Masarykova univerzita. Lékařská fakulta

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ARTROSKOPICKÉ OPERACI RAMENNÍHO KLOUBU

Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

Mgr. Lukáš Katzer

Pavlína Rosinská

obor Fyzioterapie Brno, duben 2015

Jméno a příjmení autora: Pavlína Rosinká Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po artroskopické operaci ramenního kloubu Title of bachelor´s thesis: Medical rehabilitation plan and process after arthroscopy surgery of the shoulder joint

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lukáš Katzer Rok obhajoby práce: 2015

Souhrn: Obecná část bakalářské práce se

zabývá

anatomií, biomechanikou pohybu a

vyšetřovacími postupy ramenního pletence. Popisuje artroskopii

ramenního kloubu a

patologické stavy, které vedou k samotné operaci. Speciální část zahrnuje postupy rehabilitace po artroskopické operaci ramene. V kazuistice se uvádí konkrétní postup léčebné rehabilitace u daného pacienta po artroskopické operaci.

Summary: The general part of the thesis deals with the anatomy and the biomechanics of the movement and exemination procedures of the shoulder girdle. It describes arthroscopy of the shoulder joint and patological conditions, which lead to the surgery. The special part includes the rehabilitation procedures after the arthroscopic surgery of the shoulder. It presents particular procedure of medical rehabilitation in a specific case study of the patient after the arthroscopic surgery.

Klíčová slova: léčebná rehabilitace, ramenní kloub, artroskopická operace Key words: medical rehabilitation, shoulder joint, arthroscopic surgery

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Lukáše Katzera a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne ….....................

…........................................................

Děkuji Mgr. Lukáši Katzerovi za odborné vedení bakalářské práce, pomoc a cenné rady při jejím zpracování. Také chci poděkovat panu A.K. za spolupráci.

OBSAH 1 Úvod ..................................................................................................................................... 10 2 Obecná část .......................................................................................................................... 11 2.1

Fylogeneze a ontogeneze ............................................................................................11

2.2

Anatomie ....................................................................................................................12

2.2.1 Kosti pletence horní končetiny ............................................................................12 2.2.2 Spoje pletence horní končetiny............................................................................13 2.2.3 Svaly pletence horní končetiny............................................................................16 2.2.3.1 Svaly spinohumerální ...................................................................................16 2.2.3.2 Svaly thorakohumerální................................................................................17 2.2.3.3 Svaly ramenní ...............................................................................................18 2.2.4 Inervace svalů ramenního pletence a horní končetiny.........................................19 2.3

Biomechanika pohybu ................................................................................................21

2.3.1 Kinematika pletence horní končetiny ..................................................................21 2.3.2 Pohyby lopatky ....................................................................................................21 2.3.3 Pohyby ramenního kloubu ...................................................................................22 2.3.3.1 Abdukce paže ...............................................................................................22 2.3.3.2 Addukce paže ...............................................................................................22 2.3.3.3 Flexe paže .....................................................................................................23 2.3.3.4 Extenze .........................................................................................................23 2.3.3.5 Zevní rotace ..................................................................................................23 2.3.3.6 Vnitřní rotace ................................................................................................23 2.3.4 Humeroskapulární rytmus ...................................................................................24 2.4

Vyšetření ramenního pletence ....................................................................................24

2.4.1 Anamnéza ............................................................................................................24 2.4.2 Aspekce ...............................................................................................................25 2.4.3 Palpace, vyšetření pohmatem ..............................................................................25 2.4.4 Joint play, vyšetření kloubní hry .........................................................................26 2.4.5 Pasivní pohyb ......................................................................................................26 2.4.6 Aktivní pohyb ......................................................................................................27 2.4.7 Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního ..................................................27 2.4.7.1 Odporové testy..............................................................................................27 2.4.7.2 Testování instability .....................................................................................28

2.4.8 Testování při ruptuře labrum glenoidale .............................................................30 2.4.9 Testy pro patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii .................................30 2.4.10 Testy na rotátorovou manžetu .............................................................................31 2.4.11 Testy na impingement syndrom ..........................................................................31 2.4.12 Testy na akromioklavikulární skloubení .............................................................32 2.5

Zobrazovací metody k vyšetření ramenního pletence ................................................32

2.5.1 Rentgenové vyšetření ..........................................................................................32 2.5.2 Artrografie ...........................................................................................................32 2.5.3 Výpočetní tomografie ..........................................................................................33 2.5.4 Magnetická rezonance .........................................................................................33 2.5.5 Scintigrafie...........................................................................................................33 2.5.6 Ultrasonografie ....................................................................................................33 2.5.7 Artroskopie ramenního kloubu ............................................................................33 2.6

Postižení struktur v oblasti ramenního kloubu ...........................................................35

2.6.1 Poranění svalů......................................................................................................35 2.6.2 Postižení šlach .....................................................................................................36 2.6.2.1 Syndrom dlouhé hlavy bicepsu ....................................................................37 2.6.2.2 SLAP léze (Superior Labrum Anterior Posterior) ........................................37 2.6.2.3 Kalcifikující tenditida ...................................................................................38 2.6.2.4 Instabilita ramenního kloubu ........................................................................39 2.6.2.5 Impingement syndrom ..................................................................................40 2.6.2.6 Ruptura rotátorové manžety .........................................................................41 2.6.3 Adhezivní kapsulitida-syndrom zmrzlého ramene ..............................................42 3 Speciální část........................................................................................................................ 44 3.1

Ucelená léčebná rehabilitace ......................................................................................44

3.2

Léčebná tělesná výchova ............................................................................................44

3.2.1 Obecné principy kinezioterapie po artroskopické operaci ramene ......................44 3.2.2 Kinezioterapie během imobilizace ......................................................................45 3.2.3 Kinezioterapie po ukončení imobilizaci ramene .................................................46 3.2.3.1 Ovlivnění rozsahu pohybu ...........................................................................46 3.2.3.2 Zvětšení svalové síly a zlepšení koordinace .................................................49 3.3

Speciální techniky.......................................................................................................51

3.3.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace(PNF)...............................................51 3.3.2 Vojtův princip: reflexní lokomoce ......................................................................52

3.3.3 Metoda podle R. Brunkowové .............................................................................52 3.3.4 Senzomotorická stimulace ...................................................................................53 3.3.5 Fyzioterapeutický koncept dle Čápové................................................................54 3.3.6 Dynamická neuromuskulární stabilizace .............................................................54 3.4

Fyzikální léčba ............................................................................................................55

3.4.1 Stádium aktivní hyperémie ..................................................................................55 3.4.2 Stádium pasivní hyperémie .................................................................................57 3.4.3 Stádium konsolidace ............................................................................................61 3.4.4 Stádium fibroblastické přestavby ........................................................................61 3.5

Ergoterapie..................................................................................................................63

3.6

Ortotika .......................................................................................................................64

3.7

Psychologická a sociální problematika onemocnění ..................................................64

3.8

Návrh plánu ucelené rehabilitace................................................................................64

4 Kazuistika............................................................................................................................. 66 4.1

Základní údaje ............................................................................................................66

4.2

Popis vyšetření autorem..............................................................................................66

4.3

Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ........................................................67

4.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán .............................................................................74 4.3.2 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem ............................................74 4.3.3 Celkové výstupní vyšetření .................................................................................76 4.3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán ............................................................................82 4.4

Závěr ...........................................................................................................................83

5 Použitá literatura .................................................................................................................. 84 6 Seznam příloh ...................................................................................................................... 87

POUŢITÉ SYMBOLY A ZKRATKY AC

akromioklavikulární

ADL

actives of daily living

an.

anamnéza

art.

articulatio

ASK

artroskopie

BPP

bazální podprogramy

CNS

centrální nervová soustava

CT

computed tomography

dx.

dexter

FT

fyzikální terapie

HAZ

hyperalgická zóna

HK

horní končetina

IM

infarkt myokardu

IR

infračervené záření

KTLR

katedra tělovýchovného lékařství a rehabilitace

lig., ligg.

ligamentum, ligamenta

m., mm.

musculus, musculi

n., nn.

nervus, nervi

NSA

nesteroidní antirevmatika

pl.

plexus

PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilitace

proc.

processus

SC

sternoklavikulární

SFTR

sagitální, frontální, transverzální, rotační rovina

Th

thoracic

TrP

trigger point

TrPs

trigger points

1 ÚVOD Kořenovým kloubem horní končetiny je kloub ramenní. Jedná se o nejpohyblivější kloub v těle, který svou anatomickou stavbou, funkcí a specifičností klade vysoké nároky na svaly ramene. Nejčastějším řešením poruch ramenního kloubu je operace, nazývající se artroskopie. Jedná se o miniinvazivní přístup, který zkracuje hospitalizaci pacienta a rychlý návrat do aktivního života. Při dlouhodobé fixaci ramene je cílem ergoterapie získání maximální soběstačnosti a sebeobsluhy. Terapie je vybírána ke zlepšení stereotypu úchopu, koordinace pohybů, jemné a hrubé motoriky. Ruka je orgánem hmatu, díky kterému rozeznáváme předměty dotykem, ale i orgánem komunikačním. Hlavní funkcí ruky je úchop, manipulace s předměty při provádění běžných denních činností (ADL), mezi které patří: schopnost samostatně se najíst, napít, obléknout se, provést základní hygienu, apod. Nedílnou součástí je léčebná a časná rehabilitace, jejíž snahou je zlepšení rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly, stabilizace ramenního pletence a zlepšení jeho funkce. Dlouhodobou celkovou péčí je možné dosáhnout požadujícího výsledku ke spokojenosti pacienta.

10

2 OBECNÁ ČÁST 2.1

FYLOGENEZE A ONTOGENEZE V průběhu vývoje člověka přestává být horní končetina oporou při lokomoci.

Kvadrupedální fáze se postupně mění v bipedální. Horní končetina přebírá funkci schopnosti úchopu, manipulace s předměty a komunikace. Podílí se na samostatnosti a sebeobsluze daného jedince (Čápová, 2008; Velé, 2006). Poloha novorozence je asymetrická na břiše i vleže na zádech s flektovanými končetinami, kdy při podnětu i s nízkou intenzitou dochází k rychlé abdukci a zevní rotaci paží, současně k rozevření rukou společně s abdukcí prstů, tzv. Mooro kinéze. Dítě ležící na břiše se opírá o flektované předloktí a pěsti, lopatka může být nestabilní, a proto dochází k volnému pohybu po hrudníku. Ramenní kloub se nachází v protrakci, vnitřní rotaci a elevaci, vzniká decentrace ramenního kloubu. Nedochází k opoře o HK a centrum těžiště se nalézá v oblasti hrudní kosti. Dítě v polovině prvního trimenonu ztrácí flekční postavení končetin, lokty se posunují směrem k hlavě, a tím se zpevňuje opora o loket i předloktí. V poloze na zádech extenduje končetinu na straně, kam natáčí hlavu. Na druhé straně jí flektuje. Po dvou měsících může být poloha dítěte krátkodobě symetrická. Koncem třetího měsíce se vzájemně aktivují agonistické a antagonistické svalové skupiny, které stabilizují jednotlivé části pohybového aparátu. Poloha dítěte je v této fázi symetrická a lopatka při pohybu stabilní. Ramenní klouby se centrují a pažní kost je novým bodem opory. Symfýza se stává třetím opěrným bodem v poloze na břiše. V polovině druhého trimenonu dochází k vzpřimování dítěte, které motivací je schopné přesunout těžiště laterálním směrem a uvolnit si jednu HK pro úchop. Ke stabilizaci dolní končetiny při nakročení se stává novým opěrným bodem koleno. Na konci šestého měsíce se dítě obrací z polohy vleže na zádech do pronační polohy a opírá se o končetinu extendovanou v lokti. V průběhu sedmého měsíce je dítě schopno se vlastní vůli zastavit na boku při opoře jednoho předloktí a přejít do sedu, kvadrupedální lokomoce a vertikalizace (Čápová, 2008; Vojta, Peters, 2010).

11

2.2

ANATOMIE

2.2.1

Kosti pletence horní končetiny

Scapula, lopatka Lopatka je typická plochá kost tvaru trojúhelníka, přilehající na zadní stranu hrudního koše mezi 2. – 4. žebrem. Rozlišujeme na ni dvě plochy: facies dorsalis a facies costalis, tři okraje: margo medialis (též margo vertebralis, poněvadž směřuje k páteři), lateralis (též margo axillaris, směřující k podpažní jamce) a superior, tyto okraje mezi sebou svírají tři úhly: angulus superior, inferior a lateralis (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). Přední plocha lopatky, facies costalis, je mírně konkávní. Po povrchu této konkavity, nazývající se fossa subscapularis, vedou od mediálního okraje tři až čtyři drsné čáry, lineae musculares, které slouží pro připojení svalu m. subscapularis (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). Zadní plocha lopatky, facies dorsalis, je rozdělena hřebenem, spina scapulae, na horní a dolní část, přičemž horní část, fossa supraspinata, je menší. Dolní část, fossa infraspinata, zabírá zbylou část povrchu zadní plochy lopatky. Hřeben lopatky se zvedá laterálně a přechází v hmatný výběžek nadpažkový, acromion, směřující k povrchu a vpřed, který na svém předním okraji nese styčnou plošku, facies articularis acromii, pro skloubení s kosti klíční. Výběžek zobcovitý, processus coracoideus, vystupuje z horního okraje lopatky dopředu. Začátek výběžku směřuje kraniálně, poté se úhlovitě zahýbá ventrálně a mediálně. Vedle odstupu zobcovitého výběžku se nachází menší zářez, incisura scapulae, určený k průchodu nervus suprascapularis. Zevní úhel lopatky, angulus lateralis, je oddělen od ostatní kosti zúžením, collum scapulae, a nese na svém povrchu mělce vyhloubenou oválnou kloubní jamku, cavitas glenoidalis, pro spojení s hlavicí kosti pažní. Nad a pod kloubní plochou, cavitas glenoidalis, nalezneme drsnatiny tuberculum supraglenoidalie a infraglenoidale (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970). Clavicula, klíční kost Jedná se o štíhlou, 12-16 cm dlouhou a esovitě prohnutou kost, příčně ležící nad prvním žebrem. Vnitřní konec, extremitas sternalis, je kloubně spojen s manubrium sterni. Zevní plochý konec, extremitas acromialis, se napojuje na nadpažek lopatky. Sternální část kosti je vyklenuta ventrálně, akromiální dorzálně. Na spodní straně kosti, naopak od horní hladké, se vytváří drsnatiny, tuberositas costalis mediálně, tuberositas coracoidea laterálně. 12

Povrchově uložena klíční kost je častým důvodem k její zlomenině po působení nepřímého násilí. (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Humerus, pažní kost Humerus je kost typu dlouhého, u níž rozlišujeme horní, dolní epifýzu a diafýzu. Proximální konec kosti vytváří hlavici, caput humeri, spojující se s cavitas glenoidalis prostřednictvím polokulovité styčné plošky. Osa caput humeri svírá s osou těla 130° a tvoří jednu třetinu povrchu koule. Okraj hlavice lemuje mělká brázda, collum anatomicum humeri, která je místem úponu kloubního pouzdra po obvodu hlavice. Distálně od anatomického krčku prominují dva hrboly: větší laterálně, tuberculum majus, mediálně menší, tuberculum minus. Oba hrboly pokračují ve vyvýšené hrany, crista tuberculi majoris et minoris, mezi nimiž se nachází žlábek pro šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii, sulcus intertubercularis. Tělo humeru, corpus humeri, nese laterálně a mírně vpředu drsnatinu, tuberositas deltoidea, pro úpon deltového svalu. Distální epifýza se rozšiřuje, oplošťuje a vybíhá zevně v epicondylus lateralis humeri, vnitřně epicondylus medialis humeri. Kost pažní je na svém dolním konci zakončena mediální styčnou plochou, trochlea humeri, spojující se s kostí loketní a laterální ploškou tvaru hlavičky, capitulum humeri, sloužící ke spojení s kosti vřetenní. Sídlo nejčastějších zlomenin kosti, collum chirurgicum humeri, leží na rozhraní horní epifýzy s tělem humeru (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970).

2.2.2

Spoje pletence horní končetiny

Komplex ramenního kloubu je skloubením lopatky, hlavice pažní kosti a kosti klíční. Kostěná část pletence je spojena třemi

klouby: art. sternoclavicularis, art.

acromioclavicularis, art. humeri. Dalším pohyblivým spojením jsou funkční spoje skapulothorakální a subakromiální (Dylevský, 2011; Grim, 2001; Přikryl, 2007; Sadovský, 2007).

13

Articulatio humeri, ramenní kloub Nejpohyblivější volný kloub kulovitého tvaru, spojující kost pažní s lopatkou. Je tvořený hlavicí, caput humeri, a kloubní jamkou, cavitas glenoidalis. Hlavice humeru je v 20°-30° retrotorzi a svírá úhel s tělem pažní kosti 130°-150°. Kloubní jamka pojme pouze čtvrtinu kloubní hlavice, proto ji prohlubuje chrupavčitý lem, labrum glenoidale, zajišťující rozšíření rozsahu jamky a zvětšení kloubní stability. Silné kloubní pouzdro se připojuje od okrajů cavitas glenoidalis po collum anatomicum humeri. Na ventrální straně pouzdra se vychlipuje synoviální membrána, tvořící v sulcus intertubercularis synoviální obal pro šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii, jehož významem je stabilizace a deprese ramene. Dorzálně a laterálně s pouzdrem srůstají šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a ventrálně šlacha m.subscapularis. Ligg. glenohumerale superior, medium, inferior zesilují kloubní pouzdro od labrum glenoidale po dutinové straně přední stěny kloubního pouzdra k pažní kosti. Nejčastěji k luxacím ramene dochází při oslabení mezi ligamentem horním a středním, foramen ovale Weitbrechti, a mezi středním a dolním. Pro stabilitu ramene jsou významná i lig. coracohumerale, přecházející z proc. coracoideus scapulae na přední plochu pouzdra, a lig. coracoglenoidale. Lig. coracoacromiale spolu s výběžky proc. coracoideus a acromion scapulae tvoří fornix humeri, jehož význám spočívá v omezení abdukce v ramenním kloubu do 90°. Název rotátorová manžeta souhrnně označuje svaly a šlachy zesilující kloubní pouzdro, které je mediokaudálně zřaseno v recessus axillaris. V oblasti ramene je řada klinicky významných synoviálních váčků: bursa subdeltoidea, subcoracoidea, subacromialis a bursa m. subscapularis subtendinea. Kapacita kloubní dutiny činí 10-15 ml tekutiny (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Articulatio sternoclavicularis Kloub je kulovitého tvaru, dobře hmatný s omezenými pohyby všemi směry. Pohyb je vázaný na pohyby lopatky a ramenního kloubu. Mezi kloubní plošky patří incisura clavicularis na hrudní kosti a facies articularis sternalis claviculae. Mezi styčné plošky, tvaru sedlovitého, je vložen malý kloubní disk, discus articularis, jenž vyrovnává zakřivení kloubních ploch. Krátké, tuhé kloubní pouzdro, upevňující se na okraje kloubních plošek, je zesíleno čtyřmi vazy: lig. sternoclaviculare anterius a posterius, lig. interclaviculare, lig. costoclaviculare (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinelnikov, 1970).

14

Lig. sternoclaviculare se skládá z předních a zadních vazivových snopců, spojujících sternální konec klíční kosti a manubrium sterni. Lig. interclaviculare má význam ve spojení sternálních konců obou klíčních kostí, překlenuje incisuru jugularis sterni. Lig. costoclaviculare se nachází mezi 1. žebrem a sternálním koncem klíční kosti (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970). Articulatio acromioclavicularis Laterální konec klavikuly je připojen kloubem k nadpažku. Mezi tyto styčné plochy oválného tvaru, facies articularis acromialis a facies articularis acromii, je vsunut malý disk, discus articularis, který zasahuje do nitra kloubu od horní strany pouzdra. Tuhé a krátké kloubní pouzdro, připojující se k okrajům kloubních plošek, je kraniálně zesíleno pomocí lig, acromioclaviculare. Silný vaz, lig. coracoclaviculare, spojující processus coracoideus s klavikulou, vytváří klenbu nad ramenním kloubem, fornix humeri, a tím způsobuje omezení abdukce v articulatio humeri. Pohyby v kloubu, spojené s mobilitou lopatky a ramenního kloubu, jsou možné všemi směry ve velmi malém rozsahu (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011; Sedláčková, Trnavský, 2002; Sinělnikov, 1970).

Obrázek č. 1: Anatomie ramenního kloubu, pohled zepředu (Netter, 2003).

Skapulothorakální spojení Spojení, zprostředkováno pomocí vmezeřeného řídkého vaziva, které nacházíme ve štěrbinách mezi svaly na ventrální ploše lopatky a hrudní stěnou. Toto ligamentum umožňuje klouzavý pohyb lopatky (Kolář, 2009).

15

Subakromiální spojení Jedná se o klinický název pro řídké vazivo a burzy obsažené v úzkém prostoru mezi spodní plochou nadpažku, úpony svalů rotátorové manžety ramenního kloubu, kloubním pouzdrem a spodní plochou m. deltoideus. Pro pohyb v subakromiálním spojení je podstatná bursa subacromialis (Kolář, 2009).

2.2.3

Svaly pletence horní končetiny

2.2.3.1

Svaly spinohumerální

Hřbetní svaly heterochtonní, představující povrchové oblasti zad, vznikly z předních částí myotomů a sekundárně se přesunuly na hřbet v souvislosti s vývojem horní končetiny a hrudníku. Spinohumerální svaly odstupují od páteře, připojují se ke kostem horní končetiny v oblasti ramenního kloubu (Horáčková; Páč, 2011).

Obrázek č. 2: Svaly ramenního pletence, pohled zezadu (Netter, 2003).

16

Sval trapézový, musculus trapezius Plochý sval tvaru trojúhelníkového odstupuje od protuberantia occcipitalis externa, dorzálního okraje septum nuchae, trnových výběžků C a od všech hrudních obratlů. Laterálně směřující svalové snopce se upínají na acromion, laterální část klavikuly, spina scapulae. Okolo processus spinosus C7 se nachází šlašité políčko, speculum rhomboideum (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Široký sval zádový, musculus latissimus dorsi Velký plochý sval, odstupující prostřednictvím aponeurózy, fascia thoracolumbalis, od kaudální poloviny hrudních obratlů, bederních obratlů, od dorzální strany kosti křížové a od zadní části crista iliaca. V podobě tří až čtyř zubů začíná na kaudálních žebrech. Silná šlacha svalových snopců, směřujících k podpažní jamce, končí na crista tuberculi minoris humeri. Při abdukci paže se úponová část svalu jeví jako zadní řasa axilární (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Zdvihač lopatky, musculus levator scapulae Štíhlý sval jdoucí od processus transversus čtyř kraniálních krčních obratlů k angulus superior scapulae (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Musculus rhomboideus minor Plochý sval, který začíná na trnových výběžcích posledních dvou krčních obratlů a končí na margo medialis scapulae v úrovni fossa supraspinata (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Musculus rhomboideus major Širší sval, než předchozí, směřující od processus spinosi čtyř kraniálních hrudních obratlů k margo medialis scapulae proti fossa infraspinata (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). 2.2.3.2

Svaly thorakohumerální

Povrchové svaly, probíhající od kostry hrudníku směrem k horní končetině. Jejich společnou funkcí je mobilita horní končetiny a elevace žeber při fixované paži. Jedná se o pomocné inspirační svaly. Tyto svaly jsou inervovány z brachiálního plexu (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011).

17

Velký sval prsní, musculus pectoralis major Mohutný, rozsáhlý plochý sval, pokrývající značnou část přední stěny hrudníku. Podle míst začátku na svalu rozlišujeme tři části: pars clavicularis: od sternální části klíční kosti, pars sternocostalis: od ventrální strany hrudní kosti a chrupavky 1. – 5. žebra, pars abdominalis: od horní části pochvy přímého svalu břišního. Před místem úponu svalu, kterým je crista tuberculi majoris humeri, dochází k překřížení snopců úponových šlach tak, že klavikulární část končí vpředu a nejdistálněji, abdominální vzadu a nejproximálněji. Dolní okraj svalu, ohraničující ventrální stranu podpažní jámy, vytváří plica axillaris anterior, přední řasu axilární (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Malý sval prsní, musculus pectoralis minor Taktéž plochý sval, ležící pod svalem předchozím. Začíná třemi zuby na 3., 4. a 5. žebru, vede kraniolaterálně k rameni a končí úponovou šlachou na procesus coracoideus scapulae (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval podklíčkový, musculus subclavius Malý, štíhlý sval, jdoucí od spodní plochy klavikuly mediálně a distálně na první žebro (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Přední pilovitý sval, musculus serratus anterior Velký plochý sval, pokrývající zevní plochu hrudníku. Začíná s devíti zuby na 1. – 9. žebru, nejdříve probíhá dorsálně, poté dorsomediálně k vnitřnímu okraji lopatky. Snopce od 4. žebra a více se upínají na angulus inferior scapulae (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). 2.2.3.3

Svaly ramenní

Začínají na lopatce a klavikule, obklopují ramenní kloub a jejich úpony na pažní kosti jsou kryty deltovým svalem (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval deltový, musculus deltoideus Tento sval, připomínající řecké velké písmeno delta, začíná na laterální třetině hřebene lopatky, akromionu a laterálním konci klavikuly. Upíná se na Tuberositas deltoidea humeri. Deltový sval od laterálního okraje velkého prsního svalu odděluje štěrbina zvaná trigonum deltoideopectorale (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011).

18

Sval nadhřebenový, musculus supraspinatus Sval vyplňující nadhřebenovou jámu lopatky. Odstupuje z fossa supraspinata a upíná se do proximální části tuberculum majus humeri (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval podhřebenový, musculus infrapinatus Silný sval se složitě speřenými snopci, který odstupuje z fossa infraspinata a upíná se na prostřední část tuberculum majus humeri (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Malý sval oblý, musculus teres minor Malý sval rozepjatý pod předešlými dvěma svaly, který začíná na margo lateralis scapulae a končí na dolní části tuberculum majus humer (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Velký sval oblý, musculus teres major Širší sval, než předchozí, odstupující od horního úhlu lopatky, který směřuje laterálně k hornímu okraji šlachy m. latissimus dorsi, a upínající se k crista tuberculi minoris (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011). Sval podlopatkový, musculus subscapularis Složitě a mnohočetně zpeřené snopce tohoto svalu vedou od facies costalis scapulae a končí na tuberculum minus humeri (Čihák, 2001; Horáčková, Páč, 2011).

2.2.4

Inervace svalů ramenního pletence a horní končetiny

Inervace svalů je zajištěna mohutnou nervovou pletení, plexus brachialis, která leží mezi mm.scaleni a je tvořena předními větvemi pátého až osmého krčního nervu. Výjimku tvoří n. accessorius, který inervuje m. trapezius. Spojením ventrálních větví míšních kořenů vznikají tři primární svazky – truncus superior (spojení segmentů C5– C6 ), truncus medius (segment C7) a truncus inferior ( spojení segmentů C8–Th1). Všechny primární svazky prochází skrz fissura scalenorum, neboli štěrbinou mezi předním a středním skalenem do fossa supraclavicularis major a sestupují laterokaudálně za klavikulou do podpažní jamky. Celý svazek je topograficky dělen na pars supraclavicularis a pars infraclavicularis (Horáčková, Páč, 2011).

19

Nervy vystupující z pars supraclavicularis inervují svaly pažního pletence a některé svaly zádové. Jedná se o n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus, n. subclavius, n. suprascapularis, n. thoracodorsalis, n. subscapularis a nn. pectorales (Horáčková, Páč, 2011). V pars infraclavicularis se každý svazek rozdělí na přední a zadní větev, které se pod úponovou šlachou m. pectoralis minor spojují a vytváří svazky sekundární: fasciculus posterior (z dorzálních větví), medialis a lateralis (z ventrálních větví). Z fasciculus posterior odstupují: n. radialis a n. axillaris, z mediálního fascikulu: n. ulnaris, část n. medianus, n. cutaneus brachii medialis, n. cuntaneus antebrachii medialis a z laterálního fasciculu: část n. medianus, n. musculocutaneus (Horáčková, Páč, 2011).

Tabulka č.1: Inervace svalstva (Čihák, 2011; Grim, 2001; Naňka, Elišková, 2009). Nerv

inervované svaly

n. accessorius

m. trapezius

n. thoracodorsalis

m. latissimus dorsi

n. dorsalis scapulae

m. levator scapulae, m. rhomboideus scapulae, m. rhomboideus major

nn. pectorales

m. pectoralis major, m. pectoralis minor

n. subclavius

m. subclavius

n. thoracicus Lotus

m. serratus anterior

n. suprascapularis

m. supraspinatus, m. infraspinatus

n. axillaris

m. teres minor, m deltoidem

n. subscapularis

m. teres major, m. subscapularis

n. musculocutaneus

m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. brachialis

n. radialis

m. triceps brachii, m. anconeus

Tabulka č. 1: Inervace svalstva pletence ramenního (Čihák, 2011; Grim, 2001; Naňka, Elišková, 2009).

20

2.3

BIOMECHANIKA POHYBU

2.3.1

Kinematika pletence horní končetiny

Pletenec horní končetiny, připojující se k trupu, je mimořádně pohyblivý. Jeho pohyblivost je rozdělena na primární a sekundární. Jako primární je označena pohyblivost sternoklavikulárního spojení. Sekundární znamená glenohumerální spojení, týkající se volného kulového kloubu (Dylevský, 2009). Při pohybu pletence opisuje jamka obvod kruhu, jehož úhel pohybu je dán délkou klíční kosti. Mediální okraj lopatky opisuje kružnici o malém poloměru, zatím co laterální okraj se pohybuje po delší dráze křivky. Vzájemná poloha klíčku a lopatky ovlivňuje a určuje tuhost akromioklavikularního spojení a tím i mobilitu HK. Dalším faktorem omezující hybnost HK je horizontalizace jamky a s ní spojená rotace lopatky, při níž dochází k horizontalizaci svalů upínajících se na lopatku, jež jsou významným fixačním momentem. Důležitá pro stabilizaci ramenního kloubu je dlouhá hlava m. biceps brachii, k udržení hlavice humeru v kloubní jamce (Dylevský, 2009).

2.3.2

Pohyby lopatky

U lopatky jsou možné posuvné a otáčivé pohyby. Mezi posuvné pohyby patří elevace (55 st) a deprese (5st), abdukce, protrakce a addukce, retrakce. Rotačními pohyby měnící polohu dolního pólu lopatky a sklon kloubní jamky nazýváme anteverze a retroverze (Dylevský, 2009; Velé, 2006). Anteverzí se označuje pohyb dolního úhlu od páteře, jehož rozsah je asi 30st. Opačným pohybem, směrem k páteři je retroverze. Rozsah je obdobný cca 30 st. (Dylevský, 2009; Velé, 2006). Pohyb lopatky Elevace x deprese lopatky - m. levator scapulae, horní část m. trapezius x dolní část m. trapezius, Anteverze x retroverze lopatky - m. pectoralis minor, m.seratus anterior x horní část m. trapezius. Retrakce lopatky – střední část m. rhomboideus major et minor. Rotace lopatky – mm. rhomboidei x m. serratus anterior.

21

Abdukce x addukce lopatky - horní a střední část m. serratus anterior x střední část m. trapezius (Dylevský, 2009; Velé, 2006).

2.3.3

Pohyby ramenního kloubu

Kulovitý kloub, který je spojením pažní kosti a pletence horní končetiny. Největší stabilita ramenního kloubu nastává při abdukci a mírné elevaci (Velé, 2006). V ramenním kloubu je možné provádět pohyby kolem tří os v rovinách sagitální flexe, extenze, frontální -abdukce, addukce, transverzální -horizontální addukce, abdukce, vnitřní a vnější rotaci (Velé, 2006). 2.3.3.1

Abdukce paţe

Na abdukci paže se do 90st. podílí m. supraspinatus. Následně při upažení nad horizontálu přebírá funkci m.deltoideus. Při abdukci se zapojuje i m.serratus anterior. Mezi pomocné svaly patří m.deltoideus, m,infraspinatus, m.pectoralis major a m. biceps brachii. Stabilizačním svalem je m. trapezius (Velé, 2006). Dle Velého (2006) jsou uváděny 4 fáze abdukce: 1. fáze: na abdukci paže do 45st. se podílí m.supraspinatus, 2. faze: při upažení v rozsahu 45st.-90st. přebírá funkci m.deltoideus, 3. fáze: nad horizontálu do 150st. se zapojuje m.trapezius a m.serratus anterior, probíhá současný pohyb lopatky a klíční kosti, 4. fáze: elevace do 180st., při které se zapojují trupové svaly, zvětšuje se bederní lordóza (Velé, 2006). 2.3.3.2

Addukce paţe

Na addukci ramene se podílí m.pectoralis major, m. latissimus dorsi a m. teres major. Stabilizující svaly jsou m.serratus anterior a m.trapezius. Na neutralizaci pohybu se podílí svaly, které ruší rotaci adduktorů, tzv. vnitřní (m. subscapularis, m. latissimus dorsi a m. teres major) a zevní rotátoři (m. infraspinatus a m. teres minor) (Dylevský, 2009).

22

2.3.3.3

Flexe paţe

Flexe paže probíhá ve 4 stupních pohybu (0°-60°-90°-120°-180°). 1. 0°-60°

Pohyb provádí přední část m. deltoideus, m. coracobrachialis, klavikulární část

m. pectoralis major. Současně se na pohybu podílí protichůdně působící síla m. major a minor, m. infraspinatus. 2. 60°-90° Funkci přebírají svaly pletence ramenního. 3. 90°-120° V pohybu pokračují současně m. trapezius, m. serratus anterior, stabilizuje je protichůdně působící m. latissimus dorsi, m. pectoralis major. 4. 120°-180° Navazují svaly trupu, současně se trup uklání a dochází k vyrovnání kyfózy a prohloubení lordózy (Velé, 2006). 2.3.3.4

Extenze

Extenzi provádí m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus. Mezi pomocné svaly patří m. triceps brachii a m. teres minor, m. subscapulris a m. pectoralis major. Stabilizující svaly jsou m triceps brachii, m.costobrachialis, mm. rhoboidei, mm. intercostales, m.erector minor (Dylevský, 2009).

2.3.3.5

Zevní rotace

Rozsah rotace je v rozmezí 40-45st, zevní rotaci působí m.supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis a m. teres minor. Při tomto pohybu se zapojuje i lopatka, aktivací m. trapezius a mm. rhomboidei (Velé, 2006). 2.3.3.6

Vnitřní rotace

Provádí m. latissimus dorsi, m. teres major, subscapularis a m. pectoralis major. Rozsah rotace je v rozmezí 40-45st, dochází k souhybu lopatky, aktivací m. serratus anterior a m. pectoralis minor (Velé, 2006).

23

2.3.4

Humeroskapulární rytmus

Rameno se skládá ze sternoklavikulárního, akromioklavikulárního, glenohumerálního a thorakoskapulárního kloubu. Pohyb glenohumerálního kloubu a lopatky po hrudníku vytváří komplexní pohyb, tzv.humeroskapulární pohyb. Zjednodušeně se jedná o souhyb všech částí pletence ramenního, nezbytný pro plnou elevaci paže. Elevace paže do 120st. se odehrává v samotném glenohumerálním kloubu, kdežto zbývajících 60st. elevace zajišťuje souhyb lopatky. Na začátku pohybu je pohyb lopatky téměř nulový, od 30 st. do 170st. nastává souhyb humeru a lopatky v poměru, kdy každých 15st. pohybu připadá 10st. na glenohumerální kloub a 5st. na rotaci lopatky (Gross, Fetto, Rosen, 2005; Kolář, 2009).

Během prvních 30st. abdukce je pohyb prováděn výhradně v glenohumerálním kloubu, dále následuje souhyb ve výše uvedeném poměru (z každých 15st. abdukce připadá 10st. na pohyb v glenohumerálním skloubení a 5st. na rotaci lopatky). V průběhu elevace paže dochází ke 40st. elevaci klíčku ve sternoklavikulárním kloubu. Při elevaci paže nad 90st. probíhá rotační pohyb laterálního konce klíčku směrem dozadu o 40 -50st., a tímto je dosaženo plné rotace lopatky a elevace paže. Z toho vyplývá, že během elevace paže se do komplementárního pohybu zapojuje sternoklavikulární a akromioklavikulární kloub (Gross, Fetto, Rosen, 2005; Kolář, 2009).

2.4

VYŠETŘENÍ RAMENNÍHO PLETENCE Klinické vyšetření sestává z pečlivé anamnézy, palpačního vyšetření jednoduchých

struktur a napětí ve svalech pletence ramenního a aspekčního vyšetření kontury ramene, z vyšetření stability, hybnosti aktivní a pasivní (Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002).

2.4.1

Anamnéza

Při onemocnění ramene je anamnéza důležitou součástí stanovení diagnózy. Anamnestické dotazy klademe tak, abychom získali co nejvíce informací. Kompletní amnestické údaje obsahují složky osobní, rodinné, pracovní, sociální a farmakologické. Dále se ptáme pacienta na informace o nynějším onemocnění. Klademe otázky na předchozí operace, mechanismus poranění kloubů a okolních struktur, neurologická a cévní onemocnění, na bolest. Je zapotřebí zjistit, odkud bolest vychází, kterým směrem vyzařuje a zda se objevuje v klidu či při zátěži. Zjišťujeme, jestli má ostrý, tupý, trvalý nebo krátkodobý 24

charakter. Akutní silné bolesti vznikají při postižení subakromiální burzy, při rupturách rotátorové manžety, při cervikobrachiálnímu syndromu či kloubnímu empyemu. Chronické bolesti

nastávají

při

degenerativních

procesech

v subakromiálním

prostoru

a

v glenohumerálním kloubu. Také nás zajímá dosavadní průběh onemocnění, rehabilitace a léčby (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Jelikož se do oblasti ramenního pletence může propagovat bolest i z jiných oblastí těla a orgánů, dbáme na diferenciální diagnostiku ramene. Vyzařující bolesti do oblasti ramenního pletence může způsobit nejen postižení hrudní a krční páteře, či žeber, ale také onemocnění žlučníku, srdce, slinivky břišní, plic, pleury, štítné žlázy, sleziny, jícnu, žaludku, jater. Stejně tak i při nádorech krku a mediastina, intraabdominálních procesech, dráždící bránici (Dungl, 2005; Kolář, 2009).

2.4.2

Aspekce

Rameno vyšetříme u svlečeného pacienta. Sledujeme oblast ramenního pletence ze všech stran, porovnáváme jeho vzhled s druhou stranou. Zajímáme se o otok celého pletence, či zda se jedná o lokalizované zduření (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Ze strany ventrální posuzujeme symetrii ramen a jejich svalový kryt, držení paží, dobře viditelné struktury – sternoklavikulární a akromioklavikulární skloubení. Všímáme si barvy kůže, patrných hematomů, přítomnosti a stavu jizev, nápadné atrofie nebo hypertrofie svalů. Zezadu pozorujeme zakřivení páteře, změny tvaru lopatek a jejich polohu v klidu, při abdukci a předpažení (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002).

2.4.3

Palpace, vyšetření pohmatem

Před palpací je nutné zjistit, zda pacient pociťuje nějakou bolest. Udává-li bolestivé místo, pak jej vyšetříme jako poslední (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Vyšetření pohmatem provádíme zprvu za pacientem. Hodnotíme záda včetně páteře, lopatky, ramene a paže. Palpujeme bolestivé body, tj. trigger pointy a místa ve svalech, podkoží a na periostu v oblasti úponů svalů, vazů. Pátráme po změně struktury, tvaru, turgoru kůže, teplotě a otoku tkání, tonu svalstva v oblasti pletence ramenního a event. změně citlivosti.

Zpředu

se

zaměříme

na

tuberculum

majus,

processus

coracoideus,

sternoklavikulární a akromioklavikulární skloubení (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). 25

Hlavice humeru Bolestivost v místě tuberculum majus nastává při postižení úponů m.supraspinatus, m. infraspinatus a m.teres major, nebo dlouhé šlachy m. biceps brachii na ventrální straně hlavice, kdy pacient pociťuje zvýšenou senzibilitu v oblasti sulcus intertubercularis (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Processus coracoideus Palpace je bolestivá při postižení krátké hlavy m. biceps brachii a úponu svalů m. pectoralis minor a m.coracobrachialis (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Akromioklavikulární skloubení Palpujeme při extenzi ramenního kloubu, pacient cítí bolest v místě skloubení u blokády, akutní i chronické nestability, degenerativních změn a zánětu (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002). Sternoklavikulární skloubení V tomto kloubu může vzniknout dlouhodobě přetrvávající otok, který nemusí být bolestivý. Příčinou poruchy kloubu je mikrotraumatizace nebo změna v lymfatické aktivitě subklavikulární oblasti (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Sedláčková, Trnavský, 2002).

2.4.4

Joint play, vyšetření kloubní hry

Účelem vyšetření je zjištění rozsahu a omezení kloubní vůle, nebo-li blokády, které se mohou dostavit v jednom, nebo i více směrech a následně lze provést mobilizaci akromioklavikulárního, sternoklavikulárního a glenohumerálního skloubení, či lopatky. Joint play, umožňující sestup hlavice humeru z vrchní části fossa glenoidalis, může být omezen, což vede k restrikci aktivního pohybu v kloubu (Kolář, 2009).

2.4.5

Pasivní pohyb

Při vyšetření pasivního pohybu je důležité, aby pacient maximálně relaxoval svalstvo, poté jednou rukou fixujeme lopatku přes akromion, či její zevní stranu, druhou rukou provedeme pohyb paží. Při aplikaci využíváme polohy vleže, vsedě, či ve stoji. Zjistíme-li bolest při aktivním pohybu, což poukazuje na extraartikulární příčinu, pak hodnotíme stejné pohyby i při pasivním pohybu, objevuje-li se omezení, jedná se o postižení nekontraktilních struktur – kloubní pouzdro, vazy, chrupavky a kosti (Kolář, 2009).

26

Pokud dochází ke snížení rozsahu pohybu, zjišťujeme, zdali odpovídá kloubnímu vzorci, capsular pattern, dle J. Cyriaxe, při kterém dochází k omezení zevní rotace, abdukce a poté vnitřní rotace. Vyšetření dle J. Cyriaxe současně zahrnuje i pohyb lopatky, tudíž přesnější metodou je fixace lopatky podle J.Sachse, kdy nastává restrikce abdukce, zevní rotace a nakonec vnitřní rotace (Kolář, 2009). V průběhu aplikace si všímáme bolestivosti, omezující pohyb, bolestivé zarážky, bolestivého oblouku a krepitace. Po dokončení pohybu je nutné posoudit charakter konečného pocitu, neboli dosažené bariéry, díky které hodnotíme, zda se jedná o fyziologickou nebo patologickou kvalitu struktur (Kolář, 2009).

2.4.6

Aktivní pohyb

Při provedení pohybu oběma horními končetinami současně, je nutné porovnat rozsah pohybu ve smyslu hypomobility, hypermobility a plynulosti pohybu do abdukce, flexe, zevní a vnitřní rotace, addukce a extenze. V průběhu vyšetření posuzujeme bolestivost obou ramenních kloubů, nakonec požádáme pacienta o pohyb pouze jednou HK (Kolář, 2009). Při snížení mobility kloubu, zjišťujeme, zda je příčinou bolest, či oslabení svalů, které jsou primárně nebo sekundárně postiženy právě u omezení aktivního pohybu (Kolář, 2009).

2.4.7

Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního

2.4.7.1

Odporové testy

Bolest ukazuje na postižení šlach a svalů, podílejících se na pohybu. Při vyšetření rotátorové manžety je současně provedeno vyšetření izometrické kontrakce proti malému odporu v abdukci, zevní a vnitřní rotaci za současné kontroly a fixaci lopatky. Při odporových testech je možno vyšetřit i pohyby lopatky – elevaci, protrakci a retrakci. Zjišťuje se bolestivost a svalová síla, vyšetření je prováděno vsedě nebo ve stoje (Kolář, 2009). Abdukce Je prováděn proti odporu, loket je natažen nebo flektován do 90 stupňů. Při jednostranném vyšetření je nutná fixace lopatky. Pozitivita testu poukazuje na lézi m.supraspinatus (Kolář, 2009).

27

Zevní rotace Pacientovy paže jsou připaženy, lokty flektovány do 90 stupňů. Odpor je kladen dlaněmi proti laterální straně zápěstí a dolní části předloktí. Pozitivita testu poukazuje na lézi m.infraspinatus a m.teres minor (Kolář, 2009). Vnitřní rotace Pacientovo postavení je stejné, jako při předchozím vyšetření, ale odpor je kladen proti mediální straně zápěstí a dolní části předloktí. Pozitivita testu poukazuje na lézi m.subscapularis a m.teres major (Kolář, 2009). Elevace lopatky Pacient provede zvednutí a pokrčení ramen proti odporu terapeutových dlaní (Kolář, 2009). Protrakce lopatky Při 90 stupňové flexi v ramenním a loketním kloubu pacienta terapeut provádí fixaci dolního úhlu lopatky, druhou rukou klade odpor proti tlaku lokte pacienta. Pozitivita testu poukazuje na křídlovité odstávání lopatky, scapula alata. Tento nález nastává při lézi nervus thoracicus longus (Kolář, 2009). Retrakce lopatky Pacientova paže je v mírné extenzi a addukcí s flexí v lokti 90 stupňů. Terapeut, stojící za pacientem, klade odpor proti loktu vyšetřovaného. Pozitivita testu poukazuje na insuficienci mm. rhomboidei, na oslabenou extenzi a abdukci paže (Kolář, 2009). 2.4.7.2

Testování instability

Existuje několik testů pro vyšetření instability, neboli neschopnosti centrovat hlavici do glenoidální jamky. Patří mezi ně anterioposteriorní, kraniokaudální i multidirekcionální testy, projevující se jako luxace a subluxace. Vyšetření je jednostranné s nutností stabilizace lopatky, provádí se vleže s druhostrannou fixací lopatky shora. Věk pacienta může ovlivnit prognózu dalšího postupu – po 20. roku věku je větší riziko recidivity, po 40. roku se vyskytují spíše postižení rotátorové manžety (Kolář, 2009). Testování přední instability Tyto testy vychází z traumatického mechanizmu, kdy dochází k přední luxaci při abdukci a zevní rotaci (Kolář, 2009). 28

a) Apprehension test Při 90 stupňové flexi v lokti pacienta terapeut jednou rukou fixuje rameno, druhou rukou opatrně provádí abdukci i zevní rotaci do 90 stupňů. Pozitivita testu nastává při přeskočení či lupnutí ramene nebo při obavě pacienta z dokončení pohybu (Kolář, 2009). b) Relocation test Test se provádí ke zjištění stupně dosažené zevní rotace z předchozího testu. Pacient leží a terapeut tlačí dorzálním směrem na pažní kost, hlavice pažní kosti se vrátí na své místo s možností zvýšení rozsahu zevní rotace (Kolář, 2009). c) Rockwood test Tento test je prováděn v pasivní zevní rotaci ramenního kloubu se zvýšením stupně abdukce od 45 stupňů přes 90 na 120 stupňů. Pozitivita testu je zjišťována při nedostatečnosti předního kloubního pouzdra a labrum glenoidale (Kolář, 2009). d) přední zásuvkový test Poloha pacienta je na zádech, terapeut stejnostrannou rukou přidržuje loket v abdukci mezi 80 až 120 stupni, v horizontální flexi 0-30 stupňů a zevní rotaci 30 stupňů. Druhou rukou fixuje lopatku a stejnostrannou rukou provádí anteriorní posun pacientovy HK, kdy je možné zaznamenat lupnutí či přeskočení nebo vyvolat obavy pacienta (Kolář, 2009). Testování zadní instability a) zadní zásuvkový test Poloha pacienta je na zádech, terapeut jednou rukou fixuje lopatku shora, druhou rukou uchopí horní končetinu za proximální část předloktí a provede 120 stupňovou flexi v loketním kloubu při 100 stupňové abdukci v ramenním kloubu a mírné horizontální flexi. Dochází k 80 stupňové horizontální flexi a vnitřní rotaci předloktí, současně se palec přesouvá k hlavici humeru, která je tlačena dozadu a ukazovákem je palpována. Pozitivita testu je zaznamenána při větší pohyblivosti hlavice humeru posteriorně (Kolář, 2009).

29

b) Jerk test Výchozí polohou pacienta je 90 stupňová abdukce a vnitřní rotace paže, která je následně převedena do sagitální roviny se zvyšujícím axiálním tlakem na hlavici humeru. Test je pozitivní, pokud při převedení paže do výchozí polohy způsobí lupnutí či přeskočení (Kolář, 2009). Testování spodní instability Pacient sedí, terapeut jednou rukou fixuje shora lopatku, druhou provádí trakci paže kaudálním směrem. Test je pozitivní, pokud se prostor mezi akromionem a hlavicí humeru zvětší (Kolář, 2009).

2.4.8

Testování při ruptuře labrum glenoidale

a) Clunk test Poloha pacienta je vleže v maximálním upažení. Terapeutova ruka podloží ramenní kloub a tlačí flexi v lokti. Pacient provede současně supinaci předloktí s flexí v lokti proti danému odporu. Test je pozitivní při pociťování přeskočení, vyskočení v ramenním kloubu či bolesti. Test potvrzuje tendinitidu, subluxaci nebo impingement syndrom (Kolář, 2009). b) Speedův test Výchozí poloha pacienta je 90 stupňová flexe v ramenním kloubu, extenze v loketním kloubu a supinace předloktí. Pacient provede flexi v ramenním kloubu se supinací proti danému odporu. Při tomto je možná palpace šlachy bicepsu (Kolář, 2009).

2.4.9

Testy pro patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii

a) Yergasonův test U pacienta začínáme s flexí v lokti 90st., semipronací zápěstí, kdy palec směřuje kraniálně. Terapeut palpuje sulcus intertubercularis, pacient provede současně supinaci předloktí s flexí v lokti proti odporu. V případě pozitivity testu pacient udává bolest či pocit přeskoční, vyskočení šlachy ze žlábku. Test může být pozitivní i při subluxaci šlachy nebo impingement syndromu (Kolář, 2009).

30

b) Speedův test Výchozí poloha pacienta je 90 stupňová flexe v ramenním kloubu, extenze v loketním kloubu a supinace předloktí. Pacient provede flexi v ramenním kloubu se supinací proti danému odporu. Při tomto je možná palpace šlachy bicepsu (Kolář, 2009).

2.4.10 Testy na rotátorovou manţetu a) Cyriaxův bolestivý oblouk Tento pohyb spočívá v maximální abdukci ramenního kloubu do 180 stupňů, který je volný a nebolestivý. Bolestivost znamená různá postižení ramenního kloubu (Kolář, 2009). při abdukci do 30° - jedná se o postižení m. supraspinatus, od 30° do 60° - změny subakromiální burzy, od 60° do 120° - léze rotátorové manžety, při 180° - postižení akromioklavikulárního kloubu (Kolář, 2009).

b) Test padající paže Výchozí poloha pacienta je 90 stupňová abdukce v ramenním kloubu s extenzí v lokti, v případě, že paže padá, jedná se o kompletní rupturu rotátorové manžety. Jestliže horní končetina klesá rychle nebo je pohyb bolestivý, jedná se o parciální rupturu (Kolář, 2009).

2.4.11 Testy na impingement syndrom Výsledkem pasivních manévrů v ramenním kloubu je komprese tkání a tím zvýšené dráždění v subakromiálním prostoru (Kolář, 2009). a) Neerův test Terapeut provádí vnitřní rotaci a flexi ramenního kloubu s fixací lopatky shora (Kolář, 2009). b) Test dle Hawkinse Terapeut zvedne pacientovu paži do 90 stupňové flexe, poté provede vnitřní rotaci s 90 stupňovou flexí v lokti. Pozitivita testu se projevuje bolestivostí (Kolář, 2009). c) Neerův infiltrační test

31

Jedná se o diagnosticko-terapeutický test, při kterém je aplikováno lokální anestetikum do subakromiální burzy. Snížení či vymizení bolesti je důkazem postižení subakromiálního prostoru. Přetrvávání bolesti většinou znamená parciální rupturu rotátorové manžety (Kolář, 2009).

2.4.12 Testy na akromioklavikulární skloubení a) Šálový příznak Terapeut provádí 90 stupňovou abdukci v ramením kloubu, poté horizontální addukci k operovanému rameni. Přitlačením vyvolá bolestivost AC skloubení (Kolář, 2009). b) Střižný test Terapeut proplete prsty obou rukou tak, že jednu dlaň přikládá na spina scapulae a druhou dlaní zepředu na klíček. Následně oběma dlaněmi proti sobě, čímž vyvolá kompresi akromioklavikulárního kloubu. Při pozitivitě udává pacient bolest (Kolář, 2009).

2.5

ZOBRAZOVACÍ

METODY

K VYŠETŘENÍ

RAMENNÍHO

PLETENCE 2.5.1

Rentgenové vyšetření

Je základní informací o skeletu a kloubech, který se jeví jako syté zastínění. Naproti tomu měkké tkáně nejsou na snímcích viditelné. K vyšetření kloubů se používají dvě standardní projekce, předozadní a bočná. U ramene je známá tzv. Y projekce, se zaměřením na subakromiální prostor, ukazující tvar akromia a šířku subakromiálního prostoru (Kolář, 2009).

2.5.2

Artrografie

Lékař aplikuje kontrastní látku do kloubní dutiny. Na snímku lékař hodnotí vnitřní konturu kloubního pouzdra, komunikaci glenohumerálního kloubu s akromionklavikulárním kloubem, kdy ozřejmuje ruptury rotátorové manžety (Rozkydal, 2012).

32

2.5.3

Výpočetní tomografie

Jedná se o rentgenovou denzitometrickou metodu, rekonstruující obraz z digitálních údajů. Ležící pacient je vyšetřován v tunelu, ve kterém jsou zabudovány detektory a rentgenka. Vyšetřovaná vrstva u pacienta absorbuje RTG záření podle atomových čísel prvků. Tím lze vytvořit trojrozměrné obrazy měkkých tkání ramene a rozsah jejich poškození. Výhodou je krátkodobá aplikace, možnost vyšetření u pacientů s kovovými náhradami (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012).

2.5.4

Magnetická rezonance

Je to neinvazivní metoda, nezatěžující pacienta ionizačním zářením, při kterém se vytváří obraz získaný uvolněním energie z atomových jader ve tkáních, působením silného magnetického pole. Pomocí MR se zobrazuje poškození rotátorové manžety, stav chrupavek kloubů, afekce měkkých tkání a šlach. Nevýhodou je délka výkonu, nemožnost provedení u pacienta s kardiostimulátory či kloubní náhradou (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012).

2.5.5

Scintigrafie

Po aplikaci radiofarmaka do organizmu dochází k jeho detekci. Hlavní indikací jsou kostní nádory, záněty a nejasné kostní bolesti při negativním RTG nálezu (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012).

2.5.6

Ultrasonografie

Jedná se o jednoduché, opakovatelné, mobilní, neinvazivní vyšetření, při kterém lze sledovat dynamiku změn v daném kloubu, využívající schopnost odrážení ultrazvukových vln od tělních tkání. Nejvíce se odráží kosti, nejméně tekutiny. Pomocí této zobrazovací metody je možné posoudit postavení v kloubu, stav rotátorové manžety, stav leze šlachových úponů a objem tekutiny v kloubu (Kolář, 2009; Rozkydal, 2012).

2.5.7

Artroskopie ramenního kloubu

Jedná se o miniinvazivní diagnostickou a operační metodu, kdy je do kloubu drobným vpichem zavedena tenká optika, ke které je připojen světelný zdroj a citlivá malá kamera. Kloub je napuštěn fyziologickým roztokem. Tlak v kloubu je udržován pomocí artroskopické pumpy (Dungl, 2005).

33

Mezi artroskopické vybavení řadíme artroskop s uvnitř uloženým optickým zařízením, trokar, kameru, světelný zdroj, artroskopickou pumpu, shaver, vaper, kleště, nůžky, extraktory, nože, háčky, rašple, dokumentační zařízení, které je třeba modernizovat z důvodu rychlého vývoje miniinvazivních technik (Dungl, 2005). Struktury kloubu jsou prostřednictvím kamery přenášeny zvětšeně na monitor. Pomocnými vpichy se zavádí operační nástroje do kloubu (shaver, kleště, vaper, apod.). Těmito nástroji se následně kloubní plochy palpují, resekují či rekonstruují (Dungl, 2005). Artroskopie ramene se provádí na operačním sále v celkové nebo regionální (interskalenický a supraklavikulární blok) anestezii. Operace jsou prováděny ve dvou základních polohách. Americká škola upřednostňuje polohu na boku (laterál dekubitus rposition). Pacient je uložen na zdravém boku v tahu za operovanou paži axiálně v lehké abdukci asi 25-30st a laterálně. Trakce je vyvíjena přes kladku závažím 4-5 kg. Neměla by přesahovat 6kg z důvodu přetažení brachiálního plexu. Evropská škola preferuje polohu pacienta v polosedě, tzv. beach chair position. Pacient je v poloze polosedě, s mobilní volnou paží, sterilně zarouškovanou, uloženou na stolku nebo s podepřeným předloktím. Pří artroskopii ramene je ošetřen kloub glenohumerální a subakromiální prostor. Výhodou polohy na boku je dostatečná distrakce kloubu, manipulace s nástroji. Nevýhodou je fixovaný ramenní kloub. Výhodou polohy vsedě je možnost volné manipulace kloubu, menší distrakce kloubu. Přístupy lze rozdělit na glenohumerální (zadní, přední, horní) a subakromiální (zadní, přední, laterální, horní) (Dungl, 2005). Komplikace u ASK jsou velmi výjimečné. Jednou z příčin je poloha pacienta: útlak n. fibularis, n. ulnaris; poškození plexus brachialis a n. musculocutaneus při velké trakci za operovanou končetinu. V průběhu výkonu může dojít k poškození: n. axillaris, n. suprascapularis, pl. brachialis, n. musculocutaneus; poranění chrupavky na kloubní hlavici nebo na okraji jamky, poškození rotátorové manžety, či ztráta fixačního materiálu intraartikulárně (Dungl, 2005). Nespornou výhodou artroskopického výkonu je rychle nastupující rehabilitace, minimální bolestivost a skvělý kosmetický výsledek (Janíček, 2001). Indikace k ASK ramenního kloubu: léze chrupavky, SLAP léze, poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu, instabilita ramenního kloubu, subakromiální dekomprese, léze rotátorové manžety, syndrom zmrzlého ramene. ( Dungl, 2005).

34

2.6

POSTIŢENÍ STRUKTUR V OBLASTI RAMENNÍHO KLOUBU

2.6.1

Poranění svalů

Při poranění svalů ramenního pletence dochází k různému stupni poškození: namožení svalu, svalovou křeč, svalovou kontuzi, natažení svalu, kompletní či neúplnou svalovou rupturu. Sval může být poraněn přímo - tupé poranění svalu nebo nepřímo - dysbalancí svalových skupin. Velké riziko pro sval je prudký a nekoordinovaný pohyb, jehož důsledkem dojde ke kontrakci nepřipraveného svalu. Nejčastějším poraněním svalů vzniká nepřímým mechanismem. Přímým poraněním dochází ke kontuzi či svalové hernii (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Hojení svalstva probíhá ve třech fázích. Zánětlivá fáze - nekrotické části svalových vláken jsou odbourávány, vytváří se hematom, pro rychlé zhojení je nutné zabránit jeho narůstání. Reparační fáze - dochází k fagocytóze poškozených buněk, vrůstání nových kapilár do poraněné oblasti, oxygenii a tvorbě fibronektinu. Obnova svalové síly a zhojení jizvy. Tato fáze může trvat i několik týdnů (Dungl, 2005; Gallo, 2011).

Namožení svalu se projevuje druhý den po výkonu, jako tlaková a napínací bolest svalu. Dochází ke snížení a oslabení svalové síly (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Vhodnou léčbou je zejména klidový režim, aplikace pozitivní termoterapie a manuálních technik (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Svalová křeč vzniká nepřiměřenou ztrátou tekutin a elektrolytů v průběhu zátěže. Mezi nejčastěji postižené svaly patří sval stehenní, lýtkový (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Terapie spočívá v okamžitém přerušení aktivity, v pasivním protažením svalu a zvýšeném přísunu tekutin s elektrolyty (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Myogeloza - při nevhodné zátěži se objevují tuhá, bolestivá místa, ve kterých dochází k poruše látkové výměny, nárůstu svalového tonu, což vede ke svalovému spazmu a omezení pohybu. Jestliže nejsou hmatné bolestivé zatvrdliny, jedná se o myalgii (Dungl, 2005; Gallo, 2011).

35

Léčba zahrnuje teplé zábaly, lokální aplikace tepla( tzv.Solux), fango, teplé koupele, nebolestivé masáže, a léčebnou rehabilitaci (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Svalová

kontuze

vzniká

přímým

násilím.

Dochází

k vytvoření

hematomu,

projevujícím se lokální bolestí, omezením pohybu a ztvrdnutím svalu (Dungl, 2005; Gallo, 2011). První pomocí je lokální aplikace chladu, tlakového obvazu, tišení bolesti, elevace končetiny, klidového režimu (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Natažení, natržení svalu a svalová ruptura vznikají nepřímým mechanismem. Křečovitá bolest a pocit napětí provází pouze natažení svalu. Kompletní či neúplnou rupturu svalu provází ostrá bodavá bolest a výrazné omezení pohybu. Rychle se tvoří hematom, ve svalu může být hmatný defekt tkáně (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Základem léčby je naprostý klidový režim, aplikace NSA. Za 2–3 dny se zahajuje fyzikální terapie s lokální aplikací tepla, stretching. V případě kompletní ruptury je na místě chirurgická sutura (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Klasifikace závažnosti svalové ruptury dle Ryana (1969) I.stupeň

fascie neporušena, trhliny jednotlivých svalových vláken

II.stupeň

fascie neporušena, trhliny více svalových vláken, lokální hematom

III.stupeň

částečná ruptura fascie, difusní krvácení, přetržení větší skupiny svalových vláken

IV.stupeň

úplná ruptura svalových vláken i fascie (Dungl, 2005; Gallo, 2011).

Postižené místo je nutné co nejdříve chladit, končetinu elevovat s použitím kompresního obvazu, aplikovat nesteroidní antiflogistika, myorelaxancia, obstřiky lokálním anestetikem. Důležitý je klidový režim pacienta. Od 3. dne následuje fyzikální terapie a léčebná rehabilitace (Dungl, 2005; Gallo, 2011).

2.6.2

Postiţení šlach

Postižení šlach může být způsobeno několika faktory: opakující se mechanickou zátěží, provázenou zánětlivou reakcí tkání okolí šlachy, degenerativními změnami šlachy ovlivněnými věkem (Dungl, 2005; Gallo, 2011).

36

2.6.2.1

Syndrom dlouhé hlavy bicepsu

Šlacha dlouhé hlavy bicepsu odděluje zevní i vnitřní rotátory. Její postižení úzce souvisí s postižením rotátorové manžety. Nejčastěji se jedná o degenerativní a zánětlivé změny. Postižení vzniká jak v oblasti intraartikulární, tak extraartikulárně v bicipitalním sulku. Klinicky se projevuje bolestí ramene na přední straně. Pozitivitu určuje Yergasonův test. Objektivně je patrná krepitace a palpační bolestivost šlachy, na UZ jsou známky synovitidy. Nejčastěji jsou postižení pacienti pracující s overhead pozici HK (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Gallo, 2011). Tendinóza dlouhé hlavy bicepsu Dochází k otěru šlachy v subakromiálním prostou, k otoku tkáně, synovitidě, rozvláknění šlachy a následně i ruptuře v místě proximálního úponu šlachy. S rupturou se můžeme setkat i po opakované lokální aplikaci kortikoidů (Dungl, 2005; Gallo, 2011). Subluxace šlachy dlouhé hlavy bicepsu Při ruptuře ligamentum transversum capitis humeri dochází k subluxaci až luxaci šlachy bicepsu. Při násilné flexi v rameni a elevaci lopatky dojde k ruptuře ligament, pacient pocítí ostrou bolest na přední straně ramene. Terapie je operační, následuje imobilizace 23týdny a řízená RHB, která nejprve zahrnuje pasivní protažení svalů a izometrické cvičení do obnovení funkce skapulothorakalního a glenohumeralního skloubení (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Gallo, 2011). Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu K ruptuře šlachy dochází v proximálním úponu při násilné abdukci a extenzi v rameni. Nejčastěji na podkladě degenerace a opakovaných aplikacích kortikoidu do ramene. Základem léčby je operační řešení, sutura a reinzerce úponu. Následně fixace 4-6týdnů a řízená RHB. Do odstranění stehů pasivní LTV všech kloubů v uzavřených kinematických řetězcích. Následují dynamická cvičení proti odporu, cvičení v bazénu a elektroterapie (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Gallo, 2011). 2.6.2.2

SLAP léze (Superior Labrum Anterior Posterior)

Jedná se o odtržení horního labra společně s úponem šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Častá příčina je přední luxace ramene nebo degenerativní postižení při dlouhodobé zátěži HK nad hlavou, tzv. overhead pozici a u aktivních sportovců (volejbalisté, vrhači, plavci) (Dungl, 2005; ortopedie-traumatologie, 2011).

37

Bolestivost se projevuje při elevaci končetiny nad horizontálu. Pacient udává až pulzující bolest po zátěži, na RTG snímcích není známka žádné patologie. Diagnózu může potvrdit magnetická rezonance. Příčinu odhalí artroskopická operace ramenního kloubu. Terapií je operační řešení léze šlachy, její ukotvení a reinzerce odtrženého labra. Fixace končetiny 4-6t a následná řízená rehabilitace (Dungl, 2005; ortopedie-traumatologie, 2011). Klasifikace dle Snydera: 1.

rozvláknění labra, bez porušení jeho inzerce a bez odtržení úponu šlachy bicepsu,

2.

rozvláknění labra, uvolnění horního labra s úponem šlachy bicepsu,

3.

horní část labra je odtržená, tzv. buchet handle, šlacha dlouhé hlavy bicepsu je intaktní,

4.

rozvláknění labra, horní část labra je odtržená s podélnou trhlinou šlachy dlouhé hlavy bicepsu (Dungl, 2005; ortopedie-traumatologie, 2011). 2.6.2.3

Kalcifikující tenditida

Dochází k ukládání kalcifikací do rotátorové manžety. Nejčastěji je postižen m.supraspinatus. Projevuje se krutou bolestí v subakromiálním prostoru, iradiací podél deltového svalu. Bolestivý oblouk je positivní v 70-110 st., časté jsou i noční bolesti. Postupně dochází k omezení hybnosti ramene, hypotrofii svalů pletence a především rotátorové manžety. V průběhu onemocnění se objevuje edém, postupná fibrilace a nekróza. Na RTG snímcích je patrné zastínění v subakromiálním prostoru (Dungl, 2005). Dělení dle Rockwooda: Prekalcifikační stádium - přeměna tenocytů v chondrocyty, tato fáze je zcela asymptomatická (Dungl, 2005). Kalcifikační stádium - se skládá z fáze formativní a resorptivní. Projevuje se výraznou bolestivostí na přechodu druhé a třetí fáze (Dungl, 2005). Postkalcifikační stádium - charakterizováno vstřebáváním kalciových depozit a obnova šlachové tkáně. Bolest v této fázi ustupuje (Dungl, 2005).

38

Převažuje konservativní terapie, aplikace nesteroidních antirevmatik, klidový režim, aplikace ledu, diatermie, ultrazvuk. V akutní fázi je vhodná fyzikální terapie. Po odeznění je zahájena léčebná rehabilitace pro zlepšení hybnosti, likvidaci spamu a kontraktur. Při progresi je indikována operační léčba formou artroskopicky či otevřené evakuaci kalcifikací v subakromiální burze (Dungl, 2005). 2.6.2.4

Instabilita ramenního kloubu

Glenohumerální nestabilita je neschopnost správné centrace hlavice humeru v glenoidální jamce při fyziologickém rozsahu pohybu. Na stabilitě ramenního kloubu se podílí tvar jamky, jejíž velikost rozšiřuje glenoidální labrum, dále kapsuloligamentózní komplex a glenohumerální vazy (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002). Luxace rozdělujeme dle: směru na unidirekcionální (jedním směrem-přední, zadní, dolní, horní), multidirekcionální (všemi směry) a příčiny na traumatické nebo habituální (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002). Traumatická luxace Luxací v glenohumerálním kloubu dojde k roztržení kloubního pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labra. Často se odtrhne přední část labra, tzv. Bankartova léze (Dungl, 2005). Nejčastější je přední luxace, vznikající zevním násilím při 90 st. abdukci a zevní rotaci paže a flexi lokti. Méně častá je zadní luxace, při které je paže v 90st. abdukci a vnitřní rotaci (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002).

Habituální luxace Tato luxace nastává při glenoidální dysplazii bez traumatu, na podkladě vrozených vad nebo systémových chorob, při zvětšení retroverze hlavice, postižení n. brachialis a aplazii či hypoplazii jednotlivých svalů ramenního pletence (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002). Charakteristická je bolest ramene a omezení hybnosti. Hlavice humeru je hmatná při přední luxaci. Končetina je v mírné abdukci a zevní rotaci. Antalgickou polohou při zadní luxaci je addukce a vnitřní rotace končetiny. Výrazná je prominence proc.coracoideus scapulae (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002).

39

Ošetření akutní traumatické luxace spočívá v repozici ramenního kloubu, bez anestezie nebo v celkové anestezii dle věku a stavu pacienta. Používá se Kocherův a Hippokratův manévr. Po repozici je rameno fixováno na dobu 4-6t v Desaultově obvazu, následuje léčebná rehabilitace a postupná zátěž po 3měsících. Po první luxaci je indikován konzervativní postup (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002). Řešením chronické instability je artroskopická operace, kterou se provádí sešití kloubního pouzdra a fixace odtrženého labra. Otevřená operace v současné době zahrnuje řešení kostních anomálii a selhání primárních operací. Pooperační fixace trvá 5- 6týdnů (Dungl, 2005; Gallo, 2011, Sedláčková, Trnavský, 2002). 2.6.2.5

Impingement syndrom

Pojem impingement znamená v anglickém jazyce náraz. Projevuje se při abdukci a elevaci paže, kdy dochází ke kontaktu hlavice pažní kosti, rotátorové manžety a akromia. Při abdukci paže se rotátorová manžeta zasouvá pod fornix humeri, tvořený akromiem a lig.coracoacromiale. Při strukturálních, poúrazových a degenerativních změnách na akromiu a při patologických změnách rotátorové manžety, dochází k zúžení subakromialního prostoru a tím útlaku rotátorové manžety. Sekundární zhoršení impingement syndromu způsobuje oslabení svalstva, kloubního pouzdra, či neuromuskulární poruchy (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). Projevuje se bolestí ramene, při zatížení i v klidu, výraznými nočními bolestmi. Pacient není schopen ležet na postižené straně. Dominuje palpační bolestivost m.supraspinatus a bolestivý oblouk (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). Klasifikace primárního impingement syndromu dle Neera Rozlišují se 3 stadia: I.stadium

vzniká edém v burze a rotátorové manžetě, který je reversibilní klinika - pacient udává tupou bolest, painfull arc při abdukci 90°, odporová zkouška na m. supraspinatus je pozitivní, zevní rotace a abdukce je oslabená,

II.stadium

dochází k fibrotitizaci, ztluštění burzy a mikrorupturám v rotátorové manžetě klinika - bolest je udávána při pohybu, pohyb je omezen, objevuje se i noční bolest,

40

III.stadium bolest se projevuje v klidu, při pohybu a zejména v noci. Typické jsou ruptury manžety, kalciová depozita v manžetě či při velkém hrbolu. Hlavice pažní kosti je proximalizována (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007).

Terapie se zahajuje konzervativním postupem, pro který je charakteristické podávání nesteroidních antiflogistik, kortikoidů a anestetik do bursy. Následuje léčebná rehabilitace včetně měkkých technik, analgeticky působící elektroléčby, kombinované elektroterapie (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). Operační řešení je indikováno u 2. A 3. stupně dle Neerovy klasifikace. Principem je artroskopická dekomprese subakromiálního prostoru, která spočívá v resekci bursy, lig. coracoacromiale a přední parcialní akromioplastice. Po operaci je kladen důraz na obnovu svalové síly a dosažení plného pohybu. (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). 2.6.2.6

Ruptura rotátorové manţety

Vzniká na podkladě chronických změn, často při jednorázovém úrazovém ději. Většina

případů

navazuje

na

dlouhodobý

impingement,

způsobený

opakovaným

přetěžováním (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). Při klinickém vyšetření je někdy těžké zjistit, zda se jedná o rupturu či impingement syndrom. V místě muskulotendinózního přechodu rotátorové manžety s minimálním cévním zásobením dochází k rozvoji dystrofických a následně degenerativních změn. Vznikají kalciová depozita, vedoucí k iritaci subakromiálního prostoru a bursy. Vlivem patofyziologie je nevíce postižena šlacha m. supraspinatus, dalším z postižených svalů je m. subskapularis a m. infraspinatus. Nejčastěji postihuje muže v 6. deceniu (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). Bolest se u pacienta projevuje v klidu i při pohybu, často i v noci. Důsledkem nemožnosti startovací funkce vytváří obraz pseudoparalýzy HK. Pacient není schopen iniciálního předpažení a upažení bez pomocí druhé horní končetiny, následně provede aktivní pohyb sám (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007).

41

Klasifikace dle Gschwenda: I. typ

ruptura nepřesahuje velikost 1 cm. Mezi postižené šlachy patří m. supraspinatus nebo m. subscapularis,

II. typ

ruptura velikostně nepřesahuje 2cm, postihuje opět šlachu m. supraspinatus nebo m. subscapularis,

III. typ

postižení zahrnuje m. supraspinatus a m. subscapularis, nebo m. infraspinatus, A - léze uvedených svalů o maximální velikosti 4cm B - velikost ruptury do 5cm C - ruptura větší než 5cm,

IV. typ

kompletní ruptura rotátorové manžety, totální obnažení hlavice (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007).

Ošetření ruptury manžety lze provést otevřeně i artroskopicky. V současné době se preferuje artroskopické řešení nezávislé na velikosti ruptury s nutností její mobilizace. Operace spočívá v dekompresi subakromiální bursy, resekci lig. akromioklaviculare, přední akromioplastice a resekci hlavičky klíčku a sutuře manžety (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007). Pooperační léčebná rehabilitace je zahájena ihned po zákroku - kryoterapií, fixací ortézou, pasivním pohybem do 90st. abdukce, 20st. extenze a 70 st. vnitřní rotace. Od druhého týdne je nutné stabilizovat lopatku, ramenní kloub a rehabilitaci v podobě pasivní mobilizace. Od 3. měsíce pacient aktivně provádí cviky v omezeném rozsahu (Dungl, 2005; Kolář, 2009; Přikryl, 2007).

2.6.3

Adhezivní kapsulitida-syndrom zmrzlého ramene

Stav je charakterizován rychlým nástupem bolesti, omezení mobility všemi směry. Etiologie je rozsáhlá, může jít o trauma ramene, dlouhodobou fixaci, impingement syndrom, autoimunitní onemocnění, dysfunkce štítné žlázy nebo diabetes mellitus (Dungl, 2005; Kolář, 2009).

42

Tyto příčiny vedou k zánětlivým změnám kloubního pouzdra a okolních struktur, později k jeho fibróze. Vlivem kontraktury kloubního pouzdra dochází k omezení hybnosti humeroskapulárního kloubu. Nejčastěji se objevuje u žen v 5. až 6. Dekádě (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Prvním příznakem, který pacient udává je bolest při pohybu končetiny nad horizontálu a do zapažení, důsledkem bývá omezení v základní sebeobsluze. Terapeut nalézá TrPs v m. m. subscapularis, m. deltoideus, m. teres major, m. latissimus dorsi, v horní porci m. trapezius, adduktorech lopatky, m. biceps brachii a omezení humerokapularního rytmu, jelikož každý pohyb začíná aktivací horní části m. trapezius a elevací lopatky (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Průběh onemocnění lze rozdělit do tří stádií, trvající přibližně 3-4 měsíce Bolestivé stadium, stadium progresivní ztuhlosti, stadium návratu hybnosti (Dungl, 2005; Kolář, 2009).

Léčba je zahájena konzervativně. V akutním stadiu je třeba působit prostřednictvím analgetik, nesteroidních antirevmatik, lokální aplikací kortikoidu do subakromiálního prostoru, soustavnou rehabilitací (fyzikální terapie, mobilizace kloubu), zaměřenou na prevenci a nápravu ztuhlosti ramene (Dungl, 2005; Kolář, 2009).

43

3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1

UCELENÁ LÉČEBNÁ REHABILITACE Pod pojmem

,,rehabilitace“ se rozumí koordinované a plynulé úsilí společnosti

s cílem sociálního začlenění jedince, která zahrnuje složku zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou (Kolář, 2009). V roce 1981 dle WHO „rehabilitace zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace.“ (Dvořák, 2003). Ucelená (komplexní, komprehenzivní) rehabilitace je definována jako koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je minimalizace přímých i nepřímých důsledků trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jedince s cílem jeho optimální integrace do společnosti. Příčinou zahájení procesu je primární nedostatek nebo sekundární úbytek funkčních schopností a možností jednotlivce (Dvořák, 2003; Kolář, 2009).

3.2

LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Kinezioterapie, neboli metoda zaměřená na pohyb, je zahájena v době, kdy to

zdravotní stav pacienta povolí. Slouží k regeneraci. Používá se jak k ovlivnění pohybové soustavy, tak cestou pohybového aparátu i dalších orgánů (Dvořák, 2003).

3.2.1

Obecné principy kinezioterapie po artroskopické operaci ramene

Kinezioterapii je nutné provádět od druhého pooperačního dne. Léčba se zahajuje jednoduchými, nenáročnými stabilizačními cviky, zpočátku třeba i jen ve statických polohách. Hlavním cílem, prostřednictvím cvičení stabilizace a rozsahu pohybu, je znovuobnovení plné hybnosti v ramenním kloubu (Kolář, 2009). Během hospitalizace léčebná rehabilitace zahrnuje polohování, dechovou a cévní gymnastiku, kondiční cvičení, cvičení nepostižených a postižených částí končetin. Pacient, navštěvující ambulantně rehabilitační zařízení, nadále v léčbě pokračuje (Dvořák, 2003).

44

3.2.2

Kinezioterapie během imobilizace

Dlouhodobou imobilizací může dojít k atrofii svalstva, což může vést k redukci jeho objemu až o 60%. Dochází k degenerativním změnám na hyalinních chrupavkách, kdy se během 3-4 týdnů zmenšuje objem její základní substance. Nastává zkracování jak vazivových vláken, vedoucích ke vzniku kontraktur, tak kloubních pouzder. Spastické a zkrácené svaly jsou náchylnější k atrofii. Mezi časté problémy imobilizace patří osteoporóza, která se vyvíjí již po několika týdnech (Kolář, 2009). Respirační fyzioterapie Dýchání jako fyziologický proces, zajišťující výměnu plynů mezi organismem a vnějším prostředím, začíná na hrudníku jako dechová vlna distoproximálně. V rámci kinezioterapie je důležitá mechanika dýchání jako hybná síla transportu plynů v dýchacích cestách (Dvořák, 2003; Chaloupka, 2001). Zaměřuje se na přirozený způsob, rytmus, frekvenci dýchaní a hloubku dechu. Respirace ovlivňuje anatomický tvar hrudníku, dysbalanci svalů, blokády meziobratlových kloubů a žeber, jizvy a změny ve fasciích. Mechanizmus dechu dělíme kvantitativně (klidné, intenzivní a forsírované dýchání) a dle lokalizace (břišní a hrudní dýchání). Dýchací systém se dělí na dolní břišní, dolní hrudní a horní hrudní oblast (Chaloupka, 2001). Využívá se při postižení dýchacího systému jako celku nebo časti dýchacích cest či plicní tkáně, taktéž při neporušeném dechovém systému, jako součást komplexního rehabilitačního programu, kterým se dosáhne relaxace (Chaloupka, 2001). Do respirační fyzioterapie patří: Hygiena dýchacích cest k odstranění hlenu, dechová gymnastika- statická, dynamická, mobilizační, kondiční a rekondiční, autogenní drenáž k nácviku aktivního prodlouženého výdechu se zapojením expiračních svalů. Vede k odstranění hlenu bez nápadného kašle pacienta a potřeby pomoci druhé osoby, instrumentální techniky (flutter, přefukovací láhev, inhalace přírodních látek nebo léku, apod.), techniky manuální medicíny k ošetření kloubních blokád a jizev, fyzikální terapie,

45

lázeňská léčba, klimatoterapie, režimová opatření (Chaloupka, 2001).

Cévní gymnastika Instruktáž pacienta o provedení cévní gymnastiky probíhá hned první den po operaci ramenního kloubu. Fyzioterapeut jej musí vézt k samostatnému cvičení několikrát za den. Dochází k aktivaci svalové pumpy lýtkového svalstva střídáním plantární a dorsální flexe nohy. Jedná se o prevenci trombózy, zánětu, otoku díky urychlenému odtoku krve (Dvořák, 2003; Chaloupka, 2001).

Kondiční cvičení nepostiţených částí těla Je součástí rehabilitace jako prevence hypotrofie, atrofie svalstva, ztuhlostí kloubů a poruchy látkové výměny. Má vliv na nervové a psychické funkce (Dvořák, 2003; Chaloupka, 2001).

Cvičení postiţených částí těla Toto cvičení je dáno etiologii, stádiem rozsahu postižení určité oblasti. Učí pacienta soběstačnosti, použití kompenzačních pomůcek, lokomoci a vertikalizaci (Kolář, 2009).

3.2.3

Kinezioterapie po ukončení imobilizaci ramene

Po ukončení fixace je nutné se zaměřit na zvětšení rozsahu a zlepšení koordinace pohybu (Dvořák, 2003). 3.2.3.1

Ovlivnění rozsahu pohybu

Pasivní rozsah pohybu je dán anatomickou strukturou kloubu. Na aktivním pohybu se navíc podílí kontrakce a relaxace svalových vláken (Dvořák, 2003). Snížení či zvýšení rozsahu pohybu způsobuje: Změna rozložení tlaků na kloubní plochy, vedoucí k přetěžování, a tím k degeneraci daného kloubu,

46

snížení mobility vede kompenzačně ke zvýšení pohyblivosti v sousedních kloubech, snížení mobility až znehybnění kloubu negativně ovlivňuje pohybový vzor daného segmentu (Dvořák, 2003). Pasivní pohyb do krajních poloh v kloubu Je prováděn terapeutem jako prevence ztuhnutí kloubu. Cílem je zlepšení trofiky kloubů, roztěr synoviální tekutiny, stimulace proprioreceptorů ve svalech, šlachách a kloubech, a tím udržení délky svalových a vazivových vláken. V praxi se nejčastěji používá tzv. motodlaha (Dvořák, 2003). Ošetření měkkých tkání Ošetřuje se kůže, podkoží, fascie. Kůže obsahuje receptory pro bolest, teplo, chlad a tah. Hyperalgetické zóny zjistíme metodou kožního tření, neboli palpací konečky prstů po vrchních vrstvách kůže. Objeví-li se zvýšená potivost kůže, HAZ vypovídají o zvýšené rezistenci a obvykle snížené protažitelnosti. Terapie závisí na velikosti postižené oblasti. Palce či dlaně přiložíme na kůži tak, aby ohraničovaly postiženou oblast, tahem od sebe vytvoříme předpětí a ve stejném směru dopružíme. Pokud ucítíme zvýšený odpor v dané oblasti, tah nepovoluje, pak vyčkáme na fenomén tání (Dvořák, 2003). Podkoží obsahuje lymfatický systém a jeho účinkem je umožnění pohyblivosti povrchově ležící tkáně proti hlouběji uložené. HAZ zóny se jeví obtížným zanořením prstů. Patologickou bariéru ošetříme Kiblerovou řasou, uchopením a vytvořením kožní řasy ve tvaru „S“ nebo „C“. K vyšetření lze použít i kožní vlny dle Leubeové – Dickeové. Poté následuje fenomén tání (Dvořák, 2003). Fascie obsahují proprioreceptory, které vnímají napětí svalů. Jedná se o anatomické bariéry, stabilizátory, limity pohybu a nosiče přenosu síly kontraktilních částí svalů. Během terapie dochází k posunlivosti mezi měkkými tkáněmi a fasciemi. Po operačním výkonu ramenního kloubu se zaměřujeme na fascie laterální, v oblasti C-Th přechodu, šíje, hrudníku a HK (Dobeš, 2011). Stretching Znamená protažení zkrácených svalů, kloubních pouzder, vazů pohybem do krajní polohy (Dvořák, 2003). 47

Rozlišujeme: Balistický strečink – využívá se při skupinovém cvičení, pro zahřátí před sportovním výkonem, nerespektuje adaptaci měkkých tkání, může dojít k mikrotraumatům i větším poraněním (Dvořák, 2003). Statický strečink – jedná se o výdrž v krajní ,,konečné“ pozici. Tento typ protažení je preferován pro menší bolestivost a snížení možnosti poranění měkkých tkání (Dvořák, 2003).

Postizometrická relaxace Cílem této metody je uvolnění lokalizovaného spasmu ve svalovém vlákně. Začíná se izometrickou kontrakcí po dobu 10 sekund proti minimálnímu odporu vytvářeným terapeutem. Následně dochází k relaxaci svalu, která trvá do jeho uvolnění. Terapeut metodu opakuje 3-5krát, kdy vždy vychází z dosažené polohy. Součástí PIR je kombinace pohled očí vzhůru současně s nádechem (facilitační technika) a pohled očí dolů s výdechem (inhibiční technika) (Dvořák 2003). Antigravitační relaxace Podstatou je působení tíhové síly, která tvoří odpor při zvedání končetiny, hlavy či trupu. Probíhá ve dvou fázích - kontrakční a relaxační, které trvají 20 sekund. Jsou aplikovány formou autoterapie (Dvořák 2003). Agisticko - excentrické kontrakční postupy Dochází ke zlepšení jak kontrakce svalových skupin, tak funkce synergistů antagonistických a agonistických svalových skupin. Terapeut uvede nalezená hypertonická vlákna do pozice relativního prodloužení, vynaloží sílu odporu, proti které pacient působí antagonistickou skupinou svalů. Síla terapeuta musí být větší, než odpor kladený pacientem. Jedná se o excentrickou kontrakci antagonisty vůči agonisty, čímž dochází k inhibici agonistických svalů (Kolář 2009).

48

Mobilizace a manipulace Při mobilizaci dochází k obnovení kloubní hybnosti minimálním násilím. U glenohumerálního kloubu je prováděna mobilizace kaudálním, ventrálním a dorzálním směrem; u akromioklavikulárního kloubu směrem ventrodorzálním a kraniokaudálním; u sternoklavikulání skloubení směrem ventrodorzálním. Současně je zahrnuta mobilizace lopatky (Dobeš, 2011).

Spray and stretch Dochází k inhibici napětí tkání po exteroceptivním podráždění, prostřednictvím lokálního ochlazení. K aplikaci se používají tyto látky: etylchlorid (Kelén) a fluormethan, které se nastříkají na kůži a rychlým odpařováním dojde k zmíněnému ochlazení tkání. Výrazný efekt relaxace má střídání aplikace chladícího média s horkým zábalem. Postižený sval musí dosáhnout polohy pasivního protažení. Pohybový segment je nutné nastavit do polohy, kdy sval ve spasmu může být pasivně protažen. Na kůži nad postiženým svalem (trigger point) se nanese chladící látka paralelně ve směru jeho vláken. Postupně dochází k pasivnímu protažení postiženého svalu. Na každou postiženou oblast se technika aplikuje 23x (Dvořák, 2003).

3.2.3.2

Zvětšení svalové síly a zlepšení koordinace

Cvičení pomocí svalového testu Touto metodou je možné posilovat jednotlivý sval, který je oslaben, pomocí dané polohy a směru pohybu dle svalového testu. Tím se vyloučí přenos svalové činnosti na jiné svaly. Využití metody je možné pouze do svalové síly stupně 3, poté se sval začlení do syntetického způsobu cvičení a pohybových řetězců. Při posilování svalu se stupněm svalové síly 0 syntetickým způsobem mohou jeho výkon převzít ostatní svaly (Kolář, 2009). Použití posilovacích pomůcek a zařízení Cvičení probíhá podle stupňů svalového testu. Síla působící na svaly přesahuje třetí stupeň. Manuální odpor terapeuta nahrazuje posilovací zařízení, které udržuje směr i rozsah pohybu. Používají se nejčastěji thera-bandy, pružiny, kladky, činky (Kolář, 2009).

49

Bio-feedback (biologická zpětná vazba) Jedná se o cílenou kontrolu svalového napětí a jeho rozsahu pohybu. Cílem je využití receptoru, nepodílejících se na této kontrole. Nejjednodušší formou biologické zpětné vazby je sledování se pacientem v zrcadle, upozornění terapeutem na chyby, zjišťování napětí svalu vlastním pohmatem (Kolář, 2009). Moderní metodou je snímání tzv. myopotenciálů pomocí povrchových elektrod, kterými jsou následně přeneseny na display. Tento způsob terapie je používán při porušení pohybových stereotypů, pro odstranění synkinézy, zlepšení relaxace (Kolář, 2009). Progresivní odporové cvičení dle De Lorma Jedná se o koncentrické cvičení proti submaximálnímu až maximálnímu odporu. Jehož velikost je určena nejvyšším zatížením svalové skupiny. Tato skupina jej musí 10x za sebou překonat. Délka cvičení je pět dnů formou tří sad s deseti opakováními. Pauza mezi jednotlivými sadami je maximálně minuta a půl. Pacient překoná postupně v jednotlivých sadách odpor 50%, 75% a 100% dříve určené zátěže. Po dvoudenní pauze dojde k opakování koncentrického cvičení po dobu 6 týdnů. Tehdy je popisován a prokázán nejlepší výsledek (Dvořák, 2003). Izometrické cvičení dle Hettingera Podle tohoto cvičení je popsáno, že zatížením daného svalu pod 20 % jeho svalového maxima sval atrofuje. Při zatížení mezi 20-30% maxima je svalová síla a jeho objem udržována na stejné úrovni. Při zatížení nad 50% vede k hypotrofii svalu. Jedná se o krátká izometrická cvičení s použitím 90% maxima daného svalu po dobu 6s, 10x po sobě se opakujících. V případě ramene se jedná o oslabené prsní, mezilopatkové svaly a fixátory lopatek, kdy se používá tlak dlaní proti sobě, tah sepnutých rukou od sebe a tlačení předpažených horních končetin proti stěně (Dvořák, 2003).

50

3.3

SPECIÁLNÍ TECHNIKY

3.3.1

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace(PNF)

Základ PNF vytvořil dr.Kabát a na dalším rozvoji se podílí fyzioterapeutky p.Knottová a p.Vossová. Cílem je ovlivnění motorických neuronů předních rohů míšních pomocí aferentních impulzů z proprioreceptorů šlach, svalů, kloubů a současně i eferentních impulzů z vyšších motorických center. Propriocepce využívá různé hmaty, pasivní i aktivní pohyby, dynamickou i statickou práci vykonanou proti odporu. Základní myšlenou PNF je, že mozek myslí v pohybech, ne jednotlivými svaly. Proto základ tvoří pohybové vzorce, kdy pohyb je veden diagonálou se současnou rotací napodobující běžné denní aktivity. Každá část těla (hlava, krk, horní a dolní část trupu, končetiny) má dvě diagonály, které jsou vyjádřeny dvěma antagonistickými pohybovými vzorci. Každý z nich má hlavní extenční či flekční komponentu. Pohyby v těchto diagonálách obsahují tří složky pohybu (flexe-extenze, abdukce-addukce, zevní-vnitřní rotace) (Kolář, 2009). Facilitace využívá: Protažení svalů, ve smyslu vyvolání či posílení svalové kontrakce, vedoucí k inhibici antagonistů, stimulaci kloubních receptorů - trakci

vedoucí k zesílení svalové aktivity či

kompresi k podpoře stability daného kloubu, adekvátní mechanický odpor, manuální či taktilní kontakt terapeuta vedoucí ke správnému provedení pohybu, sluchové pokyny, zrakové kontroly pohybu (Kolář, 2009). Techniky se dělí na posilovací a relaxační. Cílem posilovací techniky je zlepšení rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly, prohloubení vytrvalosti, zvýšení koordinace a stability kloubů. Relaxační techniky redukují svalový tonus, zvětšují pohyb, odstraňují a zmírňují bolest. Hlavní indikací PNF je onemocnění CNS (ataxie, centrální parézy, poranění míchy, nádory, záněty, apod.), poškození periferních nervů, ortopedická postižení, traumatické poškození pohybového aparátu. Kontraindikací se jeví závažná kardiovaskulární onemocnění, zhoubné nádory, horečnatá onemocnění, akutní traumata (Kolář, 2009).

51

3.3.2

Vojtův princip: reflexní lokomoce

Na základě vlastních zkušeností v 50 letech 20 století vytvořil český neurolog a pediatr dr.Vojta metodu reflexní lokomoce. Svou myšlenku založil na představě základních hybných vzorů, která jsou naprogramována na podkladě genetiky v CNS každého jednotlivce, proto pomocí reflexní lokomoce lze aktivovat CNS, vymanit jej z narušené situace a znovu obnovit vrozené fyziologické procesy (Kolář, 2009). Základem terapie je vývojová kineziologie, jednotlivé etapy od polohy na zádech ke vzpřímení na břiše, otáčení, lezení, sed a stoj, kdy dochází postupně k vývoji aktivizaci a stabilizaci svalového aparátu (Kolář, 2009). Dle prof.Vojty lze zasáhnout do genetického programu člověka. Zásahem z periferie manuálním tlakem na tzv. spoušťové zóny dojde k vyvolání adekvátní motorické odpovědi. Tyto odpovědi jsou pravidelné a zákonité. Vedou k vyvolání automatických lokomočních pohybu, které postupně dovedou pacienta ke vzpřímení a chůzi (Kolář, 2009). Principem terapie je, že primárně neučí, ale reflexy vede k aktivaci pohybových vzorců pomocí tlaku na spoušťové zóny a polohy pacienta (Kolář, 2009). Indikací je motorická porucha v dětském věku: onemocnění CNS, poškození periferních nervů, ortopedické onemocnění (skolióza, vrozené vykloubení kyčel. Kloub pes equinovarus , torticollis). Mezi kontraindikace patří epilepsie, zánětlivá onemocnění, aktivní očkování (Kolář, 2009).

3.3.3 Tato

Metoda podle R. Brunkowové metoda

z

vlastní

zkušenosti

zakladatelky,

německé

fyzioterapeutky,

R.Brunkowové, která byla upoutána po autonehodě na invalidní vozík (Kolář, 2009). Je složena ze souboru vzpěrných cvičení, aktivující diagonální svalové řetězce a vedoucí ke zlepšení svalové síly oslabených svalových skupin. Zaměřuje se na stabilizaci páteře a končetin, vyvaruje se nepřiměřenému zatížení kloubů, reedukuje pohyb. Metoda závisí na postavení aker proti trupu a hlavě. Brunkowa se pokusila pasivně a následně aktivně postavením rukou v opoře, docílit aktivity svalových řetězců a tím vést ke vzpřímení trupu. Vytvořením opory na jednom akru dojde k aktivaci dvojice svalových řetězců, které jsou protichůdné. K ovlivnění motoriky je využíváno mnoho facilitačních a inhibičních technik, pomocí telereceptorů, proprioreceptorů, exteroreceptorů a interoreceptorů (Kolář, 2009).

52

Terapie rozlišuje chybné dráhy fyziologických vzorů. Léčba vychází z respektování vývojové kineziologie. Indikována je při poruchách páteře, artróze nosných kloubů, vadnému držení těla, roztroušené skleróze, periferních obrnách a poúrazových stavech. Nedoporučuje se v případě kardiovaskulárních poruch, dekompenzované arteriální hypertenzi a při plícních onemocnění (Kolář, 2009).

3.3.4

Senzomotorická stimulace

S metodou senzomotorické stimulace jsou u nás spojena jména českého neurologa a rehabilitačního lékaře prof.V.Jandy a rehabilitační pracovnice M Vávrové. Jejím názvem se rozumí propojení aferentní a eferentní informace řízení pohybu. Metoda se používala dříve k terapii při nestabilitě kotníku a kolene. Nyní se používá na léčbu funkčních poruch pohybového aparátu. Technika obsahuje soubor balančních cviků, které se provádí v různých posturálních polohách. Nejvíce je kladen důraz na cviky ve vertikální poloze. Dochází k facilitaci svalů chodidla, zejména hlubokých svalů při trénování tzv. ,,malé nohy“. Jedná se o dvoustupňový model motorického cvičení. První stupeň probíhá nácvikem nového pohybu a jeho opakováním. Vše je řízeno pomocí kůry mozkové, hlavně v parietální a frontální oblasti. Ve snaze zjednodušení procesu, mozek přesouvá řízení subkortikálně. Při druhém stupni dochází k automatizaci. Během řízení subkortikálním dochází ke zrychlení pohybových programů. Ukázkou je rychlá kontrakce svalů při vyvedení těla z rovnováhy. Cílem cvičení je zlepšení svalové koordinace, urychlení svalové kontrakce využitím propriocepce změnou postavení kloubu, zlepšení rovnováhy a stabilizace trupu. (Kolář, 2009). Metoda se zaměřuje na zvládnutí: tzv.malé nohy. Tímto cvičením se zvyšuje aferentace nohy, aktivita hlubokých svalů chodidla, dráždění proprioreceptorů v plantě a zvýšení proudění informací do CNS. Pacient přitahuje přednoží a patu k sobě, tím zvyšuje podélnou klenbu nohy, současně dochází k addukci hlaviček metatarzu a formování příčné klenby. I. a V. metatarz zůstává na podložce. Cvik probíhá v odlehčené poloze v sedě pacienta, současně terapeut formuje pasivně postavení nohy a následně relaxuje. Cvik se opakuje 3-5krát. Po pasivním nácviku malé nohy probíhá aktivní provedení pacientem. Po zvládnutí cviku v sedě, přechází nácvik ve stoji (Kolář, 2009). Posturálního stoje v korekci, jehož cílem je zlepšení vnímání dotyku chodidla s podložkou (Kolář, 2009).

53

Nácvik správného držení těla při změně těžiště. Pacient provádí výpady, poskoky (Kolář, 2009). Cvičení na labilních plochách (pěnové podložky, válcové a kulové úseče, twistery, trampolíny, velké rehabilitační míče, balanční sandály). Tato metoda má široké uplatnění, jak po traumatech, tak při chronickém postižení pohybového aparátu (nestability kolene, kotníku po traumatu, vadné držení těla, skolióza, vadné držení těla). Není vhodné ji použít při akutním postižení, poruchy čití či špatné spolupráci pacienta (Kolář, 2009).

3.3.5

Fyzioterapeutický koncept dle Čápové

Tento koncept je založen na vývojových aspektech, které respektují zákonitost posturální ontogeneze, která je řízena CNS. Součástí vertikalizačního procesu jsou tzv. bazální podprogramy (BPP), které mají významný facilitací vliv při reedukaci motorických funkcích. Mezi nedílnou část BPP patří svalová normotonie a centrace klíčových kloubů (jarmila-capova, 2009). Během BPP dochází k propojení horního a dolního trupu vedoucí k dobré stabilizaci páteře. BPP umožňují působení na pohybový systém člověka, který je pro něj přirozený. Terapii provádíme ve vstupních posturách, odpovídajících polohám vývoje lidského vzpřimování. Cílem této terapie je návrat k bazálním podprogramům, týkajících se celého těla, což vede k zapojení mimovolních částí těla. Důležité je využití emočních prvků, asociace a prožitku pohybu. Tuto metodu musí provádět zkušený terapeut s motivací samotného pacienta k pohybu. Je indikována u pacientů s míšní lézí, algickým syndromem ramen, páteře, cévní mozkovou příhodou, polytraumatem a skoliózou (jarmila-capova, 2009).

3.3.6

Dynamická neuromuskulární stabilizace

Prostřednictví této metody ovlivňujeme posturální lokomoční funkci daného svalu. Základem posilování je kontrakce svalu od jeho začátku k úponu. Nelze vycházet jen z anatomických poměrů, protože biomechanické řetězce jsou řízeny prostřednictvím CNS.V kinezioterapii byl v tomto smyslu vytvořen tzv. svalový test, podle kterého se zjistí svalová síla a dle jeho výsledku pacient posiluje. Cvičení začíná aktivací hlubokého stabilizačního systému páteře, což je důležité pro správnou funkci končetin. Každý pohyb se promítá do souvisejících úponových oblastí, a tím do celého těla. Ve stoji, v sedu i při lokomoci jsou

54

jednotlivé pohybové segmenty zesíleny koordinovaným zapojením agonistů a antagonistů, jedná se o koaktivační synergii (Kolář, 2009; Fyzioterapie levitas s.r.o, 2014). Je indikována při nesprávném držení těla, plochonoží, idiopatické skolióze, bolesti zad, při zhoršené koordinaci pohybu, apod. (Kolář, 2009; Fyzioterapie levitas s.r.o, 2014).

3.4

FYZIKÁLNÍ LÉČBA Fyzikální terapie znamená cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na

celý organizmus nebo jeho část s terapeutickým cílem. Nejlepším efektem u poruch pohybové soustavy je kombinace fyzikální terapie s dalšími prostředky fyzioterapie (např. měkké techniky, cvičení). Fyzikální terapie aktivuje autoreparační mechanizmy pomocí zvýšení nebo modifikace aferentní informace vyšších etáží CNS. Mezi účinky fyzikální terapie patří: analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní a odkladný. Mezi obecné kontraindikace této metody řadíme hořečnaté stavy, celkovou kachexii, implantovaný kardiostimulátor, hemoragické diatézy, dlahy a různé kovové předměty, trofické změny kůže, jizvy nebo čerstvá poranění v místě aplikace, těhotenství, oblast laryngu a štítné žlázy, primární ložiska TBC, primární tumory, oblast velkých sympatických plexů, manifestní kardiální nebo respirační nedostatečnost, poruchy citlivosti v místě aplikace (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Pro zvolení vhodné formy a parametrů fyzikální terapie rozlišujeme tyto stádia: Stádium aktivní hyperémie (,,perakutní“) – asi 0 až 2 dny, stádium pasivní hyperémie (,,akutní“, ,,subakutní“) - zhruba 1-7 dní, stádium konsolidace (,,subakutní“, ,,subchronické“) - v rozmezí 5-20 dní, stádium fibroblastické přestavby ,,chronické“ - 7 až 30 dní (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

3.4.1

Stádium aktivní hyperémie

Toto stádium je charakterizováno otokem, bolestí, živě červenou barvou, lokálně zvýšenou teplotou a zhoršením funkce. Kontraindikací jsou aplikace pozitivní termoterapie a mechanické iritace (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

55

Kryoterapie Důsledkem této metody, patřící mezi negativní termoterapii, je odnímání tepla z povrchu těla s léčebným efektem, kterého je dosaženo vazokonstrikcí, podrážděním chladových receptorů, sekundárním snížením dráždivosti gamareceptorů a snížením bolesti prostřednictvím vyplavení endorfinů. U posttraumatických stavů se v rámci lokální aplikace chladu využívají kryosáčky, aplikované přes bavlněnou látku po dobu 10-15min. Pauza musí být 2x delší, než doba aplikace (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Klidová galvanizace Aplikace stejnosměrného proudu je velmi účinná u posttraumatických stavů prvních 24h od úrazu, kdy dochází k eutonizaci kapilár, tím k urychlení novotvorby kapilár, přeměny fibrinogenu na fibrin a snížení ischemických změn. K využití analgetického efektu se používá transregionální, neboli příčná aplikace, vedoucí ke snížení dráždivosti pod anodou vlivem zvýšení klidového membránového potenciálu (anelektron). Mezi parametry galvanizace patří: ochranné roztoky, intenzita prahově senzitivní, maximální proudová hustota 0,1 mA/cm-2 . Doba aplikace je 30-60 minut se stepem 5 minut. Proceduru je možné aplikovat 3x denně (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

Distanční elektroterapie Aplikátor, přiložený těsně nad kůží (možné přes oděv, sádru), přivádí do tkání elektromagnetické pole.

Prostřednictvím elektromagnetické indukce vzniká ve vodivých

strukturách proud se stejnou frekvencí, jako má aplikované pole. Intenzita proudu je 10-20x menší, než u běžné kontaktní elektroterapie. Cílem metody je účinek analgetický, vazodilatační, protizánětlivý, myorelaxační a zlepšení hojení měkkých tkání (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Bassetovy proudy Jedná se o pulzní, sinusové, monofázické proudy s frekvencí 72Hz, které zvyšují transport Ca2+ do buněk spolu se zvýšením senzitivity osteoblastů na parathormon. Aplikace trvá 20-30minut, nejprve se provádí denně, později 3x týdně s počtem procedur 20 až 30 (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

56

Laseroterapie Jedná se o optický zdroj elektromagnetického záření s vlnovou délkou 540-690 nm pro viditelné světlo a 790-940 nm pro IR záření. Charakteristickými vlastnostmi laserového paprsku jsou: monochromatičnost, polarizace, koherence a malá rozbíhavost. Má účinek termický, fotochemický, biostimulační, protizánětlivý a analgetický. Pro posttraumatické stavy volíme vlnovou délku 540-690 nm (pro povrchově uložené tkáně) nebo 790-940 nm (pro hlouběji uložené tkáně). Energetická hustota je 8-15 J.cm-2, výkon sondy je 10-300 mW. Frekvence aplikace je v akutním stádiu 2x až 7x týdně, v chronickém 2x až 3x týdně (Poděbradský, Poděbradská, 2009; Poděbradský, Vařeka, 1998). Ultrasonoterapie Tato terapie využívá ultrazvuk, neboli podélné vlnění hmotného prostředí s frekvencí 20 000 Hz, který následně po absorpci tkání rozkmitává buňky, má tzv. přímý disperzní účinek. Dalším biologickým účinkem je myorelaxační přímý. Ve stádiu akutní hyperémie volíme formu pulzní, která je specifická atermickým účinkem. Pro pulzní ultrazvuk je poměr impulz-pauza 2:8, poměr impulz-perioda 1:8. Aplikuje se semistaticky, při dostatečné intenzitě po dobu tří minut. Nosná frekvence pro hlouběji uložené tkáně (do 15cm) je 1 MHz, pro povrchově uložené tkáně (do 5cm) 3 MHz. U akutních stavů aplikujeme denně, u chronických 3x týdně. (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

Nízkofrekvenční magnetoterapie Prostřednictvím vazodilatačnímu,

magnetické

analgetickému,

složky

elektromagnetického

disperznímu,

myorelaxačnímu,

pole

dochází

k

myotonickému,

antiedematóznímu a trofotropnímu účinku. Ve stádiu akutní hyperémie volíme pulzní složku magnetického pole, kdy dochází ke skokovým změnám hodnot veličin. Intenzita je 5-10 mT, frekvence 10 Hz po dobu 20 až 45 minut denně. Celkový počet procedur je 20-30. Při první návštěvě pacienta nastavujeme poloviční intenzitu (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

3.4.2

Stádium pasivní hyperémie

V tomto stádiu dochází k normalizaci lokální teploty a změně barvy kůže na lividní. Mezi kontraindikace patří lokální negativní termoterapie (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

57

Ultrasonoterapie V tomto stádiu je možné volit i kontinuální formu ultrazvuku, který je specifický termickým efektem. Mimo účinku myorelaxačního přímého a antiedematózního přímého používáme i účinek trofotropní nepřímý. Velikost plochy hlavice (ERA) volíme dle velikosti ozařované plochy: 1 cm2 k selektivnímu ozvučení reflexních změn a kombinované terapii; 4 cm2 pro semistatické aplikace u lokálního zvýšeného napětí svalu; 10 cm2 k dynamické aplikaci na rozsáhlé plochy (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Kontaktní elektroterapie Využívají se nízkofrekvenční (f > 0-1000Hz) a středofrekvenční proudy (1-100 kHz) (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Träbertův proud Jedná se o pulzní monofázický pravoúhlý proud s frekvencí 142,9 Hz, délkou impulzu 2 ms a pauzou 5 ms. Využívá se účinek analgetický prostřednictvím teorie kódu. U bolesti horní končetiny velké elektrody aplikujeme transvertebrálně v pozici „EL2“, kdy jedna elektroda je ve výši dolní krční páteře a druhá v oblasti horní hrudní páteře. Intenzitu nastavíme podprahově algickou, obvykle po dobu 15 minut. Pacient dochází denně, celkový počet procedur je 3 až 5 (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Diadynamické proudy Diadynamické proudy obsahují galvanickou složku, označovanou jako basis a složku pulzní, která na ní nasedá a je označována jako dosis (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Galvanická sloţka – u starších přístrojů se nastavovala mezi 1-3 mA. U novějších přístrojů se vyjadřuje 1-50 % celkové absolutní intenzity (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Pulzní sloţka – základní dva druhy pulzní složky jsou: Monophasé fixe (MF) – jednoduchý impulzní proud MF je jednocestně usměrněný proud síťové frekvence o velikosti 50 Hz a délkou impulzu 10 ms. Každý impulz má sinusový průběh a trvá stejně dlouho jako pauza mezi impulzy (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

58

Diphasé fixe (DF) – dvojitý impulzní proud DF je dvoucestně usměrněný proud síťové frekvence o velikosti 100 Hz a délkou impulzu 10 ms. Pauza mezi impulzy je nulová (Poděbradský, Poděbradská, 2009). MF i DF proudy v intenzitě nadprahově senzitivní působí analgeticky, jedná se o vrátkovou teorii bolesti. V intenzitě nadprahově motorické oba vyvolávají svalovou kontrakci, po 2-3 minutách dochází k adaptaci (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

Ve stádiu pasivní hyperémie volíme LP typ diadynamických proudů.

Po 4-6

sekundách MF průběh vyplňuje mezi impulzy druhá půlvlna, jejíž amplituda roste a po dosažení nastavené intenzity mění MF průběh na DF průběh, který trvá 12-16 sekund a opět přechází zpět v MF průběh. Aplikace je transregionální po dobu 6 minut, při aplikaci do 12 minut je nutné elektrody přepólovat nebo použít ochranné roztoky. LP proud v intenzitě prahově

senzitivní

zmírňuje

bolest,

používá

se

k myorelaxačnímu

nepřímému

a

myostimulačnímu přímému účinku v intenzitě prahově a nadprahově senzitivní pro MF. Pacient cítí po dobu 5 sekund kontrakce a 10 – 15 sekund relaxace (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

Transkutánní elektroneurostimulace TENS proudy mají délku impulzu menší než 1 ms. Hlavním účinkem těchto proudů je tlumení bolesti (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

TENS kontinuální Pro analgetický účinek prostřednictvím teorií kódů využíváme aplikaci neurální s intenzitou nadprahově senzitivní, frekvencí kolem 140Hz po dobu 30- 60 minut. Pro účinek trofotropní nepřímý je intenzita nadprahově senzitivní, frekvence 100 Hz po dobu 15-20 minut transvertebrálně. Dále pro myorelaxační nepřímý účinek, využitím adaptace, je frekvence 182 Hz nebo 100 Hz součástí kombinované terapie (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

59

TENS randomizovaná Pro analgetický účinek se využívá náhodná frekvenční modulace v rozmezí ± 30 % v prahové či nadprahové intenzitě po dobu 6-10 minut transregionálně (Poděbradský, Poděbradská, 2009). TENS skupinová (TENSburst) Pro analgetický účinek se využívá endorfinová (neurální aplikace) a vrátková teorie prostřednictvím impulzů seskupených do salv. Obvyklý počet impulzů v salvě je 5 s frekvencí 100 Hz. Pauzy mezi salvami jsou různě dlouhé. Frekvence salv za sekundu se nastavuje v rozsahu 1-10 Hz (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

Středofrekvenční terapie Proudy je možné aplikovat bipolárně či tetrapolárně s nosnou frekvencí 2500-1200 Hz. Proudy s frekvence nad 250 Hz nemají dráždivé účinky (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Bipolární aplikace Nízkofrekvenční obalová křivka se nachází na elektrodách, mezi kterými není cílová tkáň hlouběji než 6 cm. Při 100 Hz dochází k sympatikolytickému účinku, při 50-100 Hz k aktivaci mikrosvalové pumpy. Myorelaxační účinek nastává frekvenční modulací nebo adaptací. Aplikace je transregionální – u akutních stavů denně, u chronických 3x týdně. Intenzitu volíme prahově senzitivní až nadprahově motorickou (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Tetrapolární aplikace Oblast 100% hloubky modulace je roztažena na celou oblast překřížení. V celé oblasti je homogenní amplitudová modulace, tedy metodu je možné aplikovat i při akutním stavu, kdy dochází k nízké dráždivosti pro volná nervová zakončení v kůži a větší hloubce účinku. Absolutní intenzita proudu může být vysoká (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

60

Kontrastní termoterapie Využíváme střídavé aplikace termopozitivních a termonegativních podnětů vedoucí ke dráždění chladových a tepelných receptorů, kterými je vyvolána masivní aferentace z aplikované oblasti. Na spinální etáži tak dochází k střídavé aktivaci tlumivých a budivých synapsí

vmezeřených

neuronů.

Změna

prokrvení

nastává

prostřednictvím

reakce

prekapilárních svěračů v kapilární vrstvě koria. Terapii začínáme termpozitivním a končíme termonegativním stimulem (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Nízkofrekvenční magnetoterapie Parametry pulzní složky nízkofrekvenční magnetoterapie se shodují se stádiem aktivní hyperémie: intenzita je 5-10 mT, frekvence 10 Hz po dobu 20 až 45 minut denně. Celkový počet procedur je 20-30. Při první návštěvě pacienta nastavujeme poloviční intenzitu (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

3.4.3

Stádium konsolidace

V tomto období, které můžeme označit také jako subakutní nebo subchronické, přetrvává otok, bolest a případně porušení funkce. Toto stádium nemá kontraindikované žádné procedury z fyzikální terapie. Dle požadovaného efektu vybíráme správnou léčebnou metodu (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

3.4.4

Stádium fibroblastické přestavby

V tomto stádiu může pacienta doprovázet bolest, případně i porucha funkce. Často je asymptomatické.

Mezi

kontraindikace

patří

trofotropní

procedury

(Poděbradský,

Poděbradská, 2009). Diatermie Využívá k prohřívání hlouběji uložených tkání vysokofrekvenční elektromagnetické pole o nízkém napětí a vysoké intenzitě. Po absorpci vysokofrekvenčního pole tkáněmi dochází k přeměně jeho energie na energii tepelnou uvnitř organizmu. Dle vlnové délky diatermii dělíme na krátkovlnnou, ultrakrátkovlnnou a mikrovlnou (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

61

Krátkovlnná diatermie Lze aplikovat kapacitní či indukční metodou v kontinuálním nebo pulzním režimu. U kapacitní metody vzniká více tepla ve tkáni tukové než svalové v poměru 10-13 : 1, na rozdíl u indukční metody v poměru 1 : 1. Tato metoda vede k účinku protizánětlivému, dále k celkovému zvýšení tělesné teploty a poklesu krevního tlaku krátkodobě. V chronickém stádiu aplikujeme po dobu 15-20minut, 3x týdně v celkovém počtu 15-20 procedur (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Ultrasonoterapie V tomto stádiu aplikujeme kontinuální formu ultrazvuku v poměru impulz-perioda 1 : 1. Vyznačuje se přeměnou mechanické energie na energii tepelnou, tím dochází k uvolnění prekapilárních svěračů a docílení trofotropního účinku ve tkáni. Dalšími účinky ultrazvuku jsou myorelaxační přímý a protizánětlivý přímý. Provedeme 3x semistatickou metodu s intenzitou 1-2 W.cm-2 na dobu maximálně 10 minut. Celkový počet procedur je 5 (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Infračervené záření V tomto stádiu aplikujeme elektromagnetické záření s vlnovou délkou 760-1400 nm (IR-A), které proniká přes kůži k povrchovým svalům, fasciím a ohřívá je. Zdrojem záření je vysokožhavené vlákno, zahřáté na vyšší teplotu než 2500 °C, způsobující vazodilataci a analgezii. Vzdálenost aplikované plochy od záření je 10-20 cm po dobu 15-20min (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Středofrekvenční terapie Klasická interference Jde o tetrapolární aplikaci proudů, kdy oblast 100% hloubky modulace vytváří v místě překřížení pravoúhlý kříž, který je pootočený k rovině elektrod o 45° vzhledem k proudovým drahám. Pod elektrodami a v proudových drahách nedochází k žádnému fyziologickému účinku kvůli 0% hloubce modulace. 50 % hloubka modulace tvoří obrazec čtyřlístku. V těsné blízkosti místa překřížení se vyskytují oblasti se 100% a 0% hloubkou modulace, mluvíme o strmém gradientu, což způsobuje značnou iritaci. Proto je tato metoda kontraindikována u akutních stavů. Pro analgezii aplikujeme s frekvencí 100 Hz při intenzitě nadprahově senzitivní. Pro hyperemický a antiedematózní účinek volíme frekvenci 50 Hz při intenzitě nadprahově motorické. Doba aplikace je 3-20min transregionálně se stepem 2-5minut. Pacient dochází 3x týdně (Poděbradský, Poděbradská, 2009). 62

Dipólové vektorové pole Jde o tetrapolární aplikaci středofrekvenčních proudů, při které je oblast 100% hloubky modulace zformována do tvaru dipólu, mimo tuto oblast je 0% hloubka modulace. Umožňuje přesné zacílení terapie do požadovaného místa, jelikož dipólem je možné otáčet ručně i automaticky. Vzhledem ke strmému gradientu je kontraindikován u akutních stavů. Aplikujeme 15-20 minut s intenzitou prahově senzitivní až nadprahově motorickou, step 2 minuty. Frekvence procedur je 2-3x týdně. Celkový počet procedur je 9-12 za 3-4 týdny (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Iontoforéza Iontoforéza znamená vpravování elektricky nabitých částic z elektrodového roztoku do kůže a podkoží. Do hloubky pronikne pouze taková velikost molekul, které neprojdou kapilární stěnou, prakticky jen molekuly hyaluronidiázy. Nedochází k jejich odplavení z aplikační oblasti, tudíž působí do hloubky. Využívá se ke krátkodobé změně elasticity povrchových fascií. Používáme velké deskové elektrody s ochranným roztokem na ,,indiferentní“ elektrodě. Doba aplikace je 30 – 45 minut transregionálně.

Intenzita je

podprahově senzitivní, proudová hustota 0,1 mA.cm-2 (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Nízkofrekvenční magnetoterapie Pro pulzní složku nízkofrekvenční magnetoterapie nastavujeme intenzitu 10-30 mT, frekvenci pod 10 Hz po dobu 20 až 45 minut denně (Poděbradský, Poděbradská, 2009).

3.5

ERGOTERAPIE Jedná se o samostatný léčebný obor využívající specifické diagnostické a léčebné

metody, postupy, činnosti při léčbě jedinců každého věku, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi. Ergoterapie vede k dosažení a zachování maximální soběstačnosti a nezávislosti pacienta při běžných denních pracovních a zájmových aktivitách. K hodnocení motorické funkce je nutností vyšetření rozsahu pohybů, svalového tonu, pohybových vzorců při změnách poloh. Zaměřuje se na funkční dovednosti v hrubé motorice (lokomoce, přetáčení, lezení, sed, stoj, apod.), jemné motorice (úchopy, fáze úchopů, izolované pohyby ruky, apod.) a grafomotorice (schopnost uvolnění zápěstí, správné držení tužky, koordinace oko-ruka, apod.) (Kolář, 2009).

63

Po artroskopické operaci ramenního kloubu je horní končetina imobilizována a ergoterapeut pomáhá naučit pacienta běžné denní činnosti (ADL) – samostatně se najíst, napít, obléknout se, provést hygienu, vykoupat se a použít toaletu. Na začátku terapie pacient provádí pohyby v odlehčení v horizontální rovině, poté přechází v polohu vertikální. Po antigravitačním cvičení následuje manipulační (Klusoňová, 2011).

3.6

ORTOTIKA Zabývá se indikací, konstrukcí a aplikací ortéz. Ortéza, neboli externě aplikovaná

pomůcka, je využívána k modifikaci strukturálních nebo funkčních charakteristik nervového, svalového a skeletárního systému (Kolář, 2009). Účelem každé ortézy je imobilizace, stabilizace daného kloubu. Umožňuje limitovaný pohyb, korekci a retenci. Podporuje odlehčení kloubu. Výhodou pro pacienta je odnímatelnost ortézy a snadná hygiena. Do ramenních ortéz patří abdukční dlahy, elasticky vyztužené fixační pomůcky zpevňující kloub ramenní, pažní závěsy, pomůcky fixující klíční kost (Kolář, 2009).

3.7

PSYCHOLOGICKÁ

A

SOCIÁLNÍ

PROBLEMATIKA

ONEMOCNĚNÍ Pacient po artroskopii ramene je hospitalizován krátkodobě, proto je psychosociální problematika minimální a vede k brzké soběstačnosti a zvládnutí denních aktivit. Pacient s pooperační omezenou hybností je vybaven kompenzačními pomůckami a brzy se zařazuje do plného pracovního procesu (Votava, 2005). Cílem sociální rehabilitace je rozvoj zájmu pacienta, který je zdravotně znevýhodněn, dále zabezpečení jeho ekonomických jistot a bytových podmínek (Votava, 2005).

3.8

NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Ucelená rehabilitace po artroskopii ramene je rozdělena do tří časových fází. Po

artroskopické operaci můžeme ucelený rehabilitační proces dělit dle časového období následovně: I.

fáze (0.-2. týden po operaci)

Dělí se na fázi imobilizace a ukončení imobilizace (Kolář, 2009).

64

Fáze imobilizace ramene K fixaci ramene se využívá závěs či ortéza, dle doporučení operatéra. Pacient aktivně rozcvičuje pouze periferní části končetiny (prsty, zápětí, loket). Často je při bolesti aplikována kryoterapie (Kolář, 2009). Fáze po ukončení imobilizace ramene Je zahájena aktivní rehabilitace pouze do bolesti pacienta. Fyzioterapeut učí pacienta kývavé pohyby ramene ve visu, správnou stabilizaci lopatky a ramene. Využívá se PIR, měkké techniky a mobilizace ramenního pletence. Fyzioterapeut se zaměřuje na správné držení těla a tím zabraňuje vytváření nesprávných náhradních stereotypů (Kolář, 2009). II.

fáze (2.-6. týden po operaci)

Začíná se aktivním asistovaným pohybem a pokračuje aktivním pohybem podle stupně svalové síly. K rehabilitaci se využívají pomůcky (thera-band, žebřiny, overball) a speciální techniky fyzioterapie ( PNF, Vojtova reflexní lokomoce, bazální podprogramy, atd.). Zaměřujeme se na ošetření hrudní páteře, žeber a mobilizaci lopatky, glenohumerálního, AC a SC skloubení. Opět se fyzioterapeut zaměřuje na správné držení těla a provádění pohybu do bolesti pacienta (Kolář, 2009). III.

fáze (6.-12. týden po operaci)

V této fázi se pokračuje ve zvětšování rozsahu pohybu, svalové síly pomocí činek a závaží. Součástí je využití cvičení proti odporu fyzioterapeuta. Dbá se na správnou stabilizaci ramenního kloubu, zapojuje se hluboký stabilizační systém, dochází k posílení oslabených mezilopatkových, břišních a zádových svalů (Kolář, 2009).

65

4 KAZUISTIKA 4.1

ZÁKLADNÍ ÚDAJE Iniciály: A.K. Pohlaví: muž Věk: 32 let Výška: 185 cm Váha: 82 kg K ambulantní RHB byl pacient odeslán na KTLR Fakultní nemocnice u sv. Anny v

Brně s diagnózou: Impingement syndrom, synovitida akromioklavikulárního kloubu a subakromiální bursitida pravého ramene. Dne 16.1.2015 podstoupil artroskopickou operaci pravého ramene se subakromiální dekompresí (burzectomie a resekce AC kloubu) ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Po operaci byla horní končetina fixována Desaultovým obvazem po dobu dvou týdnů. Po zrušení fixace byla zahájena léčebná rehabilitace – ve visu, cvičení s tyčkou. Operatér doporučuje aktivní hybnost ramene co nejdříve dle snášenlivosti pacienta. K ambulantní rehabilitaci byl pacient odeslán na KTLR Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.

4.2

POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM Anamnestické vyšetření bylo provedeno na první schůzce, dne 20.2.2015

Nynější onemocnění: Pacient dne 16.1.2015 podstoupil artroskopickou operaci pravého ramenního kloubu ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. K ambulantní RHB byl pacient odeslán na KTLR Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně s diagnózou: Impingement syndrom, synovitida akromioklavikulárního kloubu a subakromiální bursitida pravého ramene.

66

Rodinná an.: Sestra hypertenze, otec kard. Obtíže – IM. Osobní an.: Interní choroby neguje. Farmakologická an.: Pacient užíval Helicid. Sportovní an.: Pouze rekreačně. Cvičil v posilovně párkrát do týdne. Pracovní anamnéza: Zaměstnán jako elektrikář. Jeho pracovní pozice je nad horizontální polohou ramene. Alergologická an: Pacient alergií netrpí. Fyziologické fce.: Z hlediska fyziologických funkcí neudává obtíže. Sociální an: Pacient žije společně s rodinou. Abusus: Pacient pije 3 kávy denně. Alkohol konzumuje příležitostně, nekouří.

4.3

ZAPOJENÍ

AUTORA

DO

PROCESU

LÉČEBNÉ

REHABILITACE Celková aspekce: Pacient je orientován osobou, místem, časem. Adekvátně odpovídá na dotazy, kterých si je vědom. Komunikace je bez patologických známek. Polohu aktivně mění. Tělesná konstituce odpovídá typu normostenik.

67

Pohled zezadu: Symetrické postavení hlavy, mírná elevace pravého ramene, pravý dolní úhel lopatky mírně odstupuje, vnitřní strany lopatek mírně odstávají, thorakobrachiální trojúhelníky jsou symetrické, skoliotické držení těla, zadní spiny jsou ve stejné výšce, gluteální rýhy jsou symetrické, intergluteální rýha je kolmá na spojnici zadních spin, michaelisova routa jsou asymetrická, subgluteální linie jsou symetrické,

Pohled zboku: Mírné předsunuté držení hlavy, mírná hyperlordóza krční páteře, protrakce ramen, hyperkyfóza hrudní páteře, břišní stěna neprominuje, anteverze pánve, mírná bederní hyperlordóza, plochonoží.

Zepředu: Obličej je symetrický, mírná elevace pravého ramene, prsní bradavky jsou ve stejné výšce, přední spiny jsou ve stejné výšce, hřebeny kosti kyčelní jsou ve stejné výšce, levé koleno je v mírné valgozitě, plochonozí.

68

Vyšetření olovnicí: Zezadu jsem olovnici spouštěla od středu záhlaví, procházela mezi lopatkami, odchýlila se vpravo od intergluteální rýhy a dopadla k pravé patě. Pacient má skoliotické držení těla. Z boku jsem olovnici spouštěla v prodloužení zevního zvukovodu, procházela za osu ramenního, kyčelního a kolenního kloubu a dopadla mírně za střední část vnějšího kotníku. Pacient má protrakci ramen a mírnou hyperlordózu.

Lokální vyšetření: Aspekce Oblast operované části ramene je bez hematomů. Na laterální straně ramenního kloubu v oblasti 1,5 cm pod laterálním okrajem nadpažku se nachází jizva o velikosti 5mm. Další jizva o stejné velikosti je na zadní straně ramenního kloubu. Palpace Jizvy jsou zhojené, hůře posunlivé, bez zarudnutí a hematomů. Při palpaci jsem narazila na patologickou bariéru. Spoušťové body se nachází v m.trapezius, m. teres major et minor, m. pectoralis major, m. subscapularis, m. levator scapulae. Při palpaci ramene není bolestivost udávána. Somatometrie: V tabulce č.6 a č.7 udávám délkové a obvodové míry pravé a levé horní končetiny při vstupním vyšetření pacienta.

69

Tabulka č.2: Měření délky horních končetin. body měření

LHK (cm)

PHK (cm)

délka HK

akromion – daktylion

85

86

délka paţe a předl.

akromion-proc. styloideus radii

66

67

délka paţe

akromion-lat. epikondyl humeru

39

38

délka předloktí

olekranon-proc. styloideus ulnae

27

27

délka ruky

Spojnice proc. styloidei – daktylion

22

22

Z tabulky č.6 je možné vyčíst mírné odchylky v délce jednotlivých částí HKK, ale jedná se pouze o minimální rozdíly vzhledem k fyziologickému rozmezí (Haladová, Nechvátalová, 2010).

Tabulka č.3: Měření obvodů horních končetin. LHK (cm)

PHK (cm)

obvod relaxované paţe

31

29

obvod kontrahované paţe

34

33

obvod loketního kloubu

28

29

obvod předloktí

27

27

obvod přes processus styloideus

17

17

obvod přes hlavičky metakarpů

18

18

Z tabulky č.7 je možné vyčíst nižší hodnotu obvodu pravé paže než levé. Důvodem mírné svalové hypotrofie paže je nižší zatěžování pravé horní končetiny. Od oblasti lokte jsou hodnoty obvodů HKK přibližně stejné (Haladová, Nechvátalová, 2010). Goniometrie: V tabulce č.8 uvádím hodnoty rozsahu pohybu v ramenním kloubu pravé a levé horní končetiny při vstupním vyšetření pacienta. Hodnotím aktivní pohyb dle metody SFTR.

70

Tabulka č.4: Vyšetření aktivního pohybu ramenních kloubů dle metodiky SFTR. LHK

PHK

S – extenze, flexe

40-175

20-0-80

F – abdukce, addukce

180-0-0

70-0-0

T – horizontální abdukce a addukce

45-0-135

10-0-30

R – zevní rotace, vnitřní rotace

85-0-85

30-0-50

Z tabulky č.8 je možné vyčíst mírné omezení rozsahu pohybu pravé horní končetiny v rovině sagitální, frontální, tranzverzální. Omezená je i vnitřní a zevní rotace ramenního kloubu. Při 30st. zevní rotaci pacient udává bolestivost vyšší napětí svalů v zadní části pravého ramenního kloubu (Haladová, Nechvátalová, 2010).

Vyšetření svalové síly: V tabulce č.9 a č.10 uvádím vyšetření svalové síly dle prof. Jandy.

Tabulka č.5: Hodnocení síly svalů lopatky dle orientačního funkčního svalového testu prof. Jandy. Pohyb

Svaly provádějící pohyb

LHK

PHK

addukce

m. trapezius, mm. rhomboidei

5

4

kaudální posunutí

m. trapezius

5

Nelze vyšetřit

Elevace

m. trapezius, m. levator scapulae

5

5

abdukce s rotací

m. serratus anterior

5

4

V tabulce č.9 lze vyčíst, že síla svalů ovlivňujících pohyb pravé lopatky při addukci, elevaci a addukci s rotací není oslabena. Pacient při vyšetření kaudálního posunutí nezvládá plnou flexi končetiny pro výraznou pooperační bolestivost (Janda, 2004).

71

Tabulka č. 6: Hodnocení síly svalů ramenního kloubu dle orientačního svalového testu prof. Jandy. Pohyb

Svaly provádějící pohyb

LHK

PHK

Flexe

m. deltoideus, m. coracobrachialis

5

4

Extenze

m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoidem

5

4

Abdukce

m. deltoideus, m. supraspinatus

5

4

extenze v abdukci

m. deltoidem

5

Nelze vyšetřit

flexe v abdukci

m. pectoralis major

5

Nelze vyšetřit

zevní rotace

m. infraspinatus, m. teres minor

5

4

vnitřní rotace

m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major

5

4

Z tabulky č. 10 je možné vyčíst, že svaly ovlivňující pohyb ramenního kloubu jsou oslabeny. Abdukce, zevní rotace a vnitřní rotace jsem nemohla vyšetřit v plném rozsahu pohybu pro pooperační bolestivost pacienta. Extenzi a flexi v abdukci nebylo možné vyšetřit z důvodu nespolupráce pacienta vzhledem k bolestivosti při výchozí poloze (Janda, 2004). Dynamické vyšetření páteře: Při tomto vyšetření jsem se zaměřila na rozvíjení páteře a zda je bez patologického nálezu. Mezi toto vyšetření patří Schoberova zkouška, Stiborova zkouška, Chappoiova zkouška, Forestierova fleche a Lenochova zkouška.

72

Tabulka č.7: Dynamické vyšetření páteře. Zkouška

výsledek Vzdálenost se prodloužila na 15 cm

Schoberova distance

Vzdálenost se prodloužila o 9 cm

Stiborova distance

Vzdálenost se prodloužila na 10 cm

Chappoiova vzdálenost Forestierova fleche

Pacient se dotýká kosti týlní stěny (0 cm)

Lenochova zkouška

Vzdálenost mezi bradou a sternem je 1 cm

Thomayerova zkouška

Vzdálenost třetího prstu od podložky je 15 cm

Z tabulky č. 11 je možné zjistit, že pacient má dle Thomayerovy zkoušky zkrácené svaly na dorzální straně stehen. Při jejím provedení se pokoušel krčit kolena. Všechna ostatní vyšetření jsou bez patologického nálezu.

Vyšetření stereotypů: Stereotyp abdukce: Při provedení abdukce v ramenním kloubu jsem zjistila, že pacient

předčasně

zapojuje horní část m.trapezius, následně m.deltoideus. Pacient udává bolestivost při 70st. abdukci v ramenním kloubu. Stereotyp dýchání: U pacienta se projevuje hrudní typ dýchání. Dechová vlna postupuje patologicky z dutiny hrudní do dutiny břišní. Stereotyp chůze: Chůze pacienta je klidná, krátké délky i frekvence kroků. Při chůzi nejsou zapojeny horní končetiny. Klik-vzpor: V této poloze odstává pravý dolní úhel lopatky.

73

Funkční testy ramenního kloubu: Odporové testy: Abdukce- negativní, zevní rotace- pozitivní, jelikož pacient udává bolestivost při 30st, vnitřní rotace- negativní. Bolestivý oblouk dle Cyriaxe: Pacient udává bolestivost při 70st. abdukci v ramenním kloubu.

4.3.1

Krátkodobý rehabilitační plán

Krátkodobý rehabilitační plán je sestaven na žádost ošetřujícího lékaře a vstupního celkového vyšetření. Lékař vyžaduje léčebnou tělesnou výchovu dle speciální metodiky se zaměřením na pravý ramenní kloub. Pacient má docházet na nízkofrekvenční pulzní magnetoterapii. Během rehabilitace provádím ošetření kůže, podkoží, fascií. Využiji ischemickou kompresi k ošetření jizev, pokračuji měkkými technikami v oblasti šíje a C-Th přechodu, stabilizací lopatky dle metody PNF, postizometrickou relaxací na ošetření m.trapezius, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis a m.levator scapulae. Nezbytností je zařazení autoterapie, díky které se stává léčba efektivnější. Dále se zaměřuji na správné držení těla ke zlepšení celkové postury, zásady Brügerova sedu, zvětšení rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly a mobilizaci ramenního kloubu vsedě a lopatky vsedě a vleže na břiše. Při terapii aktivuji svaly hlubokého stabilizačního systému páteře vleže na zádech a vsedě, současně pacienta instruuji o správném průběhu dechové vlny. Cílem terapie je zlepšení funkce ramenního kloubu a jeho zapojení do běžných denních aktivit, zaměstnání.

4.3.2

Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem

První návštěva: Během první návštěvy jsem byla informována o základních údajích pacienta. Následně jsem odebrala anamnézu. Zahájila jsem celkové vstupní vyšetření.

74

Druhá návštěva: Pokračovala jsem v celkovém vstupním vyšetření. Zajímala jsem se o stav jizev, ošetřila je ischemickou kompresí a instruovala pacienta o jejich péči. Také jsem použila měkké techniky v oblasti šíje a C-Th přechodu s využitím ischemické komprese na spoušťové body. Vlivem postizometrické relaxace jsem ošetřila m. supraspinatus, m infraspinatus,m. subscapularis, m. trapezius a m. levator scapulae. Zmobilizovala jsem pravý ramenní kloub vsedě a lopatku vsedě i vleže na břiše. Třetí a čtvrtá návštěva: Ošetřila jsem jizvy, dále fascie v oblasti šíje a C-Th přechodu. Použila jsem metodu PIR na ošetření svalů m. supraspinatus, m.infraspinatus, m. subscapularis, m. trapezius, m. levator scapulae a současně jsem instruovala pacienta o autoterapii. Zmobilizovala jsem jak pravý ramenní kloub vsedě, tak lopatku vsedě i vleže na břiše. Vedoucí bakalářské práce provedl centraci pravého ramenního kloubu. Na závěr jsem aktivovala svaly hlubokého stabilizačního systému páteře vleže na zádech a vsedě, současně jsem pacienta instruovala o správném průběhu dechové vlny. Pátá návštěva: Pokračovala jsem v terapii z minulé návštěvy. Dle konceptu PNF jsem provedla stabilizaci lopatky, využila diagonály lopatky (posteriorní depresi) a I. diagonálu HK. Aktivovala jsem svaly hlubokého stabilizačního systému páteře vleže na zádech a vsedě, současně jsem kontrolovala průběh dechové vlny pacienta. Na závěr jsem aktivovala oslabené mezilopatkové svaly a dolní fixátory lopatek cviky vleže na břiše a vsedě. Šestá návštěva: Navázala jsem na posílení oslabených mezilopatkových svalů a dolních fixátorů lopatek přidáním cviků vsedě. Aktivovala jsem hluboký stabilizační systém páteře vleže na zádech a vsedě. Zároveň jsem kontrolovala průběh dechové vlny. Sedmá a osmá návštěva: Pokračovala jsem v terapii z minulých návštěv. Při vnější rotaci pacient pociťoval pnutí svalů na dorzální straně ramenního kloubu, tudíž jsem pomocí PIR ošetřila m. supraspinatus a infraspinatus. Zkontrolovala jsem provedení autoterapie na ošetření m. trapezius, m. levator scapulae a m. subscapularis. Pacienta jsem naučila zásady Brüggerova sedu.

75

Devátá návštěva: Ráno pacient udával ztuhlost a bolestivost v oblasti trapézového svalu, který jsem ošetřila pomocí měkkých tkání a PIR. Vzhledem k bolestivosti z přetažení ramenního kloubu jsem zkontrolovala autoterapii na m.subscapularis, m. supraspinatus a infraspinatus. Zmobilizovala jsem pravý ramenní kloub. Aktivovala jsem svaly hlubokého stabilizačního systému páteře. Zkontrolovala jsem správný dechový stereotyp a provedení cviků na oslabené mezilopatkové svaly a dolní fixátory lopatek. Pacient mi ukázal správný Brüggerův sed. Desátá návštěva: Provedla jsem celkové výstupní vyšetření.

4.3.3

Celkové výstupní vyšetření

Celkové výstupní vyšetření jsem provedla 23.3.2015. Uvádím pouze údaje, u kterých došlo ke změně vzhledem k celkovému vstupnímu vyšetření.

Celková aspekce: Pohled zezadu: Minimální elevace pravého ramene, pravý dolní úhel lopatky neodstupuje, vnitřní strany lopatek přiléhají,

Pohled zboku: Mírné předsunuté držení hlavy, mírná protrakce ramen.

Zepředu: minimální elevace pravého ramene.

76

Vyšetření olovnicí: Při vyšetření zezadu procházela olovnice mezi lopatkami, odchýlila se od intergluteální rýhy mírně vpravo a dopadla blíže k pravému kotníku. Při vyšetření zboku olovnice procházela od zevního zvukovodu, střední částí ramenního, kyčelního, kolenního kloubu a dopadala mírně před vnější kotník.

77

Lokální vyšetření: Aspekce Oblast operované části ramene je bez hematomů, otoku. Jizvy jsou klidné, bez zarudnutí a otoku. Palpace Jizvy jsou zhojené, již dobře posunlivé vůči spodině, bez hematomů. Spoušťové body přetrvávají v m.trapezius. Rameno je palpačně nebolestivé.

Somatometrie: V tabulce č.7 udávám obvodové míry pravé a levé horní končetiny při výstupním vyšetření pacienta.

Tabulka č.8: Měření obvodů horních končetin. LHK (cm)

PHK (cm)

obvod relaxované paţe

31

30

obvod kontrahované paţe

34

34

obvod loketního kloubu

28

29

obvod předloktí

27

27

obvod přes processus styloideus

17

17

obvod přes hlavičky metakarpů

18

18

Z tabulky č.7 je možné vyčíst zvětšení obvodu relaxované i kontrahované paže o 1 cm (Haladová, Nechvátalová, 2010). Goniometrie: V tabulce č.8 uvádím hodnoty rozsahu pohybu v ramenním kloubu pravé a levé horní končetiny při výstupním vyšetření pacienta. Hodnotím aktivní pohyb dle metody SFTR.

78

Tabulka č.9: Vyšetření aktivního pohybu ramenních kloubů goniometrem. LHK

PHK

S – extenze, flexe

40-175

35-0-130

F – abdukce, addukce

180-0-0

120-0-0

T – horizontální abdukce a addukce

45-0-135

115-0-30

R – zevní rotace, vnitřní rotace

85-0-85

50-0-75

Z tabulky č.8 je možné vyčíst, že přetrvává mírné omezení rozsahu pohybu pravé horní končetiny v rovině sagitální, frontální a tranzverzální. Stále je omezená vnitřní i zevní rotace ramenního kloubu. Rozsah pohybu se oproti vstupnímu vyšetření výrazně zlepšil ve všech rovinách (Haladová, Nechvátalová, 2010).

Vyšetření svalové síly: V tabulce č.9 a č.10 udávám hodnoty síly svalů lopatky a ramenního kloubu.

Tabulka č.10: Hodnocení síly svalů lopatky. Pohyb

Svaly provádějící pohyb

LHK

PHK

addukce

m. trapezius, mm. rhomboidei

5

5

kaudální posunutí

m. trapezius

5

4

Elevace

m. trapezius, m. levator scapulae

5

5

abdukce s rotací

m. serratus anterior

5

5

V tabulce č.9 lze vyčíst, že pacient při vyšetření abdukce s rotací nezvládá plnou flexi končetiny pro bolestivost (Janda, 2004).

79

Tabulka č. 11: Hodnocení síly svalů ramenního kloubu. Pohyb

Svaly provádějící pohyb

LHK

PHK

Flexe

m. deltoideus, m. coracobrachialis

5

5

Extenze

m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoidem

5

5

Abdukce

m. deltoideus, m. supraspinatus

5

5

extenze v abdukci

m. deltoidem

5

4

flexe v abdukci

m. pectoralis major

5

4

zevní rotace

m. infraspinatus, m. teres minor

5

5

vnitřní rotace

m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major

5

5

Z tabulky č. 10 je možné vyčíst, že se síla svalů ramenního pletence zvýšila. Extenzi a flexi v abdukci je možné vyšetřit v plném rozsahu a ve srovnání se vstupním vyšetření se zlepšila síla m. deltoideus a m. pectoralis major (Janda, 2004). Dynamické vyšetření páteře: Vzhledem k hodnotám při vstupním vyšetření se zlepšila Thomayerova zkouška o 2 cm. Všechny ostatní hodnoty jsou stejné. Tabulka č.12: Dynamické vyšetření páteře. Zkouška Schoberova distance Stiborova distance Chappoiova vzdálenost

výsledek Vzdálenost se prodloužila na 15 cm Vzdálenost se prodloužila o 9 cm Vzdálenost se prodloužila na 10 cm

Forestierova fleche

Pacient se dotýká kosti týlní stěny (0 cm)

Lenochova zkouška

Vzdálenost mezi bradou a sternem je 1 cm

Thomayerova zkouška

Vzdálenost třetího prstu od podložky je 13 cm

80

Vyšetření stereotypů: Stereotyp abdukce: Při provedení abdukce v ramenním kloubu se zvýraznilo zapojení m. deltoideus a snížení zapojení m. trapezius. Stereotyp dýchání: Dechová vlna postupuje fyziologicky z dutiny břišní do dutiny hrudní. U pacienta je již možné potvrdit břišní typ dýchání. Stereotyp chůze: Pacient se snaží při chůzi zapojit obě horní končetiny. Klik-vzpor: Vlivem posílení mezilopatkových svalů a dolních fixátorů lopatek pravý dolní úhel lopatky přiléhá. Funkční testy ramenního kloubu: Odporové testy: Abdukce- negativní, zevní rotace- negativní, vnitřní rotace- negativní. Bolestivý oblouk dle Cyriaxe: Pacient neudává bolestivost ramenního kloubu, test je negativní.

81

4.3.4

Dlouhodobý rehabilitační plán

Pro pacienta je důležité pokračovat v intenzivní rehabilitaci ambulantně, čímž nadále dochází ke zvětšení rozsahu pohybu, stabilizaci ramenního kloubu a zvýšení svalové síly. Nutná je spolupráce pacienta ve smyslu naučené autoterapie. Po ukončení se očekává plné začlenění pacienta do dřívějšího pracovního procesu vzhledem k obnovení plné hybnosti v kloubu. Při vyšetření byla zjištěna svalová dysbalance (předsun hlavy, protrakce ramen, zkrácený m. trapezius a m. pectoralis, oslabené mezilopatkové svaly a dolní fixátory lopatek). Vzhledem k nesprávnému držení těla doporučuji opakovanou léčebnou rehabilitaci v rámci posílení oslabených svalů a protažení svalů zkrácených, dále aktivaci hlubokého stabilizačního systému. Pacient by měl omezit overhead aktivity. Ze sportovních aktivit doporučuji plavání, jógu a cvičení na balančních plošinách.

82

4.4

ZÁVĚR Dané téma mé bakalářské práce bylo pro mne otázkou získání velmi zajímavých a pro

mou další práci důležitých zkušeností. Informace k danému tématu jsem získávala z odborné literatury či internetových odkazů. V kapitolách se postupně zabývám anatomií, biomechanikou ramenního kloubu a speciálními vyšetřovacími metodami. Mým hlavním tématem je léčebná rehabilitace po artroskopii ramenního kloubu. Popisuji patologické stavy, které vedou k operačnímu řešení. Speciální část poukazuje na metody léčebné tělesné výchovy, fyzikální terapie ergoterapie a ortotiky. V praktické části se zaměřuji na rehabilitaci pacienta po artroskopické operaci ramene. Byla provedena dekomprese ramene. Po operaci ,po krátké

fixaci jsem zahájila intenzivní rehabilitaci ramene. Na základů poznatků

diagnostiky a léčby funkčních poruch jsem se zaměřila na zlepšení svalové síly, nácviku správných stereotypů, zvýšení rozsahu pohybu, odstranění bolesti. Při vstupním vyšetření jsem zdokumentovala rozsah pohybu operované končetiny, který byl výrazně omezen ve všech rovinách. Po ukončení léčebné rehabilitace, při výstupním vyšetření jsem zjistila, že došlo ze zvýšení svalové síly a zlepšení rozsahu pohybu, zmírnění bolesti ramenního kloubu. Při rehabilitaci jsem se zaměřila na uvolnění měkkých tkání pomocí měkkých technik a metody PIR, dále na stabilizaci lopatky dle metody PNF. Pacienta jsem naučila zásady správného dechového stereotypu a Brüggerůva sedu.

83

5 POUŢITÁ LITERATURA 1. ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. Ostrava: Repronis, 2008. 119 s. ISBN 978-80-7329-180-8. 2. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011. 552 s. ISBN 978-80-247-3817-8. DOBEŠ, M. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového aparátu. Horní Bludovice: Domiga. 76 s. ISBN-13: 978-80-902222-4-3. 3. DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 4. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003. 104 s. ISBN 8024406098. 5. DYLEVSKÝ, I. Základy funkční anatomie. Olomouc: Poznání, 2011. 330 s. ISBN 9788087419069. 6. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009. 184 s. ISBN 978-80-2471648-0. 7. DOBEŠ, M.; MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 72 s. ISBN 80-902222-1-8. 8. FYZIOTERAPIE LEVITAS s.r.o. Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře. [online].

[cit.

2015-03-28].

Dostupné

na

World

Wide

Web:

http://www.levitas.cz/dynamicka-neuromuskularni-stabilizace-dle-kolare/. 9. GRIM, M. aj. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2. 10. GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8. 11. GALLO, J. aj. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. 211 s. ISBN 978-80-244-2486-6. 12. HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7. 13. CHALOUPKA, R. aj. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-3414.

84

14. JANDA, V. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 978-80-247-0722-8. 15. JANÍČEK, P. aj. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, 2001. 124 s. ISBN 80-2102535-2. 16. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8. 17. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-807262-657-1. 18. MÜLLER, I.; MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institud pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1992. 119 s. ISBN 80-7013-125-X. 19. NAŇKA, O.; ELIŠKOVÁ, M. Přehled anatomie. Praha: Galén, 2009. 416 s. ISBN 97880-7262-612-0. 20. NETTER, F. H. Anatomický atlas člověka. Praha: Grada, 2003. 608 s. ISBN 80-247-05176. 21. ORTOPEDIE- TRAUMATOLOGIE.CZ. Slap léze ramene. [online]. [cit. 2015-1-25]. Dostupné na World Wide Web: http://www.ortopedie-traumatologie.cz/%20SLAP-lezeramene. 22. PÁČ, L.; HORÁČKOVÁ, L. Anatomie pohybového systému člověka. Brno: Masarykova univerzita, 2011. 117 s. ISBN 978- 80-87192-14-6. 23. PODĚBRADSKÝ, J.; PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie - Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 24. PODĚBRADSKÝ, J.; VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 25. ROZKYDAL, Z.; CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, 2012. 70 s. ISBN 9788021059023. 26. SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. 27. SINELNIKOV, R.D. Atlas anatomie člověka . díl. Praha: Avicenum, 1970 457 s. 28. ŠKOLÍCÍ A FYZIOTERAPEUTICKÉ CENTRUM JIMRAMOV. Bazlní posturální programy – Fyzioterapeutický koncept podle Čápové. [online]. [cit. 2015-3-28]. Dostupné na World Wide Web: http://www.jarmila-capova.cz/terapeuticky-koncept-bbp/. 29. VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 30. VOJTA, V.; PETERS, A. Vojtův princip. Praha: Grada, 2010. 200 s. ISBN 978-80-2472710-3.

85

31. VOTAVA, J. aj. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5.

86

6 SEZNAM PŘÍLOH Příloha I:

Anatomie ramenního kloubu, pohled zepředu (Netter, 2003).

Příloha II:

Svaly ramenního pletence, pohled zezadu (Netter, 2003).

Příloha III:

Odporové testy (Kolář, 2009).

Příloha VI:

Neerův test (Kolář, 2009).

Příloha V:

Test na impingement syndrom dle Hawkinse (Kolář, 2009).

Příloha VI:

Yergasonův test (Kolář, 2009).

Příloha VII:

Speedův test (Kolář, 2009).

Příloha VIII: Apprehension test (Kolář, 2009). Příloha IX:

Šálový příznak (Kolář, 2009).

87

Příloha I: Anatomie ramenního kloubu, pohled zepředu (Netter, 2003).

88

Příloha II: Svaly ramenního pletence, pohled zezadu (Netter, 2003).

89

Příloha III: Odporové testy (Kolář, 2009).

90

Příloha IV: Neerův test (Kolář, 2009).

91

Příloha IV: Test na impingement syndrom dle Hawkinse (Kolář, 2009).

92

Příloha VI: Yergasonův test (Kolář, 2009).

93

Příloha VII: Speedův test (Kolář, 2009).

94

Příloha VI: Apprehension test (Kolář, 2009).

95

Příloha VI: Šálový příznak (Kolář, 2009).

96