Academiejaar 2013 - 2014 Eerstesemesterexamenperiode
Zijn patiënten met chronische pijn overgevoelig voor lichamelijke sensaties, of net niet?
Masterproef I neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Theoretische en Experimentele Psychologie
Promotor:
Professor Van Damme
Copromotor:
01004800 Louise Poppe
1
Abstract
Pijn is een welbekend, maar complex fenomeen. De ervaring van pijn is immers geen gevoel dat op zichzelf bestaat. Het zit vervat in een netwerk van doelen en motivaties (Legrain et al., 2009). Deze doelen en motivaties bepalen hoe we onze aandacht naar sensorische prikkels richten en op welke manier we er vervolgens mee omgaan. Zo blijkt het angstig anticiperen van pijn voor een verhoogde aandacht voor pijngerelateerde informatie te zorgen (Van Damme, Crombez, Eccleston & Koster, 2006). Recent onderzoek bij gezonde vrijwilligers toonde verder aan dat het verwachten van pijn ook leidt tot een verhoging van de aandacht voor onschuldige prikkels (Vanden Bulcke, Van Damme, Durnez & Crombez, 2013). Deze masterproef gaat na of we deze bevindingen kunnen generaliseren naar de populatie van chronische pijnpatiënten. Meer specifiek wordt onderzocht of patiënten met unilaterale chronische kaakpijn onschuldige prikkels op hun pijnlijke kaak sneller gewaarworden dan onschuldige prikkels aangeboden op hun niet-pijnlijke kaak. Dit wordt gedaan aan de hand van een sensorische versie van het Temporele Orde Beoordelingsparadigma.
2
Inhoudstafel Inhoudstafel......................................................................................................................2 Inleiding ............................................................................................................................3 Pijn .................................................................................................................................3 Acute en Chronische Pijn ...........................................................................................3 Maatschappelijke Perspectieven op Pijn ....................................................................4 Het biomedisch perspectief ...................................................................................4 Het biopsychosociale perspectief .........................................................................5 Aandacht ........................................................................................................................6 Bottom-Up en Top-Down Aandacht ..........................................................................7 Invloed van Doelen op Aandacht ...............................................................................8 Het Neurocognitief Model van Aandacht voor Pijn ..................................................9 Bottom-Up mechanismen .....................................................................................9 Top-Down mechanismen ....................................................................................10 Hypervigilantie .............................................................................................................12 Vigilantie ..................................................................................................................12 Hypervigilantie .........................................................................................................13 De componenten van hypervigilantie .................................................................14 Hypervigilantie en Chronische Pijn..............................................................................15 Catastroferen .................................................................................................................18 Aandachtsvertekening door Anticipatie van Pijn .........................................................18 Methode ..........................................................................................................................21 Participanten ................................................................................................................21 Apparaten en Stimulusmateriaal ..................................................................................21 Het Sensorisch Temporele Orde Beoordelingsparadigma...........................................22 Procedure .....................................................................................................................22 Vragenlijsten ................................................................................................................23 Referenties ......................................................................................................................25
3
Inleiding Pijn Acute en Chronische Pijn. Pijn is een gevoel van alle tijden. IASP (International Association for the Study of Pain) definieert het als volgt: “Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring geassocieerd met echte of mogelijke weefselschade of wordt beschreven in termen van dergelijke schade”. De ervaring van pijn kan dus volgen op weefselschade. Stel dat ik per ongeluk mijn hand op een hete plaat leg. Ik zou pijn voelen en mijn hand terugtrekken. Zonder dat gevoel van pijn had ik dat niet gedaan en zou ik een brandwonde
hebben.
Pijn
kan
dus
gezien
worden
als
een
natuurlijk
waarschuwingssignaal en het lokt een vecht- of vluchtreactie uit. Het kunnen ondervinden van pijn biedt bijgevolg een sterk evolutionair voordeel. Sternbach (1977) categoriseert deze pijn als acute pijn. Het hangt samen met sympathische dominantie: onze hartslag verhoogt, de pupillen worden groter, er is een verhoging van de bloeddruk en we gaan sneller ademhalen. Gezien al deze veranderingen ook gerelateerd zijn aan angst, beweert Sternbach (1977) dat acute pijn bijna altijd samengaat met een angstgevoel. Deze pijn waarschuwt ons voor het oplopen van meer weefselschade en dwingt ons om ons huidig gedrag te veranderen. Verder kan acute pijn ook snel gediagnosticeerd worden en bestaat er vaak een eenduidige behandeling voor. Niet elke vorm van pijn kan snel verlicht worden. Zo kan het voorkomen dat de pijn resistent blijkt te zijn aan quasi elke medische behandeling die men onderneemt. Dit is het geval bij chronische pijnsyndromen. Sternbach (1977) beschrijft chronische pijn als een habituatie van de autonome responsen dat samengaat met een patroon van vegetatieve veranderingen, zoals storingen in het slaap- en eetpatroon. Verder merken we bij deze patiënten ook dat ze zich gaan terugtrekken van sociale activiteiten. Chronische pijn brengt naast emotionele problemen ook andere kosten met zich mee. Krismer en van Tulder (2007) gingen na welke kosten non-specifieke lage rugpijn veroorzaakt bij het individu en bij de samenleving. De onderzoekers stellen dat het individu vooral problemen ervaart door de verminderde mogelijkheid om zijn of haar dagelijkse activiteiten uit te voeren. Ook sociale terugtrekking en stress belasten de patiënt. De kosten voor de samenleving zijn er vooral op economisch vlak. Deze kosten zouden volgens hen vooral ontstaan door een verlies in het aantal werkdagen en in
4
mindere mate door de behandelingskosten. De exacte prevalentie van chronische pijn en de bijhorende problemen blijkt echter moeilijk te bepalen (Carr et al., 2003). Studies omtrent chronische pijn gebruiken immers vaak verschillende methodes om pijn te meten en ze doen dit met wisselende steekproefgroottes. Verder hanteert niet elke studie dezelfde definitie om chronische pijn te omschrijven. Al deze zaken maken het schatten van de prevalentie en kosten van chronische pijn een harde noot om te kraken. Carr en zijn collega’s (2003) geven een systematisch overzicht van verscheidene studies omtrent medisch onverklaarbare chronische pijn. De studies waren uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, Australië, Canada, Frankrijk, Israël, Nederland, Schotland, Spanje en Zweden. De prevalentie van chronische pijn beschreven in deze studies schommelde tussen 10.1% en 55.2%. De data toonden ook aan dat chronische pijn meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. Verder vonden ze een significant gebruik van medische hulpbronnen bij mensen die lijden aan chronische pijnen. Gezien deze auteurs enkel keken naar medisch onverklaarbare chronische pijn, werden geen studies opgenomen omtrent chronische pijn bij mensen met gekende medische problemen. Daarom waarschuwen ze dat de prevalentie en kosten van chronische pijn in het algemeen, dus ook aanhoudende pijn veroorzaakt door medisch verklaarbare aandoeningen, nog een heel stuk hoger liggen dan in hun onderzoek beschreven.
Maatschappelijke Perspectieven op Pijn. Het biomedisch perspectief. De manier waarop er met deze pijn en kosten wordt omgegaan is sterk afhankelijk van onze visie op pijn. Voor de jaren 80 hanteerde men in het Westen een biomedisch perspectief op ziekte en pijn. Hierbij ging men ervan uit dat er een directe relatie bestond tussen weefselbeschadiging en pijn: hoe meer schade, hoe meer pijn. Weefselschade werd aanzien als de enige mogelijke oorzaak van pijn, andere oorzaken werden niet in acht genomen. Uit deze redenering volgt dat ziekte, ziek-zijn en ziektegedrag allemaal perfect met elkaar gecorreleerd zijn. Ziekte kan men zien als datgene dat de arts als probleem aanduidt. Multiple sclerose, griep en kanker zijn voorbeelden van ziekten. Ziek-zijn is hoe de patiënt de ziekte ervaart. Enkele voorbeelden hiervan zijn zweten, zich moe voelen, misselijk zijn en pijn hebben. Ten slotte hebben we het ziektegedrag. Zo kan een patiënt bijvoorbeeld besluiten om niet
5
naar het werk te gaan en een dokter op te zoeken. Indien we even meegaan in de redenering van het biomedisch model dan kunnen we veronderstellen dat mensen met een ernstige ziekte een sterker gevoel van ziek-zijn zullen ervaren dan mensen met een minder ernstige ziekte. We weten dat dit niet altijd het geval is. Denk bijvoorbeeld aan multiple sclerose. Sommige mensen met MS hebben er al snel zeer veel last van en worden beperkt in hun dagelijkse activiteiten, terwijl anderen lang een normaal leven kunnen leiden. Dus hoewel deze patiënten dezelfde ziekte hebben, ervaren zij deze ziekte anders. Ook de relatie tussen ziek-zijn en ziektegedrag hangt niet zo nauw samen als wordt verondersteld door het biomedisch perspectief. Zo zullen sommige mensen met een verkoudheid zich ziek melden op het werk en thuis uitzieken, terwijl anderen ongestoord doorgaan met hun dagelijkse activiteiten. Mensen met minimale symptomen kunnen dus ernstige hinder ervaren terwijl anderen er nauwelijks last van ondervinden. Dit valt moeilijk uit te leggen aan de hand van het biomedisch model. Als gevolg werden deze onverklaarbare pijnen en symptomen gepsychologiseerd. Pijn waarvoor geen duidelijke fysiologische oorzaak viel aan te wijzen werd als psychogeen beschouwd. Het biomedisch denken stond buiten schot want dit denken kon enkel uitspraken doen over “ware” medische aandoeningen en niet over de psychogene processen in het lichaam. Voor de patiënt komt dit uiteraard stigmatiserend en zelfs beschuldigend over.
Het biopsychosociale perspectief. De ommekeer kwam er in 1977 met de Amerikaanse psychiater Engel. Hij uitte kritiek op de reductionistische visie van het biomedisch perspectief en stelde dat ziekte en gezondheid niet konden verklaard worden door enkel chemie en fysica in rekening te brengen. Hij pleitte dan ook voor een perspectief dat niet alleen keek naar de biomedische factoren, maar ook naar sociale en psychologische factoren. Het biopsychosociale perspectief kan men dus beschouwen als een uitbreiding van het biomedisch perspectief. Het gaat ervan uit dat we het fenomeen van ziek zijn pas kunnen begrijpen als we de dynamische wisselwerking tussen voorbeschikkende, uitlokkende en onderhoudende factoren in acht te nemen. Zo kan iemand al sinds zijn of haar kindertijd zwakke botten hebben. Bijgevolg is deze persoon voorbeschikt voor mogelijke kwetsuren. Een beenbreuk door een werkongeval kan dan een uitlokkende factor zijn. Het constante gepieker en de stress door dit werkongeval
6
kunnen vervolgens onderhoudende factoren voor de pijn vormen. Op deze manier toont Engel (1977) aan dat ziekte niet zomaar een lineair causaal verloop kent, maar dat het wordt beïnvloed door uiteenlopende zaken. In tegenstelling tot het biomedisch perspectief wordt ook de patiënt zelf als een belangrijke determinant aanzien: de patiënt kan deels verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling en het verloop van het ziekteproces. Dit valt goed te kaderen binnen de moderne ziektes zoals overgewicht en diabetes waar het eigen gezondheidsgedrag een belangrijke factor vormt. Ook bij de behandeling gaat men anders te werk dan bij het biomedisch perspectief. Volgens het biomedisch perspectief genas de arts de patiënt van de ziekte en de patiënt hoorde zich hierin enkel coöperatief te stellen. Dit is niet het geval in het biopsychosociale perspectief. Hier zal men ook rekening houden met de persoon en een behandeling zoeken die het meest bij de patiënt past. Het biopsychosociale perspectief kijkt dus verder dan de puur biologische verklaringen en zoekt welke psychologische en sociale kenmerken een rol in het genezingsproces kunnen spelen. Deze masterproef gaat dieper in op één aspect van de psychologische factoren die een invloed kunnen hebben op de ervaring van pijn, namelijk aandacht. We zullen nagaan of patiënten met chronische pijnen de neiging hebben om hun aandacht in sterkere mate op de pijn te richten en of dit een rol kan spelen in hun terugkerende pijnproblemen. In het volgende deel wordt aandacht eerst algemeen besproken en daarna wordt er overgegaan naar de rol van aandacht binnen de pijnliteratuur.
Aandacht James (1890) beschreef aandacht als het gevoel dat men ervaart wanneer een bepaald object of een bepaalde gedachte, uit een hele reeks van mogelijke objecten of gedachten, bezit neemt van je geest en dit op een heldere en levendige manier. Een omvattende beschrijving van de functies van aandacht werd gegeven door Allport (1989). Aandacht is volgens hem nodig om een selectie te maken uit de enorme hoeveelheid informatie die we op elk moment binnenkrijgen. Ons brein zou slechts over een gelimiteerde capaciteit beschikken en via aandacht kunnen we onszelf dus enigszins beschermen tegen een mogelijke overbelasting van ons mentaal systeem. Deze selectie van informatie zou ons in staat stellen om op een coherente manier acties te kunnen
7
ondernemen.
Bottom-Up en Top-Down Aandacht. Allport (1989) stelt verder dat ons aandachtssysteem een balans tracht te vinden tussen twee schijnbaar tegengestelde functies. Enerzijds is het nodig dat we onze aandachtsfocus kunnen behouden en niet afgeleid worden door minder belangrijke zaken. Dit wordt ook wel “Top-Down aandacht” genoemd. Het betekent dat we op een endogene manier bepalen aan welke zaken we aandacht schenken en aan welke niet. We kiezen hierbij dus zelf wat het object van onze aandacht wordt. Indien we hier als mens niet toe in staat zouden zijn dan zouden we afgeleid worden door elke interne of externe prikkel. Bijgevolg zou doelgericht gedrag onmogelijk worden. Anderzijds is het ook mogelijk dat we door iets anders afgeleid worden dan datgene waar we mee bezig zijn. Wanneer onze aandacht op een exogene manier gegrepen wordt door iets wat voor ons opvallend is, dan spreken we van “Bottom-Up aandacht”. Ook deze vorm van aandacht kan adaptief zijn. Stel dat ik nu plots de CO-detector hoor afgaan, dan is het nodig dat ik mijn aandacht van deze tekst kan weg richten om zo snel mogelijk naar buiten te gaan. Wanneer het gevaar geweken is, zal ik mijn aandacht weer op een endogene manier op de tekst richten om deze verder te zetten. Van Damme en Legrain (2012) onderzochten beide manieren van aandacht met pijnlijke en niet-pijnlijke prikkels. Zo gingen ze na hoe snel proefpersonen hun ruimtelijke aandacht richtten naar dit soort prikkels. Ze maakten hierbij gebruik van het crossmodale cueing paradigma. In een eerste experiment boden ze sensorische stimuli aan op de linker- of rechterpols van de participanten. Bij de helft van de participanten waren dit pijnlijke prikkels, bij de andere helft waren dit zachte trillingen. Participanten dienden de plaats van de prikkel te rapporteren door op een knop te drukken. Een visuele cue (een led-lichtje) werd aangeboden voor het aanbieden van de sensorische prikkels. De cue verscheen links, rechts of in het midden. Deze cues waren niet predictief voor waar de sensorische prikkel zou aangeboden worden. Op die manier wilden de onderzoekers ervoor zorgen dat de aandacht van de proefpersoon enkel op een exogene manier zou gericht worden. Men vond dat de groep waarbij pijnlijke prikkels als targets dienden sneller reageerde dan de groep die enkel trillingen aangeboden kreeg. De onderzoekers maakten hierbij de opmerking dat er mogelijks toch
8
enkele Top-Down mechanismen meespeelden, gezien proefpersonen misschien zelf het taakirrelevante doel hadden om de pijnlijke prikkels te controleren. Daarom werd een tweede experiment uitgevoerd met cues die de locatie van de prikkels wel voorspelden. Hiermee wilden de onderzoekers nagaan wat het effect was van het endogeen toewijzen van aandacht naar pijnlijke prikkels. Er werd echter geen verschil gevonden tussen de groep met de pijnlijke en de groep met de niet-pijnlijke prikkels. Een mogelijke verklaring die de auteurs hiervoor aanhalen is dat dit kwam door de strategie die werd toegepast. Door de goede voorspelbaarheid van de cue konden proefpersonen hun aandacht immers al meteen naar de juiste locatie van de target richten. De pijnintensiteit van de stimulus zou hierdoor geen bijkomende effecten meer opleveren.
Invloed van Doelen op Aandacht. Het toewijzen van onze aandacht wordt beïnvloed door de doelen die we op dat moment hebben (Allport, 1989). Dit komt duidelijk tot uiting in een experiment van Treisman en Geffen (1967). Zij lieten proefpersonen een dichotische luistertaak uitvoeren. Bij deze taak kregen proefpersonen een koptelefoon op het hoofd die twee verschillende verhalen liet afspelen: één in het linkeroor en één in het rechteroor. De proefpersonen kregen de opdracht om slecht naar één kanaal te luisteren. De onderzoekers vonden dat de participanten hun aandacht op één verhaal konden richten terwijl ze het andere onderdrukten. Dit toont aan dat proefpersonen doelmatig informatie kunnen selecteren uit een reeks van andere, irrelevante gebeurtenissen. In het experiment werd vervolgens aan de proefpersoon gevraagd om bepaalde doelwoorden te herhalen indien hij of zij deze kon horen. De proefpersoon wist aanvankelijk niet dat deze doelwoorden ook in het irrelevante kanaal konden aangeboden worden. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen er toch in slaagden om de doelwoorden uit dit kanaal op te merken. Dit toont aan dat aandacht ook op een onwillekeurige manier kan gegrepen worden door informatie die gerelateerd is aan een taakdoel. Corteen en Wood (1972) toonden in een gelijkaardig experiment aan dat onze aandacht ook door andere doelen kan beïnvloed worden dan deze die door een experimentele taak zijn voorgeschreven. Verder demonstreerden ze hoe persoonlijke doelen een effect kunnen hebben op onze basale lichamelijke reacties. In een eerste fase werden bepaalde woorden geassocieerd met een elektrocutane prikkel. Deze woorden
9
waren gerelateerd aan het concept stad. Bijgevolg leerden de proefpersonen een prikkel te verwachten bij een stad-gerelateerd woord. Dit kon geregistreerd worden aan de hand van hun elektrodermale responsen: er ontstond een toename in de elektrische huidgeleiding wanneer de proefpersonen een prikkel verwachtten. In een tweede fase werd een dichotische luistertaak uitgevoerd. In het kanaal dat de proefpersonen niet mochten schaduwen, het irrelevante kanaal, werden ook woorden aangeboden die in de eerste fase waren gerelateerd met een elektrische shock. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen toch een elektrodermale respons vertoonden bij deze woorden. Dit experiment toont dus aan dat onze eigen doelen (het vermijden van een shock in dit geval) een invloed kunnen hebben op onze aandacht, ook al wordt dit niet door de taak voorgeschreven. Deze experimenten brengen ons over naar de literatuur omtrent de rol van aandacht binnen de ervaring van pijn. Een pijnlijke prikkel komt immers zelden op zichzelf voor. Eccleston en Crombez (1999) raden dan ook aan om pijn niet te reduceren tot een louter sensorische ervaring. Zo argumenteren ze dat pijn deel uitmaakt van een complex systeem van motivaties en doelen. In het volgende deel bespreken we een model waarin dit duidelijk tot uiting komt.
Het Neurocognitief Model van Aandacht voor Pijn. Legrain en collega’s (2009) beschreven een neurocognitief model van aandacht voor pijn. Aan de hand van dit model demonstreren de auteurs hoe pijnsignalen door zowel Top-Down als Bottom-Up aandachtsmechanismen kunnen gegrepen worden en hoe deze mechanismen gestuurd worden door persoonlijke doelstellingen.
Bottom-Up mechanismen. Bottom-Up selectie van pijnsignalen is een fenomeen waar we ook in het dagelijkse leven vaak mee geconfronteerd worden. Een typisch voorbeeld is dat je tijdens het eten per ongeluk op je tong bijt. Op dat moment voel je pijn, of je dit nu wil of niet. Bottom-Up selectie van pijn gebeurt volgens Legrain en collega’s op een onwillekeurige manier (zie figuur 1). De pijnlijke stimulus (in dit voorbeeld een pijnlijke tong) is op dat moment zo opvallend dat het je aandacht trekt en je doet stoppen met de activiteit waarmee je bezig was. Dit aandachtsmechanisme demonstreert het evolutionaire voordeel van de ervaring van pijn: het laat ons stoppen
10
met onze huidige activiteit en op zoek gaan naar methodes om verdere lichaamsschade te voorkomen.
Figuur 1: Het neurocognitief model van aandacht voor pijn. Overgenomen uit Legrain et al. (2009).
Het fenomeen wordt vaak gebruikt in het primaire taak paradigma. Zo lieten Crombez, Eccleston, Baeyens en Eelen (1997) proefpersonen een auditieve discriminatietaak uitvoeren. Tijdens deze taak werden de participanten ook aan twee distractoren blootgesteld: een pijnlijke elektrocutane prikkel en een controleprikkel (een foto van een gezicht). Uit de resultaten bleek dat de proefpersonen er duidelijk langer over deden om de hoge en lage tonen te discrimineren in het bijzijn van een pijnlijke distractor dan in het bijzijn van de controle-distractor. Dit voorbeeld toont aan dat plotse pijn je aandacht kan grijpen hoewel dit niet nuttig of zelfs contraproductief is voor de activiteit waar je op dat moment mee bezig bent.
Top-Down mechanismen. De selectie van pijnsignalen kan ook via Top-Down processen gemoduleerd worden. In het model van Legrain en collega’s (2009) wordt hierbij verwezen naar de rol van de lading en de set van aandacht. Zo stellen ze dat taakirrelevante stimuli minder invloed zullen hebben bij taken die een grotere aandachtslading vragen dan bij taken waarvoor slechts weinig aandacht nodig is. De set
11
van aandacht wordt beschreven als een mentale verzameling van kenmerken die we gebruiken om taakrelevante stimuli op te merken. Deze set kan ons echter ook van een taak afleiden door aandacht te schenken aan irrelevante stimuli die kenmerken delen met de relevante stimulus. Veldhuijzen, Kenemans, de Bruin, Olivier en Volkerts (2006) demonstreren de rol van de lading van aandacht in het distractieparadigma. Zij lieten proefpersonen hun hand onderdompelen in ijskoud water. Tegelijkertijd voerden de participanten een visuele zoektaak met een lage of hoge lading uit. Participanten moesten de letters H of S zien te vinden in een set van 2 (lage lading) of 6 (hoge lading) letters. Er werden aparte blokken gevormd voor de verschillende ladingen van de zoektaak. Lage en hoge ladingen konden dus niet samen voorkomen in één blok. De proefpersonen waren zich hier ook van bewust. Op die manier konden participanten op voorhand de lading van de taak anticiperen. De resultaten toonden aan dat de subjectieve beoordeling van pijn lager was bij de zoektaken met een hoge lading. Studies omtrent aandachtsafleiding bij chronische pijnpatiënten geven minder rooskleurige resultaten: de strategie blijkt bij deze populatie niet of nauwelijks te werken (Snijders, Ramsey, Koerselman & Van Gijn, 2010). De attentionele set is het tweede Top-Down mechanisme dat het neurocognitief model naar voren schuift. Deze aandachtsset kan de pijn zowel verzwakken als versterken. Het volgende voorbeeld beschrijft hoe pijnervaringen versterkt kunnen worden. Stel dat je wakker wordt met hevige nekpijn. Gezien je meer pijn wil vermijden, zal je die dag waarschijnlijk heel aandachtig zijn voor elke sensatie in je nek. Volgens het neurocognitief model zal je deze sensaties sneller als pijnlijk beschouwen gezien ze perceptuele kenmerken delen met de relevante stimuli in je aandachtsset, namelijk het hebben van pijn in de nek. Dit wordt ook in experimentele settings gevonden. Zo induceerden men bij proefpersonen de idee dat een bepaalde prikkel heel pijnlijk kon zijn (Crombez, Eccleston, Baeyens & Eelen, 1998). Daarna voerden proefpersonen een taak uit waarbij er niet-pijnlijke prikkels werden aangeboden. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen sterk werden afgeleid door deze niet-pijnlijke prikkels. Deze niet-pijnlijke prikkels vertoonden immers gelijkenis met de relevante prikkel in hun aandachtsset, namelijk de pijnlijke prikkel. De aandachtsset kan ook gebruikt worden om de pijn te verlichten. Hierbij zal
12
men intentioneel aan iets anders proberen denken dan de pijn. Op deze manier vult men de attentionele set met andere zaken dan de pijnervaring. Deze strategie wordt ook in het dagelijkse leven gebruikt. Zo zullen sommige patiënten wegkijken en aan iets leuks denken wanneer de dokter dichterbij komt met zijn of haar spuitje. Ook in experimentele settings worden deze mechanismen toegepast. Een toepassing van het distractieparadigma vinden we bij Van Ryckeghem, Crombez, Eccleston, Legrain en Van Damme (2012). Proefpersonen werden op elke trial blootgesteld aan een pijnlijke electrocutane of niet-pijnlijke vibrotactiele prikkel op de hand en een auditieve prikkel. Zowel de sensorische als de auditieve prikkels konden zowel aan de linker- als aan de rechterkant van de proefpersoon worden aangeboden. Aan de hand van een cue werd voor de participanten voorspeld op welke modaliteit ze aandacht moesten richten. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen de intensiteit en de onaangenaamheid van de pijnlijke prikkel lager inschatten wanneer ze hun aandacht moesten richten op de auditieve stimulus. Dit experiment toont aan dat het intentioneel afleiden van aandacht voor pijn kan leiden tot een verminderde ervaring van pijn bij gezonde proefpersonen.
Hypervigilantie Vigilantie. Hypervigilantie is een term die vaak gebruikt wordt bij verklaringen omtrent de mechanismen van chronische pijn. De idee dat chronische pijnpatiënten te kampen hebben met disfunctionele aandachtsmechanismen krijgt dan ook steeds meer aandacht in de pijnliteratuur. Voor we dieper ingaan op het ontstaan en de werking van hypervigilantie, zullen we eerst het concept vigilantie wat nader verklaren. Vigilantie wordt beschreven als de predispositie om aandacht te richten op een bepaalde klasse van stimuli of de gereedheid om een bepaalde interne of externe stimulus te selecteren en erop te reageren (Mackworth, 1950). Deze vigilantie kan bereikt worden door instructies te geven zoals “let op de rode bol” of door ervaring. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat men in een experiment het snel reageren op een rode bol beloont met een geldsom. Vigilantie is dus afhankelijk van de doelen van de proefpersoon en vraagt intentionele alertheid om op de juiste zaken te reageren. Ook pijn kan doelrelevant zijn en dus aandacht opeisen. Deze vigilantie voor
13
pijn zou men in een experimentele setting kunnen oproepen door proefpersonen instructies aan te bieden waarbij het belangrijk is te letten op de pijn. De pijn wordt bijgevolg doelrelevant. Merk op dat dit overeenkomt met het Top-Down toewijzen van aandacht. Een voorbeeld van een vigilantiestudie waarbij de aandacht op pijn wordt gericht vinden we bij Van Damme, Crombez en Eccleston (2002). Zij gaven proefpersonen de opdracht om zo snel mogelijk te reageren op een auditieve of pijnlijke stimulus. Vooraf werd telkens een cue aangeboden. Deze kon gerelateerd zijn aan geluid (“TONE”), aan pijn (“PAIN”) of gewoon neutraal zijn (“XXXX”). Aan proefpersonen werd verteld dat de cue de prikkel voorspelde, maar deze contingentie was in werkelijkheid niet aanwezig. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen in congruente trials sneller reageerden dan in incongruentie trials. Dit effect was onafhankelijk van de soort cue of prikkel die werd aangeboden. Wanneer er echter geen pijnlijke stimulus volgde na een pijncue vond men dat proefpersonen het moeilijk hadden om hun aandacht van de verwachte pijnprikkel los te maken. Er werd dan ook trager gereageerd op de auditieve prikkel die in de plaats van de pijnlijke prikkel was aangeboden.
Hypervigilantie Hypervigilantie voor pijn verwijst naar het fenomeen waarbij een verhoogde aandacht voor externe prikkels en een preoccupatie voor mogelijke pijnervaringen leiden tot een verhoogde sensitiviteit voor pijn (McDermid, Rollman & McCain, 1996). Crombez, Van Damme en Eccleston (2005) wijzen ons op twee opvallende verschillen tussen hypervigilantie en vigilantie. Allereerst stellen ze dat hypervigilantie voor pijn vooral voorkomt wanneer het doel van de patiënt het ontsnappen of vermijden van pijn is, terwijl dit bij vigilantie het ervaren van pijn is. Zo kan bijvoorbeeld iemand met rugpijn bang zijn voor meer pijn en daardoor meer aandacht hechten aan elke sensatie in de rug bij het uitvoeren van een rugbelastende activiteit. De patiënt richt dus zijn aandacht op de pijn om sterkere pijnervaringen te voorkomen. Het tweede verschil tussen hypervigilantie en vigilantie is gerelateerd aan de automaticiteit van beide mechanismen. Volgens de auteurs verloopt hypervigilantie op een meer automatische wijze dan vigilantie. Dit kan geïllustreerd worden aan de hand van het primaire taak paradigma bij chronische pijnpatiënten. Bij dit paradigma laat men de patiënten een taak
14
uitvoeren terwijl ze pijnlijke prikkels moeten negeren. Een voorbeeld hiervan vinden we bij Eccleston, Crombez, Aldrich en Stannard (1997). Zij lieten chronische pijnpatiënten een aandachtsbelastende taak uitvoeren. De patiënten kregen telkens twee kaarten met cijfers te zien. Afhankelijk van de conditie moesten ze zeggen welke kaart het hoogste cijfer of de meeste cijfers had. Ze vonden dat patiënten die meer pijn rapporteerden en zich meer bewust waren van lichamelijke sensaties slechter presteerden op de taak. De pijn had dus een duidelijk effect op de taak terwijl deze niet relevant en zelfs nefast was voor de prestatie op de taak. Crombez en collega’s (2005) besluiten dan ook dat hypervigilantie voor pijn op een onintentioneel en moeilijk te controleren mechanisme berust.
De componenten van hypervigilantie. Van Damme, Crombez, Eccleston en Koster (2006) gingen verder op zoek naar de verschillende componenten van hypervigilantie. Ze maakten hierbij gebruik van een emotionele variant van het spatiale cueing paradigma. De proefpersonen kregen de opdracht om de locatie van een target zo snel mogelijk te identificeren. De target kon links of rechts op het scherm verschijnen en werd voorafgegaan door een cue. Deze cue voorspelde de juiste locatie van de target in 2/3e van de trials. In het experiment werd één van beide cues in de helft van de aanbiedingen gevolgd door een pijnlijke prikkel. De andere cue werd nooit gevolgd door een pijnlijke stimulus. De hypotheses van dit onderzoek waren tweevoudig. De eerste hypothese stelde dat proefpersonen sneller de pijnlijke cues zouden detecteren. Dit werd gemeten aan de hand van trials met valide cues. Indien men in deze trials de target sneller kan vinden na een pijnvoorspellende cue dan wijst dit op een snellere detectie van pijnvoorspellende cues, ook wel het cue validity effect genoemd. De tweede hypothese stelde dat proefpersonen hun aandacht moeilijker zouden kunnen losmaken van pijnlijke cues. Dit werd nagegaan via trials met invalide cues. Indien proefpersonen bij deze trials trager zijn wanneer de cue pijnvoorspellend is, dan wijst dit op moeilijkheden bij het weg richten van de aandacht voor een pijnvoorspellende cue. Verder werd nagegaan of hypervigilantie voor pijnlijke cues ook kon afnemen. Hiervoor werd een extinctiefase ingelast waarbij pijnlijke cues niet meer gevolgd werden door pijnlijke prikkels. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen pijnlijke cues sneller detecteerden en deze ook moeilijker konden loslaten. Verder bleek er vrijwel geen
15
vermindering in hypervigilantie op te treden. Proefpersonen hadden het in de extinctiefase vooral moeilijk met het losmaken van de aandacht voor pijnvoorspellende cues. In een tweede experiment gingen de onderzoekers na of de aandacht ook sneller verplaatste bij pijnvoorspellende stimuli. In tegenstelling tot het vorige experiment werden targets (i.p.v. cues) gekoppeld aan een pijnlijke prikkel. De hypothese dat invalide cues bij pijnvoorspellende targets een kleiner effect zouden hebben werd niet bevestigd. Uit de resultaten bleek wel dat proefpersonen in het algemeen sneller reageerden op pijnvoorspellende targets. De onderzoekers argumenteren dat de proefpersonen door de bedreigende context in een hogere staat van alertheid verkeerden en daardoor de pijnvoorspellende stimuli sneller opmerkten. Beide studies geven een duidelijker beeld van de mechanismen van hypervigilantie. Allereerst kunnen we aannemen dat hypervigilantie zorgt voor een snellere detectie van pijnvoorspellende stimuli. Vervolgens maakt het hypervigilant zijn voor bedreigende stimuli het voor een persoon moeilijk om deze stimuli los te laten. Ook weten we dat de snelle reacties op bedreigende stimuli er waarschijnlijk komen door op een meer alerte manier op zoek te gaan naar de bedreigende informatie. Tot slot kan men besluiten dat hypervigilantie resistent blijkt te zijn voor extinctie. De onderzoekers waarschuwen hier echter wel dat dit ook te wijten kan zijn aan het feit dat de cue voor de extinctiefase slechts in de helft van de gevallen werd gevolgd door een pijnlijke prikkel. Het optreden van extinctie na een fase waarin helemaal geen pijnlijke prikkel werd toegediend werd wel aangetoond in een studie van Van Damme, Crombez, Hermans, Koster en Eccleston (2006). Hier werd een spatiale cue soms gekoppeld met een elektrocutane stimulus, terwijl een andere cue nooit met een pijnlijke prikkel werd geassocieerd. De proefpersonen vertoonden een sterke aandachtsvertekening gericht naar de pijngerelateerde cue. Na een extinctiefase waarin deze cue niet meer gerelateerd werd met een pijnlijk prikkel bleek deze vertekening sterk verminderd te zijn.
Hypervigilantie en Chronische Pijn De vorige studies werden voornamelijk uitgevoerd bij gezonde proefpersonen. We zullen nu wat dieper ingaan op hoe aandachtsmechanismen een rol kunnen spelen bij mensen met chronische pijnen. Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren en Van Eek (1995) deden onderzoek naar
16
pijngerelateerde angstcognities bij mensen met chronische musculoskeletale pijn. Uit de resultaten bleek dat de angst voor bewegingen of een nieuw letsel slechts beperkt samenhing met hoe intens patiënten hun pijn ervoeren. Belangrijkere factoren voor de ervaren pijnintensiteit waren de mate van depressie en catastroferende gedachten. Deze bevindingen werden gebruikt om een cognitief model omtrent pijngerelateerde angst uit te werken. Hun fear-avoidance model (zie figuur 2) bouwt verder op het model van Lethem, Slade, Troup en Bentley (1983). Het model stelt dat er twee mogelijke reacties zijn op een pijnervaring, namelijk confrontatie en vermijding. Confrontatie betekent dat men de pijn zal ervaren zonder zich druk te maken over de mogelijke negatieve gevolgen ervan. Zo zullen sommige mensen na een pijnprikkel weinig angst voor nieuwe pijn ervaren en sneller hun dagdagelijkse taken hervatten. Vermijding van de pijn zou ervoor zorgen dat de patiënt in een negatieve spiraal van angst en hypervigilantie voor pijnervaringen terechtkomt. Dit zou in extremis kunnen leiden tot werkongeschiktheid. Het zou vooral voorkomen bij mensen die angstiger zijn voor de ervaring van pijn.
Figuur 2. Het fear-avoidance model. Overgenomen uit Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren en Van Eek (1995).
Vlaeyen en Linton (2000) beschreven verschillende wegen die tot een negatieve uitkomst kunnen leiden. Het eerste pad naar een chronisch pijnsyndroom zou al kunnen gelegd zijn voor de pijn ervaren wordt. De auteurs stellen immers dat mensen met een
17
grotere mate van negatief affect en angstgevoeligheid meer voorbeschikt zijn om na een pijnervaring in een neerwaartse spiraal van hypervigilantie terecht te komen. Wanneer de pijn dan werkelijk ervaren wordt, kunnen zaken zoals angst voor deze pijn en catastroferen belangrijke rollen spelen in het ontwikkelen van een chronisch syndroom (Vlaeyen & Linton, 2000). Pijngerelateerde angst kan er immers voor zorgen dat de patiënt zich verliest in allerlei vormen van ontsnappingsgedrag. Iemand met lage rugpijn kan bijvoorbeeld bang zijn dat het dragen van zware tassen zou leiden tot meer pijn. Daarom kan hij of zij besluiten om voortaan boodschappen aan huis te laten leveren. De sterke relatie tussen pijngerelateerde angst en invaliditeit wordt ook overtuigend aangetoond in een studie van Crombez, Vlaeyen, Heuts en Lysens (1999). Deze studie werd uitgevoerd bij patiënten met chronische lage rugpijn. De onderzoekers lieten patiënten oefeningen doen waarbij ze hun romp moesten buigen of strekken en er werd hen gevraagd een tas van 5,5 kg op te heffen tot ze pijn voelden. Verder bevroegen ze ook de invaliditeit van de patiënten. Deze variabelen werden onder andere vergeleken met de zelfgerapporteerde intensiteit en duur van de pijn, alsook de pijngerelateerde angst. De beste voorspeller voor de taakperformantie en de mate van invaliditeit bleek de pijngerelateerde angst te zijn en niet de intensiteit of de duur van de pijn. Dit is ook in lijn met de studie van González en collega’s (2010). Deze onderzoekers gingen na of fibromyalgie patiënten te kampen hebben met een gegeneraliseerde hypervigilantie voor negatieve stimuli. Dit werd getest met het emotionele Stroopparadigma. De auteurs gebruikten woorden uit vier verschillende categorieën, namelijk symptomen van fibromyalgie, positieve woorden, woorden met een negatieve connotatie en neutrale woorden. De patiënten bleken trager te zijn in het benoemen van de inktkleuren dan de gematchte controlegroep. Verdere analyses toonden aan dat de patiëntengroep voornamelijk problemen ervoer bij de negatieve woorden en bij de fibromyalgiesymptomen. Deze resultaten bevestigen de gegeneraliseerde hypervigilantie voor negatieve stimuli bij deze patiëntengroep.
18
Catastroferen Gezien catastroferen een invloedrijk onderwerp is binnen de pijnliteratuur, gaan we hier nog wat dieper in op dit fenomeen. Catastroferen wordt beschouwd als een maladaptieve denkstijl waarbij men meer piekert omtrent pijnsymptomen en ze ook erger inschat. Verder zou het samengaan met een gevoel van hulpeloosheid en pessimisme (Campbell & Edwards, 2009). Catastroferende gedachten zouden ook een invloed hebben op hoe men kan afgeleid worden van de pijn. Dit werd aangetoond in een studie van Verhoeven et al. (2010). Participanten werden opgedeeld in drie groepen. Alle groepen voerden de koudwatertest uit, maar ze verschilden in de vorm van distractie die hen werd aangeboden. De eerste groep hoorde tonen te detecteren. De tweede groep deed hetzelfde, maar kreeg geldbeloningen wanneer ze het goed deden. De derde groep was een controlegroep waarbij geen distractietaak werd aangeboden. Uit de resultaten bleek dat het effect van de distractietaken afhing van de mate waarin participanten catastrofeerden over pijn. Bij de laag-catastrofeerders zorgden beide distractietaken voor minder pijn in vergelijking met de controlegroep. Bij de hoog-catastrofeerders was dit enkel het geval bij de distractietaak waarbij ze geld konden verdienen. Een verklaring die de auteurs hierbij aanhalen is dat hoog-catastofeerders veel meer piekeren over de effecten van pijn en dat deze negatieve gedachten moeilijk gestopt kunnen worden. Een simpele distractietaak zou daar niet veel aan kunnen veranderen. Het aanbieden van een motivationele taak zou daarentegen wel geschikt kunnen zijn om hoog-catastrofeerders van hun negatieve gedachtes af te leiden.
Aandachtsvertekening door Anticipatie van Pijn Uit het voorgaande bleek dat pijn geen gevoel is dat op zichzelf bestaat. Het is vervat in een complex netwerk van doelen en motivaties. Dit netwerk bepaalt hoe onze aandacht naar sensorische prikkels wordt gericht en hoe we er vervolgens mee omgaan. Sommige studies (zie bijvoorbeeld Van Damme, Crombez, Eccleston & Koster, 2006) toonden aan dat het angstig anticiperen van pijn leidt tot een verhoogde aandacht voor pijngerelateerde informatie. Hieronder zullen we nagaan of dit ook het geval is bij onschuldige prikkels.
19
Zo werd in een studie van Crombez, Eccleston, Baeyens en Eelen (1998) bij gezonde proefpersonen lichte elektrocutane prikkels op linker- of rechterarm aangeboden. De participanten voerden ondertussen een taak uit waarbij ze hoge van lage tonen moesten discrimineren. Deze tonen werden 250 of 750 milliseconden na de sensorische prikkel aangeboden. Er werd participanten verteld dat er op één arm ook heel pijnlijke prikkels konden worden aangeboden. Bijgevolg beschouwden proefpersonen al de prikkels op die arm als bedreigend. In realiteit werden deze zeer pijnlijke prikkels nooit aangeboden. De auteurs vonden dat pijncatastrofeerders, in vergelijking met niet-pijncatastrofeerders, veel meer van de auditieve taak werden afgeleid wanneer een bedreigende stimulus onmiddellijk na de toon werd aangeboden. Dit experiment toont aan dat onschuldige prikkels meer aandacht kunnen vragen wanneer proefpersonen pijn op een angstige manier anticiperen. De effecten van pijngerelateerde angst op onschuldige prikkels werd ook nagegaan in een studie van Van Damme, Gallace, Spence, Crombez en Moseley (2009). In één deel van het experiment boden ze paren van trillingen aan: telkens op elke hand één. Het tijdsverschil tussen beide trillingen varieerde tussen de 5 en 120 milliseconden. Proefpersonen hoorden te rapporteren op welke hand ze de trilling het eerste hadden ervaren. Bij het andere deel van het experiment deden proefpersonen hetzelfde, maar met auditieve stimuli. Proefpersonen moesten hierbij laten weten waar ze het geluid het eerste hadden gehoord, namelijk links of rechts. Voor het aanbieden van sensorische of auditieve prikkels zagen proefpersonen een foto. Deze kon gerelateerd zijn aan fysieke bedreiging (bijvoorbeeld een bijtende slang), algemene bedreiging (bijvoorbeeld lava) of gewoon neutraal (bijvoorbeeld een boek) zijn. De onderzoekers vonden dat de tactiele aandacht het meeste werd gericht naar de plaats waar een fysiek bedreigende foto was aangeboden. De verdeling van de auditieve aandacht vertoonde dan weer een sterke afwijking naar de plaats waar algemeen bedreigende foto’s werden aangeboden. Dit toont aan dat we bij het zien van een fysiek bedreigende prikkel prioriteit zullen geven aan tactiele informatie van lichaamsdelen die zich in de buurt van deze prikkel bevinden. In deze studie werd angst bij de proefpersonen teweeggebracht door hen bedreigende foto’s te tonen. Een recente meta-analyse toont echter aan dat visuele stimuli (zoals woorden, foto’s en tekeningen) er vaak niet in slagen om angst werkelijk
20
bij de participant te induceren (Crombez, Van Ryckeghem, Eccleston & Van Damme, 2013). Het aanbieden van sensorische prikkels zou in dit soort onderzoek een stuk effectiever zijn. Nieuw onderzoek naar pijngerelateerde angsten zou volgens de auteurs dan ook bij voorkeur met sensorische in plaats van visuele prikkels moeten uitgevoerd worden. Er is dus nood aan somatosensorische aandachtsparadigma’s. Vanden Bulcke, Van Damme, Durnez en Crombez (2013) kwamen hieraan tegemoet. Ze boden bij proefpersonen paren van trillingen op de handen aan. Tussen beide sensorische prikkels was er een miniem tijdsverschil (tussen de 5 en 120 milliseconden). Proefpersonen rapporteerden telkens op welke hand ze de trilling het eerste hadden ervaren. Voor de aanbieding van de prikkels werd een cue getoond. Dit kon een blauw of een geel vierkant zijn. Een blauw vierkant liet de participant weten dat er in plaats van een trilling ook een pijnlijke prikkel op een welbepaalde hand kon aangeboden worden. Dit was in 10 procent van de trials ook werkelijk het geval. Een geel vierkant kon de participant gerust stellen: er zou na deze cue nooit een pijnlijke prikkel aangeboden worden. Uit de resultaten bleek dat proefpersonen na een blauwe cue sneller de trillingen op de hand waar pijn werd verwacht ervoeren dan de trillingen op de andere hand. Anticipatie van pijn zorgt er dus voor dat we sneller bewust worden van niet-pijnlijke sensorische prikkels in lichaamsdelen waar we pijn verwachten in vergelijking met lichaamsdelen waar we geen pijn verwachten. Voorgaande studies werden telkens uitgevoerd met gezonde proefpersonen. Experimenteel pijn toedienen is echter nog iets anders dan pijn in het dagelijkse leven ervaren. Bijgevolg kunnen we ons afvragen of we de resultaten omtrent aandachtsvertekeningen bij een gezonde populatie kunnen generaliseren naar chronische pijnpatiënten. Deze vraag werd in de huidige studie onderzocht. Meer specifiek gingen we na
of chronische pijnpatiënten (met pijn op één specifieke locatie) eerder
onschuldige trillingen gewaarwerden op pijnlijke ten opzichte van niet-pijnlijke locaties. Patiënten met chronische pijn aan een van beide kaken werden via het universitair ziekenhuis van Gent uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Een controlegroep, die met de patiënten overeenkwam op basis van leeftijd, geslacht en opleidingsniveau, werd samengesteld. Er werd nagegaan of de patiënten niet-pijnlijke trillingen aan de pijnlijke kaak sneller gewaarwerden dan wanneer deze trillingen aan de
21
niet-pijnlijke taak werden aangeboden. Dit gebeurde aan de hand van een sensorische versie van de Temporele Orde taak (Spence, Shore & Klein, 2001). Op de kaken van proefpersonen werden paren van trillingen, 1 voor elke kaak, met verschillende stimulus onset asynchronies (SOAs) aangeboden. Participanten rapporteerden aan welke kaak ze de eerste trilling hadden ervaren. Onze hypothese was dat patiënten trillingen aan hun pijnlijke kaak sneller zouden gewaarworden dan trillingen aan hun niet-pijnlijk kaak. Deze aandachtsbias werd niet verwacht in de controlegroep.
Methode Participanten Het rekruteren van patiënten gebeurde in samenwerking met het universitair ziekenhuis van Gent. Patiënten tussen de 18 en 65 jaar met een chronisch (meer dan 3 maand) unilateraal orofaciaal probleem werden na hun consultatie aan de dienst tand-, mond- en kaakziekten uitgenodigd om aan de studie deel te nemen. Mensen met bijkomende neurologische aandoeningen werden uitgesloten. Patiënten die wilden deelnemen werden telefonisch door de experimentleider gecontacteerd om een afspraak te maken. Voor elke patiënt werd een controleproefpersoon gezocht. Deze persoon was met de patiënt gematcht op basis van leeftijd, geslacht en opleidingsniveau. Alle participanten gaven hun geïnformeerde toestemming en waren op elk moment vrij om het experiment stop te zetten zonder verdere gevolgen. Het studieprotocol was goedgekeurd door de commissie medische ethiek. Het experiment duurde ongeveer een uur en 15 minuten. Een onkostenvergoeding werd voorzien. Deze bedroeg 30 euro voor de patiënten en 25 euro voor de gezonde controlepersonen.
Apparaten en Stimulusmateriaal Sensorische stimuli (10 ms; 200 Hz) werden aangeboden via 2 resonant-type tactoren (C-2 TACTOR, Engineering Acousticts, Inc, Somerville, MA, USA, http://www.eaiinfo.com/). Deze tactoren hadden een diameter en hoogte van 3.05 cm en 0.79 cm respectievelijk. Voor het eigenlijke experiment werden de subjectieve stimulusintensiteiten van beide tactoren individueel gematcht (Weinstein, 1968). Dit
22
gebeurde via twee random, stapsgewijze procedures. In een eerste fase werden 24 trillingen op linkerkaak aangeboden. Deze moesten beoordeeld worden ten opzichte van een referentiestimulus met een maximale intensiteit (intensiteit = 0.21 W). Dit gebeurde via een 5-punten Likert schaal waarbij 1 overeenkwam met “niets gevoeld” en 5 met “maximale intensiteit”. De intensiteit die gemiddeld als 3 beoordeeld werd, werd in het experiment gebruikt als stimulusintensiteit voor de linkerkaak. Deze intensiteit werd ook gebruikt als referentiestimulus tijdens de tweede fase van de stapsgewijze procedure. In de tweede fase werden 24 trillingen op de rechterkaak aangeboden. Participanten beoordeelden deze trillingen ten opzichte van de referentietrilling op de linkerkaak aan de hand van een 5-punten Likert schaal (1 = “veel minder sterk”, 2 = “minder sterk”, 3 = “even sterk”, 4 = “sterker”, 5 = “veel sterker”). De intensiteit die een gemiddelde rating van 3 kreeg, werd tijdens het experiment als stimulusintensiteit voor de rechterkaak gebruikt (voor een gelijkaardige procedure, zie Vanden Bulcke, Van Damme, Durnez & Crombez, 2013).
Het Sensorische Temporele Orde Beoordelingsparadigma Het experiment werd geprogrammeerd met en gecontroleerd door INQUISIT Millisecond software (Inquisit 3.0, Millisecond Software LLC, Seattle, WA, http://www.millisecond.com/) op een laptop (HP Compaq nc 6120). Elke trial begon met een fixatiekruisje in het midden van het scherm (1000 ms). Erna werd op elke kaak een prikkel aangeboden. Het tijdsverschil tussen beide prikkels kon 1 van de 10 random gekozen SOAs zijn. Deze SOAs hadden een range van -200 tot +200 ms (-200, -90, -55, -30, -10, +10, +30, +55, +90, +200). Negatieve waarden geven aan dat de stimulus eerst op de linkerkaak werd aangeboden. Participanten hoorden te rapporteren op welke kaak ze eerst een trilling hadden ervaren. De antwoorden werden door de experimentleider gecodeerd via een toetsenbord.
Procedure Elke participant werd individueel getest. Participanten vulden eerst een aantal vragenlijsten in. Daarna namen de deelnemers plaats voor een computerscherm. De
23
experimentleider bevestigde de tactorplaatjes op de kaken (musculus masseter) van de proefpersoon. Om de proefpersonen kennis te laten maken met het gevoel van de trillingen werd hen op elke kaak een trilling aangeboden. Vervolgens werden de subjectieve stimulusintensiteiten van beide tactoren gematcht door middel van de stapsgewijze procedure. Hierna werd de uitleg omtrent de temporele orde beoordelingstaak gegeven en ging men van start met het eigenlijke experiment. Participanten rapporteerden voor elk paar van prikkels op welke kaak ze de eerste prikkel hadden ervaren. Dit deden ze door hun linker- of rechthand even op te heffen. De accuraatheid en niet de snelheid van de antwoorden werd benadrukt. Er werd geen feedback gegeven. Elke sessie bestond uit een oefenblok van 23 trials. Erna volgden 4 blokken van 70 trials (voor elke SOA 7 trials).
Vragenlijsten Voor het experiment vulden proefpersonen een aantal vragenlijsten in. De eerste was een algemene vragenlijst. De Body Vigilance Scale (BVS; Schmidt, Lerew, & Trakowski, 1997) werd gebruikt om participanten hun gevoeligheid voor lichamelijke sensaties na te gaan. De BVS houdt enkel rekening met de week voor het invullen van de test. De Tampa schaal voor Kinesiofobie (TMD) van Visscher, Ohrbach, van Wijk, Wilkosz en Naeije (2010) werd gebruikt om de angst van patiënten voor hun kaakklachten in kaart te brengen. Participanten hun angst en gevoeligheid voor pijn in het algemeen werd nagegaan via de Pain Vigilance and Awareness Scale (PVAQ; McCracken, 1997), De Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DV; Kerns, Turk & Rudy, 1985) werd gebruikt om bij de participanten na te gaan welke invloed hun pijn van op hun leven heeft en welke sociale steun ze hierbij krijgen. Tot slot werd de Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sullivan, Bischop & Pivik, 1995) afgenomen. Deze schaal gaat na in hoeverre participanten catastroferende gedachten omtrent hun pijn ervaren. Na elke blok, behalve het oefenblok, beoordeelden participanten een aantal vragen omtrent hun concentratie (“In welke mate heb je je ingespannen voor de taak?”, “In welke mate kon je je concentreren op de taak?”), hun aandacht voor de prikkels (“In welke mate heb je aandacht geschonken aan de trillingen?”), hun pijnervaring (“Hoe
24
pijnlijk vond je de taak?”), de intensiteit waarmee participanten de prikkels ervoeren (“Hoe intens heb je de trillingen op je linkerkaak ervaren?”, “Hoe intens heb je de trillingen op je rechterkaak ervaren?”), hun angst (“Hoe angstig, gespannen was je tijdens dit blok?”) en hun vermoeidheid (“Hoe vermoeiend vond je dit blok?”) op een 11-punten numerieke beoordelingsschaal met 0 = “helemaal niet” en 10 = “heel sterk”.
25
Referenties Allport, A. (1989). Visual attention. In M. I. Posner (Ed.), Foundation of cognitive science (pp. 631–682). Cambridge, MA: MIT Press Carr, D., Fricton, J., Jadad, A., Lipkowski, A., McGrath, P., Sjolund, B., Smith, M., & Wittink, H. (2003). How prevalent is chronic pain? Pain: Clinical Updates, 11, 2, 1-4. Campbell, C.M., & Edwards, R.R. (2009). Mind-body interactions in pain: the neurophysiology of anxious and catastrophic pain-related thoughts. Translational Research, 153, 97-101. Corteen, R.S., & Wood, B. (1972). Autonomous responses to shock associated words in an unattended channel. Journal of Experimental Psychology, 94,308-313. Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., & Eelen, P. (1997). Habituation and the interference of pain with task performance. Pain, 70, 149-154. Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., & Eelen, P. (1998). Attentional disruption is enhanced by the treat of pain. Behaviour Research and Therapy, 36, 195-204. Crombez, G., Vlaeyen, J.W.S., Heuts, P.H.T.G., & Lysens, R.(1999). Fear of pain is more disabling than pain itself. Evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain, 80, 329-340. Crombez, G., Van Damme, S., & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain: An experimental and clinical analysis. Pain, 116, 4-7. Eccleston, C., Crombez, G., Aldrich, S., & Stannard, C. (1997). Attention and somatic awareness in chronic pain. Pain, 72, 209-215. Eccleston, C., & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: A cognitive-affective Model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 125, 356-366. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196,4286, 129-136. González, J.L., Mercado, F., Barjola, P., Carretero, I., López-López, A., Bullones, M.A., Fernández-Sánchez, M., & Alonso, M. (2010). Generalized hypervigilance in fibromyalgia patients: an experimental analysis with the emotional Stroop paradigm. Journal of Psychosomatic Research, 69, 279-287. James, W. (1890). Principles of psychology. New York: Holt. Kerns, R.D., Turk, D.C., & Rudy, T.E. (1985). The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain, 23, 345-356.
26
Krismer, M., & van Tulder, M.(2007). Low back pain (non-specific). Best Practice and Research Clinical Rheumatology, 21, 77-91. Legrain, V., Van Damme, S., Eccleston, C., Davis, K.D., Seminowicz, D.A., & Crombez, G. (2009). A neurocognitive model of attention to pain: Behavioral and neuroimaging evidence. Pain, 144, 230-232. Lethem, J., Slade, P.D., Troup, J.D.G., & Bentley, G. (1983). Outline of a fearavoidance model of exaggerated pain perceptions. Behaviour Research and Therapy, 21, 401-408. Mackworth, N.H. (1950). Researches in the measurement of human performance. In: Medical research council special report series 268. McCracken, L.M. (1997). Attention to pain in persons with chronic pain: a behavioural approach. Behavioral Therapy, 28, 271-284. McDermid, A.J., Rollman, G.B., & McCain, G.A. (1996). Generalized hypervigilance in fibromyalgia: evidence of perceptual amplification. Pain, 66, 133-144. Merskey, H., & Bogduk, N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed, IASP Press, Seattle 1994. Schmidt, N. B., Lerew, D. R., & Trakowski, J. H. (1997). Body vigilance in panic disorder: Evaluating attention to bodily perturbations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 214–220. Snijders, T.J., Ramsey, N.F., Koerselman, F., & Van Gijn, J. (2010). Attentional modulation fails to attenuate the subjective pain experience in chronic, unexplained pain. European Journal of Pain, 14, 282.e1-282.e10. Spence, C., Shore, D.I., & Klein, R.M. (2001). Multisensory prior entry. Journal of Experimental Psychology: General, 130, 799-832. Sternbach, A.R. (1977). Psychological aspects of chronic pain. Clinical Orthopedics and Related Research, 152, 150-155. Sullivan, M.J.L., Bischop, S.R., & Pivik, J. (1995). The Pain Catastrophizing Scale: development and validation. Psychological Assessment, 7, 524-532. Treisman, A.M., & Geffen, G. (1967). Selective attention: Perception or response? Quarterly Journal of Experimental Psychology, 19, 1-17. Vanden Bulcke, C., Van Damme, S., Durnez, W., & Crombez, G. (2013). The anticipation of pain at a specific location of the body prioritizes tactile stimuli at that location. Pain, 154, 1464-1468.
27
Van Damme, S., Crombez, G., Eccleston, C. (2002). Retarded disengagement from pain cues: the effects of pain catastrophizing and pain expectancy. Pain, 100, 111118. Van Damme, S., Crombez, G., Eccleston, C., & Koster, E.H.W. (2006). Hypervigilance to learned pain signals: a componential analysis. The Journal of Pain, 7, 346357. Van Damme, S., Crombez, G., Hermans, D., Koster, E.H.W, & Eccleston, C. (2006). The role of extinction and reinstatement in attentional bias to threat: A conditioning approach. Behaviour Research and Therapy, 44, 1555-1563. Van Damme, S., Gallace, A., Spence, C., Crombez, G., & Moseley, G.L. (2009). Does the sight of physical threat induce a tactile processing bias? Modality-specific attentional facilitation induced by viewing threatening pictures. Brain Research, 1253, 100-106. Van Damme, S. & Legrain, V. (2012). How efficient is the orienting of spatial attention to pain? An experimental investigation. Pain, 153, 1226-1231. Van Ryckeghem, D.M.L., Crombez, G., Eccleston, C., Legrain, V., & Van Damme, S. (2012). Keeping pain out of your mind: The role of attentional set in pain. European Journal of Pain, 17, 402-411. Veldhuijzen, D.S., Kenemans, J.L., de Bruin, C.M., Olivier, B., & Volkerts, E.R. (2006). Pain and attention: Attentional disruption or distraction? The Journal of Pain, 7, 11-20. Verhoeven, K., Crombez, G., Eccleston, C., Van Ryckeghem, D.M.L., Morley, S., & Van Damme, S. (2010). The role of motivation in distracting attention away from pain: an experimental study. Pain, 149, 229-234. Visscher, C.M., Ohrbach, R., van Wijk, A.J., Wilkosz, M., & Naeije, M. (2010). The Tampa Scale for Kinesiophobia for Temporomandibular Disorders (TSKTMD). Pain, 150, 492-500. Vlaeyen, J.W.S., Kole-Snijders, A.M.J., Boeren, R.G.B., & van Eek, H. (1995). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, 62, 363-372. Vlaeyen, J.W.S., & Linton, S.J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85, 317-332. Weinstein, S. (1968) Intensive and extensive aspects of tactile sensitivity as a function of body part, sex and laterality. Springfield: Thomas.
