Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ – REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U BOLESTIVÝCH STAVŮ PO TRAUMATECH HRUDNÍKU A BŘICHA
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Petra Horáčková
Elena Masárová Obor fyzioterapie
Brno, březen 2015
Jméno a příjmení autora: Elena Masárová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u bolestivých stavů po traumatech hrudníku a břicha Title of bachelor‘s thesis: Medical rehabilitation plan and process for painful conditions after thoracic and abdominal injuries.
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petra Horáčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2015
Souhrn: Tato práce se zabývá traumatickými stavy hrudníku a břicha. V obecné části jsou shrnuty poznatky z oblasti kineziologie, fyziologie bolesti a traumatologie
a popsány
nejčastější poranění hrudníku a břicha, jejich diagnostika a možnosti léčby. Ve speciální části jsou uvedeny metody a techniky léčebné rehabilitace využitelné k léčbě těchto traumatických stavů. Třetí část popisuje práci s pacientem s diagnózou – zlomenina žeber a vykloubení akromio-klavikulárního kloubu.
Summary: This thesis deals with thoracic and abdominal trauma. The general section summarizes the knowledge of kinesiology, pain physiology and traumatology and describes the most frequent thoracic and abdominal injuries, their diagnosing and possible therapy. In a separate section, methods and techniques of medical rehabilitation useful in treatment of these traumatic conditions are stated. The third part presents a case report of physiotherapy of a patient who was diagnosed with rib fractures and an acromium-clavicular dislocation.
Klíčová slova: traumatologie, poranění hrudníku, poranění břicha, léčebná rehabilitace, bolest Key words: traumatology, thoracic injury, abdominal injury, medical rehabilitation, pain
Souhlasím s tím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Horáčkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně .....................................................
Děkuji Mgr. Petře Horáčkové za cenné podněty, rady a připomínky a za vstřícný přístup při vedení mé bakalářské práce. Děkuji panu M.F. za ochotu a příjemnou spolupráci. Mé poděkování patří i fyzioterapeutickému týmu na Rehabilitačním oddělení FN Bohunice. V neposlední řadě děkuji Zdeňkovi K., mé rodině i ostatním mým blízkým za podporu a trpělivost.
Použité zkratky a symboly
AC
Acromio-claviculare (akromioklavikulární)
ADL
Activity of daily living (aktivity běžného života)
AGR
Antigravitační relaxace
ARDS
Acute Respiratory Distress Syndrome (syndrom dechové tísně)
ARO
Anesteziologické a resuscitační oddělení
art., artt.
Articulatio, Articulationes
ATB
Antibiotika
C1 – 7
Krční obratel 1-7
CG
Cévní gymnastika
CNS
Centrální nervový systém
CRP
C- reaktivní protein
CT
Computer tomography (počítačová tomografie)
°C
Stupně Celsia
DG
Dechová rehabilitace
DK, DKK
Dolní končetina, Dolní končetiny
DNS
Dynamická neuromuskulární stabilizace
DS
Dýchací systém
EKG
Elektrokardiogram
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
FT
Fyzikální terapie
HAZ
Hyperalgická zóna
HK, HKK
Horní končetina, Horní končetiny
hod.
Hodina
HSSP
Hluboký stabilizační systém páteře
Hz
Hertz
JIP
Jednotka intenzivní péče
KO
Krevní obraz
kol.
Kolektiv
KR
Kinesiologický rozbor
KÚCH
Klinika úrazové chirurgie
l.
Litr
LF MU
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
LHK
Levá horní končetina
lig.
Ligamentum (vaz)
LTV
Léčebná tělesná výchova
m.
Musculus (sval)
mm.
Musculi (svaly)
min.
Minuta
patol.
Patologický
PHK
Pravá horní končetina
PIR
Postizometrická relaxace
PNF
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PNO
Pneumothorax
proc.
Procesus /výběžek)
prox.
Proximální
RHB
Rehabilitace
RTG
Rentgen
s.
Sekunda
sin.
Sinister
st.
Stupňů
tab.
Tabulka
tbl.
Tablety
Th1 - 12
Hrudní obratel 1-12
Th
Thoracic (hrudní)
TrP, TrPs
Trigger Point, Trigger Points
WHO
World health organization (Světová zdravotnická organizace)
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ............. ...................................................10 1.1. Obecná část ................................................................................................................10 1.1.1. TRAUMATOLOGIE .........................................................................................10 1.1.1.1 Poranění hrudníku .......................................................................................11 1.1.1.2 Poranění bránice ........................................................................................16 1.1.1.3 Poranění břicha ...........................................................................................16 1.1.1.4 Funkční patologie po traumatech hrudníku a břicha ...................................22 1.1.2. KINEMATIKA ..................................................................................................22 1.1.2.1 Kinematika hrudníku ..................................................................................23 1.1.2.2 Kinematika žeber ........................................................................................24 1.1.2.3 Kinematika břišní stěny ..............................................................................24 1.1.2.4 Bránice ........................................................................................................25 1.1.2.5 Kinematika dýchání ....................................................................................26 1.1.3 FYZIOLOGIE BOLESTI ...................................................................................28 1.1.3.1 Tlumení bolesti ...........................................................................................29 1.2 Speciální část ............................................................................................................31 1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ .......................31 1.2.1.1 Léčebná rehabilitace v traumatologii ..........................................................31 1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLĚSNÁ VÝCHOVA ..................................................................32 1.2.2.1 Respirační fyzioterapie ...............................................................................33 1.2.2.2 Cévní gymnastka .........................................................................................38 1.2.2.3 Kondiční cvičení .........................................................................................39 1.2.2.4 Měkké a mobilizační techniky ....................................................................39 1.2.2.5 Senzomotorická stimulace ..........................................................................41 1.2.2.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace ................................................41 1.2.2.7 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) .........................................42 1.2.3 FYZIKÁLNÍ LÉČBA .........................................................................................43 1.2.4 ERGOTERAPIE .................................................................................................47 1.2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ........48 1.2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE ...............................................49 2 KAZUISTIKA ...................................................................................................................50 2.1 Základní údaje o pacientovi ......................................................................................50 2.2 Popis vyšetření ............................................................................................................50
2.2.1 Anamnéza ............................................................................................................50 2.2.2 Diagnóza při přijetí ..............................................................................................51 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ................................................................51 2.2.4 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu ....................................53 2.3 Zapojení autorky do procesu léčebné rehabilitace .................................................53 2.3.1 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR ........................................................54 2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ......................................................59 2.3.3 REALIZACE REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ AUTOREM ..........................60 2.3.4 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR .....................................................64 2.3.4.1 Zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace .............................67 2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění ...68 2.5 Závěr ...........................................................................................................................69 3 LITERATURA ...................................................................................................................70 4 PŘÍLOHY ...........................................................................................................................73
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1. Obecná část
1.1.1. TRAUMATOLOGIE
Traumatologie je specializovaný obor chirurgie. Zabývá se problematikou patologických stavů způsobených úrazem, jejích patogenezí, diagnostikou, terapií a také prevenci úrazovosti (Maňák a Wondrák 2005). Trauma neboli úraz je „dočasná nebo trvalá porucha tělesného nebo duševního zdraví v důsledku zevní události, na vůli postižené osoby nezávislé, působící náhle nebo poměrně krátkou, časem omezenou dobu” (Maňák a Wondrák 2005). Nejčastější úrazy (dle Valenty aj. 2007) jsou úrazy v domácnosti, dále pak úrazy pracovní ( průmyslové a zemědělské), sportovní a kriminální. V dnešní době zaznamenáváme vzestup incidence dopravních úrazů. Šimánek (2013) udává dopravní nehody a pády jako nejčastější smrtelné úrazy. Celkově jsou úrazy nejčastější příčinou úmrtí u dětí, u dospělých jsou na třetím (u mužů) až čtvrtém (u žen) místě. Polytrauma „je označováno poranění dvou a více tělesných systémů, přičemž poranění jednoho z nich bezprostředně ohrožuje život zraněného” (Šimánek 2013). Z hlediska poranění tělesných dutin a orgánů lze polytrauma definovat jako „závažné, bezprostředně život ohrožující poranění dvou nebo více vitálně důležitých orgánů ve dvou nebo více tělesných dutinách, nebo v jedné tělesné dutině v kombinaci s poraněním pohybového aparátu” (Valenta aj. 2007). První pomoc u polytraumatizovaných spočívá v první řadě ve stabilizaci dýchání a krevního oběhu. Součástí první pomoci u polytraumat jsou i protišoková opatření, s cílem zabránit rozvinutí šoku, které polytraumata zpravidla doprovází. První 3 hodiny po polytraumatu nebo život ohrožujícím úrazu je akutní (resuscitační) fáze. V této fázi je nutné provést všechna potřebná opatření k zajištění vitálních funkcí. K těmto úkonům patří: intubace, transfuze, infuze náhradních roztoků, zavedení hrudního drénu, urgentní laparotomie u krvácení do dutiny břišní, zevní fixace u těžkých zlomenin pánve (Maňák a Wondrák 2005). Ošetření méně závažných poranění a definitivní ošetření následuje až po stabilizaci celkového stavu. Monotrauma je poranění jedné části těla, život ohrožující monotrauma označujeme výrazem barytrauma. Došlo-li zevním působením k poranění dvou a více částí těla, 10
označujeme tento stav jako mnohočetné poranění. U úrazů dochází často k poranění dvou nebo i více anatomických jednotek v jedné tělesné oblasti, jde o tzv. sdružené poranění.
1.1.1.1 PORANĚNÍ HRUDNÍKU
Poranění hrudníku vznikají nejčastěji při pracovních a dopravních nehodách (penetrující , otevřená, i tupá, zavřená poranění, vznikající nárazem nebo stlačením) nebo jako následek kriminálních činů ( většinou penetrující poranění bodná a střelná). Dochází k poranění hrudní stěny nebo nitrohrudních orgánů, často ke kombinaci obojího.
Kontuze hrudní stěny Jedná se většinou o zhmoždění periostu, příp. perichondria žeber, často spojené s pohmožděním přilehlé svaloviny a ostatních měkkých tkání. Vyznačuje se značnou bolestivostí na pohmat i při pohybu. Na povrchu mohou být patrné hematomy. Léčba spočívá v klidovém režimu a tišení bolesti analgetikami (Maňák a Wondrák 2005).
Zlomenina hrudní kosti (fractura sterni) „Zlomeniny hrudní kosti jsou poměrně vzácné. Zpravidla jde o příčné zlomeniny v horní části sterna” (Valenta aj. 2007). Vznikají přímým nárazem (např. o volant automobilu). Klinické příznaky jsou: hematom a palpační bolestivost v sternální krajině i bolest při dýchání. Diagnózu potvrdí RTG hrudníku v boční projekci. Léčba je konzervativní, operační řešení vyžaduje jen dislokovaná zlomenina při impresi větší než 1 cm směrem do hrudníku (Maňák a Wondrák 2005).
Zlomeniny žeber (fracturae costarum) Častým poraněním hrudní stěny jsou zlomeniny žeber. Bývají velice bolestivé zejména při dýchání, kašli, kýchání a při smíchu. Projevují se taky bolestí v místě lomu při stlačení hrudníku v jiném místě (Valenta aj. 2007). Na RTG snímku bývají dobře patrné zejména dislokované zlomeniny, nedislokovaná zlomenina nemusí být zřetelná. Zlomeniny žeber dělíme na: a) izolované zlomeniny žeber b) sériová zlomenina c) dvířková zlomenina 11
a) izolovaná zlomenina žebra (jedno nebo dvě žebra) je poměrně časté zranění a většinou nevyžaduje jiné než konzervativní řešení. Léčba spočívá v podávání analgetik pro zlepšení plicní ventilace, která bývá omezena pro bolestivost, nebo paravertebrální blokádou interkostálních nervů lokálním anestetikem. Maňák a Wondrák (2005) uvádí i možnost přiložení cirkulárního náplasťového cingula ve výdechu u mladších osob. U starších osob jej nedoporučují z důvodu nebezpečí zánětlivých komplikací pro omezenou ventilaci.
b) sériová zlomenina je fraktura většího počtu sousedních žeber. „Může závažně narušit ventilaci a vést k respirační insuficienci” (Valenta aj. 2007). Zlomenina většího počtu žeber vyžaduje hospitalizaci, sledování ventilačních parametrů a krevních plynů. Dochází-li k hypoventilaci, je nutné zvýšit přívod kyslíku nosní sondou, maskou nebo podpůrným ventilátorem (Pokorný aj. 2003).
c) dvířková zlomenina (flail chest) je nejzávažnější zlomeninou hrudní stěny vedoucí k instabilitě hrudníku s následnou respirační insuficiencí. Jde o dvě paralelně probíhající sériové zlomeniny žeber, nejčastěji v přední a zadní axilární čáře. Dochází k tzv. paradoxnímu dýchání, kdy vzniklá vylomená část hrudní stěny je při nádechu nasávána do hrudníku a při výdechu naopak vytlačována směrem ven. Léčba vyžaduje zpevnění hrudní stěny buďto osteosyntézou žeber, nebo zavedením umělé plicní ventilace, která v tomto případě splňuje i funkci tzv. vnitřního dlahování (Maňák a wondrák 2005, Valenta aj. 2007).
Společným znakem u zlomenin žeber je velká bolestivost, která negativně ovlivňuje ventilaci, nutí k povrchnímu dýchání, omezení expektorace a může vézt k nežádoucím sekundárním změnám v dýchací soustavě, jako jsou záněty nebo atelektáza. Maňák a Wondrák (2005) uvádí jako způsob tišení bolesti epidurální analgezii zavedenou kanylou do epidurálního prostoru. Využívá se zejména u sériových zlomenin žeber a nestabilního hrudníku.
Perthesův syndrom (syndrom modré masky, traumatická asfyxie) Při velké kompresi hrudníku může dojít k extrémnímu zvýšení nitrohrudního tlaku a centrálního venózního tlaku. Krev z horní duté žíly je vytlačována do hlavy a horních končetin. Vlivem městnání venózní krve v hlavě dochází k modravému až fialovému 12
zbarvení obličeje, proto je tento stav označovaný také jako syndrom modré masky. Vyznačuje se také petechiemi a krevními výrony ve spojivkách. „Stav může být provázen ztrátou vědomí, dočasnou paraplegií nebo tetraplexií z ischemie míchy. Není-li spojen s jiným poraněním, obvykle ustoupí po symptomatické léčbě” (Maňák a Wondrák 2005).
Pneumotorax Pneumotorax (PNO) je vzduch v pleurální dutině. Následně dochází ke kolapsu plíce a omezení dýchání. Vzduch může do pleurální dutiny vniknout při otevřeném poranění hrudní stěny, nebo při poranění poplicnice a plíce. V obou případech jde většinou o traumatický pneumotorax. Traumatický PNO bývá často spojený se zlomeninami žeber. Zvláštním typem traumatického pneumotoraxu, bez zlomení žeber, vzniká roztržením plíce vlivem zvýšeného tlaku po prohloubeném stresovém inspiriu za současného prudkého stlačení hrudníku silným nárazem (např. o volant při autonehodách). Absenci frakturace žeber v tomto případě podmiňuje elasticita hrudníku, zejména u mladých lidí. Maňák a Wondrák (2005) uvádí tento fenomén jako „paper - bag syndrome”. Klinické znaky pneumotoraxu jsou oslabené nebo vymizelé dýchání na postižené straně a vysoký bubínkový poklep po hrudníku (Typovský 1972). RTG nebo CT vyšetření pak diagnózu potvrdí (Maňák a Wondrák 2005). Dělení pneumotoraxu (dle Valenty aj. 2007): a) zavřený PNO b) otevřený PNO c) ventilový PNO
a) zavřený pneumotorax vzniká pří jednorázovém vniknutí vzduchu do pleurální dutiny s následným uzavřením komunikace. Projevuje se dušností při námaze. Léčí se odsátím vzduchu (Valenta aj. 2007).
b) otevřený pneumotorax pro perzistující komunikaci mezi pleurální dutinou a atmosférickým prostředím umožňuje patologické nasávání a vypuzování vzduchu ze zevního prostředí souběžně s dýcháním. Může docházet k tzv. vlání mediastina, které se při vdechu posouvá na zdravou stranu a při výdechu vrací zpět. První pomoc spočívá ve vzduchotěsném uzavření otvoru, následuje chirurgické uzavření defektu a odsátí.
13
c) ventilový pneumotorax je taky nazýván tenzním, nebo přetlakovým PNO. Vzduch je při nádechu nasáván do pleurální dutiny, ale při výdechu zůstává v hrudníku (uzavření otvoru měkkými tkáněmi). Dochází k přetlačování mediastina na zdravou stranu a utlačování zdravé plíce a dutých žil. Jde o vážný, život ohrožující stav. První pomoc je okamžitá punkce v druhém mezižebří a umožnění úniku vzduchu (Maňák a Wondrák 2005, Valenta 2007).
Emfyzém Přítomnost vzduchu v podkoží je označován jako podkožní emfyzém. Je známkou poranění plic. Projevuje se otokem a krepitací. Vzduch z plic se šíří do podkoží krční krajiny, končetin, trupu, příp. až do oblasti třísel a genitálu. Etiologie bývá střelné nebo bodné zranění, k poranění plic může dojít i zlomeným žebrem (Maňák, Wondrák 2007). Většinou dochází k spontánní resorbci. Pokud ne, lze vzduch z podkoží uvolnit pomocí silných jehel s ventilkem (Pokorný aj. 2003).
Kontuze plic „Téměř každé závažnější trauma hrudníku je provázeno kontuzí plic” (Maňák, Wondrák 2005). Vyznačuje se rupturami plicní tkáně doprovázenými prokrvácením a
edémem.
Diagnostikuje se CT vyšetřením. Kontuze plic je závažný stav, který může vést k akutnímu dechovému selhání a infekci. Valenta (2007) uvádí konzervativní postup terapie zaměřenou na intenzivní léčbu. Dle Maňáka a Wondráka (2005) jsou pro vysoké riziko bakteriální infekce profylakticky nasazena antibiotika a těžké plicní kontuze vyžadují umělou plicní ventilaci.
Ruptura aorty Traumaticky dochází k ruptuře aorty deceleračním mechanizmem spojeným s kompresí hrudníku. Lokalizace ruptury je většinou na přechodu aortálního oblouku
do aorta
descendens. Ve většině případů je příčinou bezprostřední smrti. U přeživších se toto poranění projeví obrazem širokého mediastina RTG snímku, diagnózu upřesní aortografie (Maňák, Wondrák 2005). Dle Pokorného (2002) jsou nejspolehlivější diagnostická vyšetření spirální CT s kontrastem, příp. transezofageální sonografie. Léčba je chirurgická. Kontuze srdce Ke kontuzi srdce dochází vlivem vnějších sil působících stlačení srdce mezi páteří a sternem. Vzniklý transmurální edém a hematom mohou vést až k nekróze části myokardu 14
se všemi svými důsledky. Diagnosticky se uplatňuje EKG vyšetření s nálezem změn vlny T a ST úseku, transezofageální echokardiografie a vyšetření kardiálních izoenzymů v krvi. Léčba je symptomatická (Pokorný aj. 2003).
Hemoperikard a srdeční tamponáda Hemoperikard, krvácení do perikardiálního vaku, vzniká při ruptuře srdce nebo jeho penetračním poraněním (střelném nebo bodném). Hrozí srdeční tamponáda, t.j. stlačení srdce nahromaděnou tekutinou, v tomto případě krví, v perikardiálním vaku. Jde o život ohrožující stav. Klinické známky srdeční tamponády jsou rozšířené krční žíly, tlumené srdeční ozvy, hypotenze, cyanóza a paradoxní pulz (pulsace na periferii je při nádechu tlumena). Je-li čas a možnost, diagnózu ozřejmíme zobrazovacími metodami, sonografií, echografií, příp. RTG vyšetřením. U akutních případu je třeba konat rychle, život zachraňující může být perikardiální punkce s následnou operací pro zastavení krvácení (Pokorný aj. 2003).
Hemotorax Hemotorax je krvácení do pleurální dutiny. Krvácení může být z interkostálních artérií porušených při frakturaci žeber, nebo z arteria thoracica interna. Při poranění plíce dochází často k hemopneumotoraxu. Hemotorax může ohrožovat život poraněného stejným mechanizmem jako ventilový PNO, přidávají se však i následky krevní ztráty a rozvoj hemoragického šoku. Konzervativní léčba spočívá v hrudní drenáži. Torakotomie je indikována podle objemu drénované krve (více než 1,5 l jednorázově, více než 0,5 l /hod, více než 150 ml/hod i po šesti hodinách drenáže). Chirurgicky se řeší i krvácení z velkých cév a poranění srdce (Maňák a Wondrák 2005).
Fibrotorax Krev v pleurální dutině (hemotorax) může postupným vysrážením fibrinu vést k vytvoření vazivového obalu pokrývajícího plíce, který omezuje dýchání. Proto musí být krev z pleurální dutiny odsáta i u malých hemotoraxů (Maňák a Wondrák 2005).
15
1.1.1.2 PORANĚNÍ BRÁNICE
Traumatické poranění bránice bývá většinou spojené s polytraumaty. Uvádí se, že „u 5 % hospitalizovaných z automobilových nehod a u 10 % pacientů s otevřeným poraněním hrudníku byla nalezena ruptura bránice” (Šimánek 2013). K poranění dochází většinou mechanizmem tupého nárazu do oblasti thorakoabdominální, kdy vzniklá tlaková vlna, v peritoneální nebo pleurální dutině, vytvoří tlakový gradient mezi oběma dutinami a zapříčiní rupturu bránice. Vzniklou komunikací mezi hrudní a břišní dutinou dochází k výhřezu břišních orgánů do dutiny hrudní. Klinické symptomy poranění bránice jsou dyspnoe, kašel, dysfagie, ARDS, ileus, strangulace orgánů. U polytraumat bývají často překryty jinými závažnými poraněními hrudních nebo břišních orgánů (Šimánek 2013). Diagnostika ruptury bránice je obtížná, zejména u zavřených poranění. Šimánek (2013) uvádí, že v 50% případů není včasně diagnostikována a někdy se prokáže až po letech. Provádí se RTG vyšetření a sonografie (Maňák a Wondrák 2007). Šimánek (2013) uvádí i CT vyšetření , magnetickou rezonanci a videotorakoskopii. Léčba spočívá v chirurgické repozici vyhřezlých orgánů a sutuře bránice, příp. lze k uzavření defektu použít implantát (Šimánek 2013).
1.1.1.2 PORANĚNÍ BŘICHA
Poranění břicha mívají stejnou etiologii jako poranění hrudníku, nezřídka k nim dochází současně. Dle mechanizmu úrazu dělíme poranění břicha na otevřená a zavřená (tupá) poranění. Může dojít k poranění břišní stěny, nebo břišních orgánů. Život ohrožující je krvácení do dutiny břišní z poraněného parenchymatózního orgánu, krvácení do retroperitonea s poraněných cév, i poranění dutých orgánů vedoucí k difúzní peritonitidě a sepsi (Šimánek 2013).
Poranění břišní stěny Poranění břišní stěny dělíme na zavřené a otevřené (penetrující). Mezi zavřené poranění patří kontuze břišní stěny, poranění břišních svalů a fascií v různé míře (hematom, částečná nebo kompletní lacerace břišní stěny). 16
Symptomatologie je dle rozsahu poranění. Bývá udávána bolest v místě maximálního poškození, hematomy, zatvrdnutí svalu. Bolestivost a zatvrdnutí břišních svalů mohou imitovat ochranné svalové stažení při peritoneálním dráždění (défense musculaire). Ruptura svalu se projevuje hematomem, bolestivostí při pohybu a palpačně defektem, příp. i výhřezem útrob do podkoží (Šimánek 2013). Pro vyloučení poranění peritonea se provádí sonografické vyšetření příp. CT. Nejasné případy jsou indikovány k laparotomii a revizi břišní dutiny (Maňák, Wondrák 2007). Při zvolené konzervativní léčbě je zraněný monitorován 24-48 hodin, za současné laboratorní kontroly krevních faktorů (Šimánek 2013). Léčba drobných poranění stěny břišní je konzervativní, spočívá v tlumení bolesti a omezení pohybu. Kompletní ruptury vyžadují reparaci břišní stěny. Při ztrátě části břišní stěny je defekt uzavírán pomocí implantované síťky. Při urgentní revizi dutiny břišní je prvořadé ošetření vnitřních zranění a ošetření břišní stěny se provádí až po stabilizaci pacienta. V případě infekce nebo jiných vážných komplikací nitrobřišních poranění se nechává břicho dočasně otevřené (laparostomie) (Šimánek 2013).
Hemoperitoneum Poranění břicha mohou být spojena s krvácením do dutiny břišní. Zdrojem krvácení bývá nejčastěji roztržení jater nebo sleziny, dále poranění mezenteria nebo velkých cév v retroperitoneu. Hemoperitoneum se vyznačuje zvětšováním břicha a vyklenutím Douglasova prostoru, mírným peritoneálním drážděním, případně bolestí projikovanou do ramene v důsledku dráždění bráničního nervu (tzv. frenikový příznak). Na rozsáhlé krvácení navazuje hypovolemický šok. Diagnózu hemoperitonea potvrdí sonografie břicha. Konzervativní léčba u hemostabilních pacientů zahrnuje infuze nebo transfuze, monitorování a sonografickou kontrolu peritonea. Větší množství volné krve je třeba drénovat, případně ošetřit zdroj krvácení (laparotomie, revize dutiny břišní) (Valenta aj. 2007).
Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum- vzduch v dutině břišní, vzniká při perforaci dutých orgánů: žaludku a střeva. Bývá patrné na prostém RTG snímku břicha. Spolu se vzduchem dochází i k úniku obsahu perforovaného orgánu s následným peritoneálním drážděním, periotnitidou a může vyústit až v sepsi. Známky peritonitidy jsou indikací k urgentní laparotomii a ošetření perforovaného orgánu suturou nebo resekcí (Valenta aj. 2007). 17
Poranění sleziny Slezina bývá nejčastěji poškozeným parenchymatózním orgánem. K poranění dochází tupým mechanizmem při nárazu do levého hypochondria. Může být spojeno se zlomeninami devátého, desátého a jedenáctého žebra, tato žebra bývají také označována jako „slezinná žebra”. Mezi lehčí poranění sleziny patří kontuze a subkapsulární hematom. Těžší zranění jsou ruptury parenchymu,
dilacerace sleziny a vytržení hilových cév. Bývají doprovázeny
masivním krvácením a šokem. Specifickým poraněním je dvoudobá ruptura sleziny, kdy se krev hromadí ve slezině pod jejím pouzdrem a několik dnů po úrazu dochází k perforaci tohoto subkapsulárního hematomu. Vzniklé nitrobřišní krvácení se manifestuje náhlým zhoršením zdravotního stavu (Maňák a Wondrák 2005). Poranění sleziny se projevují palpační bolestivostí a zvýšeným svalovým napětím pod levým žeberním obloukem. Bolest může být vyzařována do levého ramene - tzv. Oehleckerovo znamení (Maňák a Wondrák 2005). Skalický (2013) uvádí tzv. Kehrův příznak, kdy „bolest propagující do levého nadklíčku je způsobena drážděním nervus phrenicus zatékající krví pod levou bránici.” Diagnózu potvrdí sonografické vyšetření nebo CT s nálezem hemoperitonea kolem sleziny, případně změn jejího tvaru. Terapie spočívá dle rozsahu poranění v konzervativní léčbě, sutuře nebo segmentální resekci, v krajním případě se provádí splenektomie. Jelikož je slezina důležitou součástí imunitního systému, je zejména u dětí a mladých lidí snaha o záchovné operace a je-li nezbytná splenektomie, doporučuje se implantace fragmentů sleziny do omenta (Valenta aj. 2007).
Poranění jater K poranění jater dochází nejčastěji tupým mechanizmem nárazu nebo deceleračním mechanizmem u automobilových havárií a pádů z výšky a většinou jsou přítomna i poranění jiných břišních orgánů (zejména sleziny) nebo tělesných systémů. Bodná a střelná poranění jater jsou v České republice méně častá (Skalický 2013). Nepenetrující poranění jater jsou: kontuze jater, trhliny jaterního pouzdra, centrální ruptury (trhliny v hloubce parenchymu bez porušení pouzdra), roztříštění jaterních laloků, odtržení jaterních žil, poranění dolní duté žíly (její retrohepatické části). Masivní krvácení do dutiny břišní vede k hemoragickému šoku (Maňák a Wondrák 2005).
18
Klinicky se poranění jater projevuje palpační bolestivostí v pravém podžebří se známkami peritoneálního dráždění. Bolest může propagovat do pravého ramene následkem hemoperitoneálního dráždění pravé bránice, nebo se bolestivost může šířit směrem kaudálnělaterálním v případě zatékání krve do pravé jámy kyčelní (podél radixu mesenteria). V laboratorních vyšetřeních bývají změny krevního obrazu, hodnot koagulačních parametrů a jaterních enzymů (Skalický 2013). Diagnózu upřesní sonografické vyšetření, příp. CT vyšetření. Konzervativní léčba bývá indikována jen u hemodynamicky stabilních pacientů za současného stálého monitorování vitálních funkcí a laboratorních parametrů alespoň po dobu 24-48 hodin. Většinou je však nutná chirurgická revize a sutura roztrženého parenchymu, rozsáhlá poškození mohou vyžadovat až resekci jaterního laloku.
Perforace žaludku Většinou dochází k perforaci přední stěny žaludku způsobené ostrým
předmětem.
K poranění může dojít i zevnitř, spolknutými předměty nebo požitými kyselinami příp. louhy. Dle momentální náplně žaludku může dojít ke krvácení nebo k vylití obsahu žaludku do peritonea a k rozvoji peritonitidy. Léčba je výhradně operační, co nejdříve se provádí laparotomie a sutura stěny žaludku. Následně je zaváděna dočasně nasogastrická sonda a krytí antibiotikami. K tupým poraněním žaludku dochází vzácně (Kural 2013).
Poranění duodena Poranění duodena jsou vzácná ale závažná. Dochází k zhmoždění až laceraci stěny duodena a často bývá spojeno s poraněním slinivky břišní a žlučových cest. Etiologie vzniku je většinou působení tupého násilí na přední stěnu břišní bezpečnostním pásem u automobilových nehod nebo při cyklistickém pádu. Symptomatologie bývá zpočátku nenápadná, můžou se projevit známky střevní neprůchodnosti, sekundární anemie z krvácení, peritonitida. Při klinickém vyšetření může na poranění duodena upozornit bolestivost a prosáknutí Douglasova prostoru při vyšetření per rectum. RTG vyšetření, sonografie i CT mohou odhalit přítomnost vzduchu v retroperitoneu, rozsah poškození ozřejmí kontrastní RTG nebo CT, příp. endoskopie (Maňák a Wondrák 2005).
19
Konzervativní léčba spočívá v odsávání žaludečního obsahu nasogastrickou sondou, parenterální výživě a antibiotickém krytím. Operačním řešením jsou sutury, resekce a rekonstrukce duodena (Kural 2013).
Poranění tenkého střeva Etiologie vzniku poranění tenkého střeva se neliší od většiny břišních poranění, nejčastěji jde o „seatbelt injury” (poranění bezpečnostním pásem při autohaváriích). Poranění střeva bývá spojeno s poraněním dalších břišních orgánů a často se zjistí až při revizi dutiny břišní. Perforace střeva vede k rozvoji peritonitidy. Ke krvácení do dutiny břišní může dojít při poranění cév mezenteria (Valenta aj. 2007). Obsah dutiny tenkého střeva je většinou pH neutrální a bez přítomnosti baktérií, peritoneální dráždění proto nemusí být patrné. Symptomatologie může být zastřena příznaky přidruženého poranění. Pneumoperitoneum může odhalit nativní snímek RTG, sonografie zase volnou tekutinu v břišní dutině (Novák 2013). Léčba zahrnuje laparotomii, suturu, případně resekci s anastomózou a následnou toaletu břišní dutiny s drenáží a ATB krytím.
Poranění tlustého střeva V porovnání s poraněním tenkého střeva je tlusté střevo traumatizováno zevní sílou méně často, stoupá však četnost iatrogenních poranění (kolonoskopie aj.). Obsah tlustého střeva je vysoce infekční, jeho průnik do dutiny břišní vede k difúzní peritonitidě s velkou bolestivosti až k rozvoji sepse a septického šoku. Ošetření perforovaného střeva se provádí většinou resekcí s anastomózou nebo kolostomií, toaletou břišní dutiny, drenáží a ATB terapií (Novák 2013).
Poranění pankreatu Poranění slinivky břišní je vzácné, nejčastěji k němu dochází tupým násilím v oblasti epigastria (autonehody, u dětí náraz o řidítka kola), často jde o sdružené poranění v rámci polytraumatu. „Izolované poranění pankreatu se projevuje bolestí v nadbřišku s propagací do zad a může být následována rozvojem peritoneálních příznaků”(Kural 2013). K diagnostice se využívá sonografie, kontrastní CT, laboratorní vyšetření KO, sérových pankreatických enzymů a CRP.
20
Kontuze a poranění bez poškození pankreatických vývodů lze většinou léčit konzervativně, příp. drenáží. Rozsáhlejší poranění nebo poranění vývodu slinivky bývají indikací k sutuře, drenáží nebo resekci (Kural 2013).
Poranění ledvin K poranění ledvin dochází nejčastěji tupým nárazem do břicha nebo zad. Mohou být sdružena s poraněním jiných břišních orgánů, také se zlomeninami dolních žeber a obratlů. Urologické výkony mohou vést k iatrogennímu poranění ledvin. Dělení poranění ledvin dle Maňáka a Wondráka (2005): a) malé renální trauma b) velké renální trauma c) poranění hilových cév
a) mezi malé renální traumata řadíme kontuzi ledviny, subkapsulární a perirenální hematom, povrchové kortikální trhliny. Tvoří 85% poranění ledvin. Léčí se konzervativně, t.j. klidem na lůžku, hydrataci, příp. ATB (profylakticky), monitorováním vitálních funkcí a hematurie(Stránský 2013).
b) velké renální trauma zahrnuje hluboké kortikální a kortikomedulární trhliny pronikající do dutého systému ledviny. Dochází k úniku moče do perirenálního prostoru (Maňák a Wondrák 2005).
c) k poranění hilových cév dochází vzácně. Bývá odhaleno vylučovací urografií a renální arteriografií (Maňák a Wondrák 2005). Tyto metody postupně nahrazuje CT s intravenózní aplikací kontrastní látky - CT angiografie (Stránský 2013).
Poranění ledviny se nejčastěji projeví hematurií (u poranění ledvinových cév může chybět). Retroperitoneální krvácení vede k bolesti v boku, nadýmání až zástavě peristaltiky, rezistenci a citlivosti břicha. U podezření na poranění ledvin je vyšetřovací zobrazovací metodou první volby sonografie, u polytraumatizovaných CT vyšetření (Maňák a Wondrák 2005). U hemodynamicky stabilních pacientů je možnost konzervativní léčby i u větších renálních poranění, jedná-li se o solitérní poranění. Dle Stránského (2013) je „operační revize nutná jen v 10% případech poranění ledviny”. 21
Maňák a Wondrák (2005) uvádí tyto indikace k operaci: únik moče, větší krvácení do retroperitonea, známky devitalizovaného parenchymu, poranění cévní stopky ledvin. Přetrvává snaha o záchovné operace (sutura perenchymu, resekce), nefrektomie je prováděna jen v krajních případech.
Poranění močového měchýře a uretry Poranění močového měchýře a zadní uretry (u mužů) jsou často komplikací pánevních zlomenin. Naplněný močový měchýř zvyšuje riziko ruptury při úrazu. Klečka (2013) udává jako nejčastější příčinu poranění močového měchýře (ve vyspělých zemích) iatrogenní poškození, zejména při urologických výkonech. U močového měchýře rozlišujeme poranění extraperitoneální, intraperitoneální a poranění kombinovaná (Maňák a Wondrák 2005). Klinické symptomy zahrnují hematurii, bolesti v podbřišku, potíže s močením nebo neschopnost se vymočit. U poranění uretry lze vyšetřením per rectum nalézt pánevní hematom a dislokaci prostaty kraniálně. Diagnosticky se uplatňuje cystografie, CT- cystografie, cystoskopie. U podezření na trauma uretry se provádí retrográdní uretrografie. Traumata močového měchýře i uretry vyžadují většinou chirurgickou revizi. Suturu močového měchýře lze provést dle potřeby intravezikálně nebo transperitoneálně. Součástí léčby je dostatečně dlouhá drenáž a zavedení suprapubické epicystostomie. Sutura uretry se provádí sekundárně, s tří měsíčním odkladem. Odvod moči je zabezpečen suprapubickou epicystostomií (Maňák a Wondrák 2005).
1.1.1.4 FUNKČNÍ PATOLOGIE PO TRAUMATECH HRUDNÍKU A BŘICHA
Vlivem traumatu v oblasti hrudníku a břicha dochází ke značnému ovlivnění dýchání: změnám dechových vzorců, snížení pohyblivosti hrudníku a dechových objemů. Dýchací pohyby mají vliv na funkci posturálních svalů. Objevují se poruchy hybného systému. Při neadekvátním zapojování pomocných dechových svalů dochází k jejich přetížení (zejména mm. scalenii a mm. pectorales), ty mají zřetězenou funkční souvislost s blokádami žeber nebo přenesenými bolestmi. Typický je i obraz zkrácených prsních svalů v kombinaci s ochablými břišními svaly, ochablé dolní fixátory lopatek a přetížené bederní paravertebrální svaly. Tendenci ke zkrácení má 22
i m. iliopsoas, obzvláště ve spojitosti s ochablou břišní stěnou a hýžďovými svaly a flekčním postavením kyčelních kloubů (antalgická poloha při bolestech břišní krajiny). Pohyb paže v ramenním kloubu (obzvláště do vzpažení) může po traumatech hrudníku působit bolestivý tah za jizvu nebo poškozené tkáně. Sekundárně tak může vést k omezení pohyblivosti ramene. Imobilita ramene může vyústit v syndrom zmrzlého ramene.
1.1.2. KINEMATIKA
1.1.2.1 Kinematika hrudníku
Hrudník tvoří pevnou a elastickou ochrannou schránku pro hrudní orgány. Zároveň poskytuje oporu pro svaly zabezpečující dýchací pohyby a to i za současných pohybů páteře (Dylevský 2009). „Tvoří také punktum fixum pro svaly s převodním vlivem na horní a dolní končetinu” (Kolář aj. 2012). Tvar hrudníku se mění a vyvíjí i po narození, děti kolem osmého roku mají hrudník tvarově podobný dospělým. Tvar hrudníku má vliv na dýchání i posturu. Rozlišujeme tyto fyziologické tvary hrudníku: a) kuželovitý tvar hrudníku mají novorozenci. Vyznačuje se takřka kruhovým tvarem průřezu. b) dlouhý (astenický) hrudník je značně předozadně oploštěný se strmě probíhajícími žebry a užšími mezižeberními prostory. Umožňuje větší rozsah pohybu hrudníku při dýchání ve smyslu změny obvodu hrudníku (dýchací exkurze). c) soudkovitý (inspirační) hrudník se vyznačuje horizontálně probíhajícími žebry, širokými mezižeberními prostory a menší ventilační výkonností. Patologické tvary hrudníku: a) ptačí hrudník je ze strany oploštělý má charakteristicky vystouplou hrudní kost b) vpáčený (nálevkovitý) hrudník se vpáčenou hrudní kostí c) rachitický hrudník má nepravidelné klenutí a zbytněné žeberní chrupavky
Pohyby hrudníku můžeme rozdělit na pohyby související s pohybem páteře a na pohyby na kinetice páteře nezávislé, umožněné kostovertebrálními klouby. Pohyby v těchto kloubech (pohyby žeber) jsou podstatné pro fyziologickou funkci pohybu hrudníku.
23
Souhyb hrudníku s páteří se uplatňuje při anteflexi hrudní páteře. Dochází ke zúžení mezižeberních prostor a poklesu žeber. Při napřímení páteře dochází k opačnému ději, zvedání žeber a mezižeberní prostory se rozšiřují. Pohyby hrudního koše doprovází i rotaci hrudní páteře. (Dylevský 2009, Kolář aj. 2012).
1.1.2.2 Kinematika žeber
Pro pohyb žeber je důležité jejich zakřivení a kloubní spojení s hrudní páteří a sternem. Žebra jsou zakřivena trojím způsobem: plošně po obvodu hrudníku podle dolní hrany (položíme-li žebro na podložku, bude se jí dotýkat jen ve dvou místech) torzí žebra (zevní plocha žebra je ve předu obrácena šikmo anteriokraniálně, vzadu stojí svisle) Spojení žeber v hrudníku: artt. costovertebrales spojují žebra s hrudní páteří dvojím způsobem: artt. capitum costarum - spojení hlavic žeber s obratlovými těly artt. costotransversariae - spojení hrbolků žeber s příčnými výběžky obratlů artt. sternocostales artt. interchondrales - spojení chrupavek 7. až 10. žebra (Dylevsky 2009). Artt. costovertebrales i artt. sternocostales mají tuhá, krátká pouzdra, která dovolují malé pohybové exkurze. Artt. interchondrales nemají souvislá kloubní pouzdra a pohyblivost mají minimální (Dylevský 2009). „Žebra se při dýchání zdvihají, klesají a otáčejí kolem osy jdoucí krčkem žebra” (Dylevský 2009). Při zdvihání předních částí žeber se zdvihá i hrudní kost a hrudní dutina se zvětšuje v předozadním směru. Osa žeberních krčků dolních žeber se sklání zevně a dozadu, tím je umožněno rozšiřování hrudní dutiny i v příčném směru. Pohyby v oblasti manubria a prvních tří párů žeber jsou malé. Největší pohyblivost mají 6. až 8. žebra (Dylevský 2009). Dylevský (2009) rozlišuje: a) horní typ dýchání - zvětšování hrudní dutiny ve směru předozadním b) dolní typ dýchání - rozšiřování hrudní dutiny ve směru příčném 24
Dle Koláře aj. (20012) je fyziologické dýchání spojeno s pohybem hrudní kosti dopředu bez vertikálního souhybu. Tento pohyb se děje v artt. sternoclaviculares a je spojen s rozšiřováním dutiny hrudní do předu i do stran. Pohybu se účastní bránice a mezižeberní svaly. Tento typ dýchání označuje Kolář jako brániční dýchání. Naproti tomu kostálním dýcháním, nefyziologickým, nazývá dýchání při zapojení pomocných dýchacích svalů, které vychází z pohybu v artt. akromioclaviculares a vede k zdvihání sterna kraniálně.
1.1.2.3 Kinematika břišní stěny
Součástí břišní stěny jsou břišní svaly (mm. abdominis). Jsou rozepjaty mezi dolním okrajem hrudního koše a horním pánevním obvodem. Tvoří dynamické spojení hrudníku, páteře a pánve, zpevňují břišní stěnu, ovlivňují sklon pánve a mají významnou posturální funkci. Ke stabilizaci páteře značně přispívá m. transverzus abdominis, který zároveň brání svojí aktivitou příliš velkému vyklenutí břišní stěny při nádechu. Za spoluúčasti ostatních břišních svalů, bránice, extenzorů trupu a svalů pánevního dna stlačují trup v předozadním směru. To má za následek zvýšení nitrobřišního tlaku a na postuře se projeví napřímením a zvětšením výšky. Břišní svaly z laterální a ventrální skupiny jsou součástí břišního lisu a patří k pomocným dýchacím svalům. Rozdělení a stručný anatomický přehled břišních svalů dle Dylevského (2009) je uveden v příloze I. Břišní lis je důležitá funkce břišní stěny a bránice. Současnou kontrakcí břišních svalů dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku, zmenšení dutiny břišní a stlačování břišních i pánevních orgánů. Břišní lis se uplatňuje při vyměšování, močení, kašlání, kýchání, smíchu a u žen i u porodu. Permanentní tlak břišní stěny udržuje fyziologické postavení vnitřních orgánů, při poklesu nitrobřišního tlaku může dojít k jejich poklesu (Dylevský 2009, Kolář aj. 2012, Véle 2007).
1.1.2.4 Bránice
Bránice je plochý, kruhovitý sval odstupující od dolního okraje hrudního koše a kopulovitě se vyklenuje do hrudníku. Odděluje hrudní a břišní dutinu. Podílí se na břišním lisu a je hlavním inspiračním svalem. Při kontrakci se její kopulovitý tvar oplošťuje, zvětšuje se dutina hrudní, a následné zvýšení podtlaku v pohrudniční dutině vede k nasávání vzduchu 25
do plic. V břišní dutině dochází naopak ke zvýšení tlaku, který se přenáší na břišní stěnu a pánevní dno. U břišní stěny způsobuje mírné vyklenutí. Pánevní dno tvoří při vdechu „značně rezistentní protějšek bránice” (Dylevský 2009). Bránice se vyklenuje nerovnoměrně, vlevo dosahuje úrovně pátého mezižebří, pravá brániční klenba se vyklenuje do úrovně čtvrtého mezižebří (Sinělnikov 1980). Jednotlivé části bránice mohou být aktivovány izolovaně, a tím variabilně měnit tvar břišní stěny i hrudního koše (Dylevský 2009). Anatomie bránice je uvedena v příloze II.
1.1.2.5 Kinematika dýchání
Pro fyziologické dýchání je důležitá souhra pohybů hrudního koše (exkurze žeber, jak bylo uvedeno výše), správná aktivita dýchacích svalů (hlavních i pomocných), funkčnost a průchodnost DS a neurohumorální řízení. Na dýchaní má velký vliv vegetativní nervový systém (sympatikus a parasympatikus) Na pohybech žeber se podílí elastičnost žeberních chrupavek, tzv. pasivní složka, dynamika žeberních skloubení a aktivita svalová, tzv. aktivní složka (Mikuľáková 2013). Aktivní složku dýchacích pohybů tvoří dýchací svaly, které vytváří jeden funkční celek. Z pohledu mechanizmu dýchacích pohybů je lze rozdělit následovně: primární inspirační svaly: mm. intercostales externi, m. diaphragma auxiliární inspirační svaly: mm. scaleny, mm. suprahyoidei et infrahyoidei,
m.
sternocleidomastoideus,
m.
serratus
anterior,
m. serratus posterior superior, mm. pectorales, m. latissimus dorsi, m iliocostalis primární expirační svaly: mm. Intercostales interni, m. transversus thoracis auxiliární expirační svaly: mm. abdominis, m. iliocostalis, m. erector spinae, m. serratus posterior inferior, m. quadratus lumborum (Dylevský 2009). Vdech (inspirium) je aktivní děj za spoluúčasti inspiračních svalů. „Inspirační kapacita je limitována odporem hrudního koše, plic, břišní stěny i obsahem břišní dutiny” (Mikuľáková, 2013). Výdech (expirium) je převážně pasivní projev elasticity hrudní stěny a plicního vaziva. Při vydechování bez odporu (otevřenými ústy) se expirační svaly nemusí zapojovat. Mírnou 26
aktivitu vyvíjí při dýchání nosem, při dýchání proti většímu odporu se zapojují i pomocné výdechové svaly (Dylevský 2009).
Z hlediska dýchacích pohybů rozděluje Dylevský (2009) hrudník na tři sektory: dolní sektor (abdominální) střední sektor (dolní hrudní sektor) horní sektor (apikální, horní hrudní sektor) Abdominální sektor se anatomicky vymezuje břišními svaly a jejich úpony na chrupavky dolních žeber a sternum. Střední sektor je vymezen 5.-12. žeberním párem a dolním úsekem hrudní páteře
(Th6 – Th12). Horní hrudní sektor je v rozsahu dolní krční a horní Th páteře
(C4-Th4) a prvních 5 párů žeber (Dylevský 2009).
Lysebeth (2003) rozlišuje tři typy dýchání: a) abdominální (břišní, brániční) dýchání je charakterizováno pohybem bránice a naplňováním dolních částí plic. b) kostální dýchání je spojeno se zvětšováním hrudního koše a rozestupem žeber při nádechu. Kostální dýchání je energeticky náročnější, nazývá se taky „atletickým dýcháním” c) při klavikulárním dýchání dochází ke zdvihání klíčních kostí spolu s horní částí hrudníku. Tento typ dýchání se fyziologicky zapojuje při zvýšených nárocích na dechové funkce, nebo při cílené práci s dechem (relaxační techniky, DG,...)
Dechová vlna je pohyb hrudníku při dýchání, při fyziologickém klidném dýchání na sebe plynule navazuje postupná aktivace dolního, středního a horního hrudního sektoru. Pro klidné dýchání je plně dostačující kombinace břišního a kostálního dýchání (Dylevský 2009, Lysbeth 2003, Mikuľáková 2013).
27
1.1.3 FYZIOLOGIE BOLESTI
„Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně anebo je v termínech takového poškození popisován“ (Mezinárodní společnost pro studium bolesti – IASP, 1979). Bolest je jedním ze základních fyziologických ochranných mechanizmů, doprovází většinu traumatických poškození tkání i patologické procesy probíhající v organizmu (Pfeiffer 2007, Mikuľáková 2013). Akutní bolest vzniká přímo následkem poškození tkání, má ochrannou funkci a umožňuje reparaci organizmu. Chronická bolest postrádá přímou souvislost s poškozením tkání. Objevuje se jako důsledek sekundárních změn. Jde o déle trvající stav, který negativně ovlivňuje i ostatní oblasti života nemocného (psychický stav, sociální oblast,....). Léčba chronické bolesti vyžaduje týmový terapeutický přístup (Kozák, Kolář 2012). Bolest vnitřních orgánů je zprostředkována vegetativním nervstvem. Jedinec ji může vnímat vzdáleně od poraněného nebo nemocného orgánu. Může taky simulovat svalovou bolest (Pfeiffer 2007). Současné teorie vzniku bolesti udávají tyto mechanizmy vyvolávající bolest: přímý účinek stimulace receptorů bolesti (nociceptory, nocisenzory) dráždění nociceptorů látkami uvolněnými ve tkáních následkem zánětlivého procesu (Poděbradská, Poděbradský 2009)
Bolestivé podněty jsou vedeny nervovými vlákny do míchy (do Redoxových zón) a přes několik drah dále pokračují do podkorových center (talamus) a do mozkové kůry. Nociceptivní informace vedou do míchy dva typy nervových vláken: a) Aδ nervová vlákna jsou slabě myelizovaná , zprostředkovávají ostrou, dobře lokalizovanou bolest b) C nervová vlákna jsou nemyelizovaná a 13-17 krát pomalejší ve srovnání s Aδ vlákny. Zprostředkovávají tupou, špatně lokalizovatelnou bolest (Poděbradský a Vařeka 1998).
28
1.1.3.1 Tlumení bolesti
Psychické a fyzické pochody jsou u člověka úzce provázány. Obzvláště léčba bolestivých stavů vyžaduje holistický, t.j. celistvý přístup (Kozák, Kolář 2012).
Farmakologická léčba Nejběžněji užívaná jsou analgetika a antipyretika. Snižují vnímání bolesti na periferii, využívají se na ovlivňování bolesti ze zánětu, bolesti kostí a kloubů i při bolestech vnitřních orgánů. Nesteroidní antiflogistika jsou používaná hlavně u zánětlivých stavů, mají protizánětlivý i analgetický účinek. Na tlumení velkých bolestí lze využít opioidní analgetika. Analgetická farmakologická léčba se v některých případech kombinuje s adjuvantiky ( antidepresiva, myorelaxancia, kortikosteroidy, antihistaminika,....) (Kozák, Kolář 2012). Při poranění břicha mají své využití i antiemetika. Mohou předcházet bolestem vycházejícím ze zapnutí břišního lisu při dávivém reflexu. Zvláštní pozornost by se měla věnovat užívání některých antidepresiv (SSRI antidepresiva) v souvislosti se současně prováděnou léčebnou RHB. Zvyšují práh bolesti a to může znemožnit určení správné léčebné intenzity některých procedur a technik (Babková 2012).
Invazivní techniky se používají v případech silných bolestí, kdy jiné metody léčby selhaly. Mezi invazivní techniky v léčbě bolesti řadíme: zavedení analgetických katetrů, jednorázové i kontinuální nervové blokády, neurostimulaci nervových tkání, nitrokomorovou aplikaci léků (Kozák, Kolář 2012).
Ovlivnění bolesti metodami léčebné rehabilitace V rámci fyzioterapie používáme různé metody k ovlivnění bolesti. Z fyzikální terapie jsou to např. elektroterapie, laser, magnetoterapie, hydroterapie, ultrazvuk, termoterapie. Bolestivost lze ovlivnit i trakčními technikami, manuálními technikami, kinezioterapií i relaxačními metodami (Kozák, Kolář 2012). Působení některých metod a procedur lze vysvětlit na základě následujících teorií tlumení bolesti:
Vrátková teorie: Přenos aferentních nervových vzruchů je modulován míšním vrátkovým systémem. Aktivita vláken o velkém průměru (Aβ) má tlumivý vliv na vedení nocicepce – 29
„zavírá vrátka”, která „pouští” bolest do vyšších etáží CNS. Naproti tomu aktivita slabých vláken (Aδ, C) má facilitační vliv – „vrátka otvírá”. Dle vrátkové teorie lze využít zvýšení aktivity Aβ vláken (např. stimulací volných nervových zakončení v kůži), které tím obsadí spinotalamickou dráhu a vyřadí vedeni bolestivých impulzů. Ke tlumení bolesti na základě vrátkové teorie využíváme elektroterapii (proudy s frekvenci kolem 100 Hz), reflexní masáž, i různé proprioceptivní aferentní podněty. (Poděbradská a Poděbradský 2009, Pfeiffer 2007).
Teorie kódu: Informace z periférie je přenášena formou kódu a vjem nebo pocit vzniká až v CNS po dekódování tohoto kódu. Vhodnou frekvenční modulací impulzú v aferentních vláknech lze dosáhnout toho, že v CNS není podnět dekódován jako bolest. Touto teorii lze vysvětlit analgetický účinek Träbertových proudů (frekvence kolem 145 Hz) (Poděbradská, Poděbradský 2009).
Endorfinová a enkefalinová teorie: Endorfiny, enkefaliny a dynorfiny – endogenní opiáty, jsou působky, které si organizmus sám vytváří. Vážou se na receptory v různých etážích CNS. Mají analgetický účinek. Zvýšení sekrece těchto působků lze dosáhnout stimulací C vláken (elektroterapie - proudy s frekvencí 0,5 – 10 Hz, neurální aplikace o dostatečné intenzitě) (Poděbradská, Poděbradský 2009). Vyplavování endogenních opiátů lze ovlivnit i fyzickým cvičením.
Citová teorie bolesti: Tato teorie vyslovená Marshallem (1894) pokládá bolest za pocit, který má základ ve strachu ovlivňujícím ostatní smyslové vjemy. Tato teorie v současnosti není plně přijímaná, lze jí však uplatnit u působení audiovizuální stimulace (Poděbradský a Vařeka 1998).
Jedná-li se o problém z důvodu funkční patologie myoskeletálního systému, můžeme bolest zmírnit nebo úplně anulovat odstraněním hlavní příčiny (hypertonický sval, tah jizvy, funkční blokády, spoušťové body bolesti – TrPs (Trigger-points), ...). Nabízí se využití široké škály metod a technik léčebné RHB.
30
1.2 Speciální část
1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ
Pojem rehabilitace vznikl spojením latinských slov habilis – schopný a re – obnova, znovu. Volným překladem lze tedy rehabilitaci definovat jako obnovení nebo znovunabytí ztracených nebo oslabených tělesných i psychických schopností. Světová zdravotnická organizace definovala rehabilitaci jako „obnovu optimálního nezávislého a plnohodnotného tělesného a duševního života osob po úrazu, nemoci nebo zmírnění trvalých následků nemoci nebo úrazu pro život a práci člověka” (WHO 2001). V dnešním pojetí je cílem rehabilitace začlenění nebo navrácení člověka do plnohodnotného života v co největší možné míře. Ucelená (komprehenzívní) rehabilitace zahrnuje mezioborovou spolupráci, potřebnou pro naplnění tohoto cíle. Kromě léčebné (medicínské) péče se podílí na rehabilitaci člověka i oblast sociálně právní, pedagogická, pracovní, psychologická. Zohledňují se i technická, legislativní, ekonomická a politická hlediska (Ištoňová, 2013).
1.2.1.1 Léčebná rehabilitace v traumatologii
Traumatologie je obor, se kterým je vznik rehabilitace jako samostatného oboru úzce spjatý, pojem rehabilitace se začal používat v souvislosti s první světovou válkou v USA (Kolář 2009). Léčebná rehabilitace zahrnuje využití medicínských diagnostických a terapeutických metod a postupů. Vertikální léčebná rehabilitace se zaměřuje na odstranění následků úrazu s cílem dosažení původního zdravotního stavu. Horizontální léčebná rehabilitace se uplatňuje, když jsou následky úrazu trvalé. Zaměřuje se na kompenzaci postižení a dopomoc člověku k co nejkvalitnějšímu životu (Ištoňová 2013). Léčebná rehabilitace je součástí již akutní lůžkové zdravotní péče na všech odděleních klinických oborů (ARO, JIP, ..) (Calda, Kolář 2012). Vhodně zvolená a správně provedená rehabilitační metoda napomáhá předcházet vznikům pooperačních komplikací, komplikací z důsledku imobilizace, zlepšuje cévní i lymfatickou 31
cirkulaci a tím podporuje hojení tkání. Pomáhá zlepšit celkový fyzický i psychický stav pacienta. Nezanedbatelná je taky role léčebné rehabilitace ve zmírnění, příp. odstranění bolesti. Dle využívaných metod lze léčebnou rehabilitaci dělit na: kinezioterapii (léčebná tělesná výchova) fyzikální terapii ergoterapii rehabilitační inženýrství myoskeletální medicínu interdisciplinární obory (logopedie, psychologie, ...)
1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLĚSNÁ VÝCHOVA
Léčebná tělesná výchova je jednou z hlavních metod fyzioterapie. K léčbě využívá pohyb v různých modifikacích: od pasivních pohybů, přes pohyby s dopomocí, aktivních pohybů, pohybů proti odporu až po složité koordinační, psychomotorické, senzomotorické cvičení a osvojování si nových pohybových stereotypů. Mezi metody využívané v LTV patří i relaxace či cvičení v představě. Důležitou součástí je edukace pacienta. Vysvětlení hlavních principů a účinku cvičení má pozitivní motivační vliv. Naučení pacienta správnému provedení cviků je nezbytné pro správné cvičení pacienta samostatně, bez nutnosti přímého dohledu fyzioterapeuta, buďto během dne na nemocničním lůžku, nebo v domácím prostředí. Metody LTV volíme dle možností a schopností konkrétního člověka. V průběhu rehabilitační péče jej upravujeme a přizpůsobujeme momentálnímu zdravotnímu stavu a kondici pacienta, sledujeme jeho odezvu na prováděnou LTV.
V traumatologií je včasné zahájení LTV důležité pro zamezení vzniku sekundárních změn a komplikací, zlepšení fyziologických funkcí a psychiky raněného. U pacientů po traumatech hrudníku a břicha volíme metody LTV dle aktuálního zdravotního stavu pacienta. Pacientům v komatu nebo umělém spánku udržujeme pohyblivost kloubů a protažitelnost měkkých tkání pasivním pohybem. Zároveň v kombinací s ostatními podněty cílenými na exterocepci i interocepci ( slovo, dotek,
tlak, tah, ...)
působíme na zraněného v rámci bazální stimulace a tím působíme podnětně na CNS.
32
U pacientů, kteří jsou napojeni na umělou plícní ventilaci využíváme v rámci hygieny DC techniky kontaktního a reflexního dýchání. V akutní fázi poranění uplatňujeme analgetické a antiedematózní polohování. Edukujeme pacienta o polohách podporujících dýchání, nacvičujeme náhradní dechové vzorce, upozorníme na potřebu přidržení si jizvy při kašli, kýchání a smíchu, trénujeme náhradní formy expektorace. Cvičení zaměřujeme na zdravé části těla abychom udrželi jejích volnou pohyblivost, ale nedráždíme postiženou oblast. Kromě dechové fyzioterapie a polohování uplatňujeme cévní gymnastiku a relaxaci. Dovolí - li to stav pacienta, snažíme se o co nejvčasnější vertikalizaci. Vertikalizaci i LTV ordinuje lékař. V subakutní fázi se zaměřujeme na zlepšení pohyblivosti hrudního koše, obnovu optimální funkce břišní stěny a bránice, předcházení vzniku sekundárních změn (svalová atrofie, zkrácení svalů, vznik nežádoucích náhradních pohybových vzorců). U lidí po traumatech někdy přetrvávají bolesti i po zhojení tkání, nebo se bolesti objeví v jiných částech těla. Může jít o strukturální změny, nebo funkční patologii. Funkční patologie mohou být následkem svalové disbalance (zkrácení nebo ochabnutí svalů, často kombinací obojího) vlivem ponechaného obranného, antalgického držení těla, imobility, změněných pohybových vzorců, reflexních změn, aj. Přenesená bolest bývá často důsledkem funkčního zřetězení. Uplatňujeme metody LTV upravující posturu, eutonizaci svalů (protažení zkrácených a posílení ochablých svalů), ošetřujeme reflexně změněné tkáně (HAZ, TrPs) (Kolář 2013, Smolíková 2012).
1.2.2.1 Respirační fyzioterapie
Respirační fyzioterapie je soubor metod zaměřených na zlepšení respiračních funkcí. Omezené a plytké dýchání doprovází poranění hrudníku i břicha ať už v důsledku přímé traumatizace části DS, často však bývá omezeno bolestivostí samotného pohybu hrudníku nebo břicha při dýchání. Metody respirační fyzioterapie využíváme za účelem: optimalizace činností DS zlepšení ventilačních parametrů zlepšení průchodnosti DS prevence zánětu DS úpravou dechového stereotypu 33
zlepšení pohyblivosti hrudníku posílení svalů břišní stěny a bránice zlepšení celkové kondice a zvýšení fyzické zdatnosti Pomocí respirační fyzioterapie lze také zvýšit prokrvení hrudních i břišních orgánů, podpořit tok lymfy a střevní peristaltiku.
Speciálními dechovými metodami lze cíleně
ovlivnit sympatický a parasympatický vegetativní systém a psychické funkce. Prvky dechové gymnastiky bývají součástí relaxačních technik.
Mezi metody respirační fyzioterapie patří: dechová gymnastika techniky hygieny dýchacích cest dechové techniky pro inhalační léčbu dechový trénink a dechové trenažéry relaxační a úlevové polohování (Smolíková 2012, Mikuľáková 2013) Využívají se také metody korekční fyzioterapie posturálního systému, kondiční cvičení a trénink tělesné zdatnosti (Smolíková 2012). Na podporu dechových funkcí u pacientů s omezenou spoluprací nebo nespolupracujících (intubace, umělý spánek) lze použít techniky facilitace dýchání na neurofyziologickém podkladě: kontaktní dýchání a reflexně modifikované dýchání. Ovlivňují rytmus a hloubku dýchání pomocí reflexní odpovědí na taktilní a proprioceptivní stimulaci (Smolíková 2012).
Dechová gymnastika Dechová gymnastika využívá synchronizaci plynulého, vůlí řízeného dýchání s pohybem. Klasické dělení DG dle Paláta je na:
základní dechovou gymnastiku a speciální
dechovou gymnastiku. Základní dechová gymnastika „ je souhrn jednotlivých dechových cviků nebo sestav zaměřených na přirozený rytmus dýchání v koordinaci se svalovými pohyby”(Mikuľáková 2013). Obsahuje cviky zlepšující pohyblivost hrudníku. Provádí se na úvod nebo na závěr speciální DG. Speciální dechová gymnastika se zaměřuje na typ a hloubku dýchání s cílem zvětšení dechových exkurzí. Speciální DG dále dělíme na: a) statickou DG 34
b) dynamickou DG c) mobilizační DG a) statická dechová gymnastika využívá přirozený rytmus dýchání bez doprovodného souhybu končetin. Cílem je obnova základního dechového vzoru, zlepšení pohyblivosti hrudníku a nácvik prohloubeného dýchání. Cvičí se v různých polohách, nejčastěji vleže a vsedě (Smolíková 2012).
b) v dynamické dechové gymnastice jsou dýchací pohyby facilitované souhyby končetin, trupu a hlavy. Nádech podporuje inspirační postavení osového skeletu (extenze) i elevace HKK. Výdech je naopak facilitován anteverzi páteře a připažením HKK (Mikuľáková 2013). K ovlivňování dýchání lze využít i jiných pohybů částí těla v různých kombinacích a s různou náročnosti na koordinaci, koncentraci i svalovou sílu. Dynamickou DG můžeme postupně adaptovat pacienta na tělesnou zátěž (Smolíková 2012).
c) mobilizační dechová gymnastika se zaměřuje na facilitaci „lokalizovaného dýchání”. Učí pacienta uvědomit si a plně aktivovat dýchání v určitých částech plic. Využívá odporu (manuálního nebo s využitím pomůcek) kladeného v určité oblasti. Rozlišujeme lokalizované dýchaní zaměřené na: horní hrudní dýchání střední hrudní dýchání boční dolní hrudní dýchání zadní hrudní dýchání jednostranné lokalizované dýchání brániční dýchání (Mikuľáková 2013)
Lokalizované dýchání působí automobilizačně na blokády kloubních spojení a může být cílené na rizikové oblasti i za účelem protažení a následného uvolnění svalů (Smolíková 2012). U bolestivých stavů po hrudním i břišním traumatu lze v akutní fázi využít nácvik lokalizovaného dýchání nepoškozených oblastí k zefektivnění dýchání a zvýšení komfortu raněného. Z důvodu hygieny dýchacích cest a prevence zánětu je však důležité „prodýchat” všechny části plic. Bolestivé partie vyžadují trpělivost a citlivý, individuální přístup fyzioterapeuta, zároveň i spolupráci, soustředění a kladnou motivaci ze strany pacienta.
35
Techniky hygieny dýchacích cest Při traumatickém postižení, které vede k oslabení dýchacích funkcí, obzvláště u intubovaných pacientů dochází k retenci sputa v dýchacích cestách. To může vést k obstrukci DC a sekundárním zánětlivým procesům. Úkolem hygieny dýchacích cest je napomáhat k odhlenění a udržovat DC průchodné. V případě potřeby se používají již v prvních hodinách po hrudních operacích nebo u intubovaných pacientů (Smolíková 2012).
Do péče o hygienu DC patří: -
techniky pasivní: polohové drenáže izolované dýchání asistované a rezistované dýchání
-
techniky aktivní: autogenní drenáž aktivní cyklus dechových technik
-
instrumentální techniky PEP systém dýchání
Polohové drenáže využívají speciální polohy (specifické pro jednotlivé plicní laloky) k tomu, aby vlivem gravitace docházelo ke snadnějšímu odtoku plicního sekretu přívodním bronchem. Polohovou drenáž lze kombinovat s inhalační mukolytickou léčbou a jemnou masáží hrudníku (Mikuľáková 2013).
Asistované a rezistované dýchání je manuální technika, kdy fyzioterapeut vibrací a tlakem dlaní prodlužuje a prohlubuje výdech a klade odpor nádechu.
Autogenní drenáž provádí pacient sám, nebo s asistencí fyzioterapeuta. Jde o vědomě řízené, modifikované dýchání umožňující evakuaci hlenů z horních dýchacích cest. Po pomalém nádechu, zakončeném inspirační apnoickou pauzou, následuje pomalý a svalově podpořený výdech ústy přes uvolněné dýchací cesty. Výdech může být zakončen huffingem (Smolíková 2010).
36
Aktivní cyklus dechových technik zahrnuje tři dechové techniky: a) kontrolované dýchání b) techniku silového výdechu a huffing c) cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku
a) kontrolované dýchání je relaxační technika pro uvolnění bránice. Spočívá v uvolněném dýchání zaměřeném do oblasti břicha, avšak bez cílené aktivace břišních svalů při výdechu. b) technika silového výdechu využívá aktivní, modifikovaný výdech zakončený huffingem t.j. krátkým, prudkým výdechem přes otevřenou hlasovou štěrbinu. Tato technika nahrazuje kašel, pomáhá expektoraci při stavech, kdy prudké, nekontrolované stahy bránice, břišní stěny nebo hrudníku jsou nežádoucí nebo bolestivé. c) cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku aktivuje kolaterální alveolární ventilaci technikou pomalého, maximálního nádechu s následným pasivním výdechem ústy (Smolíková 2010).
PEP systém dýchání (positive expiratory pressure system of breathing) nebo-li positivní výdechový přetlak využívá pro hygienu DC dýchání proti dávkovanému odporu. Původní pomůckou je PEP maska s vyměnitelnou redukcí na výdechovém ventilu. Výdechový odpor se mění v závislosti na velikosti otvoru v redukci. Oscilující PEP systém využívají pomůcky, které kombinují účinky výdechového přetlaku s kmitavým a vibračním působením na dýchací cesty. Pomůcky tohoto typu jsou flutter, RCCornet a acapella (Smolíková 2012).
Polohování U akutních stavů působí úlevově antalgické polohování, tj. zaujetí polohy, která pacientovi nezpůsobuje bolestivou iritaci, nebo bolest zmírňuje. Většinou ji pacient zaujímá sám. Z dlouhodobého hlediska však mohou vést ke vzniku kontraktur. Ortopnoická poloha je poloha vsedě na posteli s mírně předkloněným trupem a oporou HKK např. o noční nebo servírovací stolek. Tato poloha umožňuje maximální rozvinutí hrudníku a při fixaci HKK se zapojují i pomocné dechové svaly (Kociová, Mikuľáková 2013). Po úrazech v oblasti hrudníku a břicha je většinou dobře tolerována Fowlerova poloha poloha v polosedě s podepřenými zády, mírně flektovanými koleny a podepřenými chodidly.
37
Poloha umožňuje lepší ventilaci plic, pohodlnější příjem potravy i kontakt s okolím (Kociová, Mikuľáková 2013). Fowlerova poloha je příkladem preventivního polohování, které předchází vzniku kontraktur vlivem flekčního držení při dlouhotrvajících bolestivých stavech a brání vzniku i ostatních nežádoucích sekundárních změn. Poloha pacienta by se měla dostatečně často měnit a u imobilních pacientů je třeba dbát na prevenci vzniku dekubitů.
1.2.2.2 Cévní gymnastka
Důsledkem imobility nebo snížené mobility pacienta dochází k oslabení funkce svalové pumpy s následným městnáním venózní krve v periferiích. To vede ke vzniku otoků, zhoršení výživy tkání a významně zvyšuje riziko tromboembolické choroby. Cévní gymnastika využívá cvičení, při kterých se aktivuje svalová pumpa (rytmické kontrakce a relaxace svalů) na periferii v kombinaci se střídáním gravitačních a antigravitačních poloh. Jde o jednoduché cviky využívající pohyb v kotnících, kolenech a kyčlích, může se přidat i pohyb pánve a izometrická cvičení. Po instruktáži fyzioterapeutem jej pacient na lůžku cvičí sám několikrát denně. Autorky Mikuľáková a Labunová (2013) řadí k metodě CG následující aktivity: polohování bandážování časná mobilizace pacienta pasivní pohyby aktivní cvičení izometrické cvičení dechová gymnastika
Cévní gymnastiku kromě prevence vzniku tromboembolické nemoci a zmírnění otoků, lze využít jako průpravné cvičení před kondičním cvičením a dalšími metodami LTV.
38
1.2.2.3 Kondiční cvičení
Kondiční cvičení je jedna z nejpoužívanějších metod LTV na nemocničních lůžkových odděleních. Lze jej využít i v rámci ambulantní RHB péče a výběrem vhodných cviků možno sestavit cvičební sestavu „šitou” pacientovi na míru pro cvičení doma (např. ranní rozcvičku). Kondiční cvičení je zaměřeno na aktivizaci pacienta a na zvýšení nebo udržení celkové fyzické kondice. Obsahuje prvky silové i vytrvalostní, se zaměřením na posílení kardiovaskulárního systému a zlepšení dechových funkcí s postupným zvyšováním zátěže (dle aktuálního stavu pacienta). Cvičení zároveň zvyšuje pohyblivost a vyrovnává svalové disbalance. Působí preventivně proti atrofování svalů, omezení kloubní pohyblivosti a podporuje střevní peristaltiku. Zvyšuje látkovou výměnu a urychluje hojivé a regenerační procesy (Ištoňová 2013). Vhodně zvolené cvičení příznivě ovlivňuje psychiku raněného. Cvičení by mělo splňovat výše uvedené požadavky, ale nemělo by pacienta příliš zatěžovat, způsobovat mu bolest, nebo působit demotivačně (výběrem cviků, které pacient nezvládá). Cvičit lze vleže na lůžku, vsedě, nebo ve všech cvičících polohách.
1.2.2.4 Měkké a mobilizační techniky
U protrahovaných bolestivých stavů po úraze mohou být bolesti vyvolávané funkční poruchou pohybové soustavy (funkční porucha může přetrvávat i po odstranění
nebo
zahojení strukturálního defektu). Optimalizace pohyblivosti měkkých tkání vede k obnovení narušeného pohybu (ovlivnění funkce svalů a kloubů) a následné úlevě od bolesti. Jednotlivé tělní systémy jsou vzájemně funkčně propojeny. „Ve svalovém systému se sbíhají jak vlivy centrální (z mozku a míchy), tak vlivy z periférie (z kloubů, kůže, podkoží, vnitřních orgánů). Porucha v jednom systému se zákonitě projeví i v systémech ostatních” (Dobeš aj. 2011). Tento vztah funguje i recipročně: ošetření jednoho systému vede k zlepšení funkce v systémech ostatních. Techniky manuální terapie respektují tyto vztahy a jejích cílem je normalizace funkce hybného systému jako celku. Měkké
a
mobilizační
techniky
zahrnují
a autoterapeutické metody.
39
speciální
diagnostické,
terapeutické
Terapeutické metody zaměřené na obnovení optimální funkce kůže, podkoží a fascií využívají ošetření tzv. patologických bariér (poruchy pohyblivosti tkání) udržováním stálého předpětí ve směru patol. bariéry až do vymizení bariéry, které se projeví dostavením tzv. fenoménu tání (Lewit 2013). Pro uvolnění svalů se v rámci mobilizačních technik používají nejčastěji metody PIR (postizometrická relaxace) a AGR (antigravitační relaxace).
Postizometrická relaxace – PIR využívá uvolnění svalu, které nastává po dostatečně dlouhé izometrické kontrakci. Izometrickou kontrakci provádí pacient proti odporu fyzioterapeuta a trvá přibližně 10 sekund. Relaxační fáze má trvat dvakrát tak dlouho, příp. ji lze i prodloužit (Dobeš aj. 2011).
Antigravitační relaxace dle Zbojana – AGR je založena na stejném principu jako PIR, místo manuálního odporu prováděného fyzioterapeutem však využívá gravitaci a to jak v izometrické, tak i v relaxační fázi. K tomu uzpůsobuje také polohy, ve kterých je AGR prováděna. Doba izometrické kontrakce je prodloužena na dvojnásobek oproti PIR (Dobeš aj. 2011). Pro odstranění funkčních kloubních blokád využíváme kromě PIR a AGR také techniky: aktivní repetitivní pohyb ve směru omezené hybnosti, přímou repetitivní kontrakci svalu a manuální trakci. Vhodná je kombinace technik s facilitačně-inhibičním působením dýchání a pohybu očí (Lewit 2013). U pacientů po traumatech hrudníku i břicha lze mobilizačními technikami ošetřit jizvy a měkké tkáně v oblasti hrudníku a břicha, blokády žeber, páteře a kořenových kloubů, ale i funkčně zřetězené oblasti.
K mobilizaci žeber, klíčních kostí, sakroiliakálních skloubení a páteře lze použít i koncept paní Mojžíšové. Jde o ucelený koncept zabývající se zřetězením kloubních blokád, svalových poruch a funkcí vnitřních orgánů. Součástí je i manuální ošetření pánevního dna. Klade velký důraz na spolupráci pacienta formou domácího cvičení ale i úpravou životosprávy. Metodiky měkkých a mobilizačních technik dle Lewita i koncept paní Mojžíšové využívají i mobilizaci páteře cvičením dle Kaltenborna. Lze jej využít i jako autoterapii.
40
1.2.2.5 Senzomotorická stimulace
Na propojení CNS a periferie je založena i metoda senzomotorické stimulace. Aferentní informace z exteroreceptorů kůže a proprioreceptorů svalů a kloubů ovlivňují přes CNS a eferentní dráhy pohybový aparát. Metoda senzomotorické stimulace využívá stimulaci proprioceptivně „bohatých” oblastí (hluboké svaly nohy, krátké šíjové extenzory a křížová oblast) a stimulaci kožních receptorů k facilitaci stabilizačních svalů, zrychlení svalové kontrakce, ovlivnění svalové koordinace, a zautomatizování nových pohybových stereotypů. Metodický postup je volený individuálně, respektuje však postupný nácvik od jednodušších cviků k náročnějším. Před samotným cvičením by měla být provedena „normalizace periferie” (obnovení kloubní vůle, odstranění blokád, protažení svalů, ošetření TrPs, jizev, reflexních změn,..). Následuje facilitace chodidla (kartáčováním, míčkováním, chůzi naboso po kamínkách,..). Postupně se provádí nácvik: malé nohy korigovaného stoje půlkroků, výpadů, poskoků cvičení na labilních plochách a s balančními pomůckami
U pacientů po úrazech hrudníku a břicha se používá tato technika při doléčování zejména za účelem posturální korekce a stabilizaci trupu ve stoji i chůzi. Metoda není vhodná pro pacienty s akutními bolestmi (Veverková, Vávrová 2012).
1.2.2.6 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)
Podle svého zakladatele nese také označení Kabatova metoda. Pohybové vzorce používané v teto metodě vychází z přirozených pohybů člověka vykonávaných při běžných denních aktivitách. Do pohybů se synergicky zapojují celé svalové skupiny, zdravé i oslabené svaly. Oslabeným svalům se facilitačními technikami zvýší dráždivost a mohou se pak lépe zapojit do synergického pohybu. Pohyby jsou vykonávané v diagonálach a obsahují vždy i rotační složku. Lze je provádět pasivně, aktivně s dopomocí, aktivně i proti odporu (Kociová 2013).
41
Facilitační techniky využívané v PNF jsou: protažení svalu odpor prováděný fyzioterapeutem dotyk trakce a komprese v kloubu rytmická stabilizace slovní stimulace (http://www.fyzioterapieprovas.cz/metodya-techniky/pnf-kabatova-metoda/) Metoda PNF se využívá pro posílení a protažení svalů, pro zlepšení pohyblivosti a koordinace.
1.2.2.7 Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS)
Dynamická neuromuskulární stabilizace dle Koláře využívá techniky ovlivňující pohybový aparát se zaměřením na posturálně lokomoční funkci svalů. Vychází z globálních vzorů posturální ontogeneze, reflexního vlivu centrace kloubů na stabilizaci, využívá stimulaci spoušťových zón a funkci opory. Důraz klade na aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře. Nácvikové techniky DNS se zaměřují na: nácvik posturální stabilizace páteře, hrudníku a pánve ovlivnění tuhosti a dynamiky hrudního koše napřímení páteře nácvik stabilizační funkce bránice a posturálního dechového stereotypu centraci kloubů během lokomočního pohybu (Kolář a Šafářová 2012).
Za účelem podpoření dechových funkcí, zlepšení svalové koordinace, posturálních funkcí a aktivaci svalů, které pacient neumí vůlí ovlivnit, lze použít Vojtův princip reflexní lokomoce.
Na nácvik posturální a pohybové korekce se zaměřují metodiky spirální
stabilizace dle Smíška, školy zad, školy kloubů, metodika dle Brunkowové, a další.
42
1.2.3 FYZIKÁLNÍ LÉČBA
Fyzikální terapie využívá účinků fyzikální energie: světla, tepla, mechanické energie, elektrické energie a fyzikálního působení vody za účelem léčebného působení na organizmus. Podle druhu aplikované energie dělíme FT na: mechanoterapii termoterapii hydroterapii elektroterapii fototerapii kombinovanou terapii
„Fyzikální terapie zvyšuje nebo modifikuje aferentní informace vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby a pomáhá tak nastartovat autoreparační mechanizmy organizmu” (Poděbradský, Poděbradská 2009). Správně zvolená fyzikální léčba může dopomoct ke zmírnění bolesti, otoku, potlačení zánětu a urychlení autoreparačních procesů organizmu. V akutní fázi, první dny po traumatizaci nebo operaci, volíme procedury s účinky: antiedematózními protizánětlivými analgetickými zklidňujícími
Nevhodné jsou procedury se zahřívajícím nebo iritačním účinkem.
Negativní termoterapie Termoterapie využívá vliv tepla jak ve smyslu zahřívání (pozitivní termoterapie), tak i ve smyslu odebírání tepla – ochlazování (negativní termoterapie). Negativní termoterapie využívá ochlazování za terapeutickým účelem. Má protizánětlivé, antiedematózní a analgetické účinky . Analgetický účinek je vysvětlován zpomalením vedení vzruchu vlivem snížené teploty. Pro oblast hrudníku a břicha jsou vhodné studené obklady nebo ledování. K lokálnímu ochlazení lze využít i evaporace některých látek např. fluorometan a chlorofluorometan. 43
Z aromaterapie pak přípravky s esencemi z máty a kafru - obsahují mentol, který má ochlazující účinek.
Elektroterapie U bolestivých stavů využíváme elektroterapii s analgetickým účinkem. Použití elektroterapie u akutních postraumatických stavů je však třeba zvážit. Využíváme přímé působení na senzitivní nervová vlákna k ovlivnění nocicepce. Proudy se sekundárním analgetickým účinkem působící přes zvýšené prokrvení (a následným zvýšením metabolismu a reparačních procesů) v akutním stadiu nepoužíváme (Schreier 2012).
Příklady aplikace elektroterapie s analgetickými účinky: Träbertův proud (frekvence 142,9 působí analgeticky - vysvětlováno teorii kódu): transvertebrální lokalizace dle cílené oblasti, intenzita podprahově algická, režim CC, 15 minut, frekvence procedur denně později obden. Izoplanární vektorové pole AMP 100 Hz konstantně (analgetický účinek - vrátková teorie), intenzita nadprahově senzitivní, 5-15 min. s pozitivním stepem 2 minuty, počet procedur 3 až 5, denně. Distanční elektroterapie s použitím kontinuálních TENS proudů s frekvenci 100 Hz, 2030 minut s pozitivním stepem 2 minuty, 5 až 10 procedur s frekvenci denně. (Poděbradský, Poděbradská 2009).
Fototerapie: Laser pro své analgetické, protizánětlivé i biostimulační (regenerační) účinky se využívá při léčbě jak akutních tak i postakutních stadií. Pro biostimulační účinek lze využít i biolampu (zdroj polarizovaného světla).
V pozdější fázi, po zklidnění rány, používáme metody fyzikální terapie, které napomohou k uvolnění spazmů a snížení hypertonu svalů, uvolňují trigger pointy, zlepšují prokrvení, trofiku a regeneraci postižených tkání. Žádoucí účinky jsou: zlepšení prokrvení myorelaxační antiedematózní analgetický disperzní účinek 44
Příklady vhodných procedur s výše uvedenými účinky:
Termoterapie: Lokální pozitivní termoterapie působí myorelaxačně, je-li aplikována na oblasti hyperalgických zón - HAZ. Myorelaxace pak následně působí analgeticky, zlepšuje výživu tkání, déle trvající procedury mají také disperzní účinek. Používáme: Instantní kompres / horký sáček / rašelinový termofor - ohřáté na 50°C přes bavlněnou izolaci přiložit na HAZ, přikrýt vnější izolaci, 20-30 minut. Obdobně lze použít i parafínový obklad (Poděbradský, Poděbradská 2009). Tyto procedury lze využít i jako předehřátí před navazujícími masážemi, měkkými technikami nebo LTV.
Hydroterapie: Celková teplá koupel s teplotou vody 38°C má myorelaxační a analgetické ůčinky, působí přes CNS. Perličková koupel s teplotou vody 37°C, doba trvání 10-20 minut má také celkové relaxační účinky. Podvodní masáž s teplotou vody 35-37°C zlepšuje prokrvení a má disperzní účinky Pro zvýraznění relaxačního účinku je vhodné tyto procedury doplnit o suchý zábal. (Poděbradský, Poděbradská 2009).
Elektroterapie: Využíváme převážně myorelaxačních účinků: TENS kontinuální: frekvence 182 Hz, , intenzita nadprahově motorická Středně frekvenční proudy - rotující dipólový vektor: AMP 50 Hz, spectrum 60 Hz, sweep time 5s, contoure 50% , intenzita nadprahově motorická pro nižší frekvenci, nadprahově senzitivní pro vyšší frekvenci (myorelaxační účinek), 10-20min. s pozitivním stepem 2 minuty, počet procedur 9 až 12, 3 x týdně. Pro analgezii před cvičením lze využít analgetické proudy obdobně jako u akutní formy nemoci. Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie: PMGT, frekvence modulovaná 10-25 Hz, 8-15 mT, step 1 mT. První procedura 5 mT, 20 min., počet procedur 15, denně. Požadované účinky: myorelaxační, analgetický, disperzní, trofotropní. (Poděbradský, Poděbradská 2009). 45
Mechanoterapie: Ultrasonoterapie kombinuje myorelaxační, disperzní a trofotropní účinky spojovány s mikromasáží ošetřovaných tkání. Aplikace: nosná frekvence 3 MHz, semistatická aplikace, ERA 4 cm², PIP 50%, 1,0-1,8 W.cm⁻ ², step 0,2 W.cm⁻ ², 5 minut, denně, 4 sezení. (Poděbradský, Poděbradská 2009).
Masáž Tonus postižených svalů či už primárně nebo následkem druhotného ovlivnění (zřetězení) lze pozitivně ovlivnit masáží. Masáž může eutonizovat přímo masírované svaly a svalové skupiny, nebo přes centrální nervový systém může navodit celkovou relaxaci i vzdáleně (masáž chodidel, masáž zad, celková relaxační masáž).
Manuální lymfodrenáž je technika podporující tok lymfy. Používá se hlavně za účelem zmírnění otoků a zlepšení trofiky tkání. Lze ji s výhodou použít i první dny po úraze. Provedením lymfodrenáže dočasně zvýšíme krevní tlak a nároky na činnost ledvin a srdce, proto je u poškození těchto orgánu kontraindikována (Schmidtová, Hübelová, 2012).
Ovlivnění TrPs Ošetřujeme TrPs i ve svalech zřetězených segmentů. Z fyzikální terapie jsou to hlavně tyto metody: ischemická komprese v rámci manuální masáže kombinovaná elektroterapie kryoterapie - lokálně nad TrP kostkou ledu formou dynamické aplikace do stádia znatelné hyperémie) suchá jehla
Kombinovaná terapie - ošetření TrPs: Ultrazvuk: 3 MHz, PIP 1:4 (diagnostika), 1:1 (terapie), 0,5 W.cm⁻ ², ERA 1 cm², semistatická aplikace; TENS: frekvence 100 Hz konstantně, 1 minuta nad každým TrP, intenzita prahově motorická nad TrPs a nadprahově senzitivní mimo TrPs, sezení 2, denně (Poděbradský, Poděbradská 2009).
Fototerapii lze pro své analgetické a regenerační účinky využít obdobně jako při akutní formě.
46
1.2.4 ERGOTERAPIE
Ergoterapie využívá běžné denní aktivity nebo pracovní a zájmové činnosti jako léčebný prostředek ucelené rehabilitace. Cílem ergoterapie je dosažení co největší možné soběstačnosti jedince v běžném životě a zachování odpovídající kvality života včetně zájmových a společenských aktivit (Schönová, Kolář 2012). Ergoterapii dělíme dle zaměření na: trénink aktivit denního života – ADL (Activity of Daily Living) cílená ergoterapie – se zaměřením na postiženou oblast kondiční ergoterapie – zaměřená na celkovou fyzickou a psychickou kondici člověka předpracovní příprava – zahrnuje nácvik pracovních činností i vytrvalosti, příp. výběr a přípravu pro zaměstnání v jiném oboru (Kociová 2013)
U pacientů s traumatem břicha a hrudníku využíváme ergoterapii dle aktuálního stavu a potřeb pacienta. V rámci tréninku ADL nacvičujeme vykonáváni osobní hygieny, oblékání, samostatné jezení a pití, samostatné přesuny i chůzi po schodech. Není-li to pacient schopen zvládnout sám, učíme správné používání kompenzačních pomůcek (vozík, chodítko, berle, oblékače, stomické pomůcky, ...). Pro zlepšení kloubní pohyblivosti a koordinace svalů v oblasti ramene využíváme cílenou ergoterapii na tuto oblast. Vybíráme činnosti vyžadující větší rozsahy pohybu, zapojujeme celou HK v pozicích bez opory horních končetin (např. velkoformátové malování) (Klusoňová 2011). I když je ergoterapie samostatný léčebný obor, zasahuje i do ostatních složek léčebné rehabilitace. V rámci hospitalizace je vhodné ke spolupráci ergoterapeuta a pacienta zapojit také fyzioterapeuta i ošetřující zdravotnický personál. V domácím prostředí je přínosné zapojit do ergoterapeutického procesu členy rodiny. Tím se umožní pacientovi lépe zapojovat do běžných činností během celého dne (Schönová, Kolář 2012).
47
1.2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ
Nemoc i trauma se projevuje změnou fyziologickou, patofyziologickou, (příp. i anatomickou) na úrovni somatického lidského těla. Zasahuje však výrazně i do psychiky a do sociální oblasti člověka. Psychický a emoční stav člověka má vliv na jeho imunitu. V současné době je problematika traumatizovaného nebo nemocného člověka pojetím biopsycho-sociálně-imunologickým (Severová 2009). Poranění hrudníku a břicha vede k tělesné nepohodě (dušnost, bolestivé dýchání, omezení nebo ztížení pohyblivosti, trávící potíže, nevolnost, ...), která se přenáší do celkového emočního prožívání, uvažování i chování člověka. Poranění a s ním související změněný zdravotní stav vede k egocentrizaci – soustředění se na sebe a může vést k emoční přecitlivělosti, úzkosti, agresi příp. i depresi. Egocentrizace je přirozená při vážných, život ohrožujících situacích, kdy je vědomí člověka zaměřeno na přežití ( Severová 2009; Svámí Adžaja 2009). V některých případech vzniká vlivem extrémně negativního zážitku posttraumatická stresová porucha. Projevuje se neustálým, nutkavým návratem ke traumatickému zážitku, úzkostmi, depresemi a poruchami spánku. (Severová 2009). Vlivem hospitalizace nebo domácí léčby se mění i možnosti společenského kontaktu. Jizvy a sekundární vývody (kolostomie, epicystostomie) mohou mít značně negativní sociální význam, snižovat sebevědomí, a mají dopad na intimní život člověka. Úspěšný proces zvládání těžké životní situace spojené s nemocí a bolestí ovlivňují faktory: typ nemoci (poranění) individuální charakteristika jedince (věk, osobnost, zkušenosti,...) prostředí (rodina, přátelé, stres, ...) odborná péče (Severová 2009)
Do odborné péče z hlediska léčebné rehabilitace můžeme zařadit relaxační techniky a aktivní spolupráci pacienta při léčbě, odpoutání pozornosti při ergoterapii, nebo metody fyzikální terapie s analgetickými či celkovými relaxačními účinky. V konečném důsledku jde o spolupráci všech složek v ucelené rehabilitaci.
48
1.2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE
Plán ucelené rehabilitace obsahuje konkrétní rehabilitační metody a techniky seřazené v časové souslednosti tak, aby se co nejlépe naplnili cíle ucelené rehabilitace. Konečným cílem je již zmiňované navrácení raněného do plnohodnotného života v co největší možné míře. Rehabilitační plán nám pomáhá rozvrhnout rehabilitační péči v čase a posloupně naplňovat dílčí cíle, které si vytýčíme vzhledem k diagnóze, pacientovi a progresi jeho zdravotního stavu. Rehabilitační plán sestavuje tým odborníku (rehabilitační lékař, zdravotní sestry, ergoterapeut, fyzioterapeut, psycholog, sociální pracovník a v případě potřeby i další specialisté) ve spolupráci s pacientem. Sestavuje se danému člověku na míru (Calta, Kolář 2012).
Krátkodobý rehabilitační plán se zaměřuje na ovlivnění momentálního zdravotního stavu pacienta. Stanovuje konkrétní léčebno-rehabilitační postupy v časově omezeném úseku. Většinou se vymezuje na dobu tří měsíců, doba trvání je však závislá na druhu poranění a stavu pacienta. (Ištoňová 2013) Poranění hrudníku a břicha zahrnují širokou škálu poranění od bolestivých kontuzí až po závažná polytraumata a obecný návrh úplného rehabilitačního plánu je proto obtížné sestavit. Většinou se vybírají techniky LTV podporující dechové funkce (polohování, dechová gymnastika, techniky hygieny DS, Vojtova metoda,...), cévní gymnastika jako prevence tromboembolické nemoci, různé techniky a metody pro udržení nebo zlepšení hybnosti kloubů, svalové síly a posturálních funkcí. Z metod fyzikální terapie využíváme chladivé procedury pro zmírnění otoku a bolestivosti, analgetické proudy v rámci elektroterapie. Do krátkodobého rehabilitačního plánu patří i ošetření jizvy (měkké a manuální techniky, laser, polarizované světlo,...). Je-li potřeba, zařazujeme nácvik ADL a nácvik správného používání kompenzačních pomůcek. Instruujeme pacienta o škole zad, vhodných sportech, případně o dalších opatřeních do běžného života. Dlouhodobý rehabilitační plán je souhrn léčebně-rehabilitačních postupů a jejich časové rozvržení v případě, že po ukončení krátkodobého rehabilitačního plánu si stav pacienta vyžaduje pokračování v rehabilitační péči. Na léčebnou rehabilitaci může navázat lázeňská léčba (Ištoňová 2013). U stavů s trvalým nebo dlouhodobým poškozením se rehabilitační péče zaměřuje na řešení sociální, psychologické, ekonomické a pracovní sféry života. 49
2 KAZUISTIKA
2.1 Základní údaje o pacientovi
Jméno pacienta:
iniciály M. F.
Věk:
53 let
Výška:
176 cm
Hmotnost:
60,5 Kg
Pohlaví:
muž
Pacient byl dne 1.11. 2014 ambulantně ošetřen na Klinice úrazové chirurgie ve Fakultní nemocnici Brno po pádu ze střechy. Hospitalizován byl na KÚCH FN Brno od 5.11. 2014 do 9.11. 2014. Poté byl předán do ambulantní péče.
Pacient byl přijat s diagnózou vymknutí akromioklavikulárního kloubu vlevo.
2.2 Popis vyšetření
2.2.1 Anamnéza
Osobní anamnéza:
chronická pankreatitida s opakovanými ataky akutní pankteatitidy, vředová
choroba
gastroduodenální
(momentálně
bez
obtíží
a farmakologické léčby), stav po laparoskopické cholecystektomii, po endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii, v minulosti spontánní pneumotorax léčen chirurgicky (odsátím vzduchu), řezná rána na palci pravé HK (16 let) řešena chirurgicky suturou
Farmakologická anamnéza: Pangrol 20000 1-1-1, Kreon tbl. 1-1-1
Rodinná anamnéza:
babička – DM 1.typu, otec - revmatik, bratr- vrozená vývojová vada srdce, blíže nespecifikovaná
Pracovní anamnéza: řidič autobusu na mezinárodních linkách 50
Sociální anamnéza:
dobré sociální zázemí, žije s družkou
Fyziologocké funkce: bez dysfunkcí Alergie:
neguje
Abusus:
kuřák, 15 cigaret denně, alkohol příležitostně (1 pivo týdně)
Sportovní anamnéza: příležitostně různé sporty rekreačně, práce na stavbě Rehabilitační anamnéza: rehabilitace po úraze palce v 16-ti letech, nepamatuje si průběh
Nynější onemocnění: Pacient spadl ze střechy na levé rameno. Pád byl z výšky 2 – 3m a byl zbrzděn plachtou, možná zavadil cestou ramenem o žebřík. Úraz se stal 1.11. a ten týž den byl ambulantně ošetřen. Bylo mu diagnostikováno vykloubení AC kloubu a indikována chirurgická léčba osteosyntézou (Příloha III), kombinována s imobilizací ramene v ortéze. Při pádu si narazil levý bok, dočasně měl pro bolest omezený úklon a rotaci v bedrech do leva. Dvacátý den po úraze mu byla diagnostikována fraktura 5. a 6. žebra vlevo. Pacient udával bolesti při kašli a kýchání a bolestivost při lehu na levém boku. Léčba zlomenin žeber je konzervativní.
2.2.2 Diagnóza při přijetí
Hlavní diagnóza: luxatio AC sin. Vedlejší onemocnění: pacient je dlouhodobě léčen s chronickou pankreatitidou s opakovanými ataky akutní exacerbace. V minulosti byl M. F. hospitalizován a léčen se spontánním pravostranným pneumotoraxem.
2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného
Pacient byl prvně ambulantně vyšetřen a ošetřen dne 1.11. 2014 na KÚCH FN Brno. Při klinickém vyšetření byla pohledem patrná luxace v AC sin., palpačně manifestní příznak klávesy. Patrný otok v oblasti AC, hybnost ramene aktivní do 90 st., poté bolestivost v AC kloubu. Prokrvení periferie i neurologický nález v normě. Hlava, hrudník, břicho bez bolesti, periferie HKK i DKK bez parestézií, krční páteř bez bolesti a beze známek poranění. RTG vyšetření potvrdilo diagnózu luxace AC sin.
51
Pacientovi byla indikována operační stabilizace poranění. Po dobu do operace mu byla naordinována imobilizace
ramene v ortéze, ledování, klidový režim pro oblast levého
ramene a procvičování lokte a zápěstí.
Operace: dne 6.11. 2014 byla provedena O.R.I.P. – tahová cerkláž a sutura korakoklavikulárního vazu. Ortéza byla ponechána po dobu 2 týdnů.
Dne 20.11. 2014 (dvacátý den po úraze) byla diagnostikována fraktura 5. a 6. žebra vlevo. Na podkladě subjektivní bolestivosti M.F. v oblasti levých žeber a nálezu na kontrolním RTG snímku hrudníku, bylo RTG vyšetření doplněno o cílené projekce, které prokázaly zlomeninu pátého a šestého žebra vlevo bez zřetelného PNO či jiných patologických změn na levém hrudníku. Byla ponechána konzervativní léčba s klidovým režimem a analgetickou léčbou (Ultracod) v domácím prostředí, doporučena úlevová poloha v polosedě. Byla doporučena řízená RHB ve FN Brno. Indikováno bylo rozcvičování pohybu v rameni aktivně i pasivně 2 týdny do 60 st., poté 2 týdny do 90 st., izometrické posilování svalstva, dechová gymnastika, fyzikální terapie. Kontraindikováno bylo cvičení se zátěží. Tentýž den byla rehabilitačním lékařem předepsána LTV i LTV na motodlaze s frekvenci procedur 2 – 4x týdně, celkem 10x.
7. 1. 2015 bylo provedeno kontrolní vyšetření. Jizva byla klidná, kov hmatný pod kůží bez ohrožení kůže. Hybnost v rameni: F 90-0-0, S 40-0-110, rotace omezeny (zejména vnitřní), periferie bez nervově-cévního deficitu. Pacient udával bolestivost při změně počasí. Byl pořízen kontrolní RTG snímek s nálezem kalcifikace v oblasti korakoklavikulárního vazu, postavení instrumentária i kostí bylo správné. Byla indikována intenzivní RHB s rozcvičováním všech pohybů v rameni bez omezení, postupná zátěž levé HK dle subjektivní bolestivosti.
Kontrola dne 14.1. 2015 byla provedena u rehabilitačního lékaře. Bylo doporučeno pokračovat v LTV, LTV na zlepšení hybnosti levého ramene do plného rozsahu ve všech směrech, pokračování v LTV na motodlaze a byl ordinován rebox na oblast šíje (20 míst, 8x).
Extrakce kovu: dne 10. 2. 2015. Operace byla provedena v lokální anestézii. Pacient byl hospitalizován na KÚCH FN Brno na jeden den. 11. 2. 1015 byl v dobrém stavu propuštěn
52
domů a převeden do ambulantní péče. Bylo mu doporučeno omezení zátěže LHK do zhojení stehů a domácí cvičení dle subjektivní tolerance.
18. 2. 2015 bylo provedeno kontrolní vyšetření na KÚCH. Rána byla zhojena per primam a klidná. Hybnost ramene LHK zlepšena. Pacientovi byly vytaženy stehy. Byla mu dovolena běžná zátěž. Tentýž den proběhla i kontrola u rehabilitačního lékaře. Naměřený rozsah pohybu v rameni LHK: S 40-0-130, F 90-0-x, R 70-0-70. Rotace byly bolestivé a se souhybem lopatky. Byla ukončena RHB léčba po dobrání procedur. Indikováno bylo cvičení doma dle instruktáže.
2.2.4 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu
Léčebná rehabilitace byla indikována 20. 11. 2014 ( 2 týdny po osteosyntéze) za účelem zlepšení hybnosti levého ramene, posílení levé horní končetiny a zlepšení dechových funkcí. Konkrétně bylo lékařem ordinováno v rámci řízené léčebné RHB: rozcvičovat pohyb pasivně i aktivně - do 60 st. první 2 týdny - do 90 st. další 2 týdny izometrické cvičení svalstva levé HK cvičení bez zátěže levé HK fyzikální terapie dechová RHB
Pan M. F. navštěvoval ambulantně Rehabilitační oddělení FN Bohunice.
2.3 ZAPOJENÍ AUTORKY DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE
Do procesu léčebné rehabilitace pana M.F. jsem se zapojila 15. 12. 2014. Rehabilitační oddělení FN Bohunice ambulantně navštěvoval cca 3 týdny. Měl lékařem povolený rozsah pohybu v levém rameni 90 st. do všech směrů. Po seznámeni se s pacientem jsem odebrala anamnézu a udělala vstupní kineziologický rozbor.
53
2.3.1 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Pacient je při plném vědomí, orientován místem, časem i osobou, spolupracuje ochotně.
Vyšetření stoje aspekcí Pacient je astenické postavy. Stoj ze zadu: hlava normálního tvaru i proporcí, mírně ukloněna doprava levé rameno i levá lopatka je výše ve srovnání s pravým ramenem a lopatkou obě ramena jsou v protrakci a mírné elevaci, lopatky jsou mírně odstáté pravý paravertebrální val v Th oblasti je výraznější pánev posunutá doprava asymetrické thorakobrachiální trojúhelníky, pravý je menší kolena v mírně valgózním postavení asymetrická svalovina na lýtkách, levé lýtko větší postavení kotníků i pat bez patologií Stoj z boku: mírně předsunuté držení hlavy na levém rameni jizva po operačním vstupu zvýrazněná hrudní kyfóza břišní stěna neprominuje postavení pánve, i DKK bez výrazné odchylky, nožní klenba v normě Stoj ze předu: symetrický obličej, krk bez patologií mírný úklon hlavy doprava levé rameno výše 2. a 3. žebra prominují, 3. žebro prominuje více vlevo na břišní stěně výrazná jizva v oblasti levého i pravého epigastria asymetrické thorakobrachiální trojúhelníky, pravý menší pánev vysunuta doprava, pravá horní spina mírně převyšuje levou mírná valgozita kolen kotníky i nohy bez patologií
54
Vyšetření olovnicí Olovnice spuštěna z TH1: páteř mírně vychýlená oproti přímce určené olovnicí doprava, nejvýrazněji v dolní Th a bederním úseku neprobíhá gluteální rýhou, ale vlevo od ní spadá mezi paty
Olovnice spuštěna v úrovní pravého zevního zvukovodu: probíhá středem ramene probíhá mírně před kyčelním kloubem probíhá středem kolenního kloubu dopadá před zevní kotník
Olovnice spuštěna v úrovni levého zevního zvukovodu: nález obdobný vyšetření z pravé strany
Dynamické vyšetření páteře: pohyby krční páteře volné do všech směrů rotace páteře volná na obě strany Lateroflexe doprava mírně omezena, do leva bez omezení Tomayer: 0 Stibor: 8 cm (v normě) Schober: 5 cm (v normě) Ottův index: 7 cm (v normě) inklinační: 2 cm (pod normou) reklinační: 5 cm (nad normou) Čepoj: 3 cm (v normě) Lenoch: 0 Forestierova fleche: 0
Vyšetření pánve: pravá přední horní spina mírně převyšuje levou pravá zadní horní spina nepatrně převyšuje levou pravý hřeben kosti kyčelní mírně výš 55
spine sign i fenomén předbíhání bez patologických nálezů Vyšetření stabilizace pánve: Trendelenburgova zkouška na obě strany bez patologie
Vyšetření chůze: pacient má plynulou, stabilní chůzi bez pomůcek. Kroky jsou souměrně dlouhé, přiměřené k výšce postavy. Chodidla se odvíjí od podložky plynule přes patu, zevní hranu chodidla až k palci. Souhyb levé HK je vymizelý v rameni a kompenzován zvětšeným pohybem v lokti. Souhyb pravé HK je plynulý a přiměřený.
Lokální vyšetření palpací: palpační bolestivost a napětí v oblasti linea nuchae superior vlevo zvýšené napětí v mm.scalenii vpravo zvýšené napětí v oblasti levého trapézu a m. levator scapulae jizva na levém rameni s defektem v proximální třetině s vytékajícím sekretem, v ostatní části srostlá a volná hypotonický levý deltový sval svalstvo na pravé HK více vyvinuté v porovnání s levou HK nalezené Trps v oblasti: m. levator scapulae sin., m. supraspinatus sin., m. infraspinatus oboustranně, v levém m. erector spinae v horní Th oblasti, v pravém erector spinae ve střední a dolní Th oblasti zvýšené napětí m. biceps brachii, více na pravé HK posunlivost kůže i podkoží dobrá, vyjma prox. třetinu jizvy na levém rameni
Vyšetření pohyblivosti: pohyblivost v rameni levé HK do abdukce i flexe je omezena bolestivostí (bolest se objevuje v krajních polohách povolených lékařem) zevní i vnitřní rotace v levém rameni nejsou významně omezeny, v krajních polohách však pacient udává bolestivost pohyblivost ostatních kloubů je volná
Vyšetření pohybových stereotypů: Flexe šije:
- pohyb je obloukovitý, při zvýšeném odporu začíná předsunem hlavy
Flexe trupu: - pohyb v plném rozsahu bez patologií Abdukce v rameni:
56
v levém rameni patrné patologické zapojování horních porcí trapézového svalu se současnou elevací ramenního pletence, souhyb doprovází abdukci po celou dobu provádění pohybu do 90 st. (lékařem předepsaný limit) abdukce v pravém rameni je bez patologického souhybu v plném rozsahu, nadměrná aktivita horní části trapézového svalu však doprovází iniciační část pohybu
Vyšetření dechových pohybů: dechová vlna je plynulá, zapojení všech třech sektorů je fyziologické dechová frekvence je v rámci fyziologické normy dýchání převážně bráničního typu exkurze hrudníku jsou 8 cm (měřeno přes xiphosternale) pacient neudává žádné subjektivní dechové potíže ani bolestivost v oblasti zlomených žeber
Antropometrické měření:
Tab. č. 3: Délkové rozměry HKK Levá HK [cm]
Pravá HK[cm]
Délka horní končetiny
81
80,5
Délka paže a předloktí
62
62
Délka paže
34
34
Délka předloktí
28
28
19,5
19
Levá HK [cm]
Pravá HK[cm]
Obvod relaxované paže
24
25,5
Obvod paže při kontrakci svalu
28
30
Obvod loketního kloubu
25
26
24,5
25
Obvod zápěstí
17
18
Obvod přes hlavičky metakarpů
21
21,5
Délka ruky
Tab. č. 4: Obvodové rozměry HKK
Obvod předloktí
57
Orientačně jsem porovnala délku dolních končetin. DKK jsou stejně dlouhé.
Goniometrie: Tab. č. 5: Rozsah aktivního pohybu v ramenním kloubu Rovina
Levá HK [ ͦ ]
Pravá HK [ ͦ ]
S
40 – 0 – 90*
46 – 0 – 180
F
90* – 0 – 20
180 – 0 – 46
T
20 – 0 – 118
56 – 0 – 131
R
70 – 0 – 70
82 – 0 – 70
* maximální rozsah povolen lékařem
Tab. č. 6: Rozsah aktivního pohybu v loketním kloubu Rovina
Levá HK [ ͦ ]
Pravá HK [ ͦ ]
S
0 – 0 – 150
0 – 0 – 150
R
90 – 0 – 86
90 – 0 – 76
58
Orientační funkční svalový test Tab. č. 7: Orientační funkční svalový test dle Jandy Levá HK
Pravá HK
Addukce
5
5
Kaudální posunutí a addukce
4
4
Elevace
4
5
Abdukce s rotací
5
5
Flexe
4+
5
Extenze
5
5
Abdukce
4+
5
Extenze v abdukci
4+
5
M. pectoralis major
5
5
Zevní rotace
5
5
Vnitřní rotace
5
5
5 5 5 5
5 5 5 5
Pohyb lopatky
Pohyb v ramenním kloubu
Pohyb v loketním kloubu Flexe: m. biceps brachii m. brachioradialis m. brachialis Extenze
2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
Léčebná rehabilitace pacienta M.F. je zaměřena na dosažení následujících cílů: obnovení aktivní i pasivní hybnosti levého ramenního kloubu: první 2 týdny do 60 st. do všech směrů další 2 týdny do 90 st. do všech směrů následně do plného rozsahu ve všech směrech zvětšení svalové síly LHK upravení svalové dysbalance optimální funkční zapojení levého ramenního pletence HK zlepšení postury 59
uvolnění měkkých tkání zejména v oblasti jizvy umožnit pacientovi návrat do zaměstnání
Metody a techniky léčebné RHB: kondiční cvičení LTV na neurofyziologickém podkladě měkké a mobilizační techniky LTV na motodlaze (rozhýbání levého ramene) dechová rehabilitace metody ovlivňující posturální korekci rebox na oblast šije facilitačně-inhibiční techniky včetně využití kinesio tapu
2.3.3 REALIZACE REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ AUTOREM
M.F. navštěvoval ambulantně Rehabilitační oddělení FN Bohunice s frekvenci 2 – 3x týdně.
1. návštěva Při první návštěvě jsem odebrala anamnézu a udělala vstupní kineziologický rozbor. Pacient měl lékařem povolený rozsah pohybu v levém ramenním kloubu do 90 st. všemi směry, pohyb aktivní i pasivní v povoleném rozsahu měl volný. Ošetřila jsem jizvu měkkými technikami, vynechala jsem proximální třetinu jizvy, v této části jizvy byl defekt s vytékajícím sekretem. Měkkými technikami jsem ošetřila i oblast ramene a šije, provedla jsem pasivní protažení horních porcí prsních svalu a trapézových svalů. Dále jsem mobilizovala levou lopatku. Pokračovali jsme izometrickým posilováním svalů LHK.
2. návštěva Začala jsem měkkými a mobilizačními technikami na uvolnění jizvy, a okolních tkání. Defekt na jizvě přetrvával. Pasivně jsem protáhla prsní a šíjové svaly. Mobilizovala jsem levou lopatku a uvolnila levý m. subscapularis. Nacvičovali jsme lokalizované dýchání do všech segmentů. Provedla jsem PIR na horní porce levého trapézu a levého m. levator scapulae. Procvičili jsme pasivní i aktivní pohyb LHK v rameni do povolených 90 st. do 60
flexe, abdukce i rotace, využila jsem cvičení s velkým míčem. Za pomoci instruktáže a pod dohledem fyzioterapeutky jsme se zaměřili na dynamickou stabilizaci trupu a lopatky pomocí využití prvků z DNS v poloze podpor klečmo. Na závěr si pacient uvolnil horní fixátory lopatek pomocí AGR, kterou dostal za úkol provádět i doma, spolu s nácvikem lokalizovaného dýchání a jednoduchými cviky na udržení hybnosti ramene a posílení LHK.
3. návštěva Pacient měl povolený plný rozsah pohybu v ramenním kloubu. Před cvičením absolvoval LTV na motodlaze (S x-60-105; 15 min.). Začala jsem s ošetřením celé jizvy (jizva plně zhojena a klidná). Po následném ošetření oblasti ramene a šije měkkými technikami a mobilizaci ramene, jsem pokračovala LTV zaměřenou na centraci ramenního kloubu. a stabilizaci trupu v leže na zádech s využitím overballu i velkého míče. Za závěr jsem se zaměřila na korekci postury v sedě (příloha IV obr.č.6) i ve stoji a na nácvik správného stereotypu abdukce i flexe v rameni v sedě. Následovala LTV na motodlaze (F 95-60-x; 15 min.).
4. návštěva Po LTV na motodlaze (S x-80-120; 15 min.; F 95-60-x; 15 min.) jsem začala opět měkkými technikami v oblasti ramene a šíje a PIR na m. subscapularis, m. trapesius a m. pectoralis minor. PIR na m. supraspinatus nešlo provést z důvodu bolestivosti při prováděném pohybu (bolest mohla být způsobena iritací kovového materiálu v rameni). TrP ve svalu jsem ošetřila ischemickou kompresí.
Po centraci ramenního kloubu jsme
pokračovali ve stabilizaci trupu vleže na zádech a dynamické stabilizaci dolních fixátorů lopatek. Byl patrný velký pokrok v koordinované aktivaci trupového svalstva. Přidali jsme cvičení v leže na boku. Pokračovali jsme v korigovaném sedu nácvikem správných stereotypů pohybu v ramenních kloubech s využitím Therabandu.
5. návštěva Pacient i nadále před individuální LTV absolvuje LTV na motodlaze při každé návštěvě až do ukončení RHB. Při této i každé další návštěvě pacient absolvoval aplikaci reboxu v oblasti šíje. Průběh ošetření měkkých tkání i cvičení byl obdobný jako u předchozí návštěvy, pacient však začal udávat bolestivost při abdukci a zejména při rotacích v levém rameni. Dle pacienta
61
bolest vyvolává zřejmě kov v rameni.
V daném místě je viditelná mírná prominence kovu
pod kůží. Vynechali jsme cvičení v pozicích vyvolávajících bolest. Pacientovy jsem nalepila kinesio tape na prostorovou korekci levého ramene. Kinesio tape jsem nalepila cíleně tak, aby elevoval měkké tkáně nad bolestivým místem a došlo tak ke snížení tlaku nad kovem. Pacientovi jsem vysvětlila účinky i zásady aplikace kinesio tapu a způsob odlepení v případě potřeby předčasného odstranění. (Příloha V: obr.č.7)
6. návštěva Pacient udával subjektivní zlepšení potíží po nalepení kinesio tapu. Po měkkých technikách a mobilizaci lopatky jsem se zaměřila na procvičování pohyblivosti v ramenech do všech směrů cvičením s tyčí a modifikovaně s ručníkem. Poté jsem dle instruktáže a pod dohledem fyzioterapeutky použila metody proprioceptivní stimulace a centraci hlavice ramenního kloubu. Nechala jsem pacienta ať mi předvede korigovaný sed a cviky v této pozici, které si pamatuje. Upozornila jsem na nedostatky a doporučila cvičení doma před zrcadlem. Pan M.F. je velice „motoricky chápavý” a proto jsem si mohla dovolit i koordinačně náročnější cviky a bazírovat na dokonalém provedení. Cvičení jsem prokládala relaxačními prvky pro uvolnění ramen. Odlepila jsem tape.
7. návštěva Po úvodním uvolnění a mobilizování oblasti levého ramene a šíje jsme si zopakovali cviky z poslední návštěvy. Pacient viditelně zapojuje dolní fixátory lopatky při stabilizaci ramen a zvládá korekci postury na slovní povel. Přidala jsem cvičení ve vzporu na předloktích. Pacientovi jsem na levý m. supraspinatus nalepila kinesio tape – inhibiční aplikaci. (Příloha V: obr.č.8)
8. a 9. návštěva Pacient udával subjektivní zlepšení pohyblivosti levého ramene vlivem kinesio tapu. Přetrvávalo však zhoršování bolestivosti v místě prominování kovu pod kůží při abdukci a rotacích (zejména vnitřní) v levém ramenním kloubu. Rozsahy v těchto pohybech byli značně omezené. V rámci přípravy na extrakci kovu jsem k měkkým
a mobilizačním
technikám v oblasti ramene a šíje přidala instruktáž k autoterapii na protažení prsního svalu. 62
Cvičili jsme centraci a stabilizaci ramen ve vzporu na čtyřech. Z důvodu bolestivé abdukce a rotaci v levém rameni jsem na posílení abduktorů a rotátorů zvolila izometrické cviky v krajních pozicích, které byly pro pacienta ještě nebolestivé. Cvičení jsem prokládala uvolňováním paže vytřepáním. Zopakovali jsme nácvik správných pohybových stereotypů se stabilizací ramen v korigovaném sedě s pomůckami i bez. Pokračovali jsme obdobným cvičením v korigovaném stoji. Na závěr jsem navedla pacienta k dynamickému uvolnění ramen a šíje. Odlepila jsem kinesio tape.
10. návštěva Pacient se připravoval na extrakci kovu, kterou měl podstoupit v časovém horizontu 3-4 dny. Zaměřila jsem se na měkké a mobilizační techniky v oblasti levého ramene a šíje, zopakovali jsme s pacientem autoterapii na protažení prsního svalu a horních porcí trapézu. Vysvětlila jsem pozitivní účinky dechové gymnastiky prováděné před i po operačním zákroku, zopakovali jsme nácvik lokalizovaného dýchání. Pokračovala jsem cvičením na stabilizaci ramen i trupu s prvky DNS a rozcvičování pohyblivosti v ramenním kloubu do flexe s využitím velkého míče. Provedla jsem nácvik uvolňování ramenního pletence a paže metodou de Palma, aby jej pacient mohl provádět v domácím prostředí v pooperační fázi. Na závěr jsem změřila goniometrii levého ramenního kloubu (aktivní pohyb): S 52-0-140 F 96-0-20 T 18-0-88 R 18-0-38
11. návštěva Pacient byt týden po extrakci kovu. Měl lékařem povolenou zátěž dle subjektivní tolerance a s ohledem na hojení stehů. Jizva byla krytá a bez bolestivosti. Pacient udává vymizení bolestivé iritace při pohybech do abdukce a rotací v levém ramenním kloubu. Provedla jsem měkké a mobilizační techniky v oblasti obou ramen a šíje s ohledem na jizvu. Pomocí kombinace PIR a repetitivní stabilizace jsem uvolňovala hybnost levého ramene do flexe, abdukce i do rotací.
63
Orientačně jsem vyšetřila rozsah aktivního pohybu v levém ramenním kloubu: S x-0-130 F 90-0-x R 40-0-40 Ke zvětšení rozsahu pohyblivosti v ramenním kloubu a zlepšení svalové koordinace jsem využila cvičení dle Kabata (PNF). Pacient prováděl cvičení v diagonálách nejdříve bez odporu, následně i proti odporu. Cvičení PNF probíhalo po instruktáži fyzioterapeutky a pod jejím dohledem. Na závěr jsem doporučila cvičení na doma pro zvětšení hybnosti a síly LHK, volila jsem vhodné cviky, které pacient zná z předchozích návštěv.
12. návštěva Ošetření měkkých tkání i cvičení probíhalo obdobně jako při minulé návštěvě. Pokračovali jsme v uvolňování hybnosti levého ramene a cvičení metodou PNF.
13. návštěva Pří poslední návštěvě jsem se zaměřila na vytvoření cvičební sestavy pro pana M.F. na doma. Nechala jsem ho předvést cviky, které cvičí doma a které ho oslovili během předcházejících návštěv. Většinu cviků prováděl správně, u ostatních jsem upozornila na doladění. Sestavu jsem doplnila a upravila tak, aby pojímala všechny svalové skupiny a směry pohybů, které potřebuje M.F procvičit. Zdůraznila jsem význam zapojování nových pohybových vzorců včetně korigovaného sedu a stoje do běžných činností i v zaměstnání. Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor.
2.3.4 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Výstupní kineziologický rozbor jsem dělala v den ukončení léčebné rehabilitace M.F., po 10-ti týdnech od mého zapojení se do rehabilitačního procesu. Udávám jenom změny oproti vstupnímu kineziologickému rozboru.
64
Vyšetření stoje aspekcí Stoj ze zadu: levá lopatka odstává měně než pravá lopatka, postavení obou lopatek se mírně zlepšilo, výrazněji u levé pravé rameno je výše než levé
Stoj z boku: mírně předsunuté držení hlavy zůstalo, pacient ho na povel dokáže zkorigovat kyfotické držení hrudníku je méně výrazné protrakční držení ramen se zmírnilo, pacient ho na povel dokáže zkorigovat
Stoj ze předu: pravé rameno výše 2. a 3. žebra prominují, stejnou mírou vlevo i vpravo
Vyšetření olovnicí Olovnice spuštěna v úrovní pravého zevního zvukovodu: probíhá předním okrajem ramene probíhá středem kyčelního kloubu probíhá středem kolenního kloubu dopadá před zevní kotník Olovnice spuštěna v úrovni levého zevního zvukovodu: nález obdobný vyšetření z pravé strany
Dynamické vyšetření páteře: Lateroflexe volná na obě strany Tomayer: 3,5 cm Stibor: 6 cm Ottův index: 7 cm (v normě) inklinační: 3 cm reklinační: 4 cm
65
Lokální vyšetření palpací: hypertonus levého trapézu je menší jizva na levém rameni klidná a zhojena bez defektu, posunlivost volná levý deltový sval normotonický, mírny nárust objemu levého m. biceps brachii
Vyšetření pohybových stereotypů: Flexe šíje:
- pohyb je obloukovitý i při zvýšeném odporu
Abdukce v rameni: v levém rameni není patologické zapojování horních porcí trapézového svalu, ani souhyb s elevací ramenního pletence, provádí-li pacient pohyb vědomě. Nový pohybový vzorec ještě není zautomatizován a při nepozornosti se pacient vrací ke starému pohybovému vzorci. abdukce v pravém rameni je bez patologického souhybu, nadměrnou aktivitu horní části trapézového svalu při iniciaci pohybu dokáže pacient vědomě eliminovat
Antropometrické měření: Tab. č. 8: Obvodové rozměry HKK Levá HK [cm]
Pravá HK[cm]
24
25,5
28,5
30
Obvod relaxované paže Obvod paže při kontrakci svalu
Goniometrie: Tab. č. 9: Rozsah aktivního pohybu v ramenním kloubu Rovina
Levá HK [ ͦ ]
Pravá HK [ ͦ ]
S
40 – 0 – 140
46 – 0 – 180
F
116 – 0 – 30
180 – 0 – 46
T
26 – 0 – 118
56 – 0 – 132
R
70 – 0 – 70
82 – 0 – 72
66
Orientační funkční svalový test Tab. č. 10: Orientační funkční svalový test dle Jandy Levá HK
Pravá HK
Addukce
5
5
Kaudální posunutí a addukce
4+
4+
Elevace
5
5
Abdukce s rotací
5
5
Flexe
5
5
Extenze
5
5
Abdukce
5
5
Extenze v abdukci
5
5
M. pectoralis major
5
5
Zevní rotace
5
5
Vnitřní rotace
5
5
5 5 5 5
5 5 5 5
Pohyb lopatky
Pohyb v ramenním kloubu
Pohyb v loketním kloubu Flexe: m. biceps brachii m. brachioradialis m. brachialis Extenze
2.3.4.1 Zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace
U pana M.F. je nejvýraznější pokrok vidět v oblasti levého ramene. Snížil se hypertonus horních partií trapézového svalu a posílili se stabilizátory lopatky i deltový sval. Pacient se naučil centrovat a stabilizovat rameno a udržet optimální pozici ramenního pletence v různých pozicích i při tahovém nebo odporovaném pohybu. Zlepšilo se i postavení a stabilizace pravého ramene, avšak ne tak výrazně. Vyšší postavení pravého ramene oproti levému může být následkem vymizení algického držení levého ramene v elevaci a jeho následným poklesem až pod úroveň pravého ramene. Toto postavení ramen měl pacient pravděpodobně i před úrazem.
67
Mírně se zlepšilo i držení hlavy a ramen v sagitální rovině. Větší korekce nastala u držení ramen, což se projevilo i u vyšetření olovnicí. Uvolnění a protažení horních porcí levého prsního svalu a mobilizace 3. žebra vlevo srovnali prominenci v oblasti horních žeber. Zvýšení Tomayerové distance a snížení Stiborové distance může být ovlivněno denní dobou (vstupní KR - odpoledne, výstupní KR - ráno) nebo také svalovou reakcí na nepřiměřeně zvýšenou tělesnou námahu ve volném čase den před výstupním KR. Změny v inklinačním a reklinačním Ottově indexu mohou být v souvislosti s mobilizaci blokád páteře a zlepšením stabilizace hypermobilních segmentů páteře. Posílení LHK se projevilo zvětšením obvodu levé paže při kontrakci o 0,5 cm. Svalový test prokázal posílení všech oslabených svalů. Došlo k výraznému zlepšení rozsahu pohybu v levém ramenním kloubu, zejména ve flexi a abdukci (u rotací je výrazný posun oproti rozsahu pohybů těsně před extrakcí kovu). Předpokládaný plný rozsah pohybu (porovnáním s PHK) byl dosažen jen do vnitřní rotace.
Pacient se naučil vědomě korigovat postavení ramen i celé postury ve stoji, vsedě i v pohybu. Nedošlo však k zautomatizování nových pohybových vzorců. Toho může M.F. dosáhnout vytrvalým cvičením a uplatňováním nových pohybových vzorců vědomě v běžných činnostech. Bude-li pokračovat ve cvičení dle instruktáže, předpokládám posílení LHK i dosažení plného rozsahu pohybu levého ramene do všech směrů.
2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění
Pan M.F. se následující týden po ukončení léčebné RHB vrátil do zaměstnání. Pokud bude dodržovat instruktáž pro domácí cvičení a dokáže si nové pohybové vzorce a korigované držení postury přenést do práce i volno-časových aktivit, předpokládám plně funkční návrat do plnohodnotného života a tím splnění cíle rehabilitace. Důležité je zautomatizování naučených pohybů. Správné vzájemné postavení částí kloubů při zátěži je předpokladem rovnoměrného zatěžování kloubu a má důležitou roli v prevenci vzniku sekundárních degenerativních změn důsledkem poranění. Pacientovi bylo doporučeno pokračovat v rekreačních sportech se zaměřením na plavání a omezením sportů, které zatěžuji tělo asymetricky.
68
2.5 Závěr
Spolupodílení se na rehabilitačním procesu pana M.F. po dobu deseti týdnů mi umožnilo získat cenné praktické zkušenosti. Měla jsem možnost pozorovat efekt fyzioterapeutické léčby s využitím různých metod a jejich kombinací. V praxi jsem si vyzkoušela realizaci rehabilitačního plánu i jeho obměňování vzhledem k měnícím se možnostem a kondici pacienta. Pracovala jsem s pacientem v různých fázích léčby poranění. Zúčastnila jsem se rehabilitace po osteosyntetické stabilizaci, přípravy na operaci, rehabilitace po extrakci kovu, až do ukončení jeho rehabilitační péče. Od zkušených fyzioterapeutek jsem nasbírala cenné rady a přiučila jsem se novým metodám, které mi budou přínosem i v budoucnosti. Výborná spolupráce s pacientem, přátelské pracovní zázemí a hlavně výsledky rehabilitační péče na mně zapůsobily motivačně do další práce v oboru.
69
3 LITERATURA
1. Svámí ADŽAJA, Léčení duše, Praha: Isadora, 2009, 182 s. ISBN 978-80-904333-0-4 2. CALDA, J., KOLÁŘ, P, Pojetí a definice rehabilitace. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 1-8), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 3. DOBEŠ, M., a kol., Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty : učební text k základnímu kurzu, Horní Bludovice : DOMIGA, 2011, 76 s. ISBN 978-80-902222-4-3 4. DYLEVSKÝ, I., a kol., Pohybový systém a zátěž, Praha: Grada Publišing, 1997, 243 s., ISBN 80-7169-258-1 5. DYLEVSKÝ, I., Speciální kineziologie, Praha : Grada Publishing, 2009, 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0 6. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L., Vyšetřovací metody hybného systému, Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7 7. IŠTOŇOVÁ, M., Rehabilitácia a jej zložky. Fyzioterapia. Kondičná kinezioterapia. V KOCIOVÁ, K ., a kol., ( s. 33-34, 39-47, 85-91), Základy fyzioterapie, Martin: Osveta, 2013, 238s, ISBN 978-80-8063-389-9 8. JANDA, V., a kol., Svalové funkční testy, Praha : Grada Publishing, 2004, 328 s. ISBN 80-247-0722-5 9. KLEČKA, J., Poranění močového měchýře a uretry. V TŘEŠKA, V., a kol., (s. 114124), Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 97880-7211-435-1 10. KLUSOŇOVÁ, E., Ergoterapie v praxi, Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8 11. KOBROVÁ, J., VÁLKA, R., Terapeutické využití kinesio tapu, Praha: Grada Publishing, 2012, 160 s., ISBN 978-80-247-4294-6 12. KOCIOVÁ, K ., a kol., Základy fyzioterapie, Martin: Osveta, 2013, 238s, ISBN 97880-8063-389-9 13. KOCIOVÁ K., MIKUĽÁKOVÁ, W., Polohovanie. V KOCIOVÁ, K ., a kol., (s.105110), Základy fyzioterapie, Martin: Osveta, 2013, 238s, ISBN 978-80-8063-389-9 14. KOLÁŘ, P., a kol., Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 15. KOLÁŘ, P., ŠAFÁŘOVÁ, M., Dynamická neuromuskulární stabilizace. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 233-246), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 16. KOZÁK, J., KOLÁŘ, P., Léčebná rehabilitace u bolestivých stavů. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 639-643), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 17. KURAL, T., Poranění žaludku, duodena a pankreatu. V TŘEŠKA, V., a kol., (s. 6976), Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 97880-7211-435-1 18. LEWIT, K., Mobilizace měkkých tkání. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 246-250), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 19. LYSEBETH, A., Učím se jógu, Praha: Argo, 271 s., ISBN 80-7203-073-6 20. MAŇÁK, P., WONDRÁK, E., Traumatologie Repetitorium pro studující lékařství, Olomouc : Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN 80-244-1009-5 21. MIKUĽÁKOVÁ, W., Dýchacia gymnastika. V KOCIOVÁ, K ., a kol., (s.111-120), Základy fyzioterapie, Martin: Osveta, 2013, 238s, ISBN 978-80-8063-389-9 70
22. MIKUĽÁKOVÁ, W., LABUNOVÁ, E., Cievna gymnastika a cievny tréning, prevencia tromboembolickaj choroby. V KOCIOVÁ, K ., a kol., (s.121-125), Základy fyzioterapie, Martin: Osveta, 2013, 238s, ISBN 978-80-8063-389-9 23. NOVÁK, P., Poranění tenkého, tlustého střeva a konečníku. V TŘEŠKA, V., a kol., (s. 77-93), Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 978-80-7211-435-1 24. PFEIFFER, J., Neurologie v rehabilitaci pro studium v praxi, Praha : Grada Publishing, 2007, 352 s., ISBN 978-80-247-1135-5 25. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R., Fyzikální terapie : Manuál a algorytmy, Praha : Grada Publishing, 2009, 200 s. + 18 s. příloh, ISBN 978-80-247-2899-5 26. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA I., Fyzikální terapie I., Praha : Grada Publishing, 1998, 264 s., ISBN 80-7169-661-7 27. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA I., Fyzikální terapie II., Praha : Grada Publishing, 1998, 171 s., ISBN 80-7169-661-7 28. POKORNÝ V., a kol., Traumatologie, Praha : TRITON, 2003, 307 s. ISBN 80-7254277-X 29. SCHÖNOVÁ, V., KOLÁŘ, P., Ergoterapie. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 297-299), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 30. SCHMITDOVÁ, A., HÜBELOVÁ, E., Celulitida, Praha: Grada Publishing, 2012, 188 s., ISBN 978-80-247-3932-8 31. SCHREIER, B., Fyzikální terapie. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 285-292), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 32. SIEGLOVÁ, J., a kol., Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace, Brno : Masarykova univerzita, 2004, 17 s. ISBN 80-210-34-85-8 33. SINĚLNIKOV, R. D., Atlas anatomie člověka I. díl, Praha: AVICENUM, 1980, 467 s., 08-039-80 34. SKALICKÝ, T., Poranění stěny břišní. Poranění parenchymatózních orgánů. V TŘEŠKA, V., a kol., (s. 33-38, 45-62), Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 978-80-7211-435-1 35. SMOLÍKOVÁ, L. a MÁČEK, M., Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 194 s. ISBN 978-807-0135-273 36. SMOLÍKOVÁ, L., Metodika respirační fyzioterapie. Respirační fyzioterapie – metody a techniky hygieny dýchacích cest. Dechová gymnastika. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 251-252, 260-265), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 37. STRÁNSKÝ, P., Poranění ledvin. V TŘEŠKA, V., a kol., (s. 98-108), Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 978-80-7211-435-1 38. ŠIMÁNEK, V., Obecné postupy při poranění břicha. Poranění bránice. V TŘEŠKA, V., a kol., (s. 10-18, 39-44), Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 978-80-7211-435-1 39. TŘEŠKA, V., a kol., Traumatologie břicha a retroperitonea, Plzeň: NAVA, 2013, 139 s., ISBN 978-80-7211-435-1 40. TYPOVSKÝ K., a kol., Traumatologie pohybového ústrojí, Díl první, Praha : Avicenum, 1972, 580 s. ISBN 08-009-72
71
41. VALENTA, J., a kol., Základy chirurgie Druhé, doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén, 2007, 277 s., ISBN 978-80-7262-403-4 42. VÉLE, F., Kineziologie : Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy, Praha : TRITON, 2007, 376 s. ISBN 80-7254-837-9 43. VEVERKOVÁ, M., VÁVROVÁ, M., Senzomotorická stimulace. V KOLÁŘ, P., a kol. (s. 272-275), Rehabilitace v klinické praxi, Praha : Galén, 2012, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 ELEKTRONICKÉ ZDROJE: 44. SEVEROVÁ, J., Psychologie pro bakalářské studium oboru fyziatrie a rehabilitace, Brno, 2006, 107 s. [online] dostupné na : https://is.muni.cz/auth/el/1411/podzim2013/BFPL031p/fyziatri_06.bakal.rtf?studiu m=616115 [cit. 2015-02-11] 45. Kabatova metoda [online] dostupné na: http://www.fyzioterapieprovas.cz/metody-atechniky/pnf-kabatova-metoda/ [cit. 2015-03-06]
72
4 PŘÍLOHY Doplňkové obrázky a tabulky k textu Příloha I: Anatomie svalů hrudní a břišní stěny Příloha II: Anatomie bránice a thorakohumerálních svalů Příloha III: Schématický náčrt vymknutí AC kloubu a osteosyntézy Príloha IV: Korigovaný sed Příloha V: Aplikace kinesio tapu
73
Příloha I: Anatomie svalů hrudní a břišní stěny tab. č. 1: Svaly břišní stěny (Dylevský, 2009, Janda aj. 2004): Origo Přední svalová skupina břišní stěny chrupavky 5.-7. žebra, m. rectus abdominis
Insertio
funkce
os pubis
stahuje žebra kaudálně, předklání trup, zdvihá pánev, součást břišního losu, výdechový sval
linea alba crista iliaca (os coxae) tříselný vaz torakolumbální fascie
flexe páteře, zdvihání pánve, rotace trupu na opačnou stranu, součást břišního lisu výdechový sval flexe páteře, zdvihání pánve, rotace trupu na tutéž stranu, součást břišního lisu výdechový sval součást břišního lisu, splošťuje stěnu břišní rotuje trup
proc. xiphoideus
Boční svalová skupina břišní stěny m. obliquus externus 5.-12. žebro, aponeurosa abdominis
m. obliquus internus abdominis
torakolumbální fascie crista iliace tříselný vaz (zevní část)
8 kaudálních žeber linea alba tříselný vaz (mediální část)
m. transversus abdominis
7.-12. žebro torakolumbální fascie crista iliaca tříselný vaz
linea alba aponeuróza
Zadní svalová skupina břišní stěny 12. žebro m. quadratus obratle L1-4 lumborum
crista iliaca
lateroflexe trupu extenze bederní páteře fixace 12. žebra fixace bránice
Obrázek č. 1: Začátky a úpony svalů hrudní a břišní stěny (Dylevsky 2009)
1 - mm. intercostales ; 2 - m.transversus thoracis ; 3 - začátek m. obliquus externus; 4 - m. quadratus lumborum ; 5 - dolní snopce m. obliquus externus abdominis ; 6 - dolní snopce m. obliquus externus et internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - m. rectus abdominis ; 9 - m. pectoralis major
Příloha II: Anatomie bránice a thorakohumerálních svalů tab. č. Bránice - m. diaphragma (Dylevsky 2009): Origo Insertio L1-3 (v pravo i L4) centrum tendineum pars lumbalis pars costalis pars sternalis
lig. arcuatum mediale et laterale chrupavky 7.-.12. žebra proc.xiphoideus zadní,list pochvy přímého bříšního svalu
centrum tendineum centrum tendineum
Funkce hlavní inspirační sval součást břišního lisu
Obrázek č. 2: Bránice - pohled shora (Dylevský 2009)
1 – obrys úponu perikardu; 2 – průchod vena cava inferior, 3 – centrum tendineum; 4 – lumbální úpon bránice; 5 – průchod aorty; 6 – crus sinistrum et dextrum; 7 – průchod jícnu
Obrázek č. 3: Thorakohumerální svaly (Dylevský 2009)
1 – horní část m. trapezius; 2 – přední okraj m. trapezius; 3 – dolní část m. trapezius; 4 – úpon a zevní okraj m. latissimus dorsi
Příloha III: Schématický náčrt vymknutí AC kloubu a osteosyntézy
Obrázek č. 4: Luxatio art. acromioclavicularis (Maňák a Wondrák 2005)
Obrázek č. 5: Fixace AC skloubení tažnou kličkou (O.R.I.P.) (Maňák a Wondrák 2005)
Příloha IV: Korigovaný sed
Obrázek č. 6: Korigovaný sed dle Brüggera a Koláře (Kolář a Šafářová 2012)
a) Brüggerův sed: doporučované držení těla při pracovních činnostech b) „Pro správné držení těla je vedle napřímení páteře důležité kaudální postavení hrudníku a neutrální postavení v lumbosakrálním a thorakolumbálním přechodu” (Kolář a Šafářová 2012).
Příloha V.: Aplikace kinesio tapu Obrázek č. 7: Aplikace prostorové korekce typu síť na ramenní kloub (Kobrová a Válka 2012)
Obrázek č. 8: Aplikace inhibiční techniky na m. supraspinatus (růžový tape) a na m. deltoideus (černý tape) (Kobrová a Válka 2012)
