De zoektocht naar een proactief risicoanalysemodel en. de verbetering van de meldingscommissie

De zoektocht naar een proactief risicoanalysemodel en de verbetering van de meldingscommissie

Organisatie: Opleiding: Thesisbegeleider: Studente:

RTIL (Radiotherapeutisch Instituut Limburg) Master Zorgmanagement prof. dr. R.B. Oedit Doebé Petra Reijnders-Thijssen Visserstraat 35 6067 CD Linne 0475-466637 [email protected]

Analyseren van risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL

Voorwoord

Deze thesis wil ik opdragen aan mijn overleden moeder. Zij is tot op de dag van vandaag mijn lichtend voorbeeld. Door haar is mijn interesse voor veiligheid in de gezondheidszorg ontstaan en door de jaren heen alsmaar gegroeid. Met de volgende woorden wil ik haar herdenken. “als de dag van toen hou ik van jou”. ( naar het lied van Reinard May) Deze scriptie is het resultaat van de afronding van het Master in Zorgmanagement – programma, dat ik begonnen ben bij de organisatie O & O en vervolgens voltooid heb aan de Hogeschool te Amsterdam. Deze scriptie handelt zoals in de subtitel van de titelpagina is weergegeven over een zoektocht naar zowel een proactief risicoanalysemodel als een verbetering van de meldingscommissie in het RTIL. Het is echt een zoektocht geweest naar het wat, waar en waarom van risico’s en veiligheid, en de zoektocht ging daarbij verder dan alleen de sector gezondheidszorg. Hoe verder ik kwam, des te meer ik me realiseerde dat dit eigenlijk een onontgonnen terrein is in de gezondheidszorg in Nederland. Lees verder in de voor u liggende thesis. Rest mij nog om dank uit te spreken naar de volgende personen. Allereerst wil ik mijn echtgenoot Jo bedanken voor zijn permanente stimulerende invloed op mijn pogingen om deze thesis tot een goed einde te brengen. Het zijn de kleine dingen die het ‘m doen. Vervolgens bedank ik mijn opdrachtgever prof. dr. Ph. Lambin en mijn leidinggevende H.Backes vanwege hun positieve invloed op de ontwikkeling van dit project. Tevens wil ik in deze context M. Alexander benoemen voor de finishing touch bij het schrijven van deze thesis. Haar kennis van het Groene Boekje van de Nederlands taal was voor mij een welkome aanvulling bij de totstandkoming van dit rapport. Als laatste bedank ik de volgende personen; prof. dr.R.B. Oedit Doebé als thesisbegeleider, voor de prettige samenwerking en ondersteuning gedurende dit project. Zijn tips, bemerkingen en overdenkingen hebben ervoor gezorgd dat mijn eigen gedachten omgevormd konden worden tot een logisch geheel en dr. T.W.van der Schaaf, voor het aanleveren van inzichten op het gebied van Human Factors in Risk Control. Ik ben ervan overtuigd dat de samenwerking met dr. Van der Schaaf voor de toekomst gewaarborgd zal zijn, zeker gezien de uiteindelijke implementatie van zijn PRISMA-model in het RTIL.

Ik wens u veel plezier bij het lezen van deze thesis.

Petra Reijnders-Thijssen Linne, januari ’03

P.M.J. Reijnders

Pagina 2

24-1-2003


Grote genegenheid was er ook voor de anesthesist en inmiddels emeritus hoogleraar Bob Smalhout. Die maakte tijdens zijn inaugurele rede in 1972 wereldkundig dat jaarlijks tweehonderd patiënten op de operatietafels sterven als direct gevolg van anesthesiefouten. (citaat uit weekblad: intermediair dd 14 september ’01)

Samenvatting

In deze thesis neem ik u als lezer mee in mijn zoektocht naar risicomanagement voor het RTIL. Redenen om meer na te denken over analyse, beheersing en vooraf signaleren van risico’s met betrekking tot patiëntveiligheid is zowel extern (maatschappelijk) buiten de instelling als intern (bedrijfseconomisch) in de eigen organisatie zichtbaar. Door het bepalen van deze redenen of aanleidingen wordt de urgentie om binnen de radiotherapeutische instelling risicomanagement als managementstool in te zetten, zichtbaar. Daarnaast wordt de complexe omgeving van de radiotherapie in deze thesis neergezet als een potentiëel risico als het gaat om het patiëntveiligheidsniveau. Er wordt inzicht gegeven in risicomanagement zoals deze ingezet wordt in andere bedrijfstakken buiten de gezondheidszorg. Vanuit deze inzichten worden relaties gelegd met de radiotherapiewereld waarbij het Amerikaans rapport: “To err is human” dient als feitelijk ondersteuning van het totaalverhaal. De opdracht van deze thesis is het onderzoeken van de mogelijkheid om de huidige meldingscommissie van het RTIL te verbeteren en het opzetten van een proactief risicoanalysesysteem en maak hiervoor een implementatieplan. Mijn onderzoek richt zich dus op twee aspecten. Het eerste aspect bestaat uit het aandragen van verbeteringen ten aanzien van de huidige meldingsverwerking door de meldingscommissie. Het tweede aspect is een nieuw terrein binnen de radiotherapiewereld, waarbij door middel van een proactief risicoanalysemodel, voorafgaande aan implementaties, potentiële risico’s inzichtelijk gemaakt kunnen worden. Met betrekking tot het verbeteren van de meldingscommissie wordt eerstens de actualiteit onderzocht van aanbevelingen uit een rapport van de heer Gorissen. Dit wordt middels een enquête onderzocht. De resultaten hiervan zijn de aanleiding om de meldingscommissie te voorzien van een nieuw middel voor verwerking van meldingen. Het PRISMA-model. Ten aanzien van het pro-actief analysesysteem richt het onderzoek zich op modellen buiten de gezondheidszorg aangezien er momenteel nog geen specifiek model binnen de gezondheidszorg gebruikt wordt. De inventarisatie van de modellen is het resultaat van een deskonderzoek waarbij ik gebruik gemaakt heb van literatuur een deskundigeninformatie. Om een goed bruikbaar pro-actief risicomodel voor het RTIL te selecteren heb ik criteria verzameld door interviews te houden in het RTIL. Deze criteria worden uiteindelijk gekoppeld aan de verschillende modellen en daaruit wordt het HAZOP-model geselecteerd. PRISMA analyseert meldingen van fouten, incidenten of bijna-fouten en zorgt voor sturingsmogelijkheden. HAZOP maakt potentiële risico’s op het gebied van patiëntveiligheid zichtbaar, berekent en selecteert op acties. Samen zullen beide systemen de basis vormen voor het hanteren van risico’s op het gebied van patiëntveiligheid in het RTIL; een veiligheidssysteem voor het RTIL..

P.M.J. Reijnders

Pagina 3

24-1-2003


De thesis eindigt met een implementatieplan waarbij beide aspecten van het analyseren van risico’s worden verwerkt in een stappenplan dat zal eindigen in veiligheidssysteem voor het RTIL. Tenslotte sluit ik de thesis af met een visie over samenwerkingsverbanden waarbij de vergaarde inzichten op risicomanagement en risicomodellen dienen als input voor anderen collega-instellingen en vakgenoten in de radiotherapie.

P.M.J. Reijnders

Pagina 4

24-1-2003


Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1: Inleiding 1.1 Het RTIL ( het Radiotherapeutisch Instituut Limburg ) 1.1.1 Doelstellingen RTIL . . . . . 1.1.2 De ontwikkelingen van het RTIL in vogelvlucht . 1.1.3 De organisatie van het RTIL . . . . 1.1.4 Feiten over risico’s intern. . . . . 1.1.5 Bijkomende omgevingsinvloeden . . . 1.2 Het project . . . . . . 1.2.1 Projectkader . . . . . . 1.2.2 Opdracht . . . . . . 1.2.3 Centrale vragen . . . . . 1.2.4 Doelstelling . . . . . . 1.3 Onderzoeksmodel . . . . . 1.3.1 Beschrijving van het onderzoeksmodel . . 1.3.2 Methoden en technieken . . . . 1.3.3 Betrouwbaarheid en validiteit . . . 1.4 Indeling scriptie . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

pagina 7 7 8 9 12 15 17 18 18 18 19 19 19 20 20 21

Hoofdstuk 2: De zoektocht (de theoretische verkenning) Deel 1. 2.1 Inleiding op risicomanagement . . . . . 2.2 het rapport “To err is Human” . . . . . . 2.3 Definities . . . . . . . . Deel 2. 2.4 Vooronderzoek : evaluatie van de meldingscommissie van het RTIL 2.4.1 Overheid en wetgeving . . . . . . 2.4.2 De meldingscommissie van het RTIL . . . . . 2.5 Conclusie & aandachtspunten voor het onderzoek . . .

. . .

22 23 25

. . . .

26 26 26 28

Hoofdstuk 3: Methodologische verantwoording van het veldonderzoek 3.1 Inleiding . . . . . . . . 3.2 Meldingscommissie: de opzet van de enquête . . 3.2.1 Dataverzameling en data-analyse . . . . 3.3 Proactieve risicoanalyse: interviews met sleutelfiguren . 3.3.1 Dataverzameling en data-analyse . . . . 3.4 Betrouwbaarheid en externe en interne geldigheid . .

. . . . . .

. . . . . .

30 30 31 31 32 32

Hoofdstuk 4: De gevonden risicomodellen en systemen 4.1 Inleiding . . . . . . 4.2 PRISMA . . . . . . 4.3 Proactieve modellen/systemen . . 4.3.1 Voedings- en drankindustrie . . . 4.3.2 Inspectie van volksgezondheid . . 4.3.3 Chemie . . . . . . 4.3.4 DSM . . . . . . 4.3.5 Financiële wereld . . . . 4.3.6 Commerciële modellen . . . . 4.3.7 Overige modellen . . . . 4.4 Recapitulerend . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

34 34 36 36 37 37 39 39 40 43 45

P.M.J. Reijnders

Pagina 5

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

24-1-2003


Hoofdstuk 5: Resultaten van het veldonderzoek 5.1 Inleiding . . . . . . . . . . 5.2 Resultaten van enquête t.b.v meldingscommissie. . . . . 5.3 Resultaten interviews t.b.v criteriasamenstelling m.b.t tot keuze voor proactief risicoanalysemodel . . . . . . . . . 5.4 Evaluatie . . . . . . . . . .

47 47 48 51

Hoofdstuk 6: Conclusies en aanbevelingen van het veldonderzoek en de theorieverkenning 6.1 Inleiding . . . . . . . . . . 52 6.2 Conclusies m.b.t een retrospectief risicoanalysegebied. . . . 52 6.2.1 Aanbevelingen m.b.t een retrospectief risicoanalysegebied . . . 54 6.3 Conclusies m.b.t een proactief risicoanalysegebied . . . . 54 6.3.1 Aanbevelingen m.b.t een proactief risicoanalysegebied . . . 55 6.4 Slotbeschouwing veldonderzoek . . . . . . 57 Hoofdstuk 7: De selectie van een proactief risicoanalysemodel 7.1 Inleiding . . . . . . . 7.2 Selectie van proactief risicomodel voor het RTIL . 7.3 Uitwerking en beoordeling per criterium . . . 7.4 Resultaten, keuze model en motivatie . . .

. . . .

. . . .

Hoofdstuk 8: De inpassing in de organisatie 8.1 Inleiding . . . . . . . . . 8.2 De organisatiekenmerken. . . . . . . 8.3 De kenmerken van het “nieuwe” analyseren van risico’s met betrekking tot patiëntveiligheid in het RTIL . . . . . . . 8.4 De combinatie. . . . . . . . .

. . . .

59 59 60 63

. .

65 65

. .

65 66

Hoofdstuk 9: Implementatie plan 9.1 Inleiding . . . . . . . . . . 9.2 Model van Kotter . . . . . . . . . 9.3 Implementatiefasen . . . . . . . . 9.4 Tijdsplanning van de implementatie van het analyseren van risico’s met betrekking tot patiëntveiligheid in het RTIL . . . . . . .

79

Hoofdstuk 10: Algemene conclusies en toekomstverwachtingen .

.

.

80

Nabeschouwing.

.

.

.

.

.

82

Statements over risico en risicomanagement.

.

.

.

.

.

83

Lijst van gebruikte figuren

.

.

.

.

.

.

.

.

86

Literatuur

.

.

.

.

.

.

.

.

87

.

.

.

.

.

.

68 68 68

Bijlagen

P.M.J. Reijnders

Pagina 6

24-1-2003


Uit dagblad de Limburger.d.d 18-mei-02 Maria Maes uit Maastricht werd het slachtoffer van een ernstige en zeldzame medische misser. Tijdens een operatie in maart 1998 lieten de doktoren een “onmogelijk groot” instrument ( een taartschep ) achter in haar buik. Nu vecht Maria voor erkenning van de klachten die ze na het voorval kreeg.

Hoofdstuk 1: inleiding Inleiding In artikel 3 van de Kwaliteitswet staat aangegeven dat de zorgaanbieder • de zorgverlening op zodanige wijze organiseert, • de instelling zowel kwantitatief als kwalitatief zodanig van personeel en materiaal voorziet, • en zorg draagt voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. De uitvoering van dit artikel 3 omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg ( art. 4 ). De zorgaanbieder moet daarvoor op systematische wijze gegevens betreffende de kwaliteit van zorg verzamelen en registreren. Hij toetst aan de hand van de verkregen gegevens op systematische wijze in hoeverre de uitvoering van artikel 3 leidt tot verantwoorde zorgverlening. Op basis van deze toetsing worden zo nodig veranderingen en verbeteringen ingevoerd. Overal waar mensen bij elkaar zijn kunnen zich risicovolle situaties voordoen. Dat geldt dus ook voor organisaties. Voor organisaties waar producten worden gemaakt, maar ook voor organisaties waar diensten worden geleverd. In de gezondheidszorg wordt hulp verleend door een groot aantal medewerkers aan een kwetsbare groep mensen. Dat brengt extra risico met zich mee. Mensen maken fouten en fouten door medewerkers in de zorg kunnen risico’s voor hun patiënten / cliënten betekenen. Daarnaast maakt elk individu voor zichzelf steeds de afweging als het gaat om de vraag welke risico’s acceptabel zijn in het licht van een leefbaar bestaan. Dat wordt ook gedaan door een cliënt in een gezondheidszorginstelling. Mijn persoonlijke beweegreden om dit onderwerp te kiezen voor mijn thesis berust op de ervaringen die ik tijdens het ziekteproces van mijn moeder heb meegemaakt. Daarbij heb ik ervaren hoe risico’s en veiligheid tijdens behandelingen een gevoel van onmacht en onzekerheid veroorzaken bij degenen die getroffen worden en bij de omstanders. Als begeleider van mijn moeder heb ik ‘fouten’ meegemaakt die mij voldoende stof tot nadenken hebben gegeven.

1.1 Het RTlL ( het Radiotherapeutisch Instituut Limburg ) 1.1.1 Doelstellingen RTIL: De formele doelstellingen van het RTIL werden, in het kader van de statutenwijzing d.d. 6 juni 1998, als volgt geformuleerd: “ de stichting heeft ten doel zorg te verlenen aan oncologische patiënten in de ruimste zin van het woord en meer in het bijzonder door middel van radiotherapie.” De stichting tracht haar doel als volgt te bereiken door:

P.M.J. Reijnders

Pagina 7

24-1-2003


•

• • •

Het doelmatig besturen, beheren en in stand houden van een radiotherapeutisch instituut, waarin een gunstig behandelings-, verzorgings-, en begeleidingsklimaat wordt bevorderd, alsmede een gunstig werkklimaat voor de medewerkers in de geest van ‘statuut sociaal beleid’ van de CAO van het Ziekenhuiswezen; Het verrichten van, dan wel medewerking verlenen aan wetenschappelijk onderzoek en onderwijs; Het geven van beroepsgericht onderwijs dan wel het verlenen van medewerking aan opleidingen in het kader van de volksgezondheid en meer specifiek van de oncologie; Het bevorderen van regionaal en nationaal gezondheidszorgbeleid, onder meer door het samenwerken met andere instellingen op het gebied van de intramurale, semi-murale en extramurale gezondheidszorg.

De stichting tracht dit doel te bereiken door alle wettelijke middelen. De stichting beoogt niet het maken van winst.”

1.1.2 De ontwikkelingen van het RTIL in vogelvlucht Hiervoor wil ik het tijdspad, waarin de belangrijke veranderingen in het RTIL plaats gevonden hebben, schematisch weergeven. Figuur 1.: belangrijke ontwikkelingen van het RTIL uitgezet op een tijdscontinuüm.

Oprichting van stichting Radiotherapeutisch instituut Limburg

1975 Rapport: Weggeman Reorganisatie advies

P.M.J. Reijnders

Komst nieuwe hoogleraar, directeur, radiotherapeut Statuten wijziging Bestuursmodel wordt een raad van Toezicht

1990 1993

Werkeenheden

Procesverandering : herontwerp volgens BPR Introductie besturings -model volgens Balanced Score Card

Introductie van nieuwe processen waaronder stereotaxy, IMRT

1996 1998 1999 2001 2002 2003…

3- partijenovereenkomst tussen het RTIL, AZM en de UM

Opening bilokatie Maastricht

Pagina 8

Verhuizing naar Maastricht

Loon naar werken: overnemen van activiteiten door andersoortige professionals

24-1-2003


1.1.3 De organisatie van het RTIL We bevinden ons in een roerige omgeving. Er zijn een groot aantal ontwikkelingen die rondom ons heen invloed hebben op de manier waarop wij, het RTIL, georganiseerd zijn. Aan de hand van het diagnose instrument 7 S wil ik een aantal ontwikkelingen en de invloed ervan op het RTIL inzichtelijk maken. Het 7 S-model zal zeker niet het enige model zijn dat duidelijkheid kan geven over onze organisatie maar ik vind het zelf een makkelijk model voor de ordening die ik zoek in dit verhaal. Tevens is het 7 S-model een goede checklist voor het bepalen van managementactiviteiten en expliciteert het model de belangrijkste organisatieaspecten en verzekert dat er geen belangrijke gebieden of onderwerpen vergeten worden. Figuur 2.: 7 S-model

strategie structuur

management stijl

organiseren

cultuur

systemen

personeel

Personeel: (de karakteristieken en vaardigheden van medewerkers) De hoofdmoot van de medewerkers kan men beschrijven als zijnde typische professionals. Specialistisch opgeleide mensen van hbo-niveau of universitair niveau. Mensen die primair gekozen hebben om in de radiotherapie te werken. Velen op idealistische gronden. Immers het behandelen van kankerpatiënten wordt algemeen gezien als een emotioneel ingrijpende activiteit, weggelegd voor geëngageerde personen. Kenmerken van deze professionals zijn: driven, eigenwijs en moeite hebben met managementbemoeienis. De laatste jaren zie je duidelijk een verandering in het ambitiegebeuren omtrent de nieuwe medewerkers dat zijn weerslag heeft op de innovaties binnen het RTIL. De verandering wordt o.a veroorzaakt door met name de verbreding in vooropleiding waarbij pc-gebruik, projectmatig en praktijkgestuurd onderwijs resulteren in innovatiegerichtheid. Snelheid, diversiteit en impulsiviteit zijn de kenmerken van deze verandering.

P.M.J. Reijnders

Pagina 9

24-1-2003


Cultuur: (gemeenschappelijke waarden en normen van een groep mensen en de daaruit voortvloeiende manieren van doen) Onze primaire dienst is het leveren van oncologische patiëntenzorg door middel van radiotherapie. Men werkt daarbij nauw met elkaar samen in teamverband. De radiotherapeut-oncoloog overlegt ten aanzien van het medisch beleid voor die patiënt met verschillende disciplines binnen het RTIL, in een multifunctioneel team. Dit overleg bestaat uit een radiotherapeutoncoloog, een klinisch fysicus en een radiotherapeutisch laborant. Er bestaat ook een extern overleg, een “oncologie bespreking”, waarbij in de aanleverende ziekenhuizen structureel overleg gevoerd wordt over de in te zetten behandeling voor de oncologische patiënten. Hierin zijn alle betrokken specialisten aanwezig, dus ook de radiotherapeut-oncoloog uit het RTIL. Communicatie is over het algemeen open. Desondanks heeft ieder specialisme zijn eigen taakverdeling en dat wordt gezien als een heilig huisje. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de opdracht die de directie aan het management heeft meegegeven om extra tijd te creëren voor research en onderzoek. Voorts heeft het management de opdracht om bepaalde activiteiten die voorheen door de medisch specialist werden uitgevoerd, te laten verrichten door de radiotherapeutisch laboranten. Projecten met de namen “Herontwerp”, “Simuleren zonder arts” en “Loon naar werken”. Hierbij komt het heilig huisje ter discussie te staan. Waar moet een medisch specialist bij zijn en wat kan gedelegeerd uitgevoerd worden door een andere discipline. Ondanks het feit dat het doel duidelijk is, is het middel moeilijk te accepteren, zeker als dit grensoverschrijding betekent ten aanzien van activiteiten die in eerste instantie door radiotherapeut-oncologen werden uitgevoerd. Hetzelfde geldt eigenlijk ook met betrekking tot het onderwerp ”patiëntveiligheid”. Tijdens een presentatie van mij over dit onderwerp werd er vanuit de radiotherapeutengroep gereageerd met de opmerking ’risico hoort bij ons vak’. ‘Het is een gegeven dat er risico’s zijn en die nemen we op de koop toe’. Zonder meteen een waardeoordeel te geven is deze opmerking, naar mijn mening, veelzeggend over de cultuur en de houding van professionals in het RTIL. Structuur: (de taak-, verantwoordelijkheids- en bevoegdheidsverdeling en de coördinatie) (zie bijlage 2) Sinds 3 jaar is het RTIL in werkeenheden verdeeld. Per werkeenheid bepaalt een team bestaande uit: teamleider ( hoofd ondersteuning ), een EAR ( eerste aanspreekbare radiotherapeut ) en een hoofdlaborant het operationeel en tactisch niveau van de organisatie van de werkeenheid. De werkeenheid is primair gericht op het behoud van professionele allrounders en is tevens gericht op korte communicatielijnen in een multifunctionele setting omtrent de behandeling van de patiënt. Simuleren zonder arts is de naam voor de verschuiving van activiteiten van de radiotherapeut-oncoloog naar de radiotherapeutisch laborant . Dit richt zich op het proces van herontwerpen van behandelplannen. Protocollering is een vereiste en is in het RTIl een begrip. Alle richtlijnen ten aanzien van behandelingen van patienten zijn geprotocolleerd en via het IT-medium intranet met de naam ‘weetnet’ voor iedere medewerker toegankelijk.

Managementstijl: (de kenmerkende gedragspatronen van het management) Coaching is actueel als managementstijl in het RTIL.. Tevens is poldermodelbesluitvorming in het management gebruikelijk. Zorgen voor draagvlak, betrokkenheid en rekeninghoudend met verschillende belangen. Met name de belangen van de professionals moeten gehoord worden! De rol van de medisch wetenschappelijk staf (MWS) in de besluitvorming is op velerlei terreinen in het RTIL een dominant gegeven. Besluitvorming is daardoor wat traag en omslachtig. P.M.J. Reijnders

Pagina 10

24-1-2003


Je ziet in de praktijk dat de aversie tegen deze vorm van besluitvorming steeds meer toeneemt aangezien ( zie dimensie personeel ) de nieuwe lichting innovatie en snelheid wilt.

Strategie: (de manier waarop ( en het geheel van middelen waarmee) voorafgestelde doelen bereikt kunnen worden (actieplan)) Sinds kort (2001) is er een nieuw besturingssysteem geïntroduceerd in het RTIL. Dankzij een dissertatieopdracht van H. Backes ( manager innovatie ) wordt de strategische besluitvorming ondersteund door de Balanced Score Card. Termen als bedrijfsmatigheid, sturen op cijfers, doelplanning en realisatie worden te pas en te onpas gebruikt. De politieke omstandigheden hebben er ook aan meegewerkt dat we op deze manier de organisatie van het RTIL moeten leiden. Verantwoording zowel financieel, kwalitatief als productief wordt jaarlijks afgelegd aan onze opdrachtgevers, financiers en beroepsverenigingen. Inspectie van volksgezondheid brengt sinds kort jaarlijks verslag over de kwaliteit van onze dienstverlening. Een belangrijke peiler binnen de strategie is de academisering. In maart 1996 is er een samenwerkingsovereenkomst gesloten op het gebied van radiotherapie en oncologie tussen RTIL, Faculteit der Geneeskunde Universiteit Maastricht en het Academisch ziekenhuis Maastricht. Op dat moment kreeg de samenwerking meer vorm door ingebruikname van de dependance van het RTIL in Maastricht. Het werken op de twee locaties, met essentiële onderdelen van de activiteiten op één locatie ( Heerlen), bleek tijdrovend en gecompliceerd. In mei 2001 is onder voorzitterschap van prof. dr. Ph. Lambin, een tweedaagse visiebijeenkomst georganiseerd. Het volledige managementteam en de medische staf hebben tijdens deze bijeenkomst gesproken over de wenselijke en de te verwachten ontwikkelingen in de komende jaren. In deze ontwikkelingen staat het academiseren van de radiotherapie centraal: zorg van patiënten met complexe problematiek, klinisch onderzoek, experimenteel onderzoek, opleiden van radiotherapeuten en klinisch fysici en onderwijs. Deze academisering past uitstekend in het landelijke beleid om specialismen die volop in ontwikkeling zijn, in te passen in een academische setting (aldus nota:strategie RTIL 20012006). Tevens zal vóór het jaar 2004 de eerste voorzieningen getroffen worden om uiteindelijk onder een nieuwe naam in Maastricht verder te functioneren. In deze multidisciplinaire kliniek wordt de gecentraliseerde behandeling van specifieke tumoren gerealiseerd. Medio 2005 zal de definitieve verhuizing naar Maastricht plaatsvinden.

Systemen: (regels en procedures waarmee het dagelijks functioneren gestuurd wordt) We pretenderen procedureel volgens richtlijnen te werken. Aangezien we de beschikking hebben over hightech apparatuur en professionals bekend staan om hun suboptimalisatiegedrag zien we dat processen ook individueler worden. Iets wat controle moeilijk maakt en dus risico’s met zich meebrengt. Gezien de variatie in deelprocessen waaruit het primaire proces is opgebouwd wordt er veel en vaak gecontroleerd, ook weer in deelstukken. Even een kanttekening hierover: In het boek van Deming “De crisis overwonnen” staat het volgende hierover vermeldt: 200 % inspectie, die zoals gebruikelijk wordt uitgevoerd, is minder betrouwbaar dan 100 %inspectie om de simpele reden dat iedere inspecteur erop vertrouwd dat de voorgaande zijn werk goed gedaan heeft. Verdeelde verantwoordelijkheid betekent dat niemand verantwoordelijk is. ( zie voor een uitgebreidere uitleg over patiëntenproces bijlage 12 waarbij controleaspecten zijn toegevoegd )

P.M.J. Reijnders

Pagina 11

24-1-2003


Organiseren: Plan herontwerp Hieronder wordt het herontwerp van de primaire processen verstaan. Er wordt samen met het CBO, het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, nagedacht om de patiëntenprocessen in het RTIL te herontwerpen met als doel: verkorting van de wachttijden. Deze ontwikkeling zal een moeilijk overzienbare impact hebben, zowel op de personele formatie als op de organisatie van capaciteiten, zoals de apparatuur en de patiëntenstroom. Ook de impact op risico’s zal hiermee wezenlijk veranderen. Iedere organisatieverandering heeft invloed op kans, frequentie en aard van risico’s. Iets wat voorheen niet opgemerkt werd. Bovenstaande geeft een indruk van het RTIL als organisatie, waarbij globaal ontwikkelingen meegenomen zijn. In de context van risicomanagement wil ik hier het volgende aan toevoegen. Alle bovenstaande ontwikkelingen hebben prioriteit in de ogen van de professionals. Liever vandaag dan morgen moeten de plannen gerealiseerd worden. Risico’s op patiëntveiligheid en de invloed van deze ontwikkelingen worden hierbij vooralsnog geaccepteerd. Het wordt daarom tijd voor dit stuk.

1.1.4 Feiten over risico’s intern Hierbij wil ik uitleggen wat op het gebied radiotherapie, straling en de wettelijke bescherming wordt gezegd over het omgaan met risico’s. Allereerst de wettelijke kaders. Naast de kwaliteitswet zoals reeds is beschreven in de inleiding in hoofdstuk 1 vormt op het gebied van stralenbescherming de Kernenergiewet het belangrijkste wettelijke kader. Het wetsontwerp is 30 januari 1960 bij het parlement ingediend en op 21 januari 1963 gepubliceerd. De considerans van de wet luidt:”de wenselijkheid tot het treffen van regelen op het gebied van de kernenergie in ioniserende straling, in het bijzonder ter bevordering van een goede ontwikkeling op het gebied van vrijmaking van kernenergie en de aanwending van radioactieve stoffen en ioniserende stralen uitzendende toestellen, zomede ter bescherming tegen hieraan verbonden gevaren.” De wet kent twee doelstellingen: 1. bevordering van kernenergie: het promotionele aspect, en 2. bescherming tegen de aan straling verbonden gevaren : het protecting (beschermings) aspect. De Kernenergiewet is als een bijzondere wet te beschouwen (lex specialis), aangezien indien dit in die andere wetten expliciet is aangegeven, de kernenergiewet voorrang heeft boven die wetten. Andere wetten op het terrein van de stralenbescherming zijn oa: 1. Arbeidsomstandighedenwet 1998; 2. Wet milieubeheer; 3. De algemene wet bestuursrecht; 4. De wet beroepen individuele gezondheidszorg (BIG).

Het RTIL werkt dus intensief met het product straling. Straling is en blijft een aanwezig fenomeen. We werken ermee. We zorgen ervoor dat het beheersbaar is. We zorgen dat we het zó toe kunnen dienen, dat het een zó optimaal mogelijke werking kan hebben tegen een zó laag mogelijk risico!!! Hierin zit al enigszins verwoord dat de risicokans op “stralingsfouten” nooit het getal 0 zal bereiken.

P.M.J. Reijnders

Pagina 12

24-1-2003


Als bijkomend aspect wil ik vermelden dat straling vrijwel nooit direct zichtbare gevolgen laat zien. De gevolgen van straling zijn niet direct aantoonbaar of herkenbaar. Stralenschade uit zich vaak pas naar maanden, dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld een incident bij een chirurgische discipline. In het onderstaande wil ik uitleg geven over de wijze waarop omgegaan wordt met gecalculeerde risico’s op het gebied van genezingskans versus complicatiekans bij behandeling door middel van radiotherapie. Relatie van risico’s en keuzes voor behandeling in de radiotherapie; Ten aanzien van de hoeveelheid straling die toegediend dient te worden om een bepaald effect te bewerkstellingen zullen er vooraf risico’s afgewogen worden. In principe kan voor elk type tumor een dosiseffectcurve worden opgesteld, waarin de kans op genezing (vernietiging van alle gekloonde tumorcellen) wordt uitgezet als functie van de dosis. Ook voor normale weefsels kunnen dergelijke curven worden verkregen, waarbij de kans op complicaties (vroege en late weefselreacties) uitgezet wordt als functie van de dosis. Het uitgangspunt is dus om een behandeling toe te dienen die zoveel mogelijk schade toedient aan de tumor en zo min mogelijk aan de normale weefsels. De ruimte die men heeft voor bovengenoemde mogelijkheden noemt men ook wel eens de therapeutisch breedte. Deze breedte wordt dus bepaald door de aard van de tumor, de aard van de omliggende weefsels en de plaats in het lichaam. Er zal dus altijd een keuze gemaakt worden waarbij een bepaalde kans op complicaties geaccepteerd wordt in de behandeling. Figuur 3.: grafiek: dosiseffectrelatie

A

0

B

25

50

75 (dosis Gray)

Principe van de therapeutisch breedte: Curve A geeft de tumorrespons als functie van de totaaldosis weer. Curve B is de indicatie voor complicaties in normale weefsels als functie van de totaaldosis straling. De curven zijn gebaseerd op empirische ervaringen waarbij meestal gekozen wordt voor een 5%-complicatiekans bij behandelingen. Als conclusie kan men hieruit stellen dat we zeker gewend zijn risico’s te nemen aangezien we weten dat er anders geen resultaat te bereiken is. Misschien enigszins kort door de bocht, voor mij zou dit een verklaring kunnen zijn waarom er “gemakkelijk” met incidenten, fouten of risico’s wordt omgegaan.

Bewust wil ik onderstaande statements plaatsen als een eye-opener voor het cultuuraspect betreffende omgaan met patiëntveiligheid in het RTIL.

P.M.J. Reijnders

Pagina 13

24-1-2003


Risico wordt binnen het RTIL beschouwd als een vanzelfsprekendheid. Uitspraken door de medewerkers van het RTIL gedaan lijken de fouten te rechtvaardigen. “Het is toch menselijk om fouten te maken” of “het is gewoon toeval dat zoiets gebeurt”, “jammer, maar dat hoort nou eenmaal bij ons werk” of “waar mensen werken worden fouten gemaakt”. Er straalt zelfs een bepaalde vorm van arrogantie uit dit bovenstaande. Wat zijn wij voor professionals die het als een vanzelfsprekendheid beschouwen dat er fouten gemaakt worden. We reageren in het RTIL op een incident als een op zichzelfstaand gegeven. Er wordt niet nagedacht over systeemfouten laat staan over grondige analyses. Zoals men veelal zegt: ’het is toch per definitie toeval als er iets misgaat (wet van Murphy)’. Hieruit lijkt dat fouten ook in de gezondheidszorg of risico’s op patiëntenveiligheidsgebied een algemeen geaccepteerd gegeven is. De gebruikers van de gezondheidszorg zijn nu eenmaal vaak ‘zieke’ mensen. Het sterven van mensen tijdens het consumeren van een product uit de gezondheidszorg is van een andere orde als bij andere sectoren. Personeel in de gezondheidszorg is eraan gewend geraakt dat klanten/patiënten dood kunnen gaan en vrijwel iedereen heeft dit ook al eens meegemaakt. Het lijkt er haast op dat dood, risico en onveiligheid geaccepteerde fenomenen zijn. Dit wordt nog eens ondersteund door aantal statements afkomstig uit het rapport ‘To err is human’, waaraan ik in paraaf 2.2 extra aandacht besteed. • In geen enkele andere bedrijfstak moeten er zoveel verschillende soorten beslissingen genomen worden, met zo’n grote diversiteit omtrent het welbevinden van een consument, als in de gezondheidszorg. • Indien er net zoveel aandacht uitging naar fouten in de gezondheidszorg als naar fouten in bijvoorbeeld de luchtvaartindustrie, zou dit een stimulans zijn om ziektekostenverzekeraars te motiveren om geld te spenderen aan deze indirecte kosten. • Het publiek heeft recht op informatie en door meer openbaarheid te bieden aan incidenten in de gezondheidszorg zal er meer aandacht en middelen ter beschikking komen te staand ter bevordering van patiëntveiligheid. We reageren binnen het RTIL via meldingen van de meldingscommissie (MIP) of op verslagen die rechtstreeks bij de leidinggevende terechtkomen. We reageren ook pas als het incident van een bepaalde zwaarte is. Maatregelen worden genomen vanuit een achterafsituatie. We hebben dus geen methode die er voor zorgt dat we kunnen analyseren of een fout veroorzaakt wordt door menselijk falen of door een systeemfout. Na aanleiding van een bezoek van de inspectie van Volksgezondheid wordt er in “Het verslag van dit inspectiebezoek van maart 2001” het volgende gemeld: “Wettelijke kader: Op grond van artikel 4, lid 1 van de Kwaliteitswet zorginstellingen dient men in elke instelling voor de gezondheidszorg de kwaliteit van zorg systematisch te bewaken. Een van de instrumenten om op systematische wijze gegevens te verzamelen en te registreren over die zorg is de Meldingscommissie (MIP). De meldingscommissie van het RTIL functioneert sedert 1998 en heeft een eigen reglement. Hierin wordt duidelijk omschreven welke doelstelling en taken deze commissie heeft, eveneens hoe de werkwijze is en hoe de rapportage dient te verlopen. Ernstige meldingen worden direct doorgegeven aan de directie, deze draagt zorg voor eventueel verder overleg met het Openbaar Ministerie en de inspectie van Volksgezondheid. De meldingsplicht is vastgelegd en bekend bij de betrokken disciplines. De bereidheid tot melden is in voldoende mate aanwezig. Weliswaar hebben enkele adviezen van de MIP geleid tot kwaliteitsverbeterende maatregelen in het afgelopen jaar, maar in het algemeen kan gesteld worden dat de terugkoppeling te gering is geweest.

P.M.J. Reijnders

Pagina 14

24-1-2003


In juli 1999 is een afstudeerrapport verschenen waarin beschreven is hoe de meldingscommissie in het RTIL heeft gefunctioneerd. Tevens is aangegeven tegen welke knelpunten de MIP is aangelopen en zijn er een negental aanbevelingen geformuleerd. In de aanbevelingen van dat rapport staat nogmaals extra vermeld: Aanbevolen wordt om een risico analyse te doen van de risico’s in de radiotherapeutische zorgverlening. Hierbij kunnen de gegevens van de complicatieregistratie en de meldingen gebruikt worden.” Ook dit is een aanleiding om gericht te zoeken naar verbeteringen op het gebied van risicohantering in het RTIL.

1.1.5 Bijkomende omgevingsinvloeden Om inzicht te geven over de omgevingsfactoren die van invloed zijn op onze organisatie wil ik gebruik maken van de DESTEP-factoren, die een overzicht geven van externe groepen van veranderingen, waarmee organisaties zoals het RTIL rekening dienen te houden. : demografische verandering De mondigheid van de patiëntenpopulatie en de invloed ervan op de bedrijfsvoering. Ook de media spelen hierop in. Publicaties over fouten, risico’s en disfunctioneren binnen de gezondheidszorg worden steeds meer gemeengoed. De media beïnvloedt de publieke opinie. Je ziet dat de publieke opinie steeds dominanter wordt. In Zweden heeft de publieke opinie ertoe geleidt dat de kerncentrales daar langzaam zijn verdwenen. De invloed van die publieke opinie op het imago van een organisatie kan dus heel groot zijn. Daarnaast kan als demografisch aspect de vergrijzing van de bevolking worden genoemd. Dit heeft niet alleen invloed op onze toename van patiënten, immers kanker is toch voor het merendeel een ouderdomsziekte, maar daarnaast heeft de vergrijzing ook invloed op de arbeidsmarkt. De gemiddelde leeftijd van de RTIL-medewerker stijgt gestaag. : ecologische verandering Hier valt niet veel over te melden. Hoogstens, dat ontwikkelingen zoals de perikelen rond kerncentrale Petten invloed kunnen hebben op de bedrijfsvoering. Ergens moeten wij onze radioactieve materialen vandaan halen. : sociaal-maatschappelijke veranderingen Privacy wordt steeds belangrijker. Wetende dat het verantwoord omgaan met vertrouwelijke gegevens een must is in de gezondheidszorg en ook in het RTIL. Direct daarmee verbonden is de problematiek die er ontstaat indien bekend is bij de verzekeringsmaatschappijen dat de te verzekeren persoon een kankerpatiënt is. Gegevens kunnen dus nauw betrokken zijn bij maatschappelijke aspecten. Sociaal maatschappelijk zijn ook de invloeden van privé-klinieken. Wat en hoe de toekomst daaromtrent uit gaat zien is op dit moment koffiedik kijken. Het RTIL heeft zoals alle gezondheidszorginstellingen een maatschappelijke functie en je hebt een resultaatverplichting ten op zichte van de “bevolking” en je zult daarmee steeds meer openheid moeten gaan bieden. Anders vertaald: “Van inspanningsverplichting naar resultaatverplichting geeft de noodzaak weer om meetbare resultaten zoals bijvoorbeeld complicatieregistratie en veiligheidsmaatregelen openbaar te maken.” : technologische veranderingen Radiotherapie is een topklinische functie dat valt onder de WBMV, de wet bijzondere medische verrichtingen. Dat betekend dat er met hoogwaardige, specialistische en kostbare

P.M.J. Reijnders

Pagina 15

24-1-2003


middelen behandelingen uitgevoerd worden. Aan de nauwkeurigheid van de toediening hiervan worden steeds hogere eisen gesteld. Niet alleen om het genezingspercentage te verhogen maar met name om het sparen van het gezonde weefsel te realiseren. In het voorbereidingstraject ziet men dat diagnostiekapparatuur zoals de MRI en CT, PETscanapparatuur een plaats gaan opeisen. Geformuleerd als visie op radiotherapie in het strategieplan 2002-2006 maken nieuwe technologische ontwikkelingen het reeds mogelijk om tijdens de behandeling van kanker nauwkeurig zogeheten conformatieradiotherapietechniek toe te passen. Een volgende stap, die naar de overtuiging van het RTIL tot grotere verbetering zal leiden, wordt de komende jaren gerealiseerd in de bundeling van biologische en fysiologische aspecten tijdens de behandeling. Dit concept wordt de multidimensionale conformatietherapie genoemd. Met name de toepassing van nieuwe behandelingstechnieken zoals een gehyperfractioneerde bestraling, geaccelereerde bestraling en /of het toepassen van ‘biological modifiers’ met een op de individuele patiënt toegesneden benadering op geleide van ‘predictive assays’ zullen een kwalitatieve zeer hoogwaardige radiotherapie mogelijk maken. Daarnaast ziet men duidelijk verschuivingen plaats vinden in controleprocedures. Voorheen kon bijvoorbeeld volstaan worden met een overall-controle van de gegevens, terwijl tegenwoordig de processen door middel van deelcontroles gecheckt worden. Zonder hier een waardeoordeel over uit te spreken, zegt dit wel iets over de groeiende complexiteit van de behandelingen. : economische veranderingen We worden steeds meer bedrijfsmatig, cijfermatig gestuurd. De overheid en de ziektekostenverzekeraars zorgen dat de instellingen daarop ook getoetst, gevisiteerd en gestuurd worden. Nog een fractie algemener: De omgeving waarin bedrijven heden ten dage opereren, kenmerkt zich door een toenemende snelheid aan veranderingen en een toenemende complexiteit. De enige zekerheid is verandering. Bekende begrippen in dit verband zijn: globalisatie, grotere concurrentiedruk, technologische ontwikkelingen, fusies en acquisities, overheidsinvloed, veranderende regelgeving enzovoort. Organisaties zijn momenteel alleen nog zeker van voortdurende verandering en onzekerheid. Dit impliceert dat bedrijven voortdurend blootstaan aan risico’s en hier op een effectieve en efficiënte manier mee zullen moeten omgaan, willen ze hun doelstellingen behalen. Schrikbeelden voor de Nederlandse gezondheidszorg zijn de Amerikaanse situaties. Hier rijzen de proceskosten vaak zo hoog de pan uit dat bepaalde specialisten zoals gynaecologen zich niet willen vestigen in bepaalde staten. : politieke veranderingen Algemeen kan gezegd worden dat de gezondheidszorg zeer afhankelijk is van politieke keuzes en in de praktijk blijkt dat deze nogal eens kunnen wijzigen. In een brief van minister Borst naar de Voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport der Staten-Generaal gedateerd 9 augustus 2000 wordt er gerefereerd naar een algemeen overleg op 11 mei gehouden over de inspectie van Volksgezondheid. Letterlijk wordt in deze brief geschreven: “Een volgend onderwerp is risicomanagement. Het in kaart brengen van risicodeterminanten, de weging ervan voor de diverse inspectiegebieden, en het vervolgens opstellen van risicomodellen is gaande.” Hieruit blijkt dat ook in de politiek de aandacht voor risicomanagement groeiende is. Terugkerend naar de medici:

P.M.J. Reijnders

Pagina 16

24-1-2003


Een van de onderdelen van de Wet inzake geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft de verplichting aan een medicus om de patiënten te informeren over de risico’s van onderzoek en behandeling. Deze verplichting blijkt in de praktijk dan ook vaker dan andere onderdelen van de informatieplicht te worden veronachtzaamd. Dit blijkt uit de resultaten van de toetsingscommissie van het RTIL die op onderdelen van de statusvoering maandelijks een controle uitvoert. Hierbij blijkt dat het onderdeel informatievoorziening aan de patiënt een van de slechtst scorende items is. Reden genoeg om te bezien of met het verder ontwikkelen van instrumenten zoals richtlijnen, checklists en publicaties de gesignaleerde problemen voldoende kunnen worden verholpen. In elk geval heeft minister Borst de Tweede Kamer op 5 november 2001 in reactie op de gehouden evaluatie laten weten de aanbevelingen op dit punt uit het evaluatierapport te zullen overnemen en daarbij de beroepsgroep een belangrijke rol toe te kennen: “ De KNMG zal gevraagd worden een samenhangend programma te ontwikkelen rond kennisverbetering, praktijktoepassing en zelfregulering” ( citaat uit: tijdschrift: Medisch contact 11 januari 2002 ). Als laatste toevoeging aan deze subparagraaf wil de volgende kennisgeving doen. Volgens Dr Stuart McNee, Principal Physicist uit Glascow blijkt dat er in de radiotherapie een gemiddelde percentage van 1 % fouten plaatsvindt ten gevolge van een behandelingsfout. Terugkomend op het bedrijfsmatig organiseren. Ondernemingen ondervinden door de snelle ontwikkelingen in de markt en de krachtiger wordende concurrentie steeds duidelijker en dwingender de noodzaak van een optimale bedrijfsvoering, waarin risico’s tijdig worden onderkend en ondervangen. De druk om bedrijfsprocessen te analyseren, beheersen en te veranderen wordt groter. Maatschappelijke ontwikkelingen vragen van (het management van ) ziekenhuizen steeds meer inspanningen. Zonder uitputtend te zijn denken wij aan de toenemende mondigheid en kritische houding van de klant, de toenemende zorgvraag door technologische mogelijkheden en de vergrijzing alsmede het toenemend maatschappelijk besef dat zorg een grondwettelijk recht is en dat instellingen die zich daar mee bezighouden ook maatschappelijke verantwoording moeten afleggen. De invloed van onze klanten is daarop dominant. Wachttijdenreductie, efficiencywinst, klantvriendelijkheid, openingstijden ( 24 uurs economie ) zorgen voor andere inzichten om een bedrijfsproces in te richten. Van centralisatie naar decentralisatie, van taakverdieping naar taakverbreding, van specialisatie naar allround, van efficiency naar effectiviteit en vise versa etc. Al deze veranderingen in uitgangspunten zorgen voor verandering in processen. Iedere verandering brengt voordelen en nadelen met zich mee. Ook veroorzaakt iedere verandering weer andere dikwijls onbekende risico’s. De toenemende belangstelling naar gestructureerd risicomanagement hangt niet alleen samen met het risico van de in aantal en omvang toenemende claims, maar ook met de behoefte om zorginstellingen beter te beheren volgens het principe van ‘good governance’.

1.2 Het project In deze paraaf wordt het project dat ik in het RTIL wil draaien nader gedefiniëerd.

P.M.J. Reijnders

Pagina 17

24-1-2003


1.2.1 Projectkader Het RTIL, een radiotherapeutisch instituut, wil gezien de verwachte ontwikkelingen een beter risicomanagement ten aanzien van het beheersbaar maken van risico’s op het gebied van patiëntveiligheid. Op dit moment wordt veiligheid verbeterd door achteraf, dus na het gebeuren van een incident, maatregelen te nemen. De maatregelen die op deze manier geïnitieerd worden zijn daarbij afhankelijk van factoren zoals de persoonsgebonden drempel voor melding en het gedrag van professionals. Om niet afhankelijk te zijn van deze professionalgekoppelde invloed vraagt de organisatie om systematische beheersystemen die onderdeel zijn van het bedrijfsproces. In dit kader wil het RTIL verbeteringen aanbrengen in het achteraf registreren van meldingen, maar ook door het opzetten van een model, een techniek of methode die leiden tot een proactieve analyse van risico’s.

1.2.2 Opdracht Onderzoek de mogelijkheid om de huidige meldingscommissie te optimaliseren en een systematisch proactief veiligheidsanalysesysteem op te zetten en maak daarvoor een implementatieplan.

1.2.3 Centrale vragen Om te komen tot vernauwing van het onderzoek wil door middel van onderstaande vragen komen tot het beoogde eindresultaat. Centrale vragen met betrekking tot ontwikkeling van het pro-actief model. 1. Wat is risico? 2. Welke risicomodellen worden er in andere bedrijfstakken gebruikt? 3. Welk model past bij onze organisatie? Centrale vragen die horen bij de verbetering van de meldingcommissie van het RTIL. 1. Wat zijn de problemen met de meldingscommissie? 2. Zijn er verbeteringen te adviseren n.a.v. onderzoek bij andere radiotherapeutische instituten? 3. Wat zijn de acties die leiden tot verbeteringen van de meldingscommissie?

P.M.J. Reijnders

Pagina 18

24-1-2003


1.2.4 Doelstelling: Het maken van een implementatieplan als resultaat van verbeteringsvoorstellen op het gebied van risicomanagement voor het RTIL bestaande uit: een effectieve achterafregistratie en een proactieve analysemethode door: ten eerste het geven van inzicht op de knelpunten van de huidige werkwijze en door: ten tweede het bestuderen van bestaande concepten in andere bedrijfstakken en het afwegen tegen criteria gesteld o.a door het RTIL.

1.3 Onderzoeksmodel Door middel van onderstaande model wil ik het onderzoek visualiseren.

Andere radiotherapie afd.

Veldonderzoek

resultaatgebieden

resultaatgebieden

Analyse onderwerpen / conceptontwerp

verbetervoorstellen & implementatieplan

Meldingscommissie RTIL resultaatgebieden

Vooronderzoek: theorieverkenning deskundigen

Andere bedrijfstakken

Figuur 4.:onderzoeksmodel voor het project: het hanteren van risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL

1.3.1 Beschrijving van onderzoeksmodel Ik zal de ontwikkeling van dit onderzoek beschrijven door van links naar rechts het bovenstaande onderzoeksmodel te verklaren. Allereerst ga ik een vooronderzoek verrichten waarbij het gaat om een verkenning van de onderwerpen risico, risicomanagement en risicoanalysemodellen. Dit vooronderzoek zal bestaan uit een literatuurstudie en daarnaast wil ik ook de expertise van deskundigen inschakelen om meer inzicht te verkrijgen over bovenstaande onderwerpen. Het veldonderzoek zorgt ervoor dat een analyse van de huidige situatie binnen het RTIL gemaakt kan worden. Door de analyseonderwerpen te koppelen aan de volgende onderzoeksobjecten: meldingscommissie RTIL, andere radiotherapeutische instituten in Nederland en andere bedrijfstakken zullen er resultaatgebieden gevonden worden. Dit zal er enerzijds toe leiden dat verbeteringsvoorstellen geformuleerd worden met betrekking tot een effectieve achterafanalyse van meldingen door de meldingscommissie.

P.M.J. Reijnders

Pagina 19

24-1-2003


Anderzijds zullen de resultaatgebieden ertoe leiden dat door middel van het benoemen van selectiecriteria, aanbevelingen gedaan worden voor een systematische proactief risicoanalysemodel. Dus aan de hand van de gevonden modellen zal ik, door middel van door het RTIL te bepalen criteria, komen tot een selectie van een keuze. Dit wordt verder uitgewerkt in het veldonderzoek. Ik wil de directie, het middelmanagement en een aantal sleutelfiguren binnen het RTIL betrekken bij de selectie van de criteria. Dit totaal wordt ook wel ontwerp-optiek genoemd waarbij het met name gaat om het ontwerpen van een concept (risicomanagement) voor het RTIL.

1.3.2 Methoden en technieken In deze subparagraaf zal ik een beschrijving geven van de methoden en technieken die ik tijdens het onderzoek wil gebruiken. Zoals eerder vermeld staat wil ik een deskonderzoek door middel van een literatuurstudie en extra kennis vergaren door bij deskundigen navraag te doen. Een literatuurstudie vormt het startpunt van het onderzoek. Deze studie is ingezet om zicht te krijgen op risicomanagement, de aanverwante begrippen, de feiten in de gezondheidszorg en de specifieke situatie in het RTIL met betrekking tot het omgaan met risico’s op patiëntveiligheid in de huidige situatie. Tijdens het inventariseren van de problemen met de meldingscommissie wil ik de conclusies, uit een rapport geschreven door de heer P. Gorissen in 1999, toetsen op actualiteit, door middel van het houden van een enquête bij de leden van de meldingscommissie. Met betrekking tot participatie van de directie en andere sleutelfiguren binnen de organisatie wil ik, voor het bepalen van de criteria voor de keuze van een pro-actief risicoanalysemodel, gebruik maken van interviews.

1.3.3 Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid wil zeggen dat de onderzoeksresultaten zo min mogelijk afhankelijk zijn van toevalligheden of aannames. De betrouwbaarheid van het deskonderzoek en de deskundigen wordt gewaarborgd door het feit dat de gegevens reeds bestaan voordat ik het onderzoek start. Ze zijn daardoor vrij van vooroordelen of gevoelens van sociaal wenselijk gedrag. De betrouwbaarheid van het veldonderzoek van de enquêtes en de interviews wordt vergroot doordat de resultaten teruggekoppeld worden met de betrokkenen en plenair in de meldingscommissie geanalyseerd worden. Validiteit wil zeggen dat de methode die men gebruikt ook meet wat men beoogt te meten. Door gebruik te maken van triangulatie (bij het verzamelen van de benodigde gegevens voor het onderzoek wordt gebruikgemaakt van een combinatie van verschillende onderzoeksmethoden) wil ik de validiteit van het onderzoek waarborgen. Er zal eerst een literatuurstudie plaatsvinden met betrekking tot risicomanagement en modellen en daarnaast worden er deskundigen geraadpleegd over het gebruik van de modellen. Ten slotte wordt de directie, sleutelfiguren zoals het middelmanagement en de leden van de meldingscommissie betrokken bij het maken van verdere keuzes en de besluitvorming van mijn onderzoek.

P.M.J. Reijnders

Pagina 20

24-1-2003


1.4 Indeling scriptie De indeling van deze scriptie ziet er als volgt uit: In hoofdstuk 2 besteed ik aandacht aan de literatuur die ik gevonden heb over ten eerste de achtergrond van risicomanagement en het ontstaan ervan als een algemene inleiding op dit onderzoeksonderwerp. In ditzelfde hoofdstuk beschrijf ik in paragraaf 2.2 een samenvatting van het rapport : To err is Human, waarbij de aanbevelingen uit het rapport gaan dienen als een rode draad in het verdere verloop van de scriptie. Mijn project bestaat uit 2 delen. Ten eerste het zoeken naar een proactief risicomodel en ten tweede, het zoeken naar een methode om de meldingscommissie beter te laten functioneren. Derhalve zal in hoofdstuk 2 ook aandacht besteed worden aan de ervaringen van de meldingscommissie. In hoofdstuk 3 wordt het veldonderzoek uitgelegd waarbij er gebruik gemaakt wordt van zowel een interview en een enquête om daarmee de richting van de resultaten van dit onderzoek te bepalen. Het interview wordt gehouden om richting te geven aan de vorming van criteria om zo een pro-actief risicoanalysemodel te kunnen bepalen en de enquête dient om de problemen van de meldingscommissie zichtbaar te maken. In hoofdstuk 4 passeren de modellen en systemen die ik gevonden heb, systematisch de revue. In dit hoofdstuk wordt er een onderverdeling gemaakt tussen een retrospectief model dat gericht is op analyse van incidenten of “near” missers door meldingen en proactieve modellen die gericht zijn op potentiële risico’s. Hoofdstuk 5 geeft de resultaten van de veldonderzoek weer zoals beschreven in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 6 verbindt de theoretische conclusies met de conclusies uit het veldonderzoek. In hoofdstuk 7 wordt het proactieve risicomodel geselecteerd. Hoofdstuk 8 combineert organisatiekenmerken van het RTIL tot de invoeringstactiek van de implementatie van de verbetering van de meldingscommissie en het proactief risicoanalysemodel. Hoofdstuk 9 bespreekt het implementatietraject aan de hand van het model van Kotter en hoofdstuk 10 eindigt met algemene conclusies een toekomstverwachtingen.

P.M.J. Reijnders

Pagina 21

24-1-2003


Uit dagblad de Limburger.d.d 18-mei-2002 Reactie van het betreffende ziekenhuis naar aanleiding van eerder geschreven voorval: Een drama voor elke patiënt. Er is een onmogelijk groot instrument achtergebleven,, is de onomwonden reactie van voorzitter van raad van bestuur van betreffend ziekenhuis op het verhaal van Maria Maes. “Het is hoogst zeldzaam dat zoiets gebeurt. Je vraagt je af hoe het mogelijk is.”Een taartschep wordt tijdens een operatie gebruikt om darmen opzij te duwen. Dat het onmogelijk groot instrument in de patiënt is achtergebleven, staat niet ter discussie”, zegt de voorzitter. “Die fout is erkend. Het moet bij de controle van de operatie-instrumenten mis zijn gegaan”. “Het is verdomd lastig als patiënten de publiciteit zoeken. Dan gaat onze mond op slot”, aldus de voorzitter.

Hoofdstuk 2: De zoektocht (de theoretische verkenning) In onderstaande hoofdstuk wil ik door middel van literatuurverkenning duidelijkheid verschaffen over een tweetal onderwerpen. Ten eerste zal ik uitleg geven over wat risicomanagement is. Daarna volgt een korte samenvatting uit het rapport:’To err is Human’ resulterend in een aantal aanbevelingen. Het laatste deel informatie over dit onderwerp betreft het geven van definities van relevante onderwerpen op het gebied van risico en veiligheid. In het tweede deel dat begint bij paraaf 2.4 wordt de meldingscommissie nader belicht. Voor het maken van deze literatuurverkenning is dankbaar gebruik gemaakt van o.a het rapport: ‘To err is Human’ en van het afstudeerrapport:’ Meldingscommissie, preventie of registratie: een evaluatie van de meldingscommissie van het RTIL.’ van de heer Gorissen P.L.M.E.M. als student aan de Universiteit Maastricht, Beleid en Beheer gedateerd juli 1999. Dit hoofdstuk dient als basis voor het verdere onderzoek. Met name de aandachtspunten benoemd in paraaf 2.5 zullen als eindevaluatie gebruikt worden.

Deel 1 2.1 Inleiding op risicomanagement Geschiedenis: In de periode kort na de Tweede Wereld oorlog werden risico’s door de ondernemer veelal onderkend en “beheerst”, voor zover er verzekeringen tegen konden worden afgesloten. Hoofddoel van de ondernemer was de onderneming tegen zo laag mogelijke kosten te voorzien van een minimumpakket van noodzakelijke verzekeringen. Deze fase van risicomanagement wordt aangeduid met “insurance management”. In de jaren zestig kwam een wijziging in de situatie. Vanuit de Verenigde Staten waaide de term “ risk management” over als aanduiding van een nieuwe fase van de risicomanagementdiscipline. Deze term stond voor een bredere kijk op en een meer fundamentele aanpak van de (verzekerbare) risico’s en de te treffen maatregelen voor een tijdige onderkenning van de risico’s en voor een op bedrijfseconomische grondslagen gebaseerde evaluatie van en keuze uit de verschillende verzekeringsproducten.

P.M.J. Reijnders

Pagina 22

24-1-2003


Steeds meer won de overtuiging terrein dat voor bepaalde risico’s het treffen van preventieve maatregelen “tegen de oorzaken” effectiever en efficiënter is dan het treffen van repressieve maatregelen “tegen de gevolgen”. Tegen die risico’s bleek voorkomen beter en goedkoper dan genezen en veel beter en goedkoper dan symptoombestrijding. Het management ging zich hierom verdiepen in oorzaken en maatregelen ter bestrijding van de oorzaken. Een nieuwe subdiscipline gericht op fysieke maatregelen ontstond (veiligheidsmanagement) en insurance management en risk management werden tot subdisciplines binnen de managementdiscipline die de risico’s waaraan de onderneming blootstaat identificeert, inventariseert, analyseert, evalueert en de – termen van doeltreffendheid en doelmatigheid – meest geëigende maatregelen (waaronder verzekeren en beveiliging, maar vooral ook maatregelen van organisatorische aard) kiest, uitvoert en bewaakt. Risicomanagement. Dit kan worden gedefinieerd als: Het geheel van activiteiten en maatregelen, gericht op het beheersen van (zuivere) risico’s waaraan de risico-objecten zijn blootgesteld. Term Risico: Risico kan worden ervaren als een fenomeen dat latent aanwezig is en dat met een bepaalde kans op (negatieve) gevolgen voor ons dagelijks functioneren kan leiden. Risico wordt dan ook wel gedefinieerd als een ongewenste implicatie van onzekerheid. Risico ligt besloten in onzekerheid en blijkt uit risicofactoren (gebeurtenissen) en de gevolgen hiervan voor de risico-objecten en de omvang van de schade. Betreffende de RTIL-situatie houd ik me bezig met het onderdeel risico op patiëntveiligheid in de context van behandeling door middel van radiotherapie. Dit is tevens de afbakening van het project.

2.2 Het rapport “To err is Human” In deze paraaf wil ik oa. het Amerikaans rapport ‘ To Err is Human’ gebruiken omdat dit rapport ten eerste feiten en omstandigheden in de Amerikaanse gezondheidszorg op het gebied van patiëntveiligheid weergeeft en ten tweede omdat er gerichte aanbevelingen in dit rapport staan ter ontwikkeling van een “Safer Health System”. Daarnaast biedt het rapport uit Engeland ‘An organisation with a memory’ geschreven door het Department of Health, inzichten over de Engelse situaties. Nadat in december 1999 deze onthullende studie “To err is human” verscheen, ging er een schokgolf door Amerika. In Amerika : in 2,9 % -3,7 % van alle hospitalisaties vinden er fouten op patiëntenveiligheid plaats. Van dit percentage heeft tussen 8,8 %-13,6 % een dodelijke afloop en 55 % van al deze fouten waren achteraf te voorkomen geweest. Bij 7 % van de opgenomen patiënten is er een ernstige medicatiefout. Het rapport toont aan dat ieder jaar tenminste 44.000 Amerikanen overlijden als gevolg van medische fouten. Uit andere onderzoekgegevens bleek dat dit aantal mogelijk zelfs op 98.000 kan liggen. Daarmee ligt het aantal doden in de VS in 1998 als gevolg van medische fouten hoger dan het aantal door auto-ongelukken (43.458), borstkanker (42.297) of aids (16.516). Alleen al door fouten in de medicatie sterven jaarlijks 7.000 mensen. In het rapport concluderen de onderzoekers dat rond het onderwerp ‘medische fouten’ een opvallende stilte hangt. Consumenten en patiënten geloofden tot de verschijning van het rapport dat ze in veilige handen waren in het Amerikaanse zorgsysteem en de media beperkten hun waarnemingen over het falen van de zorg tot individuele gevallen.

P.M.J. Reijnders

Pagina 23

24-1-2003


In navolging op het rapport ‘To err is Human’ heeft Wim Schellekens, algemeen directeur van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO in november 2001 een presentatie gegeven over de feiten in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarin werd gesteld dat patiëntveiligheid het verborgen probleem in de (Nederlandse) gezondheidszorg is. Zijn aanbevelingen tijdens de presentatie waren de volgende: • een landelijke pragmatische aanpak van patiëntveiligheid; • onderzoek naar de Nederlandse cijfers; • onderzoek naar kennis en ervaringen over veiligheid binnen en buiten de gezondheidszorg; • “blame free reporting system” , leren en verbeteren; • doen wat we weten. Wim Schellekens eindigde zijn betoog met de volgende statement: “Between the health care we have and the care we could have lies not a gap but a chasm”. Het rapport ‘ To err is Human’ geeft tevens een aantal aanbevelingen, via onderstaande principes, aan organisaties die ertoe kunnen bijdragen dat risico en veiligheid meer gedragen worden. Principe 1: voorzie in leiderschap • Maak patiëntenveiligheid als organisatiedoel • Maak patiëntenveiligheid een verantwoordelijkheid van alle medewerkers • Maak doelen en verwachtingen duidelijk • Zorg voor middelen om systemen te ontwikkelen • Ontwikkel effectieve methoden om onveilige situaties aan te pakken Principe 2: respecteer menselijke beperkingen in proces design • Ontwikkel banen/functies die zich bezighouden met patiëntveiligheid • Vermijd vertrouwen op geheugen • Gebruik automatische dwingende functies ( bijv. keuzes die gedwongen worden in de acties voorafgaande) • Vermijd vertrouwen op willekeur • Vereenvoudig hoofdprocessen • Standaardiseer werkprocessen Principe 3: promoot effectief teamfunctioneren • Train de teams zoals men verwacht dat ze moeten werken • Voeg patiëntenveiligheid in het proces toe Principe 4: verwacht het onverwachte • Ga proactief te werk ( onderzoek nieuwe technologie op risico’s) • Procedureontwikkeling : wat te doen bij constatering • Bevorderen van informatievoorziening • Werk proactief: ontwikkel methodes om zo te werken Principe 5: ontwikkel een lerende omgeving • Gebruik simulaties • Bevorder meldingen foutenregistraties • Koppel geen represailles aan meldingen ( werk drempelverlagend) • Bevorder een open cultuur voor communicatie • Ontwikkel mechanismen voor feedback en het leren van fouten

P.M.J. Reijnders

Pagina 24

24-1-2003


Het Engels rapport ‘ An organisation with a memory’ geschreven op 12 juni 2000 laat een gelijksoortige studie zien waarbij men ook uitkomt op een schatting van 10 % fouten in de patiëntenzorg, wat neerkomt op een kostenpost van 2 biljoen Engelse ponden. Het rapport eindigt wederom met een aantal ontwikkelingen waar de NHS ( national health service ) zich in de komende jaren mee bezig gaat houden. 1. Het ontwikkelen van uniforme systemen om zaken die fout gaan te rapporteren en te analyseren. 2. Het stimuleren van een open cultuur waar fouten gerapporteerd en bediscussieerd kunnen worden. 3. Het bedenken van mechanismen om ervoor te zorgen dat verbeteringen die ontdekt worden ook geïmplementeerd worden. 4. Het creëren van een breed draagvlak voor systematische aanpak van voorkomen , analyseren en leren van fouten.

2.3 Definities Het is belangrijk om voordat deze thesis verder doorlopen wordt, eerst wat werkdefinities te geven over relevante onderwerpen. Het gaat erom dat een ieder die dit stuk gaat lezen weet wat de percepties van mij als schrijver zijn met betrekking tot zaken die in het verdere stuk verder uitgewerkt zullen worden. Ik heb bij het uitwerken van de definities zoveel mogelijk gebruik gemaakt van meer algemeen erkende uitwerkingen. Volgens het woordenboek wordt risico gezien als een gevaarlijke kans / gevaar lopen. Volgens de gedraglijnen (Landelijke Specialisten Vereniging ,1985) komt voor melding in aanmerking: “iedere gebeurtenis, al dan niet veroorzaakt door handelen of nalaten bij onderzoek, behandeling, verpleging of verzorging van de patiënt (directe patiëntenzorg), welke tot schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid, dan wel naar algemene ervaringsregels tot schadelijk gevolg had zullen leiden, indien dit niet was voorkomen door een toevallige gebeurtenis of door een tevoren niet gepland ingrijpen”. In het model-Fonareglement (Smalbraak-Schieven, 1991) wordt onder een incident verstaan: “iedere gebeurtenis bij de directe patiëntenzorg –al dan niet veroorzaakt door menselijk handelen of nalaten- die tot (potentieel) schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid”. Casparie zegt over fout (of near accident): “iedere complicatie of schade die door medisch, verpleegkundig of paramedisch handelen is opgetreden (of had kunnen optreden) als gevolg van onzorgvuldig handelen of onvoldoende voorzorgsmaatregelen. In deze omschrijving ligt ook inbegrepen een fout die optreedt door het nalaten van een behandeling of door schade door apparatuur ten gevolge van aantoonbare gebreken”. Uit het boek ‘Risicomanagement: een beheersmodel/ controlling in de praktijk’ is de volgende definitie van risicomanagement afkomstig: “een managementdiscipline dat risico’s waaraan de onderneming bloot staat identificeert, analyseert en evalueert in termen van doeltreffendheid en doelmatigheid. En hiervoor de meest geëigende maatregelen kiest, uitvoert en bewaakt”. Uit hetzelfde boek is ook de definitie voor de term risico: “het fenomeen dat latent aanwezig is en dat een bepaalde kans op gevolgen op ons dagelijks functioneren kan hebben”. De term veiligheid is “vrij van schade door ongeval”. De term veiligheidssysteem heeft de definitie afkomstig uit het TNO-rapport ‘Effectiviteit van het veiligheidsmanagementsysteem van een chemisch bedrijf bij operationele en personele veranderingen’: “alle geformaliseerde activiteiten, beleid

P.M.J. Reijnders

Pagina 25

24-1-2003


procedures die zijn gericht op het beheersen en verbeteren van de veiligheid en het voorkomen van ongevallen”.

Deel 2 2.4 Vooronderzoek : evaluatie van de meldingscommissie van het RTIL In deze paraaf wil ik uitleg geven over ten eerste het overheidsbeleid en de wetgeving, en ten tweede over de meldingscommissie zoals deze binnen het RTIL werkzaam is. Daarbij wil ik conclusies, afkomstig uit het afstudeerrapport:’ Meldingscommissie, preventie of registratie: een evaluatie van de meldingscommissie van het RTIL.’ van P.Gorissen , gebruiken om een aanzet te geven tot verbeteringen.

2.4.1 Overheid en wetgeving Sinds enkele jaren heeft de Nederlandse Overheid het uitgangspunt dat de zorgverleners en zorginstellingen in eerste instantie zelf verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Met de invoering van de Wet Kwaliteit van zorginstellingen per 1 april 1996 (de zogenaamde Kwaliteitswet) is de verplichting om een FONA/MIP-commissie binnen zorginstellingen te hebben opgeheven en maakt het werk van dergelijke commissies expliciet deel uit van kwaliteitsbeleid van de instelling. In deze wet wordt onder andere gesteld dat instellingen verplicht zijn te werken aan systematische bewaking, beheersing en verbetering van kwaliteit in zorg. De zorgaanbieder dient hieromtrent jaarlijks een zogenaamd kwaliteitsverslag te schrijven. De Kwaliteitswet is van toepassing op alle instellingen in de zorgsector en vraagt instellingen structuur aan te brengen in de activiteiten die met kwaliteit te maken hebben. Als uitvloeisel van de Kwaliteitswet is geformaliseerd in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) wordt van kwalitatief goede zorgverlening, oftewel verantwoorde zorg gesproken indien de geboden zorg, beantwoordt aan de reële behoefte van de patiënt, van inhoudelijk goed niveau is, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend. Dit zijn eisen die, als aanvulling op de eisen in de Kwaliteitswet aan de zorginstellingen, aan de individuele beroepsbeoefenaar worden gesteld. De FONA/MIP-commissies werken binnen de kaders van het kwaliteitsbeleid en leveren een bijdrage aan de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem van de instelling. Als gevolg van de gewijzigde wettelijke status van FONA/MIP-commissies hebben ze nu een expliciet doel op het gebied van verbetering van de kwaliteit van zorg gekregen. Over de doelstelling van FONA/MIP-commissies is in 1992 tijdens een landelijke FONA-dag reeds consensus bereikt: ”Het toetsen van de zorgkwaliteit in de organisatie aan de hand van het analyseren van bijna- incidenten en incidenten in de (individuele) patiëntenzorg”.

2.4.2 De meldingscommissie van het RTIL Na deze inleiding over het overheidsbeleid en de wettelijke kaders wil ik verder gaan met uitleg te geven over de meldingscommissie aldus functionerend in het RTIL. Eerst wil ik uitleg geven over het ontstaan van de meldingscommissie. In 1974 is er een rapport verschenen van onder andere de Nationale Ziekenhuis Raad (NZR) en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) waarin de aanbeveling staat om in ieder ziekenhuis een FONA (faults or near accidents)-commissie in te stellen. In 1984 werd de aanwezigheid en het functioneren van de FONA-commissie een erkenningseis voor P.M.J. Reijnders

Pagina 26

24-1-2003


algemene ziekenhuizen. Aan deze commissie dient ‘iedere fout’, ‘ongeval’ of ‘bijna-ongeval’ gemeld te worden. Uitgangspunt was dat medewerkers zelf hun ‘fouten’ moesten melden. Publicaties leren dat de nadruk teveel werd gelegd op ‘fouten’ en op ‘verwijtbaarheid’ in plaats van op ‘vermijdbaarheid’. Om associatie met ‘verwijtbaar’ te vermelden stelde men voor niet te spreken over ‘fouten’ maar over ‘ongewenste gebeurtenissen’. In meerdere instellingen is men er toe overgegaan om de commissie van een andere naam te voorzien in de hoop dat daardoor de bereidheid tot het melden van ‘fouten’ zou toenemen. De meest gebruikte naam werd meldingscommissie voor ‘incidenten’. Het uitgangspunt van een meldingscommissie van het RTIL is het behandelen van incidenten, fouten, ongevallen en bijna-ongevallen, die gemeld worden door de medewerkers en professionals van de zorginstelling (en die zijn opgetreden op medische, paramedische en verpleegkundig gebied). In kader van zijn studie “Beleid en Beheer” heeft de P. Gorissen in 1999 een afstudeerrapport met de titel:’ Meldingscommissie, preventie of registratie: een evaluatie van de meldingscommissie van het RTIL’ geschreven. Deze had als centrale doelstelling: ‘te weten zien te komen waarom er ieder jaar dezelfde soort meldingen bij de meldingscommissie van het RTIL binnenkomen en hoe het proces van incidentenbehandeling, de productie van preventieve aanbevelingen door de meldingscommissie, de behandeling van deze aanbevelingen door de directie (en de werkvloer ) en de acties die de directie onderneemt om het aantal meldingen te verminderen, gestalte krijgt’. De volgende probleemstellingen waren daarbij geformuleerd: 1. Wat verklaart dat het aantal meldingen in het RTIL jaarlijks ongeveer hetzelfde is (waarom zitten ze in dezelfde orde van grootte)? 2. Welke knelpunten bestaan er in het proces van behandeling en afhandeling van de meldingen (hier moeten men denken aan het melden, aanbevelingen maken, het behandelen van de aanbevelingen door de afdelingshoofden en / of de directie en de acties die er ondernomen worden om de fouten te verminderen)? 3. Wat wordt er met de preventieve aanbevelingen (van de meldingscommissie) gedaan? Bij wie ligt de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de preventieve aanbevelingen?

Aandachtspunten voor het onderzoek In het rapport van P. Gorissen werd er in 1999 het volgende aanbevolen: • een structurele en regelmatige terugkoppeling van de meldingscommissie naar de werkvloer; • meer rechtstreeks contact van de meldingscommissie met alle medewerkers; • het naleven van het bestaande reglement en een controle hierop door de directie en / of het managementteam; • meldingscommissie uitbreiden met plaatsvervangers; • meldingscommissie dient zich ook bezig te houden met de preventie van meldingen; • terugkoppeling van de leidinggevenden naar de meldingscommissie over de zaken die er ondernomen worden om bepaalde meldingen op te lossen; • meer verantwoordelijkheid van de directie en / of het managementteam ten aanzien van de meldingscommissie; • meldingscommissie dient sneller terug te koppelen, niet zo lang wachten met het verwerken van de gegevens. Deze aanbevelingen waren de stand van zaken in 1999.

P.M.J. Reijnders

Pagina 27

24-1-2003


2.5 Conclusies & aandachtspunten voor het onderzoek Hierbij wil ik een basis leggen voor het verder onderzoek dat plaats zal vinden om deze thesis gestalte te geven. Uit het rapport “To err is human” worden een aantal feiten op het gebied van patiëntveiligheid gepresenteerd die als wereldschokkend aan te duiden zijn. Niet voor niets noemt Wim Schellekens, algemeen directeur van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, tijdens een congres gehouden in november 2001, dat patiëntveiligheid een verborgen probleem is in de (Nederlandse) gezondheidszorg. Ook binnen het RTIL zijn er duidelijk signalen herkenbaar die aangeven dat de manier waarop bij ons aan risicomanagement gedaan wordt, onvoldoende is om de op stapel staande ontwikkelingen risicovrij te ondergaan. Het rapport dat in 1999 door de heer Gorissen is geschreven geeft aanbevelingen om de commissie die momenteel binnen het RTIL zich bezig houdt met risicomanagement te verbeteren. Deze commissie is tot nog toe feitelijk alleen belast geweest met afhandeling van gebeurtenissen die niet volgens goede orde tot uitvoer zijn gekomen. Dus een retrospectieve afhandeling. Risicomanagement binnen het RTIL moet breder georiënteerd worden. Dit is niet alleen de conclusie uit het rapport: “To err is human”, maar is ook een conclusie afkomstig uit het overzicht omgevingsfactoren waar het RTIL mee te maken heeft, zoals benoemd in paragraaf 1.1.5.. Tevens moeten de definities behorende tot termen als risico, melding en risicomanagement voor een ieder eenduidig zijn. Diversiteit in beeldvorming ten aanzien van deze begrippen zal onnodig leiden tot drempels met betrekking tot het managen van risico’s. Aandachtspunten met betrekking tot het verdere onderzoek:

Theorie

Aandachtspunten

• To err is Human • An organisation with a memory

Principe 1: voorzie in leiderschap • Maak patiëntenveiligheid als organisatiedoel • Maak patiëntenveiligheid een ieders verantwoordelijkheid • Maak doelen en verwachtingen duidelijk • Zorg voor middelen om systemen te ontwikkelen • Ontwikkel effectieve methoden om onveilige situaties aan te pakken Principe 2: respecteer menselijke beperkingen in proces design • Ontwikkel banen/functies die zich bezig houden met patiëntveiligheid • Vermijd vertrouwen op geheugen • Gebruik automatische dwingende functies ( bijv. keuzes die gedwongen worden in de acties voorafgaande) • Vermijd vertrouwen op willekeur • Vereenvoudig hoofdprocessen • Standaardiseer werkprocessen Principe 3: promoot effectief teamfunctioneren • Train de teams zoals men verwacht dat ze moeten werken

P.M.J. Reijnders

Pagina 28

24-1-2003


•

Voeg patiëntenveiligheid in het proces toe

Principe 4: verwacht het onverwachte • Ga proactief te werk ( onderzoek nieuwe technologie op risico’s) • Procedureontwikkeling : wat te doen bij constatering • Bevorderen van informatievoorziening • Werk proactief: ontwikkel methodes om zo te werken Principe 5: ontwikkel een lerende omgeving • Gebruik simulaties • Bevorder meldingen foutenregistraties • Koppel geen represailles aan meldingen ( werk drempelverlagend) • Bevorder een open cultuur voor communicatie • Ontwikkel mechanismen voor feedback en het leren van fouten •

Rapport Gorissen

• • • • • • • •

•

risicomanagement •

P.M.J. Reijnders

een structurele en regelmatige terugkoppeling van de meldingscommissie naar de werkvloer meer rechtstreeks contact van de meldingscommissie met alle medewerkers het naleven van het bestaande reglement en een controle hierop door de directie en / of het management team meldingscommissie uitbreiden met plaatsvervangers meldingscommissie dient zich ook bezig te houden met de preventie van meldingen terugkoppeling van de leidinggevenden naar de meldingscommissie over de zaken die er ondernomen worden om bepaalde meldingen op te lossen meer verantwoordelijkheid van de directie en / of het managementteam ten aanzien van de meldingscommissie meldingscommissie dient sneller terug te koppelen, niet zo lang wachten met het verwerken van de gegevens.

zorg voor eenduidigheid in terminologie

Pagina 29

24-1-2003


Hoofdstuk 3: Methodologische verantwoording van het veldonderzoek 3.1 Inleiding Als eerste heb ik onderzoek gedaan naar de actualiteit van de conclusies uit het rapport van de heer Gorissen. Het toetsen op actualiteit heb ik gedaan door middel van een praktijkonderzoek, in dit geval door middel van een enquête, gehouden met de leden van de meldingscommissie. Ten tweede is er praktijkgericht onderzoek door mij verricht, waarbij het gaat om het doen van onderzoek naar het ontwikkelen van oplossingen voor een praktijkprobleem of een vraagstuk, in dit geval het zoeken naar een proactief risicoanalysemodel voor het RTIL. Hiervoor heb ik gebruikgemaakt van de interviewmethode. Dit hoofdstuk geeft dus een beschrijving van de gebruikte methodieken voor het veldonderzoek.

3.2 Meldingscommissie: de opzet van de enquête Aangezien de resultaten van het rapport van de heer Gorissen gedateerd waren op 1999 had ik twijfel over de actualiteit van deze uitslagen betreffende de hier en nu situatie van de meldingscommissie. Om de situatie van de meldingscommissie nogmaals te bekijken wil ik gebruik maken van een enquête. Het onderzoek mbt actualiteit van gegevens wordt een toetsingsonderzoek genoemd aangezien ik na wil gaan of te theorie uit het rapport van de Gorissen nog overeenkomt met de huidige situatie van de meldingscommissie. De informatie die ik daarbij wil ontvangen is duidelijk en behoeft geen verdere uitwijding. Vandaar de keuze voor een enquête. De enquête wordt gehouden bij de 4 leden van de meldingscommissie. Voor deze enquête wil ik gebruik maken van de matrixenquête van Peter Camp. Deze enquêtevorm is mij tijdens de opleiding Master Zorgmanagement aangeboden en ik beschouw deze enquête als een goed systeem om opvattingen op een gestandaardiseerde wijze zichtbaar te maken. De vragenlijsten zijn gelijk voor alle ondervraagden en daardoor is er sprake van standaardisatie. Met deze matrixmanagementmethode van Camp kun je overzicht houden op de belangrijkste aspecten van een veranderingsproces. Het is in wezen een checklist waarmee je voor jezelf een aantal zaken kunt afvinken. In het geval van de meldingscommissie is het een methode om te kijken of de conclusies van toen 1999, nog overeenkomen met huidige probleemaspecten. De matrixenquête is gebaseerd op de theorie van Noël Tichy. Hij stelt dat je bij het managen van veranderingen rekening moet houden met ontwikkelingen en bewegingen op drie verschillende gebieden: Het technische, het politieke en het culturele gebied. Het technische beslaat alles wat in een organisatie geregeld moet worden. Het politieke heeft betrekking op de beïnvloedingsprocessen en het culturele verwijst naar allerlei specifieke gewoonten.

P.M.J. Reijnders

Pagina 30

24-1-2003


Peter Camp heeft aan de hand van deze theorie een matrixenquête ontwikkeld die alle drie de gebieden, de zogenaamde dimensies, in hun totaliteit bekijkt, analyseert en geïntegreerd heeft. Bij deze enquête wordt gebruik gemaakt van zelfinvullijsten (self administrated questionnaires). Zie bijlage 6.

3.2.1 Dataverzameling en data- analyse De data verzameling vindt plaats door middel van de enquêtes . De enquêtes werden uitgereikt na afloop van de interviews zoals beschreven wordt in paragraaf 3.3. Het invullen van de enquêtes nam gemiddeld 20 minuten in beslag en de respons was 100%. Voorafgaande aan de uitreiking van de enquêtes is het doel kenbaar gemaakt aan de leden van de meldingscommissie. De resultaten van de enquêtes zijn na verwerking ook teruggekoppeld naar de leden van de meldingscommissie.

3.3 Proactief risicoanalyse: interviews met sleutelfiguren In maart/april 2002 hebben een aantal semigestructureerde diepte-interviews plaatsgevonden ter bepaling van criteria voor de keuze van een proactief risicoanalyse model. Bij dit zogenaamd veldonderzoek wil ik door middel van een formele interviewsetting een aantal gespreksonderwerpen uitdiepen. De keuze voor het gebruik van deze onderzoeksmethodiek is gebaseerd op de specifieke informatie die ik wil hebben over de opinies, gedachtes en kennis met betrekking tot de onderwerpen risico’s en veiligheid in het RTIL en de bedrijfsmatige kant hiervan. De mening van de medewerkers is daarbij van belang en de vraagstelling is daarbij open en ingewikkeld. Met een interviewmethode is het achterhalen van informatie groot doordat men door kan vragen over betreffende onderwerpen. Tevens is bijvoorbeeld bij het niet goed begrijpen van een vraag, het corrigeren tijdens een interview, een voordeel. Ten aanzien van deze interviews, met betrekking tot het bepalen van criteria voor het bepalen van een proactief risicoanalysemodel, is het belangrijk dat de voorinformatie vooraf gaande aan het interview duidelijk is. Door dit persoonlijk te doen is de toetsen op het begrepene en het ingaan op vragen een voordeel. Ook het terugkoppelen van de interviewgegevens door middel van een verslag vergroot de informatietoelevering en vermindert de interviewerinterpretatie. Als laatste wil ik nog benoemen dat ik zeker weet dat ik van een ieder informatie ontvang. Het percentage respondenten is 100 %. De interviews werden afgenomen bij: • radiotherapeut-oncoloog, tevens lid van de meldingscommissie; • klinisch fysicus, tevens lid van de meldingscommissie; • secretaresse, tevens lid van de meldingscommissie; • radiotherapeutisch laborant, tevens lid van de meldingscommissie; • teamleider van de ondersteuning; • 2 collega hoofdlaboranten; • directeur bedrijfsvoering. Ten aanzien van de keuze van bovenstaande personen heb ik een aantal voorwaarden bepaald en deze kortgesloten met mijn opdrachtgever prof. dr.Ph.Lambin.

P.M.J. Reijnders

Pagina 31

24-1-2003


De geïnterviewden moesten een vertegenwoordiging zijn van de functionele groepen die betrokken zijn bij risico’s op het gebied van patiëntveiligheid. Daarnaast moesten de personen betrokken zijn in de meldingscommissie binnen het RTIL of een sleutelrol spelen in de randvoorwaardelijkheid (management en ondersteuning) van risico’s en veiligheid binnen het RTIL. Als subdoel was draagvlakontwikkeling ten aanzien van dit project gesteld. Dit verklaart de meerdere leidinggevenden bij de geselecteerden. Voorafgaande aan de interviews heb ik een ieder een uitnodiging gestuurd met uitleg over het onderwerp van het interview, het doel van het interview en uitleg over datgene, wat van hun verwacht werd. Voordat de bandrecorder gestart werd is er gelegenheid geboden om vragen over eventuele onduidelijkheden te stellen (zie bijlage 7).

3.3.1 Dataverzameling en data- analyse De gegevensverzameling werd gedaan met behulp van audioapparatuur en door middel van verslaglegging van de interviews. De uitnodiging, de toelichting en inhoudelijke informatie (zie bijlagen) van de interviews werd via de interne post naar de in paragraaf 3.3 genoemde personen verstuurd. Tijdens het houden van de interviews heb ik gebruik gemaakt van een taperecorder om de gegevensverzameling zo accuraat mogelijk te laten gebeuren. Het interview zelf duurde inclusief inleiding en afronding gemiddeld 45 minuten. Na het interview werd door mij een analyseverslag gemaakt van ieder gesprek. Dit verslag werd op correctheid van interpretatie gecontroleerd door de geïnterviewden. Het definitief verslag is door de betrokkenen ondertekend. Dit is bedoeld om de betrouwbaarheid van de gegevensverwerking te vergroten.

3.4 Betrouwbaarheid en externe en interne geldigheid Onder betrouwbaarheid van waarnemingsuitspraken wordt verstaan, de mate waarin die uitspraken gebaseerd zijn op waarnemingen die vrij zijn van toevallige fouten. Zoals gezegd, heb ik zowel bij de enquête als bij de verslagen van de interviews de resultaten teruggekoppeld met de betrokkenen. Een ieder heeft nog gelegenheid gehad om zijn gegevens aan te passen. De validiteit van de waarnemingsuitspraak is de mate, waarin die uitspraak gebaseerd is op waarnemingen die vrij zijn van systematische fouten. De betrouwbaarheid en interne validiteit worden vooraf gewaarborgd door de volgende aspecten: 1. de systematische werkwijze en expliciete verslaglegging; 2. triangulatie; 3. terugkoppeling naar informanten. Ten aanzien van het eerste punt heb ik om de navolgbaarheid en herhaalbaarheid van dit veldonderzoek te vergroten tijdens de interviews gebruikgemaakt van een taperecorder. Ten aanzien van de triangulatie ( het vanuit verschillende gezichtspunten bestuderen van hetzelfde object), verhoogt dit in principe de betrouwbaarheid en ook de interne validiteit van het onderzoeksmateriaal. In dit geval komt triangulatie naar voren door de opdrachtgever mede de gegevens van de interviews te laten interpreteren. Ten aanzien van de terugkoppeling met informanten, verhoogt dit per definitie de interne validiteit. De informanten zijn gevraagd geworden om aan te geven of de informatie correct

P.M.J. Reijnders

Pagina 32

24-1-2003


is, en om een oordeel te geven over de voorlopige analyseresultaten. De betrokken personen hebben het uiteindelijke verslag van de interviews voor akkoord getekend en gedateerd. De validiteit van de enquête wordt als laatste vergroot doordat de gegevens uit een ander onderzoek (rapport van de heer Gorissen ) vergeleken worden met de resultaten van de enquêtes, gehouden met de leden van de meldingscommissie.

P.M.J. Reijnders

Pagina 33

24-1-2003


Hoofdstuk 4: De gevonden risicomodellen en systemen

4.1 Inleiding Door middel van deskonderzoek ben ik op zoek gegaan naar modellen of systemen die te maken hebben met risicoanalyses. Tijdens mijn zoektocht heb ik gebruikgemaakt van verschillende documentatiemiddelen zoals brochures, literatuur maar ook internet. Daarnaast ben ik persoonlijker te werk gegaan door contact te zoeken met kwaliteitsfunctionarissen of risicomanagers in verschillende bedrijfstakken. Allereerst heb ik getracht om binnen de gezondheidszorg informatie te vergaren. Daar bleek met betrekking tot proactieve risicoanalysemodellen vrijwel niets op dit gebied gaande te zijn. Via een omweg ben ik wel uiteindelijk bij een “goed” incidentanalyse en registratie model terechtgekomen dat verder in paragraaf 4.2 uitgewerkt wordt. Met betrekking tot de proactieve risicomodellen is mijn zoektocht verdergegaan buiten de gezondheidszorg in andere sectoren. De situatie in de gezondheidszorg op het gebied van veiligheid en risico’s is niet uniek. Er zijn genoeg parallellen te vinden in andere sectoren. Uiteindelijk heb ik een aantal modellen weten te vinden die vanaf paragraaf 4.3 verder verklaard worden. De modellen die hieronder beschreven worden zijn de meest bekende en hebben zich reeds jaren bewezen in de betreffende sectoren. Ik pretendeer niet compleet te zullen zijn in de opsomming van de modellen, maar door middel van gebruikmaking van verschillende bronnen zoals literatuur en de kennis van deskundigen heb ik de meest bewezen modellen hieronder beschreven. Deze modellen zullen in hoofdstuk 7 bekeken worden op bruikbaarheid voor het RTIL.

4.2 PRISMA: het enige retrospectieve model in de gezondheidszorg Zoals reeds eerder geschreven is, blijkt er op het gebied van retrospectief omgaan met meldingen vrijwel geen ander model gebruikt te worden dan het PRISMA–model. Er is nog een ander model te weten het TRIPOD-model. De basis van dit model is hetzelfde als het PRISMA, dus aan de hand van oorzakenclassificatie, analyseren van meldingen. Het PRISMA-model is verder uitgewerkt. Bij navraag blijkt dat wereldwijd met name de interesse uitgaat naar dit model maar dat het tot nog toe niet in veel organisaties toegepast wordt. Met name door een aantal incidenten in de bloedtransfusiewereld is in Amerika de methode PRISMA, onder de daar gehanteerde naam MERS-TM ( medical Event Reporting System for Transfusion Medicine ), onder de aandacht gekomen. Op dit moment is het nog zo, dat vrijwel iedere organisatie in de gezondheidszorg een eigen procedure heeft, die veelal gericht is op het signaleren van incidenten en meldingen. In jaren 80 heeft dr. Tjerk van der Schaaf, in opdracht van Axxon Rotterdam, een instrument ontwikkeld dat meldingen van “near missers” (bijna- incidenten) op een eenduidige wijze structureert en rubriceert op basis van oorzaken en contextvariabelen. Hij gaat ervan uit dat de belangrijkste verbetering van een veiligheidsstaat van een bedrijf kan worden bereikt door het aanpakken van de bronnen van fouten. Deze procesbenadering heeft sterke overeenkomsten met de “kwaliteitsprogramma’s” die in veel bedrijven worden

P.M.J. Reijnders

Pagina 34

24-1-2003


toegepast. Niet ‘de mens die een fout maakt’ moet worden aangepakt, maar de situatie waarin de mens wordt gebracht waardoor hij fouten gaat maken. Inmiddels is voor de radiotherapieafdeling en de operatiekamer van het Catherina ziekenhuis te Eindhoven eind jaren 90 ditzelfde model aangepast. In kader van implementatie bij het Groot-Schuylenburg (gehandicaptenzorg te Apeldoorn) is er een boekwerk aan gewijd met de titel : ‘Fouten maken veiligheid: Prisma, kwaliteitsinstrument voor risicobeheersing’ van ir. Gelissen & drs. Scholte. Bovengenoemde afdelingen in het Catherina ziekenhuis te Eindhoven en GrootSchuylenburg maken dus gebruik van het PRISMA-model. PRISMA staat voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Een model dat ontwikkeld is door de veiligheidsmanagementgroep van de TU-Eindhoven en is ontstaan door de modellen van de Chemie en Staal industrie te vergelijken en vandaaruit een model te ontwikkelen, dat praktisch toepasbaar is in de gezondheidszorg. Het model maakt een splitsing in technische, organisatorische en menselijke factoren binnen de foutenanalyse. (zie bijlage 4) ja Terug naar normaal

Technisch falen

ja

Menselijk falen

procesafwijking

Binnen kwaliteitscirkel? kwaliteits breuk

Adequate beveiliging ?

nee

ja Organisatorisch falen

nee

Bijnaincident

Adequaat Herstel? nee incident

Figuur 5.: Definities radiotherapiekwaliteitsdeelsysteem

Het PRISMA-model is geen voorafmodel maar een vrijwillig registratiemodel. Op grond van systematische gegevensverzameling, analyse en aanbevelingen kunnen gerichte verbeteringsacties worden ingezet, die vervolgens weer op hun effect kunnen worden getoetst. Het leidt met andere woorden tot een verbetering van de kwaliteit van zorg aldus geformuleerd in het boek:’fouten maken veiligheid’. De PRISMA-methodiek houdt in: het uitvoeren van onderzoek naar incidenten, het maken van oorzakenbomen en het nemen van maatregelen. De oorzakenboom is een visuele weergave van het onderzochte voorval en bevat alle informatie over het voorval, maar bevat bovendien de oorzaken en de onderlinge relaties. Het wordt een oorzakenboom genoemd omdat het diagram vaak de structuur heeft van een dennenboom. Met de oorzakenboom als uitgangspunt kunnen basisoorzaken geclassificeerd worden. Met het classificeren van basisoorzaken is de oorzakenboom helemaal af. Het onderzochte voorval is nu gestructureerd en het is duidelijk welke oorzaken eraan ten grondslag hebben gelegen. De volgende stap binnen het PRISMA-model is het vertalen van de bevindingen naar preventieve maatregelen.

P.M.J. Reijnders

Pagina 35

24-1-2003


Figuur 6.: voorbeeld oorzakenboom

Patiënt bijna verkeerd bestraald

En Onjuiste gegevens vlak voor de eerste bestraling

Geen procedurele check op de gegevens vlak voor het aanzetten van de bestralingsmachine

En Behandelparameter vergeten in te voeren

M

O Controle van invoer gefaald

Laborant bemerkt voor de eerste bestraling dat 1 parameter niet juist is

herstelfactor Faalfactoren: O = organisatorisch M = menselijk T = technisch

M

4.3 Proactieve modellen/systemen In de onderstaande subparagrafen wil ik de meer gangbare proactieve risicomodellen weergeven die gebruikt worden in de verschillende bedrijfstakken.

4.3.1 Voedings- en drankindustrie De Food en Drug administration in Amerika heeft ongeveer 30 jaar geleden voor de astronauten een voedselveiligheidsprogramma ontwikkeld dat verder gebruikt werd in de vis en sapindustrie. Het programma is gefocust op het voorkomen van fouten die ziektes kunnen veroorzaken. Men voegt een op wetenschap gebaseerde controle toe vanaf het ruwe materiaal tot aan het eindproduct. Het HACCP bevat 7 principes: 1. het analyseren van fouten; 2. identificeren van kritische controlepunten; 3. het doen van preventieve metingen met kritieke limieten van ieder controlepunt; 4. het maken van procedures om de kritische controlepunten te bewaken; 5. het bepalen van corrigerende acties indien tijdens de bewaking blijkt dat de limieten overschreden worden; 6. het maken van procedures om te controleren of het systeem goed werkt; 7. het registreren van de gegevens in het record. Procedure van HACCP: Richt een HACCP- team op bestaande uit verschillende functionarissen die ieder verschillend betrokken zijn in het proces (multidisciplinair). De individuen moeten kennis hebben van de volgende zaken: • het uitvoeren van een foutenanalyse; • het identificeren van mogelijke fouten; • fouten identificeren die gecontroleerd moeten worden; • het aanbevelen van controles kritieke limieten en procedures om te monitoren en verifiëren; • het aanbevelen van correctieve acties wanneer een afwijking geconstateerd wordt;

P.M.J. Reijnders

Pagina 36

24-1-2003


• •

het aanbevelen van een onderzoek gerelateerd aan het HACCP-systeem indien belangrijke informatie niet gezien is geworden; valideren van het HACCP- beleid.

De HACCP-methode is zowel een foutenanalysemethode als een meetsysteem waarbij regelmatig aan de hand van vastgestelde limieten metingen bepaald worden en waarbij acties verricht worden. Middelen die gebruikt worden om een analyse te verrichten zijn: Flow-charts. De gevonden procesdelen worden bijv. in het volgend schema uitgezet: Step

Potential Hazard Justification

Hazard to be adressed in plan?

Control measure

Herschi: Bij de Herschi wordt gebruikt gemaakt van de HACCP benadering (Hazard Analyse of Critical Control Points). HACCP is een methodiek, waarbij het gaat om het tijdens de productie, distributie en verkoop onderkennen, inschatten en beheersen van de punten waarop het met de veiligheid van een voedingsmiddel mis kan gaan. Via een beslisboom worden gevaren/risico’s geanalyseerd die vervolgens via een KansRisico en Effectmodel uitgesplitst worden in kritische controlepunten/punten van aandacht of in overige.

4.3.2 Inspectie van gezondheidszorg Bij de inspectie is men bezig met het opzetten van een risicoanalysemodel volgens de methodiek van het HACCP. Binnen de inspectie wilt men het model gebruiken om acties te bepalen. Dus afhankelijk van het aangemelde incident wordt er nagegaan wat de risicocomponent is en daarop worden er besluiten genomen en of de inspectie hierop nog verdere stappen moet ondernemen. De volgende vragen dienen als basis voor een “kans en ernst”- analyse. • Wat zijn de bedreigingen en de gevolgen? • Wat wil je beschermen? • Wat zijn de maatregelen? • Wat zijn de ervaringen? • Wat is het effect van toezicht? Door meerdere personen in de organisatie worden de antwoorden gescoord en er wordt een verdeling gemaakt in kans en ernst. De score varieert van 1 tot en met 5. Afhankelijk van de score worden er acties bepaald.

4.3.3 Chemie Ontstaan in het midden van de jaren 70 is de HAZOP-methode. HAZard and OPerability study. Hazard: ieder proces waarbij de mogelijke kans bestaat op een catastrofale ontsnapping van gif, vlambaar of explosieve chemicaliën of een actie die ertoe kan leiden dat personeel gewond kan raken.

P.M.J. Reijnders

Pagina 37

24-1-2003


Operability: ieder deelproces in een totaalproces dat er toe kan leiden dat omgevingsvoorschriften, veiligheid en gezondheidsregels overtreden worden. De techniek van HAZOP werd naar aanleiding van een desastreus incident in Flixborough uitgebreid ingevoerd. Door een explosie in een chemiefabriek kwamen 28 personen om het leven waarbij de meeste slachtoffers vielen in de naburige woonhuizen. De methode is gebaseerd op een onderzoek naar afwijkingen op verschillende vlakken in een ontwikkelconcept uitgevoerd door verschillende disciplines. De verschillende vlakken bijvoorbeeld het technisch onderhoud, de uitvoering, de installatie, veiligheid en (chemische) processen. Het basisconcept is een systematisch analyse aan de hand van een vragenmethodiek. Men zoekt eerst naar sleutelwoorden die de aandacht richten op een typisch, specifiek onderdeel van het proces of concept. Daarna plaatst men er ordeningswoorden achter zoals: niet, minder, meer, terugkerend, ook, anders, fluctuerend, vroeg en laat. Dit geeft de mogelijkheid van een oorzaak-gevolganalyse. Het resultaat is een schema met de volgende items: Deviation

Cause

Consequence

Safeguards

Action

De acties zijn daarbij uit te splitsen in 2 soorten: 1.actie om de oorzaak weg te nemen; 2. actie die ervoor zorgt dat de consequenties weggenomen worden of verminderen. Momenteel worden de HAZOP studies met name gebruikt in de volgende sectoren: • Ammonia opslag • Onderzeegaspijpleidingen • Off shore olie en gasproductie • Schoonmaken van bloedlaboratorium • Fosforproductiefabriek etc.

FMEA (failure Modes en Effect Analysis) De methode is afkomstig van de NASA ontstaan in de jaren 60 en wordt heden gebruikt in verschillende grote autofabrieken. De FMEA is gefocust op het voorkomen van gebreken, verbeteren van veiligheid en het vergoten van de klantvriendelijkheid binnen een organisatie. Het doel is het opsporen van alle te voorziene ongewenste gebeurtenissen in een proces. De FMEA is te vergelijken met de HAZOP. De verschillen zijn de volgende: De HAZOP is een studie die uitgevoerd wordt door een groep van verschillende inhoudsdeskundigen terwijl de FMEA een onderzoek naar fouten is en uitgevoerd kan worden door 1 persoon. De volgende activiteiten behoren tot een FMEA: 1. het herkennen en evalueren van een potentieel falen van een product of proces en de effecten ervan analyseren; 2. het identificeren van acties die ervoor zorgen dat de kans op optreden van het falen verminderd of weggenomen wordt; 3. het proces documenteren. Het berekenen van potentieel falen gebeurt door de volgende factoren te vermenigvuldigen. • De ernstkans: de consequentie van de potentiële fout. • De kans van optreden: de frequentiekans dat de fout op zal treden. • De detectiekans: de kans dat de fout voordat deze zich zal manifesteren onderschept zal worden.

P.M.J. Reijnders

Pagina 38

24-1-2003


Door deze factoren te vermenigvuldigen ontstaat de risicoprioriteitenfactor (RPN). Deze factor bepaalt de actielevel. De FMEA wordt volgens de volgende 10 stappen uitgevoerd: 1. bekijkproces; 2. brainstorm over potentiële foutenmodes; 3. maak een lijst van de effecten van de foutenmodes; 4. voeg een ernstratio toe; 5. voeg een frequentieratio toe; 6. voeg een detectieratio toe; 7. bereken de RPN: riskpriority numbre; 8. prioriteer de acties voor de foutenmodes; 9. neem actie om de hoge risicomodes te verminderen of te elimineren; 10. bereken de hernieuwde RPN nadat de acties zijn uitgevoerd.

4.3.4 DSM Er wordt bij de DSM gebruikgemaakt van een risicohandboek. Dit zijn beschrijvingen van procedures die gevolgd moeten worden als veranderingen, uitbreidingen of vernieuwingen plaatsvinden op het gebied van bedrijfsprocessen. Globaal vinden er 2 grote studies plaats. Door middel van een multidisciplinair team wordt er een studie verricht op een hoog abstract niveau tijdens de basic-engineering. Dat is het denkproces dat voorafgaat aan de installatie. Hierbij worden alle processen op papier vooraf doorlopen en bekeken op risico’s. Er wordt als het ware een procesflowchart gemaakt waarbij op ieder overgangspunt, beslispunt een kans-effectanalyse verricht wordt. Deze kansen-effecten worden uitgezet in een matrix: de zogenaamde risicograaf. De score in de risicograaf bepaalt de noodzaak tot actie. Ook de menselijke invloed op de foutengevoeligheid wordt in de risicograaf meegenomen en indien die boven een voorafbepaalde norm scoort dwingt dit om een hardwarematige oplossing te vinden. Tijdens en na installatie volgt er nogmaals een uitgebreide studie waarbij alle processen nogmaals doorlopen worden. Na beide studies worden voor de start droogtesten verricht. Beheersing van wijzigingen: Ook indien er processen in wat voor een mate dan ook veranderd worden, zal eenzelfde soort procedure doorlopen worden: de MOC-procedure (management of change). Het laten uitvoeren van de MOC is een lijnverantwoordelijkheid. Meldingen worden bij de DSM gerubriceerd volgens de TRIPOD-methoden waarbij een incidentenanalyse plaatsvindt en waarbij oorzaken zichtbaar gemaakt worden.

4.3.5.Financiële wereld Een van de aanbevelingen voortvloeiend uit het Watergate-schandaal was om het internal control-systeem van ondernemingen zodanig op te zetten, dat het voldoende waarborgen zou bevatten om corruptiepraktijken tegen te kunnen gaan. In 1992 is het COSO-rapport verschenen dat algemeen wordt gezien als een mijlpaal in de discussie over internal control. Behalve een brede definitie van het begrip interne beheersing heeft het COSO-rapport ook een grote bekendheid gekregen door de COSO-piramide, waarin de uiteenlopende componenten van interne beheersing zijn gevisualiseerd. Aan de basis van de piramide ligt

P.M.J. Reijnders

Pagina 39

24-1-2003


de “ controle environment”, de organisatiecultuur die de houding van de organisatie ten opzichte van vraagstukken als risico en interne beheersing weerspiegelt. De volgende laag in de piramide is de risicobeoordeling. Op basis hiervan worden beheersinstrumenten gedefinieerd, die moeten toezien op een optimale afdekking van de geïdentificeerde risico’s. In de top van de piramide is de monitoringfunctie ondergebracht, waarmee zowel de ontwikkelingen in de omgeving als de kwaliteit van de verschillende onderdelen van de piramide worden bewaakt. Ten slotte wordt de piramide bijeengehouden door een systeem van informatie en communicatie. Figuur 7.: de COSO piramide

monitoring

Control activities

informatie

communicatie

Risk assessment Control environment

4.3.6 Commerciële modellen De IFAC-FMAC Bussiness Risk Management benadering is een model dat commercieel is en via de firma PriceWaterHouseCoopers aangeboden wordt. Ter implementatie wordt het volgende geschreven: Een effectieve, integrale en gestructureerde aanpak vereist een risicomanagementarchitectuur. Bij het implementeren van een dergelijke architectuur heeft een organisatie te maken enerzijds met ontwerpaspecten (structuur, resources, technieken etc) en anderzijds met change managementaspecten (communicatie, opleiding en training etc). Dit alles kan men vervatten in een “8-point plan”. 1. acceptatie van een raamwerk voor risicomanagement: een conceptueel en formeel raamwerk dat nodig is om richting te geven, om een gemeenschappelijk begrip van risico’s, risicomanagement en toe te passen methodologieën te creëren, en om een gemeenschappelijke “taal”te spreken. Dit is een absolute voorwaarde voor een integrale benadering van risicomanagement; 2. commitment van de top; 3. opstellen van een risico-responsstrategie: het management zal een adequate strategie moeten ontwikkelen om de kloof tussen risicoprofiel en de risicotolerantie van de organisatie te dichten. Zo kan het management gestructureerd acties nemen om daar waar risico’s onacceptabel hoog zijn het risiconiveau te verlagen, en om knelpunten op te lossen die het realiseren van nieuwe kansen in de weg staan; 4. toewijzing van taken,verantwoordelijkheden en bevoegdheden inzake het veranderingproces: bij het verschuiven van de organisatie in een richting waarin het lijnmanagement de verantwoordelijkheid neemt voor het risicomanagement, is het van groot belang dat lijnmanagers de ontwikkelde strategie ondersteunen; 5. toewijzing van resources: het bepalen en beschikbaar stellen van de benodigde mensen en middelen om de vastgelegde taken uit te voeren;

P.M.J. Reijnders

Pagina 40

24-1-2003


6. communicatie en opleiding: deze zijn essentieel voor medewerkers om de hun toegewezen taken naar behoren uit te kunnen voeren, en zijn daarmee een belangrijke succesvoorwaarde voor het implementeren van risicomanagement; 7. bevordering van een risicocultuur door middel van HRM-mechanismen: implementatie van een risicomanagementsysteem vergt een cultuurverandering. Hierbij speelt alleen het topmanagement een belangrijke (voorbeeld) rol, maar zijn ook verschillende HR-mechanismen van belang, zoals nieuwe functieomschrijvingen, opleiding, training en beloningsystemen; 8. Monitoring van het risicomanagementproces: het bewaken en bijsturen op een hoger niveau om effectiviteit en efficiency van het proces te waarborgen. Daarnaast dient over de resultaten van het proces aan het management gerapporteerd te worden. Onderstaand model geeft de integrale relatie weer tussen het creëren van blijvende waardevergroting voor aandeelhouders (shareholder value ), het risicocontinüum en de “risk response” of de risicomanagementarchitectuur. Figuur 8.: risicomanagementarchitectuur IFAC-FMAC

value

Risk

response

1. creating and delivering shareholder value 2. the business risk continuum 3. the risk response or architecture

DELOITTE & TOUCHE ERM: Enterprise Risk Management is een systematische en objectieve methode om ondernemingsrisico’s in kaart te brengen en hierop afgestemde beheersmaatregelen te verrichten. Deze nieuwe benadering van risicobeheersing, ontwikkeld door Deloitte & Touch Enterprise Risk Services omvat zoals zij beschrijven in hun brochure, dé voorwaarde voor effectief risicomanagement in een dynamische omgeving: n.l bewustzijn. Binnen de ERM worden de risico’s op een aantal niveaus onderscheiden: • Culture risk management; • Strategic risk management; • Business risk management; • Proces risk management. Culture risk management gaat primair in op de cultuur van een organisatie ten aanzien van vraagstukken als risico en risicobeheersing. Belangrijkste elementen in dit verhand zijn normen en waarden binnen een organisatie, competentie, personeelsbeleid, alsmede de duidelijkheid van taken en bevoegdheden. Strategic risk management richt zich op de identificatie en beheersing van strategische risico’s binnen een organisatie. Vertrekkend vanuit de missie van de organisatie en van de strategische doelstellingen en actieplannen die gedefinieerd zijn, worden door het management de risico’s in kaart gebracht die de realisatie van de voorgenomen doelstellingen in de weg kunnen staan. Het management classificeert daarbij de geïdentificeerde risico’s langs een tweetal dimensies, namelijk de waarschijnlijkheid van het risico en de impact ervan op het realiseren van de organisatiedoelstellingen indien het risico zich daadwerkelijk voordoet. Dit gebeurt dmv een ERM-matrix.

P.M.J. Reijnders

Pagina 41

24-1-2003


Figuur 9.: ERM-matrix

onacceptabel

hoog I M P A C T

Laag

Twijfelachtig

acceptabel

waarschijnlijkheid

Business risk management richt zich op de uitwerking van een concreet business issue binnen een deel van de onderneming. Process risk management heeft betrekking op de risico’s die zijn besloten in de verschillende business processes. Gebruikmakend van de inzichten die zijn verworven in de hogere abstractievormen van enterprise risk management maar ook bijvoorbeeld op basis van inzichten uit operational audits worden de processen geselecteerd waarvan het van belang wordt geacht om de risico’s en de kwaliteit van de controles onder de loep te nemen. Figuur 10.:Kernelementen van Enterprise Riskmanagement

Risicobeheersing (van reactief naar pro-actief risicomanagement) Effectief: uitvoering door management en medewerkers die ondernemingsdoelstelling en risico’s het beste kennen Betrokkenheid: verantwoordelijkheid voor risicobeheersing gelegd daar waar ze ook hoort Expertise: kennis vaardigheden en ervaring op het gebied van risicobeheersing worden aan uw organisatie overgedragen Consistentie: enterprise risk management biedt een eenvoudige risicomanagement aanpak Er zijn ook nog andere commerciële risicomodellen op de markt zoals bijvoorbeeld het IRM (integraal risicomodel) model van NRG. Deze modellen zal ik in deze inventarisatie niet meenemen aangezien zij intergraal zijn waardoor het volwaardige besturingssystemen zijn.

P.M.J. Reijnders

Pagina 42

24-1-2003


4.3.7 Overige modellen Zuiver rekenkundige modellen zoals bijv.Multifactor methode. (Ik zal alleen het multifactormodel uitleggen, aangezien het niet zozeer gaat om de lay-out van de verschillende modellen maar meer om de mogelijkheden ervan.) De multifactormethode leent zich met name voor een analyse van de speculatieve risico’s. Via een bedrijfseconomisch model worden speculatieve risico’s en de bijgehorende risicofactoren op een systematische wijze geïdentificeerd. Vervolgens worden ze kwantitatief weergegeven . De methode is gebaseerd op een multifactormodel waarbij onverwachte veranderingen van een prestatiemaatstaf van de onderneming door middel van gevoeligheden worden gerelateerd aan onverwachte veranderingen van risicofactoren. Voor het inventariseren van speculatieve risico’s kan een bedrijfseconomisch model worden gebruikt, waarbij de onderneming wordt beschouwd als een invoer-, doorvoer- en uitvoer organisatie. Het is van origine een financieel model en met name erop gericht om risicofactoren die betrekking hebben op vraag en aanbod inzichtelijk te maken. DP = b1.Df1 + b2.Df2 + ….+ bk.Dfk D : de onverwachte verandering P : de prestatie maatstaf b: de gevoeligheid f : de risicofactor k : totaal aantal factoren. Tevens wordt dit model interessant indien er vergelijkingen gedaan worden met andere instellingen uit dezelfde branche. Hierbij kan ondernemingsspecifieke gevoeligheid uitgezet worden tegen branchegemiddelde gevoeligheid.

Six sigma Het principe van six sigma is eenvoudig: Het hele traject van grondstof, inkoop tot en met gebruik van goederen of diensten door de afnemer, veroorzaakt een groot aantal fouten. Deze fouten zorgen gezamenlijk voor een enorme kostenpost. En de bedrijfsomzet wordt door verspilling, respectievelijk voor zo’n 20% tot 30 % nadelig beïnvloed. Six-sigma programma is een zeer gestructureerde werkwijze door het verbeteren van prestaties van processen en organisaties. Het principe Six-sigma is ontwikkeld binnen de Motorola -organisatie in het kader van een substantiële verbetering van de kwaliteit van de Motorolaproducten. De basisingrediënten van het Six Sigma programma zijn de volgende te noemen: • zeer uitdagende doelstellingen (stretched goals); • alle projecten worden financieel onderbouwd, waardoor de besparing ook in geld is uit te drukken; • een standaard metriek, waardoor de prestaties van verschillende processen vergelijkbaar worden, de zogenaamde sigma-metriek; • zeer sterke betrokkenheid van het allerhoogste management, waardoor wegen vrij worden gemaakt om de projecten uit te voeren; • hoge investeringen in opleidingen van projectleiders en projectteamleden; • een strakke structuur voor de uitvoering van het project; • korte doorlooptijden van projecten ( 4-6 maanden); P.M.J. Reijnders

Pagina 43

24-1-2003


•

strakke projectselectieprocedure, gericht op verhogen klantenwaardering.

Het six-sigmakwaliteitsniveau van een proces komt overeen met een uitvalpercentage van 3,4 parts per million opportunities. Meestal is de aanpak van six sigma gebaseerd op 4 fasen die weer verder onderverdeeld zijn in 12 stappen. Deze fasen zijn in feite vergelijkbaar met de Deming-cirkel: Plan do check act. 1. definitiefase: hierin wordt een project geselecteerd en omschreven. Er wordt een kwaliteitskarakteristiek gedefinieerd of gekozen die voor de klanten van belang is. Vervolgens wordt die kwaliteitskarakteristiek vertaald naar een intern meetbare grootheid. 2. De analysefase: de huidige procesprestatie wordt bepaald. Korte en lange termijnvariaties worden vastgesteld. Methodieken die in deze fase gebruikt worden zijn onder andere proces flow charts, visgraat diagram, oorzaak-gevolg matrix, FMEA, QFD, activity based costing, process capability study en veel beschrijvende statistiek waaronder grafieken en kengetallen. 3. De optimalisatiefase: hierin worden de performancedoelstellingen en karakteristieken bepaald. Er wordt gekeken naar reëel en significante verbeteringen ten aanzien van de interne karakteristiek 4. Controlefase: het doel is om het proces door monitoring te bewaken. Als er zich een verandering voordoet, dient er meteen en adequaat ingegrepen te worden. Figuur 11.:Spelers in het spel van six-sigma

Hiërarchie in verantwoordelijke personen

Klant Green belts Black belts Master black belts Champions leider

binnen

Six Sigma

Criteria voor selecteren van een project: • het project heeft een minimaal besparingspotentieel op jaarbasis van 50.000 euro; • het project moet binnen de beschikbare tijd kunnen worden afgerond;

P.M.J. Reijnders

Pagina 44

24-1-2003


• het project betreft een als wezenlijk ervaren probleem; • het project heeft een geschikte projectleider; • ter ondersteuning van het project zijn deskundigen aanwezig; • er is voldoende spreiding van de projecten over de afdelingen; • het probleem is in eerste instantie binnen het bedrijf op te lossen. Even recapitulerend: Het six-sigmamodel is bedoeld om bestaande processen te herzien om zo kosten te reduceren, kwaliteit te verbeteren door te kijken naar de fouten en om doorlooptijden te verkorten. De voorwaarden die liggen bij implementatie van dit model zijn op zijn minst heftig te noemen. Men zal cursussen moeten organiseren om dit systeem goed van de grond te krijgen. Dus in de middelensfeer komt er heel wat bij kijken. Ook formatief moet men rekening houden met de implementatie van dit systeem. Het is dus niet eenvoudig te noemen.

4.4 Recapitulerend Op het gebied van risicoanalysemodellen zowel proactief als retrospectief, zoals ik een model beschouw die systematisch meldingen verwerkt, is binnen de sector gezondheidszorg weinig tot niets te vinden. Dit wordt ook nog eens mondeling bevestigd door een aantal onderwerpdeskundigen op het gebied van risk analysis. Anders dan in vele andere landen voert de Nederlandse Overheid een afwachtend beleid ten aanzien van het aspect risico en veiligheid in de gezondheidszorg. Terwijl landen zoals Amerika en Engeland vaak tot in detail richtlijnen uitgeven voor de verschillende instellingen in de gezondheidszorg in het kader van risicomanagement, trekt de overheid in Nederland zich meer terug en voert een afwachtend beleid. Dit wordt volgens een lid van de raad van Volksgezondheid verklaart doordat de Nederlandse overheid voorkeur heeft voor kwaliteitssystemen zoals NIAZ, Iso-nen of het INK. De overheid meent d.m.v. het uitvoeren van controles op de aanwezigheid van deze systemen voldoende waarborg te hebben, dat verder kwaliteitselementen zoals risicomanagement of veiligheid aandacht krijgen binnen de verschillende instellingen. Persoonlijk denk ik dat dit een te pragmatische instelling is, aangezien kwaliteitssystemen alleen kapstokken zijn die weinig zeggen over de uitvoering van kwaliteit of het kwaliteitsniveau zelf. Daarmee concludeer ik dat risico en veiligheid eigenlijk een ondergeschoven kindje is in de gezondheidszorg. Dit wordt tevens bevestigd door de inventarisatie uitgevoerd door mijzelf van modellen in Nederland die gehanteerd worden op het gebied van risicoanalyses in de gezondheidszorg. Kijkend naar externe ontwikkelingen is het volgens mij een kwestie van tijd voordat ook de Nederlandse Overheid dwingender zal moeten zijn ten aanzien van risico en veiligheidsbeleid in de gezondheidszorg. De DESTEP-factoren die ik heb beschreven voor het RTIL zijn ook van toepassing op andere gebieden in de gezondheidszorg. Daarnaast is de politiek erg gefixeerd op de wachttijdenproblematiek waardoor middelen en ook zeker niet onbelangrijk de aandacht voorlopig niet gericht zijn op het onderwerp veiligheid. Ik wil niet meteen zwartkijken, maar de ervaring leert wel, dat als het kalf verdronken is men pas de put dempt. In Amerika en de UK hebben uiteindelijk de orde van een aantal incidenten bepaald dat de rapporten zoals: ‘To err is human’, geschreven werden en daarmee de aandacht op veiligheid en risico’s in de gezondheidszorg gevestigd werd.

P.M.J. Reijnders

Pagina 45

24-1-2003


Waarom zou dit ook niet in Nederland gebeuren. Voor mijn gevoel is nu het wachten op een “major” incident. Hieronder volgt een korte samenvatting van de verschillende modellen die door mij zijn aangetroffen. Op het gebied van retrospectieve risicoanalyse; Het PRISMA –model: Een model dat zich reeds bewezen heeft ten aanzien van analyses van oorzaken bij missers en” near-missers” in de vorm van verwerken van meldingen. Op het gebied van proactieve risicoanalyse; • het HACCP-model afkomstig uit de drank- en voedselindustrie. • Het HAZOP-model afkomstig uit de chemische sector. • Het FMEA-model afkomstig van de NASA. • Het systeem van de DSM; het gaat hier niet om een specifiek model maar om een aantal procedures waardoor het systeem juist specifiek is. • Het COSO-model afgeleid uit de Watergate-affaire. • Het IFAC-IMAC-model afkomstig van de firma PriceWaterHouseCoopers. • Het ERM-model afkomstig van de firma Deloite & Touche-interprises. • De multifactor afkomstig uit de financiële sector. • Six Sigma, een model ontwikkelt door Motorola. Bovenstaande modellen zullen in de komende hoofdstukken onderworpen worden aan selectiecriteria.

P.M.J. Reijnders

Pagina 46

24-1-2003


Hoofdstuk 5: Resultaten van het veldonderzoek 5.1 Inleiding In een document geschreven door M. Frese en C. van Dijck met de titel:’Error Management: Learning from errors and Organizational Design’ wordt het volgende geschreven. Er zijn 2 strategieën om met fouten om te gaan: a. foutenpreventie : proactief en b. foutenmanagement: retrospectief. Beide systemen dienen in een organisatie aanwezig te zijn om fouten te kunnen beheersen. De systemen zijn dus complementair en verzorgen als het goed is een synergetische reactie. De bewuste 1 + 1 = 3 – formule is hierop van toepassing. Daarnaast is het een utopie om te verwachten dat een foutenincidentie ooit 0 zal zijn. Dit is dan ook de reden dat retrospectief omgaan met meldingen altijd een topic zal blijven in het totaal van risicomanagement binnen het RTIL. Maar fouten kunnen daarbij ook anders bekeken worden. Er zitten namelijk ook voordelen aan het gebeuren van fouten bijvoorbeeld: • fouten zijn een noodzakelijk deel van een leerproces; • fouten motiveren om te onderzoeken en om creatieve oplossingen te bedenken; • fouten zorgen ervoor dat routinematigheid in handelen verminderd. Hieruit blijkt dat fouten ook positief ervaren kunnen worden. Fouten kunnen de smering van een organisatie zijn, doordat het mensen juist stimuleert om alert te zijn op gevaren van automatismen of tekort aan kennis, kunde en vaardigheden. In de volgende paragrafen wil ik de resultaten beschrijven, volgend uit de onderzoeken zoals beschreven in hoofdstuk 3. In paragraaf 5.2 volgen de resultaten van de enquêtes gehouden met de leden van de meldingscommissie en in paragraaf 5.3 worden de resultaten uit de interviews met de directie, middelmanagement en sleutelfiguren genoemd.

5.2 Resultaten van enquête ten behoeve van meldingscommissie In deze paragraaf wil ik de uitkomsten van de enquêtes, gehouden met leden van de meldingscommissie weergeven (zie bijlage 9 ). Zoals in paragraaf 3.2 is vermeld zijn de enquêtes gehouden volgens de matrixmanagementmethode van de heer Camp. Dit onderzoek geeft een beeld van de ervaren problemen in de huidige uitvoering van het werk door de leden van de meldingscommissie.

•

De resultaten van enquêtes gehouden in maart 2002 waren de volgende:

De resultaten komen tot uiting in een cijfermatige vertaling van de uitkomsten. De enquête is opgebouwd uit vragen over onderdelen van de organisatie. Er worden 3 dimensies daarin genoemd te weten: technische, politieke en culturele dimensie. De technische dimensie staat voor de organisatorische randvoorwaarden en is onderverdeeld in de volgende instrumentele aspecten: doelen & werkwijze, taken & bevoegdheden en deskundigheid.

P.M.J. Reijnders

Pagina 47

24-1-2003


De politieke dimensie staat voor machtsaspecten binnen een organisatie en is onderverdeeld in: beleidsbeïnvloeders, besluitvorming en autonomie. Als laatste dimensie wordt de culturele dimensie genoemd, waarbij het gaat om de normen en waarden van een organisatie. Deze dimensie is onderverdeeld in: bedrijfsklimaat, samenwerking en houding. Per onderdeel in de dimensie worden in de enquête 6 vragen gesteld. De antwoorden zijn als volgt te scoren: Volkomen eens: 0 punten Eens: 10 punten Neutraal: 20 punten Oneens: 30 punten Helemaal oneens: 40 punten. In totaal kan er per onderdeel maximaal 240 punten gescoord worden, en per dimensie 720 punten. Hoe hoger het puntenaantal, des te ontevredener de geënquêteerden zijn over de betreffende dimensie. Hieronder volgen de resultaten uit de enquêtes.

Technische dimensie: Politieke dimensie: Culturele dimensie:

Jos 340 220 230

Peter 290 260 210

Nelly 310 280 210

Lonneke 290 410 220

Figuur 12.: resultaten enquêtes van Camp weergegeven per persoon

500 400 300

technisch

200

politiek cultuur

100 0 Jos

Peter

Nelly

lonneke

Hieronder volgen de resultaten over de groepsontevredenheid waarbij ik de gezamenlijke resultaten weergegeven heb. Totale score: Technische dimensie: Politieke dimensie: Culturele dimensie:

P.M.J. Reijnders

Pagina 48

1130 1180 870

24-1-2003


Figuur 13.: resultaten totaal van enquêtes van Camp

1200 1000 800

technisch

600

politiek

400

cultuur

200 0 totaal

Uit bovenstaande verdeling blijkt dat men in de politieke dimensie en in de technische dimensie de meeste problemen ziet. De enquêtes hadden het doel om de aanbevelingen uit het onderzoek van de heer P. Gorissen te controleren op actualiteit. Door de aanbevelingen te kaderen in technische, organisatorische en culturele dimensie wordt zichtbaar waar deze aanbevelingen op gericht zijn. Deze bevindingen worden verder vergeleken en uitgewerkt in paraaf 6.2.

5.3 Resultaten interviews t.b.v criteriasamenstelling m.b.t tot keuze voor proactief risicoanalysemodel In deze paragraaf wil ik de uitkomsten van de interviews gehouden met leden van de meldingscommissie en sleutelfiguren binnen het RTIL weergeven. Het doel van dit onderzoek is het bepalen van voorwaarden waaraan een proactief risicoanalyse model voor het RTIL moet voldoen. Deze voorwaarden zullen uiteindelijk gefilterd worden tot criteria die in paraaf 6.3.1 verder uitwerkt worden. In totaal is er van 8 personen interviews afgenomen. De volgende vragen werden er tijdens het interview gesteld:

1. Wat dient een proactief risicomodel /systeem te verrichten? 2. Wat maakt volgens jou de radiotherapiewereld (RTIL) specifiek op het gebied van patiëntveiligheid? 3. Zijn er kenmerken in onze patiëntengroep die van invloed zijn op het model? 4. Wil jij als professional vanuit jouw beroepsgroep kenmerken toekennen aan het model/systeem? 5. Hoe zie jij het model als onderdeel van de organisatie? 6. Hoe zie jij het model als onderdeel van de bedrijfsvoering? 7. Welk gebied van patiëntenzorg moet door het model bekeken worden? 8. Wie moet met het model de patiëntenveiligheid bekijken? 9. Wat zou volgens jou een criterium kunnen zijn om het model te selecteren voor het RTIL?

P.M.J. Reijnders

Pagina 49

24-1-2003


Hieronder volgen de antwoorden op de vragen in de interviews gehouden van 20 maart tot 25 maart 2002 (zie bijlage 8)

Ad 1. doelen van proactief risicomanagement: • • • •

draagvlak: zichtbaarheid van het model; actiegerichtheid: daarbij anticiperen op processen, gericht op analyse van risicopercentages en op het voorkomen van fouten; aansluiten bij een kwaliteitssysteem; middel om processen te visualiseren.

Ad 2. wat maakt het RTIL specifiek op het gebied van patiëntveiligheid? •

• • •

de organisatie:

werken in werkeenheden; ketenbehandeling/segmentatie : het met meerdere disciplines aan 1 patiënt werken en gesegmenteerd controleren; instroom niet vooraf te bepalen en te regelen; klein vakgebied met bijbehorende kwetsbaarheid; innovatie: snelheid van verandering; techniek versus patiënt ( te veel aandacht voor techniek ten koste van patiënt); straling: gevolgen ervan niet direct zichtbaar en detecteerbaar.

Ad 3. patiënteninvloed op toekomstig proactief risicomodel • • •

complexiteit en werkdruk; informatievoorziening: zichtbaar maken van resultaten; selecteren op informatie; kiezen met behandelaar; de aparte patiëntengroep met zijn eigen psychologische last.

Ad 4. personeelsinvloed op toekomstig proactief risicomodel • • • •

patiëntbelang moet dominant zijn; gericht op brede communicatie: openheid, zichtbaarheid en eenduidigheid; gericht op samenwerking; kwaliteitsverbetering; flexibel & actiegericht & meetbaar maken van ontwikkelingen.

Ad 5.model als onderdeel van een organisatie • • •

multidisciplinair; centraal in de organisatie met een directe koppeling met management ten aanzien van acties; gedragen door de totale organisatie.

Ad 6.model als onderdeel van de bedrijfsvoering • •

bedrijfsvoering moet voorwaardenscheppend zijn m.b.t acties uit de commissie; koppelen met BSC.

Ad 7.wat moet door het model bekeken worden? •

richtlijnen/processen, nieuwe apparatuur & implementatie;

P.M.J. Reijnders

Pagina 50

24-1-2003


• • • • • • •

uniformiteit van afspraken (communicatielijnen); oproepsystemen (hoe, wanneer patienten worden aangemeld?); alle gebieden waar een patiënt in voorkomt ( bijv. herkenbaarheid); personeel : werken met straling; milieu; voorlichting betreffende risico’s; patiëntenaandacht.

Ad 8. gebruikers van het model • • •

multidisciplinair binnen een commissievorm ( e.v.t gecombineerd met meldingscommissie); eindverantwoordelijkheid bij directie; vaste leden, uitnodiging van inhoudsdeskundigen.

Ad 9. criterium: Algemeen • oplossingsgerichtheid; • oorzakelijke verbanden leggen; • eenduidig; • niet te bureaucratisch; • goed ondersteunend; • niet te complex. Specifiek • procestoepasbaar; • niet innovatieblokkerend; • patiënt gerelateerd; • een generiek systeem aangepast aan onze organisatie; • mogelijkheid tot visualisering van processen.

5.4. Evaluatie Dit hoofdstuk laat de resultaten zien uit de enquêtes, gehouden met de leden van de meldingscommissie en de resultaten uit de interviews, gehouden met zowel de meldingscommissie als sleutelfiguren uit het RTIL. Nogmaals wil ik herhalen dat beide onderzoeken uitgevoerd zijn vanuit een ander doel. De resultaten van de enquêtes zullen in hoofdstuk 6 resulteren in een uitspraak over de actualiteit van het rapport van de heer P. Gorissen. De resultaten van de interviews zullen ertoe leiden dat criteria gekozen kunnen worden ter bepaling van een proactief risicoanalysemodel voor het RTIL.

P.M.J. Reijnders

Pagina 51

24-1-2003


Hoofdstuk 6: Conclusies en aanbevelingen van het veldonderzoek en de theorieverkenning 6.1 Inleiding Om aan te tonen dat de wijze waarop met fouten in een organisatie wordt omgegaan van wezenlijk belang is, is er in 1991 een onderzoek verricht waarbij er 2 groepen medewerkers gevolgd werden. De ene groep was opgevoed met een foutenvermijdingscultuur, waarbij fouten uit den bozen waren en de andere groep was opgevoed met foutenhantering. De laatste groep scoorde beduidend hoger in het oplossend vermogen met betrekking tot het omgaan met fouten. Deze groep was creatiever en meer betrokken ten aanzien van de te nemen acties ter voorkoming van de incidenten. Het blijkt dat het steeds negatief benaderen van fouten leidt tot vermindering van zelfvertrouwen in het oplossend vermogen van de medewerker. Dit pleit ervoor om aandacht te schenken aan een foutenhantering, die ervoor zorgt dat fouten leiden tot verbetering, en niet naar hantering, die ervoor zorgt dat fouten worden vermeden. Als conclusie uit het document ’Error Management: Learning from errors and Organizational Design ‘van de M. Frese en C .van Dijck werd het volgende gezegd: ‘Het rationele is dat mensen fouten zullen blijven maken en daarom zou het beter zijn om het proces van fouten te versnellen, zodat mensen kunnen leren van hun fouten’. Bovenstaande uiteenzetting geeft een verklaring ten aanzien van de benaderingsfilosofie die er vereist is om fouten te hanteren binnen een organisatie. In onderstaand hoofdstuk zal ik de resultaten gevonden in hoofdstuk 5 combineren met theoretische kaders uit hoofdstuk 2. Het doel is te komen tot kaders die bepalend zijn in de keuze voor modellen zowel op het gebied van retrospectief risicoanalyse als op proactief risicoanalyse.

6.2 Conclusies m.b.t een retrospectieve risicoanalyserichting In deze paragraaf wil ik de resultaten gevonden uit de enquêtes zoals beschreven in paragraaf 5.2 combineren met conclusies uit het rapport van de heer P. Gorissen zoals beschreven in paragraaf 2.4.2. Zoals is beschreven in paragraaf 5.2 zijn de problemen die de leden van de meldingscommissie ervaren, gefocust op met name de politieke en de technische dimensie. Men ervaart duidelijk problemen in de aspecten: doelen & werkwijze, taken & bevoegdheden en deskundigheid van de technische dimensie . Zoals een lid van de commissie formuleerde ‘wij zijn goed voor het leveren van informatie voor het kwaliteitsjaarverslag’. (zie bijlage 3) Voor hun gevoel is het doel een signaleringsdoel en rubriceringsdoel. Daarmee wordt bedoeld het aanleveren van cijfers door de meldingscommissie, waarbij de daaropvolgende acties liggen bij degene waaraan gerapporteerd wordt. Indien er een aanbeveling gedaan wordt door de commissie, wordt dit al snel gezien, volgens de leden van de meldingscommissie, als bemoeizuchtig. Men ziet de commissie vaak als een luis in de pels en stelt zich niet altijd open op ten aanzien van de meldingsresultaten. Kortom de commissie wordt niet organisatiebreed gedragen, maar gezien als een formaliteit dat gelijkgesteld wordt aan andere verplichte organen, zoals b.v de MEC (medisch ethische commissie) en de klachtencommissie intimidatie. Lastig maar verplicht.

P.M.J. Reijnders

Pagina 52

24-1-2003


Naar alle waarschijnlijkheid spelen de psychologische aspecten van het niet geconfronteerd willen worden met onvolkomenheden onder andere een rol. Meldingen vormden tot nog toe altijd een negatief signaal. Een melding betekent:’het gaat niet goed’. De professional wilt hier liefst niet mee geconfronteerd worden, met als resultaat dat de meldingen niet bekeken worden. Daarnaast zijn er andere mechanismen zoals ontkenning, bagatellisering of zelfs het negeren van de gehele commissie. Daarmee worden taken en bevoegdheden voor de commissie onduidelijker en worden steeds minder eisen gesteld aan deskundigheden. Waarom energie steken in een formaliteit die toch niet gedragen wordt. Deze verklaring heeft ook te maken met de volgende politieke dimensieaspecten: beleidsbeïnvloeders, besluitvorming en autonomie. Ook hier worden hoge scores getoond door de leden van de meldingscommissie. De leden van de meldingscommissie voelen meer verwijdering tussen de beleidsbeïnvloeders en de commissie. Zij geven aan dat de professionals de resultaten negeren en het management niet voldoende ondersteuning geeft. Autonomie van de commissie is er weinig of niet. Dit is voor een deel te wijten aan de positie van de commissie, maar ook voor een deel aan de motivatie op dit moment van de leden. Nota bene in 1999 is een rapport geschreven en tot op heden zijn er geen duidelijke verbeteringen geïmplementeerd. Erger nog: de motivatie van de onderlinge leden is daardoor nog meer afgenomen dan in 1999 al het geval was. Kortom: De leden voelen zich nog minder serieus genomen dan in 1999 het geval was (rapport Gorissen). Er ontstaat intern steeds meer discussie over het uiteindelijk effect van de meldingscommissie. P.L.M.E.M. Gorissen heeft in juli 1999 zijn afstudeerscriptie afgerond met als onderwerp evaluatie van de meldingscommissie. De volgende aanbevelingen werden in dit rapport gedaan: 1. Een structurele en regelmatige terugkoppeling van de meldingscommissie naar de werkvloer. 2. Meer rechtstreeks contact van meldingscommissie met alle medewerkers. 3. Het naleven van het bestaande reglement en een controle hierop door de directie en/of het managementteam. 4. Meldingscommissie uitbreiden met plaatsvervangers. 5. Meldingscommissie dient zich ook bezig te houden met de preventie van meldingen. 6. Terugkoppeling van de leidinggevenden naar de meldingscommissie over de zaken die er ondernomen worden om bepaalde meldingen op te lossen. 7. Meer verantwoordelijkheid van de directie en /of het managementteam ten aanzien van de meldingscommissie. 8. Meldingscommissie dient sneller terug te koppelen, niet zo lang wachten met het verwerken van de gegevens. Door bovenstaande aanbevelingen te koppelen aan dimensies wordt zichtbaar op welke gebieden de aanbevelingen zich richten. Aanbevelingen 1,2,4,5 en 8 richten zich op de technische dimensie zoals gezegd gericht op doelen & werkwijze, taken & bevoegdheden en deskundigheid. Aanbevelingen 3,6,7 zijn gericht op de politieke dimensie waarbij beleidsbeinvloeders, besluitvorming en autonomie de onderwerpen zijn. Hierbij is zichtbaar dat de aanbevelingen gericht zijn op alleen het technische en politieke vlak. Met betrekking tot de dimensie cultuur is het vanuit de theorie te verklaren waarom de eerste verandering zich niet zal richten op dit aspect. In het boek ‘Leiderschap bij verandering’ door de heer P.Kotter staat oa. vermeldt dat cultuur pas verandert nadat je met succes de handelingen van mensen verandert hebt, nadat het nieuwe gedrag voor de groep een bepaalde periode lang voordeel heeft opgeleverd en pas als mensen het verband zien tussen de nieuwe handelingen en de verbetering van prestaties.

P.M.J. Reijnders

Pagina 53

24-1-2003


Hieruit wil ik de volgende conclusies trekken samen met de meldingscommissie: De aanbevelingen uit het rapport van de heer Gorissen zijn nog steeds aan de orde en sluiten aan bij de dimensies die uit de enquêtes naar voren komen. De resultaten van de enquêtes gehouden in maart 2002 geven een versterking van de conclusies uit het rapport van de heer Gorissen. Daarmee is de noodzaak om de commissie te veranderen aangegeven.

6.2.1 Aanbevelingen m.b.t een retrospectief risicoanalysegebied Als reactie hierop wil ik samen met de meldingscommissie zoeken naar procedures waarbij terugkoppeling (communicatie), een automatisch onderdeel is van de afhandeling van meldingen. Tevens wil de meldingscommissie een verdieping van de analyse van de meldingen aanbrengen, waarbij niet alleen gekeken wordt naar de incidentie van de meldingen en de plaats waar zij zich voordoen in het behandelingsproces, maar ook inzicht scheppen in oorzakelijke verbanden. Doel hiervan is een scheiding aanbrengen in technisch falen, organisatorisch falen en menselijk falen. Op grond hiervan is het mogelijk gerichte verbeteringsacties te ondernemen. Het PRISMA-model zoals beschreven is in paragraaf 4.2 zou hier bruikbaar voor zijn. Dit model heeft zich in de praktijk reeds bewezen op de radiotherapieafdeling van het Catherina ziekenhuis te Eindhoven.

6.3 Conclusies m.b.t proactief risicoanalysegebied Mijn eigen conclusie, die ik trek uit de interviews is, dat er draagvlak is bij diegene waar ik het interview bij afgenomen heb om proactief te werk te gaan. Zoals ik reeds gesteld had is dit een verklaarbaar fenomeen dat onder andere te koppelen is aan de autonomie van de professional. De professional laat zich niet graag onderzoeken en toetsen en zeker niet sturen door gemaakte fouten of risico’s. Proactief zijn daarentegen is een persoonsonafhankelijke benadering. Of het nu ligt aan de introductie van de interviews, of dat het besef te wijten valt aan een breder maatschappelijk oriënteringsvermogen (wellicht het bekend zijn met de DESTEPfactoren), er was in ieder geval een duidelijk positieve houding te bespeuren bij de geïnterviewden. Als tweede conclusie haal ik uit de resultaten, dat men neigt naar eenvoud, gericht op een procesmatige analyse. Dit valt te rijmen met de introductie van de Balanced Score Card. Binnen het RTIL is dit besturingssysteem in 2001 net geïntroduceerd. Het model heeft een behoorlijke impact op de gehele organisatie. Uiteindelijk zal het “echte” RTILbesturingsmodel een combinatie worden van de modellen Balanced Score Card en het INK. Het RTIL-model vertaalt strategie naar actie en bevordert resultaatgericht werken. Transparantie en in- en externe verantwoording worden met dit model gewaarborgd. Na invoering van dit model zal het voor iedere medewerker mogelijk zijn om te beoordelen of de organisatie haar doelstellingen gerealiseerd heeft. Het model geeft het management houvast, omdat het duidelijk is welke doelstellingen en met welke normen zij dient te realiseren binnen welke termijn. Nog dit jaar is een begin gemaakt met het invoeringstraject waarna het model uiterlijk voor het jaar 2005 permanent geïntegreerd is in de bedrijfsvoering. De zogenaamde ‘planning en controlcyclus’ die uit het model naar voren komt, zal alvast verder worden toegepast bij de komende begrotingsbespreking.

P.M.J. Reijnders

Pagina 54

24-1-2003


Aangezien de Balanced Score Card een organisatiebreed en diep systeem is waar een ieder mee te maken heeft, is een vergelijkbare systeemaanpak als een proactief risicoanalysemodel, niet een gewenste modelkeuze. Ten eerste kunnen grote systemen in de uitvoering elkaar bijten en ten tweede het kost de organisatie jaren voordat er systeem zoals het Balanced Score Card, geïmplementeerd is en een tweede systeem zal daar zeker niet minder lang over doen. Vandaar de tweede conclusie: een model moet resultaatgericht en eenvoudig concreet zijn.

6.3.1 Aanbevelingen m.b.t een proactief risicoanalysegebied Aangezien de resultaten uit de interviews zoals beschreven staan in paragraaf 5.3 een grote hoeveelheid aan complementaire informatie geeft over de context waarin een proactief risicoanalysemodel moet functioneren, is het van belang om deze informatie te herstructureren tot een aantal hapklare criteria, waaraan het toekomstig model moet voldoen. Aan de hand van het document “resultaten van de interviews gehouden van 20 maart tot 25 maart 2002” waarin criteria door sleutelfiguren binnen het RTIL zijn samengesteld, heb ik samen met de opdrachtgever prof.dr Lambin, een selectie gemaakt. Zoals ik reeds beschreven heb, is de invloed en de betrokkenheid van prof. dr. Lambin van essentieel belang ten aanzien van verdere uitvoering van dit project. Om zijn betrokkenheid te vergroten heb ik besloten met hem de laatste selectie te verrichten van de uiteindelijke keuzecriteria van het proactief risicoanalysemodel. Er worden 5 criteria geselecteerd en hieronder volgt de uitleg hierover.

1. patiëntgerelateerd Het eerste doel is het hanteren van risico’s op patiëntveiligheidsgebied. Daarmee wordt bedoeld dat alle processen waarbij een patiënt betrokken is, moeten kunnen worden geanalyseerd door zo’n model. Veiligheid op het gebied personeel of bouw zal in eerste instantie niet tot de onderzoeksmogelijkheden van het model hoeven te behoren. Dus een model moet aan het patiëntenproces gerelateerd zijn en het moet ervoor zorgen dat de processen vooraf gescreend kunnen worden op risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid. Patiëntveiligheid gerelateerd binnen het RTIL heeft te maken met stralenrelevantie, high tech- apparatuurrelevantie en behandelingsprocesrelevantie.

2. output / on line De insteek moet zijn dat niet op deelprocessen gecontroleerd moeten worden maar dat het eindresultaat bekeken wordt. Daarbij is het van belang, dat het meten van risico’s uitgevoerd kan worden. Dus referenties, metingen, vergelijkingen en resultaten moeten een essentieel onderdeel van het model zijn. Bij dit criterium wil ik de BSC nogmaals benoemen. Het sinds 1 jaar omgaan met streefnormen en getalsmatige ondersteuning is richtinggevend voor het verdere modellengebruik. Het objectiveren van resultaten maakt de winst c.q het verlies zichtbaar.

3. niet te complex Het model moet dienen als ondersteuning en daarmee randvoorwaardelijk zijn. Het model moet geen doel op zich zijn binnen het kwaliteitsgebeuren, maar een middel. Een middel dat ervoor zou kunnen zorgen dat het foutenpercentage verminderd wordt. Complexiteit P.M.J. Reijnders

Pagina 55

24-1-2003


impliceert meestal: tijd, middelen en mankracht terwijl snelheid, efficiency en daadkracht de kenmerken zullen zijn van onze organisatie. Dus een model, dat eenvoudig in het gebruik en efficiënt in de uitvoering is, verdient de voorkeur.

4. een generiek systeem aangepast aan onze organisatie Dus een bestaand model/systeem dat aangepast kan worden in details naar onze RTIL bedrijfssituatie (don’t reinvent the wheel). Het voordeel van een generiek systeem is dat het vergelijkingsmogelijkheden kan bieden. Je kunt het laten refereren. Iets dat in het RTIL een bekend fenomeen is. Door te vergelijken kun je te weten komen of jouw model reële cijfers geeft, weet je of het draagvlak heeft en kun je tevens gebruikmaken van ervaringen en wetenswaardigheden van andere gebruikers van het model. Tevens denk ik dat wij als radiotherapie maar ook als gezondheidszorg achterlopen in onze ervaringen met het “hanteren van risico’s”. We moeten, vind ik, niet arrogant wensen te zijn en zelf het wiel uitvinden maar gebruikmaken van de expertise van ervaringsdeskundigen. 5. niet innovatieblokkerend Prof. Ph.Lambin vergelijkt dit met het isocertificeringsverhaal. In zijn algemeenheid wordt dit model ook gezien als een bureaucratisch model dat innovatiemogelijkheden in een organisatie in ieder geval niet “stimuleert”. Dus het proactief risicomodel moet gericht zijn op acties en feedback en niet op het signaleren en blokkeren. De weg van snelheid die het RTIL heeft ingeslagen maakt het RTIL bijna uniek in de sector radiotherapie. Wij gaan er prat op dat bedrijfsorganisatorische ideeën uit de sector bij ons vaak geboren worden. Tevens is het gekoppeld aan ons ambitieniveau om een ‘best practise’- instelling te worden, een euroregionaal oncologisch centrum, een kenniscentrum etc. Allemaal wensen die gerealiseerd dienen te worden. Reden om een model te hebben dat zorgt voor ruimte voor deze ontwikkelingen.

Bovenstaande criteria zijn de resultaten uit de interviews gehouden met sleutelfiguren binnen het RTIL, waarbij prof. dr. Lambin en ik de selectie verricht hebben. Naast deze bruikbare criteria wil ik een laatste selectiecriterium toevoegen waarvan ik vind dat dit de bruikbaarheid van een proactief risicoanalysemodel binnen het RTIL ten goeden komt. Het criterium is: 6. multidisciplinaire aanpak De motivatie die erbij hoort is het feit dat het primair proces binnen het RTIL een resultaat is van een intensief samenwerkingsverband tussen meerdere disciplines. Te noemen zijn de klinisch fysici, de radiotherapeut-oncologen, de radiotherapeutisch laboranten, de doktersassistenten en de ondersteuning ( administratie ). Deze disciplines zorgen tezamen voor het eindresultaat en hebben een ieder voor zich een schakel ter beschikking in het totale proces van de behandeling. Om de ordening van de criteria nog overzichtelijker te ordenen wil ik gebruik maken van de een bekende ordeningsindeling. De bovenstaande criteria zijn namelijk te koppelen aan indeling volgens SMART. Dus : specifiek, meetbaar, appellerend, realistisch en tijdgebonden. Ten aanzien van de S. De S staat voor specifiek. Het moet een model of methode zijn die inpasbaar is in de radiotherapie. Het moet aansluiten bij de processen van de radiotherapie maar ook bij de cultuur van de radiotherapie. Het moet een model worden voor het RTIL.

P.M.J. Reijnders

Pagina 56

24-1-2003


Ten aanzien van M. De M staat voor meetbaar. Dit houdt in dat het model dusdanig gekozen is dat deze kan meten. Ik wil een model dat concreet aangeeft wat de problemen kunnen zijn en in welke orde die problemen een risico vormen voor onze organisatie. Dus concreet aantoonbare liefst nog kwantificeerbare risico’s in kaart brengen. Ten aanzien van A. De A staat voor appellerend Dat betekent dat het model aantrekkelijk en uitdagend moet zijn voor degene die ermee gaat werken. Dit is van belang om voldoende draagvlak te creëren. Het model moet herkenbaar zijn. Men moet zich realiseren dat bij iedere verandering een risicoanalyse verricht moet worden en het moet daarom een model zijn dat niet afstoot door bijvoorbeeld zijn complexiteit maar juist aantrekkelijk is door zijn doorzichtigheid en toepasbaarheid. Ten aanzien van R. De R staat voor resultaatgericht. Het resultaat moet uiteindelijk niet het model zijn maar het resultaat is dat wat het model oplevert. Het model moet gebruikt worden. Het moet uiteindelijk ertoe bijdragen dat kwaliteit verbeterd wordt. Incidenten naar aanleiding van nieuwe introductie van nieuwe zaken moeten verminderen. Het doel is inzicht creëren en acties initiëren. Ten aanzien van T. De T staat voor tijdsgebonden. Het model moet makkelijk bruikbaar zijn in termen als: kortdurend overleg, analysering die in een kort tijdsbestek plaats kan vinden en direct toepasbaar.

Door bovenstaande criteriavormen met elkaar te combineren is het volgende resultaat als selectie items ontstaan.

1. SPECIFIEK RTIL; PATIENTENPROCES GEORIËNTEERD 2. MEETBAAR DOOR OUTPUT EN ON-LINERESULTATEN BEKIJKEND 3. APPELLEREND DOOR MULTIDISCIPLINAIRE TOEPASBAARHEID EN GENERIEKE BEKENDHEID 4. RESULTAATGERICHT; DUS LEIDEN TOT KWALITEITSVERBETERING 5. TIJDGEBONDEN IN DE VORM VAN NIET TE COMPLEX EN NIET INNOVATIEBLOKKEREND

6.4 Slotbeschouwing veldonderzoek Nu het veldonderzoek is afgesloten, is er een eind gekomen aan de zoektocht naar de aanbevelingen voor de meldingscommissie, maar zijn ook de criteria voor een keuze voor een proactief risicoanalyse model gevonden. In de gedefinieerde criteria is de unieke identiteit van het RTIL zichtbaar. Een identiteit die enerzijds bepaald wordt door de grote bedrijfsmatigheid van de organisatie. Zeker met de komst van de Balanced Score Card wordt er meer gebruik gemaakt van cijfermatige informatie dat er weer voor zorgt dat de organisatie stuurbaarder en transparanter wordt.

P.M.J. Reijnders

Pagina 57

24-1-2003


Dit aspect is met name terug te vinden in de criteria 2 (meetbaar door output en on line resultaten bekijkend) en 4 (resultaatgericht; dus leiden tot kwaliteitsverbetering). Anderzijds is de multidisciplinaire werkwijze herkenbaar. Het is niet alleen de arts die bepaald hoe het primaire proces vorm gegeven wordt. De andere disciplines zoals de klinisch fysica, de radiotherapeutisch laboranten maar ook de ondersteuning spelen een belangrijke rol in dit gebeuren. Ook dit criterium is van belang omdat risico’s een gedragen verantwoordelijkheid moeten zijn voor de gehele personele organisatie en zeker niet beperkt moet blijven tot bepaalde kernprofessionals. Met name criteria 1 (specifiek RTIL; patiëntproces georiënteerd) en criteria 3 (appellerend door multidisciplinaire toepasbaarheid en generieke bekendheid) richten zich op dit aspect. Het laatste criterium :tijdgebonden in de vorm van, niet te complex en niet innovatieblokkerend, zegt veel over het ambitieniveau van het RTIL. We ambiëren snel, we zijn vernieuwend en vooruitlopend op de rest van onze collega-instellingen. Dit aspect is duidelijk RTIL. Het RTIL wenst niet een volger te zijn maar juist een initiator. Wij willen onze toekomst zoveel mogelijk zelf bepalen en niet ingehaald worden door de omgeving. Dat is onze uitdaging en ambitie. Zoals gezegd is er weinig in de radiotherapie maar ook in de rest van de gezondheidszorg concreet gaande op het gebied van systematisch omgaan met risico en veiligheidsanalyses. We weten, gezien de ontwikkelingen wereldwijd, zoals de verschillende rapporten al eerder hebben beschreven, dat het een kwestie van tijd is voordat ook Nederland zijn maatschappelijke functie (specifiek risicomanagement) moet rechtvaardigen. Wij zullen moeten aantonen dat we er alles aan doen om het voor de patiënt veilig te maken. Dus waarom niet vooruitlopen op iets wat er volgens mij toch aankomt. Ook hier kunnen we de toekomst meebepalen. Al is het maar door nu iets op te zetten en daarmee als voorbeeld te dienen voor onze collega-instellingen. Ik wil deze beschouwing eindigen door aan te duiden dat de genoemde criteria in het volgend hoofdstuk gebruikt worden om de verschillende modellen te filteren op bruikbaarheid voor het RTIL (zie bijlage 10).

P.M.J. Reijnders

Pagina 58

24-1-2003


Hoofdstuk 7: De selectie van een proactief risicoanalysemodel 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk wil ik de criteria (hoofdstuk 6) voor de keuze van het proactieve risicomodel koppelen aan de verschillende modellen zoals ze beschreven staan in hoofdstuk 4. Dit hoofdstuk maakt dus gebruik van de resultaten van het deskonderzoek met betrekking tot de inventarisatie van de modellen op het gebied van proactief risicoanalyse. Deze worden gekoppeld aan de resultaten uit het veldonderzoek. Het doel van de interviews was om uiteindelijk criteria vast te kunnen stellen waaraan de verschillende pro-actieve modellen getoetst kunnen worden. De modellen die ik daarvoor gevonden heb, zijn modellen afkomstig uit andere sectoren dan de gezondheidszorg inclusief radiotherapie. Voor de uiteindelijke selecties wil ik allereerst een aanname doen. Ik ga ervan uit dat alle proactieve modellen op de een of andere manier toepasbaar kunnen zijn voor de radiotherapie. De reden voor deze aanname is dat de wereld van de radiotherapie binnen de gezondheidszorg een aparte is. De radiotherapie is een met name een technisch procesmatig ingestelde omgeving. Een aantal parallellen met de industriële sector die dit verder verklaren zijn de volgende: • Er wordt gewerkt met hoog technologische apparatuur, waarbij het technologisch aspect in de behandeling zeer dominant is. • De arts is minder dominant is het patiëntenproces dan in andere sectoren binnen de gezondheidszorg. De behandelingskwaliteit is bijvoorbeeld niet afhankelijk van de invloed van een eenling. • De routinematigheid van de behandeling is hoog. Behandelingen zijn veelal geprotocolleerd tot in vergaand detail. • De processen binnen de radiotherapie lijken veel op de industriële processen.

7.2 Selectie van proactief risicomodel voor het RTIL Per criterium worden in dit hoofdstuk de belangrijkste aspecten kort benoemd waarna per model gekeken wordt, in hoeverre dit zich verhoudt tot het selectiecriterium. Dit wordt gedaan door middel van een beoordeling met een vijfpunten -schaal. Hierbij betekent 0 punten: geen score op het selectiecriterium en 5 punten betekent maximaal voldaan aan het selectiecriterium. De selectie uit de verschillende modellen wordt gedaan door middel van weegfactoren. De verschillen in waarden behoren invloed te hebben op de bijdrage inzake de keuze van het model. Dit komt tot uiting door aan de verschillende criteria een weegfactor toe te kennen overeenkomstig de geschatte waarde. De weegfactor wordt bepaald door de auteur. De indeling van de weegfactoren per criterium

P.M.J. Reijnders

Criterium

Weegfactor

1. 2.

1 1

Pagina 59

24-1-2003


3. 4. 5.

1 1 1,5

Criterium 5: tijdgebonden in de vorm van niet te complex en niet innovatieblokkerend wordt hoger ingezet als weegfactor als de andere criteria. De verklaring hiervoor is, dat de opdrachtgever dit punt als een dominant criterium beschouwd. Gezien de recente introductie van het Balanced Score Card -besturingsmodel in het RTIL, waarbij er een organisatiebrede implementatie op touw is gezet, wordt de voorkeur voor een niet complex model dat niet innovatieblokkerend werkt, verklaarbaar. Het Balanced Score Card-model is ons organisatiebesturingsmodel, dus een kadermodel waarin alle andere modellen, procedures een plaats moeten vinden. Het personeel zit nog vol in het implementatietraject en de termijn dat daarvoor uitgetrokken is , duurt nog de komende 3 jaar voort. Het besturingsmodel van het RTIL zal een groeimodel naar het uiteindelijke INK-model zijn. De impact van de implementatie hiervan valt voor de organisatie dus niet te onderschatten. Vandaar de persoonlijke voorkeur van prof. dr. Ph. Lambin voor een redelijk eenvoudig proactief risicoanalysemodel, aangezien complexiteit van een model op dit moment gepaard zou gaan met ten eerste een slechte acceptatie. Het personeel zou hier niet voor openstaan gezien de combinatie met een ander invoeringstraject. Ten tweede zou een complex model mensen onzeker kunnen maken. De formule KISS: ‘keep it short en simple’ is in het RTIL momenteel een stopwoord. Er zijn veel ontwikkelingen op het gebied van techniek, instellingen en organisatie gaande en het personeel moet alle zeilen bijzetten om die ontwikkelingen onder de knie te krijgen. Toevoeging van een complex ‘ander’ model zal onzekerheid veroorzaken en dit werkt in het kader van risico en veiligheid averechts. Ten derde zou de implementatie van een complex proactief risicoanalysemodel langzaam gaan. De personen die het model dan moeten implementeren en dragen zouden hierdoor gefrustreerd kunnen raken en het draagvlak zal afnemen om dit model goed werkbaar te krijgen in het RTIL. Aangezien de opdrachtgever een groot deel van de eerste implementatie zal dragen, is de weegfactor door hem voor criterium 5 hoger dan de andere criteria. De keuze in de verdeling van punten wordt door mijzelf bepaald op grond van mijn vergaarde kennis en inzichten over de verschillende modellen. Ik realiseer me dat dit de betrouwbaarheid van de resultaten beïnvloed, maar de keuze voor deze handelingswijze is genomen vanuit het pragmatisch standpunt dat het voor anderen binnen mijn organisatie te tijdrovend zou zijn om zich op dit vlak inhoudelijk te verdiepen. Vandaar dat ik samen met mijn opdrachtgever prof. dr .Ph. Lambin besloten heb om alleen door mij, de selectie te laten verrichten.

7.3 Uitwerking en beoordeling per criterium criterium 1: specifiek RTIL; patiëntenproces georiënteerd Op grond van deze overwegingen worden de modellen op dit aspect door mij als volgt beoordeeld: Criterium 1: HACCP HAZOP FMEA DSM COSO

P.M.J. Reijnders

2 2 2 1 0

Pagina 60

24-1-2003


IFAC ERM Multifactor Six Sigma

0 0 0 1

De invulling van bovenstaande score is erop gebaseerd dat er geen enkel proactief model echt specifiek is geschreven voor een patiëntenproces. Neemt niet weg dat met name de bovenste 3 modellen echte procesmodellen zijn. Six Sigma en DSM zijn in mindere mate pure procesmodellen, aangezien deze systemen breder inzetbaar zijn en ook gebruikt worden indien bij de DSM een nieuwe Nafta-kraker gebouwd moet worden. Het multifactormodel is een zuiver rekenkundig model waarbij de noodzaak voor rekenkundige vertaling gebaseerd is op kosten/batenanalyses. COSO, IFAC en ERM, zijn meer sturingsmodellen die zich richten op de totale organisatie. Ze zullen meer als besturingsmodellen ingezet worden. Vandaar dat zij niet specifiek proces c.q patiëntenproces georiënteerd zijn.

criterium 2: meetbaar door output en on- lineresultaten bekijkend Op grond van deze overwegingen worden de modellen op dit aspect door mij als volgt beoordeeld: Criterium 2: HACCP HAZOP FMEA DSM COSO IFAC ERM Multifactor Six Sigma

2 2 2 0 0 0 0 3 3

HACCP, HAZOP, FMEA maken gebruik van een meetmethode waarbij de kanzen op risico’s vermenigvuldigd met het effect en de incidentie berekend worden. Dit bepaalt mede de prioritering van de acties. De inschatting van uitkomsten wordt bepaald door een Delphi-achtige aanpak waarbij ‘deskundigen’ hun schatting gebruiken als maat voor de kans, effect en incidentie. DSM, COSO, IFAC en ERM zijn niet concreet genoeg als model. Zij liggen meer op de voorwaardelijkheid van de organisatiekant en leveren daardoor niet direct meetresultaten aan. Multifactor en Six Sigma berekenen op een objectievere manier door middel van ervaringsgegevens, echte effecten. Dit is ook de sterkte van beide methodieken. Cijfermatige ondersteuning bij de veranderingsprocessen. Het zijn feitelijk rekenmodellen. Multi-factor richt zijn daarbij op de kosten/baten kant en Six Sigma op vermindering in productiefouten wat direct kosten verhogend werkt.

P.M.J. Reijnders

Pagina 61

24-1-2003


criterium 3: appellerend door multidisciplinair toepasbaarheid en generieke bekendheid Op grond van deze overwegingen worden de modellen op dit aspect door mij als volgt beoordeeld: Criterium 3: HACCP HAZOP FMEA DSM COSO IFAC ERM Multifactor Six Sigma

5 5 0 1 0 0 0 0 1

HACCP en HAZOP zijn gebaseerd op een multidisciplinaire aanpak. FMEA is juist een model dat pretendeert door één persoon uitgevoerd te kunnen worden en richt zich daardoor juist niet specifiek op dit criterium. De rest van de methoden spreekt zich niet expliciet uit over het multidisciplinaire gebruik van de modellen. Het DSM- model en de Six sigma zal op de een of andere manier inschattingen moeten verrichten door middel van meerdere procesdeskundigen. Vandaar de score van 1 punt.

criterium 4: resultaatgericht; dus leidend tot kwaliteitsverbetering Op grond van deze overwegingen worden de modellen op dit aspect door mij als volgt beoordeeld: Criterium 4: HACCP HAZOP FMEA DSM COSO IFAC ERM Multifactor Six Sigma

3 3 3 0 0 0 0 0 5

Six Sigma is een duidelijk resultaatgerichte methode aangezien de noodzaak van dit systeem aan de financiële kant ligt. Men gaat er vanuit dat het reduceren van storingen en fouten kostenreducerend is. Dit uitgangspunt verklaart de specifieke resultaatgerichtheid. DSM, COSO,IFAC en ERM zijn gebaseerd op risicovermindering, gezien vanuit de kant van de veiligheid. Hierbij kunnen resultaten uit de analyses van betreffende modellen zelfs leiden tot een kwaliteitsverslechtering voor het uiteindelijke product.

criterium 5: tijdgebonden in de vorm van, niet te complex en niet innovatieblokkerend Op grond van deze overwegingen worden de modellen op dit aspect door mij als volgt beoordeeld:

P.M.J. Reijnders

Pagina 62

24-1-2003


Criterium 5: HACCP HAZOP FMEA DSM COSO IFAC ERM Multifactor Six Sigma

4 5 5 2 1 1 1 3 0

HACCP,HAZOP en FMEA zijn modellen die eenvoudig en duidelijk zijn. Er is niet veel kennis voor nodig om met deze modellen te werken. Het HAZOP en het FMEA zijn ten opzichte van het HACCP nog net een tikkeltje eenvoudiger. Het HACCP is tevens een meetsysteem terwijl de andere modellen puur analysemodellen zijn. Totaal niet innovatieblokkerend is trouwens een utopie, omdat hoe minimaal het model ook zal zijn, het altijd zal leiden tot blokkeringen, in meer of mindere mate. . Heel simpel ga ik er wel van uit, dat hoe eenvoudiger het model zal zijn, des te minder impact het zal hebben op de blokkade, aangezien resultaten snel voorhanden zullen zijn en dit leidt weer tot actiegericht gedrag. Hoe sneller men reageert, des te minder de last door een organisatie ervaren wordt.

7.4 Resultaten, keuze van het model en motivatie De puntenverdeling wordt in de onderstaande tabel per model en per criterium weergegeven. Ten slotte is de puntenverdeling bij criterium 5 ten opzichte van de rest van de criteria door middel van de weegfactor verdisconteerd. Model HACCP HAZOP FMEA DSM COSO IFAC ERM Multifactor Six- Sigma

S 2 2 2 1 0 0 0 0 1

M 2 2 2 0 0 0 0 3 3

A 5 5 0 1 0 0 0 0 1

R 3 3 3 0 0 0 0 0 5

T(* 1,5) 6 7.5 7.5 3 1.5 1.5 1.5 4.5 0

Totaal 18 19.5 14.5 5 1.5 1.5 1.5 7.5 10

Verklaring voor bovenstaande scores: COSO / IFAC / ERM zijn zoals eerder verklaard grote besturingsmodellen die diep duiken in organisatiestructuren. Dit maakt ze te log, langzaam en complex in het oog van de wensen van het RTIL. Het RTIL is bewust op zoek naar concrete, duidelijke en hanteerbare modellen. Multifactor is een zuiver rekenmodel dat zou kunnen dienen als ondersteunend model bij analyses, maar zorgt er niet voor dat specifieke risico’s herkenbaar zullen zijn.

P.M.J. Reijnders

Pagina 63

24-1-2003


DSM is vanuit de praktijk een veiligheidsmodel gericht op nieuwe technieken die via flowchart-methodieken bekeken worden. In mijn ogen zijn de processen (chemische procesvoeringen) te ver verwijderd van de patiëntenprocessen van het RTIL. FMEA is een vergelijkbaar model als het HAZOP maar valt af wegens zijn beperkte multidisciplinaire analyseaanpak. Op grond van de resultaten en hierboven genoemde overwegingen wordt tot de conclusie gekomen dat: Het procactief risicoanalyse model voor het RTIL wordt het HAZOP-model. Hieronder volgt nog een even resumé over het HAZOP-model. In een HAZOP-studie wordt getoetst of een installatie zodanig is ontworpen dat zich tijdens normale en bijzondere omstandigheden geen gevaarlijke situaties kunnen voordoen. HAZOP-studies kunnen worden uitgevoerd tijdens verschillende ontwerpstadia, maar ook naar aanleiding van een verandering van de installatie. De methode is ook toepasbaar voor andere bedrijfstakken zoals het identificeren van milieurisico’s of problemen in de kwaliteitsborging van de productie. Eigenschappen van een HAZOP zijn: • team van deskundigen van verschillenden disciplines; • analyse van de installatie, onder leiding van een voorzitter, door afwijkingen in de ontwerpintentie te definiëren en te onderzoeken of deze afwijking tot een gevaarlijke situatie kunnen leiden; • naast gevaarlijke situaties ook mogelijke verbetering van de bedrijfsvoering evalueren; • indien afwijkingen tot een gevaarlijke situatie kunnen leiden worden actiepunten gedefinieerd met als doel de veiligheid en bedrijfsvoering van de installatie te verbeteren.

P.M.J. Reijnders

Pagina 64

24-1-2003


Hoofdstuk 8: De inpassing in de organisatie 8.1 Inleiding Het doel van dit hoofdstuk is om de resultaten van de beide onderzoeken, dus het PRISMA model voor de meldingscommissie en het proactief risicoanalysemodel HAZOP, te combineren met de organisatiekenmerken van het RTIL, om van daaruit een richting voor de implementatie te bepalen. In hoofdstuk 9 wordt de implementatie verder uitgewerkt. Hiervoor wil ik gebruik maken van een organisatieanalyse verricht door de heer H.Backes in 1998 in kader van zijn mba-opleiding.

8.2 De organisatiekenmerken van het RTIL Om de specifieke kenmerken van het RTIL te beschrijven is gebruikgemaakt van de theorieën van de heer Mintzberg. Het RTIL heeft veel kenmerken van de professionele bureaucratie volgens de typering van de heer Mintzberg. Ten eerste is het meest belangrijke onderdeel van de organisatie de uitvoerende kern. Deze groep is dominant in het uitoefenen van invloed op de besluitvorming. Het totale primaire proces van de organisatie wordt geregeld, gecoördineerd en uitgevoerd door de uitvoerende kern. De uitvoerende kernprofessional is in zijn werk betrekkelijk onafhankelijk van collega’s en heeft direct contact met het bestaansrecht van de organisatie: de patiënt, onze klant. Het bureaucratische aspect is terug te vinden in het feit dat de werkzaamheden veelal gestandaardiseerd zijn. Niet in die zin, dat er vanuit het management of de technostaf strakke voorschriften zijn, maar meer gezien het feit dat de beroepsgroep zelf wereldwijd ‘best practices’ analyseert. Normen m.b.t kennis, kunde en vaardigheden van de betreffende professionals komen op identieke wijze tot stand. Het belangrijkste coördinatiemechanisme is de standaardisatie van vaardigheden. Macht ligt in grote mate bij de uitvoerende kern. Er is dus sprake van decentralisatie in de besluitvorming. Als er binnen de uitvoerende kern sprake is van taakspecialisatie, dan kiest men in principe niet voor een hiërarchische oplossing. Men spreekt dan van horizontale taakspecialisatie. De professionele organisatie gedijt het beste in een complexe, maar stabiele externe situatie. Complex, waardoor het hoge niveau van de professional tot zijn recht komt, stabiel, omdat dit type organisatie door zijn aard niet snel kan reageren op de veranderende eisen van zijn omgeving. Ook het technisch systeem is over het algemeen niet hoogwaardig. Kortom: Het RTIL is te duiden als een professionele bureaucratie, waarbij de invloed van de uitvoerende kern groot is.

8.3 De kenmerken van het “nieuwe” analyseren van risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL De producten aangeboden in deze thesis en het resultaat van mijn onderzoek zijn voor het RTIL “nieuwe” producten. Zoals ik reeds in hoofdstuk 1 heb beschreven zijn de kernprofessionals gewend aan een weinig systematische aanpak van meldingen en incidenten. Afhankelijk van de door hun geïnterpreteerde ernst van een melding, wordt er vervolgens op gereageerd. (Bij deze verklaring permitteer ik mij als schrijver een bepaalde mate van chargering.)

P.M.J. Reijnders

Pagina 65

24-1-2003


Dit geeft natuurlijk maximale vrijheid ten aanzien van besluitvorming omtrent acties. De actiegerichtheid is dus tot nog toe voorbehouden aan de op basis van ervaring en gevoel reagerende professional. Wat brengen de “nieuwe” producten met zich mee en wat levert het de organisatie op? Ten eerste is dit structuur. Een structuur die persoonsongebonden is. Een structuur die gebaseerd is op feiten en veel minder vrijheid toestaat aan de individuele interpretatie van melding, ernst en eventuele actie. Structuur geeft in dit geval duidelijkheid binnen een organisatie. Structuur biedt een centraal kader dat voor alle gelederen gelijk uitziet. Eenheid voor een decentrale organisatiestructuur. Ten tweede brengen de producten cultuurveranderingen met zich mee. Uiteindelijk moet door een goede implementatie, communicatie en draagvlakverhoging het risicodenken organisatiebreed bekend worden. Men zal moeten voelen uiteindelijk, dat door het goed omgaan met meldingen en het goed vooraf analyseren van risico’s, de organisatie beter, veiliger en zekerder kan reageren. Tot nog toe dacht men aan meldingen als iets wat negatief is. Dat zorgde voor onrust, meer regels, procedures en log gedrag van een organisatie. De toekomst moet zijn dat men denkt aan verbeteringen, die er toe leiden dat een organisatie juist soepeler werkt. Een organisatie die zekerheid uitstraalt omdat er vooraf goed gekeken is naar de veiligheid. Een organisatie die naar klanten toe kan aangeven: bij ons wordt veiligheid serieus genomen en wij willen niet deelnemen aan het hoge foutenpercentage in de gezondheidszorg.

8.4 De combinatie Doordat de culturen van de huidige situatie, die van het hanteren van risico’s op het gebied van de patiëntveiligheid en de toekomstige situatie verschillen, is de invoer van beide modellen PRISMA en HAZOP, geen eenvoudige opgave. Daarnaast is al eerder verklaard dat de uitvoerende kern, zoals beschreven is in de theorie van de heer Mintzberg m.b.t de professionele bureaucratie, in onze organisatie zeer dominant is. Er is een duidelijk beeld te scheppen dat uitgaat van een ideaalsituatie, waarbij de meldingscommissie met het PRISMA –model gecombineerd werkt met de proactieve risicoanalysemethode. Dit beeld zou er volgens mij als volgt uit moeten zien. Een volledig geïntegreerd gedachtegoed, waarbij iedere medewerker van het RTIL binnen zijn functionele organisatieonderdeel, zoals de werkeenheid of zijn eigen beroepsonderdeel denkt in de vorm van risico’s en verbeteringen. Dus bottom-up aanleveren van potentiële risico’s, al dan niet gecombineerd met een eigen analyse, die uitgewerkt worden in een centraal multidisciplinair risicoanalyseorgaan. Aangezien er nog een verre weg te gaan is van een tot nog toe meer individuafhankelijke actie, passend bij de macht van de kernprofessionals, naar een organisatiebreed gedragen systeemaanpak, moeten de eerste acties liggen op het top-downvlak. Deze keuze wordt ondersteund door het MKDH-model. Dit model, waarbij de letters MKDH staan voor macht, kracht, draagvlak en haalbaarheid, geeft de actoren weer die van invloed zijn op het verloop van een implementatietraject. Zoals beschreven staat in het boek “projecten leiden” zijn macht en kracht te intrinsieke eigenschappen en vormen de grondstof, de verklaringen en de voorwaarde voor draagvlak en haalbaarheid. De machtbasis van de implementatie is het startpunt. Deze is ook het hoogst bij een top-down start. P.M.J. Reijnders

Pagina 66

24-1-2003


Aangezien dat betekent, dat in eerste instantie de beslissingsbevoegdheid geconcentreerd is in één punt van de organisatie (de top) en uiteindelijk bij één persoon ligt, noemen wij de structuur van de aanpak: gecentraliseerd. Het groeimodel van implementatie zal zo zijn dat de bevoegdheden over een groot aantal personen verdeeld zullen zijn, waarbij we dus groeien naar een decentrale structuur van het hanteren van risico’s in het RTIL. Figuur 14.:analyseren van risico’s begin en eind van de implementatie

De start

Centrale besluitvorming over de implementatie en het analyseren van risico’s, TOP-down initiëren

RTIL

analyseren van risico’s in het RTIL

Met bovenstaand schema wil ik de start van de implementatiefase beschrijven waarbij TOPdown de aanzet gegeven wordt voor invoer. De TOP zal indien nodig sturend en corrigerend optreden

De toekomst RTIL

analyseren van risico’s in het RTIL

Decentrale invulling van het analyseren van risico’s in het RTIL, een geïntegreerd model

Het eindresultaat is dat aan het einde van het implementatieproces de acties decentraal genomen zullen worden. Het aansturen, uitvoeren en controleren van de acties op het gebied van risicomanagement zullen geïntegreerd zijn in de gehele organisatie.

P.M.J. Reijnders

Pagina 67

24-1-2003


Hoofdstuk 9: Implementatie plan 9.1 Inleiding In dit hoofdstuk wil ik de verdere implementatie van zowel het PRISMA-model als een verbetering van de meldingscommissie, als het nieuwe proactieve risicoanalysemodel HAZOP voor de organisatie beschrijven. Hierbij moet in acht worden genomen, dat gezien de termijn van het proces het globale plan op onderdelen zou kunnen wijzigen op basis van opgedane ervaringen en voortschrijdend inzicht. Het onderstaande implementatieplan is onder meer gebaseerd op een stuk toekomstvisie. De tot nu toe losse fragmenten als PRISMA, meldingscommissie, proactief model HAZOP, risicomanagement zullen samengevoegd worden tot één geheel. Dit implementatiemodel is feitelijk de realisatie van een “fragmentarisch” samenvoeging. “I have a dream”

9.2 Model van Kotter De implementatie wil ik beschrijven volgens “het achtfasenproces van verandering” volgens de heer John P. Kotter. Waarom de heer John P. Kotter? Het model dat hij voorschrijft is van een zodanige logica, dat het makkelijk toepasbaar en bruikbaar is om de evolutie van een veranderingsproces te beschrijven, zoals de herziening van de meldingscommissie en de introductie van het proactief risicoanalysemodel. Ook geeft het de mogelijkheid om na fase 8 verder te gaan. Het model van Kotter geeft ruimte om de verdere ontwikkelingen te bewerkstelligen en ruimte om niet te stoppen na het bereiken van het eerste doel. Tevens hebben we vanuit de opleiding het stappenplan van de heer John P. Kotter mogen ontdekken, vandaar dat mijn persoonlijke voorkeur ook uitgaat naar dit plan.

9.3 Implementatiefasen Hieronder geef ik de verschillende fasen van het implementatietraject schematisch weer. Met betrekking tot de implementatie zullen er fasen zijn, waarbij er al werk is verricht en anderen die wat meer openliggen, en zoals gezegd ook aan e.v.t aanpassingen onderhevig kunnen zijn. Tevens zal het tempo waarin een bepaalde fase doorlopen wordt per model anders zijn. Het aanpassen van het tempo van implementatie zal afhankelijk zijn van de geboden weerstanden binnen de organisatie. In hoofdstuk 8 is reeds beschreven dat de implementatie een cultuurverandering zal veroorzaken. De heer John P. Kotter vermeldt hierover in zijn boek ‘leiderschap bij verandering’ dat cultuur verandering als laatst komt en niet als eerste omdat de meeste wijzigingen in normen en gedeelde waarden aan het einde van een transformatieproces gerealiseerd worden. Tevens is dit ook afhankelijk van resultaten aangezien nieuwe benaderingen pas in een cultuur doordringen wanneer het overduidelijk is dat ze werken en superieur zijn aan de oude methoden.

P.M.J. Reijnders

Pagina 68

24-1-2003


1

Urgentiebesef creëren

2

Vorm machtige coalitie

3

Visie creëren

4

Communiceer de visie

5

Stimuleer empowerment

6

Behaal korte termijnsuccessen

7

Consolideer verbeteringen

8

Institutionaliseer nieuwe aanpakken

Fase 1:

creëer urgentiebesef , /onderzoek de markt- concurrentierealiteiten, identificeer en bespreek crises, /potentiële crises of belangrijke opportunities.

In deze fase wordt met name de communicatie verricht. Het doel hierbij is om zo breed mogelijk te communiceren over het belang van het onderwerp: het analyseren van risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL. Het begint ermee dat aangegeven wordt, dat risico’s van het werk inventariseren, een must is. De Arbowet is er, gestimuleerd vanuit ‘Europa’, heel duidelijk over. En het resulterende geschrift, de risico-inventarisatie en –evaluatie, wordt alsmaar belangrijker. Door de typisch Nederlandse invulling van de verplichting tot risico-evaluatie en de veranderingen in de arbowetgeving wordt ‘de RI&E’ niet alleen als document waar alles omheen draait, maar ook als de rode draad in een arbozorgsysteem. Het is van belang om ook de echte aanleidingen van het RTIL aan te geven. De DESTEP- benadering uit hoofdstuk 1 geeft genoeg materiaal om de aanleidingen te schilderen. Maar recente missers en” bijna missers” zullen deze overtuiging kracht bijzetten. Tevens zal de informatie over het rapport: “To err is human” en het rapport “An organisation with a memory” , inzicht verschaffen over de externe ontwikkelingen op het gebied van risico’s en veiligheid in de gezondheidszorg. De communicatie omtrent het urgentiebesef in het RTIL is reeds gaande. Inmiddels heb ik aan ieder functionele groep een algemene presentatie gegeven over het totale project (het analyseren van risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL).

P.M.J. Reijnders

Pagina 69

24-1-2003


Deze fase gaat in principe bij het onderdeel “verbetering van de meldingscommissie” al in een vroeg stadium van start. Dit is logisch, aangezien de conclusies uit het rapport van de heer P. Gorissen uit 1999 reden voor mij waren om het urgentiebesef wakker te schudden. Het wakker schudden was nodig omdat na het tot stand komen van het rapport feitelijk weinig acties verricht zijn om daadwerkelijk verbeteringen door te kunnen voeren bij de meldingscommissie. Het rapport was in de ijskast beland. Het rapport van de heer Gorissen was dus een vrijbrief om fase 1 snel te doorlopen. Zowel meldingscommissie als de directie en het management zijn snel overtuigd van de noodzaak om verbeteringen door te voeren. Ten aanzien van de proactieve risicoanalyse is wat meer werk te verrichten. Dit heeft te maken met het vernieuwende karakter van deze materie. Zoals gezegd zal de implementatie van beide modellen ( PRISMA en HAZOP ) niet synchroon verlopen. In deze fase ga ik allereerst uitleg geven over de toestand van de organisatie en daarbij komt een SWOTT-analyse (strength, weaknesses, oppertunities and threaths) van de organisatie van pas. Uitleg over sterkte en zwakte van de organisatie, uitdagingen en bedreigingen van de omgeving dienen als inleiding op dit onderwerp. Hoofdstuk 1 biedt daarbij de nodige informatie. Termijnplanning van deze fase: • M.b.t meldingscommissie en PRISMA: deze fase is afgerond in mei 2002. • M.b.t proactief risicoanalysemodel HAZOP: deze fase wordt in oktober 2002 afgerond. De reden om fase 1 van het proactief risicoanalysetraject dit wat later te laten eindigen is, dat er dan een presentatie door mij gehouden wordt tijdens een europees jubileumcongres in Maastricht ter ere van het 25- jarig bestaan van het RTIL. De presentatie zal gaan over dit zojuist beschreven project.

Fase 2:

vorm een machtige leidende coalitie, /breng een groep bij elkaar met voldoende macht om leiding te geven aan de veranderingsinspanning

De leidende coalitie is in deze mijn opdrachtgever in de persoon van hoogleraar, directeur medische zaken van het RTIL. Hij is degene die het startschot geeft en zorgt voor de eerste communicatie met zijn collega’s en het managementteam. Het startschot was voor het project is de formele projectopdracht (bijlage 1), maar voor de implementatie van het PRISMA-model is dat de toestemming voor de scholing geweest in mei 2002 (bijlage 11). De scholing van het PRISMA-model staat gepland voor november 2002 en zal door dr. Van der Schaaf gegeven worden. Door de eerste dag van de scholing te gebruiken om ook het management informatie te geven menen we al een deel van het draagvlak te realiseren. De groep die daarnaast in het veranderingstraject met name voor het PRISMA-model een dominante rol speelt, is de meldingscommissie. De leden moeten mede zorgen voor draagvlak, motivatie en communicatie naar de achterban toe, die zij vertegenwoordigen in de commissie (zie bijlage 12 ). Om ervoor te zorgen dat de leden deze adequaat kunnen vervullen is in mei 2002 besloten om de commissie uit te breiden zodat ze een dwarsdoorsnede van de RTIL-organisatie vertegenwoordigen. Een tweede radiotherapeutisch laborant en een medewerker uit de administratieve groep zullen de commissie formatief versterken. Om naar de organisatie en om naar de commissie zichtbaar te maken dat de commissie anders is geworden, is er besloten om een naamsverandering te ondergaan.

P.M.J. Reijnders

Pagina 70

24-1-2003


De commissie zal voortaan door het leven gaan als de RIET-commissie. De Risico-Identificatie-En-Transformatie-commissie. In dit geval is RIET een metafoor. RIET staat voor : 1. breken van de gevarenwind; 2. buigzaamheid: het ombuigen van risico’s naar kansen en verbeteringen; 3. ombuigen van risico’s naar kwaliteit. Termijnplanning van deze fase: • M.b.t meldingscommissie en PRISMA: deze fase wordt afgerond in november 2002. • M.b.t proactief risicoanalysemodel HAZOP: deze fase wordt in februari 2003 afgerond.

Fase 3:

creëer een visie, /creëer een visie die helpt om richting te geven aan de veranderingsinspanning, /ontwikkel strategieën om de visie te realiseren

Wat willen we? We willen een meldingscommissie die gedragen wordt door alle betrokken medewerkers. Als basis voor deze visie hoe om te gaan met verbeteringen, wil ik de Demingcirkel gebruiken. Plan-do-check-act. Een continue zoeken naar verbeteringsmogelijkheden, aanpassingen en verfijningen. Ten aanzien van de verbeteringsmogelijkheden willen we de structuur van de cirkel gebruiken. De controle op de effecten zijn meetmoment om aan te tonen dat de verbeterpunten de juiste effecten hebben. Wat willen we nog meer? We willen een meldingscommissie die inspeelt en rekening houdt met strategische issues. Dit klinkt ambitieus maar is zeker niet onmogelijk indien een ieder zich realiseert dat openheid van organisatie een basis biedt voor vertrouwen van onze klanten. In dit verhaal past dus ook een stuk klantgerichtheid. Dus de meldingscommissie zal een aantal onderwerpen moeten behandelen. • Ten eerste: de controle op de uitvoering van het primaire proces. • Ten tweede : toekomstverwachtingen en ontwikkelingen. • Ten derde: zij zal een regelmatige evaluatie moeten verrichten van hetgeen als resultaat benoemd wordt en hetgeen als actie wordt verricht. Dus het toetsen van de resultaten. Kortom een RIET-commissie die zowel pro- als retrospectief meldingen over risico’s en veiligheid verwerkt, analyseert en transformeert.

P.M.J. Reijnders

Pagina 71

24-1-2003


Figuur 15.: Deming - cyclus

start s st

Actie

Doen wat er gedaan moet worden

Plannen

Doelen & oogmerken vaststellen

Methoden voor verwezenlijking uitstippelen Controle uitoefenen op de effecten van invoering

Onderricht & training Invoering

Doen

Controleren

Fase 4:

communiceer de visie, /gebruik alle mogelijke middelen en kanalen om de nieuwe visie en strategieën te communiceren, /leer het nieuwe gedrag aan door als leidende coalitie het goede voorbeeld te geven

De communicatie over deze visie gebeurt ten eerste door de opdrachtgever, die als baas van de medische staf, het totale verhaal van aanleiding, probleemstelling, verandering etc. verkondigt. De leden van de meldingscommissie waren vanaf het eerste moment al betrokken bij de ontwikkeling van de verandering en het facilliteren van de verandering. . Na februari 2003 waarbij de implementatie van het PRISMA gerealiseerd is kan het totaalplaatje zichtbaar gemaakt worden. Dit komt ook goed uit, gezien de ontwikkelingen van het RTIL zelf. Een aantal zake zullen concreter worden in die periode zoals de bouw, de apparatuur, de consequenties op werkwijzen. Procedures zullen aan herziening toe zijn of zullen moeten worden voorbereid op de uiteindelijke verhuizing naar Maastricht. Hier is dus genoeg materiaal aanwezig om het totaalplaatje ten uitvoer te kunnen brengen. Als voorbereiding voor het werken met het HAZOP-model zal er een scholing georganiseerd moeten worden.

P.M.J. Reijnders

Pagina 72

24-1-2003


Uitleg over het totaalplaatje: De veiligheid in het primaire proces is georganiseerd en wordt aangestuurd door het topmanagement. In het systeem worden door HAZOP/risicoanalyses, de afstemming tussen het veiligheidsmanagementsysteem en de bedrijfsprocessen geanalyseerd. In het Behavior Safety Process worden observaties gedaan om de achterliggende motieven voor gedrag op het spoor te komen. Incidenten in de bedrijfsvoering worden geanalyseerd door het PRISMA-model. De informatie vanuit de databases wordt gebruikt voor systeemverbetering en aanpassing van bestaande procedures en werkwijzen. Figuur 16.: het totaalplaatje Organisatie en aansturing

PRISMAonderzoek Behavioral safety process

HAZOP

bedrijfsproces sen

Menselijk gedrag Incident=

Fase 5:

stel anderen via empowerment in staat om volgens de visie te handelen, ruim beletsels voor de veranderingen uit de weg, verander de systemen of structuren die de visie ernstig ondermijnen, stimuleer het nemen van risico’s en stimuleer niet – traditionele ideeën, activiteiten en initiatieven

In deze fase wil ik de communicatie intensiveren. De cultuuromslag is eigenlijk een mentaliteitskwestie. Dit gaat geleidelijk en heeft draagvlak nodig van de betrokkenen. Het alleen van bovenaf opleggen zoals beschreven in fase 1 werkt niet in alle fases van verandering. Het is dus tijd voor empowerment. Dit klinkt eenvoudig maar het is een proces van warm maken, medestanders kweken, ruimte geven voor meningsvorming, consensus etc. “Weerstand wegnemen is succes vergroten”. Ten aanzien van het overwinnen van weerstanden zullen meerdere scenario’s aan de orde komen. Weerstanden zijn nu eenmaal te verwachten en heeft ook alles te maken met factoren die persoonlijk bepaald kunnen zijn. Concreet betekend dat bij deze verandering van begin af aan de voordelen van deze veranderingen geschilderd moeten worden. Ook door de juiste mensen in het traject van de implementatie te betrekken en te zorgen dat het management op de hoogte blijft van de ontwikkelingen zal er een basis gelegd worden waarbij de weerstand gaande weg, verminderd zal worden. Macht, kracht, draagvlak en haalbaarheid zijn in deze de actoren die de mate van acceptatie beïnvloeden aldus het boek ‘projecten leiden’.

P.M.J. Reijnders

Pagina 73

24-1-2003


Het overtuigen door resultaten zal de laatste weerstanden moeten weghalen. Indien er individuen zijn die negatief blijven zal de RIET commissie haar naam eer aan kunnen doen door op meer individuele wijze deze weerstand om te buigen. En laat de voorbeelden in fase 4 spreken. Ten aanzien van de concrete risicobenadering. Het verhaal van Berwick wil ik daarbij gebruiken als uitleg over de verschillende benaderingen van kwaliteit. Berwick (1989) maakt in zijn theorie onderscheid tussen het bewaken en het bevorderen van de kwaliteit in de zorg. Bewaking van kwaliteit wordt door hem als de bad-applesbenadering benoemd. Bevordering van kwaliteit wordt door hem als de continuous (quality) improvementbenadering benoemd. Bad-applesbenadering draait om het constateren van fouten en daarna het elimineren ervan zoals rotte appels in een fruitschaal. De nadruk in dit verhaal ligt op het feit dat alles wat fout gaat slecht is, er dient een voortdurende controle te zijn om te beoordelen of er geen fouten worden gemaakt. Daarnaast spreekt Berwick van een continuous improvement waarbij hier de nadruk ligt op het leren van fouten die men maakt en het voortdurend zoeken naar mogelijkheden om te verbeteren. Men zoekt dus niet alleen naar rotte appels maar probeert ook na te gaan hoe ze daar terechtkomen. Men richt zich bij deze benadering op de tekorten van het systeem in zijn totaliteit en niet op een individu. Gezien de signalen beschreven in de inleiding van hoofdstuk 1 wil ik bij deze de voorlopige conclusie trekken dat het Nederlandse niet ver van het Amerikaanse op het gebied van risico’s in de gezondheidszorg verwijderd is. Aan de hand van het verhaal van Berwick kan ik een verdeling weergeven in de onderwerpen van aandacht binnen het implementatietraject die ik verricht.

Contiuous improvement benadering

Bad-applesbenadering

Rapport : ‘To err is Human’ Risicomanagement Proactieve risicoanalysemodellen RIET-commissie

Rapport: ‘meldingscommissie preventie of registratie’ Retrospectief risicoanalysemodel Meldingscommissie (oude vorm)

Termijnplanning: Bovenstaande fase moet ten uitvoer zijn gebracht voor de uiteindelijke verhuizing naar Maastricht. Fase 6:

plan en behaal korte termijnsuccessen, plan zichtbare perfomanceverbeteringen, realiseer zulke verbeteringen,erken en beloon het bij de verbeteringen betrokken personeel

Publicaties en samenwerking met dr. van der Schaaf met betrekking tot het gebruik van het PRISMA-model, vergelijking met andere instellingen en de combinatie met het HAZOP-model zijn korte termijnsuccessen. Maar ook interne publicaties van resultaten van het PRISMA model zijn korte

P.M.J. Reijnders

Pagina 74

24-1-2003


termijnsuccessen. Hierbij wil ik Di Montezemelo CEO van Ferrari citeren naar aanleiding van de successen van formule 1 van Ferrari. “Het ware geheim van succes is enthousiasme. Enthousiasme is die fonkeling in je ogen, de manier van lopen, de greep van je handen. Met enthousiasme kun je iets bereiken. Zonder enthousiasme zijn er alleen uitvluchten.” Door de resultaten van de modellen met bovenstaand enthousiasme te presenteren zullen weerstanden overwonnen kunnen worden. Deze fase is dus wederom met name belangrijk in het overwinnen van weerstanden. Namelijk het behalen van korte termijnsuccessen zorgt ervoor dat mensen overtuigd raken van de meerwaarde van de verschillende modellen. De korte termijnsuccessen laten mensen zien dat de offers iets opleveren en dat ze sterker worden.

Fase 7:

verbeteringen consolideren en voer nog meer veranderingen in, gebruik de toegenomen geloofwaardigheid om de systemen, structuren en beleidsregels te veranderen die niet bij de visie aansluiten, werf, promoveer en ontwikkel medewerkers die de visie kunnen implementeren, geef het proces nieuwe kracht met nieuwe projecten, thema’s en change agents

De fase waarbij het proactief risicoanalysemodel zijn intrede doet. In deze fase zie je de combinatie met BSC duidelijker. Onder de dimensie patiënt en doelstelling: verbeteren van dienstverlening past de indicator: Invoeren van PRISMA en HAZOP

Fase 8:

institutionaliseer nieuwe aanpakken, breng helder onder woorden wat de verbanden zijn tussen het nieuwe gedrag en het succes van de organisatie, ontwikkel de middelen die de ontwikkeling en opvolging van de leiding veiligstellen.

Om verdere implementatie te ondersteunen wil ik gebruik maken van een checklist waarbij onderstaande aandachtspunten dienen als evaluatie van het risicomanagement binnen het RTIL. Hier komen de aandachtspunten uit hoofdstuk 2 terug.

Theorie

Aandachtspunten

• To err is Human • An organisation with a memory

Principe 1: voorzie in leiderschap • Maak patiëntenveiligheid als organisatiedoel • Maak patiëntenveiligheid een ieders verantwoordelijkheid • Maak doelen en verwachtingen duidelijk • Zorg voor middelen om systemen te ontwikkelen • Ontwikkel effectieve methoden om onveilige situaties aan te pakken

Realisering en datum en verantwoordelijke

Principe 2: respecteer menselijke beperkingen in proces design • Ontwikkel taken/ banen /functies die zich

P.M.J. Reijnders

Pagina 75

24-1-2003


bezighouden met patiëntveiligheid • Vermijd vertrouwen op geheugen • Gebruik automatische dwingende functies ( bijv. keuzes die gedwongen worden in de acties voorafgaande hieraan) • Vermijd vertrouwen op willekeur • Vereenvoudig hoofdprocessen • Standaardiseer werkprocessen Principe 3: promoot effectief teamfunctioneren • Train de teams zoals men verwacht dat ze moeten werken • Voeg patiëntenveiligheid aan het proces toe

Principe 4: verwacht het onverwachte • Ga proactief te werk ( onderzoek nieuwe technologie op risico’s) • Procedureontwikkeling : wat te doen bij constatering • Bevorderen van informatievoorziening • Werk proactief: ontwikkel methodes om zo te werken Principe 5: ontwikkel een lerende omgeving • Gebruik simulaties • Bevorder meldingen foutenregistraties • Koppel geen represailles aan meldingen ( werk drempelverlagend) • Bevorder een open cultuur voor communicatie • Ontwikkel mechanismen voor feedback en leren van fouten • Rapport Gorissen

• • •

• • •

P.M.J. Reijnders

een structurele en regelmatige terugkoppeling van de meldingscommissie naar de werkvloer meer rechtstreeks contact van de meldingscommissie met alle medewerkers het naleven van het bestaande reglement en een controle hierop door de directie en / of het managementteam meldingscommissie uitbreiden met plaatsvervangers meldingscommissie dient zich ook bezig te houden met de preventie van meldingen terugkoppeling van de leidinggevenden naar de meldingscommissie over de zaken die er ondernomen worden om bepaalde meldingen op te lossen

Pagina 76

24-1-2003


• •

• risicomana- • gement

meer verantwoordelijkheid van de directie en / of het managementeam ten aanzien van de meldingscommissie meldingscommissie dient sneller terug te koppelen, niet zo lang wachten met het verwerken van de gegevens.

zorg voor eenduidigheid in terminologie

Als verdere uitbreiding, voorzie ik een combinatie met een andere binnen het RTIL functionerende commissie onder de naam toetsingscommissie. Deze commissie toetst de kwaliteit van het behandelproces en rapporteert rechtstreeks aan de directie en de MWS (medische wetenschappelijke staf). De toetsingscommissie vormt een onderdeel van het kwaliteitsbeleid in het RTIL. De opdracht van de toetsingscommissie is het verrichten van controle op de kwaliteit van het medisch dossier, op eenheid van medisch beleid en op de gedifferentieerde patiëntenplanning met bijbehorende procedures. De toetsingscommissie, bestaande uit een radiotherapeut, een radiotherapeutisch laborant, een stafmedewerker en een teamlid van de administratieve ondersteuning, heeft een maandelijks overleg. Per overleg worden 15 statussen getoetst en besproken. De resultaten van de toetsing worden teruggerapporteerd aan de artsen en aan het management van de werkeenheden en aan de directie. Door gegevens van deze commissie te gebruiken als een onderdeel van de input van de RIET-commissie , maar ook visa versa, is er een extra controle gerealiseerd. Tevens kunnen al naargelang de behoefte of al naargelang de prioriteitenstelling van acties, meetcriteria benoemd worden. Bijvoorbeeld als blijkt dat er bepaalde trends te ontdekken zijn in de meldingsresultaten dan kan de toetsingscommissie hierop zijn toetsingsitems aanpassen waardoor de resultaten rechtstreeks worden gemeten. Ik voorzie een permanente doelstelling in de BSC onder interne bedrijfsvoering of professionele ontwikkeling onder de noemer : kwaliteit. Als passend voorbeeld is stuk ambitie zoals Wim Schellekens tijdens zijn presentatie in november 2001 heeft verwoord: ‘ga naar een ambitieuze patiëntgerichte doelstelling m.b.t de veiligheid: Zorg voor niet schade van 1 : 100 maar 1 : 10.000. Hieronder wil ik de samensmelting van het proactief model en het retrospectief model weergeven. Het resulteert in kwaliteitsverbeterinstrument gericht op patiëntveiligheid in het RTIL.

P.M.J. Reijnders

Pagina 77

24-1-2003


Het analyseren van risico’s met betrekking tot de patiëntenveiligheid in het RTIL Figuur 17.:integratie van preventieve en retrospectieve risicohantering en de toetsingscommissie

Preventief

retrospectief PRISMA

Proactief risicoanalysemodel/ HAZOP

resultaten

resultaten Verbetering van veiligheid

Kwaliteitsverbetering die gecontroleerd wordt door de toetsingscommissie

Dit bovenstaande schema wordt het veiligheidssysteem van het RTIL, waarbij activiteiten, beleid en procedures gericht zijn op het beheersen en verbeteren van de patiëntveiligheid en het voorkomen van ongevallen en incidenten.

P.M.J. Reijnders

Pagina 78

24-1-2003


9.4 Tijdsplanning van de implementatie van het analyseren van risico’s met betrekking tot patiëntveiligheid in het RTIL mei 02

nov 02

feb 03

04

05….

Fase 1: urgentiebesef vestigen Fase 2: de leidende coalitie vormen Fase 3: visie en strategie ontwikkelen Fase 4: de veranderingsvisie communiceren Fase 5: door empowerment een breed draagvlak creëren Fase 6: kortetermijnsuccessen generen Fase 7: verbeteringen consolideren en meer verandering tot stand brengen Fase 8: nieuwe benaderingen in de organisatiecultuur verankeren

Het PRISMA-traject

Het HAZOP-traject

De samensmelting van beide modellen tot een combinatietraject

P.M.J. Reijnders

Pagina 79

24-1-2003


Hoofdstuk 10: Algemene conclusies en toekomstverwachtingen Ik ben ervan overtuigd dat we nog maar aan het begin staan van de ontwikkelingen op het gebied van risico en veiligheid in de gezondheidszorg. We hoeven hiervoor maar te kijken naar bijvoorbeeld de UK. Ook daar zijn de laatste jaren activiteiten op het gebied van risk management, met name op landelijk niveau gaande. Men richt zich op dit moment op het opstarten van een nationaal orgaan, de NPSA, the National Patient Safety Agency. Dit orgaan zal als een onafhankelijke organisatie werken binnen de NHS (national health service). Het primaire doel van dit orgaan is om een nationaal systeem van het leren van incidenten te implementeren, te besturen en te beheren binnen alle sectoren in de NHS. Binnen deze National Patient Safety Agency zullen functies, vaardigheden en ervaring vertegenwoordigd zijn om de implementatie vorm te geven. Figuur 18.: nationaal systeem volgens NPSA

Incident Occurs Incident Form Completed

Lessons Learnt

Healthcare Provider

Data Entry Local Incident System

Root Cause Analysis

Data Mapping

Minimum Data Set (plus)

NPSA

Health Unit’s Quality/Risk Manager NPSA Local Reports Standard and Ad Hoc

Central Repository National Reports Standard And Ad Hoc

Dit bovenstaande orgaan spreekt mij persoonlijk zeer aan. Waarom? Omdat wij niet als eenling het wiel moeten uitvinden. Zoals bekend zijn incidenten nooit uniek en komen dus ook in andere vergelijkbare sectoren voor. Het centraal opslaan van ervaringsfeiten en daarmee anderen de gelegenheid geven om te leren van deze zaken is een mogelijkheid om algemene fouten in de gezondheidszorg te verminderen. We staan niet alleen. We hebben met zijn allen last van imagoproblemen en last van kosten die veroorzaakt worden door fouten. Het samensterkprincipe geldt volgens mij ook ten aanzien van het bedenken van maatregelen om risico’s te verminderen. Ik ben vast van plan om de contacten die ik inmiddels door het doorlopen van deze thesis heb gelegd, verder uit te breiden. Op het vlak van het PRISMA-model is samenwerking met

P.M.J. Reijnders

Pagina 80

24-1-2003


het Catherina ziekenhuis gaande. Er is sprake van een vergelijkingsonderzoek binnen beide instellingen. Ik hoop verder e.v.t een klein kenniscentrum op het gebied van risk management in de gezondheidszorg op te kunnen richten door de contacten met risk managers, kwaliteitsfunctionarissen en andere functionarissen, en om zo de personen die interesse hebben in dit onderwerp, bij elkaar te krijgen. Als afsluiting wil ik het volgende stellen: Er blijkt wel degelijk interesse te zijn voor deze opzet. De roependen in de woestijn komen tesamen en zijn blijkbaar gestimuleerd door publicaties. Hopelijk zal er in de toekomst ook meer ruimte en middelen vrijkomen om deze samenwerking verder vorm te kunnen geven. Even nog een stuk relativering ten aanzien van de openheid. We moeten uitkijken dat openheid niet een negatief effect op de gezondheidszorg veroorzaakt. In de verenigde staten is het namelijk al zo ver, dat hoogrisicopatiënten die complexe medische verzorging nodig hebben, geweigerd worden omdat het slecht is voor de statistieken als de patiënten in dat ziekenhuis komen te overlijden. Naar zo’n systeem moeten we niet toe. De Amerikanen beseffen dat overigens zelf ook. In het rapport ‘To err is human’ doet de National Academy of Science een aanbeveling om de wet zo aan te passen dat kwaliteitsinitiatieven beschermd zijn tegen openbaarheid.

P.M.J. Reijnders

Pagina 81

24-1-2003


Nabeschouwing Ik hoop dat ik door middel van het aanbieden van een “goede” risicoanalysemethode in de vorm van de herziene meldingscommissie en het proactieve risicoanalysemodel, bij mag dragen in een “betere” risico en veiligheidsbeheersing met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL. Het verleden neemt geen keer, maar de toekomst moet kunnen leren van ervaringen uit het verleden en op deze manier hoop ik dat mijn ervaringen, in de vorm van de gebeurtenissen omtrent het ziekteproces van mijn moeder (Riet), maar ook mijn opgedane kennis door deze thesis, bij mogen dragen aan een stuk kwaliteit waar wij in het RTIL trots op kunnen zijn. Wellicht kunnen wij dienen als voorbeeldfunctie binnen een breder deel van de gezondheidszorg.

“knowing is not enough you must apply” “willing is not enough you must do”

Goethe

P.M.J. Reijnders

Pagina 82

24-1-2003


Statements over risico en risicomanagement Onderstaande statements heb ik toegevoegd aan dit document aangezien ik vind dat oneliners een probaat middel kunnen zijn om zaken duidelijk te maken. In dit geval zijn het geen inhoudelijke toevoegingen aan het voorafgaande thesisverhaal. Deze statements kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden als eye-opener door ze te plaatsen in een publicatiemedium binnen de organisatie.

Risicomanagement is erop gericht om de kans op een risico te kunnen vaststellen en om de omvang van de vervolgschade vast te kunnen stellen. Risicomanagement is erop gericht om: het zichtbaar maken van risico’s om op die manier verantwoorde keuzes te kunnen maken. ( prof. ir. H. De Jonge, directievoorzitter van de Brink groep: citaat uit het tijdschrift Deens Data november 2001)

Risicobeheersing is vooral het samenstellen van een goed team. (deheer Verbij, zakelijk directeur bij architectenbureau Van den Broek en Bakema: citaat uit tijdschrift Deens Data november 2001)

Risico is ook vaak een kans. Omgaan met risico’s is het opzoeken van grenzen. (de heer Laurey, projectmanager bij Schiphol Real Estate: citaat uit tijdschrift Deens Data november 2001)

Het zou ook voor managers en alle werknemers goed zijn als ze, voor ze van start gaan even naar de routebeschrijving ( de procesbeschrijvingen of procedures ) kijken, voor ze gas geven. Kwaliteit kunnen we alleen dan leveren als we het hele traject beheersen, van begin – tot eindpunt. Iets minder haast, kan een heleboel tijd schelen. (Pierre D.F. van Daalen, hoofdredacteur van het tijdschrift: Kwaliteit in Bedrijf: citaat uit tijdschrift kwaliteit in bedrijf december 2001)

Patiëntveiligheid : het verborgen probleem in de (Nederlandse) gezondheidszorg Aldus: Wim Schellekens algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tijdens het implementatiecongres “Zo verbeteren we de zorg pas echt” op 1 en 2 november 2001)

Slechte kwaliteit is onnodig lijden voor een patiënt Aldus: Wim Schellekens algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (tijdens het implementatiecongres “Zo verbeteren we de zorg pas echt” op 1 en 2 november 2001)

quality must be everybody’s business, and not simply an issue for the very best or the very worst ( uit rapport: An organisation with a memory)

human error should be seen as a consequense, not a cause of failure ( uit rapport: An organisation with a memory)

human actions are the key element in many serious incidents but they are only part of the explanation for why disaster strikes ( uit rapport: An organisation with a memory)

the evidence from a large number of accidents inquiries indicates that bad events are more often the result of error-prone situations and error-prone activities than they are error-prone people ( uit rapport: An organisation with a memory)

P.M.J. Reijnders

Pagina 83

24-1-2003


in health care, the human elements of the system are often the last and most important defences ( uit rapport: An organisation with a memory)

even in cases of major humann faillures, appropiate compensating behaviour can prevent adverse events ( uit rapport: An organisation with a memory)

it is difficult for effective learning to take place if the initial understanding of what has occured is seriously flawed ( uit rapport: An organisation with a memory)

it is only through active learning that the benefits of experience are actually realised ( uit rapport: An organisation with a memory)

individuals may learn from their mistakes but those around them often fail to do so ( uit rapport: An organisation with a memory)

people may come and go, but an effective safety culture must presist ( uit rapport: An organisation with a memory)

near misses can be seen as a free lesson; full-blown incidents have a high human and financial cost ( uit rapport: An organisation with a memory)

organisations operating in completely different spheres can draw learning from each other’s experiences of accidents or adverse events ( uit rapport: An organisation with a memory)

with hindsight it is easy to see a disaster waiting to happen. We need to develop the capability to achieve the much more difficult- to spot one coming ( uit rapport: An organisation with a memory)

in aviation the great majority of learning is extracted not from accidents themselves but from incidents which had the potential to result in accidents ( uit rapport: An organisation with a memory)

information from complaints is underexploited as a learning resource ( uit rapport: An organisation with a memory)

the potential to learn from clinical negligence litigation is enormous ( uit rapport: An organisation with a memory)

where change does occur, it can take a long time to come about ( uit rapport: An organisation with a memory)

accidents hardly ever happen without warning. The combination or sequence of failures and mistakes that causes an accident may indeed be unique, but the indivdual failures and mistakes rarely are (Mike O’leary (britisch airways UK), Sheryl Chappel (NASA,US)

there is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients (dr. Ken Kizer, President and Chief Executive Officer, National Forum for Health Care Quality Measurement and Reporting)

individuals by the very nature of being human are vulnerable to error. Although individuals are the focus of the error, errors also happen because of the systems in which people work.

P.M.J. Reijnders

Pagina 84

24-1-2003


More often than not, a single error has multiple sources. Reducing errors also will require us to design and implement more error-resistant systems. (Gordon Sprenger, President and CEO American Hospital Association)

Improvement strategies that punish individual clinicians are misguided and do not work. Fixing dysfunctional systems on the other hand is the work that needs to be done (Saul Weingart, Harvard Executive, Session on Medical Error and Patient Safety)

P.M.J. Reijnders

Pagina 85

24-1-2003


lijst van gebruikte figuren

Figuur 1.: Figuur 2.: Figuur 3.: Figuur 4.: Figuur 5.: Figuur 6.: Figuur 7.: Figuur 8.: Figuur 9.: Figuur 10.: Figuur 11.: Figuur 12.: Figuur 13.: Figuur 14.: Figuur 15.: Figuur 16.: Figuur 17.: Figuur 18.:

belangrijke ontwikkelingen van het RTIL uitgezet op een tijdscontinuüm (pg 8) 7-S- model (pg 9) grafiek: dosiseffectrelatie (pg 13) onderzoeksmodel voor het project: het hanteren van risico’s met betrekking tot de patiëntveiligheid in het RTIL (pg 19) definities radiotherapiekwaliteitsdeelsysteem (pg 35) voorbeeld oorzakenboom (pg 36) de COSO- piramide (pg 40) risicomanagementarchitectuur IFAC-FMAC (pg 41) ERM-matrix (pg 42) kernelementen van Enterprise Risk Management (pg 42) spelers in het spel van six-sigma (pg 44) resultaten enquêtes van Camp weergegeven per persoon (pg 44) resultaten totaal van enquêtes van Camp (pg 48) hanteren van risico’s begin en eind van de implementatie (pg 67) Deming – cyclus (pg 72) het totaalplaatje (pg 73) integratie van preventief en retrospectief risicohantering (pg 78) nationaal systeem volgens NPSA (pg 80)

P.M.J. Reijnders

Pagina 86

24-1-2003


Literatuur: Backes H.,MBA ‘Zicht op vooruitgang ( een besturingmodel voor het RTIL)’ december 2000 Backes H, MBA ‘Mintzberg analyse RTIL’,1998 Battles J.B. & Kaplan H.S. & Schaaf van der T.W. Artikel: ‘the arttibutes of medical event- reporting systems’ Tijdschrift: Arch Pathol Lab Med, volume 122, 1998 Berwick D.M. Atrikel:‘Continuous improvement as an indeal in health care.’ Tijdschrift: New England Journal of Medicine, 320, 53-56 Camp P. ‘De Piazza del Campo’ ISBN 90-254-2120-2 Crul, B.V.M. huisarts en Rijksen Mr. W.P. Artikel’ uitspraak tuchtcollega’ Tijdschrift: Medisch contact , 11 januari 2002 Delft van S. Artikel: ‘Streven naar Perfectie’ Tijdschrift: Zorgvisie nummer 1 januari 2002 Deloitte & Touche: Brochures over Enterprise Risk Services ‘Ondernemen is verantwoord risico nemen’ Deming W. Edwards ‘De crisis overwonnen: Kwaliteit, Productiviteit en Concurrentiepositie’ ISBN 90-267-1982-5, 18 de druk 1994 Department of Health ‘ An organisation with a memory” ISBN 011-322441-9, juni 200 eerste druk Department of Health ‘building a safer NHS for patients, implementing an organisation with a memory’ april 2001 Dix H.G.,RA. Reader risicomanagement van de Vitalis Zorggroep Does R. en Mast de J. Artjkel: ‘Six sigma voor de nederlandse markt : het zakelijk verbeteringsprogramma’ Tijdschrift: Sigma nummer 4 augustus 2001 Frese M. en van Dijck C. Artikel:’Error Management: Learning from errors and Organizational Design Gelissen .R.H.M,Ir. & Drs. F.A. Scholte ‘Fouten maken veiligheid: Prisma, kwaliteitsinstrument voor risicobeheersing’ ISBN 90-73038-22-7

P.M.J. Reijnders

Pagina 87

24-1-2003


Gorissen P.L.M.E.M als student aan de universiteit Maastricht, Beleid en Beheer Afstudeerrapport:’ Meldingscommissie, preventie of registratie: een evaluatie van de meldingscommissie van het RTIL.’ Datum: juli 1999 Groeneweg J. en Zwaard W. Artikel:’menselijk gedrag onderbelicht’ Tijdschrift: Arbeidsomstandigheden 71 (1995) nr. 1 Groot de J.I.drs..MA en Tummers. F.J.H.L ir. Artikel: ‘Risicomanagement een sterke basis voor succes’ Tijdschrift: de Accountant, maart 2000 Groote G. & Hugenholtz-Sasse C. & Slikker P. ed. ‘projecten leiden’ ISBN 90-274-6878-8, tiende herziene druk 2000 Haisma G., drs. Atrikel: ‘Risicomanagement: een bijdrage aan continuïteit in organisaties’ Uit besturingsinstrumenten voor de manager, december 1999, file:A1152 Hart ‘t H. oa ‘onderzoekmethoden’ ISBN 90-5352-451-7 derde herziene druk Joustra A.C. & Kort G.J. Artikel: ‘ kwaliteitsverbetering op een afdeling radiotherapie via incidentmelding’ Tijdschrift: Gamma, nummer 5, jaargang 1998 Kaplan H.S. & Battles J.B. & Schaaf. T. W. Artikel:’ indentification and classification of the causes of events in transfusion medicine’ Tijdschrift: Transfusion, volume 38, 1998 Knops- Dullens, T.M.P.L. & Arend, A.J.G. van der, ( 1998). ‘Fouten’ en ‘omgaan met fouten’ in de verpleging.’ Eindrapportage ten behoeve van het Landelijk Centrum Verpleging en Verzorging. Maastricht: Universiteit Maastricht Kohn L., Corrigan J.M.and Donaldson M.S. ‘To Err is Human : building a Safer Health System’ Koppens H.A. & Joustra A.C. Artikel: ‘ een kwaliteitsdeelsysteem gebaseerd op incidentmeldingen’ Tijdschrift: Medisch Contact ,datum: 14 november 1997 Kotter , John P. ‘leiderschap bij verandering’, ISBN 90-5261-231-5,eerste druk , derde oplage 1999 Leeuw de A.C.J., Prof. Dr. Ir. ‘Bedrijfskundige methodologie : management van onderzoek ‘ ISBN 90-232-3182-1 Louwman. J.H.G.,drs & Steens H.B.A. ,drs, RC ‘Risicomanagement : een beheersmodel /controlling in de praktijk’ ISBN 90 267 2003 3 Meek T.A., b.t.w. en . A.D. Oosterhoorn A.D. Artikel:’Six sigma als nieuwe strategie voor substantiële resultaatverbetering’

P.M.J. Reijnders

Pagina 88

24-1-2003


McNee S.G., BSc,PhD Artikel: ‘Clinical governance: risk and quality control in radtiotherapy’ Report on an meeting organized by the BIR Oncology, held at the Brtitish Institute of Radiology, on 9 february 2000 Tijdschrift: British Journal of Radiology 74 (2001) Mintzberg H. ‘organisatiestructuren’ ISBN 90 5261 050 9, 1991 NHS (national health service) Manual: ‘Risk Management in the NHS’ (1992) NPSF ( national patient safety foundation ) Manual: ‘National Patient Safety foundation at the AMA’ (september 1997) NPSA ( national patient safety agency) Manual: ‘pilot project evaluation report’ (2002) Pronk E. Artikel: ‘openbaarheid belemmert transparantie’ Tijdschrift: medisch contact, 31 mei 2002 Schaaf van der T.W., dr Artikel: ‘preventie en verbetering door analyse van fouten’ Tijdschrift: kwaliteit in beeld, nummer 5 jaargang 1997 Schlooz-Beerens E.A.M. ‘fouten, ons een zorg’ Verslag van een onderzoek naar het omgaan met fouten op individueel en teamniveau bij de thuiszorg Oostelijk Zuid Limburg Juli 2000 Verschuren P.en Dorewaard H. ‘Het ontwerpen van een onderzoek ‘ ISBN 90-589-886-X Wester F. ‘strategieën voor kwalitatief onderzoek’ ISBN 90-6283-896-0 derde druk 1995 Zwaard W. en Groeneweg J. Artikel:’risico- en kwaliteitsmanagement’ Tijdschrift: Arbeidsomstandigheden (1999) Zwart A., drs ‘integraal veiligheidszorgmanagement’ ISBN90-14-05718-0 2002, eerste druk tweede oplage Tijdschrift: kwaliteit in bedrijf nummer 2 maart 2001 Artikel: Six Sigma zorgt dat uw organisatie niet meer dan 3,4 fouten per miljoen maakt Studieboek: management non –profit ( ISBW) onderdeel organisatiekunde Brief van Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gericht aan De voorzitter van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, Datum: 9 augustus 2000 Tijdschrift: Deerns Data november 01 (speciale editie over risicomanagement )

P.M.J. Reijnders

Pagina 89

24-1-2003


artikel:’ nieuwe ISO-norm moet zorgen voor uniformiteit in bestaande standaarden ‘ Tijdschrift: Kwaliteit in Bedrijf nummer 9-december 2001 Strategie RTIL 2002-2006 in samenwerking met AZM en UM, 29 november 2001-12-09 Verslag van het toezichtsbezoek Radiotherapeutisch Instituut Limburg (RTIL) te Heerlen, maart 2001 Schrijver: inspectie van volksgezondheid Internet: www.HAZOP.com www.HACCP.com www.nrg-nl.com www.who.com www.deloitte.nl www.TNO.nl www.health.tno.nl www.minVWS.nl www.npsf.org www.iom.edu www.ihi.org www.ismp.org www.risicomanagement.nl www.risicobeheersing.pagina.nl www.mederrors.com www.hhcpr.gov.kwal.error.six.htm www.riskglossery.com www.sra.org

P.M.J. Reijnders

Pagina 90

24-1-2003

De zoektocht naar een proactief risicoanalysemodel en. de verbetering van de meldingscommissie

Recommend Documents