MONITOR UIT EIGEN COLLECTIE. Levend doneren: Ed en Elisabeth. Prostaatkanker: opmars PSA-test. Money aan de Maas. Focus: medische innovaties

MONITOR

Jaargang 31 • nr. 5 • okt/nov 2002

Money aan de Maas

Levend doneren: Ed en Elisabeth

Prostaatkanker: opmars PSA-test

Focus: medische innovaties

UIT EIGEN COLLECTIE

FOCUS: MEDISCHE INNOVATIES OOR OP BESTELLING (VOORPAGINA) Een kunstoor, een beenprothese, een ademvanger, een prostaattafel, een botkrachtcalculator, dat zijn nieuwe producten van diverse ontwerpafdelingen van Erasmus MC. Al dit soort producten wordt gefabriceerd op verzoek van artsen en onderzoekers. 'Uit eigen collectie' is het thema van deze Monitor. Het werk van prothese- en instrumentmakers varieert van aanpassingen aan bestaande apparatuur tot het ontwikkelen van uiterst geavanceerde, experimentele instrumenten. In Erasmus MC werken bijvoorbeeld drie faciale prothetisten, zeg maar 'gelaatsherstellers'. Hun afdeling, Prothesiologie, is niet gehuisvest in het centrum, maar aan de overkant van de Maas, in de Daniel den Hoed, het oncologisch centrum van Erasmus MC. Die locatie ligt voor de hand: bij negentig procent van de patiënten die een deel van hun gezicht hebben verloren, is dat te wijten aan kanker, een aandoening waarin 'de Daniel' is gespecialiseerd sinds begin jaren zestig. De overige patiënten van Prothesiologie hebben gezichtafwijkingen sinds hun geboorte of waren slachtoffer van een ongeluk of geweld. De faciaal prothetist geeft patiënten een 'nieuw gezicht'. De protheses bestaan uit ogen, oren, neuzen of combinaties hiervan. De meest heftige gevallen zijn mensen die de helft van hun gezicht missen door bestraling, snijdende chirurgie of een ongeluk. Dit maakt iedere keer weer veel indruk op het team, dat toch veel gewend is. Ieder mens is uniek. Dat betekent dat er geen standaard gelaatsprotheses worden gemaakt, maar uitsluitend op de individuele patiënt afgestemde lichaamsdelen. Met een nauwkeurig op maat gemaakt kunstoor of kunstneus krijgt de patiënt een deel van z'n lichaam min of meer terug. Om een optimaal oor te ontwerpen, maakt de faciaal prothetist het gezonde exemplaar natuurgetrouw na. Bij een verminkte neus is dit niet mogelijk, daar heeft ieder mens er immers maar één van. Hier komt het aan op het inbeeldingsvermogen en vakmanschap van de maker. Vaak zijn foto's beschikbaar van hoe de neus eruit zag vóór het ongeluk, de operatie of de bestraling. Na een afdruk in alginaat (een stof uit plantenslijm van algen) en het afmeten van de juiste vorm en grootte, wordt het nieuwe lichaamsdeel tot een unieke versie gemodelleerd. Dit gebeurt in nauw overleg met de toekomstig drager. De laatste stap is het gieten in de mal en het aanbrengen van de juiste kleur en pigment. Vroeger wilde een gezichtsprothese nog wel eens loslaten, omdat de lijm op de hoofdhuid minder goed plakte. Tegenwoordig worden metalen implantaten in de schedel geplaatst. Met een klikmechanisme zit de gelaatsprothese muurvast. Vaak kunnen mensen niet eens zien dat het een prothese is. Het mooiste compliment dat de afdeling Prothesiologie kan krijgen, is dat haar werk onopgemerkt blijft.

2

oktober/november 2002

MONITOR

Tekst: Herald van Gerner

Beeld: Levien Willemse

MONITOR FOCUS: MEDISCHE INNOVATIES

Jaargang 31 • nr. 5 • oktober/november 2002 Pag. 2: Oor op bestelling 'Gelaatsherstellers' in actie Pag. 13: Hier begint het Innoveren op de universiteit Pag. 14, 15: Instrumentmakers Beelden van de werkvloer Pag. 16: Prostaattafel Pag. 17: Botkrachtcalculator, bestralingsverkleiner Pag. 18: Brandaris en geluidscamera Pag. 19 Couveusebrancard, waterhoofdimitator Pag. 20 Ademvanger, persvest Pag. 21 Bionische arm en beenprothese

Senioren & prostaatkanker Gezonde oudere heren vragen om een PSA-test omdat hun vrienden prostaatklachten of prostaatkanker hebben. Maar is 'meten' wel 'weten'? Pag. 24, 25 Calcutta-R'dam connectie Waartoe een vakantie van Indiase Nobelprijswinnaar Raman aan de Middellandse Zee in de jaren twintig leidde in Rotterdam PAG. 22, 23 EN OOK 12

De uitvinders Sinds kort staat het duurste appartement uit de geschiedenis van Rotterdam te koop. Het is gepland 43 verdiepingen hoog op de Wilhelminapier en zal beschikken over een eigen lift en privé-zwembad. Prijs: omgerekend ruim vijf miljoen gulden. De aanstaande bewoners van dit penthouse aan de Maas hebben vanuit hun woontoren Montevideo, gelegen naast hotel New York, zicht tot aan Hoek van Holland en Den Haag. De afdeling Experimentele Medische Instrumentatie van Erasmus MC is gehuisvest op de negentiende verdieping van de witte Hoboken-toren, niet ver van de Wilhelminapier. De medewerkers kunnen vanachter hun draaibanken en computers óók turen naar de skyline van Rotterdam, de havens en de 'Haagse tieten', de twee spitse toppen van het ministerie van VWS. Alleen betalen ze daar geen vijf miljoen voor. Of de instrumentmakers veel naar buiten staren, is maar de vraag. Artsen en onderzoekers van Erasmus MC mogen bij de afdeling EMI binnenlopen met het verzoek iets te ontwerpen. Tussen een goed idee en de realisatie ervan zit vaak tien en soms wel honderd jaar. Zie bijvoorbeeld het artikel over ramanspectroscopie 'Kleur bekennen.' Medisch innoveren betekent jarenlang piekeren, uitproberen en opnieuw beginnen, in de hoogste werkplaats van Nederland. Wat de instrumenten prothesemakers maken, blijft normaal gesproken verborgen voor het publiek. Behalve voor de mensen die geregeld in de octrooibank snuffelen of die wetenschappelijke vakbladen als Gastroenterology en Biomedical Engineering op hun bureau hebben liggen. Alleen een select gezelschap neemt kennis van de medische innovaties, namelijk de artsen en onderzoekers die ertoe opdracht hebben gegeven. En u? Weet u wat wij allemaal (kunnen) maken? De eerste keer in uw leven dat u onze Rotterdamse vondsten zult zien, zal zijn in de hoedanigheid van patiënt in Erasmus MC. Op dat moment heeft u wel wat anders aan uw hoofd dan onze medische innovaties te bewonderen. Daarom gooien we tijdelijk onze deuren open. Net als onze buren, de Kunsthal en Boijmans-Van Beuningen, presenteren we 'onze nieuwe collectie': een reeks opzienbarende uitvindingen, veelal geboren in de hoogste werkplaats van Nederland. We zijn trots op de innovaties. En hopen dat u er nooit gebruik van hoeft te maken.

OOK HEEL BOEIEND.. 4 6 9 10 11 12 26 27 28 29 30 31

Money aan de Maas: economische rol Erasmus MC Levend doneren: een nier afstaan een dierbare Ed en Elisabeth: levend doneren binnen de familie Nooit meer spugen: het droge mondsyndroom Stethoscoop: ruis en wijsheid uit medische centra Schiet eens op: tijdwinst door ramanspectroscopie Multiple sclerose: onderzoek met penseelaap Multiple sclerose: 15.000 Nederlanders met MS Multiple sclerose: MS-thuishaven van start Rolls Royce-stent: het einde der snijden Reageerbuis: prof. Inez de Beaufort, ethicus Agenda: promoties, congressen e.d. Erasmus MC

Joop van de Leemput [email protected]

or wil t i n o Ook M orden. Vul e w beter bijgevoegd ! m daaro te in. Dank enquê De volgende Monitor verschijnt rond 7 december

MONITOR


3

Money aan de M

Economische beteke

Erasmus MC incasseerde afgelopen jaar als grootste medisch centrum van Nederland maar liefst 1,26 miljard gulden. Daarmee is het een van de economische trekpaarden van de regio Rijnmond.

4


MONITOR

R

otterdam is altijd, met de omliggende regio Rijnmond, een van trekpaarden van de Nederlandse economie geweest. Vaak wordt dan gedacht aan havens, containers, chemie, ertsen, olie, vrachtverkeer en binnenscheepvaart. Maar op het voormalige landgoed van villa Dijkzigt, waar Erasmus MC is gevestigd, levert de gezondheidszorg óók een aanzienlijke economische bijdrage.

In de top

Het gebied Dijkzigt staat al jaren in de top van de belangrijkste economische regio's van Nederland. Tegenwoordig prijkt het op de achtste plaats, na het Rotterdamse Weena (1), het Haagse centrum (2), het Amsterdamse centrum (3), de Amsterdamse grachtengordel (4), het Rotterdamse centrum (5), het Utrechtse Hoog Catharijne (6) en Zoetermeer-centrum (7). In al deze toplocaties wordt anderhalf tot bijna

ECONOMIE Tekst: Joop van de Leemput

Maas

enis Erasmus MC

wendeel is afkomstig uit de Wet Tarieven Gezondheidszorg, uw premies ziektekosten, dus. Los hiervan ontvangt Erasmus MC ook subsidies van collectebusfondsen, zoals de Nierstichting en de Nederlandse Kankerbestrijding, en budget van de farmaceutische industrie voor wetenschappelijk onderzoek. Deze geldstroom bedraagt zo'n 60 miljoen euro. En dan zijn er nog de opbrengsten van acties uit de voornamelijk Zuid-Hollandse en Brabantse samenleving. Bekend zijn 'Sporten voor Sophia', de Roparun (voor Erasmus MC-Daniel) en het Ronald McDonaldhuis Sophia Rotterdam. De acties hiervoor begonnen ooit bescheiden, maar brengen inmiddels tonnen of zelfs miljoenen euro's per keer op. De opbrengsten worden besteed aan doelen die buiten alle reguliere geldpotjes vallen.


OMZET ERASMUS MC

DWERG ONDER DE REUZEN De omzetten van de tien grootste beursgenoteerde ondernemingen, zoals weergegeven in het zakenblad Quote: Shell 150,9 miljard euro ING Bank 74,4 miljard euro Ahold 66,5 miljard euro Unilever 51,5 miljard euro Fortis 45,2 miljard euro Vitol 38,8 miljard euro Philips 32,3 miljard euro Aegon 31,8 miljard euro ABN Amro 18,8 miljard euro Akzo Nobel 14,1 miljard euro Ter vergelijking de omzetten van de vier grootste ministeries, zoals weergegeven in het zakenblad Management Team: Ministerie Volksgezondheid 37,1 miljard euro Ministerie Onderwijs 21,1 miljard euro Ministerie Defensie 6,6 miljard euro Ministerie Verkeer en Waterstaat 6,6 miljard euro Ter vergelijking de omzet van Erasmus MC: Erasmus MC

0,5 miljard euro

Waardevolle kennis

De medische faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam zetelt in de hoge toren in de wijk Dijkzigt. Die witte toren staat ook wel bekend als 'de koelkast'. De faculteit incasseerde afgelopen jaar ruim 118 miljoen euro. Hiermee financiert de universiteit wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Elk jaar promoveren op de faculteit zo'n honderd studenten geneeskunde tot doctor. Sponsoring van onderzoek genereert steeds meer inkomsten. Medische kennis is geld waard. Als die kan worden verkocht, kan daarmee nieuw onderzoek worden opgezet. Een recente klapper van Erasmus MC is de verkoop van virologische kennis door de firma Vironovative. Hiervoor wordt de komende tien jaar mogelijk tot 45 miljoen euro gebeurd. Rondedansje maken

Zicht op de wijk Dijkzigt vanuit de Wilhelminapier, met in het midden van de foto de witte toren van de medische faculteit

drie miljard gulden per jaar verdiend. Dat heeft TNO Inro vorig jaar berekend, in opdracht van weekblad Elsevier. De inkomsten van Erasmus MC bedroegen afgelopen jaar 480 miljoen euro. Dat geld komt niet hoofdzakelijk van de Nederlandse staat, zoals veel mensen denken. Het leeu-

Postcodegebied Dijkzigt 'scoorde' in 2001 in totaal 1,53 miljard gulden aan omzet. Dat is meer dan bijvoorbeeld de centra van Eindhoven, Arnhem, Leeuwarden Groningen en Enschede. Dat het Rotterdamse postcodegebied Weena al jaren bovenaan de ranglijst staat, is toe te schrijven aan de aanwezigheid van onder meer Nationale Nederlanden, Unilever, Mees Pierson, De Bijenkorf en tal van grote advocatenkantoren. "De havenbaronnen, de vereniging Nederland Distributieland en burgemeester Ivo Opstelten mogen wel een rondedansje beginnen," schreef Elsevier vorig jaar naar aanleiding van de kopposities die Rotterdam innam

in de sectoren Industrie, Distributie en Kennisdiensten. In de sector Nonprofit staat het postcodegebied Dijkzigt op de derde plaats. Daar vallen de hoge posities op van Den Haag-Centrum, Zoetermeer-centrum en Den Haag-Leyenburg. Afspraak is afspraak

Om meer dan een miljard gulden te kunnen innen, stelt Erasmus MC schriftelijke afspraken op met fondsen, subsidiegevers, ziektekostenverzekeraars en overheidsinstanties. Ook in de sector Non-profit moet beloofde productie immers worden gehaald. Denk bij 'productie' aan tientallen orgaantransplantaties, honderden bevallingen, open hart-operaties en IVF-behandelingen, duizenden chemokuren en nierdialyses, tienduizenden behandelingen op de afdeling SpoedEisende Hulp en honderdduizenden verpleegdagen, röntgenfoto's en metingen van bloed, urine, en ander lichaamsvocht. Geldverstrekkers toetsen achteraf of de beloofde productie wel is gerealiseerd. Erasmus MC heeft in 2001 voldaan aan 99,6% van de gemaakte afspraken. De productie is geleverd door ruim negenduizend werkers met de losse krachten erbij zelfs zo'n 10.000 personeelsleden. Met die omvang is Erasmus MC niet alleen een van de grootste werkgevers van Nederland, maar ook een van de grotere medische centra ter wereld. In werkelijkheid is de gecreëerde werkgelegenheid groter dan 10.000 banen. Veel bedrijven en instanties

leveren goederen en diensten aan Erasmus MC. In een wereldstad

Erasmus MC presenteert zich tegenwoordig als 'werkstad in een wereldstad.' Dat 'werken' slaat niet alleen op het behandelen van patiënten, maar ook op onderwijs geven, opleidingen aanbieden en wetenschappelijk onderzoek verrichten. Grote studies die op dit moment in Rotterdam lopen zijn die naar genetisch materiaal (DNA), hersenen, leukemie, hart- en vaatziekten en de opgroeiende jeugd. Voor de patiëntenzorg beschikt Erasmus MC over 1237 bedden. Duizend patiëntenbedden staan 'op Noord' (centrumlocatie en Sophia Kinderziekenhuis), de overige 137 bedden voorlopig nog 'op Zuid', locatie Daniel den Hoed. Er waren vorig jaar 17.500 dagopnamen en 33.000 patiënten die langere tijd in Erasmus MC verbleven, gemiddeld negen dagen per persoon. Daarnaast werden ruim 416.000 bezoeken aan alle poliklinieken genoteerd. ■ MEER WETEN? Jaarverslag 2001 Groeienderwijs: zie op internet, www.erasmusmc.nl, klik op Organisatie, daarna op Jaarverslag. Het Jaarverslag kan ook telefonisch worden aangevraagd via Erasmus MC, afd. Communicatie, telefoon: 010 - 46 33 141. Een herziene ranglijst 'Toplocaties in Nederland' wordt door weekblad Elsevier gepresenteerd op 23 okt.

MONITOR


5

6


MONITOR

ORGAANDONATIE NIEREN

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Helen van Vliet

LEVEND DONEREN Hausse in nierdonaties ouders, familieleden, vrienden Steeds meer ouders, broers, zussen, vrienden en vriendinnen staan een nier af aan degene die hen dierbaar is. Dit jaar zal Erasmus MC voor het eerst meer 'levend' gedoneerde nieren transplanteren dan nieren van overleden donoren. angste wachtlijst - De wachtlijst voor een nieuwe nier in Nederland is de langste van alle wachtlijsten voor alle organen: 1272 patiënten (eind 2001). Nierpatiënten staan gemiddeld vier jaar op deze lijst. Al die tijd kunnen ze last hebben van hoge bloeddruk, vochtophoping, opgezwollen voeten en kortademigheid. Hun leven ligt overhoop. Veel nierpatiënten moeten een paar keer per week drie tot vijf uur aan de dialysemachine, zijn doorlopend moe, hebben geregeld infecties, krijgen jaarlijks een buikvliesontsteking en mogen maar een halve liter vocht per dag drinken.

L

Sneeuwbaleffect - Het begon met ouders die een nier afstaan aan hun kind. Daarna volgden broers en zussen die elkaar wilden helpen. Vervolgens meldden zich echtparen waarvan de ene partner aan de andere wilde doneren. Toen waren het de samenwonende stellen die de ingreep wilden ondergaan. Tegenwoordig worden in Erasmus MC ook vrienden en vriendinnen die niet samenwonen geholpen. Meer capaciteit - De trend dat levende mensen een nier afstaan aan een dierbare is ook zichtbaar in Scandinavië en de Verenigde Staten. Omdat steeds meer mensen aankloppen voor zo'n soort transplantatie, loopt de wachttijd op. Vorig jaar stond hiervoor in Rotterdam ruim een jaar. De behandelcapaciteit van Erasmus MC werd daarom uitgebreid. Tegenwoordig mogen maandelijks zes donaties 'bij leven' worden verricht. De extra capaciteit heeft geleid tot een halvering van de wachttijd voor de operatie. De uitbreiding zal naar verwachting resulteren in een recordaantal transplantaties 'bij leven' in 2002: zo'n zestig. Resultaat uitstekend - Bij nierdonatie van familieleden en niet-verwanten zijn de resultaten uitstekend, stelt transplantatieMONITOR

▲

Actie Nierstichting - De Nierstichting en de Nierpatiëntenvereniging willen met een reeks maatregelen de wachttijd voor een nieuwe nier tegen eind 2003 gehalveerd zien tot gemiddeld twee jaar. Een van hun voornemens is het aantal transplantaties van levende donoren te verhogen tot 25 tot 30%. Erasmus MC haalt deze norm nu al ruimschoots: de eerste zeven maanden van dit jaar voerden transplantatiechirurgen 55 niertransplantaties uit. Al ruim de helft daarvan, 35, waren 'donaties bij leven'. Het gaat hier om ouders, echtgenoten, partners, broers, zussen en vrienden die een nier afstaan aan hun kind, geliefde of boezemvriend(in). Rotterdam scoort aanzienlijk beter met niertransplantaties van verwante en niet-

verwante donoren dan de andere 'grote twee' Amsterdam (AMC) en Utrecht (UMC). Waarom, is onbekend.


7

ORGAANDONATIE NIEREN Erasmus MC onder andere laparoscopisch plaats, door een sneetje in de buik via een dun slangetje met camera, lichtbundel, mesje en grijpertjes. Wanneer niet laparoscopisch wordt geopereerd, moet normaal gesproken een grote wond worden gemaakt. Dankzij een speciale benadering die Erasmus MC toepast blijven de buikspieren daarbij wel intact. Een 'kijkoperatie' laat kleine littekens bij de nierdonor na, maar vergt wel meer chirurgische vaardigheid. Ook duurt het laparoscopisch uitnemen van de nier langer: 4,5 tot 5 uur in plaats van 3 uur. Bij de nierontvanger blijft de niet-functionerende nier overigens gewoon zitten waar die zit. De nieuwe nier komt eronder. Sinds begin 1998 zijn zo'n 130 nierdonoren in Rotterdam via een kijkoperatie in de buik geholpen, een naar Europese maatstaven gemeten aanzienlijk aantal. Na de transplantatie - Allerlei nare gevolgen van een nierziekte verdwijnen na het ontvangen van een nieuwe nier. Wel moet de patiënt na de transplantatie permanent medicijnen tegen afstoting slikken, zogeheten immuunsuppressiva. Deze zwakken ook de lichamelijke afweer tegen ziektekiemen af. Ze bevorderen daardoor infecties en bijvoorbeeld huidkanker.

NIER GEKOCHT IN BUITENLAND Omdat een nier of ander orgaan kopen in Nederland verboden is, reizen Nederlanders hiervoor naar onder meer Singapore of India. Wij zijn niet de enigen die dit doen. Ook van patiënten uit de Verenigde Staten, Israël, Turkije en sommige Arabische landen is bekend dat zij elders nieren hebben gekocht. De te koop aangeboden nieren komen van mensen uit onder meer Estland, Roemenië en Turkije. De 'nierhandel' is dus al de grenzen van de Europese Unie genaderd. Begin oktober 2002 publiceert de Gezondheidsraad een rapport over Orgaandonatie, waaraan deskundigen van Erasmus MC hebben meegewerkt. In dat rapport komen ook de ethische kanten aan bod. Zie op internet: www.gezondheidsraad.nl. 8


chirurg dr. Jan IJzermans, lid van de Gezondheidsraad. Falen in functioneren na een transplantatie komt zelden voor, bij maar 1 op de 50 mensen. Het grote voordeel is de 'versheid' van de nier: die wordt uitgehaald en direct ingezet, dus eigenlijk overgeplaatst. Een ander pluspunt van donatie van een familielid of goede vriend(in) is de kwaliteit: 'Je weet wat je krijgt'. De nier is immers afkomstig van een gezond, medisch gecontroleerd persoon. Aan een nier van een overledene zitten altijd onbekende aspecten vast. Partner wint ook - Vaak wordt verondersteld dat mensen een nier afstaan 'om elkaar te helpen'. Dat blijkt ook wel te kloppen uit gesprekken, maar bij bijvoorbeeld echtparen heeft óók de donerende partner belang bij de ingreep. Slaagt de transplantatie, dan krijgt de donerende partner net zo goed een aangenamer leven. Een nieuwe nier resulteert in meer tijd en energie voor prettige activiteiten, zoals vakanties. Beide partners profiteren daarvan. Sneetje in buik - Bij elke transplantatie wordt geprobeerd de weefselkenmerken van donor en ontvanger te laten aansluiten. Het uitnemen van de nier vindt in

MONITOR

Schuivende grens - Wie van de patiënten die zich aanmelden wordt geholpen? De grens ligt tot nu toe bij de relatie die mensen met elkaar hebben: familieband, getrouwd, samenwonend of langdurige, hechte vriendschap. Vooralsnog niet geholpen worden mensen die aan een onbekende een nier willen afstaan voor geld. De grenzen zijn wel schuivende. Nog maar een paar jaar geleden was het nog ondenkbaar dat boezemvrienden of -vriendinnen in aanmerking kwamen voor overplaatsing van een nier. Altruïstische donor - Hoewel uitzonderlijk, komt het voor dat mensen zich aanmelden die een nier willen afstaan aan onbekende. Zo'n 'onbaatzuchtige' nier is in 1999 voor het eerst geaccepteerd en getransplanteerd in Minnesota, de Verenigde Staten. Een tweede altruïstische donor meldde zich in 2000 te Rotterdam. Na uitvoerige gesprekken bleek de donor weloverwogen, aanvaardbare redenen te hebben voor de donatie. Het verzoek werd ingewilligd. De nier is op succesvolle wijze uitgenomen. Het motief om belangeloos een orgaan aan een onbekende af te staan? De donor had een partner gehad die hevig aan een nierziekte had geleden. De donor verlangde er sterk naar een ander mens dit leed te besparen.

Nieuw: ruilcirkels - De komende jaren zullen naar verwachting 'ruilcirkels' ontstaan, ook wel aangeduid als crossovers. Dit zijn nierdonors en nierontvangers die een verband vormen. In deze groepen zitten mensen die wel willen doneren en ontvangen, maar niet individueel geschikt voor elkaar zijn. Ruilcirkels zorgen voor een optimale koppeling. Maar de cirkels roepen ook vragen voor deelnemers en artsen op, zoals: dienen de deelnemers anoniem te blijven? Moeten de transplantaties op één medische locatie gebeuren? Kan met zekerheid worden vastgesteld dat niemand in de cirkel betaling ontvangt? Wat te doen als iemand na het ontvangen van de nier z’n relatie met de donerende partner beëindigt? Wat heet betaling? - Organen doneren tegen betaling is in Nederland verboden. Maar wat heet 'betaling'? Als een nierpatiënt de donor achteraf trakteert op een cruise naar de Antillen om samen van het nieuwe leven te genieten, is zo'n gift dan te betitelen een cadeau of een soort vergoeding? In derde wereldlanden wordt 'medisch ruilen' mogelijk toegestaan in de toekomst. Dit betekent bijvoorbeeld dat een arme ouder z'n nier afstaat in ruil voor een kostbare medische behandeling van z'n kind. ■

Als een nierpatiënt de donor trakteert op een luxe cruise, is dat dan betaling?

ORGAANDONATIE Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

NIEREN

Ed en Elisabeth Voorbeeld 'levend doneren': familie Van Schaïk Vader Ed Schaïk (52) uit Bergen op Zoom stond een nier af aan zijn dochter Elisabeth (18), die een maand later kon beginnen aan haar studie Dier- en Veehouderij: "Ik zou het morgen wéér doen."

Kinderen zijn hard tegen elkaar, hoor. Elisabeth heeft moeilijke jaren gekend, maar ze was een vechtertje dat zich richtte op wat ze wèl kon." De Van Schaïks hebben alle beperkingen ondervonden waarmee hun dochter opgroeide. Altijd pillen slikken. Vreselijke bijwerkingen. En later elke dag dialyseren. Vaak moe. Altijd bereikbaar moeten zijn. En alles plannen, ook vakanties, want misschien komt plotseling een donornier beschikbaar. Knoop doorgehakt

De heer Ed van Schaïk: "Toen onze dochter Elisabeth drie jaar oud was, kreeg zij op haar verjaardag een nieuwe nier in het Sophia Kinderziekenhuis. Sindsdien komen wij daar. 'Sophia', dat is voor ons 'familie'. De donornier hield het twaalf jaar vol; een prima resultaat, we hadden niks te klagen. Wel waren in de jaren tachtig de medicijnen

'All in the family': Vader Ed gaf een nier aan dochter Elisabeth

tegen orgaanafstoting en bijverschijnselen erg heftig. Elisabeth had een visserskoffer vol vakjes pillen, wel 25 verschillende. Haar gebit is door de medicijnen geruïneerd en ze had erg last van overmatige beharing. Daarmee is ze zó gepest.

De tweede nier kwam niet en de eerste was 'op'. Dus zat er niets anders op dan dialyseren. Inmiddels had Elisabeth haar havo-diploma in Bergen op Zoom met glans gehaald. Zij wilde de hbo-opleiding Dier- en Veehouderij in Den Bosch gaan volgen, een studie van de Hogere Agrarische School die opleidt tot werken in onder meer maneges, kennels, dierentuinen en kinderboerderijen. Wat nu? Jarenlang kunstmatig blijven zuiveren en hopen dat de nier toch zou komen? Na een proces van vele stappen, hakten vader en moeder Van Schaïk de knoop door. Ed, naar eigen zeggen de rationele van het stel, zou een nier afstaan. Hij zocht informatie hierover bij elkaar via internet en vakbladen en ging praten met een nefroloog (nierdeskundige) en transplantatiechirurg van Erasmus MC. De kans van slagen was heel groot bij zo'n 'donatie bij leven', zo werd hem verzekerd. Een garantie kreeg hij echter niet. "Ik maakte me niet druk om de kans van minder dan 2% dat het fout zou gaan. Ik dacht: ik hoor bij die ruim 98%." Kink in de kabel

Voorbereidende gesprekken en medische onderzoeken werden in gang gezet. Maar er kwam een kink in de kabel. Ed kreeg een hartinfarct. "Dat was een geweldige teleurstelling voor mij. En trouwens ook voor onze dochter, die haar laatste stro-

halm zag verdwijnen. Mijn doel was haar de kwaliteit van leven teruggeven, haar de kansen geven die ze steeds had gemist, haar een leven bieden zonder beperkingen. Dat dreigde nu mis te lopen." Na cardiologisch onderzoek bleek de schade aan het hart beperkt te zijn. Ed kreeg alsnog groen licht voor het afstaan van z'n nier, die op 18 juli 2002 in Erasmus MC werd uitgenomen. Vader Ed lag als donor op de negende verdieping , dochter Elisabeth lag als ontvanger op de tiende verdieping. Het uitnemen van de nier verliep goed, het implanteren ook. Vader Ed kon al binnen drie dagen naar huis, enigszins tot teleurstelling van z'n zoons die met hem in een rolstoel over de gangen wilden racen. Elisabeth mocht na negen dagen naar terug naar Bergen op Zoom. Moeder Janneke kreeg een enthousiast duo thuis. De druk van permanent verzorgen was opeens verdwenen na de geslaagde transplantatie. Volop energie

Vader Ed is meer dan tevreden over het resultaat: "Het is alsof iemand een lichtknopje aandeed bij Elisabeth. Binnen 24 uur was al het 'achterstallig onderhoud' uit haar lichaam. Zij kreeg een tinteling in haar ogen en een kleur in haar gezicht. Ze bloeide op en riep :'Yes!' Ze had opeens volop energie. Het gewone leven kon beginnen. Ze was niet langer de eeuwige patiënt. Ik ben apetrots dat dit gelukt is. Ik heb haar op de been willen helpen, haar kwaliteit van leven willen geven - en dat is gelukt. Ze is het huis uit en vult eindelijk zelf haar eigen leven in." "Ik kan niet tegen andere mensen zeggen: 'Doe dit ook.' Iedereen moet orgaandonatie voor zichzelf afwegen. Maar ik kan wel zeggen: als ik een scenario had mogen schrijven voor onze niertransplantatie, dan was het precies zo gelopen. Ik zou het morgen wéér doen." ■ MONITOR


9

HOOFD-HALSKANKER DROGE MONDSYNDROOM

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Nooit meer spugen Mensen met een tumor in het hoofd-halsgebied die zijn bestraald, houden vaak last van een droge mond. Dr. Oda Wijers zocht uit of deze uiterst lastige bijwerking kan worden vermeden.

pie. Computers kunnen tegenwoordig nauwkeurig laten zien hoeveel dosis bestraling in een tumor terecht komt. Ook kan zichtbaar worden maken in hoeverre gezonde weefsels, zoals de speekselklieren, worden bestraald en met welke dosis. Dankzij nieuwe rekenmodellen voor computers is het zelfs mogelijk om de bestraling binnen één veld te variëren. Deze nieuwe techniek heet intensiteits gemoduleerde radiotherapie en is een vorm van de hierboven genoemde conformatie-radiotherapie. Gezonde delen kunnen nog nauwkeuriger dan voorheen worden afgeschermd van bestraling. Dat is mede mogelijk dankzij betere herkenning van hun positie ten opzichte van de stralingsbundels. Kortom, schade die kán worden vermeden, wórdt vermeden.

Wie tegenwoordig wordt bestraald vanwege een tumor in het hoofdhalsgebied, bijvoorbeeld in de lippen, mond- of keelholten of het strottenhoofd, is een stuk beter af dan vroeger. Dat is te danken aan een nieuwe techniek waarbij hooggedoseerde bestraling met grote precisie op de juiste plek kan worden gericht. Deze zogeheten conformatieradiotherapie maakt het mogelijk om gezonde weefsels en organen, zoals de grote speekselklieren, zoveel mogelijk te omzeilen.

Kleine speekselkliertjes

Genoeg spuug van goede kwaliteit, daar kunnen we niet zonder. Goed werkende speekselklieren zijn belangrijk voor het spreken, kauwen, slikken, maar ook voor het behoud van gezonde tanden en kiezen. Combi met chemokuur

Maar bestraling alleen is niet altijd voldoende om de tumor om zeep te helpen. Patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied worden ook vaak geopereerd. Snijden in dit gevoelige gebied heeft echter ongewenste effecten. Daarom wordt de operatie de laatste tijd meer en meer vervangen door chemotherapie, ook weer in combinatie met bestraling. Organen blijven bij deze nieuwe aanpak behouden en functioneren meestal goed. Bij keelkanker bijvoorbeeld blijft het strottenhoofd zo onaangetast en daarmee de stembanden en ademweg onbeschadigd. Een stoma is dan niet nodig. Normaal spreken blijft mogelijk. Kortom, bestraling in combinatie met een chemokuur heeft belangrijke voordelen. Een van de lastige bijwerkingen die ondanks alle vooruitgang is geble10


MONITOR

ven, is xerostomie, oftewel het droge mondsyndroom. Dit is erger dan het lijkt. Bestraalde patiënten noemen een voortdurend droge mond van grote invloed op hun smaak, het spreken, het kauwen, het slikken, hun gebit, hun nachtrust en hun sociale leven. Zij gaan bijvoorbeeld minder snel uit eten. Minutieus intekenen

Dr. Oda Wijers zocht uit hoe de speekselklieren beter kunnen worden gespaard. Zij promoveerde afgelopen juni aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op: preventie van schade aan de gezonde weefsels, met het accent op de grote speekselklieren, bij radiotherapie van tumo-

ren in het hoofd-halsgebied. Centraal in haar proefschrift staat het minutieus intekenen van gebieden die moeten worden bestraald. Bij mensen met kanker in het hoofd-halsgebied zijn dat onder meer de lymfklieren van de hals. De lymfklieren in de hals kunnen worden verdeeld in zes niveaus. Welke lymfklierniveaus bestraald moeten worden, hangt onder meer af van de plaats van de tumor, bijvoorbeeld mondholte of strottenhoofd. Precies intekenen van de te bestralen doelvolumina en de te sparen gezonde weefsels is een van de belangrijkste voorwaarden voor een geslaagde conformatie-radiothera-

Door een reeks technieken in te zetten die draait om nauwkeurige afbakening en om toediening van de juiste stralingsdoses, kunnen de speekselklieren aanzienlijk worden gespaard, stelt dr. Wijers. Van cruciaal belang is wel dat de verschillende tumoren tevoren nauwkeurig worden ingetekend. Of sparing van alleen de grote speekselklieren voldoende is om klachten van een droge mond te verminderen, moet blijken uit vervolgstudies. Dr. Wijers verwacht dat behalve de grote speekselklieren ook de kleine speekselkliertjes van de mondholte voldoende gespaard moeten worden om te komen tot het einddoel: een minder droge mond, en daarmee een betere kwaliteit van leven. Om dit doel te bereiken is verdere perfectionering van de bestralingstechniek vereist. ■ VALSE HOOP "De verbazingwekkend grote verscheidenheid aan 'alternatieve' therapieën voor de behandeling van kanker wekt de verkeerde verwachting dat er altijd wel een gelijkwaardig alternatief is te vinden voor de reguliere geneeskunde." Stelling die dr. Oda Wijers verdedigde bij haar promotie.

STETHOSCOOP Verzameld door: Joop van de Leemput

■ Oncologie "Je moet de eerlijkheid hebben om hard te zijn. Er is niks zo erg als valse hoop."

Ruis en wijsheid uit de gezondheidszorg, uit academische ziekenhuizen en uit medische faculteiten van universiteiten.

Prof. Jaap Verweij, hoofd Experimentele Chemotherapie in Erasmus MC-Daniel den Hoed, legt in Apotheek en Gezondheid uit waarom hij bij sommige patiënten de behandeling stopzet. Hij besluit hiertoe als duidelijk is dat volstrekt niets meer helpt. Zelfs dan nog willen sommige patiënten alles proberen en altijd maar doorgaan met tests en proeven. Prof. Verweij wil hen hiertegen in bescherming nemen.

■ Geriatrie “Ria (90) verbaast hartchirurg.”

Mevr. Ria Troost-Engels uit Rotterdam onderging als 78-jarige 'jonkie' een bypass-operatie. Pasgeleden liet zij een hartchirurg in het St. Franciscus versteld staan toen ze op 90jarige leeftijd terugkeerde voor een dotterbehandeling. Ook heeft mevr. Troost-Engels nieuwe tanden aangeschaft: "Witte, geen paardenkleur, want ik ben ijdel en moet gedichten declameren." Een van haar gedichten luidt: 'Ik heb een gevecht met de dood gehad, en hoe hij aan mij trok en vrat.' Uit: Rotterdams Dagblad. ■ Wachtlijsten "Voorrang moet wel beperkt blijven tot de leden van het koninklijk huis."

De heer Demmers, diabetes-patiënt in Erasmus MC van wie het linkerbeen deels is afgezet, reageert in dagblad Trouw mild op de vraag hoe eerlijk het is dat mensen van de koninklijke familie, zoals Prins Claus, niet op een wachtlijst terechtkomen. Een burgemeester moet echter wachten, vindt hij. Andere ondervraagde patiënten waren dezelfde mening toegedaan. Zij hadden bijvoorbeeld geen begrip voor een schijnbaar snelle behandeling van een voetballer van Dordrecht '90.

■ Alternatieve therapie "Is Rotterdam prettig werkterrein voor een heks?”

■ Epidemiologie "Gelovige mensen, katholieken voorop, lijken minder snel depressief te worden door een chronische ziekte, maar een streng religieuze omgeving kan de balans juist weer doen omslaan."

Prof. Dorly Deeg, strategisch hoogleraar epidemiologie van de ouderdom, van VU medisch centrum (Amsterdam) zegt dat religie invloed heeft op hoe ouderen hun chronische ziekte hanteren. Streng gelovigen gaan gebukt onder sociale controle en schuldbesef. Zij vragen zich af 'wat ze verkeerd hebben gedaan.' Katholieken hebben hier minder last van. Uit: Synaps. ■ Cardiologie "Eén ding na een hartaanval weet je bijna zeker: je krijgt er nog een."

Met die indringende woorden prijst woordvoerder P. Smit van Philips Medical Systems een apparaat aan waarmee patiënten thuis of onderweg hun conditie kunnen laten bekijken door gegevens hierover te verzenden naar een soort medische alarmcentrale. Uit: NRC Handelsblad. ■ Voortplantingskunde "Barbara (29) is al oma!"

Het Rotterdams Dagblad bericht over Barbara van der Stam (29 jaar), wiens oudste dochter Deborah (15 jaar) deze zomer zelf moeder werd. Barbara beviel als tienermeisje van haar eerste baby. Zij heeft nu vier kinderen en een kleinkind. Mogelijk is Barbara van der Stam de jongste oma van Nederland.


■ Psychiatrie "Ik zie beren op de weg, twee hele grote beren. En hoe meer ik er naar kijk, hoe minder ze 'm smeren."

Gedicht 'De Pessimist', gepubliceerd in Algemeen Jaarverslag 2001 van Erasmus MC, geschreven door Hans Gijsbers, unithoofd dagbehandeling Psychiatrie.

Vraag gesteld door Rotterdams Dagblad aan mevr. Bea Utges, die 'heks' is. Zij noemt zichzelf een 'vrouw met kennis en een gave' en heeft - inderdaad - een kat en een kruidentuin. Zij claimt uit een Spaans geslacht van heksen te komen. In de multiculturele stad Rotterdam heeft ze volop werk. Vooral moslimvrouwen uit ZuidEuropa, Zuid-Amerika, Afrika en de Molukken raadplegen haar. ■ Neurochirurgie "Opereren kan ik een aap nog wel leren. Maar een aap kan geen neurochirurg worden."

Dat kreeg prof. André Grotenhuis, hoogleraar Neurochirurgie in UMC St. Radboud, tijdens z'n opleiding te horen van zijn leermeester. Die bedoelde daarmee dat niet de hersenoperatie het moeilijkste deel van het vak is, maar het begeleiden van volkomen ontredderde patiënten; van mensen die plots een epileptische aanval kregen en naar de neurochirurg worden doorgestuurd op verdenking van een hersentumor. Uit: Radbode.

RUIS EN WIJSHEID ■ Islamitische studentes "Je ziet ze vaak denken: waarom mogen zij wel achter de kamerschermen en wij niet?"

De Erasmus Universiteit Rotterdam, ook wel gekscherend de 'allochtonen-universiteit' genoemd, leert met vallen en opstaan hoe studenten van andere culturen te integreren in de lesprogramma's. Bij lichamelijke oefeningen mogen islamitische studentes op elkaar oefenen, achter kamerschermen. Tweedejaars Geneeskunde Hatice Odabas ervaart deze afwijkende situatie niet als positief. De universiteit heeft als regel dat oefenen op elkaar verplicht is, waarbij wel de privacy wordt beschermd. Studenten die dit niet willen, bijvoorbeeld op religieuze gronden, moeten een verzoek tot vrijstelling indienen. Uit: O Dokter. ■ Alternatieve therapie "Ergste kwakzalver."

Kop in dagblad Trouw over Cornelis Moerman (1893-1988), die volgens de Vereniging tegen de Kwakzalverij talloze patiënten met kanker heeft misleid met zijn Moermandieet. De vereniging verkoos dr. Moerman daarom tot kwakzalver van de eeuw, nog vóór dr. Houtsmuller (bekend van haaienkraakbeenpoeder) en het 'medium' Jomanda. Jomanda, die gewoon Joke heet, eindigde op een bescheiden vijftiende plaats omdat zij niet schermt met de titel dr.

■ Borstvoeding "Mensen zijn ook zoogdieren."

Met die woorden werd Trudy van der Helm (37) aangespoord door haar man Harm-Jan om borstvoeding te geven. Harm-Jan werkt in de landbouwsector. De Wereldgezondheidsorganisatie adviseert moeders om vier en het liefst zes maanden uitsluitend borstvoeding te geven. Dat is beter voor zowel baby als moeder. Borstvoeding geven verkleint de kans op borstkanker. Uit: NRC Handelsblad. MONITOR


11

RAMANSPECTROSCOPIE ANALYSE MICRO-ORGANISMEN


Schiet eens op! Ernstig zieke patiënten hebben er alle belang bij dat infecties razendsnel worden getraceerd. Opschieten, dus. Dat kan met de techniek ramanspectroscopie, stelt dr. Kees Maquelin.

ANTI-WACHTLIJST Staaroperaties, spataderen en liesbreuken, sterilisaties en allerlei kijkoperaties, dat zijn voorbeelden van ingrepen die voortaan snel kunnen plaatsvinden in de Chirurgische Dagbehandeling van Erasmus MC. Deze nieuwe faciliteit moet leiden tot een kortere wachttijd voor operaties. Hoevéél sneller ingrepen gaan plaatsvinden, moet nog blijken. Alle snijdende specialismen in Erasmus MC kunnen gebruik gaan maken van de Chirurgische Dagbehandeling. In dit centrum zijn de operatietafels en kamers voor poliklinische verrichtingen multi-functioneel. Dat wil zeggend dat ze specifiek kunnen worden aangepast op operaties van patiënten van bijvoorbeeld Oogheelkunde, Orthopedie, Heelkunde, Verloskunde en Vrouwenziekten en Urologie.

Hij koos er bewust voor om z'n proefschrift afgelopen juni met een knal te lanceren, dr. Kees Maquelin, medisch bioloog bij de afdeling Algemene Heelkunde van Erasmus MC. En dus stelde hij: "Ramanspectroscopie kan levens redden," daarmee verwijzend naar een nieuwe manier om micro-organismen te analyseren. Dr. Maquelin: "Klopt, de claim is zwaar neergezet, maar er bestaan ook studies die uitwijzen dat het sterftecijfer omlaag gaat naarmate je sneller analyseert wat er mis is met een patiënt, bijvoorbeeld bij bloedvergiftiging (sepsis) en aids. Snelle diagnostiek is uiterst belangrijk, bijvoorbeeld voor patiënten op Intensive Care. Zij krijgen nu nog vóór de laboratoriumdiagnose een breed spectrum antibioticum toegediend. Dat is een soort 'schot hagel' om zoveel mogelijk kwaads te raken. Pas na de diagnose volgt het scherp schieten. Hoe eerder je daaraan kunt beginnen, des te beter."

Het centrum vergde enkele jaren voorbereidingstijd en wordt 17 oktober geopend, met een mini-symposium en een rondleiding. Chirurgische Dagbehandeling staat vol hoogwaardige technologie, waaronder een nieuwe niersteenvergruizer, een speciale operatiemicroscoop, twee hypermoderne videotorens voor kijkoperaties, een aparte microscoop voor Plastische Chirurgie, een zogenaamde recovery, waar patiënten kunnen bijkomen van de operatie en drie compleet ingerichte operatiekamers. In de Chirurgische Dagbehandeling zullen patiënten worden geholpen die normaal gesproken in de kliniek worden geopereerd. Tot nu toe was voor alle chirurgische dagbehandelingen maar één operatiekamer beschikbaar.

Razend snel

Wat verbaasde dr. Maquelin het meest aan ramanspectroscopie? "Dat je met zó weinig microbiële cellen zó snel een analyse kunt maken. Normaal gaat het patiëntenmateriaal naar een lab en wordt het daar opgekweekt. Daarna duurt de identificatie van micro-organismen nog zo'n één tot twee dagen. Met ramanspectroscopie heb je al binnen enkele uren een zeer betrouwbare uitslag. Je hebt ook veel minder materiaal nodig. In een lab moet je de kweek met het oog bestuderen. Met ramanspectroscopie kan de kolonie bacteriën vele malen kleiner zijn." 12


MONITOR

Omdat in Erasmus MC niet alleen patiënten worden behandeld, maar ook studenten worden opgeleid, zijn alvast leidingen aangelegd om later ingrepen via internet rechtstreeks uit te kunnen zenden in collegezalen.

De klok tikt voor de ene patiënt sneller dan voor de andere

Volgens dr. Maquelin kan 'raman' een geduchte concurrent worden voor DNA-technieken. Die zijn weliswaar ook snel en nauwkeurig, maar erg ingewikkeld en nu nog heel kostbaar. Vanwege dat laatste winnen ze moeilijk terrein. 'Raman'

is daarentegen makkelijk toepasbaar, snel en relatief goedkoop. Dr. Maquelin: "Er heerst nu een hype over DNA-technieken. Bedrijven doen enorme investeringen, krijgen veel publiciteit en timmeren hard aan de weg. Ik weet

Voor meer info over de Chirurgische Dagbehandeling: Neline Korpershoek, [email protected]. Tel: 010-463 30 97

niet zeker of de wereld zit te wachten op ene Kees Maquelin die beweert dat ramanspectroscopie in veel gevallen een betere optie is. We zullen zien." ■ Zie ook pag. 22, 23: Kleur bekennen.

FOCUS: Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

MEDISCHE INNOVATIES

Hier begint het "Productontwikkeling begint toch op de universiteiten," zegt Wouter Sjoerdsma, elektrotechnisch ingenieur. Dr. ing. Sjoerdsma is in Erasmus MC hoofd van de afdeling Experimentele Medische Instrumentatie (EMI) en met z'n 33 jaar tevens 'de jongste' daar. Hij is wel eens verbaasd over de veronderstelling dat alle belangrijke medische innovaties afkomstig zijn van commerciële bedrijven, zoals Philips en Siemens. Dat idee is onjuist, zegt hij: "Het risico is te groot voor deze bedrijven en de opbrengst ongewis. Van de tien ontwikkelingen overleven er slechts drie. Het duurt wel vijf tot tien jaar om een nieuw apparaat te ontwikkelen tot de definitieve versie. Daarna volgen nog eens de klinische tests, dus de onderzoeken in het ziekenhuis. In die fase moet een innovatie zwart op wit bewijzen beter te zijn dan de gouden standaard die tot dusver wordt gebruikt. Daarbij zijn grote groepen onderzoekers en patiënten betrokken. De discussie of de overheid 'dit soort dingen nog wel moet betalen' vind ik onbegrijpelijk. Dit is bij uitstek een overheidstaak. Veel medische innovaties zouden nooit de eindstreep hebben gehaald op de vrije markt, simpelweg omdat de investeringen die ze vergen te riskant zijn. Bovendien is vraag ernaar vaak beperkt. Van onze 'botkrachtcalculator' en 'waterhoofdimitator' zullen er hooguit een paar worden geproduceerd." "Een belangrijke trend in de instrumentatie is de opkomst van micro-apparatuur. Dit is dezelfde soort apparatuur als in het ziekenhuis staat, maar dan tien keer zo klein. Met microCT-scanners en micro-MRI-scanners voeren onderzoekers studies met proefdieren uit. En daarbij geldt: liever geen aap, maar een varken. Liever geen varken, maar een muis. Liever geen muis, maar een kikker. En liever geen kikker, maar een vlieg. Liever geen vlieg, maar een cel. Onderzoeksmateriaal krimpt hierdoor enorm. De vraag ernaar neemt juist toe door de opkomst van de genetica en immunologie. Bij muizen kan men bijvoorbeeld delen van de afweer uitschakelen en het verloop van een aandoening tot in detail bestuderen. Ethische commissies eisen wel dat het aantal proefdieren tot een minimum wordt beperkt. De belasting voor de dieren moet zo klein mogelijk zijn. Dat maakt het belang van deugdelijke micro-apparatuur nog groter." MONITOR


13

Instrumentmakers Foto 1: Computergestuurd frezen: een instrumentmaker bedient de freesmachine aan de hand van een computerprogramma dat is gebaseerd op een 3D-ontwerptekening. Deze tekening wordt ook vervaardigd door de afdeling Experimentele Medische Instrumentatie. Met computergestuurde freesbanken maken de instrumentmakers complexe vormen. Bovendien kunnen ze met dit soort banken tot op de tiende millimeter nauwkeurig werken. Op de foto blaast medewerker Eldert Kortenoever materiaal weg om goed zicht te houden op z'n werkstuk. Foto 2: EMI-medewerker Cees Bakker soldeert kleine componenten en verbindt draadjes op een print voor een alarmeringsinstrument. Dit apparaat gebruiken ic-verpleegkundigen om niet continue bij de patiënt hoeven te hoeven blijven. Als de ic-apparatuur hapert, bijvoorbeeld door een loszittende slang, piept het instrument automatisch de verpleegkundige elders op. Elektronische montage is secuur werk, daarom gebruikt de technicus een loep. Foto 3 + 5: De faciaal prothetist maakt niet alleen kunstoren, -ogen, en -neuzen. Soms modelleert hij ook een groter deel van het gezicht. Hier is afdelingshoofd Prothesiologie Rob Peters bezig met het vervaardigen van een oog-wang-prothese. Met een pincet brengt hij de haren voor de wenkbrauw nauwgezet aan.(foto 5) In Nederland bestaat nog geen opleiding voor faciaal prothetist. Peters genoot z'n opleiding in Engeland. Tijdens de 'training on the job' kreeg hij les in anatomie, pathologie, chirurgische technieken, radiotherapie en psychologie. Het modelleren van gelaatsprotheses leert de aankomend prothetist door veel te oefenen. Foto 4: Naast computergestuurd worden de freesbanken ook handmatig bediend. Dit gebeurt bij instrumenten of onderdelen waarvan de nauwkeurigheid iets minder nauw luistert. Met de freesbanken verrichten de instrumentmakers onder meer aanpassingen en kleine reparaties, zoals aan de verbeterde couveusebrancard, die staat beschreven op pag. 19. Op de foto bewerkt Arie Burggraaf handmatig een metalen component. Dat hij brildragend is komt goed uit, in verband met rondvliegende metaalsplinters. In andere gevallen draagt de medewerker een veiligheidsbril. Foto 6: Gele memo's scheppen orde in een schijnbare chaos. Ontwerper Alex Brouwer maakt voor veel instrumenten eerst driedimensionale ontwerptekeningen op de computer. De 3D-Computer Aided Design (3D-CAD) gebruikt hij bij het overleg met de 'opdrachtgevende' onderzoeker. De instrumentmaker en onderzoeker bekijken en bespreken uitvoerig alle facetten van het te maken apparaat. Eventuele gewijzigde eisen kunnen nog worden toegevoegd aan het ontwerp. De 3D-ontwerpen zien er vaak prachtig uit en worden ook gebruikt voor presentaties aan externe organisaties die een onderzoeksproject in Erasmus MC willen sponsoren. 14


MONITOR

Foto 7: Een vaardigheid die bijna niemand beheerst is mechanische micromontage. Dit vereist extreem veel geduld en een uiterst vaste hand. Leo Bekkering bezit beide. Op de foto soldeert, lijmt en verbindt hij onder een microscoop minuscule onderdeeltjes voor instrumenten als de 3D-probe en de snelle camera. Micromonteren kan wekenlang in beslag nemen. Afdelingshoofd Wouter Sjoerdsma: "Als ik hiervoor iemand zoek, roep ik dat het hele land rond." Foto 8: Instrumentmaker Edward Donkersloot in actie in de Instrumentmakerij van Erasmus MCDaniel den Hoed. Donkersloot en zijn collega's maken allerlei hulpinstrumenten voor de bestraling van mensen met kanker. Voorbeelden hiervan zijn de prostaattafel en de bestralingsverkleiner (Deva), die staan beschreven op pag. 16 en 17.

1

2

5

FOCUS: Beeld: Levien Willemse

3

MEDISCHE INNOVATIES

7

4

8

6

MONITOR


15

FOCUS: MEDISCHE INNOVATIES Deze prostaattafel is ontworpen door de Instrumentmakerij van Erasmus MC-Daniel den Hoed. De tafel dient om mannen met prostaatkanker precies in de juiste houding te manoeuvreren voor een CTscan. CT-scans worden gemaakt om de exacte positie van een tumor in beeld te brengen. Vóórdat de patiënt op de tafel komt te liggen, prikken artsen zo'n negentien holle naalden in z'n prostaat, tussen de anus en de balzak. Dat 'prikken' klinkt erger dan het is. Dankzij narcose van de anesthesioloog doet het inbrengen van de naalden geen pijn. Door de holle naalden zal in een later stadium een staaldraad met een radioactief uiteinde worden geschoven. Deze inwendige bestraling, die in bed plaatsvindt, wordt uitgevoerd door de afdeling Brachytherapie ('brachy' is Grieks voor dichtbij). Omdat de patiënt met de naalden in z'n lichaam op de prostaattafel moet liggen, is er een gat in het midden van het tafelblad gemaakt. Artsen en laboranten kunnen dankzij de uitsparing makkelijk bij de behandelplek komen. De werking van de prostaattafel is simpel: de patiënt ligt op de tafel, met z'n hoofd op een verstelbare steun. De benen rusten op een plank, die in de gewenste hoek kan worden gemanoeuvreerd door middel van scharnieren. De patiënt ligt dus met gebogen knieën op de tafel. De houding heeft twee voordelen: tijdens de bestraling in bed ligt de patiënt ook met gebogen benen. En, belangrijker, door deze lichaamspositie is een betere berekening mogelijk van de positie van de naalden. Dankzij een betere berekening, kan een nauwkeuriger bestralingsplan worden opgesteld. Toen de prostaattafel nog niet was uitgevonden, positioneerden laboranten de patiënt zo goed mogelijk door kussens onder z'n knieën te leggen. Dit koste veel tijd en energie. Bovendien was het onmogelijk een patiënt exact dezelfde houding te laten aannemen bij een tweede scan. Komt de patiënt terug naar het ziekenhuis voor herhaling van een scan, dan kan zowel de hoofdsteun als de scharnierplank in dezelfde positie worden gebracht. Afstelling is mogelijk tot op de graad nauwkeurig, omdat de standen worden opgeslagen in een elektronisch geheugen.• 16


MONITOR

Teksten: Herald van Gerner Beeld: Levien Willemse

Prostaattafel

FOCUS: MEDISCHE INNOVATIES

Bestralingsverkleiner De Digital Electron Variable Applicator (Deva), zoals dit instrument voluit heet, is een hulpstuk voor de bestraling van tumoren. Het apparaat verkleint de stralingsbundel, zodat het bestraalde gebied wordt aangepast aan de individuele patiënt. Op deze manier raakt gezonde huid niet beschadigd door de straling. De Deva is dus een soort bestralingsveldverkleiner. Het concept ervan is ontworpen door de firma Siemens. De Instrumentmakerij van Erasmus MC-Daniel den Hoed heeft het apparaat volledig aangepast en doorontwikkeld, op verzoek van de

afdeling Radiotherapie. De Deva zit gemonteerd op de kop van het bestralingsapparaat. Omdat het instrument duurzaam moet zijn, en bestand tegen vele radio-actieve bestralingsbeurten, is het zo veel mogelijk samengesteld uit onderdelen van messing en aluminium. Kunststof veroudert snel. Het produceren van de Deva is millimeterwerk. Ieder stukje metaal dat straling tegenhoudt moet exact even dik zijn. De dikte is van invloed op het bestralingsveld. Een iets dunner gedeelte zou de stralingsbundel iets vergroten, waardoor onnodig gezond weefsel wordt aangetast. •

Botkrachtcalculator Hoe elastisch is een bot? En hoe sterk is de verbinding tussen een kunstgewricht en het botweefsel? Dit soort vragen kan worden beantwoord met behulp van verschillende 'krachtmeters' van de afdeling Orthopedie. Met deze instrumenten worden krachtproeven op botweefsel losgelaten. Door middel van druk- en trekproeven met 'botkrachtcalculators' bestuderen onderzoekers de flexibiliteit van het bot. Hiervoor gebruiken ze een los, klein stukje bot van een kubieke centimeter. De stukjes bot zijn zowel dierlijk, van proefdieren, als humaan, van personen die hun lichaam ter beschikking hebben gesteld aan de wetenschap. De menselijk stukjes bot worden ook weggenomen bij patiënten die bijvoorbeeld aan hun heup of knie zijn geopereerd. Het verzamelen van menselijk bot

voor onderzoek vergt veel tijd, vanwege alle strenge wettelijke bepalingen die hiervoor gelden. Veel humane botdeeltjes die Erasmus MC gebruikt, worden daarom overgevlogen uit Denemarken. Of de onderzoeker gaat met z'n krachtmeter naar Chicago, waar collega-onderzoekers al beschikken over een collectie humane botstukjes waarmee onderzoek mag worden verricht. De krachtmeter op de foto wordt op dit moment ingezet voor onderzoek naar de vasthechting van een kunstmatig gewricht aan botweefsel. Bij proefdierenbot, in dit geval van konijnen, brengt de onderzoeker een metalen plugje aan in het bovenbeen. Afhankelijk van de coating op het metaal zal het plugje al dan niet vastgroeien aan het omringende bot. Met de calculator kan de onderzoeker meten hoe goed de plug aan het bot vasthecht.• MONITOR


17


Brandaris Het begon met het idee om medicatie precies op de juiste plaats in het lichaam te 'lanceren'.

De vragen waren: hoe, via welke route, met welk apparaat? De afdeling Experimentele Echocardiografie, onderdeel van het Thoraxcentrum, bedacht een concept hiervoor ten behoeve van patiënten met hart- en vaataandoeningen. Deze afdeling wil in eiwit gekapselde microluchtbelletjes gevuld met medicatie creëren, en die vervolgens per injectie toedienen aan patiënten. De bolletjes verplaatsen zich op een natuurlijke manier via de bloedbaan naar het hart of elders. Daar aangekomen op de juiste positie spatten ze uiteen. De medicatie komt precies vrij waar die nodig is. De eiwitbolletjes worden kapot geschoten met een geluidspuls, zo is althans de bedoeling. Het inbrengen van de eiwitbolletjes is niet gevaarlijk vanwege hun uiterst kleine omvang. Ze zijn nog kleiner dan de kleinste haarvaten. Het apparaat op de foto heet de Brandaris. Het is gemaakt om het hierboven beschreven proces tot in detail te bestuderen. De Brandaris is gebouwd door de afdeling Experimentele Echocardiografie, in

samenwerking met de Universiteit Twente. De afdeling Experimentele Medische Instrumentatie van Erasmus MC verleende ondersteuning hierbij. De Brandaris bevat een reeks supersnelle camera's, die samen 25 miljoen

beelden per seconde kunnen vastleggen. Ter vergelijking: bij een videorecorder is dit 25 beelden per seconde. Het geheel telt in totaal 128 camera's, die belicht worden door een ronddraaiende lichtstraal, zoals bij een vuurtoren. Het apparaat kan tevens een geluidspuls afgeven dat

de met medicatie gevulde bolletjes doet knappen.

Het gedrag van de hartkamers, de snelheid van pompen, het functioneren van de hartkleppen, en eventuele verdikkingen in de hartspier worden vertoond op de monitor, via de echo-

beelden. De ontwikkeling van de 3D-probe is enkele jaren geleden begonnen en zal de komende tijd in het Thoraxcentrum aan bed worden geëvalueerd. •

Het geheel verkeert nog in een experimenteel stadium. Wanneer het Thoraxcentrum deze vorm van medicatie 'lanceren' kan gaan toepassen, is nog niet te zeggen.•

Geluidscamera Hiernaast een camera die door middel van geluidsgolven het hart driedimensionaal in beeld brengt. Dat is één van de meest geavanceerde instrumenten die op dit moment wordt vervaardigd door de afdeling Experimentele Echocardiografie, ook weer in samenwerking met de afdeling Experimentele Medische Instrumentatie. De geluidscamera wordt ontwikkeld in opdracht van het Thoraxcentrum. Dat is gespecialiseerd in aandoeningen aan organen in de borstholte (thorax). Denk hierbij onder meer 18


MONITOR

aan aangeboren hartafwijkingen, hartklepdefecten, hartritmestoornissen en bepaalde longaandoeningen. De camera draagt officieel de naam 3D-probe. Deze wordt gebruikt om het hart van patiënten driedimensionaal af te beelden met behulp van ultrageluidsgolven. De 3D-probe valt dus onder de noemer ultra-geluidstechniek, waarmee bewegingen in het lichaam (in dit geval het hart) met geluidsgolven worden geregistreerd. Deze manier van onderzoek heeft als groot voordeel dat de patiënt niet 'open' hoeft te worden gemaakt om te zien wat er binnen aan de hand is. De 3D-probe brengt van buiten in beeld wat binnen gebeurt.


Couveusebrancard Voor het vervoeren van te vroeg geboren baby's in een couveuse heeft de afdeling Informatie & Techniek een speciale brancard ontwikkeld. Aan deze brancard zijn wel eerst allerlei versies vooraf gegaan. Zo'n tien jaar geleden werd veiligheid en bruikbaarheid van de brancard onvoldoende geacht door ambulancepersoneel. De toenmalige opstelling van couveuse, zuurstofflessen en medische apparatuur op de brancard bracht haperingen met zich mee, vooral bij urgente situaties. Omdat de verdeling van het gewicht ongelijk was, kon het ambulancepersoneel de brancard soms met moeite in bedwang houden. In sporadische gevallen moesten zelfs alle zeilen worden bijgezet om het geheel niet te laten omkieperen. Dit wiebelen bracht natuurlijk risico's met zich mee voor het personeel, maar erger nog, ook voor de baby. Vandaar de vraag: verbeter het geheel.

Op verzoek van het Sophia Kinderziekenhuis pasten de instrumentenmakers de brancard aan. Dit gebeurde in verschillende rondes. Naast een herschikking van de complete brancard (betere verdeling van het gewicht door spreiding van de materialen) werden onder andere extra veiligheidsbeugels aan de flessen gemonteerd en elektronische apparaten vervangen door kleinere versies. Hierdoor is het geheel gebruikvriendelijker en veiliger geworden. Met de verbeterde couveusebrancard, die een veel betere balans kent, worden inmiddels al weer geruime tijdcouveusebaby's vervoerd, en wel naar volle tevredenheid van het personeel. De aangepaste brancard wordt zowel gebruikt in de ambulance als in de helikopter. Niet alleen het ontwikkelen en produceren van geheel nieuwe apparaten behoort tot de taken van de instrumentenmakers, ze passen ook bestaande instrumentatie aan. •

Waterhoofdimitator te hoog wordt. Te sterke afvoer is echter ook niet goed. Dat leidt tot een te lage hersendruk, wat lastig is voor de patiënt. Overmatige afvoer van hersenvocht wordt ook wel 'overdrainage' genoemd.

Dit zogeheten Cerebo Spinal Fluid-model (CSF) is in gebruik bij de afdeling Neurochirurgie. Het model is ontwikkeld om het effect na te bootsen van de afvoer van hersenvocht-afleidende drain, bij de behandeling van een waterhoofd.

Een drain is een aangelegd slangetje dat dient als afvoerweg voor overtollig hersenvloeistof. Met de afvoer wordt de druk binnen de hersenen normaal gehouden. De drain leidt het hersenvocht onderhuids van het hoofd naar de buikholte. Het bevat een klepje waardoor vocht uit de hersenen kan wegstromen zodra de druk

Neurochirurg drs. Ernst Delwel en ing. Dirk de Jong hebben het CFSmodel ontworpen om hun theorie te staven dat overdrainage niet wordt veroorzaakt door hevelen, zoals tot op heden wereldwijd wordt aangenomen, maar door schommelingen in de hersendruk. Het principe van hevelen is te vergelijken met het aftappen van benzine uit een tank, via een vacuüm gezogen slang, naar een lager geplaatste jerrycan. Het CSF-model op de foto moet aantonen wat volgens de twee de werkelijke oorzaak van overdrainage is: spontane drukveranderingen binnen

de hersenen. Als iemand lange tijd een liggende houding aanneemt, bijvoorbeeld tijdens rusten of slapen, komt er geleidelijk te weinig vocht in de hersenen te staan. Dit leidt tot klachten, met name hoofdpijn, als de patiënt overeind komt. De waterhoofdimitator bestaat uit een met water gevulde plexiglas cilinder. Die is aan beide zijden begrensd door een vlies dat is gemaakt van materiaal vergelijkbaar met menselijk hersenvlies. Buiten deze vliezen, aan weerszijden van de buis, is een vervormbaar vloeistofcompartiment gekoppeld om uitzetten van de vliezen mogelijk te maken. De buis bevat zijkraantjes waaraan een drain en manometers (instrument om druk mee te meten) gekoppeld zijn. Deze opstelling maakt het mogelijk de situatie bij waterhoofdpatiënten levensecht na te bootsen. • MONITOR


19


Persvest Patiënten met een chronische longaandoening ondergaan een uitademingstest. Aan de uitslag van deze test leest de artsonderzoeker mede af hoe sterk de geconstateerde longaandoening is.

Tijdens het onderzoek moet de patiënt diep inademen, even de adem inhouden, en vervolgens zeer snel en explosief uitademen. Normaal gesproken begrijpt iedere patiënt wat er verwacht wordt en wat er gaat gebeuren. Hoe kan bovenstaande test worden toegepast bij kinderen in de leeftijd van één tot twee jaar? Speciaal voor hen ontwikkelde de afdeling Experimentele Medische Instrumentatie de zogeheten squeeze, een soort persvest. De squeeze is te vergelijken met een zwemvest. Het kind draagt het beige persvest om zijn borstje en ademt normaal in en uit. Op het moment dat de longen helemaal vol lucht zitten, drukt de onderzoeker op een knop en blaast het vest zichzelf

razendsnel op, in een tiende van een seconde. De aangevoerde lucht komt uit een compressievat, waarmee het vest is verbonden via een slang.

Door de druk van het volgezogen persvest op de borstkas ademt het kind snel en explosief zijn adem uit, net zoals een puber of volwassene dat

op commando kan doen. De squeeze is dus een hulpmiddel waarmee kleine kinderen met een longaandoening worden geforceerd uit te ademen.•

Ademvanger

De instrumentmakers van de afdeling Experimentele Medische Instrumentatie hebben de ademvanger gedoopt tot NO-bemonsterapparaat.

wordt geanalyseerd. Voor een goede meting van de stikstofmonoxide in het van belang dat het kind met een constante stroom ('flow') blaast. Omdat niemand hiertoe exact in staat is, plaatsten de instrumentenmakers een reduceerventiel in het instrument. Dit type ventiel zit normaliter in gasflesjes die op de camping worden gebruikt om op te koken. Daar heeft het de functie van drukregelaar (het gas wordt met een constante druk vrijgelaten), in het bemonsterapparaat is het aangepast als flowregelaar.

'NO' is de scheikundige benaming voor stikstofmonoxide, een gas dat in de uitgeademde lucht van de mens kan voorkomen. Om vast te stellen of kinderen een ontsteking hebben in de longen of luchtwegen, zoals astma, moet de concentratie van dit gas in de uitgeademde lucht worden bestudeerd. Om dit te kunnen doen, is het bemonsterapparaat ontwikkeld, eigenlijk een soort ademvanger. Maar er is een probleem: kinderen kunnen niet op commando gelijkmatig uitademen. Het NO-bemonsterapparaat werkt als volgt: een kind blaast op het mondstuk van het apparaat, de adem wordt opgevangen in een gasdicht ballonnetje van aluminium, dat in het lab 20


MONITOR

De ademvanger is zo klein mogelijk gehouden, zodat het handig thuis bij patiëntjes kan worden gebruikt. De onderzoeker komt hiervoor aan de deur. De uitgeademde lucht wordt in de huiskamer 'opgehaald' en teruggenomen naar het ziekenhuis voor analyse. Deze aanpak bespaart ouders een reis met hun kind naar het Sophia. Dat is van belang omdat dit kinderziekenhuis patiëntjes van heinde en verre trekt.•


Bionische arm Ongelukken thuis of op het werk met glas, messen en zagen zijn veelvoorkomende oorzaken van peesletsel. Patiënten bij wie één of meerdere pezen zijn beschadigd, krijgen op de afdeling Revalidatie tijdelijk een zogeheten orthese aangemeten. Dit hulpstuk draagt de patiënt zo'n vier weken om de pees te beschermen en het genezingsproces te bevorderen. De orthese of spalk, zoals het in de dagelijkse praktijk wordt genoemd, blijft gedurende de voorgeschreven draagtijd permanent om, ook 's nachts tijdens het slapen. De patiënt kan z'n hand wel bewegen, bijvoorbeeld bij een strekpeesletsel zijn vingers buigen, maar het aangebrachte elastiek neemt tijdelijk het werk van de pees over. Het is van groot belang dat tijdens het revalideren de pees in beweging

blijft. Dit voorkomt verklevingen met de omgeving en beschermt de pees tegen aftakeling. Bewegen vanaf de eerste dag na de operatie is een strikte voorwaarde. Bij een gebroken bot is het precies andersom: daar moet juist een paar weken rust in acht worden genomen om de genezing te bewerkstelligen. De orthese wordt gemaakt van materiaal dat iedereen in de keukenla heeft liggen, uitgezonderd de spalk zelf, die van thermoplastisch plastic is. Dit kunststof wordt zacht bij 70 ºC. Het kan helemaal naar de handvorm van de patiënt gemodelleerd. Verder is de spalk samengesteld uit klittenband (om de orthese te bevestigen aan arm en hand), vislijn, huistuin-en-keuken-elastiek, stukjes leer, en een veiligheidsspeld. Ondanks deze allerdaagse materialen ziet een orthese er indrukwekkend uit. Patiënten noemen hem soms 'mijn bionische arm'.•

Beenprothese Het klinkt misschien merkwaardig, maar een stomp van een verloren been moet 'rijp' zijn voor een prothese. In de periode net na het verlies van het been, dit kan zijn door een ongeluk of amputatie, verandert de omvang van de stomp namelijk nogal eens. Het 'rijp zijn' betekent dat de wond goed is genezen, de huid stevig is en de zwellingen minimaal zijn. Aan de hand van gipsafdrukken wordt een ideale pasvorm voor de bovenbeenprothese gemaakt. Een secuur werk, omdat bij een verkeerd aangemeten prothese het kunstbeen los kan zitten, waardoor de gebruiker makkelijk kan struikelen of vallen. Wat veel mensen niet weten is dat een prothese gemiddeld maar drie jaar meegaat. De kunststof is aan slijtage onderhevig en kan aan vervanging toe zijn na verloop van tijd. Ook de stomp waaraan de prothese

is bevestigd kan van vorm veranderen. Een prothesedrager blijft dan ook zijn hele leven 'klant' van de prothesemaker. De bovenbeenprothese heeft een hele ontwikkeling achter de rug. Veranderingen werden gestimuleerd door nieuwe materialen en productietechnieken. Ook de techniek van het passen van de prothese aan de stomp is door de jaren heen verbeterd. Vroeger steunde de prothese geheel op de stomp, wat erg pijnlijk kon zijn voor de patiënt. De prothese werd het op de plaats gehouden met een bretelsmechanisme: via een band om de nek van de patiënt. Tegenwoordig wordt veel gewerkt met een vacuümkoker, waarbij de prothese als het ware aan de stomp vastzuigt. Ook gebruiken prothesemakers vandaag de dag veel siliconen, een huidvriendelijk materiaal. Hiermee kleeft de prothese aan het been en blijft het geheel goed vastzitten. • MONITOR


21

Ramanspectroscopie wordt gezien als de analytische methode van de toekomst. Niet alleen in havens en musea, maar ook in de gezondheidszorg. 'Raman' is sneller, eenvoudiger en goedkoper dan DNA-technieken bij het stellen van diagnoses.

Kleur beken Analyse via lichtweerkaatsing

In de Rotterdamse havens kunnen de rivierpolitie en douane de techniek gebruiken om de samenstelling van chemische producten snel te achterhalen. Musea Boijmans van Beuningen en De Kunsthal kunnen de techniek aanwenden om oude schilderijen en kunstvoorwerpen te laten onderzoeken. Erasmus MC kan de techniek inzetten om allerlei menselijk weefsel, van een cel tot een lapje huid tot een stukje tumor, te analyseren en snel diagnoses te stellen.

'De techniek' is ramanspectroscopie, die laserlicht van lage intensiteit gebruikt om informatie te verkrijgen over de moleculaire samenstelling van materie. De materie wordt eerst belicht met laserlicht (licht van één golflengte). Het teruggekaatste licht geeft vervolgens direct een uniek kleurenpatroon. Dat zogeheten spectrum is te beschouwen als een ‘vingerafdruk’ van het belichte materiaal. Een groot voordeel van deze techniek is dat het monster volledig onbeschadigd en intact blijft. Al resultaat in zes uur

Ramanspectroscopie is snel, eenvoudig en goedkoop. En daarmee goed te gebruiken in het ziekenhuis, waar vaak spoedeisende bepalingen nodig zijn. Bijvoorbeeld van een patiënt met een infectieziekte op de afdeling Intensive Care. Nu nog wordt de ziekteverwekker geïdentificeerd met een kweek. Zo achterhalen analisten om welk microorganisme het gaat en voor welke antibiotica die gevoelig is. Deze methode in het laboratorium duurt meestal enkele dagen en dat is lang voor een ernstig zieke patiënt. Met ramanspectroscopie kan dit alles binnen zes uur. De arts is daardoor in staat veel sneller de behandeling 22


MONITOR

0

inzetten, wat voor de patiënt een kwestie van leven of dood kan zijn. Ramanspectrocopie kan de totale medische kosten per patiënt verminderen, want er zijn geen dure chemicaliën of materialen meer nodig bij het analyseren. Het kweekmonster hoeft alleen onder de microscoop te worden geplaatst, die aan een spectrometer is gekoppeld. De computer slaat het spectrum op en analyseert het. "Je hoeft niets met het monster te doen," vertelt dr. ir. Gerwin Puppels, hoofd van het laboratorium voor optische spectroscopie en intensive care-onderzoek, afdeling Algemene Heelkunde van Erasmus MC. "Geen voorbereiding, geen moeilijke handelingen... Je schijnt er alleen licht op en je analyseert het teruggekaatste licht, dat is alles."

De Indiase Nobelprijswinnaar Raman beschreef het principe van de naar hem genoemde methode al in 1928. Als een materie wordt beschenen met laserlicht, heeft een klein deel van het teruggekaatste licht een andere kleur. Dat komt doordat sommige fotonen (‘lichtdeeltjes’) op moleculen botsen en daarbij een deel van hun energie afstaan. De moleculen in het materiaal krijgen iets meer energie, de fotonen iets minder. De afgenomen energie van sommige fotonen is de oorzaak van de veranderde kleur. "De teruggekaatste fotonen geven een bepaald spectrum te zien. Dat vertelt je waaruit het materiaal bestaat dat je hebt belicht," verduidelijkt ir. Puppels. "Nu bestaat materie uit vele verschillende moleculen en vaak is een spectrum dan

ook complex. Maar het blijft specifiek voor dàt monster. Vergelijk het met een vingerafdruk: je kunt niet verklaren hoe alle lijntjes op een vingertop precies zijn ontstaan, maar je weet wel dat het patroon uniek is voor een persoon. Daardoor kun je er iemand mee identificeren." Rijdende Raman

Puppels’ laboratorium ging van start in 1995 en was toen nog leeg. Nu werken er zo’n vijftien mensen aan de ramantechniek en is het medische lab in Erasmus MC in omvang het grootste ter wereld. Het ramanlab is klaar voor de overstap naar de kliniek: ir. Puppels heeft een spectroscoop op een rijdend tafeltje gezet, waarmee binnenkort de eerste studies met patiënten worden verricht.

RAMANSPECTROSCOPIE Tekst Kees Vermeer Beeld: Levien Willemse

ANALYSE MICRO-ORGANISMEN

Nuttig bij hersentumoren

Ook tijdens het wegnemen van stukjes weefsel (biopt) bij een patiënt kan ramanspectroscopie zijn dienst bewijzen. Via de spectroscoop kan de chirurg dan nagaan of hij de goede plek aanprikt. Dat kan de patiënt een tweede biopsie besparen. Vooral bij hersentumoren is dat belangrijk. Ir. Puppels: "Het is lastig om bij hersentumoren in één keer een goed biopt te nemen. Een hersentumor bestaat namelijk voor een deel uit dood weefsel waar een patholoog niets mee kan. Maar dat weet hij pas als het biopt al genomen is. Met ramantechniek kunnen we met honderd procent zekerheid vaststellen of aangeprikt weefsel dood of levend is. Ook daar kunnen we dus de chirurg direct in de operatiekamer terzijde staan, door hem tijdens de biopsie al te vertellen of het biopt dode of levende cellen bevat."

nnen

Een andere onderzoekslijn is opgezet in samenwerking met de afdeling Dermatologie van Erasmus MC. R’DAM-CALCUTTA-CONNECTIE

Erasmus MC heeft herkenning van tumorweefsel gekozen als een van de hoofdlijnen in het onderzoek met ramanspectroscopie. Van tumorweefsel is de moleculaire samenstelling veranderd. "Die verschillen kun je aantonen met ramanspectroscopie," vertelt ir. Puppels. "We hebben dat onderzocht in coupes (weefselplakjes) van normaal weefsel en van tumorweefsel. We scannen een coupe punt voor punt en kunnen tumorweefsel van gezond weefsel onderscheiden." In vivo

Het analyseren van weefsel is ook mogelijk in vivo, oftewel in een levend mens (patiënt). De belichting gebeurt dan niet meer onder een microscoop, maar via een glasfibervezel in een endoscoop, een apparaat in de vorm van een slang waar-

mee een arts het inwendige van een patiënt onderzoekt. In vivo-gebruik biedt veel mogelijkheden. Puppels wil onder andere chirurgen ter plekke in de operatiekamer gaan assisteren als die bij patiënten tumorweefsel verwijderen. Het is voor een chirurg vaak moeilijk te bepalen waar het gezonde weefsel begint en tot hoe ver hij of zij moet snijden. Nu gaat het weggesneden weefsel nog naar een patholoog, die dan snel moet beoordelen of er nog tumorcellen aanwezig zijn. Dat kost veel tijd en biedt geen volledige zekerheid, zodat soms een heroperatie nodig is. "Met de ramantechniek zullen we in staat zijn om een chirurg direct aan de operatietafel te vertellen of al het tumorweefsel is weggesneden," zo verwacht ir. Puppels.

Het gaat vooral om basaal onderzoek aan de huid. Ramanspectroscopie maakt het mogelijk om de huid nauwkeurig te analyseren, en dat op verschillende huiddieptes. Ir. Puppels: "Daarvan zal niet alleen de kliniek profiteren maar, als een uitvloeisel van ons onderzoek, ook de cosmetische industrie en haar klanten. Je kunt bij drogisten al honderden crèmes kopen voor het hydrateren van de huid of het verzorgen ervan met pH-neutrale middelen. Maar tot nu toe was het nog niet mogelijk om het vochtgehalte of de zuurtegraad in de huid goed te meten. Die tak van de industrie gaat nu met de billen bloot, want met ramanspectroscopie kan dat wèl. De techniek biedt bovendien allerlei interessante aanknopingspunten voor basaal en toegepast onderzoek aan huidaandoeningen." Afwijkend weefsel hersenen

Ir. Puppels en zijn onderzoeksgroep hebben sinds 1995 de benodigde hard- en software ontwikkeld voor de ramanspectroscopie. De computer is inmiddels zo ver dat die het materiaal onder de microscoop aan het kleurenspectrum kan herkennen. De software stelt hoge eisen: "Als deze analysemethode in meerdere centra toegepast gaat worden, wil je de spectra onderling kunnen vergelijken. Daarom leren we de computer spectra van afwijkend weefsel en van gezond weefsel te onderscheiden. Daartoe worden databases aangelegd met spectra van weefselmonsters van patiënten. Op basis daarvan leert de computer een correcte diagnose te stellen, onafhankelijk van het apparaat dat wordt gebruikt of van degene die het bedient." In de rechtbank

Chandrasekhara Venkata Raman, zoon van een wiskunde- en natuurkundeleraar uit India, won in 1930 de Nobelprijs voor zijn ontdekkingen die tientallen jaren later zouden leidden tot de naar hem genoemde Ramanspectroscopie. De bouwstenen legde hij in de jaren twintig, in een laboratorium in Calcutta. Zoals wel vaker bij grootse vondsten begon het simpel: Raman was in 1921 op zomervakantie in Zuid-Europa en vroeg zich af hoe het water van de Middellandse zee zo'n prachtig kleurschittering en opaalglans kon hebben. Die vraag vormde het startschot van vele jaren wetenschappelijk onderzoek naar lichtreflectie. Sinds kort past Erasmus MC de uitgewerkte kennis hiervan toe in het laboratorium.

Voordeel van de techniek is dat die breed inzetbaar is, overal waar analyse van materialen ter plekke nodig is. Bijvoorbeeld in de haven, waar onder meer monsters worden genomen van chemische producten. Of in de wereld van de kunst, waar de methode gebruikt kan worden om de pigmenten in verf van oude schilderijen te onderzoeken. Puppels: "Je kunt de techniek toepassen op alles wat je kunt vinden. In de Verenigde Staten is ramanspectroscopie sinds kort toegelaten als bewijs in rechtszaken. Je hebt maar heel weinig materiaal nodig en de techniek is niet-destructief. Je kunt het bewijsmateriaal door bijvoorbeeld glas heen analyseren. Je hoeft een potje niet eens open te maken." ■ MONITOR


23

Roep om PSA-test Prostaatkanker: het (on)nut van vroege metingen Nieuw: klachtenvrije vijftigplussers die op de golfclub of in de volkstuin hebben gehoord over een PSA-meting tegen prostaatkanker en bij hun huisarts aankloppen voor ook zo'n test. Is meten wel weten? Huisartsen raden het af en ook prof. Fritz Schröder, Urologie, heeft z'n twijfels.

”

oe hoog is m'n PSA?" Met die vraag worstelen veel mannen van boven de vijftig jaar. Steeds meer senioren stappen op eigen initiatief naar de huisarts met het verzoek om een verwijzing naar het laboratorium, om het Prostaat Specifiek Antigeen (PSA) in hun bloed te laten meten. De ongerustheid slaat vooral toe als blijkt dat iemand uit hun omgeving prostaatklachten of prostaatkanker heeft. Bedrijven, veelal van Amerikaanse origine, bieden hun mannelijke 50plus medewerkers bij medische keuringen de mogelijkheid om naast cholesterol en bloedbeeld, ook hun PSA te laten onderzoeken.

H

PSA is een enzym dat door de prostaat wordt gemaakt. Het vervloeit, waardoor de zaadcellen vrijkomen. Bij een PSA-test wordt het enzym in het bloed gemeten. Dankzij de PSAtest kan prostaatkanker in een vroeg stadium worden opgespoord en behandeld. Maar de eenvoudige bloedtest heeft een keerzijde: ook latente en onschuldige tumoren worden ermee ontdekt, waardoor veel prostaten in feite onnodig verwijderd of bestraald. De mannen die dit overkomt, kunnen impotent of incontinent worden. In de top

Na longkanker is prostaatkanker in Nederland de meest voorkomende 24


MONITOR

vorm van kanker bij mannen. Het is typisch een aandoening van 'de grijze golf': bijna de helft van de patiënten die overlijdt is ouder dan 75 jaar. Volgens de meest recente cijfers (1997) kregen 6.402 mannen te horen dat ze prostaatkanker hebben. Mogelijk zal prostaatkanker binnen afzienbare tijd bovenaan de lijst van oncologische aandoeningen komen te staan. Maar dit klinkt alarmerender dan dat het is. Prostaatkanker rukt op in de lijst omdat longkanker daalt. Longkanker daalt omdat tegenwoordig minder mannen roken. Prostaatkanker stijgt ook doordat mannen ouder worden en vooral vanwege de verbeterde diagnostiek. Dankzij de PSA-test kan prostaatkanker vroegtijdig worden ontdekt, waardoor de kans op genezing groter is, vooral bij jongere mannen. Zij hebben aanvankelijk meestal geen klachten. Hoewel prostaatkanker lang niet altijd doorzet en evenmin altijd dodelijk is, overleden in 1997 toch 2.367 mannen aan deze aandoening. Wisselende waarden

Bij de PSA-test zijn grote kanttekeningen te plaatsen. De grootste makke is dat het resultaat op zich van beperkte waarde is. Normaal is een PSA-spiegel van 1-4 nanogram per milliliter bloedserum, maar in het lichaam kunnen zich allerlei processen voordoen die de PSA-waarden opstuwen, zoals een prostaatontsteking of een goedaardig vergrote prostaat, wat vaak bij vijftigplussers voorkomt. Daarbij komt dat PSA als tumorindicator niet altijd even betrouwbaar is. Door de jaren heen zijn er nogal wat afwijkende uitslagen gevonden, waarbij mannen met een prostaattumor normale PSA-waarden lieten zien en gezonde mannen juist heel hoge waarden hadden.

“Meer mannen gaan dood met prostaatkanker dan aan prostaatkanker”

Evenmin maakt de PSA-test duidelijk of er sprake is van een agressieve snelgroeiende tumor of een ongevaarlijke, langzaam groeiende tumor die tot de prostaat beperkt blijft. Lastig te voorspellen

“Bij prostaatkanker is het uiterst lastig te voorspellen hoe een tumor zich zal ontwikkelen,” stelt prof. Fritz Schröder, uroloog bij Erasmus MC. “Een tumor die er onder de microscoop vervelend uitziet, kan zich redelijk gedragen. Terwijl tumoren die er redelijk uitzien, ineens heel agressief kunnen worden. Daar komt bij dat de prostaat een reservoir is van latente tumoren die niet tot ziekte leiden, maar die daar gewoon zitten gedurende het leven van de man. Als je bij mannen tussen de vijftig en zestig jaar die zijn doodgegaan aan bijvoorbeeld een hartinfarct, bij autopsie de prostaat eruit haalt, tref je bij 30 procent prostaatkanker aan. Twee van de honderd mannen maken een kans eraan dood te gaan. Net andere woorden: meer mannen sterven met prostaatkanker dan aan prostaatkanker.” De vroege opsporing van prostaatkanker met PSA-tests heeft de laatste jaren een enorme vlucht genomen. Volgens berekeningen van de Vereniging van Integrale Kanker Centra is het aantal nieuwe gevallen van prostaatkanker in de periode 1989 tot 1996 gestegen van respectievelijk 4181 naar 6539. Deze stijging is vooral toe te schrijven aan de verbeterde wijze van opsporen en snelle diagnostiek. Artsen terughoudend

Huisartsen en urologen stellen zich terughoudend op als een gezonde vijftigplusser zonder plasproblemen bij hen aanklopt voor een PSA-test. Het risico is immers aanwezig dat zo'n man de medische molen in gaat zonder dat hiervoor de noodzaak aanwezig is. Want bij een PSA-waarde van vier nanogram of hoger volgt steevast aanvullend urologisch onderzoek. Is de diagnose inderdaad prostaatkanker, dan komen patiënt en arts voor de vraag te staan: eerst

afwachten of meteen behandelen? Wat de keuze ook is, de patiënt wordt emotioneel sterk belast. Prostaatkanker wordt behandeld met prostaatverwijdering (radicale prostatectomie), uitwendige of inwendige radiotherapie (brachytherapie), met alle risico’s van dien. Nogal wat mannen houden er erectieproblemen aan over, sommigen worden incontinent. Prof. Schröder: “De tumoren die

PROSTAATKANKER Tekst: Pia Kleijwegt Beeld: Levien Willemse

METING PSA-SPIEGEL de zestigers de voorkeur aan afwachten. “Omdat ze onzeker zijn of een ingreep echt nodig is en omdat ze opzien tegen de bijwerkingen die een ingreep met zich mee kan brengen. Zo moeten ze het risico van impotentie afwegen tegen het risico dat de kanker met zich meebrengt.” Jaarlijkse test

In de Verenigde Staten krijgen alle mannen boven de vijftig jaar van the American Cancer Society het advies om zich elk jaar preventief op prostaatkanker te laten screenen. Of Nederland ooit een bevolkingsonderzoek krijgt, is afhankelijk van de uitkomsten van een grootschalig Europees onderzoek (ERSPC), waarvan prof. Schröder de internationale coördinator is. Dit onderzoek moet inzicht geven in de vraag of systematische prostaatkankerscreening de sterfte terugdringt. In de Rotterdamse regio nemen zo’n 42.000 mannen van 55 tot 74 jaar aan dit onderzoek deel: een groep mannen wordt met regelmaat PSA getest, de andere groep mannen wordt niet getest. De resultaten van het Europees onderzoek zullen tussen 2006 en 2008 bekend worden. Tot die tijd stellen huisartsen en urologen zich op het standpunt dat het systematisch screenen naar prostaatkanker niet zinvol is. Huisartsen en urologen zijn het erover eens dat mannen boven de 70 jaar een PSA-onderzoek moet worden afgeraden, zegt ook dr. Arnold Romeijnders. Hij is staflid van het Nederlands Huisartsen Genootschap en werkzaam als huisarts. Maar toch, wie erop staat kan een PSA-test krijgen: “Als patiënten graag hun PSAwaarde willen weten zal de huisarts de patiënt informeren over de voors en tegens. Willen ze deze bepaling toch laten verrichten, dan zal dat in principe gebeuren. Maar we raden het niet aan. Tenzij in de naaste familie veel prostaatkanker voorkomt, hoewel dat niets zegt over een betere kans bij eventueel ingrijpen.” ■ zeker behandeld moeten worden, kunnen wij redelijk goed identificeren: een hoge PSA-waarde, een tumor die met rectaal onderzoek goed voelbaar en met echografie goed zichtbaar is, en een of meerdere biopten een slechte of matige maligniteitsgraad hebben. Daarentegen is de grote groep tumoren die misschien geen behandeling behoeft uiterst moeilijk te identificeren. Dat betekent dat wij hier een fors aantal mannen

behandelen die waarschijnlijk geen behandeling nodig heeft. En dat is ongewenst. Je wilt patiënten behandelen die het risico lopen om dood te gaan, niet mannen die geen risico lopen.” Advies: wacht af

Bij een kleine tumor zal prof. Schröder zijn patiënten, zowel jong als oud, eerder adviseren even af te wachten. “Kandidaten voor afwach-

ten zijn de mannen bij wie één van de zes biopten weliswaar positief is, maar niet of in beperkte mate kwaadaardig, bij wie de PSA-waarde laag is en bij wie het rectale onderzoek niets oplevert en een tweede punctie geen of weinig kanker toont. Hen houden we onder controle. Treden er later alsnog veranderingen op dan kunnen we alsnog adviseren tot behandeling over te gaan.” Volgens prof. Schröder geven veelal

TEST-EXPLOSIE Het aantal PSA-bepalingen is ook in Erasmus MC enorm gestegen: van enige tientallen in 1989 tot zo'n 10.000 per jaar tegenwoordig. De uitslagen van de tests zijn uiteraard afhankelijk van de wijze waarop wordt gemeten. In Nederland zijn wel vijftien soorten bepalingen voorhanden. Hierdoor kunnen de uitslagen van laboratoria tot 15% uiteenlopen.

MONITOR


25

MULTIPLE SCLEROSE PROEFDIERMODEL


Dr. Herbert Brok promoveerde afgelopen juni aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op de vraag hoe de aandoening multiple sclerose het beste in kaart kan worden gebracht - een essentiële voorwaarde om er een behandeling tegen te ontwikkelen. Dr. Brok: "Hersenen- en zenuwweefsel wegnemen bij patiënten om de ontwikkeling van de ziekte in detail te volgen, dat is niet zonder risico en stuit bovendien op ethische problemen. De ziekte nabootsen buiten het lichaam (in vitro) of door middel van computermodellen blijkt vooralsnog niet mogelijk. Onderzoekers zijn voor het modelleren van MS dus aangewezen op proefdieren. Apen verschillen net als mensen onderling in de opbouw van hun afweersysteem. Dit in tegenstelling tot stammen inteeltmuizen en -ratten die in wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt. Ook is de complexiteit van hersenen van apen goed vergelijkbaar met die van de mens. Apen zijn bovendien vatbaar voor infecties met dezelfde bacteriën en virussen als wij. Mede hierdoor zijn apen bijzonder geschikt voor het nabootsen van een ziekte als MS. En ook voor het uittesten van nieuwe medicijnen op hun effect en bijwerkingen. Er geldt immers als voorwaarde dat nieuwe geneesmiddelen worden getest in een 'aan de mens verwant soort' vóórdat deze aan patiënten worden voorgeschreven."

Multiple sclerose is een van de belangrijkste oorzaken van blijvende invaliditeit bij jonge mensen. De situatie waarin patiënten met MS verkeren, is erg onzeker. Mogelijk kan het Braziliaanse penseelaapje een sleutelrol spelen bij de speurtocht naar een medicijn.

Dr. Brok, die tegenwoordig werkt in het grootste apencentrum van Europa, Biomedical Primate Research Centre in Rijkswijk, heeft dit model getoetst op bruikbaarheid voor onderzoek naar MS. Brok bestudeerde genetische kenmerken van de penseelaap die het afweersysteem regelen, onder meer de MHCklasse II moleculen. Juist deze moleculen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van de ziekte in deze dieren. Ook keek hij naar de werking van het MOG-eiwit, dat een sleutelrol lijkt te spelen bij de afbraak van de myelinemembranen. Verder beschrijft dr. Brok dat de diepgelegen lymfeknopen uit de hals een rol spelen in het ziekteproces. Dit was nog niet eerder beschreven. Ook bestudeerde hij in dit model de werkzaamheid van een aantal potentiële medicijnen die eerder veelbelovende resultaten hadden opgeleverd in knaagdiermodellen.

Dr. Brok beseft dat een deel van de samenleving huiverig staat tegenAANJAGERS & AFREMMERS

Maakt kans op MS kleiner óf matigt de ziekte: • Als u zwart bent • Als u man bent • Als u als kind in de tropen woonde • Als u zwanger bent

In 1995 slaagde de Amerikaans neuroloog prof. Steven Hauser erin een experimenteel model te ontwikkelen in de penseelaap of marmoset. Dit is een 20 centimeter groot Braziliaans aapje, met een lange staart en met witte pluimpjes op z'n oren. Met dat model kon bij penseelapen een MSachtige ziekte worden opgewekt, 'EAE'. EAE betekent experimentele autoimmuun encephalomylitis. De ontwikkeling van dit model is een belangrijke stap in de zoektocht naar een therapie. Kenmerken

Huiverig

Maakt de kans op MS groter óf verhevigt de ziekte: • Als u blank bent • Als u een vrouw bent • Als uw zwangerschap voorbij is • Infecties, zoals griep, keelontsteking • stress

Marmoset

over apen als proefdieren. "Maar," stelt hij, "deze wijze van onderzoek is nu de enige weg die openstaat. Er zijn nog geen alternatieven. Daarbij mag niet worden vergeten dat multiple sclerose een ziekte is die gepaard gaat met veel onzekerheid. MS is een heel belangrijke veroorzaker van blijvende invaliditeit bij mensen van in de 20, 30 en 40 jaar.

Het heeft grote impact op de maatschappij. Er bestaat nog steeds geen medicijn die multiple sclerose een halt toeroept, laat staan kan voorkomen. De zoektocht naar medicijnen verdient daarom de hoogste urgentie. Dat neemt niet weg dat de apen worden behandeld in overeenstemming met de strenge richtlijnen in de wet."

Dr. Brok concludeert dat de aandoening EAE in de penseelaap een belangrijk proefdiermodel is om MS bij mensen na te bootsen. In veel aspecten lijkt de ziekte in de apen tot in detail op MS bij mensen. Verdere investering in dit model zal een wezenlijke bijdrage kunnen leveren aan de ontwikkeling van medicijnen, verwacht hij. ■

"Deze wijze van onderzoek is de enige weg die openstaat"

ONDERZOEK MET PENSEELAAP 26


MONITOR

MULTIPLE SCLEROSE MEDICATIE

Multiple sclerose is een verzameling ziektebeelden waarbij de beschermlaag rondom de zenuwuitlopers in het centrale zenuwstelsel aangetast raakt. Dit beschadigde myeline wordt vaak vergeleken met een kapotte isolatielaag rondom telefoondraad. Het gevolg van zo'n beschadigde draad is gebrekkige geleiding en (zenuw)signalen die niet meer door komen. Bij multiple sclerose vecht het lichaam tegen een natuurlijk onderdeel van zichzelf, myeline. Het gedraagt zich alsof een indringer is binnengeslopen die moet worden bestreden. MS, zoals de aandoening kortweg wordt genoemd, is een autoimmuunziekte, net als reuma. Bij reuma zit de component die wordt aangevallen in de gewrichten. Bij MS wordt de prikkeloverdracht van hersenen en het ruggenmerg naar de spieren en organen verstoord. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is MS geen ziekte van de spieren zelf.

Een patiënt die na veel onzekerheid eindelijk de diagnose MS te horen kreeg, schrijft op internet: "Het beest heeft dus een naam." Zo'n 15.000 Nederlanders met multiple sclerose wachten op een remedie; waar blijft die?

De eerste kwaal die optreedt, is vaak wazig of dubbel zien of een afwijkend gevoel in de ledematen. Multiple sclerose kan leiden tot verlamming, spasmen, tintelingen, zichtafwijkingen en incontinentie. Het verloop van MS is uiterst grillig. Na een aanval kan het lichaam terugkeren naar de situatie ervoor, maar ook mogelijk is dat letsel niet meer verdwijnt.

MS-DAGBOEKEN

Heilige Ludwina

Hoewel de ziekte de laatste jaren veel aandacht krijgt, vooral door de publicaties van auteurs Karin Spaink en Renate Rubinstein, is de aandoening niet nieuw. Vermoed wordt dat de heilige Ludwina ('zij die weent van leed') van Schiedam in de veertiende eeuw er al aan leed. De wonderschone Ludwina had vele visioenen. Zij werd in Brabant, Utrecht en delen van Duitsland vereerd en wordt op haar sterfdag (14 juni) nog hier en daar herdacht. Haar leven was één tranendal. Dankzij nauwkeurige beschrijving van haar symptomen kon achteraf worden vastgesteld dat

"Het verloop van multiple sclerose is uiterst grillig"

waarbij dodelijke infecties kunnen optreden. De afdeling Hematologie van Erasmus MC heeft als een van de eerste ter wereld deze experimentele ingreep bij patiënten met MS uitgevoerd. Daaraan ging wel langdurig overleg vooraf met een ethische commissie, die de transplantatie moest goedkeuren. De ingreep mag alleen worden uitgevoerd bij ernstig bedreigde patiënten. Bij de twaalf mensen met MS die tot nu toe beenmergtransplantatie in Rotterdam hebben ondergaan, hebben zich tot nu toe geen gevaarlijke complicaties voorgedaan. Wel traden andere, niet-levensbedreigende bijwerkingen op, zoals infecties. Op MRI-beelden worden tot op heden geen tekenen van acute ontsteking gezien. Toch waarschuwen onderzoekers wereldwijd voor te groot optimisme. Nog maar zo'n honderd mensen met MS ter wereld hebben een beenmergtransplantatie ondergaan. Over de uitwerking op lange termijn is nog onvoldoende bekend. Binnenkort start een Europese studie waarin het effect van beenmergtransplantatie op MS wordt vergeleken met dat van hoge dosis chemotherapie. ■

Ludwina vermoedelijk leed aan MS. Ondanks intensief hersenen zenuwonderzoek zijn de oorzaken van multiple sclerose nog steeds onbekend. Al langere tijd krijgen patiënten ontstekingsremmende middelen voorgeschreven. Ze hebben daarmee minder last van ziekteverschijnselen, maar de aandoening broedt verder. Een behandeling die de ziekte genéést, bestaat nog niet. Het ziekteproces kan wel sinds midden jaren negentig worden afgeremd, met injecties Interferon beta. Dit is gebleken uit internationale studies, waar-

aan ook Erasmus MC heeft deelgenomen. Bovendien kan multiple sclerose tegenwoordig eerder worden ontdekt dankzij MRI-apparatuur, die uiterst nauwkeurige beelden van de hersenen geeft. Beenmergtransplantatie

Voor de mensen met zogeheten secundair progressieve MS, die geleidelijk achteruit gaan, is nog weinig therapie beschikbaar. Mensen met een uitzonderlijk snelle vorm van MS hebben mogelijk baat bij beenmergtransplantatie. Dit is een potentieel gevaarlijke ingreep,

Twee interessante sites over MS zijn: www.msprojecten.nl en www.msweb.nl. Ook op internet staan ook MS-dagboeken, onder meer: • Publicaties van 'de ambassadeur van MS', de van internet bekende activiste-publiciste Karin Spaink. Zie www.xs4aal/~kspaink/idx_parool.html • Dagboek van een 25-jarige man, die in 1998 diagnose MS kreeg. Onder meer over reizen, de halve marathon lopen en ziek zijn. Zie www.msweb.nl/ikenms/daviddagboek.htm • Dagboek van een 30-jarige vrouw met hectische baan. Onder meer over haar blinde oog en haar ervaringen met neurologen. Zie www.msweb.nl/nl/ikenms/mijndagboek1.html • Dagboek van een 34-jarige man. Onder meer over tafeltennis, vader worden, dubbelzien, bijwerkingen van medicijnen en contact met lotgenoten. Zie www.httpd.chello.nl/~k.hartering/wie.html. • Dagboek van een 25-jarige vrouw die sinds vijf jaar MS heeft. Onder meer over haar huwelijk, de wens om kinderen te krijgen, hoe anderen reageren op haar ziekte. Zie www.racorn.myweb.nl/nl_dagboek.html

15.000 NEDERLANDERS MET MS MONITOR


27

MULTIPLE SCLEROSE MS-CENTRUM

Het centrum gaat multiple sclerose bestuderen vanuit de neurologie, virologie, immunologie, microbiologie en genetica. Dit zijn vakgebieden waarin Rotterdam traditioneel sterk is. Zo'n 'benadering van alle kanten' is uitzonderlijk. Initiatiefnemer is neuroloog-immunoloog dr. Rogier Hintzen.

Erasmus MC opent een centrum voor MS, getiteld ERASMS. Dit moet een thuishaven worden voor veelal jonge patiënten die volstrekt niet weten hoe de ziekte multiple sclerose zich bij hen zal ontwikkelen.

In warm bedje

Dr. Rogier Hintzen: "Mensen met MS hebben behoefte aan zo'n gespecialiseerd centrum, waar niet alleen onderzoek wordt verricht, maar ook zorg wordt verleend. Zij moeten een thuishaven hebben, een warm bedje. Multiple sclerose is een volstrekt onvoorspelbare chronische ziekte. Je weet nooit waartoe het leidt. Iemand met MS kan in dertig jaar maar twee keer last hebben van tintelingen in z'n arm, maar net zo goed morgen halfzijdig verlamd zijn, of blind. We hebben de laatste jaren veel geleerd van patiënten over hun toekomstverwachtingen en hun kwaliteit van leven. Dit is te danken aan een door NWO ondersteund project, dat we samen met de afdeling Medische Psychologie hebbe uitgevoerd." "In de Verenigde Staten is recent een MS-centrum gesloten omdat daar alleen onderzoek naar nieuwe medicijnen werd verricht. Patiënten accepteerden dat niet. Zij voelden zich behandeld als proefkonijnen. Ons centrum zal ook zorg aanbieden. We hebben daarvoor onder meer twee in MS gespecialiseerde verpleegkundigen in dienst. Wat we nog wel missen, is een eigen polikliniek." "ERASMS kan van start gaan dankzij een subsidie van een half miljoen euro van de Stichting Vrienden MS Research. De laatste jaren werd al in toenemende mate gebruik gemaakt van onze expertise op MS-gebied, onder meer door neurologen uit de regio Zuid-West Nederland, maar ook vanuit elders in het land. Nu heeft het centrum een formele status gekregen en die gaat verder dan zorg aan patiënten en onderzoek verrichten. Ook het onderwijs en de opleiding op gebied van MS en neuroimmunologie krijgen hiermee een impuls. We verwachten met het nieuwe centrum beter jonge talentvolle onderzoekers naar Rotterdam te kunnen halen."

biel blijven, terwijl anderen snel achteruit gaan. Brabantse familie

Dat er niet één oorzaak is voor MS, staat al vast. Onderzoekers kijken daarom bijvoorbeeld ook naar de invloed van infecties als Chlamydia en griep- en herpesvirussen. Ook duidelijk is inmiddels dat de genen een belangrijke rol spelen in het wel of niet snel achteruitgaan. Welke genen precies is nog niet duidelijk, maar het lijkt onder meer om dezelfde genen te gaan die een rol spelen bij neurodegeneratieve aandoeningen als de ziekte van Alzheimer. Dat multiple sclerose in bepaalde families veel voorkomt, vaak in combinatie met andere autoimmuunziekten, wordt van het hoogste belang bij toekomstig onderzoek. Hierbij zal de Rotterdamse kennis van de genetica goed van pas komen. Pasgeleden heeft Erasmus MC een familie in Brabant getraceerd van wie elf mensen van dezelfde stamboom MS hebben. Dit is uniek in de wereld, voor zover bekend. Met de hulp van deze familie kan onder meer worden achterhaald: welke infecties hebben invloed gehad? Waarin onderscheiden de zieke familieleden zich van de gezonde familieleden? Rol zwangerschap

Stress eist tol

Dr. Hintzen: "Ons hoofddoel is het identificeren van biologische factoren die het ziektebeloop beïnvloeden. We hebben pasgeleden het definitieve bewijs gepubliceerd dat luchtweginfecties MS verergeren. Daarnaast weten we sinds kort dat psychische stress een rol speelt De voortdurende enorme onzekerheid over hun eigen ziektebeloop speelt de patiënten parten. Daarom bestaan er ook allerlei

alternatieve therapieën. Die lijken soms te helpen, maar dat komt door het grillige verloop van de ziekte. De aandoening kenmerkt zich van nature door terugval en herstel." ERASMS-centrum zegt de scherpe kanten van MS af te willen halen. Voor mensen met erge multiple sclerose is stilstand van het ziekteproces al winst. De Rotterdamse onderzoekers willen onder meer achterhalen waarom sommige patiënten lang sta-

Dr. Hintzen: "Opmerkelijk is verder de matigende invloed van zwangerschap op MS. Wij veronderstellen dat het afweersysteem van een zwangere vrouw tijdelijk wordt onderdrukt omdat ze een 'vreemd lichaam' bij zich draagt, namelijk de baby. Agressieve afweercellen staan tijdelijk op een zijspoor. In de maanden na de bevalling flakkert de ziekte vaak heftig op. Samen met Immunologie en Verloskunde willen we achterhalen hoe het afweersysteem dit allemaal zo reguleert. Nieuwe kennis over dit soort hormonale invloeden kan misschien ook ten goede komen aan mensen met reuma, een chronische aandoening die eveneens om ontstekingen draait." ■

"Het centrum wil de scherpe kanten van MS halen"

MS-THUISHAVEN VAN START 28


MONITOR

INTERVENTIE-CARDIOLOGIE DOTTEREN


Het einde der snijden Rolls Royce-stent maakt opnieuw dotteren overbodig Patiënten met dichtgeslibte kransslagaders reageren tot nu toe 'ongehoord goed' op de Rolls Royce-stent die ze krijgen ingeschoven. Prof. Patrick Serruys voorspelt een revolutie in de cardiologie.

werkt al meer dan vijfentwintig jaar in het Hartcentrum van Erasmus MC en is daardoor ook een Rotterdammer geworden. Ook in São Paulo

De verbeterde stent die prof. Serruys bij zijn patiënten in Rotterdam implanteerde, en z'n collega prof. Eduardo Sousa bij zijn patiënten in São Paulo (Brazilië), wordt in de wandelgangen van Erasmus MC ook wel aangeduid als de Rolls Roycestent. Dit slaat zowel op het uitstekende resultaat dat ermee wordt geboekt als op de astronomische prijs. De nieuwe stent kost 2.100 euro per stuk, een 'gewone' stent (zonder medicijnlaagje) kost ruim 700 euro. Via de lies

De nieuwe stent is een uiterst dun metalen buisje, bekleed met een laagje rapamycine, een goedje dat wordt gemaakt van een grondstof van een van de Paaseilanden. De stent wordt via de lies bij een hartpatiënt ingeschoven en naar de juiste plaats gebracht: het dichtgeslibte deel van de kransslagader. Het laagje medicijnen doet zo'n 45 dagen z'n werk en zorgt ervoor dat er in die kritieke periode geen ontstekingen en littekens ontstaan, waardoor de ader opnieuw dicht gaat zitten. Dit laatste is de reden dat een kwart van de gedotterde patiënten al na enkele maanden opnieuw moet worden behandeld. First In Men

"Almost unheard of in medicine," schreef de New York Times dit voorjaar, gevolgd door de Nederlandse media en deskundigen, die enthousiast berichtten over "Het nieuwe dotteren, nul vernauwingen" (Algemeen Dagblad) en "een fantastische ontwikkeling" (Nederlandse Hartstichting). Het nieuws dat stents (dunne metalen buisjes) met een laagje medi-

cijnen dichtgeslibte kransslagaders voor lange tijd openhouden is afkomstig van interventie-cardioloog prof. Patrick Serruys, die ook dit voorjaar door weekblad Elsevier werd betiteld als 'een van de knapste koppen van Nederland' - terwijl hij nota bene Waal van geboorte is en zijn opleiding genoot aan de oudste universiteit van de lage landen, Leuven. Maar goed, prof. Serruys

De eerste, beperkte groep patiënten heeft de verbeterde stent ruim twee jaar geleden gekregen, in de studie FIM (First In Men). Met deze 45 mensen gaat het nog steeds goed. Hun aders zijn niet opnieuw dichtgeslibt. Dubbelblinde onderzoeken bij veel grotere groepen hartpatiënten moeten onomstotelijk gaan uitwijzen of de nieuwe stent echt zoveel beter is. De eerste grote studie met 238 patiënten, getiteld RAVEL, die liep in negentien steden in Europa

en Zuid-Amerika, heeft de gunstige resultaten inmiddels bevestigd. Prof. Serruys (54) heeft nog tien jaar te gaan in z'n loopbaan. Hij maakt mogelijk nog één grote klapper mee. Serruys zag in de jaren zeventig het dotteren opkomen, halverwege jaren tachtig de stent en eind jaren negentig de coated of Rolls Royce-stent. Op dit moment ontwikkelen diverse fabrikanten tien tot vijftien soorten stents. De verwachting is dat metaal plaats zal maken voor andere materialen, zoals plastics. Ook werken farmaceutische bedrijven aan bijna dertig variaties in laagjes medicijnen erop. Mega-investering

De kosten van de Rolls Royce-stent zullen fors zakken, verwacht prof. Serruys, net als eerder bij medische innovaties is gebeurd. Want concurrentie drukt de prijs. Tot die tijd heeft Erasmus MC een investering gedaan die zelfs voor een academisch centrum gigantisch is: Rotterdam heeft voor vijf miljoen euro aan coated stents ingekocht. Bij wijze van proef krijgen alle hartpatiënten die in Erasmus MC worden behandeld en bij wie dat passend is een Rolls Royce-stent, in plaats van een gewone. Prof. Patrick Serruys voorspelt dat het aantal patiënten dat een by-passoperatie ondergaat (zo'n 14.000 in Nederland) fors zal verschuiven richting ingreep via een kleine opening in de huid (nu al 18.000). Voor veel patiënten vormt de nieuwe stent dus 'het einde der snijden'. Dat niet alleen, patiënten met een nieuwe stent herstellen bovendien sneller dan patiënten met een by-pass. ■

De nieuwe stent is een uiterst dun metalen buisje, bekleed met een stof uit de Paaseilanden MONITOR


29

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Prof. Inez de Beaufort

Prof. Inez de Beaufort (48, geboren te Deventer) is hoogleraar Medische Ethiek aan Erasmus MC. Zij geeft les aan aankomende artsen, verricht wetenschappelijk onderzoek en zit in de landelijke commissie die onderzoek met proefpersonen vooraf beoordeelt.

Welke ontwikkeling zal de Medische Ethiek op z'n kop zetten?

Een paar, onder meer de voorspellende geneeskunde. We kunnen steeds vroeger en nauwkeuriger risico-inschattingen voor patiënten maken, maar wat doen we daarmee? Verder gentherapie, mensen met medische ingrepen veranderen. Ook screening van embryo's vóórdat ze in de baarmoeder worden geplaatst zal aandacht opeisen. Mensen krijgen in de toekomst steeds meer keuzes aangeboden. Hun keuzes zullen altijd verschillen. De ene ouder zal wel kiezen voor een kindje met Down, de andere niet. Voor alle ouders is het belangrijk dat hun kind gezond is. Dat is een diepe wens van moeder en vaders. Natuurlijk wensen ze hun kinderen ook wel eigenschappen toe, bijvoorbeeld dat het naar het gymnasium gaat of later een topvoetballer wordt, maar centraal staat dat hun kind gezond is, goed mee kan komen en gelukkig wordt. De vrees dat ouders 'het perfecte kind' gaan eisen, lijkt me niet gegrond." Wat doet u met tegenzin, maar is nuttig en moet toch gebeuren?

Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

"Eind jaren zeventig liep ik stage in een ziekenhuis waar een Marokkaanse jongen was opgenomen met zaadbalkanker. Die jongen was student en had naar verwachting nog maar enkele weken te leven. De artsen kozen ervoor hem dit niet mee te delen. Hij kreeg dus niet te horen welke aandoening hij had en evenmin hoe lang hij nog had te leven. Over dat besluit heb ik mij toen ontzettend boos gemaakt, wat overigens geen invloed had. De opstelling van de artsen was klassiek paternalistisch. Ik vond dat die student goed geïnformeerd moest worden, zodat hij zelf over het vervolg kon beslissen. Bijvoorbeeld of hij de resterende tijd in Nederland of Marokko wilde doorbrengen, hoe hij zijn laatste periode zou invullen en welke mensen hij wenste te informeren. Die opties werden hem ontnomen. Vergeet niet, dit was eind jaren zeventig. 30


MONITOR

Tegenwoordig worden zulke bevoogdende keuzes bijna nergens meer gemaakt." Welke recente kwestie trof u zeer?

"Een kwestie die grote indruk op mij heeft gemaakt was een klein meisje met een hersentumor. Zij was vergeefs geopereerd. De tumor ging weer groeien, waardoor haar hoofd steeds verder opzwol. Het meisje raakte hierdoor in een diepe coma. Ze was ongeneeslijk ziek en had niet lang meer te leven, maar pijn leed ze niet. Haar ouders vroegen om beëindiging van haar leven. Zij zeiden: 'Laat haar toch sterven, dit doe je een hond nog niet aan.' Die uitspraak heeft enorme indruk op mij gemaakt. Ik vind het sowieso moeilijk te aanvaarden dat kinderen op jonge leeftijd een levensbedreigende aandoening krijgen. Er bestaat zoiets als een onwaardige, ontluisterende dood. Die gun je niemand, zeker kleine kinderen niet. Voor de behandelaars was levensbeëindiging van dat meisje een heel moeilijke beslissing. Euthanasie draait vooral om ondraaglijk pijn lijden. Daar was bij haar geen sprake van."

Tentamens nakijken is niet mijn grootste hobby. Drie tot vier keer per jaar kijk ik zo'n 250 essays na. Bij Medische Ethiek stellen we geen meerkeuzevragen. Een 'goed' of 'fout' antwoord bestaat namelijk niet. Het gaat om redeneren, om argumenteren. Al bestaan er nog steeds studenten die schrijven: 'Ik kies dit antwoord want ik ben de dokter,' ha, ha." Wat binnen uw vak verheugt u?

"De sectie Medische Ethiek heeft een Europees subsidie binnengehaald voor een onderzoek naar medisch-ethische problemen zoals die worden weergegeven in films en literatuur. Voorbeelden hiervan zijn abortus, klonen, orgaantransplantatie, de relatie arts-patiënt en hulp bij voortplanting, zoals IVF. Ik lees nu volop boeken en bekijk allerlei films; het lijkt wel of ik de loterij heb gewonnen. Kern van de Europese studie is dat de beelden die mensen in hun hoofd hebben bepalend zijn voor hun mening en ideeën. Neem klonen. Als je daarover spreekt, roepen mensen: "Oh, de Boys from Brazil." Op basis van die film zijn ze vaak tegen klonen. Beelden uit boeken en films beïnvloeden dus onze visie. Soms negatief, dat de mensen niet meer bereid zijn om na te denken, soms positief, bijvoorbeeld dat met behulp van bewegende beelden of romans onderwijs kan worden gegeven." ■

AGENDA CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Door: Margot van Aart

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 10.000 exemplaren. Verschijningsdata: Tweede maandag van februari, april, juni, augustus, oktober en december. Redactie-adres: Erasmus MC, Afdeling Communicatie, Dr. Molewaterplein 40, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Tel 010 - 463 32 89, E-mail: [email protected] Abonnementen: [email protected]

Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Margot van Aart, Reinier Etienne, Herald van Gerner, Emile Hilgers, Pia Kleijwegt, Connie Meilof, Suzanne Odijk, Glenn Drinkwaard, Helen van Vliet, Kees Vermeer. Redactiecommissie: Dr. Clemens Festen (Hoofd Onderzoek en Onderwijs), dr. Peter Harteloh (arts iBMG), dr. Jacques Philipsen (universitair hoofddocent Celbiologie en Genetica), drs. Joke Polet (verpleegkundige) prof. dr. Huib Pols (Afdelingshoofd Interne Geneeskunde) Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Beeld & Storm Producties B.V. Marco Oosten en Bert van der Ryd Kim Brinkkemper en Lilian Dapaah (vormgeving) Drukwerkcoördinatie: Den Haag Media Groep, Joris Wagenaar Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

Promoties, oraties, lezingen en symposia: voor actuele gegevens zie de website van de Erasmus Universiteit Rotterdam, www.eur.nl. Promoties vinden plaats in Collegezaal 7 van Erasmus MC, faculteitsgebouw, ingang Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam, tenzij anders vermeld. 15 OKTOBER ■ Zorgwetenschappelijke onderzoeksgroep Erasmus MC en Ver. voor Verplegingswetenschappers organiseren Journal Club bijeenkomst. Onderwerp: 'Het effect van de uitvoering van een orthopedisch verpleegkundig spreekuur op de ligduur van Total Hip patiënten.' Locatie collegezaal Erasmus MC - centrumlocatie, dr. Molewaterplein 40 te Rotterdam. Tijdstip: 18.30 - 20.30 uur. Meer info: mw. J.C. Polet, tel. 010-463 28 71. Op din. 12 nov. vindt naar aanleiding van deze bijeenkomst een refereeravond plaats. 16 OKTOBER ■ Promotie mw. E. Smid-Koopman. Titel proefschrift: 'Endometrial Cancer from a Molecular Genetic Perspective'. Tijdstip: 09.45 uur. De afdelingen Verloskunde en Vrouwenziekten en Endocrinologie organiseren aansluitend op bovenstaande promotie een symposium, getiteld 'Hormonal and Molecular Genetic Aspects of Endometrial and Breast Cancer'. Sprekers prof. Th.J.M. Helmerhorst, Erasmus MC, dr. L.J. Blok, Erasmus MC; prof. R. Bernards, NCI te Amsterdam, prof. C. L. Clarke, Westmead Institute for Cancer Research, universiteit van Sydney, Australië. Locatie: collegezaal 3, Erasmus MC, faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 13.30 - 16.15 uur. Meer info: mw. Bea Bral-Vancraeynest, tel. 010-463 33 81, [email protected] , of bij dr. A.O. Brinkmann: 010-408 79 66. ■ Promotie mw. M.J. Engelhart. Titel proefschrift: 'Inflammation, Nutrition and Risk of Dementia'. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie H.R. van Buuren. Titel proefschrift: 'Studies in Portal Hypertension'. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw J.G. Simon. Titel proefschrift: 'How is your Health in General?' Tijdstip: 15.45 uur. ■ Interfacultair AIO Overleg Rotterdam (IFAR) organiseert informatiemarkt: 'Succesvol promoveren' Locatie: collegezaal 6 Erasmus MC, centrumlocatie. Dr. Molewaterplein 40 te Rotterdam. Tijdstip: 16.30 uur. Meer info: Henri Hurkmans, bestuurslid IFAR, e-mail: [email protected]. 17 OKTOBER ■ Erasmus MC organiseert een minisymposium en rondleiding ter ere van de opening van de Chirurgische Dagbehandeling. Locatie minisymposium: collegezaal 7 Erasmus MC - faculteitsbebouw. Tijdstip: 13.45 - 17.00 uur. Aansluitend: rondleiding in centrumlocatie Erasmus MC op 1 en 2 Zuid. Zie ook pag. 12, tekstkader 'Antiwachtlijst.'

■ Promotie mw. G.A. de Wit. Titel proefschrift: 'Economic Evaluation of End Stage Renal Didease Treatment'. Tijdstip: 13.30 uur. Deze promotie vindt plaats in de Senaatszaal van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. 18 OKTOBER ■ Oratie van prof. dr. J.G.G. Borst. Titel rede: 'Symphonie synaptique'. Tijdstip: 16.00 uur. De plechtigheid begint om 16.00 uur en vindt plaats in het Groot Auditorium van de Erasmus Universiteit, Burgemeester Oudlaan 50 te Rotterdam. Aansluitend is er rond 17.00 uur een receptie in hetzelfde gebouw. 21 OKTOBER ■ De afd. Hematologie organiseert lezing: 'New Adult Haematopoietic Stem Cell Potential'. Spreker: Dominique Bonnet van het Cancer Research UK - Londen Research Institute. Locatie: kamer Ee 1318, Erasmus MC - faculteitsgebouw. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010-408 78 43. 23 OKTOBER ■ Promotie G.L. Kearns. Titel proefschrift: 'Ontogeny and Pharmacogenetics'. Tijdstip: 09.45 uur. ■ Promotie E.M. Colin. Titel proefschrift: 'Studies on the Interaction Between the Estrogen and Vitamin D Endocrine System'. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. C.M. Kerssens. Titel proefschrift: 'The Speechless Brain'. Tijdstip: 13.45 uur. Zie vorige Monitor, nr. 4, 2002, artikel 'Dieptemeting narcose: sluimercijfer.' ■ Promotie mw. A.B. van Nunen. Titel proefschrift: 'Immune Modulation in Chronic Hepatitis B Patients'. Tijdstip: 15.45 uur. 28 OKTOBER ■ Afd. Psychiatrie organiseert refereeravond. Spreker: dr. T. Rinne, psychiater Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Locatie: colloquiumzaal 1, Dp 0439 Erasmus MC, centrumlocatie. Tijdstip: 17.00 - 18.00 uur. Meer info: Joyce de Jong, tel. 010-463 32 37 of e-mail [email protected]. 30 OKTOBER ■ Promotie G.S.R. Muradin. Titel proefschrift: 'Percutaneous Treatment of Peripheral Arterial Disease'. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. J. Bouwmeester. Titel proefschrift: 'Paediatric Pain Management from History to Art'. Tijdstip: 13.45 uur. Zie vorige Monitor, nr 4, 2002, artikel 'Voelt m'n kind pijn?' ■ Promotie H.J. van Steenis. Titel proefschrift: 'On Time-Frequency Analysis of Heart Rate Variability'. Tijdstip: 15.45 uur. 31 OKTOBER ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: 'Ontwikkelingen in de geneeskunde'. Doelgroep: huisartsen. Locatie: concert- en congrescentrum de Doelen te Rotterdam. Meer info: EMCO, tel. 010-408 78 80.

■ Afd. Endocrinologie organiseert een lezing getiteld: 'Immunopathogenesis of Type I diabetes.' Spreker: Bart Roep, LUMC te Leiden. Locatie: colloquiumzaal Ee 579 Eramus MC - faculteitsgebouw. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. A.O. Brinkmann, tel. 010-408 79 66. 11 NOVEMBER ■ De symposiumcommissie Sophia van het Erasmus MC organiseert: 'Het chronisch zieke kind, een zorg met toekomst'. Locatie: collegezaal Erasmus MC, centrumlocatie. Tijdstip: 09.45 uur. Meer info: secretariaat medium Care Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis, tel. 010-463 61 01 of email [email protected] of [email protected]. 12 NOVEMBER ■ Refereerbijeenkomst (zie 15 oktober). Onderwerp: 'Het effect van de uitvoering van een orthopedisch verpleegkundig spreekuur op de ligduur van Total Hip patiënten.' Locatie: collegezaal Erasmus MC, centrumlocatie. Tijdstip: 14.30-16.30 uur. Meer info: mw. J.C. Polet, tel. 010463 28 71. 14 NOVEMBER ■ Afd. Endocrinologie Erasmus MC organiseert lezing: 'The Molecular Genetics of too much Bone'. Spreker: Wim van Hul, Antwerpen, België. Locatie: colloquiumzaal Ee 579 Erasmus MC - faculteitsgebouw, dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. A.O. Brinkmann: 010-408 79 66. 15 NOVEMBER ■ Het Erasmus MC, Josephine Nefkens Instituut organiseert: JNI Oncology Lectures. Titel lezing: Expression Profiling and Genetic Alterations in Bladder Cancers. Spreker: Torben Orntoft, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denemarken. Tijdstip: 12.00–13.00 uur. Locatie: Vergaderzaal Be425, Josephine Nefkens Instituut. Meer info: dr. G.J. van Steenbrugge, tel. 010-408 83 64, [email protected] of dr. J. Trapman, tel. 010- 408 79 33, [email protected]. 18 NOVEMBER ■ Afd. Hematologie organiseert lezing: 'Acute Myeloid Leukemia: Mouse Models to Identify Cooperating Oncogenes'. Spreker: Carol Stocking van het HeinrichPette Instituut, Hamburg, Duitsland. Locatie: kamer Ee 1318, Erasmus MC, faculteitsgebouw. Dr. Molewaterplein 50 te Rotterdam. Tijdstip: 16.00 uur. Meer info: dr. Ruud Delwel, tel. 010 - 408 78 43. 20-22 NOVEMBER ■ Erasmus Medical Congress Organization (EMCO) organiseert: 28e Erasmus endocrinologie cursus. Doelgroep: klinisch chemici, kinderartsen, internisten, gynaecologen. Locatie: congrescentrum de Leeuwenhorst te Noordwijkerhout. Meer info: EMCO, mw. M. Wenckebach, tel. 010 - 408 78 80.

MONITOR


31

www.erasmusmc.nl

Van vlees en bloed

Nieuwe tijden vragen om een nieuwe visie op zorg en

Erasmus MC. Waar onderzoek, onderwijs en

medische wetenschap. Daarom vormen het Academisch

patiëntenzorg zijn samengebracht. Waar de hele mens

Ziekenhuis Rotterdam (Dijkzigt, Daniel en Sophia) en

centraal staat. Omdat een mens nu eenmaal meer is

de Faculteit der Geneeskunde en Gezondheidsweten

dan een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle kennis

schappen van de Erasmus Universiteit Rotterdam

bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En daar,

voortaan samen één universitair medisch centrum:

wordt iedereen beter van.

MONITOR UIT EIGEN COLLECTIE. Levend doneren: Ed en Elisabeth. Prostaatkanker: opmars PSA-test. Money aan de Maas. Focus: medische innovaties

Recommend Documents