MEDICATIEMANAGEMENT IN RVT’s: KNELPUNTEN EN UITDAGINGEN Dr. Apr. Veerle Foulon Onderzoekscentrum voor Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie, K.U.Leuven
Overzicht 1. 2. 3. 4. 5.
Observaties PHEBE studie Toelichting kwalitatief onderzoek K.U.Leuven Knelpunten en mogelijke oplossingen Toekomstperspectieven Waar kan u morgen mee aan de slag?
1
INLEIDING
Resultaten PHEBE studie 1.
2004: 150.000 residenten in RVT’s (1.5% van de bevolking)
2.
Kosten voor geneesmiddelen: 123 miljoen euro (= 5.6 % van het totale budget voor geneesmiddelen)
3.
Gemiddelde uitgave per maand en per bewoner voor chronische medicatie: 140 euro (gemiddeld remgeld voor terugbetaalde medicatie: 23 euro; gemiddelde eigen betaling: 27 euro)
4.
83 % van de geneesmiddelen voor RVT’s worden geleverd door de lokale apotheker
INLEIDING
Resultaten PHEBE studie 5.
Bewoners nemen tussen 0 en 22 geneesmiddelen; gemiddelde: 8.1
6.
Hoog verbruik van psycholeptica (68%), laxativa (50%) en antidepressiva (48%)
7.
Voorschrijfkwaliteit •
Overmedicatie / ondermedicatie
•
Foutief voor geschreven medicatie
•
(Te) dure medicatie
2
Resultaten PHEBE studie Geneesmiddelenbeheersystemen slecht uitgebouwd
9.
Implementatie van formularium en impact op voorschrijven beperkt
10.
Kwaliteit geneeesmiddelenbeheersysteem ~
INLEIDING
8.
•
Activiteiten van CRA
•
Activiteiten van apotheker
•
Kwaliteit van het verplegend personeel
•
Visie op zorgverstrekking / medicatiemanagement
INLEIDING
Aanbevelingen PHEBE studie 1.
Maatregelen nodig om implementatie van formularium te verbeteren
2.
Afspraken nodig omtrent keuze en gebruik van generische geneesmiddelen
3.
Onderzoek nodig ivm mogelijkheden van unit-dosissen
4.
Heroriëntatie nodig van de rol van CRA, voorschrijvende arts, toeleverende apotheker en verpleegkundige
3
DOEL
Kwalitatief onderzoek KUL 1.
Welke knelpunten kunnen op niveau van het RVT geïdentificeerd worden?
2.
Welke oplossingen worden aangereikt door de betrokkenen?
3.
Wat is de haalbaarheid van de voorgestelde oplossingen?
4.
Wat betekent dit voor de rol van de apotheker?
Methodologie
ONDERZOEK
Kwalitatief onderzoek in 3 Vlaamse RVT’s:
Zonnestraal, Lint
Sint-Anna, Beringen
Ten Kerselaere, Heist-op-den-Berg
4
Verloop van de studie 1.
Observatie van het medicatieverloop per RVT processtroomdiagram
2.
Identificatie van knelpunten
3.
Semi-gestructureerde interviews met directie, artsen (CRA), apotheker en verpleegkundigen
4.
Kwalitatieve analyse van de interviews
5.
Identificatie van knelpunten en mogelijke oplossingen
ARTS
ONDERZOEK
opstellen leidraad interview
CRA controleert en filtert ingegeven GM van VPK
ARTS onderzoekt patiënt
2
14
24
Tijdstip x op dag x
- ARTS schrijft GM voor (papieren VS) - en vult GM + posologie aan op medicatieplan
1
15
6
16
18
- VPK legt GM klaar (‘s nachts, in VM, in NM)
- VPK controleert GM
- en noteert dit op medicatieplan
- en duidt dit aan
23
VPK / verzorgende geeft GM op juiste tijdstip 7
20
Bezoek ARTS
OTC niet van toepassing Patiënt heeft last
Moet voorgeschreven worden
Nieuw OTC GM OTC van toepassing
- GM toedienen Patiënt heeft GM al in kast - VPK controleert gekregen GM
RVT
- Aanvullen op medicatieplan
9
- en sorteert per patiënt in kast
VS doorbellen of faxen naar APR
23
12
Na 13u30
Eventueel gebruik van GM uit noodkast als start
Na weekend naar APR van RVT gaan
Weekend
APR komt VS halen
- VPK telt elk weekend uit hoeveel/welke GM opnieuw moeten voorgeschreven worden
CRA als huisarts
- en opschrijven in schrift
Routinebezoek ARTS
8
18
19
- VPK telt in weekend GM uit als ARTS die week komt
Andere ARTS
- Nieuwe afspraak maken met ARTS
- en opschrijven op communicatieblad huisarts in patiëntendossier
Om de twee weken
VPK geeft nieuwe GM of veranderingen in in IRIS-programma
Opname nieuwe patiënt
Opstellen medicatieplan met ARTS
4
VS sorteren per afdeling
- en noteren
15
Afdrukken medicatieplan voor 14 dagen
5
Opgebruiken van GM van thuis
Ondertekenen van formulier door FAMILIE dat RVT medicatie van patiënt beheert
- Afstempelen VS datum GM klaarzetten in bak
22
In computer ingeven
- en stempel apotheek
Nummer RVT
10 GM worden in agenda opgeschreven
Naam patiënt
SIS-kaart controle 21
GM klaarleggen in bak ARTS
= 2e controle juist GM klaargenomen
GM scannen
11
APR
Medicatiehistoriek
Contra-indicaties Interacties Zelfde generiek
Controle Attest
Wijziging dosis
24
Afdrukken van
18u: chauffeur van ESCAPO brengt GM naar RVT
- Etiketten kleven
GM = Geneesmiddel
Afleveringsnota + etiketten
- en GM van afleveringsnota tellen = 3e controle juist GM
LEGENDE
RESULTATEN
3
Verzamelen VS per afdeling
VS centraal verzamelen
Voor 13u30
13
Facturen 1 keer per maand, in 4-voud 17
Startpunt
Activiteit
Keuze
Activiteit met deelactiviteiten
APR = Apotheker
Zorgprestaties
Elke vrijdag overzicht van VS en attesten die nog binnengebracht moeten worden 18
Verloop activiteit Informatiestroom
VPK = Verpleegkundige VS = Voorschrift
Uitleg
5
ARTS
24
CRA controleert en filtert ingegeven GM van VPK
ARTS onderzoekt patiënt
2
14
Tijdstip x op dag x
- ARTS schrijft GM voor (papieren VS) - en vult GM + posologie aan op medicatieplan
1
6
15
16
18
- VPK legt GM klaar (‘s nachts, in VM, in NM)
- VPK controleert GM
- en noteert dit op medicatieplan
- en duidt dit aan
23
VPK / verzorgende geeft GM op juiste tijdstip 7
20
Bezoek ARTS
OTC niet van toepassing Patiënt heeft last
Nieuw OTC GM
Moet voorgeschreven worden
OTC van toepassing Patiënt heeft GM al in kast - VPK controleert gekregen GM
RVT
- en sorteert per patiënt in kast
Na weekend naar APR van RVT gaan
- Aanvullen op medicatieplan
9 23
12
- GM toedienen
VS doorbellen of faxen naar APR
Eventueel gebruik van GM uit noodkast als start APR komt VS halen
Na 13u30
Weekend
Voor 13u30
Knelpunten:
14.
Arts onderzoekt patiënt niet altijd als hij op bezoek komt (bezoek soms beperkt tot snel voorschrijven van GM)
9.
Voorschriften worden meestal doorgebeld, omdat er maar één fax centraal ter beschikking staat. Bij telefonisch doorgeven van GM kunnen veel meer fouten gebeuren of het kan zijn dat de informatie die wordt doorgegeven onvoldoende is.
20.
Het klaarleggen van de medicatie per bewoner neemt ongelooflijk veel tijd in beslag en er kunnen ook wel eens fouten insluipen.
6
Knelpunten en mogelijke oplossingen (1) 1.
Gebrek aan communicatie •
Arts-apotheker:
RESULTATEN
suggesties door apotheker worden vaak niet geapprecieerd •
Hoofdverpleegkundige-apotheker: rol apotheker is onduidelijk
Oplossing? •
Structureel overleg
Knelpunten en mogelijke oplossingen (2) Geneesmiddel-gerelateerde problemen / fouten Gebrek aan kennis: Verpleegkundigen bezitten te weinig kennis over toedieningsvormen, bijwerkingen, interacties,… • Gebrek aan medicatiebewaking: Noch arts noch apotheker neemt verantwoordelijkheid op Geen duidelijke afspraken Oplossing? • Vorming voor verpleegkundigen, door apotheker • RVT formularium • Duidelijke omlijning verantwoordelijkheden 2.
RESULTATEN
•
7
Knelpunten en mogelijke oplossingen (3)
RESULTATEN
3.
Gebrek aan middelen • Tijdsgebrek: Door klaarzetten van medicatie, geen tijd voor kwaliteit Arts verliest tijd met administratie • Tekort aan personeel: Te weinig aandacht voor medicatie
Oplossing? • Software • Elektronisch voorschrift • Automatisch verdeelsysteem/gefractioneerde aflevering > verdere toelichting les 3
Knelpunten en mogelijke oplossingen (4) Gebrek aan algemene structuur
RESULTATEN
4.
•
Taak CRA onvoldoende omschreven
•
Contact tussen RVT en apotheker niet gestructureerd
•
Organisatie binnen het RVT: ≠ hoofdverpleegkundigen, ≠ manier van werken ≠ artsen, ≠ manier van werken
Oplossing? •
1 arts voor alle bewoners
•
Duidelijke afspraken
8
Knelpunten en mogelijke oplossingen (5) Problemen met voorschriften
RESULTATEN
5.
•
Achterstallige voorschriften, attesten, SIS-kaarten
•
Niet-leesbare voorschriften
•
Onvoldoende informatie bij telefonische bestellingen
•
Onvoldoende informatie ivm posologie
Oplossing? •
Software
•
Elektronisch voorschrift
Knelpunten en mogelijke oplossingen (6) 6.
Stockproblemen •
Manueel tellen: tijdrovend
RESULTATEN
geeft aanleiding tot fouten •
Bestellen van teveel medicatie
Oplossing? •
Automatisering van stockbeheer
9
RESULTATEN
Mogelijke oplossingen: overzicht 1.
Informatica – automatisering
Les 1, Les 3
2.
Medische farmaceutisch overleg
3.
Vorming
Les 6
4.
Klinische farmacie?
Les 2
Vraag naar MFO: noodzaak Apotheker:
RESULTATEN
Telefonisch contact moet behouden worden, maar we zouden ook eens echt op het terrein moeten gaan. Zo een keer per maand op het overleg aanwezig zijn. … Ik wil deze avond zelfs al met MFO beginnen als ze willen. Dat is dringend hé! Als er iets moet veranderen, is dat het eerste hé! MFO is hot item. Maar het moet goed gegeven worden. To the point met dingen uit het leven gegrepen. Zo van: ‘hier se kijk: mannen, zo komt het voor’.
10
Vraag naar MFO: onderwerpen Arts:
RESULTATEN
Als er een medisch-farmaceutisch overleg wordt georganiseerd zou men moeten kunnen overleggen over het schrappen van de medicatie. Dat is iets wat zeker moet gebeuren.
Apotheker: Het is wel nuttig dat wij bijvoorbeeld één keer per jaar, de tien belangrijkste interacties die voorkomen in het RVT inventariseren en op zo’n MFO op tafel gooien
Vraag naar MFO: vorm Directie:
RESULTATEN
Ik denk dat dit overleg best de volgende vorm zou aannemen. Er wordt iets voorgeschreven. De apotheker heeft zicht op het globale medicatiegebruik. De apotheker kan de arts contacteren om suggesties te doen volgens de afspraken over welke suggesties aan de arts gedaan worden.
11
Vraag naar MFO: implementatie Directie: … ik denk dat voor een stukje de stap voor stap aanpak heel nuttig zou zijn.
RESULTATEN
.. Er zullen zeker artsen zijn die niet positief zullen reageren… Verpleegkundige: In een klassiek overleg ga je net die deur niet open zetten, denk ik, omdat iedereen zijn eigen wereldje wil beschermen.
Vraag naar vorming op het vlak van farmacotherapie Verpleegkundige: … Wel soms, een generisch product, dat je een medicament krijgt en dat we niet altijd goed weten van wat dat het vervangproduct is…
RESULTATEN
Directie: … ik denk dat het heel belangrijk is dat ook de zorgkundigen toch ook weet hebben voornamelijk dan van toedieningswijzen van medicatie: mag medicatie geplet worden, mogen pleisters geknipt worden, wat zijn de bijwerkingen van medicatie etc. Op dit moment is dit, denk ik, toch nog heel beperkt. De zorgkundigen krijgen nu een opleiding van een aantal maanden; die weten over medicatie, in alle eerlijkheid, geen fluit af.
12
Vraag naar vorming op het vlak van farmacotherapie Apotheker:
RESULTATEN
…het enige waar ik iets in zie in het systeem van vandaag dat is dus om ook zo’n soort bijscholingsmomenten te organiseren en dat staat zeker op de planning ook. … En dan kunnen we bijvoorbeeld een keer over retard-vormen spreken. Zoiets zouden we dan zelf organiseren, dat zou echt wel passen…
Rol van de apotheker: toekomst?
DENKPISTES
Begrip referentie-apotheker / CAA • • •
Les 5
Nota APB - 2007 Nota KLAV – juni 2008 Nota FOD (Werknota CRA) – oktober 2008
KLAV, juni 2008
13
Referentie-apotheker: takenpakket 1.
DENKPISTES
2.
3. 4. 5.
deelnemen, op geregelde tijdstippen, aan overlegvergaderingen met de raadgevend arts; deelnemen, op geregelde tijdstippen, aan zowel individuele als collectieve overlegvergaderingen met de behandelende artsen; deelnemen aan de organisatie van de continuïteit van de medische zorg; meewerken aan het opstellen en gebruik van een geneesmiddelenformularium. organiseren, op geregelde tijdstippen, van zowel individuele als collectieve overlegvergaderingen met de toeleverende apothekers; KLAV, juni 2008
6.
7.
DENKPISTES
8. 9.
10.
meewerken aan de organisatie van het overleg met het medisch korps teneinde hen te informeren aangaande indicatie, dosis, duur van gebruik, wijze van toediening, werking, neveneffecten, interacties en kostprijs van de geneesmiddelen; deelnemen en meewerken aan het veiligheidsmanagement en het preventiebeleid van het RVT organiseren van bijscholingsactiviteiten waarop alle toeleverende apothekers worden uitgenodigd; meewerken aan de organisatie van de bijscholingsactiviteiten van verpleegkundig, verzorgend en paramedisch personeel, alsook aan de uitbouw van de algemene hygiëne in de instelling; aandacht besteden aan de palliatieve zorg in het rust- en verzorgingstehuis, in het bijzonder aan de opleiding terzake van het verzorgend, paramedisch en verpleegkundig personeel. KLAV, juni 2008
14
Farmanager Bejaardenzorg
IN PROGRESS
1.
Aandacht voor de verschillende aspecten verbonden aan het leveren aan RVT’s 2. Stimuleren van apothekers om een beter zicht te krijgen op het medicatiemanagement in RVT’s 3. Ondersteunen van apothekers bij • Organiseren vorming > Les 6 Farmanager • Opstarten MFO > Les 6 Farmanager
Farmanager, BAF-KLAV, 2008
Huidige situatie? 1.
Gebruik van algemene checklist • Doel: Huidige situatie in beeld brengen + Kwaliteitsverbetering nastreven
TOOLS
•
Methode: -Bevraging a.h.v. checklist -Actiepunten bepalen om tekortkomingen op te vangen -Na bepaalde termijn opnieuw evalueren en bijsturen
15
Huidige situatie? 2.
•
TOOLS
•
Gebruik van processtroomdiagram Doel: Huidige situatie in beeld brengen + Knelpunten traceren Methode: -Processen uittekenen -Knelpunten aanduiden -Wat zijn mogelijke oplossingen? Structuur en afspraken? MFO? Vorming personeel? Gefractioneerde aflevering?
16
