Michaël P. Casaer Intensieve Geneeskunde en Brandwondencentrum UZ LEUVEN

Michaël P. Casaer Intensieve Geneeskunde en Brandwondencentrum UZ LEUVEN

 Doel

van deze les: mensen redden!

 Opfrissen

fysiologie: hypotensie ≠ shock hypoxie ≠ respiratoir falen

 De “slechte” patiënt:

diagnostiek en therapie

 Chirurgische

afdeling  Peri-operatief  Intensieve zorgen afdeling  Spoedgevallen

 Chirurgische

afdeling

• De juiste transfert (operatiezaal, ITE, spoed, RX)

• Transfert overbodig maken • Primum non nocere  Peri-operatief  Intensieve

zorgen afdeling  Spoedgevallen

60 jaar, stabiel dag 10 na lobectomie  Tachycard  Anemisch aspect  Drukkend gevoel bij slikken 

  

Auscultatie Thorax aan bed Evacuatie en hemostase.



Thuis op dag 16

80 jaar, CNI, dag 8 na CABG  Tachycard, oliguur  Hyperglycemie  Zweten 

  



Consult IAL Transfert ITE Gaspend, BD 50/30, pols 35, veneuze stuwing. 3 maanden MOF

 Chirurgische

afdeling

• De juiste transfert (operatiezaal, ITE, spoed, RX) • Transfert overbodig maken • Primum non nocere  Peri-operatief  Intensieve


Agitatie Telefoon VKF  Duovent Aerosol  Eufylline Intraveneus Collaps 



CCU Intubatie

KlinischRust onderzoek - RX  Lasix Tragere AH  Cedocard Hernemen diurese  Morfine  Vochtbeperking 

Telefoon  Duovent Aerosol  Eufylline Intraveneus 



Agitatie VKF Collaps CCU Intubatie

Klinisch onderzoek - RX Rust  Lasix Tragere AH  Cedocard Hernemen diurese  Morfine  Vochtbeperking 

 Chirurgische

afdeling

• De juiste transfert (operatiezaal, ITE, spoed, RX) • Transfert overbodig maken

• Primum non nocere  Peri-operatief  Intensieve


Suppo chlooralhydraat versus angst en tachypnee

Digitaal verwijderen Restant keelpack en bloedklonter

 Chirurgische

afdeling  Peri-operatief • Overleg

Even stoppen/tamponeren of juist afwerken? • Instant interventie Thoraxdrain, pericardvenster?  Intensieve


 Chirurgische

afdeling  Peri-operatief  Intensieve zorgen afdeling • Septische shock of beetje koortsig?

• Bloeding of collectie?  Spoedgevallen

• CT of operatiekamer?

 Chirurgische

afdeling  Peri-operatief  Intensieve zorgen afdeling • Septische shock of beetje koortsig? • Bloeding of collectie?  Spoedgevallen

• CT of operatiekamer?

 Chirurgische

afdeling  Peri-operatief  Intensieve zorgen afdeling  Spoedgevallen

 Doel

van deze les: mensen redden!

 Opfrissen

fysiologie: hypotensie ≠ shock hypoxie ≠ respiratoir falen


diagnostiek en therapie

 BD

80/40 mmHg is perfect voor een jongere dame net na Perfusalgan.  BD 110/50 mmHg sluit geen shock uit.  Saturatie

van 88% is prima bij gekende diffusiestoornis of shunt  Saturatie van 100% sluit dreigend respiratoir drama niet uit.

 Aerobe

oorsprong Anaerobe oorsprong  Zuurstof + nutrient Erg beperkte rol (glucuse, lipiden, proteïnen) Productie van zuren Buffer functie  H2O

+ CO2 + Energie  Van uit citroenzuur cyclus

Glucose >> lactaat

Zonder energie geen functie!  Te

weinig maar meer dan basaal verbruik  Gedempte functies: • Syncope • Stop synthese functies • Gewichtsverlies • Groeistop

 Minder

dan basaal verbruik:  Cellulaire schade: Eerste slachtoffers, cellen met hoog metabolisme (ex. neuronen) Can’t intubate, can’t ventilate… ECMO net te laat…

O2 et CO2 in de lucht Luchtwegen

O2 et CO2 in de alveool Alveolocapillaire diffusie

O2 in het bloed, weinig oplosbaar

CO2 in het bloed, zeer oplosbaar

Transmembraan Diffusie

Transcapillaire Diffusie

HbO2 in de rode bloedcel

O2 et CO2 Interstitiëel weefsel

De cel

Thoraxwand, diafragma Open luchtweg

Rechter hart

Linker hart

Long parenchym

Organen, inclusief hart

Bloeddruk (BP)= Debiet (V) X Weerstand (R)

Longen Arteria Pulmonalis

Pulmonale venen

Rechter Atrium

Linker Atrium

Rechter Ventrikel

Linker Ventrikel aorta

Vena Cava Slagaders Sat. O2: 50 à 75%

Weefsels Organen

Sat. 95 à 100%

Alveolen pO2 103 mmHg

= mol. O2

Arterie Rode Bloedcel + Hb Sat 40 à 75% Vene

Weefsels pO2 30 à 50 mmHg

Rode bloedcel + Hb Sat 95 à 100%

Sat 100

Pulmonale Capillairen: pO2 70 à 110 Sat. 95 à 100%

75

30

Weefsel Capillairen: pO2 30 à 60 Sat. 30 à 70

pO2 30 40 60 100 Vergemakkelijkt O2 vrijstelling: PCO2, t°, 2,3DPH, Zure omgeving CO Intoxicatie de O2 dissocieert niet meer

Geschapen voor een maximale gasuitwisseling

surfactant

Alveool (rijk aan zuurstof) Capillaire pulmonaire (arm aan zuurstof) 0,5 µm, 75m2

Debiet = concentratie verschil.x permeabiliteit x membraanoppervlakte(75m2) afstand(0,5 µm) x moleculair gewicht Fick Longoedeem, interstitieel lijden, ARDS

Hypoxisch mengsel, hypercapnie, lachgas

Pneumect. Atelectase

Lucht beweging van mond naar alveolen ~ drukverschil (P) & weerstand (R) P Lucht gaat in de richting van de laagste druk Boyle Intrapulmonale druk vermindert wanneer het volume toeneemt Pulmonaire volume volgt het volume van de thoraxholte °Parietale en viscerale pleura kleven aaneen door vocht

Contractie van diaphragma en m. Intercost. extern. De normale long is zeer compliant (anders bij ARDS, fibrose, oedeem…) De expiratie is secondair aan het ontspannen van de spieren en De elasticiteit van de longen. (+ Abdominale spieren en m. intercost. Int.) Meest gevoelig aan tegenwerking R Lucht wordt afgeremd door luchtweg weerstand (larynxoedeem, astma)

De diameter van de perialveolaire vaten dus het long vaatbed wordt bepaald door de intravasculaire en de intraalveolaire druk

West I

PAlv>Part>Pven

West II

Part>PAlv>Pven Part>Pven>PAlv

West III

Alveolen die geventileerd zijn zonder flow: Physiologisch: apicale longzones Pathologisch: embolie van de arteria pulmonalis Hypovolemie: zone I neemt toe Hypoxie >> pulmonale vasoconstrictie

SHUNT

99%

55%

55%

90%

Physiologische zone West III, arteriolen en venulen gedilateerd, alveolen gecomprimeerd: perfusie(Q) +++ en ventilatie (V) 0 Pathologisch: Atelectase, hypoventilatie postoperatief, Thiopental et Halothane verhogen de shunt; verstoren de hypoxische vasoconstrictie.

V Q

pO2

V Q

Pneumonie Oedeem

Thiopental Halothane Hyperventilatie Hypoxie et hyperoxie

Pneumonie: infiltratie van het interstitiële weefsel door microorganismen, inflammatoire cellen en secreties. Luchtwegen in principe vrij. Zones van verminderde diffusie

O2 Atelectase: occlusie van de luchtwegen of compressie, Zones van circulatie zonder ventilatie = shunt Ex. Intubatie van de rechter long

O2

Bronchitis(> Bronchopneumonie, astma)

CO2

Secreties, inflammatie en oedeem bronchiale wand Verhoogde respiratoire inspanning en gedaald MV

Alveolair et interstitieel oedeem

O2


Pulmonale venen

Catecholamines Rechter Atrium

Linker Atrium

Rechter Ventrikel

Linker Ventrikel Hersenen

Vena Cava

Hart Maagdarmstelsel

Sat. O2: 50 à 75%

aorta

Nieren Huid

Slagaders Sat. 95 à 100%


Pulmonale venen


Linker Atrium

Rechter Ventrikel


Vena Cava


Sat. O2: 50 à 75%

aorta

Nieren Huid




Laag slagvolume > tachycardie • Keerzijde: minder tijd voor myocarperfusie • Keerzijde: toename zuurstof verbruik

 Lage

preload > contractie veneus vat

• Keerzijde: steeds moeilijker voor veneuze

toegang.


Pulmonale venen


Linker Atrium

Rechter Ventrikel


Vena Cava


Sat. O2: 50 à 75%

aorta

Nieren Huid


Pulmonale Hypertensie Coma Verlies van luchtweg Vasodilat.

Hypotensie Perf. coron

Verminderd hartdebiet

Ischemie

Pulmonale flow daalr

Hypoxie

Ischemie Ritme stoornissen

Ischemie

Hypovolemie Verminderde cardiale contractiliteit

Pulmonale Hypertensie Coma Verlies van luchtweg Vasodilat.

Hypotensie Perf. coron

Verminderd hartdebiet

Ischemie

Pulmonale flow daalr

Hypoxie

Ischemie Ritme stoornissen

Ischemie

Hypovolemie Verminderde cardiale contractiliteit

 Airway

(Spine)  Breathing  Circulation  Disability  Exposure

 Secondary

Survey Volledig klinisch onderzoek en (hetero)anamnese

Gastrische insuflatie tong

Tong

Mandibula

Pink

Vingers 3 et 4

De tong naar links

EPIGLOTTIS

STEMBANDEN

Te diep, terugtrekken tot epiglottis valt

ONDIEP? OPNIEUW

EPIGLOTTIS

STEMBANDEN

Le mandrin

NO WAY Airway?

AIRWAY

Breathing?

Ademgeluiden? Adembeweging? Ademfrequentie?

Controleren en Corrigeren

NOT Breathing? << Analgesie en sedatie! << Intoxicatie (suicide // inhalatie …) << Mechanische hinder circulair abdominaal circulair thoracaal

Controleren en Corrigeren

 Airway  Breathing  Circulation  Disability

 Exposure  Secondary

Survey Volledig klinisch onderzoek en (hetero)anamnese

GCS  Beweging vier ledematen 

 Alles

op zijn plaats? (TD, CVC, BS,…)  Grote gaten of bloedverlies? …

Initiatie therapie, zonder differentieel diagnose en strategie  20 minuten gewonnen maar dagen kwijt 

 Nooit

symptomen behandelen behalve apneu en circulatiestop

 Pupillen, reflexen, symmetrie  Neusvleugels, stridor, wheezing  Paradoxale

ademhaling, flail chest, actief expirium, ademhalingsfrequentie, SpO2  Crepitaties, tubair ademgeluid, stilte  Capillaire refill, perifeer koud, congestie centraal, hepatomegalie, perifeer oedeem

 Diurese, glycemiecontrole, ionen  Maagvocht, diarree, stoma, melena…  Temperatuur, geur

verbanden, aspect fluimen, heldere urine, insteekpunten…  Laatste nota’s verpleegkundigen en collega’s  Consulten vorige dagen… psychiatrie: “geobsedeerd door tracheostomie…”

 Klinische

diagnose bepaalt de bestemming, technische onderzoek wijst de weg  Kliniek van sepsis, culturen helpen AB selecteren  Kliniek van respiratoir falen door atelectase, rx helpt kiezen tussen pleuradrain en bronchoscopie

SHOCK Oligurie  Sufheid  Slechte perifere circulatie 

Lactaat  Gedaalde SvO2 

RESPIRATOIR FALEN Dyspneu • Neusvleugelen • Hulpademhaling spieren  Tachy- of bradypnee  Weinig air entry 

Desaturatie  Hypoxie  Hypercapnie 


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Dyspneu  Tirage  Stridor  Retractie sternaal  Respiratoir werk +++  On – Off situatie 



Normale gassen

OORZAKEN Inhalatiebrandwonden  Post ett  Recurrens letsel bilateraal  Abces faryngeaal  CVA  Tracheomalacie … 

BEHANDELING



Adrenaline aerosol Steroïden Tracheo



Intubatie wakker?

 



Heel voorzichtig!!! • 2 anesthesisten • Crash scenario • Urgente tracheo • Fiber…

CAVE 

Patiënt die zichzelf redt niet tegenwerken


Rechter hart

Linker hart Long parenchym



TEKENS     

 

Open luchtweg Weinig air entry Arbeid+++ Stilte (bilateraal – unilateraal) Hulpademhalingsspieren Hypercapnie (preagonaal) Hypoxie

OORZAKEN  

  

Pneu, flail chest Spierzwakte • Verslappers, myasthenie, Guillain-Barré Diafragmaparalyse, hoogstand Subfrenisch abces Gedaalde longcompliantie • Fibrose • ARDS • Chirurgie • Circulaire brandwonden • …

 Behandeling

• Beademen • Peep via masker • Steroiden bij ARDS • Oorzakelijk: thoraxdrain, zelden laparotomie,

escarotomie…


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Dyspneu  Actieve expiratie  Wheezing  Persen 

 

Hypercapnie

Normale RX thorax, eventueel hyperinflatie

OORZAKEN Bronchitis  Bronchopneumonie  Asthma opstoot 

BEHANDELING Bèta mimetica –vagolytica • Aerosol of puff  Steroiden IV  Eufylline IV  Ketamine IV-IM  Halothaan inhalatie  Bèta mimetica IV • TOXISCH  Antibiotica 


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Normale air entry  Crepitaties  Tubair ademgeruis  Stilte 



Eventueel gedaalde compliantie en dan wel dyspnee Hypoxie

OORZAKEN Atelectase • Plug • Effusie  Pneu  Longembolen (perifeer)  Acute lung injury  Longoedeem  Pneumonie 

BEHANDELING    

    

Bronchoscopie (plug) Pleurapunctie (uitstorting) PEEP Long protective CMV Steroiden (ARDS) Diuretica (longoedeem) Antibiotica (LWI) ECMO HFOV

Vasoplegie Hypovolemie Tamponade Longembool Aritmie Gedaalde contractiliteit Kleplijden Septische Shock


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



 Hoge

dosis  Spinale catheter  Subdurale injectie …

TEKENS Perifeer warm  Brede pols  Aanvankelijk goede refill  Laag gevuld 

OORZAKEN Koorts tot sepsis  Peridurale – Spinale anesthesie  Bijnierfalen  Dwarslaesie … 

BEHANDELING  Vulling

 Vasopressie  Steroiden …


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Tachycardie  Genepen pols  Perifere vasoconstrictie  Lage vulling jugulair  Goede fluid respons

OORZAKEN Diabetes insipidus  Diabetes mellitus  Hoge gatrointestinale fistels  Diuretica en vocht management  Sepsis





Bloedverlies  Anemie eventueel





Bloeding

BEHANDELING Adequate vulling  Aanpassen aan aard verlies 

TITREREN 



Hemostase  Stollingscorrectie  Transfusie  Factor 7??? 

Hernemen diurese, vertragen pols,… aftemperen

Dalen saturatie: STOPPEN


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS       

Centrale stuwing Oligurie Drukkend gevoel Pulsus paradoxus Tachycardie Genepen pols Geschiedenis • Verwijderen PM draden • Antico • Aortasutuur • Uremie

OORZAKEN    

Bloed in pericard Pericard uitstorting Massieve pleura uitstorting Spanningspneu

BEHANDELING  Vulling

 Adrenaline  EVACUATIE


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Centrale stuwing  Plotse collaps  Hypoxie 

D dimeren  Rechts falen  CT thorax angio  ECG 

OORZAKEN Immobilisatie  DVT  Vetembolen  Luchtembool  Pertussis 

BEHANDELING Trombolyse (niet na heelkunde)  Trendelenburg Bij Collaps  Heparine – Clexane 



Preventie


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS  



Primaire tachycardie VKF, VT, PAT,… Primaire bradycardie Vagaal overwicht AV Block Genepen pols

OORZAKEN   

 



ECG: • VKF • AV BLOK • SINUSBRADYCARDIE

ELECTROLIETEN STOORNISSEN Angst, dyspnee Myocardischemie Vagale stimulus Hypoxie

BEHANDELING Behandeling primair probleem  Correctie kalium en magnesium  Cordarone en DCshock voor VKF en VT 

Atropine voor sinusbradycardie  PACING 

CAVE Zeker zijn dat tachycardie geen compensatoir fenomeen is!  Patiënt die zichzelf redt niet tegenwerken 


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Genepen pols  Perifeer koud  Congestie  Hypoxie  Eventueel hypertensie 

OORZAKEN Myocardiale ischemie  Congestief hartfalen  Hypothyroidie  Sepsis 

Zelden  Exacerbatie bestaande myopathie  Thiamine deficiëntie 

ST afwijkingen  Troponines  Echo Cardio 

BEHANDELING  

   

Trombolyse (zelden na HK) Revascularisatie • Regionale contractiliteit stoornissen ~ ECG • Maligne ritmestoornissen (VT – Vfib) • Instabiliteit CDC, opiaten, aspegic Lasix, (inotropica) T3 en T4 IABP – LVAD - ECMO


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym




Pulmonale venen

Rechter Atrium

Linker Atrium

Rechter Ventrikel

Linker Ventrikel

aorta Vena Cava Slagaders Sat. O2: 50 à 75%

Weefsels Organen

Sat. 95 à 100%

TEKENS    



Pulmonale congestie Tachycardie Genepen pols Verhaal van: • AMI • Trauma • Endocarditis • Klepchirurgie Echo cardio

OORZAKEN • AMI • Trauma • Endocarditis

• Klepchirurgie

BEHANDELING MI Afterload reductie  PEEP  Voldoende gevuld houden  Sinusaal houden 



Klepchirurgie

CAVE 

Differentiatie secundair MI of TI


Rechter hart

Linker hart

Long parenchym



TEKENS Slecht humeur, verminderde eetlust  Pijn ter hoogte van wonden  Dyspneu  Slechte circulatie  Koorts of hypothermie  Tachycardie  Genepen pols … 

OORZAKEN Pneumonie  Cathetersepsis  Urosepsis  Wondinfectie … 

BEHANDELING     

 

  

Focus vernietigen Vulling en vasopressie Breed spectrum AB Strikte glycemiecontrole Solucortef? Activated protein C? Inotropica IABP ECMO …

CAVE 

Het niet zo ver laten komen!

 Doel

van deze les: mensen redden! Zorg dat je een plan hebt

 Opfrissen

fysiologie: Uw “Schematische mens”


ABC DE Klinisch onderzoek en anamnese Gerichte therapie

 De

juiste diagnose?

 Adequate  Instant

therapie?

verbetering!

 Rechter

ventrikel falen?

 Pulmonale  Pheo

crisis

hypertensie?

Dank U

Michaël P. Casaer Intensieve Geneeskunde en Brandwondencentrum UZ LEUVEN

Recommend Documents