MASARYKOVA UNIVERZITA PŘÍRODOVĚDECKÁ FAKULTA
Ústav antropologie
Deficience laktázy v současné české a moravské populaci Diplomová práce
Markéta Těšíková
Vedoucí práce: doc. RNDr. Eva Drozdová, Ph.D.
Brno 2013
Bibliografický záznam
Autor:
Bc. Markéta Těšíková Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Ústav antropologie
Název práce:
Deficience laktázy v současné české a moravské populaci
Studijní program:
Antropologie
Studijní obor:
Fyzická antropologie
Vedoucí práce:
doc. RNDr. Eva Drozdová, Ph.D.
Akademický rok:
2012/2013
Počet stran:
102
Klíčová slova:
laktóza, laktáza, mléko, tolerance, intolerance, deficience, populace, sacharidy, persistence, hydrolýza, fermentace, malabsorpce, enzym, symptomy, polymorfismy, alergie na bílkovinu kravského mléka, střevní potíže, mléčné výrobky, osteoporóza, vápník
Bibliographic Entry
Author:
Bc. Markéta Těšíková Faculty of Science, Masaryk University Department of Anthropology
Title of Thesis:
Lactase Deficiency in contemporary Czech and Moravian population
Degree Programme: Anthropology Field of Study:
Physical Anthropology
Supervisor:
doc. RNDr. Eva Drozdová, Ph.D.
Academic Year:
2012/2013
Number of page:
102
Keywords:
lactose, lactase, milk, tolerance, intolerance, deficiency, population, fermentation,
carbohydrates, malabsorption,
persistence,
hydrolysis,
enzyme,
symptoms,
polymorphisms, allergy to cow's milk protein, intestinal problems, dairy products, osteoporosis, calcium
Abstrakt Tato diplomová práce se zabývá problematikou deficience laktázy a jejího rozšíření na území České republiky. Informace byly získány prostřednictvím dotazníku. Cílem bylo získání přehledu o procentuálním zastoupení jedinců trpících deficiencí laktázy. Zjišťován byl jejich věk, pohlaví, původu a projevy intolerance. Z 316 formulářů bylo 28 (8,86%) vyplněno jedinci, kteří se domnívají, že trpí deficiencí laktázy. Věkové rozmezí respondentů bylo 11 až 81 let. 71% dotázaných pocházelo z Moravy, 23% z Čech a 6% ze Slezska. Statistické testy nepotvrdily závislost na pohlaví. Spojitost mezi deficiencí a původem vyšla statisticky významně, ale vzhledem k malému zastoupení respondentů ze Slezska nelze tento vztah potvrdit. Věkový průměr a medián intolerantních neodpovídal hodnotám celého vzorku. Výsledek byl porovnán se závěry jiných výzkumů.
Abstract This thesis deals with lactase deficiency and extension of intolerance in the Czech Republic. Data were obtained through a questionnaire. The goal was to get an overview of the percentage of individuals suffering from lactase deficiency. Respondents were asked for age, gender, origin and expression of intolerance. 316 questionnaires were completed. 28 (8.86%) individuals believed they suffer from lactase deficiency. Respondents aged from 11 to 81 years. 71% of individuals came from Moravia, 23 from Bohemia and 6% from Silesia. Statistical tests did not confirm the connection with sex. The relationship between deficiency and origin of respondents was statistically significant, but it couldn´t be confirm for the small representation of respondents from Silesia. The average age and median was differed from values of all respondents. The result was compared with other research works.
Poděkování Děkuji doc. RNDr. Evě Drozdové, Ph.D. za pomoc a inspiraci při tvoření mé práce. Děkuji také všem, kdo mi s ochotou umožnili dosáhnout výsledku, zvláště Tomáši Zemanovi za neocenitelné statistické rady, přátelům, spolužákům, anonymním probandům, Romanovi, že mi tak dobře vařil a především rodičům, kteří mě po celou dobu studia podporovali.
Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto magisterskou diplomovou práci vypracovala samostatně a s použitím literatury uvedené v seznamu literatury. V Brně 9. 1. 2013
………………………… Markéta Těšíková
Obsah: 1. ÚVOD………………………………………………………………………………...….…10 2. TEORETICKÁ ČÁST……………………………………………………………….…....11 2.1. Obecná charakteristika laktózy…………………………………………................11 2.1.1. Proces rozkladu laktózy……………………………..…………………...…11 2.1.2. Mléko a savci………………………………………………………...........…12 2.1.2.1. Složení mateřského mléka……………………………………..…...…12 2.1.2.2. Srovnání mlék podle obsahu laktózy……………………………...…13 2.2. Enzym laktáza (LPH)………………………………………………........................16 2.2.1. Funkce laktázy v lidském organismu……………………….……………..17 2.2.2. Výskyt laktázy v tenkém střevě……………………………………….…...18 2.1.1.1. Digesce a resorpce cukrů v tenkém střevě……...………….……….18 2.1.1.2. Ochranná funkce tenkého střeva…………………………….………19 2.2. Deficience laktázy…………………………………………………………….…….19 2.3.1. Historie výzkumu…………………………………………………………....20 2.3.2. Diagnostika deficience……………………………...……………………....21 2.2.1.1. Měření hladiny glykémie………………………..……………...…….22 2.2.1.2. Dechové testy………………………………………………………….22 2.2.1.3. Invazivní metody…………………..………………………………….22 2.2.1.4. Vyšetření stolice a moči…………………………………...……..…..23 2.2.1.5. Genetické testy…………………………………………………..…...23 2.2.2. Klinické příznaky………………………………………………………...…23 2.2.3. Rozdělení deficience laktázy podle typu…………………………….……24 2.2.3.1. Holzelův syndrom – kongenitální deficience laktázy (CLD)…..…25 2.2.3.2. Primární adultní deficience laktázy…………………………………25 2.2.3.3. Sekundární deficience laktázy a její spouštěče……………..……...25 2.2.3.3.1. Chirurgické zákroky…………………………….……………..25 2.2.3.3.2. Nemoci trávicího traktu………………………..………………26 2.2.4.
Nemoci zaměnitelné s deficiencí laktázy………………………………26
2.2.4.1. Alergie na bílkovinu kravského mléka……………………………...26 2.2.4.2. Dráždivý tračník………………...…………………………………….28 2.2.5.
Deficience laktózy jako rizikový faktor………………………………..28
2.2.5.1. Vliv deficience laktázy na kosterní aparát ……………….....………29 2.2.6.
Nástup deficience v závislosti na původu…………………………...…30 8
2.2.7. Projevy deficience v závislosti na věku………………………….….…..30 2.3. Rozšíření deficience laktázy v lidské populaci…………………………….….…31 2.3.1. Teorie vzniku a výskytu deficience laktázy…………………………….35 2.3.1.1. Hypotéza závislosti aktivity laktázy na konzumaci mléka....35 2.3.1.2. Historicko-kulturní teorie……………………….……………..36 2.3.1.3. Genetické pozadí intolerance…………………………….……36 3. MATERIÁL A POUŽITÉ METODY……………………………………………...…....39 4. VÝSLEDKY ……………………………………………………………………………....39 4.1. Statistická analýza dat ………………………………………………………...........40 4.1.1.
Zastoupení respondentů studie v závislosti na pohlaví a věku…..…...40
4.1.2.
Zastoupení v závislosti na původu………………...………………..…..42
4.1.3.
Průzkum znalosti problematiky u respondentů………………………..43
4.1.4.
Rozmanitost projevu deficience laktázy…...……………………….…..44
4.1.5. Zastoupení osob s deficiencí laktázy………………………………….…45 4.1.6.
Testování hypotéz…………………………………………………….......50 4.1.6.1. Závislost intolerance laktózy na pohlaví…………………......50 4.1.6.2. Zastoupení intolerantních ve věkových kategoriích…….......51 4.1.6.3. Závislost respondentů s deficiencí na původu…………...…..52
5. DISKUZE…………………………………………………………………………..……....53 5.1. Výzkumy české populace…………………………………………………………..53 5.2. Výzkumy v sousedních státech…………………………………………...……….55 6. ZÁVĚR……………………………………………………………………………..……....58 7. PŘÍLOHY…………………………………………………………………………...….…..59 8. MEDAILONEK AUTORKY…………………………..…………………...……………90 9. SLOVNÍK DŮLEŽITÝCH POJMŮ……………………...……………………………..91 10. POUŽITÉ ZKRATKY……………………………………………………….………….93 11. REJSTŘÍK………………………………………………………………………….....…95 12. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY…………………………………………...…….96
9
1. ÚVOD Enzym laktáza je až na jednu výjimku součástí střevního epitelu všech savců (Sunshine, Kretchmer 1964, 850). Jeho přítomnost v tenkém střevě zajišťuje rozklad mléčného cukru laktózy, který je důležitým zdrojem energie narozených mláďata (Mašek 1997, 72). S rostoucím věkem dochází k přirozenému úbytku enzymu. Někteří jedinci si díky genové mutaci zachovávají schopnost rozkládat mléčný cukr po celý život (Swallow 2003, 197). Rozdílný výskyt persistence laktázy a variabilita projevu u populací vzbuzuje pozornost vědců. Kumulace mutace v některých oblastech si vyžádala řadu hypotéz. Evropa je výjimečná v četnosti tolerantních jedinců a vymyká se tak světovému trendu. Pro 70% obyvatel je mléko součástí jídelníčku (Beneš 1994, 266-267).
10
2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1. Obecná charakteristika laktózy Laktóza neboli 4-O-β-D-galaktopyranosyl-D-glukopyranóza je disacharid vázaný v komplexech polysacharidů, glykoproteinů a glykolipidů. Volně se vyskytuje pouze v mléce savců, kde je přítomna jeho α a β forma (obr. 1) s odlišnou rotací v polarizovaném světle. α-laktóza v mléce převládá. Je používána pro farmaceutické účely a testy deficience laktázy. Na rozdíl od glukózy, fruktózy a sacharózy je málo sladivá. Má také horší rozpustnost a delší dobu vstřebávání, než ostatní sacharidy. α forma laktózy se vyznačuje menší sladivostí než β-laktóza. Množství laktózy obsažené v mléce se liší podle druhu (Campbell a kol. 2009, 243; Mašek 1997, 73). Obr. 1: α a β forma laktózy
α-laktóza
β-laktóza
(Upraveno podle Campbell a kol. 2009, 244) 2.1.1. Proces rozkladu laktózy V lidském těle je disacharid laktóza hydrolýzou rozkládán na jednodušší monosacharidy galaktózu a glukózu enzymem β-galaktosidázou, ukotveným na membráně kartáčového lemu enterocytů tenkého střeva (obr. 2) (Swallow 2003, 198).
Obr. 2: Schéma rozkladu laktózy hydrolýzou na galaktózu a glukózu Laktáza
LAKTÓZA
GALAKTÓZA
(Upraveno podle Rivera-Sagredo a kol. 1992, 416)
11
GLUKÓZA
2.1.2. Mléko a savci Mléko je potravinou sloužící k výživě všech savců. Jeho složení se u každého druhu liší, ale obecně se jedná o kapalinu skládající se z tuků ve formě emulze, pravých roztoků z laktózy, vitamínů, nerostných látek a koloidního roztoku bílkovin rozpuštěných ve vodě (Mašek 1997, 72). Po narození je laktóza u lidí hlavním zdrojem energie a zajišťuje rychlý růst a vývoj novorozence (Lomer a kol. 2008, 94). Laktace je přirozený proces, který je u ženy vyvolán působení mnoha hormonů a to především prolaktinu a oxytocinu (Nevoral 2003, 67). Prolaktin indukuje modifikaci α-laktalbuminu, který je přítomen v mateřském mléce (Campbell a kol. 2009, 247).
2.1.2.1.
Složení mateřského mléka
Složení mateřského mléka odpovídá plně potřebám novorozence a mění se v průběhu jeho vývoje. V prvních dnech po porodu dítě přijímá tzv. kolostrum. Od zralého mateřského mléka se liší (tab. 1) především obsahem vitamínů a obraných látek, které budují imunitu novorozence. Hlavními složkami mateřského mléka jsou cukry a to především laktóza, které pokrývají 40% celkové kalorické hodnoty v množství 6,87,2g/100ml. Tuky tvoří 50% přijímaných kalorií a jejich hodnota je 3,8-4,5g/100ml, zbytek kalorií je doplněn bílkovinami. Celková kalorická hodnota mateřského mléka je přibližně 67kcal/100ml (280,5kJ/100ml). V mléce jsou obsaženy také další látky jako vitamíny, minerální a stopové prvky, enzymy a hormony (Nevoral 2003, 63). Bílkoviny jsou po celou dobu kojení zastoupeny přibližně stejným množstvím. Hlavním složkou je laktalbumin v poměru 80:20 ke kaseinu, což vede k snadné stravitelnosti, krátké době trávení a nezatěžování ledvin. V mateřském mléce není obsažen β-laktoglobulin, ale může se zde vyskytnout v případě, že matka pije velké množství kravského mléka, ten vyvolává u dětí antigenní reakci (Nevoral 2003, 63-64). Procentuelně jsou v mateřském mléce nejvíce zastoupeny tuky. Jejich množství není stálé. Výrazně se liší jejich hodnota v kolostru a zralém mléce. Rozdíly se projevují i během jednoho kojení, kdy tzv. zadní mléko obsahuje 4 až 5 krát více tuku než počáteční. Tuky jsou tvořeny kapénkami triglyceridů složených z nasycených (42%) a nenasycených (57 %) kyselin. Nezralost trávící soustavy neumožňuje pankreatickou sekreci lipázy, ta je proto obsažena v mateřském mléce (Nevoral 2003, 64). 12
Tab. 1: Složení mateřského mléka (nutritivní složky ve 100ml) Kolostrum
Zralé mléko
Energie (kcal/kJ)
56/236
69/289
Bílkoviny (g)
2,0
1,3
Tuky (g)
2,6
4,1
Cukry (g)
6,6
7,2
Sodík (mmol)
2,04
0,65
Vápník (mmol)
0,70
0,85
Fosofrečnan
0,45
0,48
Železo (µmol)
1,25
1,25
Zinek (µmol)
9,17
4,59
(mmol)
(Upraveno podle Nevoral 2003, 65) Druhou největší složkou jsou cukry zastoupeny nejvíce laktózou a fruktózou. Také jejich obsah se v průběhu vývoje v mateřském mléce mění. Příjem laktózy je důležitý pro usnadněnou resorpci vápníku a železa a podílí se nepřímo na kolonizaci trávící soustavy laktobacilem (Nevoral 2003, 64). Vitamíny jsou zastoupeny v takovém množství, aby pokryly veškeré potřeby novorozence, ale jsou ovlivněny stravou matky. Nenahraditelnost mateřského mléka se projevuje v resorpci železa, která činí 70%, z kravského mléka 30% a z umělé mléčné výživy pouze 10% (Nevoral 2003, 65). Doporučená doba kojení je 6 měsíců bez přikrmování a měla by pokračovat do 2 let dítěte s postupným přechodem na tuhou stravu. Kojenec přijímá denně množství mléka odpovídající 1/6 jeho hmotnosti což je 150-180 ml/kg/den (Nevoral 2003, 105).
2.1.2.2. Srovnání mlék podle obsahu laktózy Množství laktózy obsažené v mléce se liší podle druhu zvířat. Zatímco u některých mořských savců je množství laktózy téměř zanedbatelné a u lachtana kalifornského a Stellerova úplně chybí, u jiných nabývá vysokých hodnot (Sunshine, Kretchmer 1964, 850; Solomons 2002, 50). Vyšší množství mléčného cukru obsahují mléka kobylí a oslí (tab. 2). Velbloudí mléko obsahuje méně laktózy než kravské. Při pokusech porovnávajících snášenlivost obou druhů u netolerantních se ukázalo, že při konzumaci velbloudího mléka
13
jsou symptomy intolerance minimální. Většina nesnášenlivých laktózy neměla při požití 250ml velbloudího mléka žádné potíže (Cardoso a kol. 2010, 28). Tab. 2: Obsah mléčného cukru podle druhu mléka g laktózy/100g Kobylí mléko
6,2g
Oslí mléko
6,1g
Buvolí mléko
5,0g
Kravské mléko
4,8g
Kozí mléko
4,4g
Velbloudí mléko
3,32g
(Upraveno podle Kramer-Priesch, Kiefer 2009, 11; Cardoso a kol. 2010, 7) Laktóza je v mléku a mléčných výrobcích snižována pomocí fermentace o 20 až 30%. Pozitivní vliv na trávení má také přidávání bakterií mléčného kvašení nebo změna konzistence potravin. β-galaktosidáza bakteriálních buněk je při průchodu tenkým střevem aktivována a napomáhá trávení. V žaludku k rozkladu laktózy nedochází z důvodu nízkého pH (Campbell a kol. 2009, 250). Výzkumy bylo zjištěno, že množství laktózy obsažené v jogurtu je daleko lépe vstřebáváno než stejné množství podávané v mléce či vodě. Lepší stravitelnost laktózy je zapříčiněna přítomností probiotických kultur v jogurtu, proto je konzumace těchto výrobků rozšířená i v kulturách s převažujícím výskytem deficience (Kolars a kol. 1984, 1). Do některých jogurtů může být přidáváno sušené či zahuštěné mléko, které množství laktózy ve výrobku zvyšuje. Velmi malý až nulový obsah mléčného cukru mají tvrdé a zrající sýry, u kterých je většina laktózy eliminována společně se syrovátkou a následnou fermentací. Tavené sýry mají stavenou hranici laktózy pod 5%. Mléčný cukr se objevuje v celé řadě dalších produktů (tab. 3), například potraviny jako margarín či tuk na pečení obsahují syrovátku, která má jeho vysoký podíl. Objevuje se v cukrovinkách, mléčné čokoládě, nugátu, karamelových bonbónech, pralinkách nebo zmrzlině. Sušené mléko nebo syrovátka je používána při výrobě pečiva. Vyskytuje se v instantních polévkách, polotovarech, masových konzervách, párcích a uzeninách se sníženým obsahem tuku. Ve farmaceutickém průmyslu se přidává do tablet, což může velmi senzitivním pacientům činit zdravotní potíže (Čurda 2006, 21; Lomer a kol. 2008, 98; Barra a kol. 2012, 821). Hydrolýza mléka není běžně prováděna, neboť rozložením se zvyšuje sladkost. Toho je využíváno v případě výroby ochucených výrobků, které tak mají menší energetickou 14
hodnotu. Výrobou produktů se sníženým obsahem laktózy se zabývá například finská firma Valio, která jako první začala vyrábět UHT mléka přidáním sterilizovaného enzymu. U nás jsou k dostání výrobky Nutrilac s obsahem laktózy 0,8% (Čurda 2006, 21-22). Tab. 3: Množství laktózy obsažené v některých mléčných produktech Potravina
Typ produktu
Obsah laktózy (g)/100g
Mléko
Odstředěné (kravské)
4,8
Polotučné (kravské)
4,7
Plnotučné (kravské)
4,6
Kondenzované, slazené (kravské)
12,3
Sušené odstředěné mléko (kravské)
52,9
Sušená syrovátka (kravské)
68
Syrovátka
2,0-5,2
Kozí
4,4
Mateřské
7,2
Ovčí
5,1
Brie/camembert
Stopové množství
Cheddar
0,1
Tavený sýr
4,4
Tavený sýr light
7,3
Cottage
3,1
Danish blue
Stopové množství
Edam/gouda
Stopové množství
Feta
1,4
Kozí sýr
0,9
Mozzarella
Stopové množství
Parmezán
0,9
Ricotta
0,3
Hermelín
0,1
Bílý
4,7
Ovocný
4,0
Jogurtový nápoj
4,0
Tzatziki
0,3
Sýr
Jogurt
15
Potravina
Typ produktu
Obsah laktózy (g)/100g
Další
Mléčný koktejl
4,5
Zmrzlina
4,8
Vanilková zmrzlina
5,2
Čokoládová zmrzlina
4,7
Mléčná rýže
3,9
Čokoládová pěna
3,8
Máslo
0,6-0,7
Tvaroh 10-40% tuku
2,0-3,8
Kefír
3,5-6,0
Mléčná čokoláda
9
(Upraveno podle Čurda 2006, 22; Kramer-Priesch, Kiefer 2009, 14-15; Lomer a kol. 2007, 98) 2.2. Enzym laktáza (LPH) Enzym laktáza (EC 3.2.1. 62/108) potřebný k rozkladu laktózy je jedním ze tří typů β-galaktosidáz přítomných v lidském těle. Liší se od bakteriální β-galaktosidázy (EC 3.2.1. 23), se kterou je v některých publikacích zaměňován. Enzym „laktáza“ přidávaný do některých potravin není totožný s enzymem tenkého střeva, ale je to jiný typ získávaný z eukaryotických buněk. K správné funkci vyžaduje laktáza pH 6 a je velmi citlivá na změny prostředí v tenkém střevě. Při narušení optimálních podmínek dojde k dočasné nefunkčnosti enzymu. Skládá se ze dvou aktivních míst a polypeptidického řetězce (obr. 3). Na prvním dochází k hydrolýze laktózy na glukózu a galaktózu, na druhém aryl glykosidu florizinu na glukózu a floretin. Florizin je α-glukosid spojený s floretinem a původně byl objeven jako kompetitivní inhibitor aktivního místa pro glukózu. Je schopen regulovat její vychytávání v tenkém střevě (Campbell a kol. 2009, 247-248; Nevoral a kol. 2003, 342). Při zkoumání podobnosti lidské a β-galaktosidázy obsažené v bakterii Escherichia Coli nebyly zjištěny žádné totožné sekvence aminokyselin. Jiná situace nastala při srovnávání s enzymem přítomným v těle zvířat. Gen laktázy u králíka je v 83% shodný s lidským, v případě krys je to 77% (Campbell a kol. 2009, 250).
16
2.2.1. Funkce laktázy v lidském organismu Enzym je velmi důležitý především v době kojení, nejen díky rozkladu laktózy, která je jediným zdrojem sacharidů, ale také kvůli hydrolýze cerebrosidů, která probíhá na druhém aktivním místě. Rozkladem vznikají sfingosiny, které jsou součástí membrán mozkových buněk (Campbell a kol. 2009, 249; Montgomery a kol. 1991, 2824). Účinek enzymu laktázy není u člověka tak silný. Rozdíly mezi maximální aktivitou enzymu (Vmax) a afinitou (Km) k substrátu laktózy a florizin-glykosilových ceremidáz je u člověka menší než u krys a opic, které jsou schopny vytvořit více cerebrosidů (Campbell a kol. 2009, 249). Hodnota Km laktázy souvisí s obsahem laktózy v mléce a u jednotlivých druhů se liší, u člověka činí okolo 20mM (1M=1mol/dm3). Vmax se u člověka pohybuje průměrně okolo 20U na miligram čistého proteinu (U=1µmol min-1). Je adekvátní k množství laktózy, jejíž koncentrace v mateřském mléce činí 190mM, v kravském mléce 130mM. Campbell (2009) uvádí, že člověk s persistencí laktázy je schopen mléčný cukr obsažený v 250ml kravského mléka rozložit do 15 minut. V případě 10% účinnosti enzymu může digesce trvat až 2 hodiny (Campbell a kol. 2009, 249-250). Obr. 3: Místo výskytu enzymu laktázy na membráně vrcholků mikroklků tenkého střeva, kde dochází k rozkladu laktózy na glukózu a galaktózu, které jsou vstřebávány společně s vodou.
laktázaflorizin hydroláza
mikroklky
(Upraveno podle Lomer a kol. 2008, 94)
17
2.2.2. Výskyt laktázy v tenkém střevě Tenké střevo tvoří tři oddíly - dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (ileum). V tonizovaném stavu měří 3 až 4 metry a mezi jeho primární funkce patří digesce, resorpce a sekrece. Morfologicky se trávicí trubice skládá ze čtyř základních vrstev tvořených sliznicí (tunica mucosa), podslizničním vazivem (tunica submucosa), zevní a vnitřní svalovou vrstvou (tunica muscularis externa et interna) a serózou (tunica serosa) (Kohout 2002, 12-13). Enzym florizin-laktáza se nachází na kartáčovém lemu enterocytů tenkého střeva. Je zapuštěn do membrány svým hydrofobním koncem, aktivní část je orientována do lumenu tenkého střeva (Mantei a kol. 1988, 2709-2710). Přítomnost enzymu je detekována od 34. týdne stáří plodu (Melvin 2006, 1280). 2.2.2.1. Digesce a resorpce cukrů v tenkém střevě Tenké střevo je důležitým místem trávení živin jako jsou sacharidy, tuky a bílkoviny. Dochází zde k jejich hydrolýze na malé částice a resorbci do krve nebo lymfatického oběhu (Kohout 2002, 11). Cukry v lidském organismu pokrývají 55 až 60% energetické potřeby organismu. Z celkového přijatého množství by měla laktóza činit 10%. Složitější cukry jsou slinnými a pankreatickými amylázami štěpeny na disacharidy, které jsou dále zpracovány na monosacharidy na kartáčovém lemu tenkého střeva působením disacharidáz, mezi které patří sacharáza, maltáza, izomaltáza a laktáza (Kohout 2002, 19). Samotný rozklad laktózy a resorpce cukrů se odehrává na sliznici tenkého střeva. Většinu monosacharidů tvoří glukóza (80%). Transport glukózy a galaktózy do enterocytů probíhá aktivním kotransportem Na+/K+ - ATPázou. Z buňky do krve část prostupuje aktivně pomocí systému GLUT 2 a menší část pomocí difúze. Fruktóza je transportována pasivně usnadněnou difuzí pomocí systému GLUT 5. Transport jednotlivých cukrů se liší také v rychlosti, kdy glukóza a galaktóza jsou resorbovány nejrychleji (Kohout 2002, 19). Pokud dojde k překročení hranice rozkladu a resorpce cukrů, která je individuální, další digesce sacharidů nastává v tlustém střevě. Cukry jsou štěpeny na krátké mastné kyseliny jako je laktát, propionát a butyrát pomocí enzymů střevních bakterií. Ve větším množství vážou vodu a jsou původci nadýmání a průjmů (Kohout 2002, 11, 20).
18
2.2.2.2. Ochranná funkce tenkého střeva Bariérová funkce tenkého střeva hraje významnou roli v obraně organismu proti antigenním substancím a činí z něj největší imunitní orgán lidského těla. Regulace nekontrolovatelných zánětlivých či alergických reakcí se odráží v navození tolerance či naopak nesnášenlivosti potravin (Kohout 2002, 11). Na rozdíl od sliznice dutiny ústní, jícnu či žaludku je sliznice tenkého střeva pro cizorodé látky daleko prostupnější. V novorozeneckém věku dochází na základě rozpoznání antigenních látek k tvorbě protilátek řady IgA a jejich sekrece do slin, slz, sekretu nosu a respiračních cest, žluči a na povrch enterocytů (Kohout 2002, 27). Samotná bariéra je zajištěna několika komponentami, mezi které patří imunologické či neimunologické prvky a vlastní stavba sliznice. Sekreční imunoglobulin A je secernován do střevního lumenu žlučí či enterocyty proti známým antigenům, se kterými vytvoří pevný nerozpustný komplex později vyloučený ve stolici. Kyselina chlorovodíková, pepsin, střevní a pankreatické proteáza narušují vazby antigenních substancí a rozkládají je. Střevní peristaltika zabraňuje zvýšenému vstřebávání. Tuto funkci má i slabá vrstva hlenu na povrchu enterocytů s molekulami imunoglobulinu A a tenká vrstva vody, která brání resorpci látek s velkým obsahem lipidů. Enterocyty jsou spojeny zonula occludens a zonula adherens těsným spojením. Póry v případě organických nebo funkčních postižení sliznice mohou propouštět makromolekuly antigenů (Kohout 2002, 27-28). 2.3. Deficience laktázy Intolerance mléčného cukru je jednou z nejběžnějších selektivních malabsorpcí. Vyskytuje se v několika formách. V případě vrozené nesnášenlivosti se o ní mluví jako o Holzelovu syndromu. Častěji se setkáme se sekundární přechodnou formou, která může vzniknout v případě neléčené celiakie či Crohnovi choroby. U malých dětí může nastat po prodělání gastroenteritid rotavirového původu nebo při napadení Giardia intestinalis. Ke snížení aktivity laktázy může dojít také u pacienta vystaveného výživě centrálním žilním katétrem, kdy není potrava dlouhodobě přijímána per os. Nejfrekventovanější je primární adultní typ deficience laktázy, který nastává přirozeným úbytkem enzymu s věkem (Nevoral a kol. 2003, 342). Deficienci obvykle předchází malabsorpce, pro kterou je typický nepoměr mezi přijatou laktózou a rozložitelným množstvím (Melvin 2006, 1280). Krom úbytku laktázy mají podíl na projevech intolerance bakterie měnící nerozloženou laktózu na plyny a
19
toxiny, které mohou u citlivých jedinců vyvolat typické symptomy (obr. 4) (Campbell 2009, 245). Obr. 4: Stav nesnášenlivosti laktózy: nerozložená laktóza při průchodu střevem váže vodu a elektrolyty. V tlustém střevě probíhá štěpení laktózy na glukózu a galaktózu za přítomnosti bakteriální β-galaktosidázy. Monosacharidy jsou fermentovány na krátké řetězce mastných kyselin za vzniku vodíku a oxidu uhličitého, jehož redukcí vzniká metan.
fermentace
Laktát
(Upraveno podle Lomer a kol. 2008, 97)
2.3.1.
Historie výzkumu Nesnášenlivost mléka je lidstvu známá již dlouhou dobu. První výzkumy deficience
laktázy začaly probíhat na přelomu 19. a 20. století. Roku 1903 bylo při výzkumu s intolerantním psem zjištěno, že nerozložená laktóza způsobuje průjem. Zvýšenou pozornost o biochemický základ deficience laktázy a její vztah k etnické příslušnosti začal v 60. letech 20. století. Zjištění, že většina obyvatel negroidního původu vykazuje po požití mléka zažívací potíže, vyvolalo v Americe velký zájem o další studie. Vědci po celém světě začali mapovat rozšíření deficience laktázy v různých populacích. Roku 1973 byla prokázána autozomálně recesivní dědičnost genu adultního typu hypolaktázie. Nasbíraná data si žádala vysvětlení a vytvoření hypotézy zdůvodňující odlišné rozšíření nesnášenlivosti mléka mezi populacemi (Harrison 1975, 812; Sahi 1994, 202). 20
2.3.2. Diagnostika deficience Pro výzkum deficience byla vyvinuta řada metod. 2.3.2.1. Měření hladiny glykemie První test na prokázání deficience laktázy byl proveden při výzkumech Holzelem a kolegy na konci 50. let 20. století. Tzv. laktózový toleranční test spočívá v podání 50g laktózy rozpuštěné v 500ml vody na lačno. U dětí je množství sníženo na poměr 2g/kg. Odběr krve je prováděn po uplynutí 15, 30, 60 a 90 minut. Při použití venózní krve vzrůstá riziko falešně pozitivního výsledku, naopak u kapilární krve je větší pravděpodobnost falešně negativního výsledku. Změřením hladiny glykémie je stanovena míra intolerance. Vzestup větší než 1,25 mmol/l je považován za normální jev. Hodnoty 1,0-1,25 mmol/l jsou považovány za hraniční. Vzestup menší než 1,0 mmol/l ukazuje na intoleranci laktózy. Díky velkému množství přijaté laktózy, která je normálně obsažena v 1 litru mléka, se u osob s deficiencí projeví i klinické příznaky popsané níže. (Kocna 2006, 339; Kohout 2002, 32; Neale 1971, 23). Řada vědců poukazuje na skutečnost, že takové množství laktózy neodpovídá běžně přijímané dávce a může vyvolat falešně pozitivní výsledek. Při jedné ze studií klesl počet respondentů s intolerancí z 32,5% na 13,7% snížením množství laktózy z 2g laktózy/kg na množství obsažené v 250ml mléka (Leis a kol. 1997, 296). 2.3.2.2. Dechové testy Další z metod ověřujících intoleranci jsou dechové testy (obr. 5). Kromě stanovení intolerance laktázy se dechové testy používají k určení malabsorpčního syndromu s použitím substrátů sacharózy, sorbitolu, glukózy nebo D-xylózy. Dále jsou využívány pro stanovení motility tenkého střeva a syndromu bakteriálního přerůstání v tenkém střevě (Kocna 2006, 336-337). V případě stanovení aktivity laktázy je měřeno množství vydechovaného H 2 plynovou chromatografii po podání 50g laktózy perorální cestou. Množství H 2 přímo úměrně stoupá s hydrolýzou substrátu, kterým je přebytečná laktóza rozkládaná bakteriemi tlustého střeva. Podobně lze použít
13
C-laktózu se značeným uhlíkem
13
C, jehož hladina
ukazuje na enzymatickou aktivitu laktózy v tenkém střevě. Kombinace obou metod dává velmi přesné údaje o štěpení mléčného cukru, pasáži a motilitě střev (Kocna 2006, 339).
21
Obr. 5: Schéma testů pro stanovení deficience laktázy: H2 – dechový test se stanovením vodíku ve vydechovaném vzduchu (zelené šipky) 13 CO2 test s měřením 13C uhlíku ve vydechovaném vzduchu (červené šipky) kombinovaný test 13C-laktózy a 2H-glukózy a získání indexu LDI (Lactose Digestion Index) z plazmy (modré šipky)
(Podle Kocna 2006, 340) 2.3.2.3. Invazivní metody Invazivní metodou je přímé odebrání vzorků z kartáčového lemu enterocytů a jejich histochemický rozbor. Odběr tkáně je prováděn klíšťkami při endoskopii. Vzorek je poté zmražen. Aktivita enzymu je určována tzv. Dahlqvistovou metodou, 1U se rovná množství 1µmol substrátu rozloženého za minutu gramem mokré mukózy. Metoda je také používána při prokazování globální malabsorpce jedinců trpících celiakii a selektivní malabsorpcí cukrů (Kužela 1985, 57; Rosensweig, Herman 1968, 2255). Pro určení intolerance laktózy se standardně nepoužívá. Míra enzymu v získaném vzorku nemusí vypovídat o přítomnosti v celém úseku střeva. Aktivita laktázy se v různých částech mění, nejvyšší je v duodenojejunálním ohybu (Kohout 2002, 32; Neale 1971, 24; Nevoral a kol. 2003, 342343). Metoda biopsie byla k výzkumu rozšíření deficience laktázy použita u hospitalizovaných jedinců jako součást střevního vyšetření (Harrison 1975, 813).
22
2.3.2.4 Vyšetření stolice a moči U malých dětí je možno odebírat vzorky stolice a moči. Průjem s pH menším, než 5,5 obsahuje disacharidy a laktát. U starších dětí a dospělých se tento test nepoužívá z důvodu velké variability výsledků (Neale 1971, 24). Moč dětí s deficiencí laktázy může obsahovat laktózu po jejím podání. U dospělých je laktóza v moči zapříčiněna i rychlou pasáží tráveniny nebo poškozením mukózy, proto se test standardně nepoužívá (Neale 1971, 24). 2.3.2.5. Genetické testy DNA je získávána z krve pacientů nebo izolována pomocí speciálních kitů z enterocytů odebraných při biopsii. K analýze mutace může být použita metoda real-time PCR, PCR-RFLP nebo metoda přímého sekvenování. Výsledek je získán elektroforézou z agarozového gelu (Kuchay a kol. 2011, 1925; Ridefelt, Hakansson 2005, 823). Genetický test je lépe kombinovat s krevním testem tolerance laktózy např. dechovým testem, zvláště v případě dětí, u kterých se zatím nesnášenlivost nemusela projevit, nebo jedincům trpících sekundární deficiencí laktázy (Di Stefano a kol. 2009, 474; Ridefelt, Hakansson 2005, 825). 2.3.3. Klinické příznaky Příznaky jsou vyvolány požitím nerozložitelného množství laktózy. Míra tolerance je velmi individuální. Při výzkumech s respondenty, kterým byl podáván hrnek mléka (240ml) bylo zjištěno, že většina z nich nepociťovala velké obtíže, přestože trpěli deficiencí (Suarez a kol. 1997, 1502). Testy na množství laktózy vyvolávající příznaky intolerance, odhalily, že po požití 2 gramů laktózy není detekováno zvýšení hladiny H2 ve vydechovaném vzduchu. To nastalo až při dávkách nad 6 gramů. Od 12 gramů se u testovaných začala objevovat bolest břicha. Zvýšená flatulence nastala s množstvím 20 gramů. Vědci tak došli k závěru, že potraviny s obsahem laktózy do 6 gramů by neměly vyvolávat žádné symptomy u intolerantních jedinců (Hertzler a kol. 1996, 243). Přehled symptomů intolerance, které se můžou dostavit po požití laktózy, jsou uvedeny v tabulce 4. Průjem je v případě deficience laktázy vyvolán osmoticky aktivní tráveninou, která na sebe váže vodu a brání jejímu vstřebávání sliznicí střeva. Může mít celou řadu jiných příčin jako je infekční onemocnění střev nebo působení parazitů. Vyskytuje se u nemocí jiných orgánů trávicího ústrojí např. u onemocnění jater či žlučníku, nebo otravy, či může být průvodce diabetes, tyreotoxikózy a dalších chorob. 23
Často nastává po resekci žaludku či tračníku, ozařování nebo po užívání antibiotik (Kužela, Klement 1985, 25-27). Tab. 4: Tabulka symptomů intolerance laktózy Procenta (%) výskytu symptomů u trpících deficiencí laktázy (A) Potíže zažívacího traktu Bolest břicha
100
Pocit napětí
100
Hřmění žaludku (Borborygmus)
100
Flatulence
100
Průjem
70
Zácpa
30
Nevolnost
78
Zvracení
78
(B) Potíže celého systému Bolest hlavy
86
Ztráta koncentrace a špatná
82
Krátkodobá paměť Dlouhotrvající únava
63
Svalová bolest
71
Bolesti kloubů, otoky a ztuhlost
71
Alergická reakce
40
(ekzém, svědění, akutní rýma, zánět vedlejších dutin nosních, astma) Srdeční arytmie
24
Ústní vřed
30
Bolest v krku
˂ 20
Zvýšená potřeba močení
˂ 20
(Upraveno podle Matthews a kol. 2005, 168) 2.3.4. Rozdělení deficience laktázy podle typu 2.3.4.1. Holzelův syndrom – kongenitální deficience laktázy (CLD) Novorozenci trpící vrozenou deficiencí laktázy neboli Holzelovým syndromem mají její úplný deficit (Kokaisl 2007, 63). Tento jev byl poprvé popsán roku 1959 Holzelem a kolektivem vědců, kteří zkoumali případ dvojčat s projevy průjmu krátce po narození. V té době ještě nebyly známy metody na určení nesnášenlivosti a malabsorpce disacharidů (Anderson 1971, 18). Vrozená intolerance je velmi vzácná mutace. V dnešní době jsou 24
takto postiženým dětem podávány přípravky bez obsahu laktózy, například sojové mléko (Nevoral a kol. 2003, 108, 111; Svačina a kol. 2008, 309). Savilahti s kolektivem vědců (1983) zkoumal případy kongenitální deficience novorozenců narozených ve Finsku. Během 17 let odhalil pouze 16 těchto případů. Všechny děti měli rodiče tolerantní k laktóze. Po prvním sání mateřského mléka se u novorozenců dostavil průjem, následovala dehydratace a váhový úbytek (Savilahti a kol. 1983, 246). Vrozená deficience laktázy bez včasného nahrazení mateřského mléka bezlaktózovým preparátem vedla dříve ke smrti novorozence (Melvin 2006, 1280). 2.3.4.2. Primární adultní deficience laktázy Tento typ deficience je svým výskytem nejčastější. Předpokládá se, že jím trpí asi 70% lidské populace. Jedná se o dědičnou vlastnost organismu, který po dosažení určitého věku redukuje tvorbu enzymu na 5 až 10% původní aktivity (Jӓrvelӓ a kol. 1998, 1078). Doba nástupu je značně individuální a je ovlivněna příslušností k etnické skupině. Výskyt u jednotlivých populací jsem rozebrala v samostatné kapitole. Míra nesnášenlivosti není jednotná. Na stupnici intolerance se nachází jedinci s úplnou neschopností trávit laktázu až po případy schopné přijímat větší množství bez následků (Melvin 2006, 1280). 2.3.4.3. Sekundární deficience laktázy a její spouštěče Deficience laktázy může nastat také u jedinců bez genetické dispozice a je způsobena řadou vlivů. Důvodem úbytku laktázy může být poškození epiteliální vrstvy tenkého střeva. Podíl na tom mají nemoci trávicího traktu, přerůstání tenkého střeva, zranění a zákroky s následky poškození, chemoterapie a některé léky. Tento typ se častěji objevuje u dětí zvlášť po prodělání enteritidy. Od primární deficience se liší svou přechodností. Po obnovení střevního prostředí je enzym opět funkční. V případě kojenců je doporučeno podávat mléka se sníženým obsahem laktózy například Nutrillon lactose low nebo Sunar Alidiar (Melvin 2006, 1280; Nevoral a kol. 2003, 108, 111; Svačina a kol. 2008, 309). 2.3.4.3.1. Chirurgické zákroky Resekce žaludku může působit funkční potíže s příznaky podobnými intoleranci laktózy. Přísun velkého množství osmoticky aktivní potravy sacharidového charakteru vyvolává ve střevech podobnou reakci jako nerozložená laktóza. Může dojít přímo k malabsorpci z důsledku fyziologických změn. U některých pacientů resekce vyvolává
25
osteoporózu a osteomalacii díky snížené resorpci vápníku a vitamínu D (Kužela a Kment 1985, 129-130). Resekce tračníku může vést ke vzniku tzv. syndromu krátkého střeva, kdy je s odstraněním zmenšena plocha ke vstřebávání živin, což vede k malabsorpčnímu syndromu a průjmům. V tomto případě je nutné korigovat složení potravy (Kužela a Kment 1985, 141). 2.3.4.3.2. Nemoci trávicího traktu Crohnova choroba patří mezi časté příčiny sekundární deficience. Zánětlivé onemocnění postihuje trávicí trubici v kterékoli její části, nejčastěji je zasažen koncový úsek tenkého střeva a tlusté střevo. Není jisté, co ji způsobuje. Roli zde hraje infekce, psychosomatické faktory a imunita. Projevuje se bolestí břicha, průjmy, teplotou a záněty, které mohou tvořit vředy a píštěle. Postihuje většinou mladší jedince ve věku 18-40 let. Onemocnění je nárazové a střídá se s obdobím klidu. Diagnóza se stanovuje obtížně a je nutné rentgenové a endoskopické vyšetření. Léčba je buď interní antibiotiky, nebo chirurgická při masivním poškození střeva. Při chirurgickém odstranění delšího úseku může dojít ke vzniku syndromu krátkého střeva nebo malabsorpcí (Kužela a Kment 1985, 146-148). 2.3.5. Nemoci zaměnitelné s deficiencí laktázy 2.3.5.1. Alergie na bílkovinu kravského mléká Nesnášenlivost laktózy je často zaměňovaná za alergii na bílkovinu obsaženou v kravském mléce. Rozdíl spočívá už v samé podstatě, kdy úbytek enzymu rozkládající mléčný cukr je pro savce fyziologickým dějem, kdežto alergie je výsledkem imunitní reakce organismu při přechodu antigenní látky přes střevní sliznici. Další rozdíly jsou znázorněny v následující tabulce (tab. 5). Alergie na bílkovinu kravského mléka je první potravinovou alergií projevující se v životě dítěte. Nejčastěji kolem 1. roku jsou pozorovány střevní potíže jako zvracení, průjmy, kožní reakce ve formě kopřivky, svědění či vyrážky nebo rýma a neprůchodnost dolních cest dýchacích. Jiří Nevoral v publikaci Výživa v dětském věku uvádí, že alergie postihuje 2,8% dětské populace, jiní autoři píší 2-6% dětí. Zvýšený projev alergie byl zaznamenán u dětí s atopickou dermatitidou v 50–70% případů (Nevoral 2003, 213; Caffarelli et kol. 2010, 1).
26
Tab. 5: Rozdíly mezi laktózovou intolerancí a alergií na kravské mléko IgE podmíněná reakce na IgE nepodmíněná rekce Deficience laktózy
Výskyt
Častý
Závislost na rase Vysoká Věk výskytu Původce
bílkovinu v kravském
na bílkovinu v kravském
mléce
mléce
Malý
Malý
Nízká
Nebyla zaznamenána
Dospívání/dospělost Rané dětství Laktóza
Mléčná bílkovina
Dětství/ dospělost Mléčná bílkovina či jiný alergen Imunologická reakce:
Mechanismus
-buněčného typu
vzniku Nedostatek enzymu laktázy
Imunologická reakce IgE
-vyvolaná imunitním komplexem -jiný mechanismus
Projevy Doba nástupu reakce po požití Diagnostika
Gastrointestinální 0,5 až 2 hodiny
Gastrointestinální, kožní,
Gastrointestinální,
respirační, anafylaxe
respirační
Do 1 hodiny
1 až 24 hodin Nestačí jednoduché
Laktózový toleranční test, dechový test,
Bodovací (prick) test,
test kyselosti stolice, RAST (krevní test) biopsie
DBPCFC (dvojitě slepý, placebem kontrolovaný perorální test
Prevence -primární
diagnostické testy,
Neznámá -
Kojení, absence příjmu mléčné bílkoviny v kojeneckém věku (0 – 6 měsíců)
-sekundární
Absence laktózy v potravě
Možnosti úpravy
Absence neupravené mléčnéAbsence neupravené bílkoviny v potravě
mléčné bílkoviny v potravě
Hydrolýza laktózy
Odstranění alergenních
Odstranění alergenních
či její
epitopů,
epitopů,
chromatografické
hydrolýza
další možnosti nejsou
odstranění
mléčných bílkovin
známy
(Upraveno podle Crittenden, Bennett 2005, 583)
27
Pro novorozence, kteří nemohou být kojeni, je bílkovina kravského mléka hlavním zdrojem bílkovin. Podává se v adaptované formě v poměru bílkoviny syrovátky ke kaseinu 20:80, která je stravitelnější, a neadaptované formě v poměru 1:1. V případě vzniku alergie na bílkovinu kravského mléka zprostředkované IgE je bílkovina nahrazena výživou ze sóje, ta se doporučuje i pro děti s přechodným deficitem laktázy. U dětí s alergií na bílkovinu nezprostředkovanou IgE se sojová výživa nedoporučuje. Je zde 30-50% pravděpodobnost, že dojde k vytvoření alergie i na bílkovinu sóji (Nevoral 2003, 106, 109). Antigenní odpověď na bílkovinu kravského mléka se může vyskytnout i u kojených dětí, v případě, že matka pije velké množství kravského mléka (Nevoral 2003, 64). Příjem neupraveného kravského mléka je odborníky doporučen až od 2. roku života, kdy je zažívací sytém dostatečně vyvinut. Velký obsah bílkovin a některých minerálních látek je velkou zátěží pro ledviny kojence (Nevoral 2003, 112). V pokročilém stádiu bez léčebných opatření může způsobit poškození střevní sliznice (Kohout 2002, 106). Podobně antigenně se chovají i bílkoviny kozího a ovčího mléka. Jsou srovnatelné ve schopnosti vyvolat alergii a část děti mající alergii na bílkovinu kravského mléka reaguje po podání kozího mléka totožně (Nevoral 2003, 113). 2.3.5.2. Dráždivý tračník Další nemocí zaměnitelnou s deficiencí laktázy je dráždivý tračník. Jedná se o jednu z nečastějších chorob zažívacího traktu a její diagnóza je obtížně stanovitelná. Postihuje tlusté střevo. Její vznik není organického původu ale psychického. Životním stylem a zvýšenou mírou stresů jsou vyvolány symptomy jako bolest či křeče břicha především v levém hypogastriu, nadýmání, zácpa a průjem, vazomotorické jako je unavitelnost, nadměrné pocení a neurovegetativní labilita. Zácpa a průjem se mohou dostavovat střídavě, po jídle nebo v pravidelných obdobích například před cestou do práce. Můžou postiženému působit nepříjemné nutkání i několikrát denně bez pocitů úlevy. Jako léčba se doporučuje změna stravovacího režimu popřípadě životního stylu (Kužela a Kment 1985, 299-303). 2.3.6. Deficience laktázy jako rizikový faktor Od počátku výzkumů deficience se vědci snažili ověřit, zda jsou jedinci s persistencí laktázy zvýhodněni oproti intolerantním. Mléko a mléčné výrobky jsou významným zdrojem vápníku a vitamínu D a jejich úplné vyloučení by mohlo způsobovat zdravotní komplikace (Harrison 1975, 813). Nesnášenlivost mléka byla dávána do 28
spojitosti s dalšími nemocemi. Vědci v Estonsku zkoumali, zda intolerantní jedinci nemají větší dispozici k infarktu myokardu. Žádná závislost se nepotvrdila (Lember, Tamm 1988, 95). Rozsáhlá vědecká studie v letech 1999 až 2003 zjišťovala spojitost mezi výskytem karcinomu ledvin a konzumací mléka ve státech střední a východní Evropy. Přímá vazba nebyla prokázána, ale z výzkumu vyplynulo, že jedinci stravující se mléčnými výrobky, červeným masem a konzervovanou zeleninou mají větší pravděpodobnost vzniku karcinomu než konzumenti čerstvé zeleniny (Hsu a kol. 2007, 62, 68). 2.3.6.1. Vliv deficience laktázy na kosterní aparát Nedostatečným příjmem vápníku jsou ohroženy především děti a mladiství, další skupinou jsou ženy po menopause. Z výzkumů s dobrovolníky trpící deficiencí bylo zjištěno, že většina intolerantních je schopna přijímat množství laktózy obsažené v 240ml mléka bez větších potíží, v případě dlouhé časové proluky bylo akceptováno až dvojnásobné množství. Průměrné množství vápníku obsažené v 240ml mléka je 300mg, doporučený denní příjem Ca je 800mg/den (Suarez 1997, 1502). Mléko a mléčné výrobky jsou jedním z hlavních zdrojů Ca přijímaných v potravě. Svou roli zde hraje i dobrá absorpce, která se u různých potravin liší. Absence mléčných výrobků ve stravě může být jedním z faktorů vedoucích ke vzniku sekundární osteoporózy. Přijímaná laktóza má pozitivní vliv na absorpci Ca ve střevě a osifikaci osteoidu. V případě laktózové intolerance dochází ke zpomalení absorpce Ca a zrychlenému posunu tráveniny. Vápník je obsažen také v potravinách nemléčného původu (tab. 6). Pro intolerantní bez těžké formy deficience je možno volit mléčné produkty s nízkým obsahem laktózy a vhodnou kombinací pokrýt denní doporučenou dávku (Fojtík a kol. 2009, 5; Kramer-Priesch, Kiefer 2009, 13). Nedostatek Ca je možno nahrazovat v lékové formě. Doporučuje se také sledovat stav skeletu a po dosažení 50 let podstoupit vyšetření hustoty kostní tkáně (Svačina a kol. 2008, 220).
29
Tab. 6: Přehled vybraných potravin s vysokým obsahem vápníku Potravina
Obsah vápníku na 100g
Mák, mletý
1475
Parmazán
1200
Řasa hnědá, sušená
1200
Skořice
1200
Ementál, 45% tuku
1000
Kmín
950
Tvrdý sýr
900
Polotvrdý sýr
800
Gouda, 45% tuku
750
Kapary
730
Feta
450
Mozzarella
403
Camembert
400
(Upraveno podle Kramer-Priesch, 2009, 14) 2.3.7. Nástup deficience v závislosti na původu Bylo prokázáno, že nástup nesnášenlivosti se liší jak individuálně, tak především mezi populacemi. Při výzkumech prvního výskytu deficience u dětí z USA, byly zjištěny věkové rozdíly mezi skupinou bílých Američanů a dětmi s černošskými či mexickými kořeny. U druhé zmiňované se problémy objevily už po přerušení kojení ve věku od 1 do 4 let. Děti bílých Američanů nástup deficience zaznamenaly až po 5 roku života (Simoons 1980, 646). V čínské a japonské populaci ztrácel enzym laktázy 80 až 90% své aktivity během tří až čtyř let po skončení doby kojení. Židé a některá asijská etnika si uchovali 20 až 30% schopnosti štěpit laktózu po několik let než dosáhli minima (Matthews 2005, 167168). Velmi brzká ztráta enzymu byla typická pro Thajské děti, u kterých nastala během 1. až 2. roku života, nejpozději byl nástup deficience laktázy zaznamenán u severoevropanů a to ve věku 10 až 20 let. Nástup deficience může být náhlý, ale častěji jde o postupný úbytek, který se projevuje na konci dospívání a v rané dospělosti (Melvin 2006, 18201821). 2.3.8. Projevy deficience v závislosti na věku Z pokusů s potkany, u kterých podobně jako u člověka dochází k postupné ztrátě laktázy, bylo zjištěno, že činnost enzymu se dále zmenšuje s přibývajícím věkem. Při výzkumu pořádaném Paviiskou univerzitou v Itálii vyplynulo, že s věkem respondentů 30
narůstal i výskyt malabsorpce laktózy, který byl dán množstvím H 2 ve vydechovaném vzduchu, avšak projevy intolerance se s věkem zmenšily (obr. 6). Zúčastnění dobrovolníci byli rozděleni do tří věkových skupin a před testy byl ověřen jejich zdravotní stav. Zkoušky byly prováděny po podání 400 ml polotučného mléka s obsahem 20 gramů laktózy. Sami autoři však uvedli, že pokles intolerance musí být podroben dalšímu výzkumu, neboť například při obdobné studii Suareze a Savaina (1994) nebyly nalezeny žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinou dospělých a seniorů. Zvyšující se výskyt malabsorpce zřejmě souvisí se stárnutím střevního epitelu a celé trávící soustavy (Di Stefano a kol. 2001, 1276-1277).
Obr. 6: Histogram procentuálního výskytu malabsorpce (a) a laktózové intolerance (b) u tří věkových skupin respondentů b) projevy intolerance laktózy
Procenta výskytu
a) malabsorpce laktózy
(Upraveno podle Di Stefano a kol. 2001, 1276) 2.4. Rozšíření deficience laktázy v lidské populaci První výzkumy deficience se uskutečnily v Evropě, která je mezi kontinenty výjimečná vysokým výskytem tolerantních jedinců a to až u sedmi obyvatel z deseti. Vědci tak zpočátku mylně považovali nesnášenlivost laktázy za patologický stav. Schopnost pít mléko v dospělosti ukazovala na výjimečné postavení člověka mezi savci. Následující studie tyto úvahy vyvrátily. Ukázalo se, že většina dospělých obyvatel jiných kontinentů má při požití neupraveného mléka zažívací potíže (Beneš 1994, 266-267). 31
Nejmenší výskyt adultní intolerance byl nalezen u severských národů Evropy a to především u Dánů a Švédů. Odhaduje se, že pouze 3 % obyvatel, někteří autoři uvádí méně než 2%, trpí nesnášenlivostí. Nejvyšší výskyt netolerantních v Evropě byl zaznamenán v Itálii a Řecku. V tabulce 7 jsou uvedeny národy s výskytem deficience do 30% (Melvin 2006, 1280; Nevoral a kol. 2003, 342; Svačina a kol. 2008, 220). Naproti tomu američtí obyvatelé hispánského původu trpí deficiencí v 50 až 80% případů. Mezi jedinci s černošskými a židovskými kořeny je deficientních 60 až 80%. Téměř 100% výskyt byl nalezen u Asiatů a Amerických indiánů. Další populace s výskytem nesnášenlivosti od 60 do 100% jsou zobrazeny v tabulce 8 (Melvin 2006, 1280; Svačina a kol. 2008, 220). Celosvětové rozšíření intolerance je znázorněno v mapě (obr. 7). Tab. 7: Populace s výskytem deficience do 30%
Evropa
Severské národy
Afrika
Národy Hima, Tussi, severní Fulani
Indie
Jedinci z Punjabu a New Delhi
(Upraveno podle Melvin 2006, 1280)
Tab. 8: Populace s výskytem deficience nad 60%
Středomoří a Blízký východ
Obyvatelé jižní Itálie, Kypru, Arabové, Židé,
Asie
Obyvatelé Thajska, Indonésie, Číny a Koreje
Afrika
Obyvatelé jižní Nigérie, Bantu a Hausa
Severní a Jižní Amerika
Černoši, Hispánci, Inuité, kanadští a američtí indiáni,
(Upraveno podle Melvin 2006, 1280)
32
Obr. 7: Mapa procentuálního rozšíření tolerance laktózy
(Upraveno podle Gerbault a kol. 2011, 865)
Výzkumy mapujících četnost výskytu intolerantních v populacích Evropy ukázaly klesající tendenci persistence laktázy od severozápadu k jihovýchodu (obr. 8). Severojižní pokles byl zaznamenán i mezi populacemi Indie (Swallow 2003, 201).
33
34
(Upraveno podle Swallow 2003, 203)
Obr.8: Znázornění trendu klesajícího výskytu intolerantních jedinců v populacích Evropy a Indie
Severozápad
Jihovýchod
2.4.1. Teorie vzniku a výskytu deficience laktázy Výzkumy po celém světě odhalily nerovnoměrnost rozšíření deficience laktázy. Ukázalo se, že v některých oblastech vedle sebe žijí etnika, která se v zastoupení tolerantních liší. Situace se stala impulzem pro vznik celé řady vysvětlení. Harrison (1975) shrnul ve své studii teorie tehdejší vědecké společnosti, klasifikaci převzal z díla F. J. Simoonse, Primary Adult Lactose Intolerance and the Milking Habits (1969). Jako jedno z vysvětlení je představena teorie ztráty tolerance prostřednictvím nemoci, kdy častým poškozováním střevního epitelu nemocí a parazity došlo k neobnovení a později ztrátě enzymu u celých etnik na určitém území. Hypotéza byla záhy vyvrácena na základě existence národů žijících ve stejném prostředí s rozdílným zastoupením tolerantních. Příkladem můžou být Yorubaové a Hausaové v Nigérii nebo etnika žijící po dlouhé generace v Americe ve stejných životních podmínkách (Harrison 1975, 818-819). Další hypotéza mluví o ztrátě laktázy jako následku konzumace potravin obsahujících látky inhibující enzym u etnik se stejnými stravovacími návyky. Během výzkumů nebyly nalezeny žádné souvislosti mezi konzumací potravin a deficiencí laktázy, kromě konzumace mléka, po které se dostavovaly symptomy intolerance (Harrison 1975, 819). Další hypotézy jsou podrobněji popsány v podkapitolách. 2.4.1.1. Hypotéza závislosti aktivity laktázy na konzumaci mléka Zpočátku byla ztráta schopnosti trávit mléko vysvětlována na základě biochemických změn. Někteří odborníci měli za to, že k poklesu dochází díky absenci mléčné výživy u starších dětí, která dává impuls k tvorbě laktázy (Beneš 1994, 268). Při pokusech se zvířaty a to především s opicemi bylo pozorováno zvýšení aktivity laktázy u skupiny intolerantních jedinců, kterým bylo pravidelně podáváno určité množství laktózy. To vědce vedlo k přesvědčení, že podobného efektu bude možné dosáhnout i u lidí (Harrison 1975, 820; Molnar 1983, 120; Rosensweig 1973, 1166). Pokus Chi-Pang Wena a kolegů byl učiněn na opicích rodu komba (Galago crassicaudatus), rhesus (Macaca mulatta), malpa (Macaca fasciculans) a kotul (Saimiri sciureus). Nejvyšší počet netolerantních byl nalezen mezi opicemi rodu komba, dvanáct jedinců bylo vybráno k dalším pokusům. V průběhu sedmi týdnu byla všem zvířatům podávána jednotná strava bez laktózy. Poté bylo vyčleněno sedm jedinců, kterým bylo po čtyři měsíce do jednoho kg stravy přidáváno 200g laktózy. Po uplynutí doby byl učiněn test na toleranci laktózy a porovnána aktivita enzymu v tenkém střevě mezi testovaným a kontrolním vzorkem opic. Zvířata přikrmovaná laktózou byla prokazatelně tolerantnější se 35
zvýšeným množstvím enzymu laktázy ve střevě (Wen a kol. 1973, 1224-1225). Při testech s lidmi se nic podobného neprokázalo. Intolerantním jedincům, kteří po čtyři týdny přijímali denně 50g laktózy, byla na konci pokusu naměřena stejná enzymová aktivita jak na počátku (Keusch a kol. 1969, 640). 2.4.1.2. Historicko-kulturní teorie Výrazné rozšíření tolerance k mléku v určitých oblastech nebo u specifických kultur ukázalo na spojitost se zemědělským a pasteveckým způsobem života. Domestikace prvních zvířat začala před 10 000 lety. Doklady chovu pro mléko a příprava pokrmů z mléka pochází z období před 2500 let. Oblasti spojené s konzumací mléka jsou severozápadní Evropa, určité oblasti Asie, Indie a severní Afrika. Ačkoli to neplatí obecně u všech, gen pro toleranci laktózy se ve zvýšené míře objevuje u většiny pasteveckých národů jako například Fulbové a Tutsiové v Africe, kterým dává tato schopnost výhodu snadnějšího přístupu ke zdroji bílkovin. Jsou však kultury, které i přes pasteveckou minulost nejsou schopny konzumovat mléko bez předchozí fermentace nebo jinak než ve formě sýrů (Beneš 2004, 268; Cardoso a kol. 2010, 26; Molnar 1983, 120). Pravdou je, že téměř v každé kultuře nebo etniku je vytvářen nějaký druh fermentovaného produktu (Solomons 2002, 50). Evropa se v četnosti výskytu tolerance od ostatních kontinentů liší. Nejvyšší koncentrace obyvatel konzumujících mléko v dospělosti je na jejím severu a to především ve Skandinávii, kde mělo pastevectví a zemědělství základní význam. Možným vysvětlením je i geografická poloha, nedostatek slunečního svitu a schopnost laktázy zvýšit hladinu vápníku v těle a nahradit tak chybějící vitamín D. Tyto domněnky však nebyly potvrzeny (Beneš 2004, 268). 2.4.1.3. Genetické pozadí intolerance Gen pro laktáz-florizin hydrolázu (LCT) se nachází na druhém chromozomu jeho dlouhého raménka (2p21q) a je rozdělen 17 exony (Boll a kol. 1991, 889; Kruse a kol. 1988, 124). Vrozenou deficienci laktázy (CLD) je nutné odlišit od deficience projevující se v dospělosti. CLD je autozomálně recesivní onemocnění s mutací na 21. pozici druhého chromozomu, která je v blízkosti genu pro enzym laktázu, ale není na něm závislá (Jӓrvelӓ a kol. 1998, 1078, 1082). Gen pro persistenci laktázy je přenášen podle zákonů jednoduché mendelistické dědičnosti. Jedinci schopní trávit laktózu jsou heterozygoti či homozygoti k mutaci na LCT 36
(Beneš 1994, 268). Fenotypový projev je velmi variabilní, proto se symptomy intolerance můžou objevit i u heterozygotů (Campbell a kol. 2009, 257; Di Stefano a kol. 2009, 477). Ovšem existují výzkumy, které to vyvrací (Ridefelt, Hakansson, 2005, 825). Tolerance či intolerance je zapříčiněna jednonukleotidovými změnami tzv. polymorfismy v sekvenci DNA. Při testech na různých populacích bylo objeveno mnoho haplotypů, ale pouze čtyři byly rozšířeny celosvětově a to haplotyp A, B, C a U. Z toho A, B a C se nachází u evropské populace (Hollox a kol. 2001, 163). Haplotyp A je spojen s polymorfismem na C/T – 13910, nacházející se uvnitř intronu 13 genu MCM6. Původní cytosin byl zaměněn za thymin. Alela CT a TT disponuje populaci severní části Evropy k zachování aktivity laktázy, a proto se jí při genetických testech evropské populace věnuje primární pozornost (Enattah a kol. 2002, 234; Ingram 2007, 779). Nalezena byla také u indické populace. Rozdíly byly objeveny ve věku nástupu deficience, který byl v Indii do osmi let (Kuchay a kol. 2011, 1924). Kromě -13,9T se v distálním konci 5´oblasti genu LCT nachází další -22A polymorfismus (obr. 9). Podle výzkumů spolu souvisí alely CC - 13910 a GG - 22018, které se společně objevují u intolerantních. Alela TT zase koresponduje s AA (Ridefelt, Hakansson 2005, 824). To však neplatí pro všechny populace. Výzkumy z oblastí subsaharské Afriky ukázaly, že varianty na C/T – 13910 nejsou vždy předpokladem pro persistenci enzymu (Montgomery 2007, 131; Schirru a kol. 2007, 1220). V Africe bylo objeveno několik nových SNP spojených s persistencí laktázy (obr. 9), byl to G/C – 14010 polymorfismus v Keni a Tanzanii, T/G - 13915 v Keni a C/G – 13907 v Beji a severním Súdánu (Tishkoff a kol. 2007, 3).
37
Obr. 9: Schéma genu MCM6 s vyznačenými místy polymorfismů způsobujícími persistenci laktázy a)
Schéma druhého chromozomu s vyznačenými 123 místy polymorfismů.
b)
Uspořádání genů LCT, MCM6 a DARS, šipky značí směr 5´→3´.
c)
Situace na MCM6 s vyznačenými introny, na kterých dochází k variacím způsobujícím toleranci či intoleranci.
d)
Místa mutací na intronu 13 a 9 s objevujících se v evropské a africké populaci.
(Upraveno podle Tishkoff a kol. 2007, 15)
38
3. MATERIÁL A POUŽITÉ METODY Praktická část diplomové práce se zabývá zastoupením osob trpících deficiencí laktázy v populaci na území České republiky. K zjištění deficience jsem použila metodu dotazníku. V tomto případě to byla nejadekvátnější forma výzkumu z důvodů malého zastoupení intolerantních, nedostupnosti dechových a finanční náročnosti genetických testů. Nevýhodou dotazníku je výsledek založený na předpokladu, že respondenti odpovídali podle pravdy. Použitý dotazník byl anonymní. Skládal se ze sady 8 otázek určených k obecnému zjištění a dalších 4 zaměřených na projevy deficience (Příloha 2). K dotazníku byl přiložen informační leták (Příloha 1). Otázky byly položeny tak, aby nevyžadovaly hlubší znalost problematiky deficience laktázy. Dotazníky jsem šířila na jaře roku 2012 v tištěné i elektronické formě přes sociální sítě. Oslovila jsem jak své spolužáky a známé, tak náhodné probandy. Dotazník byl od 3. 3. do 15. 3. 2012 volně přístupný na internetu. Z 330 vyplněných formulářů bylo 104 písemných a 226 elektronických. Výsledná data jsem zpracovala do tabulky v programu Microsoft Office Excel 2007. Hypotézy jsem testovala za pomocí programu Statistica 10, v kterém jsem vytvářela také grafy. Mým cílem bylo zjistit procentuální zastoupení osob s deficiencí v populaci České republiky a porovnat výsledky se závěry jiných studií. 4. VÝSLEDKY Výsledná data jsem rozčlenila podle věku respondentů do sedmi kategorií: 1.
11-20 let
2.
21-30 let
3.
31-40 let
4.
41-50 let
5.
51-60 let
6.
61-70 let
7.
71 a více let Zastoupení deficience jsem hodnotila v rámci celého souboru a zvlášť pro každé
pohlaví. Součástí dotazníku byla i otázka na původ rodiny, pro vyloučení osob jiných národností. Při geografickém rozčlenění respondentů jsem respektovala historické území v ČR na země Čech, Moravy a Slezska. Výsledná data jsem zhodnotila statisticky. 39
4.1. Statistická analýza dat 4.1.1. Zastoupení respondentů studie v závislosti na pohlaví a věku Celkový počet vyplněných dotazníku byl 330 (Příloha 3). Po vyloučení osob s původem mimo Českou republiku bylo dosaženo počtu 316. Soubor tvořilo 229 žen a 87 mužů (graf 1). Ve věkovém rozmezí od 11 do 81 let (tab. 9). Věkové rozložení je lépe zobrazeno v grafu 2. Graf 1: Histogram rozložení respondentů podle pohlaví 260 72%
240 220 200
počet respondentů
180 160 140 120 100
28%
80 60 40 20 0 muž
žena
Tab. 9: Zastoupení respondentů v závislosti na pohlaví a věku (podle věkových kategorií) Věk
Muž
Žena
celkem
1.
11-20
10
31
41
2.
21-30
50
157
207
3.
31-40
11
15
26
4.
41-50
6
12
18
5.
51-60
4
6
10
6.
61-70
3
4
7
7.
71 a více
3
4
7
87
229
316
Celkem
40
Ve všech věkových kategoriích bylo zastoupení žen vyšší (graf 3), u druhé věkové skupiny až trojnásobně. Je to dáno pravděpodobně větším zájmem žen o dotazníkové výzkumy a vyšší aktivitou na sociálních sítích. Graf 2: Histogram věkové rozložení všech respondentů 220 66% 200 180
počet respondentů
160 140 120 100 80 60 13%
40
8% 6%
20
3%
2%
2%
0%
0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
věk v letech
Graf 3: Histogram věkové rozložení respondentů v závislosti na pohlaví 180 160 140
počet respondentů
120 100 80 60 40 20 0 0
10
20
30
40
50
60
věk v letech
41
70
80
90
Jsem:: žena Jsem:: muž
4.1.2. Zastoupení v závislosti na původu Původ rodin byl zjišťován také proto, aby nedošlo ke zkreslení výsledků přítomností respondentů jiných národností. 225 odpovídajících mělo kořeny na Moravě. Vzorek dále tvořilo 73 respondentů pocházejících z Čech, 18 ze Slezska, 11 ze Slovenska. Zbývající 3 byli zástupci zemí Makedonie, Srbska a Ukrajiny (graf 4). Graf 4: Kruhový histogram původu respondentů
Přev ážná v ětšina mé rodiny pochází z: Slov enska; 3% Slezska; 5% Čech; 22%
Jiné; 1%
Morav y ; 68%
Výzkum by zaměřen na respondenty s kořeny na území České republiky a to z Čech, Moravy a Slezska. Po vyloučení 14 dobrovolníků cizineckého původu byl celkový počet dotazníků 316. Ve vzorku převažovalo zastoupení populace z Moravy (71%), kde byl dotazník nejvíce šířen. Respondenti z Čech tvořili 23% a Slezska 6%.
42
4.1.3. Průzkum znalosti problematiky u respondentů V rámci dotazníku byla zjišťována i informovanost o problematice deficience laktázy
mezi respondenty (graf 5). Ta se ukázala jako dobrá, 71% odpovídajících o problému slyšelo někdy v minulosti.
Graf 5: Histogram znalosti problematiky mezi respondenty 240 71% 220 200 180
počet respondentů
160 140 120 100 80 17%
60 12%
40 20 0 ano, v ím, o čem je řeč
nejsem si jistý(á) sly ším to poprv é
Setkal(a) jsem se někdy s pojmem def icience laktázy či neschopností tráv it mléko a mléčné v ýrobky :
Z dotázaných potvrdilo 13% přímou zkušenost s deficiencí u některého člena rodiny (graf 6). Graf 6: Histogram výskytu deficience laktázy v rodinách respondentů. 260
78%
240 220 200
počet respondentů
180 160 140 120 100 80 60 13%
40 8% 20 0 nevím
nevyskytuje
vyskytuje
V mé rodině (pokrevní) se nesnášenlivost mléka vyskytuje u:
43
4.1.4. Rozmanitost projevu deficience laktázy Ukázalo se, že individuální hodnocení míry nesnášenlivosti pomocí dotazníku je značně subjektivní a vznikají tak nepřesnosti. Deficience laktázy je velmi variabilní a souvisí s množstvím produkovaného enzymu, které se může u jednotlivců lišit. Mnoho z trpících deficiencí laktázy je schopno za den pojmout až 12g laktózy (asi 250ml mléka) bez výraznějších příznaků, proto při vhodném výběru stravy nemusí pociťovat žádné potíže a uvědomovat si nesnášenlivost (Materna 2006, 19; Suarez a kol. 1997, 1502). Z tohoto důvodu se pro budoucí výzkum intolerance jako nejvhodnější jeví kombinace dotazníku s metodou dechových či genetických testů. Ve studii Suareze a kol. (1995) bylo zkoumáno, do jaké míry jsou odpovědi respondentů na otázku deficience laktázy spolehlivé. Dobrovolníci byli podrobeni dechovému testu. Ten odhalil, že velká část dotázaných, která se považovala za laktózu snášející, byla intolerantní. Objevili se i jedinci laktózu snášející, kteří však žili v domnění, že mléčný cukr nejsou schopni trávit. Další část výzkumu byla zaměřena na množství laktózy, kterou je intolerantní schopen přijmout za den. Ukázalo se, že většina nemá problém s množstvím 12 gramů laktózy, které obsahuje asi 240ml mléka. Pokud byla tato dávka přijímána 2x denně, ráno a večer, respondenti nepozorovali žádné větší obtíže krom zvýšené flatulence a borborygmu (Suarez a kol. 1995, 1; 1997, 1502-1505). Za svou povinnost beru uvedení rozporu u otázky 6 (tab. 10), která měla původně zaznamenat i případy dočasné deficience. Respondenti byli tázáni, zda se u nich někdy objevily či objevují zažívací potíže po konzumaci mléka. V některých případech odpověď nekorespondovala s otázkou 8., která se ptala přímo na nesnášenlivost a byla klíčovou k vyplnění druhé části dotazníku. Zvláštní byla odpověď 16 respondentů, kteří podle otázky 6 přijímají mléko bez komplikací, ale následně vyplnili druhou část dotazníku, kde jsou tyto komplikace popisovány. Rozpor se objevil pouze u elektronické formy dotazníku. Možným vysvětlením je menší přehlednost a orientace než u archu papíru. Chyba mohla být způsobena mylným pochopením otázky, či neochotou respondentů důkladně pročítat odpovědi a případně se vracet k opravě. Vzhledem k anonymitě výzkumu nelze odpovídající zpětně dohledat. Tato nepřesnost jen ukázala, jak rozdílně je deficience vnímána a v lehčích formách přehlížena. Ke stejnému závěru došel ve své práci Suarez a kol. (1995). Z 51 odpovídajících (16%), kteří mají potíže v určitých případech, například při požití velkého množství laktázy, se pouze 6 považuje za skutečně intolerantní. Pokud jsem brala vyplnění 44
druhé části dotazníku jako nadřazenější otázce 6 a provedla součet, došla jsem k zjištění, že 27,5% (87) respondentů z mého souboru mělo nebo má zkušenost s deficiencí, přitom za intolerantní se považuje pouze 8,86% (28) z nich. Výskyt tak procentuelně neodpovídá hodnotám známým z jiných výzkumů (kap. 5.1.). Tab. 10: Četnosti odpovědí u otázky 6: Po požití mléka či mléčných výrobků: Muži
Ženy
Celkem
73
172
245 (77%)
4
8
12 (3%)
1
1
2 (0,6%)
12
39
51 (16%)
1
5
6 (1%)
Nemám ani jsem neměl(a) zažívací potíže, mléko dobře snáším V minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém V minulosti jsem měl(a) velké zažívací potíže
20,6%
dnes jsou mírnější Mám zažívací potíže jen v určitých případech (určité výrobky, velké množství) Mám potíže vždy, mléčným výrobkům se striktně vyhýbám
4.1.5. Zastoupení osob s deficiencí laktázy Z 316 odpovídajících 28 (8,86%) respondentů potvrdilo deficienci laktózy, 4 však odmítli vyplnit upřesňující druhou část dotazníku, proto v tabulkách a grafech týkajících se doby nástupu, množství požité laktózy a výčtu obtíží nefigurují. Z celkového počtu 229 žen jich intolerancí laktózy trpělo 19 (8,3%), z 87 respondentů mužského pohlaví 9 (10,3%). Histogram věkového rozložení respondentů s deficiencí (graf 7) odpovídá poměrově histogramu všech respondentů (graf 2). Graf 8 dále zachycuje zastoupení ve věkových kategoriích dle pohlaví.
45
Graf 7: Věkové rozložení respondentů s deficiencí podle věku 16
14
počet respondentů
12
10
8
6
4
2
0 10
20
30
40
50
60
70
věk v letech
Graf 8: Histogram závislosti na věku a pohlaví intolerantních k laktóze Jsem:: žena Jsem:: muž
10 9 8
počet respondentů
7 6 5 4 3 2 1 0 10
20
30
40
50
60
70
věk v letech
Z 225 respondentů z Moravy jich intolerancí laktázy trpělo 12 (5,3%), 9 (12,3%) ze 73 jedinců z Čech a 7 (38,8%) z 18 dobrovolníku ze Slezska (graf 9). Zajímavé je vysoké zastoupení intolerantních ve skupině posledně zmiňovaných. Pro malý vzorek nelze určit, zda výsledek odpovídá realitě. 46
Graf 9: Histogram původu respondentů s deficiencí laktázy 14
12
počet respondentů
10
8
6
4
2
0 Morav y
Čech
Slezska
Přev ážná v ětšina mé rodiny pochází z:
Dále z dotazníku vyplynulo, že polovina trpících má v rodině dalšího příslušníka se stejnými obtížemi. Ke ztrátě enzymu laktázy docházelo postupně a doba projevu příznaků deficience se u jednotlivců liší. V mém souboru byla nejčastější doba vzniku deficience v dospělosti u 12 odpovídajících (graf 10).
Graf 10: Histogram doby vzniku deficience Potíže pokonzumaci mléka jsem poprvé zaznamenal: 14
12
počet respondentů
10
8
6
4
2
0 období prvních potíží
47
nepamatuji se, vždy jsem jí trpěla v předškolním věku na základní škole Po pubertě V dospělosti
Na otázku o množství laktózy potřebném k vyvolání potíží byla nejfrekventovanější odpověď 12-15 gramů, které jsou obsaženy asi v 250ml mléka. Hraniční byla hodnota 50 gramů laktózy, obsažená asi v 1 litru mléka, která je používána k diagnostice deficience a vyvolává potíže u všech forem nesnášenlivosti. Hodnotu 12g laktózy (asi 3 hrnky mléka) nikdo nezvolil.
počet respondentů
Graf 11: Histogram množství laktózy potřebného k vyvolání obtíží
50ml mléka 250ml mléka 500ml mléka 1litr mléka
množství mléka
Doba od požití k nástupu obtíží je individuální, souvisí s rychlostí postupu tráveniny, složením potravy přijímané s laktózou a množstvím enzymu laktázy. Časový interval je 30 minut až 2 hodiny.
48
Graf 12: Histogram potřebné doby od požití laktózy k prvním projevům obtíží u respondentů 10 9 8
počet respondentů
7 6 5 4 3 2 1 0 doba projevu
do 30min 30 - 60min 60 - 120min
U respondentů byla nejčastější vyvolaná obtíž průjem, následovala bolest břicha, nadýmání a nevolnost doprovázená zvracením (graf 13). Často se objevovala kombinace průjmu, kterému předcházelo nadýmání nebo hřmění žaludku. Nevolnost souvisela se zvracením a bolest břicha s nadýmáním.
49
počet respondentů
Graf 13: Histogram četnosti obtíží u respondentů
nevolnost zvracení průjem nadýmání zácpa bolest břicha hřmění žaludku
potíže respondentů
4.1.6. Testování hypotéz 4.1.6.1. Závislost tolerance laktózy na pohlaví: Výpočty závislosti tolerance laktózy na pohlaví jsem uskutečnila podle dat uvedených v tabulce 11. Nulová hypotéza zněla (H0), že tolerance není závislá na pohlaví. Jako statistickou metodu jsem použila Pearsonův chí-kvadrát. Výpočet byl proveden v programu Statistika. Hodnota Pearsonova χ2=0,327 nepřekročila hodnotu 3,841, která je určena pro 1 stupeň volnosti na 5% hladině významnosti. Hodnota p > 0,5 a byla větší než kritická hodnota p=0,05, proto jsem nulovou hypotézu nezamítla, ale potvrdila. Výsledkem je, že v daném souboru není výskyt tolerance laktózy závislý na pohlaví. Tab. 11: Kontingenční tabulka závislosti tolerance laktózy na pohlaví Pohlaví
Tolerantní
Muži
78
9
87
Ženy
210
19
229
Celkem
288
28
316
50
Netolerantní
Celkem
4.1.6.2. Zastoupení intolerantních ve věkových kategoriích Pro lepší zobrazení rozdílného zastoupení ve věkových kategoriích u tolerantních a netolerantních jsem použila histogramy s procenty výskytu a takto porovnala graf 14, kde je znázorněno procentuální rozložení tolerantních, s grafem 15, na kterém vidíme věkové rozložení netolerantních. Vzhledem k neparametrickému rozložení jsem použila Kolmogorov-Smirnovův 2-výběrový test. Výsledek vyšel statisticky významně s p˂0,05. Rozložení obou skupin ve věkových kategoriích se mezi sebou statisticky významně liší. Nulovou hypotézu nelze potvrdit. Skupina tolerantních jedinců má nižší medián, průměr i oba kvartily než intolerantní (tab. 12), což ukazuje na vyšší frekvenci intolerantních staršího věku, především pak v kategorii 40-50 let (graf 15). Tab. 12: Rozdíly mezi skupinou tolerantní a netolerantních v závislosti na zastoupení ve věkových kategoriích Medián
Dolní
Horní
kvartil
kvartil
Průměr
Minimum
Maximum
Tolerantní
24
22
27
27,78
11
81
Netolerantní
28,5
23,5
45,5
34,67
17
70
51
Graf 14: Histogram procentuálního zastoupení tolerantních respondentů v závislosti na věku 76% 69% 63% 56% 49% 42% 35% 28% 21% 14% 7% 0% 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Věk v letech
Graf 15: Histogram zastoupení intolerantních respondentů v závislosti na věku 52%
43%
35%
26%
17%
9%
0% 10
20
30
40
50
60
70
80
Věk v letech
4.1.6.3. Závislost respondentů s deficiencí na původu Výpočet byl udělán na základě kontingenční tabulky (tab. 13) v programu Statistika. Hodnota Pearsonova chí-testu χ2= 24,65 překročila kritickou hodnotu 5,991 na 5% hladině významnosti pro stupeň volnosti 2. Nulovou hypotézu, že tolerance laktózy v mém souboru dat není závislá na původu, bych měla podle výsledku zamítnout a 52
potvrdit alternativní, která říká, že projev tolerance v souboru je vázán na původ respondentů. Ovšem vzhledem k malému počtu pozorování u skupiny Slezsko nelze stanovit jednoznačný závěr. Mezi skupinou Čechy a Morava nebyl nalezen statisticky významný rozdíl (p=0,424), proto z těchto důvodů nulovou hypotézu nezamítám. Tab. 13: Kontingenční tabulka závislosti tolerance na původu Tolerance Původ
Tolerantní
Celkem
Netolerantní
Čechy
64
9
73
Morava
213
12
225
Slezsko
11
7
18
Celkem
288
28
316
5. DISKUZE 5.1. Výzkumy české populace Při hodnocení výskytu intolerance v populaci České republiky jsem vycházela z 316 anonymně vyplněných dotazníků. Vzorek se skládal z 229 (72,5%) žen a 87 (27,5%) mužů. 71% respondentů pocházelo z Moravy, 23% z Čech a 6% ze Slezska. 28 (8,86%) respondentů ze vzorku se domnívalo, že trpí deficiencí laktázy. Mezi intolerantními bylo 19 (8,3%) žen a 9 (10,3%) mužů. Následným statistickým testováním nebyla odhalena závislost deficience laktázy na pohlaví. Závislost na původu v rámci České republiky jsem nepotvrdila pro malé zastoupení respondentů ze Slezska. Rozdíl mezi obyvateli Čech a Moravy nebyl nalezen. Při porovnání výskytu intolerantních a tolerantních ve věkových kategoriích, se ukázalo, že obě rozložení se od sebe statisticky významně liší. Tolerantní měli nižší věkový medián i průměr. Možným vysvětlením je pozdní nástup intolerance u evropských populací, který může nastat až kolem 20 roku života (Melvin 2006, 1820). Své výsledky jsem porovnávala s výzkumem Timpsona a kol. (2010), který ověřoval vztah MCM6 genotypu deficience laktázy a karcinomu ledvin (RCC). Do studie byly zapojeny čtyři evropské státy včetně České republiky. Výzkum proběhl v Ústavu hygieny a epidemiologie 1. lékařské fakulty Karlovy univerzity v Praze, na Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů Masarykova onkologického ústavu v Brně a na Oddělení preventivní 53
medicíny lékařské fakulty Palackého univerzity v Olomouci v letech 1999-2003. Předešlé zkoumání naznačovalo vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomu u konzumentů mléka (Hsu a kol. 2007, 64). Součástí studie byly genetické testy pro ověření přítomností alel CC/CT/TT (tab. 13). Vzorek se skládal z respondentů s diagnostikovaným RCC a kontrolního vzorku, což byli pacienti hospitalizovaní z různých důvodů v téže nemocnici ve věkovém rozmezí 20 až 79 let. Z celkového počtu 597 respondentů kontrolního vzorku bylo za nositele alely pro intoleranci (CC) označeno 176 respondentů (29,5%), CT byla detekována u 292 (48,9%) případů a TT u 129 (21,6%). Během studie nebyla určována závislost výskytu polymorfismu C/T -13910 na pohlaví, věku nebo původu v rámci České republiky (Timpson a kol. 2010, 1341-1346). V tabulce 14 jsem porovnala data mého výzkumu s výsledky ostatních badatelů. Nulová hypotéza zněla, že výsledky studií se neliší. Použitím χ2–testu jsem získala hodnotu pravděpodobnosti p˂0,0001, proto jsem nulovou hypotézu na základě 5% pravděpodobnosti zamítla. Výsledek mé studie se od výzkumu Timpsona a kol (2010) statisticky liší. Roku 1972 publikoval Josef Leichter výsledky studie výzkumu deficience laktázy u Slovanských národů žijících v západní Kanadě. Vzorek se skládal z 21 dobrovolníků z Polska a 17 z Československa. Testovaným bylo podáno 50 gramů laktózy rozpuštěné v 330ml vody. Kritická hodnota byla 20g/100ml krve. Změření hladiny cukru v krvi odhalilo, že malabsorpcí trpí 9 (23,9 %) respondentů, šest Poláků a tři jedinci s československým původem. U všech se projevily typické symptomy intolerance. Většina respondentů denně konzumovala minimálně jeden hrnek mléka. Autor usoudil, že situace u Slovanských národů se velmi podobá rozšíření tolerance mezi severskými národy (Leichter 1972, 73-74). Po srovnání výsledků (tab. 14) studií χ2-testem jsem získala hodnotu pravděpodobnosti p=0,2245, která je vyšší než kritická hodnota p=0,05, proto nulovou hypotézu, že obě studie se ve výsledcích vzájemně staticky neliší, nezamítám. Pro statisticky významnou odlišnost aktuálního výzkumu a studie Timpsona a kol. (2010) lze najít zdůvodnění. Rozdíl vznikl pravděpodobně použitím různých metod, kdy dotazníková forma odpovědi může být zkreslena subjektivním názorem respondenta, proto je vhodné, když je doplněna jinou metodou, při které dochází k určení deficience laktázy exaktní cestou (Suarez a kol. 1995, 1). Genetický rozbor je v tomto ohledu spolehlivější. Odhalí předpoklady pro malabsorpci i u jedinců, u který zatím nepropukla, a i těch, kteří přes malabsorpci netrpí symptomy intolerance po požití mléka (Madry a kol. 2010, 586). Potíže se mohou dostavovat až po konzumaci určitého množství, proto jedinec o intoleranci nemusí vědět (Suarez a kol. 1997, 1502). Přestože se výsledek bádání Leichtera 54
(1972) statisticky neliší od aktuální studie, je nutné poukázat na rozdíl mezi množstvím respondentů obou výzkumů. Vzorek 17 jedinců československého původu nevypovídá objektivně o skutečné situaci výskytu deficience laktázy v České republice. Tab. 14: Tabulka pro srovnání studií české a československé populace Studie české populace
Pozorované
Celkem
T
IN
Těšíková 2013
288 (91,1%)
28 (8,9%)
Timpson a kol. 2010
Očekávané T
IN
316
245,7
70,3
421 (70,5%)
176 (29,5%) 597
464,1
132,9
14 (82,4%)
3 (17,6%)
17
13,2
3,8
723
207
930
X
X
(kontrolní vzorek) Leichter 1972 (československá populace v Kanadě) Celkem
Ve výzkumu zastoupení deficience laktázy v české, moravské a slezské populaci je nutné pokračovat jinými exaktnějšími metodami. Formou dotazníku lze získat data pouze orientační, na která může navázat detailnější výzkum. Tato studie je pilotní a ukazuje, že intolerance laktózy je v České republice spíše podceňována. Pro přesné určení procentuálního zastoupení by byla vhodná kombinace krevního či dechového testu s testem genetickým. 5.2. Výzkumy v sousedních státech Flatz a kol. (1982) provedli rozsáhlý výzkum tolerance na území Německa. Dechových testů H2 se zúčastnilo 1805 dobrovolníků, z nich 268 (14,8%) jevilo známky malabsorpce. Zvláštní bylo, že 30% z nich nemělo žádné symptomy intolerance. K prokázání hypolaktázie bylo použito 50g laktózy. Ve vzorku bylo 1572 mužů a 233 žen. Věkový rozsah byl 16 až 52 let a věkový průměr 20,3 let. Z výsledků vyplynulo, že výskyt deficience laktázy je závislý na pohlaví a věku. Původ respondentů byl určován podle místa narození prarodičů, neboť v důsledku 2. světové války nastaly velké přesuny obyvatel. Výskyt deficience se v různých oblastech Německa lišil. Patrná byla podobnost mezi zastoupením intolerantních mezi oblastí a sousedícím státem. V oblasti Bavorska, která se nachází u hranic se západními Čechy, bylo zjištěno 14,8% zastoupení jedinců 55
s deficiencí laktózy. Pro ověření rozdílnosti mezi výskytem intolerantních laktózy v Německu a aktuální studií byl použit χ2–test s výsledkem pravděpodobnosti p=0,0046, který je menší než kritická hodnota p=0,05, proto nulovou hypotézu zamítám a potvrzuji, že se studie statisticky liší. V Rakousku byl roku 1982 uskutečněn rozsáhlý výzkum 528 respondentů, 270 žen a 258 mužů věkového průměru 22,1 let. H2 dechovým testem byla určena malabsorpce u 106 probandů (20,1%). Závislost na pohlaví a věku nebyla potvrzena. V zastoupení intolerantních se lišil východ od západu Rakouska. Vyšší výskyt deficience laktázy byl zaznamenán na východě území a je dáván do spojitosti s vlivem genotypu slovanských přistěhovalců. Výsledek χ2-testu byl p=0,00002, což je menší než kritická hodnota, proto nulovou hypotézu zamítám (Rosenkranz a kol. 1982, 158). V Polsku byla v letech 2006 až 2009 zjišťována frekvence alely C/C – 13910 u 200 respondentů. Z celkového počtu mělo 63 jedinců (31,5%) genetické dispozice pro primární hypolaktázii, 45% bylo heterozygotních a 23,5% tvořili jedinci s genotypem T/T. U 53 jedinců s C/C alelou byl následně proveden dechový test po podání 25 gramů laktózy rozpuštěné ve vodě. Pouze u 13 (7,7%) z nich došlo k zvýšení hladiny metanu a z toho jen u tří se dostavily symptomy typické pro intoleranci laktózy. Rozdílné výsledky obou metod mohly být zapříčiněny věkem respondentů, který byl 18 až 20 let, použitím menšího množství laktózy či měřením vydechovaného metanu. Během výzkumu nebyla testována závislost na pohlaví ani původu. Výsledek χ 2-testu byl p˂0,00001, proto nulovou hypotézu zamítám (Madry a kol. 2010, 586). Všechny uvedené výzkumy se svými výsledky statisticky lišily od populace ČR (tab. 15). Slovenská studie pro srovnání nebyla nalezena. Průměrný věk intolerantních byl ve studii české populace nejvyšší 34,67 let na rozdíl od německé (20,3 let) a rakouské (22,1 let). Závislost výskytu deficience na pohlaví byla prokázána pouze u německé populace a mohla být ovlivněna nerovnoměrným rozložením mužů (87%) a žen (13%) ve vzorku. Na procentuálním zastoupení intolerantních v jednotlivých populacích je patrný trend poklesu výskytu persistence východním směrem (Swallow 2003, 201).
56
Tab. 15: Srovnání studie České republiky s okolními státy s uvedenou hodnotou pravděpodobnosti Studie populací
T
IN
celkem
p-hodnota
Těšíková 2013
288 (91,1%)
28 (8,9%)
316
X
1537 (85,2%)
268 (14,8%)
1805
p=0,0046
422 (79,9%)
106 (20,1%)
528
p=0,00002
137 (68,5)
63 (31,5%)
200
p˂0,00001
Česká republika Flatz a kol. 1982 Německo Rosenkranz
a
kol. 1982 Rakousko Madry a kol. 2010 Polsko
57
6. ZÁVĚR Ve své práci jsem se zabývala problémem deficience laktázy, který od 60. let 20. století zajímá velký počet vědců. Evropské vysoké zastoupení jedinců schopných trávit laktózu zpočátku zkreslovalo vědeckým společnostem názory na rozšíření. Zjištění, že většina populace na Zemi není schopna trávit laktózu, vyvolaly snahy o odhalení mechanismu vzniku tohoto jevu. Při mapování rozšíření deficience byly odhaleny oblasti s vyšší koncentrací a to především v místech s pasteveckou tradicí. Existuje však řada výjimek, které nelze vysvětlit jednotnou hypotézou. Jisté je, že jedinci se zachovalou schopností trávit laktózu, měli v kulturách závislých na chovu dobytka evoluční výhodu. Konzumací mléka měli snadnější přístup ke zdroji energie a vápníku (Beneš 2004, 268). Frekvenci zastoupení intolerantních jedinců v české a moravské populaci jsem se pokusila ověřit metodou dotazníku. Vzhledem k různé míře deficience a rozmanitosti projevu intolerance se ukázalo, že metoda dotazníku v tomto případě není ideální a je potřeba podrobnějšího výzkumu s použití dalších testů např. dechových či genetických. Získané údaje mohly být ovlivněny subjektivním názorem respondenta a jsou proto orientační. Pouze 8,86% respondentů z mého souboru se považuje za intolerantní. Při srovnání se studiemi jiných autorů se výsledek statisticky významně lišil ve všech případech kromě výzkumu Leichtera (1972). Vzhledem k malému vzorku a československému původu respondentů nelze vyvozovat žádné závěry. Závislost na pohlaví v mém souboru nebyla potvrzena. Věkový medián tolerantních a intolerantních se lišil. Závislost na původu byla statisticky významná v případě Slezska, respondenti z Moravy a Čech se od sebe nelišili. Alternativní hypotéza, že rozšíření deficience laktázy je závislé na původu v rámci ČR, nemohla být potvrzena pro malý počet respondentů ze Slezska. Výskyt intolerantních v populaci Čech, Moravy a Slezska by měl být proto podroben dalším výzkumům. V problematice výzkumu deficience laktázy u populacích chybí jednotná metodika, výsledky genetických testů se mohou od testů tolerance lišit (Madry a kol. 2010, 586). Rozdílné mohou být i výsledky dechových a krevních zkoušek v závislosti na množství podané laktózy (Leis a kol. 1997, 296).
58
9. PŘÍLOHY: Příloha 1: Informační leták pro respondenty. Příloha 2: Dotazník deficience laktázy. Příloha 3: Výsledky dotazníku všech respondentů. Příloha 4: Druhá část dotazníku vyplněná respondenty s deficiencí laktázy
59
Příloha 1 NESNÁŠENLIVOST MLÉKA A MLÉČNÝCH VÝROBKŮ dotazník Dobrý den, jsem studentkou pátého ročníku Antropologie, Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně a v rámci své diplomové práce ověřuji procentuální zastoupení osob trpících nesnášenlivostí mléka a mléčných výrobků v české populaci. Nesnášenlivost může být vrozená, ale obvykle se poprvé objevuje v dětském věku, kdy dochází k úbytku enzymu štěpícího mléčný cukr laktózu, což je přirozený proces vyskytujících se u všech savců. Schopnost trávit mléko je považována za evoluční výhodu a její rozšíření se v různých populacích liší. V České republice byla nesnášenlivost zjištěna u 20 % obyvatel. Člověk trpící nesnášenlivostí laktózy má po požití mléka střevní potíže, nejčastěji nadýmání a průjem. Krátkodobá nesnášenlivost může být způsobena také střevním onemocněním nebo užíváním léků, které naruší přirozenou funkci střevní sliznice. Nesnášenlivost mléčného cukru je nejčastěji zaměňována s alergií na bílkovinu obsaženou v kravském mléce, ta se ale mimo jiné projevuje vyrážkou či kopřivkou. Bc. Markéta Těšíková
Ústav experimentální biologie Laboratoř biologické a molekulární antropologie Přírodovědecká fakulta Masarykovy Univerzity Vedoucí práce: doc. RNDr. Eva Drozdová, Ph.D.
60
Příloha 2 Vážení respondenti, dovoluji si Vás požádat o vyplnění dotazníku ověřujícího procentuální zastoupení osob trpících neschopností trávit mléko a mléčné výrobky v populaci. Prosím o zvolení odpovědí, které Vás nejlépe vystihují. Získané údaje budou zpracovány v mé diplomové práci. Prosím vyberte z následujících možností: muž
žena
1.
Jsem:
2.
Je mi ………let
3.
Převážná většina mé rodiny pochází z:
o
Čech
o
Moravy
o
Slezska
o
jiné: …………….
4.
Setkal(a) jsem se někdy s pojmem deficience laktázy či neschopností trávit
mléko a mléčné výrobky: o
slyším to poprvé
o
nejsem si jistý(a)
o
ano, vím, o čem je řeč
5.
V mé rodině (pokrevní) se nesnášenlivost mléka vyskytuje u:
o
nevyskytuje
o
vyskytuje u: ……………
o
nevím
6.
Po požití mléka či mléčných výrobků:
o
nemám ani jsem neměl(a) zažívací potíže, mléko snáším dobře
o
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, ale byl to přechodný stav, dnes s
konzumací nemám problém 61
o
v minulosti jsem míval(a) velké zažívací potíže, dnes jsou mírnější
o
mám zažívací potíže jen v určitých případech (např. požití většího množství, po
konzumaci určitých výrobků) o
potíže mám vždy, konzumaci mléka a mléčných výrobků se striktně vyhýbám, trpím
deficiencí laktázy
7.
Trpěl(a) jsem či trpím střevním onemocněním:
o
žádné
o
Crohnova choroba
o
Celiakie
o
Dráždivý tračník
o
jiné střevní onemocnění:……………..
8.
Trpím:
o
žádnou potravinovou nesnášenlivostí nebo alergií v současnosti netrpím
o
nesnášenlivostí mléka a mléčných výrobků
o
nesnášenlivostí ovocného cukru (fruktóza)
o
alergií na bílkovinu kravského mléka (projevuje se střevními potížemi, ale i
vyrážkou, kopřivkou,…) o
jinou potravinovou nesnášenlivostí či alergií……………
Pokud jste u předešlé otázky zvolili druhou odpověď, pokračujte prosím, ve vyplňování dotazníku. V jiném případě Vám děkuji za Váš čas. Další otázky jsou určeny jedincům majícím přímou zkušenost s nesnášenlivostí laktózy.
9.
Nesnášenlivost mléka a mléčných výrobků s obsahem laktózy jsem poprvé
zaznamenal(a): o
nepamatuji se, vždy jsem jí trpěl
o
v předškolním věku
o
na základní škole – první stupeň
o
na základní škole - druhý stupeň
o
po pubertě (16-18 let)
o
v dospělosti
62
10.
Potíže se dostavují po požití:
o
jakéhokoli výrobku (i velmi malého množství) s přítomností laktózy (sušenka,
pečivo, mléčná čokoláda, zmrzlina atd.) o
50 ml mléka - asi 1/3 hrnku (4g laktózy)
o
1 hrnek mléka – 250 ml, půl kelímku jogurtu (12-15g laktózy)
o
2 hrnky mléka – 500 ml
o
3 hrnky mléka – 750 ml
o
litr a více
11.
Potíže se po konzumaci mléka dostavují:
o
do 30 minut
o
30 minut až hodina
o
hodina až dvě
12.
Po konzumaci mám obvykle tyto potíže:
o
nevolnost
o
zvracení
o
průjem
o
nadýmání
o
zácpa
o
bolest břicha
o
hřmění žaludku (borborygmus)
o
jiné:……………………
Děkuji Vám za věnovaný čas
63
1
Ž
23
M
2
M
24
M
3
Ž
25
M
4
Ž
24
M
5
Ž
24
M
6
Ž
23
M
7
Ž
23
M
8
9
10
Ž
Ž
Ž
24
21
24
M
Slez
M
11
Ž
24
M
12
Ž
24
Slez
13
Ž
17
M
14
Ž
24
M
15
Ž
23
M
16
Ž
25
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta:
Příloha 3
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
nevím
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
64
18
M
Ž
24
24
M
Č
19
Ž
24
Slez
20
M
24
M
21
M
21
M
22
Ž
18
Č
23
Ž
22
M
24
M
24
M
25
Ž
23
M
26
Ž
22
M
27
Ž
21
M
28
M
20
M
29
Ž
23
M
30
31
Ž
M
21
24
Č
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 17
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn -rýže a uzeniny
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
65
Ž
24
M
33
Ž
20
M
34
Ž
25
Č
35
Ž
19
M
36
Ž
23
M
37
Ž
24
M
38
Ž
52
M
39
Ž
23
M
40
Ž
21
Č
41
Ž
25
M
42
Ž
26
Č
43
Ž
24
M
44
Ž
17
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 32
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn citrusové plody
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
pn - ovoce, ořechy
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
66
M
26
Slov
46
Ž
26
Slov
47
M
25
M
48
Ž
22
M
49
M
52
M
50
M
25
M
51
Ž
23
M
52
Ž
23
M
53
Ž
24
M
54
M
19
M
55
M
52
M
56
M
27
Č
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 45
ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
nevím
nemám
žádné
ne
neznám
nevím
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
pn žampiony
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
gastroduod enitida
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
znám
67
Ž
24
M
58
Ž
26
M
59
Ž
24
Č
60
M
19
M
61
Ž
25
M
62
Ž
18
M
63
ž
23
M
64
Ž
25
M
65
Ž
24
M
66
M
20
M
67
M
21
M
68
Ž
24
M
69
Ž
24
M
70
Ž
21
M
71
Ž
29
Slez
72
Ž
20
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 57
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ano
nemám
žádné
ano
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
pn – česnek
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
nevím
nemám
celiakie
pn
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano 73
Ž
38
M
68
75
M
M
22
23
M
M
76
M
50
Č
77
Ž
25
M
78
Ž
23
Č
79
M
26
Č
80
Ž
24
M
81
Ž
23
M
82
Ž
24
M
83
Ž
27
Slez
84
M
25
M
85
Ž
31
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 74
nejsem si jistý(á)
nevím
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ano
nemám
střevní srůsty
ano
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
69
Ž
24
M
87
Ž
25
Slez
88
Ž
22
M
89
Ž
24
M
90
Ž
30
Č
91
Ž
25
M
92
Ž
23
Slez
93
M
27
Slez
94
Ž
25
M
95
M
21
M
96
Ž
23
M
97
Ž
25
M
98
M
24
Slez
99
Ž
21
M
100
Ž
24
Č
101
M
21
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 86
znám
ne
nemám
žádné
pn – kyselé potraviny
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
pn jablka,ořec hy
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
70
103
Ž
m
22
25
Č
Č
104
ž
19
M
105
Ž
21
M
106
Ž
23
Slov
107
Ž
24
M
108
Ž
27
M
109
M
30
Slez
110
Ž
15
M
111
M
24
M
112
Ž
23
M
113
Ž
24
M
114
Ž
23
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 102
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ano
nemám
žádné
pn
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
mám
žádné
ne
neznám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
71
M
117
Ž
21
M
118
M
33
M
119
M
27
M
120
121
M
Ž
26
23
Č
M
122
M
26
M
123
M
24
M
124
Ž
21
Č
125
Ž
25
M
126
M
23
M
127
Ž
23
M
128
Ž
24
Slez
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
27
jiné střevní onemocnění:
M
po požití mléka střevní potíže:
116
výskyt v rodině:
M
pojem deficience laktázy:
24
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: M
věk:
číslo respondenta: 115
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
pn - alergie na mák
neznám
ne
nemám
žádné
pn - alergie na ovoce
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám
žádné
ne
72
M
131
Ž
24
M
132
Ž
24
M
133
M
26
M
134
Ž
18
M
135
Ž
24
M
136
Ž
26
M
137
Ž
18
M
138
Ž
21
Č
139
Ž
26
M
140
M
25
Slov
141
Ž
21
M
142
Ž
28
Slov
143
Ž
48
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
30
jiné střevní onemocnění:
ž
po požití mléka střevní potíže:
130
výskyt v rodině:
M
pojem deficience laktázy:
23
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: Ž
věk:
číslo respondenta: 129
znám
ano
nemám
žádné
ano
znám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
v minulosti jsem míval(a) velké zažívací potíže, dnes jsou mírnější
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
nevím
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
Crohnova choroba
ano
znám
ne
nemám
žádné ne
73
Ž
23
Č
145
M
31
Č
146
Ž
24
M
147
Ž
35
Č
148
M
40
M
149
150
Ž
Ž
22
40
Č
Č
151
Ž
24
Č
152
Ž
20
M
153
154
Ž
Ž
28
41
Č
Č
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 144
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
pn - alergie na citrusy
nejsem si jistý(á)
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ano
znám
ne
nemám
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ano
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
znám
znám
znám
znám
74
156
157
158
159
Ž
Ž
ž
Ž
24
28
20
19
25
M
M
znám
Slov
161
Ž
24
M
162
Ž
22
Č
163
Ž
20
M
164
M
24
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
po požití mléka střevní potíže:
jiné střevní onemocnění:
ne
žádné
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano
Č
25
žádné
nemám
nejsem si jistý(á)
M
nemám
ano
znám
Č
160
nevím
pn – citrusové plody, tropické ovoce
nejsem si jistý(á)
Č
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: Ž
věk:
číslo respondenta: 155
znám
75
166
167
168
M
Ž
Ž
Ž
32
32
27
22
Č
Č
Č
Č
169
M
52
Č
170
Ž
31
M
171
Ž
19
Č
172
Ž
30
M
173
Ž
23
Č
174
Ž
50
M
175
Ž
20
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 165
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
dráždivý tračník
ano
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
ano
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
pn – bílkovina kravského mléka
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
neznám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
pn bílkovina kravského mléka
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ano
znám
ne
nemám
dráždivý tračník
ano
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
znám
znám
znám
76
Ž
22
Č
177
M
56
Č
178
Ž
45
Slez
179
180
Ž
Ž
18
21
M
Č
181
Ž
24
M
182
Ž
26
M
183
M
18
Č
184
Ž
23
M
185
186
Ž
Ž
11
63
M
Č
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 176
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ano
znám
ano
mám
dráždivý tračník
ano
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn - ryby a mořské plody
znám
ne
nemám
žádné
znám
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
ano
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ano
nejsem si jistý(á)
znám
77
188
189
190
M
M
Ž
39
27
22
24
M
Slov
Č
Č
191
Ž
25
M
192
Ž
33
M
193
Ž
45
Č
194
M
13
Makedonie
195
196
197
Ž
Ž
Ž
22
17
32
M
Slez
Č
znám
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: M
věk:
číslo respondenta: 187
ne
nemám
žádné
ne
ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
crohnova choroba
ne
nevím
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
neznám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
mám
žádné
ne
ano
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
pn – bílkovina kravského mléka
znám
znám
znám
78
199
Ž
Ž
27
46
Č
Č
200
M
24
M
201
Ž
65
M
202
Ž
28
Č
203
Ž
27
Č
204
M
42
Č
205
Ž
21
Č
206
M
33
M
207
ž
22
Č
208
Ž
50
M
209
Ž
31
Č
210
Ž
25
Č
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 198
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ano
mám zažívací potíže po požití velkého množství
celiakie není zatím potvrzena
ano
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
pn - ryby
znám
ne
nemám
žádné
ne
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ne
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano
znám
znám
79
Ž
25
Č
212
M
24
Č
213
Ž
22
M
214
M
24
M
215
Ž
19
M
216
M
27
Č
217
Ž
21
Č
218
Ž
24
M
219
Ž
22
Slez
220
Ž
24
Č
221
Ž
22
Slez
222
Ž
21
Č
223
Ž
21
Č
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 211
nejsem si jistý(á)
ano
nemám
žádné
ano
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn - med
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
pn bílkovina kravského mléka
znám
nevím
mám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn arašídy,¨ jablka
znám
ne
mám
žádné
ne
znám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
znám
ano
nemám
crohnova choroba
ne
znám
ne
nemám
dráždivý tračník
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
ne 224
M
28
Č
225
Ž
21
M
226
Ž
23
M
227
ž
19
M
80
M
230
Ž
19
M
231
Ž
48
M
232
M
61
M
233
Ž
27
M
234
Ž
22
M
235
Ž
19
M
236
M
50
M
237
Ž
44
M
238
Ž
15
M
239
Ž
23
M
240
M
24
M
241
Ž
22
Slov
242
Ž
22
Č
243
M
27
Č
244
Ž
22
Č
245
Ž
23
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
48
jiné střevní onemocnění:
M
po požití mléka střevní potíže:
229
výskyt v rodině:
M
pojem deficience laktázy:
20
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: M
věk:
číslo respondenta: 228
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ano
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ano
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
81
Ž
24
Slez
247
Ž
22
Č
248
Ž
23
M
249
Ž
23
M
250
Ž
22
M
251
M
27
M
252
M
23
M
253
254
Ž
Ž
22
22
Slov
M
255
Ž
22
M
256
Ž
25
M
257
Ž
21
M
258
Ž
23
M
259
M
28
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 246
znám
nevím
v minulosti jsem míval velké zažívací potíže, dnes jsou mírnější
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn konzervant y
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
nevím
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn - ovocný cukr, ořechy
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nevím
mám zažívací potíže po požití velkého množství
žádné
ano
znám
82
žádné
ne
20
M
261
Ž
25
M
262
Ž
23
M
263
Ž
29
M
264
M
28
M
265
Ž
50
M
266
M
31
M
267
Ž
23
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: Ž
věk:
číslo respondenta: 260
znám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
celiakie
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
pn - jablka, 268
M
23
Č
269
M
21
M
270
Ž
40
M
271
Ž
60
M
272
M
81
M
273
Ž
74
M
274
M
28
Slez
275
M
33
M
276
Ž
32
M
277
Ž
33
Srbsko
ořechy znám
ano
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ano
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
ne
v minulosti jsem mívala zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
83
M
280
M
63
M
281
Ž
39
M
282
M
37
M
283
Ž
70
M
284
M
26
M
285
Ž
30
M
286
Ž
12
M
287
Ž
14
M
288
Ž
15
Č
289
Ž
48
M
290
M
15
M
291
Ž
14
Č
292
M
15
Slez
293
M
19
M
294
Ž
24
Č
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
57
jiné střevní onemocnění:
Ž
po požití mléka střevní potíže:
279
výskyt v rodině:
M
pojem deficience laktázy:
34
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: M
věk:
číslo respondenta: 278
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
celiakie
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ano
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
nevím
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
nevím
v minulosti jsem míval(a) velké zažívací potíže, dnes jsou mírnější
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne 295
Ž
23
M
84
M
49
M
297
Ž
78
M
298
Ž
25
Ukrajina
299
Ž
23
M
300
Ž
23
M
301
M
37
M
302
Ž
66
M
303
ž
44
M
304
Ž
56
M
305
Ž
28
M
306
Ž
58
M
307
M
61
M
308
Ž
55
M
309
Ž
32
M
310
M
29
Slov
311
Ž
30
Č
312
M
71
M
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
jiné střevní onemocnění:
po požití mléka střevní potíže:
výskyt v rodině:
pojem deficience laktázy:
původ pokrevní rodiny:
věk:
pohlaví:
číslo respondenta: 296
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
v minulosti jsem mívala zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
nezmám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
Nevím
nemám
žádné
ne
neznám
Ne
nemám
žádné
ne
znám
Ano
nemám
celiakie
pn - lepek
znám
Ne
nemám
žádné
ne
znám
Ne
nemám
žádné
ne
znám
Ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
Nevím
nemám
žádné
ne
znám
Ano
nemám
žádné
ne
znám
Ne
nemám
žádné
ne
znám
Ne
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
ne
znám
Ne
nemám
žádné
pn
znám
Nevím
nemám
žádné
ne
85
M
315
M
49
M
316
Ž
36
M
317
M
30
M
318
Ž
23
M
319
Ž
21
M
320
321
Ž
M
31
25
M
M
322
Ž
25
M
323
Ž
71
M
324
M
74
M
325
Ž
27
M
326
M
27
Č
327
M
15
M
328
Ž
16
M
329
M
23
M
330
Ž
19
Slov
výskyt deficience laktázy nebo potravinové nesnášenlivostí (pn) ano/ne/pn:
24
jiné střevní onemocnění:
Ž
po požití mléka střevní potíže:
314
výskyt v rodině:
M
pojem deficience laktázy:
77
původ pokrevní rodiny:
pohlaví: Ž
věk:
číslo respondenta: 313
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
nevím
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
nejsem si jistý(á)
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
nevím
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
neznám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ne
nemám
žádné
ne
znám
ano
nemám
žádné
Ano
ano
v minulosti jsem míval(a) zažívací potíže, dnes nemám problém
žádné
Ne
nejsem si jistý(á)
86
Příloha 4 Výskyt v rodině
Doba prvního výskytu
Množství mléka potřebného k vyvolání potíží
Doba od požití k prvním příznakům
Příznaky intolerance
Číslo respondenta
Pohlaví
Věk
Původ pokrevní rodiny
62
Ž
18
Morava
vyskytuje
po pubertě (16-18 let)
2 hrnky mléka (500ml)
hodina dvě
71
Ž
29
Slezsko
vyskytuje
předškolní věk
50ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
nevolnost, zvracení
73
Ž
38
Morava
vyskytuje
nepamatuji se, vždy jsem jí trpěla
50 ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
nevolnost, zvracení
80
Ž
24
Morava
vyskytuje
dospělost
50ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
nevolnost, bolest břicha
119
M
27
Morava
vyskytuje
předškolní věk
50ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
nevolnost, zvracení
do 30 minut
nevolnost, průjem, nadýmání, bolest břicha, hřmění žaludku
129
147
Ž
Ž
23
35
Morava
Čechy
vyskytuje
nevyskytuje
87
základní škola
předškolní věk
50ml mléka (4g laktózy)
50ml mléka (4g laktózy)
hodina dvě
až
až
průjem, hřmění žaludku
průjem, nadýmání, bolest břicha, hřmění žaludku
Výskyt v rodině
Doba prvního výskytu
Množství mléka potřebného k vyvolání potíží
Doba od požití k prvním příznakům
Příznaky intolerance
Číslo respondenta
Pohlaví
Věk
Původ pokrevní rodiny
164
M
24
Morava
vyskytuje
nepamatuji se, vždy jsem jí trpěla
50ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
nevolnost, zvracení
165
M
32
Čechy
nevyskytuje
po pubertě (16-18 let)
1 hrnek mléka - 250ml (1215g laktózy)
hodina dvě
průjem, nadýmání
173
Ž
23
Čechy
nevyskytuje
dospělost
1 hrnek mléka - 250ml (1215g laktózy)
30 minut až hodina
průjem, břicha
174
Ž
50
Morava
nevyskytuje
dospělost
1 hrnek mléka - 250ml (1215g laktózy)
30 minut až hodina
průjem, nadýmání, bolest břicha
177
M
56
Čechy
nevyskytuje
dospělost
2 hrnky mléka 500ml
30 minut až hodina
nevolnost, bolest břicha
30 minut až hodina
průjem, nadýmání, bolest břicha, hřmění žaludku
hodina dvě
průjem, nadýmání
178
Ž
45
Slezsko
vyskytuje
dospělost
50ml mléka (4g laktózy)
186
Ž
63
Čechy
vyskytuje
dospělost
1 hrnek mléka - 250ml, (1215g laktózy)
88
až
až
bolest
Výskyt v rodině
Doba prvního výskytu
Množství mléka potřebného k vyvolání potíží
Doba od požití k prvním příznakům
Příznaky intolerance
Číslo respondenta
Pohlaví
Věk
Původ pokrevní rodiny
199
Ž
46
Čechy
vyskytuje
dospělost
1 hrnek mléka - 250ml, (1215g laktózy)
30 minut až hodina
nadýmání, zácpa, bolest břicha
204
M
42
Čechy
vyskytuje
dospělost
50ml mléka (4g laktózy)
30 minut až hodina
nadýmání
210
Ž
25
Čechy
vyskytuje
nepamatuji se, vždy jsem jí trpěla
litr a více
hodina dvě
nevolnost, zvracení, průjem
211
Ž
25
Čechy
vyskytuje
předškolní věk
1 hrnek mléka - 250ml (1215g laktózy)
do 30 minut
236
M
50
Morava
nevyskytuje
dospělost
2 hrnky mléka – 500 ml
hodina dvě
až
259
M
28
Morava
nevím
dospělost
litr a víc
hodina dvě
až
271
Ž
60
Morava
vyskytuje
dospělost
50ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
průjem
283
Ž
70
Morava
nevyskytuje
dospělost
50ml mléka (4g laktózy)
30 minut až hodina
průjem
329
M
23
Morava
vyskytuje
základní škola
50ml mléka (4g laktózy)
do 30 minut
zvracení
89
až
nevolnost, zvracení, bolest břicha průjem, nadýmání, bolest břicha průjem
8. MEDAILONEK AUTORKY
Těšíková
Markéta
v Hranicích.
se
narodila
Absolvovala
čtyřleté
2.
5.
1988
studium
na
Arcibiskupském gymnáziu v Kroměříži. Na střední škole se začala zajímat o historii a biologii člověka. V roce 2007 byla přijata k bakalářskému studiu na Katedře
antropologie
Přírodovědecké
fakulty
Masarykovy univerzity, které roku 2010 úspěšně ukončila. V témže roce byla přijata k magisterskému studiu.
90
9. SLOVNÍK DŮLEŽITÝCH POJMŮ alergie – imunitní reakce organismu na antigen dechový test – z dechu pacienta je detekováno množství látky vznikající při látkové přeměně difuze – samovolný proces, kdy je částice jedné látky rozptylována v druhé digesce – trávení elektroforéza – separační metoda k oddělení jednotlivých látek ve stejnosměrném elektrickém poli enterocyt- buňka v tenkém střevě s funkcí vstřebávání živin enzym – bílkovina s katalytickou aktivitou haplotyp – kombinace alel v genetice, které jsou přenášeny společně hypolaktázie – deficience laktázy, snížená aktivita enzymu intolerance – nesnášenlivost organismu projevující se střevními potížemi laktáza – enzym potřebný k rozkladu laktózy, β - galaktozidáza malabsorpce laktózy: fyziologický problém projevující se jako netolerance laktózy, je charakterizován jako nepoměr přijaté laktózy k množství, které je rozložitelné přítomnou laktázou mukóza – sliznice polymorfismus – proměnlivý úsek genomu
91
persistence – přetrvávání 4-O-β-D-galaktopyranosyl-D-glukopyranóza - disacharid laktóza
92
10. POUŽITÉ ZKRATKY CLD - Congenital Lactase Deficiency, vrozená deficience laktázy DNA - Deoxyribonucleic acid, makromolekula nesoucí genetickou informaci GLUT 2 – Glucose transpoter, umožňuje aktivní prostup glukózy přes buněčnou membránu GLUT 5 – umožňuje pasivní prostup fruktózy přes buněčnou membránu IgA – Imunoglobulin A
IgE - Imunoglobulin E Km – afinita enzymu k substrátu LCT - název genu, ve kterém se nejčastěji objevují změny ovlivňující tvorbu laktázy LPH - laktáza-phlorizin hydroláza¨
MCM6 - Minichromosome Maintenance Complex component 6, minichromozom, místo výskytu polymorfismů PCR - Polymerase Chain Reaction, polymerázová řetězová reakce real-time PCR - metoda založená na sledování průběhu polymerázové reakce v reálném čase RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphism, polymorfismus délky restrikčních fragmentů SNP - Single Nucleotide Polymorphism, jednonukleotidová změna v sekvenci DNA
93
Vmax – Maximální aktivita enzymu
94
11. REJSTŘÍK
Laktóza……10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
B
17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,
β- galaktosidáza……………………..14
27, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 36, 44, 45,
D
46, 50, 52, 54, 55, 56
Disacharid ..............................18, 23, 24
N
Deficience…………11, 14, 19, 20, 21,
Nesnášenlivost……19, 20, 23, 24, 25,
22, 23, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32, 35,
26, 28, 30, 31, 32, 44, 48
37, 39, 43, 44, 47, 48, 53, 54, 55, 56, 58
P
Deficit ..........................................24, 28
Polymorfismus....................................37
Dechový test………22, 23, 44, 55, 56,
Persistence ………………….....10, 33,
58
56
E
M
Enzym……………10, 11, 12, 15, 16,
Malabsorpce……………19, 22, 24, 31,
17, 18, 19, 21, 22, 25, 26, 27, 30, 35,
55, 56
36, 37, 44, 47, 48
Mléko………10, 12, 13, 14, 15, 27, 28,
Enterocyt………………...11, 18, 19, 22
29, 31, 35, 36, 40, 44, 45
F
T
Fenotyp .............. ................................37
Tenké střevo………10, 11, 16, 17, 18,
G
19, 21, 25, 26, 35
Genetický test……….23, 37, 39, 44,
V
54, 55, 58
Vápník……..13, 26, 28, 29, 30, 36, 58
Genotyp........................................ 53, 56 Glukóza……………11, 18, H Haplotyp ............................................ 37 K Kosterní aparát .............................. …29 L Laktáza……10, 11, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 53, 54, 55, 56, 58
95
12. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY: Anderson, CH. (1971): Disorders of carbohydrate absorption in childhood. Journal of Clinical Pathology, 5, 14-21.
Barra, N. C. S.; Gomes, P.; Marques, L. A. (2012): Severe lactose intolerance in a patient with coronary artery disease and ischemic cardiomyopathy. Portuguese Journal of Cardiology, 31(12), 821-824. Beneš, J. (1994): Člověk. Praha: Mladá fronta.
Boll, W.; Wagner, P.; Mantei, N. (1991): Structure of the Chromosomal Gene and cDNAs Coding for Lactase-Phlorizin Hydrolase in Humans with Adult-Type Hypolactasia or Persistence of Lactase. American Journal of Human Genetics, 48, 889-902.
Campbell, K. A., Waud P. J., Matthews B. S. (2009): The molecular basis of lactose intolerance. Science progress, 92(3/4), 241-287.
Cardoso, R.; Santos, R. M. D. B.; Cardoso, C. R. A.; Carvalho, M. O. (2010): Consumption of camel’s milk by patients intolerant to lactose. A preliminary study. Revista Alergia México, 57(1), 26-32. Crittenden, R. G.; Bennett, L. E. (2005): Cow’s milk allergy: A complex disorder. Journal of the American College of Nutrition, 24, 582-591.
Di Stefano, M. D.; Veneto, G.; Malservisi, S.; Strocchi, A.; Corazza, G. R. (2001): Lactose Malabsorption and Intolerance in the Elderly. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 12(36), 1274 –1278.
Di Stefano, M.; Terulla, V.; Tana, P.; Mazzocchi, S.; Romero, E.; Corazza, G. R. (2009): Genetic test for lactase non-persistence and hydrogen breath test: Is genotype better than phenotype to diagnose lactose malabsorption? Digestive and Liver Disease, 41, 474–479.
96
Enattah, S. N.; Sahi, T.; Savilahti, E.; Terwilliger, J. D.; Peltonen, L.; Jӓrvelӓ, I. (2002): Identification of a variant associated with adult-type of hypolactasia. Natural Genetics, 30, 233-237. Fojtík, P. Urban, O. Falt, P. Novosad, P. (2009): Výživa a sekundární osteoporóza. Interní medicína pro praxi, 11(12), 561-568.
Flatz, G.; Howell, J. N.; Doench, J.; Flatz, S. D. (1982): Distribution of Physiological Adult Lactase Phenotypes, Lactose Absorber and Malabsorber, in Germany. Human Genetics, 62, 152-157.
Gerbault, P. a kol. (2011): Evolution of lactase persistence: an example of human niche construction. Philosophical transaction of the royal society B, 366, 863-877.
Harrison, G. G. (1975): Primary Adult Lactase Deficiency: A Problem in Anthropological Genetics. American Anthropologist, 77, 812-835.
Hertzler, R. S.; Huynh, B. L.; Savaiano, A. D. (1996): How Much Lactose is Low Lacrose? Journal of the American Dietetic Association, 96(3), 243-246.
Hollox, E. J.; Poulter, M.; Zvarik, M.; Ferak, V.; Krause, A.; Jenkins, T.; Saha, N.; Kozlov, A.; Swallow, D. M. (2001): Lactase Haplotype Diversity in the Old World. American Journal of Human Genetics, 68, 160-172.
Hsu, Ch. C.; Chow, W.; Boffetta P.; Moore, L.; Zaridze, D.; Moukeria, A.; Janout, V.; Kollarova, H.; Bencko, V.; Navratilova, M.; Szeszenia-Dabrowska, N.; Mates, D.; Brennan, P. (2007): Dietary risk factors for kidney cancer in eastern and central Europe. The American Journal of Epidemiology, 166, 62–70.
Ingram, C. J. E.; Elamin, M. F.; Mulcare, Ch. A.; Weale, M. E.; Tarekegn, A.; Raga, T. O.; Bekele, E.; Elamin, F. M.; Thomas, M. G.; Bradman, N.; Swallow, D. M. (2007): A novel polymorphism associated with lactose tolerance in Africa: multiple causes for lactase persistence? Human Genetics, 120, 779-788.
97
Jӓrvelӓ, I.; Enattah, S. N.; Kokkonen, J.; Varilo, T.; Savilahti, E.; Peltonen, L. (1998): Assignment of the Locus for Congenital Lactase Deficiency to 2q21, in the Vicinity of but Separate from the Lactase-Phlorizin Hydrolase Gene. American Journal of Human Genetics, 63, 1078-1085.
Keusch, G. T.; Troncale, F. J.; Thavaramara, B.; Prinyanont, P.; Anderson, P. R.; Bhamarapravathi, N. (1969): Lactase Deficiency in Thailand: Effect of Prolonged Lactose Feeding. The American Jounal of Clinical Nutrition, 22(5), 638-641. Kocna, P. (2006): Dechové testy – moderní, neinvazivní diagnostika. Interní Medicína, 7(8), 336-341. Kohout, P. (2002): Možnosti neinvazivního vyšetřování tenkého střeva. Praha: Galén Kokaisl, P. (2007): Základy antropologie. Praha: Provozně ekonomická fakulta ČZU. Kolars, J. C.; Levitt, M. D.; Aouji, M.; Savaiano, D. A. (1984): Yogurt — An Autodigesting Source of Lactose. The New England Journal of Medicine, 310, 1-3. Kramer-Priesch, H.; Kiefer, I. (2009): Laktóza a fruktóza. Praha: Grada. Kruse, T. A.; Bolund, L.; Grzeschik, K. H.; Ropers, H. H.; Semenzat, G.; Sjijstrijm’, H.; Norh, O.; Manteit, N. (1988): The human lactase-phlorizin hydrolase gene is located on chromosome 2. Elsevier Science Publishers - Biomedical Division, 240(1, 2), 123-126.
Kuchay, R. A. H.; Thapa, B. R.; Mahmood, A.; Mahmood, S. (2011): Effect of C/T −13910 cis-acting regulatory variant on expression and activity of lactase in Indian children and its implication for early genetic screening of adult-type hypolactasia. Clinica Chimica Acta, 412, 1924-1930. Kužela, L.; Kment, M. (1985): Gastroenterologie. Praha: AVICENUM
Leichter, J. (1972): Lactose Tolerance in a Slavic Population. The American Journal of Digestive Diseases, 17(1), 73-76.
98
Leis, R.; Tojo, R.; Pavón, P.; Douwes, A. (1997): Prevalence of lactose malabsorption in Galicia. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 25(3), 296-300.
Lember, M.; Tamm A. (1988): Lacrose absorption and milk drinking habits in Estonians with myocardial infarction. British medical journal, 296, 94-95.
Lomer M. C. E., Parkes G. C., Sanderson J. D. (2008): Lactose intolerance in clinical practice – myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, 27, 93–103.
Madry, E.; Lisowska, A.; Kwiecien, J.; Marciniak, R.; Korzon-Burakowska, A.; Drzymyla-Czyz, S.; Mojs, E.; Walkowiak, J. (2010): Adult-type hypolactasia and lactose malabsorption in Poland. Acta Biochimica Polonica, 57, 585-588.
Mantei, N.; Vifla, M.; Enzler, T.; Wacker, H.; Boll, W.; James1, P.; Hunziker W.; Semenza, G. (1988): Complete primary structure of human and rabbit lactase-phlorizin hydrolase: implications for biosynthesis, membrane anchoring and evolution of the enzyme. The EMBO Journal, 7(9), 2705-2713. Mašek, L. (1997): Potraviny a nápoje v kostce. Úvaly: Ratio Materna, O. (2006): Deficit laktázy. Vox Pediatriae – časopis praktických lékařů pro děti a dorost, 3(6), 19.
Melvin, B. H. (2006): Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, 118, 1279-1286.
Molnar, S. (1983): Human variation Races, Types, and Ethnic Groups. London: PrenticeHall International. Montgomery, R. K.; Büller, H. A.; Rings, E. H. H. M.; Grand, R. J. (1991): Lactose intolerance and the genetic regulation of intestinal lactase-phlorizin hydrolase. The FASEB Journal, 5, 2824-2832.
99
Montgomery, R. K.; Krasinski, D. S.; Hirschhorn, N. J.; Grand, J. R. (2007): Lactose and Lactase—Who Is Lactose Intolerant and Why? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 45, 131–137.
Neale, G. (1971): Disacharides deficiencies. Journal of Clinical Pathology, 24(5), 22-28. Nevoral, J. a kol. (2003): Výživa v dětském věku. Praha: H+H.
Ridefelt, P.; Hakansson, L. D. (2005): Lactose intolerance: Lactose tolerance test versus genotyping. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 40, 822-826.
Rivera-Sagredo, A.; Carada, F. J.; Nieto, O.; Jimenez-Barbero, J.; Martin-Lomas, M. (1992): Substrate specifity of small-intestinal lactase: Assessment of the role of the substrate hydroxyl groups. European Journal of Biochemistry, 209, 415-422.
Rosensweig, S. N. (1973): Lactose feeding and lactase deficiency. The American Journal of Clinical Nutrition, 26, 1166-1167. Rosenkranz, W.; Hadorn, B.; Müller, W.; Heinz-Erian, P.; Hensen, C.; Flatz, G. (1983): Distribution of human adult lactase phenotypes in the population of Austria. Human Genetics, 62(2), 158-61.
Rosensweigh, S. N.; Herman, R. H. (1968): Control of Jejunal Sucrase and Maltase Activity by Dietary Sucrose or Fructose in Man, a model for the study of enzyme regulation in man. The Journal of Clinical Investigation, 47, 2253-2262.
Sahi, T. (1994): Hypolactasia and Lactase Persistence, Historical rewue and the Terminology. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29, 202-208.
Savilahti, E.; Launiala, K.; Kuitunen, P. (1983): Congenital lactase deficiency. Archives of Disease in Childhood, 58, 246-252.
100
Schirru, E.; Corona, V.; Usai-Satta, P.; Scarpa, M.; Oppia, F.; Loriga, F.; Cucca, F.; De Virgiliis, S.; Rossino, R.; Macis, M. D.; Jores, R. D.; Congia, M. (2007): Genetic testing improves the diagnosis of adult type hypolactasia in the Mediterranean population of Sardinia. European Journal of Clinical Nutrition, 61, 1220–1225.
Simoons, F. (1980): Age of onset of lactose malabsorption. Pediatrics, 66, 646-48.
Solomons, NW. (2002): Fermentation, fermented food and lactose intolerance. European Journal of Clinical Nutrition, 56, 50-55.
Suarez, F. L.; Savaino, D. (1994): Lactose digestion and tolerance in adult and elderly Asian-Americans. American Journal of Clinical Nutrition, 59, 1021-1024.
Suarez, F. L.; Savaino, D.; Levitt, M. D. (1995): A comparison of symptoms after the consumption of milk or
lactosehydrolyzed milk by people with self-reported severe
lactose intolerance. The New England Journal of Medicine, 333, 1-4.
Suarez, F. L.; Savaiano, D.; Arbisi, P.; Levitt, M. D. (1997): Tolerance to the daily ingestion of two cups of milk by individuals claiming lactose intolerance. The American Journal of Clinical Nutrition, 65, 1502-1506.
Sunshine, P.; Kretchmer, N. (1964): Intestinal disaccharidases absence in two species of sea lions. Science, 144, 850-851. Svačina, Š. a kol. (2008): Klinická dietologie. Praha: Grada.
Timpson, N. J.; Brennan, P.; Gaborieau, V.; Moore, L.; Zaridze, D.; Matveev, V.; Szeszenia-Dabrowska, N.; Lissowska, J.; Mates, D.; Bencko, V.; Foretova, L.; Janout, V.; Chow, W.; Rothman, N.; Boffetta, P.; Harbord, R. M.; Smith, G. D. (2010): Can lactase persistence genotype be used to reassess the relationship between renal cell carcinoma and milk drinking? Potentials and problems in the application of mendelian randomization. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 19, 1341-1348.
101
Tishkoff, S. A.; Reed, F. A.; Ranciaro, A.; Voight, B. F.; Babbitt, C. C.; Silverman, J.; Powell, K.; Mortensen, H. M.; Hirbo, J. B.; Osman, M.; Ibrahim, M.; Omar, S. A.; Lema, G.; Nyambo, T. B.; Ghori, J.; Bumpstead, S.; Pritchard, J. K.; Wray, G. A.; Deloukas, P. (2007): Convergent adaptation of human lactase persistence in Africa and Europe. Nature Genetics, 39(1), 1-22.
Wen, C-P.; Antonowicz, I.; Tovar, E.; McGandy, R.; Gershoff, S. N. (1973): Lactose feeding in lactose-intolerant monkey. The American Journal of Clinical Nutrition, 26, 1224-1228.
102
