© Shutterstock
Waarom Daarom
HET BEGRIP VOEDSELVERSLAVING IS BETWISTBAAR. WAAROM?
I
n de zoektocht naar een verklaring voor de wereldwijd toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas, krijgt de idee van voedsel- of eetverslaving steeds meer aandacht. Wie zich enkel via de populaire media informeert, zou kunnen besluiten dat een verslaving aan te veel eten of aan suiker- en vetrijke voedingsmiddelen een reëel en wijdverbreid probleem is. Een suiker- of chocoladeverslaving zou even gevaarlijk zijn voor de gezondheid als een alcohol- of drugsverslaving en op eenzelfde manier moeten worden behandeld. In sommige artikels wordt zelfs de indruk gewekt dat nagenoeg iedereen - weliswaar meestal onbewust - in meer of mindere mate aan diverse ongezonde voedingsmiddelen verslaafd is. Dat zou de reden zijn waarom velen zich regelmatig overeten ondanks het feit dat ze goed beseffen dat dit niet gezond is. Om de kans op verslaving te verkleinen, wordt daarom vaak eenvoudigweg geadviseerd om de consumptie van een breed gamma aan voedingsmiddelen, gaande van chocolade en kaas tot zelfs wortelen en brood, te beperken of volledig van het menu te schrappen. Je eigen voedselverslaving (h)erkennen en te lijf gaan, wordt in deze populaire maar weinig wetenschappelijk onderbouwde vi-
sie verkocht als een belangrijke stap in het streven naar een gezond gewicht.
WETENSCHAPPELIJKE BENADERING Wetenschappelijk onderzoek benaderde voedselverslavingen tot voor kort vooral in het kader van eetstoornissen en dwangmatig overeten zoals bij boulimie. Recent besteden wetenschappers ook meer aandacht aan voedselverslavingen als een mogelijke verklaring voor een intens verlangen naar bepaalde voedingsmiddelen. Dit verlangen wordt verder weer in verband gebracht met oncontroleerbare eetbuien (binge eating-episodes) en het steeds hervallen in oude, ongezonde voedingsgewoonten. Wetenschappers trachten meer inzicht te krijgen in de processen die het verlangen naar eten, in het bijzonder naar suiker- en vetrijke voedingsmiddelen, sturen. Nieuwe inzichten kunnen helpen om interventies op punt te stellen die misschien meer succes hebben in de strijd tegen overgewicht dan de tot nu toe gevoerde campagnes. Naarmate het wetenschappelijk onderzoek vordert, neemt ook de discussie toe over het feit of een verslaving aan eten of aan bepaalde voedingsmiddelen al dan niet een reële stoornis is die vergelijkbaar
KORT Het fenomeen van voedselverslaving krijgt zowel in de populaire pers als binnen het wetenschappelijk onderzoek steeds meer aandacht. Wetenschappers trachten meer inzicht te krijgen in de processen die het verlangen naar eten en vooral naar suiker- en vetrijke voedingsmiddelen sturen. Nieuwe inzichten kunnen helpen om interventies op punt te stellen die mogelijk meer succes hebben in de strijd tegen overgewicht dan de tot nu toe gevoerde campagnes. Hoewel drugs en voeding verglijkbare effecten vertonen op onze hersenactiviteit is het nog niet bewezen dat een bepaald voedingsmiddel, voedingsbestanddeel, ingrediënt of additief via een specifiek neurobiologisch mechanisme daadwerkelijk verslavend is. Adviezen om bepaalde voedingsmiddelen omwille van een vermeend verslavend karakter volledig van het menu te schrappen kan het risico op een onevenwichtige voeding vergroten en is in het algemeen dus niet te verantwoorden. Door het gebrek aan bewijs dat voedsel verslavend is voor mensen is het evenmin correct om mensen met overgewicht of obesitas zomaar als voedselverslaafd te beschouwen en voedselverslaving met de vinger te wijzen als een belangrijke oorzaak van de wereldwijde toename van overgewicht en obesitas.
Nutrinews 2 | 2014 | 15
is met andere verslavingen. Volgens sommige wetenschappers is er een grote overkomt met andere verslavingen (bv. aan alcohol of drugs). Anderen stellen dat een voedselverslaving niet bestaat. Wat pleit vandaag voor of tegen een voedselverslaving? We zochten het voor u uit.
WANNEER IS ER SPRAKE VAN VERSLAVING? De diagnose van verslaving wordt op basis van 11 welomschreven criteria van de “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-5, 2013) gesteld. De 11 criteria zijn: 1. Men gebruikt vaker en meer dan men van plan was om te gebruiken. 2. Ondanks de wil om te stoppen, slaagt men er niet in om het gebruik te verminderen of onder controle te houden. 3. Men spendeert veel tijd aan het bekomen van het verslavende middel, aan het gebruik ervan en eventueel aan het herstellen van de effecten door het gebruik. 4. Men ervaart een zeer sterk, moeilijk te weerstaan verlangen om te gebruiken. 5. Door het gebruik slaagt men er niet meer in om aan zijn verplichtingen op het werk, op school of thuis te voldoen. 6. Men blijft gebruiken ondanks de problemen die men hierdoor op sociaal vlak ondervindt. 7. Beroeps- of schoolactiviteiten, sociale activiteiten of vrije tijdsbestedingen worden opgegeven of beperkt omwille van het gebruik. 8. Ook in potentieel gevaarlijke situaties (bv. met de wagen rijden) wordt gebruikt. 9. Men blijft gebruiken ondanks het feit dat men zich goed bewust is van de negatieve gevolgen op fysiek en psychologisch vlak. 10. Er is sprake van gewenning: er zijn steeds grotere hoeveelheden nodig om het gewenste effect te ervaren. 11. Bij onthouding treden ontwenningsverschijnselen op die zowel psychologisch (angst, agressie) als fysiek kunnen zijn. Wie voldoet aan twee of drie van deze criteria heeft een milde stoornis in verband met middelengebruik. Bij vier of vijf criteria is er sprake van een gematigde stoornis en bij zes of meer symptomen is er sprake van een ernstige stoornis (1). De aanbevelingen in de DSM-5 zijn pas
16 | Nutrinews 2 | 2014
sinds 2013 van kracht. Heel wat (oudere) publicaties verwijzen daarom nog naar de 7 criteria voor middelenafhankelijkheid uit de DSM-IV (1994) (gewenning, onthoudingsverschijnselen, controleverlies over de hoeveelheid en de frequentie van het gebruik, het gebruik niet kunnen stoppen ook al is de wil daartoe aanwezig, groot tijdsbeslag, interferentie van het gebruik met belangrijke activiteiten en gebruik ondanks het besef van negatieve gevolgen). Volgens DSM-IV is er sprake van verslaving als de symptomen aan minstens drie van de zeven criteria beantwoorden (2,3).
CRITERIA GETOETST AAN EETGEDRAG Oorspronkelijk werden de DSM-criteria enkel gebruikt voor de diagnose van een verslaving aan een of andere substantie (bv. alcohol of drugs). De bedoeling van de aangepaste DSM-5 criteria was ook om verslaving aan een bepaald gedrag te kunnen vaststellen (bv. game- of gokverslaving). De vraag die momenteel ter discussie staat is of het compulsief eten van grote hoeveelheden voedsel of van specifieke voedingsmiddelen ook als een verslaving kan worden erkend (4). Iedereen ervaart wel eens een intens verlangen naar lekker eten of naar een aantrekkelijk tussendoortje zoals wat chocolade of een koek. In onze huidige welvaartsmaatschappij eten we al lang niet meer alleen omdat we honger hebben. Goesting speelt ook vaak mee. De meesten geven ook geregeld toe aan dit verlangen, maar houden de hoeveelheid en het aantal keren dat ze hieraan toegeven onder controle. Verlangen naar eten op zich, is geen teken van verslaving. Een van de belangrijkste kenmerken van een verslaving is het verlies aan controle over het gebruik. Een verslaving start meestal met sporadisch gebruik, evolueert naar herhaald gebruik met verlies aan controle over het gebruik en mondt uiteindelijk uit in een dwangmatige inname (5). Personen die lijden aan het “binge eating disorder” (een stoornis waarbij men minstens 2 maal per week eet- of vreetbuien heeft) vertonen controleverlies dat vergelijkbaar is met dat van drugsverslaafden. Ze omschrijven hun probleem vaak ook zelf als een verslaving aan eten of bepaalde voedingsmiddelen. Ze kunnen niet aan de drang weerstaan om op korte tijd grote hoeveelheden te eten, ook al beseffen ze dat dit niet goed is voor hun gewicht en
hun gezondheid en dat ze er zich nadien door schaamte- of schuldgevoel ongelukkig over zullen voelen. Ze nemen zich telkens weer voor om de volgende keer niet meer toe te geven aan hun drang naar eten, maar het lukt hen desondanks niet. Deze onmacht zorgt voor heel wat emotionele stress. Stress die op zijn beurt het verlies aan controle van wat en hoeveel men eet verder in de hand werkt. Bingeeaters geven stress en negatieve gevoelens op als de belangrijkste drijfveer voor een eetbui (6,7). In tegenstelling tot een drugs- en alcoholverslaving treden er bij een zogenaamde eetverslaving geen echte onthoudingsverschijnselen op. De drang naar bepaalde voedingsmiddelen is het grootst op het einde van de dag en niet ’s morgens na een nachtlang vasten. Drugs- en alcoholverslaafden ervaren vooral ’s morgens de grootste drang naar een nieuwe inname als ze tijdens de nacht niets hebben gebruikt. Sowieso blijven de criteria voor verslaving moeilijk bruikbaar voor het aspect voeding omdat iedereen voedsel nodig heeft om te overleven. De grens tussen een normale voedselinname om aan de energie- en nutriëntenbehoefte te kunnen voldoen en misbruik waarbij te veel energie, te veel vet en te veel suiker wordt ingenomen, is niet altijd eenvoudig te trekken (6).
VERGELIJKBARE HERSEN ACTIVITEIT Door middel van functionele MRI (Magnetic resonance imaging)-scans werd de hersenactiviteit tijdens een intens verlangen naar eten vergeleken met deze tijdens een intens verlangen naar drugs bij drugsverslaafden. Een verhoogde activiteit in een bepaald gebied van de hersenen gaat gepaard met een sterkere doorbloeding van deze gebieden. Dit kan worden gedetecteerd met de functionele MRI-scanner. Bij intense gevoelens van verlangen naar eten werden veranderingen in de hersenactiviteit gevonden in de hippocampus, de insula en de staartkern. Deze drie gebieden zijn ook betrokken bij het verlangen naar drugs bij drugsverslaafden (8). Verder onderzoek heeft ook aangetoond dat de hersenactiviteit in deze regionen als respons op de smaak van hoogcalorische voedingsmiddelen bij proefpersonen met overgewicht hoger is naarmate ze zelf aangeven meer te kampen met “binge eating” (6). Het lijkt er dus op dat onze voeding
dezelfde gebieden in de hersenen activeert als drugs, namelijk deze die verantwoordelijk zijn voor de verwerking van beloningen.
INVLOED OP HET BELONINGS SYSTEEM IN DE HERSENEN Eten beïnvloedt het beloningssysteem in onze hersenen. Wanneer we eten om onze honger te stillen, werkt voldoening/ bevrediging belonend. Ook dingen eten die we bijzonder lekker vinden, zorgt voor activiteit in het beloningssysteem. Het aangename beloningsgevoel is het gevolg van complexe neuronale signaleringsprocessen die op gang komen als we voedsel zien, ruiken en proeven (9). Een neurotransmitter die hierin een belangrijke rol speelt is dopamine. Drugs zoals cocaïne versterken de vrijstelling van dopamine. Onderzoek heeft aangetoond dat dit ook het geval is als we voedsel innemen maar dat effect is dan 3 tot 5 maal kleiner (3,7). De dopamineactivatie na voedselinname blijkt bovendien sterker bij personen die daarvoor een dieet (beperkte voedselinname of eliminatie van bepaalde lekkere voedingsmiddelen) hebben gevolgd. Hierin ligt mogelijk het antwoord op de vraag waarom het zo moeilijk is om een dieet vol te houden. De herinnering aan het aangename beloningsgevoel dat men ervaart als men iets lekkers eet, zou in de hand worden gewerkt als men zich bepaalde zaken ontzegt. De kans om te zwichten voor dit verlangen is dan ook groter.
VERSCHILLEN IN BELONINGS GEVOELIGHEID Niet iedereen reageert even snel of even sterk op beloningen. De beloningsgevoeligheid verschilt sterk van persoon tot persoon. Beloningsgevoeligheid hangt samen met eetgedrag en voedselvoorkeuren, en zo mogelijk ook met gewicht. Dit eventuele verband is echter nog onduidelijk. Enerzijds zijn er aanwijzingen dat mensen met een hogere beloningsgevoeligheid een grotere voorkeur hebben voor zoet en vet voedsel en vaker overeten wat hun risico op overgewicht en obesitas verhoogt (10). Anderzijds werd bij mensen die zich vaak compulsief overeten, alsook bij compulsieve drugsgebruikers, een verminderde dichtheid van dopamine D2-receptoren gevonden wat hen net minder beloningsgevoelig maakt. Het verhaal van de kip en het ei in deze is echter nog niet bekend. Zullen mensen met een verminderde dichtheid van dopamine D2-receptoren meer moe-
ten eten om een prettig beloningsgevoel te ervaren of is de verminderde dichtheid net het gevolg van een overstimulatie van de dopamine D2-receptoren door overeten? Mogelijk leidt regelmatig overmatig eten tot gewenning en zijn steeds grotere dosissen nodig om eenzelfde mate van beloningsgevoel te ervaren (7,8). Daarnaast spelen binnen dit complexe gegeven waarschijnlijk ook nog andere factoren mee zoals endogene opioïden en honger- en verzadigingshormonen (1). Meer onderzoek ter zake is nodig.
KRITISCHE KANTTEKENINGEN Hoewel drugs en voeding vergelijkbare effecten vertonen op onze hersenactiviteit blijven heel wat wetenschappers toch zeer terughoudend om voeding als een verslavende substantie te beschouwen en overeten als een verslaving te bestempelen. De effecten van voedsel op het beloningssysteem zijn gelijkaardig maar wel veel kleiner dan die van drugs. Bovendien hebben alle voedingsmiddelen een effect op het beloningssysteem. Dit is biologisch noodzakelijk omdat mensen nu eenmaal moeten eten om te kunnen overleven. Onze perceptie van beloning is het grootst als we iets eten dat we heel lekker vinden. Een stukje chocolade eten of een glaasje wijn drinken kan ons humeur een boost geven. Vaak zijn de voedingsmiddelen die we lekker vinden spijtig genoeg ook energiedens, rijk aan vet en/of suiker en soms ook rijk aan zout. Vroeger waren dergelijke voedingsmiddelen veel minder beschikbaar. Momenteel zijn ze zo goed als altijd en overal te verkrijgen waardoor veel mensen ze ook te vaak en te veel eten. Dit betekent evenwel nog niet dat al deze mensen er ook aan verslaafd zijn. Het zijn tenslotte ook vaak de omstandigheden die hen ertoe aanzetten om lekkere dingen te kiezen: ze zijn makkelijk te krijgen, het zijn handige kant-en-klare happen, ze passen bij het moment (een feestje, een traktatie) en het zicht of de geur alleen al prikkelen en wekken het verlangen op. Omdat de meesten geleerd hebben dat deze producten niet de meest gezonde keuze zijn, voelt toegeven aan dit verlangen aan als een verlies van controle. Toch blijken heel wat zelfverklaarde voedselverslaafden geen extreem grote hoeveelheden te eten. Wie af en toe intens geniet van een stukje chocolade heeft nog geen verslavingsprobleem. Dit neemt niet weg dat er een groep mensen is die wel degelijk een
verstoorde relatie hebben met voeding en vaak niet aan de drang om zich te overeten kunnen weerstaan. Zij zijn eerder verslaafd aan een gedrag (dwangmatig eten) dan aan bepaalde voedingsmiddelen (11). Tot op vandaag is niet bewezen dat een bepaald voedingsmiddel, voedingsbestanddeel, ingrediënt of additief via een specifiek neurobiologisch mechanisme daadwerkelijk verslavend is. Soms wordt geopperd dat de aanwezigheid van psychoactieve stoffen zoals theobromine en caffeïne in chocolade de oorzaak is van een chocoladeverslaving. Verschillende onderzoeken hebben hiervoor evenmin bewijs gevonden. Vermoedelijk zijn de concentraties te laag en bereiken de psychoactieve stoffen na vertering niet de receptoren in de hersenen. De hoeveelheid caffeïne in koffie lijkt wel voldoende hoog om een verslaving aan koffie in de hand te werken. Evenmin bestaat er wetenschappelijk bewijs voor het veronderstelde verslavende karakter van suiker voor de mens. Dierproeven wijzen wel in die richting maar studies bij mensen konden de observaties bij dieren niet bevestigen. Er is ten slotte wel duidelijk bewijs voor het verslavende karakter van alcohol. Alcoholische dranken zijn echter te beschouwen als genotsmiddelen en niet als voedingsmiddelen (9,11). De “American Psychiatric Association” heeft op basis van de huidige stand van zaken van het wetenschappelijk onderzoek besloten om voeding niet als een verslavende substantie op te nemen in de nieuwste editie van “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-5) (12).
BESLUIT De vraag of voedselverslaving echt bestaat is niet zonder belang. Het lijkt zeer aantrekkelijk om het model van verslaving te kunnen gebruiken als leidraad om te begrijpen hoe neurale circuits van beloning en zelfcontrole kunnen bijdragen tot overeten en zo ook tot de obesitasproblematiek. Indien men het verslavingsmodel als basis zou gebruiken voor de uitwerking van interventies maar als later zou blijken dat de achterliggende theorie toch niet helemaal relevant is, dreigt men op foute processen in te spelen en de mechanismen die uniek zijn voor overeten en obesitas verkeerdelijk te negeren. Men zou er dan bijvoorbeeld van kunnen uitgaan dat zoveel mogelijk potentieel verslavende stof-
Nutrinews 2 | 2014 | 17
fen uit de voeding weren, de kans op overeten en overgewicht kan helpen beperken. De bijhorende strategie zou dan zijn om minder in te zetten op sensibiliseringscampagnes voor een gezond eetpatroon en meer te focussen op de samenstelling van voedingsmiddelen. Gezien de complexe samenstelling van voedingsmiddelen zou een dergelijke opzet echter ook kunnen leiden tot adviezen zoals eet minder fruit omwille van het suikergehalte. Zo’n advies kan bijdragen tot een onevenwichtige voeding wat in het algemeen evenmin te verantwoorden is (12). Het is niet bewezen dat voedsel verslavend is voor mensen. Het is evenmin correct om te veronderstellen dat iedereen die overgewicht heeft of obees is voedselverslaafd is. Een verslaving aan eten, een bepaald voedingsmiddel of een bepaalde voedingsstof is daarom geen overtuigende verklaring voor de wereldwijde toename aan overgewicht. Binge-eating-stoornissen vertonen wel veel gelijkenissen met de karakteristieken van een verslaving. Bij de multidisciplinaire behandeling van deze patiënten wordt dit best ook mee in overweging genomen. H. DE GEETER
BELANGENCONFLICT De auteur is tewerkgesteld bij NICE, onderdeel van VLAM vzw. NICE werkt met steun van de Vlaamse overheid. Met dank aan dr. L. Vervoort (Vakgroep Ontwikkelings-, Persoonlijkheids- en Sociale Psychologie, Universiteit Gent) voor het aanleveren van de informatie en het nalezen van de tekst.
18 | Nutrinews 2 | 2014
Kinderen en jongeren eten (net als volwassenen) steeds ongezonder: ze kiezen te vaak voor vet- en suikerrijk voedsel. In onze obesogene omgeving is zo’n hoogcalorisch voedsel in overvloed aanwezig. Toch worden niet alle mensen die kunnen kiezen uit het huidige voedingsaanbod te zwaar. Dit wijst erop dat er naast het voedingsaanbod ook andere factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van eetgewoonten en gewichtsproblemen. Eén van die factoren heeft te maken met de manier en de mate waarop mensen reageren op beloningen. Wetenschappers noemen dit ‘beloningsgevoeligheid’. De hersenen van sommige mensen reageren sterker op beloningen dan die van anderen. Zulke mensen hebben een ‘hoge beloningsgevoeligheid’ en zullen vaker dan anderen dingen doen die een belonend effect hebben (bv. hoogcalorisch voedsel met een hoge beloningswaarde eten). Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat vooral bij jongeren de beloningsgevoeligheid behoorlijk sterk kan zijn. In het REWARD-project wordt onderzocht hoe de beloningsgevoeligheid van kinderen en jongeren samenhangt met hun eetgewoonten. Inzicht in die samenhang kan belangrijke input leveren voor de ontwikkeling van meetinstrumenten en risicotaxatie-instrumenten en van interventies ter bevordering van gezonde voedingskeuzes. Het REWARD-project is het allereerste onderzoek waarbij wetenschappers uit verschillende takken van de wetenschap (psychologie, geneeskunde, maatschappelijke gezondheidkunde, bio-ingenieurs en communicatiewetenschappen) van verschillende Vlaamse universiteiten (UGent en KULeuven) samenwerken om te onderzoeken welke rol beloningen en beloningsgevoeligheid spelen in de eetgewoonten van kinderen en jongeren. Bij het onderzoek zijn ook verschillende stakeholders betrokken waarmee op een interactieve manier wordt samengewerkt aan de valorisatie van de onderzoeksresultaten. Het REWARD-project heeft vier grote valorisatiedoelstellingen: 1. mensen bewust maken van de invloed van beloningsgevoeligheid en beloningsschema’s op al dan niet gezonde voedingskeuzes en van hun rol in gedragsveranderingsprocessen; 2. wetenschappelijk onderbouwde trainingscurricula en richtlijnen opstellen voor organisaties die actief zijn in de promotie van gezonde voeding, met aandacht voor de interactie tussen beloningsgevoeligheid en andere bekende determinanten van (on-)gezond eetgedrag; 3. meetinstrumenten ontwikkelen om beloningsgevoeligheid en gerelateerde gezondheidsrisico’s te meten en deze ter beschikking stellen aan organisaties die actief zijn binnen het domein van gezondheidspromotie; 4. interventies ontwikkelen ter bevordering van gezonde eetgewoonten en voedingskeuzes (preventie en behandeling). Het project wordt gefinancieerd door het SBO-programma van IWT. Het is van start gegaan in december 2012 en loopt tot december 2016. Meer info over het project: www.rewardstudy.be
Literatuur 1. Albayrak O, Wölfe SM & Hebebrand J. Does Food Addiction Exist? A Phenomenological Discussion Based on the Psychiatric Classification of Substance-Related Disorders and Addiction Obes Facts. 2012; 5(2):165-179 2. Corwin RL & Grigson PS. Symposium Overview – Food Addiction: Fact or Fiction? J. Nutr. 2009; 139: 617-619 3. Allen PJ et al. Rationale and consequences of reclassifying obesity as an addictive disorder: Neurobiology, food environment and social policy perspectives. Physiology & Behavior 2013; 107: 126-137 4. Neurofast. ‘Food Addiction’ and the Psychiatric Classification of Addiction. Research Brief 2, 2012 – te raadplegen op www. neurofast.eu 5. Alsiö J et al. Feed-forward mechanisms: Addiction-like behavioral and molecular adaptions in overeating. Frontiers in Neuroendocrinology 2012; 33: 127-139 6. Filbey FM, Myers US & DeWitt S. Reward circuit function in high BMI individuals with compulsive overeating: Similarities with addiction. NeuroImage 2012; 63: 1800-1806 7. Dost M. Compulsief overeten: een verslaving? De rol van dopamine in compulsief overeten. Bachelorthese Klinische Psychologie. 2012. Universiteit van Amsterdam 8. Pelchat ML. Food Addiction in Humans. Symposium – Food Addiction: Fact or Fiction? J. Nutr. 2009; 139: 620-622 9. Neurofast. NeuroFAST consensus opinion on food addiction. 2013 – te raadplegen op www.neurofast.eu 10. Davis, C., Patte, K., Levitan, R., Reid, C., Tweed, S., & Curtis, C. (2007). From motivation to behavior: a model of reward sensitivity, overeating, and food preferences in the risk profile for obesity. Appetite, 48, 12-19 11. Rogers PJ & Smit HJ. Food Craving and Food “Addiction”: A Critical Review of the Evidence From a Biophysical Perspective. Pharmacology biochemistry and Behavior 1999; 66 (1): 3-14 12. Small DM & DiLeone RJ. Commentary: An Introduction to the Special Issue. Biol. Psychiatry 2013; 73: 799-801
Nutrinews 2 | 2014 | 19
