Nieuwsbrief. 02 Editoriaal. Onze zorg en talent voor iedere patiënt. maart AZ Heilige Familie Rumst

Nieuwsbrief maart 2010

AZ Heilige Familie Rumst

Onze zorg en talent voor iedere patiënt

02

Editoriaal

03 Bariatrische chirurgie in A.Z. Heilige Familie 05

Nieuwe bedden in het ziekenhuis

06

Het ziekenhuis in een nieuw kleedje

gezichten voor nieuwe functies in 06 Nieuwe A.Z. Heilige Familie

07

LUCAS op Spoedgevallen

08

Naar een nieuwe aanpak van voorkamerfibrillatie

10

Wondkliniek voor chronische wondzorg

11

Vierde Symposium Rupelstreek

2

Editoriaal ’s Herenbaan 172 2840 Rumst Verantwoordelijke uitgever Boudewijn Michielsens Redactiecomité Michel Craninx Stefan De Groof Philippe Lebrun Ludwig Marchal Erika Saenen Jan Van Beirendonck Tel. 03 880 90 11 Fax 03 880 95 95 03 844 50 50

Dr. B. Michielsens, hoofdgeneesheer

We zijn al een eindje in het nieuwe jaar gevorderd, en volgens sommigen zelfs in een nieuw decennium. Algemeen werd 2009 als een crisisjaar bestempeld, maar voor ons ziekenhuis was het gelukkig een jubeljaar. We mochten het glas heffen op 50 jaar en we willen er alles aan doen om de lijn van gestage groei en succes door te trekken. De mens mag dan al vele duizenden jaren niet echt veranderd zijn, de zorg voor die mens wordt almaar complexer. De lat wordt steeds hoger gelegd en vele patiënten kunnen niet meer op een eenvoudige manier worden geholpen. De sector kent daarom een evolutie naar meer en meer samenwerking en

teamvorming. Zowel binnen de muren van het ziekenhuis als naar buiten toe, naar de andere zorgverleners, moeten we trachten elkaar te vinden rond de patiënt. Deze nieuwsbrief is hierbij een belangrijk medium en verdient daarom veel aandacht. Reacties zijn ook altijd welkom, alles kan immers beter … We krijgen in dit nummer een idee over de zin, onzin en mogelijkheden van bariatrische chirurgie en we leren praktisch omgaan met voor­ kamerfibrillatie. Er wordt ook plaats gemaakt voor nieuwigheden in onze zorg, zoals diabetesraadpleging, chro­­nische wond- en pijnzorg. Ook de omkadering komt aan bod: een laagje verf en nieuwe bedden. Traditiege­trouw blikken we even terug op het symposium van november, dat een beoordeling “zeer goed” meekreeg van de aanwezigen. Stilstaan is achteruitgaan, we moeten trachten vooruit te kijken. Werp daarom zeker ook een blik op de agenda op de laatste pagina. •

3

Bariatrische chirurgie in A.Z. Heilige Familie (Rumst) Obesitas wordt gedefinieerd door mid­ del van de Body Mass Index (BMI: gewicht/lengte2), gelegen tussen 25 en 30 kg/lengte2. Men spreekt van obesitas bij een BMI hoger dan 30 kg/lengte². De prevalentie van overgewicht en obe­ sitas neemt wereldwijd zorgwekkende proporties aan. Volgens de meest recente gezondheidsenquêtes heeft 44 % van de Belgen overgewicht (BMI ≥ 25), terwijl 12 % klinisch obees (BMI ≥ 30) is en 0,9 % zwaar obees is. Spijtig genoeg is deze obesitasepide­ mie geen geïsoleerd probleem: er is duidelijk aangetoond dat obesitas een onafhankelijke risicofactor vormt voor een hele reeks aandoeningen, evenals multipele subjectieve bezwaren. Ten­slotte is er de hoge economischmaatschappelijke kost verbonden aan obesitas, met een verhoging van het werkabsenteïsme en arbeidsongevallen. Geen wonder dus dat de WGO obesitas erkende als een chronische “ziekte” die een top 10-plaats bekleedt bij de doodsoorzaken. Het staat onomstotelijk vast dat de verhoogde prevalentie tijdens de laatste decennia uitsluitend het gevolg is van verkeerde leef- en voedingsgewoonten. 90 % echter van diegenen die een dieet volgen, winnen de verloren kilo’s er na verloop van enkele jaren weer bij. Dergelijke oplossingen vallen ver buiten het medische paradigma. Een medische behandeling is echter ook een mogelijk antwoord. Hoewel een verandering van levensstijl de belangrijkste be­han­ deling van obesitas is en blijft, wor­den chirurgische behandelingen terecht steeds meer toegepast. Obesitas en Chirurgie Chirurgische terugbetaling is op dit mo­ ment nog voorbehouden aan patiënten

met morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2) en met een BMI hoger dan 35 kg/m2 en met twee comorbiditeiten (cardiovascu­ laire aandoeningen, diabetes mellitus). Alleen voor deze mensen is er terug­ betaling via het RIZIV. Zo vallen jammer genoeg veel patiënten uit de chirurgische boot. Hopelijk komt hier in de nabije toekomst verandering in … Vóór de chirurgische ingreep moet steeds een preoperatieve evaluatie worden uitgevoerd om psychologische en organische contra-indicaties op te sporen (suiker- of alcoholafhankelijk­heid, psychiatrische problematiek, hoge gastrointestinale of cardiovasculaire patho­ logie). Dit gebeurt ook in ons zieken­ huis in een multidisciplinaire setting (psy­choloog, diëtist, endo­cri­noloog). In ons ziekenhuis worden drie types van bariatrische chirurgie toege­past. Er zijn twee restrictieve procedures: de laparoscopische “Gastric Ban­ding” en de “Sleeve-gastrectomie”. De derde en meest invasieve ingreep is de “Roux en Y gastric bypass”. Restrictieve procedures Deze ingrepen zijn bij uitstek geschikt voor zogenaamde volume-eters. Vloei­ stoffen en snoepgoed die zeer veel calorieën bevatten in een klein volume worden niet door de maagband of sleeve belemmerd. Bijgevolg zijn de re­sultaten van de ingreep slecht bij coladrinkers en snoepers. Van groot belang is de discipline en de wilskracht van de patiënt. De maagband of sleeve moet dan ook gezien worden als een hulpmiddel. Een laagcalorisch dieet is noodzakelijk, zoniet zal er geen ver­magering optreden. Laparoscopic adjustable Gastric Banding Het principe van Gastric Banding berust op het operatief verkleinen van het volume van de functionele maagin­houd.

Dr. Marc De Coninck

Zo wordt de voedselinname in hoe­ veelheid beperkt, doch het normale verteringsproces blijft ongewijzigd. Door middel van een siliconen band wordt een pouch gecreëerd bovenaan de maag. Zo ontstaat een nauwere door­ gang, waardoor de patiënt sneller een volheidsgevoel ervaart. Het bijspuiten van de band gebeurt zonder verdoving en is pijnloos. Het bijspuiten gebeurt wanneer het gewichtsverlies stagneert.

Gastric Banding

Het betreft hier in principe een volledig reversiebele ingreep met de kleinste perioperatieve risico’s. Het excessief gewichtsverlies bedraagt hier een 40-45 % na drie jaar. Follow-up van de positie van de band is essentieel. Sleeve gastrectomie: Bij de “Sleeve-gastrectomie” wordt de maag verkleind tot een ‘Sleeve’. Deze ingreep zorgt er eveneens voor dat er minder voedsel kan passeren door de maag. Tevens wordt het hongergevoel verminderd doordat het deel van de maag waar deze sensoren zitten wordt verwijderd. Nieuwsbrief maart 2010

4

Deze ingreep is volledig laparoscopisch uitvoerbaar. Doordat een deel van de maag wordt verwijderd is deze ingreep niet omkeerbaar. Het gedeelte van de maag waar het voedsel naar de darm gaat, blijft intact. Dit betekent dat het Dumping Syndroom normaal gesproken niet voorkomt na dit type chirurgie.

tijd geconverteerd worden in de Gastric Bypass. Dit in het kader van extreme morbide obesitas waarbij de operatieve risico’s verkleind worden door chirurgie in etappes.

de opname van voe­dingsstoffen. Bij hoogcalorische voe­ding wordt de patiënt ‘afgestraft’ door misselijkheid en zweten, het zogeheten Dumping syndroom.

Gecombineerd restrictiefmalabsorptie - Gastric bypass Deze laparoscopische ingreep wordt voorgesteld aan patiënten met uit­ gesproken ‘snoepgedrag’. Er wordt ook hier een klein maagreser­voir

Tijdens de operatie wordt eerst een klein maagje geconstrueerd dat volle­ dig gescheiden wordt van de rest van de maag. Bij het eten geraakt deze kleine maag snel gevuld waardoor er snel een verzadigingsgevoel optreedt en de honger verdwijnt. Vervolgens wordt de dunne darm 50 cm voorbij de maag doorgeno­ men. Het onderste gedeelte van de dunne darm wordt bevestigd aan het nieuwe kleine maagje. Het bovenste gedeelte van de dunne darm, dat nog vast zit aan de “oude maag”, wordt aan de dunne darm die van de kleine maag komt na 1,50 m weer ingehecht. Door de ingreep komen voeding en spijsverteringssappen pas in een later stadium bij elkaar waardoor een ver­ minderde voedselopname ontstaat.

Sleve

Gastric Bypass

Het volume van de maag wordt behoorlijk verkleind maar lang niet zo veel als bij de Gastric Bypass operatie. Bij te weinig resultaat met de Sleeve kan deze in een tweede

gecreëerd (restrictief) en bijkomend wordt een deel van de dunne darm uitgesloten (ge-bypassed), hier werkt het malabsorptie fenomeen. Het lei­ dende principe is hier het beperken van

Besluit De obesitasepidemie waarmee we vandaag geconfronteerd worden vormt een grote uitdaging, niet alleen voor onze professionals uit de gezondheids­ zorg maar voor alle betrokken partijen die tegen deze ziekte vechten. Alleen een gezamenlijke aanpak kan deze obesitascurve omkeren. Het is hoog tijd om ook in België deze grote uit­daging op een gestructureerde manier

AZ Heilige Familie • Rumst

aan te gaan. Maatregelen vanuit de re­ gering dringen zich dan ook op. Terug­ betalingscriteria zoals de BMI-marges dienen hiervoor zeker naar beneden te worden gebracht. Ook in ons ziekenhuis leveren we voluit onze bijdrage. Met deze drie chirurgische technieken wordt het gehele oeuvre van obesitas­chirur­gie aangeboden. In multi­disciplinaire

Bij deze ingreep wordt niets van maag of darm weggenomen. Heel het spijsverteringssysteem blijft func­­­tio­neren zoals voordien, ook de stoel­ gang wordt door deze ingreep niet negatief beïnvloed. Deze ingreep is echter onomkeerbaar. Het te ver­wachten excessief gewichts­verlies be­ draagt een 55 tot 60 % na drie jaar.

set­ting is dit het sterkste wapen tegen de morbide obesitas. Niet alleen de chirurgische kant maar ook de follow-up met begeleiding in dieetadvies is essentieel in het be­ kampen van dit belangrijke westerse probleem. Want zonder dieet en evenwichtige voeding komt statistisch na een aantal jaren ook de geopereerde patiënt in gewicht terug bij. •

5

Nieuwe bedden in het ziekenhuis

Dhr. Jan Van Beirendonck

Na de aanschaf van 60 nieuwe bedden in het najaar van 2004 werden er in 2009 opnieuw 67 nieuwe bedden aangekocht. Het betreft hier het nieuwste model van de firma Hill-Rom, de Rolls-Royce onder de elektrische bedden. De Avant-Gard 1600 is een volledig automatisch bed, dat zowel door de patiënt als door de medewerkers van het ziekenhuis kan worden bediend. Het beschikt over alle noodzakelijke functies zoals hoog-laagfunctie, hoofd­ einde op en neer, geïntegreerde infuus­ staanders, CPR-functie (hierbij wordt door het uittrekken van 1 knop het bed volledig horizontaal gebracht zodat re­ animatie en/of intubatie mogelijk is), … Bovendien kan men dit bed met één druk op de knop in zetelstand zetten, wat uitermate geschikt is voor patiën­ten die bedlegerig zijn maar toch baat hebben bij het rechtzitten (betere ventilatie, positiewisseling, houding voor eten, …). Daarnaast beschikt dit bed over een vijfde wiel dat kan worden gefixeerd. Op die manier kan het door één persoon worden bestuurd bij transport doorheen het ziekenhuis. Hiervoor werden heuse “rijlessen” georganiseerd die verplicht

waren voor alle betrokken medewerkers. De geslaagden kregen een rijbewijs en een klein aandenken ter motivatie. De matrassen van deze bedden zijn voorzien van een drukverlagende bovenlaag om decubitus te voorkomen of te beperken. Op dit moment zijn de diensten C1 (orthopedie) en D1 (cardiologie en che­motherapie) van dit type bed voor­ zien. De diensten C2 (heelkunde) en C3 (heel­kunde / geneeskunde) hebben al een soortgelijk bed gekregen in 2004. Op de dienst Materniteit werden de suites gemoderniseerd met dit materiaal. Ook Intensieve zorgen beschikt nu over enkele van deze soort gesofisticeerde bedden. Meer dan 60 % van de hos­ pitalisatiebedden is ondertussen ver­ vangen en het is de bedoeling om ook de overige diensten op korte termijn te bevoorraden. Samen met de aankoop van deze bedden werden nieuwe nachtkastjes aangekocht. Naar aanleiding van de frequente vraag

van patiënten en familie werden deze nachtkastjes voorzien van een koelkast. Dit meubel beschikt over een safe die op een vrij eenvoudige manier door de patiënt zelf kan worden geprogrammeerd. In het najaar van 2009 werden ook in het kader van decubituspreventie en -be­handeling nieuwe matrassen aan­ gekocht. De Autologic en de Nimbus Professional van de firma Huntleigh zijn twee dynamische systemen die alternerend werken en die de klassieke matrassen vervangen. Deze systemen worden gebruikt bij patiënten die vol­ledig bedlegerig zijn en bij wie wissel­houding moeilijk of niet uit te voeren is. De aanschaf van deze matrassen ging gepaard met een doorgedreven training door de firma over het gebruik en de instelling van het product. Het personeel is tevreden en fier om met dit mate­riaal te kunnen werken en hoopt op die manier het comfort van de patiënt maximaal te ondersteunen. • Nieuwsbrief maart 2010

6

Het ziekenhuis in een nieuw kleedje dhr. Jan Hofmans

Elke Haest

voor de schilderwerken

Zoals de meesten onder jullie wel ge­merkt hebben, is de gevel van ons ziekenhuis in volle gedaantewisseling! Reeds in 1995 doken de eerste pro­ ble­men op met de gevelsteen … De aannemer ging in faling en in 1998 werd er geprobeerd de gevel te be­ schermen door een siliconenlaag aan te brengen. Toch bleef de gevel er steeds als een lelijk eendje uitzien … Er werd beslist om de gevel uiteindelijk volle­ dig in een nieuw kleedje te steken en

na de schilderwerken

– na advies van architectenbureau A4 – werd er gekozen om deze te behandelen met 3 lagen taupekleurige verf, omdat deze accordeert met de gevelsteen van de nieuwe Spoedgevallen en MBV. Omdat we hier toch spreken over een oppervlakte van 2250 m², werd hiervoor maar liefst 900 liter

verf gebruikt! Buiten het schilderen van de gevel werden ook de be­ton­randen en de lichtreclame op­ge­ frist. Op 50-jarige leeftijd heeft ons ziekenhuis nu opnieuw een jongere en frissere look en kan ze er hopelijk weer minstens 50 jaar tegenaan! •

Nieuwe gezichten voor nieuwe functies in A.Z. Heilige Familie Volledige diabeteszorg van start in ons ziekenhuis Reeds vele jaren werden patiënten Dr. Kristien Van Acker met diabetes in ons ziekenhuis opg­e­van­gen door Dr. Paul De Winter. Voor conventie en zorg­ trajecten waren sui­ kerzieken uit onze regio echter verplicht Dr. Michel Vandenbroucke om zich naar andere ziekenhuizen bui­ten de streek te ver­plaatsen. Door de komst van Dr. Kristien Van Acker, endocrino­ loge-diabetologe en ondersteund door AZ Heilige Familie • Rumst

Dr. Michel Vandenbroucke, endocrino­loog-geriater van het St.-Maarten­zie­ kenhuis te Mechelen kon nu ook dit hiaat in onze diabeteszorg worden opgevuld. Zij kunnen rekenen op de hulp van een podologe en gespeciali­ seerde diabetesverpleegkundigen. In een vol­gend nummer van onze nieuws­ brief zullen we meer uitgebreid aan­dacht aan de diabeteszorg besteden. De algologische functie: weg met die pijn! De Federale over­heidsdienst Volks­ge­z­ ondheid (FOD) heeft ons pilootproject voor een algologische functie in het ziekenhuis goedgekeurd. Dit betekent dat we extra tijd en aandacht kunnen besteden aan pa­tiënten met pijn. In eerste

instantie zal dit vooral betrekking hebben op opgenomen pa­tiënten met chro­ nische pijn, maar uiteraard zullen we ook andere pijn­patiënten niet in de Dr. Harald Verschueren steek laten (o.a. postoperatieve pijn). Hiervoor werd een team samenge­steld met een anesthesist-pijnspecialist, Dr. Harald Verschueren, die wordt onder­ steund door 2 referentieverpleegkundi­ gen. Zij zullen de pijntherapieën in­ ventariseren en optimaliseren. Dit zal ook leiden tot introductie van nieuwe technieken en ook een speciale raad­pleging voor ambulante opvolging staat in de stijgers. •

7

LUCAS op Spoedgevallen Sinds 2 jaar werkt LUCAS op de spoedgevallen van de Heilige Familie. Hij zou al veel mensenlevens hebben gered en iedereen spreekt over een aangename samenwerking. Het wordt dan ook eens tijd om hem beter te leren kennen. We vragen een woordje uitleg aan het diensthoofd van de spoedgevallendienst, Dr. Elke Haest. Wie of wat is LUCAS? Dr. E. Haest: LUCAS is een afkorting en staat voor Lund University Cardio­ pulmonary Assist System. Het is een draagbaar automatisch toestel voor mechanische thoraxcompressies, dat bij elke patiënt met cardiaal arrest wordt aangelegd, tenzij er een tegenindicatie bestaat. Wordt dit toestel enkel op spoedgevallen gebruikt? Dr. E. Haest: Neen, naast één toestel op Spoedgevallen hebben we nog een tweede toestel in ons PIT-voertuig voor externe opdrachten. Het toestel op Spoedgevallen wordt gebruikt voor alle interne reanimaties op Spoed, op de verpleegeenheden, Consultatie of Operatiekwartier. Hoe legt men dit toestel aan bij de patiënt? Dr. E. Haest: Dat is zeer eenvoudig. De LUCAS bestaat uit een bo­ vendeel en een hard back bord. Het back bord wordt onder de rug van de patiënt ge­plaatst ter ondersteuning bij de exter­ ne hartmas­sage. Het bovendeel wordt vastgeklikt op het back bord via twee zijarmen. Het bovendeel bestaat uit een pneu­ matische zuigerstang die druk uitoefent op de thorax via een drukkussen. Het drukkussen wordt omsloten door een suction cup die als een zuignap vastgezogen zit op de thorax, zodat de juiste positie verzekerd blijft. Eens

Dr. Elke Haest

goed aangelegd moet de LUCAS nog worden aangedreven door samenge­perste lucht of zuurstof die we kunnen verkrijgen via de muurleidingen in het ziekenhuis of via flessen op verplaatsing. Hierna moet men enkel de AAN-knop nog aanzetten om de thoraxcompressies te starten. De laatste uitvoering van dit toestel zou met elektrische aandrijving uitgerust zijn.

Zijn er nog andere voordelen? Dr. E. Haest: Ja, ten eerste verkort je de tijd tussen defibrillatie en de daar­ opvolgende thoraxcompressies. Dit is wetenschappelijk bewezen een betere out­come te geven. Bij de LUCAS dient ­men enkel de activatieknop te bedienen om de thoraxcompressies op­­nieuw te laten starten na een defibrilla­tie.

Waarom niet gewoon handmatig reanimeren? Dat is toch eenvoudiger? Dr. E. Haest: Bij het reanimeren van een patiënt is het zo snel mogelijk aanvangen van de thoraxcompressies even belangrijk als de kwaliteit en het minimaal onderbreken van de compres­ sies.

Bij handmatige reanimatie dient men steeds weer de juiste positie te zoeken, waardoor toch vaak tijd verloren gaat. Ten tweede neemt de LUCAS het werk van één hulpverlener over, die dus vrij is om andere levensreddende ta­ken uit te voeren zoals intubatie, ventilatie en het toedienen van medi­catie.

Het is echter bewezen dat de kwaliteit en de continuïtiet van manuele thorax­ compressies reeds na enkele minuten sterk afneemt, zelfs bij ervaren hulp­ verleners. De LUCAS daarentegen voert continu 100 com­pressies per minuut uit met een constante diepte van 4-5 cm, steeds op de­zelfde wijze en met dezelfde kwaliteit. Dit vermindert significant factoren die de reanimatiepoging negatief kunnen beïnvloeden, zoals vervoersom­standig­ heden, uithoudings­vermogen en de er­ varing van de hulpverlener. Fundamen­teel onderzoek heeft kunnen aantonen dat er een verhoogde co­ronaire en cerebrale bloedflow wordt gegene­ reerd. Deze twee aspecten zijn een voorwaarde voor een terugkeer naar een spontane circulatie en voor een optimaal neurologisch herstel van de patiënt na een reanimatie.

Dit aspect is voornamelijk pre­hospitaal zeer voordelig bij inter­ven­ties met een tweekoppig PIT-team. Ten derde kan er verder gereanimeerd worden in een rijdende ambulance in het geval van thrombo-embolische processen of hypothermie. Dankzij de LUCAS kunnen wij in deze indicaties een adequate ciculatie verzekeren tij­ dens het vervoer naar het ziekenhuis, waar er kan overgegaan worden tot revascularisatietherapie of actieve op­ warming. Ten vierde creëert men dankzij ade­quate thoraxcompressie een in- en uitwaartse luchtflow. Door zuurstof via een CPAP-systeem aan de tube te plaatsen krijgt men een correcte be­ ademing die synchroon met de com­ pressies verloopt, waardoor geen manuele beademing of beademings­ apparatuur noodzakelijk is. Nieuwsbrief maart 2010

8

U sprak in het begin van dit interview over tegenindicaties, welke zijn deze? Zijn er ook complicaties? Dr. E. Haest: Inderdaad, er zijn enkele weinig voorkomende tegenindicaties zoals kinderen, zwangere, te magere of te dikke patiënten (> 150 kg) en patiën­ ten met een thoracaal trauma. Wat de complicaties betreft, zijn het dezelfde complicaties (voornamelijk ribfracturen) beschreven als bij de manuele com­pres­sies, maar minder. Er werd wel melding gemaakt van een diafrag­ maruptuur door het niet correct po­ sitioneren van de stamper van het toestel. Dit toont aan dat opleiding en training hierbij van cruciaal belang zijn.

Als laatste vraag: heb je met de LUCAS al echt levens kunnen redden? Dr. E. Haest: Er zijn toch drie gevallen die aan dit toestel niet enkel hun leven zelf maar ook de kwaliteit van hun leven te danken hebben. Het eerste geval was een externe opdracht met

de PIT. Het ging over een jonge man met cardiaal arrest op hypothermie. Al rijdend werd deze man gereanimeerd en naar het ziekenhuis van Middelheim gebracht waar de patiënt onmiddellijk onder extracorparele circulatie werd op­ gewarmd. Enkele dagen nadien werd de man reeds ontslagen van Intensieve Zorgen en verliet hij het ziekenhuis zonder neurologische letsels. De andere twee gevallen waren twee zware anafylactische shocks op medicatie in het ziekenhuis. Telkens werd er meer dan één uur ge­ reanimeerd voordat er weer circulatie optrad. In beide gevallen zijn de patiën­ ten ontslagen uit het ziekenhuis zonder neurologische letsels. •

Naar een nieuwe aanpak van voorkamerfibrillatie

Dr. Stefaan De Groof

1. Inleiding Voorkamerfibrillatie (VKF) is de meest fre­ quente hartritmestoornis in de cardiolo­ gische klinische praktijk. De incidentie van VKF stijgt significant met de leeftijd en wordt geraamd op 2 - 3 % op de leeftijd van 50 à 60 jaar, 5 - 6 % op de leeftijd van 70 à 80 jaar en > 10 % op de leeftijd van 80 à 90 jaar. Patiënten met VKF lopen een tweemaal hoger risico op overlijden! De morbiditeit en mortaliteit bij VKF is grotendeels te wij­ten aan een ver­minderding van het hart­debiet en aan de thrombo-embolische complicaties (voor­ namelijk is­chemisch CVA). In de huidige richtlijnen voor de behandeling van VKF ligt de nadruk ten eerste voornamelijk op het vermijden van thrombo-embolische complicaties, ten tweede op controle van het kamerant­-woord (frequentiecontrole) en in laatste instantie op een al dan niet herstel van het sinusritme (ritmecontrole). AZ Heilige Familie • Rumst

2. Voorgestelde therapeutische doelstellingen 2.1. Ritmecontrole (rythm control = herstel en behoud van sinusritme) Als er voor ritmecontrole wordt ge­ op­teerd heeft men 2 keuzes om het sinusritme te herstellen: synchrone ex­ terne cardioversie of farmacologische cardioversie. Na herstel van het sinusrit­me kan geopteerd worden voor antiaritmica ter behoud van het sinusritme. 2.2. Frequentiecontrole (rate control = VKF aanvaarden maar atrioventriculaire (AV) geleiding vertragen) Er zijn 2 belangrijke redenen om fre­ quentiecontrole na te streven: vermijden van hemodynamische instabiliteit en symp­toomcontrole (palpitaties, angor, dyspneu en duizeligheid). Op lange ter­mijn dient tevens een evolutieve tachy-cardiomyopathie te worden ver­ meden. Frequentiecontrole in afwezig­heid van hartfalen wordt bereikt door de AV-nodale conductie te vertragen met een B-blokker of vertragende Caantagonist (diltiazem, verapamil) of met digoxine bij patiënten met hartfalen. Efficiënte frequentiecontrole dient zowel in rust als bij inspanning te worden nagestreefd.

2.3. Frequentie- versus ritmecontrole Is ritmecontrole beter dan frequentie­ controle? Uit verschillende gerando­ miseerde studies bleek er geen verschil tussen beide in overleving, functionele status of levenskwaliteit. Herstel van sinusritme wordt in de guidelines dan ook enkel nagestreefd bij falen van frequentiecontrole, persisterende VKFsymptomen of jonge patiënten met de novo VKF. Echter in belangrijke sub­ studies werd aangetoond dat sinusrit­me de mortaliteit significant verlaagt maar dat de inname van anti-aritmica op zich leidde tot een verhoogde mortaliteit, waardoor het effect van ritmecontrole ten opzichte van frequen­ tiecontrole werd geneutraliseerd. Er is dus behoefte aan nieuwe “middelen”.

2.3.1 Pulmonaal venen isolatie (PVI) De laatste jaren werden er interventio­ nele technieken ontwikkeld om het vermoedelijke intracardiale organische substraat van deze VKF te behandelen. Er werd aangetoond dat VKF zeer vaak ontstaat door aberrante elektrische ac­ tiviteit (hetzij op basis van micro-re­ entry, hetzij op basis van focale activiteit) ter hoogte van de uitmondingplaats van de pulmonaalvenen in het linker atrium. Met een kathetergestuurde abla­

9

tietechniek (littekens aanbrengen) wordt deze plaats elektrisch geïsoleerd (= pul­ monalis vene-isolatie of PVI) en bereikt men een hogere kans op behoud van het sinusritme (70 - 80 % na 3 jaar waarvan bij 25 % een redoprocedure is vereist) dan met anti-aritmica. Het is echter wel

figuur 1: PVI-procedure

een invasieve techniek met mogelijks een aantal ernstige complicaties (CVA, tamponade, atrio-oesofageale fistel) en voorlopig ontbreken nog klinische stu­dies die een verbetering van de morbidi­teit of de mortaliteit aantonen. Momen­ teel wordt de techniek vooral aange­wend bij patiënten < 75 jaar, met paro­ xysmale symptomatische VKF ondanks behandeling met minstens één antiaritmicum, zonder onderliggend gedi­ lateerd linkeratrium of structureel hart­lijden. Ook bij patiënten met symp­ tomatische persisterende VKF worden nu meer en meer PVI’s uitgevoerd, doch het succespercentage ligt hier beduidend lager (52 % behoudt sinusritme na 2 jaar).

2.3.2 Ontwikkeling van nieuwe anti-aritmica Een andere recente doorbraak is de ontwikkeling van dronaderone. Drone­ darone is een nieuw anti-aritmicum dat ontwikkeld werd vanuit amiodarone. Door het verwijderen van de joodatomen werd de kans op schildklierbijwerkin­ gen verminderd en door een bijkomen­de sulfonylureumgroep werd het half­leven van de molecule verkort tot on­ geveer 24 uur. De molecule heeft zowel een ritme- als frequentiecontrolerend effect. De doeltreffendheid in het be­houd van sinusritme is echter nog om­ streden. Wel heeft de recente ATHENAstudie aangetoond dat dronedarone het

aantal cardiovasculaire hospitalisaties en de cardiovasculaire mortaliteit verlaagt bij patiënten met paroxysmale of persisterende VKF. ATHENA is daarmee de eerste studie met een anti-arit­­micum bij VKF die een effect op harde eind­punten aantoont. Volgens som­migen zal de nadruk van behandeling van VKF in de toekomst eerder liggen op een daling van de morbiditeit en morta­ liteit dan de keuze tussen een zuivere ritme- of frequentiecontrolestrategie. 3. Preventie van systemische embolen Het vermijden van thrombo-embolische complicaties komt op de eerste plaats in de behandeling van VKF. Het jaarlijks risi­co op thrombo-embolische complica­ ties bij patiënten met VKF bedraagt 3 8 % (in afwezigheid van antistollingthe­ rapie).

figuur 2: Isolatie van de pulmonaalvenen (ablatiepunten worden voorgesteld als rode tags)

Er zijn al verschil­lende risicostra­tifica­ tiemodellen opge­steld, maar actueel wordt in de klinische praktijk de CHADS2-score het meest gebruikt (cfr. tabel 1 en 2). Patiënten met een CHADS2-score van 0 worden beschouwd als laag risico en kunnen worden behandeld met een lage dosis aspirine, patiënten met een CHADS2-score van 1 of 2 worden beschouwd als middel­ matig risico, waar­bij de keuze bestaat tussen aspiri­ne of orale antico, patiën­ten met een CHADS2-score van 2 of meer of ischemisch CVA in de voorgeschiedenis worden be­schouwd als matighoog risico en dienen behandeld te worden met orale antico – tenzij er een contra-indicatie bestaat.

CHADS2-risk factors

Score

Chronic heart failure

1

Hypertension

1

Age > 75 y

1

Diabetes mellitus

1

Prior Stroke or TIA

2

tabel 1: CHADS2-score bij patiënten met voorkamerfibrillatie

CHADS2-score

Jaarlijks risico

0

1,90 %

1

2,80 %

2

4,00 %

3

5,90 %

4

8,50 %

5

12,50 %

6

18,20 %

tabel 2: CHADS2-score en jaarlijks risico op CVA/TIA bij patiënten met VKF zonder antistolling

Orale antico hebben echter vele be­ perkingen: het duurt een aantal dagen vooraleer ze hun effect bereiken, de dosering verschilt van patiënt tot patiënt en er zijn tal van medicamen­ teuze interacties waardoor de stolling regelmatig dient te worden gecontro­ leerd. Men is dan ook naarstig op zoek naar nieuwe medicatie die minstens even effectief is maar eenvou­ diger en veiliger in gebruik. Recent verscheen de RELY-studie, waarbij de selectieve en reversibele directe throm­ bineremmer dabigatran werd vergele­ ken met warfarine bij patiënten met VKF en één andere risicofactor voor CVA. Dabigatran aan een dosis van 110 mg/d bleek even effectief te zijn als warfarine in de preventie van CVA of systemische embolisatie maar met een lagere frequentie aan majeure bloe­dingen. Aan een hogere dosis van 150 mg/d was dabigatran zelfs superieur aan warfarine, maar met eenzelfde fre­ quentie aan majeure bloedingen. Deze recente studie zal waarschijnlijk in de nabije toekomst zorgen voor een dras­ tische verandering in de behandeling van thrombo-embolische complicaties bij patiënten met VKF. • Nieuwsbrief maart 2010

10

Wondkliniek voor chronische wondzorg

Dr. Thierry Tondu

23 oktober 1998: start V.A.C.® Therapie bij een niet genezende decubituswonde op de stuit

Na 5 dagen V.A.C.® Therapie is de wonde proper en mooi doorbloed

Na 6½ week kan V.A.C.® worden gestopt. De wonde wordt verder met vetgaas behandeld tot volledige sluiting is bereikt

Juist door zijn uitgebreidheid in moge­ lijke oorzaken vormt de chronische wonde een uitdaging in zijn behande­ling, zowel oorzakelijk als in het verle­nen van specifiek toepasbare lokale wondzorg.

klassieke therapieën stagneren of falen. Steunend op de ervaring uit de verschillende brandwondencentra in België weten we dat gepolariseerd licht granulatie en epithelialisatie be­ vordert. Hiermee gaan chronische wonden niet plots binnen weken i.p.v. maanden sluiten, wel is het zo dat deze verder onschadelijke en pijnloze therapie eveneens als een duw in de rug werkt bij anders atone wonden.

Tevens is zeker hier een goede nutritio­nele oppuntstelling primordiaal.

Als wondkliniek voor chronische wondzorg proberen we vanuit de tweede lijn ondersteuning te bieden aan huisartsen en wondverpleegkun­ digen uit de regio. Vertrekkend vanuit de informatie uit de thuissituatie wordt de chronische wonde in kaart gebracht en aan de hand hiervan wordt een verzorgingsstrategie voor­ gesteld. Suggesties naar mogelijke etiologie worden zo mogelijk in een consultatiebrief aan de behandelende huisarts verstrekt. Onder zijn/haar co­ ordinatie kunnen dan ook – indien nodig – de verdere mogelijkheden in oorzakelijke therapie worden geëx­ ploreerd. Door de extra tussenkomst in ver­bandmaterialen kunnen we ook ruimte creëren voor meer specifieke – maar soms ook duurdere – verbandmaterialen. Bovendien kunnen we op deze ma­ nier specifieke verzorgingstechnieken aanbieden aan patiënten waar de AZ Heilige Familie • Rumst

Vacuum – assisted-closure (VAC) – the­ rapie beroept zich op het ontwikkelen van negatieve druk in de wonde. Dit stimuleert neo-angiogenese alsook gra­nulocyteninfiltratie. Mooi rood gra­ nulerende wonden met eveneens effect op caviteiten worden bekomen in pe­­riodes van weken. Evenwel is indi­ ca­tiestelling primordiaal voor deze therapie. Ook de decubituspreventie en -therapie kadert in dit geheel. Al te vaak blijven doorligwonden een pijnlijk probleem voor chronische zieke patiënten, waar het vaak zeer moeilijk is – gezien het langdurig genezingsverloop – de wondzorg elke dag opnieuw te evalueren.

De wondverpleegkundige fungeert in gans dit opzet als centrale referen­tie­verpleegkundige: samenwerking tus­sen verpleegkundige en arts in wondzorg beleid levert immers de grootste kans op succes. Door een vlotte bereikbaarheid pro­ beren we op deze manier een continuïteit te creëren zowel binnen onze ziekenhuissetting alsook naar de omliggende regio toe. • Wondkliniek voor Chronische Wondzorg Raadpleging vrijdagvoormiddag 09.00u - 13.00u op afspraak (03 880 91 90) Telefonisch advies wondverpleegkundige Mevr. Aussems Sandra 03 880 90 11 dect 5135

11

Vierde Symposium Rupelstreek

Dr. Michel Craninx

Eerlijkheid gebiedt ons te moeten toegeven dat de opkomst dit jaar net iets minder was dan vorige jaren, ook al was het enthousiasme en de beoorde­ling nadien vrijwel unaniem positief en werd deze editie zelfs als beste van de vier edities totnogtoe ervaren …

De zogenaamde Mexicaanse griep­ pan­demie en de vaccinatiecampagne hier­voor heeft net op het geplande mo­ment van het symposium de huisartsen zodanig belast dat velen die zaterdag­ ochtend genoodzaakt waren te vac­cineren. Desalniettemin zat de sfeer on­middellijk goed met een geslaagd op­ treden van Prof. Dr. Ph. Jorens, dienst­ hoofd In­tensieve Zorgen van UZA: een gekleurde voorstelling onder de titel “Een kleu­renpalet aan medicatie”, waar­bij alle mogelijke complicaties van ge­ kleur­de medicaties werden overlopen … Dr. J. Van Den Bossche bracht ons vervolgens praktische informatie over de mogelijke lokale infiltraties van gewrichten, die ook door de huisarts kunnen worden uitgevoerd; het duo Dr. P. Van den Ende - Dr. I. Van der Donck overliep de mogelijkheid tot intra­vi­treale injecties bij maculadegeneratie. De dienst Radiologie was dit jaar ook omnipresent op het Symposium: als

eerste kwam Dr. P. Monheim ons de nieuwe mo­gelijkheid tot virtuele coloscopie voor­stellen. Dr. L. Marchal toonde ons de conventionele coloscopie en Dr. M. Craninx overliep de indicaties van elk onderzoek. Na een verkwikkende pauze startte het thema “Thoracaal pijnsyndroom” rond de dienst Cardio­logie – het is duidelijk dat Dr. P. Dieleman reeds ervaring heeft in het voorstellen van het huisartsen-thuis-beleid van dit syndroom. Dr. A. Caenepeel bracht ons bij hoe we het EKG correct kunnen interpreteren: de duidelijke instructies voor PIT en MUG voor verwijzing naar ons ziekenhuis in Rumst, dan wel onmiddellijk naar het Interventioneel Centrum Middelheim werden uitgelegd. Dr. C. Convens van laatstgenoemd centrum kon het belang van al dan niet urgente coronaire interventies voor­ stellen en bracht ook de laatste richt­lijnen i.v.m. gebruik van Plavix na stenting

naar voor. Ook het item Coronaire Chirurgie is uiteraard nog steeds van groot belang en werd mooi overlopen door Dr. Ph. Van Cauwelaert. Nut en indicaties van de dobutamine-stress­ echocardiografie werden door Dr. K. Bultynck uitgelegd en tenslotte werd dit thema afgerond door Dr. J-L. Storms met de “Virtuele coronarografie”, alias coronaire angio-CT, welke ook sinds enige tijd in ons ziekenhuis beschikbaar is. Uiteraard werd het geheel aan­een­ gesproken door onze twee – intussen bedreven en geroutineerde – modera­toren, Dr. J. Van Boxem en Dr. D. Adams en was er nadien opnieuw een lekkere walking dinner in San Marco. De commentaren achteraf waren quasi una­ niem lovend, waarvoor onze dank! Intussen voerden we reeds een brain­ storming in verband met het vijfde Symposium Rupelstreek: om­wille van dit lustrum wordt be­keken of er enerzijds Nieuwsbrief maart 2010

12 een andere locatie kan worden gevonden, maar vooral hoe we nog meer huisartsen en eerstelijns gezondheidsmede­werkers kunnen aantrekken. Er wordt gedacht aan een meer algemeen maatschappelijk spreker, die eventueel ook voor de partners interessant kan zijn … U hoort er nog van!

Prik alvast volgende datum reeds vast in uw agenda: Vijfde Symposium Rupelstreek op zaterdag 20 november 2010. •

Virtuele coloscopie of CT Colonoscopie op Radiologie 03 880 95 25. Indicaties zijn: • weigering van conventionele coloscopie • contra-indicatie voor conventionele coloscopie • onmogelijkheid tot vervolledigen van conventionele coloscopie, bvb. t.g.v. stenose of tumor Acuut Coronair Syndroom: PIT of MUG • Verwijzing A.Z. Heilige Familie bij instabiele angor of NSTEMI • Onmiddellijk verwijzing naar Interventioneel Centrum (in casu ZNA, Middelheim) bij STEMI

Virtuele coronarografie of Coronaire AngioCT op Radiologie 03 880 95 25. Indicaties zijn: • voornamelijk symptomatische patienten met middelmatig risico op coronair lijden Accrediteringsgegevens vierde Symposium Rupelstreek op 21 november 2009: Organisatie: A.Z. Heilige Familie Rumst Organisatienummer: 1.118 Erkenningsnummer: 09014104 Rubriek: 2 - Regionale seminaries Punten: 3.0

elke donderdagmiddag om 12 uur: Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC), in de vergaderzaal aan de radiologie (MBV1). De huisarts wordt vooraf gecontacteerd, en elke huisarts kan ook zelf een casus voorstellen

Agenda

af te spreken met Yolanda Willems, tel. 03 880 91 91 informatie-avonden Kind en Gezin 7 en 11 april 2 en 9 juni 4 en 11 augustus 6 en 13 oktober 1 en 8 december start om 19u30

Prenatale info over borstvoeding elke eerste vrijdag van de maand van 13.30 tot 15.30, info en inschrijvingen op de materniteit (tel. 03 880 93 99) vijfde Symposium van de Rupelstreek zaterdag 20 november 2010 houd deze datum nu al vrij!