MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství
Lada Pavlová
Umíme správně posoudit riziko vzniku dekubitů? Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Pinkavová Hana
Brno 2009
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala zcela samostatně a použila jen uvedených informačních zdrojů.
V Brně 12. června 2009
.............................................. podpis
Děkuji Mgr. Haně Pinkavové za její vstřícnost, cenné rady a odborné vedení bakalářské práce. Dále děkuji hlavním sestrám a manažerce ošetřovatelské péče, které mi dovolily zrealizovat průzkum v jejich nemocnicích. Také bych chtěla poděkovat respondentům, kteří věnovali trochu svého času na vyplnění mého dotazníku. Poděkovat bych chtěla i Bc. Lukáši Macháčkovi, mému příteli, za poskytnutí cenných rad ohledně práce s kancelářským balíkem OpenOffice.org.
Obsah ÚVOD.............................................................................................................................6 1 CÍLE A HYPOTÉZY BAKALÁŘSKÉ PRÁCE......................................................8 1.1 Cíle bakalářské práce............................................................................................8 1.2 Hypotézy bakalářské práce..................................................................................8 2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE KŮŽE......................................................................9 2.1 Anatomie kůže.......................................................................................................9 2.1.1 Pokožka (epidermis)......................................................................................9 2.1.2 Škára (corium).............................................................................................10 2.1.3 Podkožní vazivo (tela subcutanea)..............................................................11 2.2 Fyziologie kůže...................................................................................................11 3 DEKUBITY...............................................................................................................12 3.1 Etiologie dekubitů...............................................................................................12 3.1.1 Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitů....................................................12 3.1.2 Vnitřní faktory ovlivňující vznik dekubitů..................................................14 3.1.3 Rizikové faktory způsobené změněným zdravotním stavem......................16 3.2 Predilekční místa.................................................................................................17 3.3 Klasifikace dekubitů...........................................................................................18 3.3.1 Danielova klasifikace dekubitů...................................................................18 3.3.2 Seilerovo posuzování vzhledu proleženin...................................................18 3.3.3 Stupnice dekubitů podle Torrance...............................................................19 3.3.4 Vývoj dekubitů podle Válka........................................................................19 3.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů......................................................................19 3.4.1 Hodnotící stupnice podle Nortonové...........................................................20 3.4.2 Hodnotící stupnice podle Bradenové..........................................................21 3.4.3 Hodnotící stupnice podle Waterlowa...........................................................22 3.4.4 Další stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů.........................................22 3.4.5 Práce se stupnicemi hodnotící riziko vzniku dekubitů................................22 3.5 Prevence..............................................................................................................23 3.5.1 Snížení tlaku na tkáň nemocného................................................................23 3.5.1.1 Polohování...........................................................................................23 3.5.1.2 Antidekubitní matrace..........................................................................25 3.5.2 Hygiena.......................................................................................................25 3.5.3 Výživa.........................................................................................................26 3.5.4 Rehabilatace................................................................................................27 3.5.5 Blokování zevních mechanických vlivů.....................................................27 3.6 Terapie.................................................................................................................27 3.6.1 Terapie dekubitů I. stupně (Danielova klasifikace dekubitů)......................28 -4-
3.6.2 Terapie dekubitů II. stupně (Danielova klasifikace dekubitů).....................28 3.6.3 Terapie dekubitů III.-V. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) .............29 3.6.4 Operační terapie dekubitů...........................................................................32 3.6.5 Další druhy terapie dekubitů.......................................................................32 4 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM.................................................................................34 4.1 Vliv imobilizace na kardiovaskulární systém ....................................................34 4.2 Vliv imobilizace na respirační systém ..............................................................34 4.3 Vliv imobilizace na pohybový aparát.................................................................35 4.4 Vliv imobilizace na gastrointestinální trakt........................................................35 4.5 Vliv imobilizace na močový systém...................................................................35 4.6 Vliv imobilizace na psychiku a nervový systém.................................................36 4.7 Vliv imobilizace na kůži.....................................................................................36 5 VLIV SEBEPÉČE A SOBĚSTAČNOSTI NA VZNIK DEKUBITŮ....................37 6 EMPIRICKÁ ČÁST.................................................................................................38 6.1 METODIKA.......................................................................................................38 6.2 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEHO ANALÝZA..............................................40 6.2.1 Analýza průzkumu.......................................................................................42 6.3 DISKUZE............................................................................................................64 6.3.1 Zhodnocení první části dotazníku...............................................................64 6.3.2 Zhodnocení druhé části dotazníku...............................................................67 6.4 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ............................................72 ZÁVĚR........................................................................................................................73 ANOTACE...................................................................................................................75 ANNOTATION............................................................................................................76 LITERATURA A PRAMENY...................................................................................77 SEZNAM ZKRATEK.................................................................................................79 SEZNAM TABULEK.................................................................................................80 SEZNAM GRAFŮ......................................................................................................82 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................84
-5-
ÚVOD
Dekubity (proleženiny) jsou velkým strašákem každého zdravotnického pracovníka a celého zdravotnického zařízení. V dnešní době máme sice mnoho moderních obvazových materiálů, výživových doplňků atd., které napomáhají při jejich léčbě. Nicméně i přes tyto moderní pomůcky jsou tito pacienti vystavováni bolestem a dalším nepříjemným stavů, které s dekubity souvisejí. V neposlední řadě je zatížen i finanční rozpočet nemocnice a je nutná zvýšená péče zdravotnického personálu. Ideální by bylo, kdyby dekubity nevznikaly vůbec, ale takovéhoto stavu nelze dosáhnout. Pravdou však je, že můžeme snížit jejich počet na minimum. K tomuto výsledku by nám měla pomoci dobrá preventivní péče. Mezi jeden preventivní krok patří i zhodnocení rizika vzniku dekubitů u nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Otázkou však je, zda my všeobecné sestry (dále jen sestry) umíme tyto stupnice správně použít a zda si vůbec uvědomujeme jejich nezastupitelnost. Moje bakalářská práce je rozdělena do dvou větších celků – teoretická část a empirická část. Teoretická část se zabývá anatomií a fyziologií kůže, rozsáhlou problematikou dekubitů, kde je rozebrána etiologie, klasifikace, hodnocení, prevence a léčba dekubitů. Dále jsem připojila kapitolu o imobilizačním syndromu a vlivu sebepéče a soběstačnosti na vznik dekubitů. V empirické části najdete vyhodnocení průzkumu, který měl zjistit jaké mají sestry znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a dále měl ukázat zda umí sestry správně zhodnotit nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Znalosti sester byly prověřovány ve vědomostním testu. Podle mého názoru je důležité vědět jaké faktory mohou ovlivnit vznik dekubitů, protože na tomto principu jsou vlastně sestaveny stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. Pokud tyto faktory neznáme, vyplňujeme pak tyto stupnice jen proto, že nám to bylo nařízeno vedením nemocnice a neuvědomujeme si tak, že nás tyto stupnice mohou předem upozornit na riziko vzniku dekubitů a my tak můžeme včas začít s preventivními opatřeními, které zabrání vzniku dekubitů. Tím usnadňujeme práci sobě, ekonomicky šetříme nemocnici, ale především zmenšujeme utrpení nemocným,
-6-
kteří jsou vznikem dekubitů ohroženi. Zároveň je nízký počet dekubitů na oddělení důležitým ukazatelem dobré a kvalitní ošetřovatelské péče, což je další důležitá hodnota pro nemocného při výběru nemocnice, kde se nechá hospitalizovat.
-7-
1 CÍLE A HYPOTÉZY BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
1.1 Cíle bakalářské práce Cíl č. 1: Zjistit jaké mají všeobecné sestry znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů. Cíl č. 2: Zjistit zda umí všeobecné sestry správně zhodnotit riziko vzniku dekubitů pomocí vybrané stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů.
1.2
Hypotézy bakalářské práce Hypotéza č. 1: Předpokládám, že alespoň 60 % sester uspěje ve vědomostním
testu, tzn. že získají alespoň 18 bodů z 26 možných. Hypotéza č. 2a: Předpokládám, že alespoň 60 % sester na základě předložené kazuistiky správně zhodnotí riziko vzniku dekubitů pomocí vybrané stupnice, kterou si sami vybraly. Hypotéza č. 2b: Předpokládám, že vysokoškolsky vzdělané sestry správně zhodnotí více než 2 uvedené škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů na základě předložené kazuistiky.
-8-
2 ANATOMIE A FYZIOLOGIE KŮŽE
Povrch lidského těla je chráněn kůží (cutis, derma), která odděluje vnitřní prostředí organismu od vnějšího. Její plošný rozsah závisí na velikosti těla. Průměrně měří asi 1,8 m2 a její hmotnost je přibližně 4,5 kg, což představuje asi 12 % tělesné váhy. Díky těmto rozměrům se stává kůže největším orgánem lidského těla.1 Kůže je zásobena živinami a kyslíkem pomocí krevních cév, které sem odvedou až jednu třetinu cirkulující krve. Lymfatické cévy jsou poté nápomocny při odvodu odpadních produktů a udržování rovnováhy tekutin.
2.1 Anatomie kůže Kůže je tvořena třemi vrstvami tkání: pokožka (epidermis), škára (corium), podkožní vazivo (tela subcutanea). Ke kůži jsou přiřazeny i kožní deriváty: mazové a potní žlázy, nehty, vlasy a chlupy.
2.1.1 Pokožka (epidermis) Tato vrstva je tvořena mnohovrstevným, dlaždicovým, epitelem. Buňky tohoto epitelu se neustále dělí a vytlačují starší buňky na povrch, kde se zplošťují, rohovatí a odlupují se. Melanocyty jsou buňky, které se nacházejí ve spodní vrstvě pokožky. Obsahují barvivo melanin, které chrání tyto níže uložené buňky, před ultrafialovým zářením. Množství melaninu v buňkách není vždy stejné. Například pokožka malých dětí obsahuje málo melaninu, proto je citlivější k ultrafialovému záření. V pokožce dlaní a chodidel se melanin nevyskytuje vůbec. Je-li naše pokožka vystavena ultrafialovému záření, stimuluje se tak tvorba melaninu, který se dostává až k povrchu pokožky, což se projeví jako zhnědnutí kůže. Melanin se nachází i ve vlasech, chlupech, vousech a oční 1
Srov. ZÁHEJSKÝ, J., Speciální ošetřovatelská péče o dospělé na dermatovenerologiském oddělení, s. 5.
-9-
duhovce. Keratocyty jsou buňky, které se nacházejí ve vrchní vrstvě pokožky. Tyto buňky syntetizují bílkovinu keratin, což je součást odumřelých buněk, vlasů a nehtů. Množství keratinu je na určitých částech těla různé. Nejvíce keratinizovaná místa jsou dlaně a plosky nohou. Naopak místa, kde je ochlupení, se nachází nejméně keratinu. Malé děti mají nižší vrstvu zrohovatělých buněk, proto je jich kůže zranitelnější než kůže dospělých jedinců. Z pokožky přecházejí do škáry bradavčité výběžky a ze škáry přecházejí do pokožky prstovité výběžky. Toto způsobuje, že přechod mezi pokožkou a škárou není rovný, ale vlnovitý. Spojení těchto dvou vrstev vytváří papilární linii, která je nejvíce viditelná na bříškách prstů, dlaních a ploskách nohou, kde se jeví jako lišty. Tohoto se využívá při daktyloskopii, což je nauka, která zkoumá otisky obrazců papilárních linií.
2.1.2 Škára (corium) Tato vrstva kůže je složena ze svazků kolagenních a elastických vláken, proto je pevná a pružná. Ve škáře najdeme velké množství krevních a lymfatických cév. Je zde také velké množství nervů, které jsou zakončeny těmito terminálními nervovými tělísky: •
Meissnerova tělíska - receptory pro vnímání doteku, které jsou uloženy v horních vrstvách škáry
•
Krauseova tělíska - receptory pro vnímání chladu
•
Ruffiniho tělíska - receptory pro vnímání tepla
•
Vater-Pacciniho tělíska - receptory pro vnímání tahu a tlaku, které jsou uloženy v hlubších vrstvách škáry až v podkožním vazivu
Ve škáře se nacházejí i potní a mazové žlázy, cibulky vlasů a chlupů, tukové buňky.
- 10 -
2.1.3 Podkožní vazivo (tela subcutanea) Je to nejhlouběji uložená vrstva kůže. Umožňuje spojení kůže s vazivovým povrchem svalů a kostí (okosticí). Obsahuje buňky, které mají schopnost ukládat velké množství tuku mezi trámečky vaziva. Podkožní vazivo má bohaté cévní a nervové zásobení. Jsou zde i potní a mazové žlázy. Jeho funkce spočívá v tepelné izolaci, úschově živin a tlumení mechanických nárazů. Tloušťka vaziva závisí na mnoha faktorech, mezi které patří místo uložení, hormonální faktory, pohlaví a v neposlední řadě i způsob výživy.
2.2 Fyziologie kůže Kůže těla má mnoho důležitých funkcí, bez kterých by organismus nebyl schopen života. Působí jako ochranná bariéra proti různým bakteriím, virům a chemickým látkám. Před ultrafialovým zářením je chráněna pigmentem. Důležitá je také její pevnost a pružnost, která ji chrání proti mechanickému poškození zvenčí, jako je například tlak nebo náraz. Pomocí kůže je dále regulována tělesná teplota, což se děje na základě vazodilatace a vazokonstrikce cév, tepelné izolace tukové vrstvy a v neposlední řadě pomocí přítomnosti chlupů. Další důležitou funkcí je funkce skladovací, kde tuková tkáň slouží jako zásobárna energie. V ní jsou také uloženy vitamíny rozpustné v tucích - A, D, E, K. Organismus si zároveň umí při přítomnosti ultrafialového záření syntetizovat nezanedbatelné množství vitamínu D. V kůži se nachází také velké množství receptorů, které jsou důležité pro vnímání mechanických, tepelných a bolestivých podmětů. Smyslové vnímání nás tak chrání před nebezpečím, které nám hrozí zvenčí. Potní a mazové žlázy zajišťují funkci vylučovací, kdy pomocí svých sekretů, které jsou kyselé, znemožňují tvorbu mikroorganismů. Zároveň mají tyto sekrety i slabé dezinfekční účinky. Jeli naše kůže zdravá a neporušená, její resorpční funkce velice malá, pro vodu a látky v ní rozpustné je prakticky nepropustná. Léky a látky, které chceme do kůže aplikovat, musejí být tedy rozpuštěny v tukových krémech a mastech, které se do kůže vtírají. Při porušení celistvosti kůže se organismus vystavuje možnosti vniku škodlivých mikroorganismů. - 11 -
3 DEKUBITY
Dekubitus jinými slovy proleženina, prosezenina, tlaková léze nebo vřed je označení pro ischemické postižení až nekrózu kůže, podkoží a svalstva. Pro toto postižení bylo napsáno mnoho definic. Riebelová, Válka a Franců uvádějí tuto: ,,Dekubity jsou rány vyvolané tlakem, tedy tlakové rány a vředy. Rozsah odúmrti tkáně je určován současným vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, celkovým stavem postiženého a vlivy zevního prostředí.“2 Název je odvozen z latinského cubo - ležet, protože je to většinou problém nemocných, kteří jsou upoutáni na lůžko. Vznikem dekubitů jsou nejvíce postižena místa, která mají malou vrstvu tukové a svalové tkáně. Tato místa jsou vystavena tlaku, který působí proti kosti. Po dobu působení tohoto tlaku je tkáň vystavena sníženému přísunu živin a kyslíku, poté dochází k odúmrti tkáně a vzniku dekubitu. Dekubitus může postihovat i sliznice. Jako příklad lze uvést tlakové poškození stěny trachey způsobené tlakem obturační manžety.
3.1 Etiologie dekubitů Vznik a další rozvoj dekubitů ovlivňuje mnoho faktorů, mezi které patří dlouhodobý tlak, střižná síla a tření, inkontinence, nadměrné pocení, věk, tělesná hmotnost, pohlaví, výživa, pohyblivost a celkový zdravotní stav nemocného. Tyto faktory lze rozdělit do tří skupin - zevní a vnitřní faktory ovliňující vznik dekubitů a rizikové faktory způsobené změněným zdravotním stavem.
3.1.1 Zevní faktory ovlivňující vznik dekubitů Mezi zevní faktory, které ovlivňují vznik dekubitů řadíme dlouhodobý tlak, střižná síla a tření, chemické vlivy (inkontinence moči a stolice, pot). 2
RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie – Dekubity, s. 13.
- 12 -
Dlouhodobý tlak – Riebelová, Válka, Franců uvádějí: ,,Překročí-li intenzita tlaku hodnotu normálního krevního tlaku v kapilárách, tj. 4, 27kPa (32mmHg), dojde k zástavě krevního oběhu, a to buď formou totální ischemie, nebo formou kapilární stázy či kombinací obou. Důsledek je vždy stejný – poškození až odúmrť tkání, ležících mezi kostní prominencí a podložkou.“3 To znamená, že pokud je hodnota tlaku působícího na kůži vyšší než je normální hodnota krevního tlaku v kapilárách, dochází ke stlačení těchto kapilár. Do této tkáně neproudí krev s živinami a kyslíkem. Na kůži se to projeví zblednutím. Přestane-li tlak na kůži působit, kapiláry se uvolní a dochází k překrvení, což se na kůži projeví zčervenáním, tzv. reaktivní hyperémie. V podstatě je to obranný mechanizmus proti proleženinám. Zčervenání je důsledek vazodilatace. Organismus si tak kompenzuje nedostatek, který nastal v příslušné tkáni. Tento obranný mechanismus má význam pouze v případě, začne-li působit dříve, než se objeví ireverzibilní změny v příslušných tkáních. Při vzniku dekubitů je důležitá nejen intenzita tlaku ale i doba působení tohoto tlaku. Přesný čas, po kterém začínají vznikat dekubity, nelze bohužel stanovit. Tento čas nám ovlivňuje mnoho jiných faktorů, např. hmotnost a věk nemocného, jeho celkový zdravotní stav a vnější podmínky (vlhkost). Mikšová uvádí, že nebezpečnější je dlouhodobě působící nízký tlak než krátkodobě působící vysoký tlak. Zároveň uvádí, že doba vzniku dekubitů může být v některých extrémních případech zkrácena až na 20 - 30minut.4 Důležitá je i odolnost tkání organismu vůči tlaku. Nejméně odolná na tlak je tuková tkáň, což je dáno její anatomickou a histologickou stavbou. Málo odolné jsou i svaly. Naopak kůže a vazivo jsou vůči tlaku nejodolnější. Proto je důležité mít na paměti, že tlakové poškození vzniká nejdříve v hloubce a poté postupuje na povrch. Na povrchu se nám dekubit nemusí jevit tak rozsáhlý než ve skutečnosti je. Odolnost tkání vůči tlaku je dána také jejich aktuálním metabolickým stavem. Nebezpečné jsou anémie s následnou hypoxií, nedostatek bílkovin ve tkáních, hyperhydratace (otoky), dehydratace a metabolická onemocnění (diabetes mellitus, urémie). Střižná síla – je taková síla, která působí nejvíce v poloze v polosedě (Fowlerova poloha). V této poloze dochází ke sklouzávání trupu směrem dolů 3 4
RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie – Dekubity, s. 13. Srov. MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 44.
- 13 -
k podložce, což způsobí ohnutí, napnutí a zúžení cév. Tkáň je tak hůře prokrvována a vyživována. Tření – při nejrůznějších přesunech nemocného dochází k tření kůže o podložku. Povrchová vrstva kůže je poškozena mikrotraumaty a tím je snížená její přirozená obranyschopnost a je vystavena riziku vniku infekce. Porušená kůže je tak náchylnější ke vzniku dekubitů. Nebezpečí tření je zvýšeno, pokud je kůže ve vlhkém prostředí, které může být způsobeno inkontinencí nebo zvýšenou tělesnou teplotou. Chemické vlivy – pot, moč, stolice a sekrety z ran obsahují látky, které jsou velmi agresivní ke kůži. Její povrchová vrstva je tak vystavena vlhku, působení kyselých a zásaditých látek, které poškozují její povrchový epitel. Dochází tak k maceraci. Kůže se stává méně odolnější vůči infekcím a náchylnější ke vzniku dekubitů.
3.1.2 Vnitřní faktory ovlivňující vznik dekubitů Do této skupiny řadíme tyto faktory: pohlaví, věk, tělesná hmotnost, mobilita, cévní faktory, výživa a hydratace. Pohlaví – ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější než muži, protože tukové vrstvy jsou u žen silnější než u mužů.5 Věk – ve vyšším věku kůže fyziologicky zhoršuje svou kvalitu a tím se stává náchylnější ke vniku infekce a vzniku dekubitů, zároveň je snížena její schopnost hojení. Mikula a Müllerová uvádějí: ,,U seniorů je 20krát vyšší pravděpodobnost vzniku dekubitů než u lidí ve stáří 20-40 let. Některé studie uvádějí, že nejvíce jsou ohroženi pacienti ve věkovém pásmu 71-90 let. Až 71 % pacientů s dekubity je starších 70 let.“6 Tělesná hmotnost – jakákoliv výchylka nemocného od doporučované tělesné váhy zvyšuje riziko vzniku dekubitů. Kachektičtí nemocní mají malé vrstvy podkožního tuku. Svaly jsou tak nedostatečně chráněny a tlak působí na kost. 5 MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 14. 6
Tamtéž, s. 14.
- 14 -
Nadměrná váha nemocné zase omezuje v pohybu. Obtížněji nebo v horším případě vůbec nejsou schopni změny polohy a tlak tak dlouhodobě působí na tkáň. Jejich obezita také ztěžuje práci zdravotnickému personálu, který se snaží preventivními opatřeními zabránit vzniku dekubitů. Mobilita – zdravý člověk ležící v posteli vykonává mnoho bezděčných pohybů, které ho chrání před vznikem dekubitů, aniž by si to uvědomoval. Dojde-li však ke změně zdravotního stavu, dochází tak i ke změně mobility, která se snižuje nebo může být zcela ztracena. Toto se může stát například v případě dojde-li ke ztrátě vědomí. Bezděčný pohyb, který vykonává zdravý člověk zcela sám, tak musí být nahrazen pohybem, který s nemocným vykonává zdravotnický personál. Cévní faktory – objeví-li se u nemocného nějaké cévní onemocnění nebo porucha, musíme dbát na to, že riziko vzniku dekubitů je zvýšeno. Periferní cévy jsou poškozeny a nemohou dostatečně vyživovat a okysličovat příslušnou tkáň, která je poté ohrožena vznikem dekubitů. Zvláště nebezpečná je anémie, která zabraňuje vzniku účinku reaktivní hyperemie, což je přirozený obranný mechanismus proti vzniku dekubitů. Výživa – stav výživy je také nesmírně důležitý. Při nedostatečné stravě nebo při stravě chudé na bílkoviny dochází k hypoproteinémii, která má za následek negativní dusíkovou bilanci. Organismus nemocného je tak ohrožen vznikem otoků. Otok způsobuje napnutí kůže, zpomalení difuze kyslíku do buněk tkání a metabolitů z buněk. Tím se stává kůže náchylnější k poranění, infekci a vzniku dekubitů. Mikšová uvádí, že u osob s negativní dusíkovou bilancí vznikají dekubity 3x častěji. Dále je ve výživě důležitý přísun vitamínu C a zinku.7 Při nedostatečné stravě je nemocný ohrožen také úbytkem svalové hmoty snížením imunity. Hydratace – dehydratovaný nemocný má snížen kožní turgor, jeho kůže je suchá, šupinatá a tím se stává náchylnější k jakémukoliv poranění. Stejně tak je tomu u kůže hyperhydratovaného nemocného, u něhož dochází k otokům a ke zvýšení kožního turgoru.
7
Srov. MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 45.
- 15 -
3.1.3 Rizikové faktory způsobené změněným zdravotním stavem Jakákoliv změna zdravotního stavu, v negativním smyslu, nám zvyšuje riziko vzniku dekubitů. Stejně tak používání některých léků nám toto riziko může zvýšit. Poranění mozku a míchy – nesprávná funkce nervového systému ovlivňuje mnoho dalších funkcí v organismu nemocného. Dochází k nedostatečnému prokrvování kůže a sliznic. Porušena je také motorická funkce. Mobilita nemocného je tak výrazně snížena či omezena. Tkáň se stává méně odolná vůči tlaku. Při poranění míchy (míšní lézi) je odolnost kůže vůči tlaku nejvíce snížena v prvních dvou hodinách po vzniku poranění. V této době je tedy největší riziko vniku dekubitů. Nejvíce jsou tímto rizikem postižena místa, která se nachází pod úrovní míšní léze. Protože jsou to místa, která nervově zásobí poškozená mícha. Nemocní, kteří mají změněný stav vědomí, jsou také vysoce rizikový jedinci, neboť ztrácejí schopnost starat se sami o sebe a zároveň je snížena schopnost vnímaní polohy těla.8 Souběžná onemocnění – trpí-li nemocný nějakým sekundárním onemocněním, zvyšuje se tak u něj riziko vzniku dekubitů, protože tato onemocnění porušují nebo mění nejrůznější pochody v lidském těle. Při diabetu mellitu dochází k poruchám krevního oběhu, organismus se stává náchylnější k infekcím a zároveň je snížena citlivost v chodidlech a dlaních. Ty jsou pak náchylnější ke vzniku dekubitů, protože nemocný zcela necítí bolest způsobenou tlakem. Nebezpečná jsou také veškerá srdeční a krevní onemocnění, protože je porušena funkce cirkulace krve a kůže tak není dostatečně vyživována a okysličována. Zvýšenou pozornost si vyžadují i nemocní s nejrůznějšími metabolickými, maligními, infekčními a psychickými onemocněními. Imunosuprese – nebo-li stav snížené imunity vyskytující se zejména u podvyživených a onkologických nemocných může ovlivnit vznik dekubitů. Imunosuprese zpomaluje proces hojení a zvyšuje riziko vniku infekce. Vliv léků – léky mohou nemocnému pomoci, ale také ublížit. Například sedativa a analgetika ovlivňují psychické funkce, nemocný se stává apatický a má sníženou vnímavost polohy těla. Protizánětlivé léky mají za následek sníženou syntézu bílkovin, tím se snižuje tvorba kapilár a epitelizace. Nebezpečná z pohledu dekubitů je také 8
Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 16-17.
- 16 -
léčba pro onkologicky nemocné - chemoterapie, protože zabíjí nejen nádorové buňky, ale i zdravé buňky.
3.2 Predilekční místa Dekubit může vzniknout na jakémkoliv místě těla nemocného. Nejvíce jsou však ohrožena místa, kde jsou kosti v blízkosti kožního krytu, tzn. místa, kde je slabá tuková a svalová vrstva mezi vrstvou kůže a kostí. Tato místa nazýváme jako predilekční místa. Predilekční místa v poloze na zádech: nad kosti týlní, nad trnem 7. krčního obratle, nad hřebeny lopatek, nad loketními klouby, nad kostí křížovou, nad kostmi patními.9 Predilekční místa v poloze na boku: nad kostí spánkovou, nad ramenním kloubem, nad hřebeny kyčelních kostí, nad velkým chocholíkem, nad kolenními klouby (mediální a laterální kondyly), nad kotníky.10 Predilekční místa v poloze na břiše: nad lícní kostí, na uchu, nad hřebeny kostí kyčelních, nad koleny, nad palci.11
9 MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 50. 10 Tamtéž, s. 50. 11 Tamtéž, s. 50.
- 17 -
3.3 Klasifikace dekubitů Dekubity se mohou vyskytovat v nejrůznějších stádiích, přičemž každé toto stádium potřebuje jinou ošetřovatelskou péči a léčbu. Pro ulehčení komunikace mezi zdravotnickým personálem a vyloučení mnoha omylů byly sepsány různé klasifikační stupnice pro hodnocení dekubitů. Co autor to jiné hodnocení, proto je nesmírně důležité, aby zdravotnický personál věděl, jaká klasifikační stupnice je u nich používána. Dále je důležité si uvědomit, že tlakové léze postupují z hloubky na povrch, tzn. že i nepatrné povrchní poškození kůže může skrývat již rozsáhlé poškození v hloubce.
3.3.1 Danielova klasifikace dekubitů I. Zarudnutí kůže. II. Povrchní kožní vředy. III. Nekróza podkožního tuku. IV. Postižení všech hlubších struktur kromě kostí. V. Rozsáhlé nekrózy s osteomyelitidou, sekvestrace kostí nebo destrukce kloubů.12
3.3.2 Seilerovo posuzování vzhledu proleženin A „čistá“ granulující rána bez nekróz, B rána špinavě povleklá se zbytky nekróz, okolí není infikováno, C rána jako ve stádiu B ale s infiltrací okolní rány a/nebo s projevy celkové infekce (sepse).13
12 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 63. 13 Tamtéž, s. 63.
- 18 -
3.3.3 Stupnice dekubitů podle Torrance Stupeň 1a: Jedná se o stádium tzv. blednoucí hyperémie. To znamená, že tlak prstu v místě erytému zanechává na kůži blednoucí místo a kůže je intaktní. Stupeň 1b: Tento stupeň je označován jako tzv. neblednoucí hyperémie. Po lehkém stlačení prstem erytém přetrvává, což je příznak poruchy mikrocirkulace. Může být přítomno povrchové poškození kůže včetně epidermální ulcerace. Stupeň 2: Poškození se šíří do podkožní tkáně a vzniká vředový defekt kůže. Stupeň 3: Vřed vykazuje tendenci k dalšímu rozšíření, spodní fascie není zasažena. Vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu. Stupeň 4: Rozpad tkáně se šíří do šířky i do hloubky a infekční nekróza proniká do spodiny fascie.14
3.3.4 Vývoj dekubitů podle Válka 1. Reverzibilní změny – zarudnutí, otok, drsná olupující se kůže, tlak prstu zanechává bledé místo s obleněným krevním návratem. 2. Nekróza podkoží a tuku. 3. Nekróza kůže s demarkačním zánětlivým lemem. 4. Tvorba různě hlubokých, rozsáhlých a infikovaných dekubitů.15
3.4 Hodnocení rizika vzniku dekubitů Dekubity způsobují ve zdravotnických zařízeních velký problém, protože tito pacienti jsou vystaveni velkému utrpení v podobě bolestí. Léčba již vzniklých dekubitů zároveň značně zatěžuje zdravotnické zařízení po finanční stránce. Vysoký výskyt dekubitů ve zdravotnickém zařízení je navíc alarmujícím signálem, neboť s největší 14 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 63-64. 15 Tamtéž, s. 65.
- 19 -
pravděpodobností svědčí o špatné ošetřovatelské péči. Abychom se vyhnuli těmto nepříjemnostem, je nutná prevence vzniku dekubitů. Aby mohla být preventivní opatření dobře nastavená, je důležité správně zhodnotit riziko vzniku dekubitů, kterému je nemocný vystaven. Pro toto hodnocení již bylo vypracováno mnoho hodnotících stupnic. Každý autor hodnotí ve svých stupnicích jiné kategorie, ale ty nejdůležitější jsou obsaženy ve všech. Všeobecně platí, že čím podrobnější stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů, tím přesnější zařazení nemocného do rizikové skupiny. Zhodnocení nemocného na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů by tedy mělo být prvním krokem ke správnému naplánování preventivní péče. Jak již bylo řečeno, těchto hodnotících stupnic je mnoho. Mikula a Müllerová uvádějí, že nejvíce používané stupnice jsou stupnice, které byly sepsány Nortonovou, Bradenovou a Waterlowem.16
3.4.1 Hodnotící stupnice podle Nortonové Tuto stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů sestavila Doreen Norton v roce 1962. Hodnotila 5 základních aspektů: fyzický stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci. Pacient po zhodnocení na této stupnici získá určitý počet bodů, který ho zařadí do předpokládané úrovně rizika. Maximální počet bodů je 20 a minimální je 5 bodů. Čím nižší je počet bodů, tím vyšší je riziko vzniku dekubitů. Christel Bienstein v roce 1987 rozšířila tuto stupnici na maximální počet bodů 25. Poslední modifikace této stupnice proběhla roku 1989, kdy hodnotíme tyto aspekty: schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, přidružené onemocnění, fyzický stav, stav vědomí, aktivitu, pohyblivost a inkontinenci. V takto modifikované stupnici může pacient dosáhnout maximálně 36 bodů a minimálně 9 bodů. Přičemž dosáhne-li pacient 25 bodů, je u něj již minimální riziko vzniku dekubitů. Opět platí, čím menší je počet bodů, tím je větší riziko vzniku dekubitů. Norton původně tuto škálu vyvinula pro pacienty dlouhodobě nemocné. Modifikace však způsobila širší použitelnost. Rozšířená stupnice Nortonové se v České republice začala používat roku 1993 a stala se nejpoužívanější škálou u nás (viz. příloha 1 na str. 85).17 16 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 18. 17 Tamtéž, s. 18-19.
- 20 -
3.4.2 Hodnotící stupnice podle Bradenové Tato stupnice vznikla v roce 1987 ve spolupráci dvou žen, Barbary Braden a Nancy Bergstrom. Stupnice hodnotí 6 kategorií: senzitivní vnímání, vlhkost pokožky, aktivitu, mobilitu, výživu a tření se střižnou sílou. Pacient na této stupnici může dosáhnout maximálně 23 bodů, přičemž platí čím nižší je počet bodů, tím vyšší je riziko vzniku dekubitů. Dosáhne-li pacient 23 až 21 bodů, je ohrožen velmi malým rizikem vzniku dekubitů. Dosáhne-li 17 až 20 bodů, je ohrožen malým rizikem vzniku dekubitů. Při počtu 10 až 16 bodů je riziko vzniku dekubitů střední a při dosažení 6 až 9 bodů je riziko vzniku dekubitů vysoké. Hodnotící stupnice podle Bradenové byla vyvinuta především pro použití v nemocnicích, ale je možné ji používat i v zařízeních, která se zabývají péčí o tělesně postižené lidi. Škála má identifikovat nejen riziko vzniku dekubitů, ale zároveň má pomoci zdravotnickému personálu pomoci realizovat preventivní péči, kdy pro každý stupeň rizika vzniku dekubitů je vypracován preventivní program. Tuto stupnici si oblíbily především sestry ze Spojených států Amerických (viz. příloha 2 na str. 86).18
18 Srov. Preventing Pressure Ulcers with the Braden Scale [online].
- 21 -
3.4.3 Hodnotící stupnice podle Waterlowa Tato stupnice vznikla v roce 1985 na základě prováděného výzkumu. Autorkou je Judy Waterlow. U pacienta hodnotí tyto kritéria: tělesnou stavbu, pohyblivost, kontinenci, výživu, typ kůže, pohlaví, věk. Dále hodnotíme zda pacient podstoupil nějaký operační výkon, zda má jiná přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů, zda mu jsou podávány léky podporující vznik dekubitů a zda trpí neurologickým deficitem. U každého kritéria dosáhne pacient určitého počtu bodů. Všechny body poté dohromady sečteme a výsledný počet nám zařadí pacienta do předpokládané úrovně rizika vzniku dekubitů. Čím vyššího počtu bodů pacient dosáhne, tím většímu riziku vzniku dekubitů je vystaven. Je-li počet vyšší než 10 bodů, řadíme pacienta do úrovně, ve které mu hrozí nízké riziko vzniku dekubitů. Při počtu 15 až 20 bodů je pacient v úrovni vysokého rizika vzniku dekubitů a dosáhne-li počtu vyššího než 20 bodů je u něj velmi vysoké riziko vzniku dekubitů. Mikula a Müllerová uvádějí, že tuto stupnici používají především sestry ve Velké Británii (viz. příloha 3 na str. 87-88).19
3.4.4 Další stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů Shannon ve své stupnici, která vznikla roku 1984, hodnotí duševní stav, kontinenci, mobilitu, aktivitu, výživu, cirkulaci, teplotu a medikaci. V jeho stupnici platí, že čím nižšího počtu bodů pacient dosáhne, tím vyšším rizikem vzniku dekubitů je ohrožen. Knoll ve své stupnici hodnotí všeobecný stav zdraví, mentální stav, aktivitu, pohyblivost, inkontinenci, příjem výživy a tekutin ústy a náchylnost k chorobám typu DM, neuropatie, cévní onemocnění, anémie. V jeho stupnici platí, čím většího počtu bodů pacient dosáhne, tím větším rizikem vzniku dekubitů je ohrožen.
3.4.5 Práce se stupnicemi hodnotící riziko vzniku dekubitů Nemocní by se na těchto stupnicích měli hodnotit při jejich příjmu, při jakékoliv 19 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 20.
- 22 -
změně zdravotního stavu a v pravidelných intervalech, kdy se doporučuje rozpětí 1x denně až 1x týdně. Toto hodnocení musí být dokumentováno.20
3.5 Prevence Znalost faktorů, které ovlivňují vznik dekubitů, nám umožňuje správně a účelně nastavit preventivní opatření a tím zabránit vzniku dekubitů ale i pomoci při léčbě již vzniklých dekubitů. Jedním z nejdůležitějších preventivních opatření je polohování pacienta, kterým dosáhneme snížení tlaku na tkáň. Samotné polohování nám však vzniku a rozvoji dekubitů nezabrání. Proto je nesmírně důležitá kombinace s dalšími preventivními opatřeními, jako je správné provedení hygienické péče, podávání vyvážené a plnohodnotné stravy, rehabilitace pacienta a blokování zevních mechanických vlivů, které působí na nemocného. Péče musí být komplexní, správně zorganizovaná, permanentní a poskytovaná celým ošetřovatelským týmem.
3.5.1 Snížení tlaku na tkáň nemocného Vysoký a dlouhodobý tlak, který působí na tkáň nemocného je jedním z faktorů, který nám ovlivňuje vznik dekubitů. Proto je velmi důležité snížení jeho intenzity a zabránění jeho dlouhodobému působení na jednu tkáň. Tohoto lze dosáhnout několika způsoby, které kombinujeme dohromady.
3.5.1.1 Polohování
Jsou to systematické změny polohy řízené časovými pravidly, které nám snižují tlak na tkáň nemocného. Polohování také brání tvorbě kontraktur a deformací a pomáhá zlepšit prokrvení jednotlivých částí těla. Časový interval mezi změnou polohy není neustále stejný, ale řídí se stavem polohovaného a je tedy zcela individuální. Změna polohy by měla nastat dříve, než tlak překročí prahovou hodnotu, 20 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 20.
- 23 -
po které vznikají ireverzibilní změny v tkáni. Časové intervaly mezi změnou polohy tak většinou kolísají od 20 minut do 4 hodin.21 Při polohování je dobré si vést záznam, do kterého zaznamenáváme, v jaké poloze a v jakém časovém intervalu byl nemocný uložen. U nemocného můžeme střídat supinační, pronační, pravou laterální, levou laterální, 30º pravou laterální, 30º levou laterální, pravou Simsovu a levou Simsovu polohu. Důležité je, aby nemocný byl uložen ve fyziologickém postavení se správným uložením kloubů a napětím svalů. Přičemž daná poloha nesmí vyvolávat bolest. Polohování může být i aktivní, kdy je nemocný schopen sám změny polohy. Naopak pasivní polohování nastává v okamžiku, kdy nemocný nedokáže sám změnit polohu a tuto činnost za něj přebírá zdravotnický personál. K udržení požadované polohy a pro zvýšení pohodlí nemocného v této poloze můžeme použít polohovacích pomůcek, kterých je na našem trhu dostatek. Jedná se především o podložní válce, kruhy, kvádry, korýtka, botičky a klíny s různou výplní. U těchto pomůcek je důležité, aby jejich povrch byl pokryt vodovzdorným a paropropustným potahem. Jedině tak můžou zcela splňovat svoji funkci. Vodovzdornost je důležitá pro omyvatelnost pomůcky a paropropustnost zabraňuje pocení a vzniku vlhkosti pod pacientem a tím i dalšímu vzniku dekubitů. Dále je také nutné dbát na to, aby těchto pomůcek nebylo v lůžku nemocného příliš. Protože je známo, že nadbytek polohovacích pomůcek vede k rozvoji větší imobility nemocného.22 Polohovací lůžka jsou nedílnou součástí prevence vzniku dekubitů. Napomáhají usnadnit práci zdravotnickému personálu a zvyšují soběstačnost nemocného. Polohovací lůžko může být ovládáno mechanicky, kdy můžeme výškově nastavit zádový díl a lýtkovou část lůžka. Při používání mechanicky ovládaných lůžek je zdravotnický personál vystaven zvýšené fyzické námaze a častému ohýbání se a předklánění, což je značnou nevýhodou těchto lůžek. Jejich další nevýhodou je, že imobilní nemocní jsou zcela odkázáni na pomoc zdravotnického personálu. Tyto nevýhody můžeme odstranit používáním elektricky ovládaných lůžek, které nám umožňují snadné výškové nastavení lůžka, nastavení zádové a lýtkové části, nastavení náklonu hlavou dolů nebo náklonu do strany. Jeho polohovatelnost je závislá na typu 21 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 26. 22 Tamtéž, s. 27.
- 24 -
lůžka, které máme k dispozici.
3.5.1.2 Antidekubitní matrace
Účinnost polohovací postele proti vzniku dekubitů může být zvýšena, pokud v ní máme i vhodnou matraci. Na našem trhu jsou dostupné standardní matrace, které jsou určené pro oddělení, kde se nevyskytují pacienti s rizikem vzniku dekubitů. Dále máme k dispozici pasivní antidekubitní matrace, které jsou vhodné pro prevenci vzniku dekubitů. Tyto matrace snižují tlakové zatížení na tkáň rozložením tlaku. Toto snížení tlaku však není pod prahovou hranici, kdy nevznikají ireverzibilní změny tkáně. Aktivní antidekubitní matrace jsou naopak matrace, které nám snižují tlak na tkáň pod prahovou hodnotu, kdy již nevznikají ireverzibilní změny tkáně. Toto se děje střídavým odstraněním tlaku na určitou tkáň. Matrace je složena ze dvou bublinových sekcí, které jsou pomocí kompresoru střídavě nafukovány a vyfukovány, což zajišťuje neustálou masáž a tím dochází ke zlepšení prokrvení pokožky nemocného. U některých pacientů je používání těchto vzduchových antidekubitních matrací kontraindikováno. Jedná se především o pacienty, kteří jsou po cévní mozkové příhodě, po amputaci nebo po bilaterální amputaci, kdy nestabilní povrch matrace může způsobovat snížení pohyblivosti pacienta a tím tak bránit samovolnému pohybu nemocného. Dále jsou kontraindikovány u pacientů se zlomeninami páteře, nestabilními zlomeninami a u pacientů, kteří podstupují drobný operační zákrok přímo na lůžku. U zlomenin je použitím antidekubitní matrace dosaženo protiterapeutického prostředí. Aktivní antidekubitní matrace jsou vhodné pro prevenci vzniku dekubitů a pro podporu léčby již vzniklých dekubitů.
3.5.2 Hygiena Hygiena má v prevenci vzniku dekubitů nezastupitelné místo. Je to soubor opatření, který nám napomáhá eliminovat nepříznivý vliv moče, stolice, potu a vaginálního sekretu na kůži. Kůži se snažíme udržet v co nejvíce možné čistotě. K tomu nám napomáhá pravidelná hygienická péče, kontrola stavu pokožky a nutná je - 25 -
také častá výměna osobního a ložního prádla. Pokožku omýváme a sprchujeme ve vlažné vodě s použitím jemných mycích gelů a mýdel, které nevysušují pokožku. Nutné je i správné osušení pokožky, které neprovádíme třením a drhnutím, ale mírným tlakem, tzv. tapováním. Při tření a drhnutí nám mohou na pokožce vzniknout drobná mikrotraumata a oděrky, které mohou posléze napomoci vzniku dekubitu. Pokožku se snažíme udržet vláčnou, proto je vhodné ji promazávat a promašťovat regeneračnímí a zvláčňujícími krémy. Pokud je pokožka zdravá a bez jakéhokoliv defektu, je vhodné přikládat na predilekční místa teplé a studené obklady, které nám zlepšují prokrvení kůže. Pokožku, na které se již nachází dekubit, nesmíme v žádném případě masírovat, protože to by nám mohlo dekubit rozšířit, popřípadě by mohla být zavlečena infekce. Důležité je, aby pacient byl po očistě uložen do suchého a čistého lůžka, které neobsahuje žádné neprodyšné pomůcky, které neodvádějí vzniklou vlhkost, a kůže je tak vystavena zapaření a maceraci.
3.5.3 Výživa Vyvážená a plnohodnotná strava je nezbytná v prevenci vzniku dekubitů i při léčbě již vzniklých dekubitů. Tato strava nám udržuje pokožku zdravou a vláčnou a také zvyšuje její imunitu vůči infekci. Nemocní s rozvinutým dekubitem mají velkou spotřebu energie, kterou potřebují pro tvorbu nového stavebního materiálu, který by vyplňoval a uzavíral defekt. Grofová uvádí, že k optimálnímu hojení dekubitů je potřeba dostatek bílkovin, argininu, zinku, vitaminu C a E. 23 Je vhodné, aby nemocní, kteří jsou ohroženi vznikem dekubitů a nebo již mají rozvinutý dekubit, popíjeli výživové přípravky. Firma Nutricia na našem trhu uvádí dva výrobky, které jsou určeny pro tyto pacienty. Fortimel je výživový doplněk, který je vhodný především pro pacienty, kteří jsou ohroženi vznikem dekubitů. Tento výrobek je bohatý na bílkoviny a vyrábí se ve třech příchutích. Cubitan je výživový doplněk, který je vhodný pro podporu hojení dekubitů. Obsahuje zvýšené množství bílkovin, je obohacen o aminokyselinu arginin, vitamíny a stopové prvky. Tyto přípravky je vhodné popíjet po jídle nebo mezi jednotlivými jídly. Nesmí však nemocného zasytit natolik, aby 23 Srov. GROFOVÁ, Z., Nutriční podpora, s. 152.
- 26 -
odmítal běžně podávanou stravu. Nezbytný je i dostatečný pitný režim.
3.5.4 Rehabilatace I rehabilitace má v prevenci vzniku dekubitů nezastupitelnou roli. Napomáhá nám zvyšovat mobilitu a soběstačnost nemocného. Avšak rahabilitace musí být nastavená správně, abychom nemocného nepoškodili. Proto je při této prevenci nutná spolupráce s fyzioterapeutem. Do rehabilitace je také dobré zapojit rodinu, kterou však musíme nejdříve poučit a proškolit.
3.5.5 Blokování zevních mechanických vlivů Dalším důležitým bodem v prevenci vzniku dekubitů je zamezení působení vnějších vlivů, které zvyšují u nemocného riziko vzniku dekubitů. Dbáme na to, aby jeho lůžko bylo správně upravené. Musí být suché, bez zbytečných záhybů a nerovností, nesmí obsahovat pomůcky, které nejsou paropropustné. Dále je nezbytně nutná zvýšená opatrnost při přesunech nemocného, při kterých je kůže nemocného vystavena vzniku mikrotraumat, které, jak je již známo, zvyšují riziko vzniku dekubitů. K přesunům je dobré používat různé zvedáky. Jejich nevýhodou je však vysoká pořizovací cena. Nezbytné je také se vyvarovat střižnému efektu a tření, které vzniká především je-li nemocný uložený ve Fowlerově poloze. Dalším nepříznivým zevním vlivem je vystavení dekubitu změně teplot, která nám zpomaluje proces hojení.
3.6 Terapie Léčba dekubitů je zdlouhavá, náročná a komplexní. Aby byla efektivní, musí dojít i k úpravě celkového stavu nemocného. Důležitá je léčba základního onemocnění, úprava výživy a pitného režimu a v neposlední řadě nesmíme zapomenout na snižování tlaku na příslušnou tkáň nemocného. Dekubity mohou být také infikovány a pacienti
- 27 -
jsou tak ohrožení sepsí. Proto je u tohoto podezření nezbytné, aby byl z rány odebrán stěr na kultivaci a citlivost a podle vykultivovaného výsledku byla lékařem nasazena antibiotická léčba.
3.6.1 Terapie dekubitů I. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Vzhled dekubitu: na kůži se objevují reverzibilní změny - zarudnutí, otok a zatuhnutí postiženého místa na pohmat. Terapie spočívá především v snižování tlaku na postiženou tkáň. Dále je vhodné omývání postiženého místa fyziologickým roztokem s mírnými dezinfekčními přísadami. Vhodné je i promašťování kůže nebo používání ochranného kožního krému s obsahem zinku. U tohoto stupně dekubitu je nezbytné se vyhnout jakémukoliv postupu nebo užití prostředku, který by nám způsobil pasivní hyperémii postiženého místa.24
3.6.2 Terapie dekubitů II. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Vzhled dekubitu: tvorba puchýřků a povrchních kožních vředů, postižené místo je zatuhlé a má lividní zbarvení. V léčbě se opět uplatňuje snižování tlaku na postiženou tkáň. Po odstranění puchýřů klademe důraz na ochranu rány před vnikem infekce. Ránu se snažíme vysušit, aby se nám vytvořila zaschlá krusta pevně lpící na koriu, která postupem času zcela odpadne a objeví se nám růžová zhojená pokožka. Riebelová, Válek a Franců doporučují k vysoušení rány genciánovou violeť nebo briliantovou zeleň. 25 Dále jsou k léčbě tohoto stupně dekubitu vhodné transparentní polyuretanové krycí obvazy, např. TEGADERM nebo OPSITE, které jsou nepropustné pro tekutiny a bakterie. Propustnost pro vodní páry a kyslík je však zachována, což umožňuje dýchání kůže. Výhodou těchto obvazů je, že mohou zůstat na ráně několik dnů a jejich průhlednost
24 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 81. 25 Srov. RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie – Dekubity, s. 46.
- 28 -
umožňuje neustálou kontrolu rány.26
3.6.3 Terapie dekubitů III.-V. stupně (Danielova klasifikace dekubitů) Vzhled dekubitu: objevuje se nekróza, která postupně zasahuje všechny vrstvy kůže, dále přestupuje na fascii a poté na kosti, objevují se osteomyelitidy a destrukce kloubů. Rána je kryta černou suchou krustou (escharou) nebo rozbředlou nekrotickou masou. I zde je nezbytná eliminace tlaku na postiženou tkáň. Dále je nezbytné odstranění nekrotické tkáně, protože kdybychom ji neodstranili, je nemocný ohrožen sepsí. Odumřelá tkáň v ráně nám totiž podporuje růst patologických organismů a zpomaluje nebo dokonce znemožňuje proces hojení. Nekrotickou tkáň je možné odstranit mechanicky, autolyticky, chemicky nebo enzymaticky. Mechanické odstranění nekrotické tkáně Mechanické odstranění nekrotické tkáně lze provést chirurgicky, hydroterapií, hydrochirurgií nebo ošetřováním metodou wet-to-dry. Chirurgické odstranění odumřelé tkáně je nejrychlejší. Je vhodné pro snesení velkých nekrotických strupů a tkání a pro pacienty, kteří mají projevy infekce. Toto odstranění můžeme provést na operačním sále nebo na lůžku nemocného, což je tzv. konzervativní ostrý débridement. Do hydroterapie řadíme takové metody, které nám čistí spodinu rány pomocí proudící tekutiny – sterilní vody. Sterilní voda strhává neživou nekrotickou tkáň i s infekčním exudátem. Do hydroterapie můžeme zařadit např. vysokotlakou irigaci nebo pulsní laváž. Do hydrochirurgie spadá Versajet, což je metoda, která není v České republice příliš rozšířená. Provádí se za pomoci nástroje, tzv. handpiece, který z rány odstraňuje nekrózu s hnisem a fibrinovými povlaky. Handpiece nemá ostré hrany, minimálně poškozuje zdravé tkáně a má menší spotřebu proplachového materiálu. Ošetřování rány metodou wet-to-dry spočívá v přikládání zvlhčeného krytí (Ringerovým nebo fyziologickým roztokem) do rány. Krytí přilne ke spodině a při jeho výměně je současně odstraněna i nekrotická tkáň. Výměna krytí se musí provádět alespoň třikrát denně. Tato metoda je pro pacienty velmi bolestivá, pro personál časově náročná a pro 26 Srov. MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 58.
- 29 -
nemocnici jako celek ekonomicky náročná. 27 Autolytické odstranění nekrotické tkáně Při autolytickém odstranění nekrotické tkáně se používá vlhká terapie, která způsobuje postupné změknutí a rozpuštění nekrotické tkáně. K tomuto odstranění nekrotické tkáně je vhodné použití hydrogelů, hydrokoloidů, super-absorpčních polštářků nebo alginátů, které budou popsány níže.28 Chemické odstranění nekrotické tkáně K chemickému odstranění nekrotické tkáně se používá chemických sloučenin, např. kyseliny benzoové, kyseliny salicylové nebo chlornanů. Chemické sloučeniny rozkládají nekrotickou tkáň při nízké hodnotě pH. Nevýhodou je možná macerace a podráždění okolní kůže a toxicita na granulační tkáň.29 Enzymatické odstranění nekrotické tkáně Toto odstranění se provádí aplikací enzymů do rány, kde tyto enzymy rozkládají bílkoviny odumřelých tkání. Enzymy jsou obsaženy v různých mastech (např. FIBROLAN), působí rychle a nepoškozují okolní tkáň. Tato metoda není vhodná pro infikované dekubity. K enzymatickému odstranění nekrotické tkáně lze řadit i larvoterapii, kdy se do nekrotické tkáně aplikují sterilní larvy bzučivky zelené. Tyto larvy svými trávicími enzymy rozpouštějí nekrózu, ale neporušují zdravou tkáň. Larvy podporují hojení rány, stimulují spodinu, prokrvení a granulaci v ráně.30 Po odstranění nekrotické tkáně, což je tzv. čistící fáze hojení, se objevuje granulační fáze hojení rány. V této fázi hojení se nám v ráně objevuje světle červená granulační tkáň. Granulační tkáň je velmi citlivá, proto je v této fázi zakázáno agresivní čištění a vyplachování rány. Pro podporu tvorby granulační tkáně je nutné udržovat neustále vlhké prostředí v ráně, protože po zaschnutí se opět začíná tvořit nekróza. Vlhké prostředí nám pomohou snadno udržet hydropolymery, hydrokoloidy, hydrogely a algináty. Hydropolymer je několikavrstevný obvaz, který absorbuje sekret. Ránu zanechává čistou a bez zápachu a může se na ní ponechat až 7 dnů. Jako příklad 27 28 29 30
Srov. STRYJA, J., Repetitorium hojení ran, s. 50-52. Tamtéž, s. 52. Tamtéž, s. 53-54. Tamtéž, s. 54.
- 30 -
lze
uvést
TIELLE.
Hydrokoloidní
obvazy
mají
dvě
vrstvy
-
absorpční
a semipermiabilní. Sekret se absorbuje do koloidní vrstvy za současného utváření gelu, který nám udržuje vlhké prostředí rány. Doba ponechání v ráně je závislá na mnoha faktorech. Impulsem k odstranění je puchýř na obvazu. Po sejmutí se v ráně objevuje gel, který je třeba před hodnocením rány odstranit. Dále je přítomen kyselý zápach. Hydrokoloidní obvaz je např. GRANUFLEX. Hydrogely mají velký obsah vody. Jsou vhodné na suché nekrotické rány ale i na povleklé granulující a epitelizující. Po přiložení na ránu chladí, což způsobuje i tlumení bolesti. Do této skupiny patří např. NU-GEL nebo FLAMIGEL. Algináty jsou obvazy, které obsahují alginát sodný a vápenatý. Používají se k hojení ran, které jsou hluboké, povleklé a vyznačují se silnou sekrecí. Při vstřebávání sekrece se alginátový obvaz přeměňuje na gel, který udržuje ránu ve vlhkém prostředí. K výměně dochází, je-li celý obvaz přeměněn v gel, který z rány odstraníme pomocí fyziologického roztoku před samotným hodnocením rány. Příkladem této skupiny je např. SORBALGON.31 Po granulaci dochází k epitelizaci, která se projevuje vznikem tenké na cévy chudé tkáně. Dále v ní nejsou přítomny kožní žlázy, pigmentové buňky a nervové zásobení. Vzniklá tkáň je růžové barvy a je velice zranitelná. Epitelizace začíná z okrajů rány nebo se nám mohou objevovat drobné epitelizační ostrůvky uvnitř rány. V této fázi hojení je také důležité udržet v ráně vlhké prostředí. 32 K tomu nám opět poslouží hydrokoloidy, hydrogely, hydropolymery a algináty. Dále lze použít síťové materiály a pěnové polyuretanové krytí. Síťové materiály jsou propustné pro vodu a kyslík. Mohou být napuštěny různými antimikrobiálními látkami, např. jódem, peruánským balzámem nebo jen samotným masťovým základem. Nevýhodou tohoto krytí je nutnost časté výměny, alespoň 2x denně, aby byla splněna podmínka vlhkého hojení rány. Tento typ krytí se doporučuje na hojení povrchových ran. Příkladem je např. GRASOLIND, INADINE nebo BACTIGRAS. Pěnové polyuretanové krytí je polopropustný obvaz, který příznivě ovlivňuje granulaci a epitelizaci v ráně. Toto krytí je vhodné pro rány, které se vyznačují velmi tenkou vrstvou kůže nebo tukovou tkání. Krytí nasává z rány sekret s bakteriemi a odumřelými buňkami. Jeho doba využitelnosti je závislá na mnoha faktorech, ale průměrná doba je asi 5 až 7 dnů. Při 31 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 132-133. 32 Srov. MRÁZOVÁ, R., Zelená hvězda [online].
- 31 -
používání těchto polyuretanových obvazů se nesmí rána proplachovat 3% peroxidem vodíku, protože poté dochází k poškození pěnového materiálu a tím se stává léčba neefektivní. Příkladem pěnového polyuretanového obvazu je např. CUTINOVA FOAM.33 Zcela zepitelizovanou tkáň je po nějakou dobu vhodné krýt transparentními polyuretanovými obvazy, které byly popsány výše.
3.6.4 Operační terapie dekubitů Operační terapie dekubitů je dle Riebelové, Válka a Franců velmi účinná a v naší zemi ne příliš známá a nedostatečně uplatňovaná metodika. Uplatňuje se při excizi nekrózy, kdy se provádí odlehčovací nekrektomie nebo totální nekrektomie. Odlehčovací nekrektomie spočívá v odstranění escharu a v nadzdvižení okrajů rány, čímž se uvolňuje odtok hnisu z hloubky dekubitů. Je vhodná u nemocných, kteří nejsou schopni podstoupit závažnější operační výkon. Naopak při totální nekrektomii jsou odstraněny všechny nekrózy až ke zdravé tkáni. Dále je operační terapie vhodná k odstranění kostních prominencí a ostitických ložisek a k resekci kloubů. Provádí se také uzávěry rány, které se uzavírají okamžitou suturou nebo lalokem. Výjimečně se k hojení dekubitů používá tenkých epitelových štěpů.34
3.6.5 Další druhy terapie dekubitů Ozonoterapie spočívá v lokálním použití ozonu, což je bezbarvý plyn, který způsobuje zlepšení dezinfekce a prokrvení rány. Dále spouští proces hojení, granulace a epitelizace. Fototerapie je metoda, při které se používá nejpřirozenějšího zdroje energie světla. Světlo se aplikuje pomocí boiprotonové lampy a způsobuje ústup bolesti, protizánětlivý efekt a lepší prokrvení tkáně. Lampou můžeme preventivně ozařovat predilekční místa nebo místa, kde je již rozvinutý dekubit, kdy je ale třeba prodloužit dobu ozařování. 33 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 132-133. 34 Srov. RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M., Trendy soudobé chirurgie – Dekubity, s. 50, 56-59.
- 32 -
V. A. C. terapie je neinvazivní léčení ran, při kterém se využívá podtlaku. Používá se k podpoře hojení ran, drenáži tekutin nebo infekčních sekretů z rány, k odstranění edému, k lepšímu prokrvení přilehlé tkáně, k omezení bakteriální kolonizace a k podpoře granulace. U nemocných, kteří mají maligní ránu, obnažené cévy, osteomyelitidu, nekrózu v ráně, píštěle zasahující do tělních dutin a k orgánům nebo aktivní krvácení, je tato metoda kontraindikována.
- 33 -
4 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM
Léčba některých onemocnění vyžaduje dlouhodobý klid na lůžku. Trvá-li však příliš dlouho, je nemocný ohrožen imobilizačním syndromem, který se rozvíjí jako celková odezva organismu na klidový režim nemocného.35 Tento negativní důsledek klidového režimu pak může být pro nemocného závažnější než původní onemocnění a projevuje se patologickými změnami na orgánových systémech. Imobilizační syndrom se rozvíjí nejen u nemocných, kteří musejí z léčebného hlediska dodržovat klid na lůžku, ale i u nemocných kteří jsou imobilní.
4.1 Vliv imobilizace na kardiovaskulární systém Dlouhodobé uložení nemocného do horizontální polohy vede k útlumu ortostatických reflexů, které umožňují adaptaci na vzpřímenou polohu. Vzniká tzv. ortostatická hypotenze, která se projevuje závratěmi, mžitkami před očima, tachykardií, pocitem slabosti nebo krátkodobým bezvědomím. Je vhodné, aby se nemocný vyvaroval rychlých a náhlých změn polohy. Dále mohou z nedostatku pohybu dolních končetin vznikat varixy a tromboflebitidy, které následně ohrožují nemocného plicní embolií. Trombózu umocňuje i dehydratace. Mezi preventivní opatření této patologické změny patří cvičení, vysoké bandáže a elevace dolních končetin. Dále je vhodné podávání antikoagulancií. Vlivem imobilizace dochází i k atrofii srdečního svalu a tím je snížena jeho kontrakční síla.
4.2 Vliv imobilizace na respirační systém Nemocní uložení na zádech mají sníženou vitální kapacitu plic a tím je zhoršena plicní ventilace. V dolních částech plic dochází k hromadění hlenu a vzniká 35 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 125.
- 34 -
pneumonie, která může být dovršena smrtí. Dále je nemocný ohrožen atelektázou, při které vznikají nevzdušná místa v plicích s následným hromaděním hlenu. Jako prevence těchto stavů je vhodná dechová gymnastika a poklepová masáž.
4.3 Vliv imobilizace na pohybový aparát Dochází ke změnám jak na kostech a kloubech tak i na svalech. Kosti jsou ohroženy osteoporózou z inaktivity, protože, nejsou-li zatěžovány, dochází k odbourávání kostních lamel a ke ztrátě vápníku ledvinami. Je snížen objem kostní hmoty a kost se tak stává velmi křehkou a náchylnou ke zlomení. Vhodnou prevencí osteoporózy je cvičení v lůžku a podávání vápníku a vitamínu D, popřípadě styk se slunečním zářením. Svaly jsou ohroženy atrofií, která postupuje velmi rychle. Dále dochází ke svalovým a šlachovým kontrakturám a ke snižování kloubní pohyblivosti. Preventivní opatření těchto patologických stavů je rehabilitace nemocného a jeho správné polohování.
4.4 Vliv imobilizace na gastrointestinální trakt U nemocných dlouhodobě upoutaných na lůžko se objevuje nechutenství, vytracení pocitu žízně s následnou dehydratací a obstipace, která vzniká v důsledku zpomalené stření peristaltiky, snížené pohyblivosti a sníženého příjmu tekutin a vlákniny. Další příčinou obstipace může být nepřirozená poloha při defekaci a psychický blok z vyprazdňování na lůžku.
4.5 Vliv imobilizace na močový systém Nemocní jsou ohroženi především ascendentmí infekcí, která vzniká na podkladě nedostatečné hygieny a tvorbou ledvinných kamenů v důsledku stázi alkalické moči. - 35 -
4.6 Vliv imobilizace na psychiku a nervový systém Dlouhodobé upoutání na lůžko a nemožnost se sám o sebe postarat způsobuje u nemocných velmi často depresivní stavy. Nemocní jsou podráždění, neklidní a nespokojení. Může se objevit i zmatenost, ztráta orientace v prostoru a čase a spánková inverze.
4.7 Vliv imobilizace na kůži Kůže dlouhodobě imobilních pacientů snižuje své napětí, atrofuje, je suchá a šupinatá. Tím se stává náchylnější ke vzniku mikrotraumat s následným rozvojem dekubitů. Dále se u těchto pacientů velmi často objevují opruzeniny.
- 36 -
5 VLIV SEBEPÉČE A SOBĚSTAČNOSTI NA VZNIK DEKUBITŮ
Během dne vykoná zdravý jedinec mnoho aktivit, které si v průběhu ontogenetického vývoje osvojil. Vykonává je automaticky, bez pomoci druhých a jejich výkon bere jako samozřejmost. Dostane-li se však do situace, kdy není schopen tyto denní činnosti zcela sám vykonat, začíná si uvědomovat jejich podstatu. U jedince se tak mění úroveň sebepéče a soběstačnosti v denních činnostech a on se tak stává závislý, ať už zcela nebo částečně, na pomoci svého okolí. Často se s tímto nemůže vyrovnat, myslí si že obtěžuje, péči druhých odmítá a jeho potřeby tak nejsou uspokojeny. SEBEPÉČE je samostatné vykonávání denních aktivit (stravování, oblékání, umývání, vyprazdňování).36 SOBĚSTAČNOST rozumíme míru samostatnosti popř. participace člověka při vykonávání denních aktivit.37 Úroveň sebepéče a soběstačnosti jedince můžeme stanovit podle vypracovaných testů, jako je např. Barthelův test základních všedních činností nebo test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga. Barthelův test bodově hodnotí provedení 10 základních činností (najedení a napití, oblékání, koupání, osobní hygiena, kontinence moči, kontinence stolice, použití WC, přesun lůžko - židle, chůze po rovině a chůze po schodech), z kterých je pak vypočítána úroveň závislosti jedince na druhé osobě (viz. příloha 4 na str. 89). Svanborgův test ošetřovatelské zátěže bodově hodnotí provedení 8 činností (pohybová schopnost, osobní hygiena, jídlo, inkontinence moči, inkontinence stolice, návštěva toalety, dekubity, spolupráce s nemocným), z kterých je poté vypočítána úroveň závislosti jedince (viz. příloha 5 na str. 90). Správné zhodnocení sebepéče a soběstačnosti jedince je nutné ke stanovení ošetřovatelských intervencí a plánů, které budou u něho probíhat. Není-li úroveň sebepéče a soběstačnosti jedince dobře stanovena, ohrožujeme ho tak vznikem komplikací, mezi které patří například vznik imobilizačního syndromu nebo dekubitů. 36 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 20. 37 Tamtéž, s. 20.
- 37 -
6 EMPIRICKÁ ČÁST
6.1 METODIKA Cílem bakalářské práce bylo zjistit, jaké mají všeobecné sestry znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a zda umí správně vyplnit stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. Pro zjištění potřebných údajů, které mají potvrdit nebo vyvrátit hypotézy mé bakalářské práce, byla použita metoda dotazníkového šetření. Dotazník byl rozdělen do dvou částí a obsahoval 16 položek. První část dotazníku obsahovala 3 položky sociodemografické, které měly zjistit, na kterém oddělením sestry (dále respondenti) pracují, kolik let vykonávají profesi zdravotní sestry a jaké je jejich nejvyšší dosažené vzdělání. Položky 4 až 10 byly součástí vědomostního testu. Tyto položky měly ověřit znalosti sester o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a vedly tak ke splnění cíle č. 1 a k objasnění hypotézy č. 1. Každou správnou odpověď jsem hodnotila dvěma body. Správné vyhodnocení testu je k dispozici v příloze 7 na str. 96. Ve vědomostním testu mohli respondenti dosáhnout maximálně 26 bodů. Pro zhodnocení vědomostí respondentů byla použita klasifikace na základě procenta správných odpovědí (viz. příloha 8 na str. 97). Aby respondenti uspěli ve vědomostním testu, museli mít správně minimálně 71 – 80 % odpovědí, což je 18 – 20 bodů. Druhá část dotazníku měla ověřit, zda umí respondenti správně vyplnit stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů (dále jen stupnice). Položka 11 obsahovala kazuistiku, na základě které měli respondenti zhodnotit nemocného na třech stupnicích. V dotazníku byly k dispozici tři nejčastěji používané stupnice. 38 Respondenti mohli vyplnit libovolný počet stupnic. Tu, kterou chtěli mít přednostně zhodnocenou, měli označit. Správnost vyplnění stupnic určil tým tří všeobecných 38 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 18.
- 38 -
sester zabývajících se hojením ran z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. a je k dispozici v příloze 9 na str. 98-99. Položka 11 měla vést ke splnění cíle č. 2 a k objasnění hypotézy č. 2a a 2b. Pro objasnění hypotézy č. 2b bylo zapotřebí ještě položky 3. Položka 12 měla osvětlit proč si respondent pro přednostní ohodnocení vybral zrovna tuto stupnici. Položka 13 měla ukázat, co běžně respondenti udělají, vyjde-li jim na stupnici zvýšené riziko vzniku dekubitů. Položka 14 měla zhodnotit, jak často hodnotí respondenti nemocného na stupnici. Položka 15 měla ukázat názor respondentů na tyto stupnice a položka 16 měla ukázat, co si respondenti přejí pro zlepšení péče o nemocné s dekubity na svém oddělení. Dotazník obsahoval položky uzavřené výběrové (položka 1 – 11) a položky polootevřené (položka 12 – 16). Odpověď, kterou respondent považoval za správnou, měl zakroužkovat. V položkách, kde byla možnost více správných odpovědí, byl respondent předem upozorněn. Všechny dotazníky byly zpracovány v programu OpenOffice.org Calc 3.0 a výsledky byly uvedeny v absolutní a relativní četnosti. Před samotným průzkumem byla provedena dotazníková pilotáž, kdy jsem distribuovala 9 dotazníků mezi studentky 3. ročníku oboru všeobecná sestra s ISP. Na základě této pilotáže došlo k drobné úpravě položky 11 a 13. Upravené dotazníky jsem distribuovala v březnu 2009 do tří nemocnic – Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., Opočenská Nemocniční, a. s., Orlickoústecká nemocnice, a. s. V Oblastní nemocnici Rychnov nad Kněžnou, a. s. a Orlickoústecké nemocnici, a. s. bylo povolení k průzkumu uděleno na základě ústní dohody. V Opočenské Nemocniční, a. s. bylo povolení k průzkumu povoleno na základě písemné žádosti (viz. příloha 10 na str. 100). Všechny nemocnice mají zájem o zaslání výsledků průzkumu. Dotazníky byly předány vrchním sestrám a manažerkám na příslušných oddělení spolu s uzavřenou krabicí, do které měly být vhazovány vyplněné dotazníky. Účast v průzkumu byla dobrovolná a zcela anonymní.
- 39 -
6.2 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEHO ANALÝZA Do Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. jsem v březnu 2009 distribuovala 83 dotazníků, což je 100 %. Dotazníkové šetření probíhalo na těchto odděleních: interní odd., chirurgické odd., ortopedie, odd. akutní intenzivní medicíny a následné rehabilitační péči. Na všech odděleních, mimo interního odd., proběhlo předání dotazníků vrchním sestrám bez problémů. Vrchní sestra interního odd. odmítla přebrat více než 10 dotazníků, přestože má v kompetenci celkem 3 stanice (interna muži, interna ženy a interna JIP). Na tuto skutečnost jsem však byla předem upozorněna hlavní sestrou nemocnice. Z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. se mi vrátilo 55 dotazníků, což je 66,26 %. Dotazníky v Orlickoústecké nemocnici, a. s. byly také distribuovány v měsíci březnu 2009. Oslovila jsem manažerky pro interní a operační obory a předala jim celkem 53 dotazníků, což je 100 %. Průzkum probíhal na těchto odděleních: interní odd., chirurgické odd. a neurologické oddělení. V této nemocnici proběhlo předání i přebrání dotazníků bez problémů. Vrátilo se mi celkem 38 dotazníků, což je 71,69 %. I v Opočenské Nemocniční, a. s. byly dotazníky distribuovány v měsíci březnu 2009. Dotazníkové šetření proběhlo na interním a chirurgickém oddělení. Na tyto oddělení jsem distribuovala celkem 33 dotazníků, což je 100 %. Přebrání vyplněných dotazníků od vrchní sestry chirurgického oddělení proběhlo bez problému. Vrchní sestra interního oddělení mně sdělila, že zapomněla dotazníky předat sestrám a zda bych jim nemohla prodloužit dobu na vyplnění o týden. Po týdnu jsem opět navštívila vrchní sestru a ta mi předala dotazníky se slovy, že jich není moc vyplněných. Když jsem dotazníky doma zkontrolovala, zjistila jsem, že nebyl vyplněn ani jeden dotazník. Z této nemocnice se mi tedy vrátilo 13 vyplněných dotazníků, což je 39,39 %. Celkem jsem tedy distribuovala 169 dotazníků, což je 100 %. Vrátilo se mi 106 vyplněných dotazníků, což je 62,72 %. Jeden dotazník byl vyřazen z důvodu neúplného vyplnění. Tento dotazník pocházel z interního oddělení Orlickoústecké nemocnice, a. s. Nejvyšší návratnost byla z chirurgického oddělení Opočenské Nemocniční, a. s. Z tohoto oddělení se vrátilo 100,00 % vyplněných dotazníků. Dále následuje - 40 -
chirurgické oddělení Orlickoústecké nemocnice, a. s., kdy bylo z 10 distribuovaných dotazníků (100,00 %) vráceno 9 vyplněných (90,00 %). Třetí nejvyšší návratnost byla z ortopedického oddělení Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., kdy bylo z 15 distribuovaných (100,00 %) vráceno 13 vyplněných dotazníků (86,66 %). Výsledky dotazníků ze všech tří nemocnic byly zpracovány hromadně, nikoliv zvlášť pro každou nemocnici.
- 41 -
6.2.1 Analýza průzkumu Analýza položky č. 1 – Na kterém oddělení pracujete? Tab. 1 - Oddělení, na kterém respondenti pracují Oddělení
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Interní odd.
29
27,62
Chirurgické odd.
42
40,00
7
6,67
13
12,38
Odd. akutní intenzivní medicíny
8
7,62
Neurologické odd.
6
5,71
105
100,00
Následná rehabilitační péče Ortopedické odd.
Celkem
Tabulka 1 znázorňuje, na kterém oddělení respondenti pracují. 42 respondentů (40,00 %) uvedlo, že pracuje na chirurgickém oddělení, 29 respondentů (27,62 %) na interním oddělení a 13 respondentů (12,38 %) na ortopedickém oddělení. Na dalších třech odděleních pracuje přibližně stejný počet dotázaných respondentů. 8 respondentů (7,62 %) pracuje na oddělení akutní intenzivní medicíny, 7 respondentů (6,67 %) na následné rehabilitační péči a 6 respondentů (5,71 %) na neurologickém oddělení.
5,71% 27,62%
7,62% 12,38%
6,67%
Interní odd. Chirurgické odd. Následná rehabilitační péče Ortopedické odd. Odd. akutní intenzivní medicíny Neurologické odd.
40,00%
Graf 1 – Oddělení, na kterém respondenti pracují
- 42 -
Analýza položky č. 2 – Kolik let vykonáváte profesi zdravotní sestry? Tab. 2 – Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry Délka praxe
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Méně než 5 let
33
31,43
5 - 10 let
16
15,24
11 – 15 let
19
18,10
Více než 15 let
37
35,24
105
100,00
Celkem
Tabulka 2 znázorňuje, jak dlouho vykonávají respondenti profesi zdravotní sestry. 37 respondentů (35,24 %) pracuje v této profesi více než 15 let. 33 respondentů (31,43 %) udává, že v této profesi pracuje méně než 5 let. Počet dotázaných respondentů, kteří pracují v profesi zdravotní sestry 5 – 10 let nebo 11 – 15 let, je přibližně stejný. 19 respondentů (18,10 %) vykonává tuto profesi 11 – 15 let. Dalších 16 respondentů (15,24 %) je v této profesi 5 – 10 let.
31,43%
35,24%
Méně než 5 let 5 - 10 let 11 - 15 let Více než 15 let
15,24%
18,10%
Graf 2 – Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry
- 43 -
Analýza položky č. 3 – Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? Tab. 3 – Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Nejvyšší dosažené vzdělání
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Středoškolské
70
66,67
Pomaturitní specializační
29
27,62
Vyšší odborné
2
1,90
Vysokoškolské
4
3,81
105
100,00
Celkem
Tabulka 3 znázorňuje nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. 70 respondentů (66,67 %) je absolventem střední školy. 29 respondentů (27,62 %) absolvovalo i pomaturitní specializační studium, 2 respondenti (1,90 %) vyšší odbornou školu a pouze 4 respondenti (3,81 %) absolvovali vysokou školu.
3,81% 1,90%
27,62% Středoškolské Pomaturitní specializ ační Vyšší odborné Vysokoškolské 66,67%
Graf 3 – Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
- 44 -
Analýza položky č. 4 – Mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů patří? Tab. 4 – Faktory ovlivňující vznik dekubitů Faktory ovlivňující vznik dekubitů
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Inkontinence
88
83,81
Cévní faktory
76
72,38
103
98,10
43
40,95
Dlouhodobý tlak Zvýšená tělesná teplota
Tabulka 4 znázorňuje první otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti vybrat z uvedených faktorů ty, které ovlivňují vznik dekubitů. Podle většiny respondentů, tj. 103 respondentů (98,10 %), ovlivňuje vznik dekubitů dlouhodobý tlak. 88 respondentů (83,81 %) si myslí, že vznik dekubitů může ovlivnit i inkontinence. Podle 76 respondentů (72,38 %) mohou vznik dekubitů ovlivnit i cévní faktory. A pouze 43 respondentů (40,95 %) uvádí jako faktor, který by mohl ovlivnit vznik dekubitů, zvýšenou tělesnou teplotu.
10 0 90 80 70
Inkontinence Cévní faktory Dlouhodobý tlak Zvýšená tělesná teplota
60 50 40 30 20 10 0
83,31%
72,38%
98,10%
40,95%
Graf 4 – Faktory ovlivňující vznik dekubitů
- 45 -
Analýza položky č. 5 – Vyberte správné tvrzení o střižné síle. Tab. 5 – Tvrzení o střižné síle Tvrzení o střižní síle
Absolutní četnost
S dekubity nemá nic společného
Relativní četnost (%) 0
0,00
Nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze
50
47,62
Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala
45
42,86
Je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání
25
23,81
Tabulka 5 znázorňuje druhou otázku vědomostního testu, ve které měli respondenti vybrat správná tvrzení o střižné síle. Podle 50 respondentů (47,62 %) je to síla, která nejčastěji působí, je-li člověk ve Fowlerově poloze. Celkem 45 respondentů (42, 86 %) přiznalo neznalost tohoto pojmu. 25 respondentů (23,81 %) si myslí, že je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání. Tvrzení s dekubity nemá nic společného si nevybral ani jeden respondent (0 %).
50 45
S dekubity nemá nic společného Nejčastěji působí je- li člověk ve Fowlerově poloz e Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala Je to síla působící na roz hraní povrchových a hlubokých tkání
40 35 30 25 20 15 10 5 0
0,00%
47,62%
42,86%
23,81%
Graf 5 – Tvrzení o střižné síle
- 46 -
Analýza položky č. 6 – Ve většině moderních publikací, které se zabývají výživou, se uvádí, že u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutými dekubity je důležitý přísun: Tab. 6 – Nezbytné živiny, vitamíny a stopové prvky pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem Typ živiny, vitamínu nebo stopového prvku
Absolutní četnost
Proteiny, vitamín C a zinek
Relativní četnost (%)
99
94,29
Sacharidy, protože cukr je energie
5
4,76
Vláknina pro pravidelné vyprazdňování
9
8,57
Tuky, vitamín E a železo
9
8,57
Tabulka 6 znázorňuje třetí otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti z uvedených živin, vitamínů a stopových prvků vybrat ty, které jsou velmi důležité pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem. Většina respondentů, tj. 99 respondentů (94,29 %) uvádí, že pro tyto pacienty jsou důležité proteiny, vitamín C a zinek. 9 respondentů (8,57 %) vybralo tuky, vitamín E a železo. Stejné množství respondentů, tj. 9 respondentů (8,57 %), vybralo vlákninu, aby měli jejich klienti pravidelné vyprazdňování a 5 respondentů (4,76 %) vybralo sacharidy, protože cukr přináší nemocným energii.
10 0 90 80
Proteiny, vitamin C a zinek Sacharidy, protože cukr je energie Vláknina pro pravidelné vyprazdňování Tuky, vitamín E a železo
70 60 50 40 30 20 10 0
94,29%
4,76%
8,57%
8,57%
Graf 6 - Nezbytné živiny, vitamíny a stopové prvky pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem
- 47 -
Analýza položky č. 7 – V oblasti hygieny je důležité: Tab. 7 - Hygienická opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem Hygienická opatření
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Začervenalá místa řádně promasírovat
45
42,86
Nepoužívat vodopropustné a paroprodyšné materiály, které jsou zcela nevhodné
15
14,29
Vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tzv. tapováním)
80
76,19
4
3,81
Stav pokožky kontrolovat 1x za týden
Tabulka 7 znázorňuje čtvrtou otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti vybírat co je v oblasti hygieny důležité. Pro 80 respondentů (76,19 %) je důležité vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tzv. tapováním). Řádně promasírovat začervenalá místa je důležité pro 45 respondentů (42,86 %). Celkem 15 respondentů (14, 29 %) by nepoužilo vodopropustných a paroprodyšných materiálů, protože jsou to zcela nevhodné materiály. 4 respondenti (3,81 %) si myslí, že je důležité zkontrolovat stav pokožky 1x za týden. 80 70
Začervenalá místa řádně promasírovat Nepouž ívat vodopropustné a paroprodyšné materiály, které jsou z cela nevhodné Vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tz v. tapováním) Stav pokož ky kontrolovat 1x za týden
60 50 40 30 20 10 0
42,86%
14,29%
76,19%
3,81%
Graf 7 - Hygienická opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem
- 48 -
Analýza položky č. 8 – Které z uvedených léků mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů? Tab. 8 – Léky zvyšující riziko vzniku dekubitů Léková skupina
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Antihypertenziva
1
0,95
H2 blokátory a beta blokátory
4
3,81
Sedativa a analgetika
67
63,81
Žádné
35
33,33
Tabulka 8 znázorňuje pátou otázku vědomostního testu, ve které měli respondenti vybrat z uvedených léků ty, které mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů. Celkem 67 respondentů (63,81 %) vybralo sedativa a analgetika. Podle 35 respondentů (33,33 %) žádné z uvedených léků nemohou zvýšit riziko vzniku dekubitů. 4 respondenti (3,81 %) si myslí, že mezi léky, které mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů, patří H2 blokátory a beta blokátory. 1 respondent (0,95 %) vybral antihypertenziva.
70
60
50
Antihypertenziva H2 blokátory a beta blokátory Sedativa a analgetika Žádné
40
30
20
10
0
0,95%
3,81%
63,81%
33,33%
Graf 8 – Léky zvyšující riziko vzniku dekubitů
- 49 -
Analýza položky č. 9 – Patří pohlaví mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů? Tab. 9 – Pohlaví pacienta jako rizikový faktor pro vznik dekubitů Odpověď
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Ano, ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů
16
15,24
Nevím, nikdy jsem o tom neslyšela
16
15,24
Ne, při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví
73
69,52
Tabulka 9 znázorňuje šestou otázku vědomostního testu. V této otázce měli respondenti odpovídat, zda je pohlaví nemocného rizikový faktor, který ovlivňuje vznik dekubitů. Podle 73 respondentů (69,52 %) při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví nemocného. Naopak 16 respondentů (15,24 %) si myslí, že ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů. Stejný počet respondentů, tj. 16 respondentů (15,24 %), přiznává, že neví, jelikož o tom nikdy neslyšeli.
70
60
Ano, ž eny jsou ke vz niku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů Nevím, nikdy jsem o tom neslyšela Ne, při vz niku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví
50
40
30
20
10
0
15,24%
15,24%
69,52%
Graf 9 – Pohlaví pacienta jako rizikový faktor pro vznik dekubitů
- 50 -
Analýza položky č. 10 – Vyberte, která z přidružených onemocnění mohou výrazněji ovlivnit vznik dekubitů: Tab. 10 – Přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů Přidružené onemocnění
Absolutní četnost
Anémie Diabetes mellitus Rýma a kašel Aterosklerotické změny na cévách
Relativní četnost (%)
41
39,05
103
98,10
0
0,00
90
85,71
Tabulka 10 znázorňuje sedmou otázku vědomostního testu, ve které měli respondenti vybírat přidružená onemocnění, která ovlivňují vznik dekubitů. Podle většiny respondentů, tj. 103 respondentů (98,10 %), může vznik dekubitů ovlivnit diabetes mellitus. Celkem
90 respondentů (85,71 %) si myslí, že vznik dekubitů
mohou ovlivnit i aterosklerotické změny na cévách. Podle 41 respondentů (39,05 %) je vznik dekubitů ovlivněn i anémií. Ani jeden respondent (0,00 %) nevybral, jako přidružené onemocnění, které by mělo ovlivňovat vznik dekubitů, rýmu a kašel.
10 0 90 80 70
Anémie Diabetes mellitus Rýma a kašel Aterosklerotické změny na cévách
60 50 40 30 20 10 0
39,05%
98,10%
0,00%
85,71%
Graf 10 - Přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů
- 51 -
Analýza vědomostního testu Tab. 11 – Úspěšnost ve vědomostním testu Úspěšnost ve vědomostním testu
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Uspělo
45
42,85
Neuspělo
60
57,14
105
100,00
Celkem
Tabulka 11 znázorňuje kolik dotázaných respondentů uspělo ve vědomostním testu, tzn. že respondent dosáhl alespoň 18 bodů z 26 možných. Z tabulky tedy vyplývá, že 45 respondentů (42,85 %) splnilo podmínky pro úspěšné složení vědomostního testu. Naopak 60 respondentů (57,14 %) tyto podmínky nesplnilo a ve vědomostním testu tedy neuspělo.
10 0 % 90% 80%
57,15%
70% 60%
Neuspělo Uspělo
50% 40% 30 %
42,85%
20% 10 % 0%
Úspěšnost ve vědomostním testu
Graf 11 – Úspěšnost ve vědomostním testu
- 52 -
Analýza položky č. 11 – Přečtěte si níže uvedenou kazuistiku a poté ohodnoťte nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Vyplňte jen ty stupnice, které jste schopny použít (vyplnit). Stupnici, kterou chcete mít přednostně ohodnocenou zakroužkujte. Tab. 12 – Respondenty vybraná stupnice pro přednostní ohodnocení Stupnice
Absolutní četnost
Rozšířená stupnice Nortonové
Relativní četnost (%) 102
97,14
Waterlowa stupnice
2
1,90
Stupnice Bradenové
1
0,95
105
100,00
Celkem
Tabulka 12 znázorňuje typ stupnice, kterou si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení. Naprostá většina, tj. 102 respondentů (97,14 %), si vybrala rozšířenou stupnici Nortonové. 2 respondenti (1,90 %) si pro přednostní ohodnocení vybrali Waterlowu stupnici a 1 respondent (0,95 %) si vybral stupnici Bradenové.
0,95% 1,90%
Rošířená stupnice Nortonové Waterlowa stupnice Stupnice Bradenové
97,15%
Graf 12 - Respondenty vybraná stupnice pro přednostní ohodnocení
- 53 -
Analýza položky č. 11 – pokračování Tab. 13 – Četnost vyplnění jednotlivých škál Stupnice
Absolutní četnost
Rozšířená stupnice Nortonové
Relativní četnost (%) 105
100,00
Waterlowa stupnice
54
51,43
Stupnice Bradenové
42
40,00
Tabulka 13 znázorňuje, kolikrát byly jednotlivé stupnice vyplněny. Rozšířenou stupnici Nortonové vyplnili všichni respondenti, tj. 105 respondentů (100,00 %). Waterowu stupnici vyplnilo 54 respondentů (51,43 %) a stupnici Bradenové vyplnilo 42 respondentů (40,00 %).
10 0 90 80 70
Roz šířená stupnice Nortonové Waterlowa stupnice Stupnice Bradenové
60 50 40 30 20 10 0
100,00%
51,43%
40,00%
Graf 13 – Četnost vyplnění jednotlivých škál
- 54 -
Analýza položky č. 11 – pokračování Tab. 14 – Počet správně vyplněných stupnic Stupnice
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Rozšířená stupnice Nortonové
68
64,76
Waterlowa stupnice
12
22,22
Stupnice Bradenové
34
80,95
Tabulka 14 znázorňuje, kolikrát byly jednotlivé stupnice správně vyplněny. Ze 105 (100,00 %) vyplněných rozšířených stupnic Nortonové jich bylo 68 (64,76 %) správně vyplněných. Waterlowých stupnic bylo celkem vyplněno 54 (100,00 %) a z toho bylo správně vyplněno pouze 12 stupnic (22,22 %). Stupnici Bradenové vyplnilo celkem 42 respondentů (100,00 %) a z toho 34 respondentů (80,95 %) ji vyplnilo správně.
10 0 % 90%
19,05% 35,24%
80% 70%
77,78% 60% 50% 40%
80,95% 64,76%
30 % 20%
22,22% 10 % 0%
Waterlowa stupnice Rozšířená stupnice Nortonové Stupnice Bradenové
Graf 14 – Počet správně vyplněných stupnic
- 55 -
Nesprávně vyplněná stupnice Správně vyplněná stupnice
Analýza přednostně vyplněných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů Tab. 15 – Správnost vyplnění přednostně vybraných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů Správnost vyplnění stupnice
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Správně vyplněná stupnice
68
64,76
Nesprávně vyplněná stupnice
37
35,24
105
100,00
Celkem
Tabulka 15 znázorňuje, kolik respondentů vyplnilo správně stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů, kterou si vybrali pro přednostní ohodnocení. Tuto stupnici tedy vyplnilo správně 68 respondentů (64,76 %). Zbylých 37 respondentů (35,24 %) nemělo stupnici, kterou si vybrali pro přednostní ohodnocení správně vyplněnou.
10 0 % 90%
35,24%
80% 70%
Nesprávně vyplněné stupnice Správně vyplněné stupnice
60% 50% 40%
64,76%
30 % 20% 10 % 0%
Přednost ně vybrané st upnice Graf 15 - Správnost vyplnění přednostně vybraných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů
- 56 -
Analýza položky č. 12 – Uveďte proč jste si pro přednostní ohodnocení vybrala tuto stupnici. Tab. 16 – Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové Důvod výběru stupnice
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Protože ji znám a používám ji skoro každý den
93
88,57
Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela
17
16,19
Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná
17
16,19
Uveďte svůj názor
10
9,53
Tabulka 16 znázorňuje, proč si respondenti pro přednostní ohodnocení vybrali rozšířenou stupnici Nortonové. Tuto stupnici si vybralo celkem 102 respondentů (97,14 %). 93 respondentů (88,57 %) jako důvod výběru uvedli její znalost a téměř každodenní užívání. 17 respondentů (16,19 %) si tuto stupnici vybralo, protože jinou z uvedených stupnic nezná, nikdy je neviděli a ani o nich neslyšeli. Stejný počet respondentů, tzn. 17 (16,19 %) jako důvod výběru uvádí její nejlepší propracovanost a 10 respondentů (9,53 %) uvedlo svůj názor. Z těchto 10 respondentů (9,53 %) 5 respondentů (4,76 %) zároveň udává, že si chtěli vyzkoušet vyplnit všechny stupnice. Dalších 5 respondentů (4,76 %) si chtěli vyzkoušet jestli vyjde na všech stupnicích stejný výsledek. 90 80
Protože ji znám a používám skoro každý den Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná Uveďte svůj názor
70 60 50 40 30 20 10 0
88,57%
16,19%
16,19%
9,53%
Graf 16 – Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové
- 57 -
Analýza položky č. 12 – pokračování Tab. 17 - Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení Waterlowu stupnici Důvod výběru stupnice
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Protože ji znám a používám ji skoro každý den
0
0,00
Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela
0
0,00
Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná
1
0,95
Uveďte svůj názor
1
0,95
Tabulka 17 znázorňuje, proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení Waterlowu stupnici. Tato stupnice byla vybrána 2 respondenty (1,90 %). 1 respondent (0,95 %) si tuto stupnici vybral, protože se mu tato stupnice zdá nejlépe propracovaná a 1 respondent (0,95 %) uvedl svůj názor – v zaměstnání sice používám rozšířenou stupnici Nortonové, ale tato se mi zdá daleko výstižnější.
Tab. 18 - Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení stupnici Bradenové Důvod výběru stupnice
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Protože ji znám a používám ji skoro každý den
0
0,00
Jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy jsem je neviděla a ani o nich neslyšela
0
0,00
Tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná
0
0,00
Uveďte svůj názor
1
0,95
Tabulka 18 znázorňuje, proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení stupnici Bradenové. Tuto stupnici si pro přednostní ohodnocení vybral pouze 1 respondent (0,95 %) a jako důvod výběru uvádí její největší srozumitelnost.
- 58 -
Analýza položky č. 13 – Z níže uvedených intervencí si vyberte ty, které běžně provádíte zjistíte-li na stupnici zvýšené riziko vzniku dekubitů. Tab. 19 – Intervence, které respondenti provádějí, zjistí-li na stupnici zvýšené riziko vniku dekubitů Typ intervence
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
(1) Sestavím polohovací a preventivní plán
89
84,76
(2) Informuji celý ošetřovatelský tým o zvýšeném riziku vzniku dekubitů
95
90,48
(3) Hodnocení založím do dokumentace a do propuštění pacienta ho nevytáhnu
10
9,52
1
0,95
(5) Seznámím ošetřovatelský tým s polohovacím a preventivním plánem, který jsem vypracovala a diskutuji s nimi oněm
78
74,29
(6) Poučím pacienta o možnosti vzniku dekubitů, seznámím ho s tímto pojmem
96
91,43
(7) Seznámím pacienta s polohovacím a preventivním plánem
95
90,48
(8) Polohování a prevenci provádím bez jakéhokoliv plánu
11
10,48
5
4,76
(4) Nedělám nic, čekám jak se to bude vyvíjet dál
(9) Jiné intervence, které děláte
Tabulka 19 znázorňuje intervence, které respondenti běžně provádějí, zjistí-li na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů zvýšené riziko vzniku dekubitů. 96 respondentů (91,43 %) poučí pacienta o možnosti vzniku dekubitů a seznámí ho s tím to pojmem. 95 respondentů (90,48 %) seznámí pacienta s polohovacím a preventivním plánem. Stejný počet respondentů, tj. 95 respondentů (90,48 %) informuje o tom to riziku celý ošetřovatelský tým. 89 dotázaných respondentů (84,74 %) si sestaví polohovací a preventivní plán. 78 respondentů (74,29 %) seznámí ošetřovatelský tým s polohovacím a preventivním plánem, který si vypracovali a diskutují s nimi o něm. Pouhých 11 respondentů (10,48 %) provádí polohování a prevenci bez jakéhokoliv plánu. 10 respondentů (9,52 %) uvádí, že hodnocení, na kterém bylo zjištěno zvýšené riziko vzniku dekubitů, založí do dokumentace a do propuštění nemocného ho nevytáhnou. 5 respondentů (4,76 %) provádí ještě jiné intervence – dva respondenti (1,90 %) zváží použití vhodných antidekubitních pomůcek, jeden respondent (0,95 %) edukuje rodinu nemocného, jeden respondent (0,95 %) provede záznam o polohování do dokumentace, jeden respondent (0,95 %) - 59 -
zajistí, aby polohovací a preventivní plán byl dodržován všemi členy ošetřovatelského týmu. Pouze jeden respondent (0,95 %) nedělá nic a čeká, jak se to bude vyvíjet dál.
10 0 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
84,76% 90 ,48%
9,52%
(1) Sestavím plán (4) Nedělám nic (7) Sez námím pacienta s plánem
0 ,95%
74,29% 91,43% 90 ,48% 10 ,48%
(2) Informuji oš. tým o riz iku vz niku dekubitů (5) Sez námím oš. tým s plánem (8) Polohování a prevence bez plánu
4,76%
(3) Hodnocení z alož ím (6) Poučím pac. o dekubitech (9) Jiné
Graf 17 - Intervence které respondenti provádějí, zjistí-li na stupnici zvýšené riziko vniku dekubitů
- 60 -
Analýza položky č. 14 – Uveďte jak často hodnotíte pacienta na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů? Tab. 20 – Četnost hodnocení pacientů na stupnicích respondenty Četnost hodnocení
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Při příjmu
17
16,19
Při příjmu a zhoršení stavu
29
27,62
Při příjmu, dále v pravidelných intervalech např. 1x týdně, při zhoršení stavu
45
42,86
Jinak
13
12,38
1
0,95
105
100,00
Pacienta na stupnici nehodnotím vůbec Celkem
Tabulka 20 znázorňuje, jak často hodnotí respondenti pacienty na stupnicích. 45 respondentů (42,86 %) hodnotí pacienty na stupnicích při příjmu, v pravidelných intervalech a při zhoršení stavu nemocného. 29 respondentů (27,62 %) hodnotí nemocného při příjmu a při zhoršení stavu. 17 respondentů (16,19 %) hodnotí nemocného pouze při příjmu. 13 respondentů (12,38 %) hodnotí nemocného na těchto stupnicích jinak – 8 respondentů (7,60 %) hodnotí nemocného 1x denně, 3 respondenti (2,85 %) hodnotí nemocného každých 12 hodin a 2 respondenti (1,90 %) hodnotí nemocného při příjmu, zhoršení stavu a provádějí-li u něj nějaký převaz. 1 respondent (0,95 %) nehodnotí nemocné na těchto stupnicích vůbec.
16,19%
0,95%
Při příjm u Při příjm u a z horšení stavu Při příjm u, dále v pravidelných intervalech např. 1x týdně, při z horšení stavu
12,38%
J inak Pacienta na stupnici nehodnotím vůbec
27,62% 42,86%
Graf 18 - Četnost hodnocení pacientů na stupnicích respondenty
- 61 -
Analýza položky č. 15 – Co si myslíte o stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů? Tab. 21 – Názor respondentů na stupnice Názor
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
(1) Myslím si, že je to vynikající pomocník v prevenci vzniku dekubitů a moderní ošetřovatelství se bez těchto stupnic neobejde
62
59,05
(2) Nevím k čemu jsou tyto stupnice dobré, pro mě je to jen další papírování
8
7,62
(3) Tyto stupnice jsou pro mě bezvýznamné, riziko vzniku dekubitů si umím zhodnotit sama bez jakékoliv stupnice
35
33,33
6
5,71
(4) Jiný názor
Tabulka 21 znázorňuje, co si respondenti myslí o těchto stupnicích. 62 respondentů (59,05 %) považuje stupnice za vynikajícího pomocníka v prevenci vzniku dekubitů a myslí si, že moderní ošetřovatelství se bez nich neobejde. Naopak 35 respondentů (33,33 %) hodnotí stupnice jako bezvýznamné, protože riziko vzniku dekubitů si umí zhodnotit sami bez jakékoliv stupnice. 8 respondentů (7,62 %) neví k čemu jsou tyto stupnice dobré a považuje jejich hodnocení jen za další papírování. 6 respondentů uvedlo jiný názor – podle 3 respondentů (2,85 %) je to dobrý nápad, ale bohužel v praxi je na ně málo času. 2 respondenti (1,90 %) udávají, že tyto stupnice mají pouze v protokolech, které se týkají ošetřování dekubitů, což je podle nich špatně. A 1 respondent (0,95 %) udává že je zkušená sestra, riziko vzniku dekubitů si umí zhodnotit sama, protože praxe jí naučila. 60 50
(1) Vynikající pomocník (3) Nevím k čemu jsou dobré (3) Riziko vz niku dekubitů si umím z hodnotit sama (4) Jiný náz or
40 30 20 10 0
59,05%
7,62%
33,33%
5,71%
Graf 19 – Názor respondentů na stupnice
- 62 -
Analýza položky č. 16 – Co by podle Vás mohlo pomoci k zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na Vašem oddělení. Tab. 22 – Co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení Přání respondentů
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Odborná konference na toto téma
23
21,90
Moderní lůžka a matrace proti dekubitům
93
88,57
Moderní polohovací pomůcky z ovčího nebo syntetického rouna
59
56,19
17
16,19
vyrobené
Jiné
Tabulka 22 znázorňuje, co si respondenti přejí pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení. Většina respondentů, tj. 93 respondentů (88,57 %), by si přálo moderní lůžka a matrace proti dekubitům. 59 respondentů (56,19 %) si myslí, že by jim pomohly moderní polohovací pomůcky z ovčího nebo syntetického rouna a 23 respondentů (21,90 %) by rádo absolvovalo odbornou konferenci, která by se zabývala problematikou dekubitů. 17 respondentů (16,19 %) uvedlo jiné přání – podle 9 respondentů (8,55 %) by pomohla větší aktivita ošetřujícího personálu a jejich větší zájem o nemocného, 4 respondenti (3,80 %) by uvítali, kdyby si mohli vyzkoušet různé antidekubitní pomůcky, 2 respondenti (1,90 %) by si přáli mít na oddělení muže (zřízence, zdravotního „bratra“) a další 2 respondenti (1,90 %) by uvítali zlepšení rehabilitační péče. 90 80
Odborná konference na toto téma Moderní lůž ka a matrace proti dekubitům Moderní polohovací pomůcky vyrobené z ovčího nebo syntetického rouna Jiné
70 60 50 40 30 20 10 0
21,90%
88,57%
56,19%
16,19%
Graf 20 - Co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení
- 63 -
6.3 DISKUZE Cílem bakalářské práce bylo zjistit, jaké mají všeobecné sestry (dále jen sestry) znalosti o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů a zda umějí správně vyplnit stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. Podle těchto vytyčených cílů jsem sestavila dotazník, který se skládá ze dvou částí. První část dotazníku se skládá ze sociodemografických údajů a z vědomostního testu, který má vést ke splnění prvního cíle a k objasnění příslušné hypotézy. Druhá část dotazníku měla vést ke splnění druhého cíle a k objasnění dvou příslušných hypotéz. Zároveň jsem v této části dotazníku chtěla zjistit názory sester na stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů.
6.3.1 Zhodnocení první části dotazníku Položka 1 měla zjistit, na kterém oddělení dotázaní respondenti pracují. Po vyhodnocení dotazníků jsem zjistila velký rozdíl mezi respondenty z chirurgického oddělení, tj. 42 respondentů (40,00 %), a interního oddělení, tj. 29 respondentů (27,62 %). Přestože na tyto oddělení byl distribuován přibližně stejný počet dotazníků. Na interní oddělení jich bylo dokonce distribuováno o 7 více (viz. příloha 11 na str. 101). Vysoký rozdíl zřejmě zapříčinily respondenti z Opočenské nemocniční, a. s., protože z 20 distribuovaných dotazníků na interní oddělení se nevrátil ani jeden vyplněný. Otázkou je, proč respondenti z tohoto oddělení nevyplnili ani jeden dotazník. Mají snad takový nedostatek volného času pro vyplnění dotazníku nebo je toto téma pro ně nezajímavé a nudné? Položka 2 znázorňuje kolik let vykonávají dotázaní respondenti profesi zdravotní sestry. Zde po vyhodnocení dotazníků vyšlo, že nejvíce respondentů tuto profesi vykonává více než 15 let, tj. 37 respondentů (35,24 %), nebo méně než 5 let, tj. 33 respondentů (31,43 %). Toto si vysvětluji tím, že respondenti, kteří by pracovali v této profesi 5 – 10 let nebo 11 – 15 let, jsou většinou na mateřské dovolené nebo již mají malé děti a dávají přednost zaměstnání na jednu směnu, a proto jich - 64 -
v nemocnicích tolik nepracuje. Položka 3 znázorňuje nejvyšší dosažené vzdělání dotázaných respondentů. Analýza dotazníků ukázala, že většina respondentů má středoškolské vzdělání, tj. 70 respondentů (66,67 %). Dalších 29 respondentů (27,62 %) absolvovalo ještě pomaturitní specializační studium. Tento výsledek jsem očekávala. Dotazník vyplnil pouze 4 vysokoškolsky vzdělaní respondenti (3,81 %), což byl pro mě překvapující výsledek. Při sestavování dotazníku jsem předpokládala větší počet respondentů s tímto vzděláním. Nízký počet vysokoškolsky vzdělaných respondentů v mém průzkumu si vysvětlují tím, že po ukončení vysoké školy hledají pracovní místo raději ve velkých fakultních nemocnicích, kde se jim dostane lepšího finančního ohodnocení než v malých okresních nemocnicích. Následující položka 4 – 10 vede ke splnění cíle č. 1 a ověření hypotézy č. 1 (tzn. že má zjistit znalosti sester o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů, při předpokladu, že alespoň 60 % všeobecných sester uspěje ve vědomostním testu, tzn. že získají alespoň 18 bodů z 26 možných). Zároveň je součástí vědomostního testu. V položce 4 měli respondenti vybrat z uvedených faktorů ty, které ovlivňují vznik dekubitů. Předem byli upozorněni, že správně může být jedna nebo i více odpovědí. V nabídce měli inkontinenci, cévní faktory, dlouhodobý tlak a zvýšenou tělesnou teplotu. Všechny odpovědi jsou správné a respondenti odpovídali dle mých předpokladů, kdy jsem předpokládala, že dlouhodobý tlak a inkontinenci vybere většina dotázaných. Dále jsem předpokládala, že zvýšená teplota nebude zvolena ani ne polovinou dotázaných. Inkontinenci zvolilo 88 respondetů (83,81 %), cévní faktory 76 respondentů (72,38 %), dlouhodobý tlak 103 respondentů (98,10 %) a zvýšenou teplotu 43 respondentů (40,95 %). V položce 5 měli respondenti vybírat z uvedených odpovědí správné tvrzení o střižné síle. I zde byli předem upozorněny, že správně může být jedna nebo i více odpovědí. Při analýze této položky mě nepřekvapily tolik odpovědi jednotlivých respondentů, ale nemocnic jako celků. Všichni respondenti pocházející z Opočenské Nemocniční, a. s. vybírali odpověď - je to síla nejčastěji působící je-li člověk ve Fowlerově poloze. Naopak respondenti z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. zase většinou udávali neznalost tohoto pojmu. Respondenti z Orlickoústecké - 65 -
nemocnice, a. s. vybrali většinou odpověď, že tato síla nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze a že je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání (viz. příloha 12 na str. 102). V položce 6 měli respondenti z uvedených možností vybrat, co je důležité v oblasti výživy u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem. Zde většina dotázaných, tj. 99 respondentů (94,29 %), vybralo proteiny, vitamín C a zinek, což je správná odpověď. Položka 7 byla zaměřena na oblast hygieny. Zde měli respondenti vybrat, kterou intervenci je nezbytné provádět u nemocných s rizikem vzniku dekubitů nebo u nemocných s již rozvinutým dekubitem. Po vyhodnocení položky jsem byla šokována výsledkem, kdy 45 dotázaných respondentů (42,86 %), by řádně promasírovalo začervenalá místa. Mikula a Müllerová uvádějí, že tato místa se nesmějí v žádném případě masírovat, protože to napomáhá rozšiřovat infekci do okolních tkání.39 V položce 8 měli respondenti z uvedených lékových skupin vybrat ty, které mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů. Zde 67 dotázaných respondentů (63,81 %) vybralo sedativa a analgetika. Nezanedbatelná skupina respondentů, tj. 35 respondentů (33,33 %), si myslí, že žádné léky nemohou zvýšit riziko vzniku dekubitů. Počet respondentů, kteří správně zvolili odpověď sedativa a analgetika, mě překvapil, ale i mile potěšil, protože jsem byla předem vedoucí bakalářské práce Mgr. Pinkavovou upozorněna na velkou obtížnost této otázky a na možnost vysoké četnosti špatných odpovědí. Položka 9 znázorňuje, zda si respondenti myslí, že pohlaví nemocného patří mezi faktor, který ovlivňuje vznik dekubitů. 73 dotázaných respondentů (69,52 %) si myslí, že na pohlaví nemocného v žádném případě nezávisí. 16 respondentů (15,24 %), si myslí, že pohlaví nemocného může ovlivnit vznik dekubitů. A dalších 16 respondentů (15,24 %) přiznává, že neví, protože o tom to nikdy neslyšeli. V položce 10 měli respondenti z uvedených možností vybrat ta přidružená onemocnění, která výrazněji ovlivňují vznik dekubitů. Předem byli upozorněni, že může být správně jedna nebo i více odpovědí. Po analýze této položky, mě překvapilo, 39 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 52.
- 66 -
že pouhých 41 dotázaných respondentů (39,05 %) vybralo anémii. Takto nízká četnost této odpovědi je pro mě překvapující, protože toto přidružené onemocnění je uvedeno i v rozšířené stupni Nortonové, kterou, jak vychází z analýzy položky 12, 93 respondentů (88,57 %) zná a používá ji skoro každý den. Z tohoto výsledku vyplývá, že respondenti sice vyplňují stupnice, které hodnotí riziko vzniku dekubitů, ale už zřejmě nevědí proč jsou tyto stupnice takto sestaveny a proč jsou tam některé položky uvedeny. Po celkovém zhodnocení testu, kdy byly respondentům jednotlivé odpovědi obodovány jsem došla k přímo šokujícímu výsledku. Pouhých 45 respondentů (42,85 %), což není ani polovina dotázaných, uspělo ve vědomostním testu, který měl ověřit, jaké mají všeobecné sestry znalosti o faktorech ovlivňující vznik dekubitů. Hypotéza č. 1: Předpokládám, že alespoň 60 % všeobecných sester uspěje ve vědomostním testu, tzn. že získají alespoň 18 bodů z 26 možných. Hypotéza se nepotvrdila.
6.3.2 Zhodnocení druhé části dotazníku Druhá část dotazníku se zabývala hodnocením stupnic, které hodnotí riziko vzniku dekubitů. Dále měla zjisti co respondenti běžně provádějí zjistí-li zvýšené riziko vzniku dekubitů, jak často hodnotí nemocného na těchto stupnici a co by si přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení. Tato část dotazníku obsahuje položku 11 – 16. V položce 11 je uvedená kazuistika, na základě které, měli respondenti zhodnotit nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. K dispozici měli tři stupnice. Vyplnit měli pouze ty stupnice, které jsou schopny vyplnit a použít. Jednu ze stupnic si měli vybrat a ta jim byla přednostně ohodnocena. Z přednostního ohodnocení byla poté potvrzována hypotéza č. 2a k cíli č. 2 (tzn. že se mělo potvrdit nebo vyvrátit, zda alespoň 60 % všeobecných sester, na základě předložené kazuistiky správně zhodnotí riziko vzniku dekubitů pomocí vybrané stupnice, kterou si sami vybraly). Podle analýzy položky 11 si 102 dotázaných respondentů (97,14 %) vybralo
- 67 -
pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové. Toto číslo není pro mě překvapující, jelikož Mikula a Müllerová uvádějí, že tato stupnice je nejpoužívanější stupnicí v České Republice.40 2 respondenti (1,90 %) si vybrali Waterlowu stupnici a 1 respondent (0,95 %) si vybral stupnici Bradenové. Z celkového počtu 105 stupnic (100,00 %) vybraných pro přednostní ohodnocení jich bylo 67 (63,81%) správně zhodnoceno. Hypotéza č. 2a: Předpokládám, že alespoň 60 % všeobecných sester na základě předložené kazuistiky správně zhodnotí riziko vzniku dekubitů pomocí vybrané stupnice, kterou si sami vybraly. Hypotéza se potvrdila. Dále jsem při analýze položky 11 zjistila, že rozšířenou stupnici Nortonové zkusilo vyplnit všech 105 dotázaných respondentů (100,00 %) a z tohoto počtu byla správně vyplněna 68 respondenty (64,76 %). Waterlowu stupnici zkusilo vyplnit celkem 54 dotázaných (51,43 %), ale pouhých 12 respondentů (22,22 %) ji vyplnilo správně. 42 respondentů (40,00 %) zkusilo vyplnit i stupnici Bradenové a z tohoto počtu byla 34 respondenty (80,95 %) vyplněna správně. Z této analýzy tedy vyplývá, že stupnice Waterlowa je pro respondenty obtížná. Položka 11 měla sloužit i k potvrzení nebo vyvrácení hypotézy č. 2b (tzn. že měla potvrdit nebo vyvrátit zda vysokoškolsky vzdělané sestry správně zhodnotí více než 2 uvedené škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů na základě předložené kazuistiky). K potvrzení nebo vyvrácení této hypotézy bylo zapotřebí ještě položky 3, která měla zjistit nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. Dotazník vyplnili 4 vysokoškolsky vzdělaní respondenti (100,00 %). Toto množství respondentů nemá přílišnou vypovídající hodnotu a nelze z něj dělat objektivní závěr. Nicméně 3 vysokoškolsky vzdělaní respondenti (75,00 %) vyplnili všechny tři stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů, které měli k dispozici a 1 respondent (25,00 %) vyplnil pouze jednu z uvedených stupnic. 1 respondent (25,00 %) měl ze tří vyplněných stupnic všechny správně zhodnocené. 1 respondent (25,00 %) ze tří vyplněných stupnic správně zhodnocenou pouze rozšířenou stupnici Nortonové. 1 respondent (25,00 %) měl ze tří vyplněných stupnic správně pouze stupnici Bradenové. 1 respondent (25,00 %), který vyplnil pouze jednu stupnici, a to 40 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 18.
- 68 -
rozšířenou stupnici Nortonové, měl tuto stupnici špatně zhodnocenou. Hypotéza
č. 2b: Předpokládám, že vysokoškolsky vzdělané sestry správně
zhodnotí více než 2 uvedené škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů na základě předložené kazuistiky. Hypotéza nepotvrzena. V položce 12 měli respondenti uvést, proč si pro přednostní ohodnocení vybrali právě tuto stupnici. Respondenti, kteří si vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové, tj. 102 dotázaných respondentů (97,14 %), uvádí většinou jako důvod výběru její znalost a skoro každodenní použití. Tento výsledek opět potvrzuje tvrzení Mikuly a Müllerové, že je to nejpoužívanější stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů v České Republice.41 Zajímavý je názor i jednoho respondenta (0,95 %), který si vybral Waterlowu stupnici. Tento respondent uvádí, že v zaměstnání sice používá rozšířenou stupnici Nortonové, ale Waterlowa stupnice se mu zdá výstižnější. Položka 13 měla ukázat co respondenti běžně dělají, zjistí-li na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů, zvýšené riziko vzniku dekubitů. Nejvíce volené byly tyto odpovědi: poučím pacienta o možnosti vzniku dekubitů a seznámím ho s tímto pojmem – 96 dotázaných (91,43 %), seznámím pacienta s polohovacím a preventivním plánem – 95 dotázaných (90,48 %), informuji celý ošetřovatelský tým o zvýšeném riziku vzniku dekubitů – 95 dotázaných (90,48 %), sestavím polohovací a preventivní plán – 89 dotázaných (84,76 %) a seznámím ošetřovatelský tým s polohovacím a preventivním plánem, který jsem vypracovala a diskutuji s nimi o něm – 78 dotázaných (74,29 %). Zde je pro mě zarážející, že 95 dotázaných (90,48 %) seznámí pacienta s polohovacím a preventivním plánem, ale pouhých 89 dotázaných (84,76 %) tento plán vypracuje. S čím ho tedy těch 6 respondentů (5,72 %) seznamuje? Mají snad tito respondenti k dispozici jednotný polohovací a preventivní plán, který používají pro všechny pacienty bez ohledu na to, co který nemocný skutečně potřebuje? Dále je pro mě zarážející odpověď jednoho respondenta (0,95 %), který nedělá nic a čeká, jak se to bude vyvíjet dál. Copak tento respondent neví, že svým nicneděláním a pouhým čekáním poškozuje nejen pacienta, ekonomicky zatěžuje nemocnici a zároveň ztěžuje práci kolegyním, se kterými pracuje? Položka 14 měla zjistit jak často respondenti hodnotí nemocné na stupnicích 41 Srov. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 18.
- 69 -
hodnotících riziko vzniku dekubitů. Zde 45 respondentů (42,86 %), z celkového počtu 105 dotázaných (100,00 %), uvedlo, že nemocného hodnotí při jeho příjmu, v pravidelných intervalech a při zhoršení jeho zdravotního stavu. Dalších 29 respondentů (27,62 %) uvedlo, že nemocného hodnotí při jeho příjmu a zhoršení zdravotního stavu. 17 respondentů (16,19 %) hodnotí nemocného pouze při jeho příjmu. 13 respondentů (12,38 %) hodnotí nemocného jinak, např. každý den. Toto hodnocení udávali především respondenti pracující na oddělení akutní intenzivní medicíny. Jeden respondent (0,95 %) nehodnotí nemocného vůbec. Při analýze této položky mě zarazil fakt, kdy respondenti v rámci jednoho oddělení a jedné nemocnice nemají ujasněno, kdy mají nemocného na těchto stupnicích hodnotit. Jeden respondent hodnotí nemocného při jeho příjmu, dále v pravidelných intervalech a při zhoršení jeho zdravotního stavu. Naopak druhý respondent zhodnotí nemocného pouze při jeho příjmu a zhoršení zdravotního stavu. Copak nemají respondenti nastavené pevné body, kdy mají nemocné na těchto stupnicích hodnotit? Položkou 15 jsem chtěla zjistit jaké mají respondenti názory na stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů. Respondenti se nejčastěji ztotožňovali s názorem – myslím, že je to vynikající pomocník v prevenci vzniku dekubitů a moderní ošetřovatelství se bez těchto stupnic neobejde – 62 dotázaných (59,05 %). 35 dotázaných respondentů (33,33 %) si vybralo názor – tyto stupnice jsou pro mě bezvýznamné, riziko vzniku dekubitů si umím zhodnotit sama bez jakékoliv stupnice. Mikula a Müllerová ve své knize uvádějí: „Pacienta v ohrožení pozná zkušený zdravotník i bez použití skórovacích škál.“42 Otázkou však je, kdy je zdravotník natolik zkušený, aby zcela správně zhodnotil riziko vzniku dekubitů i bez použití stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů. Z 35 dotázaných (100,00 %), kteří udávají, že tyto stupnice pro hodnocení rizika vzniku dekubitů nepotřebují, jich je 10 (28,57 %), kteří vykonávají profesi zdravotní sestry méně než 5 let (viz. příloha 13 na str. 103). Dle mého názoru opravdu není sestra po necelých pěti letech výkonu této profese natolik zkušená, aby mohla riziko vzniku dekubitů bezpečně zhodnotit. V položce 16 jsem chtěla zjistit, co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na jejich oddělení. Většina dotázaných, tj. 93 respondentů 42 MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 19.
- 70 -
(88,57 %), by si přála moderní lůžka a matrace proti dekubitům. 59 respondentů (56,19 %) by uvítalo, kdyby na svém oddělení měli moderní polohovací pomůcky vyrobené z ovčího nebo syntetického rouna. Pouhých 23 respondentů (21,90 %) si myslí, že by jim mohla pomoci odborná konference na toto téma. Z toho vyplývá, že většina dotázaných si nepřipouští, že by měli nedostatečné teoretické informace k tomuto tématu. Avšak výsledky vědomostního testu ukazují úplně něco jiného. Potěšující je odpověď 9 respondentů (8,55 %), kteří udávají, že by pomohla i větší aktivita ošetřujícího personálu a zároveň jejich větší zájem o nemocného. S tímto názorem se ztotožňují i já a přiznávám, že je sice krásné mít na svém oddělení nová moderní polohovací lůžka, matrace a spoustu dalších pomůcek, ale pokud si ošetřující personál nebude uvědomovat svou důležitost a nezastupitelnost v prevenci vzniku dekubitů, jsou tyto pomůcky zcela k ničemu. Nemocný a jeho rodina možná nějakým způsobem ocení moderní lůžko, ve kterém je uložen, ale pokud bude chybět laskavý a svědomitý přístup ošetřujícího personálu, bude to pro něj stále nedostačující.
- 71 -
6.4 NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Při analýze dat z dotazníkového šetření jsem dospěla k několika nedostatkům. Prvním velkým nedostatkem jsou nedostatečné znalosti sester o faktorech ovlivňujících riziko vzniku dekubitů, které byly ověřeny ve vědomostním testu. Dle mého názoru, který se mi potvrdil analýzou položky 16, kdy většina sester odmítá pro zlepšení prevence a péče o nemocné na svém oddělení odbornou konferenci na toto téma, si většina respondentů neuvědomuje svůj nedostatek teoretických znalostí, kterých by mohla využít i v praxi. Navrhnu tedy hlavním sestrám a náměstkyni pro ošetřovatelskou péči, které si přály být seznámeny s výsledkem průzkumu, aby tyto výsledky ukázaly i na jednotlivých odděleních, kde tento průzkum probíhal. Tímto opatřením by si sestry měly uvědomit své nedostačující teoretické znalosti, které je brzdí i v praktické činnosti. Mým dalším návrhem je uspořádat odbornou konferenci pro všeobecné sestry, která by se zabývala problematikou dekubitů. Vím, že tuto konferenci si většina respondentů nepřála, ale dle mého názoru je velice důležitá a nezbytná. Při analýze druhé části dotazníku jsem zjistila nedostatky v četnosti hodnocení nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů, kdy se neshodnou ani sestry v rámci jednoho oddělení, natož pak z celé nemocnice. Hlavním sestrám a náměstkyni pro ošetřovatelskou péči tedy navrhnu, aby se toto v rámci celé nemocnice a jednotlivých oddělení ujednotilo, neboť aby každá sestra hodnotila nemocného v jiném časovém rozpětí je nepřípustné. Dále zkusím navrhnout, aby si sestry mohly vybrat, jaký typ stupnice budou v rámci svého oddělení používat. Jedna stupnice se nehodí na každý typ oddělení. Před výběrem stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů, by však musely být sestry dostatečně seznámeny s kritérii, které a proč se v jednotlivých stupnicích hodnotí, aby nedocházelo k omylům a bylo tak zaručeno správné ohodnocení nemocných.
- 72 -
ZÁVĚR
Tato bakalářská práce se zabývala problematikou dekubitů a hodnocením nemocných na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Teoretická část práce se zabývá anatomií a fyziologií kůže, rozsáhlou problematikou dekubitů, dále je vložena kapitola o imobilizačním syndromu, vlivu sebepéče a soběstačnosti na vznik dekubitů. K praktické části práce byl vytvořen dotazník, který měl splnit cíle práce a ověřit mé hypotézy. Distribuováno bylo celkem 169 dotazníků (100,00 %) do těchto nemocnic: Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., Orlickoústecká nemocnice, a. s. a Opočenská Nemocniční, a. s. Návratnost dotazníků byla 62,72 %, tj. 106 dotazníků. Jeden dotazník byl pro neúplné vyplnění vyřazen. Na základě analýzy dat z vyplněných dotazníků jsem potvrdila nebo vyvrátila tyto hypotézy: Hypotéza č. 1 - Předpokládám, že alespoň 60 % všeobecných sester uspěje ve vědomostním testu, tzn. že získají alespoň 18 bodů z 26 možných. Ve vědomostním testu uspělo pouze 45 respondentů (42,85 %), což znamená, že se mi hypotéza nepotvrdila. Hypotéza č. 2a - Předpokládám, že alespoň 60 % všeobecných sester na základě uvedené kazuistiky správně zhodnotí riziko vzniku dekubitů pomocí stupnice, kterou si sami vyberou. Celkem 67 respondentů (63,81 %) správně ohodnotilo nemocného na stupnici, kterou si pro hodnocení vybrali, tzn. hypotéza se potvrdila. Hypotéza č. 2b - Předpokládám, že vysokoškolsky vzdělané sestry správně zhodnotí více než 2 uvedené škály pro hodnocení rizika vzniku dekubitů na základě předložené kazuistiky. Dotazník vyplnili pouze 4 vysokoškolsky vzdělaní respondenti (100,00 %), pouze 1 z těchto respondentů (25,00 %) vyplnil správně všechny tři uvedené stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů, 2 vysokoškolsky vzdělaní respondenti (50,00 %) vyplnili správně pouze jednu z uvedených stupnic hodnotící riziko vzniku dekubitů a 1 vysokoškolsky vzdělaný respondent (25,00 %) nevyplnil ani - 73 -
jednu z uvedených stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů správně. Hypotéza se tedy nepotvrdila. S výsledky dotazníkového šetření budou seznámeny hlavní sestry z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. a Opočenské Nemocniční, a. s. a náměstkyně pro ošetřovatelskou péči z Orlickoústecké nemocnice, a. s. Při zpracovávání této práce jsem se naučila mnoho nového o problematice dekubitů, tvorbě dotazníku a testu, ale i o práci s počítačem. Doufám, že najdu i další možnost pro uplatnění těchto poznatků, které jsem díky této práci získala.
- 74 -
ANOTACE
Příjmení a jméno autora:
Pavlová Lada
Instituce:
Katedra ošetřovatelství LF MU
Název práce:
Umíme správně posoudit riziko vzniku dekubitů?
Vedoucí práce:
Mgr. Hana Pinkavová
Počet stran:
104
Počet příloh:
13
Rok obhajoby:
2009
Klíčová slova:
dekubity faktory ovlivňující vznik dekubitů stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů
Bakalářská práce mapuje znalosti všeobecných sester o faktorech, které ovlivňují vznik dekubitů. Dále měla zjistit, zda umí všeobecné sestry zhodnotit nemocného na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů. Práce se skládá ze dvou částí – teoretická část a empirická část. V teoretické části je kapitola o anatomii a fyziologii kůže, dekubitech, imobilizačním syndromu a vlivu sebepéče a soběstačnosti na vznik dekubitů. Empirická část se zabývá analýzou výsledků z dotazníkového šetření, které proběhlo ve třech nemocnicích (Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., Orlickoústecká nemocnice, a. s., Opočenská Nemocniční, a. s.).
- 75 -
ANNOTATION
Surname and first name:
Pavlová Lada
Institution:
Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing
Title of the work:
Are we able to correctly assess decubitus occurrence risk?
Leader of the work:
Mgr. Hana Pinkavová
Number of pages:
104
Number of supplements:
13
Year of apology:
2009
Key words:
decubitus factors, which have influence onto decubitus occurrence risk assessment scale of decubitus
Bachelor work map knowledge of nurses about factors, which have influence onto decubitus occurrence. Work has locate if nurses are able to correctly assess decubitus occurrence risk, Work consists of two parts – theoretical part and empirical part. In the theoretical part are sections about anatomy and physiology cutis, decubital ulcers, immobilization syndrome and about influence of self care and self sufficiency onto decubitus occurrence. In the empirical part is analysis outcome from questionnaire investigation, which went on three hospitals (Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s., Orlickoústecká nemocnice, a. s., Opočenská Nemocniční, a. s.).
- 76 -
LITERATURA A PRAMENY
Bibliografické zdroje: 1. RIEBELOVÁ, V. - VÁLKA, J. - FRANCŮ, M. Trendy soudobé chirurgie – Dekubity. 1. vydání. Praha: Galén, 2000. 159 s. ISBN 80-7262-033-9. 2. MIKULA, J. - MÜLLEROVÁ, N. Prevence dekubitů. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2008. 96 s. ISBN 978-80-247-2043-2. 3. MIKŠOVÁ, Zdeňka, et al. Kapitoly ošetřovatelské péče I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6. 4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 5. TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2006. 186 s. ISBN 80-7013-324-4. 6. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2007. 248 s. ISBN 978-80-247-1868-2. 7. ZÁHEJSKÝ, Jiří, at al. Speciální ošetřovatelská péče o dospělé na dermatovenerologickém oddělení. 1. vydání. Brno: Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 182 s. ISBN 80-7013-161-6. 8. IVANOVÁ, K. - JUŘÍČKOVÁ, L. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 100 s. ISBN 978-80-244-1832-2. 9. STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství 6 – hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2004. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. 10. STRYJA, Jan. Repetitorium hojení ran. 1. vydání. Semily: Geum, 2008. 199 s. ISBN 978-80-86256-60-3.
- 77 -
Elektronické zdroje: 11. ČOK, Milan. Osobní asistence [online]. Vystaveno 20. 12. 2007 [cit. 2009-0123]. Dostupné z: http://www.osobniasistence.cz/?tema=2 12. MRÁZOVÁ, Romana. Zelená hvězda [online]. Vystaveno 10. 7. 2007 [cit. 2009-01-26].
Dostupné z:
http://www.zelenahvezda.cz/clanky-a-
studie/odborne-clanky/hojeni-ran/hojeni-ran-5-epitelizace 13. Preventing Pressure Ulcers with the Braden Scale [online]. Vystaveno červen 2005
[cit.
2009-02-12].
Dostupné
z:
http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/pnso/nurseeducation/Slide-16The-Braden-Scale.pdf 14. NUTRICIA a. s. Nutricia medical [online]. Vystaveno 2005 [cit. 2009-02-14]. Dostupné
z:
http://www.nutriciamedical.cz/download.php?
mainSection=ENTERAL 15. MENĚNA, V. - CHRZOVÁ, M. Metodologie vytváření testu [online]. [cit. 2009-05-10]. Dostupné z: http://www.fim.uhk.cz/oliva/tvorba_vedeni/REKAPwww/M1.pdf.
- 78 -
SEZNAM ZKRATEK
č.
- číslo
JIP
- jednotka intenzivní péče
kg
- kilogram
kPa
- kilopascal
LF
- lékařská fakulta
m²
- metr čtverečný
Mgr.
- magistr
mmHg
- milimetry sloupce rtuťového
MU
- Masarykova univerzita
např.
- například
odd.
- oddělení
oš.
- ošetřovatelský
pac.
- pacient
str.
- strana
tab.
- tabulka
tj.
- to je
tzn.
- to znamená
tzv.
- takzvaný
V. A. C.
- Vacuum Assisted Closure
viz.
- videre licet
- 79 -
SEZNAM TABULEK
Tab. 1
- Oddělení na kterém respondenti pracují
Tab. 2
- Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry
Tab. 3
- Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Tab. 4
- Faktory ovlivňující vznik dekubitů
Tab. 5
- Tvrzení o střižné síle
Tab. 6
- Nezbytné živiny, vitamíny a stopové prvky pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem
Tab. 7
- Hygienická opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem
Tab. 8
- Léky zvyšující riziko vzniku dekubitů
Tab. 9
- Pohlaví pacienta jako rizikový faktor pro vznik dekubitů
Tab. 10
- Přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů
Tab. 11
- Úspěšnost ve vědomostním testu
Tab. 12
- Respondenty vybraná stupnice pro přednostní ohodnocení
Tab. 13
- Četnost vyplnění jednotlivých škál
Tab. 14
- Počet správně vyplněných stupnic
Tab. 15
- Správnost vyplnění přednostně vybraných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů
Tab. 16
- Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové
Tab. 17
- Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení Waterlowu stupnici
Tab. 18
- Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení stupnici Bradenové - 80 -
Tab. 19
- Intervence které respondenti provádějí, zjistí-li na stupnici zvýšené riziko vniku dekubitů
Tab. 20
- Četnost hodnocení pacientů na stupnicích respondenty
Tab. 21
- Názor respondentů na stupnice
Tab. 22
- Co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení
- 81 -
SEZNAM GRAFŮ
Graf 1
- Oddělení na kterém respondenti pracují
Graf 2
- Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry
Graf 3
- Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů
Graf 4
- Faktory ovlivňující vznik dekubitů
Graf 5
- Tvrzení o střižné síle
Graf 6
- Nezbytné živiny, vitamíny a stopové prvky pro pacienty s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem
Graf 7
- Hygienická opatření u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutým dekubitem
Graf 8
- Léky zvyšující riziko vzniku dekubitů
Graf 9
- Pohlaví pacienta jako rizikový faktor pro vznik dekubitů
Graf 10
- Přidružená onemocnění ovlivňující vznik dekubitů
Graf 11
- Úspěšnost ve vědomostním testu
Graf 12
- Respondenty vybraná stupnice pro přednostní ohodnocení
Graf 13
- Četnost vyplnění jednotlivých škál
Graf 14
- Počet správně vyplněných stupnic
Graf 15
- Správnost vyplnění přednostně vybraných stupnic hodnotících riziko vzniku dekubitů
Graf 16
- Proč si respondenti vybrali pro přednostní ohodnocení rozšířenou stupnici Nortonové
Graf 17
- Intervence které respondenti provádějí, zjistí-li na stupnici zvýšené riziko vniku dekubitů
Graf 18
- Četnost hodnocení pacientů na stupnicích respondenty
- 82 -
Graf 19
- Názor respondentů na stupnice
Graf 20
- Co by si respondenti přáli pro zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na svém oddělení
- 83 -
SEZNAM PŘÍLOH
Příl. 1
– Hodnotící stupnice podle Nortonové (rozšířená)
Příl. 2
– Hodnotící stupnice podle Bradenové
Příl. 3
– Hodnotící stupnice podle Waterlowa
Příl. 4
– Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living)
Příl. 5
– Test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga
Příl. 6
– Dotazník
Příl. 7
- Vyhodnocení vědomostního testu a jeho bodové ohodnocení
Příl. 8
- Klasifikace na základě procenta správných odpovědí s převedením do bodového ohodnocení vědomostního testu
Příl. 9
– Stupnice vyplněné týmem všeobecných sester zabývajících se hojením ran
Příl. 10
- Povolení k provedení průzkumu v Opočenské Nemocniční, a. s.
Příl. 11
- Přehled o počtu distribuovaných a vrácených dotazníků na interních a chirurgických odděleních
Příl. 12
- Tvrzení o střižné síle – vyhodnocení v jednotlivých nemocnicích
Příl. 13
- Délka praxe respondentů, kteří si umějí riziko vzniku dekubitů zhodnotit sami bez jakékoliv stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů
- 84 -
Příloha 1: Hodnotící stupnice podle Nortonové (rozšířená) Spolu- Věk Stav Další Fyzický práce pokožky nemoc stav
Stav Aktivita Pohyb- Inkon- Body vědomí livost tinence
úplná
< 10 normální
žádná
dobrý
dobrý
úplná
chodí
není
4
malá
< 30 alergie
DM, TT
horší
apatický s dopro- částečná občas vodem
3
částečná < 60 vlhká
obezita špatný
zmatený sedačka omezená moči
2
žádná
nádor
bezvědomí
1
> 60 suchá
velmi špatný
25 bodů a méně riziko vzniku dekubitu43
43 Kapounová, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 127.
- 85 -
leží
žádná
moči i stolice
Příloha 2: Hodnotící stupnice podle Bradenové body
senzitivní vnímání
vlhkost pokožky
1
úplně omezené
stále vlhká
2
velmi omezené
3
lehce omezené
4
neporušené zřídkakdy vlhká
aktivita trvale na lůžku
mobilita
výživa
tření a střižná síla
úplně omezená
velmi chudá problém
často vlhká trvale na vozíku
velmi omezená
pravděpopotencionáldobně ní problém nepřiměřená
občas vlhká občasná chůze
lehce omezená
přiměřená
častá chůze bez omezení
Celkové bodové hodnocení K/P:
skvělá
Datum:
16 a méně = RIZIKO44
44 MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s. 50.
- 86 -
bez problému
Příloha 3: Hodnotící stupnice podle Waterlowa Body
0
Pohlaví Věk (roky)
0-14
1
2
muž
žena
15-49
50-64
3 65-74
Stavba těla
průměr
nadprůměr
Pohyblivost
plně mobilní
pohyblivost okolo pohyblivost lůžka lůžku
Kontinence
kontinence stolice zřídka inkontinence inkontinence a moči, močový inkontinence moči stolice, močový stolice a moči katétr a stolice katétr
Výživa
BMI po 17 na omezená
příjem stravy p. o. dietní omezení; bez omezení, enterální výživa totální parenterální nad 2500 ml/24 h výživa; totální enterální výživa (100 J/kg; 1g bílkoviny na kg)
Kůže Velké výkony
BMI nad 29
zdravá
chronická nechuť k jídlu; nízkokalorická výživa; bolusové podání enterální výživy; aspirovaný žaludeční obsah nad 100 ml/4 h
suchá, horečnatá, bledá, cyanotická edematózní
operační
Speciální riziko
bez rizika
kouření
anemie
Medikace Neurologické sledování
GCS 15
pokračování tabulky Body
4
5
75-80
81 a více
6
7
Pohlaví Věk (roky) Stavba těla Pohyblivost
nepohyblivost nepohyblivý kvůli pacient tlumen nemožnost kvůli přístrojům stavu nebo ochrnutý pasivního pohybu (trakce)
Kontinence Výživa
enterální výživa, krystaloidy průjem; snížená než 3 dny absorpce kalorií; aspirovaný žaludeční obsah nad 150 ml/4 h
- 87 -
více bez výživy než 3 dny
více
Příloha 3: Hodnotící stupnice podle Waterlowa, pokračování tabulky Body Kůže
4
6
7
porušená
Velké operační výkony
Speciální riziko
5 pod úrovní pasu více než 2h spinální anestezie; periferní selhání v průběhu anestezie, ostatní problémy v průběhu anestezie
selhávání dýchání, periferní cévní chronická hypoxie, onemocnění; astma srdeční selhání, albumin pod 20 g/l; pO2 pod 9 kPa; TT pod 35 ºC
Medikace
steroidy; cytostatika; protizánětlivé léky; radiace; renální podpora dopaminem
Neurologické sledování
sklerosis multiplex; DM
střední TK pod 60 mmHg; akutní leukémie; maligní lymfom; AIDS; terminální stav
CMP;
(10 a více bodů = riziko, 15 a více bodů = vysoké riziko a 20 a více bodů = velmi vysoké riziko vzniku dekubitů)45
45 Kapounová, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 129-130.
- 88 -
Příloha 4: Barthelův test základních všedních činností ADL (activity daily living) činnost
provedení činnosti
1. najedení napití
samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
10 5 0
2. oblékání
samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
10 5 0
3. koupání
samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
10 5 0
4. osobní hygiena
samostatně nebo s pomocí neprovede
5 0
5. kontinence moči
plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní
10 5 0
6. kontinence stolice
plně kontinentní občas inkontinentní inkontinentní
10 5 0
7. použití WC
samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
10 5 0
8. přesun lůžko-židle
samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrží sedět neprovede
15 10 5 0
9. chůze po rovině
samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede
15 10 5 0
10. chůze po schodech
samostatně bez pomoci s pomocí neprovede
10 5 0
Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech: 0 – 40 bodů
vysoce závislý
45 – 60 bodů
závislost středního stupně
65 – 95 bodů
lehká závislosti
100 bodů
nezávislý46
46 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 23.
- 89 -
bodové skóre
Příloha 5: Test ošetřovatelské zátěže podle Svanborga činnost
provedení činnosti
1. Pohybová schopnost
s částečnou pomocí s podstatnou pomocí omezený na lůžko, zcela závislý
1 3 5
2. Osobní hygiena
s částečnou pomocí s podstatnou pomocí úplně závislý
1 3 5
3. jídlo
s částečnou pomocí s podstatnou pomocí úplně závislý (krmení, sonda)
1 3 5
4. Inkontinence moči
občas stále permanentní katetr
3 5 2
5. Inkontinence stolice
občas stále
3 5
6. Návštěva toalety
s částečnou pomocí s podstatnou pomocí pokojový klozet, podložní mísa
1 5 4
7. Dekubity
malé velké
1 4
8. Spolupráce s nemocným
občas obtížná bezvědomí velmi obtížná
2 3 5
Hodnocení: 0 bodů – zcela soběstačný, 38 bodů – zcela závislý47
47 TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 22.
- 90 -
bodové skóre
Příloha 6: Dotazník, strana č. 1 Dobrý den kolegyně a kolegové, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce, která se zabývá tématikou dekubitů. Informace k vyplnění dotazníku najdete před každou příslušnou částí. Dotazník je anonymní a dobrovolný. Předem Vám děkuji za spolupráci a za Váš čas, který dotazníku věnujete. Lada Pavlová – studentka oboru všeobecná sestra s ISP, LF MU Brno
Vámi zvolenou správnou odpověď zakroužkujte. 1.část 1) Na kterém oddělení pracujete? A) interní oddělení B) chirurgické oddělení C) následná rehabilitační péče D) ortopedické oddělení E) oddělení akutní intenzivní medicíny F) neurologické oddělení 2) Kolik let vykonáváte profesi zdravotní sestry? A) méně než 5 let B) 5 – 10let C) 11 – 15let D) více než 15 let 3) Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? A) středoškolské B) pomaturitní specializační studium C) vyšší odborné D) vysokoškolské 4) Mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů patří? (Správně muže být jedna nebo i více odpovědí.) A) inkontinence B) cévní faktory C) dlouhodobý tlak D) zvýšená tělesná teplota 5) Vyberte správné tvrzení o střižné síle. (Správně může být jedna nebo i více odpovědí.) A) s dekubity nemá nic společného B) nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze C) nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala D) je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání
- 91 -
Příloha 6: Dotazník, strana č. 2 6) Ve většině moderních publikací, které se zabývají výživou, se uvádí, že u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutými dekubity je důležitý přísun: A) proteinů, vitamínu C a zinku B) sacharidů, protože cukr je energie C) vlákniny pro pravidelné vyprazdňování D) tuků, vitamínu E a železa 7) V oblasti hygieny je důležité: A) začervenalá místa řádně promasírovat B) nepoužívat vodopropustné a paroprodyšné materiály, které jsou zcela nevhodné C) vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tzv. tapováním) D) stav pokožky kontrolovat 1x za týden 8) Které z uvedených léků mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů? A) antihypertenziva B) H2 blokátory a beta blokátory C) sedativa a analgetika D) žádné 9) Patří pohlaví mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů? A) ano, ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů B) nevím, nikdy jsem o tom neslyšela C) ne, při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví 10) Vyberte, která z přidružených onemocnění mohou výrazněji ovlivnit vznik dekubitů: (Správně může být jedna nebo i více odpovědí.) A) anémie B) diabetes mellitus C) rýma a kašel D) aterosklerotické změny na cévách
2. část 11)Přečtěte si níže uvedenou kazuistiku a poté ohodnoťte nemocného na stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů. Vyplňte jen ty stupnice, které jste schopny použít (vyplnit). Stupnici, kterou chcete mít přednostně hodnocenou zakroužkujte. AG 80let, přijata pro otřes mozku. Upadla doma na chodbě, když šla sama na toaletu. Na úraz si nepamatuje, neví jak se jí stal ani kde nyní je. Anamnéza od pacientky obtížně odebratelná, udává, že se léčí jen na vysoký tlak. Proto, byla doplněna dcerou, která ji přivezla k ošetření. Další dg. DM na dietě, ICHS, AS gravis, gonartróza. Stp. hernioplastice a cholecystektomii. Alergie neguje. Měří asi 155cm a váží asi 45kg. Chodí o holi s doprovodem, ujde jen velmi krátké vzdálenosti po rovině. Pac. je dezorientovaná časem a místem, ale snaží se spolupracovat. Udává bolesti hlavy, 1x zvracela, v okolí pravého oka je hematom, dehydratovaná, kožní turgor snížen, kůže šupinatá. Dcera udává, že maminka velmi málo pije i jí. Pac. někdy nestihne dojít na toaletu, používá jednorázové vložky. Fyziologické funkce při příjmu: TK 135/85, P 80', TT 36,6 C. Farmakologická anamnéza: Betaloc, Ramil, Digoxin.
- 92 -
Příloha 6: Dotazník, strana č. 3 a) Rozšířená stupnice Nortonové Dat. Schopnost Věk spolupráce
Stav pokožky
Přidružené Fyzický onemocnění stav
Stav vědomí bdělý
chodí 4
není 4
<10 4 normal. 4
žádné 4
dobrý
částečně omezená 3
<30 3 alergie 3
DM, TT 3
zhoršený 3
apatický 3 s doprov. částečně 3 omezená 3
občas 3
velmi omezená 2
<60 2 vlhká 2
anémie, kachexie, trombóza, obezita 2
špatný
zmatený 2
velmi omezená 2
převážně moč 2
žádná 1
>60 1 suchá 1
karcinom 1
velmi špatný bezvědomí leží 1 1 1
žádná 1
moč, stolice 1
2
4
Inkonti nence
úplná 4
A) B) C) D) E)
4
Aktivita Mobilita
sedačka 2
úplná 4
Součet
13 a méně bodů – nejvyšší riziko vzniku dekubitů 14 - 18 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů 19 - 23 bodů – střední riziko vzniku dekubitů 24 a 25 bodů – minimální riziko vzniku dekubitů více než 25 bodů – bez rizika vzniku dekubitů
b) Waterlowa stupnice Stavba těla/výška, váha průměrná nadprůměrná obézní podprůměrná
Neurologická porucha diabetes roztroušená skleróza náhlá mozk. Příhoda paraplegie
Typ kůže v ohrožené oblasti 0 1 2 3
zdravá papírová, suchá vlhká (zvýšeně teplá) edematózní porucha barvy porušená, ložisko
Pohlaví, věk 0 muž 1 žena 14-49 1 50-64 65-74 1 75-80 2 81+ 2
Pohyblivost plná 4 neklid, vrtí se - apatie 6 omezená hybnost nehybnost na lůžku nehybnost v křesle
Zvláštní rizika 1 2 1 2 3 4 5
Chuť k jídlu 0 1 2 3
průměrná slabá sonda/pouze tekutiny nic 4 ústy/anorexie
terminální kachexie porucha výživy tkání srdeční selhání perif. vaskulární porucha anémie kouření
Operace, trauma 0 ortopedická, pod úrovní 1 pasu, 1 páteř, na stole déle než 2hod. 3
5
A) B) C) D)
9 a méně bodů – bez rizika vzniku dekubitů 10 - 14 bodů – minimální riziko vzniku dekubitů 15 - 20 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů 21 a více bodů – velmi vysoké riziko vzniku dekubitů
- 93 -
Kontinence 8 zcela kontinentní/katetrizo 8 ván občas 5 inkontinence/má 5 perm. katetr, inkontinence stolice kompletní 2 inkontinence 1
0 1
2 3
Medikace cytostatika vysoké dávky 5 steroidů protizánětlivé léky
4
Příloha 6: Dotazník, strana č. 4 c) Stupnice Bradenové Body Senzitivní vnímání
Vlhkost pokožky
Aktivita
Mobilita
Výživa
Tření a střižná síla
1
úplně omezené
stále vlhká
trvale na lůžku
úplně imobilní
velmi chudá
problém
2
velmi omezené
často vlhká
trvale na vozíku
velmi omezená
pravděpodobně nepřiměřená
potencionální problém
3
lehce omezené
občas vlhká
občasná chůze
lehce omezená
přiměřená
bez problému
4
neporušené
zřídkakdy vlhká
častá chůze
bez omezení
A) B) C) D)
skvělá
6 - 9 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů 10 - 16 bodů – střední riziko vzniku dekubitů 17 - 20 bodů – malé riziko vzniku dekubitů nad 20 bodů – velmi malé riziko vzniku dekubitů
12) Uveďte proč jste si pro přednostní ohodnocení vybrala tuto stupnici. (Zakroužkovat můžete i více odpovědí.) A) protože ji znám a používám ji skoro každý den B) jinou z uvedených stupnic neznám, nikdy sem je neviděla a ani o nich neslyšela C) tato stupnice se mi zdá nejlépe propracovaná D) uveďte svůj názor ....................................................................................................... 13) Z níže uvedených intervencí si vyberte ty, které běžně provádíte při zjištění zvýšeného rizika vzniku dekubitů. A) sestavím polohovací a preventivní plán B) informuji celý ošetřovatelský tým o zvýšeném riziku vzniku dekubitů C) hodnocení založím do dokumentace a do propuštění pacienta ho nevytáhnu D) nedělám nic, čekám jak se to bude vyvíjet dál E) seznámím ošetřovatelský tým s polohovacím a preventivním plánem, který jsem vypracovala a diskutuji s nimi o něm F) poučím pacienta o možnosti vzniku dekubitů, seznámím ho s tímto pojmem G) seznámím pacienta s polohovacím a preventivním plánem H) polohování a prevenci provádím bez jakéhokoliv plánu CH) jiné intervence, které děláte ......................................................................................... 14) Uveďte jak často hodnotíte pacienta na stupnici hodnotící riziko vzniku dekubitů? (Vámi zvolenou odpověď zakroužkujte.) A) při příjmu B) při příjmu a při zhoršení stavu C) při příjmu, dále v pravidelných intervalech např. 1x týdně, při zhoršení stavu D) jinak, uveďte jak ............................................................................................................. E) pacienta na stupnici vůbec nehodnotím 15) Co si myslíte o stupnicích hodnotících riziko vzniku dekubitů? A) myslím si , že je to vynikající pomocník v prevenci vzniku dekubitů a moderní ošetřovatelství se bez těchto stupnic neobejde B) nevím k čemu je tato stupnice dobrá, pro mě je to jen další papírování C) tyto stupnice jsou pro mě bezvýznamné, riziko vzniku dekubitů si umím zhodnotit sama bez jakékoliv stupnice D) jiný názor, uveďte jaký ...............................................................................................
- 94 -
Příloha 6: Dotazník, strana č. 5 16) Co by podle Vás mohlo pomoci k zlepšení prevence a péče o nemocné s dekubity na Vašem oddělení? (Můžete vybrat i více odpovědí) A) odborná konference na toto téma B) moderní lůžka a matrace proti dekubitům C) moderní polohovací pomůcky vyrobené z ovčího nebo syntetického rouna D) jiné, uveďte ...........................................................................................................
- 95 -
Příloha 7: Vyhodnocení vědomostního testu a jeho bodové ohodnocení Správné odpovědi jsou modře zvýrazněny. Každá zvýrazněná odpověď je ohodnocena 2 body. Ve vědomostním testu lze tedy dosáhnout max. 26 bodů. 4) Mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů patří? (Správně muže být jedna nebo i více odpovědí.) A) inkontinence B) cévní faktory C) dlouhodobý tlak D) zvýšená tělesná teplota 5) Vyberte správné tvrzení o střižné síle. (Správně může být jedna nebo i více odpovědí.) A) s dekubity nemá nic společného B) nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze C) nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala D) je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání 6) Ve většině moderních publikací, které se zabývají výživou, se uvádí, že u pacientů s rizikem vzniku dekubitů nebo s již rozvinutými dekubity je důležitý přísun: A) proteinů, vitamínu C a zinku B) sacharidů, protože cukr je energie C) vlákniny pro pravidelné vyprazdňování D) tuků, vitamínu E a železa 7) V oblasti hygieny je důležité: A) začervenalá místa řádně promasírovat B) nepoužívat vodopropustné a paroprodyšné materiály, které jsou zcela nevhodné C) vlhkou pokožku nevysušovat třením, ale mírným tlakem (tzv. tapováním) D) stav pokožky kontrolovat 1x za týden 8) Které z uvedených léků mohou zvýšit riziko vzniku dekubitů? A) antihypertenziva B) H2 blokátory a beta blokátory C) sedativa a analgetika D) žádné 9) Patří pohlaví mezi faktory, které ovlivňují vznik dekubitů? A) ano, ženy jsou ke vzniku dekubitů náchylnější, protože jejich tuková vrstva je silnější než u mužů B) nevím, nikdy jsem o tom neslyšela C) ne, při vzniku dekubitů nezáleží na vrstvě tuku a už vůbec ne na pohlaví 10) Vyberte, která z přidružených onemocnění mohou výrazněji ovlivnit vznik dekubitů: (Správně může být jedna nebo i více odpovědí.) A) anémie B) diabetes mellitus C) rýma a kašel D) aterosklerotické změny na cévách
- 96 -
Příloha 8: Klasifikace na základě procenta správných odpovědí s převedením do bodového ohodnocení vědomostního testu Postup podle Sedláčkové: 91 - 100 % úloh správně – výborně 81 - 90 % úloh správně – chvalitebně 71 - 80 % úloh správně – dobře 61 - 70 % úloh správně – dostatečně 0 - 60 % úloh správně – nedostatečně. 48 Tzn.: 91 - 100 % úloh správně (24 – 26 bodů) – výborně 81 - 90 % úloh správně (23 – 21 bodů) – chvalitebně 71 - 80 % úloh správně (20 – 18 bodů) – dobře 61 - 70 % úloh správně (17 – 15 bodů) – dostatečně 0 - 60 % úloh správně (14 – 0 bodů) – nedostatečně.
48 Srov. [PDF]Metodologie vytváření testu, str. 41 – 42.
- 97 -
Příloha 9: Stupnice vyplněné týmem všeobecných sester zabývajících se hojením ran Správné ohodnocení je modře zvýrazněno. Rozšířená stupnice Nortonové Dat. Schopnost Věk spolupráce
Stav Přidružené Fyzický pokožky onemocnění stav
Stav vědomí Aktivita Mobilita
Inkontinence Součet není 4
úplná 4
<10 4
normal. 4
žádné 4
dobrý 4
bdělý 4
chodí 4
částečně omezená 3
<30 3
alergie 3
DM, TT 3
zhoršený 3
apatický 3
s doprov. částečně 3 omezená 3
občas 3
velmi omezená 2
<60 2
vlhká 2
anémie, kachexie, trombóza, obezita 2
špatný 2
zmatený 2
sedačka 2
velmi omezená 2
převážně moč 2
žádná 1
>60 1
suchá 1
karcinom 1
velmi špatný bezvědomí 1 1
leží 1
žádná 1
moč, stolice 1
A) B) C) D) E)
úplná 4
19
13 a méně bodů – nejvyšší riziko vzniku dekubitů 14-18 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů 19-23 bodů – střední riziko vzniku dekubitů 24 a 25 bodů – minimální riziko vzniku dekubitů více než 25 bodů – bez rizika vzniku dekubitů
Waterlowa stupnice Stavba těla/výška, váha průměrná nadprůměrná obézní podprůměrná
Neurologická porucha diabetes roztroušená skleróza náhlá mozk. Příhoda paraplegie
A) B) C) D)
Typ kůže v ohrožené oblasti 0 1 2 3
zdravá papírová, suchá vlhká (zvýšeně teplá) edematózní porucha barvy porušená, ložisko
Pohlaví, věk
0 1 1 1 2 2
Pohyblivost 4 plná neklid, vrtí se - apatie omezená hybnost 6 nehybnost na lůžku nehybnost v křesle
muž žena 14-49 50-64 65-74 75-80 81+
Zvláštní rizika
1 2 1 2 3 4 5
Chuť k jídlu 0 1 2 3 4 5
průměrná slabá sonda/pouze tekutiny nic ústy/anorexie
terminální kachexie porucha výživy tkání srdeční selhání perif. vaskulární porucha anémie kouření Operace, trauma
0 1 1 3
ortopedická, pod úrovní pasu, páteř, na stole déle než 2hod.
9 a méně bodů – bez rizika vzniku dekubitů 10-14 bodů – minimální riziko vzniku dekubitů 15- 20 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů 21 a více bodů – velmi vysoké riziko vzniku dekubitů
- 98 -
Kontinence
8 zcela 8 kontinentní/katetrizován občas inkontinence/má 5 perm. katetr, 5 inkontinence stolice kompletní inkontinence
0 1 2 3
2 1 Medikace cytostatika vysoké dávky steroidů 5 protizánětlivé léky
4
Stupnice Bradenové Body Senzitivní vnímání Vlhkost pokožky
Aktivita
Mobilita
Výživa
Tření a střižná síla
1
úplně omezené
stále vlhká
trvale na lůžku
úplně imobilní
velmi chudá
problém
2
velmi omezené
často vlhká
trvale na vozíku
velmi omezená pravděpodobně potencionální nepřiměřená problém
3
lehce omezené
občas vlhká
občasná chůze
lehce omezená
4
neporušené
zřídkakdy vlhká
častá chůze
bez omezení
A) B) C) D)
6-9 bodů – vysoké riziko vzniku dekubitů 10-16 bodů – střední riziko vzniku dekubitů 17-20 bodů – malé riziko vzniku dekubitů nad 20 bodů – velmi malé riziko vzniku dekubitů
- 99 -
přiměřená
bez problému skvělá
Příloha 10: Povolení k provedení průzkumu v Opočenské Nemocniční, a. s.
- 100 -
Příloha 11: Přehled o počtu distribuovaných a vrácených dotazníků na interních a chirurgických odděleních Tab. 23 - Počet distribuovaných dotazníků na interní a chirurgická oddělení Typ oddělení
Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Interní oddělení
63
52,94
Chirurgické oddělení
56
47,06
119
100,00
Celkem
Tabulka 23 znázorňuje kolik dotazníků bylo distribuováno na interní a chirurgická oddělení. Na interní oddělení bylo tedy distribuováno 63 dotazníků (52,94 %) a na chirurgická oddělení 56 dotazníků (47,06 %). Tab. 24 - Distribuce - návratnost dotazníků z interních oddělení Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Distribuce
63
100,00
Návratnost
31
49,20
Tabulka 24 znázorňuje počet distribuovaných a vrácených dotazníků z interních oddělení. Distribuováno bylo tedy celkem 63 dotazníků (100,00 %). Z tohoto počtu dotazníků se vrátilo pouze 31 dotazníků (49,20 %). Tab. 25 - Distribuce - návratnost dotazníků z chirurgických oddělení Absolutní četnost
Relativní četnost (%)
Distribuce
56
100,00
Návratnost
42
75,00
Tabulka 25 znázorňuje počet distribuovaných a vrácených dotazníků z chirurgických oddělení. Na chirurgická oddělení bylo distribuováno celkem 56 dotazníků (100,00 %) a z toho se vrátilo 42 dotazníků (75,00 %).
- 101 -
Příloha 12: Tvrzení o střižné síle – vyhodnocení v jednotlivých nemocnicích Tab. 26 - Tvrzení o střižné síle – Opočenská Nemocniční, a. s. Tvrzení o střižní síle
Absolutní četnost
S dekubity nemá nic společného
Relativní četnost (%) 0
0,00
13
100,00
Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala
0
0,00
Je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání
0
0
Nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze
Tabulka 26 znázorňuje, jaké tvrzení o střižné síle vybírali respondenti z Opočenské Nemocniční, a. s. Respondenti z této nemocnice vyplnili pouze 13 dotazníků. Všech 13 respondentů (100,00 %) uvádí, že je to síla, která nejčastěji působí, je-li člověk ve Fowlerově poloze. Tab. 27 - Tvrzení o střižné síle – Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. Tvrzení o střižní síle
Absolutní četnost
S dekubity nemá nic společného
Relativní četnost (%) 0
0,00
Nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze
17
30,90
Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala
33
59,73
Je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání
10
18,10
Tabulka 27 znázorňuje, jaké tvrzení o střižné síle vybírali respondenti z Oblastní nemocnice Rychnov nad Kněžnou, a. s. V této nemocnici respondenti vyplnili 55 dotazníků (100,00 %). 33 respondentů (59,73 %) přiznalo, že se s tímto pojmem nikdy nesetkalo. 17 respondentů (30,90 %) udává jako správné tvrzení odpověď – nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze. Pouze 10 respondentů (18,10 %) vybralo odpověď – je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání. Tab. 28 - Tvrzení o střižné síle – Orlickoústecká nemocnice, a. s. Tvrzení o střižní síle
Absolutní četnost
S dekubity nemá nic společného
Relativní četnost (%) 0
0,00
Nejčastěji působí je-li člověk ve Fowlerově poloze
20
54,05
Nevím, s tímto pojmem jsem se nikdy nesetkala
12
32,40
Je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání
15
40,50
Tabulka 28 znázorňuje, jaké tvrzení o střižné síle vybírali respondenti z Orlickoústecké nemocnice, a. s. V této nemocnici vyplnilo dotazník 37 respondentů (100,00 %). 20 respondentů (54,05 %) si myslí, že tato síla působí nejčastěji je-li člověk ve Fowlerově poloze. 15 respondentů (40,50 %) vybralo odpověď – je to síla působící na rozhraní povrchových a hlubokých tkání. 12 respondentů (32,40 %) přiznalo neznalost tohoto pojmu.
- 102 -
Příloha 13: Délka praxe respondentů, kteří si umějí riziko vzniku dekubitů zhodnotit sami bez jakékoliv stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů Tab. 29 - Délka praxe respondentů, kteří si umějí riziko vzniku dekubitů zhodnotit sami bez jakékoliv stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů
Délka praxe respondentů v profesi zdravotní sestry Méně než 5 let
Absolutní četnost
Relativní četnost (%) 10
28,57
5 – 10 let
5
14,29
11 – 15 let
7
20,00
Více než 15 let
13
37,14
Celkem
35
100,00
Tabulka 29 znázorňuje, jak dlouho vykonávají respondenti, kteří si umějí zhodnotit riziko vzniku dekubitů sami bez jakékoliv stupnice hodnotící riziko vzniku dekubitů, profesi zdravotní sestry. Ze 105 respondentů (100,00 %) si toto myslí 35 respondentů (33,33 %). Z těchto 35 respondentů (100,00 %) vykonává 13 respondentů (37,14 %) profesi zdravotní sestry více než 15 let. 10 respondentů (28,57 %) tuto profesi vykonává méně než 5 let. 7 respondentů (20,00 %) vykonává tuto profesi 5 – 10 let a dalších 5 respondentů (14,29 %) 11 – 15 let.
- 103 -
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce a jejím citovaním podle platných citačních norem.
V Brně 12. 6. 2009
.............................................
- 104 -
