Conflict of interest: none
1864 - 1940 NVVC
Wenckebach Lecture Aggie H.M.M. Balk 31 oktober 2013
Hartfalen: de lat kan nog iets hoger,
• Selectie voor harttransplantatie • Vullingsdrukken en de specialist • Samenwerking in onderzoek
Selectie voor harttransplantatie
Moet de lat hoger bij selectie van patiënten voor harttransplantatie ?
Selectie voor harttransplantatie Feiten 1 • Donoraanbod eerder gedaald dan gestegen • Wachtlijst groeit • Ervaring teams , comorbiditeit , opnameduur • Voorkómen overlijden op de wachtlijst: LVAD • LVAD operatie mortaliteit 15% • LVAD problemen: toch urgentie op WL • Na LVAD meer gecompliceerde Tx operatie
Selectie voor harttransplantatie Feiten 2 • Overleving na harttransplantatie is ongeëvenaard • Verschillen in lange termijns overleving • LVAD als “destination” binnen bereik
Harttransplantatie Nederland 1984 - 2013 aantal per jaar en mediane donorleeftijd 60
aantal
50 40 30 20 10 0 jaartal
donorleeftijd
69 64 59 54 49 44 39 34 29 24 19
70
Wachten op een donorhart in Nederland october 2013 120 100 80 60 40 20 0
Actieve wachtlijst
33 NT
83
Zkh dagen aansluitend aan transplantatie R’dam mediaan 35 30 25 20
IC Zkh
15 10 5 0 1984-1992
1993-2001
2002-2009
2010-2013
Overleving na Harttransplantatie in Rotterdam Cohorten vóór 2000 en vanaf 2000
100
% overleving
80
71%
60
vanaf 2000 55%
40
vóór 2000 20 p = 0.011
0
0
5
10
jaren
15
10 jaars overleving na Harttransplantatie in NL cohort vanaf 2000
70%
Bron: Database Nederlandse Transplantatie Stichting (NOTR)
Overleving met VAD: pulsatiele vs continue flow
LVAD: alternatief voor Harttransplantatie ? nr 6024
5th INTERMACS Report J Heart Lung Transplant 2013; 32: 141
Ontvangerleeftijd en lange-termijnsoverleving Rotterdam alle ptn vanaf 1984
100
< 55 jr > 55 jr
% overleving
80 60 40 20 0
p=0.001
0
5 2000
10 4000
15 6000
jaren
20 8000
25 10000
Ontvanger leeftijd en 15 jrs overleving Nederland alle ptn vanaf 1984
1-15 jr p=0.41
16-34 jr p=0.20
35-49 jr p=0.04
50-64 jr
p=0.12
>65 jr
Bron: NOTR Bron: NOTR
Donor age Risk Factors For 10 Year Mortality with 95% Confidence Limits Hazard Ratio of 10 Year Mortality
2,0 p < 0.0001 1,5
1,0
0,5
0,0 15
20
25
30
35
40
45
50
55
Donor Age (years)
2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 951-964
(N = 11,531)
60
Donorleeftijd en 3-jaarsoverleving (Tx vanaf 2000) Eurotransplant
Nederland
0-15 16-55 56-64 > 65
Donorleeftijd en overleving Nederland alle ptn sinds 1984
Bron: NOTR Bron: NOTR
Donorleeftijd en overleving R’dam alle ptn vanaf 1984
100
< 51 jr > 50 jr
80 60
p = 0.012
40 20 0 0
2000 5
4000 10
6000 15 jaren
8000 20
10000 25
Oorspronkelijke ziekte en overleving R’dam alle patiënten 100
CMP IHZ
% overleving
80 60 40 20 0
p < 0.0001 0
2000 5
4000 10
6000 15 jaren jaren
8000 20
10000 25
Oorspronkelijke ziekte en overleving Nederland alle patiënten sinds 1984
CMP n=480 IHZ n= 420 p = 0.001
Bron: NOTR
Urgente Tx en overleving NL cohort vanaf 2000
urgent
Bron: NOTR
Overleving na LVAD gevolgd door Tx 100
Continuous flow (N=1,408)
No LVAD / No Inotropes (N=5,781)
No LVAD / Inotropes (N=5,542)
Survival (%)
90
80
70
60
Cont flow vs. No LVAD/No Inotrop: p = 0.0027 Cont flow vs. No LVAD/ inotropes: p = 0.0006 50 0
1
ISHLT
2
3
4
Years
J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1045-1095
5
6
7
Toekomstige selectie voor harttransplantatie: Moet de lat hoger >> andere pt op wachtlijst ?
Thoraxcentrum Bijvoorbeeld ….. Jong: Ouder: “Oud”:
voorrang transplantatie, voorrang jonge donor, LVAD voorkómen wel transplantatie, geen voorrang, oudere donor, zn LVAD alleen LVAD (voorwaarde vergunning “destination” ?)
Hartfalen: de lat kan nog iets hoger, Thoraxcentrum • Selectie voor harttransplantatie
• Vullingsdrukken en de specialist • Samenwerking in onderzoek
ESC Richtlijn Hartfalen 2012 “standard of care therapy” Medicatie
CRT
Dieet, leefregels
ICD
Comorbiditeit
Klepvervanging chirurgisch
Inspanningstraining
Klep/ device implantatie perc
PCI
Mechanisch steun systeem
CABG
Harttransplantatie
Pacemaker
Palliatieve zorg
ESC Longterm HF Registry (Maggioni et al. 2013)
ESC Longterm HF Registry (Maggioni et al. 2013)
ESC Longterm HF Registry (Maggioni et al. 2013) medical treatment ambulatory patients ACE-I or ARB
92 %
Beta blocker
93 %
Mineralocort. antagonist
67 %
Diuretica
84 %
Digoxine
24 %
Invabradine
10 %
Voorgeschreven doses ACE-I / ARB en B-Blokkers
Mediaan
Target dosis
Ramipril
5
10 mg
Enalapril
10
20 mg
Losartan
50
100 mg
Carvedilol
25
50 mg
Bisoprolol
5
10 mg
Metoprolol
100
200 mg
Mc Murray et al. Eur Heart J 2012; 33; 1787
Praktijk ……………………
Thoraxcentrum
De cardioloog is specialist en toch ……….
....many patients are discharged with persistent signs and symptoms of congestion and/or high filling pressures …. predischarge assessment of congestion is often not performed !
Gheorghiade et al, Eur J HF 2010; 12: 423
Minister Schippers, 2013
……………………………………….
Feiten Chronisch Hartfalen • Richtlijn geeft weinig echte “targets” voor behandeling • Pat na behandeling, nog “overvuld”, vullingsdruk • L.O. ongevoelig voor herkennen vullingsdrukken • Overvulling beïnvloedt prognose negatief • Overvulling draagt bij aan nierinsufficientie • Nierinsufficiëntie beïnvloedt prognose negatief
Overvulling / hoge vullingsdruk moet beter worden behandeld 1. anamnese en lichamelijk onderzoek beter behandelen van hetgeen gemakkelijk is te zien 2. specialistische “tools” inzetten voor beoordelen van vullingsdrukken en noodzakelijke behandeling
Richtlijnen Hartfalen: ESC 7.1: Objectives in the management of HF The goals of treatment in patients with established HF are to relieve symptoms and signs (e.g.oedema), prevent hospital admission and improve survival…… …………… The aim of using diuretics is to achieve and maintain euvolaemia (the patient’s dry weight) with the lowest achievable dose
Richtlijnen Hartfalen: AHA 6.1.1. History and Physical Exam: recommendations. Volume status and vital signs should be assessed at each patient encounter. This includes serial assessment of weight, estimates of JVP and presence of peripheral edema or orthopnea (Level of evidence B) … ……………….. Class IIa BNP- or NTptoBNP guided HF therapy can be useful to achieve optimal dosing of GDMT in clinically euvolemic patients (Level of evidence B)
Ziekenhuisopname wgs gedecompenseerd HF opname vs ontslag Percentage patiënten
100 80 60 40 20 0
O’Connor CM et al. (IMPACT-HF Registry) J Cardiac Failure 2005; 11-200
Opname Ontslag
Lichamelijk onderzoek onvoldoende voor verhoogde LV vullingsdruk Lichamelijk Onderzoek (50 ptn) Positief
Negatief
> 22
25 pt
18 pt
< 18
0
7 pt
PCW mmHg
pt
Stevenson LW et al. JAMA 1989; 261: 884
Geschatte RA druk vs gemeten RA druk
Sensitiviteit
Ervaren Hartfalen specialisten
1- Specificiteit Drazner MH et al. Circ Heart Fail 2008; 1: 170
Geschatte PCW vs gemeten PCW druk
Sensitiviteit
Ervaren Hartfalen specialisten
1-Specificiteit Drazner MH et al. Circ Heart Fail 2008; 1: 170
Overleving bij LVEF < 15 % en hoge LV vullingsdruk 100 80 % overleving
79% 60 40
33%
20 0 3
PCW initial < 16
6
PCW final < 16
L. Stevenson et al. Am J Cardiol 1990; 66: 1348
9
12
PCW final > 16
mnd
Event-free Survival According to the Presence or Absence of Elevated JVP and S3.
no elevated CVP
elevated CVP
no S3 + S3
Drazner MH et al. N Engl J Med 2001;345:574-581.
Number of signs of congestion and all-cause mortality (CIBIS-2).
Damman K et al. Eur J Heart Fail 2010;12:974-982
Cumulative incidence of all-cause mortality by congestion score at discharge/day 7 (EVEREST plac.).
Hoogste “congestion” score
Ambrosy A P et al. Eur Heart J 2013;34:835-843
Betere ontwatering (meer markers > mediaan) en eindpunt (SEH bezoek, opname of overlijden)
beste “ontwatering” days
Markers: Mediaan netto vochtverlies 3.8 L; mediaan netto gewichts afname 3 kg; mediane percentuele afname NTproBNP 24%. Kociol R et al. (DOSE-AHF) Circ Heart Fail 2013; 6: 248
2
Invloed veneuze druk op nierfunctie ( geïsoleerde nier) Perfusaat flow (ml/min)
GFR (ml/min)
Natrium excretie (umol/min)
mmHg Firth JD et al. Lancet 1988;
0
6
12
18
25
mmHg veneuze druk 0 Veneuze
Damman K et al. JACC 2009: 53: 582
Nr of patients
eGFR (ml/min/1.73m2)
Relatie Centraal veneuze druk en eGFR
Centraal veneuze druk en niet de CI voorspelt achteruitgang nierfunctie
Mullens W et al. JACC 2009; 53; 589
GFR (ml/min/1.73m2
Relative contributions of RAP and RBF to GFR
Damman K et al. Eur J Heart Fail 2007; 9: 872
Risk of the combined endpoint in relation to stages of chronic kidney disease and number of signs of congestion.
Damman K et al. Eur J Heart Fail 2010;12:974-982
“Tools” tbv bepalen vullingsdrukken PPV
NPV
• Insp dyspneu/orthopeu
55
40
• Oedeem
79
46
• CVD
85
62
• S3
66
44
• Gewicht
cave euvolaemie / redistributie
• BNP/NTproBNP
cave sepsis, longziekte, nierinsuff
• X-Thorax
78
• Echo-(tissue)doppler: RA druk - LA druk ! Gheorgiade M et al. Eur J Heart Fail 2010; 12: 423
53
E/A MV DT E’ E/E’ TI VCI VCI collaps
Problemen bij bepalen hoge vullingsdrukken (N=537)
Campbell P. J Cardiac Fail 2011; 17: 561
OPROEP: Met meer aandacht streven naar euvolaemie en optimale vullingsdrukken Thoraxcentrum Systematisch lichamelijk onderzoek
Bepalen vullingsdrukken mbv echo-doppler ervaring opdoen cave mismatch re / li vullingsdrukken
SPECIALISTiSCHE ZORG ! Elke groep 2 hartfalen specialisten !
Hartfalen: de lat kan nog iets hoger, Thoraxcentrum • Selectie voor harttransplantatie • De cardioloog = specialist • Samenwerking in onderzoek
A clinical trial for heart failure patients with clinically significant functional mitral regurgitation
Eligible patients • Clinically significant functional mitral regurgitation (moderate to severe) • Currently receiving optimal standard of care therapy for heart failure • NYHA Class III or ambulatory IV • Minimum of 1 hospitalization < 12 mos or • BNP at least 350 pg/ml / NTproBNP 1400 pg/ml
Richtlijn ESC – Hartfalen 2012 Secondary mitral regurgitation: Effective medical therapy leading to reverse remodeling of the LV may reduce functional Mitral regurgitation and every effort should be made to optimize medical therapy !
Richtlijn ESC – Kleplijden 2012 Echo is the key technique for diagnosis, severity, prognosis * Pulmonary pressures Invasive measurements only when non-invasive inconclusive Optimal medical treatment mandatory in line with HF guidelines A diuretic in case of fluid overload
Vrouw 34 jr, gedilateerde CMP
Invasieve drukmeting: RA 21 mmHg PA 62 / 29/ 40 mmHg PCW 30 mmHg
DET 151 msec, TI 2,24 m/sec VCI 15 mm
Chirurgische correctie functionele MI Jaar Studie
Nr
Funct MI
Vullingsparameters
1995 Bach et al
9
100%
1998 Bolling et al
48
100%
--
2005 Tulner et al.
23
100 %
HD: PV loops
2006 Spoor et al.
289
100%
--
2008 Braun et al.
100
100%
--
2008 Geidel et al.
121
100%
--
2009 Gelsomino
243
100%
--
2009 Onorati et al. 82
100%
PA systolisch
2012 Tadeka et al. 50
100%
préop BNP
diuretica dosis
Studies Percutane Mitralisklep behandeling 1 Jaar Studie
Nr
Funct / Deg MI
Vullingsparam.
2005 EVEREST
27
7% / 93%
-
2009 EVEREST
107
21% / 79%
-
2010 Franzen et al.
51
69% / 31%
PA systolisch
2011 Siegel et al.
96
21% / 79%
PCW, PAP, RA
2012 EVEREST II 184
27%/ 73%
-
2012 EVEREST HR 78
59% / 41%
-
2012 TRAMI
486
67% / 33%
-
85
57% / 43 %
PA systolisch
2012 Paranskaya
Studies Percutane Mitralisklep behandeling 2 Jaar Studie
Nr
Funct / Deg MI
2013 Surder et al.
100
62% / 38%
PA systolisch
2013 Paranskaya 85
57% / 43%
PA systolisch
59
71% / 29%
PA mean, BNP en dosis diuretica
2013 Armoiry et al. 62
74% / 26%
PA syst (42%PMs )
2013 ACCESS-EU 567
70% / 30%
-
2013 EVEREST
20% / 80%
-
2013 Pleger et al.
64
Vullingsparam.
RESHAPE-HF ……………… COAPT “clinical outcome in high risk surgical patients” MITRA-FR vgl “standard therapy” vs Mitraclip+standard therapy* Optimal standard of care therapy for heart failure ………………. as assessed by the investigator
ESC congres 2013 Sessies percutane mitralisklepbehandeling • Meeste presentaties: geen woord over mate waarin medicamenteuze behandeling was geoptimaliseerd ! • Alleen Ruschitzka (Zurich) en Maisel (USA) benadrukten optimale medicamenteuze behandeling vóór de interventie
Hartfalen: de lat kan nog iets hoger, Waarde van uitkomst onderzoek naar
Thoraxcentrum
effect interventie neemt toe als medicamenteuze behandeling optimaal is (vóór en na ingeep)
Interventie Cardioloog + HF Cardioloog
1+1=3
Tot slot de Cardiologie is de stok …. de hoogte van de lat, die bepaalt u ! (vrij naar de NCOI commercial)
