Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van. Promotor: Copromotor:

Academiejaar 2014 - 2015 Tweedesemesterexamenperiode

Het effect van mindfulness op de pijnsensitiviteit bij chronische pijnpatiënten.

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor:

Prof. Dr. S. Van Damme

Copromotor: Björn Prins

01001615 Evelien Lobbestael

Voorwoord

Allereerst wil ik graag bij het voorleggen van deze masterproef een dankwoord uiten aan enkele belangrijke personen die mij bijgestaan en gesteund hebben in het adequaat volbrengen van dit eindwerk. In het bijzonder wil ik mijn promotor Prof. Dr. Stefaan Van Damme danken voor de professionele begeleiding, de goede ondersteuning en de vele constructieve feedbackmomenten die het schrijven van deze scriptie mogelijk gemaakt hebben. Zo kon ik steeds beroep doen op zijn expertise binnen dit vakgebied wat mijn motivatie en interesse in dit boeiend onderzoeksdomein stimuleerde. Ook wil ik graag mijn dankbaarheid uiten naar mijn begeleider Björn Prins die mij kennis liet maken met interessante empirisch gefundeerde theorieën en interventies rond mindfulness en mij tijdens het uitvoeren van de studie op een positieve wijze bijstond. Zowel het tot stand brengen en het uitvoeren van het wetenschappelijk experiment, als het mogen meevolgen van de mindfulnesstraining met de chronische pijnpatiënten was bovendien een bijzondere en vooral dankbare ervaring die mij altijd zal bijblijven. Tenslotte verdienen ook mijn ouders en mijn vriend Daan een woord van dank. Zij hebben mij gedurende de vijfjarige opleiding onvoorwaardelijk gesteund waardoor ik mijn studies tot een goed einde kon te brengen. Zij spraken mij steeds goede moed in en bleven geloven in mijn capaciteiten en mogelijkheden.

Abstract

Deze studie onderzocht het effect van een korte mindfulnesstraining op de pijngevoeligheid bij chronische pijnpatiënten. Het onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten met fibromyalgie die dagelijks aanhoudende pijnsymptomen ervaren. Minfulness krijgt de laatste jaren veel belangstelling en wordt gekenmerkt door een wetenschappelijke evolutie. Tal van studies tonen aan dat een therapeutische techniek zoals mindfulness het welzijn kan verbeteren en psychopathologie kan reduceren. Zo kan minfulness ook een veelbelovende interventie zijn voor het behandelen van chronische pijn. Het effect van mindfulness op pijnsensitiviteit werd onderzocht aan de hand van een experimenteel pre-post design bij chronische pijnpatiënten. Tijdens de premeting namen alle patiënten deel aan een wandelproef en drie experimenteel pijninducerende testen waarbij de pijngevoeligheid van de patiënten werd bepaald. De participanten werden at random opgedeeld in twee groepen. De helft van de deelnemers werd in de experimentele conditie geplaatst en kregen een korte mindfulnesstraining van drie sessies. De andere helft van de participanten bevonden zich in een passieve controleconditie en kregen geen mindfulnessinterventie. Tijdens de postmeting werden de wandelproef en de pijnsensatietesten opnieuw bij de experimentele en controleconditie afgenomen. De data werd geanalyseerd aan de hand van een repeated measures ANOVA volgens een 2 (Wandelproef) x 2 (Tijd) x 2 (Conditie) design. We vonden een niet-significante trend waarbij het effect van mindfulness op de pijnsensitiviteit na de wandelproef afhankelijk was van de condities. De pijnpatiënten in de experimentele conditie hadden na de mindfulnesstraining een significant lagere pijnsensitiviteit op de wandelproef. In de controlegroep vonden we geen verschil terug. Vervolgens rapporteerden we op basis van een experimentele pijnsensatietest een significante verandering in pijngevoeligheid los van de wandelproef. Dit effect was verschillend binnen de experimentele conditie vergeleken met de controleconditie. Tenslotte was het effect van mindfulness op de experimenteel geïnduceerde pijn op basis van twee andere experimentele pijnsensatietesten niet statistisch significant. Hoewel de effecten door de beperkte sample size en een te lage power niet kunnen gegeneraliseerd worden, tonen de resultaten een trend aan waarbij mindfulness pijnsensitiviteit kan reduceren indien de pijn veroorzaakt wordt door een fysieke inspanning. Bijgevolg is verder onderzoek vereist om sluitende conclusies weer te geven.

Inhoudstafel Pijn ............................................................................................................................ 1 Het biopsychosociaal model .................................................................................. 3 Cognitieve processen van pijn ............................................................................... 4 Coping en pijn........................................................................................................ 8 Multidisciplinaire interventies ................................................................................. 9 Mindfulness ............................................................................................................. 13 Theoretische modellen van mindfulness .............................................................. 14 Effecten van mindfulness ..................................................................................... 17 Mindfulnessgebaseerde interventies .................................................................... 17 Probleemstelling...................................................................................................... 20 Methode ..................................................................................................................... 22 Deelnemers............................................................................................................. 22 Apparatuur en materiaal .......................................................................................... 23 Vragenlijsten ........................................................................................................ 23 Pijnsensatietesten................................................................................................ 27 Impliciete associatietesten ................................................................................... 28 Interventie ............................................................................................................ 29 Procedure ............................................................................................................... 30 Resultaten .................................................................................................................. 34 Pijnsensitiviteit......................................................................................................... 34 Visueel-analoge schaal (VAS-schaal) .................................................................. 34 Cuff algometrie .................................................................................................... 37 Manuele algometrie ............................................................................................. 37 Von Frey monofilament test ................................................................................. 38 Manipulatiecheck en vragenlijsten ........................................................................... 39 Manipulatiecheck ................................................................................................. 39 Vragenlijsten ........................................................................................................ 40 Bespreking en conclusie ............................................................................................. 42 Klinische implicaties ................................................................................................ 45 Beperkingen en sterktes.......................................................................................... 46 Conclusie ................................................................................................................ 47 Referenties ................................................................................................................. 49

Bijlagen………………………………………………………………………………………...59 Bijlage 1 - Mindfulnessprotocol sessie 1…………………………………………………59 Bijlage 2 - Mindfulnessprotocol sessie 2…………………………………………………66 Bijlage 3 - Mindfulnessprotocol sessie 3…………………………………………………72

Pijn Pijn is een complex en subjectief mechanisme verbonden aan het lichaam. Volgens de International Association for the Study of Pain wordt pijn gedefinieerd als: “Een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging.” Deze definitie belicht zowel het somatische als het psychologische karakter van pijn waarbij pijn ook begrepen kan worden als een subjectieve ervaring. Volgens Woolf (2010) kunnen we spreken van drie types pijn. Onder het eerste type wordt nociceptieve pijn verstaan. Deze pijn ontstaat door weefselschade waarbij stoffen vrijkomen die de nociceptoren prikkelen. Nociceptieve pijn fungeert bijgevolg als een alarmsignaal voor het lichaam en is van temporele aard. Het heeft een beschermende functie zoals het hebben van aandacht voor weefselbeschadigende stimuli waardoor men in actie kan treden. Dit is het soort pijn dat we voelen door iets aan te raken wat bijvoorbeeld te koud, te warm of te scherp is. Vervolgens kan men spreken van

inflammatoire

pijn

wanneer

de

pijn het gevolg

is

van

een

ontstekingsreactie. Ook deze soort pijn heeft een beschermende functie dat een rol speelt in het genezingsproces. Zo heeft het als doel bepaalde handelingen af te remmen zodat het genezingsproces niet in het gedrang komt. Het derde type pijn tenslotte is de pathologische pijn. Deze pijn ontstaat tengevolge van het disfunctioneren van het centrale zenuwstelsel. Indien het centrale zenuwstelsel beschadigd is, spreekt men van neuropathische pijn. Het kan echter ook optreden zonder beschadiging of zonder inflammatie, ook wel disfunctionele pijn genoemd. In tegenstelling tot de andere types pijn heeft pathologische pijn geen adaptieve functie. Het gevolg is dat de pijn continu aanwezig is en dat het gepaard gaat met spontane pijnaanvallen. Pijn kan opgedeeld worden volgens acute en chronische pijn. Zo heeft acute pijn volgens Janssen (2002) een essentiële en adaptieve functie in het pijnproces. Een pijnlijke stimulatie in het lichaam verhoogt de aandacht voor bedreiging of weefselbeschadiging met de bedoeling deze te voorkomen of eraan te ontsnappen zodat het lichaam zich opnieuw kan herstellen. Deze acute pijn is van temporele aard waarbij onderbreking en interferentie met dagelijkse activiteiten kan optreden maar de identiteit van de persoon niet wordt beïnvloed. Bij chronische pijn daarentegen zijn deze pijnmechanismen niet meer adaptief en duurt de pijn langer dan zes maanden waarbij de kans op herstel klein is. Daarnaast is chronische pijn een vorm van neuropathische pijn. Armis, Jespersen & Bliddal (2010) vonden dat neuropathische

1

pijnsymptomen geassocieerd zijn met de aanwezigheid van pijnlijke punten op het lichaam bij chronische pijnpatiënten, onder andere patiënten met fibromyalgie. Deze bevinding werd eveneens bevestigd door Martinez-Lavin, Lopez, Medina & Nava (2003) en Pamuk, Yesil & Cakir (2006). Verder is er bij chronische pijn sprake van een frequente en terugkerende pijn wat de identiteit en het functioneren aantast. Bovendien ervaart de persoon interferentie met essentiële taken in het leven wat nefast is voor de persoonlijke waarden en doelen die men wil nastreven (Morley, 2008). Crombez & Eccleston (1997) stellen dat pijn het dagelijkse leven onderbreekt en de aandacht opeist waardoor men zich er moeilijk kan van losmaken. Bovendien ontlokt de chronische pijn steeds een sterk negatief affect wat resulteert in continue fysiologische activiteit zoals spierspanning en het hebben van overmatige aandacht voor de pijn waardoor patiënten steeds gevoeliger worden voor pijnlijke sensaties. Volgens Gatchel et al. (2007) kunnen negatief affect, woede, depressie en angst gezien worden als belangrijke

pijngerelateerde

emoties.

Bijgevolg

zijn

depressie

en

angst

veelvoorkomende gezondheidsproblemen bij patiënten met chronische pijn. Doordat de pijn een aanhoudend verloop kent, kunnen secundaire stoornissen ontstaan die negatieve implicaties hebben op de pijnbeleving van de patiënt. Zo vonden Dersh, Gatchel, Polatin & Mayer (2002) dat 64% van de chronische pijnpatiënten tenminste aan één mentale stoornis leed vergeleken met 15% in de algemene populatie. Zo zijn angststoornissen, stemmingsstoornissen en middelenmisbruik de meest voorkomende comorbidestoornissen bij chronische pijnpatiënten (Dersh, Polatin & Gatchel, 2002). Bovendien bleek uit de studie van Bair, Wu, Damush, Sutherland & Kroenke (2008) dat comorbide stoornissen zoals depressie en angst bij chronische pijnpatiënten sterk geassocieerd zijn met meer invaliditeit, minder levenskwaliteit en hevige pijn. Er bestaan allerlei soorten chronische pijnstoornissen. Binnen deze scriptie echter, focussen we op fibromyalgie (FM). Bij deze aandoening is er sprake van een wijdverspreide chronische musculoskeletale pijn waarbij elf van de achttien specifieke plaatsen op het lichaam pijngevoelig zijn. Fibromyalgiepatiënten ervaren namelijk een continue pijn in de spier – en bindweefsels dat geassocieerd is met andere symptomen zoals stijfheid, stress, vermoeidheid, geïrriteerde darmen, hoofdpijn, slaapproblemen en cognitieve verstoringen die een grote impact hebben op de levenskwaliteit van de patiënt (Mease, 2005). Verder is de etiologie en de pathogenese van de pijnstoornis nog vrij onbekend wat leidt tot frustraties bij de patiënt. De medische conditie van fibromyalgie is daarom moeilijk te begrijpen omdat ook psychische factoren een rol spelen. De prevalentie van de stoornis is geschat op 3-6% in de wereldpopulatie

2

(WHO, 2008). De stoornis komt echter vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. (Wolfe, 2010). Het biopsychosociaal model Indien er weefselbeschadiging in het lichaam aanwezig is, treedt pijn op. Door de evolutie van het biomedische denken naar het biospsychosociale denken echter, kan pijn ook begrepen worden zonder dat weefselbeschadiging noodzakelijk optreedt. Volgens deze visie kan een persoon pijn ervaren zonder een vastgestelde medische oorzaak en is er in tegenstelling tot de traditionele visie geen sprake van een strikte dualiteit tussen lichaam en geest. Personen met dezelfde biologische afwijking kunnen immers de ziekte op een andere manier ervaren. Zo is het ook mogelijk een biologische afwijking te detecteren zonder dat een persoon lichamelijke klachten ondervindt. Bovendien kunnen personen ernstige lichamelijke klachten ondervinden terwijl de biologische afwijking gering is. Vanuit dit perspectief speelt de patiënt dus eerder een actieve dan een passieve rol in het al dan niet onderdrukken van pijn. Pijn voelen is immers een subjectieve perceptie waardoor het mogelijk is dat bepaalde patiënten meer hinder ondervinden van de pijn dan anderen. Het biopsychosociaal perspectief biedt een wijd aanvaard denkkader voor enerzijds het begrijpen en anderzijds het behandelen van chronische pijn (Gatchel, 2004a, 2004b). Zo stelt het model dat multifactoriële factoren een rol spelen bij het ontstaan van pijn. Op die manier gaat het model uit van complexe en dynamische interacties tussen sociale, biologische en psychologische factoren die een effect hebben op de subjectieve beleving van de aandoening. Zo hebben biologische aspecten een invloed op de pijnervaring, zoals de neurologische processen in het lichaam en de genetica. Zo vonden Gatchel, Peng, Peters, Fuchs & Turk (2007) dat genetische factoren een belangrijke rol kunnen spelen in de kwetsbaarheid, behoud en de verslechtering van chronische pijn. Ook psychosociale aspecten hebben een effect op het lichaam. Volgens poorttheorie van Melzack & Wall (1965) moduleert het centrale zenuwstelsel pijnprikkels waarbij een poort kan geopend of gesloten worden. Op die manier wordt een bepaalde intensiteit van de pijnprikkels doorgestuurd naar de hersenen wat een effect heeft op de pijnperceptie. Hierdoor wierpen Melzack en Wall een blik op psychosociale factoren die een invloed kunnen hebben op de pijnbeleving. Pijnpatiënten lijden immers aan tal van negatieve emoties en maladaptieve cognities. Tenslotte spitst het biopsychosociaal model zich toe op twee concepten, illness en disease. Met de term illness wordt de complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren bedoeld (Gatchel, 2005). Het gaat om een

3

subjectieve ervaring van de pijn. Het concept disease is in tegenstelling tot illness een objectieve biologische verandering dat veroorzaakt wordt door ontregelingen in het lichaam (Gatchel, 2004a, 2004b). Vanuit dit theoretisch denkkader kan de etiologie van chronische pijn bij fibromyalgiepatiënten beter begrepen worden. Zo spelen bij deze aandoening zowel psychosociale als biologische componenten een rol. Uit onderzoek blijkt immers dat fibromyalgiepatiënten zouden lijden aan een overgevoelig centraal zenuwstelsel (Desmeules et al., 2003; Arendt-Nielsen & Graven-Nielsen, 2003). Dit fysiologisch fenomeen wordt centrale sensitisatie genoemd (Woolf, 2011). Het gaat om een toegenomen prikkelbaarheid van de neuronen binnen het centrale zenuwstelsel. Als gevolg van deze ontregeling ontstaat er een hypersensitiviteit voor verschillende stimuli waardoor men steeds gevoeliger wordt voor pijn. Op die manier wordt de pijndrempel verlaagd en wordt het onderdrukken van pijnprikkels bemoeilijkt. Zo kunnen fenomenen als hyperalgesie en allodynie optreden. Hyperalgesie wordt gedefinieerd als een toegenomen gevoeligheid voor pijnlijke sensaties. Daarnaast refereert allodynie naar prikkels die niet weefselbeschadigend zijn maar toch leidt tot een pijnervaring. Fibromyalgiepatiënten zijn bijgevolg zeer sensitief voor zowel pijnvolle als pijnloze stimuli zoals warmte, koude, licht en geluid. Deze patiënten ervaren immers een constante pijn dat elk aspect in het leven aangrijpt. Zo dragen ook socioculturele invloeden en overtuigingen bij aan de pijnbeleving die vaak geassocieerd zijn met negatieve emoties zoals depressie en vrees (Price, 1999). Uit de studie van Hallberg & Carlsson (2000) blijkt dat het leven van de patiënt wordt gestuurd door de pijn die ze ervaren waardoor vrouwelijke patiënten, in vergelijking met mannelijke patiënten, meer verschillende strategieën gebruiken om de pijn te hanteren. Bovendien is de pijn die ze ervaren emotioneel complex en lijkt heviger in vergelijking met andere pijnstoornissen (Felson & Goldenberg, 1986). Cognitieve processen van pijn Volgens het functioneel model van Eccleston & Crombez (1999) vormt pijn een centraal component in het onderbreken en het opeisen van de aandacht. Dit model impliceert dat een sensorische input, zoals een schadelijke stimulus, de aandacht voor een taak kan verstoren. Bijgevolg wordt de huidige taak onderbroken en switcht men de aandacht naar de pijnlijke stimulus met de bedoeling aan de pijn te ontsnappen. Het richten van de aandacht naar de schadelijke stimulus wordt bepaald door de intensiteit van de bedreiging. Bovendien wordt de hoeveelheid aandacht voor de stimulus versterkt door pijngerelateerde variabelen, waaronder catastrofaal denken. Op die

4

manier kunnen we begrijpen hoe doelgericht gedrag door pijnlijke prikkels kan onderbroken worden. Aandacht kan ook op een andere manier vertekend zijn. Zo is hypervigilantie een veelvoorkomend mechanisme bij patiënten die lijden aan chronische pijn. Deze patiënten lijken een geselecteerde aandacht te hebben waardoor ze sterk opmerkzaam zijn voor lichamelijke sensaties. De functie van dit aandachtsproces is het detecteren van een bedreiging met als doelstelling eraan te ontsnappen. Het onderzoek van Dehghani, Sharpe, Nicholas (2003) toont aan dat voornamelijk angstige patiënten een sterke aandacht hebben voor pijngerelateerde informatie en dat deze patiënten het moeilijk hebben de aandacht ervan af te wenden. Daarnaast vonden Eccleston, Crombez, Aldrich & Stannard (1997) dat de aandacht voornamelijk onderbroken wordt bij chronische pijnpatiënten met een verhoogd somatisch bewustzijn. Bovendien blijkt uit de recente studie van Khatibi, Dehghani, Sharpe, Asmundson, & Pouretemad (2009) dat chronische pijnpatiënten meer aandacht hebben voor pijnlijke gezichten vergeleken met blije gezichten. Tenslotte zijn er significante correlaties gevonden tussen hypervigilantie en de intensiteit van pijn bij patiënten met fibromyalgie (Crombez, Baeyens & Eelen, 1994). Indien de pijn automatisch alle aandacht opeist, wordt de pijn steeds intenser ervaren. Deze bevinding werd bevestigd door Van Damme, Legrain, Vogt & Crombez (2010). Bovendien vond McCracken (1997) dat de mate waarin men aandacht heeft voor pijn een voorspeller is voor tegenspoed, onvermogen en een verhoogd gebruik van hulpverlening. Pijnpatiënten zijn immers constant alert voor pijnlijke sensaties waardoor

de signaliserende waarde van pijn verloren is gegaan.

Doordat

aandachtsprocessen zeer snel optreden zijn ze moeilijk te controleren. Daarnaast is dit systeem niet eenvoudig te stoppen. (Crombez, Van Damme & Eccleston, 2005). Pijnpatiënten hebben verschillende opvattingen en attitudes omtrent de pijn die ze ervaren. Zo kunnen patiënten catastroferen over de pijnlijke prikkels waarbij de lichamelijke sensaties op een negatieve manier geïnterpreteerd worden. Hierdoor kunnen patiënten maladaptieve copingstrategieën ontwikkelen. Bovendien voelen patiënten zich hopeloos en hebben ze geen controle over de pijn. Dit kan leiden tot een vicieuze cirkel waardoor de pijn steeds intenser wordt ervaren (Baster, 1997). Daarnaast blijkt dat catastrofaal denken geassocieerd is met een verminderde levenskwaliteit (Holroyd, Drew, Cottrell, Romanek & Heh, 2007). Bovendien toont onderzoek aan dat catastrofaal denken een betrouwbare predictor is voor de

5

pijnbeleving van de patiënt (Keefe, Lefebvre & Smith, 1999; Geisser, Robinson & Riley, 1999). Catastrofaal denken kan begrepen en verklaard worden vanuit verschillende invalshoeken. Zo stelt het schema model dat catastrofale denkers beschikken over een cognitief schema omtrent pijnvolle sensaties. Bijgevolg bevatten deze schema’s negatieve overtuigingen over pijnlijke sensaties. Op basis van die negatieve ervaringen kunnen verwachtingen over pijn en hoe men deze kan hanteren worden ontwikkeld (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995; Turk & Rudy, 1992). Een ander theoretisch denkkader is het appraisal model. Volgens deze theorie is er een interactie tussen enerzijds primaire appraisals, de beoordeling of een stressor al dan niet negatief is, en anderzijds secundaire appraisals, ideeën over mogelijke copingstrategieën. Deze interactie leidt tot een bestpassende copingrespons. (Haythornthwaite & Heinberg 1999; Thorn, Rich & Boothby, 1999; Haythornthwaite et al. 1998). Zo kan catastroferen geïnterpreteerd worden als een cognitief beoordelingsproces waarbij overtuigingen over pijn resulteren in een welbepaalde copingsrespons. Tenslotte kan catastrofaal denken ook gezien worden als een copingstrategie. Zo kunnen er individuele verschillen zijn in het nastreven van sociale doelen om met de pijn om te gaan. Op die manier uiten catastrofale denkers hun pijnlijke sensaties op een theatrale wijze met als doel meer sociale steun en empathie van de omgeving te bekomen (Sullivan, Tripp & Santor, 2000). Bijgevolg wordt de pijn nog aversiever ervaren (Coyne & Racioppo, 2000). Cognitieve en affectieve processen zijn met elkaar verweven. Zo blijkt uit onderzoek dat catastroferen sterk gerelateerd is aan negatief affect (Sullivan et al., 2001). Zo hebben verschillende studies uitgewezen dat depressie geassocieerd is met catastrofaal denken bij patiënten met fibromyalgie (Geisser et al., 2003; Gracely et al., 2004). Deze patiënten ervaren meer wijdverspreide pijn en hebben meer emotionele problemen indien ze vaak catastroferen (Viane, 2003; Gracely et al., 2004). Ook aandacht speelt een prominente rol. Melzack (2001) vond immers dat catastrofaal denken sterk gecorreleerd is met een verhoogde aandacht voor pijngerelateerde stimuli

en

een

verhoogde

alertheid

voor

lichamelijke

gewaarwordingen

bij

fibromyalgiepatiënten. Daarnaast hebben catastrofeerders moeite met het controleren en onderdrukken van gedachten omtrent pijnlijke sensaties. (Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2004; Goubert, Crombez Eccleston, & Devulder, 2004; Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2002).

6

Het vrees-vermijdingsmodel (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995) is een zeer invloedrijk model gebaseerd op een cognitief-gedragsmatig perspectief. Binnen dit perspectief worden verschillende aspecten in rekening gebracht. Zo stellen Vlaeyen en Linton (2000) dat pijngerelateerde vrees aangeleerd kan worden als gevolg van de intense vrees die een pijnprikkel telkens oproept. Hierbij spelen cognitieve, gedragsmatige en fysiologische factoren een rol. Het model veronderstelt twee mogelijke gedragsmatige reacties op basis van de subjectieve interpretatie van de pijnlijke sensatie. Enerzijds is het mogelijk om de pijnlijke stimulus als niet bedreigend te ervaren. Als gevolg hiervan treedt er geen vrees op en zijn er geen functionele beperkingen in het dagelijkse leven waardoor herstel mogelijk is. Anderzijds kan de pijnervaring maladaptief geïnterpreteerd worden waardoor catastrofale gedachten optreden. Bijgevolg ontstaat een pijngerelateerde vrees doordat de schadelijke prikkel als een sterke bedreiging wordt ervaren. Deze vrees leidt tot hypervigilantie en vervolgens tot het stellen van vermijdingsgedrag wat een invloed heeft op de gemoedstoestand, de fysieke activiteit en de invaliditeit van een individu. Op die manier kan de pijndrempel verlaagd worden waardoor acute pijn kan omgezet worden in chronische pijn (Leeuw et al., 2007). Deze processen brengen een vicieuze cirkel van een disfunctionele pijnervaring tot stand (zie Figuur 1). Zo toonden Crombez et al. (1999) aan dat pijngerelateerde angst een groter effect heeft op het functioneren dan de angst zelf. Dit model geeft, tot slot, de impact van cognitieve mechanismen zoals catastroferen, pijngerelateerde vrees en hypervigilantie weer op de pijnbeleving en het gedrag. Studies tonen namelijk aan dat alertheid voor pijn en pijngerelateerde vrees een bijdrage leveren aan de ervaring van pijn. (Arntz & Claassens, 2004; Roelofs, Peters,

Patijn,

Schouten

&

Vlaeyen,

2004).

Ook

catastrofaal

denken

en

pijngerelateerde vrees zijn belangrijke voorspellers voor de intensiteit van pijn en de invaliditeit die chronische pijnpatiënten ervaren (Peters, Vlaeyen, & Weber, 2005). Tenslotte vonden Woby, Watson, Roach, & Urmston (2004) dat een verminderde invaliditeit bij patiënten met chronische pijn gerelateerd is met een verhoogd gevoel van controle over de pijn en minder vrees-vermijdingsgedachten.

7

Figuur 1. Het vrees-vermijdingsmodel (Uit Vlaeyen en Linton, 2000)

Coping en pijn Chronische pijnpatiënten zijn voortdurend op zoek naar een mogelijke strategie om de pijn te reduceren. Chronische pijn is immers een langdurige stressor dat een bedreigend en aversief karakter heeft en interfereert met het dagelijks functioneren. Zo kan coping gezien worden als gedrag dat gesteld wordt om met deze chronische stressor om te gaan. Deze zoektocht verloopt soms zonder succes en met teleurstellingen en frustraties tot gevolg. Zo blijkt uit de studie van Masedo & Esteve (2006) dat personen die pijn onderdrukken het minst tolerant zijn ten aanzien van pijn in vergelijking met personen die de pijn aanvaarden. Omgaan met pijn wordt dus bemoeilijkt indien men de pijn onderdrukt. Binnen

de

literatuur

worden

verschillende

classificaties

van

coping

onderscheiden en tegenover elkaar geplaatst. Zo worden problem-focused en emotionfocused copingstrategieën vergeleken met elkaar. Bij problem-focused coping probeert men een directe oplossing te vinden om de pijn te verzachten. Bij emotion-focused coping daarentegen probeert men op een emotionele manier met de pijn om te gaan, zoals het zoeken van sociale steun. Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen approach coping en avoidance coping waarbij enerzijds toenadering wordt gezocht naar de pijnlijke prikkel om de pijn te reduceren. Anderzijds wordt de prikkel gemeden of genegeerd. Tot slot kunnen we actieve en passieve copingstrategieën tegenover elkaar plaatsen. Actieve coping refereert naar zich actief inzetten om de pijn onder controle te houden terwijl passieve coping gericht is op het loslaten van de controle

over

pijn.

In

de

literatuur

worden

actieve,

benaderende

en

probleemgeoriënteerde copingstrategieën gezien als adaptieve manieren om met pijn om te gaan in vergelijking met meer passieve, vermijdende en emotionele strategieën.

8

Volgens Van Damme, Crombez & Eccleston (2008) is geen enkele copingstrategie beter dan een andere omdat de effecten afhangen van de situationele context. Doordat een adaptieve copingstrategie afhangt van situatie tot situatie dient deze flexibel en dynamisch

ingevuld

te

worden.

Vanuit

deze

invalshoek

kunnen

passieve

copingstrategieën een werkzame functie hebben bij patiënten met chronische pijn. De passieve copingstrategie lijkt bovendien in onveranderbare situaties te domineren. Zo zijn pijnstoornissen zoals fibromyalgie eerder onveranderbare condities waarbij actieve copingstrategieën onvoldoende en beperkt zijn. Bovendien toont de studie van Hallberg & Carlsson (2000) aan dat vooral vrouwelijke fibromyalgiepatienten een passieve copingstrategie hanteren. Doordat patiënten met een chronische pijnproblematiek de pijn voortdurend uit de weg willen gaan, kan dit mogelijks leiden tot maladaptieve copingstrategieën waardoor patiënten in een negatieve spiraal belanden. Een veelbelovende interventie zoals mindfulness zou disfunctionele copingstrategieën immers kunnen doorbreken. Door middel van een mindfulnesstraining leren pijnpatiënten op een alternatieve manier met pijn omgaan. De focus ligt niet op het tegengaan van de chronische pijn, maar de patiënt wordt aangemoedigd de pijn op een adaptieve manier te observeren en te aanvaarden, wat een positieve impact heeft op het individueel welzijn. Uit onderzoek blijkt bovendien dat mindfulness positieve effecten teweegbrengt op de manier waarop chronische pijnpatiënten omgaan met pijn (Grossman, TiefenthalerGilmer, Raysz & Kesper, 2007). Mindfulness als interventie wordt verder uiteengezet in het tweede deel van de introductie. Multidisciplinaire interventies Chronische aandoeningen kunnen begrepen worden vanuit theoretische denkkaders zoals het biopsychosociale perspectief wat kan dienen als een startpunt voor het ontwikkelen van klinische interventies. Een biopsychosociale interventie is enerzijds gericht op pijnbestrijding, de biologische component en anderzijds op het verbeteren van levenskwaliteit en welzijn, de psychosociale component waarbij elk aspect van de pijnbeleving in rekening wordt gebracht. Zo kunnen we stellen dat bij een chronische ziekte zoals fibromyalgie er vooral sprake is van illness, patiënten voelen zich erg ziek, maar weinig disease. Daarom is het van belang zich niet enkel te richten op de objectieve problematiek maar ook op subjectieve beleving van de patiënt. Zo schieten puur biomedische interventies tekort, zoals het toedienen van medicatie met als doel de pijn te verzachten. Deze interventie is voor de meeste patiënten

9

onvoldoende ter behandeling van de ziekte (Lautenschläger, 2000; Arnold, Keck & Welge, 2000). Medicatie kan effectief zijn omdat de pijn gereduceerd wordt maar deze zuivere medische aanpak draagt echter niet bij aan een verbeterd fysiek en emotioneel functioneren. Daarom wordt er steeds meer empirisch onderzoek gedaan naar de psychosociale factoren die een impact hebben op chronische pijnaandoeningen zodat multidisciplinaire interventies kunnen worden ontwikkeld. Cognitieve gedragstherapie is een multidisciplinaire interventie die vaak toegepast

wordt

om

chronische

pijnsymptomen

te

reduceren.

Cognitieve

gedragstherapie is een goed ondersteunde empirische psychotherapie die naast een gedragsmatige component zich ook focust op de cognitieve aspecten die een rol spelen bij de chronische aandoening. Deze therapievorm leunt daarom dicht aan bij het biopsychosociaal model waarbij de aandacht gaat naar de interactie tussen gedragsmatige, cognitieve, affectieve en sociale componenten van de complexe pijnervaring. De gedragsmatige component van de cognitieve gedragstherapie is grotendeels gebaseerd op de operante conditioneringprincipes. Binnen de context van chronische

pijn

stellen

pijnpatiënten

ziektegedrag,

voorbeelden

hiervan

zijn

gezichtsexpressies, zuchten en blazen en minder bewegen. Dit gedrag wordt door de omgeving sociaal bekrachtigd door bijvoorbeeld het uitdrukken van medeleven en het ontzeggen van de verantwoordelijkheid van dagelijkse taken. Doordat het ziektegedrag bekrachtigd wordt, wordt het gedrag steeds meer gesteld. Om dit ziektegedrag te doen afnemen wordt de bekrachtigende respons van de omgeving afgezwakt en wordt het stellen van gezond gedrag beloond. Voor deze techniek is sterke empirische evidentie gevonden (Morley, Eccleston, Williams, 1999). Naast ziektegedrag kan ook vermijdend gedrag afgeleerd worden. Vermijdend gedrag ontstaat immers door de vrees die een pijnprikkel oproept, zie Figuur 1: Het vrees-vermijdingsmodel (Vlaeyen en Linton, 2000). Hierbij zou in vivo exposure een effectieve techniek zijn waarbij patiënten langzamerhand blootgesteld worden aan de activiteiten die ten gevolge van de angst vermeden werden waardoor de pijngerelateerde vrees uitdooft. Op die manier worden de misinterpretaties gecorrigeerd en neemt het vermijdingsgedrag af. Het resultaat is dat men opnieuw in staat is eerdere activiteiten op te nemen. Daarnaast hebben studies aangetoond dat exposure effectiever is vergeleken met een stapsgewijze toename van het activiteitenniveau. (Vlaeyen, De Jong, Onghena, Kerckhoffs-Hanssen & Kole-Snijders, 2002; De Jong et al., 2005). Naast de gedragsmatige component van de cognitieve gedragstherapie wordt binnen de cognitieve component de nadruk op pijnmanagement gelegd. Op die manier leren patiënten omgaan met de pijn, emoties

10

en cognities. Zo worden er adaptieve copingstrategieën aangeleerd, zoals relaxatieoefeningen om de patiënten te helpen ontspannen of het plannen van plezierige activiteiten om de aandacht voor de pijn af te leiden. Andere distractiemethoden zoals plezierige situaties inbeelden en tellen helpen eveneens om de aandacht voor de pijnlijke

episodes

te

verschuiven.

Daarnaast

leren

patiënten

ook

probleemoplossingsmethoden en selfmonitoringstechnieken te gebruiken om moeilijke situaties te hanteren door adequate plannen op te maken en zichzelf te evalueren. Ook de

maladaptieve

cognities

worden

aangepakt

doormiddel

van

cognitieve

herstructurering. Zo worden patiënten aangeleerd negatieve gedachten te identificeren om ze vervolgens te vervangen door meer adaptieve denkpatronen. Verder lijkt een cognitiefgedragsmatige therapeutische interventie effectief te zijn voor patiënten met chronische pijn in vergelijking met de controleconditie. (Turner, Mancl, & Aaron, 2006). Tenslotte vonden McCracken, MacKichan & Eccleston (2007) na het toepassen van cognitieve gedragstherapie bij patiënten met chronische pijn een significante verbetering in de emotionele gemoedstoestand, invaliditeit en pijngerelateerde vrees. Naast cognitieve gedragstherapie kan een zelfregulerend perspectief als waardevol alternatief gezien worden om chronische pijnklachten te leren hanteren. Deze benadering veronderstelt een dynamische interactie tussen psychologische en biologische componenten die de unieke subjectieve perceptie van pijn beïnvloeden. Dit perspectief gaat uit van een wederkerige verbinding tussen lichaam en geest waarbij een chronisch negatief psychologisch en emotioneel functioneren de pijnlijke sensaties sterk kan beïnvloeden. Omgekeerd kan aanhoudende pijn eveneens een sterke invloed uitoefenen op het persoonlijk welzijn. Daarom probeert deze benadering via de connectie tussen lichaam en geest het individu in staat te stellen om controle te krijgen over de fysieke en emotionele toestand. Zo kunnen patiënten doormiddel van relaxatietrainingen aangespoord worden zowel lichaam als geest te ontspannen. Op deze manier leren patiënten beter om te gaan met stress die ze ervaren in het lichaam. Onderzoek toont aan dat deze techniek effectief zou zijn maar in de wetenschappelijke literatuur is er hier nog onvoldoende consensus over. Naast relaxatietrainingen heeft mindfulnessmeditatie de laatste jaren veel aandacht gekregen waardoor de populariteit voor de methode fors is toegenomen. Patiënten worden immers aangemoedigd de aandacht te focussen op het huidige moment zodat nefaste gedachten over pijn en de pijnlijke sensatie op zich kunnen losgekoppeld worden. De patiënt leert de pijn op die manier objectief te observeren, los van de negatieve gedachten en gevoelens waardoor de patiënt in staat gesteld wordt beter met de pijn om te gaan. Uit onderzoek

11

is immers gebleken dat een mindfulnessinterventie de pijntolerantie bij experimenteel geïnduceerde pijn doet toenemen en stress doet afnemen (Liu, Wang, Chang, Chen, & Si,

2012).

Mindfulness

kan

immers

onder

de

derde

generatie

cognitieve

gedragstherapie geplaatst worden waarbij gericht wordt op het beter leren omgaan met emoties en cognities zonder deze rechtstreeks aan te pakken zoals in de cognitieve gedragstherapie. Daarnaast hebben verscheidene studies de effectiviteit van mindfulness aangetoond (Kabat-Zinn, 1985; McBee, Westreich & Likourezos, 2004; Morone, Greco, & Weiner, 2008). Mindfulness kan immers de zelf-regulatie en het welzijn verbeteren. Op die manier lijkt mindfulness een werkzame copingstrategie om chronische pijnklachten te reduceren bij patiënten die genesteld zijn in onveranderbare, uitzichtloze situaties en verdient daarom bijzondere aandacht in deze scriptie.

12

Mindfulness Volgens Keng, Smoski, & Robins (2011) is de oorsprong van mindfulness te vinden in het boeddhisme. Zo wordt Mindfulness gezien als een oude spirituele techniek dat erkend wordt als de kern van de boeddhistische levensbeschouwing. Deze oosterse wijsheid vertrekt vanuit een open en accepterende houding waarbij men zich in het hier en het nu bevindt. De werkelijkheid wordt gezien zoals ze is, los van dogma’s, persoonlijke overtuigingen of religieuze stellingen wat in het boeddhisme vipassana

wordt

genoemd.

Bijgevolg

is

de

ultieme

intentie

van

de

mindfulnessmeditatie, volgens het boeddhisme, het verwerven van inzicht. In de wetenschappelijke literatuur echter, wordt er een veelheid aan definities van mindfulness voorgesteld. Zo definieert Kabat-Zinn (1981) mindfulness als een techniek dat aanmoedigt om te leven in het huidige moment en meer aandacht te schenken aan sensaties, gedachten en gevoelens op een bewuste manier zonder te oordelen. Een andere definitie van Bishop et al. (2004) wordt opgesplitst in twee delen. Mindfulness wordt enerzijds gedefinieerd als zelfregulerende aandacht dat gericht is op het hier en het nu en anderzijds als een bepaalde oriëntatie van ervaringen in het huidige moment dat gekarakteriseerd wordt door nieuwsgierigheid, openheid en aanvaarding. Dit betekent dat er gefocust wordt op wat er op dit moment gebeurt. Op die manier ontstaat de mogelijkheid om aandacht te schenken aan allerlei gedachten, emoties en sensaties die we ervaren waarbij gefocust wordt op dingen die we zien, horen, ruiken, proeven en voelen. Daarnaast kan mindfulness beschreven worden als een psychologische trek, een bepaalde staat van bewustzijn en als een psychologisch proces (Germer, Siegel, & Fulton, 2005). Mindfulness krijgt de laatste 40 jaar in de moderne westerse psychologie steeds meer belangstelling. Een van de pioniers die de minfulnesstechniek introduceerde in de klinische hulpverlening is Jon Kabat-Zinn. Hij ontwikkelde in het minfulnessbased stressreduction-programma (MBSR) ter behandeling van patiënten met chronische pijn en stressgerelateerde stoornissen (zie verder). Echter, mindfulness is veel meer dan meditatie. Zo komt men via het beoefenen van mindfulness tot inzicht wat in dat opzicht niets te maken heeft met spiritualiteit. Het gaat om een natuurlijk fenomeen dat door iedereen kan worden beoefend zonder een noodzakelijke spirituele achtergrond. Zo wordt mindfulness in de klinische psychologie geïntroduceerd als een mentale training dat focust op een verhoogd bewustzijn waarbij men inzicht krijgt in moeilijke situaties. Op die manier wordt men in staat gesteld om op een adequate wijze te

13

reageren op psychologische processen die bijdragen aan emoties, stress en maladaptief gedrag die de psychopathologie kunnen versterken (Bishop et al., 2004). Echter, omwille van de spirituele achtergrond van de mindfulnesstechniek is volgens Baer (2003) de definitie deels onvoldoende geschikt voor wetenschappelijk onderzoek. Zo zijn er in de literatuur heel wat pogingen ondernomen om een operationele

definitie

van

mindfulness

samen

te

stellen.

Indien

er

geen

allesomvattende omschrijving van het construct ontwikkeld wordt, is het een moeilijke opdracht om het specifieke werkingsmechanisme van mindfulness te achterhalen. Ook het maken van testbare predicties om vervolgens gevalideerd te worden, is nog gecompliceerd. Immers, het gebrek aan een heldere definitie leidt tot veel controverse en ambiguïteit in de wetenschap. Daarom is er nood aan empirisch gefundeerde theorieën die het concept mindfulness op een adequate manier kunnen kaderen en verklaren om vervolgens verder wetenschappelijke theorievorming en onderzoek mogelijk te maken. Theoretische modellen van mindfulness Theoretische modellen werpen een heldere blik op de complexiteit van mindfulness en pogen op die manier het concept beter te begrijpen. Binnen deze sectie worden twee modellen voorgesteld, het IAA-model en de Relational Frame Theory. IAA-model. Het IAA-model van Shapiro & Carlson (2006) is gebaseerd op de definitie van mindfulness door Kabat-Zinn (1994, p. 4) “paying attention in a particular way: on purpose, in the present moment, and non-judgmentally”. Op grond van deze definitie stellen Shapiro en Carlson drie axioma’s voor. Het eerste axioma is intention wat gerelateerd is in de definitie aan “on purpose”. Zo zouden tijdens de mindfulnesssessies de intenties of doelen verschuiven van zelfregulatie naar zelfexploratie en uiteindelijk naar zelfbevrijding waarbij men zich kan loskoppelen van gedachten. Het tweede axioma betreft attention dat gelinkt is aan “paying attention”. Zelfregulerende aandacht staat centraal binnen de mindfulnesstechniek. Gelinkt aan het eerste deel van deze scriptie omtrent cognitieve processen kunnen we stellen dat aandacht

een

grote

rol

speelt

bij

psychopathologie.

Door

middel

van

mindfulnesstechnieken kunnen de aandachtsprocessen gecontroleerd worden door zich te focussen op sensaties in het huidige moment. Het derde axioma, tot slot, is attitude wat overeen komt met “in a particular way“. Hierbij is de verhouding die een persoon aanneemt ten aanzien van de aandacht belangrijk. Zo worden personen aangespoord interne ervaringen en externe gebeurtenissen niet te interpreteren of

14

beoordelen maar ze met openheid en vriendelijkheid te ontvangen en te aanvaarden. Op die manier ontwikkelt men de capaciteit niet voortdurend te streven naar plezierige ervaringen of negatieve ervaringen te onderdrukken. Verder zijn de drie axioma’s niet onafhankelijk

van

elkaar

maar

zijn

met

elkaar

verbonden

doorheen

het

mindfulnessproces die leiden tot een verandering van perspectief wat reperceiving wordt genoemd (zie Figuur 2). Reperceiving komt tot stand wanneer men zich kan los maken van de eigen gedachten en een helder en objectief zicht heeft op de huidige ervaring. Reperceiving zet mentale processen in gang die positieve effecten van mindfulness teweegbrengen. Zo kan men uiteindelijk komen tot zelfregulatie, waarden, exposure en flexibele emoties, cognities en gedrag. Brown & Jones (2010) vonden immers sterkere activiteit in cognitieve en emotionele hersenregio’s vergeleken met personen die geen meditatietraining volgden. Volgens deze auteurs zou de pijnreductie geassocieerd

zijn

met

cognitieve

en

emotionele

controle

dat

mindfulness

teweegbrengt.

Figuur 2. Het IAA-Model (Uit Shapiro & Carlson, 2006)

Relational Frame Theory. Een ander voorgesteld model om mindfulness beter te vatten is de Relational Frame Theory (RFT, Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001) stelt dat mindfulness gedrag kan veranderen, voornamelijk met het oog op het bekomen van meer psychologische flexibiliteit. Hierbij wordt men in staat gesteld om flexibel in het leven te staan en belangrijke doelen en waarden in het leven na te streven. Deze theorie veronderstelt dat mindfulness een effect kan hebben op taal en cognities die als gevolg daarvan onze handelingen beïnvloeden. RFT gaat namelijk uit van een talig netwerk waarbij concepten met elkaar verbonden zijn. Deze relaties kunnen getransformeerd worden waarbij zes kernprocessen een complex samenspel vormen en niet los van elkaar kunnen gezien worden (zie Figuur 3). Ten eerste is er de aanvaarding, dit is het accepteren van wat zich aandient, zowel prettige als onprettige gebeurtenissen zoals het ervaren van pijn. Aanvaarding reduceert krachtige gevoelens en leidt tot meer contact met het hier en nu. Het tweede aspect is defusie, het veranderen van de functies van ervaringen door contexten te creëren zoals gedachten

15

vorm geven, gedachten kleur geven of gedachten labelen. Defusie maakt aanvaarding mogelijk waarbij bijvoorbeeld negatieve gevoelens minder letterlijk genomen worden en gedachten erkend worden als slechts gedachten. Het individu koppelt zich bijgevolg los van de gedachten waardoor men er niet mee samenvalt. Vervolgens is er contact met het huidige moment waarbij de aandacht wordt gericht op het hier en nu. Zo wordt er aandacht geschonken aan lichamelijke sensaties, gevoelens, externe aspecten zoals geluid, geur, zicht etc. Bijgevolg versterkt het contact met het hier en nu de defusie en de aanvaarding. Ten vierde wordt het zelf als context gezien waarbij de taal kan opgevat worden als een zelfgevoel bijvoorbeeld ik/hier/nu waarbij de persoon zichzelf niet identificeert met de ziekte maar de ziekte ziet als een onderdeel van het zelf. Verder vormen waarden een belangrijk aspect. Waarden kunnen we zien als richtingen die we kiezen in het leven. Prominente waarden zoals werk en relaties zijn betekenisvol en drijven het gedrag. Toegewijde actie tot slot, leidt tot doelstellingen die worden behaald in functie van persoonlijke waarden. Dit theoretisch denkkader maakt het mogelijk om alle definities van mindfulness te integreren waarbij intentie, aandacht en attitude gekaderd worden binnen één geheel. Daarnaast krijgen we een helder zicht op de zes kernprocessen die een belangrijke functie vervullen in het bereiken van psychologische flexibiliteit wat een grote meerwaarde vormt voor verder empirisch onderzoek.

Figuur 3. Hexaflex (Uit Fletcher & Hayes, 2005)

16

Effecten van mindfulness Mindfulnessinterventies zouden

allerlei

gezondheidsproblemen

kunnen

aanpakken. Zo blijkt uit een reeks van studies dat mindfulness effectief zou zijn bij verscheidene klinische stoornissen zoals depressie (Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010; Teasdale et al., 2000), angst (Hofmann et al., 2010; Roemer, Orsillo, & SaltersPedneault, 2008), eetproblemen (Tapper et al., 2009) en chronische pijn (Grossman et al., 2007). Ander onderzoek wijst uit dat mindfulnessgebaseerde interventies zoals MBSR de levenskwaliteit en de hantering van pijn bij verschillende chronische aandoeningen kan verbeteren (Morone, Greco, & Weiner, 2008; Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004). Mindfulness is eveneens zinvol bij het veranderen van maladaptieve cognitieve processen ten gevolge van een chronische aandoening. Zo blijkt dat patiënten die een mindfulnesstraining volgen minder zouden anticiperen en verwachtingen hebben ten aanzien van een schadelijke stimulus die pijn veroorzaakt (Brown & Jones, 2010). Een andere recente studie wijst uit dat mindfulness een significante rol speelt in het vreesvermijdingsmodel. Zo was mindfulness negatief geassocieerd met catastrofaal denken (Schutze, Rees, Preece & Schutze, 2010). Naast cognitieve processen kunnen ook affectieve processen doormiddel van mindfulness beïnvloedt worden. Onderzoek toont immers aan dat mindfulness het emotioneel functioneren, de copingstrategieën en het welzijn verbetert bij patiënten met chronische pijn, onder meer fibromyalgie (Teixeira, 2008; Grossman et al., 2007). Mindfulnessgebaseerde interventies Behandelingen voor psychologische stoornissen zijn zowel gericht op het verbeteren van de levenskwaliteit, gezondheid en welzijn als het aanvaarden en het reduceren van de pathologie. Vanuit deze visie zijn er verschillende mindfulnessgeöriënteerde interventies ontstaan, elk vanuit een unieke invalshoek zoals mindfulness-based stress reduction (MBSR), mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), dialectical behavior therapy (DBT) en acceptence and commitment therapy (ACT). Deze vier mindfulnessgebaseerde interventies worden onder de third wave of behavioral and cognitive therapies geplaatst doordat mindfulness gecombineerd wordt met cognitieve en gedragsmatige benaderingen. De nadruk ligt niet op het veranderen van de inhoud van gedachten zoals bij cognitieve gedragstherapie maar wel op de relatie tussen de patiënt en de eigen emoties en cognities. Elk van deze interventies worden in de volgende paragrafen verder besproken.

17

Zoals reeds vermeld richtte Jon Kabat-Zinn als eerste in de jaren ’70 de mindfulnessgebaseerde stressreductietherapie op. Het doel van het programma is om patiënten met chronische pijnklachten te leren omgaan met de aandoening en de dagdagelijkse stress op een aandachtsvolle manier. Bijgevolg worden patiënten in staat gesteld zich meer bewust te zijn van de automatische reacties die tevoorschijn komen op stressvolle momenten om er vervolgens op een adequate wijze mee om te gaan. Op die manier worden maladaptieve copingstrategieën afgeleerd en vervangen door meer adaptieve technieken. Het programma bestaat uit achtwekelijkse groepssessies met verschillende oefeningen zoals zittende en wandelende meditatie, lichaamsscanning,

ademhalingsoefeningen

en

yoga.

Ook

wordt

er

huiswerk

meegegeven zodat de patiënten eveneens thuis kunnen oefenen en deze techniek kunnen opnemen in de dagelijkse routine. Dit programma werd wereldwijd verspreid en wordt nu gebruikt om comorbiditeit van psychologische stoornissen met chronische aandoeningen en de daaraan verbonden emotionele en gedragsproblemen aan te pakken (Kabat-Zinn, 1998). Onderzoek toont aan dat MBSR een werkzame interventie is ter behandeling van zowel psychische als medische problematieken (Baer, 2003; Bishop, 2002; Grossman et al., 2004). Mindfulnessgebaseerde cognitieve therapie werd ontwikkeld op basis van het MBSR-programma en combineert een mindfulnesstraining met cognitieve therapie. Deze therapievorm richt zich op patiënten die hersteld zijn van een depressie om herval bij een depressieve episode tegen te gaan (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Dit werd bevestigd in het onderzoek van Ma & Teasdale (2004) waarbij de therapie herval bij depressieve opstoten kon voorkomen. Door mindfulness met cognitieve therapie samen te voegen, worden patiënten aangemoedigd op een bewuste en aandachtsvolle manier zich los te maken van depressieve gedachten en symptomen. Bij MBCT wordt immers niet gewerkt met cognitieve herstructurering maar wordt de verhouding van de patiënt ten aanzien van de maladaptieve gedachten aangepakt. De dialectische gedragstherapie is ontwikkeld om suïcidaal gedrag, automutilatie en zelfverwondend gedrag bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornissen te reduceren (Linehan, Armstrong, Saurez, Allmon, & Heard, 1991). Mindfulness wordt toegepast om patiënten te stimuleren beter om te gaan met overweldigende emoties en stressvolle situaties. Binnen deze therapie wordt er gefocust op het verhogen van affectregulatie en de aanvaarding van de huidige levensomstandigheden. Acceptance and commitment therapy ontwikkeld door Hayes, Strosahl & Wilson (1999) is een gedragstherapie die gebaseerd is op de relational frame theory (RFT,

18

Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001) waarbij de context mee in rekening wordt gebracht (zie Figuur 3). Het doel van ACT is om de psychologische flexibiliteit te vergroten. Op die manier kan men volledig in contact komen met het hier en nu om tot bewustzijn te komen zodat de mogelijkheid bestaat de problematiek te aanvaarden en het gedrag te veranderen in functie van persoonlijke waarden en doelen. Deze therapievorm is niet gericht op het reduceren van symptomen maar is eerder gericht op het verhogen van levenskwaliteit. Bijgevolg kan ACT een zinvolle therapie zijn voor patiënten met chronische pijnklachten. De therapie leert de patiënten nieuwe manieren aan om de pijn te hanteren. Vervolgens worden de patiënten aangespoord de pijn te accepteren en zich te richten op waardevolle doelen waarbij de pijn niet meer het middelpunt is (McCracken, Vowles & Eccleston, 2005). Volgens Brown et al. (2007) valt MBSR voornamelijk terug op de oosterse filosofie en psychologie waarbij er veel belang wordt gehecht aan meditatie-oefeningen die resulteren in een persoonlijke ontplooiing. MBCT, DBT en ACT echter, zijn zowel gefundeerd op de oosterse als de westerse psychologie, voornamelijk op de cognitiefgedragsmatige benadering. Verder neemt mindfulness een centrale positie in bij MBSR en MBCT terwijl bij DBT en ACT mindfulness niet als absoluut middelpunt genomen wordt. Ook zijn er verschillen in de vormgeving, zo focussen MBSR en MBCT zich op groepen en zijn de therapieën van korte duur. DBT daarentegen wordt zowel op groepsniveau als op individueel niveau toegepast. Daarnaast wordt binnen er deze therapie gewerkt in stadia waardoor de behandeling langer kan duren. Ook ACT is gericht op individuen en groepen waarbij de lengte van de behandeling kan variëren. Vervolgens zijn er verschillen tussen de therapievormen qua doelgroep. MBSR en ACT focussen zowel op patiënten met somatische en psychologische stoornissen als op een niet-klinische populatie terwijl MBCT en DBT zich specifiek richten op populaties met psychische stoornissen. Tenslotte maken alle mindfulnessgebaseerde interventies gebruik van technieken die patiënten aanmoedigen een accepterende houding aan te nemen. Binnen dit aanvaardingsproces wordt er gefocust op het loslaten van pijn en het aanpassen van levensdoelen om vervolgens meer haalbare maar toch waardevolle doelen na te streven.

19

Het onderzoek naar mindfulness is nog maar preliminair en heeft te kampen met methodologische tekortkomingen. Zo zijn er nog maar weinig instrumenten ontwikkeld om het construct adequaat te meten waardoor nog maar enkele studies voorspellingen konden maken voor relevante uitkomsten. Daarnaast is de huidige evidentie voor mindfulness afkomstig van randomized controlled trials gebaseerd op kleine steekproeven. Ook is er een tekort aan follow-upmetingen en de effect sizes zijn nog relatief klein. Toch kan onderzoek naar mindfulness ons zicht op het menselijk functioneren verbreden en een bijzondere bijdrage leveren aan de geestelijke gezondheidszorg. Probleemstelling Omdat er nood is aan replicerend onderzoek en een beter inzicht omtrent het mindfulnessproces dat mogelijke klinische implicaties kan teweegbrengen, gaan we in deze scriptie na wat het effect is van een korte mindfulnesstraining op de pijngevoeligheid van fibromyalgiepatiënten. Deze studie maakt gebruik van een experimenteel design waarbij causale uitspraken kunnen gedaan worden, wat een grote meerwaarde heeft vergeleken met correlationeel onderzoek. We verwachten een verminderde pijnsensitiviteit

bij

de experimentele groep vergeleken met

de

controlegroep. Hierbij werd in eerder onderzoek gekeken naar de relatie tussen het volgen

van

een

volledige

mindfulnesstraining

en

de

pijndrempel

bij

fibromyalgiepatiënten. Deze studie echter, gaat na wat de impact is van een meer beperkte mindfulnessinterventie op chronische pijnklachten bij patiënten met fibromyalgie. Vergeleken met vorig onderzoek worden de effecten van de mindfulnesstraining nagegaan bij een klinische populatie en worden pijnprikkels niet enkel op basis van experimentele apparatuur geïnduceerd. Binnen dit onderzoek worden de patiënten immers niet getest in een neutrale situatie maar wordt een wandelproef geïntegreerd wat fysisch ongemak bij de patiënten uitlokt. Dit maakt de studie dynamisch waarbij pijn heel relevant wordt indien we vergelijken met een vragenlijstonderzoek. In deze scriptie wordt gebruik gemaakt van een pre-postonderzoek dat in drie delen wordt uitgevoerd. Zo nemen de patiënten deel aan een wandelproef tijdens de pretestmeting om de pijngevoeligheid in kaart te brengen. Ook worden een aantal pijnsensatietesten afgenomen die de pijndrempel van de patiënten bepalen. De participanten worden at random opgedeeld in twee groepen. De helft van de deelnemers wordt in de experimentele conditie geplaatst en krijgen een korte

20

mindfulnesstraining van drie sessies. De andere helft van de participanten bevinden zich in de controleconditie en krijgen geen meditatietraining. Tijdens de postmeting worden opnieuw de wandelproef en de pijnsensatietesten afgenomen bij de experimentele en controle conditie. Tenslotte verwachten we een reductie in pijnsensitiviteit op alle pijnsensatietesten in de experimentele groep. In de controlegroep echter, verwachten we geen verandering in pijngevoeligheid.

21

Methode Deelnemers Deze studie werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van de Universiteit Gent en bestond uit 21 valide deelnemers. Alle deelnemers waren van het vrouwelijk geslacht, gediagnosticeerd met fibromyalgie. De gemiddelde leeftijd bedroeg 46 jaar met een bereik tussen 38 en 55 jaar. De proefpersonen dienden aan een tweetal inclusiecriteria te voldoen om te kunnen deelnemen, deze waren het hebben van de diagnose fibromyalgie en van het vrouwelijke geslacht zijn. Participanten konden daarentegen niet deelnemen aan de studie indien ze gediagnosticeerd waren met een systemische, psychiatrische, vasculaire of cardiale aandoening. Ook werd een oproep gedaan om twee uur voor de testafname niet te roken en geen koffie te drinken, indien dit wel het geval was, kon de persoon niet deelnemen aan het onderzoek. De participanten werden door middel van een patiëntenlijst afkomstig van de pijnkliniek in het Universitair Ziekenhuis te Gent telefonisch gecontacteerd. In totaal werden 75 proefpersonen opgebeld waarvan 37 participanten met het onderzoek hadden ingestemd. Na de rekrutering participeerden 24 deelnemers aan het onderzoek waarvan 21 deelnemers het onderzoek effectief beëindigd hadden (zie Figuur 4). Redenen voor drop-out waren voornamelijk familiale omstandigheden, een plotse ingreep of pijnlijke opstoten. Daarnaast werd door iedere valide proefpersoon een informed consent ondertekend waarbij schriftelijke toestemming werd gegeven voor de deelname aan het onderzoek. Indien de deelnemers het volledige onderzoek doorlopen hadden, ontvingen ze een Fnac-bon ter waarde van 25 euro.

22

75 proefpersonen werden telefonisch gecontacteerd

37 proefpersonen hebben toegezegd Redenen om niet deel te nemen: geen diagnose FM, geen vervoer, te lastig, schoolplichtig, familiale omstandigheden

24 proefpersonen hebben geparticipeerd Redenen voor drop-out: plotse opstoot, familiale omstandigheden, plotse ingreep, geen verwittiging verwittiging

21 proefpersonen hebben het onderzoek effectief beëindigd Redenen voor drop-out: plotse opstoot, familiale omstandigheden, plotse ingreep, geen verwittiging

Figuur 4. Rekrutering

Apparatuur en materiaal Er werd aan de proefpersonen gevraagd vragenlijsten in te vullen, deel te nemen aan de pijnsensatietesten, impliciete associatietesten uit te voeren en afhankelijk van in welke groep de participanten at random werden toegewezen, drie mindfulnesssessies mee te volgen. Vragenlijsten De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, Zigmond & Snaith, 1983) is een vragenlijst die peilt naar angst en depressie bij patiënten zonder een psychische stoornis. Deze vragenlijst bestaat uit 14 items en twee subschalen, een angst-schaal en een depressie-schaal van elk 7 items. De items worden gescoord op een vierpunten Likertschaal. De totaalscore varieert tussen 0 en 21 voor de angst– en depressieschaal waarbij hoge scores wijzen op meer angst– of depressieve klachten. Zo komt een score tussen 0 en 7 overeen met geen angst– of depressieve klachten. Een score tussen 8 en 10 wijst op een mogelijke angststoornis of depressie. Tenslotte wijst een score tussen 11 en 21 op een mogelijke angststoornis of depressie. Bovendien lijkt de HADS een valide en betrouwbaar meetinstrument te zijn om angst en depressieve klachten te screenen bij klinische populaties (Herrmann, 1997; Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002).

23

De Pain Catastrophizing Scale (PCS, Sullivan, Bisschop & Pivik, 1995) meet negatieve interpretaties van schadelijke stimuli bij zowel klinische als niet-klinische populaties. Er bestaat een Nederlandstalige versie van de vragenlijst, Pain Catastrophizing Scale-Dutch Version, dat ontwikkeld werd door Crombez & Vlaeyen (1996). De schaal bestaat uit 13 items en kan opgedeeld worden in drie subschalen. Zo bestaat de ruminatieschaal uit 4 items en gaat de mate van piekeren over pijn na, bijvoorbeeld “als ik pijn heb, kan ik de pijn niet uit mijn gedachten zetten”. De magnificatieschaal vervolgens is opgebouwd uit 3 items en meet de negatieve verwachtingen ten aanzien van pijn, bijvoorbeeld “Als ik pijn heb, word ik bang dat de pijn erger zal worden”. De hulpeloosheidschaal tenslotte, bestaat uit 6 items en beoordeelt hulpeloosheid van de patiënt ten aanzien van pijn, bijvoorbeeld “Als ik pijn heb, voel ik dat ik het niet meer uithoud”. De items worden gemeten op een vijfpunten Likertschaal waarbij de respondenten een cijfer dienen te plaatsen die aangeeft in welke mate de uitspraak van toepassing is, gaande van 0, helemaal niet van toepassing tot 4, altijd van toepassing. De totaalscore varieert van 0 tot 52, hoe hoger de score hoe meer de respondent catastrofeert. In het onderzoek van Van Damme, Crombez, Bijtebier, Goubert & Van Houdenhove (2002) werden de drie subschalen van de PCS bevestigd bij onder andere patiënten met fibromyalgie. De PCS wordt bovendien beschouwd als een valide en betrouwbaar instrument om catastroferen te meten (Sullivan, Bishop & Pivik, 1995). De Survey of Pain Attitudes (SOPA, Jensen, Karoly & Huger, 1987) meet overtuigingen en attitudes die men heeft ten aanzien van pijn. De vragenlijst bestaat uit 57 items die opgedeeld worden in zeven verschillende subschalen van overtuigingen en attitudes. De zeven categorieën zijn opgebouwd uit een controleschaal, een invaliditeitsschaal, een kwetsbaarheidsschaal, een emotieschaal, een medicatieschaal bestaande uit behandeling en gebruik en tot slot een bekommernisschaal. De controleschaal en emotieschaal worden beschouwd als adaptieve schalen, de overige vijf schalen als maladaptieve schalen. De items worden beantwoord aan de hand van een vijfpunten Likertschaal gaande van “dit is absoluut niet van toepassing” tot “dit is absoluut van toepassing”. Bovendien is deze vragenlijst betrouwbaar en valide (Jensen,Turner, Romano & Lawler, 1994). De PainDETECT vragenlijst (PD-Q, Freynhagen, Baron, Gockel, & Tolle, 2006) is een screeningsinstrument ontwikkeld om neuropathische pijn te detecteren met de focus op chronische lage rugpijn. De vragenlijst is opgebouwd uit vier delen. Het eerste deel bestaat uit 3 items en gaat het kwalitatieve aspect van pijn na over de tijd heen via

24

een elfpunten Likertschaal, gaande van 0, geen pijn tot 10, maximum pijn. Het tweede deel meet de fluctuaties van de pijnintensiteit via multiple choice items die vier verschillende patronen weergeven. Het eerste patroon komt overeen met score 0 waarbij de pijn licht fluctueert, een score van -1 duidt op pijnaanvallen en een score van 1 komt neer op pijnaanvallen maar geen pijn tussen de aanvallen of pijnaanvallen met pijn tussen de aanvallen. Het derde deel meet de pijnsensitiviteit aan de hand van een sensorische kaart waar de respondenten de pijnzone dienen op aan te duiden. Het laatste deel tenslotte gaat de intensiteit van de pijnsensaties na aan de hand van 7 items op een zespunten Likertschaal gaande van 0, de pijnsensatie is nooit aanwezig tot 5, de pijnsensatie is zeer sterk aanwezig. De scores van het laatste deel kunnen variëren tussen 0 en 35. De totaalscore van de eerste drie delen kan variëren tussen -1 en 38 waarbij een score lager dan 12 duidt op een ogenschijnlijke afwezigheid van neuropathische

pijncomponenten.

Een

score

hoger

dan

19

betekent

dat

neuropathische symptomen waarschijnlijk aanwezig zijn. Volgens Freynhagen, Baron, Gockel, & Tolle, 2006 beschikt de PD-Q over een hoge sensitiviteit, specificiteit en accurate predictiviteit. Verder lijkt de Nederlandse vertaling van het meetinstrument accuraat te zijn (Timmerman et al., 2013). De Central Sensitivity Inventory (CSI, Mayer et. al, 2012) meet symptomen die geassocieerd zijn met centrale sensitiviteit bij chronische pijnpatiënten. Afhankelijk van het niveau van sensitiviteit kan een indeling gemaakt worden van verschillende types chronische pijnpatiënten. Het meetinstrument bestaat uit twee delen. Het eerste deel bestaat uit 25 items die symptomen detecteren dewelke geassocieerd zijn met centrale sensitiviteit. De items werden gemeten op een vijfpunten Likertschaal gaande van 0, de symptomen zijn nooit aanwezig tot 4, de symptomen zijn altijd aanwezig. De totale score varieert van 0 tot 100. In het tweede deel wordt er niet gescoord maar wordt nagegaan of men al eerder werd gediagnosticeerd met een specifieke stoornis. In de studie van Mayer et al. (2012) blijkt dat de vragenlijst als betrouwbaar en valide kan beschouwd worden. Zo bevestigden ze in vier steekproeven dat fibromyalgiepatiënten de hoogste scores haalden op de CSI vergeleken met andere chronische pijnpatiënten en een niet-klinische populatie. De Pain disability Index (PDI, Pollard, 1984) meet de mate van interferentie met het dagelijks functioneren als gevolg van de pijnklachten. De index bestaat uit 7 items die op een elfpunten Likertschaal gemeten worden, gaande van 0, geen interferentie tot 10, totale interferentie. Zo wordt de impact van pijn op 7 belangrijke levensgebieden nagegaan: gezin en het huishouden, recreatie, sociale activiteiten, beroep, seksueel

25

gedrag, zelfzorg en levensnoodzakelijke activiteiten. Hoe hoger de scores op de 7 gebieden hoe meer interferentie men ervaart. Ook is er een Nederlandstalige versie van de PDI beschikbaar (Köke, Heuts & Vlaeyen, 1999). Bovendien werden door Tait, Chibnall, en Krause (1990) en Tait en Chibnall (2005) aangetoond dat de PDI betrouwbaar en valide is. De Multidimensional Pain Inventory (MPI, Kerns, Turk & Rudy, 1985) meet belangrijke aspecten van de subjectieve pijnervaring. De MPI is in het Nederlands vertaald en wordt de Multidimensional Pain Inventory-Dutch language version (MPIDLV, Lousberg et al., 1999) genoemd. De MPI-DLV is opgesplitst in drie delen en bevat in totaal 61 items. In het eerste deel worden de psychosociale aspecten van pijn nagegaan aan de hand van vijf subschalen. In het tweede deel vervolgens worden gedragsaspecten gemeten met behulp van drie subschalen. In het derde deel tot slot, wordt de frequentie van de dagelijkse activiteiten nagegaan op basis van vier subschalen. Het meetinstrument wordt gemeten op een zeven punten Likertschaal gaande van 0, geen pijn tot 6, veel pijn. Bovendien bleek uit het onderzoek van Lousberg et al. (1999) dat de MPI-DLV als valide en betrouwbaar kan beschouwd worden en bovendien vergelijkbaar is met de Amerikaanse en Duitse versies van de MPI. Ook bleek uit de studie dat de MPI-DLV verschillende patiëntengroepen kan identificeren, onder andere patiënten met fibromyalgie. De Mindfulness Attention and Awareness Scale (MAAS, Brown & Ryan, 2003) is een meetinstrument dat de mate van aandacht en bewustzijn van ervaringen in het huidige moment toetst. De MAAS is opgebouwd uit 15 items die beoordeeld worden op een zespunten Likertschaal waarbij respondenten dienen aan te geven in hoever de items voor hen van toepassing zijn, gaande van 1, bijna altijd tot 6, bijna nooit. De totaalscore is de somscore van de 15 statements, hoe hoger de totaalscore hoe meer men aandacht heeft en zich bewust is van het hier en het nu. Een voorbeelditem is als volgt: “Ik ga op ‘automatische piloot’ ergens heen en vraag mij dan af waarom ik daar ook alweer heen ging”. Bovendien werd bevestigd dat deze zelfrapportage een betrouwbaar en accuraat meetinstrument vormt om het construct mindfulness vast te stellen (Brown & Ryan, 2003; MacKillop & Anderson, 2007). Tot slot is er een valide en betrouwbare Nederlandstalige versie van de MAAS beschikbaar (Schroevers, Nyklίček & Topman, 2008). De Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II, Bond et al., 2011) is een zelfrapportagemeetinstrument dat peilt naar de experiëntiële vermijding of acceptatie. Met experiëntiële vermijding wordt het vermijden van onaangename innerlijke

26

ervaringen bedoeld. Acceptatie daarentegen is een belangrijke component van de Acceptance and Commitment Therapy (Hayes, Strosahl & Wilson, 2006) waarbij gestreefd wordt naar psychologische flexibiliteit. De vragenlijst bestaat uit 7 items dat gemeten wordt via een zevenpunten Likertschaal waarbij aangegeven wordt in welke mate de stelling voor de respondent van toepassing is, gaande van 1, nooit waar, tot 7, altijd waar. Een voorbeelditem is als volgt: “Ik ben bang voor mijn gevoelens”. Verder werd de betrouwbaarheid en de validiteit van het meetinstrument aangetoond (Bond et al, 2011). Er bestaat overigens een Nederlandstalige versie van de AAQ-II die vertaald en gevalideerd werd op basis van de studie van Jacobs, Kleen, De Groot & A-Tjak (2008). In de Nederlandse versie van de AAQ-II wordt gebruik gemaakt van 10 items die eveneens op een zevenpunten Likertschaal worden gescoord waarbij de totaalscore varieert tussen 10 en 70. Hoe hoger de score hoe hoger de aanvaarding en hoe lager de experiëntiële vermijding. De Self as Context Scale (SACS, Gird, Zettle, Webster & Hardage-Bundy, 2012) is een recent ontwikkeld meetinstrument dat het construct self-as-context beoordeelt. Self-as-context is immers één van de zes kernprocessen binnen de ACT die poogt psychologische flexibiliteit te bekomen. De vragenlijst bestaat uit 11 items waarbij de totaalscore varieert tussen 7 en 77. Bovendien toonden Gird, Zettle, Webster & Hardage-Bundy (2012) de psychometrische kwaliteiten van dit meetinstrument aan. Daarnaast is ook een Nederlandstalige versie van de SACS beschikbaar (Van Damme, Prins & Leroy, 2012). Pijnsensatietesten Om de pijngevoeligheid te beoordelen, werden in het onderzoek vier verschillende pijnsensatietesten bij de fibromyalgiepatiënten uitgevoerd. De Zesminutenwandeltest (6 MWT, Butland, Pang, Gross, Woodcock & Geddes, 1982) is een fysieke test waarbij het uithoudingsvermogen van patiënten beoordeeld wordt. Zo wordt de maximale afstand gemeten die de patiënt kan lopen binnen de zes minuten.

De

6

MWT

wordt

regelmatig

toegepast

in

onderzoek

met

fibromyalgiepatiënten (Astin et al., 2003; Gowans, Dehueck, Voss, Silaj & Abbey, 2004). Zo vonden Jones, Rutledge & Aquino (2010) dat vrouwelijke fibromyalgiepatiënten een minder lange afstand konden afleggen tijdens de 6 MWT vergeleken met gezonde vrouwelijke proefpersonen. Tenslotte werd de betrouwbaarheid van dit meetinstrument bevestigd (Pankoff, Overend, Lucy & White, 2000; Mannerkorpi, Svantesson & Broberg, 2006).

27

De manuele algometrie werd toegepast om de pressure-pain treshold (PPT) bij een patiënt vast te stellen. Hierbij werd gebruik gemaakt van een digitale algometer (Wagner Pain test, model FDX) waarbij druk wordt uitgeoefend op een oppervlakte van 1 cm² en de druk kan toenemen tot een ratio van 1 kPa/s. Bovendien bevestigden de studies van Jensen, Andersen, Olesen & Lindblom (1986) en Kosek, Ekholm & Nordemar (1993) de betrouwbaarheid en accuraatheid van het meetinstrument. De cuff algometrie meet de diepe weefselsensitiviteit waarbij druk wordt toegediend. Hierbij werd gebruik gemaakt van een cuff algometer die opgebouwd is uit een pneumatische tourniquet cuff, een computer gecontroleerde luchtcompressor die de compressieratio’s registreert. De compressor is verbonden met de elektrische pneumatische omvormer en wordt gecontroleerd door de computer via een dataverwervingskaart. Hieraan is de gele ontgrendelingsknop verbonden zodat de patiënt de stimulatie steeds kan onderbreken. Er is ook een elektronische visuele analoge schaal (VAS) aanwezig. Op de schaal dienden patiënten de hoeveelheid pijn aan te geven, gaande van 0 centimeter wat overeen komt met “geen pijn”, tot 10 centimeter “de ergste pijn die u zich kan inbeelden”. Tenslotte hebben Polianskis, Graven-Nielsen & Arendt-Nielsen (2001) de betrouwbaarheid van het instrument aangetoond. De Von Frey monofilament test (Von Frey, 1897) is een kwantitatieve sensorische test die peilt naar de tactiele sensitiviteit dat gepercipieerd wordt op de huid. De test maakt gebruik van monofilamenten die specifieke lichaamsdelen aanraken om op die manier de pijndrempel van de patiënt te bepalen. Bovendien wordt dit meetinstrument als betrouwbaar en valide beschouwd (Mikkelsen, Werner, Lassen, & Kehlet, 2004). Impliciete associatietesten Aanvankelijk werd voor deze studie de Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP, Barnes-Holmes et al., 2006) geselecteerd om relationele netwerken van impliciete cognities na te gaan gebaseerd op de Relational Frame Theory (Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001).Tijdens het onderzoek stelden we echter vast dat bij het merendeel van de participanten zowel de vooropgestelde norm van 80% correcte antwoorden als een reactietijd binnen de 2000 milliseconden niet gehaald werd. Omdat de IRAP gebaseerd is op de Impliciete Associatietest (IAT, Greenwald, McGhee & Schwartz, 1998) werd de IRAP in deze studie vervangen door de IAT. Omdat deze test niet van toepassing is voor de onderzoekvraag van deze studie wordt dit onderdeel niet verder uitgediept.

28

Interventie De interventie bestond uit het volgen van een mindfulnesstraining bestaande uit drie sessies van drie uur die gegeven werd door een ervaren mindfulnesstrainer. De sessies waren gebaseerd op elementen die binnen de MBSR en de MBCT worden toegepast. Zo bestond het programma van de eerste sessie uit een kennismaking waarbij de mindfulnesstrainer peilde naar de verwachtingen van de patiënten. Vervolgens werd het concept mindfulness uiteengezet en het anders omgaan met pijn toegelicht. De persoonlijke relatie met de lichamelijke conditie werd in vraag gesteld zodat er een ruimte kon gecreëerd worden om een open, zachte houding te trainen. Een houding die zich richt op het hier en nu gewaarzijn waarbij de focus ligt op self-as-context. Op die manier kan afstand genomen worden van de pijn waardoor een moment van stabiliteit kan ervaren worden. Verder volgde er een uiteenzetting van het verschil tussen pijn hebben en pijn observeren doormiddel van de rozijnoefening waardoor de aandacht naar het huidige moment werd gebracht. Tot slot eindigde de eerste sessie met

een

zitmeditatie

waarbij

geconcentreerd

werd

op

de

ademfocus.

De

mindfulnesstrainer gaf aan dat de patiënten de mindfulnessoefeningen ook thuis konden

trainen

via

de

URL

audio.itam.be.

Er

werd

aangeraden

om

de

ademfocusoefening op maandag eenmaal uit te voeren, op dinsdag tweemaal en om een verslag te maken van de bevindingen. De tweede sessie startte met een korte zitmeditatie van een kwartier. Vervolgens werd feedback gegeven op de zitmeditatie en de oefeningen die thuis werden uitgevoerd, eerst in kleine groepjes, dan gezamenlijk. Daarna voerden de participanten een staande yogaoefening uit van 20 minuten waarbij gefocust werd op “wat er is mag er zijn” en het respecteren van grenzen. Nadien volgde een toelichting aan de hand van theoretische concepten zoals hier en nu, openheid en defusie. Tenslotte werd de sessie afgesloten met een mindfulnessoefening met het oog op lichamelijke sensaties en geluiden. Tijdens de derde sessie reflecteerde de groep over de laatste oefening die in de tweede sessie werd uitgevoerd en thuis geoefend werd. Daarna oefenden de deelnemers een zitmeditatie in met de focus op geluiden en sensaties. Deze oefening duurde ongeveer 20 minuten. Vervolgens gaf de mindfulnesstrainer feedback in groepjes omtrent de oefeningen tijdens de sessie en de oefeningen thuis. Nadien ging de mindfulnesstrainer dieper in op het omgaan met grenzen waarbij aan de groep gevraagd werd hoe grenzen worden aangevoeld in het leven en hoe ze hiermee

29

omgaan. Vervolgens gaf de mindfulnesstrainer feedback op coping van pijnlijke sensaties waarbij verschillende strategieën besproken werden. Hierna voerden de participanten een korte staande yogaoefening van 5 minuten uit. Tenslotte werd de mindfulnesstraining beëindigd door een oefening waarbij men focuste op het mindful omgaan met gedachten en emoties. Procedure Allereerst kregen alle participanten online vragenlijsten via LimeSurvey toegestuurd die ze voor de aanvang van het onderzoek thuis dienden in te vullen. Nadien vond het feitelijke onderzoek plaats in de pijnkliniek van het Universitair Ziekenhuis te Gent. In Figuur 5 wordt een overzicht gegeven van het volledige onderzoeksopzet. In de eerste testweek, die liep van 10 tot 14 februari 2014, doorliepen alle 21 participanten een volledig testprotocol. De deelnemers werden in een aparte ruimte in de pijnkliniek ontvangen door twee kinesitherapiestudenten waarbij eerst de Von Frey monofilament test afgenomen werd. Deze test werd binnen dit onderzoek uitgevoerd met een monofilament van 10 gram waarbij de proefpersoon op de linker en rechter M.Trapezius, de linker en rechter M. Extensor Carpi Radialis Longus en de linker en rechter M. Peroneus Longus, telkens op de huid werd aangeraakt. Aan de proefpersoon werd gevraagd ontspannen op een stoel te zitten met de armen rustend op een kussen op de schoot waarbij de armen en onderbenen werden ontbloot. De volgende instructie werd gegeven: “Ik ga u met dit draadje aanraken, dan mag u op deze schaal aangeven hoe u dit ervaart. Op deze schaal komt 0 overeen met ‘niets voelen’. Een waarde 5 geeft aan dat u de aanraking ervaart als een pijnlijke prikkel en een waarde 10 geeft aan dat u dit ervaart als de pijnlijkste prikkel die u ooit heeft gevoeld. Ik zal het even voordoen op uw hand.” Om de deelnemer aan de test te laten wennen, werd het eerst uitgevoerd op de handpalm waarbij de studenten vroegen naar de waarde die de deelnemer zou geven aan de aanraking. Daarna werd uitgelegd wat de waarde precies betekent. Tenslotte werd de test op de zes punten op het lichaam gestandaardiseerd uitgevoerd. Vervolgens werd de manuele algometrie toegepast waarbij de proefpersoon in dezelfde houding zat als bij de Von Frey Monofilament test. Om de deelnemer een beeld te geven van de intensiteit van de druk, werd er eerst druk gegeven ter hoogte van de duimmuis. Daarna werd op dezelfde zes punten zoals bij de Von Frey monofilamenttest, druk uitgeoefend. De volgende instructie werd gegeven: “Met dit toestel zal ik een druk geven op dezelfde punten als daarnet. De

30

druk wordt langzaam opgebouwd, als de druk verandert in pijn, zegt u stop. Dan stop ik ook onmiddellijk met drukken.” Op dat moment werd de drukpijndrempel van de proefpersoon geregistreerd, alsook een berekening van het rekenkundig gemiddelde van elk drukpunt. Tussen elke drukpuntmeting zat een tijdsinterval van 20 seconden zodat de kans op temporele summatie verkleind werd. Tenslotte werd deze cyclus driemaal herhaald. Nadien werd de cuff algometrie toegepast die uit twee testen bestond. Bij de eerste test kreeg de proefpersoon de instructie om de pijnintensiteit aan te geven op de elektronische VAS en dit vanaf de eerste prille pijnsensatie totdat de progressief toenemende druk te sterk wordt zodat de proefpersoon de cuff wil onderbreken of stoppen door de ontgrendelingsknop in te drukken. Deze test werd driemaal uitgevoerd waarbij telkens drie minuten rust voorzien werd tussen elke meting. De instructie luidde als volgt: “Bij deze test wordt er lucht gepompt in de cuff, net zoals bij een bloeddrukmeter. Met een balkje kan u aangeven wanneer de druk als pijn wordt ervaren en hoeveel pijn dit doet. Als de druk te pijnlijk wordt, duwt u op de gele knop. Wij kunnen ook op een noodstop duwen. Dan verdwijnt de lucht onmiddellijk uit de cuff. Als de pijn tijdens de test stijgt, dan doet u het balkje verder omhoog, blijft de pijn gelijk dan blijft ook het balkje gelijk. Daalt de pijn, dan mag u het balkje laten zakken. Belangrijk is dat u het balkje pas beweegt als de druk pijnlijk wordt. Ok, bent u er klaar voor?” Tijdens de tweede test werd de temporele summatie aan de hand van repetitieve drukverhoging in de cuff gemeten. Bij deze test was de proefpersoon op dezelfde manier gepositioneerd als in de eerste test en werd er 15 keer een drukverhoging veroorzaakt in de cuff. De druk werd bepaald door het gemiddelde te nemen van de twee laatste uitvoeringen van de vorige test die vervolgens vermenigvuldigd werd met 130%. De druk werd telkens 1 seconde aangehouden en verdween weer na 1 seconde waardoor de test 30 seconden duurde. Om na te gaan hoe de ervaren pijnintensiteit evolueerde, werd ook de VAS-score geregistreerd tot 10 seconden na de test. De patiënt kreeg volgende instructie: “Bij deze test zal de cuff 15 keer snel na elkaar opspannen en ontspannen. Net zoals bij de vorige test mag u op het balkje aangeven wanneer de druk verandert in pijn. Ook wat er met de pijn gebeurt bij het beëindigen van de test mag u op het balkje weergeven. Als de pijn tussendoor vermindert, hoeft u het balkje niet naar beneden te schuiven, ok?” Nadien maakten de deelnemers zich klaar voor de wandelproef waarbij de 6 MWT uitgevoerd werd in een gang van 20 meter met een harde ondergrond. Om de vijf meter werden lengtemarkeringen geplaatst en de draaipunten werden aangeduid doormiddel van oranje stippen. De startlijn vervolgens, die het begin en einde van 20 meter aanduidde,

31

werd aangegeven via een oranje stip op de grond. De participant koos of de test blootsvoets, met sokken of met schoenen uitgevoerd werd. De proefpersonen kregen volgende instructie: “Het doel van deze test is om een zo groot mogelijke afstand af te leggen binnen de zes minuten. U zal heen en weer wandelen in deze gang. Zes minuten is een lange tijd om te wandelen, dus u zal vermoeid geraken. U mag vertragen, stoppen en rusten indien dit nodig is. Tracht wel zo snel mogelijk terug te stappen vanaf dat u er opnieuw toe in staat bent. U zal heen en weer wandelen rond de oranje stippen op het einde van de gang. Het is de bedoeling dat u er rond draait en terug verder stapt richting de andere oranje stip, zonder te vertragen.” Voor het aanvatten van de test wandelden de studenten samen met de deelnemer een lengte van 20 meter, zodat de patiënt kon oefenen. “Bent u er klaar voor? Ik zal de tijd en het aantal lengtes dat u stapt bijhouden. Onthoud dat het de bedoeling is om een zo groot mogelijke afstand af te leggen gedurende 6 minuten, u mag niet lopen of joggen”. De borgschaal werd bij de aanvang van de test afgenomen, na 2 en 4 minuten tijdens de test en op het einde van de test waarbij de proefpersoon volgende instructie kreeg: “Tijdens de wandeltest geeft u aan volgens deze schaal, hoe vermoeid u op dat moment bent. Hierbij ziet u dat 6 staat voor ‘geen gevoel van inspanning’ en 20 voor ’extreem hard, maximale inspanning”. Tenslotte kreeg elke participant tijdens de 6 MWT telkens dezelfde aanmoedigingen. Na 1 minuut: “Het gaat goed. U heeft nog 5 minuten te gaan.”, na 2 minuten: “Ga zo door. U heeft nog 4 minuten te gaan.”, na 3 minuten: “Het gaat goed. U bent nu in de helft.”, na 4 minuten: “Ga zo door. U heeft nog maar 2 minuten te gaan.” en na 5 minuten: “Het gaat goed. Nog maar 1 minuut te gaan”. Wanneer de wandelproef volbracht was, werden de participanten begeleid naar een andere onderzoeksruimte waarbij twee impliciete associatietesten werden afgenomen door een psychologiestudent. Nadat het volledige testprotocol uitgevoerd was, koos iedere participant at random een enveloppe waarin meegedeeld werd in welke groep de testpersoon zich bevond. Indien men zich in de experimentele groep bevond, mocht de proefpersoon een mindfulnesstraining volgen in de tweede testweek. De controlegroep echter, kreeg geen mindfulnesstraining aangeboden. Verder werden aan de deelnemers gevraagd tijdens de derde testweek aan de onderzoekers niet mee te delen in welke groep ze werden ingedeeld. Tot slot bevonden zich 13 proefpersonen in de experimentele groep en 8 proefpersonen in de controlegroep. In de tweede testweek vervolgens, die liep van 17 tot 21 februari 2014, nam de experimentele groep deel aan drie minfulnesssessies. Deze sessies bestonden uit drie uur die op maandag, woensdag en vrijdag doorgingen en werden gegeven door een

32

ervaren mindfulnesstrainer. De sessies werden uitgevoerd in het revalidatiecentrum in het Universitair Ziekenhuis te Gent. Tenslotte werd in de derde testweek, van 24 tot 28 februari 2014, de volledige testprocedure bij zowel de experimentele als de controlegroep opnieuw afgenomen. Eerst werden de participanten in een aparte ruimte ontvangen door een psychologiestudent, die afhankelijk van de groep waartoe de participanten behoorden, hen een kwartier liet luisteren naar een audiofile. Zo mochten deelnemers die zich in de experimentele groep bevonden voor de aanvang van het volledige testprotocol even luisteren naar een mp3-bestand waarin mindfulnessinstructies werden gegeven. De controlegroep echter, mocht bij aanvang even luisteren naar neutrale nieuwsfeiten. Nadat de fragmenten waren beluisterd, werden de deelnemers ontvangen door de twee kinesitherapiestudenten die opnieuw eerst de Von Frey monofilament test afnamen, vervolgens de manuele en de cuff algometrie zoals beschreven in de eerste testweek. Nadien maakten de deelnemers zich opnieuw klaar voor de wandelproef zoals tijdens de pretestmeting. Wanneer de wandelproef volbracht was, werden de participanten begeleid naar een andere onderzoeksruimte waarbij opnieuw twee impliciete associatietesten werden afgenomen door de psychologiestudent. Nadien werd aan de participanten gevraagd opnieuw de online vragenlijsten via LimeSurvey thuis in te vullen. Nadat de volledige testprocedure voltooid was, konden de deelnemers een Fnac-bon ter waarde van 25 euro in ontvangst nemen

Interventie in testweek 2 13 proefpersonen uit de experimentele groep krijgen 3x3 uur mindfulnesstraining Pretestmeting in testweek 1 Het volledige testprotocol wordt bij alle 21 proefpersonen afgenomen

Posttestmeting in testweek 3 Het volledige testprotocol wordt bij alle 21 proefpersonen afgenomen

Testweek 2 8 proefpersonen uit de controlegroep krijgen geen mindfulnesstraining

Figuur 5. Onderzoeksopzet

33

Resultaten Binnen deze studie werd de data-analyse uitgevoerd aan de hand van het statistisch programma Statistical Package For Social Sciences (SPSS) versie 21. We analyseerden de gemiddelde pijnsensitiviteit op tijdstip 1 en tijdstip 2 aan de hand van een 2 x 2 x 2 design. Hiervoor maakten we gebruik van de statistische techniek Repeated Measures Variance Analysis (RM-ANOVA) doordat de data longitudinaal en afhankelijk zijn van elkaar. Daarnaast analyseerden we het effect van tijd en conditie op de zelfrapporteringen volgens een 2 x 2 RM-ANOVA design. De vragenlijsten die peilden naar mindfulness werden beschouwd als een manipulatiecheck. Bovendien hanteerden we multivariate technieken zodat meerdere afhankelijke variabelen konden worden onderzocht. Alle testen werden getoetst via de toets Wilk’s Lambda. Zodat aan de sphericiteitsassumptie voldaan kon worden, werd bij het gebruik van de F-toets beroep

gedaan

op

de

Greenhouse-Geisser

correctie.

Tenslotte

werd

een

significantieniveau van α = .05 gehanteerd. In totaal namen 21 participanten deel aan de studie waarvan 11 van de 13 proefpersonen in de experimentele groep de volledige data kon geanalyseerd worden wegens missing data, net zoals in de controlegroep waarbij de data bij 3 van de 8 proefpersonen onderzocht werd. Pijnsensitiviteit Aan de hand van vier pijnsensatietesten werd de pijnsensitiviteit voor (pre) en na (post) de wandelproef gemeten waarbij we een afname in pijnsensitiviteit verwachtten binnen de mindfulnessconditie vergeleken met de controleconditie. De gegevens werden geanalyseerd aan de hand van een RM-ANOVA volgens een 2 (Tijd) x 2 (Conditie) x 2 (Wandelproef) design. Zo waren er twee within-subject factoren aanwezig. De eerste within-subject factor bestond uit tijd, met name tijdstip 1 en tijdstip 2. De tweede within-subject factor echter, bestond uit de gemiddelde score op de afhankelijke variabele net voor en net na de wandelproef, zowel op tijdstip 1 als op tijdstip 2. De between-subject factor bedroeg de conditie dat bestond uit de mindfulnessgroep en de controlegroep. Visueel-analoge schaal (VAS-schaal) Aan de hand van de VAS-schaal werd de pijnintensiteit voor en na de wandelproef gemeten. We vonden een significant hoofdeffect van de wandelproef op de pijnsensitiviteit, meer specifiek F(1,14) = 18.52, p = .001. De gemiddelde

34

pijnsensitiviteit was bijgevolg significant hoger na de wandelproef (M = 6.54, SD = 0.49) dan voor de wandelproef (M = 3.84, SD = 0.60). Het hoofdeffect van tijd was daarentegen niet significant F(1,14) = 1.03, p > .05. Dit impliceert dat er geen verschil is in pijngevoeligheid op de twee meetmomenten. Zowel de interactie van tijd en conditie als de interactie van tijd en wandelproef waren beiden niet significant, F < 1. Vervolgens vonden we een randsignificante driewegsinteractie van tijd, wandelproef en conditie, F(1,14) = 4.11, p = .062. Zo vonden we dat pijnsensitiviteit in de mindfulnessgroep (M = 5.31, SD = 2.15) significant lager was dan in de controlegroep (M = 8, SD = 1.49) na de wandelproef op tijdstip 2 vergeleken met tijdstip 1. Doordat de driewegsinteractie een niet-significante trend vertoonde, onderzochten we het effect van de wandelproef en tijd per conditie aan de hand van een within-subject test. Binnen de mindfulnessconditie rapporteerden we een significante interactie van tijd en wandelproef, F(1,12) = 9.18, p = .01. Het effect van de wandelproef op de pijnsensitiviteit lijkt dus af te hangen van het tijdstip waarop de pijnsensitiviteit gemeten wordt. Na de wandelproef op tijdstip 2 vonden we een significante daling in pijnsensitiviteit (M = 5.31, SD = 2.15) vergeleken met tijdstip 1 (M = 6.35, SD = 2.02 ). Door de interactie waren de hoofdeffecten van tijd en wandelproef niet eenduidig te interpreteren. Binnen de controleconditie echter, rapporteerden we geen significante interactie van de wandelproef en tijd, F < 1. Tenslotte was het hoofdeffect van wandelproef wel significant, F(1,7) = 20.11, p = .003. Het hoofdeffect van tijd daarentegen was niet significant, F < 1. In figuur 6 en tabel 1 worden de gemiddelde pijnrapporteringen en de standaarddeviaties op basis van de VAS-schaal weergegeven. We zien een trend bij de patiënten in de mindfulnessgroep waarbij de gemiddelde pijnscores lager zijn na de interventie vergeleken met de controlegroep. Zo rapporteerden we binnen de mindfulnessgroep een significante daling van de gemiddelde pijnsensitiviteit na de wandelproef indien we het eerste tijdstip (M = 6.35, SD = 2.02) vergelijken het tweede tijdstip (M = 5.31, SD = 2.15), F(1,14) = 4.11, p = .062. Bij de controlegroep echter, merken we geen significant verschil in pijnsensitiviteit na de wandelproef, F < 1.

35

Figuur 6. Gemiddelde pijnrapportering op basis van de VAS-schaal

Tabel 1 Individuele verschilvariabelen voor pijnsensitiviteit op tijdstip 1 en tijdstip 2 Wandelproef

Cuff Algometrie

Manuele Algometrie

Van Frey Monofilament Test

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

2.79 2.07

6.35 1.74

33.02 16.89

32.07 16.95

1.42 0.60

1.35 0.53

3.04 1.50

3.33 1.89

Mean SD

4.33 2.02

6.5 1.36

36.10 23.45

39.80 22.89

2.56 0.70

2.30 0.19

1.61 0.54

1.83 1.32

Tijdstip 2

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

3.23 2.02

5.31 2.15

37.38 16.34

39.92 22.61

1.92 0.66

1.91 0.64

2.85 1.55

2.55 1.62

5 1.73

8 1.49

42.33 19.60

44.67 24.67

2.14 0.35

2.01 0.40

1.44 0.77

1.44 0.77

Tijdstip 1

Mindfulness Mean SD Controlegroep

Mindfulness Mean SD Controlegroep Mean SD

36

Cuff algometrie Naast de wandelproef werd de pijnintensiteit voor en na de wandelproef vastgesteld aan de hand van de cuff algometrie. Op basis van de F-toetsen werden geen significante hoofdeffecten en interactie-effecten gevonden van tijd, wandelproef en conditie, p > .05. In figuur 7 en tabel 1 worden de gemiddelde pijnrapporteringen en de standaarddeviaties op basis van de cuff algometrie voorgesteld. De gemiddelde pijnsensitiviteit na de wandelproef is binnen beide condities niet verschillend, F(1,15) = 0.01, p = .90. In beide condities werd na de wandelproef op tijdstip 2 eveneens geen verschil in pijnsensitiviteit gerapporteerd, F(1,14) = 0.38, p = .55.

Figuur 7. De gemiddelde pijnrapportering op basis van de cuff algometrie.

Manuele algometrie Naast de wandelproef en de cuff algometrie werd de pijnsensitiviteit voor en na de wandelproef gemeten aan de hand van de manuele algometrie. Op basis van de Ftoetsen vonden we een significant interactie-effect van tijd en conditie, meer specifiek F(1,14) = 8.88, p = .01. Het effect van tijd op de pijnsensitiviteit was niet consistent over beide condities. Er was dus een verandering in pijngevoeligheid los van de wandelproef. Bijgevolg is het hoofdeffect van tijd niet eenduidig te interpreteren. We verwachtten opnieuw een significante driewegsinteractie van tijd, conditie en wandelproef maar deze was niet significant, F < 1. Verder was het hoofdeffect van de wandelproef niet significant, net zoals de interactie-effecten van wandelproef en conditie enerzijds en wandelproef en tijd anderzijds, p > .05.

37

In figuur 8 en tabel 1 worden de gemiddelde pijnrapporteringen en de standaarddeviaties op basis van de manuele algometrie weergegeven. De gemiddelde pijngevoeligheid na de wandelproef binnen de experimentele conditie bleek niet verschillend te zijn met de controleconditie, F(1,14) = 0.95, p = .35. Ook was de pijnsensatie na de wandelproef zowel in de mindfulnessgroep als in de controlegroep niet verschillend op tijdstip 2 vergeleken met tijdstip 1 met F(1,14) = 0.03, p = .86.

Figuur 8. De gemiddelde pijnrapportering op basis van de manuele algometrie.

Von Frey monofilament test Tenslotte werd de pijngevoeligheid voor en na de wandelproef nagegaan aan de hand van de Von Frey monofilament test. Op basis van de F-toetsen werden net zoals bij de meting van de pijnintensiteit via de cuff algometrie geen significante hoofdeffecten en interactie-effecten gevonden van tijd, wandelproef en conditie, p > .05. In figuur 9 en tabel 1 worden de gemiddelde pijnrapporteringen en de standaarddeviaties op basis van de Von Frey monofilament test voorgesteld. De gemiddelde pijnsensitiviteit binnen de experimentele conditie na de wandelproef is niet verschillend tegenover de pijngevoeligheid binnen de controleconditie, F(1,14) = 0.13, p = .72. Zowel in de mindfulnessconditie als in de controleconditie konden geen significante verschillen in pijnsensitiviteit worden weergegeven na de wandelproef op het tweede meetmoment vergeleken met het eerste meetmoment, F(1,14) = 0.40, p = .54.

38

Figuur 9. De gemiddelde pijnrapportering op basis van de Von Frey monofilament test.

Manipulatiecheck en vragenlijsten De gegevens werden geanalyseerd aan de hand van een RM-ANOVA volgens een 2 (Tijd) x 2 (Conditie) design. De within-subject factor is tijd, met name tijdstip 1 en tijdstip 2. De between-subject factor bedraagt de conditie dat bestaat uit de mindfulnessgroep en de controlegroep. Manipulatiecheck Om

het

effect

van

interventie

na

te

gaan

werd

voor

en

na

de

mindfulnessinterventie bij alle pijnpatiënten zelfrapporteringen afgenomen die peilden naar de mate waarin de chronische pijnpatiënten mindful in het leven staan. Onze verwachting was dat de experimentele conditie hogere scores zouden behalen op de MAAS, de AAQ-II en de SACS vergeleken met de controleconditie. Uit de F-toetsen bleek dat de hoofdeffecten en interactie-effecten van tijd en conditie niet significant waren voor zowel de MAAS, de AAQ-II en de SACS, p > .05. Zo konden dus geen significante verschillen gevonden worden tussen tijdstip 1 en tijdstip 2 in de mate waarin de patiënten mindful in het leven staan. Ook rapporteerden we geen verschil in mindfulnessvaardigheden binnen de mindfulnessgroep vergeleken met de controlegroep. In figuur 10 en tabel 2 worden de gemiddelde rapporteringen op de MAAS, AAQII en de SACS voorgesteld. De gegevens suggereren dat de scores op de MAAS niet verschillend zijn in de mindfulnessgroep vergeleken met de controlegroep op tijdstip 2, F(1,12) = 0.39, p = .55. Op de AAQ-II en de SACS rapporteren we eveneens geen significante resultaten, F(1,12) = 0.34, p = .57; F(1,12) = 0.00, p = .96.

39

Figuur 10. De gemiddelde rapporteringen op de MAAS, AAQ-II en de SACS.

Vragenlijsten Naast de manipulatiecheck werden ook andere psychologische factoren voor en na de interventie nagegaan bij de fibromyalgiepatiënten via zelfrapportage. We verwachtten immers een afname in angst en depressie, catastrofale gedachten, negatieve attitudes ten aanzien van pijn, pijnsymptomen geassocieerd met centrale sensitiviteit, interferentie in het dagelijks functioneren en de subjectieve pijnervaring. Uit de analyse bleek dat de hoofdeffecten en interactie-effecten van conditie en tijd voor de HADS, PCS, SOPA, CSI, PDI en de MPI allen niet significant waren, p > .05. In tabel 2 worden de gemiddelden en standaarddeviaties van de meest prominente vragenlijsten en de manipulatiecheck van beide condities weergegeven. Enerzijds verwachtten we binnen de experimentele conditie een daling in de mate van angst en depressie, gemeten door de HADS, alsook een afname in catastrofale gedachten en interferentie met het dagelijks functioneren, gemeten aan de hand van de PCS en de PDI. Binnen de controleconditie echter, voorspelden we hogere of gelijke scores op de HADS, PCS en de PDI. Aan de hand van de HADS, gemeten bij de experimentele conditie en de controleconditie, rapporteerden we geen significant verschil van angst en depressie op tijdstip 2 vergeleken met tijdstip 1, F(1,14) = 1.81, p = .20. Verder vonden we zowel binnen de experimentele conditie als binnen de controleconditie niet-significante scores op de PCS en de PDI na de interventie tegenover de scores voor de interventie, met F(1,14) = 3.02, p = .10 en F(1,14) = 0.01, p = .95. Op basis van de MAAS rapporteerden we binnen de experimentele groep en de controlegroep geen gemiddeld verschil op tijdstip 2 tegenover tijdstip 1, F(1,12) = 0.39, p = .55. Tenslotte gaven de

40

AAQ-II en de SACS geen significant verschillende scores weer op tijdstip 2 vergeleken met tijdstip 1 in beide condities, F(1,12) = 0.34, p = .57; F(1,12) = 0.00, p = .96. Tabel 2 Individuele verschilvariabelen voor de vragenlijsten en de manipulatiecheck binnen de mindfulnessconditie en de controleconditie Vragenlijst

N

M

SD

T1

T2

T1

T2

T1

T2

12 4

12 4

16.58 22.75

14.83 23.56

7.69 9.81

7.87 10.34

12 4

12 4

22.92 21.50

18.50 24.25

8.36 11.39

8.16 14.77

12 4

12 4

35.75 46.75

33.67 45

9.20 20.19

9.17 20.99

11 3

11 3

57.27 54

55.09 55.33

13.53 17.58

16.23 15.78

11 3

11 3

47.45 40.67

49.18 38.33

9.27 19.14

8.85 16.17

11 3

11 3

55.91 45.67

57.73 54.67

9.02 25.01

8.53 10.97

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Mindfulness Controle Pain Catastrophizing Scale (PCS) Mindfulness Controle Pain disability Index (PDI) Mindfulness Controle Mindfulness Attention and Awareness Scale (MAAS) Mindfulness Controle Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II) Mindfulness Controle Self as Context Scale (SACS) Mindfulness Controle

Noot. T1 = Tijdstip 1; T2 = Tijdstip

41

Bespreking en conclusie We onderzochten het effect van mindfulness op de pijnsensitiviteit bij chronische pijnpatiënten op basis van vier pijnsensatietesten. We voorspelden een afname in pijngevoeligheid op alle pijnsensatietesten na de zesminutenwandeltest op het tweede tijdstip in de experimentele conditie vergeleken met de controleconditie. De metingen aan de hand van de VAS-schaal leverden een significant effect op van de wandelproef op de pijnsensitiviteit. Zo vonden we dat de zesminutenwandeltest inderdaad een stijging in pijngevoeligheid teweeg bracht. Daarnaast rapporteerden we een randsignificante driewegsinteractie van conditie, tijd en wandelproef. Deze bevinding impliceert een vermindering in pijnsensitiviteit na de wandelproef in de mindfulnessconditie vergeleken met de controleconditie. Overeenkomstig met onze verwachting, suggereren de resultaten dat wandel-geïnduceerde pijn bij chronische pijnpatiënten kan gereduceerd worden door mindfulness. Naast de driewegsinteractie die

een

niet-significante

trend

vertoonde,

rapporteerden

we

binnen

de

mindfulnessgroep een significante verandering in pijngevoeligheid bij de wandelproef. Binnen de controlegroep echter, vonden we enkel een significant effect van de wandelproef op de pijnsensitiviteit los van de meetmomenten. Deze bevindingen waren overeenkomstig met de vooropgetelde hypothesen. Aan de hand van de drie andere pijnsensatietesten, namelijk de cuff algometrie, de manuele en de Von Frey monofilament test, rapporteerden we geen significant lagere pijnscores na de wandelproef op het tweede testmoment binnen de experimentele conditie vergeleken met de controleconditie. Bijgevolg was deze conclusie disconform de hoofdhypothese. Toch vonden we via de manuele algometrie een significante verandering in pijnsensitiviteit tussen de condities als gevolg van de meetmomenten, ongeacht de wandelproef. Zo rapporteerden we op het tweede tijdstip een toename in pijnsensitiviteit binnen de experimentele conditie vergeleken met het eerste tijdstip. Deze onverwachte bevinding was bovendien niet in lijn met onze hypothese. Doordat we niet op alle pijnsensatietesen een significante daling vonden in pijngevoeligheid als gevolg van de mindfulnessinterventie merken we dat onze resultaten niet volledig compatibel zijn met conclusies uit voorgaand onderzoek. Zo vonden vorige studies een significante reductie in experimenteel geïnduceerde pijn na een korte mindfulnesstraining in de experimentele conditie vergeleken met de controleconditie dat bestond uit een studentenpopulatie (Zeidan et al., 2010; Masedo & Esteve, 2006; Liu et al., 2012). Binnen onze studie echter, vonden we enkel een

42

significant effect van mindfulness op de pijnsensitiviteit aan de hand van een wandelgeïnduceerde test en niet via de experimentele pijnsensatietesten. Momenteel is hier nog geen allesomvattende verklaring voor handen. Toch kunnen we speculeren over mogelijke oorzaken. Zo kunnen we stellen dat patiënten met fibromyalgie over een overgevoelig centraal zenuwstelsel beschikken (Desmeules et al., 2003; ArendtNielsen & Graven-Nielsen, 2003) waardoor deze patiënten sensitiever zijn voor pijnlijke stimuli dan een gewone populatie. Dit zou kunnen verklaren waarom we binnen een klinische populatie moeilijker een significante vermindering in pijngevoeligheid na de mindfulnessinterventie terugvonden. Een andere speculatieve verklaring zou kunnen zijn dat pijnpatiënten op een andere manier omgaan met spontane pijn in een aspecifieke bedreigende situatie vergeleken met een meer specifieke context waarbij experimenteel geïnduceerde pijn toegediend wordt. Door mindfulness toe te passen, zouden patiënten in een aspecifieke context immers beter in staat kunnen zijn om de pijn te hanteren. Mindfulness kan immers inwerken op cognitieve processen waardoor pijnpatiënten meer mentale controle hebben over de pijn tijdens een pijnlijke fysieke inspanning. Zo blijkt dat de werkzaamheid van mindfulness gekoppeld is aan de capaciteit om gevoelens en gedachten te reguleren zodat men in staat gesteld wordt om zich mentaal te ontspannen (Mills & Farrow, 1981; Lazar et al., 2000). Pijnpatiënten die daarentegen experimentele pijn ervaren zouden meer kunnen catastroferen binnen een uitzichtloze pijnlijke situatie waaraan ze niet kunnen ontsnappen. Hierdoor kunnen ze de controle over de pijn verliezen en deze bijgevolg intenser ervaren (Baster, 1997). Bovendien zou er sprake kunnen zijn pijngerelateerde vrees en hypervigilantie waarbij de pijnintensiteit eveneens toeneemt (Van Damme et al. 2010). In een realistische situatie echter, waarbij fysieke activiteit de pijnlijke sensaties verhoogt, zouden pijnpatiënten beter in staat kunnen zijn om op een bewuste manier sensaties te observeren los van negatieve gedachten en gevoelens (Grossman et al., 2007) waardoor maladaptieve cognitieve processen en negatief affect gereduceerd wordt (Brown & Jones, 2010; Teixeira, 2008; Grossman et al., 2007). Bijgevolg kan mindfulness als een vorm van cognitieve controle gezien worden waardoor patiënten beter in staat worden gesteld om met de pijnlijke sensaties om te gaan. Hoewel we een significant effect van mindfulness op de pijnsensitiviteit binnen de experimentele conditie gerapporteerd hebben, dienen we toch kritisch te zijn over andere variabelen die mogelijks een reductie in pijnsensitiviteit kunnen veroorzaken. Niet enkel mindefulness maar ook andere factoren kunnen een rol spelen in de vermindering van pijngevoeligheid. Zo moeten we alert zijn voor mogelijke confounders

43

zoals aandacht en motivatie die de gerapporteerde bevinding kunnen beïnvloeden waardoor we geen zuiver effect van mindfulness kunnen detecteren. Naast het meten van pijnsensitiviteit werden ook psychologische factoren voor en na de interventie in kaart gebracht aan de hand van zelfrapporteringen. Zo voorspelden we een daling in de scores die angst en depressie nagingen, een afname in catastrofale gedachten en negatieve attitudes ten aanzien van pijn, een reductie in pijnsymptomen geassocieerd met centrale sensitiviteit, interferentie in het dagelijks functioneren en de subjectieve pijnervaring in de experimentele conditie. Toch rapporteerden we geen statistisch significante verschillen ten aanzien van de controlegroep. Zeidan et al. (2010) detecteerden wel een significante afname in angst en depressie bij een studentenpopulatie. De niet-significante effecten kunnen we mogelijks verklaren door het feit dat de een korte mindfulnessinterventie van drie sessies onvoldoende geschikt is om psychologische problemen zoals angst en depressie bij een klinische populatie tegen te gaan. Op basis van de gegevens kunnen we concluderen dat de meerderheid van onze hypothesen niet werden bevestigd. Dit fenomeen zouden we kunnen verklaren op basis

van

de

manipulatiecheck.

Binnen de

studie

introduceerden

we

een

manipulatiecheck zodat de mindfulnessvaardigheden bij de chronische pijnpatiënten voor en na de interventie kon worden nagegaan. We voorspelden hogere scores op het tweede meetmoment in de experimentele conditie op de MAAS, AAQ-II en SACS in vergelijking met de controlegroep. Aan de hand van de statistische gegevens konden we geen significante verschillen aantonen waardoor we onverwacht kunnen besluiten dat de pijnpatiënten in de experimentele groep na de mindfulnessinterventie niet over meer mindfulnessvaardigheden beschikten dan de controlegroep. Dit zou bijgevolg kunnen verklaren waarom we op de andere pijnsensatietesten geen significante effecten van mindfulness vonden. Net zoals bij de psychologische factoren die gemeten werden aan de hand van zelfrapporteringen kunnen we stellen dat deze nietsignificante bevinding te wijten kan zijn aan de aspecifieke items in de vragenlijsten die de psychologische factoren en de manipulatiecheck nagingen. Zo kunnen we kritisch stellen dat de items misschien niet aangepast waren aan de specifieke meetcontext waarin de pijnpatiënten zich bevonden. Vragenlijsten kunnen immers trekvariabelen meten die mogelijks niet van toepassing zijn binnen een specifieke situatie. Een alternatieve speculerende verklaring zou kunnen zijn dat pijnpatiënten op elk meetmoment de vragenlijsten op een andere wijze invullen. Zo bestaat de mogelijkheid

44

dat de patiënten afhankelijk van hun gemoedstoestand elk item anders beantwoorden in vergelijking met de antwoorden op het vorige meetmoment. Klinische implicaties Vervolgens leveren de resultaten een aantal klinische implicaties op. Zo wijzen de bevindingen op een trend waarbij mindfulness ter behandeling van chronische pijn werkzaam zou kunnen zijn. Bovendien suggereren de gegevens dat een korte mindfulnesstraining zinvol kan zijn voor het reduceren van pijnsensitiviteit die uitgelokt wordt door een fysische inspanning. Dit impliceert dat chronische pijnpatiënten op basis van mindfulnesstechnieken adaptieve strategieën kunnen aanleren om de pijngevoeligheid te hanteren tijdens een fysieke activiteit. Dit levert bijgevolg een aantal voordelen op. Ten eerste kan mindfulness gezien worden als een therapeutisch alternatief waarbij pijnpatiënten aangemoedigd worden om pijnlijke sensaties op een functionele manier te observeren en te aanvaarden. Door het hanteren van een positieve copingstrategie tijdens een fysieke inspanning wordt de patiënt in staat gesteld om net zoals gezonde mensen fysiek actief te blijven. Zo zou mindfulness vermijdend copingsgedrag, invaliditeit en sociale isolatie bij chronische pijnpatiënten (Vlaeyen et al., 1995; Vlaeyen & Linton, 2000) kunnen voorkomen en verhelpen. Hierdoor krijgen de pijnpatiënten de mogelijkheid om een waardevol leven te leiden binnen een onveranderbare situatie. Ten tweede kan een korte mindfulnessinterventie een breder publiek met chronische pijnklachten aansporen om de pijnmanagement te verbeteren. Een biopsychosociale perspectief kan binnen de klinische praktijk een handvat bieden voor het succesvol behandelen van hardnekkige aandoeningen. Multifactoriële factoren interageren met elkaar en hebben een grote impact op de subjectieve ervaring van de aandoening (Gatchel, 2004a, 2004b). Op die manier dient de klinische praktijk enerzijds oog te hebben voor het biologisch aspect van de interventie waarbij de pijn via medicatie kan bestreden worden. Anderzijds dient de focus te worden gelegd op het verbeteren van de psychosociale aspecten binnen het leven van een individu waardoor de levenskwaliteit en het welzijn kunnen toenemen. Binnen dit perspectief kunnen we mindfulnessgebaseerde interventies situeren. Zo staan deze interventies in voor het behandelen van de psychosociale factor van de aandoening waarbij gericht wordt op het aanvaarden en reduceren van de complicaties die de aandoening met zich meebrengt. Op die manier wordt de gezondheid, de levenskwaliteit en het welzijn van de patiënt versterkt. Een wijdverspreide therapie zoals mindfulness-based stress reduction (MBSR) kan, net zoals we vonden in onze studie, werkzame effecten teweeg

45

brengen op de emotionele en gedragsmatige problemen bij chronische pijnpatiënten (Kabat-Zinn, 1998). MBSR leert immers patiënten met chronische pijnklachten zowel de aandoening als de dagdagelijkse stress op een aandachtsvolle manier te hanteren. Verder onderzoek naar de effecten van mindfulness kan tot slot een basis vormen voor het ontwikkelen en het toepassen van doeltreffende interventies binnen de klinische praktijk ter behandeling van patiënten met chronische pijn zoals fibromyalgie. Beperkingen en sterktes Onze steekproef kende een aantal limitaties. Allereerst stemden een beperkt aantal participanten in om deel te nemen aan de studie. Vervolgens had de steekproef te kampen met missing data als gevolg van dropping out. Doordat kostbare data verloren ging, kregen we enerzijds te maken met een ongebalanceerd design waardoor het aantal deelnemers binnen de experimentele groep groter was dan het aantal deelnemers in de controlegroep. Anderzijds bracht de geringe steekproef een kleine power teweeg waardoor de kans op een type-II fout fors toenam. Dit zou bovendien een mogelijke verklaring kunnen zijn waarom we enkel een niet-significante trend vonden op de VAS-schaal in plaats van een statistisch significant effect. Ook zou een te kleine power de niet-significante effecten op de drie andere pijnsensatietesten, de manipulatietecheck en de vragenlijsten mogelijks kunnen verklaren. De mogelijkheid bestaat echter, dat de vragenlijsten die peilden naar mindfulness-vaardigheden en psychologische factoren onderworpen waren aan sociale wenselijkheid waardoor incorrecte gegevens gegenereerd werden, los van een mogelijke type-II fout. Daarnaast onderzochten we het effect van mindfulness op de pijnsensitiviteit enkel bij vrouwelijke participanten. Bijgevolg kunnen de gerapporteerde effecten als gevolg van de beperkte sample size en geslacht niet gegeneraliseerd worden naar de bredere populatie waardoor verder onderzoek vereist is om sluitende conclusies weer te geven. Naast beperkingen telde onze studie enkele sterktes. Zo werd het effect van mindfulness op pijnsensitiviteit nagegaan aan de hand van een experimenteel design waardoor het mogelijk was om passende uitspraken te doen, vergeleken met correlationeel onderzoek. De controleconditie bestond immers uit een passieve conditie waarbij geen interventie werd uitgevoerd vergeleken met de experimentele conditie. Vervolgens werd de pijngevoeligheid niet enkel nagegaan op basis van experimenteel pijngeïnduceerde testen maar ook aan de hand van een wandelproef. Deze test lokte op een natuurlijke wijze fysisch ongemak uit, wat meer compatibel is met de werkelijkheid in vergelijking met experimentele pijninductie. Bovendien werd het

46

onderzoek uitgevoerd bij een klinische populatie wat de generaliseerbaarheid, de validiteit en de betrouwbaarheid van de studie verhoogt. Om wetenschappelijk onderlegde conclusies te kunnen maken over de effecten van mindfulness op chronische aandoeningen is er nood aan replicerend onderzoek. Doordat het onderzoek naar mindfulness nog pril is, hebben onderzoekers te maken met enkele methodologische tekortkomingen. Zo zijn er nog maar weinig instrumenten ontwikkeld die het construct op een valide en betrouwbare wijze kunnen meten. Daarom heeft de wetenschap behoefte aan het verder uitbouwen van valide en betrouwbare testinstrumenten die mindfulnessvaardigheden op een adequate manier kunnen nagaan. Zo meet de MAAS enkel aandacht en bewustzijn waardoor het niet veroordelende en aanvaardende aspect van mindfulness verloren gaat (Walach, Buchheld, Buttenmüller, Kleinknecht & Schmidt, 2006). De Freiburg Mindfulness Inventory (FMI), zou bovendien tegemoet komen aan de tekortkomingen van de MAAS en zou dus een betrouwbaar en valide meetinstrument voor mindfulness zijn (Buchheld, Grossman & Walach, 2001). Daarnaast is het van belang een testinstrument te selecteren dat voldoende relevant is voor de meetcontext binnen een studie. Zo kan in toekomstig onderzoek onderscheid gemaakt worden tussen situationele en dispositionele mindfulness. Het gebruik van meer specifieke vragenlijsten kan immers de validiteit en de betrouwbaarheid van het testitem verhogen. Voorts is het van belang om herhaaldelijk follow-upmetingen uit te voeren zodat korte termijneffecten uitgesloten kunnen worden. Tenslotte dienen we te benadrukken dat de effecten van mindfulness verder uitgediept moeten worden op basis van toekomstig onderzoek om sluitende conclusies te kunnen weergeven. Het achterhalen van de mechanismen die geassocieerd zijn met de werking van mindfulness bij chronische pijn kan bovendien een volgende stap zijn in volgend onderzoek. Een beter inzicht in het werkingsmechanisme van mindfulness is immers noodzakelijk om kwalitatieve klinische interventies op te stellen ter behandeling van chronische pijn. Conclusie De resultaten van onze studie suggereren een trend waarbij een korte mindfulnesstraining de pijngevoeligheid na een verhoogde fysische pijnstimulatie kan reduceren. Zo hadden de pijnpatiënten na de mindfulnessinterventie binnen de experimentele conditie minder pijn bij het wandelen dan de controleconditie. Vervolgens rapporteerden we geen significante vermindering in pijnsensatie aan de hand van de cuff algometrie en de Von Frey monofilament test. Toch vonden we via de

47

manuele algometrie onverwacht een significante verandering in pijnsensitiviteit binnen de condities als gevolg van de meetmomenten, los de wandelproef. Hoewel we in de experimentele conditie een significant effect vonden van mindfulness op de pijngevoeligheid op basis van een fysische pijninducering, vonden we geen significante verschillen in de psychologische factoren als gevolg van de mindfulnessinterventie. Binnen de experimentele conditie vonden we immers geen afname in maladaptieve cognities en negatief affect. Ook bleek dat de pijnpatiënten in de mindfulnessgroep niet over meer mindfulnessvaardigheden beschikten dan de controlegroep. Ondanks we slechts een niet-significante trend vonden, geven de resultaten richting aan mindfulness als een werkzaam copingsmechanisme dat pijngevoeligheid bij chronische pijnpatiënten kan reduceren. Tenslotte is verder onderzoek vereist zodat de effecten van mindfulness kunnen geïntegreerd worden binnen klinisch bruikbare interventies ter behandeling van chronische pijn.

48

Referenties Arendt-Nielsen, L., &, Graven-Nielsen, T. (2003). Central sensitization in fibromyalgia and other musculoskeletal disorders. Curr Pain Headache Rep, 7, 355–361. Arnold, L.M, Keck, Jr., P.E., & Welge J.A. (2000). Antidepressant treatment of fibromyalgia: a meta-analysis and review. Psychosomatics, 41, 104–113. Arntz, A., & Claassens, L. (2004). The meaning of pain influences its experienced intensity. Pain, 109, 20–25. Astin, J.A., Berman, B.M., Bausell, B., Lee, W.L., Hochberg, M., & Forys, K.L. (2003). The efficacy of mindfulness meditation plus Qigong movement therapy in the treatment of fibromyalgia: A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology, 30, 2257– 2262. Baer, R. A. (2003). Self-report assessment of mindfulnessskills: Developing an inventory. Paper presented at the World Conference on ACT, RFT, and the New Behavioral Psychology, Linköping, Sweden. Bair, M.J., Wu, J.W., Damush, T.M., Sutherland, J.M., &, Kroenke, K. (2008). Association of Depression and Anxiety Alone and in Combination With Chronic Musculoskeletal Pain in Primary Care Patients. Psychosomatic medicine, 70, 890-897. Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., Power, P., Hayden, E., Milne, R., & Stewart, I. (2006). Do you really know what you believe? Developing the Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP) as a direct measure of implicit beliefs. The Irish Psychologist, 32, 169-177. Bastler, H.D. (1997). Psychological risk factors for chronicity. Oral presentation at the II Congress of the European Federation of IASP Chapters, Barcelona. Book of Abstracts: 105. Bishop, S.R. (2002). What do we really know about mindfulness-based stress reduction? Psychosomatic Medicine, 64, 71–83. Bishop, S.R, Lau, M., Shapiro, S.L, Carlson, L., Anderson, N.D., Carmody, J., Devins, G. (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230–241. Bjelland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: an updated literature review. J Psychosom Res, 52, 6977.

49

Bond, F. W., Hayes, S. C., Baer, R. A., Carpenter, K. M., Guenole, N., Orcutt, H. K....Zettle, R.D. (2011). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire–II: A revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy, 42, 676–688. doi:10.1016/j.beth.2011.03.00 Brown, C.A., & Jones, A.K. (2010). Meditation experience predicts less negative appraisal of pain: electrophysiological evidence for the involvement of anticipatory neural responses. Pain 150, 3, 428-438. Brown, K.W., & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: The role of mindfulness in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848. Brown, K.W., Ryan, R.M., & Creswell, J.D. (2007). Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects. Psychological Inquiry, 18, 211–237. Buchheld, N., Grossman, P., & Walach, H. (2001). Measuring mindfulness in insight meditation (vipassana) and meditation-based psychotherapy: The development of the Freiburg Mindfulness Inventory (FMI). Journal for Meditation and Meditation Research, 1, 11-34. Butland, R.J., Pang, J., Gross, E.R., Woodcock, A.A., & Geddes, D.M. (1982). Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. BMJ, 284, 1607-1608. Coyne, J.C., & Racioppo, M.W. (2000). ‘Never the twain shall meet’: closing the gap between coping research and clinical intervention research. Am Psychol, 55, 655–64. Crombez, G., Baeyens F., &, Eelen, P. (1994) Sensory and temporal information about impending pain: the influence of predictability on pain. Behav Res Ther, 32, 611–622. Crombez, G., & Eccleston, R. (1997) The psychological analysis of the interruptive function of pain. Oral presentation at the II Congress of the European Federation of IASP Chapters, Barcelona. Book of Abstracts: 167-70 Crombez, G., Van Damme, S., & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: An experimental and clinical analysis. Pain, 116, 4-7. Crombez, G., Vlaeyen, J. W. S., Heuts, P. H. T. G., & Lysens, R. (1999). Pain-related-fear is more disabling then pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain, 80, 329-339. De Jong, J.R., Vlaeyen, J.W.S., Onghena, P., Goossens, M.E.J.B. , Geilen M., & Mulder, H. (2005). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education of exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain, 2, 9–17. Dersh, J., Gatchel, R.J., Polatin, P., &, Mayer, T. (2002). Prevalence of Psychiatric Disorders in Patients With Chronic Work-Related Musculoskeletal Pain Disability. Journal of occupational and environmental medicine, 44, 459-468.

50

Dersh, J., Polatin, P., & Gatchel, R. (2002). Chronic pain and psychopathology: Research findings and theoretical considerations. Psychosomatic Medicine, 64, 773–786. Desmeules, J.A., Cedraschi, C., Rapiti, E., Baumgartner, E., Finckh, A., Cohen, P., Dayer, P., & Vischer, T.L. (2003). Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum, 48, 1420–1429. Dehghani, M., Sharpe, L., Nicholas. M.K. (2003). Selective attention to pain-related information in chronic musculoskeletal pain patients. Pain, 105, 37–46. Eccleston, C., & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: A cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 3, 356-366. Eccleston, C., Crombez, G., Aldrich, S., & Stannard, A. (1997). Attention and somatic awareness in chronic pain. Pain, 72, 209–215. Felson, D.T., & Goldenberg, D.L. (1986). The natural history of fibromyalgia. Arthritis Rheum, 29, 1522-6. Fletcher, L., & Hayes, S.C. (2005). Relational frame theory, acceptance and commitment therapy and a functional analytic definition of mindfulness. Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23, 315-336. doi: 10.1007/s10942-005-0017-7 Freynhagen, R., Baron, R., Gockel, U., & Tolle T.R. (2006). PainDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin, 22, 1911–1920. Gatchel, R. J. (2004a). Award for Distinguished Professional Contributions to Applied Research. American Psychologist, 59, 794–805. Gatchel, R. J. (2004b). Comorbidity of chronic pain and mental health: The biopsychosocial perspective. American Psychologist, 59, 792–794. Gatchel, R. J. (2005). Clinical essentials of pain management. Washington, DC: American Psychological Association. Gatchel, R.J., Peng, Y.B., Peters, M.L., Fuchs, P.N., &, Turk, D.C. (2007). The Biopsychosocial Approach to Chronic Pain: Scientific Advances and Future Directions. Psychological Bulletin, 133, 581-624. Geisser, M.E., Casey, K.L., Brucksch, C.B., Ribbens, C.M., Appleton, BB, Crofford L.J. (2003). Perception of noxious and innocuous heat stimulation among healthy women and women with fibromyalgia:

association with mood, somatic focus, and

catastrophizing. Pain, 102, 243–50. Geisser, M.E., Robinson, M.E., & Riley, J.L. (1999). Pain beliefs, coping, and adjustment to chronic pain. Pain Forum, 8, 161-168. Germer, C. K., Siegel, R. D., & Fulton, P. R. (2005). Mindfulness and psychotherapy. New

51

York, NY US: Guilford Press. Gird, S., Zettle, R.D., Webster, B.K., & Hardage-Bundy, A. (2012). Developing a quantitative measure of self-as-context: Preliminary findings. In Zettle, R.D. (Chair), Sizing up selfing: Efforts to assess self-as-context. Symposium presented at the ACBS Annual World Conference, Washington, D.C. Goubert, L., Crombez, G., Eccleston, C., & Devulder, J. (2004). Distraction from chronic pain during a pain-inducing activity is associated with greater post-activity pain. Pain, 110, 220–7. Gowans, S.E., Dehueck, A., Voss, S., Silaj, A.,& Abbey, S.E. (2004). Six-month and oneyear follow up of 23 weeks of aerobic exercise for individuals with fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, 51, 890–898. Gracely, R.H., Geisser, M.E., Giesecke, T., Grant, M.A., Petzke, F.,Williams, D.A., & Clauw, D.J. (2004). Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain, 127, 835- 43. Greenwald, A. G., McGhee, D. E., & Schwartz, J. L. K. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: The implicit association test. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1464–1480. Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits: a meta-analysis. J Psychosom Res, 57, 35–43. Grossman, P., Tiefenthaler-Gilmer, U., Raysz, A., & Kesper, U. (2007). Mindfulness training as an intervention for fibromyalgia: Evidence of postintervention and 3-year follow-up benefits in well-being. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 226–233. Hallberg, L.R., & Carlsson, S.G. (2000). Coping with fibromyalgia: a qualitative study. Scand J Caring Sci, 14, 29-36. Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational Frame Theory: A PostSkinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Press. Hayes, S. C., Strosahl, K. & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Haythornthwaite, J.A., & Heinberg, L.J. (1999). Coping with pain: what works, under what circumstances, and in what ways? Pain Forum, 8, 172–5. Haythornthwaite, J.A., Menefee, L.A., Heinberg, L.J.,

& Clark, M.R. (1998). Pain

copingstrategies predict perceived control over pain. Pain, 77, 33-9. Herrmann, C. (1997). International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale: a review of validation data and clinical results. J Psychosom Res, 42, 17-41.

52

Hofmann, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology,78, 169–183. Jacobs, N., Kleen, M., De Groot, F., & A-Tjak, J. (2008). Het meten van experiëntiële vermijding. De Nederlandstalige versie van de Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II). Gedragstherapie, 41, 349-361. Janssen, S.A. (2002). Negative affect and sensitization to pain. Scand J Psychol, 43, 131– 137. Jensen, K., Andersen, H.O., Olesen, J., & Lindblom, U. (1986). Pressure-pain threshold in human temporal region: evaluation of a new pressure algometer. Pain, 25, 313-323. Jensen, M.P., Karoly, P., & Huger, R. (1987). The development and preliminary validation of an instrument to assess patients' attitudes toward pain. Journal of Psychosomatic Research, 31, 393-400. Jensen, M.P., Turner, J.A., Romano, J.M., & Lawler, B. (1994). Relationship of pain-specific beliefs to chronic pain adjustment. Pain, 57, 301–309. Jones, C.J., Rutledge, D.N., & Aquino, J. (2010). Predictors of physical performance and functional ability in people 50+ with and without fibromyalgia. Journal of Aging and Physical Activity, 18, 353–368. Kabat-Zinn, J. (1985). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry, 4, 33–47. Kabat-Zinn, J. (1998). Meditation. In J. C. Holland (Ed.), Psycho-oncology (767–779). New York: Oxford University Press. Kabat-Zinn, J., & Burney, R. (1981). The clinical use of awareness meditation in the self-regulation of chronic pain. Pain, 11, Page S273. Keefe, F.J., Lefebvre J.C., & Smith, S. (1999). Coping research: avoiding conceptual errors and maintaining a balanced perspective. Pain Forum, 8, 176-180. Keng, S-L., Smoski, M.J., & Robins, C.J. (2011). Effects of mindfulness in psychological health: A review of empirical studies. Clinical Psychology Review, 31, 1041-1056. Kerns, R.D., Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1985). The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory(WHYMPI). Pain, 23,345-356. Khatibi, A., Dehghani, M., Sharpe, L., Asmundson, G.J.G., & Pouretemad, H. (2009). Selective attention toward painful faces among chronic pain patients: evidence from a modified version of the dot-probe. Pain, 142, 42–47.

53

Köke, A.J.A., Heuts, P.H.T.G., Vlaeyen, J.W.S., & Weker, W.E.J. (1999). Meetinstumenten Chronische Pijn : Deel I : Functionele Status. Maastricht: Pijn Kennis Centrum. Kosek, E., Ekholm, J., & Nordemar, R. (1993). A comparison of pressure-pain thresholds in different tissues and body regions. Scand J Rehabil Med, 25, 117-124. Lautenschläger, J. (2000). Present state of medication therapy in fibromyalgia syndrome. Scandinavian Journal of Rheumatology, 29, 32–36. Lazar, S.W., Bush, G., Gollub, R.L., Fricchione, G.L., Khalsa, G., & Benson, H. (2000). Functional brain mapping of the relaxation response and meditation. Neuroreport, 11, 1581-1585. Leeuw, M., Goossens, M.E.J.B., Linton, S.J., Crombez, G., Boersma, K. & Vlaeyen, J.W.S. (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: Current state of scientific evidence. Journal of Behavioral Medicine, 30, 77-94. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Saurez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060–1064. Liu, X., Wang, S., Chang, S., Chen, W., & Si, M. (2012). Effect of brief mindfulness intervention on tolerance and distress of pain induced by cold-pressor task. Wiley Online Library. Retrieved from www.wileyonlinelibrary.com. doi: 10.1002/smi.2446 Lousberg, R., Van Breukelen, G.J.P., Groenman, N.H., Schmidt, A.J.M., Arntz, A., & Winter, F.A.M. (1999). Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch language version (MPI-DLV). Behaviour Research and Therapy, 37, 167-182. Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31–40. MacKillop, J., & Anderson, E.J. (2007). Further psychometric validation of the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). J Psychopathol Behav Assess, 29, 289-293. Mannerkorpi, K., Svantesson, U., & Broberg, C. (2006). Relationships between performancebased tests and patients' ratings of activity limitations, self-efficacy, and pain in fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabiln, 87, 259-64. Martinez-Lavin, M., Lopez, S., Medina, M., & Nava, A. (2003) Use of the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs questionnaire in patients with fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum, 32, 407–11. Masedo, A.I., & Esteve, M.R. (2006). Effects of suppression, acceptance and spontaneous coping on pain tolerance, pain intensity and distress. Behaviour Research and Therapy, 45, 199-209.

54

Mayer, T.G., Neblett, R., Cohen, H., Howard, K.J., Choi, Y.H., Williams, M.J., Perez, Y., & Gatchel, R.J. (2012). The development and psychometric validation of the central sensitization

inventory.

Pain

Pract,

12,

276-285.

doi:

10.1111/j.1533-

2500.2011.00493.x. McBee, L., Westreich, L., & Likourezos, A. (2004). A psychoeducational relaxation group for pain and stress management in the nursing home. J Soc Work Long-Term Care, 3, 15– 28. McCracken, L.M. (1997). “Attention” to pain in persons with chronic pain: a behavioural approach. Behav Res Ther, 28, 271–284. McCracken, L.M., MacKichan, F., & Eccleston, C. (2007). Contextual cognitive-behavioral therapy for severely disabled chronic pain sufferers: Effectiveness and clinically significant change. Eur J Pain, 11, 314–322. McCracken, L.M., Vowles, K.E., & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based treatment for persons with complex, long standing chronic pain: a preliminary analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behav Res Ther, 43, 1335-46. Mease, P. (2005). Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures and treatment. J Rheumatol, 75, 6-21. Melzack, R. (2001). Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ, 65, 1378–82. Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 50, 971–979. Merskey, H., & Bogduk, N. (1994): Classification of Chronic Pain: Descriptionof Chronic Pain Syndromes and Definition of Pain Terms. Seattle: IASP Press. Mikkelsen, T., Werner, M.U., Lassen, B., & Kehlet, H. (2004). Pain and sensory dysfunction 6 to 12 months after inguinal herniotomy. Anaesth Analg, 99, 146–151. Mills, W.W., & Farrow, J.T. (1981). The transcendental meditation technique and acute experimental pain. Psychosom Med, 43, 157-164. Morley, S., Eccleston, C., & Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trialsof cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1–13. Morley, S. (2008). Psychology of pain. British Journal of Anaesthesia, 101, 25-31. Morone, N. E., Greco, C. M., & Weiner, D. K. (2008). Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults: A randomized controlled pilot study. Pain, 134, 310–319. doi:10.1016/j.pain.2007.04.038 Pamuk, O.N., Yesil, Y., & Cakir, N. (2006) Factors that affect the number of tender points in fibromyalgia and chronic widespread pain patients who did not meet the ACR 1990

55

criteria for fibromyalgia: are tender points a reflection of neuropathicpain? Semin Arthritis Rheum, 36, 130–4. Pankoff, B.A., Overend, T.J., Lucy, S.D., & White, K.P. (2000). Reliability of the six-minute walk test in people with fibromyalgia. Arthritis Care Res, 13, 291-5. Peters, M.L., Vlaeyen, J.W., & Weber, W.E. (2005). The joint contribution of physical pathology, pain-related fear and catastrophizing to chronic back pain disability. Pain, 113, 45–50. Price, D.D. (1999). Psychological Mechanisms of Pain and Analgesia: Progress in Pain Research and Management. 15th edition. Seattle: IASP Pres Roelofs, J., Peters, M. L., Patijn, J., Schouten, E. G. W., & Vlaeyen, J. W. S. (2004). Electronic diary assessment of painrelated fear, attention to pain, and pain intensity in chronic low back pain patients. Pain, 112, 335–342. Roemer, L., Orsillo, S.M., & Salters-Pedneault, K. (2008). Efficacy of an acceptance-based behavior therapy for generalized anxiety disorder: Evaluation in a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 1083–1089. Polianskis, R., Graven-Nielsen, T., & Arendt-Nielsen, L. (2001). Computer-controlled pneumatic pressure algometry – a new technique for quantitative sensory testing. Eur J Pain, 5, 267–277. Pollard, C.A. (1984). Preliminary validity study of Pain Disability Index. Percept. Mot. Skills, 59, 974-974. Schroevers, M., Nyklίček, I., & Topman, R. (2008). Validatie van de Nederlandstalige versie van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Gedragstherapie, 41, 225-240. Schutze, R., Rees, C., Preece, M., & Schutze, M. (2010). Low mindfulness predicts pain catastrophizing in a fear-avoidance model of chronic pain. Pain, 148, 120–127. doi: 10.1016/j.pain.2009.10.030 Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach for preventing relapse. New York: Guilford Press. Shapiro, S., & Carlson, L. (2006). Mechanisms of mindfulness. J. Clin. Psychol., 62, 373– 386. Sullivan, M.J.L., Bishop S., & Pivik J. (1995). The Pain Catastrophizing scale: development and validation. Psychol Assess, 7, 524–532. Sullivan, M.J., Thorn, B., Haythornthwaite, J.A., Keefe, F., Martin, M., Bradley, L.A., & Lefebvre, J.C. (2001). Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain, 17, 52– 64.

56

Sullivan, M.J.L., Tripp, D.A., & Santor, D. (2000). Gender differences in pain and pain behavior: the role of catastrophizing. Cog Ther Res, 24, 121–34. Tapper, K., Shaw, C., Ilsley, J., Hill, A.J., Bond, F.W., & Moore, L. (2009). Exploratory randomised controlled trial of a mindfulness-based weight loss intervention for women. Appetite, 52, 396–404. Tait, R.C., Chibnall, J.T., & Krause, S. (1990). The Pain Disability Index: Psychometric properties. Pain, 40, 171-82. Tait, R.C., & Chibnall, J.T. (2005). Factor structure of the pain disability index in workers compensation claimants with low back injuries. Arch Phys Med Rehabil, 86, 1141-6. Teasdale, J.D., Williams, J.M., Soulsby, J.M., Segal, Z.V., Ridgeway, V.A., & Lau, M.A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615–623. Teixeira, M.E. (2008). Meditation as an intervention for chronic pain: an integrative review. Holist Nurs Pract, 22, 225–34. Thorn, B.E., Rich, M.A., & Boothby, J.L. (1999). Pain beliefs and coping attempts: conceptual model building. Pain Forum, 8, 169–71. Timmerman, H., Wolff, A.P., Schreyer, T., Outermans, J., Evers, A.W.M., Freynhagen, R., Vissers, K.C.P. (2013). Cross-cultural adaptation to the Dutch language of the PainDETECT-Questionnaire. Pain Pract, 13, 206–214. Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1992). Cognitive factors and persistent pain: a glimpse into Pandora’s box. Cog Ther Res, 16, 99–122. Turner, J.A., Mancl, L., & Aaron, L.A. (2006). Short- and long-term efficacy of brief cognitivebehavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: a randomized, controlled trial. Pain, 12, 181–194. Van Damme, S., Crombez, G., Bijtebier, P., Goubert, L., & Van Houdenhove, B. (2002). A confirmatory factor analysis of the Pain Catastrophizing Scale: invariant factor structure across clinical and non-clinical. Pain, 96, 319–324 Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2002). Retarded disengagement from pain cues: the effects of pain catastrophizing and pain expectancy. Pain, 100, 111–8. Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston C. (2004). Disengagement from pain: the role of catastrophic thinking about pain. Pain, 107, 70–6. Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2008). Coping with pain: a motivational perspective. Pain, 139, 1-4.

57

Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J., & Crombez, G. (2010) Keeping pain in mind: a motivational account of attention to pain. Neuroscience and biobehavioral Reviews, 34, 204-2013. Van Damme S., Prins B, & Leroy H., 2012. The self-as-context-scale: Unpublished authorized Dutch translation. Viane, I., Crombez, G., Eccleston, C., Poppe, C., Devulder, J., van Houdenhove, B., & De Corte, W. (2003). Acceptance of pain is an independent predictor of mental well-being in patients with chronic pain: empirical evidence and reappraisal. Pain, 106, 65–72. Vlaeyen J.W.S, De Jong, J.R., Onghena, P., Kerckhoffs-Hanssen, M., & Kole-Snijders, A.M. (2002). Can pain-related fear be reduced? The application of cognitive-behavioural exposure in vivo. Pain Res Manag, 7, 144–153. Vlaeyen, J. W. S., Kole-Snijders, A. M. J., Boeren, R. G. B., & van Eek, H. (1995). Fear of movement/ (re)injury in chronic low back pain and it’s relation to behavioral performance. Pain, 62, 363-372. Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain : a state of the art. Pain, 85, 317-332. von Frey M. (1897). Untersuchungen über die Sinnesfunctionen der menschlichen Haut. Erste Abhandlung: Druckempfin-dung und Schmertz. Abhandlungen der matematischphy-sichen Classe der Königlich Sächsichen Gesellschaft der Wissenschaften. Woby, S. R., Watson, P. J., Roach, N. K., & Urmston, M. (2004). Are changes in fearavoidance beliefs, catastrophizing, and appraisals of control, predictive of changes in chronic low back pain and disability? European Journal of Pain, 8, 201–210. Wolfe, F., Clauw, D.J., Fitzcharles, M.A., Goldenberg, D.L., Katz, R.S., Mease, P., Winfield, J.B. (2010). The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res, 62, 600-10. Woolf, C.J. (2010). What is this thing called pain? Journal of Clinical Investigation, 11, 37423744. Woolf, C.J. (2011). Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152, 2–15. Zeidan, F., Gordon, N.S., Merchant, J., & Goolkasian, P. (2010). The effects of brief mindfulness meditation training on experimentally induced pain. The Journal of pain, 3, 199-209. Zigmond, A.S., & Snaith, R.P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361–370.

58

Bijlagen Bijlage 1: Mindfulnessprotocol sessie 1

Mindfulness Björn Prins Psycholoog –Mindfulnesstrainer Vakgroep Experimenteel Klinische Psychologie

59

Sessie 1 1.1 Een omschrijving van Mindfulness Aandacht geven Intentioneel & niet oordelend In het huidige moment Jon Kabat Zinn

Mindfulness is een vertaling van Vipassana en het betekent “de dingen zien zoals ze werkelijk zijn”. Dit wordt in deze training gedaan door het trainen van aandacht & trainen van de kwaliteit van de aandacht. Er wordt dus geen bepaalde toestand nagestreefd. Het is eenvoudig aandacht geven aan dat wat verschijnt, als het verschijnt, zolang het verschijnt. Het is simple but not easy. Deze attitude van oplettendheid wordt ondersteund door diverse kwaliteiten. De ondersteunende kwaliteiten van deze opmerkzaamheid zijn:

Acceptatie Niet-streven Niet-oordelen Geduld Vertrouwen Beginner’s Mind Loslaten Op deze wijze aandacht geven leidt tot inzicht. Vandaar dat mindfulness ook vertaald wordt als “inzichtsmeditatie”

1.2 Het doorlopen van een mindfulnesstraining Om tot inzicht te kunnen komen doorlopen we in deze training vooreerst een stabilisatieperiode. Het is immers onmogelijk om een scherp beeld te krijgen van de interne processen wanneer er veel drukte in ons hoofd is. Tijdens de eerste weken gebruiken we daartoe mentale oefeningen die het aandachtsveld verkleinen en daardoor mogelijkerwijze wat rust en stabiliteit installeren. Tijdens de eerste dagen gebruiken we hiertoe de ademfocus.

Let op... een aantal misvattingen over meditatie: Het is GEEN ontspanningsmethode Het is GEEN methode om zonder gedachten te zijn Het hoeft NIET prettig te zijn

60

1.3 De automatische piloot Even vertragen en op een vriendelijke manier opmerkzaam zijn voor wat je nu ervaart: “Wat er IS, mag er ZIJN !” Met aandacht in het leven staan is het tegenovergestelde van onbewust of automatisch in het leven staan. Als we eten, onze tanden poetsen, de deur openen, een gesprek hebben of als we in de auto rijden zijn we meestal afgesteld op automatische piloot. Dit betekent dat we niet echt gewaar zijn van wat we doen, we leven stukken van ons leven onbewust. Deze automatische vaardigheid is noodzakelijk om onszelf door het leven te navigeren. Het zou moeilijk zijn als we bij elke handeling opnieuw moeten nadenken. Deze automatische piloot is dus zeer waardevol in ons leven. Naast de voordelen heeft deze automatische piloot ook heel wat nadelen. Soms ‘rijden’ we een groot stuk in ons leven zonder het echt te weten, zonder de rijkdom van dit unieke moment op te merken, zonder open te staan voor alle mogelijkheden. Bijkomend zijn we, als we op automatische piloot leven, geneigd tot reactiviteit. Zonder we het beseffen, reageert ons denken met allerlei automatische reacties: commentaren, interpretaties, theorieën, emoties.... Op deze manier hebben externe gebeurtenissen macht over ons. Buiten onze bewuste wil worden specifieke gedachten emoties en sensaties in ons opgewekt. Deze automatische reactie heeft vaak een negatieve invloed op onze stemming en induceert stress. Deze reacties kunnen ook gewoonten worden. Zo kunnen zich bepaalde herinneringen opnieuw afspelen of gaan we automatisch plannen... we lopen telkens weg van het huidige moment. Door meer gewaar te worden van onze gedachten, gevoelens en lichaamssensaties, op ieder moment, geven we onszelf de mogelijkheid van keuze en vrijheid. We moeten niet steeds opnieuw de oude mentale patronen afspelen, die problemen in het verleden hebben veroorzaakt. Het doel van dit programma is je gewaarzijn te doen toenemen. Daardoor kunnen we bewust reageren op situaties in plaats van automatisch. Dit doen we door bewust te worden van wat er hier en nu omgaat (in en buiten onszelf). Daardoor kunnen we dan de focus van aandacht naar een bewuste keuze richten (bij mindfulness is dit naar het lichaam & de adem).

61

1.4. Tips voor de ademfocus Geef jouw meditatie de juiste conditie mee regelmatig frequent vredevol niet – oordelend accepterend



Wat er ook gebeurt (denken aan iets anders, niets voelen, de concentratie verliezen) blijf gewoon bij de ervaring van het moment. Wees er gewoon gewaar van. Zie het niet als afleiding, maar als een wezenlijk deel van de oefening.



Als je gedachten in alle richtingen gaan, wees dan vriendelijk gewaar van de gedachten (als voorbijgaande gebeurtenissen). Breng dan je aandacht zachtjes terug naar het lichaamsdeel waarop je op dat moment focust of naar de adem.



Als er ongeduld, verveling, twijfel of irritatie komt…, wees dan ook hier gewaar van deze gebeurtenis en breng je aandacht terug naar het lichaamsdeel waarop je focust of naar de adem.



Laat gedurende de meditatie de volgende ideeën los: falen, succes, goed doen, verkeerd doen, iets willen bereiken, het lichaam verifiëren. Het is geen competitie. Het is niet iets waarvoor je moet streven. De enige discipline bestaat er uit regelmatig en frequent te oefenen. Je doet dit met een instelling van openheid en nieuwsgierigheid.



Laat alle verwachtingen los van wat de ademfocus voor jou zal doen. Kijk ernaar als naar een zaadje dat je gepland hebt. Hoe meer je erin roert, hoe meer je ermee interfereert, en hoe minder de kans dat het ontwikkelt.



Benader je ervaring van ieder moment met een houding van: “Het is oké, dat is nu precies hoe het nu is”.



Als je probeert om gedachten, gevoelens of sensaties te onderdrukken, dan zal dit jou alleen maar afleiden. Streef niets na. Leef in het moment. Accepteer de dingen zoals ze zijn. Wees gewaar. Doe het gewoon. Breng telkens je aandacht zachtjes terug naar de door jou gekozen focus.

62

1.5. Thuis verder aan de s lag Take the first step in faith. You don't have to see the whole staircase, just take the first step. Dr. Martin Luther King Jr.

Over het belang van huiswerk… Mindfulness is een training in de werkelijke zin van het woord. Ons hoofd maalt vaak voortdurend door: “Eerst dit doen. Dit is nu echt belangrijk. Nog dit afwerken. Later misschien mediteren.”. Als we er niet bewust voor kiezen om tijd te nemen dan blijven we uitstellen en oefenen we niet.

De eerste (en moeilijkste) oefening in deze training bestaat erin om tijd te nemen voor jezelf.

Hoeveel tijd je neemt spreek je af met jezelf. Maar als je een intentie maakt dan is het goed om je daar minstens een week aan te houden. Plaats de mindfulnessoefeningen als afspraak met jezelf in de agenda. Het is een wezenlijk onderdeel van jouw zelfzorg en cultiveert jouw levenskwaliteit. Kijk wat het na een week met jou heeft gedaan. Hieronder suggereren we een aantal mindfulnessoefeningen en reiken daartoe oefenmateriaal aan. We wensen je veel moed op deze tocht die de belofte meedraagt jouw leven wezenlijk te veranderen... 1. De ademfocus : maandagavond en dinsdag (2 maal). Verwacht niets bijzonder, laat alle verwachtingen los. Je hoeft niets te veranderen. Laat jouw ervaring, jouw ervaring zijn. Oordeel er niet over. Blijf het gewoon doen. Maak nota op je feedbackblad. Je bevindingen worden woensdag besproken als deel van de les. De oefening kan je vinden op de website : audio.itam.be (dus zonder www!), onder Björn Prins en dan oefening nummer 3 => de ademfocus.

63

2. Mindfulness in het dagelijkse leven 2.1. Als je eet, doe het met volledig gewaarzijn (net zoals de rozijn). Eet deze week één maaltijd met volle aandacht zoals je dit deed met de rozijn. Je kunt ook kiezen om bij elke maaltijd de eerste hap met aandacht te nemen. 2.2. Kies één activiteit uit je dagelijkse leven. Heb de bewuste intentie om daar op ieder moment gewaarzijn in te brengen, net zoals de oefening met de rozijn. Voorbeelden: opstaan, tanden poetsen, douche nemen, aankleden, autorijden, winkelen, enz. Weet dat je het doet terwijl je het doet. Noteer jouw bevindingen rond deze activiteit op jouw feedbackblad.

Tips om dagelijks mindvol te zijn (kies één tip die je zeker zal doen)

O Tip 1 Voordat je gaat slapen, breng je je aandacht eventjes naar je adem. Observeer gedurende een tweetal minuten je adem.

O Tip 2 Breng dagelijks je aandacht een paar keer naar je ademhaling.

O Tip 3 Als de auto / trein / fiets stopt… zie dit dan als een uitnodiging om ook even te stoppen. O Tip 4 Bij het drinken van een kop thee of koffie, kan je er voor kiezen om met je volle aandacht bij het drinken te blijven, en er alle tijd voor te nemen.

64

FEEDBACK maak nota’s over de oefeningen.

Dag

Oefening (soort)

Commentaar

Maandag

Dinsdag

65

Bijlage 2: Mindfulnessprotocol sessie 2

Mindfulness Sessie 2 Björn Prins Psycholoog –Mindfulnesstrainer Vakgroep Experimenteel Klinische Psychologie

66

Sessie 2 2.1 Omgaan met barrières De essentie van de praktijk bestaat in het cultiveren van een niet-oordelend niet-reactief gewaarzijn De intentie van mindfulness is meer gewaar te worden van wat omgaat in dit moment. Door onze automatische neiging (automatische piloot, reactiviteit zie sessie 1) om ervaringen te oordelen als niet goed, niet juist, verkeerd, zijn we minder aanwezig in het hier en nu. Deze oordelen leiden tot beschuldigen, de nood om te veranderen, dingen anders willen. Deze gedachten brengen ons vaak automatisch in een negatieve spiraal. Daardoor verliezen we gewaarzijn van het moment en ook de vrijheid om te kiezen welke actie we willen nemen. We kunnen deze vrijheid herwinnen, in een eerste stap, door eenvoudig de situatie te herkennen zoals ze is. Dit betekent erkennen dat er automatische piloot is, zonder automatische vast te pinnen op de automatische neiging. De ademfocus geeft ons de gelegenheid om vriendelijk geïnteresseerd gewaarzijn te brengen in ieder moment, zonder iets te moeten doen of om dingen te veranderen. Het nastreven van een speciale gemoedstoestand, zoals ontspanning, is zeker geen doel van de oefening Als je na de eerste week van oefenen bent gaan twijfelen of je dit wel kunt, besef dan dat aandacht of opmerkzaamheid een vaardigheid is die je je geleidelijk meer en meer kunt eigen maken door steeds opnieuw te blijven oefenen. Vergelijk het maar met het leren bespelen van een muziekinstrument of je bekwamen in een sport. Na de eerste, moeilijke weken merk je dat door vol te houden je vaardigheid toeneemt. Het gaat met ups en downs, soms heb je je dag niet, maar je beseft steeds meer dat iedere keer dat je geoefend hebt toch zinvol was.

Er is geen ander “doel” te bereiken dan gewaarzijn in het moment te brengen

67

2.2 De Adem Ademen is leven. Je zou de ademhaling kunnen zien als een draad die alle gebeurtenissen in je leven vanaf je geboorte, het begin, tot aan je dood, het einde, met elkaar verbindt. De ademhaling is er altijd, elk moment, ze gaat automatisch. Is het je ooit opgevallen dat de ademhaling verandert met onze stemming; kort en oppervlakkig als we gespannen of boos zijn, sneller als we opgewonden zijn en voluit als we gelukkig zijn, maar bijna verdwenen als we bang zijn ? De adem is er altijd. In deze training gebruiken we haar als gereedschap, als anker, om stabiliteit te brengen in lichaam en geest wanneer we er weloverwogen voor kiezen ons er van bewust te zijn. We kunnen er elk moment in het dagelijks leven op afstemmen. Meestal merken we onze ademhaling niet op, ze is er gewoon, we zijn er ons niet bewust van. Eén van de eerste dingen die we bij de aandachtstraining doen is er bewust contact mee maken. We merken hoe de ademhaling met onze stemming, onze gedachten en de bewegingen die we maken verandert. We gaan niet proberen om de ademhaling onder controle te krijgen, wel haar op te merken en te leren kennen als een vriend. Je hoeft haar alleen maar waar te nemen, naar haar te kijken en op een belangstellende, respectvolle manier te ervaren. Door te oefenen worden we ons meer bewust van onze ademhaling. We kunnen de ademhaling gebruiken bij het richten van de aandacht op verschillende aspecten van ons leven. De ademhaling zal ons op termijn ook helpen omgaan met pijn, boosheid of met stresssituaties in het dagelijks leven. Tijdens deze training zullen we hier in het bijzonder aandacht aan besteden.

68

2.3. Aanwezig blij ven in het lichaam Naast het gewaarzijn van onze adem cultiveren we aandacht voor het lichaam als anker in het hier en nu. Dit kan door gewaar te zijn van je houding op ieder moment van de dag.    

Welke sensaties ervaar je NU terwijl je dit leest? Als je rechtstaat, welke sensaties ervaar je dan? Als je gaat zitten, welke sensaties ervaar je dan? Als je wandelt, welke sensaties ervaar je dan?

Beoefen geduldig wat er is. Het lichaam is altijd daar. Weldra zal het een tweede natuur worden om je geringste bewegingen te kennen. Wees gewoon gewaar van wat je doet. Op die manier geef je mindfulness een plek in je leven. Kun je jezelf toelating geven om er te zijn en om het leven te voelen? Oefening Sluit je ogen, focus op je adem en neem even de tijd om deze vraag echt te laten doordringen: Kun je jezelf toelating geven om er te zijn en om het leven te voelen?

69

2.4 Oefenmogelijkheden sessie 3 1. Beoefen eventueel een aantal maal de staande yoga Schrijf je reacties neer op je feedbackblad. 2. Beoefen zitmeditatie : Geluiden en fysieke sensaties Schrijf je reacties neer op je feedbackblad. Ook deze audio.itam.be

oefening

kan

je

downloaden

van

de

website

Je kan ze vinden onder Björn Prins => 9. Zitmeditatie geluiden en sensaties. 3. Onderzoek pijnlijke sensaties Neem even de tijd om op een andere manier contact te maken met pijnlijke lichamelijke sensaties. Kijk of je de sensaties op een nieuwsgierige en open wijze kunt onderzoeken. De sensaties kunnen behoorlijk onprettig zijn. Emotioneel verzet zorgt vaak voor extra spanning. Kijk of je via de kalender van onplezierige lichamelijke ervaringen op een vriendelijke manier contact kunt maken met lichte vormen van pijn.

Tips om dagelijks “mindfull” te zijn (kies één tip die je zeker zal doen)

O Tip 1 Als je plotseling sterker bewust wordt van pijnlijke sensaties, zie of je even kan teruggaan naar de sensaties van de adem en van daaruit contact kunt maken met de pijn. Eventueel door dit zachtjes aan te stippen als “druk, druk” of “tinteling” of “pijn, pijn”… wat maar het beste past. O Tip 2 Als je de telefoon, de trein of de auto hoort, wees dan volledig aanwezig voor het geluid door even stil te worden.. O Tip 3 Blijf aandacht schenken aan je dagelijkse activiteiten. Bijvoorbeeld jouw gedachten, emoties en sensaties tijdens klusjes, bij het wachten, tijdens contact met anderen, tijdens een telefoongesprek, tijdens een discussie…

70

FEEDBACK maak nota’s over de oefeningen. Dag

Oefening (soort)

Commentaar

Woensdag

Donderdag

71

Bijlage 3: Mindfulnessprotocol sessie 3

Mindfulness Sessie 3 Björn Prins Psycholoog –Mindfulnesstrainer Vakgroep Experimenteel Klinische Psychologie

72

Sessie 3 Sessie 3: Het einde van een nieuw begin Alles wat een begin heeft, heeft ook een einde. Sluit daar vrede mee en alles komt goed. De Boeddha (623 – 543 v.o.t.)

3.1. Gebruiken wat je geleerd hebt Het voordeel van gewaar, accepterend en minful te antwoorden op situaties in plaats van er onmiddellijk, geprogrammeerd en automatisch op te reageren, werd duidelijk gedurende deze korte cursus. Acceptatie is vaak de basis van waaruit een gerichte actie fundamentele verandering kan brengen in je interne of externe wereld. Soms zijn er echter situaties waarbij verandering moeilijk of onmogelijk is. In deze situaties bestaat het gevaar dat we proberen een onoplosbaar probleem op te lossen. Door niet los te laten veroorzaakt men bij zichzelf uiteindelijk een gevoel van hulpeloosheid, frustratie en ergernis. In deze situaties kan je toch waardigheid en controle behouden, door bewust te beslissen om de situatie niet te willen controleren en ze te accepteren zoals ze is. Kiezen om geen actie te nemen is dan misschien de beste keuze. In die zin heb je misschien al gehoord van het sereniteitsgebed van Reinhold Niebuhr: Moge ik de moed hebben om te veranderen wat ik kan de sereniteit om te accepteren wat ik niet kan veranderen en de wijsheid om het verschil te kennen tussen beide...

73

3.2. Omgaan met gedachten Het leren kennen van onze gedachten kan helpen om “de spiraal van denken en emotie” niet meer te voorzien van nieuwe input. Het opmerken wordt als het ware een beschermende instantie. Om zicht te krijgen op deze automatische piloot volgt hieronder een lijst van typische gedachten die vaak verschijnen op het ogenblik dat de stemming negatiever wordt of als we overladen worden door stress. Overlees deze lijst en vul daarnaast in hoe krachtig je ze gelooft (1 is helemaal niet en 5 is 100%). Vul daarnaast in hoe frequent ze voorkomen (“1” is nooit, en “5” is altijd). Je kunt ook deze lijst aanvullen met je eigen typische automatische gedachten. Geloofwaardigheid 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Gedachten Iedereen is tegen mij Ik ben slecht Dit zal mij nooit lukken Niemand begrijpt mij Ik heb anderen teleurgesteld Ik kan het niet meer aan Ik ben zwak Ik ben zo’n slappeling Ik heb altijd pijn Ik moet beter mijn best doen Niets heeft nog zin voor mij Niets geeft me nog een goed gevoel Ik kan hier niet meer tegen Wat is er mis met mij Ik wou dat ik anders was Ik krijg de dingen niet meer op een rij Ik haat mezelf Ik ben waardeloos Ik wou dat ik kon verdwijnen Wat is er met mij aan de hand Ik ben een verliezer Mijn leven is een puinhoop Ik ben een mislukking Ik zal nooit succes hebben Ik voel me zo machteloos Er moet iets veranderen Er moet iets mis zijn met me Mijn toekomst stelt niets voor Het is het niet waard Ik kan niets afmaken

Frequentie 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

74

3.3. Doe het eens wat vaker S L O W Wat er is Mag er zijn

Gebruik je lichaam als aandachtsinstrument. Wordt je gewaar van de verhalen die je jezelf continu vertelt. Observeer je automatische gedachten en reactieve emoties. Het is niet eenvoudig. De geest is immers bijzonder snel en reacties voelen zo ‘gewoon’. Door dagelijks te oefenen kunnen we onszelf beter leren kennen. een beetje kalmeren. We worden alerter van onze gedachten, emoties en handelingen. Tijdens een meditatie is de eerste stap stoppen. In dit stoppen verschuiven we van een actieve automatische en reactieve doe-modus naar een zijnsmodus. Je stapt van de trein en hoeft niets te bereiken. Deze stap noemen we STOPPEN. Deze enorme stap is het fundament van je oefenpraktijk. Vervolgens brengen we het lichaam tot rust (focus op de bewegingen van de buik) Deze stap noemen we LANDEN In de volgende fas gaan we OPENEN voor dat wat verschijnt.We brengen als het ware de geest tot rust door te kijken naar wat er is. Ontspannen is voor het lichaam wat accepteren voor de geest is. Let op! We willen misschien wel dat het lichaam en de geest tot rust komen maar we beseffen dat we dit niet kunnen afdwingen. Gespannen spieren of een lichaam vol stress heeft tijd nodig om te ontspannen. Dus zie Mindfulness niet als een QUICK FIX ontspanningstechniek. Tenslotte word je ook uitgenodigd om op een WIJZE manier voor jezelf te zorgen door bewust actie te ondernemen. Door de korte pauze, de afstand, de ruimte… zie je de situatie misschien met meer helderheid. De kans op ‘wijsheid ‘neemt op die manier alleen maar toe! Deze vier elementen vormen mee de basis van Mindfulness S.L.O.W. Stoppen Landen Openen Wijsheid

75

3.4. Thuis verder oefenen 1. Beoefen tot zondag de 3de zitmeditatie: gedachten, emoties en stemmingen. Daarbij leer je omgaan met automatische geadachten en emoties. Als het moeilijk is voor jou om ‘gedachten en emoties’ op te merken, maak dan gebruik van de oefening ‘geluiden en fysieke sensaties’ om de techniek van hier en nu observeren en benoemen onder te knie te krijgen. Je kan de reacties noteren op het feedbackdocument. 2. SLOW Op momenten van PIJN, ONGEMAK of SPANNING Pas de SLOW-techniek toe. Neem even afstand door aandacht te geven aan een plek in het lichaam dat pijnvrij is en / of de bewegingen van de adem. Observeer de onprettige situatie, onderzoek de pijnlijke sensatie en zie of je de slogan ‘wat er is mag er zijn’ kan toepassen. Als er weerstand of boosheid komt, macheteloosheid of frustratie… dan kan je ook deze zaken laten voor wat ze zijn. 3. Blijf Mindfulness toepassen in je dagelijks leven. Blijf aandacht hebben voor kleine dagelijkse handelingen.

Nog verder oefenen met mindfulness ? Je kan sowieso verder oefenen met de audiobestanden die je ontvangen hebt. Een ademfocus (of een bodyscan) kan je gebruiken om meer te concentreren. Ontspanning kan een gevolg zijn. Leren omgaan met sensaties, geluiden, gedachten en emoties doe je door gebruik te maken van de andere oefeningen. Heb je interesse om een volledige training te volgen. Bespreek de mogelijkheden met je arts, psycholoog en neem een kijkje naar de mogelijkheden op de website van Itam, www.itam.be of andere kwaliteitsvolle aanbieders.

76

FEEDBACK maak nota’s over de oefeningen. Kruis een O aan als je SLOW hebt toegapast tijdens onprettige ervaringen. Dag Vrijdag

Oefening (soort ja/nee)

SLOW

O O O O O O O

SLOW

O O O O O O O

SLOW

O O O O O O O

Commentaar

Zaterdag

Zondag

77