MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium

2012 – 2015

VLIV UŽÍVÁNÍ TABÁKOVÝCH VÝROBKŮ NA ORÁLNÍ ZDRAVÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Brno 2015

Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D., Bc. Beatrice Bogarová

Vypracovala: Klímová Tereza

MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies 2012 - 2015

THE IMPACT OF TOBACCO PRODUCT USE ON ORAL HEALTH BACHELOR’S THESIS

Brno 2015

Supervisors: doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D., Bc. Beatrice Bogarová

Author: Klímová Tereza

Prohlášení Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichţ jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury.

Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně.

V……… dne ……..

Jméno autorky ............................

Poděkování Chtěla bych poděkovat svým vedoucím bakalářské práce paní doc. MUDr. Lence Roubalíkové a paní Bc. Beatrice Bogarové za jejich rady, zajímavé připomínky a cenný čas věnovaný vedení této práce.

Abstrakt Hlavním cílem bakalářské práce s názvem Vliv uţívání tabákových výrobků na orální zdraví bylo zjistit, kolik pacientů se snaţilo přestat kouřit, jestli jim někdy zubní lékař nebo dentální hygienistka nabídli pomoc a jestli by pacienti o tuto pomoc vůbec měli zájem. Dále se zabývá tím, nakolik jsou pacienti informováni o následcích kouření v dutině ústní a zjišťovala, u kolika pacientů se tyto patologické změny vyskytují. Práce se skládá z teoretické a praktické části a je rozdělena do 8 kapitol. V teoretické části je popsán vliv uţívání tabákových výrobků na stav dutiny ústní a úloha dentální hygienistky při odvykání kouření. Praktická část se zabývá průzkumem informovanosti pacientů o vlivu kouření na stav dutiny ústní a výsledky vyšetření úst pacientů kuřáků. Zaznamenány byly změny na sliznicích i tvrdých zubních tkáních. Výsledkem této práce by měla být větší informovanost pacientů o vlivu kouření na dutinu ústní a dále informace pro dentální hygienistky, jak by mohli svým pacientům kuřákům pomoci.

Klíčová slova Dentální hygiena. Kouření. Léčba závislosti. Motivace. Odvykání kouření. Změny na sliznicích.

Citace KLÍMOVÁ, Tereza. Vliv užívání tabákových výrobků na orální zdraví [bakalářská práce]. Masarykova univerzita (Brno, Česká republika). Lékařská fakulta. Katedra dentální. Školitel: doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D., Bc. Beatrice Bogarová. Stupeň odborné kvalifikace: bakalář. Brno 2015.

Abstract The main focus of the bachelor’s thesis The Impact of Tobacco Product Use on Oral Health was to find out how many patients tried to quit smoking, if their dentist or dental hygienist tried to help them and if the patients would even be interested in their help. Furthermore I analyzed patients’ awareness about the impact of tobacco product use on the state of the oral cavity and examined how many of these patients had these pathological modifications. The thesis consists of a theoretical and a practical part divided into 8 chapters. The theoretical part describes the impact of tobacco product use on the state of the oral cavity and the role of a dental hygienist in smoking cessation. The practical part focuses on a survey of patient awareness about the impact of tobacco product use on the state of the oral cavity and the results of a dental examination of smoking patients. I recorded the modifications of mucosa and hard dental tissue. The result of this work should be a higher awareness of patients about the impact of tobacco product use on the state of the oral cavity and information for dental hygienists to be able to help their smoking patients.

Keywords Dental hygiene. Smoking. Addiction treatment. Motivation. Smoking cessation. Mucosa modifications.

OBSAH ÚVOD .......................................................................................................................... 8 Teoretická část ............................................................................................................. 9 1 TABÁK A KOUŘENÍ TABÁKU ...................................................................... 9 1.1 Tabák jako rostlina................................................................................. 9 1.2 Kouření .................................................................................................. 9 1.3 Sloţení tabákového kouře .................................................................... 10 1.4 Vliv alkoholu na karcinogenní účinky tabákového kouře ................... 12 1.5 Formy uţívání tabáku .......................................................................... 12 2 PŮSOBENÍ TABÁKU NA ORGANISMUS ČLOVĚKA ............................... 14 3 VLIV KOUŘENÍ NA ORÁLNÍ ZDRAVÍ ....................................................... 15 3.1 Salivace u kuřáka ................................................................................. 15 3.2 Kouření a orální mikroflóra ................................................................. 16 3.3 Kouření a tvrdé zubní tkáně ................................................................. 16 3.4 Zubní implantáty u kuřáků ................................................................... 17 3.5 Vliv kouření na měkké tkáně ............................................................... 17 3.6 Parodontitida u kuřáků ......................................................................... 18 3.7 Ústní sliznice u kuřáků ........................................................................ 20 3.8 Orální kandidóza .................................................................................. 20 3.9 Orální leukoplakie................................................................................ 21 3.10 Verukózní karcinom ......................................................................... 24 3.11 Dlaţdicobuněčné karcinomy ............................................................ 24 4 ZÁVISLOST NA TABÁKU ............................................................................ 29 4.1 Závislost na nikotinu ............................................................................ 29 4.2 Diagnostika závislosti .......................................................................... 30 4.3 Fagerströmův test závislosti na nikotinu určený pro dospělé kuřáky .. 32 5 ABSTINENCE A ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ .................................................... 34 5.1 Abstinenční příznaky ........................................................................... 34 5.2 Odvykání kouření ................................................................................ 36 6 DOPORUČENÍ DENTÁLNÍ HYGIENISTKOU ............................................ 37 7 ÚLOHA DENTÁLNÍ HYGIENISTKY PŘI ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ .......... 38 7.1 Motivace k nekouření dentální hygienistkou ....................................... 38 7.2 Farmaceutické nikotinové produkty .................................................... 39 Praktická část ............................................................................................................. 40 8 PRŮZKUM INFORMOVANOSTI PACIENTŮ O VLIVU KOUŘENÍ NA STAV DUTINY ÚSTNÍ A MOŢNOSTECH ODVYKÁNÍ ............................... 40 8.1 Cíl průzkumu ....................................................................................... 40 8.2 Metodika průzkumu ............................................................................. 40 8.3 Charakteristika zkoumaného vzorku ................................................... 41 8.4 Hypotézy .............................................................................................. 41 8.5 Analýza výsledků průzkumu ............................................................... 42 8.6 Diskuze ................................................................................................ 51 ZÁVĚR ...................................................................................................................... 53 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ....................................................................... 54

ÚVOD Škodlivost kouření tabáku na lidský organismus je obecně diskutovaná, ale v České republice se tento fakt snaţí stále příliš mnoho lidí ignorovat a o odvykání kouření začínají přemýšlet, aţ začnou mít nějaký závaţný zdravotní problém, který je v jejich případě velmi často způsoben právě kouřením. Dentální hygienistky se setkávají téměř denně ve své ordinaci s kuřáky. Dostatečná znalost v oblasti onemocnění sliznic dutiny ústní můţe pomoci včas diagnostikovat celou řadu odchylek od normálu, které ovšem mohou být pro pacienta fatální, protoţe se můţe jednat i o nádorová onemocnění, která jsou v oblasti hlavy velice závaţným problémem. V souvislosti s kouřením se těchto abnormálních a chorobných stavů můţe v dutině ústní vyskytovat celá řada. Důleţitá je i schopnost preventivního působení dentální hygienistky a zubního lékaře na ošetřovaného jedince. Povědomí populace o onemocnění parodontu a vztahu mezi těmito nemocemi a kouřením je pouze minimální. Je pravděpodobné, ţe většina kuřáků je srozuměna s negativními vlivy kouření na lidské zdraví (především, ţe kouření způsobuje rakovinu plic), ale není jisté, nakolik si jsou lidé vědomi škodlivosti kouření na orální zdraví a jestli ví, ţe kouření má přímý vliv na měkké a tvrdé tkáně v dutině ústní. Tato bakalářská práce má za cíl zjistit, nakolik jsou lidé informováni o projevech kouření v dutině ústní. Dalším cílem bakalářské práce je zvýšit informovanost kuřáků o těchto závaţných problémech a alespoň trochu zlepšit povědomost o tomto problému.

8

Teoretická část 1 TABÁK A KOUŘENÍ TABÁKU 1.1 Tabák jako rostlina Latinský název rostliny tabák je Nicotiana a patří do čeledi lilkovitých. Země původu tabáku je Amerika, ale v současné době se tabák pěstuje přibliţně ve 100 zemích světa. Nejdůleţitějšími pěstiteli je Čína, Indie a Brazílie. V České republice se tabák jiţ nepěstuje. Tabák jako rostlina zahrnuje veliké mnoţství druhů, z nich se průmyslově vyuţívají pouze dva druhy. Tabák virginský (Nicotiana Tabaccum) a tabák selský (Nicotiana rustica). [15] Historie tabáku Jako první začali tabák uţívat domorodí obyvatelé Ameriky. Pěstovali tabákové rostliny a kouřili je z obřadných a lékařských důvodů. Kryštof Kolumbus dovezl tabáková semena a listy z Ameriky do Evropy. Uţívání tabáku se začalo v Evropě popularizovat v 16. století. Nikotin byl jako chemická látka izolován poprvé v roce 1828. Ke konci 19. století byl tabák v Severní Americe běţnou součástí ţivota, avšak spíše se ţvýkal, neţ kouřil. K rozšíření vlny kouření tabáku přispěla ve 20. století řada okolností: vynález zápalek, vynález stroje na výrobu cigaret, příchod novin a časopisů, jako největších reklamních médií. Od roku 1944 začala Americká společnost pro rakovinu varovat před moţnými negativními vlivy kouření na lidské zdraví. Běţná veřejnost začala vnímat varovné zprávy aţ v roce 1952, díky článku „Rakovina z cigaret“, který vyšel v časopisu Reader’s digest. [21]

1.2 Kouření Na světě kouří jedna miliarda muţů a 250 milionů ţen. Kaţdý den je na světě vykouřeno asi 15 miliard cigaret. Uţívání tabáku můţe zabíjet tolika způsoby, ţe tvoří rizikový faktor pro 6 z 8 hlavních příčin úmrtí na světě. Kouření cigaret je kaţdý rok v Evropské unii odpovědno za 730 000 úmrtí, včetně 80 000 obětí pasivního kouření. V České republice kouří necelá třetina obyvatel ve věku 15 – 65 let. Dle posledního výzkumu z roku 2009 kouří alespoň jednu cigaretu denně 23,6 % občanů České republiky a 2,7 % občanů ČR kouří méně neţ jednu cigaretu denně (příleţitostní

9

kuřáci). Z tohoto vyplývá, ţe 26 % občanů ČR můţeme označit za pravidelné kuřáky. [20]

1.3 Složení tabákového kouře Sloţení tabákového kouře závisí na spoustě faktorů. Zejména záleţí na druhu tabáku a jeho zpracování, způsobu hnojení, také typ zvoleného cigaretového filtru, papíru a rozličné tabákové příměsi hrají vliv. Dohromady je v tabákovém kouři obsaţeno více neţ čtyři tisíce chemických látek, z toho je několik desítek kancerogenů. Do cigaret se přidávají i další chemické látky, které upravují vůni, chuť a zvyšují uvolňování nikotinu. Mezi nejvýznamnější kancerogeny patří především směs polycyklických uhlovodíků, která vzniká při spalování organické hmoty. Mezi další látky, které mají kancerogenní účinky a jsou obsaţeny v tabákovém kouři, se řadí například chinolin, benzpyren, některé nitrosaminy, tetrakarbonylnikl, arsen a jiné. [7] V tabákovém kouři jsou obsaţeny i toxické, kancerogenní a dráţdivé látky. Alkaloidy, nikotin, myosmin, anabasin a některé dusíkaté báze (pyridin, pyridolin, pikolin, lutidin) patří mezi látky vysloveně toxické. Nejnebezpečnější z těchto látek je nikotin, který můţe narušit funkci autonomního nervstva a coţ můţe vést aţ ke smrti, která je způsobena v důsledku ochrnutí dýchacího centra. Smrtelná dávka je mezi 50 a 60 mg. Z kouře jedné cigarety kuřák vstřebá 1 aţ 3 mg nikotinu. Oxid uhelnatý je další toxickou sloţkou tabákového kouře (vzniká nedokonalým spalováním tabáku a cigaretového papíru), dále je to také oxid uhličitý (ten činí 65 % z vdechovaného tabákové kouře), aceton, toluen, formaldehyd, fenol, katechol, metylchlorid, kadmium. [20] Kancerogeny nemají schopnost samy vyvolat nádorové bujení, ale jejich přítomnost stimuluje účinnost vlastních kancerogenů. Mezi kancerogeny patří fenoly krotonový olej, a některé mastné kyseliny, benzen, polycyklické dusíkaté areny, acetaldehyd, formaldehyd. Oxid uhelnatý zabraňuje přenosu kyslíku do tkání, proto jeho koncentrace v periferní krvi kuřáků stoupá. U kuřáků nastávají poruchy prokrvení v důsledku vývoje aterosklerózy, která často v důsledku kouření vzniká. U kuřáků a alkoholiků se často na vzniku karcinomů podílí i dlouhodobý nedostatek vlákniny a antioxidantů. 10

Nikotin a jeho metabolity Nikotin (C10H14N2) je rostlinný pyridinový alkaloid obsaţený v tabáku. Jedná se o tekutinu, která je bez barvy a bez zápachu. Dávka, která je smrtelná pro člověka je asi 80 mg, poměrně rychle však vzniká tolerance. V kouři z jedné cigarety je obsaţeno asi 1 aţ 3 mg nikotinu. Má stimulační a uvolňující účinky. Uţívá se zpravidla formou kouření, ţvýkání či šňupání tabáku, nověji je pouţíván jako součást náplní elektronických cigaret. Pokud je inhalován, dostane se k centrální nervové soustavě během 10 sekund. Jedná se o základní návykovou látku obsaţenou v tabáku; váţe se na tak zvané nikotinové acetylcholinové receptory (nAChR) v nervové soustavě, vyvolává stav relaxace a stimuluje myšlení a pozornost. Ve stejnou chvíli však také nepřirozeně stimuluje srdeční činnost a především vyvolává extrémně silnou závislost (povaţuje se za jednu z nejnávykovějších látek vůbec). Působí vazokonstrikci na úrovni periferních kapilár kůţe, mozku, myokardu a sliznic. Samotný nikotin nemá karcinogenní účinky na rozdíl od jeho derivátů, vznikajících při nedokonalém spalování během kouření. [6] [7] Kotitin je nejznámější přirozený metabolit nikotinu. Je to farmakologicky neúčinný metabolit nikotinu, který lze detekovat v tělesných tekutinách (moč, krev) a vyuţít jej například k laboratorní objektivizaci anamnestických údajů vztahujících se ke kouření. Lze jej prokázat i u pasivních kuřáků a odhadnout tak míru ohroţení. Poločas rozpadu kotitinu je v tělních tekutinách relativně dlouhý (asi 17hodin), to znamená, ţe na době odběru vzorku tolik nezáleţí na rozdíl od nikotinu nebo jiných metabolitů. [21] Nikotin i kotitin je moţné najít u kuřáků i v gingivální tekutině a na povrchu kořenů zubů v parodontálních kapsách u pacientů s parodontitidou. Otrava nikotinem Můţe být akutní i chronická. Při akutní otravě se objevuje mydriáza, hypersalivace, bledost, dechové potíţe, poruchy vědomí, křeče i smrt. Projevy chronické otravy jsou necharakteristické, a to nechutenství, potraty, srdeční poruchy.

11

1.4 Vliv alkoholu na karcinogenní účinky tabákového kouře Karcinogenní efekt samotného alkoholu dokázán není, ale jeho konzumace je pokládána za druhý nejdůleţitější etiologický faktor při vzniku dlaţdicobuněčných karcinomů v oblasti hlavy a krku. Riziko vzniku zhoubného nádoru v ústní dutině kuřáků a současných konzumentů alkoholu je proti ostatním lidem 6x aţ 15x vyšší. U lidí, kteří pouze kouří je toto riziko 2x aţ 4x vyšší neţ u nekouřících lidí. Alkohol v běţně pouţívaných koncentracích 5 a 15 % zvyšuje permeabilitu orálního epitelu zejména pro Nnitrosonornikotin a ostatní N-nitrosaminy, pro samotný nikotin a polycyklické aromatické uhlovodíky. Jedinci s nízkou aktivitou enzymů netoxikujících tabákové kancerogeny a etylalkohol jsou vrozeně citlivější ke škodlivým vlivům kouření. Citlivější jsou ţeny a jedinci obou pohlaví do 20 let. [7] Spoluautorka studie Andrea King z Chicagské univerzity říká: „Touha kouřit se významně zesilovala po vypití čtyř skleniček alkoholu, pokud byla srovnána se stavem po dvou skleničkách. Ţádný vzestup nebyl pozorován po poţití placebického nápoje (nápoje, který neobsahoval alkohol, měl ale zcela totoţnou chuť). Tyto výsledky byly pozorovány v nekuřáckém prostředí, coţ by mohlo znamenat, ţe tento účinek vyvolává přímo alkohol a ţe není spouštěn náhodným výskytem kouření v okolí, které by zvyšovalo baţení. Jinými slovy: čím vyšší je konzumace alkoholu, tím vyšší je chuť kouřit.“ [14]

1.5 Formy užívání tabáku Způsoby aplikace/uţívání tabáku závisí zejména na druhu uţívaného tabáku. Jiným způsobem se uţívá klasický tabák a jiným tabák bezdýmý (anglicky smokeless tobacco). Bezdýmý tabák je moţné rozdělit na šňupací (aplikuje se vdechem do nosních dutin) a orální (aplikuje se ústy). Orální tabák rozděluje na ţvýkací tabák, coţ jsou listy tabáku, které uţivatelé vkládají do úst a ţvýkají (obzvlášť u horníků to bývá oblíbená forma, protoţe bývají závislí na nikotinu, ale během směny nemohou kouřit kvůli metanu) a „moist snuff“, coţ jsou papírové pytlíčky obsahující tabák podobné čajovým sáčkům, které se taktéţ vkládají do úst, kde se z nich uvolňuje nikotin, spolu s dalšími

12

chemikáliemi. [21] Klasický tabák můţe být uţíván kouřením v různých formách: strojově vyráběné cigarety, doutníky, dýmky. Strojově vyráběné cigarety obsahují nařezaný tabák, zpracovávaný stovkami chemických látek (okolo 700 aditiv). Představují nejrozšířenější způsob uţívání tabáku. Doutníky se vyrábí ze sušeného a fermentovaného tabáku, který je balený v tabákových listech. Dýmky se vyrábí ze dřeva, břidlice, hlíny i jiných materiálů. Tabák se naplní do hlavičky dýmky a vtahuje se náustkem, někdy přes vodu (vodní dýmka). Ţvýkaní tabáku je poměrně účinnou formou vstřebávání nikotinu, ale vede k tvorbě výrazně zbarvených slin a k zabarvení zubů a sliznice. Ţvýkání tabáku patří spíše do minulosti. Dnes se setkáváme s perorálním uţíváním vlhkého jemně drceného tabáku (moist snuff). Je sypaný nebo dávkovaný v malých sáčcích, které se vkládají za líc nebo pod ret, odkud se nikotin pomalu vstřebává do krve. Aplikace vdechem do nosní dutiny je způsob aplikace jemně drceného práškového tabáku a označujeme ho jako šňupání tabáku (anglicky „snuff“ od snuffed). Tento tabák je speciálně upravený, aromatizovaný a prodává se v malých krabičkách. Šňupání tabáku je méně rizikové neţ kouření. [21]

13

2 PŮSOBENÍ TABÁKU NA ORGANISMUS ČLOVĚKA Nikotin patří mezi stimulanty, s podpůrným působením na centrální nervový systém. Uţívá se k uvolnění od stresu a úzkosti. Ve stresu a stereotypu pomáhá udrţet výkonnost. Po průniku do mozku stimuluje nikotinové receptory a váţe se na ně. Prostřednictvím stimulace těchto receptorů podporuje duševní činnost a soustředění. Ze začátku vyvolává stimulaci, stavy bdělosti, sníţení podráţdění a agresivity. Ve vyšších dávkách nikotin uklidňuje, protoţe se receptory nasytí a nastává mozkový útlum. [2], [7], [20], [24] Jedna nebo dvě cigarety zvyšují tepovou frekvenci a krevní tlak. Taktéţ tlumí chuť k jídlu, sníţí teplotu pokoţky a vyvolává pocit povzbuzení a vzrušení. Pravidelným kuřákům způsobuje kouření potěšení, začátečníkům se můţe dělat špatně a točit se jim hlava – jedná se o reakci na akutní intoxikaci nikotinem. Akutní intoxikaci nikotinem signalizují tyto příznaky: lokální podráţdění sliznic, bolest hlavy, průjem (obranná reakce na otravu). Postupem času se receptory stanou na nikotin méně citlivými. Tělo nikotin rychleji odbourává, vyvine se tolerance, coţ má za následek, ţe k dosaţení stejné úrovně duševního povzbuzení je třeba většího mnoţství nikotinu. Nikotin působí mimo mozku také na ţlázy s vnitřní sekrecí. Stimuluje uvolňování adrenalinu a noradrenalinu, kortikosteroidů nebo endorfinů. Nikotin podporuje peristaltiku v zaţívacím traktu. Nikotin můţe mít vyuţití i jako lék. Kouření sniţuje výskyt Alzheimerovy choroby – stimulace nikotinových receptorů zlepšuje schopnost učení a paměť. Proto se při léčbě Alzheimerovy choroby vyuţívají nikotinové náplasti. [2], [7], [20], [24]

14

3 VLIV KOUŘENÍ NA ORÁLNÍ ZDRAVÍ Kouření ovlivňuje jak uţ celkové zdraví člověka, tak i jeho orální zdraví. Díky kouření se u člověka zvyšuje pravděpodobnost vzniku parodontitidy, častější výskyt recesů a krčkových kazů. Při léčbě pomocí implantátů často dochází k selhání léčby a bývá zde nejasný výsledek. Mění se imunitní reakce sliny i celého imunitního systému (při inhalování tabákového kouře dochází k potlačení aktivity imunitního systému, stejně jako v jiných zátěţových situacích). Schopnost buněk fagocytovat je sníţena, proto má pacient větší sklon k virovým a mykotickým reakcím v dutině ústní. V dutině ústní také dochází ke zvyšování teploty, coţ můţe mít za následek další chorobné změny na sliznici. [2], [7]

3.1 Salivace u kuřáka Slina je produktem slinných ţláz dutiny ústní. Obsahuje vodu, enzymy, hlen, minerální látky, antimikrobiální proteiny. Její sekrece je řízena vegetativním nervstvem na základě podnětů přicházejících z mozkových center. Tvorba sliny je kvalitativně i kvantitativně ovlivňována řadou látek včetně léků, tyto léky ovlivňují produkci sliny účinkem na centrální nervovou soustavu, mezi takovéto léky patří i bupropion, který se uţívá při odvykání závislosti na nikotinu. Pacienti, kteří tento lék uţívají, mají často problém s xerostomií. [9] Vliv kouření na salivaci není prokázaný. Studie nenalézají rozdíly mezi salivací u kuřáků a nekuřáků, pouze sloţení sliny je odlišné. Ve slině kuřáků stoupá z nejasných důvodů hladina thiocyanátů, podle toho lze z rozboru sliny poznat kuřáka od nekuřáka. Mnoţství sliny, její nárazníková kapacita, acidita i hladina sekretorického IgA a laktoferinu se u kuřáků nemění. Funkce slinných ţláz a ochranná role sliny v dutině ústní se u kuřáků a nekuřáků neliší, z čehoţ vyplývá, ţe sloţení a funkce sliny nemá vliv na větší výskyt parodontitidy, krčkových kazů a recesů u kuřáků vliv.

15

3.2 Kouření a orální mikroflóra Kouření nemá velký vliv na sloţení supragingiválního zubního plaku, avšak sloţení subgingiválního plaku kouření jiţ částečně alteruje. Oxid uhelnatý, který je obsaţen v tabákovém kouři podporuje růst anaerobních bakterií, které se vyskytují u pacientů s parodontitidou. V jejich subgingiválním plaku byl nohem větší výskyt Prevotella nigrescens, Tannarella forsythensis, Fusobacterium nucleatum a Campylobacter rectus. Nikotin ovlivňuje tendenci epitelových buněk k jejich kolonizaci některými peripatogeny. [5], [7]

3.3 Kouření a tvrdé zubní tkáně Kouření nemění fyzikálně chemické vlastnosti tvrdých tkání zubů. To, ţe je prokazován častější výskyt kazů u kuřáků, je důsledkem hlavně toho, ţe většina kuřáků má obecně menší zájem o své zdraví a o zdraví své dutiny ústní, tento fakt má vliv i na častější kazivost zubů jejich dětí. [9], [10] Hlavním projevem kouření na tvrdých zubních tkáních jsou exogenní pigmentace, které mají hnědočernou aţ červenou barvu. Ty nejsou škodlivé, odstraňují se pouze kvůli estetice. Pigmentace se nejčastěji usazují na cementu kořene, na povrchu supragingiválního zubního kamene, umělých površích, rýhách ve sklovině, v jamkách, fisurách. Pigmentace se dají z povrchu zubů odstranit několika způsoby. Kaţdý z nich do určité míry zatěţuje zubní sklovinu, je proto vhodné dodrţovat časové odstupy mezi jednotlivými procedurami, aby se zamezilo poškození skloviny. Obecně lze říci, ţe čím efektivnější systém, tím méně šetrný ke sklovině. Nejméně vhodné a málo účinné jsou volně prodejné bělící pasty, eventuálně bělící prášky. Obsahují velice abrazivní částečky a rozhodně nejsou vhodné ke kaţdodennímu uţití, ale spíše přechodnému pouţívání. Při dlouhodobém pouţívání mohou neúměrně zatěţovat sklovinu. Metody profesionálního odstranění pigmentací ze zubní skloviny Depurace se provádí pomocí kombinace speciálních rotačních nástrojů (kartáčků a gumiček) určených pro pouţití v koncovkách stomatologické soupravy a depuračních past. Tento zákrok je zcela bezbolestný. Ještě lepší výsledky přináší airflow, coţ je

16

technika, při které jsou zuby pomocí speciální koncovky opatřené tryskou vystaveny působení proudu vzduchu smíchaného sody bikarbonátu a vody.

3.4 Zubní implantáty u kuřáků Kouření ovlivňuje osseointegraci, sniţuje moţnost řízené tkáňové regenerace a má špatný vliv na ţivotnost implantátů. Důvodem bývá poměrně horší hojení ran obecně a tedy i vhojení implantátu (protoţe ve tkáních je horší krevní zásobení). Kuřáci mají také horší obranyschopnost. U kuřáků je často horší dentální hygiena, neţ u nekuřáků to také velice ovlivňuje úbytek kosti v okolí implantátu. Proto je důleţité jiţ při plánování léčby pomocí implantátů brát kouření v potaz. Role dentální hygienistky je v boji proti kuřáctví a při péči o zavedené implantáty velice důleţitá. [1], [7]

3.5 Vliv kouření na měkké tkáně Plakem podmíněná gingivitida u kuřáků Plakem podmíněná gingivitida je v současné době nejčastěji se vyskytující bakteriální chronickou infekcí u lidí. Příčinou vzniku gingivitidy je neodstraněný nebo nedostatečně odstraněný zubní plak. Kuřáků tolik nekrvácí dásně, v důsledku vazokonstrikce nikotinem, tím bývají skryty projevy gingivitidy, coţ je z pohledu dentální hygienistky velice významné při vyšetření krvácivosti dásní, proto by se dentální hygienistka měla vţdy pacienta zeptat, jestli kouří nebo ne. Zánětlivé známky nejsou tolik viditelné, kdyţ je na zubech větší mnoţství plaku, to by dentální hygienistka také měla brát v úvahu při vyšetření pacienta. Často je přítomné větší mnoţství zubního kamene. [19] Součástí léčby je důleţitá správná hygiena, odstranění retenčních míst zubního plaku (převislé výplně, zubní kámen, špatně zhotovené zubní náhrady) a samozřejmě eliminace kouření. Ulcerózní gingivitida u kuřáků Nemocí trpí převáţně lidé ve věku 17-25 let, vzniku nepředchází ţádné prodromální příznaky, avšak během dvou dní vzniká výrazné zarudnutí gingivy a následně dojde k nekrotickému rozpadu okrajů dásně a mezizubních papil. Nekrotická tkáň má šedé zbarvení. [11]

17

Je podmíněna náhlým masivním zmnoţení orálních spirochét rodu Treponema, toto je provázeno přemnoţením dalších periopatogenních druhů ze skupiny anaerobních gramnegativních tyčinek. Vliv na vznik této choroby má jednoznačně nedostatečná ústní hygiena u pacienta i kouření. [11] Kuřácká melanóza Kuřácká melanóza je označení pro hnědavé aţ černohnědé zabarvení vestibulární gingivy a také bukální sliznice, tvrdého patra a retní červeně, jeţ se vyskytuje u některých kuřáků. Je to vlastně hyperpigmentace bazálních vrstev epitelu, zmnoţením melanofágů ve vazivu. Vyskytuje se asi u 20 % kuřáků. Pigmentace se objevují u muţů i ţen bez souvislosti s věkem. Dochází ke stimulaci melanocytů látkami, obsaţenými v tabákovém kouři. Stimulované melanocyty potom vytváří více pigmentu. Tento problém nepotřebuje ţádnou léčbu a obvykle vymizí po zanechání kouření. [1] [2]

3.6 Parodontitida u kuřáků Parodontitida je zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubů (parodontu), který je tvořen dásní, ozubicí, cementem a alveolárním výběţkem. Toto onemocnění můţe skončit aţ ztrátou zubů. Příčinou je působení mikroorganismů, které se vyskytují v mikrobiálním plaku (biofilmu). Onemocnění postihuje velkou část naší populace a je ve středním a vyšším věku nejčastější důvod předčasné ztráty zubů. Při neléčené parodontitidě se objevují pravé parodontální kapsy, které souvisí s úbytkem alveolární kosti. Dále se nemoc projevuje změnami polohy a zvýšenou pohyblivostí zubů. U parodontitidy se často v parodontálních kapsách tvoří hnis a parodontální abscesy. Destrukce alveolární kosti končí ztrátou zubů. [13]

18

Rozdělení nemocí parodontu Klasifikace parodontálních onemocnění podle americké asociace parodontologů 1999 1. Chronická parodontitida a. Lokalizovaná b. Generalizovaná 2. Agresivní parodontitida a. Lokalizovaná b. Generalizovaná 3. Parodontitida jako projev systémových onemocnění a. Spojené s hematologickými onemocněními b. Spojené s genetickými onemocněními (Downův syndrom, PapillonLefévre CDROM, hypophosphatasie, syndrom nedostatečné leukocytární adheze,..) 4. Nekrotizující parodontální onemocnění a. Akutní nekrotizující ulcerózní gingivitida (ANUG) b. Akutní nekrotizující ulcerózní parodontitida (ANUP) 5. Parodontální absces a. Gingivální absces b. Parodontální absces c. Perikoronální absces 6. Parodontitida spojená s endodontickým postiţením a. Kombinovaná parodontálně-endodontická postiţení [13] Kuřáci jsou ohroţeni dle dostupných materiálů 2 aţ 3krát větším rizikem parodontitidy neţ nekuřáci a postup onemocnění bývá často aţ dvojnásobně rychlejší. Také vznik recesů a ztráta attachmentu bývá rychlejší a progresivnější. V parodontálních kapsách kuřáků je téţ větší počet nebezpečných mikroorganismů, neţ u nekuřáků, coţ vede k horšímu průběhu hojení. [13] U kuřáků jsou méně znát známky zánětu dásně. Dochází k rychlejšímu úbytku kosti, hloubka parodontálních chobotů a hodnoty ztráty úponu jsou větší. Výskyt resorpce mezikořenových kostních sept je častější. Ke krvácení po sondáţi většinou nedochází, díky menší krvácivosti kvůli vazokonstrikci nikotinem. Průměrný počet chybějících zubů zejména molárů je výrazně vyšší. [13]

19

3.7 Ústní sliznice u kuřáků S uţíváním tabáku je spojována řada chorob ústní sliznice. Jsou to choroby různého původu a odlišné závaţnosti. Jedná se zejména o chronické slizniční změny, které jsou provázené poruchou rohovatění buněk dlaţdicobuněčného epitelu ústní sliznice. Jedná se o takzvané leukoplakie a v nejhorších případech se mohou změnit v karcinomy jazyka a ústní sliznice. V těchto oblastech je bohaté krevní zásobení, proto zde často dochází k rozsevu (metastázám) a onemocnění nemá dobrou prognózu. K malignizaci těchto leukoplakií dochází asi v 6 % případů. [11] Kuřácká leukokeratóza palatinální sliznice Je označením chronických změn patrové sliznice, které se vyskytují téměř výhradně u muţů, dlouhodobých kuřáků dýmek, méně často cigaret a doutníků. Svojí patogenezí a klinickým obrazem se toto postiţení blíţí kuřácké leukoplakii, ale nevykazuje ţádné klinické a histopatologické známky nádorových změna má zcela benigní vlastnosti. Nezpůsobuje ţádné subjektivní potíţe. [7] Tato afekce se projevuje jako bělavé zabarvení sliznice v určité části nebo v celém rozsahu tvrdého a měkkého patra, s červenými tečkovými body, které představují ústí vývodů jednotlivých palatinálních slinných ţlázek. Tyto změny jsou důsledkem chronického termického a chemického dráţdění patrové sliznice, které vede k nadměrnému rohovatění epitelu této sliznice. Dochází i k zánětu slinných ţlázek, který provází jejich zbytnění a dilatace ústí vývodů. [7] Neexistuje moţnost medikamentózní či chirurgické terapie. Jediné moţné řešení je redukce či eliminace kouření. Náhlé změny vzhledu této afekce (vznik prominencí, ulcerací, zarudnutí, citlivosti, bolestivosti) jsou obvykle známkami jiných slizničních lézí. V tomto případě je třeba udělat kontrolní vyšetření. [7]

3.8 Orální kandidóza Candida albicans patří mezi nozoparazitární houby, tj. které ţijí jako saprofyté na kůţi, v dutině ústní, ve vagíně či ve střevě člověka. Za určitých podmínek se pomnoţí a vyvolávají pak chorobné stavy. Mezi tyto vhodné podmínky patří: teplo, vlhko, macerace, porušení koţního povrchu, změny pH (zejména alkalizace), obezita,

20

gravidita, DM, kachektizující nemoci, ATB, kortikoidy či imunodeficity. [16] Soor neboli moučnivka tvoří bílé povlaky (bělavé pseudomembrány), které lpí na zarudlé sliznici jazyka, tvářích nebo patra, můţe se šířit aţ do hltanu. Tento projev je typický, ale můţe být i projev netypický, kdy se objevuje pouze zarudlá sliznice bez bílých povlaků. Kvasinku lze odlišit od jiných patologických změn na sliznici tak, ţe bílé povlaky lze setřít. Sliznice v okolí je sytě červená, obvykle se kvasinka šíří do koutků. Vliv kouření na rozvoj orální kandidózy není prokázaný, ale některé studie dávají častější vznik orální kandidózy u kuřáků do souvislosti s alterací produkce slinných protilátek s antimykotickými účinky (laktoferin, histamin, defenzin). Avšak kandidové infekce samy potlačují celkovou produkci sliny a její sloţení se mění včetně sníţené tvorby slinných protilátek. Glossitis rhombica mediana Nejčastěji povaţována za lokalizovanou formu orální kandidózy, někdy je hodnocená jako vývojová anomálie sliznice hřbetu jazyka. Je moţný i vliv dlouhodobě trvajícího působení mírného traumatu, fyzikální i chemické dráţdění. Toto postiţení se projevuje jako zarudlé pole ve střední části hřbetu jazyka. Dochází k úplné ztrátě nitkovitých a houbovitých papil. Léze je většinou spojena s palčivými aţ mírnými bolestivými pocity, které se objevují spontánně nebo při poţívání některých druhů potravin. [7]

3.9 Orální leukoplakie Pojem leukoplakie označuje bílé malé nestíratelné povlaky, jeţ se mohou vyskytovat kdekoliv na povrchu těla, obvykle se ovšem objevují na sliznicích, často na jazyku. Leukoplakie je onemocnění také nazývané metaplazie. Jde o to, ţe se přemění patologická tkáň zpět na fyziologickou, ovšem jde o jiný typ tkáně, neţ který by tam měl být. To znamená, ţe je to zdravá tkáň, pouze na špatném místě. Místem, kde se leukoplakie často tvoří, je sliznice močového měchýře, dutiny ústní, a ţenského zevního genitálu. [1], [17] Leukoplakie vzniká přeměněním zralých povrchových buněk kůţe nebo sliznice, jeţ začnou nepřiměřeně rohovatět a utvářejí ostré, ohraničené bělavé útvary. Jelikoţ charakter a tvar růstu buněk, ale i další jejich vlastnosti jsou pozměněny, můţe

21

v leukoplakiích docházet k takzvanému malignímu zvratu, ke vzniku takzvaného rakovinného loţiska, odborně se nazývající dlaţdicobuněčný karcinom. Plocha leukoplakie se nedá setřít, a dosahuje v průměru alespoň 5mm. [1], [17] Nejvíce viditelné jsou orální leukoplakie (leukoplakie v dutině ústní). Ty dělíme podle vzhledu na homogenní a nehomogenní a podle původu na kuřácké a nekuřácké = idiopatické. Jak vyplývá z jejich názvu, kuřácké leukoplakie mají souvislost kouřením cigaret a nejvíce postiţeni jsou muţi ve středním a vyšším věku (kuřáci aţ 6x více neţ nekuřáci). Oproti tomu leukoplakie nekuřácké nemají ţádnou souvislost s kouřením, přesto v nich paradoxně dochází ke vzniku rakoviny výrazně častěji. Kromě kouření patří mezi příčiny vzniku leukoplakií časté pití tvrdého alkoholu či neléčené dlouhotrvající infekce, především kvasinkové. Další příčinou jsou také mechanické příčiny, například opakované dráţdění sliznice rovnátky, nebo špatně vytvarovanými zubními náhradami. Speciálním typem leukoplakie je takzvaná „vlasatá leukoplakie", ta vzniká u pacientů, kteří trpí HIV infekcí či virem Ebstein-Baarové coţ je jedna forma mononukleózy. U této vlasaté leukoplakie jsou patrné bílé povlaky a změny na bocích jazyka v jeho prvních dvou třetinách. Tyto bílé povlaky se pak mohou vyskytnout i na sliznici tváří a patra. Riziko maligní transformace je paradoxně vyšší u leukoplakií idiopatických. U kuřáckých leukoplakií dochází k malignizaci asi u 6 % sledovaných lézí během 10 let. K hodnocení biologických vlastností všech orálních leukoplakií slouţí určení stupně dysplastických změn orálního epitelu. [1], [10] Medikamentózní léčba leukoplakií není moţná, menší leukoplakie lze vyříznout vcelku. Především se doporučuje kompletní profesionální ústní hygiena, důleţité je odstranit místní dráţdivé vlivy (vyleštit okraje výplní, zubů, zahladit kořeny, nebo zub extrahovat), nejíst dráţdivá jídla, nekouřit, vyhýbat se horkým jídlům a nápojům. V praxi je těţké odlišit leukoplakii od lichenu nebo jiné bílé plochy, proto je nutné histologické vyšetření (chirurgické odebrání vzorku sliznice a následné vyšetření buněk tkáně). Diagnózu stanoví zubní lékař, stejně jako léčbu a dispenzarizaci. [1] [2] Homogenní leukoplakie Homogenní leukoplakie se mohou vyskytovat kdekoli v dutině ústní. Mají v celém svém rozsahu jednotný vzhled. Jsou to bílé nebo bělavé, ostře ohraničené skvrny, jejichţ povrch je hladký a plochý. Jejich povrch můţe být ojediněle zvrásněný,

22

popraskaný nebo pórovitý. Jsou ostře ohraničeny, ale jejich velikost můţe být různá. Vzhled homogenních leukoplakií se při dlouhodobém sledování nemění. K jejich malignizaci dochází pouze velice vzácně. Podle různých studií se maligně transformuje asi 2-6 % homogenních leukoplakií. [2] ,[17] Nehomogenní leukoplakie Nehomogenní leukoplakie jsou bílé a červené skvrnité plochy, jejich povrch není v celém rozsahu stejný. Vyskytují se méně často neţ homogenní leukoplakie. Povrch je hrbolatý, nepravidelný, objevují se příznaky malignizace – leukoplakie se zvětšuje, začne krvácet a bolet. Příčina je neznámá, ale převáţně jde o dráţdění alkoholem, tabákovým kouřem, špatnou hygienou, opakovanou infekcí a mechanickým dráţděním, například sponou, nevhodným okrajem výplně, radixem, ostrou výplní a podobně. U kuřáků

lze

někdy

v

okolí

leukoplakie

nalézt

melaninové

slizniční

hyperpigmentace. [1] Prognóza nehomogenních leukoplakií je různá celkově je horší, neţ prognóza homogenních leukoplakií. Velice nezbytné je vyšetřit sliznici pomocí biopsie. Téměř vţdy jsou při histopatologickém vyšetření vyříznutého slizničního vzorku viditelné výraznější dysplastické změny orálního epitelu (ztráta polarity buněk, zvýšená mitotická aktivita, zvýšená barvitelnost mitotického jádra, buněčné a jaderné atypie, dyskeratóza). [2] Verukózní leukoplakie Verukózní leukoplakie je zvláštní typem homogenní leukoplakie. Vyvíjí se na podkladě mnohem běţnějších plochých leukoplakií. Téměř vţdy se vyskytuje u jedinců starších 60 let a častěji se vyskytuje u ţen, nekuřaček (vztah verukózní leukoplakie ke kouření a nadměrnému uţívání alkoholu zůstává pro nedostatek validních anamnestických údajů nejasný). [2] Nejčastější výskyt je na bukální sliznici a v oblasti dolního alveolárního výběţku. Tato leukoplakie je nebolestivá, jen málo obtěţující, má mírně tuţší konzistenci. Klinicky nelze odlišit od verukózního karcinomu. [2]

23

3.10 Verukózní karcinom Jinak také Ackermannův karcinom je méně obvyklá a méně agresivní forma dlaţdicobuněčného karcinomu na kůţi a sliznicích. V ústech vzniká vţdy z verukózní leukoplakie. Častější výskyt je u muţů, kteří ţvýkají tabák. [2] Tento karcinom bývá spíše na povrchu tkání, ale ve spodině dutiny ústní často prostupuje do hlubších tkání. Má tuţší konzistenci, která však nedosahuje tuhosti dlaţdicobuněčného karcinomu. Prognóza bývá zřetelně lepší neţ u ostatních typů karcinomu. Vzácně můţe tento nádor metastazovat. Léčba spočívá v excizi karcinomu. [2]

3.11 Dlaždicobuněčné karcinomy Dlaţdicobuněčný karcinom je spinocelulární karcinom je to nejzávaţnější choroba ústní sliznice, tvoří kolem 80-85 % maligních nádorů dutiny ústní. Na jeho vzniku se jednoznačně podílí uţívání tabáku (kouření, ţvýkání, šňupání), pití alkoholu, veliké vystavování se slunečnímu záření (to nejčastěji způsobuje karcinom rtu), vliv na vznik má i HPV infekce (malé procento orálních karcinomů, aţ 40 % orofaryngeálních karcinomů – zvl. tonsilární nádory) a nedostatečná hygiena dutiny ústní. Vyskytují se jako malé nádory často bez příznaků, eventuálně jsou přítomny nepříznačné vágní symptomy. Podle lokalizace se mohou objevovat ulcerace, bolest, projekce bolesti do oblasti ucha, zápach z úst, obtíţe při mluvení, ţvýkání, polykání, krvácení, úbytek hmotnosti, edém krku. U části pacientů je první známka dlaţdicobuněčného karcinomu zvětšení lymfatických uzlin na krku (metastázy). V terapii těchto nádorů nebyly v posledních letech učiněny ţádné významné pokroky. [7] Dlaždicobuněčné karcinomy jazyka Obvykle se jedná o dlaţdicobuněčný karcinom. Rakovina jazyka se objevuje třikrát více u muţů neţ ţen převáţně od 40 let, s vrcholem výskytu okolo 60. roku věku. Mezi příznaky patří loţiskový přetrvávající bílý povlak na jazyku, nehojící se vřed, problémy s polykáním, obtíţe s mluvením, bolesti v ústech a krku, zvětšení krčních uzlin a zápach z úst. [3]

24

V prvních fázích onemocnění pacienta nijak neobtěţuje, v místě nádoru se můţe objevit bílý povlak, který se nedá setřít, později se toto místo můţe vyklenout nad okolí, otékat a samotný povrch nádoru se můţe otevřít a lehce krvácet. Později se připojují problémy s polykáním, s mluvením, bolest v dutině ústní a krku. Přítomen můţe být zápach z úst z rozpadajícího se nádoru. Při postiţení krčních uzlin můţe dojít k jejich viditelnému nebo hmatnému zvětšení. Není to však pravidlem. [18] Důleţité je onemocnění včas podchytit, důleţitá je časná diagnostika především u zubaře nebo dentální hygienistky. Časná stádia nemoci mohou být léčena buď chirurgicky, nebo radioterapií. Pokročilé nádory jsou pak léčeny kombinací chirurgie s radioterapií,

eventuálně

s

radiochemoterapií.

Uplatnění

zde

nachází

také

radiochemoterapie samotná. Kouření a konzumace tvrdého alkoholu je významným faktorem při vzniku tohoto nádoru. Mezi další faktory patří dráţdění jazyka převislou ostrou zubní výplní, protézami, zubními implantáty a v neposlední řadě je n vině špatná ústní hygiena. Prevencí je vyhýbání se rizikovým faktorům - zejména kouření a alkoholu, dostatečná hygiena dutiny ústní a pravidelné návštěvy zubního lékaře. Dlaždicobuněčné karcinomy ústní spodiny Dlaţdicobuněčné karcinomy spodiny dutiny ústní tvoří přes 10 % všech karcinomů ústní dutiny. Zhoubné nádory ústní spodiny patří mezi nejagresivnější nádory v oblasti hlavy. Nejčastější výskyt je u muţů starších 60 let, avšak jejich počet narůstá i u ţen. Jedná se o zatvrdlý vřed, který je obvykle uloţen laterálně od střední části spodiny v její první třetině. Někdy se objevuje zatuhnutí v oblasti kolem vředu, sliznice můţe být bělavá či zarudlá. Potíţe pacientů jsou obvykle malé, ale mohou být přítomny bolesti, polykací potíţe. Můţe dojít k postiţení okolních tkání, hlavně při větším nálezu. Metastázy v krčních mízních uzlinách se objevují u 40 % případů. [11] Dlaždicobuněčné karcinomy bukální sliznice Tyto karcinomy se objevují nejčastěji u muţů ve věku 40 let. Celkem tvoří asi 6 % všech karcinomů dutiny ústní. Klinicky se jedná o různě rozsáhlé exulcerované okrsky bukální sliznice, které se nejčastěji nachází v dorsální třetině tvářové oblasti. Většinou nezpůsobují ţádné subjektivní potíţe. Sliznice v okolí bývá bělavé barvy či zarudlá, místy můţe být hyperpigmentovaná. Spodina i okolí je zatvrdlé. 25

Pokud nedojde k časné diagnostice a následné léčbě, mívá to destruktivní důsledky, protoţe prorůstá do tvářové stěny, kostí i faryngu. Karcinomy bukální sliznice mají obecně velice špatnou prognózu, především ty, které jsou lokalizovány více dorsálně. Můţe docházet k rozsevu metastází do okolních mízních uzlin, do podčelistních a krčních. Tyto metastázy jsou nacházeny u více neţ poloviny pacientů. Terapie závisí na lokalizaci a velikosti nádoru, celkovém zdravotním stavu. Součástí terapie je chirurgický zákrok. Často dochází k recidivě onemocnění. [2] Dlaždicobuněčné karcinomy patra Tyto karcinomy se nejčastěji vyskytují u muţů ve věku 60 -70 let. Nádory měkkého a tvrdého patra tvoří asi desetinu všech nádorů dutiny ústní a pouze jedna čtvrtina karcinomů se vyskytuje v oblasti tvrdého patra, coţ je místo s nejniţším výskytem dlaţdicobuněčných karcinomů v evropské a severoamerické oblasti. Jinak je tomu v neevropských zemích, kde dochází k odlišným způsobům abuzu tabákem. Klinicky se jeví jako různě rozsáhlé slizniční ulcerace, které se dlouhodobě nehojí. Subjektivní potíţe mohou být různé a často jsou neadekvátně mírné, přestoţe asi třetina těchto nádorů v době odhalení onemocnění jiţ zasahuje okolní tkáně, coţ jsou gingiva, měkké patro, kostra tvrdého patra a horního alveolárního výběţku, dutina čelistní, nosní dutina. Metastázy se objevují v regionálních mízních uzlinách, to jsou podčelistní a krční. [1] ,[2] Obtíţnost terapie závisí na velikosti nádoru, postiţení okolních uzlin a na celkovém zdravotním stavu pacienta. Často ale bývá velice obtíţná. Počet pacientů s dobrou prognózou je velice nízký. Léčba sestává z radikálního chirurgického zákroku. [2] Dlaždicobuněčné karcinomy rtu Patří mezi nejčastější maligní nádory v oblasti hlavy a krku. Nejčastějším klinickým nálezem je nehojící se vřídek na retní červeni, nebo lehce prominující hyperkeratózní tuhý útvar vzhledu veruky, trvající řadu týdnů aţ měsíců. [7] Na rozdíl od ostatních karcinomů dutiny ústní není z etiologických faktorů na prvním místě kouření, nýbrţ sluneční záření. Jeho dlouhodobé působení se projeví s latencí 20–30 let, proto je karcinom dolního rtu typický pro určitá povolání

26

(zemědělci, rybáři, cestáři atd.). V poslední době se však začínají projevovat i změny ţivotního stylu – pobyty na horách, u moře, blízko rovníku a v soláriích. Kouření je tedy v tomto případě aţ na druhém místě. Vznikají při něm karcinogenní a mutagenní látky a dochází k opakovanému tepelnému a mechanickému dráţdění. Dále mohou toto onemocnění způsobovat infekce, zejména kandidová infekce leukoplakií v koutcích úst a recidivující herpes simplex. Chemické dráţdění (dehtové preparáty a oleje) je také důleţitým faktorem vzniku, stejně jako mechanické to jsou zlozvyky, kariézní chrup, nevhodné protetické práce, tepelné – jiţ zmiňovaní kuřáci dýmek, svářeči, foukači skla. Více ohroţeni jsou také pacienti s poruchou imunity – po transplantacích orgánů, s chronickou lymfatickou leukemií a nemocní AIDS. [6] Histologicky se můţe jednat buď o bazocelulární nebo spinocelulární karcinom. Karcinom bazocelulární (bazaliom) se vyskytuje převáţně na kůţi, více v oblasti horního rtu, vychází z bazální vrstvy epidermis, roste místně destruktivně, ale metastazuje zcela ojediněle, jeho prognóza je dobrá. Spinocelulární karcinom (spinaliom) se můţe vyskytovat i na sliznici, napodobuje stratum spinosum a povrchnější vrstvy epidermis, objevuje se v něm rohovění, roste exofyticky (zevně) jako verukózní útvar či endofyticky (dovnitř rostoucí), kdy infiltruje tkáně, později se rozpadá v ulkus, metastazuje do spádových mízních uzlin a jeho prognóza je závaţnější. [2] Pohledem

zjišťujeme

lokalizaci

(z

jaké

oblasti

tumor

vychází,

viz histopatologie), velikost, změny ve smyslu negativním (eroze, ulkus, zda jsou navalité okraje), či pozitivním (hyperkeratóza, exofyticky rostoucí tumor). Vyšetřujeme i kůţi obličeje, kde si všímáme jizev po předchozích chirurgických výkonech, patologických změn (např. charakteru solární keratózy). Nesmíme však zapomenout ani na sliznici dutiny ústní, neboť nález na rtu můţe být projevem celkového onemocnění (leukemie, systémový lupus erythematodes), či koţního nebo slizničního onemocnění (pemfigus, lichen planus atd.). Pohmatem zjišťujeme případnou rezistenci v místě afekce (varovné znamení) a vyšetřujeme spádové mízní uzliny. [8] Léčba začíná výběrem vhodné metody elize podle velikosti nádoru a jeho lokalizace. U drobných afekcí se uţívá klasická člunkovitá excize. Pokud je nález

27

rozsáhlejší, ale lokalizovaný jen na červeni rtu bez infiltrace do hlubších vrstev, tak se uţívá tzv. excize lip shaving, kdy se vzniklý defekt uzavírá posunem sliznice dolního rtu, čímţ se vytvoří nová červeň. Pokud zasahuje nádor výrazněji na kůţi či sliznici nebo cítíme-li při palpaci rezistenci, uţívá se při velikosti do 1/3 šířky rtu jednoduchá klínovitá excize, po níţ zůstává vertikální jizva. U nádorů umístěných v laterální 1/3 rtu je moţno uţít modifikaci podle MacIntoshe, kdy vertikální řezy pokračují laterálně do obloučku, výsledná jizva pak napodobuje vrásky pod ústním koutkem (sulcus labiomarginalis). [7]

28

4 ZÁVISLOST NA TABÁKU Závislost na tabáku je chronické, recidivující onemocnění. V mezinárodní klasifikaci nemocí nese označení F 17. V České republice touto nemocí trpí přibliţně 2,2 milionu lidí. Česká republika je jednou z evropských kuřáckých velmocí. Roční spotřebou cigaret se řadíme mezi první čtyři státy v Evropě, před námi je pouze Polsko, Rusko a Maďarsko. Kouření cigaret bylo v roce 2006 příčinou přibliţně 5 milionů úmrtí, v České republice to bylo asi 18 000 úmrtí. Kouření cigaret je nejvýznamnější příčina mortality a morbidity ve světě, jíţ lze předejít. Jako reakci na tuto „pandemii“ doporučuje medicína zaloţená na důkazech i Světová zdravotnická organizace (WHO), aby léčba závislosti na tabáku byla dostupná v rámci zdravotních systémů. Rozvoj farmakoterapie bude kromě cílené a důsledné kontroly tabáku nepochybně velkou pomocí, jak tuto pandemii zvládnout. [5]

4.1 Závislost na nikotinu Závislost na nikotinu je silnější neţ si většina lidí myslí. U této závislosti se uvádí, ţe je silnější neţ na heroinu. Přitom tvrdé drogy jsou zákonem zakázané, ale tabák se zakázat nepodařilo a asi ani nepodaří. Kouření cigaret a další formy uţívání tabáku není moţné zakázat, protoţe kuřáků je na Zemi veliké mnoţství a tak obrovskou epidemii se jiţ nedá zastavit. Lidem by se tento zákaz nelíbil, bouřili by se a z toho důvodu by tento zákon neuspěl a byl by kuřáky všeobecně porušován. Tabák by přesto byl dováţen načerno a tresty za kouření cigaret by byly asi i z důvodu velkého rozšíření nízké. Kouření není zlozvyk, ale u většiny pravidelných kuřáků se jedná o psychickou a fyzickou závislost, proto přestat kouřit není jednoduché. Nikotin, který je obsaţený v tabáku, se řadí mezi návykové látky a působí stejným mechanizmem jako ostatní takzvané tvrdé drogy. [22]

29

Účinek nikotinu  Vyplavuje dopamin v mozku, v takzvaných centrech odměny, coţ navozuje příjemný pocit, který se objeví při kouření cigarety. 

Mozek, vyţaduje další přísun, protoţe si na pravidelnou dávku drogy zvykl, kdyţ ji nedostane, tak se z nedostatku nikotinu objeví abstinenční příznaky.



Časem se vytváří tolerance na dávku drogy. Kdyţ chce pacient navodit původního příjemný pocit je třeba neustále víc a víc nikotinu. Dojde to k tomu, ţe kuřák uţ nekouří proto, aby se cítil lépe, ale proto, aby se necítit zle (= aby neproţíval abstinenční příznaky). [22]

Na nikotinu se závislost vytváří velice rychle. Nad toxikomanickou sloţkou závislosti (fyzickou závislostí) zezačátku převaţuje psychosociální sloţka. Fyzická závislost začne převládat aţ po určité době. Psychosociální závislost znamená, ţe pacient má potřebu mít v ruce cigaretu, manipulovat s ní, hrát si s ní, drţet ji. Jedná se tedy o závislost na cigaretě jako na předmětu, ne na látkách v ní obsaţených. [20], [22] Závislost fyzická se postupně přidá s odstupem přibliţně dvou let. Projeví se aţ u 80 % pravidelných kuřáků. Díky kouření se zvyšuje počet takzvaných nikotinových receptorů. Abstinenční příznaky se objeví v situaci, kdy se pacient pokusí s kouření skoncovat, a nikotinové receptory začnou reagovat na nedostatek nikotinu. První tři týdny odvykání bývají zpravidla nejhorší. Abstinenční příznaky však během tří týdnů aţ tří měsíců ustanou. Toto je důleţité pacientům zdůraznit. [20], [22]

4.2 Diagnostika závislosti Dostane-li se k nám do ordinace pacient, který je ochoten přestat kouřit je vhodná orientační diagnostická otázka: „Jak brzo po probuzení máte potřebu si cigaretu zapálit?“ Odpověď: „Do hodiny.“ znamená uţ určitou závislost. K diagnostikování závislosti můţeme také pouţít takzvaný Fagerströmův test závislosti na nikotinu. Poločas rozpadu nikotinu je asi 2 hodiny, z toho můţeme vyvodit, ţe kuřák závislý na nikotinu kouří denně 10 a více cigaret. [19]

30

Obecně je moţné říci, ţe pacient je závislý na nikotinu tehdy, vyskytnou-li se minimálně 3 z následujících 7 příznaků během období 12 měsíců: 

růst tolerance (zvyšování počtu vykouřených cigaret)



výskyt abstinenčních příznaků po vysazení



potíţe s kontrolou dávek



dlouhodobá neúspěšná snaha o kontrolu uţívání



trávení velkého mnoţství času obstaráváním a uţíváním látky



zanedbávání aktivit rodinných, pracovních a sociálních



uţívání látky i přes povědomí o její škodlivosti [20]

31

4.3 Fagerströmův test závislosti na nikotinu určený pro dospělé kuřáky 1. Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? do 5 min.

3 body

za 6-30 min.

2 body

za 31-60 min.

1 body

po 60 min.

0 bodů

2. Je pro Vás obtížné nekouřit tam, kde to není dovoleno? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

3. Které cigarety byste se nejméně rád vzdal/a? té první ráno kterékoli jiné

1 bod

3. Kolik cigaret denně kouříte? 10 nebo méně

0 bodů

11-20

1 bod

21-30

2 body

31 a více

3 body

5. Kouříte víc v prvních hodinách dne po probuzení než ve zbytku dne? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

6. Kouříte, i když jste nemocný/á tak, že strávíte většinu dne na lůžku? Ano

1 bod

Ne

0 bodů

32

Po sečtení získaných bodů hodnotíme závislost na nikotinu takto: 0-1 bod

ţádná nebo velmi nízká

2 - 4 body

Nízká

5 bodů

Střední

6-7 bodů

Vysoká

8-10 bodů

velmi vysoká

Výsledné hodnoty závislosti na nikotinu střední a vyšší budou pro úspěšné odvykání pravděpodobně vyţadovat kromě překonávání psychické závislosti podpůrnou léčbu za vyuţití náhradní terapie nikotinem. Pacient by se měl obrátit na svého lékaře nebo na poradny pro odvykání kouření nebo Centra léčby závislosti na tabáku. [23]

33

5 ABSTINENCE A ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ 5.1 Abstinenční příznaky Pokud je někdo fyzicky závislý na nikotinu, tak se u něho v průběhu odvykání kouření objeví abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu. To, jak moc jsou abstinenční příznaky závaţné, je individuální. Někteří pacienti je nepociťují skoro vůbec a někoho potrápí pořádně. Doba trvání těchto abstinenčních příznaků bývá mezi třemi týdny aţ třemi měsíci, přičemţ první tři týdny bývají vţdy nejhorší. Abstinenční příznaky je moţné krátkodobě tlumit nikotinovými náhraţkami ve formě náplastí, pastilek, ţvýkaček, špiček či elektronické cigarety nebo dýmky. Velice dobře lze abstinenční projevy tlumit některými léky (především jde o lék Champix s vareniklinem a Zyban s bupropionem). [19], [20] Abstinenční syndrom je sloţen z několika příznaků, ty se projevují při částečném nebo úplném omezení nikotinu, pokud byl dlouhodobě uţíván. Je to důsledek narušení vnitřního prostředí organismu, které je jiţ na dané látce závislé. U nikotinu dochází k zmnoţení nikotinových receptorů. [14] Při nedostatku nikotinu tělo zaţívá velice nepříjemné stavy. Síla s jakou se abstinenční syndrom projevuje, je velice individuální. U kuřáků mohou za nepříjemné pocity po vysazení cigaret takzvané „hladové nikotinové receptory“ v mozku kuřáka. Tyto receptory si během kouření zvykly na pravidelný přísun drogy – nikotinu –, a kdyţ jim jej nedodáme, tak způsobují abstinenční příznaky. [20] [14] Závislost má několik sloţek. První sloţkou je sloţka psychosociální, další behaviorální, jedná se o spojení kouření s určitými podněty a v neposlední řadě sloţku biologickou. Behaviorální a psychosociální sloţka se často u pacientů v různé míře prolíná. [19]

34

Nejtypičtější příznaky a projevy abstinenčního syndromu u nikotinové závislosti: 

nezvladatelná chuť na cigaretu („craving“, baţení)



sníţená schopnost zvládat stresové a jiné zátěţové situace



špatná nálada, náladová rozlada (dysforie), deprese, podráţděnost aţ agresivita, zlost, frustrace, psychomotorický neklid



úzkost



nespavost, celkově zhoršená schopnost odpočinku



poruchy, neschopnost soustředění



zvýšená chuť k jídlu



bolesti hlavy



závratě



pokles krevního tlaku a tepové frekvence



únava



nevolnost na zvracení (nauzea), zácpa (obstipace), plynatost (meteorismus) způsobeno změnami v činnosti jater a změněnou mikroflórou ve střevech



brnění končetin a svalů aţ mírné křeče



pocity sníţené citlivosti končetin (hypestezie) [20]

35

5.2 Odvykání kouření Odvykání kouření je poměrně sloţitý děj, kdy si pacient, který se snaţí odvykat kouření, musí zvyknout na ţivot bez cigaret a především bez nikotinu. Důleţité je drţet se některých doporučení. Rady jak přestat kouřit cigarety a zbavit se závislosti na nikotinu 1. Pamatujte si, ţe nekouřit znamená změnit svůj dosavadní způsob ţivota! 2. Stanovte si pevný den, kdy přestanete kouřit. 3. Své rodině a svým spolupracovníkům oznamte, ţe nekouříte a poţádejte je, aby Vás ve Vašem úsilí podpořili. 4. Zničte všechny své cigarety, odstraňte popelníky a zapalovače. Nebudete je jiţ potřebovat. 5. Vypracujte si přehled všech situací, při kterých obvykle kouříte, a naplánujte si, jak je zvládnete bez kouření. 6. V den, kdy se rozhodnete přestat kouřit, vyplňte svůj volný čas pokud moţno co nejvíce. Jděte do kina, na procházku, cvičte, sejděte se s přáteli nekuřáky. 7. Vyhýbejte se společnosti kuřáků. 8. Nenahrazujte cigarety sladkostmi. Pijte hodně vody či ovocných ředěných šťáv, jezte ovoce a zeleninu. 9. Budete-li trpět abstinenčními příznaky (nutkavou chutí kouřit, nervozitou, neschopností soustředit se, chutí na jídlo a tak podobně), zvaţte moţnost pouţití substituce nikotinu (nikotinové ţvýkačky, náplasti, pastilky, špičky či elektronické cigarety) nebo léků Champix či Zyban (ty Vám můţe předepsat kterýkoliv lékař). 10. Za své úsilí se odměňte. Spočítejte si, kolik peněz jste ušetřili za cigarety a kupte si za ušetřené peníze něco, po čem jste jiţ dávno touţili. [20]

36

6 DOPORUČENÍ DENTÁLNÍ HYGIENISTKOU Dentální hygienistka by se měla orientovat v moţnostech, které se uţívají při odvykání kouření a jsou volně dostupné. Správně by měla umět upozornit na to, kdy se odvykající pacient můţe dostat do rizikové situace, kdy by mohl dostat chuť kouřit. Jsou to zvláště situace, kdy pacienti vţdy kouřili či kdy kouřili spolu s nějakou jinou činností. Důleţitou jsou situace, kdy pacient kouří pro relaxaci. Místo kouření cigarety se v těchto situacích doporučuje například sníst ovoce, vypít sklenici vody, omezit chození do zakouřených prostor, čistit si zuby, omezit pití alkoholu a najít náhradní řešení k relaxaci. Dentální hygienistka můţe pacientovi taktéţ doporučit náhradní terapii nikotinem (NTN), která je volně dostupná a je povaţována za vhodnější alternativu neţ nikotin z cigaret (v cigaretách je obsaţeno navíc aţ několik tisíc dalších chemikálií z cigaretového kouře). [19] [14] Při odvykání kouření spočívá úskalí náhradní terapie nikotinem především ve správném dávkování, protoţe často dochází k podání niţší dávky a tím pádem často dochází k selhání účinné léčby. Pro stanovení správné dávky NTN by se mělo brát v potaz, ţe při vykouření jedné cigarety se vstřebají 1 aţ 3 mg nikotinu bez ohledu na údaje na obalu. Z orální formy NTN se vstřebává přibliţně polovina z udaného mnoţství na obalu, inhalátorem se vstřebává pětina garantovaného mnoţství a z náplasti se dostane do těla téměř celé udané mnoţství. Náhradní terapie nikotinem je k dostání ve formě ţvýkačky (2 aţ 4 mg), inhalátoru (10 mg) a sublinguální tablety (2 mg). Náhradní terapie nikotinem ve formě náplastí umoţňuje neustálé a pomalejší uvolňování nikotinu. Nejznámější značky: Nicorette (výrobce Mc Neil, Helsingborg, Sweden), Niquitin (výrobce Cardinal Health UK 417 Ltd., Corby, Velká Británie). U elektronické cigarety je stále diskutováno uvolňování nikotinu, protoţe chybí přesná kontrola dávkování, u čehoţ velice často dochází k naduţívání a ke zdravotním potíţím uţivatelů elektronické cigarety kvůli předávkování nikotinem. U těţkých kuřáků by se měla kombinovat pomalá forma (náplasti) s rychlou formou, léčba by měla trvat 12 a více týdnů. Důleţité je postupně sniţovat dávku. [19] ,[20]

37

7 ÚLOHA DENTÁLNÍ HYGIENISTKY PŘI ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ Pomoc a prevence při odvykání kouření by měla být integrována do stomatologické péče. Pro celý dentální tým to znamená dlouhotrvající úsilí, které je spojeno pro pacienta s moţnými vyššími finančními náklady, kvůli častějším a časově náročnějším recallům oproti „recallům běţným“. Tyto náročnější recally zahrnují motivaci a monitoring úspěšnosti odvykání kouření. Dentální hygienistka je člen stomatologického týmu, který by se měl podílet na léčbě pacienta, a měla by být schopná identifikovat kuřáctví, dále by měla umět pacienta motivovat, působit preventivně a podpořit je v jejich snaze nekouřit. Měla by současně zastávat aktivní roli při rozeznávání kuřáků například pomocí vstupních dotazníků, protoţe je důleţité podchytit kuřáctví jiţ v počátečním stadiu závislosti. Měla by pomáhat a podporovat pacienta při odvykání kouření, měla by apelovat na zdraví těla jako celku, za pomoci letáků a broţur. [14]

7.1 Motivace k nekouření dentální hygienistkou Je moţné pouţít k motivaci v literatuře často zmiňovanou motivaci pomocí „5R“ z anglických slov Relevance, Roadblocks, Repetition, Risks, Rewards. Relevance neboli důleţitost spočívá v tom, ţe vyzveme pacienta k vyjádření, v čem je pro něho samotného důleţité nekouřit. Motivace můţe být různá například zdravotní stránka, ohleduplnost vůči pracovní skupině, rodině, coţ je moţné dále rozvíjet k prohloubení motivace. Dále bychom se měli u pacienta zajímat o překáţky čili Roadblocks, které mu ztěţují odvykání kouření, zmínit techniky, opatření a prvky léčby, které mohou pomoci blokaci překonat. Opakováním – Repetition se snaţíme při kaţdé návštěvě o stálé připomínání důleţitosti nekouření. Můţeme spolu s pacientem zmínit rizika – Risks, čili negativní důsledky kouření cigaret a nakonec zmíníme i odměny – Rewards, které pacient získá díky nekouření a to ve formě například lepšího zdraví, zlepšení vnímání chuti, lepšího čichu a z pohledu finančních úspor. Nekouření je určitě dobrý příklad dětem. Dalším důvodem můţe být ohleduplnost vůči okolí, lepší fyzická zdatnost, úspěšnější léčba parodontitidy. [22] [14]

38

K vedení pomoci při odvykání kouření je moţno vyuţít „Metodu 5P“ to znamená “ptát se“ během kaţdé návštěvy na kuřácký návyk, „poradit“ doporučit, ţe by měl pacient přestat kouřit, „posoudit“, jestli je pacient ochotný přestat kouřit, „pomoci“ při odvykání

kouření

a

nakonec

„plánovat

kontroly“

ke

zvýšení

motivace

a k monitoringu odvykání. [5]

7.2 Farmaceutické nikotinové produkty Farmaceutické nikotinové produkty se staly volně prodejné, kdyţ je mezinárodní organizace uznaly, jako bezpečné preparáty pro terapii nikotinem. Dlouhodobé uţívání není spojováno s výskytem zdravotních rizik a náhraţková terapie je povaţována za méně nebezpečnou neţ návrat ke kouření cigaret. Na trhu můţe být více forem této léčebné intervence a vţdy se jedná o čisté nikotinové produkty (z farmaceutického nikotinu). Jsou to ţvýkačky, spreje, náplasti či rozpouštěcí prouţky. V České republice jsou volně prodejné a nepřispívá na ně ţádná pojišťovna. [5]

39

Praktická část 8 PRŮZKUM INFORMOVANOSTI PACIENTŮ O VLIVU KOUŘENÍ NA STAV DUTINY ÚSTNÍ A MOŽNOSTECH ODVYKÁNÍ Uţívání tabákových výrobků můţe mít různé důsledky ať uţ na celkový zdravotní stav nebo právě na stav dutiny ústní. Mohou se objevit na různých částech sliznice úst, na jazyku, rtech, parodontu i kůţi. Ve svém průzkumu jsem se zaměřila na zjištění, nakolik jsou pacienti informováni o následcích kouření v dutině ústní. Dále jsem zjišťovala, u kolika lidí se tyto patologické změny objevily.

8.1 Cíl průzkumu Svoji bakalářskou práci jsem rozdělila na teoretickou a praktickou část. Cílem mé práce bylo zjistit a zhodnotit informovanost pacientů o důsledcích kouření na stav sliznic v pacientových ústech a následně zkontrolovat stav jejich dutiny ústní, zdali se potvrdí výskyt nejčastějších následků kouření v dutině ústní. V teoretické části popisuji vliv tabákového kouře na celkové zdraví a zdraví dutiny ústní, patologické změny na sliznicích

způsobené

kouřením,

moţnosti

odvykání,

doporučení

dentální

hygienistkou, postup dentální hygienistky u ošetření pacienta kuřáka a vyšetření a ošetření těchto pacientů.

8.2 Metodika průzkumu Nejprve jsem se seznámila s problematikou pomocí dostupných zdrojů, které byly v českém, slovenském a anglickém jazyce. Knihy a časopisy jsem získala v Univerzitní knihovně v Brně Bohunicích, některé knihy a časopisy jsem měla jiţ koupené z knihkupectví. Taktéţ jsem některé informace hledala na internetu. Ve své praktické části jsem ke sběru informací zvolila formu dotazníku, který jsem celý vyplňovala s pacientem na křesle, jako součást anamnézy a úvodního rozhovoru s pacientem. Následovalo vyšetření stavu dutiny ústní.

40

Shromáţdění informací o znalostech pacientů o vlivu kouření na stav dutiny ústní je velice důleţité, kvůli motivaci pacientů k nekouření.

8.3 Charakteristika zkoumaného vzorku Dotazník vyplnilo celkem 54 pacientů, z toho 24 ţen a 30 muţů. Pacienti byli vybráni selektivně podle toho, jestli jsou kuřáci nebo nikoli. Dotazník byl vyplňován v období mezi 12. 12. 2014 a 20. 3. 2015.

8.4 Hypotézy 1. Hypotéza č. 1: Více neţ 50 % pacientů, se snaţilo někdy během přestat ţivota kouřit 2. Hypotéza č. 2: Více neţ 50 % pacientů nikdy nekonzultovalo odvykání kouření s lékařem 3. Hypotéza č. 3: 50 % pacientů by mělo zájem o pomoc při odvykání od zubního lékaře nebo dentální hygienistky 4. Hypotéza č. 4: 20 % pacientů byla nabídnuta pomoc s odvykáním zubním lékařem nebo dentální hygienistkou 5. Hypotéza č. 5: Méně neţ 50 % pacientů bude vědět, ţe kouření má vliv na stav dutiny ústní 6. Hypotéza č. 6: U více neţ 50 % pacientů se objeví pigmentace a kuřácké patro 7. Hypotéza č. 7: 100 % pacientů pouţívá zubní kartáček, ale pouze 30 % pacient mezizubní kartáček 8. Hypotéza č. 8: Méně neţ u 30 % pacientů by byly další informace o vlivu kouření na dutinu ústní dalším důvodem přestat kouřit Ve svém dotazníku jsem chtěla zjistit, zda se kuřáci někdy v ţivotě snaţili s kouřením přestat a jestli jim někdy zubní lékař nebo dentální hygienistka nabídli pomoc a jestli by pacienti o tuto pomoc vůbec měli zájem. Dále jsem zjišťovala, kolik procent pacientů ví, co můţe kouření v ústech způsobit. Hypotézy byly sestaveny podle předchozích zkušeností s vyšetřováním anamnézy u pacientů kuřáků a dle předchozích dostupných průzkumů.

41

8.5 Analýza výsledků průzkumu Při vyšetření pacientů, jsem zjistila, ţe z celkového počtu 54 vyšetřených pacientů, mělo změny v dutině ústní způsobené kouření 100 % vyšetřených pacientů. Nejčastěji se jednalo o změny na zubní sklovině – pigmentace zubní skloviny. Změny na sliznici způsobené kouřením mělo 16 pacientů. Z počtu 24 vyšetřených ţen mělo změny na sliznici pouze 5 ţen a z celkového počtu 30 muţů mělo změny na sliznici dutiny ústní 11 pacientů. Jednalo se o změny na patře, takzvané kuřácké patro. ŢENY

MUŢI

CELKEM

N

24

30

54

%

44

56

100

Tabulka 1: Pacienti vyšetření v průzkumu

VYŠETŘENÍ PACIENTI

56% 44% MUŽI ŽENY

Graf č. 1: Vyšetření pacienti – muži a ženy (vlastní zdroj, dotazníkový průzkum)

Z vyšetřených 54 pacientů kuřáků se snaţilo během ţivota celkem 39 pacientů přestat kouřit bohuţel neúspěšně, z toho bylo 20 ţen a 19 muţů. To znamená, ţe 72 % vyšetřených kuřáků se snaţilo během ţivota odvykat kouření, ale bezúspěšně.

42

90% 80%

83%

70% 60% 63% 50% Muži

40%

Ženy

30%

37%

20% 17%

10% 0% Snažili se přestat kouřit

Nesnažili se přestat kouřit

Graf č. 2: Porovnání pacientů, kteří se snažili a kteří se nesnažili přestat kouřit

Z pacientů, kteří se snaţili přestat kouřit, odvykání konzultovalo s lékařem nebo s lékárníkem pouze 5 pacientek. Z muţů se neporadil ani jeden. To znamená, ţe pouze necelých 13 % lidí se pokusilo řešit svůj problém s kouřením s odborníkem.

120% 100% 100% 80%

83%

60%

Muži Ženy

40% 20% 17% 0% 0% Konzultovali odvykání s lékařem

Odvykání nekonzultovali

Graf č. 3: Porovnání pacientů, kteří konzultovali odvykání s lékařem, s pacienty, kteří odvykání nekonzultovali

43

Na otázku, zda jim někdy nabídl zubař nebo dentální hygienistka pomoc s odvykáním na kouření, nebo jim alespoň dali nějakou radu, odpověděl pouze 1 muţ a 2 ţeny kladně, zbylým 94 % pacientů nebyla pomoc nabídnuta. Muţ dostal rady od pana doktora a ţeny byly poučeny dentální hygienistkou. Tato situace je velice nepříjemná, protoţe především dentální hygienistky by měly vést pacienty k odvykání kouření a měly by jim s tímto problémem pomáhat. Ať uţ ke zlepšení stavu v dutině ústní, tak i ke zlepšení celkového zdravotního stavu.

120% 100% 97% 92%

80% 60%

Muži Ženy

40% 20% 0%

3%

8% Ano

Ne

Graf č. 4: Nabídnutí pomoci s odvykáním zubním lékařem

Dále jsem se pacientů ptala na otázku, zda by měli zájem o pomoc při odvykání kouření dentální hygienistkou nebo zubním lékařem. Na tuto otázku mi odpovědělo 9 ţen a 12 muţů, ţe by měli zájem o radu od dentální hygienistky nebo zubního lékaře.

44

70% 60%

63%

60% 50% 40% 40%

37% Muži

30%

Ženy

20% 10% 0% Pacienti, kteří by měli zájem

Pacienti, kteří nemají zájem

Graf č. 5: Porovnání pacientů, kteří by měli zájem o pomoc od DH nebo ZL při odvykání kouření s těmi, co zájem nemají

Ve svém průzkumu jsem zjišťovala, jestli pacienti vědí o špatném účinku kouření na stav jejich dutiny ústní. Chtěla jsem zjistit, jestli je tento fakt stejně známý jako neblahý účinek kouření na ostatní orgány. Zjistila jsem, ţe 67 % muţů a 63 % ţen o tomto problému ví, ale 33 % muţů a 37 % ţen si tento fakt neuvědomuje, nebo jim není znám.

45

80% 70% 60%

67% 63%

50% 40%

Muži

30%

38%

33%

Ženy

20% 10% 0% Ano

Ne

Graf č. 6: Odpovědi na otázku, zda má kouření vliv na orální zdraví

Při poloţení otázky, co si tedy pacient myslí, ţe můţe kouření v ústech způsobit, velice málo pacientů zaškrtlo všechny správné odpovědi. Většinou vybrali pouze dvě správné odpovědi. Nejvíce informovaní jsou pacienti o tom, ţe kouření můţe v ústech iniciovat vznik prekanceróz a rakovinného bujení a ţe z kouření se na zubech usazují pigmenty.

Odpovědi muži 120% 100% 100%

90%

80% 60%

45%

40%

40% 20% 20% 0% zvýšené riziko vzniku parodontitidy

častější výskyt recesů

častější výskyt krčkového kazu

prekancerózy a rakovinné bujení

pigmentace na zubech

Graf č. 7: Odpovědi mužů, co může způsobit kouření v dutině ústní

46

Odpovědi ženy 100% 90%

93% 80%

80%

73%

70% 60% 50% 40%

33%

30% 20%

13%

10% 0% zvýšené riziko vzniku parodontitidy

častější výskyt recesů

častější výskyt krčkového kazu

prekancerózy a rakovinné bujení

pigmentace na zubech

Graf č. 8: Odpovědi žen, co může způsobit kouření v dutině ústní

Při vyšetření pacientů jsem zjistila, ţe opravdu pigmentové skvrny spolu s pigmentovými změnami na tvrdém patře jsou u pacientů nejčastějším problémem. Prekancerózy jsem neobjevila ani u jednoho pacienta, ale přibliţně 50 % pacientů mělo i problém s parodontózou. To můţe být také spojeno se všeobecně horší domácí dentální hygienou u pacientů kuřáků.

47

Muži 120% 100% 100% 83% 80% 60%

53%

40% 20% 1%

1%

0%

0% parodontitida častější výskyt častější výskyt prekancerózy a pigmentace na kuřácké patro recesů krčkového kazu rakovinné zubech bujení Graf č. 9: Změny v u pacientů v dutině ústní způsobené kouřením

Ženy 100%

92%

90% 80% 70% 60% 50% 40%

50% 37%

30% 20%

16%

20%

10%

0%

0% zvýšené riziko častější výskyt častější výskyt prekancerózy a pigmentace na kuřácké patro vzniku recesů krčkového kazu rakovinné zubech parodontitidy bujení Graf č. 10: Změny v u pacientek v dutině ústní způsobené kouřením

Dále jsem se pacientů ptala, co pouţívají za pomůcky dentální hygieny, zajímavé bylo, ţe podle výsledků byly mnohem lépe informovány a motivovány ţeny k pouţívání pomůcek dentální hygieny, protoţe muţi pouţívají mezizubní kartáčky pouze v 37 %, zatímco ţeny v 66 %. Zubní nit běţně pouţívají pouze 4 muţi z 30, coţ je 13 %, ţeny

48

jsou i v tomto ohledu lepší, protoţe nit pouţívá 50 % ţen. Na otázku, jestli pouţívají ještě jiné pomůcky orální hygieny, odpověděl jeden muţ, ţe pouţívá ústní sprchu a 2 muţi zubní párátka. 3 ţeny také pouţívají zubní párátka.

120% 100%

97%100%

80% 66% 60%

50%

Muži

37%

40% 20%

Ženy

13%

7%

13%

9%

13%

0% Kartáček

Mezizubní kartáček

Zubní nit

Solo kartáček

Jiné

Graf č. 11: Užívání pomůcek dentální hygieny

Ve svém dotazníku jsem se pacientů také ptala, jestli by pro ně bylo více informací o škodlivosti kouření na dutinu ústní dalším důvodem k tomu přestat kouřit. Z odpovědí jsem zjistila, ţe pouze 5 muţů a 11 ţen by povaţovali tyto problémy za další důvod k tomu, snaţit se přestat kouřit.

90%

84%

80% 70% 60%

55%

50%

45% Muži

40%

Ženy

30% 20%

16%

10%

49

0% ANO

NE

Graf č. 12: Odpovědi na otázku, zda by pro pacienty byly informace o škodlivosti kouření na orální zdraví dalším důvodem, proč přestat kouřit

V otázce zda by chtěli více informací o tomto problému se 22 muţů a 23 ţen vyjádřilo, ţe by pro ně tyto informace byly zajímavé a poučné, a ţe by se o tomto tématu chtěli dozvědět víc.

120% 96%

100% 80%

73%

60%

Muži Ženy

40% 27% 20% 4% 0% ANO

NE

Graf č. 13: Odpovědi na otázku, zda by pacienti uvítali více informací o tomto problému

Nejčastěji by pacienti chtěli informace o působení tabákového kouře na dutinu ústní dostávat pomocí letáků v čekárně. Pacienti, kteří zatrhli odpověď jiným způsobem, napsali, ţe by chtěli informace od praktického lékaře, v lékárně a z internetu.

50

23%

18%

od zubního lékaře od dentální hygienistky na letáku v čekárně 22%

jiný způsob

37%

Graf č. 14: Odpovědi na otázku, odkud by pacienti chtěli informace o škodlivosti kouření získávat

8.6 Diskuze V průzkumu jsem vyšetřila 54 pacientů, se kterými jsem zároveň vyplnila dotazník, ve kterém jsem se zaměřila na zjištění, kolik pacientů se snaţilo přestat kouřit, jestli jim někdy zubní lékař nebo dentální hygienistka nabídli pomoc a jestli by pacienti o tuto pomoc vůbec měli zájem. Některé z mých hypotéz se potvrdily a jiné naopak byly vyvráceny. První hypotéza byla v mém průzkumu potvrzena, protoţe jsem očekávala, ţe více neţ 50 % pacientů se snaţilo během ţivota přestat kouřit. Z ţen se snaţilo přestat kouřit 83 % a z muţů 63 %. Druhá hypotéza byla opět potvrzena. Tato hypotéza byla sestavena dle průzkumu, který je uveřejněn v broţuře Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře. V tomto případě jsem očekávala, ţe se zubním lékařem nebo dentální hygienistkou se poradilo méně neţ 50 % pacientů a ve skutečnosti se se zubním lékařem poradilo 0 % muţů a 17 % ţen. Dále jsem předpokládala, ţe pouze 20 % pacientů byla nabídnuta pomoc s odvykáním zubním lékařem nebo dentální hygienistkou, tato hypotéza byla opět pravdivá. Z průzkumu vyšlo, ţe pouze 3 % dotázaných muţů a 8 % ţen byla nabídnuta pomoc zubním lékařem nebo dentální hygienistkou. Dále jsem zjišťovala, nakolik jsou pacienti informováni o následcích kouření v dutině ústní. Předpokládala jsem, ţe méně neţ 50 % pacientů bude vědět, co kouření v dutině ústní způsobuje, avšak tato hypotéza potvrzena nebyla, protoţe tyto

51

informace mělo 67 % muţů a 63 % ţen. Následně jsem zjišťovala, u kolika lidí se tyto patologické změny objevily. U všech vyšetřených pacientů se v dutině ústní objevil minimálně jeden patologický znak. Všichni pacienti měli pigmentace na patře, takzvané kuřácké patro. Většina pacientů také měla veliké pigmentace na zubech a v necelých 50 % měli i parodontitidu, ke které jsou kuřáci více náchylní ať uţ z důvodu všeobecně horší dentální hygieny u pacientů, tak z důvodu, ţe kouření prokazatelně podporuje vznik parodontitidy. U všech kuřáků je motivace ke správné dentální hygieně ještě důleţitější neţ u pacientů nekuřáků, protoţe k progresi parodontitidy dochází rychleji neţ u pacientů nekuřáků. Dále se u pacientů kuřáků často neobjevuje krvácení dásní, kvůli staţení cév v dásních, a krvácení je většinou první příznak, kterého si pacienti mohou všimnout. Domnívala jsem se, ţe všichni pacienti budou pouţívat zubní kartáček a pouze 30 % pacientů mezizubní kartáček, tato hypotéza se nepotvrdila, protoţe kartáček pouţívalo pouze 97 % muţů. Mezizubní kartáček uvedlo mezi vyuţívanými pomůckami 37 % muţů a 66 % ţen. Poslední předpoklad byl, ţe méně neţ u 30 % pacientů by byly další informace o vlivu kouření na dutinu ústní dalším důvodem přestat kouřit. Tato hypotéza byla potvrzena v případě muţů a vyvrácena v případě ţen, pouze 16 % muţů by další informace o škodlivosti kouření na dutinu ústní moţná donutilo přestat kouřit, ale u ţen to uţ bylo 45 %, coţ je dobré zjištění, protoţe u ţen by téměř v polovině stačila větší informovanost o tomto problému a moţná by s kouřením přestaly.

52

ZÁVĚR Dentální hygienistka by měla být schopná kuřáka rozpoznat, měla by apelovat na zdraví jeho těla jako celku a měla by nabízet podporu a pomoc při odvykání kouření, k tomu by jí měly slouţit letáky, motivační atlasy a různé broţury. Kouření má na stav pacientovy dutiny ústní veliký vliv. Velmi také ovlivňuje výsledek případné léčby parodontitidy nebo jiných patologických změn v dutině ústní u pacienta kuřáka. Proto je velice důleţité, aby dentální hygienistka pacienty na tento problém upozorňovala, vysvětlila jim vliv kouření na stav dutiny ústní a motivovala je k nekouření. Je také vhodné, aby jim případně dokázala s léčbou tohoto zlozvyku poradit a pomoci. Jak jsem zjistila ve své práci, pacienti o tomto problémů nějaké informace mají, ale zdaleka ne tolik, kolik by jich potřebovali, aby pochopili, proč je kouření takovou překáţkou úspěšné léčby. Pomoc při odvykání kouření a především prevence před nekouřením by měla být začleněna do celé stomatologické péče. Pro celý dentální tým to znamená dlouhodobé úsilí a pro pacienta to znamená pravděpodobné vyšší finanční náklady, které jsou spojené s častějšími a časově náročnějšími recally oproti běţným recallům, které zahrnují motivaci a monitoring úspěšnosti odvykání kouření. Dentální hygienistka by tedy měla vědět, co přesně kouření v ústech pacienta způsobuje, jaký můţe mít vliv na léčbu a jak pacientovi s odvykáním pomoci, případně za kým pacienta, který by chtěl přestat kouřit poslat. Měla by se orientovat v moţnostech, které jsou pro pacienta volně dostupné při odvykání kouření. Také by měla umět upozornit na situace, ve kterých odvykající pacient můţe mít potřebu si zapálit cigaretu a tím pádem by se jim měl vyvarovat. Jsou to především situace, kdy pacient vţdy kouřil či kdy kouřil spolu s nějakou jinou činností.

53

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY [1] KOVALOVÁ, E., Orálna hygiena II., III., Prešov: Pavol Šidelský – Akcent print, 2010. ISBN 978-80-89295-24-1 [2] SLEZÁK, R., a DŘÍZHAL, I., Atlas chorob ústní sliznice, Praha: Quintessenz, 2004. ISBN 80-903181-5-0 [3] SLEZÁK, R., a DŘÍZHAL, I., a HORÁČEK, J., a KOPECKÝ, O., Infekční choroby ústní sliznice, Praha: Grada publishing 1997. ISBN 80-7169-221-2 [4] POLENÍK, P., Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Quintissenz, Praha: 2008. ISBN 978-80-8679-04-5 [5] KRÁLÍKOVÁ, E., Farmakoterapie, 2007, č. 1, str. 15-28, ISSN 1801-7509 [6] WEBER, T., Memorix zubního lékařství, 3. vydání Praha: Grada 2012. ISBN 97880-247-3519-1 [7] SLEZÁK, R., a RYŠKA, A., Kouření a dutina ústní, Praha: Havlíček Brain Team 2006. ISBN 80-903609-6-3 [8] BECHTOLD, M., a EICKHOLZ, P., a FICKL, S., Paropacient – anamnéza a vyšetření. Quintessenz parodontologie, Praha 2011. ISSN 1213-0125 [9] DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M., Stomatologie, Grada 1.vydání, Praha 2008. ISBN 978-80-247-2700-4 [10]

MAZÁNEK, J., Stomatologie: minimum pro praxi, Triton 2.vydání, Praha 1999.

ISBN 80-7254-032-7 [11]

IZAKOVIČOVÁ, L., FASSMANN, A., 2011. Repetitorium onemocnění slznice

ústní dutiny : vybrané kapitoly. Brno: Masarykova univerzita, 2011. 83 s. ISBN 978-80-210-5557-9 [12]

HOUBA, R., a ZEMEN, J., a BARTÁKOVÁ, V., Rukověť zubního lékaře

pacient se zdravotním rizikem. Česká stomatologická komora, Praha 2012. ISBN 978-80-87109-29-8 [13]

DETIENVILLE, R., Léčba závažných parodontitid. Quintessenz, Praha 2005.

ISBN 80-903181-6-9 [14]

ČUPKA, J., NEŠPOR, K, KRÁLÍKOVÁ, E., Léčba závislosti na tabáku

v ordinaci praktického lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha 2005, ISBN 80-903573-7-7

54

[15]

VAVRINČÍKOVÁ, L., Harm reduction a užívání tabáku, Univerzita Karlova

v Praze, Klinika adiktologie, Praha 2012, ISBN 978-80-7476-009-9 INTERNETOVÉ ZDROJE [16]

http://www.wikiskripta.eu/index.php/Candidosis

[17]

http://cs.medixa.org/nemoci/leukoplakie

[18]

https://www.mou.cz/nadory-jazyka/t3317

[19]

http://www.stomateam.cz/cz/kurak-v-peci-dentalni-hygienistky/

[20]

http://www.kurakovaplice.cz/koureni_cigaret/odvykani/priznaky-zavislosti-na-

nikotinu-tabaku/87-priznaky-zavislosti-na-nikotinu-projevy-tabakove zavislosti.html [21]

http://www.drogy-

info.cz/index.php/drogova_situace/legalni_drogy/tabak/tabak_podrobne [22]

http://www.odvykani-koureni.cz/jak-vznika-zavislost

[23]

http://www.modrykriz.org/dotazniky-zavislosti?id=18:fagerstroemuv-test-

[24]

http://www.exnico.com/ucinky-nikotinu-na-lidsky-organizmus/

55

Analytický list Jméno autora: Klímová Tereza Obor: Dentální hygiena Forma studia: Prezenční Název práce: Vliv uţívání tabákových výrobků na orální zdraví Rok: 2015 Počet stran textu bez příloh: 49 Celkový počet stran příloh: 4 Počet zdrojů: 24 Vedoucí práce: doc MUDr. Lenka Roubalíková Ph.D., Bc. Beatrice Bogarová

56

SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ A TABULEK Graf č. 1: Vyšetření pacienti – muţi a ţeny (vlastní zdroj, dotazníkový průzkum) ....... 42 Graf č. 2: Porovnání pacientů, kteří se snaţili a kteří se nesnaţili přestat kouřit ........... 43 Graf č. 3: Porovnání pacientů, kteří konzultovali odvykání s lékařem, s pacienty, kteří odvykání nekonzultovali ......................................................................................... 43 Graf č. 4: Nabídnutí pomoci s odvykáním zubním lékařem ........................................... 44 Graf č. 5: Porovnání pacientů, kteří by měli zájem o pomoc od DH nebo ZL při odvykání kouření s těmi, co zájem nemají ............................................................. 45 Graf č. 6: Odpovědi na otázku, zda má kouření vliv na orální zdraví ............................ 46 Graf č. 7: Odpovědi muţů, co můţe způsobit kouření v dutině ústní............................. 46 Graf č. 8: Odpovědi ţen, co můţe způsobit kouření v dutině ústní ................................ 47 Graf č. 9: Změny v u pacientů v dutině ústní způsobené kouřením ............................... 48 Graf č. 10: Změny v u pacientek v dutině ústní způsobené kouřením............................ 48 Graf č. 11: Uţívání pomůcek dentální hygieny .............................................................. 49 Graf č. 12: Odpovědi na otázku, zda by pro pacienty byly informace o škodlivosti kouření na orální zdraví dalším důvodem, proč přestat kouřit ............................... 50 Graf č. 13: Odpovědi na otázku, zda by pacienti uvítali více informací o tomto problému ................................................................................................................. 50 Graf č. 14: Odpovědi na otázku, odkud by pacienti chtěli informace o škodlivosti kouření získávat ...................................................................................................... 51

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Dotazník předkládaný pacientům v rámci průzkumu Příloha 2 Leták „Vliv kouření na ústní dutinu“

57

Příloha 1 Dotazníkový průzkum DOTAZNÍK Pohlaví: muţ / ţena Věk: Zkoušel/a jste někdy přestat kouřit? Ano/ne Pokud ano, konzultoval/a jste to s nějakým lékařem? S jakým? Nabídl Vám někdy pomoc s odvykáním Váš zubař nebo dentální hygienistka? Věděli jste, ţe odvykání kouření můţete konzultovat se svým lékařem? Myslíte si, ţe má kouření vliv na orální zdraví? Ano / ne Pokud ano, co si myslíte, ţe můţe kouření v ústech způsobovat? a. zvýšené riziko vzniku parodontitidy b. častější výskyt recesů (odhalených krčků) c. častější výskyt krčkového kazu d. prekancerózy a rakovinné bujení e. pigmentace na zubech 9. Víte co znamená pojem parodontitida? a. zánětlivé onemocnění závěsného aparátu zubů, ústup kosti b. onemocnění zubní skloviny c. onemocnění jazyka 10. Vyskytl se u Vás některý z těchto problémů? (Vyplní dentální hygienistka) a. zvýšené riziko vzniku parodontitidy b. častější výskyt recesů (odhalených krčků) c. častější výskyt krčkového kazu d. prekancerózy a rakovinné bujení e. kuřácké patro f. pigmentace gingivy 11. Objevily se u Vás pigmentace na zubech? Ano/ne 12. Máte nějaké další problémy v dutině ústní? Jaké? 13. Jaké pomůcky dentální hygieny pouţíváte? a. kartáček b. mezizubní kartáček c. zubní nit d. solo kartáček e. jiné (vypište) 14. Byly by informace o škodlivosti kouření na orální zdraví pro Vás alespoň dalším důvodem proč přestat kouřit? Ano/ne 15. Uvítal/a byste více informací o vlivu kouření na orální zdraví? Ano/ne 16. Jakým způsobem byste chtěl/a tyto informace nejraději dostávat? a. od zubního lékaře b. od dentální hygienistky c. na letáku v čekárně 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

58

d. jiný způsob – jaký? 17. Jak často navštěvujete zubního lékaře? a. jednou za půl roku b. častěji neţ jednou za půl roku – jak často? c. jednou za rok d. méně často 18. Jak často navštěvujete dentální hygienistku? a. jednou za půl roku b. častěji neţ jednou za půl roku – jak často? c. jednou za rok d. méně často

Souhlasím s vyuţitím těchto údajů v bakalářské práci Terezy Klímové. Potvrzuji, ţe jsem byl/a/ informován/a/ o cílech průzkumu a o udrţení důvěrnosti dat.

……………………………..

………………………………

Datum

Podpis

59

Příloha 2 Leták

60