Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PORUCH MĚKKÝCH STRUKTUR KOLENNÍHO KLOUBU
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Veronika Mrkvicová
Monika Kacrová obor fyzioterapie
Brno, duben 2011
Jméno a příjmení autora:
Monika Kacrová
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup u poruch měkkých struktur kolenního kloubu
Title of bachelor’s thesis:
Medical rehabilitation plan and process in soft tissues disorders of the knee joint
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Veronika Mrkvicová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2011 Souhrn:
Tato bakalářská práce pojednává o anatomii a kineziologii kolenního kloubu. Shrnuje typy poranění měkkých struktur a jejich terapii. Speciální část se zabývá konkrétními postupy, které lze uplatnit při léčebné rehabilitaci. Praktická část je zaměřena na aplikaci těchto metod u konkrétního pacienta.
Summary:
The bachelor thesis discusses the anatomy and kinesiology of the knee joint. It summarizes the types of soft tissue injuries and their treatment. A special section deals with specific procedures, which can be applied in medical rehabilitation. The practical part focuses on the application of these methods for a particular patient.
Klíčová slova:
Kolenní kloub, měkké struktury, poranění, artroskopie, kinezioterapie, fyzikální terapie
Key words:
Knee, soft structures, injury, arthroscopy, kinesiotherapy, physical therapy
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně 26. 4. 2011
…………………………
Ráda bych poděkovala Mgr. Veronice Mrkvicové za ochotu, vstřícnost a odborné vedení při zpracování této bakalářské práce. Mé poděkování patří i pacientovi Z. H. za výbornou spolupráci.
Seznam použitých zkratek:
ADL
Activities of Daily Living
angl.
anglicky
ant.
anterior
art.
articulatio
AS
artroskopie
BTB
bone-tendon-bone
CKC
closed kinetic chain (uzavřený kinetický řetězec)
CNS
centrální nervový systém
CP
courant modulé en courtes périodes (frekvenční modulace skokem)
DD
diadynamik
DF
diphasé fixe (dvoucestně usměrněný síťový proud)
DK / DKK
dolní končetina / dolní končetiny
dx.
dexter
HK / HKK
horní končetina / horní končetiny
LCA
ligamentum cruciatum anterior
LCP
ligamentum cruciatum posterior
lig. /ligg.
ligamentum /ligamenta
LP
courant modulé en longues périodes (frekvenční + amplitudová modulace)
LTV
léčebná tělesná výchova
m.
musculus
MF
monophasé fixe (jednocestně usměrněný síťový proud)
MTP
metatarzophalangeální
OKC
open kinetic chain (otevřený kinetický řetězec)
PIR
postizometrická relaxace
post.
posterior
PZV
přední zkřížený vaz
RBBB
Right Bundle Branch Block
sin.
sinister
VPV
vnitřní postranní vaz
ZZV
zadní zkřížený vaz
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ .............................................................9 1. 1 Anatomické poznámky ...........................................................................................9 1. 1. 1 Kloubní pouzdro ...........................................................................................9 1. 1. 2 Kloubní dutina ..............................................................................................9 1. 1. 3 Menisky ........................................................................................................9 1. 1. 4 Ligamenta ...................................................................................................10 1. 1. 4. 1 Nitrokloubní ligamenta .....................................................................10 1. 1. 4. 2 Ligamenta kloubního pouzdra ..........................................................11 1. 1. 5 Burzy...........................................................................................................11 1. 2 Kineziologie kolenního kloubu.............................................................................12 1. 2. 1 Extenze........................................................................................................12 1. 2. 2 Flexe............................................................................................................14 1. 2. 3 Rotace .........................................................................................................15 1. 3 Vyšetřovací metody ..............................................................................................15 1. 3. 1 Anamnéza ...................................................................................................15 1. 3. 2 Aspekce.......................................................................................................17 1. 3. 3 Palpace ........................................................................................................18 1. 3. 4 Měření délek a obvodů končetin.................................................................18 1. 3. 5 Vyšetření pohyblivosti................................................................................19 1. 3. 6 Funkční vyšetření........................................................................................20 1. 3. 6. 1 Vyšetření menisků ............................................................................20 1. 3. 6. 2 Vyšetření stability kolena .................................................................21 1. 3. 6. 2. 1 Předozadní stabilita.................................................................21 1. 3. 6. 2. 2 Boční stabilita .........................................................................22 1. 3. 6. 3 Vyšetření femoropatelárního kloubu ................................................22 1. 3. 7 Zobrazovací metody ...................................................................................23 1. 3. 8 Artroskopie .................................................................................................24 1. 4 Typy poranění měkkého kolena a jejich terapie ...................................................25 1. 4. 1 Choroby z přetížení.....................................................................................25 1. 4. 1. 1 Tendopatie lig. patellae.....................................................................25 1. 4. 1. 2 Burzitidy ...........................................................................................25 1. 4. 2 Poranění vazivového aparátu ......................................................................26 1. 4. 2. 1 Poranění postranních vazů ................................................................26
1. 4. 2. 2 Poranění zkřížených vazů .................................................................27 1. 4. 2. 2. 1 Ruptury předního zkříženého vazu .........................................27 1. 4. 2. 2. 2 Ruptury zadního zkříženého vazu...........................................28 1. 4. 3 Poranění posterolaterálního komplexu .......................................................29 1. 4. 4 Poškození menisků .....................................................................................30 1. 4. 5 Poškození kloubní chrupavky.....................................................................31 1. 4. 6 Afekce femoropatelárního kloubu ..............................................................32
2 SPECIÁLNÍ ČÁST .......................................................................................................34 2. 1 Komplexní léčebná rehabilitace ...........................................................................34 2. 2 Léčebná tělesná výchova ......................................................................................34 2. 2. 1 Základní pojmy ...........................................................................................34 2. 2. 2 Základní techniky .......................................................................................35 2. 2. 3 Speciální metodiky .....................................................................................36 2. 3 Fyzikální terapie ...................................................................................................40 2. 3. 1 Negativní termoterapie ...............................................................................40 2. 3. 2 Mechanoterapie...........................................................................................40 2. 3. 2. 1 Měkké techniky.................................................................................40 2. 3. 2. 2 Ultrasonoterapie................................................................................41 2. 3. 3 Fototerapie ..................................................................................................41 2. 3. 4 Elektroterapie..............................................................................................42 2. 3. 5 Magnetoterapie ...........................................................................................44 2. 3. 6 Hydroterapie ...............................................................................................45 2. 4 Ergoterapie, ergonomie.........................................................................................45 2. 5 Využití ortetických pomůcek................................................................................47 2. 6 Psychologická a sociální problematika.................................................................47 2. 7 Návrh plánu ucelené rehabilitace..........................................................................48 2. 7. 1 Rehabilitace po poranění menisků ..............................................................48 2. 7. 2 Rehabilitace po poranění vnitřního postranního vazu ................................50 2. 7. 3 Rehabilitace po poranění předního zkříženého vazu ..................................51
3 KAZUISTIKA .............................................................................................................54 3. 1 Základní údaje.......................................................................................................54 3. 2 Anamnéza .............................................................................................................54
3. 3 Vstupní kineziologický rozbor..............................................................................56 3. 3. 1 Aspekce.......................................................................................................56 3. 3. 2 Antropometrie DKK ...................................................................................57 3. 3. 3 Goniometrie kolenního kloubu ...................................................................57 3. 3. 4 Palpační vyšetření .......................................................................................57 3. 3. 5 Svalový test dle Jandy.................................................................................58 3. 3. 6 Vyšetření zkrácených svalů ........................................................................58 3. 4 Ordinace léčebné rehabilitace...............................................................................58 3. 5 Krátkodobý rehabilitační plán ..............................................................................59 3. 6 Výstupní kineziologický rozbor............................................................................63 3. 6. 1 Aspekce.......................................................................................................63 3. 6. 2 Antropometrie DKK ...................................................................................63 3. 6. 3 Goniometrie kolenního kloubu ...................................................................63 3. 6. 4 Palpační vyšetření .......................................................................................64 3. 6. 5 Svalový test dle Jandy.................................................................................64 3. 6. 6 Vyšetření zkrácených svalů ........................................................................64 3. 7 Ambulantní rehabilitace........................................................................................65 3. 8 Dlouhodobý rehabilitační plán..............................................................................67 3. 9 Závěr
.............................................................................................................68
4 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY.........................................................................69 5 PŘÍLOHY
.............................................................................................................72
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ (OBECNÁ ČÁST)
1. 1 Anatomické poznámky
1. 1. 1 Kloubní pouzdro
Kloubní pouzdro kolenního kloubu má v porovnání s jinými klouby značně omezenou zpevňující funkci. Za správnou stabilizaci jsou zodpovědné hlavně vazy a svaly, které se v okolí kolenního kloubu upínají nebo zde začínají. Kloubní pouzdro jako takové je členité. „Upíná se po okrajích styčných ploch na tibii a femuru a vynechává oba epikondyly. Do kloubního pouzdra je zavzatá patela a mezi ní a femur vybíhá pouzdro kraniálně do recessus suprapatellaris.“ (GRIM, M. aj. 2006)
1. 1. 2 Kloubní dutina
Kloubní dutina je relativně prostorná, ale její tvar je složitý. „Synoviální membrána pokrývá nejen vnitřní plochu vazivového pouzdra, ale i zkřížené vazy a tukové těleso pod patelou.“ (GRIM, M. aj. 2006) Membrána tak tvoří přepážku v sagitální rovině kloubu – plica synovialis infrapatellaris. Od zkřížených vazů se táhne pod apex patellae, kde se rozbíhá do stran jako plicae alares. (GRIM, M. aj. 2006)
1. 1. 3 Menisky
Menisky jsou chrupavčité destičky, které jsou vložené mezi artikulující kosti kolenního kloubu. Kondyly femuru jsou více zakřivené než kondyly tibie. Menisky prohlubují kloubní jamky, zajišťují tak větší kontakt artikulujících kostí, a tím větší stabilitu kloubu. Samotná stavba menisku je značně složitá. Meniskus obsahuje hlavně kolagenní vlákna, a to vlákna obloukovitá, která se vyskytují u okrajů, a vlákna radiální, která jdou vlastně napříč. „Obloukovitá vlákna se při tlakovém zatížení menisků napínají a jsou radiálními vlákny tažena zpět – jsou jimi kotvena.“ (DYLEVSKÝ, I. 2009) Díky této pružnosti eliminují nárazy a otřesy z periferie. Při stoji minimalizují asi 50% tlaku, který na kloub působí, při flexi to může být až 90%. „Menisky mají na příčném průřezu tvar klínu směřujícího širší bazí zevně, ke kloubnímu pouzdru a zúžením do centra kloubní dutiny.“ (GRIM, M. aj. 2006) -9-
Obvodové části (10 – 30% šíře) menisku jsou relativně dobře prokrveny („red zone“), ale vnitřní části čerpají živiny pouze ze synoviální tekutiny („white zone“). Přední cípy menisků se upínají do area intercondylaris anterior, zadní cípy do area intercondylaris posterior. Obvodové části menisků jsou zavzaty do kloubního pouzdra. Při pohybech kolenního kloubu se posunují po tibii a zárověň mění své zakřivení. Mediální meniscus je větší, více otevřený a tvarem připomíná písmeno „C“. Navíc je pevně fixovaný k lig. collaterale tibiale, a proto je méně pohyblivý. Tato snížená pohyblivost přispívá k jeho snadnější traumatizaci. Naproti tomu laterální meniscus je menší, téměř kruhovitý a připomíná spíše písmeno „O“. Protože nemá vztah ke svému kolaterálnímu vazu, jako mediální meniskus, jeho pohyblivost je podstatně zvětšena. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987)
1. 1. 4 Ligamenta
Vazy, které zpevňují kolenní kloub, dělíme na dvě velké skupiny – nitrokloubní vazy a vazy kloubního pouzdra.
1. 1. 4. 1 Nitrokloubní ligamenta
Jedněmi z nejdůležitějších stabilizátorů kolena jsou zkřížené vazy – lig. cruciatum anterius a lig. cruciatum posterius. Oba tyto vazy jsou zhruba stejně dlouhé. Hlavním úkolem obou vazů je zajištění pevnosti kloubu, hlavně při flexi, kdy dojde k jejich napnutí. Ve spolupráci s postranními vazy redukují torzní pohyby v kolenním kloubu. Přední zkřížený vaz začíná na mediální ploše zevního kondylu femuru a upíná se do area intercondylaris anterior tibiae. Správně fungující přední zkřížený vaz brání posunu bérce vůči femuru dorzálně, táhne tibii do zevní rotace, a tím jí brání ve vnitřní rotaci. Hlavní podporu má lig. cruciatum ant. v hamstrinzích, které svou kontrakcí pomáhají stabilizovat kloub ve stejných směrech. Zadní zkřížený vaz začíná na laterální ploše vnitřního kondylu femuru a zakončuje se v area intercondylaris posterior tibiae. Lig. cruciatum post. je asi o 1/3 silnější než lig. cruciatum ant. Podle DYLEVSKÉHO (2009) je zadní zkřížený vaz nejsilnějším vazem v kolenním kloubu vůbec. Jeho synergistou ve stabilizaci kloubu je m. quadriceps femoris.
- 10 -
Uvnitř kloubu na ventrální straně se nachází lig. transversum genus, které je zavzato do kloubního pouzdra. Tento vaz zajišťuje stabilitu obou menisků vůči sobě. V nitrokloubní dutině jsou uloženy další vazy, které fixují menisky k okolním strukturám – lig. meniscofemorale anterius a posterius. Anteriorní vaz je nekonstantní. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987, DYLEVSKÝ, I. 2009)
1. 1. 4. 2 Ligamenta kloubního pouzdra
Na přední straně kloubu dominuje sezamská kost patella. Na basis patellae se upíná šlacha m. quadriceps femoris, která dále pokračuje jako lig. patellae. To se zakončuje na tuberositas tibiae. Patelu fixují ještě vazivové pruhy – retinaculum patellae mediale et laterale. Laterální retinaculum je navíc spojeno s iliotibiálním traktem, a tím pevněji drží patelu na správném místě. Tyto struktury brání nadměrnému pohybu čéšky do stran. „Protože táhnou koleno do extenze i při poškození patelly, příp. lig. patellae, považují se za tzv. přídatný extenční aparát kolenního kloubu.“ (ČIHÁK, R. 1987) Na bočních stranách kolenního kloubu se nacházejí postranní vazy. Lig. collaterale tibiale začíná na mediálním epikondylu femuru a zakončuje se na zevní ploše kondylu tibie. Vaz je relativně široký a plochý. Částečně srůstá s vnitřním meniskem a s přilehlou částí kloubního pouzdra. Toto zajišťuje lepší stabilitu kloubu, ale na druhou stranu bývají tyto struktury častěji poraněny. Lig. collaterale fibulare je rozepjato mezi laterálním epikondylem femuru a caput fibulae. Na rozdíl od předešlého vazu je tento spíše zaoblený až oválný. Od kloubního pouzdra je oddělen tukovým vazivem. „Distální úsek vazu je obejmut úponovou šlachou dvouhlavého stehenního svalu.“ (DYLEVSKÝ, I. 2009) Zezadu
kloubního
pouzdra
stabilizuje
koleno
lig.
popliteum
obliquum,
které je pokračováním úponové šlachy m. semimembranosus. Kontrakcí tohoto svalu vlastně brání uskřinutí kloubního pouzdra. Dalším vazem na dorzální straně je lig. popliteum arcuatum. Nachází se spíše laterálně a tvoří jakýsi oblouk mezi hlavičkou fibuly a začátkem m. popliteus. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987)
1. 1. 5 Burzy
Burzy, neboli tíhové váčky, „jsou ploché štěrbiny v řídkém vazivu v okolí svalů (a kloubů), vystlané synoviální membránou a vyplněné malým množstvím synoviální - 11 -
tekutiny.“ (ČIHÁK, R. 1987) Jejich funkcí je minimalizovat třecí a tlakové síly mezi strukturami, které na sebe těsně naléhají, a které jsou více zatěžovány. Jsou uloženy většinou mezi kostí a šlachou a umožňují tak ekonomičtější pohyb bez mikrotraumat. V oblasti kolenního kloubu se podle DUNGLA (2005) nachází více než 20 burz, z nichž některé komunikují s kloubní dutinou, jiné jsou bez komunikace. Z těch, které mohou mít druhotně vztah ke kloubní dutině, jsou nejdůležitější burza suprapatellaris, burza musculi semimembranosi, burza subtendinea musculi gastrocnemii medialis a burza musculi poplitei. Poslední jmenovaná může podle ČIHÁKA (1987) komunikovat nejen s kloubní dutinou kolenního kloubu, ale i s art. tibiofibularis. Mezi ty, které s kloubní dutinou nekomunikují se řadí praepatellární, infrapatellární burzy a burza subtendinea musculi gastrocnemii lateralis. Burzy kolem pately jsou uloženy mezi různými vrstvami měkkých tkání. (GRIM, M. aj. 2006; ČIHÁK, R. 1987)
1. 2 Kineziologie kolenního kloubu
Kolenní kloub je největší a nejsložitější v lidském těle. Tvar kloubních ploch, měkké tkáně uvnitř a vně kloubu a samozřejmě svaly umožňují tyto pohyby: v sagitální rovině extenze a flexe, při semiflexi rotace zevní i vnitřní a v rámci joint play i laterální a mediální vychýlení bérce vůči femuru. Za základní postavení v koleni považujeme plnou extenzi a střední postavení je semiflexe asi 20°-30°. Kloubní vzorec kolene je flexe-extenze.
1. 2. 1 Extenze
Extenze je pohyb v sagitální rovině do nulového postavení. U hypermobilních jedinců dochází k hyperextenzi až do 10°, maximálně 15°. Při pohybu v kloubu dochází k souhře pohybu valivého, posuvného (klouzavého) a rotačního.
Při
pohybu
do
extenze
dochází
nejprve
k posunu
v kloubu
meniskotibiálním – tibie se posouvá dopředu. V této fázi je zřejmý rozdíl mezi pohyblivostí mediálního a laterálního menisku. Podle DYLEVSKÉHO (2009) se laterální posune až o 12 mm, zatímco mediální o pouhých 6 mm. Se zmenšující se flexí, kdy
už
je
kondyl
femuru
méně
zakřiven,
dochází
k valivému
pohybu
v meniskofemorálním kloubu – femur se valí po kondylech dopředu. Samotné dokončení extenze je doprovázeno závěrečnou rotací. Podle KOLÁŘE (2009) se - 12 -
při uzavřeném kinematickém řetězci (tzn. noha je pevně spojena s podložkou) femur otáčí dovnitř a při otevřeném kinematickém řetězci (noha je volně v prostoru) se bérec posune zevně. „Osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže laterální kondyl se otáčí a mediální kondyl posouvá.“ (KOLÁŘ, P. aj 2009) Tato rotace je patrná v posledních 5° pohybu, kdy následně dojde k napnutí všech vazů (hlavně lig. cruciatum anterior), čímž se koleno „uzamkne“. Při insuficienci ligament vzniká tzv. viklavé koleno. (VÉLE, F. 2006) Hlavním extenzorem kolenního kloubu je m. quadriceps femoris, resp. jeho přímá hlava. Jak velkou sílu může vyvinout m. rectus femoris, závisí na postavení kyčelního kloubu. Pokud je kyčel flektovaná, extenze kolene je omezená. Naopak, když se kyčel dostane do extenze, propnutí kolene je snadnější. Tento mechanismus je důležitý pro správný krokový stereotyp. Podle VÉLEHO (2006) „postupuje-li švihová noha dopředu, provádí (spolu s m. rectus femoris) flexi v kyčli s návaznou extenzí v koleně.“ Součástí tzv. extenčního aparátu kolene je m. quadriceps femoris a hlavně patela se svými vazivovými poutky, které ji fixují v rámci femoropatellárního kloubu. Důležité je osové uspořádání extenčního aparátu. To závisí na vztazích mezi jednotlivými komponentami aparátu. „Osa tahu kontrahujícího se čtyřhlavého svalu směřuje na bérci lehce mediálně. Osa lig. patellae je odkloněna mírně laterálně.“ (DYLEVSKÝ, I. 2009) Úhel, který tyto osy svírají, je tzv. Q-úhel (10° - 15°). Lze ho změřit, když spojíme střed pately se spina iliaca anterior inferior a s tuberositas tibiae. „Je-li Q-úhel větší než 20 stupňů (dysbalance čtyřhlavého svalu při atrofii m. vastus medialis), je patela tažena silou
překračující
možnost
stabilizátorů
čéšky a dochází
k subluxaci
ve femoropatellárním skloubení.“ (DYLEVSKÝ, I. 2009) Správná funkce pately je důležitá pro funkci m. rectus femoris. Díky ní je úhel mezi úponovou šlachou čtyřhlavého svalu a tibií zvětšen. Patela vlastně tvoří jakousi kladku, která dovolí menší úsilí při kontrakci svalu, tím pádem dopomáhá k efektivnější extenzi kolenního kloubu. Stabilitu kolene v extenzi zajišťují mm. vasti (m. vastus medialis a lateralis) a samozřejmě kolenní vazy. M. vastus medialis je nejnáchylnější k atrofiím např. po úrazech kolene, proto je často příčinou nestabilního kolene. M. intermedius, čtvrtá hlava quadricepsu, se částí svých snopců „upíná do proximální části kloubního pouzdra kolenního kloubu (m. articularis) a brání jeho uskřinují při extenzi kolenního kloubu.“ (GRIM, M. aj. 2006) Z výše uvedeného tedy vyplývá, že m. quadriceps femoris je nezbytný pro stereotyp chůze, obzvlášť ve fázi opory. Pokud dojde k jeho insuficienci, je nutné mít v pořádku flexory kolenního kloubu. - 13 -
Tyto svaly jsou schopné zajistit tzv. funkční zámek kolene. Koleno je v rekurvačním postavení, ale je relativně stabilní. (VÉLE, F. 2006) M. quadriceps femoris se aktivuje hlavně při chůzi na nerovném terénu. Při prostém stoji by měl být uvolněn – patela volně pohyblivá. Stabilitu a vlastní stoj zajišťují svaly bérce a nohy. Čtyřhlavý sval se aktivuje teprve při očekávání změny polohy. „Při vzpřímení, např. ze sedu, kdy se extenduje koleno pomocí m. rectus femoris a mm. vasti, se současně aktivují i flexory kolena, které by měly podle zásady reciproční inervace naopak extenzi bránit.“ (VÉLE, F. 2006) Paradoxně se však doplňují a dochází ke vzpřímení. Tento jev nazýváme Lombargův paradox. Tento fenomén je řízen centrálně a naruší-li se, koleno přestane být stabilní a dojde k jeho podlamování. (VÉLE, F. 2006)
1. 2. 2 Flexe
Flexe je pohyb taktéž v sagitální rovině a u kolenního kloubu je možný v rozsahu 120°-150°. Aktivně dosáhneme pouze takového rozsahu, kdy na sebe nalehnou stehno a lýtko. Pasivně lze tento rozsah ještě zvětšit, protože svalovina pod větší silou ustoupí a dovolí větší přiblížení femuru a tibie. Na počátku flexe je vždy nutno odemknout zámek kolene – uvolnění postranních vazů a předního zkříženého vazu. Toto se děje počáteční rotací v kloubu (prvních 5°). Se zvětšující se flexí se rotační pohyb mění na pohyb valivý, později na pohyb posuvný (klouzavý). Jde vlastně o obrácený proces extenze. S pohybem kolenního kloubu je spojen i pohyb pately. Při flexi se posunuje distálně, při extenzi proximálně. „Rozsah posunu je 5-7 cm.“ (DYLEVSKÝ, I. 2009) Hlavními flexory jsou svaly zadní strany stehna, tzv. hamstringy – m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a do určité míry i m. gracilis a m. sartorius. M. biceps femoris, kromě flexe kolene, uvádí bérec do zevní rotace. (VÉLE, F. 2006) Naproti tomu tzv. semisvaly (m. semitendinosus, m. semimembranosus) rotují flektovaný bérec dovnitř. Stejně jako u extenze je i míra flexe ovlivněna postavením pánve. Čím je kyčelní kloub více flektován, tím lepší podmínky mají hamstringy pro provedení flexe kolena. „Při maximální flexi pánve nelze udržet dobře koleno v extenzi za normálních poměrů.“ (VÉLE, F. 2006) Hamstringy jsou typické posturální svaly, mají tedy výraznou tendenci ke zkracování.
- 14 -
1. 2. 3 Rotace
Jak už bylo výše zmíněno, rotace v kolenním kloubu je možná pouze ve flektovaném koleni. Podle VÉLEHO (2006) je maximální rotace možná při flexi asi 80°. Rotační pohyb se děje hlavně v meniskotibiálním skloubení. Tvar kloubních ploch nehraje zas tak velkou roli v rozsahu rotací (až na polohu interkondylické eminence tibie, která určuje střed otáčení), jako uspořádání ligamentózního aparátu. Zevní rotace je možná v rozsahu 30°-40°, podle toho, do jaké míry je koleno flektováno. Hlavním omezením pro zevní rotaci je přítomnost postranních vazů. Zadní zkřížený vaz, pro svůj téměř vertikální průběh, rotaci nijak nebrání. Mezi laterální rotátory řadíme m. biceps femoris a m. tensor fasciae latae. Vnitřní rotace je v porovnání se zevní mnohem více omezena. Pohyb je možný pouze v rozsahu 5°-10° (samozřejmě při flektovaném koleni). Je to způsobeno hlavně faktem, že kromě postranních vazů brání vnitřní rotaci i přední zkřížený vaz. Ten, na rozdíl od zadního, probíhá ve frontální rovině více diagonálně, a proto nedovolí většímu rozsahu pohybu. Řada autorů pokládá přední zkřížený vaz za primární stabilizátor vnitřní rotace. Mezi další struktury, které eliminují vnitřní rotaci patří lig. collaterale laterale, meniscus lateralis, tractus iliotibialis a posterolaterální část kloubního pouzdra. Vnitřní rotaci provádějí m. sartorius, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis, ale hlavně m. popliteus. Ten je zodpovědný za iniciální
rotaci
při
odemykání
kolenního
kloubu.
(VÉLE,
F.
2006;
DYLEVSKÝ, I. 2009; KOLÁŘ, P. aj. 2009)
1. 3 Vyšetřovací metody
1. 3. 1 Anamnéza
Anamnéza, neboli řízený pohovor, je terapeutův první kontakt s pacientem. Dobře odebraná anamnéza nám prozradí až 80% informací, které potřebujeme vědět k určení diagnózy. Z pochopitelných důvodů začínáme pohovor nynějším onemocněním. Pacient většinou přijde do ordinace s bolestí. Je proto nutné objasnit, kdy bolesti začaly, zda pacient dokáže bolest přesně lokalizovat nebo ne (lokální, difuzní), případnou iradiaci, intenzitu a charakter (bodavá, tupá, přerušovaná, stálá), spouštěcí mechanismy (při zátěži, v klidu), úlevové polohy. Bolest kolene je často přenesena z jiných částí těla - 15 -
(kyčel, páteř). V akutní fázi úrazu nás zajímá mechanismus vzniku (přímé, nepřímé násilí, jeho směr a intenzita). Dále pátráme po přítomnosti otoku a rychlosti jeho vzniku. Podle SOSNY (2001) je bezprostřední naplnění kloubu většinou známkou hemartrosu (např. ruptura LCA), naopak pomalejší vznik otoku signalizuje spíš traumatizaci málo prokrvené struktury (např. poranění menisků). Zda mohl pacient bezprostředně po úrazu končetinu zatížit, je další důležitá informace. Pokud pacient mohl s menšími obtížemi chodit, můžeme usuzovat na lehkou distorzi. Na druhou stranu, měl-li při sebemenším zatížení obrovské bolesti, jedná se spíš o těžší lézi ligamentózního aparátu. U starších poúrazových stavů je důležitá délka fixace končetiny, možné předčasné zatěžování, absolvovaná rehabilitace a samozřejmě současné potíže, které pacienta přivedly k lékaři. Cíleně se dotazujeme na pocit nejistoty a nestability kloubu. „Pro posouzení funkční stability je třeba odlišit subjektivní pocit nejistoty od jasného podklesnutí kolena, spojeného až s pádem – hovoříme o tzv. giving way fenoménu.“ (SOSNA, A. aj. 2001). Pacient by nám měl také podat informaci o jakýchkoliv pocitech zatuhnutí nebo strnutí kloubu, zda jsou jen krátkodobé a samy odezní, nebo musí k jejich odstranění použít speciální manévr. (SOSNA, A. aj. 2001) Dalším oddílem anamnézy je osobní anamnéza. Ptáme se pacienta na všechny úrazy a onemocnění, které kdy prodělal, pokud možno v časovém sledu. Snažíme se vypozorovat souvislost s nynějším onemocněním. Z rodinné anamnézy se můžeme dozvědět o vrozených vývojových vadách nebo o sklonu k dědičným chorobám. V pracovní anamnéze nesmí chybět informace o současném i minulém zaměstnání. Zeptáme se pacienta, v jakém prostředí pracuje, jaký typ práce vykonává, snažíme se objevit známky přetěžování určitých částí těla, které by mohly mít vztah k současnému poranění. Ptáme se, zda není v invalidním důchodu. U tělesně postižených musíme samozřejmě vědět, jakým způsobem je schopen se dopravit na úřad nebo do obchodu, zda má speciálně upravené auto a je-li schopen pracovního zařazení. (DUNGL, P. aj. 2005) Sociální anamnéza nám podá informaci, v jakém prostředí pacient žije, zda se o něho někdo může postarat, kdyby došlo ke zhoršení zdravotního stavu. Důležité je znát prostorové řešení domu nebo bytu, zda musí pacient překonávat schody nebo jiné architektonické bariéry.
- 16 -
Další důležité informace můžeme získat ze sportovní anamnézy. Dozvíme se, jestli pacient sportuje závodně, rekreačně nebo nesportuje vůbec. Jaké druhy sportů dělal dříve a dnes už ne, jaké sportovní aktivity preferuje v současné době. Pro fyzioterapeuta je důležité znát předchozí rehabilitační procedury, jestli byly účinné nebo je pacient vnímal spíše negativně. Abychom pacientovi při naší terapii neublížili, musíme vědět o jeho alergiích, ať už na přísady v masážních emulzích, ochranné roztoky nebo velice vzácné alergie na vodu a sluneční světlo. Abychom
si
o
pacientovi
utvořili
celistvý
obrázek,
doptáme
se
ještě
na farmakologickou a gynekologickou anamnézu, fyziologické funkce a abúzus alkoholu, nikotinu a drog. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
1. 3. 2 Aspekce
Pacienta pozorujeme od té doby, kdy vejde do místnosti. Protože neví, že je testován, chová se přirozeně a my můžeme odhalit poruchy pohybu, které by se třeba jinak snažil zakrýt (kulhání, problémy při svlékání nebo zouvání, špatné pohybové stereotypy…) Jako první hodnotíme somatotyp pacienta (astenik, atletik, pyknik), dále si všímáme velikosti končetin vůči tělu a hlavě, zda není přítomna nějaké disproporce. Důležitý je také stav výživy – kachexie nebo naopak obezita. (DUNGL, P. aj. 2005) Při pohledu na dolní končetiny se zaměříme v prvé řadě na osové postavení. Určení osových odchylek nám usnadní tzv. Mikuliczova linie. Jedná se o „spojnici středu kyčelního a středu hlezenního kloubu, při fyziologické ose prochází středem kolena – pately.“ (DUNGL, P. aj. 2005) Mediální vychýlení kolenního kloubu se označuje jako genua valga (nohy do „X“) a laterální vychýlení kolen jako genua vara (nohy do „O“). Kolena v hyperextenzi se nazývají genua recurvata. „Postavení a pohyb v koleni je závislý na postavení lumbosakrálního přechodu (horizontalizace sakrální kosti vede k vnitřně rotačnímu postavení femurů), dále na torzním postavení krčku femuru a konečně i na postavení a tvaru nohy.“ (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Dále si všímáme kontur kolenního kloubu. Při vymizení jamek kolem pately, můžeme usuzovat na otok kloubu. Pátráme po přítomnosti Bakerovy pseudocysty v popliteální jamce. Při nitrokloubní lézi a synovialitidě podle KOLÁŘE (2009) dochází k zbytnění Hoffova tělesa. V neposlední řadě pozorujeme stav m. quadriceps femoris (hlavně m. vastus
medialis),
jeho
úpon
na
ischiokrurálních svalů. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) - 17 -
tuberositas
tibiae
a
konfiguraci
Při vyšetření pohledem si samozřejmě všimneme barvy kůže, lokalizace erytému, pravidelnosti ochlupení, jizev, trofických změn, hydratace kůže, změny potivosti a případných deformit, které mohou poukazovat na různá interní onemocnění. (KOLÁŘ, P. aj. 2009; SOSNA, A. aj. 2001)
1. 3. 3 Palpace
Při palpaci nás zajímá otok nebo náplň kloubu. Jestli je náplň přítomna nebo ne, nám ozřejmí tzv. ballottement pately. Při vyšetření leží pacient na zádech a terapeut zatlačí na recessus suprapatellaris. Pokud je v kloubu volná tekutina, dostane se mezi patelu a femorální žlábek. Terapeut cítí, jak patela plave. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Dále je nutno vyšetřit pohyblivost pately do všech směrů, posuzujeme případné zvukové fenomény. „Jsou to drásoty kloubní, krepitace v oblasti šlachových pochev, vycházející z kloubů nebo kolemkloubních struktur. Palpací můžeme nalézt i volná nitrokloubní tělíska, pokud se právě při vyšetření dislokují do oblasti přístupné palpaci.“ (SOSNA, A. aj. 2001) Všímáme si uložení pately, zda je na správném místě, jestli není elevovaná nebo rotovaná. V neposlední
řadě
se
zaměříme
na
možnou
bolestivost
kloubu.
Podle KOLÁŘE (2009) „palpační bolestivost mediální kloubní štěrbiny nasvědčuje poranění menisku, lézi kolatelárního vazu nebo entezopatii pes anserinus. Citlivost na laterální kloubní štěrbině svědčí pro poškození zevního menisku, kloubní chrupavky, kolaterálního vazu, fibuly nebo úponů m. biceps femoris či m. tensor fasciae latae.“ (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Častý je výskyt entezopatií – úponových bolestí. Bolestivá místa se vyskytují kolem pately – baze (úpon m. quadriceps femoris), apex pately a lig. patellae (funkční pokračování úponové šlachy) a samozřejmě tuberositas tibiae jako definitivní úpon čtyřhlavého svalu. Při palpačním vyšetření ještě musíme zkontrolovat stav svalstva v okolí kloubu – trofiku a tonus. Podle KOLÁŘE (2009) „hypertonus mediálních ischiokrurálních svalů může být známkou léze LCA.“
1. 3. 4 Měření délek a obvodů končetin
Délkou končetiny rozumíme přímou vzdálenost mezi dvěma antropometrickými body. Vzdálenosti měříme krejčovským metrem. Délku DKK rozlišujeme funkční - 18 -
(od spina iliaca anterior superior k maleolus internus), dále délku anatomickou (od trochanter major k maleolus externus) a délku umbilikální (od pupku k maleolus internus). Pokud zjistíme rozdíl mezi oběma dolními končetinami, je dobré zjistit, zda pacient zatěžuje obě končetiny stejně. Pokud vyšetření na dvou vahách prokáže rozdíl v zatížení víc než 4 kg (pro dospělého), musíme objasnit, jestli se jedná o zkratek anatomický nebo funkční. Funkční zkratek je způsoben jednostranným svalovým zkrácení adduktorů kyčle, hamstringů nebo m. quadratus lumborum. V tomto případě je nutné zmíněné svalové skupiny relaxovat a vyrovnat svalovou balanci. Pokud se však jedná o zkratek anatomický, podložíme kratší dolní končetinu destičkou o určité šířce, abychom docílili stejnoměrného zatížení obou končetin. Šířku podložky zaznamenáme do dokumentace jako tzv. funkční rozdíl délky končetin. (SOSNA, A. aj. 2001) Měření obvodů končetin provádíme opět krejčovským metrem a opět porovnáváme obě dolní končetiny vůči sobě. Obvod kolenního kloubu se měří na třech místech – 15 cm kraniálně od basis patellae, přes patelu a podkolenní rýhu a přes tuberositas tibiae. Stranově odlišné výsledky měření nás přivádějí k otoku, atrofii nebo naopak k hypertrofii svalstva. Podle SOSNY (2001) „je třeba si uvědomit, že existují fyziologické asymetrie svalstva, dané dominancí jedné strany, takže je třeba podle toho naměřené veličiny hodnotit (praváci mívají více vyvinuté svalstvo na pravé horní končetině a levé dolní končetině atd.).“
1. 3. 5 Vyšetření pohyblivosti
Při vyšetření začínáme vždy s aktivními pohyby do flexe a extenze. Všímáme si práce svalů (m. quadriceps femoris, zevní rotátory kyčle, m. tensor fasciae latae), jejich koordinace a timingu. Vyšetření provádíme v otevřených i uzavřených kinetických řetězcích. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Pokud jsme u aktivně prováděných pohybů zjistili nějaké omezení, vyzkoušíme ten samý pohyb pasivně. Pokud se rozsah pohybu zvětšil, je omezení na úrovni svalů (např. svalové zkrácení, antalgický spasmus svalu), nedošlo-li však ke změně, pohyb je limitován kloubem. V tomto případě musíme vyšetřit, jestli je konečný odpor tuhý nebo pružný. Podle KOLÁŘE (2009) může být bolestivé dotažení extenze s pružnou rezistencí známkou léze menisku. V rámci vyšetření pasivních pohybů se zaměřujeme na rozsahy rotací a joint play.
- 19 -
1. 3. 6 Funkční vyšetření
Vyšetření jednotlivých komponent kolenního kloubu se provádí pomocí specifických testů.
1. 3. 6. 1 Vyšetření menisků
Mc Murrayův test – se provádí vleže na zádech při flektovaném koleni i kyčli nad 90°. Bérec převedeme do zevní rotace a lehce tlačíme do abdukce. „Z této polohy pak provedeme vnitřní rotaci bérce a tlačíme do addukce, aniž by se měnil úhel flexe kolena. Stejný manévr provádíme několikrát v postupně se zmenšujícím úhlu flexe až do 90°.“ (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Při pozitivním testu ucítíme lupnutí na vnitřní kloubní štěrbině a pacient uvádí bolest tamtéž. Apleyův test – slouží k rozlišení poranění menisků a vazů. Pacient leží na břiše, koleno je maximálně ohnuto. „Vyšetřující provádí rotace bérce a současně nejprve axiální distrakci a následně kompresi v ose bérce.“ (SOSNA, A. aj. 2001) Tento proces opakuje několikrát, přičemž postupně snižuje flexi na 90°. „Bolest při tahu za bérec svědčí pro postižení vazů, při tlaku spíše pro poranění menisků.“ (SOSNA, A. aj. 2001) Při Bragardově testu – je koleno ve flexi. Při vnitřní rotaci udává pacient palpační citlivost na vnitřní kloubní štěrbině (léze mediálního menisku) a při zevní rotaci na zevní kloubní štěrbině (léze laterálního menisku). (DUNGL, P. aj. 2005) Vyšetření Böhlerova příznaku – se provádí vleže na zádech s extendovanými DKK. Při podezření na lézi mediálního menisku je bolestivá mediální kloubní štěrbina při tlaku na tibii do addukce. (SOSNA, A. aj. 2001) Při Steimannově testu I. – sedí pacient se svěšenými bérci. Terapeut provádí „silnou vnitřní a pak zevní rotaci bérce.“ (SOSNA, A. aj. 2001) Pro poranění mediálního menisku svědčí bolest ve vnitřním prostoru kloubní štěrbiny, lézi laterálního menisku pacient cítí bolestivost zevně. Steimannův test II. – je pozitivní, pokud při zvětšování flexe v kolenním kloubu dochází k posunu palpačně bolestivého místa na mediální kloubní štěrbině směrem dozadu. Tímto testem ozřejmíme lézi vnitřního menisku. Při Payrově testu – pacient udává bolestivost mediálních kloubních štěrbin při tureckém sedu. Při tlaku na koleno směrem k podložce se bolest akcentuje, protože je mediální meniskus stlačován. - 20 -
Chůze v dřepu – je prakticky nemožná pro pacienta s lézí menisku, především mediálního. (DUNGL, P. aj. 2005; SOSNA, A. aj. 2001)
1. 3. 6. 2 Vyšetření stability kolena
Při vyšetřování stability kloubu je nutné porovnávat zdravou a nemocnou dolní končetinu. Je vhodné začínat na zdravé. Někdy je nezbytné provést vyšetření v anestezii, protože svaly v okolí kloubu reagují na bolest kontrakcí a nedovolí tak relaxaci, kterou potřebujeme k posouzení stavu vazů. „Posuzujeme rozevření kloubní štěrbiny nebo posun proximální tibie vůči femuru.“ (DUNGL, P. aj. 2005) Rozlišujeme tři stupně podle míry oddálení kloubních ploch nebo posunu. Do prvního stupně řadíme posun do 5 mm (+), druhý stupeň je v rozsahu 5-10 mm (++) a poranění třetího stupně jsou více než 10 mm (+++). (DUNGL, P. aj. 2005) Součástí hodnocení je i posouzení odporu tkání, které vedou k ukončení testů, zda je konec postupný a měkký, nebo náhlý a pevný.
1. 3. 6. 2. 1 Předozadní stabilita
Přední zásuvkový test – se vyšetřuje vleže na zádech, dolní končetina je flektována v 90° v koleni a ve 45° v kyčli. Terapeut toto postavení fixuje tím způsobem, že lehce přisedne špičku nohy pacienta. Oběma rukama uchopí proximální bérec a snaží se o ventrální posun tibie vůči femuru. Výrazné zvětšení posunu oproti zdravé dolní končetině svědčí pro lézi předního zkříženého vazu. Vyšetření provádíme v neutrální, vnitřní i zevní rotaci bérce. Zadní zásuvkový test – se vyšetřuje úplně stejně jako předešlý test, pouze se snažíme o dorzální posun tibie. Dalším způsobem vyšetření je dle SOSNY (2001) vědomá svalová relaxace DKK, které jsou ve stejné poloze jako u předešlého testu. Pozorujeme reliéf obou kolen, přičemž při lézi LCP dojde k mírnému dorzálnímu posunu tibie vůči femuru. Lachmanův test – je podle DUNGLA (2005) nejspolehlivější v akutní fázi poranění. Pacientova dolní končetina je flektována v koleni do 20°. Jednou rukou fixujeme stehno nad kolenem a druhou se pokoušíme o ventrální posun kraniální části bérce. Test je pozitivní při zvětšeném posunu a měkkým odporem na konci. Poukazuje na lézi LCA. Pivot shift test – se provádí opět v lehu na zádech. Extendovanou dolní končetinu převedeme do vnitřní rotace a abdukce. „Při pozitivitě testu vyvoláme ventrální subluxaci - 21 -
laterálního kondylu tibie proti femuru. Při postupném převádění končetiny do flexe dojde ve 40° flexi k náhlé repozici subluxovaného kondylu, kterou je možno vidět, hmatat a někdy i slyšet.“ (DUNGL, P. aj. 2005) Navrácení tibie do původní polohy způsobuje tractus iliotibialis. Tento test nám ozřejmí rupturu předního zkříženého vazu.
1. 3. 6. 2. 2 Boční stabilita
Valgózní stresový test – se provádí opět vleže na zádech, koleno je v semiflexi (nesmí být uzamčeno). Terapeut fixuje stehno a bérec uvádí do abdukce. Test je pozitivní, pokud se mediální kloubní štěrbina otevře více než na zdravé končetině nebo pokud
pacient
hlásí
bolest.
Test
nám
objasňuje
případné
poranění
lig. collaterale tibiale. Pokud je abdukce zvětšená i při extendovaném koleni, je poraněn i přední zkřížený vaz. Varózní stresový test – je opět obdobou předešlého testu. Naší snahou je tentokrát při fixovaném stehně vpáčit bérec do addukce. Případná bolest bude pociťována na laterální kloubní štěrbině, která bude více rozevřena. Získáme podezření na lézi lig. collaterale fibulare. (DUNGL, P. aj. 2005)
1. 3. 6. 3 Vyšetření femoropatelárního kloubu
„U femoropatelárního skloubení vyšetřujeme stabilitu pately ve femorálním žlábku a kvalitu chrupavek na patele a na femuru.“ (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Stabilitu čéšky ovlivňuje její tvar, přesná lokalizace v rámci kloubu, kvalita retinakul pately a v neposlední ředě napětí svalů. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) Palpace okrajů pately – je základním vyšetřením. Jemně posunujeme patelu mediálně a laterálně a palpujeme příslušný okraj kloubní plochy. Ptáme se pacienta na bolest. Příznak hoblíku – značí poškození kloubní chrupavky pately. Čéšku tlačíme proti femorálnímu žlábku a posunujeme střídavě kraniálně a kaudálně. Pozitivitu testu značí bolest. Zohlenův test – je prováděn s flektovaným kolenem. Terapeut vyvíjí tlak na hrot pately a pacient aktivně extenduje koleno. Pozitivita je opět značena bolestí. Při Fründově testu – terapeut poklepává na patelu flektovaného kolena. Při postižení tento počin opět vyvolává bolest.
- 22 -
Fairbankův test – testuje dislokaci pately. Pacient má extendované DKK, terapeut provede laterální posun pately a dá pokyn k flexi kolena. Test je pozitivní v případě subluxace
pately
v extenzi
nebo
v počátku
flexe.
(DUNGL,
P.
aj.
2005;
KOLÁŘ, P. aj. 2009)
1. 3. 7 Zobrazovací metody
U poranění kolene běžně využíváme pro určení správné diagnózy různých zobrazovacích metod. U poúrazových stavů bývá metoda první volby rentgen (RTG). Měkké struktury však mají vysokou transparenci, takže se na snímku projeví prosvětlením – tmavými odstíny šedé. Rozlišení je tedy velice nízké a pro diagnostické účely obtížné a nedostatečné. Při podezření na rupturu postranního vazu pořizujeme tzv. RTG držené snímky, kdy končetinu snímkujeme v narkóze ve vynucené addukci nebo abdukci. Následně měříme rozevření kloubní štěrbiny. Šetrnější a přesnější metodou je artrografie. Do kloubní dutiny aplikujeme kontrastní látku a posléze pořizujeme RTG snímky. Na snímcích kolenního kloubu můžeme odhalit ruptury menisků, nitrokloubních vazů, trhliny kloubního pouzdra nebo přítomnost Bakerovy cysty. Velice levnou, pacienta nezatěžující a přínosnou metodou je sonografie (UZ). Zobrazení je založeno na rozdílné odrazivosti UZ vlnění v závislosti na různých rozhraních tkání. Čím je hustota sousedících prostředí rozdílnější, tím intenzivnější bude výsledný obraz. Vlnění nejlépe prochází tekutinou, na druhou stranu pevnými látkami (kosti, kov) ani vzduchem neprochází vůbec. Pomocí ultrazvuku dokážeme velice dobře zobrazit menisky, vazy, cysty, chrupavku, svaly a šlachy (především jejich léze). Při diagnostice poškození měkkých struktur kolenního kloubu můžeme samozřejmě využít i výpočetní tomografii (CT). Výhodou této metody je zobrazení části těla v tenkých vrstvách a následná možnost vytvořit trojrozměrný obraz. Nevýhodou je velká radiační zátěž na pacienta, protože vyšetření je založeno na ozařování rentgenovými paprsky. Výhodnější je použití magnetické rezonance (MRI), která využívá magnetického pole, takže není přítomna radiační zátěž, a citlivost rozlišení měkkých tkání je podstatně větší. U kolenního kloubu je vhodné pořídit snímky v různých rovinách, dostaneme tak komplexní obraz kloubní dutiny, kloubního pouzdra, svalů, vazů, menisků a dalších struktur (viz Příloha III.). Kontraindikací MRI je implantovaný kardiostimulátor a jakýkoliv kovový materiál v těle. (DUNGL, P. aj. 2005; BARTUŠEK, D. 2004)
- 23 -
1. 3. 8 Artroskopie
Artroskopie je relativně mladá operační a diagnostická technika, která se používá od 50. let 20. století. Její rozvoj umožnil hlavně vývoj světelných vláken, zdokonalení optiky a samozřejmě zmenšení videokamer, aby se vešly do kloubní dutiny. Základním instrumentariem jsou zrcadla s různým úhlem pohledu (0°, 30°, 70°), zdroj světla, videokamera, která převádí obraz na monitor a samozřejmě trokary, díky nimž se může veškeré instrumentarium vsunout do kloubu. Samotné nástroje k provedení operace jsou mechanické
(nůžky,
škrabky),
motorové
rotační
(shaver),
elektrochirurgické
(hemokoagulace) a další nástroje, jako jsou šicí sady nebo cíliče. Operace se provádí v přísně aseptických podmínkách, za celkové nebo spinální anestezie a v bezkreví, což je zajištěno
pneumatickým
turniketem.
Operovaná
končetina
je
fixovaná
nad kolenem, bérec je svěšený s lůžka. Upevnění kloubu do držáku nebo boční zarážkou umožňuje vychýlení bérce a možnost otevření kloubní štěrbiny. Artroskopie se používá pro diagnostiku a následné ošetření. Před vyšetřením se do kloubu zavede fyziologický roztok pod tlakem, který je během operace udržován. Tímto dosáhneme oddálení kloubních ploch a tím pádem lepší orientace v kloubu. „Standardně využíváme přístupy anterolaterální, anteromediální, posteromediální a superolaterální. Většinou volíme základní dva přístupy, teprve při konkrétní situaci přidáváme přístup další.“ (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006) Při vyšetření se do kloubu zavede optika a sonda, kterou zkoumáme stav nitrokloubních struktur. Kloub je rozdělen na několik kompartmentů, které se musí vyšetřit. Jsou to suprapatelární recessus, patelofemorální kloub, mediální kompartment a tzv. mediální gutter, laterální kompartment a tzv. laterální gutter, dále interkondylický prostor a posteromediální kompartment. Při vyšetření se pátrá po poškození kloubního pouzdra, vazů, menisků, dále po synoviálních adhezích, defektech chrupavky a přítomnosti tzv. kloubních myšek. (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006) Nespornou výhodou diagnostické artroskopie je, že má lékař dokonalý přehled o stavu struktur a může se rozhodnout, který zákrok bude pro daného pacienta nejlepší. Pokud operatér objeví nějaký problém, přechází rovnou k jeho řešení. O operačních technikách se zmíním v dalších kapitolách v rámci řešení postižení jednotlivých kloubních struktur.
- 24 -
Indikace k artroskopii jsou hlavně strukturální kloubní blokády neznámého původu, omezení
hybnosti,
nejasné
bolesti,
recidivující
náplň
kloubu
a
hemartros.
(TRNAVSKÝ, K. aj. 2006; JANÍČEK, P aj. 2001)
1. 4 Typy poranění měkkého kolena a jejich terapie
1. 4. 1 Choroby z přetížení
1. 4. 1. 1 Tendopatie lig. patellae
Patologické změny na lig. patellae se nejčastěji lokalizují na patelárním apexu. V anamnéze se vyskytují časté skoky, výskoky a jiné přetěžování kloubu do extenze. Proto se této diagnóze často říká „skokanské koleno“. V rámci nepřiměřené zátěže a dlouhodobého
přetěžování
m.
quadriceps
femoris
vznikají
mikroruptury
na jeho úponové šlaše. Podle DUNGLA (2005) mohou být přítomny změny na rozhraní šlacha – kost i v samotném patelárním ligamentu. Konkrétně se jedná o „mukoidní degenerace
s rupturami
a
nepravidelným
uspořádáním
kolagenních
vláken.“
(DUNGL, P. aj. 2005) Dále se mohou vyskytovat známky aseptického zánětu, kalcifikace šlachy, protažení apexu pately a v nejhorším případě ruptura šlachy. Pacient v počátcích onemocnění pociťuje bolestivost po zátěži, později během zátěže (extenze proti odporu), a v pokročilém stadiu dokonce i v klidu. Oblast lig. patellae bývá oteklá. Terapie se nejprve volí konzervativní. Pacient by měl omezit zatěžování lig. patellae pomocí
bandáží,
Pokud konzervativní
vhodná terapie
je
fyzikální
selže,
terapie,
přechází
se
především k operační
aplikace léčbě
laseru.
(„otevřené
nebo artroskopické odstranění degenerativně změněné tkáně šlachy, návrty distálního pólu pately a event. snesení protaženého distálního pólu pately.“ (DUNGL, P. aj. 2005))
1. 4. 1. 2 Burzitidy
Burzitidy jsou
záněty
tíhových
váčků,
které
jsou
způsobeny
přetížením
nebo zanesením infekce. Velice častý je zánět prepatelární burzy. Vyskytuje se u osob, které dlouhodobě klečí (dříve např. dlaždiči, jeptišky). „Dojde ke ztluštění stěny burzy, kůže nad ní je zhrubělá.“ (DUNGL, P. aj. 2005) V burze se nahromadí synoviální tekutina, pacient proto uvádí palpační bolestivost. - 25 -
Základem léčby je vyvarování se dalšímu přetěžování a přikládání priessnitzkých obkladů. Dle DUNGLA (2005) lze při větší náplni váček punktovat, přejde-li stav do chronicity, burzu extirpujeme.
1. 4. 2 Poranění vazivového aparátu
Poškození vazů kolene vznikají nejčastěji úrazovým mechanismem. Násilí, které působí na kloub může být přímé nebo častěji nepřímé. Poškození vazů v závislosti na působení zevní síly ilustruje Příloha II. Z hlediska závažnosti můžeme zranění dělit do tří skupin. Nejlehčí forma je distenze (natažení vazu). Jedná se o poškození na buněčné úrovni, celistvost vazu není nijak poškozena. Pacient pociťuje bolest v průběhu vazu. Dalším stadiem je parciální ruptura vazu (částečné přetržení vazu). Vaz už není celistvý, jako v předchozím případě, prodlužuje se, takže dovolí větší rozsah pohybu, a tím pádem není tak pevný, jak by měl být. Kromě bolestivosti můžeme pozorovat větší rozevření kloubní štěrbiny (specifické testy). Konečný pocit při provádění testu je pevný a náhlý, na rozdíl od totální ruptury (úplné přetržení vazu), kdy je vaz ve své délce úplně přerušen a konečný odpor je měkký a pomalu nastupující. (DUNGL, P. aj. 2005) Během traumatu dochází k porušení cév a následně k vytvoření hematomu. Krev se pomocí fibrinu sráží a dochází k vaskularizaci a reparaci tkáně. Hojení ligament dělíme do 4 fází – fáze akutního zánětu, fáze subakutní s převahou proliferace, fáze remodelace a fáze dokončení hojení. Kompletní zhojení vazu je dokončeno asi za 12 měsíců. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
1. 4. 2. 1 Poranění postranních vazů
K poranění collaterálních vazů dochází nejčastěji při sportu, zejména kontaktním (kopaná). Mechanismus úrazu je nejčastěji abdukce a zevní rotace tibie, z čehož vyplývá, že je více postižen vnitřní postranní vaz. Při relativně malém násilí dojde k ruptuře vniřního collaterálního vazu, pokud násilí trvá, poškodí se i vnitřní meniskus a přední zkřížený vaz. Tomuto kombinovanému poranění se říká tzv. „unhappy trias“. Podle DUNGLA (2005) „současná MR studie prokázala, že izolované léze VPV jsou většinou lokalizovány femorálně a u téměř poloviny případů bylo současně v laterálním kompartmentu zjištěno zhmoždění subchondrální kosti.“ - 26 -
Při terapii se standardně postupuje konzervativně. Doba fixace končetiny ortézou se liší podle stupně postižení. Při poranění VPV I. stupně (+) je kloub zafixován po dobu 2-4 týdnů, u II. stupně (++) se doba léčení prodlužuje na 4-6 týdnů a poranění III. stupně (+++) vyžaduje 6-8 týdnů. (DUNGL, P. aj. 2005) Pokud se léze včas objeví a správně zaléčí, pacienti nemívají (až na malé procento) problémy s viklavým kolenem. Ruptury lze operačně ošetřit suturou, ale často se to nedělá, protože poškozený vaz bývá dezintegrován. (TRNAVSKÝ, K. aj. 2006)
1. 4. 2. 2 Poranění zkřížených vazů
Při poranění zkřížených vazů dochází k výrazně zhoršené stabilitě kolenního kloubu a z toho vyplývající další komplikace, jako předčasné opotřebení menisků nebo kloubní chrupavky. Abychom mohli správně rehabilitovat pacienty po plastice zkříženého vazu, musíme porozumět procesu hojení autogenního štěpu. Transplantát je v době operace avaskulární, k revaskularizaci dochází až uvnitř kloubu. V prvních 4-6 týdnech po operaci dochází k postupnému obalení štěpu vaskulární synovií z měkkých částí kolene. V této fázi je jádro štěpu v avaskulární nekróze, ale měkké tkáně podporují jeho penetraci cévami, čímž dochází během 30 týdnů k revaskularizaci. Zároveň dochází k morfologické, biochemické a biomechanické přeměně štěpu. Tento proces trvá také přibližně 30 týdnů. Díky těmto změnám je později struktura štěpu shodná se strukturou LCA, je však méně kvalitní. Zatížení v pooperační fázi podporuje všechny výše uvedené změny, které v transplantátu probíhají. Ligamenta, která jsou dříve zatěžována, jsou prokazatelně silnější než ta, která byla déle imobilizována. Dávkování zátěže a celá dynamika cvičení se přirozeně řídí reparačními procesy v kloubu. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
1. 4. 2. 2. 1 Ruptury předního zkříženého vazu
Přetržení předního zkříženého vazu je velice častou diagnózou při poranění kolene. K rupturám dochází častěji nepřímým mechanismem při sportech, kde dochází k abdukci a zevní rotaci bérce vůči femuru (sjezdové lyžování). Pacienti často udávají, že úraz doprovázelo hlasité lupnutí, při punkci kloubu nalézáme hemartros. K určení diagnózy stačí správně provedené klinické testy, především Lachmanův test. - 27 -
Terapie se zpočátku zaměřuje na eliminaci otoku a bolesti. Dle DUNGLA (2005) je nutné co nejdříve po úrazu obnovit plnou extenzi. Pod dohledem terapeuta je vhodné pro rychlejší obnovu pohyblivosti co nejdříve zatěžovat kloub a používat svaly v jeho okolí. Rozhodnutí, zda bude pacient léčen konzervativně nebo operativně, záleží hlavně na aktivitě pacienta, jeho motivaci a samozřejmě na možných přidružených defektech v kloubu (poranění menisků nebo dalších vazů). Dále je nutné vypozorovat, zda dochází k subluxacím kolene („giving way“). Časté subluxace mohou samozřejmě způsobit poškození struktur uvnitř kloubu a předčasný rozvoj artrózy. Pokud pacient nechce nebo nemůže operaci podstoupit, v rámci rehabilitace posiluje dynamické stabilizátory kolene, především hamstringy, a na větší zátěž nebo sport doporučujeme nosit ortézu. V opačném případě přistupujeme k artroskopické rekonstrukci vazu. Aby byla náhrada úspěšná, musí být splněny tyto podmínky: „dostatečně pevný štěp, přesné anatomické umístění štěpu, správné napětí štěpu, zamezení impingementu štěpu, pevná fixace štěpu a časný pohyb a funkční rehabilitace“ (DUNGL, P. aj. 2005). V dnešní době se nejčastěji využívá autogenních štěpů z lig. patellae (odeberou se i kostní bločky – tzv. BTB štěp), m. semitendinosus (ST) a m. gracilis (G) (viz Příloha IV.). Podle DUNGLA (2005) trvá pevné přihojení BTB štěpu 4-6 týdnů, štěpy bez kostních bločků se hojí déle – 8 až 12 týdnů. Na druhou stranu při odběru BTB štěpu z lig. patellae pacienti často pociťují bolest v místě odběru při kleku nebo i v klidu. Ostatní pooperační komplikace se daří eliminovat, přesto se ještě vyskytují případy, kdy dojde k „omezení hybnosti, selhání štěpu nebo problémům z fixačního materiálu“ (DUNGL, P. aj. 2005). Pokud dojde k selhání implantovaného vazu, je třeba podstoupit revizní operaci. Při tomto úkonu je třeba zjistit, z jakého důvodu předchozí operační řešení selhalo. Nejčastěji se jedná o špatně vyvrtané tunely v kosti a jejich chybnou lokalizaci, nedostatečnou
pevnost
a
fixaci
štěpu
nebo
příliš
agresivní
rehabilitaci.
(DUNGL, P. aj. 2005)
1. 4. 2. 2. 2 Ruptury zadního zkříženého vazu
Izolovaná poranění zadního zkříženého vazu jsou nepoměrně méně časté než ruptury PZV. Vyskytují se spíše v kombinaci s poraněním jiných struktur, především posterolaterálního komplexu. K poranění ZZV dochází při násilném posunu tibie dorzálně vůči femuru, typicky při autonehodách, kdy koleno narazí na palubní desku
- 28 -
(tzv. dashboard injury). Další relativně častou příčinou bývají sportovní úrazy, kdy dojde k prudké hyperextenzi. Terapie opět závisí na stupni poškození, resp. stabilitě kloubu. Při poranění I. a II. stupně lze léčit konzervativně, kdy je kladen důraz hlavně na posilování čtyřhlavého svalu stehenního. Poranění III. stupně je nutné řešit rekonstrukcí vazu. Opět se používají štěpy BTB, ST nebo G. Pooperační rehabilitace by měla být v porovnání s rekonstrukcí PZV podstatně šetrnější, a stejně jako u konzervativní terapie, je nezbytné posilovat především m. quadriceps femoris a vyvarovat se posílení hamstringů v časných fázích. Použití ortézy pro udržení plné extenze je vhodné.
1. 4. 3 Poranění posterolaterálního komplexu
Mezi struktury posterolaterálního komplexu patří tractus iliotibialis, úponová šlacha m. biceps femoris, šlacha m. popliteus, lig. collaterale fibulare a lig. fabellofibulare. (DUNGL, P. aj. 2005) Tento komplex funguje jako synergista zadního zkříženého vazu, tím pádem zajišťuje stabilitu kolena v zevní rotaci, addukci a brání dorzálnímu posunu tibie. Ničivá síla uvádí bérec do hyperextenze a zevní rotace. Defekt posterolaterálního komplexu bývá součástí kombinovaného poranění kloubu, většinou je spojen s lézí zkřížených vazů (častěji ZZV). Izolovaná poranění jsou méně častá, ale při špatné terapii mohou mít dle DUNGLA (2005) „za následek bolest posterolaterální části kolena, parestezie n. peroneus communis (do 30%) a nestabilitu v extenzi a malé flexi.“ Při terapii se jeví jako nejlepší řešení časná sutura všech poraněných struktur. Během operace lze vazivové struktury pomocí štěpů zesílit. Při chronických obtížích jsou vazivové struktury prodlouženy, nemohou tedy správně stabilizovat kloub. Tento problém lze odstranit tak, že úpony posterolaterálního komplexu posuneme a vazy tak více napneme. Po tomto úkonu se však posune průběh vláken vzhledem k centru rotace kolena a později může dojít k selhání. Po zákroku je nutná fixace ortézou, omezení zevní rotace a addukce. Tato opatření trvají minimálně 6-8 týdnů. Aktivní sportování se doporučuje odložit o 9-12 měsíců po operaci. (DUNGL, P. aj. 2005)
- 29 -
1. 4. 4 Poškození menisků
Ruptury menisků jsou nejčastějším izolovaným poraněním měkkých struktur kolenního kloubu. Mohou se vyskytovat i v rámci komplexního poranění kolene společně s traumatizovaným vnitřním postranním a předním zkříženým vazem – tzv. unhappy trias. Kvůli anatomické stavbě a způsobem fixace je častěji poraněn mediální meniskus. Dle etiologie vzniku dělíme ruptury na traumatické a degenerativní. Traumatická poranění
vznikají
„násilnou
rotací
bérce
při
zatížené
dolní
končetině.“
(DUNGL, P. aj. 2005). K tomuto dochází často u mladých lidí při sportovní aktivitě. Ruptury s úrazovou etiologií bývají podélné (ať už kompletní či inkompletní) nebo příčné. Podle DUNGLA (2005) „u dlouhé podélné ruptury může dojít k luxaci centrální části menisku do interkondylického prostoru, pak hovoříme o ruptuře typu „ucho od košíku“.“ U starších pacientů (nad 40 let věku) se častěji setkáváme s rupturami lalokovitými (tzv. papouščí zobák) nebo horizontálními. Příčina vzniku je nejčastěji degenerativní. Pacienti většinou přicházejí s bolestmi, které se projevují při chůzi po nerovném povrchu a hlavně při rotacích stojné končetiny, na které spočívá váha celého těla. V klidu bolesti ustávají. Dalším symptomem může být lupání v kloubu, v horším případě blokády s možným ustrnutím ve flexi nebo pocity nestability. Podle DUNGLA (2005) „se spontánně mohou zhojit kratší stabilní trhliny (do 10 mm) v cévně zásobené zóně menisku. Krátké radiální trhliny a inkompletní trhliny jsou klinicky asymptomatické a většinou nevyžadují chirurgické ošetření.“ V ostatních případech se terapie provádí převážně artroskopicky. Snažíme se o rekonstrukci poškozeného menisku suturou. Tu lze provést pouze v dobře prokrvené části menisku, jinak není šance na zhojení. Nejlépe cévně zásoben je meniskus periferně do 3 mm od kloubního pouzdra (tzv. zóna „red-red“). Sutura je možná ještě ve střední části (3-5 mm od periferie – tzv. zóna „red-white“), kde je prokrvení ještě relativně dobré. Dále je nutné sešít ruptury, které jsou nestabilní. Sutury se provádějí u pacientů do 40 let věku, protože u starších lidí se míra prokrvení menisku snižuje a dochází často k degenerativním změnám. K zákroku by mělo dojít co nejrychleji od vzniku poranění, nejlépe do 6 až 10 týdnů. „Hojení trhliny menisku podpoříme oživením přilehlé synoviální výstelky (abraze), odstraněním nestabilních částí z kontaktních ploch trhliny (debridement) a event. vytvořením kanálků v prokrvené periferní částí menisku nápichy jehlou pro lepší prostup cév (needeling).“ (DUNGL, P. aj. 2005) Po zákroku je nutná - 30 -
fixace
ortézou
a
odlehčování
4-8
týdnů.
Sportovní
aktivita
se
doporučuje
za 3-6 měsíců. Při nemožnosti rekonstrukce (např. léze je v centrální avaskulární zóně – tzv. zóna „white-white“) přistupujeme k resekci. V současné době je snaha o parciální menisektomie pro zachování co největší části funkčního menisku jako prevence předčasného vzniku artrózy. Po tomto výkonu je plná zátěž možná za 2 týdny. (DUNGL, P. aj. 2005)
1. 4. 5 Poškození kloubní chrupavky
Největší procento poškození se nachází v zátěžové zóně na kondylech femuru (především mediální), ohrožena je i kloubní chrupavka pately. Při působení násilí na kloub dojde k poškození subchondrální části kloubní chrupavky s částečným nebo plným odloučením chondrálního nebo osteochondrálního fragmentu. Příčinou poranění bývají podle TRNAVSKÉHO (2006) „úrazy při výskokových sportech s rotačním mechanismem zatížení (squash, sálová kopaná, volejbal).“ Další příčinou jsou podle
DUNGLA
(2005)
„střižné
síly při
luxaci
pately
vedoucí
k odtržení
osteochondrálního fragmentu z mediálního okraje pately a laterálního okraje laterálního kondylu femuru.“ U dětí a adolescentů díky malé míře kalcifikace bazální vrstvy chrupavky dochází k osteochondrálním defektům, zatímco u dospělých se linie lomu lokalizuje spíše na rozhraní chrupavky a kosti (resp. kalcifikované chrupavky). Poškození chrupavky může vzniknout kontuzí, impresí nebo jako následek zlomeniny. Kontuzí vznikají hlavně subchondrální hematomy a fisury. Pokud jde o poškození lehčí, vystačíme si s konzervativní léčbou, dojde-li však u těžších poranění k uvolnění části chrupavky do kloubní dutiny, je nutné ji odstranit, aby nedráždila synovii a další kloubní komponenty. Při poranění impresí může dojít k impresní zlomenině, kdy je postižena subchondrální kost, chrupavka na postiženém místě je pokleslá, ale bez defektu. Dále může nastat tzv. pérující imprese, kdy se narozdíl od předchozího případu chrupavka vrátí zpět na své místo, takže nevidíme žádnou prohlubeň. Pokud sondou vyšetřujeme postižené místo, chrupavka se promáčkne a vzápětí se vrátí zpět – péruje. Poslední variantou poškození je imprese kloubní hrany, ke které může dojít při prudké hyperextenzi.
Samotné zlomeniny jsou buď chondrální, kdy je poškozena
pouze chrupavka, nebo osteochondrální, kdy spolu s chrupavkou dojde k ulomení příslušné části kosti.
- 31 -
Konzervativní terapie se prakticky neprovádí, metodou volby je operace. Při přítomnosti čistě chrupavčitých, malých osteochondrálních defektů a úlomků, které leží v zóně, která není intenzivně zatěžovaná, je provedena extirpace z kloubní dutiny. U větších fragmentů je snaha o refixaci – zachování celistvosti kloubní chrupavky. Při správně provedeném zákroku je samozřejmě nutná dobrá stabilita fragmentu. (DUNGL, P. aj. 2005) Především
u
mladších
pacientů
s velkými
defekty
chrupavky
je
snaha
o znovuobnovení kloubního povrchu, ať už hyalinní nebo vazivovou chrupavkou. První variantou jsou různé návrty nebo mikrofraktury subchondrální kosti, což vede k lepšímu prokrvení a tím pádem rychlejšímu hojení. Místo, které bylo ošetřeno těmito metodami, se hojí vazivovou chrupavkou. Odlehčování končetiny po operaci se doporučuje po dobu 6-8 týdnů. Další možností obnovy chrupavky jsou transplantace, z nichž se nejčastěji provádí tzv. mozaiková plastika. Principem je vložení osteochondrálních bločků do místa defektu. Tyto bločky jsou vyjímány z nezátěžové části kloubu. Nevýhodou je, že můžeme odebrat jen omezené množství osteochondrálního materiálu, dle DUNGLA (2005) pouze do průměru defektu 2-2,5 cm. Naopak výhodou této techniky je relativně krátká rekonvalescence (odlehčení 6-12 týdnů, plná zátěž za 3-4 měsíce).
1. 4. 6 Afekce femoropatelárního kloubu
Hlavní příčinou obtíží v oblasti femoropatelárního kloubu je chondropatie pately. Nejčastěji je diagnostikována u mladších jedinců (20-30 let), především u žen. Příčinou vzniku bývá zvětšený Q-úhel, který při aktivaci extenčního aparátu způsobí změnu biomechaniky a dochází k opakované traumatizaci kloubní chrupavky pately. Vedle opakované mikrotraumatizace může k defektům dojít i přímým nárazem na patelu. Pacienti nejčastěji pociťují bolest v přední části kolena, někdy přímo za patelou. Bolest se projevuje hlavně při zátěži. V klidu je typická bolestivost při delším sezení s flektovanými koleny („movie sign“), která mizí při natažení kolen. Dalším typickým příznakem jsou krepitace při pohybu nebo pocity zadrhávání pod patelou. Míra obtíží nemusí
být
přímo
úměrná
stupni
poškození
chrupavky.
Jsou
případy,
kdy se na chondropatii přijde náhodou při artroskopii, a na druhou stranu hlavně u mladých dívek je chrupavka intaktní, přesto udávají retropatelární bolest. Při vyšetření je nutné zhodnotit postavení pánve, kolen i nohy. Zaměřujeme se na postavení pately. - 32 -
Fyziologicky je patela ve středu kolene, při jejím stranovém posunu (glide), můžeme usuzovat na nerovnováhu mezi mm. vasti. Stranové naklopení pately (tilt) svědčí pro zvýšené napětí retinakul, nejčastěji laterálních, kdy dojde k posunu pately mediálně a celý její mediální okraj je výrazně nadzvednutý. Rotace pately se také považuje za patologii, za normálních okolností by podélná osa pately měla kopírovat podélnou osu femuru. Nejméně častou poruchou je naklopení pately v sagitální rovině (A/P – tilt), kdy je apex dorzálně a baze ventrálně. Pacienti s touto poruchou pociťují bolest hlavně při extenzi, protože hrot pately se zanořuje do Hoffova tělesa a dráždí ho. Konzervativní terapie spočívá hlavně v odstranění bolesti a korekci postavení pately. Jenny McConnellová propracovala v roce 1984 koncept, který dlouhodobě protahuje zkrácená retinakula a cvičí správný timing m. vastus medialis pomocí speciálních tejpů. Součástí metodiky je i nácvik pohybových vzorů činností běžného dne. Operační terapie je buď kauzální, kdy je snaha o obnovu fyziologického postavení pately a celého extenzorového
aparátu,
nebo
paliativní,
kdy
(DUNGL, P. aj. 2005; PAVLŮ, D. 2002)
- 33 -
se
ošetřuje
vlastní
chrupavka.
2 SPECIÁLNÍ ČÁST
2. 1 Komplexní léčebná rehabilitace
Komplexní rehabilitace kolenního kloubu je nutná u všech poranění v této oblasti, ať už se jedná nejčastěji o menisky, zkřížené i postranní vazy nebo poruchy chrupavky. Každá změna poměrů v okolí kolene (např. bolest, oslabení, přetížení nebo zkrácení svalů, změny senzitivity) se ve výsledku projeví na jeho stabilitě kvůli změněné svalové koordinaci a malé kortikalizaci oblasti kolene. Při pohledu na senzomotorického homunkula zjistíme, že oblast kolene je zde poměrně málo zastoupena, z čehož vyplývá, že si mozek tuto část těla nedostatečně uvědomuje, a dle MAYERA (2004) se „snadno vytrácí z vědomého tělového a pohybového schématu.“ Při takovéto ztrátě kontroly mozek nezabrání přetěžování kloubu a případnému zranění. Musíme se tedy snažit o dodávání informací mozku (např. pomocí senzomotorické stimulace) a hlavně o stabilizaci kloubu dynamickými stabilizátory. Komplexnost našeho počínání se řídí zásadou dle MAYERA (2004): „Léčíme koleno, ale rehabilitujeme člověka“.
2. 2 Léčebná tělesná výchova
2. 2. 1 Základní pojmy
Izometrické cvičení – představuje změnu svalového tonu beze změny délky svalových vláken. Nedochází k pohybu v kloubu, proto je toto cvičení vhodné zvláště po operačním zákroku, kdy kloub bolestivě reaguje na jakýkoliv pohyb. Jedná se o statickou svalovou práci. (HALADOVÁ, E. aj. 2004)
Plyometrické cvičení – (angl. Ply = změna, úsilí) se zakládá na opakované změně pohybu, např. zrychlení a následné zpomalení nebo protažení svalu a po něm následující kontrakce. V praxi toto využíváme hlavně při seskocích a výskocích, případně u cik-cak běhů. Velice důležité je připravit svaly na práci – předehřátí, a omezení nárazů, aby nedošlo k traumatu.
Inerciální (inerční) cvičení – kombinuje excentrickou a koncentrickou kontrakci, kdy se snažíme o eliminaci vnějšího odporu. Při omezení vnějších vlivů dochází - 34 -
oproti klasickému cvičení ke snižování zátěže a odporu, který je na končetinu kladen. Proto je dle MAYERA (2004) „stále větší prostor pro vlastní kontrolu pohybu neuromuskulárním systémem cvičence“. Navození optimálních podmínek by bylo možné snad jen ve stavu beztíže. V praxi se využívá různých závěsných aparátů.
Izokinetické cvičení – představuje dynamickou práci svalovou, při které se mění tonus i délka svalu. Cvičení je optimální pro zvyšování svalové síly. Je dokázáno, že sval vyvíjí maximální sílu pouze v určité fázi pohybu. Pomocí přístrojů, které měří úhlovou rychlost, dokážeme „rozložit optimum vývoje síly svalové do většího rozsahu“ (MAYER, M. aj. 2004).
Svalovou
sílu
trénujeme
při
úhlových
rychlostech
kolem 60°/ sec. a cvičení výdrže se pohybuje v rozmezí 180°-300°/sec. (MAYER, M. aj. 2004; HALADOVÁ, E. aj. 2004)
Lokomoční trénink – připravuje pacienta na pohyb v běžném životě. Trénujeme chůzi po rovině po podlaze, po molitanu, dále chůzi v terénu, např. po schodech. Postupem času pacient začíná běhat. Tento trénink je nutné provádět soustavně. Pro úspěšnou rehabilitaci je přínosnější, když bude pacient raději chodit pěšky nebo jezdit na kole, než se vozit autem. MAYER (2004) doporučuje jízdu ve stoji v prostředcích městské hromadné dopravy. Výše popsané typy cvičení se v praxi různě kombinují.
2. 2. 2 Základní techniky
Polohování končetiny – využíváme po poraněních měkkých struktur kolenního kloubu z důvodu preventivního a korekčního. Preventivně se snažíme předcházet vzniku deformit, kontraktur nebo dekubitů, které se však častěji vyskytují u jiných diagnóz, než je poranění měkkých struktur kolene. Polohujeme většinou ve středním postavení kloubů. Korekční polohování používáme při zvětšování rozsahu pohybu. Dlouhotrvajícím tahem
lépe
docílíme
uvolnění
kloubního
pouzdra,
vazů
a
svalů.
(HALADOVÁ, E. aj. 2004)
Dechová gymnastika – se využívá nejen u pacientů, kteří mají jakýmkoliv způsobem poškozené plíce nebo dýchací cesty, ale i u pacientů dlouhodobě nebo dočasně imobilních, dále před operací a hlavně v pooperačním období. Dechovou gymnastiku - 35 -
rozdělujeme na statickou a dynamickou. V rámci statické gymnastiky se zaměřujeme hlavně na prohloubení dýchání a změnu rytmu. Mezi statické techniky můžeme zařadit i tzv. lokalizované dýchání. Učíme pacienta horní hrudní, dolní hrudní a brániční typ dýchání. Dále můžeme pomocí cíleného nádechu do určitého místa hrudního koše pozitivně ovlivnit provzdušnění konkrétních plicních laloků. Dynamická dechová gymnastika
spojuje
dýchání
s pohyby
končetin,
především
horních.
(HALADOVÁ, E. aj. 2004)
Cévní gymnastika – se využívá preventivně u všech pacientů po dlouhodobé imobilizaci nebo po operaci. Cévní gymnastikou podporujeme svalovou pumpu, která napomáhá zpětnému odtoku krve z periferie. Při insuficienci žilního odtoku dochází k venostáze a městnání krve v povrchovém (vznik varixů) nebo v hlubokém žilním systému (otoky kolem kotníků, pocit pnutí v lýtku). Správně prováděnou cévní gymnastikou můžeme předcházet těmto komplikacím a urychlíme i resorpci otoku, který po operaci vzniká. (http://www.lecba-pohybem.cz)
2. 2. 3 Speciální metodiky
Postizometrická relaxace (PIR) – je velice šetrná technika, kterou využíváme pro relaxaci svalů, které jsou ve zvýšeném napětí a jsou nich přítomny reflexní změny. Relaxací těchto svalů dosáhneme zvětšení rozsahu pohybu. Po dosažení maximálního možného rozsahu (předpětí) klade terapeut odpor proti minimální síle pacienta v opačném
směru.
Dochází
tedy
k izometrické
kontrakci,
která
trvá
10-15 sekund. Poté následuje úplná relaxace svalů a terapeut získává další předpětí. Relaxace by měla trvat minimálně stejnou dobu jak kontrakce. Respektujeme dechovou synkinézu. (HALADOVÁ, E. aj. 2004; LEWIT, K. 2003)
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) – je technika, kterou vypracoval Dr. Herman Kabat (USA, lékař, neurofyziolog) v polovině 20. století. Metoda je založena na cíleném ovlivňování aferentace cestou šlachových, svalových a kloubních proprioceptorů. Na facilitaci se podílejí také impulzy ze zrakových, sluchových a taktilních exteroceptorů.
- 36 -
Důležitou součástí PNF jsou pohybové vzorce, na nichž „se vždy podílí tři složky, totiž flekční či extenční, abdukční či addukční a zevně či vnitřně rotační, a to tak, že pohyby mají diagonální, spirálovitý průběh.“ (PAVLŮ, D. 2002) Tato metoda je velice náročná jak pro pacienta, který musí pochopit, co přesně má dělat, tak pro terapeuta, který musí každý pohyb vést (pasivní pohyby pacienta) nebo alespoň korigovat (aktivní pohyby pacienta). Další důležitou úlohou terapeuta je klást pacientovi přiměřený odpor, který může být kladen po celou dobu pohybu nebo jen v určité fázi. Velikost odporu se striktně řídí aktuální silou svalů, které se zrovna zapínají.
Dózováním
odporu
dochází
k redistribuci
svalového
napětí.
(HOLUBÁŘOVÁ, J. aj. 2007; PAVLŮ, D. 2002) Jsou definovány základní čtyři pohybové diagonály pro horní a dolní končetiny. V rámci poruch v oblasti kolene využijeme diagonály na dolních končetinách:
- I. flekční diagonála
- výchozí poloha kyčle je extenze - konečná poloha je flexe-addukce-zevní rotace
- I. extenční diagonála
- výchozí poloha kyčle je flexe - konečná poloha je extenze-abdukce-vnitřní rotace
- II. flekční diagonála
- výchozí poloha kyčle je extenze - konečná poloha je flexe-abdukce-vnitřní rotace
- II. extenční diagonála
- výchozí poloha kyčle je flexe - konečná poloha je extenze-addukce-zevní rotace
Dle SMÉKALA (2006) „je pro zapojení hypotonického mediálního vastu v ko-kontrakčním vzorci nejvhodnější využití I. diagonály“. Po plastikách vazů je nutné dodržovat základní pravidla, aby nedošlo k uvolnění štěpu. Diagonály se doporučuje provádět s minimální rotací, vhodné je využití pouze části diagonály. Odpor dávkujeme velice opatrně, doporučuje se ze začátku pohyb pouze vézt a s postupem času přidat mírný odpor. Maximální odpor není vhodný, stejně tak jako dosahování krajních poloh proti odporu. Nesmíme zapomínat, že m.vastus medialis můžeme ve správné poloze aktivovat i pouhou akcentací rotace na akru. (HOLUBÁŘOVÁ, J. aj. 2007) Pro zlepšení svalové síly, koordinace svalů a v neposlední řadě pro zlepšení stability kloubu je v rámci PNF vhodná rytmická stabilizace. Jedná se o statickou práci agonistů a antagonistů kolem určitého kloubu. Práce je vykonávána proti odporu, který je ze začátku menší a postupem času se zvětšuje až na odpor maximální. (PAVLŮ, D. 2002) - 37 -
Samostatnou kapitolou v rámci technik PNF je stabilizace a stabilizační zvrat. Vlastní stabilizace je prováděna na principu statické práce svalů proti měnícímu se odporu v různých kloubních polohách. U techniky stabilizačního zvratu opět pacient vyvíjí sílu proti proměnlivému odporu. Na rozdíl od prosté stabilizace není výchozí poloha pacienta tak stabilní a terapeut mění místa, kde klade odpor (anterio-posteriorní, medio-laterální, rotační směr pohybu). Tato změna kladeného odporu podporuje lepší stabilizaci kloubu, narůstající odpor spíše svalovou sílu. (PAVLŮ, D. 2002) SMÉKAL, D. aj. (2006) doporučuje při rytmické stabilizaci a stabilizačním zvratu na mediální m. vastus využití střední pozice I. diagonály (80° v kyčli, 70° v koleni). Při provokaci bolesti samozřejmě v této poloze necvičíme.
Metoda Freeman – se zabývá funkčními instabilitami hlezenního kloubu. Anglický ortoped M. A. R. Freeman vycházel z předpokladu, že když svaly, šlachy a vazy v okolí kloubu neplní naplno svou stabilizační funkci, je třeba zlepšit propriocepci z ohroženého místa. Celá metoda je založena na formování tzv. „malé nohy“, která se tvaruje zatížením prstců nohy a správnou funkcí malých svalů na plosce nohy a m. peroneus longus, které podpírají podélnou klenbu. Dle KOLÁŘE (2009) je přiblížení drobných kůstek nohy zdrojem proprioceptivního dráždění, a tím pádem zvýšené aferentace do CNS. Cvičení samotné vyžaduje velkou trpělivost a motivaci pacienta. V počátečních fázích se procvičují jednotlivé pohyby nohy na nezatížených DKK. Tímto tréninkem se pacient naučí volně aktivovat agonisty a antagonisty určitého pohybu. V další fázi pacient trénuje „malou nohu“ ve stoji na obou DKK, na jedné DK a při nákrocích. Po zvládnutí předešlého, přichází na řadu cvičení na nestabilních podložkách. Zprvu se používají plošiny se dvěma opěrnými body, kdy je pohyb umožněn pouze ve dvou směrech (laterolaterálně, anterioposteriorně, diagonálně), později se cvičení ztěžuje plošinou s jedním opěrným bodem, kdy jsou pohyby možné do všech směrů. Na nestabilní plošinu pacienti ze začátku pouze našlapují, v průběhu času na nich stojí a přenáší váhu těla, a v konečných stadiích cvičení dokáží po instabilních deskách chodit. (PAVLŮ, D. 2002)
Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové – vychází z Freemanovy metodiky. Podstatou je snaha přesunout žádaný pohyb z úrovně řízené kortikálně do podkorových center, aby byl prováděn automaticky a byl méně únavný. Stimulace se provádí na úrovni exteroceptorů (facilitace kožních receptorů na plosce nohy nebo v oblasti šíje) - 38 -
i proprioceptorů (využití labilních ploch). Kromě úsečí, které využíval Freeman, upřednostňují Janda s Vávrovou různé točny, balanční sandály, fitter, míče a dokonce trampolíny. Senzomotorický a proprioceptivní trénink je základním prvkem dynamické stabilizace kloubu. „Správně prováděný senzomotorický, resp. proprioceptivní trénink, představuje také zcela fyziologickou analgetizaci minimálně tlumící žádoucí nociceptivní informaci“ (MAYER, M. aj. 2004). (PAVLŮ, D. 2002)
Terapie bazálními programy a podprogramy dle konceptu Čápové – je založena na principech posturální ontogeneze. Při jakékoliv poruše hybného systému se mění pohybové stereotypy, které později vedou k jeho přetěžování. Terapeut se snaží o jejich normalizaci prostřednictvím „původních, ekonomicky méně náročných a bezbolestných pohybových programů“ (http://www.nerest.cz) za současné aktivní spolupráce pacienta. Terapeut pacienta uvede do správné, přesně definované pozice (tzv. atituda), která kopíruje postavení kojence a batolete během vývoje. Nejčastěji se užívají polohy 3. měsíce, šikmý sed, opora o předloktí a koleno a další. Při zapojení svalů v konkrétních polohách dochází ke správné stabilizaci a centraci kořenových kloubů. Přes svalové smyčky dochází nejen k aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře, ale i k aktivní stabilizaci a centraci ostatních končetinových kloubů. Hlavním předpokladem úspěchu této metody je správná instruktáž pacienta a především jeho aktivní domácí příprava. (ČÁPOVÁ, J. 2008)
Hydrokinezioterapie – představuje velice šetrnou metodu LTV při poruchách hybného systému. Při cvičení ve vodě izotermní teploty (34-36°C) jsou kladeny minimální nároky na termoregulaci, nedochází tedy ke zbytečnému přetěžování kardiovaskulárního systému. Hlavní mechanické vlastnosti vody, které působí na organismus jsou hydrostatický tlak, hydrostatický vztlak a odpor prostředí. Kombinací těchto sil dochází ke snížení svalového napětí, a tím pádem i k šetrnému zvětšování rozsahu pohybu. Při nedostatku svalové síly může být rozsah pohybu zvětšen díky nadlehčení distální části končetiny (v případě oslabeného m. quadriceps femoris je pohyb do extenze podporován nadlehčováním bérce). Veškerý pohyb ve vodě je pohybem proti odporu,
je
tedy
vhodný
pro
posílení
oslabených
svalových
skupin.
Hydrokinezioterapie má prokazatelné analgetické účinky hlavně na nosné klouby díky již zmiňovanému odlehčení. Cvičení ve vodě přes ovlivnění propriocepce zlepšuje kvalitu a koordinaci prováděných pohybů. Díky tlakům, které ve vodě působí na organismus, - 39 -
jsou nosné klouby (hlavně kolena) při cvičení lépe stabilizované než při prostém stoji na souši. Například při poškození kloubních pouzder nebo vazů má kloub a hlavně pacient větší jistotu. V neposlední řadě je výhoda hydrokinezioterapie v absenci otřesů, které by nepříznivě působily na nosné klouby. (http://www.djk.cz)
2. 3 Fyzikální terapie
2. 3. 1 Negativní termoterapie
V časné pooperační fázi začínáme s lokální kryoterapií pro zmírnění otoku a analgetický účinek. Nejčastěji se používají chladové kompresy, což jsou speciální sáčky naplněné gelem, které po namrazení dlouho udrží svou teplotu pod bodem mrazu. Aplikace kryoterapie je závislá na reakci pacienta. Dle CAPKA (1998) pro dosažení analgetického účinku většinou postačí dva sáčky, pokud chceme působit protizánětlivě, použijeme nejčastěji čtyři sáčky. „Při aplikaci se respektuje zásada, že čím je menší aplikační plocha, tím je i doba aplikace kratší.“ (KOLESÁR, J. 1994)
2. 3. 2 Mechanoterapie
Mechanoterapie využívá aplikace různých forem mechanické energie (statická, dynamická) na organismus k léčebným
účelům. Energie je pacientovi dodávána
prostřednictvím terapeuta nebo přístrojově. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
2. 3. 2. 1 Měkké techniky
Bezprostředně po vytažení stehů začíná péče o jizvu. Ačkoliv jsou jizvy po artroskopii malé, pokud bychom je opomenuly, mohly by být v budoucnu zdrojem reflexních změn a vzdálených potíží. Měkkými technikami ošetřujeme kůži, podkoží i fascie v této oblasti. Snažíme se od sebe uvolňovat jednotlivé vrstvy, mezi kterými velice často vznikají srůsty, a ty později brání volnému pohybu jednotlivých struktur vůči sobě. Z důvodu vzniku častých adhezí mobilizujeme patelu do všech směrů (laterolaterálně, kraniokaudálně i šetrným krouživým pohybem do krajních poloh). Pacienta zaučíme, aby si mohl pomocí těchto technik sám uvolňovat měkké tkáně. SMÉKAL (2006) doporučuje u pacientů se štěpem z lig. patellae větší důraz - 40 -
na mobilizaci pately, příslušného ligamenta i tukového tělesa pod čéškou. Dále je důležité zaměřit se na hlavičku fibuly a obnovení joint play kloubů nohy. Kromě mobilizací ošetřujeme samozřejmě i svaly, především pokud se v nich vyskytují bolestivé nebo spoušťové body. Metodu PIR využíváme také, ale musíme brát ohled na aktuální rozsah pohybu v kloubu. „Při provádění měkkých technik přes bolest se často fixuje v psychice pacienta vazba mezi ,protahováním‘ a bolestí. U takového pacienta ještě před tím, než se dostaneme na potřebnou hranici rozsahu pohybu, se objeví reflexní svalový spasmus.“ (SMÉKAL, D. 2006)
2. 3. 2. 2 Ultrasonoterapie
Ultrazvuk je druh podélného vlnění, jehož frekvence je více než 20 kHZ. Největší terapeutické využití mají frekvence 1,0-3,0 MHz. Pro uplatnění v oblasti kolenního kloubu je dostačující frekvence 3,0 MHz, která je vhodná pro povrchovější aplikaci (do 5 cm). Intenzita se nastavuje nejčastěji 1,0-2,0 W/cm2. Aplikace ozvučení je nejvýhodnější přímá a vzhledem k velikosti kloubu semistatická. Protože jednou z hlavních kontraindikací je ozvučení v blízkosti kostěných výběžků, soustředíme se hlavně na svalová bříška v okolí kloubu nebo na oblast otoku. Mezi hlavní účinky ultrazvuku patří účinek myorelaxační přímý, který je daný mikromasáží. Další, pro nás nejdůležitější, je účinek antiedematózní přímý. Při přítomnosti tekutiny mimo cévy (otok, hematom), dochází dle PODĚBRADSKÉHO (2009) k její přeměně v gel (fibrinogen se mění na fibrin). Ultrazvuk svými vlastnostmi mění tento gel v sol, který se později opět lépe vstřebává. (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
2. 3. 3 Fototerapie
Nejvíce
používanou
metodou
fototerapie
je
laser
a
bioptronová
lampa.
Tyto prostředky můžeme s výhodou používat ještě před vytažením stehů, protože jde o metodu bezkontaktní.
Laser – (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) je „optický zdroj elektromagnetického záření“ (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009). Díky svým vlastnostem (nondivergence, polarizace, monochromatičnost a koherence) předává světelný paprsek tkáním vysoké množství energie, která působí bioregulačně. Hlavními účinky laseru, - 41 -
které nás zajímají v souvislosti s poškozením měkkých tkání kolenního kloubu, jsou biostimulace, analgezie a protizánětlivý efekt. Biostimulační účinek spočívá dle PODĚBRADSKÉHO
(2009)
v přímém
dodání
energie
buňkám,
které
ji bezpodmínečně potřebují pro přežití, než se obnoví krevní zásobení. Dále dochází k urychlení reparace postižených tkání – „aktivace tvorby kolagenu, novotvorba cév, regenerace poškozených tkání a zrání epitelu“ (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009). Analgetický účinek laseru je založen hlavně na zvýšené sekreci endorfinů z buněk periaqueduktální šedi. Dále napomáhá resorpci otoku a svalové relaxaci. Účinek protizánětlivý je podmíněn hlavně zvýšenou fagocytozou, vyšší aktivací mikrofágů a monocytů a zrychleným množením lymfocytů. Po ozáření byl zjištěn také pokles koncentrace prostaglandinu E2. (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009) Při použití laseru na povrchové tkáně (otok, jizva) nebo na akutní stavy volíme vlnovou délku spíše 690 nm, energetickou hustotu 2-3 J/cm2 a výkon 30-50 mW. Pokud bychom chtěli působit na hlubší vrstvy (vazy v kloubu), musíme nejprve zajistit polohu, ve které je kloubní štěrbina otevřená. Parametry, které bychom použili zde nebo u chronických stavů, se budou od předchozího případu lišit následovně – vlnová délka 830 nm, energetická hustota 4-6 J/cm2 a výkon 50-100 mW. Při použití laseru se musí striktně dodržovat určitá bezpečnostní opatření (ochranné brýle, samostatná místnost…), aby nedošlo k poškození pacienta, terapeuta nebo třetí osoby. (DRÁPELOVÁ, E. 2010; PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
Bioptronová lampa – funguje na principu polarizovaného světla. Při aplikaci polarizovaného světla dochází k „biostimulačnímu efektu“. Dle CAPKA (1998) tento termín zahrnuje působení na buňky (hlavně mitochondrie), které uspíší metabolismus v tkáních, aniž by se hromadily odpadní látky. Pro nás je ale nejdůležitější schopnost zaktivovat větší množství makrofágů, které napomáhají hojení ran, a fibroblastů, které se specializují na zhojení jizev. CAPKO (1998) podotýká, že před použitím biolampy musí být z kůže odstraněna jakákoliv špína nebo mastnota. (CAPKO, J. 1998)
2. 3. 4 Elektroterapie
Klidová galvanizace – je výborná v prvních 24 hodinách po úrazu pro své eutonizační účinky. „Dochází k urychlení novotvorby kapilár, přeměny fibrinogenu na fibrin a minimalizaci ischemických změn.“ (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009) Bohužel - 42 -
se málokterý pacient dostane takto rychle na pracoviště fyzikální terapie, takže je tato metoda dostupná pouze rodinným příslušníkům terapeutů nebo sportovcům.
Träbertův proud – je nízkofrekvenční analgetický proud. Pouze u tohoto typu proudu je aplikace lege artis možná přímo na páteř. Při použití na oblast kolene volíme uložení elektrod v lokalizaci EL4 – „jedna elektroda 10 × 15 cm na L páteř, dolní okraj u L5, druhá elektroda ,naležato‘ nad sacrum.“ (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
Diadynamické proudy – se skládají ze dvou částí – basis (galvanická složka) a dosis (pulzní složka). Účinky těchto proudů nejsou dány ani tak pulzní složkou, jako intenzitou, kterou nastavujeme. Proudy MF a DF nejsou nijak modulovány, proto brzy dochází k adaptaci tkáně, takže se samostatně nevyužívají. Pouze DF je často indikován jako premedikace před jinými typy DD proudů. Pro nás bude nejdůležitější proud LP, který má při intenzitě prahově až nadprahově senzitivní analgetický účinek. Dále je pro svůj antiedematozní účinek vhodný proud CP při prahově motorické intenzitě. (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
Izoplanární vektorové pole – patří mezi nízkofrekvenční proudy, které jsou do hloubky dopravovány pomocí středofrekvenčních proudů. Při tetrapolární aplikaci interferují dva středofrekvenční proudy. V místě zkřížení vzniká nízkofrekvenční proud. Izoplanární vektorové pole je vůbec nejšetrnější typ elektroterapie, která působí v hlubších tkáních, proto nemá žádné speciální kontraindikace. Protože se jedná o nízkofrekvenční proud, jsou účinky závislé na zvolené intenzitě, stejně jako u DD proudů. (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
Elektrogymnastika – se používá u zdravých svalů, které jsou dle svalového testu na stupni 2. Většinou se používá u pacientů po operacích nebo po delších imobilizacích. Další indikací k využití elektrogymnastiky je nesprávný a neekonomický stereotyp zapojování určitých svalů. V oblasti kolenního kloubu je častá porucha timingu mezi m. rectus femoris a m. vastus medialis. Během elektrogymnastiky nesmí být pacient pasivní, ale musí si uvědomit navozené zapojování svalů a snažit se sám o aktivní kontrakci svalu nebo ji alespoň provádět v představě. Při nastavování parametrů musíme vzít v úvahu, zda se jedná o sval fázický či posturální. U fázických svalů se nastavuje pulz 3-6 s, pauza bývá 2-3x delší než pulz a doba trvání procedury je 1-3 minuty, - 43 -
maximálně však 15 minut. Co se týče posturálních svalů doba pulzu je 10-40 s, pauza je 1-2x
delší
a
doba
trvání
je
5-15
minut,
maximálně
30
minut.
(PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
2. 3. 5 Magnetoterapie
Magnetoterapie se velice významně podílí na léčbě měkkých struktur kolenního kloubu.
Biologických
účinků
je
dosaženo
pomocí
magnetické
složky
elektromagnetického pole. Pro terapeutické účely se využívá nízkofrekvenčního pulzního magnetického pole, náběžná hrana pulzu se pohybuje kolem 400 ns, frekvence bývá 3-100 Hz a magnetická indukce v rozmezí 1-80 mT. U naprosté většiny přístrojů jsou výrobcem nastavené programy, které se používají u určitých diagnoz, nelze tedy manuálně měnit hodnoty. Podle místa, kde chceme působit magnetickým polem volíme aplikátor plošný nebo solenoid. Mechanismus účinku na organismus není ještě zcela objasněn, předpokládají se změny propustnosti membránových systémů, indukce elektrických potenciálů v živém organismu, aktivace vápníkových kanálů, snížení osmotické rezistence a zvýšení fagocytózy. Ve výsledku se na organismu projeví hlavně účinek vazodilatační, který způsobuje uvolnění prekapilárních svěračů, dále trofický, kdy díky větší ploše kapilárního řečiště a lepší propustnosti např. iontů nebo bílkovin přes membrány, dojde k lepší
výživě
insuficientních
i tvrdých tkání (zvýšená
tkání,
aktivace
dochází
osteoklastů
k zrychlení a
následně
hojení i
měkkých
osteoblastů).
Podle PODĚBRADSKÉHO (2009) je po aplikaci magnetoterapie výrazně sníženo tuhnutí měkkých tkání (hydratace kyseliny hyaluronové), jako jsou kloubní pouzdra nebo jizvy během imobilizace. Antiedematózní účinek je dán opět lepší perfuzí tkání, takže se otok rychleji resorbuje. Výrazný analgetický účinek vzniká na podkladě zvýšené sekrece endorfinů. Během aplikace nesmíme zapomínat na možný vagotropní účinek, aby nedošlo k případnému ortostatickému kolapsu pacienta. Výhodou magnetoterapie je dobrá tolerance léčby, snadná manipulace s přístroji, nebolestivost a v neposlední řadě možnost
aplikace
přes
oblečení
nebo
sádru.
PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009)
- 44 -
(DRÁPELOVÁ,
E.
2010;
2. 3. 6 Hydroterapie
Jakoukoliv hydroterapii lze aplikovat až po úplném zhojení jizvy. Nejvíce se osvědčila aplikace vířivé koupele jako premedikace před LTV. Vzduch je do vody vháněn pod tlakem, takže dochází k jemnému dráždění mechanoreceptorů a stimulaci kůže a podkoží. Dochází také k pozitivnímu ovlivnění ulpívajících jizev díky zlepšení cirkulace lymfy v podkoží. (PODĚBRADSKÝ, J. aj. 2009) Teplota vody se volí podle stadia onemocnění.
2. 4 Ergoterapie, ergonomie
Ergoterapie – je relativně nový obor, který velmi úzce spolupracuje s oborem fyzioterapie a ergoterapeut patří do rehabilitačního týmu. Ergoterapie se zabývá začleněním člověka s postižením do společnosti pomocí smysluplných činností. Klíčem úspěchu je provedení ergoterapeutického vyšetření a zhodnocení stavu pacienta co se týče samostatnosti, resp. ADL. U pacientů, kteří prodělali poranění měkkých částí kolenního kloubu, se jedná hlavně o nácvik chůze po rovině, v terénu nebo po schodech. V počátečních stadiích rehabilitace, kdy ještě není dosažen dostatečný rozsah pohybu v koleni a lidé mají potíže s oblékáním, obouváním nebo třeba se shýbnutím na zem, pomáháme najít alternativní způsob vykonávání těchto činností. (VOTAVA, J. 2009)
Ergonomie – se zabývá úpravou pracovního prostředí, aby práce mohla být vykonávána co nejefektivněji a zároveň, aby poloha člověka v prostoru byla optimální vzhledem k jeho posturálním možnostem. Naším cílem je zabránit přetěžování určitých částí těla, které bývají při stereotypních pohybech nebo při statické zátěži nejvíce ohroženy. Bráníme vlastně vzniku sekundárních změn. V případě poškození měkkých tkání kolene se zaměříme hlavně na stereotyp chůze a další návyky, které by mohly vést ke zbytečnému
přetěžování
měkkých
struktur
a
kolene
celkově.
ENGEL – KORUS (2005) uvádí několik rad, jak šetřit kolenní klouby (viz Tab. 1).
- 45 -
Poloha / pohyb Sed
Nesprávně Kolena výš než kyčle
Vstávání ze sedu
Nastupování do auta
Zvednutí DK a nakročení do vozu, druhá DK nese váhu celého těla
Stoj
Pasivní stoj, kolena uzamčena, váha těla pouze na jedné DK
Obuv
Vysoké podpatky – těžiště těla přesunuto dopředu, napětím m. quadriceps femoris je patela tlačena dorzálně k femuru Předklon s kulatými zády, vtáčení nebo vytáčení kolen, chabá muskulatura kolem kolenního kloubu, a tím špatná stabilizace. Propnutí kolene při došlapu, vyosení kloubů Při chůzi do schodů předklon trupu, a tím zatěžování přední DK, při chůzi ze schodů tvrdý došlap
Zvedání břemen
Chůze Schody
Správně Úhel mezi stehnem a bércem 90°-100° Chodidla na šířku boků, bérce pod židlí, náklon trupu dopředu, ruce opřené o područky židle nebo o stehna Posazení do vozu ze strany, po dosednutí se otočit o 90° a položit DKK ve směru jízdy Dynamický stoj – DKK na šířku boků, špičky mírně od sebe, kolena odemčená a napnutá, přenášení váhy z jedné DK na druhou nebo rozložení na obě Nízký podpatek, podpora správného držení nohy, měkká podrážka
DKK víc než na šířku boků, špičky nohou a kolena mírně vytočené zevně, kolena a nárty jsou během podřepu v jedné ose
Chůze do schodů se vzpřímeným trupem, pohyb vzhůru zajišťují svaly dolní DK – horní DK je odlehčena, při chůzi ze schodů eliminování nárazu měkkým došlapem na špičku za aktivní kontrakce lýtkového svalstva, přidržování se zábradlí Tab. 1 Ergonomická opatření
- 46 -
2. 5 Využití ortetických pomůcek
Hlavní ortetickou pomůckou, kterou využívají pacienti po operaci jsou ortézy s limitovaným rozsahem pohybu. Tyto pomůcky slouží především k fixaci segmentu a jako ochrana před momenty sil, které by mohly kloub ohrozit. Pacient by měl určitě ortézu užívat, dokud nemá rozcvičený dostatečný rozsah pohybu a svalový aparát kolem kloubu není natolik silný, aby segment bezpečně stabilizoval. Z dlouhodobého hlediska není nošení ortézy příliš vhodné, protože dochází k poruše timingu, dále k omezení aktivity svalové, následně až k atrofii. (MAYER, M. aj. 2004) Během sportovních aktivit se
doporučuje
tejping
kolene
nebo
užívání
elastických
bandáží,
protože
dle MAYERA (2004) „je jejich biomechanický přínos ke stabilizaci jistě poměrně malý ve srovnání s rigidnějším zařízením, těžiště jejich účinku a přínos leží právě v normalizaci aktivačních vzorců a zlepšení aferentace z inkriminovaného segmentu“. Příklady ortéz a bandáží viz Příloha VI. a VII.
2. 6 Psychologická a sociální problematika
Jakékoliv onemocnění má nesporný vliv na psychiku pacienta. Reakce a vyrovnání se se stresovou situací je přísně individuální. Záleží na tíži poškození, na osobnosti pacienta, na jeho životním stylu, zda je sportovec vrcholový, rekreační nebo jestli nesportuje vůbec. Poškození měkkých struktur kolenního kloubu vzniká nejčastěji náhle, většinou úrazovým mechanismem. Jedná se o zdravotní poškození, které postihuje v převážné většině mladé lidi v produktivním věku. Úkolem fyzioterapeuta a celého rehabilitačního týmu je pacienta motivovat ke spolupráci, podporovat ho a na základě svých vědomostí mu co nejlépe poradit v otázkách budoucího životního stylu. Pacienti s potížemi měkkých struktur kolenního kloubu mají většinou velice dobrou prognózu do budoucna co se týče běžných denních, ale i sportovních aktivit. Na druhou stranu, jak už bylo výše několikrát zmíněno, špatně zaléčené zranění může vést až k chronické instabilitě kolenního kloubu. V rámci sociální rehabilitace se snažíme o začlenění pacienta zpět do společnosti a zajištění jeho dobré sociální situace. Pro pacienta bude jistě největší problém co se týče sociální situace délka pracovní neschopnosti, která se liší podle závažnosti onemocnění. Po běžných atroskopických zákrocích je obvykle délka neschopnosti 2-4 týdny, po rekonstrukci LCA to bývá až 12 týdnů. Při neúspěchu léčby, kdy dojde ke vzniku - 47 -
viklavého kolene, může mít pacient potíže rok, mnohdy i déle. Tato situace má zcela určitě vliv na kvalitu jeho života. Mnohdy se vyřazení z pracovního procesu, ať už přechodné nebo trvalé, negativně projeví i na sociální situaci celé rodiny. (VOTAVA, J. a kol. 2005)
2. 7 Návrh plánu ucelené rehabilitace
Moderním trendem v rehabilitaci je časná a cílená rehabilitační péče, která brání vzniku adhezí, degeneračních změn kloubních ploch z důvodů nedostatečné výživy a samozřejmě
svalovým
atrofiím.
(POKORNÝ,
V.
1999)
Celá
rehabilitace
po chirurgickém ošetření poranění měkkého kolena se řídí doporučením operatéra. Konkrétní rehabilitační postupy se odvíjí od typu operace a aktuálního stavu pacienta, přičemž se každé pracoviště řídí vlastními standardy. Vlivem narušené aferentace z poškozeného kloubu se snižuje výkonnost končetiny postižené, ale i zdravé. Je proto nutné do rehabilitačního plánu zahrnout kromě jiného i cvičení zdravou dolní končetinou. (SMÉKAL, D. aj. 2006)
2. 7. 1 Rehabilitace po poranění menisků
Poranění menisků jsou v posledních letech relativně časté, snad pro zvýšený zájem o sporty jako je squash, in-line bruslení nebo snowboarding. Poškození menisku lze v dnešní době velice rychle a přesně rozeznat od poškození jiných měkkých tkání kolenního kloubu. V naprosté většině případů se meniskové léze řeší časným artroskopickým zákrokem – menisektomie nebo sutura. V místě sešití léze vzniká vazivová jizva. Vlastní rehabilitační proces dělíme dle KOLÁŘE (2009) na pět fází.
I. fáze – časná ochranná mobilizace – je zaměřena na snižování pooperační bolesti a otoku. Oba tyto faktory brání plnému rozsahu pohybu, který potřebujeme udržet v co největší míře. Bolest reflexně způsobuje oslabení m. vastus medialis, tím pádem dochází k chybné aktivaci a timingu okolních svalových skupin. Tato situace vede dozajista k přetěžování určitých struktur a možné další traumatizaci. Dále se snažíme eliminovat možnost vzniku adhezí měkkých tkání, udržujeme mobilitu kloubního pouzdra a zajišťujeme výživu kloubních struktur. Samozřejmostí je udržování rozsahu pohybu v kloubu, podpora svalové aktivity a propriocepce. Zatěžování DK se řídí - 48 -
dle instrukcí operatéra, aby nedocházelo ke zbytečnému dráždění poškozených tkání a vzniku výpotku, který brání brzkému zahojení sutury. Při parciální menisektomii je možné po operaci okamžité zatížení na 50%, do jednoho týdne možno zatěžovat plně. Při sutuře menisku je nutno postupovat opatrněji, po dobu 4 týdnů se doporučuje pouhý kontakt s podložkou bez zatížení, do 6. týdne zátěž na 50%, později bývá povolena plná zátěž. Pokud pacient v této fázi dosáhne 100° flexe v kolenním kloubu, je vhodná jízda na rotopedu pro lepší výživu menisků. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
II. fáze – neuromuskulární proprioceptivní trénink – je indikován pacientům, kteří mají kolenní kloub bez bolesti, otoku a mohou postiženou DK plně zatěžovat. Dle KOLÁŘE (2009) jsou menisky pro přítomnost velkého množství mechanoreceptorů (Pacciniho tělíska, Golgiho šlachová vřeténka a Ruffiniho tělíska) velice důležitým zdrojem aferentace do CNS, čímž následně ovlivňují biomechaniku kolene. V této fázi je tedy vhodné využití balančních ploch pro zlepšení svalové kokontrakce, jako prevence případných mikrotraumat. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
III. fáze – posilování dynamických stabilizátorů – je vhodná pro pacienty, kteří mají plný a nebolestivý rozsah pohybu a zvládají předchozí fáze rehabilitace. V rámci LTV se snažíme co nejdéle cvičit v CKC s vyloučením maximální flexe. Posilovací cviky volíme s ohledem na měkké tkáně a jejich možné poškození nadměrnými střihovými a kompresními silami. Měli bychom se určitě vyvarovat přetěžování femoropatellárního skloubení. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
IV. fáze – trénink funkční aktivity – se zaměřuje hlavně na instruktáž pacienta o udržovacím programu. Obecně se doporučuje omezení opakovaných pohybů s velkou zátěží. V této fázi by měl být kloub nebolestivý, bez otoku a s plným rozsahem pohybu. Pacient by měl být schopen plně využít dynamické stabilizátory kolene při stoji na jedné noze na balanční ploše. Dle KOLÁŘE (2009) „se síla postižené DK při 20 opakováních cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci (leg-press) sníží o maximálně 10%“. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
V. fáze – návrat k běžným aktivitám – představuje dosažení stavu, který předcházel úrazu. Pacient by měl být tedy schopen provádět bez omezení běžné denní činnosti i sportovní aktivity. Zároveň by měl být poučen o správném ochranném držení těla, - 49 -
protože postura má velký vliv na prevenci dalších úrazů během pohybových aktivit. Samozřejmě by měl pokračovat ve snaze o udržení svalové síly, stability kloubu a celkové tělesné kondice. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
2. 7. 2 Rehabilitace po poranění vnitřního postranního vazu
K poranění vnitřního postranního vazu dochází nejčastěji valgozním mechanismem a bývá spojeno s lézí LCA a mediálního menisku (unhappy trias). Podle KOLÁŘE (2009) při terapii nezáleží, zda bude poranění léčeno konzervativně nebo operačně, protože nebude-li navazovat důsledná a komplexní rehabilitace, nemůže být výsledek operace dostatečně uspokojivý, ačkoliv byl samotný zákrok proveden kvalitně. Nezbytná je spolupráce
mezi
operatérem,
fyzioterapeutem,
dalším
ošetřujícím
personálem
a pacientem. Rehabilitaci v případě poranění vnitřního postranního vazu dělíme do 3 fází.
I. fáze – je zaměřena na eliminaci otoku a bolesti, např. pomocí kryoterapie a komprese kloubu. Dále se snažíme udržet nebo obnovit extenzi, pohyblivost pately a celkově ošetřit měkké tkáně v okolí kloubu. V této fázi je vhodné užití ortézy, pokud pacient pociťuje nestabilitu v kloubu. Berle je vhodné použít v přítomnosti výrazně antalgické chůze, pro udržení správného krokového stereotypu a to na dobu nezbytně nutnou. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
II. fáze – je zahájena při absenci otoku, aktivní hybnosti do flexe minimálně 90°, a pokud je přítomna základní schopnost kontrakce m. quadriceps femoris. V této fázi je hlavním cílem zvyšování svalové síly, především extenzorové skupiny. Ze začátku je vhodné zařadit cviky s malou zátěží a vyšším počtem opakování, později můžeme zátěž přidávat a počet opakování snižovat. V neposlední řadě reedukujeme ko-kontrakci stehenního
svalstva
a
koordinaci
dynamických
stabilizátorů
kolene.
(KOLÁŘ, P. aj. 2009)
III. fáze – je soustředěná na funkční návrat pacienta k jeho obvyklým činnostem. Dynamické stabilizátory kolene jsou již vycvičeny natolik, že pacient nepociťuje instabilitu segmentu a je schopen vykonávat aktivity jako před poraněním. (KOLÁŘ, P. aj. 2009) - 50 -
2. 7. 3 Rehabilitace po poranění předního zkříženého vazu
Poranění předního zkříženého vazu, který je jedním z hlavních statických stabilizátorů kolene, výrazně narušuje stabilitu kolenního kloubu. Při neléčeném poškození LCA dochází k vývoji chronické instability kloubu, vzniku viklavého kolena a k předčasnému rozvoji gonartrózy. Zaměření rehabilitace je stejné při konzervativní i operační terapii. (KOLÁŘ, P. aj. 2009)
I. fáze – předoperační příprava – je důležitá u pacientů, kteří jsou indikováni k operační léčbě zkřížených vazů. Operace se doporučuje odložit minimálně o 3 měsíce od úrazu, aby se stihly zhojit pohmožděné měkké tkáně v okolí léze. Během této doby se snažíme udržet co největší rozsah pohybu, posilujeme svaly zadní strany stehen i m. quadriceps femoris a trénujeme techniky, které bude pacient po operaci provádět (např. dechová gymnastika s odkašláváním, krokový stereotyp s důrazem na odvíjení planty, správný timing svalů, senzomotorika). Důležitou součástí této fáze je informovanost pacienta. Měl by vědět, jak bude probíhat rehabilitace po operaci a jak dlouho bude trvat jeho návrat k běžným denním činnostem. Cílem předoperační přípravy je tedy motivace pacienta k následné rehabilitaci a co nejlepší kondice okolí kloubu a celého těla, aby případné trofické změny po zákroku nebyly tak dramatické a my
dosáhli
dobrých
výsledků
co
nejdříve.
(KOLÁŘ, P.
aj.
2009;
HROMÁDKOVÁ, J. aj. 2002)
II. fáze – časná pooperační rehabilitace – je prováděna v prvních 2 týdnech po operaci. S tzv. akcelerovanou rehabilitací začínáme bezprostředně po zákroku, je poměrně intenzivní, ale zároveň šetrná k tkáním, na kterých byl zákrok prováděn, aby nebyl narušen proces hojení. Naše snaha je opět směřována na tišení bolesti a zmírnění pooperačního otoku pomocí polohování (elevace končetiny) a fyzikální terapie (ledové obklady, elektroterapie). Důležité je využití měkkých a mobilizačních technik
(uvolňování
Jednou z vůbec
měkkých
nejdůležitějších
tkání
v blízkosti
složek
časného
kloubu,
mobilizace
pooperačního
pately).
období
je
dle KOLÁŘE (2009) udržování plné extenze. Jiní autoři zastávají názor, že plné extenze stačí dosáhnout až 6. týden po operaci. (SMÉKAL, D. aj. 2006) Co se týče zvětšování flexe, bývají autoři ve shodě, že je třeba do konce 2. týdne dosáhnout 90°. Rozsah pohybu zvětšujeme buď pomocí motodlahy nebo pasivně. Samozřejmě upřednostňuje - 51 -
šetrné techniky PIR, protože při využití motodlahy může v některých případech dojít k nadměrnému vytažení štěpu. Pro další vývoj rehabilitace je nutné izometrické posilování quadricepsu. Nejvýhodnější výchozí polohou je semiflektovaná DK opřená chodidlem o podložku v rámci cvičení v CKC. Udržení propriocepce z plosky nohy je vhodné trénovat chůzí s přikládáním operované končetiny. Jak už bylo výše zmíněno, oblast kolene je poměrně málo kortikalizovaná, takže i při relativně malém omezení aferentních signálů z nitrokloubních mechanoceptorů a proprioceptorů, mozek ztrácí kontrolu nad kloubem. Podle KOLÁŘE (2009) se cvičením mění postavení kloubních ploch, rozložení tahů a tlaků na nitrokloubní struktury. Dochází tak k vedení impulzů aferentními vlákny do CNS, která může na základě získaných informací regulovat svalovou činnost v okolí kloubu. Vývoj rehabilitace v této fázi záleží na tom, kdy je pacient propuštěn z nemocnice. Standardně to bývá 3.-4. den po operaci, následně však dochází do ambulantního provozu a dostává instruktáž na domácí cvičení. Pacient při chůzi stále používá kolenní ortézu s nastavitelným rozsahem pohybu do flexe (90°). Zatěžování operované DK se řídí zkušenostmi jednotlivých pracovišť, operatéra a celého rehabilitačního týmu. Někteří autoři doporučují docílit plného zatížení při plastice štěpu z m. semitendinosus do konce 2. týdne po operaci, při náhradě z lig. patellae jsou opatrnější a doporučují zátěž postupně přidávat po dobu 4 týdnů po operaci. Jiní autoři se vzhledem k době hojení štěpu u obou typů operací drží termínu 4 týdnů po operaci. (KOLÁŘ, P. aj. 2009; SMÉKAL, D. aj. 2006)
III. fáze – pooperační – probíhá 3.-5. týden po operaci. V této fázi rehabilitace pokračujeme v uvolňování měkkých tkání v okolí kloubu, péči o jizvu v místě odběru štěpu a zvětšování flexe pomocí PIR. Po dosažení 100°-110° flexe je možná jízda na rotopedu. Dávkování zátěže se řídí dle reakce měkkých tkání. Pokračujeme v tréninku stability kloubu vsedě a vestoje. K nácviku ko-kontrakce flexorů a extenzorů kolene můžeme využít techniku PNF, senzomotorické cvičení s nácvikem malé nohy a samozřejmě cvičení na labilních plochách. Na konci 5. týdne by měl být kloub již bez otoku a pacienti většinou kloub subjektivně pociťují jako stabilní. Z toho pramení snaha kloub více zatěžovat, ale musíme myslet na stále probíhající revaskularizaci štěpu, který je ještě zranitelný. (KOLÁŘ, P. aj, 2009; SMÉKAL, D. aj. 2006)
IV. fáze – pozdní pooperační – se liší podle autorů a zkušeností jednotlivých pracovišť. Např. KOLÁŘ (2009) do této fáze řadí období 6.-8. týden po operaci, - 52 -
SMÉKAL (2006) uvádí období 7.-12. týden po operaci. Náplň LTV se v podstatných bodech shoduje u většiny autorů. Všechna aktivní cvičení trénujeme i nadále, pouze ztěžujeme podmínky pro provedení. Pacient již ovládá koordinaci pohybů, kokontrakci svalů a cviky s prvky senzomotoriky. Při cvičení propriocepce klademe důraz nejen na operované koleno, ale i na zdravou DK. V této fázi můžeme přejít k silovému posilování dynamických stabilizátorů. Upřednostňujeme cvičení v uzavřených řetězcích, protože dle SMÉKALA (2006) je při cvičení v CKC v rozsahu 0°-60° flexe „minimální tenze na rekonstruovaný vaz a eliminuje se také kompresní síla ve femoropatellárním skloubení.“ Cvičení v otevřených kinematických řetězcích se doporučuje pouze v rozsahu maximální flexe-40°. Pro cvičení můžeme využít různá zařízení jako např. TerapiMaster, Fitter nebo Posturomed. Sportovcům je okolo 8. týdne dovolen běh bez akcelerace, beze změny směru a po měkkých površích, aby nedocházelo k nadměrným otřesům. V druhé polovině fáze je vhodné se věnovat plyometrickému tréninku (výskoky na bedýnku a seskoky z ní, cik-cak běh…) Dávkování intenzity tréninku se řídí bolestí kloubu nebo následným otokem. Na konci této fáze rehabilitace by se už neměl vyskytovat otok, bolest ani pokles svalové koordinace při opakovaných pohybech, rozsah pohybu by měl dosáhnout 120°. (KOLÁŘ, P. aj. 2009; SMÉKAL, D. aj. 2006)
V. fáze – návrat k běžným činnostem – se většinou uvádí do 6. měsíce po operaci. Zaměřujeme se na zvětšování svalové síly DKK a na udržení celkové dobré fyzické kondice. Pacienti by už měli znát zásady posilování, stabilizování a šetření kloubu, a měli by je samozřejmě zařadit do běžného života. Terapeut poučí pacienta o správném držení těla, protože dle KOLÁŘE (2009) je postura důležitá pro prevenci dalšího poranění kolene během všech pohybových aktivit. Ze sportovních aktivit můžeme doporučit plavání, hlavně styl kraul a znak. Sport zatím doporučujeme s využitím funkční kloubní ortézy alespoň po dobu 1 roku po operaci. V průběhu této fáze může pacient začít i s kontaktním sportem. Pokud je pacient aktivní sportovec, je vhodné kontaktovat trenéra a informovat ho o možnostech a případných rezervách, které dotyčný člověk ještě má. (KOLÁŘ, P. aj. 2009; SMÉKAL, D. aj. 2006)
- 53 -
3 KAZUISTIKA
3. 1 Základní údaje
Pacient:
Z. H.
Pohlaví:
muž
Věk:
29 let
Výška:
183 cm
Hmotnost: 106 kg
Pacient byl hospitalizován na lůžkovém oddělení 23 ve Fakultní nemocnici u sv. Anny 3. 1. 2011 po plastice předního zkříženého vazu. Stav po operaci byl komplikován synovitidou. Pacient chodil sám o dvou francouzských berlích.
3. 2 Anamnéza
Nynější onemocnění Pacient měl potíže již více než rok, kdy si v prosinci 2009 při lyžování valgozně-rotačním mechanismem poranil pravé koleno. Zranění doprovázely zvukové fenomeny. Bezprostředně po úrazu DK necítil, asi po 15 minutách se cit vrátil a pacient se sám dopravil do nemocnice. V Úrazové nemocnici v Brně diagnostikovali dle slov pacienta „utržený vaz“ a rozhodli se pro konzervativní léčbu. Od té doby má pacient nestabilní koleno. Krátkou ale silnou bolestivost udává pouze po občasném podvrtnutí s pádem. V květnu 2010 podstoupil v hustopečské nemocnici artroskopickou resekci rozvlákněných vláken LCA ve spinální anestezii v turniketu. Pacientovy subjektivní potíže nadále přetrvávaly. V září 2010 byla provedena parciální menisectomie mediálního menisku. V říjnu 2010 pacienta silně píchalo v pravém koleni, byl punktován sanguinolentní výpotek z kloubu a stav byl diagnostikován jako distorze kolene s rupturou LCA. Dne 9. 12. 2010 podstoupil pacient v Hustopečské nemocnici plastiku LCA sec. Brückner. Při kontrole 20. 12. 2010 byly extrahovány stehy. Hojení bylo komplikováno
synovitidou,
(Zinnat 500 mg po 12 hodinách).
proto Byl
byla
ihned
přítomen
výrazný
nasazena otok
kolene
antibiotika a
bérce.
M. quadriceps femoris byl značně atonický a atrofovaný. Pacient uvádí, že první záškub pozoroval až 26. 12. 2010. - 54 -
Dne 3. 1. 2011 se pacient dostavil na lůžkové rehabilitační oddělení 23 ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Při příjmu byl kloub palpačně nebolestivý s malým výpotkem. V okolí kloubu byla snížená senzitivita. Pacient chodil samostatně o dvou francouzských berlích s přikládáním s kloubní ortézou nastavitelnou do 90° flexe.
Osobní anamnéza V patnácti letech prodělal pacient appendectomii, v šestnácti letech mononukleozu, asi v osmnácti letech si při fotbale zlomil druhý prstec na levé noze a zhruba před šesti lety si při sportu poranil kotník (distorze). V roce 2007 prodělal prekolapsový stav při hypotenzi, kdy byl zjištěn inkompletní RBBB – defekt převodního systému srdce, blok pravého Tawarova raménka. Podle ECHO, které bylo pořízeno v roce 2005, má pacient systolickou i diastolickou funkci levé komory v pořádku.
Rodinná anamnéza Babička z matčiny strany a otec mají diabetes mellitus II. typu. Otec je hypertonik.
Pracovní a sociální anamnéza Po dokončení VŠ byl pacient nezaměstnaný. Před rokem byl asi na tři měsíce zaměstnán v oboru technické přípravy výroby. Pracoval v kanceláři s počítačem. Pacient bydlí nedaleko Brna v rodinném domku s rodiči. Při standardním pohybu po domě musí překonat 18 schodů.
Sportovní anamnéza Dříve aktivně fotbal, po poranění kotníku přestal. Rekreačně jízda na kole.
Rehabilitační anamnéza Pacient podstoupil skupinovou rehabilitaci v Úrazové nemocnici, nepovažoval ji ovšem za dostačující. Před nástupem na lůžkové rehabilitační oddělení 23 navštěvoval rehabilitaci v Hustopečích, kde byl instruován o správném stereotypu chůze o dvou francouzských berlích.
Farmakologická anamnéza Pacient užívá Anopyrin 100 mg 0-1-0 a Wobenzym.
- 55 -
Alergie Pacient uvádí alergii na seno, slámu a pyl.
Abusus Pacient je nekuřák, občas si dá kávu a zřídkakdy alkohol.
3. 3 Vstupní kineziologický rozbor
Kineziologický rozbor byl proveden 10. 1. 2011. Jsou zde popisovány odhalené odchylky od normy.
3. 3. 1 Aspekce
Zezadu – je patrná atrofie lýtkových svalů, hlavně mediálního m. gastrocnemius na pravé DK, a adduktorů kyčlí stejnostranně. Dále je přítomen asymetrický tvar tailí a samozřejmě i thorakobrachiálních trojúhelníků – na pravé straně je výrazně menší. Kontury paravertebrálního svalstva v oblasti bederní páteře jsou zvýrazněny. Postavení lopatek a ramen je opět nestejné – na pravé straně je lopatka i rameno níž. Tato asymetrie je dána modifikovaným stojem pacienta, kdy nemůže plně zatížit pravou DK.
Z boku – je nejvýraznější lehký předsun hlavy, protrakce ramen, mírně oploštěná hrudní kyfóza a lehký náznak kyfotického zvratu v oblasti CTh přechodu. Dále je u pacienta patrná prominence břišní stěny, pánev je v neutrálním postavení. Při pohledu z pravé strany na postiženou DK je koleno mírně flektované. To je opět dáno nemožností plně zatížit končetinu a tím, že pacient ještě nemá do extenze plný rozsah pohybu.
Zepředu – je na první pohled vidět mírně propadlá příčná i podélná klenba oboustranně a opět oploštění kontur lýtka a vnitřní strany stehna vpravo. V oblasti pravého kolene je přítomen otok. Dále je zde velice nápadná asi 8 cm dlouhá jizva (odběr štěpu z lig. patellae) a pět malých jizev po artroskopických vstupech a drénech. Postavení pupku se zdá lehce uchýlené doprava, výše prsních bradavek je stejná.
Pohybové stereotypy – zejména extenze, abdukce v kyčli a flexe trupu, jsou v normě. Flexe krku je iniciována předsunem hlavy (převaha m. sternocleidomastoideus - 56 -
nad mm. scaleni), ale po poučení pacient zvládne předklon obloukem. Chůze pacienta je dvoudobá, používá při ní dvě francouzské berle a pravou DK má zpevněnou ortézou. Postiženou končetinu pouze přikládá (zatížení 10-15%), proto je celá postura při chůzi vychýlena nalevo. Když se pacient nesoustředí na chůzi, klade a odvíjí chodidlo od zevní hrany, špičky při chůzi směřují zevně.
3. 3. 2 Antropometrie DKK
Při porovnání naměřených délek DKK jsem nezjistila žádné nesrovnalosti. Měřením obvodů DKK se prokázala přítomnost otoku postiženého kolenního, ale i hlezenního kloubu, a značná atrofie stehenního a lýtkového svalstva pravé DK (naměřené obvody uvádí Tab. 2)
Pravá DK
Levá DK
10 cm nad patelou
48 cm
51 cm
Střed pately
46 cm
42 cm
Tuberositas tibiae
41 cm
37 cm
Lýtko
39 cm
41 cm
Kotníky
28 cm
25 cm Tab. 2 Obvody DKK při vstupu
3. 3. 3 Goniometrie kolenního kloubu
Aktivní rozsah pohybu pravého kloubu, který jsem měřila vleže na zádech, kdy pacient sunul DK po podložce do flexe, je 85° (po krátkém rozcvičení kloubu pacient sám dosáhl 90°). Při měření rozsahu pohybu vsedě se svěšenými bérci z lůžka pacient aktivně dosáhl flexe do 90°. Do nulového postavení vleže schází 10°. Vyšetření pasivního pohybu nebylo přes bolest možné. Rozsah levé DK je v normě (S 0-0-140).
3. 3. 4 Palpační vyšetření
Během palpace hlásil pacient bolestivost při mediokaudálním okraji pately, v oblasti pes anserinus a úponu lig. patellae, více mediálně. Zhruba od poloviny pately níže má
- 57 -
pacient sníženou senzitivitu. Jizva po odběru štěpu je v kraniální části volně pohyblivá, kaudální polovina ulpívá. Při tlaku na jizvu je bolestivost na obou koncích. Malé jizvy po artroskopických vstupech jsou volné a nebolestivé. Pohyb pately je nebolestivý, bez drásotů, omezený kraniokaudálním směrem. Pohyb hlavičkou fibuly mírně vázne. Otok kolem kraniální části kloubu je měkký. Při vyšetření v oblasti nohy byla zjištěna hyposenzitivita pravého chodidla, dále omezená kloubní hra u metatarzofalangeálních kloubů a v Lisfrancově i Chopartově kloubu.
3. 3. 5 Svalový test dle Jandy
Extenze kyčelního kloubu
Pravá DK
Levá DK
5
5
5
5
2+
5
3
5
m. gluteus maximus Flexe kyčelního kloubu m. iliopsoas Extenze kolenního kloubu m. quadriceps femoris Flexe kolenního kloubu m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris Tab. 3 Svalový test při vstupu
3. 3. 6 Vyšetření zkrácených svalů
Jedinou odchylkou od normy je stav m. rectus femoris. Zda se jedná o svalové zkrácení nelze s přesností určit pro omezený rozsah pohybu způsobený bolestivostí.
3. 4 Ordinace léčebné rehabilitace
Léčebná rehabilitace byla ordinována 2x denně. Obsahovala ošetření tkání měkkými a mobilizačními technikami na základě vyšetření fyzioterapeutem, dále LTV dle speciální metodiky po rekonstrukci LCA s využitím prvků senzomotoriky. Při vertikalizaci je nutné používat ortézu s nastavitelným rozsahem pohybu do 90° flexe, při cvičení
- 58 -
ji pacient odkládá. V neposlední řadě je třeba opravit stereotyp chůze o dvou francouzských berlích s přikládáním a provést nácvik chůze po schodech. Z fyzikální terapie je vhodné alespoň 4x denně využít kryoterapii.
3. 5 Krátkodobý rehabilitační plán
Práci s pacientem začínáme péčí o jizvu. V prvních dnech byla přítomna bolestivost proximální části jizvy. Zhoršenou posunlivost distální části jizvy vůči spodině ošetřujeme měkkými technikami (tzv. esíčka) a ischemickou kompresí. Po necelých dvou týdnech byla jizva téměř volně pohyblivá. Pro zlepšení hojení jizvy byla ordinována laseroterapie obden po dobu hospitalizace. Jizva a její bezprostřední okolí je ozařováno Panorama Scannerem (vlnová délka 645 nm) po dobu 6 minut. Dále je bodovou sondou (vlnová délka 830 nm, výkon 500 mW) po dobu 4 minut ošetřována samotná jizva. Měkké a mobilizační techniky provádíme na základě palpačního vyšetření nejen na oblast kolenního, ale i na oblast hlezenního kloubu a drobných kloubů nohy. Začínáme v oblasti kolene ošetřením kůže, podkoží, fascie a suprapatellárního recessu. Soustředíme se na oblast jizvy. Dále provádíme mobilizaci pately do všech směrů (kraniokaudálním směrem pohyb vázne nejvíce). Nezapomínáme na mobilizaci hlavičky fibuly. V oblasti nohy ošetřujeme hlavně podkoží, soustředíme se na plantární aponeurozu, měkké tkáně mezi metatarzy a pod Achillovou šlachou. Mobilizujeme drobné klouby nohy, zejména metatarzofalangeální klouby, Chopartův a Lisfrancův kloub. Horní i dolní hlezno je volně pohyblivé. Protože má pacient změněnou citlivost ve smyslu hyposenzitivity na plosce pravé nohy i v oblasti kolene, snažíme se normalizovat aferentaci stimulací exteroceptorů pomocí měkkého molitanového míčku, ježků s různě velkými bodlinkami a v neposlední řadě používáme kartáček. Základem LTV v této fázi je zvyšování svalové síly m. quadriceps femoris a hamstringů. Tyto svalové skupiny posilujeme hlavně formou izometrie. Dále využíváme izokinetická cvičení proti odporu, který klade terapeut nebo různé pomůcky (např. velký nafukovací válec, overbal, teraband). Cvičíme nejprve vleže na zádech, postupem času přidáváme cvičení na bocích, vleže na břiše, vsedě na lůžku se svěšenými bérci nebo s chodidly opřenými o zem. Začínáme se cvičením v uzavřených kinetických řetězcích, později trénujeme i otevřené kinetické řetězce. Cvičení ve stoji je limitováno povolenou zátěží na operovanou DK, což je 30-40%.
- 59 -
V rámci cvičební jednotky zvětšujeme rozsah pohybu dle doporučení operatéra. Pacient má dovolenou flexi kolene 100°-110°. Flexi zvětšujeme nejprve polohováním na velkém válci, dále šetrnou PIR na m. rectus femoris. Vsedě se svěšenými bérci si pacient zvětšuje rozsah flexe pomocí zdravé DK. Postupem času trénuje rozsah pohybu aktivně operovanou DK. Pro dosažení plné extenze pacient polohuje vleže na zádech s podloženou distální částí bérce. Závěrem cvičební jednotky řadíme cvičení senzomotoriky. Vsedě na míči s chodidly opřenými o zem trénujeme tzv. malou nohu. Pro lepší stimulaci plosky nohy můžeme na zem pokládat různé stimulační podložky, čočku a jiné. Vsedě můžeme začít trénovat i cvičení na jednoosých labilních plochách. Cvičení vestoje řadíme zatím velice opatrně, vzhledem k povolené zátěži. Protože pacient chodí samostatně o dvou francouzských berlích, korigujeme stereotyp chůze. Ve chvílích, kdy se pacient na chůzi nesoustředí, dochází k mírné elevaci pánve na postižené straně, nedostatečné trojflexi, a tím pádem k mírné cirkumdukci pravé DK. Pacient byl poučen o správném stereotypu chůze, takže ve chvíli nesoustředění stačí pouze připomenout a on se zkoriguje sám. Aby pacient nezapomněl, do jaké míry může na dolní končetinu došlápnout, kontrolujeme zatížení na dvou vahách nebo nákrokem na jednu váhu. Pokud má pacient po cvičení koleno teplejší nebo mírně nateklé, aplikujeme kryoterapii 3-4x denně dle potřeby po dobu 15-20 minut. V době mimo cvičení je pacientovi aplikovaná elektrogymnastika na m. quadriceps femoris. Vybrali jsme nízkofrekvenční intermitentní stimulaci (TENS), délka impulzu 400 µs, frekvence 50 Hz, délka pulzu 4 s (nástupní fáze 2 s, sestupová fáze 2 s), doba relaxace 4 s. Intenzita by měla být nadprahově motorická (kolem 26 mA). Doba aplikace byla ze začátku 30 minut, později 45 minut a pacient se postupně dostal až na 60 minut. Později jsme přešli k jinému uspořádání elektrod, kdy jsou dvě elektrody umístěny na přední a dvě na zadní straně stehna. Střídavě tedy dochází ke kontrakci m. quadriceps femoris
a
hamstringů.
Parametry
jsme
ponechali
Elektrogymnastiku aplikujeme 2x denně.
- 60 -
stejné
jako
na
začátku.
Dne 5. 1. 2011 – jsem od pacienta odebrala podrobnou anamnézu a seznámila se s jeho programem na lůžkovém oddělení 23.
Dne 10. 1. 2011 – byl proveden vstupní kineziologický rozbor. Byla jsem seznámena se cvičební jednotkou pacienta, která obsahovala hlavně cviky v CKC s využitím pomůcek (overbalu a velkého válce), dále prvky senzomotoriky vsedě na labilních plošinách s respektováním zátěže, kterou operatér povolil. Po cvičení byl pacientovi aplikován laser.
Dne 11. 1. 2011 – byl pacient na laseroterapii. V rámci ošetření měkkých tkání jsem se soustředila na jizvu a normalizaci aferentace na koleni a plosce nohy pomocí míčku, ježku a kartáčku. Pacientovi vázla joint play pately, hlavičky fibuly a drobných kloubů nohy, proto bylo nutné je ošetřit mobilizací. Při LTV jsem se zaměřila na izometrické cvičení m. quadriceps femoris. Při zvětšování rozsahu kolenního kloubu do flexe jsme pohyb neforsírovali, plnou extenzi jsme zatím necvičili (20°-0°). Využívala jsem metodu PIR na m. quadriceps femoris. Cvičili jsme na lůžku vleže na zádech, na břiše, na bocích a vsedě. Při cvičení jsem respektovala bolestivost pacienta.
Dne 12. 1. 2011 – ráno byl pacient na laseroterapii. Už během aplikace pociťoval nepříjemné řezání pod jizvou. Následné ošetření jizvy měkkými technikami a palpace okrajů pately byly bolestivé. Při cvičení bylo patrné oslabení svalové síly quadricepsu, zejména mediálního vastu, nejspíš kvůli bolestivosti. Cvičení probíhalo obdobně jako předešlý den, zařadili jsme cviky v OKC, dále jsme však pokračovali ve cvičení v CKC. Stále jsme řadili cviky s prvky senzomotoriky, pomocí stimulačních podložek jsme působili na exteroceptory plosky nohy a trénovali jsme zvládnutí tzv. malé nohy. Přidali jsme cvičení ve stoji, přičemž koleno bylo fixované ortézou a respektovali jsme povolenou zátěž operované končetiny. Po LTV jsme trénovali chůzi po schodech. Pacient byl o správném stereotypu chůze po schodech instruován a výborně ji ovládá.
Dne 14. 1. 2011 – byl pacient po jednodenní pauze opět na laseru. Před cvičením jsem provedla kontrolní vyšetření (obvody a rozsah pohybu kolenního kloubu). Obvodová míra přes střed pately se oproti vstupnímu kineziologickému rozboru zmenšila o 2 cm (ze 46 cm na 44cm). Přes tuberositas tibiae se obvod zmenšil o 3 cm (ze 41 cm na 38 cm), což svědčí pro ústup otoku. Rozsah pohybu se zlepšil z počátečních S 0-10-85 - 61 -
na S 0-10-90 (obě hodnoty před cvičením). Po cvičení bylo na začátku naměřeno S 0-10-90, nyní se pacient zlepšil na S 0-10-100. Kontrolně jsem si přeměřila i Q-úhel. Na levé DK jsem naměřila fyziologických 15°. Na pravé DK byl naměřen úhel 0°, což svědčí pro laterální posun pately, zřejmě kvůli oslabenému mediálnímu vastu. Při LTV jsme cvičili ve všech polohách jako předešlé dny. Přidali jsme cvičení proti lehkému odporu a lehkou zátěží. Ve stoji jsme se zaměřili na nácvik jednotlivých fází kroku, posléze na korekci stereotypu chůze. Pacient měl stále tendenci k lehké cirkumdukci PDK, trénovali jsme tedy trojflexi. Dále jsme se soustředili na odvíjení planty a na eliminaci zevní rotace PDK.
Dne 17. 1. 2011 – byl pacient opět na laseru. Tento den se cítil unavený, již při příchodu měl koleno výrazně teplejší. Během míčkování v oblasti kolene cítil bolestivost pod jizvou a mediálně od ní. Cvičební jednotku jsem pro dnešek upravila – menší počet opakování cviků, aby se svaly zbytečně neunavily. Během cvičení vsedě na židli byl aktivní rozsah sunutím po podložce do flexe 110°. Ve stoji s oporou jsme začali trénovat nákrok na čočku s mírným zatížením (max. 40%). Dnes byla poupravena elektrogymnastika – stimulujeme střídavě přední a zadní stranu stehna (parametry jsou popsány výše). Pacient dostal vytištěnou cvičební jednotku na doma (viz Příloha V.), aby měl čas si ji v klidu přečíst, a aby měl prostor na dotazy, kdyby něčemu nerozuměl.
Dne 18. 1. 2011 – se pacient cítil mnohem lépe než předešlý den, neuváděl bolestivost pately ani okolních tkání. Omezení citlivosti v oblasti kolenního kloubu bylo dle pacienta stále stejné, zatímco na plosce nohy pociťoval zlepšení. Nadále jsme pokračujeme v míčkování, ježkování a kartáčkování postižených oblastí. Cvičili jsme zavedenou cvičební jednotku v CKC i v OKC, použili jsme prvky senzomotoriky a soustředili se na stabilizaci kolenního kloubu technikou rytmické stabilizace. Zkusili jsme krátkou jízdu na rotopedu bez zátěže asi na dvě minuty. Ze začátku byl pacient lehce rozpačitý z nového pohybu, ale asi po minutě byla jízda jistější.
Dne 19. 1. 2011 – jsem provedla výstupní kineziologický rozbor.
- 62 -
Ve čtvrtek 20. 1. 2011 byl pacient propuštěn do domácího léčení. Na lůžkovou rehabilitaci bude navazovat rehabilitace ambulantní, kterou již má pacient v nemocnici u svaté Anny zařízenou.
3. 6 Výstupní kineziologický rozbor
3. 6. 1 Aspekce
Na tomto místě uvádím pouze rozdíly vzhledem k vstupnímu kineziologickému rozboru. Pohledem byla znatelná pouze absence otoku na pravé DK. Kontury pravého lýtka i stehna byly oproti levé DK stále značně oploštěné. Břišní stěna prominovala méně, pacient v nemocnici zhubl 4 kg. Vyšetření pánve stále nebylo možné, protože pacient stále nemohl operovanou DK plně zatěžovat. Stereotyp chůze měl pacient oproti vstupnímu rozboru lépe zažitý. Stále se však musel kontrolovat.
3. 6. 2 Antropometrie DKK
Obvody v okolí kolenního kloubu nám potvrdily stálou přítomnost mírného otoku v oblasti kolene a oslabenou muskulaturu v oblasti pravého stehna a lýtka (viz Tab. 4).
Pravá DK
Levá DK
10 cm nad patelou
49 cm
51 cm
Střed pately
44 cm
42 cm
Tuberositas tibiae
38 cm
37 cm
Lýtko
39 cm
41 cm
Kotníky
26 cm
26 cm Tab. 4 Obvody DKK při výstupu
3. 6. 3 Goniometrie kolenního kloubu
Rozsah pohybu byl měřen vsedě se svěšenými bérci. Aktivní rozsah byl S 0-10-90, pasivní S 0-0-100.
- 63 -
3. 6. 4 Palpační vyšetření
Palpace jednotlivých částí kolenního kloubu byla nebolestivá, posun pately lateromediálně byl volný, při pohybu laterálně byla bolestivost při mediálním okraji pately. Kraniokaudálně pohyb stále vázl. Kaudálních 5 mm jizvy se stále hůře pohybovalo, bylo zde přítomno zatvrdnutí. Zbytek jizvy byl volný. Kraniální polovina jizvy byla při tlaku bolestivá. Hranice bolestivosti se kryla s hranicí snížené citlivosti v dolní polovině kolene. M. quadriceps femoris pravé DK byl palpačně výrazně méně tonizovaný. Snížená citlivost plosky pravé nohy se mírně zlepšila.
3. 6. 5 Svalový test dle Jandy
Extenze kyčelního kloubu
Pravá DK
Levá DK
5
5
5
5
5
5
5
5
m. gluteus maximus Flexe kyčelního kloubu m. iliopsoas Extenze kolenního kloubu m. quadriceps femoris Flexe kolenního kloubu m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris Tab. 5 Svalový test při výstupu
3. 6. 6 Vyšetření zkrácených svalů
Stav m. iliopsoas a m. tensor fasciae latae byl v normě, m. rectus femoris byl značně zkrácen.
- 64 -
3. 7 Ambulantní rehabilitace
Dne 31. 1. 2011 jsem přihlížela rehabilitaci na ambulanci. Pacient stále chodil o dvou francouzských berlích, operatér dovolil končetinu zatěžovat a flektovat dle bolesti, ortézu na chůzi ještě doporučil užívat. Při ošetření měkkých tkání kolem pately pociťoval pacient bolestivost při tlaku nad patelou. Hyposenzitivita v oblasti kolene i plosky nohy stále přetrvávala. Terapeut stále ošetřoval MTP klouby pravé DK, pohyblivost v Lisfrancově a Chopartově kloubu byla dle jeho názoru znatelně lepší. Při vyšetření pohybu pately je stále zřejmé omezení kraniokaudálním směrem. Terapeut se v rámci LTV zaměřil na stabilizaci kloubu pomocí senzomotoriky vsedě na lůžku s nohama na stimulační čočce. Nacvičovali zatížení nohy v jednotlivých fázích kroku a rytmickou stabilizaci v jednotlivých polohách. Hlavní složkou cvičební jednotky byla terapie bazálními programy a podprogramy dle konceptu Čápové. Polohy, ve kterých pacient cvičil, jsou popsány v tabulce 6. Cvičení v kleku a v lehu na zádech trénoval pacient doma, polosed ještě neovládal úplně bez chyb, proto v této poloze zatím cvičil pouze pod dohledem terapeuta.
- 65 -
ATITUDA
POLOHA PACIENTA
Šikmý sed s extendovaným
Pacient je opřen o levé předloktí. Pravá DK je
loktem
flektovaná v kyčli a v koleni, rotovaná zevně, chodidlem opřená o podložku. Pravá ruka je v úchopovém postavení a kořenem dlaně se opírá o stehno pravé DK. Pacient zpevní trup a vyrovná ho (hrudník zvedne ke stropu). Pro ztížení pacient nadzvedne LDK nad podložku.
Klek
Pacient má chodidla na šířku pánve, ruce na šíři ramen, opírá se o špičky nohou a o kořeny dlaní, kolena má v semiflexi. Střídavě nadzvedává PDK a LDK.
Leh na zádech
Pacient je chodidly opřen o zeď tak, že kolena i kyčle svírají pravý úhel. HKK jsou ve flexi a v abdukci v ramenním kloubu, loketní kloub je flektován, zápěstí jsou v dorziflexi. Izometrickou kontrakcí HKK (pacient se snaží odtlačit strop) dochází ke stabilizaci lopatek a tím ke stabilizaci celého trupu. Izometrickou kontrakcí DKK proti stěně se posilují svaly v okolí kolenního kloubu, především m. vastus medialis. Tab. 6 Atitudy dle konceptu Čápové
Pacient neměl potíže s chůzí po schodech, přiznal však, že chůze ze schodů byla pro něho pohodlnější. Pocit stability měl podle svých slov určitě větší, než před operací. Při chůzi po delším sezení měl pocit naprosté stability, po pár krocích se však jistota vytrácela a pacient se musel aktivně soustředit na stabilizaci kolene (lateromediálním směrem). Po delší chůzi byla oblast kolene teplejší. S užíváním městské hromadné dopravy pacient neměl problém. Stěžoval si pouze na nastupovaní a vystupování z vlaku pro úzké dveře a relativně vysoké schody. Pacient dále přiznal, že měl potíže se stříháním nehtů na pravé noze. Byl zvyklý vytáčet DK zevně, přičemž ho koleno bolelo. Doporučili jsme tuto zevní rotaci úplně vyloučit a snažit se udržet DK v sagitální rovině.
- 66 -
3. 8 Dlouhodobý rehabilitační plán
Pokud bude pacient sám nadále pokračovat v rehabilitaci, jeho zdravotní stav by se měl v budoucnu zlepšit natolik, že nebude pociťovat vůbec žádná omezení. Poškození měkkých tkání kolenního kloubu, pokud se správně léčí a pravidelně rehabilituje, dlouhodobě nezanechává žádné socioekonomické následky. Pacient by měl tedy i nadále pokračovat v aktivní stabilizaci kolene a ve zvyšování svalové síly v oblasti kloubu. Určitě by měl omezit rotace v kloubu a přílišné zatěžování přes bolest. Samozřejmě by se měl vyvarovat dalším úrazům, mohlo by dojít k uvolnění vazivového štěpu nebo k jinému poškození měkkých struktur kolenního kloubu. Pokud by měl pacient dojem, že k takové situaci došlo, měl by se co nejdříve obrátit na svého operatéra. Pacient je mladý, samostatný a soběstačný. V dohledné době bude určitě usilovat o zařazení do pracovního procesu. V jeho případě se bude jednat o hledání nového zaměstnání. Pacient byl poučen o základních ergonomických opatřeních, které předcházejí přetěžování pohybové soustavy. Pokud se bude těmito zásadami řídit a nadále stabilizovat kolenní kloub, nebude z důvodu svého onemocnění ničím limitován. Doporučujeme pravidelný pohyb, protože díky němu se udržuje svalová síla, která koleno stabilizuje. Pacient je sportovně založený, ale v důsledku traumatu kolene a následných protrahovaných obtíží došlo k poklesu fyzické kondice a nárůstu tělesné hmotnosti, proto i z tohoto důvodu můžeme pravidelný pohyb doporučit. Při tělesné aktivitě dochází k vyplavení endorfinů z periaqueduktální šedi, proto má pohyb příznivý vliv na psychiku. Ze sportů, které bychom mohli doporučit, je nejvhodnější asi cyklistika, plavání (spíše kraul než prsa – nedochází k rotacím v kolenním kloubu) nebo chůze, nejlépe s odlehčením kloubů dolních končetin (např. nordic-walking). Na intenzivnější sportování bude vhodné užití bandáží na koleno, aby v extrémních situacích nedošlo k traumatu.
- 67 -
3. 9 Závěr
Během zpracování mé bakalářské práce jsem získala cenné vědomosti o anatomii, kineziologii a biomechanice kolenního kloubu v závislosti na jeho měkkých strukturách. Seznámila jsem se s různými terapeutickými postupy a naučila se je používat v praxi. Pacient Z. H. byl přijat na lůžkové oddělení 23 po plastice LCA a s chronickou instabilitou pravého kolenního kloubu. Krátkodobý rehabilitační plán jsem sestavovala v závislosti na věku, schopnostech a možnostech pacienta. Zohlednila jsem jeho sportovní založení a snažila jsem se mu předat cenné rady do budoucna. Poranění měkkých struktur kolenního kloubu jsou relativně častým problémem, proto jsem ráda, že jsem získala znalosti této problematiky a určitě je využiji ve své budoucí praxi.
- 68 -
4 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
BARTUŠEK, D. Diagnostické zobrazovací metody. Brno: MU. 2004. 32 s. ISBN 80-210-3537-4 CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Avicentrum, Grada. 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3 ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. Ostrava: Repronis. 2008. 119 s. ISBN 9788073291808 ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Avicentrum. 1987. 456 s. DOBEŠ, M.; MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga. 1997. 72 s. ISBN 80-902222-1-8 DRÁPELOVÁ, E. Fototerapie včetně laseru, Magnetoterapie. Přednášky z předmětu: Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy. Brno: MU. 2010. DUNGL, P. et al. Ortopedie. Praha: Grada. 2005. 1280 s. ISBN 80-2470-550-8 DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého. 1998. 73 s. ISBN 80-7067-688-4 DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada. 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0 ENGEL-KORUS, D. Kolena – cvičení proti bolestem. Praha: BETA-DOBROVSKÝ, ŠEVČÍK 2005. 95 s. ISBN 80-7306-207-0 (Pavel Dobrovský – Beta) ISBN 80-7291-138-4 (Jiří Ševčík) GILBERTOVÁ, S.; MATOUŠEK, O. Ergonomie- Optimalizace lidské činnosti. Praha: Grada 2002. 239 s. ISBN 80-247-0226-6. GRIM, M.; DRUGA, R. et al. Základy anatomie 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galen. 2006. 159 s. ISBN 80-7262-112-2 HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 2004. 134 s. ISBN 80-7013-384-8 HOLUBÁŘOVÁ, J.; PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Praha: Nakladatelství Karolinum. 2007. 115 s. ISBN 978-80-246-1294-2
- 69 -
HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: H & H. 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5 JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada. 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5
JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: MU. 2001. 124 s. ISBN 80-210-2535-2 KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 KOLESÁR, J. Kryoterapia – chladová terapia jako liečebny prostriedok. Rehabilitace a fyzikální lékařství 1. 1994. p. 6 – 10 LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s r. o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně. 2003. 348 s. ISBN 80-86645-04-5 MAYER, M.; SMÉKAL, D. Měkké struktury kolenního kloubu a poruchy motorické kontroly, Rehabilitace a fyzikální lékařství 11, 2004, No. 3, p. 111 – 117, dat. vyd.: 30. 8. 2004 PAVLŮ, D. Patelofemorální bolest kolene a možnosti její terapie dle konceptu Jenny McConnellové, Rehabil. a fyz. lék., 9, 2002, No. 4, p. 130–135, Dat.vyd.: 1.11.2002 PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I.: (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi). Brno: Akademické nakladatelství CERM, s. r. o. 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1 PODĚBRADSKÝ, J.; PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie, Manuál a algoritmy. Praha: Grada. 2009. 200 s. + 18 listů volné obrazové přílohy. ISBN 978-80-247-2899-5 POKORNÝ, V. Dnešní přístup k poranění kolenního kloubu, Praktický lékař 79, 1999, No. 3, p. 138 – 139, dat. vyd.: 1. 6. 1999 SIEGELOVÁ, J. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: MU. 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8 SMÉKAL, D.; KALINA, R.; URBAN J. Rehabilitace po artroskopických náhradách předního zkříženého vazu, Acta chirurgie orthopaedicae et traumatologie Čechosl. 73, 2006, p. 421 – 428 SOSNA, A.; VAVŘÍK, P.; KRBEC, M.; POKORNÝ, D. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton. 2001. 175 s. ISBN 80-7254-202-8 - 70 -
TRNAVSKÝ, K.; RYBKA, V. et al. Syndrom bolestivého kolena. Praha: Galén. 2006. 225 s. ISBN 80-7262-391-5 VÉLE, F. Kineziologie, Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton. 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9 VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Nakladatelství Karolinum. 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5 VOTAVA, J. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Liberec: Technická univerzita v Liberci. 2009. 72 s. ISBN 978-80-7372-449-8
Elektronické zdroje
DJK FYZIO s.r.o. Cvičení v bazénu. (citováno 15.2.2011) Dostupné na World Wide Web: http://www.djk.cz/regenerace-cviceni-v-bazenu.html NEREST Místek. Posturální terapie dle J. Čápové. (citováno 5.2.2011) Dostupné na World Wide Web: http://www.nerest.cz/posturalni-terapie-capova ORTÉZY A BANDÁŽE. Koleno. (citováno 17.2.2011) Dostupné na World Wide Web: http://www.ortezy.info/13-bandaze-na-koleno-mcdavid-knee-2-wayelastic.html http://www.ortezy.info/113-bandaz-na-koleno-rehband-basic.html http://www.ortezy.info/97-bandaz-kolene-s-otvorem-pro-patelurehband.html http://www.ortezy.info/118-bandaz-na-koleno-strong-man-rehband.html ORTIKA a.s. Koleno. (citováno 17.2.2011) Dostupné na World Wide Web: http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-1-59 http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-1-i-147 http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-33-i-75 http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-7d-69 ŠKOLÍCÍ A FYZIOTERAPEUTICKÉ CENTRUM JIMRAMOV. Terapie Bazálními podprogramy – Fyzioterapeutický koncept podle Čápové. (citováno 5.2.2011) Dostupné na World Wide Web: http://www.jarmila-capova.cz/terapeuticky-koncept-bbp/ WALMER s.r.o. Cévní gymnastika. (citováno 18.2.2011) Dostupné na World Wide Web: http://www.lecba-pohybem.cz/3-cvicebni_metodika.html#VI - 71 -
5 PŘÍLOHY I. Anatomie kolenního kloubu II. Poškození vazů kolene při působení zevního násilí III. Magnetická rezonance kolenního kloubu IV. Plastika LCA V. Cvičební jednotka po rekonstrukci LCA (3.-5. týden) VI. Ortézy VII. Bandáže VIII. Tejping
- 72 -
Příloha I. Anatomie kolenního kloubu
Obrázek 1. Sagitální řez kolenním kloubem (GRIM, M.; DRUGA, R. et al. (2006))
Obrázek 2. Pohled zepředu do kolenního kloubu (GRIM, M.; DRUGA, R. et al. (2006))
Obrázek 3. Příčný řez kolenním kloubem ve výši tibiálního plató (DUNGL, P. et al. (2005))
Příloha II. Poškození vazů kolene při působení zevního násilí
Obrázek 4. Poranění vazů kolena působením přímého násilí na kloub ze zevní strany (DUNGL, P. et al. (2005))
Příloha III. Magnetická rezonance kolenního kloubu
Obrázek 5. Magnetická rezonance kolenního kloubu (GRIM, M.; DRUGA, R. et al. (2006))
Příloha IV. Plastika LCA
Obrázek 6. Rekonstrukce předního zkříženého vazu (DUNGL, P. et al. (2005))
Příloha V. Cvičební jednotka po rekonstrukci LCA (3.-5. týden) (Materiál pro pacienta)
Leh na zádech Izometrické posilování m. quadriceps femoris – několik sérií po 15-20 opakováních - podložíme koleno srolovaným ručníkem nebo overbalem, přitáhneme špičku - zatlačíme koleno do ručníku nebo overbalu, nezvedáme pánev ani patu - zatlačíme kolenem , zvedneme patu od podložky (nepropínat v koleni posledních 15-20°) - nejprve zatlačíme patou do podložky, potom zpevníme koleno - DK mírně ohnutá, špička podložená overbalem, pata na podložce, špičkou zatlačíme do míče a zpevníme koleno - DK mírně pokrčíme, overbalem podložíme Achillovu šlachu, zatlačíme nejprve patou, potom zpevníme koleno (nepropínáme úplně)
Posilování zadní strany stehen a hýžďových svalů - celou nataženou DK zatlačíme do podložky - stahujeme hýžďové svaly - DKK pokrčíme v kolenou a v kyčlích, chodidla 15-20 cm od sebe, HKK podél těla, stáhneme hýždě a pomalu zvedáme pánev od podložky
Izometrické cvičení, souhra flexorů a extenzorů kolene - DKK opřeme chodidly o velký válec/o stěnu, nastavíme si různé stupně flexe v koleni - tlačíme chodidly střídavě nebo současně proti válci - propínáme DK do natažení (ne posledních 15-20°)
Flexe kolene a kyčle - DK ohýbat sunutím paty po podložce (nehýbat pánví) - patu podložíme overbalem, sunutím paty po míči ohýbáme koleno - paty položíme na velký válec, obě DKK krčíme v koleni zároveň - podložíme kolena velkým válcem, proti odporu, který klade válec, ohýbáme střídavě DKK - DKK pokrčené, mezi kolena vložíme overbal a tlačíme kolena proti sobě - DKK pokrčené, kolem kolen omotáme gumu a tlačíme kolena od sebe
Cvičení s DKK propnutými v koleni - tyto cviky začínáme přitažením špičky a zpevněním kolene - zvedáme celou nataženou DK 20-30 cm nad podložku (druhá DK může být pokrčená nebo natažená) - DK vytočíme zevně o 45° a opět zvedáme - DK vtočíme mírně dovnitř a opět zvedáme - zdravou DK pokrčíme, natažená nemocná DK hmitá kousek nad podložkou - nataženou, zpevněnou DK unožujeme do strany (na šířku lůžka), dbáme, aby špička směřovala ke stropu a aby se pánev nehýbala
Leh na operovaném boku, cvičíme operovanou DK - zpevněnou nataženou DK zvedáme ke stropu - DK krčíme v kolenním kloubu sunutím po podložce (s dopomocí nebo s ortézou, pokud bude pocit nestability)
Leh na zdravém boku, stále cvičíme operovanou DK - zpevněnou nataženou DK unožujeme (zvedáme ke stropu), DK je spíše v zanožení než v přednožení - zpevněnou nataženou DK přednožujeme a zanožujeme
Leh na břiše - opřeme se o špičky a propínáme DK v kolenou (střídavě nebo zároveň) - celou nataženou DK zvedáme mírně od podložky (nezvedáme ani nepřetáčíme pánev) - DK krčíme v koleni, zdravou DK si můžeme dopomoci - pokrčenou DK v koleni zvedáme mírně od podložky (patou ke stropu)
Sed, chodidla opřená o podložku - sed na židli nebo na míči by měl být pohodlný, kyčle a kolena v pravém úhlu nebo kyčle o kousek výš - v sedu na míči zvětšujeme flexi kolene sunutím míče dopředu a dozadu - v sedu na židli posunujeme chodidlo pod židli (zvětšujeme ohnutí v koleni) - sunutím po hladké podložce - pomocí píďalky
- chodidla pevně na zemi (lze podložit podložkou s bodlinkami) - zvedáme prsty u nohou - vytáčíme chodidlo zevně a vtáčíme dovnitř (koleno by se nemělo hýbat) - nácvik malé nohy
Sed se svěšenými bérci - aktivně ohýbáme koleno, bérec tlačíme pod lůžko - při ohýbání pod lůžko si dopomáháme zdravou DK - střídavě zvětšujeme a povolujeme napětí - v krajní poloze výdrž - technika PIR – maximálně pokrčíme DK v koleni, 10 s mírně tlačíme proti zdravé DK, zhluboka se nadechneme a s výdechem povolíme a zdravá DK se snaží ještě více zvětšit rozsah do ohnutí. V této poloze vydržíme alespoň 20 s a celý proces opakujeme 3-5x. - propínáme DK do natažení (ne posledních 15-20°)
Stoj - na kratší dobu lze již sundat ortézu, pamatovat na povolenou zátěž operované DK
Nácvik jednotlivých fází kroku - přední půlkrok – pokrčíme koleno, opřeme se o špičku, DK přednožíme, propneme koleno a mírně zatížíme DK (30-40%). - zadní půlkrok – stejný postup jako u předního, akorát DK zanožíme - celý krok – spojíme přední a zadní půlkrok dohromady
Protažení zadní strany lýtka - HKK opřeme o stěnu, zdravou DK mírně pokrčíme a přeneseme na ni váhu, operovaná DK je v zanožení, koleno propnuté, pata opřená o podložku. Špičky obou nohou směřují dopředu.
Příloha VI. Ortézy
Obrázek 7. Ortéza kolenního kloubu s limitovaným rozsahem pohybu (http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-1-59)
Obrázek 8. Ortéza kolenního kloubu s limitovaným rozsahem pohybu – odlehčená (http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-1-i-147)
Obrázek 9. Ortéza kolenního kloubu návleková s výztuhou a zkříženým tahem (http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-33-i-75)
Obrázek 10. Ortéza kolenního kloubu – krátká léčebná s kloubem – tvarovaný střih (http://www.ortika.cz/ortezy/koleno-10/or-7d-69)
Příloha VII. Elastické bandáže
Obrázek 11. Bandáž na koleno Rehband Basic (http://www.ortezy.info/113-bandaz-na-koleno-rehband-basic.html)
Obrázek 12. Bandáž kolene s otvorem pro patelu Rehband (http://www.ortezy.info/97-bandaz-kolene-s-otvorem-pro-patelu-rehband.html)
Obrázek 13. Bandáž na koleno McDavid – Knee 2 Way Elastic (http://www.ortezy.info/13-bandaze-na-koleno-mcdavid-knee-2-way-elastic.html)
Obrázek 14. Bandáž na koleno Strong Man Rehband (http://www.ortezy.info/118-bandaz-na-koleno-strong-man-rehband.html)
Příloha VIII. Tejping
Tejping je jednou ze základních technik, kterou využívá především sportovní lékařství jako prevenci vzniku patologických jevů v kloubu v důsledku přetížení (např. výpotek). Tejpy fixují určitou část těla a zajišťují její stabilizaci, aniž by omezily funkci segmentu. Tejpy v oblasti kolene výrazně napomáhají poškozeným ligamentům v udržení stability, ale nevyřazují je úplně, jako např. rigidní ortézy. Vlastní tejping se provádí lepením pružných a pevných pásek přímo na tělo. Tejpy je vhodné používat dlouhodobě (několik týdnů) nebo jednorázově při sportu.
Obrázek 15. Základní tejp kolenního kloubu (FLANDERA, S. (2006))
Obrázek 16. Oboustranné zpevnění kolenních vazů (FLANDERA, S. (2006))
