Niet met methadon alleen

Niet met methadon alleen

Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling

Lieke JM Knapen & Mijke T van Gogh Pieter-Jan Carpentier Cor AG Verbrugge Cor AJ de Jong Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg, Sint Oedenrode Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg Sint-Oedenrode Reinier van Arkel groep 's-Hertogenbosch NISPA Nijmegen Institute for Scientists-Practitioners in Addiction Nijmegen

Niet met methadon alleen

Naar deze studie kan als volgt worden verwezen: Knapen LJM, Van Gogh MT, Carpentier PJ, Verbrugge CAG, De Jong CAJ Niet met methadon alleen. Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling. Novadic-Kentron, Sint-Oedenrode, 2007.

De mens leeft niet van brood alleen. Lucas 4, 1-4

5

Projectleiding

Prof. dr. Cor AJ de Jong *, *** Projectuitvoering

Cindy MH Leenders-Wullems * Financiering

Novadic-Kentron Studieduur

Startdatum: 1 januari 2005 Dataverzameling: 1 maart 2005 - 31 maart 2007 Eindrapportage: juni 2007 * Novadic-Kentron, netwerk voor verslavingszorg Postbus 85, 5490 AB Sint-Oedenrode Tel. 0413-485858, Fax. 0413-479384 e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] ** Reinier van Arkel groep Bethaniestraat 2 Postbus 70058, 5201 DZ ’s-Hertogenbosch Tel. 073-6586111, Fax 073-6586809 e-mail: [email protected] *** Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) Radboud Universiteit Nijmegen/ACSW Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen Tel: 024-3611165/3611225, Fax: 024-3616117 e-mail: [email protected]

Correspondentie

Drs. PJ Carpentier Reinier van Arkel groep Bethaniestraat 2 Postbus 70058, 5201 DZ ’s-Hertogenbosch Tel. 073-6586111, Fax 073-6586809 e-mail: [email protected]

Voorwoord Voor u ligt het eindrapport van het onderzoeksproject naar de psychiatrische comorbiditeit van methadonpatiënten, kortweg Niet met methadon alleen. De behandeling van opiaatverslaafde patiënten met methadon is in het midden van de zestiger jaren van de vorige eeuw in de Verenigde Staten ontwikkeld. Snel daarna is er in Nederland mee gestart. Na verloop van tijd is het meer een middel voor overlastbestrijding geworden dan een behandeling van patiënten. Dat heeft gevolgen gehad voor de kwaliteit van het behandelingsaanbod. Een aantal jaren geleden werd er zelfs gesproken over verloedering van de zorg. Geleidelijk is ook duidelijk geworden dat door het leggen van het accent op overlastbestrijding zowel de diagnostiek als de behandeling van zowel somatische als psychiatrische comorbiditeit is veronachtzaamd. Dit sluit aan bij de paradigmaverschuiving in de verslavingszorg, waarbij verslaving niet langer gezien wordt als een gedragsprobleem (het psychosociale paradigma van verslaving) maar als een chronische ziekte, met destructieve leefstijl (het biopsychosociale paradigma van verslaving). De behandeling met methadon is effectief, maar kan nog effectiever als er aandacht besteed wordt aan de comorbiditeit. De Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) geeft aan dat in kwalitatief goede zorg de diagnostiek en behandeling van comorbiditeit ruime aandacht dienen te krijgen. Gestructureerd onderzoek naar met name de omvang en de ernst van de psychiatrische comorbiditeit ontbreekt in Nederland. Als onderzoekers prijzen we ons gelukkig dat Novadic-Kentron en de Reinier van Arkel groep ons in de gelegenheid hebben gesteld dit onderzoek volgens de regels der kunst uit te kunnen voeren. In dit klinisch-epidemiologisch onderzoek is binnen één voorziening, waar de behandeling met methadon plaatsvindt, uitgebreid onderzocht welke andere psychiatrische stoornissen er bestaan en in welke mate de opiaatverslaafde patiënten ook afhankelijk zijn van andere psycho-actieve stoffen. Het onderzoek bij een vaak als moeilijk betitelde doelgroep is succesvol uitgevoerd, niet in het minst door de forse inspanning die de patiënten hebben willen leveren. Zij verdienen in de eerste plaats onze waardering. Met dit onderzoek is bevestigd dat er een hoge mate van psychiatrische comorbiditeit bestaat en dat polydrug-afhankelijkheid eerder regel dan uitzondering is. De twee vormen van comorbiditeit hebben een significant negatieve invloed op het functioneren van de patiënten en op hun kwaliteit van leven.

De beperkte zorg die nu gegeven kan worden contrasteert daar aanzienlijk mee. Voor de groep chronische patiënten met een hoge mate van comorbiditeit is een uitgebreider behandelingsaanbod, met name op psychiatrisch vlak, dringend noodzakelijk. We hopen dat de resultaten van dit onderzoek in de praktijk van de verslavingszorg bij zullen dragen aan het verbeteren van de zorg voor deze kwetsbare groep patiënten.

Lieke Knapen wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron

Mijke van Gogh wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron

Pieter-Jan Carpentier psychiater Reinier van Arkel groep / Novadic-Kentron

Cor Verbrugge wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron

Cor de Jong hoogleraar Verslaving en Verslavingszorg, Radboud Universiteit wetenschappelijk directeur NISPA 1ste geneeskundige Novadic-Kentron

Inhoudsopgave

Onderzoekers en medewerkers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Opzet van de studie Onderzoekspopulatie Procedure Onderzoeksinstrumenten Data-analyse Onderzoekspopulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Resultaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Psychiatrische comorbiditeit Comorbide verslaving Gebruikte medicatie Persoonlijkheidsstoornissen Gedragsstoornissen in de jeugd ADHD Discussie en aanbevelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Beperkingen van dit onderzoek Samenvatting Geraadpleegde literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Heroïneverslaving en MMT De pijnstillende werking van opium, de grondstof voor morfine, is al sinds de oudheid bekend. Heroïne, een synthetisch morfinederivaat, werd voor het eerst ontwikkeld aan het eind van de 19e eeuw en toen als medicijn op de markt gebracht. Vrij snel werden de verslavende eigenschappen duidelijk. In de 20e eeuw werd heroïne het voornaamste illegaal geproduceerde en verhandelde opiaat. Heroïne is in sterke mate verslavend: geschat wordt dat herhaalde blootstelling bij 1 op 3 tot 1 op 5 personen tot verslaving leidt. Methadon is in 1937 ontwikkeld en werd eerst ingezet als krachtige pijnstiller. In 1964 behandelden Vincent Dole en Mary Niswander voor het eerst heroïneverslaafden met methadon: zij wisten hiermee de abstinentieverschijnselen bij het stoppen van heroïnegebruik te ondervangen, en de euforiserende werking van hernieuwd gebruik te blokkeren (Kreek & Vocci, 2002). Op deze manier legden ze de basis voor de Methadone Maintenance Therapy (MMT), die aanvankelijk gezien werd als een tijdelijke behandeling, maar uitgroeide tot een langdurige onderhoudsbehandeling. De effectieve dosering hiervoor ligt tussen 80 en 120 mg methadon per dag (Ward, Hall & Mattick 1999).

Comorbiditeit De aanwezigheid van twee (of meer) stoornissen bij een patiënt. Het optreden van comorbiditeit doet onmiddellijk vragen rijzen over de mogelijke verbanden tussen deze stoornissen, zoals causaliteit, en invloed op prognose en behandeling (Kraemer, Wilson & Hayward, 2006).

Inleiding Afhankelijkheid van heroïne is een ernstige en invaliderende verslaving, die patiënten noodgedwongen snel in contact met de hulpverlening brengt. Bij de meeste patiënten kenmerkt deze chronisch stoornis zich door een recidiverende cyclus van verslaving, detoxificatie en tijdelijke abstinentie, gevolgd door terugval. Het aantal heroïneverslaafden in Nederland wordt geschat op ongeveer 25.000. Hiervan zijn er zo’n 17.000 in behandeling in de verslavingszorg. Voor hen zijn grofweg drie behandelingen mogelijk: onderhoudsbehandeling met methadon (MMT) of buprenorphine (10.500-11.500 patiënten), heroïne op recept (1000-2000 patiënten), en een op abstinentie gericht beleid (4.500 patiënten) (Wolf e.a., 2002). De behandeling blijkt beperkt effectief: heroïneverslaving blijft gekenmerkt door een hoge morbiditeit en mortaliteit. Vervolgstudies schetsen een somber beeld: slechts 1/3 van de patiënten stabiliseert en komt tot langdurige remissie, 1/3 blijft verslaafd, en 1/3 blijkt overleden (Ward, Hall & Mattick 1999; Smyth, Fan & Hser, 2006). De oorzaken van deze beperkte behandelingseffectiviteit is vaak toe te schrijven aan de complexiteit van deze chronische verslaving, met name de samenhang met andere psychiatrische stoornissen (Fischer e.a., 2005). Uit klinische ervaring en uit wetenschappelijk onderzoek is al langer bekend dat diverse psychiatrische stoornissen in verhoogde mate onder deze patiëntengroep voorkomen (Milby e.a. 1996; Brooner e.a., 1997; Mason e.a., 1998; Callaly e.a., 2001; Kidorf e.a., 2004), en dat het middelengebruik niet beperkt blijft tot heroïne en opiaten (Demaria, Sterling & Weinstein, 2000; Leri e.a., 2004). Onderzoek heeft ook aangetoond dat de psychiatrische comorbiditeit niet enkel te beschouwen is als een gevolg van de verslaving, maar sterk verweven is met het ontstaan en de ontwikkeling ervan. In een aantal gevallen is de psychiatrische stoornis te beschouwen als de oorzaak van de verslaving. Vaak is sprake van een meer complexe relatie tussen beide stoornissen, waarbij verslaving en psychiatrische stoornis elkaar wederzijds negatief beïnvloeden. Een bijzondere rol spelen de psychiatrische stoornissen, die al op jonge leeftijd beginnen, in het bijzonder Conduct Disorder (CD: ernstig anti-sociaal gedrag in de jeugd) en ADHD (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder). Beide werden in verhoogde frequentie gevonden bij verslaafde patiënten (King e.a., 1999; Modestin, Matutat & Würmle, 2001; Wilson & Levin, 2005). De wisselende kwaliteit in het behandelingsaanbod speelt ook een rol in de slechte prognose van de heroïneverslaving. Een belangrijke stap in de verbetering van het aanbod in Nederland is gezet met de publicatie van de Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB) (Loth, Oliemeulen & de Jong, 2005), waarin duidelijke aanbevelingen en standaarden worden geformuleerd voor een kwalitatief adequate MMT behandeling. Hierbij is ook duidelijk aandacht en deskundigheid gevraagd voor de psychiatrische comorbiditeit.

11

Dit onderzoek is ontstaan uit de wens de psychiatrische problematiek van de eigen patiëntenpopulatie op systematische wijze in kaart te brengen en hiermee de bevindingen uit de voornamelijk internationale onderzoeksliteratuur met eigen gegevens te kunnen staven. Dit is het eerste onderzoek in Nederland waarbij dit op een zo uitgebreide wijze is verricht (ter vergelijking: Hendriks, 1990; van Limbeek e.a., 1992; Eland-Goossensen e.a., 1998). Er is speciaal gelet op de aanwezigheid van CD en ADHD, om hiermee de invloed van deze stoornissen in het ontstaan en de ontwikkeling van de opiaatverslaving na te gaan.

Onderzoeksvragen Met betrekking tot een groep opiaatafhankelijke patiënten in ambulante onderhoudsbehandeling met methadon (MMT) worden de volgende vragen gesteld: • Wat is de aard en omvang van de psychiatrische comorbiditeit bij deze patiënten? Hierbij wordt gekeken naar: - psychiatrische klachten en symptomen (DSM-IV As I stoornissen) - persoonlijkheidspathologie - gedragsproblemen op kinderleeftijd (Conduct Disorder) - ADHD (zowel op kinderleeftijd als actueel)

• Welke verslavingsproblemen zijn er, anders dan opiaatverslaving? • Welke invloed hebben deze comorbide stoornissen op het functioneren en het welzijn van deze patiënten?

12

Methode Opzet van de studie

Voor de beantwoording van de onderzoeksvragen is gekozen voor een crosssectioneel beschrijvend onderzoek van een representatieve groep methadonpatiënten, in behandeling bij Novadic-Kentron. Om praktische redenen is besloten het onderzoek op één locatie uit te voeren, en hier de volledige patiëntengroep door te lichten. Onderzoekspopulatie

Gekozen is voor de locatie Kanaaldijk te Eindhoven, waar een voldoende grote patiëntengroep beschikbaar was. Bovendien hadden twee van de onderzoekers hier als verpleegkundige gewerkt; voor de deelnemers waren zij vertrouwde figuren. Alle patiënten die in de periode van 1 maart 2005 tot 1 december 2005 in ambulante behandeling waren en minimaal één dosis methadon hadden ontvangen, werden geïncludeerd. Al deze patiënten voldeden aan de formele diagnose ‘afhankelijkheid van opioïden’ op basis van de DSM-IV criteria. De uitdrukkelijke bedoeling van het onderzoek was de volledige populatie te onderzoeken. Er waren dus geen formele exclusie-criteria. De gebruikte instrumenten (waaronder zelf-invul-vragenlijsten) konden echter niet betrouwbaar worden gebruikt zonder voldoende beheersing van de Nederlandse taal. Om deze reden dienden een aantal allochtone patiënten uitgesloten te worden. Procedure

De potentiële kandidaten werden allemaal benaderd, in de meerderheid van de gevallen zowel schriftelijk als mondeling. Deelname gebeurde op vrijwillige basis, een eventuele weigering bleef zonder consequenties voor de lopende behandeling. Een kleine financiële aanmoediging werd in het vooruitzicht gesteld (€ 5,- per sessie). De deelnemers werden uitvoerig voorgelicht, zowel mondeling als schriftelijk, over de opzet en uitvoering van het project. Hun toestemming werd schriftelijk vastgelegd. In gemiddeld 4 sessies van 60 tot 90 minuten werden de verschillende onderzoeksinstrumenten afgenomen. In de eerste sessie werden de deelnemers gevraagd het informed consent formulier te tekenen, een urinemonster in te leveren en een bloed- of speekselmonster af te staan voor genetisch onderzoek. Voor het vaststellen van ADHD werd toestemming gevraagd ook de eventuele partner en familieleden te benaderen om informatie te verzamelen. Elke deelnemer werd na afronding van de onderzoeken uitgenodigd voor een terugkoppelingsgesprek, waarin de resultaten van de onderzoeken met hem of haar besproken werden. Indien daarvoor toestemming werd verkregen, werd ook de behandelaar op de hoogte gesteld. Voor dit onderzoek werd toestemming verkregen van de Medisch-ethische Toetsingscommissie Instellingen Geestelijke Gezondheidszorg (METIGG zuid).

13

Tabel 1 – Overzicht van de gebruikte onderzoeksinstrumenten Onderzoeksinstrumenten

Volledige naam

Informatie

Europ-ASI

Addiction Severity Index (Europese versie)

Ernst verslaving en functioneren op 8 verschillende levensgebieden

EuroQol-5D

Quality of Life index (Nederlandse versie)

Gezondheidsgerelateerde kwaliteit

Mini International Neuropsychiatric Interview

Psychiatrische symptomatologie, actueel en verleden

SCS

Sociaal Conformisme Schaal

Mogelijk bestaan van persoonlijkheidsstoornissen (screening)

SIDP-IV ASP

Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders Anti-Social Personality Disorder

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Composite International Diagnostic Interview Substance Abuse Module

Diagnose en ernst middelenmisbruik en/of -afhankelijkheid

ASRS-screener

Adult Self-Report Scale

Mogelijke aanwezigheid ADHD (screening)

CAARS

Conners' Adult ADHD Rating Scale

Mogelijke aanwezigheid ADHD (screening)

Algemeen

Psychopathologie (DSM-IV As I) MINI

Psychopathologie (DSM-IV As II)

Verslaving CIDI-SAM

ADHD

ADHD Rating Scale

Diagnose en ernst ADHD

ADHD interview Gedragsstoornissen DIS Sectie N

Diagnostic Interview Schedule

OppositioneelOpstandige Gedragsstoornis (ODD) in de jeugd

DIS Sectie O

Diagnostic Interview Schedule

Gedragsstoornis (Conduct Disorder) in de jeugd

14

Onderzoeksinstrumenten

Naast demografische gegevens werden op systematische wijze de volgende informatie van de deelnemers verzameld (tabel 1). Beoordeling van de ernst van de problematiek

De Europ-ASI is een semigestructureerd interview dat gegevens over acht levensdomeinen van de patiënt inventariseert en kwantificeert: Lichamelijke gezondheid; Arbeid, Opleiding en Inkomen; Alcoholgebruik; Druggebruik; Justitie/Politie; Familie en Sociale relaties; Psychische en Emotionele klachten; Gokken. De ernst van de problematiek op elk van deze deelgebieden wordt in een 10-punt-schaal uitgedrukt (0= geen problemen, 9 = extreem ernstige problemen). De EuroQol-5D is een gestandaardiseerd instrument waarmee op vijf gezondheidsdomeinen (mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ ongemak en angst/ depressie) een score (weinig, matig, veel problemen) wordt gegeven. Hieruit kan voor een individu of populatie een gewogen gezondheidsindex worden afgeleid (0 = overleden, 1 = perfect gezond). Aan dit instrument is een Visual Analogue Scale (VAS) gekoppeld, waarbij de patiënt op een lijn van 100 mm het niveau van zijn huidige gezondheid aangeeft: hoe hoger de score, hoe beter de gezondheid. In dit onderzoek zijn de Europ-ASI en de EuroQol als primaire uitkomstmaten voor het functioneren en welzijn van de patiënten gebruikt, wat het mogelijk maakt de verschillende s ubgroepen i n de onderzoekspopulatie te vergelijken. Aanwezigheid van psychiatrische stoornissen

De MINI is ontwikkeld als een beknopt gestructureerd interview voor de belangrijkste psychiatrische beelden (de As-I stoornissen van de DSM-IV). Dit laat toe een uitspraak te doen over de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen op het moment van onderzoek en in het verleden. Deze gegevens zijn evenwel onvoldoende voor een formele psychiatrische diagnose. Aanwezigheid van problematisch middelengebruik

De Composite International Diagnostic Interview - Substance Abuse Module (CIDI-SAM) is een gestructureerd en gedetailleerd interview, ontwikkeld om specifieke diagnoses met betrekking tot middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis

Het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV) is een gestructureerd diagnostisch interview voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, gebaseerd op de criteria van de DSM-IV. Voor dit onderzoek wordt enkel het gedeelte gebruikt voor diagnostiek van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De Sociaal Conformisme Schaal (SCS) is afgeleid van het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV). Hieruit is een kort interview ontwikkeld voor screening op persoonlijkheidsstoornissen bij

15

opiaatafhankelijke patiënten (Damen, 2005). Een positieve score op dit screeningsinterview is geen bewijs van, maar wel een sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Gedragsproblematiek in de jeugd

De Diagnostic Interview Schedule (DIS) is een gestructureerd diagnostisch interview gericht op het diagnosticeren van psychiatrische stoornissen op basis van de DSM-IV criteria. Het bevat specifieke vragen voor de verschillende psychiatrische aandoeningen. Met de gebruikte secties (N en O) wordt de aanwezigheid ernstige gedragsstoornissen op kinderleeftijd (Oppositional Defiant Disorder en Conduct Disorder) nagevraagd. Diagnostiek van ADHD

Om de diagnose ADHD op basis van de gebruikte onderzoeksinstrumenten zo goed mogelijk te onderbouwen, werd voor elke patiënt de verzamelde informatie zowel van het diagnostisch interview (Kooij, 2004) als van de Rating Scale in zijn geheel beoordeeld op eensluidendheid en consistentie. Dit liet toe een uitspraak te doen over de waarschijnlijkheid van de diagnose: • de diagnose ADHD werd als waarschijnlijk beoordeeld, wanneer alle beschikbare informatie in dezelfde richting wees: duidelijke symptomatologie en duidelijke hinder, bij voorkeur ook bevestigd door de informatie van partner en/of familie; • de diagnose ADHD werd als mogelijk beschouwd wanneer het materiaal wel aanwijzingen leverde voor de diagnose, maar de gegevens onvoldoende waren voor de diagnose (onduidelijkheid over de ernst, dan wel tegensprekende informatie van derden). Het gebruik van andere informanten, met name familieleden heeft in dit onderzoek toegelaten met voldoende betrouwbaarheid de diagnose ADHD op kinderleeftijd te stellen, ook wanneer de symptomen in de volwassen leeftijd niet meer aanwezig waren. Data-analyse

Op basis van de verkregen gegevens wordt de prevalentie van de gemeten problematiek in de onderzoekspopulatie berekend. De relevantie van deze resultaten wordt duidelijk aan de hand van beschrijvende statistiek. Verschillen tussen populaties werden getoetst met de chi-kwadraat toets, t-test of ANOVA.

16

Onderzoekspopulatie In de periode van 1 maart tot 1 december 2005 zijn er 306 patiënten ingeschreven bij de methadonpost, 49 vrouwen (16%) en 257 mannen (84%). De gemiddelde leeftijd is 41 jaar. Ongeveer driekwart van de patiënten is in Nederland geboren. De dataverzameling werd uitgevoerd in een periode van 2 jaar, van 1 maart 2005 tot 31 maart 2007. Een aantal allochtone patiënten (21) dienden uit het onderzoek te worden geëxcludeerd, omdat zij onvoldoende de Nederlandse taal beheersten om betrouwbaar te kunnen antwoorden op de gebruikte onderzoeksinstrumenten. Niet alle patiënten waren voor het onderzoek beschikbaar: twee patiënten bleken overleden te zijn (figuur). Een aantal

Figuur 1 – Schematisch overzicht van de patiënteninstroom

17

Tabel 2 – Demografische gegevens van de onderzoekspopulatie Kenmerk

Onderzoekspopulatie (n = 306)

Deelnemers (n = 200)

Niet-deelnemers (n = 106)

Geslacht [N, (%)] Man

256 (83,7)

166 (83,0)

88 (83,0)

Vrouw

50 (16,3)

34 (17,0)

18 (17,0)

41,1 (7,2)

41,3 (7,2)

40,4 (7,3)

Nederland

213 (69,6)

167 (83,5)

64 (60,4)

Elders

93 (30,4)

33 (16,5)

42 (39,6)

Nederlandse

267 (87,,3)

190 (95,0)

81 (76,4)

Anders

39 (12,7)

10 (5,0)

25 (23,6)

Gem. leeftijd (s.d.) Geboorteland [N, (%)]

Nationaliteit [N, (%)]

patiënten kon niet getraceerd worden: van sommigen was bekend dat zij uit de verzorgingsregio verhuisd waren of naar het buitenland geëmigreerd waren. Om uiteenlopende redenen was ongeveer 1/6 van de onderzoeksgroep niet bereid aan het onderzoek deel te nemen: een aantal van hen was onvoldoende gemotiveerd om aan het onderzoek deel te nemen, een kleine groep had onvoldoende vertrouwen in het onderzoek en in de instelling om de gevraagde gegevens te willen verstrekken. Van de uiteindelijke onderzoeksgroep haakten 11 deelnemers tijdens het onderzoek vroegtijdig af. Van 200 deelnemers werden vrijwel alle gewenste gegevens verzameld, en hierover wordt in de volgende paragrafen gerapporteerd. Het belangrijkste verschil tussen de groep deelnemers en de overige patiënten is het grotere percentage allochtonen onder de niet-deelnemers, hetgeen terug te voeren is op het gemelde taalprobleem (tabel 2) . Er is geen verschil in gemiddelde leeftijd. Van de niet-deelnemers zijn verder onvoldoende systematisch verzamelde gegevens beschikbaar om verdere vergelijking mogelijk te maken. De deelnemers aan het onderzoek zijn overwegend in de late adolescentie en vroege volwassenheid met heroïnegebruik begonnen; ze zijn langdurig aan heroïne verslaafd, en al lang bekend in het methadonprogramma (tabel 3). De meerderheid is alleenstaand en heeft een beperkte opleiding gehad. De helft is werkloos, een kwart is arbeidsongeschikt verklaard.

18

Tabel 3 – Karakteristieken van de heroïneverslaving en van de sociale situatie van de gerapporteerde onderzoeksgroep (N = 200) Achtergrondkenmerk

Uitkomst

Gebruik Aantal jaren gebruik heroïne (s.d.)

12,1 (6,1)

Aantal jaren gebruik methadon (s.d.)

11,5 (7,4)

Leeftijd eerste gebruik heroïne (s.d.)

21,5 (5,7)

Leeftijd eerste gebruik methadon (s.d.)

26,2 (6,8)

Burgerlijke staat (%) Gehuwd

7,5

Gescheiden, weduwe staat

25,5

Ongehuwd

67,0

Opleiding (%) Lager onderwijs

18,1

Middelbaar (vormend) onderwijs

79,9

VWO, hoger onderwijs

3,5

Werksituatie (%) Volledige werkweek

17,0

Part-time (regelmatig, onregelmatig)

4,5

Arbeidsongeschikt

25,0

Werkloos

53,5

De resultaten van de Europ-ASI tonen voor de gerapporteerde onderzoeksgroep in wisselende mate problemen op nagenoeg alle geïnventariseerde gebieden (tabel 4). De grootste probleemgebieden (met de hoogste score) doen zich voor in de gebieden Arbeid, Opleiding en Inkomen, Justitie/Politie, Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele klachten, naast Druggebruik. In deze gemiddelde scores valt alcoholgebruik minder als probleemgebied op. Ook de gemiddelde lichamelijke gezondheid wordt nog niet als problematisch gescoord. Pathologisch gokken is in deze patiëntengroep nauwelijks een probleem.* De gemiddelde EuroQol-5D scores maken duidelijk dat er voor de hele groep sprake is van een duidelijk verminderde levenskwaliteit en gezondheidsbeleving.

*

Om deze redenen wordt deze score in de verdere tabellen niet meer vermeld

19

Tabel 4 – Ernst van de verslaving en functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQoL-5D) van de onderzoeksgroep Onderzoeksinstrument

Gemiddelde score (s.d.)

Ernstscore Europ-ASI (n = 200) Lichamelijke gezondheid

2,7 (2,2)

Arbeid, Opleiding en Inkomen

4,5 (1,7)

Alcohol

2,2 (2,2)

Drugs

5,2 (1,5)

Justitie/Politie

3,8 (2,3)

Familie/Sociale relaties

3,7 (1,8)

Psychische/emotionele klachten

4,2 (2,2)

Gokken

0,1 (0,4)

EuroQol-5D (n = 203) VAS

60,7 (21,1)

Gezondheidsindex

0,68 (0,2)

Resultaten Psychiatrische comorbiditeit

Van de gehele onderzoeksgroep hebben 159 deelnemers ooit in hun leven (minstens) één psychiatrische stoornis (gehad), ofwel op dit moment ( actueel: 120 patiënten) ofwel in het verleden (lifetime: 126 patiënten) (tabel 5). Met uitzondering van de eetstoornissen komen alle nagevraagde psychiatrische beelden met verhoogde frequentie in de onderzoeksgroep voor. Een grote groep patiënten (78) maakt melding van een psychotische episode in de voorgeschiedenis. Verder is opvallend de hoge prevalentie van depressieve beelden en gegeneraliseerde angstklachten (63 patiënten) ten tijde van het onderzoek. Bij een groot aantal patiënten worden meerdere psychiatrische stoornissen (van verschillende aard) vastgesteld. Meer dan de helft van de patiënten maakt melding van suïcidale gedachten en gevoelens, bij 1 op 5 patiënten wordt het suïcidaal risico als ernstig ingeschat. Slechts een minderheid (ongeveer 1/5 van de onderzoeksgroep) maakt geen melding van psychiatrische beelden. Bij aanwezigheid van psychiatrische problemen zijn het functioneren en de levenskwaliteit duidelijk verlaagd (tabel 6). Op alle probleemgebieden, gemeten met de Europ-ASI, neemt de ernstscore toe. Voor een aantal domeinen zijn deze verschillen statistisch significant: niet alleen op het gebied Psychische en Emotionele problemen, maar ook voor Arbeid, Opleiding en Inkomen en Familie en Sociale problemen, maar niet voor Alcohol en Drugs. Ook de gemeten levenskwaliteit gaat achteruit bij aanwezigheid van psychiatrische stoornissen (zowel actueel als in het verleden). Comorbide verslaving

Bij de grote meerderheid van de patiënten is een bijkomende verslavingsdiagnose vastgesteld (tabel 7). Slechts een kleine subgroep (33 patiënten) heeft geen andere verslavingsproblemen buiten de opiaatafhankelijkheid. Misbruik en afhankelijkheid van alcohol en cocaïne komen het meest voor (69 resp. 93 patiënten). Bij 1/3 van de onderzochte patiënten is sprake van problematisch gebruik van sedativa (benzodiazepinen). In aanwezigheid van bijkomende verslavingsdiagnosen lopen de Europ-ASI scores globaal verder op (tabel 8). Statistisch significante verschillen treden vooral op wanneer sprake is van middelenafhankelijkheid, minder wanneer enkel sprake is van middelenmisbruik. Hetzelfde beeld is te zien bij de EuroQol-5D, waar de cijfers globaal lager liggen, maar statistisch significante verschillen alleen op een enkele subschaal-niveau gevonden worden.

21

Tabel 5 – Prevalentie psychiatrische comorbiditeit op basis van de MINI (n = 202) Klinsich psychiatrische stoornissen

Aantal (%)

Stemmingsstoornissen Depressieve episode actueel

69 (34,2)

Depressieve episode lifetime

35 (17,3)

Depressieve episode met melancholische kenmerken actueel

44 (21,8)

Dysthymie actueel

23 (11,4)

Hypomane episode actueel & lifetime

9 (4,5)

Manische episode actueel & lifetime

60 (29,7)

Angststoornissen Paniekstoornis actueel

22 (10,9)

Agorafobie actueel

33 (16,3)

Sociale fobie actueel

22 (10,9)

Obsessieve-compulsieve stoornis actueel

8 (4.0)

Posttraumatische stresstoornis

28 (13,9)

Gegeneraliseerde angststoornis actueel

63 (31,2)

Psychotische stoornissen Psychotische stoornis acuteel

19 (9,4)

Psychotische stoornis lifetime

78 (38,6)

Stemmingsstoornis met psychotische kenmerken

2 (1,0)

Overig Anorexia nervosa actueel

0

Boulimie nervosa actueel

1 (0,5)

Suïcidaal risico (enig risico, n = 106, 52,5%) Laag

52 (25,7)

Matig

13 (6,4)

Hoog

41 (20,3)

Samengestelde diagnose Geen diagnose MINI

43 (21,3)

Actuele psychiatrische As-I diagnose

120 (59,4)

Lifetime psychiatrische As-I diagnose

126 (62,4)

Stemmingsstoornissen + angststoornissen

78 (38,6)

Stemmingsstoornissen + psychotische stoornissen

51 (25,3)

Angststoornissen + psychotische stoornissen

50 (24,8)

Angst-, stemming en psychotische stoornissen

41 (20,3)

22

23

3,8 (1,9) 1,8 (2,1) 4,8 (1,3) 3,6 (2,3) 2,7 (1,6) 1,7 (1,5)


Alcoholgebruik

Drugsgebruik

Justitie/Politie

Familie en Sociale relaties

Psychisch e en Emotionele klachten

70,6 (16,8) 0,88 (0,16)

VAS

Gezondheidsindex

EuroQol-5D (n = 196)

2,0 (1,9)

Geen diagnose

Lichamelijke gezondheid

Europ-ASI (n = 200)

Onderzoeksinstrument

0,57 (0,30)

56,1 (22,0)

5,3 (1,6)

4,3 (1,7)

4,0 (2,3)

5,5 (1,5)

2,5 (2,4)

4,9 (1,5)

2,9 (2,2)

Actuele stoornis

0,62 (0,29)

59,3 (21,7)

4,7 (2,0)

4,0 (1,8)

4,0 (2,2)

5,3 (1,5)

2,3 (2,2)

4,7 (1,6)

2,8 (2,1)

Lifetime stoornis

0,59 (0,30)

57,7 (21,2)

5,1 (1,8)

4,3 (1,7)

4,1 (2,3)

5,4 (1,5)

2,4 (2,3)

4,9 (1,6)

2,9 (2,2)

Stemming

0,56 (0,30)

52,6 (22,1)

5,3 (1,6 )

4,2 (1,9)

3,8 (2,3)

5,4 (1,5)

2,2 (2,3)

4,8 (1,5)

3,0 (2,1)

Angst

0,62 (0,23)

57,5 (22,8)

4,9 (2,0)

4,1 (1,7)

4,0 (2,1)

5,2 (1,6)

2,4 (2,1)

4,6 (1,5)

2,8 (2,1)

Psychose

Tabel 6 – Scores van ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) bij aanwezigheid van psychiatrische comorbiditeit

Tabel 7 – Prevalentie comorbide verslaving op basis van de CIDI-SAM (n = 202) Verslavingsdiagnose

Afhankelijkheid (%)

Misbruik (%)

Alcohol

33 (16,3)

36 (17,8)

Cannabis

0

36 (17,8)

Stimulantia

9 (4,5)

5 (2,6)

Sedativa

35 (17,3)

34 (16,8)

Cocaïne

57 (28,2)

36 (17,8)

Andere middelen

3 (1,5)

8 (4,0)

Alleen opiaatafhankelijkheid

33 (16,3)

8 (4,0)

24

25

4,4 (2,0) 5,5 (1,6) 4,0 (2,1) 4,2 (1,9) 4,8 (1,6)

Alcoholgebruik

Drugsgebruik

Justitie/Politie


Psychische en Emotionele klachten

58,6 (22,0) 0,59 (0,33)

VAS

Gezondheidsindex

EuroQol-5D

4,9 (1,6)


0,62 (0,30)

59,4 (22,9)

4,5 (2,1)

4,4 (1,7)

5,1 (2,0)

6,0 (1,1)

2,5 (2,3)

5,0 (1,3)

2,4 (2,1)

0,60 (0,32)

55,0 (22,6)

4,8 (2,2)

4,5 (1,5)

5,0 (2,0)

5,9 (1,2)

1,9 (2,0)

4,9 (1,7)

2,7 (2,1)

0,68 (0,25)

59,8 (22,9)

4,1 (2,4)

3,8 (1,7)

4,7 (2,2)

5,5 (1,6)

3,5 (2,5)

4,9 (1,6)

2,6 (2,4)

Alcohol (n = 36)

3,4 (1,9)

Misbruik Cocaïne (n = 57)

Alcohol (n = 33)

Sedativa (n = 35)

Afhankelijkheid


Europ-ASI

Onderzoeksinstrument

0,66 (0,30)

66,4 (20,5)

4,3 (2,2)

4,1 (1,9)

4,5 (2,2)

5,6 (1,7)

2,1 (2,4)

4,9 (1,5)

2,7 (2,2)

Cannabis (n = 36)

0,75 (0,70)

70,6 (7,5)

4,0 (1,9)

4,2 (1,1)

4,2 (1,1)

4,6 (1,7)

1,8 (2,1)

4,2 (0,8)

2,4 (2,3)

Stimulantia (n =5)

0,68 (0,20)

57,9 (23,2)

5,1 (1,6)

3,9 (1,3)

4,2 (2,1)

5,5 (1,3)

2,4 (2,5)

5,1 (1,5)

2,7 (2,2)

Sedativa (n = 34)

0,73 (0,26)

63,4 (22,1)

4,1 (2,3)

4,0 (1,6)

4,9 (1,7)

5,6 (1,1)

2,5 (2,6)

4,9 (1,5)

2,0 (1,8)

Cocaïne (n = 36)

Tabel 8 – Scores van ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) bij aanwezigheid van comorbide verslaving

Gebruikte medicatie

Hoewel een grote meerderheid van de patiënten naast methadon bijkomende medicijnen gebruikt, krijgt slechts een beperkt aantal een antidepressivum of een antipsychoticum voorgeschreven (tabel 9). De gebruikte medicatie bestaat vooral uit benzodiazepinen, die door bijna 2/3 van de onderzoeksgroep wordt gebruikt; bij een belangrijke minderheid van deze groep gaat het hier niet om voorgeschreven, maar om op straat gekochte medicatie. Opmerkelijk is dat een belangrijke subgroep de medicatie voorgeschreven krijgt, en daarnaast nog extra medicatie bijkoopt. Op het moment van de onderzoekssessies gebruikten niet alle patiënten nog methadon: in dat geval werd de laatste gebruikte dosering genoteerd. Tijdens de onderzoeksperiode werd de methadon in meerderheid in vloeibare vorm verstrekt. Zowel in de primaire onderzoekspopulatie als in de onderzoeksgroep is sprake van een grote spreiding van de methadondosering (tabel 10). Er is geen verschil in de gemiddelde dosering van beide groepen.

Tabel 9 – Overzicht van het medicatiegebruik (n = 200) Medicatie

Gebruik

Voorgeschreven

Niet voorgeschreven

Zowel wel als niet voorgeschreven

Antipsychoticum

20 (10,0)

20 (10,0)

-

-

Antidepressivum

20 (10,0)

20 (10,0)

-

-

Stemmingsstabilisator

5 (2,5)

5 (2,5)

-

-

Psychostimulans

3 (1,5)

2 (1,0)

1 (0,3)

-

Benzodiazepine

130 (65,0)

66 (33,0)

34 (17,0)

30 (15,0)

Ander sedativum

13 (6,5)

11 (5,5)

1 (0,5)

1 (0,5)

Somatische medicatie

48 (24,0)

35 (17,6)

10 (5,0)

3 (1,5)

Medicatiegebruik

149 (74,5)

-

-

-

Tabel 10 – Overzicht van methadondosering Methadonedosis (mg)

Onderzoekspopulatie (n = 306)

Gerapporteeerde onderzoeksgroep (n = 200)

Minimum

6

6

Maximum

160

160

Gemiddelde (s.d.)

58,9 (26,6)

59,7 (28,1)

Persoonlijkheidsstoornissen

In de onderzoekspopulatie komen persoonlijkheidsstoornissen vaak voor (tabel 11). De Sociaal Conformisme Schaal valt bij meer dan 3/5 van de onderzoeksgroep (127 patiënten) positief uit, hetgeen de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis doet vermoeden. Bij bijna 2/5 (79 patiënten) werd de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis gesteld. In de groep patiënten met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis zijn de Europ-ASI scores op bijna alle gebieden statistisch significant verhoogd. Dit geldt nog veel sterker voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De levenskwaliteit is in deze groepen gemiddeld lager, dit is evenwel geen statistisch significant verschil.

Tabel 11 – Ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) bij aanwezigheid van een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis (Sociaal Conformisme Schaal) en bij aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidstoornis (SIDP-IV-ASP) Onderzoeksinstrument

Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis (n = 196)

Antisociale persoonlijkheidsstoornis (n = 197)

Positief (n = 127)

Negatief (n = 69)

Positief (n = 79)

Negatief (n = 118)


2,6 (2,1)

2,9 (2,4)

2,4 (2,0)

2,9 (2,3)


4,8 (1,6)

3,9 (1,9)

5,1 (1,4)

4,1 (1,8)

Alcoholgebruik

2,2 (2,3)

2,0 (2,2)

2,3 (2,2)

2,1 (2,3)

Drugsgebruik

5,5 (1,4)

4,6 (1,5)

5,8 (1,2)

4,8 (1,5)

Justitie/Politie

4,4 (2,3)

2,6 (1,8)

5,4 (1,7)

2,7 (1,9)


4,1 (1,6)

3,0 (2,0)

4,4 (1,5)

3,3 (1,9)

Psychisch en Emotionele klachten

4,7 (2,0)

3,2 (2,1)

4,7 (2,0)

3,8 (2,2)

VAS

57,9 (21,2)

66,5 (19,5)

58,9 (22,5)

62,6 (19,9)

Gezondheidsindex

0,64 (0,29)

0,75 (0,25)

0,63 (0,29)

0,71 (0,27)

Europ-ASI

EuroQol-5D

27

Tabel 12 – Aan- en afwezigheid van een vermoedelijke resp. antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychiatrische comorbiditeit (MINI) Psychiatrische comorbiditeit

Vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis


Positief (n = 127)

Negatief (n = 69)

Positief (n = 79)

Negatief (n = 118)

Geen stoornis

18

24

11

31

Minstens 1 actuele stoornis

88

27

56

60

Minsten 1 lifetime stoornis

93

31

60

64

Stemmingsstoornissen

89

30

61

58

Angststoornissen

74

17

43

49

Psychotische stoornissen

58

19

37

40

Stemmingsstoornissen en angststoornissen

61

14

39

36

Stemmingstoornissen en psychotische stoornissen

40

10

27

23

Angst en psychose

43

6

25

24

Tabel 13 – Aan- en afwezigheid van een vermoedelijke resp. antisociale persoonlijkheidsstoornis en comorbide verslaving (CIDI-SAM) Comorbide verslaving



Positief (n = 127)

Negatief (n = 68)

Positief (n = 79)

Negatief (n = 117)

Alcohol afhankelijkheid

21

12

16

17

Sedativa afhankelijkheid

29

5

23

11

Cocaïne afhankelijkheid

46

9

36

19

Alcohol misbruik

27

8

18

17

Cannabis misbruik

26

9

18

17

Stimulantia misbruik

4

1

4

1

Sedativa misbruik

25

6

20

11

Cocaïne misbruik

29

7

22

14

28

In vergelijking met de groep patiënten zonder vermoeden op persoonlijkheidsstoornis, komen de gerapporteerde psychiatrische beelden significant vaker voor in de groep met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis; hetzelfde geldt ook (maar in mindere mate) voor de groep met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (tabel 12). Patiënten met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornissen hebben in 69% minstens één actuele andere psychiatrische stoornis, terwijl dit bij patiënten zonder verdenking op persoonlijkheidspathologie bij 35% het geval is. Dezelfde trend is herkenbaar in de geregistreerde verslavingsproblematiek (tabel 13). Ten opzichte van de groep patiënten zonder vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis komen in de groepen met een (vermoedelijke resp. antisociale) persoonlijkheidsstoornis misbruik en afhankelijkheid van cocaïne en sedativa in significant verhoogde frequentie voor. Er worden geen statistisch significante verschillen gevonden voor de alcohol- en cannabisdiagnosen. Samengevat hebben patiënten met een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis significant meer andere psychiatrische stoornissen en verslavingsproblematiek.

29

Bij 116 van 194 deelnemers (60%) werd een Conduct Disorder vastgesteld. De groep patiënten met deze voorgeschiedenis heeft duidelijk verhoogde Europ-ASI scores, vooral voor de deelgebieden Justitie/Politie, Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele problemen (tabel 14). Ook blijken in deze groep alle gerapporteerde psychiatrische stoornissen vaker voor te komen. In deze groep komt ook veel vaker een persoonlijkheidsstoornis voor. De ervaren levenskwaliteit is evenwel niet verschillend. ADHD

Bij 197 deelnemers konden alle onderzoeksinstrumenten voor de diagnostiek van ADHD afgenomen worden (tabel 15). Op basis van deze gegevens kon bij 42 patiënten de diagnose ADHD met voldoende betrouwbaarheid worden gesteld, bij nog eens 15 waren er duidelijke aanwijzingen voor de diagnose. Hogere cijfers werden gevonden voor de diagnose ADHD op kinderleeftijd. Zowel de groepen met waarschijnlijke als mogelijke ADHD tonen een statistisch significant verhoogde Europ-ASI score voor de gebieden Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele klachten (tabel 16). Ook voor de andere gebieden loopt de ernstscore op, maar worden geen statistisch significante verschillen gevonden. In de EuroQol-5D is een zelfde patroon te zien. Van de geregistreerde psychiatrische comorbiditeit komen de stemmings- en angststoornissen in statistisch significant verhoogde mate voor bij de patiënten met waarschijnlijke en mogelijke ADHD (tabel 17). Bijna alle patiënten met ADHD hebben ook een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis: bij de patiënten, bij wie de diagnose met voldoende betrouwbaarheid is gesteld, bedraagt dit percentage 95%. De diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis komt bij 25 van de 42 (60%) van de patiënten met ADHD voor, duidelijk meer dan bij de patiënten zonder ADHD (31%). Patiënten met een (mogelijke) diagnose ADHD hebben ook vaker een voorgeschiedenis van Conduct Disorder. Ook in het voorkomen van verslavingsdiagnosen zijn verschillen aanwezig (tabel 18). Bij patiënten met ADHD komen sedativa- en cocaïne-afhankelijkheid, en ook cannabismisbruik statistisch significant vaker voor dan bij patiënten zonder ADHD (31 vs. 13%, 43 vs. 25% en 31 vs. 14%). Samengevat is bij patiënten met ADHD het functioneren minder goed en komen psychiatrische stoornissen, persoonlijkheidspathologie en comorbide verslaving vaker voor dan bij opiaatafhankelijke patiënten zonder ADHD.

30

Tabel 14 – Scores van verschillende onderzoeksinstrumenten uitgesplitst naar positieve en negatieve Conduct Disorder Onderzoeksinstrument

Positief

Negatief

Europ-ASI Lichamelijke gezondheid

2,6 (2,2)

2,9 (2,1)


4,7 (1,7)

4,3 (1,8)

Alcoholgebruik

2,3 (2,3)

2,0 (2,2)

Drugsgebruik

5,3 (1,5)

5,0 (1,4)

Justitie/Politie

4,5 (2,1)

2,8 (2,2)


4,1 (1,6)

3,2 (2,0)


4,6 (2,1)

3,6 (2,2)

VAS

61,5 (21,7)

60,9 (19,9)

Gezondheidsindex

0,67 (0,29)

0,71 (0,28)

Geen stoornis

17

26

Actuele stoornis

77

37

EuroQol-5D

Psychische stoornissen

Lifetime stoornis

81

41


82

35

Angststoornissen

61

29


53

22


54

19

Stemmingsstoornissen + psychotische stoornissen

39

9


36

11


31

7


90

36


66

12


31

Tabel 15 – Prevalentie van ADHD zowel in de jeugd als actueel (n = 197) ADHD

Diagnose op kinderleeftijd

Actuele diagnose

Waarschijnlijk

53 (26,9)

42 (21,3)

Mogelijk

30 (15,2)

15 (7,6)

Geen

114 (57,8)

140 (71,0)

Tabel 16 – Aanwezigheid van (mogelijke) ADHD en ernst van de verslaving, functioneren op verschillende levensgebieden (Europ-ASI) en levenskwaliteit (EuroQol-5D) Comorbide verslaving

Waarschijnlijk ADHD (n = 42)

Mogelijk ADHD (n = 15)

Geen diagnose (n = 139)


3,1 (2,2)

3,9 (1,9)

2,5 (2,2)


4,7 (1,7)

5,5 (1,3)

4,4 (1,7)

Alcoholgebruik

2,4 (2,5)

3,2 (2,6)

1,9 (2,1)

Drugsgebruik

5,3 (1,6)

5,0 (1,6)

5,1 (1,4)

Justitie/Politie

4,3 (2,2)

4,5 (2,0)

3,6 (2,3)


4,6 (1,5)

4,9 (2,0)

3,4 (1,8)


5,5 (1,6)

5,5 (1,1)

3,6 (2,2)

Europ-ASI

EuroQol-5D VAS

55,1 (21,2)

60,4 (18,8)

63,2 (20,7)

Gezondheidsindex

0,58 (0,33)

0,63 (0,23)

0,72 (0,26)

32

Tabel 17 – Aanwezigheid van (mogelijke) ADHD op volwassen leeftijd gerelateerd aan psychiatrische stoornissen: psychiatrische comorbiditeit (MINI), vermoedelijke resp. antisociale persoonlijkheidsstoornis en Conduct Disorder (n = 197) Stoornissen



Geen ADHD (n = 140)

Geen diagnose

2

1

40

Actuele diagnose

32

14

68

Lifetime diagnose

35

13

74


36

14

67

Angststoornissen

29

11

50

Psychiatrische stoornissen


21

8

46


25

11

37

Stemmings- + psychotische stoornissen

20

8

20


19

6

22


18

6

14


39

13

74


25

9

44

32

14

70


Voorgeschiedenis Conduct Disorder

Tabel 18 – Aanwezigheid van (mogelijke) ADHD op volwassen leeftijd en comorbide verslaving (CIDI-SAM, n = 196) Comorbide verslaving



Geen diagnose (n = 139)

Alcohol afhankelijkheid

7

5

20

Sedativa afhankelijkheid

13

2

18

Cocaïne afhankelijkheid

18

2

35

Alcohol misbruik

9

2

24

Cannabis misbruik

13

2

20

Stimulantia misbruik

2

1

2

Sedativa misbruik

8

2

21

Cocaïne misbruik

7

4

25

33

34

Discussie en aanbevelingen In dit onderzoeksproject is het gelukt bijna 2/3 van de oorspronkelijke onderzoekspopulatie opiaatafhankelijke patiënten in methadonbehandeling met een uitgebreid instrumentarium gedetailleerd te onderzoeken. Bij deze patiëntenpopulatie is dit zeker als een succes te beschouwen, wat in belangrijke mate is toe te schrijven aan de volharding en de grote tijdsinvestering van de twee hoofdonderzoeksters. Hun eerdere werkervaring op de onderzoekslocatie is hierbij een belangrijk voordeel gebleken. Met uitzondering van de etnische afkomst zijn er geen belangrijke verschillen in de demografische gegevens tussen de deelnemers aan het onderzoek en de uitvallers. Wegens onvoldoende beheersing van het Nederlands dienden 21 patiënten van buitenlandse afkomst te worden geëxcludeerd. Van de uitvallers zijn verder onvoldoende systematisch verzamelde gegevens beschikbaar om verdere vergelijking met de onderzoeksgroep mogelijk te maken. Een meer negatieve houding ten opzichte van de behandeling en meer negatieve persoonlijkheidstrekken zouden een rol kunnen spelen bij de patiënten die medewerking aan het onderzoek weigerden. In die zin zou er sprake kunnen zijn van enige mate van selectie van de onderzoeksgroep. Toch kan op basis van de heroïneverslavingskarakteristieken en van de sociale kenmerken (beperkte scholing, vroeg begonnen verslaving, grote werkloosheid) van de gerapporteerde onderzoeksgroep gesteld worden dat deze grote groep waarschijnlijk wel representatief is voor de Nederlandse methadonpatiëntenpopulatie. Ter vergelijking: de opiaatafhankelijke patiënten, die deelnamen aan een eerder uitgebreid onderzoek gericht op detoxificatie en abstinentie, het EDOCRAproject, waren gemiddeld jonger (met een overeenkomstig kortere duur van hun verslaving en methadongebruik) en sociaal beter functionerend (ongeveer 60% had betaald werk), hetgeen erop wijst dat dit een subgroep van de populatie betrof, die beter functioneerde, en meer op actieve behandeling gericht was, getuige hun deelname aan het project (de Jong, Roozen, Krabbe & Kerkhof 2004). De gemiddelde scores op de Europ-ASI en op de EuroQol-5D, de primaire uitkomstmaten in dit onderzoek, maken duidelijk dat het om een fors geïnvalideerde patiëntengroep gaat, met problemen in hun sociaal en maatschappelijk functioneren. Problemen met justitie en politie zijn niet bij alle patiënten even ernstig, maar wel bijna steeds een deel van het klinische beeld. Ook in deze scores vallen de hoge scores voor psychische en emotionele klachten op. Al deze problemen hebben een negatieve weerslag op de familiale en sociale relaties (Ward, Hall & Mattick 1999). Een in dit onderzoek niet belicht aspect is de somatische comorbiditeit, die bij een belangrijke subgroep aanzienlijk is.

35

Het onderzoek heeft in grote lijnen de gegevens uit de onderzoeksliteratuur bevestigd, met name de hoge prevalentie van comorbide psychiatrische stoornissen in deze patiëntengroep. De grote psychiatrische syndromen zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen en psychotische stoornissen komen in duidelijk verhoogde frequentie voor in de onderzoeksgroep. Bij de meerderheid van de patiënten werden meerdere stoornissen gerapporteerd. Deze comorbiditeit heeft een verdere negatieve invloed op het functioneren en op de levenskwaliteit. Omdat bij het onderzoek enkel symptomatologie is nagevraagd, is de oorzaak van deze psychiatrische comorbiditeit niet opgehelderd. Niet onderzocht is of deze stoornissen al aanwezig waren vóór de opiaatverslaving, dan wel daarna opgetreden zijn. Blijvend middelengebruik heeft waarschijnlijk een negatieve invloed op comorbide stoornissen. Verontrustend is de hoge frequentie van gerapporteerde suïcidaliteit (aanwezig bij meer dan de helft van de patiënten, bij 20% in ernstige mate) (Philips, Carpenter & Nunes, 2004). Deze cijfers weerspiegelen de hoge mortaliteit van de opiaatverslaving (Rehm e.a., 2005). Tijdens de looptijd van het onderzoek zijn vijf patiënten overleden, waarvan twee na deelname aan het onderzoek. De gedetailleerde inventarisatie van het verdere middelengebruik toont aan dat de verslaving niet beperkt blijft tot heroïne, maar dat problematisch gebruik van meerdere middelen, met name alcohol, cocaïne en sedativa, de regel is. De aanwezigheid van deze bijkomende verslavingsdiagnosen leidt tot een verdere verzwaring van de problematiek (Kamal e.a., 2007). Cannabisgebruik is frequent in deze patiëntengroep, maar dit lijkt in het geheel slecht een beperkte invloed op het functioneren te hebben. Een apart probleem is de hoge prevalentie van problematisch benzodiazepinengebruik bij de onderzoeksgroep. Dit komt ook terug in de inventarisatie van de gebruikte psychofarmaca, waarbij benzodiazepinen het meest voorgeschreven worden, namelijk aan 2/3 van de patiënten. De indicatie hiervoor is in dit onderzoek niet nagevraagd, maar waarschijnlijk wel gerelateerd aan de psychiatrische comorbiditeit. Langdurig gebruik van deze medicatie in deze patiëntengroep wordt niet ondersteund door richtlijnen of onderzoek, en is op zijn minst aanvechtbaar. De gerapporteerde medicatie is geen adequate reflectie van de vastgestelde psychiatrische comorbiditeit, in de zin dat de beperkte mate waarin psychofarmaca zoals antipsychotica en antidepressiva worden voorgeschreven niet beschouwd kan worden als een gerichte aanpak van comorbiditeit. Hoewel verdere evaluatie van het medicatiebeleid in dit onderzoek niet is uitgevoerd, wordt hiermee wel duidelijk dat verbetering ook op dit gebied aangewezen is. Vergelijking van de gemiddelde dosering methadon van deelnemers en de primaire onderzoekspopulatie ondersteunt de representativiteit van de onderzoeksgroep. Hoewel deze gemiddelde dagdosis methadon lager uitvallen dan in de literatuur wordt aanbevolen (Connock e.a. 2007), kunnen hieraan geen directe consequenties verbonden worden, gezien de grote spreiding in

36

gebruikte doseringen. Hierin speelt mee dat patiënten in wisselende fasen van hun behandeling onderzocht zijn, en een aantal ook geen methadon meer gebruikte; voor hen werd de laatst voorgeschreven dosering genoteerd. Bij meer dan de helft van de patiënten werden aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Bij bijna 40% werd een diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis gesteld. Deze hoge prevalenties bevestigen eerdere onderzoeken (Rutherford, Cacciola & Alterman, 1994; Darke, Kaye & Finlay-Jones, 1998). De aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis gaat gepaard met een statistisch significantee toename van de andere psychiatrische comorbiditeit en van de verslavingsdiagnosen misbruik en afhankelijkheid van cocaïne en sedativa. De negatieve invloed van deze stoornissen op het functioneren en de levenskwaliteit wordt bevestigd. De hoge prevalentie van persoonlijkheidspathologie kan mede de bijzondere problemen in het contact en de behandeling van deze patiënten verklaren en verdienen bijzondere aandacht. Ook de hoge prevalentie van Conduct Disorder (CD) in de voorgeschiedenis is een bevestiging van eerder onderzoek. Van CD is bekend dat dit een belangrijke risicofactor is voor psychopathologie op volwassen leeftijd, met name ook verslaving en persoonlijkheidsstoornissen (Kim-Cohen e.a., 2003). De relevantie van deze vaststelling is ook in de Europ-ASI scores af te lezen: de aanwezigheid van CD heeft geen directe invloed heeft op de ernst van de verslaving, maar beïnvloed het verdere functioneren wel negatief. Alle gerapporteerde psychiatrische stoornissen komen statistisch significant voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van CD. De invloed van een CD is te verklaren op basis van het verband met persoonlijkheidsstoornissen: in de grote meerderheid van de patiënten wordt een persoonlijkheidsstoornis voorafgegaan door een Conduct Disorder. Dank zij de gebruikte methodiek, waarbij zowel van de deelnemer als van andere referenten informatie verzameld werd, is met grote betrouwbaarheid een hoge prevalentie van persisterende ADHD gedocumenteerd. In de meerderheid van de gevallen werd deze diagnose niet eerder gesteld. Bij een nog grotere groep werd ook ADHD op kinderleeftijd vastgesteld. Uit de literatuur is bekend dat de aanwezigheid van ADHD een negatieve invloed heeft op de behandeling van de verslaving (Wilens, Biederman & Mick, 1998). De resultaten van het onderzoek bevestigen de negatieve invloed van ADHD op de totale problematiek: stemmings- en angststoornissen komen vaker voor bij patiënten met ADHD. Ook de verslavingsproblematiek is ernstiger, met vaker sedativa- en cocaïne-afhankelijkheid, en cannabismisbruik. Dit vertaalt zich in oplopende scores op de Europ-ASI, statistisch significant voor de gebieden Familie en Sociale relaties en Psychische en Emotionele klachten, en een afnemende gemeten levenskwaliteit. De invloed van de diagnose ADHD in deze patiëntengroep is deels terug te voeren op de verwevenheid met CD en persoonlijkheidsstoornissen, die duidelijk vaker bij patiënten met ADHD aanwezig zijn: bijna alle patiënten met waarschijnlijke ADHD hebben een persoonlijkheidsstoornis, 60% heeft een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Modestin, 2001). Dit ondersteunt de bevindingen

37

uit de literatuur, dat vooral de combinatie van ADHD en CD een belangrijke risicofactor is voor ernstige verslavingen (Flory & Lynam, 2003; Wilens, 2004). De aanwezigheid van kinderpsychiatrische pathologie bij een grote meerderheid van deze patiënten werpt een nieuw licht op hun verslavingsgeschiedenis. Bij hen is de opiaatverslaving, gemiddeld begonnen aan het begin van de volwassenheid. Hun verslaving kan daarom beschouwd worden als een verdere ontwikkeling en een bijkomende complicatie van deze problematiek. Belangrijk is bovendien te vermelden dat hierbij naar specifieke syndromen op kinderleeftijd is gekeken (dus niet naar alle pathologie) en dat omgevingsomstandigheden tijdens de jeugd, in dit onderzoek niet meegenomen zijn. Uit onderzoek is bekend dat deze patiënten veel vaker te maken hebben met negatieve opvoedingsomstandigheden zoals affectieve en pedagogische verwaarlozing en traumatisatie, die op de ontwikkeling van deze kwetsbare kinderen een verdere negatieve invloed hebben. Hiermee wordt ook duidelijk dat opsporing en behandeling van deze problematiek in de jeugd een belangrijke preventieve werking heeft voor deze volwassen pathologie (Wilens e.a., 2003; Gezondheidsraad, 2006). Het grote aantal diverse stoornissen dat bij deze patiënten is vastgesteld (psychiatrische stoornissen, meervoudige verslaving, persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen op kinderleeftijd, ADHD) illustreert ook de complexe verwevenheid van deze psychiatrische comorbiditeit, waarbij niet sprake is een causale relatie, maar van wederzijdse negatieve beïnvloeding, hetgeen bijdraagt tot het chronische karakter en de toenemend negatieve prognose van deze uitgebreide problematiek. De gedragspathologie op kinderleeftijd leidt tot vroegtijdig middelenmisbruik; de verslaving heeft een verdere negatieve invloed op de persoonlijkheidsontwikkeling. In de verdere analyse van deze onderzoeksresultaten zullen de complexe relaties tussen deze verschillende stoornissen verder worden bestudeerd. Het in dit onderzoeksproject behaalde resultaat bewijst dat onderzoek bij deze patiëntenpopulatie met belangrijke obstakels en diverse praktische problemen rekening moet houden, maar toch uitvoerbaar is, en dat complexe pathologie duidelijk in kaart gebracht kan worden. Met deze onderzoeksresultaten is op overtuigende wijze bevestigd dat methadonpatiënten gekenmerkt worden door een hoge mate van psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving, en dat deze comorbiditeit in belangrijke mate bijdraagt aan de verstoring van hun sociaal en maatschappelijk functioneren en aan de verminderde levenskwaliteit (Cacciola e.a., 2001). De voornaamste consequentie moet zijn dat het behandelingsbeleid hierop ingesteld wordt. De problematiek van de grote meerderheid van deze patiënten is veel complexer en gevarieerder dan een enkelvoudige opiaatafhankelijkheid. Het is een illusie te verwachten dat dit met methadon alleen te keren is. MMT heeft na meer dan 40 dienstjaren zijn waarde wel bewezen als belangrijk medium om de opiaatverslaving te stabiliseren (Health Canada 2002; Connock, 2007), maar er is meer nodig.

38

Onderzoek bij patiënten met meervoudige problematiek heeft aangetoond dat de beste resultaten worden verkregen met een geïntegreerd behandelingsaanbod, waarbij én de verslaving én de psychiatrische comorbiditeit op gerichte wijze binnen één behandeling aangepakt worden (Minkoff, 2001). Concreet komt dit neer op: in de eerste plaats een uitgebreide diagnostiek van de volledige psychiatrische (en somatische) problematiek en inventarisatie van de psychosociale problematiek. Op basis hiervan moet een realistisch behandelingsplan opgesteld worden, dat rekening houdt met het chronische karakter van de stoornissen, en een geïntegreerde aanpak biedt van deze meervoudige en complexe problemen (Loth e.a., 2003; Posthuma & Vos, 2003). Het is duidelijk dat een dergelijke behandeling niet uitvoerbaar is zonder een forse uitbreiding in de bestaande voorzieningen, waarbij bevordering van de deskundigheid in het onderkennen en behandelen van psychiatrische stoornissen een centrale plaats krijgt. Dit onderzoek kan helpen bijdragen hen in een meer realistisch daglicht te zien, namelijk als chronische psychiatrische patiënt.

Beperkingen van dit onderzoek Bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten moet rekening gehouden worden met volgende beperkingen: • Bij het onderzoek is enkel gebruik gemaakt van informatie van de deelnemer zelf, zonder bevestiging door derden of door behandelaars (met uitzondering van ADHD diagnostiek).

• Bij het inventariseren van de psychiatrische comorbiditeit zijn klachten en stoornissen gerapporteerd; deze zijn niet te beschouwen als formele psychiatrische diagnosen.

• De invloed van behandelingsvariabelen op de vastgestelde problemen en stoornissen is niet nagegaan.

• Gegevens over levensloop, life-events of omgevingsvariabelen (en de invloed daarvan op de problematiek) zijn niet geïnventariseerd.

• In dit onderzoek is de belangrijke somatische problematiek van de onderzoeksgroep (met name Hepatitis C en HIV) niet aan bod gekomen.

39

Samenvatting • Bij 200 opiaatafhankelijke patiënten in onderhoudsbehandeling met methadon is een fors verhoogde prevalentie van psychiatrische stoornissen vastgesteld. Veel patiënten hebben meerdere stoornissen.

• Bij de meeste opiaatafhankelijke patiënten is sprake van meervoudige verslavingsproblematiek, waarbij alcohol- en cocaïneverslaving de belangrijkste problemen vormen.

• Bij de meerderheid van de patiënten is een vermoedelijke persoonlijkheidsstoornis aangetoond. Bij bijna 40% werd een antisociale persoonlijkheidsstoornis vastgesteld.

• De meerderheid van de patiënten (60%) heeft een voorgeschiedenis van ernstige gedragsproblematiek in de jeugd (Conduct Disorder).

• Bij 21% van de patiënten is persisterende ADHD vastgesteld; bij 8% werd de diagnose vermoed.

• De grote problemen die methadonpatiënten hebben in hun sociaal en maatschappelijk functioneren en hun verminderde levenskwaliteit zijn in belangrijke mate geassocieerd met de forse psychiatrische comorbiditeit naast de opiaatafhankelijkheid.

Met dank aan dr. G.H. de Weert-van Oene, dr. P.F.M. Krabbe en J. van Burk voor hun kritisch commentaar op een eerdere versie van dit rapport Tevens dank aan drs. D. Willems voor zijn adviezen over datamanagement en statistische verwerking

40

Geraadpleegde literatuur Brooner RK, King VL, Kidorf M, Schmidt CW, Bigelow GE. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54: 71-80. Cacciola JS, Alterman AI, Rutherford MJ, McKay JR, Mulvaney FD. The relationship of psychiatric comorbidity to treatment outcomes in methadone maintained patients. Drug Alcohol Depend. 2001; 61: 271-80. Callaly T, Trauer T, Munro L, Whelan G. Prevalence of psychiatric disorder in a methadone maintenance population. Aust N Z J Psychiatry. 2001; 35: 601-5. Connock M, Juarez-Garcia A, Jowett S, Frew E, Liu Z, Taylor RJ, Fry-Smith A, Day E, Lintzeris N, Roberts T, Burls A, Taylor RS. Methadone and buprenorphine for the management of opioid dependence: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2007; 11: 1-190. Damen KFM. Searching the person behind the addiction. Assessment of personality pathology in Dutch opioid-dependant patients. Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen, 2005. Darke S, Kaye S, Finlay-Jones R. Antisocial personality disorder, psychopathy and injecting heroin use. Drug Alcohol Depend. 1998; 52: 63-9. DeMaria PA Jr, Sterling R, Weinstein SP. The effect of stimulant and sedative use on treatment outcome of patients admitted to methadone maintenance treatment. Am J Addict. 2000; 9: 145-53. Eland-Goossensen MA, van de Goor IA, Benschop AJ, Garretsen HF. Profiles of heroin addicts in different treatment conditions and in the community. J Psychoactive Drugs. 1998; 30: 11-20. Gezondheidsraad. Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. Publicatienummer 2006/07. Fischer B, Rehm J, Kim G, Kirst M. Eyes wide shut?--A conceptual and empirical critique of methadone maintenance treatment. Eur Addict Res. 2005; 11: 1-9; discussion 10-14. Flory K, Lynam DR. The relation between attention deficit hyperactivity disorder and substance abuse: what role does conduct disorder play? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003 Mar;6(1):1-16. Health Canada. Best Practices: Methadone Maintenance Treatment. Prepared by Jamieson, Beals, Lalonde and Associates, Inc. for the Office of Canada's Drug Strategy, Health Canada, 2002. Hendriks VM, Steer RA, Platt JJ, Metzger DS. Psychopathology in Dutch and American heroin addicts. Int J Addict. 1990; 25: 1051-63. de Jong CAJ, Roozen HG, Krabbe PFM, Kerkhof AJFM. Van detoxificatie naar abstinentie: eindrapportage. Novadic-Kentron, Sint Oedenrode, 2004. Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE, Harrington H, Milne BJ, Poulton R. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 709-17. Kraemer HC, Wilson KA, Hayward C. Lifetime prevalence and pseudocomorbidity in psychiatric research. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63: 604-8.

41

Kreek MJ, Vocci FJ. History and current status of opioid maintenance treatments: blending conference session. J Subst Abuse Treat. 2002; 23: 93-105. van Limbeek J, Wouters L, Kaplan CD, Geerlings PJ, von Alem V.J. Prevalence of psychopathology in drug-addicted Dutch. Subst Abuse Treat. 1992; 9: 43-52. Loth CA, Schippers G, 't Hart H, van de Wijngaart G. Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van een nieuwe eeuw. MGv 2003; 58: 1111-1123. Loth CA, Oliemeulen LEAP, de Jong CAJ. Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB). Amersfoort: GGz Nederland, Resultaten Scoren, 2005. Publicatienummer 2005-297L. Kamal F, Flavin S, Campbell F, Behan C, Fagan J, Smyth R. Factors affecting the outcome of methadone maintenance treatment in opiate dependence. Ir Med J. 2007; 100: 393-7. Kidorf M, Disney ER, King VL, Neufeld K, Beilenson PL, Brooner RK. Prevalence of psychiatric and substance use disorders in opioid abusers in a community syringe exchange program. Drug Alcohol Depend. 2004 ; 74: 115-22. King VL, Brooner RK, Kidorf MS, Stoller KB, Mirsky AF. Attention deficit hyperactivity disorder and treatment outcome in opioid abusers entering treatment. J Nerv Ment Dis. 1999; 187: 487-95. Kooij JJ, Burger H, Boonstra AM, Van der Linden PD, Kalma LE, Buitelaar JK. Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychol Med. 2004; 34: 973-82. Leri F, Stewart J, Tremblay A, Bruneau J. Heroin and cocaine co-use in a group of injection drug users in Montreal. J Psychiatry Neurosci. 2004; 29: 40-7. Mason BJ, Kocsis JH, Melia D, Khuri ET, Sweeney J, Wells A, Borg L, Millman RB, Kreek MJ. Psychiatric comorbidity in methadone maintained patients. J Addict Dis. 1998; 17: 75-89. Milby JB, Sims MK, Khuder S, Schumacher JE, Huggins N, McLellan AT, Woody G, Haas N. Psychiatric comorbidity: prevalence in methadone maintenance treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. 1996 Feb;22(1):95-107. Minkoff K. Developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and substance use disorders. Psychiatr Serv. 2001; 52: 597-9. Modestin J, Matutat B, Würmle O. Antecedents of opioid dependence and personality disorder: attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001; 251: 42-7. Phillips J, Carpenter KM, Nunes EV. Suicide risk in depressed methadone-maintained patients: associations with clinical and demographic characteristics. Am J Addict. 2004; 13: 327-32. Posthuma T, Vos R. Dubbele Diagnose, Dubbele hulp. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Utrecht: GGz Nederland, Resultaten Scoren, 2003. Publicatienummer 2003-24OL. Rehm J, Frick U, Hartwig C, Gutzwiller F, Gschwend P, Uchtenhagen A. Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994-2000. Drug Alcohol Depend. 2005; 79: 137-43. Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman AI. Relationships of personality disorders with problem severity in methadone patients. Drug Alcohol Depend. 1994; 35: 69-76. Smyth B, Fan J, Hser YI. Life expectancy and productivity loss among narcotics addicts thirty-three years after index treatment. J Addict Dis. 2006; 25: 37-47.

42

Ward J, Hall W, Mattick RP. Role of maintenance treatment in opioid dependence. Lancet. 1999; 353: 221-6. Wilens TE, Biederman J, Mick E. Does ADHD affect the course of substance abuse? Findings from a sample of adults with and without ADHD. Am J Addict. 1998; 7: 156-63. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A metaanalytic review of the literature. Pediatrics. 2003; 111: 179-85. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatr Clin North Am. 2004; 27: 283-301. Wilson JJ, Levin FR. Attention-deficit/hyperactivity disorder and early-onset substance use disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005; 15: 751-63. Wolf J, Mensink C, van der Lubbe P, Planije M. Casemanagement voor langdurig verslaafden: een systematisch overzicht van interventie en effect. Utrecht: GGZ Nederland, Resultaten Scoren, 2002. Publicatienummer: 2002-191L.

43

Opmaak: Theta Research, Zeist Drukwerk: Budde Grafimedia, Nieuwegein

48

Niet met methadon alleen

Recommend Documents