Masarykova univerzita Lékařská fakulta
SŮL NENÍ NAD ZLATO! Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
MVDr. Halina Matějová
Bc. Blanka Rulfová obor Nutriční specialista
Brno 2012
Jméno a příjmení autora: Bc. Blanka Rulfová Studijní obor: Nutriční specialista, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Název diplomové práce: Sůl není nad zlato! Vedoucí diplomové práce: MVDr. Halina Matějová Rok obhajoby diplomové práce: 2012
Anotace: Tato diplomová práce se zabývá problematikou kuchyňské soli ve výživě člověka, její nepostradatelností, ale zároveň i nebezpečím z nadměrného přívodu. Práce vychází z alarmujících statistik, které uvádějí kardiovaskulární onemocnění (KVO) jako nejčastější příčinu úmrtí v České republice. Hlavním rizikovým faktorem KVO je hypertenze a u predisponovaných osob s ní související nadměrná konzumace soli. Pro účely praktické části byl vytvořen intervenční projekt, jež představuje pilotní průzkum a zároveň předvýzkum. Cílem bylo zvýšit znalosti žáků a studentů o dané problematice, a tím prokázat význam poskytování vědecky podložených informací v oblasti zdraví a výživy s pokusem do jaké míry lze ovlivnit stravovací chování respondentů.
Klíčová slova: sůl, sodík, hypertenze, intervence, adolescenti
Annotation: The thesis deals with salt in the human nutrition, its indispensability, but also the dangers of excessive intake. It is based on the alarming statistics that show cardiovascular disease (CVD) as the most common cause of death in the Czech Republic. The main risk factor for CVD is hypertension and, in susceptible persons, excessive consumption of salt, which is connected with it. The intervention project was created for practical purposes of the thesis. The project represents a pilot survey as well as a partial study. The aim was to increase the knowledge of pupils and students about the subject, and thus prove the importance of providing scientifically based information on health and nutrition with an attempt to what extend it is possible to influence eating behavior of respondents.
Key words: salt, sodium, hypertension, intervention, adolescents
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a v seznamu literatury uvedla všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne .................................
.............................................. ……. Blanka Rulfová
PODĚKOVÁNÍ
Tímto bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové a doc. MUDr. Petru Kachlíkovi, Ph.D. za pomoc při vypracování mé diplomové práce. Mé díky patří i všem, kteří se podíleli na tvorbě a realizaci praktické části, včetně vedení škol za možnost uskutečnit projekt na jejich půdě. V Brně dne ..........................................
.............................................. ……. Blanka Rulfová
OBSAH POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY ................................................................................7 ÚVOD .....................................................................................................................................8 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................10 1.
Definice a zisk soli ........................................................................................................10
2.
Využití soli v dějinách lidstva .....................................................................................12
2.1.
Sůl jako platidlo .........................................................................................................12
2.2.
Sůl v lékařství .............................................................................................................12
2.3.
Sůl ve výživě člověka.................................................................................................13
2.4.
Současné možnosti využití soli ..................................................................................14
3.
Fyziologie ......................................................................................................................15
3.1.
Vnímání slané chuti....................................................................................................15
3.2.
Sodík ..........................................................................................................................15
3.3.
Chlor...........................................................................................................................18
4.
Patofyziologie ...............................................................................................................22 Poruchy metabolismu sodíku .....................................................................................22
4.1. 4.1.1.
Hyponatremie .........................................................................................................22
4.1.2.
Hypernatremie ........................................................................................................23
4.1.3.
Deficit sodíku .........................................................................................................24
4.1.4.
Nadbytek sodíku .....................................................................................................25 Stavy způsobené nadměrným přívodem soli..............................................................26
4.2. 4.2.1.
Otoky ......................................................................................................................26
4.2.2.
Sůl a hypertenze .....................................................................................................26
4.2.3.
Sůl a osteoporóza ....................................................................................................28
4.2.4.
Sůl a ledviny ...........................................................................................................29
4.2.5.
Sůl a rakovina žaludku ...........................................................................................29
4.2.6.
Sůl a astma ..............................................................................................................30
4.2.7.
Sůl a obezita ...........................................................................................................30
4.2.8.
Léčebná výživa – dieta s omezením soli ................................................................31
4.3.
Poruchy metabolismu chloru......................................................................................33
4.3.1.
Hypochloremie a deficit chloru ..............................................................................33
4.3.2.
Hyperchloremie a nadbytek chloru ........................................................................33
5.
Kuchyňská sůl v legislativě ČR...................................................................................34
Obohacování kuchyňské soli......................................................................................35
5.1. 6.
Výskyt soli v potravinách a nápojích .........................................................................37
7.
Přívod soli .....................................................................................................................38
7.1.
Denní potřeba NaCl....................................................................................................38
7.2.
Skutečná spotřeba kuchyňské soli ..............................................................................39
7.3.
Redukce přívodu soli..................................................................................................40
8.
Intervenční programy..................................................................................................42
PRAKTICKÁ ČÁST ...........................................................................................................44 9.
Cíl práce ........................................................................................................................44
10.
Hypotézy....................................................................................................................44
11.
Metodika ...................................................................................................................45
11.1.
Intervenční projekt..................................................................................................45
11.2.
Dotazníky ...............................................................................................................45
11.3.
Respondenti ............................................................................................................46
12.
Zjišťování spotřeby kuchyňské soli ........................................................................47
13.
Výsledky intervenčního programu .........................................................................48
13.1.
Vyšetřovaný soubor ................................................................................................48
13.2.
Teoretické znalosti o potřebě kuchyňské soli ve výživě člověka ...........................49
13.3.
Znalosti o negativním působení nadměrného přívodu soli.....................................51
13.4.
Zájem o výživu .......................................................................................................53
13.5.
Chuťové preference ................................................................................................55
13.6.
Místo oběda ............................................................................................................56
13.7.
Konzumace potravin bohatých na sůl .....................................................................57
14.
DISKUSE ..................................................................................................................66
15.
ZÁVĚR ......................................................................................................................74
16.
POUŽITÁ LITERATURA ......................................................................................75
17.
PŘÍLOHY .................................................................................................................79
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY ATP
adenosintrifosfát
CASH
Consensus Action on Salt and Health
CMP
cévní mozková příhoda
ECT
extracelulární tekutina
FSA
the Food Standards Agency
GDA
doporučené denní množství (guideline daily amounts)
ICT
intracelulární tekutina
ICHS
ischemická choroba srdeční
KCl
chlorid draselný
KVO
kardiovaskulární onemocnění
NaCl
chlorid sodný
NICE
the National Institute for Health and Clinical Excellence
WASH
World Action on Salt and Health
WHO
Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)
WSAW
World Salt Awareness Week
7
ÚVOD Tvrzení, že bez soli by nebylo možné žít, jistě není přehnané. Sůl představuje pro lidský organismus hlavní zdroj sodíku a chloridových iontů, které jsou pro správnou funkci těla zcela nezbytné. Na druhou stranu zprávy varující před nebezpečím z nadměrného přívodu kuchyňské soli mají také svůj pravdivý podklad. Nic ovšem není černobílé, proto ani sůl nelze úplně odsuzovat. Spíše jako v mnoha jiných věcech i zde by se nejvíce hodilo rčení „všeho s mírou“. S růstem životní úrovně, prodlužováním střední délky života a s vývojem lékařské péče se na morbiditě a mortalitě lidí na celém světě stále více podílí neinfekční nemoci hromadného výskytu, převážně kardiovaskulární onemocnění, rakovina, diabetes, obezita a respirační onemocnění. Jedná se o multifaktoriální nemoci, vznikající na podkladě rizikových faktorů životního stylu (kouření, strava, fyzická aktivita či alkohol). Kromě vlivu na zdraví mají tato onemocnění obrovský dopad i na ekonomiku státu, tudíž se stále více objevuje snaha o redukci vzniku daných chorob (5). Z neinfekčních chorob hromadného výskytu představují kardiovaskulární onemocnění, hlavně cévní mozková příhoda, příčinu až 50 % všech úmrtí (44). Za hlavní rizikový faktor je zde považován vysoký krevní tlak. Jedním z doporučení, jak snížit výskyt hypertenze, je redukce přívodu kuchyňské soli. Výsledky recentních studií se shodují, že aktuální spotřeba soli dosahuje v některých případech alarmujících hodnot, proto odborníci volají po jejím snížení. Z tohoto předpokladu vychází i tato diplomová práce, ve které jsem se zaměřila na zvyšování osvěty o vlivu kuchyňské soli na lidský organismus u adolescentů. Období adolescence je přechodná, mnohdy nelehká perioda fyzického, psychického a sociálního vývoje každého jedince. V tomto období se dospívající učí návykům a rozvíjí se schopnost samostatného rozhodování (28). Mladí lidé jako cílová skupina byli zvoleni z důvodu podpory jejich správného rozvoje a návyků. Zdravotní komplikace jako hypertenze postihuje malé množství dospívajících, avšak zvýšený přívod soli v tomto věku vede u senzitivních jedinců ke zvyšování pravděpodobnosti vzniku onemocnění v dospělosti (41). Dalším důvodem byl i fakt, že po ukončení povinné školní docházky se studenti začínají osamostatňovat a sami rozhodovat o způsobu stravování, k čemuž potřebují dostatek informací.
8
Vytvořený intervenční program představuje pilotní průzkum a zároveň předvýzkum. Cílem bylo zvýšit znalosti žáků a studentů o dané problematice, a tím prokázat význam poskytování vědecky podložených informací v oblasti zdraví a výživy s pokusem do jaké míry lze ovlivnit vlastní stravovací chování respondentů.
9
TEORETICKÁ ČÁST 1.
Definice a zisk soli Sůl, běžně označovaná jako kuchyňská či jedlá, představuje chemickou sloučeninu
sodíku (Na), chloru (Cl) a dalších příměsí, známou pod chemickým názvem chlorid sodný neboli NaCl. Její přesné chemické složení bylo stanoveno roku 1810, přestože se jedná o nerost známý a používaný již v pravěku. Chlorid sodný je tvořen přibližně ze 40 % Na a z 60 % Cl, často s 2 – 3 % příměsí chloridů a síranů. Mezi chemické a fyzikální vlastnosti soli patří čirost, dokonalá rozpustnost ve vodě, čistě slaná chuť, schopnost barvit plamen žlutě, krystalizace v krychlové soustavě a tvrdost 2. V přírodě se chlorid sodný vyskytuje jako minerál halit nebo jako součást vody moří a solných jezer, tedy ve formě roztoku (mořská voda obsahuje průměrně 3,5 % soli) či v tuhém skupenství (51). Teorie o vzniku těchto nalezišť vychází ze současných teorií o vzniku planety Země, jež předpokládají, že součástí mlhoviny, z níž byla planeta zformována, byly i základní stavební prvky soli, tedy sodík a chlor. Tyto látky jsou obsaženy v křemičitých horninách a pomocí vulkanických a dalších geologických činností se dostávaly k povrchu Země, do moří a postupně vytvářely jednotlivá ložiska soli (54). V dnešní době je možné sůl nalézt v různých formách od jemného prášku, přes hrubší krystalky, až k pevně slisovaným blokům. Vše záleží jen na způsobu získávání soli a jejím následném využití. Dle způsobu zisku rozlišujeme sůl mořskou, sůl vakuovanou a sůl kamennou. Mořská sůl se získává odpařováním mořské vody, což představuje nejstarší způsob získávání soli. Voda je napouštěna do mělkých nádrží, kde se působením slunečního záření a proudění vzduchu vypařuje. Zahuštěný solný roztok je dále zbaven nerozpustných příměsí a převeden do krystalizačních kádí, odkud je sůl vyhrabána a vršena do kup, aby odtekly zbytky matečného louhu. Do oběhu je posílána v této surové podobě, nebo po semletí a rafinaci. Mořská sůl přirozeně obsahuje jod, jehož množství se odvíjí od konkrétního místa naleziště (51). Uváděné rozmezí 0,5 až 5 mg jodu/kg soli není považováno za dostatečné, proto se zpravidla i mořská sůl obohacuje jodem. Fortifikaci v současné době definuje zákon č. 110/97 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích, který stanovuje koncentraci 27 mg jodu/kg soli jako vyhovující pro označení „sůl s jodem“ (45, 52). 10
Obsah solí se v jednotlivých vodách liší. Průměrné koncentrace se pohybují kolem 3,5 %. Jako jedno z nejslanějších je udáváno Mrtvé moře nacházející se mezi Izraelem a Jordánskem. Jeho slanost je desetkrát až dvacetkrát vyšší než v ostatních mořích a oceánech z důvodu neustálého zásobení slané vody z řek bez následného odtoku. Ve skutečnosti se tedy nejedná o moře, ale o jezero. Kromě sodíku a chloru Mrtvé moře obsahuje významné množství hořčíku, bromu, jodu, vápníku i draslíku (55). Kamenná sůl se vyskytuje v mohutných ložiskách, tzv. dómech, jež vznikla v teplém prostředí odpařením vody v zálivech kusem pevniny oddělených od moře. Dále lze najít ložiska na pobřeží solných jezer. V pevném skupenství je sůl získávána klasickou těžbou v dolech či povrchově v lomech (51). Počátky těžby soli jsou uváděny kolem roku 1000 př. n. l (4). Vytěžená sůl se dále upravuje mletím, proséváním a čištěním (51). Obvykle je využívána jako průmyslová nebo jedlá, přičemž bývá obohacována jodem (45). Hlavními producenty soli kamenné jsou USA, země bývalého Sovětského svazu, Čína, Německo a Velká Británie. Česká republika nemá vlastní ložiska soli, tudíž je odkázána na její dovoz (Polsko, Rakousko, Rusko, Německo). Výjimku tvoří Mnichovo Hradiště, Slaný a Dvůr Králové, ze kterých se ale netěží. Sůl putovala do naší republiky po tzv. solných stezkách. Nejvýznamnější stezka vedla z města Hallstatt, kde se nachází nejvíce proslavené ložisko soli Salzberg neboli Solná hora (51). Výroba
vakuované
soli
spočívá
v těžbě
solného
roztoku,
tzv.
solanky.
Do podzemního ložiska soli je vháněna voda, která rozpustí sůl na solanku a ta je vyčerpána a chemickým postupem upravena na výslednou, velmi čistou jedlou sůl. Ve srovnání s kamennou solí se vakuovaná pomaleji rozpouští, což je výhodné z hlediska uskladnění, avšak při kulinární úpravě je třeba na to myslet a pokrmy nepřesolovat (45).
11
2.
Využití soli v dějinách lidstva Využití soli je rozmanité. Jednotlivé možnosti použití kuchyňské soli se mění dle
požadavků a potřeb lidstva, některé tak v průběhu let zanikly, některé vznikly a některé se i přes neustálý rozvoj poznatků a technologií zachovaly.
2.1.
Sůl jako platidlo Sůl zaujímá v dějinách lidstva zvláštní místo. U lidí žijících daleko od moře a živících
se převážně rostlinnou stravou se vyskytoval nedostatek soli z důvodu jejího získávání pouze z moří. Její význam dále rostl nejen kvůli potřebě samotného sodíku a chloru pro správné fungování lidského těla, ale i díky její schopnosti konzervace potravin, což byl s rostoucím počtem obyvatel významný faktor pro jejich možné přežití (54). Zpočátku patřila sůl mezi nedostatkové zboží, její cena se vyvažovala zlatem a nezřídka byla používána jako platidlo. Příkladem může být vojenský žold, který byl mimo jiné vyplácen ve formě váčků se solí (32).
2.2.
Sůl v lékařství Nejstarší zmínky o využití soli v lékařství pochází ze starověkého Egypta, konkrétně
od stavitele a lékaře Imhotepa. Imhotep popsal schopnost soli vysoušet infikovanou ránu a tím možnost vyléčit zánět. Egyptští lékaři používali sůl jako součást mastí, zábalů, směsi s projímavými účinky, k zastavení krvácení či k urychlení porodu. Sůl byla pojena i s kultem uctívání mrtvých. Byla používána při mumifikaci zemřelých s cílem udržet tělo mrtvého pohromadě tak, jak to za jeho života činila duše. Lékaři ze Starého Řecka používali sůl spolu s vodou a citronem na vyvolání zvracení, slanou vodu s kravským mlékem podávali při onemocnění sleziny a k čištění vředů doporučovali směs soli a medu. Sůl byla dále používána při kožních a nervových onemocněních a inhalace mořské vody sloužila při nemocech dýchacích cest. Ve středověku našla sůl své uplatnění na obklady proti bolesti, při bolestech zubů či jako koupel na kožní onemocnění. V 18. století bylo doporučováno homeopatické dávkování soli lidem unaveným, slabým, s nachlazením či s přecitlivělostí na vnější vlivy. Sůl našla své uplatnění nejen v odborných lékařských kruzích tehdejší společnosti, ale její účinky se celá staletí tradují hlavně v přírodním léčitelství, kde svůj význam dodnes hraje především coby součást lázeňské péče (54). 12
2.3.
Sůl ve výživě člověka Člověk během svého fylogenetického vývoje nejprve kuchyňskou sůl nekonzumoval,
zdrojem sodíku a draslíku byly samotné potraviny. První dochovanou písemnou zmínku o kuchyňské soli jako přísadě při přípravě pokrmů představuje Homérův epos Ilias a Odyssea přibližně z let 600 př. n. l. Sůl zde slouží jako nositelka chuti (32). V průběhu let však postupně vyvstala potřeba dlouhodobějšího uchovávání potravin a solení se stalo nejdostupnější a nejspolehlivější metodou. Konzervace potravin je proces, s jehož pomocí lze docílit prodloužení trvanlivosti potravin a zamezení jejich kažení. Kažení potravin
značí nechtěné pomnožení
mikroorganismů způsobující rozklad jednotlivých živin a tím jejich nepoživatelnost (24). Z historického hlediska vyvstala potřeba konzervování potravin při osídlování severnějších, tedy méně plodných území, a s rostoucím počtem obyvatel. Solené maso a ryby tak začaly nabývat na významu a vytlačeny byly až modernějšími konzervačními metodami, hlavně chlazením a mražením (4). Mezi další metody dlouhodobějšího uchovávání potravin patří sušení, kandování, mléčné, alkoholové či mikrobiální kvašení, vakuové balení, pasterace a sterilace, ozařování, uzení a chemická konzervace (24). Jako zajímavost z oblasti konzervace potravin lze uvést vznik samotné konzervy. Napoleon Bonaparte roku 1795 vypsal soutěž na zajištění zásob potravin pro své vojáky. Úkol splnil až roku 1809 francouzský kuchař Nicolas Appert, který spojil dvě metody – hermeticky uzavřený skleněný či porcelánový obal a tepelnou úpravu. Sklo však s sebou neslo určité technologické problémy a roku 1810 si nechal Francouz Pierre Durand patentovat plechovou konzervu používanou dodnes (56). Jedlá sůl se dále stala nepostradatelnou surovinou pro výrobu některých potravin z hlediska dosažení žádoucích organoleptických vlastností a k řádnému technologickému procesu. Při výrobě pečiva sůl zpevňuje lepek, čímž dochází k lepší stabilitě těsta při jeho mechanickém zpracování. Podobnou roli hraje i v masném průmyslu, kde zase zvyšuje vaznost masa a masných výrobků (45). Zde se ve formě dusitanových směsí podílí na inhibici růstu bakterie Clostridium botulinum a na udržování žádoucího vzhledu uzenin, tzn. zachování růžové barvy (21). Chlorid sodný při výrobě tavených sýrů vytěsňuje z mléčné bílkoviny vápník. Svou funkci zaujímá i při fermentačních procesech, kdy potlačuje růst nežádoucí mikroflóry, například kynutí těsta, mléčné kvašení zelí a okurek, zrání sýrů (45).
13
2.4.
Současné možnosti využití soli Jak již bylo řečeno, sůl zaujímá mnoho různých funkcí a i dnes je v některých
situacích nezastupitelná. V současnosti se již zlatem nevyvažuje, spíš naopak je její cena pro všechny dostupná. Medicína jistě pokročila o veliký kus, avšak v některých případech se k účinkům soli lékaři vrací. Příkladem může být působení soli na kůži a dýchací systém. Kdo by neznal doporučení návštěvy solných jeskyní či pobytu u moře pro lidi s kožními či dechovými obtížemi. V tomto případě se nejedná pouze o lékařství jako takové, ale ke slovu se dostává i průmysl, jež nabízí zdravotní zájezdy, případně dostupnější solné jeskyně, lampy, lázně či inhalátory. Sůl je také přirozenou součástí krve. Je rozpuštěna v krevním séru, které obsahuje přibližně 0,9 % chloridu sodného. Tento roztok je používán v lékařství jako tzv. fyziologický roztok, kterým lze nahradit akutní ztráty krve (51). Do dnešní doby pravděpodobně nejzachovalejší a hlavně nezastupitelné využití nachází sůl v potravinářství. Stále je vyhledávanou nositelkou chuti, zdrojem sodíku a chloru, surovinou pro výrobu některých potravin z hlediska technologického procesu a dokonce má své místo i při konzervaci potravin. Přesto na potravinářství spadá pouze 4 % celkové produkce. Více než 70 % soli je využíváno v chemickém průmyslu. Mnoho chemikálií obsahuje sodík a chlor, tudíž je sůl řazena mezi nejdůležitější suroviny. Příkladem může být výroba kovového sodíku, sody, chloru, kyseliny chlorovodíkové, hydroxidu sodného a dalších sloučenin, z nichž vznikají další produkty, např. umělé hmoty a vlákna, papír, barviva, mýdla, léčiva, desinfekční přípravky, organická rozpouštědla aj. Kromě chemie se se solí pracuje i v dalších odvětvích
průmyslu:
kožedělný,
keramický,
kosmetický,
farmaceutický,
při barvení tkanin, v chladicích systémech nebo v úpravnách vody. Velké množství soli je v zimním období rozsypáno na chodníky a silnice za účelem rozpuštění sněhu a náledí. Sůl je také dodávána do krmiv pro zvířata (51).
14
3.
Fyziologie Většina lidí považuje sůl za jedinečnou kuchyňskou přísadu z hlediska senzorického
vnímání stravy. Málokdo si však uvědomuje, že sůl je především zdrojem nepostradatelného sodíku a chloru, jež mají v lidském těle mnoho nezastupitelných funkcí. Na druhé straně je nutné si uvědomit, že nadměrný přívod soli tělu neprospívá.
3.1.
Vnímání slané chuti Lidský jazyk je schopen vnímat čtyři základní druhy chutí: slanou, sladkou, kyselou
a hořkou. Nejnovější poznatky uvádí ještě chuť pátou, tzv. umami, která je definována jako chuť kyseliny glutamové a její soli (glutamáty). Rozmístění chuťových pohárků na jazyku je následující (20): •
špička jazyka – sladká chuť,
•
po stranách – slaná a kyselá chuť,
•
kořen jazyka – hořká chuť.
3.2.
Sodík
Charakteristika Sodík představuje nejvýznamnější kladně nabitou částici v lidském těle. Jedná se o hlavní elektrolyt, tzv. kation, extracelulárních (mimobuněčných) tekutin. Oproti tomu hlavním nositelem kladného náboje uvnitř buněk je draslík (K) (33). Výskyt sodíku v těle Celkové množství Na v těle je asi 70 – 100 g (46). Procentuální zastoupení sodíku v lidském těle je následující: 50 % extracelulární tekutiny (ECT), 40 % kosti a 10 % intracelulární tekutiny (ICT) (8). Plazmatická koncentrace sodíku je 135 mmol.l-1 (50). Jedná se pravděpodobně o nejdůležitější kation lidského těla, jehož koncentrace výrazně ovlivňuje objem extracelulární tekutiny a svou osmotickou aktivitou spolu s draslíkem má vliv i na objem intracelulární tekutiny. Abnormality v koncentraci extracelulárního sodíku způsobují pohyby vody z buněk a dovnitř, což kromě změn koncentrace ICT vede i ke zvětšování či zmenšování samotných buněk. Jedna molekula sodíku na sebe váže tři molekuly vody, tudíž velmi laicky lze říct, že kam jde sodík, jde i voda (8). 15
Metabolismus sodíku Jako každá látka v lidském těle má i sodík svůj metabolismus složený z absorpce, distribuce a eliminace. Hlavním zdrojem sodíku pro lidský organismus je kuchyňská sůl (34). Z trávicího traktu se vstřebává až 90 % přijatého sodíku (33). Absorpce je rychlá a probíhá různými mechanismy dle jednotlivých částí tenkého a tlustého střeva (25). Na distribuci a udržování stálé koncentrace extracelulárního Na a intracelulárního K, a tedy membránového potenciálu, se podílí sodíková pumpa zvaná Na+/K+-ATPáza. Tento enzymatický systém je vysoce energeticky náročná záležitost a denně spotřebuje obrovské množství v těle produkovaného adenosintrifosfátu (ATP). S transportem sodíku souvisí veškeré jeho funkce v lidském organismu: zajištění osmotického tlaku a acidobazické rovnováhy, předcházení zvětšování či zmenšování buněk, přenos neuromuskulárních vzruchů, fungování samotné sodíkové pumpy souvisí s termogenezí, celkový transport Na ovlivňuje nejen jeho retenci či vylučování, nýbrž i metabolismus dalších látek, převážně draslíku, hořčíku (Mg) a vápníku (Ca) (8). Nadměrný sodík se vylučuje v prvé řadě ledvinami, dále trávicím traktem, slinnými a potními žlázami (8). Močí odchází přes 90 % přijatého Na (25). Tabulka 1: Bilance sodíku (50) koncentrace v plazmě
135 mmol.l-1
zásoba v ECT
1400 mmol
zásoba v ICT
1000 mmol
příjem
140 – 260 mmol/24 h
výdej
močí
120 – 240 mmol/24 h
stolicí
10 mmol/24 h
potem
10 – 80 mmol/24 h
výdej celkem
140 – 260 mmol/24 h
1 mmol = 23 mg Na (58,5 mg NaCl) (8)
16
Regulace natremie (hladiny sodíku v krvi) Jelikož přívod sodíku je téměř neustálý a jeho absorpce maximální, probíhá regulace hladin Na v těle na úrovni exkrece, kde hlavní roli hrají ledviny. Tato regulace závisí na celkovém množství zadrženého sodíku v těle a na jeho koncentraci. Vyrovnávat hladinu sodíku lze dvěma mechanismy: pohybem samotného Na nebo manipulací s vodou. Příčiny vzniku hypernatremie (vysoké hladiny sodíku v krvi) většinou souvisí právě s pohybem vody ve smyslu jejího poklesu. Nadměrný příjem sodíku vyvolává spíše mechanismy stimulující jeho zvýšené vylučování. Z výše uvedeného vyplývá, že změny koncentrace plazmatického sodíku nepřímo souvisí se samotnou sodíkovou bilancí. Hlavní roli zde hraje bilance tekutin. To vysvětluje fakt, proč zvýšená hladina sodíku v krvi způsobuje žízeň (stimul pro přívod vody) a zároveň pomocí působení antidiuretického hormonu (ADH) i zvýšené zadržování vody v těle. Pro manipulaci se samotným sodíkem slouží speciální hormonální systém. Při nedostatku Na v těle je v ledvinách aktivován renin, který podpoří tvorbu angiotensinu. Angiotensin působí jako vasokonstriktor (snaha o udržení krevního tlaku), stimuluje žízeň (pro obnovu objemu ECT) a především stimuluje retenci sodíku přímo v ledvinách a nepřímo aktivací sekrece aldosteronu. Aldosteron snižuje koncentraci sodíku v moči, výkalech, slinách i potu, ale ne v mateřském mléce. V případě nadbytku Na dochází k jeho vyloučení dvěma mechanismy. Zaprvé jsou potlačeny retenční hormony, za druhé zde působí pro zvýšení efektivity natriuretické hormony. Prvním typem je tzv. atrial natriuretic peptide (ANP) produkovaný srdečními síněmi v případě jejich přepínání v důsledku nadměrného objemu krve. Druhým typem je tzv. active sodium transport inhibotors (ASTIs) pravděpodobně produkovaný v mozku. Na retenci či exkreci sodíku z těla mohou mít vliv i další hormony, ale ty nejsou primárními regulátory samotné natremie (8). Funkce sodíku v lidském těle Jak již bylo uvedeno, sodík má v lidském těle mnoho různorodých funkcí. V intracelulární tekutině jeho význam spočívá v udržování membránového potenciálu a v enzymatické aktivitě, např. se podílí na funkci enzymu alfa-amyláza. Jeho funkce v kostech dosud není známa (8). V extracelulární tekutině sodík představuje 46 % všech osmoticky aktivních látek, proto na jeho obsahu závisí celkový objem ECT. Jeho vliv působí 17
i na udržování acidobazické rovnováhy, tedy přenos plynů a udržování pH organismu. Elektrický náboj Na a dalších iontů způsobuje na membránách buněk jistou rovnováhu, tzv. membránový potenciál. Jeho změny jsou podstatou vedení vzruchů na nervových a svalových buňkách (25). Svou roli sodík hraje i v transportu dalších látek přes buněčnou membránu (glukóza, aminokyseliny, galaktóza, mastné kyseliny s krátkým řetězcem, draslík, vápník, hořčík) (33). V neposlední řadě fungování samotné sodíkové pumpy souvisí s termogenezí (8). Potřeba Odhadované hodnoty pro minimální přívod sodíku uvádí Tabulka 2. Tabulka 2: Odhadované hodnoty pro minimální přívod sodíku (34) Věk
Na (mg/den) 100 180 300 410 460 510 550 550
0 – 3 měsíce 4 – 11 měsíců 1 – 3 roky 4 – 6 let Děti 7 – 9 let 10 – 12 let 13 – 14 let Dospívající a dospělí
Kojenci
Ve skutečnosti se přívod sodíku pohybuje několikrát výše, proto se častěji uvádí maximální množství Na, které by měl člověk za den přijmout. Pro zdravého dospělého člověka se udává až 2300 mg Na na den (14).
3.3.
Chlor
Charakteristika Chlor se v živých organismech vyskytuje převážně ve formě chloridových iontů a představuje hlavní záporně nabitý ion extracelulárních tekutin (46). Oproti tomu intracelulární anionty jsou zastoupeny převážně fosfáty a proteiny.
18
Obrázek 1: Zastoupení iontů v tělesných tekutinách (37) Výskyt chloru v těle Obsah chloru v těle je přibližně 80 g (46). 88 % z daného množství je zastoupeno v mimobuněčných tekutinách, zatímco zbylých 12 % v intracelulárním prostředí (14). Většina chloru je lokalizována v kolagenu pojivových tkání (3). Plazmatická koncentrace chloru je přibližně 100 mmol.l-1. Negativní náboj chloru neutralizuje pozitivně nabitý sodík, z čehož vyplývá jeho význam pro udržování elektrolytové rovnováhy (14).
Metabolismus chloru Metabolismus chloru de facto doprovází pochody sodíku z důvodu již výše zmíněného zachovávání elektrolytové rovnováhy. Chlor je přijímán potravou převážně ve formě chloridu sodného. V tenkém střevě je téměř všechen absorbován. Tyto mechanismy se od transportu Na poněkud liší. Zatímco Na bývá přenášen pomocí aktivního transportu za spotřeby energie, chlor ho pouze pasivně doprovází. 19
Chloridový anion představuje jediný ion, který je v těle aktivně sekretován. Tyto sekreční mechanismy se nachází v žaludku a zbytku gastrointestinálního traktu. Při sekreci je chlor spolu se sodíkem transportován z krve do enterocytu za současné výměny draslíku. Chlor následně opouští enterocyt přes chloridový kanálek. Posledním krokem dochází k opětovné výměně draslíku za sodík. Dysfunkce transportu chloru se objevuje u lidí s cystickou fibrózou. Exkrece chloru opět odráží způsoby vylučování sodíku. Ztráty gastrointestinálním traktem jsou běžně malé, spíše představují nevstřebané množství chloru z potravy. Ztráty kůží jsou u chloru a sodíku shodné. Hlavní cestu exkrece chloru představují ledviny (14).
Tabulka 3: Bilance chloru (50) koncentrace v plazmě
100 mmol.l-1
zásoba v ECT
1400 mmol
zásoba v ICT
1000 mmol
příjem
140 – 260 mmol/24 h
výdej
močí
120 – 240 mmol/24 h
stolicí
10 mmol/24 h
potem
10 – 80 mmol/24 h
výdej celkem
140 – 260 mmol/24 h
Regulace chloremie (hladiny chloru v krvi) Hladiny chloru jsou regulovány prostřednictvím regulace hladin sodíku, což vyplývá i z jeho základní funkce udržování elektrolytové rovnováhy (14). Funkce chloru v lidském těle Jak již bylo uvedeno, hlavní funkcí chloru v lidském těle je udržování rovnováhy mezi elektrolyty. V parietálních buňkách žaludku dochází k výše popsané sekreci chloru a následně ke vzniku kyseliny chlorovodíkové (HCl), jejíž základní funkcí je trávení proteinů. Svůj účel má chlor i v krevních buňkách. Při fagocytóze a destrukci cizích látek pomáhá bílým krvinkám. V erytrocytech se zase podílí na výměně plynů (HCO3- a CO2) a tím udržování acidobazické rovnováhy (14).
20
Potřeba Odhadované hodnoty pro minimální přívod chloru uvádí Tabulka 4. Tabulka 4: Odhadované hodnoty pro minimální přívod chloru (34) Věk
Cl (mg/d) 200 270 450 620 690 770 830 830
0 – 3 měsíce Kojenci 4 – 11 měsíců 1 – 3 roky 4 – 6 let Děti 7 – 9 let 10 – 12 let 13 – 14 let Dospívající a dospělí
21
4.
Patofyziologie Předchozí kapitola ukazuje, z jakých důvodů je sůl pro tělo důležitá. Následující
kapitola naopak pojednává o stinných stránkách působení soli, o stavu způsobeném nedostatkem sodíku či chloru a o nebezpečí z jejich nadměrného množství. V případě působení nadbytku soli lze hovořit pouze o samotném sodíku jako původci daných stavů, chlor ho však v rámci udržování elektrolytové rovnováhy pasivně doprovází.
4.1.
Poruchy metabolismu sodíku Poruchy metabolismu sodíku jsou doprovázeny poruchami metabolismu vody (25).
Pokud je volný přístup k tekutinám, nedochází při zvýšeném příjmu Na k hypernatremii či hyperosmolalitě. V takovém případě nastupují regulační mechanismy, jejichž hlavním úkolem je udržení osmolality před udržením objemu. Konkrétně to znamená, že vzestup nebo pokles sodíku v ECT způsobuje zadržení nebo vyloučení vody regulačním zásahem ledvin. V případě nedostatku tekutin z vnějších zdrojů dochází k jejímu přesunu z ICT. Osmolalita je tak upravena na úkor změny objemu tělesných tekutin. Z toho vyplývá, že pouze změna poměru vody a iontu vede k jeho koncentračním změnám, snížení (hyponatremie) či zvýšení (hypernatremie) (50).
4.1.1. Hyponatremie Snížená hladina sodíku v krvi je definována hodnotou menší než 135 mmol.l-1 (3). Při poklesu hladiny pod 120 mmol.l-1 vzniká velmi vážný, až život ohrožující stav. Příčiny hyponatremie mohou být různé, z čehož vyplývá i rozmanitost projevů. Nejčastěji se objevuje diluce (zředění krve nadbytkem bezsolutové vody při zachování stálého absolutního množství Na) oproti deficitu samotného Na. Zjištění konkrétních příčin hyponatremie je důležité pro její korekci. Symptomy se mohou lišit v závislosti na tíži a rychlosti vzniku poruchy (50). Při pomalém poklesu hladiny sodíku v krvi dochází k nevolnosti, únavě, mdlobám či svalovým křečím, ale při rychlém snížení koncentrace sodíku může dojít až ke zmatení, křečím a kómatu (3).
22
Léčba hyponatremie vychází z její příčiny. V případě nadbytku vody dojde k jejímu omezení, případně k podání diuretik. Pokud došlo k depleci sodíku i vody s převahou ztrát sodíku, je zapotřebí doplnit tyto ztráty izoosmolálním roztokem Na. Konkrétní diagnostické schéma a základní symptomatická úprava hyponatremie je na Obrázku 2 (50).
Obrázek 2: Strategie pro diagnózu a terapii hyponatremie (50)
4.1.2. Hypernatremie Vzestup hladiny plazmatického sodíku nad 145 mmol.l-1 definuje pojem hypernatremie (50). Oproti hyponatremii se tento stav vyskytuje méně často (6). Její klinická manifestace se projevuje hyperosmolalitou (přes 300 mosmol/kg) již při hodnotách natremie nad 150 mmol.l-1. Hodnoty nad 160 mmol.l-1 představují závažný stav s vysokou letalitou (smrtností). Příčiny hypernatremie jsou nejčastěji: nadměrný přívod hypertonických roztoků bez adekvátního množství čisté vody, renální ztráty, hyperaldosteronismus a nedostatek čisté vody, včetně nedostatečné odpovědi ledvinných tubulů na působení ADH. Mezi symptomy hypernatremie se řadí pocit žízně, snížený turgor tkání, cefalea, zvracení, poruchy funkce CNS, křeče a kóma. 23
Léčba probíhá dle stavu a reálných hodnot zásob Na v těle. Při normálních zásobách sodíku a nedostatku vody je podáván izotonický roztok s 5 % glukózy, která dodá potřebnou energii pro funkci sodíkových transportérů a současně při jejím metabolismu vznikne další voda. Následně je přiváděna čistá bezsolutová voda. Konkrétní diagnostické schéma a základní symptomatická úprava hypernatremie je na Obrázku 3 (50).
Obrázek 3: Strategie pro diagnózu a terapii hypernatremie (50) Následující část o poruchách metabolismu sodíku je zaměřena na poruchy způsobené deficitem, či naopak nadbytkem samotného sodíku bez současné poruchy vodní bilance. Pohyb vody, a tím změny v objemu tělesných tekutin, nastává spíše jako důsledek, nikoliv jako vyvolávající faktor. Výsledné projevy tak neprokazují změny koncentrace sodíku či osmolality. Hlavní princip spočívá v neadekvátní rovnováze mezi příjmem a výdejem Na. 4.1.3. Deficit sodíku Snížené zásoby sodíku jsou nejčastěji spojeny s deficitem vody projevující se hypovolemií (sníženým množstvím krve) (50). U běžné populace není obava z nedostatku 24
sodíku odůvodněná (31). Problém nastává v případě mimořádných ztrát nadměrným pocením (horečky, při sportu, v horkých provozech), zvracením (pozor u pacientů s poruchami příjmu potravy), průjmy, dále při neschopnosti ledvin šetřit sodík při tubulární dysfunkci nebo při agresivní léčbě saluretiky (diuretika podporující vylučování chloridu sodného) (50, 60). Mezi příznaky nedostatku sodíku se řadí únava, slabost, křeče dolních končetin, naprosté vyčerpání a delirium. Při rozvoji deficitu sodíku a hypovolemie dochází k poklesu tělesné hmotnosti, krevního tlaku, zvýšení tepové frekvence, snížení kožního turgoru, vysušení sliznic a oligurii (snížené množství moče pod 500 ml za 24 hodin). Jedná se o klasické symptomy dehydratace. Při diagnóze a následné terapii je třeba vycházet z konkrétní příčiny způsobující daný stav (50). 4.1.4. Nadbytek sodíku Zvýšené zásoby sodíku nejčastěji zapříčiňuje jeho zvýšený přívod (dietou, infuzemi), případně snížené vylučování (tubulární dysfunkce, snížení onkotického tlaku při hypoalbuminemii,
sekundární
hyperaldosteronismus
při
jaterní
cirhóze,
srdeční
dekompenzaci, poruchách ledvin či hypovolemii různé etiologie). U pacientů v akutním stavu nejčastější příčinou retence sodíku bývá katabolismus, kdy tělo není schopné hradit energetické nároky Na+/K+-ATPázy. V tomto případě léčba diuretiky nepomáhá, ale je zapotřebí převést nemocného do anabolického stavu ve formě umělé výživy s následnou mobilizací intracelulárního sodíku. Pro diagnózu slouží prostá nebo kumulovaná bilance sodíku, prokazující jeho sníženou
exkreci,
případně
poměr
koncentrací
Na/K
v moči
(pro
sekundární
hyperaldosteronismus svědčí tento poměr menší než 1), hypochloremická alkalóza (jako důsledek nadbytku aldosteronu) či vzestup tělesné hmotnosti. Léčba nadbytku sodíku opět vychází z jeho příčin, každopádně by měla obsahovat snížení nadměrného přívodu Na, úpravu hypoalbuminemie (pro zlepšení intravaskulární náplně a glomerulární filtrace), převedení pacienta do anabolického stavu a volbu diuretik šetřící draslík (z důvodu prevence hypokalemie, snížené hladiny draslíku v krvi) (50). Mezi důsledky dlouhodobého nadbytečného příjmu sodíku, respektive soli, patří otoky, hypertenze, osteoporóza, rakovina žaludku, vznik ledvinných kamenů a další zdravotní potíže. 25
4.2.
Stavy způsobené nadměrným přívodem soli První zmínka o škodlivosti nadměrné konzumace chloridu sodného pochází z Číny
ze spisu „Vnitřní lékařství v klasickém díle Žlutého císaře“ od Huang Ti Nei Ching Su Wena z roku 2300 př. n. l. Negativní účinky sodíku v těle byly v Evropě zmíněny až v roce 1904 autory Ambard a Beaujar (4). V současné době jsou tyto poznatky mnohem rozsáhlejší a neustále probíhají nové a nové studie zkoumající dopad nadměrného přísunu soli na zdraví lidí. Lidé byli v průběhu evolučního vývoje vystavováni minimálnímu množství soli ve stravě, tudíž se u nich vyvinul specifický systém od vnímání slané chuti, po vysoce efektivní transport a regulaci natremie za účelem minimalizovat ztráty soli. V době dnešního způsobu stravování s nadbytkem kuchyňské soli tyto mechanismy nemají svá opodstatnění, naopak na jejich podkladě v těle dochází spíše ke vzniku různých patologických projevů: otoky, hypertenze a s ní spojené zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, osteoporóza, obezita, postižení ledvin, rakovina žaludku a změny na průduškách (8).
4.2.1. Otoky Otok neboli edém představuje klinickou jednotku způsobenou hromaděním nadměrné ECT v intersticiálním prostředí. Mírné otoky jsou spíše kosmetickým problémem, avšak plicní, mozkový edém či rozsáhlý ascites se řadí mezi vážné stavy. Vznik edému může pocházet z nadměrného příjmu či retence sodíku, případně jeho úniku do intersticia s následujícím přesunem vody. Mezi další příčiny vzniku otoku patří snížená hladina albuminu v plazmě, vysoký krevní tlak v kapilárách, poškození kapilár či blokáda lymfatických cest. Léčba edému spočívá v úpravě předcházejícího stavu, snížení příjmu sodíku a snížení celkového objemu ECT pomocí diuretik (8). 4.2.2. Sůl a hypertenze Pojem hypertenze označuje opakované zvýšení krevního tlaku nad 140/90 mmHg. Její prevalence se ve vyspělých zemích pohybuje mezi 20 až 50 % a spolu s diabetem mellitus, kouřením, obezitou a dyslipidemií představuje nejzávažnější rizikový faktor vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS) a cévní mozkové příhody (CMP) (36). Hypertenze je zodpovědná za vznik ICHS až v 49 % případů a v 62 % za CMP (16). V současnosti představují kardiovaskulární onemocnění (KVO) příčinu až 50 % všech úmrtí (44). 26
Vysoký krevní tlak je možné dělit dle jeho příčin na esenciální (primární) a sekundární. Do první skupiny řadíme pacienty s vysokým tlakem bez známé příčiny, kde se pravděpodobně uplatňuje více rizikových faktorů najednou. Mezi rizikové faktory řadíme ty, jež nelze nijak ovlivnit (genetická výbava, věk, pohlaví), a ty, které ovlivnit lze (tělesná hmotnost, fyzická aktivita, skladba stravy včetně množství přijaté soli, stres, kouření, konzumace alkoholu). V druhém případě jsou příčiny známé, například onemocnění ledvin, žláz s vnitřní sekrecí, působení léků (36). Dále byla definovaná skupina „prehypertenze“, kdy systolický tlak je mezi 120 a 139 mmHg a diastolický mezi 80 a 89 mmHg. Lidé spadající do této skupiny by měli být sledováni a především by měli uzpůsobit svůj životní styl dle zásad pro prevenci kardiovaskulárních nemocí (7, 8). Chronická konzumace nadměrného množství soli představuje predispozici ke vzniku hypertenze (8). Toto tvrzení podporují výsledky mnoha epidemiologických studií, kdy byly sledovány oblasti s nízkou konzumací soli, např. v Keni, a naopak místa s jejím nadměrným přívodem (Japonsko). Z výsledků vyplývá, že hladiny krevního tlaku jasně korelují s výší přijaté soli. Dané poznatky potvrdila i mezinárodní studie INTERSALT zaměřená na vztah spotřeby soli a hladiny krevního tlaku (31). Kromě absolutního množství přijaté soli má význam i poměr mezi přívodem sodíku a draslíku (34). Draslík pravděpodobně zlepšuje negativní vliv sodíku na krevní tlak. Jeho přívod je v současné době nízký, což je dáno nízkou konzumací ovoce a zeleniny jako hlavního zdroje K. Svůj smysl zde má i zvýšení přívodu vápníku (8). Mechanismus vzniku hypertenze při nadbytku sodíku spočívá ve snaze regulovat a ustálit osmolalitu tělesných tekutin. V ledvinách tak dochází k retenci vody a zvyšování objemu ECT. Na pozadí zvýšeného krevního tlaku se dále objevují změny v systému reninangiotenzin, případně nerovnováha v ostatních iontech (vápník, draslík, hořčík) (14). Mnoho observačních i klinických studií ukazuje souvislost mezi příjmem soli a hypertenzí. Ve skutečnosti je odpověď na množství přijaté soli individuální, což je dáno konkrétní genetickou strukturou jedince. Laboratorní studie prokázaly existenci genetického defektu způsobujícího sníženou schopnost exkrece sodíku ledvinami. Experimenty byly prováděny na krysách, u kterých se hypertenze vyvinula v případě genetické senzitivity na sodík, tzn. v přítomnosti ledvin se sníženou schopností vylučovat sodík. Další studie ukázaly, že kromě genetického defektu se na vzniku hypertenze podílí i samotné snížení renální masy, např. po chirurgickém zákroku či při renálním selhání. Současné studie uvádějí, 27
že u více jak poloviny hypertoniků se vyskytuje neadekvátní vylučování sodíku ledvinami, jedná se tedy o lidi tzv. citlivé na sodík (3). Mezi lidmi s normálním krevním tlakem se odhaduje výskyt citlivosti na sodík přibližně v 25% (8). Někteří autoři nevylučují fakt, že citlivost na sodík se i u nedisponovaných osob může časem zvýšit v důsledku dlouhodobého nadměrného příjmu soli, vlivem stresu a dalších faktorů včetně pokročilého věku. Z toho důvodu je na místě preventivní snížení sodíku ve stravě (31). Léčbu hypertenze lze rozdělit na nefarmakologickou (úprava životního stylu) a farmakologickou. V případě zvýšeného krevního tlaku vlivem nadměrné konzumace sodíku je na prvním místě jeho snížená spotřeba (8). Uvádí se, že redukce přijaté soli snižuje krevní tlak o 4/2 mmHg u hypertoniků a o 1/0,6 mm Hg u lidí s normálními hodnotami krevního tlaku (23). Konkrétní rady, jak zredukovat množství soli ve stravě jsou uvedeny v kapitole 7.3. V případě již vážného zdravotního stavu je pacientům indikována neslaná dieta, blíže popsána v kapitole 4.2.8. Studie dále naznačují, že bez ohledu na výši krevního tlaku může nadměrný přívod soli způsobit hypertrofii levé srdeční komory, což představuje další rizikový faktor KVO (8). 4.2.3. Sůl a osteoporóza Mnoho studií prokázalo, že strava bohatá na sodík zvyšuje vylučování vápníku močí. Krátké experimentální studie dále ukázaly, že redukce soli ve stravě snížila přestavbu kostí (12). Ukazuje se, že množství přijaté soli je důležitější determinant vylučování vápníku močí než samotný přívod vápníku. Zvýšený přívod sodíku vede k jeho zvýšené exkreci a současnému vylučování i dalších minerálních látek. V případě vápníku v rámci kompenzace jeho zvýšené exkrece dochází k vzestupu absorpce ve střevě, ale zároveň se postupně odbourává kostní hmota. To vše se odehrává ve snaze o udržení stálé hladiny vápníku v krvi. Výše zmíněný proces byl popsán ve studii u postmenopauzálních žen. Při zvýšeném příjmu soli došlo k očekávanému zvýšení kalciurie (hladiny vápníku v moči), ale také ke zvýšení hormonů indikujících odbourávání kostní hmoty. Oproti tomu ve studii, kde se přívod soli zredukoval z 10 g na 5 g, byl prokázán pokles obsahu vápníku v moči i snížení hladin hormonů podporujících odbourávání kostí. Z uvedených studií vyplývá, že dlouhodobě zvýšená konzumace soli může vést k odbourávání kostní hmoty a ke vzniku osteoporózy, převážně u predisponovaných osob. Tyto poznatky byly dále zkoumány v dalších studiích. Odborníci také připomínají, že vztah mezi konzumací soli a osteoporózou by měl oslovit 28
i mladé a zdravé lidi, kterým se díky nadbytku soli může snížit celkové množství budované kostní hmoty. Tento problém nemusí být rozpoznán hned, ale představuje rizikový faktor do budoucna (27). 4.2.4. Sůl a ledviny Nadměrný přívod soli způsobuje zvýšení průtoku krve ledvinami a rychlosti glomerulární filtrace. Experimentální studie dále ukazují zvýšení glomerulárního tlaku. Výsledkem tedy je, že vysoká konzumace soli způsobuje u pacientů s renálním postižením rychlejší zhoršení stavu nejen samotným vlivem na krevní tlak, ale i přímým působením na renální hemodynamiku. Z redukce přijaté soli mohou prosperovat i lidé s ledvinovými kameny, u nichž se projevuje idiopatická hyperkalciurie (zvýšená hladina vápníku v moči). Snížení soli ve stravě vede k nižší exkreci sodíku a tím pádem i ke snížení vylučovaného vápníku. Důsledkem toho je snížené riziko vzniku ledvinových kamenů (27). 4.2.5. Sůl a rakovina žaludku Existuje silná geografická korelace mezi rakovinou žaludku a mozkovou mrtvicí, obojí spojováno s množstvím přijaté soli (8). Klasickým příkladem je Japonsko a epidemiologické studie sledující způsob stravování Japonců a jejich zdravotní stav ve svém rodišti a Japonců, kteří se přestěhovali do jiných zemí. V Japonsku lidé trpí více hypertenzí, častým typem rakoviny je karcinom žaludku. Naopak u Japonců žijících např. v USA se hladina krevního tlaku poněkud snížila a hlavně se změnil poměr ve výskytu jednotlivých typů rakoviny (před rakovinu žaludku se dostal kolorektální karcinom). Nádorové onemocnění jako takové představuje multifaktoriální onemocnění, avšak korelace mezi způsobem stravování je jasná. Mezi rizikové faktory rakoviny žaludku patří infekce bakterií Helicobacter pylori, nadměrný přívod soli, alkoholu, možná i kávy a černého čaje, nedostatečný přívod kyseliny askorbové (vitaminu C) a karotenoidů (8). Experimenty na zvířatech ukazují, že samotná sůl může způsobit poškození žaludeční sliznice a vyvolat tak gastritidu, až vznik rakoviny. U lidí jsou výsledky studií komplikovanější, jelikož nadměrná konzumace soli často souvisí s vysokou spotřebou technologicky upravených a konzervovaných potravin, které obsahují nitrosaminy, jež představují potvrzený rizikový faktor vzniku rakoviny. Není tedy zcela jasné, zda hlavním iniciátorem vzniku rakoviny žaludku je samotná sůl, nebo další látky. 29
Strava bohatá na ovoce a zeleninu se sníženým obsahem kuchyňské soli v konzervovaných potravinách se jeví jako vhodná primární prevence rakoviny žaludku. Dále lze hovořit o redukci stresu, zanechání kouření a o včasné diagnostice a léčbě infekce bakterií Helicobacter pylori (8). 4.2.6. Sůl a astma Byl prokázán pozitivní vztah mezi výskytem astmatu a spotřebou soli v jednotlivých regionech. Mechanismus účinku soli spočívá ve vlivu na krevní tlak a dále ve zvýšení reaktivity hladkého svalstva dýchacích cest. Provedená studie u astmatiků ukázala, že redukce soli ve stravě zlepšila zdravotní stav. Odtud pochází domněnka, že strava s omezením soli může mít pozitivní vliv na pacienty s astmatem a může pomoci redukovat množství užívaných léků (8, 27). 4.2.7. Sůl a obezita Studie zabývající se vztahem mezi příjmem soli a výskytem metabolického syndromu zaznamenala, že vysoká hodnota vyloučeného sodíku v moči za 24 hodin (jasný ukazatel množství přijatého sodíku stravou) koreluje s obezitou a vysokým krevním tlakem, nesouvisí však s věkem, dyslipidemií a glykemií nalačno (17). Zvýšená konzumace slaných potravin již z fyziologického hlediska vyvolává zvýšený pocit žízně. Mnoho lidí hasí žízeň slazenými nápoji, z čehož vyplývá nepřímý vztah mezi solí a obezitou. Přívod vysokého množství slaných potravin s sebou doprovází i zvýšenou konzumaci slazených nápojů a tím pádem dochází k nárůstu tělesné hmotnosti (15). V roce 2008 byla v Anglii publikována studie, která prokazuje vztah mezi spotřebou soli a vznikem obezity. U dětí ve věku 8 – 14 let byl proveden 7 týdenní záznam stravy. Po jeho zhodnocení vyplynulo, že rozdíl v 1 g soli denně vede ke změně v přívodu 100 ml tekutin a 27 ml sladkého nápoje. Redukce soli pod 3 g/den pak vedlo ke snížení konzumace slazených tekutin o 2,3 drinku, čili ke snížení energetického příjmu o 244 kcal za týden (42). Autoři Cocores a Gold vyslovili hypotézu, že přejídání a epidemie obezity by mohla souviset s tzv. závislostí na slaných potravinách. Tato teorie uvádí, že slané potraviny hrají v mozku úlohu antagonisty opiátu, vedoucí k hédonismu, odměně a vnímání konzumace slaných potravin jako chutné, lahodné a vynikající. Oproti tomu abstinence substrátů na opiátových receptorech vede k situaci vyhodnocené jako preference, potřeba, bažení a hlad 30
po slaných potravinách. Slané potraviny a nedostatek substrátů na opiátových receptorech tak stimuluje apetit, zvyšuje přívod energie, čímž dochází k přejídání a k následné nadváze, až obezitě a s nimi souvisejícími onemocněními. Z této nepotvrzené hypotézy vyplývá, že obezita může být pouhým symptomem závislosti na slaných potravinách (9). V souvislosti nadváhy, obezity a hypertenze byla provedena studie zabývající se možností snížení krevního tlaku cestou redukce tělesné hmotnosti. Participanti studie byli rozděleni dle fenotypu na dvě skupiny: senzitivní (SS) a rezistentní (SR) na sůl, respektive na sodík. Účastníci byli podrobeni ročnímu programu snižování tělesné hmotnosti (upravení stravování, aerobní pohybová aktivita a léčba metforminem). U obou skupin byl srovnatelný pokles tělesné hmotnosti (8 – 10 %), triglyceridů (25 %) a hladina inzulinu nalačno (40 %). U skupiny senzitivní na sůl došlo k poklesu krevního tlaku, citlivosti na sůl i albuminurie (63 %), zatímco u druhé skupiny k těmto jevům nedošlo. Závěrem lze říci, že snížení krevního tlaku pouhou změnou životního stylu a léčbou metforminem je determinována fenotypem SS/SR (18). 4.2.8. Léčebná výživa – dieta s omezením soli U většiny nemocných vede snížená konzumace soli ke zlepšení zdravotního stavu. Vždy je však za potřebí komplexního pohledu na postižení pacienta. Při hypertenzi je nutné pohlídat hladiny draslíku, kdy v rámci léčby diuretiky může dojít k hypokalemii. U onemocnění ledvin je třeba sledovat diurézu a hladinu sodíku v krvi, kdy může docházet od zvýšené retence Na a vody s jejich následnou redukcí, až po nadměrné vylučování a neschopnost ledvin sodík zpětně resorbovat, což vede k jeho zvýšené potřebě. U obézních hypertoniků je zapotřebí nejen omezení soli, ale i zavedení redukčního režimu pro snížení tělesné hmotnosti. V rámci léčebné výživy byla dieta s omezením soli nazývaná neslaná šetřící a řazena pod číslem 10. V současném dietním systému se samostatně nevyskytuje, jelikož všechny ostatní diety splňují množství soli pod doporučenou hranicí 6 g soli na den. Přesto lze hovořit o dietě omezující přívod soli ve dvou stupních. Zaprvé se jedná o mírné omezení s množstvím sodíku 2 g na den. Při tomto způsobu stravování lze použít mírný přídavek soli při vaření, zcela vyloučeno je následné dosolování pokrmů a používání potravin s vysokým a velmi vysokým obsahem soli. Druhý stupeň představuje výrazné omezení soli pod 1 g Na na den. U takto omezeného příjmu soli je problém s chutí jídel, proto je zapotřebí prostudovat 31
doporučení pro omezení soli a nahrazení její chuti (38). Konkrétní rady jsou uvedeny v kapitole 7.3. V 90. letech 20. století proběhla studie, která poněkud změnila přístup k prevenci a řízení hypertenze. Od ní odvozená dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) se nezaměřuje na omezení příjmu soli, ale na celkové upravení složení stravy (7). Ve stručnosti se jedná o snížení sodíku, tuků a zvýšení draslíku, hořčíku, vápníku a vlákniny (8). Studie DASH prokázala, že mnohem efektivnější pro redukci hypertenze je zvýšení příjmu čerstvého ovoce a zeleniny, avšak konzervovaná forma není vhodná. Jako doporučené množství se uvádí 500 – 1000 g ovoce a zeleniny denně (38). Vzor pro sestavení jídelníčku dle diety DASH uvádí Tabulka 5.
Tabulka 5: Dieta DASH (7, 43) Potravinová komodita
Počet porcí za den
1 porce 1 hrnek syrové listové zeleniny, ½ hrnku
Zelenina
4–5
nakrájené syrové nebo vařené zeleniny, ½ hrnku zeleninové šťávy 1 střední kus, ¼ hrnku sušeného ovoce,
Ovoce
½ hrnku
4–5
čerstvého,
či konzervovaného
ovoce,
mraženého ½
hrnku
ovocného džusu Obiloviny
7–8
Mléko a mléčné výrobky
2–3
Libové maso, ryby, drůbež
1 krajíc chleba, půl hrnku vařené rýže nebo těstovin 1 hrnek mléka nebo jogurtu 1 unce (28,35 g) vařeného masa či ryb,
2
Ořechy, semena
1
Tuky a oleje
2–3
Sladkosti, cukr
max. 5 za týden
1 vejce 1/3 nebo ½ unce ořechů, ½ hrnku vařených luštěnin, 2 lžíce semínek 1 lžíce rostlinného tuku, 1 lžíce oleje, 1 lžíce majonézy, 2 lžíce dresinku na salát 1 lžíce cukru, 1 lžíce marmelády, ½ hrnku ovocné tříště, 1 hrnek limonády
32
4.3.
Poruchy metabolismu chloru Změny koncentrace chloru v těle většinou doprovází změny zásob sodíku, často se
jedná o stejné příčiny a podobné symptomy.
4.3.1. Hypochloremie a deficit chloru Stejně jako v případě sodíku nemusí deficit chloru představovat hypochloremii (snížená hladina chloru v krvi). Závisí zde na celkovém objemu tekutin. Pokud dochází k současným ztrátám sodíku i chloru, následuje redukce objemu ECT, tedy prostředí zůstává izoosmolální. Hypochloremie se nejčastěji rozvíjí na podkladě renální insuficience v polyurické fázi a při agresivní léčbě saluretiky. Nejčastější příčinu deficitu Cl představuje negativní bilance chloru, kdy výdej je větší než příjem. Ztráty chloru vznikají zvracením (pozor u poruch příjmu potravy), odsáváním žaludečního obsahu nebo píštělemi horní části gastrointestinálního traktu. Tělo se dostává do stavu tzv. hypochloremické alkalózy. Pro zachování iontové rovnováhy dochází ke zvýšenému vylučování draslíku a sodíku, čímž se rozvíjí hypokalemie a hypovolemie. Léčba opět spočívá ve vyřešení původního jevu a v substituci ztráty chloru (roztok NaCl, případně chloridu amonného či arginin chloridu) (50).
4.3.2. Hyperchloremie a nadbytek chloru Zvýšená hladina chloru v krvi (hyperchloremie) se rozvíjí při retenci chloridů současně s hypernatremií a metabolickou acidózou. Nadbytek chloru vzniká zvýšeným příjmem soli nebo sníženým vylučováním Cl (při jaterní cirhóze, srdeční dekompenzaci, renální insuficienci). Vzestup zásob chloru souvisí s retencí sodíku a draslíku, z čehož vyplývá i proměna objemu ECT. Pokud je vzestup ECT menší než vzestup hladiny chloru, projevuje se typická hyperchloremie. Řešení těchto stavů spočívá ve vyrovnání chloridové bilance, tedy k omezení jeho příjmu a zvýšení exkrece, např. diuretiky. Současně je nutná korekce vzniklé metabolické acidózy (50).
33
5.
Kuchyňská sůl v legislativě ČR Zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích ve znění pozdějších
předpisů definuje jedlou sůl jako „krystalický produkt obsahující nejméně 97 % chloridu sodného v sušině, obohacený případně potravním doplňkem“. Jedlá sůl je dále rozdělena: a) jedlá sůl, b) jedlá sůl obohacená, a. jedlá sůl s jodem, b. jedlá sůl s jodem a fluorem, c. jedná sůl s jodem obohacená. Vyhláška daného zákona přesně specifikuje požadavky na jakost, jež jsou uvedeny v Tabulce 6. Tabulka 6: Smyslové a chemické požadavky na jakost (47, 52) skupina podskupina
jedlá sůl
chuť
slaná
vůně
obsah NaCl v sušině
obsah potravního doplňku /kg soli
% nejméně
minerální příměsi* v sušině % nejvýše
98,0
2,0
-
neutrální, bez cizích pachů neutrální, bez cizích pachů neutrální, bez cizích pachů
jedlá sůl slaná 98,0 2,0 27+7 mg jodu ** s jodem jedlá sůl slaná 98,0 2,0 27+7 mg jodu s jodem nejvýše 250 mg a fluorem fluoru *** jedlá sůl slaná neutrální, bez cizích 97,0 27+7 mg jodu s jodem pachů potravní doplněk dle obohacená údajů výrobce * V závislosti na způsobu získávání soli (např. sírany, uhličitany, bromidy vápníku, draslíku, sodíku, hořčíku). U jedlé soli s jodem obohacené nemusí být vždy obohacující látka minerálem. ** Jedlá sůl s jodem obsahuje jod ve formě jodičnanu draselného nebo jodidu draselného. *** Jedlá sůl s jodem a fluorem dále obsahuje fluor ve formě fluoridu sodného nebo fluoridu draselného.
Kromě základních údajů plynoucích ze zákona musí být na obalu určeném pro spotřebitele uvedeno (45): obchodní jméno výrobce (dovozce) a jeho sídlo, název druhu skupiny a podskupiny výrobku, způsob získávání soli (kamenná, vakuovaná, mořská), potravní doplněk, kterým je sůl obohacená, 34
u jedlé soli s jodem a fluorem nutné upozornění, že ji lze konzumovat maximálně 4 g denně a nesmí být současně používány s fluoridovými tabletami, hmotnost balení, datum minimální trvanlivosti u obohacené soli, složení (dle použitých surovin a přídatných látek). Navzdory veškerým poznatkům o nežádoucím působení nadměrného příjmu soli v současné době neexistuje žádný zákon či vyhláška, který by přesně specifikoval množství soli použité v potravinářství.
5.1.
Obohacování kuchyňské soli Princip obohacování potravin spočívá v přidávání biologicky účinných látek.
Pro dosažení
žádoucích
reakcí
musí
být
tento
výrobek
konzumován
pravidelně
a v rovnoměrném množství. Z tohoto hlediska se jedlá sůl jeví jako vynikající nosič, a proto bývá obohacována jodem a fluorem (45).
Jod Štítná žláza je párový orgán produkující hormony tyroxin a trijodtyronin. Pro její činnost je nezbytný jod. Štítná žláza aktivně jód vychytává a zabudovává do hormonů, které se dále podílejí na fungování celého metabolismu (sacharidů, tuků, bílkovin, produkce tepla, zvyšování srdeční frekvence, u plodu jsou potřebné pro vývoj nervové tkáně) (33). Nedostatek jodu vede k vážným problémům – struma, snížená funkce štítné žlázy, až kretenismus. Jelikož množství jodu v potravinách je závislé na obsahu jodu v dané půdě (především v horských oblastech je jeho množství minimální), začal se v padesátých letech 20. století přidávat jod do kuchyňské soli (tzv. jodizace soli). Díky tomuto tahu se dnes deficit jodu u lidí neobjevuje, jedině v případech striktního omezení příjmu potravy. Přes to všechno je zajímavé, že v České republice na rozdíl od jiných evropských států (např. Slovenská republika) stále není povinností všech potravinářských podniků používat výhradně sůl s jodem (38). Kromě obohacené soli s jodem a potravin z ní vyrobených se jod přirozeně nachází v mléce, rybách a v plodech moře (2). Denní doporučená dávka pro jod pro zdravého dospělého člověka je 150 μg (34). 35
Fluor Význam fluoru spočívá ve správné stavbě kostí a zubů. Jeho deficit se projevuje zvýšenou kazivostí zubů a špatným ukládáním vápníku do kostí. Kromě obohacené soli s fluorem se fluor nachází v čaji, pitné vodě a mořských produktech (33).
36
6.
Výskyt soli v potravinách a nápojích Sodík i chlor se přirozeně nachází ve všech potravinách. Jejich množství značně roste
s použitím kuchyňské soli při výrobě, přípravě a podávání potravin. Denní přívod soli lze rozdělit na tři skupiny dle jejího původu: přirozený obsah Na a Cl v potravinách, přidaná kuchyňská sůl, technologicky upravené potraviny, kde jsou nositelem sodíku kromě soli i potravinářská aditiva. Seznam těchto aditiv udává tabulka v Příloze I (25). Tabulka 7: Procentuální zastoupení jednotlivých zdrojů soli (25) 75 % 15 % 10 %
Technologicky upravené potraviny (NaCl) Přidaná sůl během kuchyňské úpravy, dochucování Přirozený obsah Na v potravinách, tj. 0,1 – 3,3 mmol/100 g
Dle obsahu sodíku lze dělit jednotlivé potraviny do skupin s velmi nízkým, nízkým, vysokým nebo velmi vysokým množstvím Na, blíže viz. Tabulka 8. Tabulka 8: Dělení potravin dle obsahu Na (25) obsah Na
mg Na/100 g potraviny
velmi nízký
max. 40
nízký
40 – 120
vysoký
120 – 400
velmi vysoký
nad 400
příklady potravin ovoce, čerstvá zelenina, většina tuků, cukr, cukrovinky, některé mléčné výrobky čerstvé maso, ryby, drůbež, mléko a mléčné výrobky (kromě tvrdých a tavených sýrů), některé jedlé tuky chléb, pečivo, nakládaná zelenina uzené masné výrobky, tvrdé a tavené sýry, instantní polévky, trvanlivé slané pečivo
Konkrétní obsah sodíku v potravinách ukazuje Příloha II. Je třeba si uvědomit, že ne všechny zdroje soli chutnají slaně, např. prášek do pečiva, šumivé preparáty vitaminu C, acylpyrinu, vápníku, různé kořenící směsi s glutamátem sodným. Proto je třeba zorientovat se v potravinářské terminologii a především číst obaly jednotlivých potravin (7, 31). Kromě pevných potravin se sodík nachází i v pitné vodě v množství 5 – 400 mg/l (nejčastěji 40 – 50 mg/l). V minerálních vodách je obsah sodíku mnohem vyšší (5 – 60 mg/100 ml) a při jejich nadměrné konzumaci mohou v celkovém přívodu Na hrát svou roli (25). Obsah iontů v balených vodách uvádí Příloha III.
37
7.
Přívod soli
7.1.
Denní potřeba NaCl Doporučení zabývající se množstvím přijaté soli odráží její potřebu způsobenou
přirozenými ztrátami a zvýšenými požadavky v období růstu, těhotenství a kojení (8). Tabulka 9: Odhadované hodnoty pro minimální přívod Na a Cl (34) Věk
Na (mg/den) 100 180 300 410 460 510 550 550
0 – 3 měsíce 4 – 11 měsíců 1 – 3 roky 4 – 6 let Děti 7 – 9 let 10 – 12 let 13 – 14 let Dospívající a dospělí
Kojenci
Cl (mg/d) 200 270 450 620 690 770 830 830
Ve skutečnosti se přívod sodíku pohybuje několikrát výše, proto se častěji uvádí maximální množství Na, které by měl člověk za den přijmout. Pro zdravého dospělého člověka se udává až 2300 mg Na na den (14). Při přepočtu sodíku na sůl, kdy 1 g Na je obsažen v 2,54 g NaCl, se za maximální bezpečnou dávku pro přívod soli považuje hranice 4 – 6 g NaCl na den. WHO uvádí doporučené množství soli pro dospělého člověka na den do 5 g (49). Společnost pro výživu ve svých doporučeních udává maximální hranici pro přívod soli 5 – 6 g (35). Toto doporučení vyplývá i z potravinové pyramidy, kde se sůl nachází až na jejím samotném vrcholku (2). Sůl ve výživě malých dětí Vnímání slané chuti je naučený vjem, z čehož vyplývá i snaha nezvykat děti na slanou chuť, tudíž jim nepřidávat sůl do pokrmů. Pro kojence je považováno jako nejvhodnější zdroj sodíku mateřské mléko, které oproti mléku kravskému obsahuje menší množství Na z důvodu nedostatečné funkce ledvin. Dále existuje předpoklad, že vysoký přívod sodíku v kojeneckém věku může vést ke vzniku hypertenze v dospělosti. Tabulka 10 uvádí obsah sodíku v mléce (31).
38
Tabulka 10: Obsah sodíku v mléce (31)
7.2.
Druh mléka
Na (mmol.l-1)
mateřské mléko
7
kravské mléko
20 – 25
modifikované kravské mléko
10 – 15
Skutečná spotřeba kuchyňské soli Množství přijaté soli v jednotlivých státech i u různých osob kolísá. Záleží to
na způsobu stravování a celkovém životním stylu. Například v Německu, Rakousku a Švýcarsku se spotřeba kuchyňské soli pohybuje na ideální doporučované hranici kolem 6 g na osobu a den (34). Existují i některé zemědělské komunity, které konzumují minimální množství soli, a to pouze z jejích přirozených zdrojů. Jedná se např. o indiánské kmeny z Brazílie či nomádské kmeny ze severního Ruska a Sibiře. Mnohem více je dnes zastoupená třetí skupina s nadměrným příjmem kuchyňské soli. Klasickým příkladem je Japonsko, kde mezi tradiční pokrmy patří nakládané slané ryby a zelenina (8). Záznam aktuální spotřeby soli ve světě spolu s maximálními bezpečnými dávkami na osobu a den je uveden v Tabulce 11. Ohledně spotřeby soli se v České republice současné zdroje shodují – její přívod překračuje hranici maximální bezpečné dávky. Konkrétní hodnoty se už ale liší, dokonce o několik gramů za den. Portál Informační centrum bezpečnosti potravin provozovaný Ministerstvem zemědělství ČR na svých stránkách uvádí spotřebu 8 – 12 g soli na osobu a den (59). Množství 12 g soli na osobu a den udává i průzkum stravování dětí v bývalé České socialistické republice (4). Údaje Českého statistického úřadu naopak vidí spotřebu soli mnohem vyšší: 6,2 kg na osobu a rok, což v přepočtu znamená přívod 17 g na osobu a den (10).
39
Tabulka 11: Aktuální spotřeba soli ve světě a stanovené maximální bezpečné dávky (5)
7.3.
Redukce přívodu soli Slaná chuť nám není vrozená, jedná se o získaný vjem, jehož neustálé posilování vede
k oslabování chuťových buněk a tím pádem ke zvyšování prahu pro vnímání salinity (slané chuti). Výsledkem tohoto jevu je další zvyšování množství přijaté soli (4). Tekol srovnává návyk na sůl se závislostí na jakoukoli psychoaktivní látku. Podle něho se projevy při snižování příjmu soli shodují s odvykáním drog. Objevuje se již zmíněné zvyšování tolerance vedoucí ke zvyšování množství soli potřebného pro zachování stejného vjemu, při snaze o redukci soli, jež se často nezdaří, dochází ke sníženému vnímání chuti pokrmu, nechutenství i k mírné nevolnosti (40). Na druhou stranu lze tento bludný kruh přetnout snadněji než v případě sladkých pokrmů (31). 40
Vzhledem k současné situaci ohledně příjmu soli by se redukcí jejího příjmu neměli zabývat pouze ti, kteří již trpí některým onemocněním souvisejícím s nadbytkem sodíku v těle, případně ti s vysokým rizikem vzniku choroby, nýbrž by se tato úprava stravování měla odehrát u každého v rámci prevence daných onemocnění. Postupů pro dosažení nižšího přívodu soli je několik (25, 31, 57): snížení obsahu soli v průmyslově vyráběných potravinách (problém s technologickým postupem a senzorickými vlastnostmi potravin), snížení obsahu přídatných látek s obsahem sodíku, popř. jejich náhrada (viz. Příloha I), nahrazení soli při vaření následujícími surovinami: o bylinky a natě, pažitka, petržel, česnek, cibule, čerstvý citrón, houby, o víno, o částečnou či úplnou náhradou chloridu sodného:
chlorid draselný (KCl) – technologicky funguje, ale má hořkou pachuť,
směsi KCl s jinými látkami potlačující hořkou chuť (tzv. dietní soli),
odstranění slánky ze stolu. V případě již probíhajícího onemocnění je dieta s omezením soli (neslaná dieta) součástí konkrétní léčby s ohledem na druh a vývoj samotné nemoci.
41
8.
Intervenční programy Intervence obecně představuje vměšování se, aktivní zásah do něčeho. Intervenční
programy či projekty pak slouží jako selektivní primární prevence, tedy k zasahování do znalostí, názorů či postojů cílové populace za účelem změny jejich chování (61). Cílem intervenčního programu v oblasti zdraví je prevence onemocnění, případně snaha o redukci komplikací. V současné době v zahraničí existuje mnoho intervenčních programů zaměřující se na redukci přívodu kuchyňské soli. Vše vychází z poznatků, že spotřeba soli je nadměrná a z hlediska fyziologie představuje obrovský rizikový faktor vzniku zdravotních potíží, kdy v popředí stojí hypertenze a s ní spojená kardiovaskulární onemocnění jako hlavní příčina úmrtí. Intervenční populační studie přinášejí důkazy o tom, že redukce přívodu kuchyňské soli vede ke snížení krevního tlaku, čímž podporují realizaci dalších intervenčních programů. Zároveň jsou zdůrazňovány i ekonomické výhody takového programu, kdy v případě skutečné redukce soli ve stravě dochází ke snižování nákladů na léčbu kardiovaskulárních onemocnění a jejich komplikací (29, 41). Zpočátku byly intervenční programy prováděny pouze malé a lokální. Příkladem může být intervenční program zaměřující se na podporu zdraví kardiovaskulárního systému u afroamerických adolescentů. Program probíhal po dobu devíti týdnů na školách, kdy do běžné výuky byly začleněny přednášky a cvičení z oblasti zdraví a jeho podpory, fyzické aktivity a stravování včetně tématu o vlivu soli na lidský organismus. Po statistickém zpracování získaných dat (z dotazníků, formulářů účastníků, testů znalostí, intervenčních materiálů a z měření krevního tlaku) se ukázal významný efekt na změnu znalostí žáků, postoje ke cvičení i ke konzumaci ovoce a zeleniny. Jako nevýznamné se projevily změny v hodnotách krevního tlaku, což lze vysvětlit jako prvek vyžadující delší dobu pro výraznou změnu (28). Mozková mrtvice představuje ve Velké Británii třetí nejčastější příčinu smrti. Přestože se jedná o vážnou diagnózu, mnoho lidí ji přežívá s různou mírou komplikací, což vede k obrovskému finančnímu tlaku na zdravotní systém. Odborníci si všech nepříznivých dopadů byli vědomi, proto hledali možná východiska. Jedním relativně snadno ovlivnitelným faktorem je hypertenze a s ní související přívod kuchyňské soli. Proto se ve Velké Británii již v roce 1994 vyskytla první doporučení pro redukci soli ve stravě. Tato doporučení byla 42
následně podpořena britským institutem the National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE),
který
určil
redukci
soli
jako
klíčovou
prioritu
v prevenci
kardiovaskulárních onemocnění. Základním ustanovením pro přívod soli je snaha snížit množství pod 6 g na osobu a den do roku 2015 a do roku 2025 spotřebu soli zredukovat pod hranici 3 g na osobu a den. Velkým pozitivem pro možnost uskutečnění vytyčeného cíle bylo uvědomění si, že většina přijaté soli nepochází ani tak z kuchyňské slánky, jako již z potravinářského podniku. Odborné společnosti Consensus Action on Salt and Health (CASH) a the Food Standards Agency (FSA) proto v roce 2001 začaly spolupracovat s potravinářským průmyslem, čímž dospěly k významnému snížení soli v průmyslově vyráběných potravinách. Od té doby klesl obsah soli v průmyslově vyráběných potravinách o 25 – 50 %, čímž došlo k významnému snížení zdravotních obtíží i nákladů na jejich léčbu. Nyní je ve Velké Británii za program redukce příjmu soli zodpovědné oddělení the Department of Health. Odborníci však bijí na poplach i v dalších zemích a dle vzoru Velké Británie vznikají specifické strategie na snížení spotřeby soli dle potřeb jednotlivých krajů. Do úpravy legislativy se pustili například v Austrálii, Kanadě, Spojených státech amerických či v Jižní Africe. V celosvětovém měřítku působí organizace World Action on Salt and Health (WASH), která vychází z doporučení WHO, jež uvádí maximální bezpečnou dávku soli na osobu a den 5 g. K pokoření stanovené hranice by mělo dojít do roku 2025. Ve spolupráci CASH a WASH vzniklo mezinárodní setkání s názvem World Salt Awareness Week (WSAW). Poslední setkání WSAW proběhlo od 26. března do 1. dubna 2012. Hlavní téma znělo „Redukce soli, prevence mrtvice“ neboli „Reducing salt, preventing stroke“. Záměrem letošního shromáždění bylo zvýšit povědomí o zdravotních rizicích a dopadech mozkové mrtvice jako významného zástupce kardiovaskulárních onemocnění a příčinu předčasného úmrtí. Význam byl kladen hlavně na prevenci mrtvice změnou životního stylu se zaměřením na redukci konzumace soli. Snahou bylo podpořit lidi ve zlepšení svého zdraví konzumací menšího množství průmyslově vyráběných potravin, častějším vařením v domácnostech, čtením obalů potravin, vybíráním potravin s nižším obsahem sodíku a nedosolováním již hotových pokrmů (5).
43
PRAKTICKÁ ČÁST 9.
Cíl práce
1. Zjistit znalosti o významu soli pro lidský organismus u žáků 9. tříd základních škol a 1. ročníku středních škol, jejich postoje a stravovací zvyklosti. 2. Zvýšit znalosti o působení soli v lidském těle u žáků 9. tříd základních škol a 1. ročníku středních škol a zjistit změnu v jejich postojích a stravovacích zvyklostech.
10.
Hypotézy
I.
Nulová hypotéza H0: Teoretické znalosti o potřebě kuchyňské soli ve výživě člověka
se před a po intervenci neliší. Alternativní hypotéza HA: Teoretické znalosti o potřebě kuchyňské soli ve výživě člověka se před a po intervenci liší. II.
Nulová hypotéza H0: Znalosti o negativním působení nadměrného přívodu soli se
před a po intervenci neliší. Alternativní hypotéza HA: Znalosti o negativním působení nadměrného přívodu soli se před a po intervenci liší. III.
Nulová hypotéza H0: Zájem o výživu se před a po intervenci neliší. Alternativní hypotéza HA: Zájem o výživu se před a po intervenci liší.
IV.
Nulová hypotéza H0: Konzumace potravin bohatých na sůl se před a po intervenci
neliší. Alternativní
hypotéza
HA:
Konzumace
před a po intervenci liší.
44
potravin
bohatých
na
sůl
se
11.
Metodika Praktická část diplomové práce proběhla formou intervenčního projektu, jehož
účinnost byla hodnocena dotazníkovou metodou.
11.1. Intervenční projekt Realizace projektu byla rozdělena do tří fází – přípravná, realizační, vyhodnocení. Do přípravné fáze bylo zahrnuto zjišťování současné situace v přívodu kuchyňské soli u vybraného vzorku cílové populace a samotná tvorba intervenčního programu. Záznamy stravování získané metodou 24hodinového recallu byly zhodnoceny v programu NutriDan II. Fáze realizace obsahovala vyplnění dotazníků před intervencí, samotnou intervenci a následné ověření její účinnosti pomocí druhého dotazníku. Intervenci vykonávaly vyškolené studentky navazujícího magisterského studia oboru Nutriční specialista na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. V konečné fázi byly všechny dotazníky vyhodnoceny, otestovány stanovené hypotézy a byla sepsána závěrečná dokumentace. Kompletní popis projektu a matici logického rámce obsahuje Příloha VI, VII. Konkrétní návod k projektu a obsahová náplň jsou uvedeny v Příloze VIII. Záznam stravy metodou 24hodinového recallu a data z prvního dotazníku lze považovat za součást pilotáže, kdy byly získány předběžné informace o problematice solení u cílové skupiny. Pro splnění druhého cíle sloužila samotná intervence a její ověření druhým dotazníkem. Tuto část lze považovat za předvýzkum, kdy byla v praxi realizována a ověřena vypracovaná metodika intervenčního projektu.
11.2. Dotazníky Pro účely práce byly vytvořeny dva dotazníky tak, aby odpovídaly stanoveným hypotézám a cílům práce. Každý dotazník obsahuje 32 otázek a jsou uvedeny v Příloze IV a V. První dotazník účastníci vyplňovali před intervencí v období října až prosince 2011. Druhý dotazník oběhl participanty dva měsíce po intervenci, tedy v průběhu ledna a února 2012. Z celkového počtu 439 rozdaných dotazníků jich bylo plnohodnotně vyplněno a použito 410, tedy 93,4 %.
45
Získaná data byla zpracována tabulkovým editorem MS Excel 2007 a statistickým programem EpiInfo 6.
11.3. Respondenti Osloveni byli žáci 9. tříd základních škol a studenti 1. ročníku středních škol. Participanti byli rozděleni do dvou skupin. První skupina byla kompletně intervenovaná, tzn. vyplnila oba dotazníky a účastnila se intervenčního projektu. V této skupině se jednalo o žáky a studenty základních a středních škol v Brně. Do druhé skupiny byli zařazeni žáci a studenti ze Dvora Králové nad Labem a z Bílé Třemešné. Tato skupina byla zvolena jako kontrolní, tudíž vyplnila pouze oba dotazníky bez účasti v projektu.
46
12.
Spotřeba kuchyňské soli u adolescentů Ještě před tvorbou a samotnou realizací intervenčního projektu proběhlo zjišťování
spotřeby kuchyňské soli u malého vzorku žáků 9. tříd ZŠ a studentů 1. ročníku SŠ. U vzorku 20 studentů (10 dívek a 10 chlapců) byl retrospektivně zaznamenán dvoudenní jídelníček metodou 24hodinového recallu. Získaná data byla propočítána v programu NutriDan II. Průměrný věk dívek je 15,6±0,9 let. Průměrný věk chlapců je 16,6±1,0 let. Vypočítané hodnoty energie a jednotlivých nutrientů u dívek a chlapců jsou v Tabulce 11 a v Tabulce 12. Tabulka 12: Vypočítané hodnoty energie a nutrientů u dívek Průměrná spotřeba
Minimální hodnota
Maximální hodnota
Energie [kJ]
7280,1±1513,0
4197,9
10219,5
Bílkoviny [g]
70,4±19,2
36,2
106,4
Sacharidy [g]
214,8±50,2
94,2
320,7
Tuky [g]
63,0±18,4
32,2
105,8
Sodík [mg]
3776,9±1055,5
1621,5
5338,0
Sůl [mg]
9593,3±2681,0
4118,6
13558,5
Tabulka 13: Vypočítané hodnoty energie a nutrientů u chlapců Průměrná spotřeba
Minimální hodnota
Maximální hodnota
Energie [kJ]
11814,8±4846,6
5839,7
25320,9
Bílkoviny [g]
104,1±42,4
47,9
233,7
Sacharidy [g]
338,1±140,5
202,4
731,1
Tuky [g]
107,1±44,7
42,7
219,8
Sodík [mg]
5607,2±1760,8
2741,5
9290,1
Sůl [mg]
14242,2±4472,5
6963,3
23596,8
Průměrná spotřeba soli u dívek činí 9,6±2,7 g na osobu a den. Průměrná spotřeba soli u chlapců činí 14,2±4,5 g na osobu a den.
47
13.
Výsledky intervenčního programu
13.1. Vyšetřovaný soubor Tabulka 14: Absolutní zastoupení respondentů dle pohlaví Pohlaví
Intervenovaná skupina
Kontrolní skupina
Dotazník 1
Dotazník 2
Dotazník 1
Dotazník 2
Dívka
53
47
51
45
Chlapec
57
59
52
46
Celkem
110
106
103
91
Tabulka 15: Procentuální zastoupení respondentů dle pohlaví Pohlaví
Intervenovaná skupina
Kontrolní skupina
Dotazník 1
Dotazník 2
Dotazník 1
Dotazník 2
Dívka
48,18
44,34
49,51
49,45
Chlapec
51,82
55,66
50,49
50,55
Celkem
100,00 %
100,00 %
100,00 %
100,00 %
Tabulka 16: Průměrné antropometrické hodnoty respondentů Pohlaví
Věk [rok]
Výška [m]
Tělesná hmotnost [kg]
BMI [kg.m-2]
Dívka
15,3±0,9
1,66±0,1
56,1±8,3
20,22±2,55
Chlapec
15,5±0,9
1,77±0,1
67,0±13,0
21,3±3,7
48
13.2. Teoretické znalosti o potřebě kuchyňské soli ve výživě člověka Pro ověření hypotézy I byly z dotazníků vybrány otázky týkající se znalostí respondentů o využití soli, její potřebě, spotřebě a případném nahrazení. Dotazník 1: otázka 8, 9, 10, 11, 12, 23, 27, 28. Dotazník 2: otázka 8, 9, 10, 11, 12, 13, 24, 28, 29. Tabulka 17: Procentuální zastoupení správných odpovědí u otázek týkajících se teoretických znalostí o potřebě kuchyňské soli ve výživě člověka Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
Název soli
57,27
73,79
68,87
73,63
Využití soli
65,45
66,99
80,19
74,73
Sůl v potravinářství (jen dotazník 2)
0,00
0,00
68,87
72,53
Max. bezpečná dávka
2,73
1,94
34,91
0,00
Spotřeba
2,73
1,94
14,15
2,20
3 potraviny bohaté na sůl
37,27
33,01
61,32
48,35
Sůl v legislativě
19,10
20,39
27,36
9,89
Náhražky soli
17,27
17,48
50,94
23,08
Obohacování soli
12,73
18,45
23,58
29,67
26,82 %
29,25 %
47,80 %
37,12 %
Otázky
Celkové zastoupení všech správných odpovědí
Rozdíly v odpovědích byly testovány různými směry: 1. Počátek – srovnání intervenované a kontrolní skupiny před intervencí (dotazník 1). 2. Konec – srovnání intervenované a kontrolní skupiny po intervenci (dotazník 2). 3. Intervence – srovnání odpovědí u intervenované skupiny před a po intervenci (dotazník 1, dotazník 2). 4. Kontrola – srovnání odpovědí u kontrolní skupiny (dotazník 1, dotazník 2).
49
Tabulka 18: Testování hypotézy I Otázky
Počátek
Konec
Intervence
Kontrola
Název soli
*
NS
NS
NS
Využití soli
NS
NS
*
NS
-
NS
NS
NS
Max. bezpečná dávka
NS
***
***
NS
Spotřeba
NS
**
**
NS
3 potraviny bohaté na sůl
NS
NS
***
*
Sůl v legislativě
NS
**
NS
NS
Náhražky soli
NS
***
***
NS
Obohacování soli
NS
NS
*
NS
Sůl v potravinářství (jen dotazník 2)
NS = není signifikantní rozdíl * 5% hladina významnosti (p<0,05) ∧ (p>0,01) ** 1% hladina významnosti (p<0,01) ∧ (p>0,001) *** 0,1% hladina významnosti p<0,001
Nulovou
hypotézu
H0
zamítáme.
Existuje
signifikantní
rozdíl
ve
znalostech
před a po realizaci intervenčního projektu u intervenované skupiny, kdežto u kontrolní skupiny k významnému zlepšení znalostí nedošlo.
50
13.3. Znalosti o negativním působení nadměrného přívodu soli Pro ověření hypotézy II byly z dotazníků vybrány otázky týkající se znalostí respondentů o souvislosti mezi nadměrným přívodem sodíku a možným vznikem onemocnění. Dotazník 1: otázka 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25. Dotazník 2: otázka 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 26. Tabulka 19: Procentuální zastoupení správných odpovědí u otázek týkajících se znalostí o možném negativním účinku nadměrného přívodu soli Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
Nepostradatelnost soli
78,18
81,55
78,3
76,92
Sůl a osteoporóza
37,27
34,95
49,06
23,08
Sůl a rakovina žaludku
25,45
28,16
55,66
34,07
Sůl a rakovina prsu
57,27
57,28
63,21
56,04
Sůl a rakovina tlustého střeva
21,82
14,56
19,81
25,27
Sůl a rakovina plic
67,27
77,67
76,42
67,03
Sůl a hypertenze
60,00
63,11
73,58
72,53
Sůl a obezita
52,73
47,57
56,6
58,24
Sůl a onemocnění srdce a cév
66,36
64,08
66,98
74,73
Sůl a diabetes
74,55
69,9
68,87
61,54
Jazyk
22,73
29,13
35,85
29,67
51,24 %
51,63 %
58,58 %
52,65 %
Otázky
Celkové zastoupení všech správných odpovědí
Rozdíly v odpovědích byly testovány různými směry: 1. Počátek – srovnání intervenované a kontrolní skupiny před intervencí (dotazník 1). 2. Konec – srovnání intervenované a kontrolní skupiny po intervenci (dotazník 2). 3. Intervence – srovnání odpovědí u intervenované skupiny před a po intervenci (dotazník 1, dotazník 2). 51
4. Kontrola – srovnání odpovědí u kontrolní skupiny (dotazník 1, dotazník 2). Tabulka 20: Testování hypotézy II Otázky
Počátek
Konec
Intervence
Kontrola
Nepostradatelnost soli
NS
NS
NS
NS
Sůl a osteoporóza
NS
***
NS
NS
Sůl a rakovina žaludku
NS
**
***
NS
Sůl a rakovina prsu
NS
NS
NS
NS
Sůl a rakovina tlustého střeva
NS
NS
NS
NS
Sůl a rakovina plic
NS
NS
NS
NS
Sůl a hypertenze
NS
NS
*
NS
Sůl a obezita
NS
NS
NS
NS
Sůl a onemocnění srdce a cév
NS
NS
NS
NS
Sůl a diabetes
NS
NS
NS
NS
Jazyk
NS
NS
*
NS
NS = není signifikantní rozdíl * 5% hladina významnosti (p<0,05) ∧ (p>0,01) ** 1% hladina významnosti (p<0,01) ∧ (p>0,001) *** 0,1% hladina významnosti p<0,001 Nulovou hypotézu H0 nezamítáme.
52
13.4. Zájem o výživu Pro ověření hypotézy III byly z dotazníků vybrány následující otázky týkající se zájmu respondentů o výživu. Dotazník 1: otázka 29. Dotazník 2: otázka 30. Tabulka 21: Procentuální zastoupení kladných odpovědí u otázek týkajících se zájmu respondentů o výživu Dotazník 1 Otázky
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
48,18
50,49
44,34
45,05
48,18 %
50,49 %
44,34 %
45,05 %
Zájem o výživu Celkové zastoupení všech kladných odpovědí
Dotazník 2
Rozdíly v odpovědích byly testovány různými směry: 1. Počátek – srovnání intervenované a kontrolní skupiny před intervencí (dotazník 1). 2. Konec – srovnání intervenované a kontrolní skupiny po intervenci (dotazník 2). 3. Intervence – srovnání odpovědí u intervenované skupiny před a po intervenci (dotazník 1, dotazník 2). 4. Kontrola – srovnání odpovědí u kontrolní skupiny (dotazník 1, dotazník 2). Tabulka 22: Testování hypotézy III Otázky
Počátek
Konec
Intervence
Kontrola
NS
NS
NS
NS
Zájem o výživu NS = není signifikantní rozdíl
* 5% hladina významnosti (p<0,05) ∧ (p>0,01) ** 1% hladina významnosti (p<0,01) ∧ (p>0,001) *** 0,1% hladina významnosti p<0,001 Nulovou hypotézu H0 nezamítáme.
53
Mezi nejvýznamnější zdroje informací o výživě, které respondenti využívají, patří internet (37,32 %), časopisy (25,12 %), televize (23,90 %) a rodina (23,66 %). Graf 1: Zdroje informací o výživě
V prvním dotazníku udalo 49,09 % respondentů z intervenované skupiny a 54,37 % respondentů z kontrolní skupiny, že čtou obaly potravin. Oproti tomu v druhém dotazníku počet kladných odpovědí u obou skupin klesl (35,85 % u intervenované, 39,56 % u kontrolní skupiny) a naopak vzrostl počet nevyplněných odpovědí (u intervenované skupiny o 8,52 %, u kontrolní skupiny o 3,68 %). Graf 2: Čtení obalů
54
13.5. Chuťové preference Slanou chuť jako svou oblíbenou uvedlo 72,93 % všech respondentů. Před prvním ochutnáním si pokrm přisoluje 24,39 % respondentů. Graf 3: Oblíbenost slané chuti
Graf 4: Přisolování pokrmů před ochutnáním
55
13.6. Místo oběda Z 99,1 % všech respondentů 61,97 % nejčastěji obědvá v jídelně a 41,78 % doma. Graf 5: Místo oběda
56
13.7. Konzumace potravin bohatých na sůl Tabulka 23: Frekvence konzumace slaného trvanlivého pečiva Dotazník 1
Dotazník 2
Trvanlivé
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
slané pečivo
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
3,64
12,62
4,72
6,59
1-3 x měsíčně
40,00
40,78
28,30
48,35
1 x týdně
28,18
23,30
31,13
30,77
2-3 x týdně
16,36
19,42
18,87
9,89
4-6 x týdně
5,45
2,91
2,83
4,40
1 x denně
4,55
0,97
7,55
0,00
1,82
0,00
6,60
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
několikrát denně nevyplněno
Graf 6: Frekvence konzumace slaného trvanlivého pečiva
57
Tabulka 24: Frekvence konzumace uzenin Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
0,00
6,80
0,94
4,40
1-3 x měsíčně
6,36
7,77
6,60
8,79
1 x týdně
14,55
20,39
5,66
18,68
2-3 x týdně
29,09
27,18
34,91
39,56
4-6 x týdně
24,55
20,39
30,19
9,89
1 x denně
18,18
10,68
12,26
12,09
denně
6,36
5,83
8,49
6,59
nevyplněno
0,91
0,97
0,94
0,00
Uzeniny
několikrát
Graf 7: Frekvence konzumace uzenin
58
Tabulka 25: Frekvence konzumace instantních výrobků Dotazník 1
Dotazník 2
Instantní
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
výrobky
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
12,73
16,5
12,26
21,98
1-3 x měsíčně
32,73
39,81
32,08
34,07
1 x týdně
16,36
14,56
22,64
16,48
2-3 x týdně
18,18
15,53
13,21
12,09
4-6 x týdně
13,64
4,85
11,32
9,89
1 x denně
5,45
7,77
7,55
4,4
0,00
0,00
0,94
1,1
0,91
0,97
0,00
0,00
několikrát denně nevyplněno
Graf 8: Frekvence konzumace instantních výrobků
59
Tabulka 26: Frekvence konzumace konzerv Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
40,91
62,14
39,62
42,86
1-3 x měsíčně
37,27
31,07
34,91
38,46
1 x týdně
16,36
5,83
16,04
10,99
2-3 x týdně
1,82
0,97
6,6
3,3
4-6 x týdně
0,91
0,00
1,89
3,3
1 x denně
2,73
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,94
1,1
Konzervy
několikrát denně nevyplněno
Graf 9: Frekvence konzumace konzerv
60
Tabulka 27: Frekvence konzumace slaných sýrů Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
10,00
22,33
4,72
17,58
1-3 x měsíčně
24,55
21,36
18,87
20,88
1 x týdně
18,18
22,33
29,25
17,58
2-3 x týdně
30,00
20,39
30,19
24,18
4-6 x týdně
9,09
10,68
10,38
12,09
1 x denně
8,18
0,97
4,72
6,59
0,00
1,94
1,89
0,00
0,00
0,00
0,00
1,10
Slané sýry
několikrát denně nevyplněno
Graf 10: Frekvence konzumace slaných sýrů
61
Tabulka 28: Frekvence konzumace ostatních mléčných výrobků Ostatní
Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
2,73
0,00
4,72
1,10
1-3 x měsíčně
10,00
6,80
5,66
6,59
1 x týdně
10,00
10,68
13,21
12,09
2-3 x týdně
26,36
27,18
23,58
26,37
4-6 x týdně
18,18
20,39
20,75
21,98
1 x denně
22,73
24,27
21,70
23,08
10,00
10,68
10,38
7,69
0,00
0,00
0,00
1,10
mléčné výrobky
několikrát denně nevyplněno
Graf 11: Frekvence konzumace ostatních mléčných výrobků
62
Tabulka 29: Frekvence konzumace běžného pečiva sypaného solí Dotazník 1
Dotazník 2
Běžné pečivo
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
sypané solí
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
8,18
8,74
9,43
3,30
1-3 x měsíčně
13,64
8,74
12,26
4,40
1 x týdně
9,09
3,88
15,09
12,09
2-3 x týdně
20,00
18,45
12,26
14,29
4-6 x týdně
18,18
16,50
23,58
16,48
1 x denně
16,36
21,36
10,38
28,57
12,73
22,33
16,98
20,88
1,82
0,00
0,00
0,00
několikrát denně nevyplněno
Graf 12: Frekvence konzumace běžného pečiva sypaného solí
63
Tabulka 30: Frekvence konzumace slaného skořápkového ovoce Slané
Dotazník 1
Dotazník 2
Intervence
Kontrola
Intervence
Kontrola
(n=110)
(n=103)
(n=106)
(n=91)
%
%
%
%
nikdy
14,55
19,42
13,21
23,08
1-3 x měsíčně
40,91
49,51
36,79
41,76
1 x týdně
28,18
15,53
28,3
13,19
2-3 x týdně
10,91
5,83
9,43
10,99
4-6 x týdně
1,82
4,85
5,66
7,69
1 x denně
2,73
4,85
3,77
3,30
0,91
0,00
1,89
0,00
0,00
0,00
0,94
0,00
skořápkové ovoce
několikrát denně nevyplněno
Graf 13: Frekvence konzumace slaného skořápkového ovoce
64
Rozdíly v odpovědích byly testovány různými směry: 1. Počátek – srovnání intervenované a kontrolní skupiny před intervencí (dotazník 1). 2. Konec – srovnání intervenované a kontrolní skupiny po intervenci (dotazník 2). 3. Intervence – srovnání odpovědí u intervenované skupiny před a po intervenci (dotazník 1, dotazník 2). 4. Kontrola – srovnání odpovědí u kontrolní skupiny (dotazník 1, dotazník 2). Tabulka 31: Testování hypotézy IV Počátek
Konec
Intervence
Kontrola
Trvanlivé slané pečivo
NS
**
NS
NS
Uzeniny
NS
**
NS
NS
Instantní výrobky
NS
NS
NS
NS
Konzervy
*
NS
NS
*
Slané sýry
*
*
NS
NS
Ostatní mléčné výrobky
NS
NS
NS
NS
Běžné pečivo sypané solí
NS
**
NS
NS
Slané skořápkové ovoce
NS
NS
NS
NS
Skupiny potravin
NS = není signifikantní rozdíl * 5% hladina významnosti (p<0,05) ∧ (p>0,01) ** 1% hladina významnosti (p<0,01) ∧ (p>0,001) *** 0,1% hladina významnosti p<0,001 Nulovou hypotézu H0 nezamítáme. Není signifikantní rozdíl mezi konzumací potravin bohatých na sůl před a po intervenci u skupiny intervenované či kontrolní.
65
14.
DISKUSE Myšlenka o tvorbě intervenčního projektu s problematikou kuchyňské soli vyplynula
ze současných zpráv odborné veřejnosti, upozorňující na souvislost s jejím nadměrným přívodem a patologickými procesy v lidském organismu. Nejvýznamnější se zde jeví vztah nadměrné spotřeby soli a vzniku hypertenze jako předstupeň kardiovaskulárních onemocnění. Postižení srdce a cév vede k vysoké morbiditě a mortalitě mnoha osob a v současné době představuje hlavní příčinu úmrtí v České republice (44). Z toho důvodu se hledají opatření, jak tento trend zvrátit. Jednou z možností je i navržený intervenční projekt pro adolescenty, jehož předvýzkum prokázal účinnost ve zvýšení povědomí o dané problematice. Pro podpoření a zdůraznění skutečného problému ve spotřebě soli byla provedena tzv. pilotáž. Osloveni byli žáci 9. tříd ZŠ a studenti 1. ročníku SŠ, u nichž se metodou 24hodinového recallu zjišťoval záznam stravy. Výsledky ukázaly, že přívod soli je skutečně nad doporučenou maximální hranicí. U dívek se jedná o průměrný přívod 9,6±2,7 g soli na osobu a den, zatímco u chlapců 14,2±4,5 g soli na osobu a den. Zajímavé je, že při bližším hodnocení výsledků se ukázalo, že nejnižší hodnoty přijaté soli dosahují u dívek 4,1 g na osobu a den a u chlapců 6,9 g na osobu a den. Naopak maximální hodnota u chlapců dosáhla 23,6 g na osobu a den. Nabízí se k zamyšlení, jak je možné, že u některých respondentů se daří dodržovat stanovená doporučení a u jiných nikoli. Odpověď by byla pouze spekulativní, ale jistě je zajímavé se nad tím alespoň pozastavit. Pokud by se sloučila skupina chlapců a dívek, dostala by se spotřeba přibližně na 12 g soli na osobu a den, což odpovídá hodnotám z publikovaných zdrojů (4, 59). Podobných hodnot dosahují výsledky slovinské studie, kde je spojován přívod soli a jodu. Cílovou skupinou byli adolescenti ve věku 14 až 17 let. Frekvenčním dotazníkem bylo zjištěno, že průměrná spotřeba soli u chlapců činí 11,5±0,3 g na osobu a den, u dívek je to 9,4±0,2 g na osobu a den. Na druhou stranu tyto nadměrné dávky poskytují dostatečné množství jodu. Je tedy otázkou, jak dosáhnout žádoucích hodnot v přívodu jodu a zároveň omezit spotřebu kuchyňské soli (39). Metoda záznamu stravy je pro vytvoření představy o skutečnosti nejpřijatelnější, avšak potýká se s jistými nepřesnostmi. Pro získání přesných hodnot by bylo zapotřebí použít metodu 24hodinového sběru moči a stanovení konkrétního množství sodíku v moči, korelující s jeho obsahem ve stravě. Tato metoda byla využita například v Dánsku pro sledování přívodu soli v dánských domácnostech. Celková spotřeba soli také překračuje stanovenou 66
hranici a u mužů představuje průměrnou hodnotu 10,6±3,3 g na osobu a den, u žen poněkud méně 7,1±2,3 g na osobu a den. Limitace stanovování sodíku v moči spočívá v tom, že močí je exkretováno přibližně 93 % Na, zbytek je vyloučen potem a stolicí. Naměřené hodnoty celkového přívodu soli jsou pravděpodobně mírně vyšší (1). Je vidět, že při srovnávání různých zdrojů a výsledků studií se skutečný přívod soli pohybuje okolo 12 g na osobu a den. Naskytuje se otázka, čím je tato shoda způsobena. Jelikož až 75 % přijaté soli pochází z průmyslově zpracovaných potravin, nabízí se odpověď, že hlavním důvodem je potravinářský průmysl. V současnosti lze téměř hovořit o uniformitě ve stravování, kdy hranice pro mezinárodní obchod jsou otevřeny a regionální variabilita stravování spolu s domácí přípravou pokrmů postupně upadá. Tuto domněnku lze podpořit i již zmiňovanou dánskou studií, která za pomoci záznamu stravy zjišťovala konzumaci soli v domácnostech. Výsledky ukázaly, že konzumace soli v domácnosti představuje minoritní podíl na jejím celkovém přívodu (u mužů 10,2 %, u žen 8,7 %) (1). Ovšem i zde by se dalo uvažovat, zda je to způsobeno tím, že lidé při vaření používají spíše domácí potraviny s nízkým obsahem soli, nedosolují již hotové pokrmy, nebo naopak tyto výsledky představují celkový pokles stravování v domácnostech. Současný trend ukazuje spíše na poslední variantu, tedy na vzrůstající konzumaci průmyslově připravených potravin, ať už doma, či mimo domácnost. Z toho vyplývá i tlak na potravinářské firmy ohledně snížení množství použité soli, jelikož zde odborníci spatřují zásadní klíč pro dosažení žádoucích hodnot pod 6 g soli na osobu a den. Je vidět, že v některých zemích už na tato volání potravináři slyší a redukují množství soli ve svých výrobcích. Samozřejmě sůl je potřebná i z hlediska technologického procesu, proto není žádoucí ji úplně vyloučit, pouze snížit. Tento postup by byl jistě mnohem efektivnější z hlediska prevence a podpory zdraví lidí, než například zavádění speciálních daní na tzv. nezdravé, v tomto případě příliš slané, potraviny. Pro samotnou realizaci projektu byli vybráni jiní žáci a studenti stejné věkové kategorie jako při šetření přívodu soli. Pro hrubou představu o tělesných proporcích byl u respondentů namísto percentilů spočítán body mass index (BMI). Tohoto nekorektního postupu jsem si plně vědoma a dovoluji si tak počínat, protože pro účely mé práce není antropometrie respondentů významným parametrem. Hodnoty jsou uvedeny pouze pro představu, v žádných výpočtech a dalších hodnocení se s BMI nepracuje. Mohlo by být ale jistě zajímavé sledovat korelaci mezi množstvím přijaté soli a tělesnou konstitucí.
67
První nulová hypotéza H0 o teoretických znalostech byla zamítnuta, protože byl prokázán signifikantní rozdíl ve znalostech před a po realizaci intervenčního projektu u intervenované skupiny, kdežto u kontrolní skupiny k významnému zlepšení znalostí nedošlo. Výsledky jasně vyplývají z odpovědí na stanovené otázky, kdy hladiny významnosti dosahovaly hodnot až 0,1 %, tedy p<0,001. V oblasti teoretických znalostí lze vidět jasný vliv působení intervence, a tím pádem i částečné splnění stanoveného cíle. Kontrolní skupinu ale není vhodné považovat za inertní, což potvrzuje i významné zlepšení v jedné otázce. Z výsledků třetí hypotézy, kdy 50,49 % žáků a studentů z kontroly uvedlo, že se zajímají o výživu, lze předpokládat, že otázky z prvního dotazníku, na které třeba neznali odpověď či je zaujaly, si mohli sami vyhledat a podruhé odpovědět lépe. Druhá nulová hypotéza H0 zabývající se patofyziologií nadměrného přívodu soli zamítnuta nebyla. V odpovědích u intervenované skupiny sice byly nalezeny významné rozdíly na 5% i 0,1% hladině významnosti, avšak pouze u 3 z 11 otázek, tedy v 27,3 %. Mezi oběma skupinami u druhého dotazníku vyšly významné 2 otázky z 11. Výsledek tudíž nelze hodnotit jako jasné potvrzení účinnosti intervence. V této sekci jako nejvýznamnější považuji vztah mezi přívodem soli a hypertenzí. Je potěšující, že právě u této otázky měla intervence význam, jelikož se zde vyskytl významný rozdíl u intervenované skupiny. Otázkou však zůstává, zda si participanti dokáží spojit hypertenzi s jejími komplikacemi, nebo je to pouze prázdný pojem, jež jim utkvěl v hlavě. Nic ovšem není černobílé a i zde by mohl někdo oponovat, že nadměrná konzumace soli představuje riziko jen u určitých osob. Ano, recentní studie ukazují, že citlivost na sodík je geneticky kódována. Současná medicína však neposkytuje možnost testování senzitivity na sodík, proto je žádoucí upravit životní styl u každého jedince. Kromě absolutního množství přijaté soli má význam i poměr mezi přívodem sodíku a draslíku 34). Draslík pravděpodobně zlepšuje negativní vliv sodíku na krevní tlak. Jeho přívod je v současné době nízký, což je dáno nízkou konzumací ovoce a zeleniny jako hlavního zdroje K (8). Je nutné si uvědomit, že svou roli zde hraje i čas. V tomto případě se jednalo o jednorázovou intervenci, jejíž účinnost byla hodnocena po dvou měsících. Dá se předpokládat, že při dlouhodobějším působení, případně opakování daného tématu by došlo k výraznějším změnám. To samé ukazuje i intervenční program zaměřený na podporu zdraví kardiovaskulárního systému u afro-amerických adolescentů. Po intenzivní devítitýdenní
68
intervenci byl patrný signifikantní rozdíl ve znalostech mezi intervenovanou a kontrolní skupinou (28). Dotaz, zda se respondenti zajímají o výživu, vyšel v obou dotaznících téměř beze změny, tudíž třetí nulovou hypotézu H0 nezamítáme. Opět by zde bylo možné se zamyslet, co vlastně respondenti považují za zájem o výživu. Starají se o to, co mají na talíři. Dbají na dostatečný příjem ovoce a zeleniny. Čtou si články o potravinách. Drží diety. Zabývají se složením potravin. Jistě by bylo možné vyjmenovat mnoho dalších pohledů, avšak nejzajímavější by bylo zeptat se přímo těch nejpovolanějších – respondentů. Mezi nejvýznamnější zdroje informací o výživě, které respondenti využívají, patří internet (37,32 %), časopisy (25,12 %), televize (23,90 %) a rodina (23,66 %). Není žádným překvapením, že v dnešní době jako hlavní zdroj informací byl označen internet. Na internetu lze relativně zdarma nalézt mnoho informací z různých oblastí, včetně výživy. Kdo však zaručí jejich kvalitu? Umí žáci dostatečně kriticky posoudit pravdivost dostupných informací a orientovat se v otázkách výživy? Současný trend spíše ukazuje, že ne. Výživa představuje komplexní problematiku, kterou je zapotřebí studovat z různých pohledů a s různými návaznostmi. Bohužel dnes panuje různorodost názorů a hlavně nešvar, že za odborníka na výživu se považuje téměř každý, čímž již tak složitou problematiku dále ztěžují informace z řad neprofesionálů. To už ale patří do jiné diskuse o tom, kdo je a není tím erudovaným v oblasti výživy, což není předmětem této práce. Smutnou pravdou také zůstává, že škola jako zdroj informací o výživě stále zaostává. Přitom neustále vznikají nové metodiky, jak začlenit výživu do výuky, probíhají školení učitelů, ale jak je vidět, stále to není dostatečné. Podobně můžeme hovořit i o kategorii rodina, kterou označila necelá čtvrtina respondentů. Tento výsledek nelze striktně zatracovat, protože v rodině působí předávání informací převážně nápodobou, až poté přímým sdělením. Z toho důvodu se lze domnívat, že respondenti jsou nejvíce ovlivňováni právě rodinou, aniž by si to plně uvědomovali. Necelá pětina (17,56 %) respondentů označovala jako svůj zdroj informací kamarády. Je možné se opět pozastavit nad kvalitou a pravdivostí získaných informací, ale v této chvíli by bylo vhodné spíš zdůraznit význam vrstevnických interakcí. Již dříve byly prováděny tzv. peer programy, kdy jsou participanti vzděláváni svými vrstevníky. Z pedagogického i psychologického hlediska jsou tyto metody u adolescentů obzvláště vítány, protože v tomto věku dochází k snižování respektu k dospělým, objevuje se snaha o jedinečnost a samostatnost, a tam nařizování a poučování od dospělých určitě nepatří. Pokud však stejné informace předává adolescentům 69
vrstevník, případně jen o pár let starší člověk, je to bráno zcela jinak, pozitivněji. S jistým nadhledem by bylo možné považovat i tuto intervenci za nápodobu peer programu, jelikož na pozici lektorek stanuly studentky vysoké školy. Spolu s menším věkovým rozdílem mezi respondenty a lektorkami a s faktem, že výuku ozvláštnil pro studenty někdo úplně neznámý, je možné říci, že projekt pro účastníky mohl získávat na atraktivnosti. Zajímavé je, že mezi jiné zdroje respondenti uváděli lékaře a sportovního trenéra. Otázka ohledně čtení obalů byla rozporuplná, proto byla vyřazena z hypotézy zabývající se zájmem participantů o výživu, a zhodnocena zcela samostatně. Výsledky jasně ukazují zhoršení odpovědí v druhém dotazníku, tzn. menší zastoupení kladných odpovědí. Je třeba upozornit na nárůst počtu nevyplněných odpovědí. Tyto dotazníky byly i přes chybějící data do šetření zahrnuty, protože se jednalo pouze o problém v dané otázce a hlavně u intervenované skupiny by se počet dotazníků výrazně snížil. Zvýšený počet nevyplněných odpovědí, a tím pádem i zkreslení výsledků, si vysvětluji nepozorností účastníků. Jako u předchozí otázky, i zde by bylo možné polemizovat, co přesně participanti považují za čtení obalů. Ze zkušenosti s intervenovanou skupinou se dá předpokládat, že skutečné čtení obalů, tzn. složení potravin a obsah jednotlivých nutrientů, sleduje mnohem menší počet žáků a studentů, než vyplynulo z dotazníků. Lze se tak domnívat po zkušenosti z projektu, konkrétně ze stanoviště s obaly. Participanti se zde měli seznámit se značením potravin, naučit se hledat dané informace a hlavně uvědomit si dělení potravin dle obsahu soli. Ačkoli téměř polovina studentů (49,09 %) v prvním dotazníku vyplnila, že si obaly čte, při tomto cvičení to vypadalo, že neví, co kde mají hledat, jak se zjistí obsah soli a podobně. Z toho tedy je možné usuzovat, že si na obalu přečtou maximálně název daného výrobku. Přitom se obsah soli dostal už i do dobrovolného nutričního značení potravin GDA (doporučené denní množství), z čehož lze usuzovat, že sůl představuje skutečný problém (62). Vysokou spotřebu soli, zjištěnou před zahájením projektu, jasně podporuje i fakt, že 72,93 % všech respondentů uvedlo slanou chuť jako oblíbenou. Jistě by mohlo být zajímavé zjistit podílové zastoupení jednotlivých chutí, zda by skutečně slaná chuť dosahovala takové obliby. Před prvním ochutnáním si pokrm přisoluje téměř čtvrtina účastníků (24,39 %). Tato otázka nebyla zahrnuta do hypotéz, jelikož se jedná o hodnocení postoje studentů, u kterých nelze po jednorázové intervenci očekávat viditelný zvrat. Daný výsledek opět vede k zamyšlení, odkud tento zlozvyk respondenti mají, jak je možné, že takto mladí lidé si jídlo dochucují ještě před ochutnáním. Jednoznačně se jedná o naučený zvyk, jelikož slaná chuť 70
není vrozená. Jak již bylo výše zmíněno, nejvíce si člověk odnáší z rodiny. Ukazuje tedy tato otázka, že existuje tolik rodin, jež si své pokrmy nedokáže bez soli představit? Pokud ano, pak je jistě nasnadě edukovat nejen žáky, ale především jejich rodiče. Poučení rodičů by bylo možné zařadit i do metodiky intervenčního projektu, kdy se pracuje pouze s žáky a studenty. Předávané informace participantům by bylo možné zpřístupnit rodičům například v tištěné formě v podobě letáku či na internetových stránkách škol. Následující oblast se částečně odklání od problematiky kuchyňské soli, ale bezpochyby souvisí s výživou a způsobem stravování. 99,1 % všech respondentů označilo místo pravidelného obědu. Nejčastější místo obědů představuje školní jídelna (61,97 %) a domácnost (41,78 %), bohužel se zde objevily i odpovědi typu fast food (11,27 %) či překvapivě restaurace (6,57 %). Relativně nízké procento respondentů stravujících se ve školní jídelně vede k otázce, zda mají všichni žáci a studenti možnost obědů, případně jak řeší obědy středoškoláci na praxích. Všechny oslovené školy nabízí svým žákům možnost navštěvovat školní jídelnu. Co se týče možnosti přisolování, některé jídelny ponechávají slánky pouze na stolech učitelů, tudíž se k nim žáci nedostanou. Tento přístup je asi lepší, než nabízet slánky na každém stole, ale na druhé straně by učitelé měli jít svým žákům příkladem a slánky vůbec nevyžadovat. Poslední oblastí zájmu byla konzumace potravin bohatých na sůl. Čtvrtá nulová hypotéza H0 zamítnuta nebyla. Není signifikantní rozdíl mezi konzumací potravin bohatých na sůl před a po intervenci u skupiny intervenované či kontrolní. Jako významný by bylo možné považovat rozdíl v konzumaci těchto potravin mezi oběma skupinami bez ohledu na průběh intervence. Při bližším pohledu na jednotlivé potravinové komodity lze vyčíst, že konzumace trvanlivého slaného pečiva se významně liší v druhém dotazníku, tedy mezi oběma skupinami. Zajímavé ovšem je, že lepších výsledků dosahuje kontrolní skupina, která oproti skupině intervenované konzumuje trvanlivé pečivo méně. Stejný fenomén lze pozorovat i u uzenin, kdy se vyšší procento kladných odpovědí u intervenované skupiny na rozdíl od kontrolní posouvá na frekvenci několikrát týdně, až denně. U instantních výrobků nebyly zaznamenány žádné výrazné rozdíly. Téměř polovina respondentů označila konzumaci instantních výrobků jako nulovou, případně 1 – 3 x za měsíc, což lze hodnotit velmi pozitivně. Konzervy ve svém jídelníčku respondenti označovali jako méně často zařazované, většina odpovědí se dostala na maximální frekvenci 1 x týdně. V druhém dotazníku se možnost 1 x týdně objevovala častěji (vzestup z 5,83 na 10,99 %), přičemž klesl počet 71
odpovědí „nikdy“. Graf u slaných sýrů ukazuje vcelku veliké rozptyly, opět významné spíše v porovnání mezi oběma skupinami, než z pohledu účinnosti intervence. Tuto skutečnost lze vysvětlit výběrem vzorku participantů, kdy mezi oběma skupinami je vzdálenost přibližně 200 km, z čehož pravděpodobně vyplývá rozdílnost způsobu života a stravování. Kromě vzdálenosti lze jako další faktor uvést i typ oblasti, ve které participanti žijí. Jistě se skladbou stravy liší lidé na vesnicích, v menších či ve velkých městech. Konzumace ostatních mléčných výrobků nevykazuje signifikantní rozdíly v žádném sledovaném směru. Při celkovém zhodnocení jsou i zde vidět rezervy, které respondenti mají. Oproti ostatním potravinám je u této komodity žádoucí častější konzumace (minimálně 2 – 3 porce za den), což splňuje pouze přibližně 10 % studentů v každé skupině. Z toho je možné opět vyvodit závěr, že způsob stravování dnešní mládeže není z hlediska správné výživy dostačující a je zapotřebí vést mladé lidi k zamyšlení se nad jejich skladbou jídelníčku. Otázka běžného pečiva sypaného solí ukázala významný rozdíl u obou skupin, kdy častější frekvence se objevovaly u kontroly. Na tomto místě by bylo vhodné zmínit, že samotné pečivo i bez viditelných krystalků soli je v současnosti nejvyšším zdrojem soli. Již z toho důvodu je vhodné vybírat méně slané varianty (u balených druhů dle obalů), popřípadě u volného pečiva alespoň nekupovat viditelně posolené kusy. U konzumace slaného skořápkového ovoce nebyl zaznamenán výrazný rozdíl. Pro porovnání výše zmíněná slovinská studie mezi nejčastější zdroje soli ve stravě adolescentů řadí samotnou kuchyňskou sůl (33 %), chléb (24 %), slané pochoutky (10 %), masné výrobky (8 %), výrobky z ryb (6 %) a mléko (4 %) (39). Procházením všech oblastí je vidět, že kuchyňská sůl a její konzumace představuje rozsáhlou problematiku, na kterou se dá koukat z mnoha úhlů. Ve školství se nejedná pouze o vzdělávání dětí, patří sem i edukace rodičů, způsob stravování učitelů a v neposlední řadě edukace kuchařů ve školních jídelnách, protože k čemu by byly žákům informace, kdyby pak v jídelně dostaly přesolené pokrmy. Dále by se touto problematikou měli zabývat zdravotníci, zástupci potravinářského průmyslu a také všechna ministerstva, jelikož u takto komplexní problematiky je jednoznačně zapotřebí multioborová spolupráce. Působení v oblasti prevence je vždy nesnadný úkol. Jako jednou z nejvýhodnějších se jeví intervence, čili prostředek pro edukaci, zasahování do znalostí, názorů a postojů a tím pádem možného dosažení změny chování. Problém nastává téměř ve všech fázích, kdy je 72
zapotřebí zjistit výchozí stav a od toho odvodit cíl programu. Následuje vytvoření koncepce, nesnadný úkol, jak adekvátně pojmout zvolené téma a splnit vytyčený cíl. Dalším krokem je uvedení do praxe, kde se samozřejmě naráží na spoustu realizačních problémů. V neposlední řadě je také třeba vyřešit způsob hodnocení účinnosti programu. S tím vším souvisí i dva pojmy - validita a reliabilita. Validita označuje platnost, tedy že svým působením skutečně děláme a zjišťujeme to, co bylo na počátku stanoveno. Druhý pojem, reliabilita, se do češtiny překládá různě, např. jako spolehlivost, stabilita, homogenita, přesnost. V praxi to znamená, že opakování vede vždy ke stejným výsledkům. Tato definice je jasná u provádění různých měření. U intervenčního programu opět přichází dilema, jak to udělat, aby se při jeho opakování získaly co nejpřesnější výsledky. Provedený předvýzkum ukázal, že správně vedenou intervencí, byť jednorázovou, lze zvýšit alespoň povědomí o probíraném tématu. Předpoklady zabývající se možnou změnou postojů a chování jsou pochopitelně nepotvrzené, protože pro změnu těchto parametrů je zapotřebí dlouhodobějšího působení, motivování a především ochoty dotyčného ke změně. K podobným závěrům došli i autoři americké studie u afro-amerických adolescentů, kteří své výsledky komentují takto: „Samotné znalosti jednoznačně nevedou ke změnám chování, ale jsou nezbytným základem pro modifikaci chování.“ (28). Realizace projektu byla z hlediska času a personálního zabezpečení náročná. Odměna se ale dostavila v podobě vysokého počtu účastníků, získaných výsledků, v pozitivní zpětné vazbě od vyučujících, v jejichž hodinách projekt probíhal, ale také od samotných žáků, kterým intervence přinesla kromě spousty informací i zpestření do běžné výuky.
73
15.
ZÁVĚR Výsledky šetření o spotřebě soli potvrdily závěry recentních studií upozorňující
na nadměrný přívod kuchyňské soli. Provedený předvýzkum následně ukázal, že správně vedenou intervencí, byť jednorázovou, lze zvýšit alespoň povědomí o probíraném tématu. Předpoklady zabývající se možnou změnou postojů a chování jsou pochopitelně nepotvrzené, protože pro změnu těchto parametrů je zapotřebí dlouhodobějšího působení, motivování a především ochoty dotyčného ke změně. Každopádně osvěta v oblasti zdraví a výživy založená na vědecky podložených informacích má jistě svůj význam.
74
16.
POUŽITÁ LITERATURA
1. ANDERSEN, L. a kol. Intake of household salt in a Danish population. European Journal of Clinical Nutrition, 2009, Vol. 63, s. 598 – 604. 2. BLATTNÁ, J. a kol. Výživa na začátku 21. století aneb o výživě aktuálně a se zárukou. Praha: Společnost pro výživu, 2005. 79 s. 3. BOWMAN, B. A., RUSSELL, R. M. Present knowledge in nutrition. Washington: ILSI Press, 2001. 805 s. 4. BRÁZDOVÁ, Z. Kuchyňská sůl ve stravě dětí školního věku. Československá hygiena, 1987, roč. 39, č. 9, s. 520 – 525. 5. BRINSDEN, H. C., FARRAND, C. E. Reducing salt; preventing stroke. Nutrition Bulletin, 2012, Vol. 37, s. 57 – 63. 6. BRODY, T. Nutritional biochemistry. San Diego: Academic Press, 1998. 1006 s. 7. BROWN, J. E. Nutrition now. Belmont: Thomson/Wadsworth, 2008. 8. CABALLERO, B., ALLEN, L., PRENTICE, A. Encyclopedia of Human Nutrition. Amsterdam: Elsevier, 2005. 590 s. 9. COCORES, J. A., GOLD, M. S. The Salted Food Addiction Hypothesis may explain overeating and the obesity epidemic. Medical Hypotheses, 2009, Vol. 73, s. 892 – 899. 10. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Spotřeba potravin. 2010. [cit. 15. 4. 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.czso.cz/csu/2011edicniplan.nsf/t/53004FB2E0/$File/30041101.pdf 11. FELDSTEIN, C. A. Salt intake, hypertension and diabetes mellitus. Journal of Human Hypertension, 2002, Vol. 16, No. 1, s. 48 – 51. 12. GEISSLER, C. A., POWERS, H. J. Human Nutrition. Edinburgh: Elsevier, 2005. 743 s. 13. GRIMES, C. A., RIDDELL, L. J., NOWSON, C. A. Consumer knowledge and attitudes to salt intake and labelled salt information. Appetite, 2009, Vol. 53, s. 189 – 194. 14. GROPPER, S. S., SMITH, J. L., GROFF, J. L. Advanced Nutrition and Human Metabolism. Belmont: Wadsworth, 2009. 15. HE, F. J., MacGREGOR, G. A. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. Journal of Human Hypertension, 2009, Vol. 23, No. 6, s. 363 – 384. 16. HE, F. J. World Salt Awareness Week. The Journal of Clinical Hypertension, 2011, Vol. 13, No. 3, s. 141 – 145. 17. HOFFMANN, I. S., CUBEDDU, L. X. Salt and the metabolic syndrome. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2009, Vol. 19, s. 123 – 128. 75
18. HOFFMANN, I. S., ALFIERI, A. B., CUBEDDU, L. X. Salt-Resistant and Salt-Sensitive Phenotypes
Determine
the
Sensitivity
of
Blood
Pressure
to
Weight
Loss
in Overweight/Obese Patients. The Journal of Clinical Hypertension, 2008, Vol. 10, No. 5, s. 355 – 361. 19. CHRÁSKA, M. Metody pedagogického výzkumu. Praha: Grada, 2007. 272 s. 20. JELÍNEK, J., ZICHÁČEK, V. Biologie pro gymnázia. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 2003. 574 s. 21. KADLEC, P., MELZOCH, K., VOLDŘICH, M. a kol. Co byste měli vědět o výrobě potravin? Technologie potravin. Brno: Key Publishing, 2009. 534 s. 22. KARPPANEN, H, MERVAALA, E. Sodium Intake and Hypertension. Progress in Cardiovascular Diseases, 2006, Vol. 49, No. 2, s. 59 - 75. 23. KLAUS, D., HOYER, J., MIDDEKE, M. Salt Restriction for the Prevention of Cardiovascular Disease. Deutsches arzteblatt international, 2010, Vol. 107, No. 26. 24. KOMPRDA, T. Obecná hygiena potravin. Brno: Mendlova zemědělská a lesnická univerzita, 2007. 148 s. 25. KVASNIČKOVÁ, A. Minerální látky a stopové prvky: esenciální minerální prvky ve výživě. Praha: ÚZPI – Ústav zemědělských a potravinářských informací, 1998. 127 s. 26. MacGREGOR, G. A., WARDENER, H. E. Salt, diet, and health. The Lancet, 1999, Vol. 353, s. 1709 – 1710. 27. MacGREGOR, G. A. Salt - More Adverse Effects. American Journal of Hypertension, 1997, Vol. 10, No. 5, s. 37 – 41. 28. McCORMICK, COVELLI, M. Efficacy of a school-based cardiac health promotion intervention program for African-American adolescents. Applied Nursing Research, 2008, Vol. 21, s. 173 – 180. 29. MOHAN, S., CAMPBELL, N. R. C. Salt and high blood pressure. Clinical Science, 2009, Vol. 117, s. 1 – 11. 30. NELMS, M., SUCHER, K., LONG, S. Nutrition Therapy and Pathophysiology. Belmont: Thomson, 2007. 914 s. 31. OŠANCOVÁ, K. Sodík a sůl v naší výživě. Výživa a potraviny, 1997, Vol. 52, No. 2, s. 21 – 22. 32. PAVLOUŠKOVÁ, D. Sůl nad zlato? Brno: Masarykova univerzita, 2003. 71 s. 33. ROKYTA,
R.
Fyziologie
pro
bakalářská
studia
v medicíně,
přírodovědných
a tělovýchovných oborech. Praha: ISV nakladatelství, 200. 359 s. 34. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Výživaservis s.r.o., 2011. 192 s. 76
35. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU. Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky. [cit. 25. 4. 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.vyzivaspol.cz/rubrikadokumenty/konecne-zneni-vyzivovych-doporuceni.html 36. SOUČEK, M., ŠPINAR, J., SVAČINA, P. Vnitřní lékařství pro stomatology. Praha: Grada, 2005. 380 s. 37. STIPANUK, M. H. Biochemical, physiological and molecular aspects of human nutrition. Philadelphia: Saunders, 2006. 1212 s. 38. SVAČINA, Š. a kol. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008. 384 s. 39. ŠTIMEC, M. a kol. Adequate iodine intake of Slovenian adolescent sis primarily attributed to excessive salt intake. Nutrition research, 2009, Vol. 29, No. 12, s. 888 – 896. 40. TEKOL, Y. Salt addiction: A different kind of druh addiction. Medical Hypotheses, 2006, Vol. 67, s. 1233 – 1234. 41. TRAJKOVIC-PAVLOVIC, L. et al. Salt content in meals of boarding schools and students´ restaurants in Novi Sad. Journal of Society for development of teaching and business processes in new net environment in B and H, 2010, Vol. 4, No. 1, s. 45 – 51. 42. URBANOVÁ, Z. Vliv soli na obezitu a zvýšení krevního tlaku u dětí. Výživa a potraviny, 2012, Vol. 67, No. 1, s. 8 – 9. 43. U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Your guide to Lowering Your Blood Pressure With DASH – DASH Eating Plan, Lower Your Blood Pressure. 2006.
[cit.
28.
3.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf 44. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zdravotnická ročenka České republiky. 2009. [cit. 28. 10. 2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2009 45. VÁVROVÁ, K. Sůl nad zlato? Ano i ne! Výživa a potraviny, 2003, Vol. 58, No. 1, s. 8 – 9. 46. VELÍŠEK, J. Chemie potravin 2. Tábor: Ossis, 2002. 320 s. 47. Vyhláška č. 331/1997 Sb., kterou stanoví požadavky pro koření, jedlou sůl, dehydratované výrobky a ochucovadla a hořčici, ve znění pozdějších předpisů. [cit. 15. 2. 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.agronavigator.cz/default.asp?ch=13&typ=1&val=69710&ids=158
77
48. WORLD CANCER RESEARCH FUND AND AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, nutrition, physical aktivity and the prevention of cancer: a global pespective. Washington DC: AIRC, 2007. 537 s. 49. WORLD HEALTH ORGANISATION. Reducing salt intake in populations. Paris, 2006. [cit. 11. 3. 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.who.int/dietphysicalactivity/reducingsaltintake_EN.pdf 50. ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha: Grada, 2008. 542 s. 51. ZELENKA, M. a kol. Pravidla správné výrobní a hygienické praxe pro výrobce jedlé soli a solných výrobků. Olomouc: Solné mlýny a.s., 2004. 28 s. 52. Zákon č. 110/1997 ze dne 1. 9. 1997, o potravinách a tabákových výrobcích, ve znění pozdějších
předpisů.
[cit.
15.
2.
2012]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.agronavigator.cz/default.asp?ch=13&typ=1&val=69679&ids=158
53. http://www.aktivniuhli.cz/index.php?id=char_soli#historie 54. http://www.halomedica.cz/cz/content/pages/historie_soli_cz.htm 55. http://www.mrtvemore.cz/ 56. http://dejiny.nln.cz/archiv/2010/6/dve-ste-let-od-revolucniho-vynalezu 57. http://www.viscojis.cz/teens/index.php?option=com_content&view=article&id=12:52&ca tid=106:sl-koeni-a-pochutiny&Itemid=155 58. http://www.cancer.org.au/policy/positionstatements/nutritionandphysicalactivity/Saltandc ancer.htm 59. http://www.bezpecnostpotravin.cz/pozitiva-a-negativa-snizovani-spotreby-soli.aspx 60. http://lekarske.slovniky.cz/pojem/saluretika 61. http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/ 62. http://www.gda.cz/sekce-pro-vyrobce/o-gda/co-je-znaceni-gda.html
78
17. I. II.
PŘÍLOHY Přídatné látky s obsahem sodíku schválené MZ ČR (25) Obsah sodíku a chloru potravinách (46)
III.
Obsah iontů ve stolních a minerálních vodách (mg/l) a jejich indikace (38)
IV.
Dotazník č. 1 – před intervencí
V. VI. VII. VIII. IX.
Dotazník č. 2 – po intervenci Matice logického rámce Popis intervenčního projektu Manuál pro školitele Fotodokumentace vypracovaných materiálů
79
Příloha I Přídatné látky s obsahem sodíku schválené MZ ČR (25) Přídatná látka erythorban sodný (isoaskorban antioxidanty sodný) benzoan sodný ethylparahydroxybenzoát sodný sůl propylparahydroxybenzoát sodná sůl methylparahydroxybenzoát sodná sůl konzervanty siřičitan sodný hydrogensiřičitan sodný disiřičitan sodný propionan sodný orthofenylfenolát sodný dusitan sodný dusičnan sodný octany sodné askorban sodný mléčnan sodný citronany sodné vinany sodné vinan sodno-draselný jablečnany sodné sodné soli mastných kyselin z jedlých tuků kyseliny, zásady, soli uhličitany sodné a estery sírany sodné hydroxid sodný glukonan sodný sodná sůl glycinu fosforečnany sodné difosforečnany sodné trifosforečnan sodný polyfosfát sodný/sodnovápenatý adipan sodný glutaman sodný guanylan sodný látky chuťové a povzbuzující inosinan sodný sodné soli 5´-ribonukleotidů alginát sodný zahušťovadla, stabilizátory sodná sůl karboxymetylcelulózy
E-číslo 316 211 215 217 219 221 222 223 281 232 250 251 262 301 325 331 335 337 350 470 500 514 524 576 640 339 450 451 452 356 621 627 631 635 401 466
emulgátory
nosiče, rozpouštědla
látky protispékavé
škrobový oktenylsukcinát sodný steroyl-2-laktylát sodný citronany sodné alginát sodný sírany sodné glycin a jeho sodná sůl škrobový oktenylsukcinát sodný křemičitan sodno-hlinitý
1450 481 331 401 514 640 1450 554
Příloha II Obsah sodíku a chloru v potravinách (46)
Příloha III Obsah iontů ve stolních a minerálních vodách (mg/l) a jejich indikace (38)
Příloha IV Dotazník č. 1 – před intervencí
Milí žáci a studenti, obracím se na Vás s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku, který je součástí šetření a intervenčního projektu „Sůl není nad zlato!“ na Ústavu preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Všechny informace budou zpracovány anonymně. Není-li uvedeno jinak, u každé otázky zakroužkujte pouze jednu odpověď. Předem děkuji za vyplnění. Bc. Blanka Rulfová, LF MU Brno 1. Datum vyplnění dotazníku: ……………………………………………………………... 2. Název školy: ……………………………………………………………………………… 3. Ročník, třída:……………………………………………………………………………… 4. Pohlaví: DÍVKA / CHLAPEC 5. Kolik Ti je let? ……………………….. 6. Kolik měříš? ……………………… cm 7. Kolik vážíš? ……………………….. kg 8. Napiš chemický název kuchyňské soli: …………………………………………..……… 9. Vyjmenuj alespoň 3 možná využití soli: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 10. Víš, jaké maximální množství soli by měl člověk za den přijmout? ANO / NE / NEVÍM Pokud ano, jaké? …………………………………………… (nezapomeň uvést jednotky) 11. Víš, jaká je spotřeba soli na osobu a den v ČR? ANO / NE / NEVÍM Pokud ano, jaká? …………………………………………... (nezapomeň uvést jednotky) 12. Dokážeš vyjmenovat 3 potraviny bohaté na sůl? ANO / NE ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Zaškrtni, zda si myslíš, že jsou uvedená tvrzení pravdivá, či ne. 13. Sodík, eventuálně sůl, je pro lidský organismus nepostradatelný. ANO / NE / NEVÍM 14. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku osteoporózy. ANO / NE / NEVÍM 15. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny žaludku. ANO / NE / NEVÍM 16. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny prsu. ANO / NE / NEVÍM 17. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny tlustého střeva. ANO / NE / NEVÍM 18. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny plic. ANO / NE / NEVÍM 19. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku hypertenze (vysokého krevního tlaku). ANO / NE / NEVÍM
20. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku obezity. ANO / NE / NEVÍM 21. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku onemocnění srdce a cév. ANO / NE / NEVÍM 22. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku cukrovky. ANO / NE / NEVÍM 23. V ČR existuje zákon upravující množství soli v potravinách. ANO / NE / NEVÍM 24. Máš rád/a slanou chuť? ANO / NE 25. Víš, na jaké části jazyka vnímáme slanou chuť? a. na špičce c. na zadní části b. po stranách d. nevím 26. Přisoluješ si hotové pokrmy na talíři ještě před prvním ochutnáním? ANO / NE 27. Čím bys nahradil/a kuchyňskou sůl při vaření? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 28. Víš, čím se kuchyňská sůl obohacuje? ANO / NE / NEVÍM Pokud ano, čím? …............................................................................................................... 29. Zajímáš se o výživu? ANO / NE Pokud ano, odkud získáváš dané informace? (možné zaškrtnout více odpovědí) a. časopisy f. kamarádi b. internet g. rodina c. noviny h. knihy d. televize i. jiné:…………………………… e. škola ………………………………... 30. Čteš složení potravin na obalech? ANO / NE 31. Kde nejčastěji během školního roku obědváš? a. školní jídelna b. doma c. rychlá občerstvení d. restaurace e. jinde:………………………… ………………………………
32. Jak často jsi za poslední měsíc jedl/a dané potraviny? (příslušné políčko zakřížkuj) nikdy trvanlivé slané pečivo (chipsy, preclíky, tyčinky,…) uzeniny (šunka, slanina, párky,...) instantní výrobky (polévky, omáčky,…) konzervy (masné, zeleninové) slané sýry (balkánský, tvrdé sýry,…) ostatní mléčné výrobky (jogurt, tvaroh, puding,…) běžné pečivo sypané solí slané skořápkové ovoce (arašídy, mandle, kešu,....)
1-3 x měsíčně
1x týdně
2-3 x týdně
4-6 x týdně
1x denně
několikrát denně
Příloha V Dotazník č. 2 – po intervenci
Milí žáci a studenti, obracím se na Vás s prosbou o vyplnění následujícího dotazníku, který je součástí šetření a intervenčního projektu „Sůl není nad zlato!“ na Ústavu preventivního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Všechny informace budou zpracovány anonymně. Není-li uvedeno jinak, u každé otázky zakroužkujte pouze jednu odpověď. Předem děkuji za vyplnění. Bc. Blanka Rulfová, LF MU Brno 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Datum vyplnění dotazníku: ……………………………………………………………... Název školy: ……………………………………………………………………………… Ročník, třída:……………………………………………………………………………… Pohlaví: DÍVKA / CHLAPEC Kolik Ti je let? …………………….. Kolik měříš? …………………….. cm Kolik vážíš? ……………………… kg
8. Napiš chemický název kuchyňské soli: …………………………………………..……… 9. Vyjmenuj alespoň 3 možná využití soli: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 10. Víš, za jakým účelem je kuchyňská sůl využívána v potravinářství? ANO / NE / NEVÍM ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 11. Víš, jaké maximální množství soli by měl člověk za den přijmout? ANO / NE / NEVÍM Pokud ano, jaké? ………………………………………….... (nezapomeň uvést jednotky) 12. Víš, jaká je spotřeba soli na osobu a den v ČR? ANO / NE / NEVÍM Pokud ano, jaká? …………………………………………... (nezapomeň uvést jednotky) 13. Dokážeš vyjmenovat 3 potraviny bohaté na sůl? ANO / NE ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Zaškrtni, zda si myslíš, že jsou uvedená tvrzení pravdivá, či ne. 14. Sodík, eventuálně sůl, je pro lidský organismus nepostradatelný. ANO / NE / NEVÍM 15. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku osteoporózy. ANO / NE / NEVÍM 16. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny žaludku. ANO / NE / NEVÍM 17. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny prsu. ANO / NE / NEVÍM
18. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny tlustého střeva. ANO / NE / NEVÍM 19. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku rakoviny plic. ANO / NE / NEVÍM 20. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku hypertenze (vysokého krevního tlaku). ANO / NE / NEVÍM 21. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku obezity. ANO / NE / NEVÍM 22. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku onemocnění srdce a cév. ANO / NE / NEVÍM 23. Zvýšená konzumace soli může přispět ke vzniku cukrovky. ANO / NE / NEVÍM 24. V ČR existuje zákon upravující množství soli v potravinách. ANO / NE / NEVÍM 25. Máš rád/a slanou chuť? ANO / NE 26. Víš, na jaké části jazyka vnímáme slanou chuť? a. na špičce c. na zadní části b. po stranách d. nevím 27. Přisoluješ si hotové pokrmy na talíři ještě před prvním ochutnáním? ANO / NE 28. Čím bys nahradil/a kuchyňskou sůl při vaření? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 29. Víš, čím se kuchyňská sůl obohacuje? ANO / NE / NEVÍM Pokud ano, čím? …............................................................................................................... 30. Zajímáš se o výživu? ANO / NE Pokud ano, odkud získáváš dané informace? (možné zaškrtnout více odpovědí) a. časopisy b. internet c. noviny d. televize e. škola f. kamarádi g. rodina h. knihy i. jiné:…………………………… ………………………………...
31. Čteš složení potravin na obalech? ANO / NE 32. Jak často jsi za poslední měsíc jedl/a dané potraviny? (příslušné políčko zakřížkuj) nikdy trvanlivé slané pečivo (chipsy, preclíky, tyčinky,…) uzeniny (šunka, slanina, párky,...) instantní výrobky (polévky, omáčky,…) konzervy (masné, zeleninové) slané sýry (balkánský, tvrdé sýry,…) ostatní mléčné výrobky (jogurt, tvaroh, puding,…) běžné pečivo sypané solí slané skořápkové ovoce (arašídy, mandle, kešu,....)
1-3 x měsíčně
1x týdně
2-3 x týdně
4-6 x týdně
1x denně
několikrát denně
Příloha VI Matice logického rámce
Popis projektu (intervenční logika)
Záměr
Cíle
Výstupy
Preventivní opatření vzniku hypertenze a dalších onemocnění cestou snížení konzumace soli. Zvýšit znalosti o působení soli v lidském těle a zjistit změnu v postojích a stravovacích zvyklostech. Interaktivní výuka ve školách.
Předpoklady a rizika
Objektivně ověřitelné ukazatele (indikátory)
Zdroje ověření ukazatelů
Zvýšení povědomí o účincích soli u žáků 9. tříd ZŠ a 1. ročníku SŠ.
Dotazníkové šetření před a po intervenci.
Účast 200 žáků. (100 intervenovaný vzorek, 100 kontrolní vzorek).
Dotazníkové šetření před a po intervenci.
Ochota ředitelů škol a učitelů ke spolupráci.
5 stanovišť s danou tématikou.
Fotodokumentace.
Řádně proškolení lektoři. Nezájem účastníků.
(klíčové externí faktory ovlivňující průběh a úspěšnost projektu)
Rozpočet, časový harmonogram
Aktivity
24hod recall. Vyhodnocení záznamu stravy pomocí programu NutriDan II. Rozvržení témat pro jednotlivá stanoviště. Tvorba jednotlivých stanovišť.
Prostředky Formulář pro záznam stravy. NutriDan. Pracovní materiály. Dotazníky.
19. 4. 2011 prezentace návrhů Oslovení škol. Říjen – listopad 2011 dotazník 1. Listopad – prosinec 2011 realizace projektu. Leden – únor 2012 dotazník 2. Březen – duben 2012 vyhodnocení, závěrečná dokumentace.
Ochota podílet se na tvorbě projektu. Ochota realizace ze stran lektorů a školy.
Výchozí podmínky (vstupní předpoklady) Souhlas ředitelů a učitelů k realizaci projektu.
Příloha VII Popis intervenčního projektu Název projektu: Sůl není nad zlato! Předkladatel: Blanka Rulfová Obsah: A. Výchozí situace projektu: Projekt vychází z alarmujících statistik, které uvádějí kardiovaskulární onemocnění jako nejčastější příčinu úmrtí v České republice. V roce 2008 se u mužů jednalo o 45,3 % a u žen o 51,4 % případů. Jedním z rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění je nadměrná konzumace soli, vedoucí k hypertenzi a zdravotním problémům s ní souvisejícím. Pro bližší představu o složení stravy z hlediska příjmu soli budou provedeny záznamy stravování zástupců cílové skupiny metodou 24hodinového recallu, které budou následně vyhodnoceny v počítačovém programu NutriDan II. B. Cílová skupina: Žáci 9. tříd základních škol a 1. ročníku středních škol. C. Podíl partnerských organizací na projektu: Spolupráce 4. a 5. ročníku navazujícího magisterského studia oboru Nutriční specialista. D. Stručně definované cíle a výstupy projektu: Záměr: Preventivní opatření vzniku hypertenze a dalších onemocnění cestou snížení konzumace soli. Cíl:
Zvýšit znalosti o působení soli v lidském těle u žáků 9. tříd ZŠ a 1. ročníku SŠ a zjistit změnu v jejich postojích a stravovacích zvyklostech.
Výstupy: Interaktivní výuka ve školách. Plakát. E. Navrhovaný postup realizace projektu: Projekt lze rozdělit do tří fází – přípravná, realizační, vyhodnocení. Do přípravné fáze je zahrnuto provedení záznamu stravování zástupců cílové skupiny a samotná tvorba intervenčního programu. Fáze realizace obsahuje vyplnění dotazníků před intervencí a kontrolní neintervenované skupiny, samotnou intervenci a následné ověření účinku intervence pomocí druhého dotazníku. V konečné fázi budou všechny dotazníky vyhodnoceny a bude sepsána závěrečná dokumentace.
Stručný přehled realizace projektu: 1. přípravná fáze a. 24hodinový recall b. časový harmonogram 19. 4. 2011
prezentace návrhů
24. 5. 2011
ukázka vypracovaných materiálů
říjen – listopad 2011
dotazník 1
listopad – prosinec 2011
realizace projektu
leden – únor 2012
dotazník 2
březen – duben 2012
vyhodnocení
2. realizace a. dotazník 1 – před intervencí, kontrolní neintervenovaná skupina b. 5 stanovišť – 2 vyučovací hodiny (1 stanoviště na 15 min) c. dotazník 2 – po intervenci 3. vyhodnocení, závěrečná dokumentace F. Personální zajištění realizace projektu: Stanoviště Autoři 1.
Historie, technologie, užití soli
Jana Stávková, Šárka Novotná, Blanka Rulfová
2.
Fyziologie a patofyziologie
Michaela Suchánková, Eva Večeřová, Zuzana Bilová
3.
Potraviny a nápoje
Jitka Šafářová, Lucie Machačová, Hana Nedomová
4.
Obaly
Gabriela Mencová, Jana Macková
5.
Ochutnávka
Svatava Bischofová, Barbora Kleinová, Alena
Administrativa
G. Analýza rizik a předpokladů: Předpoklady a. Aktivní účast na přípravě a realizaci. b. Ochota ředitelů škol a učitelů ke spolupráci. c. Řádně proškolení lektoři. Rizika d. Nezájem účastníků, zástupců škol. e. Časová náročnost (2 vyučovací hodiny). f. Lektoři (minimálně 5 na jeden výstup).
Lungová Blanka Rulfová
Příloha VIII Manuál pro školitele
Manuál pro školitele k projektu „Sůl není nad zlato!“
Blanka Rulfová
Obsah 1.
Využití soli v dějinách lidstva ........................................................................... 3
2.
Fyziologie a patofyziologie ............................................................................. 10
3.
Výskyt soli v potravinách a nápojích .............................................................. 13
4.
Značení potravin.............................................................................................. 16
5.
Tajenka ............................................................................................................ 18
6.
Seznam tabulek ............................................................................................... 20
7.
Seznam literatury ............................................................................................ 21
1. Využití soli v dějinách lidstva Pomůcky: časová osa s obrázky, kartičky s otázkami, tabulky. Průběh: Skupina žáků se posadí kolem stolu s připravenou časovou osou, jež vyznačuje využití soli v průběhu historie. Spolu se školitelkou žáci probírají výskyt a využití soli od počátku, tzv. velkého třesku. Zobrazený otazník na časové ose představuje doplňující otázku (vždy kartička barevně shodná s daným otazníkem). Jako nápověda a další možnosti ke společnému rozhovoru slouží obrázky rozmístěné okolo časové osy. V případě, že žáci stihnou projít celou osu až do současnosti ještě před vypršením určeného času, snaží se školitel vyvolat diskusi týkající se probíraného tématu. Tematický obsah: Co je sůl? o Jedná se o chemickou sloučeninu sodíku, chloru a dalších příměsí známá pod chemickým názvem chlorid sodný (NaCl). o Dle způsobu zisku rozlišujeme sůl mořskou (odpařováním mořské vody), sůl vakuovou (odpařováním a krystalizací nasyceného roztoku soli) a sůl kamennou (hornickou těžbou) (14). o solanka = meziprodukt při získávání vakuové soli. Do podzemního ložiska soli je vháněna voda, která rozpustí sůl na tzv. solanku a ta je vyčerpána a chemickým postupem upravena na výslednou sůl. Jedná se o postup, kterým lze výrazně eliminovat nežádoucí látky ve výsledném výrobku (15). „velký třesk“ o Současné teorie o vzniku planety Země předpokládají, že součástí mlhoviny, z níž byla planeta zformována, byly i základní stavební prvky soli, tedy sodík a chlor. Tyto látky jsou obsaženy v křemičitých horninách a pomocí vulkanických a dalších geologických činností se dostávaly k povrchu Země, do moří a postupně formovaly ložiska soli (16). „Které moře je nejslanější?“ o Mrtvé moře se nachází mezi Izraelem a Jordánskem. Jeho slanost je deset až dvacetkrát vyšší než v ostatních mořích a oceánech z důvodu neustálého zásobení slané vody z řek bez následného odtoku. Obsahuje významné množství hořčíku, bromu, jodu, sodíku, vápníku a draslíku (17). 3
2300 př. n. l. o První zmínka o škodlivosti nadměrné konzumace chloridu sodného pochází z Číny ze spisu „Vnitřní lékařství v klasickém díle Žlutého císaře“ od Huang Ti Nei Ching Su Wena. Negativní účinky sodíku v Evropě zmínili Ambard a Beaujard až v roce 1904 (1). 1000 př. n. l. těžba o Zpočátku byla používána sůl mořská (odpařování mořské vody) a kolem roku 1000 př. n. l. se začala dobývat sůl kamenná (1). o ČR nemá vlastní ložiska soli, tudíž je odkázána na její dovoz (Polsko, Rakousko, Rusko, Německo). Výjimku tvoří Mnichovo Hradiště, Slaný a Dvůr Králové, ze kterých se ale netěží. Sůl putovala do naší republiky po tzv. solných stezkách. Nejvýznamnější stezka vede z města Hallstatt, kde se nachází nejvíce proslavené ložisko soli Salzberk, neboli Solná hora (15). 600 př. n. l. Homér – Ilias a Odyssea o V Homérově eposu Ilias a Odysea najdeme první dochovanou písemnou zmínku o soli jako přísadě při přípravě pokrmů (8). platidlo o Sůl byla zpočátku nedostatkové zboží, její cena se vyvažovala zlatem a nezřídka byla používána jako platidlo. Příkladem může být vojenský žold, který byl mimo jiné vyplácen ve formě váčků se solí (8). Proč byla sůl tak vzácná? Sůl zaujímá v dějinách lidstva zvláštní místo. Lidé žijící daleko od moře a živící se převážně rostlinnou stravou trpěli nedostatkem soli. Její význam dále rostl nejen kvůli potřebě samotného sodíku a chloru, ale i díky její schopnosti konzervace potravin, což byl s rostoucím počtem obyvatel významný faktor pro jejich možné přežití (16). lékařství o „Jak se sůl v minulosti používala v lékařství?“
Nejstarší zmínky o využití soli v lékařství pochází ze starověkého Egypta, konkrétně od stavitele a lékaře Imhotepa. Imhotep popsal schopnost soli vysoušet infikovanou ránu a tím možnost vyléčit zánět. Egyptští lékaři používali sůl jako součást mastí, zábalů, směsi s projímavými účinky, k zastavení krvácení či k urychlení porodu. Sůl byla pojena i s kultem 4
uctívání mrtvých. Byla používána při mumifikaci zemřelých s cílem udržet tělo mrtvého pohromadě tak, jak to za jeho života činila duše.
Lékaři ze Starého Řecka používali sůl spolu s vodou a citronem na vyvolání zvracení, slanou vodu s kravským mlékem podávali při onemocnění sleziny a k čištění vředů doporučovali směs soli a medu. Sůl byla dále používána při kožních a nervových onemocněních a inhalace mořské vody sloužila při nemocech dýchacích cest.
Ve středověku našla sůl své uplatnění na obklady proti bolesti, při bolestech zubů či jako koupel na kožní onemocnění. V 18. století bylo doporučováno homeopatické dávkování soli lidem unaveným, slabým, s nachlazením či přecitlivělostí na vnější vlivy.
Sůl našla své uplatnění nejen v odborných lékařských kruzích tehdejší společnosti, ale její účinky se celá staletí tradují hlavně v přírodním léčitelství, kde svůj význam hraje především coby součást lázeňské péče (16).
konzervace o Konzervace potravin je proces, s jehož pomocí docílíme prodloužení trvanlivosti potravin a zamezení jejich kažení. Kažením potravin rozumíme nechtěné pomnožení mikroorganismů způsobující rozklad živin a tím jejich nepoživatelnost (6). Z historického hlediska vyvstala potřeba konzervování potravin při osídlování severnějších, tedy méně plodných území, a s rostoucím počtem obyvatel. Solené maso a ryby tak začaly nabývat na významu a vytlačeny byly až modernějšími konzervačními metodami, hlavně chlazením a mražením (1). o „Jaké další metody uchování potravin znáte?“
sušení – snižování obsahu vody v potravinách (aw < 0,60)
solení – zabránění růstu mikroorganismů (koncentrace soli nad 10 %)
kandování – podobný princip jako u solení, ale za použití cukru (aw < 0,70)
kvašení mléčné, alkoholové, mikrobiální – snížení pH potravin (neplatí na kvasinky a plísně)
konzervy – viz. další otázka
chlazení, mražení – zpomalení či zastavení růstu a enzymatického působení mikroorganismů. Chlazení – teplota pod 8 °C, mražení pod – 18 °C (6). 5
První chladící přístroj vyvinut v druhé polovině 19. století, jejich rozmach v Evropě přišel až v 50. letech 20. století (18, 1).
vakuové balení – zamezení přístupu vzduchu, resp. kyslíku
pasterace (zavařování, teplota do 100 °C), sterilace (teplota nad 100 °C), UHT (okolo 140 °C po dobu několik sekund) – tepelné ošetření potravin k přímé likvidaci mikroorganismů
ozařování – likvidace samotných mikroorganismů pomocí paprsků různé vlnové délky (gama, mikrovlny, ultrafialové)
přidávání konzervačních látek – chemická úprava potravin bránící růstu a množení mikroorganismů. Např. slabé organické kyseliny (kyselina octová,
mléčná,
benzoová,
sorbová),
peroxid
vodíku,
cheláty,
nízkomolekulární bioaktivní látky) o
uzení – kombinace solení, sušení a tepelné úpravy horkým kouřem (6)
„Kdy a proč vznikla první konzerva?“
Napoleon Bonaparte roku 1795 vypsal soutěž na zajištění zásob potravin pro své vojáky. Úkol splnil až roku 1809 francouzský kuchař Nicolas Appert, který spojil dvě metody – hermeticky uzavřený skleněný či porcelánový obal a tepelnou úpravu. Sklo však s sebou neslo určité technologické problémy a roku 1810 si nechal Francouz Pierre Durand patentovat plechovou konzervu (18).
potravinářství o „Jaké další využití nachází sůl v potravinářství?“
udržování senzorických vlastností potravin – chuť a ve formě dusitanových solicích směsí i vzhled (zachování růžové barvy uzenin)
konzervace – zabránění růstu mikroorganismů a tím kažení potravin
technologické požadavky – sůl váže vodu, čímž je zvýšena soudržnost výrobků (př. uzeniny, pečivo – lepek) (5)
průmysl o V současné době je poměr využití kamenné a vakuované soli 1:1. Z celkového dovozu vakuované soli je přibližně 80 % využito v chemickém průmyslu – zisk chloru
elektrolýzou
na
výrobu
6
PVC
a
plastů,
rozpouštědel,
hasících
a desinfekčních prostředků. Zbylých 20 % je využito v potravinářství, farmacii či pro technické účely (př. posypová sůl či úpravny vod) (15). náhražky o „Jak byste snížili příjem soli v potravinách?“
snížením obsahu soli v průmyslově vyráběných potravinách – problém s technologickým postupem a senzorickými vlastnostmi potravin
snížením obsahu přídatných látek (Éček) s obsahem sodíku, popř. jejich náhradou (viz. Tabulka č. 1)
snížením používání soli při vaření (viz. otázka č. 2)
částečnou či úplnou náhradou chloridu sodného: chlorid draselný – technologicky ano, ale hořká pachuť směsi KCl s jinými látkami potlačující hořkou chuť (tzv. dietní soli) (7)
Tabulka č. 1: Přídatné látky s obsahem sodíku schválené MZ ČR (7). Přídatná látka erythorban sodný (isoaskorban antioxidanty sodný) benzoan sodný ethylparahydroxybenzoát sodný sůl propylparahydroxybenzoát sodná sůl methylparahydroxybenzoát sodná sůl konzervanty siřičitan sodný hydrogensiřičitan sodný disiřičitan sodný propionan sodný orthofenylfenolát sodný dusitan sodný dusičnan sodný octany sodné askorban sodný mléčnan sodný kyseliny, zásady, soli a estery citronany sodné vinany sodné vinan sodno-draselný 7
E-číslo 316 211 215 217 219 221 222 223 281 232 250 251 262 301 325 331 335 337
látky chuťové a povzbuzující zahušťovadla, stabilizátory emulgátory
nosiče, rozpouštědla
látky protispékavé
jablečnany sodné sodné soli mastných kyselin z jedlých tuků uhličitany sodné sírany sodné hydroxid sodný glukonan sodný sodná sůl glycinu fosforečnany sodné difosforečnany sodné trifosforečnan sodný polyfosfát sodný/sodnovápenatý adipan sodný glutaman sodný guanylan sodný inosinan sodný sodné soli 5´-ribonukleotidů alginát sodný sodná sůl karboxymetylcelulózy škrobový oktenylsukcinát sodný steroyl-2-laktylát sodný citronany sodné alginát sodný sírany sodné glycin a jeho sodná sůl škrobový oktenylsukcinát sodný křemičitan sodno-hlinitý hexakyanoželeznatan sodný (ferrokyanid sodný)
350 470 500 514 524 576 640 339 450 451 452 356 621 627 631 635 401 466 1450 481 331 401 514 640 1450 554 535
Tabulka č. 2: Dietní soli (7). Komerční název dietní soli
Složení 60 % KCl, 10 % mravenčan vápenatý, 10 % chlorid amonný, 10 % citran draselný, 7 % kyselina glutamová, 3 % mravenčan hořečnatý 66 % KCl, 24 % chlorid amonný, 5 % octan amonný, 5 % rozpustný škrob 55 % KCl, 43 % citran draselný, 2 % glutaman hořečnatý 69 % KCl, 9,5 % sorbit, 9 % monohydrogenfosforečnan vápenatý, 5 % glutaman draselný, 4,5 % síran vápenatý, 2 % kyselina adipová, 1 % silikagel
Salnatrex
Sanisol Redi-só
Asana
8
52,5 % KCl, 12,5 % citran draselný, 6,6 % glutaman hořečnatý, 1,2 % uhličitan hořečnatý, 6 % citran vápenatý, 20,7 % škrob, 0,5 % aerosil 50 % KCl, 50 % NaCl 65 % NaCl, 25% KCl, 10 % síran hořečnatý dietní soli na bázi chloridu amonného
Sina Morton´s Lite Salt Mineral Salt bez obsahu chloridu sodného a draselného
o „Čím byste nahradili sůl v kuchyni?“
bylinky, pažitka, petržel
česnek
cibule
dietní soli (19)
současnost o „Jaká je v současnosti spotřeba soli?“
maximální bezpečná dávka: 4-5 g NaCl/den (přibližně jedna čajová lžička)
spotřeba v ČR až 15 g NaCl/den (19)
o
„Kde všude může být sůl využívána?“
potravinářství
chemický průmysl
farmacie
technická sůl, úprava vody
wellness – solné jeskyně, lampy
léčitelství – solné lázně, inhalátory
9
2. Fyziologie a patofyziologie Pomůcky: pracovní plocha s obrázky, kartičky s definicemi, Deset základních pravidel pro pacienty s hypertenzí, jazyk. Průběh: Tato část je věnována významu soli pro lidský organismus a zároveň nebezpečí z jejího nadměrného příjmu. Na úvod se školitelky žáků zeptají, z jakých chemických prvků se skládá sůl a čím může být dále obohacována. Po zodpovězení úvodních otázek se pozornost obrátí na materiály s obrázky orgánů, kam mají žáci správně přiřadit jednotlivé kartičky. Školitelky přiřazení okomentují dalšími doplňujícími informacemi o funkci sodíku, chloru, jodu, případně fluoru v lidském těle. Následuje téma vlivu nadbytečného příjmu soli ve stravě, opět pomocí obrázků. Důraz je kladen na vznik a důsledky hypertenze, osteoporózy a dalších onemocnění. Dále školitelky vhodnými otázkami navádí žáky do tématu deficitu sodíku, chloru a dalších minerálních látek. Na závěr je žádoucí zmínit význam jodu pro lidský organismus. Tematický obsah: „Sodík je nejvíce zastoupeným iontem v tekutině, která se v našem těle nachází mimo buňky. Uvnitř buněk je to naopak draslík. Změna této rovnováhy hraje důležitou roli v mnoha dějích.“ Sodík a chlor jsou hlavními elektrolyty, tzn. sodík má kladný elektrický náboj a chlor záporný, extracelulárních (mimobuněčných) tekutin lidského těla. Oproti tomu hlavním nositelem kladného náboje uvnitř buněk je draslík. Tato rovnováha neboli membránový potenciál je velmi důležitá a hraje roli v mnoha dějích (převážně nervosvalové dráždění) (9). „Zpětně vstřebaný sodík s sebou strhává vodu. Takto dochází ke zvyšování objemu krve, a tím ke zvyšování krevního (tlaku) v cévách.“ Sodík a draslík představují primární faktory udržování objemu tělesných tekutin. Velmi laicky lze říct, že kam jde sodík, tam jde i voda (1 Na+ - 3 H2O). Tímto mechanismem dochází ke zvyšování objemu krve a tedy ke zvýšení krevního tlaku, což u geneticky predisponovaných osob vede ke vzniku hypertenze (vysokého krevního tlaku, nad 140/90 mmHg) (9). Vysoký krevní tlak je rizikovým faktorem pro vznik onemocnění srdce a cév, jež v současné době představuje nejčastější příčinu úmrtí v České republice (11). „Sodík má důležitou funkci při vedení vzruchu na (svalových) a (nervových) buňkách.“ Při vedení vzruchu na nervových či svalových buňkách dochází ke změnám membránového potenciálu, který je představován převážně kladnými ionty Na a K a záporným Cl (9). 10
„Dochází zde ke vstřebávání sodíku zpět do těla, nebo k vylučování z těla ven. V těle je tak udržováno stálé množství sodíku a tím i vody. Tvoří se zde také hormon, který to vše řídí.“ Z trávicího traktu je vstřebáno až 90 % z přijatého Na a Cl. Obsah sodíku v těle je regulován převážně ledvinami (hormonální regulace přes aldosteron a renin-angiotenzin-aldosteronový systém), minimální množství je vylučováno stolicí či potem (význam především při průjmech a u nadměrného pocení – horečky, fyzická aktivita) (9). „Pro zdraví těchto částí těla je rozhodující vápník. Nadměrný příjem sodíku zvyšuje vylučování vápníku z těla ven, a jako takový je jedním z rizikových faktorů osteoporózy.“ Vyšší příjem kuchyňské soli vede ke zvýšenému vylučování sodíku močí a zvýšeným hladinám hormonů podílejících se na odbourávání kostní hmoty a vylučování vápníku, což může vést až k rozvoji osteoporózy (10). „Sůl je obohacována o další látku – o jód. Jód je nezbytný pro tvorbu hormonů v této žláze.“ Štítná žláza je párový orgán produkující hormony tyroxin a trijodtyronin. Pro její činnost je nezbytný jód. Štítná žláza aktivně jód vychytává a zabudovává do hormonů, které se dále podílejí na fungování metabolismu (zpracování cukrů, tuků, tvorba bílkovin, produkce tepla, zvyšování srdeční frekvence, u plodu jsou potřebné pro vývoj nervové tkáně, jinak dochází k nevratným poruchám růstu a intelektu, tzv. kretenismu) (4, 9). Další význam Na a Cl v lidském organismu: Udržování acidobazické rovnováhy (přenos plynů a udržování stálého pH). Sodík dále zasahuje do funkcí některých enzymů (př. alfa-amyláza) a napomáhá při přenosu glukózy přes membrány. Chlor je obsažen v žaludeční šťávě, kde ve formě HCl pomáhá štěpit bílkoviny ze stravy. Nedostatek Na, Cl: Ke zvýšeným ztrátám elektrolytů dochází při průjmech jakéhokoli původu, zvracení, na což je třeba si dát pozor u poruch příjmu potravy, či nadměrném pocení (horečky a vysoká fyzická aktivita). Nedostatek Na vede ke svalovým křečím, bolestem hlavy, průjmům, únavě, poklesu krevního tlaku a naopak zvýšení tepové frekvence (současné příznaky dehydratace) (7, 9). 11
Rakovina má multifaktoriální etiologii, tj. nelze označit jen jeden faktor, který by způsobil vznik nádoru. Ukazuje se, že zvýšená konzumace soli může přispívat ke vzniku rakoviny žaludku. Vliv zvýšené konzumace soli na vznik ostatních nádorů nebyl nijak potvrzen (13, 20). Nejnovější studie ukazují, že zvýšený příjem soli může přispívat i ke vzniku obezity a následně metabolického syndromu. V současné době však princip této souvislosti není zcela znám a je zapotřebí provést další studie (3). Význam redukce příjmu soli má u lidí s onemocněním diabetes mellitus jistě své opodstatnění. V souvislosti s přispěním ke vzniku DM však zvýšený příjem soli popsán nebyl (2). Lidský jazyk je schopen vnímat čtyři základní druhy chutí – slanou, sladkou, kyselou a hořkou. Nejnovější poznatky uvádí ještě chuť pátou, tzv. umami (chuť glutamátu). Rozmístění chuťových pohárků na jazyku je následující: špička jazyka – sladká chuť, po stranách – slaná a kyselá chuť, kořen jazyka – hořká. (4) Závěr: Sodík a chlor jsou pro tělo nepostradatelné prvky, ale v nadměrné konzumaci představují spíše zátěž a mohou přispívat ke zdravotním komplikacím (hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, rakovina žaludku, obezita, osteoporóza).
12
3. Výskyt soli v potravinách a nápojích Pomůcky: kartičky s jednotlivými potravinami, papír a tužka. Postup: Žáci si z kartiček sestaví jídelníček z předcházejícího dne, následně spočítají obsah sodíku a dle předloženého indexu přepočítají sodík na množství zkonzumované soli, což společně se školitelkou okomentují. Ve zbylém čase si žáci mohou prohlédnout tabulku nutričního složení jídla z restaurace typu fast food. Tematický obsah: Přepočet sodíku na sůl: 1 g Na = 2,54 g NaCl
0,4 g Na = 1 g NaCl
NaCl = Na / 0,4
Tabulka č. 3: Kartičky s potravinami na sestavení jídelníčku. Sodík mg/100 g (ml) 65 55
Balení, kus, běžná porce g (ml) 120 320
Mozzarella Mrkev
Sodík mg/100 g (ml) 500 60
Balení, kus, běžná porce g (ml) 125 50
55
120
Müsli
100
50
Ananas
1
100 g = plátek
Niva
1408
100
Arašídy pražené solené Bageta
200
150
Okurky
960
100
418
120
2400
150 – 300
Balkánský sýr
1300
100
Olivy Orion mléčná čokoláda
70
100
Banán
1
120
Ostružiny
1
100 g = 6 lžic
371
50
300
40
600
70 – 230
33
50
700
70 – 230
Paprika
2
100 – 150
3 19
200 500
600 1
100 140
Broskev
6
120
1000
100
Celer Celozrnný chléb se slunečnicovými
75
400
Parmezán Pomeranč Popcorn slaný Rajčata
3
70
590
70
Rohlík
220
40
Potravina Activia bílá Activia nápoj Activia ochucená
Bebe dobré ráno Bohemia chips – horská sůl Bohemia chips - paprika Brambory Brokolice
Potravina
Ovesná sušenka Ovesné vločky
13
semínky Citron Cuketa Čočka Čokoládové kuličky Delisa
1 3 36
1 ks 250 150
Ryby Rýže Ředkvičky
43 – 120 6 18
150 90 40
600
30
Slanina
1021
50
100
42
1790
40
Dětské piškoty
60
2g
41
200
Ementál
983
50
40
150
Feta
1272
100
918
50
Grep Hamburger
1 47
918 1190
50 50 – 100
Hladká mouka
2
Špenát
65
100
Houska
614
Šunka
960 – 1400
Hrozny
3
Švestky
2
Hrušky Chléb kmínový Chléb žitný
2 614 523
150 100 g 100 g = 10 lžic 40 100 g = 12 větších kusů 120 70 70
Slaný preclík Smetana 30 % Sýr cottage Sýr smetanový Sýr tavený Špekáčky
87 7 291
Jablko
3
100 - 150
Tatranka Těstoviny Tuňák v oleji Tvaroh měkký nízkotučný
50 100 g = 4 – 5 ks 50 80 80
66
250
Jahody
1
100 g = 6 větších kusů
Tvrdý tvaroh
48
250
Játrová paštika
738
48
3200
85
Jogurt bílý Kachna Kefír Kešu pražené solené Kinder chocolate Knäckebrot
62 74 50
150 200 450
Tyčinky slané Vánočka Vejce Zelí kysané
377 140 747
60 55 150
300
150
Žampiony
6
100
Žervé
44
100
463
100 g = velké balení 10 g
Kukuřice
209
150
0
250
Kukuřičné lupínky Květák
900
30
0
250
16
500
1,3
250
Lays solené
650
165
25
250
Ledový salát
2
0,1
250
Maliny
1
100 100 g = 6 lžic
0,5
250
123
Cappy 100 % pomeranč Coca-cola, Fanta, Sprite Dobrá voda Hanácká kyselka Kofola Magnesia 14
Mandarinka Maso Máslo Meloun Meruňka Mléko
1 38 – 90 7 1 2 48 - 50
80 100 – 150 10 100 – 150 100 g = 3 ks 250
15
Mattoni Nestea
7 0,1
250 250
Poděbradka Rajec Vincentka
50 0,3 245
250 250 250
4. Značení potravin Pomůcky: obaly od potravin, tabulky s obsahem sodíku v potravinách. Postup: Žáci připravené obaly potravin roztřídí do skupin dle obsahu Na a společně diskutují na téma značení a složení jednotlivých potravin s důrazem na obsah sodíku. Žáci jsou dále informováni o dělení potravin dle obsahu sodíku, o původu soli v potravinách a o denních doporučených dávkách pro příjem Na, Cl a maximálních bezpečných dávkách pro příjem soli. Dále je třeba zmínit, že v současné době se v České republice nenachází zákon, kterým by se stanovilo maximální povolené množství soli v potravinářství. Tematický obsah: 1. Obaly potravin. 2. Tabulka č. 4: Dělení potravin dle obsahu Na (7). obsah Na
mg Na/100 g potraviny
velmi nízký
max. 40
nízký
40 – 120
vysoký
120 – 400
velmi vysoký
nad 400
příklady potravin ovoce, čerstvá zelenina, většina tuků, cukr, cukrovinky, některé mléčné výrobky čerstvé maso, ryby, drůbež, mléko a mléčné výrobky (kromě tvrdých a tavených sýrů), některé jedlé tuky chléb, pečivo, nakládaná zelenina uzené masné výrobky, tvrdé a tavené sýry, instantní polévky, trvanlivé slané pečivo
3. Sodík a chlor jsou přirozeně obsaženy ve všech potravinách (viz. Tabulka č. 7 a etikety potravin). Jejich obsah značně roste s použitím kuchyňské soli. Tabulka č. 5: Denní příjem Na (7). 75 % 15 % 10 %
Technologicky upravené potraviny (NaCl) Přidaná sůl během kuchyňské úpravy, dochucování Přirozený obsah Na v potravinách, tj. 0,1 – 3,3 mmol/100 g
4. Tabulka č. 6: Odhadované hodnoty pro minimální příjem Na a Cl (10). Věk Kojenci Děti
Na (mg/den) 100 180 300
0 – 3 měsíce 4 – 11 měsíců 1 – 3 roky 16
Cl (mg/d) 200 270 450
4 – 6 let 7 – 9 let 10 – 12 let 13 – 14 let Dospívající a dospělí
410 460 510 550 550
620 690 770 830 830
Za maximální bezpečnou dávku pro příjem soli je považována hranice 4 – 5 g NaCl na den. 5. Tabulka č. 7: Obsah Na, Cl v potravinách (12).
17
5. Tajenka Pomůcky: otázky a nápovědy. Postup: Studentům bude položeno 15 otázek. Za každou správně zodpovězenou otázku dostanou indicii (písmena a obrázky). Na základě indicií musí odhalit hádaný pojem složený z 11 písmen. Tematický obsah: Otázky:
Indicie
1. Víte, jak se jmenovala nejmladší princezna v pohádce Sůl nad zlato? (Maruška) → písmeno M 2. Víte, jaký je chemický název kuchyňské soli? (chlorid sodný) → písmeno S 3. Kterým chemickým prvkem se kuchyňská sůl v našich oblastech obohacuje, aby nedocházelo k jeho nedostatku v populaci? Nápověda: prvek souvisí s funkcí štítné žlázy. (jód) → písmeno Í 4. Které/á onemocnění jsou spojena s nadměrnou konzumací soli? Uveďte alespoň 2. (hypertenze, osteoporóza, rakovina žaludku,…) → vykřičník 5. Víte, která část jazyka je sídlem slané chuti? (po stranách) → písmeno S 6. Víte, proč se sůl přidává primárně k různým výrobkům (uzeniny,…)? (konzervace) → obrázek 7. Víte, jak se sůl získává? Uveďte alespoň 1 způsob. (odpařování mořské vody, těžba, louhování) → písmeno O 8. Řekněte alespoň jedním cizím jazykem pojem sůl/slaný.
18
(Ang: salt/salty, Něm: salz/salzig, Rus: sol/soljenyj, Šp: sal/salado, Fr: sel/salé, It: sale/salato, Slov: sol/slaný) → písmeno L 9. Čím byste nahradili slanou chuť v jídle, kdybyste si ho nesměli osolit? Uveďte alespoň 2 možnosti. (bylinky, česnek, cibule, pažitka, petržel, příp. dietní soli) → písmeno R 10. Tipněte si, kolik je max. dávka soli pro dospělého člověka na den. Tolerance 2 gramy. (4 – 5 g) → písmeno T 11. Vyjmenujte alespoň 3 potraviny bohaté na sůl. (uzeniny, trvanlivé slané pečivo, instantní polévky, konzervy, tvrdé a tavené sýry, …) → písmeno U 12. Co představuje hlavní zdroj sodíku v potravinách? (kuchyňská sůl) → slánka 13. Jaké moře je nejslanější? (Mrtvé moře) → písmeno E 14. Kde všude může být sůl využívána? (potravinářství, chemický průmysl, farmacie, wellness) → písmeno O 15. Znáte nějaké lidové zvyky využívající sůl? Uveďte alespoň 1. (vítání hostů chlebem a solí, zahánění nebezpečí, …) → bylinky
Řešení: SOLTE S MÍROU! 19
6. Seznam tabulek Tabulka č. 1: Přídatné látky s obsahem sodíku schválené MZ ČR. Tabulka č. 2: Dietní soli. Tabulka č. 3: Kartičky s potravinami na sestavení jídelníčku. Tabulka č. 4: Dělení potravin dle obsahu Na. Tabulka č. 5: Denní příjem Na. Tabulka č. 6: Odhadované hodnoty pro minimální příjem Na a Cl. Tabulka č. 7: Obsah Na, Cl v potravinách.
20
7. Seznam literatury 1. BRÁZDOVÁ, Z. Kuchyňská sůl ve stravě dětí školního věku. Československá hygiena, 1987, roč. 39, č. 9, s. 520 – 525. 2. FELDSTEIN, C. A. Salt intake, hypertension and diabetes mellitus. Journal of Human Hypertension, 2002, Vol. 16, No. 1, s. 48 – 51. 3. HOFFMANN, I. S., CUBEDDU, L. X. Salt and the metabolic syndrome. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, 2009, Vol. 19, s. 123 – 128. 4. JELÍNEK, J., ZICHÁČEK, V. Biologie pro gymnázia. Olomouc: Nakladatelství Olomouc, 2003. 574 s. 5. KADLEC, P., MELZOCH, K., VOLDŘICH, M. a kol. Co byste měli vědět o výrobě potravin? Technologie potravin. Brno: Key Publishing, 2009. 534 s. 6. KOMPRDA, T. Obecná hygiena potravin. Brno: Mendlova zemědělská a lesnická univerzita, 2007. 148 s. 7. KVASNIČKOVÁ, A. Minerální látky a stopové prvky: esenciální minerální prvky ve výživě. Praha: ÚZPI – Ústav zemědělských a potravinářských informací, 1998. 127 s. 8. PAVLOUŠKOVÁ, D. Sůl nad zlato? Brno: Masarykova univerzita, 2003. 9. ROKYTA,
R.
Fyziologie
pro
bakalářská
studia
v medicíně,
přírodovědných
a tělovýchovných oborech. Praha: ISV nakladatelství, 200. 359 s. 10. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU. Referenční hodnoty pro příjem živin. Praha: Výživaservis s.r.o., 2011. 192 s. 11. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Zdravotnická ročenka České republiky. 2009. [cit. 28. 10. 2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnicka-rocenka-ceske-republiky-2009 12. VELÍŠEK, J. Chemie potravin 2. Tábor: Ossis, 2002. 320 s. 13. WORLD CANCER RESEARCH FUND AND AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, nutrition, physical aktivity and the prevention of cancer: a global pespective. Washington DC: AIRC, 2007. 537 s. 14. ZELENKA, M. a kol. Pravidla správné výrobní a hygienické praxe pro výrobce jedlé soli a solných výrobků. Olomouc: Solné mlýny a.s., 2004. 28 s.
21
15. http://www.aktivniuhli.cz/index.php?id=char_soli#historie 16. http://www.halomedica.cz/cz/content/pages/historie_soli_cz.htm 17. http://www.mrtvemore.cz/ 18. http://dejiny.nln.cz/archiv/2010/6/dve-ste-let-od-revolucniho-vynalezu 19. http://www.viscojis.cz/teens/index.php?option=com_content&view=article&id=12:52&ca tid=106:sl-koeni-a-pochutiny&Itemid=155 20. http://www.cancer.org.au/policy/positionstatements/nutritionandphysicalactivity/Saltandc ancer.htm
22
Příloha IX Fotodokumentace vypracovaných materiálů Stanoviště 1: Využití soli v dějinách lidstva
Stanoviště 2: Fyziologie a patofyziologie
Stanoviště 3: Výskyt soli v potravinách a nápojích
Stanoviště 4: Značení potravin
Stanoviště 5: Tajenka
