Impact van
Conflict of interest Statement
het referentie-terugbetalingssysteem op de publieke en private uitgaven van geneesmiddelen in België. Een longitudinaal overzicht over 20 jaar (1990 – 2009)
Belangen Huisarts Lesgever en wetenschapper aan Universiteit Gent Bestuurslid van CEBAM (Digital Library For Health), BCFI, EBMPracticeNET
Seminarie van de Wetenschappelijke Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Gent, 14 november 2012 Prof. Dr. R. Vander Stichele
Lid van CEG / RIZIV Belangen Conflicten Geen
Heymans Instituut voor Farmacologie, Universiteit Gent
OVERZICHT • Bronnen van gegevens over geneesmiddelen • Longitudinaal overzicht van uitgaven
Bronnen van gegevens
• Longitudinaal overzicht van verbruik
over
• Impact van het referentieterugbetalinssysteem
geneesmiddelengebruik
• Theoretisch raamwerk voor Pharmaceutical Policy • Topics die aandacht verdienen
1
Commerciële Informatiestromen - IMS : (Sell-In data from Wholesalers, Sell-Out data from Community Pharmacies, Hospital Pharmacy data, Panel data (with indication), Yearly Prescription Survey Administratieve informatiestromen (claims data) - IFEB – IPHEB / APB
Artsvoorschrijver
Ziekenhuis Apotheker
Patiënt Apotheker
- IMA / Zorgverzekeraars - Farmanet / RIZIV Klinische gegevens - Medisch / Farmaceutisch dossier - Gezondheidsenquête Fiscale en economische gegevens - Bron voor OESO en WHO gegevens ?
Bedrijf
Bedrijf
Groothandel
Artsvoorschrijver
Groothandel Ziekenhuis Apotheker
Patiënt Apotheker
Artsvoorschrijver
Ziekenhuis Apotheker
Patiënt Apotheker Niet terugbetaald Terugbetaald
Hospitaal patiënten Ambulante patiënten
2
Bedrijf
Bedrijf
Groothandel
Artsvoorschrijver
Groothandel Ziekenhuis Apotheker
Patiënt Apotheker
Hospitaal patiënten
WIV Niet terugbetaald
Universiteit
Artsvoorschrijver
Ambulante patiënten
Terugbetaald
IMS
Ziekenhuis Apotheker
Patiënt Apotheker WIV Niet terugbetaald
Universiteit Terugbetaald RIZIV
IMA
CEG
OAs
Tarificatiediensten / APB / IFEB
Hospitaal patiënten Ambulante patiënten
IMS
Bedrijf Groothandel
Ontbrekende bron van epidemiologische gegevens over gebruik van belangrijke geneesmidelengroepen
Artsvoorschrijver
Ziekenhuis Apotheker
Patiënt Apotheker WIV Niet terugbetaald
Universiteit Terugbetaald RIZIV
IMA
CEG
OAs
Tarificatiediensten / APB / IFEB
Hospitaal patiënten
De Geneesheer-adviseur De Data van Hoofdstuk IV
Ambulante patiënten
IMS
3
10 jaar overzicht : 1990 – 1999 Vander Stichele RH, Peys F, Van Tielen R, Van Eeckhout H, van Essche O, Seys B. A decade of growth in public and private pharmaceutical expenditures: the case of Belgium 1990-1999.
Longitudinaal overzicht van de uitgaven
Acta Clin Belg. 2003 Sep-Oct;58(5):279-89; discussion 277-8. 15 jaar overzicht : 1990 – 2004 ISPE 2006 congress abstract 20 jaar overzicht : 1990 – 2009 in preparation
Achtergrondinformatie over België Een langlopende samenwerking tussen Gross Domestic Product (in millions of EUR)
1990
2009
202.416
283.106 10,9
Heymans Instituut voor Farmacologie
% Total Health spending of GDP
7,4
Pharma.be
% Public Health spending of GDP
5,6
8,2
APB
Consumer Goods Index (1988 = 100)
107
157
10
10,7
14,8
17,2
IMS Mutualiteiten
Robert Vander Stichele, Bart Vermeulen, Kristien De Bruyne, Rudy Van Thielen.
Belgian Population (in millions) % Elderly (65+) % Belgians on National Insurance (major risks)
97
99
% Belgians on National Insurance (drug costs)
86,4
98,3
Hospital days (in millions)
25,4
20,4
GP patients contacts (in millions)
47,2
57
Life expectancy (in years)
79,5
82,8
8
3,4
Infant mortality (/1 000 live births)
4
Evolutie publieke/private uitgaven geneesmiddelen in België in miljoen (constante) EUR 1990 – 2009
7 000
7 000
6 000
6 000
5 000
5 000
Miljoen EUR
Miljoen EUR
Uitgaven voor geneesmiddelen in België in miljoen (constante) EUR 1990 - 2009
4 000
3 000
4 000
3 000
2 000
2 000
1 000
1 000
0
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Hospitaal Privaat
Hospitaal Publiek
Ambulant Privaat
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ambulant Publiek
Private kosten
Ambulante terugbetaalde specialiteiten in België in miljoen (constante) EUR 1990 - 2009
Publieke kosten
Terugbetaalde geneesmiddelen voor gehospitaliseerden in miljoen (constante) EUR 1990 - 2009
3 000
800
700 2 500 600
Miljoen EUR
Miljoen EUR
2 000
1 500
500
400
300
1 000 200 500 100
0
0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
5
Ziekenhuisgeneesmiddelen voor ambulante patiënten in miljoen (constante) EUR 1990 - 2009
Terugbetaalde hospitaalgeneesmiddelen in miljoen (constante) EUR 1990 - 2009
800
800 700
700
600
Miljoen EUR
500
400
500 400 300
300
200
200
100 0
100
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Geneesmiddelen voor gehospitaliseerden 0
Ziekenhuisgeneesmiddelen voor ambulante patiënten
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Verbruik van geneesmiddelen in België in Defined daily doses 2000 - 2009 8000
7000
6000
Longitudinaal overzicht van het verbruik
Miljoen DDD
Miljoen EUR
600
5000
4000
3000
2000
1000
0 2000
2001
2002
Not Reimb Hosp
2003
2004
Reimb Hosp
2005
2006
Not Reimb Amb
2007
2008
2009
Reimb Amb
6
Principe van het referentieprijssysteem
Publieksprijs Origineel
Impact 30%
van het referentieterugbetalingssysteem
Niveau Referentieprijs
25% Niveau Terugbetaling
Extra Remgeld Remgeld
Kost aan de gemeenschap
Bronnen voor deze studie Patient Socioeconomic determinants of the choice - of generic versus brand name
1) Pharmanet Geneesmiddelen
- of the cheapest molecule within a cluster Evidence from Belgian Prescription Data
2) IMA Patiënten karakteristieken Gegevens gekoppeld aan woonplaats (opvoeding, inkomen)
Vrijens F, Van de Voorde C, Farfan-Portet MI, Vander Stichele RH Farfan-Portet MI, Van de Voorde C, Vrijens F, Vander Stichele RH
3) RIZIV geslacht en leeftijd van de dokters
Eur J Health Econ 2012;13:301-313 Eur J Health Econ 2012;13:135-325
7
Geneesmiddelen in deze studie van het referentieterugbetalingssysteem
1. De keuze tussen generiek en merk
Merkgeneesmiddelen, waarvoor generieken beschikbaar zijn, die onder het RTS vallen, maar die hun prijs niet lieten zakken tot de referentieprijs
binnen een cluster van geneesmiddelen met het zelfde actieve bestanddeel
10 geneesmiddelen-clusters lansoprazole, glicazide, furosemide, bisoprolol/HC, diltiazem, clarithromycine, piroxicam, tramadol, citalopram, acetylcysteïne
Steekproef van artsen
Range van het percentage generische voorschriften
10 % van de voorschrijvende huisartsen in 2008 Al hun volwassen patiënten die een voorschrift kregen door geselecteerde huisarts van één van de 10 geneesmiddelen
826 huisartsen 120.670 patiënten én 368.101 voorschriften
binnen de 10 clusters
24.7 % tot 76 %
Range van het remgeldsupplement binnen de 10 clusters
voor 10 clusters 4,3 tot 37,8 EUR
8
Resultaat van de logistische regressie analyses
Binnen 7 clusters Was de keuze voor een generisch product (zonder remgeld supplement) geassocieerd met
2. De keuze tussen
Voornamelijk patiëntenkarakteristieken
goedkoop en duur therapeutisch middel
te weten, patiënten met
binnen een geneesmiddelengroep
- een minimum inkomen - een statuut met een betere terugbetaling - wonend in laaggeschoolde woonwijken
De keuze van de goedkope therapeutische middelen binnen een geneesmiddelengroep
Vier groepen : Proton Pomp Inhibitoren omeprazole en lansoprazole goedkoop
Steekproef van artsen
10% van de voorschrijvende huisartsen en 5% van de voorschrijvende specialisten in 2008 Al hun volwassen patiënten die een voorschrift kregen door geselecteerde huisarts of specialist van één van de 4 geneesmiddelengroepen
Statines simvastatine en pravastatine goedkoop ACE/Sartanen alle generische ACE goedkoop Calciumantagonisten amlodipine, felodipine goedkoop
822 huisartsen én 458 specialisten 203.378 patiënten én 906.543 voorschriften voor 4 geneesmiddelengroepen
9
Resultaat van de logistische regressie analyses
Besluit van deze 2 KCE studies
Binnen de 4 geneesmiddelengroepen was de keuze voor een goedkoop therapeutisch middel geassocieerd met : •
patiënten in een rusthuis
•
patiënten ingeschreven in centra werkend met forfait
•
patiënten die een huisarts als voornaamste behandelaar hadden
•
patiënten met lagere socio-economische status • verhoogde tegemoetkoming • werkloos
Er was een hypothese omtrent mogelijke perverse effecten van het referentieterugbetalingssysteem. Mogelijks zouden de zwakkere groepen patiënten (minvermogend en laag geschoold) minder mondig zijn en minder kennis hebben van de reglementering en dus met de duurdere producten opgezadeld worden. Deze hypothese is niet bevestigd. Het referentieterugbetalingssysteem heeft geen negatieve effecten op equity (de gelijke behandeling van minder of meer begoeden).
• wonend in laaggeschoolde woonwijken
Bespreking van het besluit van deze 2 KCE studies (1)
Bespreking van het besluit van deze 2 KCE studies (2)
De vaststelling van de afwezigheid van negatieve effecten op equity van referentieterugbetaling lijkt misschien vanzelfsprekend maar is nooit eerder wetenschappelijk aangetoond.
Vaststelling 1
De vraag is voorals nog :
Vaststelling 2
Wat is het mechanisme dat daartoe heeft bijgedragen ?
De bedrijven die dat niet hebben gedaan met hun sterproducten hebben veel marktaandeel verloren.
De meeste verstandige Belgische filialen van de farmaceutische bedrijven hebben hun prijzen laten zakken tot de referentieprijs en hebben gekozen voor het statuut “goedkoop”
Twee vaststellingen en 2 hypotheses
10
Bespreking van het besluit van deze 2 KCE studies (3) Hypothese 1 De Belgische artsen (en met name de huisarsten) zijn vrij prijsbewust. Ze hebben bij hun keuze van voorschrijven rekening gehouden met de kostprijs en hebben hoge remgeld supplementen vermeden, bij iedereen maar zeker ook bij de minst begoeden.
Bronnen voor informatie over goedkope geneesmiddelen Generiek, of kopie of origineel geneesmiddel zonder supplement bij het remgeld en in de categorie goedkoop
Hypothese 2 De efficiënte informatie van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) over kostprijzen van geneesmiddel aan de patiënt heeft daarbij zeker geholpen. Vooral de snelle implementatie van een grafisch aansprekende visualisatie van deze complexe reglementering heeft daarbij geholpen.
Bronnen voor informatie over goedkope geneesmiddelen
Typ “goedkoop” in de zoeker en kijk naar de nieuwsberichten “Goed om weten”
Bronnen voor informatie over goedkope geneesmiddelen (www.bcfi.be)
Origineel geneesmiddel met supplement bij het remgeld dus niet in de categorie goedkoop
Origineel geneesmiddel zonder supplement bij het remgeld maar niet in de categorie goedkoop
11
Supply Side maatregelen Verplichte Prijsverminderingen Reference Pricing
Theoretisch Raamwerk voor Pharmaceutical Policy
Delisting Sterke(re) administrative kontrole (a Priori) Demand Side maatregelen (4 E’s) Education Enforcement Engineering Economics (Godman et al., Frontiers in Pharmacology, Jan 2011)
Educatieve interventies Provision of independent drug information Drug Information Centres Prescribing feedback with Benchmarking Academic Detailing
Economische interventies Devolved budgets (bv. Hospitaal forfait) Financiële bonussen en straffen Hogere remgelden voor duurdere producten Aanbestedingen Versoepeling Bf in ruil voor prijsdaling
Engineering (organisationele/management interventies) Voorschrift percentages (quota’s) VOS voorschrijven Prijs / Volume contracten
Enforcement (wettelijke bepalingen) Verplichte substitutie naar goedkoopste geneesmiddelen
12
Maagzuurremmers in België 1997 - 2005
Het onderzoek naar de effecten van farmaceutisch beleid wordt een echte wetenschap.
Green CJ, Maclure M, Fortin PM, Ramsay CR, Aaserud M, Bardal S. Pharmaceutical policies: effects of restrictions on reimbursement. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD008654. Review
van Driel et al., 2008, PDS
Zoekstrategie in PubMed voor beleid rond geneesmiddelen
Krachten die de uitgaven omhoog stuwen Introductie van nieuwe (maar dure) geneesmiddelen
("Insurance, Health, Reimbursement"[Mesh] OR "Insurance, Pharmaceutical Services"[Mesh]) AND ("Prescription Drugs"[Mesh] OR "Nonprescription Drugs"[Mesh] OR "Fees, Pharmaceutical"[Mesh]) AND ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "review"[All Fields] OR Cochrane[All Fields])
Nu meer in erg gespecialiseerde behandelingen Intensiever management van secundaire preventie Hypertensie, cardiovasculair risico, diabetes Uitbreiding van de bevolking Oude en nieuwe Belgen Vergrijzing
13
België : Groei van de Bevolking
België : Groei van 65plussers
Percent
(Worldbank, 2012) (Worldbank, 2012) Met een geboortecijfer op jaarbasis van 1.2 % en een stertecijfer van 1.0%
Topics die aandacht verdienen
- Selectie van waardevolle innovatie
Topics die aandacht verdienen
- Palliatieve zorgen en geneesmiddelen - Management cardiovasculaire aandoeningen /diabetes - Therapietrouw - Geneesmiddelen in rusthuizen - Overconsumptie van antibiotica
14
Topics die aandacht verdienen (vervolg)
- Beslissingsondersteuning in de keuze van geneesmiddelen - Kennisdatabanken voor patiëntenveiligheid (interacties, zwangerschap, dosisbewaking, contra-indicaties - Stimuleren van voorschrift op stofnaam in onderwijs en in geneesmiddeleninformatie
Wat hebben we geleerd? 1. De uitgaven voor geneesmiddelen stijgen gestaag. Ook het verbruik, maar minder.
2. Het referentieterugbetalingsysteem heeft een duidelijke impact gehad, maar zonder negatieve effecten op de equity.
3. De drivers van de uitgaven nemen toe in kracht.
- Bedwingen van de uitgaven in een doordachte mix van maatregelen (supply, demand, 4 E’s) 4. Complexe problemen vragen complexe oplossingen.
15
