Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
DYSMORFOFOBIE DYSMORPHOPHOBIA Karel Chromý Katedra psychiatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
SOUHRN Dysmorfofobie je v současnosti pravděpodobně nedostatečně rozpoznávaná porucha obsedantněkompulzivního spektra. Kumuluje se u dermatologických pacientů a na estetické chirurgii. Je ovlivnitelná psychiatrickou léčbou a předání pacientů by se mohlo zlepšit lepším rozpoznáváním typického příznaku = maskování domnělého defektu. Klíčová slova: dysmorfofobie, tělová dysmorfická porucha, poruchy obrazu vlastního těla SUMMARY Dysmorphophobia (body dysmorphic disorder) actually seems to be an underrecognized problem of OCD-spectrum disorders encountred mostly in dermatologic and aesthetic surgery settings. It is influenced by psychiatric treatment and its referral could be improved by better appraisal of the typical symptom = camouflaging. Key words: dysmorphophobia, body dysmorhic disorder, body image disorders
Chromý K. Dysmorfofobie. Psychiatrie 2003;7(1):22–25.
Poruchu popsal a pojmenoval v roce 1891 italský psychiatr Enrico Morselli. Pod jeho názvem je v MKN-10 zahrnuta pod hypochondrickou poruchou jako vytrvalé obtěžující nebo omezující zabývání se vlastním domnělým vzhledovým nedostatkem. V severoamerickém Diagnostickém a statistickém manuálu (DSM-III-R) termín nefiguruje od roku 1987, kdy byl nahrazen názvem „body dysmorphic disorder“ (tělesná dysmorfická porucha) patrně hlavně proto, že nejde o fobii. Ve 4. revizi DSM (1994) přibylo kritérium významné subjektivní nepohody nebo interference s různými oblastmi fungování subjektu. U některých postižených jedinců má přesvědčení o vzhledovém defektu nikoli charakter pouhé „přeceňované myšlenky“, ale ráz bludu (snad polovina postižených – Phillips, 1998). Mají pak být diagnostikováni jako porucha s bludy (hypochondrický typ – MKN) nebo bludná porucha – somatický typ (DSM). Většinou se zdůrazňuje příbuznost až kontinuita obou poruch (Phillips et al., 1994).
Výskyt Prevalence se v populaci v USA odhaduje na 1–2 % (Coterill, 1996; Hollander a Aronowitz, 1999). Zatím není spolehlivý důkaz o rozdílném počtu postižených mužů a žen (Cororve et al., 2001). Specialistou, který se nejčastěji setkává s dysmorfofobií, je dermatolog (Phillips a Dufresne, 2000), případně chirurg
zabývající se kosmetickými zákroky (Dufresne et al., 2001). Dermatologickou léčbu vyhledalo v minulosti více než 75 % souboru později diagnostikovaných dysmorfofobiků, chirurgickou asi 23 % z nich, obojí většinou se slabým výsledkem (Phillips et al., 2001). Výskyt dysmorfofobie v některých pacientských i nepacientských skupinách je uveden v tabulce 1.
Koncepce poruchy Pojetí a zařazení poruchy není definitivně vyřešeno. Shoda je v rozpacích o umístění v kontextu somatoformních poruch: S ostatními jednotkami tam pojí dysmorfofobii chybění somatické léze (v daném případě znetvoření), naléhavost při požadování léčebné (nepsychiatrické) péče, její velká spotřeba a nespokojenost s jejím výsledkem. Ostatní somatoformní poruchy nejsou vůbec nebo zřídka uváděny jako komorbidní s dysmorfofobií (Cororve a Gleaves, 2001). Větší podporu dostávají spíše jiné koncepce, např. blízkost sociální fobii – strach z negativního hodnocení, vyhýbavé chování, vysoká vzájemná komorbidita (Hollander a Aronowitz, 1999; Buhlman et al., 2002). Časté je rovněž upozorňování na vadné vnímání a hodnocení vlastního těla, tedy poruchu „body image“ společnou s poruchami příjmu potravy – zaměření na ideální tělo (tlakem doby silně podporované), negativní sebehodnocení, vysoká vzájemná komorbidita (Cotterill a Cunliffe, 1997; Rosen a Ramirez, 1998; Rabe-Jablonska a Sobow, 2000; Grant et al., 2002). Rozlišení se zakládá mj. na rozsahu „defektu“ – u mentální anorexie se týká hmotnosti a celkové stavby (objemu) těla, u dysmorfofobie se nespokojenost váže na ohraničeou část nebo více částí těla (Rosen a Ramirez, 1998; Slaughter a Sun, 1999). Uvádí se u ní rovněž větší blízkost chorobných přesvědčení bludům, než je tomu u anorexie (Grant et al., 2002). Nejpřijatelnější se aktuálně zdá pojetí dysmorfofobie jako součásti spektra obsedantně-kompulzivních poruch (Phillips, 1998; McKay et al., 1997; Deckersbach et al., 2000; Saxena et al., 2001). Klinický obraz lze v tomto rámci popsat jako svérázný sled vtíravých myšlenek a specifických kompulzí.
Klinický obraz a diagnóza Domnělý (nebo pro okolí naprosto nevýznamný) vzhledový defekt (nebo více defektů) se může týkat
kterékoli části těla. Často bývá vnímán subjektem na kůži, na hlavě, v obličeji. Do určité míry je výběr ovlivněn pohlavní příslušností: Pro ženy jsou typické lokalizace imaginární vady prsa, dolní končetiny a boky, pro muže vlasy, zevní genitál, svalstvo, tělesná výška a ochlupení (Perugi et al., 1997; Philips a Diaz, 1997). Popsána je forma týkající se u obou pohlaví muskulatury (Pope et al., 1997). Porucha zpravidla začíná v adolescenci (Veale et al., 1996; Albertini et al., 1999) a někteří ji považují i v současné době za rekurentní nebo vleklou (Rabe-Jablonska, 1998). Typický sled pacientových obsesí je následující: Mám vzhledovou vadu, lidé si jí všímají a zajímá je, považují mě za nepřitažlivého, tedy i charakterově vadného a všeobecně méněcenného (Rosen, citováno podle Cororve a Gleaves, 2001). Obsese mají jinak obvyklé charakteristiky – interferují s jinými aktivitami (včetně studijních a pracovních), zabírají pacientův čas, obsah může subjekt vést k různým stupňům sociální izolace. Kompulze u dysmorfofobie spočívají v kontrolování „defektu“ (zejména v zrcadle nebo srovnáváním s jinými lidmi), v onipování kůže („skin-picking“), ve hledání uklidnění u lékařů (ne u psychiatrů nebo psychologů), ve snaze o odstraňování domnělé závady dermatologickými a chirurgickými procedurami a v jejím zakrývání („kamuflování“). Pacienti s touto poruchou jsou – jako mnozí jiní z obsedantněkompulzivního spektra – málo sdílní ohledně svých duševních svízelů, navíc protože prožívají pocit hanby kvůli domnělému defektu (Phillips, 1998; Slaughter a Sun, 1999; Cocorve a Gleaves, 2001; Grant et al., 2001). Diagnózu může usnadnit (podle autora tohoto sdělení) rozpoznání kompulzí, zejména kamufláže, včetně její racionalizace. Tak na televizní obrazovce i jinak lze vidět muže, kteří nikdy nesejmou čepici („vytvářejí si image“), trvale nosí tmavé brýle („slzí jim oči“), pohybují se na veřejnosti s ústní rouškou („znečištěné ovzduší“), upravují si zbývající vlasy ze spánků do pracných a velmi choulostivých „přehazovaček“ nebo vytvářejí z ostrůvku porostu na zátylku „culík“, cop nebo jakousi přikrývku límce košile, další neváhají snášet jakoukoli paruku. Některé ženy s normálně formovanými dolními končetinami se nikdy na veřejnosti neukáží v sukni, jiní postižení opravují tak či onak obrys některé části těla pod oděvem, plavky v to počítaje. Vzhled některé části může být měněn i záměrným bizarním držením těla (Cororve a Gleaves, 2001). Obličej bývá nadměrně líčen. Uznává se i existence podprahových – ale kvalitativně kontinuálních – obrazů (v souboru pacientů centra estetické medicíny v trojnásobné prevalenci proti prahovým) (Altamura et al., 2001). Subjekt nemusí jakékoli zakrytí považovat za dostatečné a může pokračovat k úplné domácí izolaci (Hollander a Aronowitz, 1999). Diagnosticky nedoceněná dysmorfofobická kompulze je rovněž „onipování“, tj. způsobování si mnohotných drobných kožních defektů (dříve tzv. neurotické exkoriace), krytých případně makeupem (Phillips a Taub, 1995; Phillips a Dufresne, 2000). Časově náročné zkoumání vlastního obrazu v aktuálně dostupných lesklých plochách (nikoli pouze v zrcadlech) poněkud vybočuje z obecných charakteristik kompulzí – nepřináší subjektu ani krátkodobou úlevu (redukci úzkosti), ale naopak (Veale et al., 2001).
Komorbidita Neobvyklou okolností poruchy je, že se pravděpodobně nevyskytuje samostatně, ale pouze v kombinaci s jinými (Perugi et al., 1997), jak je uvedeno v tabulce 2.
Právě komorbidita je hlavní důvod, proč se dysmorfofobici ocitají alespoň někdy v psychiatrické péči: Přicházejí zpravidla s depresí nebo obsedantně-kompulzivní poruchou a při jejich rozpoznání zůstane druhá diagnóza zpravidla utajena (Grant et al., 2001). Může to mít nepříznivé důsledky pro volbu léčby i inadekvátní očekávání průběhu poruchy rozpoznané. Další praktický význam má vysoký výskyt suicidálního chování: V souborech dysmorfofobiků se pokusy nacházejí ve vysokém procentu (např. 24 % pacientů – Veale et al., 1996, 21 % – Albertini a Phillips, 1999). V souboru dermatologických pacientů zemřelých suicidiem byli nejvíce zastoupeni dysmorfofobici a nemocní akné (Cotterill a Cunliffe, 1997).
Vyhledávání péče Velká spotřeba zdravotnické péče se u diskutované poruchy realizuje zejména v dermatologii a estetické chirurgii (včetně stomatochirurgie). V téměř třísetčlenném souboru dysmorfofobiků k vyhledání takové péče např. došlo u tří čtvrtin a péče se realizovala u dvou třetin členů (Phillips et al., 2001). Konstatují se obecně slabé výsledky podobné léčby (Phillips a Dufresne, 2000), ale zároveň se referuje o zastoupení dysmorfofobiků v souborech s operativně prodlužovanými končetinami (Aldegheri a Dall´Oca, 2001) nebo operativně zvětšovaným penisem (Austoni et al., 1999). Zajímavým spouštěčem vyhledávání pomoci u dysmorfofobie jsou současné „drogy životního stylu“, tj. léky požadované k jiným než v medicíně tradičním účelům (= k léčbě nemocí). Starší a známé jsou zkušenosti s požadováním anabolických steroidů „muskulárními dysmorfiky“ (Pope et al., 1997), novější je zájem o finasterid a o botulotoxin (Harth a Linse, 2001a,b). Finasterid – mimo jiné medicínské indikace – údajně zpomaluje androgenní ubývání vlasů a botulotoxin je používán ke zlepšování vzhledu stárnoucího obličeje. Protože jsou psychiatrické léčebné metody považované za účinné, hrozba suicidálního jednání za vysokou a diagnóza diskutované poruchy není snadná, byly vypracovány jednoduché screeningové dotazníky pro pacienty dermatologických a chirurgických pracovišť (Dufresne et al., 2001; Jorgensen et al., 2001). I pak zůstává problém s předáním rozpoznaných pacientů do psychiatrické nebo psychologické péče pro jejich zásadní nesouhlas. Na psychiatrických pracovištích se k přesnější diagnóze osvědčila modifikovaná stupnice pro obsedantně-kompulzivní poruchu (Phillips et al., 1997).
Kvalita života a uplatnění Pro snahu vyhnout se pozorování svého defektu na veřejnosti nebo i pro vnitřní odpor k vlastnímu
zevnějšku velká většina pacientů hůře funguje v práci, při studiu nebo v partnerských vztazích – zejména muži zůstávají svobodní (Pope et al., 1997; Albertini a Phillips, 1999; Hollander a Aronowitz, 1999) rovněž kvalita života je výrazně zhoršena, pacienti mají v anamnéze časté psychiatrické hospitalizace (pro komorbidní poruchu) a sebevražedné pokusy (Veale et al., 1996; Phillips, 1998, 2000). V literatuře se neobjevují úvahy o možném iatrogenním poškození nepsychiatrickou léčbou (např. třetí nosní dírka po mnohých estetických operacích známá ve světě šoubyznysu, erektivní impotence po finasteridu). Výjimkou je varování před riziky užívání anabolik (Pope et al., 1997). Také finanční důsledky požadovaných procedur (např. léčby botulotoxinem) by zasloužily pozornost.
Léčba Doporučované postupy odrážejí aktuálně nejvlivnější výklady vzniku poruchy – kognitivně-behaviorální modely a hypotézu o serotoninové dysregulaci (přehled viz Cocorve a Gleaves, 2001). Po někdejších jednotlivých úspěších s imipraminem, tranylcyprominem nebo pimozidem se dnes preferují inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a upozorňuje se na možnost neúspěchu při léčbě antidepresivy s jiným mechanizmem účinku (Phillips, 1999). Pozitivní zprávy jsou o klomipraminu (Rabe-Jablonska, 1998), fluvoxaminu a fluoxetinu (Phillips et al., 2002), případně o jejich kombinaci s antipsychotiky. Pokud jde o léčbu SSRI, je třeba užívat dávky větší než obvyklé u depresivní poruchy (Slaughter a Sun, 1999) a po delší než obvyklou dobu (Philllips, 1999). Zajímavý je stejný efekt samotného fluvoxaminu a fluoxetinu jak u nepsychotické formy (= dysmorfofobie podle MKN-10), tak i u psychotické varianty (porucha s bludy, respektive s hypochondrických bludem). Procento zlepšených se pohybuje od 53 % do 63 % léčených nezávisle na úvodním obraze (Phillips et al., 1998, 2002). U jedné z poruch s bludy jde o nečekaný efekt. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) analogická svými postupy léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy je rovněž doporučována (Slaughter a Sun, 1999; Phillips a Dufresne, 2000; Cororve a Gleaves, 2001) a o jejích výsledcích jsou příznivé zprávy (McKay, 1999; Wilhelm et al., 1999). Výsledky komplexní léčby diskutované poruchy (psychofarmaka, KBT, psychosociální rehabilitace) se neliší od výsledků u pacientů s typickou obsedantně-kompulzivní poruchou (Saxena et al., 2001).
Závěr K využití současného pokroku ve znalostech o dysmorfofobii by byla třeba širší spolupráce s dermatology a estetickými chirurgy a screening tohoto komorbidního problému zejména u depresivních, obsedantních, anorektických a fobických pacientů.
prof. MUDr. Karel Chromý, CSc. Psychiatrická katedra IPVZ Ústavní 91 181 02 Praha 8 Do redakce došlo: 10. prosince 2002 K publikaci přijato: 3. února 2003
LITERATURA Albertini RA, Phillips KA Thirty-three cases of body dysmorphic disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:453–459.
Aldegheri R, Dall´Oca C. Limb leghthening in short stature patients. J Pediatr Orthop 2001;10:238–247. Altamura C, Paluello MM, Mundo E, Medda S, Mannu P. Clinical and subclinical body dysmorphic disorder. Eur Arch Clin Neurosci 2001;251:105–108. Austoni E, Guarneri A, Gatti G. Penile elongation and thickening – a myth? Andrologia 1999;31(Suppl 1):45–51. Bohne A, Wilhelm S, Keuther NJ, Florin I, Baer L, Jenike MA. Prevalence of body dysmorphic disorder in a German college student sample. Psychiatry Res 2002;109:101–104. Buhlman U, McNally RJ, Wilhelm S, Florin I. Selective processing of emotional information in body dysmorphic disorder. J Anxiety Disord 2002;16:289–298. Cocorve MB, Gleaves DH. Body dysmorphic disorder. Clin Psychol Rev 2001;21:949–970. Cotterill JA. Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996;14:457-63. Coterill JA, Cunliffe WJ. Suicide in dermatological patients. Br J Dermatol 1997;137:246–250. Deckersbach T, Savage CR, Phillips KA, Wilhelm S, Buhlmann U, Rauch SL, Baer L, Jenike MA. Characteristics of memory dysfunction in body dysmorphic disorder. J Int Neuropsychol Soc 2000;5:673–681. Dufresne RG, Phillips KA, Vittorio CC, Wlkel CS. A sreening questionnaire for body dysmorphic disorder in a cosmetic dermatologic surgery practice. Darmatol Surg 2001;27:457–462. Grant JE, Kim SW, Crow SJ. Prevalence and clinical features of body dysmorhic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. J Clin Psychiatry 2001;62:517–522. Grant JE, Kim SW, Eckert ED. Body dysmorphic disorder in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2002;32:291–300. Harth W, Linse R. Body dysmorhic disorder and life-style drugs. Int J Clin Pharmacol Ther 2001;39:284–287. Harth W, Linse R. Botulinophilia. Int J Clin Pharmacol Ther 2001; 39:460–463. Hollander E, Aronowitz BR. Comorbid social anxiety and body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 1999;50:27–31. Jorgensen L, Castle D, Roberts C, Groth-Marnat G. A clinical validation of the Dysmorhic Concern Questionnaire. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35:124–128. McKay D. Two-year follow-up of behavioral treatment and maintenance for body dysmorphic disorder. Behav Modif 1999;23:620–629. McKay D, Neziroglu F, Yaryura-Tobias JA. Comparison of clinical characteristics in obsessivecompulsive disorder and body dysmorphic disorder. J Anxiety Disord 1997;11:447–454. Nierenberg AA, Phillips KA, Petersen TJ, Kelly KE, Alpert JE, Worthington JJ, Tedlow JR, Rosenbaum JF, Fava M. Body dysmorphic disorder in outpatients with major depression. J Affect Disord 2002;69:141–148. Perugi G, Akiskal HS, Gianotti, Frare F, Di Vaio S, Cassano GB. Gender-related differences in body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis 1997;185:578–582.
Phillips KA. Body dysmorhic disorder. Bull Menninger Clin 1998;62(Suppl A):A33–48. Phillips KA. Body dysmorphic disorder and depression. Psychiatr Q 1999;70:313–331. Phillips KA. Body dysmorphic disorder and depression. Psychiatr Q 1999;70:313–331. Philllips KA. Quality of life for patients with body dysmorhic disorder. J Nerv Ment Dis 2000;188:170–175. Philllips KA, Albertini RS, Rasmussen SA. A randomized placebo-controlled trial of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:381–388. Phillips KA, Albertini RS, Siniscalchi JM, Khan A, Robinson M. Effectiveness of pharmacotherapy for body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:721–727. Phillips KA, Dufresne RG. Body dysmorphic disorder. Am J Clin Dermatol 2000;1:235–243. Phillips KA, Dufresne RG, Wilkel CS, Vittorio CC. Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:436–441. Phillips KA, Grant J, Siniscalchi J, Albertini RS. Surgical and nonpsychiatric medical treatment of patients with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2001;42:504–510. Phillips KA, Gunderson CG, Mallya G, McElroy SL, Carter W. A comparison study of body dysmorhic disorder and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1998;59:568–575. Phillips KA, Hollander E, Rasmussen SA, Aronowitz BR, DeCaria C, Goodman WK. A severity rating for body dysmorphic disorder. Psychopharmacol Bull 1997;33:17–22. Phillips KA, McElroy SL, Dwight MM, Eisen JL, Rasmussen SA. Delusionality and response to open-label fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:87–91. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE, Hudson JI, Pope HG. A comparison of delusional and nondelusional body dysmorphic disorder in 100 cases. Psychopharmacol Bull 1994;30:179–186. Phillips KA, Taub SL. Skin picking as a symptom of body dysmorphic disorder. Psychopharmacol Bull 1995;31: 279–288. Pope MG, Gruber AJ Choi P, Olivardia R, Phillips KA. Muscle dysmorphia. Psychosomatics 1997;38:548–557. Rabe-Jablonska J. Liaison between body dysmorphic disorder and eating disorders. Psychiatr Pol 1998;32:155–163. Rabe-Jablonska J. Results od long-term observation (3-11 years) of patiemnts with dual diagnosis. Psychiatr Pol 1998;32:143–153. Rabe-Jablonska JJ, Sobow TM The links between body dysmorphic disorder and eating disorders. Eur Psychiatry 2000;15:302–305. Rosen JC, Ramirez E A comparison of eating disorders and body dysmorhic disorder on body image and psychological adjistment. J Psychosom Res 1998;44:441–449. Saxena S, Winograd A, Dunkin JJ, Maidment K, Rosen R, Vapnik T, Tarlow G, Bystritsky A. A retrospective review of clinical characteristics and treatment response in body dysmorphic disorder versus obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:67-72.
Slaughter JR, Sun AM. In pursuit of perfection. Am Fam Physician 1999;60:1738–1742. Veale D, Boocock A, Gournay k, Dryden W, Shah F, Wilson R, Walburn J. Body dysmorphic disorder. Br J Psychiatry 1996;169:196–201. Veale D, Ennis M, Lambrou C. Possible association of body dysmorphic disorder with an occupation or education in art and design. Am J Psychiatry 2002;159:1788–1790. Veale D, Riley S. Mirror, mirror on the wall, who is the ugliest of them all? Behav Res Ther 2001;39:1381–1393. Wilhelm S, Otto MW, Zucker BG, Pollack MH. Prevalence of body dysmorphic disorder in patients with anxiety disorders. J Anxiety Disord 1997;11:499–502. Zimmerman M, Mattia JI. Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients. Compr Psychiatry 1998;39:265–270.
Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
