Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin

Mendelova zemědělská a lesnická univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin

VÝSKYT POTRAVINOVÝCH ALERGIÍ A INTOLERANCÍ U ZVÍŘAT A LIDÍ

Bakalářská práce

Vedoucí práce:

Vypracovala:

MVDr. Olga Cwiková

MUDr. Jana Hlaváčová Brno 2009

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Potravinové alergie a intolerance ve výživě lidí i zvířat vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Bakalářská práce je školním dílem a může být použita ke komerčním účelům jen se souhlasem vedoucího bakalářské práce a děkana AF MZLU v Brně.

V Brně dne 01. 05. 2009

podpis……MUDr. Jana Hlaváčová………

2

Poděkování

Úvodem bych chtěla vyslovit poděkování vedoucí bakalářské práce paní MVDr. Olze Cwikové za věnovaný čas, cenné rady i odborné vedení při zpracování předložené bakalářské práce, dále všem vědeckým pracovníkům MZLU i kolegům z jiných pracovišť, kteří mi s dokončením bakalářské práce jakkoliv pomáhali.

3

Abstrakt Alergická onemocnění se pro enormní nárůst výskytu v posledních desetiletích dostávají do středu zájmu medicínského zkoumání. Nejžhavějším tématem současné alergologické praxe jsou alergie potravinové. S nežádoucími reakcemi na potraviny úzce souvisí i potravinové intolerance. Stávají se problémem nejen zdravotním, ale po zrušení dotací na bezlepkové potraviny i problémem sociálním. Potravinových alergií a intolerancí pochopitelně nezůstala ušetřena ani zvířata, jak hospodářská, tak i v zájmovém chovu. Cílem bakalářské práce bylo uspořádat dosavadní poznatky o nežádoucích reakcích na potraviny a pokusit se nastínit možnosti jejich ovlivnění. Po vymezení základních pojmů v obecné části jsou popsány některé konkrétní formy onemocnění. Závěrem lze říci, že tato problematika nemá jednoznačná řešení. Dosavadní opatření přispívají spíše jen k utlumení projevů onemocnění. Tak jak je polyfaktoriální etiologie onemocnění, tak zřejmě budou muset být i komplexní opatření pro prevenci jeho vzniku. Klíčová slova: potravinové alergie a intolerance, zkřížená alergie, imunita, produkty potravinářského průmyslu, aditiva.

Abstract

The allergic ailments come in on the centre of interest of medial science research thanks to staggering increment appearance in the last decades. The hottest theme contemporary allergological practices are food allergy. With untoward response at food cohere closely also food intolerations. They are becoming a problem not only health, but after cancellation grants for glutenfree groceries also social. Food allergies and intoleratios concern also livestock and animals in breeding. The objective of graduation theses was to organize the up to now knowledges about unadvisable reactions of groceries and endeavour to adumbrate the possibilities their affecting. After the demarcation of basic notions of common part, there are described some concrete forms of ailments. At the conclusion it is possible to say, that this problem has no single valued resolution. The present precautions administrate to inhibition of demonstrations of ailments.

Key words: Food allergy and intolerations, immunity, cross reactivity (cross allergy), products of food industry, additive

4

Obsah:

1. Úvod .............................................................................................................................8 2. Cíl práce.......................................................................................................................9 3. Literární přehled: Nežádoucí reakce na potraviny – obecná část .........................9 3.1 Definice a rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny................................................9 3.1.1 Netoxická nežádoucí reakce na potraviny................................................................9 3.1.1.1 Imunologicky podmíněná....................................................................................11 3.1.1.2 Neimunologicky podmíněná................................................................................11 3.1.2 Toxická nežádoucí reakce na potraviny.................................................................18 3.1.3 Psychosomatická nežádoucí reakce na potraviny...................................................18 3.2 Prevalence..................................................................................................................18 3.2.1 Prevalence a dětský věk (především do 3 let)…………........................................19 3.2.2 Prevalence u starších dětí a dospělých...................................................................19 3.2.3 Prevalence a klinické projevy.................................................................................20 3.2.3.1 Projevy v cílových systémech………………………….....................................20 3.2.3.2 Projevy v místě přímého kontaktu……………………….................................20 3.2.3.3 Časový rozvoj příznaků.....................................................................................20 3.3 Zkřížená alergie.........................................................................................................20 3.4 Příznaky nežádoucí reakce na potraviny – klinické jednotky...................................21 3.4.1 Gastrointestinální projevy.......................................................................................21 3.4.2 Orální alergický syndrom.......................................................................................21 3.4.3 Alergické eozinofilní gastrointestinální syndromy.................................................24 3.4.3.1 Eosinofilní gastroenteropatie…………………………………...........................24 3.4.3.2 Gastrointestinální příznaky u malých dětí………………….........................…..25 3.4.4 Kožní projevy.........................................................................................................26 3.4.5 Respirační projevy..................................................................................................28 3.4.6 Anafylaxe................................................................................................................29 3.5 Diagnóza....................................................................................................................29 3.5.1 Anamnéza...............................................................................................................29 3.5.2 Dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný potravinářský expoziční test...............30 3.5.3 Otevřené expoziční testy.........................................................................................30 3.5.4 Specifické IgE.........................................................................................................30

5

3.5.5 Kožní prick-testy....................................................................................................31 3.5.6 Jiná imunologická diagnostika...............................................................................31 3.5.7 Endoskopie a biopsie jícnu, žaludku a střev...........................................................31 3.6 Léčba..........................................................................................................................31 3.6.1 Eliminační dieta......................................................................................................31 3.6.2 Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka.........................................................32 3.6.3 Alergenová imunoterapie........................................................................................33 3.6.4 Medikamentózní léčba............................................................................................33 3.6.5 Možnosti technologické………..............................................................................34 4 Literární přehled: Nežádoucí reakce na potraviny – speciální část.......................35 4.1 Potravinové alergeny ……………………………………………............................35 4.1.1 Bílkoviny kravského mléka…………………………………….......................….35 4.1.2 Bílkoviny slepičího vejce…………………………………….......................……35 4.1.3 Bílkoviny luštěnin………………………………………….......................………36 4.1.4 Stromové ořechy…………………………………………….......................……..37 4.1.5 Obiloviny……………………………………………………….......................….37 4.1.6 Ovoce a zelenina………………………………………….......................………..37 4.1.7 Ryby – mořské i sladkovodní………………………………........................…….39 4.1.8 Korýši a měkkýši……………………………………………........................……39 4.1.9 Maso…………………………………………………..…….......................……..40 4.1.10 Aditiva……………………………………………………......................………40 4.2 Rostliny způsobující otravy a alergie………………………...........................…….43 4.3 Nežádoucí reakce na krmiva u zvířat........................................................................43 4.3.1 Atopická dermatitis……………………………………..........................………..44 4.3.2 Nežádoucí reakce na krmiva u zvířat.....................................................................45 5 Závěr............................................................................................................................47 6 Seznam použité literatury..........................................................................................48 7 Přílohy ..…………………………………………..................................................….50 7.1 Obrazová příloha.......................................................................................................50 7.2 Seznam tabulek..........................................................................................................55 7.3 Seznam obrázků.........................................................................................................55 7.4 Seznam zkratek..........................................................................................................56

6

1. ÚVOD Alergická onemocnění se stala fenoménem 20. století a ani v současnosti neztrácejí na síle a významu. O možných příčinách se mnoho napsalo, byla vyslovena i odmítnuta řada hypotéz. Nepochybně se v etiologii nárůstu výskytu alergií v rozvinutých zemích v letech 1960–1990 uplatnila řada civilizačních faktorů jako je „západní“ styl života s permanentní stresovou zátěží, omezeným stykem s přírodními antigeny, zvýšenou hygienou (Hrubiško, 2003). Dále se uvádí vliv potlačení řady chorob očkováním, znečištění

životního

prostředí

novými

škodlivými

látkami

(např.

produkty

automobilizmu či chemikáliemi uvolňujícími se z plastických hmot). K etiologickým faktorům se počítá i zvýšený styk s některými alergeny, sedavý způsob života a významné změny ve stravovacích zvyklostech. Jídelníček nás i našich zvířat se za posledních několik generací zcela změnil ve zdrojích, kvalitě i množství. Trh s potravinami i s krmivy je zaplavován hromadně vyráběnými produkty. Aby byly konkurenceschopné, výrobci přicházejí s pestřejším složením, novými chutěmi, barvami i vůněmi, a to vše s pokud možno stále nižšími náklady na výrobu, skladování a distribuci. Potraviny tak často pozbývají své původní kvality, stávají se univerzální surovinou, přibývá v nich přídatných látek (přírodních i syntetických) i kontaminantů. Této situaci se snaží čelit řada společenských organizací a poslední dobou i státních institucí. Vyhlášky a zákony jak v rámci EU tak ČR se snaží zajistit bezpečnost potravin. Ovšem hlavní tíha zodpovědnosti za správný životní styl, do něhož patří i zdravý a bezpečný jídelníček, leží na každém z nás. V České republice je každý čtvrtý člověk alergik nebo se alergikem v průběhu svého života stane (Fuchs, 2007). V současnosti se nejzávažnějším problémem v alergologické praxi stávají reakce na potraviny.

Alergie je systémovým dějem, i když má projevy mnohdy jen místní. Souvisí s vychýlenou imunitou. K dosud běžným známým alergenům se v posledních letech stále více přidávají potraviny (Schettler, Usadil, 1995). Rozhodnutí Evropského parlamentu o tom, že přítomnost hlavních potravinových alergenů ve výrobku bude muset být na obalu označena, má své opodstatnění. Požití potraviny, byť jen se

7

stopovým obsahem alergenu, může u vnímavého jedince vyvolat stejně těžkou reakci až smrt stejně, jako je známo u bodnutí hmyzem. Stále naléhavěji zní otázka, zda víme, co jíme a co pijeme. S nežádoucími reakcemi na potraviny úzce souvisí i potravinové intolerance. Stávají se problémem nejen zdravotním, ale po zrušení dotací na bezlepkové potraviny i problémem sociálním. Potravinových alergií a intolerancí pochopitelně nezůstala ušetřena ani zvířata, jak hospodářská, tak i v zájmovém chovu (Toman, 2009).

2. CÍL PRÁCE

Cílem práce bylo uspořádat dosavadní poznatky o nežádoucích reakcích na potraviny a nastínit možnosti jejich ovlivnění.

3. LITERÁRNÍ PŘEHLED: NEŽÁDOUCÍ REAKCE NA POTRAVINY – OBECNÁ ČÁST 3.1 Definice a rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny Nežádoucí reakcí na potraviny je obecně každá patologická reakce na pozřenou potravinu. Existuje řada typů těchto reakcí a obecně se označují jako přecitlivělost na potraviny (Čáp, Průcha, 2005). Současné rozdělení jednotlivých typů nežádoucích reakcí na potraviny je uvedeno na obr. 1.

8

Obr. 1 Rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny ( Špičák, Panzner, 2004)

9

3.1.1

Netoxická nežádoucí reakce na potraviny

3.1.1.1

Imunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na potraviny

Jedná se pravou potravinovou alergii, tedy stav na imunologickém podkladě. Nejčastěji jde o imunopatologickou reakci I. a IV., popřípadě III. typu. Klinicky i diagnosticky nejsrozumitelnější je alergie I. typu, tj. alergie zprostředkovaná protilátkami IgE – pravá atopie (Krejsek, Kopecký, 2004). S vývojem znalostí patofyziologie alergických onemocnění i se zdokonalováním diagnostických metod dnes k potravinovým alergiím řadíme i stavy, zprostředkované jinými izotopy imunoglobulinů (IgG, IgA apod.) nebo imunokomplexy (alergie III. typu, nejčastěji s IgG) a především zprostředkované imunokompetentními lymfocyty T (alergie IV. typu). V současné době se studují i jiné imunopatologické reakce s možným etiologickým potenciálem v rámci potravinové alergie, např. antireceptorové protilátky, tj. protilátky proti nízkoafinním a vysokoafinním receptorům pro IgE (Špičák, Panzner, 2004). Imunologicky podmíněné potravinové alergie jsou: a) Alergie zprostředkovaná IgE protilátkami – atopie Atopie je alergie I. typu, tj. zprostředkovaná protilátkami IgE. Má genetický podklad. b) Alergie nezprostředkovaná IgE protilátkami – non-IgE Bývá zřejmě zprostředkována antigen-specifickými lymfocyty T. Diagnostika je obtížná pro její pozdní projevy (opožďují se o několik hodin, dnů i týdnů po požití potraviny), pro jejich nespecifičnost a vleklost až chronicitu.

3.1.1.2. Neimunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na potraviny Jedná se o pravé potravinové intolerance. Patří mezi poruchy metabolické, respektive mezi poruchy vstřebávání a trávení, tzv. malabsorpce. Bývají vrozené a získané. V evropské populaci bývají vrozené poruchy mnohem méně časté než získané (Fuchs, 2007). Získaná porucha pak může být buď přechodná nebo trvalá. Patří sem: a) Enzymaticky podmíněné intolerance Jsou způsobeny úplným nebo částečným chyběním určitého enzymu, potřebného pro trávení určité složky potravy.

10

Mezi nejčastější patří laktosová intolerance způsobená chyběním laktasy. Může být vrozená i získaná. Laktasu produkují buňky střevní sliznice. Laktasa štěpí vazbu mezi glukosou a galaktosou a umožňuje tak vstřebání molekul těchto jednoduchých sacharidů (laktosa jako disacharid se nerozštěpená sliznicí tenkého střeva nemůže vstřebat). Pokud k rozštěpení laktosy nedojde, zůstává tento disacharid uvnitř střeva, působí přesun vody do střeva, je měněn střevními bakteriemi na organické kyseliny a na plyny CO2 a vodík (Fuchs, 2007). Proto ke klasickým příznakům intolerance laktosy patří kyselý vodnatý průjem, tenesmy a meteorismus. Ke zvracení dochází zřídka. Vrozená forma laktosové intolerance je genetická chyba, evropskou populaci postihuje cca ve 2 % (Švédsko) až 10 % (Švýcarsko). V ČR je výskyt vrozené formy kolem 5 – 6 %. Může být postižena i celá populace, například u severoamerických Indiánů a některá asijská etnika (Fuchs, 2007). Získanou formu můžeme najít po jakémkoli postižení střevní sliznice (např. po infekčních střevních zánětech – průjmy po předčasné realimentaci).

b)

Farmakologicky podmíněná nežádoucí reakce na potraviny Příčinou této reakce na potravinu je sice potravina, ale nejedná se o alergen. Tyto reakce dělíme na: ba) s genetickou dispozicí – kde může jít o poruchu tzv. aspirin senzitivní. Jedná

se o nerovnovážnou produkci některých látek typu prostaglandinů a leukotrienů. Velká řada léků proti teplotě a bolesti může být u vrozeně senzitivních jedinců ovlivňována na svých hladinách látkami z potravin. Nacházejí se v ovoci a zelenině jako přirozené salicyláty a v potravinách upravovaných chemicky. Další geneticky podmíněnou farmakologickou reakcí je histaminová intolerance. Histamin je látka přirozeně se vyskytující v živých soustavách s významnými fyziologickými

účinky.

Pokud

však

dojde

k překročení

hladiny

(například

neodbouráním ve tkáních), má řadu velmi nepříjemných účinků. K odbourávání ve tkáních slouží enzym diaminooxidasa (histaminasa). Nedostatkem tohoto enzymu (při chybné nebo nedostatečné syntéze v organizmu) trpí minimálně 3 % populace (Fuchs, 2007), což se projevuje zhoršenou tolerancí zkonzumovaného či vyplaveného histaminu. Potíže tak vyvolá dávka histaminu pro zdravého člověka naprosto neškodná.

11

bb) bez genetického vlivu – příčina spočívá jen v nevhodném složení stravy, v nevhodné konzumaci nápojů či v neznalosti chování užívaných léků. Jedná se o stavy známé jako histaminoliberace. Původcem obtíží je nadměrné množství histaminu buď z potravy nebo z překotného vyplavení vlastních zásob. Dále může být příčinou potravinová, alkoholová či léková blokace histaminasy. Přitom může jít o jedince v normální situaci s normální aktivitou tohoto enzymu. Léky blokující diaminooxidasu jsou z řady skupin, některé příklady medikamentů jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1 Příklady léků blokujících diaminooxidasu Léková skupina

Účinná látka

Antibiotika

kyselina klavulanová v Augmentinu

Antiastmatika

aminofylin

Mukolytika

acetylcystein, karbocystein, ambroxolol

Analgetika

metamizol

Prokinetika

metoklopramid

Antiarytmika

verapamil, propafenon

Potraviny

obsahující

histamin

či

přímo

potraviny

s histaminoliberačními

schopnostmi (a tím i s rizikem farmakologické reakce) a naopak potraviny s minimálním rizikem jsou uvedeny v tab. 2.

12

Tab. 2 Potraviny s obsahem histaminu či s histaminoliberačními schopnostmi (s rizikem farmakologické reakce) a potraviny s minimálním rizikem (Fuchs, 2007) Druh potraviny Obecné Mléko a mléčné výrobky

Vejce Zelenina

Ovoce

Ryby

Korýši a měkkýši Masa a drůbež

Obiloviny

Rizikové potraviny Veškeré produkty kvašení Téměř všechny sýry, zejména zrající Veškeré jogurty Podmáslí Kefíry Syrový bílek Lilek Špenát Zelí (všechny úpravy) Rajče a všechny úpravy Kyselé okurky Tykev Česnek a cibule (čerstvé) Konzervovaná i nakládaná zelenina Jahody Maliny Brusinky Ostružiny Pomeranče Citróny a limetky Grepy Broskve a nektarinky Meruňky Třešně Švestky (sušené) Rybíz Datle Hrozinky Papája Ananas Nápoje a šťávy Konzervované kompoty Marmelády a džemy Veškeré ryby: Syrové, vařené, uzené, pražené, smažené, mražené, nakládané i čerstvé A rybí výrobky Veškeré v jakékoli úpravě Mleté výrobky Nakládaná masa Upravené a déle skladované včetně vařených mas Uzeniny bez výjimky Konzervované výrobky S přídatnými látkami, resp. aditivy (barviva, příchutě, vůně, konzervace aj.) S kořením S ovocem

13

Relativně bezpečné potraviny Mléko neupravené, obyčejné Výjimečně sýry jako Cottage, Ricotta

Vše ostatní tepelně upravené Veškerá čerstvá zelenina kromě uvedených výjimek

Banán (nikoliv přezrálý) Jablko Hruška Melouny Mango Rebarbora Fíky Hrozny Čerstvé nápoje a čerstvé kompoty z uvedených druhů (kupodivu i kiwi)

Výjimky nepovoleny

Výjimky nepovoleny Veškerá čerstvá a neupravovaná masa

Obyčejný chléb a netrvanlivé pekařské výrobky bez přísad (vč. nepovolené sladké úpravy) Obilná zrna – obilné snídaně (prosté) včetně ovesných vloček

Luštěniny Ořechy

S čokoládou a kakaem S některými marmeládami S upravovanými oleji S lecitinem (např. koláče, pizzy, dezerty a další výrobky) Sója a veškeré sójové výrobky Fazole (červené) Všechny a především vlašské ve větším množství

Semena Tuky a oleje

Cukr, sladidla

Různé

Nápoje a alkoholické nápoje

Koření

Konzervované tuky a oleje Tuky a oleje s aditivy Margariny Lecitin (hydrolyzovaný) Vše, kde nelze vyloučit přísady, např. sirupy, polevy, náplně, cukrovinky, bonbóny,.. Umělá sladidla Jakékoli dresinky, zálivky, pochutiny Olivy Avokádo Mletá masa Azobarviva, benzoáty, BHA, BHT, sulfity a další aditiva Veškeré octy Veškerý alkohol Čaje Káva Kakao a čokoládové nápoje Sycené nápoje kromě obyčejných minerálek Mošty Coca-cola, Pepsi, Fanta apod. Anýz Čili Skořice Hřebíček Paprika pálivá Kurkuma Muškát a veškeré směsi

Rýže

Ostatní ano, ale v čerstvém stavu Veškeré čerstvé ořechy včetně arašídů, ale v malém množství Čerstvá povolena (hořčičné, mák, slunečnice…) Čerstvé máslo Vepřové sádlo Čerstvě stáčené rostlinné oleje Běžný řepný cukr Med Melasa Javorový i kukuřičný sirup Domácí marmelády, džemy bez přísad Prášek do pečiva Kvasnice Soda bicarbona Nebarvená želatina

Běžné minerální vody i sycené (s CO2), bez příchuti

Čerstvá bylinná koření (event. sušená i mražená)

Látek s vlastnostmi podobnými histaminu je známa řada, souborně se nazývají budivé nebo též vasoaktivní aminy a najdeme je v řadě potravin (viz tab. 3).

14

Tab. 3 Nejznámější budivé (vasoaktivní) látky a jejich nejčastější výskyt v potravinách (Fuchs, 2007) Látka Histamin Serotonin

Tyramin

Tryptamin Fenyletylamin a dopamin Kadaverin Oktopamin

Potravina – zdroj Viz tab. 2. Sýry, měkkýši i korýši, avokádo, papája, lilek, špenát, květák, brokolice, banány, ananas, datle, fíky, citrusy, švestky, černé olivy, vlašské ořechy, pekan aj. Sýry, smetana, uzené ryby, ústřice, kaviár, uzeniny, rajče, kečupy, lilek, špenát, zelí, avokádo, boby (fava), fazole aj. luštěniny (nakládané), sója a výrobky z ní, vlašské ořechy, pekan, banány, vína, sherry, portské, někdy i pivo, droždí, maggi aj. Čedar, citrusy, rajče, avokádo, lilek, švestky Čedar, čokoláda, kakao, červené víno, avokádo, houby, lesní plody, banány aj. Citrusy, banány, rajče, pšeničné klíčky aj. Citrusy

Klinické příznaky bývají k nerozeznání od typických alergických projevů, případně od histaminové intolerance. Obtíže se mohou objevit kdekoliv – v gastrointestinálním traktu (GIT), na sliznicích, na kůži, v dýchacích cestách, v centrálním nervovém systému, apod. Nastávají v bezprostřední vazbě na požitou potravinu, většinou ještě týž den. Pozdější reakce je nepravděpodobná. V diferenciální diagnostice proti časné alergické reakci nám v odlišení pomůže množství požité potraviny. Zatímco u alergie bývá časná reakce i po minimálním množství (fenomén "polibku smrti"), u farmakologických reakcí bývá nadměrná konzumace podezřelé potraviny, častá kombinace s léky a alkoholem. Výjimečně může farmakologickou reakci způsobit i menší množství jídla, pokud je ve stavu maximálního obsahu vazoaktivního aminu (např. hodně vyzrálá uzená makrela). c)

Nejasná neimunologicky podmíněná netoxická nežádoucí reakce na

potraviny Do této skupiny reakcí patří neimunologické reakce na potraviny, které probíhají dosud neznámými mechanismy. Patří sem i reakce po konzumaci potravin s některými aditivy. Komplikujícím faktorem je i skutečnost, že některá aditiva se mohou u citlivějších jedinců zároveň chovat jako farmakologicky aktivní. Dalším typem nežádoucí reakce může být reakce na přítomnost antibiotik v potravině, např. erytromycinu v kuřecím mase (Hinterbuchner, 2006).

15

Aditiva dávaná do souvislosti s nežádoucími reakcemi:

Barviva (přírodní a syntetická) E 100 – E 182 (Anonym, 2008) - tartrazin – vyvolává kopřivku, suspektní je vliv na bronchiální astma a poruchy chování u dětí

Konzervační látky E 200 – E 290 (Anonym, 2008) – spolu s antioxidanty prodlužují trvanlivost potravin. Mohou mít tyto účinky: - siřičitany – zrudnutí, otok hrdla, svědění úst a pokožky, až astmatický záchvat - benzoáty a parabeny – chronická kopřivka až astma, kontaktní dermatitida

Antioxidanty E 300- E 321 (Anonym, 2008) – chrání proti žluknutí a proti barevné změně potravin: - butylhydroxyanisol a butylhydroxytoluen – kopřivka

Látky zlepšující chuť a vůni - glutamát sodný E 621 (Anonym, 2008) – při konzumaci nalačno může vyvolat astmatický záchvat, je znám tzv."syndrom čínské restaurace" (tyto symptomy lze vyvolat opak. dávkou 3 g nebo i nižší - některé aromatizující látky – vonné pryskyřice (i přirozeně se vyskytující), skořice, libeček, silice – zhoršují již existující ekzémy

Náhradní sladidla – např. aspartam – jsou podezřelé z vyvolání kopřivky

Dusičnan sodný – ve směsích pro nakládání masa, dávka 20 mg může způsobit bolesti hlavy, vyrážku i GIT potíže.

Stabilizátory – udržují fyzikální vlastnosti potraviny (barvu, homogenitu směsi jinak nemísitelných látek, brání sedimentaci částic,…) – většinou modifikované škroby a rostlinné gumy (většinou luštěninové).

Emulgátory – umožňují tvorbu směsi nemísitelných kapalných látek

16

Další aditiva – kyseliny, regulátory kyselosti, tavicí soli, rozpouštědla, nosiče, plnidla, leštící látky, kypřící látky, pěnotvorné látky, protispékavé látky, zvlhčující i zpevňující látky, balicí plyny i vytěsňující plyny, aj. 3.1.2

Toxická nežádoucí reakce na potraviny

Jedná se o přímý toxický účinek potravin (endotoxiny plísní, bakterií a ryb, exotoxiny, kontaminace léky).

3.1.3

Psychosomatická nežádoucí reakce na potraviny

Tento typ reakce vede v žebříčku diagnostických omylů. Jedná se o čistě psychosomatickou reakci na potravinu. Podmíněna může být nepříjemnou zkušeností spojenou s určitým jídlem, poruchami chování v anamnéze či přímou psychickou poruchou. Požití potravy (někdy i její pach nebo pohled na ni) může vyvolávat příznaky, které mohou být stejné jako u potravinové nesnášenlivosti nebo pravé alergie Občas se můžeme setkat s termínem eko-syndrom, kdy lidé pod vlivem médií a různých populistických informací zaujmou negativní postoj k určitým druhům potravin. Tento postoj označujeme jako potravinovou averzi (Špičák, Panzner, 2004).

3.2 Prevalence Prevalence imunologicky podmíněné potravinové alergie bez zohlednění věku je 23,2 % a v těchto číslech odpovídá většině studií z celého světa, přes velmi odlišné životní styly, a tím i stravovací návyky. Prevalence potravinové alergie pravděpodobně – stejně jako jiných typů alergií – stoupá. Nárůst s jistotou pozorujeme především u potravinové alergie pylově asociované (Špičák, Panzner, 2004). Nález nejsilnějšího a nejčastějšího alergenu v určité zemi (resp. určité studii) je podmíněn nejen geografickými a klimatickými rozdíly, ale i odlišnou kulinářskou tradicí jednotlivých etnik i oblastí. Např. v Katalánsku má 30 % populace pozitivní hladiny specifického IgE na olivu, v asijských zemích je takto významná sója, v přímořských státech potraviny z mořských živočichů, v USA burské oříšky. Hladiny IgE však ještě nepředstavují výskyt onemocnění.

17

Prevalenci potravinové alergie významně ovlivňuje věk. Dále ji diferencujeme podle cílových systémů. 3.2.1

Prevalence a dětský věk (především do 3 let)

U dětí literatura udává výskyt potravinové alergie 4 až 8 % (Špičák, Panzner, 2004). Ve věkové skupině do 3 let jednoznačně vede manifestní alergie na bílkovinu kravského mléka (cca 2,2 – 5,2 % dětí tohoto věku). Laboratorní pozitivita IgE je přibližně u 10 % dětí, přičemž asi jen každé třetí dítě vykazuje skutečné klinické příznaky. Zde více než v jiných oblastech alergologie platí základní pravidlo, že pozitivita protilátek IgE diagnostiku neurčuje, ale jen podporuje. Následuje alergie na vaječné bílkoviny (2 – 3 %), alergie na moučné bílkoviny včetně gliadinu, na sóju (cca 1 % se vzestupnou tendencí), na ořechy (kolem 1 %), ryby (do 1 %), na ovoce a zeleninu (do 1 %). Obvyklá je kombinace, nejzávažnějším projevem je tzv. multiproteinová alergie. Výjimku tvoří děti s atopickou dermatitidou, kde na prvním místě je alergie na bílkovinu vaječného bílku (30 – 40 % všech dětí s atopickou dermatitidou), pak alergie na bílkoviny kravského mléka, sóju a ryby. Potravinové alergie u malých dětí mají tendenci k „vyhasínání“ (až u 70 – 85 % dětí), mechanismus není znám. Může souviset s dozráním enzymového systému gastrointestinálního traktu ve třech letech života, kdy aktivita enzymů dosahuje již úrovně dospělých. Též je možná postupně navozená tolerance jako např. u alergenové imunoterapie. S vyzráváním imunologické odpovědi střevní sliznice na vnější antigeny a tím i s tolerancí antigenu souvisí i fyziologická či nefyziologická střevní mikroflóra. 3.2.2

Prevalence u starších dětí a dospělých

V této věkové skupině jsou na prvním místě v potravinových alergiích nejrůznější druhy ořechů (1 – 2 %), pak ryby, měkkýši a korýši (1 %), sója, mouka, sýry, mák a aditiva. U běžně zakazovaných potravin jako je čokoláda, kakao, káva, jahody, kyselé okurky, uzené ryby a citrusy je IgE zprostředkovaná přecitlivělost velmi vzácná, nežádoucí reakce na tyto potraviny je častěji podmíněna přítomností farmakologicky aktivních látek.

18

3.2.3

Prevalence a klinické projevy

Projevy potravinové alergie rozlišujeme na projevy v cílových systémech a v místě kontaktu. 3.2.3.1 Projevy v cílových systémech Téměř v 50 % bývá postižena kůže, v 25 % se objevují příznaky ze strany trávicího systému, v 25 % v respiračním traktu a téměř v 10 % bývá ovlivněn kardiovaskulární systém. Míra rozvoje příznaků bývá různá – od mírných projevů až po anafylaktický šok (Petrů, Krčmová, 2006). Kombinace systémových příznaků není výjimkou, izolovaná kožní manifestace bývá v pouhých 20 % potravinové alergie, v ostatních případech je provázena i jinou symptomatologií. 3.2.3.2 Projevy v místě přímého kontaktu Většinou bývá postižen gastrointestinální trakt, vzácněji respirační trakt. Kůže bývá postižena při manipulaci s potravinami (v kuchyni, v potravinářském průmyslu, apod.). 3.2.3.3 Časový rozvoj příznaků Častěji je u potravinové alergie popisována akutní manifestace, může to však být i nedokonalou diagnostikou, zvláště u non-IgE pozdních reakcí. Vztah potravinové alergie a atopické dermatitidy je složitější. Je zde pravděpodobné uplatnění všech typů imunopatologických reakcí od časných po pozdní. Latence po expozici alergenu může přesahovat i 24 hodin.

3.3 Zkřížená alergie Za fenomén zkřížené alergie (cross reaktivity, cross allergy) je zodpovědná shodná nebo jen podobná sekvence aminokyselin v polypeptidech (Bidat, Loigerot, 2005). U mnohých glykoproteidů (spíše rostlinného původu) mají význam jejich sacharidové struktury, resp. determinanty jako mannosa, fukosa, xylosa (cross-reactive carbohydrate determinants – CCD). Pro existenci zkřížené alergie je významná shoda aminokyselinových sekvencí již přes 50 %, 70 – 80% překrytí téměř zaručuje přítomnost většího počtu totožných epitopů a nad 80 % je již podobnost natolik vysoká, že se již nehovoří o homologii, ale o panalergenech.

19

Některé nejrozšířenější zkřížené alergie: -

syndrom bříza – ovoce – zelenina – ořechy

-

syndrom celer – mrkev – pelyněk – bříza – koření

-

»latex-fruit« syndrom (alergenně nesourodý soubor)

-

syndrom vejce – pták, kravské mléko – hovězí maso

3.4 Příznaky nežádoucí reakce na potraviny – klinické jednotky

3.4.1

Gastrointestinální projevy

Základní klinické projevy postižení gastrointestinálního traktu jsou: -

odmítání stravy, nechutenství

-

nausea

-

zvracení

-

akutní nebo chronické průjmy

-

břišní koliky

-

pocity plnosti

-

pyróza, resp. sekundární gastroezofageální reflex (GER)

-

afty a ulcerace na bukání sliznice, mapy na jazyku

-

orální alergický syndrom (OAS)

-

alergické eosinofilní gastrointestinální syndromy (non-IgE)

Řada těchto příznaků je společná s dalšími onemocněními zažívacího traktu, a tak diagnostika potravinové alergie může být velmi obtížná. Vodítkem by mohla být pozitivní atopická anamnéza rodinná i osobní a pozitivita okultního krvácení, často rozhodne až enterobiopsie. Každý z výše uvedených příznaků se může vyskytovat i izolovaně, někdy je jediným příznakem tzv. neprospívání dítěte.

20

3.4.2

Orální alergický syndrom (OAS)

Vyskytuje se většinou u pacientů přecitlivělých na pylové alergeny (bříza, olše, líska, trávy, obilí, pelyněk, ambrozie, latex). Po požití potravin rostlinného původu (zejména čerstvé ovoce, zelenina, ořechy, luštěniny, koření i obilné produkty) se objeví pálení a svědění patra, jazyka, rtů, škrábání v krku, poruchy polykání, obstrukce nosu, kýchání, exantémy, a otoky v obličeji (nejčastěji perorálně). Patofyziologicky se jedná o zkříženou alergii, danou existencí podobných bílkovin v potravině i v pylovém zrnu. Pro vznik reakce není podstatné, která část rostliny je konzumována. Takto může vzniknout alergická reakce i na med, vermuty, čaje a některé druhy koření. Příklady možné zkřížené alergie jsou uvedeny v tab 4.

Tab. 4 Příklady možné zkřížené alergie pyly – potraviny ( Špičák, Panzner, 2004) Bříza

Bojínek luční Pelyněk

Ambrózie Latex

jablko, broskev, meruňka, hruška, třešeň, kiwi, švestka, lískový ořech, brambory (slupky), mrkev, celer, rajče, jedlé kaštany, maliny, koření rajče, hrášek, pšenice aj. cereálie, brambory, sója, pažitka, vermut, jablko celer, mrkev, petržel, anýz, koriandr, estragon, pepř, paprika, slunečnicový olej, heřmánek, u vermutu spíše kontaminace pylovými alergeny meloun, okurka, banán banán, avokádo, meloun, kiwi, špenát, hrozinky, kaštany, vlašské a lískové ořechy, fíky, pohanka, meruňky, rajče, broskev

Tímto syndromem u nás trpí asi 50 % pylových alergiků s přecitlivělostí na časné jarní pyly stromů a kolem 25 % pylových alergiků s převahou alergie na pyly trav a obilí (Špičák, Panzner, 2004). Výskyt OAS závisí i na národních tradicích a klimatu příslušné země. U nás proto převládá alergie na české ovoce a zeleninu, hrášek, lískové a vlašské ořechy a arašídy, mák a české koření. Riziková jsou i směsná koření typu kari apod. Vzácněji se OAS objeví po požití živočišných bílkovin. Diagnostika je založena na anamnestických údajích, podezření ověřujeme pomocí kožních prick-testů a vyšetřením specifických IgE. Diagnostika potravinových alergií má však mnohá úskalí - mnohdy si laboratorní výsledky a klinické příznaky

21

neodpovídají, v klinických projevech jsou mezi pacienty významné individuální rozdíly, někdy vadí jen určitá místně specifická potravina. Pozor je třeba dávat na orální alergický syndrom, který není způsoben zkříženou alergií. Prognosticky významná je pozitivita IgE na ovoce a zeleninu v kojeneckém a batolecím věku – je zde vysoká pravděpodobnost, že se dítě stane pollinotikem, byť s mnohaletou latencí. Zkřížená alergie není jen mezi pyly a potravinami, ale nachází se i mezi jednotlivými potravinami navzájem. Některé příklady jsou uvedeny v tab. 5.

Tab. 5 Příklady možné zkřížené alergie u potravin ( Špičák, Panzner, 2004)

Pšenice

koření typu fenykl, anýz, pepř, kmín, koriandr, kopr, kerblík, andělika, bazalka, majoránka, oregano burský ořech, hrách, fazole, čočka, tragantová a arabská guma ořechy (kokosový, vlašský, pistáciový, kešu, para, mandle), žito, seznam, mák paprika, kajenský pepř, lilek, brambor, kávové zrno křen, ředkvička, zelí, řeřicha, tuřín, řepa, řepka olejka žito, oves, ječmen, kukuřice, vzácně i rýže

Cibule

česnek, chřest, pažitka, šalotka

Pomeranč

citron, grep, mandarinka

Jablko

viz tab. 4

Celer

Sója Lískový ořech Rajské jablko Hořčice

Poznámka: další příklady zkřížené potravinové alergie, které nesouvisí jen s problematikou OAS korýši (krab, humr, kreveta, rak), hlemýždi Roztoči Kočka Vejce Kravské mléko

vepřové maso (popisováno až 5 % zkřížené alergie) drůbeží maso (%) mléko kozí (50 %), a ovčí, hovězí a telecí maso (kolem 10 %)

V prevenci a léčbě OAS je základním opatřením eliminační dieta. Ta je bezproblémová u alergie na jeden druh. Pokud však pacient má příznaky alergie po řadě syrových, natož tepelně upravených pokrmů, je potřeba již terapie medikamentózní. Někdy je nutno podávat antihistaminika

22

II. generace

preventivně. Antihistaminika I. generace podáváme jako záchrannou

medikaci ihned v začátku obtíží. V případě celkových obtíží je indikován kromoglykát sodný jako trvalá prevence. Ten je jednoznačně indikován i u pacientů, kteří mají současně OAS i celkové symptomy po námaze. Zde se jedná o klinickou jednotku FDEIA (food-dependent exercise-induced anaphylaxis). Až 90 % vážných stavů – potravinových anafylaxí – je spojeno s fyzickou zátěží. Ohrožení pacienti by měli u sebe též nosit autoinjektor s adrenalinem a nezapomínat na možný bifazický průběh anafylaktické reakce (Green et al. 2006).

3.4.3

Alergické eozinofilní gastrointestinální syndromy

Jedná se o střevní hypersenzitivitu obdobnou nealergickému astma bronchiale či nealergické rýmě s eosinofily. Reakce jsou spuštěny většinou s několika- hodinovou latencí a hlavním imunopatologickým mechanismem jsou alergie IV. typu (Tlymfocyty). Žírné buňky v lamina propria střevní sliznice po provokaci vyplavují celou řadu mediátorů a proteas, ty zvyšují cévní permeabilitu, podporují slizniční edém a kontrakce hladké svaloviny střev a tím poškozují integritu střevních bariér. Aktivaci a degranulaci eosinofilů spouští pak nejen IgE i IgA protilátky, ale i tyto mediátory (Hořejší, Bartůňková, 2001). Tyto procesy však probíhají jen na úrovni střevní sliznice a veškerá pomocná vyšetření jsou pak negativní. Zde se k diagnostice proto používají provokační testy. V diferenciální diagnostice musí být vyloučeny reakce I. typu – IgE mediované, parazitózy a systémové choroby včetně morbus Crohn a ulcerózní kolitidy. Souvislost s bílkovinami kravského mléka je významná, bezmléčná dieta má až 50% účinnost. Pokud je v dospělém věku bez efektu, přidáváme další eliminační diety (sója, mouka, vejce). V nejtěžších případech přistupujeme k systémové kortikoterapii na dobu 6 – 8 týdnů.

23

3.4.3.1 Eosinofilní gastroenteropatie Patří se tyto klinické jednotky: Idiopatická eosinofilní gastroenteropatie – eozinofilní gastroenteritida (EGE) -

forma slizniční – se projevuje klinicky zvracením, průjmem, bolestmi břicha,

krvácením do žaludku nebo střev, opožděným růstem). V laboratoři se nachází anémie, eozinofilie, hypoalbuminémie. -

forma s postižením svaloviny ze ztrát bílkovin při exsudativní enteropatii – klinika

napodobuje obstrukci v gastrointestinálním traktu -

forma seriózní – se vyskytuje vzácně, v klinice je eozinofilní peritonitida

Eozinofilní ezofagitida - dysfagie, bolesti za sternem, nauzea, zvracení (imituje refluxové příznaky). Celiakie – glutenová enteropathie – jsou dvě teorie etiologie. Gastroenterologové spíše podporují teorii o neimunologické intoleranci, tj. o neschopnosti lepek enzymaticky zpracovat s druhotnými projevy autoimunity. Imunologové se spíše přiklánějí k teorii non-IgE alergie. Klinika vychází z malabsorpčního syndromu – nechutenství, neprospívání, průjmy, bolesti břicha, chronická únava, psychické poruchy, anémie, osteoporóza, dermatitis herpetiformis, vzácně i jaterní a neurologické poruchy. Diagnostika: klinické příznaky, průkaz autoprotilátek (zvýšení protilátek izotopu IgA proti endomysiu a proti lidské tkáňové transglutaminase), protilátky izotopu IgA či IgG proti pšeničnému gliadinu, rozhodující je enterobiopsie. Léčba: celoživotní bezlepková dieta (Červenková, 2006). Je však třeba zdůraznit, že pozitivita protilátek izotopu IgE proti lepku vypovídá o alergické senzibilizaci na gliadin, nikoliv o onemocnění celiakií. Příznaky při požití či vdechnutí mouky jsou zcela jiné než u celiakie, tj. zvracení, kopřivka, svědění, kýchání, rýma, dechové obtíže až astmatický záchvat.

3.4.3.2. Gastrointestinální příznaky u malých dětí Patří k nim tyto klinické jednotky: Bezpříznaková pozitivita okultního krvácení – vyskytuje se při současném histologickém nálezu zánětlivé infiltrace střevní stěny eozinofily i lymfocyty. Postihuje děti kojené i nekojené. Jako terapie většinou stačí dieta bez bílkovin kravského mléka.

24

Eozinofilní ezofagoitida – spouštěčem jsou opět většinou bílkoviny kravského mléka. V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit záměnu s pylorostenózou. Proteiny indukované proktitidy/proktokolitidy – se nacházejí většinou u kojených dětí do 6 měsíců života. Spouštěčem bývá kravské mléko, sója, vejce. I přes dietu matky histologické nálezy přetrvávají až do batolecího věku. -

eosinofilní kolitida – se projevuje chronickými průjmy s krví a hlenem, je často

spojitost s bílkovinami kravského mléka -

proteiny indukované enterokolitidy – se objevují častěji v druhé polovině

kojeneckého věku, zvracení se dostaví cca dvě hodiny a průjmy za 4 – 6 hodin po požití spouštěcího

alergenu.

Poměrně

rychle

dochází

k dehydrataci,

letargii

až

anafylaktoidním systémovým reakcím. V enterobiopsii nacházíme spíše lymfocytární infiltrace. Spouštěče: kravské mléko, sója, mouka Léčba: přísná dieta, přesto nálezy přetrvávají i roky, někdy i v dospělosti. -

proteiny indukované enteropatie – se vyskytují nejčastěji mezi 1. až 3. rokem

života, histologický nález odpovídá chronickému zánětu střevní sliznice Příznaky: zvracení, chronické průjmy, neprospívání, eozinofilie v krevním obrazu, anémie, hypoalbuminémie. Spouštěče: kravské mléko, sója Léčba: eliminační dieta, laboratorní nálezy nepřesahují třetí rok věku. -

nejasný je vztah výše uvedených jednotek k primárnímu gastroezofageálnímu

reflexu (GER), byla vyslovena hypotéza, že primární GER bude vlastně projevem nepoznané potravinové alergie s převahou spouštěče v bílkovinách kravského mléka a s převahou imunopatologické reakce typu non-IgE (Špičák, Panzner, 2004).

3.4.4

Kožní projevy

Kožní postižení se nejčastěji manifestuje těmito příznaky: -

pruritus

-

urtika až angioedémy

-

exantémy (často morbiliformní), flush

-

vzácněji purpury (vaskulitidy malých i středních cév)

-

dermatitis herpetiformis

-

atopická dermatitis

25

Věková struktura pacientů: spíše dětský a mladší dospělý věk.

Akutní výsev: Je častěji dán farmakologickým (neimunologickým) vlivem vazoaktivních aminů v potravině (viz tab. 2 a 3). Pravá imunologická potravinová alergie se vyskytuje jen cca v 10 – 30 % případů. Chronické urtiky: Imunologický mechanizmus vzniku potíží se vyskytuje cca v 5 – 7 %. Podstatnější roli má zřejmě neimunologický mechanizmus. Etiologicky mají zřejmě vliv zejména aditiva pro svoji podobnost se salicyláty a tím přes ovlivnění metabolismu kyseliny arachidonové (prostaglandiny a leukotrieny). Jedná se především o konzervační prostředky (benzoáty, parabely, sulfity, nitrity a nitráty), umělá barviva (tartrazin, erytrozin, indigotin či brilantní modř), přírodní barviva (annatto-oranž, karmin-červeň), antioxidanty, stabilizátory, emulgátory, zahušťovadla, přírodní salicyláty v ovoci a zelenině. Dále může být potravina kontaminována plísněmi, nejasná je úloha glutamátu či aspartamu.

Atopická dermatitida (AD) Je součástí atopické triády (AD, alergická rýma, alergické astma bronchiale) a patří většinou mezi první klinickou formu, kterou se atopie manifestuje. Jedná se o chronické, recidivující svědivé kožní onemocnění. Vyznačuje se suchou kůží a zánětlivou reakcí. AD je multifaktoriálně podmíněné onemocnění. V etiopatogenezi se uplatňují: 1) genetická dispozice (stav polygenní, genové základy jsou umístěny minimálně v osmi chromosomálních oblastech) 2) porucha bariérové funkce kůže (suchost kůže při změněném profilu ceramidů a velké transepidermální ztrátě vody, ztenčení kůže při snížené adherenci keratinocytů vlivem větší aktivity proteas, náchylnost ke kolonizaci kůže kmeny Staphylococcus aureus při nízké produkci antimikrobiálních peptidů, zvýšená pohotovost k zánětu, snadný průnik alergenů a iritancií do kůže (obr. 5). Geneticky determinovaná deficience filaggrinu se manifestuje jako suchá kůže s rysy ichtyózy. Umožňuje kontaktní senzibilizaci.

26

Popsána je řada imunologických abnormalit (dysregulace imunitních mechanismů, změněná reaktivita kožního imunitního systému). Pro taktiku léčby je důležité, že lze – podle imunologických nálezů – rozlišit nejméně 2 formy AD. 1) Alergická „extrinzitní“ forma je spojená s IgE zprostředkovanou senzibilizací (70– 80 % pacientů) 2) Nealergická „intrinzitní“ forma vzniká bez IgE zprostředkované senzibilizace (20– 30 % pacientů). Na průběhu AD se často podílejí i neurovegetativní a psychické vlivy, a u některých pacientů i klimatické faktory. Význam potravinové alergie u atopického ekzému je diskutován od počátku 20. století. Byla prokázána významná účast časné reakce zprostředkované IgE protilátkami, ale i na účast pozdní reakce zprostředkované buňkami (Werfel, et al., 2007). Třetina (20–50 %) malých dětí s atopickým ekzémem trpí potravinovou alergií. Přitom platí, že atopický ekzém spojený s potravinovou alergií má těžší průběh (obr. 2, 3,4).

3.4.5

Respirační projevy

Postižení respiračního traktu se nejčastěji manifestuje těmito příznaky: -

nosní obstrukce

-

svědění či kýchání

-

kašel

-

astmatická dušnost

-

laryngální dušnost, laryngální edém

-

izolované oční projevy Věková struktura pacientů: spíše dospělí. Astma bronchiale indukované potravinami může vzniknout i pouhou inhalací

molekul potravinového alergenu, například při přípravě ryb, krájení petrželky, škrábání syrových brambor). Pacienti s respiračními projevy jsou obecně nejvíce ohroženi anafylaktickým šokem. Z tohoto důvodu je nutno důsledně dodržovat eliminační dietu a myslet i na možnost skryté alergie (tab.4, 5, 7). Alergenem jsou ořechy, produkty moře, mák apod.

27

Dlouhodobá profesionální expozice potravinovému „prachu“ případně aerosolu souvisí pak s profesionálním astma bronchiale či kontaktním ekzémem. Potraviny vyvolávající nemoci z povolání jsou uvedeny v tabulce 6.

Tab. 6 Potraviny vyvolávající nežádoucí reakce u prvovýrobců a zpracovatelů (Kvasničková, 2002) Alergické astma bronchiale a alergická rýma Ryby: rybí moučka, garnát, krab, ústřice

Pneumonitis

Dermatitis

Plísně v ječmeni, sladu, cukrové třtině, sýru, hroznech

Kontaktní dermatitis: kravské mléko, mouka, ryby

Produkty živočišného původu: Krávy, prasata, drůbež, vejce

Obilní moli, roztoči v zrnech, sýru.

Ekzémy/kopřivka: hořčice, česnek, cibule, maso, drůbež, mouka.

Produkty rostlinného původu a plísně: Obilí (zrna), mouka, rýže, sója, česnek, koření, chmel, houby

Proteiny nebo peří z kachen, krůt nebo hus

3.4.6

Anafylaxe

Prevalence: více než třetina všech anafylaxí je způsobena potravinami (33 – 36 % potraviny, 15 % hmyzí bodnutí, 17 % léky, 7 % námaha, zbytek anafylaxe idiopatická). Klinický obraz: -

projevy orgánové – kožní, oční, orální alergický syndrom, gastrointestinální projevy, respirační obtíže

-

systémové projevy – kardiovaskulární s rozvojem anafylaktického šoku.

Většina případů končících smrtí má v popředí respirační a celkové příznaky. Další závažné komplikace bývají ve spojitosti potravinové alergie s respiračními příznaky a fyzickou zátěží (FDEIA). Nejrizikovější potravinou je kořen i řapíky celeru, pak mořští korýši a měkkýši, ořechy s převahou arašídů, mák, seznam, mléko, vejce. Anamnestická rizika pro nejtěžší průběh anafylaxe jsou atopie, astma bronchiale, námaha (EIA, FDEIA), současné užívání kyseliny acetylsalicylové, nesteroidních antiflogistik, betablokátorů, současná konzumace alkoholu a kofeinu, nejrůznější komorbidity a již prodělaná anafylaxe . Léčba: adrenalin (optimálně hned v začátku reakce autoinjektorem), parenterálně antihistaminika I. generace a kortikosteroidy, inhalačně beta2mimetika.

28

Prevence: u anafylaxe je nejdůležitější. Pacient musí znát svůj alergen, sledovat složení zakoupených potravin. Největší nebezpečí jsou ve skrytých alergiích, zdrojem bývají pokrmy ve veřejném stravování a zejména tzv. rychlé občerstvení.

3.5 Diagnóza

3.5.1

Anamnéza

Je nenahraditelná. V terénu je často jediným vodítkem. Důležité anamnestické informace pro stanovení diagnózy: -

obtíže se vážou na určitý druh potraviny, zvláště s rostlinnou či živočišnou

příbuzností -

obtíže se opakují a jsou víceméně shodné

-

časový odstup od požité potraviny je stále stejný

-

alergie v anamnéze, zejména pylová

-

pylový alergik s orálně alergickým syndromem

-

manifestace příznaků nezávisí na množství požité potraviny

-

popisované projevy jsou pro daný spouštěč víceméně typické

-

obtíže sice nespecifické, ale nelze je vysvětlit jinak

-

základní vyšetření nepotvrzuje jinou diagnózu

-

po vynechání potraviny potíže přestávají

-

protialergické léky mají efekt Je potřeba podrobně zmapovat jídelníček, zjistit všechny užívané léky včetně

samoléčby, abusus i fyzickou zátěž.

3.5.2

Dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný potravinářský expoziční test

Jeho výhodou je, že minimalizuje vliv subjektivního hodnocení ze strany pacienta i lékaře. Problém spočívá v náročnosti v rutinním použití.

29

3.5.3

Otevřené expoziční testy

Postup: -

po zjištění pozitivní osobní a lépe i rodinné anamnézy eliminovat na 2 až 4 týdny

podezřelou potravinu -

pokud dojde k ústupu obtíží, pak opět exponujeme

-

teprve při pozitivním expozičním testu do 48 hod po expozici je možné vyslovit

podezření na potravinovou alergii Úskalí: -

neodstraníme účast psychické složky (falešná pozitivita)

-

pacienti s polyvalentní alergií, u nichž se nedaří vyloučit všechny alergeny (falešná

negativita testu) -

pozitivní test nevyloučí jednoznačně neimunologický vliv potraviny

3.5.4

Specifické IgE

Vyšetření hladin specifických protilátek typu IgE je jednoduché, ale nákladné. Je nezastupitelné u diagnostiky anafylaktických reakcí, kde jsou expoziční testy i kožní prick-testy kontraindikovány. Vyšetření celkového IgE nemá při podezření na potravinovou alergii žádnou výtěžnost. Při náhodném nálezu pozitivních IgE protilátek bez klinických projevů je nutno postupovat individuálně – nepřeceňovat význam, ale zároveň počítat s tím, že v budoucnu by mohlo k reakci dojít.

3.5.5

Kožní prick-testy

Korelace prick-testů se specifickým IgE je 70 – 90 %. Problémem je rozdílná specifika a senzitivita potravinových alergenů. Pozitivní prick-test však může znamenat jen zvýšenou vaskulární či nervovou vnímavost podkoží a zvýšenou fragilitu žírných buněk.

30

3.5.6

Jiná imunologická diagnostika

Jedná se především o vyšetřování interleukinů eventuelně jiných markerů zánětu ze střevní laváže či z bioptického vzorku ze žaludku a ze střeva před expozicí a po expozici sledované potravině.

3.5.7

Endoskopie a biopsie jícnu, žaludku a střev

Mají význam zejména u nejasných stavů, non-IgE alergií a u dalších obtíží. Histochemická vyšetření umožňují významně zpřesnit diagnostiku těchto stavů.

3.6 Léčba

3.6.1

Eliminační dieta

Je základem u potravinových alergií. Délka dietních opatření je ovlivněna věkem pacienta a tím i druhem potraviny. Problémem je zachování živin ve fyziologickém poměru pro zachování optimálního růstu dítěte. Celoživotní dieta je nutná u přecitlivělosti na ořechy, mák, kraby, krevety, mořské a sladkovodní ryby, zrající sýry apod. Problém je s potravinami či jejich složkami s ubikvitárním výskytem. Jedná se například o mléčné a vaječné bílkoviny (žloutkový lecitin jako emulgátor), obilné bílkoviny, sójové bílkoviny (sójový lecitin jako emulgátor) a brambory (pojivové modifikované škroby). Potíže jsou v souhrnném označení rostlinných i živočišných emulgátorů E322. Živočišné bílkoviny (sérový albumin je součástí „gumových „ bonbónů), luštěniny (guarová a tragantová guma jako stabilizátory v kečupech, tatarských omáčkách, zubních pastách apod.) Dietu dále komplikuje fakt, že alergickou reakci může vyvolat i kontaminace potraviny antibiotiky, ionty kovů, apod. Některé potraviny s rizikem skryté alergie jsou uvedeny v tabulce 7.

31

Tab. 7 Příklady potravin, u kterých je možnost skryté alergie ( Špičák, Panzner, 2004)

Sója

zmrzliny, sušenky, další cukrářské a pekárenské výrobky, müsli, fit-výrobky, pizza a jiná těsta, živočišné i rostlinné tuky (másla a margaríny), pokrmy asijské kuchyně a další müsli, dietetika, hamburgery

Vaječné bílkoviny

cukrovinky včetně bonbonů, těsta, těstoviny

Seznam

pekárenské výrobky, saláty, musli

Kvasnice

majonézy, kečup

Potravinářské gumy

jogurty, salátové příchutě, kečupy, zubní pasty

Lékořice

želé, marmelády, čokolády

Med

kontaminace pyly

Plísně

pivo, víno, sýry (přírodní), kontaminace citrusových plodů, sušené plody, ořechy maso hovězí, vepřové, drůbeží i rybí, mléko, zahraniční med

Ořechy

Antibiotika

Diskutabilní je otázka preventivní eliminační diety u těhotných žen. Snížení výskytu alergických onemocnění dosud nebylo přesvědčivě prokázáno. Dietní opatření kojících matek má jen částečný efekt - snižuje frekvenci, manifestaci a intenzitu alergických onemocnění u atopiků do tří let věku. Dle výsledků studií je v současnosti k prevenci alergického onemocnění potomka doporučováno kojení minimálně čtyři měsíce i déle a nezařazování nemléčné stravy před ukončeným pátým měsícem věku (Bidat, Loigerot, 2005).

3.6.2

Léčba alergie na bílkovinu kravského mléka

Pro uměle živené kojence a batolata jsou vyhrazeny hydrolyzáty mléčných bílkovin. U alergiků musíme používat výhradně hypoalergenní mléka („100 % hydrolýza“). Hypoantigenní mléka (částečná hydrolýza) jsou vyhrazena k prevenci u dětí s negativitou IgE na bílkoviny kravského mléka, většinou sourozence alergika nebo potomka alergických rodičů. Použití mléka kozího a sojového je chybou – kozí mléko reaguje zkříženou alergií, sója jako alergen v naší populaci významně narůstá.

32

Důsledná eliminace veškerých mléčných výrobků i pokrmů s přídavky mléčné bílkoviny je bezpodmínečně nutná.

3.6.3

Alergenová imunoterapie

V našich podmínkách je tento typ léčby v začátcích, ve světě se používá především u rizika anafylaktických reakcí a u nemožnosti dodržet eliminační dietu i u pečlivého pacienta. Zkouší se sublingvální i subkutánní terapie, u pylové alergenové imunoterapie pacienti udávají subjektivní úlevu i u potravinových alergií. Význam v budoucnosti by mohlo mít používání genových metod (užití epitopů, DNA-imunizace aj.).

3.6.4

Medikamentózní léčba

Kromoglykát sodný – je účinný jako stabilizátor žírných buněk svým vlivem na kalciové a chloridové kanály buněčné stěny. Dochází k ovlivnění efluxu (resp. influxu) těchto iontů vně (resp. dovnitř) buňky. Tím je zabráněno degranulaci žírných buněk. Podobný efekt má i ve stěnách eosinofilů a na nervových zakončeních aferentních nervů. Ještě účinnější je nedokromil sodný. Neovlivňuje však T-lymfocyty. Kromoglykát sodný se nedostává do nitra buněk, tím je zaručena i jeho vysoká bezpečnost. Je

rezervován

pro

pacienty

s těžkými

formami

potravinových

alergií,

s polyvalentními alergiemi, také tam, kde nejsme schopni zabezpečit důslednou eliminační dietu a u pacientů s FDEIA. Používá se i u gastrointestinálních syndromů a u generalizované atopické dermatitidy s prokázanou potravinovou alergií. Antihistaminika – jsou medikovány nejčastěji, I. generace spíše v akutních případech, II. generace u chronických potíží. Tato léčba může být komplikována u dospělých pacientů jejich komorbiditami a interakcemi antihistaminik s ostatními léky. Léčba anafylaxe byla probrána výše. Symptomatická léčba – dle postiženého systému. U bronchiálního astmatu beta2mimetika, u dermatitid externa, u celkových příznaků i systémové kortikoidy.

33

Střevní eubiotika – jejich hlavní efekt je ve stabilizaci fyziologické mikroflóry. Mohou mít i vliv v procesu navození tolerance antigenů (Martino, et al., 2007). Vhodné je nasazení zejména po antibiotické léčbě.

3.6.5

Možnosti technologické

Klíčovým předpokladem pro alergenitu proteinu v potravině se zdá být jeho stabilita k proteolýze a kyselinám v gastrointestinálním traktu člověka (Kvasničková, 2002). Dalšími

významnými

faktory

alergenity

jsou

vysoké

koncentrace

alergenů

v potravinách a stabilita alergenů v podmínkách výroby.

Tab. 8 Potravinářské suroviny obsahující alergeny odolné k podmínkám výroby (Kvasničková, 2002)

Rostlinného původu podzemnice olejná sója hořčice lískový ořech mandle pšenice rýže celer rajče

Živočišného původu treska garnát vejce mléko

Uvažuje se o snížení alergenity potravin prostřednictvím genově modifikovaných plodin. Dalším důležitým krokem je umožnit alergikům, aby skutečně mohli dodržovat eliminační diety. Potraviny, u nichž se předpokládá, že určitý alergen neobsahují, ho skutečně obsahovat nesmí. U technologicky upravovaných potravin musí být zamezeno, aby se alergeny do potravin dostaly prostřednictvím přísad nebo křížovou kontaminací (oddělení místní i časové ve výrobě apod.). Dále je nutné označování všech složek na obalu.

34

4. NEŽÁDOUCÍ REAKCE NA POTRAVINY – SPECÍÁLNÍ ČÁST 4.1 Potravinové alergeny

4.1.1 Bílkoviny kravského mléka Bílkoviny syrovátky – jsou důležitější pro alergii v kojeneckém a batolecím věku -

alfa-laktalbumin (Bos d 4)

-

beta- laktoglobulin (Bos d 5)

Hovězí sérový albumin Kasein (Bos d 8) – je důležitější v dospělém věku, často celoživotní alergie -

alfa-kaseiny (alfaS1, alfaS2)

-

beta-kaseiny

-

kapa-kaseiny

-

gama-kaseiny

Gamaglobuliny Laktoferin

Tyto bílkoviny jsou termostabilní. Ke spuštění alergické reakce obvykle stačí 10 – 100 mg. Rozhodující v alergenicitě je primární, sekundární i terciární struktura molekuly. Beta-laktoglobulin je ze 43 % homologní k lipokalinům. To jsou proteiny významné pro respirační alergie a jsou obsaženy v sekretech savců včetně potu a slin. Imunita atopika je schopna vytvářet protilátky asi proti 30 bílkovinám kravského mléka V 90 % nacházíme protilátky izotopu IgE pouze proti dvěma – kaseinu a betalaktoglobulinu. Alergie na bílkoviny syrovátky má tendenci vyhasínat snáze a častěji (až v 95 % případů) do tří let věku. Alergie na kasein vyhasíná méně často (cca v 60 % do tří let věku) (Fuchs, 2007).

4.1.2. Bílkoviny slepičího vejce Slepičí vejce obsahuje kolem 20 bílkovin. Nejvýznamnější jsou: Bílkoviny bílku – jsou termostabilní a vysoce mezi sebou zkříženě reaktivní. -

Ovomukoid (Gal d 1)

-

Ovalbumin (Gal d 2)

35

-

ovotransferin – conalbumin (Gal d 3)

-

lysozym (Gal d 4)

Bílkoviny žloutku -

alfa-livetin (Gal d 5) – je ubikvitní bílkovina, někdy označovaná jako kuřecí sérový

albumin, je zodpovědná za respirační příznaky při inhalaci ptačího peří i za příznaky po požití kuřecího masa. Je termolabilní. Má 50 % zkříženou reaktivitu s proteinem bílku conalbuminem. -

Lipovitelin

-

fosvitin Ke spuštění alergie stačí množství do 10 mg. Prognosticky je alergie na vejce

nepříznivá, byť v 70 – 80 % vyhasíná. Přechází totiž až v polovině příznaků do astma bronchiale s alergií k běžným aeroalergenům (Špičák, Panzner,2004 ).

4.1.3. Bílkoviny luštěnin Patří mezi významné potravinové alergeny zejména v Asii, USA a narůstá jejich podíl i v našich podmínkách. Alergeny sóji -

hlavním alergenem sóji je Gly m 1, nachází se v globulinové frakci, je homologní

k lipid-transfer proteinům -

má vysokou zkříženou reaktivitu s arašídem

Patří sem i rostliny, ze kterých je získávána arabská guma (E 414 – exsudát z akácií), guarová guma (E 412) či guma tragantová (E 413), mohou obsahovat až 10 % rostlinných bílkovin. Alergeny podzemnice olejné -

Ara h 1 (hlavní, vicilin)

-

Ara h 2 (hlavní, konglutinin)

-

Ara h 3 (hlavní, glycinin)

-

Ara h 4 (glycinin)

-

Ara h 5 (profilin)

-

Ara h 6 a Ara h 7 (konglutinin)

Pražením burské oříšky neztrácejí alerginicitu, jsou mírně zkříženě reaktivní s ořechy stromovými (vlašský ořech, mandle), naopak je ale koincidence alergie vysoká.

36

4.1.4. Stromové ořechy Vyvolávají celkové i lokální reakce. Zkřížená reaktivita je seřazena podle míry homologie: -

lískový ořech – vlašský ořech

-

mandle – vlašský ořech

-

mandle – pistácie

-

mandle lískový ořech

-

mandle – pekan

-

pistácie – kešu

-

vlašský ořech – pekan

-

pistácie – brazilský ořech (para)

-

vlašský ořech – kokos

4.1.5. Obiloviny Nepatří mezi nejagresivnější alergeny. Tepelné zpracování snižuje jejich schopnost alergizace.

4.1.6. Ovoce a zelenina Mají zkříženou alergii především s pyly stromů našeho jara. Z našich produktů se jedná hlavně o jablko a broskev, z cizích kiwi. S ambrozií má zkříženou reaktivitu meloun, banán, okurka a cukina. U přecitlivělosti na latex je zkřížená reaktivita u citrusů i běžného ovoce, u ořechů. Typy homologií jsou: Bet v 1 homologie (syndrom bříze-ovoce-zelenina-ořechy) -

bříza (hlavní alergen) - Bet v 1

-

jablko - Mal d 1 ( 63 % shoda s Bet v 1)

-

broskev – Pru p 1 (téměř 70 % shoda s Bet v 1)

-

hruška – Pyr c 1

-

třešeň – Pru av 1 (téměř 70 % shoda s Bet v 1)

-

meruňka – Pru ar 1

-

celer – Api g 1

-

mrkev – Dau c 1

-

petržel – pcPR 1

37

-

lískový ořech – Cor a 1

-

sója – Gly m 4

-

brambor – pSTH 2

Bet v 2 homologie (profiliny) -

jsou to ubikviterní alergeny (panalergen). Jedná se o skupinu proteinů odpovědných za organizaci aktiniových vláken v buněčném skeletu.

-

u břízy je to vedlejší alergen

-

dále se vyskytuje v arašídech, sóji, latexu, celeru, hrušce, lískovém ořechu, jablku,

broskvi, banánu, mrkvi, rajském jablíčku, semenech dýně, dále u trav, pelyňku, heřmánku, ambrozie a i u olivy -

identita sekvence aminokyselin jednotlivých profilinů je 75 – 90 %.

-

jsou nebezpečné tím, že často způsobují celkové příznaky po požití

Homologie s LTP (lipid-transfer protein) -

je panalergen se zkříženou reaktivitou téměř výhradně mezi ovocem, zeleninou a

stromovými ořechy -

má nízkou molekulovou hmotnost, vysokou stabilitu a je vysoce odolný vůči

pepsinu, proto nepodléhá proteolytickému trávení -

téměř není v pylových zrnech, tedy spíše nemá koincidenci s pylovými příznaky

-

je odpovědný za klinické projevy orálního alergického syndromu a v důsledku jeho

stability i za těžké celkové reakce -

obsahují ho jablko, broskev, cereálie, burský oříšek, vlašský ořech, pistáciový ořech

(a příbuzný kešu, mango a drnavec), mrkev a celer, rajče (a příbuzný pepř, brambory, káva), meloun, kiwi, brokolice, lískový ořech, kaštan, hořčice, pivo

Latex-fruit syndrom Jedná se o alergeny kaučukovníku brazilského Hevea brasiliensis Müll. Arg. (Bidat, Loigerot, 2005). -

obsahuje více než 30 alergenů, například:

-

Hev b 1, Hev b 2, Hev b 3

-

Hev b 7 – patatin-like alergen, se zkříženou reaktivitou s avokádem, banánem,

bramborem (Sol t 1) a kiwi (tento typ alergie je jen u dospělých) -

Hev b 8 (profilin) a další

38

Zelenina V našich podmínkách se jedná především o kořenovou zeleninu, její alergeny vykazují zkříženou reaktivitu s bylinami typu pelyněk a jitrocel. Jsou vysoce termolabilní. Nejvýznamnější z hlediska nebezpečnosti je celer. Rajské jablíčko má zkříženou reaktivitu spíše s travami.

4.1.7. Ryby – mořské i sladkovodní Panalergenem jsou parvalbuminy původně zjištěné ve svalovině tresky, proto jsou označovány Gad c 1. -

Gad c 1 – parvalbumin, který není přítomen u měkkýšů, korýšů, ani u savců

-

vysokou zkříženou reaktivitu vykazují makrela, sleď, losos, platýs, tuňák i

sladkovodní ryby -

vařením se alergenicita snižuje jen nepatrně, uzením více

-

k vyvolání reakce stačí 5 – 6 mg rybí svalové bílkoviny

Alergie I. typu po požití ryb však nemusí souviset s protilátkami proti bílkovinám samotné ryby, ale proti alergenům rodu Nematoda, např.

Anisakis simplex

(tropomyozin Ana s 3), který napadá především ryby v severských oblastech.

4.1.8. Korýši a měkkýši Panalergenem je zde tropomyozin. Vykazuje zkříženou reaktivitu mezi korýši (krevety, krabi, langusty, raci) a měkkýši (mušle včetně ústřic, chobotnice, sépie, ale i suchozemskými měkkýši (hlemýžď) a členovci (roztoči a švábi) a pravděpodobně i mezi hmyzem a pavoukovci. -

jedná se o alergeny Der p 10 , Per a 7, Pen a 1

-

u rusa domácího dosud nebyl tropomyozin popsán

-

je vysoce termostabilní a proanafylaktický – proto se nedoporučuje testovat nativní

alergen metodou prick-to-prick Při těchto alergiích narůstá význam kontaminace potravinářského obilí skladištními členovci.

4.1.9. Maso Alergie na maso je poměrně vzácná. Výjimku tvoří pacienti s alergií původně na:

39

-

kravské mléko – 10 % zkřížená alergie s hovězím masem

-

vaječnou bílkovinu – 5 % zkřížená alergie s drůbežím masem

Nebezpečná je zde hlavně konzumace syrového masa.

4.1.10. Aditiva Zdravotní požadavky na identitu a čistotu přídatných látek stanoví vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 4/2008 Sb.. Obsahují i seznam aditiv od E100 do E 1520. Přídatné látky musí být uvedeny na obale potravin. Přídatné látky by se u nás neměly objevit v těchto potravinách: med, neemulgovaný tuk a oleje, máslo, pasterované či sterilizované mléko a smetana, neochucené kysané mléčné výrobky, minerální vody, káva (kromě instantní), čaje, cukr, nedietní těstoviny s obsahem lepku a potraviny nezpracované. Mezi aditiva se nepočítají potravní doplňky, látky aromatické, pektin z jablek či citrusů, dextriny, žvýkačková báze, insulin, jedlá sůl, chlorid amonný, kaseináty, kasein, gluten, mléčný protein, bílkovinné hydrolyzáty, jedlá želatina, krevní plazma, aminokyseliny a jejich soli (mimo glutamát, glycin a cystin). Přísnější předpisy platí pro výživu kojenců a malých dětí. I zde je však povolena řada přídatných látek.

Přehled některých aditiv podezřelých z imunologického či neimunologického vlivu na organizmus: Barviva (E 100 – E 180) Syntetická potravinářská barviva: -

tartrazin (E 102) – žluté azobarvivo (potravinářská žluť 4)

-

chinolinová žluť (E 104) – potravinářská žluť 13

-

žluť SY (E 110) – žluté azobarvivo (potravinářská oranžová žluť 3)

-

azorubin (E 122) – červené azobarvivo

-

amarant (E 123) – červené azobarvivo

-

ponceau 4R (E 124) – červené azobarvivo

-

erythrosin (E 127) – xanthenová červeň

-

patentní modř (E 131) – „námořnická“ modř

-

indigotin (E 132) – modrý indigokarmín

-

brilantní modř FCF (E 133)

40

-

zeleň S (E 142)

-

brilantní čerň (E 151) – azobarvivo Především u azobarviv je podezření na spojitost s urtikou, angioedémem,

bronchiálním astmatem a atopickou dermatitidou cestou zkřížené reakce se salicyláty u aspirin-senzitivních pacientů. Přírodní potravinářská barviva: -

annato (E160b) – oranžový karotenoid, extrakt ze stromu oreláníku barvířského,

užívá se k barvení sýrů, zmrzlin, olejů a nápojů -

karmíny (E 120) – tmavočervená kořenila, extrakt ze samiček hmyzu Dactylopius

coccus, k barvení cukrovinek, sirupů, likérů, sýrů, zahraničního másla, marmelád, kaviáru -

chlorofyliny (E 140 – 141) – zelené porfyrity z trav, vojtěšky, kopřivy

-

karamely (E 150a-d) – z potravinářských sladidel (glukosové sirupy)

-

směs karotenů (E 160a,i) – oranž z mrkve, trav, vojtěšky, kopřivy

-

beta-karoten (E 160a,ii) – oranž z řas či z houby Blakeslea trispora

-

paprikový extrakt (E 160c) – tmavočervený karotenoid z papriky roční

-

lykopen (E 160d) – žlutý karotenoid z rajčete jedlého

-

betalainová červeň (E 162) – červeň z řepy Beta vulgaris

Sulfity Jedná se o oxid siřičitý (E 220), siřičitany, disiřičitany a hydrogensiřičitany (E 221 – E 228). Používají se jako konzervační látky, zamezují změnám barvy. Obsahují je např. víno, zelenina (saláty), ovoce zejména sušené i kandované, houby, brambory (i sušené), masné výrobky (hamburgery), mořské produkty a celá řada dalších výrobků. U sulfitů se prokázal vliv na exacerbaci bronchiálního astmatu u těžkých astmatiků.

Glutamát sodný (E 621) Používá se jako dochucovací a kořenící prostředek slané chuti. Komplex příznaků, které vyvolává, se nazývá „syndrom čínské kuchyně“ (bolesti hlavy, zad, ve svalech a v krku, nauzea, palpitace, pocity slabosti, ospalosti a ztuhlosti, zvýšená kožní senzitivita, u astmatiků bronchospasmus).

41

Aspartam Spolu s dalšími sladidly (sorbitol, mannitol, cyklamát, sacharin, thaumatin, laktitol, xylitol aj.) se používá do nápojů, dezertů, cukrovinek, kompotů, sladkokyselých nálevů, marinád, polévek, obilných snídaní, hořčice, pomazánek, do piva apod. Existuje podezření, že vyvolává některé druky chronických kopřivek a bolestí hlavy, tento účinek však nebyl jednoznačně prokázán.

Benzoáty/parabely – parahydroxybenzoáty (E 210 – E 219) Mají antimikrobiální účinek, proto se hojně využívají při konzervaci ovoce a zeleniny, masa, nápojů, při výrobě omáček, cukrovinek (kromě čokolády), sýrů, chleba, pečiva, hořčice, pomazánek apod. Obdobně jako u aspartamu vliv na vznik chronické kopřivky nebyl jednoznačně prokázán. V literatuře jsou popisovány anafylaktické reakce a astmatické záchvaty (Fuchs, 2007; Špičák, Panzner, 2004). Je možná souvislost s kontaktní dermatitidou po použití opalovacích a jiných mastí a krémů. Butylovaný hydroxyanisol (BHA - E 320), butylovaný hydroxytoluen (BHT - E 321) Jedná se o antioxidanty používané k výrobě olejů a tuků na smažení, sušeného mléka, předvařených cereálií, koření, omáček a majonézy. Může vyvolat astmatický záchvat. Nitráty/nitrity (E 249 – E 252) Užívají se jako konzervační prostředky, ale mají i barevný a chuťový efekt. Jsou obsaženy v salámech, párcích a jiných masných výrobcích, v sýrech a rybích produktech. Ojediněle byly popsány anafylaktické reakce a generalizovaný pruritus. Častější jsou bolesti hlavy cévního původu. Možný je kancerogenní vliv jejich metabolických produktů (nitrosaminů). Jedlé oleje Užívají se jako látky leštící, protispékavé (protihrudkující) i jako nosiče a rozpouštědla. Alergenicita odvisí kromě původu (a botanické příbuznosti) na míře technologického zpracování (tj. na čistotě olejů s minimem proteinové frakce)

42

4.2 Rostliny způsobující alergie Lidé i zvířata se dostávají do kontaktu s různými rostlinami nebo jejich částmi. Po každém takovémto kontaktu může vzniknout senzibilizace a následně alergická reakce. Nejsnadněji diagnostikovatelnými alergiemi jsou kontaktní dermatitidy. Respirační symptomy svědčí o přítomnosti alergenu ve vdechovaném vzduchu. Po požití rostlin obsahujících alergen mohou vzniknout nejrůznější formy alergické reakce tak, jak byly popsány výše. Prudké reakce se zvracením, průjmy, bolestmi břicha, celkovým překrvením pokožky a různě vyjádřenými nálezy na sliznici úst mohou končit až smrtí Mírné formy alergie po požití rostlinného alergenu se vyznačují celkovou slabostí, depresí, podrážděností a nervozitou, pálením v ústech, žaludeční a střevní plynatostí, bolestmi břicha, průjmy nebo zácpou, podrážděním konečníku. Často bývá překrvení pokožky a exantémy (Baloun, Jahodář et al., 1989). Všechny tyto symptomy se podobají těm, které jsou uváděny u přímých intoxikací. Diagnostika je proto potom obtížná, zvláště u zvířat. Situaci komplikuje fotosenzibilizující účinek řady rostlin. Fotodermatitidu vyvolává jak přímý kontakt, tak požití rostlin.

4.3 Nežádoucí reakce na krmiva u zvířat Nežádoucí reakce na potraviny – alergie i intolerance se mohou u zvířat vyskytovat naprosto stejně jako u lidí. Mezi časté případy související s potravou řešené ve veterinární praxi patří zejména dermatologická a průjmová onemocnění. Potravní intolerance - nesnášenlivost bývá u mláďat způsobena nedostatečnou enzymatickou výbavou střevní sliznice (analogicky stejně jako u dětí do tří let). Průjmy a další střevní potíže způsobené alergií – hypersensitivitou -

se vyvíjejí např. po dlouhodobém

zkrmování určitého proteinu v dietě. Stejně jako v humánní medicíně je i u zvířat důležitá anamnéza – údaje týkající se výživy zvířete a podmínek prostředí, v němž žije. Protože dermatologické léze mohou

43

odrážet systémová onemocnění, je nutno vyšetřit stav vnitřních orgánů, chuť k příjmu potravy, žíznivost a toleranci zátěže. Nežádoucí reakce na potraviny mají obdobnou patofyziologii jako reakce u lidí (Toman M., 2009). Mezi časté projevy patří symptomy kožní.

4.3.1. Atopická dermatitida Ve veterinární literatuře je popisována jako dědičná predispozice k tvorbě IgE protilátek, která má za následek klinicky se projevující hypersenzitivitu na alergeny vnějšího prostředí (Harvey, McKeever, 1998). Souvislost s reakcí na alergeny v potravě není prokazatelná. Hypersenzitivita na pyly bývá většinou sezónního charakteru, celoroční průběh onemocnění je spíše odrazem hypersenzitivní reakce na domácí prach a roztoče (Vokoun, 2003). Etiologie a patogeneze: je složitá a stále se objevují nové poznatky. V humánní medicíně se zjistilo, že atopie souvisí se zvýšenou aktivací T-lymfocytů, s hyperstimulací Langerhansových buněk, s defektní buňkami zprostředkovanou imunitou a s nadprodukcí B-lymfocytů a IgE. K rozvoji atopické dermatitidy přispívají abnormální biochemická odezva a mediátory uvolněné z mastocytů, monocytů a eozinofilů (Harvey, McKeever, 1998). Zánět kůže pak posiluje soustavné škrábání a zinfikování lézí. Následně se rozvíjí sekundární kožní změny. Ty pak perzistují dokonce i bez přítomnosti alergenu. Plemenná predispozice u psů k atopii závisí na lokálním genofondu. V USA a v Evropě byla zaznamenána plemena s vyšším rizikem výskytu (kernteriér, west highland white teriér, skotský teriér, dalmatin, anglický a irský setr, labradorský a zlatý retrívr, německý ovčák a další. U koček nebyla plemenná predispozice zdokumentována. Věková predispozice: psi velmi mladí (12 týdnů) i velmi staří (16 let) Klinika: pruritus, erytém a sekundární kožní změny jako hyperpigmentace a lichenifikace v meziprstí, v uších, podél břicha, v perigeu, podpaží, kolem očí (predilekční místa u psa zobrazena na obr. 6; projevy periokulární na obr. 10). Alopecie na kterékoli z postižených částí. Časté jsou sekundární infekce. Diagnostika: anamnéza, intradermální kožní testy, sérologické alergologické testy (ELISA, RAST, imunoenzymatický test tekuté fáze) Terapie: symptomatická (kortikosteroidy, antihistaminika, antibiotika, šampony, kondicionéry a zvlhčovala, externa, mastné kyseliny (ω-3 a ω-6), imunoterapie.

44

4.3.2. Nežádoucí reakce na krmiva u zvířat Jedná se o abnormální reakci na přijaté krmivo nebo na aditivum v něm. Může zahrnovat hypersenzitivitu i intoleranci krmiva. Nevyskytuje se však příliš často. Etiologie a patogeneze: u zvířat není tak propracována jako v humánní medicíně, ale lze předpokládat významnou podobnost patofyziologických jevů. Potravní intolerance je jakákoli klinicky abnormální odpověď na přijatou potravu, na níž se nepodílejí imunologické složky (příklady: otrava potravinami, potravní idiosynkrazie, metabolické reakce). Hypersenzitivita na krmivo představuje abnormální imunologickou odpověď. Nejčastěji zaznamenávané projevy jsou na kůži. U psů jsou nejčastějšími potravními alergeny hovězí maso, kravské mléko a cereálie. U koček zatím nejčastější alergeny stanoveny nebyly (Harvey, McKeever, 1998). Klinika: reakce na potravu často doprovázejí atopickou dermatitidu, 10 – 15 % všech léčených hypersenzitivních dermatóz je dáváno do souvislosti právě s reakcí na potravu. Nebyla zjištěna pohlavní ani plemenná predispozice ani u psů ani u koček. Věková predispozice: je udávána u psů do jednoho roku (33 – 52 %), u koček nebyla zjištěna. Hlavním příznakem je pruritus, někdy se vyskytují i primární léze. Většina lézí je způsobena

automutilací

a

sekundární

infekcí

(např.

erytém,

šupinatění,

hyperpigmentace, alopecie). Lokalizace je variabilní, u psů je možná izolovaná otitis externa bez jiných příznaků kožního onemocnění (obr. 8). U koček je nejčastější pruritus, krusty a excoriace na hlavě a šíji, dále šupiny a krusty v lokalizované či generalizované formě, miliární dermatitida, symetrická nebo lokalizovaná alopecie, eozinofilní granulomy, erytém uší a otitis externa (obr. 9). Možné symptomy potravinové alergie u zvířat v predilekčních místech jsou uvedeny na obr. 7 a 11.

Diagnostika: přísná eliminační dieta obsahující pouze složky, kterými zvíře dosud nebylo krmeno. Po zhodnocení výsledků studií se nyní doporučuje podávat tuto dietu nejméně 6 týdnů (Harvey, McKeeve, 1998). Pokud dojde ke zlepšení, pak se předloží původní krmení (provokační test). Pokud se zdravotní stav zvířete opět zhorší, je nutné

45

se vrátit k dietě. Provokační testy s jednotlivými složkami krmiva nám umožní přesněji specifikovat nežádoucí složku. Komerční hypoalergenní diety v diagnostické fázi nejsou příliš doporučovány. Lepší výsledky dává dieta domácí (vařené krůtí maso + rýže + zelenina pro psy, kuřecí maso + rýže aa pro kočky) (Harvey, McKeever, 1998). Další diagnostické testy (intradermální, ELISA, RAST) prokázaly velmi nízkou senzitivitu. Vzhledem k rozvoji endoskopických metod ve veterinární medicíně se nabízí možnost biopsie žaludeční i střevní sliznice a její histochemické vyšetření jako u lidí. Tím by se možnosti diagnostiky významně rozšířily. Otázkou ovšem zůstává cena takovýchto vyšetření a též zatížení zvířete narkózou, byť krátkodobou.

Terapie a prevence: podávání kompletního, vyváženého a dobře stravitelného krmiva s omezeným množstvím aditiv. Pokud se hypersenzitivita na složku krmiva již objeví, pak je místě důsledná eliminační dieta. Pokud diagnostikujeme vyvolávající alergen je možno zkusit léčbu desenzibilizací. Desenzibilizační kůra by měla být dokončena před nástupem alergické sezóny. Desenzibilizaci končíme, jestliže pacient přestane reagovat na podávaný alergen. U psů je tato metoda v 70 % - 85 % úspěšná (Grégrová, 2009). Desenzibilizaci je možné opakovat před dalšími sezónami.

46

5. ZÁVĚR Hlavním cílem bakalářské práce bylo uspořádat určitý přehled dosavadních poznatků o potravinových alergiích a intolerancích v humánní i veterinární medicíně. Narůstá množství nežádoucích reakcí na potraviny, a to jak u lidí, tak i u zvířat. Problém je v tom, že většina konzumovaných potravin je průmyslově upravena. Tyto úpravy na jedné straně přinášejí výhody v prodloužení trvanlivosti potravin, udržení jejich svěžího vzhledu, v nových chutích, vůních a kombinacích. Také však zvyšují riziko setkání s alergenem. Proto je dosti obtížné při průmyslové úpravě potravin vyloučit ze stravy možný alergen a dodržet nejdůležitější podmínku racionální léčby potravinové alergie – tj. důslednou eliminační dietu. Určitou možností, jak snížit možné riziko pro alergiky, je dodržování povinnosti výrobce řádně označit výrobky a uvádět na obalu jejich složení. Pro organizmus zdravého člověka by nemělo být problémem vypořádat se s určitým množstvím cizorodých látek v potravě, ať už přidaných záměrně jako aditiva, nebo potravu kontaminujících. V tomto případě je limitující množství podané látky. V případě alergií je situace jiná, tam už i stopová množství alergenu mohou způsobit fatální reakce. Možným řešením by mohla být znalost toho, co ve skutečnosti jíme. Chceme-li opravdu vědět, co vše je přidáno k našemu jídlu a co s ním bylo prováděno, tak si musíme uvařit sami, a to z původních zemědělských surovin, nejlépe z produktů od ověřených pěstitelů. Jistě si budeme pamatovat, co jsme nakoupili, odkud potraviny pocházely, jaký postup a přísady jsme při vaření použili.

47

6. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ANONYM 2008: Vyhláška MZ 4/2008 Sb. O přídatných látkách 2. BALOUN J., JAHODÁŘ L, SEIFERTOVÁ I., ŠTÍPEK S. : Rostliny způsobující otravy a alergie, Praha, Avicenum, 1989, 235 s. 3. BARTŮŇKOVÁ J.: Potravinové alergie, Vesmír 77, listopad 1998, l, http://www.cts.cuni.cz/vesmir, 25.02.2009 4. BARTŮŇKOVÁ J., VERNEROVÁ E. : Imunologie a alergologie - Postgraduální klinický projekt, Praha, Triton, 2002, 83 s., ISBN 8072542893, EAN 9788072542895 5. BIDAT É., LOIGEROT CH. : Alergie u dětí, Praha, Portál, 2005, 152 s., ISBN 807178-936-4 6. ČÁP P., PRŮCHA M. : Alergologie v kostce, 1.vyd., Praha, Triton, s.r.o., 2005, 150 s., ISBN 80-7254-779-8 7. ČAPKOVÁ Š.: Možnosti léčby atopické dermatitidy v roce 2008, http://www.farmakoterapie.cz/cz/Clanek/1033, 25.01.2009 8. ČERVENKOVÁ R. : Celiakie, Praha, Galén, 2006, 64 s., ISBN 80-7262425-3, EAN 9788072624256 9. GREEN T. D. ET AL.: Opožděná anafylaktická reakce na ořechy po podání epinefrinu, The Journal of Pediatrics, 2006:733–734, [cit. 2009-05-16], dostupné na: http://www.bez-alergie.cz/lekari/opozdena-anafylakticka-reakce-na-orechy-po-podaniepinefrinu-280 10. GRÉGROVÁ L.: www.animalclinic.cz ,11.05.2009 11. FUCHS M.: Alergie číhá v jídle a pití, 2. rozšířené přepracované vydání, Plzeň, ADÉLA – grafické studio, s.r.o., 2007, 267 s., ISBN 80-902532-2-9 12. HARVEY G. R., MCKEEVER J. P.: Kožní nemoci psa a kočky, Plzeň, Medikus veterinarius, 1998, 239 s., ISBN 80-902224-6-3 13. HINTERBUCHNER E. : Imunita a alergie (3. díl), poslední aktualizace: 3.5.2006, https://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/47_17982.html, 15.05.2009, 22:05 14. HOŘEJŠÍ V.: Proč přibývá alergiků a astmatiků aneb Co způsobila televize, Vesmír 81, 429, 2002/8 , 25.02.2009, 16:30

48

15. HOŘEJŠÍ V., BARTŮŇKOVÁ J. : Základy imunologie, Praha, Triton, s.r.o., 2001, 260 s., ISBN 80-7254-215-X, EAN: 9788072542154 16. HRUBIŠKO M. A KOL.: Alergológia, Martin, Vydavateľstvo Osveta, 2003, 520 s., ISBN 80-8063-110-7 17. CHYLÍKOVÁ L.: www.animalclinic.cz ,11.05.2009 13:05 18. KREJSEK J., KOPECKÝ O.: Klinická imunologie, Nucleus HK, 2004, 941 s., ISBN 808622550X 19. KVASNIČKOVÁ A.: Alergie z potravin, ÚZPI Praha, 2002, 60 s. ISBN 8085120-93-3 20. MARTINO D. J. A SPOL. : Vliv časné bakteriální kolonizace střeva na tvorbu slizničního imunoglobulinu A a celkovou imunitu Clin Exp Allergy, 38, 2007, 69–78, [cit. 2009-05-11], dostupné na: http://www.bez-alergie.cz/lekari/vliv-casne-bakterialnikolonizace-streva-na-tvorbu-sliznicniho-imunoglobulinu-a-a-celkovou-imunitu-436 21. PETRŮ V., KRČMOVÁ I.: Anafylaktická reakce, MAXDORF - MUDr. Jan HUGO, 2006, 112 s., ISBN 80-7345-099-2 22. SCHETTLER G., USADIL K.H. ET AL.: Repetitorium praktického lékaře, Praha, Galén, 1995, 1172 s. ISBN 80-85824-18-3 23. ŠPIČÁK V., PANZNER P. – HLAVNÍ AUTOŘI A POŘADATELÉ: Alergologie, Praha: Galén: UK v Praze, nakladatelství Karolinum, 2004, 348 s., ISBN 80-7262-265X, EAN 97880726265 24. TOMAN M. A KOL. : Veterinární imunologie, 2. doplněné vydání, Praha, Grada, 2009, 392 s., ISBN 978-80-247-2464-5, EAN 978802472464 25. VOKOUN, P. 2003: Není váš pes alergik?, in: Pes přítel člověka, [cit. 2009-02-18], dostupné na: http://www.bez-alergie.cz/lekari/alergie-u-psu-a-jeji-mozne-projevy-114 26. WERFEL T, ET AL.: Zhoršuje potravinová alergie projevy atopického ekzému? Allergy 2007, 62, [cit. 2009-04-12], dostupné na: http://www.bezalergie.cz/lekari/zhorsuje-potravinova-alergie-projevy-atopickeho-ekzemu-171

49

7. PŘÍLOHY

7.1 Obrazová příloha

Obr. 2 Atopická dermatitida – neurodermitis na předloktí 5-letého dítěte http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Atopic_dermatitis_child.JPG

Obr. 3 Alergie na jídlo http://needhealthy.wordpress.com/

50

Obr. 4 Atopická dermatitida http://assets.aarp.org/external_sites/adam/html/2/2390.html

Obr. 5 Atopická dermatitida http://www.disability-claims.net/atopic_dermatitis_disability.html

51

Obr. 6 Predilekční místa atopické dermatitidy u psa http://www.ah.novartis.com/products/en/panolog_cat.shtml

Obr. 7 Možné symptomy alergie v predilekčních místech http://www.drsfostersmith.com/images/articles/a_allergies_pet_guide_2.jpg

52

Obr. 8 Otitis externa http://casopis.planetazvirat.cz/040704-otitis-externa-1.html

Obr. 9 Kočičí potravinová alergie http://my-pet-medicine.com/2007/02/07/feline-food-allergy/

53

Obr. 10 Atopická dermatitis http://www.genetics.unibe.ch/content/e2353/e2795/index_eng.html

Obr. 11 Potravinová alergie http://www.vetclick.com/news/view_article.php?ArticleId=590

54

7.2 Seznam tabulek Tab. 1 Příklady léků blokujících diaminooxidasu...........................................................13 Tab. 2 Potraviny s obsahem histaminu či s histaminoliberačními schopnostmi (s rizikem farmakologické reakce) a potraviny s minimálním rizikem (Fuchs, 2007).....................................................................................................................14 Tab. 3 Nejznámější budivé (vasoaktivní) látky a jejich nejčastější výskyt v potravinách (Fuchs, 2007)........................................................................................................16 Tab. 4 Příklady možné zkřížené alergie pyly – potraviny ( Špičák, Panzner, 2004).......22 Tab. 5 Příklady možné zkřížené alergie u potravin ( Špičák, Panzner, 2004)................23 Tab. 6 Potraviny vyvolávající nežádoucí reakce u prvovýrobců a zpracovatelů (Kvasničková, 2002).............................................................................................28 Tab. 7 Příklady potravin, u kterých je možnost skryté alergie ( Špičák, Panzner, 2004).....................................................................................................................32 Tab. 8 Potravinářské suroviny obsahující alergeny odolné k podmínkám výroby (Kvasničková, 2002)..............................................................................................34

7.3 Seznam obrázků Obr. 1 Rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny ( Špičák, Panzner, 2004)...............10 Obr. 2 Atopická dermatitida – neurodermitis na předloktí 5-letého dítěte http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Atopic_dermatitis_child.JPG.............50 Obr. 3 Alergie na jídlo http://needhealthy.wordpress.com/......................................................................50 Obr. 4 Atopická dermatitida http://assets.aarp.org/external_sites/adam/html/2/2390.html.............................51

Obr. 5 Atopická dermatitida http://www.disability-claims.net/atopic_dermatitis_disability.html....................51

55

Obr. 6 Predilekční místa atopické dermatitidy u psa http://www.ah.novartis.com/products/en/panolog_cat.shtml..............................52

Obr. 7 Symptomy alergie http://www.drsfostersmith.com/images/articles/a_allergies_pet_guide_2.jpg...52

Obr. 8 Otitis externa http://casopis.planetazvirat.cz/040704-otitis-externa-1.html..............................53

Obr. 9 Kočičí potravinová alergie http://my-pet-medicine.com/2007/02/07/feline-food-allergy/..............................53

Obr. 10 Atopická dermatitis http://www.genetics.unibe.ch/content/e2353/e2795/index_eng.html................54

Obr. 11 Potravinová alergie http://www.vetclick.com/news/view_article.php?ArticleId=590........................54

7.4 Seznam zkratek

GER = gastroezofageální reflex OAS = orální alergický syndrom GIT = gastrointestinální trakt CCD = cross-reactive carbohydrate determinants EGE = eozinofilní gastroenteritida AD = atopická dermatitida EIA, FDEIA = food-dependent exercise-induced anaphylaxis

56