Midlle.gif (12243 bytes) Conflict of Interest and the Public Trust (Konflikt zájmů a důvěra veřejnosti)

Left.gif (10785 bytes)

Midlle.gif (12243 bytes)

Right.gif (10788 bytes)

Conflict of Interest and the Public Trust (Konflikt zájmů a důvěra veřejnosti) Mnoho léků na předpis může vytvořit „jedovatý koktejl“ Prionová onemocnění a neuroimunita. Jaká je úloha imunitního systému při šíření prionů z periferie do centrálního nervového systému? Jak to souvisí s iatrogenními prionovými nemocemi? „Finanční dyspepsie“ Jerome P. Kassirer New England Journal of Medicine, listopad 2000 Conflict of Interest and the Public Trust (Konflikt zájmů a důvěra veřejnosti) De Angelis C.D. JAMA 2000; 284 (17): 2237–2238. Učitelé a výzkumníci z univerzit, stejně jako soukromí lékaři jsou v častém kontaktu s reprezentanty farmaceutických a jiných firem, které jim poskytují různé „dary“ a finanční podporu pro výuku a výzkum. Autorka článku vzpomíná, jak v 1. ročníku lékařské fakulty obdržela jako dar od zástupce farmaceutické firmy černou lékařskou brašnu. Forma podpory a darů se pohybuje od pozvání na večeři, poskytnutí vstupenek na významnou událost po žádost o hrazenou přednášku či zařazení do struktury sponzorské společnosti. Tyto interakce mají ovlivňovat klinická rozhodnutí lékařů, tj. zvýšit obrat či prodej poskytovatele. Je skutečností, že o expertizu, přednášku či provedení výzkumu jsou většinou žádáni pedagogové či výzkumníci patřící ke špičce v oboru. Je nutno mít na paměti, že zadání těchto úkolů či podpora nemusí znamenat konflikt zájmů či zkreslení výsledků, nicméně tvoří půdu, na které může konflikt zájmů vyrůstat. V USA v roce 1999 poskytl National Institutes of Health na výzkum cca 18 miliard USD, zatímco 10 největších farmaceutických firem cca 23 miliard USD. Pro těsné vztahy mezi výzkumem a farmaceutickými firmami svědčí fakt, že více než polovina poradců Food and Drug Administration má finanční vztahy s farmakologickými společnostmi. Některé z autorkou citovaných publikací uvádějí, že výzkum financovaný průmyslem bývá v nižší kvalitě, často podporuje sponzorův produkt, bývá zpožděna publikace výsledků a je méně pravděpodobné, že jeho výsledky budou publikovány. Není pravděpodobné, že by zvláště finančně velmi náročné klinické studie mohly být pořádány bez účasti a podpory sponzorů z řad profitních organizací. Je však nesmírně důležité pro zhotovitele těchto studií, aby byly rozvinuty a neustále zdokonalovány kontrolní mechanizmy kontinuálně monitorující možné konflikty zájmů u výzkumníků. Bez těchto mechanizmů a kontrolních prostředků se mohou akademické instituce provádějící výzkum dostat do nebezpečí ztráty důvěry veřejnosti. -mabPolicies on Faculty Conflicts of Interest at US Universities (Opatření a politika US univerzit pro případ konfliktu zájmu u členů jejích výzkumných a peedagogických týmů) Cho M.K. et al. JAMA 2000; 284 (17): 2203–2208. Konfliktu zájmů ve vztahu k průmyslovým firmám je u výzkumných pracovníků věnována zvýšená pozornost. Krinsky et al. uvádějí, že v 34 % článků publikovaných v neprestižnějších vědeckých časopisech v roce 1992 nejméně jeden z hlavních autorů má finanční zájem ve firmě, která se zabývá publikovanou oblastí.

Konflikt zájmu bývá definován jako koexistence primárních a sekundárních zájmů, nikoliv však jako situace nutně vedoucí k nežádoucím důsledkům. Předpisy a politika institucí zabývajících se výzkumem (univerzit) se dostávají do středu pozornosti, protože: 1. narůstá počet vztahů mezi výzkumem a průmyslovými firmami, 2. narůstá zájem veřejnosti a veřejněprávních a státních organizací dotujících výzkum o tuto oblast, 3. vztahy mezi výzkumem a firmami mohou ovlivnit ochotu badatelů podílet se na dalším výzkumu. Autoři článku podávají přehled politiky a zajímaných opatření v oblasti konfliktu zájmů ve výzkumu na amerických univerzitách. Zdrojem tohoto článku byl výzkum provedený na 100 universitách v letech 1998–2000. Obsah opatření byl na jednotlivých univerzitách rozdílný. Padesát pět procent zkoumaných pracovišť žádalo přiznání vztahů k průmyslovým firmám od všech výzkumníků, zbytek pouze od hlavního řešitele (principal investigator). Devatenáct procent univerzit specifikovalo limit pro výši finančního přijmu či podílu ve sponzorské firmě, který je nutno již přiznat. Dvanáct procent univerzit určilo přijatelnou míru zpoždění publikace výsledků v případě sponzorovaného výzkumu a současného finančního či jiného vztahu ke sponzorující firmě a 4 % univerzit zakázala svým studentům podílet se na sponzorovaném výzkumu, pokud ho vede jejich učitel. Většina předpisů nespecifikuje jednotlivé typy vztahů mezi výzkumníkem a sponzorující firmou a nerozděluje je na povolené a zakázané. Značný rozptyl v oblasti konfliktu zájmů může vést k potenciálním zmatkům či nedorozuměním mezi výzkumnými institucemi, výzkumníky a sponzorskými firmami, či dokonce mezi univerzitami usilujícími o získání sponzora. Rozvoj těchto jasných předpisů by měl být dlouhodobým cílem a nejvlastnějším zájmem univerzitních pracovišť. -mabAssessing Faculty Relationships With Industry (Průzkum finančních vztahů mezi akademickou obcí a průmyslem) Boyd, E.A., Bero L.A. JAMA 2000; 284 (17): 2209–2214. Ačkoliv vzrůstající počet studií v rámci klinického i základního výzkumu je financován průmyslem, je málo známo o osobních finančních vztazích mezi výzkumníky a sponzory. Cílem článku je posoudit, zda jsou a jaké jsou tyto vztahy a zjistit, jak jsou vnímány eventuální konflikty zájmů a jak jsou vyžadována přiznání finančních vztahů na výzkumných pracovištích. Data pro studii byla sebrána na University of California, San Francisco v období 1980–1999 a pocházejí z formulářů pro přiznání finančních vztahů (disclosure form), z dokumentů Office of Research Administration a z dokumentace Chancellor´s Advisory Panel on Relations with Industry výše jmenované univerzity. Ve sledovaném obodobí 7,6 % hlavních řešitelů přiznalo osobní finanční vztah se sponzorem jejich výzkumu. Třicetčtyři procent z přiznaných vztahů tvořila přednášková činnost (250–20 000 USD za rok), 33 % z nich tvořily konzultace mezi výzkumníkem a sponzorem (1000–120 000 USD za rok). Třicet dva procent přiznaných vztahů zahrnovalo udělení místa ve vědeckém poradním sboru sponzorské firmy či v její radě ředitelů a 12 % řešitelů uvedlo více různých vztahů. Chancelor´s Advisory Panel konstatoval konflikt zájmu ve 26 % případů z přiznaných a doporučil různá opatření – výměnu hlavního řešitele, dodatečné odmítnutí platby za přednášku, rezignaci na manažerský post atd. Jako nezbytné se jeví vypracování vodítek, jak identifikovat konflikty zájmů a jak je řešit. -mabConflicts of Interest in Biomedical Research (Konflikt zájmů v biomedicínském výzkumu) Korn D. JAMA 2000; 284 (17): 2234–2237.

Finanční konflikty zájmů se dostaly do středu pozornosti během 80. let se sérií široce publikovaných epizod pochybení ve výzkumu (fabrikovaná a falešná data podporující produkt, na kterém měl výzkumník finanční zájem). Konflikt zájmů je něco, čemu lidé čelí a co se objevuje v běžném profesionálním životě každého. U pracovníků v biomedicínském výzkumu tomu není jinak. Tlaky, ze kterých vyrůstá konflikt zájmů, nemusí být pouze finanční (rozvoj pracoviště, touha po úspěchu v získání sponzora pro další výzkum, zisk prestižních ocenění atd.). Všechny tyto okolnosti vytvářejí značný tlak na dosažení pozitivních výsledků a jsou v konečném důsledku mocnější než perspektiva finančního benefitu. Tyto nefinanční konflikty zájmů jsou dobře známé výzkumným institucím, ale relativně velmi málo veřejnosti. U finančních konfliktů zájmů je tomu naopak. Politika USA ve vědě byla v posledních 50 letech charakterizována relativně „lehkou rukou“ ve federálním dohledu na vědecké procesy a jevy s nimi související a v zachování akademických svobod, včetně dohledu na integritu a čistotu výzkumu. Bayh Dole Act byl velmi úspěšný v dosažení svého hlavního cíle, tj. v rychlém přechodu teoretických akademických objevů do praxe. To vedlo k nárůstu prostředků přicházejících z průmyslu do výzkumu, a to v podstatě mechanizmem pozitivní zpětné vazby. Logicky došlo i k prohloubení vztahů mezi průmyslem a univerzitami a k prolínání jejich zájmů. Vpád komerčních zájmů není věcí pouze biomedicínského výzkumu, nicméně právě v něm jsou vztahy s průmyslem sledovány veřejností nejbedlivěji. V biomedicínském výzkumu dochází často k studiím na lidským subjektech a veřejnost požaduje jasnou nezávislost a neovlivnitelnost výzkumníka. Ošetření finančních konfliktů zájmů Vodítka pro ošetření konfliktu zájmů stanovená Kongresem USA a DHHS (Department of Health and Human Services) byla vědeckou veřejností, akademickými výzkumnými centry a univerzitami označena jako příliš paušální, nařizující a nepřijatelně zasahující do záležitostí tradičně spravovaných profesními organizacemi a univerzitami. To vedlo k přesunu kontroly zpět na výzkumná pracoviště a kontrola je založena na přiznání výzkumníka. Federálním zákonem je definována pouze hranice „významného finančního zájmu“ (více než 10 000 USD ročně). Ačkoli nejsou k dispozici systematická data, akademická medicínská veřejnost má důvody k předpokladu, že přiznání jako jediný způsob kontroly a opatření nejsou dostatečná na všech stupních a při všech formách konfliktu zájmů ať již osobních, či institucionálních. Univerzity a jejich medicínská centra omezují profesionální zájmy svých výzkumníků mimo univerzitu omezením času, který mohou takto strávit, nikoliv však hranicí výdělku či typem činnosti se dvěma výjimkami. Nelze použít učební materiál či přednášku, jež byla prezentována či použita v rámci výuky pro jinou instituci, a bývá stanovena hranice výdělku v soukromé lékařské praci mimo univerzitu. Harvardská lékařská fakulta v roce 1990 jako první stanovila jasná pravidla, která omezovala objem finančních zájmů a typy komerčních vztahů, které mohou mít plně zaměstnaní výzkumníci (www.hms.harvard.edu \integrity\conf\html). Obdobně postupovala American Society of Gene Therapy. To je důležitý přínos pro stanovení jasných pravidel hry a získání důvěry veřejnosti v této oblasti. -mab-

Zpět Mnoho léků na předpis může vytvořit „jedovatý koktejl“ Polypragmazie je problémem, o němž se ví již dlouho, avšak nepříliš úspěšně se řeší. Statistiky uvádějí, že 10–20 % příjmů starších lidí do nemocnice je přímým důsledkem nežádoucích účinků lékařem předepsané medikace. I když užívání mnoha léků najednou není problémem pouze starších pacientů, pravdou je, že lidem 65letým a starším se předepisuje dvakrát tolik léků než lidem mladším a že starší lidé navíc užívají volně prodejná léčiva dokonce sedmkrát častěji než průměrná dospělá populace. Pacienti očekávají od moderní medicíny „zázraky“, a tak není divu, že si při každé návštěvě lékaře odnášejí recept. Pravdou ovšem také je, že lékař předpisem receptu ušetří čas, místo aby volil mnohdy adekvátnější postup –

například doporučil změnu životních stereotypů či stravovacích návyků. Upraveno podle The Herald Tribune, 7. 9. 2000. -lumPorucha paměti: Nežádoucí účinek operace srdce Někteří pacienti si po operaci bypassu stěžují na poruchy paměti, koncentrace pozornosti a poruchy řeči, které jim činí problémy v každodenním životě. Testováním kognitivních funkcí se skutečně prokazuje, že 10–50 % pacientů (čísla se různí podle definice problému) má následujících 6 měsíců po operaci prokazatelný deficit v testech paměti, řeči a prostorové orientace. U některých pacientů se jedná dokonce o ireverzibilní poškození. Proč právě v poslední době těchto lidí přibývá? Jedním z vysvětlení je fakt, že zatímco v počátku 80. let byl průměrný věk pacienta absolvujícího bypass 58 let, v současnosti je to 66 let. Lze tudíž předpokládat, že čím starší pacienti, tím větší kumulace zátěže pro jejich cévy a tím častější následné neurologické problémy. Druhé vysvětlení je „technického“ rázu: během připojení na mimotělní oběh se mohou ze stěny aorty trhat malé částečky tuku, které potom způsobují „miniinfarkty“ v mozkové tkáni. A nejen to: problémem mohou být i bubliny z přístroje nebo nepatrné krevní sraženiny, nedostatečné prokrvení mozku během operace a zánět mozku. Ať už je příčina jakákoli, výsledný klinický syndrom je natolik konzistentní, že mu kardiologové a chirurgové začali přezdívat „napumpovaná hlava“. Častý výskyt tohoto syndromu vede chirurgy k vývoji nových operačních postupů, při nichž by se výše uvedené příhody omezily. Třetí nepominutelnou příčinou kognitivního deficitu však může být i deprese, která je po operacích srdce velmi častá. Upraveno podle The Herald Tribune, 7. 9. 2000. -lumHormonální substituční terapie: Ano či ne? „Mám užívat hormonální substituční terapii v menopauze, nebo raději ne?“ To je jedna ze zásadních otázek týkajících se zdraví, která trápí většinu žen ve středním věku. Bohužel odpověď na ni by se dala zatím shrnout lakonicky: Volte ze dvou zel to menší. Ano, hormony uleví od návalů, nočního pocení a ochrání kosti před osteoporózou. Ale ochrání ženu i před infarktem myokardu? A jak je tomu s rakovinou prsu? A co vědci očekávaný předpoklad, že i když žena možná trochu přibere, nebude sužována nepříjemnými výkyvy nálad? Jaká jsou tedy fakta: hormonální substituce při krátkodobém podávání odstraňuje návaly, noční pocení a vaginální suchost. Dlouhodobé podávání hormonů navíc snižuje riziko osteoporózy. Estrogeny rovněž zvyšují hladinu „hodného“ HDL cholesterolu a snižují hladinu „zlého“. Celá řada studií však poukazuje na spojitost mezi mírně zvýšeným rizikem rakoviny prsu a užitím hormonů. Dvě studie publikované v loňském roce naznačují, že riziko je větší u žen, které berou jak estrogeny, tak progesteron, oproti samotnému užívání estrogenu. To bohužel mnoho vědců překvapilo, protože se předpokládalo, že hlavním podezřelým v rakovině prsu byl právě estrogen. Toto zjištění bylo demoralizující i proto, že progesteron se dává v kombinaci s estrogenem specificky kvůli snížení rizika rakoviny endometria, které se zase zvyšuje více než 10×, užívá-li žena estrogen samotný. Zpochybněno bylo i další očekávání. Estrogen totiž nezpomaluje progresi srdečních onemocnění u žen, u nichž se již známky nemoci srdce objevily. Zda je estrogen prevencí srdečního onemocnění, zatím není jasné. A tak musíme čekat do roku 2005, kdy vejdou ve známost výsledky první rozsáhlé dlouhodobé prospektivní studie užívání hormonů. Nejistota vede některé ženy k tomu, že se raději uchylují k rostlinným zdrojům a domnívají se, že tyto tzv. „přírodní“ estrogeny způsobí méně dlouhodobých nežádoucích účinků než syntetické estrogeny. Systematický výzkum účinnosti těchto látek však chybí a ženy by si měly uvědomit, že skutečnost, že lék se dá koupit i bez receptu, neznamená jeho automatickou bezpečnost. Upraveno podle The Herald Tribune, 7. 9. 2000. -lum-

Zpět Prionová onemocnění a neuroimunita Jaká je úloha imunitního systému při šíření prionů z periferie do centrálního nervového systému? Jak to souvisí s iatrogenními prionovými nemocemi? Michael A. Klein a Adriano Aguzzi Prionová onemocnění neboli přenosné spongiformní encefalopatie jsou neurodegenerativní onemocnění zvířat a lidí s infaustní prognózou. Zahrnují Creutzfeldtovu-Jakobovu nemoc (CJD) u lidí, onemocnění scrapie u ovcí a bovinní spongiformní encefalopatii (BSE) u hovězího skotu. Experimentální i epidemiologický výzkum prionových nemocí nabral na obrátkách poté, co se ve Velké Británii a Francii objevila nová varianta CJD – vCJD – a když se prokázalo, že bovinní priony lze experimentálně přenést na celou řadu druhů, včetně lidí, konzumací hovězích produktů kontaminovaných BSE. Prionová onemocnění jsou charakterizována depozicí PrPsc (sc odvozeno od scrapie), což je abnormální izomer celulárního glykoproteinu, relativně rezistentního vůči proteáze, který se jmenuje PrPc (c odvozeno od celulární neboli normální). Infekciozita prionů putuje společně s PrPsc, což dokládá, že tento abnormální izomer je složkou infekčního agens. Myši, které PrPc (Prnp 0/0) nemají, scrapií neonemocní a infekční agens nepřenášejí. To znamená, že buňky hostitele musí PrPc exprimovat, aby nemoc vznikla. PrPc se ve značném množství nachází nejen v centrálním nervovém systému (CNS), ale i v celé řadě buněk periferních tkání, včetně buněk lymfatického systému. Myši Prnp 0/0 jsou schopny reprodukce a vyvíjejí se vcelku normálně, alespoň po dobu prvních 70 týdnů jejich přibližně 100 týdnů dlouhého života. S rostoucím věkem se však u jednoho kmene myší s prionovým deficitem, které byly vypěstovány v Japonsku (avšak nikoli u kmenů vypěstovaných v Zurichu a Edinburghu), objevují příznaky progresivní ataxie, které vedou k předčasné smrti. To však může být i důsledkem dalších delecí u tohoto myšího kmenu. Objevují se i spekulace, že prionový protein se může nějakým způsobem podílet i na vzniku určitých senilních demencí. Ačkoli se patologie vznikající v důlsledku prionových onemocnění omezuje převážně na mozek a může vzniknout po iatrogenní intracerebrální inokulaci, onemocnění nejčastěji vzniká v důsledku vniknutí infekčního materiálu do periferie – intraperitoneálně, intravenózně nebo perorálně. Po experimentální intracerebrální nebo intraperitoneální inokulaci se priony akumulují v sekundárních lymfatických orgánech, jako jsou slezina a lymfatické uzliny. Tato vlastnost je pravděpodobně závislá na typu kmene, protože různé prionové kmeny vykazují různou afinitu k lymfatickým tkáním. Například se zdá, že BSE má malou afinitu k lymfatické tkáni hovězího skotu a u experimentálně infikovaného dobytka se omezuje na nervový systém, i když se malá infekční ložiska detekovala i v terminálním ileu a kostní dřeni. Oproti tomu při lidské variantě onemocnění vCJD, která je pravděpodobně odvozena od BSE, se PrPsc akumuluje v mandlích, slezině a apendixu infikovaných osob. Po experimetnální periferní inokulaci prionů myším následuje typicky protrahovaná klinicky němá fáze, během níž se priony replikují uvnitř lymforetikulárního systému. To nastává ještě před detekovatelnou invazí prionů do nervové tkáně a následnou manifestcí neurologických symptomů. Během této preklinické fáze se priony mohou replikovat do značných koncentrací v lymforetikulární tkáni. Zjistit, které buňky periferní lymfatické tkáně podporují replikaci prionů a především jak jsou priony transportovány do CNS, je klíčovým vědeckým úkolem, jenž má zásadní klinickou důležitost. Rozsáhlá expozice populace Velké Británie a jiných zemí BSE vedla k obavám o vznik epidemie lidských prionových onemocnění. Nyní je jasné, že 42 potvrzených případů vCJD ve Velké Británii, Francii a Irsku jsou způsobeny prionovým kmenem do značné míry identickým kmenu, který způsobuje BSE u skotu. Periferní prionová patogeneze a následná neuroinvaze závisí na imunitním systému hostitele. Tyto procesy vyžadují buď B-buňky jako takové, nebo jejich produkty. Alespoň jednou z událostí závislých na B-buňkých je zisk funkční sítě folikulárních dendritických buněk (FDC) v zárodečných centrech periferní lymfatické tkáně. Tyto buňky jsou hlavním místem extraneuronální exprese PrPc a pravděpodobně hlavním místem PrPsc akumulace. Mechanizmus, kterým se priony akumulují v lymfatické tkáni, zbývá ještě určit. Zajímavou hypotézou je, že se priony váží na protilátky umístěné na povrchu FDC jako komplex prion-protilátka způsobem obdobným normální funkci FDC.

Druhá fáze neuroinvaze je pravděpodobně progresí prionů z lymfatické tkáně do nervových zakončení sympatického nervového systému. To se může stát přímým transportem prionů do periferní lymfatické tkáně nebo z rezervoárů infekce spjatých s FDC, i když dosud se nepodařilo detekovat žádný PrPsc v autonomním nervovém systému. Stojí za zmínku, že inervace lymfatické tkáně je alespoň zčásti zajišťována přímo lymfocyty, protože jak T- tak B-buňky secernují nervový růstový faktor a nervové terminály secernují celou řadu faktorů stimulujících imunitní systém. Tyto faktory mohou hrát zásadní roli v procesu neuroinvaze a představují kritické místo pro ovlivňování rozvoje nemoci. Například léky, které působí na lymfocyty nebo na synaptickou inervaci lymfatické tkáně nebo léky zabraňující uvolňování cytokinů či blokující neurotransmisi, mohou významně modulovat imunitu a mohou představovat vhodný objekt studia buněčných a molekulárních mechanizmů prionové neuroinvaze. Důkladné pochopení role imunitního systému v periferní prionové patogenezi je zásadně důležité pro zhodnocení rizik iatrogenního přenosu prionů expozicí krvi nebo tkáním jedinců, kteří jsou ve fázi preklinické prionové nemoci. News in Physiological Sciences, vol. 15., October 2000 -lumMelatonin chrání organizmus před volnými radikály Russel J. Reiter Ještě před 40 lety se epifýza – glandula pinealis – považovala za funkčně zcela němý orgán. V současnosti je však zřejmé, že melatonin, její hlavní produkt, ovlivňuje fyziologii prakticky každé buňky organizmu. Melatonin je spjat se sezónní reprodukční schopností u savců závislých na fotoperiodě, se spánkem a s cirkadiánními rytmy, ovlivňuje imunitní systém, působí jako onkostatická látka a v poslední době se o něm hovoří v souvislosti s jeho antioxidační schopností a s rolí „zametače“ volných radikálů. Volné radikály jsou „nežádoucím“ vedlejším produktem kyslíkového metabolizmu, a proto jsou organizmy vybaveny endogenním antioxidativním obranným systémem, který molekulární toxicitu kyslíku a reaktivních sloučenin dusíku redukuje. A právě melatonin – fylogeneticky velmi stará molekula, která se ruku v ruce s kyslíkovým metabolizmem vyvíjela – je účinné přímé i nepřímé antioxidans. Detoxifikuje vysoce reaktivní hydroxylové radikály a neutralizuje další toxické látky, včetně kyslíku, peroxidu vodíku, oxidu dusíku a peroxyddusíkového aniontu a stimuluje několik antioxidativních enzymů. Volné radikály se pravděpodobně podílejí na vzniku a rozvoji celé řady nemocí. Předpokládá se, že mohou spolupůsobit při vzniku a propagaci rakovinného bujení, ulcerativní kolitidy, senilních katarakt, makulární degenerace, ischemických příhod (cévních mozkových příhod a infarktu myokardu), emfyzému, toxicitě těžkých kovů, léků, azbestóze, zánětech, Alzheimerově nemoci a parkinsonizmu. Melatonin byl farmakologicky testován na modelech těchto stavů u zvířat jako potenciálně ochranná látka a nikdy neselhal, pokud šlo o sledování závažnosti poškození. Zjišťuje se rovněž, že chirurgické odstranění epifýzy snižuje hladinu cirkulujícího melatoninu u obratlovců a zvyšuje oxidativní poškození, což přispívá k chápání melatoninu jako fyziologického antioxidans. Kromě účasti při rozvoji různých nemocí se volné radikály podílejí na některých fyziologických degenerativních procesech spjatých se stárnutím. Melatonin je jediné antioxidans, o němž je známo, že jeho hladina s věkem klesá. Po završení středního věku se u všech živočišných druhů hladiny cirkulujícího melatoninu postupně oproti jiným antioxidačním látkám snižují. Tato redukce melatoninu, spjatá s rostoucím věkem, odpovídá paralelnímu snížení celkové antioxidační kapacity lidského séra. Endogenní melatonin hraje významnou roli při ochraně před celou řadou nemocí spjatých s působením volných radikálů a s patofyziologickými změnami stárnutí. Tento indolamin funguje jako zametač volných radikálů a antioxidans a je schopen překonat veškeré morfologické bariéry a pronikat do nitra buněk. Antioxidační schopnost melatoninu zahrnuje přímé odstraňování toxických volných radikálů a reaktivních kyslíkových sloučenin i nepřímé antioxidační působení zprostředkované odpovídajícími buněčnými receptory. News in Physiological Sciences, vol. 15., October 2000 -lum-

Neuroprotekce a angiogeneze: Dvojí role erytropoetinu při mozkové ischemii Hugo H. Marti, Myriam Bernaudin, Edwige Petit, Christian Bauer Erytropoetin je cytokin, jehož hlavní rolí je stimulovat erytropoézu. Vytváří se buď ve fetálních játrech, nebo dospělé ledvině a uvolňuje se do krve. Poté se dostává k progenitorovým erytroidním buňkám v kostní dřeni, které by jinak čekala apoptóza. Tvorba erytropoetinu je řízena systémovou dostupností nosičů kyslíku, tedy erytrocytů v uzavřeném zpěnovazebním systému. Produkovat erytropoetin však dokáže například i mozek. Při mozkové hypoxii dochází k upregulaci erytropoetinu, pocházejícího z mozku, i k modulaci jeho receptoru. Tento lokálně produkovaný cytokin má dvě funkce: přímo chrání neurony během mozkové ischemie a nepřímo chrání mozkovou tkáň tím, že podporuje růst mozkových cév. Erytropoetin podaný intracerebroventrikulárně myším po cévní mozkové příhodě zmenšuje velikost infarktu přímým neuroprotektivním účinkem a navozením angiogeneze. Erytropoetin, který se začne vytvářet v reakci na hypoxii, je přirozeným vnitřním regulačním ochranným mechanizmem v savčím mozku a uplatňuje se především v podmínkách chronické ischemie. Zajímavou otázkou zůstává, zda by intravenózní podání erytropoetinu mohlo prospět pacientům s akutní cévní mozkovou příhodou. V oblasti infarktu se totiž hematoencefalická bariéra stává propustnou a buňky mozku jsou tudíž erytropoetinu pocházejícímu z krve snadněji přístupné. News in Physiological Sciences, vol. 15., October 2000 -lum-

Zpět „Finanční dyspepsie“ Jerome P. Kassirer New England Journal of Medicine, listopad 2000 Rád bych popsal zajímavou příhodu, která se mi nedávno stala. Kolega mě požádal o přednášku na téma finanční konflikt zájmů v medicíně. Neupozornil mě ale, že oběd před prezentací bude sponzorovat farmaceutická firma. Dorazil jsem na místo a elegantně ustrojený zástupce firmy mě pozval ke stolu. Jeden po druhém se začínali trousit sekundáři a studenti. Se samozřejmostí si nabízeli z připravených švédských stolů. Zástupci firmy je vřele zdravili: „Jak se máte?“, „Jaký byl víkend?“ Řada strávníků se pomalu posouvala kolem bohatě prostřených stolů. Dva zástupci toho využívali ke chvále firemních produktů. Jeden stál na začátku fronty, druhý na konci. Popisovali přednosti výrobků, včetně dávkovacích schémat. Lidé je poslouchali. Mnozí spíše ze zdvořilosti k hostiteli než ze zájmu. Později jsem se dozvěděl, že podobné firmami sponzorované bankety doprovázené neoficiální reklamou jsou na tomto pracovišti obvyklé. Po obědě požádal primář zástupce firmy, aby opustili místnost. Začal jsem přednášet. Chtěl jsem po posluchačích, aby komentovali nedávno publikovaný odstavec z pera uznávaného historika medicíny. „Lékařské fakulty by měly studentům zakázat přijímání darů od farmaceutických firem, ať už se jedná o knihy, fonendoskopy nebo pozvánky na obědy či večeře. Součástí lékařského vzdělání nemá být vytvoření pocitu závazku vůči farmaceutickým firmám. To stejné by mělo platit i pro zaměstnance fakultních nemocnic. Sponzorování obědů, konferencí, cestovních výdajů firmami by mělo být zakázáno, stejně jako přijímání narozeninových, vánočních darů, jídla nebo pití od firemních zástupců. Zaměstnanci by měli být jasně upozorněni, že takové chování je v rozporu s etickými normami lékařského povolání.“ (Rothman, 2000) Rozhostilo se trapné ticho. Vznikla nepříjemná, ale mnou nezaviněná situace. O sponzorovaném obědě před přednáškou jsem dopředu nevěděl. Mohl jsem změnit téma, ale rozhodl jsem se pokračovat. Nakonec se našlo několik odvážlivců, kteří začali úryvek komentovat. Názory se různily. Jeden kolega se domníval, že na obědech placených firmami není nic špatného. Stejně si nepamatuje, které firmy vyrábějí

které produkty. Navíc obědy sponzoruje tolik firem, že by obtížně mohl některou protěžovat. Další argumentoval tím, že sponzorované obědy nijak neovlivňují preskripční politiku nemocnice. Upozornil jsem, že tohle farmaceutické firmy vědí. Možná si ale předplácejí lékaře, kteří třeba v budoucnu o preskripční strategii budou rozhodovat. Případně se snaží alespoň ovlivnit individuální preference daného člověka. Další kolega také neviděl na přijímání darů, obzvláště drahých odborných knih, nic špatného. Ze svého platu si je prý nemůže dovolit. Jeho příjem musel činit nějakých 35–40 000 dolarů ročně. Na dotaz, zda si z takového platu knihy skutečně nemůže pořídit, neodpověděl. Jeden posluchač chtěl vědět, proč jsem jako příklad ovlivňování zvolil právě peníze. Je přece řada dalších faktorů, které mají vliv na naše rozhodování. Odpověděl jsem, že na rozdíl od ostatních faktorů jsou finanční aspekty volitelné. Člověk je nemusí přijmout. Další kolega se prý finančního konfliktu zájmů neobává, neboť ho dokáže včas rozpoznat. Pochybuji o tom. Diskuze pokračovala a rozšířila se i na jiné druhy finančních konfliktů zájmů v medicíně. Debatovali jsme o kontrahovaných výzkumnících, kteří vlastní akcie firem, jejichž produkty klinicky testují, o expertech, kteří protěžují výrobky na nichž jsou finančně zainteresovaní, o výhodách a nevýhodách zveřejnění vztahů k farmaceutickým firmám (disclosure statement) jako možného řešení těchto konfliktů. Lze předpokládat, že většina přítomných se rozhodla studovat medicínu z ušlechtilých pohnutek. Finanční zisk byl až sekundární motivací. Domnívám se, že všichni absolvovali během studia semináře o vhodném profesionálním chování. Je potřeba si ale uvědomit, že zvyklosti v akademických centrech mají velký vliv na formování budoucích profesionálních návyků mladých lékařů. Případné nešvary jsou podle mě způsobeny hlavně tím, že se této problematice na fakultách nevěnuje dostatečná pozornost. Většina mediků a začínajících lékařů nebyla v průběhu studia vedena k úvahám na podobná témata. Studenti a mladí kolegové se velmi záhy na konferencích, opulentních, firmami sponzorovaných večeřích a sympoziích seznamují se štědrostí farmaceutických firem. Někteří odolají, ale u jiných vznikne pocit závazku. Dlouhodobě pak mohou upřednostňovat určitou firmu a její produkty. Kolega, který dostudoval před 30 lety se mi svěřil, že nikdy nezapomněl, že první lékařský kufřík mu věnovala jistá farmaceutická firma. Tyto rané a těsné vztahy s firmami mají velký vliv na budoucí úsudek a profesionální chování. Děkani lékařských fakult a osoby zodpovědné za výuku by měli více upozorňovat na možné konflikty zájmů. Co se profesionality týče, je třeba učit, že nic není zadarmo, rozhodně ne obědy, večeře, učebnice ani propisky. Komentář překladatele: Medicínu v České republice asi nikdo nejde studovat pro peníze. Zbývají tedy zřejmě etické motivy a entuziazmus. To by mělo farmaceutickým firmám komplikovat jejich lobbystické snahy. Je to ale opravdu tak? -thaj-

Literatura Rothman DJ. Medical professionalism—focusing on the real issues. N Engl J Med 2000;342:1284–1286.

Zpět Left.gif (10785 bytes)

Midlle.gif (12243 bytes)

Right.gif (10788 bytes)