Een zoektocht naar verdere verbetering van de behandeling van angst en dwang Arnoud Arntz Universiteit Maastricht NIAS, Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities and Social Sciences funded by grant 945-06-406 from ZonMW, the Netherlands Organization for Health Research and Development
Inleiding • Dominantie van cognitieve gedragstherapie (CGT) als psychologische behandeling van angststoornissen • Risico: kritische toetsing van alternatieven blijft achter
Stoornissen • Paniekstoornis met Agorafobie • Obsessieve-Compulsieve Stoornis (“dwang”) • Posttraumatische Stress-Stoornis (PTSS) • Complexe angst: Cluster-C persoonlijkheidsstoornissen
Paniekstoornis • Psychologische behandeling: gedomineerd door cognitieve gedragstherapie (CGT) – Exposure om vermijding te doorbreken – Cognitieve therapie om paniekaanvallen te minderen
• Is dit terecht? – Bij depressie is interpersoonlijke psychotherapie (IPT) even effectief als CGT – CGT-onderzoekers vermijden nogal eens om hun paradigma aan het wankelen te brengen – Paniekstoornis: ontstaan vaak gerelateerd aan interpersoonlijke stress; patiënten vaak subassertief en kwaad.
Paniekstoornis met Agorafobie: CBT vs IPT Vos, Huibers, Diels & Arntz (2012), Psychological Medicine
• 91 patienten paniekstoornis + agorafobie (1e diagnose) – Lft m = 35 jr (sd = 10.6) – 77% vrouw – educatie m = 2.7 (sd = 1.4)(op 1-7 schaal)
• • • •
evt. medicatie eerst afgebouwd (35%) Klachtduur: m = 4.8 jaar Eerdere behandeling 40% # as-1 stoornissen: m = 2.5 (sd 1.2)
Paniekstoornis met Agorafobie: CBT vs IPT • Randomisatie nr CBT vs IPT • Ieder 12 sessies – IPT focus vaak op conflict vermijding / boosheid over onrecht niet geuit – CBT: CT voor catastrofale interpretaties; exposure om vermijding te doorbreken.
• Uitkomstmaten: – Primair: # paniekaanvallen per week; gedragstest (individueel; composiet) – Secundair: • • • •
Agorafobie-maten, angst-maten en paniek-cognities Algemene psychopathologie IIP (interpersoonlijke problemen) Catastrofale beliefs
Paniekstoornis met Agorafobie: CBT vs IPT – paniekaanvallen Vos, Huibers, Diels & Arntz (2012), Psychological Medicine
Blocks of 3 weeks, log-transformed. Difference between conditions in slopes: p = .044 (d = .45)
Paniekstoornis met Agorafobie: CBT vs IPT - gedragsmeting Vos, Huibers, Diels & Arntz (2012), Psychological Medicine
Individual behavioral test, 3 situations, composite score patient & research assistant (% completed, fear).
Difference between conditions in slopes: p = .047 (d = .44)
Paniekstoornis met Agorafobie: CBT vs IPT – agoraphobia Vos, Huibers, Diels & Arntz (2012), Psychological Medicine
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 CBT IPT
0
Composite score of agoraphobia scales
-0.1 -0.2 -0.3 -0.4 -0.5 0 months
3 months
4 months
Difference between conditions in slopes: p = .006 (d = .60)
Paniekstoornis met Agorafobie: CBT vs IPT – mechanismen Vos, Huibers, Diels & Arntz (2012), Psychological Medicine 1.4
0.4
IIP
1.2
Beliefs
0.2
1
0
0.8
CBT IPT
0.6
-0.2 -0.4
0.4
-0.6
0.2
-0.8
0
-1 0 months
3 months
4 months
Difference between conditions in slopes: p = .041 (d = .56)
CBT IPT
0 months
3 months
4 months
Difference between conditions in slopes: p < .0001 (d > 1.08)
Mechanismen van verandering • Interpersoonlijke problemen verbeterden niet in IPT; wel in CGT (!) • Mediatie-analyses: – Fear of Fear reductie → reductie paniekaanvallen – Belief reductie → verbetering gedragstest – CGT en IPT lijken via hetzelfde mechanisme te werken: minder angst voor de angst en minder catastrofale overtuigingen.
Conclusies Paniek + Agorafobie trial • CGT superieur aan IPT – Zelfs m.b.t. interpersoonlijke problemen
• Als IPT werkt, lijkt het via hetzelfde mechanisme te werken. • Resultaten bij paniek zonder agorafobie? – Data worden nu verwerkt – Wellicht betere effecten van IPT?
• Nieuwe trial: mindfulness vs CBT
Cognitieve Therapie voor Obessieve Compulsieve Stoornis • Gebaseerd op cognitief model van OCS – (bijv., Salkovskis; van Oppen & Arntz)
Cognitive model of OCD Intrusion
Interpretation: Danger Responsibility to reduce danger
Fear
_
Compulsive ritual
Cognitieve Therapie voor Obessieve Compulsieve Stoornis • Goede effecten vergeleken met standaard CGT (exposure met response preventie) – Bijv. van Oppen et al. (1995), BRAT.
Cognitieve Therapie voor Obessieve Compulsieve Stoornis • Goede effecten vergeleken met standaard CGT (exposure met response preventie) – Bijv. van Oppen et al. (1995), BRAT.
• Nieuw was vooral focus op verantwoordelijkheid – OCS: neiging tot oververantwoordelijkheid en angst voor schuld
• Experimentele inductie van verantwoordelijkheid leidt tot verhoogd controle-gedrag in OCS (Arntz et al. 2007, BRAT)
OCD behavior (composite score of 8 behaviors) 0.4
*
0.3 0.2 HiResp LoResp
0.1 0 -0.1 -0.2 OCD
Other Anx
NonPat
Arntz et al. (2007) Behaviour Research & Therapy
Studie naar effect van focus op verantwoordelijkheid • Vergelijking van: – 12 sessies CT gefocust op gevaar – 12 sessies CT gefocust op verantwoordelijkheid
• Geen pretentie van volledige behandeling, maar studie naar ingrediënten van therapie!
OCS trial Vos, Huibers & Arntz (2012). Depression and Anxiety.
• 78 OCS patiënten – – – – –
M=30 jaar (sd = 10), 62% vrouw 36.6% eerder behandeld voor OCS Medicatievrij (bouwde eerst af indien medicatie) M = 2.4 as-1 diagnoses M = 6.3 jaar OCS
• Gerandomiseerd naar 2 condities (12 sessies) – CT focus op verantwoordelijkheid – CT focus op gevaar
• 14% dropout, geen verschil tussen condities
Results of Danger and Responsibility Focused CT for OCD OCD composite
Behavioural Test
Vos, S.P.F., Huibers, M.J.H. & Arntz, A. (2012). Depression and Anxiety.
Results of Danger and Responsibility Focused CT for OCD • Grote binnen-conditie effect sizes (d > .90) – Maar focus op beide aspecten geeft grotere effecten (van Oppen et al., 1995).
• Geen invloed van type OCS (wasdwang, controledwang, etc.) • Gelijke verandering op neiging: – oververantwoordelijk te voelen – gevaar te signaleren (Responsibility Questionnaire, Rhéaume et al, 1994).
Conclusies OCS trial • Beide foci lijken even effectief • Combi lijkt effectiever – Opvallend: sommige cliënten klaagden de andere focus te missen – Moeilijker om met verantwoordelijkheid te beginnen dan met gevaar
Imagery Rescripting • Experiëntiële techniek (van o.m. Gestalt therapie) – o.m. voor traumaverwerking
• Patient verbeeldt aanloop van het trauma, stelt zich ingrijpen voor en een gewenste afloop – Betekenis-verandering – Expressie van geïnhibeerde emoties en behoeftes
Imagery Rescripting voor PTSS: RCT Exposure vs Exposure + ImRs (Arntz et al. (2007), Journal of Behavioral Therapy & Experimenal Psychiatry)
• Imaginaire Exposure vs. Imaginaire Exposure & Imagery Rescripting • 10 sessies • 67 participanten (PTSS 1e diagnose) • Alle trauma’s; 1/3 multiple • index trauma – 1/3 sexueel – 1/3 niet-sexueel geweld – 1/3 anders
Dropout % voor sessie 8 (p < .05) 100 90 80 70 60
51
50
ImRS IE
40 30
25
20 10 0 % dropout before session 8
Arntz, Tiesema & Kindt (2007) JBTEP
PTSD treatment: PTSD symptoms Treatment superior to Wait List IE+ImRS equivalent to IE (Arntz, Tiesema & Kindt, JBTEP, 2007) PSS
30
30
25
PSS
30
25
PSS
25
*** WL Treatment
20
IE IE+RS
20
15
15
15
10
10
10
pre
post
pre post fu 1 fu 2
IE IE+RS
20
pre post fu 1 fu 2
PTSD treatment: IE+ImRS superior to IE in non-fear emotions (Arntz, Tiesema & Kindt, JBTEP, 2007) GUILT
SHAME
2
2
1.5
1.5 IE IE+RS
1 0.5
IE IE+RS
1 0.5
*
0 pre
post
*
0
fu
pre
ANGER
*
*
post
fu
HOSTILITY SCL-90
2
13 12
1.5
11 IE IE+RS
1
*
0.5
10 9
*
8 7
0
6 pre
post
fu
pre
post
fu
IE IE+RS
PTSD treatment: Anger In & Anger Control Anger In
30
30
Anger Control
25
25
*
IE IE+RS
* 20
20
15
15 pre
post
fu
pre
post
fu
IE IE+RS
Imagery Rescripting voor PTSS: Case series studie bij vluchtelingen • Multiple baseline case series design – – – –
Variabele baseline 5-10 weken 5 weken exploratie 10 weken ImRs 5 weken follow-up
• 10 participanten (vluchtelingen) • Oorlogs-gerelateerde trauma’s
PSS weekly ratings per patient (9 of 10 patients had a positive response)
ImRs study in refugees: PSS weekly ratings (means & linear trends from mixed regression) Mixed Regression Means (vs BL): Treatment p <.01 Follow-Up p <.01
Trends (vs BL): Treatment p <.001
ImRs study in refugees: BDI weekly ratings (means & linear trends from mixed regression) Mixed Regression Means (vs BL): Treatment p =.01 Follow-Up p <.01
Trends (vs BL): Treatment p <.001
Behandelings-resistente OCS: helpt Imaginaire Rescripting? • Case series studie Nicholas Page (IoP, London) naar behandelingsresistente OCS – 10 cases, reageerden niet op exposure + RP – OCS ontstaan lijkt samen te hangen met traumatische gebeurtenis – ImRs voor herinneringen aan de traumatsiche gebeurtenis
“Taxi driver case“ Y – BOCS (incl. Avoidance) Y-BOCS 35
30
25
20 Y-BOCS Y-BOCS Avd 15
10
5
0 1
4
7
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91
Conclusies Imaginaire Rescripting • ImRs beter getolereerd dan Imaginaire Exposure bij PTSS behandeling – Ook bij notoir moeilijke groep van vluchtelingen met oorlogstrauma’s
• Bredere effecten dan exposure – Schuld, schaamte, boosheid, controle over woede
• Toepasbaar bij diverse angststoornissen (ook depressie, slaap-, eet- en persoonlijkheidsstoornissen) – Interessante optie als standaard CBT tekortschiet – Review: Arntz (2012), Journal of Experimental Psychopathology, in press.
Schema Therapy for Cluster-C, Paranoid, Histrionic, Narcissistic PD Bamelis, Evers, Spinhoven & Arntz, submitted
• Supported by a grant from the Dutch fund for cost-effectiveness research (ZonMW) • ST vs. TAU vs. COP (CCT a la Sachse) • 12 centers (in only 3 COP) • N = 320 • ST therapists trained in 2 waves – 1st: mainly by lectures – 2nd: by experiential learning (practise techniques in roleplays)
Treatments • ST = 50-session protocol – 40 weekly sessions in year 1 – 10 booster sessions in year 2 – published in English & German
• COP = clarification-oriented psychotherapy (CCT model by Rainer Sachse) – weekly sessions, open ended
• TAU = optimal treatment at local site according to indication staff – indicated: 41.8% insight-oriented psychotherapy 32.1% supportive psychotherapy 20.9% CBT/EMDR
Sample • • • • • • • • • •
56.6% female Age = 39 (sd 9.5) # previous treatments = 2.4 (sd 2.3) 34.4% disability compensation 10.9% welfare 90 % Cluster-C as primary diagnosis ~ 70% life time depression on axis-1 44.7% current depression/dysthymia 58.4% anxiety disorder(s) 50.9% medication (at baseline)
Primary Diagnosis 5%
4% 1%
11%
51%
28%
Avoidant Obs-Comp Dependent Narcissistic Paranoid Histrionic
Outcome Measures • Primary: recovery from PD (SCID-2) – Blinded interviewers
• Secondary: – Interview-based: GAF, SOFAS, depression, anxiety disorder (SCID-1) – Self-report: PD-traits (ADP-4), SCL-90, work/social functioning (WSAS), self-ideal discrepancy (MSGO), QoL (WHOQoL) – Drop-out, treatment completion
Proportion in indicated treatment or succesfully completed
Wald (2) = 10.48, p = .005 ST vs TAU p =.004 ST vs COP n.s. 2nd cohort ST-therapists had less drop-out, p < .02
% still in treatment at 3 yr 40
36.6
35 30
26.1
25 20 15
13.1
10 5 0 ST
*p < .05
TAU
COP
% recovered from PD at 3 yr primary outcome analysis 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
81.4
ST
51.2
51.8
TAU
COP
ST vs TAU: OR=4.1, p < .001 Cohort x condition: OR=8.3, p = .012
GAF scores over 3 yrs ST > TAU & CCT p < .05 Second cohort ST-therapists more effective, p < .05 Cohen’s d ST 1.76 COP 1.10 TAU 1.27
SOFAS scores over 3 yrs ST > TAU & CCT (p = .005) Second cohort ST-therapists tended to be more effective, p = .066
Cohen’s d ST 1.65 COP 0.96 TAU 1.05
% having depression at 3-yr follow-up controlled for baseline depression 50
Baseline depression 44.7%
40 30 20
25.21 13.53
12.2
10 0 ST
TAU
COP
ST vs TAU: OR=0.23, p = .033 Cohort x condition: OR=.14, p = .13 (NS)
% with anxiety disorder(s) at 3-yr follow-up controlled for baseline # anxiety disorders Baseline 58.4% anxiety disorder
60 50 40 30
35.1 27.5
27.4
ST
TAU
20 10 0 COP
ST vs TAU: OR=1.1, p = .89 (NS) Cohort x condition: OR=.42, p = .52 (NS)
Self-report instruments • No differences between conditions • Large effect sizes – Cohen’s d ~ 1 with baseline SD – Cohen’s d ~ 2 with repeated measures SD
Cost-effectiveness • ST more effective and less costly than TAU – Important difference: earlier & more return to work in ST – Also reflected by higher GAF & SOFAS scores in ST
Cost-effectiveness Study: Main Societal Costs over 3 yrs Total Health Care Costs (Euro's)
Total Productivity Costs (Euro.s)
14000
14000
12000
12000
10000
10000
8000
8000
6000
6000
4000
4000
2000
2000
0
0
ST1
TAU 2
CCT 3
ST 1
TAU 2
CCT 3
Conclusies • Zoektocht: trial & error… – IPT: minder effect dan CGT bij paniek+agorafobie – CT voor OCS: dubbele focus op gevaar en verantwoordelijkheid is zinvol – ImRs: veelbelovend – Schematherapie voor cluster-C Pst beter dan gebruikelijke psychologische behandeling
• Ideeën sneller geopperd dan getoetst – Pleidooi voor meer onderzoek in de praktijk
Dank voor uw aandacht Co-auteurs: Lotte Bamelis Silvia Evers Ank Goosen Marcus Huibers Merel Kindt Dana Sofi Philip Spinhoven Maaike Tiesema Marisol Voncken Sjoertje Vos Subsidie: ZonMW OCS ImRs case series: Nick Page, IoP London Centra: RCT Paniekstoornis RIAGG Maastricht
Studie nr oververantwoordelijkheid RIAGG Maastricht, VVGI centrum angst en dwang RCT OCS RIAGG Maastricht RCT PTSS RIAGG Maastricht Case series PTSS bij vluchtelingen Osperon Den Bosch RCT As-2 Geestgronden Noord-Holland GGZ Nijmegen GGZ Oost-Brabant Mediant Enschede Mondriaan Heerlen Reinier van Arkelgroep Den Bosch RIAGG Maastricht RIAGG Zuid Roermond RIAGG Rijnmond Rivierduinen Leiden Symfora Hilversum UMC Radboud Nijmegen
