Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van. Promotor: Copromotor:

Academiejaar 2013 - 2014 Eerstesemesterexamenperiode

Pijn en abortus: Vragenlijststudie naar de effectiviteit van lachgassedatie en de toepasbaarheid van de Peak-end rule.

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor: Copromotor:

00802229 Kelly Fabel

Prof. Dr. Geert Crombez

Dankwoord Het schrijven van deze masterproef zou niet mogelijk geweest zijn zonder de steun en hulp van enkele mensen. Met dit dankwoord wil ik dan ook graag mijn dank betuigen. Vooreerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Geert Crombez bedanken omdat hij mij de kans heeft geboden deze masterproef te schrijven en steeds met geduld de door mij doorgestuurde onderdelen heeft nagelezen en verbeterd. Zijn opvolging, opbouwende kritiek, uitvoerige feedback en informatie heeft het schrijven van deze masterproef in goede banen geleid en ik ben hier dan ook zeer dankbaar voor. Ook mevrouw Carine Vrancken en het team van de abortuskliniek te Hasselt wil ik bedanken. Mevrouw Vrancken heeft mij doorheen deze masterproef bijgestaan en was steeds bereid om vragen, met het nodige enthousiasme, te beantwoorden. Ze heeft mij de kans geboden om kennis te maken met de werking van de abortuskliniek en enkele gesprekken, voorafgaand aan de eigenlijke abortus, mee te volgen. Zonder het professionele team, dat bereid was mee te werken aan dit onderzoek, was deze masterproef nooit een feit geweest, hiervoor dan ook mijn dank. Verder wil ik ook mijn collega Marie-Laure Leusen bedanken. Hoewel we ervoor gekozen hebben om 2 afzonderlijke masterproeven te schrijven, kon ik steeds rekenen op haar steun. Mijn dank gaat ook uit naar mijn ouders. Zij hebben mij de kans geboden de opleiding Psychologie te volgen. Doorheen deze vijfjarige opleiding en ook tijdens het schrijven van deze masterproef kon ik steeds op hun steun rekenen. Eveneens mijn broer en mijn vriend ben ik dankbaar voor de vele tips en geduld tijdens deze drukke periode.

 

Abstract Vrouwen die een abortus, zowel een chirurgische als een medische, ondergaan, ervaren heel wat pijn. Er werden reeds tal van onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van pijnreductie bij chirurgische abortus onder verschillende vormen van verdoving. In de abortuskliniek te Hasselt werd opgemerkt dat vrouwen, die een zuigcurettage onder lokale verdoving ondergingen, meermaals aangaven dat de ingreep zeer pijnlijk was. Uit onderzoek blijkt dat een gasmengsel bestaande uit 50 procent zuurstof en 50 procent lachgas effectief is in pijnstilling in tandartspraktijken en ziekenhuizen. Deze studie tracht enerzijds na te gaan of het door ons gehanteerde gasmengsel, Kalinox, effectief is in de pijnreductie bij zuigcurettage. Anderzijds tracht men na te gaan of de effecten van de peak-end rule in onze data worden teruggevonden. Uit onderzoek blijkt dat wanneer personen een evaluatie van een meegemaakte gebeurtenis dienen te maken, dat ze zich vooral baseren op de intensiteit en trend. Men maakt evaluaties op basis van het piekmoment - het moment waarop de intensiteit het hoogst is - en op basis van de intensiteit op het einde van een procedure. Dit fenomeen werd de peak-end rule genoemd. 674 vrouwen waren bereid deel te nemen aan het onderzoek en er werd hen gevraagd om een vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijst peilde naar de ervaring net voor de behandeling, de pijn die men ervoer tijdens de behandeling, extra vragen betreffende de behandeling en de gevoelens na de behandeling. De uiteindelijke steekproef bestond uit 424 vrouwen. De resultaten waren gedeeltelijk in lijn met de verwachtingen. Het effect van Kalinox op de pijnreductie bleek significant te zijn. Tegen de verwachtingen in bleek de peak-end rule niet van toepassing te zijn. Er werden enkel significante effecten van de ervaren pijn op het einde van de behandeling op de gevoelens na de behandeling teruggevonden. De discussie bevat een uitvoerige bespreking van de resultaten, van de beperkingen van het onderzoek, van de richtlijnen voor toekomstig onderzoek en van de implicaties voor de praktijk.

 

Inhoudstabel Inleiding…………………………………………………………...…………………….6 Abortus: verschillende methoden en technieken……….……..………………....6 Wetgeving omtrent abortus………………………………………..…………......7 Pijn …………..…………………………….…………………………………….8 Wat is pijn?……..………….……………………………………...……..8 Biopsychosociaal model………………………………………...……….9 Emoties…...………………….…………...…………………...…………9 Beslissingsproces…………...………………………………...………...10 Pijn bij abortus……....………………………………………..………. 12 Kalinox…………………………………………………………….…………...14 Definitie…………………………………………………….…………..14 Bijwerkingen……………………………………….…………………...15 Indicaties………………………………………….…………………….15 Contra-indicaties……………………………………….……………….16 Onderzoeken naar effectiviteit van lachgassedatie bij abortus….…...…17 Peak-end Rule…………………………………………..………………………19 Inleiding ………………………………………………………….…….19 Definitie………………………………………………………………...19 Onderzoek………………………………………………………………21 Kanttekeningen…………………………………………………………23 Huidig onderzoek…………………………………………..………………….. 24 Methode……………………………………………………...……………………….. 25 Steekproef……………………………………………………..………………. 25 Vragenlijst………………………………………………………..……………. 28 Procedure…………………………………………………………..………….. 29 Statistische analyse………………………………………………………….….31 Resultaten………………………………………………………………………...……33 Outliers….………………………………………………………………………33 Ontbrekende gegevens………………………………………………………….33 Meting van pijn…………………………………………………………………33 Invloed van pijn op gevoelens na de behandeling ……………………………..35  

Statistische significantie van Kalinox………………………………….…….....35 Klinische significantie van Kalinox…………...………………………………..38 Peak-end rule…………………………………………………………………...39 Discussie………………………………………………………………………………..43 Bespreking resultaten……………………………………………………..…….43 Meting van pijn….……………………………………………………....44 Invloed van pijn op gevoelens na de behandeling…….………...………45 Statistisch significantie van Kalinox…………………………………....46 Klinische significantie van Kalinox…………………………………….48 Peak-end rule…………………………………………………………...48 Zwaktes onderzoek en aanbevelingen voor verder onderzoek………………....51 Implicaties van het onderzoek……………………………………………...…..53 Conclusie.....…………………………………………………………………... 53 Referenties…………..………………………………………………………………... 55 Bijlage 1: vragenlijst………………...……………………………………………..….63

 

Inleiding Abortus: verschillende methoden en technieken Abortus betreft het voortijdig afbreken van een zwangerschap door een medische ingreep. Er bestaan over het algemeen 2 methoden die men hanteert om een zwangerschap voortijdig af te breken. De eerste methode is een medicinale abortus: de abortuspil. De tweede methode is een chirurgische abortus en kent 2 verschillende vormen: de elektrische vacuümaspiratie, meer bekend als de zuigcurettage, en de manuele vacuümaspiratie. De keuze voor een methode is afhankelijk van de duur van de zwangerschap. Wanneer een vrouw nog maar net zwanger is, dan kan er gebruik gemaakt worden van de abortuspil. De abortuspil, myfégyne genaamd, is een manier om via medicatie de zwangerschap kunstmatig af te breken. De zwangerschapsafbreking via de abortuspil verloopt in 2 fasen. Tijdens 2 dagen moeten er enkele pillen ingenomen worden. In de eerste fase wordt er een antihormoon, mifrepristone genaamd, toegediend. Deze wordt best ingenomen voor de 50ste dag na het begin van de laatste menstruatie en dat is de reden waarom de abortuspil enkel in het begin van de zwangerschap kan gebruikt worden. Soms wordt er door de behandelende arts de beslissing genomen om iets later in de zwangerschap toch nog gebruik te maak van de abortuspil. Dit antihormoon, met name antiprogestagenen, gaat de werking van progesteron, dat de zwangerschap in stand houdt, tegenhouden. Naast het blokkeren van de effecten van progesteron wordt ook de baarmoederhals verweekt en verwijd en stimuleert de abortuspil ook het samentrekken van de baarmoeder. Na deze eerste fase vindt er bij ongeveer 5 procent van de vrouwen reeds een expulsie van het vruchtzakje plaats. De 2e fase vindt 36 of 48 uur na de eerste fase plaats. In die fase worden er prostaglandines ingenomen. Meestal worden deze prostaglandines, bestaande uit 4 pilletjes, vaginaal ingebracht. De prostaglandines zorgen ervoor dat de baarmoeder gaat samentrekken waardoor het vruchtzakje wordt uitgedreven. Het is mogelijk dat men meer bloed verliest dan tijdens de menstruatie en dit bloed kan stolsels bevatten. Bij 55 procent van de vrouwen vindt de expulsie al binnen de 3 à 4 uur plaats na inname van de prostaglandines. Wanneer het vruchtzakje nog niet uitgedreven is binnen de 3 à 4 uur, dan wordt er gecontroleerd of men in het bloed een daling van het zwangerschapshormoon waarneemt. 6  

De 2e methode, namelijk de chirurgische, kan uitgevoerd worden tot 12 weken na de bevruchting of tot 14 weken na het uitblijven van de laatste menstruatie. Het gaat bij zowel de zuigcurettage als bij de manuele vacuümaspiratie om een medische ingreep waarbij in de meeste gevallen enkel plaatselijk verdoofd wordt. Deze ingrepen duren ongeveer 15 minuten. Eerst wordt er een speculum ingebracht in de vagina en wordt de baarmoedermond lokaal verdoofd. De baarmoedermond wordt ook verwijd en nadien wordt er een curette of canule ingebracht. De curette of canule is bevestigd aan een vacuümbron. Bij manuele vacuümaspiratie wordt aan de hand van een spuit de inhoud van de baarmoeder leeggezogen. Bij elektrische vacuümaspiratie wordt de inhoud leeggezogen aan de hand van een vacuümpomp. (World Health Organisation [WHO], 2012) Wetgeving omtrent abortus Hoewel abortus in België nog steeds in het strafwetboek is opgenomen, is het sinds de wet van 1990 geen strafbaar feit meer. Er moet wel nog steeds aan enkele voorwaarden met betrekking tot de chirurgische ingreep voldaan worden. Zo moeten zowel de eerste consultatie, als de eigenlijke ingreep plaatsvinden in een ‘inrichting voor

gezondheidszorg’,

zijnde

een

abortuscentrum

of

een

ziekenhuis

dat

abortushulpverlening aanbiedt. In beide instanties moet er een voorlichtingsdienst aanwezig zijn. Ook is het noodzakelijk dat er een multidisciplinair team zorgt voor de begeleiding. Dit team moet alle wetten en decreten, waar vrouwen beroep op kunnen doen om hun noodsituatie op te lossen, toelichten. Eveneens moet er verklaard worden zich in een noodsituatie te bevinden. Het begrip ‘noodsituatie’ wordt niet omschreven door de wet, maar volgens de wet ligt deze beslissing bij de vrouw. Ook een minderjarig meisje beslist zelfstandig of ze zwanger wil blijven of niet. De ouders of voogden dienen niet op de hoogte gebracht te worden. Eerst vindt er een vooronderzoek plaats waarin alle nodige informatie wordt meegedeeld. Tussen de eerste afspraak en de abortus, in hetzelfde centrum, loopt een verplichte wachttijd van zes dagen. Dit betekent dat de eerste afspraak vóór het einde van de 11e zwangerschapsweek of vóór het einde van de 13e week, als er geteld wordt vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, moet plaatsvinden. Een arts is niet verplicht om te helpen. Deze kan bijvoorbeeld om gewetensredenen weigeren te helpen. 7  

Een arts is wel verplicht om dit meteen mee te delen aan de patiënt, maar hoeft de patiënt niet door te verwijzen. Er is dus geen verwijsbrief van een arts nodig om een afspraak te kunnen maken in een abortuscentrum. Op de dag van de abortus moet de aanvraag nogmaals schriftelijk bevestigd worden. Na de 14e zwangerschapsweek kan abortus in België enkel nog uitgevoerd worden onder volgende omstandigheden: het uitdragen van de zwangerschap houdt een ernstig gevaar in voor het leven van de vrouw of uit onderzoek blijkt dat het kind zal lijden aan een ongeneselijke kwaal volgens de huidige wetenschappelijke kennis. De behandeling gebeurt dan verplicht in een ziekenhuis en het advies van een tweede arts wordt ingewonnen. Indien vrouwen een abortus na 14 weken zwangerschap wensen en bovenstaande geldt niet, dan kan men momenteel enkel in Nederland of in GrootBrittannië terecht. (Nationale commissie voor de evaluatie van de wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking, 2012) Pijn In huidig onderzoek staat pijn bij abortus centraal. Hieronder volgt een korte inleiding over pijn in het algemeen en nadien zal verder toegespitst worden op pijn bij abortus. Wat is pijn? Pijn wordt gedefinieerd als “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage” (International Association for the Study of Pain Task force on Taxonomy, 1994). Pijn wordt dus gekenmerkt door unieke sensorische en perceptuele eigenschappen. Er is geen absolute overeenkomst tussen pijn en onderliggende weefselschade en het gaat om een onaangename emotionele ervaring (Eccleston & Crombez, 1999). De classificatie van pijn gebeurt op verschillende manieren: op basis van de duur, de oorzaak en de locatie. Pijn wordt als acuut geclassificeerd wanneer deze over een periode van minder dan 6 maanden aanhoudt. Chronische pijn is een pijn die meer dan 6 maanden aanhoudt (Crombez & Vlaeyen, 2001). De classificatie op basis van oorzaak maakt een onderscheid tussen kwaadaardige en goedaardige pijn. Het indelen van pijn in functie van de locatie maakt een onderscheid tussen nociceptieve, viscerale 8  

en neuropatische pijn. Activatie van perifere zenuwuiteinden in de huid of in de ledematen heeft nociceptieve pijn tot gevolg. Hier lokaliseert de patiënt de pijn meestal in overeenstemming met de plaats van de pijnprikkel. Bij viscerale gaat het om pijn waarvan de oorsprong in de inwendige organen ligt. De pijn is vaak diffuus, kan moeilijk worden gelokaliseerd en heeft meestal een sterk misselijkheidsmakend karakter. Neuropatische pijn is een pijn die veroorzaakt wordt door een laesie of een dysfunctie van het zenuwstelsel (Bennett, 2003). Deze wordt gevoeld in dat deel van het lichaam waar de zenuwimpulsen normaal vandaan komen, maar is niet gerelateerd aan de aard van de afwijking (Crombez & Vlaeyen, 2001). Biopsychosociaal model Er zijn heel wat verschillende visies omtrent pijn en 1 daarvan is het biopsychosociale model van pijn. Dit model is oorspronkelijk ontwikkeld door George Engel. Hij focust niet enkel meer op het lichaam en de ziekte, maar ook op de patiënt als persoon (Engel, 1981). Volgens Engel moet bij elke taak in de gezondheidszorg zowel het biologische als het sociale als het psychologische in rekening gebracht worden (Ghaemi, 2009). Deze 3 niveau’s hebben invloed op het ontstaan en voortbestaan van een ziekte. Ze gaan zowel de ziekte, als elkaar beïnvloeden. Emoties Hieronder volgt een beschrijving van de emoties die gepaard gaan met pijn. Deze emoties spelen een belangrijke rol en worden daarom ook in huidig onderzoek opgenomen. Het ervaren van pijn zorgt ervoor dat mensen emoties zoals angst gaan ervaren. De intensiteit van pijn, de leeftijd, vroegere ervaringen en de persoonlijkheid gaan de relatie tussen pijn en emoties beïnvloeden. Het ervaren van angst brengt heel wat nadelen met zich mee. Zo gaat de patiënt minder coöperatief reageren waardoor eventuele behandelingen slecht verlopen. Ook zorgt angst ervoor dat de defensieve reacties tijdens pijn worden geïntensiveerd en gefaciliteerd. Angstig zijn zorgt er eveneens voor dat patiënten hun aandacht enkel richten op de pijn en hier dus selectief aandachtig voor zijn. Ook gaan patiënten uit angst vaak hun afspraken uitstellen of niet nakomen. Het is dus van belang dat zowel pijn als vrees beperkt worden. (Crombez, 1996) 9  

Zoals hierboven beschreven, brengt het hebben van pijn heel wat emotionele reacties zoals angst teweeg. Wanneer bijvoorbeeld tijdens een medisch onderzoek patiënten pijn ervaren, dan wordt hun lichaam gemobiliseerd om weg te lopen, terwijl hogere centrale processen dit trachten te verhinderen. Uit het theoretisch overzicht van Crombez, Baeyens en Eelen (1997) blijkt dat de context een centrale rol speelt. Bijvoorbeeld extreme stresssituaties gaan pijn onderdrukken. Wanneer patiënten ervaren dat de pijn voorspelbaar en controleerbaar is, kan de automatische pijnrespons gereduceerd worden. Beslissingsproces In het huidige onderzoek krijgen patiënten de keuze omtrent de gewenste verdoving bij zuigcurettage. Algemeen worden er bij de keuze van een patiënt omtrent de gewenste medische behandeling, zijnde het beslissingsproces, heel wat problemen teruggevonden. Patiënten houden geen rekening met de hoeveelheid en met de frequentie van blootstelling: iets is ofwel veilig ofwel gevaarlijk. De keuze gaat vaker naar behandelingen die een risico elimineren, dan naar behandelingen die het risico doen dalen. Men gaat behandelingen interpreteren op basis van de manier waarop deze worden gepresenteerd, bijvoorbeeld door het hanteren van sterftecijfers in plaats van overlevingskansen. Het fenomeen van hindsight bias speelt ook een rol, met name het benadrukken van data die consistent zijn met de uiteindelijk outcome. De uiteindelijke keuze wordt beïnvloed door emoties en gevoelens. Men maakt een bepaalde keuze omwille van sympathie, zekerheid en validatie. Hun welzijn wordt voorop gesteld. Er zijn weliswaar problemen in het beslissingsproces die emoties en gevoelens met zich meebrengen. De keuze kan gemaakt worden op basis van hun toekomstige gevoelens, maar deze zijn moeilijk in te schatten. Ook spelen onaangename herinneringen een rol, maar herinneringen zijn vaak inaccuraat. Patiënten hebben vaak irrationele zorgen die heel persistent zijn en waar men vaak niets aan kan veranderen. Ook piekeren kan ervoor zorgen dat men bepaalde behandelingen gaat weigeren. (Redelmeier, Rozin & Kahneman, 1993) Volgens de Theory of planned behavior hangt gedrag af van een 3-tal cognities. De attitude die men heeft tegenover een bepaald gedrag, de invloeden van sociale systemen en de verwachtingen omtrent de effectiviteit hebben alle 3 invloed op de 10  

intentie om een bepaald gedrag te stellen. Deze intentie heeft op zijn beurt invloed op het gedrag, dat men al dan niet stelt. (Ajzen, 1991) Een voorbeeld van de rol van deze factoren op een beslissingsproces kan gevonden worden in de studie van Van den Bussche, Crombez, Eccleston & Sullivan (2007). Deze onderzochten de rol van de 3 cognities van de Theory of planned behavior in het al of niet gebruiken van epidurale verdoving tijdens bevallingen. Tijdens een bevalling ervaren vrouwen heel wat pijn. Het samentrekken van de baarmoeder, met name de weeën, wordt als heel pijnlijk geëvalueerd. Daarom is er vanuit de medische wereld de mogelijkheid om te kiezen voor een epidurale analgesie. Uit onderzoek van Keefe, Rumble, Scipio, Giordano en Perri (2004) bleek dat castastroferen over pijn 1 van de verklaringen

kan zijn voor de manier waarop

volwassenen en kinderen pijn ervaren. Er was reeds weinig onderzoek gedaan naar de rol van catastroferen op het beslissingsproces en daarom hebben Van den Bussche et al. (2007) naast het onderzoeken van de rol van de 3 cognities van de Theory of planned behavior ook onderzoek gedaan naar de rol van catastroferen over pijn bij de keuze voor epidurale analgesie bij een bevalling. Uit de resultaten bleek dat de Theory of planned behavior significant was. Er werd een verschil in de overtuigingen die vrouwen hebben over epidurale analgesie teruggevonden. Zo gaven vrouwen die wel gekozen hadden voor epidurale analgesie aan dat ze geloven dat epidurale analgesie aangenaam en veilig is (attitude). Ook bleek de rol van de sociale context belangrijk. Vrouwen die gekozen hadden voor epidurale analgesie gaven aan dat ze meer beïnvloed waren door verhalen van andere vrouwen rond het hebben van weeën, door positieve ervaringen van vrienden en familie en ook door de informatie gegeven door de kliniek. Vrouwen die niet gekozen hadden voor epidurale analgesie gaven aan dat ze zich in staat voelen om te bevallen zonder epidurale analgesie (verwachtingen omtrent de effectiviteit). Na logistische regressie werden er 4 predictoren van epidurale analgesie teruggevonden. Het aantal kinderen dat men reeds gebaard heeft, bleek van belang. Het verlangen om een bevalling zonder pijn te hebben, was ook 1 van de predictoren. Angst voor de neveneffecten van epidurale analgesie bleek ook een belangrijke rol te spelen. De vierde en de meeste invloedrijke predictor waren de ervaringen van vrienden en familie met epidurale analgesie. Er werd weliswaar geen significante invloed van de 11  

informatie gegeven door de vroedvrouwen en gynaecologen op de beslissing teruggevonden. Het catastroferen over pijn was eveneens geen voorspeller van de keuze voor epidurale analgesie, maar was wel gerelateerd aan overtuigingen die men heeft over epidurale analgesie. Catastroferen hing samen met de angst om pijn te ervaren en de neiging om pijn te vermijden. Ook bleek het een voorspeller te zijn van een onaangename ervaring tijdens de weeën en bevalling. Pijn bij abortus Pijnperceptie is, zoals hierboven vermeld, afhankelijk van zowel fysieke als psychologische elementen die met elkaar interageren en verschilt dus van vrouw tot vrouw. Een abortieve ingreep, zowel een medicinale als chirurgische, gaat gepaard met pijn, zowel tijdens als na de ingreep. Om een medicinale abortus te induceren, wordt wereldwijd gebruik gemaakt van mifepristone en prostaglandine ‘analogen’. 1 van de bijwerkingen hierbij is het ervaren van pijn. Deze middelen laten de baarmoederhals samentrekken waardoor vrouwen krampen ervaren. De pijn die men ervaart bij een chirurgische abortus is het gevolg van de S2 tot S4 parasympatische vezels die de baarmoederhals en het lager gedeelte van de baarmoeder enerveren. De fundus en het lager gedeelte van de baarmoeder worden geënerveerd door sympatische vezels gaande van T10 tot L1 via de inferieure hypogastrische zenuw en de ovariële plexus. (Suhonen, Tikka, Kivinen & Kauppila, 2011) In een onderzoek van Bélanger, Melzack en Lauzon (1989) werd gevonden dat er een aantal psychosociale en medische factoren een significante invloed hebben op de voorspelling van pijnscores bij zuigcurettage. Volgende factoren bleken een significante invloed te hebben: de combinatie van leeftijd en educatie, het angstig en depressief zijn voor de behandeling, morele conflicten, zorgen over negatieve oordelen van anderen, lagere tolerantie voor pijn en een aantal medische factoren zoals menstruele problemen enzovoort. Doordat zowel fysieke als psychologische elementen een rol spelen, is het van belang om een combinatie van farmacologische en non-farmacologische methoden te hanteren om pijn te reduceren bij een abortieve ingreep. Een review van Renner, Jensen, Nichols en Edelman (2010) heeft onderzoek gedaan naar de effecten van verschillende methoden van pijncontrole tijdens abortieve ingrepen op pijn die patiënten ervaren. Eveneens heeft deze review onderzoek gedaan 12  

naar de effecten op tevredenheid, op veiligheid en naar de neveneffecten van deze verschillende methoden. Ze hebben zowel farmacologische als non-farmacologische methoden opgenomen in hun onderzoek. Non-farmacologische methoden zoals een actieve deelname in iemands eigen pijnmanagement en controle over de levenssituatie bleken reeds uit vorig onderzoek voordelig te zijn. De review maakte vooral gebruik van het luisteren naar muziek als non-farmacologische methode. De farmacologische methoden bestaan uit locale anesthesie, paracervicale anesthesie, al dan niet met vooraf toegediende medicatie, analgesie op zich, procedurele sedatie en algemene anesthesie, al dan niet met vooraf toegediende medicatie. Procedurele sedatie is een druggeïnduceerde verlaging van het bewustzijn waarbij patiënten nog steeds reageren op verbale bevelen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van een gasmengsel bestaande uit 50 procent zuurstof en 50 procent lachgas. Algemene anesthesie is verdoving waarbij patiënten het bewustzijn verliezen en dus nood hebben aan mechanische beademing. Uit deze review bleek dat er nog heel wat patiënten zijn die pijn ervaren wanneer men geen gebruik maakt van algemene verdoving. De algemene resultaten worden hieronder kort opgelijst. Voor paracevicale anesthesie, hoewel het vaak wordt gebruikt en relatief veilig blijkt te zijn, zijn er geen data voorhanden die aangeven dat het daadwerkelijk effectief is voor pijnreductie. Het was onmogelijk om via de bekomen data te concluderen dat het gebruik van paracervicale block een voordeel kende tegenover het niet gebruiken van paracervicale block of tegenover het gebruik van paracervicale block met bacteriostatische NaCl.

Men zag een vermindering in de

pijnscores wanneer men gebruik maakte van een ‘diepe’ injectie bij dilatatie en aspiratie. En ook bij het toevoegen van 4 procent intra-uteriene lidocaïne infuus zag men een verbetering in de pijnscores. Het vooraf aan paracervicale block toedienen van ibuprofen en naproxen zorgde voor een kleine vermindering bij intra- en postoperatieve pijn. Analgesie door diclofenac-sodium zorgde niet voor een pijnvermindering. Bij procedurele sedatie werd er enkel een reductie in procedurele pijn door het aan paracervicale block toevoegen van intraveneuze sedatie, gebruik makend van diazepam en fentanyl, teruggevonden. Algemene anesthesie zorgde voor een verhoging in intra-operatieve pijn en voor een verlaging in postoperatieve. Inademen van verdovingsmiddelen was geassocieerd met een verhoging in bloedverlies. Vooraf 13  

toedienen van de COX 2 inhibitor etoricoxib, van niet selectieve COX inhibitoren, met name lornoxicam, diclofenac en ketorolac IM en van het opiaat nalbuphine, aan algemene anesthesie bleek een verbetering in postoperatieve pijn te kennen. Kalinox Definitie Kalinox is een gasmengsel dat bestaat uit 50 procent lachgas enerzijds en 50 procent zuurstof anderzijds. Lachgas (N2O) is een kleurloos, niet irriterend en reukloos gas. Het kent een zeer snelle diffusie en is zwak oplosbaar in het bloed en in de lichaamsweefsels, maar is 20 keer meer oplosbaar dan zuurstof. Het gas heeft analgetische en sedatieve eigenschappen. Het gebruik van lachgas als analgetisch mengsel dateert al van het einde van de 18e Eeuw (Boulland, 2005). Het idee om dit gasmengel te ontwikkelen, is ontstaan in 1961 door Tunstall. Hij heeft dit mengsel geproduceerd en sindsdien is het verkrijgbaar in flessen. In 1961 werd het vooral gebruikt als pijnstillend middel tijdens een bevalling. In Engeland kreeg het de naam Entonox. Vandaag bestaan er 4 verschillende gasmengsels, met name Kalinox, Medimix, Antasol en Oxynox (Boulland, Favier, Villevieille, Allanic, Plancade, Nadaud & Ruttimann, 2005). Het mengsel van zuurstof en lachgas heeft eveneens analgetische en sedatieve eigenschappen. De analgesie is weliswaar oppervlakkig en de sedatie is matig en gaat gepaard met relatieve amnesie (een tijdelijk geheugenverlies) en anxiolyse (angstreductie), geassocieerd met euforie. Door het rustig inhaleren van het gasmengsel gedurende 3 minuten met een hermetisch afgesloten masker treedt een amnesie effect op en dit verdwijnt in minder dan vijf minuten na het onderbreken van de inhalatie (Annequin & Fiez, 2000; Bar-Meir, Zaslansky, Regev, Keidan, Orenstein & Winkler, 2006; Lebrun & De Jaeger, 2009). Het amnesie effect treedt dus reeds na 3 minuten op en verdwijnt al na 5 minuten, en dit omwille van het feit dat lachgas een snelle diffusie en zwakke oplosbaarheid kent. Lachgas wordt niet gemetaboliseerd en wordt in bijna volledig onopgeloste vorm uit het lichaam verwijderd via de longen. Het nadeel van deze snelle eliminatie is dat andere aanwezige gassen zoals zuurstof verdrongen worden en er een zeer kortstondig zuurstoftekort kan optreden. Daarom wordt er vaak enkele minuten 100 procent zuurstof toegediend alhoewel deze diffusie-hypoxie in de praktijk 14  

niet altijd aangetoond kan worden (Lebrun & De Jaeger, 2009; Michaud, Gottrand, Ganga-Zandzou, Ouli, Vetter- Laffargue & Lambilliote, 1999). Een bijkomend voordeel is het feit dat het toedienen van dit gasmengsel niet invasief is. De patiënt blijft aanspreekbaar en kan afhankelijk van de leeftijd verbaal reageren. Er is eveneens geen ademhalingsondersteuning nodig aangezien de controle van het slikmechanisme en van de ademhalingsbewegingen bewaard blijft (Atash & Vanden Abbeele, 2008). Tot slot blijkt dat het mengsel een belangrijke rol speelt bij de preventie en behandeling van pijn, van angst en van onrust, veroorzaakt door diagnostische en therapeutische procedures (Lebrun & De Jaeger, 2009). Zo wordt het mengsel als effectieve pijnstilling reeds in tandartspraktijken en op spoed- en algemene afdelingen van ziekenhuizen gehanteerd (Annequin, Carbajal, Chauvin, Gall, Tourniaire & Murat, 2000; Carbajal, 1999). Bijwerkingen Mogelijke bijwerkingen die kunnen optreden tijdens een Kalinox sedatie zijn euforie, dromen, paresthesiën, diepgaande kalmering, gevoelens van duizeligheid, misselijkheid, braken, verandering van de zintuiglijke waarnemingen, angst en opwinding. Deze ongewenste effecten verdwijnen weliswaar al na enkele minuten na het stopzetten van de inhalatie. Wanneer de patiënt chronisch wordt blootgesteld aan hoge dosissen kunnen neurologische problemen zoals myeloneuropathieën optreden. Megaloblastische anemiën met leucopenie werden bij verlengde of herhaalde blootstellingen aan Kalinox gesignaleerd (Air Liquide, 2008). Indicaties Men kan het mengsel bij volgende ingegrepen gebruiken: -reductie van een fractuur of bij een eenvoudige ontwrichting -perifere of centrale veneuze puncties -inbrengen van een arteriële katheder -lumbale puncties, beenmergaspiratie en biopsie -lichte chirurgische ingrepen zoals het verwijderen van een absces -verzorgen van brandwonden -inbrengen en verwijderen van een blaassonde 15  

-endoscopie -nier en lever biopsie -bronchoscopie -transrectale biopsie van de prostaat - gastro-intestinale endoscopie, coloscopie - tandheelkundige zorg - niet werken van epidurale verdoving bij bevalling Ook kan men het gebruiken bij het ondersteunen, mobiliseren en verplaatsen van patiënten met pijn, vooral diegenen die verwond of verbrand zijn. (Boulland et al., 2005) Contra-indicaties Er

wordt

een

onderscheid

gemaakt

tussen

proceduregebonden

en

patiëntgebonden contra-indicaties. Hieronder volgen eerst de proceduregebonden contra-indicaties. Een alternatieve sedatie of verdoving wordt overwogen wanneer de procedure te pijnlijk is en/of te lang duurt. Er bestaan verschillende meningen omtrent de maximale lengte van een procedure. Zo zijn Atash en Vanden Abbeele (2008) ervan overtuigd dat een procedure, onder de inhalatie van Kalinox, niet geïndiceerd is wanneer de procedure langer duurt dan 60 minuten. Carbajal (1999) en Lebrun en De Jaeger (2009) zijn van mening dat dergelijke procedures niet langer dan 30 minuten mogen duren. De patiëntgebonden contra-indicaties zijn zeer zeldzaam en zeer beperkt. Bij een pathologie, die een obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaakt, is een sedatie met het gasmengsel gecontra-indiceerd omdat het een abnormale ademhaling teweegbrengt. Ook wanneer een goede afsluiting van het masker onmogelijk is, bij bijvoorbeeld een aangezichtsfractuur of malformatie, dan is dergelijke sedatie gecontraindiceerd. Doordat het wordt gekenmerkt door een snelle diffusie vanuit het bloed naar gashoudende ruimtes, waar het zich opstapelt en een toename van de interne druk veroorzaakt, is een toestand van darmobstructie, pneumothorax en een duikongeval met het risico op een gasembolie niet aangewezen. Het is niet aangeraden om dit samen met benzodiazepines of opiaten toe te dienen. Een combinatie met één van beide kan een

16  

diepere sedatie, met een uitzonderlijk maar reëel risico op een ademhalingsdepressie, veroorzaken dan voorzien. Andere contra-indicaties zijn: intracraniële hypertensie, pulmonale hypertensie, schedeltrauma, achteruitgang van het bewustzijn, defect in het vitamine B12 metabolisme en longemfyseem (Annequin & Fiez, 2000; Atash & Vanden Abbeele, 2008; Bourgois & Kuchler, 2003; Carbajal, 1999; Lebrun & De Jaeger, 2009). Een cardiogene shock en hartfalen worden omwille van het negatieve inotrope effect van het gasmengsel gezien als contra-indicaties. Tenslotte vormt de aanwezigheid van een chronische hypercapnie een contra-indicatie omdat de toediening van 50 procent zuurstof een ademhalingsdepressie kan veroorzaken (Lebrun & De Jaeger, 2009). Ook aanwezige symptomen zoals misselijkheid, braken en psychosen zijn gecontra-indiceerd volgens Lebrun en De Jaeger (2009). Onderzoeken naar effectiviteit van lachgassedatie bij abortus Hierboven werd reeds vermeld dat in de review van Renner et al. (2010) enkel een reductie in procedurele pijn werd teruggevonden door het aan paracervicale block toevoegen van intraveneuze sedatie, gebruik makend van diazepam en fentanyl. Uit het onderzoek van Kan, Caves, Wong, Ng en Ho (2006) bleek dat N2O/O2, Entonox genaamd, geen vermindering van pijn tijdens een abortieve ingreep met zich meebracht. Het onderzoek betrof een studie die gebruik maakte van een 50:50 gasmengsel, samengesteld uit lachgas en zuurstof, voor pijnbestrijding bij vacuümaspiratie onder procedurele sedatie. De pijn die met deze ingreep gepaard ging, was voornamelijk het resultaat van 2 componenten: de cervicale dilatatie en de samentrekkingen van de baarmoeder. In totaal werden er 90 vrouwen, die tot 12 weken zwanger waren en ouder waren dan 16, random ingedeeld in 2 groepen. De randomisatie vond plaats aan de hand van een computerprogramma. De ene groep zou het gasmengsel via een masker ontvangen, de andere groep zou via het masker gewone lucht toegediend krijgen. Er werd aan de proefpersonen een afgesloten enveloppe, waarin beschreven staat tot welke groep ze behoren, gegeven. Een verpleegster, die geen rol speelde in de assessment van de pijnscores, stond in voor het correct toedienen van ofwel het gasmengsel ofwel de lucht. Een andere verpleegster, die geen rol speelde tijdens de operatie, stond in voor de 17  

evaluatie van de angst voor en na de behandeling, van de pijn, van de niveaus van tevredenheid en van de aanwezigheid van postoperatieve neveneffecten. De volgende neveneffecten

werden

gemeten:

misselijkheid,

braken,

dromen,

paresthesie,

duizeligheid, droge mond, gedachten aan operatie en euforie. Het ging om een dubbelblind onderzoek: zowel de patiënten zelf, als de verpleegster die instond voor de evaluatie, als de chirurg wisten niet wat de patiënten via het masker toegediend zouden krijgen. Er werd aan de patiënten vermeld dat wanneer ze pijn voelden, dat ze het gas moesten blijven inademen. De patiënten moesten zelf aangeven in welke mate ze angst hadden voor de operatie. Tijdens de operatie moesten ze hun pijnscores aangeven en na de operatie gaven ze aan in welke mate ze tevreden waren met de behandeling. Er werden geen statistisch significante verschillen in pijnscores, postoperatieve neveneffecten en level van tevredenheid teruggevonden tussen de 2 verschillende groepen. In 2012 evalueerden Agostini, Maruani, Roblin, Champion, Cravello en Gamerre de effectiviteit van O2/N2O in pijnreductie bij vacuümaspiratie onder lokale verdoving via paracervicale block en het intraveneus toedienen van paracetamol. Ook in dit onderzoek werd teruggevonden dat operatieve of postoperatieve pijn niet gereduceerd werd door het toedienen van O2/N2O. In dit onderzoek werden er 72 vrouwen, die tot 14 weken zwanger waren en ouder waren dan 18, random ingedeeld in 2 groepen. De randomisatie vond eveneens plaats aan de hand van een computerprogramma. De ene groep zou het gasmengsel via een masker ontvangen, de andere groep zou via het masker gewone lucht toegediend krijgen. Het ging eveneens om een dubbelblind onderzoek en ook hier stonden er 2 verschillende verpleegsters in voor enerzijds het toedienen van het correcte gas en anderzijds het bevragen van de pijn. Er werd geen significant verschil tussen de 2 groepen in pijn tijdens, onmiddellijk of 2 uur na de ingreep teruggevonden. Er werden wel hoge negatieve bijwerkingen teruggevonden tijdens de lachgassedatie, maar deze verdwenen meteen na het stoppen van de inhalatie. In zowel in het onderzoek van Kan et al. (2006) als in het onderzoek van Agostini et al. (2012) werd er een aantal uren voor de ingreep vaginaal misoprostol toegediend. Misoprostol zorgt ervoor dat de cervicale dilatie vlotter verloopt en dat de ingreep minder lang duurt (Kapp, Lohr, Ngo & Hayes, 2010). 18  

Peak-end rule Inleiding Zoals

hierboven

reeds

vermeld

is een

beslissingsproces

afhankelijk

van

hedonistische voorspellingen. We kiezen voor datgene wat het meeste plezier of het minste pijn met zich meebrengt. Deze voorspellingen steunen op herinneringen aan vorige ervaringen. Het is van belang dat we rekening houden met het feit dat herinneringen aan hedonistische en affectieve ervaringen niet accuraat zijn (Kent, 1985; Rachman & Eyrl, 1989; Thomas & Diener, 1990). Er zijn 2 mentale processen die fouten in herinneringen kunnen teweegbrengen, namelijk geheugen en evaluatie (Kahneman, Fredrickson, Schreiber & Redelmeier, 1993). In een onderzoek van Varey en Kahneman (1992) werd teruggevonden dat globale evaluaties sterk sensitief zijn voor intensiteit en trend. Proefpersonen werden gevraagd om globale evaluaties van episodes van ongemak, ervaren door andere personen, te maken. Er werd teruggevonden dat een ongewogen combinatie van ongemak op het piekmoment - het moment waarop de intensiteit het hoogst is - en van ongemak op het einde van een episode 94 procent van de variantie bepaalde. Kahneman et al. (1993) noemden dit fenomeen de ‘peak-end rule’. Definitie De peak-end rule is dus een psychologische heuristiek die zegt dat we evaluaties maken op basis van het piekmoment - het moment waarop de intensiteit het hoogst is en op basis van de intensiteit op het einde van een procedure (Kahneman et al., 1993). De peak-end rule verklaart de paradoxale bevinding dat een periode van verminderend ongemak toevoegen aan een aversieve episode het globaal minder aversief maakt (Varey & Kahneman, 1992; Ariely, 1998). De episode waarbij 5 minuten van verminderend ongemak werd toegevoegd, werd als minder aversief beschouwd in het onderzoek van Varey en Kahneman (1992). Deze heuristiek heeft als gevolg dat de duur van een procedure geen rol speelt. Het resultaat van het onderzoek van Varey en Kahnemen (1992) en van dat van anderen (Fredrickson & Kahneman, 1993; Kahneman et al., 1993; Redelmeier & Kahneman, 1993) toonde aan dat het verlengen van een pijnlijke ervaring geen stijging in de globale gepercipieerde pijn met zich meebrengt. Zo onderzochten Kahneman et al. in 1993 de 19  

toepassing van de peak-end rule op het ervaren van pijn. Patiënten die een hoger piekmoment rapporteerden en waarbij de intensiteit van de pijn op het einde van een procedure hoger was, werden geacht achteraf meer pijn te ervaren. Ze voerden een experiment uit waarbij patiënten moesten aangeven welke trial ze wilden herhalen. De duur speelde geen rol aangezien de trial die het langst duurde en dus in totaal meer pijn met zich meebracht de voorkeur van de patiënten droeg. Deze trial kende een daling van pijn in de laatste 30 seconden wat aangeeft dat de intensiteit op het einde van een procedure wel degelijk een grote rol speelt. De piekmomenten voor beide trials werden weliswaar gemiddeld gelijk geëvalueerd. In 1996 voerden Redelmeier en Kahneman onderzoek uit naar de evaluaties van een pijnlijke medische procedure, met name colonoscopie. Opnieuw werd de rol van het piekmoment en de intensiteit van pijn ervaren op het einde van de procedure, bij de evaluaties die men achteraf maakt, aangetoond. Ook hier speelde de duur van de procedure geen rol. Fredrickson en Kahneman (1993) noemden dit fenoom ‘duration neglect’. Ze deden onderzoek naar de retrospectieve evaluaties van episodes van plezier of ongemak, die proefpersonen zelf ervoeren. Ook hier bleken de piek en het ongemak aan het einde van een episode voorspellers te zijn van de retrospectieve evaluatie. Ze kwamen met een metafoor, geleend van Milan Kundera (Kundera, 1991), die stelt dat het geheugen geen films maakt, maar foto’s neemt. Deze metafoor stelt dat het geheugen is opgesteld op basis van enkele kernaspecten van de herinnerde ervaring en niet op basis van continue ervaringen. Het negeren van de duur impliceert volgens Fredrickson en Kahneman (1993) niet dat mensen niet appreciëren of herinneren hoe lang hun ervaringen duurden. De proefpersonen in hun onderzoek en in dat van Redelmeier en Kahneman (1993) waren zich bewust van de duur, maar gaven hier minder gewicht aan. Het negeren reflecteert weliswaar niet dat het om een algemene trend gaat dat tijd niet belangrijk zou zijn. Ze zien het als een aandachtsfenomeen. Het eerste waar mensen aan terugdenken, zijn de meest opvallende momenten en de affecten die hiermee gepaard gingen. Volgens hen zou het negeren van de duur voorkomen kunnen worden door de aandacht meer te gaan trekken naar de eigenschappen van de tijd. Ook Diener, Wirtz, en Oishi (zoals geciteerd in Kahneman, 2000) vonden in hun onderzoek terug dat de duur werd genegeerd. In 2000 ging Kahneman na of een psychologisch proces, genaamd ‘evaluation bij moments’, de peak-end rule kon 20  

verklaren. Dit proces houdt in dat wanneer er een evaluatieve samenvatting van een tijdelijk uitgebreide uitkomst gemaakt moet worden, dat er een representatief moment dat voor de gehele uitkomst staat wordt geselecteerd of geconstrueerd. De tijdelijk uitgebreide uitkomst krijgt dan de waarde van het gekozen representatieve moment. Wanneer men gebruik maakt van een model van ‘evaluation by moments’ dan impliceert men het compleet negeren van de duur van een ervaring. Men weet weliswaar dat onaangename episodes beter minder lang kunnen duren. Daarom heeft de duur enig gewicht in globale evaluaties wanneer zowel de context de participanten herinnert aan dit principe als wanneer de attributie van de duur gemakkelijk te evalueren is (Ariely & Loewenstein, zoals geciteerd in Ariely en Carmon, 2000; Varey & Kahneman, 1992, expt. 1). De duur heeft kleine maar betrouwbare effecten bij multi-trial experimenten (Ariely, 1998; Schreiber & Kahneman, 2000; Varey & Kahneman, 1992). Deze 3 experimenten toonden aan dat de duur altijd gecombineerd werd met andere determinanten van globale evaluatie. Onderzoek De peak-end rule is getest bij een diverse set van evaluaties. Onderzoek gebeurde meestal aan de hand van vergelijkingen tussen real-time metingen van bijvoorbeeld ongemak en retrospectieve evaluaties. Zo werd in het onderzoek van Kahneman et al. (1993) gevonden dat het gemiddelde van de real-time antwoorden van het ongemak op het piekmoment en op het einde van de episode de retrospectieve evaluaties voorspelde. Hieronder volgt een korte samenvatting van een aantal onderzoeken waarin de toepasbaarheid van de peak-end rule werd nagegaan en teruggevonden. Zoals hierboven reeds vermeld deden Varey en Kahneman in 1992 onderzoek naar de globale evaluaties die proefpersonen maken van episodes van ongemak, ervaren door andere personen. De peak-end rule verklaarde 94 procent van de variantie. In 1993 deden Fredrickson en Kahneman onderzoek naar de retrospectieve evaluaties van aangename of aversieve filmclips zonder plot en ook hier werden de effecten van de peak-end rule teruggevonden. Er vonden eveneens metingen van de impact van reclame plaats (Baumgartner, Sujan & Padgett, zoals geciteerd in Do, Rupert & Wolford, 2008). Reclamespots op TV die positieve gevoelens indiceren, worden positiever geëvalueerd 21  

door consumenten wanneer deze hoge pieken van intensiteit en sterke positieve eindes hebben. In 2000 toonden 2 studies aan dat ratings van vervelende, luide geluiden duidelijke peak-end effecten vertonen (Ariely & Zauberman, 2000; Schreiber en Kahneman, 2000, expt. 2). Het 3e experiment van het onderzoek van Schreiber en Kahneman (2000) ging de keuzes over het herhalen van onaangename ervaringen na. De peak-end rule verklaarde 86 procent van de variantie. Do et al. onderzochten in 2008 retrospectieve evaluaties door participanten de kans te geven gratis Dvd’s te kiezen uit 2 lijsten. De ene lijst bevatte 10 titels die positief geëvalueerd werden, terwijl op lijst 2 films stonden met een minder positieve score. Ze vonden sterke evidentie dat de peakend rule ook voor materiële goederen, zoals Dvd’s van toepassing is. Er werden eveneens heel wat onderzoeken naar de invloed van de peak-end rule op de retrospectieve evaluaties van pijn uitgevoerd. De peak-end rule werd zowel bij chronische pijn als bij acute pijn nagegaan. Er werd sterke evidentie voor de peak-end rule teruggevonden bij een 4-tal studies die de peak-end rule bij acute pijnlijke ervaringen, zoals medische procedures onderzochten. In 1993 deden Kahneman et al. onderzoek naar de keuzes over het herhalen van acute pijnlijke ervaringen en zoals hierboven vermeld, werden ook hier de effecten van de peak-end rule teruggevonden. Redelmeier en Kahneman deden in 1996 onderzoek naar de retrospectieve evaluaties van pijnlijke medische procedures, zoals colonoscopie. De peak-end rule bleek een significante invloed de hebben op de herinneringen van de meegemaakte medische procedures. In 2003 deden Redelmeier, Katz en Kahneman opnieuw een onderzoek naar de herinneringen van colonoscopie. De paradoxale bevinding dat een periode van verminderend ongemak toevoegen aan een aversieve episode het globaal minder aversief maakt, werd in dit onderzoek teruggevonden en kan verklaard worden door de peak-end rule. Ariely onderzocht in 1998 de retrospectieve evaluaties van warmte (experiment 1) en van pijnlijke druk van een bankschroef (experiment 2). De peak-end rule verklaarde 98 procent van de variantie. De effecten van de peak-end rule bij chronische pijn en aanhoudende symptomen zijn reeds getest in een 4-tal studies, waaruit bleek dat de peak-end rule van toepassing is, maar minder betrouwbaar is en kleine effectgroottes kent. Dit werd aangetoond in het onderzoek van Jensen, Turner, Turner en Romano (1996). In 2008 onderzochten Jensen, Mardekian, Lakshminarayanan en Boye de validiteit van de 22  

gemaakte ratings omtrent de sterkte van postoperatieve pijn 24 uur na een chirurgische ingreep. De peak-end rule bleek van toepassing te zijn, maar kende opnieuw kleine effecten. Stone, Broderick, Kaell, DelesPaul en Porter (2000) gingen de effecten van de peak-end rule na bij reumatoïde artritis. Uit de analyses bleek dat een combinatie van de pijn op het piekmoment en de pijn op het einde een betere voorspeller was voor de herinnerde pijn dan een gemiddelde van de pijnscores, maar kende kleine effecten. Ook in het onderzoek van Schneider, Stone, Schwartz en Broderick (2011) werd teruggevonden dat het effect van de peak-end rule significant, maar klein was. Kanttekeningen De peak-end rule is slechts getest en bevestigd in een klein aantal situaties. De deelnemers in de studies waren steeds passief tijdens hun ervaring. De meeste van de studies handelden over aversieve ervaringen, geen enkele handelde over een mix van positieve en negatieve effecten. (Kahneman, 2000) Er kunnen verschillende regels gelden afhankelijk van de ‘soort’ episode (Kahneman, 2000).

Zo suggereerden Carmon en Kahneman (zoals geciteerd in

Kahneman, 2000) dat een End rule van toepassing is wanneer men evaluaties moet maken van episodes die geassocieerd zijn met een welbepaald doel. Ze stelden volgende hypothese voorop: de evaluatie van een episode zal volledig gedomineerd worden door de gevoelens die men ervoer wanneer het doel bereikt of opgegeven was. Ariely en Carmon (2000) vonden dat de evaluatie van pijn die men ’s avonds maakt over de hele dag beïnvloed wordt door de mate van pijn die men anticipeerde. In 2000 concludeerden Ariely en Zauberman dat de voorkeur voor verbeterende trends boven verslechterende sterk verminderd werd wanneer dezelfde ervaring samengesteld was uit afzonderlijke delen. Fredrickson gaf in 2000 aan: “when endings are not yet known, end affect (more aptly called recent affect) appears to contribute little tot global evaluations.” (Fredrickson, 2000, p. 588) Price en Tursky (1975) toonden aan dat proefpersonen sensitief zijn aan het verstrijken van de tijd wanneer ze werden geconfronteerd met veranderende niveaus van pijnlijke stimuli. Hsee en Abelson (zoals geciteerd in Kahneman, 2000) suggereren dat de snelheid waarmee de uitkomst verandert de determinerende factor is voor de globale evaluatie. Loewenstein en Prelec (zoals geciteerd in Kahneman, 2000) concludeerden dat personen de voorkeur hebben 23  

voor dalende sequenties van pijn. Dit impliceert dat het oordeel van een algemene ervaring niet simpelweg samengesteld is uit onafhankelijke aspecten, maar dat het oordeel beïnvloed wordt door de relatie tussen deze aspecten. Kemp, Burt en Furneaux deden in 2008 onderzoek naar de peak-end rule bij langdurige autobiografische evenementen, met name bij vakantie. De peak-end rule bleek een significante predictor te zijn, maar het effect was kleiner dan verwacht. Huidig onderzoek Zoals hierboven vermeld, werd er reeds onderzoek gedaan naar de effectiviteit van lachgassedatie op pijnreductie bij chirurgische abortus. Met dit onderzoek wil men nagaan of dit gasmengsel effectief is in de reductie van pijn of spanning bij zuigcurettage. Een eerste doelstelling betreft de beschrijving van de pijn tijdens abortus, ten gevolge van de zuigcurettage, en de relatie van deze pijn op de gevoelens die men ervaart na de behandeling. Een tweede doelstelling betreft de effectiviteit van lachgassedatie op pijn. Ten eerste wordt de statistische significantie onderzocht. Vervolgens willen we onderzoeken of de effecten ook klinisch significant zijn. Met betrekking tot dit laatste willen we onderzoeken of er minder patiënten zijn die klinisch relevante pijn rapporteren (pijnintensiteit lager dan 3/10 op een 10-puntenschaal, (McCaffery en Beebe, 1989)) tijdens lachgassedatie (experimentele groep) dan in de controlegroep zonder keuze en in de groep die gekozen heeft voor een behandeling zonder lachgassedatie (controlegroep met keuze). De derde doelstelling wenst de rol van de peak-end rule van Kahneman na te gaan. Kunnen we in onze data effecten van de peak-end rule terugvinden? Rapporteren vrouwen die meer pijn hadden op het piekmoment en op het einde van de behandeling een kleinere tevredenheid over de door hen gemaakte keuze? Is de behandeling voor hen in het algemeen minder meegevallen en zouden zij een behandeling met of zonder Kalinox minder aanraden aan een vriendin of kennis?

24  

Methode Steekproef Huidig onderzoek vond plaats in samenwerking met de abortuskliniek, het Bourgogne centrum, in Hasselt. Dit centrum is een onderdeel van een overkoepelende unie, genaamd Luna. Luna bestaat uit een aantal abortuscentra verspreid over Vlaanderen, met name Antwerpen, Brussel, Gent, Oostende en Hasselt. De steekproef bestaat uit vrouwen die tussen 5 september 2012 en 5 april 2013 een zuigcurettage ondergingen in het Bourgognecentrum. Enkel vrouwen die een zuigcurettage ondergingen, mochten deelnemen aan het onderzoek. Dus vrouwen die de abortuspil verkozen, mochten niet deelnemen. Vrouwen die tussen 5 september en 10 oktober 2012 een zuigcurettage ondergingen, hadden nog niet de mogelijkheid om Kalinox toegediend te krijgen en deze vormen dus 1 van de 2 controlegroepen, namelijk de controlegroep zonder keuze. De 2e controlegroep, de controlegroep met keuze, bestaat uit vrouwen die wel de mogelijkheid hadden om Kalinox toegediend te krijgen, maar die ervoor gekozen hebben om de lachgassedatie niet te ondergaan. Er namen in totaal 674 vrouwen deel aan het onderzoek. Waarvan 95 vrouwen in de controlegroep zonder keuze zaten, 3 vrouwen gekozen hadden voor een zuigcurettage zonder enige vorm van verdoving (en werden niet opgenomen in het onderzoek), 326 vrouwen gekozen hadden voor louter een lokale verdoving (controlegroep met keuze) en 248 vrouwen gekozen hadden voor een lokale verdoving in combinatie met lachgassedatie (experimentele groep). Aan deze vrouwen werd gevraagd of ze bereid waren om een vragenlijst in te vullen. Omwille van uitval te wijten aan taalproblemen, aan het vergeten invullen of het niet overhandigd zijn van de vragenlijsten ontvingen wij van slechts 438 vrouwen de ingevulde vragenlijsten. Van die 438 hebben we 14 vrouwen niet opgenomen in de uiteindelijke steekproef omwille van het feit dat bij 11 van hen niet duidelijk was tot welke conditie ze behoorden en 3 van hen kozen voor geen enkele vorm van sedatie. De gemiddelde leeftijd in de controlegroep zonder keuze (62 vrouwen) bedraagt 29.02 jaar. De gemiddelde leeftijd in de controlegroep met keuze (178 vrouwen) is 30.16 jaar. 28.50 jaar is de gemiddelde leeftijd in de groep die wel een lachgassedatie ondergingen (184 vrouwen) en dus de experimentele groep vormen. Van de vrouwen die deelnamen was er 50.5 procent ongehuwd, 20.0 procent gehuwd, 20.0 procent 25  

samenwonend, 1.9 procent feitelijk gescheiden, 3.3 procent wettelijk gescheiden, was er 1.2 procent in een echtscheidingsprocedure en was er 0.2 procent weduwe. De deelname aan het onderzoek was vrijwillig en niet op basis van betaling. Tabel 1 toont een kort overzicht van de steekproef met als extra variabele het aantal kinderen per groep.

26  

Tabel 1

Kenmerken van de Steekproef. Controle-

Lokale

Lokale

groep zonder

verdoving

verdoving +

keuze Aantal vrouwen

62

178

184

29.02

30.14

28.56

Ongehuwd

29

85

100

Gehuwd

9

42

34

Samenwonend

18

37

30

Wettelijk

2

3

3

2

10

2

0

3

2

Weduwe

1

0

0

0

24

73

84

1

13

39

40

2

19

45

34

3

3

16

7

4

2

5

2

5

0

1

2

8

0

1

0

Gemiddelde leeftijd Burgerlijke status

Kalinox

gescheiden Feitelijk gescheiden Echtscheidings procedure

Aantal kinderen

27  

Vragenlijst Voor dit onderzoek werd er een vragenlijst opgesteld aan de hand van een aantal vragen die men standaard stelt wanneer men peilt naar pijn en spanning. De vragenlijst bestaat uit 2 delen, een pre- (voor de abortusingreep) en een postgedeelte (na de abortusingreep), die elk uit een aantal specifieke onderdelen bestaan. Het pregedeelte bestaat uit 1 onderdeel. Het postgedeelte bestaat uit 3 onderdelen. Elk van de onderdelen, zowel van het pre- als van het postgedeelte, bestaat uit 3 vragen, waarop geantwoord moet worden aan de hand van een 10-puntenschaal, een ‘numeric rating scale’ (NRS-11). Bij ieder onderdeel van de vragenlijst is er de mogelijkheid om aanvullende opmerkingen te noteren. Het pregedeelte peilt naar de ervaring net voor de behandeling. Volgende 3 vragen werden gesteld. “In welke mate maak je je zorgen over de behandeling?” “In welke mate zie je op tegen de behandeling?” “Ben je bang voor de behandeling?” De antwoorden op de 3 vragen bestaan uit 10 punten, gaan van helemaal niet (=0) tot erg veel (=10). Het eerste onderdeel van het postgedeelte peilt naar de pijn die men ervoer tijdens de behandeling. Hierin werden volgende vragen gesteld. “Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?” “Hoe zou je het piekmoment van de pijn (de maximum pijn) die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?” “Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?” Hier gaan de antwoorden van 0(=geen pijn) tot 10(=de ergst denkbare pijn). Het tweede onderdeel stelt nog extra vragen betreffende de behandeling zelf. “In welke mate was je lichamelijk gespannen?” “In welke mate was je angstig tijdens de behandeling?” “In welke mate heb je je zorgen gemaakt tijdens de behandeling?” In dit deel kan men op de eerste vraag een antwoord geven, gaande van -5 (=helemaal ontspannen) tot 5(=helemaal ontspannen). De 2 andere vragen van dit deel worden zoals in het eerst deel van de vragenlijst beantwoord aan de hand van een 10puntenschaalschaal gaande van 0(=helemaal niet) tot 10(=erg veel). Het derde onderdeel peilt naar de gevoelens na de behandeling. Afhankelijk van de keuze voor lachgassedatie of niet zijn er 2 versies van dit onderdeel beschikbaar. De ene versie (4a) stelt volgende 3 vragen. “Hoe is de behandeling je in het algemeen 28  

meegevallen?” “Hoe tevreden ben je over je keuze voor lachgassedatie?” “Zou je een vriendin/ kennis die een behandeling heeft, lachgas aanraden?” De antwoordschaal bestaat uit 10 punten, gaande van -5(=zeer ontevreden bij de 1ste 2 vragen, of =absoluut afraden bij laatste vraag) tot 5(=zeer tevreden bij 1ste 2 vragen, of =absoluut aanraden bij laatste vraag). De andere versie (4b) bestaat uit volgende 3 vragen. “Hoe is de behandeling je in het algemeen meegevallen?” “Hoe tevreden ben je over je keuze voor een behandeling zonder lachgassedatie?” “Zou je een vriendin/ kennis ook een behandeling zonder lachgas aanraden?” De antwoordschalen zijn dezelfde als bij de andere versie. Het pregedeelte en de eerste 2 onderdelen van het postgedeelte worden standaard bij iedere proefpersoon afgenomen. Zoals hierboven vermeld had 1 van de controlegroepen nog geen keuze tussen een behandeling met of zonder lachgassedatie en bij deze groep werden dus enkel het pregedeelte en de eerste 2 onderdelen van het postgedeelte afgenomen. Vanaf 12 oktober werd er een keuze tussen lachgassedatie of niet mogelijk. Wanneer men een behandeling met lachgassedatie prefereerde (experimentele groep), werd hen de eerste versie van

het 3e onderdeel van het

postgedeelte (4a) aangeboden. Bij de keuze voor een zuigcurettage zonder lachgassedatie (controlegroep met keuze) moesten ze de 2e versie invullen. De vragenlijst is bijgevoegd in bijlage 1. Procedure Aan de psychosociale medewerkers, met name de personen die het vooronderzoek uitvoeren, werd vooraf uitleg gegeven over het doel en de procedure van het onderzoek. Ze kregen uitleg over wat lachgassedatie inhoudt en kregen zelf de kans om via een mondmasker het gasmengsel in te ademen. Er werd hen uitgelegd dat ze bij de bespreking over de mogelijke abortieve ingrepen extra uitleg over de mogelijkheid tot een lachgassedatie moesten aanbieden. De eerste afspraak in een abortuskliniek wordt meestal telefonisch vastgelegd. Tijdens dit gesprek wordt er aan de patiënten uitgelegd wat ze moeten meebrengen, namelijk hun sis-kaart en 2 klevers van het ziekenfonds. Men probeert een afspraak binnen de 3 werkdagen vast te leggen. Tijdens die eerste afspraak worden de patiënten ingeschreven en moeten ze een medische vragenlijst invullen. Aan de hand van deze 29  

vragenlijst kan men bekijken of de vrouw in aanmerking komt voor de abortuspil of voor de zuigcurettage. Tijdens het vooronderzoek met een psychosociale medewerker wordt er aan de vrouwen gevraagd hoe lang ze denken zwanger te zijn. Ook wordt er gevraagd naar de anticonceptiemiddelen die ze al dan niet gebruiken. Er wordt gepeild naar het feit of ze voldoende steun hebben in hun omgeving en naar het feit of ze iemand kennen die reeds een abortus heeft ondergaan. Nadien wordt er uitgelegd welke behandelingen er mogelijk zijn. De grens voor de abortuspil ligt op 7/8 weken. Wanneer de vrouw langer dan 8 weken zwanger is, dan is er enkel een zuigcurettage mogelijk. Naar aanleiding van het huidige onderzoek wordt er aan de experimentele groep en de controlegroep met keuze, maar niet aan de controlegroep zonder keuze uitgelegd dat wanneer ze een zuigcurettage ondergaan, dat ze de keuze krijgen om Kalinox toegediend te krijgen. Er wordt hen uitgelegd dat ze via een masker dat ze zelf vasthouden een gasmengsel – Kalinox - dat een pijnstillend, kalmerend en relaxerend effect heeft, toegediend krijgen. De mogelijke bijwerkingen, zoals tintelingen in de mond of in de ledematen, last hebben van misselijkheid of duizeligheid en lichte hoofdpijn, worden hen meegedeeld en ze krijgen een kort briefje met daarop informatie over Kalinox mee. Dit briefje bevat de definitie van Kalinox, de mogelijke bijwerkingen, ook staat erop uitgelegd dat ze niet nuchter hoeven te zijn en dus gegeten mogen hebben en dat ze nagellak dienen te verwijderen. Er wordt hen eveneens meegedeeld dat ze op de dag van de behandeling een uur op voorhand een paracetamol of ibuprofen mogen innemen. Op het einde van het vooronderzoek wordt er nog een echografie gemaakt en deze wordt toegevoegd aan het dossier van de vrouw. Wanneer de vrouwen, minimum 6 dagen na het vooronderzoek, een zuigcurettage ondergaan, wordt hen nog eens de keuzemogelijkheid voor Kalinox uitgelegd. Indien ze wensen om een lachgassedatie te ondergaan, wordt hen nog eens kort uitgelegd hoe dit zal verlopen. Na dit gesprek wordt er aan hen gevraagd of ze wensen deel te nemen aan een onderzoek en bijgevolg een vragenlijst willen invullen. De vrouwen die deel uitmaken van de controlegroep zonder keuze krijgen eveneens de vraag of ze wensen deel te nemen aan het onderzoek. Er wordt uitgelegd dat het om een vrijwillige deelname gaat en dat de data vertrouwelijk verwerkt worden. Indien ze dit willen, wordt hen gevraagd om het pregedeelte van de vragenlijst in te vullen. De 30  

hulpverlener is niet aanwezig tijdens het invullen van de vragenlijst om zo sociale wenselijkheid te voorkomen. Bij de start van de behandeling, die ongeveer 3 kwartier duurt, vindt er zowel in de controlegroep zonder keuze, als in de controlegroep met keuze en in de experimentele groep een lokale verdoving van de baarmoedermond plaats, indien de proefpersoon dit wenst. Indien de proefpersoon kiest voor Kalinox wordt 3 minuten voor de start van de abortieve ingreep het gasmengsel via een mondmasker, dat ze zelf in de hand houdt, toegediend. De proefpersonen kunnen dus zelf beslissen of ze het mondmasker opzetten en zo Kalinox inademen of niet. Personen die kiezen voor een behandeling met enkel lokale verdoving krijgen dit mondmasker niet. Bij de start van de ingreep vindt er zowel bij de controlegroep als bij de experimentele groep een dilatatie van de baarmoedermond plaats door het plaatsen van een speculum. Na het inbrengen van de curette vindt de zuigcurettage plaats. Na de ingreep blijven ze gemiddeld een half uur à 3 kwartier in het centrum. Tijdens dit half uur wordt hen gevraagd om de rest van de vragenlijst, het postgedeelte, in te vullen. De hulpverlener zal hen de juiste onderdelen van de vragenlijst bezorgen. Ook hier is de hulpverlener niet aanwezig bij het invullen van de vragenlijst. Na het invullen van de vragenlijst hebben ze de mogelijkheid om deze ofwel aan de hulpverlener te geven, ofwel in een brievenbus aan de receptie te stoppen. Statistische analyse De resultaten werden geanalyseerd met SPSS 21. Allereerst werd de pijn tijdens abortus, ten gevolge van de zuigcurettage beschreven en werd de relatie van deze pijn op de gevoelens die men ervaart na de behandeling onderzocht aan de hand van multivariate regressieanalyse. Gebruik makend van de numeric rating scale wordt een score van 0 geïnterpreteerd als het hebben van geen pijn, een score van 1 tot en met 3 als een milde pijnscore, een score van 4 tot en met 6 als een gemiddelde pijnscore en score van 7 tot en met 10 als een ernstige pijnscore (McCaffery en Beebe, 1989). Nadien werd de effectiviteit van lachgassedatie nagegaan. In eerste instantie werd bepaald of Kalinox een statistisch significant effect heeft aan de hand van een MANOVA en in 2e instantie werd de klinische significantie van Kalinox nagegaan aan de hand van een Chi-kwadraat test. Er werd nagegaan of de conditie een invloed heeft 31  

op enerzijds de gerapporteerde pijn, gemeten aan de hand van volgende 3 variabelen: gemiddelde pijn, piekpijn en pijn op het einde en anderzijds op de ervaren spanning tijdens de behandeling. In een 3e fase werd onderzocht of de peak-end rule van toepassing is op onze data. Rapporteren mensen die meer pijn op het piekmoment en op het einde ervoeren meer negatieve gevoelens na de behandeling, gemeten aan de hand van volgende 3 variabelen: meegevallen, tevredenheid en aanraden.

32  

Resultaten Outliers We hebben er voor geopteerd om outliers niet te verwijderen om zo de gegevens van de vrouwen die een extreem antwoord gaven, zowel in de negatieve als in de positieve richting, in onze analyse te kunnen verwerken. Inspectie van de distributie toonde immers aan dat potentiële outliers geen discontinuïteit met betrekking tot de distributie vertoonden. We zijn van mening dat deze outliers niet zomaar verwijderd moeten worden en van interessante waarde zijn binnen het huidige onderzoek. Ontbrekende gegevens De invloed van de ontbrekende gegevens werd nagegaan aan de hand van missing values analysis. Daaruit bleek dat geen enkele variabele meer dan 25 procent ontbrekende gegevens vertoont. Meting van pijn Om na te gaan of de gehanteerde abortustechniek als pijnlijk wordt ervaren, onderzoeken we hoeveel proefpersonen van zowel de controlegroep zonder keuze als de controlegroep met keuze een score boven 3 en boven 6 op een 10-puntenschaal voor de 3 pijnvariabelen rapporteren. Wanneer we de descriptieve statistieken, met name de percentages, bekijken dan zien we dat 80.6 procent van de controlegroep zonder keuze een score boven 3 rapporteerde voor gemiddelde pijn, 93.5 procent voor piekpijn en 75.8 procent voor pijn op het einde. Van diezelfde controlegroep rapporteerde 41.9 procent een score boven 6 voor gemiddelde pijn, 69.4 procent voor piekpijn en 41.9 procent voor pijn op het einde. Tabel 2 toont de percentages voor de controlegroep zonder keuze.

33  

Tabel 2 Percentages voor controlegroep zonder keuze per pijnvariabele. Score 0-3

Score 4-6

Score 7-10

gemiddelde pijn

19.4

38.7

41.9

piekpijn

6.5

25.1

69.4

pijn op het einde

24.2

33.9

41.9

Noot: gemiddelde pijn, Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; piekpijn, Hoe zou je het piekmoment van de pijn die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; pijn op het einde, Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10puntenschaal?. Binnen de groep die gekozen heeft voor een behandeling zonder Kalinox (controlegroep met keuze) zien we eveneens dat 80.6 procent een score boven 3 rapporteerde voor gemiddelde pijn, 90.0 procent voor piekpijn en 76.7 procent voor pijn op het einde. Van diezelfde controlegroep rapporteerde 42.8 procent een score boven 6 voor gemiddelde pijn, 66.7 procent voor piekpijn en 43.3 procent voor pijn op het einde. We kunnen dus concluderen dat de gehanteerde abortustechniek, namelijk de zuigcurettage als zeer pijnlijk wordt ervaren. Tabel 3 toont de percentages voor de controlegroep met keuze. Tabel 3 Percentages voor controlegroep met keuze per pijnvariabele. Score 0-3

Score 4-6

Score 7-10

gemiddelde pijn

19.4

37.8

42.8

piekpijn

10.0

23.3

66.7

pijn op het einde

23.3

33.4

43.3

Noot: gemiddelde pijn, Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; piekpijn, Hoe zou je het piekmoment van de pijn die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; pijn op het einde, Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10puntenschaal?

34  

Invloed van pijn op gevoelens na de behandeling Om na te gaan of de pijn die men ervoer invloed heeft op de gevoelens na de behandeling, met name het algemeen meegevallen zijn van de behandeling, de tevredenheid over de keuze van een behandeling zonder lachgas en het aanraden van een behandeling zonder lachgas aan een vriendin of kennis, zullen we voor de controlegroep met keuze een multivariate regressie uitvoeren met als onafhankelijke variabelen gemiddelde pijn, piekpijn en pijn op het einde en als afhankelijke variabelen meegevallen, tevredenheid en aanraden. Aangezien de controlegroep zonder keuze het onderdeel van de vragenlijst dat peilt naar deze gevoelens niet ingevuld heeft, zullen we ons beperken tot de controlegroep met keuze. We zien enkel een significant effect van gemiddelde pijn op het model met de 3 afhankelijke variabelen (F(3, 148) = 1.52, p < .01). Zowel piekpijn (F(3, 148) = 1.52, p = .21) als pijn op het einde (F(3, 148) = 1.40, p = .24) hebben geen significant effect. Wanneer we het univariaat effect van gemiddelde pijn bekijken, dan zien we dat gemiddelde pijn zowel op tevredenheid (F(1, 152) = 28.69, p < .001), als op aanraden (F(1, 152) = 10.11, p < .01) een significant effect heeft. Op meegevallen heeft gemiddelde pijn geen significant effect (F (1, 150) = 0.00, p = .53). Wanneer de gemiddelde pijn met 1 eenheid stijgt, zal de tevredenheid over de keuze van een behandeling zonder lachgas dalen met 0.45 en zal het aanraden van een behandeling zonder lachgas aan een vriendin of kennis dalen met 0.36. Statistische significantie van Kalinox Er werden eerst descriptieve analyses uitgevoerd. Aan de hand van een MANOVA analyse wordt het effect van Kalinox op gemiddelde pijn, piekpijn, pijn op het einde en op ervaren spanning tijdens de behandeling onderzocht. Er werd een significant effect van Kalinox teruggevonden (F(8, 804) = 2.37, p < .05). Deze toets is gebaseerd op Wilks’ Lambda. Wanneer we het univariaat effect van Kalinox bekijken, zien we dat Kalinox enkel een significant effect heeft op gemiddelde pijn (F(2 , 405) = 3.36, p < 0.05). Het effect van Kalinox op piekpijn is niet significant (F(2 , 405) = 1.56, p = .21). Eveneens het effect van Kalinox op pijn op het einde (F(2 , 405) = 0.00, p = 1.00) en op ervaren spanning tijdens de behandeling (F(2, 405) = 2.12, p = .12) is niet significant. Wanneer 35  

we kijken naar het patroon in de groepsgemiddelden zien we dat de vrouwen die gekozen hebben voor een behandeling met lachgas (experimentele groep) de minst gemiddelde pijn rapporteerden: de gemiddelden bedragen respectievelijk: 5.23 (experimentele groep), 5.67 (controlegroep zonder keuze) en 5.92 (controlegroep met keuze). Tabel 4 toont de gemiddelden en standaarddeviaties per groep voor elke variabele afzonderlijk. Nadien werd er aan de hand van een independent samples t-test nagegaan of er een significant verschillen zijn tussen de controlegroep met keuze en de experimentele groep voor de 3 pijnvariabelen en voor de variabele die de ervaren spanning tijdens de behandeling meet. Er werd gevonden dat de groep die gekozen heeft voor lachgassedatie (experimentele groep) significant verschilde van de groep die gekozen heeft voor een behandeling met enkel lokale verdoving (controlegroep met keuze) op basis van gemiddelde pijn (t(347.63 ) = -2.39, p < .05, maar niet op basis van piekpijn (t(354) = -1.50, p = .14), pijn op het einde (t(354) = 0.08, p = .94) en ervaren spanning tijdens de behandeling (t(350) = 0.27, p = .79). Om na te gaan of er verschillen zijn tussen de controlegroep zonder keuze en de controlegroep met keuze voor de 3 pijnvariabelen en voor de variabele die de ervaren spanning tijdens de behandeling meet, werd er eveneens een independent samples t-test uitgevoerd. Er werd gevonden dat zowel voor gemiddelde pijn (t(236) = 1.26, p = .21), piekpijn (t(240) = 1.29, p = .20), pijn op het einde (t(236) = -0.01, p = 1.00) en ervaren spanning tijdens de behandeling ((t230) = 1.80, p = .07) geen significante verschillen aanwezig waren tussen de controlegroep zonder keuze en de controlegroep met keuze.

36  

Tabel 4 Beschrijvende onderdelen voor de gebruikte variabelen per groep: gemiddelde (M), standaarddeviatie (SD). M

SD

Controlegroep

gemiddelde pijn

5.70

2.16

zonder keuze

piekpijn

7.10

2.01

pijn op het einde

5.53

2.65

spanning

12.09

1.91

meegevallen

/

/

tevredenheid

/

/

aanraden

/

/

Controlegroep met

gemiddelde pijn

5.88

2.44

keuze

piekpijn

7.03

2.41

pijn op het einde

5.51

2.44

spanning

1.27

2.65

meegevallen

3.50

1.77

tevredenheid

3.52

2.18

aanraden

2.73

2.57

Experimentele

gemiddelde pijn

5.22

2.73

groep

piekpijn

6.62

2.67

pijn op het einde

5.54

2.67

spanning

1.35

2.92

meegevallen

3.39

1.82

tevredenheid

3.10

2.75

aanraden

3.42

2.41

Noot: gemiddelde pijn, Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; piekpijn, Hoe zou je het piekmoment van de pijn die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; pijn op het einde, Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10puntenschaal?; meegevallen, Hoe is de behandeling je in het algemeen meegevallen?; tevredenheid, Hoe tevreden ben je over je keuze voor een behandeling met/zonder lachgas?; aanraden, Zou je een vriendin/kennis ook een behandeling met/zonder lachgas aanraden?.

37  

Klinische significantie van Kalinox Zijn er minder patiënten die klinisch relevante pijn rapporteren (pijnintensiteit lager dan 3/10 op een 10-puntenschaalschaal) in de experimentele groep dan in de controlegroep met keuze en de controlegroep zonder keuze. Er werd gevonden dat bij de experimentele groep, dus de groep die gekozen heeft voor lachgassedatie het percentage personen die klinisch relevante pijn rapporteren lager is voor zowel gemiddelde pijn, als voor piekpijn en pijn op het einde dan het percentage personen in zowel de controlegroep zonder keuze, als in de controlegroep met keuze. Tabel 5 toont de percentages. Tabel 5 Percentages van het aantal personen die een score van 0 tot en met 3 rapporteerden op gemiddelde pijn, piekpijn en pijn op het einde. Percentages score 0-3 Controlegroep

gemiddelde pijn

piekpijn

pijn op het einde

19.4

6.5

24.2

30.7

14.8

27.3

19.4

10.0

23.3

zonder keuze Controlegroep met keuze Experimentele groep Noot: gemiddelde pijn, Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; piekpijn, Hoe zou je het piekmoment van de pijn die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; pijn op het einde, Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10puntenschaal?. Aan de hand van een Chi-kwadraat toets gingen we na of de verschillen in percentages significant zijn. Er werd gevonden dat enkel voor de gemiddelde pijn het verschil tussen conditie 1, 2 en 3 significant is (χ2(2) = 7.05, p < .05) . Zowel voor de piekpijn (χ2(2) = 3.81, p = .15) als voor de pijn op het einde (χ2(2) = 0.77, p = .68) bleek het verschil niet significant te zijn.

38  

Peak-end rule In eerste instantie werd de correlatie tussen de variabelen van elk onderdeel van de vragenlijst (zowel van het pre- als het postgedeelte) nagegaan. Hieruit blijkt dat de variabelen die de ervaring net voor de behandeling meten: zorgen voor, tegenopzien en bang voor onderling sterk positief correleren (Pearson-correlation). Deze variabelen blijken elk afzonderlijk ook positief te correleren met gemiddelde pijn, piekpijn en pijn op het einde. Het gaat weliswaar om minder sterke correlaties. Eveneens met de variabelen die extra vragen betreffende de behandeling meten: spanning tijdens, angstig tijdens en zorgen tijdens blijken deze variabelen positief te correleren. De variabele zorgen voor correleerde niet significant met de variabelen die de gevoelens na de behandeling meten: meegevallen, tevredenheid en aanraden. Zowel de variabele tegenopzien als de variabele bang voor correleren negatief met de variabele meegevallen. Er werden weliswaar geen significante correlaties met tevredenheid en aanraden teruggevonden Er werd een zeer sterke positieve correlatie teruggevonden tussen gemiddelde pijn en piekpijn. Ook tussen piekpijn en pijn op het einde werd er een positieve correlatie teruggevonden, weliswaar minder sterk dan de bovengenoemde. Deze 3 pijnvariabelen correleren ook positief met de variabelen die extra vragen betreffende de behandeling meten. Voor alle 3 pijnvariabelen werden negatieve correlaties gevonden met de 3 variabelen die de gevoelens na de behandeling meten. Er werden significante negatieve correlaties teruggevonden tussen de variabelen die extra vragen betreffende de behandeling meten en de variabelen die de gevoelens na de behandeling meten. De variabelen die de gevoelens na de behandeling meten, correleren onderling positief. Tabel 6 toont een correlatiematrix (Pearson-correlatie) van de variabelen.

39  

Tabel 6 Gemiddelden (M), standaardfouten (SD) en Pearson-correlatiecoëfficiënten van de variabelen.   M SD 2 3 4 5 6 7 8 1.zorgen voor 2.tegenopzien

5.14 5.49

2.83 3.08

3.bang voor

6.03

2.81

4. gemiddelde pijn

5.57

2.54

5.piekpijn

6.87

2.48

6.pijn op het einde

5.53

2.56

7.spanning tijdens

1.42

2.69

8.angstig tijdens

5.31

3.07

9.zorgen tijdens

4.31

2.99

10.meegevallen

3.45

1.79

11.tevredenheid

3.30

2.50

12.aanraden

3.09

2.51

.57** -

9

10

11

12

.70** .55**

.17** .16**

.19** .17**

.20** .18**

.38** .33**

.46** .29**

.47** .30**

-.08 -.17**

-.03 -.04

.01 -.01

-

.22**

.23**

.22**

.48**

.59**

.52**

-.11*

-.02

.01

-

.82**

.68**

.43**

.46**

.44**

-.27**

-.31**

-.29**

-

.64**

.43**

.41**

.37**

-.23**

-.17**

-.15**

-

.35**

.38**

.35**

-.24**

-.20**

-.19**

-

.63**

.52**

-.19**

-.14*

-.11*

-

.75**

-.17**

-.19**

-.12*

-

-.18**

-.19**

-.17**

-

.33**

.23**

-

.63**

Noot: gemiddelde pijn, Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; piekpijn, Hoe zou je het piekmoment van de pijn die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; pijn op het einde, Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?; zorgen voor, In welke mate maak je je zorgen over de behandeling?; tegenopzien, In welke mate zie je op tegen de behandeling?; bang voor, Ben je bang voor de behandeling?; spanning tijdens, In welke mate was je lichamelijk gespannen?; angstig tijdens, In welke mate was je angstig tijdens de behandeling?; zorgen tijdens, In welke mate heb je je zorgen gemaakt tijdens de behandeling?; meegevallen, Hoe is de behandeling je in het algemeen meegevallen?; tevredenheid, Hoe tevreden ben je over je keuze voor een behandeling met/zonder lachgas?; aanraden, Zou je een vriendin/kennis ook een behandeling met/zonder lachgas aanraden?.

In 2e instantie werd de invloed van piekpijn en pijn op het einde op de 3 variabelen die de gevoelens na de behandeling meten, met name meegevallen, tevredenheid en aanraden, nagegaan. Er werden 3 afzonderlijke meervoudige lineaire regressieanalyses uitgevoerd met telkens piekpijn en pijn op het einde als onafhankelijke variabelen. Omdat er een zeer sterke positieve correlatie tussen piekpijn en gemiddelde pijn werd teruggevonden (r = .89) werd gemiddelde pijn niet als onafhankelijke variabele weerhouden binnen deze regressieanalyses. Er werd gebruik gemaakt van de Enter methode. Er waren geen problemen met de multicollineariteit van de modellen (alle VIF < 1.70). Meegevallen werd voorspeld door een model met enkel de variabele pijn op het einde, de variabele piekpijn droeg niet significant bij (p = .06). Dit model had een totale verklaarde variantie van 6 procent (∆R2 = .06, F(2,340 ) = 11.95, p < .001). Het model is dus bruikbaar om het al dan niet meegevallen zijn van de behandeling te voorspellen, maar de voorspelling is qua sterkte matig. Wanneer we de regressiecoëfficiënten bekijken, dan zien we dat vrouwen die meer pijn op het einde rapporteren de behandeling als minder meegevallen scoren. Wanneer de pijn op het einde met 1 eenheid stijgt, dan zal het meegevallen zijn van de behandeling dalen met 0.11. Tevredenheid werd eveneens voorspeld door een model met enkel de variabele pijn op het einde en ook hier droeg de variabele piekpijn niet significant bij (p = .35). Dit model had een totale verklaarde variantie van 4 procent. (∆R2 = .04, F(2, 327 ) = 7.60, p < .05). Het model is dus bruikbaar om de tevredenheid te voorspellen, maar de voorspelling is opnieuw qua sterkte matig. Wanneer we de regressiecoëfficiënten bekijken, dan zien we dat vrouwen die meer pijn op het einde rapporteren een lagere tevredenheid over de door hun gemaakte keuze voor een behandeling met of zonder lachgas vertonen. Wanneer de pijn op het einde met 1 eenheid toeneemt, dan zal de tevredenheid dalen met 0.16. Aanraden werd ook voorspeld door een model met enkel de variabele pijn op het einde. Dit model had een totale verklaarde variantie van 3 procent (∆R2 = .03, F(2, 327 ) = 6.58, p < .05). Het model is dus bruikbaar om de het al dan niet aanraden van de behandeling te voorspellen, maar de voorspelling is opnieuw qua sterkte matig. De variabele piekpijn bleek niet significant bij te dragen (p = .46). Ook hier zien we een 41  

negatieve regressiecoëfficiënt. Vrouwen die meer pijn op het einde rapporteren, gaan de door hen gekozen behandeling minder aanraden. Wanneer de pijn op het einde met 1 eenheid stijgt, dan zal het aanraden van de gekozen behandeling dalen met 0.16. De resultaten van bovenstaande multivariate lineaire regressieanalyses zijn weergegeven in Tabel 7. Tabel 7 Resultaten van 3 multiple regressieanalyses met als afhankelijke variabelen meegevallen, tevredenheid en aanraden. Afhankelijke

Voorspeller

B

t

p

∆R2

pijn op het

-0.11*

-2.30

.02*

.06***

piekpijn

-0.09

-1.90

.06

pijn op het

-0.16*

-2.30

.02*

piekpijn

-0.07

-0.95

.35

pijn op het

-0.16*

-2.29

.02*

-0.05

-0.73

.46

variabele meegevallen

einde tevredenheid

.04**

einde aanraden

.03**

einde piekpijn

Noot: piekpijn, Hoe zou je het piekmoment van de pijn die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-punten schaal?; pijn op het einde, Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?; meegevallen, Hoe is de behandeling je in het algemeen meegevallen?; tevredenheid, Hoe tevreden ben je over je keuze voor een behandeling met/zonder lachgas?; aanraden, Zou je een vriendin/kennis ook een behandeling met/zonder lachgas aanraden?. *p<.05, **p<.01, ***p<.001

42  

Discussie Bespreking resultaten Deze studie werd onderworpen om enerzijds na te gaan of lachgassedatie een effect heeft op de reductie van pijn en spanning bij een specifieke abortustechniek, met name de zuigcurettage. We veronderstelden dat het door ons gebruikte gasmengsel, met name Kalinox, zowel een klinisch als een statistisch significant effect zou hebben op de reductie van pijn of spanning. Een gasmengsel bestaande uit 50 procent lachgas en 50 procent zuurstof wordt reeds als effectieve pijnstilling in tandartspraktijken en op spoed- en algemene afdelingen toegepast (Annequin et al., 2000; Carbajal, 1999). Het kent tal van voordelen zoals een snelle werking en herstel en een behoud van slikmechanisme en ademhalingsbewegingen (Annequin & Fiez, 2000; Bar-Meir et al., 2006; Lebrun & De Jaeger, 2009; Atash & Vanden Abbeele, 2008). Deze voordelen zorgen ervoor dat een sedatie met het gasmengsel bovenop de reeds gehanteerde lokale verdoving een geschikte methode zou kunnen zijn om pijn en spanning tijdens chirurgische abortus, aan de hand van een zuigcurettage, te reduceren. Onderzoek omtrent het gebruik van het gasmengsel bij abortus is echter beperkt en kent negatieve uitkomsten. Anderzijds werd deze studie onderworpen om na te gaan of de peak-end rule van toepassing is op onze data. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat herinneringen aan hedonistische en affectieve ervaringen niet accuraat zijn (Kent, 1985; Rachman & Eyrl, 1989; Thomas & Diener, 1990). Er zijn 2 mentale processen die fouten in herinneringen kunnen teweegbrengen, namelijk geheugen en evaluatie (Kahneman et al., 1993). In een onderzoek van Varey en Kahneman (1992) werd teruggevonden dat globale evaluaties sterk sensitief zijn voor intensiteit en trend. Kahneman et al. (1993) noemden dit fenomeen de ‘peak-end rule’. Deze peak-end rule werd reeds bij een diverse set van ervaringen onderzocht en bevestigd, zelfs bij pijnlijke procedures (Redelmeier et al., 2003). Onderzoek omtrent de toepasbaarheid bij abortus is niet voorhanden. Om bovenstaande hypotheses te toetsen, werd gebruik gemaakt van zelfrapportage aan de hand van een vragenlijst die in de bespreking van de procedure aan bod kwam.

43  

Uit onze resultaten bleek dat Kalinox zowel een klinisch als een statistisch significant effect heeft op de reductie van gemiddelde pijn, maar niet op de reductie van piekpijn, van pijn op het einde en van ervaren spanning tijdens de behandeling. Bij het nagaan van de toepasbaarheid van de peak-end rule werd enkel een significant effect van de intensiteit van de pijn op het einde van de behandeling op de gevoelens die men net na de behandeling ervaart, teruggevonden. Een meer gedetailleerde bespreking van de resultaten wordt hieronder beschreven. Meting van pijn Om de effectiviteit van Kalinox in pijnreductie na te gaan, is het van belang om in eerste instantie te onderzoeken of de gehanteerde abortustechniek daadwerkelijk als pijnlijk wordt ervaren. Er werd teruggevonden dat een groot percentage van de proefpersonen een score boven 3 en zelfs boven 6 op een 10-punten schaal, de NRS-11, rapporteerde en dit zowel voor gemiddelde pijn, als voor piekpijn en pijn op het einde. Deze techniek, hoewel er gebruik wordt gemaakt van lokale verdoving, wordt dus als zeer pijnlijk ervaren, wat het belang van extra pijnstilling benadrukt, bijvoorbeeld onder de vorm van lachgassedatie. In een onderzoek van Allen, Kumar, Fitzmaurice, Lifford en Goldberg (2006) werd teruggevonden dat 87.3 procent van de proefpersonen een score van 4 of hoger en 50.0 procent een score van 7 of hoger op een 10-puntenschaal voor de ervaren pijn tijdens zuigcurettage onder lokale verdoving rapporteerden net na de procedure. We hebben deze resultaten vergeleken met de resultaten van ons onderzoek, met name de resultaten van de groep die gekozen had voor een zuigcurettage louter onder lokale verdoving (controlegroep met keuze) omdat in het bovengenoemde onderzoek de proefpersonen ook de keuze hadden omtrent de gewenste verdoving. In het huidige onderzoek werd in de groep die gekozen had voor lokale verdoving bij 80.6 procent een score van 4 of hoger en bij 42.8 procent een score van 7 of hoger teruggevonden voor de gemiddelde pijn tijdens zuigcurettage onder lokale verdoving. Onze resultaten liggen in lijn met de resultaten van Allen et al. (2006).

44  

Invloed van pijn op gevoelens na de behandeling Er werd eveneens onderzoek gedaan naar de invloed van de ervaren pijn tijdens de procedure op de gevoelens die men net na de behandeling ervaart en dit enkel bij de controlegroep met keuze, aangezien de controlegroep zonder keuze dit onderdeel van de vragenlijst niet heeft ingevuld. Er werd enkel een significante invloed van gemiddelde pijn op de tevredenheid over de keuze voor een behandeling zonder lachgas en op het aanraden van een behandeling zonder lachgas aan een vriendin of kennis teruggevonden. Wanneer de gemiddelde pijn stijgt, zal zowel de tevredenheid over de keuze en zal het aanraden van een behandeling zonder lachgas dalen. Aangezien de variabelen tevredenheid over de keuze van een behandeling zonder lachgas en het aanraden van een behandeling zonder lachgas specifiek zijn voor ons onderzoeksopzet is vergelijking met de bestaande literatuur niet evident. Hieronder vindt u de beschrijving van een onderzoek van Rørbye, Nørgaard, en Nilas (2004) waarin onder andere de invloed van pijn op de tevredenheid over een keuze voor ofwel een chirurgische ofwel een medische abortus werd nagegaan. In het onderzoek van Rørbye et al. (2004) werd teruggevonden dat vrouwen die, zowel op basis van keuze als op basis van randomisatie een chirurgische abortus ondergingen, significant meer tevreden waren, dan wanneer ze een medische abortus ondergingen. Er werd weliswaar teruggevonden dat de tevredenheid niet beïnvloed werd door de intensiteit van pijn, misselijkheid, braken en duizeligheid bij chirurgische abortus en dit in tegenstelling tot bij medische abortus. In het huidige onderzoek blijkt de intensiteit van de gemiddelde pijn wel een significant invloed te hebben op de tevredenheid over de keuze voor een behandeling zonder lachgas. Het is van belang om aan te stippen dat het in het onderzoek van Rørbye, Nørgaard, en Nilas (2004) ging om een keuze tussen een chirurgische en een medische abortus en in het huidige onderzoek gaat het om een keuze tussen een chirurgische abortus met enkele lokale verdoving en een chirurgische abortus met extra lachgassedatie bovenop de lokale verdoving. In een review van Hodnett (2002) werd teruggevonden dat pijn geen grote invloed heeft op de tevredenheid over een net meegemaakte bevalling. Enkel wanneer vrouwen verwachtingen omtrent de pijn koesterden en deze niet werden ingewilligd, speelde de pijn een rol. Dus ook in het huidige onderzoek zou het kunnen dat de vrouwen, die gekozen hadden voor een behandeling met enkel lokale verdoving, 45  

verwachtten dat deze lokale verdoving voldoende zou zijn in de pijnreductie, maar dat deze verwachtingen niet werden ingewilligd waardoor de gemiddelde pijn wel een invloed had op de gevoelens na de behandeling. Statistische significantie van Kalinox Zoals in het onderdeel resultaten reeds vermeld, werd er een statistisch significant effect van Kalinox op gemiddelde pijn teruggevonden. In de groep die gekozen had voor lachgassedatie (de experimentele groep) bleek de gemiddelde pijn het laagst te zijn. Er zijn slechts een beperkt aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van lachgassedatie op pijnreductie bij abortus. Zowel in het onderzoek van Kan et al. (2006) als in de studie van Agostini et al. (2012) werd teruggevonden dat er geen significant effect is van een 50: 50 gasmengsel van zuurstof en lachgas in de reductie van pijn bij elektrische vacuümaspiratie, beter gekend als zuigcurettage. Hoewel in vorige onderzoeken het effect niet significant bleek te zijn, vinden we in het huidige onderzoek toch een significant effect terug. Het is van belang om de verschillen tussen de reeds uitgevoerde onderzoeken en de huidige studie aan te stippen. Hieronder volgt een korte uiteenzetting van de belangrijkste verschillen en de eventuele invloed hiervan op de effectiviteit van lachgassedatie in pijnreductie bij zuigcurettage. Bij beide onderzoeken ging het om een dubbelblind randomized controlled trial opzet. Zowel de proefpersonen als de verpleegsters die instonden voor de pijntaxatie wisten niet tot welke groep de proefpersonen behoorden. Via een computerprogramma werden de vrouwen random ingedeeld in 2 groepen. In het huidige onderzoek kregen de proefpersonen de kans om een keuze te maken omtrent de gewenste vorm van verdoving en werden op basis van hun keuze ingedeeld in groepen. Redelmeier et al. (1993) gaven aan dat er heel wat problemen worden teruggevonden bij de keuze van een patiënt omtrent de gewenst medische behandeling, zijnde het beslissingsproces. Er zijn heel wat elementen die de keuze gaan beïnvloeden en de uiteindelijke keuze wordt beïnvloed door emoties en gevoelens. Volgens de Theory of planned behavior hangt het gedrag, in dit geval de keuze voor lachgassedatie of niet, af van een 3-tal cognities. Namelijk de attitude die men heeft tegenover een bepaald gedrag, de invloed van sociale systemen en de verwachtingen omtrent de effectiviteit hebben alle 3 invloed op de intentie, die op zijn beurt invloed heeft op het gedrag. (Ajzen, 1991) 46  

Deze theorie werd reeds onderzocht door Van den Bussche et al. (2007) bij de keuze voor epidurale analgesie bij een bevalling en bleek siginificant te zijn Dus indien de Theory of planned behavior ook van toepassing zou zijn bij de keuze voor lachgassedatie bij zuigcurettage, dan zouden we hypothetisch kunnen stellen dat de vrouwen die gekozen hebben voor een behandeling met Kalinox een positieve attitude kenden tegenover lachgassedatie, beïnvloed zijn door de positieve ervaringen van vrienden en familie en ook door de informatie gegeven door de kliniek en verwachtten dat Kalinox effectief zou zijn in de reductie van pijn. Deze cognities zouden een invloed kunnen hebben op de uiteindelijke gerapporteerde pijnscores. In een onderzoek van Wilder-Smith en Schuler (1992) werd gevonden dat wanneer verpleegsters, die gespecialiseerd zijn in pijnmanagement, aan een groep vrouwen die pijnstilling na een gynaecologische ingreep weigerden de doelen en de risico’s van pijnbehandeling uitlegden, dat de pijnreductie verbeterde in de 2e postoperatieve periode bij de vrouwen die uiteindelijk toch extra pijnstilling hadden gekozen, hoewel de dosissen kleiner waren. De onderzoekers gaven expliciet aan dat deze daling in pijn niet om een spontane daling kon gaan. Dus de invloed van sociale systemen bleek significant te zijn in de keuze voor een pijnbehandeling of niet en bleek een effect te hebben op de pijnreductie. Ook bleek dat in de groep die een negatieve attitude tegenover pijnmedicatie kende, de gemiddelde pijn in de 1e postoperatieve periode na curettage hoger was. Dus eveneens de attitude had een invloed op het beslissingsproces en op de gerapporteerde pijn. De resultaten uit bovenstaand onderzoek geven aan de cognities van de Theory of planned behavior daadwerkelijk een invloed kunnen hebben op de gerapporteerde pijn. Wat het onderzoek van Kan et al. (2006) en het onderzoek van Agostini et al. (2012) ook gemeenschappelijk hebben, is het feit dat de meting van pijn plaatsvond tijdens de abortus zelf. In het huidige onderzoek zou de peak-end rule (Kahneman et al., 1993) een invloed kunnen hebben op de retrospectieve pijnrapportages. Het is wel van belang rekening te houden met het feit dat men in het huidige onderzoek specifieke pijnscores bevraagde, zoals de gemiddelde pijn, piekpijn en pijn op het einde en het dus niet om retrospectieve evaluaties ging van de algemene ervaren pijn. Bij beide onderzoeken werd er ook een aantal uren voor de behandeling vaginaal misoprostol toegediend. Uit onderzoek blijkt dat misoprostol een effect heeft op de duur 47  

van een chirurgische abortus en op de dilatie, die een noodzakelijke voorwaarde vormt voor de abortus. Wanneer misoprostol vaginaal wordt ingebracht, dan vindt dilatie van de baarmoedermond gemakkelijker plaats en duurt de behandeling minder lang (Kapp et al., 2010). Dus het toedienen van misoprostol zou ervoor kunnen zorgen dat de patiënten zelfs zonder lachgassedatie reeds minder pijn ervaren, waardoor de invloed van het gasmengsel op de pijn minder groot is. In het onderzoek van Kan et al. (2006) vond verdoving aan de hand van procedurele sedatie door midazolam en fentanyl intraveneus toe te dienen, plaats. De effectiviteit van laatstgenoemde in de pijnreductie bij zuigcurettage moet nog vergeleken worden met de effectiviteit van lokale verdoving in pijnreductie. We beschikken enkel over wetenschappelijk onderzoek naar de vergelijking tussen louter lokale verdoving en lokale verdoving in combinatie met intraveneus toedienen van midazolam en fentanyl (Renner et al., 2010). Klinische significante van Kalinox Het louter aantonen van het statistisch significant effect van Kalinox is niet voldoende. Het is van belang om na te gaan of er eveneens een klinisch significant effect teruggevonden kan worden en zo de toepasbaarheid van lachgassedatie op pijnreductie bij zuigcurettage in de praktijk aan te tonen. Er werd gevonden dat de lachgassedatie wel degelijk een klinisch significant effect heeft op pijnreductie, maar enkel op de gemiddelde pijn die men ervoer. In het onderzoek van Agostini et al. (2012) werd eveneens de klinische significantie nagegaan. Er werd geen significant verschil in percentages van patiënten met lage (0-4), gemiddelde (4-7) en ernstige (7-10) pijnscores gevonden tussen de controlegroep en de experimentele groep. Bovengenoemde verschillen tussen het huidige onderzoek en dat van Agostini et al. (2012) kunnen ook een effect hebben op de klinische significantie. Peak-end rule De tweede doelstelling van dit onderzoek was het nagaan van de aanwezigheid van peak-end effecten in onze data. Men wou de invloed van piekpijn en pijn op het einde op de gevoelens na de behandeling nagaan. De resultaten van de statistische 48  

analyses toonden ons dat enkel pijn op het einde een significant effect kende op zowel het algemeen meegevallen zijn van de behandeling, als op de tevredenheid over de keuze van een behandeling met of zonder lachgas en op het aanraden van een behandeling met of zonder lachgas aan een vriendin of kennis. Er werden reeds heel wat onderzoeken naar de invloed van de peak-end rule op retrospectieve evaluaties van pijn uitgevoerd. Zowel de pijn op het piekmoment als de pijn op het einde bleken significante predictoren van de retrospectieve evaluaties te zijn. Het merendeel van de gedane studies ging de effecten van de peak-end rule na door de relatie tussen real-time metingen van pijn en de retrospectieve evaluaties van die pijn te onderzoeken. Het 1e experiment van het onderzoek van Ariely (1998) maakte zoals in het huidige onderzoek geen gebruik van real-time metingen. Het doel van dit experiment was het testen van 4 specifieke hypotheses, waaronder de impact van de intensiteit van warmte, ervaren op het einde, op retrospectieve evaluaties van de meegemaakte pijn. Uit de analyses bleek dat de intensiteit op het einde een belangrijke determinant van de retrospectieve evaluatie is. Het effect van de intensiteit op het piekmoment werd niet onderzocht. In het huidige onderzoek werd het effect van de intensiteit van pijn op het einde ook teruggevonden, weliswaar gaat het om een effect op de gevoelens na de behandeling en niet op de retrospectieve evaluatie van pijn. Zoals in de inleiding reeds vermeld, zijn er een 3-tal studies die, naast de bovengenoemde studie, de effecten van de peak-end rule bij acute, pijnlijke ervaringen hebben nagegaan. In het onderzoek van Kahneman et al. (1993) moesten de proefpersonen aangeven welke trial ze wilden herhalen en dus als het meest gunstig evalueerden. Hier werd de effectiviteit van de peak-end rule aangetoond doordat men de langere trial, waarbij de pijn op het einde afnam en de intensiteit op het piekmoment hetzelfde bleef, verkoos boven de kortere. In het huidige onderzoek gaat het niet om 2 verschillende trials waarbij real-time metingen van de pijn plaatsvond, maar om 1 pijnlijke ervaring waarbij enkel retrospectieve evaluatie van pijn plaatsvond. In het onderzoek van Redelmeier et al. (1996) moesten de proefpersonen na het meemaken van een chirurgische procedure een oordeel geven over de pijn die men ervaren had, gaande van ‘geen ongemak’ tot ‘verschrikkelijk ongemak’. Ook moesten ze de mate van onaangenaamheid aangeven in vergelijking met 7 andere slechte ervaringen, zoals het gaan naar de tandarts. Er werd teruggevonden dat zowel bij de 49  

patiënten die real-time ratings van de pijn als bij de patiënten die deze real-time ratings niet moesten geven, de effecten van de peak-end rule op de retrospectieve evaluaties werden teruggevonden. Wanneer men naast de piekpijn en de pijn op het einde ook de totale pijn, de gemiddelde pijn, de pijn aan het begin en de duur van de behandeling als predictoren opnam, dan bleek de verbetering in nauwkeurigheid statistisch significant, maar klein te zijn. Hoewel in bovenstaand onderzoek een deel van de steekproef geen real-time ratings moesten aangeven, werd de significantie van de peak-end rule nagegaan door de invloed van de ratings die de clinici moesten geven tijdens de procedures op de retrospectieve evaluaties na te gaan, dus dit moeten we zeker als verschillend van ons onderzoek in acht nemen. In het huidige onderzoek werd de variabele gemiddelde pijn niet opgenomen als mogelijke predictor aangezien er een sterke correlatie tussen gemiddelde pijn en piekpijn werd teruggevonden. In het onderzoek van Redelmeier et al. (2003) werd eveneens het effect van de peak-end rule nagegaan aan de hand van de invloed van real-time metingen van pijn op de retrospectieve evaluaties, gemeten aan de hand van ratings van het totale ongemak van de procedure en het ranken van de colonoscopie op een lijst met 7 andere onaangename persoonlijke ervaringen. Er waren 2 verschillende groepen die met elkaar werden vergeleken, met name een groep die een korte procedure onderging en een groep die een iets langere procedure, waarbij de pijn op de einde afnam, onderging. De patiënten die de langere procedure ondergingen, herinnerden minder pijn en plaatsten de procedure als minder onaangenaam tegenover de 7 andere onaangename persoonlijke ervaringen. Er werden significant correlaties tussen de retrospectieve evaluaties en de piekpijn, de pijn aan het begin, de pijn op het midden, de pijn op het einde en de gemiddelde pijn teruggevonden. De sterkste correlatie werd teruggevonden tussen de gemiddelde pijn en de retrospectieve evaluaties, daarna volgde de correlatie tussen de piekpijn en de retrospectieve evaluaties en dan de correlatie tussen de retrospectieve evaluaties en de pijn op het einde. In het huidige onderzoek bleek ook de correlatie tussen de gemiddelde pijn en de gevoelens na de behandeling het hoogst te zijn. Nadien volgde de correlatie tussen de pijn op het einde en de gevoelens na de behandeling, op zijn beurt gevolgd door de correlatie tussen piekpijn en de gevoelens na de behandeling. Het effect van piekpijn bleek in het huidige onderzoek niet significant te zijn, hoewel in bovenstaande onderzoeken dit wel het geval was. In deze onderzoeken werd 50  

de piekpijn, net zoals de pijn op het einde weliswaar gemeten aan de hand van real-time ratings waaruit dan objectief werd geselecteerd welk moment als piekmoment fungeerde door de hoogste gerapporteerde pijnscore gedurende de procedure na te gaan. We moeten er eveneens rekening mee houden dat er een zeer sterke correlatie tussen de piekpijn en de gemiddelde pijn werd teruggevonden. Deze correlatie is sterker dan de correlatie tussen pijn op het einde en de gemiddelde pijn. Ook is het van belang te onthouden dat er heel wat onderzoeken zijn die gevonden hebben dat het huidige pijnlevel van de patiënt de retrospectieve evaluatie van de meegemaakte pijn beïnvloedt (Jensen et al., 2008). Zwaktes onderzoek en aanbevelingen voor verder onderzoek Binnen onze studie kunnen we enkele beperkingen terugvinden die we in acht moeten nemen en die aanbevelingen geven voor verder onderzoek. Ten eerste werd er niet gecontroleerd voor medische en psychosociale factoren die een invloed kunnen hebben op de pijn die vrouwen ervaren tijdens abortus. In een onderzoek van Bélanger, et al. (1989) werd gevonden dat een aantal factoren een significante invloed hebben op de voorspelling van pijnscores. Zoals reeds vermeld in de inleiding bleken volgende factoren een significante invloed te hebben: de combinatie van leeftijd en educatie, het reeds voor de abortus angstig en depressief zijn, morele conflicten, zorgen over negatieve oordelen van anderen, lagere tolerantie voor pijn en een aantal gynaecologische factoren zoals menstruele problemen enzovoort. Het is dus van belang om in verder onderzoek na te gaan of deze psychologische factoren als mediator voor de pijnreductie door Kalinox bij abortus fungeren. Ten tweede werden de proefpersonen ingedeeld in de controlegroep met keuze en de experimentele groep op basis van keuze en niet aan de hand van randomisatie. Het onderzoek zou in de toekomst gerepliceerd moeten worden aan de hand van een randomized controlled trial opzet. Indien mogelijk zou het eveneens dubbelblind moeten uitgevoerd worden zodat de verwachtingen van de patiënten en de artsen geen invloed kunnen hebben op het resultaat. Ten derde werd er in ons onderzoek gebruik gemaakt van een vragenlijst waarop aan de hand van zelfrapportage geantwoord moest worden. Zelfrapportage kent tal van voordelen. Zo kan er in een korte tijdspanne een enorme hoeveelheid informatie 51  

verzameld worden en dit met weinig middelen aangezien er weinig technische apparatuur vereist is (Crombez, Van den Broeck & Vlaeyen, 1997c). Er zijn echter ook nadelen aan verbonden. We weten niet hoe mensen een bepaald oordeel hebben gevormd. Dus de manier waarop personen tot een oordeel komen, kan tal van verschillen tussen personen met zich meebrengen (Crombez et al., 1997c). Ook moeten we rekening houden met de tendens van sociale wenselijkheid: de proefpersonen ontvingen de vragenlijst van de psychosociale medewerkers en dit in de context van een abortuscentrum. In een aantal studies werd er een tendens van patiënten om meegemaakte pijn te overschatten, teruggevonden waardoor retrospectieve ratings van actuele pijn als niet valide kunnen beschouwd worden (Babuk & Drake; Jamison, Sbrocco & Parris; Porzelius, zoals geciteerd in Jensen et al., 2008). Maar er zijn daarentegen heel wat onderzoeken voorhanden, die sterke associaties tussen herinnerde en actuele gemiddelde pijnrating aantonen, wat een ondersteuning biedt voor de validiteit van retrospectieve metingen (Jensen et al., 2008). Ten vierde moeten we rekening houden met de beperkte generaliseerbaarheid van ons resultaten. De vragenlijsten waren enkel in het Nederlands beschikbaar, dus anderstaligen vormen geen onderdeel van onze steekproef. Als gevolg van deze onderrepresentatie van etnische minderheden en de geografische afbakening tot een abortuscentrum in Hasselt verzwakt de externe validiteit. Het lijkt ons dan ook noodzakelijk om ons onderzoek te repliceren in een range van populaties, waaronder anderstalige populaties over Vlaanderen en Wallonië. Men het oog op de toetsing van de peak-end rule is het van belang rekening te houden met het feit dat de steekproef bestaat uit vrouwen die enerzijds een behandeling met enkel lokale verdoving en anderzijds een behandeling met extra lachgassedatie hadden gekozen, dus het verschil in verdoving kan ook een rol spelen binnen de toepasbaarheid van de peak-end rule. Het is eveneens van belang om in toekomstig onderzoek de toepasbaarheid van de peak-end rule bij abortus na te gaan aan de hand van real-time metingen van pijn tijdens de procedure. Ook kan het nagaan van de invloed van een model met 3 predictoren, dus gemiddelde pijn als extra predictor, op de gevoelens na de behandeling relevante resultaten opleveren. Omwille van de hoge correlatie tussen gemiddelde pijn en piekpijn hebben we er in onze studie voor gekozen om gemiddelde pijn niet als 52  

predictor op te nemen. De statistische significante invloed van pijn op het einde kan eventueel teniet gedaan worden door gemiddelde pijn als extra predictor op te nemen. Implicaties van het onderzoek Een belangrijke implicatie naar de praktijk toe is het gebruik van Kalinox als pijnreducerend middel bij chirurgische abortus. Uit onze studie blijkt dat vrouwen die een zuigcurettage onder lokale verdoving ondergaan hoge pijnscores rapporteren. Het belang van extra pijnstilling is dus zeker aanwezig. Aangezien Kalinox in onze studie zowel klinische als statistische significante effecten op de pijnreductie vertoonde, kunnen we Kalinox hanteren als extra pijnstilling. Het ondergaan van een abortus brengt heel wat emoties, ook postoperatief met zich mee. De invloed van gemiddelde pijn op de gevoelens na de behandeling bleek significant te zijn. Dus indien we de gemiddelde pijn aan de hand van Kalinox reduceren, dan zal dit eveneens een effect hebben op de gevoelens na de behandeling. Het ondergaan van een abortus is emotioneel zeer zwaar, dus het reduceren van negatieve gevoelens na de behandeling is dan ook van uiterst belang. De invloed van de pijn op het einde op de gevoelens na de behandeling toont ons dat vrouwen die een zuigcurettage ondergaan heel wat belang hechten aan de meegemaakte pijn op het einde. Als uit verder onderzoek blijkt dat het effect van pijn op het einde steeds als statistisch significant wordt gevonden, dan is het van belang om de vrouwen extra te ondersteunen op het einde van de behandeling en de mogelijkheid tot eventuele extra pijnstilling te voorzien. Het is dus zeer belangrijk dat we rekening houden met het feit dat ook bij medische procedures, zoals abortus, psychologische factoren een rol spelen. Conclusie De effectiviteit van Kalinox in pijnreductie bij zuigcurettage werd onderzocht. Zuigcurettage onder louter lokale verdoving werd als pijnlijk ervaren. Kalinox bleek zowel statistisch als klinisch significant te zijn in de pijnreductie bij zuigcurettage. De gemiddelde pijn daalde wanneer vrouwen naast lokale verdoving ook lachgassedatie ondergingen. De effecten van de peak-end rule werden eveneens onderzocht.

53  

De pijn op het einde, maar niet de pijn op het piekmoment – het moment waarop de intensiteit het hoogst is – bleek een significante invloed te hebben op de gevoelens na de behandeling. Deze resultaten dienen echter gerepliceerd te worden in toekomstig onderzoek, aangezien de verdeling in groepen niet gebeurde op basis van randomisatie, maar op basis van keuze, gemaakt door de proefpersonen zelf.

54  

Referenties Agostini, A., Maruani, J., Roblin, P., Champion, J., Cravello, L., & Gamerre, M. (2012). A double-blind, randomized controlled trial of the use of a 50:50 mixture of nitrous oxide/oxygen in legal abortions. Contraception, 86, 79-83. doi:10.1016/j. contraception.2011.11.015 Air Liquide (s.d.). Samenvatting van de productkenmerken (SPK): Kalinox® 170 BAR. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-211. doi:10.1016/0749-5978(91)90020-T Allen, R. H., Kumar, D., Fitzmaurice, G., Lifford, K. L. & Goldberg, A. B. (2006). Pain management of first-trimester surgical abortion: effects of selection of local anesthesia with and without lorazepam or intravenous sedation. Contraception, 74, 407-413. doi:10.1016/j.contraception.2006.06.002 Annequin, D., Carbajal, R., Chauvin, P., Gall, O., Tourniaire, B., & Murat, I. (2000). Fixed 50% nitrous oxide oxygen mixture for painful procedures: A French survey. Pediatrics, 105, E47. Annequin, D., & Fiez, N. (2000). Utilisation antalgique du MEOPA chez l’enfant en dehors du bloc opératoire. Journées d’ Enseignement Post Universitaire, 63-73. Ariely, D. (1998). Combining experiences over time: The effects of duration, intensity Changes and on-line measurements on retrospective pain evaluations. Journal of Behavioral Decision Making, 11, 19-45. doi:10.1002/(SICI)10990771(199803)11:1<19::AID-BDM277>3.0.CO;2-B

55  

Ariely, D., & Carmon, Z. (2000). Gestalt characteristics of experiences: The defining features of summarized events. Journal of Behavioral Decision Making, 13, 191-201. doi:10.1002/(SICI)1099-0771(200004/06)13:2<191::AIDBDM330>3.0.CO;2-A Ariely, D., & Loewenstein, G. (2000). When does duration matter in judgment and decision making?. Journal of Experimental Psychology: General, 129, 508523. doi:10.KB7//0096-3445.129.4.508 Ariely, D., & Zauberman, G. (2000). On the making of an experience: The effects of breaking and combining experiences on their overall evaluation. Journal of Behavioral Decision Making, 13, 219-232. doi: 10.1002/(SICI)1099 0771(200004/06)13:2<219::AID-BDM331>3.0.CO;2-P Atash, R., & Vanden Abbeele, A. (2008). Utilisation du mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (MEOPA) en dentisterie pédiatrique. Revue

medicale de Bruxelles, 257 – 261. Bar-Meir, E., Zaslansky, R., Regev, E., Keidan, I., Orenstein, A., & Winkler, E. (2006). Nitrous oxide administered by the plastic surgeon for repair of facial lacerations in children in the emergency room. Plastic reconstructive surgeons, 117, 15711575. doi:10.1097/01.prs.0000206298.71083.df Bélanger, E., Melzack, R., & Lauzon, P. (1989). Pain of first-trimester abortion: a study of psychosocial and medical predictors. Pain, 36, 339-350. doi:10.1016/03043959(89)90094-8 Bennett, G. J. (2003). Neuropathic pain: a crisis of definition?. Anesthesia & Analgesia, 97, 619-620. doi:10.1213/01.ANE.0000081724.18956.D9

56  

Boulland, P., Favier, J.-C., Villevieille, T., Allanic, L., Plancade, D., Nadaud, J., & Ruttimann, M. (2005). Mélange équimolaire oxygène–protoxyde d’azote (MEOPA). Rappels théoriques et modalités pratiques d’utilisation Premixed 50% nitrous oxide and oxygen: theoretical recalls and practical modalities.

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, 24, 1305–1312. doi :10.1016/j.annfar.2005.05.018 Bourgois, C., & Kuchler, H. (2003). Utilisation du MEOPA pour les actes douloureux en pédiatrie. Paediatrica, 14 (2), 14-17. Carbajal, R. (1999). Analgésie par mélange (50/50) de protoxyde d’azote/oxygène chez l’enfant. Archives de Pédiatrie, 6, 578-85. doi:10.1016/S0929-693X(99)805727 Crombez, G. (1996, juni). Pijn en vrees: een paar apart. Nederlands Tijdschrift voor

Tandheelkunde, 103, 38-41. Crombez, G., Baeyens, F., & Eelen, P. (1997). Emotionele reacties tijdens pijn in een medische setting. Gedragstherapie, 30, 71-84. Crombez, G., Van den Broeck, A., & Vlaeyen, J. W. S. (1997c). Objectief meten bij chronische pijn: een overzicht van Nederlandstalige instrumenten. Pijninformatorium, 23, 1-24. Crombez, G., & Vlaeyen, J. W. S. (2001). Chronische pijnstoornis. In Ph. Spinhoven, T.K. Bouman, & C.A.L. Hoogduin (Eds.). Behandelingsstrategieen bij

somatoforme stoornissen. Cure & Care. Bohn, Stafleu, Van Loghum, 71-99. Do, A. M., Rupert, A. V., & Wolford, G. (2008). Evaluations of pleasurable experiences: The peak-end rule. Psychonomic Bulletin & Review, 15, 96-98. doi:10.3758/PBR.15.1.96

57  

Eccleston, C., & Crombez, G. (1999). Pain demands attention: a cognitive-affective model of the interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 125, 356-366. doi:10.1037/0033-2909.125.3.356 Engel, G. L. (1981). The clinical application of the biopsychosocial model. The journal

of Medicine and Philosophy, 6, 101-123. doi:10.1093/jmp/6.2.101 Fredrickson, B. L. (2000). Extracting meaning from past affective experiences: The importance of peaks, ends, and specific emotions. Cognition and Emotion, 14, 577-606. doi:http://dx.doi.org/10.1080/026999300402808

Fredrickson, B. L., & Kahneman, D. (1993). Duration Neglect in Retrospective Evaluations of Affective Episodes. Journal of Personality and Social

Psychology, 65, 45–55. doi:10.1037//0022-3514.65.1.45 Ghaemi, S. N. (2009). The rise and fall of the biopsychosocial model. The British

journal of psychiatry, 195, 3-4. doi:10.1192/bjp.bp.109.063859 Hodnett, E. D. (2002). Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186, S160-S172. doi:10.1067/mob.2002.121141 International Association for the study of Pain Task Force on Taxonomy. (1994).

Classification on chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms (2nd ed.). Seattle, WA: IASP Press. Jensen, M. P., Mardekian, J., Lakshminarayanan, M., & Boye, M. E. (2008). Validity of 24-h recall ratings of pain severity: Biasing effects of peak and end pain. Pain, 137, 422-427. doi:10.1016/j.pain.2007.10.006

58  

Jensen, M. P., Turner, L. R., Turner, J. A., & Romano, J. M. (1996). The use of multiple-item scales for pain intensity measurement in chornic pain patients. Pain, 67, 35-40. doi:10.1016/0304-3959(96)03078-3 Kahneman, D. (2000). Evaluation by moments: Past and future. In D. Kahneman & A. Tversky (Eds.), Choices, values and frames (pp. 693-708). New York: Cambridge University Press and the Russell Sage Foundation. Kahneman, D., Fredrickson, B. L., Schreiber, C., & Redelmeier, D. (1993). When more pain is referred to less: Adding a better end. American

Psychological Society, 4, 401-405. doi:10.1111/j.1467-9280.1993.tb00589.x Kan, A. S. Y., Caves, N., Wong, S. Y., Ng, E. H. Y., & Ho, P. C. (2006). A double blind, randomized controlled trial on the use of a 50:50 mixture of nitrous oxide/oxygen in pain relief during suction evacuation for the first trimester pregnancy termination. Human Reproduction, 21, 2606–2611. doi:10.1093/humrep/del234 Kapp, N., Lohr, P. A., Ngo, T. D., & Hayes, J. L. (2010). Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. Art. No.: CD007207. doi:10.1002/14651858.CD007207.pub2 Keefe, F. J., Rumble, M. E., Scipio, C. D., Giordano, L. A., & Perri, L. M. (2004). Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. The

Journal of Pain: Official Journal of the American Pain Society, 5, 195–211. doi:10.1016/j.jpain.2004.02.576 Kemp, S., Burt, C. D. B., & Furneaux, A. (2008). A test of the peak-end rule with extended autobiographical events. Memory & Cognition, 36, 132-138. doi:10.3758/MC.36.1.132

59  

Kent, G. (1985). Memory of Dental Pain. Pain, 21, 187–194. doi:10.1016/03043959(85)90288-X Kundera, M. (1991). Immortality. New York: Grove Press. Lebrun, F., & De Jaeger A. (2009). Het gebruik van het equimolair mengsel lachgas/zuurstof bij kinderen. In Nationaal Project Acute Pijn bij kinderen,

Aanpak van acute pijn bij kinderen (pp. 12). McCaffery, M. & Beebe, A. (1989). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis: Mosby. Michaud, L., Gottrand, F., Ganga-Zandzou, P. S., Ouli, M., Vetter-Laffargue, A., & Lambilliote, A. (1999). Nitrous Oxide Sedation in Pedatric Undergoing Gastrointestinal Endoscopy. Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition, 28, 310-314. Nationale Commissie voor de evaluatie van de wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking (2012). Verslag ten behoeve van het Parlement van 1 januari 2010 -­‐  31 december 2011. Price, K. P., & Tursky, B. (1975). The effects of varying stimulus parameters on judgments of nociceptive electrical stimulation. Psychophysiology, 12, 663-666. doi:10.1111/j.1469-8986.1975.tb00069.x Rachman, S., & Eyrl, K. (1989). Predicting and Remembering Recurrent Pain.

Behaviour Research and Therapy, 27, 621–635. doi:10.1016/00057967(89)90146-0 Redelmeier, D. A., & Kahneman, D. (1996). Patients’ memories of painful medical treatments: real-time and retrospective evaluations of two minimally invasive procedures. Pain, 66, 3–8. doi:10.1016/0304-3959(96)02994-6 60  

Redelmeier, D. A., Katz, J., & Kahneman, D. (2003). Memories of colonoscopy: a randomized trial. Pain, 104, 187-194. doi:10.1016/S0304-3959(03)00003-4 Redelmeier, D., Rozin, P., & Kahneman, D. (1993). Understanding patients’ decisions.

The Journal of the American Medical Association, 270, 72-76. Renner, R. M., Jensen, J. T., Nichols, M. D., & Edelman, A. B. (2010). Pain control in first-trimester surgical abortion: a systematic review of randomized controlled trials. Contraception, 81, 372-388. doi:10.1016/j.contraception.2009.12.008 Rørbye, C., Nørgaard, M. & Nilas, L. (2005). Medical versus surgical abortion: comparing satisfaction and potential confounders in a partly randomized study. Human Reproduction, 20, 834-838. doi:10.1093/humrep/deh643 Schneider, S., Stone, A. A., Schwartz, J. E., & Broderick, J. E. (2011). Peak and end effects in patient’s daily recall of pain and fatigue: A within-subjects analysis. The Journal of Pain, 12, 228-235. doi:10.1016/j.jpain.2010.07.001 Schreiber, C. A., & Kahneman, D. (2000). Determinants of the remembered utility of aversive sounds. Journal of Experimental Psychology: General, 129, 27-42. doi: 10.1037/0096-3445.129.1.27 Stone, A. A., Broderick, J. E., Kaell, A. T., DelesPaul, P. A. E. G., & Porter, L. E. (2000). Does the peak-end phenomenon observed in laboratory pain studies apply to real-world pain in rheumatoid arthritics?. The Journal of Pain, 1, 212217. doi:10.1054/jpai.2000.7568 Suhonen, S., Tikka, M., Kivinen, S., & Kaupilla, T. (2011). Pain during medical abortion: predicting factors form gynecologic history and medical staff evaluation of severity. Contraception, 83, 357-367. doi:10.1016/contraception.2010.08.006 61  

Thomas, D., & Diener, E. (1990). Memory Accuracy in the Recall of Emotions. Journal

of Personality and Social Psychology, 59, 291–297. doi:10.1037/00223514.59.2.291 Van den Bussche, E., Crombez, G., Eccleston, C., & Sullivan, M. (2007). Why women prefer epidural analgesia during childbirth: The role of beliefs about epidural analgesia and pain catastrophizing. European Journal of Pain, 11, 275-282. doi:10.1016/j.ejpain.2006.03.002 Varey, C., & Kahneman, D. (1992). Experiences extended across time: Evaluation of moments and episodes. Journal of Behavioral Decision Making, 5, 169–185. doi:10.1002/bdm.3960050303 Wilder-Smith, C. H. & Schuler, L. (1992). Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patient attitudes and patient education. Pain, 50, 257-262. doi:10.1016/0304-3959(92)90029-B World Health Organisation. (2012). Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (2nd. ed.). Geneva.

62  

NAAM: DOSSIERNUMMER: DATUM: 1.

1. In welke mate maak je je zorgen over de behandeling?

Helemaal niet

Erg Veel

2. In welke mate zie je op tegen de behandeling?

Helemaal niet

Erg Veel

3. Ben je bang voor de behandeling?

Helemaal niet

Erg Veel

Heb je nog aanvullende opmerkingen?

63

NAAM: DOSSIERNUMMER: DATUM: 2.

1. Hoe zou je de pijn die je gemiddeld voelde bij de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?

Geen pijn

De ergst denkbare pijn

2. Hoe zou je het piekmoment van de pijn (de maximum pijn) die je voelde bij de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?

Geen pijn

De ergst denkbare pijn

3. Hoe zou je de pijn die je voelde op het einde van de behandeling scoren op een 10-puntenschaal?

Geen pijn

De ergst denkbare pijn

Heb je nog aanvullende opmerkingen?

64

NAAM: DOSSIERNUMMER: DATUM: 3.

1. In welke mate was je lichamelijk gespannen?

Helemaal ontspannen

Helemaal verkrampt

2. In welke mate was je angstig tijdens de behandeling?

Helemaal niet

Erg Veel

3. In welke mate heb je je zorgen gemaakt tijdens de behandeling?

Helemaal niet

Erg Veel

Heb je nog aanvullende opmerkingen?

65

NAAM: DOSSIERNUMMER: DATUM: 4a.

1. Hoe is de behandeling je in het algemeen meegevallen?

Zeer ontevreden

Zeer tevreden

2. Hoe tevreden ben je over je keuze voor lachgassedatie?

Zeer ontevreden

Zeer tevreden

3. Zou je een vriendin/ kennis die een behandeling heeft, lachgas aanraden?

Absoluut afraden

Absoluut aanraden

Heb je nog aanvullende opmerkingen?

66

NAAM: DOSSIERNUMMER: DATUM: 4b.

1. Hoe is de behandeling je in het algemeen meegevallen?

Zeer ontevreden

Zeer tevreden

2. Hoe tevreden ben je over je keuze voor een behandeling zonder lachgassedatie?

Zeer ontevreden

Zeer tevreden

3. Zou je een vriendin/ kennis ook een behandeling zonder lachgas aanraden?

Absoluut afraden

Absoluut aanraden

Heb je nog aanvullende opmerkingen?

67