Faculteit psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar 2012-2013
Zorgaanbod en vermaatschappelijking van de zorg voor personen met een alcoholproblematiek in de regio Gent-Eeklo
Loes Maelfait
Promotor Prof. Dr. W Vanderplasschen
Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van Master in de Pedagogische Wetenschappen, afstudeerrichting Orthopedagogiek
Hierbij geef ik, Loes Maelfait, de toelating dat deze masterproef gepubliceerd mag worden in de UGent-bibliotheek.
ii
“Overcoming poverty is not a task of charity, it is an act of justice. Like Slavery and Apartheid, poverty is not natural. It is man-made and it can be overcome and eradicated by actions of human beings. Sometimes it falls on a generation to be great. You can be that great generation. Let your greatness blossom” - Nelson Mandela, 1997 -
iii
Dankwoord
Deze masterproef is mede tot stand gekomen in opdracht van het clusteroverleg alcohol regio GentEeklo. Ik wil hier ook enkele mensen bedanken voor de medewerking, steun en advies bij het maken van deze masterproef. Ten eerste dhr Pieter Impe, dhr Bob Crombez en dhr Alphonse Franssen, om samen met mij na te denken over hoe deze masterproef vorm kon krijgen en Dhr Christophe Pyra om de website met het aanbod van de zorgverstrekkers vorm te geven. Ook de leden van het clusteroverleg wil ik uitdrukkelijk bedanken voor hun medewerking, alsook de contactpersonen van de zelfhulpgroepen. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Contactpersoon Anonieme Alcoholisten Contactpersoon SOS Nuchterheid Dhr. Alphonse Franssen (Popov vzw, Gent) Dhr. Bob Crombez (PC Gent-Sleidinge, Gent/Sleidinge) Dhr. Danny Motte (De Pelgrim, Oosterzele) Dhr. Dave Bols ( MOBIL 2B team, Gent) Dhr. Jean-Paul Leyman (PAAZ Maria Middelares, Gent) Dhr. Jo Jocque ( Psychiatrisch Ziekenhuis Sint-Jan-Baptist, Zelzate) Dhr. Jurgen Maegerman ( PC Dr Guislain, Gent) Dhr. Luc Welvaert (PC Gent-Sleidinge, Gent/Sleidinge) Dhr. Marc Tack (CGG Eclips, Gent) Dhr. Pieter Govaerts (PAAZ Sint-Lucas, Gent) Dhr. Pieter Impe (PC Sint-Camillus, Sint-Denijs-Westrem) Dr. Guido Sieben (PAAZ Jan Palfijn, Gent) Dr. Guido Soetaert (PC Dr Guislain, Gent) Dr. Gunter Heylens (UZ Gent, UPSIE) Dr. Jan Reamdonck (PAAZ Maria Middelares, Gent) Dr. Remi Spiers ( PC Sint-Camillus, Sint-Denijs-Westrem) Dr. Sofie De Munck ( PZ Franciscus, Velzeke) Mevr. Elsie Ponnet (CGG Eclips, Gent) Mevr. Evelien De Bruycker (PZ Fransciscus, Velzeke) Mevr. Griet Supré (PC Sint-Jan, Eeklo) Mevr. Inge De Smet (De Pelgrim, Oosterzele) Mevr. Margrit Daelemans (PC Caritas, Melle) Mevr. Sylvia Lis (OCMW, Gent)
Daarnaast wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun tijdens het schrijven van deze masterproef en in het bijzonder Kaatje voor de taalkundige hulp. Tot slot wil ik ook mijn promotor Prof. W. Vanderplasschen bedanken voor zijn advies en zijn steun.
iv
Samenvatting
Continuïteit van de zorg en vermaatschappelijking zijn internationale tendensen in de geestelijke gezondheidszorg waar artikel 107 op inspeelt. De hulpverlening voor personen met een alcoholproblematiek situeert zich in België binnen de geestelijke gezondheidszorg en is voornamelijk residentieel georganiseerd. Het zorgaanbod voor personen met een alcoholproblematiek binnen de regio Gent-Eeklo werd nog niet eerder in kaart gebracht, waardoor er geen gecoördineerde afstemming van het zorgaanbod op de hulpvragen kon plaatsvinden. Er werd dan ook gepoogd in deze masterproef om het aanbod en de knelpunten in het zorgaanbod voor personen met een alcoholproblematiek in kaart te brengen en na te denken over de aanpassingen die zouden kunnen gebeuren in de geest van artikel 107, voor de gevonden knelpunten. Het aanbod werd in kaart gebracht met gebruik van een vastgelegd schema dat te vinden is op een hiervoor gemaakte website. Voor het kwalitatieve deel werden alle zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg alcohol bevraagd, alsook de voornaamste zelfhulpgroepen voor alcohol. Dit gebeurde aan de hand van kwalitatieve interviews waarbij de gegevens verwerkt werden met het softwarepakket Nvivo10. De masterproef toont aan dat er in de regio Gent-Eeklo een hoog aantal residentiële zorgverstrekkers is en weinig ambulante of mobiele hulpverlening voorhanden is. Hierbij aansluitend zijn de lange wachtlijsten voor voornamelijk de ambulante en mobiele hulpverlening het grootste knelpunt, waardoor de zorgcontinuïteit niet altijd gewaarborgd is.
v
Inhoud Inleiding ................................................................................................................................................... 1 1.
Literatuurstudie ............................................................................................................................... 3 1.1.
Alcoholproblematiek ............................................................................................................... 3
1.1.1.
Behandeling van alcoholproblematiek ............................................................................ 4
1.1.2.
Hulpverleningsaanbod in Vlaanderen ............................................................................. 5
1.1.3.
Dubbeldiagnose ............................................................................................................... 7
1.1.4.
Recovery .......................................................................................................................... 8
1.2.
Evoluties van de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen ................................................. 9
1.2.1.
Vermaatschappelijking .................................................................................................. 11
1.2.2.
Problemen ten gevolge van deïnstitutionalisering ....................................................... 11
1.2.3
Internationale tendensen naar vermaatschappelijking ................................................ 12
1.2.4
Evolutie naar vermaatschappelijking in onder invloed van artikel 107 in België.......... 14
1.2.5
Nood aan zorgcontinuïteit in de hulpverlening............................................................. 16
2.
Probleemstelling en onderzoeksvragen ........................................................................................ 18
3.
Methodologie ................................................................................................................................ 19 3.1.
Inleiding ................................................................................................................................. 19
3.2.
Keuze voor kwantitatief of kwalitatief onderzoek, of allebei? ............................................. 19
3.2.1.
Kwantitatief Onderzoek................................................................................................. 19
3.2.2.
Kwalitatief Onderzoek ................................................................................................... 20
3.3.
Voorbereidende stappen ...................................................................................................... 20
3.4.
Participanten ......................................................................................................................... 21
3.5.
Instrumenten ......................................................................................................................... 22
3.5.1. 3.6.
Analyse .................................................................................................................................. 23
3.6.1. 3.7.
4.
Semigestructureerde interviews ................................................................................... 22
Nvivo 10 ......................................................................................................................... 23
Kwaliteit van het onderzoek.................................................................................................. 23
3.7.1.
Betrouwbaarheid........................................................................................................... 24
3.7.2.
Geldigheid of validiteit .................................................................................................. 24
Resultaten...................................................................................................................................... 25 4.1.
Kwantitatieve analyse van het zorgaanbod .......................................................................... 25
4.2.
Kwalitatieve analyse van de interviews................................................................................. 29
4.2.1
Enkelvoudige diagnose .................................................................................................. 29 VI
5.
4.2.2
Dubbeldiagnose ............................................................................................................. 33
4.2.3
Artikel 107 ..................................................................................................................... 36
Discussie ........................................................................................................................................ 42 5.1 Wat is het zorgaanbod en welke zijn de knelpunten in het zorgaanbod van de zorgverstrekkers, aangesloten bij het clusteroverleg alcohol regio Gent-Eeklo ? ............................ 42 5.2 ?
Welke aanpassingen zijn er nodig om de knelpunten op te lossen in de geest van artikel 107 46
5.3
Beperkingen van het onderzoek ........................................................................................... 49
5.4
Aanbevelingen voor verder onderzoek ................................................................................. 49
5.5
Algemene Conclusie .............................................................................................................. 50
Bibliografie ............................................................................................................................................ 51 Bijlagen .................................................................................................................................................. 59 Bijlage 1: Mini sociale kaart alcohol .................................................................................................. 59 Bijlage 2: Terminologie Schema ........................................................................................................ 61 Bijlage 3: Schema om aanbod in kaart te brengen ........................................................................... 63 Bijlage 4: Interviewvragen ................................................................................................................. 64 Bijlage 5: Boomstructuur ................................................................................................................... 66
Tabellen en figuren Figuur 1. De vijf functies in het nieuw ggz model …………………………………………………………………….…16 Tabel 1. Bevraagde participanten ……………………………………………………………………………………………....25 Tabel 2. Aantal zorgeenheden aangeboden door de hoofdzorgfunctie ……………………………………....25 Tabel 3. Locatie waarop de zorgeenheden zorgen aanbieden …………………………………………………... 25 Tabel 4. Frequentie waarmee de zorgeenheden zorgen verstrekken …………………………………………26 Tabel 5. Opstarttermijn van de zorgeenheden ………………………………………………………………………….. 27 Tabel 6. Problematieken waaraan de zorgeneenheden zorgen verstrekken …………………………….…28
VII
Inleiding Belgen drinken gemiddeld 96 liter bier, 23 liter wijn en 4 liter sterke drank in één jaar tijd (De Donder, 2006). Deze cijfers zijn slechts gemiddeldes, maar geven wel een beeld weer van de aanwezigheid van alcohol in onze samenleving. In 2010 werden in België 14.256 personen opgenomen voor hun alcoholprobleem waarvan er 6.366 eerste opnames waren (FOD, 2010). Het grote aantal heropnames geeft aan dat een alcoholproblematiek kan beschouwd worden als een chronische ziekte, zoals ook bevestigd wordt in de literatuur (McTavish, Ming-Yuan, Chih, Shah, & Gustafson, 2012). Vanuit deze optiek is zorgcontinuïteit een centraal gegeven in de behandeling van een alcoholproblematiek, waarbij coördinatie en integratie van hulp- en dienstverleningen een belangrijke rol spelen. Ondanks de erkenning van het belang van de zorgcontinuïteit, is deze momenteel onvoldoende aanwezig in de ggz in België (De Block, 2010). De geestelijke gezondheidszorg (ggz) in België ondergaat momenteel verschillende veranderingen onder invloed van artikel 107. De doelstelling hiervan is vermaatschappelijking van de zorg en de ontwikkeling van de voorzienings- en dienstoverstijgende zorgcircuits en netwerken. De integratie van hulp- en dienstverleningen in zorgcircuits, zorg op maat, vermaatschappelijking van de zorg en zorgcontinuïteit staan dan ook centraal in de huidige internationale tendensen in de ggz. De zorgcircuits waren de eerste grote stap in het verder uitbouwen van de zorgcontinuïteit in de ggz in België. Artikel 107 heeft als doel de voornamelijk residentieel georganiseerde ggz verder te specialiseren en de uitbreiding van de extramurale zorgcapaciteit te vergroten door onder andere de mobiele teams. Men wil zo de vermaatschappelijking van de zorg verder gaan uitwerken zoals in de buurlanden al langer het geval is. Verder wil men op deze manier ook meer zorg op maat aanbieden. Om tot zorg op maat te kunnen komen en zorgcontinuïteit aan te bieden, is er afstemming van de zorg en overleg nodig. Dit overleg tussen de verschillende zorgverstrekkers is dus belangrijk in de uitwerking van artikel 107. Voor de invoering van artikel 107 vond overleg en communicatie tussen de verschillende zorgverstrekkers in de regio Gent-Eeklo zeer weinig plaats. Om gepast te kunnen doorverwijzen en zorgcontinuïteit aan te bieden is de kennis van het aanbod in de regio belangrijk. De afstemming van de zorg kan enkel gebeuren indien het aanbod gekend is en men weet waar de knelpunten zich bevinden. Deze masterproef heeft dan ook als doel om het aanbod voor personen met een alcoholproblematiek in de regio Gent-Eeklo in kaart te brengen en de knelpunten in het aanbod te identificeren. Deze vraag ontstond in het clusteroverleg alcohol, dat ontstaan is onder impuls van artikel 107. De masterproef bestaat uit vijf verschillende delen. In het eerste deel wordt er een conceptueel kader weergegeven, waarin de literatuur geanalyseerd wordt. De problematiek van alcoholmisbruik, de verschillende tendensen in de ggz en de Belgische evolutie in de ggz onder invloed van artikel 107 worden besproken. Deze verschillende onderwerpen helpen de probleemstelling mee kaderen. 1
In het tweede deel wordt de probleemstelling met onderzoeksvragen weergegeven en gekaderd binnen de besproken literatuur van deel één. In het derde deel wordt de methodologie besproken. Hierbij wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van de keuze van het onderzoek, de participanten en de keuze van de verschillende instrumenten. Daarnaast wordt ook het onderzoeksproces weergegeven. In het vierde deel worden de resultaten weergegeven waarop de discussie gebaseerd is. In dit deel wordt ingegaan op het zorgaanbod voor personen met een alcoholproblematiek en de knelpunten in het aanbod. Ook wordt de zorgcontinuïteit bevraagd en tot slot wordt er ingegaan op artikel 107 en de veranderingen die het artikel met zich meebrengt. In het vijfde en laatste deel worden de resultaten geïnterpreteerd en de onderzoeksvragen beantwoord in de discussie. Tot slot worden de beperkingen van het onderzoek aangegeven en de mogelijkheden voor toekomstig onderzoek. De APA-normen worden als leidraad gebruikt voor de referenties en figuren (American Psychiatric Association, 2001).
2
1. Literatuurstudie 1.1.Alcoholproblematiek Alcohol is een toxische stof voor de meeste organen in ons lichaam, toch wordt er in Europa per inwoner gemiddeld 11 liter pure alcohol per jaar gedronken. Het consumptie niveau is dan ook sterk gecorreleerd aan het risico voor lange termijn morbiditeit en mortaliteit (Rehm, 2003). In de Europese landen ligt het alcoholverbruik het hoogst ter wereld, dit heeft als gevolg dat er ongeveer 23 miljoen Europese burgers zijn met een alcoholprobleem (Popoya, Rehm, Patra, & Zatonski, 2006). Wereldwijd is 4% van alle sterfgevallen toe te schrijven aan alcohol en de derde grootste oorzaak van een slechte gezondheid en vroegtijdig overlijden in de Europese Unie (Segura en Anderson, 2009 in De Donder, 2011). Alcohol is dan ook de causale factor in meer dan 60 types van ziektes en letsels (World Health Organisation , 2011) . Cijfers tonen ook aan dat problematisch gebruik van alcohol veel vaker voorkomt bij mannen dan vrouwen (Flensborg-Madsen, Becker, Gronbaek, Knop, Sher, & Mortensen, 2001). Uit onderzoek van 2001 blijkt dat 1,8% van de Belgische bevolking dat jaar een alcohol gerelateerde stoornis had. Over het hele leven bekeken kwamen alcohol gerelateerde stoornissen voor bij 8% van de bevolking (Möbius, 2009). Volgens Grant, Dawson, Stinson, Chou, Dufour, & Pickering (2004) kan er gesproken worden van een geschatte prevalentie van alcohol misbruik en afhankelijkheid van 4,65 en 3,81 % van de populatie. Deze cijfers worden ook beïnvloed door de fysieke beschikbaarheid en prijzen van alcoholhoudende dranken (Ahlström, 2000) In 1952 werd de term alcoholisme voor het eerst opgenomen in de eerste editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). In 1980 werd de term alcoholisme vervangen door twee aparte categorieën: 'alcoholmisbruik' en 'alcoholafhankelijkheid'. Centraal staat telkens het overheersende gevoel om alcohol te drinken, de moeilijkheden om de alcoholconsumptie onder controle te houden, en het blijvend gebruik ondanks de schadelijke gevolgen (World Health Organisation , 2011). Alcoholafhankelijkheid valt onder de term afhankelijkheid van een middelen in de DSM-IV. Deze wordt omschreven als een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt. Dit moet blijken uit tenminste drie van de zeven kenmerken beschreven in de DSM-IV die zich op een willekeurig moment in een periode van 12 opeenvolgende maanden voordoen. Alcoholmisbruik valt dan weer onder de term misbruik van een middel zoals omschreven wordt in de DSM-IV. De definitie luidt: alcoholmisbruik is een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit tenminste één van de vier kenmerken beschreven in de DSM-IV in een periode van 12 maanden (American Psychiatric Association, 2007). Of deze definitie dezelfde zal blijven in de DSM-V valt nog af te wachten. Alcoholmisbruik of verslaving wordt gezien als een multigenetische stoornis waarbij er een interactie is tussen zowel de psychosociale, de erfelijke, de omgevings en neurobiologische factoren (Weiss &
3
Porrino, 2002). Volgens Schuckit geciteerd in Davids et al (2002) zijn de erfelijke factoren voor 60% bepalend in het ontwikkelen van een alcoholverslaving.
1.1.1. Behandeling van alcoholproblematiek
De behandeling voor een alcoholverslaving vandaag stoelt op decennia van onderzoek naar de meest effectieve manier om mensen te helpen stoppen of verminderen van hun alcoholinname. De basis van het ontstaan van de hedendaagse behandelingen voor een alcoholverslaving wordt onder meer bij de Anonieme Alcoholisten (AA) gelegd. Deze werden in 1935 opgericht in Ohio, Verenigde Staten. Tucker en Simpson (2011) geven aan in hun onderzoek dat de meeste mensen met een alcoholprobleem hun probleem al veel langer erkennen vooraleer ze hulp zoeken. Op basis van Nescar resultaten geven Cohen en collega’s (2007, geciteerd in Huebner & Wolfgang, 2011) weer dat slechts 14,6 % van de personen met een levenslange geschiedenis van alcoholmisbruik of afhankelijkheid hulp hebben gezocht. Wanneer hulp in een vroeger stadium zou kunnen aangeboden worden geeft dit een betere uitkomst achteraf. Preventie speelt hierin een belangrijke rol, maar het is immers zo dat preventie gericht op risicogroepen minder zichtbaar is op het niveau van de volksgezondheid dan preventie gericht op de hele bevolking, ongeacht het risiconiveau (Poikolainen et al., 2007; Rossow & Romelsjö, 2006; Stockwell et al, 2004 geciteerd in Möbius, 2009). Dit word de preventieparadox genoemd en werd voor het eerst beschreven door Kreitman in 1986. Wanneer er gekeken wordt naar de sociale kosten van alcohol blijkt dat het leeuwendeel van deze kosten afkomstig is van licht en matig alcoholgebruik. Dit komt omdat alcoholgerelateerde problemen op alle consumptieniveaus kunnen voorkomen en dat er nu eenmaal meer matige dan zware drinkers zijn. Hoewel zware drinkers meer problemen veroorzaken is het dus toch de som van alle matige drinkers samen die meer maatschappelijke kosten met zich meebrengt. De belangrijkste implicatie van de preventieparadox is dat het niet genoeg is om enkel het drinkgedrag van de zwaarste drinkers onder controle te houden. Er moeten dus ook inspanningen geleverd worden om de schade veroorzaakt door de meerderheid van matige drinkers aan te pakken (Möbius, 2009). Uit onderzoek blijkt dat een alcoholverslaving meer en meer als een chronische ziekte moet beschouwd worden waarbij abstinentie en herval verschillende malen zullen voorkomen. Het wordt dan ook omschreven als een hersenziekte met een grote kans op een progressieve evolutie (Rehm, 2003). Om hieraan tegemoet te komen wordt de nadruk gelegd op de noodzaak tot zorgcontinuïteit op lange termijn, als een integrale component van de behandelingscyclus. Hierdoor gaan de lijnen tussen de initiële zorg en nazorg verder vervagen, ondersteund door de evolutie van vermaatschappelijking van zorg (Mckay & Hiller-Stormhöfel, 2011). Omdat niet één geneesmiddel of behandelingsstrategie effectief is bij iedere persoon is het belangrijk dat de behandeling wordt afgestemd op specifieke noden en karakteristieken die de behandelingsuitkomst positief zullen beïnvloeden. Een recente evolutie op vlak van medicijnen kan wel verandering brengen in de behandelingsaanpak. Het nieuw geneesmiddel, Selincro, heeft een 4
positieve invloed op de drang tot alcoholinname, door de invloed die het uitoefent op de motivationele systemen in de hersenen (Mann, 2012). De behandeling van een alcoholproblematiek, ongeacht of dit nu met gedragstherapie of met geneesmiddelen is of een combinatie van beide, kan makkelijker gemaakt worden door middel van telefoon, email en internet waardoor een opname niet altijd noodzakelijk is. Voor personen met een alcohol problematiek en bijkomende stoornissen zoals een psychiatrische problematiek en/of medische problemen is ondersteuning en management van de behandeling zeer belangrijk. Zoals later aangegeven wordt, is hierbij ook de geïntegreerde aanpak van zowel de psychiatrische problematiek als de alcoholverslaving tegelijkertijd zeer belangrijk (Huebner & Wolfgang Kantor, 2011). Naast de professionele behandelingen van een alcoholverslaving benadrukken Heubner en Kantor (2011) ook het blijvend belang van zelfhulpgroepen zoals de AA voor personen met een alcoholproblematiek.
1.1.2. Hulpverleningsaanbod in Vlaanderen
In Vlaanderen zijn er verschillende kanalen die mensen kunnen aanspreken om hulp te zoeken voor hun problematisch middelengebruik. De welzijns- en gezondheidssector biedt zowel categoriale als niet-categoriale hulpverlening en ondersteuning aan. Naast de gespecialiseerde of categoriale hulpverlening spelen ook mantelzorg, zelfhulp en eerstelijnsvoorzieningen een belangrijke rol in de vroegtijdige signalering, opvang en begeleiding van personen met problematisch middelengebruik. Vooraleer mensen met een afhankelijkheidsprobleem in de gespecialiseerde hulpverlening terechtkomen, is de problematiek doorgaans immers reeds vele jaren aanwezig. Bij personen met een alcoholproblematiek is de problematiek vaak meer dan tien jaar aanwezig voor de diagnose wordt gesteld (Tucker & Simpson, 2011). In Europa worden momenteel minder dan 10% van alle personen met een alcoholverslaving behandeld, dit is het laagste behandelingscijfer van alle psychiatrische problematieken (Rehm, Shielda, Gmela, Rehm, & Frickg, 2013) . Onderzoek bevestigt echter, dat hoe eerder men ingrijpt in het ontwikkelingsproces van problematisch middelengebruik, hoe gunstiger de resultaten zijn. Vroegtijdige signalering van problemen is daarom een belangrijke opdracht van de eerstelijnsgezondheids- en welzijnszorg. Ook het netwerk van de persoon kan hierin een belangrijke rol opnemen (De Donder, 2006). In de Vlaamse hulpverlening kunnen we vier lijnen onderscheiden met elk hun karakteristieken. De nulde lijn omvat alle vormen van hulpverlening die buiten het formele professionele hulpverleningscircuit vallen (Verstuyf, 2004 geciteerd in in Mobius, 2009). De zelfhulpgroepen brengen lotgenoten (ervaringsdeskundigen) samen die elkaar ondersteuning en informatie bieden. De bekendste zelfhulpgroepen voor mensen met alcoholproblemen zijn de Anonieme Alcoholisten (AA) en SOS Nuchterheid. De DrugLijn, de Vlaamse telefonische informatielijn waar iedereen terecht kan met vragen over alcohol en andere drugs behoort ook tot de nulde lijn. Hierop volgt de eerstelijnszorg die bestaat uit de laagdrempelige, niet-gespecialiseerde ambulante hulpverlening. Het eerste echelon is ruim verspreid en is voor vele mensen met alcoholproblemen het eerste contactpunt met de professionele hulpverlening. De taak van de eerste lijn bestaat vooral uit het detecteren en inschatten van de problematiek, vroeginterventie en indien nodig gericht 5
doorverwijzen. De huisarts is een belangrijke actor op het eerste echelon. Door zijn vertrouwensrelatie en regelmatige contacten met de patiënt is de huisarts ideaal geplaatst om aan vroegdetectie te doen, het probleeminzicht te stimuleren, het motivatieproces verder te begeleiden en/of een doorverwijzing te doen naar de meer gespecialiseerde hulpverlening. Naast de huisarts kunnen ook andere intermediairen zoals thuisverpleging, openbare centra voor maatschappelijk welzijn (OCMW), Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW) aan vroeginterventie doen. De tweede lijn wordt gevormd door de meer gespecialiseerde ambulante hulpverlening: enerzijds de specialist met zijn privépraktijk, anderzijds de ambulante centra. Tal van psychiaters en psychotherapeuten leggen zich binnen hun privépraktijk toe op de begeleiding van mensen met alcoholproblemen. De centra geestelijke gezondheidzorg (cgg) bieden hulp aan mensen met alcoholproblemen in de vorm van algemene ondersteuning en psychotherapie. Sommige cgg zijn gespecialiseerd in alcohol- en drugproblemen. Alle cgg zijn multidisciplinair samengesteld, extramuraal en bieden een geïntegreerd hulpverleningsaanbod voor mensen met psychische problemen. Sommige psychiatrische ziekenhuizen hebben ook een ambulant hulpverleningsaanbod voor mensen met alcoholproblemen in de vorm van „dagbehandeling‟. Bij problematisch alcoholgebruik met ernstige medische en/of psychiatrische complicaties, of als er een klinische detoxificatie nodig is, wordt meestal doorverwezen naar de residentiële derdelijnshulpverlening. Een opname heeft een aantal ingrijpende neveneffecten: de cliënt wordt uit zijn thuismilieu gehaald, de kans op werkverlies is groot en de reactie van de buitenwereld is niet te onderschatten. Op de spoedopnamedienst van een Algemeen Ziekenhuis (AZ) komen vaak mensen terecht met acute somatische klachten als gevolg van alcoholmisbruik. De Psychiatrische Afdeling van Algemene Ziekenhuizen (PAAZ-dienst) richt zich vooral op crisisopvang, detoxificatie en acute psychiatrische complicaties als gevolg van middelengebruik. Ten slotte hebben de meeste psychiatrische ziekenhuizen ook een zorgeenheid voor afhankelijkheidsproblematiek. Hier wordt een totaalpakket van zorgfuncties aangeboden: crisisopvang, screening, detoxificatie, behandeling, beschut wonen en nazorg (Möbius, 2009). Zoals hierboven vermeld, wordt de zorg voor personen met een alcoholproblematiek overwegend vanuit het psychiatrisch circuit verstrekt. Heim (2000) maakt hierbij de kritische opmerking dat het behandelen van een alcoholverslaving als een psychiatrische problematiek een indicatie is voor de manier waarop psychiatrische problemen gedefinieerd worden door de American Psyciatric Association (APA). Cooksey & Brown (1998) vinden dat dit dan ook in twijfel moet durven worden getrokken. Een alcoholproblematiek als psychiatrisch probleem erkennen, zorgt ervoor dat het taboe en stigmatisatie moeilijk doorbroken worden. Artikel 107 heeft de intentie om onder meer deze bovenstaande struikelblokken te gaan wegwerken en betere samenwerkingsverbanden te creëren. Deze samenwerkingsverbanden bestaan al langer in de Oost-Vlaamse drughulpverlening. De samenwerkingsverbanden zorgen voor de optimalisering van het zorgaanbod door middel van zorgcircuits en zorgnetwerken (Vanderplasschen, Lievens, Mostien, & Franssen, 2009). Dit om een antwoord te bieden op enerzijds de versnippering en het gebrek aan coördinatie, afstemming en samenwerking binnen de drughulpverlening en anderzijds het feit dat personen met drugproblemen te maken hebben met een meervoudige en complexe problematiek (Vanderplasschen, Mostien, Claeys, Raes, & Van Bouchaute, 2001). De ggz in Vlaanderen en daarbij de zorg voor personen met een alcoholproblematiek wordt nog altijd gekenmerkt door versnippering en het gebrek aan 6
coördinatie, afstemming en samenwerking binnen de ggz. De samenwerking binnen de drughulpverlening in Oost-Vlaanderen kan als mooi voorbeeld dienen voor de toekomst van de ggz gestuurd door artikel 107 waarbij samenwerking en zorgcontinuïteit voorop staat.
1.1.3. Dubbeldiagnose
Dubbeldiagnose of comorbiditeit is het samen voorkomen van twee of meerdere stoornissen, zoals bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis en alcoholverslaving (Crawford & Ilana, 2003). Het gebruik dubbeldiagnose in deze masterproef verwijst naar bovenstaande definitie. Dubbeldiagnose werd geïdentificeerd door clinici eind 1970; begin 1980 (Caton, Peper et al., 1981 geciteerd in Brunette, Kim, & Drake, 2004). Onderzoek heeft sindsdien uitgewezen dat dubbeldiagnoses vaak voorkomend zijn. Zo zijn ongeveer 50 % van de personen met ernstige psychiatrische problemen levenslang verslaafd aan één of meerdere middelen (Regier et al.,1990 geciteerd in Urbanoski, Brian, Rush, Wild, Bassani, & Castel, 2007). Middelenafhankelijkheid is dan ook de meest voorkomende en klinisch significante comorbiditeit bij personen met een ernstige psychische problematiek waarbij alcohol, cannabis en cocaïne de meest gebruikte middelen zijn (Drake, Mueser, Brunette, & McHugo, 2004). Ook omgekeerd zorgt middelenafhankelijkheid vaak voor psychische problemen, waarbij er een grote correlatie is tussen cannabisgebruik en schizofrenie (Chadi & Suarez Pinilla, 2013). Een meer algemeen model poneert dat de poging om dysforie te verminderen de uitleg zou kunnen zijn tot de verhoogde comorbiditeit bij personen met een ernstige psychiatrische problematiek (Dixon, 1999). Deze groep is namelijk bijzonder gevoelig voor stress of depressie en gebruikt middelen om deze symptomen te verlichten. Wetenschappelijke literatuur ondersteunt dit model maar geeft geen consistente relatie aan tussen middelengebruik en specifieke diagnoses (Sonne et al., 1994; Addington and Duchak, 1997; Weiss et al., 2004 geciteerd in Sbrana et al., 2005). Een andere theorie is deze van de genetische link, waarbij twee stoornissen een grotere kans hebben om samen voor te komen (Crawford & Ilana, 2003). Drake et al. (2002) suggereert ten slotte, dat de combinatie van psychosociale kwetsbaarheid en hogere gevoeligheid voor middelen, ertoe kan leiden dat er een hogere prevalentie is van middelenmisbruik bij personen met ernstige psychische problemen. Wanneer personen met een dubbeldiagnose vergeleken worden met personen met enkelvoudige diagnose, is er een grotere kans dat de personen met een dubbeldiagnose eerder opgenomen worden voor behandeling. Dit omdat er twee stoornissen zijn die kunnen leiden tot een opname (Mueser et al., 1995a geciteerd in Brunette et al., 2004). Doordat dubbeldiagnoses sterk geassocieerd zijn met onstabiele huisvestiging en dakloosheid, hebben residentiële programma’s een belangrijke plaats ingenomen als interventie strategie (Brunette, Kim, & Drake, 2004). De opgesplitste behandeling van personen met een dubbeldiagnose, enerzijds een psychiatrische en anderzijds, een middelenafhankelijke behandeling, blijkt zeer ineffectief te zijn. Parallelle behandelingen resulteren in fragmentatie van de zorg, onvoldoende samenhang van de interventies 7
en verhoogde drop-out uit de behandeling. Dit doordat de behandeling enkel gericht is op enkel één stoornis en niet de beide die de persoon kenmerkt. Een geïntegreerde behandeling voor zowel de psychiatrische stoornis als middelafhankelijkheid blijkt daarentegen een beter antwoord te bieden op de hulpvraag van dubbeldiagnose patiënten (Brunette, Kim, & Drake, 2004). In sommige Europese landen (o.a Duitsland, Nederland, Noorwegen) zijn reeds pogingen ondernomen om de ggz en drughulpverlening te herorganiseren naar een meer integratief systeem van behandeling (Koller 1999; de Weert-Van Oene & Schrijvers 1992 in Broekaert & Vanderplasschen, 2003). Eenzelfde evolutie is ook waar te nemen in België onder invloed van artikel 107 waarbij men streeft naar een meer geïntegreerde aanpak van de problematieken voor dubbeldiagnose patiënten.
1.1.4.
Recovery
De laatste jaren is er naast een grote evolutie naar vermaatschappelijking ook een toenemende aandacht voor recovery binnen de geestelijke gezondheidszorg. Recovery legt hoofdzakelijk de nadruk op het opbouwen van een waardevol leven ongeacht of men nog steeds last heeft van de psychiatrische problemen en/of verslavingsproblematiek (Tew, Ramon, Slade, Bird, Melton, & Le Boutillier, 2011). Om dit te kunnen waarborgen moeten hun burger- en mensenrechten dienen als basis voor hun recovery volgens Davidson et al. (2010) . Dit omdat veel zorgverstrekkers er nog altijd van uit gaan dat de rechten van personen met psychische problemen en/of verslavingsproblematiek zich zullen herstellen nadat men het nazorg proces heeft doorlopen. Vaak ziet men dat bij personen met psychiatrische problemen en/of een verslavingsproblematiek het beeld van wie ze zijn en hoe ze gezien worden door anderen, helemaal ontwricht is. Het heropbouwen van zowel de persoonlijke als sociale identiteit speelt een belangrijke rol bij nazorg net zoals het terugwinnen van de sociale rol en plaats in de maatschappij (Petty en Triolo, 1999 geciteerd in Tew et al., 2011). Het terug opnemen van werk is een belangrijke stap naar sociale roldefiniëring en identiteitsopbouw, omdat men hiermee gepaard vaak een daling van symptomen optreedt. Dit toont onder meer aan dat socio-economische factoren zoals arbeid hoog correleren met persoonlijke en klinische recovery en meer invloed hebben dan enkel een medische behandeling (Burns, et al., 2009) Niet alleen socio-economische factoren zijn van belangrijk maar ook relaties zijn van cruciaal belang in het proces van nazorg. Sociale inclusie houdt niet alleen een actieve vorm van burgerschap in, maar ook een subjectief gevoel van erbij te horen (Prince en Gerber, 2005 geciteerd in Tew et al., 2011). Dit gevoel vloeit vaak voort vanuit het deel uitmaken van ‘gewone’ sociale netwerken, sociale relaties en het verrichten van een betekenisvolle sociale en/of beroepsactiviteit in de gemeenschap. Een barrière naar deze sociale inclusie is vaak het sociaal stigma en discriminatie. Daarnaast hebben de mensen met een psychiatrische problematiek en/of verslavingsproblematiek een laag inkomen, zijn ze werkloos en hebben ze een slechte behuizing (Bradshaw et al., 2007; Mattsson et al., 2008; Wright and Kloos, 2007 geciteerd in Tew et al, 2011).
8
1.2.Evoluties van de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen De zorg voor personen met een alcohol en/of verslavingsproblematiek binnen de geestelijke gezondheidszorg is in Vlaanderen historisch gegroeid. De evolutie van de geestelijke gezondheidszorg wordt geschetst in onderstaand deel waarbij artikel 107 een grote impact zal hebben op het zorglandschap voor personen met alcoholproblematiek. De zorg voor personen met een psychische problemen was vroeger grotendeels in handen van caritatieve initiatieven. Vanaf 1850 kregen deze personen een juridisch statuut door de goedkeuring van de wet op de behandeling van krankzinnigen. Hierdoor werden ze vanaf dan onder gebracht in specifieke justitiële voorzieningen. In 1948 werden deze voorzieningen overgedragen van ‘Justitie’ naar ‘Volksgezondheid’ (Vandermeersch, 1984). In de periode voor de tweede wereldoorlog was gespecialiseerde zorg voor personen met een alcoholproblematiek bijna onbestaande. Pas door het ontstaan van het ‘Nationaal Comité tegen het Alcoholisme (NCA) in 1949 werd het idee dat alcoholisme een ziekte is en dat men hiervan kan genezen kenbaar gemaakt. Samen met dit gedachtegoed werd in 1953 de eerste AA groep opgericht. Vanaf 1958 ontstonden er verschillende non-profit organisaties die ambulante hulpverlening aanboden voor personen met een alcoholproblematiek en hun familie (Colpaert, 2012). In de jaren 1960 ontstond er een specifiek zorgaanbod gericht op revalidatie en rehabilitatie voor personen met psychische problemen. Ook werden in de jaren ’60 de eerste belangrijke stappen gezet naar gemeenschapsgerichte zorg. Dit door het ontstaan van de centra voor geestelijke gezondheidszorg (cgg). Aansluitend bij de gemeenschapsgerichte zorg werden consultatiebureaus voor geesteshygiëne opgericht. De doelstelling van de verschillende initiatieven was een betere afstemming van het zorgaanbod op de noden van personen met psychische problemen. In 1975 werden de opdrachten van de consultatiebureaus overgenomen door de cgg (Aelvoet & Vandenbroucke, 2001). Binnen de psychiatrische ziekenhuizen steeg de expertise en specialisatie in psychiatrische problematieken gestaag tussen 1970 en 1980. In 1973 werd dan ook het eerste gespecialiseerde psychiatrisch ziekenhuis ‘De Pelgrim’ opgestart, specifiek gericht op alcohol (Colpaert, 2012). Uiteindelijk werd in 1986 in de ggz een moratorium ingevoerd. Dit wil zeggen dat voor elk nieuw bed dat werd geopend, een al bestaand bed werd gesloten. Dit moratorium werd ingevoerd omdat men de verdere uitbreiding van de residentiële zorg binnen de ggz niet als antwoord zag op de behoeften en zorgvragen van personen met psychische problemen. Samen met het moratorium werd de reconversie van de ggz aangemoedigd. Deze bracht dan ook nieuwe initiatieven met zich mee. De erkenning van deze initiatieven, zoals beschut wonen en de psychiatrische verzorgingstehuizen, zijn in 1990 een tweede belangrijke stap naar meer gemeenschapsgerichte zorg (Aelvoet & Vandenbroucke, 2001). Ondanks de verschillende stappen naar meer gemeenschapsgerichte zorg is België nog steeds een van de koplopers in de residentiële zorg. België heeft, na Malta, het hoogst aantal bedden en residentiële plaatsen in psychiatrische voorzieningen per 100.000 inwoners (World Health Organisation , 2008) De effecten van de eerste reconversie van 1990 werden geëvalueerd door de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen. Deze gaf twee deeladviezen voor de verdere ontwikkeling van de 9
geestelijke gezondheidszorg (Vandeurzen, 2010). In het tweede deeladvies wordt de toekomstige organisatie en ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg voor het eerst vrij concreet aangegeven. Niet de voorziening, maar wel de cliënt en zijn hulpvraag vormen in dit beleidsdocument het uitgangspunt van de zorg (Knapen & Van Holsbeke, 1997 geciteerd in Vanderplasschen, Mostien, Claeys, Raes, & Van Bouchaute, 2001). Om de principes ‘zorg op maat’ en ‘continuïteit van zorg’ aansluitend bij het tweede deeladvies in de praktijk te brengen voldoen de traditionele organisatievormen niet meer. Een alternatief hiervoor is het zorgcircuit. Nassen (1999) definieert dit als “het volledige zorgaanbod van het netwerk”. Hierdoor wil men voor de cliënt een continuüm van zorg aanbieden volgens het subsidiariteitprincipe. In 2000 werd een nieuwe reconversieperiode afgesloten met de daarop volgende beleidsnota ‘De psyche: mij een zorg ?!’ door M. Aelvoet en F. Vandenbroecke, 2001. Hierin werd de vermaatschappelijking van de ggz duidelijk benadrukt door de opstart van zorgvernieuwingsprojecten, activering en psychiatrische zorg in de thuissituatie. In 2002 werd de gemeenschappelijke verklaring inzake toekomstig beleid voor de geestelijke gezondheidszorg getekend door alle ministers bevoegd voor Volksgezondheid, Gezondheidsbeleid en Sociale zaken. De doelstelling van deze verklaring was, zowel de acute als de chronische ggz organiseren in zorgcircuits en zorgnetwerken, zodat de zorg zo dicht mogelijk aansluit op de behoeften en zorgvragen van personen met psychische problemen. Deze omvorming streeft naar een meer vraaggestuurde en gedifferentieerde ggz (Gids naar een beter geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken, 2011). In 2007 werd uiteindelijk besloten om over te gaan tot de implementatie van artikel 107 van de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorginstellingen. Kernelementen in artikel 107 zijn de vermaatschappelijking van de zorg en de ontwikkeling van de voorzienings- en dienstoverstijgende zorgcircuits en netwerken. In 2010 deed de overheid een projectoproep naar de ggz voor diegenen die mee wilden werken aan de exploratieprojecten binnen artikel 107. Na goedkeuring konden verschillende initiatieven binnen functie 2 opstarten vanaf 1 januari 2011. In het licht van deze recente evoluties in de maatschappij moet het landschap van de geestelijke gezondheidszorg hertekend worden. Er is een exponentiële toename van de zorgvraag maar daartegenover staan de beperkte financiële budgetten van de overheid. De opkomst van privéinitiatieven en de vermarkting van de zorg maken dat er meer spelers zijn in de geestelijke gezondheidszorg. De vermarkting zou moeten leiden tot meer klantgerichtheid en lagere kostprijs (Vandeurzen, 2010). Ondanks de evolutie die er momenteel bezig is naar een vermaatschappelijking van de ggz onder invloed van artikel 107, heeft het zeer lang geduurd voor deze er was. In 2002 was er reeds een gemeenschappelijke verklaring voor het toekomstig beleid in de ggz, maar pas in 2011 konden de éérste mobiele teams van start gaan. Ook in de alcoholhulpverlening zien we een trage evolutie waar het pas de laatste 20 jaar is dat we in Vlaanderen een stijgende aandacht voor de alcoholproblematiek waarnemen. Een lange tijd was men dan ook blind voor de problematiek omwille van de maatschappelijke afkeer voor alcoholproblematieken. Dankzij zorgverstrekkers als De Pelgrim en organisaties als het Centrum voor studie, preventie en behandeling van Alcoholisme en andere Toxicomanieën (CAT) en de Vereniging voor Alcoholisme en andere Drugproblemen (VAD) wordt er meer aandacht besteed aan de alcoholproblematiek. 10
1.2.1. Vermaatschappelijking
In de 19° eeuw werden grootschalige inrichtingen voor “krankzinnigen” buiten de stad gebouwd. Hier creëerde men een eigen samenleving om de patiënten te beschermen tegen de buitenwereld (Rooijen, van der Gaag, Kroon, & Veldhuizen, 2003). Nu daarentegen wordt de geestelijke gezondheidszorg gekarakteriseerd door een continu proces van deïnstitutionalisering en vermaatschappelijking van de zorg. Vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg kunnen we verstaan als het proces van hervorming van de psychiatrische zorg van grootschalige psychiatrische instellingen naar kleinschalige, alternatieve zorgvormen die geïntegreerd zijn in de lokale leefgemeenschap (Liégeois & Van Audenhove, 2004). Het gaat dus zowel over een vermaatschappelijking van de zorg als van vermaatschappelijking van de cliënt (Baduin, 2001). Volgens Lamb & Bachrach (2001) bestaat de deïnstitutionalisatie uit drie componenten: de terugkeer van residentiële patiënten in de maatschappij, preventie van onnodige residentiële opnames in een psychiatrisch ziekenhuis door gemeenschapsgerichte alternatieven, en tot slot het verder zetten en verankeren van gemeenschapsgerichte hulp. Naast de drie componenten geeft Bachrach (1976, geciteerd in Novella, 2008) ook weer dat deïnstitutionalisatie een tweeledig proces is. Enerzijds de evolutie van residentiële opname terug naar de maatschappij en anderzijds de uitbouw van een netwerk van gemeenschapsvoorzieningen. Het is de bedoeling dat deze gemeenschapvoorzieningen de functies van het psychiatrisch ziekenhuis overnemen. De zorg voor de cliënt in de maatschappij veronderstelt niet alleen een geïntegreerd en vraaggestuurd zorgaanbod maar ook een maatschappelijk ondersteuningssysteem (Vandeurzen, 2010). Om dit ondersteuningssysteem te kunnen waarborgen is er een maatschappelijk draagvlak nodig. Dit kan enkel gecreëerd worden wanneer psychiatrie en psychiatrische problematiek uit de taboe sfeer wordt gehaald. Het uitbreiden van dit maatschappelijk draagvlak is onder meer een taak van functie 1 binnen artikel 107. De evolutie naar gemeenschapsgerichte zorg wordt ondersteund door het VN-verdrag van 1991. Dit document geeft aan dat, wanneer mogelijk, personen met een psychiatrische problematiek deel moeten uitmaken van de gemeenschap door er onder andere in te leven. Een verdere evolutie was de resolutie voor de rechten van mensen met een beperking, die het Europees Parlement tekende in 1996. Deze streeft naar de sociale inclusie en non-discriminatie van personen met een beperking. Ook het charter van de fundamentele rechten van de Europese Unie (2000) roept de Europese Unie op om de rechten van personen met een beperking te respecteren (Mansell, Knapp, Beadle-Brown, & Beecham, 2007). Vanuit de Europese Unie is er een duidelijke aansturing op de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg.
1.2.2. Problemen ten gevolge van deïnstitutionalisering
De reden voor het nastreven van deïnstitutionalisering is onder meer het streven naar rechtvaardige zorg voor het welzijn van personen met een psychiatrische problematiek. We zien dat in de eerste vermaatschappelijkingsgolf de focus lag op personen met een psychiatrische problematiek, die lange tijd in psychiatrische ziekenhuizen woonden. Deze personen die langdurig zijn opgenomen dreigen geïnstitutionaliseerd te worden tot op het punt van passiviteit. Wanneer ze in gemeenschapsgerichte zorg komen die voldoet aan hun noden en structuur biedt, dan zal vanuit diezelfde passiviteit de 11
nieuwe structuur aanvaard worden (Lamb H. , 1993). Nu daarentegen, is de behandeling van de personen met een langdurige ernstige psychiatrische problematiek moeilijker. Dit omdat de huidige generatie verschilt van haar voorgangers en vaak slechts voor korte periodes zijn opgenomen. Velen vallen tussen wal en schip van de ggz en andere voorzieningen. Dat juist de mensen met de ernstigste psychiatrische en sociale problemen het minste baat lijken te hebben bij het nieuwe beleid, roept morele vragen op (Baduin, 2001). De patiënten met langdurige en ernstige psychiatrische problemen, ontkennen vaak hun ziekte en behoefte aan verandering, daarnaast is een groot deel verslaafd aan alcohol of illegale drugs (Gomez, Primm, Tzolova-Ionetchev, Perry, Vu, & Crum, 2000). De verhoogde prevalentie van dakloosheid en criminaliteit bij personen met een psychiatrische problematiek toont aan hoe belangrijk rehabilitatie, psycho-educatie… is wanneer er gekozen wordt voor deïnstitutionalisatie (Lamb & Weinberger, 1998). Verstoting en stigmatisering van mensen met een psychiatrisch probleem is dan ook een ernstig probleem. Het sterk benadrukken van de norm van louter zelfstandigheid leidt tot uitsluiting van al degenen die in meerdere of mindere mate afhankelijk zijn van professionele zorg bij de vervulling van verschillende rollen. De marginalisering van grote groepen burgers met een problematiek, is in de huidige maatschappij eerder toegenomen dan afgenomen. Een ander belangrijk knelpunt is de geringe verbetering van de zorg voor mensen die nog steeds in de psychiatrische ziekenhuizen verblijven en daar gebruik maken van wat de asielfunctie is gaan heten (Baduin, 2001). Artikel 107 wil deze fouten die in het verleden gemaakt zijn bij de vermaatschappelijking van de zorg niet herhalen, door aan de hand van vijf functies een volledig overkoepelend programma van hulp aan te bieden. In het plannen van de vermaatschappelijking van de zorg, is het dus van vitaal belang dat alle lokale stakeholders op de hoogte zijn van het beleid en de uitvoering hiervan (Knapp, Beecham, McDaid, Matosevic, & Smith, 2011).
1.2.3
Internationale tendensen naar vermaatschappelijking
De historische ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg kan volgens Shorter (2007) onderverdeeld worden in drie perioden. In de derde periode vanaf 1970 ziet men een systematische uitbreiding van de verticale zorg, in de vorm van het verder onderverdelen in sectoren en deïnstitutionalisatie. Daarnaast is er ook de uitbreiding van de horizontale zorg. Dit in de vorm van een continentale uitbreiding van patronen naar gemeenschapsgerichte zorg. Deze evolutie werd onder meer aangestuurd door de World Health Organisation (WHO). Het legt enerzijds een sterke nadruk op het belang van gemeenschapsgerichte zorg in de samenleving en anderzijds op de nodige investeringen die moeten gebeuren in de structuur van de gemeenschapsgerichte zorg (Amaddeo, Becker, Fioritti, Burti, & Tansella, 2007). Belangrijk bij de transitie naar meer gemeenschapsgerichte zorg is voldoende voorbereiding- en implementatietijd. Dit houdt ook in dat er nood is aan een veranderende filosofie, kwaliteit van behandeling en werkstijl (Girolamo & Cozza, 2000). Wanneer deze investeringen in de structuur, zoals voldoende 12
voorbereiding- en implementatietijd, niet gebeuren in de overgang van institutionele naar gemeenschapsgerichte zorg, kan de zorg zich verplaatsen van de formele sector naar de informele sector, waar de zorg dan verstrekt wordt door familie (Amaddeo, Becker, Fioritti, Burti, & Tansella, 2007). De evolutie naar een meer gemeenschapsgerichte zorg kwam er niet alleen onder druk van het WHO maar ook doordat men ging erkennen dat gemeenschapsgerichte diensten effectiever waren voor de kwaliteit van leven van de cliënten (Thornicroft en Tansella, 2004 geciteerd in Knapp, McDaid, Mossialos, & Thornicroft, 2007). Naast de verbetering van de kwaliteit van leven ziet men ook minder schendingen van de mensenrechten bij gemeenschapsgerichte zorg door een vermindering van de stigmatisatie en isolatie (World Health Organisation, 2001c). In de verschillende buurlanden zagen we doorheen de jaren al een grote evolutie naar meer of volledige gemeenschapsgerichte zorg. Als pionier hierin vinden we Italië terug, die in 1978 door middel van wet nr 180 resoluut koos voor gemeenschapsgerichte zorg. Dit hield in dat men geen nieuwe opnames meer deed in psychiatrische ziekenhuizen, grote nadruk legde op gemeenschapsgerichte alternatieven en enkel acute opnames deed in kleine afdelingen van algemene ziekenhuizen (Amaddeo, Becker, Fioritti, Burti, & Tansella, 2007). Door deze omschakeling kwam er een shift van institutionele segregatie en controle naar rehabilitatie en re-integratie van personen met een psychische problematiek in alle aspecten van het sociaal leven in de gemeenschap (Burti & Benson, 1996). Niet alleen in Italië deed er zich een evolutie voor naar meer gemeenschapsgerichte zorg, maar zo ook in Nederland. In 1974 richtte de Nederlandse overheid Regionale Instituten voor Geestelijke Gezondheidszorg of RIAGGs op (Schene & Faber, 2001). Deze instituten kaderen in het nationale geestelijke gezondheidsplan die vraag gestuurd gaat werken vanuit het subsidiariteitprincipe (Amaddeo, Becker, Fioritti, Burti, & Tansella, 2007). Daarnaast baseren de RIAGGs zich op de basisprincipes van mentale hygiëne, preventie en gemeenschapsgerichte zorg. Ze hebben als doel geestelijke gezondheidszorg beschikbaar te maken voor alle inwoners en hospitalisatie en stigmatisatie tegen te gaan. De deïnstitutionalisatie is in Nederland een traag maar zorgvuldig continuerend proces. Het is niet gekarakteriseerd door een plotse afname van ziekenhuisbedden, maar juist door een blijvende toename van gemeenschapsgerichte alternatieven (Schene & Faber, 2001). Ook in het Verenigd Koninkrijk bewandelt men de weg naar deïnstitutionalisatie en ontwikkeling van een uitgebreid gemeenschapsgericht aanbod. De sluiting van grote psychiatrische ziekenhuizen is al grotendeels voltrokken (Johnson et al, 2001 geciteerd in Amaddeo, Becker, Fioritti, Burti, & Tansella, 2007). De Nationale Mental Health Service (NHS) zet de krijtlijnen uit voor de geestelijke gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk en heeft regionale directies ‘the Mental Health Authorities’. In Birmingham zijn alle ggz diensten ondergebracht bij een Trust. Deze staat als model voor Engeland en begon als een van de eersten met het systeem van Community Mental Health. Hierdoor kan men een volledig netwerk aan mobiele teams aanbieden met elk een specialisatie, dit 365 dagen per week (Van Dongen, 2008). In centraal en Oost-Europese landen is het gebrek aan economische en sociale ondersteuning vaak een van de grootste obstakels om gemeenschapsgerichte zorg te voorzien (Rutz, 2001). Toch toont 13
Luxemburg met zijn hoge economische standaard aan dat economische bronnen alleen niet genoeg zijn om het klassieke idee rond zorg voor psychiatrische patiënten te vervangen (Haug & Rössler, 1999). Een kritische kanttekening bij de evolutie naar deïnstitutionalisering van de voorbije decennia is, volgens sommige auteurs, de stijgende reïnstitutionalisatie. Priebe, et al (2005) poneert dat, ondanks de verdere daling van psychiatrische ziekenhuisbedden sinds 1990, dit deels gecompenseerd wordt door de toename van extra plaatsen in andere vormen van geïnstitutionaliseerde zorg. Dit voornamelijk in de vorm van forensische bedden. Een mogelijke verklaring voor de nood aan geïnstitutionaliseerde zorg kan liggen bij hogere frequenties van ziekte, beïnvloed door een stijging van illegaal druggebruik en/of de verminderde sociale ondersteuning van de familie door maatschappelijke veranderingen (Priebe, et al., 2005). In het onderzoek van Thornicroft en Tansella (2004) wordt ook de nadruk gelegd op de noodzaak van een gebalanceerde zorg die zowel gemeenschapsgerichte zorg, als een moderne, geïnstitutionaliseerde zorg omvat.
1.2.4
Evolutie naar vermaatschappelijking in onder invloed van artikel 107 in België
Op 21 mei 2010 stelden de verschillende bevoegde overheden de ‘Gids inzake de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg’ voor. Kernelementen zijn zoals eerder aangehaald de vermaatschappelijking van de zorg en de ontwikkeling van de voorzienings- en dienstoverstijgende zorgcircuits en netwerken. Het instrument om deze hervorming te realiseren is de toepassing van artikel 107 van de ziekenhuiswet. Artikel 107 staat beschreven in artikel 63§2 van het KB van 25 april 2002. Dit laat de psychiatrische en algemene ziekenhuizen toe een deel van het budget verbonden aan de bedcapaciteit te heralloceren naar nieuwe zorgvormen. De mobiele teams die voortkomen vanuit artikel 107 konden pas in 2011 van start gaan. Dit is 9 jaar na het Koninklijk besluit. Artikel 107 gaat over het verder specialiseren van de residentiële opvang en verder uitbreiden van de extramurale zorgcapaciteit. Via de uitbouw van de intensieve thuisbehandelingsteams en rehabilitatieteams tracht men de beoogde vermaatschappelijking te realiseren en in te spelen op de huidige problemen. De voordelen van vermaatschappelijking van de zorg en de internationale tendens hiernaartoe is in bovenstaande delen reeds besproken. Het streven naar vermaatschappelijking en een meer vraaggestuurde zorg kreeg vorm door middel van vijf functies. Het overzicht van deze vijf functies is te zien op figuur 2.
De eerste functie representeert activiteiten rond preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling. Het is de bedoeling bij voorkeur in de thuiscontext van de patiënt in te gaan op de aanmelding, de diagnose en de indicatiestelling. Door middel van een eerste interventie wil men de momenteel ontbrekende zorgcontinuÏteit installeren. Deze functie wordt hoofzakelijk georganiseerd door de ambulante sector, in casu de cgg. De tweede functie voorziet mobiele intensieve behandelteams voor zowel acute als chronisch psychische problemen. Het zijn enerzijds de teams die zich richten naar personen in een acute toestand (2A), en anderzijds de 2B teams voor personen met chronische psychiatrische problemen. 14
De bedoeling van de mobiele 2A teams is het onmiddellijk en intensief optreden in crisissituaties waarbij 2B teams langduriger en afhankelijk van de zorgnood, diensten zullen verstrekken. Door de individuele aanpak kan gerichter ingespeeld worden op de zorgvragen en een grotere zorgcontinuïteit gegarandeerd worden. Deze mobiele teams zijn momenteel al werkzaam in Vlaanderen en werken mee aan de vermaatschappelijking van de zorg. De derde functie zijn rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie. Men ziet psychosociale rehabilitatie als een dynamisch en langdurig proces waarbij bepaalde programma’s aanboden worden, afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt. De doelstelling van de rehabilitatieteams is herintegratie in de maatschappij en beroepsleven bewerkstelligen. Het belang hiervan werd eerder al aangehaald. De programma’s zijn op maat gemaakt om zo verschillende vaardigheden aan te leren en te oefenen in de gemeenschap. Deze specifieke programma’s kunnen worden opgestart naar aanleiding van of aanvullend bij de basisopdrachten uit de eerste functie. De programma’s kunnen ook een vervolg zijn op de interventies in de leefomgeving door de mobiele teams uit de tweede functie. De vierde functie zijn intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is. Deze functie is bedoeld voor personen die zich in een zodanig ernstige fase van hun problematiek bevinden dat hulpverlening in de eigen leef- of woonomgeving tijdelijk niet mogelijk is. Deze units kunnen specifieke residentiële, intensieve observatie en behandeling aanbieden. Het accent ligt voornamelijk op acute zorg, indicatie- en diagnosestelling en intensieve behandeling. Kenmerkend voor deze kleinschalige units zijn een korte verblijfsduur, een hoge intensiteit en frequentie van zorg aangeboden door gespecialiseerd personeel. Zodra een persoon opgenomen wordt, dient men al rekening te houden met alle aspecten van de zorgcoördinatie om zo de zorgcontinuïteit te kunnen garanderen. Belangrijk hierbij zijn het ontslagmanagement met het oog op (vroeg)tijdig ontslag, filters voor opname en follow-up na de acute fase (zo mogelijk door de hulpverlener/ het team dat het dichtst bij de patiënt staat). Dankzij een gerichte communicatie met de andere functies wordt de link met het sociale netwerk van de patiënten behouden en de kans op reïntegratie geoptimaliseerd. De vijfde en laatste functie biedt specifieke woonvormen aan waarin zorg kan worden aangeboden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is. Deze functie richt zich voornamelijk naar personen met beperkte mogelijkheden tot integratie in de maatschappij. De woonvormen hebben als doel de organisatie van het dagelijkse leven te ondersteunen. Uiteindelijk is het de bedoeling om de integratie van deze patiënten in de maatschappij te vergemakkelijken. Hiertoe worden geïndividualiseerde begeleidingsprogramma’s aangeboden in een gepaste wooncontext. Dit onder de vorm van beschermde woonplaatsen/beschut wonen, gesuperviseerde appartementen of elke andere aangepaste woonvorm (Gids naar een beter geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken, 2011) Door middel van de vijf verschillende functies wil men een zo breed mogelijk en alomvattend hulpverleningsaanbod voorzien dat inspeelt op de huidige noden van de patiënten en de hulpverleningstendensen in de maatschappij, zoals hierboven beschreven. Het streven naar vermaatschappelijkte zorgvormen is vernieuwend en noodzakelijk maar met een blijvende aanwezigheid van de residentiële zorg. Thornicroft & Tansella (2004) geven weer dat noch uitsluitend residentiële noch ambulante hulpverlening voldoende is en beide vormen van zorgverlening 15
noodzakelijk zijn. Wegens het grote aanbod residentiële hulp in België wordt de nadruk gelegd op de realisatie van de in artikel 107 voorgestelde maatregelen. Momenteel zijn de mobiele teams al actief in de regio Gent-Eeklo. Focus ligt op het werken aan de zorgcontinuïteit voor de patiënt. Daar de afstemming met de andere zorgfuncties nog niet of onvoldoende gerealiseerd is binnen het nieuwe samenwerkingsmodel kan functie 2 zich nog niet ten volle ontplooien. Een verdere structurele aanpak van de communicatienetwerken zal dit in de toekomst faciliteren. Fig 1. De vijf functies in het nieuw ggz model.
1.2.5
Nood aan zorgcontinuïteit in de hulpverlening
Het is algemeen aanvaard dat het concept continuïteit van zorg geen eenduidige definitie kent (Crawford, Jonge, Freeman, & Weaver, 2004) waarbij Haggerty, Reid, Freeman, Starfield, Adair, & McKendry (2003) benadrukken dat dit ervoor zorgt dat duidelijke beleidsbeslissingen uitblijven. Verschillende literatuurstudies hebben aangetoond dat het gebrek aan een eenduidige definitie ook te wijten is aan te weinig inspraak en betrokkenheid van de gebruikers (Freeman, Shepperd, Robinson, Ehrich, & Richards, 2000). Uit deze verschillende literatuurstudies blijkt dat continuïteit van zorg vaak gedefinieerd wordt in termen van aanbieden van zorg, toegankelijkheid, geïndividualiseerde zorg met aan de basis een persoonlijke relatie (Joyce et al., 2004 geciteerd in Jones, et al., 2009). Daartegenover staan de kwalitatieve studies die benadrukken dat cliënten vooral de nadruk leggen op het belang van een langdurige relatie met de professional. In de langdurige relatie met de hulpverlener, kunnen ze hun frustraties uiten rond het herhaaldelijk moeten uitleggen van hun medische geschiedenis aan verschillende zorgverstrekkers (Kai & Crosland, 2001). 16
Ondanks de onduidelijke definitie wordt continuïteit van zorg gezien als een essentieel onderdeel van de effectieve behandeling van personen met een ernstige mentale en/of verslavingsproblematiek. Toch is het ondersteunende bewijs voor deze relatie tussen continuïteit en resultaat zeer schaars, door het gebrek aan longitudinale studies (Adair, et al., 2005). Continuïteit van zorg wordt ook beschouwd als een hoeksteen van het effectieve management van langdurige ziektes. Dit zowel door de gebruikers van zorgdiensten, artsen, gezondheidszorg en beleidsmakers (Department of Health, 2001). Hieruit blijkt dat een duidelijke definitie noodzakelijk is om kwalitatieve zorg aan te bieden die gestuurd en ondersteund wordt door het beleid. Met de reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg door artikel 107 probeert men de continuïteit van de zorg te waarborgen door middel van de zorgnetwerken en circuits. Het belang van continuïteit van zorg wordt onder meer door Adair et al. (2005) bevestigd. Zij vonden dat hoge continuïteit in de zorg geassocieerd kan worden met een betere kwaliteit van leven, beter maatschappelijk functioneren, minder ernstige symptomen, lagere ziekenhuiskosten, hogere gemeenschapskosten alsook met hogere tevredenheid over de aangeboden diensten (Carol, et al., 2005).
17
2. Probleemstelling en onderzoeksvragen In dit onderzoek wordt de focus gelegd enerzijds op het aanbod van de zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg alcohol regio Gent-Eeklo en anderzijds op de door hen ervaren knelpunten in het regionale zorgaanbod. De hulpverlening voor personen met een alcoholproblematiek situeert zich binnen de geestelijke gezondheidszorg en is voornamelijk residentieel georganiseerd. Het zorgaanbod binnen de regio Gent-Eeklo werd nog niet eerder in kaart gebracht waardoor men geen of weinig kennis van elkaars zorgaanbod had. Dit gebrek aan structureel overleg en onderlinge afstemming met betrekking tot het zorgaanbod is niet bevorderlijk voor de hulpverlening. Het gebrek aan transparantie en communicatie zorgt dan ook voor een tekort aan zorgcontinuïteit. Zorgcontinuïteit wordt juist aanschouwd als de hoeksteen voor een effectieve behandeling in de geestelijke gezondheidszorg (Burns, et al., 2009). Daarnaast toon het onderzoek van Adair et al (2005) aan dat er een positieve relatie bestaat tussen de continuïteit van zorg en de kwaliteit van leven, functioneren in de gemeenschap en tevredenheid van de dienstverlening. Om verder te kunnen inspelen op deze huidige tendensen en een grotere zorgcontinuïteit te kunnen aanbieden faciliteert artikel 107 onder meer verschillende samenwerkingsverbanden, waaronder het clusteroverleg alcohol. Met deze thesis, in samenwerking met het clusteroverleg, wordt het zorgaanbod in kaart gebracht aan de hand een gebruiksvriendelijke site. Hierdoor kunnen zorgverstrekkers gerichter gaan doorverwijzen. Patiënten kunnen op een overzichtelijke manier het aanbod in de regio Gent-Eeklo raadplegen via de daarvoor aangemaakte site. Niet alleen de kennis van het aanbod is belangrijk in het realiseren van zorgcontinuïteit maar ook de knelpunten zijn dit. Aan de hand van deze masterproef wil ik de verschillende knelpunten in het zorgaanbod achterhalen. Deze resultaten zijn belangrijk om in de toekomst de continuïteit van zorg te optimaliseren en het bestaand aanbod te differentiëren binnen de geest van artikel 107.
In deze masterproef wil ik proberen een antwoord te bieden op de volgende onderzoeksvragen: 1. Wat is het zorgaanbod van de zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg alcohol in de regio Gent-Eeklo? 2. Welke knelpunten zijn er in het zorgaanbod voor mensen met een alcoholproblematiek of dubbeldiagnose in de regio Gent-Eeklo? 3. Welke aanpassingen zijn er nodig om deze knelpunten op te lossen in de geest van artikel 107?
18
3. Methodologie 3.1.Inleiding Zoals eerder aangegeven in de probleemstelling, bestaat het doel van deze thesis uit twee verschillende luiken. Enerzijds door middel van een kwantitatieve methode het aanbod in de regio Gent-Eeklo in kaart brengen en anderzijds een kwalitatief luik waar er aan de hand van interviews gepeild wordt naar de knelpunten in het zorgaanbod. In dit hoofdstuk zal verder worden ingegaan op de keuze van de participanten, de keuze voor kwalitatief als kwantitatief onderzoek, het gehanteerde onderzoeksinstrument, de analyse van de resultaten en de betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek.
3.2. Keuze voor kwantitatief of kwalitatief onderzoek, of allebei? Kwalitatief onderzoek is geschikt om de aard en de context van verschijnselen te bestuderen. Niet meer en niet minder. Kwalitatief en kwantitatief onderzoek kunnen niet zonder elkaar. De kortste omschrijving van kwalitatief onderzoek luidt: de studie van de aard van verschijnselen. Het gaat dus om hun kwaliteit, hun verschijningsvormen, de context waarin ze voorkomen, de perspectieven van waaruit men ernaar kan kijken, enzovoort (Philipsen & Vernooij-Dassen, 2004). Philipsen & VernooijDassen sluiten daarbij bepaalde kenmerken uit, zoals omvang en frequentie van een verschijnsel, en verwijzen hiervoor naar de kwantitatieve variant. De keuze voor een kwalitatief of kwantitatief onderzoek wordt bepaald door het te bestuderen probleem. Beide onderzoeksvarianten sluiten elkaar echter niet uit maar kunnen gezien worden als een aanvulling op elkaar. (Philipsen & VernooijDassen, 2004). In deze masterproef worden verschillende zaken onderzocht, enerzijds op een kwantitatieve manier en anderzijds op een kwalitatieve manier. Het combineren van kwalitatief en kwantitatief onderzoek vindt steeds meer plaats. Achtergrond van deze ontwikkeling is dat de onderzoeksvragen steeds complexer en omvattender worden, waardoor het vaak niet meer afdoende is een enkelvoudige methode te gebruiken (Plochg & van Zwieten, 2007). 3.2.1. Kwantitatief Onderzoek Om het aanbod van de zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg alcohol in kaart te brengen, werd gekozen om dit via een kwantitatief onderzoek te doen. Er werd gewerkt op basis van Spiller, een databank waarmee het gemoduleerde zorgaanbod van voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg kan ingevoerd, doorzocht en geanalyseerd worden. Dit gebeurt aan de hand van het nieuw begrippenkader van de ggz. Het zorgaanbod is weergegeven in modules aan de hand van eenzelfde, gestructureerde taal. Deze gemeenschappelijke en gestructureerde taal is vastgelegd door Meulemeester, Molenberghs, Nassen, & Bellings (1998) in het nieuw beschrijvend begrippenkader voor de geestelijke gezondheidszorg. Er werd gekozen om niet met Spiller zelf te werken doordat het software-instrument steeds minder gebruikt wordt en er meer en meer informatica-technische moeilijkheden optreden door de verouderding. Vanuit artikel 107 is er momenteel geen interesse in Spiller (www.spiller.be).
19
Op basis van de ingevulde schema’s die later werden ingegeven op een speciaal hiervoor gemaakte site (https://sites.google.com/site/artikel107clusteralcohol/) die zowel gelinkt is aan de sociale kaart als de website van de zorgverstrekkers (zie bijlage 1). Op basis van deze site kon een kwantitatieve analyse plaatsvinden van het zorgaanbod, aangeboden binnen het clusteroverleg alcohol.
3.2.2. Kwalitatief Onderzoek Kwalitatief onderzoek is een vorm van interpreterend onderzoek waarbij empirische gegevens op een systematische en controleerbare wijze worden verzameld, geanalyseerd, en gerapporteerd. Wezenlijk daarbij is dat de verschillende onderzoeksfasen – probleemafbakening, formulering onderzoeksvraag, bepaling onderzoeksopzet, dataverzameling, data-analyse, en rapportage – door elkaar heen kunnen lopen en niet strikt van elkaar hoeven te worden gescheiden zoals in kwantitatief onderzoek gebruikelijk is (Plochg & van Zwieten, 2007). Volgens Philipsen & Vernooij-Dassen (2004) is het een misvatting dat kwalitatief onderzoek moet gezien worden ‘als een soort alternatief onderzoek dat niets van objectieve metingen zou willen weten’. Elk wetenschappelijk onderzoek berust namelijk op een methodologie, waarbij men zich van metingen bedient. Metingen worden daarbij gezien als ‘scores die een onderzoeker volgens vaste procedures aan een aspect van een verschijnsel toekent’ (Philipsen & Vernooij-Dassen, 2004). Om de knelpunten in het zorgaanbod voor mensen met een alcoholproblematiek en/of bijkomende psychiatrische problematiek te onderzoeken is er dan ook gekozen om naast het kwantitatief onderzoek ook een kwalitatief onderzoek te doen aan de hand van kwalitatieve interviews. Het is de bedoeling om aan de hand van deze interviews te achterhalen waar de personen in het werkveld de verschillende hiaten duiden en hoe ze hiernaar kijken met de veranderingen van artikel 107. Het doel van een interview is het verzamelen van informatie uit mededelingen van ondervraagde personen, ter beantwoording van een vooraf geformuleerde vraag volgens Baarda, de Goede, & van der Meer-Middelburg 2007). Zo werden op basis van vragenlijsten kwalitatieve interviews afgenomen. Een semigestructureerd interview biedt de mogelijkheid om antwoorden verder uit te zoeken, waarbij je geïnterviewden hun antwoord wil laten uitleggen of nader uitwerken (Saunders, Lewis, Tornhill, Booij, & Verckens, 2004). Bij elke participant werd één interview afgenomen. De duurtijd per interview bedroeg minimum 27 minuten en maximum 1 uur en 32 minuten. Deze interviews werden later verwerkt met Nvivo10.
3.3.Voorbereidende stappen Vooraleer de interviews konden afgenomen worden en het aanbod in kaart gebracht, dienden er voorbereidende stappen te worden gezet. Eerst en vooral werden er verkennende gesprekken gevoerd met Dhr Crombez, Dhr Impe en Dhr Franssen. De volgende stap was het deelnemen aan de clusteroverleggen met de bedoeling om de doelstellingen van de masterproef kenbaar te maken aan alle deelnemers van het clusteroverleg. Het opstellen van het instrument en bijhorende terminologie om het aanbod in kaart te brengen gebeurde samen met Dhr Crombez en Dhr Impe op basis van Spiller en de conceptnota organisatiemodel, zorgcircuit en middelenmisbruik (Vanderplasschen, Mostien, Claeys, Raes, & Van Bouchaute, 2001) (zie bijlage 2 & 3). Om het aanbod algemeen kenbaar te kunnen maken werd contact opgenomen met de verantwoordelijke voor de sociale kaart OostVlaanderen, Dhr Pyra. Zo ontstond de samenwerking met als eindresultaat een website die het 20
zorgaanbod van de zorgverstrekkers van het clusteroverleg alcohol in kaart brengt. Een volgende stap was het op zoek gaan naar contactpersonen van de verschillende zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg, die bereid waren geïnterviewd te worden om vervolgens bij hen de interviews af te nemen.
3.4.Participanten Deze masterproef kwam tot stand op vraag van het clusteroverleg alcohol. De keuze voor de participanten was hierdoor dan ook vrij logisch. In de onderstaande tabel zijn de verschillende zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg (n=15) weergegeven en de bevraagde zelfhulpgroepen (n=2). • CGG CGG Eclips • PAAZ PAAZ Jan Palfijn PAAZ Maria-Middelares PAAZ Sint Lucas UPSIE UZ Gent • PZ Ontwenningskliniek De Pelgrim PC Caritas PC Dr Guislain PC Gent-Sleidinge PZ Sint-Camillus PZ Sint Franciscus PZ Sint-Jan PZ Sint-Jan-Baptist • OCMW OCMW Gent • Mobiele Team Mobil Team • Zelfhulpgroepen Contactpersoon Anonieme Alcoholisten Contactpersoon SOS Nuchterheid Tabel 1: Bevraagde participanten Deze 15 zorgverstrekkers kunnen onderverdeeld worden in verschillende categorieën. Deze zijn Centrum Geestelijke Gezondheidszorg (CGG,n=1), Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis (PAAZ, n=3), Universitaire Psychiatrische Spoed Interventie (UPSIE, n=1), Psychiatrische Ziekenhuizen (PZ, n=8), Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW, n=1), Mobil Team (n=1). Hierbij zijn dus alle residentiële zorgverstrekkers en cgg’s in de regio Gent-Eeklo bevraagd. De functies van de geïnterviewde participanten van het clusteroverleg liepen uiteen, waarbij er negen diensthoofden, drie psychologen, één hoofdverpleegkundige, één maatschappelijk werker en één psychiater bevraagd werden. Ook de geografische locaties van de bevraagde dienstverstrekkers 21
liepen uiteen. Tien zorgverstrekkers zijn gevestigd in centrum Gent zelf, waarbij er twee ook een vestiging hebben of diensten verstrekken in de regio groot Gent. De overige vijf zorgverstrekkers zijn gevestigd in Oosterzele, Velzeke, Zelzate, Eeklo en Melle. De zorgverstrekkers zijn dus voornamelijk gevestigd in het centrum van Gent of deelgemeenten hiervan. De overige zorgverstrekkers zijn (n=2) ten noorden en (n=3) ten zuiden van Gent gevestigd. Beide zelfhulpgroepen hebben afdelingen in de Gentse regio.
3.5. Instrumenten In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van verschillende instrumenten zoals hieronder beschreven. 3.5.1. Semigestructureerde interviews Het interview is in kwalitatief onderzoek een van de meest gebruikte methoden van dataverzameling. In een kwalitatief interview zoekt de onderzoeker, binnen het kader van het onderzoeksdoel, aansluiting bij de eigen beleving van de respondent. Aan de hand van vragen worden de participanten gemotiveerd om vrij en uitgebreid te vertellen over de onderwerpen die de onderzoeker aan bod brengt Het is afhankelijk van de gekozen vorm in welke mate de verkregen antwoorden daarbij worden gestructureerd (Plochg & van Zwieten, 2007). Er wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen gestructureerde en ongestructureerde interviews. Verschillende varianten van het gestructureerde interview worden vaak in het kwantitatieve onderzoek ingezet. Bij het kwalitatieve interview wordt vaak verwezen naar het semigestructureerd interview, dit ligt zelf ook in een continuüm dat meer of minder gestructureerd kan verlopen (Lyons & Coyle, 2007). Semigestructureerde interviews kunnen onderling ook zeer verschillen in termen van structurering. De essentie van een kwalitatief interview is dat het algemeen zeer uitgebreide en rijke data verschaft van de participanten in de studie (Howitt, 2011). In deze masterproef is het onder meer de bedoeling om te achterhalen waar de personen in het werkveld de verschillende hiaten duiden, en hoe ze hiernaar toe kijken met de veranderingen onder invloed van artikel 107. Deze informatie kan meer of minder gestructureerd verzameld worden. Voor dit onderzoeksopzet leken kwalitatieve face-to-face interviews de meest aangewezen methode te zijn (zie bijlage 4). Dit omdat Individuele diepte-interviews een breed en diep inzicht leveren in individuele perspectief van een persoon en kunnen helpen bij het ontrafelen van denkwijzen en redeneringen van individuen, en diens persoonlijke context (Plochg & van Zwieten, 2007). De interviews peilen voornamelijk naar de mate van zorgcontinuïteit en knelpunten in het eigen ziekenhuis als in de ggz, voor personen met een enkelvoudige en dubbeldiagnose. Daarnaast werden ook de verschillende knelpunten in de ggz bevraagd en de invloed die de initiatieven binnen artikel 107 hierop zullen hebben. Tot slot werd de persoonlijke visie op artikel 107 bevraagd bij de deelnemers. Omdat interviews gericht zijn op het verkrijgen van inzicht in de persoonlijke beleving van respondenten, is het belangrijk de antwoorden van respondenten zo nauwkeurig mogelijk te registreren. Bij kwalitatieve interviews is het gebruikelijk geluidsopnames van het gesprek te maken (Plochg & van Zwieten, 2007). Dit werd gedaan aan de hand van een dictafoon en de interviews werden achteraf letterlijk uitgetypt. Bij de twee interviews met contactpersonen van de 22
zelfhulgroepen gebeurde dit niet omwille van privacy redenen. Wel werden hun reacties neergeschreven. De verwerking van deze data gebeurde aan de hand van Nvivo 10.
3.6. Analyse Hsieh & Shannon (2005) definiëren een kwalitatieve analyse als een onderzoeksmethode voor de subjectieve interpretatie van de data door middel van een systematische classificatieproces van codering en het identificeren van thema’s of patronen. Kwalitatieve analyse laat onderzoekers toe om de sociale realiteit te begrijpen op een subjectieve en eveneens wetenschappelijke manier (Hsieh & Shannon, 2005). Het verloop van de kwalitatieve analyse verliep in verschillende stappen, waarbij er gestart werd met het voorbereiden van de data. Dit gebeurde door de opgenomen interviews letterlijk uit te typen om zo weinig mogelijk informatie te verliezen. Een essentiële stap na het uitschrijven van de data was het verschillende malen doornemen ervan, voordat er betekenisvolle gehelen kunnen afgebakend en gecodeerd worden (Braun & Clark, 2006). Deze betekenisvolle eenheden verwijzen naar de analyse-eenheden die geclassificeerd worden tijdens het analyseproces. Op basis van de betekenisvolle gehelen en codering in Nvivo werd een boomstructuur opgemaakt (zie bijlage 5). Er werd bekeken of codes de tekstgehelen voldoende dekken, zo niet werden er nieuwe thema’s geïdentificeerd en opgenomen in de boomstructuur (Boeije, 2005). Dit proces werd verschillende keren doorlopen om een zo volledig mogelijke boomstructuur te bekomen. Wanneer de boomstructuur op punt staat is het mogelijk om in een volgende fase conclusies te trekken uit de gecodeerde data. De gecodeerde data worden van dichtbij bekeken om zoveel mogelijk onderlinge relaties te ontdekken en te begrijpen. Deze conclusies worden dan weergegeven in de discussie. 3.6.1. Nvivo 10 Nvivo 10, een softwarepakket ontwikkeld voor de analyse van kwalitatieve data, werd gebruikt voor de verwerking van de uitgeschreven interviews. Het gebruik van Nvivo draagt bij aan de efficiëntie, herhaalbaarheid en transparantie van kwalitatief onderzoek. Hoover & Koerber (2011) zien tijdswinst voor de onderzoeker en een grotere diepgang bij het analyseren van kwalitatief onderzoeksmateriaal als de belangrijkste troeven van Nvivo . Zij waarschuwen er daarbij wel voor dat de diepgang van de analyse afhankelijk is van de mate waarin de onderzoeker het programma beheerst.
3.7. Kwaliteit van het onderzoek Om kwalitatief onderzoek te kunnen beoordelen moeten we evolueren naar een opvatting van objectiviteit, die meer betekent dan alleen het tegenovergestelde van subjectiviteit. Betrouwbaarheid en validiteit worden als maten beschouwd voor objectiviteit (van Zwieten & Willems, 2004) . Deze twee begrippen worden in de onderstaande tekst besproken, om na te gaan of deze masterproef voldoet aan beide criteria. Betrouwbaarheid wordt door Van Zwieten & Willems (2004) gedefinieerd als de afwezigheid van toevallige vertekeningen. Validiteit is de afwezigheid van systematische vertekeningen van het onderwerp van onderzoek. Anders gesteld zegt de betrouwbaarheid iets over de deugdelijke uitvoering van het onderzoek en validiteit iets over de deugdelijke opzet van het onderzoek.
23
3.7.1. Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid kan onderscheiden worden in interne en externe betrouwbaarheid. Met interne betrouwbaarheid wordt gedoeld op een mogelijke vertekening van de onderzoeksresultaten door de invloed van een individuele onderzoeker. Het gaat hierbij om controleerbaarheid. Automatisering van het verzamelen van gegevens en de verwerking ervan kan helpen om dit inzichtelijk te maken. Hoewel ook zonder steun van de computer goed kwalitatief onderzoek mogelijk is, wordt meestal gebruik gemaakt van softwareprogramma’s, bijvoorbeeld Nvivo. Daarnaast wordt er vaak ook gebruik gemaakt van verschillende methoden (triangulatie) om de interne betrouwbaarheid te verhogen (van Zwieten & Willems, 2004). Dit werd echter niet toegepast in deze masterproef, waarbij de studie gebaseerd is op een kwalitatief en kwantitatief deel. Met de term externe betrouwbaarheid wordt geduid op de herhaalbaarheid (repliceerbaarheid) van het onderzoek als geheel. Voor de beantwoording van deze vraag is het minstens noodzakelijk dat de masterproef expliciete informatie verschaft over de gebruikte methoden, de positie van de onderzoekers en de context van het onderzoek (van Zwieten & Willems, 2004). Dit gebeurde door het uitschrijven van de werkwijze en de verschillende ondernomen stappen. De positie van de onderzoeker en de context beïnvloedde echter ook de externe betrouwbaarheid, waarbij deze minder accuraat kan weergegeven worden. 3.7.2. Geldigheid of validiteit Validiteit wordt ingedeeld in interne en externe validiteit. Interne validiteit verwijst naar “de mate waarin de methoden en technieken van onderzoek ervoor zorgen dat de resultaten en onderzoeksconclusies ook werkelijk het beoogde verschijnsel betreffen” (van Zwieten & Willems, 2004). Er werd gebruik gemaakt van een op voorhand uitgewerkte onderzoeksopzet, dit om de interne validiteit te verhogen. Daarnaast werden ook de interviews -zoals eerder al aangegevenopgenomen en letterlijk uitgetypt. Dit om onder meer het risico op selectiviteit zoveel mogelijk te verkleinen. Doordat er werd gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews is er een mogelijkheid dat de interne validiteit verkleint. Dit omdat er geselecteerd kon worden op wat er dieper werd ingegaan. De geïnterviewde personen hebben achteraf niet de kans gekregen om feedback te geven op de voorlopige resultaten (member check) waardoor dit ook de interne validiteit kan verkleinen (van Zwieten & Willems, 2004). Externe validiteit wijst op de generaliseerbaarheid van de onderzoeksconclusies (van Zwieten & Willems, 2004). De onderzoeksgroep werd zo samengesteld om te kunnen antwoorden op de vraag die gesteld werd vanuit het clusteroverleg. Omdat de bevraagde zorgverstrekkers allemaal gesitueerd zijn in de regio Gent-Eeklo is het niet mogelijk om de resultaten te veralgemenen naar de landsgrenzen.
24
4. Resultaten 4.1.Kwantitatieve analyse van het zorgaanbod Hoofdzorgfunctie Slechts vier zorgverstrekkers bieden vroeginterventie aan, voornamelijk vanuit de ambulante en mobiele zorg georganiseerd. Daartegenover staat de detox, indicatiestelling, begeleiding en behandeling die zowel door de residentiële als ambulante en mobiele zorgverstrekkers wordt aangeboden. Resocialisatie wordt aangeboden door negen zorgverstrekkers waarbij vijf van hen ook een rehabilitatieprogramma kunnen aanbieden. Deze hoofdzorgfuncties worden niet aangeboden binnen de PAAZEN of UPSIE. Zeven zorgverstrekkers die detox aanbieden, bieden ook behandeling en indicatiestelling aan. Het overgrote deel (n= 11, n=13) van de zorgverstrekkers bieden indicatiestelling en behandeling aan. De somatische zorg wordt voornamelijk op de PAAZ en UPSIE diensten aangeboden waarbij men daarna doorverwijst naar andere zorgverstrekkers voor verdere langdurige behandeling. Hoofdzorgfunctie Aantal zorgeenheden Vroeginterventie 4 Detox 8 Crisisinterventie 6 Indicatiestelling 11 Somatische zorg 5 Begeleiding 10 Behandeling 13 Resocialisatie 9 Rehabilitatie 5 Zelfhulpgroep 1 Tabel 2: Aantal zorgeenheden aangeboden door de hoofdzorgfunctie. Locatie Elf zorgverstrekkers bieden een residentieel open aanbod aan. Daartegenover staat de mobiele en ambulante zorg aangeboden door respectievelijk drie en vier zorgverstrekkers. Het aanbod van dagtherapie (n=5) wordt telkens aangeboden door zorgverstrekkers die ook een residentieel open aanbod hebben. De mobiele zorg werd voor artikel 107 slechts aangeboden door twee zorgverstrekkers. Het residentieel gesloten zorg word door twee zorgverstrekkers aangeboden. Locatie Aantal zorgeenheden Mobiel 3 Ambulant niet mobiel 4 Dagtherapie 5 Residentieel open 11 Residentieel gesloten 2 Tabel 3: Locatie waarop de zorgeenheden zorgen aanbieden. 25
Gemiddelde opnameduur De gemiddelde opnameduur varieert tussen de één en twaalf maanden wanneer het volledige behandelprogramma wordt afgemaakt. De kortere opnameduur van minder dan 72 uur tot vier weken wordt hoofzakelijk aangeboden door de PAAZ diensten en UPSIE. Opnames die langer dan één jaar duren worden aangeboden door de ambulante en mobiele zorgverstrekkers.
Intensiteit De intensiteit van de behandeling situeert zich voornamelijk bij dag en nacht (n=10) doordat het aanbod van de residentiële zorg vrij groot is in de regio Gent-Eeklo. Daarnaast bieden drie residentiële zorgverstrekkers ook nachtopvang aan en vier zorgverstrekkers geven dagtherapie. Voornamelijk de ambulante en mobiele zorgverstrekkers bieden 30 minuten tot 6 uur zorg per week aan.
Frequentie van zorgverstrekking Tien zorgverstrekkers geven aan dat ze dag en nacht zorg aanbieden aan patiënten. Dit komt overeen met het hoog aantal residentiele voorzieningen. Daarnaast zijn het voornamelijk de mobiele en ambulante zorgverstrekkers die maandelijks, 2 wekelijks of wekelijks zorg verstrekken. De residentiële zorgverstrekkers daarentegen, doen dit dagelijks en zijn het best vertegenwoordigd. Frequentie Aantal zorgeenheden Eenmalig 1 1 tot 6 maal per jaar 2 7 tot 11 maal per jaar 2 Maandelijks 3 2 wekelijks 5 Wekelijks 4 2 tot 3 maal per week 5 4 tot 6 maal per week 5 Dagelijks 7 dagen op 7 10 Tabel 4: Frequentie waarmee de zorgeenheden zorgen verstrekken. Opstarttermijn Voor de personen die zeer acuut hulp nodig hebben zijn er vijf verschillende zorgverstrekkers, waarbij een opname mogelijk is via die spoeddienst. Vier hiervan zijn een PAAZ dienst of UPSIE. Daarnaast is er slechts één zorgverstrekker bij wie een opname mogelijk is tijdens de openingsuren. Voor de andere elf zorgverstrekkers is dit pas mogelijk binnen de 24 uur of wanneer er plaats is. Bij hen is dat dus wachtlijstafhankelijk. Opstarttermijn Niet van toepassing
Aantal zorgverstrekkers 0 26
Onmiddellijk via spoeddienst Onmiddellijk tijdens de openingsuren Binnen de 24 uur Binnen 1 week Binnen 1 maand Meer dan 1 maand Wachtlijstafhankelijk Tabel 5: Opstarttermijn van de zorgeenheden.
5 1 4 1 4 0 9
Aanmelding De aanmelding voor opname gebeurt hoofdzakelijk (n=8) na telefonisch contact met de psychiater. Deze beslist na het telefonisch contact wat de verdere stappen zijn. Bij veel (n=7) zorgverstrekkers is een individueel intakegesprek de volgende stap na het telefonisch contact. Dit is niet altijd noodzakelijk. Drie zorgverstrekkers geven aan altijd een individueel intakegesprek te laten plaatsvinden na het telefonisch contact. Het intakegesprek op indicatie gebeurd voornamelijk nadat er telefonisch contact is geweest en men verder nog de motivatie van de patiënt wil nagaan en/of er indicatie is voor dubbeldiagnose.
Aanbod voor patiënt (adolescenten of volwassenen) als familie Alle zorgverstrekkers richten zich naar volwassenen waarvan er vier ook een aanbod hebben voor adolescenten. De residentiële hulpverlening (n=10) biedt voornamelijk hulp aan in zowel groep als individueel verband voor de cliënt. De mobiele en ambulante zorgverstrekkers (n=7) daarentegen bieden dan weer voornamelijk hulp aan in groep of individueel verband. Negen zorgverstrekkers hebben naast het aanbod voor de patiënt zelf ook een individueel aanbod gericht naar de familie. Daarnaast bieden ook vijf zorgverstrekkers relatietherapie aan aan de cliënt en zijn/haar partner. Eén zorgverstrekker richt zich met de familiegroep ook naar andere leden van de familie.
Visie en Nazorg bij de zorgverstrekkers Alle vijftien zorgverstrekkers streven naar totale abstinentie maar indien dit niet mogelijk blijkt, is gecontroleerd gebruik bij vijf zorgverstrekkers ook een optie. Van deze vijf zorgverstrekkers staan er vier open voor harm reduction. Dit zijn hoofdzakelijk de ambulante en mobiele diensten. De nazorg wordt hoofdzakelijk (n=10) per cliënt uitgewerkt, waarbij met probeert in te gaan op de individuele noden. Bij zes verschillende zorgverstrekkers passen case management toe. Het ICM project was vaak de start was van de methodiek. Bij vier zorgverstrekkers werkt men aan de nazorg vanuit een groepsgerichte methodiek.
27
Type en Ernst Type Aantal zorgeenheden Alcohol 14 Medicatie 14 Dubbeldiagnose specifiek psychose 3 Dubbeldiagnose 9 Andere 5 Tabel 6: Problematieken waaraan de zorgeenheden zorgen verstrekken. Veertien van de zorgverstrekkers hebben een aanbod gericht naar een alcohol- of medicatie problematiek. Drie hiervan richten zich ook specifiek naar personen met een dubbeldiagnose specifiek psychose. Negen zorgverstrekkers richten zich meer algemeen naar dubbeldiagnose. Personen met een alcohol afhankelijkheidsproblematiek kunnen bij alle vijftien de zorgverstrekkers terecht. Tien van die zorgverstrekkers hebben ook een aanbod voor personen waarbij er misbruik is van alcohol. Bij gebruik zonder misbruik of afhankelijkheid is er een aanbod bij acht zorgverstrekkers, die daarnaast ook een aanbod hebben voor misbruik of afhankelijkheid .
Exclusiecriteria Exclusiecriteria zijn bij alle zorgverstrekkers terug te vinden. De voornaamste zijn Korsakoff, dementie (n=8) en of levensbedreigende situatie (n=9). Zeven zorgverstrekkers hebben geen aanbod voor personen met een mentale beperking, waarbij dit dan ook geldt als een exclusiecriterium. Voor vijf zorgverstrekkers is dubbeldiagnose met ernstige persoonlijkheidsstoornissen ook een exclusiecriterium.
28
4.2. Kwalitatieve analyse van de interviews Het uitschrijven van de kwalitatieve onderzoeksresultaten gebeurde aan de hand van de boomstructuur die opgesteld werd door middel van het softwarepakket Nvivo10. In dit onderdeel worden drie delen onderscheiden. Ten eerste worden de bevraagde items weergegeven met betrekking tot een enkelvoudige diagnose, en vervolgens voor een dubbeldiagnose. Ten slotte wordt in het laatste deel ingegaan op artikel 107 en de invloed ervan op het zorgveld. Er wordt doorheen de terugkoppeling van de onderzoeksresultaten gebruik gemaakt van citaten die de onderzoeksgegevens ondersteunen.
4.2.1
•
Enkelvoudige diagnose
Profiel, instroom, voorwaarden tot instroom en uitstroom bij een enkelvoudige diagnose
Uit de interviews blijkt dat negen respondenten het moeilijk vinden om het profiel van een persoon met een enkelvoudige alcoholproblematiek te bepalen. Men definieerde het profiel zeer vaak als divers maar met een zeker overwicht van mannen. “Het is behoorlijk divers, meestal wel mannen. Met enkelvoudige problematiek meestal mannen in de 40 die nog thuis wonen. Blijkbaar raken die niet van thuis weg. Het is wel heel wisselend.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Daarnaast gaven twee respondenten ook aan dat de zorgverstrekkers mee het profiel van de personen die zich aanmelden zullen bepalen. Dit komt volgens hen doordat de zorgverstrekkers ook een eigen profilering hebben als dienst die een invloed uitoefent op het profiel van personen die zich zullen aanmelden. Zo zal het profiel van een zorgverstrekker gericht naar meer chronische patiënten vaak zeer verschillend zijn van dat van zorgverstrekkers die zich profileren naar personen voor een eerste opname. De instroom in residentiële settings gebeurd zeer vaak via een doorverwijzing van enerzijds de PAAZ of spoeddiensten en anderzijds huisartsen. Daarnaast zijn er zeven zorgverstrekkers die aangeven dat patiënten zich ook vaak zelf aanmelden, zowel voor een eerste opname als voor een heraanmelding. “Vooral vanuit andere ziekenhuizen, PAAZEN die naar ons doorverwijzen. Van de Upsie in Gent ook wel. Diegene die zichzelf aanmelden zijn dan meestal diegenen die hier al geweest zijn. Maar meestal zijn het de ziekenhuizen die doorverwijzen.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
De voorwaarden tot opname zijn zeer divers bij de verschillende zorgverstrekkers. Centraal staat telkens wel de triage die gebeurd om na te gaan of het profiel van de persoon past bij de zorgverstrekker en/of afdeling. Hiervoor wordt vaak gevraagd aan de patiënt zelf om contact op te nemen met de psychiater om onder meer de motivatie tot behandeling na te gaan. “De intake gebeurd altijd via de psychiater. We hebben er hier twee. Zij gaan een intake afspreken en daar wordt afgetoetst of er geen exclusie is. Een pure Korsakof gaan we bijvoorbeeld niet opnemen.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
29
Centraal bij de uitstroom staat telkens de beslissing in samenspraak met de cliënt. Hierbij wordt gezocht naar vervolgzorg die voldoet aan de noden en vragen van de cliënt. Door de verschillende knelpunten in het zorglandschap, wordt wel aangegeven door vijf participanten dat dit als zeer moeilijk ervaren wordt. Dit door de afwezigheid van of langdurige wachtlijsten voor passende vervolgzorg. Om deze reden bieden twee zorgverstrekkers zelf een tijdelijk programma aan. Daarnaast wordt ook het belang van de zelfhulpgroepen benadrukt door vijf participanten. Beide respondenten van de zelfhulpgroepen gaven aan dat het contact en de samenwerking tussen hen en de residentiële zorgverstrekkers goed verloopt. Zelf geven ze ook aan mensen aan te sturen tot een residentiële opname indien dit volgens hun noodzakelijk is. “Het meeste doen we zelf, door onder meer de nazorggroep, maar we sturen ook door naar AA of SOS Nuchterheid. Bij mensen waarbij we zien dat het niet lukt, verwijzen we vaak door naar Sint-Alfons als er langdurige zorg nodig is. Soms ook eens naar andere ziekenhuizen, maar dat is niet zo vaak. Ook wel naar individuele psychologen wanneer ze dit kunnen betalen. Ook naar CGG en cat. Als er andere problematieken (aanhoudende depressie, persoonlijkheidsstoornissen) zijn die we niet kunnen oplossen, dan kijken we of we intern kunnen doorsturen en naar andere ziekenhuizen indien nodig.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Aan- of afwezigheid van zorgcontinuïteit
De meningen over de continuïteit van zorg zijn zeer uiteenlopend waarbij verschillende zaken worden aangehaald. Ten eerste wordt er door twee participanten aangehaald dat de problemen om zorgcontinuïteit te voorzien niet altijd liggen bij de mogelijkheden naar vervolgzorg toe, maar ook soms bij de cliënt zelf. Doordat er vaak bij een chronische verslaving vaak ook andere zaken niet in orde zijn zoals de uitkering, kan dit een struikelblok zijn voor de continuering van de zorg. “Ik denk dat we altijd moeten blijven nadenken over de continuïteit. Er is nog veel onderbreking en mensen die ‘verloren’ gaan. Door factoren die aan iemand zelf gebonden zijn en factoren die vasthangen aan de therapeutische zorg. Teveel compartimenten wat er wel en niet gedaan blijft. Voor een specifieke groep kan bemoeizorg goed zijn. Ik denk niet dat iedereen dat nodig heeft. Wel een rode draad doorheen het traject. Trajectbegeleiding kan de oplossing zijn.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Ten tweede wordt het belang van overleg benadrukt door drie participanten. Het overleg gebeurt reeds tussen verschillende zorgverstrekkers en heeft volgens de drie participanten een positieve invloed op de zorgcontinuïteit. Dit houdt ook in dat het beter leren kennen van elkaars zorgaanbod een meerwaarde is omdat men zo gerichter kan doorverwijzen. “Wat wij zeer belangrijk vinden voor onze patiënten is een goeie nazorg. Ook daarvoor spreken we andere instanties aan, zoals de 2B teams. Ambulante psycholoog of psychiater. We gaan vaak een zorgoverleg plannen. Hoe kunnen we de overgang maken naar ontslag. Zoals ik daarnet zei, als het gaat over mensen die therapeutisch verdere opvolging nodig hebben en niet naar het daghospitaal komen en dan moet overgenomen worden door een ambulante therapeut. Dan sta je voor een hiaat want de wachtlijsten zijn te lang en dan is de motivatie weg.” (Respondent, residentiële hulpverlening)
30
“Als je goed probeert te zoeken en goed kan gaan overleggen en op regelmatige basis met alle betrokkenen rond de tafel te gaan zitten dan heb je een grotere continuïteit.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Aansluitend bij het belang van overleg wordt ook de meerwaarde van het Intensive Case Management project (ICM) aangehaald door drie participanten voor de zorgcontinuïteit. Het opvolgen van het zorgtraject en ondersteunen van de cliënt zijn tevens belangrijk voor de zorgcontinuïteit. “Ik denk dat we allemaal teveel met onze eigen cliënt bezig zijn en niet met de gedeelde cliënt. De cliënt passeert u en mij. We moeten meer vertrekken vanuit de cliënt en veel minder vanuit de eigen werking.” (Respondent, ambulante hulpverlening).
Ten derde wordt het belang van passend ontslagmanagement aangehaald door twee participanten. Dit is belangrijk omdat het onmiddellijk opstarten van ambulante begeleiding na de residentiële opname vrij moeilijk verloopt. Om dit zo goed mogelijk te kunnen opvangen geven twee participanten weer dat passend ontslagmanagement belangrijk is naast het op voorhand uitstippelen van het vervolgtraject. Hierbij wordt wel door één participant aangegeven dat er nood is aan een meer tolerante zorg, waarbij de verschillende exclusie criteria bij opname de zorgcontinuïteit in de weg staan. “Op het moment dat het moeilijk gaat in een opname wordt er gestopt, maar dan is er geen vervolg gepland. Ik denk dat er ook in dat kader te weinig wordt afgestemd op elkaar en te weinig tolerante hulpverlening.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Ten laatste wordt door vijf participanten de nadruk gelegd op de mogelijkheden die de 2B Mobiele teams bieden in functie van de zorgcontinuïteit.
•
De afstemming van het zorgaanbod binnen de eigen voorziening op de gestelde hulpvraag
Twaalf participanten geven aan dat binnen hun eigen voorziening de afstemming tussen de hulpvraag en het zorgaanbod als voldoende toereikend is. Dit heeft onder meer als oorzaak dat er een duidelijke profilering naar de cliënt toe is en dat men de verschillende exclusie criteria hanteert. De huidige werkingen zouden volgens drie participanten, verder kunnen uitgebreid worden met een ambulante pijler, om zo een betere afstemming te voorzien tussen het zorgaanbod en de hulpvraag van de cliënt. “Als we kijken naar de mensen die bij ons aankloppen hebben we wel een goed aanbod om ze inzicht te doen krijgen, ze begeleiden en doen ontwennen. Als er nazorg wordt opgestart dan botsen we tegen problemen aan.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Eén participant geeft duidelijk aan dat men niet kan ingaan op alle hulpvragen. Men heeft onvoldoende middelen heeft om alle aanvragen te kunnen verwerken, wat resulteert in wachtlijsten die door de zorgverstrekker erkend worden. “Ik denk dat ons inhoudelijk aanbod aansluit op de hulpvragen maar als je het bekijkt naar kwantiteit dan is er nu momenteel onvoldoende afstemming. Dit zorgt ervoor dat we een te beperkte capaciteit
31
hebben om het aantal vragen op een korte termijn te kunnen beantwoorden.” (Respondent, ambulante hulpverlening).
•
De knelpunten in het zorgaanbod
Het grootste knelpunt in de ggz voor personen met een alcoholproblematiek in de regio Gent-Eeklo is volgens elf respondenten de wachtlijsten. De wachtlijsten vormen voornamelijk een probleem wanneer de residentiële hulpverlening ten einde loopt en men de cliënt wil doorverwijzen naar de ambulante hulpverlening. “Algemeen in de ggz vind ik dat, eenmaal iemand binnen is, er heel veel zorg aan wordt besteed maar het probleem is dat er nu zeer lange wachtlijsten zijn.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Zeven van de bovengenoemde elf participanten die al aangaven dat de wachtlijsten één van de grootste knelpunten zijn in de ggz, benadrukken daarbij dat extra investeringen in de ambulante hulp noodzakelijk zijn. Zo wordt het grootste knelpunt in de continuïteit van de zorg geduid bij de overgang van de residentiële naar de ambulante hulpverlening. Om een zekere basis van continuïteit te kunnen waarborgen, maken verschillende residentiële zorgverstrekkers gebruik van de zelfhulpgroepen als vervolghulp. “Een knelpunt in de continuïteit is vaak de overgang van het residentiële naar het ambulante luik. Residentieel doorverwijzen lukt meestal binnen een haalbare termijn. [...], Ze gaan dan op ontslag en dan opvolging… Als ze terecht kunnen bij hun behandelende psychiater van de residentiële setting is dat al iets. Iemand doorverwijzen voor een puur individuele begeleiding is echt moeilijk. Er zijn wel een paar groepswerkingen waar het niet te lang wachten is. Er zijn ook een paar zelfhulpgroepen die goed werk leveren zoals SOS nuchterheid, de AA. Als je echt individueel therapeutisch aan de slag wil dan is dat een probleem.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Naast de lange wachtlijsten en het tekort aan ambulante hulpverlening, wordt ook de noodzaak tot volledige motivatie bij opname op de korrel genomen. Drie participanten geven aan dat motivatie kan groeien en dat daar aan gewerkt kan worden waardoor het weigeren van een cliënt wegens te weinig motivatie voor hen een grote struikelblok is. Daarbij aansluitend merkt men dat door de lange wachtlijsten de motivatie tot het volgen van ambulante begeleiding meestal wegebt, en niet meer aanwezig is op het moment dat een persoon kan deelnemen aan de ambulante begeleiding. Hierdoor ontstaat volgens een participant een vicieuze cirkel waarbij een heropname noodzakelijk is na herval doordat men niet tijdig de nodige vervolghulp kan aanbieden. Wanneer de uitgebreide intake procedure en administratie opnieuw moet doorlopen worden kan dit, volgens twee participanten tevens een negatieve invloed uitoefenen op de motivatie. “Ook voor mensen met beperkte motivatie om aan hun problematiek te werken zijn er hiaten. Er is zo een strikte scheidingslijn voor diegenen die wel motivatie tonen en dan is er een breed aanbod maar voor diegene zonder motivatie is er geen aanbod. Terwijl motivatie een proces is, en mensen kunnen hierin groeien en het zou een meerwaarde kunnen zijn dat mensen die nog niet volledig op het punt van de beslissing fase zijn gekomen, om die al op te kunnen nemen in de hulpverlening. Ik vind dit een artificiële grens, en daar stuiten we vaak op.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
32
•
Nieuwe initiatieven in de ggz
Voor de respondenten zijn er drie verschillende evoluties in het zorglandschap voor personen met een alcoholproblematiek. Het eerste initiatief dat door zes participanten als zeer positief werd onthaald is het Intensive Case Management project (ICM). Deze manier van werken maakt het mogelijk om de cliënt een langere periode te volgen en in te spelen op de noden die zich voordoen. Daarnaast verplicht het ook de zorgverstrekkers om verdere samenwerkingsverbanden uit te werken. “Voor de Gentse regio denk ik dat het ICM project een zeer goede evolutie geweest is. De ziekenhuizen of ontwenningsklinieken hebben elkaar veel beter leren kennen en elkaars cliënten. Zo kunnen de doorverwijzingen naar elkaar ook laagdrempeliger gemaakt worden.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Een tweede element dat door zes participanten werd vernoemd als positieve evolutie is de toenemende tendens van samenwerken. Dit komt onder meer door het bovenvermelde ICM project maar ook door het clusteroverleg. De evoluties en samenwerkingsverbanden die door artikel 107 verplicht gefaciliteerd worden, worden door zes participanten gezien als een verplichte stroomversnelling van de huidige tendens. “Ik denk dat er wel een grote evolutie is in het samenwerken. Ik vind dat de psychiatrie enorm geëvolueerd is in het samenwerken tussen de verschillende lijnen en tussen verschillende diensten. Iedereen begint door te hebben dat ze best eens met elkaar praten, complementair werken in plaats van supplementair. Dat heeft veel met artikel 107 te maken. Dat vind ik de grootste vooruitgang.” (Respondent, ambulante hulpverlening)
4.2.2
•
Dubbeldiagnose
Definitie en specifieke combinaties bij dubbeldiagnose
Twaalf participanten delen dezelfde mening over de definitie van een dubbeldiagnose. Deze kan volgens hen gezien worden als ‘het gelijktijdig voorkomen van een afhankelijkheids- en een psychiatrische problematiek.’ Daarnaast wordt herkend dat de definitie in zijn klassieke strikte vorm vaak gedefinieerd wordt als ‘een psychotische problematiek met secundair een afhankelijkheidsproblematiek.’ Deze klassieke definitie is ook het vertrekpunt voor wetenschappelijk onderzoek bij één afdeling dubbeldiagnose. De financiering van de dienst hangt samen met de klassieke interpretatie van dubbeldiagnose. Uit de bevraging blijkt dat er volgens zeven participanten drie verschillende diagnoses zijn die het meest samen voorkomen met een afhankelijkheidsproblematiek. Deze zijn persoonlijkheidsstoornissen, depressie en psychose. Psychose wordt dan weer vermeld in combinatie met een middelenverslaving en alcoholproblematiek zoals de klassieke definitie van dubbeldiagnose
33
luidt. Hierbij wordt vaak vermeld dat psychose een van de exclusie criteria is, en dat men hiervoor doorverwijst naar specifieke psychose afdelingen voor verdere hulpverlening. “Wij gaan de psychose niet gaan doen, omdat andere voorzieningen daar meer op gericht zijn. We gaan het zeker niet doen als de psychose niet onder controle is. De meest voorkomende zullen persoonlijkheidsstoornissen en depressie zijn.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Daarnaast worden ook angstproblemen vermeld, maar slechts door drie participanten. Wel wordt ook meegegeven dat er de laatste decennia steeds meer aandacht uitgaat naar de 2e diagnose en de geïntegreerde behandeling van beide problematieken. “Ik denk wel dat de laatste jaren er meer naar gekeken wordt. Deze mensen zaten 20 jaar geleden in de voorzieningen als alcoholist en er werd niet gekeken naar de 2e diagnose. Nu gaat men er veel meer naar op zoek.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
De Instroom, voorwaarden tot instroom en uitstroom bij een dubbeldiagnose
De instroom van personen met een dubbeldiagnose verloopt op bijna dezelfde wijze als deze bij een enkelvoudige problematiek. Er zijn enkele verschillen te merken bij de voorwaarden tot instroom. Bij het vermoeden van een bestaande dubbeldiagnose gaan, volgens twee participanten, zorgverstrekkers meer aandacht besteden aan de intake. De zorgverstrekkers doen dit om na te gaan of de cliënt over het juiste profiel beschikt zodat men gepast kan ingaan op de hulpvraag. “We gaan vlugger een intake doen. Bij een enkelvoudige problematiek heb je meer mensen die zichzelf aanmelden en dan doen we ook wel een intake. Als er vragen zijn rond persoonlijkheidsstoornis, mentale mogelijkheden of aftakeling, dan gaan we toch sneller een intake doen. Sneller dan bij een enkelvoudige problematiek om af te toetsen of er geen exclusie is.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Daarnaast geeft één zorgverstrekker aan geen aanbod te kunnen voorzien voor patiënten met een dubbeldiagnose. Dit heeft als gevolg dat er een strenge intakeprocedure is waarbij verschillende parameters worden nagegaan. “Indien de psychiatrische problematiek te aanwezig is en we merken dat het echt niet haalbaar is, dan gaan we doorverwijzen omdat we niet het juiste therapeutisch aanbod hebben. Dit is wel altijd in overleg met de patiënt en de doorverwijzing is afhankelijk van waar deze persoon een plaats vindt.”(Respondent, residentiële hulpverlening).
Bij de uitstroom van cliënten met een dubbeldiagnose gaat men, volgens één participant, op dezelfde manier te werk als bij een enkelvoudige diagnose. Dit wordt tegengesproken door twee participanten die aangeven dat men voor de doorverwijzing van personen met een dubbeldiagnose gerichter op zoek gaat naar passende vervolghulp, onder meer naar zorgverstrekkers die werken vanuit een geïntegreerde aanpak. Ondanks de verschillende meningen benadrukken de participanten dat de focus blijft liggen op het zo goed mogelijk inspelen op de noden die de cliënt aangeeft. Dit is niet altijd mogelijk wegens de wachtlijsten. “De uitstroom is toch anders. Wanneer ze echt een dubbeldiagnose hebben, dan verwijs je ze gericht door. Nu moet je aangepast doorverwijzen. Dat proberen we toch. We willen ze vooruit helpen maar
34
dan moet je beide problemen aanpakken. Je bent heel beperkt in de mogelijkheden die je dan hebt.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Afstemming van het zorgaanbod op de hulpvraag in de ggz
Door vijf participanten wordt aangegeven dat het aanbod voor personen in de ggz te categoriaal is georganiseerd. “[...]., daar vind ik vaak dat er een probleem is als het gecombineerd wordt met harddrugs dat er een exclusie zit. Van zodra alcohol gecombineerd wordt met andere dingen bots je vaak op het categoriale van het aanbod. Er zijn vaak dingen enkel op alcohol gericht, enkel op drugs,… maar weinig voor al deze dingen samen.” (Residentiële hulpverlening).
Volgens één participant zorgt dit ervoor dat de bal naar elkaar wordt doorgespeeld door de verschillende zorgverstrekkers en dat men soms de psychiatrische problematiek gaat minimaliseren om een opname voor de verslavingsproblematiek niet in het gedrang te brengen. Wanneer blijkt dat de psychiatrische problematiek ‘te groot’ is voor de verslavingszorg gaat men vaker gaan doorverwijzen naar psychiatrische zorgverstrekkers of omgekeerd. Dit zorgt ervoor dat een deel patiënten met een dubbeldiagnose tussen wal en schip terechtkomen. “Voor mensen met een dubbeldiagnose is de afstemming een heel groot probleem. Een deel van de hulpverlening gaat op de rem staan omdat het een moeilijk te controleren probleem is. De vraag is bij dubbeldiagnose, wat is primair wat is secundair. Over het moment dat er over gediscussieerd wordt dan gaan ze bijvoorbeeld in een ontwenningskliniek zeggen dat ze vinden dat de psychiatrische problematiek te groot is en bij een psychiatrische afdeling zeggen ze dat het alcoholprobleem te ernstig is. De bal wordt te vaak naar elkaar door gekaatst. Dat is toch een probleem.” (Respondent, mobiele hulpverlening).
•
Knelpunten in het zorgaanbod voor personen met een dubbeldiagnose
Bij de bevraging van de participanten kwamen verschillende knelpunten naar boven. Het meest vernoemd, door zeven participanten, was de te categoriaal georganiseerde zorg, zoals hierboven reeds aangegeven. Dit zorgt ervoor dat de cliënt soms van het kastje naar de muur wordt gestuurd binnen de hulpverlening. “ Sommige mensen vallen uit de boot. Hoe dichter je er op zal gaan kijken, hoe meer je natuurlijke de dubbeldiagnose ziet. Verslavingsafdelingen zeggen vaak je moet eerst de andere diagnose onder controle krijgen voor hij bij de verslavingsafdeling terecht kan en omgekeerd. Het opsplitsen van diagnoses, daar heb ik mijn vragen bij.” (Respondenten, residentiële hulpverlening).
Daarnaast merken drie participanten op dat voornamelijk druggebruik een obstakel is voor de opname op een psychiatrische afdeling. De verschillende exclusiecriteria en het beperkt aanbod van het programma zorgen ervoor dat verschillende cliënten uit de boot vallen. Vanuit deze vaststellingen wordt dan ook een oproep gedaan naar een meer geïntegreerde zorg “Wat ik vaak merk is dat ze tussen schip en wal vallen. Ze zeggen vaak ‘wij zijn eigenlijk niet toegespitst op teveel alcohol’. Dan krijg je het kip en het ei verhaal. Vooral binnen de ambulante zorg die dan zegt,
35
daar kunnen we niet aan beginnen. Het integreren van de twee lukt wel al beter dan vroeger maar kan nog beter.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Daarnaast wordt ook door twee participanten aangegeven dat het huidige aanbod voor personen met een mentale beperking en psychiatrische- of verslavingsproblematiek ontoereikend is voor de vraag. “Mensen met een mentale beperking die hebben het wel moeilijker om op een verslavingsafdeling goede zorg te krijgen. Ik denk dat mensen met beperking het toch moeilijker hebben om gepaste zorg te krijgen. De wachtlijsten zijn een probleem, [...]. Daarmee richten wij ook de ambulante werking op.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Continuïteit van de zorg voor personen met een dubbeldiagnose
De meningen omtrent de zorgcontinuïteit voor personen met een dubbeldiagnose zijn zeer uiteenlopend. Enerzijds zijn er twee participanten die weergeven dat er een zekere continuïteit is in de zorg mits de zorgverstrekkers een goede samenwerking met elkaar hebben. “Ik denk dat we zelf een heel pak dingen kunnen, we hebben een goede samenwerking met beschut wonen en arbeidszorg centrum. Er zijn ook afdelingen voor langdurige zorg in het ziekenhuis waar we naartoe kunnen verwijzen. Als mensen binnen ons tijdsperspectief hun probleem niet onder controle kunnen krijgen of er is nog zorg nodig, dan is er nog een mogelijkheid om hen daar naartoe te verwijzen.” (Respondent, residentiële hulpverlening)
Anderzijds wordt er geponeerd dat het waarborgen van de continuïteit vrij moeilijk gaat wegens verschillende factoren. Ten eerste zijn er, volgens één participant, de beperkingen van de cliënt zelfs (draaideurpatiënt, geen of weinig netwerk) die ervoor zorgen dat er meer nood is aan ondersteuning. Dit kan onder meer door de 2B teams. Ten tweede zijn er, volgens vijf participanten, de wachtlijsten in het zorgveld, voornamelijk bij de ambulante zorg, die ervoor zorgen dat de continuïteit niet gewaarborgd kan worden. “Mensen die een dubbeldiagnose hebben moeten ook als persoon gedragen worden. Ze hebben meer nood aan nauwe ondersteuning thuis zoals de 2B teams. Alternatieven zijn er niet echt naast de 2B teams.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
4.2.3
•
Artikel 107
Positieve aspecten en valkuilen van artikel 107
Door acht participanten werd - unaniem- het overleg en de samenwerking als een pluspunt van artikel 107 gezien. Het overleg zorgt ervoor dat men elkaar en het aanbod beter leert kennen waardoor de samenwerking vlotter kan verlopen. “Je probeert zicht te krijgen op de werking van elkaar. Nu zijn er toch al bij die zicht krijgen op wat een PAAZ dienst doet. De openheid die er is, dat is wel gegroeid. We hadden al contact met bepaalde
36
diensten maar nu is dat toch beter met iedereen. Ik denk dat de ziekenhuizen onderling elkaar beter kennen.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Aansluitend bij deze positieve evolutie naar meer overleg zorgt dit, volgens vijf participanten, ook voor meer continuïteit. De continuïteit wordt vergroot doordat men elkaar en het aanbod beter leert kennen. “Heel hoopgevend project als mensen met elkaar beginnen te praten. Minder kleine eilandjes waar mensen hun eigen ding doen. Er is wat meer intentie tot zorgcontinuïteit. Ik denk het feit dat er meer over lijnen heen gewerkt wordt dat dat een super pluspunt is en een goeie stap naar de vermaatschappelijking van de zorg. Ik denk de zaken die ik opsomde over de knelpunten krijgen nu een aanzet tot het oplossen daarvan.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Volgens twee participanten is de stijgende continuïteit niet enkel te verklaren door het overleg maar ook door het ontstaan van de 2A en 2B teams. Deze worden zeker als een meerwaarde erkend en zorgen voor een vermaatschappelijking van de zorg die outreachend te werk gaat, wat belangrijk is volgens vier participanten. “Ik vind het goed dat we naar een situatie gaan we proberen om de patiënt naar een normale leefwereld te leiden of te houden. Wat zijn zijn sterke punten en daarop gaan focussen. Het ourtreachend werken vind ik dus zeer positief. Het vroeger kunnen ingrijpen kan door de 2A en 2B teams, wat nu zonder hen soms te laat gebeurd waardoor een cliënt in opname moet.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Als valkuil gaven zeven participanten aan dat er te weinig middelen zijn vrijgemaakt om de 2A en 2B teams helemaal te kunnen ontplooien. Er zijn volgens hen namelijk extra middelen nodig indien men een brede zorg wil aanbieden die de afname van residentiële bedden kan opvangen. Daarnaast geeft men ook aan dat er meer nodig is dan alleen uitgebreide 2A en 2B teams om de alomvattendheid van de residentiële zorg te kunnen omvatten. Men denkt hierbij onder meer aan voldoende huisvestiging, vrijetijdsmogelijkheden, …. “De continuering van het project, de zeer beperkte financiële omkadering van het project en aangezien de globaliteit van de verschillende onderdelen te beperkt is, vrees ik dat de verschillende onderdelen gaan dichtslibben. Zoals we zien met de 2B teams die dicht zitten binnen de maand à zes weken na het ontstaan. De 2a teams gaan dicht slibben ook binnen beperkte tijd [...].” (Respondent, residentiële hulpverlening)
Drie participanten merken op dat de afname van resocialisatie of zorgbedden hen zorgen baart. Dit doordat deze cliënten die doorgaans veel nood aan ondersteuning hebben, terechtkomen in het reguliere circuit waar de aangeboden zorg voor hen vaak ontoereikend is. Dit zorgt ervoor dat men volgens de participanten - vaker zal worden opgenomen via de spoeddienst, waardoor de zorgzwaarte op de PAAZ afdelingen zal stijgen. volgens de participanten zal er extra ondersteuning nodig zijn naast de 2B teams. Er dienen dus volgens hen voldoende residentiële bedden te zijn voor personen waarbij een verwijdering uit de context en opname noodzakelijk is. “Dat men in feite een stuk, theoretisch is het goed uitgewerkt. Maar volgens mij had men te weinig zicht op wat een crisis is en wie zich dan aanmeldt. Dakloosheid zit daarbij maar waar gaan die dan naartoe daarna. Er zal een toevloed komen want alle ziekenhuizen bouwen af en er zijn maar een beperkt aantal teams. Dat is een klein psychiatrisch ziekenhuis dat je buiten de ziekenhuizen hebt. Dan
37
staan ze met de helft nog niet van hun personeel. Dat is onze bekommernis van in het begin. Ik denk dat dat meer spoedopnames zal geven.” (Respondent, residentiële hulpverlening)
Als laatste element wordt vermeldt door drie participanten, dat mensen zonder een vaste verblijfplaats terug uit de boot zullen vallen doordat de mobiele teams niet kunnen ingrijpen indien de patiënt geen woning heeft.
•
Knelpunten bij artikel 107
Twee participanten geven aan dat dakloze en agressieve personen en personen met een verslavingsproblematiek met voorgaande kenmerken, terug uit de boot zullen vallen zoals hierboven aangehaald. Dit omdat er onder meer een tekort is aan betaalbare woonvoorzieningen voor hen. Daarnaast vreest één persoon dat de wachtlijsten verder zullen stijgen doordat deze personen meer zorg nodig hebben. “De 2b teams, dat is al iets anders. Een deel van de mensen hebben geen huisvestiging. Waar gaan ze dan naartoe. De sociale opvang is te weinig opgevangen. Als er dan een crisis is dan gaan ze terug naar het vertrouwde ziekenhuis. Soms worden ze dan ontslaan na 72h. Ik denk niet dat dat zal veranderen. Normaal is het de bedoeling dat de 2A teams die dan opvangen, maar die moeten ook hun aandacht verdelen. Ze vragen ook veel aandacht die patiënten want ze willen alles direct en nu. Ik heb schrik dat die doelgroep en dan vooral dat de daklozen met een psychische en verslavingsproblematiek, dat die terug uit de bood gaan vallen bij de mobiele teams.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Invloed van de mobiele teams op de continuïteit van de zorg en hun werking
Volgens vier participanten zal de continuïteit van de zorg vergroten door de mobiele teams en de aanklampende zorg die ze verstrekken. Hierbij wordt wel opgemerkt door één respondent dat duidelijke communicatie over een patiënt naar de mobiele teams vanuit de residentiële zorg nodig is. Enkel dan kan de zorgcontinuïteit gewaarborgd worden volgens de respondent. “Ik denk dat die zal vergroten door de mobiele teams. We streven ernaar om een goede communicatie te hebben van 2A naar 2B, maar ook van nulde lijn tot derdelijns hulp. Ja naar afstemming en continuïteit denk ik wel dat dat zal verbeteren.” (Respondent, residentiële hulpverlening)
De mobiele teams kiezen er resoluut voor om zich niet te gaan organiseren volgens een bepaalde problematiek, maar om binnen elk team verschillende experten te hebben. Dit omdat men anders terugvalt in een vakjesverhaal, waarbij personen met een dubbeldiagnose nergens dreigen bij thuis te horen wat ook de zorgcontinuïteit niet ten goede komt. “Specifiek naar mensen met een afhankelijkheidsprobleem aan medicatie of alcohol proberen we binnen de teams wat expertise aan te bieden van bij de opstart maar anderzijds ook te kweken naar bestaande teamleden toe. Indien we zouden specialiseren volgens de problematiek dan begin je opnieuw met je vakjesverhaal. [...], er is geen nood tot opsplitsing. Het heeft ook als mogelijk gevolg dat er wel exclusie criteria worden opgesteld en dat bijvoorbeeld een groep van dubbeldiagnose patiënten in geen van beiden terecht kan of in geen enkele groep.” (Respondent, mobiele hulpverlening).
38
Anderzijds zijn er twee participanten die zich hierbij vragen stellen en de verdere specialisatie van de teams als een meerwaarde zouden beschouwen. “De teams zijn er nu en die werken adiagnostisch. Of dit een goede zaak is dat weet ik niet. Het zou beter zijn om elk teamte laten specialiseren in een bepaalde problematiek in plaats van regionaal denk ik. Maar ik ben al zeer blij dat ze er zijn.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Artikel 107 en de invloed ervan op de toekomstige zorg
Elf participanten geven aan dat volgens hen de zorgcontinuïteit in de toekomst zal verbeteren, al nemen de meeste van hen wel een afwachtende houding aan. De zorgcontinuïteit zou volgens hen verbeteren door een betere doorstroming van de patiënt en wisselwerking tussen de verschillende zorgverstrekkers. “Het is moeilijk om in een glazen bol te kijken. Ik denk wel dat het wat zal verbeteren, theoretisch gezien moet het veel verbeteren. In de praktijk zullen we wel zien, ik denk dat het heel hard afhangt van de mobiele teams van persoon tot persoon. We moeten ze een kans geven.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
De invloed van artikel 107 op de toekomst van de zorg is voor velen nog wat koffiedik kijken, waardoor de vraag niet altijd beantwoord werd. Wel werd door twee participanten weergegeven dat het voor hen nog niet duidelijk is wat de juiste veranderingen in het veld zullen zijn. Toch gingen deze participanten ervan uit dat de residentiële zorgverstrekkers een iets andere rol zouden gaan spelen. “Ik heb geen glazen bol dus ik weet het niet, maar ik hoop het wel dat de hiaten opgevuld worden. Naar de zeer gespecialiseerde hulpverlening toe zal er altijd vraag blijven en zullen ze altijd blijven kampen met wachtlijsten denk ik. De mobiele teams zorgen er wel voor dat een opname voorkomen kan worden door een behandeltraject thuis. Maar om te zeggen dat dit de grote oplossing is, dat denk ik niet. De ziekenhuizen zullen altijd nodig blijven.” (Respondent, ambulante hulpverlening).
•
De invloed van artikel 107 op de knelpunten en de mogelijke oplossingen hiervoor
De 2B teams werden door drie participanten gezien als een mes dat langs beide kanten snijdt. Enerzijds zorgt het voor meer zorgcontinuïteit en vermaatschappelijking van de zorg. Anderzijds gaat men ervan uit dat cliënten mogelijks vlugger maar korter in opname zullen gaan doordat ze van dichterbij gevolgd worden door de mobiele teams. Dit kan een negatieve invloed hebben op de wachtlijsten indien de residentiële zorg niet mee evolueert in hun vernieuwde functies volgens hen. “Ik hoop dat als we kijken naar de 2a teams dat daardoor opnames kunnen vermeden worden. Ik denk dat dat misschien wel zal kunnen maar daarvoor moeten we afwachten. Wat de 2B teams betreft is het een mes die langs twee kanten snijdt [...]. Het zal het hiaat opvullen dat de continuïteit niet voldoende was maar ik denk ook dat ze niet alles kunnen opvangen; als mensen in crisis gaan zal dat sowieso zijn ongeacht het 2B team. Misschien gaan de mensen dan wel sneller in opname omdat het 2B team erop zit. Maar het kan ook zijn dat de opname korter is omdat ze vroeger ingrijpen.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
39
Daarnaast gaat men ervan uit dat er, volgens twee participanten, van bepaalde hiaten aanwezig zullen blijven doordat de zorgverstrekkers exclusiecriteria blijven hanteren. “Als de problematieken heviger worden maar de residentiële settings blijven strikte opnamecriteria hanteren, dan vallen deze mensen er weer tussenuit [...]. Deze mensen zullen dan op de PAAZEN terechtkomen en die problematieken op de PAAZ zullen heviger worden als de psychiatrische ziekenhuizen niet mee evolueren op opnamecriteria.” (Respondent, residentiële hulpverlening)
Verschillende participanten konden geen oplossingen aanreiken voor problemen die zich nog niet hadden gesteld. Wel werd er door één participant aangegeven dat meer aandacht naar preventief werken een opname kan vermijden en zo ook een positieve invloed kan uitoefenen op de wachtlijsten. “Volgens mij is voornamelijk het accent op preventiever werken belangrijk. Dit gebeurt wel al de laatste jaren maar dat moet nu met de mobiele teams geverifieerd worden, net zoals met de residentiële settingen.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Artikel 107 als methode voor de afbouw van bedden
Zeven participanten geven aan dat de afbouw van residentiële bedden een goede evolutie is maar dat dit zeker niet zomaar mag gebeuren. Er wordt erkend dat residentiële zorg duur is maar het afbouwen van de zorgbedden roept ook vragen op zoals bovengaand al meermaals vermeld is. Vijf participanten geven hierbij aan dat bij de afbouw van bedden de kwaliteit van de zorg behouden moet blijven, ook voor chronische patiënten. Daarnaast hoopt men dat door middel van de mobiele teams de zorg laagdrempeliger zal worden, zodat een grotere doelgroep bereikt kan worden. Tot slot geeft één participant aan dat men de mobiele teams beter had opgestart voor de afbouw van bedden plaatsvond, waardoor het hele vermaatschappelijkingsproces vlotter had plaatsgevonden. “Residentieel als je ziet wat dat puur financieel kost aan de maatschappij dan denk ik dat het goed is om daar een aantal stappen op te ondernemen. Ook door de zorg en het zorgaanbod laagdrempeliger en dan hoop ik dat mensen vlugger in de zorg terecht kunnen komen. Daardoor kunnen bepaalde situaties voorkomen worden. In die zin vind ik het wel een positieve beweging.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Slechts één participant gaf aan geen problemen te hebben met het aantal residentiële bedden in België, maar stelde zich wel vragen bij het gesloten- en eindkarakter van de psychiatrische ziekenhuizen. “Neen, ik zie daar geen enkel probleem in. Ik ken de problematiek van de bedden zeer goed. Dat het gesloten karakter en het eilandkarakter van de psychiatrische instellingen moeten veranderen dat is weer een andere vraag.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
40
•
Vragen bij de ingebruikname van de residentiële bedden
Vijf participanten vroegen zich bij het afbouwen van de residentiële bedden in kader van artikel 107 ook af hoe de bedden werden ingevuld. Zo stelden vier participanten zich vragen bij het gebruik van de dure PAAZ bedden bij een sociale opname. Deze opnames gebeuren voornamelijk ‘s avonds of ‘s nachts via de spoedopname, onder begeleiding van de politie. “[...], zelfde verhaal met de politie, ze pakken iemand op, bij hun hoort hij niet thuis. Te zat, die persoon wordt dan opgevangen, op die manier wordt dat bed ook bezet. Dan vraag je u af, kan dat niet ergens anders gebeuren?” (Respondent, residentiële hulpverlening).
Daarnaast wordt nogmaals onderstreept dat residentiële bedden noodzakelijk blijven voor de chronische patiënten die daar nood aan hebben. Hierbij aansluitend vermelde één participant dat de residentiële zorg zichzelf ook zal moeten aanpassen aan een evolutie waarbij er kortere intensievere opnames zullen plaatsvinden. “Voor de chronische patiënten is een nauwe residentiele opvolging nodig en dat mag precies niet meer. Voor sommige mensen is dat juist nodig. Mensen moeten korter en intensiever opgenomen worden en de langdurige opnames proberen vermijden als dat niet nodig is. Sommige mensen moeten blijven gedragen worden en dat is precies taboe. Dat mag niet meer.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
•
Onzekerheden in verband met artikel 107 en de noden naar de toekomst toe
Vier respondenten hebben hun bezorgdheden geuit omtrent de verschillende onzekerheden die er nog zijn bij artikel 107 en de evolutie van het project. Twee participanten vroegen zich af of ook de eerstelijnshulp zich zou gaan heroriënteren om zo vanuit dezelfde denkwijze en visie te gaan werken. Daarnaast werd nogmaals de bezorgdheid geuit omtrent het afbouwen van zorgbedden en een deel van de omkadering die hierdoor wegvalt. “Zo een reorganisatie van de ggz vraagt meer dan enkel de pscychiatrieën. Ik denk dat ook de eerstelijnszorg zicht moet heroriënteren op een aantal domeinen. Nu is het financiële zeer sterk gekoppeld aan de ziekenhuizen en dat is niet echt bevorderlijk, voor ruimere visie en ontwikkeling. Ik voel zeer sterk de wil bij de mensen maar ik voel ook dat ze zeer voorzichtig zijn, wat ook begrijpelijk is. (Respondent, Ambulante hulpverlening).
Twee participanten gaven aan dat er momenteel al noden blijken naar de toekomst omtrent de mobiele teams. Centraal staat de transparante communicatie van de zorgverstrekkers naar de mobiele teams toe en omgekeerd. Volgens hen kan enkel het samenwerken rond één cliënt ervoor zorgen dat de zorgcontinuïteit verhoogt. “Ik denk dat de opzet van de vermaatschappelijking een heel goeie doelstelling is maar wat er echt nodig is, is het meer communiceren over het gemeenschappelijk doel en niet elk vanuit zijn ziekenhuis.” (Respondent, residentiële hulpverlening).
41
5. Discussie Op basis van dit onderzoek bij de zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg Gent-Eeklo worden drie onderzoeksvragen beantwoord. Dit gebeurt aan de hand van een interpretatie van de onderzoeksresultaten die afkomstig zijn van de analyse van de interviews. De eerste twee onderzoeksvragen worden samen besproken. Hierbij wordt achterhaald wat het zorgaanbod is en welke de knelpunten zijn in het zorgaanbod. De derde onderzoeksvraag behandelt de aanpassingen die nodig zijn om de knelpunten op te lossen in geest van artikel 107. De onderzoeksresultaten zijn afkomstig van de interviews met de zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg (n=15) , de grootste zelfhulpgroepen (n=2) en het in kaart gebrachte aanbod aan de hand van de website. De meest relevante bevindingen worden weergegeven waarbij er ruimte is voor een kritische reflectie aan de hand van literatuur. Tot slot worden de beperkingen van het onderzoek aangegeven, worden aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek en volgt een algemene conclusie. De resultaten van deze masterproef worden deels besproken aan de hand van het model van stepped care. Dit omdat de basis van stepped care, wat gelijkenissen vertoont met het subsidiariteitsprincipe waar artikel 107 naar streeft. Daarnaast is de complementariteit van artikel 107 met stepped care terug te vinden in de drie fundamentele uitganspunten ervan. Zowel artikel 107 als stepped care willen door middel van verschillende modules een gepast antwoord bieden op de vraag van de cliënt, zonder hiervoor nodeloos intensievere zorgprogramma’s aan te bieden. Stepped care is een model dat evidence based programma’s integreert in de gezondheidszorg, maar daarnaast ook minimale interventies toelaat. De belangrijkste grondslagen van stepped care zijn enerzijds dat de zorg die voor het eerst aangeboden wordt het minst restrictief is maar toch met een grote kans op succes, en anderzijds het model dat zelfcorrigerend is (Kay-Lambkin, Baker, Mcketin, & Lee, 2010).
5.1
Wat is het zorgaanbod en welke zijn de knelpunten in het zorgaanbod van de zorgverstrekkers, aangesloten bij het clusteroverleg alcohol regio Gent-Eeklo ?
Het zorgaanbod van de zorgverstrekkers werd in kaart gebracht en kan geraadpleegd worden via de daarvoor gemaakte site. Naast de kwantitatieve analyse op basis van de site, kwamen ook verschillende knelpunten naar voor uit de kwalitatieve analyse van de interviews. Het uiteindelijke doel van artikel 107 is het centraal stellen van de patiënt. Zorgcircuits willen voorkomen dat de patiënt geconfronteerd wordt met ongemakken zoals onderbroken zorgperiodes, wachttijden of herhaalde intakeprocedures. Laat het nu net deze knelpunten zijn die naar voor kwamen uit de resultaten en hieronder besproken worden.
42
•
Te lange wachtlijsten in de ggz
Zowel voor personen met een enkelvoudige als dubbeldiagnose worden de wachtlijsten aangehaald als het grootste knelpunt in de zorg. Deze situeren zich voornamelijk bij de vier ambulante en mobiele zorgverstrekkers, doordat hun zorgaanbod niet toereikend is voor de hulpvraag. Dit onevenwicht is onder meer te wijten aan een gebrek aan middelen. Ook bij de twaalf residentiële zorgaanbieders zijn er wachtlijsten maar deze zijn vaak minder lang omdat het aanbod groter is. Het voorkomen van wachtlijsten in de ggz is volgens Brown, Parker Jefferson, & Godding (2002) een internationale tendens waarbij Tucker & Davison (2000, geciteerd in Brown, Parker Jefferson, & Godding, 2002) weergeven dat de wachttijden in de ggz waarschijnlijk zullen toenemen door een stijgende trend van vermarkting van de zorg. Volgens Vandeurzen (2010) zal de vermarkting juist leiden tot meer klantgerichtheid en een lagere kostprijs. De implementatie van wachtlijsten wordt gezien als een noodzaak, wanneer de capaciteit van de ggz niet langer een passend antwoord kan bieden op de vraag. Het aantal vragen voor hulpverlening vanuit de ggz is het resultaat van een complexe set van factoren waarin onder meer de populatiedichtheid, culturele normen en de stigmatisering van de ggz een rol spelen. Naast de hulpvragen voor de ggz is er ook de behandelcapaciteit. Deze wordt ook beïnvloed door verschillende politieke en economische factoren (Brown, Parker Jefferson, & Godding, 2002). Niet alleen de zorgverstrekkers in de regio Gent-Eeklo maar de hele ggz in België wordt beïnvloed door de verschillende economische en politieke factoren. Zo biedt artikel 107 naast een vermaatschappelijking van de zorg ook de mogelijkheid om de kosten van de ggz te drukken. Dit komt overeen met het tweede uitganspunt van stepped care dat door het gebruik van de minimale interventies de huidige middelen efficiënter wil gaan gebruiken (Sobell & Sobell, 2000). Ondanks de mogelijkheid tot besparen, geven de stemmen in het werkveld weer dat er juist extra middelen nodig zijn. Dit voor de ambulante en mobiele diensten om hun werking volledig te kunnen uitbouwen. Deze verdere uitbouw is noodzakelijk om de wachtlijsten die nu ook al aanwezig zijn bij de mobiele teams, te kunnen verkleinen. De huidige wachtlijsten zijn niet enkel negatief voor de patiënten maar ook voor de zorgverstrekkers zelf en de maatschappij. Personen die geen of niet de juiste hulp ontvangen wanneer dit noodzakelijk is, zullen hierdoor vaker een grotere hulpvraag ontwikkelen dan aanvankelijk vastgesteld bij de originele hulpvraag die onbeantwoord bleef. Net zoals bij stepped care zal hierbij de behandeling per cliënt individueel bekeken moeten worden, met een focus op zorg in de maatschappij. De behandeling hoeft niet te starten op het minst intensieve niveau van zorg wanneer er een zwaardere zorgvraag is (Sobell & Sobell, 2000). De wachtlijsten zorgen er ook voor dat personen met een verslavingsproblematiek (en mogelijks psychiatrische problematiek) langdurig meer zullen kosten aan de maatschappij. Dit doordat men langer zal gebruikmaken van maatschappelijke diensten zoals de spoeddienst of crisisopvang (Brown, Parker Jefferson, & Godding, 2002). Het tekort aan voldoende betaalbare woningen heeft ook een negatieve invloed op de wachtlijsten. Dat komt doordat patiënten langduriger gebruik gaan maken van de maatschappelijke diensten of residentiele opvang wegens het gebrek aan doorstroming naar betaalbare woningen. De lange wachtlijsten kunnen ook een aanzet zijn voor de zorgverstrekkers om hun eigen zorgaanbod kritisch te gaan bekijken en hierop in te spelen. Zo kunnen kortere, meer intensieve programma’s 43
mogelijks ook een antwoord bieden op de stijgende wachtlijsten, waarbij het principe van stepped care kan toegepast worden.
•
Gebrek aan zorgcontinuïteit in de ggz
Zoals eerder vermeld is zorgcontinuïteit een hoeksteen voor een effectieve aanpak van een verslavings- en/of mentale problematiek (Burns, et al., 2009). Deze continuïteit ontbreekt in de regio Gent-Eeklo juist na een residentiële opname, wanneer men op zoek gaat naar ambulante of mobiele hulpverlening. De oorzaak hiervoor wordt voornamelijk gelegd bij de lange wachtlijsten, waarbij de geringe uitstroom bij de mobiele teams ook in vraag dient gesteld te worden. Bij zorgcontinuïteit is het belangrijk dat niet alleen de zorg goed op elkaar aansluit, maar ook dat deze zorg zo alomvattend mogelijk is. Dit kan door de integratie van verschillende diensten in eenzelfde circuit, wat meer mogelijkheden biedt naar monitoring en opvolging van de cliënt. In een stepped care model wordt verantwoordelijkheid van de monitoring en opvolging van de cliënt gelegd bij de behandelende therapeut (Bower & Gilbody, 2005). Deze monitoring en opvolging is in de regio Gent-Eeklo enkel nog maar te vinden bij twee zorgverstrekkers en bij het ICM project. Daarnaast kan men door de integratie van verschillende diensten de zorgfragmentatie, gebrekkige coördinatie en interdisciplinair overleg verbeteren. Juist dit overleg tussen de verschillende zorgverstrekkers, zoals al gebeurt bij de Oost-Vlaamse drughulpverlening en nu in het clusteroverleg onder impuls van artikel 107, is een stap vooruit naar verdere zorgcontinuïteit. Naast de moeilijke continuïteit in de zorg - door de lange wachtlijsten - worden ook (dubbeldiagnose) patiënten zelf aangewezen als een oorzaak van het ontbreken van de continuïteit. Dit doordat personen met een lange geschiedenis van verslaving vaak met sociaal administratieve regelingen niet in orde zijn en mogelijks als draaideurcliënt bestempeld worden. Voor de draaideurcliënten bestaat het gevaar dat een heropname een vanzelfsprekende strategie wordt (Brinkman & Van Den Berg, 2010), maar dit kan niet gezien worden als de gepaste zorg die leidt tot zorgcontinuïteit. Juist voor deze personen is er ook een gepast aanbod en antwoord nodig dat momenteel enkel geboden kan worden door de mobiele teams. Deze hebben op hun beurt ook al te kampen met wachtlijsten. Naast de mobiele teams is het ICM project zeker een goed alternatief waarbij de cliënt langdurig ondersteund wordt in verschillende levensgebieden, net zoals de case manager doet bij stepped care (Bower & Gilbody, 2005). Het ICM project te kleinschalig om een passend antwoord te bieden op het groot aantal zorgvragen. De noodzaak voor een verdere uitbreiding van dergelijke projecten ziet men in het mogelijks verlengen van het project, met eigen middelen van de zorgverstrekkers. Dit door de grote vraag naar dergelijke hulpverlening en de meerwaarde die het biedt in het zorgveld. Door de lange wachtlijsten gaan verschillende residentiële zorgverstrekkers zelf ambulante begeleiding aanbieden of doorverwijzen naar de zelfhulpgroepen die werken zonder wachtlijsten. Deze verschillende alternatieven verdienen aangemoedigd worden, maar mogen niet gezien worden als een passend antwoord op de noden die nu vastgesteld zijn. Er dient verder geïnvesteerd te worden in de ambulante en mobiele hulpverlening om de wachtlijsten zoveel mogelijk te verminderen en zo de zorgcontinuïteit te kunnen waarborgen waarbij vermaatschappelijking centraal staat.
44
Niet alleen de wachtlijsten zorgen voor een gebrek aan zorgcontinuïteit maar ook de te categoriaal georganiseerde zorg voor personen met een dubbeldiagnose, zorgt ervoor dat de patiënt vaak van het kastje naar de muur doorverwezen wordt. Toch blijkt uit onderzoek dat een geïntegreerde aanpak van beide problematieken effectiever is dan de traditionele opgesplitste programma’s (Drake, Mercer-McFadden, Mueser, McHugo & Bond, 1998; Drake & Wallach, 2000 geciteerd in Novotnà, 2013). Artikel 107 heeft de bedoeling om onder meer de mobiele teams deze geïntegreerde behandeling te laten toepassen, maar brengt weinig verandering in de residentiële sector zelf, waar dit knelpunt wordt aangehaald.
•
Nood aan een meer gestandaardiseerde intakeprocedure
De noodzaak tot volledige motivatie voor een opname wordt door verschillende participanten als een knelpunt aangeduid. Niet alleen is motivatie een predictor voor de behandelingsuitkomst. Ook de afhankelijkheidsernst, de behandelingsgeschiedenis, het consumptieniveau en de mate van bijkomende psychiatrische problemen zijn belangrijke predictoren (Adamson, 2009). Ondanks de verschillende predictoren die het slagen van de behandelingsuitkomst voorspellen, ligt de nadruk hoofdzakelijk op de motivatie en al dan niet bijkomende psychiatrische problematieken bij een intake. Intakes worden afgenomen bij acht van de 15 zorgverstrekkers. Motivatie en de wil tot veranderen kan niet gezien worden als een onveranderlijke mentale toestand maar is een altijd evoluerend proces, waarbij er vijf verschillende fases van verandering zijn, zoals gedefinieerd door Prochaska & DiClemente (1982). Deze fases kunnen verschillende keren doorlopen worden en dus ook veranderen voor of tijdens een opname. Doordat juist deze stadia beïnvloedbaar zijn, kan de voorwaarde tot volledige motivatie bij opname in vraag gesteld worden. In de tweede fase van Prochaska & DiClimente herkent de cliënt zijn probleem en wordt dit gezien als een eerste stap richting gedragsverandering. Dit wil daarom nog niet zeggen dat personen die hun alcoholprobleem gaan herkennen ook daadwerkelijk hun gedrag zullen veranderen. Probleemherkenning en motivatie mogen dan een noodzakelijke voorwaarde tot opname zijn, ze zijn niet voldoende om de behandeling daadwerkelijk te doen slagen. Er zijn reeds verschillende instrumenten ontwikkeld om de fase van verandering te kunnen vaststellen, maar ondanks de hoge prevalentie van alcoholmisbruik is er nog geen instrument ontwikkeld om dit specifiek te gaan meten bij personen met een alcoholproblematiek. Toch weigeren zorgverstrekkers patiënten waarbij de motivatie niet hoog genoeg is zonder het gebruik van eenzelfde instrument dat de motivatie meet. Het gebrek aan uniformiteit kan hierbij in vraag gesteld worden. Bij de verschillende zorgverstrekkers worden verschillende intakeprocedures gebruikt. Dit wil zeggen dat eenzelfde persoon bij verschillende intakers telkens hetzelfde verhaal moet gaan vertellen aan verschillende personen. Dit zorgt volgens Kai & Crosland (2001) voor frustraties die een negatieve invloed hebben op de motivatie. De daling van motivatie kan bij de intake een reden tot weigering zijn voor een opname wat op zijn beurt een vicieuze cirkel creëert. De verschillende intakeprocedures, die telkens doorlopen moeten worden bij een aanmelding, komen niet overeen met het model van stepped care dat zelfcorrigerend is. Dit houdt in dat een overschakeling naar een
45
andere zorgvorm, indien aangewezen, vlot moet kunnen gebeuren (Kay-Lambkin, Baker, Mcketin, & Lee, 2010).
5.2
Welke aanpassingen zijn er nodig om de knelpunten op te lossen in de geest van artikel 107 ?
Door de complexe set van factoren die bepalend zijn voor de wachtlijsten en die voor iedere regio uniek zijn, is het niet mogelijk om één pasklaar antwoord naar voor te schuiven. Centraal staat wel de stijgende nood en verlangen naar een verdere integratie en samenwerking van de verschillende diensten binnen het zorgveld. Hierbij dient artikel 107 als een kader waarbinnen lokale initiatieven die inspelen op de regionale noden mogelijk zijn, maar waarbij er ondertussen toch een duidelijke visie en toekomstbeeld behouden blijft, uniform voor de ggz.
•
Centraal aanmeldingspunt als regulator van de instroom
Bij de analyse van het zorgaanbod wordt vastgesteld dat er elf en dertien zorgverstrekkers de hoofdzorgfunctie ‘indicatiestelling en behandeling’ aanbieden. Uit deze gegevens kan men concluderen dat elke zorgverstrekker een eigen procedure van aanmelding en indicatiestelling aanbiedt. Aan de hand van de aanmelding beslist de zorgverstrekker of de patiënt al dan niet opgenomen kan worden en of een intakegesprek noodzakelijk is. De instroom naar de geestelijke gezondheidszorg kan voor de patiënt een stuk transparanter en duidelijker georganiseerd worden. Dit kan onder meer door instroom te gaan sturen door een ‘centraal aanmeldingspunt’ zoals al langer gebeurd bij het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). Een centraal aanmeldingspunt wordt door Vanderplasschen et al. (2001) omschreven als een manier om de instroom in een zorgcircuit vlotter te laten verlopen. Het niet aanwezig zijn van een georganiseerde instroom bij artikel 107 werd door verschillende participanten beschreven als een positieve zaak waarbij de cliënt de vrije keuze heeft bij het kiezen van een zorgverstrekker. Deze vrije keuze van de cliënt kan ook in vraag gesteld worden, waarbij het vaak gaat om de vrije keuze van de zorgverstrekker. De zorgverstrekkers kunnen namelijk gaan selecteren welke cliënten men al dan niet opneemt, door te werken met exclusiecriteria en profilering. De vrije keuze van de cliënt wordt hierdoor soms onmogelijk gemaakt, waarbij de cliënt door de lange wachtlijsten zal ingaan op de mogelijkheden die zich aanbieden. Ook al zijn deze mogelijkheden niet altijd wat de cliënt zelf wou. Deze werkwijze gaat in tegen het derde uitganspunt van stepped care, waarbij men ervan uitgaat dat de stepped care aanpak geaccepteerd wordt door zowel de hulpverlener als de cliënt en dus gepast ingaat op de hulpvraag (Bower & Gilbody, 2005). Een centraal aanmeldingspunt waarbij de aanmelding en doorverwijzing van de patiënt plaatsvindt, kan ervoor zorgen dat de cliënten vlugger en meer accuraat zorg kunnen ontvangen door een gerichte zorgregistratie. Door het toeleiden van de cliënt naar de best passende hulpverlening gaat men volgens het subsidiariteitsprincipe te werk. Hierdoor kan men efficiënter omgaan met de middelen, wat zowel door artikel 107 als stepped care wordt nagestreefd. Een centraal 46
aanmeldingspunt werkt vanuit het idee dat men op zoek moet gaan naar de zorgverstrekker die het beste antwoord kan bieden op de noden van de cliënt. Wanneer dit kan gerealiseerd worden door een onafhankelijke dienst, kan dit een meerwaarde betekenen voor de zorg van de cliënt zelf en leiden tot een betere zorgcoördinatie. Het biedt de mogelijkheid om vlugger en accurater verschillende knelpunten in het aanbod te signaleren en onderbouwd weer te geven. Toch kan dit zeker niet als de enige methode gezien worden. Aan een centraal aanmeldingspunt zijn er ook verschillende nadelen verbonden. Het vraagt het heel veel tijd en energie om tot een juiste afstemming met het zorgaanbod te komen. Binnen functie 1 is in de regio Gent-Eeklo reeds het netwerkpunt opgericht dat vrijblijvend werkt aan oriëntatie, bemiddeling, herstel en sociale inclusie. Zij streven ook vanuit hun competentieknooppunt naar een betere afstemming tussen vraag en aanbod, maar kunnen dit door hun kleinschaligheid en vrijblijvendheid maar beperkt verwezenlijken.
•
Extra middelen voor de ambulante en mobiele diensten als antwoord op de wachtlijsten
De mobiele teams worden gefinancierd door de herallocatie van het budget verbonden aan de bedcapaciteit van de psychiatrische en algemene ziekenhuizen naar de mobiele teams. Ondanks deze herallocatie hebben zij te weinig middelen om een gepast antwoord te kunnen bieden op het groot aantal zorgvragen. Pas wanneer er extra middelen voorzien worden om deze diensten verder uit te bouwen, kan een daling van de wachtlijsten volgen, die de zorgcontinuïteit ten goede zal komen en tot een verdere vermaatschappelijking van de zorg zal leiden (Liégeois & Van Audenhove, 2004). Toch dient dit ook kritisch bekeken te worden. Wanneer de zorg zich meer in de maatschappij situeert zal men ook meer zorgnoden gaan waarnemen, wat tot een stijging van de zorgvragen zal leiden. Dit zorgt ervoor dat het uitbreiden van de middelen niet automatisch tot een grote daling van de wachtlijsten zal leiden, maar dat men wel een gepaster antwoord zal kunnen bieden op de gestelde zorgvragen. Naast de nood aan een meer uitgebreide financiering van de mobiele en ambulante werking in de gzz dient men ook kritisch te durven kijken naar de duur en omvang van de aangeboden zorgen. Wanneer de toegevoegde waarde van de zorg niet opweegt tegenover de kosten, zorgt dit ervoor dat een extra investering in de mobiele en ambulante diensten enkel zal leiden tot het creëren van wachtlijsten door de geringe of trage uitstroom. Het is hierbij dus belangrijk dat men het subsidiariteitsprincipe in acht neemt. Naast de aandacht voor de mobiele en ambulante diensten leggen ook vier zorgvertrekkers de nadruk op het belang van dagtherapie. Deze wordt momenteel enkel aangeboden door vijf zorgverstrekkers. Dagtherapie kan ook een antwoord bieden op zorgvragen die momenteel aanwezig zijn bij andere diensten en die bij deze diensten voor wachtlijsten zorgen. Om dit verder te kunnen uitbouwen zijn er extra middelen nodig.
47
•
Voldoende betaalbare woningen
Zoals eerder aangehaald belemmert het tekort aan betaalbare woningen de uitstroom van patiënten naar de maatschappij, wat financieel ook een hogere kost met zich meebrengt (Larimer, et al., 2009). Dit zorgt ervoor dat patiënten soms onnodig langer verblijven op een residentiële afdeling bij gebrek aan een betaalbare woning waarin men terecht kan na opname. De oprichting van een tussenhuis die zich situeert in het zorgveld, na een residentiële opname en voor men zelfstandig gaat wonen, kan de uitstroom helpen verhogen, de zorgcontinuïteit bevorderen, de herval tegengaan en wachtlijsten doen dalen. Het tekort aan woningen belemmert momenteel niet alleen de uitstroom van de patiënten maar ook de resocialisatie in de maatschappij. Belangrijk hierbij is dat de patiënten ondersteund worden door een sociale dienst die hen helpt in de zoektocht naar woning en/of werk. Dit dient wel gerealiseerd te worden binnen een bepaalde termijn, om zo de doorstroom in deze zorgvorm ook te kunnen verzekeren. Deze zorgvorm is te kaderen binnen de tendens van vermaatschappelijking, waarbij het uitgangspunt de re-integratie van de patiënt in de maatschappij is. Hierbij speelt niet alleen een woning een rol maar ook het uitbouwen van sociale netwerken. Momenteel zorgt het tekort aan betaalbare woningen ervoor dat patiënten vaak in sociaal achtergestelde buurten een woning vinden, waar de kans op herval onder invloed van de context groter is. In dit licht is het ook de taak van de overheid, de provincie om voldoende sociale woningen aan te bieden of mogelijkheden te faciliteren om op de privé huurmarkt terecht te kunnen.
•
Verdere ontplooiing van artikel 107
Net zoals voor de wachtlijsten bestaat er geen simpele oplossing om de zorgcontinuïteit in al zijn facetten te waarborgen. Dit doordat verschillende factoren in rekening dienen gebracht te worden die voor elke regio zullen verschillen. Wel kan een verdere ontplooiing van artikel 107 een goede stap in de richting zijn om het theoretisch plan van zorgcontinuïteit dat erachter schuilt, te gaan uitwerken. Wanneer de verschillende functies in werking zijn en zich op elkaar kunnen afstemmen, biedt dit een mogelijkheid om verder te gaan evalueren waar de hiaten zich bevinden en waar men extra op moet inzetten. Ondanks de verdere evolutie die nog moet plaatsvinden binnen artikel 107 kunnen er nu al verschillende stappen gezet worden om de zorgcontinuïteit te verbeteren binnen de regio GentEeklo. Een voorbeeld hiervan is het ICM project. Aansluitend zijn er extra middelen nodig voor de ambulante en mobiele werking om een groter aanbod te kunnen bieden op de huidige zorgvragen. Hierdoor kunnen de wachtlijsten minder hoog oplopen, waardoor de zorgcontinuïteit beter kan gewaarborgd worden. Daarnaast is er nood aan een goede samenwerking en overleg tussen de verschillende zorgverstrekkers om een aaneensluitend gedifferentieerd zorgaanbod aan te creëren dat aansluitend een antwoord kan vormen op de zorgvragen.
48
5.3
Beperkingen van het onderzoek
Verschillende beperkingen in het onderzoek zorgen ervoor dat de resultaten met enige voorzichtigheid moeten geïnterpreteerd worden. Doorheen het onderzoek werd er aandacht besteed aan de kwaliteit van het onderzoek, maar dit kon niet voorkomen dat er bepaalde beperkingen zijn. Een eerste beperking in het onderzoek is het feit dat de interviews enkel werden afgenomen bij zorgverstrekkers aangesloten bij het clusteroverleg en de grootste zelfhulpgroepen in de regio GentEeklo. De bevraagde respondenten hadden voornamelijk coördinerende functies, waarbij er slechts één persoon per zorgverstrekker werd bevraagd. Het ontbreken van interviews met veldwerkers of personen die gebruik maken van de diensten aangeboden door de zorgverstrekkers, kan ervoor zorgen dat de resultaten slechts een eenzijdige kijk weergeven op de feiten. Hierdoor kunnen bepaalde knelpunten, die enkel ondervonden worden door de veldwerkers en patiënten die gebruik maken van de diensten, niet opgenomen zijn in dit onderzoek. Ten tweede kunnen de resultaten van dit onderzoek niet veralgemeend worden, doordat ze enkel van toepassing zijn op de regio Gent-Eeklo. Hierbij dient vermeld te worden dat het vergalgemenen van onderzoeksresultaten geen doelstelling is van kwalitatief onderzoek (Bergsma, 2003). Ten derde kan er tijdens de interviews ook beïnvloeding hebben plaatsgevonden van de onderzoeker, doordat deze zelf ook nauw betrokken is bij het hele proces. Daarnaast vormt het subjectief coderen en analyseren van de interviews door één persoon ook een beperking. Het samenwerken met meerdere onderzoekers zorgt ervoor dat er meer zekerheid is omtrent het coderen van de data. Om ervoor te zorgen dat de data zo betrouwbaar mogelijk gecodeerd werden, is er veel aandacht geschonken aan dit proces. Zo werden de verschillende interviews meerdere malen doornomen om na te gaan of de codering geschikt was en de boomstructuur nog verdere aanpassingen nodig had. Tot slot werd er voor het zoeken naar mogelijke oplossingen voor de aangegeven knelpunten een beroep gedaan op de Belgische en internationale literatuur. Hierbij is het echter niet evident om zaken, aangegeven in de literatuur, te gaan vertalen naar de specifieke situatie in de regio Gent-Eeklo.
5.4
Aanbevelingen voor verder onderzoek
Op basis van de verschillende beperkingen van het onderzoek en de getrokken besluiten is het mogelijk om enkele aanbevelingen te doen voor verder onderzoek. Een eerste aanbeveling is het herhalen van dit onderzoek. Hierbij kunnen het aanbod en de knelpunten in het zorgaanbod opnieuw worden nagegaan, nadat de mobiele teams al enige tijd actief zijn. Verder kan hierbij ook bekeken worden of de toename in communicatie tussen de verschillende zorgverstrekkers, door onder meer het clusteroverleg, ook in de praktijk verandering met zich meebracht.
49
Een verdere analyse van de meerwaarde van de mobiele teams en hun positie in het zorgveld, kan interessante data opleveren voor een verdere afstemming tussen de verschillende zorgverstrekkers. Daarnaast zou een grootschaliger onderzoek de bevindingen vanuit de regio Gent-Eeklo kunnen toetsen aan andere regio’s. Op deze manier kan men nagaan of de verschillende knelpunten regionaal gebonden zijn of veralgemeend kunnen worden naar volledig Vlaanderen. Dit kan een meerwaarde betekenen voor de federale aansturing van artikel 107 om deze gerichter en accurater te kunnen laten plaatsvinden.
5.5
Algemene Conclusie
De zorg voor personen met een alcoholproblematiek is momenteel voornamelijk residentieel georganiseerd binnen de ggz. Internationaal zien we verschillende tendensen naar vermaatschappelijking van de zorg en een toenemende zorgcontinuïteit onder invloed van samenwerkingsverbanden. Artikel 107 speelt hierop in en wil door het installeren van zorgcircuits de zorgcontinuïteit verhogen en de vermaatschappelijking verder uitwerken. Deze zorgcontinuïteit is momenteel onvoldoende aanwezig in de ggz. Er is een tekort aan samenwerking tussen de verschillende zorgverstrekkers en onvoldoende transparantie van eenieders aanbod. Het installeren van het clusteroverleg in de regio biedt een antwoord op boven vermelde nood en wordt als een meerwaarde ervaren. De mobiele teams kunnen in de regio een grotere zorgcontinuïteit realiseren. Dit onderzoek toont aan dat het grootste knelpunt in de ggz momenteel de wachtlijsten zijn. Hierdoor komt de realisatie van de zorgcontinuïteit onder druk te staan. De oprichting van de mobiele teams kunnen de wachtlijstproblematiek onvoldoende aanpakken. Een mogelijke deeloplossing kan het installeren zijn van een centraal aanmeldingspunt. Centrale zorgregistratie van elke patient en gerichte zorgtoewijzing kan voor een vlottere instroom in het zorgcircuit zorgen. Hierdoor kan de patiënt vlugger en meer accuraat zorg ontvangen. Uit de resultaten blijkt dat de werking van de mobiele en ambulante teams in het zorgveld als een grote meerwaarde ervaren worden, maar de middelen op vandaag ontoereikend zijn voor het aantal gestelde zorgvragen. Het dichtslibben van de mobiele diensten zorgt voor het ontstaan van nieuwe wachtlijsten. Het voorzien van financiële middelen dringt zich op. Naast de wachtlijsten wordt het gebrek aan betaalbare woningen aangehaald als knelpunt, waardoor patiënten langduriger op residentiële afdelingen verblijven of in sociaal kwetsbare buurten (moeten) gaan wonen. De oprichting van een ‘tussenhuis’ met voldoende begeleidende omkadering kan hier een antwoord op bieden. Daarnaast blijft de nood bestaan voor extra betaalbare woningen. Ten slotte wordt het ontbreken van een uniforme intakeprocedure als een knelpunt aangeduid waarbij het tekort aan motivatie van de cliënt de reden van weigering tot opname of begeleiding kan zijn. Om bovenstaande knelpunten aan te pakken is er nood aan een fundamentele bereidheid van alle zorgverstrekkers om te evolueren naar een gezamenlijk doordachte visie op het aanbieden van gedifferentieerde zorg met continuiteitsgarantie voor de patient .
50
Bibliografie (2011). Retrieved 2012 йил April from Gids naar een beter geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken: www.psy107.be Adair, C., McDougal, G., Mitton, C., Joce, A., Wild, T., Gordon, A., et al. (2005). Continuity of care and health outcomes among persons with severe mental illness. Psychiatric services , 56 (9), 1061-1069. Adamson, S. (2009). Patient predictors of alcohol treatment outcome: A systematic review. Journal of Substance Abuse Treatment , 36 (1), pp. 75-86. Addington, J., & Duchak, V. (1997). Reasons for substance use in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica , 96 (5), 329-333. Aelvoet, M., & Vandenbroucke, F. (2001). De psyche: mij een zorg ?! Geestelijke gezondheidszorg door participatie en overleg. Brussel: Ministerie van Volksgezondheid, Consumentenzaken en Leefmilieu. Ahlström, S. (2000). In D. Cooper, The young adult (pp. 39-50). Abingdon: Radcliffe Medical Press. Amaddeo, F., Becker, T., Fioritti, A., Burti, L., & Tansella, M. (2007). Mental Health Policy and Practice across Europe: chapter ten Reforms in community care: the balance between hospital and community-based mental health care. In Mental Health Policy and Practice across Europe (pp. 235250). Berkshire: Open Univeristy Press. American Psychiatric Association. (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Nieuwegein: Hentenaar Boek. American Psychiatric Association. (2007). DSM IV. Pearson Assesment and Information. Baarda, D., de Goede, M., & van der Meer-Middelburg, A. (2007). Basisboek Interviewen: handleiding voor het voorbereiden en afnemen van interviews. Groningen/Houten: Wolters/Noordhoff. Baduin, D. (2001). Het goede voor de cliënt, ethische aspecten van vermaatschappelijking in de geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Trimbos Instituut. Bergsma, M. (2003). Betrouwbaarheid en validiteit van kwalitatief ogeoriënteerde operational audits. Methoden en technieken die de betrouwbaarheid en validiteit van kwalitatief georiënteerde audits waarborgen. Opgeroepen op april 8, 2013, van http://www.iia.nl/Sitefiles/PDF/betrouwbaarheiden%20Validiteit.pdf. Biazzarri, J., Rucci, P., Sbrana, A., Miniati, M., Raimond, F., Ravani, L., et al. (2009). Substance use in severe mental illness: self-medication and vulnerability factors. Psychiatry Research (165), 88-95. Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Boom Lemma Uitgevers. Bower, P., & Gilbody, S. (2005). Stepped care in psychological therapies: acces, effectiveness and efficiency: Narrative literature. British Journal of Psychiatry , 186, 11-17.
51
Braun, V., & Clark, V. (2006). thematic analysis in psychology. Qualitative Research in Psychology , 3, 77-101. Brinkman, F., & Van Den Berg, R. (2010). Sociaal agogisch basiswerk, crisihulpverlening. Bohn, Stafleu & Van Lohum. Broekaert, E., & Vanderplasschen, W. (2003). Towards the integration of treatment systems for substance abusers: report on the second international symposium on substance abuse treatment and special target groups. Journal of Psychoactive Drugs , 35, 237-244. Brown, S., Parker Jefferson, D., & Godding, P. (2002). Administrative, clinical, and ethical issues surrounding the use of waiting lists in the delivery of mental health services. Journal of Behavioral Health Services & Research , 29 (2), 217-228. Brunette, M., Kim, T., & Drake, E. (2004). A review of research on residential programs for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Drug and Alcohol Revieuw (23), 471-481. Burns, T., Catty, J., White, S., Clement, S., Ellis, G., Jones, I., et al. (2009). Continuity of care in mental health: understanding and measuring a complex phenomenon. Psychological Medicine , 39, 313-323. Burns, T., Caty, S., Clement, S., Ellis, G., Jones , I., Lissouba, P., et al. (2009). Continuity of care in mental health: understaning and measuring a compex phenomenon. Psychological Medicine , 39, 313-323. Burti, L., & Benson, P. (1996). Psychiatric Reform in Italy: Developments Since 1978. International Journal of Law and Psychiatry , 19 (3), 373-390. Carol, E. (n.d.). Continuity of Care and Health Outcomes Among Persons With Severe Mental Illness. Carol, E., Adair, M., McDougall, G., Mitton, C., Joyce, A., Wild, C., et al. (2005). Continuity of Care and Health Outcomes Among Persons With Severe Mental Illness. Psychiatric Services , 56 (9). Caton, M. (1981). The new chronic patient and the system of community care. Hosp Commun Psychiatry , 32, 475-478. Chadi, N., & Suarez Pinilla, P. (2013). Impacts of Gene-Environment Interactions and Cannabis Use on First Episode Psychosis in Adolescents and Young Adults. Journal of Adoloscent Health , 2 (1), s80. Colpaert, K. (2012). Addiction severity, psychopathology and quality of life of persons who have started alcohol or drug treatment. Gent: Academia Press. Cooksey, E., & Brown, P. (1998). Spinning on it axes: DSM and the social construction of psychiatric diagnosis. International Journal of Health Services , 28, 525-554. Crawford, M., Jonge, E., Freeman, G., & Weaver, T. (2004). Providing continuity of care for people with severe mental illness. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology , 39, 265-272. Crawford, V., & Ilana, B. (2003). Co-existing Problems of Mental Health and Substance Misuse (Dual Diagnosis): a literature review. Drugs; education, prevention and policy , 10 (s1-s74). 52
Davidson, L., Mezzina, R., Rowe, M., & Thompson, K. (2010). A life in the community: Italian mental health reform and recovery. Journal of Mental Healt , 19 (5), 436-443. Davis, K., Charney, D., Coyle, J., & Nemeroff, C. (2002). Neuropsychopharmacology: The Fift Generation of Progress. Philadephia: Lippincott, Williams, & Wilkins. De Block, S. (2010). Evaluatie van nazorg na redidentiële drugbehandeling. De Donder, E. (2006). Alcohol. Cijfers in perspectief (1994-2004). Antwerpen: Garant. De Leon, G., French, M., Staines, G., & McKendrick, K. (1990). Modified therapeutic community for mentally ill chemical abusers: outcomes and cost. Eval Health Prof , 22, 60-85. De Meulemeester, P., Nassen, E., Molenbergs, G., & Bellings, P. (1998). Een pragmatisch en patiëntgericht. Acta Hospitalia , 38 (3), 29-44. Department of Health. (2001). Mental Health Policy Implementation Guide. Retrieved 2012 йил maart from Department of Health: http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publicatio ns/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4009350 Dixon, L. (1999). Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia:. Schizophrenia Research , 35 (S93-S100). Donder, D. (2011). Factsheet Alcohol. Retrieved 2013 йил Maart from Vereniging voor Alchol- en andere Drugproblemen : http://www.vad.be/alcohol-en-andere-drugs/feiten-en-cijfers/alcohol.aspx Drake, E., Wallach, M., Alverson, S., & Mueser, T. (2002). Psychosocial aspects of substance abuse by clients with severe mental illness. Journal of Nervous and Mental Disease , 190 (2), 100-106. Drake, R., Mueser, K., Brunette, M., & McHugo, G. (2004). A Review of Treatment for People with Severe Mental Illnesses and Co-occurring Substance Use Disorders. Psychiatric Rehabilitation Journal , 27 (4). Flensborg-Madsen, T., Becker, U., Gronbaek, M., Knop, J., Sher, L., & Mortensen, E. (2001). Alcohol consumption and later risk of hospitalization with psychiatric disorders: Prospective cohort study. Psychiatry Research , 187 (1/2), 214-219. FOD. (2010). MPG 2010 in beeld. Brussel. Freeman, G., Shepperd, S., Robinson, L., Ehrich, K., & Richards, S. (2000). Continuity of Care : Report of a Scoping Exercise for the SDO Programme of NHS R&D. London: National Co-ordinating Centre for Service Delivery and Organisation. Girolamo, d., & Cozza, M. (2000). The Italian Psychiatric Reform. International Journal of Law and Psychiatry , 23 (n 3/4), 197-214. Gisle, L. (2008). Retrieved 2012 йил Februari from Gezondheidsenquëte België 2008 - mentale gezondheid: https://www.wivisp.be/epidemio/epinl/CROSPNL/HISNL/his08nl/7.mentale%20gezondheid.pdf 53
Gomez, M., Primm, A., Tzolova-Ionetchev, I., Perry, W., Vu, H., & Crum, R. (2000). A description of precipitants of drug use among dually diagnosed patients with chronic mental illness. Community Mental Health Journal , 36, 351-362. Grant, B., Dawson, D., Stinson, F., Chou, S., Dufour, M., & Pickering, R. (2004). The 12-month prevalence and trends in DSM–IV alcohol abuse and dependence: United States, 1991–1992 and 2001–2002. Drug and Alcohol Dependence , 74 (3), 223-234. Haggerty, J., Reid, R., Freeman, G., Starfield, B., Adair, C., & McKendry, R. (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. British Medical Journal , 337, 1219-1221. Haug, H., & Rössler, W. (1999). of psychiatric patients in central Europe. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience , 249, 115-122. Heim, D. (2000). Stigmatisation: classifying drug and alcohol misuse as mental illness. The British Journal of Psychiatry , 177, 566-567. Hoover, R., & Koerber, A. (2011). Using Nvivo to answer the challenges of qualitative research in professional communication: benefits and best practices tutorial. IEEE Transactios on Professional Communication , 54 (1), 68-82. Howitt, D. (2011). Qualitative interviewing. In G. Van Hove, & L. Claes, Qualitative Research and Educational Sciences: A reader about Useful Qtrategies and Tools (pp. 77-109). Essex: Pearson Education Limited. Hsieh, H., & Shannon, S. (2005). Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative health research , 15 (9), 1277-1288. Huebner, R., & Wolfgang Kantor, L. (2011). Advances in Alcoholism Treatment. Alcohol Research & Health , 33 (4), 295-299. Jones, I., Ahmedb, N., Catty, J., McLaren, S., Rose, D., Wykes, T., et al. (2009). Illness careers and continuity of care in mental health services: A qualitative study. Social Science & Medicine , 69, 632639. Kai, J., & Crosland, A. (2001). Perspectives of people with enduring mental ill health from a community-based qualitative study. British Journal of General Practice , 51 (470), pp. 730-736. Kai, J., & Crosland, A. (2001). Perspectives of people with enduring mental ill health from a community-based qualitative study. British Journal of General Practice , 51 (470), p. 730. Kay-Lambkin, Baker, A., Mcketin, R., & Lee, N. (2010). Stepping through treatment: Reflections on an adaptive treatment. Drug and Alcohol Review , 29, 475-482. Khantzian, E. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependance. American Journal of Psychiatry , 142 (11), 1259-1264. Knapen, J., & Van Holsbeke, J. (1997). Een masterplan voor de organisatie en inhoudelijke vernieuwing van de geestelijke gezondheidszorg. Situering van en toelichting bij twee adviezen van de N.R.Z.V. Hospitalia , 41 (4), 148-154. 54
Knapp, M., Beecham, J., Fenyo, A., & Hallam, A. (1995). Community mental health care for former hospital inpatients; predicting costs from needs and diagnoses. British Journal of Psychiatry , 27 (s), 10-18. Knapp, M., Beecham, J., McDaid, D., Matosevic, T., & Smith, M. (2011). The economic consequences of deinstitutionalisation of mental health services: lessons from a systematic review of European experience. Health and Social Care in the Community , 19 (2), 113-125. Knapp, M., McDaid, D., Mossialos, E., & Thornicroft, G. (2007). Mental Health Policy and Practice across Europe: chapter one. Mental health policy and practice across Europe: an overview. In Mental Health Policy and Practice across Europe (pp. 1-15). Berkshire: Open University Press. Knapp, M., Mossialos, E., & Thornicroft, G. (2007). The future direction of mental health care: Mental Health Policy and Practice across Europe. Berkshire: Open University Press. Lamb, H. (1993). Lessons learned from deinstitutionalization in the US. British Journal of Psychiatry , 162, 587-592. Lamb, H., & Bachrach, L. (2001). Some perspectives on deinstitutionalisation. Psychiatric Services , 52 (8), 1039-1046. Lamb, R., & Weinberger, E. (1998). Persons with severe mental illness in jails and prisons: a review. Psychiatric Services , 49, 483-492. Larimer, M., Malone, D., Garner, M., Atkins, D., Burlingham, B., Lonczak, H., et al. (2009). Health Care and Public Service Use and Costs Before and After Provision of Housing for Chronically Homeless Persons With Severe Alcohol Problems. Journal of American Medical Association , 301 (13), 13491357. Liégeois, A., & Van Audenhove, C. (2004). Ethical dilemmas in community mental health care. Journal of Global medical ethics , 31, 452-456. Lyons, E., & Coyle, A. (2007). Interpretative phenomenological analysis. In E. Lyons, & A. Coyle, Analysing Qualitative Data in Psychology (pp. 31-50). London: SAGE Publications. Möbius, D. (2009). Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen. Retrieved 2013 йил Maart from Dossier Alcohol: http://www.vad.be/media/50669/dossier_alcohol_met_titelblad.pdf Mann, K. (2012). Nalmefene reduces alcohol consumtion in alcohol dependence patients, results of randomised control trial in Europe. Alcoholism-clinical and experimental research , 36 (SI), 18A. Mansell, J., Knapp, M., Beadle-Brown, J., & Beecham, J. (2007). Deinstitutionalisation and community living – outcomes and costs: report of a European Study. University of Kent. Tizard Centre. Mckay, J., & Hiller-Stormhöfel, J. (2011). Treating alcoholism as a chronic disease: approaches to long-term continuing care. Alcohol Research & Health , 33 (4), 365-370. McLellan, A. (2002). Have we evaluated addiciton treatment correctly? Implications from a chronic care perspective. Addiction , 97 (3), 249-252.
55
McTavish, F., Ming-Yuan, C., Chih, M., Shah, D., & Gustafson, D. (2012). How Patients Recovering From Alcoholism Use a Smartphone Intervention. Journal of Dual Diagnosis , 8 (4), 294-304. Meulemeester, D., Molenberghs, G., Nassen, E., & Bellings, P. (1998). Een pragmatisch en patiëntgericht raamkader voor de geestelijke gezondheidszorg. Acta Hospitalia , 38 (3), 29-44. Mueser, K., & Wallach, M. (1998). Mueser, K.T., Drake, R.E., Wallach, M.A. (1998). Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addictive Behaviors 23 (6), 717–734. Addictive Behaviors , 26 (3), 717734. Mueser, K., Drake, R., & Wallach, M. (1998). Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addictive Behaviors , 23 (6), 717-734. Nassen, E. (1999). Nieuwe begrippen voor een nieuwe toekomst van de geestelijke gezondheidszorg. Hospitalia , 3, 111-124. Novella, E. (2008). Theoretical accounts on deinstitutionalization and the reform of. Medical Health Care and Philosopfy , 11, 303-314. Novotnà, G. (2013). Institutionalizing integrated treatment for concurrent disorders: Creating new organizational discourse. Health Care Management Review , 38 (1), pp. 51-60. Philipsen, H., & Vernooij-Dassen, M. (2004). Kwalitatief onderzoek: nuttig, onmisbaar en uitdagend. Huisarts en wetenschap , 47 (10), 454-457. Plochg, T., & van Zwieten, M. (2007). Kwalitatief Onderzoek. In T. Plochg, R. Juttman, N. Kalzinga, & J. Mackenbach, Handboek Gezondheidszorgonderzoek (pp. 77-93). Antwerpen: Standaard Uitgeverij. Popoya, S., Rehm, J., Patra, J., & Zatonski, W. (2006). Comparing alcohol consumption in central and eastern Europe to other European countries. Alcohol and Alcoholism , 42 (5), 465-473. Priebe, S., Badesconyi, A., Fioretti, A., Hansson, L., Kilian, R., Torres-Gonzales, F., et al. (2005). Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries. British Medical Journal , 330, 123-126. Prochaska, J., & DiClemente, C. (1982). Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change. . Psychotherapy , 19, 276-288. Rehm. (2003). European Addiction Reasearch , 9, 147-156. Rehm, J., Shielda, K., Gmela, G., Rehm, M., & Frickg, U. (2013). Modeling the impact of alcoholdependence on mortality burden and the effect of available treatment interventions in the European Union. European Neuropsychopharmacology , 23, 89-97. Rooijen, S., van der Gaag, M., Kroon, H., & Veldhuizen, R. (2003). Wij komen er aan! Zorg-aan-huis voor mensen met een ernstige psychische problemen. Amsterdam: SWP. Rutz, W. (2001). Mental health in Europe: problems, advances and challenges. Acta Psychiatrica Scandinavica , 104 (s410), 15-20.
56
Saunders, M., Lewis, P., Tornhill, H., Booij, M., & Verckens, J. (2004). Methoden en technieken van onderzoek. Amsterdam: Pearson Education, Benelux. Sbrana, A., Bizzari, V., Rucci, P., Gonelli, C., Doria, R., Spafnolli, S., et al. (2005). The spectrum of substance use in mood and anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry , 46 (1), 6-13. Schene, A., & Faber, A. (2001). Mental health care reform in the Netherlands. Acta Psychiatrica Scandinavica , 104, 74-81. Shorter, E. (2007). Mental Health Policy and Practice across Europe: chapter two The historical development of mental health services in Europe. In Mental Health Policy and Practice across Europe. Berkshire: Open University Press. Sobell, M., & Sobell, L. (2000). Stepped Care as a Heuristic Approach to the Treatment of Alcohol Probelms. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 68 (4), 573-579. Sonne, S., Brady, K., & Morton, W. (1994). Substance abuse and bipolar affective disorder. Journal of Nervous and Mental Disease , 182 (6), 349-352. Tew, J., Ramon, S., Slade, M., Bird, V., Melton, J., & Le Boutillier, C. (2011). Social factors and recovery from mental health difficulties: a review of the evidence. British Journal of Social Work , 42, 443-460. Thornicroft, G., & Tansella, M. (2004). Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care. Overviw of systematic evidence. British Journal of Psychiatry , 185, 283-290. Tucker, J., & Simpson, C. (2011). The recovery spectrum: From self-change to seeking treatment. Alcohol Research & Health , 33 (4), 371-379. United Nations. (1991). Principles for the Protection of Persons. Urbanoski, M., Brian, R., Rush, R., Wild, C., Bassani, D., & Castel, S. (2007). Use of Mental Health Care Services by Canadians With Co-occurring Substance Dependence and Mental Disorders. Psychiatric Services , 58 (7). Van Dongen, L. (2008). Zorgnet Vlaanderen. Retrieved 2013 http://www.google.nl/search?hl=nl&q=van+dongen+birmingham&meta=
йил
Maart
from
Van Weeghel, J., & Mos, M. Zorg in de samenleving. Utrecht: Trimbos Instituut. van Zwieten, M., & Willems, D. (2004). Waardering van kwalitatief onderzoek. Huisarts en Wetenschap , 13, 631-635. Vandermeersch, P. (1984). Psychiatrie, godsdienst en gezag: de ontstaansgeschiedenis van de psychiatrie in België als paradigma. Leuven: Acco. Vanderplasschen, W., Lievens, K., Mostien, B., & Franssen, A. (2009). Tien jaar netwerkvorming en case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening: zorgen dat circuits ‘net werken’. Gent: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek.
57
Vanderplasschen, W., Mostien, B., Claeys, P., Raes, V., & Van Bouchaute, J. (2001). Conceptnota Organisatiemodel, Zorgcircuit en Middelenmisbruik. Gent: Universiteit Gent, Vakgroep orthopedagogiek. Vandeurzen, J. (2010). Beleidsplan Geestelijke Gezondheidszorg Vlaanderen. Brussel: Kabinet Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Verniest, R., Leanen, A., Kohn, L., Vandermeersch, G., Fabri, V., Mertens, R., et al. (2008). Lang verblijvende psychiatrische patiënten in T-bedden. Federaal kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Ware, N., Dickey, B., Tugenberg, T., & McHorney, C. (2003). CONNECT: a measure of continuity of care in mental health services. Mental Health Services Research , 5, 209-221. Weiss, F., & Porrino, L. (2002). Behavioral Neurobiology of Alcohol Addiction: Recent Advances and Challenges. The Journal of Neuroscience , 22 (9), 3332-3337. World Health Organisation . (2011). Global status report on alcohol and health. Switzerland: WHO. World Health Organisation . (2008). Policies and Practices for Mental Health in Europe - Meeting the Challenges. Retrieved 2012 йил April from http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96450/E91732.pdf World Health Organisation. (2001c). Mental Health Policy Project: Policy and Service Guidance, Executive Summary. Geneva: World Health Organisation. www.spiller.be. (sd). Opgehaald van www.spiller.be
58
Bijlagen Bijlage 1: Mini sociale kaart alcohol
59
60
Bijlage 2: Terminologie Schema
Hoofdzorgfunctie: Reeks van samenhangende zorgactiviteiten gericht op eenzelfde resultaat als antwoord op de (hoofd)hulpvraag van de cliënt.
Vroeginterventie: Interventie bij personen met riskant of problematisch middelengebruik met de bedoeling het doorgroeien naar een meer problematische situatie te vermijden.
Detox: Opvolgen van onthoudingsverschijnselen bij lichamelijke ontwenning van alcohol.
Crisisinterventie: Opvangprogramma voor het onmiddellijk en krachtdadig omgaan met de acute reacties van de cliënt op overweldigende persoonlijke gebeurtenissen, waarbij de hulp gericht is op directe verbetering van de situatie.
Indicatiestelling: Kortdurende exploratie of onderzoek van de probleemstelling vanuit verschillende disciplines met oog op het afbakenen en verhelderen van de problematiek. Dit in functie van de diagnostiek, handelingsplanning en verwijzing naar een bepaalde module.
Somatische Zorg: Lichamelijke zorg die wordt aangeboden op de afdeling.
Begeleiding: Activiteiten die het psychisch, sociaal en/of somatisch functioneren van de cliënt beïnvloeden met het oog op het draaglijk maken van psychische problemen, het voorkomen van terugval en het stimuleren van autonomie en zelfredzaamheid.
Behandeling: Op een systematische, gestructureerde en methodische manier uitvoeren van specialistische activiteiten die het psychische, sociale en/of somatische functioneren van de cliënt beïnvloeden met het oog op het herstellen, veranderen of behouden van een bepaald niveau van functioneren.
Rehabilitatie: Een georganiseerde reeks begeleidingsactiviteiten uitvoeren met tot doel de cliënt te activeren of via een bepaald leefklimaat de nodige structuur en zinvolle daginvulling bij te brengen. (Care)
Resocialisatie: Voorbereiden en aanleren van vaardigheden aan de cliënt met als doel de re-integratie in de maatschappij vlot te laten verlopen. Nadruk op arbeids-, bezigheids- en vrijetijdsactiviteiten. (Cure)
Zelfhulpgroep: Een vrijwillig(e) samenwerkingsverband(en) van mensen van wie de activiteiten gericht zijn op het helpen beheersen en overwinnen van aandoeningen, psychische en/of sociale problemen waardoor ze - persoonlijk of als verwanten - getroffen worden.
61
Modus: Beschrijft de condities of modaliteiten waarin de zorg wordt aangeboden.
Dubbeldiagnose specifiek psychose: Het samen voorkomen van twee of meerdere stoornissen waarvan 1 psychotische problematiek en 1 afhankelijkheidsproblematiek alcohol en/of medicatie.
Dubbeldiagnose ernstige persoonlijkheidsstoornis: Het samen voorkomen van twee of meerdere stoornissen waarvan 1 persoonlijkheidsstoornis en 1 afhankelijkheidsproblematiek alcohol en/of medicatie.
Relatietherapie: Therapievorm die zich bezighoudt met problemen tussen partners in een relatie. Kenmerkend voor deze vorm van therapie is dat de partners meestal samen in therapie komen.
Familiegroep: Gespreksgroep voor cliënten en hun familie.
Groep enkel voor naasten: Gespreksgroep enkel voor naasten van personen met een alcohol – en/of medicatieverslaving.
Adolescenten: 16 tot 18 jaar.
Volwassenen: Vanaf 18 jaar
Levensbedreigende situatie: Situatie waarin de lichamelijke toestand of mentale staat zo kritisch is dat er een aanzienlijke kans is dat de patiënt komt te overlijden.
Korsakoff/dementie: Diagnose Korsakoff of dementie is vastgesteld voor de start van de behandeling.
Mentale beperking: IQ 70 als bovengrens.
62
Bijlage 3: Schema om aanbod in kaart te brengen
63
Bijlage 4: Interviewvragen Richtvragen interview: leden clusteroverleg alcohol Algemeen 1. Wat is u naam? Wat is uw functie? Wat is uw opleiding? Voor welke voorziening werkt u? Voor welke afdeling werkt u? 2. Hoeveel cliënten kunnen er op de residentiële afdeling voor personen met een alcohol- of medicatieverslaving terecht? Hoeveel cliënten kan u opnemen in de dagtherapie? Hoeveel cliënten kan u opnemen in de ambulante werking? 3. Hoeveel VTE stelt de gehele voorziening te werk? Hoeveel VTE stelt de afdeling te werk? 4. Vanuit welke therapeutische stroming gaan jullie te werk? Vanuit welke therapeutische visie gaan jullie te werk? Enkelvoudige diagnose 5. Wie zijn de mensen die bij jullie komen aankloppen voor een alcohol- of medicatieverslaving? (profiel) Hoe verloopt deze instroom? 6. Is er volgens u momenteel een goede afstemming tussen de hulpvragen en het zorgaanbod voor personen met een alcohol- of medicatieverslaving binnen de geestelijke gezondheidszorg/ ziekenhuis? 7. Zijn er volgens u momenteel knelpunten in het zorgaanbod van de ggz voor de bovenvermelde doelgroep? 8. Hoe verloopt de uitstroom? 9. Hoe kan men de continuïteit van de zorg waarborgen? 10. Gaan jullie outreachend te werk? Zo niet, waarom niet? 11. Welke vooruitgangen zijn er momenteel al geboekt in de zorg voor personen met een alcoholverslaving?
Dubbeldiagnose 12. Wat verstaat u onder de term dubbeldiagnose? Komen er specifieke combinaties van stoornissen voor? Zoja welke? 13. Hoe verloopt de instroom?
64
14. Is er volgens u momenteel een goede afstemming tussen de hulpvragen en het zorgaanbod voor personen met een psychiatrische problematiek in combinatie met een alcohol- of medicatieverslaving? 15. Zijn er volgens u momenteel knelpunten in het zorgaanbod van de ggz voor de bovenvermelde doelgroep? 16. Hoe verloopt de uitstroom? 17. Hoe kan men de continuïteit van de zorg waarborgen? 18. Welke vooruitgangen zijn er momenteel al geboekt in de zorg voor personen met een alcoholverslaving en andere stoornis?
Artikel 107 19. Welke inspanningen worden er momenteel geleverd ivm artikel 107 vanuit uw voorziening? Welke inspanningen zullen dit zijn in de toekomst? 20. Zullen de huidige hiaten in het zorgaanbod opgevangen worden door artikel 107 volgens u? Indien niet, welke gevolgen kan dit hebben? 21. Welke oplossing ziet u hiervoor in de geest van artikel 107? (Enkel bevragen indien vraag 20 negatief beantwoord wordt) 22. Wat zijn volgens u de valkuilen voor artikel 107? Wat zijn volgens u de pluspunten van artikel 107? 23. Welke elementen dienen er bij artikel 107 gevoeg te worden om de zorg completer/alomvattender te maken? 24. Wat zal er gebeuren met de continuïteit van de zorg? 25. Hebt u verdere opmerkingen die verband houden met artikel 107 en de doelgroep personen met een psychiatrische problematiek in combinatie met een alcohol- of medicatieverslaving?
65
Bijlage 5: Boomstructuur
o
Enkelvoudige diagnose Profiel Instroom Voorwaarden instroom Uitstroom Continuïteit van de zorg Afstemming zorgaanbod op de hulpvraag Binnen de eigen voorziening Knelpunten in het zorgaanbod Nieuwe initiatieven
o
Dubbeldiagnose Definitie Specifieke combinaties Instroom Voorwaarden instroom Uitstroom Afstemming zorgaanbod op de hulpvraag Binnen de ggz Knelpunten in het zorgaanbod Continuïteit van de zorg Nieuwe initiatieven Artikel 107 Positieve aspecten Valkuilen van art 107 Knelpunten Continuïteit van de zorg Mobil teams • Specialisatie per team Artikel 107 Invloed op de toekomst van zorg Hiaten • Mogelijke oplossingen • Welke toevoegingen zijn hiervoor nodig Kritische opmerkingen Afbouw van bedden Ingebruikname bedden Inspanningen voor art 107 Noden voor de toekomst Onzekerheden Toekomstige inspanningen
o
66
