Návrh zajištění ústavních pohotovostních služeb v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ,Praha Škola veřejného zdravotnictví

Návrh zajištění ústavních pohotovostních služeb v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU

Vypracoval: Petr Čichovský Konzultant:JUDr.Stolínová

Lázně Bohdaneč 2005


Souhrn: Nemocnice Chrudim zajišťuje ústavní pohotovostní služby lékařů.Zajišťování ÚPS se doposud řídilo Zákoníkem práce.Česká republika se stala dne 1.5.2004 členem EU,kde se zajišťování ÚPS řídí novelou Evropské směrnice o pracovní době. Reálná potřeba počtu hodin ÚPS lékařů překračuje maximální přípustné limity dané Zákoníkem práce i novelizované Evropské směrnice o pracovní době,které navíc nejsou ve shodě.Proto dochází k vypracování návrhů zajištění ÚPS ,které by zmírnily nesoulad mezi reálnou potřebou počtu hodin ÚPS lékaři a danými zákony. Klíčová slova: Ústavní pohotovostní služba(ÚPS),Zákoník práce,pracovní pohotovost,práce přesčas,Směrnice Evropské komise o pracovní době,dohoda o pracovní činnosti(DPČ),směnný provoz,smluvní platy. Summary: The Chrudim hospital provides patients with the on-call duty medical service.Managing the standby duty has been based in agreement with the Labour code up to now.On May 1st 2004,Czech Republic became a member of the EU where providing with the on-call emergency service is being regulated upon the Directive 2004/88/EC of the European Parliament and of the Council of 4 November 2004 concerning certain aspects of the organization of working time.The real ruquirement for the numer of hours for the on-calls doktor exceeds the maximum of permissible limits stated in the Labour code and directive.In addition to that ,these documents are not compatible.As a result,proposals have been made,taking into account offering the standby duty service that would make the given law compatible with the real requirement for the numer of hours for the on-call emergency doctors.

Key words: On call duty medical service,overtime, Directive 2004/88/EC of the European Parliament and of the Council of 4 November 2004 concerning certain aspects of the organization of working time,opt-out,shift-work,salary.

2


1.Prohlašuji,že jsem atestační práci „Návrh zajištění ústavních pohotovostních služeb v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU“ vypracoval samostatně a použil jen pramenů,které cituji a uvádím v bibliografii 2.souhlasím,aby moje atestační práce „Návrh zajištění ústavních pohotovostních služeb v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ V Praze dne 31.12.2005

Petr Čichovský

3


Obsah práce: 1.Charakteristika nemocnice Chrudim……………………………………. stana 5-7 1.1.Jednotlivá lůžková oddělení s příslušnou lůžkovou kapacitou……….. strana 5 1.2. Dále nemocnice Chrudim provozuje………………………………....... strana 6 1.3. Současný počet lékařů ………………………………………………….strana 6 1.4. Maximální počty lékařů (úvazky) jednotlivých oddělení ………………strana 7 2.Pohotovostní služby:definice pojmů ……………………………………… strana 7 2.1. Ústavní pohotovostní služba(ÚPS)………………………………………strana 7 2.2. Lékařská služba první pomoci(LSPP)………………………………….. strana 7 3.Ústavní pohotovostní služby v nemocnici Chrudim v roce 2005………… strana 8 3.1. Dohoda o pracovní činnosti(DPČ) jako další pracovní poměr …………. strana 8 3.2. Výkony v rámci ÚPS…………………………………………………….strana 8 3.3. Čekání na práci v rámci ÚPS……………………………………………..strana 8 4. Souhrn právních předpisů,norem,směrnic,rozsudků…………. ………….. strana 9- 15 4.1. Zákon č .65/1965 sb. Zákoník práce ………………………………….. strana 9-10 4.2. Dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr…………………… strana 10-11 4.2.1. Dohoda o pracovní činnosti(DPČ)………………………………… strana 10 4.2.2. Vedlejší pracovní poměr …………………………………………. strana 10-11 4.3. § 13 zákona č.435/2004 sb., o zaměstnanosti …………………………. strana 11 4.4. Zákon č. 1/1992 Sb.,o mzdě..…………………………………………... strana 11 4.5. Zákon č.143/1992 Sb.,o platu a odměně za pracovní pohotovost….….. strana 11 4.6. Směrnice Evropské komise o pracovní době: 93/104/CE………………. strana 11 4.7. Novela směrnice o pracovní době ………………………………………. strana 12 4.8. Návrh Evropské komise na revizi směrnice o pracovní době…. ……….. strana 12 4.9.Rozsudek Evropského soudního dvora v případě SIMAP ...................… strana 12 4.10. Rozsudek Evropského soudního dvora v případě Jaeger ......................... strana 13 4.11. Rozsudek Evropského soudního dvora v případě Pfeiffer ……………. strana 13 4.12. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami …………………. strana 14-15 5. Cíl práce………………………………………………………………………. strana 16 6. “Ideální“ návrh zajištění Ústavních pohotovostních služeb,ÚPS…………….. strana 17-21 6.1. Model číslo 1. ……………………………………………………………. strana 18-20 6.2. Model číslo 2…………………………………………………………….. strana 21 7. Návrhy zajištění ÚPS pro rok 2006,jejich výhody a nevýhody………………..strana 22-31 7.1.Uzavřít obchodně právní smlouvu ………………………………………… strana 22-23 7.2.Vrátit se k využití dohody o pracovní činnosti …………………………..... strana 23-24 7.3. Zavést kombinovaný směnný provoz…………………………………….. strana 26-26 7.3.1. Nejprve příklad výpočtu potřeby…………………………………….. strana 26-27 7.3.2. trojsměnný provoz (8-h směny) 5 dní v týdnu……………………… . strana 27 4


7.3.3. dvojsměnný provoz(12-ti h směny) 5 dní v týdnu ……………………strana 28 7.4.V rámci ÚPS uplatnit striktní postup dle znění Zákoníku práce………… …strana 28-30 7.5.Zavést smluvní platy pro lékaře ……………………………………………..strana 30-31 7.6. Zredukovat poskytovaní lékařských služeb v nemocnici v rámci ÚPS… ….strana 31 8. Který z výše uvedených modelů či případnou .……...........................................strana 32-33 9. Závěr a doporučení ……………………………………………………..............strana 34 10. Seznam použité literatury………………………………………………………strana 35

Návrh zajištění ústavních pohotovostních služeb v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU 1.

Charakteristika nemocnice Chrudim

Nemocnice Chrudim je “nemocnicí okresního typu“, která se stala dnem 1.ledna 2003 společně s nemocnicemi Litomyšl,Ústí nad Orlicí,Svitavy a Pardubice jednou z 5 krajských nemocnic Pardubického kraje.Zřizovatelem je v současné době Krajský úřad Pardubického kraje.Nemocnice Chrudim zůstává k datu 31.12.05 příspěvkovou organizací,kde se odměňování pracovníků řídí zákonem č.143/1992 Sb.,o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech. Pro 2.polovinu roku 2006 je uvažováno zřizovatelem o transformaci nemocnice na obchodní společnost typu a.s. Nemocnice Chrudim disponuje k datu 31.12.05 celkovou lůžkovou kapacitou 445 lůžek. Z toho: • počet lůžkových oddělení 7 • celkový počet lékařů zaměstnanců 91 • celkový počet lékařů zaměstnanců zajišťujících ÚPS 70 1.1. Jednotlivá lůžková oddělení s příslušnou lůžkovou kapacitou k datu 31.12.05 : 1.interna 89 akutních lůžek,11 JIP lůžek vyššího stupně,která rozdělena na 7 koronárních JIP lůžek,z nichž 2 lůžka slouží i pro potřeby neurologického oddělení a na 4 JIP lůžka metabolické péče(MP) 5


2.LDN 110 lůžek následné péče 3.chirurgie 86 akutních lůžek,8 JIP lůžek vyššího stupně 4.ARO 6 lůžek resuscitační péče kromě neonatální 5.gynekologie a porodnictví 50 akutních lůžek 6.pediatrie 29 akutních dětských lůžek,15 lůžek novorozeneckého oddělení,4 JIP lůžka nižšího stupně 7.neurologie 37 akutních lůžek 8.urologie:lůžková část zrušena 9/05,ponechána ambulance,urologičtí pacienti vyžadující hospitalizaci jsou hospitalizováni na odd.interna a chirurgie dle charakteru onemocnění,urologická péče zajišťována formou urologických konzilií 3 urology Pro rok 2006 uvažováno o redukci lůžkové kapacity na některých stanicích akutní péče.

1.2. Dále nemocnice Chrudim provozuje následující ne lůžková oddělení,specializované poradny a ambulance: 1.oddělení radiodiagnostiky 2.oddělení klinické biochemie 3.oddělení nukleární medicíny 4.oddělení rehabilitace 5.oddělení mikrobiologie 6.patologicko-anatomické oddělení Ambulance v rámci lůžkových oddělení:chirurgická příjmová ambulance,interní příjmová ambulance,neurologická příjmová ambulance, pediatrická ambulance , gynekologickoporodnická ambulance ,anesteziologická ambulance Další ambulance:onkologická ambulance,ORL ambulance,TRN ambulance+kalmetizace (péči o hospitalizované pacienty s plicními chorobami zajišťuje interní oddělení),urologická ambulance,cévní ambulance interní,cévní ambulance chirurgická, gastroenterologická ambulance,3 kardiologické ambulance,hematologická ambulance,traumatologická ambulance,ortopedická ambulance, ambulance sportovního lékařství, alergologická ambulance Poradny:proktologická poradna,lipidová poradna, nefrologická poradna + oddělení hemodialýzy (od 11/05 provozovatelem soukromá společnost,která je ve smluvním vztahu s nemocnicí Chrudim), laparoskopická poradna,poradna plastické chirurgie, poradna pro léčbu bolesti. Dále nemocnice Chrudim provádí specializované diagnostické metody:jícnová echokardiografie,TTE,zátěžová ergometrie, Holterovo monitorování EKG,Holterovo monitorování TK,specializovaná vyšetření nukleární medicíny,ERCP,koloskopie,gastroskopie,bronchoskopie,spirometrie,EMG,EEG a řadu dalších specializovaných diagnostických metod v rámci jednotlivých oddělení. 1.3. Současný počet lékařů na jednotlivých lůžkových odděleních + oddělení 6


radiodiagnostiky: • • • • • • • •

Interna 19 lékařů LDN 4 lékaři Chirurgie 13 lékařů ARO 8 lékařů Gynekologie a porodnictví 9 lékařů Dětské a novorozenecké oddělení 7 lékařů Neurologie 5 lékařů RDG oddělení 7 lékařů

1.4. Maximální počty lékařů (úvazky) jednotlivých oddělení nemocnice Chrudim dle příkazu ředitele č.82/2005 platného od 31.12.2005 • • • • • • • • •

2.

Interna LDN Chirurgie Centrální sterilizace+operační sály ARO Gynekologie a porodnictví Dětské a novorozenecké oddělení Neurologie RDG oddělení

18,0 lékařů 5,0 lékařů 13,0 lékařů 1,0 lékaře 8,5 lékařů 8,2 lékařů 6,8 lékařů 5,1 lékařů 7,5 lékařů

Pohotovostní služby:definice pojmů

2.1. Ústavní pohotovostní služba(ÚPS):slouží k zajištění nepřetržité služby lékařů v lůžkových zařízeních v době mezi 2 pracovními směnami,umožňuje zajistit nepřetržitou lékařskou péči o pacienty hospitalizované v příslušném zdravotnickém zařízení a umožňuje ošetřit pacienty,kteří v době mezi 2 směnami vyhledají lékařskou péči ve zdravotnickém zařízení.ÚPS je zajišťována specialisty příslušných oborů a to především 7


specialisty daného lůžkového zařízení a v menší míře ambulantními specialisty,kteří uzavřou s daným lůžkovým zařízením smlouvu o zajištění ÚPS.Není zajišťována praktickými lékaři. 2.2. Lékařská služba první pomoci(LSPP):Ve spádové oblasti nemocnice Chrudim se nejedná o nepřetržitou lékařskou službu ,k datu 31.12.05 časově omezená ve všedních dnech od 16 00 h do 20 00 h,o víkendech a svátcích od 8 00 h do 17 00 h .Je zajišťována praktickými lékaři.Měla by sloužit pacientům k ošetření méně závažných stavů svými praktickými lékaři mimo jejich stanovenou pracovní dobu .Pro rok 2006 uvažováno zřizovatelem o definitivním zrušení bez náhrady.Péči o pacienty,kteří vyhledají lékařskou péči mimo pracovní dobu budou nejspíše zajišťovat příjmové ambulance nemocnice Chrudim.Nutno podotknout,že bez navýšení paušální platby od pojišťovny i přes reálně očekávaný vzestup ošetřených pacientů. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem se budeme dále zabývat pouze ÚPS,neboť zajištění LSPP k 31.12.05 nespadá do kompetence nemocnice Chrudim.Budou-li naplněna prohlášení zřizovatele, pak péči původně zajišťovanou v rámci LSPP praktickými lékaři,budou nuceni převzít lékaři nemocnice Chrudim v rámci ÚPS,což nepochybně povede k navýšení přesčasové práce v rámci ÚPS.

3. Ústavní pohotovostní služby v nemocnici Chrudim v r.2005 Vykazování:1.výkony,2.čekání na práci,3.dohoda o pracovní činnosti(DPČ) Definice pojmů: 3.1. Dohoda o pracovní činnosti(DPČ) jako další pracovní poměr : -zaměstnanec se zavazuje pro zaměstnavatele vykonávat práci:dozor a kontrola pracoviště mimo stanovenou pracovní dobu,místo výkonu pracovní činnosti nemocnice Chrudim,pracovní činnost bude vykonávána dle potřeb organizace,za provedení práce ve sjednané kvalitě poskytne zaměstnavatel zaměstnanci odměnu ve stanovené výši 3.2. Výkony v rámci ÚPS:doba po kterou zaměstnanec pracuje v rámci ÚPS(práce přesčas) 3.3. Čekání na práci v rámci ÚPS: doba kdy je zaměstnanec v rámci ÚPS přítomen na pracovišti a je připraven k okamžitému výkonu . Celkový počet hodin ÚPS včetně DPČ lékařů v nemocnici Chrudim činil za rok 2005 85297 hodin.Z toho vykázané výkony 22 247 h, vykázané čekání na práci 24 580 h, vykázané DPČ 37 196 h,počet hodin externisté 1274 h . Nutno upozornit na to,že jednotlivé počty vykázaných hodin jsou relativní,neboť dochází k přesunům hodin mezi jednotlivými položkami,tak aby bylo vyhověno Zákoníku práce,objektivní je tedy pouze celkový počet hodin ÚPS včetně DPČ .Zajištění ÚPS lékaři je činnost,která je vykonávána nad rámec jejich běžné pracovní doby.Jedná-li se o vykonávání práce přesčas nad 150 h,není-li sloužícím 8


lékařem akceptována,pak nemůže být zaměstnavatelem nařízena. Při vykonávání ÚPS bychom měli dodržovat zákonné normy jak našeho právního řádu,kde se jedná především o dodržování Zákoníku práce,tak po vstupu ČR do EU i Evropské normy pracovního práva. Je třeba vzít na vědomí,že máme k dispozici předem stanovený,omezený počet lékařů,kteří mohou ÚPS zajišťovat a z toho musíme vycházet.Dále je třeba vzít na vědomí omezené finanční zdroje nemocnice.Přijímání dalších lékařů,pokud by byli k dispozici, je závislé na finančních zdrojích nemocnice. Jak tedy zajistit efektivně a účelně vykonávání ÚPS lékaři s omezenými finančními zdroji,s omezeným počtem lékařů, při dodržení všech závazných právních předpisů jak právního řádu ČR tak EU,chceme-li i nadále poskytovat pacientům minimálně stejně kvalitní služby a zachovat stávající objem poskytované zdravotní péče,tak jako byla poskytována před vstupem ČR do EU ? Než se pokusíme na tuto otázku odpovědět , nejdříve se musíme seznámit s právními normami,které nám stanovují mantinely, ve kterých se můžeme v rámci návrhů zajištění ÚPS pohybovat.

4. Souhrn právních předpisů,norem,směrnic,rozsudků Evropského soudního dvora týkajících se ÚPS a vyhlášky MZ týkající se požadavku na minimální personální vybavení jednotlivých oddělení. 4.1. Zákon č .65/1965 sb. Zákoník práce Novela zákoníku práce č .155/2000 sb. § 83 vymezení pojmů Pracovní pohotovost je doba,v níž je zaměstnanec připraven k případnému výkonu práce podle pracovní smlouvy,která musí být v případě naléhavé potřeby provedena nad rámec jeho rozvrhu pracovních směn. Prací přesčas je práce konaná zaměstnancem na příkaz zaměstnavatele nebo s jeho souhlasem nad stanovenou týdenní pracovní dobu vyplývající z předem stanoveného rozvržení pracovní doby a konaná mimo rámec rozvrhu pracovních směn 9


§ 90 Nepřetržitý odpočinek mezi dvěma směnami Zaměstnavatel je povinen rozvrhnout pracovní dobu tak,aby zaměstnanec měl mezi koncem jedné směny a začátkem následující směny nepřetržitý odpočinek po dobu alespoň 12 hodin po sobě jdoucích během 24 hodin. Odpočinek podle odstavce jedna může být zkrácen až na osm hodin po sobě jdoucích během 24 hodin zaměstnanci staršímu 18 let za podmínky,že následující odpočinek bude prodloužen o dobu zkrácení tohoto odpočinku a)v nepřetržitých provozech,při nerovnoměrně rozvržené pracovní době a při práci přesčas. (komentář:při zajištění ÚPS,koná-li zaměstnanec práci v době od 23h do 7h následujícího dne,pak nesmí pokračovat v následující směně tj.v běžné pracovní době 715:30 h !),neboť musí minimálně 8 h od posledního vykázaného výkonu odpočívat. § 92 nepřetržitý odpočinek v týdnu Zaměstnavatel je povinen rozvrhnout pracovní dobu tak,aby zaměstnanec měl nepřetržitý odpočinek v týdnu během každého období sedmi po sobě jdoucích kalendářních dnů v trvání alespoň 25 h V případech b)ve zdravotnických zařízeních může zaměstnavatel po projednání s příslušným odborovým orgánem rozvrhnout pracovní dobu zaměstnanců starších 18 let tak,že doba nepřetržitého odpočinku v týdnu bude činit nejméně 24 h,s tím,že zaměstnancům bude poskytnut nepřetržitý odpočinek v týdnu tak,aby za období dvou týdnů činila délka tohoto odpočinku celkem alespoň 70 h (komentář nelze sloužit pohotovost nepřetržitě celý víkend,tj.48 h nepřetržitě! ) §95 pracovní pohotovost (2)Zaměstnavatel může se zaměstnancem dohodnout pracovní pohotovost na pracovišti v rozsahu nejvýše 400 h v kalendářním roce (3)Za výkon práce v době pracovní pohotovosti přísluší zaměstnanci mzda,výkon práce v rámci pracovní pohotovosti nad rozsah stanovené týdenní pracovní doby je prací přesčas a zahrnuje se do limitů práce přesčas (4)Pracovní pohotovost,při které k výkonu práce nedojde,se do pracovní doby nezapočítává,zaměstnanci za tuto dobu přísluší odměna podle zvláštního právního předpisu 34 § 96 práce přesčas a noční práce (1)Nařízená práce přesčas nesmí u zaměstnance činit více než osm hodin v jednotlivých týdnech a 150 h v kalendářním roce. (2)Konat práce nad rámec uvedený v odstavci 1 lze pouze výjimečně,pokud k výkonu takové práce dá souhlas zaměstnanec.celkový rozsah práce přesčas nesmí činit v průměru více než osm hodin týdně. (3)Do počtu hodin nejvýše přípustné práce přesčas v roce se nezahrnují práce přesčas,za které bylo zaměstnanci poskytnuto náhradní volno. (4)Období,ve kterém práce přesčas nesmí překročit v průměru osm hodin týdně,může být v kolektivní smlouvě nebo na základě dohody zaměstnance se zaměstnavatelem stanoveno u rovnoměrného rozvržení pracovní doby nejvýše na 4 kalendářní měsíce po sobě jdoucí.V kolektivní smlouvě lze stanovit období,ve kterém práce přesčas nesmí v průměru překročit 10


osm hodin týdně,až na 12 kalendářních měsíců po sobě jdoucích.(komentář maximální počet hodin přesčas i se souhlasem zaměstnance nesmí v kalendářním roce překročit 416 h minus týdny dovolené). § 110c Vláda stanoví nařízením,které doby se posuzují jako výkon práce,i když zaměstnanec nepracuje

4.2. Dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr 4.2.1. Dohoda o pracovní činnosti(DPČ) § 39 Dohoda o pracovní činnosti - výkon práce je zde limitován ve vztahu ke stanovené týdenní pracovní době § 237 odst.2 zákoníku práce tak,že na základě dohody o pracovní činnosti nelze vykonávat práci v rozsahu překračujícím v průměru polovinu stanovené týdenní pracovní doby ,přičemž do tohoto rozsahu se nezapočítává doba případné pracovní pohotovosti,za kterou zaměstnanci nepřísluší odměna a pracovní pohotovost doma. Ustanovení §39 nařízení vlády č.108/1994 sb.,stanoví výjimku ,kdy na základě dohody o pracovní činnosti lze vykonávat práci až do rozsahu stanovené týdenní pracovní doby,jde-li o práce k zabezpečení naléhavých zvýšených úkolů zaměstnavatele,nepřesahující dobu 3 měsíců v kalendářním roce,jestliže splnění těchto úkolů vyžaduje dočasné nárazové hromadné výpomoci zaměstnanců/ ve zdravotnictví by šlo použít při zdolávání rozsáhlých epidemií,nikoliv k pravidelnému zajištění ÚPS - dodržování sjednaného a nejvýše přípustného rozsahu pracovní doby se posuzuje za celou dobu,na kterou byla dohoda uzavřena,nejdéle však za období 12 měsíců a je proto potřeba,aby výkon práce v průměru,ne tedy každý týden,nepřesáhl polovinu stanovené týdenní pracovní doby

4.2.2. Vedlejší pracovní poměr § 71 vedlejší činnost Vedlejší činnost je činnost,kterou vykonává zaměstnanec u zaměstnavatele,u něhož je v pracovním poměru,mimo pracovní dobu stanovenou pro tento pracovní poměr a která záleží v pracích jiného druhu,než byly sjednány v pracovní smlouvě.Vedlejší činnost může být vykonávána jen v dalším pracovním poměru nebo na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr 4.3. § 13 zákona č.435/2004 sb., o zaměstnanosti (1)ukládá právnickým nebo fyzickým osobám povinnost zajišťovat „plnění běžných úkolů vyplývajících z předmětu její činnosti“ svými zaměstnanci k tomu účelu zaměstnávanými v pracovně právních vztazích podle zákoníku práce(Dříve byla shodná právní úprava obsažena v § 1 odstavec 6 zákona č.1/1991 Sb.) - účelem tohoto ustanovení je zamezit využívání tzv. „švarcsystému“,tj.najímání fyzických osob –OSVČ na základě obchodně právních smluv(např.smlouva o dílo) na výkon 11


činností,které by měly tyto osoby vykonávat jako zaměstnanci v pracovním poměru dle zákoníku práce). Vzhledem k tomu,že ustanovení §13 zákona o zaměstnanosti bylo často vykládáno mylně,vydala Správa služeb zaměstnanosti MPSV dne 12.1.2005 metodický pokyn č.2/2005 k výkladu ustanovení §13 zákona o zaměstnanosti. - z tohoto metodického pokynu vyplývá,že že zákon o zaměstnanosti nezakazuje zajištění běžných úkolů pomocí tzv.dílčí dodávky (3) Povinnost stanovená v odstavci 1 neplatí v případech,kdy plnění běžných úkolů c) právnická nebo fyzická osoba svěří 1.jiné právnické nebo fyzické osobě,která má činnosti,které jí mají být svěřeny,zahrnuty v předmětu své činnosti a bude je zajišťovat svými zaměstnanci 2.jiné fyzické osobě,která má činnosti,které jí mají být svěřeny,zahrnuty v předmětu činností a nebude svěřené úkoly zajišťovat v zastřeném pracovněprávním vztahu 4.4. Zákon č. 1/1992 Sb.,o mzdě,odměně za pracovní pohotovost a o průměrném výdělku,ve znění pozdějších předpisů 4.5. Zákon č.143/1992 Sb.,o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech 4.6. Směrnice Evropské komise o pracovní době: 93/104/CE z 23.11.1993 . -upravuje maximální délku pracovní doby a minim.nároky zaměstnanců na odpočinek mezi pracovními směnami -pracovní dobou je čas,po který zaměstnanec vykonává práci nebo je k dispozici svému zaměstnavateli na pracovišti -max.týdenní pracovní doba 40 h smí být navýšena v průměru o max.8 h přesčasové práce na každý týden -výjimky pro lékaře v přípravě na atestaci,ty však zrušeny novelou směrnice o pracovní době z 22.6.2003 č 2003/88/CE V paragrafu 18 směrnice byla zakotvena možnost,aby si členský stát EU vymínil pro všechny zaměstnance max.po dobu 7 let výjimku z limitace pracovní doby,pokud s větším rozsahem pracovní doby zaměstnanci vyjádří souhlas(OPT-OUT). Tato směrnice Evropské komise je závazná pro všechny členské státy EU,které byly povinny do 3 let(11/1996) zapracovat výše uvedená pravidla do svých vlastních zákonů.Směrnice zároveň umožňovala,aby nejpozději do 7 let od její implementace do právních řádů jednotlivých států,byla zahájena debata o její možné novelizaci. 4.7. Novela směrnice o pracovní době přijatá Evropským parlamentem 22.6.2003 pod číslem 2003/88/CE -zrušeny výjimky pro lékaře v přípravě na atestaci -novou směrnici jsou všechny členské státy(tedy i ČR)povinny zapracovat do své vlastní legislativy nejpozději do 1.8.2004 a nahradit závazky vyplývající ze směrnice původní -článek 5 paragrafu 17 této novely umožňuje v prvních 3 letech prodloužení průměrné týdenní 12


pracovní doby lékařů v přípravě na atestaci na 58 h,v dalších 2 letech pak na 56 h a následně na 52 h,ČR výjimku nevyjednala,platí limit 48 h -nadále zůstává možnost vyjednat si výjimku „OPT-OUT“ z limitace průměrné 48 h týdenní pracovní doby,zůstává však podmínka dobrovolného souhlasu zaměstnance(ČR žádné výjimky nevyjednala,platí tedy limit 48 h) 4.8. Návrh Evropské komise na revizi směrnice o pracovní době -individuální výjimky z 48 h pracovního týdne možné i nadále(OPT-OUT),výjimky nelze spojovat s podpisem pracovní smlouvy,zaměstnanec může souhlas kdykoliv odvolat -možnost prodloužit referenční období pro výpočet max.48 h pracovního týdne z 4 měsíců na 1 rok -ve vztahu k pohotovosti návrh,který rozlišuje dobu pohotovosti na pracovišti (tzv.on-call time) a neaktivní doba pohotovosti na pracovišti(tzv.inactive on-call time),dále navrženo,aby neaktivní doba pohotovosti nebyla považována za pracovní dobu,ale za dobu odpočinku,pokud národní zákonodárství nebo kolektivní smlouvy nestanoví jinak. Tento návrh byl předán do Evropského parlamentu ke schválení.Poté byly navrženy pozměňovací návrhy ,které zakotvily,že do pracovní doby musí být počítána celá doba pohotovostní služby.Evropský parlament 5/05 na plenárním zasedání tento pozměňovací návrh přijal,zároveň však zakázal využívání OPT-OUT. V 6/05 Rada ministrů sociálních věcí,zaměstnanosti,zdravotnictví a ochrany spotřebitele na svém zasedání návrh Evropského parlamentu odmítla.Poté byly navrženy evropským komisařem pro sociální věci a zaměstnanost další úpravy.Následně se novelou směrnice zabývala Rada EU,která nařídila zastavit proces novelizace směrnice.Nadále je tedy v platnosti novelizovaná směrnice z r.2003. 4.9.Rozsudek Evropského soudního dvora pod značkou C-303/98 rozsudek v případě SIMAP,kterým soud rozhodl,že u lékařů v primární péči(netýká se tedy nemocnic)musí být celá pohotovostní služba započítávána do pracovní doby.

4.10. Rozsudek Evropského soudního dvora pod značkou C-151/02 v případě Jaeger - případ zemské město Kiel versus Norbert Jaeger - z tiskové zprávy Evropského soudního dvora k lékařské pohotovosti z 9.9.2003 13


vyplývá,že pohotovostní služba vykonávaná na místě určeném zaměstnavatelem představuje ve svém celku pracovní dobu,dokonce i když lékař smí v té době odpočívat na svém pracovišti,pokud nejsou vyžadovány jeho služby - toto rozhodnutí bylo vydáno na základě žádosti Zemského pracovního soudu ŠlesvickoHolštýnska,který požádal o předběžné rozhodnutí Soudní dvůr Evropského společenství o tom,zda je německé právo v souladu se směrnicí Evropského společenství - Evropský soudní dvůr konstatoval ,že národní legislativa ,která ,podobně jako zákon Spolkové republiky Německo,považuje dobu pohotovosti za dobu odpočinku kromě doby,po kterou daná osoba skutečně provádí svou odbornou činnost,a kompenzuje pouze tuto skutečně prováděnou činnost,je v rozporu se Směrnicí Evropského společenství - Evropský soudní dvůr tedy rozhodl,že u lékařů pracujících v nemocnicích veškerá přítomnost zaměstnance na pracovišti musí být považována za výkon práce a jako taková finančně hodnocena a ve svém rozsahu limitována.Toto se týká i doby,kdy zaměstnanec spí či jinak odpočívá.Neexistuje žádná,hůře než práce placená ,pracovní pohotovost na pracovišti.S přesčasovou prací nad 150 h/rok musí každý pracovník vyjádřit individuálně svůj souhlas,k němuž nesmí být jakkoliv nucen 4.11. Rozsudek Evropského soudního dvora v případě Pfeiffer z roku 2004 - spor německých lékařů versus zaměstnavatel Německý červený kříž,který zajišťuje lékařskou záchrannou službu v některých oblastech Německa - němečtí lékaři záchranné služby včetně Dr.Pfeiffera se domáhali zpětného doplacení mzdy za dobu,kdy pracovali přesčas (nad rámec Směrnicí garantovaných 48 h týdně) - dle výkladu Evropského soudního dvora se požadavky Směrnice o pracovní době plně vztahují i na poskytování lékařských záchranných služeb - v otázce,zda lze za individuální souhlas zaměstnance s překročením maximální pracovní doby 48 h považovat individuální pracovní smlouvu,která odkazuje na kolektivní smlouvu,konstatoval Evropský soudní dvůr,že je nutný individuální,výslovný a svobodný souhlas,za což nelze považovat odkaz na kolektivní smlouvu - dle výkladu Evropského soudního dvora čl.6 odst.2 Směrnice ,který stanovuje maximální týdenní pracovní dobu na 48 h je nepodmíněný a dostatečně přesný na to,aby se jej jednotlivci mohli dovolávat vůči státu v případech,kdy stát nesplnil svou povinnost toto ustanovení včas a řádně implementovat.tento závěr platí i přesto,že Směrnice ponechává členským státům při transpozici určitý prostor,včetně odchýlit se od čl.6 Směrnice,Evropský soudní dvůr v této souvislosti rovněž zdůraznil,že směrnice nemohou mít horizontální přímý účinek,nemohou tedy samy o sobě zakládat povinnosti jednotlivcům,a že proto není možné dovolávat se jejich ustanovení ve sporech mezi jednotlivci

14


4.12. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č.493/2005 Sb. „PASPORTIZACE“ 1.Minimální personální vybavení pro oddělení resuscitační péče kromě neonatální : * vedoucí lékař specializovaná způsobilost úvazek 1,0 na stanici * ošetřující lékař specializovaná způsobilost úvazek 0,6 na lůžko * Lékař ÚPS specializovaná způsobilost úvazek 1,0 pouze pro stanici,lékař ve službě ÚPS pouze pro stanici resuscitační péče,neslouží zároveň pro potřeby jiné části oddělení (v nemocnici Chrudim se týká oddělení ARO) 2.Minimální personální vybavení pro oddělení JIP vyššího stupně (v nemocnici Chrudim se týká interní-koronární jednotky a interní-MP,chirurgické JIP) * vedoucí lékař specializovaná způsobilost úvazek 1,0 na stanici * ošetřující lékař odborná způsobilost s praxí nad 24 měsíců úvazek 0,3 na lůžko * Lékař ÚPS odborná způsobilost s praxí nad 24 měsíců úvazek 1,0 pouze pro stanici,lékař ve službě ÚPS pouze pro stanici JIP,neslouží zároveň pro potřeby jiné části oddělení - komentář:lékař sloužící JIP v rámci ÚPS by měl sloužit pouze pro potřeby JIP,neměl by tedy sloužit zároveň jako konziliární lékař pro jiná oddělení,což je běžně v rámci ÚPS praktikováno 3. Minimální personální vybavení pro oddělení JIP nižšího stupně (v nemocnici Chrudim se týká dětské JIP) * vedoucí lékař specializovaná způsobilost úvazek 0,5 na stanici,denně přítomen * ošetřující lékař odborná způsobilost s praxí nad 24 měsíců úvazek 0,2 na lůžko * Lékař ÚPS odborná způsobilost s praxí nad 24 měsíců pokud zajišťuje i ÚPS pro standardní lůžka,tak nejméně úvazek 2,0 celkem - komentář:na dětském oddělení vykonávání ÚPS minimálně ve 2 lékařích 4.Minimální personální vybavení pro akutní lůžková oddělení interna,chirurgie,gynekologie,neurologie - údaje jsou vypočteny na oddělení o 30 akutních lůžkách(pokud je na stanici jiný počet lůžek,je třeba hodnoty přepočítat dle skutečného počtu lůžek) * lékař L3 úvazek 0,53 * lékař L2 úvazek 1,0 * lékař L1 úvazek 1,0 * lékař ÚPS úvazek 0,33 5.Minimální personální vybavení pro dětské akutní lůžkové oddělení - údaje jsou vypočteny na oddělení o 25 lůžkách(pokud je na stanici jiný počet lůžek,je třeba hodnoty přepočítat dle skutečného počtu lůžek) 15


* lékař L3 úvazek 0,43 * lékař L2 úvazek 1,0 * lékař L1 úvazek 1,0 * lékař ÚPS úvazek 0,33 6.Minimální personální vybavení pro ošetřovatelská lůžka(LDN) * lékař L3 úvazek 0 * lékař L2 úvazek 0,5 * lékař L1 úvazek 0 * lékař ÚPS úvazek 0 - komentář:z výše uvedeného vyplývá,že není počítáno s lékařem k zajištění ÚPS na ošetřovatelském lůžku,v současné době je ÚPS na LDN v nemocnici Chrudim zajišťována 1 lékařem,nutno však přiznat,že do práce lékaře vykonávajícího ÚPS na LDN patří o víkendech i zabezpečení interního příjmu v čase od 16 do 20 h .

16


5. Cíl práce ČR se dne 1.5.2004 stala právoplatným členem EU.Dosavadní znění českého Zákoníku práce platí i nadále.Připravuje se novela zákoníku práce,ta však zatím není k datu 31.12.2005 v platnosti.Vzhledem k tomu,že Česká republika je právoplatným členem EU,měli bychom dodržovat nejenom platné zákony České republiky,ale vzhledem k našemu členství v EU i platné Evropské směrnice.Existují-li rozsudky Evropského soudního dvora týkající se příslušných směrnic,nemůžeme tyto zcela opomíjet. Z výše uvedeného výčtu zákonů,směrnic a judikatur je zřejmé,že nejsou vždy ve vzájemné shodě zákony ČR a Evropské směrnice. Cílem této práce není stanovit,jestli pro ČR jsou rozhodující pouze zákony ČR(Zákoník práce ČR,který rozlišuje v rámci ÚPS čekání a výkony) nebo zda platí,že Evropská směrnice o pracovní době a rozsudky Evropského soudního dvora týkající se výše zmíněné směrnice jsou po vstupu ČR do EU pro Českou republiku závazné (t j .v současnosti platná Evropská směrnice o pracovní době nerozlišuje žádnou, hůře než práci placenou, pracovní pohotovost na pracovišti, nerozděluje tedy ÚPS na čekání a výkony). O tom nechť případně rozhodne soud v daných soudních sporech,který v současnosti probíhá již i v ČR. Je však třeba zdůraznit,že z hlediska systému evropského práva činnost Evropského soudního dvora ani ostatních evropských soudů není normativní či normotvorná.Zásadně platí,že právní názor Evropského soudního dvora není závazný pro soudy I.stupně (s výjimkou individuálního řízení,v němž Evropský soudní dvůr plní funkci odvolacího soudu).S uvedenou výjimkou nelze tedy rozhodnutí Evropského soudního dvora vnímat jako závazné ani pro žádný vnitrostátní soud na území České republiky.Současně je nutno připustit,že rozhodnutí Evropského soudního dvora požívají vysoké autority a mnohé opravné prostředky jsou podávány právě proto,že rozhodnutí vnitrostátního soudu nerespektovalo ustálenou rozhodovací praxi Evropského soudního dvora.Tvrdit v konkrétním případě,že z určitého rozhodnutí se vyvinulo právní pravidlo lze jen tehdy,jestliže se jedná o takový názor,který není zpochybňován a z něhož soudní praxe nepřetržitě vychází.Dále je třeba,aby takové pravidlo bylo i ostatními komunitárními orgány a členskými státy považováno za tzv.nespornou právní okolnost.V takovém případě se ani soudy nesmějí od takového pravidla ve svém běžném rozhodování odchýlit. Cílem této práce je pokusit se navrhnout,jakým způsobem zajistit efektivně a účinně vykonávání ÚPS lékaři v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU při omezených 17


finančních zdrojích nemocnice, s omezeným počtem lékařů,při zachování minimálně stejné kvality a rozsahu poskytovaných služeb jako před vstupem ČR do EU a to bez porušení platných právních předpisů jak České republiky tak předpisů EU. Přičemž účinnost můžeme(dle ekonomických příruček)definovat jako získání vyšších výstupů z nižších vstupů,“dělat věci správně“. Efektivitu můžeme definovat jako provedení činností,jejichž účelem je dosažení cílů organizace,“dělat správné věci“.

6. „Ideální“ návrh zajištění Ústavních pohotovostních služeb (ÚPS) „Ideální“ návrh zajištění ÚPS,který by bez ohledu na reálné finanční možnosti nemocnice a reálný počet sloužících lékařů vyhovoval všem platným právním předpisům souvisejících s vykonáváním ÚPS( nebyl by tedy v rozporu jak s naším právním řádem,tak s právním řádem EU), by mohl vypadat následovně. Každý jednotlivý lékař daného oddělení odpracuje maximálně 150 h ÚPS za kalendářní rok,bez rozlišování, zda jde o výkony či čekání na práci ( přípustných by bylo ještě 416 h ÚPS za předpokladu,že lékaři sloužící ÚPS dají k takovému rozsahu ÚPS souhlas) . Doba přesčasové práce nepřekročí v průměru 8 h v týdnu rozvrženo do 4 kalendářních měsíců nebo po dohodě s odborovou organizací rozvrženo do 12 kalendářních měsíců po sobě jdoucích. Doba odpočinku mezi 2 směnami bude minimálně 8 h,to znamená, že lékař po vykonané službě odchází domů,nezůstává tedy po službě na pracovišti a nepokračuje v práci dalších minimálně 8 h,tj.vyhneme se riziku, že by lékař mohl pracovat až 32 h nepřetržitě,což při současném modelu zajištění ÚPS je reálně možné). Doba nepřetržitého odpočinku v týdnu bude činit nejméně 24 h,s tím,že lékařům bude poskytnut nepřetržitý odpočinek v týdnu tak,aby za období dvou týdnů činila délka tohoto odpočinku celkem alespoň 70 h,nebude tedy možné zajišťovat ÚPS jedním lékařem po dobu celého víkendu. Odměna každému jednotlivému lékaři bude vypočítána jako 150 h(416 h) přesčasové práce při vykonání 150 h(416 h ) ÚPS,ÚPS tedy nebude rozdělena na čekání a výkony, každá hodina strávená na pracovišti v rámci ÚPS bude tedy honorována jako práce přesčas. Při tomto počtu hodin ÚPS bude zajištěn 24 h provoz daných lůžkových oddělení a příjmových ambulancí ve stejném rozsahu a při garanci minimálně stejné kvality poskytovaných služeb jako v předchozích letech. Ještě jednou upozorňuji,že ve výše popsaném „ideálním“návrhu zatím není přihlédnuto k finančním a personálním možnostem nemocnice Chrudim,pouze byly striktně aplikovány právní normy ČR a EU týkající se zajištění ÚPS. Při takovém zajištění ÚPS nebude porušen žádný zákon či směrnice jak našeho 18


právního řádu,tak právního řádu EU a pro pacienty bude garantován minimálně stejný rozsah poskytované zdravotní péče jako před vstupem ČR do EU. Lze tento návrh,který neodporuje žádné naší ani evropské právní normě stran zajištění ÚPS aplikovat do praxe v naší nemocnici či v jiných nemocnicích v ČR ? Pokud ano,tak za jakých podmínek? Jsou tyto podmínky realizovatelné ? Pokud ne,tak jaké jsou důvody, které znemožňují zajištění ÚPS bez porušení,či alespoň „obcházení“ platných právních norem ČR či EU ? Čistě hypoteticky by bylo možné jej aplikovat do praxe,ale za následujících podmínek:

6.1. Model číslo 1. Přijmout X nových lékařů na každé lůžkové oddělení ,případně uzavřít smlouvu s X novými lékaři z jiných zdravotních zařízení příslušných odborností ,kteří by se zapojili do ÚPS v nemocnici Chrudim.Dále vyplatit lékařům Y peněz navíc za vykonávání ÚPS.Vyplatit Z peněz navíc pro nově přijaté lékaře. Problém je v tom,že X,Y ani Z nemá a ani nebude mít nemocnice Chrudim při stávajícím modelu financování zdravotnictví a počtu volných lékařů na trhu práce k dispozici. Následně uvádím potřebné počty lékařů pro jednotlivá lůžková oddělení a RDG oddělení k zajištění ÚPS v případě striktní aplikace Evropské směrnice o pracovní době.Pro úplnost uvádím i počty lékařů při striktní aplikaci Zákoníku práce ČR bez ohledu na Evropskou směrnici o pracovní době. I.na interním oddělení pracuje v současné době 19 lékařů(pro úplnost dle příkazu ředitele č.82/2005 by to mělo být nadále pouze 18 lékařů),celkem je tedy v současné době k dispozici teoreticky 19x150(416) h/rok k zajištění ÚPS na interním oddělení.Reálná potřeba hodin v rámci ÚPS při 3 sloužících lékařích na 1 službu(I.JIP-koronární jednotka,II.JIP-metabolická jednotka,III.3 standardní interní oddělení +interní příjmová ambulance) činí 3x12x492 tj.18 712 h/rok.Přičemž 19 lékařů může při limitu 416 h odpracovat maximálně 7904 h/rok.Rozdíl činí 10808 h/rok,vydělíme-li toto číslo 416,pak získáme počet chybějících lékařů,přepočteno chybí cca 26 lékařů.Toto číslo by bylo možno v současné době snížit o počet 8 externích lékařů,kteří jsou k zajištění ÚPS v okrese Chrudim k dispozici.Přičemž externím lékařům nemůže v současné době nikdo zajištění ÚPS v nemocnici Chrudim nařídit.Přičemž do tohoto modelu není započítána „příslužba“ na interním příjmu,která probíhá ve všední dny od 15 30-21 h,jedná se tedy o počet 1320 h navíc. Z uvedeného příkladu vyplývá,že písmeno X je v současné době pro interní oddělení rovno 18.Při zapojení externích lékařů chybí na interním oddělení nemocnice Chrudim v současné době 18 lékařů k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době a 19


zároveň nedošlo k redukci objemu poskytované zdravotní péče.Každý takový lékař musí mít plat odpovídající platným tarifním tabulkám dle zákona o platu č.143/1992 Sb.a musí mít řádně zaplaceny přesčasové hodiny v rámci ÚPS.Písmeno Z tedy odpovídá minimálně 18 násobku tarifního platu (násobek je přepočítán již po odečtení 8 externistů).Písmeno Y musí být minimálně rovno rozdílu mezi částkou vyplacenou v minulosti jako čekání na práci v rámci ÚPS a částkou,která by byla vyplacena při vykázání výkonů namísto čekání na práci v rámci ÚPS. Poznámka:bylo-li by umožněno odsloužit 416(výkony)+400(čekání),pak získáme 15504 h .Potřeba hodin činí 18 712 + 1320 h(hodiny za „příslužby“ o všedních dnech) .Rozdíl hodin oproti potřebě činí 3208+1320 h .Budemeli vycházet z možnosti odsloužit 816 h/rok jedním lékařem(dle Zákoníku práce ČR),pak by chybělo 5,5 tj.6 lékařů,které by bylo v současné době možné pokrýt externisty.Zde však předpokládáme,že počet odpracovaných hodin v rámci ÚPS bude odpovídat počtu hodin čekání na práci 416 ku 400 h .Bude-li odpracovaných hodin více,pak výše uvedený počet potřebných lékařů bude vyšší.Tento model nevyhovuje požadavkům Evropské legislativy neboť je v rozporu s Evropskou směrnicí o pracovní době.

II.na neurologickém oddělení pracuje v současnosti 5 lékařů (dle příkazu ředitele č.82/2005 by to mělo být nadále 5,1 lékaře ).ÚPS zajišťuje vždy 1 lékař.K dispozici je v současné době 2080 h pro ÚPS.Potřeba činí 5904 h .Rozdíl činí 3824 h,chybí tedy 9 lékařů.K dispozici je 1 externista.Písmeno X je pro neurologické oddělení při využití 1 externího lékaře rovno 8. Při zapojení externích lékařů chybí na neurologickém oddělení nemocnice Chrudim v současné době 8 lékařů k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době. Poznámka :při limitu 816 h získáme při 5 sloužících lékařích 4080 h,chybí tedy 1824 h,což odpovídá 2 lékařům,při možnosti zajistit 1 externistu se dostaneme na potřebu zaměstnat 1 dalšího lékaře oboru neurologie. Tento model sice vyhovuje českému Zákoníku práce , nevyhovuje však požadavkům Evropské legislativy neboť je v rozporu s Evropskou směrnicí o pracovní době..

III.na chirurgickém oddělení pracuje v současnosti 13 lékařů((dle příkazu ředitele č.82/2005 by to mělo být nadále 13 lékařů ).ÚPS zajišťují vždy 3 lékaři(I.chirurgická JIP,II.příjem,III.oddělení+sály).K dispozici je v současné době 5408 h pro ÚPS.Potřeba činí 18712 h .Rozdíl činí 13304,chybí tedy 32 lékařů.k dispozici nejsou v současné době žádní externisté.písmeno X je pro chirurgické oddělení 32 lékařů. Na chirurgickém oddělení nemocnice Chrudim chybí v současné době 32 lékařů k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době. Poznámka:při limitu 816 h získáme při 13 sloužících lékařích 10608 ,chybí tedy 8104 h,což odpovídá 10 lékařům.Je tedy reálná potřeba zaměstnat k zajištění ÚPS při rozlišování čekání na práci a výkonech dalších 10 lékařů či zajistit 10 externistů,kteří však pro obor chirurgie nejsou v současné době k dispozici. Tento model však opět nevyhovuje požadavkům Evropské legislativy.

IV.na gynekologicko-porodnickém oddělení je počítáno s 8,2 lékaři dle příkazu ředitele č.82/2005(v současné době je dispozici 9 lékařů).ÚPS zajišťují vždy 2 lékaři. K dispozici je v současné době 3744 h pro ÚPS.Potřeba činí 11808 h .Rozdíl činí 8064 h,chybí tedy 19 lékařů.Písmeno X je pro gynekologicko-porodnické oddělení 19 lékařů. Na gynekologickém a porodnickém oddělení nemocnice Chrudim chybí v současné době 19 lékařů k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době. Poznámka :při limitu 816 h získáme při 9 sloužících lékařích 7344 h,chybí tedy 4464 h,což odpovídá 5,5 lékaře oboru gynekologie a porodnictví.Tento model však opět nevyhovuje požadavkům Evropské legislativy.

20


V.na dětském a novorozeneckém oddělení je počítáno s 6,8 lékaři dle příkazu ředitele č.82/2005( v současné době je k dispozici 7 lékařů). ÚPS zajišťují 2 lékaři. K dispozici je v současné době 2912 h pro ÚPS.Potřeba činí 11808 h .Rozdíl činí 8896 h,chybí tedy 21,4 lékaře.Písmeno X je pro dětské a novorozenecké oddělení 21,4. Na dětském a novorozeneckém oddělení nemocnice Chrudim chybí v současné době 21,4 lékaře k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době. Poznámka :při limitu 816 h získáme při 7 sloužících lékařích 5712 h,chybí tedy 6096 h,což odpovídá 7,4 lékaře,je tedy potřeba zaměstnat 7,4 dalšího lékaře oboru dětského lékařství či zajistit stejný počet externistů. Tento model však opět nevyhovuje požadavkům Evropské legislativy.

VI.na ARO je počítáno s 8,5 lékaři dle příkazu ředitele č.82/2005(v současné době je k dispozici 8 lékařů). ÚPS zajišťují 2 lékaři. K dispozici je v současné době 3328 h pro ÚPS.Potřeba činí 11808 h .Rozdíl činí 8480 h,chybí tedy 20,3 lékařů.Písmeno X je pro oddělení ARO 20,3 lékařů. Na oddělení ARO nemocnice Chrudim chybí v současné době 20,3 lékaře,či je potřeba zaměstnat 20,3 externistů k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době. Poznámka :při limitu 816 h získáme při 8 sloužících lékařích 6528 h,chybí tedy 5280 h,což odpovídá 6,5 lékařů, je tedy potřeba zaměstnat 6,5 dalších lékařů oboru intenzivní medicína či zajistit stejný počet externistů,. Tento model však opět nevyhovuje požadavkům Evropské legislativy.

VII.na oddělení RDG je počítáno s 7,5 lékaři dle příkazu ředitele č.82/2005(zaměstnáno 7 lékařů).K zajištění ÚPS je však v současné době k dispozici pouze 5 lékařů,přičemž ÚPS zajišťuje vždy 1 lékař. K dispozici je v současné době 2080 h pro ÚPS.Potřeba činí 5904 h .Rozdíl činí 3824 h,chybí tedy 9,2 lékařů.K dispozici jsou další 3 lékaři,kteří v současné době ÚPS nezajišťují..Písmeno X je pro RDG oddělení v současnosti 9,2 lékařů. Na oddělení RDG nemocnice Chrudim chybí v současné době 9,2 lékaře,či je potřeba zaměstnat 9,2 externistů k tomu,aby byla striktně dodržena Evropská směrnice o pracovní době. Poznámka :při limitu 816 h získáme při 5 sloužících lékařích 4080 h,chybí tedy 1824 h,což odpovídá 2,2 lékařům.k zajištění ÚPS je tedy potřeba zaměstnat další 2,2 lékaře či zajistit odpovídající počet externistů či oslovit další zaměstnané lékaře odd.RDG,kteří v současné době ÚPS nezajišťují. Tento model však opět nevyhovuje požadavkům Evropské legislativy.

VIII.na oddělení LDN je počítáno s 5 lékaři dle příkazu ředitele č.82/2005. ÚPS zajišťuje vždy 1 lékař.Na LDN jsou v současné době k dispozici 4 lékaři,vždy je však přítomen 1 lékař z interního odd.v rámci přípravy na atestaci z vnitřního lékařství.Na LDN je v současné době k dispozici minimálně 6 externích lékařů k zajištění ÚPS.Potřeba hodin k zajištění ÚPS činí 5904 h .Díky externím lékařům získáme 4576 h,chybí tedy 3 lékaři,které je však možné z řad externistů k ÚPS na LDN získat. Provedeme-li součet všech hodin potřebných k zajištění ÚPS v nemocnici Chrudim na všech výše uvedených odděleních akutní péče,kde je ÚPS vykonávána,pak dospějeme k číslu 80072 h/rok.K tomuto číslu po připočtení počtu hodin potřebných k zajištění ÚPS na oddělení LDN,kde je ÚPS dosud zajišťována,získáme celkový počet hodin potřebný k zajištění ÚPS 21


v nemocnici Chrudim.Celkový počet hodin potřebný k zajištění ÚPS v nemocnici Chrudim pro rok 2006 činí 85976 h/rok( nepočítáno s ÚPS o státních svátcích,neboť dle zákona o platu č.143/1992 Sb.má zaměstnanec přednostně dostat placené náhradní volno ve stejném rozsahu,v jakém konal práci ve svátek).Budeme-li dále vycházet z aktuálního počtu lékařů na jednotlivých odděleních,kteří mohou ÚPS zajišťovat a nebudeme-li počítat s externími lékaři,kteří se mohou,ale také nemusejí podílet na zajištění ÚPS v nemocnici Chrudim,pak získáme počet 70 lékařů.Prostým vydělením celkového počtu hodin ÚPS počtem lékařů zaměstnaných v nemocnici Chrudim,kteří se na ÚPS podílejí, dojdeme k číslu cca 1228.Počet hodin ÚPS na jednotlivého lékaře činí v nemocnici Chrudim průměrně 1228/rok.V tomto případě nerozlišuji výkony a čekání,ale průměrnou dobu strávenou v nemocnici Chrudim při vykonávání ÚPS. Při přepočtu na 1 měsíc získáme průměrně 102 h navíc pro každého sloužícího lékaře ke stávajícímu úvazku.Počítáme-li průměrný počet odpracovaných 160 h/měsíc,což odpovídá úvazku 1,0,pak po připočtení 102 h získáme průměrný počet hodin na 1 sloužícího lékaře za 1 měsíc.Toto číslo je rovno průměrně 262h/ měsíc.Lze tedy říci,že průměrně každý lékař nemocnice Chrudim,který se podílí na zajištění ÚPS pracuje ve skutečnosti na 1,64 úvazku. Jedná se samozřejmě o číslo průměrné,absolutní počet přesčasových hodin pro daného lékaře a z toho přepočítaný úvazek je závislý na skutečném počtu odpracovaných hodin v rámci ÚPS. Z tohoto výpočtu je evidentní,že při stávajícím počtu lékařů v nemocnici Chrudim,tak aby byla zajištěna lékařská péče o pacienty po dobu 24 h denně na jednotlivých lůžkových odděleních a na příjmových ambulancích daných odborností,musí průměrně každý lékař v nemocnici Chrudim překročit buď dle Zákoníku práce maximálně přípustný počet přesčasových hodin v rámci ÚPS nebo maximálně přípustnou dobu čekání na práci v rámci ÚPS nebo překročí obojí.To samozřejmě závisí na poměru výkonů a čekání na práci. Budeme-li vycházet z Evropské směrnice o pracovní době,pak průměrně každý lékař v nemocnici Chrudim překračuje maximálně přípustný počet přesčasových hodin v rámci ÚPS,neboť jinak by nemocnice Chrudim nebyla schopna zajistit svým pacientům garantovanou zdravotní péči po dobu 24 h denně ve stávajícím objemu a kvalitě.

6.2. Model číslo 2. Další možností,která by teoreticky vyhovovala všem výše uvedeným právním předpisům,normám a směrnicím ČR i EU,je zavedení 7-denního směnného provozu na všech lůžkových odděleních a na oddělení RDG.Zajištění směnného provozu by vyřešilo Y /nemusely by být vypláceny peníze za ÚPS/,neboť by nebyla ÚPS vůbec vykonávána. Plný směnný provoz by nevyřešil X /nutnost přijmout další lékaře či uzavřít smlouvy s externími lékaři daných odborností/,neboť i při zavedení směnného provozu bychom se nevyhnuli nutnosti přijímání dalších lékařů.V návaznosti na tento fakt,bychom se opět potýkali se Z /platy navíc pro nově přijaté lékaře/. Problém se Z /platy či mzdy pro navíc přijaté lékaře/ a X/počet nově přijatých lékařů/,bychom mohli vyřešit snížením rozsahu poskytovaných služeb,tím bychom nedostáli závazku minimálně zachovat stávající objem a kvalitu poskytované lékařské péče jako před vstupem ČR do EU.Snížení objemu poskytovaných lékařských služeb by vedlo ke krácení plateb od pojišťoven pro nedodržení 22


smluveného rozsahu objemu výkonů a počtu ošetřených unikátních rodných čísel,v důsledku by nemocnice přišla o finanční příjmy . V rámci zajištění lůžkového zařízení je nemocnice Chrudim povinna též dodržet podmínky zadané objednatelem péče tj.zdravotních pojišťoven,respektive vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č.493/2005 Sb.,které stanovují standardy minimálního personálního zajištění nutného k chodu příslušných oddělení daných odborností tj.PASPORTIZACE.Je tedy přesně stanoven minim.počet personálního vybavení včetně minim.počtu lékařů jednotlivých specializovaných a odborných způsobilostí,počtu sester,laborantů a dalšího pomocného personálu.Dále je přesně stanoveno minimální technické vybavení ,které musí být na dané typy oddělení a na daný počet smluvených lůžek zajištěno ( př. JIP lůžka), jinak hrozí ze strany objednatele krácení plateb případně úplné zrušení smluvené zdravotní péče viz.oddělení JIP pro nedostatečné personální či technické zajištění. Výše popsané „zákonům vyhovující modely“ i s přihlédnutím k PASPORTIZACI pojišťoven , jsou z praktického hlediska pro nemocnici Chrudim prakticky nerealizovatelné . 1.Nemocnice Chrudim nedisponuje takovými finančními zdroji. 2.Nemocnice Chrudim není schopna přijmout takový zvýšený počet nových lékařů,případně uzavřít smlouvy s takovým počtem externích lékařů na zajištění ÚPS,neboť tito lékaři nejsou na trhu práce k dispozici a nemocnice Chrudim nedisponuje volnými finančními zdroji k zaplacení těchto lékařů. 3.Nemocnice Chrudim nechce snížit rozsah ani kvalitu dosud poskytovaných zdravotních služeb,naopak jejím cílem je zlepšení kvality poskytovaných služeb a minimálně zachování stávajícího rozsahu poskytované zdravotní péče jako před vstupem ČR do EU. Z výše uvedeného je zcela zřejmé,že při sestavování návrhu zajištění ÚPS pro rok 2006 budeme hledat řešení,které s největší pravděpodobností vždy nebude zcela v souladu se všemi výše uvedenými právními normami ČR a EU, ale nebude na území ČR jasně protiprávní a bude v nemocnici Chrudim s jejími personálními a finančními možnostmi realizovatelné . Jaké možnosti tedy dále máme?

7. Návrhy zajištění ÚPS pro rok 2006,jejich výhody a nevýhody 7.1.Uzavřít obchodně právní smlouvu mezi provozovatelem nemocnice a k tomu účelu založeným nestátním zdravotnickým zařízením(jehož členy by byli lékaři nemocnice Chrudim) . ************************************************************************** Služby tj.ÚPS by nezajišťovali zaměstnanci nemocnice v rámci pracovního poměru,ale jiný 23


subjekt ,např.veřejná obchodní společnost,družstvo,s.r.o. prostřednictvím svých společníků nebo členů,přičemž tento jiný subjekt by byl založen buď zaměstnanci nemocnice nebo jinými osobami. To by předpokládalo dohodu mezi vedením nemocnice a dotyčnými zaměstnanci(je podmíněno souhlasem zaměstnavatele,jinak nelze) .Dle některých právních analýz na obchodní smlouvu ,která by v takovém případě byla uzavřena,se nevztahují žádná ustanovení zákoníku práce a pokud se zainteresované subjekty na tomto postupu dohodnou,neměla by zde být žádná zákonná překážka. Pro: - ochota lékařů zajistit daleko větší počet hodin ÚPS než je limit 416 h - dodržení závazku zachování minimálně stejného rozsahu poskytovaných služeb,nedošlo by tedy k omezení lékařské péče pro pacienty,bude zachována stávající kvalita poskytovaných služeb - „neporušení Zákoníku práce“ - neporušení novelizované Evropské směrnice o pracovní době 2003/88/CE - nebude nutné přijímat další lékaře k zajišťování ÚPS Proti: -nejednotnost v „právní čistotě“ takto navrhovaného modelu řešení -dle některých právních výkladů se jedná o porušení § 13 zákona o zaměstnanosti (dříve§1 odstavec 6 zákona o zaměstnanosti) ,který ukládá právnickým osobám povinnost zajišťovat „plnění běžných úkolů vyplývajících z předmětu její činnosti“ svými zaměstnanci k tomu účelu zaměstnávanými v pracovně právních vztazích a současně za obcházení zákoníku práce,případně dalších právních předpisů,tito právníci vycházejí z toho,že odpovědnost za řádné poskytování zdravotní péče je na straně zdravotnického zařízení,že zdravotní péče je poskytována také pod jménem zdravotnického zařízení,lékař při své činnosti navíc nepoužívá vlastní přístroje a nástroje,ale majetek patřící zdravotnickému zařízení,které navíc organizuje a řídí jeho činnost,včetně určení,kdy má do služby nastoupit,kdy má svou práci ukončit atd. - dle jiných právních výkladů jde o „právně čisté řešení“ s odvoláním na výše jmenovaný §13,zákona o zaměstnanosti č.435/2004 Sb.(3) Povinnost stanovená v odstavci 1 neplatí v případech,kdy plnění běžných úkolů c) právnická nebo fyzická osoba svěří 1.jiné právnické nebo fyzické osobě,která má činnosti,které jí mají být svěřeny,zahrnuty v předmětu své činnosti a bude je zajišťovat svými zaměstnanci 2.jiné fyzické osobě,která má činnosti,které jí mají být svěřeny,zahrnuty v předmětu činností a nebude svěřené úkoly zajišťovat v zastřeném pracovněprávním vztahu - pravděpodobně vyšší finanční náklady pro nemocnici,neboť cena za zajištění 1 h ÚPS bude nepochybně vyšší než byly dosud vynakládané finanční prostředky(nebude dělen čas strávený na pracovišti na čekání a výkony,pravděpodobně bude ze strany nově založeného nestátního zdravotnického zařízení vyžadováno vyšší finanční ohodnocení za 1 h provedené práce než dosud stanovená částka za 1 h výkonu v rámci ÚPS -jedná se o „evidentní obcházení“ zákoníku práce, i když pravděpodobně nikoliv jeho přímé porušování,neboť tento model umožňuje ve skutečnosti vyšší počet odpracovaných přesčasových hodin u lékařů než je zákoníkem práce stanovený maximální limit 416 24


h,respektive 816 h(včetně čekání na práci) a to při stejném předmětu činnosti a na stejném pracovišti jako je hlavní úvazek tj.práce lékaře v téže nemocnici na témže pracovišti - neřeší problém příliš vysokého pracovního zatížení lékařů,bude zachován stav,kdy převážná většina lékařů v nemocnici Chrudim,kteří se podílejí na zajištění ÚPS ,fakticky pracuje na 1,64 násobek pracovního úvazku,průměrný počet odpracovaných hodin v nemocnici není 160 h/měsíc, nýbrž průměrně 262h/měsíc (to se samozřejmě může podílet na kvalitě poskytované péče,nutno však připustit,že stejně vysoký průměrný počet odpracovaných hodin nad rámec základního úvazku lékaři odpracovali i před vstupem ČR do EU,v konečném důsledku tedy kvalita poskytované péče bude nejspíše zachována - menší ochota lékařů zakládat obchodní společnosti,neboť zde je potřeba základního finančního vkladu k založení obchodní společnosti

7.2.Vrátit se k využití dohody o pracovní činnosti (DPČ) v rámci zajištění ÚPS **************************************************************** Pro: -

při kombinaci vykazování výkonů,čekání a DPČ nedojde k vyčerpání maximálních povolených limitů na výkony a čekání dle zákoníku práce(výkony 416 h,čekání 400 h,DPČ až 960 h ) - při přijatelné výši hodinové platby za DPČ ochota lékařů tento návrh akceptovat - „neporušení“ zákoníku práce ?? - z hlediska finančních nákladů relativně přijatelné(pokud bude vzájemně přijatelná dohoda mezi zaměstnavatelem a zaměstnanci(lékaři) stran finančního ohodnocení za 1 hodinu vykázané DPČ v rámci ÚPS) - nepovede ke snížení objemu poskytnuté lékařské péče,nedojde tedy ke snížení dostupnosti zdravotní péče(zachování komfortu 24 h zdravotní péče pro pacienty bez omezení) - bude zachována stávající kvalita poskytovaných služeb - dohoda o pracovní činnosti je s lékaři uzavřena jako vedlejší činnost dle §71,respektive jako další pracovní poměr, přičemž v rámci DPČ musí být definována jiná činnost než činnost,na kterou je s příslušnými lékaři uzavřen hlavní pracovní poměr (př.dozor a kontrola pracoviště) Proti: - dle některých právních názorů rozpor se zákonem o zaměstnanosti - dohodu o pracovní činnosti jako vedlejší činnost nelze uzavírat se stejným lékařem na stejnou činnost,kterou daný lékař vykonává v rámci svého hlavního pracovního poměru u téhož zaměstnavatele,porušení §71 Zákoníku práce - i přes odlišnou definici činnosti v uzavřené smlouvě o dohodě o pracovní činnosti jako dalšího pracovního poměru(př.dozor a kontrola pracoviště) než je definována náplň činnosti lékaře v pracovně-právní smlouvě se zaměstnavatelem v hlavním pracovním poměru,je zcela evidentní,že lékař,který zajišťuje ÚPS,vykonává stejnou činnost,ať jí nakonec v evidenci o pracovní době vykáže jako DPČ či jako práci 25


přesčas nebo pracovní pohotovost - „ opět se jedná o „evidentní obcházení“ zákoníku práce, i když nikoliv jeho přímé porušování,neboť legalizuje vyšší počet odpracovaných přesčasových hodin u lékařů než připouští zákoník práce( do DPČ budou vykazovány i výkony případně čekání na práci v rámci ÚPS), povede tedy ke ztrátě kontroly nad skutečným počtem výkonů a čekání v rámci ÚPS - při nízké hodinové platbě za DPČ riziko neochoty sloužících lékařů na tento způsob vykazování ÚPS přistoupit(nad limit 150 h výkonů) - při trvání na vysoké hodinové platbě za DPČ ze strany lékařů neochota zaměstnavatele na tento způsob vykazování ÚPS přistoupit - s novelou zákoníku práce připravované zrušení § 39 ?? - rozpor s Evropskou směrnicí o pracovní době a z toho vyplývající riziko soudních žalob na náhradu nevyplacené mzdy za odpracované přesčasové hodiny v rámci ÚPS viz. Rozsudek Evropského soudního dvora pod značkou C-151/02 v případě Jaeger - opět neřeší problém nepřiměřeně vysokého přesčasového zatížení lékařů,což v konečném důsledku může vést k nižší kvalitě poskytované péče,tento model nezabraňuje riziku ,že lékař bude pracovat až 32 h bez odpočinku,i když ve výkazu práce bude vykázána kombinace čekání,výkony a DPČ ,ve skutečnosti však může dojít k tomu,že po celou dobu ÚPS bude daný lékař pracovat /Př.lékař nastoupí v pondělí ráno v 7 00 h do své řádné směny,v 15 30 h ukončí řádnou směnu,ale současně pokračuje od 15 30 h do 7 00 h následujícího dne v zajištění ÚPS,kterou v evidenci vykáže jako kombinaci čekání,výkony a DPČ, v 7 00 h následujícího dne tj.úterý ukončí zajištění ÚPS,opět však bez přerušení pokračuje v další řádné denní směně,jeho pracovní činnost tedy končí v úterý v15 30 h,tím lze dospět k počtu až 32 odpracovaných hodin bez přerušení/.Logicky lze tedy předpokládat,že takto pracující lékař nemůže nabídnout stejně kvalitní službu ve 30-té h své práce stejně tak jako v 1. hodině své práce).Opět nutno podotknout,že stejné časové přetížení hrozilo lékaři i před vstupem ČR do EU,kdy se řídil Zákoníkem práce bez uplatnění DPČ.Samozřejmě lze namítnout,že každou ÚPS není lékař vytížen takovým způsobem,že musí pracovat po celou dobu ÚPS,toto riziko však zde je a je zcela reálné.Dále lze namítnout,že takový postup nebyl v souladu se Zákoníkem práce ani před vstupem ČR do EU,neboť byl evidentně porušen § 90 Zákoníku práce.S tím lze jednoznačně souhlasit,taková však byla běžná praxe prakticky ve všech lůžkových zdravotnických zařízeních. - bude-li lékař v rámci ÚPS pracovat jakýkoliv čas v době od 22 h do 7 00 h následujícího dne a nebude-li po vykonání této ÚPS mít minimálně 8 hodinovou přestávku mezi dvěma směnami,pak jasné porušení Zákoníku práce § 90

7.3. Zavést kombinovaný směnný provoz *********************************** a) trojsměnný provoz (8-h směny) 5 dní v týdnu,v sobotu a neděli ponechat ÚPS a jako takovou jí i vykazovat I.ranní směna v plném režimu tj.kompletní obsazení jednotlivých stanic lékaři dle požadavku pojišťoven,odpolední a noční směna by byla zajištěna ve stejném režimu 26


jako dosud zajišťovaná ÚPS(redukovaný počet lékařů v odpoledních a nočních směnách na jednotlivých pracovištích),bylo by však vykazováno jako odpolední a noční směna,nejednalo by se tedy o práci přesčas II. ranní a odpolední směna v plném režimu tj.kompletní obsazení jednotlivých stanic lékaři dle požadavku pojišťoven,noční směna by byla zajištěna ve stejném režimu jako dosud zajišťovaná ÚPS(redukovaný počet lékařů v noční směně na jednotlivých pracovištích),bylo by však vykazováno jako noční směna,nejednalo by se tedy o práci přesčas b) dvojsměnný provoz(12-ti h směny) 5 dní v týdnu,v sobotu a neděli ponechat ÚPS,1.směna od 7-19h v plném režimu,2.směna od 19-7 h v režimu stejném jako byla dosud zajišťována ÚPS,tj.s redukovaným počtem lékařů Pro: - není v rozporu s žádnými právními předpisy jak ČR tak EU - při vykonávání ÚPS pouze o víkendech dodržení maximálního limitu 416 h výkonů v rámci ÚPS - řeší problém přílišného časového přetěžování lékařů v rámci ÚPS( nebude možné pracovat až 32 h nepřetržitě,nebude možné ,aby jednotlivý lékař vykonával v rámci ÚPS průměrně 1228 h/rok,což odpovídá prakticky 1,64 úvazku na 1 lékaře) - omezení finančních výdajů na zajištění ÚPS ze strany zaměstnavatele Proti : - pojišťovna nemusí přistoupit na redukovaný počet pracovníků v odpolední a noční směně při 3 směnném provozu či na redukovaný počet lékařů ve 2.směně při 2 směnném provozu s poukazem na to,že se nejedná o zajištění ÚPS a může tak trvat na dodržení limitu minim.personálního zajištění lékařů na jednotlivé stanice nikoliv v režimu stejném jako při ÚPS, nýbrž ve standardním denním režimu,pak by však potřeba přijetí dalších lékařů byla podstatně vyšší - v případě uplatnění tohoto modelu při zachování stávajícího počtu lékařů nutnost snížení rozsahu poskytované péče pacientům, z toho hrozící riziko krácení plateb od pojišťoven při nedodržení smluveného rozsahu objemu výkonů a počtu ošetřených unikátních rodných čísel - při zachování stávajícího počtu lékařů a trvání na zachování stejného rozsahu poskytované zdravotní péče ze strany lékařů, riziko snížení kvality poskytované zdravotní péče a z dlouhodobějšího hlediska prakticky ztráta schopnosti tuto zdravotní péči pacientům zajistit - při přijetí dalších lékařů,tak aby byly naplněny minimální personální požadavky pojišťoven k zajištění chodu jednotlivých stanic,nutnost zvýšení celkového objemu mzdových nákladů pro nově přijaté lékaře,kteří budou odměňováni dle příslušných tarifních platových tříd dle zákona o platu č.143/1992 Sb.(částečně může být vykompenzováno poklesem mzdových prostředků vynaložených k zajištění ÚPS) - neochota lékařů tento způsob provozu akceptovat s ohledem na reálný pokles mezd i při celkovém navýšení objemu mzdových prostředků, plat za ÚPS v současné době tvoří více než 1/3 celkového platu lékaře v nemocnici /navýšené mzdové výdaje budou „rozpuštěny“ mezi větší počet lékařů / 27


- při realizaci tohoto modelu nutnost přijmout další lékaře do pracovního poměru na jednotlivé lůžkové stanice nemocnice Chrudim v souladu s minimálními personální požadavky pojišťoven na personální obsazení jednotlivých stanic Požadavek na potřebu přijetí dalších lékařů k zajištění tohoto modelu lze doložit na modelovém příkladu interního oddělení,které je oddělením s největší lůžkovou kapacitou akutních lůžek a největším počtem lékařů v nemocnici Chrudim (tč.19 lékařů,dále počítáno s 18 lékaři pro interní oddělení dle nařízení ředitele č.82/2005 s platností od 31.12.05). 7.3.1. Nejprve příklad výpočtu potřeby počtu lékařů k zajištění 3 směnného provozu pro interní oddělení pro směnu 7 dní v týdnu,odpolední a noční směna v redukovaném režimu: 1 úvazek odpovídá 40h v týdnu.Bez ohledu na personální požadavky pojišťoven při potřebě obsadit 168 h v týdnu a 40-ti hodinovou týdenní pracovní dobou lékaře vychází 4,2 úvazku na 1 stanici za předpokladu 1 lékaře na 1 stanici.Při počtu 5 stanic + 1 interní příjmové ambulance se dostaneme na počet 25,2 lékaře,musíme připočíst 5 lékařů potřebných k zajištění chodu provozovaných interních specializovaných ambulancí a k provádění specializovaných výkonů(3 kardiolog.ambulance,cévní ambulance,GE ambulance,gastroskopie,koloskopie,zátěžové ergometre,TTE,TEE,ERCP…).V rámci úsporného režimu v odpolední a noční směně bychom mohli nahradit 3 lékaře 1 lékařem na 3 standardních stanicích(při ignorování pasportizace ),na JIP stanicích a na příjmové ambulanci po 1 lékaři na stanici.Přičemž výpočet pro standardní oddělení v úsporném režimu v odpolední a noční směně je získán následovně:počet hodin denní směny x dny v týdnu(8x7) ,toto číslo vydělíme týdenní pracovní dobou 1 lékaře (56/40)a vynásobíme počtem lékařů na 3 stanicích v denním režimu (1,4x3).Získáme tak číslo 4,2.Stejný postup uplatníme pro výpočet na standardní oddělení pro odpolední a noční směnu,kde získáme číslo 2,8. Za tohoto předpokladu vychází na JIP 4,2 úvazku,na MP 4,2 úvazku , na příjmovou ambulanci 4,2 úvazku.,na 3 standardní odd. 4,2+2,8 úvazku .V úsporném režimu je minimální potřeba 19,6 tedy 20 lékařů na základní zajištění chodu stanic,přičemž se jedná o minim.počet lékařů nutný k tomu,aby se nemusela žádná stanice uzavřít.Nepočítáno s lékaři v odborných ambulancích a lékaři,kteří budou provádět specializované výkony např.UZ srdce,zátěžové ergometrie,Holterovo monitorování EKG,gastroskopie,koloskopie,ERCP atd..Musíme tedy přičíst minim. 5 dalších lékařů na plný úvazek nutných k zachování chodu odborných ambulancí a provádění specializovaných výkonů. Minimální počet lékařů v plném 8 h směnném provozu k zachování chodu dosavadních stanic a ambulancí je 20+5 tj. 25 lékařů.Přičemž reálná potřeba,tak aby nebyl redukován objem dosud poskytované lékařské péče a nedošlo ke snížení její kvality způsobeného nedostatkem lékařů, by byla minim.o dalších 3-5 lékařů vyšší(nelze dlouhodobě zajistit chod příjmové ambulance,st.odd.a JIP odd.v plném režimu pouze s 1 lékařem na 1 stanici).Po přičtení minimálně 3 dalších úvazků bychom se dostali na číslo 28 lékařů potřebných k zajištění chodu interního oddělení v 3 směnném provozu bez nutnosti redukovat objem dosud poskytované zdravotní péče.Dále nutno přiznat,že v tomto modelu nebyly zohledněny personální požadavky pojišťoven k zajištění provozu jednotlivých stanic(PASPORTIZACE).K dodržení minimálních personálních požadavků pojišťoven k zajištění chodu jednotlivých stanic bychom museli na oddělení intenzivní péče vyššího 28


stupně dodržet požadavek minim.1 vedoucího lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru na stanici a 0,3 ošetřujícího lékaře s odbornou způsobilostí s praxí nad 24 měsíců na 1 JIP lůžko,pro ÚPS 1 lékaře s odbornou způsobilostí s praxí nad 24 měsíců pouze pro stanici,lékař ve službě ÚPS pouze pro stanici JIP,nesměl by tedy sloužit zároveň pro potřeby jiné části oddělení,což znamená,že by nesměl vykonávat konziliární činnost,jak tomu v současné době na koronární JIP je,dále by nesměl zajišťovat chod oddělení hemodialýzy, jak se tomu v současné době děje na JIP-MP.Při zohlednění minimálních personálních požadavků pojišťoven by vznikla potřeba 7,14 lékařů koronární JIP,5,74 lékařů JIP-MP,4,2 lékaře interního příjmu,9,8 lékaře standardního oddělení,tedy celkem 26,88 tj.27 lékařů.Připočtemeli 5 ambulantních lékařů v rámci specializovaných ambulancí, pak k zajištění 3 směnného provozu 7 dní v týdnu s přihlédnutím k pasportizaci a s redukovaným provozem v odpolední a noční směně je potřeba minimálně 32 lékařů pro interní oddělení.Počítáme-li,že v současné době je k dispozici 19 lékařů,pak k aplikaci tohoto modelu chybí 13 lékařů. 7.3.2. trojsměnný provoz (8-h směny) 5 dní v týdnu,v sobotu a neděli ponechat ÚPS a jako takovou jí i vykazovat I ) Př.Interna výpočet pro směnu 5 dní v týdnu,víkendy v režimu ÚPS,odpolední a noční směna v redukovaném režimu,výpočet s přihlédnutím k pasportizaci: Potřeba obsadit 120 h v týdnu odpovídá 3,0 úvazku na 1 stanici za předpokladu 1 lékaře na 1 stanici. Za tohoto předpokladu je minim.počet lékařů na jednotlivé stanice 3 lékaři na JIP(120/40)+3 lékaři na MP(120/40)+3 lékaři na příjmovou ambulanci(120/40)+ 5 lékařů na 3 standardní oddělení .Obsazení lékaři standardního odd.je opět vypočítáno pro redukovanou odpolední a noční směnu (odpolední a noční směna zajištěna stejným počtem lékařů jako byla dosud zajišťována ÚPS).Získáme tedy číslo,které odpovídá potřebě minim.14 lékařů k zajištění chodu jednotlivých stanic.Přičteme-li minim.počet lékařů potřebných k zajištění chodu poraden a ambulancí včetně provádění specializovaných výkonů tj.5 lékařů ,pak se dostáváme na minim.personální požadavek 19 lékařů pro interní odd.Nutno připustit,že nelze dlouhodobě zajistit chod příjmové ambulance,st.odd.a JIP v plném režimu pouze s 1 lékařem na 1 stanici.Dále musím upozornit na to,že v tomto případě zatím není zohledněn požadavek pojišťoven na minimální personální zajištění jednotlivých stanic.Pojišťovna vyžaduje pro zajištění chodu JIP vyššího stupně minim.1 vedoucího lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru na stanici a 0,3 ošetřujícího lékaře odborná způsobilost s praxí nad 24 měsíců v oboru na 1 JIP lůžko,pro ÚPS 1 lékař odborná způsobilost s praxí nad 24 měsíců v oboru pouze pro stanici.Dále pojišťovna vyžaduje pro zajištění akutních lůžek 0,53 lékaře L3 ,1,0 lékaře L2 a 1,0 lékaře L1 na 30 akutních lůžek.K vykonávání ÚPS pojišťovna požaduje minim. 0,33 lékaře na 30 lůžek.Při zohlednění výše uvedených požadavků pojišťoven a při zachování provozu odpolední a noční směny v redukovaném režimu(jako v ÚPS), vychází potřeba 5,1 lékaře na koronární JIP, 4,2 lékaře na JIP-MP , 3,0 lékaře na interní příjem a 7,0 lékaře na 3 standardní oddělení.Získáme tedy číslo 19,3, což odpovídá potřebě minimálního počtu lékařů potřebných k zajištění chodu jednotlivých stanic a interního příjmu.K tomuto číslu připočtěme 5 lékařů potřebných k zajištění chodu poraden a ambulancí včetně provádění 29


specializovaných výkonů,pak se dostáváme na minim.personální požadavek 24,3 lékaře potřebných k zajištění trojsměnného provozu interního oddělení.Z tohoto výpočtu je zřejmé,že v tuto chvíli chybí 5,3 lékaře pro interní oddělení k zajištění 3 směnného provozu 5 dní v týdnu a to i při redukovaném provozu v odpolední a noční směně. II) výpočet pro interní oddělení (pro směnu 5 dní v týdnu,víkendy v režimu ÚPS,ranní a odpolední směna ve standardním režimu,noční směna v redukovaném režimu) - tento výpočet nebudeme provádět,neboť je zřejmé,že potřeba lékařů by v tomto režimu byla ještě vyšší.

7.3.3. dvojsměnný provoz(12-ti h směny) 5 dní v týdnu,v sobotu a neděli ponechat ÚPS,1.směna od 7-19h v plném režimu,2.směna od 19-7 h v režimu stejném jako byla dosud zajišťována ÚPS,tj.s redukovaným počtem lékařů Příklad výpočtu minimálního personálního požadavku na počet lékařů na interním oddělení v tomto režimu s přihlédnutím k minim.personálním požadavkům pojišťoven(PASPORTIZACE). Uplatníme-li redukovaný počet lékařů ve 2.směně(provoz personálně jako v rámci ÚPS),pak vychází potřeba 6,15 lékaře na koronární JIP, 4,8 lékaře na JIP-MP , 3,0 lékaře na interní příjem a 9,0 lékaře na 3 standardní oddělení.Získáme tedy číslo 23, což odpovídá potřebě minimálního počtu lékařů potřebných k zajištění chodu jednotlivých stanic a interního příjmu.K tomuto číslu připočtěme 5 lékařů potřebných k zajištění chodu poraden a ambulancí včetně provádění specializovaných výkonů,pak se dostáváme na minim.personální požadavek 28,0 lékařů potřebných k zajištění dvojsměnného provozu interního oddělení.Z tohoto výpočtu je zřejmé,že v tuto chvíli chybí 9,0 lékařů pro interní oddělení k zajištění 2 směnného provozu 5 dní v týdnu a to i při redukovaném provozu ve 2.směně(při dodržení minimálních personálních požadavků pojišťoven). Z příkladu těchto modelů počítaných pro interní oddělení je nepochybné,že dlouhodobé zajištění směnného provozu v nemocnici Chrudim při stávajícím personálním obsazení,tak aby byl zachován stávající objem poskytované zdravotní péče,zachována minimálně stávající kvalita poskytované péče a bylo vyhověno požadavkům pojišťoven(pasportizace),je prakticky nerealizovatelné.O tomto modelu lze při stávajícím personálním obsazení uvažovat pouze dočasně případně při zredukování poskytované péče.Tento model je pravděpodobně realizovatelný v nemocnicích,kde je výrazně vyšší počet lékařů v přepočtu na počet pacientů daného oddělení než je tomu v nemocnici Chrudim.Takovými nemocnicemi jsou nejspíše nemocnice fakultní,ty však nejsou předmětem této práce. 30


7.4.V rámci ÚPS uplatnit striktní postup dle znění Zákoníku práce

******************************************************* Ve všedních dnech od 7-15 30 h běžný denní provoz s plným počtem lékařů dle pojišťovnami stanovených standardů.Od 15 30 h do 7 00 h následujícího dne provoz v režimu ÚPS.Víkendy celé v režimu ÚPS.Lékař,který vykonával ÚPS, po ukončení této služby vykonával-li jakkoliv dlouhý výkon v čase od 22h-7 00 h, nepokračuje v práci,ale odchází po službě v 7 00 h ráno domů a vybírá náhradní volno po službě.Nekonal-li výkon v čase od 22-7 h ráno,pokračuje v denním provozu.V rámci ÚPS vykáže čekání a výkony dle skutečně odvedené práce o službě.Za výkony,které by byly nad rámec maximální přípustné hranice tj.416 h vybírá náhradní volno,nejlépe obdobně jako při výběru dovolené ,tj.více dní po sobě jdoucích,nejlépe po týdnech, to umožní lepší plánování na zajištění personálního obsazení jednotlivých stanic a ambulancí.Dle zákoníku práce musí být náhradní volno poskytnuto,tedy i vybráno nejpozději do doby 3 po sobě jdoucích kalendářních měsíců po výkonu práce přesčas.V podstatě se jedná o model,na který byl konstruován zákoník práce a jaký je uplatňován v jiných pracovních odvětvích. V tomto modelu lze též uplatnit posuny v pracovní době, kdy část zaměstnanců započne denní směnu v jiném čase než zbývající část zaměstnanců,proti posunům v pracovní době je však zásadní odpor ze strany lékařů.Tento odpor je dán jednak poukázáním na nutnost návaznosti zdravotní péče na jednotlivých odděleních s poukázáním na to,že neustálé předávání pacienta mezi lékaři zejména v oborech,kde je bezpodmínečně nutná kontinuita péče o pacienta, je pro pacienta nevhodná.Odpor k posunům v pracovní době ze strany lékařů je dán i ryze osobními důvody(problém s dopravou na pracoviště,problém se zajištěním péče o děti,které navštěvují školky,školy,….). Pro: -

-

-

-

není v rozporu se zákoníkem práce,naopak jej striktně dodržuje stran finančních nákladů akceptovatelné,nebude-li ze strany sloužících lékařů podmiňováno nereálnými finančními požadavky výměnou za ochotu ÚPS nad 150 h výkonů zajišťovat( práce nad 150 h výkonů je podmíněna písemným souhlasem zaměstnance a je zaměstnavatelem při nesouhlasu zaměstnance nevymahatelná) ochota lékařů tento způsob zajištění ÚPS akceptovat,nejspíše však za určitých finančních podmínek př.vyšší osobní ohodnocení,jednorázové osobní odměny nebo výplata př.X-100 % denní mzdy ve dny vybíraného náhradního volna(nutná oboustranně akceptovatelná dohoda mezi lékaři a zaměstnavatelem!!) zabraňuje přílišnému časovému přetěžování lékařů vysokým počtem přesčasové práce,umožňuje lékařům zákoníkem práce stanovený minimální odpočinek mezi 2 směnami,zabraňuje riziku pracovat až 32 h nepřetržitě,což při stávajícím zajištění ÚPS může reálně hrozit zachování stávajícího objemu a kvality poskytované zdravotní péče?

Proti: - je v rozporu se Evropskou směrnicí o zaměstnanosti a rozsudky Evropského soudního 31


-

-

-

-

dvora týkající se příslušné směrnice(rozlišování čekání a výkony v rámci ÚPS) i přes ujištění,že z hlediska systému evropského práva činnost Evropského soudního dvora ani ostatních evropských soudů není normativní či normotvorná a s ujištěním,že právní názor Evropského soudního dvora není závazný pro soudy I.stupně (s výjimkou individuálního řízení,v němž Evropský soudní dvůr plní funkci odvolacího soudu),trvá riziko soudních sporů o náhradu nevyplacené mzdy v rámci ÚPS za „čekání na práci“ (bude-li však dostatečná finanční či jiná odměna pro lékaře př.osobní příplatek,jednorázové odměny dle § 13 zákona č.143/1992 Sb.,delší dovolená na zotavenou,platba X-100% platu formou odměn při vybírání náhradního volna,pak nebude ochota lékařů vyvolávat soudní spory se zaměstnavatelem - „kde není žalobce,není soudce“) bude-li uplatňováno nad 150 h výkonů,pak nutný souhlas sloužících lékařů,což nebude-li kompenzováno jinou finanční odměnou,může vést k nedohodě mezi lékaři a zaměstnavateli,neboť v tomto režimu by jinak došlo k reálnému poklesu platu lékařů, v konečném důsledku tedy může vést k nemožnosti ÚPS zaměstnavatelem zajistit zachová-li se stávající počet lékařů a bude-li prioritou zachovat objem poskytovaných zdravotních služeb,pak tento způsob zajištění ÚPS může vést k velkému tlaku na větší objem vykonané práce při zachování stávající kvality poskytované zdravotní péče u lékařů v denním provozu neboť budou chybět lékaři,kteří budou vybírat náhradní volno,je zde tedy riziko snížení objemu případně i kvality poskytované zdravotní péče( při dostatečné finanční odměně může být eliminováno ochotou lékařů v době výběru náhradního volna zůstat v práci a pokračovat v denním provozu,pak ale dojde k porušení § 90 Zákoníku práce ) má-li být uplatňováno zcela v dikci Zákoníku práce,pak reálná potřeba přijetí dalších lékařů,z toho plynoucí potřeba vyplacení většího objemu finančních prostředků na platy,se kterými však nemocnice Chrudim v současné době nedisponuje budou-li vyplaceny vyšší mzdové prostředky při zachování stejného přísunu peněz od zdravotních pojišťoven a nedojde-li k případnému snížení nákladů za léky, zdravotnický materiál či jiné položky,pak prohloubení finanční ztráty nemocnice

7.5.Zavést smluvní platy pro lékaře ***************************** V současné době s ohledem na statut nemocnice Chrudim jako příspěvkové organizace není ze zákona možné,neboť platy zaměstnanců tedy i lékařů se řídí v současné době zákonem č.143/1992 Sb.,zákonem o platu a odměně za pracovní pohotovost v rozpočtových a v některých dalších organizacích a orgánech,ve znění pozdějších předpisů.Lékaři jsou tedy zařazováni do příslušné platové třídy podle nejnáročnější práce,jejíž výkon je zaměstnavatelem na lékaři požadován v rámci sjednaného druhu .Platovým třídám odpovídají příslušné platové tarify,dle kterých jsou lékaři odměňováni.Smluvní platy by bylo možné aplikovat v případě,že by nemocnice Chrudim nebyla příspěvkovou organizací,ale obchodní společností např.a.s.,v takovém případě by se výplata mezd řídila dle zákona č.1/1992 Sb., Zákona o mzdě.V tomto případě by bylo možno uzavírat smluvní platy s lékaři. V případě převodu na a.s.bude tedy možnost zavedení smluvních platů,které mohou být sjednány individuálně v pracovní smlouvě či v kolektivní smlouvě již s přihlédnutím 32


k případné práci přesčas.V kolektivní nebo v pracovní smlouvě lze sjednat mzdu již s přihlédnutím k případné práci přesčas,je-li současně sjednán v rámci stanoveného limitu práce přesčas nejvyšší rozsah práce přesčas ,kterou může zaměstnavatel zaměstnanci nařídit.Při zavedení smluvních platů však nadále platí ustanovení zákoníku práce o maximálním počtu přesčasových hodin a čekání na práci v rámci ÚPS.Trvá tedy omezení maximálního rozsahu přesčasové práce na 416 h /rok,trvá platnost 8 h odpočinku mezi 2 směnami,trvá maximální počet vykázaného čekání na práci 400 h/rok..Dále trvá platnost § 94 zákoníku práce,ze kterého vyplývá povinnost zaměstnavatele vést evidenci pracovní doby,práce přesčas ,pracovní pohotovosti a noční práce u jednotlivých zaměstnanců. Přičemž reálný počet hodin strávených na pracovišti v rámci ÚPS je v současné době v nemocnici Chrudim průměrně 1228 h/rok na 1 lékaře,tím je zcela zřejmé,že k zjištění ÚPS bude nutno tuto hranici prolomit. Zavedení smluvního platu umožní snadnější „obcházení zákoníku práce“. - vykázání náhradního volna po službě ,které nebude reálně čerpáno - nevykázání přesčasové práce,která bude ve skutečnosti provedena,tím tedy nepostižitelné překročení max.počtu odpracovaných přesčasových hodin(prolomení limitu 416 h,porušení § 94 zákoníku práce) - vykázání 8 h odpočinku mezi 2 směnami,i když reálně bude doba odpočinku kratší Zdálo by se,že budou uspokojeny všechny strany: 1.Zaměstnavatel vyřeší problém se zajištěním ÚPS a jeho vykazováním,tak aby vyhověl zákoníku práce. 2.Lékařům bude umožněno reálně vykonávat více přesčasové práce než umožňuje zákoník práce, za tuto práci budou odměněni,tak jak se smluvně domluví se zaměstnavatelem 3.Zdravotní pojišťovny budou spokojeny s dodržením pasportizace,zachováním objemu poskytované zdravotní péče 4.Pro pacienty bude zachována 24 hodinová dostupnost zdravotní péče v lůžkovém zdravotnickém zařízení Ve skutečnosti bude vše v pořádku pouze ve výkazech práce.Lékaři budou i nadále časově přetěžováni v rámci ÚPS,zůstane tedy neúměrně vysoké přesčasové zatížení lékařů,které měl omezit zákoník práce(průměrně 1228 h ÚPS/rok).Nutno přiznat ,že s vědomím souhlasem lékařů.Dále nutno přiznat,že bude-li uplatněn tento model k zajištění ÚPS v nemocnici ,zaměstnavatel za současné situace ani jiné možnosti než obcházet zákoník práce nemá.Musí poskytovat akutní lůžkovou péči příslušných odborností a zajistit provoz příjmových ambulancí příslušných odborností po dobu 24 h/den,vzhledem ke způsobu financování nemocnice si nemůže dovolit přijmout další lékaře,protože na to nemá finanční zdroje,navíc tito lékaři u některých odborností na trhu práce nejsou ani k dispozici.

7.6. Zredukovat poskytovaní lékařských služeb v nemocnici v rámci ÚPS ************************************************************ Nemocnice Chrudim by zrušila poskytování akutní péče na příjmových ambulancích jednotlivých lůžkových oddělení v čase ÚPS.Tím by bylo možno částečně zredukovat celkový počet ÚPS na jednotlivých odděleních(interna,chirurgie).Nemocnice Chrudim by 33


zrušila zajištění ÚPS na LDN, neboť Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č.493/2005 Sb.ji nevyžaduje.Nemocnice Chrudim by zredukovala počet lékařů na gynekologickoporodnickém oddělení v rámci zajištění ÚPS na 1 lékaře,neboť Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č.493/2005 Sb. vyžaduje na příslušný počet lůžek na oddělení gynekologicko-porodnickém minimální počet 1 lékaře pro ÚPS( v současné době ÚPS zajišťují 2 lékaři).Další možností je sloučení oddělení interních JIP tj.sloučení koronární jednotky s metabolickou jednotkou v rámci zajištění ÚPS.Dle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č.493/2005 Sb.by v rámci ÚPS zajišťoval chod sloučených JIP pouze 1 lékař(dosud celkem 2 lékaři),který by však nemohl být k dispozici pro oddělení hemodialýzy či jiná lůžková odd., jako je tomu i přes rozpor s příslušnou vyhláškou doposud. Pokud by se zkombinovalo s přesuny v pracovní době,mohla by se dále zredukovat potřeba počtu sloužících lékařů v rámci ÚPS či alespoň počet hodin v rámci ÚPS. Tento model by vedl k finanční úspoře v rámci ÚPS,vyhověl by zákoníku práce,došlo by však zcela reálně ke snížení kvality a dostupnosti lékařské zdravotní péče na příslušných lůžkových oddělení,především interních JIP,gynekologicko-porodnickém oddělení a LDN oddělení.Dále by došlo ke snížení objemu a dostupnosti poskytované akutní zdravotní péče na příjmových ambulancích nemocnice Chrudim pro pacienty v čase od 15 30 h do 7 00 h následujícího dne.Při přesunech v pracovní době by mohla být tato péče omezena po kratší dobu,stále by se však jednalo o časové omezení dostupnosti akutní zdravotní péče v nemocnici Chrudim,což je jeden z požadavků,který jsme si stanovili jako nepřípustný.Došlo by k redukci vyplácených mzdových prostředků na zajištění ÚPS,které by bylo možno využít k výplatám osobního ohodnocení pro jednotlivé lékaře,kteří dlouhodobě dosahují velmi dobrých pracovních výsledků nebo plní větší rozsah pracovních úkolů než ostatní zaměstnanci,což nyní vzhledem k finanční situaci nemocnice není možné.Je však vysoce pravděpodobné,že by tento model byl nepřípustný pro pojišťovny.Z hlediska zřizovatele je tento model vzhledem k redukci dostupnosti zdravotní péče zcela nepřijatelný. ***************************************************************************

8. Který z výše uvedených modelů či případnou kombinaci jednotlivých modelů vybrat k zajištění ÚPS v nemocnici Chrudim pro rok 2006? Opakuji,že cílem této práce je pokusit se navrhnout,jakým způsobem zajistit efektivně a účinně vykonávání ÚPS lékaři v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU při omezených finančních zdrojích nemocnice, s omezeným počtem lékařů,při zachování minimálně stejné kvality a rozsahu poskytovaných služeb jako před vstupem ČR do EU a to bez porušení platných právních předpisů jak České republiky tak předpisů EU. Vedení nemocnice Chrudim stejně tak jako vedení většiny dalších nemocnic „okresního typu“ v ČR se nachází v nelehké situaci .Na jedné straně by mělo dodržet Zákoník 34


práce ČR v rámci zajištění ÚPS,tedy nepřekračovat maximální limity práce přesčas a pracovní pohotovosti,na straně druhé má k dispozici předem stanovený omezený počet lékařů,se kterými může ÚPS zajistit.Z číselných údajů tj.70 lékařů zajišťujících ÚPS a potřeby zajistit 85976 h ÚPS za rok ( nepočítáno s ÚPS o státních svátcích,neboť dle zákona o platu č.143/1992 Sb.má zaměstnanec přednostně dostat placené náhradní volno ve stejném rozsahu,v jakém konal práci ve svátek) vychází průměrný počet hodin ÚPS na jednotlivého lékaře v nemocnici Chrudim 1228 h/rok.Z této hodnoty je zcela evidentní ,že se stávajícím počtem lékařů v nemocnici Chrudim nelze vyhovět Zákoníku práce stran maximálního přípustného limitu práce přesčas(416 h/rok) a pracovní pohotovosti (400 h/rok).Bylo-li by využito dle zákoníku práce přípustné možnosti vybírání náhradního volna za práci přesčas,pak je třeba upozornit na to,že by průměrně každý lékař měl mít navíc 51,5 dne náhradního volna( počítáno pro 412 h nad maximální limit ÚPS),což je evidentně nerealizovatelné.Nutno připustit,že je možné v omezenějším režimu vybírání náhradního volna za práci přesčas realizovat,nejspíše v době následující ihned po ukončení příslušné ÚPS,tak aby bylo vyhověno Zákoníku práce §90,nepřetržitý odpočinek mezi 2 směnami. Vedení nemocnice má dále teoreticky možnost přijmout další lékaře nebo zajistit příslušný počet externích lékařů,tak aby maximální limity pro ÚPS nebyly překročeny. Dále má vedení nemocnice možnost ÚPS omezit na víkendy a ve všedních dnech převést chod nemocnice na směnný provoz,což by při zachování stávajícího objemu poskytované péče dle výše vypočítaných požadavků na přijetí dalších lékařů bylo stran počtu lékařů ještě náročnější.Přijaté další lékaře by nemocnice Chrudim musela honorovat dle zákona č.143/1992 Sb.,zákona o platu,což by vedlo k výplatě dalších mzdových prostředků navíc,které nemocnice Chrudim vzhledem ke způsobu financování zdravotnictví nemá v současné době k dispozici.Navíc není v současné době na trhu práce takový počet volných lékařů příslušných odborností k dispozici. Stejně tak není k dispozici dostatečný počet externistů daných odborností,kteří by mohly po vyčerpání maximálních limitů ze strany zaměstnaných lékařů ÚPS v nemocnici Chrudim zajistit. Další možností k zajištění ÚPS,které má vedení nemocnice k dispozici, je uzavření obchodně právní smlouvy mezi provozovatelem nemocnice a k tomu účelu založeným nestátním zdravotnickým zařízením,jehož členy by byli lékaři nemocnice Chrudim.Toto řešení je však rizikové především k obavám z porušení § 13 zákona č.435/2004 sb., o zaměstnanosti. Vedení nemocnice Chrudim má možnost vrátit se k využití dohody o pracovní činnosti s lékaři , jako vedlejší činnosti, která je konána v dalším pracovním poměru v rámci zajištění ÚPS,tento způsob je však dle některých právních analýz v rozporu se zákonem o zaměstnanosti,navíc dohodu o pracovní činnosti jako vedlejší činnost nelze uzavírat se stejným lékařem na stejnou činnost,kterou daný lékař vykonává v rámci svého hlavního pracovního poměru u téhož zaměstnavatele, přičemž v rámci zajištění ÚPS se jedná zcela evidentně o totožnou činnost,jakou lékař vykonává v rámci hlavního pracovního poměru.Bude-li definována činnost v dohodě o pracovní činnosti odlišně,než byla sjednána v hlavním pracovním poměru,pak lze výše popsanou definici „obejít“.Jedná se tedy o evidentní obcházení zákoníku práce,tak aby nebyl prolomen maximální limit práce přesčas a pohotovosti. 35


Chceme-li tedy zajistit ÚPS v nemocnici Chrudim ve stávajícím objemu a kvalitě a dodržet tak požadavek na zajištění akutní lůžkové péče a akutní ambulantní péče příslušných odborností po dobu 24 h denně,nezbývá tedy nic jiného než nějakým způsobem zákoník práce „obejít“, případně nedodržet. Po vstupu ČR do EU navíc již k výše uvedené obtížnosti ÚPS bez porušení Zákoníku práce zajistit přibyla Směrnice Evropské komise o pracovní době: 93/104/CE z 23.11.1993 a novela směrnice o pracovní době přijatá Evropským parlamentem 22.6.2003 pod číslem 2003/88/CE a některé rozsudky Evropského soudního dvora týkající se naplňování této směrnice.Tím, i přes ujištění některých právních analýz,že z hlediska systému evropského práva činnost Evropského soudního dvora ani ostatních evropských soudů není normativní či normotvorná a s ujištěním,že právní názor Evropského soudního dvora není závazný pro soudy I.stupně (s výjimkou individuálního řízení,v němž Evropský soudní dvůr plní funkci odvolacího soudu),hrozí riziko soudních sporů o náhradu nevyplacené mzdy v rámci ÚPS za „čekání na práci“ ,bude-li ÚPS vykazována jako kombinace výkony a čekání na práci,tak jak stanovuje Zákoník práce.To,v případě prohraných soudních sporů, může vést k dalším finančním částkám vynaloženým na zajištění ÚPS.Především však striktní aplikace Evropské Směrnice o pracovní době s maximálním limitem ÚPS 416 h/lékaře/rok prakticky znemožňuje ÚPS se stávajícím počtem lékařů zajistit,bez toho aby byla tato směrnice porušena.

9. Závěr a doporučení: Všechny výše uvedené modely mají svá pozitiva a negativa,většina z nich není zcela ve shodě s příslušnými právními předpisy ČR či EU,pokud ano, pak pouze při redukci objemu a případném snížení kvality poskytované zdravotní péče. Z výše uvedených 36


modelů bych osobně nejvíce upřednostňoval model 7.4: „ V rámci ÚPS uplatnit striktní postup dle znění Zákoníku práce“ a to i s vědomím,že tento návrh nedodržuje Evropskou směrnici o pracovní době. Nelze tedy učinit jednoznačný návrh, jak zajistit efektivně a účinně vykonávání ÚPS lékaři v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU při omezených předem stanovených finančních zdrojích nemocnice, s omezeným počtem lékařů,při zachování minimálně stejné kvality a rozsahu poskytovaných služeb jako před vstupem ČR do EU a to bez porušení či „obcházení“ platných právních předpisů České republiky tj.především Zákoníku práce a Zákona o zaměstnanosti či platných právních předpisů EU tj.především Směrnice Evropské komise o pracovní době: 93/104/CE z 23.11.1993 a její novely přijaté Evropským parlamentem 22.6.2003 pod číslem 2003/88/CE . Z výše uvedeného nezbývá než konstatovat,že současné právní předpisy ČR a EU evidentně neumožňují zajištění ÚPS v nemocnici Chrudim a prakticky ve všech nemocnicích „okresního typu“ v ČR bez toho,aby nebylo vedení nemocnic nuceno tyto právní předpisy ve skutečnosti porušovat. K nápravě tohoto stavu bude třeba legislativních úprav v právním řádu ČR i EU,tak aby byl uveden ve shodu právní řád EU a ČR,což v současné době zcela evidentně neplatí.Dále bude nutné přijetí právních norem,které by s přihlédnutím k reálným možnostem poskytování lékařské zdravotní péče v rámci ÚPS jednoznačně definovaly,jakým způsobem má být ÚPS v nemocnicích zajišťována,jak mají být lékaři za ÚPS honorováni,jaký maximální počet hodin v rámci ÚPS mohou lékaři vykonávat. Dále,vzhledem k extrémnímu počtu hodin ÚPS zajišťovaných lékaři v nemocnicích nad rámec jejich běžné pracovní doby, doporučuji přijetí zvláštní právní normy,která by jednoznačně kompenzovala lékařům extrémní časové přetěžování vyplývající z potřeby zajišťování ÚPS.Kompenzacemi mám na mysli např.:delší dovolenou na zotavenou, časnější nárok na odchod do důchodu,který by byl spojen se systémem „výslužného“ dle počtu odpracovaných let, vyšší rizikové příplatky pro lékaře zajišťující ÚPS. Dle mého názoru by se mohlo jednat o právní normu,která by svým pojetím odpovídala Služebnímu zákonu Policie ČR .

37


10.Seznam použité literatury: *Tichý,L.,Arnold,R.,Svoboda ,P.,Zemánek,J.,Král,R.Evropské právo .2.vydání,Praha:C.H.Beck,2004 *JUDr.Dominik Brůha,JUDr.Vratislav Tomek.Pracovní právo ve zdravotnictví a sociálních službách,1.vydání,nakladatelství ASPI,2005 *Seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami 2005,vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č.493/2005 Sb. *Stehen P.Robbins,Mary Coulter,Management,7.vydání,nakladatelství Grada *Součková,M a kol.Zákoník práce-komentář,Praha:C.H.Beck/Sevt,3.vydání,2001 *Kunštek,M.Evropský zápisník.Tempus medicorum,2005,roč.14,č.7,8,s.10 *Hochman,J,Jouza,L,Kottnauer,A.Novela zákoníku práce ve vztahu k právu Evropských společenství,Praha :Linde,2000 *Petr,M.Pohled českého a komunitárního práva na pracovní pohotovost ve zdravotnictví.Právní rozhledy,2005,č.23,s.861-867 .

38

Návrh zajištění ústavních pohotovostních služeb v nemocnici Chrudim po vstupu ČR do EU

Recommend Documents