NAAR EEN ZORGPROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN PERSONEN MET ANGST- EN STEMMINGSSTOORNISSEN IN SINT-HIËRONYMUS

Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.ac.be/lucas

NAAR EEN ZORGPROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN PERSONEN MET ANGST- EN STEMMINGSSTOORNISSEN IN SINT-HIËRONYMUS

Iris De Coster Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Leuven 2006

COLOFON

Opdrachtgever-subsidiënt Psychiatrisch Centrum St.-Hiëronymus

Werkgroepleden zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen Dr. Brigitte Serbruyns Karel Van Remortel Herman Verbeke Els Ivens Christ Goyvaerts Petra Braem Annie De Jong Koen Verbelen Christine Verheyden Stephaan Schelfaut Miet De Schepper José Roelant Onderzoeksleiding Prof. dr. Chantal Van Audenhove Coördinator LUCAS

Wetenschappelijk medewerker Iris De Coster Licentiaat in de Psychologie Leuven, maart 2006

2

Inhoud

Hoofdstuk 1 Verantwoording en toelichting bij het project "zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen” in St.-Hiëronymus

1

Hoofdstuk 2 De doelgroepen -DSM-IV classificaties -Hulpvragen

5

Hoofdstuk 3 De doelen Informatieverschaffing en betekenisgeving In kaart brengen van de problematiek en mogelijkheden Bestrijden van de symptomen Beperken van de gevolgen Terugvalpreventie Herstellen, verbeteren, behouden van het sociale functioneren

13 15 17 20 21 23 24

Hoofdstuk 4 Achtergrondvisie en modellen bij angst- en stemmingsstoornissen

27

Hoofdstuk 5 Het aanbod afgetoetst aan de evidence Crisisinterventie Minimale interventies Systematische psychotherapie Biologische behandelingen Vaktherapieën Rehabilitatie

35

Hoofdstuk 6 Samenvatting en besluit

43

Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage 6 Bijlage 7 Bijlage 8 Bijlage 9

Werkgroepleden Presentaties Verslagen Tussentijdse opdrachten Samenvatting van resultaten van het actieproject crisisbedden Uitleg bij DSM-IV diagnoses Schema’s en modellen Uitleg bij behandelvormen Huiswerk tijdsbesteding in voorbereiding van de financiële analyse

55 60 71 95 101 113 129 135 143

Literatuurlijst

3

HOOFDSTUK 1 VERANTWOORDING EN TOELICHTING BIJ HET ZORGPROGRAMMA ANGST -EN STEMMINGSSTOORNISSEN IN ST.-HIËRONYMUS De organisatie van de zorg in programma’s is een recente trend in de GGZ. Vooral in Nederland is er heel wat rond te doen. Globaal genomen wordt een programma gedefinieerd als “een samenhangend hulpaanbod voor een specifieke doelgroep. Nauwkeuriger geformuleerd betreft het een aantal gespecificeerde, op elkaar afgestemde en zo mogelijk effectief gebleken – activiteiten en maatregelen (hulpaanbod), gericht op het bewerkstelligen van een bepaald resultaat of op het verlenen van zorg (doel), ten behoeve van een omschreven groep hulpvragers (doelgroep), die zich kenmerkt door een overeenkomstige problematiek of hulpvraag (zorgbehoefte). Een programma wordt systematisch beschreven waardoor het openbaar, toetsbaar, transparant, overdraagbaar en ook op onderdelen aantoonbaar veranderbaar is.” (Schene & Verburg, 2001, p318). In de strategische planning van oktober 2004 voorzag het PC St-Hiëronymus een proces van heroriëntatie in de richting van zorgprogramma’s voor specifieke doelgroepen. StHiëronymus beoogt hiermee de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Een zorgprogramma beschrijft hoe een behandeling eruit kan zien en houdt hierbij rekening met wat wetenschappelijk aangetoond is, met de consensus in het vakgebied en met de principes van stepped-care waarbij geldt dat men minimale zorg biedt waar mogelijk en maximale zorg waar nodig. Het organiseren van zorg in programma’s heeft als krachtige meerwaarde dat het transparantie biedt over wie welke zorg biedt volgens welke methoden en wat de te verwachten effecten zijn. De keuze om met programma’s te werken, heeft niet tot doel om radicaal andere dingen te organiseren, maar wel om de zorg die nu reeds geboden wordt te herorganiseren, te stroomlijnen, te renoveren en aan te vullen waar mogelijk of nodig met het oog op een goede kwaliteit van de zorg. Programma’s kunnen voordelen hebben voor de verschillende betrokkenen: Patiënten krijgen meer garanties op de kwaliteit, continuïteit en effectiviteit van de zorg en door de transparantie wordt de zorg meer een mogelijk onderwerp van onderhandeling. Het helpt hulpverleners om hun werk meer systematisch te plannen, het daagt hen en biedt hen mogelijkheden tot verdere professionalisering en het creëert kansen tot een betere afstemming van verschillende disciplines doordat iedereen een duidelijker zicht krijgt op wat zijn collega’s doen en waarom. Op het niveau van de organisatie is vooral het transparant zijn naar mogelijke zorggebruikers en verwijzers een pluspunt. Daarnaast laat het werken met zorgprogramma’s ook toe dat er de planning en financiering van de zorg meer strategisch georganiseerd wordt. 4

Tenslotte is het werken vanuit zorgprogramma’s ook relevant vanuit onderzoeksstandpunt: het maakt het mogelijk om het zorggebruik te registreren, te vergelijken en bij te sturen waar dit wenselijk blijkt.

Samenvattend kunnen we stellen dat de voornaamste doelen voor de omschakeling in de richting van zorgprogramma’s zijn: Vraaggericht werken: aansluiting van het zorgaanbod op de hulpvraag van de patiënt en zijn omgeving, dit sluit aan bij de tendens van de versterkte positie van de patiënt in de zorgverlening. Transparant werken: Omschrijving van de verschillende onderdelen of modules van het hulpaanbod Doeltreffend werken: een systematisch en verantwoord aanbod op basis van de evidence Samenwerking: een zorgprogramma vormt een goed aangrijpingspunt voor het maken van samenwerkingsafspraken (zowel binnen als buiten de eigen setting) en bevordert daarmee de continuïteit in de hulpverlening Kwaliteitsverbetering: Een programma vormt een goed aangrijpingspunt voor de concretisering van het kwaliteitsbeleid ten aanzien van de hulpverlening aan specifieke doelgroepen Planning en financiering: Werken volgens programma’s helpt om te komen tot een zinvolle en doordachte kostenbeheersing Het beleid van St-Hiëronymus bepaalt voor welke (sub)doelgroepen er programma’s ontwikkeld worden en voor welke niet. De strategische opties over doelgroepen die voor de toekomstige residentiële GGZ voorzieningen of die in de regio belangrijk zijn, kunnen bij deze keuzes doorslaggevend zijn. In overleg (11 januari 2005) is afgesproken dat er in Sint-Hiëronymus programma’s ontwikkeld zouden worden voor de volgende doelgroepen:

Angst- en stemmingsstoornissen Middelenmisbruik Persoonlijkheidsstoornissen Psychosen Psycho-organische stoornissen bij ouderen (dementie, korsakow, ...)

Over de aanpak werd hetvolgende beslist: Tijdens de ontwikkelingsfase van de zorgprogramma’s wordt bijeengekomen in afzonderlijke werkgroepen met een multidisciplinaire afvaardiging van de diverse behandelende teams. In overleg werd bepaald dat eerst de doelgroep van personen met angst-en stemmingsstoornissen aan bod komt. Het is niet de bedoeling dat deze werkgroep een ‘eliteclubje’ vormt die op een bepaald moment een afgewerkt voorstel zal presenteren. 5

De teamleden zullen zeker betrokken worden bij de vertaling van de ideeën naar de praktijk. De werkgroep doet het voorbereidend werk om te komen tot een basistekst op basis waarvan men kan vertrekken voor het overleg omtrent de concrete realisatie van het zorgprogramma. De huidige zorg voor de doelgroepen wordt afgetoetst aan de evidence maar ook aan de consensus die er heerst binnen het Sint-Hiëronymus op basis van klinische ervaringen. De teamleden worden gevraagd om zelf aan te geven welke hun aanbod is en op welke kennis hun visie gebaseerd is, of welke protocollen of interne overeenkomsten er gevolgd worden. Lucas brengt wetenschappelijke kennis in ter toetsing of vult aan waar deze ontbreekt of onvolledig is. In een later stadium kan overwogen worden om ook patiënten en familieleden en andere hulpverleners (oa. verwijzers, psychologen die privé werken, hulpverleners uit de thuiszorg, ...) te betrekken. Hierbij wordt vooral gedacht aan een schriftelijke bevraging of aan interviews waarin nagegaan wordt of het programma-ontwerp aansluit op de noden, eerder dan aan het betrekken van ‘professional consumers’ die zouden participeren aan de werkgroepvergaderingen. Er wordt gewerkt met tussentijdse opdrachten waarbij ieder groepslid of subteam afzonderlijk bepaalde vragen beantwoordt. Lucas brengt de antwoorden samen zodat er een constructieve gedachtenwisseling kan plaatsvinden tijdens de werkgroepvergaderingen. Er werd beslist om van start te gaan met het doorlopen van een stappenplan voor de doelgroep van personen met angst-en stemmingsstoornissen, zodat de aanpak geëvalueerd kan worden vooraleer de volgende werkgroepen bijeenkomen. Het denkwerk dat in deze eerste werkgroep verricht werd, zal maximaal getransformeerd en benut worden om het proces in de volgende werkgroepen efficiënt te laten verlopen. Dit rapport is tot stand gekomen op basis van de discussies binnen de werkgroep. Het gaat om een beschrijving van de activiteiten die in het project "programma’s in de zorg" uitgevoerd werden tussen mei 2005 en oktober 2005 in Sint-Hiëronymus. Bij het samenstellen is ook gebruik gemaakt van de literatuur. Het rapport bevat een beschrijving en een kritische analyse van de huidige zorg voor personen met angst-en stemmingsstoornissen in Sint-Hiëronymus.

Volgende vragen stonden centraal in de werkgroepbijeenkomsten: De doelgroep: voor wie is de zorg bedoeld? Welke types kunnen we onderscheiden? (hoofdstuk 2) De doelen: wat wordt beoogd met de zorg? (hoofdstuk 3) Wat zijn de modellen en de kernwaarden vanwaaruit de zorg geboden wordt? (hoofdstuk 4)

6

De inhoud of het zorgaanbod: welke zorg beantwoordt aan de criteria van goede zorg op basis van de evidence of op basis van consensus1? (hoofdstuk 5)

In dit rapport geven we een samenvattende beschrijving van de antwoorden van de werkgroepleden. Hierbij dienen een aantal kritische vragen gesteld te worden: Waarover is men het eens? Wat moet nog verder uitgeklaard worden? Op welke wijze zal het programma verder uitgebouwd worden en hoe zal getoetst worden of de doelen bereikt zijn (evaluatiecriteria)? Het rapport is een aanzet voor verdere inhoudelijke verdieping en explicitering van het aanbod. Het is de bedoeling dat in een volgende stap het beleid op basis van deze inventarisatie en bevindingen een aantal strategische keuzen gaat maken in de organisatie en financiering van de zorg. Ook zal LUCAS op basis van de betrokken disciplines en schattingen van de tijdsinvesteringen per module, een kostprijsraming (inkomsten en uitgaven) maken. Eens het programma operationeel is zullen de kosten geregistreerd en aan de feitelijkheid getoetst worden. Alvorens het programma operationeel wordt, kan men reeds een aantal randvoorwaarden afstemmen zoals: personeelsomkadering, materiëel (huisvesting, registratie...), organisatorisch (verantwoordelijkheden, regionale afspraken...). Patiënten doorlopen het programma volgens een individueel zorgplan. De registratie van het feitelijk zorggebruik zal dan ook een belangrijk instrument tot bijsturing worden. Lucas zal instaan voor het kwantificeren van de gegevens en van het analyseren van de kostprijs. Er zal een registratie of monitoringsysteem opgezet worden in samenspraak met de betrokken teams. Een registratie die niet gedragen wordt door alle betrokkenen zal immers niet snel betrouwbare gegevens opleveren.

1

In dit rapport worden de termen ‘zorg’ en ‘behandeling’ door elkaar gebruikt. Beide termen kunnen zowel verwijzen naar een specifiek onderdeel als naar het geïntegreerd totaalpakket.

7

HOOFDSTUK 2 DE DOELGROEPEN Met betrekking tot de doelgroep willen we een antwoord krijgen op twee vragen:

Met welke cliënten met angst- en stemmingsstoornissen werkt men momenteel? Of met andere woorden: wie zijn de prototypische cliënten?

Ten opzichte van wie wil men zich in de toekomst meer profileren?

Aan de werkgroepleden werd gevraagd om ‘robotfoto’s’ te maken van de cliënten met angst- en stemmingsstoornissen op hun afdeling. In dit hoofdstuk vindt u eerst deze beschrijvingen van prototypische patiënten per afdeling. Naast de DSM-IV-diagnoses wordt vooral stilgestaan bij de hulpvragen en de noden van de patiënten die zich aanmelden of verwezen worden. Het is interessant om de doelgroepen te proberen typeren op basis van hun functioneringsniveau, omdat dit de meeste aanknopingspunten biedt naar de behandelen begeleidingsdoelen voor de doelgroep. Aanvullend zijn ook de MPG-gegevens opgenomen in bijlage. De vraag naar welke doelgroepen men zich meer wil gaan profileren is een beleidskwestie en oversteeg de beslissingsbevoegdheid van de werkgroep. A-dienst

manisch-depressieve problematiek: opname in manische fase, die uitgroeit tot een depressie vraag van de familie om stabilisatie en zelfbescherming van de patiënt aanvankelijk geen of beperkt ziekte-inzicht bij de patiënt zelf gaandeweg vormt zich een hulpvraag psychodiagnostiek - medicatie psycho-educatie en verwerking diagnose psycho-educatie familie intense angstproblemen (bepaalt de nood aan een intramurale opname) aanwezigheid van een aantal uitlokkende factoren aanvankelijk: ‘help me af van mijn angst, ik wil terug meer levenskwaliteit’ later: ‘leer me een manier vinden om met de angst om te gaan, er een beter zicht op krijgen…’ vraag naar hulp en ondersteuning bij de moeilijkheden op familiaal vlak plotse, gedwongen opname (suïcidegevaar en dreiging naar anderen toe) overweldigend voor patiënt en familie, grote nood aan informatie hulpvraag van familie : bescherming van patiënt zelf en omgeving ; nood aan bevestiging, ventileren en advies geen eigen hulpvraag, tenzij “wat is er aan de hand ?”

8

PROTOTYPE MARIEKE (BIPOLAIRE STOORNIS) Vijftiger Bediende Gescheiden, maar eigen kinderen en een uitgebreid zorgnet om op terug te vallen Voorgeschiedenis : herhaalde depressies en een periode van hypomanie Opgenomen met manische opstoot Bezwarende factor : verwaarlozing van medicatie PROTOTYPE MARIETTE (INTENSE ANGSTPROBLEMATIEK, GEGENERALISEERDE ANGSTSTOORNIS) Zestiger Getrouwd op latere leeftijd, geen eigen kinderen Voorgeschiedenis: chronische angstproblematiek, regelmatige depressies, meerdere opnames Opgenomen omwille van angst en depressie PROTOTYPE MARCO (CHRONISCH DEPRESSIEVE STOORNIS) Zestiger Getrouwd op latere leeftijd, eigen kinderen Voorgeschiedenis: eerdere depressies, ambulant behandeld met antidepressiva Opgenomen omwille van depressie en jarenlange slaapstoornis

Dagcentrum De Kroonmolen

Patiënt laat eigen verantwoordelijkheid los bij opname en komt met de hulpvraag: neem het even van mij over, los het op voor mij. nood aan ondersteuning ( huisarts kwam mee op intake). wil negatief zelfbeeld kwijtraken, depressieve gevoelens verminderen, angsten leren beheersen en zo het dwangmatig gedrag kunnen afbouwen. Wil zelfcontrole herwinnen. Patiënt die (omwille van gebrek aan kennis over daghospitalisatie) te lang is blijven rondcirkelen in de ambulante zorg ondanks ernstige problematiek. depressieve gevoelens en faalangst wegwerken vinden van een nieuw levensdoel sociale contacten terug opnemen op een gezonde manier zelfzorg op diverse terreinen ( fysieke conditie verbeteren, meer aandacht en tijd voor zichzelf uittrekken, psychische zelfzorg)

9

Prototype A. (obsessief-compulsieve stoornis) Dertiger A1-diploma en werkbekwaam tot maand voor de opname Gescheiden, eigen jonge kinderen Voorgeschiedenis: Ambulante behandeling sinds puberteit omwille van KOPP-problematiek Opname op eigen initiatief omwille van suïcidale gedachten Keuze voor dagcentrum omwille van zorg voor kinderen Omwille van angsten, depressieve gevoelens, dwangmatig gedrag , schrik om controle te verliezen

Prototype P. (depressie, post traumatische stressstoornis) Zestiger, ongehuwd , geen kinderen. Momenteel enkele jaren werkloos na werk als bediende Depressie t.g.v. een aantal verliessituaties:

- dood van ouder - verlies van werk - enkele verbroken relaties met faalangst, negatief zelfbeeld en sociale isolatie als gevolg.

Verschillen tussen patiënten van de A-dienst en de Kroonmolen? A-Dienst: crisisgehalte, algehele paniek, financiële draagkracht voor dag-nachtopname Dagdienst: vooroordelen ten opzichte van psychiatrie (patiënten die niet willen geïdentificeerd worden met de rol van psychiatrische patiënt). De patiënten moeten ‘s nachts en in het weekend nog naar huis, wat toch zorgt dat ze een deel van de verantwoordelijkheid niet kunnen afschuiven. Gelijk voor beide patiëntenpopulaties is wel dat de angstof stemmingsproblematiek meestal een heel aantal levensterreinen ‘besmet’. Vaak combineren patiënten (een tijdje) het zorgaanbod van beide. Rehab 1

Verschillende opnames met gelijkaardige klachten, het zijn patiënten die terugkeren. De hulpnoden van de patiënt stemmen niet noodzakelijk overeen met de behandelingsdoelen vanuit het team. Kenmerkend is de verstoring op de verschillende levensterreinen en de afhankelijkheid van intramurale dienstverlening. Het gaat om een circulair en terugkerend proces van opname, verbetering, heropname, … hulp op zorgdomeinen werk, woonst en sociale administratie Patiënt komt binnen met een aanvankelijk miskende diagnose, de aanmeldingsklacht (een angstof stemmingsstoornis) evolueert doorheen de opname. hulp bij zoeken van zinvolle dagbesteding 10

angsten onder controle krijgen herbelevingen onder controle krijgen langere stabiele periodes begrip van gezinsleden

Het verschil tussen beide prototypische patiënten blijkt voornamelijk het toekomstperspectief. Sommige patiënten dreigen geleidelijk aan meer functies te verliezen en zullen vermoedelijk op een psychiatrische verblijfafdeling terechtkomen. Voor andere patiënten lijken er nog meer mogelijkheden tot herstel of ‘remissie’ mits ze bereid zijn om zich deskundig te laten begeleiden om uit de vicieuze cirkel te stappen. Prototype Paul (depressie) Vijftiger, gescheiden, eigen kinderen, geen stabiele relatie Woont alleen Budgetbegeleiding OCMW omwille van schulden Voorgeschiedenis: herhaalde opnames Eerste opname in psychiatrie 10 jaar geleden ten gevolge van depressie en suïcidepoging Reeds jarenlang ook al jaarlijkse opnames in Sint-Hiëronymus ten gevolge van manische opstoten (telkens max 3 en min 1 maand) Momenteel is der persoon al maandenlang opgenomen. Bij aanmelding: verwardheid en verwaarlozing Prototype Daisy (depressie) Veertiger, Gehuwd, kinderen Huismoeder Herhaalde opnames Eerste opname in Sint-Hiëronymus 10 jaar geleden op het dagcentrum omwille van PTTSproblematiek Daarna jaarlijkse residentiële opname omwille van auto-intoxicatie, automutilatie, depressie en suïcidepoging. Wel eens een paar jaar tussenin opnamevrij. Vorig jaar werd de diagnose borderline gesteld

CENTRUM VOOR OUDERENPSYCHIATRIE

Het gaat om oudere personen met angst- en stemmingsstoornissen. De beschrijving van de prototypische casuïstiek geeft vooral een duidelijk beeld van de rol die het CVO speelt in het zorgtraject voor deze oudere personen. De meeste ouderen die op het CVO terechtkomen (omwille van een val of verwardheid) gaan niet meer naar huis, maar worden georiënteerd naar een rusthuis.

11

Naar het CVO doorverwezen door de A-dienst door een ambulante psychiater met de vraag of er al dan niet sprake is van een dementie (ze kan zich niet meer wassen, heeft hulp nodig op alle domeinen van ADL, haar leeftijd is een indicatie e.d.). stabilisering van de medicatie en heroriëntatie na ontslag. behandeling tegen depressie (en vereenzamingsproblematiek) + heroriëntatie naar de toekomst.

Prototype B Zeventiger Heel recent weduwe geworden Al verschillende opnames in Sint-Hiëronymus omwille van obsessief compulsieve stoornis. Voor het eerst opgenomen op CVO

Prototype M Zeventiger, Voorgeschiedenis: verschillende opnames in Sint-Hiëronymus omwille van bipolaire stoornis Nu opgenomen op CVO omwille van verwardheid door medicatie-inname (niet met als doel een overdosis te nemen). Prototype M Zeventiger, alleenstaand Doorverwezen naar het CVO na een val in een algemeen ziekenhuis. Hiervoor was er nog geen behandeling geweest tegen depressie, maar de familie geeft wel het vermoeden van vroegere depressies aan. Nu ook duidelijk depressief beeld

Samenvatting doelgroep Het is de bedoeling om te komen tot een soort ‘folderbeschrijving’ waarin de algemene indicatiecriteria voor het zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen beschreven staan, aangevuld met concrete en tot de verbeelding sprekende robotfoto’s. Dit heeft tot doel dat patiënten (of familie en verwijzers) hun hulpvragen herkennen. Deze casusgestuurde methodiek waarbij men vertrekt vanuit een aantal unieke casussen of prototypische patiënten en vervolgens via patroonherkenning veralgemenende uitspraken doet over welke hulpvragen een doelgroep heeft en welke zorg nodig is, doet recht aan de complexiteit van de hulpvragen waarmee personen met angst- en stemmingsstoornissen zich aanmelden.

12

De doelgroep van personen met angst- en stemmingsstoornissen is te omschrijven op basis van:

DSM-IV-diagnoses Stemmingsstoornissen

Angststoornissen

-Unipolaire depressies De majeure depressieve stoornis De dysthyme stoornis Depressie NAO -Bipolaire depressies Bipolaire I stoornis Bipolaire II stoornis De cyclothyme stoornis -Stemmingsstoornissen door een lichamelijke aandoening -Aanpassingsstoornissen

-Paniekstoornis met/zonder agorafobie -Enkelvoudige of specifieke fobie -Sociale fobie -Obsessief-compulsieve stoornis -Posttraumatische stressstoornis -Gegeneraliseerde angststoornis -Angststoornis niet nader omschreven

Voor uitleg over deze diagnoses: zie bijlage Klinische aanvullingen 1. Het gaat om ernstige angstof stemmingsstoornissen (intens, crisiskarakter bv. suïcidegevaar) waarbij een eerste- of tweedelijnsbehandeling niet voldoende is omwille van: Aanwezigheid van psychotische kenmerken Chronisch verloop (A-dienst/Kroonmolen: acute problematiek, Rehab: langdurige problematiek) 2. Vaak in combinatie met andere stoornissen ‘Alleen voor een depressie kom je hier niet’ Meestal betreft het geen zuivere diagnose van een stemmings- of angstprobleem en is er comorbied ook sprake van As II-persoonlijkheidsstoornissen ADHD Autisme 3. En in combinatie met een beperkte sociale draagkracht

De hulpvragen 1. zijn meestal complex en situeren zich op diverse terreinen: 13

“Help mij om minder last te hebben van mijn symptomen en meer levenskwaliteit te bereiken” “Geef me inzicht in de problematiek en de mogelijke behandelingen, leer me om te gaan met mijn problematiek en om terug greep te krijgen op mijn leven” “Help mij daarom zowel op het vlak van zelfzorg, zelfwaardegevoel, relaties/eenzaamheid, zinvolle tijdsbesteding, werk, hulp bij de heroriëntatie naar een aangepaste woonvorm...” 2. Soms heeft de patiënt zelf geen hulpvraag en is het de familie die een aantal expliciete noden uit naar: -stabilisatie en bescherming van de patiënt en ook -het even overlaten van de zorglast om zelf te recupereren -wil inzicht krijgen in wat er aan de hand is -heeft nood aan ventileren en begrip voor het eigen perspectief 3. Bij alle patiënten wordt er gewerkt aan de toekomst, maar de inhoud van het toekomstperspectief kan erg variëren Sommige patiënten streven naar genezing of herstel, bij andere patiënten ligt de nadruk op het behouden van mogelijkheden of het niet verder wegglijden in de problematiek. -A-dienst/Kroonmolen: Patiënten met geen of beperkte opnames in SintHiëronymus, die zoveel mogelijk hun verantwoordelijkheden willen behouden en hun taken en rollen op relatief korte termijn geheel of gedeeltelijk terug willen opnemen. -Rehab/Balans: Patiënten die een beroep doen op het ziekenhuis voor multidisciplinaire behandeling en rehabilitatie of herstel op langere termijn. 4. De leeftijd Er is een aanbod voor volwassenen en voor ouderen. Er is geen specifiek aanbod in het zorgprogramma voor kinderen en jongeren die minder dan 18 jaar zijn. In het kader van familiebegeleiding besteed men wel aandacht aan de ondersteuning van de KOPPkinderen van de volwassen patiënten die in behandeling zijn. 5. De financiële draagkracht Voor sommige personen bepaalt het kostenplaatje van de zorg mee de opnameduur en de keuze tussen een ambulante of een residentiële opname. De financiële kost van een residentiële opname weegt zwaarder dan die van een deeltijdse behandeling in het dagcentrum. De financiële kost van een residentiële opname (CVO, PVT) is voor sommige personen minder dan de huurprijs of de verblijfskost bijvoorbeeld van een woning of van een woonen zorgcentrum.

14

6. Visie ten opzichte van psychiatrie Een deel van de patiënten willen niet geïdentificeerd worden met de rol van psychiatrische patiënt en hebben een aantal negatieve opvattingen of vooroordelen ten opzichte van psychiatrie. Vandaar dat mensen vaak, als ze de keuze hebben, eerst opteren voor het Dagcentrum komen, voor de polikliniek of voor een kortdurende crisisopname vooraleer ze de andere opnamemogelijkheden overwegen. 7. Exclusiecriteria De oriëntatie-equipe hanteert weinig harde exclusiecriteria gezien men als regionaal Psychiatrische Centrum in de regio de verantwoordelijkheid heeft om antwoorden te bieden op de noden die zich aandienen. In de praktijk worden bepaalde doelgroepen doorverwezen naar gespecialiseerde centra, bijvoorbeeld personen die naast een angstof stemmingsstoornis een ernstige eetstoornis hebben, of personen waarbij sprake is van een mentale handicap (IQ <70). Ook voor personen met een comorbiede antisociale persoonlijkheidsstoornis of voor seksueel delinquente personen worden vaak extern opnamemogelijkheden gezocht.

15

HOOFDSTUK 3 DE DOELEN 1. De doelen voor de behandeling van personen met angst- en stemmingsstoornissen die op basis van de literatuur naar voren komen, zijn:

1. Informatieverschaffing en betekenisgeving 2. In kaart brengen van de problematiek 3. Bestrijden/reduceren van de symptomen/belastende factoren 4. Beperken van de gevolgen 5. Voorkomen van recidieven 6. Verbeteren/herstellen van het sociale functioneren

Bij het bestuderen van dit overzicht van doelen concluderen de werkgroepleden “dat wat ze doen al in grote mate aansluit bij wat er in de literatuur aan doelen beschreven staat voor personen met angst-en stemmingsstoornissen maar dat men een helder overzicht mist..” De werkgroepleden formuleren een aantal aanvullingen die inzicht bieden in de eigenheid van het aanbod in Sint-Hiëronymus. Algemeen kan alvast gesteld worden dat de werkgroepleden opteren voor een positievere formulering van de doelen. De bovenstaande doelen zijn teveel geformuleerd vanuit een probleemgerichte benadering. Dit moet volgens hen aangevuld worden met een herstelbenadering waarin vooral ontwikkelingsgerichte en een omgevingsgerichte aspecten meer aandacht krijgen in de zorg. Niet enkel op de rehabilitatie-afdelingen in Sint-Hiëronymus, maar eigenlijk op alle afdelingen staat ‘herstel’ of het zoeken naar leer- en groeimogelijkheden centraal. Op alle afdelingen wordt gesteld dat ‘tijd maken’ voor dit herstel een belangrijke doelstelling is. Het tijdsperspectief is natuurlijk anders op de A-dienst in vergelijking met de rehabilitatie-afdelingen. Op de rehabilitatie-afdelingen hanteert men een lange termijnperspectief, wat ook inhoudt dat het herstel in verhouding meer tijd vraagt en krijgt. Eventueel houdt dit in dat cliënten de tijd krijgen om over verschillende opnames heen te herstellen. Herstel wordt hier dus eerder als een lang termijn of als een continu doel beschouwd eerder dan als de uitkomst van een opnameperiode. In de rehabilitatieliteratuur staan elf sleuteldomeinen beschreven die in de zorg van belang zijn om herval te voorkomen (Van Audenhove e.a., 2001; Van Humbeeck e.a., 1999). 16

Die sleuteldomeinen zijn: informatie aan de cliënt en zijn familie verwerking en zingeving van de ziekte continuïteit in de zorg en zorgcoördinatie een vaste woning en hulp bij huishoudelijke taken financiële middelen zinvolle dagactiviteiten sociale ondersteuning thuis ondersteuning bij sociale contacten behandeling van symptomen het opvolgen van symptoomverandering en de planning van crisisinterventie de preventie van lichamelijke aandoeningen. Uit dit overzicht blijkt dat de doelen voor langdurige zorg toch wel verschillen van de algemene behandelingsdoelen in zorgprogramma’s. Er ligt meer klemtoon op de continuïteit in de zorg en zorgcoördinatie, op een zinvolle dagbesteding, op de preventie van lichamelijke aandoeningen, ... . Een ontwikkelingsgerichte benadering De werkgroepleden benadrukken dat er veel tijd en energie gaat naar het aanleren van vaardigheden en naar activiteiten gericht op wonen, werken, vrijetijdsbesteding en sociale relaties.

Een omgevingsgerichte benadering De werkgroepleden onderstrepen het belang om in de zorg activiteiten aan te bieden die gericht zijn op de aanpassing van het individu aan de omgeving. Complementair daaraan is het ook belangrijk om omgevingen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid om ondersteunend op te treden en kansen te bieden aan patiënten. De omgeving van de patiënt betreft zowel de familie of directe betrokkenen op de patiënt, als buren, vrienden, werkomgevingen, winkelbedienden, politieagenten, ... .

17

Activatie van de patiënt Verbeteren van de fysieke conditie Komen tot activiteiten binnen het interesseveld van de patiënt Het aanleren van allerlei vaardigheden –bv. in de therapieën –door op weekend te gaan of buiten te gaan in de vrije tijd Aanleren van vaardigheden binnen een veilig kader Leren praten over problemen Leren hulp vragen Experimenteren met andere cognities en

Samenwerking met andere hulpverleners –Andere samenwerkingspartners informeren, info opvragen –Regelen van sociaal-administratieve zaken Samenwerking met familie Ondersteuning bieden Betrekken als bevoorrechte getuige vanuit een goede, niet-concurrentiële verstandhouding

gedrag omgaan met nieuwe, ongekende, minder te controleren zaken Beter leren omgaan met emoties In een tussentijdse opdracht werd gevraagd om per prototype de voornaamste behandeldoelen aan te geven en deze te vertalen naar dagelijkse acties en indicatoren op basis waarvan men kan merken of en in welke mate de doelen bereikt zijn. Vervolgens werden de zelf aangereikte doelen ondergebracht onder de categorieën zoals beschreven in de literatuur.

2. Informatieverschaffing en betekenisgeving In de literatuur vindt men: Van belang is dat de depressieve klachten geduid worden, een betekenis krijgen door de patiënt te informeren over: Diagnose en ziektebeeld: dit geeft duidelijkheid over wat er aan de hand is en geeft aan dat het om een ziekte gaat waarvoor een behandeling bestaat. Eenzelfde diagnose kan voor verschillende personen een heel verschillende betekenis hebben: voor de ene zal de diagnose depressie een opluchting betekenen terwijl een ander er een uitsluitend negatieve betekenis aan toekent. Gesprekken hierover kunnen op zich reeds een onderdeel vormen van de behandeling. Behandelmogelijkheden Belang van de eigen motivatie voor de kans op verbetering Acceptatie van de psychologische verklaring van lichamelijke klachten Investering in tijd en geld 18

De werkgroepleden vinden het belangrijk om verschillende soorten informatie te onderscheiden. Naast psycho-educatie, dient men volgens hen ook tijd te maken voor gezondheidsvoorlichting en voor de bespreking van de praktische aspecten van de zorg. Psycho-educatie en betekenisgeving

Diagnose, uitslagen psychodiagnostisch onderzoek Uitleg bij het ziekteproces Betekenis van de diagnose en implicaties voor de toekomst Ontschuldiging: depressie is een ziekte en geen zwakte Erkenning van de draaglast en de draagkracht van de familie

Behandelmogelijkheden Belang van de eigen motivatie en acceptatie van psychologische verklaring GVO

Deelname aan groepsprogramma, ... Medicatie, inspuitingen Doel van de opname volgens het team en volgens de familie aanvullen met de eigen doelen van de patiënt Samen stilstaan bij de copingvaardigheden van de patiënt Uitleg over het mechanisme van angst en vermijdingsgedrag

Praktische aspecten

Lichaamshygiëne Gezond eten Investering in tijd en geld maar ook: Werking van de afdeling Afspraken en regels op de afdeling, oa. leefregels in verband met roken, eten, bezoek Dagstructuur Werking van de verschillende diensten (psychologische dienst, sociale dienst) Toelichting bij de activiteiten Financiële aspecten en juridische maatregelen

Hoe? Er zijn zowel geplande contactmomenten als niet geplande contactmomenten met patiënten en met de familie (eventueel telefonisch) Bij opname is er steeds een gesprek met de patiënt en de familie. Er wordt daarnaast ook de mogelijkheid geboden om vóór of bij de opname een rondleiding te krijgen.

Aandachtspunt Momenteel is er in het Sint-Hiëronymus een voortreffelijke traditie wat betreft het geven en krijgen van informatie. Er zijn al heel wat brochures over de algemene werking beschikbaar. 19

De werkgroepleden merken op dat de informatiemededelingen vaak diffuus gebeuren. Het positieve daarvan is dat men kort op de bal speelt en de patiënt niet moet wachten tot een bepaald persoon terug in huis is om informatie te geven. Een voordeel is ook dat de patiënten/familieleden informatie ontvangen van verschillende disciplines en dus uitleg krijgen van personen met een diverse achtergrond. De keerzijde van de medaille is dat verschillende hulpverlener de zelfde vragen stellen en dat er nog te weinig gebriefd wordt welke informatie door wie verstrekt is en hoe dit opgevolgd dient te worden. In sommige situaties dient er (nog) accurater worden doorverwezen. Voor personen met middelenmisbruik die op de A-dienst zijn opgenomen zijn er uitgewerkte informatiemomenten. Het loont de moeite om na te gaan of het ook mogelijk zou zijn om voor de groep van personen met angst- en stemmingsstoornissen gelijkaardige, doelgroepspecifieke informatiemomenten te voorzien. Zou het bijvoorbeeld niet zinvol zijn om in module 1 psycho-educatie te voorzien in verband met angst -en/of stemmingsstoornissen? Bij het opstellen van een zorgprogramma dient men zich te bezinnen over de vraag welke informatie men wil opnemen als standaardinformatie voor de doelgroep. Daarnaast zal er natuurlijk ook steeds ruimte blijven voor individuele vragen naar informatie. In Sint-Hiëronymus is het geven van informatie een belangrijk vertrekpunt en onderdeel van de behandeling. Vanuit een systeemdenken waarbij men ‘niet niet kan beïnvloeden’, gaat het niet op om te denken in termen van: informatieverzameling- opstellen van doelen en van een behandelplan-uitvoering van het plan. Toch verraadt de benaming van de afdelingen nog een dergelijk lineair denken: zo spreekt men van de observatiemodule (hoewel deze module eigenlijk orïentatiemodule heet) en de behandelingsmodules.

3. In kaart brengen van de problematiek In de literatuur vindt men: De problematiek wordt in kaart gebracht door middel van –Persoonlijk gesprek met een hulpverlener Belangrijk is dat de diagnose zowel door de hulpverlener als door de patiënt zelf erkend en onderschreven wordt. –Eventueel worden diagnostische instrumenten ingeschakeld om de diagnose verder te verhelderen. De werkgroepleden merken op dat de titel ‘in kaart brengen van de problematiek’ best verbreed kan worden tot ‘in kaart brengen van de problemen en sterkten’ want er wordt niet enkel aandacht besteed aan wat er mank loopt, maar ook aan de uitzonderingen daarop (‘wanneer duikt de klacht niet op?’) en aan capaciteiten van de persoon.

20

1. Vóór de opname Reeds voor de opname zetten de hulpverleners van St.-Hiëronymus stappen om een beter zicht te krijgen op de situatie en problemen van de patiënt. Ze doen dit ondermeer door informatie op te vragen bij de verwijzer. Het valt de werkgroepleden op dat ze zelf bij verwijzing meestal uitgebreide en zo volledig mogelijke informatie verstrekken, terwijl dit in de andere richting (als ze zelf informatie van verwijzers opvragen) soms onnauwkeurig of heel beperkt gebeurt. 2. Bij de opname wordt de patiënt geregistreerd, is er een verkennend gesprek met iemand van de oriëntatie-equipe en is er een aparte intakebevraging. Informatie wordt nagevraagd aan patiënten over:

Ziektetheorie, genezingstheorie en veranderingswensen verwachtingen ten opzichte van de behandeling het actuele leven zoals het is op het vlak van wonen, werken, vrije tijd, financiële mogelijkheden (of problemen) draaglast (kwetsbaarheid, niet verwerkte gebeurtenissen, ontlokkende factoren of stressoren, denkfouten) zelfdodingsgedachten en/of eerdere zelfdodingspogingen (risicotaxatie) draagkracht: probleemoplossende vaardigheden of copingmogelijkheden sociale steun, ruimere context eerdere (al dan niet succesvolle) behandelpogingen in het verleden betekenis/rol/functie van angst voor de persoon en zijn omgeving hiërarchische lijst van objecten/aspecten die angst uitlokken ernst van het vermijdingsgedrag

Niet op alle afdelingen legt men dezelfde klemtonen. Zo hecht men op het CVO veel belang aan de observatie van de adl-activiteiten van de patiënt: (eten, wassen (douche), kleden, continentie (incontinentie- en mictietraining, training bekkenbodemspieren), mobiliteit, slaap, huishoudelijke taken (afdrogen, was opvouwen, afruimen, eigen kleerkast in orde houden), ochtendtoilet (wassen aan lavabo, intiem toilet, scheren, tanden poetsen, haar kammen, schminken, juwelen aandoen, gebruik deo/parfum, opzetten en onderhoud bril, algemene opruim kamer) Op de A-dienst, Rehab 1 en de Kroonmolen probeert men bijvoorbeeld om specifiek ook een zicht te krijgen op de arbeidsvaardigheden van de patiënt. Hoe? Er zijn zowel geplande als niet geplande contacten gespreksmomenten met patiënten en familie (oa. anamnese, heteroanamnese, ingaan op vragen, ...) om een beter zicht te krijgen op de problemen en de mogelijkheden.

21

De familieleden worden betrokken als bevoorrechte getuigen en met hen wordt een samenwerkingsrelatie aangegaan Gestructureerde assessment door therapeuten met gebruik van instrumenten (Mechelse Activiteiten Schaal, Mini Mental State Examination) Op de A-dienst heeft men een drietal vragenlijsten geselecteerd: een hulpvragenlijst, een klachtenlijst, en een vragenlijst over de tevredenheid op het vlak van de diverse levensdomeinen. De voornaamste selectiecriteria waren de gebruiksvriendelijkheid en de laagdrempeligheid. Op indicatie wordt tijdelijk de Hamilton Depressie Vragenlijst afgenomen. Op de rehabilitatie-eenheid wordt op indicatie van de arts gebruik gemaakt van een post-traumatisch stressprotocol. Medische onderzoeken Observatie van ADL, lichamelijk functioneren, zelfzorg, sociale contacten, taakspanning

Aandachtspunt De werkgroepleden onderstrepen het belang van een efficiënte informatiedoorstroming in en tussen de verschillende teams. De oriëntatie-equipe wordt beschouwd als een belangrijke bron van informatie. Belangrijk is dat de informatie van heel verscheiden aard (psychosociaal , psychiatrisch, adl, ...) op een structurele wijze wordt samengebracht in de teamvergadering. Momenteel ervaart men een gemis aan inhoudelijke afstemming tussen de verschillende disciplines en aan integratie van de verschillende perspectieven om tot een coherent zorgbeleid te komen bij patiënten. ‘Er gebeuren vele goede dingen, maar die goede dingen vertonen te weinig samenhang’. De werkgroepleden brengen het probleem aan dat overleg tijd vraagt en dat het geen goede evolutie zou zijn om nog meer ‘patiëntentijd’ te gebruiken voor overleg. Het overleg moet dus volgens efficiënte structuren georganiseerd worden. De werkgroepleden benadrukken het belang van een multidisciplinair overleg. ‘Daarop dient niet bespaard te worden’. Er kunnen wel andere zaken veranderen: er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het bepalen van vaste rubrieken voor het doorgeven van informatie tijdens teamvergaderingen. De werkgroepleden vinden het zinvol om per team eens stil te staan bij de hoeveelheid informatie die wenselijk en relevant is voor het bieden van adequate zorg. ‘In welke situaties oordeelt men dat er té veel geïnventariseerd en doorgegeven wordt en welke informatie geeft men misschien juist te weinig aan elkaar door?’ Het komt erop aan om als team een gezond en effectief evenwicht te vinden tussen het behouden van ieders specialisme en verantwoordelijkheid en het uitwisselen van informatie en uitwisselbaar maken van bepaalde zorgtaken. In de literatuur spreekt men over multidisciplinaire, interdisciplinaire en transdisciplinaire teams (Center for Mental Health Services, 2002). Het is afhankelijk van de zorgnoden en van de personeelsequipe welk teammodel meest effectief zal zijn.

22

4. Bestrijden van de depressieve symptomen en de angssymptomen In de literatuur vindt men dat de ernst en de frequentie van depressieve klachten of angstklachten, en het daarmee gepaard gaande lijden best verminderd kunnen worden door medicatie én gesprekken. Gespecialiseerde, multidisciplinaire hulp is aangeraden indien de klachten complex en/of ernstig zijn. Het gaat er fundamenteel om om patiënten beter te leren omgaan met symptomen als: Verstoring dag-nachtritme, verstoord slaappatroon, gespannenheid, faalangst, dwanghandelingen, sociale angsten of specifieke fobieën (vermijdingsgedrag leren doorbreken), vereenzaming, sociale isolatie, machteloosheid, herbelevingen, suïcidale gedachten en gevoelens, niet-effectieve coping, niet adequate sociale interacties, negatieve zelfspraak, negatief zelfwaardegevoel. Extra aandachtspunten die vernoemd worden door de werkgroepleden voor de behandeling van personen met een angstof stemmingsproblematiek zijn:

Afhankelijkheid van alcohol en drugs Gebrek aan initiatief Verstoorde concentratie Vermijdingsgedrag Innerlijk opgekropte woede Verwaarlozing van de zelfzorg Hallucinaties Risico op zelfverwonding

Hoe? Om de symptomen te bestrijden plaatsen de werkgroepleden de combinatie van medicatie en gesprek op de voorgrond. De individuele gesprekken zijn volgens hen zinvol om gedachten en gevoelens zorgvuldig te kunnen opvolgen en om de patiënten een taal aan te reiken om te duiden wat er gebeurt. Daardoor worden problemen beter te bevatten en te hanteren. De werkgroepleden vullen aan dat naast medicatie en gesprek ook het aanbieden van een aangepaste en gestructureerde omgeving cruciaal is.

Aanbieden van een aangepaste omgeving met een evenwicht tussen rust/verontschuldiging en prikkeling/streven naar verandering. Dus een evenwicht draagkracht-draaglast, wat impliceert dat het stellen van realistische verwachtingen en oog hebben voor wat al gelukt is belangrijke oogpunten zijn.

23

Bij aanvang is het meestal zinvol om de mate van prikkeling, contact met de buitenwereld, verantwoordelijkheden en de uitgangsmogelijkheden van de patiënt te beperken om gaandeweg een evenwicht tussen rust en activiteiten te installeren. Daarnaast is ook structuur aanbrengen belangrijk in het bestrijden van de stemmingsen angstsymptomen. Structuur kan op verschillende terreinen aangebracht worden: in de dagindeling of tijdsbesteding (dit gebeurt bijvoorbeeld door: koken, marktbezoek, ...), in de architectuur, in de activiteiten van het dagelijkse leven.

Aandachtspunt Alle diensten stellen dat ze zorg op maat van de individuele persoon trachten te bieden. Het behandelperspectief is niet voor alle diensten gelijk. De doelen van het Centrum voor Ouderenpsychiatrie richten zich meer op: behouden wat is. De vraag die zich stelt is: Hoe kunnen we de context zo organiseren (op het vlak van wonen, zelfzorg, emotioneel, ...) dat mensen terug verder kunnen met hun leven? Deze doelen zijn niet minder maar wel anders dan op de crisis-en behandelingseenheid. Het opgenomen worden in een (meestal) totaal vreemde omgeving moet voor patiënten een bijkomende stresserende ervaring zijn. Zo moet men bijvoorbeeld een plaats proberent e verwerven in de groep waarin men terecht komt. Dit kan leiden tot gedragsproblemen. In de literatuur vinden we een interessante benadering voor stressreductie in de PLSTbenadering. PLST staat voor Progressively Lowered Stress Threshold. Het model gaat ervan uit dat elke volwassen persoon een min of meer vaste draagkracht ontwikkeld heeft. Veranderingen in de biologische copingmechanismen kunnen er echter voor zorgen dat deze draagkracht tijdelijk of permanent aangetast wordt. Het PLST-model biedt zorgverstrekkers een theoretisch kader om op basis daarvan observaties te doen, beslissingen te nemen en concrete zorg te plannen die stressinducerende prikkels beperkt en probleemgedrag van patiënten zoveel mogelijk voorkomt. PLST-principes • Secundaire gedragsproblemen ontstaan wanneer de stress of de waargenomen draaglast de draagkracht van de persoon overschrijdt • Voorafgaand aan het stellen van bepaalde gedragsproblemen (vergelijkbaar met een paniekreactie), probeert de patiënt meestal de ervaren angst te bestrijden • Herkenning van deze angstsignalen en het inspelen op de uitlokkende stressfactoren in de omgeving kan het escaleren van dysfunctioneel gedrag vaak voorkomen • Dit leidt tot een minder stressvolle omgeving voor de zorgverstrekkers Het PLST-model maakt begrijpelijk hoe heel wat dysfunctioneel gedrag bij dementerende ouderen voorkomen kan worden en biedt daarbij waardevolle richtlijnen op zorginhoudelijk en zorgorganisatorisch vlak. Het model focust niet enkel op de deficits maar legt ook sterk de klemtoon op de hulpbronnen in de omgeving en de 24

probleemoplossingsvaardigheden in de persoon. Het model stelt een attitude van onvoorwaardelijke aanvaarding en positieve welwillendheid voorop en benadrukt hiermee het belang van respect voor de kwetsbaarheid van de geriatrische populatie. Goede zorg houdt goede communicatie, aanraking en een veilige omgeving in die een evenwicht biedt tussen prikkeling en rust. We menen dan ook dat het model ruimer toepasbaar is dan de context (zorg voor dementerende ouderen) waarin het model ontwikkeld werd.

5. Beperken van de gevolgen van de depressie of angststoornis Bij het streven naar verbetering van de toestand van de patiënt worden de directe gevolgen (lichamelijke problemen, zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) en de indirecte gevolgen (schade aan het zelfwaardegevoel, sociale schade) voor de patiënt zoveel mogelijk beperkt. Tegelijkertijd worden ook de gevolgen voor het systeem (partner, kinderen) zoveel mogelijk vermeden. In de literatuur staat beschreven hoe herstellen een stapsgewijs proces is. De zorg dient ruimer te zijn dan behandelen. Ook de gevolgen van het ziek zijn verdienen aandacht. De zorg dient er naar te streven deze gevolgen van het ziek zijn te beperken. Maar veelal zijn er ook een aantal blijvende gevolgen of beperkingen. Het komt er dan op aan om patiënten te ondersteunen in het actief accepteren van deze beperkingen of handicaps.

1. Beperken van de directe gevolgen voor de patiënt

Verbeteren van het concrete lot van patiënten door hen hulp te bieden bij het regelen van sociaal administratieve en financiële zaken en bij het vinden van een aangepaste tijdsbesteding. Regelen van een afspraak bij een internist voor de evaluatie van de lichamelijke toestand Aanleren van adequate copingvaardigheden zoals sociale steun zoeken, herformulerenvan problemen, zich ontspannen door een bad te nemen, te lezen, muziek te beluisteren, op bed te gaan liggen, relaxatie-oefeningen, ... Situaties creëren waarin patiënten zinvolle succeservaringen kunnen opdoen en leren om realistische verwachtingen te stellen (te geloven in eigen mogelijkheden zonder de lat té hoog te leggen). Situaties creëren waarin patiënten plezier kunnen beleven. Contracten opstellen met de patiënt bij gevaar op zelfdoding, bij automutilatie en bij het gebruik van alcohol en drugs. Het therapie-aanbod is erop gericht om patiënten terug vaardigheden aan te leren en om hen stap voor stap vertrouwen te laten herwinnen in hun mogelijkheden. Zo richt de adl-training zich bijvoorbeeld op het verbeteren van de zelfzorg, is de kooktherapie belangrijk in functie 25

van het ontwikkelen van huishoudelijke vaardigheden, wordt er aan uitgangsbegeleiding gedaan (marktbezoek, bib, bank, winkel, huisbezoek, OCMW/RH-bezoek, externe onderzoeken, kantine/tuin), zijn er mobilisatietrainingen (stappen van kamer naar de living en terug, gangrevalidatie, fietsen, in en uit bed helpen) en worden er kinetechnische oefeningen gedaan (massage, tappotage).

2. Beperken van de indirecte gevolgen voor de patiënt De werkgroepleden lichten toe dat er niet enkel veranderingsgericht gewerkt wordt en dat er een aanzienlijk aandeel van de hulpverlening zich juist richt op het leren accepteren van de beperkingen (zowel rationeel als emotioneel). Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen het ‘leren accepteren van beperkingen’ en ‘werken rond zelfbeeld en zelfwaardegevoel’. De hulpverleners besteden aandacht aan identiteitsvorming of het samen op weg gaan met de patiënt om een antwoord te vinden op de vraag: wie ben ik? wie ben ik in relatie tot mijn familie? wie ben ik relatie tot de groep? Het verbeteren van de zelfreflectie is dus een belangrijk doel. De hulpverleners helpen de persoon zicht te krijgen op de eigen emoties, zijn relationeel verleden en visie op relaties in de toekomst en op de eigen interesses en mogelijkheden (op creatief, beroepsmatig, ... vlak) Het is een doel dat personen op basis van de feedback vanuit het team en vanuit de groep komen tot een zelfbesef dat hen niet langer vastzet. Een negatief zelfwaardegevoel komt veel voor bij personen met angst-en stemmingsstoornissen. Het ontwikkelen van een optimistischer en realistischer zelfwaardegevoel is essentieel voor depressieve personen om de negatieve spiraal te doorbreken: men moet terug vertrouwen krijgen dat men zijn eigen problemen kan oplossen. Het werken aan het zelfvertrouwen en de zelfzekerheid drukt nog te ‘licht’ uit waar het eigenlijk om gaat. Het werken aan het zelfwaardegevoel van mensen vraagt van hulpverleners een soort basisattitude waarbij fundamenteel respect voor de persoon centraal staat.

3. Beperken van de gevolgen voor het systeem Familie (ook kinderen) en partners worden uitgenodigd en indien gewenst betrokken bij de behandeling. Hierbij is niet enkel oog voor patientgerelateerde zaken maar is men ook alert voor hun noden. Indien nodig worden zij doorverwezen naar hun huisarts of naar de geestelijke gezondheidszorg in hun buurt. De werkgroepleden zetten in de verf dat ze geen behandelaanbod hebben dat zich richt op kinderen en jongeren maar dat ze wel in de mate van het mogelijk ondersteunende begeleiding en verwijzingen (willen) organiseren voor de KOPP-kinderen of de kinderen van ouders met psychische problemen die opgenomen zijn in St.-Hiëronymus.

26

6. Terugvalpreventie In de literatuur vindt men dat terugval veel voorkomt en ernstige gevolgen kan hebben. Vandaar het grote belang om patiënten vroege hervaltekenen te leren herkennen en hanteren, bijvoorbeeld door de patiënt te ondersteunen bij het stilstaan bij eigen kwetsbaarheden en hem/haar te empoweren om eigen handelings- en copingmogelijkheden te benutten.

1. Voorkomen van terugval Om terugval te voorkomen hanteren de werkgroepleden de volgende strategieën: ze besteden aandacht aan de therapie-en medicatietrouw van patiënten ze staan stil bij het rouwproces/ het verwerkingsproces van zowel de patiënt als de familie (beperkingen, stigma) in de omgang met de persoon is er oog voor stressmanagement, eventueel (niet op de A-dienst) kan de patiënt een training ‘probleemoplossend denken’ en ‘stresskwetsbaarheid’ volgen ze helpen de persoon sociaal vaardiger te worden, minder perfectionistisch te zijn, tot een meer helpend zelfbeeld te komen de hulpverleners helpen bij de organisatie van de nazorg: ze leggen contacten met de familie en de mantelzorgers, ze roepen eventueel een thuiszorgteam samen (psychiatrische thuiszorg, huisarts, thuisverpleging, poetsdienst, warme maaltijden, klusjesdienst, sociaal assistente mutualiteit, familie). Op de A-dienst maakt men werk van een pakket mindfulness training. Een bijzonder aandachtspunt bij terugvalpreventie is volgens de werkgroepleden het kwartiermaken en het voorbereiden van de maatschappij op de reïntegratie van patiënten. Een goed maatschappelijk steunsysteem helpt de kans op terugval te verminderen.

2. Tijdig ingrijpen bij vroege tekenen van herval Soms is herval niet te vermijden. In die situaties is het van belang dat de patiënt op voorhand heeft stil gestaan bij eventuele tekenen van herval, zodat het uitschuiven tijdig wordt opgemerkt zodat men kan ingrijpen vooraleer er sprake is van een volledige terugval of decompensatie. Ook zelf gaan de hulpverleners nauwkeurig observeren om de ‘stabiliteit’ in het functioneren op te volgen. Hulpmiddelen hierbij zijn het gezamenlijk opstellen van een decompensatieprofiel en van een concreet signaleringsplan.

27

Aandachtspunt Een bijzonder aandachtspunt bij terugvalpreventie is volgens de werkgroepleden het kwartiermaken en het voorbereiden van de maatschappij op de reïntegratie van patiënten. Een goed maatschappelijk steunsysteem helpt de kans op terugval te verminderen. Het stilstaan bij hervalpreventie zou meer ‘body’ moeten /kunnen krijgen, bijvoorbeeld aan de hand van een gedeelde visie hierop en bijhorende training/therapie die door het hele team gedragen wordt.

7. Herstellen / verbeteren / behouden van het sociale functioneren In de literatuur vindt men dat een veelvoorkomend kenmerk van personen met angst- en stemmingsstoornissen is dat ze zich terugtrekken uit het sociale leven. Deelname aan het sociale leven is nochtans voor de meeste personen cruciaal om zin en invulling te geven aan hun leven. Randvoorwaarden voor een voldoende bevredigend maatschappelijk sociaal leven zijn ondermeer dat mensen een leefbare woonplek in een voldoende veilige en tolerante omgeving moeten hebben en dat ze over financiële middelen moeten kunnen beschikken om activiteiten te ondernemen. Voor sommige personen is ook de terugkeer naar werk van groot belang om de dag te structureren en eenzaamheid tegen te gaan. De werkgroepleden geven aan op welke wijze zij het sociale functioneren van hun patiënten ondersteunen. Dit gebeurt in assertiviteitstrainingen waar men de aandacht richt op het ontwikkelen of verbeteren van de sociale vaardigheden en waarin men patiënten leert op te komen voor zichzelf en om hulp te vragen. Men waakt erover om tijdens de opname niet meer dan nodig taken en verantwoordelijkheden van de patiënt over te nemen en hem/haar te empoweren waar mogelijk. De hulpverleners stimuleren de patiënten om eenvoudige zaken zelf op te nemen, zoals het klaarzetten van medicatie, de eigen sleutel en kast beheren, de eigen was verzorgen, zelf koken, een agenda leren gebruiken, een goede tijdsinvulling plannen, het eigen geld beheren, winkelen, het openbaar vervoer gebruiken, ... Patiënten worden ook gestimuleerd om zelf beslissingen te nemen, bijvoorbeeld op relationeel vlak en om op proefweekend te gaan zodat ze kunnen ervaren in welke mate ze de thuissituatie kunnen hanteren. Hoe? De aandacht voor het sociale en maatschappelijke functioneren is terug te vinden in: -familie-en partnergesprekken -stimuleren om sociale contacten te herstellen of aan te gaan -stimuleren van de betrokkenheid op elkaar (in de patiëntengroep) -bewustwording van de effecten van gedrag (zowel gewenste als niet gewenste) op anderen -de groepstrainingen (o.a. huishoudelijke training, sociale vaardigheidstraining, ...) -de individuele contacten -de aanwezigheid op het dagcentrum / deelname aan de therapieën 28

-de Libermanmodule Vrije Tijd -de trajectbegeleiding (arbeid, vrije tijd) -de huisbezoeken (met bv. voorstellen tot aanpassingen van het huis) -de plaatsing regelen in een rusthuis (CVO)

29

HOOFDSTUK 4 ACHTERGRONDVISIE EN MODELLEN BIJ ANGST- EN STEMMINGSSTOORNISSEN Vooraleer we het inhoudelijk programma-aanbod van Sint-Hiëronymus aftoetsen aan de evidence, geven we aan vanuit welke modellen en vanuit welke visie of kernwaarden er gewerkt wordt. Deze zetten een stempel op de zorg. Therapeutische scholen of werkmodellen Uit de werkgroep komt naar voren dat er verschillende therapeutische scholen vertegenwoordigd zijn in de zorg voor personen met angst- en stemmingsstoornissen:

Biologisch (farmacologisch, psychiatrische) benadering Systeembenadering (Cognitief) gedragstherapeutische benadering Oplossingsgerichte benadering Rehabilitatiebenadering – herstel

De verschillende benaderingen zijn gekoppeld aan de opleiding en de specialisatie van de personeelsleden. De psychoanalytische school is niet vertegenwoordigd. Bij eerlijke reflectie op het aanbod, geven de werkgroepleden te kennen dat de veelheid van scholen en benaderingen niet wijst op een integratieve of eclectische aanpak maar eerder een weerspiegeling is van een manco aan afstemming en integratie. Ze beschouwen het als een uitdaging om uit te klaren hoe er in de verschillende teams naar depressie en angststoornissen gekeken wordt om zo te komen tot een gedeelde visie en aanpak. De werkgroepleden vullen aan dat het niet het streefdoel is om één bepaalde school of benadering tot norm te verheffen. Ze geloven in de rijkdom van verschillende benaderingen als dat betekent dat de patiënt benaderd wordt op de wijze die best beantwoord aan zijn noden en eigenheid. Welke benadering gevolgd wordt, zou eigenlijk niet het gevolg mogen zijn van de ‘toevallige’ deskundigheid van de hulpverlener of hulpverleningsteam waarbij men terecht komt.

Een aantal modellen uit de literatuur zijn opgenomen in bijlage. De uitdaging voor de teams is om te kijken welke modellen men zelf hanteert. De werkgroepleden geven aan dat het zinvol zou zijn om per therapeutische school of benadering een aantal technieken of schema’s te bundelen die men in de praktijk toepast. Op die wijze wordt de aanpak ook tussen de teamleden meer transparant naar elkaar en kan men evalueren op welke punten men gelijkaardig of complementair werkt.

Visie op angst- en stemmingsstoornissen

30

De wijze waarop men naar angst- en stemmingsstoornissen kijkt, zal in grote mate de zorg bepalen. Als men depressie als een ziekte ziet, zal men anders reageren dan als men depressie beschouwt als een psychische noodrem of als een crisis in de zin van de aankondiging van vernieuwing. Hieronder staan een aantal ideeën die uit de werkgroep naar voren kwamen beschreven.

Multifactorieel bepaald Angst- en stemmingsstoornissen worden beschouwd als multifactorieel bepaalde stoornissen waar naast een genetische kwetsbaarheid ook omgevingsfactoren, negatieve levensgebeurtenissen en –omstandigheden en bepaalde farmaceutische of verslavende middelen en betekenisvolle rol kunnen spelen. Elk van de bovenstaande factoren is op zich onvoldoende voor het ontstaan van een angstof stemmingsstoornis. Het gaat steeds om een interactie tussen uitlokkende en protectieve factoren. Deze verhouding staat bekend als het kwetsbaarheid-steun-stressmodel. Het is een ziekte en geen teken van zwakte Stemmings- en angststoornissen zijn ziektes die iedereen kunnen treffen en waarvoor (in de meeste gevallen) adequate behandelingen bestaan. Volledige genezing lukt veelal niet doordat de oorzaken meestal niet allemaal kunnen worden weggenomen. De behandeling richt zich daarom best zowel op het wegnemen van de oorzaken, maar ook op het bestrijden van de symptomen, het beperken van de gevolgen, terugvalpreventie en het werken aan herstel en acceptatie van beperkingen. De behandeling of begeleiding dient georganiseerd te worden vanuit een biopsychosociale benadering. Dit betekent niet dat elke persoon met een angst-of stemmingsstoornis op alle fronten tegelijk behandeld moet worden. Soms is het zinvol om bijvoorbeeld eerst medicatie op te starten tot er voldoende psychisch evenwicht bereikt is om te starten met ondersteunende gesprekken of psychotherapie.

Een interpersoonlijke wisselwerking Ook de omgeving van personen met een angstof stemmingsstoornis wordt mee getroffen. Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties van de omgeving op hun beurt een effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om begeleiding te voorzien voor de belangrijke anderen van de persoon en om het systeem van belangrijke anderen te betrekken in de behandeling. Op basis van overleg in team en tussen de teams dient nog uitgeklaard te worden welke concrete modellen gehanteerd worden als vertrekpunt voor het structureren van de begeleidingen.

31

Zorgwaarden De werkgroepleden vinden het terecht dat de zorg voor personen met angst-en stemmingsstoornissen vanuit verschillende benaderingen en scholen elementen oppikt, waarbij men bijvoorbeeld zowel medicatie voorschrijft als probeert in te werken op de irrationele gedachten en tegelijkertijd de impact van en voor het systeem in rekening brengt. Waar het volgens hen op de eerste plaats op aankomt is dat de behandeling en zorg kwaliteitsvol gebeurt vanuit oprechte bejegening en respect voor wie de patiënt is, wat hij kan, wat zijn visie op genezing is. Andere waarden die volgens de werkgroepleden verbonden zijn met het verstrekken van kwaliteitsvolle zorg zijn: Echtheid, eerlijkheid, betrouwbaarheid Transparantie, duidelijkheid, consistentie, consequentie Respect voor de privacy Gelijkwaardigheid Stimuleren van de zelfredzaamheid, emancipatie Schenken van vertrouwen, in vertrouwen omgaan Bieden van veiligheid Kansen creëren tot participatie Begrenzen De werkgroepleden staan achter deze waarden maar stellen de kritische vraag in welke mate ze deze waarden in de praktijk ook voldoende realiseren? Het komt erop aan om in de organisatie en/of in de teams samen te gaan zoeken naar het juiste evenwicht tussen de verschillende waarden. Het is zinvol om aan de hand van een paar denkoefeningen meer inzicht te krijgen in de waarden die centraal staan in de zorg. Het is hierbij niet de bedoeling om een vaste waardenhiërarchie op te stellen gezien het afhankelijk blijft van de situatie welke waarde de prioriteit dient te krijgen. Dit wordt ook duidelijk in de volgende aanduidingen: belangrijk is ‘begrenzen, moederen met een goed evenwicht tussen afstand en nabijheid, bejegenen met respect en openheid voor de ander in eerlijkheid ten opzichte van zichzelf.

Een aanbeveling is om per team stil te staan welke waarden men centraal acht in de zorg voor personen met angst- en stemmingsstoornissen en op welke wijze deze waarden in de dagelijkse praktijk gerealiseerd worden en waar ze eventueel over het hoofd gezien of geschonden worden. De opdrachtsverklaring biedt een goede invalshoek voor de besprekingen over de centrale waarden en de wijze waarop ze concreet gestalte gegeven (kunnen) worden. 32

Het antwoord van het psychiatrisch ziekenhuis op de problemen van personen beperkt zich niet tot het behandelen van de primaire problematiek. Er wordt geprobeerd om in de mate van het mogelijke en in samenwerking met andere voorzieningen ook een antwoord te bieden op de problemen en de noden van patiënten op andere levensterreinen. Het psychiatrisch ziekenhuis levert voortdurend inspanningen om zijn aanbod te laten aansluiten op de noden van de patiënten en hun omgeving. De dienstverlening aan patiënten staat op de eerste plaats en is de maatstaf voor alle activiteiten van alle medewerkers. Om deze opdracht waar te maken wordt voortdurend gepeild naar de noden van patiënten, familieleden en andere belangrijke derden en verloopt de behandeling en het verblijf in een sfeer van openheid. Het psychiatrisch ziekenhuis is voor patiënten een tijdelijke of langdurige verblijfplaats. Het ziekenhuis wil daarom zoveel mogelijk aandacht besteden aan het samenleven van patiënten en medewerkers. Tijd en ruimte worden met de nodige zorg en met hedendaagse accenten gestructureerd. Het is de bedoeling om voor patiënten een aangename leefomgeving te creëren die het leven buiten het ziekenhuis benadert. Er dient in alle mogelijke omstandigheden en door alle medewerkers respect opgebracht te worden voor de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun familieleden. Het psychiatrisch ziekenhuis draagt de christelijke signatuur van zijn oprichters, de Broeders Hiëronymieten. De dienstverlening wordt niet in één bepaald filosofisch denkkader geplaatst maar heeft het respect voor de persoonlijke levensovertuiging van elk individu en de verdraagzaamheid als uitgangspunt. De centrale waarden ‘geloof en vertrouwen in de mogelijkheden van patiënten’ vertalen zich in een proactieve en herstelgerichte benadering. Een proactieve benadering ten opzichte van patiënten houdt in dat men patiënten niet bekijkt vanuit een klassiek ziekte/deficit-model waarbij patiënten/hulpvragers worden beschouwd als zwakke personen die professionelen nodig hebben omdat ze zelf over te weinig capaciteiten beschikken. In een proactieve benadering vertrekt men vanuit het strenghtsmodel of het competentiemodel toe. Vanuit deze visie gelooft men dat elke patiënt en elke omgeving over kracht- en steunbronnen beschikt en dat het de taak is van de hulpverlener om deze bronnen aan te boren. Niet enkel op de rehabilitatie-afdelingen, maar ook op de andere afdelingen biedt men zorg vanuit een herstelbenadering. Dit betekent dat men de patiënten helpt te komen tot aanvaarding en betekenisgeving aan beperkingen en tegelijk de groeikansen waar mogelijk benut en vergroot. 33

Op de rehabiltatie-afdelingen zijn natuurlijk wel een aantal specifieke aandachtspunten of doelen voor de zorg die men biedt aan personen met angst- en stemmingsstoornissen (zie voorheen bij sleuteldomeinen of doelen). Paradigma om naar personen en hun zorgnoden te kijken: Chroniciteitsparadigma versus herstelparadigma (Onken e.a., 2002) Chroniciteit

Herstel (‘recovery’)

Diagnostische categorie: men is een ‘geval’

Individualisering; persoonsgericht

Pessimisme

Hoop, realistisch optimisme

Beklemtonen van de pathologie, dysfuncties en kwetsbaarheden

Sterktes en veerkracht

Gefragmenteerd modellen

Geïntegreerd model: bio-psycho-sociaal-model

Paternalisme

Gebruikersgericht, zelfdefiniëring van noden en doelen

Professionele hulp

Zelfhulp, ervaringsdeskundigheid

Macht en dwang

Empowerment, vrije keuze

Kunstmatige omgeving

Natuurlijke steun, lotgenoten

Stabilisatie

Groei, berekend risico

Rol van patiënt

Natuurlijke levensritmes en rollen

Beperkte bronnen, armoede

Mogelijkheden, kansen

Hulploosheid, afhankelijkheid

Zelfbeschikking

De visie op herstel, zoals o.a. beschreven door Young & Ensing (1999) biedt handvaten voor de aanpak van personen met angst- en stemmingsstoornissen. Uit het schema komt duidelijk naar voren dat er verschillende herstelfasen zijn waarin andere doelen centraal staan voor de patiënt. Natuurlijk verloopt herstel niet lineair in een vaste volgorde en kan men geconfronteerd worden met herval.

Visie op herstel van Young & Ensing (1999) Stabilisatie

Heroriëntatie

Reïntegratie

Controle van symptomen en vermindering van het lijden

Exploreren van implicaties van het ziek zijn

Aangaan of herstellen van betekenisvolle relaties of rollen

Farmacotherapie

Rouwproces

Terugkeer naar een normaal bestaan

Medicatiemanagement

Psycho-educatie

Vaardigheden oefenen

Behoefte aan steun en veiligheid

Symptoommanagement

Zelfvertrouwen versterken

Toekomstplannen maken CONTROLE

ZELFKENNIS

KWALITEIT VAN LEVEN EMPOWERMENT

34

Werkmethoden De werkgroepleden beklemtonen dat ze op het doel hebben om op een doelgerichte, methodische en procesmatige wijze te werken. Kenmerkend voor de zorg in Sint-Hiëronymus is dat er beperkte en heel tastbare doelen vooropgesteld worden en dat er op de afdeling gekeken wordt in welke mate de patiënt er in slaagt om deze doelen te bereiken, bijvoorbeeld op het vlak van ADL of op het vlak van een aantal basiswerkattitudes. Hulpverlenen aan personen met angst- en stemmingsstoornissen is vaak een complex gebeuren. Patiënten stellen hoge eisen aan de hulpverleners in het adequaat reageren op hun hulpvragen. Met familie en direct betrokkenen vindt overleg plaats over hoe hun aandeel in de zorg eruit kan zien. En dit alles in een multidisciplinair werkverband. Van hulpverleners wordt verwacht dat ze hun zorg kunnen verantwoorden. Daartoe is het belangrijk om als hulpverlener op een systematische manier te werk te gaan volgens een bepaald denkkader en gericht op afgebakende doelen. Methodisch werken houdt in dat de hulpvragen geïnventariseerd worden, dat er behandeldoelen opgesteld worden en dat er regelmatig geëvalueerd wordt op welke punten er bijsturing nodig is. De werkgroepleden benadrukken ook nog dat het gaat om een procesbenadering, waarbij de doelen niet op voorhand helemaal vastliggen, maar gaandeweg doorheen de begeleiding verder uitgeklaard worden. Dit komt naar voren in de wijze waarop er gekeken wordt naar diagnostiek en in het het belang dat er gehecht wordt aan de werkrelatie met de patiënt en aan overleg in het team. Diagnostiek Het in kaart brengen van de problematiek als basis voor het behandelplan de samenwerking met andere partners Systematische opvolging van het functioneren van patiënten zodat het mogelijk wordt om bij te sturen (kort op de bal te spelen) Een beschrijvende DSM-IV-diagnose wordt op de rehabilitatie-afdeling beschouwd als een relatief gegeven, aangezien patiënten vaak meerdere verschillende diagnoses opgeplakt hebben gekregen doorheen hun ziekte- en hospitalisatietraject. De diagnostiek die bij deze patiënten zinvol is, richt zich op de verschillende zorgdomeinen en dient een houvast te bieden bij het opstellen van een begeleidingsplan.

Werkrelatie met de patiënt –als partner in de zorg- opbouwen/afbouwen Tijd voor betekenisgeving Motiveren van patiënten (o.a. inspelen op hun interessedomein, levensstijl) Gaandeweg openstaan voor aanvullende of nieuwe informatie Tijd voor afbouwen van deze relatie en afscheid (uitsluipen) 35

Samenwerking in het team Uitwisseling over de eigen aanpak en de tussentijdse bevindingen in het begeleidingsproces Individuele teamvoorbereiding Terugkoppeling van teambespreking naar patiënt/familie

36

HOOFDSTUK 5 BEHANDELING Een zorgprogramma beschrijft het wenselijke zorgaanbod voor de doelgroep. Bij de organisatie van de zorg in programma’s is het belangrijk te vertrekken van het bestaande zorgaanbod en dit aan te vullen met wenselijke activiteiten of aandachtspunten. Het is de bedoeling dat in de fase van zorgprogrammering gekeken wordt welke modules nog ontbreken en hoe deze kunnen georganiseerd worden of met wie daarvoor samengewerkt kan worden. Eerst bespreken we de behandeling van stemmingsstoornissen, daarna de behandeling van angststoornissen. Sint-Hiëronymus biedt residentiële en dagklinische behandelingsmogelijkheden aan voor personen met angst-en stemmingsstoornissen. Om de behandeldoelen te bereiken wordt gebruik gemaakt van:

farmacotherapie (medicamenteuze behandeling) gespreks- en psychotherapie, zowel individueel als in groepen, en vanuit diverse therapeutische scholen benaderd (zie vorig hoofdstuk) non-verbale therapieën (ergotherapie, psychomotorische therapie, ...) er worden vlotte door- en terugverwijzingen georganiseerd voor Elektro Convulsie Therapie (ECT) bijzondere behandelmogelijkheden zoals lichttherapie (ingerichte ruimte aanwezig maar momenteel niet in gebruik), Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR), ... voor intensieve partner-/familiebegeleiding wordt reeds tijdens de opname samengewerkt met ambulante therapeuten

Het volgende overzicht werd overgenomen uit de literatuur over zorgprogramma’s voor personen met angst-en stemmingsstoornissen (Trimbos, 2005) en biedt een basis om het eigen aanbod aan af te toetsen. Partner- en familiebegeleiding komt bijvoorbeeld niet voor in dit overzicht. Ook in de beschrijving van de doelen bleek al dat de werkgroepleden de samenwerking en de ondersteuning van de familie als een extra aandachtspunt naar voren haalden. Dit vertaalt zich ook in de praktijk.

1. Overzicht van de evidence over de behandeling van angst-en stemmingsstoornissen uit de literatuur (Trimbos, 2005) Uitleg bij de behandelvormen die voorkomen in dit schema vindt u in bijlage. Depressie •Crisisinterventies

Angststoornissen •Crisisinterventies –Crisisinterventie

–Crisisinterventie –Signaleringsplan

37

•Minimale interventies –Geen interventie!! –Psycho-educatie! –Zelfhulpcursus –Bibliotherapie –Oplossingsgerichte therapie!!! –Praktische hulp –Steunend-structurerende begeleiding! •Systematische psychotherapie –Kortdurende behandeling –Cognitieve gedragstherapie!!! –Gedragstherapie!!! –Interpersoonlijke psychotherapie!!! –Combinatiebehandelingen (details)

•Biologische behandeling –Farmacotherapie (details) –St.Janskruid!(!) –Lichttherapie! –Slaapdeprivatie –Electroconvulsietherapie (details) •Niet-specifieke interventies –Psychomotore therapie!! –(Hard)looptherapie!! –Relaxatie –Ergotherapie –Creatieve, beeldende therapie! –Muziektherapie! –Dramatherapie! –Systeem therapie –Psychiatrische thuiszorg

•Rehabilitatie –Supportgroepen! –Individuele rehabilitatie –Terugvalpreventie –Maatjesprojecten !!! !! !

•Minimale interventies –Psycho-educatie! –Zelfhulp!! –Steunend-structurerende begeleiding! –Sociale vaardigheidstraining!!!

•Gedragstherapie –Exposure in vivo!!! –Exposure met responspreventie!!! –Exposure in vitro –Taakconcentratie training!! –Cognitieve therapie!!! –Cognitieve hertructurering!!! –Applied tension!!! –Cognitieve gedragstherapie!!! –Eye movement desensitisation and reprocessing!!! –Paniek management!! –Applied relaxation/behavioural stress management! •Biologische behandeling –Farmacotherapie!!! –Combinatietherapie!!!

•Additionele interventies of vaktherapieën –Psychomotore therapie! –Creatieve, beeldende therapie –Muziektherapie –Dramatherapie –Dans-en bewegingstherapie –Netwerkondersteuning –Systeem therapie –Socio-therapie –Psycho-chirurgie –Psychiatrische intensieve thuiszorg –Terugvalpreventie!!! •Rehabilitatie –Supportgroepen, lotgenoten –Arbeidsrehabilitatie –Nazorg

sterke evidentie op basis van systematische reviews of min. 2 onafhankelijk uitgevoerde onderzoeken van uitstekende kwaliteit zekere evidentie op basis van tenminste 2 onafhankelijk uitgevoerde onderzoeken van voldoende kwaliteit evidentie op basis van onderzoek (waarvan de kwaliteit minder verzekerd is) mening van deskundigen en clinici

38

Aanvullingen op dit overzicht vanuit de werkgroep De werkgroep vulde aan dat de overrepresentatie van gedragstherapeutische technieken een onderzoeksmatig artefact is en dat de systemische of de psychoanalytische aanpak minder wetenschappelijk onderzocht zijn maar daarom niet minder werkzaam. Zo is er bij het kijken door de bril van de evidence ook een te beperkte aandacht voor het belang van rehabilitatie of van het herstel van het functioneren van de persoon in zijn natuurlijke omgeving. Het is bewezen dat een helpende relatie van cruciaal belang is voor het welslagen van een behandeling, maar ook dit is niet terug te vinden is in dit meer ‘steriele’ beschrijvende overzicht van interventies. De werkgroepleden bevestigen nog eens het belang van dit helpend zorgklimaat, van bejegening en van de proactieve benadering vanwaaruit ze werken. De vraag rees waarom hypnose, waarvan de werkzaamheid toch ook aangetoond is, niet aan bod kwam. Waarschijnlijk is hypnose onder een andere noemer, bijvoorbeeld applied relaxation, opgenomen in het lijstje. Dit wijst erop dat het belangrijk is om te gaan kijken wat men verstaat onder de verschillende noemers en welke ingrediënten de werkzaamheid bepalen. Aanvullingen vanuit de stuurgroep Naast zorginhoudelijke evidence is er ook zorgorganisatorische evidence, met name de getrapte zorg (stepped care) benadering die een aantal beslisbomen en indicatieregels aangeeft vanuit het principe: minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg volgens een systematisch stappenplan waar nodig (Davison, 2000; Meeuwissen & Van Weeghel, 2003; Meeuwissen & Donker, 2004; Scogin, Hanson, & Welsh, 2003; Von Korff & Tiemens, 2000). Het aanbod voor personen met angststoornissen beperkt zich tot pretherapie De presentatie heeft als belangrijkste effect dat de werkgroepleden tot de vaststelling komen dat het aanbod voor personen met depressie de toets met de evidentie goed doorstaat, maar dat er voor personen met angststoornissen een groot manco is op het vlak van technieken en vaardigheden. De werkgroepleden opperen hierbij de vraag of de aanpak van angststoornissen wel in een ziekenhuissetting dient te gebeuren. Naar aanleiding van de werkgroep is het relevant om zich de vraag te stellen of men vrede moet nemen met de huidige situatie waarbij personen met angststoornissen verwezen worden voor psychologische begeleiding buiten het ziekenhuis of als het toch de moeite zou lonen om een specifiek aanbod voor deze doelgroep (of voor een aantal afgelijnde subdoelgroepen) op te starten. Momenteel beperkt het aanbod voor personen met angststoornissen voornamelijk tot begeleiding in het dagcentrum. Op de A-dienst komt niemand binnen omwille van zijn angstproblematiek, al is er soms wel sprake van een comorbiede angstproblematiek. Enige tijd geleden is ook de term ‘sociale fobie’ geïntroduceerd in de teams. Wat meest voorkomt is een vorm van pretherapie. “Deze pretherapie houdt in dat we mensen voorbereiden op een ambulante therapie. We mogen dit werk niet onderschatten. Soms houdt dit in dat we samen met de persoon een grondige analyse en schriftelijke neerslag van het probleem en de mogelijke werkpistes maken. Wat ons hierbij voornamelijk ontbreekt is een goede netwerkvorming. Het kan niet de bedoeling zijn dat we als ziekenhuis alles (terug) intern moeten aanpakken, maar we zouden een beter zicht moeten hebben op het aanbod van de therapeuten zodat we meer gericht kunnen verwijzen.” De vraag of Sint-Hiëronymus zich in de toekomst meer moet gaan profileren naar de doelgroep van personen met angststoornissen overstijgt echter de beslissingsbevoegdheid van deze werkgroep.

39

Sint-Hiëronymus zou zich moeten kunnen profileren met een meer specifiek aanbod voor personen met stemmingsstoornissen Er is nood aan een profilering van het aanbod: wat is het eigene aan het aanbod van SintHiëronymus of wat heeft het ziekenhuis als surplus te bieden voor personen met stemmingsstoornissen in vergelijking met andere settings? Hierbij wordt opgemerkt dat men in het Sint-Hiëronymus bijvoorbeeld een speciaal ingerichte lichtruimte heeft voor de behandeling van winterdepressies maar dat deze de laatste jaren amper in gebruik is. De werkgroepleden wijzen erop dat de cliëntenpopulatie duidelijk veranderd is gedurende de laatste 10 à 20 jaren. Het valt daarbij vooral op dat de complexiteit van de problematieken toeneemt. Heel vaak gaat het om personen uit multiproblemsituaties. In het ziekenhuis krijgt men enkel het topje van de ijsberg te zien. Het is een gemis dat er meestal geen tijd meer is voor een huisbezoek. De begeleiders van het Dagcentrum doen dit wel nog in een aantal gevallen. Wat doen we al goed? Oog hebben voor het netwerk Psycho-educatie Algemene informatieverstrekking Lotgenotencontact stimuleren (op A-dienst niet op CVO) Afwisseling bieden tussen een individuele en een groepsbenadering

Voor personen met stemmingsstoornissen Medicatie Ondersteunende en zorgende interventies (vpk) Activerende therapieën Psychomotorische therapie Sociale vaardigheidstraining Relaxatie Inschatten suïcidegevaar Structurerende interventies (dagstructuur, weekendplanning)

Voor personen met angststoornissen Pretherapie: exposure in voorbereiding van de EMDR (Dagcentrum)

Wat doen we (nog) te weinig? Gebruik maken van de lichttherapieruimte Optreden als team in plaats van als een groep van solisten Overleg plegen over waar anderen mee bezig zijn om zo het aanbod meer op elkaar af te stemmen (er zijn wel al gedeelde werkpunten) Plannen van globale teamoverschrijdende acties (dit betekent ook wel dat het personeel wat individuele vrijheid zou moeten inleveren) Doelgroepen afbakenen, eerlijk en transparant zijn als we voor bepaalde groepen geen specifiek aanbod hebben (CVO) Wat doen we teveel? Informatie opvragen, verslag geven Algemeen papierwerk Globaal kunnen we stellen dat de A-dienst, in vergelijking met de andere diensten, het meest geconfronteerd wordt met de specifieke vraag naar behandeling van stemmingsstoornissen er in verhouding meer personen met angststoornissen begeleid worden in de Kroonmolen dan op andere afdelingen. Het gaat vooral om personen met een posttraumatische stressproblematiek of met obsessief-compulsieve stoornissen. 40

Wanneer het angstprobleem ernstige handicaps in het functioneren met zich mee brengt, of wanneer er sprake is van een comorbiede depressieve problematiek, is de kans groot dat de persoon opgenomen wordt op de A-dienst. het CVO het minst specifieke aanbod heeft voor de doelgroep van personen met angsten stemmingsstoornissen. Dit komt doordat het aantal patiënten met angst- en stemmingsstoornissen te beperkt is. Doordat er weinig vraag is, zijn er ook weinig middelen ter beschikking om het aanbod uit te werken. Als er angstof stemmingsstoornissen voorkomen is dit meestal in het kader van een beginnend beeld van dementie.

Hieronder vindt u een eerste aanzet om het aanbod van Sint-Hiëronymus schematisch te beschrijven volgens de rubrieken zoals deze in de literatuur beschreven staan. We willen onderlijnen dat het gaat om een momentopname, die een indruk geeft van de huidige werking. De praktijk is continu in evolutie (bijvoorbeeld recent wordt ook mindfullness therapie aangeboden) en is ook veel gevarieerder, omdat de creativiteit van het moment kan spelen. Het is de bedoeling om in samenspraak met het beleid te bepalen welke activiteiten modulair aangeboden zullen worden. Wat opvalt is dat niet alle rubrieken die in de tabel opgenomen staan op een zelfde lijn bekeken kunnen worden. Sommige modules kan men opnemen in een standaardpakket voor de verzorging, begeleiding, behandeling van personen met angst- en stemmingsstoornissen, terwijl andere modules op vraag kunnen aangeboden worden. Nog andere activiteiten of contacten zullen niet in een modulair aanbod terecht komen maar wel opgenomen worden als aandachtspunten in de begeleiding. We denken hierbij bijvoorbeeld aan netwerkondersteuning of aan lotgenotencontact. Schematische voorstelling van het behandelaanbod, met aanduiding of er in SintHiëronymus, voor personen met angst- en stemmingsstoornissen, een dergelijke module of aanbod bestaat.

41

Adienst

Kroon molen

Rehab 1 CVO

2. Crisisinterventies X

X

X

Crisisinterventies Signaleringsplan

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X X

X

X X

X

X X X

X X X

X

X

X

3. Minimale interventies Psycho-educatie Bibliotherapie Oplossingsgerichte therapie Praktische hulp (in St.-Hiëronymus gekend onder de term psychosociale hulp) Steunend-structurerende begeleiding Sociale vaardigheidstraining

4. Systematische psychotherapie Cognitieve (gedrags)therapie Exposure in vivo Exposure in vitro (wel gefantaseerde probleemsituatie oproepen, maar niet systematisch gekoppeld aan relaxatie) Exposure met responspreventie Taakconcentratietraining

EMDR (voorbereiding tot) Paniek management

42

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X X

X X

X X

X X

X X

X

X

X

X

X X

X X

X X

X X

Stressmanagement (geen aparte module, eerder sensibiliseren, mensen zicht geven op eigen draagkracht. 5. Biologische Behandeling Farmacotherapie St.-Janskruid (komt voor als er in het verleden positieve ervaringen waren, maar in het algemeen is men er zeer voorzichtig mee vanwege de mogelijke interacties met andere medicatie)

X

Lichttherapie Slaapdeprivatie

ECT (vlotte door- en terugverwijzing) 6. Non-verbale therapieën Psychomotore therapie (oa.fietsen) Dans- en bewegingstherapie (geen dans, wel fietsen, zwemmen, sport en spel) Relaxatie

Ergotherapie (noemt in St.Hiëronymus creatieve therapie) Creatieve, beeldende therapie Muziektherapie Dramatherapie (niet op zich, wel gebruik van rollenspel in andere therapieën)

X

Systeem therapie Sociotherapie Netwerkondersteuning

43

7. Rehabilitatie X

X

X

X

X X X

X X X

X X X

X X

X

X

X

X

8. Individuele rehabilitatie ARBEIDSREHABILITATIE Nazorg (bv. op vlak van wonen) Lotgenotencontact (in CVO wel erg beperkt aantal patiënten met angst- en stemmingsstoornissen)

9. Terugvalpreventie

De werkgroepleden merken op dat heel wat verpleegkundige activiteiten niet in dit schema opgenomen zijn. De inventarisatie geeft aan dat er reeds heel wat gebeurt in Sint-Hiëronymus, maar dat de belangrijkste bekommernis is dat wat er gebeurt op een meer systematische, evidence based, doordachte en op elkaar afgestemde wijze dient te gebeuren. Een eerste stap in de goede richting is dat de modules waarvoor men zegt een aanbod te hebben beschreven worden aan de hand van een aantal kritische sleutelindicatoren die een zicht geven op de eigenheid en de kwaliteit van het aanbod. Relevante vragen voor deze denkoefening zijn: In welke vorm wordt de module aangeboden? Wat zijn de vermoedelijke werkzame ingrediënten? Aan welke noden en doelen komt deze module tegemoet? Vanuit welke waarden en aandachtspunten in de houding van de hulpverlener (bijvoorbeeld begrijpend, steunend, activerend, ...)wordt er gewerkt? Welke instrumenten of materialen worden er gebruikt? Twee jaar geleden werd in het kader van het actieproject ‘crisisbedden’ een dergelijke denkoefening gedaan met een multidisciplinaire equipe van de A-dienst. Een samenvatting van het resultaat vindt u ter inspiratie en voorbeeld in bijlage 5. Ter afronding van dit hoofdstuk over behandeling willen we even expliciet aandacht schenken aan het belang van de helpende relatie en het teamklimaat. Beide bepalen mee hoe kwaliteitsvol het voorgestelde behandelaanbod zal zijn voor de patiënt.

10. De helpende relatie

44

Vele mensen die opgenomen worden omwille van hun angst-en stemmingsproblemen hebben in grote mate nood aan een warme invoelende persoon die actief naar hen luistert en die hen helpt om de depressieve klachten een plaats te geven en tot aanvaarding of meer strijdvaardigheid te komen. Door het overaccentueren van evidence based practice, waarbij vooral specifieke therapeutische technieken en interventies op de voorgrond komen, zouden hulpverleners er wel eens kunnen toe neigen dit aspect van hun aanbod te onderwaarderen. Toch is de helpende relatie steeds een wezenlijk aspect van de hulp die geboden wordt. De helpende relatie is immers de voedingsbodem of vertrekbasis voor de interventies in een begeleiding. Hierover bestaat er heel wat onderzoek, zonder dat dit aanleiding geeft tot “evidence based practice” in de strikte zin van het woord. •

Empathie

Een goede hulpverlener-patiënt relatie draagt bij tot de gezondheid en de tevredenheid van de patiënt, en leidt tot een sneller herstel en een grotere therapietrouw van de patiënten. Een empathische grondhouding betekent dat men zich verplaatst in het perspectief van de patiënt. Het is de vaardigheid van de hulpverlener om de situatie, de visie en de gevoelens van de patiënt te begrijpen en dit ook te communiceren aan de patiënt. Hierdoor wordt een beter begrip van de problemen bewerkstelligd, betere therapietrouw van de patiënt, en tevredenheid, terwijl men toch efficiënt blijft werken. De hulpverlener kan empathisch zijn door aandacht te besteden aan wat de patiënt expliciet uitdrukt, door impliciete denkbeelden te expliciteren, door niet te blijven bij wat men beluistert bij de patiënt, maar bewust een stap verder te gaan, of door de beleving van de persoon in een bredere context te plaatsen (Leijssen, 2004). De empathie in de tussenkomsten van de hulpverlener is niet alleen bepaald door wat in woorden wordt uitgedrukt, maar ook door de hele non-verbale houding. Zo is bijvoorbeeld de stemintonatie zeer bepalend voor de mate waarin een tussenkomst empathisch of belerend, betuttelend overkomt. De vraagvorm waarin men bepaalde gevoelens of constructies aan de patiënt voorlegt zal ertoe bijdragen dat deze zich uitgenodigd voelt om zelf na te denken over de mate waarin een bepaald gevoel of een bepaalde ontwikkeling aanwezig is. Hierdoor gaat men eigen gevoelens beter articuleren en nuanceren en dit heeft een helpend effect omdat het leidt tot meer inzicht en tot een gevoel van beheersing, controle. Heeft men daarentegen de indruk “een etiket opgekleefd te krijgen” dan zal men eerder gericht zijn op het perspectief van de hulpverlener, wat op zich minder tot therapeutische resultaten kan leiden. Empathische tussenkomsten zijn vooral bevorderend voor een goede werken vertrouwensrelatie tussen de hulpverlener en de patiënt. Daarnaast zijn ze ook helpend om bij de patiënt exploratie te bevorderen en leiden ze tot een beter inzicht in de wortels van problemen en in het eigen functioneren. •

Ontregelende tussenkomsten

Naast aansluitende interventies, die binnen het denkkader van de patiënt blijven of een verdieping van diens visie of beleving teweeg brengen, zijn er ook ontregelende tussenkomsten nodig om de patiënt te helpen in een veranderingsproces. Dit zijn interventies die eerder uit het referentiekader van de hulpverlener komen en die een nieuwe gedachte bij de patiënt introduceren (Vanaerschot, 2003). Een voorbeeld hiervan is “confrontatie”. Een hulpverlener kan bijvoorbeeld het wenen van een patiënt en het 45

verdriet dat in het gesprek aan bod komt, benoemen als kwaadheid of machteloosheid. Hij baseert zich hierbij bijvoorbeeld op de stemintonatie of op de lichaamstaal van de patiënt of op belevingen die in andere situaties voor de patiënt wel aanwezig waren. Hierdoor daagt hij de patiënt uit een ander perspectief in te nemen om naar zichzelf te kijken. Ook kan de hulpverlener de patiënt confronteren met wat zich afspeelt in de relatie tussen hemzelf en de patiënt. Bijvoorbeeld door te wijzen op het feit dat de patiënt telkens tien minuten te laat op de afspraak komt en wat mogelijkerwijze een verband daarvan kan zijn met de problemen die zich in andere situaties en relaties buiten de begeleiding stellen. Op deze wijze komt men patronen op het spoor waarover een patiënt kan nadenken en die kunnen leiden tot meer inzicht en een beter functioneren. De hulpverlener gebruikt hierbij alle kennis die hij ter beschikking heeft. Dit is theoretische of wetenschappelijke kennis over de wijze waarop depressie tot stand komt. Maar ook ervaringskennis die hij heeft opgebouwd gedurende zijn loopbaan kan een rol spelen. Dit zijn de ervaringen met vroegere patiënten met depressie: hoe lag deze bij hen verankerd en wat heeft er bij hen gewerkt? Niet onbelangrijk is ook de intuïtie, het persoonlijk aanvoelen van de hulpverlener in de interactie met de patiënt, waaruit een aantal zinvolle hypothesen kunnen naar voor komen. Zo kan de hulpverlener bij een patiënt het gevoel hebben dat deze belangrijke informatie achterhoudt, dat er iets niet klopt in het verhaal, of dat men eigenlijk niet goed begrijpt waar het precies om gaat. Dit kan bij hem bijvoorbeeld irritatie, een gevoel van machteloosheid of onverschilligheid teweeg brengen. Dergelijke persoonlijke gevoelens in de interactie met patiënten vertellen de hulpverlener uiteraard iets over zichzelf. En het is belangrijk dat men hier een goed zicht op heeft. Maar daarnaast zijn de intuïties ook belangrijk om tot een juiste diagnose of tot een goed begrip van de problematiek te komen. Men mag er immers van uitgaan dat wat patiënten bij hulpverleners uitlokken geen toeval is. Dit lokken ze ook uit in hun dagdagelijkse interacties met belangrijke anderen in hun leven en vaak spelen deze interactionele stijlen een belangrijke rol in het vastlopen van de patiënt. Het verdient dus aanbeveling om deze gevoelens au sérieux te nemen en na te gaan wat dit over de patiënt zegt. Een volgende stap is dan het bespreekbaar stellen hiervan in de helpende relatie. •

Inzicht in de longitudinale en sociale context

In plaats van de stemmingsklachten dadelijk te medicaliseren is het van cruciaal belang om ruimte te maken om verschillende mogelijke factoren die een rol zouden kunnen spelen in het ontstaan en bestaan van de depressie te exploreren. Depressie is gekenmerkt door het verliezen van zin en richting in het leven. Een eerste stap zal er bijgevolg in bestaan samen met de persoon na te gaan wat hem de zin ontnomen heeft. Wat heeft hem ontmoedigd? Wat heeft hem op termijn moe gemaakt? Wat heeft hem een gevoel van hulpeloosheid gegeven? Wat maakt dat hij niet langer wil/kan doorgaan zoals hij bezig was? En hierbij kan een longitudinaal en een sociaal perspectief zinvol zijn.

46

Depressieve klachten kunnen soms een transgenerationele plaats krijgen. De depressie kan haar wortels vinden in de copingstijl die kenmerkend is voor de ouders en de grootouders van de patiënt. Heel wat depressieve klachten komen niet uit het niets, maar zijn ook niet rechtstreeks verbonden met een duidelijke stressor in het recente verleden. Het kan erg helpend zijn om samen met de persoon te kijken hoe de depressieve problemen te situeren zijn in de levenscyclus van het gezin met een specifieke geschiedenis met eigen regels en verhalen. Zonder de rol van erfelijkheid in de overdracht van depressies te verwaarlozen, kan er toch op gewezen worden dat ook frustraties, obsessies of manieren van omgaan met problemen worden doorgegeven. Ook de sociale omstandigheden in een regio kunnen aanleiding geven tot een toename van depressie. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan toename van werkloosheid of de sociale isolatie in een regio.

Kerningrediënten van een helpend contact: -Hanteer een actieve luisterhouding. Dit is geen pleidooi voor oeverloos luisteren. -Onthou u van adviezen vanuit het eigen referentiekader -Denk na over het gebruik van aansluitende en ontregelende interventies, over verkennen en verdiepen -Sta samen stil bij wat de depressieve gedachten en gevoelens begrijpelijk maakt in het leven van de patiënt -Ontschuldig de persoon voor het ziek-zijn maar spreek hem aan op zijn verantwoordelijkheid-mogelijkheden om de kleinst mogelijke stap in de goede richting te zetten -Destigmatiseer: geef informatie en licht uw visie toe over depressie als een biopsychosociaal gebeuren waarbij de persoon met een depressie niet "zwak" of "abnormaal" is maar waarbij de interacties tussen kwetsbaarheid, stresserende levensgebeurtenissen- en omstandigheden en depressieve symptomen de patiënt verder stuwen naar een depressief toestandsbeeld. -Geef de sociale en maatschappelijke context een plaats in het denken over depressie.

11. Het teamklimaat (Van Audenhove, Van Humbeeck, & Van Meerbeeck, 2005)

Het concept Expressed Emotion (EE) is een belangrijke predictor van herval. Het verwijst naar de affectieve attituden en gedragingen (kritiek, vijandigheid en emotionele overbetrokkenheid) van de (informele) zorgverstrekkers ten opzichte van cliënten met ernstige en langdurige psychiatrische en lichamelijke ziektebeelden. Zo hebben cliënten in een omgeving met veel kritiek, vijandigheid of emotionele overbetrokkenheid (= hoge EE) 47

meer kans om terug te vallen dan cliënten die terugkeerden naar een milieu zonder deze kenmerken (= lage EE). Vanaf de jaren ’80 suggereerden onderzoekers dat niet alleen gezinsleden van cliënten met een psychiatrische problematiek, maar ook het verplegend personeel het functioneren van cliënten kan beïnvloeden. Meer concreet zouden sommige teams interactiepatronen kunnen ontwikkelen die vergelijkbaar zijn met de interactiepatronen van familieleden. Hulpverleners zouden tevens hoge EE kunnen vertonen. Mantelzorgrelaties en langdurige, intensieve professionele zorgrelaties vertonen immers heel wat gelijkenissen. Zo wordt men in beide hulpverleningssituaties geconfronteerd met moeilijke cliënten waardoor men soms niet goed weet hoe hiermee om te gaan. Ondanks de vooropleiding van professionele hulpverleners, leert de praktijk dat die vooropleiding hen niet altijd voorbereidt op verschillende, uiteenlopende probleemsituaties. Onderzoek binnen de doelgroep heeft aangetoond dat professionele hulpverleners hoge EE-attituden kunnen vertonen ten opzichte van hun cliënten. De hoge EE kwam meestal tot uiting op grond van kritische opmerkingen en vijandigheid; emotionele overbetrokkenheid komt zelden voor. Wanneer het wel voorkomt heeft het meestal te maken met ‘rolverwarring’: het vervagen van de (professionele) grenzen tussen een professionele hulpverlener en een cliënt waardoor men zich gaat gedragen als een ouder, partner of vriend. Op basis van een uitgebreide literatuurstudie en eigen onderzoek kunnen lage EE-hulpverleners getypeerd worden. De volgende tabel biedt een overzicht van de kenmerken van hulpverleners die helpende relaties kunnen aanbieden in langdurige zorgsituaties. Kenmerken van lage EE hulpverleners Lage EE hulpverleners: kennen een goed evenwicht tussen over- en onderstimulatie; tonen tolerantie ten opzichte van negatieve symptomen en ongewenst gedrag; kunnen duidelijke grenzen stellen (betrokken, maar niet overbetrokken); zijn warm ten opzichte van cliënten; hebben de mogelijkheid om hoop te herstellen; besteden aandacht aan het perspectief van de cliënten; hebben heel veel respect ten opzichte van de cliënten; uiten kritiek op een constructieve wijze zodat de cliënten er iets mee kunnen doen; zijn open en flexibel; zijn bezorgd om de cliënten; zijn geïnteresseerd in de cliënten; staan de cliënten toe om hun gevoelens te uiten; hebben begrip voor de ziekte van de cliënten; beschouwen problematische en ongewenste gedragingen als oncontroleerbaar door de cliënt en te wijten aan de ziekte.

De werkgroepleden wijzen erop dat de cultuur van de organisatie en de beleidsprioriteiten in sterke mate bepalend zijn voor het therapeutisch klimaat en de tijd die er kan besteed worden aan patiëntenzorg en -begeleiding.

48

HOOFDSTUK 6 SAMENVATTING EN BESLUIT

Dit rapport beschrijft de doelgroep, de doelen en de activiteiten en zorg voor personen met angst- en stemmingsstoornissen in Sint-Hiëronymus. Door (1) de huidige visie en werking voor personen met angst- en stemmingsstoornissen onder de loep te nemen, kwamen (2) een aantal mogelijke verbeterpunten voor de zorg voor deze doelgroep naar voren. Deze verbeterpunten moeten getoetst worden aan de strategische doelen van de organisatie en zullen van op beleidsniveau in een ruimer geheel bekeken te worden. Bepaalde beslissingen in verband met de organisatie van de zorg, zijn immers mede bepaald door de positie van Sint-Hiëronymus in de regio en door financiële bekommernissen (3).

1. Samenvattend overzicht De werkgroepleden beklemtonen de zinvolheid om de huidige zorg voor personen met angst- en stemmingsstoornissen onder de loep te nemen omdat de vele goede dingen die gebeuren de patiënt en de familie nog meer ten goede zouden komen indien ze georganiseerd worden op een meer systematische en transparante wijze.

49

Bijlagen

53

54

Bijlage 1 Werkgroepleden

55

56

WERKGROEPLEDEN ZORGPROGRAMMA ANGST- EN STEMMINGSSTOORNISSEN

1. Dr.Brigitte Serbruyns

Psychiater opnamedienst intensieve behandeling (A-dienst)

2. Karel Van Remortel

Hoofdverpleegkundige opnamedienst intensieve behandeling (A-dienst)

3. Herman Verbeke

Unitverantwoordelijke unit ‘crisisinterventie en behandeloriëntatie’ opnamedienst intensieve behandeling (A-dienst)

4. Els Ivens

Psychologe unit ‘angst en depressie' opnamedienst intensieve behandeling (A-dienst)

5. Christ Goyvaerts

Maatschappelijk werker / hoofd sociale dienst opnamedienst intensieve behandeling (A-dienst)

6. Petra Braem

Verpleegkundige centrum voor dagbehandeling De Kroonmolen

7. Annie De Jong

Ergotherapeut centrum voor dagbehandeling De Kroonmolen

8. Koen Verbelen

Hoofdverpleegkundige opnamedienst rehabilitatie (rehab1)

9. Christine Verheyden

Verpleegkundige opnamedienst rehabilitatie (rehab1)

10. Stephaan Schelfaut

Hoofdverpleegkundige Centrum voor Ouderenpsychiatrie (CVO)

11. Miet De Schepper

Psychologe Centrum voor Ouderenpsychiatrie (CVO)

12. José Roelant

Coördinator van de eenheid intensieve behandeling (eenheid 1)

57

58

BIJLAGE 2 Presentaties

59

72

Zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen Introductievergadering werkgroep

Wat is een zorgprogramma? • Samenhangend hulpaanbod (diagnostiek, behandeling, begeleiding) – Beschreven in deelprogramma’s, modules, activiteiten – Evidence-based, consensus-based, stepped-care

• Voor een specifieke doelgroep Iris De Coster Prof.dr. Chantal Van Audenhove Sint-Niklaas, 20 mei ‘05

– DSM-IV (ook: comorbiditeit, beloop, persoonlijkheid, niveau van functioneren) – Hulpvraag – Demografische kenmerken – Sociaal netwerk, ...

• Met als doel: reductie van symptomen en bevordering van kwaliteit van leven, sociaal functioneren, ...

Wat is een zorgprogramma? • • • • •

Behandel- of zorgactiviteiten Zorgmodules (samenhangend geheel) Deelprogramma’s Zorgprogramma Zorgcircuit (algemeen hulpaanbod aan een bepaalde doelgroep op basis van leeftijd of problematiek)

Achterliggende visie • Het organiseren van zorg in programma’s leidt tot meer transparantie over wat er gepresteerd wordt door wie, volgens welke methoden en wat de effecten zijn en heeft tot doel een betere kwaliteit van zorg te realiseren li en te kunnen k garanderen d • Het is niet de bedoeling om ‘andere dingen’ te gaan doen, maar om de dingen die we doen te reorganiseren, te stroomlijnen, te renoveren

Achterliggende visie • Idealiter omvat een zorgprogramma alle mogelijke vormen van hulp waar de doelgroep effectief baat bij heeft en beperkt het zich niet tot het eigen aanbod maar omschrijft het welke zorg waar geboden wordt en wat de samenwerkingsafspraken zijn (steppedcare)) • Voor hulpvragenden die (net) buiten de doelgroep vallen, wordt beschreven naar welk ander programma ze verwezen kunnen worden

Te verwachten voordelen? • Patiënt:

kwaliteit, continuïteit, effectiviteit van de zorg meer mogelijkheden tot onderhandelen

• Hulpverlener: systematisch verloop van het werk verdere professionalisering en betere onderlinge afstemming van de diverse disciplines (evoluerende p g ) taakopvattingen) duidelijkheid tussen collega’s wie waarom wat doet • Voorziening: transparantie van het aanbod naar zorggebruikers en verwijzers betere planning en financiering van de zorg mogelijk • Evaluatie en onderzoek: zorggebruik wordt registreerbaar, vergelijkbaar, meer mogelijkheden voor bijsturing en verandering

Globaal stappenplan voor de implementatie in de praktijk • Keuze voor (bepaalde) zorgprogramma’s • Samenstellen van een werkgroep • Ontwikkeling van een zorgprogrammavoorstel op basis van klinische ervaringen en literatuur (voor wie, wat, hoe, met wie?) • Presentatie van voorstel aan de personeelsgroep • Proefdraaifase met registratie • Verwerking van de resultaten en de ervaringen • Evaluatie en bijsturing waar nodig

Welke doelgroepen? • • • • •

Angst- en stemmingsstoornissen Middelenmisbruik Persoonlijkheidsstoornissen Psychosen Psycho-organische stoornissen bij ouderen

Aandachtspunten bij de implementatie • Niet gewoon zijn eenheidsoverschrijdend te denken en te werken, cultuurverschillen tussen afdelingen • Spanningsveld tussen klinische consensus en wetenschappelijke kennis • Gevoel van ‘controle’ i.p.v. ‘transparantie’ • Het veranderingsproces vraagt tijd • ...

Rol en taken van de werkgroep • Afbakenen welke elementen van de zorg voor patiënten met stemmingsstoornissen wel en niet gerealiseerd kunnen worden • Behandelonderdelen beoordelen op klinische relevantie, elk vanuit zijn specifieke discipline • Ontwikkelen van een éénduidig theoretisch kader en een gemeenschappelijke taal • Het programma concreet en praktisch hanteerbaar maken • Inhoudelijke discussies voeren – Bv. op welke punten vinden we dat de doelgroep homogeen moet zijn en op welke punten streven we heterogeniteit na?

Stappenplan werkgroep • • • • •

20 mei ‘05 31 mei ‘05 september ‘05 oktober ‘05 november ‘05

• december ‘05

introductievergadering werkgroep i.v.m. subgroeptypes doorwerkvergadering i.v.m. doelen doorwerkvergadering i.v.m. inhoud presentatie van het programma aan de ‘werkvloer’ verwerking van bemerkingen en suggesties

Tussentijds: reflectie- en literatuuropdrachten

Uitdagingen voor de toekomst • Afstemming met bestaand regionaal hulpaanbod voor de doelgroep • Verder ontwikkelen en onderzoeken van behandelaspecten die minder evidence-based evidence based zijn • Bevragen en integreren van het patiënten- en familieperspectief in de programma-ontwikkeling • ...

Zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen Werkgroepvergadering 3 Iris De Coster Prof.dr. Chantal Van Audenhove Sint-Niklaas, 29 september ‘05

Stappenplan werkgroep • • • • •

20 mei ‘05 31 mei ‘05 september ‘05 oktober ‘05 november ‘05

• december ‘05

introductievergadering werkgroep i.v.m. subgroeptypes doorwerkvergadering i.v.m. doelen doorwerkvergadering i.v.m. inhoud presentatie van het programma aan de ‘werkvloer’ verwerking van bemerkingen en suggesties

Tussentijds: reflectie- en literatuuropdrachten

Inhoud basisprogramma depressie/angststoornissen

Doel werkgroepvergadering 3 • Formuleren van behandelingsdoelen per prototypische doelgroep – Vertrekpunt: wat zegt de literatuur ons? – Vertaling naar de eigen huisvisie en –terminologie • Aansluitend op de noden en wensen van patiënten • Discipline-overstijgend, op teamniveau

• Doelen Afhankelijk van: - doelgroep (sterk wisselende ernst en prognose) - hulpvraag (verwachtingen/wensen van patiënt)

(Trimbosinstituut, 2005)

• • • • • • •

Doelgroep Hulpvraag Doelen Indicatiestelling en zorgtoewijzing Behandelactiviteiten-en modules Randvoorwaarden Implementatie

• Doelgroep – DSM-IVcriteria (regionaal ZH breed spectrum, geen selectie) – beschrijving van prototypische patiënten (tussentijdse opdracht !) • A-dienst en Rehabafdelingen – – – – –

Complexe problematiek Psychotische stemmings-of angstproblematiek Grote kans op herval Beperkte sociale draagkracht Moeilijke differentiële diagnostiek

• Kroonmolen – Eerste contact met psychiatrie – Zich thuis niet kunnen handhaven

– – – –

omvang van de doelgroep risicogroepen en –factoren ontlokkende en onderhoudende factoren Eventueel: comorbide problemen, sekse- of cultuurspecifieke kenmerken

• Hulpvraag

• Doelen

– op verschillende levensgebieden • • • •

psychisch-sociaal-lichamelijk functioneren zinvolle tijdsbesteding (dagstructurering, werk, opleiding) woonomgeving seksualiteit ...

Vertaling naar de huisvisie en -terminologie Op basis van vorige werkgroepvergaderingen: • Positievere formulering: bovenstaande is teveel geformuleerd vanuit een probleemgerichte benadering Meer aandacht voor: - De ontwikkelingsgerichte benadering: aanleren van vaardigheden, vaardigheden activiteiten gericht op wonen, werken, vrijetijdsbesteding en sociale relaties - De omgevingsgerichte benadering: realiseren van een maatschappelijk steunsysteem, integratie en participatie in de samenleving, verbeteren van het dagelijkse functioneren, activiteiten gericht op de aanpassing van de omgeving aan het individu en omgekeerd

– Informatieverschaffing en betekenisgeving – In kaart brengen van de problematiek – Bestrijden/reduceren van de symptomen/belastende factoren – Beperken p van de ggevolgen g – Voorkomen van recidieven – Verbeteren/herstellen van het sociale functioneren

• Informatieverschaffing en betekenisgeving – – – – –

Diagnose en ziektebeeld Behandelmogelijkheden Investering in tijd en geld Belang van de eigen motivatie voor de kans op verbetering Acceptatie van de psychologische verklaring van lichamelijke j klachten • Uitleg geven aan patiënt over doel van opname/behandeling volgens team en familie • Informatie aan patiënt over ziektebeeld, betekenis van diagnose, implicatie voor de toekomst (verwerking !) • Ontschuldiging (depressie is een ziekte) • Mechanisme van angst en vermijdingsgedrag uitleggen • Informatie geven aan familie • Erkenning geven aan familie i.v.m. draaglast

• Centraal staat ‘herstel’: het zoeken naar leer-en groeimogelijkheden

• In kaart brengen van de problematiek – Persoonlijk gesprek (overeenstemming over diagnose) – Eventueel diagnostische instrumenten • Beluisteren van verhaal, zaken bespreekbaar maken, inventarisatie – – – – – – – –

• • • •

Wat maakt de patiënt kwetsbaar voor depressie Ontlokkende factoren/ stressoren Ruimere context g Niet verwerkte gebeurtenissen Denkfouten Hiërarchische lijst van objecten/aspecten die angst ontlokken Betekenis van de angst voor de persoon/omgeving (ziektewinst) Ernst van het vermijdingsgedrag

Eerdere behandelingspogingen in het verleden Gesprek met familie (vermijden van concurrentiestrijd) Diagnostiek (gesprek, vragenlijsten) Eventueel informatie opvragen aan andere hulpverleners

• Bestrijden of reduceren van de symptomen en belastende factoren – Veranderen van ernst en frequentie van depressieve klachten of angstklachten door medicatie en gesprekken – Doorbreken vermijdingsgedrag – Gespecialiseerde hulp indien de klachten complex en/of ernstig zijn • Verminderen van symptomen en lichamelijke klachten – – – –

Dag-nachtritme installeren, tot rust laten komen, impulscontrole Correctie van negatieve zelfspraak Overwinnen van de (faal)angst Minder gespannen / meer ontspannen leren bewegen

• In begin contact met buitenwereld begrenzen, ontslaan van dagelijkse verantwoordelijkheden (daarna terug gradueel oppakken)

• Beperken van de directe gevolgen (lich.probl., zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) en indirecte gevolgen (sociale schade) voor de patiënt en het systeem

• Voorkomen van terugval en chroniciteit – Aanleren van vroege hervaltekenen (coping, duiding), eventueel signaleringsplan opstellen – Aandacht voor rouwproces (beperkingen, stigma) – Informatie over nieuwe ontwikkelingen en behandelmogelijkheden

– Vaak gaat het niet om genezing maar om een actieve acceptatie van beperkingen en problemen ten gevolge van de depressie – Meestal gaat het om een stapsgewijs herstelproces

• Hervalpreventie • Stabiliseren

• Beschermen tegen zichzelf (verhoogd toezicht, beperkte uitgang) • Gradueel terug taken en verantwoordelijkheden laten opnemen

• Verbeteren/herstellen van het sociale functioneren – Steun bij realiseren van leefbare woonsituatie (ruimte en omgeving), financiële toestand, werkhervatting, ... • • • • • • • •

Sociaal leven uitbouwen Aanwezigheid op het dagcentrum / in de therapie Komen tot een zinvolle tijdsbesteding Ter g kunnen Terug k nnen gaan werken, erken terug ter g opnemen van an vroegere roegere acti activiteiten iteiten Meer structuur aanbrengen in het leven Leren opkomen voor zichzelf, leren hulp vragen Huishouden terug kunen opnemen Beslissing nemen i.v.m. relatie

• Doelen die meer aandacht vragen – Werkrelatie met de patiënt opbouwen/afbouwen • • • •

Tijd voor betekenisgeving Ondersteuning, erkenning, veiligheid bieden Motiveren van patiënten (oa. inspelen op hun interessedomeinen, leerstijl) Tijd voor afbouwen van deze relatie en afscheid (uitsluipen)

– Contact met familie • Ondersteuning • Goede, niet-concurrentiële verstandhouding

– Diagnostiek •Het in kaart brengen van de problematiek als basis voor –het behandelplan –de samenwerking met andere partners

•Systematische opvolging van het functioneren van patiënten zodat het mogelijk wordt om bij te sturen (kort op de bal te spelen)

• Doelen die meer aandacht vragen – Activatie van de patiënt • Verbeteren van de fysieke conditie • Komen tot activiteiten binnen het interesseveld van de patiënt • Het aanleren van allerlei vaardigheden – bv. in de therapieën – door op weekend te gaan of buiten te gaan in de vrije tijd

– Aanleren van vaardigheden binnen een veilig kader • Leren praten over problemen • Leren hulp vragen • Experimenteren met andere cognities en gedrag omgaan met nieuwe, ongekende, minder te controleren zaken • Beter leren omgaan met emoties

– Verhogen van de zelfredzaamheid • Zelfzekerheid, zelfvertrouwen • Zelfzorg

• Doelen die meer aandacht vragen – Verbeteren van de zelfreflectie • Zicht krijgen op – – – –

Emoties Relationeel verleden en visie op relaties in de toekomst Interesses en mogelijkheden (op creatief, beroepsmatig, ... vlak) Eigen speel-en handelingswijze

– Samenwerking • Teamfunctioneren – Individuele teamvoorbereiding – Terugkoppeling van teambespreking naar patiënt/familie

• Met andere hulpverleners – – – – – – –

Andere samenwerkingspartners informeren, info opvragen Regelen van sociaal-administratieve zaken Overleg i.v.m. overstap naar andere dienst Regelen van ontslag Organiseren van ‘nazorg’ Psychiatrische thuiszorg aanspreken Plaatsing in een rusthuis bekomen

Inhoud basisprogramma depressie/angststoornissen

• Behandelactiviteiten en –modules

(Trimbosinstituut, 2005)

• • • • • •

Doelgroep Hulpvraag Doelen Indicatiestelling en zorgtoewijzing Behandelactiviteiten-en modules Randvoorwaarden

Angst- en stemmingsstoornissen evidence based behandeling Iris De Coster Prof.dr. Chantal Van Audenhove 25 oktober 2005

Indicatie voor behandeling van depressie • Geen behandeling, wel minimale interventies

(voorlichting, ev. bibliotherapie, regelmatige opvolging) – Eerste maanden na het begin van een eerste, lichte depressieve stoornis

• Wel behandeling – Li Lichte ht tot t t matige ti depressie, d i die di langer l bestaat b t t dan d 3 maanden – Geen resultaat na 6 weken minimale interventies – Ernstige of recidiverende depressie – Bevorder therapietrouw door: adequate voorlichting volgens een overlegmodel, frequente (wekelijkse!) opvolging bij het begin van de behandeling

– Inhoudelijke beschrijving en evidence – Organisatorische en financiële aspecten voor de patiënten (tussentijdse opdracht)

Opmerkingen vooraf • Samenvatting van de evidence omtrent de behandeling van depressie en angststoornissen • Maar ... – Nood aan vervlaamsing van de behandelmodules – Plaats van preventie? – Plaats van diagnostiek en meetinstrumenten?

Indicatie voor behandeling • Farmacotherapie of psychotherapie? – Bij lichte tot matige depressie: vertrek bij de voorkeur van de patiënt – Bij ernstige depressie: stel een AD voor, eventueel gecombineerd met een psychotherapie of stel psychotherapie voor • Bij geen of onvoldoende respons: schakel over of voeg toe! • Bij restsymptomen na AD: overweeg cogn. gedragsther.

– Bij chronische depressie: voorkeur patiënt + therapie die eerder succesvol bleek – Aanbeveling: laat patiënten van bij het begin van een behandeling fysieke inspanningen verrichten ter bevordering van motivatie en regelmaat – Bied samen met AD ook psycho-educatie en ondersteunende gesprekken aan ter bevordering van de therapietrouw

Biologische behandeling • Eerste keuze AD is afhankelijk van de setting – Ambulante behandeling in de eerste lijn: TCA of SSRI – Ambulante behandeling in de tweede lijn: TCA, SSRI, venlafaxine of mirtazapine – Residentiële opname: TCA of venlafaxine

Biologische behandeling • Overwegingen bij de keuze – SSRI’s, venlafaxine en mirtazapine in vergelijking met TCA’s • Betere tolerantie • Gemakkelijker adequaat te doseren • ‘Logistieke’ voordelen bij non-respons

– Individuele patiëntfactoren • Wens van de patiënt • SSRI als comorbide angststoornis, OCD of boulimia nervosa • Contra-indicaties bij bepaalde somatische aandoeningen of andere medicatie • Eerdere succesvolle respons op bepaald produkt (van patiënt zelf of eerstegraads familielid) • Extra beoogde effecten: bv. beïnvloeding slaappatroon met trazodon of mirtazapine

Biologische behandeling

Biologische behandeling • Geen respons

• Duur – Bij een eerste episode • Na herstel met een AD: 6 maanden continueren in zelfde (= effectief gebleken) dosis

– Bij een recidief episode • Na herstel met een AD: min. 1 jaar, ev. 3 tot 5 jaar of levenslang continueren in zelfde (= effectief gebleken) dosis

Biologische behandeling • Sint-Janskruid – Bij lichte tot matige depressie – Als gevoelig voor bijwerkingen of sceptisch tov AD’s – Aandacht voor interacties

• Benzodiazepinen – Niet geschikt als monotherapie – Wel geschikt als toevoeging bij begin van behandeling bij aanwezigheid van angst of slaapproblemen – Af te bouwen na 4-6 weken omwille van risico op tolerantie en afhankelijkheid

• Lichttherapie – Bij winterdepressie

– Op eerste AD na 4 weken • Evaluatie van – Diagnose – Instandhoudende factoren (bv. ongunstige sociale factoren) – Therapietrouw

• Behandeling optimaliseren (max. dosering, bloedspiegelcontrole bij TCA, verlenging tot 6 of max. 10 weken)

– Als nog geen respons volgt • • • •

Omschakeling of toevoeging Lithiumadditie Klassieke MAO-remmers ECT

Biologische behandeling • Psychotische depressie – Starten met een TCA (onder bloedspiegelcontrole) en bij onvoldoende respons na 4 weken: toevoeging antipsychoticum – Of meteen starten met de combinatie van beide

• Dysthymie h i – Eerste keuze: geïntegreerde behandeling met zorgvuldige ondersteuning en ev. psychotherapie – SSRI of TCA, effect na 6 weken evalueren, bij succes: min. 1 jaar continueren

Psychologische behandeling

Steunende en structurerende interventies

• Therapiekeuze – Cognitieve gedragstherapie – Gedragstherapie (eventueel combinatie met relatietherapie) – Interpersoonlijke therapie

• Duur – Tot remissie bereikt is (Hamilton< 8 gedurende 4 weken) – Zo kort mogelijk – Aandacht voor afronden van therapie (‘uitsluipen’) of laagfrequente onderhoudstherapie

• Psycho-educatie en bibliotherapie – Bij eerste aanmelding in de hulpverlening – Daartoe te motiveren patiënt – Evalueer effect na 6 weken (en schakel over indien nodig)

• Oplossingsgerichte O l i i ht therapie th i – Tot in detail uitgewerkt gespreksmodel ter bevordering van de oplossingsvaardigheden – Te combineren met andere behandelingsvormen – Veelbelovend voor de eerste lijn

• Counseling/casework

• Individuele of groepstherapie

– Variatie van gespreksmethoden – Wordt sterk gewaardeerd door patiënten

– Beide zijn even effectief gebleken

Steunende en structurerende interventies • Supportgroep

Steunende en structurerende interventies • Vaktherapieën – Onderscheid tussen therapieën niet duidelijk, voorkeur van patiënt is cruciaal – Werkzaamheid aangetoond van psychomotore therapie (lopen, lichamelijke inspanningen) – Vermoedelijke werkzaamheid van activering activering, structurering, structurering en het ervaren plezier in de activiteiten

– Delen van emoties met lotgenoten – Van en met elkaar lerenTot in detail uitgewerkt – Behoefte van sommige patiënten

• Maatschappelijke werkinterventies – Weinig onderzoek naar gebeurd – Diagnostiek en interventies gericht op verschillende levensgebieden (bv. sociale diagnostiek, netwerkondersteuning, zorgcoördinatie, ...)

• Verpleegkundige interventies – Oog voor basisverpleegproblemen – Betrekken van omgeving in de zorgverlening – Inschatten suïcidegevaar • Psycho-eductie voor familie • Ondersteuning van familie • Contact patiënt-familie (voorkomen isolement)

Angststoornissen

Behandelactiviteiten en hun evidence bij depressie • Crisisinterventies – Crisisinterventie – Signaleringsplan

• Minimale interventies – – – – – – –

Geen interventie Psycho-educatie Zelfhulpcursus Bibliotherapie Oplossingsgerichte therapie Praktische hulp Steunend-structurerende begeleiding

• Systematische psychotherapie – – – – –

Kortdurende behandeling Cognitieve gedragstherapie Gedragstherapie Interpersoonlijke psychotherapie Combinatiebehandelingen

• Biologische behandeling – – – – –

Farmacotherapie St.Janskruid Lichttherapie! Slaapdeprivatie Electroconvulsietherapie

• Niet-specifieke interventies – – – – – – – – –

Psychomotore therapie (Hard)looptherapie Relaxatie Ergotherapie Creatieve, beeldende therapie Muziektherapie Dramatherapie Systeem therapie Psychiatrische thuiszorg

• Rehabilitatie – – – –

Supportgroepen Individuele rehabilitatie Terugvalpreventie Maatjesprojecten

• • • •

Soorten Psychologische interventies Biologische interventies Ondersteunende interventies

Soorten • • • • • • •

Paniekstoornis met/zonder agorafobie Sociale angststoornis Obsessief-compulsieve stoornis Gegeneraliseerde angststoornis Post-traumatische stressstoornis Specifieke fobie Hypochondrie

Psychologische interventies • • • • • • • • • •

Biologische interventies • Farmacotherapie • Psychochirurgie • ECT

Ondersteunende interventies

•Dramatherapeutische interventies •Psychomotorische interventies •Muziektherapeutische interventies •Beeldend therapeutische interventies •Dans-en bewegingsinterventies •Zelfhulp/lotgenotencontact •Sociotherapie

Behandelactiviteiten en hun evidence bij angststoornissen • Crisisinterventies – Crisisinterventie

• Minimale interventies – Psycho-educatie! – Zelfhulp – Steunend-structurerende begeleiding! – Sociale vaardigheidstraining

• Gedragstherapie – – – – – – – – –

Exposure in vivo Exposure met responspreventie Exposure in vitro Taakconcentratie training Cognitieve therapie Cognitieve hertructurering Applied tension Cognitieve gedragstherapie Eye movement desensitisation and reprocessing – Paniek Management – Applied relaxation/behavioural stressmanagement

• Biologische behandeling – Farmacotherapie – Combinatietherapie

• Additionele interventies of vaktherapieën – – – – – – – – – –

Psychomotore therapie Creatieve, beeldende therapie Muziektherapie Dramatherapie Dans-en bewegingstherapie Netwerkondersteuning Systeem therapie Socio-therapie Psycho-chirurgie Psychiatrische intensieve thuiszorg – Terugvalpreventie

• Rehabilitatie – Supportgroepen, lotgenoten – Arbeidsrehabilitatie – Nazorg

Exposure in vivo (met responspreventie) Exposure in vitro Psychologisch paniekmanagement Sociale vaardigheidstraining Cognitieve herstructurering Taakconcentratietraining Cognitieve therapie Applied relaxation Eye movement desensitisation and reprocessing Behavioral stressmanagement

Ondersteunende interventies • • • • • • •

Dramatherapeutische interventies Psychomotorische interventies Muziektherapeutische interventies Beeldend therapeutische interventies Dans-en bewegingsinterventies Zelfhulp/lotgenotencontact Sociotherapie

Zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen Werkgroepvergadering 4 Iris De Coster Prof.dr. Chantal Van Audenhove Sint-Niklaas, 25 oktober ‘05

Stappenplan werkgroep • • • •

20 mei ‘05 31 mei ‘05 29 sept ‘05 25 okt ‘05

• november ‘05 • december ‘05

introductievergadering werkgroep i.v.m. subgroeptypes doorwerkvergadering i.v.m. doelen doorwerkvergadering i.v.m. inhoud en voorbereiding van de presentatie presentatie van het programma aan het beleid en aan de ‘werkvloer’ verwerking van bemerkingen en suggesties

Tussentijdse opdrachten

Te doen: • Welke acties en modules missen we nog als we de evidence bekijken? • Hoe kunnen we de visies van de organisatie en van de vier teams typeren? • Welke vormen van samenwerking, consultatie of doorverwijzing bestaan er intern? Welke indicatiecriteria worden hierbij gehanteerd?

Doel werkgroepvergadering 4 beschrijven van de behandelingsdoelen door de verschillende diensten uitdrukken van de acties in termen van tijdsbesteding en personeelsinzet Overzichtelijke weergave van het ‘kernaanbod‘ per dienst

BIJLAGE 3 Werkgroepverslagen

71

72

Verslag introductievergadering werkgroep zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen 20 mei 2005, 10u-12u30 Aanwezig:

Dr.Brigitte Serbruyns, Herman Verbeke, Els Ivens, Petra Braem, Annie De Jong, Koen Verbelen, Christine Verheyden, Stephaan Schelfaut, Miet De Schepper, José Roelant, Prof. Dr. Chantal Van Audenhove, Iris De Coster

Verontschuldigd: Karel Van Remortel

Samenvattende ideeën De samenstelling van de werkgroep •

•

Er is een mooie, evenwichtige deelname van vertegenwoordigers van de verschillende eenheden en disciplines. Het zou wel zinvol zijn om nog iemand van de sociale dienst te betrekken. Waar mogelijk zal ook de stem van de patiënten en familieleden voor wie de zorgprogramma’s bedoeld zijn beluisterd worden. Er wordt vooral gedacht aan een schriftelijke bevraging of aan interviews ter toetsing van het programma-ontwerp, eerder dan aan het betrekken van ‘professional consumers’ (patiënten die bekwaam zijn om het eigen specifieke verhaal los te laten en mee te redeneren op niveau van het zorgaanbod) van bij de start van de werkgroep. Verwachtingen van de leden

• •

• • •

Eenheidsoverschrijdend nadenken over het zorgaanbod voor personen met angst- en stemmingsstoornissen Meer inzicht en duidelijkheid verwerven in de aanpak van angst- en stemmingsstoornissen op de verschillende eenheden (wat zijn verschillen en wat zijn overeenkomsten?) om te komen tot een betere taakverdeling en afstemming op elkaar Deze aanpak kritisch aftoetsen (zowel op basis van klinische ervaringen als op basis van de literatuur) Het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op goeie zorg voor deze doelgroep Meer transparantie realiseren voor verwijzers en patiënten

73

Bekommernissen van de leden • •

•

Gaat het niet om het gieten van oude wijn in nieuwe vaten? Het herstructureren van het zorgaanbod in programma’s betekent inderdaad niet op de eerste plaats het vernieuwen van het aanbod, maar wel het in kaart brengen, het beter op elkaar afstemmen van de zorg zodat het aanbod systematischer, effectiever en transparanter wordt. Het gaat eerder om renovatie, het verbeteren van wat al bestaat, dan wel om het vernieuwen van de zorg of het implementeren van nieuwe behandelingsmodules. Het is niet de bedoeling dat de werkgroep een ‘eliteclubje’ zal vormen dat in november een voorstel zal doen naar de teams. De leden vinden het belangrijk om ook tussentijds de ‘achterban’ al te betrekken in de denkoefeningen en hen op de hoogte te stellen van het proces. De installatievergadering werd interessant bevonden voor het genereren van ideeën maar het is duidelijk nog te vroeg om nu al informatie door te geven aan andere personeelsleden, die eventueel al nieuwsgierig zullen peilen, informatie door te geven.

Brainstorm Tijdens de vergadering werd op basis van een eerste ontwerpdocument een brainstorm gehouden over de volgende topics: • Op welke doelgroepen zal het zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen zich richten? • Welke doelen streven de verschillende afdelingen na voor deze doelgroepen? • Welke concrete zorgen behandelaspecten worden momenteel aangeboden? Doelgroepen St.-Hiëronymus is een relatief klein regionaal ziekenhuis dat zich tot doel stelt om een ruim behandelaanbod te hebben. Men opteert er dus niet voor om een select gespecialiseerd aanbod te ontwikkelen voor een beperkt aantal doelgroepen. De DSM-IV criteria bieden weinig houvast voor de beschrijving van de doelgroepn. Alle opgesomde DSM-IV categorieën voor personen met angst- en stemmingsstoornissen (zie document) zijn terug te vinden in St.-Hiëronymus. Wat meer typerend is voor de doelgroep van het St.-Hiëronymus zijn de volgende criteria: Het gaat meestal (zeker op de A-dienst en op de rehabafdelingen) om personen • met een complexe problematiek (bv. combinatie met persoonlijkheidsstoornis) • met een psychotische stemmings- of angstproblematiek • met een grote kans op herval

74

• met een beperkte sociale draagkracht • bij wie de differentiale diagnostiek (bv. depressie- dementie) moeilijk is Het profiel van de patiënten van het dagcentrum de Kroonmolen is wel wat anders. Daar treft men wel personen die voor het eerst in aanmerking komen met psychiatrie, maar die zich niet langer thuis kunnen handhaven. Momenteel wordt reeds het stepped-careprincipe toegepast in de doorstroming van patiënten van het dagcentrum naar de A-dienst. Men probeert eerst een minder intensieve aanpak en gunt de persoon de voordeel van de twijfel, vooraleer over te schakelen op een meer intensieve en meer kostelijke optie. Het ontwerpdocument gaf de algemene, traditionele indeling in doelgroepen aan. Tijdens de vergadering werd dit reeds genuanceerd en aangevuld. De volgende vergadering heeft tot doel een vertaling te maken van naar de eigen specifieke taal- en denkwijzen van St.-Hiëronymus i.v.m. de doelgroepen. Het toewijzen van personen aan zorgprogramma’s zal alleszins niet gebeuren op basis van de DSM-IV categorieën, maar wel op basis van de doelen die men voor ogen heeft voor patiënten met bepaalde hulpvragen en karakteristieken. Algemene behandeldoelen In de werkgroep zullen we proberen te komen tot doelen die vertrekken vanuit de wensen en noden van de patiënt. Dit betekent dat we discipline-overschrijdende doelen zullen formuleren op teamniveau. In de praktijk zal een arts, een verpleegkundige of een psycholoog natuurlijk een eigen specifieke inbreng hebben in het realiseren van deze gemeenschappelijke doelen. Het psychiatrisch ziekenhuis is te beschouwen als een bakermat voor diagnostiek. Het werken vanuit zorgprogramma’s mag zeker niet betekenen dat diagnostiek naar de achtergrond verschuift door de nadruk op behandeling. Diagnostiek blijft een belangrijk fundament voor de verdere behandeling. Diagnostiek dient hierbij wel ruim ingevuld te worden. Het gaat zeker niet louter om de psychiatrische DSM-IV diagnostiek, die vooral naar het medicatiebeleid en vanuit communicatief oogpunt waarde heeft, maar therapeutisch weinig houvast biedt. In de praktijk neemt men in St.-Hiëronymus reeds een gematigde en pragmatische houding in ten opzichte van het gebruik van de DSM-IV. Tijdens de werkgroep werden een aantal kritische bedenkingen geformuleerd ten aanzien van de plaats en de relevantie van diagnostiek: • Diagnostiek betekent niet louter een ‘etiket’ plakken op personen, maar ook het in kaart brengen van de draagkracht-draaglast van de persoon, zijn mogelijkheden en beperkingen, de sociale steun van de belangrijke anderen

75

•

Diagnostiek dient een procesgebeuren te zijn waarbij steeds openheid is voor herevaluaties

Concrete activiteiten en behandelingsaspecten Op het laatste punt is beperkt ingegaan. Er werd wel reeds gesuggereerd dat ook hier de traditionele indelingen verlaten zullen worden en het de taak van de werkgroep zal zijn om na te denken over een adequate vertaling in de huisterminologie van St.-Hiëronymus. Zo is het doel van zowel psychotherapeutische als van andere therapeutische activiteiten eigenlijk onder te brengen onder het ‘activeren’ of het aanleren van (sociale) vaardigheden aan personen met angst- en stemmingsstoornissen. Tussentijdse opdracht Op het einde van de werkgroepvergadering werd een tussentijdse opdracht meegegeven. Naast het doornemen van een basisartikel over zorgprogramma’s in de geestelijke gezondheidszorg is het ook de bedoeling dat werkgroepleden, individueel of in koppels een aantal prototypische patiënten beschrijven per afdeling en dat ze kort/schematisch aangeven wat de noden zijn en welk aanbod er reeds voorhanden is voor deze personen. Het is de bedoeling dat deze opdracht op voorhand gemaild wordt naar [email protected] en naar [email protected] ter voorbereiding van de volgende werkgroepbijeenkomst op 31 mei van 12 tot 15 uur in St.-Hiëronymus. Evaluatie van de introductievergadering Uit de evaluatieronde bleek dat de leden over het algemeen tevreden zijn over de dynamiek (inbreng én luisterbereidheid) in de werkgroep en over de vergadertechnische aanpak van Lucas. Inhoudelijk blijven de leden nog wat op hun honger zitten. De vergadering was vooral waardevol als brainstormmoment. Er zijn nog geen consensussen of concrete beslissingen uit de bus gekomen. Dit is niet erg gezien het een introductievergadering betrof. Vanaf de volgende werkgroepvergadering wordt er vertrokken vanuit het materiaal dat de werkgroepleden zelf aanbrengen wat het overleg heel concreet zal maken. Het zou goed zijn om telkens in de mate van het mogelijke de punten van vooruitgang in het denkproces te expliciteren. Dit zal motiverend werken voor de werkgroepleden en zal ook de doorstroming van ideeën naar de achterban gemakkelijker en meer gecoördineerd laten verlopen. Dit zal gebeuren door de vergadering goed te structureren (met tussentijdse samenvattingen) en door telkens spoedig een verslag van de bijeenkomst te bezorgen aan de werkgroepleden.

76

Vergaderverslag werkgroep zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen 31 mei 2005, 12u00-15u00

Aanwezig Dr.Brigitte Serbruyns, Herman Verbeke, Els Ivens, Petra Braem, Annie De Jong, Koen Verbelen, Karel Van Remortel, Christ Goyvaerts, Christine Verheyden, Stephaan Schelfaut, Miet De Schepper, José Roelant, Prof. Dr. Chantal Van Audenhove, Iris De Coster

Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering Het verslag van de vorige vergadering werd goedgekeurd. Karel Van Remortel, die vorige keer verontschuldigd was, vulde nog aan dat in het ontwerpdocument (zie vorige werkgroep) de milieu- of omgevingsgerichte benadering te weinig aan bod komt. Algemene doelstelling en agenda van deze werkgroepvergadering De bedoeling van de vergadering was om een concreter beeld te krijgen van hoe een zorgprogramma voor personen met angst- en depressiestoornissen er (op papier) zal uitzien. Hiervoor werd vertrokken van het specificeren van de subdoelgroepen of prototypische patiënten van de verschillende afdelingen. De volgende stap in het denkproces is om de doelen en de acties voor deze prototypische patiënten gedetailleerd weer te geven. De samenstelling van de werkgroep Christ Goyvaerts sluit zich aan als vertegenwoordiger van de sociale dienst. Zo wordt tegemoet gekomen aan het gemis dat tijdens de introductievergadering gesignaleerd werd.

77

Tussentijdse opdracht 1: lezing van het hoofdstuk van Schene, A. & Verburg, H. Bij het begin van de vergadering werd even nagegaan wat de ervaringen/bedenkingen waren bij het lezen van het aanbevolen hoofdstuk over zorgprogramma’s. Wat een aantal werkgroepleden vooral opgevallen is tijdens de lezing van de tekst is: • Dat de omslag naar zorgprogramma’s niet zonder slag of stoot verloopt en een goede voorbereiding vraagt. De mogelijke knelpunten die in het hoofdstuk beschreven staan (zoals de moeilijke uitdaging om de doelgroepen te beschrijven en de nood aan flexibiliteit) werden ook reeds in de introductievergadering door de werkgroepleden naar voren gebracht als bekommernissen. • Dat het zorgprogramma voor personen met angst- en stemmingsstoornissen in Nederland transmuraal, over verschillende lijnen en voorzieningen heen, is opgebouwd. In deze werkgroep zal prioritair het zorgaanbod binnen St.-Hiëronymus in kaart gebracht worden en is de afstemming op het zorgaanbod daarbuiten te beschouwen als een belangrijk aandachtspunt, dat zeker in de toekomst nog meer zal opgenomen worden. • Dat de Nederlanders meer gewoon en meer bereid zijn om met behandelingsprotocollen te werken, terwijl we in Vlaanderen geen keurslijf willen opgelegd krijgen en vooral ook zullen werken met klinische consensus als aanvulling op wat evidence based is. Tussentijdse opdracht 2: beschrijving van de doelgroep waarmee jullie werken in een aantal prototypische patiënten. Elk van de 5 subgroepjes presenteerde de casussen die ze voorbereid hadden. Daarbij werd telkens stilgestaan bij de vraag: Wat maakt dat de personen die jullie beschreven hebben prototypische patiënten zijn? Hieronder wordt een korte samenvatting gegeven van enkele relevante ideeën. Casuïstiek A-dienst • Marco: plotse opname, overweldigend voor patiënt en familie, grote nood aan informatie • Marieke: manisch-depressieve problematiek, opname in manische fase (maar groeit soms uit tot een depressie), geen of beperkt ziekte-inzicht, hulpvraag die gaandeweg nog gevormd wordt, aandacht voor de verwerking van de diagnose • Mariette: intensiteit van het angstprobleem (bepaalt de nood aan een intramurale opname) en aanwezigheid van een aantal uitlokkende factoren

78

Casuïstiek De Kroonmolen • Casus 1: Patiënt laat eigen verantwoordelijkheid los bij opname en komt met de hulpvraag: neem het even van mij over, los het op voor mij. • Casus 2: Patiënt die (omwille van gebrek aan kennis over daghospitalisatie) te lang is blijven rondcirkelen in de ambulante zorg ondanks ernstige problematiek. Verschillen tussen patiënten van de A-dienst en de Kroonmolen? • A-Dienst: crisisgehalte, algehele paniek, financiële draagkracht voor dag-nachtopname • Dagdienst: vooroordelen ten opzichte van psychiatrie (patiënten die niet willen geïdentificeerd worden met de rol van psychiatrische patiënt). De patiënten moeten ‘s nachts en in het weekend nog naar huis, wat toch zorgt dat ze een deel van de verantwoordelijkheid niet kunnen afschuiven. Gelijk voor beide patiëntenpopulaties is wel dat de angstof stemmingsproblematiek meestal een heel aantal levensterreinen ‘besmet’. Vaak combineren patiënten (een tijdje) het zorgaanbod van beide. Casuïstiek rehabilitatie-afdeling • Paul: verschillende opnames met gelijkaardige klachten, het zijn patiënten die terugkeren. De hulpnoden van de patiënt stemmen niet noodzakelijk overeen met de behandelingsdoelen vanuit het team. Kenmerkend is de verstoring op de verschillende levensterreinen en de afhankelijkheid van intramurale dienstverlening. Het gaat om een circulair en terugkerend proces van opname, verbetering, heropname, … • Daisy: komt binnen met een aanvankelijk miskende diagnose, de aanmeldingsklacht (een angstof stemmingsstoornis) evolueert doorheen de opname. Het verschil tussen beide prototypische patiënten blijkt voornamelijk het toekomstperspectief. Paul is te typeren als een persoon die geleidelijk aan meer functies dreigt te verliezen en vermoedelijk op een psychiatrische verblijfafdeling zal terechtkomen. Voor Daisy lijken er nog meer mogelijkheden tot herstel of ‘remissie’ mits ze bereid is om zich deskundig te laten begeleiden om uit de vicieuze cirkel te stappen. Kenmerkend voor de benadering van patiënten op de rehabilitatie-afdeling is: -Het langere termijnperspectief: waar de A-dienst ook wel expliciet meldt dat tijd een belangrijke component van de behandeling is, gaat men op een rehabilitatie-afdeling dit tijdsperspectief ruimer bekijken, eventueel over verschillende opnames heen. -De diagnostische aanpak: een beschrijvende diagnose wordt relatief gezien patiënten vaak meerdere verschillende diagnoses werden opgeplakt. De diagnostiek die bij deze patiënten zinvol is, richt zich op de verschillende zorgdomeinen en dient een houvast te bieden bij het opstellen van een begeleidingsplan. Casuïstiek Centrum Voor Ouderenpsychiatrie De beschrijving van de drie casussen geeft vooral een duidelijk beeld van de rol die het CVO speelt in het zorgtraject voor oudere personen met angst- en stemmingsstoornissen. De meeste

79

ouderen die op het CVO terechtkomen (omwille van een val of verwardheid) gaan niet meer naar huis, maar worden georiënteerd naar een rusthuis. Voorbereiding van de volgende tussentijdse opdracht Er werd in subgroepjes getracht om voor één prototypische patiënt nog meer concreet te bepalen welke doelen men vooropstelt, welke acties men daarvoor plant en hoe men kan merken of de doelen bereikt zijn (indicatoren of evaluatiecriteria). De indicatoren zijn belangrijk in het bepalen of een volgende stap in het zorgtraject wenselijk is. Er rezen weinig problemen bij het invullen van de aangereikte tabel. De werkgroepleden vinden de denkoefening interessant om zicht te krijgen op de werking en de eigenheid van de verschillende afdelingen. Hierbij valt wel op dat dit reflecteren over het aanbod op vele punten niet specifiek is voor personen met angst- en stemmingsstoornissen. De tussentijdse opdracht bestaat erin om de op gang gebrachte denkoefening te vervolledigen en dit ook zorgvuldig te doen voor de andere prototypische patiënten die men heeft onderscheiden voor de eigen afdeling. Als er bij de verwerking van de tussentijdse opdracht vragen rijzen, kunnen de deelnemers terecht bij Prof. Dr. Chantal Van Audenhove ([email protected], 016/ 33 69 11) De voorbereidende opdrachten mogen indien ze tijdig gemaakt zijn op voorhand doorgemaild worden.

Werkgroepdata De volgende data werden reeds afgesproken voor de volgende werkgroepbijeenkomsten: -29 september 2005 van 12 tot 15 uur -25 oktober 2005 van 12 tot 15 uur -Voor de presentatie van het zorgprogrammavoorstel aan het overige personeel werd voorlopig 24 november 2005 aangeduid. Deze datum zal nog bevestigd worden in overleg met het beleid.

Evaluatieronde Uit de evaluatieronde bleek dat de leden na deze werkgroep tevreden zijn over het verloop van de bijeenkomst. Ze hebben het gevoel hebben dat het startschot nu echt gegeven is en dat het duidelijker geworden is welke inbreng er concreet van hen verwacht wordt. Het eerste deel van de bijeenkomst bleek vooral nuttig om de eigen werking te kunnen aflijnen ten opzichte

80

van het aanbod van de andere afdelingen. Het tweede deel werd positief beoordeeld omwille van de actieve betrokkenheid in de subgroepjes en de ervaring dat het uiteenrafelen van het gekende aanbod, dit aanbod helderder maakt en valoriseert. De werkgroepleden ervaren dat er al heel wat gebeurt, maar dat het er nu zal op aankomen om het aanbod beter in te passen in een duidelijke structuur. Het in kaart brengen van de doelen en de acties voor de prototypische patiënten lijkt een goeie weg om op termijn frustraties over afspraken weg te werken en te komen tot meer transparantie en een betere afstemming van het aanbod. Els Ivens merkte op dat de werkgroepvergadering voor haar persoonlijk weinig verrijkend was. Naar aanleiding daarvan werd even stilgestaan bij het verschil tussen mogelijke persoonlijke doelen (visie-ontwikkeling en vooruitgang in het werken met personen met angsten stemmingsstoornissen) en doelen die zich meer op een organisatieniveau situeren. Het individuele leerproces staat niet centraal in de werkgroep. Het doel is om de zorgtrajecten die men biedt in het ziekenhuis te expliciteren en om dit in een later stadium af te toetsen ten opzichte van consensus en evidentie. Van de werkgroepleden wordt verwacht dat zij, als kenners van het aanbod van binnenuit, het zorgaanbod voor personen met angst- en stemmingsstoornissen uitklaren. De werkgroepleden bevestigen dat de aanpak tijdens de werkgroepvergadering en de tussentijdse opdrachten geschikt zijn als ondersteuning om deze opdracht te realiseren. ___________________________________________________________________

81

Vergaderverslag werkgroep zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen 29 september 2005, 12u00-15u00

Aanwezig Dr.Brigitte Serbruyns, Herman Verbeke, Els Ivens, Annie De Jong, Koen Verbelen, Karel Van Remortel, Christ Goyvaerts, Christine Verheyden, Stephaan Schelfaut, Miet De Schepper, José Roelant, Prof. Dr. Chantal Van Audenhove, Iris De Coster Verontschuldigd Petra Braem Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering Het verslag van de vorige vergadering werd goedgekeurd. Algemene doelstelling en agenda van deze werkgroepvergadering De bedoeling van de vergadering was om de toetsing te maken van de doelen van de verschillende diensten van het Sint-Hiëronymus met de doelen zoals vooropgesteld in de literatuur over programma’s voor personen met angst- en stemmingsstoornissen. Hiervoor werd vertrokken van de tussentijdse opdrachten. Tussentijdse opdracht (per dienst) : expliciteren van de doelen, de acties en de indicatoren voor de prototypische patiënten met angst- en stemmingsstoornissen Bij het begin van de vergadering werd even nagegaan wat de ervaringen waren met deze tussentijdse opdracht. Het op papier zetten van het eigen aanbod was enerzijds vermoeiend omdat het uren denken verhelderingswerk vroeg (‘een monnikenwerk’), maar tegelijk plezant en interessant omdat het aanbod eens systematisch op een rijtje plaatst. De werkgroepleden van het dagcentrum hebben ook hun collega’s aan het werk gezet om de kenmerkende acties te bepalen. Voordelen daarvan zijn dat er meer materiaal voorhanden is en dat de anderen gaandeweg reeds betrokken worden bij het denkproces in het kader van de ontwikkeling van zorgprogramma’s. Het gedetailleerd ingaan op de doelen en acties vraagt dat men zich bewust wordt van zijn handelingen en attitudes en helpt zo om bepaalde evidenties te doorbreken. Een vaststelling vanuit de A-dienst was dat hun zorg sterk individueel bepaald wordt en het dus moeilijk is te spreken over ‘een aanbod voor een bepaalde subgroep. “Een prototype lijkt bij ons soms uit één patiënt te bestaan”. Als we denken vanuit zorgprogramma’s is het de bedoeling om te kijken naar de gemene delers in de zorg. Dit staat een zorg-op-maat niet in de weg maar helpt wel om het aanbod transparanter te krijgen. De tussentijdse opdracht confronteert de werkgroepleden met het feit dat de zorg die ze bieden een complexe zorg is waarbij het gaat om het inspelen op complexe situaties. Om een bepaald doel te bereiken zijn vaak meerdere acties nodig en eenzelfde actie kan verschillende doelen hebben. Dit maakt het moeilijk om de doelen en acties uiteen te rafelen. Prof. Van Audenhove realiseert zich de

82

beperking van een dergelijke opdracht en nuanceert dat het één mogelijke manier is om naar de werkelijkheid te kijken. “We beseffen heel goed dat het geheel meer is dan de som van de delen, zoals een lekkere béarnaisesaus meer is dan de som van haar ingrediënten”. Men dient een goed evenwicht te zoeken tussen het detaillistisch weergeven van zijn zorg en het blijven zien van het geheel. Presentatie van de doelen van zorgprogramma’s uit de literatuur (Trimbos, 2005) door Lucas De werkgroepleden formuleerden een aantal kritische opmerkingen bij de presentatie waarin de doelen die uit de tussentijdse opdrachten naar voren kwamen afgetoetst werden aan de doelen van de zorgprogramma’s uit de literatuur. • Els Ivens merkt op dat naast het veranderingsgericht werken, een belangrijk aandeel van de hulpverlening gericht is op het leren accepteren van de beperkingen (zowel rationeel als emotioneel). Het beschermen van de patiënt tegen zichzelf is van een andere orde. • José Roelant vult aan dat het werken aan het zelfwaardegevoel heel basaal is in de hulpverlening aan depressieve personen. Het gaat om een soort basisattitude in de hulpverlening waarbij fundamenteel respect voor de persoon centraal staat. Het werken aan het zelfvertrouwen en de zelfzekerheid drukt dit te weinig uit. Het gaat niet om onzekere personen maar om personen die het gevoel hebben ‘niets meer waard te zijn’. • Er wordt veel aandacht besteed aan identiteitsvorming of het samen op weg gaan om een antwoord te vinden op de vraag: wie ben ik? Wie ben ik in relatie tot mijn familie? Wie ben ik relatie tot de groep? … Het is een doel dat personen op basis van de feedback vanuit het team en vanuit de groep komen tot een zelfbesef dat meer op de realiteit gestoeld is. • De titel ‘doelen die meer aandacht vragen’ dekt de lading niet. Het gaat om ‘doelen die meer aandacht krijgen’ of doelen die door de werkgroepleden in Sint-Hiëronymus meer benadrukt worden dan in de zorgprogramma’s die beschreven staan in de literatuur. De werkgroepleden reageren aangenaam verrast: ‘We doen al meer dan we ons soms bewust van zijn. Wat we doen sluit al in grote mate aan bij wat er in de literatuur aan doelen beschreven staat voor personen met angst- en stemmingsstoornissen.” Uitwisseling in twee subgroepen Vervolgens werden de doelen uit de tussentijdse opdracht afgetoetst aan de zes doelen zoals aangegeven in de literatuur. De opdracht bleek niet helemaal éénduidig en werd door de twee groepen anders benaderd. In de ene subgroep legden de werkgroepleden hun uitgewerkte schema’s voor en werd gekeken naar verschillen en overeenkomsten tussen de diensten op het vlak van de doelen. De andere subgroep overliep de door de literatuur aangegeven doelen stap voor stap en bekeek hoe deze doelen momenteel door elk van hun diensten ingevuld wordt. De tijd was te krap om tot een degelijke uitwisseling en vergelijking te komen. Een paar topics die aan de orde kwamen:

83

• Informatieverschaffing en betekenisgeving Momenteel is er in het Sint-Hiëronymus een voortreffelijke traditie wat betreft het geven en krijgen van informatie. Er zijn al heel wat brochures over de algemene werking beschikbaar. De werkgroepleden merken op dat de informatiemededelingen vaak diffuus gebeuren. Het positieve daarvan is dat men kort op de bal speelt en de patiënt niet moet wachten tot een bepaald persoon terug in huis is om informatie te geven. Een voordeel is ook dat de patiënten/familieleden informatie ontvangen van verschillende disciplines en dus uitleg krijgen van personen met een diverse achtergrond. De keerzijde van de medaille is dat verschillende hulpverlener de zelfde vragen stellen en dat er nog te weinig gebriefd wordt welke informatie door wie verstrekt is en hoe dit opgevolgd dient te worden. In sommige situaties dient er (nog) accurater worden doorverwezen. Voor personen met middelenmisbruik zijn er uitgewerkte informatiemomenten. Het loont de moeite om na te gaan of het ook mogelijk zou zijn om voor de groep van personen met angst- en stemmingsstoornissen gelijkaardige, doelgroepspecifieke informatiemomenten te voorzien. Zou het bijvoorbeeld niet zinvol zijn om in module 1 psycho-educatie te voorzien i.v.m. angst- en/of stemmingsstoornissen? Bij het opstellen van een zorgprogramma dient men zich te bezinnen over de vraag welke informatie men wil opnemen als standaardinformatie voor de doelgroep. Daarnaast zal er natuurlijk ook steeds ruimte blijven voor individuele vragen naar informatie. Els Ivens merkt op dat het geven van informatie een belangrijk vertrekpunt en onderdeel van de behandeling is. Vanuit een systeemdenken waarbij men ‘niet niet kan beïnvloeden’, gaat het niet op om te denken in termen van: informatieverzameling- opstellen van doelen en van een behandelplanuitvoering van het plan. Toch verraadt de benaming van de modules nog een dergelijk lineair denken: zo spreekt men van de observatiemodule (hoewel deze module eigenlijk orïentatiemodule heet) en de behandelingsmodules. • In kaart brengen van de problematiek Wat gebeurt er momenteel standaard op het vlak van diagnostiek? Verschillende diensten hanteren de balkmetafoor om de draagkracht en de draaglast te bevragen. De titel ‘in kaart brengen van de problematiek’ kan best verbreed worden tot ‘in kaart brengen van de problemen en sterkten’ want er wordt niet enkel aandacht besteed aan wat er mank loopt, maar ook aan de uitzonderingen daarop (‘wanneer duikt de klacht niet op?’) en aan capaciteiten. Belangrijk is dat de informatie van heel verscheiden aard (psychosociaal , psychiatrisch, adl, ...) op een structurele wijze wordt samengebracht in de teamvergadering. Op de rehabilitatie-eenheid wordt op indicatie van de arts gebruik gemaakt van een posttraumatisch stressprotocol. Op de A-dienst heeft men een drietal vragenlijsten geselecteerd: een hulpvragenlijst, een klachtenlijst, en een vragenlijst over de tevredenheid op het vlak van de diverse levensdomeinen. De voornaamste selectiecriteria waren de gebruiksvriendelijkheid en de laagdrempeligheid. Op indicatie wordt tijdelijk de Hamilton Depressie Vragenlijst afgenomen. • Bestrijden/reduceren van de symptomen/belastende factoren Hieronder kan men de activiteiten thuisbrengen die te maken hebben met ‘coping’, proberen veranderen, patiënten leren omgaan met crisissituaties.

84

Het ontwikkelen van een optimistischer en realistischer zelfwaardegevoel is essentieel voor depressieve personen om de negatieve spiraal te doorbreken: men moet terug vertrouwen krijgen dat men zijn eigen problemen kan oplossen. • Beperken van de gevolgen Om patiënten tegen zichzelf te beschermen wordt gebruik gemaakt van contracten. Er bestaan contracten in verband met zelfdoding, automutilatie en het gebruik van alcohol en drugs. • Voorkomen van recidieven Stressmanagement en aandacht voor de therapie-en medicatietrouw van patiënten zijn essentieel. Maar ook het grondig voorbereiden van de zorg in de maatschappij. • Verbeteren/herstellen van het sociaal functioneren Dit veranderingsperspectief is niet voor alle diensten gelijk. De doelen van het Centrum voor Ouderenpsychiatrie richten zich meer op: behouden wat is. De vraag die zich stelt is: Hoe kunnen we de context zo organiseren (op het vlak van wonen, zelfzorg, emotioneel, ...) dat mensen terug verder kunnen met hun leven? Deze doelen zijn niet minder maar wel anders dan op de crisis-en behandelingseenheid. Nieuwe tussentijdse opdracht Een volgende stap in de ontwikkeling van zorgprogramma’s is om per kerndoel of ‘zuil waarop het aanbod gebaseerd is’ de tijdsinvestering en de betrokken personeelsequipe in kaart te brengen. Een bekommernis die geuit werd is dat er voor deze opdracht vertrokken wordt van de eigen bestaande werking en men niet goed inziet hoe dit kan leiden tot een algemeen zorgprogramma. Het is in deze fase van de programma-ontwikkeling de bedoeling dat de werkgroep een bijdrage levert aan het transparant maken van het aanbod zodat leemtes, scheef getrokken verhoudingen (qua personeelsbezetting of tijdsbesteding) en overlappingen opgespoord kunnen worden . De volgende stap zal opnieuw meer overkoepelend zijn omdat we dan zullen gaan kijken naar de mogelijkheden om een (nog) betere onderlinge afbakening en samenwerking tussen de diensten te installeren. Evaluatieronde Sommige leden hadden het efficiënter gevonden om het categoriesysteem voor de doelen, zoals aangebracht tijdens de werkgroep, reeds te hebben bij de voorbereidende opdracht. Een voordeel van de gehanteerde aanpak was wel dat de creativiteit niet beperkt werd door een opgelegd kader en dat er op die manier een aantal extra doelen of categorieën bepaald konden worden. Stephaan Schelfaut benadrukte dat de tussentijdse opdrachten een hele investering betekenen. Gezien er op het Centrum voor Ouderenpsychiatrie weinig patiënten zijn met een uitgesproken angstof stemmingsprobematiek, heeft hij wel de indruk dat het denkwerk dat ze nu verrichten zich niet beperkt tot deze doelgroep en ook zijn nut zal hebben bij het uittekenen van de andere zorgprogramma’s.

85

Een minpunt was dat er tijdens deze werkgroepvergadering weinig tijd was om zich in te werken in wat de anderen aan het doen zijn. Werkgroepdata en afspraken De volgende werkgroepbijeenkomst is gepland op 25 oktober 2005 van 12 tot 15 uur. Een geschikte datum voor de voorstelling van het zorgprogramma aan het beleid en aan ‘de werkvloer’ wordt volgende vergadering vastgelegd. Gelieve de voorbereidende opdrachten in verband met de tijdsbesteding en personeelsload per kerndoel tegen uiterlijk 19 oktober ’05 door te mailen naar [email protected]

86

Verslag werkgroep zorgprogramma angst- en stemmingsstoornissen 25 oktober 2005, 12u00-15u00 Aanwezig Dr.Brigitte Serbruyns, Herman Verbeke, Els Ivens, Annie De Jong, Petra Braem, Koen Verbelen, Karel Van Remortel, Christ Goyvaerts, Christine Verheyden, Stephaan Schelfaut, Miet De Schepper, José Roelant, Prof. Dr. Chantal Van Audenhove, Iris De Coster Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering Het verslag van de vorige vergadering werd goedgekeurd. Algemene doelstelling en agenda van deze werkgroepvergadering De doelstellingen van de vergadering waren: • Aftoetsing van het aanbod van de verschillende diensten van het Sint-Hiëronymus aan de evidence zoals beschreven in de literatuur over programma’s voor personen met angst- en stemmingsstoornissen • Expliciteren van de achterliggende zorgvisie van de organisatie en de teams • In kaart brengen van de vormen van samenwerking, verwijzing en consultatie en de indicatiecriteria hiervoor Presentatie van de evidence over de behandeling van angst-en stemmingsstoornissen uit de literatuur (Trimbos, 2005) door Lucas Aanvullingen op de presentatie Prof. Van Audenhove vulde aan dat de overrepresenatie van gedragstherapeutische technieken een onderzoeksmatig artefact is en dat de systemische of de psychoanalytische aanpak minder wetenschappelijk onderzocht zijn maar daarom niet minder werkzaam. Zo is er bij het kijken door de bril van de evidence ook een te beperkte aandacht voor het belang van rehabilitatie of van het herstel van het functioneren van de persoon in zijn natuurlijke omgeving. Het is bewezen dat een helpende relatie van cruciaal belang is voor het welslagen van een behandeling, maar ook dit is niet terug te vinden is in dit meer ‘steriele’ beschrijvende overzicht van interventies. De werkgroepleden bevestigen nog eens het belang van dit helpend zorgklimaat, van bejegening en van de proactieve benadering van waaruit ze werken. De vraag rees waarom hypnose, waarvan de werkzaamheid toch ook aangetoond is, niet aan bod kwam. Waarschijnlijk is hypnose onder een andere noemer, bijvoorbeeld applied relaxation, opgenomen in het lijstje. Dit wijst erop dat het belangrijk is om te gaan kijken wat men verstaat onder de verschillende noemers en welke ingrediënten de werkzaamheid bepalen.

87

Het aanbod voor personen met angststoornissen beperkt zich tot pretherapie De presentatie heeft als belangrijkste effect dat de werkgroepleden tot de vaststelling komen dat het aanbod voor personen met depressie de toets met de evidentie goed doorstaat, maar dat er voor personen met angststoornissen een groot manco is op het vlak van technieken en vaardigheden. Dr. Serbruyns oppert hierbij de vraag of de aanpak van angststoornissen wel in een ziekenhuissetting dient te gebeuren. Naar aanleiding van de werkgroep is het relevant om zich de vraag te stellen of men vrede moet nemen met de huidige situatie waarbij personen met angststoornissen verwezen worden voor psychologische begeleiding buiten het ziekenhuis of als het toch de moeite zou lonen om een specifiek aanbod voor deze doelgroep (of voor een aantal afgelijnde subdoelgroepen) op te starten. Momenteel beperkt het aanbod voor personen met angststoornissen voornamelijk tot begeleiding in het dagcentrum. Op de A-dienst komt niemand binnen omwille van zijn angstproblematiek, al is er soms wel sprake van een comorbiede angstproblematiek. Enige tijd geleden is ook de term ‘sociale fobie’ geïntroduceerd in de teams. Wat meest voorkomt is een vorm van pretherapie. “Deze pretherapie houdt in dat we mensen voorbereiden op een ambulante therapie. We mogen dit werk niet onderschatten. Soms houdt dit in dat we samen met de persoon een grondige analyse en schriftelijke neerslag van het probleem en de mogelijke werkpistes maken. Wat ons hierbij voornamelijk ontbreekt is een goede netwerkvorming. Het kan niet de bedoeling zijn dat we als ziekenhuis alles (terug) intern moeten aanpakken, maar we zouden een beter zicht moeten hebben op het aanbod van de therapeuten zodat we meer gericht kunnen verwijzen.” De vraag of Sint-Hiëronymus zich in de toekomst meer moet gaan profileren naar de doelgroep van personen met angststoornissen overstijgt echter de beslissingsbevoegdheid van deze werkgroep. Sint-Hiëronymus zou zich moeten kunnen profileren met een meer specifiek aanbod voor personen met stemmingsstoornissen Er is nood aan een profilering van het aanbod: wat is het eigene aan het aanbod van SintHiëronymus of wat heeft het ziekenhuis als surplus te bieden voor personen met stemmingsstoornissen in vergelijking met andere settings? Hierbij wordt opgemerkt dat men in het Sint-Hiëronymus bijvoorbeeld een speciaal ingerichte lichtruimte heeft voor de behandeling van winterdepressies maar dat deze de laatste jaren amper in gebruik is. De werkgroepleden wijzen erop dat de cliëntenpopulatie duidelijk veranderd is gedurende de laatste 10 à 20 jaren. Het valt daarbij vooral op dat de complexiteit van de problematieken toeneemt. Heel vaak gaat het om personen uit multiprobleemsituaties. In het ziekenhuis krijgt men enkel het topje van de ijsberg te zien. Het is een gemis dat er meestal geen tijd meer is voor een huisbezoek. De begeleiders van het Dagcentrum doen dit wel nog in een aantal gevallen. Tussentijdse opdracht: expliciteren van de tijdsinvestering en de betrokken personeelsequipe per kerndoel Rekening houdend met de bevinding dat er tijdens de vorige werkgroepvergadering te weinig tijd was om greep te krijgen op het uitgebreide huiswerkmateriaal van de anderen, werd er voor geopteerd om de tussentijdse opdrachten niet te bespreken en de vergadertijd zo efficiënt mogelijk te gebruiken door in drie subgroepen de nog ontbrekende luiken voor de beschrijving van het zorgprogramma aan te vullen. De zorgvuldige en tijdsintensieve voorbereidingen van de werkgroepleden zullen natuurlijk wel hun neerslag vinden in het beschrijvend rapport dat Lucas

88

voorbereidt. De werkgroepleden wezen erop dat het niet evident was om een gemiddelde tijdsinvestering aan te geven voor hun zorgonderdelen. Daarop werd gerepliceerd dat de tijdsaanduidingen tot doel hebben om te toetsen of de huidige inzet van middelen en personeel strookt met de doelen die men vooropstelt. De aanduidingen zullen dus vooral globaal bekeken worden.

89

Opdracht in drie subgroepen • Aftoetsing van het aanbod aan de evidence Wat doen we al/goed? Voor personen met stemmingsstoornissen Medicatie Verpleegkundige en zorgende interventies Activerende therapieën, zoals de psychomotorische therapie Sociale vaardigheidstraining Relaxatie Voor personen met angststoornissen Pretherapie: exposure in voorbereiding van de EMDR (Dagcentrum) Overkoepelend Oog hebben voor het netwerk Psycho-educatie Algemene informatieverstrekking Lotgenotencontact stimuleren op de A-dienst (niet op het CVO) Afwisseling bieden tussen een individuele en een groepsbenadering Wat doen we te weinig? Optreden als team in plaats van als een groep van solisten Overleg plegen over waar anderen mee bezig zijn om zo het aanbod meer op elkaar af te stemmen (er zijn wel al gedeelde werkpunten) Plannen van globale teamoverschrijdende acties (dit betekent ook wel dat het personeel wat individuele vrijheid zou moeten inleveren) Doelgroepen afbakenen, eerlijk en transparant zijn als we voor bepaalde groep geen specifiek aanbod hebben (CVO) Gebruik maken van de lichttherapieruimte Wat doen we teveel? Informatie opvragen, verslag geven Algemeen papierwerk

90

•

De achterliggende visie

De kernwoorden die tijdens de werkgroep naar voor kwamen, sluiten mooi aan bij de centrale gedachten in de opdrachtsverklaring van het Sint-Hiëronymus. Denkmodellen Methodische aanpak Stress-kwetsbaarheidsmodel Integratieve benadering Systeembenadering (Cognitief) gedragstherapeutische benadering Oplossingsgerichte benadering Rehabilitatiebenadering – herstel Sociotherapeutische benadering (oog voor het zorgklimaat, afdelingsklimaat) Pro-aktieve benadering Social case work Zorg op maat

De subgroep benadrukt dat er gewerkt wordt vanuit een integratieve visie. Zorgwaarden Echtheid, eerlijkheid Transparantie, duidelijkheid (consequent handelen) Privacy Zelfredzaamheid, emancipatie Vertrouwen Veiligheid Participatie Respect voor wie patiënt is, wat hij kan, wat zijn visie is

Het komt erop aan om in de organisatie en/of in de teams samen te gaan zoeken naar het juiste evenwicht tussen de verschillende waarden. Het is zinvol om aan de hand van een paar denkoefeningen meer inzicht te krijgen in de waarden die centraal staan in de zorg. Het is hierbij niet de bedoeling om een vaste waardenhiërarchie op te stellen gezien het afhankelijk blijft van de situatie welke waarde de prioriteit dient te krijgen. Dit wordt ook duidelijk in de volgende

91

aanduidingen: belangrijk is ‘begrenzen, moederen met een goed evenwicht tussen tussen afstand en nabijheid, bejegenen met respect en openheid voor de ander in eerlijkheid ten opzichte van zichzelf. •

Samenwerking, consultatie en verwijzing

Aan de A-dienst, Rehab 1, de Kroonmolen en het CVO dienen de Balans en Rehab 2 toegevoegd te worden om het plaatje te vervolledigen van diensten die een aanbod (zouden moeten) hebben voor personen met angst-en stemmingsstoornissen. Eventueel kan men ook de Polikliniek nog opnemen. A-dienst

Rehab 1

Kroonmolen

Rehab 2

Balans

CVO Samenwerking Verwijzing Samenwerking is er tussen • De Balans en Rehab 1 (crisisinterventie/ ergo, VTB, sociale vaardigheidstraining) • De Balans en Rehab 2 • De A-dienst en Rehab 1 (opvang in crisissituaties) • De A-dienst en de Kroonmolen (informatie-overdracht/ crisisopvang en gedeelde nachtverpleging) • Rehab 2 en Rehab 1 (crisisinterventies) Samenwerking is er vooral in crisissituaties of in het aansluiten bij de modules die de dagcentra bieden. Verwijzingen • de A-dienst verwijst naar alle diensten behalve naar Rehab2 • Rehab 1 krijgt verwijzingen van alle diensten en verwijst zelf ook naar Rehab 2, de Balans en het CVO • de Kroonmolen verwijst terug naar de A-dienst, en ook naar Rehab 1 en de Balans • het CVO verwijst enkel terug naar Rehab 1 • de Balans verwijst enkel terug naar Rehab 1 • Rehab 2 verwijst terug naar Rehab 1 en verwijst ook naar het CVO

92

Consultatie gebeurt van • Een aantal centrale figuren (neuroloog, psycholoog) van het CVO naar de A-dienst • het CVO naar Rehab 1 (in het kader van een agressie- of dementieproblematiek) en omgekeerd Het gaat dus om autonome teams die weinig expertise uitwisselen. Er is in het verleden bewust voor gekozen om te werken met teamgebonden personeelsleden in plaats van met ‘vliegende’ personeelsleden. Evaluatieronde De tevredenheidsscore voor de werkgroepvergadering variëerde tussen 2/5 en 4/5. Minder goede scores waren vooral toe te schrijven aan ‘het niet zien van het totaalplaatje’ en het gevoel dat er nog geen concrete beslissingen genomen kunnen worden op het niveau van de werkgroep wat betreft het doorvoeren van veranderingen of verbeteringen in de aanpak voor personen met angst- en stemmingsstoornissen. Het is inderdaad zo dat er pas in een volgende stap, op basis van de beschrijving van wat er momenteel aan zorgaanbod voorhanden is, een aantal potentiële veranderingssporen uitgetekend worden die evidence-of consensusbased en betaalbaar zijn. Zorgprogramma’s vertrekken van wat is en proberen stap voor stap verbeteringen aan te brengen op basis van wat geweten is over wat goede zorg is voor de doelgroep. Andere werkgroepleden onderstrepen dat de vergaderingen bijdragen aan het inzicht in de werking en de visie van waaruit de verschillende teams werken en vinden dat er vele wijze en oogopenende dingen aangebracht en uitgewisseld zijn. De werkgroepleden hebben het gevoel dat er een massa aan informatie gebundeld is en hopen dat een zinvolle, transparante verwerking van deze informatie ertoe kan leiden dat de middelen van het ziekenhuis meer geïntegreerd besteed zullen worden. In het verleden zijn er teveel versnipperde inspanningen en investeringen gebeurd. De bekommernis wordt geuit dat de rehabilitatie-afdeling steeds meer een monoliet aan het worden is waar ‘chronische patiënten’ naar toe verwezen worden in tegenstelling tot de ‘acute patiënten’ waar socialisatie het doel is. Het is belangrijk om te zien dat een dergelijk zwart-wit denken niet relevant is en dat er moet gezocht worden naar relevante overgangen. Wergroepdata en afspraken Lucas zal de veelheid aan informatie bundelen in een ontwerprapport. De werkgroepleden zullen de tekst eind november ontvangen zodat ze de tekstbespreking op 6 december ’05 van 11 tot 13 uur kunnen voorbereiden. Een geschikte datum voor de voorstelling van het zorgprogramma aan het beleid en aan ‘de werkvloer’ moet nog worden vastgelegd. _____________________________________________________________________

93

94

BIJLAGE 4 Tussentijdse opdrachten

95

96

TUSSENTIJDSE OPDRACHTEN Omdat een verandering meest kans van slagen heeft als er bottom-up gewerkt wordt, werd er telkens gewerkt met tussentijdse voorbereidende opdrachten. De opdrachten hadden tot doel om op een systematische, gestructureerde wijze in kaart te brengen wat men reeds doet en waar men in de toekomst voor kiest. Tijdens de werkgroepbijeenkomsten werden de opdrachten telkens toegelicht zodat iedereen wist wat er verwacht werd en men op dezelfde golflengte kon komen.

97

1. Ter voorbereiding van de werkgroepvergadering op 31 mei 2005 1. Lezing van het hoofdstuk van Schene, A. & Verburg, H. De geestelijke gezondheidszorg in programma’s. Jaarboek psychiatrie. 2. Beschrijf de doelgroep waarmee jullie werken in een (beperkt) aantal prototypische patiënten’. Stel als het ware een ‘robotfoto’ op. Bepaal voor elk van deze prototypische patiënten de hulpvragen of de zorgen behandelingsnoden die deze personen aanbrengen en het zorgaanbod dat jullie geschikt lijkt om daar een antwoord op te bieden. Denk hierbij zowel aan het aanbod in St.-Hiëronymus als daarbuiten (voor een eventueel voor- en natraject). VOORBEELD Prototypische patiënt Hulpvragen, zorg- Aangewezen Aangewezen en zorgaanbod in St.- zorgaanbod behandelingsnoden Hiëronymus buiten St.Hiëronymus Albert 67 jaar, herhaalde opnames omwille van depressie en zelfverwaarlozing na overlijden vrouw, 5 jaar geleden, geen depressies in de vroegere voorgeschiedenis

De man zoekt steun in de zoektocht naar nieuwe invulling van leven na verlieservaring

Bernadette 35 jaar, gehuwd, 2 kinderen, job opgezegd voor onrealistisch buitenlands project, ... eerdere stemmingsproblematiek tijdens puberteit, bij huwelijk en geboortes

De partner trekt aan alarmbel om manische symptomen (en ermee samenhangende schade) in te perken

Vooral psychiatrische en sociale diagnostiek -ernst en beloop van stemmingsklachten? -sociale omkadering en steun?

-contact met huisarts ivm zelfverwaarlozing -ambulante psychologische opvolging

-Tijdelijke daghospitalisatie -Psychotherapie -Andere therapieën -diagnostiek en psycho-educatie werd tijdens eerdere opnames grondig uitgevoerd -nood aan aanpassing medicamenteuze behandeling

gezinsbegeleiding (bv; bij afwezigheid van moeder) -...

Het is de bedoeling dat deze opdracht verder uitgewerkt wordt tijdens de werkgroepvergadering maar het is goed als ieder lid van de werkgroep ter voorbereiding zijn ideeën en ervaringen hieromtrent al eens probeert te expliciteren.

98

2. Ter voorbereiding van de werkgroepvergadering op 29 september 2005 Naam (als prototype van een doelgroep)

Kenmerken (hulpvraag, noden)

Doelen

Indicatoren

99

Acties

3. Ter voorbereiding van de werkgroepvergadering op 25 oktober 2005 We hebben reeds een zicht op de noden van de groep, op de doelen die jullie vooropstellen en op de acties die jullie daartoe ondernemen. Een volgende stap is de concrete beschrijving van een aantal organisatorische componenten. •

Maak een (relatieve, gemiddelde) inschatting van de tijdsbesteding per activiteit/module.

•

Bekijk per module welke hulpverleners idealiter betrokken kunnen worden en op welke wijze: Zijn er vormen van doorverwijzing, consultatie of samenwerking tussen de teams mogelijk?

100

BIJLAGE 5 Actieproject crisisbedden

101

102

MODULE CRISISINTERVENTIE Een voorbeeld van het denkproces Wat houdt het in in Sint-Hiëronymus? Beschrijf de kerndoelen en de kernactiviteiten. KERNDOELSTELLING EN BEGRIPSAFBAKENING Antwoord op de vraag van verwijzers De crisisbedden zijn gegroeid uit een nood of een tekort aan mogelijkheden voor verwijzers in het geval zich acute psychiatrische problemen voordoen: Als antwoord werd een kortdurende opnamemogelijkheid voorgesteld. Het zorgvernieuwingsproject 'crisisbedden' vertrekt van de idee dat ondersteuning en begeleiding een basisrecht is voor mensen die in nood verkeren en een dringende hulpvraag hebben. Aansluiting bij de vermaatschappelijking van de zorg Het kortdurende behandelingskarakter sluit aan bij de algemene tendens tot vermaatschappelijking van de zorg. Het project crisisbedden is mede ontstaan vanuit de overtuiging dat sommige personen het best geholpen zijn met een kortdurende opname die zich beperkt tot het helpen overbruggen van de crisisfase, het aanspreken van de copingmechanismen van de persoon en het mobiliseren van een maatschappelijk steunsysteem. Een langduriger observatie en behandeling biedt niet noodzakelijk een meerwaarde. De blijvende focus op "het leven buiten de voorziening" biedt specifieke voordelen. De kans op afhankelijkheid van de hulpverlening en op stigma wordt kleiner. Ook financieel komt de patiënt er beter vanaf. Tijdens de pilootfase van het actieproject kwam tot uiting dat er sprake is van een aparte methodiek die specifiek is voor de doelpopulatie. Het gaat erom een zorgmethodiek te ontwikkelen die binnen het bestek van een paar dagen toch zinvol en effectief kan zijn. Model van crisisinterventie Het model van de crisisbedden zoals het nu bestaat is een mengvorm van het EPSI-model en het model van kortdurende crisisopname in AZ.

EPSI

Kortdurende crisisopname in AZ

-max. 72 uren

-max 21 dagen

103

-na indicatiestelling

-na indicatiestelling

-via een evaluatie komen tot klinische hypothese en globaal beeld van problemen

-uitgebreidere diagnostiek

-patiënt is actief en subject van de zorg (help me -probleemoplossend: in overleg zoeken naar behandeling, ev. planning op langere veranderen !): zoektocht naar betekenis van crisis termijn spanning wordt als handvat gebruikt

-multidisciplinair

-multidisciplinair

-ondersteuning familie, partner Tabel 1: modellen van crisisinterventie

-aandacht voor systeem

Het is duidelijk de bedoeling van het project crisisbedden om te werken vanuit een systematische crisismethodiek die iets wezenlijks bijdraagt tot het proces van de patiënt. De patiënt is hier een actievere partner. De voornamelijk medische invalshoek wordt verruimd en men spreekt ook de draagkracht-coping en de sociale steunmechanismen van de patiënt aan. Qua visie en opzet sluiten de crisisbedden heel nauw aan bij het model van Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie (EPSI). Het onderscheid schuilt voornamelijk in de kortere termijn en dus de beperktere diagnostiek en interventies. Het is dan ook enorm belangrijk om bij de crisisbedden stil te staan bij het bepalen van prioriteiten en het afbakenen/begrenzen van de begeleidingsdoelen en -interventies die realistisch zijn binnen de beperkte termijn (zowel voor patiënten, familie als ook voor het personeel). Dit vraagt een attitude-aanpassing.

104

DOELGROEP EN INDICATIECRITERIA Doelgroep

-volwassen patiënten (>18 j) -met een dringende nood aan kortdurende opvang *omwille van een kwetsbaarheid of ontregeling die extra zorg vereist, oa. alcoholintoxicatie, suicidegevaar, relatieproblemen *of omwille van de nood aan een adempauze voor belangrijke anderen

Indicatiecriteria

-dringendheid dringende zorgnood, ook als de hulpvraag niet ingeschat kan worden (bv. bij alcoholintoxicatie) -algemeenheid als er ingeschat wordt dat de crisis bemeesterbaar is op korte termijn -visie van omgeving en/of patiënt als de omgeving fel gekant is tegen een dag-nachtopname als de patiënt enkel bereid is tot korte crisisopname (bv. vermijden van stigma, financiële redenen) -heropname-criterium als er een tegenindicatie is voor langere opname (risico dat patiënt te snel zelfredzaamheid zou opgeven, bv. borderline problematiek) -afkomst van verwijzing er wordt voorrang geboden aan regionale verwijzingen, maar met de nodige flexibiliteit voor gekende verwijzers

Exclusiecriteria

-aard van de problematiek psychotische problematiek drugproblematiek -heropname-exclusie-criterium onveiligheidsgevoelens van personeel

105

Tabel: Doelgroep, indicatie- en exclusiecriteria KERNWAARDEN EN -ATTITUDES ONDERLIGGENDE KERNWAARDE positieve aanvaarding hoop en vertrouwen

autonomie en individualiteit

Privacy

Zorg

Veiligheid

VORMGEVING IN DE PRAKTIJK Niet met de vinger wijzen, niet veroordelen. De patiënt ont-schuldigen. Verwoorden van de kleine stappen in de goeie richting naar verandering (bv. 's nacht doorslapen) De tijdsdruk en de intensieve aanpak zorgt voor stress maar levert ook wel iets op. -Niet aan iedereen eenzelfde zorgstraject aanbieden, maar in overleg treden, de vraag van de patiënt beluisteren om tot gewenste en verantwoorde zorg op maat te komen. -De patiënt zelf laten zoeken naar oplossingen, naar wat aansluit bij de noden en wat niet. -Verantwoordelijkheid geven. -Af en toe een afwachtende instelling durven aannemen -Geen uitgebreide diagnostiek maar klinische diagnostiek waarbij de vraag, de visie van de patiënt en/of diens familie de focus vormt. -Flexibele regels zoals: ontwaakuren, bezoekuren, deelname aan (ergo)therapeutische sessies op vraag van de patiënt -Werken vanuit een overlegmodel waarbij zowel de visie van de hulpverlener als de visie van de patiënt op ziekte maar ook op de 'weg naar genezing' als complementair beschouwd worden. Voorzien, creëren van een rustige plek op de afdeling. Idealiter zouden de patiënten moeten kunnen beschikken over een eigen kamer waarop ze zich kunnen terugtrekken. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten die in crisis verkeren, maar ook voor de andere patiënten die opgenomen zijn op A1. Vanuit een biopsychosociale benadering: zowel medicamenteus, opvolging van de psychische toestand en oog voor de netwerking. -De patiënt soigneren, verwennen. -De patiënt laten rusten en op adem komen. De crisisbedden zijn een vorm van dienstverlening in acute situaties, daarbij hoort de bescherming van de patiënt en/of de familie tegen

106

fysieke of psychische schade en escalaties. Participatie aan de De focus van de zorg blijft hoe dan ook op buiten gericht. Dit maatschappij betekent dat de patiënt niet deelneemt aan behandelingsprogramma's gezien ervan uitgegaan wordt dat hij/zij als de crisis geluwd is zo snel mogelijk terug keert naar de thuissituatie en dus beter niet afhankelijk wordt van externe hulp. Tabel: kernwaarden en -attitudes -Er bestaat een spanningsveld tussen autonomie en zorg. Het personeel vindt het belangrijk om patiënten die in crisis verkeren ademruimte te geven en hen voldoende te ver-onschuldigen en te verwennen, zorg te dragen voor hen (bv. flexibele bezoekuren, laten uitslapen,...). Anderzijds moeten ze hen ook activeren om verantwoordelijkheid op te nemen en hen motiveren tot verandering (in de begeleidingsgesprekken). -Het uitgangspunt is dat de focus van de zorg zoveel mogelijk op buiten gericht wordt, maar het personeel vraagt zich af of het soms ook niet zinvol is, vanuit het principe van zorg op maat, om sommige patiënten gedeeltelijk te laten participeren aan het therapeutisch of ergotherapeutisch programma van de A1-dienst, indien ze daar zelf om vragen en iets zouden kunnen aan hebben. ZORGINHOUD Momenteel werkt het personeel voornamelijk vanuit een systemisch-gedragsmatige hoek. Dit uit zich in een speciale aandacht voor het perspectief van de familie, in aandacht voor nazorg, in het waakzaam zijn voor en het positief aanduiden van kleinste veranderingsstap in de goede richting, oplossingsgericht: aandacht voor instandhoudende factoren (eerder dan voor oorzakelijke factoren). Er is geen nood aan extra zorginhoudelijke modellen. De modellen die aangereikt zijn tijdens de pilootfase van het project zijn relevant en bruikbaar. -Het model van Prochaska en DiClemente. -De ziekte- genezings- en gezondheidstheorie van de patiënt en/of familie -Instrumentarium: SCL-90, GHQ-12, UCL, Amirkan copinglijst, Maastrichtse Sociale Netwerk Analyse, Sociale Steun Lijst SSL-I en SSL-D -Zeven kernvragen voor het doen van de intake met vragen naar de hulpvraag van de patiënt en /of de omgeving. Momenteel bevraagt het personeel vooral het levensverhaal, hetgeen relevante informatie oplevert bij de start van een observatieperiode maar minder aangrijpingspunten biedt voor een kortdurende begeleiding.

107

1. Wat is de hulpvraag van de patiënt? 2. Wat heeft geleid tot de crisis en de opname? 3. Wie is de verwijzer of hoe is de patiënt/familie tot deze beslissing gekomen? 4. Hoe is het voor de patiënt om opgenomen te worden in een crisisbed op een psychiatrische afdeling? 5. Wie is er op de hoogte? 6. Wat denkt/denken de belangrijke andere(n) ervan? 7. Waarom is de opname er nu (pas)? en nog: Waar denk je terecht te kunnen voor verdere hulp? Wat denk je dat er zou gebeuren zonder hulp? Deze modellen, instrumenten en vragen behoren momenteel nog niet tot het gemeengoed van het personeel van de A-dienst. Enkel de kernteamleden hebben er mee gewerkt naar aanleiding van het invullen van het registratiedossier.

108

II VISIE OP DE TOEKOMST Het personeel ervaart geen nood aan extra inhoudelijke ondersteuning maar wel aan organisatorische omkadering (op het vlak van teamwerking, taakverdeling, architectuur) die er moet voor zorgen dat de zorginhoudelijke aspecten optimaal gerealiseerd kunnen worden. ZORGORGANISATORISCHE VOORSTELLEN Er zijn twee kansrijke zorgorganisatorische voorstellen. Ten eerste: de integratie van de crisisbedden in het huidige A1-aanbod. Ten tweede: het profileren van een aparte 'midweekformule kortdurende behandeling'. 1. Integratie van crisisbedden in A1-aanbod De leden van het kernteam stellen voor om de scheidingslijn tussen crisisbedden en de A1bedden kleiner te maken. Dit is niet hetzelfde als het onderscheid volledig opheffen. Bepaalde aspecten van het concept moeten zeker behouden blijven, namelijk: -Snel inspelen op vragen naar korte behandeling -Flexibele regels in verband met bezoekuren, uur van opstaan, … Andere regels verdienen volgens de kernteamleden een herziening. Hierbij wordt gedacht aan: -Eventueel toch mogelijkheid tot deelname aan therapeutische sessies -Opnametermijn van 72 uren blijkt in de praktijk niet haalbaar. Er wordt gedacht aan een 5 dagen of 1 weekformule. Voor patiënten die na 72 uren nog niet voldoende gerecupereerd zijn zou een mogelijkheid moeten bestaan tot verlenging, zonder dat dit betekent dat ze van 'statuut' veranderen. Belangrijker dan een termijnbepaling is de opvolging van de uitvoering van een aantal welomschreven kernacties : 1. klinische diagnostiek: wat is er nu aan de hand? wat was de aanleiding en wat is de hulpvraag van de patiënt? 2. begeleiding op maat van patiënt en afhankelijk van het stadium van de motivatie tot verandering: variërend tussen aanvaardend, niet-veroordelend helpen om de crisis te boven te komen en motiveren tot actie en het grijpen van kansen voor een meer fundamentele verandering in het gedrag of relaties. Duidelijk afbaken wat NIET tot de taken of opdracht van het personeel op A1 behoort. Bepalen van prioriteiten. 3. helpen mobiliseren van een maatschappelijk steunsysteem waarin de nazorg van de patiënt kan plaatsvinden.

109

2. Midweekformule kortdurende behandeling Een ander voorstel dat uit de bus kwam was: ‘soort midweekformule’voor kortdurende psychiatrische behandeling. De voordelen hiervan zouden zijn: -de beperking van het stigma en van de financiële belasting voor patiënten en hun familie blijft behouden; -meer voorspelbaarheid, controle en een betere planning en organisatie voor het personeel; -er wordt eventueel wat ingeboet aan de snelheid waarmee de behandeling start, maar daartegenover staat dat er een aanbod voor kortdurende behandeling met een duidelijker profiel uitgewerkt wordt en dat de 'vooropvang' met toezicht en beveiliging in geval van een acute crisis toch onderdeel van het aanbod blijft. Dit voorstel laat het meeste van de huidige constructie van de crisisbedden overreind maar komt het accent te liggen op de kortdurende behandeling en minder op de acute crisisaanpak, hetgeen in de praktijk omwille van organisatorische beperkingen, toch ook niet realiseerbaar blijkt. -o.a. opnamecoördinator is niet 24u op 24 u beschikbaar -de begeleiding beperkt zich in het weekend voornamelijk tot toezicht Het is beter om dit ook expliciet te integreren en te expliciteren in de visie op het aanbod. Dit maakt het duidelijker voor verwijzers, patiënten, familie en personeel. Doordat men met deze formule iets minder het accent legt op het onmiddellijke aanbod, wordt ook duidelijk dat overleg en een beter uitgebouwde samenwerking of verwijzingsafspraken met de spoeddienst van St.-Lucia extra belangrijk worden. PERSONEELSEQUIPE EN -ONDERSTEUNING Introductievergadering voor het ganse team Een logische stap in het vervolg van het project is dat er samen met het personeel van de A1dienst gekeken wordt wat hun rol en taken zijn in de verzorging en begeleiding van patiënten in een crisisbed. Gezien de kleinschalige opzet van de crisisbedden kan er niet gedacht worden in de richting van een 'apart, specialistisch' team dat zou instaan voor de begeleiding. Het is noodzakelijk dat er gekeken wordt: -hoe de begeleiding van crisisbedden optimaal kan gedragen worden door de groep -welke weerstanden er leven bij het personeel -waarom het toch belangrijk kan zijn om deze zorgvernieuwende kans te grijpen Centraal in de visie op verandering staat: -de evolutie naar een betrokkenheid en verantwoordelijkheid van het ganse team (bv. afspraken over hoe een intake gebeurt en welke vragen daar aan bod komen);

110

-het integreren van de leerervaringen uit de pilootfase met de crisisbedden in de algemene begeleiding op A1; -stilstaan bij weerstanden ten opzichte van 'moeilijke patiënten' die een extra zorglast betekenen en waarbij weinig 'winst' te verwachten is voor het team. Overleg en ondersteuning Veranderingen in organisaties stuiten vaak op weerstand. Vaak hangt dit samen met vragen die het personeel zich stelt over de eigen bekwaamheid om de nieuwe vragen te hanteren en over de angst voor extra belasting bovenop het eigen takenpakket waar men zelf niet om gevraagd heeft. Belangrijk is dan ook dat ze hiervoor kunnen rekenen op de nodige vorming en ondersteuning. Verder pleit het personeel van het kernteam voor een in-teamvorming waarin men samen als team stil staat bij onderliggende attitudes en weerstanden in de omgang met crisispatiënten. Idealiter denkt het personeel aan een externe coach die op geregelde tijdstippen aanwezig is op de teamvergaderingen om de teamleden procesmatig te begeleiden in hun zoektocht. Opmerking: gezien er geen vaste, aparte personeelsequipe is voor de ‘crisisbedden’ lijkt het meest zinvol om de noden van het personeel in verband met de begeleiding van de crisispatiënten te integreren in een algemeen VTO-beleid voor de A-Dienst. Het project kan een aanleiding, aanzet vormen om dit VTO-beleid meer strategisch en expliciet te maken. ARCHITECTURALE AANPASSINGEN Architecturale aanpassingen staan bovenaan op het lijstje van praktisch-organisatorische noden van het personeel voor een goede werking. De profilering van de crisisbedden als apart hulpverleningsaanbod zou duidelijker zijn als de bedden in een aparte vleugel gesitueerd zouden zijn. Het personeel wordt vaak geconfronteerd met vragen van patiënten en hun familie naar een privékamer. Hoewel het lotgenotencontact in de meeste gevallen als erg waardevol ervaren wordt, is er tegelijk ook een nood aan rust en privacy om beter te kunnen nadenken en bij zichzelf te komen. Soms verwoorden patiënten ook de nood aan een plek om apart te kunnen zijn met familie. BEKENDMAKING VAN HET AANBOD Het is de bedoeling om eerst intern verder uit te klaren welke beslissingen er kunnen genomen worden over de toekomst van de 'crisisbedden'. Vervolgens zal er zeker met de andere diensten die in de regio een crisisaanbod hebben in overleg worden getreden over de

111

doelgroepafbakening, de zorginhoud en de mogelijke samenwerkingsvormen. Ook zullen de verwijzers duidelijk geïnformeerd worden over de doelstelling en de aanpak en over de mogelijkheden en beperkingen van het aanbod.

112

BIJLAGE 6 Uitleg bij DSM-IV diagnoses

113

114

UITLEG BIJ DE DSM-IV-DIAGNOSES De bedoeling van dit overzicht is om een betere kijk te krijgen op de doelgroep die men momenteel begeleidt: •

•

Hoe vaak komen welke diagnoses voor? Het is niet de bedoeling om hierop percentages te plakken, maar wel om de grote verhoudingen zichtbaar te maken en zich meer bewust te worden van eventuele scheeftrekkingen of niet-bedoelde onevenwichten. Waardoor wordt dit vooral bepaald? Is dit een bewuste keuze? Voor welke doelgroepen wil men zich meer gaan profileren?

Opmerking: We zijn er ons van bewust dat de DSM-IV-diagnoses slechts een onderdeel zijn om doelgroepen te karakteriseren en dat er ook gekeken dient te worden naar de hulpvragen en de sociale achtergrond van personen die mee de behandeldoelen zullen bepalen.

STEMMINGSSTOORNISSEN Stemmingsstoornis is een verzamelnaam voor psychische aandoeningen waarbij de gemoedsstemming of emotie van de patiënt ziekelijk is verstoord of niet past bij de situatie waarin de patiënt verkeert. De stemming van de patiënt kan depressief zijn, waarbij de gemoedsstemming bedrukt is, manisch, waarbij de stemming als pathologisch uitgelaten of ongeremd gezien kan worden, of hypomaan, bij een milde vorm van manie. Ook kan hiervan een combinatie optreden. Depressieve stoornis Volgens de DSM-IV-criteria voor het diagnosticeren van een depressieve stoornis moeten één of twee van de volgende elementen aanwezig zijn: • •

Gedeprimeerde stemming, of Verlies van belangstelling of genoegen.

Het volstaat om één van deze symptomen te hebben indien het gepaard gaat met minstens vier van de volgende symptomen: • • • •

Gevoel van overweldigende droefheid of vrees, of het onvermogen om emotie te voelen. Duidelijke daling van belangstelling in aangename activiteiten. Veranderende eetlust en duidelijke gewichtstoename of gewichtsverlies. Verstoord slaappatroon of slapeloosheid of meer slapen dan normaal.

115

• • • • • •

Veranderingen in activiteitenniveaus, rusteloosheid of zich beduidend langzamer bewegen dan normaal. Zowel geestelijk als fysieke moeheid. Gevoel van schuld, hulpeloosheid, bezorgdheid, en/of vrees. Verminderd zelfrespect. Verminderde capaciteit om zich te concentreren of te besluiten te nemen. Het denken over dood of zelfmoord.

Bipolaire stoornis Een bipolaire stoornis is een stoornis die wordt gekenmerkt door wisselende stemmingen, dan weer manisch of hypomaan, dan weer depressief. De manische periode is het tegenovergestelde van een depressieve periode. Bij beiden bevinden zich de stemmingsmogelijkheden aan de uiteinden, de polen. De stemmingswisselingen kunnen af en toe optreden, met periodes van een normale stemming tussendoor, maar ook snel achter elkaar. Snelle en wisselende op elkaar volgende vormen van stemmingen heet rapid cycling. Deze stoornis openbaart zich vaak voor het eerst rond het 20e levensjaar.

Soorten In de DSM-IV worden drie vormen van bipolaire stoornis onderscheiden: •

• •

Bipolaire stoornis I: er treedt minimaal één manische of gemengde episode op, maar er kunnen ook hypomane of depressieve perioden optreden. Deze vorm komt het dichtst in de buurt van wat men vroeger manische depressie noemde. Bipolaire stoornis II: er is minimaal één episode van hypomanie en minimaal één depressieve episode. Er is geen manische of gemengde episode opgetreden. Cyclothyme stoornis: er treedt een reeks hypomane episoden op, onderbroken door episoden van lichtere depressie en uitputting.

Verder wordt in de DSM-IV ook nog melding gemaakt van een restgroep: bipolaire stoornis niet anderszins omschreven. Hieronder vallen stoornissen die wel kenmerken van een bipolaire stoornis hebben, maar niet onder de bovenstaande ziektebeelden vallen. Cyclothyme stoornis Een cyclothyme stoornis is een psychische aandoening die gekenmerkt wordt door wisselende stemmingen, waarbij hypomane episodes afgewisseld worden met periodes van uitputting met depressieve symptomen. Men spreekt van een hypomane episode, wanneer iemand door een tomeloze energie gedreven wordt en nooit naar bed gaat. In de daaropvolgende periode van uitputting is de persoon een tijdlang uitgeput en zeer mismoedig. In de DSM-IV is de aandoening ingedeeld bij de stemmingsstoornissen. De DSM-IV geeft de volgende criteria:

116

•

•

•

•

•

•

De aanwezigheid gedurende minimaal twee jaar van verscheidene perioden met hypomane symptomen en verscheidene perioden met depressieve symptomen die niet voldoen aan de criteria voor een depressieve episode. Nota bene: bij kinderen en adolescenten is de duur minimaal een jaar. Tijdens de bovenstaande periode van twee jaar (een jaar voor kinderen en adolescenten) is er geen periode van twee maanden (of langer) geweest waarin de symptomen niet optraden. Tijdens de eerste twee jaar van de stoornis treden geen symptomen op van een depressieve episode, manische episode of gemengde episode. Nota bene: Na de eerste twee jaar van de cyclothyme stoornis (een jaar bij kinderen en adolescenten) kunnen er op de voorgrond tredende manische of gemengde episoden voorkomen (waarbij mogelijk sprake is van bipolaire stoornis I en cyclothyme stoornis) of depressieve episoden (waarbij mogelijk sprake is van bipolaire stoornis II en cyclothyme stoornis). De criteria in criterium A kunnen niet beter worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis en er zijn geen op de voorgrond tredende symptomen van schizofrenie, een schizofreniforme stoornis, waanstoornis of psychotische stoornis niet anderszins omschreven. De symptomen zijn geen direct gevolg van inname van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld een aandoening van de schildklier). De symptomen veroorzaken klinisch duidelijk lijden of veroorzaken problemen in de sociale omgang, op het werk of op andere belangrijke terreinen.

Dysthyme stoornis In de DSM-IV staat ook de dysthyme stoornis geclassificeerd onder de stemmingsstoornissen. Hieronder wordt uitleg gegeven bij de dysthyme stoornis. Gezien de symptomen van deze stoornis minder intens zijn, zullen personen met deze problematiek meestal adequaat opgevangen kunnen worden in de eerste lijn. De dysthyme stoornis of dysthymie is een psychische aandoening, een lichte vorm van depressie die zich kenmerkt door een gebrek aan plezier en genoegen in het leven en die minimaal twee jaar duurt. In de DSM-IV is de aandoening ingedeeld bij de stemmingsstoornissen. Het verschil met klinische depressie ligt voornamelijk in de intensiteit van de symptomen. Iemand met dysthymie is wel in staat sociaal en maatschappelijk te functioneren, maar de levenslust ontbreekt hierbij. De aandoening duurt ook langer dan een zwaar depressieve episode. De omgeving van dysthymiepatiënten ervaart hen vaak als somber, zuur of humorloos, wat tot een sociaal isolement kan leiden. Dysthymiepatiënten zijn bij stress of schokkende ervaringen vatbaarder voor klinische depressie dan anderen. Als depressie zich naast dysthymie voordoet, spreekt men wel van een dubbele depressie. De DSM-IVgeeft de volgende criteria voor de dysthyme stoornis:

117

•

A. Gedeprimeerde stemming gedurende het grootste deel van de dag en op de meeste dagen, wat blijkt uit een subjectieve visie of waarneming van anderen gedurende een periode van minimaal twee jaar. Nota bene: bij kinderen en adolescenten kan de stemming geprikkeld zijn en is de duur minimaal een jaar. B. Tijdens de gedeprimeerde stemming twee of meer van de volgende criteria:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Slechte eetlust of te veel eten Insomnia of hypersomnia Weinig energie of uitputting Lage eigenwaarde Laag concentratievermogen of moeite met het nemen van beslissingen Gevoelens van hopeloosheid

•

C. Gedurende de periode van twee jaar (een jaar voor kinderen en adolescenten) is er geen periode van twee maanden of meer geweest waarin de persoon geen van de symptomen onder A en B heeft gehad. D. Er is geen klinische depressie opgetreden gedurende de eerste twee jaar van de stoornis (een jaar voor kinderen en adolescenten). De aandoening is dus niet beter te verklaren door klinische depressie of klinische depressie in gedeeltelijke remissie. Nota bene: er mag een eerdere depressieve episode zijn geweest als er tenminste sprake is geweest van volledige remissie (geen indicaties of symptomen gedurende twee maanden) voordat de dysthymie zich heeft ontwikkeld. Verder kunnen er na de eerste twee jaar van dysthymie (een jaar bij kinderen en adolescenten) op de voorgrond tredende episoden van klinische depressie zijn, waardoor beide diagnoses gesteld kunnen worden als is voldaan aan de criteria voor een langdurige depressieve episode. E. Er is nooit sprake geweest van een manische episode, gemengde episode of hypomane episode en er is nooit voldaan aan de criteria voor de cyclothyme stoornis. F. De stoornis treedt niet uitsluitend op tijdens het verloop van een chronische psychotische stoornis, bijvoorbeeld schizofrenie of een waanstoornis. G. De symptomen zijn geen direct gevolg van de inname van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld een aandoening van de schildklier). H. De symptomen veroorzaken klinisch duidelijk lijden of problemen in de sociale omgang, op het werk of op andere belangrijke terreinen.

•

•

• • •

•

ANGSTSTOORNISSEN In de wetenschappelijke literatuur heeft ‘angst’ niet enkel betrekking op het subjectieve gevoel van angst, maar ook op gedachten rond gevaar, lichamelijke veranderingen zoals een versnelde hartslag en motorische activiteiten zoals wegvluchten of om hulp roepen. Het is zinvol om angst te beschouwen als een nuttige emotie, die een reactie is op dreiging en een anticipatie op gevaar. Angst helpt om te komen tot relevante acties. Angst wordt echter een

118

probleem als er sprake is van angstige reacties in de afwezigheid van gevaar of wanneer de mate van angst niet in verhouding staat met de mate van reëel gevaar. Om van een angsstoornis te spreken is het ook van belang dat de angstige reacties de persoon hinderen in het sociaal en beroepsmatig functioneren. Een angststoornis kan dus beschreven worden als een psychische aandoening die zich kenmerkt door de aanwezigheid van een pathologische angst. Angst is een emotie die ontstaat als het welzijn van een persoon direct wordt bedreigd, maar ook als een persoon een situatie als bedreigend ervaart. Angsten kunnen kortdurend zijn, maar ook langdurend, soms zelfs levenslang. Als een angst geen reële grond heeft en de betrokken persoon er sociale problemen door ondervindt, is er sprake van een stoornis. Sommige van deze aandoeningen worden fobie genoemd. Angststoornissen zijn in de psychiatrie de meestvoorkomende aandoeningen. Over het algemeen komen angststoornissen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De groep angststoornissen is in de DSM-IV als volgt ingedeeld: • • • • • • • • •

Paniekstoornis (met of zonder agorafobie) Sociale fobie Enkelvoudige of specifieke fobie Obsessief-compulsieve angsstoornis Gegeneraliseerde angststoornis Posttraumatische stressstoornis Acute stressstoornis Angststoornis ten gevolge van een algemene somatische aandoening Angststoornis ten gevolge van middelenmisbruik

We zullen niet ingaan op de laatste drie angststoornissen. -De acute stressstoornis komt grotendeels overeen met de posttraumatische stressstoornis, alleen mogen de symptomen niet langer dan één maand duren. -Bij de twee overige angststoornissen ligt de klemtoon van de behandeling niet op de angst. We kunnen ons wel de vraag stellen in hoeverre het relevant is om ‘hypochondrie’ ook op te nemen in het zorgprogramma voor personen met angst-en stemmingsstoornissen, ook al wordt deze stoornis in de DSM-IV ondergebracht onder de categorie van de somatoforme stoornissen. Paniekstoornis Vroeger noemde men de paniekstoornis hyperventilatie. Het belangrijkste kenmerk van de stoornis is het regelmatig optreden van paniekaanvallen. Iedereen kan in paniek raken in een (levens)gevaarlijke situatie, maar bij de paniekstoornis is de paniek pathologisch en niet in verhouding tot de omstandigheden. Vaak treedt een aanval op als daar geen aanleiding voor is.

119

Paniek is een korte, maar zeer sterke vorm van angst die zowel lichamelijke als psychische gevolgen heeft. De persoon heeft tijdens een aanval een verhoogd hartritme, transpireert, heeft ademhalingsproblemen, kan misselijk of duizelig worden en heeft soms koude rillingen. Psychisch ervaart de persoon angst om dood te gaan of lichamelijk letsel op te lopen, heeft een verdoofd gevoel en ervaart derealisatie of depersonalisatie. In veel gevallen komt het voor dat de persoon ook een angst ontwikkelt om een paniekaanval te krijgen. Hij zal in dit geval alle situaties mijden die dit risico met zich meedragen. Dit wordt agorafobie of pleinvrees genoemd. De DSM-IVonderscheidt de paniekstoornis met en zonder agorafobie als twee afzonderlijke aandoeningen. Het handboek vermeldt ook agorafobie zonder historie van de paniekstoornis (dus agorafobie zonder paniekaanvallen). De oorzaak van de paniekstoornis is niet eenvoudig aan te geven. Naar alle waarschijnlijkheid is het een combinatie van biologische factoren (er moet een zekere gevoeligheid voor bestaan) en psychische factoren (bijvoorbeeld het verdringen van een pijnlijke herinnering). De DSM-IVgeeft de volgende criteria voor de paniekstoornis met agorafobie: •

A. Zowel (1) als (2) zijn van toepassing:

1. Herhaalde onverwachte paniekaanvallen. 2. Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand of minstens één van de volgende criteria: 1. Aanhoudende zorg over nieuwe aanvallen. 2. Zorg over implicaties of gevolgen van de aanval (bv. de macht over zichzelf verliezen, een hartaanval krijgen, gek worden). 3. Een duidelijke verandering in gedrag in relatie tot de aanvallen. • • •

B. Het optreden van agorafobie. C. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van het innemen van een substantie (bv. drugs of medicijnen) of een somatische aandoening). D. De paniekaanvallen zijn niet uitsluitend het gevolg van een andere psychische aandoening, bijvoorbeeld de sociale fobie (bv. blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bv. blootstelling aan een specifiek fobische situatie), obsessief-compulsieve stoornis (bv. blootstelling aan vuil van iemand met smetvrees), posttraumatische stress-stoornis (bv. als gevolg van prikkels die gekoppeld zijn aan een ernstige stressfactor) of separatieangst (bv. als reactie op het verlaten van huis of gezinsleden).

Voor de paniekstoornis zonder agorafobie gelden de volgende criteria: •

A. Zowel (1) als (2) zijn van toepassing:

1. Herhaalde onverwachte paniekaanvallen. 2. Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één maand of minstens één van de volgende criteria:

120

1. Aanhoudende zorg over nieuwe aanvallen. 2. Zorg over implicaties of gevolgen van de aanval (bv. de macht over zichzelf verliezen, een hartaanval krijgen, gek worden). 3. Een duidelijke verandering in gedrag in relatie tot de aanvallen. • • •

B. Afwezigheid van agorafobie. C. De paniekaanvallen zijn niet het gevolg van het innemen van een substantie (bv. drugs of medicijnen) of een somatische aandoening). D. De paniekaanvallen zijn niet uitsluitend het gevolg van een andere psychische aandoening, bijvoorbeeld de sociale fobie (bv. blootstelling aan gevreesde sociale situaties), specifieke fobie (bv. blootstelling aan een specifiek fobische situatie), obsessief-compulsieve stoornis (bv. blootstelling aan vuil van iemand met smetvrees), posttraumatische stress-stoornis (bv. als gevolg van prikkels die gekoppeld zijn aan een ernstige stressfactor) of separatieangst (bv. als reactie op het verlaten van huis of gezinsleden).

Sociale fobie Iemand die een sociale fobie heeft of aan een sociale angststoornis lijdt, heeft angst voor alledaagse sociale interacties en gebeurtenissen, bijvoorbeeld feestjes, vergaderingen en soms zelf telefoneren of boodschappen doen. Iedereen is wel eens zenuwachtig voor een afspraakje of een feestje waarop ze in de schijnwerpers komen te staan, maar dat is nog geen reden om er niet heen te gaan. Een echte sociale fobie is een overweldigende angst die in extreme gevallen zorgt dat de patiënt thuisblijft en gedurende lange periodes geïsoleerd leeft. Wie lijdt aan de sociale fobie, is overdreven bang voor beoordeling, voelt zich in de gaten gehouden en mogelijk vernederd door zijn acties, gedrag of voorkomen. De sociale fobie moet niet worden verward met een paniekstoornis. Lijders aan een paniekstoornis zijn ervan overtuigd dat hun paniek een fysieke oorzaak heeft. Na een paniekaanval gaan ze vaak naar een ziekenhuis of bellen een ambulance. Mensen met de sociale fobie hebben soms ook een paniekaanval, maar ze zijn zich ervan bewust dat ze een irrationele angst ervaren. Slecht weinig mensen met de sociale fobie gaan vrijwillig naar een ziekenhuis, omdat ze bang zijn afgewezen of negatief beoordeeld te worden door gezaghebbende mensen (bijvoorbeeld de medische staf). De interactie met gezaghebbende personen is voor hen bijzonder moeilijk, net als telefoneren, afspraakjes, feestjes en sollicitatiegesprekken. Uit onderzoek blijkt dat mensen met de sociale fobie, net als mensen met de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, zeer veel aandacht hebben voor hun eigen reacties in het sociale verkeer. Ze letten echter niet erg op de reacties van hun omgeving, wat bij de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wel het geval is. Soms wordt de term sociale fobie informeel ook wel gebruikt als groepsaanduiding voor specifieke fobieën met een sociaal karakter. Hierbij zijn mensen niet in het algemeen, maar alleen in bepaalde situaties angstig. Voorbeelden van dit laatste zijn spreken in het openbaar en plankenkoorts. Andere voorbeelden zijn de angst om in het openbaar te schrijven, blozen, eten in het openbaar en het gebruik van publieke toiletten.

121

De sociale fobie wordt nog niet zo lang gediagnosticeerd als zelfstandige stoornis, eerder werd de aandoening gezien als uiting van andere problemen. Het DSM-IV geeft de volgende criteria voor de sociale fobie: •

•

• • •

• •

•

A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer sociale omstandigheden waarin de persoon te maken heeft met onbekende mensen of mogelijke kritiek. De persoon is bang dat hij zich zal gedragen op een manier (of angstsymptomen vertoont die vernederend of gênant is. N.B.: Bij kinderen moet er bewijs bestaan dat ze voor hun leeftijd normale relaties met bekenden onderhouden en de angst moet zich voordoen als het kind zich onder leeftijdgenoten bevindt, niet alleen in contacten met volwassenen. B. Blootstelling aan een gevreesde sociale situatie roept bijna altijd angst op, die vorm kan krijgen als een situatiegebonden paniekaanval. N.B.: Bij kinderen kan de angst zich uiten als huilen, woede-uitbarstingen, verstijving en zich terugtrekken uit een sociale situatie met onbekende mensen. C. De persoon is zich ervan bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. N.B.: Bij kinderen kan dit criterium ontbreken. D. De persoon vermijdt de gevreesde sociale situatie of neemt deel met intense angst of spanning. E. De vermijding, de angstige verwachting of de spanningen voor de gevreesde sociale situatie belemmeren in ernstige mate de dagelijkse handelingen, het beroepsmatig functioneren (of studie of school), sociale activiteiten of relaties met anderen of er bestaat een duidelijk lijden door de fobie. F. Bij personen die jonger zijn dan achttien, duurt de stoornis minimaal zes maanden. G. De angst of vermijding is niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of een somatische aandoening. Ook is er geen sprake van een andere psychische aandoening (bijvoorbeeld de paniekstoornis met of zonder agorafobie, separatieangst, stoornis van de lichaamsbeleving, een pervasieve ontwikkelingsstoornis of de schizoïde persoonlijkheidsstoornis). H. Als er een somatische aandoening of een andere psychische aandoening is gediagnosticeerd, houdt de angst uit criterium 1 hiermee geen verband, bijvoorbeeld de angst om te stotteren, het beven bij ziekte van Parkinson of abnormaal eetgedrag (anorexia nervosa of boulimia nervosa).

Specifieke of enkelvoudige fobie Bij veel fobieën en angststoornissen ontstaan bij een persoon overdreven of onredelijke angsten en spanningen die een groot deel van het leven beheersen. Bij een specifieke fobie (vroeger ook wel enkelvoudige fobie genoemd) beperkt de angst zich echter tot specifieke situaties, objecten of zelfs mensen (bijvoorbeeld hoogten, onweer, spinnen). De DSM-IV geeft de volgende criteria voor specifieke fobieën:

122

•

•

• • •

• •

A. Een duidelijke en aanhoudende angst die overdreven of onredelijk is en wordt veroorzaakt door de aanwezigheid of verwachting van een specifiek object of een specifieke situatie (bv. vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). B. Blootstelling aan een fobische prikkel veroorzaakt vrijwel altijd een directe angstreactie. Deze kan voorkomen in de vorm van een situatiegebonden of door de situatie ingegeven paniekaanval. N.B: Kinderen kunnen uitdrukking aan de angst geven door huilen, woede-uitbarstingen, verstijving of vastklamping. C. De persoon ziet in dat de angst overdreven of onredelijk is. N.B.: Bij kinderen kan dit criterium ontbreken. D. De fobische situaties worden vermeden of ondergaan met intense angst of spanning. E. De vermijding, de angstige verwachting of de spanningen voor de gevreesde situatie belemmeren in ernstige mate de dagelijkse handelingen, het beroepsmatig functioneren (of studie of school), sociale activiteiten of relaties met anderen of er bestaat een duidelijk lijden door de fobie. F. Als de persoon jonger is dan 18 jaar, is de duur minimaal 6 maanden. G. De angst, paniekaanvallen of vermijding zijn niet het gevolg van een andere psychische aandoening, zoals de obsessief-compulsieve stoornis (bv. vermijding van vuil door iemand met smetvrees), posttraumatische stress-stoornis (bv. vermijding van prikkels die gekoppeld zijn aan een sterke stressfactor), verlatingsangst (bv. vermijden van school), sociale fobie (bv. vermijden van sociale situatie uit angst voor vernedering), paniekstoornis met agorafobie of agorafobie zonder historie van de paniekstoornis.

Obsessief-compulsieve stoornis De oude naam voor obsessief compulsieve stoornis is dwangneurose. OCS komt in verschillende vormen voor, maar het meest voorkomende kenmerk is een obsessieve drang om bepaalde handelingen uit te voeren, die rituelen worden genoemd. De OCS-patiënt voert deze handelingen (compulsies) uit als reactie op dwangmatige gedachten (obsessies). Voor anderen lijken deze handelingen overbodig en zij hebben ook geen oog voor de details, maar voor de patiënt zijn deze handelingen van vitaal belang en moeten volgens een bepaald patroon worden uitgevoerd om vermeende nadelige gevolgen te voorkomen. Voorbeelden zijn het zeer vaak controleren of een deur gesloten is of het overmatig vaak wassen van de handen (smetvrees, niet te verwarren met de specifieke mysofobie). De meeste OCS-patiënten zijn zich er terdege van bewust dat hun gedrag niet rationeel is, maar toch blijven ze hun dwangmatige handelingen uitvoeren om te voorkomen dat ze angstig of gespannen worden. Andere OCS-lijders zien hun gedrag niet als uitzonderlijk en zijn daarvan ook niet te overtuigen. In dit geval is hun OCS verwant aan een waanstoornis. Er is nog een derde groep die geen dwangmatige handelingen verricht. In hun geval blijft het ziektebeeld beperkt tot dwanggedachten. OCS moet worden onderscheiden van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, die in de psychiatrie wordt gedefinieerd als een eigenschap van de persoonlijkheid in plaats van een angststoornis. De term obsessief wordt ook in andere contexten gebruikt, vaak om aan te geven dat iemand zeer geconcentreerd of perfectionistisch met zijn taken bezig is. In dit geval is er natuurlijk lang niet altijd sprake van een stoornis. Dit

123

is pas het geval als het obsessieve of compulsieve gedrag normaal functioneren in de weg staat. Het is ook van belang om OCS en andere typen van angst of spanning te onderscheiden, waaronder de spanningen en stress die levenslang kunnen duren. De DSM-IV geeft de volgende criteria voor de obsessief-compulsieve stoornis: •

A. Obsessies of compulsies:

Criteria voor obsessies (dwangmatige gedachten): Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden die tijdens de stoornis worden ervaren als opgedrongen of misplaatst en die angst of spanning veroorzaken. 1. De gedachten, impulsen of beelden zijn niet uitsluitend veroorzaakt door zorgen over alledaagse problemen. 2. De persoon probeert de gedachten, impulsen of beelden te negeren of ze te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. 3. De persoon realiseert zich dat de obsessieve gedachten, impulsen of beelden een product van zijn eigen geest zijn (niet opgelegd door gedachte-inbrenging). Criteria voor compulsies (dwangmatige handelingen): 1. Herhaald gedrag (bv. handen wassen, ordenen, controleren) of geestelijke handelingen (bv. bidden, tellen, woorden zachtjes herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels. 2. Het gedrag of de geestelijke handelingen zijn gericht op het voorkomen of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Deze gedragspatronen of geestelijke handelingen hangen echter niet reëel samen met de gebeurtenis die verminderd of voorkomen moet worden of zijn duidelijk overdreven. • •

•

•

B. Op een bepaald punt tijdens de aandoening ziet de persoon in dat de obsessies of compulsies overdreven en onnodig zijn. N.B.: Dit is niet van toepassing op kinderen. C. De obsessies of compulsies veroorzaken duidelijk spanning, kosten veel tijd (meer dan een uur per dag) of doen ernstig inbreuk op de dagelijkse bezigheden, het werk (of studie) of sociale activiteiten en relaties. D. Als een andere aandoening uit As I is geconstateerd, blijft de inhoud van de obsessies of compulsies daartoe niet beperkt (bv. preoccupatie met voedsel bij een eetstoornis, haar uittrekken bij trichotillomanie, bezorgdheid over het uiterlijk bij een stoornis van de lichaamsbeleving, preoccupatie met drugs bij een verslavingsstoornis, preoccupatie met een ernstige ziekte bij hypochondrie, preoccupatie met seksuele driften of fantasieën bij parafilie of schuldgevoelens bij klinische depressie). E. De stoornis is niet het gevolg van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of een somatische aandoening.

124

Gegeneraliseerde angststoornis De gegeneraliseerde angststoornis is een psychische aandoening die wordt gekenmerkt door een onbeheersbare bezorgdheid over alledaagse zaken. Voor wie aan de gegeneraliseerde angststoornis lijdt, staan de frequentie, intensiteit en duur van de zorgen staat niet in verhouding tot de feitelijke bron van de zorgen. De optredende spanningen staan de dagelijkse gang van zaken in de weg. Het betreft vaak zorgen over werk, geld en gezondheid (ook van anderen). Ook maakt iemand zich vaak overmatig veel zorgen over op tijd zijn voor afspraken, het schoonhouden van het huis en de ordelijkheid van de werkplek. Er zijn ook lichamelijke symptomen: afkoeling, klamme handen, hyperactiviteit, moeite met slikken, problemen met het maag-darmkanaal, diarree, schrikachtigheid, spierspanningen, misselijkheid en zweten. Ook wordt de persoon snel moe en heeft slaapproblemen. Hij is vaak snel geïrriteerd en klaagt over een gespannen gevoel. De diagnose is niet eenvoudig, omdat de aandoening ook een teken kan zijn van andere angststoornissen, bijvoorbeeld de paniekstoornis, depressieve stoornissen en het misbruik van drugs of geneesmiddelen. De DSM-IV geeft de volgende criteria voor de gegeneraliseerde angststoornis: •

• •

A. Overmatige angst en zorgen (bange voorgevoelens) die voorkomen op de meeste dagen in een periode van zes maanden over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (bijvoorbeeld prestaties op het werk of school). B. De persoon heeft moeite de zorgen in de hand te houden. C. De angst of bezorgdheid heeft drie of meer van de volgende symptomen (waarbij minimaal twee symptomen op de meeste dagen van de laatste zes maanden zijn voorgekomen). N.B.: Voor kinderen is slechts één criterium vereist.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rusteloosheid of opwinding. Snel vermoeid zijn. Concentratie- of geheugenproblemen Irritatie. Spierspanningen. Slaapproblemen (moeite om in te slapen of te blijven slapen of rusteloze nietverkwikkende slaap).

•

D. De symptomen van de bezorgdheid beperken zich niet tot een stoornis uit As I, de stoornis is dus bijvoorbeeld geen paniekaanval (bij de paniekstoornis), gêne in het openbaar (bij de sociale fobie), zich vervuild voelen (bij de obsessief-compulsieve stoornis), het verlaten van huis of gezin (bij verlatingsangst), zwaarder worden (bij anorexia nervosa), het hebben van meerdere fysiologische problemen (bij de somatisatiestoornis) of het hebben van een ernstige ziekte (bij hypochondrie). De bezorgdheid treedt ook niet uitsluitend op als onderdeel van de posttraumatische stressstoornis. E. De angst, bezorgdheid of fysiologische symptomen veroorzaken duidelijk lijden of problemen in de omgang met vrienden en kennissen, op het werk of op andere belangrijke terreinen.

•

125

•

F. De stoornis is geen gevolg van de directe fysiologische effecten van een substantie (bijvoorbeeld drugs of medicijnen) of een somatische aandoening en treedt niet uitsluitend op als onderdeel van een stemmingsstoornis, psychotische aandoening of pervasieve ontwikkelingsstoornis.

Posttraumatische stress-stoornis De posttraumatische stress-stoornis (PTSS) ontstaat als gevolg van ernstige stressgevende situaties, waarbij sprake is van levensbedreiging, ernstig lichamelijk letsel of een bedreiging van de fysieke integriteit. Deze situaties zijn voor de persoon traumatisch. Voorbeelden zijn verkrachting, oorlog (shell-shock - W.O.I, battle fatigue - W.O.II), gewelddadige aanvallen of emotioneel of lichamelijk misbruik in de vroege jeugd. De symptomen zijn herbeleving (nachtmerries of flashbacks), vermijding van herinneringen of emotionele uitschakeling hiervan, klinische depressie, ernstige prikkelbaarheid met slaapstoornissen, extreme spanning als gevolg van bepaalde prikkels, irritatie en hevige schrikreacties. Het is ook mogelijk dat de persoon symptomen van andere psychische aandoeningen vertoont. PTSS wordt acuut genoemd als de symptomen minder dan drie maanden duren en chronisch als ze langer dan drie maanden duren. De aandoening is met behandeling te genezen of verbeteren. Soms kan dit ook spontaan gebeuren. PTSS is een angststoornis en moet niet worden verward met het normale verwerkingsproces na een traumatische gebeurtenis. Voor de meeste mensen verdwijnen de emotionele gevolgen van een trauma na enkele maanden. Als deze echter langer duren, kan er sprake zijn van een psychische aandoening. Als de stoornis niet wordt behandeld, kan deze zeer ernstige vormen aannemen. De DSM-IV geeft de volgende criteria voor de posttraumatische stress-stoornis: •

A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarin beide volgende gevallen zich hebben voorgedaan:

1. De persoon is met een gebeurtenis geconfronteerd die doodsbedreigend is, waarin een ernstig letsel zou kunnen optreden of die de lichamelijke integriteit van de persoon of anderen in gevaar brengt. 2. De reactie van de persoon is intense angst, hulpeloosheid of afschuw. N.B.: Bij kinderen kan dit zich uiten door wanordelijk of geagiteerd gedrag. •

B. De persoon herbeleeft het trauma voortdurend op minstens één van de volgende manieren:

1. Herhaalde en ingrijpende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, waaronder beelden, gedachten of waarnemingen. N.B.: Jonge kinderen kunnen herhaaldelijk spelletjes doen waarin aspecten van het trauma worden nagespeeld. 2. Herhaalde verontrustende dromen over de gebeurtenis. N.B.: Kinderen kunnen angstdromen hebben zonder herkenbare inhoud.

126

3. Gedrag of gevoelens alsof de traumatische gebeurtenis zich herhaalt (inclusief het gevoel de gebeurtenis opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve flashbacks, met inbegrip van flashbacks die optreden als de persoon wakker of geïntoxiceerd is). N.B.: Bij jonge kinderen kan het heropvoeren van het trauma optreden. 4. Intense psychologische spanning bij blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken. 5. Fysiologische reacties op blootstelling aan interne of externe prikkels die het trauma symboliseren of erop lijken. •

C. Aanhouden vermijding van prikkels die aan het trauma doen denken of afstomping van het reactief vermogen (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit drie of meer van de volgende criteria:

1. Pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken die aan het trauma doen denken. 2. Pogingen tot het vermijden van activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen aan het trauma oproepen. 3. Onvermogen om zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren. 4. Duidelijk verminderde interesse of deelname aan belangrijke activiteiten. 5. Gevoel van onthechting of vervreemding van anderen. 6. Beperkt bereik van affectie (bv. niet in staat zijn gevoelens van liefde te hebben). 7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bv. geen verwachting van carrière, huwelijk, kinderen of een normale levensduur). •

D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma), wat blijkt uit twee of meer van de volgende criteria:

1. 2. 3. 4. 5.

Moeite met inslapen of doorslapen. Irritatie of woede-uitbarstingen. Concentratieproblemen. Extreme waakzaamheid. Ernstige schrikreacties.

•

E. De duur van de stoornis (symptomen in criterium B, C en D) is meer dan een maand. F. De stoornis veroorzaakt ernstig lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen.

•

127

128

BIJLAGE 7 Schema’s en modellen

129

130

Een aantal prominente modellen uit de literatuur staan hieronder beschreven. Cognitieve benadering van depressie (Beck) (vroegere) ervaringen vorming van depressogene schema’s activering van de schema’s door kritische of ontlokkende gebeurtenis(sen) automatisch negatieve gedachten symptomen van depressie op verschillende niveaus (gedrag, emoties, motivationeel, cognitief en somatisch)

Operante benadering van depressie (Lewinsohn)

Verlaging van positieve bekrachtiging

toename negatief beoordeelde situaties

Depressieve gevoelens Depressief gedrag

Zorg (beloning) Toename van depressief gedrag Ander vermijdt Sociaal isolement Verminderde zelfbekrachtiging

131

Een oplossingsgerichte benadering van depressie (in tegenstelling tot een probleemgerichte benadering waarbij men focust op de klachten en symptomen). Vanuit een oplossingsgerichte gaat men depressie bekijken als een (te algemene, ongenuanceerde) bezinning over wat niet goed gaat Als hulpverlener gaat men dan vragen naar: -wat er wel nog goed gaat -wanneer iets minder slecht gaat -de wijze waarop de patiënt erin slaagt om de schade nog te beperken -de wijze waarop de klacht geherformuleerd kan worden in meer concrete, genuanceerdere bewoordingen -wat er wel mag blijven zoals het is -wat er anders zou zijn en wat de cliënt zou doen als de problemen opgelost zouden zijn (mirakelvraag) -wat het kleinste stapje in de richting naar verbetering of herstel zou zijn een uitnodiging tot aandacht en zorg in een zorgwekkende situatie Als hulpverlener gaat men dan vragen: -of het signaal van de cliënt om aandacht een goed resultaat heeft in zijn omgeving -of er eventueel andere, meer aangename manieren zijn om aandacht te vragen -hoe de cliënt zijn omgeving best kan belonen voor de aandacht die hij krijgt -hoe de omgeving het best voor hem kan zorgen -hoe de hulpverleners best voor hem kunnen zorgen -hoe de patiënt best voor zichzelf kan zorgen -of het nuttig is dat de patiënt zelf voor iemand anders gaat zorgen een periode waarin de persoon zichzelf toelaat om het rustiger aan te doen gezien hij geen energie heeft en niet anders kan Als hulpverlener gaat men dan vragen: -waar hij toch nog toe komt en hoe hij toch nog energie opbrengt om dit te doen -hoe hij best rust en activiteit kan afwisselen -hoe hij het beste kan reageren op pogingen van de omgeving om hem te stimuleren tot activiteit -hoe hij het beste kan reageren op het aanbod van de omgeving om dingen in zijn plaats te doen -of de cliënt voorheen misschien té actief was

132

-of er misschien teveel dingen waren die niet beantwoordden aan wat voor hem belangrijk is -of er misschien te grote conflicten waren tussen verschillende keuzen om zijn energie aan te besteden Dit zijn mogelijke vragen die aansluiten bij een oplossingsgerichte benadering. Het komt er op aan om in team uit te klaren wat de vragen zijn die men stelt en vanuit welke visie op depressie. Eenzelfde denkoefening is relevant voor de aanpak van angststoornissen. In de systeembenadering gaat men ervan uit dat elk gedrag - en dus ook bijvoorbeeld depressie of angst- een boodschap of communicatie inhoudt. Symptoomgedrag is dus nooit louter iets dat we moeten bestrijden. We trachten te luisteren naar wat het symptoom ons meedeelt over het systeem. Het symptoom is namelijk dikwijls een ultieme poging om te spreken over iets waar moeilijk expliciet kan over gesproken worden. De persoon zit in de knoei met gevoelens bij zichzelf en met wat gaande is in zijn omgeving, beseft dit vaak zelf niet, en kan of durft er niet over spreken, zodat het zich omzet in gedrag. De systeemtheorie gaat er van uit dat de zoektocht naar de betekenis van het symptoom juist de weg toont naar de oplossing van de problematiek en naar meer harmonie. Om iemand te kunnen helpen, gaan we de weg terug: op zoek naar deze boodschap achter het gedrag van deze persoon in zijn context. Soms zijn symptomen ook een boodschap over de ideeën die mensen hebben over hoe het leven zou moeten gaan (wanneer ben je een goede partner of ouder, wat is een goede opvoeding, …). Deze ideeën zijn soms gegroeid binnen de familiegeschiedenis. De hulpverlener kan samen met de patiënt op zoek gaan naar deze geschiedenis waarin dit denken is gegroeid en zo trachten te begrijpen hoe men tot die denkbeelden is gekomen zonder dat men beseft wat de gevolgen ervan zijn.

133

Cognitieve benadering van paniek (Clark) Interne of externe stimulus ‘help, ik val misschien flauw’ ‘help, ik krijg geen lucht meer’... catastrofale interpretatie

angst

lichamelijke sensaties

Ook de angstcirkel van Orlemans kan helpend zijn voor het structureren van de begeleiding van personen met paniekstoornissen.

134

BIJLAGE 8 Uitleg bij behandelvormen

135

136

ANGSTSTOORNISSEN Activiteiten en hun evidence op basis van het Landelijk Basisprogramma Angststoornissen zoals opgesteld door het Trimbosinstituut (2005). I Aanbod waarvoor vanuit de literatuur sterke evidentie is, m.a.w. waarvoor op basis van systematische reviews of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van uitstekende kwaliteit aangetoond is dat het effectief is voor de behandeling van angststoornissen. Sociale vaardigheidstraining Een kortdurende therapie, effectief bij de behandeling van sociale fobie, waarbij men gebruik maakt van modelling, rollenspelen, feedback, exposure, cognitieve herstructurering en sociale bekrachtiging om in te spelen op een aantal gedragsmatige vaardigheidstekorten. De therapie kan zowel individueel als in groep plaats vinden. Exposure in vivo Het oefenen in de angstwekkende situaties zodat de leerprocessen gecorrigeerd worden en de persoon beter leert om te gaan met zijn angsten en minder vermijdingsgedrag gaat vertonen. Een intensieve behandeling die minimaal 2 à 3 maanden duurt en dagelijks minimaal een uur moet worden toegepast (kan wel in zelfexposure) bij de behandeling van paniekstoornissen (met of zonder agorafobie). Dan wel effectief op lange termijn. Ook effectief bij sociale fobie en gegeneraliseerde angst stoornis. Bij de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis kan exposure een relatief korte therapievorm zijn. De therapie kan zowel individueel als in groep worden aangeboden. De effecten op lange termijn zijn wel niet overtuigend. Bij de behandeling van specifieke fobieën gaat de voorkeur naar een individuele exposure of een exposure in kleine groep. De effectiviteit van exposure wordt versterkt door het aanleren van coping, actieve begeleiding en goede voorbeelden door de therapeut of een ander vertrouwd niet-angstig persoon. Format: 4 tot 8 sessies wekelijks of een éénmalig geconcentreerde behandeling van 2 tot 3 uur. De effecten blijven minimaal 1 jaar bestaan. Voorkeur boven cognitieve therapie.

137

Exposure met responspreventie (flooding) De persoon wordt bloot gesteld aan de angststimuli zonder dat hij zijn vermijdende of dwangmatige handelingen die hierdoor normaliter uitgelokt worden mag/ kan stellen (bv. deurknop aanraken zonder handen te wassen). De patient ervaart dat de spanning op den duur vermindert, ook zonder de dwangmatige rituele handelingen. Effectief bij obsessief compulsieve stoornis, vooral als de sessies voldoende lang duren om de angst te laten afnemen. Er dient ook aandacht te worden besteed aan terugvalpreventie. Naarmate de klachten ernstiger zijn, dient de behandeling langer voortgezet te worden (ook bij aanvankelijk geringe resultaten). Ook bij hypochondrie is het effectief wanneer de persoon individueel 10 sessies krijgt. Cognitieve therapie Een probleemgerichte therapie waarbij men de patient leert om automatische, catastroferende gedachten te herkennen, te corrigeren en er rationele alternatieve gedachten voor te formuleren. Dit gebeurt op een socratische, bevragende (in plaats van discussiërende) wijze. Vaak volgt gedragstherapie om met de nieuwe gedachten te oefenen. Effectief bij de behandeling van OCD en hypochondrie als kortdurende therapie van 10 à 15 sessies. Effectief bij GAS, individueel of in groep. Effectief maar niet de voorkeur bij de behandeling van specifieke fobieën (eerste keuze= exposure in vivo) Cognitieve herstructurering In een socratische dialoog worden de negatieve en storende cognities over de angstoproepende sociale situaties uitgedaagd en geëvalueerd op hun feitelijkheid en juistheid om zo te komen tot meer adequate cognities, die getoetst worden in gedragsexperimenten. Effectief voor sociale fobie, zowel individueel als in groep. De effecten blijven 2 tot 5 jaar bestaan. Cognitieve gedragstherapie Een combinatie van praten en doen. Effectief bij sociale fobie, zowel individueel als in groep, met 2 tot 5 jaar durende effecten. Effectief bij post-traumatische stressstoornis. 10 tot 20 zittingen volstaan. Er bestaan uitgwerkte protocollen hiervan. De gegevens op lange termijn zijn onduidelijk maar hoopvol.

138

Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) Het betreft een geprotocolleerde procedure, specifiek voor de behandeling van post-traumatische stressstoornissen. De traumatische herinnering wordt scherp gesteld, waarna een afleidende stimulus wordt geïntroduceerd. De traumatische herinnering wordt van zijn emotionele lading ontdaan en geassocieerd met een nieuw, functioneel perspectief op zichzelf als persoon. Zittingen van 90 min. De gegevens op lange termijn zijn onduidelijk maar hoopvol. Paniek management Een combinatie van het nastreven van een geruststellende herinterpretatie, het aanleren van copingvaardigheden (assertiviteitstraining, tijdsmanagement, …) en blootstelling aan de panieksensaties, gekoppeld aan relaxatie. Effectief bij paniekstoornis op middellange termijn. Behavioural stressmanagement Een combinatie van procedures waarbij de stressoren geïndentificeerd worden en er vervolgens een uitgebreide relaxatietraining wordt gegeven. Ook assertiviteitstraining, probleem oplossen en tijdsmanagement staan op de agenda. Effectief bij GAS Farmacotherapie en combinatietherapieën Er is aangetoond dat AD een gunstig effect hebben op het beloop van de meeste angststoornissen. Er is keuze uit: TCA’s, SSRI’s, bètablokkers en benzodiazepines. De beslissing of er een AD wordt voorgeschreven en welk AD hangt af van: -De wens van de patiënt -Het type, de ernst en de duur van de angststoornis -De mate van ervaren lijden -De aanwezigheid van comorbiede depressieve kenmerken Terugvalpreventie Hieronder verstaan we terugkombijeenkomsten, periodieke telefonische contacten, het verstrekken van schriftelijk materiaal en cognitief-gedragstherapeutische interventies in de laatste behandelingsfase die erop gericht zijn om de vaardigheden op langere termijn te behouden. De effecten van exposure en responspreventie bij OCD kunnen worden vergroot als er extra aandacht wordt besteed aan patiëntmotivatie en terugvalpreventie.

139

II

Aanbod waarvoor er een zekere evidentie aangetoond is op basis van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van voldoende kwaliteit

Zelfhulp Zelfhulp is effectiever dan geen specifieke behandeling bij gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis (met of zonder agorafobie). Zelfhulp is het meest effectief bij afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen. Taakconcentratietraining De patient oefent om zijn aandacht naar buiten te richten op een taak in plaats van intern op lichamelijke gewaarwordingen en eigen reacties. Zinvol bij angst om te blozen, best op individuele wijze. Paniek management Een combinatie van het nastreven van een geruststellende herinterpretatie, het aanleren van copingvaardigheden (assertiviteitstraining, tijdsmanagement, …) en blootstelling aan de panieksensaties, gekoppeld aan relaxatie. Waarschijnlijk effectief bij GAS, in een kortdurende individuele vorm. Psychomotore therapie Gaat uit van de samenhang tussen psychische problemen en lichamelijke reacties. Er wordt een veilig kader geboden om te experimenteren met ander gedrag en met nieuwe ervaringen op het vlak van voelen en denken. Relaxatie-oefeningen zouden een bescheiden bijdrage leveren aan angstvermindering. III

Aanbod waarvan op basis van onderzoek (waarvan de kwaliteit minder verzekerd is) evidentie is dat het werkzaam is

Relaxatie (applied relaxation) Het is aannemelijk dat applied relaxation bij GAS best individueel kan worden gegeven en lange termijneffecten heeft. Psychomotore therapie Lichamelijke inspanningen hebben een bescheiden anxiolitisch effect. IV

Mening van deskundigen, bv. werkgroepleden

140

Creatieve/beeldende therapie Uitnodiging om met materialen tot een persoonlijk werkstuk te komen. Angstige patiënten kunnen zo nieuwe ervaringen opdoen. Er zijn aanwijzingen dat deze therapie een goede aanvulling kan zijn als woorden tekort schieten, als patiënten te angstig zijn om woorden te gebruiken of bv. bij kinderen (die de juiste woorden nog niet vinden). Muziektherapie Muziek kan binnen een therapeutische relatie een bijdrage hebben om veranderingen, ontwikkelingen, stabiliteit of aanvaarding op emotioneel, gedragsmatig, cognitief of sociaal of lichamelijk vlak te bewerkstelligen. Muziektherapie heeft een aanvullende functie. Doelen van muziektherapie bij angststoornissen zijn: het leren omgaan met de nieuwe omgeving van de behandelsituatie, het bekrachtigen van ontspanningsoefeningen, het leren herkennen en uiten van gevoelens van angst en spanning. Dramatherapie Een middel tot het leren van sociale vaardigheden; van positieve cognities, het leren herkennen van kleinerende gedachten en deze te leren vervangen door meer realistische gedachten ivm de eigen capaciteiten. Deze therapie kan helpen om systematisch minder gevoelig te worden voor angst, om betere sociale vaardigheden te ontwikkelen en om de eigen mogelijkheden reëler te leren inschatten. Dans-en bewegingstherapie Door middel van beweging en dans, kan men nieuwe gevoelens en zijnswijzen verkennen en toegang krijgen tot moeilijk toegankelijke gevoelens. Het uitgangspunt is dat mensen zo een innerlijk gevoelsmatig evenwicht kunnen vinden en beter in staat zouden zijn om spontaan en aangepast op de omgeving te reageren. Er zijn aanwijzingen dat deze therapie zinvol is ter ondersteuning binnen een breder therapieaanbod. Netwerkondersteuning Ondersteuning die thuis wordt geboden om de behandeling zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de thuissituatie. Netwerkondersteuning houdt in dat men de familie informeert en hen zo goed mogelijk leert om te gaan met de patient. Daarnaast wordt eventueel ook praktische ondersteuning georganiseerd. De effectiviteit hiervan bij de behandeling van angststoornissen is niet wetenschappelijk aangetoond maar wordt wel algemeen verondersteld.

141

Arbeidsrehabilitatie De effectiviteit hiervan bij de behandeling van angststoornissen is niet wetenschappelijk aangetoond maar wordt wel algemeen verondersteld. Systeemtherapie Door een panel van verpleegkundigen beoordeeld als een relevante interventie. Supportgroepen of lotgenotencontact Door een panel van verpleegkundigen beoordeeld als een relevante interventie.

142

BIJLAGE 9 Opdracht tijdsbesteding

143

144

GESCHATTE TIJDSBESTEDING REHAB 1 1. INFORMATIEVERSCHAFFING EN BETEKENISGEVING. VK: - Geplande contacten met pt (vb. doel toelichten, diagnosemededeling,…). - Niet geplande contacten met pt. - Geplande contacten met familie (info geven,laten ventileren,…) - Niet geplande contacten met familie. - Informatieverstrekking: Werking v.d. afdeling Afdelingsafspraken – en regels Opnameverloop in tijd uitleggen PD: - Contact pt: info geven over diagnose en behandeling, ziekteproces, copingvaardigheden. - Contact familie : info geven over diagnose en behandeling, ziekteproces, copingvaardigheden - (trainingsmodules aanbieden: SKM,POD,OMS) ET: - Uitleg werking dienst + activiteiten toelichten. PMT: - Uitleg werking dienst + activiteiten toelichten.

TIJDSDUUR (gemiddeld per maand in een tijdsverloop van ongeveer zes maand)

12 uur

2 uur

15 min 15 min

DR:

-

Diagnosemededeling (zowel pt als familie) Info medicatie Info over behandelingsmogelijkheden

1 uur

SD:

-

Info geven over werking SD - Info geven over financiële aspecten en juridische maatregelen. 2. IN KAART BRENGEN VAN DE PROBLEMATIEK. VP: - Opnamegesprek (bevragen ziektetheorie

145

2 uur

van pt en significante derden). - Geplande en niet geplande individuele contacten met pt/ familie. - Contacten met verwijzers. - MAS - Teambespreking- overdrachtmoment - Dagelijkse observatie: ADL, zelfzorg,sociale contacten. PD: - Formeel contacten pt.: probleemoplossende vaardigheden, bevragen ziektetheorie, risicotaxatie. - Psychologisch testonderzoek. - Opstellen SKM (balkmodel) - Contact met familie ifv coping - Overdracht-team DR: - Formeel contact: bevragen ziektetheorie, risicotaxatie, diagnosestelling + formulering. - Overdracht + team. ET: - Dagelijkse observaties (taakspanning, vaardigheden, sociale contacten). - Overdracht + team.

12 uur

2 uur

1 à 2 uur

1 uur

PMT: - Dagelijkse observaties ( taakspanning, vaardigheden, sociale contacten, lichamelijk functioneren). - Overdracht + team. SD: - Anamnese van pt. - Heteroanamnese met familie of belangrijke derden. - Overdracht + team. 3. BESTRIJDEN/REDUCEREN VD SYMPTOMEN/BELASTENDE FACTOREN. VP: - Medicatie toedienen, observeren, psycho-educatie hieromtrent. - De nodige rust aanbieden in het SAS of op de afdeling om prikkels te beperken.

146

1 uur

2 uur

-

Nadien samen met pt een evenwicht zoeken tussen rust en inspanning. Structuur aanbieden. Samen met pt op zoek gaan naar alternatieven (bad nemen, lezen, rusten op bed, muziek beluisteren,..) Laten kennis maken met relaxatieoefening en deze samen inoefenen. Aan de hand van individuele gesprekken nagaan wat draaglast/kracht factoren zijn en hieromtrent psychoeducatie geven. Opstellen van een Ieperse balk samen met PD.

SD: - Ondersteunen in sociale/administratieve en financiële zaken. PD: - Aanleren van ander copingsgedrag i.f.v. angsten/ herbelevingen. - Opstellen van draaglast/kracht balans door groeps- en/of individuele gesprekken.

12 uur

15 minuten

2 uur

ET en PMT: - Individuele gesprekken, observaties tijdens activiteiten.

15 min

DR: - Medicatiebeleid.

1u

4. BEPERKEN VAN DE DIRECTE GEVOLGEN (lich. probl.,zelfverwaarlozing,suïcidaliteit) EN INDIRECTE GEVOLGEN ( sociale schade) VOOR PT EN HET SYSTEEM; VP: - SAS (structuur) aanbieden. Eventueel overgaan tot fixatie bij hoge suïcidaliteit of automutilatie. - Op frequente basis individuele gesprekken voeren om gedachten,gevoelens en gedrag nauwkeurig te kunnen opvolgen. - Gestructureerd aanbod ADL tijdens opname i.k.v. zelfzorg. - Kooktherapie in therapieprogramma plaatsen i.k.v. huishoudelijke vaardigheden nagaan. - GVO rond lichaamshygiëne en gezond eten. - Samen met pt op zoek gaan naar vaardigheden/ capaciteiten en hiermee aan de slag gaan.

147

12 uur

-

Familiegesprek laten plaatsvinden voor psycho-educatie. Afspraak bij internist regelen om lichamelijke toestand te evalueren.

SD/PD: - Organiseren van en aanwezig zijn bij familiegesprek ET/PMT: - Individuele gesprekken en observaties rapporteren op een overdracht DR. : - Aanwezigheid op familiegesprek

1 uur 15 min

15 min

5. VOORKOMEN VAN TERUGVAL EN CHRONICITEIT: VP: - Werken aan therapietrouwheid door middel van gesprek (psycho-educatie) - toedienen van medicatie - dagelijkse observaties om de “stabiliteit” van functioneren nauw te kunnen opvolgen. - individuele gesprekken met patiënt in kader van opstarten nazorg - contacten leggen met (nieuwe) mantelzorgers - contacten met familie SD: - contacten leggen met (nieuwe) mantelzorgers - contacten met patiënt en opvolgen van mogelijkheden en belemmeringen - opstellen van ontslagfiche - aandacht voor gezonde leefsituatie in de thuissituatie - contacten met familie PD: - opstellen van decompensatieprofiel / signaleringsplan - aandacht voor verwerkingsproces bij patiënt en zijn/haar familie - aanbieden van training “probleemoplossend denken” en “stress-kwetsbaarheid” - opvolgen van psychische toestand doorheen de tijd Dr:

148

7 uur

1 à 2 uur

1 à 2 uur

-

opvolgen van evolutie van patiënt doorheen het volledige verblijf. Opvolgen van medicatie doorheen de tijd Bespreken van diverse behandelmogelijkheden

PMT/ET: - opvolgen van patiënt gedurende volledige proces. Signaleren wanneer er een vermindering van functioneren is.

15 min

6. VERBETEREN :HERSTELLEN VAN HET SOCIALE FUNCTIONEREN: VP: - Individuele contacten in functie van: o Opvolgen en interesse VTB o Opvolgen herstelproces o Gezinssituatie / relaties - Contacten met familie - Begeleiden van kooktherapie - Huisbezoeken

4 uur

SD: - individuele contacten in functie van: o sociale administratie o woonst/werk o gezinssituatie - contacten met familie

3 uur

PD: - individuele contacten in functie van: o sociale vaardigheden o gezinsituatie/relaties - contacten met familie - groepstraining sociale vaardigheden aanbieden ET: - aanbieden modules huishoudelijke training - werken aan zinvolle dagbesteding (vrije tijd). Aanbieden libermanmodule vrije tijd - opvolgen van arbeidsvaardigheden (assesment) PMT: - aanbieden libermanmodule vrije tijd werken aan een zinvolle vrije tijdsbesteding

149

2 uur

1 uur

1 uur

Beknopte analyse: Schatting van de tijdsbesteding per doel (en per week) In kaart brengen Informatieverschaffing en betekenisgeving Bestrijden van symptomen Beperken van de directe, individuele gevolgen Herstellen van het sociale functioneren Voorkomen van terugval

19u30 17u30 15u30 13u30 11u 10u15

Schatting van de tijdsbesteding per functie (en per week) Verpleegkundigen 59 uren Psychologische dienst 10 uren 30 min Sociale dienst 9 uren 45 min Dokter minstens 3uren 45 minuten een paar tijdsposten zijn niet gekend of moeilijk aan te geven Psychomotorische therapeut 3 uren Ergotherapeut 3 uren

150

Geschatte tijdsbesteding Team A-dienst Module 1 → Crisisopvang en behandelingsoriëntatie

Activiteit Opname • Gesprek • Administratie Medicatie • Opstarten • Wijzigen • Klaar zetten • Inname • Controle Gesloten circuit • Contact met patiënt i.v.m. o.m. - roken - eten - bezoek - medicatie - inspuitingen - doktersbezoek - dagstructuur - gesprekken Individuele contacten met patiënt • gepland • niet gepland

Familie • informeel • op afspraak • telefonisch

Administratie • ziekenbriefjes, verzekering, … • verslagen opvragen • verslaggeving (observaties,

Wie ?

A1

Arts, verpleging

Wie Ideaal ?

Tijd

Idem + iemand die 4 + 1 uur deel van adm zaken overneemt

Arts, verpleging, apotheker Idem

Opstarten/Wijzigen : 30 min Dagelijks : 15 min

Arts, verpleging

4 uur per dag

Idem

Op indicatie : ergotherapie, SD, psycholoog

Verpleging, arts Op indicatie : psycholoog, soc ass Indien nodig : nonverbale therapeuten Arts, verpleging, contactpersoon

Idem

½u/dag, 1u/week ?

Idem

?

Idem

Naargelang sociale situatie meer of minder tijd.

Op indicatie : psycholoog indien niet contactpersoon Arts, verpleging, SD Psycholoog indien “op indicatie”

151

gesprekken…) Vergadering : Kernteam • dagelijks overlegmoment Arts, verpleging, SD, psycholoog Groepsprogramma (A1) : • Ergotherapeut : • Ergo hout hout, handamb • Ergo handamb • Muziektherapeut • Muziekth • PMTherapeut • Fitness, Zwemmen • Creatieve th • Info PD • Creatief th • Info SD • Psycholoog • Info VP • Sociaal ass • Info PMT • Verpleging

Idem

5 min/dag

Meer therapiemomenten, meer gerichte zorg, meer vp

• • • •

3 2 1 2,2

(optimaliseren van het bestaande)

• • • • •

2 1 1 1 1

A10 Behandelingsoriëntatie Activiteit Medicatie • Opstarten • Wijzigen • Klaar zetten • Inname • Controle Groepsprogramma • Ergo hout • Ergo handamb • Muziekth • Fitness, PMT, Zwemmen • Creatieve th • Groepsgespr

Individuele contacten met patiënt • gepland • niet gepland Gesprek met familie • informeel • op afspraak • telefonisch

Wie ?

Wie Ideaal ?


• Ergotherapeut : hout, handamb • • • •

Muziektherapeut PMTherapeut Creatief th Verpleging

Tijd Opstarten/Wijzigen : 30 min Dagelijks : 15 min

Meer therapiemomenten, meer gerichte zorg, meer vp

• • • •

5 2 2 3,2,2

(optimaliseren van het bestaande)

• •

3 2

Verpleging, arts Op indicatie : psycholoog, soc ass Indien nodig : nonverbale therapeuten

2u/week (VP) ½ u /week (arts)

Verpleging, arts, sociaal ass Op indicatie : psycholoog

2 ½ u (zonder verslag) (SD)

152

Teamvergadering

Ergotherapeut (1), muziektherapeut, PMTherapeut, psycholoog, sociaal ass, verpleging, arts

Briefings : • Ochtendoverleg • Briefing vp

Vp, arts, SD, psychol. Vp

Vragenlijsten (HVL, …)

Verpleging, psycholoog

Psychodiagn. onderz (intell, persoonl., neurops.)

afname, scoren, interpretatie, verslag

:

Administratie • Adm voor arts • Soc-adm • MPG • Verslagen •

Psycholoog

Enkel zij aanwezig 30 min (per die rechtstreeks bij werknemer per patiënt betrokken patiënt) zijn. • •

2 min/dag ¼ u/dag

2x¼u

Testpsycholoog

2 tot 4u (afh van hoev en soort test)

Arts, Soc ass, verpleging, alle groepstherapeuten, psycholoog

Module 2/Module 3 → Voortgezette behandeling/Afbouw

A2/A20 Unit voor angst- en stemmingsstoornissen

Activiteit Overdracht Info aan pt over werking, pgm… Intrede in groep Behandelplan

Medicatie • Opstarten • Wijzigen • Klaar zetten • Inname • Controle

Wie ?

Wie Ideaal ?

Tijd

Vp CBO en A2/A20 Psychol CBO à psychol

2x¼u

Verpleging

1u 30 min

Vp, psycholoog Zorgco, psychol

Idem


Indien nodig : contract

153

1 u (zonder verslag) Opstarten/Wijzigen : 30 min Dagelijks : 15 min

Bv middelen, automutil Groepsprogramma • Ergo hout • Ergo handamb • Muziekth • Fitness, PMT • Creatieve th • Kook • Dagafsluiting, ochtendgespr, weekendeval, weekeval • Doelenbespr Facultatief : • Sociale va tr • Beter zicht op eigen emoties • Relaxatie • Groepstherapie • Handamb. • Fitness • Zwemmen Individuele contacten • gepland • ongepland

Psychodiagn. onderz (intell, persoonl., neurops.)

afname, scoren, interpretatie, verslag

:

Verpleging • Ergotherapeut : hout, handamb • Muziektherapeut • PMTherapeut • Creatief th • Creatief th • Verpleging

•

Psycholoog

• •

Psychol (2) Psychol

• •

5 x 1½ u 5 x 1½ u

• • • •

PMth Psychol Ergoth PMth

• • • • •

? 2 u (week) 2 u (week) 1 u (week) 2 u (week)

2u

Per week :

Verpleging, psycholoog, arts, SD, groepsth.

Psycholoog

Vp: ½u/week, ¼ u/dag Psy : 1u/week Dr : ¼u /week Sd ? Groepsth ?

Testpsycholoog

Verpleegk. techn act (bloedn., inspuiting, Verpleging kamercontrole, ptn uit bed zetten, ptn zoeken en naar th sturen…) Familiegesprek • informeel • op afspraak telefonisch Teambespreking

Min 1 u (excl opvolging) Per week (in Meer groep): therapiemomenten, • 3u meer gerichte • 2u zorg, meer vp • 2u • 3u (optimaliseren van • 2à4u het bestaande) • 2u • 2¾u

2 tot 4u (afh van hoev en soort test)

½ u /week

Arts, psycholoog, soc ass

Arts, verpleging, psychol., muziekth, PMth, creatief th, ergoth, soc ass

154

20 min om de 6 weken (per werknemer)

Briefings • ochtendoverleg • briefing vp Afscheid patiënt Administratie • Adm arts • Mpg • Soc-adm • Tav huisarts • Observaties • Voorber. Team • Eindverslagen • Ontslagfiche • …

• 2 min/dag • ¼ u/dag ½ u tot ¾ u per pt

Arts, vp, psychol, SD Vp Verpleging, psychol, groepsth Arts, verpleging, soc ass, psycholoog, alle groepsth

Indirect patiëntenwerk Activiteit Therapeutische staf • voorbereiding • vergadering

Wie ?

Wie Ideaal ?

Werkgroepen • voorbereiding • vergadering • verslag Evaluatievergadering • voorbereiding • vergadering • verslag Zorgprogramma • voorbereiding • vergadering Inhoudelijk • uitwerken van ideeën/pakket overleg …

155

Tijd

NAAR EEN ZORGPROGRAMMA IN DE BEHANDELING VAN PERSONEN MET ANGST- EN STEMMINGSSTOORNISSEN IN SINT-HIËRONYMUS

Recommend Documents