Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ – REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Olga Vallová
Marie Krábková
Brno, březen 2015
Jméno a příjmení autora:
Marie Krábková
Název bakalářské práce:
Léčebně - rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky
Tittle of bachelor thesis:
Medical rehabilitation plan and proces after intervertebral disc operation
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Olga Vallová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2015
Souhrn: Bakalářská práce se zabývá problematikou výhřezu meziobratlové ploténky. Je rozdělena na tři části – obecnou, speciální a kazuistiku. Obecná část obsahuje anatomické a biomechanické poznatky o páteři a základní informace o výhřezu meziobratlového disku, jeho diagnostice a terapii. Ve speciální části je uvedena užívaná ucelená rehabilitace. Kazuistika popisuje vyšetření a rehabilitaci konkrétního pacienta s hernií disku L5/S1.
Summary: The bachelor thesis deals with problems of intervertebral disc prolaps. It is divided into three parts – general part, special part and case report. The general part contains anatomical and biomechanical knowledges of the spine and basic informations about intervertebral disc prolaps, its diagnostics and therapy. The special part is about used comprehensive rehabilitation. The case study describes the examination and rehabilitation of specific patient with disc prolaps L5/S1.
Klíčová slova: výhřez meziobratlové ploténky, kořenové syndromy, léčebná tělesná výchova, Škola zad
Key words: intervertebral disc prolaps, radicular syndroms, medical physical training, Back School
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Olgy Vallové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ………………….
………………………….. Podpis autora
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala vedoucí své bakalářské práce Mgr. Olze Vallové za její profesionální vedení, připomínky a trpělivost. Děkuji také paní fyzioterapeutce Haně Klímové za cenné rady a v neposlední řadě děkuji pacientovi M. D. za ochotu spolupracovat a kladný přístup k rehabilitaci.
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a.
tepna (arteria)
AA
atlantoaxiální skloubení
ADL
běžné denní činnosti (Activities of Daily Living)
AGR
antigravitační relaxace
AO
atlantooccipitální skloubení
BMI
klasifikace míry obezity (Body Mass Index)
C, C1-C7
krční (cervikální), označení krčních obratlů
CNS
centrální nervová soustava
Cp
krční páteř
CT
počítačová tomografie (computed tomography)
DD - DF
dvoucestně usměrněný diadynamický proud (diaphasé fixe)
DD - LP
frekvenčně a amplitudově modulovaný diadynamický proud (courant modulé en longues périodes)
DK, DKK
dolní končetina, dolní končetiny
EMG
elektromyografie
FBSS
Failed Back Surgery Syndrom
FT
fyzikální terapie
HK, HKK
horní končetina, horní končetiny
HSSP
hluboký stabilizační systém páteře
L, L1-L5
bederní (lumbální), označení bederních obratlů
LDK
levá dolní končetina
lig., ligg.
vaz, vazy (ligamentum, ligamenta)
Lp
bederní páteř
LTV
léčebná tělesná výchova
m., mm.
sval, svaly (musculus, musculi)
MRI
magnetická rezonance
n.
nerv (nervus)
PIR
postizometrická relaxace
PDK
pravá dolní končetina
RTG
rentgenové vyšetření
S, S1-S5
křížová (sakrální), označení sakrálních obratlů
SC
sternokostální spojení
SI
sakroiliakální skloubení
SIAS
přední horní spina kyčelní (spina iliaca anterior superior)
SIPS
zadní horní spina kyčelní (spina iliaca posterior superior)
SFTR
sagitální, frontální, transverzální a rotační rovina
SM systém
systém stabilizace a mobilizace páteře
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
Th, Th1-Th12
hrudní (thorakální), označení hrudních obratlů
Thp
hrudní páteř
TrP, TrPs
spoušťový bod, spoušťové body
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé.
OBSAH 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ………………………………………… 9 1.1 Obecná část…………………………………………………………………………… 9 1.1.1
Úvod………………………………………….………………………………… 9
1.1.2
Anatomie a fyziologie páteře…………………………………………………… 9
1.1.2.1 Komponenty páteře………………………………………………………… 10 1.1.2.1.1
Nosné komponenty…………………………………………………. 10
1.1.2.1.2
Fixační komponenty………………………………………………… 11
1.1.2.1.3
Kinetické komponenty……………………………………………… 13
1.1.2.1.4
Hydrodynamické komponenty……………………………………… 15
1.1.2.2 Statika páteře……………………………………………………………….. 18 1.1.2.3 Stabilita a mobilita páteře………………………………………………….. 19 1.1.2.4 Biomechanika páteře……………………………………………………….. 21 1.1.2.5 Míšní nervy………………………………………….……………………... 22 1.1.3
Vlastní onemocnění – výhřez meziobratlové ploténky……………………….. 23
1.1.3.1 Etiopatogeneze onemocnění……………………………………………….. 23 1.1.3.2 Rizikové faktory…………………………………………………………… 25 1.1.3.3 Incidence…………………………………………………………………… 26 1.1.3.4 Typy a stádia herniace……………………………………………………... 26 1.1.3.5 Kořenové syndromy………………………………………………………... 28 1.1.3.6 Klinické projevy…………………………………………………………… 32 1.1.3.7 Diagnostické postupy………………………………………………………. 33 1.1.3.8 Terapeutické postupy………………………………………………………. 36 1.1.3.9 Prognóza…………………………………………………………………… 38 1.2 Speciální část………………………………………………………………………… 39 1.2.1
Komplexní léčebná rehabilitace po operaci výhřezu meziobratlové ploténky…39
1.2.2
Kinezioterapie…………………………………………………………………. 40
1.2.3
Měkké a mobilizační techniky………………………………………………… 46
1.2.4
Fyzikální terapie………………………………………………………………. 47
1.2.5
Lázeňská léčba………………………………………………………………… 49
1.2.6
Sportovní aktivity……………………………………………………………... 49
1.2.7
Ergoterapie…………………………………………………………………….. 50
1.2.8
Ergonomie…………………………………………………………………….. 50
1.2.9
Psychologická a sociální problematika………………………………………... 51
1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace……………………………………………... 52 2
KAZUISTIKA………………………………………………………………………….. 53 2.1 Základní údaje………………………………………………………………………. 53 2.1.1
Osobní údaje…………………………………………………………………... 53
2.1.2
Hospitalizace………………………………………………………………….. 53
2.2 Popis vyšetření autorem…………………………………………………………….. 54 2.2.1
Anamnéza……………………………………………………………………... 54
2.2.2
Lékařská vyšetření, diagnóza a léčba onemocnění……………………………. 55
2.2.3
Naordinovaná léčebná rehabilitace……………………………………………. 56
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace…………………………………. 56 2.3.1
Vstupní kineziologický rozbor………………………………………………... 56
2.3.2
Krátkodobý rehabilitační program…………………………………………….. 63
2.3.3
Realizace léčebně - rehabilitačních postupů……………….………………….. 64
2.3.4
Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení stavu pacienta………………... 67
2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění… 73 2.5 Závěr – zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie………………………………………………………… 74 3
LITERATURA…………………………………………………………………………. 75
4
PŘÍLOHY………………………………………………………………………………. 79
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 Obecná část
1.1.1 Úvod Bolesti zad jsou v dnešní době jednou z nejčastějších příčin návštěvy lékaře a pracovní neschopnosti, neboť nejvíce postiženi jsou lidé v produktivním věku. Nejvyšší incidence potíží se udává mezi 30. až 55. rokem života. Jedná se o celosvětově významný medicínský a sociálně – ekonomický problém (Hart 2014, Kolář 2009). Degenerativní změny páteře jsou nejčastější chorobné procesy způsobující bolest zad. Mezi degenerativní onemocnění páteře řadíme právě výhřez meziobratlové ploténky, který má svoje predilekční místa. Jedná se zejména o kaudální bederní oblast a krční páteř. Jejím hlavním projevem je lokální či radikulární bolest, může však probíhat zcela asymptomaticky (Smrčka 2005).
1.1.2 Anatomie a kineziologie páteře Páteř tvoří kostěnou osu trupu, která je nejdůležitější nosnou součástí lidského těla. Pletencem pánevním je páteř spojena s dolními končetinami, kraniálně na páteř nasedá lebka (Rychlíková 2012). Lidská páteř má 3 hlavní funkce:
funkce statická, kdy páteř umožňuje vzpřímené držení těla;
funkce dynamická podílející se na tvorbě pohybu;
funkce ochranná, jež chrání míchu a míšní kořeny (Rychlíková 2012).
9
Komponenty páteře
1.1.2.1
Základní funkční jednotkou páteře je pohybový segment. Dle Junghanse se tento segment z anatomického hlediska skládá z poloviny sousedních obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačních vazů a svalů. Na páteři popisujeme celkem 24 pohybových segmentů, z nichž první začíná mezi prvním a druhým krčním obratlem, poslední se nachází mezi pátým bederním a prvním křížovým obratlem (Dylevský 2009a). Z funkčního hlediska najdeme v pohybovém segmentu tyto komponenty:
komponenty nosné, jež jsou tvořeny obratli;
komponenty pasivně fixační, které zahrnují vazy;
komponenty kinetické a aktivně fixační reprezentují klouby a svaly páteře;
komponenty hydrodynamické tvořící meziobratlové ploténky (Dylevský 2009).
1.1.2.1.1 Nosné komponenty Obratle Páteř je složena z obratlů (vertebrae). Obratle jsou vzájemně velmi pevně, avšak pohyblivě spojeny. U člověka obvykle nacházíme 33–34 obratlů rozdělených do skupin: 7 obratlů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů křížových srůstajících v kost křížovou a 4-5 obratlů kostrčních, které srůstají v kostrč (Čihák 2011). Každý obratel je složen ze třech hlavních částí: těla, oblouku a výběžků. Obratlové
tělo
(corpus
vertebrae)
je
ventrálně
uložená
nosná
část
obratle.
Tato nejmohutnější část obratle je typicky krátká kost vyplněná spongiozou s červenou kostní dření. S rostoucím zatížením páteře směrem kaudálním roste i výška obratlového těla. Kraniálně i kaudálně je tělo zakončeno téměř rovnou meziobratlovou plochou, se kterou je spojena meziobratlová ploténka (Čihák 2011). Obratlový oblouk (arcus vertebrae) je zezadu připevněn k obratlovému tělu a spolu s ním vytváří obratlový otvor (foramen vertebrae). Obratlové otvory všech obratlů vytváří páteřní kanál (canalis vertebralis), ve kterém je uložena mícha se svými obaly, míšní kořeny a cévy (Čihák 2011). 10
Výběžky obratlů (processus vertebrales) odstupují z obratlového oblouku. Jsou k nim připojeny svaly a vazy zajišťující pohyblivost páteře. Rozeznáváme 3 typy výběžků. Výběžek trnový (processus spinosus) vybíhá z obratlového oblouku dorzálně. Výběžky příčné (processus transversi) vybíhají z oblouku laterálně. Na těchto výběžcích se u hrudních obratlů nacházejí kloubní jamky pro skloubení s žebry. Výběžky kloubní (processus articulares) umožňují skloubení dvou sousedních obratlů. Jejich kloubní plošky jsou v každém úseku páteře orientovány do jiné roviny: v krční páteři směřují ventrokraniálně a dorzokaudálně, v hrudní páteři se sklánějí do frontální roviny a v páteři bederní do roviny sagitální (Čihák 2011, Grim 2001). Některé obratle srůstají, což je typické u těchto kostí: Kost křížová (os sacrum) je tvořena 5 osifikovanými křížovými obratli. Tato kost je nepohyblivou součástí páteře a zároveň součástí kostry pánve, se kterou se spojuje v SI skloubení. Pánev a páteř tvoří funkční jednotku, díky které dochází k přenosu zátěže z horní části těla na dolní končetiny a naopak (Čihák 2011, Lewit 2003). Kostrč (os coccygis) vzniká synostózou 4-5 kostrčních obratlů. Mezi kostí křížovou a kostrčí se nachází synchondróza (Čihák 2011, Grim 2001).
1.1.2.1.2 Fixační komponenty Vazy Vzájemné spojení obratlů vazivovým (ligamentózním) aparátem se nazývá syndesmóza. Toto spojení zpevňuje páteř a díky své bohaté inervaci slouží jako zdroj informací o napětí a pohybu páteře (Grim 2001). Rozlišujeme dva typy vazů:
dlouhé vazy spojující celou páteř,
krátké vazy poutající sousední obratle (Čihák 2011).
11
Dlouhé vazy páteře Ligamentum longitudinale anterius (přední podélný vaz) začíná na předním oblouku atlasu, spojuje obratlová těla všech obratlů a končí na kosti křížové (viz obr. 1). Tento vaz je tedy napnut na přední straně páteře. Napíná se při retroflexi a brání tím vysunutí meziobratlové ploténky směrem ventrálním (Dylevský 2009a, Grim 2001). Ligamentum longitudinale posterius (zadní podélný vaz) spojuje zadní stranu obratlových těl od kosti týlní po kost křížovou. Běží tedy po přední straně páteřního kanálu, kde při anteflexi páteře brání vysunutí meziobratlové ploténky směrem dorzálním, do páteřního kanálu. V úseku bederní páteře je vaz zúžen na několik vazivových proužků a nekryje celou plochu meziobratlové ploténky. Proto ve většině případů dochází k výhřezu ploténky právě v tomto úseku páteře (Dylevský2009a, Grim 2001).
Krátké vazy páteře Ligamenta flava (ligamenta interarcualia, žluté vazy) spojují oblouky sousedních obratlů a uzavírají páteřní kanál. Vazy obsahují elastická vlákna, která způsobují žluté zabarvení. V bederním úseku jsou tyto vazy nejpevnější. Stabilizují páteř při anteflexi (Dylevský 2009a). Ligamenta intertransversaria jsou napnuta mezi příčnými výběžky. Vazy jsou opět v bederním úseku nejpevnější, limitují anteflexi páteře a lateroflexi na opačnou stranu (Dylevský 2009a). Ligamenta interspinalia probíhají mezi trnovými výběžky. Tyto vazy jsou velmi pevné, tvořené nepružnými svazky kolagenních vláken. Při anteverzi páteře omezují rozvírání trnových výběžků. V krční páteři na tyto vazy nasedá silnější ligamentum supraspinale, jehož prodloužení v podobě ligamentum nuchae nasedá na týlní kost (Čihák 2011).
Obr. 1. Ligamenta páteře (podle: Čihák, R. 2011) 1 – lig. longitudinale anterius 2 – lig. longitudinale posterius 3 – ligg. Interarcualia 4 – ligg. Interspinalia 5 – ligg. Intertransversaria 6 – lig. supraspinale
12
1.1.2.1.3 Kinetické komponenty Fascie zádových svalů Všechny zádové svaly jsou obaleny vazivovým obalem (fascií). Fascia superficialis dorsi pokrývá povrchové zádové svaly. Tato fascie se v týlní krajině označuje jako fascia nuchae. Dvěma listy je tvořena fascia thoracolumbalis/lumbodorsalis, uložená v bederní krajině. Její povrchový list (lamina superficialis) je aponeurózou m. latissimus dorsi. Hluboký list (lamina profunda) odděluje m. quadratus lumborum od hlubokých svalů zádových (Čihák 2011, Dylevský 2009a).
Svaly zad Svaly páteře jsou rozloženy do několika vrstev. Rozlišujeme 2 základní svalové skupiny: 1. svaly autochtonní, které jsou na páteři primárně a označují se jako hluboké svaly zádové. Tyto svaly udržují vzájemnou polohu obratlů (stabilizace pohybových segmentů), extendují a rotují páteř, odlehčují axiální zatížení meziobratlových plotének (Čihák 2011, Dylevský 2009a). 2. svaly heterochtonní, povrchově uložené svaly, které se na trup přesunuly druhotně. Tyto svaly stabilizují páteřní sektory. o Svaly spinohumerální odstupují od páteře a upínají se na humerus nebo na lopatku, patří tedy do svalů HKK. Inervace těchto svalů pochází z velké většiny z plexus brachialis (Čihák 2011). o Svaly spinokostální odstupují od páteře a upínají se na žebra, řadí se tedy ke svalům hrudníku. Jedná se o dýchací svaly (Čihák 2011).
13
Klouby páteře Articulationes intervertebrales jsou tvořeny kloubními výběžky sousedních obratlů a zajišťují pohyb mezi nimi. Tvar kloubních ploch není ve všech úsecích páteře stejný. Právě tvar kloubních ploch určuje typ pohybu v daném kloubu a celém úseku páteře (Čihák 2011). Kloubní pouzdro meziobratlových kloubů je poměrně volné. V krční páteři jsou pouzdra nejvolnější, naopak v hrudní páteři se nacházejí pouzdra nejpevnější (Čihák 2011). Synoviální řasy (meniskoidy), které vyrovnávají různé zakřivení kloubních ploch, mohou být uskřinuty a omezovat pohyb v kloubu (Dylevský 2009a).
Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) HSSP představuje svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci páteře během pohybu. Svaly HSSP jsou aktivovány automaticky i při statickém zatížení jako je stoj nebo sed a doprovází každý pohyb končetin. Zapojení svalů HSSP je nezbytné pro ochranu páteře. Poruchy systému jsou častým zdrojem vertebrogenních potíží. Ovlivnění stabilizační funkce páteře je významné v prevenci i v léčbě vertebrogenních poruch (Kolář a Lewit 2005). Tento stabilizační systém zahrnuje funkční stabilizační jednotku, do které řadíme svaly: m. transversus abdominis, mm. multifidi, diaphragma pelvis a diaphragma. Významná je vzájemná souhra hlubokých extenzorů a flexorů páteře. Při stabilizaci páteře se nejprve zapojí hluboké extenzory, které jsou z ventrální strany vyváženy hlubokými flexory, břišními svaly, bránicí a svaly pánevního dna (Palaščáková Špringrová 2010).
14
1.1.2.1.4 Hydrodynamické komponenty Meziobratlové ploténky Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) tvoří synchondrotické spojení sousedních obratlů. Tyto chrupavčité útvary se nachází na meziobratlových plochách obratlových těl, se kterými jsou tvarově shodné (v krční páteři ploténky nepokrývají celou plochu těla obratle kvůli vyvýšeným bočním okrajům, unci corporis). Meziobratlových disků je 23, je jich tedy o jeden méně než hybných segmentů. První ploténku najdeme mezi obratli C2 a C3, poslední mezi L5 a S1. Výška meziobratlových disků je rozdílná, roste kraniokaudálně, nejvyšší ploténka je tedy v segmentu L5/S1. Ploténky se podílí na celkové výšce člověka, tvoří 1/4 až 1/5 délky páteře. K obratlovým tělům jsou připevněny vrstvou hyalinní chrupavky (Čihák 2011, Grim 2001). Vlastní disk tvoří jádro (nucleus pulposus), které je při obvodu obaleno hustým fibrosním vazivem (anulus fibrosus) (viz obr. 2). Hranice mezi těmito složkami je u zdravé ploténky zřetelná, u degenerovaného disku nikoli (Náhlovský 2006).
Obr. 2. Meziobratlová ploténka. 1 – anulus fibrosus, 2 – nucleus pulposus (podle: Hart, R. 2014)
15
Nucleus pulposus je centrální část ploténky. Jádro je uložené blíže dorzálnímu okraji disku a pro svoje složení je nestlačitelné. Hlavní stavební složkou jádra je voda, a to z 85%. Dále obsahuje proteoglykany a kolagen stejně jako anulus fibrosus, liší se ovšem poměrem těchto složek. Jádro obsahuje více proteoglykanů a tvoří gelatinózní tkáň. Na nucleus pulposus můžeme pozorovat tzv. creep fenomén. Tento fenomén se projevuje při zatížení páteře, kdy dochází k vypuzení tekutiny a snížení výšky disku. Během uvolnění dojde ke zpětné absorpci vody a k obnovení výšky disku (viz obr. 3). Selhání tohoto fenoménu urychluje degenerativní procesy na meziobratlové ploténce (Náhlovský 2006, Kasík 2002).
Obr. 3. Creep fenomén (podle: Kapandji, A. I. 2009)
Anulus fibrosus je fibrózní kruh po obvodu ploténky organizovaný do 12-15 lamelárně uspořádaných prstenců kolagenních vláken. Kolagenní vlákna jsou propletena vlákny, která jsou skloněna pod úhlem 30°, aby se každé sousední vlákno zkřížilo (viz obr. 4). Právě toto uspořádání zvyšuje pevnost prstenců. Směrem k periferii je anulus kompaktnější a pevnější, ventrálně je širší než dorzálně. Anulus fibrosus je pevně spojen s obratlovým tělem, předním a zadním podélným vazem (Náhlovský 2006, Kasík 2002).
Obr. 4. Discus intervertebralis. A – uspořádání lamel v anulus fibrosus, B – směr kolagenních vláken v jednotlivých lamelách anulus fibrosus (podle: Hart, R. 2014)
16
Meziobratlové ploténky fungují jako pružné nárazníky a hydrodynamické tlumiče, které pohlcují neustálé statické a dynamické zatížení páteře. Zatížení vyvolává hmotnost těla, svalové a vazivové napětí. V horizontální poloze je zatížení nejmenší, naopak největší je při zvedání břemen v anteflexi páteře. Při statickém zatížení zdravého jedince dochází k rovnoměrnému zatížení a oploštění disku, ploténka není ohrožena. Při zatížení dynamickém je ploténka v ohrožení, jelikož dochází k nerovnoměrnému zatížení disku vlivem naklánějících se obratlů. Největší namáhání disku nastává při kombinaci axiálního tlaku a rotace (Dylevský 2009a). Vrstva hyalinní chrupavky na styčných plochách meziobratlových plotének zajišťuje v dětském věku cévní zásobení ploténky. Po ukončení růstu kostí toto zásobení zaniká a ploténka se stává největším avaskulárním útvarem v lidském těle. Je vyživována difuzí látek přes chrupavku z obratlového těla. Difuze probíhá pouze v odlehčení (Čihák 2011, Dylevský 2009).
17
1.1.2.2
Statika páteře
Lidská páteř je v sagitální rovině typicky zakřivena. Díky tomuto uspořádání je páteř velmi pružná, ale zároveň značně pevná. Esovité zakřivení v této rovině je charakteristické střídáním lordózy a kyfózy (Kolář 2009). Lordóza je obloukovité vyklenutí páteře směrem ventrálním. Rozlišujeme lordózu krční, která má vrchol u C4/C5, a lordózu bederní s vrcholem u L3/L4. Na přechodu bederní páteře a kosti křížové se páteř úhlovitě zalamuje. Nazýváme to tzv. předhoří (promontorium), ve kterém meziobratlová ploténka prominuje (Dylevský 2009). Kyfóza je obloukovité zakřivení páteře směrem dorzálním. Hrudní kyfóza vrcholí u Th6/Th7, kyfotická je také kost křížová (Dobeš 2011). Zakřivení páteře se utváří během růstu dítěte. Páteř novorozence je spíše kyfotická (primární zakřivení). Na vzniku krční lordózy (sekundární zakřivení) se podílí tah šíjových svalů, jakmile dítě začne zvedat hlavu. Vývoj bederní páteře můžeme vidět na obr. 5. První dny života (a) je lumbální páteř spíše kyfotická, což mírně přetrvává i v 5 měsících života (b). Ve 13. měsíci věku (c) dochází k napřímení bederní páteře. Od tří let věku (d) se začíná objevovat bederní lordóza, která je zřetelná v 8 letech (e) a stává se definitivní v 10 letech věku (f) (Kapandji 2008).
Obr. 5. Vývoj bederní páteře (podle: Kapandji, A. I. 2009)
Lidská páteř je mírně zakřivena i v rovině frontální. Jelikož se nejedná o současnou rotaci obratlů, nazýváme toto zakřivení jako tzv. fyziologickou skoliózu (Dylevský 2009).
18
1.1.2.3
Stabilita a mobilita páteře
Stabilita páteře znamená schopnost zachovat vzájemné vztahy mezi obratli tak, aby při fyziologickém zatížení nebyly ohroženy nervové struktury uložené v páteři (Lukáš 2005). Rozlišujeme stabilitu statickou a dynamickou. Statická stabilita páteře zachovává optimální vztahy mezi obratli při statickém zatížení díky stabilizačním pilířům. Dynamická stabilita tyto vztahy zajišťuje při zatížení dynamickém a je zajištěna pružností vazivových struktur a svaly. Vazivo je velmi významný zdroj aference, který po zpracování v CNS určuje postavení páteře při pohybu (Dylevský 2009, Lukáš 2005).
Mobilita páteře vyplývá z pohybů mezi jednotlivými obratli. Pohyby mezi obratli jsou umožněny stlačováním meziobratlových plotének a rozsah pohybu závisí především na výšce meziobratlového disku, a to výšce relativní, která je vztažena k ploše ploténky. Zároveň je usměrňován tvarem kloubních ploch meziobratlových kloubů. Pohyb je limitován i ostatními strukturami, jako jsou vazy, svaly a kloubní pouzdra. Každá z těchto částí může rozsah pohybu ovlivnit (Čihák 2011). Čtyři základní pohyby páteře jsou: anteflexe, retroflexe, lateroflexe a rotace. Mezi jednotlivými obratli dochází také ke kloubní hře. Jednotlivé úseky páteře mají odlišnou pohyblivost (viz tab. 1). Krční páteř je nejpohyblivější. V hrudní páteři jsou pohyby omezeny kvůli připojeným žebrům a střechovitě naskládaným trnovým výběžkům. V páteři bederní jsou minimální rotační pohyby díky nestejnému sklonu kloubních ploch (Kolář 2009).
Tab. 1. Rozsah pohybů páteře v jednotlivých úsecích páteře (podle: Kolář, P. 2009)
Úsek páteře Krční Hrudní Bederní
Flexe 30°-35° 35°-40° 55°-60°
Extenze 80°-90° 20°-25° 30°-35°
19
Lateroflexe 35°-40° 20°-25° 20°-30°
Rotace 45°-50° 25°-35° 5°
Při anteflexi trupu se k sobě přibližují přední okraje obratlových těl a síla se přenáší na přední plochu meziobratlové destičky, nucleus pulposus se sune dorzálně (viz obr. 6). Zadní okraje těl a trnové výběžky se oddalují, lig. longitudinale posterior se napíná, páteřní kanál se prodlužuje (Rychlíková 2012, Čihák 2011). Při retroflexi trupu se oddálením předních okrajů obratlových těl napíná lig. longitudinale anterior a zvětšuje se tlak na zadní plochu disku, nucleus pulposus se posouvá ventrálně. Trnové výběžky se k sobě přibližují a páteřní kanál se předozadně zužuje (Rychlíková 2012).
Obr. 6. Pohyby obratlů a meziobratlové ploténky při retroflexi (a) a anteflexi (b) (podle: Kapandji, A. I. 2009)
U lateroflexe se kloubní plochy obratlů k sobě přibližují na straně úklonu, na opačné straně se oddalují. Kloubní plochy na sebe narážejí poměrně brzy a pokračování v úklonu není možné. Proto dochází k současné rotaci obratlů, aby byl výsledný rozsah úklonu větší (Rychlíková 2012). Obratlová těla se naklánějí kolem nucleus pulposus (viz obr. 7), které se současně posunuje ke straně, kde je anulus fibrosus namáhán v tahu (Čihák 2011).
Obr.7. Nucleus pulposus při lateroflexi (podle: Čihák, R. 2011)
20
1.1.2.4
Biomechanika páteře
Z funkčního hlediska jsou pohybové segmenty seskupeny do páteřních sektorů, které odráží pohybové možnosti páteře lépe než její anatomické dělení. Velmi významné jsou tzv. klíčové oblasti. Jsou to přechodové oblasti mezi jednotlivými úseky páteře. V těchto oblastech se mění tvar obratlů a sklon kloubních ploch, tudíž v nich velmi často dochází ke vzniku funkčních poruch. Mohou ovlivňovat i ostatní pohybové segmenty, někdy i vzdáleně ležící (Rychlíková 2012, Dylevský 2009).
Horní krční sektor (kraniocervikální) Sahá od atlantookcipitálního spojení až po C4. Tento sektor je důležitý pro dynamiku celé páteře, zbývající úseky páteře jsou z něho řízeny a ovlivňovány. Iniciační moment pohybu je podráždění proprioreceptorů v kloubních pouzdrech hlavových kloubů. Pohyb axiálního systému začíná pohybem očí, následným pohybem hlavy vycházejícím z atlantooccipitálního kloubu a nakonec se aktivuje zbytek axiálního systému. Uspořádání AO a AA kloubu umožňuje pohyby ve velkém rozsahu ve všech rovinách. Postavení okciputu, atlasu a axisu může ovlivnit i krevní zásobení mozku z a. vertebralis, která prochází meziobratlovými otvory (foramina transversaria) příčných výběžků krčních obratlů. Mohou zde také vznikat potíže označované jako cervikokraniální syndrom (Dobeš 2011, Dylevský 2009).
Dolní krční sektor (cervikobrachiální) Dolní krční sektor nacházíme mezi segmentem C3/C4 a Th4/Th5. Tento páteřní sektor má vztah k funkci hrudníku a horních končetin. Prostřednictvím pažní pleteně (plexus brachialis) dochází k inervaci horní končetiny. Z dolního krčního sektoru pochází i inervace dýchacích svalů (mezižeberní svaly a bránice) a autonomní inervace některých orgánů. Při poruše v tomto sektoru může dojít k obtížím zvaným cervikobrachiální syndrom. Místem s největší náchylností ke vzniku poruch je lokalita C3/C4 a C5/C6. Jsou to přechodové segmenty různě pohyblivých oddílů páteře (Dylevský 2009).
21
Hrudní sektor Hrudní páteř je nejdelší a zároveň nejméně pohyblivý úsek axiálního systému. Hlavním důvodem je pevné připojení hrudníku a také nízké meziobratlové ploténky. Hrudní páteř je tvořena horním hrudním sektorem (cervikotorakální) v segmentech Th1-Th5 a dolním hrudním sektorem v segmentech Th6-Th12. Sektory plynule přecházejí do sektorů sousedních i do sebe vzájemně. Horní hrudní sektor proto zahrnuje i biomechanicky nejnamáhanější místo celého sektoru, tzv. cervikothorakální přechod (CTh přechod) v oblasti C7-Th1 (Dobeš 2011).
Bederní sektor Bederní páteř je nejvíce staticky zatěžovaná část páteře. Díky vysokým meziobratlovým diskům zajišťuje významnou pohyblivost celého trupu v sagitální rovině, rotace omezuje sklon kloubních ploch. Nejnamáhanějším místem sektoru je thorakolumbální přechod (ThL přechod), který je z hlediska funkce a funkčních poruch zvláště důležitý. Uskutečňuje se zde změna pohybu a postavení kloubních ploch v rozmezí jediného obratle, Th12. Uspořádání horních kloubních ploch odpovídá hrudní páteři, zatímco dolní kloubní plochy odpovídají bederním obratlům (Lewit 2003). Bederní sektor pojímá také lumbosakrální přechod v segmentech L4/L5/S1, který má úzký vztah k dolním končetinám. Inervační porucha v tomto sektoru vyvolá bolest vyzařující do dolních končetin s následnými funkčními poruchami svalů, což je známo pod pojmem lumboischiadický syndrom (Dylevský 2009).
1.1.2.5
Míšní nervy
31 párů míšních nervů vystupuje z páteřní míchy, vždy jeden pár z jednoho míšního segmentu. Míšní nerv vzniká spojením předního a zadního míšního kořene. Přední kořen (radix ventralis) obsahuje vlákna motorická, zadní kořen (radix dorsalis) vlákna senzitivní. Při výhřezu meziobratlové ploténky může dojít k útlaku míšního nervu, což způsobí symptomatologii kořenového syndromu. Podle výšky postiženého kořene se odvíjí příznaky tohoto syndromu (Čihák 2004).
22
1.1.3 Vlastní onemocnění - výhřez meziobratlové ploténky Degenerativní změny meziobratlových plotének řadíme do skupiny zvané vertebrogenní algický syndrom degenerativní etiologie. Rozvoj těchto změn na páteři je fyziologický jev v procesu stárnutí organismu. Postihuje všechny části pohybového segmentu v celé páteři. Nejvíce postiženy jsou nejpohyblivější oddíly páteře, tedy krční a bederní úsek (Dungl 2005). Degeneraci meziobratlové ploténky charakterizujeme změnou v architektonice ploténky. Proces stárnutí je doprovázen strukturálními a biochemickými změnami, které následně ovlivňují vlastnosti a funkci meziobratlového disku. Při výhřezu meziobratlové ploténky jsou vždy zjištěny degenerativní změny jakéhokoli stupně. Tyto dva procesy jsou tedy v přímém vztahu a hernie disku je vždy následek degenerativních změn. Výhřez meziobratlové ploténky je definován jako stav, kdy se hmota meziobratlového disku dislokuje mimo fyziologický prostor disku (Hart 2014, Rychlíková 2012, Kasík 2002).
1.1.3.1
Etiopatogeneze onemocnění
Teorií, které se snaží objasnit příčiny změn v meziobratlové ploténce, je několik:
Vývojová teorie uvádí jako příčinu degenerace poruchu ve vývoji embryonální tkáně a porušený vývoj buněk během nitroděložního života (Náhlovský 2006).
Genetická teorie předpokládá poruchu genové transkripce, která kvůli nerovnováze buněčné energie vede k degeneraci (Náhlovský 2006).
Nejuznávanější
a
v dnešní
době
nejpravděpodobnější
teorie
předpokládá,
že v avaskulární ploténce přirozeně ubývá makromolekul v extracelulární tkáni, které udržují její tvar a funkci, tudíž v průběhu času podléhá degeneraci (Náhlovský 2006). Faktorů podílejících se na degeneraci meziobratlové ploténky je zřejmě několik, přesná příčina však není jednoznačně určena (Náhlovský 2006). Velkou roli v patogenezi degenerace meziobratlové ploténky hraje porucha její výživy. Již ve druhé dekádě věku můžeme pozorovat první známky nedostatečného cévního zásobení ploténky. Dochází ke strukturálním změnám krycích destiček (fibróza, kalcifikace, fraktury), a tím k poruše jejich permeability. Tímto je narušen proces pasivní difuze, tedy i výživa ploténky (Kasík 2002). 23
Meziobratlová ploténka ztrácí schopnost vázat vodu. Při poklesu obsahu vody na 70% se mění biomechanické vlastnosti disku a snižuje se jeho výška. V anulus fibrosus klesá množství elastických vláken, ztenčuje se a stává se suchým a neelastickým. Ploténka při takto změněných biomechanických vlastnostech těžko odolává mechanickému násilí. Ztrácí se jasná anatomická hranice mezi jádrem a anulus fibrosus. Nucleus pulposus ztrácí svoji gelatinózní strukturu a stává se bezbarvou fibrózní tkání bez viskoelastických vlastností, které neplní svoji funkci. Anulus fibrosus je narušeno trhlinami (viz obr. 8), kterými následně může vyhřeznout poškozené jádro (Hart 2014, Kolář 2009, Náhlovský 2006).
Obr. 8. Trhliny v anulus fibrosus (podle: Kapandji, A. I. 2009)
Rozeznáváme tři druhy trhlin. Koncentrické trhliny vznikají rupturou krátkých transverzálních vláken spojujících lamely anulus fibrosus. Radiální trhliny jsou způsobeny rupturou longitudinálních vláken tvořících lamely a zasahují od zevní strany ploténky až k jádru. Jsou považovány za příčinu diskogenních bolestí a dochází jimi k vyhřeznutí zbytků jádra z anulus fibrosus. Transverzální (horizontální) trhliny jsou zapříčiněny rupturou vláken připevňujících meziobratlovou ploténku k obratlovému tělu, popisuje se u nich rotační nestabilita segmentu (Náhlovský 2006). Proces degenerace postihuje celý pohybový segment páteře, tedy dva sousední obratle, mezi kterými je postižená ploténka, a jejich krycí destičky, intervertebrální klouby, kloubní pouzdro, vazy a meziobratlovou ploténku. Dochází také k výrazné subchondrální sklerotizaci a tvorbě různě velkých okrajových osteofytů (Kolář 2009, Dungl 2005).
24
Stádia degenerativního procesu Klasifikace dle Kirkaldy a Willise uvádí 3 stádia: První stádium – dochází k poruše funkce ligamentózního aparátu, ve kterém se objevují drobné trhlinky. Postiženy jsou i páteřní klouby, ve kterých se objevuje synovitida. Tyto struktury již neodolávají silám působícím na páteř a výsledkem je změna velikosti a směru pohybu v segmentu (Dungl 2005). Druhé stádium – obsah vody v ploténce se snižuje, nucleus pulposus ztrácí funkci nárazníku a destička dovoluje abnormální rozsah pohybu. Rozvíjí se nestabilita segmentu, protože se vazy rozvolňují a ztrácí svoji pevnost kvůli přetížení a trhlinám. Kloubní chrupavka podléhá degeneraci a reakcí kloubu je vznik artrózy (Dungl 2005). Třetí stádium – výška ploténky se nadále snižuje, vznikají osteofyty, které brání pohyblivosti sousedních obratlů, artróza progreduje a zužuje se průměr páteřního kanálu. Pohyblivost je omezena na minimum, páteř se staví do flekčního postavení (Dungl 2005).
1.1.3.2
Rizikové faktory
Degenerativní procesy disku a jeho herniace jsou spojovány s mnoha odlišnými faktory, jak z vnějšího prostředí, tak genetickými. V posledních letech se klade velký důraz na genetické vlivy, kterým se přisuzuje více než 75% rizika na vznik degenerace ploténky (Kepler 2013). Je důležité posoudit ovlivnitelnost rizikových faktorů, abychom se mohli preventivně chránit, případně zahájit adekvátní léčbu. Mezi ovlivnitelné faktory patří nadměrná tělesná hmotnost, sedavý způsob života, nedostatek pohybu, kouření, vibrace, typ profese. Tyto faktory můžeme změnou způsobu života či zaměstnání eliminovat. Do neovlivnitelných faktorů řadíme rodinnou zátěž, věk, pohlaví, vývojové poruchy páteře s případnou hypermobilitou segmentu, některá metabolická onemocnění a antropometrické parametry, které změnit nemůžeme (Kepler 2013, Kasík 2002).
25
Vertebrogenní bolesti mívají lidé s fyzicky náročnou prací, jednostranným zatížením či přetížením, které vzniká při opakovaném zvedání těžkých břemen nebo ohýbáním. Aktivity vyvolávající nárazy a dlouhotrvající řízení auta jsou také nevhodné. Dlouhodobé vibrace narušují výživu meziobratlové ploténky, ve které dochází k mikrotraumatům, což opět vede k její degeneraci (Kasík 2002).
1.1.3.3
Incidence
Degenerativní změny na meziobratlové destičce se objevují velmi brzo. Již ve druhé dekádě věku můžeme pozorovat první známky degenerace, kdy přibližně 20% populace do 20 let má mírně degenerované ploténky. Vrchol degenerativních změn nastává v produktivním věku mezi 30. a 50. rokem života. Zhoršováním degenerace v 50 letech zjišťujeme 10% a v 70 letech až 60% těžce degenerovaných disků (Hart 2014, Kolář 2009). Nejčastěji postižené disky bývají v bederní a krční páteři, jelikož se jedná o nejpohyblivější a nejvíce namáhané úseky páteře. V bederní páteři jsou hernie disku lokalizovány v úseku L4/L5 a L5/S1. V krční páteři je to úsek C5/C6 ležící u vrcholu krční lordózy (Smrčka 2005).
1.1.3.4
Typy a stádia herniace
Degenerace způsobí vysunutí meziobratlové ploténky z meziobratlového prostoru. Dle směru výhřezu dělíme herniace na (viz příloha 1):
Laterální herniace (extraforaminální) – je lokalizována laterálně od pediklů, utlačuje míšní kořeny po výstupu z meziobratlového prostoru a projevuje se typickým kořenovým drážděním (Dungl 2005).
Paramediální herniace (foraminální) – se nachází laterálně od střední čáry a mediálně od pediklů. Příznaky jsou stejné jako u laterální herniace (Dungl 2005).
Mediální herniace (centrální) – výhřez ve střední čáře utlačuje míchu, klinicky způsobuje oboustranný výpad kořenů v místě herniace a všech ostatních kořenů ležících pod ním. Při útlaku sakrálního plexu může způsobit syndrom kaudy equiny (Dungl 2005). 26
Rozlišujeme následující stádia herniace:
Bulging ploténky (vyklenutí) – anulus fibrosus se symetricky vyklenuje přes okraj těla obratle se současným snížením jednoho místa disku (viz obr. 9). Anulus fibrosus není poškozen (Ambler 2011, Smrčka 2005).
Obr. 9. Bulging ploténky (podle: Jedlička, P. 2005)
Protruze ploténky – nucleus pulposus se vyklenuje do defektu ve vnitřní vrstvě anulus fibrosus, které ale při obvodu porušeno není (viz obr. 10). Dochází k vyklenutí disku přes obvod obratle (Kolář 2009, Dungl 2005).
Obr. 10. Protruze ploténky (podle: Jedlička, P. 2005)
Extruze ploténky (herniace, prolaps, výhřez) – v zevní vrstvě anulus fibrosus se objevuje trhlina, kterou penetruje vyklenující se nucleus pulposus (viz obr. 11). Dislokovaný materiál je ve spojení se zbylým jádrem uvnitř ploténky, zůstává pod lig. longitudinale posterius, které je tímto napínáno a zvedáno (subligamentózní extruze) (Ambler 2011, Dungl 2005).
Obr. 11. Extruze ploténky (podle: Jedlička, P. 2005)
27
Extruze se sekvestrací ploténky – sekvestr disku se zcela oddělil od anulus fibrosus, dochází k perforaci lig. longitudinale posterius a proniknutí extrudované hmoty (epidurální sekvestr) podélným vazem do páteřního kanálu (transligamentózní extruze) (viz obr. 12). Volný sekvestr může cestovat několik milimetrů, většinou kaudálním směrem (Ambler 2011, Kolář 2009, Dungl 2005, Smrčka 2005).
Obr. 12. Sekvestrace ploténky (podle: Jedlička, P. 2005)
1.1.3.5
Kořenové syndromy
Kořenový syndrom (syndrom radikulární) vzniká při kompresi nebo přímém mechanickém dráždění příslušného nervového kořene. Vyvolává soubor příznaků, které vedou k deformaci a zánětlivé reakci míšního kořene. Kořenové syndromy jsou vyvolány strukturálními změnami, což mohou být osteofyty, infekce, traumata páteře, nádory utlačující míchu a míšní kořeny nebo stenóza páteřního kanálu Nejčastější příčinou jsou však hernie meziobratlových disků různého stupně a různé lokalizace (Rychlíková 2012, Kasík 2002). Podle počtu postižených kořenů mohou být syndromy monoradikulární či polyradikulární. Rozlišujeme krční kořenové syndromy s projevy na HKK a častější bederní kořenové syndromy, které se projevují na DKK. Kořenovou iritaci provokuje určitý pohyb končetin a páteře (u většiny nemocných se jedná o předklon) či zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, smích, tlak na stolici). Iritační momenty jsou však individuální. Klinické příznaky se mohou vyvíjet plíživě a přejít do chronicity nebo naopak mohou začít zcela náhle (Ambler 2011). Radikulární syndromy mají své neurologické nálezy, tedy objektivní projevy. U akutního kořenového syndromu nalézáme antalgické držení těla, svalové spasmy a reflexní změny měkkých tkání. Svaly postiženého dermatomu bývají hypotonické, může se vyskytnout motorický výpadek ve smyslu parézy či plegie. Často nacházíme hyporeflexii až areflexii těchto svalů. Poruchy hlubokého či povrchového čití nejsou výjimkou, a to ve všech svých kvalitách (Rychlíková 2012, Rychlíková 2004). 28
Subjektivním projevem radikulárního syndromu je bolest, která je vyvolána utlačením míšního kořene. Tuto bolest nazýváme termínem radikulární bolest. Vyzařuje do končetin do dermatomu odpovídajícímu nervovému zásobení z příslušného nervového kořene. Nemocný tuto oblast dokáže sám lokalizovat. Může také dojít k paresteziím a parézám na končetinách až k poruchám mikce a defekace (Rychlíková 2012). Kořenové syndromy mohou být buď zánikové, kdy se vyskytuje svalový hypotonus, hyporeflexie, paréza a hypestezie v daném dermatomu, anebo iritační vyjádřené radikulární bolestí a paresteziemi. Sdružení příznaků nazýváme radikulární syndrom iritačně-zánikový, který se objevuje nejčastěji (Rychlíková 2012, Smrčka 2005).
Kořenové syndromy na horních končetinách Laterální výhřez meziobratlové ploténky v krční páteři způsobí kořenový syndrom na horních končetinách. Při postižení horních krčních nervových kořenů je velmi obtížné je diagnostikovat pro absenci klasického klinického obrazu. Postižení dolních krčních kořenů již vyvolává klasické kořenové syndromy (Kasík 2002). Kořenové syndromy C2, C3 a C4 charakterizuje bolest vyvolaná pohybem krční páteře. Jde o bolest cervikokraniální, temporální či retroorbitální a bolest m. trapezius (Dungl 2005). Kořenový syndrom C5 způsobuje bolest v oblasti m. deltoideus, který je oslaben, a proto vázne abdukce v rameni. Ve stejné oblasti je postižena kvalita čití (Ambler 2011). Kořenový syndrom C6 je častý a bolest i parestezie se propagují po radiální straně končetiny až do palce. Bicipitový reflex je nevýbavný stejně jako reflex brachioradiální. Pro snížení svalové síly m. biceps brachii je oslabena flexe v loketním kloubu, při motorickém postižení m. brachioradialis vázne extenze v zápěstí (Smrčka 2005, Kasík 2002). Kořenový syndrom C7 se projevuje bolestí na dorzální straně končetiny, která končí u 3. prstu. M. triceps brachii je oslaben, tudíž vázne extenze v loketním kloubu. Tricipitový reflex je málo výbavný. Senzitivní porucha odpovídá dermatomu C7 (Ambler 2011). Kořenový syndrom C8 je charakteristický bolestí vyzařující ze zadní strany ramene a přes ulnární stranu končetiny do 4. a 5. prstu. Flexory zápěstí jsou motoricky postiženy, proto vázne flexe zápěstí a prstů. Reflex flexorů prstů je snížen. Dochází také v atrofii drobných svalů ruky. Porucha čití je v celém dermatomu C8 (Ambler 2011). 29
Kořenový syndrom Th1 je poměrně vzácný a projevuje se oslabením svalů ruky a bolestí v axille a na vnitřní straně paže. Může být doprovázen očními potížemi z důvodu postižení sympatických vláken. Tento syndrom je velmi těžké diagnostikovat (Kasík 2002).
Kořenové syndromy na dolních končetinách Kořenové syndromy na dolních končetinách jsou mnohem častější než na horních končetinách, udává se poměr 100 : 1. Jsou způsobeny hernií disku v oblasti bederní páteře, kdy je bolest vyzařována do dolních končetin. Poškození nervových kořenů způsobuje neurologické poruchy v senzitivních a motorických oblastech příslušných kořenů. Většina hernií je lokalizována na úrovni L4/L5 nebo L5/S1. Tyto hernie způsobují neurologické poruchy nervových kořenů L5 a S1. Většinou je poškozen nervový kořen o jeden segment kaudálněji než je samotný výhřez (Rychlíková 2012, Kolář 2009). Útlak nervového kořene herniací ploténky je možno objektivizovat na základě tzv. napínacích manévrů. Jedná se o manévry, které vyvolají radikulární bolest do dermatomu postiženého kořene, čímž se prokáže postižení míšního kořene. V oblasti bederní páteře vyšetřujeme následující napínací manévry: Laségueův manévr se uvádí jako pozitivní v úhlových stupních podle toho, při kolika stupních začne pacientovi bolest vyzařovat do dermatomu při pasivní elevaci extendované dolní končetiny.
Zkřížený
Laségueův manévr se provádí stejně jako Laségueův manévr, vyvolá však kořenovou bolest kontralaterálně. Obrácený Laségue se udává jako pozitivní v případě vyvolání kořenové bolesti v dermatomu L4 při pasivní extenzi dolní končetiny flektované v koleni. Thomayerova zkouška prostého předklonu se měří v centimetrech a je to vzdálenost konečku 3. prstu od podložky, kdy pacient opět ucítí radikulární bolest. Snížením stupně flexe v kyčelním kloubu o 10% při pozitivním Laségueově manévru dochází k úlevě, dorzální flexe nohy však opět způsobí radikulární bolest, popisuje Bragardův test (Kolář 2009, Smrčka 2005). Kořenové syndromy L1, L2, L3 jsou velmi vzácné. Bolesti vyzařují na přední stranu stehna distálně od ingvinálního ligamenta, čemuž odpovídá i senzitivní deficit. Při těchto kořenových syndromech bývá postižen m. iliopsoas major a m. quadriceps femoris. Často je nevýbavný kremasterový reflex (Hart 2014).
30
Kořenový syndrom L4 je méně častý a je zapříčiněn laterální hernií L3/L4. Bolest se propaguje na přední stranu stehna ke kolenu až na vnitřní stranu bérce k vnitřnímu kotníku. Ve stejném dermatomu zjišťujeme poruchu čití. Zřetelný je snížený tonus m. quadriceps femoris, který může v těžších případech zcela atrofovat. Při jeho snížené svalové síle vázne extenze kolene a chůze do schodů. Patelární reflex je snížený. M. iliacus se dostává do hypertonu. Laségueův manévr je často negativní, při kořenovém syndromu L4 je však pozitivní tzv. obrácený Laségue (Rychlíková 2012, Ambler 2011). Kořenový syndrom L5 je typický při hernii disku ve výši L4/L5. Bolest se šíří po zevní straně stehna a lýtka, přes přední dolní třetinu lýtka (tzv. generálský lampas) a dorsum nohy do palce. Ve stejné oblasti se objevují poruchy čití. Pro hypotonický m. extensor hallucis longus vázne dorzální flexe palce a chůze na patách. M. piriformis je hypertonický. Pro poruchu funkce abduktorů kyčelního kloubu je pozitivní Trendelenburgova zkouška. Nemocný často udává pocit chladu v končetině, který je způsoben poruchou prokrvení. Kořenový syndrom L5 můžeme ozřejmit Laségueovým manévrem, který je pozitivní (Rychlíková 2012, Kasík 2002). Kořenový syndrom S1je způsoben nejčastěji laterální hernií disku L5/S1. Bolest vyzařuje z křížové krajiny po zadní straně hýždě, stehna a lýtka na fibulární hranu chodidla až do malíku. Motoricky je postižen m. triceps surae, který se stává hypotonickým a snižuje se jeho svalová síla. Proto vázne plantární flexe chodidla a chůze po špičkách, reflex Achillovy šlachy je oslaben. Motoricky je postižen také m. gluteus maximus, jehož tonus je snížený. Laségueův manévr je zřetelně pozitivní (Ambler 2011, Jedlička 2005). Subjektivní potíže nejsou mnohdy přísně monoradikulární, ale nemocný udává příznaky z postižení obou sousedních kořenů. Jedná se o kombinované radikulární syndromy. Nejčastěji jde o kombinaci kořenových syndromů L5 a S1. Kombinované kořenové syndromy vyžadují pečlivou anamnézu, podrobné vyšetření a zhodnocení příznaků (Rychlíková 2004).
31
Syndrom kaudy equiny Distálně od obratle L2 prochází páteřním kanálem pouze dlouhé kořeny (cauda equina). Při paramediální či mediální herniaci může dojít k jejich útlaku a vzniku syndromu kaudy equiny. Charakterizuje jej motorická a senzitivní dysfunkce pánevních orgánů, pánevního dna a dolních končetin. Klinický obraz závisí na rozsahu a stupni poškození. Typický je rozvoj více kořenových syndromů oboustranně, často asymetricky. Oboustranně jsou pozitivní napínací manévry. Lidé trpí lumbalgiemi, kořenovými bolestmi a chabými parézami v příslušných myotomech, hlavně v akrálních částech končetin. Syndrom kaudy doprovází porucha čití v perianogenitální krajině ve tvaru jezdeckých kalhot a sfinkterové poruchy, které mohou skončit úplnou inkontinencí či sexuální dysfunkcí. Horní hranice poruchy cítivosti určuje nejkraniálnější komprimovaný nervový kořen, a tím i lokalizaci výhřezu. Tato diagnóza je absolutní indikací k operaci (Ambler 2011, Jedlička 2005).
1.1.3.6
Klinické projevy
Klinické projevy závisí na velikosti a lokalizaci hernie, na rozsahu útlaku nervových struktur, na vegetativní reakci a neméně důležitá je složka psychická. Hernie disku může končit plnou invaliditou pacienta. Výhřez ploténky však může probíhat asymptomaticky bez jakýchkoli potíží (Rychlíková 2012). Klinický nález je charakterizovaný bolestí a neurologickým nálezem, který vzniká postižením nervových struktur. Po dlouhodobých lumbalgiích může dojít v akutní stav vyvolaný provokačním momentem, jako je prudký pohyb, zakašlání nebo zvedání břemene. V akutní fázi nemoci dominuje silná bolest zad vystřelující do končetin v závislosti na lokalizaci výhřezu, parestezie, motorický deficit, porucha čití a oslabení reflexů. Bolest je zapříčiněna také lokálním zánětem, který je při útlaku nervového kořene přítomen. Dále je přítomen hypertonus paravertebrálních svalů a antalgické držení těla (Hart 2014, Dungl 2005).
32
1.1.3.7
Diagnostické postupy Řádné vyšetření je základem stanovení správné diagnózy a nejvhodnějšího
terapeutického postupu. Klinické vyšetření zahrnuje část anamnestickou, objektivní klinické vyšetření a neméně důležité zobrazovací metody (Rychlíková 2012).
Anamnéza Důkladně odebraná anamnéza je základem pro ohodnocení pacienta a diagnostiky onemocnění. Tento vstupní rozhovor fyzioterapeuta s pacientem je založen na správně položených otázkách, ve kterých pacient shrne vývoj svých potíží. Cílem je získat potřebné údaje o osobnosti a nemoci pacienta a zároveň vytvořit příjemnou atmosféru a uklidnit pacienta, aby získal naši důvěru nutnou pro účinnou léčbu (Véle 2012). Anamnézu zahajujeme odběrem osobních údajů pacienta. Ptáme se na jeho aktuální potíže, jejich vznik a průběh, co tyto potíže provokuje a co naopak tlumí. Anamnesticky je velmi důležitá bolest, na kterou pacientovi klademe mnoho dotazů ohledně její lokalizace, iradiace, charakter, intenzita, vznik a průběh, závislost na fyzické aktivitě či specifických pohybech, vazba na denní dobu, provokující momenty a úlevové polohy. Zjišťujeme přítomnost senzitivní poruch a jejich kvality. Dále se ptáme na výskyt vertebrogenních potíží v rodině pacienta, jeho sociální zabezpečení, pracovní uplatnění, gynekologické potíže, sportovní činnosti, traumata, operace, dosavadní rehabilitační a farmakologickou léčbu, fyziologické funkce, alergie a případný abusus (Rychlíková 2012, Véle 2012).
33
Objektivní klinické vyšetření Pacienta hodnotíme již při příchodu do ordinace, při našem prvním kontaktu. Sledujeme celkový stav a tělesnou konstituci, způsob řeči a dýchání pacienta. Pozorujeme také pohybové stereotypy, chůzi a polohu pacienta. Pacient je při následujícím objektivním vyšetření svlečen pouze do spodního prádla (Ambler 2011, Haladová 2011). Kineziologický rozbor provádíme aspekcí, palpací a měřením. Vyšetřujeme v klidu (staticky) nebo při pohybu (dynamicky). Postupujeme systematicky jedním směrem, kranio-kaudálně či kaudo-kraniálně (Haladová 2011).
Aspekcí pacienta hodnotíme zepředu, zezadu i z boku. Při statickém vyšetření si všímáme držení těla v sagitální i frontální rovině, hodnotíme případné rotace. Sledujeme postavení pánve a její symetričnost, a také konfiguraci končetin a hrudníku. Ke statickému měření používáme např. olovnici. Dynamickým vyšetřením hodnotíme rozvíjení páteře, pelvifemorální svaly hodnotíme Trendelenburgovou–Duchenovou zkouškou, kdy si pacient stoupne na jednu DK a hodnotíme postavení pánve. Na straně elevované DK by nemělo dojít k jejímu poklesu. Sledujeme respirační pohyby, kvalitu chůze a ostatní pohybové stereotypy (Haladová 2011).
Palpací vyšetřujeme přítomnost reflexních změn měkkých tkání, svalový tonus, čití, citlivost periostových bodů, posunlivost jizev. Všímáme si také teploty kůže, potivosti a suchosti nebo vlhkosti (Haladová 2011).
Vyšetření dynamiky páteře využívá zkoušky, které se zaměřují na pohyblivost jednotlivých páteřních sektorů a hodnotí změny distancí při pohybu páteře (viz příloha 2) (Kolář 2009). Goniometrické vyšetření zjišťuje rozsah pohybu v kloubech. K měření je využíván goniometr a hodnoty jsou udávány ve stupních, a to ve všech rovinách (metoda SFTR) (Haladová 2011). Antropometrické vyšetření porovnává odvody a délky jednotlivých částí těla a končetin (Haladová 2011). Svalový test dle Jandy je analytická metoda klasifikující svalovou sílu jednotlivých svalů či svalových skupin do šesti stupňů (Kolář 2009).
34
Neurologické vyšetření Základním úkolem neurologického vyšetření je získat informace o lokalizaci, stupni a charakteru postižení nervových struktur. Nejprve zjišťujeme stav vědomí pacienta, jeho vzhled a chování. Při vyšetření sledujeme způsob řeči, náladu, spolupráci, psychický stav a kognitivní funkce nemocného (Ambler 2011, Opavský 2003). Hodnocení výbavnosti šlachově – okosticových reflexů je součástí vyšetření. Na HKK vyšetřujeme reflex bicipitový (C5 - C6), brachioradiální (C6), tricipitální (C7) a reflex flexorů prstů (C8). Na DKK se jedná o reflex patelární (L2 – L4), reflex Achillovy šlachy (L5 – S2) a reflex medioplantární (L5 – S2). U všech těchto reflexů sledujeme symetrii, kvalitu a intenzitu reflexní odpovědi (Ambler 2011, Haladová 2011). Kvalitu čití vyšetřujeme orientačně na celém těle a cíleně dle anamnézy. Zaměřujeme se na kvalitu čití povrchového i hlubokého. Vyšetření se zásadně provádí oboustranně, aby se daly zachytit i nepatrné rozdíly v kvalitě senzitivní aferentace (Opavský 2003). Napínací manévry pomáhají ozřejmit radikulární postižení, jelikož vyvolávají radikulární bolest (viz kapitola 1.1.3.5) (Smrčka 2005).
Zobrazovací metody Skiagrafie (RTG vyšetření) je základní vyšetření zobrazující skelet. Rentgenový snímek ukáže změny obratlů a kloubů, osteofyty, snížení výšky ploténky či zúžení meziobratlových prostor. Přínosné je i funkční vyšetření např. ve flexi a extenzi (Hart 2014, Navrátil 2012). Počítačová tomografie (CT) doplňuje informace o skeletu. CT zároveň spolehlivě zobrazí změny páteřního kanálu, přesnou lokalizaci výhřezu či osteofytu. Kvůli radiační zátěži je CT vyšetření vždy cílené dle RTG snímků a neurologického nálezu (Náhlovský 2006). Magnetická rezonance (MR) je pro svoji neinvazivitu a množství informací „zlatým standardem“ pro posouzení stavu meziobratlové ploténky. Kromě přesné lokalizace výhřezu a stupně degenerace ploténky zobrazí i míchu a její změny (Navrátil 2012, Smrčka 2005). Elektromyografie (EMG) je elektrodiagnostická metoda hodnotící aktivitu a funkci svalů a periferních nervů. Napomáhá k určení stupně postižení nervového systému a dokáže rozlišit postižení míšních kořenů od postižení periferních nervů (Náhlovský 2006). 35
1.1.3.8
Terapeutické postupy
Konzervativní terapie Konzervativní terapie je první metodou volby v léčbě výhřezu meziobratlové ploténky, pokud se nejedná o syndrom kaudy equiny. Pacientovi je naordinován klid na lůžku v úlevové poloze a farmakoterapie. Po několika dnech, kdy se akutní bolesti zmírní, je započata šetrná rehabilitace. Konzervativní léčba je úspěšná až u 80 – 90% případů (Náhlovský 2006, Smrčka 2005). Medikamentózní léčba Analgetika jsou v akutním stádiu nezbytná pro tlumení bolesti. Z důvodu zánětlivého procesu, který probíhá v okolí míšního kořene, jsou podávána nesteroidní antirevmatika (antiflogistika). Protizánětlivý účinek mají také kortikoidy, u kterých využíváme také jejich antiedematózního účinku při útlaku nervových struktur. Psychofarmaka mají sedativní a myorelaxační efekt, proto jsou využívána při intenzivní radikulární bolesti. Případné problémy se spánkem a psychické problémy mohou u některých nemocných řešit antidepresiva. Centrální myorelaxancia jsou plně indikována u akutních stavů, které jsou skoro vždy doprovázeny svalovými spasmy a reflexními změnami. Mohou však narušovat stabilitu pohybového systému, proto se užívají pouze krátkodobě (do 5 dnů) a jsou podávána jedině na noc (Hart 2014, Ambler 2011).
Miniinvazivní postupy Ozonoterapie Ozonoterapie je aplikace ozonu do těsné blízkosti postiženého nervového kořene v epidurálním prostoru. Provádí se pod navigací CT u pacientů s kořenovým postižením krční a bederní páteře nebo SI skloubení. Ozon je silné oxidační činidlo, jehož biologické účinky závisí na jeho koncentraci. Oxidační reakce vedou k útlumu lokální zánětlivé reakce, pozitivně ovlivňují prokrvení v místě aplikace a vnímání bolesti. Výsledkem je omezení zánětu a otoku nervového kořene, což opět působí analgeticky. Úspěšnost výkonu se udává v 80-85% případů, kdy dochází k utlumení bolesti (Křístek 2012).
36
DiscoGel DiscoGel je přípravek na bázi gelu, který se injekčně pod CT a RTG navigací vpraví přímo do nucleus pulposus postižené meziobratlové ploténky. Gel vytvoří v ploténce podtlak, díky kterému se výhřez vrátí zpět na své původní místo. Výhodami DiscoGelu jsou 91% úspěšnost, minimální komplikace a výrazně kratší doba rekonvalescence (Křístek 2014).
Chirurgická léčba Operační řešení výhřezu meziobratlové ploténky je indikováno po předchozí neúspěšné konzervativní léčbě trvající 6 – 8 týdnů nebo v případě míšní léze či těžké kořenové léze s progredující parézou. Těžkou motorickou radikulární lézi je nutné operovat do 6 týdnů, jinak hrozí trvalé poškození, které by ani po pozdějším chirurgickém uvolnění kořene nereparovalo. Absolutní indikací k urgentní operaci je vzniklý syndrom kaudy. Cílem dekompresních výkonů je odstranění útlaku míchy nebo míšních kořenů (Navrátil 2012, Dungl 2005). Základní metodou chirurgické terapie je stále přímá otevřená diskektomie. Dekompresivní výkon otevřeným páteřním kanálem je prováděn makroskopicky nebo mikrochirurgicky s využitím mikroskopu a miniinvazivního přístupu. Mikrochirurgický výkon je preferován pro svoji šetrnost, menší bolestivost a rychlejší rekonvalescenci (Náhlovský 2006). Ve většině případů prostých herniací se snažíme zachovat pohyblivost segmentu. V dnešní době to umožňuje velmi široká nabídka náhrad disků (total disc replacement - TDR). Jedná se o chirurgické ošetření disku se zachováním hybnosti postiženého pohybového segmentu. Výkon se provádí z předního přístupu extraperitoneálně, tudíž se nevytvoří epidurální jizva. Touto metodou se nemohou řešit výhřezy se sekvestrací, naopak velmi vhodná je ve stádiu bulging či protruze disku (Náhlovský 2006, Navrátil 2012). Pokročilejší stupně výhřezů a neurologických změn řešíme uvolněním nervových struktur a následnou nepohyblivou náhradou disku, tzv. meziobratlovou klecí. Indikována může být somatektomie, při které je odstraněno obratlové tělo s přilehlými osteofyty. Odstraněné tělo je nahrazeno kostním štěpem a dlahou (Navrátil 2012).
37
V krční páteři se nejčastěji operuje z předního přístupu vleže na zádech. V bederní oblasti se volí zadní přístup (Navrátil 2012). Výsledky chirurgického řešení výhřezu ploténky závisí na správné indikaci k operaci a operačního výkonu. Pouze 50% operovaných je zcela zbaveno potíží, i když se úspěšnost chirurgické terapie uvádí až 90%. Ostatní pacienti jsou i po operaci nuceni přistoupit k další léčbě (Náhlovský 2006).
Pooperační komplikace Mezi komplikace operace meziobratlové ploténky patří peroperační krvácení, poranění nervových struktur či pooperační infekce. Až u 3% operovaných pacientů pooperační stav komplikuje vznik discitidy (Náhlovský 2006). Failed
Back
Surgery
Syndrome
(FBSS)
je
charakterizován
přetrvávajícími
či recidivujícími potížemi po operaci. Přetrvávající bolesti zad či radikulární bolesti se vyskytují u 15-25% operovaných. FBSS může mít mnoho příčin, mezi které patří nedostatečné odstranění výhřezu a nedostatečná dekomprese nervového kořene, operační výkon provedený ve špatné etáži nebo špatná předoperační diagnóza. V úvahu se bere i možnost recidivy herniace, která se udává mezi 5-12%. Léčba FBSS je komplexní a zahrnuje farmakologickou, psychologickou a rehabilitační terapii nebo případně indikaci k reoperaci (Navrátil 2012, Náhlovský 2006).
1.1.3.9
Prognóza
Příznivou prognózu popisujeme u protruze ploténky, kdy je ohraničené vyklenutí možno vrátit do původního postavení. Herniace disku má prognózu výrazně horší, protože návrat do fyziologického stavu není možný. Velmi nepříznivou prognózu má sekvestrace ploténky, jelikož se uvolněná hmota disku může zcela volně pohybovat v epidurálním prostoru.
38
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace po operaci meziobratlové ploténky Ucelená rehabilitace je celospolečenský systém, jehož cílem je zamezení či minimalizace vzniku zdravotního postižení. V případě, že zdravotní postižení vznikne, je snaha o zapojení jedince do všech jeho aktivit společenského života i pracovního procesu. Skládá se z několika složek rehabilitace, které jsou vzájemně koordinovány. Ucelenost znamená včasnou návaznost všech složek. Jedná se o rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou (Klusoňová 2014, Neubauerová 2011). Léčebná rehabilitace představuje soubor diagnostických a terapeutických opatření vedoucí ke zlepšení funkčního stavu odstraněním následků nemoci či úrazu. Jejím cílem je částečné nebo úplné uzdravení, dosažení maximální soběstačnosti a kvality života. Léčebná rehabilitace je základním prvkem ucelené rehabilitace a začíná v okamžiku zahájení léčby ve zdravotnickém zařízení. Hlavní roli má fyzioterapeut. Po vstupním vyšetření, které provede rehabilitační lékař, je určen léčebný postup a stanoven krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Důležité je zvolení vhodné rehabilitační metody a aktivní zapojení pacienta do procesu léčebné rehabilitace (Klusoňová 2014, Neubauerová 2011, Dvořák 2003). Léčebná rehabilitace po operaci meziobratlové ploténky Po operaci meziobratlové ploténky je léčebná rehabilitace jedna z nejdůležitějších částí terapie. Fyzioterapeut se před začátkem léčby musí informovat o průběhu operace a pokynech operatéra, zjistit celkový stav pacienta. Na začátku terapie pacientovi vysvětlíme cíl celé rehabilitace. V průběhu je nutné posoudit jeho psychický stav, motivujeme jej a nabádáme ke spolupráci. Pacienta poučíme o zásadách správné vertikalizace a upozorníme jej na pohyby, kterým by se měl po operaci vyvarovat. Jedná se o rotaci operovaného úseku páteře po dobu 2 měsíců a anteflexi tohoto úseku nejméně po dobu 6 měsíců. V případě operace bederní meziobratlové ploténky by měl být sed v prvních dvou měsících od operace omezen na 20 minut denně. Dále instruujeme pacienta o ergonomii při běžných denních činnostech (ADL - Activities od Daily Living), kterou by měl pacient dodržovat celý život jako prevenci recidiv a bolestí zad. Na pacienta musíme pohlížet individuálně, většinou je nutná změna životního stylu. V některých případech fyzioterapeut doporučí ergonomické pomůcky (Chaloupka 2003). 39
1.2.2 Kinezioterapie Léčebná tělesná výchova (LTV) je hlavní metodou léčebné rehabilitace, která se snaží o dosažení optimální funkce organismu. Odehrává se pod vedením fyzioterapeuta. Pohyb je základní projev života, který ovlivňuje mnoho tělních systémů člověka (Chaloupka 2003). Léčebným cílem kinezioterapie je tvorba správných pohybových stereotypů, lepší koordinace pohybu, zvětšení svalové síly a rozsahu pohybu v kloubu, rychlejší pohybové reakce, zlepšení celkové kondice a schopnost relaxace. Pro větší účinnost léčby je potřebné stanovit cíl terapie a motivovat pacienta k aktivní spolupráci. Léčebná tělesná výchova se musí přizpůsobit stavu pacienta, jeho pohybovým schopnostem a psychickému stavu (Dvořák 2003, Lewit 2003).
Kinezioterapie po operaci meziobratlové ploténky LTV předchází vzniku pooperačních komplikací. Zaměřuje se na posílení svalstva trupu a DKK, aktivaci HSSP a stabilizaci páteře. Dále upravuje svalovou dysbalanci, koriguje nesprávné držení těla, věnuje se nácviku správných pohybových stereotypů a chůze. V prvních dnech po operaci zahrnuje také správné polohování, pozitivní ovlivnění psychiky nemocného, respirační fyzioterapii a cvičení ke zlepšení hemodynamických funkcí (Kolář 2009, Chaloupka 2003). Kinezioterapie je zahájena hned 1. den po operaci na neurochirurgickém oddělení, kde je pacient hospitalizován. V tomto akutním stádiu je indikována individuální LTV. Dle zdravotního stavu probíhá subakutní stádium buď na rehabilitačním oddělení nebo v domácí péči, kde nemocný pokračuje ve cvičení sám nebo dochází na ambulantní rehabilitaci. V chronickém stádiu lékař může doporučit lázeňskou léčbu (Chaloupka 2003).
Léčebná tělesná výchova v akutním stádiu Na neurochirurgickém oddělení je pacient hospitalizován po dobu 8-10 dní. První 3 dny cvičíme s pacientem individuálně na lůžku, informujeme jej o nevhodných pohybech a nacvičujeme vertikalizaci. Od 4. dne od operace nemocný dochází na skupinovou LTV do tělocvičny, kde cvičí na žíněnce. 40
Kinezioterapie obsahuje:
preventivní polohování
respirační fyzioterapii
fyzioterapii pro podporu hemodynamických funkcí
aktivaci HSSP
kondiční cvičení
vertikalizaci
nácvik správného držení těla a pohybových stereotypů
měkké techniky (Chaloupka 2003).
Cvičební jednotka užívaná na Neurochirurgickém oddělení FN u sv. Anny v Brně V den operace pacient leží na lůžku na zádech. Má zavedený drén a DKK má zabandážované k prevenci trombembolické nemoci. Po dvou hodinách má povoleno otočit se na bok, což provádí pod dohledem fyzioterapeuta. Ten pacienta navádí, aby nedošlo k rotaci páteře. 1. den po operaci kontrolujeme správné otáčení na lůžku. V individuální LTV jsou zařazeny prvky respirační a cévní gymnastiky, cviky na uvolnění kyčelních kloubů. 2. den po operaci je cvičební jednotka z předchozího dne rozšířena především o cviky na posílení DKK a trupu. Pacienta vertikalizujeme do stoje a v našem doprovodu smí chodit po pokoji. Poučíme jej o správném držení těla ve stoji a sedu, jehož délka by po operaci neměla přesahovat 20 minut denně. Podáme instrukce o zvedání předmětů ze země. 3. den po operaci provádíme cvičební jednotku z předchozích dní. Pacient si přes den cvičí sám a prochází se po chodbě. 4. den po operaci se pacient 2x denně zapojuje do skupinové LTV v tělocvičně. Cvičební jednotka probíhá na podložce, proto je pacient nejprve poučen o správném ulehání a vstávání ze země. Cvičí se na zádech, na boku i na břiše. 5. den po operaci probíhá skupinová LTV 3x denně po dobu 30 minut. 8. – 10. den po operaci jsou pacientovi vytaženy stehy a je přeložen na rehabilitační oddělení nebo je propuštěn do domácí péče a dochází na ambulantní rehabilitaci.
41
Cvičební jednotka je obecná, u každého pacienta přihlížíme k jeho zdravotnímu stavu. Během pobytu na neurochirurgickém oddělní pacienta informujeme o režimových opatřeních, kdy po dobu 6 týdnů nesmí provádět rotaci páteře a po dobu 6 měsíců anteflexi páteře. Nacvičujeme správné pohybové stereotypy a dbáme na zásady Školy zad (Chaloupka 2003).
Léčebná tělesná výchova v subakutním stádiu V závislosti na zdravotním stavu je pacient přeložen na rehabilitační oddělení nebo je propuštěn domů. V tomto stádiu volíme cvičení na aktivaci svalového korzetu, dbáme na správné držení těla, upravujeme svalové dysbalance, korigujeme nesprávné pohybové stereotypy, hlavně chůzi a dýchání. Cviky musí být prováděny pomalu tahem s uvědoměním si daného pohybu. Pro terapii pooperačních stavů páteře je zásadní nácvik stabilizační funkce páteře, kdy ovlivňujeme sval pro jeho stabilizační funkci (Kolář 2009, Chaloupka 2003). Kinezioterapie obsahuje:
protažení zkrácených svalů
posílení oslabených svalů (zejména hýžďových a břišních)
aktivace HSSP
nácvik pohybových stereotypů a držení těla
měkké a mobilizační techniky
zásady Školy zad
fyzikální terapii (Chaloupka 2003).
Léčebná tělesná výchova v ambulantní rehabilitaci Pacient si po propuštění z nemocnice cvičí sám dle instrukcí fyzioterapeuta. Při návštěvách v ambulantní rehabilitaci je kontrolován a jsou mu opraveny případné chyby. Před individuální LTV často provádíme měkké a mobilizační techniky. Ke cvičení přidáváme prvky senzomotorické stimulace, kdy pacient cvičí na labilních plochách. Volba užívané metodiky je však značně individuální. Při přetrvávajícím motorickém deficitu způsobeném vyhřezlou meziobratlovou ploténkou nebo poškozením nervového kořene při operaci můžeme využít fyzikální terapii – elektrostimulaci (Poděbradský 2009, Chaloupka 2003).
42
Pacient je poučen o správném výběru sportovní aktivity, nutnosti pravidelného cvičení a využití naučených pohybových stereotypů v běžném životě. Neměl by být vystavován statickému přetěžování páteře, zvedání a nošení těžkých břemen. Dále by se měl vyvarovat pádům, skokům a doskokům. Po každé fyzické námaze by měla následovat relaxace (Rychlíková 2012, Chaloupka 2003).
Přehled nejužívanějších metod: Metoda podle Roswithy Brunkowové Metoda je založena na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců prostřednictvím vzpěrných cvičení. Základem těchto cviků je maximální dorzální flexe rukou i nohou, která je provedena vzpíráním kořenů dlaní a pat v distálním směru proti podložce či pomyslnému odporu. Nastavením rukou v opoře se aktivují svalové řetězce, které dosáhnou napřímení trupu. Cílem metody je lepší funkce oslabených svalů, stabilizace páteře, při které nedochází k zatížení kloubů, a reedukace správného pohybu (Kolář 2009, Pavlů 2003).
Senzomotorická stimulace Metoda je založena na propojení aferentních a eferentních informací při řízení pohybu. Vychází z koncepce dvoustupňového modelu motorického učení, kdy se jedinec nejprve snaží opakovat nový pohyb a budovat pohybový program. Tento stupeň učení je řízen z kortikální oblasti, je tedy velmi náročný a únavný. Proto se mozek ve druhé fázi učení snaží přesunout řízení na úroveň podkorovou, aby se pohyb stal automatizovaným. Pohybový program řízený na této úrovni umožňuje rychlé a méně únavné provádění pohybu. Cílem metody je tedy dosažení reflexní aktivace svalů požadovaných při daném pohybu (Kolář 2009, Pavlů 2003). Senzomotorická stimulace zahrnuje balanční cviky na různých labilních plochách, zvyšování aference přes kožní exteroreceptory a proprioreceptory ze svalů a kloubů, facilitaci hlubokých svalů nohy formováním tzv. malé nohy a facilitaci proprioreceptorů šíjového svalstva (Kolář 2009, Pavlů 2003).
43
Vojtova metoda Vojtova reflexní lokomoce je založena na představě, že v CNS každého člověka jsou geneticky programovány základní hybné vzory. Při poruše CNS a pohybové soustavy je omezeno spontánní zapojování pohybových vzorů. Reflexní lokomoce tyto vzory obnovuje aktivací CNS (Kolář 2009). Metoda vychází z vývojové kineziologie, ze dvou základních hybných vzorů dětského věku, plazení a otáčení. V určitých polohách těla se provádí manuální aplikace tlaku na tzv. spoušťové zóny, což vyvolá reflexní lokomoci, přesnou a zákonitou motorickou odpověď (Vojta 2010, Kolář 2009).
Funkční stabilizace a mobilizace páteře (SM systém) SM systém utváří sestava cviků, které vedou ke stabilizaci a mobilizaci páteře. Stabilizace páteře je dosaženo aktivací spirálních svalových řetězců, které aktivně tlumí hypertonické paravertebrální svalstvo. Výsledkem je protažení páteře směrem vzhůru (trakce páteře) a rozšíření meziobratlových prostor, čímž se odlehčí meziobratlové ploténky. Umožní se tak jejich výživa, regenerace a léčba. SM systém využívá elastické lano (viz příloha III), díky kterému můžeme svaly posilovat i aktivně relaxovat (Smíšek 2013).
Metoda McKenzie McKenzie ve své metodě předpokládá, že bolest páteře má mechanickou podstatu, a proto je možné ji léčit mechanicky. Zásadním pojmem v metodě McKenzie je centralizace. Tento fenomén je charakterizován ústupem potíží z periferie směrem proximálním, např. bolest z hýždí se přesune do bederní páteře. Obtíže na periferii tedy ustupují, v centru se naopak zvětšují. Ústup bolesti by měl přetrvávat i po ukončení pohybu. Úkolem fyzioterapeuta je zjistit, které pohyby vedou k centralizaci, nejčastěji opakované extenze, a tyto pohyby využít v terapii. Opakem centralizace je periferizace, kdy se bolest šíří periferně, a znamená zhoršení stavu (Tinková 2008). Opakování cviku je 10-15x, po 2-3 hodinách. Pacient tedy není pasivním příjemcem, ale aktivním účastníkem léčby. Velký důraz se klade na autoterapii, kterou si pacient provádí sám několikrát během dne (Tinková 2008). 44
Koncept podle Brüggera Brüggerův koncept se zaměřuje na patologicky změněnou aferenci, díky které dochází v pohybové soustavě ke vzniku ochranných mechanismů a následně dojde ke změně fyziologického pohybu a držení, které se stává neekonomickým. Podstatou konceptu je určit a eliminovat změněné posturální a pohybové vzory, aby mohly být opět zavedeny fyziologické a ekonomické pohyby. Základem konceptu je vzpřímené držení těla, které autor demonstruje na modelu 3 ozubených kol ve vzájemném vztahu, které představují 3 primární pohyby: naklopení pánve dopředu, zvednutí hrudníku a protažení šíje. Toto držení těla je charakteristické přítomností thorakolumbální lordózy, která sahá od Th5 po kost křížovou. Brügger uvádí, že odchylky od vzpřímeného držení těla znamenají pro člověka nefyziologické zatížení a vedou k patologické aferenci (Kolář 2009, Pavlů 2003). Kolář Brüggerovu sedu přidává jedno ozubené kolo (viz příloha IV), které představuje kaudální postavení hrudníku. Tento kaudální posun vede k neutrálnímu postavení lumbosakrálního a thorakolumbálního přechodu (Kolář 2009).
Škola zad Škola zad vychází ze vzájemného vztahu mezi zatížením meziobratlových plotének a držením těla. Na základě tohoto vztahu byl založen hlavní cíl metody, a to ovlivnění držení těla a pohybových stereotypů. Jedná se o systém vypracovaných zásad, který optimalizuje pohyb člověka při běžných činnostech. Ekonomický pohyb nezatěžuje organismus, proto se Škola zad užívá k prevenci i terapii vertebrogenních poruch (Pavlů 2003). Prvním bodem, který pacienta učíme hned po operaci, je jeho vertikalizace do sedu. Pacient nejprve flektuje jednu DK v koleni a ploskou ji opře o postel, poté flektuje i druhou DK. Současně přetočí kolena i trup na bok, aby nedošlo k rotaci obratlů. Nyní se zapře o loket spodní HK a spouštěním DKK z postele se dostane do sedu. Stejným mechanismem pacient zpátky ulehá do postele (Gúth 2000). Po vertikalizaci pacienta instruujeme o zásadách správného sedu, kdy by měl mít plosky nohou opřené o zem, paty pod kolenními klouby a kyčelní klouby výš než kolenní. Páteř napřímená a hlava v jejím prodloužení.
45
Vertikalizace do stoje by měla probíhat přesunem těžiště dopředu, který se odehrává při předklonu trupu, a následným vzepřením na DKK (viz příloha V). Vstávat by pacient neměl švihovým mechanismem, který může poškodit meziobratlové ploténky. Zvedat břemena by měl s jednou DK mírně nakročenou vpřed, následným podřepnutím, a s napřímenou páteří břemeno zvedat. Nosit břemena by měl vždy v obou rukách (Rychlíková 2012, Kolář 2009, Gúth 2000).
1.2.3 Měkké a mobilizační techniky Techniky měkkých tkání jsou využívány pro diagnostiku a ovlivnění reflexních změn kůže, podkoží, fascií a svalů. Reflexní změny jsou změny sekundární ve vztahu k poruchám kloubů či svalů. Léčebné postupy ovlivňují především funkci měkkých struktur. Výhřez meziobratlové ploténky je spojen s četným výskytem reflexních změn, proto jsou techniky měkkých tkání u této diagnózy využívány. Aplikujeme je většinou před LTV (Dobeš 2011). Postizometrická relaxace (PIR) je nejrozšířenější specifickou metodou svalové relaxace. Nejprve je nutné dosáhnout maximální délky svalu, aniž bychom jej protahovali, tedy dosahujeme předpětí. V této poloze pacient klade izometrický odpor po dobu 10 sekund a pomalu se nadechuje. Při uvolnění pacient vydechuje, při čemž se sval protahuje dekontrakcí a opět dosahuje předpětí. Doba relaxace trvá tak dlouho, dokud se sval protahuje. Může být dlouhá jako doba kontrakce, může však být delší. Terapii opakujeme 3-5x, dokud se sval dále protahuje. Metodu PIR je vhodné kombinovat s facilitačními nebo inhibičními technikami, např. s dýcháním či pohledem očí (Lewit 2003). Antigravitační relaxace (AGR) využívá v izometrické i relaxační fázi působení gravitace díky správné poloze segmentu. Metoda je zároveň autoterapií, kterou může pacient provádět několikrát za den. Doba kontrakce je prodloužena na 20 sekund (Dobeš 2011, Lewit 2003). Mobilizační techniky jsou cíleny k obnově pohyblivosti v kloubech, včetně kloubní hry („joint play“). Omezená kloubní hra se nazývá funkční kloubní blokáda. Mobilizací postupně a nenásilně obnovujeme hybnost kloubu ve směru omezené kloubní hry. Mobilizaci opět zahajujeme dosažením předpětí, tentokrát distrakcí v kloubu. Po dosažení předpětí v něm vyčkáváme nebo provádíme pérující pohyb, kterým dosahujeme dalšího předpětí (Dobeš 2011). 46
1.2.4 Fyzikální terapie Fyzikální terapie (FT) je cílené působení fyzikální energie na organismus s terapeutickým cílem. Podle charakteru aplikovaného podnětu dělíme FT na elektroterapii, fototerapii, termoterapii, hydroterapii, mechanoterapii a jejich kombinace (Poděbradský 2009). Poškození nervového kořene výhřezem meziobratlové ploténky může způsobit periferní parézu s motorickým deficitem svalu. Deficit nemusí být operací napraven, naopak jí může být způsoben. FT v rámci elektroterapie v tomto případě využívá elektrostimulaci nebo elektrogymnastiku (Poděbradský 2009). Elektrostimulace znamená dráždění denervovaných vláken svalu (ve svalovém testu stupeň 0, 1 a 2). Pro elektrostimulaci používáme šikmé impulzy s pozvolným náběhem intenzity. Okolní zdravá vlákna jsou schopna se na tyto šikmé impulzy adaptovat, proto jsou drážděna pouze vlákna denervovaná, která schopnost akomodace ztrácejí. Z výsledků Hoorveg-Weissovy I/t křivky stanovujeme délku a intenzitu impulzů. Nejčastější provedení je monopolární aplikace kuličkovou diferentní elektrodou (katodou) v místě motorického bodu svalu, indiferentní elektrodu (anodu) umisťujeme proximálně. Je možná také bipolární aplikace stejně velkými elektrodami (Poděbradský a Vařeka 1998). Elektrogymnastika je žádoucí u oslabených svalů k jejich posílení nebo ke správnému zařazení jejich kontrakce v pohybovém stereotypu. Opět volíme mezi monopolárním či bipolárním drážděním. Nízkofrekvenční proudy jsou subjektivně velmi nepříjemné, proto je pro
elektrogymnastiku
výhodnější
použít
příjemnější
proudy
středofrekvenční.
Nejužívanější jsou proto proudy TENS surge, Kotzovy proudy nebo ruská stimulace (Poděbradský 2009, Poděbradský a Vařeka 1998). Při přetrvávajících potížích můžeme využít následující formy elektroterapie, které vybíráme dle požadovaného účinku: 1. Účinek analgetický Diadynamické proudy jsou složeny z galvanického proudu a pulzní složky nízkofrekvenčních monofázických proudů. Analgetický účinek má proud DF, na který se tkáň velmi brzy adaptuje, proto jej nevyužíváme samostatně. Aplikujeme jej po dobu 1-2 minuty jako premedikaci, po které volíme analgetický proud LP (Poděbradský 2009).
47
Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) je označení pro nízkofrekvenční proudy využívající impulzy kratší než 1 ms. K tlumení bolesti využíváme TENS kontinuální či TENS burst (Poděbradský 2009). Izoplanární vektorové pole a dipólové vektorové pole jsou nízkofrekvenční proudy vznikající interferencí středofrekvenčních proudů, jejichž výhodou je hlubší průnik do tkání. Izoplanární vektorové pole je díky rovnoměrné 100% hloubce modulace v celé oblasti působení vhodné i u akutních stavů. Tento proud je velmi šetrný na rozdíl od dipólového vektorového pole, u kterého jsou akutní stavy přímo kontraindikovány. Zde je totiž 100% hloubka modulace zformována do tvaru dipólu. Dipól lze ovšem zacílit přesně do požadovaného místa, čehož využíváme u chronických stavů (Poděbradský 2009).
2. Účinek myorelaxační Ultrasonoterapie je léčebné využití mechanické energie podélného vlnění, jehož frekvence přesahuje 0,8 MHz. Myorelaxačního účinku je dosaženo převážně rozkmitáním tkání (mikromasáží). V mnohem menší míře se uplatňuje hluboký ohřev tkání při aplikaci kontinuálního ultrazvuku (Poděbradský a Vařeka 1998). Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie využívá biologické účinky magnetické složky elektromagnetického pole. V oblasti se zvýší prokrvení a zlepší perfuze, proto dochází k myorelaxaci (Poděbradský 2009).
3. Účinek triggerlytický Kombinovaná terapie je simultánní aplikace ultrazvuku a elektroterapie, kde ultrazvuková hlavice představuje diferentní elektrodu. Kombinovanou terapií je vhodné ovlivňovat reflexní změny. Ultrazvuk v kombinaci s TENS proudy se používá k terapii reflexních změn v povrchově uložených svalech, kombinace ultrazvuku se středofrekvenčními proudy působí na svaly hluboko uložené (Poděbradský 2009, Poděbradský a Vařeka 1998).
48
1.2.5 Lázeňská léčba Lázeňská léčba je charakteristická využíváním přírodních léčivých zdrojů, mezi které řadíme minerální vody, plyny, peloidy a vhodné klima, k léčení. Jedná se o souhrn léčebných postupů prováděných pod lékařským dohledem v místě přírodního zdroje za účelem uzdravení či optimalizace funkce organismu. Lázeňská léčba je předepisována lékařem podle indikačního seznamu, ve kterém jsou uvedeny indikace a kontraindikace, seznam přírodních léčebných lázní a chorob, které se v těchto lázních léčí (Jandová 2014, Kolář 2009). Po operaci meziobratlové ploténky je lázeňská léčba předepisována po zhojení měkkých struktur kolem 6. měsíce po operaci, tento údaj je však značně individuální. Pacient by měl do lázní nastoupit v době, kdy již netrpí akutními bolestmi, jelikož jsou akutní stavy přímo kontraindikací lázeňské léčby. Lázeňská léčba navazuje na pooperační rehabilitaci a je její nedílnou součástí. Využíváme přírodních léčivých zdrojů s účinkem analgetickým, spasmolytickým, vazodilatačním a myorelaxačním (Spišák 2010, Jandová 2009).
1.2.6 Sportovní aktivity Pokud je rekonvalescence pacienta po operaci meziobratlové ploténky bez komplikací, doporučujeme zahájit sportovní aktivitu nejdříve v odstupu 3 měsíců od operace. Pacient i nadále dodržuje naše doporučení, pokračuje v zaběhnutém cvičebním programu a sportovat začíná velmi zlehka. Zahájení sportovní aktivity je vhodné po léčebném ovlivnění svalové dysbalance, která se u většiny pacientů po operaci meziobratlové ploténky vyskytuje. Sportovní aktivita by neměla zatěžovat páteř a měla by zpevňovat svalstvo trupu. Výběr sportu je značně individuální. Při jeho výběru pacientovi radíme s ohledem na jeho celkový stav, věk, délku a charakter potíží a subjektivní pocity (Zeman 2013, Rychlíková 2004). Pro začátek je vhodnou sportovní aktivitou turistika, kterou můžeme doplnit o speciální hole pro „nordic walking“. Dále je vhodná chůze ve vodě a plavání naznak. V případě, že pacient před operací ovládal bruslení a běh na lyžích, lze mu tyto aktivity také doporučit. Cyklistiku můžeme po úspěšné rekonvalescenci pacienta také považovat za prospěšnou, jelikož pozitivně ovlivňuje oběhový systém a méně zatěžuje klouby. Správné postavení pánve zajistíme výběrem správného kola a nastavením výšky řidítek (Zeman 2013, Gúth 2012).
49
Naopak velmi nevhodné jsou pro pacienty po operaci meziobratlové ploténky sporty vyžadující tvrdé nárazy, skoky a doskoky, otřesy, švihové a rotační pohyby či gymnastické prvky. Jde např. o basketbal, volejbal, tenis, golf, kontaktní sporty nebo gymnastiku (Rychlíková 2012, Gúth 2012).
1.2.7 Ergoterapie Ergoterapie je samostatný léčebný obor, který je svou podstatou a principy těsně spjat s fyzioterapií. Jejím cílem je dosažení a zachování co největší soběstačnosti a samostatnosti jedince v oblasti běžných denních činností, pracovních a zájmových aktivit. Usiluje o opětovné zařazení člověka do pracovního procesu a do společnosti (Krivošíková 2011, Kolář 2009). Ergoterapeut pomáhá lidem zapojit se do každodenních činností, které jsou pro jedince smysluplné a zásadní, navzdory jejich postižení. Zaměřuje se na nácvik běžných denních činností, pracovních dovedností, zaměstnávání a poradenství. Při ztrátě funkce organismu ergoterapeut jedince učí kompenzační mechanismy a vybaví ho vhodnou kompenzační pomůckou (Krivošíková 2011, Kolář 2009). Pacientům po operaci meziobratlové ploténky je nutné poskytnout vhodné kompenzační či fixační pomůcky, nacvičit s nimi správný mechanismus vertikalizace a sebeobsluhu. Důraz se klade na dodržování režimových opatření po operaci, úpravě prostředí a osvojení si správných pohybových vzorců (Klusoňová 2011).
1.2.8 Ergonomie Ergonomie se zabývá optimalizací lidské činnosti, a tím zlepšuje lidské zdraví, pohodu a výkonnost. Věnuje se prostředí, pomůckám, nábytku, pracovním nástrojům a člověku v pracovním procesu, kdy zkoumá jeho polohy a pohyby. Zaměřuje se především na aktivity, kterými člověk tráví nejvíce času. K optimalizaci lidské činnosti se využívají ergonomické pomůcky (Klusoňová 2011, Gilbertová 2002).
50
Sedací klín je pro sed velmi vhodný, jelikož díky němu dochází k naklopení pánve do neutrální polohy, tím ke koordinaci bederní páteře a následně napřímení celé páteře. Dojde také k rovnoměrné aktivaci břišních a zádových svalů (Gúth 2000). Bederní opěrka optimalizuje bederní lordózu zvláště při dlouhodobém sedu, např. při jízdě autem. Při nefyziologickém zakřivení bederní páteře dochází k nerovnoměrnému tlaku na meziobratlovou ploténku, která je v autě navíc vystavena otřesům, které ji mohou poškodit. Můžeme využít přímo bederní opěrky, polštářky či mírně nafouklé overbally (Gúth 2000). Bederní podpůrný pás se doporučuje pacientům při větší fyzické námaze, jelikož zpevňuje trup a dodává mu stabilitu. Při jeho nošení ovšem dochází ke snížení aktivity svalů ležících pod ním, proto by se pás neměl nosit dlouhodobě (Rychlíková 2012). Matrace by měla být dimenzována na hmotnost jedince, dostatečně pevná vzhledem k tělesné váze a zároveň pružná, aby se přizpůsobila lidskému tělu a kopírovala fyziologické zakřivení páteře (Rychlíková 2012).
1.2.9 Psychologická, sociální a pracovní problematika Každá operace a pobyt v nemocnici do jisté míry narušuje psychický stav pacienta, a tím ovlivňuje proces uzdravování. Proto je důležité pacienty motivovat ke cvičení, dbát na dodržování denního režimu a životního stylu. Zvýšené psychické napětí působí negativně na svalový tonus, který se zvyšuje. Hypertonické svaly pracují neekonomicky, rychle se unaví a dochází ke vzniku bolesti. Pokud u pacienta nalezneme svaly ve zvýšeném napětí, je dobré jej naučit relaxační metody. Nejčastěji se využívá Schultzův autogenní trénink nebo Jacobsonova progresivní relaxace (Dvořák 2003). Po operaci meziobratlové ploténky se u pacientů objeví socioekonomické problémy spojené s dlouhotrvající pracovní neschopností či invalidním důchodem. V této situaci pomáhá sociální rehabilitace, jejímž úkolem je snížit stupeň závislosti jedince a dosáhnout jeho soběstačnosti a samostatnosti v co největší možné míře (Neubauerová 2011). Po ukončení pracovní neschopnosti se pacient vrací do pracovního procesu, na což se zaměřuje pracovní rehabilitace. V případě neschopnosti vykonávat předchozí zaměstnání jej rekvalifikuje na povolání vhodnější jeho zdravotnímu stavu (Kolář 2009).
51
1.2.10 Návrh plánu ucelené rehabilitace Plán ucelené rehabilitace sestavuje rehabilitační tým. Hlavní slovo v týmu má rehabilitační lékař, který se dále radí s fyzioterapeutem, ergoterapeutem, zdravotní sestrou, klinickým psychologem, sociálním pracovníkem, případně i s logopedem, speciálním pedagogem a protetikem. Rehabilitační tým sestaví každému pacientovi individuální krátkodobý a dlouhodobý léčebně - rehabilitační plán (Kolář 2009). Krátkodobý léčebně - rehabilitační plán zahrnuje konkrétní léčebně-rehabilitační postupy v časovém úseku, který obvykle nepřesahuje dobu 3 měsíců. Záleží na zdravotním stavu pacienta a progresi jeho onemocnění.
Uskutečňuje se ve zdravotnickém zařízení
(Kolář 2009). Dlouhodobý léčebně - rehabilitační plán je soubor medicínských opatření, která jsou nutná pro úspěšné naplnění léčebné rehabilitace a navázání ostatních složek ucelené rehabilitace. Jde o celoživotní proces, jehož cílem je optimální resocializace pacienta. Plán je vytvořen celým rehabilitačním týmem (Kolář 2009).
52
2
KAZUISTIKA
2.1 Základní údaje 2.1.1 Osobní údaje Jméno: M. D. Pohlaví: muž Věk: 43 let Výška: 170 cm Váha: 100 kg BMI: 34,6
2.1.2 Hospitalizace Dne 13.1.2015 byl pacient přijat na Neurochirurgické oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně s diagnózou hernie disku L5/S1 l. dx. Následující den, 14.1.2015, byla provedena operace sectionem Love modifikovaná. Operace byla provedena v epidurální anestezii vleže na boku. Řez byl proveden nad trny obratlů se středem nad prostorem L5/S1. Po protětí lumbodorzální fascie bylo odloučeno svalstvo od trnů a oblouků obratlových na pravé straně. Po vyhledání prostoru L5/S1 zde bylo vyňato lig. flavum a nalezen ztísněný kořen S1. Dále byl protnut zadní podélný vaz, který se vyklenoval do páteřního kanálu. Následně byla provedena extrakce hernie a zbytků degenerované ploténky štěrbiny L5/S1, doplněna foraminotomie. Kaudálně od štěrbiny směrem k foramen intervertebrale nalezen volný fragment pevně fixovaný na nervový kořen, který byl postupně odstraněn. Po uvolnění kořene byl subfasciálně vložen dren, provedena sutura měkkých tkání po anatomických vrstvách. Pacienta nepostihly žádné pooperační komplikace, proto byl po 9 dnech od operace propuštěn do domácí péče. Pacient bude nadále pokračovat v zavedené rehabilitaci, režimových opatřeních a zásadách školy zad.
53
2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění: Před dvěma měsíci, 7.11.2014, pacient nastupoval do auta a přepadla ho úporná bolest zad, která střílela až do paty. Dolní končetinu cítil „jako ve svěráku“, nejvíce jej bolela Achillova šlacha a její úpon na patní kost. Senzitivita porušena nebyla. Lékař mu předepsal léky na bolest a diagnostikoval bolest přenesenou z kyčle. V noci pacient musel odjet na lékařskou pohotovost, kde mu byla opět naordinována pouze analgetika. V pondělí mu byl dle RTG obrazu diagnostikován osteofyt, který zřejmě dráždí nervové kořeny. Na CT vyšetření se ovšem ukázalo, že jde o hernii meziobratlového disku. Pacient byl od této příhody upoután na lůžko, jelikož stoj a chůze mu činila největší potíže. Lékař mu doporučil konzervativní léčbu, ale pro velké bolesti a nemožnost práce se pacient rozhodl pro operaci. Rodinná anamnéza: Matka zemřela v padesáti letech na cévní mozkovou příhodu, otec trpí hypertenzní chorobou. Osobní anamnéza: V šestnácti letech pacient podstoupil appendektomii, nyní se léčí s esenciální hypertenzní chorobou. Sociální anamnéza: Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou a dětmi. V domě mají schody, žádné kompenzační pomůcky ani pomoc okolí pacient nepotřebuje. Pracovní anamnéza: Po střední škole byl pacient 12 let zaměstnán jako profesionální řidič nákladního automobilu, posledního půl roku pracuje jako řidič rozvážkové služby. Celý pracovní život provozuje sedavé zaměstnání. Sportovní anamnéza: Sportu se pacient věnuje rekreačně, hraje nohejbal a fotbal 1x týdně. Rehabilitační anamnéza: Pacient nemá dosud žádné zkušenosti s rehabilitací. Farmakologická anamnéza: Prestance, analgetika dle potřeby. Fyziologické funkce: Močení i stolice v normě, spánek i chuť k jídlu v pořádku. Alergie: Neguje. Abusus: Kouřil v mládí 10 let, již 20 let nekouří, 1 pivo denně, 2 kávy denně. 54
2.2.2 Lékařská vyšetření, diagnóza a léčba onemocnění Objektivní nález Pacient při vědomí, orientovaný, spolupracující, robustnější postava, kůže bez známek ikteru i cyanózy, kožní turgor v normě. Hlava: Poklepově nebolestivá, výstupy n.V. nebolestivé, bulby symetrické, volně pohyblivé, skléry anikterické, zornice izokorické reagující na obě kvality, uši a nos bez patologického nálezu, zuby cení symetricky, hrdlo klidné, jazyk plazí středem. Krk: Šíje volná, pulzace karotid symetrická, štítnice nezvětšena, uzliny nehmatné. Hrudník: Akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání alveolární bez vedlejších fenomenů, TK 155/105 mmHg, SF 89/min. Břicho:
Klidné,
volně
prohmatné,
bez
patologické
rezistence,
bez
peritoneální
symptomatologie, hepar v oblouku, lien nenaráží, tapottement bilaterálně negativní. HKK, DKK: Bez známek otoků i zánětu.
Neurologický nález Stoj na špičkách i na patách zvládá bez potíží, bez poruchy sense, Lasségue vpravo 70°, vlevo 90°, sfinkterové potíže neudává. CT: CT meziobratlového prostoru L5-S1:
páteřní kanál šíře 15 mm, cirkulární protruze disku a dorzální osteofyt na dolní straně L5, který zasahuje do obou foramin, spondylartrotické změny
EMG: známky subakutní radikulopatie S1 vpravo
Diagnóza při přijetí: M511 – hernia disci lumbalis L5-S1 l. dx. Vedlejší diagnóza: I10 – Esenciální (primární) hypertenze Léčba: Operace sectionem Love modifikovaná 55
2.2.3 Naordinovaná léčebná rehabilitace Ošetřující lékař předepsal pacientovi 2x denně individuální a od 5. dne po operaci skupinovou léčebnou tělesnou výchovu, LTV na neurofyziologickém podkladě, LTV s prvky senzomotoriky, instruktáž zásad Školy zad a režimových opatření, nácvik správného držení těla. Pacient byl poučen o zákazu předklonu v bederní páteři po dobu 6 měsíců a její rotace po dobu 2 měsíců od operace.
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor jsem provedla den před plánovanou operací na Neurochirurgickém oddělení FN u sv. Anny v Brně. Pacient byl omezen velkými bolestmi PDK.
Subjektivní vyšetření Pacient byl při každé návštěvě dobře naladěn, velmi se zajímal o rehabilitaci a všechna moje doporučení, která jsem mu každou návštěvu opakovala, dodržoval. Operace mu přinesla úlevu a on se cvičením snažil o co nejrychlejší uzdravení.
Objektivní vyšetření Pacient byl při vědomí, orientovaný, ochotně spolupracoval, byl v dobrém psychickém stavu. Barva kůže v normě, robustnější postavy. Kompenzační pomůcky pacient nepotřebuje.
56
Statické vyšetření Vyšetření aspekcí Vyšetření pohledem zepředu
hlava
- mírně ukloněna k pravému rameni
reliéf m. trapezius (horní část)
- na pravé straně více prominující
ramena
- pravé rameno mírně elevováno
reliéf klavikuly
- symetrické
stereotyp dýchání
- horní hrudní
bradavky
- ve stejné výšce
pupek
- lehké posunutí od středu doleva
břišní stěna
- vyklenutá
taile
- na pravé straně ostřejší
thorakobrachiální trojúhelníky
- vpravo výraznější, menší
kolena
- levá patela mírně výš
chodidla
- obě v zevní rotaci
klenba nožní
- v normě
prsty u nohou
- symetrické
Vyšetření pohledem zboku
hlava
- výrazně předsunuta
ramena
- v mírné protrakci
CTh přechod
- dominující vertebra prominens
Thp
- oploštěná
Lp
- v normě
břišní stěna
- prominuje
pánev
- anteverze
kolena
- v normě
klenba nožní
- v normě
57
Vyšetření pohledem zezadu
hlava
- mírně ukloněna na pravou stranu
reliéf m. trapezius
- na pravé straně prominuje
ramena
- na pravé straně mírně elevováno
lopatky
- ve stejné výšce, neodstávají
skoliotické zakřivení
- není patrno
paravertebrální valy
- v Thp oboustranně zbytnělé
taile
- na pravé straně ostřejší
thorakobrachiální trojúhelníky
- vpravo výraznější
pánev
- souměrná
infragluteální rýhy
- ve stejné výšce
ischiokrurální svaly
- souměrné
popliteální jamky
- ve stejné výšce
paty
- symetrické, v normě
chodidla
- v zevní rotaci
Vyšetření pomocí olovnice
V rovině frontální jsem olovnici přiložila ke středu protruberantia occipitalis externa a volně spustila. Olovnice procházela osou páteře a intergluteální rýhou a dopadla mezi paty.
V rovině sagitální olovnice spuštěná v prodloužení meatus acusticus externus prošla 2 cm před ramenním kloubem, 5 cm před kloubem kyčelním a kolenním a dopadla v úrovni nejdistálnějšího článku palce.
Vyšetření stoje
stoj o široké/úzké bázi – bez potíží, stabilní
se zavřenýma očima – mírně otáčení kolem vlastní osy doleva
stoj na patách – stabilní, mírné bolesti PDK
stoj na špičkách – pro bolesti PDK nestabilní
stoj na LDK – bez potíží, stabilní
stoj na PDK – pro velké bolesti pouze s přidržením 58
Vyšetření pohmatem
spinae iliacae ant. sup.
- nebolestivé, symetrické, obě leží níže než SIPS
spinae iliacae post. sup.
- nebolestivé, symetrické, leží výše než SIAS
cristae iliacae
- ve stejné výšce
trochanter major
- oboustranně palpačně bolestivý
kůže
- snížená protažitelnost v Thp a Lp oboustranně
podkoží
- snížená posunlivost v Thp a Lp oboustranně
dorzolumbální fascie
- kaudálním směrem snížená posunlivost
laterální fascie
- v normě
paravertebrální svaly
- hypertonické v Th oblasti
m. trapezius (horní část)
- obě strany hypertonické, vpravo přítomny TrPs
m. pectoralis major
- vpravo zvýšené svalové napětí
přední axilární řasa
- oboustranně citlivá
periostivé body
- palpačně bolestivé SC skloubení oboustranně
m. piriformis
- hypertonus na obou stranách
ischiokrurální svaly
- citlivé distální úpony, - v průběhu svalů četné TrPs
m. triceps surae
- vyšší svalové napětí laterální hlavy na obou DKK
Antropometrické vyšetření Tab. 2. Délky dolních končetin
Měřená oblast Anatomická délka Funkční délka Vzdálenost pupku od malleolus med. Délka stehna Délka bérce Délka nohy
LDK (cm) 80 82 93 41 39 23
59
PDK (cm) 80 82 93 40 38 23
Tab. 3. Obvody dolních končetin
Měřená oblast Obvod stehna 10 cm nad patellou Obvod stehna nad patellou Obvod kolene Obvod tuberositas tibiae Obvod lýtka Obvod kotníku Obvod přes nárt a patu Obvod hlaviček metatarzů
LDK (cm) 55 45 42 37 37 26 35 25
PDK (cm) 55 44 42 37,5 38,5 27 35 25
Dynamické vyšetření Vyšetření chůze Pacient zvládá chůzi bez kompenzačních pomůcek. Chůze je zjevně antalgická díky uhýbání bolestem vystřelujícím do PDK. Stojná fáze na pravé dolní končetině se zkracuje a pacient napadá na levou dolní končetinu. Tím je narušen rytmus i délka kroků. Vázne extenze v kyčelním kloubu, špičky chodidel směřují zevně. Souhyby HKK jsou nepatrné. Testovala jsem také modifikace chůze. Chůze na špičkách i na patách činila potíže, jelikož způsobovala velké bolesti PDK. Pacient nejistý a nestabilní. Lateroflexe páteře Ve vzpřímeném postavení se pacient pokusil uklonit na obě dvě strany. Úklon provokoval bolest, proto se pacient na levou stranu uklonil o 10 cm, na pravou stranu pouze o 5 cm. Pohybové stereotypy Stereotyp abdukce kyčelního kloubu značně narušen. Obě DKK provádí abdukci tensorovým mechanismem, kdy je m. gluteus medius v útlumu. Abdukci tedy pacient provádí pomocí m. tensor fascie latae, proto dochází k mírné flexi a zevní rotaci v kyčelním kloubu. Stereotyp extenze kyčelního kloubu jsem pro bolest vystřelující do PDK nemohla vyšetřit.
60
Goniometrie Naměřené hodnoty kloubních rozsahů obou DKK jsem zanesla do tabulky 4. Pacient měl problémy s flexí a extenzí kyčelního kloubu PDK, která byla při těchto pohybech velmi bolestivá. Ostatní rozsahy byly symetrické, v normě. Tab. 4. Kloubní rozsahy DKK naměřené pomocí metody SFTR Kloub
Rovina sagitální
Kyčel
frontální rotační
Koleno
sagitální
Hlezno
sagitální
Pohyb
LDK
PDK
flexe
110°
90°
extenze
10°
5°
abdukce
30°
30°
addukce
20°
20°
zevní rotace
20°
20°
vnitřní rotace
20°
20°
flexe
120°
120°
extenze
0°
0°
dorzální flexe
10°
10°
plantární flexe
50°
60°
Neurologické vyšetření Šlachově-okosticové reflexy
patelární reflex
PDK: výrazně snížený
LDK: výbavný
reflex Achillovy šlachy
PDK: nevýbavný
LDK: výbavný
medioplantární reflex
PDK: nevýbavný
LDK: výbavný
Lasségueův manévr Na pravé straně pozitivní při 50°, na levé straně pouze pnutí v podkolenní jamce při 60°. Senzitivia Citlivost na obou DKK zachována v normě, pacient žádné změny nepociťoval. Trendelenburgova-Duchenova zkouška Na LDK zkouška negativní. Abduktory kyčelního kloubu v normě, nedošlo ke změně postavení pánve ani trupu. Na PDK nebylo možné zkoušku provést kvůli bolestem.
61
Svalový test Pacienta při testování omezovala bolest, kterou jsem respektovala. V následující tabulce uvádím výsledky testu. Tab. 5. Hodnoty svalového testu DKK dle Jandy Pohyb
Sval
Inervace
LDK
PDK
flexe
m. iliopsoas
plexus lumbalis n. femoralis
5
3
extenze
m. gluteus maximus flexory kolene
n. gluteus inferior n. tibialis
4
3
abdukce
m. gluteus minimus m. gluteus medius m. tensor fasciae latae
n. gluteus superior
5
4
addukce
mm. adductores m. semitendinosus m. semimembranosus
n. obturatorius
5
5
zevní rotace
m. obturatorius externus
n. obturatorius
5
4
vnitřní rotace
m. gluteus minimus m. gluteus medius m. tensor fasciae latae
n. gluteus superior
5
4
flexe
m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus
n. tibialis
5
4
extenze
m. quadriceps femoris
n. femoralis
5
5
plantární flexe při flexi kolene
m. soleus
n. tibialis
5
4
plantární flexe při extenzi kolene
m. triceps surae
n. tibialis
5
4
supinace s dorzální flexí
m. tibialis anterior
n. peroneus profundus
4
4
supinace s plantární flexí
m. tibialis posterior
n. tibialis
4
4
plantární pronace
mm. peronei
n. peroneus superficialis
4
4
Kyčel
Koleno
Hlezno
62
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán po operaci meziobratlové ploténky zahrnuje rehabilitační péči: časnou pooperační, subakutní, ambulantní či pobyt na rehabilitačním oddělení. Pacientovi jsem se věnovala v časné pooperační a subakutní fázi na Neurochirurgickém oddělení FN u sv. Anny v Brně. Poté byl pacient propuštěn do domácí péče a bude docházet na ambulantní rehabilitaci. Velmi důležitá je edukace pacienta. Vysvětlila jsem mu, co se při výhřezu stalo, a jak bude probíhat následná rehabilitace. Zásady Školy zad bude pacient muset dodržovat do konce života, proto je nezbytné jej kontrolovat, aby cvikům a zásadám rozuměl a prováděl je správně. Tyto zásady by měl pacient uplatnit v běžném životě, aby nedocházelo k přetěžování páteře a meziobratlových plotének. Dále jsem se zaměřila na pohybové stereotypy běžného dne, aby pacient vstával přes bok, jak by měl zvedat předměty ze země, jak uléhat a zvedat se ze země, jak provádět domácí činnosti se vzpřímeným držením páteře. S přísným režimem, kdy je sed omezen na 20 minut denně, je zakázána rotace bederní páteře na 6 týdnů a předklon bederní páteře na 6 měsíců, byl pacient seznámen a dodržuje jej. Každou návštěvu jsem ošetřovala reflexní změny měkkých tkání a poučila jsem pacienta o autoterapii technikou PIR a AGR, kterou si během dne sám několikrát prováděl. Využívala jsem cvičební jednotku pro vertebropaty s vyloučením kontraindikovaných pohybů, do které jsem každý den přidávala nové prvky díky dobré kondici a spolupráci pacienta. Pacient cvičil vleže na zádech, na boku, na břiše a v kleku. Všechny cviky prováděl pomalu a tahem v neutrálním postavení pánve. Nácvikem lokalizovaného dýchání jsem chtěla docílit správné dechové synkinézy pacienta při cvičení. Dále jsem zařadila cviky s aktivací HSSP pro stabilizaci páteře. Zaměřila jsem se také na úpravu svalové dysbalance, správné držení těla ve stoji a sedu, a správný stereotyp chůze. Snažila jsem se pacienta motivovat k pravidelnému cvičení, ve kterém by měl pokračovat i v domácím prostředí.
63
2.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů autorem Moje spolupráce s pacientem začala den před plánovanou operací. Docházela jsem za ním každý den na Neurochirurgické oddělení, kde byl hospitalizován po dobu 9 dnů. Během návštěv jsem se snažila naplnit krátkodobý rehabilitační plán. 1. návštěva Den před operací jsem pacienta informovala o průběhu rehabilitace po operaci meziobratlové ploténky a kontraindikované pohyby jsem zdůraznila. Po odběru anamnézy jsem provedla kineziologický rozbor. Vyšetření jsem přizpůsobila bolestem pacienta a jeho rychlé unavitelnosti. 2. návštěva V den operace pacient ležel na lůžku v poloze na zádech s hlavou mírně podloženou. V operovaném úseku páteře měl zavedený drén. Po dvou hodinách měl povoleno otočit se na bok s vyloučením anteflexe a rotace bederní páteře. Edukovala jsem pacienta, jak se správně na bok otočit. Nejprve jsem pacientovi vysvětlila, jak bude otočení probíhat. Pomalu se posunul ke kraji postele, pokrčil jednu DK a následně druhou DK. Potom pacient zároveň otočil trup a pokládal kolena do strany na lůžko, aby páteř nerotovala. Otočení zpátky na záda se prováděl stejným mechanismem. Pacienta jsem opět poučila o pohybech, které by neměl provádět. 3. návštěva Den po operaci jsem zkontrolovala pacientovo otáčení na lůžku. LTV probíhala pouze vleže na zádech. Pacient měl zabandážované obě DKK jako prevenci tromembolické nemoci, proto jsem na úvod zvolila cévní gymnastiku, která podporuje návrat žilní krve k srdci, a krev tak nestagnuje v DKK. V rámci respirační fyzioterapie jsem se zaměřila na lokalizované dýchání, jelikož pacientovo rozvíjení hrudníku bylo značně omezeno. Dýchání do břicha pacientovi nedělalo problémy, jeho dech se prohloubil. Dýchat pod moje ruce, které jsem přiložila na dolní žebra z laterální strany, se pacientovi příliš nedařilo. Poučila jsem jej, že právě rozvíjení dolní hrudní apertury je důležité pro aktivaci HSSP. Po několika nezdařených pokusech to pacient zvládl a mohli jsme začít s aktivací HSSP dle Roswithy Brunkowové. 64
Přiložila jsem ruce mediálně od pacientových SIAS a po nádechu do laterální strany hrudníku měl pacient moje ruce odtlačit. Po zvládnutí cviku jsem přidala střídavé pohyby DKK. Po cvičení na posílení DKK jsem LTV ukončila relaxací. Instruovala jsem pacienta o nutnosti provádět každý cvik pomalu tahem se správným dechovým doprovodem. Cvičit by měl 2x za hodinu s opakováním každého cviku 4-5x. 4. návštěva 2. den po operaci byl pacientovi odstraněn drén. LTV jsem opět započala cévní a dechovou gymnastikou. Cviky z předchozího dne jsme zopakovali a díky dobrému stavu pacienta jsem přidala nové prvky k posílení DKK a stabilizaci trupu. Pacientovi byla dovolena vertikalizace, proto jsem pacienta nejprve poučila o jejím průběhu. V sedu pacient pociťoval točení hlavy, které po chvíli ustalo. V sedu jsem jej poučila, jak by měl správný sed vypadat. Vertikalizace do stoje pacientovi potíže nečinila, proto se s mojí podporou prošel po pokoji. 5. návštěva 5. den po operaci se pacient zúčastnil skupinové LTV v tělocvičně. Cvičební jednotka probíhala 2x denně po dobu 30-40 minut. Nejdůležitější bylo vysvětlit pacientovi mechanismus ulehání na žíněnku. Postaví se čelem k žíněnce, nakročí zdravou DK (v našem případě LDK), klekne na koleno druhé DK (tedy PDK) a přinoží obě kolena k sobě. Dlaněmi položenými na stehnech sjede na žíněnku s narovnanou páteří (pohyb se odehrává v kyčelních kloubech) a ručkováním se přes vzpor klečmo a klik položí na břicho. LTV jsem započala vleže na zádech cévní a dechovou gymnastikou. Následovaly cviky k posílení DKK a trupu. Aktivaci HSSP jsem opět prováděla pomocí metody podle R. Brunkowové. Vleže na boku jsem se snažila o posílení abduktorů kyčelního kloubu a úpravu narušeného stereotypu abdukce v kyčelním kloubu. Dále jsem pacienta poučila o správném provádění extenze v kyčelním kloubu. Ve stoji jsem se snažila zkorigovat pacientovo nesprávné držení těla a stereotyp chůze. Zkontrolovala
jsem,
zda
pacient
dodržuje
kontraindikované pohyby. 65
zásady správného
sedu
a
neprovádí
6. návštěva 6. den po operaci jsme opakovali cvičební jednotku z předchozího dne. Přidala jsem polohu vleže na břiše, kde pacient prováděl cviky na posílení zad a hýžďových svalů. Na zkrácený m. piriformis jsem provedla PIR a naučila jsem pacienta autoterapii. Zkontrolovala jsem pacientovo držení těla a instruovala jsem jej o zásadách Školy zad. Prakticky jsme vyzkoušeli zvedání předmětů ze země, naklánění se k nízké poličce, provádění některých domácích prací apod. 7. návštěva 7. den po operaci jsem cvičební jednotku z předchozího dne neměnila. Zkontrolovala jsem, zda pacient správně provádí autoterapii na m. piriformis. Pacient pociťoval tah krčních svalů kvůli přetížení m. trapezius a m. levator scapulae. Proto jsem provedla PIR těchto svalů a naučila jsem pacienta autoterapii. Také jsem jej naučila autoterapii na hluboké šíjové svaly kvůli předsunutému držení hlavy. 8. návštěva 8. den po operaci proběhla poslední LTV, kde jsem se ujistila, že si pacient cvičební jednotku pamatuje a bude ji cvičit i po propuštění do domácí péče. Zkontrolovala jsem sed a držení těla, které jsem jenom mírně zkorigovala. Zopakovala jsem pacientovi zásady Školy zad. 9. návštěva 9. den po operaci byly pacientovi vytaženy stehy a byl propuštěn do domácí péče. Díky dobrému zdravotnímu stavu nebylo potřeba pokračovat v rehabilitaci na rehabilitačním oddělení. Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor. Zopakovala jsem pacientovi kontraindikované pohyby, zásady Školy zad, správné držení těla a správný sed.
66
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta Výstupní
kineziologický
rozbor
jsem
provedla
poslední
den
na Neurochirurgickém oddělení při mé poslední návštěvě. Statické vyšetření Vyšetření aspekcí Vyšetření pohledem zepředu
hlava
- mírně ukloněna k pravému rameni
reliéf m. trapezius (horní část)
- na pravé straně více prominující
ramena
- pravé rameno mírně elevováno
reliéf klavikuly
- symetrické
stereotyp dýchání
- horní hrudní
bradavky
- ve stejné výšce
pupek
- lehké posunutí od středu doleva
břišní stěna
- vyklenutá
taile
- na pravé straně ostřejší
thorakobrachiální trojúhelníky
- vpravo výraznější, menší
kolena
- levá patela mírně výš
chodidla
- obě v zevní rotaci
klenba nožní
- v normě
prsty u nohou
- symetrické
Vyšetření pohledem zboku
hlava
- mírně předsunuta
ramena
- souměrná, v normě
Thp
- oploštěná
Lp
- v normě
břišní stěna
- prominuje
pánev
- mírná anteverze
kolena
- v normě 67
hospitalizace
Vyšetření pohledem zezadu
hlava
- mírně ukloněna na pravou stranu
reliéf m. trapezius
- na pravé straně prominuje
ramena
- pravé mírně výš
lopatky
- ve stejné výšce, neodstávají
skoliotické zakřivení
- není patrno
paravertebrální valy
- v Thp oboustranně lehce zbytnělé
taile
- na pravé straně ostřejší
thorakobrachiální trojúhelníky
- vpravo výraznější
pánev
- souměrná
infragluteální rýhy
- ve stejné výšce
ischiokrurální svaly
- souměrné
popliteální jamky
- ve stejné výšce
paty
- v normě
chodidla
- v zevní rotaci
Vyšetření pomocí olovnice
V rovině frontální jsem olovnici přiložila ke středu protruberantia occipitalis externa a volně spustila. Olovnice procházela osou páteře a intergluteální rýhou a dopadla mezi paty.
V rovině sagitální olovnice spuštěná v prodloužení meatus acusticus externus prošla těsně před ramenním kloubem, těsně před kloubem kyčelním a kolenním a dopadla před os naviculare.
Vyšetření stoje
stoj o široké/úzké bázi – bez potíží, stabilní
stoj na patách / na špičkách – bez bolestí, stabilní
stoj na LDK / PDK – bez potíží, stabilní
68
Vyšetření pohmatem
spinae iliacae ant. sup.
- nebolestivé, symetrické, obě leží níže než SIPS
spinae iliacae post. sup.
- nebolestivé, symetrické, leží výš než SIAS
cristae iliacae
- ve stejné výšce
trochanter major
- nebolestivý
kůže
- snížená protažitelnost v Lp oboustranně
podkoží
- snížená posunlivost v Lp oboustranně
dorzolumbální fascie
- kaudálním směrem snížená posunlivost
laterální fascie
- v normě
paravertebrální svaly
- v normě
m. trapezius (horní část)
- oboustranně hypertonické, bez přítomnosti TrP
m. pectoralis major
- v normě
přední axilární řasa
- nebolestivá
periostivé body
- palpačně bolestivé SC skloubení oboustranně
m. piriformis
- mírně zkrácený oboustranně
ischiokrurální svaly
- v normě
m. triceps surae
- vyšší svalové napětí laterální hlavy
Antropometrické vyšetření Hodnoty délek DKK stejné jako při vstupním vyšetření. Změny obvodů DKK jsem zaznamenala do tabulky 6. Tab. 6. Obvody dolních končetin
Měřená oblast Obvod stehna 10 cm nad patellou Obvod stehna nad patellou Obvod kolene Obvod tuberositas tibiae Obvod lýtka Obvod kotníku Obvod přes nárt a patu Obvod hlaviček metatarzů
LDK (cm) 53 45 41 38 39 25 34 25
69
PDK (cm) 54 44 42 37 39,5 25 34 25
Dynamické vyšetření Vyšetření chůze Chůze se výrazně zlepšila, pacient si byl v chůzi jistý. Díky ústupu bolestí byla chůze symetrická ve vzpřímeném držení těla. Nášlap na zevní hranu chodidel, špičky směřují zevně, extenze v kyčelním kloubu v pořádku. Souhyby HKK přirozené. Chůze po špičkách ani po patách nečinila potíže. Lateroflexe páteře Úklon nečinil bolesti, avšak nebyl pacientovi příjemný z důvodu tahu jizvy. Na levé straně činil úklon 13 cm, na pravé straně 12 cm. Pohybové stereotypy Stereotyp abdukce kyčelního kloubu po edukaci prováděn správně. Zapojení m. tensor fasciae latae a m. gluteus medius nyní odhadem v poměru 1:1. Stereotyp extenze kyčelního kloubu nyní vykonáván správně. Pacient nejprve zapojuje m. gluteus maximus, poté ischiokrurální svaly, dále kontralaterální paravertebrální svaly Lp a jako poslední homolaterální parabertebrální svaly Lp. Goniometrie S ústupem bolestí se zlepšil i rozsah pohybu v kyčelním kloubu PDK. Flexe nyní činí 115° a extenze 10°, což považujeme za fyziologické. Ostatní hodnoty zůstaly stejné. Tab. 7. Kloubní rozsahy DKK naměřené pomocí metody SFTR Kloub
Rovina sagitální
Kyčel
frontální rotační
Koleno
sagitální
Hlezno
sagitální
Pohyb
LDK
PDK
flexe
110°
115°
extenze
10°
10°
abdukce
30°
30°
addukce
20°
20°
zevní rotace
20°
20°
vnitřní rotace
20°
20°
flexe
120°
120°
extenze
0°
0°
dorzální flexe
10°
10°
plantární flexe
50°
60°
70
Neurologické vyšetření Šlachově-okosticové reflexy
patelární reflex
PDK: mírně snížený
LDK: výbavný
reflex Achillovy šlachy
PDK: snížený
LDK: výbavný
medioplantární reflex
PDK: nevýbavný
LDK: výbavný
Lasségueův manévr Na pravé straně pouze pnutí jizvy a svalů zadní strany stehna při 70°, na levé straně pouze pnutí v podkolenní jamce při 80°. Senzitivia Citlivost na obou DKK zachována v normě i před operací, nyní žádné změny. Trendelenburgova-Duchenova zkouška Na obou DKK zkouška negativní. Abduktory kyčelního kloubu v normě, nedošlo ke změně postavení pánve ani trupu, stoj byl stabilní. Svalový test Výsledky svalového testu se zlepšily hlavně v kyčelním kloubu PDK, jelikož pacienta neomezovala bolest jako při vstupním vyšetření. Výsledky uvádím v tabulce 8.
71
Tab. 8. Hodnoty svalového testu DKK dle Jandy Pohyb
Sval
Inervace
LDK
PDK
flexe
m. iliopsoas
plexus lumbalis n. femoralis
5
5
extenze
m. gluteus maximus flexory kolene
n. gluteus inferior n. tibialis
4
4
abdukce
m. gluteus minimus m. gluteus medius m. tensor fasciae latae
n. gluteus superior
5
5
addukce
mm. adductores m. semitendinosus m. semimembranosus
n. obturatorius
5
5
zevní rotace
m. obturatorius externus
n. obturatorius
5
5
vnitřní rotace
m. gluteus minimus m. gluteus medius m. tensor fasciae latae
n. gluteus superior
5
5
flexe
m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus
n. tibialis
5
4
extenze
m. quadriceps femoris
n. femoralis
5
5
plantární flexe při flexi kolene
m. soleus
n. tibialis
5
5
plantární flexe při extenzi kolene
m. triceps surae
n. tibialis
5
5
supinace s dorzální flexí
m. tibialis anterior
n. peroneus profundus
4
4
supinace s plantární flexí
m. tibialis posterior
n. tibialis
4
4
plantární pronace
mm. peronei
n. peroneus superficialis
4
4
Kyčel
Koleno
Hlezno
72
2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán dle předpokládaného vývoje onemocnění Cílem dlouhodobého rehabilitačního plánu je návrat jedince do zaměstnání, zájmových aktivit, běžných denních a pohybových aktivit. Toho je možné dosáhnout pravidelným cvičením a posilováním svalového korzetu. Pohyby je nutné provádět pomalu a tahem se správnou dechovou synkinézou tak, jak se to pacient naučil při hospitalizaci. Dále se pacient musí vyhýbat kontraindikovaným pohybům a dodržovat zásady Školy zad, se kterými byl dostatečně seznámen. Jedině tímto stylem života pacient předejde bolestem zad a případným recidivám výhřezu meziobratlové ploténky. Pacient vykonává práci řidiče rozvážkové služby, což je sedavé zaměstnání. Doporučila jsem mu proto ergonomické pomůcky k úpravě pracovního místa. Na delší trasy při jízdě autem by měl pacient využívat bederní opěrku, při dlouhém sezení sedací klín. Na fyzicky namáhavé práce může nosit bederní pás. Důležitý je výběr vhodné matrace a velikosti polštáře na spaní. Z rekreačních činností jsem vzhledem k pacientově fyzickému stavu doporučila procházky v přírodě, kde může využít hole pro „nordic walking“, plavání naznak a cyklistiku na kratší vzdálenosti. Pacient by se měl vyhnout švihovým a rotačním pohybům, sportům vyžadujícím doskoky a déletrvající předklon.
73
2.5 Závěr – zhodnocení praktických rehabilitačních postupů pro další specializaci autora v oboru fyzioterapie Během psaní bakalářské práce jsem se podrobně seznámila s problematikou výhřezu meziobratlové ploténky, operačním řešením a následnou rehabilitací. Práce pro mě byla velmi přínosná, protože se v budoucí praxi budu s touto diagnózou jistě setkávat. Bolesti zad se v naší společnosti totiž objevují čím dál častěji a u mnoha nemocných jsou způsobeny právě výhřezem disku. V průběhu zpracovávání informací jsem si uvědomila, že velký podíl na bolestech zad máme my sami. A to především kvůli nerovnoměrnému zatěžování páteře a sedavému stylu života. Je velmi důležité, aby rodiče své děti již od útlého věku učili správnému držení těla a pravidelným pohybovým aktivitám, aby si tyto návyky děti osvojily a užívaly je doživotně. Práce mi byla velkým přínosem nejen po stránce teoretické, ale také po stránce praktické. Měla jsem možnosti si v praxi vyzkoušet individuální práci s pacientem, jeho vstupní i výstupní vyšetření a sestavení krátkodobého a dlouhodobého léčebně - rehabilitačního plánu, což ve své budoucí praxi zajisté zužitkuji.
74
3
LITERATURA 1. AMBLER, Z. Základy neurologie. Praha: Galén, 2011. 351 s. ISBN 978-80-7262707-3. 2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, 1998. 394 s. ISBN 80-7169-341-3. 3. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing, 2011. 534 s. ISBN 978-80-2473817-8. 4. ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada Publishing, 2004. 673 s. ISBN 80-247-1132-X. 5. DOBEŠ, M. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: učební text k základnímu kurzu. Horní Bludovice: Domiga, 2011. 74 s. ISBN 978-80-902222-4-3. 6. DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005. 1271 s. ISBN 80-2470550-8. 7. DYLEVSKÝ, I. 2009 Funkční anatomie. Praha: Grada Publishing, 2009. 532 s. ISBN 978-80-247-3240-4. 8. DYLEVSKÝ, I. 2009a Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0. 9. GILBERTOVÁ, S. – MATOUŠEK, O. Ergonomie: optimalizace lidské činnosti. Praha: Grada Publishing, 2002. 239 s. ISBN 80-247-0226-6. 10. GRIM, M. – DRUGA, R. et al. Základy anatomie. Praha: Galén, 2001. 156 s. ISBN 80-7262-112-2. 11. GÚTH, A. Bolesť a škola chrbtice. Bratislava: LIEČREH, 2012. 128 s. ISBN 978-8088932-30-7. 12. GÚTH, A. a kol. Výchovná rehabilitace aneb Jak vyučovat školu páteře. Praha: Xgem, 2000. 94 s. ISBN 80-7199-039-6.
75
13. HALADOVÁ, E. – NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7. 14. HART, R. et al. Degenerativní onemocnění páteře. Praha: Galén, 2014. 291 s. ISBN 978-80-7492-067-7. 15. CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno: Institut pro další vdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2003. 186 s. ISBN 80-7013375-9. 16. JANDOVÁ, D. Balneologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 404 s. ISBN 978-80247-2820-9. 17. JANDOVÁ, D. Základy balneologie. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2014. 45 s. ISBN 978-80-7013-573-0. 18. JEDLIČKA, P. – KELLER, O. et al. Speciální neurologie. Praha: Galén, 2005. 424 s. ISBN 80-7262-312-5. 19. KAPANDJI, A. I. The Physiology of the Joints. New Delhi: Elsevier Limited, 2009. 335 s. ISBN 978-81-312-2102-0. 20. KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy, diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1. 21. KEPLER, CH. K., PONNAPPAN, R. K., TANNOURY, CH. A., RISBUD, M. V., ANDERSON, D. G. The molecular basis of intervertebral disc degeneration. TheSpineJournalonline.com 2013. [cit. 10. prosince 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(12)01518-5/abstract 22. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8. 23. KLUSOŇOVÁ, E. – PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2014. 125 s. ISBN 978-80-7013-567-9. 24. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 97880-7262-657-1. 76
25. KOLÁŘ, P. – LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží. Neurologie pro praxi, 2005, č. 5, s. 270-275. [cit. 10. listopadu 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf 26. KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing, 2011. 364 s. ISBN 978-80-247-2699-1. 27. KŘÍSTEK, J. DiscoGel. Surgalclinic.cz, 2014 [cit. 15. prosince 2014] Dostupné na World
Wide
Web:
http://www.surgalclinic.cz/index.php?pg=spektrum-vykonu--
zobrazovaci-metody--discogel 28. KŘÍSTEK, J. Ozonoterapie, periradikulární terapie (cílené obstřiky nervového kořene při bolestech zad). Surgalclinic.cz, 2012 [cit. 15. prosince 2014] Dostupné na World
Wide
Web:
http://www.surgalclinic.cz/index.php?pg=spektrum-vykonu--
zobrazovaci-metody--ozonterapie-periradikularni-terapie 29. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. 30. LUKÁŠ, R. – SUCHOMEL, P. – ŠRÁM, J. Operační řešení zlomenin torakolumbální páteře. Neurologie pro praxi, 2005, č. 2, s. 82-86. [cit. 10. prosince 2014]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/02/07.pdf 31. NAVRÁTIL, L. a kol. Neurochirurgie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2012. 165 s. ISBN 978-80-246-2068-8. 32. NÁHLOVSKÝ, J. a kol. Neurochirurgie. Praha: Galén, 2006. 306 s. ISBN 80-7262319-2. 33. NEUBAUEROVÁ, L. – JAVORKOVÁ, M. – NEUBAUER, K. Ucelená rehabilitace osob s postižením centrální nervové soustavy. Hradec Králové: Gaudeamus, 2011. 133 s. ISBN 978-80-7435-109-9. 34. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 91 s. ISBN 80-244-0625-X. 35. PODĚBRADSKÝ, J. – PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada Publishing, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 77
36. PODĚBRADSKÝ, J. – VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 37. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. Praha: MAXDORF, 2004. 530 s. ISBN 807345-010-0. 38. RYCHLÍKOVÁ, E. Bolesti v kříži. Praha: Maxdorf, 2012. 260 s. ISBN 978-80-7345273-5. 39. SMÍŠEK, R. – SMÍŠKOVÁ, K. – SMÍŠKOVÁ. Z. Spirální stabilizace páteře: 11 základních cviků: léčba a prevence bolestí zad metodou SM-systém. Praha: Richard Smíšek, 2013. 173 s. ISBN 978-80-87568-20-0. 40. SMRČKA, M. - PŘIBÁŇ, V. a kol. Vybrané kapitoly z neurochirurgie. Brno: Masarykova univerzita, 2005. 98 s. ISBN 80-210-3788-1. 41. SPIŠÁK, L. – RUŠAVÝ, Z. a kol. Klinická balneologie. Praha: Karolinum, 2010. 275 s. ISBN 978-80-246-1654-4. 42. VOJTA, V. – PETERS, A. Vojtův princip: Svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. Praha: Grada Publishing, 2010. 180 s. ISBN 978-80-2472710-3. 43. TINKOVÁ, M. Léčba dle McKenzieho v terapii vertebrogenních poruch – úvod. Neurologie pro praxi, 2009, č. 9, s. 316-319. [cit. 19. ledna 2015] Dostupné na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2008/05/13.pdf 44. ZEMAN, T. – NOVÁK, Z. – CHRASTINA, J. Patofyziologie svalstva trupu aneb je cyklistika rizikovým faktorem po operaci výhřezu bederní meziobratlové ploténky? Neurologie pro praxi, 2013, č. 14, s. 42-44. [cit. 30. ledna 2015] Dostupné na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2013/01/10.pdf 45. ZEMÁNKOVÁ, M. Pravidla správného vstávání ze sedu. Prevencebolestizad.cz, 2014.
[cit.
6.3.2015]
Dostupné
na
http://www.prevencebolestizad.cz/vstavanizesedu.html
78
World
Wide
Web:
4
PŘÍLOHA
Příloha I: Směr výhřezu meziobratlové ploténky Příloha II: Zkoušky na rozvíjení páteře Příloha III: Ukázka cvičení SM systému Příloha IV: Brüggerův sed dle Koláře Příloha V: Vstávání ze sedu
79
Příloha I: Směr výhřezu ploténky (Hart 2014) A laterální (extraforaminální) herniace B paramediální (foraminální) herniace C mediální (centrální) herniace
Příloha II: Zkoušky na rozvíjení páteře (Haladová 2011, Kolář 2009)
Vzdálenost
Měření (odkud - kam)
Provedení
Důsledek
Schoberova
trn L5 - bod 10 cm kraniálně
anteflexe
prodloužení o 4 cm
Stiborova
trn L5 - trn C7
anteflexe
prodloužení o 7-10 cm
Čepojova
trn C7 - bod 8 cm kraniálně
anteflexe
prodloužení o 2,5 - 3 cm
Ottova inklinační
trn C7 - bod 30 cm kaudálně
anteflexe
prodloužení o 3,5 cm *
Ottova reklinační
trn C7 - bod 30 cm kaudálně
retroflexe
zkrácení o 2,5 cm *
* Součtem Ottovy inklinační a reklinační vzdálenosti získáme index sagitální pohyblivosti hrudní páteře.
Příloha III: Ukázka cvičení SM systému (Smíšek 2013)
Příloha IV: Brüggerův sed dle Koláře (Kolář 2009) Kolář uvádí, že pro správné držení těla je Brüggerův sed dle modelu tří ozubených kol nutno doplnit o čtvrté kolo představující kaudální postavení hrudníku, neutrální postavení v lumbosakrálním a thorakolumbálním přechodu.
Příloha V: Vstávání ze sedu (Zemánková 2014)
