Monitor. Veroudering. Focus. Levensreddend vet Leverenzym bepaalt effect medicijn. Ruimte voor aanstormende toppers. februari 2010

Monitor

Nummer 1 • jaargang 39 februari 2010

Levensreddend vet Leverenzym bepaalt effect medicijn

Ruimte voor aanstormende toppers

Focus

Veroudering

Jaargang 39 • nummer 1 • februari 2010

focus

Pagina 17 > 29

Veroudering 18 Vertraging veroudering

Eet minder, leef langer. Afdelingshoofd Genetica Jan Hoeijmakers en zijn mensen vinden steeds meer aanknopingspunten om het verouderingsproces te vertragen. Wormen op dieet leven bijvoorbeeld minstens twee keer zo lang als hun genotzuchtige broertjes.

22 Krasse senior 24 Langer leven en langer gezond leven

Het wereldberoemde onderzoek naar ziekten bij 45-plussers raakt zelf ook een beetje op leeftijd. Twintig kaarsjes zijn recent

2

uitgeblazen voor ERGO. “De 65-jarige van nu is al anders dan die van 1990.” Een interview met geestelijk vader Bert Hofman.

27 Zware chemokuur helpt senioren

Ouderen met acute myeloïde leukemie die een veel sterkere chemokuur krijgen dan gebruikelijk, maken aanzienlijk meer kans om volledig te genezen.

28 Dementie sneller in beeld

Geheugenproblemen kúnnen een voorbode zijn van dementie. Of niet. Met de nieuwste hersenscantechnieken is het wellicht mogelijk een inschatting te maken.

februari 2010 • Monitor

inhoud

Levensreddend vet

Levenselixer

Pagina 6 Schade na een hartinfarct beperken en zelfs herstellen. Tot voor kort een utopie, maar stamcellen lijken het wél te kunnen. Het Erasmus MC haalt ze als eerste ter wereld uit buikvet.

Al eeuwenlang is de mens op zoek naar stofjes of drankjes die hem het eeuwige leven zouden kunnen geven. Zo lieten in het oude China verschillende keizers ware zoektochten onder­nemen naar zo’n magisch levenselixer. Er werd druk geëxperimenteerd met allerlei stoffen, waaronder goud en kwik, die echter geen enkel resultaat opleverden en het leven van proefpersonen eerder verkortten dan verlengden. De speurtocht naar de geheimen achter veroudering is natuurlijk nooit gestopt en heeft met de ontrafeling van het menselijk DNA een enorme impuls gekregen. Wetenschappelijk onderzoek naar de processen rondom veroudering is dan ook ‘hot’ en een belangrijk en internationaal erkend speerpunt van het Erasmus MC. Twee smaak­makers van het Rotterdamse verouderingsonderzoek komen in de Focus van dit nummer uitgebreid aan het woord. Afdelingshoofd Genetica Jan Hoeijmakers heeft met zijn onderzoeksgroep sterke aanwijzingen gevonden dat door beschadigingen van het DNA veroudering sneller zal optreden en een gezond voedingspatroon het verouderingsproces kan vertragen. ‘Eet minder, leef langer’ is in dat kader zijn adagium. Bij het onderzoek naar veroudering kunnen wetenschappers van het Erasmus MC putten uit de rijke schatkamer aan onderzoeksgegevens van ERGO, het langlopende onderzoek naar de gezondheid van Rotterdamse 45-plussers. In de Focus komt Bert Hofman, de geestelijke vader van het jubilerende ERGO, uitgebreid aan het woord.

Vidi-subsidies: vijf keer in de roos. Pagina 10 Als organisatie die ‘toppers van morgen’ in de gelederen wil herbergen, is het Erasmus MC uiterst content met de recente toekenning van felbegeerde Vidi-subsidies aan vijf jonge, innovatieve wetenschappers.

Wetgeving anders dan de praktijk Pagina 34 De richtlijnen voor euthanasie bij ernstig zieke pasgeboren baby’s blijken lastig na te leven. Artsen maken zelden melding van een nieuw geval, terwijl onderzoek uitwijst dat actieve levensbeëindiging van pasgeborenen wel plaatsvindt.

Medicijnonderzoek kinderen Pagina 36 Nederlandse artsen en onder­ zoekers krijgen groen licht voor meer onderzoek naar de werking van medi­ cijnen bij kinderen. Dit is althans het advies aan de politiek van de commissie Doek. “Het werd de hoogste tijd, kinderen hebben recht op goed uitgeteste medicijnen”, zegt kinderarts Michel Zwaan.

Pieter van Dam, hoofdredacteur a.i. [email protected]

Leverenzym bepalend voor effectiviteit geneesmiddelen Pagina 38 Dezelfde kwaal, hetzelfde middel, maar een ander resultaat. Soms heeft een medicijn tegen hoge bloeddruk, depressiviteit of borstkanker geen gunstige werking bij mensen zonder het leverenzym CYP2D6. Of bijwerkingen zijn heviger en de effecten toxisch.

Ook boeiend...

De volgende Monitor verschijnt in mei

16 Beste dunne darmarts

van Europa

Een simpele Rotterdamse verbetering voor endoscopie van de dunne darm vindt wereldwijd navolging.

31 Parelsnoerproject

De universitair medische centra bouwen een gemeenschappelijke mega

Monitor • februari 2010

biobank met klinische data en biomaterialen.

32 Sciencefiction in

Thoraxcentrum

Gloednieuw Thoraxcentrum veiliger en patiëntvriendelijker.

40 Zicht op prille longkanker

op hun longen. Een NederlandsVlaamse innovatie stelt artsen in staat sneller en nauwkeuriger te bepalen of dit goedaardig of kwaadaardig is.

42 Medische geschiedenis

Erasmus MC’er Erwin Kompanje verhaalt uit antieke medische boeken.

Talloze mensen hebben een verdacht vlekje

3

Kort

Penisverkorter en andere opmerkelijke verhalen De eerste beschrijving van kindermishandeling voor geld en de eerste succesvolle scheiding van een Siamese tweeling. De lezer vindt dit jaar in Monitor telkens een first case report van een ziekte die Erasmus MC’er Erwin Kompanje opduikelde in een medisch boek of tijdschrift uit - vooral - de zestiende en zeventiende eeuw. De geschiedenis herhaalt zich. Klinisch ethicus intensive care Erwin Kompanje ziet het regelmatig. Wordt er in een modern medisch tijdschrift veel ophef gemaakt over een ontdekking, dan achterhaalt hij - tijdens hobbymatige werkzaamheden die losstaan van zijn baan - dat hetzelfde bijvoorbeeld al voor het eerst werd beschreven in de tijd van Rembrandt. “Neem het Meckel-Gruber syndroom, een erfelijke afwijking die kan leiden tot bijvoorbeeld afwijkingen van het gelaat of tot te veel vingers of tenen. Ik stuitte op de beschrijving ervan in een medisch tijdschrift uit 1684 en heb daarover gepubliceerd in de

Pediatric and Developmental Pathology. Wanneer wetenschappers nu het syndroom behandelen in een wetenschappelijk tijdschrift, vermelden ze erbij dat het eerste geval is beschreven in 1684.” Kompanje heeft een collectie van 1.500 eeuwenoude boeken en tijdschriften vol medische primeurs. Een selectie van zijn vondsten vindt haar weerslag in een boek dat dit voorjaar wordt gepubliceerd door Uitgeverij Atlas: ‘De penisverkorter en andere opmerkelijke verhalen uit de geschiedenis van de geneeskunde’. De eerste bijdrage van Kompanje staat op pagina 46.

Nieuw onderwijscentrum Het Erasmus MC gaat op de huidige hoofdlocatie in Rotterdam misschien wel het mooiste onderwijscentrum van Nederland bouwen. Dit is bestemd voor aankomend artsen, medisch docenten en wetenschappelijk onderzoekers.

Het onderwijscentrum komt te staan aan de voet van de witte onderzoekstoren van 26 verdiepingen aan de Westzeedijk. Aandachttrekkers zijn een gigantische boekenwand, goed voor twee kilometer aan boeken en een prachtige glazen kapconstructie. Rondom het centrale Onderwijsplein worden veertig zalen gerealiseerd waarin docenten medische onderwijs zullen geven. Verder zijn er zo’n vierhonderd studie- en werkplekken gepland, voorzien van de nieuwste ICT toepassingen.

Het onderwijscentrum is ontworpen door het Rotterdamse/ Amsterdamse architectenbureau Claus en Kaan. Dit is onder meer bekend van het Nederlands Forensisch Instituut in Ypenburg (Den Haag). Tijdens de bouw volgen studenten college in bioscoop Pathé aan het Schouwburgplein in Rotterdam. Volgens de huidige planning opent het onderwijscentrum op1 september 2011 zijn deuren. Rotterdam is de derde studentenstad van Nederland. De opleiding Geneeskunde geldt als de grootste van het land.

Grote subsidiestroom De Ministerraad heeft eind vorig jaar ingestemd met een subsidieverlening van 81 miljoen euro vanuit de Nederlandse aardgasbaten aan de sector Life Sciences & Health. Het Erasmus MC bekleedt een prominente rol bij activiteiten die voortvloeien uit dit Fonds Economische Structuurversterking.

Onder coördinatie van prof. Chris de Zeeuw van de afdeling Neurowetenschappen, zal binnen het cluster Drugs innovatief onderzoek worden verricht op het gebied van neurologische en psychiatrische ziekten. Prof. Ab Osterhaus van de afdeling Virologie heeft de leiding over onderzoek naar chronische en acute virale infectieziekten. Een ander cluster, Regenerative Medicine, richt zich op stamcellen en weefseltechnologie. Onder medecoördinatie van prof. Elaine Dzierzak van de afdeling Celbiologie zal grensverleggend fundamenteel onderzoek worden gecombineerd met innovatieve toepassingen. 4

Rotterdam Promotie Prijs voor Erasmus MC Het Erasmus MC heeft op vrijdag 12 februari de prestigieuze Rotterdam Promotie Prijs 2009 gekregen. De onderscheiding gaat elk jaar naar een persoon of instelling die zich bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt voor de stad Rotterdam.

land en ver daarbuiten jarenlang uitdraagt’. Burgemeester Ahmed Aboutaleb overhandigde een kunstwerk van beeldhouwer George Belzer en een ingelijst juryrapport aan Hans Büller, voorzitter van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC.

De organisatie dankt de prijs volgens de jury aan ‘de unieke wijze waarop dit toonaangevende, voortdurend innoverende en internationaal vermaarde universitaire centrum van zorg, onderzoek en toegepaste wetenschap de naam van Rotterdam in ons

februari 2010 • Monitor

Kort

Miljoenenregen voor onderzoek griepvirussen

Viroloog Ab Osterhaus heeft vorige maand een subsidie van 2,2 miljoen euro verworven voor influenza-onderzoek. Hij zal het geld gebruiken om kennis over nieuwe griepvirussen te vergroten en de bestrijding ervan te verbeteren.

De subsidie, een Advanced Investigator Grant, is afkomstig van de European Research Council (ERC). De ERC is een agentschap van de Europese Commissie dat onder andere is opgericht om grensverleggend onderzoek te stimuleren. Advanced Investigator Grants zijn bedoeld als financiële ondersteuning voor onderzoek door gevestigde excellente onderzoekers. Osterhaus wil meer kennis over nieuwe griepvirussen vergaren om vaccins te ontwikkelen die beter werken en vriendelijker zijn in het gebruik. Nu zijn er bijvoorbeeld twee prikken nodig

tegen de Nieuwe Influenza A (H1N1), de Mexicaanse griep. Verder onderzoek zou er wellicht toe kunnen leiden dat één prik voldoende is. De kennis zou ook moeten worden gebruikt voor onderzoek naar nieuwe griepvirussen, zodat sneller nóg betere vaccins voorhanden zijn bij een nieuwe pandemie. Vorig jaar viel ook een wetenschapper van het Erasmus MC in de prijzen. Jan Hoeijmakers, hoogleraar Moleculaire Genetica, kreeg de Advanced Investigator Grant voor zijn onderzoek naar DNA-schade, kanker en vroegtijdige veroudering (zie pagina 18 en verder).

Relatie vroege menopauze en dementie Vrouwen die vroeg in de menopauze terechtkomen, zouden op jongere leeftijd dementie kunnen ontwikkelen. Aanwijzingen hiervoor komen uit een onderzoek van het Erasmus MC bij vrouwen met het Downsyndroom. Van hen is bekend is dat zij een vroege menopauze hebben. De onderzoekresultaten zijn te vertalen naar de algemene bevolking.

Een eerste stap in de ontwikkeling van de ziekte van Alzheimer is een stapeling van het zogenoemde amyloid in de hersenen. De vorming ervan gebeurt onder invloed van een gen dat bij mensen met het Downsyndroom in verhoogde mate aanwezig is. ‘Down’ wordt veroorzaakt doordat chromosoom 21 in drievoud is vertegenwoordigd. Op dit chromosoom ligt een aantal genen dat

betrokken is bij zenuwziekten in de hersenen. De belangrijkste hiervan is het gen dat zorgt voor de productie van het eiwit amyloid. Er blijkt niet alleen een verband te zijn met de leeftijd waarop dementie wordt vastgesteld. De vroege menopauze heeft ook een relatie met sterven op jonge leeftijd.

Ondervoeding ziekenhuispatiëntjes Maar liefst zestien procent van de opgenomen kinderen in ziekenhuizen is acuut ondervoed. Dat blijkt uit het project ‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding bij kinderen in ziekenhuizen’ waaraan vorig jaar 41 kinderafdelingen van ziekenhuizen hebben deelgenomen. Het resultaat komt overeen met de cijfers die in 2007 werden gevonden tijdens de landelijke ‘screeningsdriedaagse ondervoeding kinderen in de Nederlandse ziekenhuizen’. Toen Monitor • februari 2010

was negentien procent van de kinderen ondervoed.

Late effecten Voeding is essentieel voor normale groei en ontwikkeling van een kind. Tijdens een ziekte is het vaak moeilijk om een kind goed te voeden. Er ontstaan ook sneller tekorten. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding is van groot belang, omdat ondervoeding de genezing vertraagt en mogelijk een langere opnameduur tot gevolg heeft.

Verder kan ondervoeding op latere leeftijd nadelige gevolgen hebben voor het IQ en de lichaamslengte. Ondervoeding houdt ook verband met hart- en vaatziekten en diabetes op latere leeftijd. Kinderarts Koen Joosten van het Erasmus MC is hoofd van de Stuurgroep Ondervoeding, waarin 41 Nederlandse ziekenhuizen zijn vertegenwoordigd. Samen met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, het ministerie van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport en de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de stuurgroep in 2008 de prestatie-indicator ‘Ondervoeding voor kinderen’ ontwikkeld. De stuurgroep tekende ook voor een toolkit waarin alle aspecten van optimale screening en behandeling van kinderen met ondervoeding staan beschreven. Joosten en andere leden van de stuurgroep begeleidden ziekenhuizen met de invoering van de prestatie-indicator en de toolkit.

5

Stamceltherapie

Revolutionaire therapie met stamcellen uit buik herstelt schade van hartinfarct

Levensreddend

vet

Schade na een hartinfarct beperken en zelfs herstellen. Tot voor kort een utopie, maar stamcellen lijken het wél te kunnen. Het Erasmus MC haalt ze als eerste ter wereld uit buikvet.

D

e eerste onderzoeksresultaten zijn veelbelovend. Interventiecardioloog Eric Duckers behandelde in de afgelopen twee jaar dertien patiënten na een hartinfarct met stamcellen uit hun eigen buikvet. Een veertiende patiënt onderging de behandeling in een ziekenhuis in Madrid, dat in eerste instantie ook meedeed aan het onderzoek. “We volgen hen nu geruime tijd en we zien heel goede resultaten”, aldus Duckers. “Stamcellen lijken na een zwaar infarct een belangrijke bijdrage te leveren aan het herstel van het hart. Om echt harde conclusies te trekken, starten we met een vervolgonderzoek waarbij we een groep van 250 patiënten met stamceltherapie behandelen.” Het Erasmus MC is niet de enige organisatie die experimenteert met stamceltherapie na hartinfarcten. Wel maakt de afdeling cardiologie als eerste gebruik van stamcellen uit het buikvet van de patiënt. Duckers: “Je kunt stamcellen zowel uit het beenmerg als het vetweefsel halen. De eerste methode, waarbij de hematoloog beenmerg met een naald uit het bekken verzamelt, is erg pijnlijk. Het levert een klein percentage 6

stamcellen op die je vervolgens moet kweken om er voldoende te hebben voor de therapie. Wij zijn daarom gestart met een methode waarbij we stamcellen uit buikvet halen. Deze ingreep, een liposuctie, is niet alleen minder pijnlijk, maar levert ook meteen vier tot twintig miljoen stamcellen op. Daardoor kunnen we direct beginnen met de therapie.” De veertien patiënten die afgelopen jaar een stamcelbehandeling kregen, ondergingen binnen een paar uur na het hartinfarct een liposuctie. “Bij deze ingreep haalt de plastische chirurg onder plaatselijke verdoving ongeveer tweehonderd milliliter vetweefsel uit de buik”, aldus Duckers. “Dit gaat meteen na afname in een speciaal apparaat dat binnen twee uur stamcellen uit het vetweefsel haalt, wast en klaarmaakt voor gebruik. Direct daarna worden de stamcellen via een katheter in de lies toegediend in de hartkransslagader die het hartinfarct heeft veroorzaakt.”

Hulp bij herstellen Duckers: “Het is van belang na een hartinfarct zo snel mogelijk met de toediening van de stamcellen te starten. Na een infarct maakt

het hart in de eerste 24 uur een heel moeilijke periode door. Stamcellen lijken het hart hier doorheen te kunnen helpen en een belangrijke bijdrage te leveren aan het herstel. Ze zijn deels in staat om uit te groeien tot spierweefsel en zetten daarnaast bijvoorbeeld aan tot de vorming van nieuwe bloedvaten, zodat het hart weer beter doorbloed raakt. Met deze therapie hopen we meer hartweefsel te kunnen redden en de knijpkracht van het hart te verbeteren.”

Handje helpen Het idee voor stamceltherapie bij een hartinfarct ontstond in 1997. Een onderzoeksgroep februari 2010 • Monitor

Tekst Anneke Aaldijk | Beeld Levien Willemse

in Boston ontdekte dat beschadiging aan de binnenbekleding van de bloedvaten met de hulp van stamcellen kan worden hersteld. Duckers: “Zo is het balletje gaan rollen. Daarbij is het een natuurlijke reactie van het lichaam dat stamcellen helpen bij het herstellen van schade. Maar bij een hartinfarct komen ze uit zichzelf blijkbaar te laat. Met stamceltherapie helpen we de natuur dus eigenlijk een handje.”

Veilig Stamceltherapie lijkt veilig en zonder risico’s te zijn. Duckers: “Voor ons was het vooral belangrijk of patiënten die net getroffen zijn Monitor • februari 2010

door een zwaar infarct, de liposuctie zouden verdragen. Dat blijkt erg goed te gaan, ze hebben er geen hinder van en het lijkt het hart niet te belasten. Verder waren we benieuwd of de toediening van stamcellen zou kunnen leiden tot een verstopping van de hartvaatjes. Dat blijkt ook niet zo te zijn.” Nadelige bijwerkingen, zoals stamcellen die zich in het hart ontwikkelen tot een zogenaamd wondergezwel, zijn volgens de cardioloog bij stamceltherapie met stamcellen van de patiënt zelf nooit gezien. Ook niet bij proefdieren. “We zijn natuurlijk heel alert op bijwerkingen, maar tot nu toe zijn er geen aangetoond.”

Dit jaar gaat de afdeling Cardiologie samen met een aantal andere Europese ziekenhuizen testen, of het mogelijk is ook stamcellen uit buikvet van donoren te gebruiken. “Daar verwachten we veel van”, aldus Duckers.

‘We hopen meer hartweefsel te redden en de knijpkracht van het hart te verbeteren’ 7

Stamceltherapie

Patiënt met primeur Marius van Gool (73) werd na zijn hartinfarct als een van de eersten ter wereld behandeld met stamcellen uit het buikvet. “Of het iets heeft opgeleverd? Geen idee. Ik weet in elk geval dat ik er alles aan heb gedaan om te herstellen.”

I

n zijn mobiele telefoon staan de 06-nummers van zijn cardioloog en van de verpleegkundig specialist die hem begeleidden na zijn hartinfarct. “Ik bel heus niet elke dag, maar het is een geruststellende gedachte dat ik hen rechtstreeks kan bereiken. Zo kreeg ik onderweg naar het revalidatieprogramma een keer pijn op de borst. Toen heb ik vanuit de auto naar

8

dokter (cardioloog, red.) Houtgraaf gebeld. Die zei dat ik maar even naar de spoedeisende hulp moest komen. Ik ben voor een dag opgenomen, gelukkig bleek alles goed te zijn. Misschien waren het zenuwen.” Van Gool oogt jeugdig en opgewekt. Wie hem ziet, zou niet zeggen dat hij al achttien jaar lang de ziekte van Addison heeft en anderhalf jaar geleden óók nog eens werd getroffen door een zwaar hartinfarct. “Dat infarct overviel me”, vertelt hij tijdens een gesprek in het Erasmus MC. “Maar als ik terugkijk op hoe ik leefde, verbaast het me niet dat ik het aan mijn hart kreeg. Ik was al achttien jaar ziek en was altijd moe en slecht ter been. Pas vier jaar geleden werd duidelijk februari 2010 • Monitor

pelijk onderzoek met nieuwe stents. Dat wilde ik wel, dus ik ondertekende een formulier. Even later kwam er weer iemand met een formulier. Of ik ook mee wilde werken aan een stamcelbehandeling.”

‘Je ligt niet in een kinderboerderij, maar in een academisch ziekenhuis’

Van Gool vervolgt: “Achteraf gezien overviel dat me. Ik had net informatie over stents gekregen en niet zoveel zin om me ook nog eens in die stamcelbehandeling te verdiepen. Daarom gaf ik het formulier met informatie aan mijn vrouw Elly en aan mijn zoon en dochter. ‘Kijken jullie maar’. De dames vonden na het doorlezen van de informatie over de stamcelbehandeling dat ik het niet moest doen. Vooral omdat het om een proef ging én omdat er risico was op infectie.” “De volgende ochtend vroeg had ik samen met mijn zoon een gesprek met de cardioloog. Ik was zelf inmiddels tóch tot de conclusie gekomen dat ik mee wilde doen. Mijn zoon zei: Als ik in jouw schoenen zou staan, zou ik het ook doen..” Schouderophalend: “Inderdaad, infecties zijn mogelijk. Aan de andere kant: je ligt niet in een kinderboerderij, maar in een academisch ziekenhuis. Daar zullen ze er alles aan doen om infectie te voorkomen.”

Liposuctie

dat dit werd veroorzaakt door de ziekte van Addison, een aandoening aan de bijnieren. Ik heb al die jaren grotendeels op bed gelegen. Ik ben geen dokter, maar zoveel liggen lijkt me niet bevorderlijk voor het hart.”

Pijn op de borst De dag waarop het misging met zijn hart weet hij precies. Verder zijn de herinneringen aan zijn infarct wat vaag. “Er is in de afgelopen jaren zoveel gebeurd, ik weet het allemaal niet meer zo goed. Wat ik me nog wel herinner, is dat ik plotseling pijn op de borst kreeg. De huisarts kwam. Die had al snel door dat het niet goed zat en belde de ambulance. En dan begint een heel circus. Ik werd met gillende sirenes naar het Erasmus MC gebracht. Daar werd ik opgenomen op de afdeling Cardiologie en meteen aangesloten op allerlei apparaten. Ik weet nog dat er even later een jongedame langskwam om te vragen of ik wilde meedoen aan een wetenschapMonitor • februari 2010

Nadat hij toestemming had gegeven voor de stamcelbehandeling, onderging Van Gool diezelfde ochtend een liposuctie, een ingreep waarbij buikvet wordt weggehaald. Een uur later kreeg hij via de lies stamcellen toegediend. “Ik was de dag ervoor meteen gekatheteriseerd en er waren stents geplaatst. Dat gaat ook via de lies. Omdat ik misschien zou meedoen aan de behandeling met de stamcellen, had de cardioloog de ingang in de lies laten zitten. Die konden ze de andere dag gebruiken om de stamcellen in te brengen.” “Na afloop had ik geen pijn. Ik zat alleen van mijn navel tot mijn knie onder de blauwe plekken. Niet zo raar, ik had vijf stents gekregen en slikte een bloedverdunner. Ik heb zes dagen lang met een drukverband om mijn buik gelegen. Om bloeduitstorting te beperken.” Hij heeft geen spijt dat hij heeft meegewerkt aan de stamcelbehandeling. “Als je mij nou vraagt ‘Zou je het weer doen?’, zeg ik ja. Niet omdat ik het leuk vond, maar omdat ik het belangrijk vind om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek. Als iedereen nee zegt, kom je ook niet verder. Daarnaast zit er aan deze behandeling een heel traject met begeleiding en onderzoeken vast waarbij je hart steeds opnieuw beoordeeld wordt. Dat vind ik een voordeel. Ik heb mijn hele leven bij een energiebedrijf gewerkt en ik ben een echte techneut. Meten is weten.”

Geen vergelijkingsmateriaal Van Gool heeft geen idee of de stamcellen hebben bijgedragen aan het herstel van zijn hart. “Ik heb geen vergelijkingsmateriaal, dus ik kan het niet beoordelen. Achteraf heb ik wel gemerkt dat ik me ná het infarct beter voelde dan daarvoor. Wanneer ik gedoucht had, kwam ik altijd adem te kort. Dat was na het infarct weg. Maar of dat door de stamceltherapie komt? Geen idee. Ik hou me daar niet erg mee bezig. De cardioloog is tevreden en het gaat goed, al heb ik wel last van moeheid en beperkte energie. Maar dat kan ook veroorzaakt worden door de ziekte van Addison. Voor mijzelf heb ik in elk geval het idee dat ik er alles aan heb gedaan om te herstellen van het hartinfarct. Of ik dan wel of geen stamcellen heb gekregen, is secundair.” Over de behandeling in het Erasmus MC is hij anderhalf jaar na dato nog steeds zeer te spreken. “Ik vond het een positieve ervaring. Vooral doordat de cardioloog en verpleegkundigen niet boven de patiënt staan, maar ernaast. Je kunt hun alles vragen. Dat is belangrijk, want ik ben zo’n patiënt die alles wil weten en zélf wil beslissen. Zo hoort het, vind ik. De arts geeft advies en ik moet zeggen of ik dat wil. Niet alle artsen kunnen daar in mee gaan. De jongeren meestal wel.” Van Gool kijkt nadenkend voor zich uit. Ondertussen poetst hij zijn bril. “Weet je wat me geraakt heeft?”, zegt hij even later. “Dokter Houtgraaf kwam tijdens mijn opname kijken hoe het met me ging. Toen hij wegging klopte hij me even bemoedigend op mijn been. Je maakt een hoop mee en dan komt er een arts langs die laat merken dat hij bij je betrokken is. Zoiets doet je goed.”

Onzekerheid En dat is belangrijk, weet Van Gool uit ervaring. “Je leven gaat op de schop. Je wordt in één klap enorm onzeker. Daar moet je overheen komen. Hoe je dat doet? Onder andere door nuchter te blijven. Ik had bijvoorbeeld voor ik het infarct kreeg een nieuwe fiets besteld. Nogal een duur ding. Mijn vrouw kwam een dag na het infarct op bezoek en zei: ‘Die fiets heb ik maar afbesteld.’ Een dag later heb ik gezegd: ‘Ik heb er over nagedacht, maar die bestelde fiets moet gewoon doorgaan. Ik weiger als invalide het ziekenhuis uit te gaan’.” Besluit: “Wanneer je zoiets meemaakt, moet je iets hebben om je er doorheen te slepen. Voor mij is muziek maken ook een middel. Ik ben kerkorganist in een protestantse kerk in Rotterdam-IJsselmonde. Wanneer ik een slechte dag heb, zit ik veel achter het orgel. Ik ben blij dat ik dat heb. Zo raak ik het een beetje kwijt.”

9

Vidi-subsidies

Vijf Vidi-subsidies naar jonge, talentvolle onderzoekers

Volop ruimte voor toppers van morgen Vijf keer in de roos. Als organisatie die ‘toppers van morgen’ in de gelederen wil herbergen, is het Erasmus MC uiterst content met de recente toekenning van felbegeerde Vidisubsidies aan vijf jonge, innovatieve wetenschappers.

M

aximaal 800.000 euro waarmee vijf jaar lang een eigen onderzoekslijn kan worden ontwikkeld en een onderzoeksgroep opgebouwd. Jaarlijks kijken wetenschappers in groten getale uit naar de bekendmaking van de Vidi-subsidies door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, kortweg NWO. Gaat het licht op groen, dan zitten zij voorlopig geramd en kunnen ze concreet aan de slag gaan met hun hersenspinsels.

Hoge score Vorig jaar werden 508 onderzoeksplannen ingediend voor een dergelijke ‘vernieuwingsimpuls’. Wetenschappers uit binnen- en buitenland beoordeelden de aanvragen, afkomstig uit een brede waaier van taalwetenschappers, natuurkundigen, sterrenkundigen en ga maar door. Uiteindelijk werden in november 89 voorstellen gehonoreerd. Het Erasmus MC boekte een hoge score met vijf subsidies. De onderzoekers en hun ambities worden belicht op de volgende pagina’s. Hun namen en de titels van de onderzoeken: • Dr. Tom Cupedo: Een nieuwe rol voor lymfekliervormende cellen in de mens • Dr. Maureen Eijpe: DNA-geheugen van de zaadcel • Prof. dr. Steven Kushner: Hoe slaat het brein een herinnering op? • Dr. Joyce van Meurs: Chronische pijn genetisch ontrafeld • Dr. Henning Tiemeier: Als slaap op leeftijd komt

Vier Veni-subsidies Het Erasmus MC behoort wereldwijd tot de veertig beste onderzoeksinstituten. Op het verlanglijstje staat zelfs een notering in de top twintig. Dit alles hangt samen met de beschikbaarheid van uitmuntende onderzoekers. Logisch dat de organisatie ook veel waarde hecht aan jonge, talentvolle wetenschappers. Dat het Erasmus MC op dit vlak aan de weg timmert, blijkt eveneens uit de toekenning van andere subsidies van NWO, ook in november. Het gaat om 10

Belangrijke vernieuwings­ impuls voor Rotterdams onderzoek de Veni-subsidie. Vier jonge Rotterdamse onderzoekers ontvingen maximaal 250.000 euro, te besteden aan de ontwikkeling van hun ideeën gedurende drie jaar. Het kwartet bestaat uit: • Dr. Laura Gutierrez: Dendritische cellen en hun moleculaire trekkers • Dr. Vincent Jaddoe: Foetale oorzaken van type 2 diabetes • Dr. ir. Stefan Klein: Automatisch morphen van medische beelden • Dr. Judith Rietjens: Sterven in een diepe slaap

Op zoek naar de X-factor Dr. Joost Gribnau, wetenschappelijk universitair hoofddocent Voortplanting en Ontwikkeling, werd vlak voor het ter perse gaan van deze Monitor verblijd met de meest prestigieuze subsidie van NWO, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. Dankzij zijn Vici, die maximaal 1.500.000 euro bedraagt, kan Gribnau in vijf jaar tijd een eigen onderzoeksgroep opbouwen. Van de 220 inzendingen werden er 31 beloond. Gribnau (41) dong mee onder de titel ‘Op zoek naar de X-factor’. Uit het persbericht: “Bij voortplanting en ontwikkeling in vrouwelijke cellen wordt een van beide X-chromosomen uitgeschakeld. Zo worden vrouwelijke (XX) en mannelijke (XY) cellen gelijkgemaakt. De onderzoekers gaan bepalen hoe cellen hun X-chromosomen tellen en X-inactivatie activeren. Ook worden patiënten onderzocht waarbij deze processen verstoord zijn.” Meer hierover in de volgende Monitor

februari 2010 • Monitor

Tekst Gerben Stolk | Beeld Levien Willemse

Mooie architectuur Lymfeklieren, in gezonde toestand een tot anderhalve centimeter groot, zijn de organen die onze afweerreactie aanzwengelen. Tegen virussen, bacteriën of kankercellen bijvoorbeeld. Ze herkennen de ongewenste elementen niet alleen, maar sturen er ook witte bloedcellen op af ter bestrijding én ze zorgen ervoor dat die zich heel snel delen. Lymfeklieren bevinden zich in het hele lichaam. De grootste concentraties zijn onder meer te vinden in de nek en de liezen, onder de oksels en in de vliezen die aan de darmen vastzitten. Cupedo spreekt bijna in lyrische bewoordingen over de organen. “In een lymfeklier zitten niet lukraak witte bloedcellen. Nee, er is sprake van een mooie architectuur waarin elke bloedcel zijn eigen plek heeft. B-cellen hebben bijvoorbeeld hun compartiment en T-cellen eveneens. Er kan dus heel efficiënt actie worden ondernomen tegen bijvoorbeeld een ontsteking.”

‘Genezing stimuleren bij moeilijke ontsteking’

Foetus

Universitair docent Hematologie Tom Cupedo

Afweer dempen of stimuleren Een nieuwe rol voor lymfekliervormende cellen. Een zinnetje van zes woorden, maar als Tom Cupedo en de zijnen het voor elkaar krijgen, maakt het mogelijk een wereld van verschil voor bijvoorbeeld patiënten met reumatoïde artritis.

Z

ijn 33 jaar ten spijt, kent hij al twee van de drie smaken. Tom Cupedo werd in het najaar verblijd met de Vidi-subiside, nadat NWO hem in zijn tijd als postdoc in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam reeds de Veni had toebedeeld. Dankzij de gelden van destijds achterhaalde hij, inmiddels universitair docent en wetenschappelijk onderzoeker in Rotterdam, begin vorig jaar welke cellen bij een foetus bepalen dat op zo’n 600 plaatsen in het lichaam lymfeklieren worden ontwikkeld. “En over vijf jaar wil ik weten hóe dit soort cellen precies functioneert, zodat we hun werking na de geboorte, wanneer ze ook actief zijn, kunnen stimuleren of juist dempen bij patiënten.”

Monitor • februari 2010

Lymfeklieren worden grosso modo gemaakt tussen de 8ste en de 22e week in de ontwikkeling van een foetus. Cupedo beschreef welke cellen de aanzet geven tot het ontstaan ervan. “Opvallend genoeg hebben we gevonden dat die cellen zich ook ná de geboorte in het lichaam bevinden”, zegt hij. “We kwamen ze tegen in keelamandelen die in het Erasmus MC-Sophia zijn verwijderd bij kinderen. Verder is het bekend dat de cellen bij volwassenen voorkomen.” Hier komt het zinnetje ‘Een nieuwe rol voor lymfekliervormende cellen’ om de hoek kijken. Cupedo poneert de stelling dat de cellen ook na de geboorte actief kunnen zijn. Ze geven weliswaar geen signalen af die leiden tot de vorming van lymfeklieren, maar zetten wellicht wel aan tot het ontstaan van de efficiënte architectuur die altijd leek te zijn voorbehouden aan deze organen. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij auto-immuunziekten, aandoeningen waarbij het lichaam zich tegen zichzelf keert. Cupedo: “Neem reumatoïde artritis. Daarbij zijn de gewrichten ontstoken. We zien dat er heel veel en heel efficiënt bloedcellen worden heen gestuurd. Net als in een lymfeklier kunnen deze bloedcellen worden georganiseerd in compartimenten voor T- en B-cellen. In dit geval is dat onwenselijk, omdat het een ziekte wellicht in stand houdt, maar het principe van vervoer en organisatie is hetzelfde als wanneer een lymfeklier aan de basis staat.”

Haarfijn In de komende jaren wil Cupedo via muizenmodellen haarfijn vaststellen welke cellen in een foetus waarvoor verantwoordelijk zijn bij de vorming van lymfeklieren. Dan zou hij ook de principes kennen die spelen wanneer na de geboorte processen in gang worden gezet die niet leiden tot lymfeklieren, maar wel soortgelijke weerstandseffecten sorteren. “Met die kennis zou je middelen - zoals antilichamen kunnen ontwikkelen om patiënten te helpen”, zegt hij. “Bij een auto-immuunziekte demp je dan de signalen en bij een ontsteking die maar niet wil genezen, stimuleer je ze juist.”

11

Vidi-subsidies Wetenschappelijk onderzoeker Celbiologie Maureen Eijpe

Ongewenst geheugen Menige wetenschapper beet er de tanden op stuk, maar dat weerhoudt Maureen Eijpe er niet van te zoeken naar hoe het DNA-geheugen van cellen wordt verwijderd. Fouten bij dat proces veroorzaken bijvoorbeeld kanker en erfelijke ziekten.

D

e boulevard of broken dreams van celbiologen. Decennialang al verstommen vreugdekreten van wetenschappers die aanvankelijk meenden te hebben uitgevonden hoe het DNA-geheugen van cellen wordt verwijderd. Hoe het erop wordt gezet, dat is al ruim dertig jaar bekend, maar de zoektocht naar het omgekeerde scenario heeft tot dusver alleen kortstondige Eurekamomenten en langdurig gefnuikte ambities opgeleverd. Onderzoeker Celbiologie Maureen Eijpe weet dus waar ze aan begint. En als ze het niet had geweten, was het begeleidend schrijven van de NWO naar aanleiding van

‘Er wordt gesproken over enorm risicovol onderzoek’

haar Vidi-subsidie voldoende geweest om haar de hoge moeilijkheidsgraad onder de neus te wrijven. Lachend: “Hier staat het: een enorm risicovol onderzoek. Maar goed, als er uit komt wat ik voor ogen heb, dan hebben we straks ook enorm belangrijke resultaten.”

DNA-geheugen De 36-jarige zet zich aan een vijfjarige studie naar het DNA-geheugen van geslachtscellen in muizenmodellen. Vertelt: “Elke cel heeft een geheugen. Zo weet ze wat ze moet doen. Een oogcel heeft bijvoorbeeld via het DNA meegekregen dat ze licht moet opvangen en transporteren naar de hersenen. Een huidcel weet dat ze vaak moet delen om de huid in stand te houden. Elke volgende huidcel krijgt datzelfde geheugen mee.” “Het mooie en unieke van geslachtscellen,” vervolgt ze, “is dat die twee keer in hun bestaan worden hergeprogrammeerd. Ze beginnen dan blanco en krijgen een nieuw geheugen. De eerste keer is ongeveer in de elfde of twaalfde week van de ontwikkeling van een embryo. Dan wordt op het DNA van de geslachtscellen geschreven of ze zich gaan ontwikkelen tot zaad- of eicel. De tweede keer is bij het ontstaan van een nieuw organisme, het moment dus waarop zaad- en eicel bij elkaar komen.” Eijpe legt uit: “Na de bevruchting zal het geheugen van de ei- en zaadcel worden verwijderd. De cel wordt zodanig geprogrammeerd, dat het nog van alles kan worden. Gaandeweg de ontwikkeling van het embryo wordt door middel van markeringen op het DNA geheugen aangebracht dat bepaalt welke cel een bloedcel wordt en welke bijvoorbeeld een hersencel.”

Syndroom van Angelman Er kunnen fouten optreden bij dit proces van geheugen wissen en geheugen aanbrengen. Dan blijft bijvoorbeeld een restje geheugen zitten dat had moeten worden verwijderd of wordt het geheugen verkeerd teruggezet. Het embryo blijkt kort daarna niet levensvatbaar te zijn, maar soms wordt er wel een baby geboren. Die kan een erfelijke aandoening hebben. Het Syndroom van Angelman bijvoorbeeld, waarbij onder meer sprake is van een verstandelijke beperking. Vele vormen van kanker kunnen eveneens ontstaan nadat het DNA-geheugen onjuist is verwijderd, aangebracht of behouden. Eijpe: “Logisch dus dat al heel lang wordt gezocht naar de manier waarop het DNA-geheugen van cellen wordt verwijderd. Dat geheugen bepaalt, of in een cel een functie aan- of uitstaat. Dergelijke kennis zou mogelijke behandelingen moeten stimuleren tegen bijvoorbeeld kanker die het gevolg is van een fout in het DNA-geheugen.”

Embryonale stamcellen Omdat zowel geslachtcellen uit embryo’s als bevruchte eicellen moeilijk in grote hoeveelheden zijn te verkrijgen, gaat Eijpe onderzoek verrichten met embryonale stamcellen. “Die kunnen onbeperkt groeien. Met behulp van speciale groeicondities kan ik deze cellen differentiëren naar geslachtscellen. Die komen overeen met de cellen uit een embryo. Zo kan ik aan een onbeperkte hoeveelheid geslachtscellen komen die ik ook nog eens eenvoudig genetisch kan aanpassen.”

12

februari 2010 • Monitor

Onderzoek naar genen die rol spelen bij leren en onthouden stoornis voor altijd depressief zijn en de deur nooit meer uitgaan. Zij zijn compleet andere mensen dan vóór de verschrikkelijke ervaring en komen er niet overheen. Ik ben niet alleen hoogleraar Neurobiologische psychiatrie, maar ook psychiater. Met wetenschappelijk onderzoek wil ik iets tot stand brengen waarbij dit soort patiënten gebaat is.”

Praten of medicijnen

Bijzonder hoogleraar Neurobiologische psychiatrie Steven Kushner

Normaal leven na ernstig trauma Geestelijk voor altijd een wrak zijn na een verkeersongeluk of een gewelddadig incident. Steven Kushner wil weten wat na een verschrikkelijke ervaring gebeurt in de hersenen. Het doel: een behandeling om wél normaal te functioneren.

T

raumatische herinneringen wissen? Laat een ding duidelijk zijn: dat is niet wat Steven Kushner najaagt. “That would be a terrible idea”, zegt de Amerikaanse bijzonder hoogleraar Neurobiologische psychiatrie stellig. De 33-jarige streeft wel naar een psychiatrische behandeling om normaal te kunnen leven na bijvoorbeeld oorlogservaringen. Hij vat samen: “Wat ik wil, is dat je je de afschuwelijke ervaring herinnert en dat je weet dat het niet goed was, maar dat het niet je leven ruïneert. Er zijn mensen die als gevolg van een posttraumatische stressMonitor • februari 2010

Hoe kunnen wij iets leren en onthouden? Wat gebeurt er precies in de hersenen wanneer we er iets in opslaan? Kushner is niet de eerste die deze vragen stelt. Wereldwijd wordt gezocht naar de antwoorden. Het Erasmus MC geniet een fonkelende reputatie op dit vlak, wat vorig jaar voor Kushner reden was naar Rotterdam te trekken. Hij zegt: “Als je weet wat er in de hersenen verandert op het moment dat iets wordt onthouden, weet je ook wat er gebeurt onmiddellijk nadat iemand bijvoorbeeld getuige is geweest van ernstig geweld of er zelf slachtoffer van wordt. Welke wijzigingen in het brein zijn het die leiden tot bijvoorbeeld depressie?” Kushner vervolgt: “In de psychiatrie zijn er twee richtingen. De ene groep wil dit soort problemen kunnen oplossen met medicatie en de andere zoekt het in praattherapie, in psychotherapie. Helaas zijn ze tot dusver niet erg geneigd samen te werken. Ik zeg: als we erin slagen te achterhalen hoe een dramatische gebeurtenis wordt verwerkt in het brein en waarom het tot zoveel moeilijkheden leidt, moeten we ook tot een behandeling kunnen komen. Het maakt mij niet uit, of die is gebaseerd op praten of medicijnen.”

Leren en onthouden Muismodellen hebben wetenschappers in onder meer het Erasmus MC een aantal genen opgeleverd die een rol spelen bij leren en onthouden. Als ze worden weggenomen, is ook het vermogen kwijt om ‘iets op te slaan’. “De Vidi-subsidie is bedoeld om te bestuderen wát nu precies gebeurt in de hersencellen die er zijn dankzij deze genen”, kondigt Kushner aan. “We kijken naar drie dingen: is er na een traumatische gebeurtenis een verandering in de elektrische activiteit van de cellen, is er een verandering in hun vorm van de cellen en is er een verandering in hun genexpressie? Met dat laatste bedoelen we de hoeveelheid van elk gen die binnen deze cellen wordt gemaakt. Het is ook mogelijk dat sprake is van een combinatie van wijzigingen.”

Nederig Kushner is blij met de Vidi, maar zegt dat het bedrag hem ook ‘nederig’ maakt. “Het is publiek geld. De belastingbetaler koestert verwachtingen. Ik voel dan ook een grote verantwoordelijkheid. Ik wil heel graag een belangrijke bijdrage leveren aan de psychiatrie en mensen met een posttraumatische stressstoornis helpen.”

13

Vidi-subsidies Universitair docent Inwendige Geneeskunde Joyce van Meurs

Genetische verklaringen voor chronische pijn De ene persoon met gewrichtschade heeft wel voortdurend pijn en de andere niet. Joyce van Meurs zoekt naar genetische verklaringen in de hoop ooit de aanzet te geven tot een behandelmethode.

“W

e snappen het niet.” Die woorden komen uit de mond van universitair docent Inwendige Geneeskunde Joyce van Meurs (40). Legt uit: “We kunnen op de röntgenfoto’s geen enkel verschil ontdekken tussen mensen die wel en geen pijn hebben. Op basis van genetische screening willen we in de komende vijf jaar wél de antwoorden achterhalen.”

Mysterie ontrafelen

‘Ene helft van mensen met gewrichts­ schade heeft chronische pijn en de andere helft niet’ 14

Wat speelt hier precies? Binnen het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) is van 10.000 55-plussers uit de wijk Ommoord een röntgenfoto gemaakt. Drie op de tien blijken er te kampen met gewrichtschade. Meestal is de heup of knie getroffen, maar het kan ook gaan om de duimen. Verder kregen alle deelnemers de vraag voorgelegd, of zij last hebben van chronische pijn. Daaronder wordt verstaan: pijn die zich minstens een halfjaar manifesteert. Vervolgens bleek opmerkelijk genoeg dat de ene helft van de mensen met gewrichtsschade wel chronisch last heeft en de andere helft niet. De hoogste tijd om het mysterie te ontrafelen.

Begrijpen en behandelen Van Meurs, in de medische faculteit van het Erasmus MC werkzaam binnen het Genetisch Laboratorium van de afdeling Inwendige Geneeskunde, wil met behulp van haar Vidi-subsidie een aantal genen vinden die een rol spelen bij chronische pijn. Een grootschalig DNA-onderzoek moet nieuwe aanknopingspunten bieden om het beter te begrijpen en te behandelen. Daarvoor doet ze niet alleen een beroep op data uit ERGO, maar ook op soortgelijke onderzoeken uit Engeland en Amerika. Het moet een schatkamer aan gegevens opleveren van ongeveer 30.000 55-plussers. Ze laat een retorische vraag klinken: “Het zou toch mooi zijn als je dankzij nieuwe inzichten aan de basis kunt staan van geneesmiddelen die bijvoorbeeld de door een gen

voortgebrachte eiwitten blokkeren die de pijn veroorzaken? Ik hoop ook dat de uitkomsten breed toepasbaar zijn, dat je ze dus niet alleen kunt gebruiken voor chronische pijn als gevolg van gewrichtsschade, maar ook voor pijn die te maken heeft met andere aandoeningen.”

Variaties van genen Stel, iemand krijgt een speld in een vinger geprikt. Hij voelt de pijn dan niet in de vinger, maar in het hoofd. De pijnprikkel legt de route van vinger naar zenuwcellen in het brein af. Hij wordt bijvoorbeeld doorgegeven aan de zenuwen, beleeft een schakelmoment in de rug om te worden gelinkt naar het ruggenmerg en moet daarna naar het hoofd worden getransporteerd. Dit proces verloopt bij iedereen anders. Een kwestie van erfelijke aanleg. Van Meurs: “We hebben het over complexe aandoeningen. Anders dan bij zogeheten monogenetische ziekten, zoals de taaislijmziekte, worden die veroorzaakt door heel veel genen. We gaan ervan uit dat bepaalde variaties van genen, milde afwijkingen dus, chronische pijn tot gevolg hebben. Het zijn die variaties waarnaar we op zoek gaan.”

Chips Hoe krijgt de speurtocht gestalte? Van Meurs: “Van elke persoon zijn 555.000 variaties bepaald door middel van DNA-chips. Deze voorspellen nog eens twee miljoen andere variaties, zodat we in totaal 2,5 miljoen DNAvariaties kunnen bestuderen. Hoe vaak komen nu die variaties voor in achtereenvolgens de groep mensen met gewrichtschade die wel en die geen chronische pijn hebben? Als we de genen gevonden hebben, zijn we er nog niet, want vervolgens gaan we op zoek naar het biologisch mechanisme. Met andere woorden: wat is de rol van het gevonden gen in het ontwikkelen van chronische pijn?” februari 2010 • Monitor

Universitair hoofddocent Epidemiologie Henning Tiemeier

Veranderd slaappatroon mogelijk oorzaak depressie Slaapstoornissen zijn bij 60-plussers de oorzaak van depressie en dus niet alleen een symptoom, zoals alom wordt gedacht. Althans, dat is wat Henning Tiemeier wil aantonen in de komende vijf jaar.

H

enning Tiemeier (43) zeilt sinds kort op een ander kompas. Een tijdlang concentreerde de universitair docent Epidemiologie zich op het vaatstelsel, op vasculaire factoren. Leidden bijvoorbeeld lichte stoornissen van de doorbloeding in de hersenen tot een depressie bij 60-plussers? Die invalshoek leverde niet de inzichten op die de twaalf jaar geleden uit Hamburg naar Rotterdam vertrokken Duitser voor ogen had. Dankzij zijn Vidi-subisidie kan hij nu de koers verleggen naar cerebrale achtergronden ofwel zaken die puur met de hersenen hebben te maken. “Het is bij wijze van spreken al duizend keer aangetoond dat depressies gepaard gaan met slaapproblemen”, zegt hij. “Mijn aanname is nu dat een verstoorde slaap aan de depressie voorafgaat, dat het dus de oorzaak is.”

Dutjes in de ochtend

Op dit moment gaat hij slapen, op dat moment wordt hij wakker, op het andere moment is hij actief. Over een week genomen kun je normaal gesproken een patroon herkennen: elke dag gebeuren op dezelfde tijdstippen min of meer dezelfde dingen. Maar als dat bij een oudere erg varieert, heb je een situatie die niet normaal is. De ene keer slaapt de persoon ’s middags lange tijd, de andere keer ’s morgens en de andere keer ’s nachts. Je kunt ook op één dag een verstoord patroon herkennen in iemands rust en activiteiten. Soms loopt alles door elkaar. Dan slaapt een persoon een halfuurtje, is hij vervolgens even actief, gaat weer een halfuurtje slapen, enzovoort.”

Veranderd 24-uursritme Liggen een verstoorde slaap of een veranderd 24-uursritme ten grondslag aan een depressie? Dat is de vraag die Tiemeier met behulp van twee promovendi en een postdoc wil beantwoorden. Hij laat duizend deelnemers van het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) volgen. “Via elektro-encefalografie gaan we de elektrische activiteit in de hersenen volgen. Hoe diep slapen de deelnemers? Verder krijgen zij zes dagen lang een horloge om dat het 24-uursritme registreert. Dat wordt bevestigd om bijvoorbeeld de pols of de enkel. Een chip meet de versnelling van het lichaamsdeel. Bij activiteiten is die hoog en bij slaap laag. Als er inderdaad verstoringen zijn willen we bekijken of die worden gevolgd door een depressie.” Wat wil Tiemeier, tevens universitair hoofddocent Kinderen Jeugdpsychiatrie, over vijf jaar hebben bereikt? “Dat het antwoord op mijn vraag afdoende is beantwoord, dat we met ons werk een voorbeeld zijn van goed psychiatrisch epidemiologisch onderzoek en dat we de kiem hebben gelegd voor een grootschalig en vernieuwend onderzoek naar slaap, angst en depressie in de algemene bevolking.”

‘Duizend 60-plussers onder de loep’

Stel, dat Tiemeier het bij het rechte eind heeft. Wat zou dat in de patiëntenpraktijk kunnen betekenen? “Een deel van het onderzoek richt zich op het 24-uursritme van 60-plussers en mogelijke verstoringen daarvan. Je zou dat ritme in positieve zin kunnen beïnvloeden om te voorkomen dat een depressie ontstaat. Voorkom bijvoorbeeld dat je al om acht uur ’s avonds naar bed gaat of dat je ’s morgens al dutjes doet.”

Verstoord Senioren kennen een ander slaappatroon dan jongeren. Natuurlijk, de patronen variëren per persoon, maar gemiddeld slapen 60-plussers lichter, worden zij vaker wakker en ontwaken ze vroeger. Is er bijna geen diep­ slaap meer en blijft iemand ’s nachts gedurende langere perioden wakker, dan is er sprake van een verstoord slaappatroon. In het 24-uursritme kunnen ook haperingen optreden. Tiemeier wil eveneens achterhalen of verstoring van dit activiteitenpatroon een depressie voorspelt. Hij legt uit: “Elk mens heeft een structuur van activiteiten. Monitor • februari 2010

15

Darmziekten

Tekst Joop van de Leemput | Beeld Levien Willemse

Verbetering endoscopie wereldwijd overgenomen

Beste dunne darmarts van Europa Een simpele Rotterdamse verbetering voor endoscopie van de dunne darm vindt wereldwijd navolging. Een van de bedenkers is Maag-, Darm-, Leverarts Peter Mensink. De Erasmus MC’er werd uitgeroepen tot beste MDL-arts van Europa.

T

oen Japanse onderzoekers in 2001 een nieuwe techniek introduceerden voor endoscopie van de dunne darm, reageerden Maag- Darm- Leverartsen wereldwijd opgetogen. Tot dan waren de ingrepen drastisch. De buik van de patiënt moest open en de dunne darm deels eruit. Pas na deze openlegging konden de chirurg en MDL-arts aan de slag met de endoscoop, ofwel kijkbuis, in het moeilijk bereikbare midden van de darm. De nieuwe Japanse techniek kwam als geroepen.

Complicaties Toen was er plots een kater. MDL-arts dr. Peter Mensink: “Nieuwe technieken worden van tevoren getest op nabootsmodellen en dieren. Ze lijken dan veilig. Maar soms veroorzaken ze complicaties die weinig optreden. Artsen komen daar pas na verloop van tijd achter. Onze afdeling Maag-, Darm-, Leverziekten is begin 2004 met deze endoscopische techniek begonnen. Al snel hadden we een patiënt van wie de alvleesklier ontstoken raakte. Dat kon toeval zijn. Zoiets hoeft immers niet door de ingreep te komen. Maar daarna hadden we nog een patiënt met een alvleesklierontsteking.” Omdat de Rotterdamse MDL-artsen contact onderhouden met vakgenoten uit Europa, Japan en de Verenigde Staten, hoorden ze al snel dat hun collega’s deze complicatie helaas ook tegenkwamen. De ontsteking bleek op te treden bij ongeveer één op de honderd patiënten. Dat lijkt weinig, maar artsen beschouwen dit als onaanvaardbaar veel. Mensink: “Nu hadden we zo’n prachtige nieuwe endoscopietechniek die veel minder belastend is voor de patiënt, en dan deze domper… De ontsteking kwam weliswaar niet vaak voor, maar het bleek wel een gevaarlijke te zijn die de gezondheid ernstig kan schaden.” De missie was dus: voorkom deze linke complicatie.

Later opblazen De MDL-artsen van het Erasmus MC vermoedden dat de alvleesklier tijdens de ingreep ontstoken raakte door contact met een van de twee gebruikte ballonnen. Deze ballonnen vormen een onderdeel van de nieuwe techniek. Ze worden in de dunne darm opgeblazen en daarna 16

leeggezogen om op deze manier diep in de dunne darm te kunnen komen met de endoscoop. Zo kan de dunne darm in zijn geheel worden beoordeeld en hebben artsen de mogelijkheid afwijkingen ter plekke te behandelen. De Rotterdamse artsen besloten de ballon iets later op te blazen, wat verderop in de dunne darm. Prompt trad de ontsteking niet meer op. Hun MDL-collega’s in andere ziekenhuizen hadden dezelfde positieve ervaring. Omdat deze verbetering zo eenvoudig is, konden veel MDLartsen haar direct in de praktijk toepassen.

Prijs beste arts Mensink is eind vorig jaar door de Wereldorganisatie voor Kijkonderzoek van het Maagdarmstelsel (World Organisation on Digestive Endoscopy) uitgeroepen tot beste MDL-arts en MDL-onderzoeker van Europa. Hij dankt de titel aan zijn onderzoek naar complicaties van de nieuwe techniek en het bedenken van de inmiddels geaccepteerde verbetering. februari 2010 • Monitor

focus

Veroudering Vertraging veroudering 18 Eet minder, leef langer. Afdelingshoofd Genetica Jan Hoeijmakers en zijn mensen vinden steeds meer aanknopingspunten om het verouderingsproces te vertragen.

Krasse senior 22 Langer leven en langer gezond leven 24 Het wereldberoemde onderzoek naar ziekten bij 45-plussers raakt zelf ook een beetje op leeftijd. Twintig kaarsjes zijn recent uitgeblazen voor ERGO. Een interview met geestelijk vader Bert Hofman.

Zware chemokuur helpt 60-plussers 27 Ouderen met acute myeloïde leukemie die een veel sterkere chemokuur krijgen dan gebruikelijk, maken aanzienlijk meer kans om volledig te genezen.

Dementie sneller in beeld 28 Geheugenproblemen kúnnen een voorbode zijn van dementie. Of niet. Met de nieuwste hersenscantechnieken is het wellicht mogelijk een inschatting te maken.

Monitor • februari 2010

17

focus Veroudering

18

februari 2010 • Monitor

Tekst Gerben Stolk | Beeld Helen van Vliet

Schadeherstel DNA essentieel

Vertraging veroudering Eet minder, leef langer. Afdelingshoofd Genetica Jan Hoeijmakers en zijn mensen vinden steeds meer aanknopingspunten om het verouderingsproces te vertragen. Wormen op dieet leven bijvoorbeeld minstens twee keer zo lang als hun genotzuchtige broertjes.

B

lieft de redacteur van Monitor een bekertje water? Als hij daar structureel de voorkeur aan geeft, bestaat de kans dat hij minder snel oud wordt. Het interview is nog maar net begonnen, of Jan Hoeijmakers (58) heeft de toon al gezet. De hoogleraar Moleculaire Genetica: “Onderzoeken hebben uitgewezen dat bepaalde vormen van overmatig eten slecht zijn voor wie een hoge leeftijd wenst te bereiken. Water bevat geen calorieën, dus dát risico wordt er in elk geval mee vermeden.” Hoeijmakers deed tijdens de jaren zeventig zijn intrede in de wetenschap omdat hij ervan droomde ooit te begrijpen wat veroudering inhoudt en om zelfs methoden te ontdekken die dat mechanisme vertragen. Het eerste was een verlangen dat hij naar eigen zeggen al koesterde als vierjarige. “Dan keek ik naar mijn ouders, die in de kracht van hun leven waren, en vervolgens naar mijn overgrootmoeder, een heel oud mensje. Ik vroeg me af: hoe kan het nou dat je aftakelt en uiteindelijk overlijdt? Dat heeft me nooit losgelaten.”

Rimpel When I’m 64 van The Beatles. Les vieux van Jacques Brel. Je wordt ouder papa van Peter Koelewijn. Om nog maar niet te spreken over de frase uit Willy Alberti’s Een glimlach van een kind: Dan denk je, ja, een rimpel meer. Je wordt al echt een ouwe heer. Liefde mag de belangrijkste inspiratiebron zijn voor muzikanten en artiesten, het proces van veroudering heeft ook heel wat hits opgeleverd. Maar wat is het precies, veroudering?

Monitor • februari 2010

Celbiologen en moleculair biologen in het Erasmus MC proberen te begrijpen wat de oorzaken zijn en ook hoe het komt dat kanker ontstaat. Beschadigingen aan het DNA hebben er in elk geval een stevige invloed op. Hoeijmakers: “Elk organisme is opgebouwd uit cellen. Het menselijk lichaam telt er vele miljarden. Elke cel bevat een kern met daarin de erfelijke eigenschappen van die cel: DNA. Beschouw DNA als de computer die recepten heeft op basis waarvan onder meer enzymen en eiwitten hun werk doen. Er zijn bijvoorbeeld eiwitten die ervoor zorgen dat cellen op het juiste moment delen. Andere zijn er juist voor verantwoordelijk dat de deling stopt.” Zoals een computer kan worden besmet door een virus, zo wordt DNA ook voortdurend aangevallen. Hoeijmakers: “Ons DNA loopt continu beschadiging op, zowel door invloeden van binnen als buiten het lichaam. Ultraviolet licht, uitgestraald door de zon, kan bijvoorbeeld leiden tot huidkanker. Sigarettenrook tast eveneens het DNA aan, soms met longkanker als gevolg. Voorbeelden van DNA-beschadiging door factoren in het lichaam? Het simpele feit dat we ademhalen. Soms ontstaan er zogeheten zuurstofradicalen. Die zijn in staat bestanddelen in de cel aan te vallen. Als ze DNA bereiken, kunnen ze dat chemisch veranderen.”

Blauwdruk DNA is essentieel. Het is de blauwdruk waaruit alles volgt. Reparatie is dus van groot belang. Bijna altijd verloopt dat goed, maar soms niet. Hoeijmakers schetst wat kan gebeuren wanneer een fout niet ongedaan wordt gemaakt.

19

focus Veroudering

‘Hoe kan het nou dat je eerst opgroeit, maar daarna aftakelt en uiteindelijk overlijdt?’

“Stel, er is een beschadiging en de schade wordt niet hersteld. Dan zijn er twee scenario’s. Ten eerste kan het DNA ondanks zijn beschadiging gewoon worden verdubbeld wanneer de cel deelt. Daarbij is de kans groot dat er een foutje sluipt in de DNA-code op de plek van de schade. Eenvoudig gezegd: er is dan een letter in de instructie voor een eiwit blijvend veranderd, waardoor dat eiwit niet meer doet wat het moet doen. Als dat eiwit er normaal gesproken voor zorgt dat de cel niet deelt, kan de cel met het foutje in het DNA nu besluiten te blijven delen. Zo kan kanker ontstaan: er worden kwaadaardige cellen gemaakt.”

De tweede verhaallijn draait uit op veroudering. Hoeijmakers: “Soms is het DNA beschadigd en functioneert de cel niet verder, maar gaat ze juist dood of op slot. Dat wil zeggen dat de cel nooit meer zal delen. Wij hebben nu heel sterke aanwijzingen dat dit bijdraagt aan het verouderingsproces. Als het lichaam een beperkte capaciteit heeft om nieuwe cellen te maken, zal sneller veroudering optreden.”

Stimuleren Hoeijmakers is al drie decennia bezig DNAreparatiemechanismen te onderzoeken. Wie

Rapplaat op 121e Voor zover bekend heeft Jeanne Calment de hoogste leeftijd ooit bereikt voor een mens: 122 jaar en 164 dagen. De in 1997 overleden Française woonde tot haar 110e zelfstandig en speelde op 114-jarige leeftijd mee in een film over haar eigen leven. Zeven jaar later bracht ze een rapplaat uit. Toen de door president Jacques Chirac als ‘grootmoeder van Frankrijk’ betitelde vrouw 117 was, besloot ze maar eens te stoppen met roken. Niet omdat die gewoonte ongezond is, maar omdat ze de aansteker niet meer kon zien en uit eergevoel aan niemand hulp wilde vragen om de brand in haar sigaret te steken. Calments blindheid weerhield haar er niet van tijdens haar 120ste verjaardagsfeest een welhaast legendarische opmerking te maken. Een journalist zei tegen haar: “Tot volgend jaar misschien”. De jarige Jet antwoordde: “Ik zou niet weten waarom niet: je ziet er niet zo slecht uit”. Afdelingshoofd Genetica Jan Hoeijmakers: “Ik denk dat deze mevrouw is geboren met een soort interne wijzer richting DNA-onderhoud. Zo konden relatief veel beschadigingen worden gerepareerd. Dat heeft het proces van veroudering vertraagd.”

20

die kent en begrijpt waarmee ze samenhangen, kan ze wellicht stimuleren. Wat betekent de monnikenarbeid van celbiologen en moleculair biologen in de strijd tegen veroudering? Op welke manier kan het verhaal over DNA en reparatie van betekenis zijn voor de man in de straat? Hoeijmakers: “Onderzoeksresultaten uit mijn vakgebied, de moleculaire genetica, hebben geleid tot talloze toepassingen in de kliniek. Denk aan de ontwikkeling van vaccins, geneesmiddelen en ook toepassingen om tot diagnoses van ziekten te komen.” Hij vervolgt: “Vanuit ons onderzoek is onder andere een bedrijf ontstaan: DNage, dat de vertaalslag naar de toepassing in de maatschappij wil maken. Voor de toekomst zie ik drie ontwikkelingen om het verouderingsproces te beïnvloeden. Binnen tien jaar zijn we veel beter in staat te constateren of iemand vroegtijdig ouderdomskenmerken gaat ontwikkelen. Dat doen we aan de hand van biomarkers (een biologische stof die wordt gebruikt als indicator voor een bepaalde ziekte, red.).” “Verder zijn we stoffen in voedsel op het spoor die het verouderingsproces vertragen, althans bij muizen. Het gaat om heel simpele aminozuren en ook om bepaalde suikers. Misschien vinden we meer ingewikkelde stofjes die nog efficiënter te werk gaan. Samen met Dnage zijn we nu aan het bekijken of we op basis van deze kennis medicatie kunnen toedienen aan kinderen, die als gevolg van DNA-reparatiedefecten een ziekte hebben zoals het Cockayne-syndroom. Bij hen wordt schade door toedoen van zonlicht niet herfebruari 2010 • Monitor

steld. Als gevolg van heel snelle veroudering overlijden zij meestal voor hun twaalfde.”

Voeding

Anderhalve meter DNA-draad

Hoeijmakers belandt bij het onderwerp ‘voeding’. “Heel belangrijk: het lichaam beschikt zelf over het vermogen om het verouderingsproces te vertragen. Dat weten we onder meer uit studies met eten. Al vele malen is aangetoond dat organismen langer en ook langer gezond leven wanneer zij ongeveer dertig procent minder eten. Ze eten niet anders, maar wel minder: een verschil van dertig procent aan suikers, eiwitten, vetten en calorieën, terwijl ze wel de normale hoeveelheid mineralen en vitaminen binnenkrijgen.

Hoogleraar Moleculaire Genetica Jan Hoeijmakers cum suis hebben als eersten genen gekloond die DNA herstellen. Weetjes:

‘Een lichaam heeft een beperkte capaciteit om nieuwe cellen te maken’

“Wij streven niet naar het eeuwige leven, maar we willen wel graag dat mensen langer en langer gezond leven”, zegt afdelingshoofd Genetica Jan Hoeijmakers. Relativerend: “Organismen zijn in die zin ontworpen voor het eeuwige leven, dat ze de aanzet geven tot een nieuwe generatie. Het lichaam is goedbeschouwd een wegwerpmiddel: nadat je je erfelijke eigenschappen hebt doorgegeven, heb je je bijdrage geleverd aan het eeuwige leven van je genen.”

Het lichaam blijkt dan - ten koste van groei meer aandacht te besteden aan onderhoud en bijvoorbeeld het herstel van DNA-schade.” Het afdelingshoofd Genetica noemt een aantal onderzoeksresultaten. “Een worm op een dergelijk dieet, leeft twee tot drie keer zo lang. Bij muizen en hamsters is er sprake van een verlenging met dertig procent. Op dit moment loopt er in Amerika een onderzoek met resusaapjes. De ene groep mag onbeperkt eten, de andere zeventig procent van wat normaal gesproken wordt ingenomen. Na twintig jaar is ruim de helft uit de eerste groep overleden, terwijl bij de andere aapjes nog tachtig procent in leven is. Bovendien heeft

Prijzenoogst Het onderzoek van prof. dr. Jan Hoeijmakers en zijn team naar herstelmechanismen van DNA heeft in de loop der jaren een indrukwekkende prijzenoogst opgeleverd. Zo was er in 1986 de Snoo van ‘t Hoogerhuys Prijs voor de isolatie van het eerste menselijk gen dat DNA repareert. Samen met geneticus Dick Bootsma, de man die hem in 1981 had aangenomen in het Erasmus MC, ontving Hoeijmakers in 1995 de LouisJeantet Prijs. Die was te danken aan hun werk aan DNA-reparatie. Vier jaar later kreeg Hoeijmakers de gerenommeerde Spinozapremie van de NWO, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek. In 2008 ontving hij de SENECA-Medaille van de Industrie-Club en viel hem ook de Advanced Scientist Award ten deel van de European Research Council.

Monitor • februari 2010

• Elke celkern bevat meer dan anderhalve meter aan DNA-draad. • Zo’n DNA-draad bestaat uit ruim zes miljard bouwstenen. Daarop zijn de genen achter elkaar gerangschikt. • Elk gen stuurt een ander eiwit aan. De eiwitten doen het uiteindelijke werk. Soms zijn het enzymen, een andere keer hormonen en weer een andere keer tekenen ze voor verdubbeling van het DNA voordat de cel deelt. Er zijn ook eiwitten die beschadigd DNA repareren. • Eén op de tien miljard keer treedt er een foutje op wanneer bij celding DNA wordt gekopieerd. Dat kan bijvoorbeeld leiden tot kanker wanneer desondanks de celdeling een vervolg krijgt.

Lichaam als wegwerpmiddel

geen enkele van deze dieren diabetes, komen hart- en vaatziekten of kanker veel minder voor en is de staat van de hersenen ook veel beter.”

Onderhoud De veelvraten zijn wel groter dan hun sober levende neefjes, weet Hoeijmakers. “De uitkomst is duidelijk: calorische restrictie leidt tot een kleinere lichaamsomvang, maar ook tot meer aandacht voor het onderhoud. Zoals gezegd: het lichaam hééft dat vermogen dus. Als we dat kunstmatig kunnen oproepen, als we een stofje vinden dat bepaalt of je je energie besteedt aan groei of onderhoud, dan kunnen we wellicht bewerkstelligen dat iemand minder snel veroudert.” Wellicht heet het wondermiddel rapamycine. Die stof bevindt zich in de bodem van Paaseiland. Amerikaanse onderzoekers testten de eiwitremmer recent op oudere muizen. De levensverwachting bleek met dertig procent toe te nemen. Hoeijmakers: “Maar het is niet aan te raden massaal dit stofje te consumeren. Het wordt als geneesmiddel tegen kanker gebruikt en onderdrukt het afweersysteem.”

Voorspellen The Rolling Stones waren er dubbelzinnig over. In de jaren zestig zongen ze nog vol bravoure Time is on my side, een decennium later klonk enigszins bedeesd Time waits for no one. Jan Hoeijmakers moet in elk geval verder. De volgende afspraak wacht. De laatste vraag: zijn er genen die ouderdom bepalen? Is dat erfelijk vastgelegd? Met andere woorden: zou te voorspellen zijn op welke leeftijd iemand zal overlijden wanneer er geen niet-natuurlij-

ke spelbrekers zoals een verkeersongeluk in de weg liggen? “Zo’n directe link is er niet, maar er zijn wel genen die medebepalend zijn voor ouderdom. De ene persoon heeft meer DNAonderhoudsgenen en genen die aanzetten tot ontwikkeling en groei of juist tot onderhoud. Verder zijn er genen die beslissen of na beschadiging van het DNA de cellen doodgaan of met een mankement doorgaan met delen. We hebben gezien dat die eerste optie vermoedelijk veroudering bespoedigt. Tot slot zijn er genen die bepalen hoeveel zuurstofradicalen worden geproduceerd, met alle aanvallen op DNA van dien.” 21

focus Veroudering

22

februari 2010 • Monitor

Beeld Levien Willemse

Monitor • februari 2010

23

focus Veroudering

Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) bestaat twintig jaar

Langer leven en langer gezond leven Het wereldberoemde onderzoek naar ziekten bij 45-plussers raakt zelf ook een beetje op leeftijd. Twintig kaarsjes zijn recent uitgeblazen voor ERGO. “De 65-jarige van nu is al anders dan die van 1990.”

G

elukkig, Bert Hofman kan het lichte gevoel van onbehagen wegnemen. We worden niet eerder oud dan aanvankelijk gedacht. “Dat we recent met de populatie van het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO, red.) van 55- naar 45-jarigen zijn gegaan, komt alleen maar doordat we een groter cohort wilden bestuderen in de wijk Ommoord”, zegt de hoogleraar en het afdelingshoofd Epidemiologie. “In 1990 zijn we begonnen met 8.000 mensen boven de 55. Die hoeveelheid is vaak net te klein om ook goed wetenschappelijk onderzoek te verrichten naar zeldzame ziekten. Bovendien overlijden steeds meer mensen van het eerste uur. Door de minimumleeftijd van de deelnemers te verlagen naar 45 kunnen we straks putten uit gegevens van 15.000 personen.”

Schatkamer ERGO, dat is het vermaarde onderzoek naar ziekten die veel voorkomen op oudere leeftijd. Alzheimer bijvoor24

februari 2010 • Monitor

Tekst Gerben Stolk | Beeld Levien Willemse

beeld, of gewrichtsslijtage, de oogaandoening macula degeneratie of hart- en vaatziekten. Onderzoeksresultaten geven wetenschappers steeds meer inzicht in het ontstaan en verloop van ziekten.

ERGO: schatkamer van onderzoeksgegevens De data van ERGO vormen een ware schatkamer. Ze leverden al een kleine honderd promoties op en ruim duizend publicaties in de internationale wetenschappelijke literatuur. Nog altijd wordt er gretig uit geput - lees bijvoorbeeld maar de verhalen van de jonge onderzoekers Joyce van Meurs en Henning Tiemeier op pagina 14 en 15. Van de 25 internationaal meest geciteerde Nederlandse onderzoekers zijn er vijf aan ERGO verbonden. Hofman zelf is de meest aangehaalde Nederlandse onderzoeker. Eerst een misverstand uit de wereld geholpen: de focus van ERGO ligt niet op ouderdomsziekten. Dat eerst voor 55-plussers en nu voor mensen van boven de 45 werd gekozen, heeft een puur pragmatische verklaring: hoe ouder de mens, hoe groter de kans dat een ziekte zich manifesteert. Dáár moet de onderzoeker doorgaans alert op zijn.

Ziektejaren doorschuiven Maar goed, even terug naar Hofmans geruststellende mededeling. We worden niet eerder oud dan aanvankelijk gedacht. “Sterker, al sinds ongeveer halverwege de negentiende eeuw zien we dat de levensverwachting in Nederland toeneemt. Nog steeds. De extra levensduur lijkt niet gepaard te gaan met meer ernstige ziektejaren. We hebben ongeveer een constant aantal ziektejaren en schuiven die over het algemeen door naar de laatste periode van ons steeds langer wordende leven.” Hij vervolgt: “De gemiddelde 65-jarige van 1960 was al een heel andere 65-jarige dan die van tegenwoordig. We lijken in ERGO dat verschil zelfs te zien tussen 1990, ons beginjaar, en 2010. Het gaat waarschijnlijk op voor zowel de lichamelijke als geestelijke staat. Mede dankzij inzichten van epidemiologen hebben mensen hun leefwijze veranderd. Er wordt bijvoorbeeld minder gerookt en men is zich bewust van het belang van gezond eten, wat heeft geleid tot minder slagaderverkalking. De consequentie is niet alleen dat een kleiner aantal mensen overlijdt aan hart- en vaatziekten, maar waarschijnlijk ook dat er bijvoorbeeld minder snel geheugenstoornissen optreden.”

Shanghai China, Japan, Duitsland, Iran, Brazilië: wereldwijd willen onderzoekers zich spiegelen aan de ‘Rotterdam Study’, zoals ERGO ook wordt genoemd. Hofman reist graag af om te adviseren. In China leidde het al tot een mooi bevolkingsonderzoek aan de Fudan University in de Changfeng wijk in Shanghai. Wat maakt ERGO zo bijzonder? Hofman: “Niet eens de grootte van het aantal onderzochte personen. Zoek de verklaring eerder in het feit dat wij oorzaken van ziekten bestuderen. En heel belangrijk: ligt die ene factor ten grondslag aan één aandoening of speelt hij een rol bij nog meer ziekten? Dat is een vruchtbare aanpak gebleken en heeft ertoe geleid dat andere wetenschappers over het Monitor • februari 2010

Spectaculaire daling hart- en vaatziekten Wat heeft de gemiddelde Nederlander aan het werk van epidemiologen? Hoe wordt hij ouder en ook gezonder ouder dankzij hun werk? Afdelingshoofd Bert Hofman: “Epidemiologie kent een nadrukkelijke link met de openbare gezondheidszorg en de klinische geneeskunde. Omdat wij bijdragen aan het achterhalen van aandoeningen, kan worden gewerkt aan de preventie ervan. Neem hart- en vaatziekten. Epidemiologen hebben meegewerkt aan het in kaart brengen van risicofactoren als hoge bloeddruk en roken. Op basis daarvan zijn initiatieven genomen om het gedrag van mensen te veranderen en ze te doordringen van het belang ervan.” Hij gaat verder: “De stijging van de levensverwachting in de laatste decennia van de afgelopen eeuw is grotendeels toe te schrijven aan de daling van het aantal hart- en vaatziekten. Het is echt bijzonder dat die aandoeningen nu niet meer de belangrijkste oorzaak van overlijden zijn. Dat is kanker tegenwoordig.”

Nederland nummer dertig met levensverwachting In 2009 werden mensen gemiddeld het oudst in: 1. Macau* 84.36 jaar 2. Andorra 82.51 3. Japan 82.12 30. Nederland 79,40 * Het stadseiland Macau is een ‘speciale bestuurlijke regio’ van de Volksrepubliek China

Landen met de laagste levensverwachting in 2009: 1. Swaziland 31.99 jaar 2. Angola 38,20 3. Zambia 38.63 Bron: www.cia.gov.com

algemeen in hun publicaties heel goed verwijzen naar ERGO-onderzoeken.” De hoogleraar geeft een voorbeeld: “Slagaderverkalking blijkt niet alleen een reden van hart- en herseninfarcten te zijn, het kan ook leiden tot macula degeneratie. En het gebruik van plaspillen heeft behalve een positief effect op de bloeddruk mogelijk botbreuken tot gevolg.” Hofman benoemt nog een punt van onderscheidend vermogen: “De gedetailleerdheid van onderzoek. Een dergelijke mate kom je wel tegen bij studies onder 4.000 tot 5.000 mensen, maar bij een populatie als die van ERGO is het uniek. Er zijn soortgelijke studies in Engeland en Amerika, maar die zijn niet zo fijnmazig.”

Genen Er fonkelen legio pareltjes, dus Hofman vraagt enige bedenktijd wanneer hem wordt gevraagd er drie voor het voetlicht te brengen. Hij wil bij voorkeur geen onderzoeker tekortdoen. Drie dagen na het eerste gesprek en logischerwijs nog steeds met enige reserve: “Allereerst ons genetisch onderzoek. We hebben in de loop der tijd, 25

focus Veroudering

Van depressiviteit tot botontkalking

‘Rotterdam study’ wereldberoemd en zeer succesvol: bijna 100 promoties en 1.000 publicaties

Zeven onderzoekslijnen is het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) rijk. • Hart- en vaatziekten (cardiologie). De focus ligt op risicofactoren. Hebben de onderzochte personen bijvoorbeeld een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, overgewicht of suikerziekte? Roken zij? Wie beter inzicht heeft in wat voorafgaat aan een infarct of beroerte, kan deze ziekten doelgericht bestrijden en wellicht voorkomen. • Hersenen (neurologie). Welke oorzaken spelen een rol bij dementie? Dementie is een verzamelnaam voor verschillende vormen van geheugenproblemen en beperkingen van het verstandelijk vermogen. Met behulp van MRI-scans van de hersenen worden vroegtijdig veranderingen in de hersenen gesignaleerd. Mede aan de hand van die kennis zou een betere behandeling moeten ontstaan.

met een stroomversnelling in de afgelopen twee jaar, 100 tot 150 genen opgespoord die verband houden met een ziekte. Ze zijn meestal niet de enige oorzaak, maar spelen wel een belangrijke rol. Een gen dat mede leidt tot botontkalking bijvoorbeeld. Of een gen dat is gerelateerd aan bloeddruk en zo een bijdrage levert aan het ontstaan van een hartinfarct.” Een dergelijke erfelijke bepaaldheid werd ook gevonden bij macula degeneratie. “In het begin was heel weinig bekend over de oorzaken van deze oogziekte, maar nu weten we welke genen er mede toe leiden en ook dat roken en factoren op het gebied van bloedvaten invloed hebben. Dit soort inzichten biedt je de mogelijkheid behandelingen te ontwikkelen. Denk aan middelen die de groei van bloedvaten beïnvloeden, want dat is een belangrijke oorzaak van macula degeneratie.” Op het vlak van hersenen wordt eveneens aan de weg getimmerd. Hofman: “We hebben veel aandacht besteed aan neurologische ziekten. Met een uiterst nauwkeurige blik op een scan kun je bijvoorbeeld zien dat microbloedingen zijn opgetreden in de hersenen. Een belangrijke manier om vast te stellen of het brein disfunctioneert. Het kan bijvoorbeeld leiden tot een herseninfarct. Wellicht blijken microbloedingen ook een van de gevolgen van Alzheimer te zijn. Misschien kun je ingrijpen als je het tijdig constateert, zodat iemand op een prettige manier ouder kan worden.”

Plasterk en Parkinson Het twintigjarig bestaan van het Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) werd op zaterdag 30 januari gevierd in het Beurs-WTC in Rotterdam. Op de gastenlijst stonden de namen van onder anderen burgemeester Ahmed Aboutaleb en minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Ronald Plasterk. De laatste werkte ooit namens het Hubrecht-Instituut samen met ERGO-onderzoekers om een studiemodel te realiseren voor de ziekte van Parkinson.

26

• Ogen (oogheelkunde). Veel ouderen krijgen op latere leeftijd last van een slechter gezichtsvermogen, wat niet altijd is op te lossen met een bril. Glaucoom en macula degeneratie zijn twee veel voorkomende oogziekten waarvoor nog geen goede behandeling bestaat. Bij het laatste kampt de patiënt met een vlek in het centrum van het gezichtsveld, bij het eerste gaat het tegenovergestelde op. Binnen ERGO worden de oorzaken onderzocht. • Botten (endocrinologie). ERGO onderzoekt de oorzaken van botontkalking en gewrichtslijtage. Botziekten zijn sterk erfelijk bepaald. Er wordt genetisch onderzoek verricht naar de oorzaken van botontkalking. Wat zijn verder de mogelijkheden om de ziekte te behandelen? • Psychiatrie. ERGO richt zich op veel voorkomende klachten als depressiviteit, slaap- en angststoornissen en rouwverwerking. Wat is verder de relatie tussen depressieve klachten en lichamelijke ziekten? • Medicijnen (farmacologie). Geneesmiddelen hebben soms bijwerkingen die andere klachten kunnen veroorzaken. Een ander keer zijn de neveneffecten juist gunstig. Medicijngebruik kan dus leiden tot zowel nieuwe gezondheidsproblemen als andere toepassingen. Onderzoek naar de gevolgen van geneesmiddelen is belangrijk om effectief gebruik te bevorderen. • Genetica. Veel ziekten zijn gedeeltelijk erfelijk bepaald. Voorbeelden: dementie, hartfalen en botontkalking. ERGO onderzoekt welke genen een verhoogd risico op een bepaalde ziekte met zich meebrengen. Wanneer bekend is hoeveel kans iemand maakt op een aandoening, kan soms eerder worden ingegrepen. Deze onderzoekstak gaat ook gepaard met de ontwikkeling van nieuwe medicatie.

februari 2010 • Monitor

Tekst Joop van de Leemput | Beeld Levien Willemse

Senioren gebaat bij zwaardere chemokuur

Levensreddend bij leukemie Ouderen met acute myeloïde leukemie die een veel sterkere chemokuur krijgen dan gebruikelijk, maken aanzienlijk meer kans om volledig te genezen. Dat heeft een groep internationale onderzoekers, onder leiding van prof. dr. Bob Löwenberg van het Erasmus MC, vastgesteld.

D

e opzienbarende ontdekking, gepubliceerd in het vakblad The New England Journal of Medicine, vormt een flinke stap vooruit in de behandeling van oudere patiënten met acute myeloïde leukemie. Dit is de meest voorkomende vorm van acute leukemie. Veel mensen met deze ziekte zijn ouder dan zestig. Senioren hebben een kleinere kans op genezing, omdat ze minder goed reageren op de chemokuur. Bij de behandeling is de eerste klap een daalder waard. Het gaat er aanvankelijk om de leukemie bij zoveel mogelijk patiënten terug te dringen, want dan verdwijnen vaak ook infecties en bloedingen.

In tweede instantie willen artsen bereiken dat de leukemie wegblijft. Gebleken is nu dat artsen levens kunnen redden door oudere patiënten met acute myeloïde leukemie een veel hogere dosis chemotherapie toe te dienen dan ze gewend zijn te doen. Bij een deel van de patiënten stijgt de kans op totale genezing daarmee aanzienlijk. Bij wie de bloedkanker niet verdwijnt, kan de hogere dosering de leukemie flink verminderen.

Internationale samenwerking Aan de leukemiestudie hebben veertien Nederlandse ziekenhuizen meegewerkt. Verder participeerden medische centra in België, Duitsland, Zwitserland en Engeland. De studie is uitgevoerd binnen HOVON: de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland. Prof. Bob Löwenberg, coördinator van het onderzoek, is vorig jaar onderscheiden met de Bob Pinedo Prijs en de Amerikaanse Ham-Wasserman onderscheiding. Hij kreeg deze toegekend voor zijn grote bijdragen aan de verbetering van de behandeling van patiënten met leukemie.

Verdubbeling dosis De herziene behandeling bestaat uit het toedienen van twee soorten cytostatica,

middelen die de deling van cellen kunnen stoppen. Al twintig jaar worden deze middelen wereldwijd in een bepaalde dosering gebruikt. De onderzoekers hebben nu in een proef met 800 patiënten tussen de 60 en 83 jaar de gebruikelijke dosis van een van de middelen (daunorubicine) verdubbeld. Daardoor sloeg de behandeling bij meer patiënten aan: de leukemie wordt krachtiger teruggedrongen en dat gebeurt bovendien al meteen na de eerste kuur. Het succes is het grootst bij de jongste groep, van 60 tot 65 jaar. Bij bijna driekwart van hen werd de leukemie teruggedrongen, terwijl dit bij de oude, lagere dosis bij slechts de helft van de patiënten gebeurde. Hoewel de leukemie daarna soms terugkeerde, bleek de kans op blijvende genezing toe te nemen van 23% naar 38%. “Het bijzondere is dat het verdubbelen van de dosis niet leidt tot meer bijwerkingen bij de patiënt. Ze betalen dus geen hogere prijs”, zegt Bob Löwenberg. Hij is hoogleraar Hematologie in het Erasmus MC. De studie toont volgens hem aan dat artsen in het verleden waarschijnlijk te voorzichtig zijn omgegaan met de dosering. Deze neiging hebben ze altijd enigszins bij de behandeling van oudere patiënten met kanker. Löwenberg: “Dit kan dus averechts uitpakken voor ouderen.” De voorzichtigheid is overigens begrijpelijk. Patiënten kunnen erg veel last hebben van heftige bijwerkingen.

Monitor • februari 2010

27

focus Veroudering

Nieuwe scantechniek bij mensen met geheugenproblemen

Mogelijke voorspeller van dementie Geheugenproblemen kúnnen een voorbode zijn van dementie. Of niet. Met de nieuwste hersenscantechnieken is het wellicht mogelijk een inschatting te maken.

welke cognitieve functies al of niet gestoord zijn. Denk aan taalgebruik, oriëntatie en concentratie. Elk jaar worden de neuropsychologische scores opnieuw gemeten.” Na drie jaar stellen de onderzoekers vast of en welke vorm van dementie de deelnemende ouderen hebben ontwikkeld. Hamvraag is daarbij: was dat te voorzien op de scans gemaakt bij het begin van de studie?

S

Denkopdracht

leutels kwijt zijn. Vergeten die extra boodschap mee te nemen. Het kan de beste overkomen, zeker bij het klimmen der jaren. Maar wat als het wel heel vaak gebeurt? Ouderen met een Mild Cognitive Impairment (MCI) hebben geheugenklachten die ernstiger zijn dan vergeetachtigheid passend bij hun leeftijd. Enkele MCI-patiënten hebben - ook - moeite met uitvoerende functies, zoals plannen. Belangrijk is dat ze ondanks de klachten normaal functioneren in het dagelijks leven. De milde cognitieve stoornissen kunnen een voorstadium zijn van dementie: uiteindelijk krijgt jaarlijks tien tot vijftien procent van de MCI-patiënten de diagnose Ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie of een andere vorm van dementie. Bij anderen kan het bijvoorbeeld gaan om symptomen van een depressie of overspannenheid.

Voorspellende waarde hersenscans “Juist dat maakt het voor ouderen met MCI en hun omgeving zo onzeker. Waar zijn ze aan toe? Gaan de klachten over of is het een begin van blijvend geheugenverlies? En voor artsen is het onduidelijk welke vorm van therapie zij het best kunnen inzetten.” Dat zegt neuroloog dr. Niels Prins. Hij ontving een beurs van de Hersenstichting om te onderzoeken of op basis van hersenscans is te voorspellen bij wie MCI uitmondt in dementie. Daartoe werken de afdelingen Neurologie, Geriatrie, Radiologie en Neurologie van het Erasmus MC samen. De studie is in de zomer van 2008 van start gegaan en bestrijkt drie jaar.

Hamvraag Onderzoeker in opleiding en neuropsycholoog Janne Papma: “We vergelijken dertig gezonde 65-plussers met zestig MCI-patiënten. Alle deelnemers krijgen een lichamelijk en neurologisch onderzoek, hersenscans en neuropsychologische tests. De tests dienen om te beoordelen 28

Functionele MRI (fMRI) is een scantechniek die de hersenactiviteit laat zien. Papma: “Terwijl de deelnemers in het scanapparaat liggen, krijgen ze een denkopdracht. Zo moeten ze bijvoorbeeld bij tien getoonde woorden aangeven of ze er een positieve of negatieve associatie bij hebben. Later verschijnen de woorden opnieuw, alleen dan samen met tien nieuwe woorden. Kunnen de ouderen zeggen welke woorden ze eerder gezien hebben en welke niet?” De fMRI-scan maakt duidelijk welke hersengebieden bij de uitvoer van deze cognitieve taak betrokken zijn en in hoeverre die delen actief zijn. De verschillen tussen mensen met en zonder MCI zijn interessant voor de onderzoekers.

Verlies isolatiemateriaal Met een MRI-scan, die gebruikmaakt van een sterk magnetisch veld (3 tesla), kan de anatomie van het brein van de deelnemers gedetailleerd in beeld worden gebracht. Nieuw is Diffusion Tensor Imaging (DTI), een hersenscantechniek die microscopische schade aan de witte stof - de verbindingsbanen tussen de hersencellen - zichtbaar maakt. Prins: “Het verlies aan isolatiemateriaal rond de zenuwcellen, het eiwit myeline, komt veel voor bij ouderen. We willen nu achterhalen welke prognosewaarde de subtiele hersenbeschadigingen hebben voor het ontstaan van dementie.” De neuroloog gaat door: “Het is spannend of de verschillen tussen MCI-patiënten die we met de fMRI- en DTI-techniek ontdekken, bruikbaar zijn voor een verdere onderverdeling in patiëntengroepen. En vooral of deze voorspellend zijn voor de prognose van een individu.” Voordeel van de nieuwste beeldtechnieken in de patiëntenzorg is in ieder geval dat ze veilig zijn en niet belastend. “Al moet je niet claustrofobisch zijn in zo’n scanapparaat”, weet Papma uit ervaring met haar patiënten.

februari 2010 • Monitor

Tekst Suzanne Odijk

Gelegen in het fMRI-scanapparaat, krijgen de deelnemers het cijfer 3 te zien met de vraag dat in te prenten. Wanneer de 3 opnieuw verschijnt, dienen ze aan te geven of dat hetzelfde getal is als ze zojuist gezien hebben of niet. De hersengebieden die bij het bedenken van het antwoord betrokken zijn, lichten op. Het figuur is een afspiegeling van de gemiddelde activatie van alle gezonde proefpersonen. Monitor • februari 2010

29

Kort

Speekselkliercentrum op volle toeren Het in 2008 opgerichte speekselklier expertisecentrum van het Erasmus MC draait op volle toeren. Inmiddels zijn ruim honderd patiënten behandeld voor aandoeningen van de speekselklieren. Het gaat onder andere om goed- en kwaadaardige gezwellen, chronische ontstekingen en speekselklierstenen. Het speekselklier expertisecentrum Erasmus MC is een samenwerking tussen keel-, neus- en oorheelkunde, hoofd-halschirurgie en kaakchirurgie. Dankzij de gebundelde deskundigheid op het gebied van speekselklieraandoeningen kunnen patiënten sneller en adequater worden geholpen. “We zijn in staat het aantal operaties sterk te verminderen”, zegt KNO-specialist dr. Aniel Sewnaik.

Doorbraak voorkomen wondinfectie na operatie Het risico op een ziekenhuisinfectie met Staphylococcus aureus kan met zestig procent worden verlaagd.

Het is daarvoor nodig patiënten bij opname te controleren op neusdragerschap met deze bacterie en hen er direct tegen te behandelen als de bacterie is gevonden. Daarover hebben onderzoekers van de afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten van het Erasmus MC in januari gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift ‘The New England Journal of Medicine’. Een op de drie mensen draagt van nature Staphylococcus aureus bij zich in de neus en op de huid. Bij verwondingen kan het binnendringen en ernstige infecties tot gevolg hebben. Verreweg de meeste S. aureus infecties worden veroorzaakt door de bacterie die mensen zelf al bij zich droegen voordat zij ziek werden. Dragers hebben dus een verhoogd risico op infecties 30

met deze bacteriesoort. Dit geldt ook voor ziekenhuisinfecties met S.aureus. De bacterie veroorzaakt tien tot vijftien procent van alle ziekenhuisinfecties. Dat zijn ongeveer 15.000 à 20.000 infecties per jaar in Nederlandse ziekenhuizen. Het zijn vooral wondinfecties na een operatie en bloedbaaninfecties bij intraveneuze katheters. Het tijdelijk weghalen van deze bacterie op een tijdstip dat er een verhoogde kans is op S.aureus infecties, vooral tijdens een ziekenhuisopname, beschermt deze patiënten tegen ‘zelfinfectie’. In totaal werden 917 S.aureus neusdragers opgespoord en in het onderzoek betrokken. Zij zijn behandeld met een antibioticazalf in de neus en ook gewassen met een desinfecterende zeep. Of zij kregen een placebo voor beide middelen. In de groep met

de werkzame middelen bleek het risico op ziekenhuisinfecties met S. aureus af te nemen met zestig procent. Universele screening en eliminatie van S.aureus dragerschap bij opname van patiënten in het ziekenhuis, vooral wanneer zij risicovolle ingrepen moeten ondergaan, kan duizenden ziekenhuisinfecties met deze bacteriesoort voorkomen. Bij de studie is samengewerkt met het Amphia Ziekenhuis te Breda, het UMC Utrecht, het VuMC Amsterdam en het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis/St. Maartenskliniek in Nijmegen.

Populair middel effectloos bij klachten achillespees Bij achillespeesklachten is een injectie met plaatjesrijk plasma (PRP) net zo effectief als een injectie met een placebo. Dat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek aan van de afdeling Sportgeneeskunde van het Medisch Centrum Haaglanden en de afdeling Orthopaedie van het Erasmus MC. Niet eerder was er bij achillespeesklachten een onderzoek waarbij patiënten, artsen en onderzoekers niet wisten welke patiënt welke injectie kreeg. Sportarts Hans Tol van MC Haaglanden behandelde 54 patiënten met chronische achillespeesklachten met een injectie met bloedplaatjes, een nieuwe methode die vooral in Amerika populair is, of met een placebovloeistof. De injectie met bloedplaatjes bleek net zo effectief te zijn als de placebo-injectie. Het resultaat is teleurstellend voor patiënten en behandelaars, maar het voorkomt dat patiënten onnodig een dure en zeer pijnlijke behandeling ondergaan. Arts-onderzoeker Robert-Jan de Vos verrichte het wetenschappelijk onderzoek in het Erasmus MC in het kader van zijn promotie. In de laatste jaren is het gebruik van PRP-injecties opgekomen bij sporters met peesletsels. Wetenschappelijk is vastgesteld dat bloedplaatjes veel groeifactoren bevatten. Dit zijn stoffen die cellen activeren en zodoende reparatiereacties versterken. De bloedplaatjes worden verkregen door afgenomen bloed te centrifugeren.

februari 2010 • Monitor

Parelsnoer

Tekst Anneke Aaldijk | Beeld Levien Willemse

Ambitieuze samenwerking universitair medische centra

Mega biobank versterkt Nederlandse onderzoekspositie Enorme kansen voor toekomstig wetenschap­ pelijk onderzoek. Dat is de verwachting die de initiatief­ nemers van de biobank koesteren. Daarin verzamelen de acht universitair medische centra sinds 2007 gezamen­ lijk lichaamsmaterialen en gegevens over ziekten voor onderzoek. Het Erasmus MC heeft er tot 2011 7,7 miljoen euro voor begroot.

V

oor medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn veel gegevens nodig. Over het verloop van ziekten bijvoorbeeld. “Wanneer je beter wilt begrijpen wat er aan de hand is bij ziekten en wat aandoeningen precies doen in het lichaam, moet je kunnen beschikken over grote aantallen onderzoeksmateriaal. Vooral op DNA-gebied. Er is zoveel verscheidenheid.” Aan het woord is hematoloog prof. dr. Bob Löwenberg, landelijk voorzitter van een van de ‘parels’ (leukemie) uit het Parelsnoer Initiatief, zoals het project voor de biobank genoemd wordt. Dankzij deze bank delen de Nederlandse universitaire ziekenhuizen gegevens en lichaamsmaterialen van hun patiënten met elkaar en wordt het gemakkelijker om onderzoek te doen naar ziekten. Want hoe meer gegevens van verschillende patiënten beschikbaar zijn, hoe groter de kans dat het onderzoek resultaten oplevert.

Acht parels Het Parelsnoer bestaat op dit moment uit acht parels. Dit zijn de ziektebeelden waarbij materiaal en gegevens van patiënten worden verzameld. Het gaat om: beroerte/hersenbloeding, diabetes mellitus (suikerziekte), erfelijke darmkanker, inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), leukemie, lymfeklierkanker en de ziekte van Kahler, neurodegeneratieve ziekten waarMonitor • februari 2010

onder de ziekte van Alzheimer, nierfalen en tot slot reumatoïde artritis en artrose. In de toekomst wordt het aantal ziekten uitgebreid. Lichaamsmaterialen die worden opgeslagen, zijn onder meer bloed, urine, ontlasting en hersenvocht. Het hangt van de parel af wát precies wordt opgeslagen. Löwenberg: “Dat ligt vast in protocollen. Bij maag- darm- en leverziekten vriest men bijvoorbeeld stukjes darmbiopt in.”

alle acht ziektebeelden worden verzameld, komen in een landelijke database. De lichaamsmaterialen worden opgeslagen in de acht ziekenhuizen.

Toestemming patiënten

Onderzoekers die de gegevens en het materiaal willen gebruiken, kunnen een projectvoorstel indienen. Dit voorstel wordt beoordeeld door een speciale toetsingscommissie. Bij goedkeuring krijgt de onderzoeker toegang tot de geanonimiseerde gegevens en opgeslagen materialen. De uitvoering van het Parelsnoerproject valt onder de bestuurlijke verantwoordelijkheid van het bestuur van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. De NFU heeft een directie aangesteld voor de dagelijkse leiding van het project. Lowenberg: “Een biobank op deze schaal is uniek in Nederland. Het biedt enorme kansen voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek, waar explosieve ontwikkelingen gaande zijn. De bank versterkt daarnaast onze positie in het onderzoek in Nederland en Europa. Want daar zijn ook biobankontwikkelingen gaande. Nederland kan daarbij vooroplopen.”

Löwenberg is landelijk en binnen het Erasmus MC verantwoordelijk voor de parel leukemie, lymfeklierkanker en de ziekte van Kahler. In april vorig jaar begon zijn afdeling gegevens en lichaamsmaterialen van patiënten in te zamelen. “We slaan cellen op uit bloed en beenmerg en bloedplasma”, licht hij toe. “De afspraak is dat we voor de biobank geen extra onderzoek bij patiënten doen. Maar wanneer we toch bloed- of beenmergonderzoek verrichten, zetten we meteen iets apart om in te vriezen. Uiteraard doen we dat alleen met toestemming van de patiënt. Op termijn willen we niet alleen leukemiecellen, maar ook normale cellen van diezelfde patiënt opslaan, zodat we ze met elkaar kunnen vergelijken.”

Landelijke database De anoniem gemaakte gegevens die voor

‘Initiatief op deze schaal is uniek’

31

Hartziekten

Gloednieuw thoraxcentrum veiliger en patiëntvriendelijker

Hartverwarmende science fiction Science fiction. Een ruimteschip. Wie geblinddoekt het gloednieuwe Thoraxcentrum van het Erasmus MC wordt binnengeleid, zou daarna gemakkelijk de indruk kunnen krijgen zich in een héél andere omgeving te bevinden dan een medisch centrum.

32

D

e eerste in Nederland of zelfs de eerste in Europa. De woorden vallen een paar keer tijdens de rondleiding die hoogleraar Cardiologie Maarten Simoons voor Monitor verzorgt in het Thoraxcentrum. In november werden de nieuwe behandelruimten geopend. Veertig jaar na de oprichting was dat de hoogste tijd. “Over de hele linie is veel van de apparatuur vernieuwd”, zegt Simoons, die als afdelingshoofd Cardiologie aan het roer staat van het Thoraxcentrum. “En dan is het net als met een nieuwe auto: het is weer nét een tikkeltje beter en veiliger. De kans op fouten was al klein, maar we hebben andermaal een stap gezet, zodat de veiligheid nog verder is verbeterd.” februari 2010 • Monitor

Tekst Gerben Stolk | Beeld Levien Willemse

Paradepaardjes Simoons presenteert twee paradepaardjes. Wandelt naar een van de veertien kamers op de Intensive Cardiac Care Unit - zes meer dan voorheen - om het verschil te demonstreren tussen de oude en nieuwe situatie.

‘Scherpere plaatjes en minder straling’ “We hebben bewakingsapparatuur nodig voor de patiënten. Hier heb je nog een oude monitor waarop je onder andere ziet wat iemands hartritme en bloeddrukcurve is en hoeveel zuurstof er in zijn bloed zit. Die monitor weegt een paar kilo. Veel gedoe en gesjouw dus wanneer de patiënt voor onderzoek naar de röntgenafdeling moet worden gebracht. Maar sinds kort beschikken we over monitoren van ongeveer 25 centimeter breed, tien centimeter hoog en 4,5 centimeter diep. Ze hebben vrijwel dezelfde functionaliteit als de oudere grote monitoren. Heel licht, heel handig en heel mobiel. De gegevens van de patiënt zijn voortdurend beschikbaar. Er is geen onderbreking in de bewaking wanneer een patiënt wordt vervoerd. Een kwestie van veiligheid. Wij zijn het eerste ziekenhuis ter wereld waar deze monitoren zijn geplaatst.”

Joystick “Hier zijn de medewerkers helemaal wild van”, vervolgt Simoons wanneer hij in de interventiekamers voor elektrofysiologie is beland. De cardioloog wijst naar een apparaat van producent Hansen, het eerste dat in Europa is geplaatst. Met een joystick kan tot op de millimeter nauwkeurig de plaats in het hart worden bepaald waar een katheter naartoe moet worden gebracht. De katheter heeft een sensor die waarneemt hoe hard tegen de wand van het hart wordt gedrukt. Zo kan worden voorkomen dat een katheter de dunne wand van een hartboezem perforeert. Wat is hier precies aan de hand? Simoons: “Deze robot gebruiken we voor patiënten bij wie ablatie nodig is, ofwel het onderbreken van de - abnormale - geleiding in een gedeelte van het hart. Kijk, het prikkelvorming- en geleidingsysteem in het hart hoort vanuit één plek systematisch en gelijkmatig het hele hart te stimuleren. Bij sommige mensen verloopt dat niet goed, gaat de prikkel rondlopen zoals wij het noemen en krijgt het hart in rust bijvoorbeeld een frequentie van 180 in plaats van 60 slagen per minuut. Bij een andere hartritmestoornis is het hart compleet onregelmatig en is er sprake van een totale chaos in het hartritme. Dat is boezemfibrilleren. In beide gevallen kan de oplossing zijn een stukje van het hartweefsel uit te schakelen, zodat de prikkel niet langer rondloopt en weer regelmatig wordt.” Vervolgt: “Dat doe je met een katheterbehandeling. Je brengt het weefsel onder hoogfrequente stroom, waardoor het verbrandt en een litteken wordt. Of je bevriest het. Je moet daarvoor puntje voor puntje het weefsel buiten werking stellen, totdat je uiteindelijk een lijntje hebt gemaakt. Dat gebeurde hier altijd handmatig. Dankzij de robot kunnen we nu veel preciezer te werk gaan.”

Scherper

tiënt? Simoons: “Afgezien van de effecten van de nieuwe apparatuur, kunnen we ons qua sfeer spiegelen aan een hotel. Er zijn grotere en comfortabele eenpersoonskamers. Verder hebben we cardiologen en thoraxchirurgen, ofwel de mensen die hartinterventies en hartoperaties verrichten, dichter bij elkaar gebracht. Ook de twee Intensive Care- en High Care-afdelingen bevinden zich naast elkaar. Dat alles verhoogt de kwaliteit van zorg, want er is meer samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen uit verschillende disciplines. De röntgentechniek is ook verbeterd. We krijgen scherpere plaatjes en hebben daarvoor minder straling nodig.”

Ruimte voor anesthesisten Het nieuwe Thoraxcentrum is het speelveld van vier medische disciplines. Niet alleen trekken cardiologen, thoraxchirurgen en artsen en verpleegkundigen van de Intensive Care Geneeskunde met elkaar op, er is ook volop ruimte voor anesthesisten. Hoofd Thoraxcentrum Maarten Simoons: “Op de interventiekamers voeren wij tegenwoordig complexe behandelingen uit waarbij patiënten onder narcose moeten worden gebracht. Anesthesisten hebben daarvoor nu een betere mogelijkheid, omdat de operaties en de katheterinterventies op één afdeling, het behandelcentrum, worden verricht. Dat is beter en efficiënter dan wanneer ze de patiënten moeten verzorgen op meerdere plaatsen.”

Welke voordelen brengt het nieuwe Thoraxcentrum de paMonitor • februari 2010

33

Euthanasie

Richtlijnen euthanasie pasgeborenen voldoen niet De richtlijnen voor euthanasie bij ernstig zieke pasgeboren baby’s blijken lastig na te leven. Artsen maken zelden melding van een nieuw geval, terwijl onderzoek uitwijst dat actieve levensbeëindiging van pasgeborenen wel plaatsvindt.

H

ilde Buiting (29), gepromoveerd aan de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC, concludeert in haar onderzoek naar de maatschappelijke controle van euthanasie, dat de huidige richtlijnen voor euthanasie bij baby’s niet aansluiten op de praktijk. “We kunnen niet met zekerheid zeggen waarom artsen niet of te weinig melding 34

maken van ernstig zieke pasgeboren kinderen bij wie euthanasie wordt toegepast. We hebben namelijk alleen gegevens van vóór de instelling van de toetsingscommissie, verkregen via anonieme vragenlijsten. Maar uit de antwoorden van de ondervraagde artsen blijkt dat de praktijk niet overeenkomt met de huidige regelgeving voor euthanasie bij pasgeborenen.”

Volwassenen De regelgeving voor euthanasie bij pasgeborenen bouwt voort op de regelgeving voor euthanasie bij volwassenen. “En daar zit al een groot deel van het probleem”, legt Buiting uit. “Euthanasie wordt gedefinieerd als ‘het opzettelijk beëindigen van het leven van een patiënt op zijn/haar uitdrukkelijk verzoek met behulp van medicatie’. Bij baby’s is het ‘eigen verzoek’ natuurlijk al niet ter sprake. De arts en de ouders hebben in deze situaties dan ook een belangrijke rol.” “Een belangrijk onderdeel van de richtlijnen voor euthanasie bij pasgeborenen is dat het moet gaan om ‘actueel ondraaglijk, uitzichtloos lijden’. Doordat dit criterium zo subjectief is, is dit al zeer lastig vast te stellen bij volwassenen. Bij baby’s, die het immers februari 2010 • Monitor

Tekst Vivienne Schiks | Beeld Levien Willemse

Nauwelijks meldingen In de jaren negentig ontwikkelde de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde al richtlijnen om euthanasie bij pasgeborenen in zeer uitzonderlijke situaties toe te staan. Toen moesten deze gevallen worden gemeld bij de officier van justitie. Als gevolg van de internationale aandacht en kritiek die euthanasie bij pasgeborenen kreeg, besloot de regering een volgende stap te zetten voor verdere regulering. In 2007 startte een landelijke multidisciplinaire toetsingscommissie, speciaal ingesteld voor euthanasie bij pasgeborenen. Deze commissie bestond uit een jurist, een ethicus, een neonatoloog, een gynaecoloog en een neuroloog. Artsen moesten de euthanasie nu melden bij de toetsingscommissie in plaats van bij de officier van justitie.

‘Bij baby’s is natuurlijk geen sprake van eigen verzoek’

niet zelf kunnen verwoorden, is dat nog lastiger. Daarnaast is ‘actueel lijden’ bij baby’s in de praktijk lang niet altijd een criterium. Bij pasgeborenen kan juist de verwachting van ondraaglijk lijden in de nabije toekomst een reden zijn om het leven van het kind te beëindigen.”

Natuurlijke dood De medicatie die voor de euthanasie moet worden gebruikt, staat ook beschreven in een richtlijn, uitgegeven door de KNMP, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. De ‘Standaard Euthanatica’ geeft weer welke middelen en welke dosering de voorkeur hebben bij de uitvoering van euthanasie. “Maar uit onze vragenlijstonderzoeken blijkt dat er soms andere medicatie wordt gebruikt”, vertelt Buiting. “Bij het toedienen van andere middelen dan de aanbevolen medicijnen om actief het leven te beëindigen, beschouwen de artsen de situatie vaak niet als euthanasie. Zij rapporteren dan een natuurlijke dood. Ook zou het kunnen dat artsen met andere medicatie de regelgeving willen omzeilen en ervan uitgaan hierdoor geen meldplicht te hebben.” Monitor • februari 2010

De verwachting was jaarlijks tussen de vijftien en twintig euthanasiemeldingen te krijgen. In het jaarverslag 2008 laat de commissie weten dat er geen gevallen zijn gemeld. In het najaar van 2009 kwam de eerste binnen. De commissie gaat er vanuit dat het aantal deels onder verwachting bleef doordat in 2006 de twintig wekenecho is ingevoerd. Met dit echoscopisch onderzoek, waarbij wordt gekeken naar de ontwikkeling van de organen van het ongeboren kind, kunnen afwijkingen vaker en eerder worden opgespoord. Dit kan ertoe leiden dat ouders besluiten de zwangerschap af te breken. “Maar we vermoeden dat in bepaalde gevallen de artsen op ‘safe’ spelen en een mogelijke euthanasie niet melden, wanneer ze twijfelen of deze binnen de richtlijnen valt”, aldus Buiting.

Nader onderzoek In november vorig jaar heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) in een brief aan de Tweede Kamer Buitings verklaringen voor het uitblijven van de meldingen overgenomen en gepleit voor nader onderzoek. “Er is op dit moment een brede discussie gaande over de richtlijnen en wat er verbeterd kan worden”, weet Buiting. Uiteraard spelen artsen hierbij een cruciale rol. Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zijn dan ook concrete plannen voor een voorstel de richtlijnen aan te passen.”

‘Nederlanders zien eerder af van behandeling’ Autochtone Nederlanders beslissen sneller dan bepaalde migranten, zoals Marokkanen, Turken en Surinamers, om af te zien van behandeling en daardoor het leven niet verder te verlengen. Dat is gebleken uit het onderzoek van promovenda Hilde Buiting. Zij bekeek voor haar promotie niet alleen de richtlijnen voor euthanasie bij pasgeborenen, zoals beschreven in de hoofdtekst op deze pagina’s, maar deed ook onderzoek naar de culturele aspecten in de medische besluitvorming in de laatste levensfase. Buiting vond belangrijke verschillen tussen landen, maar ook tussen bepaalde bevolkingsgroepen in Nederland. “Vooral de beslissingen om af te zien van behandeling, waardoor de dood intreedt, wordt in Nederland sneller genomen dan in andere landen”, zegt zij. “Denk bijvoorbeeld aan het kunstmatig toedienen van voeding en vocht. In katholieke landen, zoals Italië, gaat men langer door met behandelen. Dat zie je ook terug bij verschillende bevolkingsgroepen in Nederland. Ook bij niet-westerse migranten, zoals Marokkanen, Turken en Surinamers, wordt niet snel besloten tot het stopzetten van kunstmatige voeding en vocht. De redenen daarvoor verschillen per achtergrond van de patiënt. Taalbarrières en culturele overtuigingen kunnen leiden tot communicatieproblemen en onbegrip over de mogelijkheden die er zijn om iemands lijden te verlichten.”

Cultuurverschillen Om hierin beter inzicht te krijgen, moet verder worden gekeken naar het migrantenperspectief, stelt Buiting. “Wat zijn precies de wensen, wat zijn de verschillen met de Nederlandse cultuur en hoe kunnen we hierin een brug slaan?” Zij vervolgt: “Aan de ene kant moeten we oppassen voor stereotyperingen, aan de andere kant is het van belang dat we zorg verlenen die rekening houdt met culturele aspecten. Voor artsen is het vaak lastiger vast te stellen naarmate de cultuurverschillen groter worden. Terwijl die kennis een basisvoorwaarde is om goede zorg te kunnen leveren, zeker nu de eerste generatie­ migranten uit Turkije en Marokko in hun laatste levensfase komen.” Buiting wil verder onderzoek doen naar de culturele invloeden op beslissingen in de laatste levensfase.

35

Geneesmiddelen

Meer ruimte onderzoek kindermedicijnen Nederlandse artsen en onderzoekers krijgen groen licht voor meer onderzoek naar de werking van medicijnen bij kinderen. Dit is althans het advies aan de politiek van de commissie Doek. “Het werd de hoogste tijd, kinderen hebben recht op goed uitgeteste medicijnen”, zegt kinderarts Michel Zwaan van het Erasmus MC. 36

O

nderzoek met medicijnen bij kinderen is tot nu toe aan zeer strenge regels gebonden. Volgens de wet is het alleen toegestaan als ze er zelf voordeel van ondervinden en de risico’s op bijwerkingen gering zijn. Daar zit een stevige angel volgens Zwaan. Waarom? Deze beperking sluit een zogenormde fase 1 onderzoek uit. Zwaan: “Dit moet je zien als een allereerste testfase waarin je onderzoekt in welke dosering je het medicijn moet geven en of het veilig is. Zonder dat testonderzoek komt er nooit een nieuw geneesmiddel op de markt dat speciaal februari 2010 • Monitor

Tekst Ellen Brand | Beeld Levien Willemse

Versoepeling De commissie Doek is een onafhankelijke commissie die de ministeries van Justitie en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft geadviseerd over een versoepeling van de wet op medisch-wetenschappelijk onderzoek met kinderen, zodat dergelijke studies meer ruimte kunnen krijgen. Het rapport van de commissie Doek verscheen eind november en werd aangeboden aan staatssecretaris Jet Bussemaker van VWS. Drie medewerkers van het Erasmus MC maakten deel uit van de commissie.

Erasmus MC serieuze speler op internationale onderzoeksmarkt kracht is ‘Nee, tenzij.’ De commissie Doek stelt voor dat te vervangen door ‘Ja, mits’. ‘Mits’ slaat op het feit dat aan bepaalde voorwaarden voldaan moet worden. Een daarvan is dat de belasting van het kind minimaal moet zijn.” Dit laatste strookt helemaal met de opvattingen van de kinderartsen van het Erasmus MC. Als het gaat om bijwerkingen, moet je die beperkt houden. Maar de aard van de ziekte speelt daar volgens hen wel een rol bij.

Rug tegen de muur

voor kinderen is ontwikkeld. Dat is jammer, omdat je een kind niet klakkeloos dezelfde medicatie kunt toedienen als een volwassene. Een kind krijgt nu eenmaal andere ziekten. Verder functioneren bepaalde organen, zoals nieren en lever, soms anders dan die van volwassenen.”

Buitenland In landen als Italië, Duitsland en Frankrijk zijn deze onderzoeken wel toegestaan en die landen lopen dan ook vér voor op Nederland. Het steekt Zwaan weleens dat hij en zijn collega’s ouders van ernstig zieke kinderen moeten adviseren naar het buitenland te gaan voor de behandeling. Zwaan: “We sturen ze natuurlijk niet graag weg, maar we voelen wel een morele verplichting hun dit advies te geven, zeker als we de overtuiging hebben dat een bepaald medicijn echt werkt.”

Ja, mits Hij is dan ook erg blij met het advies van de commissie Doek. Zwaan: “Heel kort gezegd komt het erop neer dat tot nu toe bij geneesmiddelenonderzoek de regel van Monitor • februari 2010

Zwaan geeft een voorbeeld: “Heb je te maken met een gezond schoolkind dat een medicijn tegen hoesten nodig heeft, dan wil je het natuurlijk niet of nauwelijks belasten met een onderzoek. Maar het ligt anders bij een kind met kanker. Zonder medicijnen gaat het kind dood, dus het staat met de rug tegen de muur. Bovendien hebben die kinderen inmiddels zoveel ziekenhuiservaring dat ze, hoe jong ze ook zijn, wel weten waar ze ja tegen zeggen. Bij een dergelijke groep ben je bijvoorbeeld bereid een extra beenmergpunctie te verrichten als dat nodig is voor het geneesmiddelenonderzoek. Immers, de kans dat een tumor goed reageert op een nieuw geneesmiddel ligt gemiddeld op tien procent in de testfase.”

Lusten en lasten De kinderarts vindt het zeer positief dat het Erasmus MC straks een serieuze speler wordt op de internationale markt van wetenschappelijk onderzoek naar kindermedicijnen. Hij voegt hieraan toe: “Wij hoeven niet meer bang te zijn dat over Nederland gezegd wordt dat we wel de lusten willen maar niet de lasten.” Hij doelt met zijn uitspraak op het feit dat wij niet meer profiteren van - buitenlands - onderzoek zonder dat we daar een inspanning voor hebben verricht. 37

Geneesmiddelen

Respons lichaam voorspellen via genotyperen

Effectiviteit geneesmiddel afhankelijk van leverenzym Dezelfde kwaal, hetzelfde middel, maar een ander resultaat. Soms heeft een medicijn tegen hoge bloeddruk, depressiviteit of borstkanker geen gunstige werking bij mensen zonder het leverenzym CYP2D6. Of bijwerkingen zijn heviger en de effecten toxisch.

A

potheker in opleiding tot ziekenhuisapotheker Monique Bijl (28) onderzocht voor haar promotieonderzoek de invloed van het leverenzym CYP2D6 op de reactie van het lichaam op bepaalde geneesmiddelen. “Gemiddeld veertig procent van alle patiënten heeft een goede respons”, zegt ze. Bij de overige zestig procent werken de middelen niet optimaal, zijn er bijwerkingen of sorteert het geneesmiddel helemaal geen effect. “We zoeken voortdurend naar oorzaken en hoe we dit kunnen verbeteren”, aldus Bijl. “Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat CYP2D6 betrokken is bij de omzetting van lichaamsvreemde stoffen, zoals geneesmiddelen, in stoffen die we gemakkelijk kunnen

Database ERGO Apotheker in opleiding tot ziekenhuisapotheker Monique Bijl maakte voor haar onderzoek in het Erasmus MC gebruik van de database van ERGO. Dit Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek is een al twintig jaar lopende bevolkingstudie naar de factoren die leiden tot het ontstaan en verergeren van ziekten op latere leeftijd. In de loop der jaren is veel informatie van de deelnemers verzameld, waaronder geneesmiddelengebruik, bloeddruk, hartfilmpjes en variabelen in het bloed, zoals genotype, natrium- en calciumgehalte. Bijna zes procent van de ongeveer 6.000 onderzochte deelnemers bleek geen CYP2D6-enzymactiviteit te hebben. Bijl vergeleek de gegevens van de mensen mét en de mensen zonder het leverenzym en bekeek het effect op de werking van een aantal specifieke geneesmiddelen.

38

uitscheiden. Er waren indicaties dat de afwezigheid van dit leverenzym de werking kan beïnvloeden van geneesmiddelen als bètablokkers (tegen hoge bloeddruk), tricyclische antidepressiva en medicatie voor borstkanker. We weten dat vijf tot tien procent van de Nederlanders dit enzym mist, maar over de daaruit voorkomende specifieke problemen en hoe ze kunnen worden voorkomen, was weinig bekend.”

Genotyperen De promovenda wilde meer weten over de problemen die ontstaan wanneer iemand die het enzym mist, bepaalde medicijnen krijgt. “Die interesse is ontstaan tijdens mijn studie farmacie in Utrecht. Ik heb toen een halfjaar onderzoek gedaan, waarbij de focus lag op genotyperen; het bepalen van de erfelijke eigenschappen die een mens van beide ouders heeft meegekregen. Als er een mutatie - een verandering - optreedt in die erfelijke eigenschappen, kan het gebeuren dat iemand het enzym CYP2D6 niet of in mindere mate heeft. Door de genotypes van een patiënt te bepalen, kan informatie verkregen worden over de respons op bepaalde geneesmiddelen.”

Borstkanker Bijl onderzocht onder meer het gebrek of tekort aan CYP2D6 in relatie tot borstkanker. De poor metabolisers, zoals mensen zonder CYP2D6 worden genoemd, blijken minder baat te hebben bij de behandeling van borstkanker met het medicijn tamoxifen. Zij lopen meer risico te overlijden aan de ziekte. “CYP2D6 kan een geneesmiddel dat inactief is, een zogenoemde prodrug, na omzetting actief maken”, legt Bijl uit. “Tamoxifen is zo’n geneesmiddel dat door het leverenzym wordt omgezet in het werkzame endoxifen, een anti-oestrogeen. Tamoxifen wordt voorge-

schreven bij patiënten met bepaalde vormen van borstkanker, namelijk hormoongevoelige tumoren, die onder invloed van oestrogeen sneller groeien. Endoxifen, de werkzame stof in tamoxifen, verhindert dat oestrogeen kan aangrijpen op de tumor, zodat de groei van de tumor wordt geremd. Bij een patiënt die het leverenzym mist, gebeurt dit dus niet of in mindere mate.”

Zonder leverenzym soms geen goede reactie bij geneesmiddel tegen borstkanker, depressiviteit of hoge bloeddruk Zij gaat door: “Bij de behandeling van borstkanker met tamoxifen kan het dus van belang zijn te genotyperen en zo te bepalen of CYP2D6 aanwezig is bij de patiënt. Het is nog niet duidelijk of verhoging van de dosering tamoxifen tot andere resultaten leidt, omdat CYP2D6 niet het enige leverenzym is dat invloed heeft op het metabolisme van geneesmiddelen. Daarvoor moet eerst meer onderzoek gedaan worden.”

Hoge bloeddruk Een ander deel van het onderzoek betreft de effecten van bètablokkers voor de behandeling van een hoge bloeddruk, zoals atenolol en metoprolol. “Als het CYP2D6 enzym niet aanwezig is, wordt een aantal bètablokkers minder omgezet, waardoor er een hogere concentratie van het medicijn in het bloed ontstaat”, vertelt Bijl. “Bij deze bètablokkers, zoals het genoemde metoprolol, bleek de hartslag van de deelnemers zonder het enzym lager te zijn dan van deelnemers met het enzym. De hartslag van poor metabolisers was gemiddeld 8,5 slag per minuut lager. Bij een te lage hartslag worden de weefsels van te weinig zuurstof voorzien, waardoor mensen kunnen flauwvallen of het bewustzijn verliezen. Bij gebruikers van februari 2010 • Monitor

Tekst Vivienne Schiks | Beeld Levien Willemse

Ontgifting Een leverenzym is een eiwit dat is aangemaakt in de lever en dat betrokken is bij de omzetting van bepaalde stoffen, zoals geneesmiddelen en alcohol. Zo speelt de lever een rol bij de ontgifting van stoffen. Door middel van enzymen kunnen stoffen worden omgezet in minder schadelijke stoffen, die we makkelijker kunnen uitscheiden.

atenolol daarentegen, dat voornamelijk door de nieren wordt uitgescheiden, is het enzym niet van invloed. Bij deze patiënten werd dan ook geen afwijkende hartslag gevonden.”

Depressiviteit Ook antidepressiva worden omgezet door CYP2D6. Patiënten met een verminderde activiteit van het enzym vertoonden een verhoogde bloedspiegel, wat bijwerkingen kan veroorzaken. Als gevolg van deze bijwerkingen stappen poor metabolisers eerder over naar een ander antidepressivum of krijgen zij een lagere dosering voorgeschreven. Bij patiënten waar de behandeling met de genoemde medicijnen al is begonnen, kan de arts alsnog de test aanvragen wanneer de bloedspiegel bijvoorbeeld extreem hoog is zonder aanwijsbare reden. Hij heeft eveneens de mogelijkheid dat te doen bij depressieve patiënten die geen baat lijken te hebben bij de voorgeschreven antidepressiva.

Bloedspiegeltest Genotyperen voordat de behandeling met bepaalde medicijnen wordt gestart, kan dus leiden tot een betere behandelwijze of aanpassing van de standaarddosering. Bijl: “Voor een aantal geneesmiddelen, zoals antidepressiva, is het mogelijk om de concentratie van het geneesmiddel in het bloed te meten met een bloedspiegeltest. Ook op deze manier kan bepaald worden, of het medicijn de juiste werking heeft. Dit geldt alleen niet voor elk geneesmiddel en een nadeel hiervan is bovendien dat de patiënt het medicijn dan al moet hebben ingenomen om zijn respons te constateren. Een genotypetest is al vooraf relatief eenvoudig af te nemen en hoef je maar een keer te doen, je genotype verandert immers niet. Helaas wordt niet alle variatie in geneesmiddelrespons verklaard door het genotype. Ook kenmerken als leeftijd, geslacht of nierfunctie van de patiënt zijn van invloed. Daarom kan het toch noodzakelijk zijn om een bloedspiegeltest te doen.”

Ethische bezwaren Het is niet altijd eenvoudig een vertaalslag te maken van onderzoeksresultaten naar de Monitor • februari 2010

praktijk, weet Bijl. “Ieder onderzoek heeft nu eenmaal zijn beperkingen, maar in de toekomst zal er steeds vaker worden getest op genotype, daar ben ik van overtuigd. Hoever het screenen zal gaan, weet ik natuurlijk niet, maar er is al heel veel mogelijk.” “Als je bijvoorbeeld het volledige DNA van een patiënt zou screenen, kan je alle mogelijke genetische gegevens bepalen.

Hiermee kan je eventuele verhoogde kansen op aandoeningen aantonen, die vervolgens tijdig behandeld kunnen worden. Daar is alleen nogal wat discussie over, vooral over de ethische kant ervan. In het geval van CYP2D6 zie ik hierin geen bezwaren. Met het screenen op dit enzym kunnen we vooralsnog geen ziekten voorspellen, het draagt alleen bij aan een betere geneesmiddelenrespons en dat is altijd zinvol.” 39

Longkanker

Betere diagnose prille longkanker Talloze mensen hebben een verdacht vlekje op hun longen. Een NederlandsVlaamse innovatie stelt artsen in staat sneller en nauwkeuriger te bepalen of dit goedaardig of kwaadaardig is. Het Erasmus MC leidde het onderzoek naar de nieuwe beoordelingstechniek. 40

februari 2010 • Monitor

Tekst Joop van de Leemput | Beeld Levien Willemse

Nauwkeurig Nederlandse en Vlaamse artsen hebben in december een methode gepresenteerd waarmee ze op een eenvoudige en snelle wijze kunnen bepalen of een longvlekje goedaardig of kwaadaardig is. De nieuwe methode is gebaseerd op software die de omvang en groeisnelheid van een longvlekje nauwkeurig berekent. Bij 999 van de duizend onderzochte mensen blijkt de berekening juist te zijn. Dit wordt beschouwd als een uitstekende score.

‘Onderscheid tussen goed- en kwaadaardige longvlekjes eerder duidelijk’ Tot nu is het vooral het blote oog waarmee het onderscheid tussen goed- en kwaadaardig wordt bepaald. De uitkomst hangt dan af van de interpretatie van de radioloog of longarts. Dr. Rob van Klaveren is sinds tien jaar actief als longarts en leidde het onderzoek naar de nieuwe beoordelingstechniek. De kunst zit hem volgens hem in het driedimensionale. Op het beeldscherm kan het vlekje, dat vaak maar een paar millimeter groot is, dankzij de software naar alle kanten worden gedraaid. Dit biedt veel meer informatie dan een plat beeld. Dankzij het draaien worden de uitlopers van de tumor in de diepte zichtbaar.

Meer genezing? De nieuwe techniek is in media gepresenteerd als een doorbraak. Dat is correct vanuit het oogpunt van diagnose. Nog niet zeker is, of de behandeling van longkanker dankzij de software nu succesvoller wordt. Die kans is zeker aanwezig, want vroege opsporing kan uitzaai­ ingen binnen en buiten de longen voorkomen.

Onderzoek hele bevolking stap dichterbij • Elk jaar overlijden zo’n 8.800 Nederlanders aan longkanker: 6.500 mannen en 2.300 vrouwen. De vooruitzichten van mensen met longkanker zijn in de laatste twintig jaar amper verbeterd. • Longkanker wordt vaak laat ontdekt. Dit komt doordat kleine tumoren in het begin geen pijn of overlast veroorzaken. De patiënt merkt er aanvankelijk niets van. • Er is een nieuwe generatie medicatie beschikbaar waar een minderheid van de patiënten goed op reageert. Deze patiënten leven enkele maanden langer dankzij deze pillen, bekend als ‘targeted therapy’. Voor gezonde burgers lijkt dit een marginale winst, maar wie dodelijk ziek is, ervaart een paar maanden extra als essentieel. • De diagnostische doorbraak - zie het hoofdartikel - is zo belangrijk, omdat alle patiënten met prille longkanker hier naar verwachting baat bij zullen hebben. • De software om vlekjes mee te beoordelen, is van de Duitse firma Siemens en werd afgelopen december gepresenteerd in het vakblad New England Journal of Medicine. In de komende jaren zullen radiologen en longartsen de software gebruiken en verder verbeteren. • De innovatie brengt een bevolkingsonderzoek naar longkanker een stap dichterbij. Tot nu toe is zo’n screening nooit ingevoerd, omdat artsen niet goed wisten hoe ze de talloze vlekjes moesten duiden. Verder is onduidelijk of een dergelijke screening daadwerkelijk zal leiden tot minder sterfte.

NELSON

E

en vlekje op de longen is helemaal niet zo bijzonder. Als van alle rokers en exrokers tussen de 50 en 75 jaar een scan, een medische beeldopname, zou worden gemaakt, is op ongeveer de helft van de afbeeldingen een verdacht vlekje te zien. Bij een vlekje op de long zullen veel mensen aan kanker denken, zeker als ze roken. Maar veruit de meeste vlekjes zijn kleine infecties, schimmels, ontstekingen, littekens enzovoort. Het vervelende is dat artsen dit vaak pas kunnen vaststellen na een aantal ingrijpende onderzoeken. Hiervoor moeten patiënten door de CT- of PET-scanner. Soms wordt een stukje longweefsel voor analyse uitgenomen. Al die tijd verkeert de patiënt in onzekerheid: heb ik wel of geen kanker? Monitor • februari 2010

Aan de nieuwe manier van verdachte vlekjes beoordelen hebben 7.500 Nederlanders en Belgen van 50 tot 75 jaar meegewerkt, zowel rokers als ex-rokers. Deze leeftijdsgroep loopt het meeste risico op longkanker. De deelnemers zijn drie keer door de spiraal CT-scanner gegaan. De ziekenhuizen waar dit onderzoek naar prille longkanker is uitgevoerd en gecoördineerd zijn het Erasmus MC (Rotterdam), UMC Utrecht, UMC Groningen, Kennemer Gasthuis (Haarlem) en UZ Gasthuisberg (Leuven, België). Deze studie heet NELSON. Dit staat voor Nederlands-Leuvens Longkanker Screening Onderzoek. Het onderzoek is onder andere gefinancieerd door ZonMw, de Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelminafonds en de Vlaamse Liga tegen Kanker. 41

Geschiedenis

Tekst Erwin Kompanje | Beeld Levien Willemse

Naar vis stinkend kind Erasmus MC’er Erwin Kompanje verzamelt antieke medische boeken. Daarin stuit hij soms op de eerste beschrijving in de historie van een specifieke ziekte. In dit nummer: Haagse kommer en kwel en een naar vis stinkend kind.

D

e Haagse arts dr. Cornelis Stalpart vander Wiel (1620-1702) publiceerde in 1682 een bundel met ‘Hondert seldzame Aanmerkingen, so in de Geneesals Heel- en Snijkonst, meest by eygen ondervinding, van tijt tot tijt, vergadert, en opgestelt. In 1686 verscheen een tweede deel met nog eens vijftig gevalsbeschrijvingen. De 150 gevallen geven de lezer een levendig beeld van de medische praktijk in ’s-Gravenhage in de zeventiende eeuw. Zo kunnen we lezen dat de vrouw van de Haagse kleermaker Bont op 7 mei 1678 een kind zonder hersenen baarde en hoe het vierjarig zoontje van een zekere Haagse burger op straat speelde en een vlaggenmast op zijn hoofd kreeg. Het liep goed af, maar het kind hield er een blijvende deuk in het voorhoofd aan over. Slechter verging het de smidsknecht Martin, die woonde in De Pooten. Hij had een paard de staart afgesneden en bij het met een ‘heet yser toe schroeyen’ van de wond, trapte het paard achteruit tegen zijn voorhoofd. ‘Hy viel hier over terstont in onmagt en loste veel bloets uyt de neus’. Vijf dagen later was hij dood. Bij de schedelopening vond Stapart vander Wiel veel etter.

Paddenstoelen Ook liep het niet goed af met drie jonge mannen die in 1679 op ’t Spuy logeerden en in het Haagse bos paddenstoelen hadden verzameld. Zij lieten deze in de herberg in boter bakken en nuttigden ze met brandewijn. Het feestmaal resulteerde in braken en ‘seer groten benauwtheyt voor ’t-herte’. Alle drie waren na 36 uur dood. Wonderlijk is de beschrijving van de 49-jarige ‘Ariaantje, binne-moeder in ’t Gasthuys in Scheveningen’. In 1644 was zij zodanig van slag, dat zij uit haar tepels menstrueerde in plaats van de normale weg. Ook kende Stalpart een man, 42

‘kout van aart, yl van baart en tot de drank seer genegen’ die elke maand uit de penis ‘menstrueerde’.

Schubben Het 35ste verhaal in de tweede bundel gaat over een tienjarige jongen, Bernadijn geheten, wiens huid geheel met schubben was gedekt. De oorzaak was, volgens Stalpart, dat zijn moeder terwijl zij in zee kleding aan het wassen was, daar vele vissen zag. Kort daarna raakte zij zwanger en moest tijdens de zwangerschap veelvuldig aan de vissen denken. En ja hoor, het kind dat zij later baarde was met schubben bedekt. Het kind at graag vis en opmerkelijk was dat hij ‘een visagtigen reuk van sig gaf’.

Moderne dermatoloog herkent in beschreven schubben de huidziekte ichtyosis De moderne dermatoloog zal onmiddellijk een geval van de huidziekte ichtyosis herkennen. Stalpart maakte er een fraai verhaal van, een die we van een moderne dermatoloog niet snel zullen horen. Patiënten met ichtyosis ruiken echt niet naar vis. De verhalen van dokter Stalpart vander Wiel moeten we soms geheel of gedeeltelijk met een korreltje zout nemen, en net zoals wij wilde hij een verhaal wel eens mooier maken dan de werkelijkheid. Maar dat maakt zijn gevalsbeschrijvingen dan wel heerlijk om te lezen.

februari 2010 • Monitor

Kort

Negen nieuwe genen hartstoornis Onderzoekers van het Erasmus MC hebben negen nieuwe genen gevonden die een rol spelen bij geleidingsstoornissen in het hart. Vijf van deze genen vergroten de kans op hartritmestoornissen.

Het elektrische geleidingssysteem van het hart is verantwoordelijk voor een regelmatig hartritme. Het ritme kan worden afgelezen van een elektrocardiogram, een hartfilmpje. Het zogenoemde PR-interval meet de elektrische geleidingssnelheid gedurende een bepaald deel van de hartcyclus. Mensen met een verlengd interval hebben een hoger risico op boezemfibrilleren, de meest voorkomende hartritmestoornis. De onderzoekers hebben een groot aantal genetische variaties in het menselijk genoom gerelateerd aan de aanwezigheid van geleidingsstoornissen. Ze

Colofon Monitor is het magazine van Erasmus MC voor externe relaties. Oplage 13.000 exemplaren. Frequentie: zes keer per jaar. Abonnementen: [email protected] Redactieadres Erasmus MC, sector Communicatie Postbus 2040 3000 CA Rotterdam Tel. 010-7035090 E-mail: [email protected] Redactie Pieter van Dam (hoofdredacteur en eindredacteur a.i.), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Joop van de Leemput, Gerben Stolk Vormgeving Ditems Media, Monnickendam Fotografie Levien Willemse Medewerkers Anneke Aaldijk, Ellen Brand, Alain Gil Gonzalez, Suzanne Odijk, Vivienne Schiks Overname artikelen: toegestaan met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC, Rotterdam

Erasmus MC is een universitair medisch centrum in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich inzetten voor drie kerntaken: patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.

Monitor • februari 2010

ontdekten dat personen met bepaalde genvarianten een grotere kans hadden op het ontstaan van een veranderd PR-interval. Vijf van de negen gevonden genen vergrootten ook de kans op boezemfibrilleren. Deze ontdekking geeft onderzoekers meer inzicht in het ontstaan van hartritmestoornissen, aldus bijzonder hoogleraar

Cardiovasculaire epidemiologie Jacqueline Witteman. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van nieuwe medicatie voor de behandeling van hartritmestoornissen. Verder is het mogelijk medicatie selectiever voor te schrijven, zodat patiënten de medicatie krijgen waarop zij het best reageren.

Voorlichting via iPods Een primeur van de afdeling Dermatologie van het Erasmus MC: als eerste in Nederland introduceren de artsen en verpleegkundigen voorlichting via iPods. Op de zeven beschikbare exemplaren kunnen patiënten filmpjes bekijken wanneer zij in de wachtkamer zitten.

Dermatologie heeft twintig voorlichtingsfilmpjes van één tot vijf minuten laten maken. Daarin belicht de afdeling steeds een ander aspect van de huidziekte psoriasis en de behandelingen van het Erasmus MC. Onderwerpen zijn onder meer zalven, tabletten, belichting (UVA en PUVA) en injecties. Gewrichtproblemen, patiëntenverenigingen en alternatieve geneeswijzen krijgen ook aandacht. Denk bij dat laatste aan krabvisjes en acupunctuur. De filmpjes worden getoond op iPods, handzame apparaatjes die muziek en beelden afspelen. De

patiënt die nog nooit een iPod in handen had, krijgt uitleg op de afdeling. De filmpjes worden actueel gehouden, bijvoorbeeld wanneer er een nieuw medicijn beschikbaar is. Na psoriasis volgen filmpjes over andere aandoeningen. In de filmpjes treden geen acteurs op, maar artsen, verpleegkundigen, studenten, baliepersoneel en patiënten. De presentatie is in handen van dermatoloog Bing Thio. “Wij hopen onze patiënten met de iPods goed te kunnen informeren over de wat meer algemene aspecten, zodat de gesprekken in de spreekkamer veel beter op de patiënt gericht kunnen worden.” Behalve medische informatie bieden de iPod-filmpjes ook praktische service. Alles passeert de revue: de locatie, de metrohalte, het gebouw, de ingang, het parkeren, de artsen en de gespecialiseerde verpleegkundigen.

Niertransplantatie met operatierobot Als eerste in Nederland heeft het Erasmus MC recent een succesvolle niertransplantatie uitgevoerd met de ‘Da Vinci’ operatierobot. Die biedt nieuwe mogelijkheden bij de verdere uitbreiding van het aantal niertransplantaties in het medisch centrum.

De Da Vinci-robot maakt het voor chirurgen mogelijk ingrepen op enige afstand van de patiënt uit te voeren in weefsels die weinig ruimte tot manoeuvreren bieden. Wie de robot bedient, heeft een zeer scherp driedimensionaal zicht op het operatieweefsel. De robotarmen opereren zonder trillingen. Dit alles maakt zeer nauwkeurig opereren mogelijk. Gezond weefsel rondom de nier of tumor of aangedane plek raakt zo weinig mogelijk beschadigd. Verder is de werkhouding van de chirurg meer ontspannen en ergonomisch goed, wat de precisie van handelingen kan bevorderen. Het Erasmus MC telt een van de grootste Europese programma’s voor nierdonatie bij leven. Op dit moment bestaat het jaarlijks uit ruim honderd donorniertransplantaties. Vanaf 2013 zou sprake moeten zijn van telkens 230 niertransplantaties. Sinds vorig jaar beschikt het Erasmus MC over de robot. Behalve door de afdeling Chirurgie wordt die gebruikt door de afdelingen Urologie en Verloskunde en Vrouwenziekten. 43