MONITOR LEVENSREDDEND BEELD. Focus: radiologie. Stamceltherapie: hartreparatie en kankerbestrijding. Bevordert chirurgie uitzaaiingen?

MON02 PAG 01 COVER

02-04-2007

14:07

Pagina 1

MONITOR Jaargang 36 • nr. 2 • april/mei 2007

Stamceltherapie: hartreparatie en kankerbestrijding

Bevordert chirurgie uitzaaiingen?

Focus: radiologie

LEVENSREDDEND BEELD

Document2

02-04-2007

14:18

Pagina 2

INHOUD FOCUS

Beeld: Levien Willemse

INHOUD ALGEMEEN

5

Bevolkingsonderzoek darmkanker Deelnemers 50-, 60-, 70-plussers Rijnmond

14 6 24

Jongens- en meisjesagressie Taakspel op basisschool voorkomt ADHD

Laura’s leven met multiple sclerose Persoonlijke ervaring met immuunziekte MS

Chlamydia: ‘grote stad-soa’ Bevolkingsonderzoek geslachtsziekte jongeren

7

Toevalstreffer: aneurysma-muis Belangrijke genafwijking onbedoeld gevonden

Florisje en Laura

26 29

8 10 13

Bevordert chirurgie uitzaaiingen? Onderzoek in lab naar rol witte bloedcellen

2

Stamceltherapie blijft ‘veelbelovend’ Kan beschadigd hart ooit worden gerepareerd?

Stamcel ‘sleutel genezing kanker’ Optimisme over potentie doelgerichte therapie

apr/mei 2007

MONITOR

Prof op de pijnbank Siep Thomas, hoogleraar Huisartsgeneeskunde

Beenmergexamen Analisten testen vakmanschap in competitie

Document2

02-04-2007

14:19

Pagina 3

LEVENSREDDEND BEELD Jaargang 36 • nr. 2 • april/mei 2007

Levensreddend? Het idee achter de special over ‘Levensreddend beeld’ in deze Monitor, is dat de leek mag meekijken over de schouder van de radioloog. De radioloog maakt prachtige scans, maar de meeste mensen hebben geen idee wat eruit valt af te lezen. Vandaar een soort minicursus ‘Radiologie voor Dummies’. Is het leuk om radioloog te zijn? Volgens radiologen wel. Op de elfde Nederlandse Radiologendag, die werd gevierd in de Efteling, zong Dik Busscher een lied over een boze droom, met als einde: ”Maar als ik uit mijn droom ontwaak En langzaam weer bij zinnen raak, Dan schreeuw ik naar de hemelboog: Goddank, ik ben toch radioloog!” Of het geheel ‘Levensreddend beeld’ had mogen heten, is een tweede. MRI, bijvoorbeeld, wordt gebruikt om het effect van een behandeling tegen kanker in beeld te brengen. Op MRI-scans is te zien in hoeverre een chemokuur, bestraling of operatie heeft geholpen. Bij sommige patiënten heeft de scan echter het karakter van een doodvonnis: deze maakt de groei van de tumor zichtbaar en bevestigt het falen van de behandeling. Toch is de kreet ‘Levensreddend beeld’ gehandhaafd. Vaak draagt radiologie wél bij tot het stellen van een juiste diagnose, het uitstippelen van de beste behandeling en het monitoren van de gemaakte vooruitgang.

INHOUD FOCUS

15 16 18 19 20 21 22 23

Beeldenstorm

Veelbetekenend is dat specialisten steeds meer beeld bestellen bij radiologen. Zij hechten er blijkbaar grote waarde aan. Die waardering is niet nieuw. Toen de chirurg dr. Guldenarm afscheid nam van het Coolsingelziekenhuis in Rotterdam, installeerde hij ‘ten zijnen huize een Röntgenapparaat, ten einde niet van de hulp van het kostbare middel te zijn verstoken’, zo citeert auteur Joris Panhuysen uit een verslag van de röntgenoloog dr. Herman Lammers, gedateerd 1927.

Giga-toename werk radiologen

De ‘interventieradioloog’ Fotoportret Svenneke Flach

Echobeeld darmkwaal Uitleg radioloog Annick Devos

Het enthousiasme spat nog steeds van dat verslag af: “Wie de uitgebreide toepassing der stralen in de geneeskunde heden ten dage vergelijkt met die van bijvoorbeeld een twintigtal jaren geleden, zal diep onder den indruk komen van de buitengemeene vlucht, welke de radiologie in de beide laatste decenniën heeft genomen. Maar er zullen thans nog slechts weinigen zijn, die bevroeden, dat aan den zegetocht dezer wetenschap een langdurige periode van miskenning en van harden strijd om het bestaan is voorafgegaan.” Zó statig schreven onze grootvaders!

MRI-beeld hersentumor Uitleg radioloog Aad van der Lugt

MRI-beeld defect plasbuis Uitleg radioloog Roy Dwarkasing

Röntgenbeeld reumavinger Uitleg radioloog Galied Muradin

CT-beeld kransslagader Uitleg radioloog Nico Mollet

OOK BOEIEND... 4 Rubriek ‘Stethoscoop’ Ruis en wijsheid uit de zorg 30 Rubriek ‘Reageerbuis’ Dr. Anja Huizink: wie wil wiet?

MRI-beeld borstkanker Uitleg radioloog I.M. Obdeijn

31 Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

Elders in hetzelfde verslag uit de jaren twintig wordt dr. Klinkert, arts aan de Boompjes, als ‘deze fijnen geleerde’ opgevoerd. Zo duiden we wetenschappers anno 2007 niet meer aan. Zulke woorden van bewondering klinken niet cool, strak of vet. In dit nummer van Monitor kunt u meekijken over de schouder van de radioloog. Vanaf pagina 15 staat een serie medische beelden afgedrukt met uitleg erbij. U leest uitleg die u als patiënt nooit onder ogen krijgt. We hopen dat de special ‘Levensreddend beeld’ strak genoeg is. Joop van de Leemput [email protected]

De volgende Monitor verschijnt half juni MONITOR

apr/mei 2007

3

MON02 PAG 04

02-04-2007

14:25

Pagina 2

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten. ■ ANNIE LEEFT! “Als ik Ben Cramer zie, zegt dat kreng altijd: wanneer ga je nou eens dood?”

De voor oudere lezers legendarische zangeres Annie de Reuver (‘Kijk eens in de poppetjes van m’n ogen’) wordt - blijkbaar tot verbazing van haar vrienden - negentig. Mevr. De Reuver trad in de jaren dertig op in het destijds bekende Rotterdamse etablissement Pschorr. Na de oorlog zong ze als een van de eersten in het Nederlands, in plaats van Engels. De diva stond aan de wieg van platenmaatschappij Dureco. Daar vierden sterren als Vader Abraham, Jacques Herb, Ben Cramer en Corry & de Rekels hun successen. Een paar jaar geleden zong ze nog op het rockfestival Lowlands, met Herman Brood. Herman is inmiddels dood, maar Annie leeft, en wel in Rotterdam-Schiebroek. Terugkijkend op haar leven betreurt ze haar zwak voor ‘foute’ mannen. Ze trouwde naar eigen zeggen achtereenvolgens met ‘een halve fascist’, ‘een jaloerse man zonder ruggengraat’, ‘een onvervalste klaploper’ en ‘een vrekkige alcoholist.’ Inmiddels is haar biografie verschenen: ‘Onverbloemd’. Omdat ze nogal kritisch is op haar collega’s (en zichzelf), gaven vrienden - onder wie Eddy Christiani (89) en Johnny Hoes (90) – haar als geschenk een kogelvrij vest. Uit: AD 17-2 en 20-2-2007

Verzameld door: Joop van de Leemput

■ KINDERLOGICA “Doen ze het nog?”

■ ‘BEDENKBABY’

Neurowetenschapper dr. Ype Elgersma van Erasmus MC was in de Rotterdamse wijk Ommoord te gast op een basisschool, om daar te vertellen over de hersenen. Dit in het kader van de Brain Awareness Week Nederland. Hij had ter demonstratie hersenen meegenomen, van een muis en van een walrus. Als de scholieren begrijpen dat ze niet meer werken, vragen ze: “Als deze hersenen dood zijn, kun je toch niet meer onderzoeken hoe slim ze zijn?” Uit: AD Rotterdams Dagblad 14-3-2007

“Hij huilde ook door Goede Tijden heen.” In een stad als Rotterdam raken nogal wat jonge meisjes, onder wie Antilliaanse tieners, zwanger. Om hen ervan te doordringen dat moederschap een zware taak is, gebruiken vmbo- en praktijkscholen vanaf 1 maart ‘babybedenktijdpoppen’. Die huilen hard en lang, óók op tijden dat het niet uitkomt. Voor potentiële 15- en 16-jarige moeders is het een hele schok dat zo’n schattig kleintje hun ritme verstoort. “Hoe kun je nou naar school als je baby de hele nacht huilt?”. Of, zoals de moeder van babypop ‘Ali’ ontdekte: “Hij huilde ook door Goede Tijden heen.” Toen een van de ‘bedenkbaby’s’ het in de tram op een krijsen zette, vluchtten de jonge ‘moeders’ naar buiten: “We schaamden ons dood.” Uit: AD 10-2-2007

■ LEVENSWALG “Laat ik bij het begin beginnen. Ik heb mij altijd verveeld.”

Begin van eerste hoofdstuk van ‘Uit verveling’, de dissertatie van filosoof en zelfverklaard melancholicus Awee Prins. Hij is op dit thema gepromoveerd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Uit: EM 25-1-2007 ■ HELE KLUIF

■ KOELE VRAAG

“Vrouw blijft maar hondenkluiven stelen.”

“Amputatie borsten met eierstokken of alleen eierstokken eruit?”

Menselijk gedrag, het vakgebied van de psychologie en psychiatrie, blijft een mysterie. Zo werd in Rotterdam een 52-jarige vrouw aangeklaagd wegens het veertien keer stelen van hondenkluiven. Haar andere boodschappen rekende ze in de supermarkt wél netjes af. Bij de rechtszaak kwam de vrouw niet opdagen, waarop de rechter haar liet ophalen. Eerst verklaarde ze geen hond te bezitten, daarna dat haar hond was gestorven. Uit: AD 21-2-2007

De toon die artsen aanslaan kan bij patiënten op weerstand stuiten. Bovenstaande vraag kreeg mevr. Lenny van Konijnenburg-Meijnster (57) uit Rotterdam door haar gynaecoloog voorgelegd. Een nogal koele mededeling, vindt ze. Mevr. Van Konijnenburg heeft een genafwijking (BRCA-1) die haar extreem vatbaar maakt voor kanker. Zij schreef het boek: ‘De juiste keuze’ (www.bol.com). Uit: AD 21-2-2007


■ HEEL DE MENS “Er is geen ‘pure’ ziekte, een aandoening is altijd een mengsel.”

Prof. Paul Wilson neemt na 33 jaar afscheid van Erasmus MC als hoogleraar Inwendige Geneeskunde. Hij adviseert artsen vooral over de muren van hun specialisme te blijven kijken. Deelspecialisatie is goed, zegt hij, maar geen enkele patiënt, geen enkele ziekte is in één hokje te plaatsen. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC 8-2-2007 ■ FRAUENPOWER “36 jaar strijd voor een vrouwelijk paspoort.”

Kop boven een bericht waarin verslaggever Louis du Moulin het heengaan van de markante mevrouw Janine Wegman meldt. Mevr. Wegman was tientallen jaren lang Rotterdams bekendste transseksueel. Zij baarde in 1986 landelijk opzien met een dolle striptease op het stadhuis op de Coolsingel, inclusief een zelfmoordpoging. Dit publieke protest had tot doel haar vrouwelijkheid officieel af te dwingen. Janine werd in 1925 geboren als Marinus Johannes, was zeer fors van gestalte, maar voelde zich sinds 1960 vrouw. Zij kleedde en gedroeg zich ook als zodanig, inclusief opzienbarende jurk, halssnoer, groots dameskapsel, markante bril en zorgvuldig aangebrachte make-up. Mevr. Wegman vocht als een leeuwin voor haar vrouwelijke paspoort. En won uiteindelijk, via de rechter en het aantonen van de castratie die ze als man had ondergaan. Janine blies in een verzorgingstehuis haar laatste adem uit, 81 jaar oud. Uit: AD Rotterdams Dagblad febr 2007 ■ BUREAUCRATIE “Drie patiënten gezien; twee uur papierwerk.”

Drie gespecialiseerde verpleegkundigen (‘nurse practitioners’) van Erasmus MC gingen een week op werkbezoek in het grootste medische centrum ter wereld: Texas Medical Center, in Houston, VS. Dit centrum omvat maar liefst 42 ziekenhuizen. Het kinderziekenhuis daar is opvallend luxe ingericht, vinden ze: iedere patiënt heeft een eigen kamer. Andere aandachtspunten: heel veel dikke patiënten, overal in het ziekenhuis tweetaligheid (Engels, Spaans) en het papierwerk: alles werd drie keer genoteerd en ondertekend. Een verpleegkundige die drie patiënten zag, had daar twee uur papierwerk aan. Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC 22-3-2007 4

apr/mei 2007

MONITOR

MON02 PAG 05

02-04-2007

14:33

Pagina 3

DARMCONTROLE Tekst: Monique Hamerslag


MAAG- DARM- LEVERZIEKTEN

Bevolkingsonderzoek darmkanker kost het opsturen van het monster weinig moeite voor de proefpersoon. Sigmoïdoscopie is lastiger en kostbaarder. De proefpersoon moet naar het ziekenhuis komen en lichamelijk is het zwaarder. Maar de uitslag is veel betrouwbaarder. De reden dat we beide manieren toepassen, is dat we willen vergelijken welke methode de beste ‘opbrengst’ heeft. Bij gelijke deelname in de drie groepen, zal de voorkeur uitgaan naar sigmoïdoscopie gezien de betrouwbaarheid. Als echter mocht blijken dat de mensen in de FOBT-groep veel vaker meewerken, kan FOBT toch efficiënter zijn.”

Na jarenlang afwegen van voor- en nadelen, startte eind vorig jaar bij wijze van proef een bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Hiervoor zullen in de regio Rijnmond 15.000 senioren van 50 tot 74 jaar worden uitgenodigd.

En als er een afwijking wordt gevonden? “Proefpersonen bij wie iets afwijkends wordt gevonden, dus bloedsporen of een poliep, mogen terugkomen voor een coloscopie. Daarbij controleert een arts hun hele dikke darm via een scoop. Hij of zij verwijdert eventuele poliepen direct, via de scoop. Dat bezorgt onze afdeling MDL op korte termijn veel extra werk, maar het is zeker de moeite waard. Die patiënten zouden anders ook komen, maar in een later stadium. We kunnen er beter vroeg bij zijn.”

rof. Ernst Kuipers, van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van Erasmus MC, is projectleider van het bevolkingsonderzoek. Waarom eerst een proef? “De weg naar een landelijk bevolkingsonderzoek, zoals we dat kennen voor borstkanker, is lang. De overheid en de zorgverzekeraars moeten bereid zijn mee te werken en de bevolking moet open staan voor zo’n screening. Ook moeten onderzoekers eerst uitzoeken wat de beste opzet is, en welk type test het beste resultaat geeft. In 2010 zal de overheid beslissen of er een bevolkingsonderzoek moet komen, en zo ja: op welke manier. De uitkomsten van dit proefonderzoek in de regio Rijnmond zullen veel invloed uitoefenen op dit besluit.”

P

Is zo’n groot onderzoek naar darmkanker nodig? “Ja, want kanker van de dikke darm komt veel voor. Per jaar zijn er ongeveer 10.000 nieuwe gevallen in Nederland. Bijna de helft van deze mensen overlijdt aan deze ziekte. Toch is er goed iets aan te doen, mits je er op tijd bij bent. Darmkanker heeft een herkenbaar voorstadium: darmpoliepen. Een poliep is een groeisel op een steeltje, dat kan uitgroeien tot kanker. Zeker bij een grote poliep is dat risico groot. Verwijder de poliepen en je voorkomt kanker, veel lijden, en sterfgevallen. Ook zorgverzekeraars zullen dit interessant vinden, want een poliep of kanker in een vroeg stadium behandelen is veel goedkoper dan de behandeling van een verder

Zijn er al resultaten te melden? “Tot nu toe hebben 3500 deelnemers een schriftelijke uitnodiging ontvangen. En onder alle drie de deelnemende groepen zijn zowel de deelname als de diagnostische opbrengst hoog.” ■

‘BANGMAKERIJ’? Zó zien artsen de darm

ontwikkelde tumor of uitzaaiingen.” Hoe is dit proefonderzoek opgezet? “We selecteren uit gemeentelijke bevolkingregisters 15.000 willekeurige mensen, die een uitnodiging ontvangen. Al vóór de uitnodiging worden de deelnemers ingedeeld in één van drie groepen. Men kan dus niet kiezen. Van twee groepen wordt de ontlasting onderzocht op onzichtbare sporen bloed. Zo’n onderzoek heet een FOBT: Faeces Occult Bloed Test. Een bloedspoor kan wijzen op een bloedende poliep of kanker. In de ene groep wordt op de gebruikelijke manier gezocht naar bloedsporen, in

de andere met een nieuwe techniek. De derde groep deelnemers ondergaat een zogeheten sigmoïdoscopie. Hierbij gaat een dunne flexibele buis, de scoop, via de anus naar het laatste stuk van de dikke darm. Via de scoop speurt de onderzoeker naar poliepen of tumoren.” Waarom niet alle deelnemers een sigmoïdoscopie geven? “Elke methode heeft voor- en nadelen. Met FOBT kan je poliepen missen, en soms wordt bloed gevonden met een onschuldige oorzaak, zoals aambeien. Aan de andere kant is FOBT goedkoop, makkelijk te organiseren, en

Tegen bevolkingsonderzoeken bestaat weerstand. Zulke onderzoeken zouden gezonde mensen veranderen in onzekere patiënten. Prof. Ernst Kuipers is het daar niet mee eens: “Van alle Europese landen blijkt de Nederlandse bevolking de minste kennis over darmkanker te hebben. Misschien staan sommige mensen daarom in eerste instantie niet te trappelen voor het instellen van een bevolkingsonderzoek hiernaar. Blijkbaar ziet men het belang van preventie nog niet in. Maar we hebben het hier over een ernstige, veelvoorkomende ziekte, waaraan elk jaar meer dan 4400 mensen overlijden. Darmkanker kan in vroeg stadium goed behandeld worden. Dan moeten we zo’n bevolkingsonderzoek niet nalaten.”

MONITOR

apr/mei 2007

5

MON02 PAG 06

02-04-2007

14:38

Pagina 2

GESLACHTSZIEKTEN VENEROLOGIE

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Ongemerkt besmet • Geïnfecteerd door seks zonder condoom • Dit gebeurt onopgemerkt, geeft amper/geen last • Gevolg: vereiste antibioticumkuur blijft achterwege • Bacteriën nestelen zich in slijmvlies baarmoederhals • Ontsteking via baarmoederholte naar eileiders • Mogelijk gevolg voor vrouw: blijvend onvruchtbaar • Mogelijk gevolg voor man: ontsteking prostaat, bijbal • Testadvies hebben? Zie op internet: www.soastest.nl

I

n de giga-dansclubs van Nederland passen tot wel vijfduizend feestvierende jongeren. Stel dat die allemaal aanwezig zijn en stel dat ze allemaal een actief seksleven hebben, dan hebben minstens tweehonderd jongens en meisjes chlamydia. Maar de helft van deze jonge mannen en bijna driekwart van deze jonge vrouwen weet dat niet. Ze hebben de infectie nooit opgemerkt.

Veel partners gehad

Chlamydia is een ‘grote stad-soa’, die in de Randstad en andere stedelijke gebieden veel meer voorkomt dan daarbuiten. Jongeren die meer dan vijf seksuele partners gehad hebben, blijken aanmerkelijk vaker geïnfecteerd te zijn. Bij Surinaamse en Antilliaanse jongeren komt deze infectie ‘aanzienlijk meer’ voor. Ook scholieren op het mbo, de mavo of lager onderwijs lopen meer risico op chlamydia. Oproep per post

Chlamydia: ‘grote stad-soa’ Misschien minder bekend dan aids, herpes en gonorroe, maar véél vaker voorkomend en soms leidend tot onvruchtbaarheid: chlamydia, de ‘grote stad-soa’. Nu komt er een bevolkingsonderzoek onder jongeren in Rotterdam, Amsterdam en Heerlen. 6

apr/mei 2007

MONITOR

Voor het eerst in Nederland start een proefbevolkingsonderzoek naar een geslachtsziekte, gericht op jongeren van 15 tot 30 jaar. In de regio’s Amsterdam, Rotterdam en Heerlen ontvangen zij dit najaar per post een vragenlijst en een uitnodiging een test te ondergaan. De regio Heerlen is gekozen ter vergelijking met de twee grote steden. Zelf thuis doen

De 315.000 deelnemers kunnen via internet (ook een primeur, trouwens) een testpakket aanvragen. Ze krijgen een vragenformulier en daarna eventueel testmateriaal thuisgestuurd en nemen een monster bij zichzelf af: óf urine opvangen (mannen), óf een vaginaal uitstrijkje afnemen (vrouwen). Dit sturen ze naar een laboratorium, dat het lichaamsvocht analyseert. Wie de geslachtsziekte blijkt te hebben, krijgt als behandeling een korte antibioticumkuur, via de eigen huisarts of een soacentrum.

Later volgt een tweede ronde, om te achterhalen hoe effectief herhaald screenen op chlamydia is. Grote stad ‘scoort’

Bij een eerdere proef naar ‘testen per post’, gecoördineerd door SOA Aids Nederland, deden vier op de tien uitgenodigde jongeren mee. Onderzoeker Hannelore Götz stelde toen al vast dat chlamydia amper op het platteland voorkomt. De besmettingsgraad daar is 0,6%. De grote stad scoort 3,2%; ruim vijf keer zo hoog. Dr. Götz promoveerde op dit thema in januari 2006 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Eén op de zeven besmet

Uitnodigen per post bleek niet ideaal. Hierop reageerden minder mannen dan vrouwen en minder allochtonen dan oorspronkelijke Nederlanders. De GGD Rotterdam zocht daarom naar andere wegen. De bereidheid tot testen bleek hoger bij groepsvoorlichtingen (80% deelname) en op scholen (73% deelname). De besmettingsgraad in Rotterdam was bij die proef trouwens opmerkelijk hoog, zelfs vergeleken met andere steden: één op de zeven jongeren had een chlamydia-infectie. De GGD Rotterdam-Rijnmond verwacht dat het nieuwe onderzoek misschien wel 3700 besmettingen zal aantonen. In 2008 zal het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) evalueren hoe zinvol bovenstaande screening op chlamydia is. ■ STIJL VAN LEVEN Etniciteit en leefstijl hangen met elkaar samen; leefstijl en seksualiteit ook. Van de Surinaamse en Antilliaanse jongeren heeft één op de drie al op 15-jarige leeftijd seksuele gemeenschap gehad. Bij Turkse en Marokkaanse jongeren is dat ‘maar’ één op de zes. Bron: expertisecentrum SOA Aids

MON02 PAG 07

02-04-2007

14:42

Pagina 3

SLAGADERDEFECT Tekst: Monique Hamerslag

RADIOTHERAPIE


Prinsen van Serendip Het Perzische sprookje ‘De drie prinsen van Serendip’ verhaalt van prinsen die op reis vele dingen ontdekken waarnaar ze niet op zoek waren. Zo is de term serendipity ontstaan. Serendipity is het talent bij toeval gelukkige, onverwachte ontdekkingen te doen, én de waarde daarvan in te zien. Drie voorbeelden uit de geneeskunde:

• Wetenschapper

Alexander Flemming verricht onderzoek naar bacteriën. Eén van zijn gekweekte kolonies beschimmelt, de bacteriën gaan dood. Flemming ziet de waarde van deze ‘mislukking’, en het eerste antibioticum, de penicilline, is geboren.

• Verpleegkundige

J. Ward legt vroeggeboren baby's in de buitenlucht, wat haar gezonder lijkt dan een benauwde couveuse. Dan valt haar op dat kleintjes met geelzucht ‘bleken’ waar zonlicht de huid raakt. Op basis van haar observatie wordt de lichttherapie voor baby's met geelzucht geïntroduceerd.

• Militaire artsen merken in oorlogen op dat

Toevalstreffer: aneurysma-muis Wetenschap moet het vaak hebben van onverwachte vondsten. Dr. Jeroen Essers zocht een genetische oorzaak van tumorgroei en vond een muis die zich letterlijk dood schrok. Zijn toevalstreffer kan van belang worden voor de behandeling van aortadefecten bij mensen. r. Jeroen Essers verricht op de afdeling Radiotherapie van Erasmus MC onderzoek naar herstel van breuken in het DNA. Soms gaat dat herstel mis en ontstaan er tumoren. Een gen genaamd MUS-81 is betrokken bij de reparatie van DNA. Om te zien welke rol dit gen precies speelt, probeerden Jeroen en z’n collega's muizen te fokken waarin het is uitgeschakeld.

D

Een raadsel - Dr. Essers: “Tijdens ons onderzoek gebeurde iets totaal onverwachts: de muizen gingen direct dood als je ze voorzichtig oppakte. Collega’s van de afdeling Pathologie keken of deze muisjes tumoren hadden, maar

dat bleek niet het geval. Nieuwsgierig zochten ze verder, en toen viel iets vreemds op: de diertjes hadden een aorta-dissectie, een levensgevaarlijke scheur in de wand van hun grote lichaamsslagader. Deze levensbedreigende aandoening komt ook bij mensen voor. De toevalstreffer liet me niet los. Ik realiseerde me opeens dat naast MUS-81 het gen Fibuline-4 ligt, dat een rol speelt bij de instandhouding van de aortawand. We hadden onbedoeld dát gen uitgeschakeld.” Kwetsbare aorta - Dr Essers toont foto's en licht enthousiast toe: “Kijk, de aortawand van een gezonde muis bestaat uit zeven laagjes die glad tegen

Dit is een sterk ‘zusje’ van het aneurysma-muisje. Dat is te kwetsbaar om zo te fotograferen

elkaar aan liggen. Bij onze zieke muis liggen de lagen slordig, er zit veel ruimte tussen en ze kronkelen alle kanten op. De aorta is te lang en dik, en kwetsbaar voor scheuren. Ook ontstaan er dwarsverbindingen tussen de lagen die niet goed zijn aangelegd. Dat alles wordt veroorzaakt door een teveel aan het stofje TGFß. Zo’n overschot ontstaat als het Fibuline-4-gen niet goed werkt. Bij mensen gebeurt dit waarschijnlijk ook.” Extra impuls - “Een aneurysma is een uiterst gevaarlijke afwijking die vaak pas bij het overlijden van patiënten wordt gediagnosticeerd. Daarom willen we een bloedtest maken waarmee we patiënten vroegtijdig kunnen opsporen. Er loopt al onderzoek naar bestaande bloeddrukverlagende medicijnen die een aorta kunnen herstellen. Dat krijgt nu dankzij onze muis een extra impuls. Ook denken we aan het maken van middelen die te veel TGFß ‘wegvangen’. We moeten financiering regelen, hard werken, publiceren in wetenschappelijke tijdschriften. Er wordt binnen drie jaar resultaat verwacht van ons. Het zal niet makkelijk zijn, maar we geloven erin!” ■

wonden die krioelen van de maden beter genezen dan 'schone' wonden. Tegenwoordig worden speciaal gekweekte steriele maden ingezet bij de behandeling van moeilijk genezende wonden.

• Farmaceutisch bedrijf Pfizer test een nieuw bloeddrukverlagend medicijn, maar dit blijkt vooral te werken tegen erectieproblemen. Viagra wordt een grote hit.

HOKJESGEEST Dr. Jeroen Essers: “In de faculteit verrichten we fundamenteel onderzoek. Patiënten spreken we hier bijna nooit. Nu komt de toepassing van een toevallige vondst in muizen bij mensen opeens dichtbij. Ik vind de verhalen van patiënten met een aneurysma indrukwekkend. Ook de samenwerking met andere afdelingen en met collega's in de VS is inspirerend. Daarom wil ik ermee door, al zit ik eigenlijk op een ander soort onderzoek. Ik heb een vaste aanstelling, ermee doorgaan kan als m’n andere werk er niet onder lijdt. Voor wetenschappers met een tijdelijke aanstelling is het onmogelijk verder te werken aan zo’n vondst. Zij moeten zich houden aan hun contract. Zo blijven onderzoekers in hun eigen hokje en krijgen ze amper contact met andere afdelingen. Dit remt hun creativiteit en dat is niet goed voor de wetenschap.”

MONITOR

apr/mei 2007

7

MON02 PAG 08-09

02-04-2007

14:47

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Pagina 2


Bevordert chirurgie uit Darmkanker: studie in laboratorium naar rol witte bloedcellen Iedere chirurg weet dat een tumor uitsnijden niet zonder risico’s is. Verondersteld wordt dat de operatie zou kunnen leiden tot meer uitzaaiingen. Miranda ten Kate onderzocht in het laboratorium wat de mogelijke rol van witte bloedcellen hierbij is.

Alvleesklierkanker • De alvleesklier, of pancreas zoals artsen liever zeggen, is een langwerpig orgaan dat bovenin de buikholte ligt. Het dient om enzymen en hormonen aan te maken

• Enzymen spelen een hoofdrol bij de vertering van ons voedsel; hormonen sturen • •

anker van maag, darm en lever komt in de westerse wereld veel voor. Jaarlijks sterven in de welvarende landen 200.000 mensen aan deze aandoeningen. Maar er is ook goed nieuws: in Nederland is de kans om darmkanker te overleven de afgelopen decennia gestegen. Dat is te danken aan verbeterde behandelingstechnieken, zo stelde KWF Kankerbestrijding in het rapport ‘Kanker in Nederland’, van eind 2004.

K

zich kunnen nestelen in andere organen.” Ze nuanceert: “Toch lijkt dit niet een sluitende verklaring voor het terugkeren en uitzaaien van de tumoren na een operatie. De meeste van de ontsnapte cellen zullen namelijk door het afweersysteem worden vernietigd en dus niet in staat zijn om zich in het weefsel te nestelen en uit te groeien tot een tumor.”

• •

meerdere processen aan, denk aan de stofwisseling en spijsvertering KWF Kankerbestrijding stelt dat het niet mogelijk is dé oorzaak van alvleesklierkanker aan te geven Wel noemt het fonds als risicofactoren: roken, chronische ontsteking van de alvleesklier, overmatig alcoholgebruik. Ook voeding speelt een rol KWF Kankerbestrijding nuanceert het bovenstaande door te stellen dat het beschermend effect van groenten en fruit bij alvleesklierkanker onvoldoende is aangetoond. Hetzelfde geldt voor het beschadigende effect van veel alcohol “Het drinken van koffie geeft geen verhoogd risico,” zo stelt KWF Kankerbestrijding

Dat de operatie een rol speelt in de uitzaaiingen, bleek onder meer uit onderzoek dat zo’n tien jaar geleden is uitgevoerd in het laboratorium voor

Uitzaaiingen

Niet de darmkanker zelf, maar de uitzaaiingen zijn in de meeste gevallen verantwoordelijk voor het overlijden van de patiënt. Darmkanker zaait vaak uit naar de vlakbij gelegen lever, maar ook naar verderop gelegen organen, zoals de longen. Een uitgezaaide tumor worden meestal door de chirurg weggesneden, maar helaas keren bij sommige patiënten na verloop van tijd tumoren terug. Via de bloedbaan

Dat tumoren bij veel patiënten binnen een jaar na de operatie terugkeren, lijkt er op te wijzen dat de operatie zelf heeft bijgedragen aan de nieuwe uitzaaiingen. Dr. Miranda ten Kate heeft het verband tussen de operatie en de uitzaaiingen onderzocht. Zij keek daarbij naar dikkedarmkanker en alvleesklierkanker, en licht toe: “Voor een deel is er mogelijk een direct effect: door te snijden in het tumorweefsel zullen kankercellen losraken en in de bloedbaan terechtkomen. Via het bloed worden de tumorcellen door het lichaam verspreid, waarna ze 8

apr/mei 2007

MONITOR

Geeft snijden meer kans op uitzaaiingen?

experimentele en oncologische chirurgie van Erasmus MC. In een studie met ratten ontdekten onderzoekers dat er veel meer tumoren in de buik

MON02 PAG 08-09

02-04-2007

14:47

Pagina 3

WITTE BLOEDCELLEN STUDIE IN LAB

ie uitzaaiingen? ontstaan als er darmkankercellen in de buikholte worden gespoten waarin, kort daarvoor, door een chirurgische ingreep schade was aangebracht. Recenter onderzoek toonde aan dat er ook meer uitzaaiing van darmkankercellen plaatsvindt naar organen die verder van de buikholte verwijderd liggen. Rol witte bloedcellen

Onderzoekers veronderstellen dat er kort na de operatie iets in het lichaam van de rat gebeurt waardoor de kankercellen eenvoudiger aanhechten in de buikholte, en ook kunnen uitzaaien naar organen. Dat een chirurg bij het wegsnijden van kanker niet alleen tumorweefsel maar ook gezond weefsel beschadigt, is onvermijdelijk. Het lichaam zal proberen de schade zo snel mogelijk te herstellen. Dat gebeurt door het opstarten van een immuunreactie, waarbij witte bloedcellen worden geactiveerd. Witte bloedcellen zijn belangrijk bij het voorkomen van een infectie door bacteriën. Dat doen ze onder andere door het uitscheiden van speciale stoffen: cytokinen en zuurstofradicalen. Die helpen schadelijke bacteriën te doden en op te ruimen. Buikvocht ingespoten

Dr. Ten Kate: “Dat witte bloedcellen een rol spelen bij de uitzaaiing van tumoren, is bevestigd door een rattenstudie. Daarbij werd een rat in de buikholte geopereerd. Vervolgens werd wat buikvocht verwijderd. Wanneer we dit buikvocht samen met darmkankercellen bij een gezonde rat inspoten, ontstonden er veel meer uitzaaiingen dan bij een injectie met alleen maar darmkankercellen. Het buikvocht van de geopereerde rat

bleek veel witte bloedcellen te bevatten, maar ook zuurstofradicalen en cytokinen die de geactiveerde witte bloedcellen hadden geproduceerd. Het bleek dat vooral de zuurstofradicalen een belangrijke rol speelden. Wanneer we remmers van de zuurstofradicalen, zogenoemde scavengers toedienden, werd de uitzaaiing van de tumoren namelijk duidelijk geremd.” Experiment kweekplaten

Dr. Ten Kate zette het onderzoek naar de rol van de witte bloedcellen en de stoffen die ze produceren voort. Afgelopen januari promoveerde ze aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op het proefschrift: ‘De invloed van chirurgie op het ontstaan van tumorrecidief op afstand.’ Tijdens haar promotieonderzoek verrichtte ze geen onderzoek bij patiënten en gebruikte ze evenmin ratten. Zij werkte met in vitro-modellen, waarbij cellen worden gekweekt in kweekplaten. Dat was een bewuste keuze. Dr. Ten Kate: “Deze aanpak stelt je in staat met menselijke cellijnen te werken. Door gebruik te maken van dit in vitro-model zijn we bovendien in staat om één factor afzonderlijk te bestuderen. Doe je dit soort onderzoek in proefdieren of bij patiënten, dan heb je toch het probleem dat er allerlei processen een rol gaan spelen. Bijvoorbeeld: bij een operatie wordt er een complexe ontstekingsreactie ontketend, waardoor je nooit precies weet welk effect door een bepaalde factor wordt veroorzaakt. Door gebruik te maken van cellen in kweekplaten kunnen we nauwkeurig kijken naar bijvoorbeeld het directe effect van zuurstofradicalen op de aanhechting van tumorcellen. Zo is preciezer het mechanisme te ontrafelen dat mogelijk een rol speelt

AFWEGING: WEL/NIET OPEREREN? Bij elke behandeling, dus ook een operatie waarbij een tumor wordt weggesneden, weegt de arts de voor- en de nadelen af. Als er in totaal meer positieve dan negatieve effecten te verwachten zijn, zal de behandeling doorgaan, tenzij de patiënt dit niet wil. Het chirurgisch wegsnijden van tumoren behoort nog steeds tot de meest toegepaste vormen van behandeling, samen met bestraling (radiotherapie) en de chemokuur. Dit ondanks het feit dat chirurgen erkennen dat het snijden schade veroorzaakt in het lichaam en er aanwijzingen bestaan dat zo’n operatie de kans op uitzaaiingen vergroot.

bij het uitzaaien van tumorcellen na een operatie.” Endotheelcellen

Dr. Ten Kate was bij haar onderzoek vooral geïnteresseerd in uitzaaiing van darmkankercellen naar de verder gelegen organen, in het bijzonder de longen. Om die situatie in het laboratorium te imiteren, werden de darmkankercellen samen met endotheelcellen in een speciale plaat gekweekt. Endotheelcellen zijn de cellen van bloedvaten die ook door de longen lopen. Deze endotheelcellen zijn de eerste cellen waar darmkankercellen die in het bloed circuleren aan zullen moeten hechten voordat ze kunnen uitzaaien. ‘Scavengers’

Dr. Ten Kate: “Wanneer de endotheelcellen eerst werden behandeld met geactiveerde witte bloedcellen, zagen we dat er meer darmkankercellen aan de endotheelcellen hechtten. Ook zagen we, net als bij de onderzoeken in de ratten, dat de aanhechting toenam wanneer we de endotheelcellen tevoren behandelden met zuurstofradicalen. We konden dit effect remmen door middel van de scavengers; stoffen die zuurstofradicalen kunnen bin-

“Resultaten mogen niet worden ‘vertaald’ naar patiënten”

den. Ook hebben we gekeken naar andere factoren die geactiveerde witte bloedcellen produceren, de cytokinen. Het bleek dat deze cytokinen eveneens in staat zijn om de binding van darmkankercellen aan endotheelcellen te stimuleren.” Zonder patiënten

Dr. Ten Kate benadrukt dat haar onderzoek niet met patiënten is uitgevoerd: “Onze resultaten hebben we verkregen met onderzoek van cellen in kweekflessen. Het is niet juist om deze resultaten direct te vertalen naar patiënten en risico’s van uitzaaiingen door operaties. We hebben wel aangetoond dat geactiveerde witte bloedcellen stoffen uitscheiden die de aanhechting van darmkankercellen aan endotheelcellen stimuleren. Of dit proces ook een rol speelt na operaties van mensen moet worden vastgesteld met een vervolgonderzoek.” Ze benadrukt nog eens dat uit haar bevindingen niet blijkt dat een chirurgische ingreep bij darmkanker beter achterwege kan blijven: “Een operatie is voor de meeste patiënten met een tumor in het maag-darmstelsel de enige kans op genezing.” ■

Dikkedarmkanker • Kanker aan de dikke darm behoort in Nederland tot de meest voorkomende soorten • • • • • •

kanker, net als long-, prostaat- en borstkanker. De meeste tumoren zitten in de laatste delen van de dikke darm: het sigmoïd en de endeldarm Bij bijna de helft van de patiënten met darmkanker (40%) keert de kanker na een operatie terug. Vaak zaait de tumor bij hen uit naar de buikholte, lever en longen De kans om dikkedarmkanker te krijgen hangt waarschijnlijk samen met eetgewoonten. Aangeraden wordt elke dag voldoende groenten en fruit eten. Mogelijk heeft vezelrijke voeding ook een beschermend effect, maar zeker is dit niet Recente studies hebben het beschermend effect van groente, fruit en vezels in twijfel getrokken. Het advies om deze in voldoende mate te eten, blijft echter overeind. Ook om andere redenen zijn dit namelijk waardevolle bestanddelen van een maaltijd, stelt het Voedingscentrum Leefgewoonten spelen eveneens een rol bij darmkanker: neem voldoende beweging, liefst één uur matige beweging per dag en één uur intensieve beweging per week, zo adviseert het Wereld Kanker Onderzoek Fonds Er zijn meer factoren die invloed uitoefenen op de kans om darmkanker te krijgen, onder meer het hebben van poliepen en - bij zeldzame vormen van darmkanker (bijvoorbeeld HNPCC of Lynchsyndroom) - de erfelijkheid Vroege opsporing en behandeling van darmkanker vergroten de kansen op overleving. In Nederland is het eerste proefbevolkingsonderzoek hiernaar gestart, zie pagina 5

MONITOR

apr/mei 2007

9

MON02 PAG 10-11-12-13

02-04-2007

Tekst: Joop van de Leemput

10

apr/mei 2007

MONITOR

15:00

Pagina 2

Beeld: Helen van Vliet

MON02 PAG 10-11-12-13

02-04-2007

15:01

Pagina 3

HARTREPARATIE CARDIOLOGIE

STAMCELTHERAPIE EEUWIG ‘VEELBELOVEND’ Al tien jaar wordt vervanging van beschadigd weefsel met behulp van stamcellen aangekondigd: een ‘veelbelovende’ therapie. Maar de hartpatiënt wil geen woorden maar daden. aarlemmerolie’ wordt stamceltherapie al spottend genoemd, vanwege z’n nooit ingeloste beloftes. Stamcellen zouden bruikbaar zijn bij de aanmaak van nieuw hartweefsel, bij de ‘reparatie’ van door dementie beschadigde hersenen en bij allerlei andere ziekten, waaronder diabetes, multiple sclerose en incontinentie.

‘H

‘Veelbelovend’ zijn deze cellen al jarenlang. Maar nog geen enkele patiënt ter wereld is na een reguliere ingreep uit het ziekenhuisbed gestapt met een ‘gerepareerd’ hart of ‘nieuw’ hersenweefsel. Ondanks dat, reizen doodzieke mensen naar het buitenland, onder meer naar China en Turkije, om daar door ‘dokter Dollar’ stamcellen in te laten spuiten. De kosten van enkele injecties: tot tienduizenden euro’s. Krasse uitspraken

Het College voor Zorgverzekeringen drukte zich eind 2006 in een rapport aan de minister van Volksgezondheid kras uit: “Er is bijna geen ziekte of aandoening te bedenken waarvoor stamceltherapie niet als mogelijkheid voor genezing is genoemd. De publiciteit hierover is echter helaas niet gestoeld op aantoonbare resultaten.” Het Rotterdamse iMTA (institute for Medical Technology Assessment) stelde eerder dat de resultaten van stamceltransplantatie bij hartinfarcten ‘verwarrend’ zijn en ‘moeilijk te begrijpen’. Door een roze bril

Proef met konijnen

Stamceltherapie wordt sinds een jaar of tien onderzocht in knaagdieren: muizen, ratten, konijnen. Op dit terrein meldden medische centra wel degelijk gunstige resultaten. Een voorbeeld: dr. Ewout-Jan van den Bos promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op herstel van door infarct beschadigde konijnenharten. Hij maakte het herstel van het weefsel zichtbaar met MRI. De stamcellen waren gemerkt met deeltjes ijzer en konden zo in beeld worden gebracht. Maar het ging hier om konijnen, en de mens is geen konijn. Bovendien, stelt prof. Van der Giessen, komen alleen geslaagde onderzoeken in de medische vakbladen. “Een studie met een negatieve uitkomst is minder aantrekkelijk om te plaatsen.” Plus: elk wetenschappelijk onderzoek moet herhaald kunnen worden met hetzelfde resultaat. Vaak lukt dat niet. Ze zitten overal

Onderzoek naar stamcellen zit nog in de babyfase. ‘De kliniek’ (het ziekenhuisbed) is ver uit zicht. Een voorbeeld van hoe weinig wetenschappers eigenlijk weten: recent is ontdekt dat op allerlei plaatsen in het menselijk lichaam stamcellen zitten, niet alleen in het beenmerg en het bloed. “Ze zitten zelfs in de wortels van onze tanden en kiezen en in ons neusslijmvlies,” lacht prof. Van der Giessen.

▲

Prof. Wim van der Giessen is hoogleraar Cardiologie en gespecialiseerd in bloedvatschade en -herstel na een hartinfarct. Hij onderzoekt in het Thoraxcentrum van Erasmus MC de mogelijkheden van stamcellen. Wat vindt hij van de hoge verwachtingen? “Onderzoekers van het eerste uur hebben zich

te optimistisch uitgelaten over de effectiviteit van stamcellen. Ze keken door een roze bril. We zijn nog steeds positief over stamcellen, maar het optimisme begint zich te matigen. Er blijkt nog veel onduidelijk. Buitenlandse onderzoeken die zijn gepubliceerd laten wisselende resultaten zien. Interpretatie van de uitkomsten is lastig, omdat de studies qua opzet nogal verschillen.”

MONITOR

apr/mei 2007

11

MON02 PAG 10-11-12-13

02-04-2007

15:01

Pagina 4

HARTREPARATIE CARDIOLOGIE VOORBEHOUD, BEDENKINGEN “De weg van lab naar kliniek is bij stamcellen erg lang.” Prof. Ton Hagenbeek, hoogleraar Hematologie UMC Utrecht, in Mediator, uitgave ZonMW /FMWV. “Soms wordt het beeld opgeroepen dat je alleen maar wat stamcellen hoeft in te spuiten, en het lichaam het daarna wel even regelt. Niets is minder waar.” Prof. Pieter Doevendans, hoogleraar Cardiologie UMC Utrecht, in Scan, van UMC Utrecht. “Ten onrechte wordt vaak de suggestie gewekt dat ook de ziekte van Alzheimer op afzienbare tijd via celtherapie kan worden genzen.” Prof. Guido de Wert, hoogleraar Biomedische Ethiek UM Maastricht, in Mediator, uitgave ZonMW /FMWV. De toepassing van gemanipuleerde embryonale stamcellen is, áls het er ooit van komt, nog “verschrikkelijk ver weg.” Prof. Wim Fibben, hoogleraar Stamcelbiologie LUMC (Leiden), in NRC Handelsblad.

Alleen binnen de hematologie (‘bloedkunde’) is veel kennis over stamcellen verzameld, onder meer door prof. Bob Löwenberg van Erasmus MC. Bij leukemie (‘bloedkanker’), Hodgkin lymfoom en Non-Hodgkin lymfoom wordt de herstellende kracht van stamcellen benut. Deze behandelingen, veelvuldig toegepast in Erasmus MC-Daniel den Hoed, maken daar deel uit van de alledaagse geneeskunde. Alle andere therapieën met stamcellen zijn experimenteel. Ze vallen medisch en ook financieel buiten de geijkte paden. Ziektekostenverzekeraars vergoeden experimentele ingrepen niet.

Handel in (wan)hoop “De aambeiendokter doet nu ook in stamcelbehandelingen. In zijn privé-kliniek ‘voor flebologie en proctologie’ in het Gelderse Voorst, tussen Apeldoorn en Zutphen, spuit dr. Wullink vaatpatiënten stamcellen uit hun eigen beenmerg in.” Begin van een reportage in NRC Handelsblad over stamceltherapie. De kop luidt: “De laatste strohalm kan wel eens gevaarlijk zijn.” “Je laat je als proefkonijn gebruiken, de veiligheid is niet getest en je weet niet wat de neveneffecten zijn.” Prof. Christine Mummery, hoogleraar Ontwikkelingsbiologie UMC Utrecht, in het AD over een patiënt met de spierziekte ALS die naar China vertrok en zich daar liet inspuiten met stamcellen. Ze zei zich wel te kunnen voorstellen dat iemand zoiets doet: “Het alternatief is immers dat je een vreselijke dood sterft, want je stikt gewoon.”

Bescheiden verbetering

Nu concreet: hoeveel hartpatiënten zijn met inspuiting van eigen stamcellen in een academisch centrum behandeld? “De eerste patiënt ter wereld is in 2001 in Frankrijk behandeld. Het Thoraxcentrum van Erasmus MC is ook in 2001 met stamceltherapie begonnen. Bij ons gaat het, net als in andere medische centra, om een kleine groep. We hebben recent negentien chronische hartpatiënten die behandeld zijn met stamcellen na vier jaar heronderzocht. 38 vergelijkbare hartpatiënten uit dezelfde periode, maar zonder celtherapie, fungeren als controlegroep, dus om mee te vergelijken. Het resultaat van onze therapie was een kleine verbetering. We zagen functieverbetering van het hart na zes maanden en na twaalf maanden. Na vier jaar was er echter geen verschil meer met de controlegroep. Niet in hartfunctie, evenmin in kwaliteit van leven. Die mensen van de controlegroep waren behandeld volgens de normale methoden, die erg verbeterd zijn.” Wat leidt hij hieruit af? ”Deze groep is zo klein dat je geen conclusies kunt trekken. We hebben de patiënten geen nadeel berokkend, geen schade aangedaan. Dat is al heel wat. Als zoiets gebeurt, zoals bij gentherapie, komt de ontwikkeling van een therapie tot stilstand.” Hebe-onderzoek

Daarnaast zijn in Rotterdam tot nu toe

“U maakt gebruik van stamcellen voor behandeling van patiënten terwijl de herkomst, geschiktheid en veiligheid niet door u kan worden aangetoond. De inspectie concludeert (…) dat van verantwoorde zorg geen sprake is.” Inspecteur voor de Gezondheid dr. Van der Plas-Huisken beveelt in november 2006 het commerciële Preventief Medisch Centrum in Rotterdam met onmiddellijke ingang de stamcelbehandeling te staken, onder meer omdat patiënten risico lopen op hiv (dat aids veroorzaakt), hepatitis (leverontsteking), Creutzfeld-Jacob, kwaadaardige gezwellen en acute allergische en afstotingsreacties. Een neuroloog van Erasmus MC, dr. Rogier Hintzen, had in 2005 alarm geslagen over de wantoestanden. Daarna ging het inderdaad mis: eind 2006 belandde een patiënt in het Havenziekenhuis met een ernstige acute allergische reactie. In Rotterdam sloot het centrum, maar de ‘therapie’ werd in Antwerpen voortgezet, onthulde BBC’s Newsnight, die de commerciële stamcelhandel in kaart bracht. Het bevel van de inspectie is te lezen op www.igz.nl onder ‘persberichten’.

twaalf patiënten in de eerste week na een groot hartinfarct met celtherapie behandeld als onderdeel van een groter Nederlands onderzoek met stamcellen. Deze draagt de naam Hebe, van de Griekse Godin van de eeuwige jeugd. Onder meer de academische ziekenhuizen van Groningen, Utrecht, Amsterdam en Rotterdam doen hieraan mee. Dit stamcellenonderzoek startte in 2005 en is gereed in 2008. De schaal van Hebe is middelgroot: zo’n 200 acute hartpatiënten worden onderzocht: 66 personen voor inspuiting van stamcellen uit eigen beenmerg, 66 personen voor inspuiting van stamcellen uit eigen bloed en 66 personen in de controlegroep. Al te ongeduldig

Is het redelijk binnen tien jaar succes te verwachten? Prof. Van der Giessen: “Laten we een parallel trekken met dotteren. De eerste patiënt is in 1977 in Zwitserland gedotterd, dertig jaar geleden. Ook bij dotteren zijn bij tijd en wijle problemen gerezen, maar uiteindelijk is het een veilige ingreep geworden. Ik verwacht dat dit voor stamceltherapie ook zal gelden. We hebben er nu vijf jaar opzitten, dus nog zo’n twintig jaar te gaan.” Een ander idee

Het idee dat stamcellen uitgroeien tot nieuw hart- en hersenweefsel en zo aangetast weefsel kunnen vervangen staat inmiddels ter discussie. Onderzoekers menen nu dat stamcellen behulpzaam zijn bij het genezingsproces. Ze kunnen bijvoorbeeld de schade veroorzaakt door een 12

apr/mei 2007

MONITOR

hartinfarct minimaliseren als ze tijdig worden toegediend. ‘Reparatiehulp’ dus, in plaats van ‘orgaanvervanging’. Kunst van dresseren

Prof. Van der Giessen: “Waar we nu aan werken, is het ‘opvoeden’ van stamcellen. We modificeren ze met groeifactoren of andere middelen, zodat ze na inspuiting langer overleven, want een probleem is dat ze vaak snel sterven. Je kunt ook proberen de stamcellen een bepaalde richting op te modificeren, bijvoorbeeld richting aanmaak van nieuwe bloedvaatjes. Verder verzamelen we kennis over allerlei typen stamcellen. De nadruk lag tot nu toe op stamcellen uit het beenmerg en het bloed; de laatste tijd werken we met de voorlopers van vetcellen.” Toen prof. Van der Giessen in 2005 in dit blad gevraagd werd welke ontwikkeling zijn vakgebied op z’n kop zal zetten, antwoordde hij: ‘Stamceltransplantatie bij hartinfarcten’. En nu? “Ik ben nog steeds enthousiast, maar mensen verwachten te snel resultaat. Alleen al de enorme kennisvermeerdering en kennisverdieping zullen allerlei vakgebieden in de geneeskunde ten goede komen. Ik vertel studenten: ons lichaam repareert zichzelf voortdurend. Jullie gaan leren daarbij een handje te helpen. Wie nu geneeskunde studeert, zal later als arts te maken krijgen met regeneratieve geneesmiddelen, met biologische middelen die bij de mens beschadigd weefsel en beschadigde organen helpen herstellen.” ■

MON02 PAG 10-11-12-13

02-04-2007

15:01

Pagina 5

KANKERBESTRIJDING PATHOLOGIE

Tekst: Gert-Jan van den Bemd Beeld: Helen van Vliet

Stamcel ‘sleutel tot genezing kanker’

Stamceltherapie is vanuit het laboratorium nog steeds niet aangekomen bij het ziekenhuisbed. Toch heeft onderzoek hiernaar wel degelijk enorme potentie, stelt prof. Riccardo Fodde, hoogleraar Experimentele Pathologie.

P

rof. Riccardo Fodde is als hoogleraar Experimentele Pathologie in Erasmus MC razend enthousiast over de potentie van stamcelonderzoek. Hij is ervan overtuigd dat stamcelonderzoek de genezing van kanker vroeg of laat dichterbij zal brengen. Wel benadrukt hij dat zijn interesse een totaal ander uitgangspunt heeft dan die van onderzoekers die stamcellen willen gebruiken voor de reparatie van beschadigde organen (zie vorige pagina’s). Prof. Fodde: “Ik werk aan stamcellen in relatie tot kanker. Welke invloed hebben ze op het ontstaan en kwaadaardige gedrag van kankercel-

len? Dat is een totaal ander concept.” Verkeerd idee

“Om te begrijpen waarom stamcellen belangrijk zijn voor mensen met kanker, moeten we eerst iets rechtzetten,” zegt hij. “Vrijwel iedereen heeft de verkeerde voorstelling dat kanker niets anders is dan een snel delende klomp

‘Met slimme stofjes de verstoorde balans herstellen’

cellen. Dat idee is niet correct. Tumoren zijn heel heterogeen in hun samenstelling en bevatten allerlei soorten cellen: delende maar ook nietdelende cellen, in verschillende verhoudingen. Het bewijs hiervoor is geleverd met de volgende proef: een tumor van een patiënt werd fijngemaakt, tot er alleen maar losse cellen overbleven. Wanneer 10 van die losse cellen in een muis werden gespoten, ontstond er in die muis geen kanker. Er gebeurde helemaal niets! Het idee dat elke tumorcel uit kon groeien tot een nieuwe tumor bleek dus niet waar. Het experiment werd herhaald, nu met 100 cellen. Er gebeurde weer helemaal niets. Toen met 1000 cellen. Weer niets. 10.000 cellen. Nog steeds geen tumor. Pas bij 100.000 cellen groeide er in de muis een tumor. Hieruit blijkt dat de meeste cellen in een tumor eigenlijk redelijk normaal zijn: ze groeien nauwelijks en zijn niet agressief. Slechts één op de vele duizenden cellen uit een tumor blijkt in staat opnieuw een tumor te vormen. Dát zijn de kankerstamcellen.” Prachtig in balans

Maar wat is nu precies een kankerstamcel? Prof. Fodde: “Een stamcel, zowel een normale stamcel als een kankerstamcel, voldoet aan twee criteria: ze kan zichzelf vernieuwen en ze kan uitrijpen tot een gespecialiseerde cel. Wat is het verschil tussen een normale stamcel en een kankerstamcel? Een normale stamcel, bijvoorbeeld in je huid of in je beenmerg, zal er voor zorgen dat er net zoveel cellen bijkomen als dat er doodgaan. Celdeling, differentiatie en celsterfte zijn prachtig in balans. In de kankerstamcel is dat evenwicht verstoord: er komen meer cellen bij dan er afsterven.” ‘Handtekening’ maken

Hoe zal stamcelonderzoek bijdragen tot de genezing van kanker? “We zijn nu bezig om stamcellen uit verschil-

lende darmen borsttumoren te isoleren. Vervolgens gaan we nauwkeurig in kaart brengen wat voor type kankerstamcellen er zijn. Welke biologische processen zijn er verstoord, waardoor het ene type kankerstamcel veel agressiever is dan het andere type? We maken als het ware een handtekening, een herkenningsprofiel voor de kwaadaardige kankerstamcellen. We kunnen bijvoorbeeld vaststellen welke genetische fouten er in de stamcel zijn opgetreden, waardoor de balans tussen celdeling en celsterfte is verstoord.” “Als we het mechanisme kennen dat de balans verstoort, kunnen farmacologen slimme chemische stofjes, zogenoemde small molecules, gaan ontwikkelen die ingrijpen in dit mechanisme. In de kankergeneeskunde wordt deze aanpak targeted therapy genoemd: doelgerichte therapie.” Chemokuur

“Tot nu toe worden kankerpatiënten behandeld met onder meer chemotherapie. Die bestaat uit toxische (giftige) stoffen, die naast de kankercellen ook de gezonde cellen aantasten. Small molecules werken veel specifieker: ze gaan recht op hun doel - een bepaald eiwit - af en remmen alleen de kankerstamcellen in hun groei. Gezonde cellen laten ze ongemoeid.” Eerste succes

Is er al een succesvolle toepassing van die small molecules gericht tegen kankerstamcellen? Prof. Riccardo Fodde: “Indirect wel. Glivec bijvoorbeeld is een medicijn, op basis van de werkzame stof imatinib, dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor chronische myeloïde leukemie. Later werd ontdekt dat Glivec ook de productie van een stamcelfactor (c-kit) remt die vóórkomt op een bepaalde vorm van darmkanker (GIST, gastrointestinal stromal tumor). Sinds enkele jaren wordt dit medicijn officieel toegepast om GIST te behandelen.” Vol vertrouwen

Ondanks de jaren die onderzoek naar stamcellen nog zullen vergen, blijft prof. Fodde vol vertrouwen. Net als veel collega’s overigens, al zal de ene onderzoeker zijn enthousiasme over de mogelijkheden van stamcellen hartstochtelijker verwoorden dan de andere. Prof. Fodde toont zich een optimist: “Geef ons de kans om ons werk te doen en ik weet zeker dat het resultaat op het gebied van kanker gaat leveren!” ■

MONITOR

apr/mei 2007

13

MON02 PAG 14

02-04-2007

15:16

Pagina 2

SCHOOLGEDRAG KINDER- EN JEUGDPSYCHIATRIE

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Jongens- en meisjesagressie Een van de fraaiste kaften van proefschriften uit 2006, een foto van een kleine Italiaanse macho à la Humphrey Bogart, blijkt een onderzoek te verpakken waarin jongens- en meisjesagressie op de basisschool wordt geanalyseerd. n tegenstelling tot veel romans hebben de meeste medische proefschriften geen cover die uitnodigt om het boek op te pakken. Vaak zijn het boekjes in één, onopvallende kleur. Als er al een illustratie op staat, is dat meestal een weinigzeggend onderzoeksbeeld, bijvoorbeeld een microscoop- of röntgenopname. Of één of andere scan die door een creatieve broer of nicht van de promovendus (m/v) tot een abstract kunstwerk is gephotoshopt.

I

Aandachttrekker - Nee, dan het proefschrift van Patricia Vuijk! De kaft van haar proefschrift, waarop zij in november 2006 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde, toont een prachtige zwart-witfoto van een kleine, brutale jongen met een sigaret in z’n mond. Eén hand zit zelfbewust in de zak van z’n tuinbroek, met de andere hand imiteert hij de beweging die volwassenen maken wanneer ze een sigaret aansteken. Hij kijkt een beetje link; net een kleine Humphrey Bogart. Met zó’n voorkant kun je een proefschrift gewoon niet laten liggen…

• Patricia Vuijk beschrijft in haar proefschrift de Taakspelstudie. Dit onderzoek brengt het effect in kaart van het Taakspelproject op de ontwikkeling van gedrags- en emotionele problemen bij ruim 650 leerlingen van de basisschool. Met dit project proberen onderzoekers bij kinderen probleemgedrag te verminderen en sociaal gedrag te bevorderen door het creëren van een voorspelbaar, veilig, en positief klimaat in de klas. Aan het onderzoek namen tussen 1998 en 2006 dertien scholen deel, met 33 klassen, uit de omgeving van Rotterdam en Amsterdam. De klas wordt door de leerkracht in groepen (teams) verdeeld. Door training leren de leerkrachten hoe ze met de kinderen positief geformuleerde gedragsregels kunnen opstellen. Samen met de leerlingen bepaalt de leerkracht wat de beloning zal zijn als deze zich aan de afgesproken regels houden: bijvoorbeeld een kwartier langer buitenspelen. Begaat een leerling een overtreding, dan kan, ook onder invloed van het team, de fout nog hersteld worden. Als er te vaak regels worden overtreden, loopt het team de afgesproken beloning mis. De kinderen leren dus dat ze verantwoordelijk zijn voor hun eigen gedrag, maar ook voor het gedrag van de rest van de groep. Meer weten over het Taakspel? Zie op internet: www.cedgroep.nl

• • • • • •

14

apr/mei 2007

MONITOR

Complexe titel - De Engelstalige titel van dit proefschrift is, zoals vaak, complex: ‘Male and female pathways to psychopathology: Findings from a preventive intervention study.’ De Nederlandse vertaling blinkt evenmin uit in duidelijkheid: ‘Sekse-specifieke ontwikkelingspaden van psychopathologie: bevindingen van een preventieve interventiestudie.’ Rem op ADHD - Dr. Vuijk gebruikte het Taakspel (‘Good Behavior Game’; zie uitleg kader) in haar onderzoek dat zij op de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis verrichtte. Ze vertelt: “We ontdekten dat dit spel een toename van ADHD-symptomen kan voorkomen bij kinderen tussen de zeven en negen jaar. Verder vertoonden kinderen die dit spel hadden gespeeld op 10- tot 12-jarige leeftijd minder fysieke en relationele agressie dan kinderen die het spel niet

gespeeld hadden. Bovendien voelden deze kinderen zich minder vaak het slachtoffer van deze vormen van agressie door klasgenoten. Plus: kinderen die het Taakspel hadden gespeeld, hadden als jongvolwassene minder vaak last van angstige of depressieve symptomen.” Kanttekening - Volop positieve effecten, dus. Maar dr. Vuijk plaatst enkele kanttekeningen: “Het Taakspel heeft zoveel positieve gevolgen voor de kinderen dat het voor de onderzoekers moeilijk is om exact vast te stellen welke onderdelen van het spel daarbij een rol hebben gespeeld. Daarnaast oefenen bijvoorbeeld het milieu waarin het kind opgroeit en de genetische factoren invloed uit op de effectiviteit van het spel.” Effect roken - Ze bestudeerde ook het effect van roken tijdens de zwangerschap en concludeert: op 7-jarige leeftijd vertonen kinderen van deze moeders meer ADHD-symptomen. Deelname aan het Taakspel verbeterde dit niet. Bij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap niet hebben gerookt, treedt wel verbetering op van hun ADHD-gedrag, dankzij het spel. Ook is aangetoond, stelt dr. Vuijk, dat kinderen van tien of elf jaar minder snel met roken gaan experimenteren als ze op 7- of 8-jarige het Taakspel hebben gespeeld. Meisjesproblemen - Dr. Vuijk spreekt de veronderstelling tegen dat meisjes in de basisschoolperiode relatief weinig gedragsproblemen vertonen. Sterker nog: als meisjes tien tot twaalf jaar zijn, vertonen ze consistent méér relationele agressie dan jongens. Uit Sardinië - Toch nog een vraag over de cover. Hoe kwam zij aan die fantastische foto? “Ik ging dineren in een Italiaans restaurant in Zuid-Laren. Daar zag ik hem hangen. Het bleek een foto van de eigenaar als 4-jarige jongen te zijn, in 1957 op Sardinië gemaakt.” ■

MON02 PAG 15

02-04-2007

15:21

Pagina 3

LEVENSREDDEND BEELD Tekst: Joop van de Leemput

FOCUS


Hoed u voor ‘harde cijfers’: ze liegen vaak. Vooral die over de medische beelden (echo, röntgen, MRI, CT) van het vakgebied radiologie. Het aantal ‘verrichtingen’ van de afdeling Radiologie van Erasmus MC is de afgelopen tien jaar gelijk gebleven, namelijk 220.000 à 230.000. Ook het aantal formatieplaatsen bleef constant: 24 mannen en vrouwen. Conclusie: men staat stil. Dan nu de werkelijkheid. Rotterdamse radiologen hebben, net als hun collega’s elders, een ware lawine van werk over zich heen gekregen. Dat is te danken aan de enorm toegenomen technische mogelijkheden. Tien jaar geleden bestond één verrichting bij een patiënt uit vijftig bij elkaar horende beelden. Dat was destijds heel wat. Nu bestaat dezelfde verrichting uit achthonderd afbeeldingen. Sneller gemaakt, scherper van aard. Maar evengoed nog steeds één verrichting. Ook binnen de verrichtingen deed zich een grootse verschuiving voor: het aantal röntgenfoto’s, die technisch eenvoudig zijn, is aanzienlijk afgenomen; het aantal MRI- en CT-opnamen, die juist complex zijn, is sterk gestegen. De aanvragers van al die medische beelden zijn specialisten, denk aan cardiologen (hartafwijkingen), neurologen (hersenaandoeningen), internisten (reuma) en intensivisten (botbreuken). Prof. Gabriel Krestin is als hoogleraar Radiologie tien jaar actief voor Erasmus MC. Hij komt uit Roemenië, werkte negen jaar in Duitsland, zeven jaar in Zwitserland en korte tijd in de VS. Intern staat hij bekend als een gedreven vakman en bepaald niet de makkelijkste, wat trouwens vaker het geval is bij hoogvliegers op hun vakgebied. Hij uit stevige kritiek op de gezondheidszorg in Nederland, een systeem dat volgens hem moet worden opengebroken omdat het steeds méér eist voor hetzelfde budget, met onaanvaardbare wachtlijsten als gevolg. “Dat kan gewoon niet, dat is nergens zo.” Maar hij voegt trots toe: “De radiologie in Rotterdam behoort tot de top 5 van Europa. Wat ik in Erasmus MC met collega’s heb opgebouwd, had ik nergens in Europa kunnen bereiken. Daarom is dit mijn plek.”

Dr. Zwenneke Flach beoordeelt beelden

Beeldenstorm

Gevraagd naar een belangrijke nieuwe ontwikkeling, stipt hij de opkomst van de ‘BodyCheck’ of ‘APK voor het lichaam’ aan. Zijn oordeel: “Volstrekte onzin en absoluut onethisch. Voor algehele gezondheidscontrole zijn MRI en CT ongeschikt. Met die technieken speur je gericht, bijvoorbeeld naar een verdachte kransslagader of een nierkwaal. Commerciële check-ups geven vaak valse zekerheid. En veroorzaken soms ten onrechte alarm: bij één op de vier mensen is hiervan sprake; een onschuldig litteken wordt bijvoorbeeld aangezien voor een tumor. In de VS zijn veel van deze klinieken inmiddels gesloten. Ze waren vaak gevestigd in shopping malls; mevrouw ging winkelen, meneer deed een check-up van 1000 dollar. Maar Amerikanen gingen claimen, omdat een tumor was gemist of juist omdat men zogenaamd ernstig ziek zou zijn.” “De behoefte aan beeldvormend onderzoek neemt dus toe, zowel bij het publiek als bij medici. Wij vinden dat dit onderzoek doelgericht en evidence based moet zijn, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Dat voorkomt onzinnige verrichtingen die nodeloos onrust wekken.” ■

MONITOR

apr/mei 2007

15

MON02 PAG 16-17

02-04-2007

15:28

Pagina 2

Dr. Zwenneke Flach (op alle foto’s) is interventie-neuroradioloog. Zij maakt bij de beoordeling van aandoeningen gebruik van verschillende medische technieken en voert daarnaast ook behandelingen uit, bijvoorbeeld aan aneurysma’s en aan andere vaatafwijkingen in het hoofd (‘coiling’ en ‘embolisatie’) 1. EEN PUNCTIE (afgenomen cellen) uit een lymfeklier in de hals wordt gereedgemaakt voor beoordeling door de patholoog 2. BESPREKING waaraan diverse specialisten, onder meer neuro-oncologen, neurochirurgen, radiotherapeuten en pathologen, deelnemen. Ze delen hun kennis en stemmen de behandeling van de patiënt af

1

2

3 16

apr/mei 2007

MONITOR

MON02 PAG 16-17

02-04-2007

15:29

Pagina 3

LEVENSREDDEND BEELD FOCUS


3. EEN JONGE PATIËNT, die eerder een hersenbloeding heeft gehad, wordt behandeld aan een vaatafwijking. Hierbij is een heel team betrokken: anesthesiologen (voor de narcose) en vaatlaboranten en radiologen (voor de behandeling). Interventie-neuroradioloog dr. Zwenneke Flach heeft een microkatheter ingebracht via een gaatje in de lies van de patiënt en manoeuvreert die behoedzaam naar de vaatafwijking in het hoofd. Hierna wordt de afwijking met weefsellijm dichtgemaakt 4. HIER WORDT CONTRASTVLOEISTOF INGESPOTEN waarmee een afwijking (hier: een fistel in het hoofd) zichtbaar wordt op de monitor

5 4

5. EEN PATIËNT met een tumor in de hals wordt met behulp van echografie onderzocht op mogelijke uitzaaiingen. Hier worden cellen uit een lymfeklier afgenomen

MONITOR

apr/mei 2007

17

MON02 PAG 18-19

02-04-2007

15:38

Pagina 2

DARM RADIOLOGIE

Beeld: Annick Devos

Darminklemming vet onder buikwand

dikke darm

dikke darm

dunne darm

lymfeklier

lymfeklier

lymfeklier

dikke darm

Lichaamsdeel?

Darmen Van wie?

Jongetje van 9 maanden Aandoening?

Grote foto: dunne darm in dikke darm Kleine foto: hetzelfde, ander perspectief

W

at zegt de radioloog ervan?

Dr. Annick Devos: “Dit is een echo van een aandoening die bij kinderen meestal op een leeftijd van drie maanden tot vijf jaar voorkomt: invaginatie, wat darminklemming betekent. Ze ondervinden er veel pijn van.”

Wat zien we?

Twee darmen, de dunne darm en de dikke darm, die per ongeluk in elkaar verstrikt zijn geraakt. Daardoor raakt de darm afgesloten en komt de bloedtoevoer in het nauw

“Invaginatie is seizoensgebonden. Vooral in de herfst en winter raken kinderen verkouden, waardoor de lymfeklieren in de buikholte opzwellen. Door de toenemende druk daarvan kan een stuk van de ene darm in een darm die verderop ligt schuiven. Bij kinderen is het bijna altijd de dunne darm die in de dikke darm schuift, net als een telescoop. Kinderen krijgen dan golven van aanvallen van heftige buikpijn, die soms gepaard gaan met braken en bloed in de ontlasting. Dat bloed komt eruit

“Als een kind kon kiezen, koos het een echo” 18

apr/mei 2007

MONITOR

omdat een stuk darm afgeklemd zit.” “We stellen de diagnose met behulp van echografie. Echografie is een ideale manier van beeldvorming. Het is een ongevaarlijke techniek, er komt geen röntgenstraling bij kijken. Verder hoeft het kind niet in een groot apparaat geplaatst te worden, zoals bij MRI, en zijn echo’s relatief goedkoop en snel uitvoerbaar. Als een kind kon kiezen, koos het een echo.” “Op de grote foto zien we boven een witte band. Dat is het vet net onder de buikwand. Eronder is de dunne darm zichtbaar, met ernaast drie lymfeklieren. Dit alles ligt binnen een ring die de dikke darm is. Zo’n echobeeld is voor veel mensen onduidelijk. Ik ben ook als onderwijscoördinator actief en de coassistenten zeggen na drie dagen vaak: ‘Ik herken nog steeds niks.’ Ouders hoor ik allerlei vergelijkingen maken: maanlandschap, aquarium, houtskooltekening.” “Het bijzondere aan darminklemming is dat je als radioloog niet alleen medische beelden maakt, maar de patiënt ook behandelt. Je hebt contact met kinderen en ouders. De kinderen hebben veel pijn en huilen vaak, de ouders zijn ongerust en zitten met allerlei vragen. Het geeft me een goed gevoel om ze op hun gemak te stellen, de vragen te beantwoorden en hun kind weer beter te maken.”

op hun plaats duwen. Hiervoor gebruiken we een vloeistof die we via een canule in het rectum en vervolgens de rest van de darm brengen. Door de druk van de vloeistofkolom wordt de darm terug op zijn plaats geduwd. De behandeling gebeurt onverdoofd, het kind helpt door te persen.” “Bijna alle darminklemmingen kunnen op die manier behandeld worden. Helemaal zonder risico is de ingreep niet. Je kunt met te veel druk een darmscheur veroorzaken. Maar het lukt vrijwel altijd en er hoeft bijna nooit een chirurg aan te pas te komen.” “Als de darm weer goed zit, verdwijnt de pijn direct. Je ziet het kind meteen ontspannen op de behandeltafel. Vaak valt het van alle spanningen en uitputting gelijk in slaap.” ■

ingeklemde darm

darm zichtbaar door contrastvloeistof

“De behandeling bestaat eruit dat we de in elkaar verstrikte darmen terug HET RADIOLOGISCHE OOG BLIJKT NIET ONFEILBAAR De pianist maakt carrière dankzij z’n vingers, de voetballer dankzij z’n benen en de radioloog dankzij z’n ogen. Wat is ‘het radiologische oog’ eigenlijk? Ervaren radiologen zien meer. Ze kunnen een medisch beeld in gedachte kantelen en keren, zien verschillen tussen twee ‘identieke’ vlekken (de ene onschuldig, de andere levensgevaarlijk) en zijn in staat om tientallen beelden achter elkaar te beoordelen. Dr. Annick Devos: “Ja, ik besef dat mijn ogen mijn broodwinning zijn. Maar ik wil niet te veel nadruk op het belang ervan leggen. Iedereen heeft immers z’n ogen nodig om te kunnen werken.” De basisopleiding en specialisatie die zij heeft gevolgd, vergden veertien jaar studie. “Ik kom uit Gent. In België duurt de studie Geneeskunde zeven jaar. Daarna specialiseer je je vijf jaar in de radiologie en nog eens twee jaar in de kinderradiologie. Maar al die tijd werk je wel en zie je volop patiënten.” Dr. Devos ziet op een dag waarop ze echografie doet wel twintig kinderen. Geregeld vragen vakgenoten haar advies. Omgekeerd wint zij ook raad in bij collega’s. Het radiologisch oog blijkt dus niet onfeilbaar: “Ik leer nog elke dag.” Dat specialisten elkaar consulteren, is normaal: “Waarom zou je elkaar niet om advies vragen? Dat is beter dan twijfels of fouten in je onderzoeksverslag noteren.”

MON02 PAG 18-19

02-04-2007

15:38

Pagina 3

BREIN RADIOLOGIE

Beeld: Aad van der Lugt

Grote hersentumor gebied linkervoet rechtervoet

cellen die de spieren van de lippen, handen of voeten aansturen.”

gebied rechterhand tumor

gebied linkerhand

witte stofbundel

gebied lippen gebied lippen

witte stofbundel

witte stofbundel

gezonde hersenen

Lichaamsdeel?

Hersenen Van wie?

Grote foto: vrouw van 28 jaar Kleine foto: vrouw van 41 jaar Aandoening?

Grote foto: gezonde hersenen. Kleine foto: hersentumor (cirkel) Wat zien we?

Geel-oranje gekleurde hersengebieden die actief zijn tijdens het bewegen van lichaamsdelen. De gekleurde banen zijn de ‘verbindingswegen’ in de witte stof. Daarmee worden signalen van de hersencellen overgebracht naar het ruggenmerg en vervolgens naar de spieren, zodat een voornemen in de hersenen daadwerkelijk wordt uitgevoerd door het lichaam

W


Dr. Aad van der Lugt: “We laten patiënten tijdens de MRI-scan opdrachten uitvoeren. Bijvoorbeeld: ‘Als ik ‘ja’ zeg, moet u dertig seconden de vingers van uw linkerhand bewegen’. Andere opdrachten zijn het bewegen van de voeten en het tuiten van de lippen. Na afloop van het scannen kunnen we de regio’s in de hersenen aanwijzen die actief zijn bij het uitvoeren van de opdracht. Op de grote foto zijn deze regio’s geel-oranje gekleurd. Deze foto toont gezonde hersenen ‘opengeklapt’, net als een doos met open deksel.” “Natuurlijk weten we al langer waar de gebieden zitten die de ledematen laten bewegen of de spraak aansturen.

“Verbindingsbanen in hersenen vanuit actieve gebieden nu ook zichtbaar”

“Als ergens een tumor groeit, kunnen gebieden in de hersenen opzij worden geduwd vanwege de ruimte die zo’n tumor in beslag neemt. Soms groeit de tumor in een belangrijk hersengebied of in een verbindingsbaan. Dan krijgt de patiënt last van ‘uitval’: men kan dan bijvoorbeeld de lippen niet goed meer bewegen of heeft moeite met voorwerpen vastpakken.”

Maar bij ieder individu liggen de locaties net iets anders. Bij mensen met een hersentumor kunnen deze gebieden bovendien verplaatst zijn. Het is voor een neurochirurg essentieel om vóór en tijdens de operatie te weten wat de exacte plaatsen van deze belangrijke gebieden zijn ten opzichte van de tumor.”

“De kleine foto is van een vrouw met een grote tumor, van meer dan vijf centimeter. Bij deze patiënte zien we dat de witte-stofbundel die de signalen van de handbeweging doorstuurt om de tumor heen buigt. Dit betekent dat de tumor zonder schade aan deze bundel verwijderd kan worden.”

“Kijken we naar de geel-oranje plekken op de grote foto van links naar rechts, dan zien we eerst de hersengebieden die actief zijn bij het bewegen van de lippen, dan de linkerhand, de voeten, de rechterhand, en weer de lippen. Tegenwoordig kunnen we met een extra MRI-scan ook de verbindingsbanen in beeld brengen. De op de foto gekleurde verbindingsbanen noemen we witte-stofbundels. Ze lopen vanuit de hersencellen in de actieve plekken richting het ruggenmerg. Daar bevinden zich de zenuw-

“Onderzoekers gebruiken dit soort hersenafbeeldingen bij hun wetenschappelijke studies. Maar ook voor patiënten zijn ze van belang. Neurochirurgen halen er vóór en tijdens de operatie belangrijke informatie uit. De afbeeldingen worden in een navigatieapparaat geladen. De neurochirurg gebruikt ze bij het navigeren door de hersenen. Hij probeert zoveel mogelijk tumorweefsel te verwijderen en zo weinig mogelijk gezond weefsel te beschadigen. MRI-beelden helpen hierbij.” ■

‘NEUROCHIRURG WIL GEEN GEZWAM IN VERSLAG’ Radiologen maken niet alleen reeksen medische afbeeldingen (soms opgebouwd uit wel duizend plaatjes), maar leveren ook een verslag met daarin een interpretatie van de afbeeldingen. Hun uitleg moet helder, bondig, concreet zijn. Daar ontbreekt het wel eens aan. Dr. Aad van der Lugt: “Een neurochirurg wil geen gezwam in het verslag, geen: ‘Het kan dit zijn, het kan dat zijn’. Taalkundigen die rapportages van radiologen onderzochten, signaleerden merkwaardig archaïsch taalgebruik en veel vage formuleringen. De radioloog moet concreet durven zeggen wat de afwijking is: bijvoorbeeld een ontsteking, een tumor of een aangeboren afwijking. Hij moet de kunst van logisch nadenken en bondig beschrijven beheersen.” “Ik adviseer assistenten in opleiding tot radioloog altijd drie stappen te nemen in hun rapportage: 1) wat is afwijkend en hoe zou je dat beschrijven? 2) wat kan de afwijking allemaal zijn; de ‘differentiaal-diagnose’? 3) welke aandoening is het meest waarschijnlijk? De radioloog moet afronden met een conclusie die ingaat op de vraagstelling van de neurochirurg. Die leest soms alleen de conclusie, niet de overwegingen.” “Het is eigenlijk allemaal een kwestie van helder communiceren. Radiologen worden daar tijdens hun opleiding weinig in getraind en dat moet veranderen, vind ik.”

MONITOR

apr/mei 2007

19

MON02 PAG 20-21

02-04-2007

15:44

Pagina 2

BEKKENBODEM RADIOLOGIE

Beeld: Roy Dwarkasing

divertikel

levator ani-spier

divertikel urineblaas

endospoel anale kanaal en rectum schaambeenbot

aangetaste levator ani

plasbuis

den gebracht. Erasmus MC gebruikt daarbij als een van de weinige medische centra een ‘endospoel’, een soort verfijnde antenne. Door deze spoel zo dicht mogelijk bij het af te beelden lichaamsdeel te plaatsen, kan de anatomie haarfijn in beeld worden gebracht.” “De spoel lijkt misschien groot, maar is 1,8 cm dik en 10 cm lang. De vrouw kan de spoel zelf in de vagina schuiven. De radioloog trekt op dat moment meestal even terug. Hierna gaat de patiënte in het grote MRIapparaat liggen. Dit apparaat en de endospoel stemmen we op elkaar af om goede afbeeldingen van de bekkenbodem te krijgen.”

anale kanaal en rectum

“Zulke pijnen plasklachten komen niet rechtstreeks bij ons terecht, maar veelal via de uroloog of gynaecoloog. Die dienen bij de afdeling Radiologie een aanvraag voor beeldvormende diagnostiek in. Hun vraag kan luiden: ‘Urethra-divertikel?’ Urethra betekent plasbuis, divertikel uitstulping. Het antwoord op de vraag is hier duidelijk ‘ja’.”

endospoel

Aangetaste plasbuis W Lichaamsdeel?

Bekkenbodem Van wie?

Vrouw van 35 jaar

Aandoening?

Grote foto: verzwakte wand van plasbuis Kleine foto: hetzelfde (dwarsdoorsnede)

Wat zien we?

Twee keer de bekkenbodem (blaas, vagina, anus) vanuit een wisselend standpunt. Zichtbaar is de plasbuis waarvan de wand plaatselijk is verzwakt. Gevolg: urinelekkage. De ontsnapte urine belandt in een zakvormige uitstulping

20

apr/mei 2007

MONITOR


Drs. Roy Dwarkasing: “We zien op deze foto’s duidelijk dat aan de plasbuis een tweedelige uitstulping is ontstaan, waarin urine weglekt: een divertikel. De urine blijft daar zitten en kan zo een infectie veroorzaken. Soms ontstaan er steentjes in zo’n uitstulping. Andere klachten bij deze kwaal zijn: nadruppelen van urine, en pijn bij het vrijen, vanwege de druk die de penis via de vagina uitoefent op de uitstulping.”

De ingebrachte staaf is een endospoel die dient als antenne

“Deze kwaal aan het urinekanaal is soms moeilijk te diagnosticeren. Dat komt doordat het vaak gaat om kleine afwijkingen en de klachten atypisch kunnen zijn. De behandeling bestaat uit het wegsnijden of uitruimen van de uitstulping door de uroloog. Soms vult de uitstulping zich na de operatie opnieuw met urine. Dan spreken we van een recidiefdivertikel.” MRI betekent Magnetic Resonance Imaging. Drs. Dwarkasing: “Dankzij MRI kan de subtiele anatomie van de bekkenbodem feilloos in kaart wor-

“Vroeger gebruikten we voor deze diagnose röntgencontrastvloeistof. Die bracht de behandelaar via de plasbuis in de blaas. Daarna plaste de patiënte de vloeistof uit en gelijktijdig werden röntgenopnames gemaakt. Als het divertikel zich met de contrastvloeistof vulde, werd het zichtbaar op de röntgenfoto. Maar MRI geeft een véél duidelijker beeld. Bovendien veroorzaakt MRI geen schadelijke straling.” “We verwachten in een studie te gaan aantonen dat MRI-diagnostiek van deze afwijking zó nauwkeurig is dat aanvullende technieken om de diagnose te bevestigen niet nodig zijn.” “Ook letsels aan andere structuren van de bekkenbodem komen dankzij MRI helder in beeld. Let bijvoorbeeld op de asymmetrie van de levator ani-spier, op de kleine foto. Deze spier vormt de stevige bodemplaat van het kleine bekken. Bij deze patiënte is de spier aan de linkerzijde goed ontwikkeld, maar rechts een dunne fibreuze streng (pijl kleine foto). ■

‘URETHRA-DIVERTIKEL TIEN JAAR NIET HERKEND’ Sinds internet als massamedium beschikbaar is en patiënten daarop hun ervaringen delen, blijkt hoe ernstig medische missers kunnen zijn. Radiologie kan fouten in de diagnose voorkomen. Op internetfora over gezondheid wisselen vrouwen hun ervaringen uit. Zoals: “Hallo, sinds kort ben ik geopereerd aan een urethra-divertikel. Dit is de tweede keer. De vorige keer heeft men er meer dan tien jaar naar gezocht. Na de bevalling kreeg ik regelmatig onuitstaanbare pijnen, eerst af en toe, later frequenter, tot op den duur de pijn niet meer weg ging. De klachten werden na een tijdje geklasseerd als ‘inbeelding’. Op een bepaald moment stelde een vrouwenarts dat het een aversie van mijn kind zou zijn, dat deed de deur dicht. Tot er toch eens iemand de diagnose goed stelde.” Na de operatie ging het lang goed met deze vrouw, schrijft ze. Maar dan keren allerlei kwalen terug: hoofdpijn, grieperig gevoel, extreme moeheid, spieren gewrichtspijnen, voortdurend moeten plassen. Toen ze felle pijn in de bekkenbodem begon te voelen, met een uitstraling naar haar been, ging ze terug naar de uroloog. Ze schrijft: “De diagnose stelde zich deze keer vrij snel omdat ik de symptomen ondertussen kende.”

MON02 PAG 20-21

02-04-2007

15:44

Pagina 3

HAND RADIOLOGIE

Beeld: Galied Muradin

Vinger met jicht geven veel informatie. Je kunt ook meer geavanceerde technieken voor het skelet inzetten, zoals CT en MRI, maar dat is lang niet altijd nodig.”

zwelling weke delen

“Op deze röntgenfoto is het bot wit. Dat komt doordat bot hard is en de röntgenstralen slecht doorlaat. Uraatkristallen zijn lichtgrijs van tint. Ze zien eruit als een uitbolling of wolk rondom de middelvinger. Weke delen kaatsen slecht terug. Ze zijn daarom donkergrijs tot zwart.”

aangetast bot

deels uit de kom (subluxatie)

grote zwelling weke delen

Lichaamsdeel?

Hand Van wie?

Man van in de vijftig Aandoening?

Grote foto: aangetaste middelvinger Kleine foto: aangetaste enkel Wat zien we?

Zichtbaar is een aantasting van het bot in de middelvinger met karakteristieke overhangende botranden. Rondom de botafwijking is een forse weke delenzwelling aanwezig met een hogere densiteit (grijswaarde) dan de gezonde weke delen. Ook is een weke delenzwelling in de pols en enkel zichtbaar

zwelling weke delen

W


Dr. Galied Muradin: “Dit is een klassiek beeld van jicht: we zien duidelijk dat de middelvinger bovenin is aangetast. Rondom het gewricht zit een zwelling van de weke delen, die is veroorzaakt door de neerslag van uraatkristallen. Normaal gesproken worden deze kristallen via het bloed en de nieren afgevoerd. Als dat niet gebeurt, slaan ze neer en veroorzaken ze een ontstekingsreactie in of om het gewricht met secundair aantasting van het bot, zoals hier in de middelvinger.” “Bij skeletaandoeningen gebruiken we graag röntgenopnames. Die zijn eenvoudig te maken, goedkoop en ze

Bot is hard en laat daardoor röntgenstralen slecht door

“Deze patiënt had ook op andere plaatsen in z’n lichaam, onder meer z’n enkels en teen, concentraties van neergeslagen uraatkristallen, maar die opeenhopingen hadden nog niet geleid tot erosies. Vaak zie je dat jicht bij de grote teen begint, dat is de klassieke plaats van aantasting.” “Verzoeken om medische beelden van handen, knieën, enkels, voeten en andere skeletdelen komen van allerlei afdelingen. Bijvoorbeeld van oncologie bij een bottumor, van orthopedie bij een vermoeden van kniebandletsel, van de huisarts bij een knieklacht, van traumatologie bij een botbreuk en van reumatologie bij ontstoken gewrichten. Ook chirurgie, plastische chirurgie en inwendige geneeskunde dienen aanvragen bij radiologen in.”

“Vaak wil de specialist de ernst van de aantasting weten om in te kunnen schatten hoe een ziekte zich ontwikkelt. Artsen kunnen de informatie van de radioloog gebruiken om de voorgeschreven medicatie aan te passen of om een operatie in te plannen. In onze rapportage schrijven we niet letterlijk dat een aandoening ‘ernstig’ is. Dat is een oordeel en radiologen kunnen bij dezelfde patiënt uiteenlopende oordelen vellen. Bij deze man zou ik noteren: ‘Grote weken delenzwelling met aantasting van het bot’.” “De bevindingen op een foto moeten uiteindelijk altijd met de klachten van de patiënt worden gecorreleerd. Immers, niet de foto maar de patiënt wordt behandeld.” ■

VAN RÖNTGEN TOT MOLECULAIRE BEELDVORMING Röntgenstraling is in 1895 ontdekt, door Wilhelm Conrad Röntgen, maar wordt nog volop in de geneeskunde gebruikt. Nu wint een nieuwe techniek terrein: moleculaire beeldvorming. Toen enkele wetenschappers eind 1895 in Wenen tijdens een nieuwjaarsfeest kennisnamen van de prille ontdekking van hun Duitse collega Wilhelm Röntgen, zagen ze direct het belang van X-stralen in. Een van hen, Ernst Lechner, had een vader die uitgever was, en de ontdekking vloog binnen enkele dagen de wereld rond. Uitgelekt via de ‘lekenpers’, stortten ook de medische vakbladen zich op het wonder ‘om onzichtbare voorwerpen te photografeeren, zoals de beenderen van een hand.” Anno 2007 wint een nieuwe beeldtechniek terrein die nu nog maar door enkele wetenschappers wordt toegepast: molecular imaging. Moleculaire beeldvorming is een techniek die met contraststoffen in het bloed het kleinste van het kleinste zichtbaar maakt: geen botten, organen, spieren of zenuwen, maar processen op het niveau van moleculen en cellen. In Erasmus MC heeft de afdeling Nucleaire Geneeskunde hier veel ervaring mee opgebouwd. Dankzij moleculaire beeldvorming kan de oorsprong van een ziekte pas echt worden begrepen. Naar verwachting kunnen onderzoekers een ziekte zien aankomen op het moment dat de patiënt er nog geen enkele weet of last van heeft: de voorspellende geneeskunde. In Erasmus MC hebben enkele wetenschappers de koppen bij elkaar gestoken en AMIE opgericht: Applied Molecular Imaging Erasmus MC. AMIE moet de moleculaire beeldvorming in Rotterdam een flinke steun in de rug geven.

MONITOR

apr/mei 2007

21

MON02 PAG 22-23

02-04-2007

15:51

Pagina 2

HART RADIOLOGIE

Beeld: Nico Mollet

Verstopte kransslagader “Een vernauwing of verstopping in de aderen wordt veroorzaakt door kalk en cholesterol. Wáár de aandoening zit, is belangrijk. In de hoofdboom is ernstiger dan in een zijtakje. Om locaties exact te kunnen aangeven voor de cardioloog, gebruiken we schema’s. Alle delen van de rechter- en linkerkransslager zijn daarin genummerd, van segment 1 tot en met 4 (rechter kransslagvat) en van segment 5 tot en met 16 (linker kransslagvat).”

rechter boezem

linker kransslagader rechter kransslagader

linker kamer rechter kamer

gezond (echt) hart

Lichaamsdeel?

Hart Van wie?

Man van 58 jaar Aandoening?

Grote foto: gezond hart Kleine foto: verstopping in kransslagader Wat zien we?

Twee keer een hart, de grote foto is opgebouwd uit 300 tot 350 losse afbeelden en toont een gezond hart. De kleine foto laat aandoeningen aan de kransslagader zien, zowel een vernauwing als een verstopping

W


Dr. Nico Mollet: “Als een cardioloog vermoedt dat een patiënt een aandoening van de kransslagader heeft, wil hij daarover zekerheid hebben en vraagt hij de afdeling Radiologie CTopnamen van het hart te maken. Zo’n opname is niet invasief, de patiënt hoeft dus niet ‘open’. Hij of zij, meestal een hij, neemt plaats in de scanner en in vijf tot tien seconden kunnen we het hele hart gedetailleerd in beeld brengen. De röntgenbuis draait om het lichaam heen. Wel moet de patiënt z’n adem inhouden, dat levert scherper beeld op. Meestal duurt dit hele diagnostische onderzoek korter dan een kwartier.”

In minder dan tien tellen wordt een kloppend hart in beeld gebracht 22

apr/mei 2007

MONITOR

“Voor patiënten met een rechttoe rechtaan vernauwing volstaan de CTbeelden en de schriftelijke rapportage van de radioloog die daarbij hoort. Afwijkende patiënten, die een moeilijker ziektebeeld hebben, worden besproken in een team van cardiologen en radiologen. Met medische beelden erbij.” “Behandeling van een vernauwing houdt meestal in: een vat weer openmaken met een soort ballonnetje (dotteren) en daarna een steunveertje op de aangetaste locatie plaatsen (stenten). Dit voert de cardioloog uit. Hierbij moet de patiënt wel open: hij krijgt een klein gaatje in de lies. Omdat de cardioloog precies moet kunnen zien waar zijn apparatuur zich in het lichaam bevindt, wordt ook dit proces nauwkeurig in beeld gebracht. Deze ingreep duurt langer dan de diagnostische beeldvorming. Na afloop moet de patiënt namelijk zes uur plat blijven om een korstje op het gaatje in de lies te laten groeien.”

“Bij het katheteriseren blijkt heel soms dat de situatie minder ernstig is dan op de CT-beelden leek. CT vertekent namelijk enigszins, die toont kalk in de aderen iets ernstiger dan het in werkelijkheid is.” CT heeft bij hartziekten in minder dan tien jaar tijd een enorme ontwikkeling ondergaan. Rond 1999 werd het hart in twee coupes (plakjes) afgebeeld. Dit aantal is sindsdien sterk opgelopen: van 2 naar 4 naar 8 naar 16 naar 32 naar 64. Erasmus MC is een van de medische centra die het hart in 2x64 coupes in beeld kan brengen. Dit gebeurt met de (hou u vast) DS-MSCT-CA. Deze afkorting staat voor: de Dual Source MultiSlice ComputerTomografie Coronaire Angiografie. Omdat beide benamingen niet zijn uit te spreken, wordt dit apparaat aangeduid als Dual Source CT-scanner. Zelfs relatief kleine en snel bewegende kransslagaderen kunnen hiermee zonder vertekening gedetailleerd worden afgebeeld, in minder dan tien tellen… ■

vernauwing verstopping

MRI-SCAN VOORSPELT SUCCES DOTTERBEHANDELING De mate van herstel na een acuut hartinfarct kan worden voorspeld met MRI, concludeerde Timo Baks na onderzoek eind vorig jaar. Hij promoveerde op dit thema in november 2006 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is volgens cardioloog dr. Baks de beste beeldvormende techniek om het effect te bestuderen van behandelingen van hartziekten die door zuurstoftekort zijn ontstaan. Als de hartspierfunctie is beschadigd door een tekort aan zuurstof (vaatvernauwing) kan de patiënt worden gedotterd en krijgt hij of zij bepaalde medicijnen voorgeschreven. Dr. Baks paste voor zijn promotie MRI toe op patiënten vijf dagen na hun acute hartinfarct. Aan de hand van de schade aan een hartspier blijkt volgens hem duidelijk te kunnen worden afgelezen hoe groot de schade na vijf maanden zal zijn. Bij een volledige afsluiting van een kransslagader liggen de zaken anders. Dotteren kan bij sommige patiënten dan moeilijk of gevaarlijk zijn. Maar ook hier bewijst MRI z’n nut. Hiermee kan worden voorspeld welke hartpatiënten het meeste voordeel zullen hebben van een dotterprocedure. Ook een andere manier van scannen, CT (Computer Tomografie), bewijst bij bovenstaande afweging goede diensten.

MON02 PAG 22-23

02-04-2007

15:51

Pagina 3

BORST RADIOLOGIE

Beeld: Inge-Marie Obdeijn

tepel verdikte huid

tumor

normaal borstklier

vet borstspier

Grote borsttumor Lichaamsdeel?

Borst Van wie?

Vrouw van 74 jaar Aandoening?

Borstkanker Wat zien we?

Grote foto: MRI-opname van rechterborst Kleine foto: mammografie dezelfde borst

W


Drs. Inge-Marie Obdeijn: “Deze mevrouw heeft eerder borstkanker gehad en als gevolg daarvan is haar linkerborst afgezet. Nu komt zij terug in het ziekenhuis met een grote tumor in haar rechterborst. We hebben bij haar een mammogram gemaakt: een röntgenopname. Daarmee wordt het borstklierweefsel in twee richtingen afgebeeld. De concrete vraag van de behandelend arts was: grootte in millimeters?” “Als je kijkt naar het mammogram (de foto rechts) zie je achter de tepel

Soms volstaat het maken van een mammogram

wel een verhoogde dichtheid van het weefsel (licht van tint). Die roept het vermoeden van de aanwezigheid van tumor op, maar het is niet mogelijk een nauwkeurige afmeting te geven. De overprojectie van borstklierweefsel zorgt ervoor dat de tumor zich niet goed op het beeld onderscheidt. Als een mammogram een duidelijk en helder beeld geeft, is verder onderzoek niet nodig, maar bij deze patiënte kon de vraag van de behandelend arts niet worden beantwoord. Daarom besloten we een MRI-onderzoek te verrichten.” “Met MRI genereren we niet twee beelden, zoals bij mammografie, maar meerdere series van 60 à 70 beelden elk. Eigenlijk wordt de borst visueel in plakjes, coupes, van een paar millimeter verdeeld. De afwijking wordt hierdoor in detail zichtbaar: de grote, grillig gevormde tumor onderscheidt zich nu wel goed van het gezonde weefsel.” “Op de foto links is het vetweefsel donker, het gezonde borstklierweefsel grijs en de tumor licht. De tumor is licht door contrastvloeistof. Deze vloeistof wordt via een infuus tijdens het onderzoek aan de patiënt toegediend. Normaal borstklierweefsel neemt geen of weinig contraststof op, terwijl een tumor meestal sterk contraststof opneemt. Contrastvloeistof is essentieel om onderscheid te maken tussen gezond en ziek weefsel.” “Deze mevrouw zal behandeld worden met chemotherapie, en daarop volgend een operatie. Om het effect van de therapie te kunnen beoorde-

tumor, bijna niet te onderscheiden

deel van mammogram schuine richting

len, moet de uitgangssituatie goed bekend zijn. Dat bereiken we bij deze patiënte met dat MRI-onderzoek.” “Sommige tumoren reageren zo goed op chemotherapie dat de tumor niet meer te voelen is en niet meer zichtbaar op het mammogram. Bij andere patiënten is de tumorafname zeer gering of is er zelf een toename ondanks de behandeling. Bij hen kan de arts besluiten om de chemotherapie stop te zetten en in overleg met de patiënt op een andere behandeling over te stappen.” “Om te zien of de chemotherapie aanslaat, zal bij deze patiënte al na enkele kuren weer een MRI-onderzoek worden gedaan. Medische beeldtechnieken worden dus niet alleen ingezet om een diagnose vast te stellen of te bevestigen, maar ook om de voortgang van een behandeling in kaart te brengen.” ■

MRI HET GEVOELIGST, MAAR TOCH NIET PERFECT MRI (Magnetic Resonance Imaging) is de medische beeldtechniek met de hoogste gevoeligheid voor het aantonen van borstkanker, maar toch ook weer niet perfect Sommige vrouwen met borstkanker krijgen chemotherapie voorgeschreven, gevolgd door een operatie, waarbij de chirurg de aangetaste tumor uitsnijdt. Zo’n ‘chemo’, zoals patiënten de behandeling noemen, bestaat uit toxische (giftige) bestanddelen die invloed uitoefenen op de tumor, zo is de bedoeling. Chemotherapie voorafgaand aan een operatie kan echter bindweefselvorming of -vervloeiing van tumorweefsel veroorzaken. Die zijn bij lichamelijk onderzoek en ook op een mammografie niet te onderscheiden van actief tumorweefsel. Bij een MRI-onderzoek is dit onderscheid wel mogelijk, omdat alleen actief tumorweefsel contrastvloeistof opneemt. De radioloog zal dan onder meer de mate van contrastopname bestuderen. Chemotherapie kan ook samengaan met een ontstekingsreactie. Die versterkt de contrastopname en kan daardoor leiden tot overschatting van de tumorrest. Aan de andere kant is ook onderschatting mogelijk. Dit kan gebeuren als de tumorrest uiteenvalt in kleine stukjes (‘haardjes’) die weinig contrastvloeistof opnemen of die zo klein zijn dat ze niet meer afzonderlijk waar te nemen zijn. Op dit gebied is nog veel onderzoek nodig. Ondanks het risico van over- en onderschatting van de tumorgrootte, levert MRI-onderzoek van de aangedane borsten waardevolle extra informatie op. MRI wordt dan ook binnen de oncologie (kankerkunde) gezien als een belangrijke aanvulling op mammografie en echografie.

MONITOR

apr/mei 2007

23

MON02 PAG 24-25

02-04-2007

Tekst: Joop van de Leemput

15:57

Pagina 2


Laura’s leven met MS Lang niet alle ernstige ziektes kunnen worden genezen, maar met sommige chronische aandoeningen worden mensen toch oud. Laura Fokkema (31) uit Rotterdam over haar leven met MS, multiple sclerose.

O

mschrijf MS in enkele woorden.

“Eerst kwam ik uit op ‘onzekerheid’, maar dat is te algemeen. Mijn woorden zijn: onvoorspelbaar, wisselvallig, afhankelijk, onbegrip. Met ‘onbegrip’ bedoel ik onbegrip voor jezelf en ook van de omgeving. Je hebt zelf al zo’n moeite te bevatten wat er allemaal aan de hand is en dan verwacht de omgeving dat je MS pakkend in een verhaal samenvat.” “Afhankelijk zijn is moeilijk. Ik was er eens zo slecht aan toe dat ik niet meer kon lopen of praten. Toen ik ook nog ging overgeven, belde de Thuiszorg 112. Terwijl ik dacht: thee! Ik wil alleen een kopje thee! Op zo’n moment ben je totaal afhankelijk.” Hoe lang hebt u zich afgevraagd: waarom ik?

“Toen ik na jaren eindelijk hoorde dat ik MS had, stortte mijn wereld echt in. Zelfs alles in mijn kamer kwam me vreemd voor. Daarna dacht ik: ik ga er tegenaan! Ik ga MS een kopje kleiner maken! Ik ben altijd gedreven geweest. Vrienden zeiden: ‘Als íemand

24

apr/mei 2007

MONITOR

dit kan overwinnen, dan is het Laura.’ Ik was altijd gek op m’n vrijheid, ging backpackend de wereld over. Ik sliep overal en nergens. In Spanje bakten we brood in Piña Colada, met een pak suiker erover. Ik leefde op zoet: tien gevulde koeken op een dag. Dat kon allemaal, ik werd nooit dik.” “Ik ging dus vechten, maar gaandeweg begon het besef door te dringen: je kan doen wat je wilt, er verandert niet veel. Dan komt een dip. En daarna ga je relativeren. Er zijn meer mensen die moeten vechten voor hun leven.” “Toch word ik soms na al die jaren nog verdrietig. Ik ben ambitieus, ik wil wat met mijn leven. Andere mensen hebben leuk werk, krijgen kinderen en ik bungel erbij. Ik zit alleen op een eiland. Ik leef, cru gezegd, het leven van een bejaarde. Als ik zo’n sombere periode doormaak, breekt er ook weer een moment aan dat ik zeg: genoeg gezeurd. Wat is leuk om te doen? Wat gaat me vandaag lukken?” Bent u boos op het leven, God of uw ouders?

“Op alle drie. Woede hoort erbij, net als schuldgevoelens. Ik was een keer

thuis in Arnhem vreselijk ziek, maandenlang. Ik kon helemaal niets meer, alleen kotsen. Woedend was ik. Ik dacht: hoort blindheid erbij?! Nou, máák me dan maar blind! Ik was zo boos. Waarom heb ik ambities gekregen, wilskracht, een studie gevolgd? Waartoe dient dat alles? Maar de hel brak niet los en die slechte periode ging voorbij. Ik moest zelf mijn weg leren vinden.” “Toch denk ik heel soms: heb ik iets fout gedaan? Je kunt je niet voorstellen dat je zomaar MS krijgt. Zo ongenadig kan het lot toch niet zijn? Er moet ergens een reden zijn. Je wilt jezelf de schuld geven, of een oorzaak vinden, dat geeft een gevoel van controle. Maar het lot blijkt ongenadig en ik had de pech MS te krijgen.” “Financieel is het trouwens ook zwaar. Ik heb goed gestudeerd, maar zit met m’n inkomen op een absoluut minimum. Ik zie dat vrienden zich van alles kunnen permitteren, dat ze op vakantie gaan. Terwijl ik me afvraag: hoe betaal ik de huur?” Behoudt u vertrouwen in de geneeskunde? Die blijkt nog niet in staat MS te genezen.

“Ik lees veel over MS en weet wat artsen kunnen doen. Voor mij niet veel. Ik ging jarenlang elke drie maanden naar de dokter, die bezoeken veroorzaakten spanningen en leverden niet veel op. Toen ben ik een tijdje gestopt,

“Na een slechte periode zeg ik tegen mezelf: wat zal me vandaag lukken?” totdat het minder met me ging. Pasgeleden kreeg ik een MRI en die was niet goed, maar daar wil ik verder nu niet op ingaan. Ik ben erg voor de natuurmethoden, maar grijp alles aan wat meer goeds dan kwaads brengt.” Zijn er dieren, planten, dingen die uw leven verlevendigen?

“Dieren zijn voor mij ontzettend belangrijk. Ik heb twee geadopteerde katten, Aisha en Igor, en die geven mij een enorme stimulans. Ik ben zelf afhankelijk van andere mensen, vooral de ochtenden zijn zwaar. M’n katten geven mij een reden op te staan. Hun leven is heerlijk overzichtelijk: eten, kroelen, slapen. Ze komen bij me liggen als ik me beroerd voel en maken de eenzaamheid minder.” “Zelfs mijn schildpadden geven me inspiratie. Ik zie bijvoorbeeld hoe ze met veel moeite op een rots klauteren. Ze vallen er steeds vanaf, maar geven niet op. Zijn ze eindelijk boven, dan nemen ze de tijd voor rust.”

MON02 PAG 24-25

02-04-2007

15:57

Pagina 3

MULTIPLE SCLEROSE PATIËNTENERVARING Op welke momenten misbruikt u uw ziekte en hangt u het slachtoffer uit?

“Die vraag raakt een gevoelige snaar… de kern van mijn strijd. Maak ik misbruik van mijn ziekte? Mijn angst is altijd dat mensen me een aansteller vinden. Ik heb het gevoel voortdurend te moeten bewijzen dat ik echt ziek ben. Het kost veel energie om altijd maar uit te leggen wat je hebt; het blijft toch iets persoonlijks om over te praten. Soms houd ik een heel verhaal en blijkt later het kwartje bij mensen helemaal niet te zijn gevallen. En soms beginnen mensen er spontaan over. Kom je terug van een heerlijke toneel-

Ontstoken ‘bedrading’ • MS = Multiple Sclerose = • • • • • • •

‘Meervoudige Verharding’ Bij MS raakt de isolerende ‘bedrading’ van zenuwvezels (myeline) ontstoken Specifiek de oog-, hersenen ruggenmergzenuwen verliezen hun beschermend myeline Symptomen en ernst kunnen per persoon totaal verschillen MS kan onder meer gevoelsstoornissen, krachtverlies en extreme moeheid veroorzaken Vaak zijn er bij MS golven van opvlammingen en rust: exacerbaties en remissies MS is de belangrijkste oorzaak van blijvende invaliditeit bij mensen van 25 tot 40 jaar In Nederland lijden minstens 16.000 veelal jonge volwassenen aan MS

avond, je voelt je helemaal blij, zegt iemand naast je in de Vervoer Op Maat: ‘Ik ken ook iemand met MS’. Dan denk ik: neeee, niet nu!” “MS is zó eng dat je het gevoel hebt met je lot te spelen als je de ziekte zou misbruiken.” Wat zou u anderen met MS beslist aanraden?

“Toen iemand voor het eerst tegen mij zei dat ik ‘naar mijn lichaam moest luisteren’, dacht ik: dat klinkt lekker vaag. Daarom zeg ik liever: ‘Leer je lichaam kennen’. Leer je reactie op medicatie, voeding, vermoeidheid kennen. Ik vermijd slijmvormende voedingsmiddelen, zoals melk en yoghurt omdat die mijn beperkte energie stagneren. En ook pittig eten, want ik heb al ontstekingen in m’n lichaam. Chocolade belast de lever; verkoelende producten als komkommer, peterselie en sperzieboontjes eet ik juist wel.” “Ik wil geen controlfreak zijn. Eten moet een genoegen blijven. Laatst heb ik een heel blok Merci opgegeten. Hup, theorie aan de kant. Zoiets zou ik vroeger nooit gedaan hebben.” “Ik zou mensen ook aanraden zich open te stellen voor andere gezichtspunten en invalshoeken. Ik heb zelf veel gehad aan mijn geloof en oosterse wetenschappen. Acupunctuur vond ik lange tijd eng, maar bleek voor mij fantastisch te werken. Ik ben blij dat ik dat heb uitgeprobeerd. Maar ik zou niet tegen anderen zeggen: ‘Doe dit ook.’ Je moet zelf uitzoeken wat bij je past.” “Ik heb van alles geprobeerd: van yoga en klankschalen tot immunoglobulinen. Dat laatste leek te werken, ik ging allerlei toekomstplannen maken. Ik

Doorlopend onderzoek • Gespecialiseerde MS-centra zijn onder meer gevestigd in Erasmus MC (Rotterdam) en • • • •

VUmc (Amsterdam). Deze hebben grote subsidies ontvangen van de stichting MS Research Nederland Erasmus MC is vorig jaar gestart met een polikliniek voor kinderen met MS. De ontdekking dat kinderen MS kunnen krijgen is nog niet zo oud. Nu groeit de aandacht hiervoor Neuroloog dr. Rogier Hintzen is oprichter van het Rotterdamse MS-centrum ErasMS en publiceerde een van de eerste studies naar beenmergtransplantaties bij MS. Hij was ook een van de motoren achter een onderzoek naar stamceltransplantatie Immunoloog prof. Jon Laman, die vorig jaar in Rotterdam is benoemd tot bijzonder hoogleraar Immuunregulatie, wees in zijn oratie MS expliciet aan als een van de ziekten die z’n aandacht zal krijgen Immunoloog dr. Leonie Boven van Erasmus MC bestudeert een natuurlijk beschermingsmechanisme bij MS. Ze ontdekte dat aanvallende witte bloedcellen van aard kunnen veranderen door het wegvreten van myeline; ze ontwikkelen dan juist ontstekingsremmende eigenschappen

dacht: werken! Maar het gaf uiteindelijk toch geen resultaat.” Wat zou u anderen met MS beslist afraden?

“Niets. ‘Afraden’ is een term waarbij je zo’n vingertje ziet. Als je iets afraadt, meen je te weten hoe MS in elkaar zit, maar zelfs artsen weten dat niet.” Wat is het beste dat multiple sclerose u heeft gebracht?

“Dit is moeilijk te zeggen, het antwoord klinkt snel filosofisch. Ik denk: relativeren. De oplossing van alles, ook MS, is er al. Alleen weten we niet wanneer die wordt ontdekt en of we dat nog meemaken.” “Ik leer voortdurend, het leven is een doorgaande cyclus en ik vorm een klein onderdeel. Ook toen ik maanden in bed lag, kwam de zon op. Ik heb geleerd in het kleine het immens grote te zien. Ik wroet graag in de

“Zelfs mijn twee schildpadden geven me inspiratie”

aarde, zie een plantje tot bloei komen, hoor een vogel in de boom fluiten. Daar knap ik enorm van op. Het wordt lente, zomer, de bloemen gaan open, dit alles zal altijd doorgaan, fijne dingen zullen er altijd zijn. De rest, al dat jachtige, is van voorbijgaande aard. Mensen zeggen tegenwoordig trots: ‘Ik ben zo stressbestendig.’ Dat snelle leven is vluchtig. De aarde draait door, zonder hen en zonder mij. Dat geeft vreemd genoeg een bevrijdend gevoel.” ■

MONITOR

apr/mei 2007

25

MON02 PAG 26/27/28-kim

02-04-2007

16:03

Pagina 2

Prof op de pijnbank naar de internist. Voor een uitstrijkje of de pil mag je aankloppen bij de gynaecoloog. Los van het feit dat dit duur is, werkt dit contraproductief. Mensen komen met alledaagse klachten in de medische mallemolen terecht. Wat volgt, is veel nader onderzoek, vals positieve meldingen en een overmaat aan behandelingen.”

Meer dan ooit eist de maatschappij verantwoording van de gezondheidszorg. Wat gebeurt er met onze 46 miljard euro per jaar? Ditmaal op de pijnbank: prof. Siep Thomas (64), hoogleraar Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC.

O

Waaruit blijkt dat uw vakgebied onmisbaar is?

“Huisartsgeneeskunde is niet per se onmisbaar. Als je goed toegankelijke zorg voor iedereen wilt en de kosten daarvan betaalbaar wilt houden, dán is het onmisbaar. En dat willen mensen. Ze willen de best mogelijke behandelingen, tegen een betaalbare premie. In bijvoorbeeld de VS is de zorg niet voor iedereen toegankelijk. Daar heerst een enorm probleem met onverzekerden en onderverzekerden. Veel mensen kunnen hun dure medicijnen niet betalen. Dit wordt vaak vergeten. De aandacht in de media gaat uit naar Amerikaanse ‘doorbraken’, naar de allernieuwste medicijnen.” “Een systeem zonder huisarts als poortwachter leidt tot zowel onderbehandeling als overbehandeling. Onderbehandeling omdat mensen de ingreep, behandeling of medicatie niet kunnen betalen, overbehandeling omdat specialisten bij alledaagse klachten te diep graven. Weet je welk voorbeeld ik altijd geef? Het gezicht van Michael Jackson. Alle ingrepen die hij vroeg, heeft de specialist uitgevoerd.”

p basis waarvan meent u recht te hebben op een loonstrook?

Prof. Thomas (moet lachen): “Omdat ik een vak onderwijs dat als geen ander bijdraagt aan het Nederlandse idee van ‘verantwoorde zorg’. Met dat laatste bedoel ik: gelijke toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen - en ook nog betaalbaar.” “Prof. Barbara Starfield van het John Hopkins Institute in Baltimore (VS) heeft gezondheidszorgsystemen in Europa en Amerika bestudeerd. Zij toonde aan dat onze getrapte gezondheidszorg, dus met een ‘eerste lijn’ (huisarts) en een ‘tweede lijn’ (specialist) een goed werkend systeem is. De huisarts vervult daarin de rol van poortwachter. Dat is efficiënt en geeft voor de patiënt de beste resultaten. Het eerste, efficiëntie, wisten we al, maar het tweede, de beste resultaten, had niemand verwacht.” “Een systeem waarbij elke patiënt de huisarts kan overslaan en direct bij de specialist kan aankloppen, zoals in België, werkt minder goed. In België kun je met hoofdpijn meteen naar de neuroloog en met buikpijn direct

Nederlandse huisarts is kampioen recept weigeren/ontraden 26

apr/mei 2007

MONITOR

Volgens veel huisartsen gaan de meeste klachten vanzelf over. Met zo’n houding worden de zorgen van de patiënt onderschat.

“Niet mee eens. In het vak Huisartsgeneeskunde leren aankomend huisartsen juist om te gaan met de zorgen van de patiënt en daarop hun advies en voorlichting te baseren.” Mensen willen geen praatje, maar een pil - populair gezegd.

Prof. Siep Thomas geeft college

“Het idee om iedereen met een recept naar huis te sturen, is verkeerd. Mensen zoeken vertrouwen bij hun huisarts. Hij is hun gids in de onoverzichtelijke medische wereld. De meeste mensen willen weten waar ze


02-04-2007

16:03

Pagina 3

VERANTWOORDING Tekst: Joop van de Leemput


aan toe zijn, wat hun prognose is. Bij keelpijn kijkt een huisarts naar de keel en constateert dat er sprake is van een fikse verkoudheid. Die verkoudheid houdt even aan; mét pil zeven dagen, zónder pil een week. Ja, u lacht, maar dit voorbeeld geven wij vaak. Met pil krijgen ze er bijvoorbeeld diarree bij. Alle medicatie heeft immers bijwerkingen. Wat moet je dan doen als huisarts: iemand met zo’n pil wegsturen of iemand goed uitleggen wat er aan de hand is?” “Als de patiënt na de uitleg toch nog een pil wil, dan krijgt hij die pil. Wij noemen dat ‘autonomiebevestigend’. De arts luistert naar de klacht, geeft voorlichting en laat de patiënt in z’n waarde.” De Nederlandse huisarts is ‘kampioen recept weigeren’.

“Ik zou liever zeggen: ‘kampioen recept ontraden.’ En dat lijkt mij helemaal niet zo slecht. Veruit de meeste klachten die de huisarts ziet, gaan vanzelf weg. De natuur doet z’n werk. Mag ik nog even naar België? Daar is

HUISARTSGENEESKUNDE

de huisarts een lijfarts. Hij doet wat de patiënt wil, want hij moet leven van huisbezoeken en uitgeschreven recepten. Dat leidt tot dag en nacht werken voor een laag inkomen, maar daar wil ik het nu niet over hebben. Waar het om gaat: die huisartsen moeten concurreren met specialisten.

“In België danst de dokter naar de pijpen van de patiënt” Dat pakt aantoonbaar verkeerd uit. Want wat doet de Belgische huisarts? Altijd een recept met vervolgbehandeling. Zo verdienen ze hun geld. De patiënt vraagt om antibiotica, de patiënt krijgt antibiotica. De dokter durft geen ‘nee’ te zeggen, hij danst naar de pijpen van de patiënt om economische redenen.” Nederlandse huisartsen zijn tegen vrije marktwerking?

‘STANDAARDEN’: BESTE BEHANDELMETHODEN • Elke huisarts wordt geacht de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) te kennen. • In de standaarden staat beschreven hoe veelvoorkomende klachten het beste kunnen worden behandeld. • ‘Het beste’ betekent: bewijsbaar het beste, gebaseerd op vergelijkend wetenschappelijk onderzoek. • Elke huisarts heeft de vrijheid om van een standaard af te wijken als hij meent dat een andere aanpak beter is. • Een standaard heeft dus het karakter van een advies, dat echter wel zwaar weegt. • Er bestaan zo’n tachtig standaarden, onder meer voor: acne (puistjes), anemie (bloedarmoede), astma, depressie, decubitus (doorligwonden), diabetes (‘suikerziekte’), influenza (griep), maagklachten, migraine, osteoporose (botontkalking), de overgang, slechthorendheid, TIA (hersenbloeding), traumatische knieproblemen en voedselovergevoeligheid bij zuigelingen. • De standaarden staan gepubliceerd op internet, op de site van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Zie www.nhg.artsennet.nl en klik rechts op NHG-Standaarden.

“Bij vrije marktwerking wordt de huisarts een ondernemer met een zo hoog mogelijke winstverwachting. De huisarts kan dan geen dienaar van de patiënt meer zijn. Ik heb zelf als huisarts een ernstig verminkt meisje gezien dat haar borsten in een commercieel instituut had laten veranderen. Nee, over de risico’s, bijwerkingen en littekens was ze niet goed geïnformeerd, want stel je voor dat ze de dure ingreep zou annuleren…”

het goedkoopst was, maar volgens die mevrouw ook het meest onvriendelijk, bleek het beste te zijn.” “Dat je in Nederland vast zit aan je huisarts, is trouwens niet waar. Je kunt bij hem weg, absoluut. Maar laten we wel zijn: de patiënt wil niet steeds wisselen, hij stelt een langdurige relatie op prijs. En de huisarts waardeert die langdurigheid ook. Uit onderzoek blijkt bovendien dat Nederlanders tevreden zijn over hun huisarts.” Huisartsen worden geacht van alle veelvoorkomende ziekten iets te weten. Dat is onmogelijk, gezien de snelheid waarmee de geneeskunde zich ontwikkelt.

“Die stelling is onjuist: veelvoorkomende, niet-levensbedreigende aandoeningen kennen helaas weinig doorbraken. Zeker niet de alledaagse ziektes die de huisarts vaak ziet. Nederlandse huisartsen weten hier voldoende vanaf, daar steek ik mijn hand voor in het vuur. Dat moet ook wel, want dat is hun werk.” “Men bewéért wel dat die doorbraken

er zijn, maar daar steken commerciële belangen achter. Laten we lage rugpijn nemen. Lage rugpijn is niet te genezen. Vroeger noemden ze het ‘spit’ en moest je drie dagen plat. Tegenwoordig adviseren we: blijf in beweging, ga bijvoorbeeld fietsen. Wat gebeurt er in Frankrijk? Daar krijg je een hele dure injectie in de rug. Af te rekenen bij de dokter zelf. Na een week is de rugpijn minder of verdwenen. Maar in Nederland net zo goed, als je een beetje in beweging blijft.” Door feminisering gaat de geneeskunde achteruit. Vrouwelijke huisartsen willen in deeltijd werken, hebben vaak kinderen. Er resteert te weinig tijd om een goede dokter te worden. Houden ze hun vakliteratuur wel bij?

“Vrouwen, en trouwens ook in toenemende mate jonge mannen, willen niet meer dag en nacht werken. Daar zullen we mee moeten leren leven. Een huisarts die drie tot vier dagen per week werkt, kan een uitstekende arts zijn. Twee dagen vind ik wat weiMONITOR

apr/mei 2007

27

▲

“Ander voorbeeld: medische checkups. Gezonde mensen laten zich ter controle binnenstebuiten keren. Ik heb meegewerkt aan een programma van de NCRV hierover waarbij een gezonde vrouw naar vier commerciële klinieken werd gestuurd. Wat bleek? Om te beginnen rekenden de instituten totaal verschillende prijzen. Ten tweede kwamen er verschillende oordelen uit, die los stonden van de hoogte van de rekening. Ten derde waren er onjuiste diagnoses, namelijk een verhoogde kans op vaatziekten, gebaseerd op een verkeerde cholesterolmeting, en de diagnose ‘astma’, gebaseerd op een verkeerde blaastest. Die instituten zijn meestal, niet altijd, van commerciële jongens die de medische lat wat lager leggen. Kijk, dure medische apparatuur aanschaffen is met een investeerder zo gebeurd, maar uitslagen, waarden en beelden interpreteren, dat vergt veel ervaring. Trouwens, het instituut dat

Ook de jonge Nederlandse huisarts moet als poortwachter voorkomen dat patiënten direct bij de specialist aankloppen


02-04-2007

16:03

Pagina 4

VERANTWOORDING HUISARTSGENEESKUNDE Gaat geneeskunde achteruit door de opmars van vrouwen? besluit. Weet u wat er gebeurt als zo’n band ontbreekt? Dan volgt de patiënt het advies thuis gewoon niet op. Therapieontrouw, noemen we dat.” Huisartsenposten dienen vooral de huisartsen, de patiënt heeft er weinig baat bij. De telefonische bereikbaarheid is vaak rampzalig.

Aankomend artsen worden geacht de standaarden van het NHG te kennen. Kamerplanten (rechts op foto) krijgen blijkbaar wat minder aandacht

nig. Als ze goed en selectief hun kennisbronnen bijhouden, is het best te doen. Lezen ze hun eigen vakblad, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en kijken ze zo nu en dan op internet bij BMJ (British Medical Journal), dan komen ze al heel ver.” “Wat u zegt, geldt trouwens net zo goed voor vrouwelijke notarissen en advocaten. En klachten over tijdgebrek heb je altijd. Er zijn huisartsen die dag en nacht werken en toch geen tijd hebben voor nascholing.” Kennen die parttimers de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de beste behandelmethoden, wel?

“Die kennen ze. En zo vaak veranderen die standaarden niet, hooguit zes van de 84 standaarden per jaar. Veelal zijn het nog kleine wijzigingen ook.” Kennen die parttimers de nieuwste medicatie?

“Een voorganger van mij, prof. Van der Does, grapte wel eens: snel voorschrijven, anders zijn ze alweer van de markt gehaald wegens bijwerkingen. Met nieuwe pillen moet je voorzichtig zijn.” Dat klikt niet bemoedigend: een huisarts die tegen nieuwe medicatie is.

“Ik zit bijna dertig jaar in het vak. De afgelopen jaren zijn bij herhaling 28

apr/mei 2007

MONITOR

‘doorbraken’ aangekondigd en snel daarna werden die middelen verboden wegens ernstige bijwerkingen op de lange termijn. Ik heb het over bijvoorbeeld pijnstillers, zoals de wegens hartschade uit de handel genomen COX2-remmers, waaronder Vioxx. Terwijl we beschikken over uitstekend werkende, betaalbare pijnstillers waarvan we de werking op de lange duur goed kennen. Waarom zou je patiënten nodeloos blootstellen aan een nieuwe, onbekende pijnstiller, terwijl er een oud, vertrouwd middel voorhanden is? Daarbij komt: die ‘doorbraken’ zijn altijd duurder.” Waar is de ouderwetse dokter gebleven, de wijze man in een gestreken witte jas, die durft te zeggen: ‘U moet ophouden met roken’ of ‘Tien kilo afvallen’?

“Negen van de tien patiënten pikken die houding niet meer. Ja, van allochtonen en senioren wordt beweerd dat zij zo’n strenge huisarts liever willen, maar ook zij zijn ‘besmet’ door de westerse maatschappij. Dacht u nu werkelijk dat het helpt, als de dokter gebiedt: ‘U bent te zwaar, u moet afvallen.’ Ik vraag geregeld aan mijn studenten wie dat jaar van plan is geweest z’n leefstijl te veranderen en wie daarbij succes heeft geboekt. Nou, de eerste groep is wel 90%, maar bij ‘succes’ steekt maar een enkeling z’n vinger omhoog. Het vlees is zwak, daar helpt geen autoritaire dokter tegen.”

“Hiermee kom ik terug op de autonome patiënt, op de vertrouwensrelatie. Als er zo’n relatie is, krijgt de huisarts de patiënt mee in zijn adviezen. De arts legt de risico’s uit, bespreekt de mogelijkheden, hij betrekt de patiënt bij het

“Dat laatste is juist, wat trouwens ook voor veel ziekenhuizen geldt. Maar terug naar vroeger, dat kan niet meer. Ik heb als huisarts gewerkt in Friesland en mijn vrouw was achterwacht. We moesten altijd bereikbaar zijn en konden niet van het erf af. Mijn vrijheid was net zo lang als de uitroldraad van m’n telefoon. Een mobieltje had je toen nog niet. Tegenwoordig willen de partners van huisartsen niet meer achterwacht spelen. Of ze nu vrouw of man zijn, ze hebben zelf een baan. Bovendien: zo ideaal was het vroeger niet. Veel vrouwen van huisartsen waren al te assertief, daar kwam de patiënt gewoon niet langs. Ze hielden telefoontjes rigoureus af om hun man te beschermen.” ■

Vrouwelijk tegengeluid Het overgrote deel van de toekomstige Nederlandse huisartsen zal vrouw zijn, in deeltijd werken en kinderen hebben. Zo luidt althans de stellige verwachting. Ondanks deze opmars ziet de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen (VNVA) drie struikelblokken: de lange opleidingsduur, minimaal negen jaar; buitensporig lange werktijden, tot wel zestig uur; variabele diensten die ‘thuis’ ontregelen. De vereniging plaatst op haar website kanttekeningen bij succespercentages van vrouwen in de gezondheidszorg: “Zo is het percentage vrouwelijke artsen inmiddels weliswaar gestegen tot ongeveer 30%, maar bedraagt het aantal vrouwelijke hoogleraren nog altijd minder dan 10%. En onder de leden van Raden van Bestuur van ziekenhuizen met een medische achtergrond, is het percentage vrouwen slechts 5%.” Bij Erasmus MC is 9% van de Rotterdamse hoogleraren vrouw. De Raad van Bestuur telt drie mannen (met medische achtergrond) en één vrouw (uit de financiële wereld), mr. Charlotte Insinger. De Raad van Toezicht bestaat uit vier mannen en één vrouw, prof. Jozien Bensing. Vrouwelijke artsen stellen het krijgen van kinderen uit. Dat vindt de VNVA zorgelijk: “De leeftijd van moeders bij het eerste kind is in Nederland het hoogste van Europa. Uitstel van zwangerschappen leidt tot toename van gestoorde vruchtbaarheid, ongewenste kinderloosheid, risicovolle zwangerschappen en een verhoogd risico op borstkanker.” Nieuw aandachtspunt is dat artsen die niet praktiseren hun artsentitel dreigen te verliezen. Juist vrouwen dreigen hiervan de dupe te worden. Die gaan namelijk vaak de kant van medisch onderwijs of medisch management op omdat dit beter is te combineren met hun privé-leven. Meer info? Zie op internet: www.vnva.nl

MON02 PAG 29

02-04-2007

16:16

Pagina 3

BLOEDMONSTERS Tekst: Joop van de Leemput

CYTOLOGIE


Beenmergexamen materiaal? Welke afwijkingen zijn er in het uiterlijk van de cellen, en zijn die licht of sterk? Geen rapportcijfer

Spannend wordt het als alle gevonden waarden op een rij zijn gezet. Analisten kunnen dan van elkaar zien hoe juist hun beoordelingen waren. De deelnemers krijgen geen rapportcijfer, maar kunnen hun waarden wel vergelijken met de consensuswaarde. Dat is de juiste uitslag, met een minimale en maximale marge erbij. Wie binnen dit gebied scoort, heeft het bij het rechte einde. Op terugkomdagen in Erasmus MC discussiëren de analisten over de uitslagen. Ook volgen ze bijscholing en spelen ze een quiz, waarbij ze aan de hand van foto’s beenmergcellen moeten benoemen. Doel van dit alles: bevordering van vakmanschap.

gaan die duiden op een alarmerende fase van leukemie. De analisten worden geacht de urgentie van ingrijpen direct te herkennen onder de microscoop. Het komt voor dat 100% van de deelnemende analisten hier goed scoort. Maar bij een bewust gekozen moeilijk beenmergmonster, haalde laatst niet meer dan 12% een volledig correcte score. Zoiets veroorzaakt natuurlijk ophef. Van Saane: “Soms vraagt een analist het materiaal opnieuw op om te zien of hij de zeldzame afwijking alsnog kan vaststellen.” Komt uit Zwolle

Deze vorm van kwaliteitscontrole komt oorspronkelijk van de Isala klinieken in Zwolle en kreeg tot nu toe alleen navolging in Zuid-Holland, Noord-Brabant en Zeeland. Andere regio’s kennen zo’n ‘competitie’ nog niet. Het gevolg is dat ziekenhuizen uit Alkmaar en Nieuwegein meedoen met het initiatief van RotterdamBreda. ■

Niet meer anoniem

Aanvankelijk was de uitslag anoniem, maar de namen van de ziekenhuizen erbij zetten bleek duidelijker dan allerlei codes. Niemand maakte hier bezwaar tegen. “Dat is best bijzonder,” vindt Greet Bikker, unithoofd Laboratorium Hematologische Cytologie van Erasmus MC-Daniel den Hoed. “Je ziet bij kwaliteitscontroles soms dat mensen die openheid als bedreigend ervaren. Dat is hier niet het geval.” ‘Juist’ of ‘onjuist’

Als analisten uw beenmerg beoordelen, doen ze dat dan wel goed? In Zuid-Holland, Noord-Brabant en Zeeland testen 22 ziekenhuislaboratoria geregeld hun vakmanschap in een soort competitie. rasmus MC in Rotterdam en het Amphia Ziekenhuis in Breda organiseren twee keer per jaar een soort competitie beenmerg beoordelen. Alleen noemen ze dat geen competitie, maar een ‘externe kwaliteitscontrole’.

E

Hetzelfde monster

Deelnemende ziekenhuisanalisten ontvangen per post allemaal hetzelfde ‘examenmateriaal’: duizenden beenmergcellen op een glaasje, waarvan er

vijfhonderd beoordeeld moeten worden. Dit beenmerg, afkomstig van twee patiënten, maakt een ronde langs 22 ziekenhuislaboratoria in de Randstad en Zuid-Nederland. Analisten die het ontvangen, moeten de cellen binnen één week beoordelen. Daarna gaat het monster door naar het volgende ziekenhuis. De beoordeling die de analisten moeten geven, is zowel kwalitatief als kwantitatief van aard: hoeveel van welke soorten cellen zitten in het

Meindert van Saane werkte vroeger voor het Havenziekenhuis Rotterdam en is inmiddels vijf jaar actief als gespecialiseerd analist voor Erasmus MC-Daniel den Hoed. Hij is een van de mensen in Rotterdam en Breda die de consensuswaarde bepaalt, dus welke score correct is. Van Saane benadrukt dat gevonden waarden niet simpelweg ‘juist’ of ‘onjuist’ zijn: “Het antwoord is niet altijd eenduidig. De vraag blijft: hoe beoordeel je de afwijking van een cel? De één bestempelt een afwijking als ‘licht’, de ander als ‘matig’.” Hou ze scherp

Om de deelnemers scherp te houden gaat soms materiaal rond met een zeldzame parasiet erin; een beestje dat analisten hooguit een paar keer in hun hele loopbaan tegenkomen. Ook zorgt de organisatie ervoor dat cellen rond-

KOST VEEL TIJD Het beoordelen van preparaten bloed en beenmerg met behulp van een microscoop is een taak die sommige ziekenhuizen overwegen uit te besteden, of al uitbesteed hebben. Deze klus is namelijk arbeidsintensief. Beoordeling gebeurt nu met het oog en een microscoop. Er bestaat nog geen apparatuur waarmee dit in beenmerg geautomatiseerd kan, denk aan een microscoop met ingebouwde camera en software die alle afwijkingen in cellen herkent. De verwachting is dat zulke apparatuur er wel zal komen. Een deel van de afwijkingen kan overigens ook met andere methoden worden opgespoord of bevestigd.

MONITOR

apr/mei 2007

29

MON02 PAG 30-31-new

02-04-2007

16:21

Pagina 2

REAGEERBUIS Tekst: Kees Vermeer


Dr. Anja Huizink (38 jaar, Wormerveer) van de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis ontving een Vidisubsidie van 600.000 euro voor haar onderzoek: ‘Wie wil wiet?’ Zij gaat met dit geld van NWO uitzoeken welke tabakrokende jongeren de meeste kans lopen om cannabis (marihuana oftewel ‘wiet’) te gaan gebruiken. Dr. Huizink kijkt daarbij naar de combinatie van persoonlijkheid, stressgevoeligheid, erfelijkheid en omgevingskenmerken.

Dr. Anja Huizink daar nog heel gericht mee bezighield. Dat heb ik toen opgepakt.” Welke recente kwestie trof u zeer?

“Het is gebleken dat jongeren die een bepaalde genetische aanleg hebben en die regelmatig cannabis gebruiken, meer risico lopen op psychoses. Dat toont aan dat cannabisgebruik niet ongevaarlijk is en verklaart waardoor sommigen wel en anderen niet psychotisch worden.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop zetten?

“Er wordt steeds meer bekend over het menselijk genoom en er komt steeds meer aandacht voor de relatie tussen aanleg en omgevingsfactoren. Daarmee groeit het inzicht in de risicofactoren voor allerlei aandoeningen.” Welke eigenschap die u mist bewondert u in collega’s?

“Collega-onderzoekers pakken een onderzoek vaak stap voor stap aan, maar ik ben meer iemand van ‘de grote lijn’. Ik wil altijd snel weten wat er uit een onderzoek komt. Dat heeft te maken met nieuwsgierigheid. Ik moet me vaak inhouden om niet een paar stappen over te slaan.” Van welke beslissing heeft u spijt?

30

apr/mei 2007

MONITOR

Waarom is uw onderzoek belangrijk?

Hoe gaat u de NWO-subsidie besteden?

“Het wordt steeds duidelijker dat regelmatig gebruik van cannabis ongezond is. Op veel vlakken kan het functioneren achteruit gaan. Jongeren die veel cannabis gebruiken, stoppen gemiddeld eerder met school. Als je daarover voorlichting wilt geven, is het belangrijk de doelgroep goed in kaart te brengen, zodat je de juiste scholieren bereikt. Ook wil je weten welke risicofactoren er bestaan voor het regelmatig roken van cannabis. Dit soort onderzoek wordt al wel gedaan, maar dan kijkt men meestal naar algemene risicofactoren die ook gelden voor regelmatig roken of alcohol drinken. Wij gaan specifiek kijken naar het gebruik van cannabis. We benutten voor dit onderzoek grotendeels gegevensbestanden van al lopende studies in Nederland en Finland.”

“Een deel van het geld is bestemd voor personele kosten: bij het onderzoek zijn een postdoc, een statisticus en een AIO (assistent in opleiding tot wetenschappelijk onderzoeker) aangesteld. Verder is het DNA-onderzoek in deze studie vrij kostbaar. Daarnaast kan ik het geld besteden aan reiskosten voor bezoeken aan Finland, waar wij een deel van de gegevens vandaan halen.” Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

“Min of meer bij toeval. Ik ben gepromoveerd op onderzoek naar stress tijdens zwangerschap. Daarna wilde ik gaan werken bij de langlopende Rotterdamse studie Generation R, want dat sloot daar goed bij aan. Maar daar bleek niet veel ruimte om een groot onderzoek op te zetten. Ik ben toen gaan zoeken naar dwarsverbanden tussen de verschillende projecten van onze afdeling. Het bleek dat er veel informatie verzameld werd over drugsgebruik, maar dat niemand zich

“Eigenlijk van geen enkele. Ik heb veel dingen gedaan en overal wel iets van geleerd.” Wat doet u met tegenzin, maar is nuttig en moet toch gebeuren?

“Net als vele andere wetenschappers vind ik de administratie rond een onderzoek niet leuk om te doen. Voortgangsverslagen, eindrapportages… Het is wel nodig, maar ik vind het een beetje zonde van de tijd. Er komt heel veel invulwerk bij kijken. Soms stellen subsidieverstrekkers vragen zelfs dubbel, maar dan net iets anders geformuleerd. En soms stellen ze net niet de juiste vragen, vind ik. Dan denk ik: zo sla je als subsidiegever net de plank mis.” ■

‘Cannabis kan het risico op een psychose vergroten’

MON02 PAG 30-31-new

02-04-2007

16:21

Pagina 3

AGENDA Door: Gea Verbaan, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 8500 exemplaren. Abonnementen: [email protected] Redactie-adres: Erasmus MC, Sector Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein 50, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Gert-Jan van den Bemd, Esther Buijs, Monique Hamerslag, Cindy Juinen, Connie Meilof, Brenda Verbaan (fotomodel pag. 6), Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Ditems Media BV. Bert van der Ryd, Kim Brinkkemper Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt (België) Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

Erasmus MC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s. Naast Erasmus MC maken van de NFU deel uit: AMC, azM, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s. Bij Erasmus MC werken meer dan 11.000 mensen, die zich inzetten voor de drie kerntaken: onderzoek, onderwijs, patiëntenzorg.

CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, symposia: voor actuele gegevens zie website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, klik op 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden – tenzij anders vermeld – plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, Rotterdam, in het faculteitsgebouw. Ingang daarvan ligt aan Dr. Molewaterplein: witte toren met gekleurde tegeltjes. 20 APRIL ■ Promotie mw. P. Alberici. Titel proefschrift: “The adenoma-carcinoma sequence in colorectal cancer: scratching the surface”. Tijdstip: 13.30 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit Rotterdam, Woudestein. ■ Oratie van prof. dr. R. Gerth van Wijk. Titel van zijn oratie: “Schuivende panelen”. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: aula van de Erasmus Universiteit Rotterdam, Woudestein. 23 APRIL ■ Reflexie van Erasmus MC organiseert Wetenschapscafé “Bloodlink” Spreker: prof. Elaine Dzierzak. Inloop 18.00 uur, start programma 19.30 uur. Na voordracht volgt een discussie, met bijdragen vanuit het publiek. Locatie Doelencafé, Rotterdam. Meer info: Jasperina Erades, telefoon 010-4087199, www.reflexie.org ■ Afdeling Epidemiologie & Biostatistiek van Erasmus MC organiseert seminar: “Department of diagnostic decision making”. Spreker: prof. Martijn Katan,Faculty of Earth and Life Sciences, Vrije Universiteit, Amsterdam. Titel: “Neurologic benefits of dietary folate (vitamin B11): from conception to old age”. 25 APRIL ■ Promotie mw. A.C. Hagoorte. Titel proefschrift: “Homocysteine related nutritional and genetic risk factors for human congenital heart defects”. Tijdstip: 9.45 uur. ■ Promotie S. ten Raa. Titel proefschrift: ”The Consequences of Surgical Trauma on Intra-Peritoneal Tumour Recurrence and/or Adhesion Formation”. Tijdstip: 15.45 uur. ■ Josephine Nefkens Instituut van Erasmus MC, Oncology Lectures presenteert lezing: “Structural proteomics of eukaryotic domain families: targeting networks of cancer-associated proteins”. Sprekers: Gaetano T. Montelione, Rutgers University and Northeast Structural Genomics Consortioum, Piscataway, VS. Locatie: Erasmus MC, Lecture hall, Ae-406 JNI. Informatie: [email protected] 26 APRIL ■ Afdeling Endocrinologie van Erasmus MC organiseert lectures: “7TM G protein coupled receptors – from molecular mechanism to treatment of obesity and diabetes”. Spreker: Thue Schwartz, Department of Pharmacology, University of Copenhagen, Denemarken. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Erasmus MC, faculteitsgebouw, colloquiumzaal Ee-579. 29 APRIL - 3 MEI ■ Het Congresbureau Erasmus MC organiseert internationaal congres: “Porphyrins and porphyrias”. Locatie Golden Tulip Hotel, Rotterdam. Voor meer informatie:

[email protected], telefoon 0104087879, www.hetcongresbureau.nl 1 - 3 MEI ■ Het Congresbureau organiseert basiscursus “Microchirugie”. Locatie: Erasmus MC. Voor meer informatie: Renee Schrijver, 0104087879, www.hetcongresbureau.nl 1 MEI ■ MolMed organiseert Comparative Pathology: “MicroRNA’s in animal development”. Spreker: prof. Ronald Plasterk, Hubrecht Laboratorium Utrecht. Tijdstip: 16.0018.00 uur. Locatie: Erasmus MC, Be 236/240. 2 MEI ■ Promotie mw. A. Tafel. Titel proefschrift: “Roles of homologous recombination in processing DNA lesions”. Tijd: 11.45 uur. 4 MEI ■ Het Congresbureau organiseert basiscursus: “Zenuwconstructie”. Locatie: Erasmus MC. Tijdstip: 9.30-16.15 uur. Meer informatie: Renee Schrijver 010-4087879, www.hetcongresbureau.nl 7 - 9 MEI ■ Het Congresbureau organiseert: ”Cardiology and Vascular Medicine: update and perspective”. Locatie: De Doelen, Rotterdam. Doelgroep: cardiologen en vasculair geneeskundigen. Accreditatie: 14 punten voor de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en 12 uur voor de European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC), 14 punten voor the Royal College of Physicians en 14 punten voor de Nederlandsche Internisten Vereniging. Voor meer informatie: mw. M.L. Bot, telefoon 010-4087881, [email protected] www.hetcongresbureau.nl of www.cardiology-vascularmedicine.com 8 MEI ■ MolMed organiseert: “Bridge meetings on Bio Informatics”. Sprekers: Jules Meijerink en Martine van Grotel, afdeling Pediatrie/Oncologie, Erasmus MC. Locatie: Josephine Nefkens Instituut, kamer Be 4.25. Voor meer informatie: Joris Lenstra of Frank van Vliet, telefoon 010-4087518 www.molmed.nl 9 MEI ■ Promotie F.P. Wieringa. Titel proefschrift: “Pulse Oxigraphy - And other perspectives through the near infrared window”. Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie mw. C. Siemes. Titel proefschrift: “New insights into genetic variation and cancer”. Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie mw. L. Wang. Titel proefschrift: “Magnetic resonance imaging of the Prostate”. Tijdstip: 15.45 uur. 14 MEI ■ Afdeling Epidemiologie & Biostatistiek van Erasmus MC organiseert seminar: “Department of Diagnostic Decision Making”. Spreker: dr. André Uitterlinden, Internal Medicine, Erasmus MC, titel: “Genetic Association Studies going genome-wide...”. 16 MEI ■ Promotie I.C. van den Bos. Titel proefschrift: “State-of-the-art MR imaging in the work-up of primary hepatocellular tumors”. Tijdstip: 11.45 uur.

■ Promotie A.J. Isaacs. Titel proefschrift: “A Pattern So Grand and Complex: Genetic Epidemiology and Lipids”. Tijdstip: 13.45 uur. 21 MEI ■ Afdeling Epidemiologie & Biostatistiek van Erasmus MC organiseert seminar: “Department of Diagnostic Decision Making”. Spreker: dr. Bjorn Winkens, Universiteit van Maastricht, Department of Methodology and Statistics, Maastricht. Titel: “Optimal and robust designs for randomized clinical trials with repeated measures”. 22 MEI ■ Afdeling Kindergeneeskunde van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis organiseert: “Zevende interklinische avond”. Symposium: 18.00-23.00 uur, Nederlands Architectuurinstituut, Museumpark 25, 3015 CX Rotterdam, 010-4401200. Voor informatie: Nascholingsbureau Kindergeneeskunde, Willy Atema, telefoon 010-4636755, [email protected], www.sophiakindergeneeskunde.nl, kies scholing/sophiareeks. 23 MEI ■ Promotie F.J. de Jong. Titel proefschrift: “Endocrine factors, retinal vessels, and risk of dementia”. Tijdstip: 15.45 uur 24 MEI ■ Promotie K. van Wijk. Titel promotie: “The Service Care Chain. The influence of service and HRM on the realization of demand-driven care by careorganisations”. Tijdstip: 11.00 uur. Locatie: Senaatzaal, Erasmus Universiteit Rotterdam.

29 - 30 MEI ■ Afdeling Kindergeneeskunde van Erasmus MC organiseert cursus: “Schedelechografie II: asfyxie en neuronale migratiestoornissen”. Deel twee van deze cursus beeldvorming van de neonatale hersenen. Uitgenodigden sprekers zijn wereldleiders op hun vakgebied, migratiestoornissen: prof. A.J. Barkovich, neuroradioloog, Head of the department of Radiology, University of San Francisco UCSF, VS en prof. W.B. Dobyns, klinisch geneticus en neuroloog, Head of the Department of Human Genetics, University of Chicago, VS. Behandelde onderwerpen zijn congenitale anomalieën en asfyxie van de terme baby en afwijkingen in de fossa posterior, van de middellijn en van het hersenvolume. De migratiestoornissen worden vooral gebracht vanuit het standpunt MRI en de genetica. Asfyxie van de terme neonaat wordt gebracht aan de hand van klinische casus, EEG-evaluaties, seriële echografie en MRI, met enkele didactische ex cathedra toevoegingen. Ook worden ethische implicaties besproken. Voor informatie: nascholingsbureau Kindergeneeskunde, Willy Atema, telefoon 010-4636755, [email protected] of www.sophiakindergeneeskunde.nl, kies scholing/sophiareeks. Tijdstip: 16.0018.30 uur Locatie: Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis.

MONITOR

apr/mei 2007

31

MON04 PAG 01/32 MARCO 2

02-04-2007

16:27

Pagina 2

www.erasmusmc.nl

In levenden lijve

Het Erasmus MC is het meest veelzijdige universitair

Binnen de filosofie van het Erasmus MC staat de hele

medisch centrum van Nederland. Waar onderzoek,

mens centraal. Omdat een mens nu eenmaal meer is

onderwijs en patiëntenzorg zijn samengebracht.

dan alleen een lichaam. Erasmus MC. Daar komt alle

Waar gewerkt wordt in de geest van samen denken

kennis bij elkaar. Daar is alle kunde onder één dak. En

en vooral: samen doen.

daar, wordt iedereen beter van.

MONITOR LEVENSREDDEND BEELD. Focus: radiologie. Stamceltherapie: hartreparatie en kankerbestrijding. Bevordert chirurgie uitzaaiingen?

Recommend Documents