Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
TEST VERBÁLNÍ FLUENCE – VODÍTKA PRO VŠEOBECNOU DOSPĚLOU POPULACI VERBAL FLUENCY TEST: GUIDELINES FOR GENERAL ADULT POPULATION MAREK PREISS 1, ZUZANA KALIVODOVÁ 2, IVA KUNDRÁTOVÁ 2, LENKA MRLINOVÁ 2, TEREZA JEŽKOVÁ 2, MIROSLAVA KUBŮ 2, PETRA HOUBOVÁ 1 1 Psychiatrické centrum Praha 2 Filozofická fakulta UK Praha SOUHRN Autoři popisují dřívější vlastní metodické práce s testem verbální fluence a normy vyvinuté pro děti ve věku 9–14 let. S převodem zkoušky FAS podle frekvenčního slovníku na hlásky N, K a P vyšetřili 132 osob, 60 mužů a 72 žen, ve věku 16–94 let. Korelace mezi vzděláním a celkovým výkonem v testu byla 0,54, mezi věkem a celkovým výkonem v testu –0,34. Ženy byly nesignifikantně lepší než muži. Percentilové normy pro osoby ve věku 16–59 let je možné s popsanými výhradami použít pro českou populaci. Klíčová slova: verbální fluence, normy SUMMARY The authors describe their previous methodical papers on verbal fluency test and the norms developed for children of age 9–14. They used the Czech transcription of FAS according to Czech letter frequency starting with letters N, K and P. They investigated 132 persons, 62 men and 72 women, age 16–94. The correlation between education and test performance was 0,54 and between age and test performance –0,34. Women were statistically nonsignificantly better then men. Presented percentile norms for persons of age 16–59 can be used with described exceptions in the Czech population. Key words: verbal fluency test, norms Preiss M, Kalivodová Z, Kundrátová I , Mrlinová L, Ježková T, Kubů M, Houbová P. Test verbální fluence – vodítka pro všeobecnou dospělou populaci. Psychiatrie 2002;6(2):74–77. Úvod Test verbální fluence je hojně používán v klinické praxi i ve výzkumu. Pro rychlou administraci a vyhodnocení a vztah k diagnostice frontálních funkcí je také využíván při vyšetření zobrazovacími metodami, jako je funkční magnetická rezonance nebo SPECT. Jako původní zdroj je citována práce Thurstona z roku 1962. V roce 1967 zařadil Benton fluenci slov začínajících hláskami F, A a S (odtud název zkoušky FAS) do Neurosenzory Center Examination for Aphasia. Později Benton zařadil zkoušku verbální fluence hlásek CFL a PRW pod názvem Controlled Oral Word Association Examination do baterie na vyšetření afázií. Jiní autoři experimentovali různým způsobem s kategoriální hláskovou fluencí (zvířata, předměty atd.). Podrobnější informace viz např. Preiss (1997). V Čechách o zkušenostech s verbální fluencí referoval zřejmě jako první Mezera (1988). V časopise Diagnostika a terapie poruch komunikace (dříve Klinická logopedie v praxi) jsme v roce 1996 (Preiss, 1996a,b) referovali o verbální fluenci, v roce 1997 (Preiss, 1997) jsme představovali normy pro děti (N = 182) a dospělé (převzaté anglosaské normy). Po dalších třech letech jsme referovali o normách pro písmena K a T získaných na obsáhlém vzorku pražských dětí (Preiss, 2001). Domnívali jsme se, že tyto normy mohou dále zpřesnit psychologickou, psychiatrickou a logopedickou diagnostiku a posloužit také výzkumu (tab. 1 a 2). Cílem našich dřívějších prací byl pokus o převod zkoušky FAS do češtiny a získání prvních zkušeností s metodou u nás (Preiss, 1996a,b,1997). Při převodu jsme vycházeli z klasické práce Borkowského et al. (1967). Autoři srovnávali frekvenci hlásek na základě frekvenčních tabulek Andersona, starší práce Thorndika z roku 1944 a počtu slov tvořených od iniciálních hlásek ve Websterově slovníku. Zároveň použili vlastní experiment, kde soubor 66 osob byl testován jednominutovou verbální fluencí slov na různé hlásky. Autoři rozdělili grafémy na tři skupiny (těžké, středně těžké a lehké) a také skupina pacientů byla rozdělena na tři podskupiny. Výsledky byly velmi konzistentní – výkony pacientů vysoce korelovaly (0,74) s počtem slov od iniciálních hlásek ve Websterově slovníku i s psanou fluencí Andersona. Při našem převodu jsme vycházeli z frekvence počátečních grafémů v češtině (Těšitelová et al., 1985, 1987). Problémem by se mohly zdát rozdíly ve frekvenci slov podle iniciálních hlásek ve spisovné a hovorové češtině (respektive v běžných textech). Tyto rozdíly se však ukazují jako nepodstatné (Králík J. v Těšitelová et al., 1987; Anderson podle Borkowski et al., 1967). Skupina iniciálních hlásek, ze kterých FAS vychází, je v češtině procentuálně zastoupena v 15–40 %. Písmena N, K a P jsou od FAS odvozena na základě našich předchozích prací. Klinicky jsme dříve považovali zahraniční normy (např. Tombaugh et al., 1999) za přiměřené českému převodu (Preiss, 1996), ale vzhledem ke vzrůstajícímu zájmu o test se domníváme, že je čas pro získání údajů od zdravých dobrovolníků. V neuropsychologické anglosaské literatuře vytvořil zatím nejrozsáhlejší normy pro FAS Tombaugh et al. (1999), na vůbec největším souboru neplacených dobrovolníků (N = 1300) s vyloučením osob s psychiatrickými nebo neurologickými poruchami. Pokusný soubor tvořilo třináct set osob – 559 mužů a 741 žen ve věku 16–95 let. Výkony tohoto souboru ukazuje tabulka 3. Cílem této práce je podat základní vodítka pro práci s testem verbální fluence u obou pohlaví, u osob různého vzdělání a věku tak, aby bylo možné tato vodítka využít pro posouzení v klinické praxi. Soubor Soubor obsahoval 132 osob, 60 mužů a 72 žen, ve věku 16–94 let. Průměrný věk byl 43,4 (SD = 20,3). Procentuální zastoupení vzdělání v našem souboru a pro srovnání také v české populaci v roce 1997 ukazuje tabulka 4. V našem souboru ale scházejí osoby bez vzdělání a tzv. vědecká příprava, tj. nejnižší a nejvyšší stupeň vzdělání. Vzor k určení vzdělání byl převzat ze sčítacího archu ČSÚ z roku 2001. Nejvyšší ukončené vzdělání bylo hodnoceno ve 12 kategoriích: bez vzdělání (1), základní vzdělání (2), vyučení bez maturity (3), střední
odborné vzdělání bez maturity (4), učební obory s maturitou (5), úplné střední všeobecné s maturitou (6), úplné střední odborné s maturitou (7), nástavbové studium, absolvování dvou nebo více středních škol (8), vyšší odborné vzdělání (9), vysokoškolské bakalářské (10), vysokoškolské (11) a vědecká příprava (12).
Metodika Soubor byl ambulantně vyšetřen studentkami psychologie podle dohodnutého klíče, který obsahoval pohlaví, vzdělání a věk sledovaných osob, se snahou modelovat v pokusném souboru parametry populace. Pokusné osoby byly vybírány na základě záměrného kvótního výběru (věk, pohlaví, vzdělání) a nebyly za účast na výzkumu honorovány. Pokusné osoby byly tázány na věk a zda někdy byly psychiatricky, psychologicky nebo neurologicky vyšetřeny nebo léčeny. Vyloučeny byly osoby, které byly psychologicky nebo psychiatricky léčeny nebo trpěly neurologickým onemocněním, které by mohlo mít vliv na kognitivní funkce, včetně verbální fluence (např. alkoholizmus nebo cévní mozková příhoda). Při sběru dat byla použita tato instrukce k testu: „Řeknu vám písmeno, např. B. Vaším úkolem bude tvořit co nejvíce slov, která začínají na B, např. bláto, baťoh, brýle atd. Nesmíte tvořit vlastní jména (třeba Brno) ani slova s jinými koncovkami, jako blátivá-blátivý-blátivé atd. Máte 1 minutu na to, abyste mi řekl(a) co nejvíce slov, která tím písmenem začínají. Za chvíli vám řeknu písmeno a vy budete tvořit co nejvíce slov, která jím začínají. Připraven(a)? Takže, … N!“. Čas jsme měřili bezprostředně poté, co jsme řekli slovo „Teď“. Po minutě řekneme: „Dost, děkuji“, poté: „Nyní budeme pokračovat s jiným písmenem. Bude to „K“. Máte opět minutu na to, abyste vymyslel(a) co nejvíce slov, která začínají na „K“. Připravte se, pozor, teď! Na závěr to samé provedeme s písmenem „P“. Při administraci jsou dvě možnosti záznamu – buď si examinátor dělá „čárky“ za každé správně vybavené slovo, nebo si zapisuje všechna slova. Výhoda zaznamenání slov je v tom, že snadno zjistíme kvalitu slov a perseverace. Pro každé písmeno sečteme správně vytvořená slova. Pokud se některé slovo opakuje, nebo je vytvořeno nesprávně (např. kost-kostička), nesprávné výtvory nepočítáme. Pokud proband vytváří slova různého významu se stejným základem, počítáme mu je také jako 1 bod. Celkový skór tvoří součet správně vybavených slov ke všem třem písmenům.
Výsledky Průměrné hodnoty celého soubor ukazuje tabulka 5 a graf 1. Nejnižšího počtu slov dosahovala obě pohlaví shodně u písmene „N“, muži nejvíce skórovali u „K“ a ženy u „P“. Ženy byly u všech písmen i součtu všech správně vybavených slov (F = 1,13, p = 0,69) všech správně vybavených slov statisticky nesignifikantně lepší než muži. Průměrný věk mužů byl 41,5 (SD = 18,3), průměrný věk žen 44,1 (SD = 21,9), rozdíl nebyl statisticky významný (F = 1,43, p = 0,150). Rozložení výkonu podle vzdělání a věku ukazuje tabulka 6 a 7, ve které je nejvyšší dosažené vzdělání rozděleno do tří širších kategorií: bez maturity (pásmo 1–4), dosažení maturity (5–7) a nástavbové a vyšší vzdělání (8–12). Prudší pokles výkonu nastává především po 60. roce života. Rozdíl mezi osobami s nejvyšším a nejnižším vzděláním činí přes 20 správně vybavených slov. Korelace mezi vzděláním a celkovým výkonem v testu byla 0,54, mezi věkem a celkovým výkonem v testu –0,34. Jako norma pro osoby ve věku 16–59 let (N = 109) slouží tabulka 8. Rozdělení do věkových pásem vychází z předchozích analýz a zrakové kontroly dat. Zdánlivý propad výkonu 16-19letých je pravděpodobně dán nízkým vzděláním (21 osob bez maturity), do 59. roku výkon nejeví znatelnějšího úbytku. Výkony osob starších 60 let se již projevují značnou sešikmeností a pro interpretaci těchto věkových pásem doporučujeme používat tabulku 8 a při klinické interpretaci zvážit vliv vzdělání probanda.
Diskuze Výbavnost slov u jednotlivých hlásek není stejná. Obě pohlaví produkovala méně slov u počáteční hlásky „N“. Je možné, že jde o vliv prvního zácviku do principu testu. Zřetelné rozdíly ve výkonech podle vzdělání a vysokou korelaci mezi výkonem v testu a vzděláním (0,54) ukazují na nezbytnost diferenciace norem podle tohoto parametru. Věk v našem souboru nehraje podstatnější roli do 69. roku, ovšem subsoubory ve vyšších věkových pásmech jsou velmi malé. Nižší průměrný výkon u 16–19letých je vysvětlitelný zařazením osob s neukončeným vzděláním, což zároveň změkčuje percentilovou normu pro osoby ve věku 16–59 let (tab. 8). Je ale možné, že slovní zásoba této věkové skupiny je skutečně nižší než u věkového pásma 20–29 let. Domnívali jsme se, že naše nálezy lze srovnávat s anglosaskými (Tombaugh et al., 1999), jak jsme uvedli v úvodu k této práci. Pravděpodobnější však je, že i přes podobnost na základě frekvenčních slovníků jde při administraci o jiný podnětový materiál. Interpretovat klinická data podle anglosaské normy u osob starších 60 let by bylo příliš „tvrdé“. V námi stanovených hláskách mají čeští probandi lepší výkony až do pásma 60–69 let, poté výkon českého souboru klesá strměji než výkon kanadského souboru. Stále je však zapotřebí brát v úvahu malou velikost českého souboru a větší rozdíly mezi standardními odchylkami v jednotlivých věkových pásmech, které se pohybují od hodnoty 5,8 až do 18,4, což pokládáme za značný rozptyl. Standardní odchylky kanadského souboru se pohybují od 9,2 do 13,7. Starší osoby mají podle tabulky 7 také nižší dosažené vzdělání, při sběru dat bylo ale zjištěno, že některým z těchto osob nebylo umožněno vinou války si vzdělání ukončit, takže pravděpodobné schopnosti tohoto subsoubory jsou vyšší než by se mohlo z tabulky 7 zdát. Podobně jako v rozsáhlém kanadském souboru (N = 1300), mají i v našem ženy statisticky nesignifikantně lepší výkony, což nám nebránilo zpracovat normy pro obě pohlaví společně, stejně jako to provedl Tombaugh et al. (1999). Pro klinické účely jsou zásadní dvě věci: 1. hlásky nejsou zaměnitelné, tj. pokud se klinik rozhodne provést retest s jinými hláskami, nelze naši normu použít, 2. test můžeme použít pouze tehdy, když je pro probanda český jazyk jazykem mateřským. Závěr 1. Test verbální fluence je velmi citlivý především na vzdělání a ve vyšších věkových pásmech také na vliv věku. Vliv vzdělání je zapotřebí vždy v klinické praxi citlivě zvážit. 2. Uvedené percentilové normy pro osoby ve věku 16–59 let je možné začít opatrně používat v klinické praxi.
Studie byla podpořena grantem LN00B122. Mgr. Marek Preiss Psychiatrické centrum Praha Ústavní 92 180 00 Praha 8 – Bohnice Do redakce došlo dne: 12. března 2002 Přijato k publikaci dne: 13. května 2002 LITERATURA Benton AL. Differential behavioral effects in frontal lobe disease. Neuropsychologia 1968;6:53–60. Benton AL. Neuropsychological assessment. Ann Rev Psychol 1994;45:1–23. Borkowski JG, Benton AL, Spreen, O. Word fluency and brain damage. Neuropsychologia 1967;5:135–140. Králík, J. Počítáme počáteční písmena. In: Těšitelová a kol. O češtině v číslech. Praha: Academia, 1987. Lezak M. Neuropsychology Assessment. New York: Oxford University Press, 1995. Mezera A. Verbální fluence v diagnostice organicity. Psychol Patopsychol Dieťaťa, 1988;23:209–220. Preiss M. Verbální fluence. Průsečíky neuropsychologie a logopedie. Klinická logopedie v praxi 1996a;3:3–7. Preiss M. Průniky neuropsychologie a logopedie. Klinická logopedie v praxi 1996b;1:10–12. Preiss M. Verbální fluence, metoda vyšetření poškození mozku u dětí a dospělých. Čsl Psychol 1997;3:244–249. Preiss M. Normy pro zkoušku verbální fluence u dětí. Diagnostika a terapie poruch komunikace 2001;4:3–7. Stuss DT, Benson DF. Frontal Lobe Lesions and Behavior. In: Locali-zation in Neuropsychology. A. Kertesz, ed. Academic Press, 1983.
Spreen O, Strauss E. A Compendium of Neuropsychological Tests. New York: Oxford University Press, 1991. Těšitelová M. a kol. Kvantitativní charakteristiky současné češtiny. Praha: Academia, 1985. Těšitelová M. a kol. O češtině v číslech. Praha: Academia, 1987. Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
