OFFICIEEL
ORGAAN
VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE
MAATSCHAPPIJ
TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST
Medisch Contact
ETHIEK IN VERANDEREND TIJDSBEELD ,,De geneeskunde staat voor de moeilijke opdracht haar standpunt te bepalen ergens tussen een geheel vrij gelaten en een strak gecodificieerde positie" zo betoogde de Amerikaanse wetenschappelijke onderzoeker Dr. Irvine H. Page in een voordracht op het Nationale Congres voor medische ethiek, dat vorig jaar onder auspici~n van de American Medical Association
24e JAARGANG
m
No 31 m
1 AUGUSTUS
INHOUD
Ethiek in veranderend tijdsbeeld . . . . . . . . . Eerste lezing memorie van toelichting wetsontwerp beroepspensioenregeling . . . . . . Medische ethiek, rond en naar aanleiding van de harttransplantatie . . . . . . . . . . . . . . Eerste verkenning van de verhouding pati~nt-geneesheer-ziekenhuis . . . . . . . . . . . . Plaatsing eerstejaars studenten geneeskunde
..................................
Discussie over Abortus Provocatus . . . . . . . 's-Hert,ogenbosch verwelkomt Ledencongres 1969 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeroen Bosch representeert bruisende stad in voile evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gegevens Ziekenfondsraad over 1968 .... Kosten medische verzorging gestegen met 10 procent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naar een federatie van faculteiten in Rotterdam ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Universitaire berichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Van het College voor Sociale Geneeskunde:
1969
853 854 855 861 866
867 868 869 873 874 875 876
Een afbakening van het veld van de Sociale Geneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Van het hoofdbestuur:
Stichting ondersteuningsfonds . . . . . . . . . Uit de afdelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
879 879 880
Redactionele verantwoordelijkheld: Bestuur Medlsch Contact. Redactle: J. J. van Mechelen (secretaris), C. C. G. Jansens. Colofoon op bladzijde 880
te Chicago werd gehouden. Hij zag bij het veranderen der tijden de medicus steeds meer betrokken in het maatschappelijk gebeuren. Een ethische code, zo meende hij, moet gebaseerd zijn op algemeen aanvaarde waarden en iedere generatie zal de code opnieuw moeten aanpassen om zekerheid te krijgen dat de waarde en de juistheid nog in overeenstemming zijn met de nieuwe wetenschappelijke vindingen. Deze en andere uitspraken van Dr. Page zijn afgestemd op Amerikaanse verhoudingen, maar veel van hetgeen hij in zijn voordracht te berde bracht is met betrekking tot de medische ethiek ten onzent de overdenking ten voile waard. Zeden en gewoonten worden tegenwoordig bij zoveel snelle en indringende massacommunicatie snel over de oceaan gedragen en in de relatie tussen de medicus en he t maatschappelijke leven zijn de verhoudingen in de ontwikkelingslanden niet zo sterk uiteenlopend. Vandaar dat er aanleiding aanwezig werd geacht om dit betoog van Dr. Page vrijwel integraal vertaald in dit nummer van Medisch Contact op te nemen. Men treft er fragmenten in aan, die geheel passend zijn op onze verhoudingen. En ook wanneer de lezer de visie van Dr. Page op enkele punten niet zou willen onderschrijven, hij zal dan toch willen toegeven dat deze wetenschapsman enige orde op denk-zaken stelt, ook op het eigen denken. Want onmiskenbaar kan hij zich niet van subjectiviteit Iosmaken - - wie is daartoe eigenlijk wel bij machte? m maar anderzijds weet hij toch ook scherp te objectiveren. Zeker waar het betreft zijn inzichten, zo men wil voorspellingen, betreffende de verhoudingen, waarin arts en patient in het verande853
rend maatschappelijk beeld tegenover zullen komen te staan. Wat wellicht menig lezer van deze beschouwing zal aanspreken is dat de man, die allerminst blind is voor de noodzaak van wijziging in langgekoesterde opvattingen tengevolge van het veranderend tijdsbeeld, daartegenover ook uitdrukkelijk de noodzaak stelt van het scheppen van een continuYteit met het verleden, een noodzaak, die tevens een plicht is. Van een revolte is hij duidelijk afkerig maar hij streeft naar wat men een gulden middenweg zou kunnen noemen. Voor zijn zienswijze heeft Dr. Page gerede aanleiding gevonden in de publiciteit, die ,,het wonder van Kaapstad" in de wereldpers heeft gekregen, een publiciteits-ontwikkeling, die hij zeer gevaarlijk acht wat betreft haar invloed op de arts-patient relatie. Dr. Page wil niet terugkeren tot het uiterste van absolute anonimiteit om de g oede vorm te waarborgen, maar - - zo vraagt hij - - zijn wij dan vergeten d a t e r nog vele prijzenswaardige aspecten bestaan aan het ogenschijnlijk uitgeholde begrip van terughoudendheid door hen, die te maken hebben met de zorg voor de pati~nten? Hij formuleert ook een grief, die waarschijnlijk door velen zal worden mee-gevoeld, namelijk dat het er alle schijn van krijgt dat het recht om sceptisch en kritisch te oordelen in onbruik aan het geraken is. ,,De publiciteit rond de harttransplantatie is zozeer ingeslagen dat iemand, die hier vraagtekens plaatst of kritiek levert, wordt beschouwd als te
zijn bf jaloers bf scherpslijper bf onsportief, zo luidt zijn klacht." Juist waar binnen de medische professie een streven gaande is naar meer openheid en anderzijds nog bedenkingen tegen de gevolgen van die openheid worden vernomen ofwel de vraag, waar de grens van deze openheid zal moeten liggen nog moeilijk is te beantwoorden - - sommigen hebben al gesproken van een helling, waarop men onherroepelijk afglijdt - - leek het nuttig de lezer in staat te stellen met deze visie op ook in Nederland toch wel actuele zaken kennis te nemen. Aandacht moge daarbij ook verwerven het vermaan, dat in de toekomst slechts dan moeilijkheden zijn te vrezen bij het betrachten van meer openheid, wanneer ,,wij zouden doorgaan de beginselen van vertrouwelijkheid en geheimhouding met voeten te treden". In de relatie tot de pers wil Dr. Page deze beginselen strak gehandhaafd zien. Mogelijk enigermate ge~motioneerd heeft hij in zijn voordracht uitgeroepen dat men niet moet capituleren voor de smeekbeden, de dreigementen en hoon, die men naar het hoofd geslingerd krijgt door de slecht geYnformeerden en onnadenkenden maar dat de medici zich veeleer moeten houden aan de gedragsleer, zoals zij weten dat die goed is. Kortom, lezing van het elders in dit nummer opgenomen betoog van Dr. Page moge voor de in deze zaken geYnteresseerde lezer een nuttige confrontatie zijn. v.M.
Eerste lezing memorie van toelichting wetsontwerp beroepspensioenregeling Zoals in het vorige nummer van Medisch Contact (30/1969, bladzijde 849) werd bericht, is bij de Tweede kamer der Staten-Generaal ingediend een ontwerp van wet betreffende verplichte deelneming in een beroepspensioenregeling. Eerst bij het ter perse gaan van dit nummer arriveerden ter redactie de stukken te dezer zake, zodat het technisch niet meer mogelijk was uitvoerige publikaties hieraan te ontienen, in een volgend nummer van M.C. zal alle nodige ruimte kunnen worden besteed om de lezers over dit wetsontwerp te informeren. Een eerste oppervlakkige lezing van de memorie van toelichting brengt in herinnering, dat de minister Roolvink van Sociale Zaken en Volksgezondheid an Beernink (Justitie, bij afwezigheid van minister Polak) een regeling willen, waardoor beoefenaars van vrije beroepen kunnen worden gedwongen deel te nemen aan een pensioenregeling voor hun eigen beroep. De ministers schrijven in hun toelichting dat de huisartsen om een dergetijke verplichte dee[neming in een pensioenfon,ds hebben gevraagd. In 854
een later stadium zijn ook verzoeken binnengekomen van specialisten, tand.artsen en apothekers. Pensioenregelingen kunnen alleen veor de vrije beroepen worden gemaakt als alle beoefenaren per beroep eraan meedoen, zo zeggen de ministers. Overigens is zo'n verplichtstelling niet nieuw. Ook werknemers kunnen worden verplicht aan pensioenregelingen van hun be~ drijf of bedrijfstak deel te nemen. De verplichting geldt alleen als de minister van Sociale Zaken een pensioenregeling heeft goedgekeurd. Dit kan pas gebeuren nadat een organisatie, die representatief is voor een tak van beroep hiertoe verzoekt. De minister kan de organisatie verplichten aan te tonen dat een belangrijke meerderheid van de beroepsgenoten voor verplichte deelneming aan de pensioenregeling is. Aldus de memorie van toelichting, waaraan zo spoedig mogelijk tot in alle relevante d6tails nader aandacht zal werden besteed. Red. M.C.
Medische ethiek, rond en naar aanleiding van de harttransplantatie De visie van Dr. Irvine H. Page Het lijkt te be'treuren dat wij zoveel tijd rnoeten besteden aan de 'v,raagstu~ken en prob,lematiek, welke in verband staan met .de harttransplantatie; kostbare tij,d diie wel:lliahlt ,bete,r Lh~ad ku~n~n,en worden besteed :aa.n de wetenscl~appelijke aspecten van de transpl,~,ntatie. Eehter, een krit:isohe beoordeling van .deze ,,ha:ppenling,s" I~an grote waarde hebben, in her ,bij;~o,nder om aan bet licht te b,rengen de no,g vele ,on,besproken en ni:et on,d,erzo.cht,e facet, ten va,n medki'scLh-p,ra,kt,isch,e en eth~ische aard met her d,oel zo ,n,odig en zo mogelijk tij.d~ig oorr.igerernd t,e ku,naen optreden. H et wordt hoog tij,d o,nder ogen te zien hoe de wetensohappelij,ke co'm,munica~ies verlopen, wel,ke de d,oodsortiteNa zijn, h,oe het zit met de geheimh,o,u,din.g en de rechten ~an het ii,ndMdu ,en he,t gedragspatroo,n van de arts en d~i,t ,~l,les da,n 'n;og los va,n de vraag of een h,arttran,spl,an~a~ie m o,et worden beschouwd a]s een exp,erime,nt of als een prakt,isohe medische behandel,i,ng,smethode. Ik w,H er u n,u ,reeds o p wijzen dlat i,k ,n~iet ,beter ~an w ie ook in s.~aat za'l zijn tot .defi,n4ilt,ieve antwoorden op de te stel~l,en vrag,en te 'kemen. De enige reden waarom i:k mij,n stem wil verheffen is dat i,k tot de oudere g,arde ,be h,oor en mij,n vrees dat zij, dde ,d.e fouten van het verled,en miskennen, zijn gedoemd deze in het he,den te herhalen. Gaame stel ik mijn inzic,hten ter d'isoussie, waarbij ik er mij van b ewus,t ben d,at ,ddt n~iet wil zegg,en d at zij door u ook worden aan,vaard. E~n van de voorr~aams'te reden,en veer een k.riti.sohe besch,ouwi,ng ,is gelegen i~n de n,oodz,aak de eerste transplanta'~ie van een hart bij de m en,s te ontdoen van de circusachtige praal en schijn welke daarmede gepaard g,ing. Teen er weFd gesproken van h,et ,,mirakel van Kaapstad" en dit mirakel werd g.evolg,d door een triomfant.e'lijke we rel.dreis door het h oof, d va,n het chirurgische team, Ohnistiaan Barnard, die daardoo.r ee,n soort volksheld werd, was het n~iet ver.rassen,d d,at de meer oonservatief i~n,gestelde artsen zich in o,ntstelten,is terugt~o~kken. En ,al,sof di.t n,o,g nliet genoeg was, ken men een ,ontwikkel;ing zien on,ts~aan, die veel weg had van een ,i,n,tema,~io,nele wedstrijd onder h et motto ,,zerg ,dat j e e r bij komt!" Nee,it ee,~der heeft ;,ioh iie ts dergelij;ks voorgedaan i,n d'e medische ann,alen, I~a{ s taa,n dat het door velen onder ons als een .verheffer~d soho,uwspel werd ondervonden. De on,tvangst van Dr. Barnard w~s van ee.n vorm als m.ees~al i.s u voor helden, die fys,ieke m,oed of b.ekwaam, hei.d o,f u,ithou,d.i~n,g,s~e.rm.ogen hebben getoo~n.d zoals Bindbergh, F,rank L. S.ull~iva~n, John Glen,n enz. Ik vrees .dat het pu,bli.ek ee,n kij.k op de geneesku,n,st hee~t gek,reg,en, die z~l ,bijdragen tot een verd.ere ontwaard.ing van haar intellec-
Nevenstaande persoonlijke visle werd tot uiting gebracht door Dr. Irvine H. Page gedurende her Nationale Congres over Medische Ethiek onder auspici~n van de American Medical Association, te Chicago op 5 oktober 1968. Dr. Page is verbonden aan de Research Division van de Cleveland Clinic Foundation. Het laatste deel van deze redevoering over ,,wetgeving en transplantaUe" is bekort vanwege de grote verschiller~ welke bestaan tussen de Amerikaanse en Nederlandse juridische opvattingen m Red. M.C.
tu,ele - - en eig,en,lijk deern~iswekkende - - as,peoten. Ik wil ove,rigens een mogelijk misverstand meteen uit ,de weg ru~imen ten aanzien van mijrn mending ,over de waarde w n org,aantra, n sp~l~ant~,ties als zo,d,anig. De o,rgaantransplanta'~ie is niet meer we,g te denken u~irt de gen,ee,skun.d,e na een lange weg van onderzoek en d,ierexperiment, d,ie de i~ng~reep mogelijk heeft gemaakt. Te weinig erkenning ,is hun ten deel gevaHen, door Wier g,ro,nd,i,g en n,auwkeuNg v oorbereidend we rk toepassi'ng ,bij de mens is mogelijk gemaakt. Ik wil als mij,n verm,oeden u~i,ts:preken d~at het aantal i,n de n abij.e toek, omst over te planten ha,rten beperkt za,I zijn d oo,r het beperkte aanbod. Of harten van dieren bru, ikbaar zullen blijken {e zijn, kan n~ie,mand voorspel:len. I k stel mij veer d~at de beh,oefte voo~al zal bestaan veer pa~i6:nten met ha rtspierafwij,ldngen en veer j ongeren met emsti,ge afwijkingen aan de kratn.sslagaderen. Medische ethiek en filosofie
M oge i,k thans aand,aoht vragen veer enige belangrijke 7,aken, ,die n:aar voren kem,en al,s i nddreot gevolg van de grote n,ieu,wswaarde van h,a,r.ttranspl'antaties. ,,Ethliek wo,rdt gevormd door een aan,tal ged, ra,gsrege, ls, d'at in acht wo,rdt g,enom..en ten aanzien van een b epaa!de soort m,ens,elij,ke h,an,delingen; een opstelling van zedelijke beginselen," zo s~aat vermel,d i,n het (E,ngelse) woorden~boek. Het doel van de et~hLiek in de genees'ku~nst is zowel de pati~n~t als de medicus of medisohe o,nderzoeker te beschermen. Het is welhaast i,n het vergeetboek g eraakt d~at h etgeen wij nu ,,med,isohe ethiek" n,o.emen, is opgesteld door d,e Engelse arts Th~omas Perr al in 1803. Zo~ls C,h,au,ncy Leake het zo kernach~tig stel,t, wer, den de,ze reg'els ,,overgen.o,m,en door d,e American Med~ical As,sooia~ion bij ,de oprioht, i,ng in 1847 in h oofdzaak als een stel empirische regels ter ver855
zekering van een eerbaar gedrag tuss.en artsen o,nderling en hun pati@nten; een vroeg voorbeel,d van Emily Post's .proeve van beroepset, ique~te." D.it wij,kt wel stork af van de moderne opvatting da.t een ethisohe code de pat~i@,n.t, de arts en d,e on,derzoeker besche~mt. N,iet ma,g w,orden ve.~g,eten dat een e'~h,i.sche code geen ju.rid;isch i,nstrument is. Wanneer wij trachten deze regels te baseren op een .eenvoud~ige leven.sfil.o,so.fi,e, zijn wij ged~o,emd te fal,en. Ze,lfs bi,nnen .de grenzen van @@n I.a.n,d komt het .bij.na nooit v.oor dat iedereen een monlo.l,i~tische filosofie aanhang.t. Fi.l.oso~ie is een zeer persoonlij, ke weerspiegeli,ng v.an het ind,ividu. Er bestaat geen u,niversele overeenstemming i,n de denkwerel.d van ,de m.ens ov.e,r zij,n .eigen n,atuur, zij.n doelstelI'i~n,gen of zijn uiteindelijke be.stemm~ing. V,oor somm,ig.en is de mens slechts een sam.enkl,onte~i,n.g v 86 moleoulen met als enig d,oel te leven, zich voort te plan=ten en te sterven; volgens and,eren heeft hij het eeuwi'ge I.ev.en .in ve.r~n~t~roordelij,~heid aan God en zichzelf. De m.ens kan kiezen tussen drie fund:amentele h,oudi,ngen ten opzichte van het leven: d,e mate.riaI~ist,ische, de humani,s.~is.ohe of de rel'igti,euze. Wetensch,ap vormt de g.rond.sl.a,g voor de .eerste twee hou.d,in,gen en geloof u de derde. De grote invl,oed d~ie genoemde d,Pi.e mogelijke .opv.att,i,ngen hebben bij de vorming van de i~nd~i,vidu~ele .ethiek, mag n~iet wo.rden on,d,erschat. Van elk dez,er houdi.ngen wil i,k een voo, rbeeld g.even. Francis Crick, een Nobelp, rijs~i~n~n,aar, komt met de ca.tego.rische uitspraak d.at ou'ltu,r.en, die zij,n geba.seerd (~p een religie, aa,n het u~i,tsterven zijn, terwijl die, welke zijn g:egron.dv.est o,p wetenschap ,,een btoeiend leven leiden". Hij gaat er van uit dat de ziel een hersenschim is en dat hetgeen wij onze geest noemen gewoo, nweg een andere manier van sprek.en is ove,r de hersenen. Vele wet,e,nsohapsbeoe.fena.ren wijzen de ,,andere wereld" af als evenzovele wazig-v.age on.zin. De passen,de wett,en om 's mensen wa~ngedmg te co.rrigeren zullen m,oeten wo,rden g,egeven door sociologen, op voorwaarde dat zij ~old,o.en'de wooden bet~aald. Het ,,vergeef ons onze zonden" mist al.l,e i.nhoud omdat zonden, zowel als alle goed, een deel zij~n van de ma{eri@le natu.ur. ,,De mens is een v.erstand,ig d;i.er". Humanisme concentreert zioh op de mens, h.ier e.n nu. De geest zowel als het liohaam is h.et eindprodukt van een au~tomatische evolutie, niet een goddelijke d,oelstell.i~ng. Bi,nnen het kader van de ev.olu,tie-gedachte bes~taa~ n:i.et langer behoefte aan en is .oo'k geen plaats voor he{ bovennatuurlijke. De aard.e ~erd niet gesch~ap.en, maar ontstond, ev.e.nal,s de d,ieren die erop wonen. De ontwikk'elings,gang van ]~ioh.aam en zi.el .is de sleutel tot begrip van het human,isme. Het ev.olu,tie-proces i.s z~ich bewust aan het worden en beg~i.nt zic.hzelf te bestude.ren ten ein.de .rich'~i.ng te gev.en aan de toe~omstige .ontwikkeli,ng. Ken.n,is omtren,t de m.ens, kri.~isch bezien met menselijke v.e#b.eeld,ingskr.aoht, vormt de grondslag 856
voor begqni~p tu'ssen mensen en word,t een g,ids voor de voorui;tgang van hot mensdom. De rellig.ieuze leven,shoud,in,g behoeft ,geen ,nad.ere u,itleg. Mijn .er~iJg oomment~aar is ,d~at ,deze .steeds is .on zal .k.omen te staa.n voor een u.it.d,a.g,i,ng, ,om.d'at het .de men.s ,i.n vele g,eval.len een te r.ig~i,de .referen~iekader biedt, dat hem zekerhei.d schen.k.t m,aar .daarn.aast .ook een sterke beperl~i~n,g ,in zij,n ged.rag. Hoe .dJit alles zij, ,d'e ,onsterfelijl~shei,dsgeda(:hte z,al door de mees,ten n,iet gemakkelijk worden losgelaten. Het .is nlie,t moe~i,lij'k ~i.n te z,i.en dat ieman~d, d.ie in onsterfelijkheid gelooft, veel minder ,is gebo,nden aan aards lev 86 dan iem~n,d, d~ie ervan is o.vertuigd ,dat met de ,d,oo,d al.les rio afg.elo,pen. Nogma~ls, wa,nneer .de result~ten van onze ~i,nspan.n,ing verloren zullen gaa,n door de .ono,ntkoombare onde.rgang va,n onze pl~aneet, lijkt strev.en o,m iets .t.e bereiken doelloos. Voor a.n~deren echter is een hed.on~isr vooruitzicht zeer wel vol.doende ~ heb vreugde in hot leven, zo:lan;g gij kun,t, v.oor de dag ~.an mo,rgen ..! Een et.h,ische eo.de, opges.teld ,i,n .ee.n sfeer, zo zv~an,g,er v.an one, n~i,ghei,d a.l.s ,d~i.e tussen hat commun,isme .en ,de ,demoora~ie, m.o,et wel 'worden ge.baseerd ,o.p de meer ,al@emeen aanv 86 wa&rden. led.ere gener.a'~i,e zel de (~ode (~prn~ieuw m,oeten bezien en aan.p,as:s.en om zekerh'ei.d te ~er, krijgen dart de waarheid en j.u{i.sthei,d ,nog i,n o,ve~eens'temm,ing zijn met ,de n,ieuwe wetenschap,pelijke v 86 Her sc,heppen van oo~nti~nui'teilt met bet verleden ,is zowel een noodzaa, k ~ls een p,l.ioh~t. Ik wi.l ,n:ier d.e vermete.l'.heid hebben ~aan,bev.elli,n~gen ~te do,on, wel wil ik ech.ter bepa,alde face~en aandu..i,den die had.ere be.sc.h.ou.w,i.ng v.erd,ie,nen, ,i'.n het ,bijz,onder met betrekl{ing tot de ha,rttran,s,p.l'anCa"~ie.
Maatschappelijke doelstellingen en de arts Een va,n de meest voo, rko.men,de ,oorzaken wan misverstand tussen ar~s en m,aats,c:h:appij ~is, ,d,at ,de arts zic'h in de eerste plaats ~b,e,ko,mm.ert ,om hot be,houd van i,nd,ivi.duele ,levens en eerst ~in ,de tw.eed.e pl.aats ,overweegt wakt er verd,er mee .gebeurt. De samenlevin.g .d,aa~enteg,en overweegt 'wa~t be~er is voor de gemeensch,ap. Vroeger werden pro~blemen, zoals bijvoorb.eel,d het gebrL~i'k v~,n contracept~ie en bet verlengen ~an het leven --.hetg.een ,de u.i~tei~ndelijke last op .de ,sch.ouders van de jonge generatie verzwaa~t - - n~iet besoh,ou~d a,ls .re .behoren tot de prim.ai,re ver, antwoo.rdelijl~heid .van .de med~icus. De tijd,en veranderen ech~ter en ,d.e med~ic.us wordt steeds m.eer betrol~ken i.n ,het maats(:hap,pelij'k gebeuren. Een h,artt,ransplan~t~atie verei,s,t ku,nd.ighei,d van ,de medi.sche werel,d, maar evenz,eer gold, wettelijke toestemming en b,erei,d~heid tot medewerl~i,n,g van het pu,bl~Jek. Hieru,it volgtt ,dat de to'epass,ing - - e n oo.k de ,onju~iste toepassing - - ~ a n .de.ze beh.andeI.ingsmethode ,de gezamenlijke ,insp.an~ni,ng vereist van artsen en maatschappij. Nu kan wel.iswaar .w.o~d.en ~egen.g.ew,orpen d,at d~i:t beg~in.sel vain ~,oepa'ssi,n,g ,is ,op ,ieder m.ed~isoh h~n-
delen, zij h.e,t dan in sterkere mate, maar houdt dit i:n dat het med,isc.h ha:n,delen dan ook maar in zijn geheel onder overheidstoezicht zou moeten wo, rden gestel,d? Ik meen van niet. Di,t bete.kent echter d,at d.e geneeskunde voor de moeilijke o,p,drach't staat haar standpunt te bepalen erge.n,s tussen een .geheel 'vrijgel=aten en strak geco,d'ificeerde po.s'itie. Toestemming
Het pun,t 'toeste, mmi.ng is zo .in~tens,i.ef .en ruim bed,i.scussieerd dat ik d:aaraan maar weinig verdere aandacht zal besteden. Ik zou er alleen n.og op willen wijzen dat het een zeer verontrustende ervaring voor een toekoms'tige hart-donor moet zijn, wanneer hem alle 'deta, ils worden verteld over w a t e r zal moeten worden ged,aan, opdat de to.estemm,irng ook werkelijk vrijwillig wordt gegeven. De klassieke opvatting over .de onschendbaarheid van het :ind'ividu en hot begrip mu.tilat.ie beh,oeven zeker herzie.n,ing. Laten wij nie,t vergeten dat P:ius XII heeft g.ezegd dat de mens als i.ndiv~idu in laatste ins.ta:nt'ie er niet is voor gebruik door ,de gemeenschap; eerder is de gemeenschap er ten diens~te van het ind.i.vidu. De mens heeft echter het recht zich te offeren vo.or zijn medemens ter bevordering van het gemeenschappelijk welzijn. De verantwoordelijkheid van de arts
Hoewel er velen zijn ,die de m,edicus behulpzaam ku.n,nen zijn bij het komen tot hoogst belangrijke beslissingen, 'is hij het .die het u,iteindelijk besluit neemt. De maatschappij moge richtlijnen kunnen geyen over hoe lan.g wij leven en tot welke prijs, zoals het Congres .doet in tijden van oorlog. Daar wordt ,immers jonge mensen, voorda't zij kunnen deelnemen in de besluitvorming, zonder meer opgedragen hun leven te wagon. Dit vormt wel een sterke tegenstelling met .de soms folterende vragen over de gang van zaken bij de harttransplantatie. De belangen, d,ie hierbij i,n het spel zijn, veroorzaken een hopeloze verwarring ,in de publ,ieke opinie. AI is er .nu eenmaal een tijd van komen en een tijd van gaan, .de me.dicus blijft verantwoorde[ijk tegenover de gemeenschap voor zijn beslissingen. Anderen zullen .dan moeten getuigen dat het leven van de pa.ti6nt .n,iet ondergeschikt =is gemaakt aan de belangen van een nieuwe .techniek en dat de we.ttelijke rechten van de patient zijn gewaarborgd. Ais artsen zijn wij geneig.d de publieke opvatting over de onschendbaarheid van hot I,ichaam te ondersch,atten. Kan er echter nog enige twijfel daaromtrent bestaan na het aanschouwen van twee Kennedy-begrafenissen en de eerbied, grenzend aan d~iepe verering ten aanzien .van de opgebaarde I~ichamen? Hier lig.t een waarschuwing dat de ,doo,dscri,teri,a ten opziohte van .de donor wate.rdicht behoren te zijn. Hierui.t is oo.k ,een du,idelijke waarsohuwin.g te putten ~egen te emotio, neel geladen publ.ic,iteit en .schen.d~in,g van .de vertrouwelijkherid. Er bes,'~aa,t al:le reden voor een u,i.ters4e nauwgeze,theid
van alle betrokken medic.i bij het bepalen van hun ged.rag en :hun ,u,ittin.gen. In deze eeuw van de wetenschappelijke geneeskunst mag niet w,orrden vergeten dat voor de patien,t de d,okter zelf een belangrij,k medicijn .is geworden. D,a~t moet d,~n ook de red,en zij.n dat hij niet op luchthartige wijze het risico neem.t :het meest I~os.t,bare bezit van de mens, ,de hoop, te vern,iet,igen. Wan,neer :toes,temming w,o.rd,t gevraagd aan de donor, h.oudt dan i.n gedachten wat ,dat betekent voor de pati~n,t en zijn familie. Del,icaat word.t de si~tuatie wannee.r d,e donor vraag't n.aa,r de n,aam van de ontvanger. Immers i.nd.ien de o.ntvan.ger toevallig verm,oge'n,d is, moet de verleid,i,ng groot zijn te vra,g.en om ee.n fin~anei~le oompensa,t'ie. Dit zijn voorbeelden van de beproering van de sterkte .van zijn m.oreel, waarvoor de arts ,kan komen te staan. Vertrouwelijkheid en publiciteit
Het is ons alien welbekend uit eigen en algemene ervarin,g dat .de vertrouwelijkheid i,n de rela,tie tussen arts en pat.i~,n~t wordt volgehou,den tot een ,niet dui,delijk omschreven gre.ns. Een van de .grote moeilijkheden hier'bij is dat ieder die .grens naar eigen inzich.t en behoefte wenst te bepalen. Advocaten bijvoorbeel.d eisen ,absolute gehei.mhouding van zaken als impotentie of geslachtsziekten, behalve wanneer .de verded.ig,in.g of vervol.ging van hun clie.nten opheffing van de geheimhouding nodig maakt. Het beginsel van geheimhouding is bij uitsluiting voorbehouden aan artsen, advocaten en de geestelijkheid en wo, rdt alleen opgeheven ,o,n.der wettelijk vastgestelde omstandigheden. In dit .opzicht zijn er grote verschillen i.n de diverse staten van Amerika. Dat de vertrouwelijkheid en .de daarbij passende geheimhouding op grove wijze zijn geschonden in de enkele jaren die aohter ons I,iggen, is voor ieder duidelijk. Indien het indi~idu een onvervreemdb.aa.r recht heeft op waa.rd'igheid, zelfrespect en de vrijheid zijn eigen gedachten en handelingen te bepalen b.innen de zeer ruime grenzen, die worden gesteld door de belangen van de maatschappij, dan moet de bete.kenis .van deze ui,tspraak voor versch.illende personen zeer versch,illend zijn. De harttransplan.tatie h.eeft en,igen van ons .or ,op pijn.lijke wijze .op opmerkzaam gemaakr hoe de ,interpretatie van ,de begrippen vertrouwelijkheid en geheimhouding in de medische werel,d is veranderd. Slechts enkele tient,allen j.aren geleden zou de grote meerderheid van de betrokkenen aan ernstige kritiek hebben blootgestaan, heden ten dage evenwel is h.oogstens .n,o.g een licht afkeurend g.egrom te horen! Zelfs de meest vooraanstaan.de en scrupuleuze medische verenigingen houden zich onverIdaarbaar stilzwijgend. Welke .doeleinden de razende publiciteit heeft god,lend, is m,oeilij.k vast te stellen. Zeker ,is dat doze niet opvoedend heeft gewerkt. Door .een deel van hot publiek is .de publioi'teift als onderhoudend 857
on,dervo,nden, doo, r ee,n ander deel als stuJi~end en weerzi'n,w.el~ken,d. Het naarn m~aken en cre~ren van beroem,d:heid is on weerleg~baa,r het gevolg voor Dr. Barn,ar, d e n an deren, d;ie er achier aan hebben meeg edaan. Of dit alles m eer geld zal brengen voor research en een verhoogde i~nteresse in de verdere gang ~ n zaY~en, I~a.n n,ieman,d ~oorspel.l,en en zo ja, ~ot w el.ke prijs? Brieven en hoofd~a~i.ke'len en ve,rklari,ngen hebben een wel'haast to~aal gebrek aan eensgezi,n,dheid aa,n het I,ioht gebracht ten aanzien van de wijze, waarop de publ,ic relations is gehanteerd. Het zij mij vergund ko,rt te h erh,alen wa~t ik elders reeds eerder h eb gezegd en gesch~even: 1. T.ra,nsplan.t~i,e ~.an een hart i.s een g.erechtvaardigd experi,ment, dooh bet zou als zoda'nig aan het publiek moeten wo, rden beken,d gemaakt en n,iet als een behan,del,ing. 2. Regelrecht aan het publiek verslag doen van een experiment op welke wijze dan ook, en in het bijzon, d,er wan,neer diit o,p melodram,~tische wijze gesol~ied.t, is een gevaarlij, ke g~n,g v~n za:t<en. Het publiek i,s n,iet in staat z ich een waarde-oordeel te vormen en kan heel ,gem~akkelijk op een dwaalspoor wooden geleid. AI kan het moeilijk zij~n, het is nie{ onmo,g,e'lijk d~i~ di.ngen vert~ouwelijk ~te houden d,ie of van geen bel,ang zijn voor het publiek of die wete.nschappelijke des,k,u.ndigheid en nadere gegevens vereisen om .te kunnen b.egrijpen. Er is veel geda~n door publ,ic relations of~ioers en zieken:huis-auto~iteiten om d,e moeilijkheden het boofd te bieden, rnaar er is moeilijk geloof aan te hechten d,at er n iet meer ,,samemNerk, ing" mogelijk is geweest dan wel noodzakelijk was. 3. Ik ben .r~iet de men,in.g .toegedaan dat het p ubliek het recht heeft te worden voorgelicht over zulke experimen,ten. Laten wij nie{ vergeten dat het vaak een p,ar~iculiere patient en een particulier ziekenhuis betrof. Mij zijn vele geschiedenissen van grote nieuwswaarde bekend, die ;terecht stri,M geheim zijn gehouden. Wat is er overgebleven van ,d,e vertrouwelijke rela:~ie tussen ar.~s en patis 4. Ik vraag mij af h oeveel aand,aoht er is gesohonken aan het effect op het kijkend publiek van wat ik zou willen noemen ,,het directe versl,ag". Een ,,live" verslag van het slagvel,d .i:n Vietnam kan mogelijk de belangstelling versterken en on,derhoudend zij.n voor hen, d,ie daar geen zoo.n hebben, maar zal traumatisch werken voor hen die er wel een zoon hebben liggen. Ik herinner mij dat Prof. Haldane .in Engelan,d betoogde dat het mogelijk m,oest zijn bij een zo juist gegu,ilk~tinee~d hoofd het bewustzij, n t e herstellen. Dat zal .inderdaad wel m ogelijk zijn. Een directe reportage van zo'n ,,behandelingswijze" zou het publiek zonder twijfel interesseren en ik wil niet ontkennen dat ,,uitlekken" van zo'n geval moeilijk is te voorkomen. AIs ,,schouwspel" zou zo'n uitzending wel nauwelijks een mislukking kunnen worden. Hoe zouden verwanten en vrienden van de geguillotineerde echter reageren? 858
5. Er m,oeten weg,en zij,n te vinden om de wet.ensch,appelijke vi.n,din.gen reel ~nell.er bekend te m,aken aan an,dere med~i,ci en wet enschappelij'ke werkers dan thans het geval is. Med,ische redacties en hun raden zijn, n~aar mij,n merling, hocfdzakelij'k veran'twoordelijk voor deze vert.raging. O m,dat i k deze meni,ng aen te vele redac~ies heb geven~ileerd, ,is er een aanm,erkelijke achter~tand .on,tstaan .in publikatie van mijn geleverde bijdragen. Toch moet deze vertragi,ng u,it de weg worden geruimd; zo n,iet dan zal het z6 blijven dat het publiek meteen het nieuws on,tvang~t, te,rwijl ,de ,artsen niet de kans krijg,en van de n~ieu,we op.ged,ane ervaring te ku,nnen mee pro~iteren, noch eerst een k~it~isChe evaluatie te laten pl,aatsvinden. Dit is nu klaarblijkelijk juist hetgeen is .gesch,Jed m,et de harttra, n s p l a n ~ i e , waardoor e r een ernstig,e stag,natie ,i,s opgetreden in de normale e'n effectieve wetenschappelijke gang van zaken. 6. Ik ben er h elen~aal n,iet gelurl{kig mee dat de meeste gewone wetenschappelijke mededelingen en vin~di,n,gen worden ter ken,n~is gebracht van de betreffen.den langs de gebruikelijke, zo langzame weg van publJika~ie i,n de we tens(:happelijke tijdschriften, terwijl dirt n,iet he't geval ,is met mededeI~ingen die ,dram atische faoetten ~ertonen. Dit soepele ged.rag ,o,nzerzijds, deze t~o,egeeflijl{hei,d, vraagt om n~i:sb,ru.iken. Zo'n gedragspatroon l,okt u.it tot d.~am,atiseri,ng an ~ot ,,shew-busi'ness", n.iet tot he,ltier denken en I~ri~ische analyse. 7. Het heeft e r a , lle schij;n van d~t het recht o m sceptisch en kri~isch te oordelen in o.n'bru:ik aan het geraken is. De publioiteit fond de harttransplantaties is zozeer .ingeslagen, dat iemand, d'ie hier vr,aagte,kens plaatst of Icri;tiek levert, w,ordt besch.ou.wd al.s t,e zijn ~)f j~aloers ~)f scherpslijper ~)f onsportief. Zoals altijd al bet geval is gewees,t, hebben wij meer - - n,iet mi,n,der - - open discus,sie en kritiek broodno,d~ig op alles wat betreft de resulta~ten en meth,oden van experiment en on,derzoek. 8. Zij,n wij eigenlijk vergeten d a t e r toch nog v,ele prijzenswaard,ige aspecten bestaan aan het o,genschijnlijk u itgeh,ol,de begri,p van t.eru,gh.oudendheid door hen, die hebben te maken met de zorg voor pati6nten? Toegegeven, wij beh,oeven n,iet terug t e keren tot het andere uiterste van absolute anon'im~iteit o,m ,de goede vorm te waarborgen. 9. De open publicitei,t heeft een soort ,,reclametrein" geschapen, waarop alle landen menen te moeten meerij,den on,der luid trompetgeschal. Deze vorm van wetensch,appelijke wedijver heeff wei,n,ig ,aa,ntrekkelijks. 10. Het in~oeren van betal,ing voor optreden voor de televisie, voor i,nterviews, filmrechten en zelfs voor de organen zelf, zal op den duu,r zeker gaan leiden tot een toenemende vraag door de .donor en de ontvanger naar hun aandeel in de buit. Ik stel mij levendig voor hoe hebzucht en gewetenloosheid h,ier op de Ioer liggen. 11. De pers heeft verwijten gericht aan de arts,en
en omgekeerd. Wetenscha.ppelij'ke auteurs verande rden op slag in journalisten, w,anneer hen he,{ vuur n,a aa.n de schen,en werd gelegd. Artsen u,itten verwijten over het bes,{a~n va.n le,kken bij her nietmed,isch 7,iekenhuispersoneel. Het is een over het a.lgemeen vrij ()nvruchtb.~re d,i.scussie. Wat moet gebeuren is, dat wij opnieuw beginnen met een beter en gerijpt i.n~icht in de beg inse, l en va.n goede berichtgeving en de gron,dslagen da.a.rvan. Het is voor ieder wel d,ui,delij'k dat de a.tmosfeer oververh~it is ger, aakt door hot ,,m~irakel va.n Kaapsha.d", da.'t volgens zeggen ,,de men s heeft geschoten in de nieuwe eeuw van de transplan{atie." Ik wil gaarne ter overdenking geven de wijze waarop hot decorum is opgehouden en w,aa.rop de berichtgeving is gere geld ten aanzien va.n de levertransplantaties. Deze experimenten zij,n bijzon,der inte ressan,{ g eweest e n o o k d ramat.isch, m,aar de pers en bet publ.iek h ebben h ier geen overma.~ige o# onbetamelijke aa.n,dacht aan besteed. Da.t ka,n dus blijkbaar oak! Ik verwa,cht sleoh,ts dan moeilijkheden in de ,{o,ekomst, wanneer wij zouden doorgaan de beg,inselen van vertrouwelijkheid en geheimhouding met voeten te treden. Di.t te voo,rkomen vere.ist een op la.nge t.ermij~n ,gericlhte nauwe sam en,werki, n~g tussen de pets, de leke.reda.cties en med~isc,he redacties, zieken,huisautoriteiten en voora:l een stra.k ha.ndhayen van de be,g:inselen, die bier in het geding zijn. Wij moeten geen bovenmenselijke verwachti,ngen koesteren en niemand verwacht een volmaakte vervulling van al onze wensen. Ik ben er mij van bewust d~at ik een roep va.n verre doe tegenover hetgeen h i,er en nu gebeurt. WIj beh.oeven 'n'iet te capi,tuleren v oor de smeekbeden, de dreigementen e n hoon d~ie ons na.a,r het hoofd worden g eworp,en door de s lec,ht gei'nformeerden en on.na.denkenden. Laten wij ons veeleer hou,den aa.n de gedragsleer zoals wij, med,ioi, weten dat de goed e is. Er mag geen twijfel over bes~aan da.t de gezichtspunten, die ik naar voren heb gebracht, voor velen n,iet aanvaar, d baar zijn, zelfs n,iet binnen de med ische professie. Een med,isch studer~t schrijt~t i,n de New England Journ,al of Med~icin,e dat de behoefte aan g e l d e n de bereidheid deel te nemen aan een experim,entel,e procedure veel groter gewich,t in .de s chaal leggen dan de vertrouwelijke ban,d arts-parian,t! Een lector in de Chilrurgie van een va,n o,nze beste med, ische ople.idingen verklaart, dat hot bij hem aa:n geen twijfel onderhevig is d at Ioyale medewerking va.n het publiek bij de m ed~ische ontwi,kkeli~ngen impliceer,t dat da.n ook n,oo,dzakelijk ,de voorlich,~ing over w,at e r precies gebeurt ruim m oet zijn. Door d eze a.uteur word,{ dan ook gesteld dat de wijze van voorlichting over de hartt~anspla.n,ta.tie boven iedere kri,~iek is verheven. Ik wil ,niet on'tken,nen dat h e t t e r besch.ikk, i ng k.omen van fondsen op een bepa.ald terrein in hoge mate het aar~trekken van personeel bevordert, hoewel d,it laatste vaa.k van mindere kw~alihteit blijkt {e zijn. Er o nts~aat grote bedrijvigheid, maar wa.nneer
de bron:nen opd,ro,gen, loop,{ de bed rijvi,g,hei,d terug met een teg elijkertijd aan het l icht trede.nde afwezigheid van e,n~ig werkelijk verk, regen resul~aat. Gevaren van te veel beloven
Zelfs i,ndien geen financi61e steun zou worden gegeven voor hot m edische speurwerk, da.n n,og meen ik dat het publiek op de hoogte moet worden geh~ouden van medische aangelegenheden. He t publiek heeft daar recht op, evena.ls hot recht heeft te word,en voorgelicht over a~ndere menselijke activiteiten. Er g,aat een grote in,viced u;it van a.rtiketen over medische onderwerpen en het b lij:kt dat steeds meer kolommen i,n de pets en tij,dschriften daa.rtoe ter be schikkin:g word,en ges~eld. De publieRe op[in,ie bei'nvl,oedt m,ede de overheid en doze is het, die de bel,astinggelden '~o,ewijst voor hot speurwerk, hot onderwijs en n u ook voor pati6n,{enzo,rg. Dan is er d,aarn,aast nog hot probJeem va.n de pu,bl,ie,k,e w,aardering en waardebepaling, dat eerst kortelings aan hot daglicht is get red~en. Hoe de maa.tschappij erover denkt, is bela.ngrijk en de medici beseffen da.t m aar a.I te go ed. Om verschillende redenen geven medici ni,et alleen inl~ichti,ngen wa.n:neer zij daa.rom worden gevraa.gd, ma.ar zij zoeken zelf ,de pers. Beloften ten aanzien van de voordelen ,en zegeningen va.n transplanta,t, ies worden breed - - en o ok zelfs wel wa.,{ vender dan dat - - uitgemeten. Transp4antatie .is begroet als d~) toe komstige behandelingsmethode voor hartz, iekten. I,n de New York Times werd de chef van de med~ische s taf va.n de Marine g eciteerd, die voorzag dalt orgaan,{ranspl.an,taties eens zo,uden kL~nnen worden uitgevoerd gedu.reade ruimtevluchten indien ,,het resultaat van een belangrijke onderzoeki,ngstocht of militaire missie" op het spel zou staan. Deze rappe Ioslippigheid brengt he,{ publiek ertoe te geloven da.t gene;~ing van hartziekten k a.n worden g,ekocht, wanneer de beurs ma.ar voldoende is g espekt. Hoewel door vele vera.ntwoordelijke organ, isaties is aangedpo,n,gen op terughouden,d,heid, moet men wel tot de conclusie komen dat dit a,dvies rn'aar zelden is opgevo,lgd. AIs voorbeeld kan worden genoemd da.t, o,n da,n,ks waarsch,uv~i,ngen, in de hele werel,d transplant, a~ies werden verricht hog voordat de resul,ta.ten van de oorspronkelijke experimenten goed en wel bekend waren en waren getoe,st. H et is publ:iekelijk nog niet beken.d dat het aantal passende onrtva.ngers en don o,res ui,{ermate klein is in vergelijki,ng tot de behoefte. Allerlei, waarschij,nlijk on gerechtvaardigde, angsten zijn gerezen bij de men,sen over de ware oogmerken van enige ch,irurgen. Er I~li'nkt wa,n,hoop i,n de kreet: ,,kan iemand co, it no g we l zeker zij,n dat artsen alles in he'{ werk zullen stellen hem te genezen en hem n,iet zull en besch ouwen ais een mogelijke supermarkt va.n rese rve-on,derdelen?" Het publiek is totaal o nkund~ig van bet feit da,{ d i,t a.lles n,o.g in het experimen859
tele stadi,um verkeert en .n,og g.een algemeen ,aan~aarde ~h,e~a,#ie is. Transpla.n,tatie in verb.and brengen met nationale presti.ge~overw,eging.en is wel u~iterst on.gelukl{ig..De wetensch&p behoort ntooiJt ch.a~vinis~isoh ~.e zij,n. Helaas .hebben de betrokken med,ici zich een goede g,elegen,h,eid laten on'tgaan o,m hot pubH,ek er .op te wijzen dat er n,u eenmtaal n,oodzakelij'k research mioet w;or.den bed,reven en d'at het brede v.lak van de genees~un,de h,e.t p.relu,d,ium heef,t g.evo,rmd veer de t ran~sp.l,a~n~tati,e. Graag w,i,I i,k mij ,aan,s~lu,i,ten bij de vreugde van mi}n coHegae over hot berei'ken van een geslaagde experi,men'tele h,~rttraEnsplanta~i,e. Te reel bel,often ech~ter over grote en d~irecte zegenrin~g.en voo, r de zi,eke mens zu,l.l,en w,el.haast .o,n,ve.rmij.delij.k leiden tot een grote m,ate van teleurstell,i,ng. Bei,de zijn on,nodig.
LEDENCONGRES 's-Hertogenbosch Z, 3 en 4 0KTOBER 1969
Wetgeving en transplantatie In de westerse wereld gaat men er van u,it dat het belong va,n h,et ind~ivi.du preva.leert bo~en dat van de s~aa't. In {ij.d van oorl'og I.ig.gen deze ,bela.ngen andersom; de ,d~ood van een individu is w n m~i,nde,r beteken:i,s wann.eer de ov,erwin,n~ing ~oor het land in hot .ged'i.n,g {is. I~n vred.estij.d wordt deze regel ve,rget.en en de wetgever slooft zioh u,it veer de rech~en van ,de .individ,uele mens. Naa, r aan, lei,d,i~n,g vain de open ged,achtenwisseling oYe.r ,d,e .ha~r-~,nspla,n,ta~ie stelde senator Mend,ale u een Nati,onale Comm~issie in het leven te roepen veer ,,Gezondheidswetenscheppen en Maatsch,appij", d,ie al.s o,od~acht zou moe~en krij.gen ,,een breed opgezet o,n.derzo.ek i~n ~e s~tellen o~,er de wettelij.ke, sooi.ale en eth.isohe gevolgen ~tan medisch speurwerk". V,an de 150 g,eenqu~teerden, hoofdzakefijk un~i~ersi~t~iire leiden,de figu,ren, ,o..n,d,ers'~eun.den 137 d,it u waarbij ik mij afvraag hoevelen van hen werden befn,vl,oed door de gedachte op .de achtergrond daard,oor iets bel~,ngrijks te ku,n,n,en tege,nhouden da{ de wetgevende maoh,t veer ogen zou kunnen staan. Ik ze'u mij ei,genlijk ,n~i.et zo cy,n,isch moeten eitl~aten, maa.r ervaring hee.ft mij wijs ge~aa, kt! Het is du,idelij.k d.at de hoop .be~ond dat uit zo'n onderzoek wellicht wetten zouden ontstaan, die on.d,er andere d,e tra, nspl.a~n~i,e ,on,d,er con~role zouden brengen. I~i,t ver.on,derste.lt overi.gens een alweten.d,heid die o~nvoorstelb.aar is. Er bestaan reed,s veel te reel com,m~iss,ie.s, werkgroepen en d,ergelijke, d~ie zich met tran.s,plan~tatie be~ig houden. Hot ~ou wel zeer verras,s,en,d zij.n .ind,ien d.eze n~i.euwe oommissie lets n~ieuws z,ou ontdekl{en. Naar mij,n mening zou de voo,rnaams~te taak veer de oom.missie moeten zijn bet c,od,ificeren v~n
860
Het programma met alle nadere gegevens, alsmede de inschrijfformulieren, werd afgedrukt in Medisch C o n t a c t nr. 26 van 27 ]u~i ].1.
wat ,er beken,d is .en d,it ter d,iscussie b,rengen. Dat zou dan hog een waardevolle fu.nctie kunnen zijn. We.tten ku,n,nen van nu~ zijn om een~heid te b.reng.en i.n bepa~ld.e m.oeilij,ke si,tu,a~ie's. De vraeg blijft eohter of her pu,bf.iek .doze wetgeving zal st:i:l~ken, zoa, ls bijvoorbeeld bij het va,stleggen van hersendoodso#iter.ia. AI ku.n,nen de we~gever, evenals de kerk en h.et maatsohap'pelij~k werk, daar~oe een steentje bij,drag.en, d'e u~i,tei:ndelijke besliiss,i,ngen worden genomen door de p,a'ci6n~t en zijn arts, waarbij i,eder veer z,i.c,h zij~n oor de luiste.ren d,ienr ~e leggen bij h.et .geweten. Ik z~ie 66n m,ogelijke ir~terne moeitlij,l~hei,d opdoemen i,n de nebije toekomst. Er zullen ~aarsohij.n.lijk zoveel rappor~en word.en gesch,reven met een dergelij'ke vloed van w,oorden d,ar de meeste verantwoorde.lij.k,e ~rts,en h.u,n bes,l,u4'ten zullen nemen zo,nde,r kenn,i.s van al doze lectuur te h,ebben genomen. De tijd en de i,n~eresse van de me.d.i'cu,s bepalen nu eenmaal van wel,ke mededel,ingen hij ke.n,n,is ka:n nemen !
Eerste verkenning van de verhouding
P A T I E N T - GENEESHEER- Z I E K E N H U I S (Deel I)
Rapport van een gezamenlijke commissie van vertegenwoordigers van de Landelijke Specialisten Vereniging en van de ziekenhuisorganisaties
Voorwoord In het najaar van 1965 verscheen het rapport, getiteld: ,,De organisatorische positie van de medisch specialist in het Nederlandse algemene ziekenhuis", hetwelk in opdracht van de besturen der ziekenhuisorganisaties door de zogenaamde Statuscommissie in samenwerking met het Gemeenschappelijk Instituut voor Toegepaste Psychologie werd opgesteld. In het voorwoord op dit rapport wordt vermeld, dat het niet wel mogelijk leek alle aspecten van de status van de specialisten in de ziekenhuizen gelijktijdig en geintegreerd te bestuderen en dat daarom dit rapport slechts een studie inhield vanui~ ~ n gezichtspunt namelijk vanuit de leer der organisatie. Daarop zou in de toekomst kunnen worden voortgewerkt bij her nader bezien en uitdiepen van de verschillende andere aspecten van de positie van de specialist in het ziekenhuis. Die studie diende derhalve niet te worden gezien als sluitstuk, doch integendeel als aanzet voor een verdere bestudering van de relatie tussen patient, geneesheer en ziekenhuis. Duidelijk was bovendien, dat bij de voortzetting van deze studie de inbreng van specialistenzijde nie t kon worden gemist. In het najaar van 1967 werd dan ook een gezamenlijke commissie van vertegenwoordigers van de Landelijke Specialisten Vereniging en van de ziekenhuisorganisaties (zogenaamde Studiegroep) geformeerd. Deze commissie heeft zich uitvoerig bezonnen op de vraag, weik systeem her beste zou kunnen worden gevolgd bij de verdere bestudering van de onderhavige problematiek. Het kwam de commissie het meest gewenst voor daartoe een beschrijving te geven van de I(>tgevallen van de patient en al doende n a t e gaan wat er met hem gebeurt en met welke personen en instanties hij daarbij voor en na in aanraking komt. Aldus wordt een algemeen referentiekader getrokken van waaruit straks deelvraagstukken nader onder de Ioep kunnen worden genomen.
Eerste bericht over de besprekingen van de commissie Ziekenhuisorganisaties/L.S.V. De commissie kwam voor het eerst bijeen op 19 januari 1968. Samenstelling van de commissie: Th. W. Jentjens, VenIo, voorzitter; Mr. H. J. M. Oberndorff, 's-Gravenhage, secretaris; J. Bronkhorst, Arnhem (iidmaatschap be~-ind.igd per 13 mei 1968); Dr. L. M. J. Groot, Roermond; G. A. M. Hunfeld, Bloemendaal; Mr. A. C. Kraayenbrink, Amsterdam; Dr. J. Th. Planten, Leeuwarden; Mr. L. Co Wesseldijk, Utrecht; Dr. L. H. Th. S. Kortbeek, Eindh(~ven, rapporteur. Ori~nterende terreinverkenning De commissie stelde zich vooreerst tot doel te bestuderen op welke wijze het ziekenhuis en de medische specialist in onderlinge samenwerking een bijdrage leveren aan de gezondheidszorg. Alvorens detailvraagstukken aan de orde te stellen heeft de commissie gezocht naar een algemeen referentiekader, waarbinnen de afzonderlijke vraagstukken kunnen worden gesitueerd. Het bleek dat een dergelijke basis voor gesprek kan worden gevonden door n a t e gaan w a t e r gebeurt met de patient, alsmede welke voorzieningen en regelingen daarvoor nodig zijn. De commissie presenteert hierbij hetgeen over dit thema bij een eerste beschouwing naar voren kwam als een voorlopig verslag van haar werkzaamheden tot dusverre.
De Iotgevallen van de patient 1. /nleidende opmerkingen Om tot een inzicht te geraken over de personen, instellingen en voorzieningen, welke bij de gezondheidszorg zijn betrokken - - waarbij het in de onderhavige studie vooral is begonnen om ziekenhuizen en medische specialisten - - kan men de weg volgen van de centrale figuur in deze zorg: de patient. Alles w a t e r gebeurt en aan voorzien.ingen wordt geschapen heeft slechts zin, voor zover de pa.ti~nt er-
861
mee is gebaat. Er zijn vele soorten patienten in een schier onbegrensde schakering van individuele en maatschappelijke omstandigheden; zij zijn bedreigd of aangedaan door een zeer groot aantal ziekmakende invloeden. Te spreken van ,,de patient" is dan ook een vergaande simplificatie. Hetzelfde geldt voor termen als ,,het ziekenhuis" en ,,de geneesheer" of ,,de medische specialist". Toch kan men dergelijke simplificaties zinnig hanteren, wanneer het erom gaat de elementaire gegevenheden en verhoudingen bloot te leggen, die weliswaar in de vormenrijkdom van de concrete realiteit verbijzonderd zijn, doch in principe in ieder bijzonder geval worden teruggevonden. Slechts waar dit van belang is voor een goed inzicht zal het nodig zi}n het algemene gegeven nader te specificeren en or~derscheid te maken voor verschillende vormen van hetzelfde grondgegeven.
2. Woordgebruik Ter vereenvoudiging van de formulering zal de term ,,pati6nt" of ,,zieke" mede aanduiden iemand, die is gewond door een ongeval of lijdt aan een gebrek of defec~toestand. Alleen waar zulks van belang is, zal onderscheid worden gemaakt. Ook zou het tot omslachtige formulering voeren telkens de psychiatrische stoornissen expressis verbis mede aan te duiden, wanneer over lichamelijke stoornissen wordt gesproken. In sommige gevallen kan het betoog mede va,n toepassing worden geacht op de psyohiatrische stoomissen, zij het sores op analoge wijze. In andere gevallen gelden andere overwegingen, die hier te ver zouden voeren. Wanneer van ziekenhuis word{ gesproken, wordt het algemene ziekenhuis bedoeld, tenzij anders is aangegeven.
3. Stadia De Iotgevallen van de patient kunnen in enige stadia worden ingedeeld: 1. Het latente stadium; 2. Het stadium van de problematische lichamelijkheid; 3. Het manifeste, v66r-professionele stadium; 4. Her inschakelen van de medische professie; 5. Het acute of sub-acute stadium van de zorg door de huisarts; 6. Het stadium van specialistische inbreng; 7. Het stadium van specialistische nazorg of langdurige controle; 8. Het langdurige of chronische stadium van zorg door de huisarts; 9. Het stadium van reconvalescentie c.q. revalidatie of resocialisatie; 10. Het stadium van het verpleeghuis; 11. Het terminale stadium. Voorts zijn er medisohe bemoeienissen in de meeste mensenlevens, die niet in de genoemde stadia zijn onder te brengen en vallen onder de rubrieken: 12. Preventieve zorg op medisch terrein; 13. Zorg voor de geboorte; baby-, kleuter- en schoolgezondheidszorg; 14. Medische toepassingen in de gezonde sfeer. Voor het bestuderen van de vormen van samenwerking in en rond het ziekenhuis, voor zover daarbij medische specialisten zijn betrokken, was het voldoende de eerstgenoemde 7 stadia in de beschouwingen te betrekken. Dit wil niet zeggen da.t het bestuderen van de overige stadia zonder belang 862
zou zijn voor een goed begrip van de gezondheidszorg in zijn geheel.
De stadia van de latente aandoening, van de problematische lichamelijkheid en van de manifeste aandoening, vOOrdat de medische professie wordt ingeschakeld. Wanneer een ziekmakende invloed de integriteit van het organisme aantast, voert het lichaam als regel verweer volgens soort-eigen biologische proc6d6's. Veelal leidt dit in eerste aanleg niet tot bewuste gewaarwordingen. Automatische afweer- en aanpassingsmechar~ismen worden ingeschakeld en gebruik wordt gemaakt van functi.onele reserves. Z iekte wordt wel beschouwd als het derde of vierde bedrijf van een gebeuren, waarvan de eerste bedrijven zich hebben afgespeeld achter gesloten voorhang. Niet zel,den blijft het doek gesloten en ontdel~t de betrokkene niet dat hij ergens in zijn lichaam een ziekteproces doormaakt. Verkalkte resten van een primair tuberculeus affect in de long zijn niet uitzonderlijk bij iemand, die ,,nooit ziek is geweest" (Latente stadium). In andere gevallen ontstaan rage onlustsensaties, moeheid, even{ueel onregelmatigheden in l ichamelijke functies. Men is ,,niet fit", voelt zich ,,niet lekker", vraagt eventueel af of er lets aan de hand is. Men zou kunnen stellen dat de bewus{ levende innerlijkheid wordt geconfronleerd met het feit dat zich in de tot dusverre geruisloos ~ienstbare lichamelijkheid iets bijzonders afspeelt. Gezond zijnde d6passeert de mens de lichamelijkheid (Buytendijk); nu wordt de mens zich ervan bewust dat hij r~iet alleen een lichaam is m aar ook een lichaam heeft. De lichamelijkheid wordt problematisch. Dit stadium wordt vaak ,,prodromale fase" genoemd (Stadium
van de problematische lichamelijkheid).
Vervolgens ontstaat een toestand d,at een lichamelijke stoornis onm iskenbaar is, hetzij door de intensiteit van subjectieve verschijnselen (malaise, pijn, sufheid), hetzij door objectieve tekenen (koorts, diarrhee, hoesten, andere functiestoornissen). (Het manifeste, v66r-professionele stadium). De automatische mechar~ismen volstaan blijkbaar niet meer ter verdediging van de bedreigde integriteit. De totaliteit van de zieke mens wordt in staa.t van alarm gebracht. De toestand dringt tot het bewustzijn door en de mens kan zinnen op wegen om de toestand het hoofd te bieden. De wijze, waarop hij d it doet is sterk afhankelijk van de mentale instelting, differemtiatie-niveau, ervaring en cultuurpatroon. Sommigen kiezen voor een dagje te bed en een hete groc. Anderen raadplegen een in ziekten ervaren buurvrouw en gebruiken Pleegzuster Bloedwijn. Een paranormale genezer kan op het toneel verschijnen. Men kan ook besluiten een app~l te doen op de geneeskundige professie en de dokter roepen. Het geheel van krachten dad wordt ingezet ter verdediging van de aangetaste lichamelijke integriteit wordt daardoor aanzienlijk uitgebreid want mat de dokter doet een groot poten~ieel van medi-
sche mog,elij'kheden zijn 'i'n,trede in de zi,eken,kamer. Ook veran,dert de leidi;n,g van d,e verdedigi.ng: pati@n~t en .arts vo.rmen (zo lang de strij.d duurt) een gen.ootschap, dat gezamen'lijk op'ere.ert ,tegen de bedreiger. De arts fun.geert als d.e Ioods op het schip. Vaak wo,rden n,o,g and.ere kraeh~en te hu,lp g.e,roepen: wijkzuster, famil~ieleden, beroepsgenoten om allerlei functies, waartoe d.e zieke tijdelijJk i'noapabel is, voor hem waar te nemen. Subs'~i,tutie va,n d.e volgende funoties is vaak n.odig: lichamelijke hygi@ne en soms voeding (wijkzuste.r), zorg voo.r kinderen en and,ere gez.i,n.staken (famil~ie,leden), bero,eps.u'i'coefen.ing (w.aarn.e.me,r i~n be~oep). De ,helpers op deze terreinen waarborgen een continui't.eit van bestaande fu~noties van de pati@nt, die hij later zelf weer overneernt. De rela~ie met de arts is 'nieuw; di.t genootsch,ap verdwijnt zodra de bestaansreden daa.rvan - - de ziekte - - is uitgeba, n,n,en. Het inschakelen van de geneesheer Wanneer de
[email protected] een geneesheer vraagt en hem het mandaat geeft om hem te beha,ndelen, bedoelt de pati@nt dat de geneesheer alles zal doen wat in zijn vermo.gen ligt om de .gezondheid te herstellen. De geneesheer .dient te zorgen .d,at het geheel van medisch weten en kunnen voor zover mogelijk aan het i.ndividuele ziekbed present wordt gesteld. AIs het kennen en ku'n,nen van de in.d'ivi.duele geneesheer toereikt, dan handelt hij de zaak af. Is dit niet her geval, dan is de individuele geneesheer de vo.orpost en afgezant van het ,,corps m@dical" als geheel en zal hij zijn last delen met o f met instemming van de p a t i @ n t - overd.ragen aan andere geneesheren, die eventueel tezamen met andere deskundigen alles doen wat nodi.g is om het geneeskundi.g handelen ,,lege artis" - - conform de stand va,n weten, ku.nnen en ethische overtuig.i,ng van dat moment in de medi.sche wereld - - te doen verlopen. Als de
[email protected] ,,de dokter ro.ept" zat hij (als regel impliciet), in beginsel in voile omvang voor zover d~it ~ot zijn nut is, het geheel van he.t geneeskundig handelen in werking. Bij nadere analyse is dit een complex geheel, zoals uit het voigende m.oge blijken. Analyse van het geneeskundig handelen Geneeskundig handelen kan worden onderscheiden in objectiverend (mediseh-technisch) han.delen en begeleiden. Geneeskundig objectiverend handelen is: het herkennen en behandelen van aangeboren en verworven afwijkingen alsmede het beperken van de gevolgen daarvan. Het geneeskundig objectiverend handelen is te onderscheiden in twee groepen van activiteiten: het diagnostiseren en het behandelen. Onder behandelen rekenen wij alle activiteiten van de geneesheer, die de pati@nt of diens omstandigheden bei'nvloeden met het doel zijn gezondheid te herstellen (de stoornis te elimineren) en zijn bestaan zo leefbaar mogelijk te maken. Verschaffen van prothesen, aanpassing van leef- en werkomstandigheden en bemiddelen in sociaal-economische verwikkelingen wordt hier dus onder de term ,,behandeling" gevat; wij bedoelen het geheel
van daadwerkelijk ingrijpen door de geneesheer in tegenstelling tot het diagnostiseren. Diagnostiseren is een geheel van activiteiten, die om een intellectuele verworvenheid begonnen zijn; het diagnostiseren heeft een bepaald weten ten doel: weten waardoor en in welke mate de integriteit van de pati@nt is aangetast. Naast deze onpersoonlijke activiteiten is een fundamenteel onderdeel van het geneeskundig handelen: de begeleiding. Diagnostiseren omvat: a) gegevens verzamelen omtrent het ziekteproces door een anamnese (autoen hetero-anamnese); b)ori@nterend routine-onde.rzoek (ongerichte diagnostiek) en gericht lichamelijk onderzoek; c) uitvoeren (doen uitvoeren) van aanvullende ongerich'te routine-di'agnosti.ek; d) pla'n de campagne maken voor aanvullende gerichte diagnostiek; e) uitvoeren (doen uitvoeren) van aanvullende gerichte diagnostiek; f) gegevens verzamelen; g) gegevens registreren en bewaren; h) informatie verwerken: patroon vergelijken met conceptueel patroon van ziekteproces: identificatie van patronen; i) alternatieve mogelijkheden uitsluiten en zo mogelijk diagnostische hypothese verifi@ren door experiment; j) multiconditionele bepaaldheid van ziektetoestand exploreren, casu quo combinatie van pathogene invloeden constateren (meervoudige diagnose, vooral in gedatrie en psychiatrie); k) beloop observeren en registreren, eventueel complicaties voorzien of vaststellen; I) eventueel diagnose aanvullen of corrigeren; m) stadia van ziekteproces onderkennen; n) effect van behandeling meten en registreren, eventueel afwijkingen van het beloop buiten de gestelde normen vaststellen (terug-koppeling) casu quo controleren of therapie wordt uitgevoerd; o) onderkennen wanneer eigen deskundigheid aanvulling behoeft, vaststellen op welke wijze in het desideratum te voorzien is; eventueel in samenwerking handelen of onderzoek overdragen. Behandelen omvat: p) indicatie stellen en afwegen tegen co,n,tra-indioati'es; q) advi'es geven voor bepaalde leefwijze, voeding, gebruik van geneeskrachtige stoffen, toepassi,ng van fysische be.handelingen, verrichten van oefeningen (conservatieve therapie); r) verrichten van heelkundige ingrepen (operatie, incisie, punctie etc.) casu quo mede-behandeling of overname van behandeling door chirurg adviseren (actieve therapie); s) eventueel therapie aanvullen, wijzigen (bij-regelen n.a.v, terugkoppeling van informatie); t) eventueel bijstand van anderen vragen; eventueel in samenwerking handelen of behandeling overdragen. Begeleiden omvat: u) met pati@nt (en eventueel diens naasten) relatie aangaan en onderhouden; v) zorg besteden aan gemoedstoestand en moreel (inzet voor onderzoek, behandeling en accepteren van ziektegevolgen) van pati@nt en diens omgeving; w) belangen van pati@nt beschermen (discretie, advies bij beslissingen, waarbij medische kennis een rol speelt); x) voorlichting geven over het medisch doen en laten (voorgenomen onderzoekingen en behandeiingen, vooral de subjectieve aspecten daar863
van) en over het te verwachten ziektebeloop (reken,ing houdend met medische onzekerheid en geestelijke instelling en draagkracht van patient); y) voorlichting geven en voor zover gevraagd en gepast het belang van patient behartigen op het terrein van maatschappelijke voorzieningen (uitvoeringsorganen van de wet, verzekeringsinstanties, bedevaarten), instituten (ziekenhuis, verpleeghuis) en individuele verhoudingen (gezin, familie, beroep); z) al datgene verder doen, dat verwacht mag worden van een goede Ioods en metgezel in de gegeven omstandigheden.
Voorwaarden voor geneeskundig handelen
Weten (wat) algemene categorie~n en systemen: Humane biologie: bouw, functie en ontwikkeling
vain het menselijk Hchaam. Patho-biologie: pathogene invIoeden en interactie van het,organisme daarmee. Medische anthropologie: menselijk beleven en gedrag met betrekking tot gezondheid en ziekte, individueel en maatschappelijk.
Speci~le kennis: Ziekteprocessen afzon,derlijk en in d~ta,il. (Hoe) medisch: Diagnostiek: onderzoekmethoden en i~nformatieverwerking.
Therapie: methoden en middeien voor behandeling, inclusief aanpassen van defecttoestanden.
Metamedisch:
Kennis over het aangaan en onderhouden van de
arts-patient relatie en de andere relaties van de patient.
Kunnen (vaardigheid) medisch (cure):
Vaardigheid in d iag,nostiseren. Vaardigheid in therapeutisch handelen.
Metamedisch (care):
Vaardigheid in aangaan en onderhouden van artspatient rel,atie. Vaardigheid in begeleiding in persoonlijke en maatschappelijke verhoudingen.
(gelegenheid) patient:
Geschikte conditie en beschikbaarheid van de patient. Ecortomische draagkracht en omstandigheden.
Geneesheer:
Benodigde inbreng van andere deskundigheid (fysicus, chemicus, psycholoog, arbeidsdeskundige etc.). Benodigde assistentie door hulpkrachten (administratief, communicatief, technisch). Benodigde apparatuur, behuizing en materialen (inclusief bedienend personeel).
Willen (patient) mandaat:
Beroep op geneesheer en volmacht tot behandeling wegens ziekte; Inzet gedurende onderzoek en behandeling.
(geneesheer) bevoegdheid:
Maatschappelijke organen (staat, beroepsorganisaties); 864
motivatie:
Persoonlijke bereidheid en inzet.
Ethiek:
Beroepsethiek. Gecodificeerd recht. Professio,nele mores. Overeenk~omsten (o.a. Ziekenfondsen).
De plaats van de techniek in het geneeskundig handelen Bij velen leeft de overtuiging dat de vertechnisering van de geneeskunst een belangrijke invloed heeft op hetgeen medisch geschiedt en dat de toekomstige ontwikkeling van de gezondheidszorg ten nauwste samenhangt met de ontwikkeling van de technische inbreng in de geneeskunst. Het is daarom dienstig nader in te gaan op de fundamentele aspecten van de technische inbreng in de geneeskunst. De reeds gegeven schemata bieden de mogelijkheid deze inbreng te omschrijven. De wijsgeer Prof. Dr. F. Tellegen omschreef in zijn Jnaugurale rede te Delft op 30-9-1953 (,,Aard en Zin van de Technische Bedrijvigheid") de techniek als volgt: ,,Wat wij heden de techniek noemen, is die instrumentele werkzaamheid der mensen, waarbij op de basis van de natuurwetenschap de zelfstandigheid der instrumenten tot de hoogste graad is opgevoerd". Het essenti61e kenmerk van de technische werkzaamheid acht hij het gebruik maken van instrumenten. Het instrument wordt een verlengstuk van het menselijk orgaan, van het menselijk zintuig en van zijn handen, van zijn spreken en schrijven, van zijn Iopen en bewegen, zelfs van zijn geheugen. Het is duidelijk dat de geneesheer reeds in de oudste tijden de mogelijkheden van zijn eigen orgahen aanvulde en vergrootte met instrumenten. Langzamerhand is deze instrumentele bijstand uitgegroeid tot een indrukwekkend arsenaal. Wanneer wordt gesproken van diagnostische onderzoekingen moet men zich realiseren dat vrijwel voor alle organen en methoden, waarvan de geneesheer zich bedient om informatie aan het organisme van de patient te ontfutselen, gebruik wordt gemaakt van instrumenten. Een samenvattend overzicht geeft John. F. Davis (Internati(>nal Science and Technology, sept. 1964). Het is duidelijk dat deze indrukwekkende technische inbreng --waarvan men stellig niet in alle gevallen gebruik zal maken, doch welke in beginsel voor iedere patient ter beschikking moet zijn - - inderdaad op revolutionaire wijze (Kwant) de wijze waarop de geneeskunst wordt uitgeoefend bei'nvloedt. De voornaamste consequenties zijn: de geneesheer moet met deze technische inbreng weten om te gaan en de ontwikkeling ervan volgen; de technische inbreng brengt n,iet alleen instrumenten en apparaten mee doch ook deskundigen van velerlei disciplines en niveaus; er zijn belangrijke financi~le consequenties mee gemoeid; er zijn belangrijke bedrijfskundige en organ,isatorische consequenties mee gemoeid; de interdisciplinaire samen-
werking en afbakening van verantwoordelijkheden zal een verdere ontwikkeling doormaken, met vermoedelijk ook belangrijke consequenties voor de verhoudingen binnen de medische professie en mogelijk een herstructurering van de institutionele voorzieningen voor de gezondheidszorg.
Het acute of sub-acute stadium van de zorg door de huisarts Doordat de lichamelijkheid als defici6nt wordt ervaren en daarmee de vertrouwde relatie van de mens met zijn lichaam en de verdere wereld is verstoord, is een noodsituatie ontstaan. In meerdere of mindere mate vindt men als kenmerken van deze situat.ie: onzekerheid over de aard van de stoornis, twijfel over de ernst van de stoornis, gevoelens van bedreigdheid en angst, .beh.oefte actie te nemen tegen de bedreigi.ng, ervaring van onlustgevoelens (malaise, pijn, jeuk, koorts etc.), ervaring van hulpbehoevendheid, uitschakeling uit de beroepsmatige en maatschappelijke werkzaamheid, verhoogde aandacht voor lichameiijke verschijnselen en voor de i,nterpretatie van de betekenis daarvan, hoop op herstel, behoefte aan affectieve steun en inperking van het terrein van aandacht en actie tot de eigen situatie. Verschillende momenten van deze persoonlijke noodsituatie zomede in sommige gevallen ook maatschappelijke regelingen (voorschriften ziektewet, noodzaak als zieke erkend te worden) leiden er in ons land in de regel toe dat men bij vermoeden van ziekte een beroep doet op de huisarts.
De huisarts is een geneesheer, die continu en integraal in de gezinssituatie medische bijstand verleent. Laten wij eerst het begrip ,gen,eesheer omschrijven: geneesheer is hij, die door de zieke (of vermoedelijk zi.eke) medemens ,als .deskun.dige wordt u'itgenodigd hem bij te 'staan in zijn ziek-zijn, hem tot genezing te brengen en die bereid, kundig, vaardig, bevoegd en in de gelegenheid is dit mandaat te aanvaarden. Deze definitie impliceert de tweevoudige benadering, die iedere verhouding arts-patient kenmerkt: het bijstaan in een intersubjectieve relatie (begeleiden) en het objectiverend-reducerend benaderen door toepassing van de medische wetenschap (diagnostiek en behandeling). Juist bij de huisarts zien wij in de praktijk dat hij dikwijls een zodanige deskundigheid en habitus heeft ontwikkeld als vertrouwde raadsman in persoonlijk emotioneel-beladen situaties (wel als ,,metamedische" kwaliteit aangeduid), .dat men zijn raad en steun niet zelden ook zoekt in moeilijke persoonlijke situaties, die niet voortvloeien uit een ziekte. Daarbij speelt de omstand.igheid een rol dat bij sommige personen moeilijke persoonlijke situaties (verlies of dreig.end verlies van de huwelijkspartner, conflictsituaties in de werksfeer, frustraties in het sociale vlak) zich uiten in de lichamelijke sfeer, zodat het vaak in eerste aanleg niet duidelijk is of bepaalde lichamelijke klachten wijzen op een lichamelijke stoornis dan wel op een psychische dysharmonie.
Van de huisarts wordt in ieder geval bijstand verwacht als de lichamelijkheid in het geding is, 66k als de stoornis medisch nog niet tot klaarheid is gebracht en 66k als de medische behandeling faalt. De huisarts is de medische deskundige, die continu beschikbaar is en op wie men telkens opnieuw kan terugvallen. In bepaalde episoden kan een medisch specialist tijdelijk de behandeling en begeleiding van de patient op zich nemen - - de huisarts blijft intussen in het overleg betrokken, is degene aan wie de specialist verslag uitbrengt, verantwoording geeft van zijn beleid en is ook deg.ene, die de zorg voor de prati~n.t weer op zich neemt wanneer de specialistische hulpverlening is be~indigd. Ook is de huisarts degene, die adviseert in de impasse, ontstaande wanneer de specialistische hulpverlening niet het gewenste resultaat heeft in medische zin of wanneer een crisis in de vertrouwensrelatie met de patient zich voordoet. De huisarts staat voor het integrale moment in de geneeskundige zorg. De gezondheid en stoornissen daarvan zijn veelal multiconditioneel bepaald. Gezinsverhoudingen, voedingsgewoonten, ecologische factoren zijn van belang evenals de voorafgaande levensgeschiedenis met de medische verwikkelingen daarin en hetgeen daarbij reeds bleek ,over biologische en psychologische gesteltenissen van een bepaalde persoon (gevoeligheid en overgevoeligheid voor medicamenten, geneigdheid tot dysregulatie van bepaalde functies, men,ale a~titu.de). Deze kennis omtrent ,de persoon en het lichaam van de patient kan bij een bepaalde stoornis van doorslaggevende betekenis zijn. Wat speelt zich nu af wanneer iemand, menend ziek te zijn, de huisarts bijstand vraagt? Zowel de pati6nt als de arts willen allereerst weten of er lets en zo ja, water aan de hand is. De arts zal zich ten aanzien van de patient in eerste aanleg twee vragen stellen: ,,Waarom komt hij"? en ,,Wat scheelt hem"? Het eerstgenoemde lijkt Iogisch met het laatstgenoemde samen te hangen. Toch is het methodisch nuttig deze vraag afzonderlijk te stellen. De motivering van de gang naar de dokter kan immers, evenals de wijze, waarop het contact wordt gelegd, veel openbaren over de betrokken persoon alsmede over zijn situatie. Voor de persoonlijke relatie en voor het inpassen in het geneeskundig beleid van bijkomende omstandigheden, motieven en belevingsinhouden is dergelijke informatie van grote waarde. De laatstgenoemde vraag is de vraag naar de aard, omvang, ernst, gevolgen en eventueel Iocalisatie van de aandoening. Het is de vraag naar de diagnose, waarmee iedere medische benadering begint. Wat is een diagnose? Een ,diagnose is een hypothese, door de dokter opgesteld op een bepaald moment op grond van de dan beschikbare gegevens over de situatie, waarin de patient zich bevindt, met name over de wijze, waarop de lichamelijke integriteit van de patient is verstoord. AIs men een diagnose weergeeft, dan wordt als regel het 865
ziek-makend agens genoemd, alsmede een omschdjving van de schade, uitgedrukt in termen van gestoorde vorm, functie of ontwikkeling. Van Dale omschrijft de diagnose als ,,het onderkennen van de aard en de zetel van een ziekte of kwetsuur uit de verschijnselen". Deze definitie omschrijft eigenlijk niet de diagnose, maar de diagnostiek. Het is een van de fundamentele kenmerken van de werkzaamheid van de huisarts dat hij de noodzaak van diagnostische zekerheid moet afwegen tegen de lasten, die de diagnostische procedures voor de patient met zich meebrengen in termen van biologisch risico, persoonlijk ongemak, benodigde tijd, inspanning en kosten. In vele gevallen volstaat een globale diagnostische rubricering. Zo zal een kortdurende koortsende ziekte met versterkte neussecretie en spierpijnen kunnen worden aangeduid als ,,vermoedelijk onschuldige infectieziekte door onbekend virus" wanneer deze stoornis rain of meer epidemisch is; deze wijdlopige rubricering ~vordt mees~al samengevat in de term ,,griep". Het ware dwaasheid uit vaktechnisch perfectionisme het virus te isoleren en anti-lichamen te bepalen. In andere gevallen zal meerdere zekerheid wel noodzakelijk zijn. Het doseren van de onzekerheid is een belangrijke functie van de huisarts, waarmee corresponderen bet waakzaam controleren of de ge-
stelde limieten worden overschreden, het aangeven van voorzorgsmaatregelen, het geruststellen, het aanbevelen van een gedragslijn. Slechts een gering percentage van alle ziektegevallen wordt door anderen dan huisartsen gezien (circa 10%). Niet alleen in de diagnostiek, ook in de behandeling betrekt de huisarts de integrale situatie van de patient in zijn beleid. Hij zal de huisvrouw met enige jonge kinderen anders behandelen voor eenzelfde aandoening dan een beroepsvoetballer. De wijsgeer Tellegen vatte de aard van het huisartsenberoep als volgt samen: ,,Hij is een generalist, die daarvan een specialisme poogt te maken". De grens, waarbinnen de medische bijstand kan worden gegeven door de huisarts, wordt bepaald door de mate, waarin de hulp van de huisarts beantwoordt aan het verwachtingspatroon van de patient en voorziet in zijn noden. Indien de stoornissen een gunstige wending nemen of de patient tot het inzicht komt dat hij de gegeven situatie als onontkoombaar zal moeten aanvaarden zal een verdere ,,escalatie" van de strijd tegen de medische aantasting van de persoonlijke integriteit niet plaats hebben. Menen patient en huisarts dat hun gezamenlijke inzet niet volstaat voor het beoogde doel, dan zal een beroep op anderen moeten worden gedaan.
Plaatsing eerstejaarsstudenten geneeskunde Naar a~n,leid'i,n,g van een A.N.P.-berich~ betreffende de pl,aatsi,ng van eerstejaars stu,den~en in de geneesku,nde ~ een ber,iClh't waa~i,n ,door een misvers,~and de volgende m,is'lei,der~d,e m,ededel~ing werd opgenomen: ,,De Plaatsingscommissie eerstejaars studenten geneeskunde verwacht, dat alle eersteiaars voor deze studierichting kunnen worden geplaatst. De maximum opleidingscapaciteit is door de medische faculteiten elk met 30 plaatsen uitgebreid" ~ heeft ,Dr. C. J. H. v~n den Broek, hoofd van de stu.diebegeleidi,nlg voor de facul,teit der geneeskun,de te Utrecht, de vol,gende nadere toel,ichring ter publ'i'katie verstrekt: ,,Toen ongeveer 4 jaar gel,eden de aanwas van eerstejaars s~tudenten g eneesk,u,n,de dreigende vormen aann,~m, hee~t de Utrech,tse fa.cu.lt,ei~t voor genees'kunde d,e regering lat,en weten, d,a~{ het u,iterste maximum aan eerstejaars studenten, waarbij de faculteit nog garan,t I~on staa,n voor goed onderwijs, 250 bedroeg. Het verzoek, de toelatin,g van nieuwe s~u,den~en tot ,dit maximum te beperken (numerus fixus of numerus cl,ausus dus) w.erd door de regeri~ng afgewezen. Si,ndsdien heeft de facultei~ noodgedwon,gen alle s,tu~den,ten, die door de PI,aatsingscommissie in Utrecht werden g,eplaatst, o pgenomen, waardoor echter het peil vain het onderwijs ben.eden het door de faculteit wenselijk geachte daalde. Sindsdien is er niet of n~auwelij,ks s pr~ke geweest van en,i,ge verru.imming va,n de onderwijsmoglelij, khe den, z,oda't de max,imu,m capacitei~ n,o,g steeds 250 bed,raagt E,r .is geen spra:ke wn, dot deze, zo~a:lshet 866
A.N.P. bericht, met 30 plaatsen zou zijn u,i,tgebreid. Slech~s heeft de pl.aa~singsco,mm,issie, d~ie over .het bepa.len van ,deze capaciteit h.(~eg,en~aa.m,d geen zeggensc,hap hee~t, aa~n elke facu'l~te,it (behal~e Rotterd,am) 30 stu,den,~en m~6r ~oegewezen. ,,De Utrechtse facultei,t ve~acht, =d,at het aantal nieuwe eerstejaars voor de cursus 1969/1970 omstreeks 300 zal I,iggen. A,Ile belang,he~bbbenden, i,n het bijzon,d~er aspi~an,t ~tu,demnten i~n de geneeskunde en hun ou,d,ers, z~ul'len er g oed aan d.oen te bedenken, dat daard,oor (dus als de circa 100 studenten, die het eerste jaar moeten overdoen helemaal n~iet worden meegeteld) el~ke student sleohts circa 80% van het onderwijs z,al on~vangen, d,at voor een goede medische o,pleidin,g n,{~d,i,g is. HJet spreekt v~nzelf, da~ ~ooral de zwa'kkere stu,dmenten h,ieron,der lij,den. H.et ~egenomen percen.~age geza'kt.en voor bet propaed,eu~isch ex,amen s,preekt voor zi,chzelf. ,,Een redelij, k on~derwijspei,I zou i,n het eers~e studiejaar op korte termijn slechts zijn te verwezenlijken door een numerus fixus, in het tweede jaar d,oor wachttijsten. Deze laatste op'loss,i ng, die door de G ron,i,ngse faoul,teit his verkozen (z~ie h~et vorige nummer va,n Medisch Go~ntaot, bladzij,de 831. Red.), acht de faculteit voor geneesku~n.de in U,trech~t een nog erger I~w,aad, om,dat goede studen~en daarvan d,e dupe 7.ou~den ku.nnen worden. Dit houd~ echoer niet in, dat behou,d,ens in,grijpen,de ~erbeteringen een than s aankomende s~tuden~ niet met lange wach~tij,d,en in d,e I~lini,sche fase van zijn stu,d,ie reken,i,ng zal moe~en hou,den", a'l.dus Dr. V~n den Broek.
Discussie over :
ABORTUS PROVOCATUS Uit de discussies over abortus provocatus is he1 duadelijk, dat de men,ingen h,ieromtrent vemch,i,llend zijn. Het artikel van collega Ogi~Ivie (M.C. no. 29/ 1969, blz. 811) heeft mijn volled'ige ins,temm,ing. Met hemm ben i k van men,ing, dot men zi,ch met de abortus l~rovocatus op een hellend vlak bevin,dt. Steeds meer waag ik mij af of het nodig is te handelen, zoals op hot ogenbl.ik in on s land wordt ged~aan. Men ijvert voor wetswijzigin,g, waardoor de zogenaamde legal e abortus n~iet strafbaar word~ gesteld, men stelt com, m,issies in, die beoord,elen moeten +of het afbreken van een zw~n.gersch,ap kan worden aanbevol,en en men w,il, zoals de vorige week beken+d is geword,en, zelfs overgaan tot hot stichten van een speciale abortus-kl,irWek in Rotterdam! I,n betrekkelijtk I~or~e tij,d is het Nederla,ndse publ,iek intens geoon,fron,teerd met h et probleem van de ongewenste zwa,n,gersohap. Dit probleem heeft altijd bestaan, maar word tot n;u toe in de kring der medici zo goed mogelijk opgelos1. Ook woeger zijn zw,a.ngersch,appen ,afgebro'l+en, maar, voor zover ik
weet, i,s, ondanks de bestaande stra'fwet, n,oait een arts daar~oor veroordmeel,d, in,d~ien voor de i,ngreep een ~trer~ge in dica,tie beston,d. Die i~n,di,oa~tie ~telde hij niet al'leen, m~ar hij vroeg ad,v,ies aan andere oollegae. Is h,et daarom n oodzakelij,k de wet te vera.nderen, is hot nod~ig abortu,s-commissi,es in te ~ellen? Wij moeten afwach~en wat de resu;Itaten van hot work van deze oommi,ssi+es zal zijn en wij mogen daamm verlangen da,t deze te zijner tijd openbaar worden gem~aakt. Ik kan mij niet onttrekken aan de gedachte, dat bij al doze maatregel,en steeds min+d,er gedacht wordt aan een tier regels v~n de ,,Declaration of Geneva", aa,n,genomen door de W.H.A. in 1948: ,,Ik zal absolute eerbied bewaren voor het menselijk leven va~n .de bevru,cht, in,g of". (Medische ethiek en gedrag sl,eer, 3e druk, blz. 298). Utrecht, 18 juli 1969
Prof. Dr. W. P. Plate
Rectificatie:
In de discussiebijdrage over abortus provocatus ,,Het gaat om de mens" (van H. J. Ogilvie - M.C. no. 29) zijn enkele woorden fout gedrukt of weggelaten: Alinea 1, regel 30 moet zijn: de pati@nte, haar vrucht en beider levens... Alinea 3, regel 11: bijvoorbeeld iemand, die een hele buurt tyranniseert... Alinea 3, regel 20: remmingen heeft, liggen die op het vlak... Alinea 4, regel 11: zijn vrij, en bevoegd...
De fractie, waarin alle verzekerde bedragen bij de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen O.L.M.A. worden uitgedrukt, heeft - - berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten - - voor het derde kwartaal 1969 een waarde van / 1,292.
867
"S-HERTOGENBOSCH VERWELKOMT LEDENCONGRES 1969 Het is een verheugend verschijnsel, dat 's-Hertogenbosch steeds meer ontdekt wordt als een stad waar het goed is om te congresseren. Verschillende grote en belangrijke organisaties sloegen de laatste jaren hun tenten binnen onze stadswallen op om zich te bezinnen over gezamenlijke problemen. Uiteraard is dit voor het gemeentebestuur een verheugende tendens. Op grond hiervan zal het u duidelijk zijn dat het congres van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst welkom is in 's-Hertogenbosch. Ongetwijfeld zal rond uw congres de nodige pu,bliciteit ontstaan, een publiciteit waar onze stad, zij het dan ook bescheiden, zeker in zal delen. Het is mij bekend, dat uw Maatschappij aan de afdeling 's-Hertogenbosch de opdracht heeft gegeven tot het organiseren van dit congres omdat deze afdeling dit jaar 100 jaar bestaat. Natuurlijk heeft de gezond,heidszorg in 's-Hertogenbosch al een oudere geschiedenis waaruit ik u enkele details niet wil onthouden. Uit de historische archieven blijkt dat onze stad al in 1274 een gasthuis bezat, genaamd Groot (zieken)-Gasthuis. Dit huis diende zowel als verblijf voor passerende kooplieden als voor het opnemen van zieke en zwakke stadsbewoners. In 1442 werd in deze stad een zogenaamd zinnelooshuis gesticht, dat later naar zijn stichter ,,Reinier van Arkel" werd genoemd. Dit huis is het oudste krankzinnigengesticht in de Noordelijke Nederlanden. Uit de archiefstukken blijkt voorts, dat reeds vroeg de ,,stadsregering" betrokken was bij de gezondheidszorg, vooral op het gebied van de bestrijding van besmettelijke ziekten als de pest. Uit de stads, rekeningen van 1639/ 40 en 1669/1670 citeer ik de volgende zin: ,,In dit jaar heerschte binnen 's-Hertogenbosch (God Lof) geen pest".
Het gasthuis werd aanvankelijk slechts door een daartoe aangestelde chirurgijn bediend, later bijgestaan door vrouwelijke religieuzen. Tot de voornaamste taken van deze chirurgijn behoorden aderlatingen verrichten en de behandelingen van verwondingen en uitwendige kwalen. Tevens was hij ook bedreven in het kappersvak... De inwendige kwalen werden behandeld door de universitair geschoolde medicinae doctor. Voor de chirurgijn werden door het stadsbestuur nauwkeurig omschreven gedragsregels vastgestel.d, zoals de plicht om tweemaal daags zijn pati6nten te bezoeken en op te treden als kapper voor het gezin van de gasthuismeester en de boden. Dat al deze zorg niet zonder resultaat was blijkt uit het volgende citaat, ontleend aan de medicinae doctor Abraham Walkart, die v~n 1766 tot 1796 als geneesheer in 's-Hertogenbosch gevestigd was. Hij schrijft over de toenmalige inwoners van de Hertogstad: ,,Meerendeels zijn ze luchtig en vrolijk van geest; men ontmoet er weinig melancholici of hypochondriaci, of andere zoogenaamde melkkoetjes van doctoren, die
in Holland, vooral onder de vrouwen, zooveel gevonden worden, en alleen uit eene bedorvene inbeelding, gewoonte of ziekte-mode medicineren". Een tweede citaat van Abraham Walkart wil ik u uit curieuze overwegingen niet onthouden: ,,Veele van bet vrouwvolk neemen ook een dropje voor de koude en vochtige lucht, zodat de quantiteit van gedistilleerde wateren, welke hier dagelijks verslonden wordt, bijna ongelooflijk schijnt. Koffy- en thee kalloien zijn er daarom niet minder als in Holland, ja in veele gezinnen gaat het misbruik der warme dranken zoover, dat men er tenminste viermaal daags koffy of thee drinkt. Bij veele moet dan weer een afzettertje ter maagversterking bijkomen, in het denkbeeld zijnde, dat er geen beter praeservatie is voor schadelijke uitwaasmingen en waterige dampen dan de maag steeds een duim breed, gelijk zij spreeken, onder een geestrijk vocht te houden. Door dit overdadig gebruik van sterke dranken ontstaan meer kwaalen als men veelligt denkt: de menschen krijgen een schraale gestalte, de spieren krimpen als 't ware ineen, de beenen beginnen de zoogenaamde jeneverkuiten te vertoonen". Tot uw geruststelling zegt Walkart in dezelfde publikatie: ,,dat deeze stad, uit hoofde van deze gesteldheid ( = haar natuurlijke ligging) onder de gezondste der Nederlanden gerekend moet worden." Ik dacht dat u als congressist uit bovenstaande historische bloemlezing ergens wel een argument zult kunnen putten om toch zeker het congres in 's-Hertogenbosc'h bij te wonen. Reeds in de aanvang zei ik u, dat u welkom bent; ik wil dat graag nog eens herhalen en daar de wens aan toevoegen, dat uw congres in alle opzichten aan uw verwachtingen zal voldoen, waarbij dan de gastvrijheid, die nog steeds als kenmerkend voor onze stad en streek geldt, naar ik hoop, een belangrijke rol mag spelen.
Mr. G. M. J. W. van de Ven, Burgemeester van 's-Hertogenbosch 868
JEROEN BOSCH representeert bruisende stad in voile evolutie
Ondanks verkeersproblematiek aantrekkeli~k decor voor congres De h.oofds~a,d va,n Noord-Brabant maakt zich op de deelnemers aa,n hot een~n,t,wi.ntigste Ledencongres van de Maatschappij te o.ntvangen. Die deelnemers zull,en drie tot vier d~gen van de eerste oktoberweek te gast zijn bij hun jubil.erende collegae, di,e .da'n d,e apot.h,e(~se beleven van h,et 100-jar.ig bestaan van de Afdel,i~n,g 's-Hertoge,n=r~osch en Omstreken. ,,Wie Den Bosch ken.t z~l ,d,e gele.genheid n~ie~ voorbij laten gaan de ken,n,i.sm,aki,ng te hern,ieuwen en v~ie de sta,d n.og niet kent grijpe deze u,n~ieke kans", aldus werd in het voorwoord op het programm,a - - afgedrukt in Medisch Co:n,tact nr. 26 van 27 juni j.l. - - namens de oon,gresc(~mmissi,e gestelrd a'ls aansp,ori,n,g zich te melden veer deel,name aa,n het trad.i,tionele gebeuren, w~aa.rm,ee d.e Maa=tschappij zich j,aarlij'ks h.et ui,tdrukkelijkst pleegt te manifesteren. In het on,dervolgende m.o,ge een poging wOrdmen gew,aagd bovensta~nde aansp,ori,n,g i,nhoud te geven en h,et oo.ngresterrein enigszins te verkenBen. AI za.I lezing van de hie rvoor gep.ubliceerde begroetingswoorden van burgemees,ter Mr. G. M. J. W. van de Men een ieder er voorsh~nds van kunnen overtuigen een graag geziene gas t te zij,n in d.e con,gresstad 1969, a'l zijn de spree~woordelij,k.e gastvrij,heid van d,e Brabanders in het al,gemeen en de zorgvu, ldigheid, waarmee i,n hot bijzonder de leden van de verschillen.de congrescommissies heb,ben ges~reefd om straks d,ie gas~vrij'.heid ~.oor elk,e congressist .expliciet te stellen, garanties da~ alle welkomstbespiegelingen ook inderdaad kunnen worden w~.~.r g,em,aakt, van de omgeving waarin zich hot tel,ken jare terugkeren, de Maa~schappij-samenzijn afspeel,t hangt h.et doorgaans echte.r al evenzeer af 'of een Ledeno(~ngres kan slagen. De aard van de sta,d 's-Hertogen,bosch ats cengresdeoor za]
ongetwijfeld ,als .een posi~ieve fa'c~(~r gel.den, wanneer de d'eelnem,ers zich a.cht.e~af d,e vraag gaan stellen of veer ieder van hen het Ledencongres 1969 een succes i~s geweest. In voile evolutie
Gei'nteresseerden i,nformeren over de sta,d 's-Hertogenbosch is op zijn minst een tweeledige taak. Wat Den Bosch t ~ du.sverre zo in~eressa, n,t heeft g.emaak~ is pdmra'i,r de eeuwenla, nge hi,storie van deze oude pre.vincie-hoofds,~d. Daa~over zal in een van de vol,gende nummers va,n M.edi.sch Contact een besch,ou~wi,n,g van de hand van d,e stadsarcl~ivaris verschijnen. Deze regels blijven beperkt tot een sum, m,iere kenn, ism,aki,ng met de sta,d van J,eroen Bosch, d'i,e m@t de beroemde St. Jan,~ka~hed,raal als een soo~t visi~tekaa,~tj,e word~t g.ebru,i,l~t om - - behal've tal, l,oze andere toeristi,sche frekp.leis~ers - - een bruisende gemeente in voile evolutie blijkt te representeren. Z o ~ s vrij;wel a:lle Nededan.dse s~ed,en heeft ook 's-H.er~ogenbosch zi.ch geduren~de de la~tste d.ecenn i,a op bijzonrder ingrijpen,de wijze ontwikkeld. In alle rich'tin.g~en h eeft de stad zich u,itgebreid over aanzien,lij.ke african,den ~ot vet buiten d,e curie ~ta=d:sw,allen. Maar ook de - - telkens wee.r aan de Midldeleeuwen heri,n,nerende - - binn.en,stad heeft zich aan de n,i,euwe tijJd aangepast, al heeft de bouw van moderne wa.renhu@zen en k.a;n~oorpanden d,e structuur van de h,i~torisehe stad,s;kern ni.et aa,ngetasL De hedendaag.se arch,i~teotuu.r manifesteert zich even~wel o,pt,imaal in de n,ieuwe stadsdelen 2uid en West; h.et eerste aangelegd i,n hoog- en l aag,bouw met daartuss.en a~n,trekkelijke parken, hot tweede een industriekwartier met moderne woo,r~wij.ken, gelegen temidden van .beplan~ing.en, speelweiden en 869
Het Jeroen Bosch Huis, waar de tentoonstelling Pincet en Penseel is ondergebracht en waar twee van de drie sectievergaderingen, gewijd aan diverse aspecten van het centraaf thema ,,Het geneesmidder', zullen worden gehouden.
sportvelden, aansluitend bij her grote woongebied De Kruiskamp. Stadsgewest
Ondanks alle reeds gerealiseerde uitbreidingen gaat de storrnachtige ontwikkeling van het stadsgebeuren door. Dat stadsgebeuren kan steeds minder geisoleerd van de omgeving worden beoordeeld; Den Bosch is immers van oudsher een belangrijk streekcentrum. Om in streekverband te kunhen opereren is sinds enkele jaren het ,,Stadsgewest 's-Hertogenbosch" g aan funotioneren. Hierin zijn zestien rond Den Bosch gelegen en op deze stad aangewezen gemeenten opgenomen. Het stadsgewest heeft als eerste opdrach/ gekregen voor de
Enkele van de vele luchtboogfiguren van de Sint Janskathedraal, waarvan het exterieur een opvallende rljkdom aan beeldhouwwerk bevat. Zeer gedetailleerd zijn de Sint Janspoort (zuidzijde; Parade), her Marlaportaal (noordzijde; Hinthamerstraat), de kapellenkrans (oostzijde; Choorstraat). De luchtbogen aan de westzijde zijn druk bevolkt met interessante beeldjes: muzikanten, duivels, drinkers en fabeldieren. 870
gehele streek een structuurplan op te stellen, waarmee in grote lijnen de toekomstige ruimtelijke ontwikkeling van het gebied wordt geschetst. Daarbij moest rekening worden gehouden met de in de toeI~omst r~odige terreinen om op ~e wonen en te werken, voorts met gebieden welke de ontwikkeling van het verkeer en de recreatie dienen op te vangen. Met de verkeersproblematiek van Den Bosch za] ongetwijfeld elke congressist worden geconfronteerd. Zoals al werd gesignaleerd in her programma, heerst ook hier een ernstig parkeerprobleem. Behalve dat zal zich een ander aspect van het kneilende verkeersvraagstuk manifesteren: de doorstroming in en langs de stad. Degenen die van tijd tot tijd via Den Bosch van de noord-zuid route (v.v.)
Een van de Bossche verkeerspleinen, die tot dusver nog niet hebben kunnen vermijden, dat de doorstroming van het verkeer langs en door de stad tijdens spitsuren zonder m vaak zeer l a n g e filevorming verIoopt.
gebruik maken zullen z,ich maar al te goed herinneren hoe zij door filevorming aanzienlijk tijdverlies kunnen onderu Het hoofd van de afdeling Stedebouw van de dienst van Gemeentewerken van 's-Hertogenbosch, Ir. H. Teerink, die eerder in ander verband her structuurplan toelichtte, stelde over het plaatselijke verkeersprobleem: ,,Het behoeft geen betoog dat vandaag aan de dag de verkeerslijnen in belangrijke mate onze plannen bepalen. Men moet zelfs moeite doen om het verkeer een niet al te dominante rol te laten spelen. Het uitbannen van de doorgaande verkeersstromen wordt gezien als een taak van de hogere overheid, die daartoe ook de nod i.ge rondwegen in de plannen heeft opgenomen. Thans is 's-Hertogenbosch nog vrijwel geheel verstoken van zulke rondwegen, zodat de stad nog doorsneden wordt door interlokale verkeersstromen. Slechts het doorgaande oost-zuid verkeer v.v. kan sede~ de openstelling van het gedeelte Vught-Rosmalen van de rij.ksrondweg de stad mijden." In de binnenstad doet zich dit euvel op kleinere schaal voor. Door middel van stadscircuits en radiaalverbindingen hoopt men hieraan in de toekomst het hoofd te kunnen bieden.
dichter naar het midden de binnenstadsring als afbakening van de oude stad, (tie we dan verder te
Toekomstvisie
Vooral op die toekomst is het voor Den Bosch zo ingrijpende struotuurplan afgestemd. Een stadsarchiteotonische beschouwing werd enkele jaren geleden .door A. H. Th. Vercruysse in het Tijdschrift voor Architectuur en Beeldende Kunsten met de volgende toekomstvisie besloten: ,,Rend het jaar 2000 is 's-Hertogenbosch een stad met naar schatting 150.000 inwoners. Het is een moderne stad die bij bet eerste contaot via de nieuwe buitenwijken in niets versch.ilt van andere soortgelijke steden. Dat dit nu juist 's-Hertogenbosch is en niet een willekeurige stad in Noord-Braban,t ervaart men bij het verdergaan naar het oude centrum. Vanaf de invalsweg wordt het singelcircu,it bereikt en vandaar nog
Een marktdag in 's-Hertogenbosch trekt doorgaans veel bezoekers; kopers uit het hele stadsgewest trekken daarbij in drommen langs de kraampjes met uitgestelde waren. 871
voet beleven. De oude historische binnenstad is in alle opzichten het hart g'ebleven en juist bier vinden we 's-Hertogenbosch terug, de stad met het verleden, in een nieuw kleed weliswaar maar nog altijd met g eheel eigen structuur en ka.rakter. Ruimtelijk vormen hier de Mark t en de Parade met de Sint Jan de hoogtepu~en. De schaal van de stad is .in het midden het kleinst, naar buiten toe wordt zij groter. Moderne en grotere gebouwen van velerlei aard omringen op korte afstand de binnenstad. In het silhouet wordt het centrum gemarkeerd door de Sin t Janskathedraal (hopelijk met nieuwe toren) met daaromheen de compacte profielen van oude en nieuwe gebouwen. Meet naar buiten wordt de li~n van het si~houet gelijkmatiger, om in de randgebieden weer in beweging te komen, in de moderne woon- en werkgebieden waar flatgebouwen en andere markante elemer~ten de activiteit in deze wijken als het ware demonstreren. Zo zal de stad 's-Hertogenbosch, wier naam kl'inkt als een verhaal, ook in de verre toekomst modern kunnen zijn; een stad met een oud hart maar jeugdig van gestalte omdat zij met haar tijd .is meegegaan". Erfgoed
Karakteristiek voor het streven naar vernieuwing is in 's-Hertogenbosoh het u itgangspun,t, zich daarbij aan de oude vormen zo veel mogelijk aan te passen. Hierbij dient men grote omzichtigheid in acht te nemen, temeer waar de gegeven vormen van Den Bosch worden gewaardeerd als erfenissen van hoge culturele waarde. Dit erfgoed is aanzienlijk en omvangrijk. Hiert,oe behoren onder veel meer de wereldberoemde laatgotische St. Janskathedraal, het Gouvernementshuis aan de Verwerstraat, de Raadskelder en het Stadhuis op de Markt. Van deze ir~drukwekkende bouwwerken en hun imposante interieurs zal kenn.is kunnen worden genomen tijdens de door de congrescommissie geplande excursies. De nodige relevante gegevens en bijzonderheden zullen daarbij kunnen worden verstrekt door het bureau van de zeer actieve plaatselijke V.V.V., dat is gevestigd in huize ,,De Moriaan" op de Markt. Dit huis, straks ui,tgangspunt voor alle toeristisch geinteresseerden, kan als een representatief voorbeeld gelden voor de hele Bossche binnenstad, waar men het g oed bewaarde oude aantreft naast het nieuwe. Dit dertiende-eeuwse, perfect gerestaureerde gebouwtje, dat ruggelings leunt tegen een modern winkelpand, verdient hier als introductie voor alle andere oudheidkundige bezienswaardigheden van 's-Hertogenbosch enige extra aandacht. ,,De Moriaan" werd op last van hertog Hendrik I van Brabant omstreeks 1220 gebouwd als ,,klein kasteel" voor zijn edellieden. Dit oudste bakstenen huis van de stad --waarschijnlijk zelfs van Nederland - - is in de loop tier eeuwen bewoond geweest door adellijke families en een bisschop. Het is vele malen verbouwd, tenslotte door verwaarlozing zeer
872
Huize ,,De Moriaan", uitgangspunt voor alle toeristisch geinteresseerden, kan als representatief voorbeeld gelden voor de gehele Bossche binnenstad.
verkommerd. Ondanks de verminking en verwaarIozing waaraan het pand in de loop der eeuwen ten prooi is gevallen, bleef toch de wezenlijke structuur ervan in vrijwel alle onderdelen behouden. In 1962 is de algehele restauratie begonnen, die in 1966 werd voltooid. Behalve de V.V.V. is er in ondergebracht een caf~-bar (in de kelder) en een tentoonstellingsruimte (op de eerste verdieping). Een (onvermijdelijk) bezoek aan ,,De Moriaan" is de congresgangers extra aan te bevelen, omdat dit hun - - behalve de hier gereleveerde interessante historische confron/atie - - tevens alle gewenste nadere gegevens over de congresstad 1969 zal kunnen opleveren. Speciaal de dames zullen er onder meer vernemen, dat men de belangrijkste koopcentra aantreft op de Markt en in de daarop uitkomende straten, dat er een grote verscheidenheid is aan winkels, waarbij de dames- en herenmodehuizen, alsmede de goud-, zilver- en andere kunstwinkels zich onderscheiden, dat deze stad her naar exclusieve souvenirs speurend winkelend publiek dus nog heel wat meer te bieden heeft dan de traditionele ,,Bossche bollen." Js.
Gegevens Ziekenfondsraad over 1968 Mode omdat hot niet mogelijk is het verslag van de Ziekenfon:dsraad over een afgelopen jaar vroegtijdig ,in het nieuwe te doen verschijnen, heeft de secretaris van de Ziekenfondsraad een overzicht uitgegeven van statistische gegevens betreffende de ziekenfondsverzekering in de jaren 1967 en 1968. Aan deze gegevens - - die conform zullen worden opgenomen in het later uit te brengen jaarverslag van de Ziekenfondsraad over 1968 - - is het volgende ontleen.d: Hot aantal ziekenfondsen bedroeg in 1968 100 tegen 104 in 1967. Per 100 inwoners bed roeg het aantal verplicht verzekerden ultimo 1968 51,1 (per 1 januari 1968 50,9), het aantal personen in de bej.aardenverzekering 5,7 (5,6) en het aantal vrij~illig verzekerden 13,2 (13,5), totaal 70,0. Hierbij zijn buiten beschouwi.ng gelaten degenen, die zijn verzekerd door middel van ziel~tekostenregelingen voor ambtenaren. Naar schatting waren er op 31 december 1968 bij de regelingen van deze aard 180.000 personen in overheidsdienst (inclusief gepensioneerden) en 341.000 gezinsleden aangesloten (op 31 december 1967 onderscheidenlijk 168.000 en 328.000). In deze aan.tallen is een onbekend aantal werknemers met een loon boven de Ioongrens begrepen. Op 26 mei 1968 oefenden 3001 niet-apotheekhouden.de en 1471 apotheekhoudende artsen een ziekenfondspraktijk uit (op 20 mei 1967 respectievelijk 2980 en 1491). Het gemiddeld aantal verzekerden per praktijk had her volgende verloop: 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960
2147 2136 2109 2062 2007 1922 1878 1857
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968
1868 1861 1876 1905 1898 1923 1937 1960
Tot de zeer kleine pral~tijken behoort ui,teraard een relatief groot aantal praktijken van jonge artsen; de vermir~derirEj van hot aantal behaalde artsd.iploma's heeft dan ook mode geleid tot een vermindering van het aan~al praktijken met min der dan 500 verzekerden. Dit aa~al bedroeg in de jaren 1960 tot en met 1968 ach'tereenvolgens 616, 554, 522, 481, 435, 407, 382, 370 en 365. Hot aantal praktijken met 3000 of meer verzekerden vertoont in 1968 een stijging; hot bedroeg ,in de jaren 1960 tot en met 1968 achtereenvolgens 681, 667, 637, 631, 619, 579, 583, 576 en 603. Nog steeds kom.t een aantal grote praktijken voor (14 met meer dan 5000 verzekerden). Men d i e ~ echter te bedenken dat het h ierbij vaak gaat om artsen, die de hulp hebben van een arts-assistent.
De percentages van de ~otale aa~allen praktijken op 26 mei 1968 laten zich als volg.t tabelleren: Apotheek zonder 1- 500 500- 999 1000- 1499 1500 - 1999 2000 - 2499 2500 - 2999 3000 - 3499 3500 - 3999 4000 - 4499 4500 - 4999 5000 - 5499 5500 - 5999 6000 - 6499 6500 - 6999
met
9,7 8,7 13,2 18,7 19,8 16,1 9,1 3,0 0,8 0,6 0,1 0,2 -0,0
5,1 7,2 17,7 23,5 20,3 13,6 8,2 2,9 0,9 0,3 0,2 0,1 ---
Tezamen 8,2 8,2 14,7 20,2 20,0 15,3 8,8 3,0 0,8 0,5 0,2 0,1 -0,0
De kosten per verzekerde (w,ettelijk verplichte en vrijwill.ig tezamen)bedroegen in 1967 f 222,44, in het voorafgaande jaar /187,48. Hot aandeel van de huisartsenhulp in deze kosten steeg van f 19,64 in 1966 naar f 24,35 in 1967, dat van speoialistische hulp van ]" 26,62 naar [ 30,40, dat van ziekenhuisverpleging van f 74,87 naar f 92,67, dat van de beheerskosten der ziekenfondsen van /8,59 naar f 9,26. Wat betreft het aantal opnem.ingen en verpleegdagen in ziekenhuizen zijn de volgende cijfers te groeperen (wettelijk verplichCe en vrijwillig verzekerden tezamen):
.--
1957 . . . . . . . . . . . 1958 . . . . . . . . . . . 1959 . . . . . . . . . . . 1960 . . . . . . . . . . . 1961 . . . . . . . . . . . 1962 . . . . . . . . . . . 1963 . . . . . . . . . . . 1964 * . . . . . . . . . 1965 . . . . . . . . . . . 1966 . . . . . . . . . . . 1967 ** . . . . . . . .
.
73,2 76,2 80,2 80,2 80,5 81,0 83,5 86,0 87,7 89,4 92,4
~)
19,0 19,0 18,6 18,7 18,6 18,8 18,6 20,0 20,8 21,0 21,0
Q)
a)
1387 1449 1492 1499 1498 1525 1550 1723 1824 1877 1940
*
Verleng.i.ng van de maximum verpteegduur van 70 tot 365 dagen. ** Inwerki,ng treding van de W.A.O. per 1 juli 1967 (beroepsongevallen worden sindsdien voor rekening van de ziekenfondsverzekering behandeld). 873
Kosten medische verzorging gestegen met 10 procent Op vragen van het Tweede Kamer],id De Vreeze (K.V.P.) betreffer~de het aandeel va.n de gezondheidszorg in de stijging van de kosten voor medische verzorging in de perode van 15 december 1968 tot 15 januari 1969 heeft minister De Block van Economische Zaken, mede namens de staatssecretaris ~an Sooiale Zaken en Volksgezor~dheid geantwoord, dat voor de periode van 15 december 1968 tot 15 januari 1969 de stijging van de post medische verzorging aan de hand van gegevens van de Ziekenfondsraad, vervat in het premieadvies 1969 Ziekenfondswet is berekend op 10 pct. Deze stijging is samengesteld uit de navolgende onderdelen, waarbij reker~ing is gehouden met de belangrijkheid van deze onderdelen: huisartsenhulp (incl. verloskundige hulp door huisarts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . genees- en verbandmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . specialistenhulp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tar~dheelkundige hulp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verlosku.ndige hulp door vroedvrouwen . . . . . . . . ziekenhuisverpleging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . uffwendige geneeswijzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kur~stm~ddeFen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ziekenvervoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sar~atoriu mverpleging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kraamzorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1,7 0,8 0,7 0,4 0,2 5,5 0,1 0,2 0,2 0,0 0,2 10,0
De factoren die de verhoging van 10 pct. hebben veroorzaa~, zijn gestegen lonen, sociale fasten, alsmede hogere kosten aan rente en afschrijving van inrichtingen en installa, ties terwijl ook kwaliteitsverbetering een rol heeft gespeeld. Voor wa~ de Ionen en sociale lasten aangaat, is uitgegaan van de in dit verband voor 1969 verwachte ontwikkeling in het bedrijfsleven en bij de overheid, alsmede van de doorwerking van in 1968 tot stand gekomen loonsverhogingen. Zoals vermeld is ook de verbetering van .de kwaliteit van de gezondheidszorg een factor, die tot kostenverhoging heeft geleid. In de medische seotor voltrekt zich een zodanige snelle ontwikkeling, dat het veelal moeilijk is een juiste prijsvergelijking te maken met uitslui.ting van kwaliteitsverbeteri, ngen en toename van de in~ensitei.t van de medische zorg. Hoewel met deze faotoren zoveel mogelijk wordt rekening gehouden kLmnen zij niet volledig word en ,ge6bimineerd. Voor een goed begrip van de wijze waarop de kosCen voor med.ische verzorging doorwerken in her prijsindexcijfer van de gezinsconsump,tie wordt hier een uiteenzetting gegeven over de wijze waarop deze kosten door het C.B.So worden behandeld: Niet de ziekenfondspremies zijn als gezinsconsumptie in het wegingspakket van het prijsindexcijfer opgenomen, doch overeenkomstig de definities in de na874
tiona]e ~eker~i,ngen, de w;aarde van de consumptie zel,ve onverschilHg of d,ie door de gezinnen rechtstreeks wordt betaald, dan wel door vrijwill,ige of verplich.te verzekeringen wordt gedragen. De bedoelde consump~ie word t niet alleen gefinancierd uit werknemerspremies, maar ook uit werkgeverspremies en eventuele overheidssubsidies. Deze laatste componenten worden door het C.B.S. tot het gezinsinkomen gerekend, waarmede een slui.ter~ geheel ontstaat. Omdat de waarde der totale verstrekkingen ( = gezinsconsumptie) hoger is dan de gelduitgaven van ,de gezinnen is het gewioht van de post medische verzorging dat in acht wordt genomen bij de berekening van het indexcijfer groter dan wanneer slechts rekening zou zijn gehouden met die gelduitgaven. In de vermelde periode is de invloed van de stijging van de post medische verzorging dientengevolge groter geweest dan deze geweest zou zijn in het geval dat met niet meer dan de gelduitgaven rekening zou zijn gehouden. In het laatste geval zou de post medische verzorging een stijgende invloed van 0,4 pot. in plaats van 0,7 pct. hebben gehad op het totale prijsir~dexcijfer. De minister merkt verder no.g op, dat de stijging van de kosten van de meclische verzorgi~g, berekend aan de hand van de gegevens van de Ziekenfondsraad, betrekking heeft op het gehele jaar 1969. Bij de hL~idige methodiek wordt deze stij.g.ing geheel in het ir)dexcijfer van januari tot uitdrukking gebracht. Het C.B.S. bereidt thans een wijziging voor van de berekening van de indexcijfers in de sector medische verzorging .door deze te baseren op rechtstreekse waarnemingen.
Maatschappij.agenda 13 s e p t e m b e r
--
AIg. Vergadering Maatschappij
25 september
--
Centraal Bestuur L.S.V. met districtsvoorzitters
2, 3 e n 4 o k t o b e r
--
Ledencongres Maatschappij
25 oktober
--
Ledenvergadering L.S.V.
7 november - - Ledenvergadering L.H.V. 15 november - - N.H.G-congres 22 november - - Ledenvergadering LA.D. 20 december - - AIg. Vergadering Maatschappij
Interim-rapport van de Commissie Universiteit Rotterdam
N a a r een federatie van faculteiten in Rotterdam? De Commissie Uni.versiteit Rotterdam (C.U.R.) heeft een ir~terim-rapport, bedoeld als discussiestuk, u~tgebracht over de organisatorische opzet, alsmede de bestuurs- en rechtsvorm, van belang voor de eventuele totstandkoming van een universiteit te Rotterdam. Dit interim-rapport, waarin de C.U.Ro denkbeelden ontvouwt, die op belangrijke punten sterke gelijkenis vertonen met de huidige opbouw van de mectische faculteit in Rotterdam en waarbij de u van de oommissie voor een federatie van Rotterdamse faculteiten een opmerkelijk u,itgangspun,t is, werd integraal gepubliceerd in een extra nummer van ,,Quod Novum", mededelingenblad voor de Rotterdamse academische gemeenschap, d.d. 18 juli 1969. De Commissie verkiest een federatief samengaan van de verschillen.de faculteiten boven een centraal georgar~iseerde universiteit, die is opgezet volgens het model van de bestaande Nederlandse universiteiten. De Medische Faculteit en de Nederlandse Economische Hogeschool (rechten, economie en sociologie) zouden samen een co6peratie kunnen vormen met concrete afspraken omtrent de vorm en inhoud van het gezamenlijk overleg in beleidszaken en over gemeenschappelijke activiteiten. In een dergelijk samenwerl
lijks bestuur nodig in iedere faculteit, met een faculteitsbureau or)der leiding van een faculteitsdirecteL~r. Te zijner ~ijd zou het wellicht mogelijk zijn door middel van algemene verkiezingen vertegenwoordigers in de verschil]ende raden aan te wijzen. De commissie is unaniem van mening dat het opmaken van voordrachten voor benoemingen, het verlenen van eredoctoraten en het aanwijzen van hoogleraren in de faculteitsraad moet blijven voorbehouden aan bet college van prof~ssoren en lectoren. De faculteitsraad zou moeten bestaan uit het Dagelijks Bestuur (decaan, onderzoekassessor en onderwijsassessor), twee hoogleraren of lectoren, twee wetenschappelijke medewerkers en twee studenten. Over financi~le zaken zou de faculteitsraad in laatste instantie moeten beslissen, maar wetenschappelijk corps en hooglerarencorps zouden afzonderlijk hun fiat moe~en geven.
Gedachtenwisseling in Tweede Kamer bij behandeling van ontwerp wetswijziging Bij de totstandkom,ing van de wet, waarbij de medische faculteit te Rotterdam werd ingesteld, was bepaa]d dat deze faculteit binnen drie jaar tezamen met de Nederlandse Economische Hogeschool moe~t worden opgenomen in een kader van een un'iversiteit. Aan deze bij vorenbedoelde wet van 15 juni 1966 gestelde voorwaarde is niet voldaan, hetgeen heeft geleid tot indiening bij de Tweede Kamer van een wetsontwerp tot wijziging van deze wet van 15 juni 1966. In de 3 juli I.I. gehouden vergadering van de Tweede Kamer is dit we tsontwerp aan de orde gekomen en, na een commentaar van de heer Tans (P.v.d.A.) en een reactie daarop van minister Veringa, zonder hoofdelijke stemming aangenomen. Uit de Handelingen der Tweede Kamer nemen wij hier de over dit wetsontwerp gevoerde gedachtenwisseling over. De heer Tans (P.v.d.A.) betoogde erover: In de memorie van toelichting van dit wetsontwerp wordt eraan herinnerd, dat de totstandkoming van de wet van 15 juni 1966, waarbij de medische faculteit te Rotterdam werd ingesteld, uitdrukkelijk was gekoppeld aan de voorwaarde, dat deze faculteit, samen met de Nederlandse Econo~ische Hogeschool, moes~ worden opgenomen in een kader van een universiteit. Aangezien voor de stichting van deze universiteit te Rotterdam een termijn van drio jaar redelijk werd geacht, werd aan de wet van 15 juni 1966 slechts een tijdelijk karakter gegeven; zij vervalt op 31 augustus a.s. Helaas moet worden geconstateerd, dat aan de destijds ge~telde voor-
875
waarde in:tussen niet werd voldaan. De Rotterdamse universiteit is er nog steeds niet. Wil de medische faculteit van Rotterdam niet haar wettelijke basis vediezen, dan z it er niets and ers op dan de verva]datum van de i,nstellin,gswet te verschu~iven naar een later tijdstip. De minister stelt een verlenging van 1 jaar veer. Veer deze gang van zaken zijn ongetwijfeld de nodige argumenten ter verklari,ng en ter verontschuldig ing aan te voeren. In de memorie van toelichting wor, dt gewezen ;op de versch,illen in s tructuur '{ussen de Nederlandse Economische Hogeschool enerzijds e n de medische faculteit anderzijds, die de keuze van de mees,t wenselijke o rganisa~ievorm van de beoogde universite,ilt n,iet gemakke]ijk maakt. De vaste Commissie veer O nderwijs en Wetenschappen, namens welke ik als voorzitter deze opmerkingen maak, vraagt zich echter af, waarom he'{ dan meer dan twee jaar heeff moeten duren, alvorens beide instan,ties overgingen tot de instelling van de Commissie Un~iversi'~eit Ro,tterdam, die .tot '{aak kreeg, op betrekkelijk korte termijn voorstellen te doen inzake de organisatorische opzet van de toekomstige u n,i,versitei:t. Dit g ebeurde immers pas in
U N I V E R S I T A I R E BERICHTEN
Promoties F. J. M. Tonino te Breda promoveerde aan de Katholieke Universi'{eit te Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift, geti'{eld: ,,Bejaarden ,thuis. Een sociaal-geneeskundig on derzoek van 400 bejaarden in Breda". Promo'{or was Prof. Dr. A. Th. L. M. Mertens. R. Nanda te Nijmegen promoveerde aan .de Katholieke Univers, ite,it te Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift, ge,titeld: ,,The normal palate and induced cleft palate in rat embryos". Pro motores waren Prof. Dr. F. P. G. M. van der Linden en Prof. Dr. C. R. Jerusalem. P. Mesker te Maastricht promoveerde aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift, geti'{eld: ,,De menselijke hand". Promoter was Prof. Dr. J. J. G. Prick. Benoemingen Dr. W. J. H. M. MOiler te Utrech'{ is ben oemd tot gewoon lector in de faculteit der geneeskunde aan de Rijksun, iversitei'{ te Utrecht om o nderwijs te geyen in de moleculaire biologie. Dr. J. van der Sluys Veer te Leiden is benoemd '{o,t gewoon lector in de faculteit der geneeskunde aan de Un,iversi.tei'{ te Leiden om onderwijs te geven in de inwendige geneeskunde met een bijzondere opdracht veer stofwisselingsziekten en endocrinoIogie. Dr. R. H. Gevers te Leiden is benoemd tot gewoon lector in de facultei,t der geneeskunde aan de Univer~itei,t te Leiden om on derwijs te geven i,n de verloskunde en gynaecelogie. 876
se,p'{ember 1968. AIs deze comm, issie h aar ei~ndrapport n,iet binnen de d a a ~ o o r beschikbare tijd I~on uitbrengen, d~an ligt her ,veer de hand, dat dit n iet alleen kan worden gew,eten aan de i ngewikkeldheid van de materie. In dit verban,d een tweede opmerking: Het valt moeilijk in '{e zien, dat de Co mmissie U niversiteit Rotterdam pas op het allerlaatste moment tot het inzicht kwam dat zij haar werkzaamheden niet tijdig ken afro nden. He'{ is in elk geval ~,oor de vaste Commissie veer Onderwijs en We:tenschappen onbegrijpelijk, waarom het voorstel tot verlenging van de werkingsduur van ,de wet van 15 juni 1966 pas dezer dagen werd ingediend, zodat de Kamer wat de behandeling ervan betreft, eenvoudig veer het blok werd gezet. W&nneer de vaste comm,issie desondanks door het u itbrengen van een blanco verslag en door he t afleggen van deze korte verklaring een snelle afhan,del,ing van he,t o,nderhavige wets on.twerp hee~t w.illen bevorderen, d,an heeft zij zich daarbij vooral l aten leiden door de mededeling van de minister ~in de memorie van toel,icht.i,ng, dat de werkzaamheden van de Commissie Universite, i t Rotterdam reeds in een vergevorderd stadium verkeren en dat de universiteit te Rotterdam thans binnen .de periode van 66n jaar zal kunnen worden opgericht. Wij verwachten echter de toezegging van de min,ister, dat zijnerzijds al|es zal wo rden gedaan om te voorkomen, dat de nu opnieuw gewekte verwachtingen straks wederom ijdel blijken te zijn. Onzerzijds kan in elk geval bij een eventueel opnieuw nodig blijkende verlenging n iet bij voorbaa'{ dezelfde medewerking worden gegarandeerd ,als thans nog wel werd verleencl. De minister van Onderwijs en Wetenschappen antwoordde hierop: Ik ben de vaste Commissie veer Onderwijs en Wetenschappen bijzonder erkentelijk veer de medewerking, die zij d itmaal heeft willen verlenen om het enderhavige ontwerp van wet op zo korte termijn in deze Kamer in behandeling te nemen. Ik meet toegeven, dat drie jaar interimperiode oorspronkelijk, d.w.z, op 15 juni 1966, een redelijke termijn werd geach,t. Het is waar, dat de commissie, die zich formee, I me,t de materie ging bezigh,ouden, eerst in het najaar van 1968 werd i ngesteld en dat men op grond van voorafgaande besprekingen teen van menirng was, dat men snel tot een akkoord ken komen. Di,t is echter o nmogelijk gebleken, waarna van de zijde van mijn m,i,nisterie het wetsontwerp met voortvarendheid aan de Kamer is voorgelegd. Het spij,t mij, dat dit zo laat het geval was, d,at de Kamer z,ioh er niet in alle rust op heeft kunnen bezinnen. Ik kan de Kamer toezeggen, dat mijnerzijds alles zal worden gedaan om ,,Ro'{terdam" met een de rmate grote spaed de zaak te laten afhandelen, dat ik niet o pn,ieuw de Kamer behoef te vragen om een verlenging van de huidige wet. Ik zeg toe, d at, wanneer ,het toch onverhoopt he'{ geval is - - i k probeer d~i,t te voorkomen - - ik de Kamer in ieder g eval nie'{ weer in tijd,nood zal brengen.
MC
I VAN HET COLLEGE VOOR SOCIALEGENEESKUNDE
Een afbakening van het veld van de sociale geneeskunde Onderstaande nota van Dr. F. Doeleman en Prof. Dr. R. L. Ziel;huis, leden van het College voor Sociale Geneeskunde, is door het College uitvoerig besproken. De inhoud ervan vond algemene instemming. Zoals in de inleiding van de nota wordt vermeld, hoopt het College dat de gegeven afbakening van het veld van de sociale geneeskunde zijn eigen werkzaamheden ten goede zal komen. Het College acht het echter van n iet minder belang dat deze nota voor gei'nteresseerden een uitgangspunt van d'iscussie zal zijn. Nij,megen, 20 jun'i 1969 Prof. Dr. A. Th. L. M. Mertens, voorzitter van het College voor Sociale Geneeskunde.
Inleiding De voorzitter van het College voor S ociale Geneeskunde heeft ondergetekenden verzocht, een nota op te stellen voor een o mschrijving van ,,sociale geneeskunde", in de verwachting dat het daardoor gemakkelijker zou zijn af te bakenen, welke onderdelen van de geneeskunde door het College als takken van sociale geneeskunde erken,d kunnen worden. Een dergelijke omschrijving zou bovendien van nut kunnen zijn bij het vaststellen van de eisen die aan sociaal-geneeskundige opleidingen en aan de inschrijving in het register van erkende sociaalgeneeskundigen te stellen zijn. Dit betekent dat de omschrijving praktisch hanteerbaar en vooral op de uitoefening van functies gericht dient te zijn. Aan de opstellers is met name verzocht hun mening te geven over de vraag, of de sociale geneeskunde zich ten aanzien van de wisselwerking tussen mens en milieu beperkt tot psycho-sociale en culturele milieufactoren dan wel dat ook fysische, chemische en (micro)biologische milieufactoren daarbij betrokken zijn.
Uitgangspunten Ondergetekenden willen vooropstellen, dat een eerste benadering van het gestelde probleem mogelijk is door ervan uit te gaan dat zowel de huisartsengeneeskunst als de door het Centraal College erkende medische specialismen buiten het arbeidsveld van het C.S.G. vallen. Dit geeft een negatieve
begrenzing aan het terrein, waardoor de primair op het verlenen van curatieve zorg gerichte medische functies bu,itengesloten worden. Dit lijkt wel een sterk pragmatische benadering, maar wij zouden er met nadruk op willen wijzen dat de inhoud van de sociale geneeskunde als vak nu eenmaal bepaald wordt door de structuur van de voiksgezondheidszorg in een land en door de wijze waarop taken over medische functies verdeeld zijn. In elk geval lijkt ons dit voor een afbakening, die voor het C.S.G. bruikbaar moet zijn, een aanvaardbaar u itgangspunt. In de tweede plaats zouden wij duidelijk willen stellen, dat sociale geneeskunde in de zin van specifieke medische deskundigheid tot de geneeskunde behoort, maar dat de sociaal-geneeskundige functies uitgeoefend worden in het kader van uiteenlopende organisaties op het terrein van de zorg voor de volksgezondheid*. Kenmerken,d voor vele van deze organisaties is, dat daarin artsen naast ingenieurs, maatschappelijk werkers, psychologen en andere niet-medici werkzaam zijn en dat de samenwerking van de verschillende disciplines veelal op basis van gelijkwaardigheid plaats heeft. Om tot een meer positieve omschrijving van de inhoud van de sociale geneeskunde te komen, zouden wij uit willen gaan van de definitie van Van der Wielen: ,,Sociale geneeskunde is dat deel van de gezondheidszorg d at zich bezig houdt met de wisselwerking tussen de gezondheidstoestand van de mens enerzijds en diens milieu anderzijds" (T. soc. Geneesk. 46 (1968) 758). Deze omschrijving is gebaseerd op die welke Muntendam in ,,Plaatsbepaling van de Sociale Geneeskunde" (1966) gegeven heeft. Wij zouden deze definitie op enkele ondergeschikte punten wilien wijzigen. In de eerste plaats zouden wij aansluiting willen zoeken bij de redactie van art. 1057 van het Huishoudelijk Reglement van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, volgens hetwelk het College voor Sociale Geneeskunde vaststelt, welke onderdelen der geneeskunde als tak van s0ciale geneeskunde worden erkend. Dit betekent dat wij in de
De func.ties waartoe de thans erkende opleidingen voorbereiden, worden uitgeoefend in het kader van de extramurale maatschappelijke gezondheidszorg, de sociale verzekering, her ziekenhuiswezen, beleidsinstanties, opleidingsinstituten en instituten voor wetenschappelijk onderzoek. 877
definitie het woord ,,gezondheidszorg" zouden willen vervangen door ,,geneeskunde". In de tweede plaats zouden wij in plaats van het woord ,,gezondheidstoestand" dat een wat statische betekenis heeft, de ruimere term ,,gezondheid" willen gebruiken, daarbij denkend zowel aan de staat als aan de ontwikkeling van de gezondheid. Wij zijn het verder met beide genoemde auteurs eens dat in dit verband de term ,,milieu" zowel op materi61e als op immateri~le omgevingsfactoren betrekking heeft. Om misverstand te vorkomen achten wij het gewenst dit in de definitie duidelijk tot uitdrukking te brengen. Voor een scherper beeld van waar het om gaat, is het echter nodig nader in te gaan op de wijze waarop dit milieu onderscheiden kan worden.
Het milieu Het totale milieu waarmee mensen in voortdurende wisselwerking staan, is grofweg in drie sferen te verdelen. In alle drie de sferen zijn zowel materi61e als immateri~le milieufactoren te onderscheiden die voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de mens van belang zijn. Met nadruk wordt erop gewezen dat deze wisselwerking ook betrekking heeft op de - - al of niet verplichte - activiteit (fysiek en mentaal) van de mens, zoals bijvoorbeeld bij arbeid, bij sport en andere vormen van vrije tijdsbesteding, bij het onderwijs, etc. In de microsfeer (de sfeer waarmee de mens de meest intensieve relaties heeft) gaat het in immateri~le zin om fundamentele tussenmenselijke verhoudingen en om het behoren tot kreine groepen waarin men elkaar persoonlijk kent (zoals gezin, klas, werkploeg, e.d.). In materieel opzicht staat in deze sfeer op de voorgrond de wisselwerking met fysische, chemische en (micro) biologische elementen in de woon-, leef- en arbeidsomstandigheden (atmosfeer, voedsel, kleding, werkplaats, machines, micro-organismen, woonruimte, huisdieren, etc.). In de mesosfeer is in immateri~le zin te denken aan min of meer georganiseerde groepen en concrete sociale structuren waarin de mensen overwegend indirecte sociale betrekkingen met elkaar hebben door middel van tussenpersonen, apparaten of communicatiemiddelen (voorbeelden: de buurt, een schoolbevolking, een bedrijf, een plaatselijke vereniging). Materi~le elementen in deze sfeer zijn bijvoorbeeld een woongebouw, een fabriek, een schoolgebouw e.d. met hun milieuhygi6nische implicaties. In de macrosfeer gaat het in immatrieel opzicht om de invloed die op de gezondheid uitgaat van de samenleving als geheel, van administratieve eenheden (zoals een gemeente, een ziekenfonds), van abstracte categorie6n (zoals bijvoorbeeld de bejaarden, de bouwvakarbeiders) en van grote maatschappelijke structuren (bijvoorbeeld de metaalindustrie, 878
het onderwijs). In materi~le zin hebben we te maken met de globale invloed op de gezondheid die uitgaat van water, bodem, lucht, ruimtelijke ordening, flora en fauna. De vraag is nu, met welke milieufactoren de sociale geneeskunde zich bij uitstek bezig houdt en op welke wijze. Want ook huisarts en specialist houden zich immers tot op zekere hoogte met de wisselwerking mens-milieu bezig, met name door het regelen van de activiteit (bedrust, oefeningen, beperking van arbeid, etc.) en door het voorschrijven van geneesmiddelen en dieet. Het is echter duidelijk dat het kerngebied van de curatieve artsen gelegen is in het lichamelijk en psychisch functioneren van de individuele mens, uitwaaierend naar de wisselwerking tussen de gezondheid van deze ,,patient" met de microsferen van diens milieu. Voor de sociaal-geneeskundigen ligt het kerngebied van hun werk echter juist in deze wisselwerking, en wel in de wisselwerking van de gezondheid met materi~le en immateri~le milieu-el.ementen. De mate waarin de problematiek over de drie sferen verdeeld is, verschilt voor de verschillende sociaalgeneeskundigen vrij sterk. De taak van bedrijfsartsen en jeugdartsen is vooral gericht op de relaties in de meso- en microsferen, waarbij dit laatste nooit als uitsluitende doelstelling gezien mag worden. De artsen voor algemene gezondheidszorg zijn, v oor zover zij zich bezighouden met de gezondheidsproblemen van gemeente, provincie of rijk, op macroniveau werkzaam. De taak van medische directeuren van ziekenhuizen en andere grote organisa.ties ligt echter primair in de mesosfeer. De meeste verzekeringsgeneeskundige beperken zich tot nu toe voornamelijk tot de relaties met de microsfeer (arbeidsgeschiktheid; ziekenfondsverstrekkingen); te verwachten is echter dat de verzekeringsgeneeskundige meer en meer aandacht zal gaan geven aan de consequenties van zijn adviezen voor het bedrijf en voor de gemeenschap, zodat ook de meso- en macrosfeer, zowel in materi~le als in immateri~le zin, meer binnen zijn gezichtsveld zullen komen. Is hiermee het arbeidsterrein van de soci,ale geneeskunde globaal aangegeven, een tweede vraag is, welke wijze van werken voor de sociaal-geneeskundige karakteristiek is.
Werkwijze Deze wijze van werken wordt bepaald door twee fundamentele feiten: de sociaal-geneeskundige heeft te maken met individuen als leden van groepen of collectiviteiten en in de tweede plaats werkt hij altijd in het kader van een organisatie. Voor de meeste sociaal-geneeskundige functies heeft dit verstrekkende consequenties. Het minst is dit het geval voor die grote groep van verzekeringsgeneeskundigen die tot nu toe alleen met individuele ver-
zekerden te maken hebben. In de meeste andere sociaal-geneeskundige functies draagt men echter verantwoordelijkheid voor groepen van mensen (werknemers; schoolkinderen; territoriale groepen) en dan moet men gezondheid en ziekte als groepsverschijnselen kunnen herkennen. Dit betekent dat deze sociaal-geneeskundigen epidemiologisch moeten kunnen denken en onderzoeken. In de tweede plaats moeten zij op grond van hun epidemiologische bevindingen adequate maatregeien kunnen ontwerpen die de gezondheid van de betrokken groep ten goede komen. Deze maatregelen zullen vooral gericht zijn op het scheppen van optimale omstandigheden voor ,,gezonden" (positieve gezondheidszorg) en op het voorkSmen van ziekten en ongevallen (preventieve gezondheidszorg). Hiervoor zijn een eigen attitude en specifieke vaardigheden vereist, die verschillen van die welke voor curatieve werkzaamheden nodig zijn. Dit betekent dat het belasten van sociaai-geneeskundigen met curatieve taken hen dwingt steeds van de ene rol op de andere over te schakelen. Een ander bezwaar van het combineren van curatieve met preventieve taken is, dat de planning en systematische uitvoering van sociaal-geneeskundige werkzaamheden telkens doorkruist dreigen te worden door de noodzaak, te allen tijde klaar te staan voor curatieve hulp. De stelling dat met betrekking tot de curatieve zorg pati6nten een vrije artsenkeuze moeten hebben, maakt tenslotte dat de sociaal-geneeskundige (ten aanzien van wie de pati~nten immers geen vrije keuze hebben) slechts bij uitzondering als behandelend arts kan optreden. Omdat de uitvoering van de te nemen maatregelen veelal afhangt van de vrijwillige medewerking van de ,,patienten" of ,,cli~nten", van andere functionarissen en van de leiding van betrokken organisaties, moet de sociaal-geneeskundige over een flexibele sociale vaardigheid beschikken. Tenslotte kan in dit verband opgemerkt worden dat de so-
ciaal-geneeskundige niet, zoals de curatieve arts, mag wachten tot een gezondheidsprobleem hem voorgelegd wordt, maar dat hij een actief beleid moet voeren om gezondheidsproblemen tijdig op te sporen. Ook het werken in het kader van een organisatie die fang niet altijd primair op het bevorderen van gezondheid gericht is, geeft aan het werk van de sociaal-geneeskundige een eigen kleur. Hij moet zijn plaats in de organisatie, zijn plichten, rechten en bevoegdheden goed kennen, wil hij tot vruchtbare arbeid in staat zijn. De sociaa/-geneeskundige heeft immers veelal deel in het functioneren van de organisatie in een positie van ondergeschiktheid, nevengeschiktheid of bovengeschiktheid ten opzichte van niet-geneeskundigen. Staat hij aan het hoofd van een dienst dan moet hij leiclinggevende arbeid verrichten. Heeft hij een functie in een orgaan dat het gezondheidsbeleid moet voorbereiden, vaststellen of evalueren, dan heeft hij niet alleen met de gezondheid van de betrokken bevolking en met de bestaande voorzieningen te maken, maar ook met economische, iuridische, politieke en bestuurlijke problemen die ermee samenhangen.
MC
MC I uIT DE AFDEUNGEN
I VAN HE'r HOOFDBESTUUR
Conclusie Samenvattend zouden wij de definitie van Van der Wielen als volgt willen wijzigen: De sociale geneeskunde is dat deel van de geneeskunde dat primair betrokken is op de wisselwerking tussen mensen en hun materi~ie en immateri~le milieu, voor zover deze wisselwerking relevant is voor hun gezondheid. De sociale geneeskunde wordt uitgeoefend door artsen in organisatorisch verband, veelal in nauwe samenwerking met beoefenaren van andere vakken. Dr. E. F. Doeleman Prof. Dr. R. L. Zielhuis
Stichting ondersteuningsfonds
Voordrachten
In het eerste h,alfjaar 1969 werden ondergenoemde bedragen als vrijv~illige bijdragen of geweigerde honora, ria d;oor de Sfichting Ondersteunk~gsfonds ontvangen.
Op de agenda's voor de afdelingsvergaderingen werden de volgende voordrachten vermeld:
Aan de gevers werd de dank va,n het bestuur betuigd, onder mededel,ing van ,de letter waarmede de gift wordt aangedu,id: A. f205,--; B. f80,--; C. f368,--; D. f 124,--; E. f 50,--; F. f 300,--; G. f 300,--; H. f 50,--; I..f 30,--; J. f30,--; K. f 30,--; L. f 2 5 , - - ; M. I 8 5 , - - ; N. f 30,--; O. f 18,75; P. f 40,--; Q. f 10,--. Totaal f 1.775,75. W. J. de Jager, penningmeester.
Gorinchem en Omstreken: J. W. Gosker, onderwerp: ,,Parapsycholog, ie in de p,raktijk". Oldambt: Prof. Dr. M. Gruber, onderwerp: ,,De taal der erfelijkheid". Utrecht: Dr. H. A. W. M. Tiddens, onderwerp: ,,Computertoepassing i,n de geneeskunde". C. W. J. de Pont, on,derwerp: ,,De computertoepassing in een intern,istenl~raktijk". Zaanland: Dr. C. van Emde Boas, onderwerp: ,,Schildersoeuvre doorlicht".
879
MC I VAmA Gebleken is dat, zowel in de winterperiode als in de proefperiode die op 15 juni jl. begon, weinig of geen beroep o,p de door de Koninklijke Luchtmacht veer hulpverlening aan verkeersslachtoffers ter beschi,kking gestelde helikopters werd gedaan. Na overleg tussen de ministeries van Sociale Zaken en Volksgezon,dheid en van Defensie is derhalve besloten de proefneming per 18 j uli te be6indigen. Zoals bekend had .de proef tot doel het in de praktijk bepalen van de mogelijkheden en consequenties ten aanzien van de inzet van helikopters voor het snel en doelmatig vervoeren van verkeersslachtoffers naar ziekenhuizen, indien de inzet van ambulances te veel tijd zou vergen of onmogelijk zou zijn. Tijdens de eerste proefperJode van drie maanden in de afgelopen winter zijn de helikopters sleohts vijfmaal gealarmeerd. In verband met weersomstandigheden konden zij hierbij viermaal worden ingezet en vervoerden daarbij een ernstig gewonde. In de overige drie gevallen bleek vervoer per ambulance mogelijk. In .de tweede proefperiode die thans wordt be~indigd is geen enkele maal o m helikopterassistentie verzocht.
lets minder dan de helft van de Nederlandse bevolking, om precies te zijn 45 procent, zegt wel eens last te hebben van geluidshin,der. Mannen he bben er m66r last van (47 procent) dan vrouwen (43 procent). Dit blijkt uit een onderzoek dat het Nederlands Instituut voor de Publieke Opinie heeft ingesteld.
In het eerste leerjaar van de faculteit der diergeneeskunde te Utrecht kunnen, volgens de redacteur onderwijs van Het Vaderland, maximaal 210 studenten worden geplaatst, zolang geen maatregelen worden genomen om die capaciteit te vergroten. Zestig studenten, die dit jaar examen hebben gedaan na hun eerste jaar en zijn geslaagd moeten bij gebrek aan plaatsingsmogelijkheid in het tweede jaar en om reden van gewijzigde opleiding het eerste jaar overdoen samen met 50 anderen, die voor het propaedeutisch examen zijn gezakt. Het faculteitsbestuur staat op het standpunt, d a t e r daarom slechts 100 nieuwe eerstejaars kunnen worden aangenomen van de 224, dee zich als zodanig hebben gemeld. Ten over880
staan van een notaris zijn die honderd door I,oting aangewezen alsmede hog veertig anderen, voor wie de kans blijft bestaan, dat zij hun studie kunnen aanvangen, wanneer er plaatsen openvallen of alsnog meer plaatsen beschikbaar komen. De resterende 93 zijn volgens het hoofd studiezaken van de faculteit nog niet definitief afgeschreven, zoclat niemand is geweigerd voor .de studie, terwijl er toch maar honderd zeker hun stud,ie kunnen beginnen.
Het Lagerhuis heeft onlangs een initiatief~ontwerp van het katholieke Conservatieve parlementslid St. JohnStevans tot wijziging van de abortuswet met 210 tegen 199 stemmen verworpen. Onder dit ontwerp, dat - - aldus de Londense correspondent van de N.R.C. - - werd ingediend onder de zogenaamde ,,lien minutenregel" (waarbij slechts door 66n spre,ker voo.r en 6~n spreker tegen het woord kan worden gevoerd), zou voortaan 66n van de twee artsen - - wier goedkeuring voor het verrichten van een abortus is vereist - - een ,,con sulterende" vrouwenarts van de n ationale gezondheidsd[enst of een medicus van gelijke rang buiten de nationale gezondheidsdienst moeten zijn. De consulterende vrouwenarts zou voorts zelf de operatie dienen bij de wonen. De maatregei zou stellig een vermindering van her aantal in Engeland verrichte wettige abortussen met zich mee brengen - van april 1968 tot 1 juli 1969 bijna 5 0 . 0 0 0 - gezien het betrekkelijk g eringe aantal artsen met de rang van ,,consul,terend" vrouwenarts (een zeshonderdtal). St. John-Stevans voerde aan, dat de bedoeling van de wet was geweest abortus in geval van ernstige noodzaak mogelijk te maken en alsdan onder de beste medische omstandigheden. In de particuliere sector werden echter door een klein aantal artsen fortuinen verdiend en de normale standaarden van medische zorg verwaarloosd. Het liberale led Steel, van wie indertijd bet initiatief tot de huidige wet is uitgegaan, sprak tegen het voorstel. Niet dat hij meende dat de thans geldende bepalingen perfect werken, maar hij beschouwde St. John-Stevans' ontwerp als een stap achteruit. Het was onzin om Londen de ,,abortushoofdstad van de wereld" te noemen, zei Steel. Berichten dat 30.000 Deense vrouwen naar Engeland zouden komen voor abortus zijn volkomen onjuist gebleken: in de maand juni hadden bij slechts vier Deense vrouwen in Londen abortussen plaatsgevonden.
MEDISCH
CONTACT
Verschijnt wekelijks Bestuur: A. TaminiE,u, Tilburg, voorzitter; Dr. J. Degenaar, Epe, vice-voorzitter; Prof. Dr. S. A. de Lange, Essenweg 54, Rotterdam, secretaris; Prof. D. C. den Haan, Rotterdam, penningmeester; B. Q. A. Enneking, Breda. Redactie: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgever: Uitgeversmij. Kruyt n.v., Groot Hertoginnelaan 28, Bussum, telefoon 02159-32259", postgiro 142554. Advertenties: In te zenden - ook brieven op advertenties onder nummer - - uitsluitend bi] de uitgever. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Abonnementen: Voor niet-leden der Kon. Ned. Mij t.b.d. Geneeskunst I 30,--, plus I1,20 BTW = [ 31,20, buitenland f 35,--, Iosse nummers 78 cent (incl. 4 0 BTW). Opgave en adreswijziging uitsluitend bij de uitgever. Oplaqe: 15.790 exemplaren. Druk: Verweij Mijdrecht.
KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER G E N E E S K U N S T Adres der Maatschappij en haar organen: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411, postgiro 58083; hoofdbestuur, dagelijks bestuur, boekhouding, bureau voor waarneming en vestiging van 8.30 tot 17 uur, (na 18 uur en ook 'szondags telefoon 020-798984), - - Landelijke Huisartsen Vereniging - Landelijke SpecJalisten Vereniging - - Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband - Specialisten Registratie CommissieOnderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen, O.L.M.A. Ondersteuningsfonds voor weduwen en wezen (postgiro 111950, secretaris P. J. M. Baudoin, Parkstraat 7, Assen, telefcon 05920-2184. Raad van beroep: Dr. H. Navis, secretaris, Joris van der Haagenlaan 22, Arnhem.
