MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA II. CHIRURGICKÁ KLINIKA LF MU a FN U SV. ANNY V BRNĚ
OPERACE TŘÍSELNÉ KÝLY MODERNÍMI TENSION-FREE METODAMI
MUDr. Tomáš Novotný
Školitel: doc. MUDr. Jindřich Leypold, CSc.
Disertační práce Brno 2010
„The final word on hernia will probably never be written. In collecting, assimilating and distilling the wisdom of today we must provide a base from which further advances may be made.“
Sir John Bruce Emeritus professor of clinical surgery University of Edinburgh
2
PODĚKOVÁNÍ
Chtěl bych poděkoval svému školiteli, doc. MUDr. Jindřichu Leypoldovi, CSc., za odborné vedení a cenné rady při vzniku této práce. Dále děkuji přednostovi II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, prof. MUDr. Robertovi Staffovi, Ph.D., za jeho podporu a kritické připomínky k předkládané práci.
Poděkování patří také doc. MVDr. Michalovi Vlašínovi, Ph.D., za odbornou pomoc při realizaci experimentální části práce. Děkuji také svému kolegovi, MUDr. Jiřímu Jeřábkovi, který se významně podílel na realizaci experimentální části práce, stejně jako primáři I. patologicko-anatomického ústavu LF MU a FN u sv. Anny v Brně, MUDr. Karlovi Veselému, Ph.D., za pomoc při zpracování histologických výsledků experimentu.
V neposlední řadě bych chtěl poděkovat celému týmu Oddělení experimentální medicíny Kliniky chorob psů a koček Fakulty veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně, za vzornou a obětavou péči o experimentální zvířata. Děkuji také RNDr. Věře Žižkové a Výzkumnému ústavu pletařskému, a.s., bez jehož finanční podpory by nebylo možné projekt realizovat.
3
OBSAH
1 2 3
POUŽITÉ ZKRATKY .............................................................................. 6 ÚVOD......................................................................................................... 7 PŘEHLED PROBLEMATIKY ................................................................ 8 3.1 Historie léčby kýl ............................................................................... 8 3.2 Epidemiologie tříselné kýly...............................................................12 3.3 Etiopatogeneze tříselné kýly .............................................................14 3.4 Definice kýly, klasifikace tříselných kýl ...........................................15 3.5 Klinické projevy a diagnostika .........................................................18 3.6 Inkarcerace .......................................................................................18 3.7 Léčba .................................................................................................19 3.7.1 Tension-on plastiky ...................................................................20 3.7.1.1 Plastika dle Bassiniho............................................................20 3.7.1.2 Plastika dle Shouldice............................................................21 3.7.1.3 Plastika dle Lotheissena-McVaye .........................................21 3.7.2 Tension-free plastiky otevřené..................................................22 3.7.2.1 Plastika dle Lichtensteina .....................................................23 3.7.2.2 Plastika metodou zátky .........................................................24 3.7.2.3 Plastika dle Stoppy ................................................................24 3.7.3 Tension-free plastiky endoskopické..........................................25 3.7.3.1 Plastika TAPP........................................................................25 3.7.3.2 Plastika TEP ..........................................................................26 3.7.3.3 Plastika IPOM .......................................................................27 3.8 Komplikace plastiky tříselné kýly ....................................................27 3.9 Doporučení EHS ...............................................................................31 3.10 Materiály používané při plastice tříselné kýly .................................35 3.10.1 Parametry polypropylenových sítí............................................38 3.10.1.1 Pevnost ...............................................................................38 3.10.1.2 Porozita ..............................................................................40 3.10.1.3 Hmotnost materiálu...........................................................41 3.10.1.4 Elasticita.............................................................................41 3.10.1.5 Shrinkage ...........................................................................42 3.11 Reakce na cizí těleso..........................................................................42 3.12 Komplikace užití kýlních sítěk .........................................................44 3.12.1 Infekce .......................................................................................44 3.12.2 Recidivy .....................................................................................44 3.12.3 Tvorba adhezí............................................................................45 3.12.4 Migrace sítě, rejekce implantátu ..............................................46 4 EXPERIMENTÁLNÍ VÝCHODISKA....................................................47 5 CÍLE PRÁCE ...........................................................................................50 6 MATERIÁL A METODY........................................................................51 6.1 Operační technika .............................................................................52 6.2 Pooperační období ............................................................................53 6.3 Fáze hodnocení..................................................................................53 6.3.1 Hodnocení shrinkage.................................................................55 6.3.2 Hodnocení adhezí ......................................................................55
4
6.3.3 Hodnocení pevnosti adheze implantátů ke stěně břišní ...........56 6.3.4 Histologické hodnocení .............................................................59 6.4 Statistické hodnocení ........................................................................61 7 VÝSLEDKY..............................................................................................63 7.1 Shrinkage ..........................................................................................63 7.2 Adheze ...............................................................................................64 7.3 Pevnost adheze sítí k břišní stěně .....................................................69 7.4 Histologické hodnocení .....................................................................70 8 DISKUSE ..................................................................................................77 9 ZÁVĚR......................................................................................................84 10 SOUHRN...............................................................................................86 11 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY..................................................87 12 SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ A TABULEK .................................101 12.1 Seznam obrázků ..............................................................................101 12.2 Seznam grafů...................................................................................103 12.3 Seznam tabulek ...............................................................................104
5
1
POUŽITÉ ZKRATKY
PP
polypropylen
ELP-PP
extra large pore polypropylen; polypropylen s extra velkými póry
LW-PP
light-weight polypropylen; lehký polypropylen
PTFE
polytetrafluorethylen
ePTFE
expandovaný polytetrafluorethylen
EHS
European Hernia Society
TAPP
Transabdominal preperitoneal repair
TEP
Totally extraperitoneal repair
IPOM
Intraperitoneal onlay mesh
FBR
Foreign body reaction, reakce na cizí těleso
RCT
Randomized controlled clinical trial, randomizovaná kontrolovaná klinická studie
EBM
Evidence based medicine, medicína založená na důkazech
6
2
ÚVOD
Tříselná kýla je jedním z nejčastějších chirurgických onemocnění vůbec, a proto i její operace je jedním z nejfrekventovanějších chirurgických výkonů. Přestože je toto onemocnění známo celá staletí a jeho problematice se věnovaly tisíce chirurgů, nemůžeme ani dnes říci, že je otázka jeho správné léčby definitivně vyřešena.
Jedinou radikální léčbou je chirurgický výkon. Operační postupy a jejich vývoj byl ovlivňován zejména stavem poznání etiopatogeneze onemocnění. Nejprve bylo cílem operací pouhé odstranění kýlního vaku. Ještě počátkem dvacátého století převládal názor, že příčinou kýly je preformovaná výchlipka peritonea a její odstranění znamená vyléčení. Přesto se hojně vyskytovaly recidivy. Později, se vzrůstajícím zájmen lékařů o pochopení příčiny onemocnění, jsou nalézány změny vazivových struktur v třísle a je čím dál jasnější, že za vznikem kýly dospělého věku stojí jiné příčiny než peritoneální výchlipky. S prohlubujícími se patogenetickými znalostmi a s povědomím o výsledcích léčby tříselné kýly se objevuje snaha o náhradu méněcenné vazivové tkáně.
Je vyzkoušeno široké spektrum nejrůznějších materiálů. Úspěch je ale zaznamenán až se zavedením syntetických polymerů. Největšího rozšíření a využití dosáhl především polypropylen. Objevuje se pojem beznapěťové (tensionfree) plastiky. Dochází ke snížení počtu recidiv na jednotky procent. Používání syntetických implantátů se rychle šíří. Metody jsou jednoduché a účinné. Prvotní nadšení ale střídá, jako vždy, jisté rozčarování. Objevují se komplikace způsobené používanými materiály. Nastává období hledání „ideálního“ implantátu, které trvá dodnes.
7
3
PŘEHLED PROBLEMATIKY
3.1 Historie léčby kýl
S kýlou se, jakožto s jedním z nejčastějších chirurgických onemocnění vůbec, setkáváme v chirurgické a medicínské literatuře odnepaměti. Jak uvedl Patiňo, historie léčby kýl je i historií chirurgie (Patiňo 2002). Lze říci, že žádná jiná entita nám neposkytne tolik informací o úrovni teoretických znalostí a chirurgických technik jako tříselná kýla a její léčba. Není proto překvapivé, že v rozsáhlém historickém pojednání „Great ideas in the history of surgery“ vystupuje operace kýly do popředí, jako zásadní ukazatel pokroku chirurgické techniky (Zimmermann 1993).
Historicky poprvé se v písemnictví s problematikou kýl setkáváme ve starém Egyptě. Prvním dochovaným dokumentem, který popisuje kýlu, je Eberův papyrus (datovaný přibližně do roku 1550 př.n.l.). V antickém období se s kýlou setkáme v dílech Hippokratových (Hippokrates z Kosu, 460-377 př.n.l.). Přes velmi detailní anatomický popis a doporučovaná rafinovaná operační řešení, je v Corpus Hippocraticum problematika kýl zmíněna velmi okrajově. Velké pokroky zaznamenala chirurgie v músaion v Alexandrii, jehož součástí byla i proslulá alexandrijská knihovna. Músaion byla vůbec první známá vědecká instituce. Díky práci Herophila Chalcedonského (cca. 330-260 př.n.l.) a Erasistrata z Kea (cca. 305-250 př.n.l.) zde bylo dosaženo mnoha detailních anatomických poznatků, které umožnily provádět operace kýly na vysoké úrovni. Při operacích bylo užíváno ligatur ke stavění krvácení, anestézie byla indukována pomocí šťávy z mandragory. Římská chirurgická škola navázala na v Alexandrii dosažené výsledky. Prvním, kdo představil řeckou medicínu Římu, byl Aulus Cornelius Celsus (25 př.n.l. – 50 n.l.). Celsův detailní popis provedení hernioplastiky dokazuje vysokou úroveň chirurgické techniky alexandrijské školy s důrazem na hemostázu během výkonu a snahu o zachování varlete. Nejvýznamnější lékař římského období, Galén (129-199/217 n.l.), označil za příčinu vzniku kýly rupturu peritonea a přetížení nad ním ležících facií a svalů.
8
V operačním postupu, který doporučoval, kladl důraz na podvaz kýlního vaku a semenného provazce s orchiektomií, což představuje jistou regresi kvality proti alexandrijské škole (Patiňo 2002).
Pozoruhodný pokrok období řecko-římského byl ztracen v průběhu středověku. Chirurgie byla církví zakázána („Ecclesia abhorret a sanguine“) a byla prováděna pouze lazebníky, holiči a katy, a to velmi primitivně a bez použití anestézie. Ke stavění krvácení se používalo bolestivé vypalování rány. Teprve ve 12.–13. století našeho letopočtu byly v Evropě zakládány nové univerzity a opět vyučováno lékařství. Chirurgie ale zpočátku vyučována nebyla. Její nový rozvoj je spojen s italským městem Salerno. Zde byla, v desátém století našeho letopočtu, založena první škola medicíny, která později vyučovala i chirurgii. Na její půdě byly vyprodukovány učební texty, které ovlivnily tento obor po několik dalších století. Významnou postavou třináctého století byl William ze Salicetu (cca 1210-1277). V jeho díle se po dlouhé době opět setkáváme s ochranou a zachováním varlete při operaci tříselné kýly. Další rozvoj chirurgie probíhal v období renesance. Ambroise Paré (1510-1590), který studoval anatomii a chirurgii v nemocnici Hôtel-Dieu de Paris, představuje další nepřehlédnutelnou postavu chirurgické historie. Za jeho nejdůležitější příspěvek je považováno znovuobjevení stavění krvácení podvazem cév místo vypalování rány. V jeho díle lze nalézt velmi detailní popis operace tříselné kýly. Paré tvrdě odsuzoval chirurgy provádějící rutinní kastraci při této plastice. Německý oftalmolog a kýlní chirurg Caspar Stromayr (cca. 1530-1580) byl prvním, kdo, ve své práci vydané 4. července 1559, poprvé rozdělil tříselnou kýlu na přímou a nepřímou. Antonio Scarpa (1752-1832), který studoval na univerzitě v italské Padově, popsal, na základě pitevních nálezů, kýlu skluznou. Sir Astley Paston Cooper z anglického Norfolku (1768-1841) publikoval rozsáhlé dílo, zabývající se léčbou kýl, a poprvé v něm popsal ligametum publicum superius, které nyní nese jeho jméno, a transverzální fascii. Koncem devatenáctého století došlo k přelomovému snížení infekčních komplikací výkonů, díky práci Josepha Listera (1827-1912), který zavedl principy antisepse.
9
V 19. století dochází k revoluci v chirurgické léčbě tříselné kýly díky práci Edoarda Bassiniho (1844-1942), otce moderní tříselné hernioplastiky. Svou metodu poprvé představil v roce 1887 italské chirurgické společnosti v Janově. V roce 1889 vydal uznávanou monografii „Nuovo metodo operativo per la cura dell’ernia inguinale“. Bassiniho plastika spočívala ve vysoké ligaci a resekci kýlního vaku s následnou rekonstrukcí zadní stěny tříselného kanálu použitím „tendon conjoint“ (společný úpon m. abdominis obliquus internus a m. transversus abdominis) a transverzální facie, které přišíval k okraji Poupartova tříselného vazu. Semenný provazec překrýval suturou aponeurózy zevního šikmého břišního svalu. Tato metoda byla následně mnohokrát modifikována, a proto se můžeme po celém světě setkat s nejrůznějšími plastikami, vycházejícími z této plastiky. Využití ligamentum publicum superius k plastice tříselné kýly navrhl v roce 1898 Georg Lotheissen (1868-1941) ve Vídni. Tato metoda byla ale popularizována až následně Chestrem McVayem (1911-1987), článkem vydaným v roce 1949. Na přelomu 19. a 20. století byla také publikována možnost operace kýly s použitím lokální anestézie. Autorem byl Harvey Williams Cushing (18691939), který k anestézii používal kokain. V letech 1920 a 1921 publikoval G. L. Cheatle články v British Medical Journal, ve kterých poprvé popsal operaci tříselné a femorální kýly preperitoneálním přístupem z Pfannenstielova řezu. Tuto metodu dále rozvíjel A. K. Henry. Dnes je často označována jako Nyhusova operace, pro jeho podíl na jejím rozvoji a rozšíření. Jisté „znovuobjevení“ Bassiniho plastiky představuje i takzvaná „Kanadská plastika“, kterou vyvinul v padesátých letech dvacátého století Edward Earle Shouldice (1890–1965) v Torontu v Kanadě. Výsledky jeho práce však byly publikovány až v letech šedesátých. Podstatou je šestivrstevná plastika třísla.
Užívání Bassiniho plastiky v léčbě tříselné kýly bylo spojeno se dvěma hlavními problémy. Bylo zjištěno, že tah stehů v oblasti tuberculum publicum může způsobovat poměrně silné bolesti a zejména, že jím způsobená ischemie tkání v oblasti „tendon conjoint“ může vést k recidivám. Řešení tohoto problému bylo dvojí. S jistým úspěchem byly využívány relaxační incize navržené Wölflerem a dalšími. Druhý způsob představovaly pokusy o překrytí defektu a
10
méněcenných vazivových tkání pomocí nejrůznějších implantátů. Již v 19. století prohlásil Theodor Billroth (1829-1894): „Kdybychom se naučili uměle vytvořit tkáň hustoty a pevnosti facií a šlach, tajemství radikální léčby kýl by bylo objeveno“. Nejprve se jednalo o materiály přírodní, později syntetické. Stříbrné, tantalové a ocelové sítě nepřinesly kýžený efekt. Následovalo období zkoumání nejrůznějších syntetických vláken. Revolučním byl především polypropylen (obchodovaný v té době pod firemním označením Marlex), zavedený Francisem Usherem v roce 1958, který představuje nejdůležitější a nejvíce využívaný materiál současnosti. Polypropylen a další později vyvinuté polymery umožnily vývoj plastik s použitím kýlních sítěk. V roce 1989 byl Lichtensteinem poprvé uveden koncept tension-free plastiky. Se spoluautory publikoval soubor 1000 pacientů s délkou follow-up od 1 roku do více než 5 let bez výskytu recidivy (Lichtenstein 1989). Podstatou beznapěťové plastiky byla rekonstrukce zadní stěny tříselného kanálu pomocí jejího překrytí syntetickou síťkou, bez sutury tkání pod napětím. S využitím kýlní sítě a přístupu preperitoneálního byla vyvinuta i plastika Stoppova (Stoppa 1973), která je dnes často označována jako „giant prosthetic reinforcement of the visceral sac“ (GPRVS). Třetí metodu, vyvinutou pro plastiku tříselné kýly s použitím implantátu, představovala metoda zátky (plug). Byla prováděna vsunutím ze sítě vytvořené zátky do kýlního defektu. Kritika této plastiky poukazovala zejména na její špatné dlouhodobé výsledky. Extrémní tendence implantátů ve tvaru zátky ke smršťování (shrinkage) po vhojení byla příčinou vysokého počtu recidiv. Nový a vyšší vývojový stupeň této plastiky dnes představují preformované implantáty, které kombinují plug metodu s preperitoneálně uloženou sítí.
Ruku v ruce s rozvojem miniinvazivní chirurgie v posledních 2 desetiletích jsou rozvíjeny také laparoskopické plastiky tříselné kýly. První laparoskopická plastika nepřímé tříselné kýly byla popsána Gerem již v roce 1982 (Ger 1982). V tomto případě se ještě jednalo o plastiku uzávěrem defektu pomocí stapleru bez použití implantátu. Vzhledem ke špatným výsledkům však byla tato metoda brzy opuštěna. První laparoskopická preperitoneální mesh plastika (transabdominal preperitoneal repair – TAPP), která je dnes standardem laparoskopické plastiky,
11
byla popsána o deset let později Arreguim (Arregui 1992). O rok později byla vyvinuta její alternativa, totálně extraperitoneální plastika (totally extraperitoneal repair – TEP), která je, jak je z názvu zřejmé, prováděna z přístupu přes anatomické prostory mimo peritoneální dutinu (McKernan 1993, Phillips 1993).
V roce
1994
pak
byla
publikována
zatím
nejkontroverznější
laparoskopická technika - intraperitoneal onlay mesh (IPOM), kdy je síť zcela vědomě aplikována na břišní stěnu uvnitř peritoneální dutiny (Fitzgibbons 1994).
3.2 Epidemiologie tříselné kýly
Kýla je velmi častým onemocněním. Dle literárních údajů postihuje 3-5 % populace (Šváb 2001). Nejčastější je kýla tříselná (75 %), dále pupeční (10 %) a stehenní (8 %). Incidence tříselné kýly v dospělosti je 2-3 % u mužů a 0,2-0,5 % u žen (Čársky 1996). Dva až třikrát častější je tříselná kýla nepřímá proti kýle přímé. V případě dětí je postiženo 3,5-5 % donošených a 9-11 % nedonošených novorozenců (Čársky 1996). Přesná incidence a prevalence tříselné kýly však není známa.
Epidemiologická data z některých států umožňují detailnější náhled na výskyt kýl. Tyto údaje napovídají, že výskyt tříselné kýly může být, v učebnicích uváděnými odhady, podhodnocen. Národní institut diabetu, nemocí zažívání a ledvin je součástí Národního institutu zdraví Spojených států amerických. Sídlí v Bethesdě v Marylandu a pravidelně publikuje epidemiologická data získaná různými populačními studiemi. V letech 1971-1975 byla ve spojených státech provedena první studie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), do níž bylo zařazeno 20729 osob ve věku 25-74 let. Z toho 14407 účastníků studie (70 %) bylo lékařsky vyšetřeno. Následovala studie NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, která byla provedena ve čtyřech vlnách v letech 1982-84, 1986, 1987, 1992-1993. Tato studie se zaměřila pouze na uvedených 14407 osob, které byly vyšetřeny lékařem. V rámci následné studie se podařilo kontaktovat 96 % základního souboru. Z celého souboru 14407 osob bylo, pro hodnocení incidence tříselné kýly, vyřazeno celkem 955 pacientů. (546 nebylo
12
dohledatelných, 288 mělo lékařem diagnostikovanou tříselnou kýlu před provedením NHANES I a 121 pacientů, u nichž byla lékařsky diagnostikována tříselná kýla, ale pacienti nebyli schopni doložit rok diagnózy). Pro analýzu incidence, prevalence (pouze lékařem diagnostikovaných případů) a rizikových faktorů tříselné kýly zbylo 13452 pacientů (5316 mužů a 8136 žen) se středním follow-up 18,2 let (maximálním 22,1 let). Kumulativní 20-letá incidence tříselné kýly v rozdílných věkových kategoriích byla následující: 24-39 let – 7,3 %, 40-59 let – 14,8 % a 60-74 let - 22,8 %. Poměr výskytu kýly u mužů a žen byl 7,5:1. Nejdůležitějším a až překvapivým výsledkem práce je odhad incidence tříselné kýly v dospělé populaci, která s prodlužující se střední dobou života vzrůstá. Na základě získaných dat lze předpokládat, při korekci na věkovou strukturu populace, lékařem diagnostikovanou tříselnou kýlu u více než čtvrtiny dospělých mužů žijících v USA (Ruhl 2007). Všeobecný nárůst výskytu kýl v populaci je možno sledovat i z nárůstu ambulantních vyšetření pro diagnózu kýly. Zatímco v letech 1989-1990 bylo ve Spojených státech ambulantně ošetřeno 2,6 milionu pacientů ročně pro hlavní diagnózu kýly (Everhart 1994), v letech 2003-2005 to již bylo 3,7 milionu ročně (Everhart 2009).
Podobně je možno, pro představu o počtech operací tříselné kýly, získat data z dánského národního kýlního registru. Ten uvádí 26304 operací tříselné kýly v období 1/1998-6/2000 (Bay-Nielsen 2001), respektive 87840 operací tříselné kýly v období 1/1998-12/2005 (Kehlet 2008). To znamená necelých 11000 operací tříselné kýly ročně. Počet obyvatel Dánska byl v tomto období přibližně 5,25 milionu osob.
Lze tedy shrnout, že incidence a prevalence tříselné kýly se stárnutím populace vzrůstá a ve vyspělých zemích se prevalence pravděpodobně běžně pohybuje nad 5 %.
13
3.3 Etiopatogeneze tříselné kýly
Názor na příčiny vzniku tříselné kýly prošel dlouhým vývojem a na jeho formování se podíleli chirurgové i anatomové. Správné chápání etiopatogeneze je přitom nezbytnou podmínkou pro správnou léčbu onemocnění. Galén označoval za příčinu vzniku tříselné kýly rupturu peritonea a následné přetížení svalů a facií břišní stěny. Tento názor byl uznáván řadu století. Nový zájem o bližší pochopení etiologie tříselné kýly přichází až s pracemi Bassiniho. Pod vlivem zkušeností z dětské chirurgie byla Russellem navržena sakulární teorie, která za příčinu pokládala přítomnost preformované výchlipky peritonea (Russel 1902). Dle této teorie neexistuje rozdíl mezi kýlou v dětském věku a v dospělosti. Vrozená výchlipka peritonea přes břišní stěnu je nezbytným předpokladem pro vznik každé tříselné kýly. Uzávěrový mechanismus třísla je více než dostatečný k prevenci recidivy. Odstranění kýlního vaku tedy znamená vyléčení (Russel 1906). Tento názor pak podpořili i další autoři (Murray 1907, Hessert 1913).
Postupem času se v literatuře začaly objevovat i názory odlišné. Jak uvedl ve své práci Keith: Vzhledem k častějšímu výskytu tříselných hernií ve vyšším věku lze předpokládat podíl patologických změn v pojivu na vzniku kýly (Keith 1924). Tento názor byl podpořen nálezy atrofie transverzální facie (Harrison 1922) a atrofie svalů a aponeuróz třísla (Andrews 1924). Přes všechna tato objektivní zjištění, chirurgická veřejnost dlouho lpěla na sakulární teorii. Teprve v 70. letech minulého století dochází k opětovnému posílení výzkumu poruch metabolismu kolagenu ve vztahu k výskytu tříselné kýly (Read 1970). Existence kýl skluzných a kýl nepravých, kdy výchlipka peritonea není přítomna, také hovořila proti sakulární teorii. O čtyřicet let později považujeme za prokázané, že poruchy vazivové tkáně hrají velmi důležitou úlohu v patogenezi primárních kýl a recidiv v dospělosti (Read 2007). Velmi zdařile shrnul úlohu kvality pojiva pro vznik kýly Robert Bendavid ve své práci „The unified theory of hernia formation“ (Bendavid 2004). Pro tato tvrzení svědčí i výsledek analýzy rizikových faktorů provedený v rámci již uvedených studií v USA. Faktory asociované s vysokým rizikem tříselné kýly byly vysoký věk a lékařsky diagnostikovaní hiátová kýla.
14
Rizikové faktory asociované s nižším výskytem tříselné kýly u mužů byly vysoký body mass index a vysoká maximální dosažená váha během života. S výskytem tříselné
kýly
asociovány
nebyly:
fyzická
aktivita,
zácpa
či
obtíže
s vyprazdňováním, chronická obstrukční plicní nemoc, chronický kašel. Některé z publikovaných prací zpochybňují i význam benigní hyperplazie prostaty (Read 2007).
Tříselná kýla dospělého věku je onemocnění multifaktoriální a etiologie je neznámá. Úrazy se v její patogenezi uplatňují výjimečně. Nitrobřišní tlak se na vzniku tohoto onemocnění podílí zejména v případě jeho pasivního zvyšování, jako je tomu při růstu tumorů v dutině břišní či při tvorbě ascitu (Čársky 1996). V tomto případě se neuplatní fyziologický svalový uzávěrový mechanismus v třísle a dochází k chronickému přetěžování vazivových struktur. Aktivní zvyšování nitrobřišního tlaku, například při vzpírání, nevede ke zvýšení rizika vzniku kýly. Souvislost výskytu tříselné kýly s poruchami vyprazdňování moči či stolice lze těžko hodnotit. V recentních studiích se ale často, a to na velkých souborech pacientů, nedaří asociaci prokázat. Nejdůležitějším patogenetickým mechanismem vzniku tříselné kýly je pravděpodobně oslabení pojivové tkáně. Tento fakt je třeba brát v úvahu při volbě vhodné strategie léčby tohoto onemocnění.
3.4 Definice kýly, klasifikace tříselných kýl
Kýla je abnormální vyklenutí peritonea a/nebo nitrobřišních orgánů či tkání přes preformovaný nebo sekundárně vzniklý otvor.
Tříselné kýly jsou všechna takováto vyklenutí, která prochází otvorem v břišní stěně v oblasti tříselného kanálu. Tříselný kanál představuje jen část oslabené oblasti břišní stěny, lokalizované kolem mediální části tříselného vazu. Celá oblast je označovaná jako myopektineální ústí a byla popsána v polovině minulého století francouzských chirurgem Henri Fruchaudem (Fruchaud 1956). Anatomicky ji shora ohraničují kaudální okraje musculus obliquus abdominis
15
internus a musculus transversus abdominis, mediálně musculus rectus abdominis, kaudálně ramus superior ossis pubis a laterálně musculus iliopsoas (Obr. 1). Velikost této oblasti je u mužů průměrně 7,6x7,6 cm, u žen 8,1x5,3 cm (Wolloscheck 2009).
Obr. 1. Fruchaudovo myopektineální ústí. Pohled z vnitřní (a) a zevní (b) strany. Zdroj: Wolloscheck T, Konerding MA. Dimensions of the myopectineal orifice: a human cadaver study. Hernia. 2009 Dec;13(6):639-42.
Tříselné kýly procházejí myopektineálním ústím a jejich branka je uložena nad tříselným vazem. Podle jejího vztahu k dolním epigastrickým cévám se dále dělí na kýly přímé a nepřímé. Nepřímé kýly mají branku uloženou laterálně od dolního
epigastrického
svazku,
přímé
mediálně.
Kýly,
které
prochází
myopektineálním ústím, ale jejichž branka leží pod tříselným vazem, jsou označovány jako femorální. Těsná anatomická souvislost tříselných a femorálních kýl je důvodem, proč převážná většina klasifikačních schémat tříselných kýl zahrnuje i kýly femorální. Klasifikačních systémů byla, ve snaze o rychlý a detailnější popis peroperačních nálezů, vytvořena celá řada. Srovnání nejčastěji používaných je v tabulce (Tab. 1) (Zollinger 2003).
16
Klasifikace
Typ kýly Nyhus-Stoppa
Gilbert (modif.)
Aachen
Nepřímá malá
I
1
L1
Nepřímá střední
II
2
L2
Nepřímá velká
IIIB
3
L3
Přímá malá
IIIA
5
M1
Přímá střední
IIIA
-
M2
-
4
M3
Kombinovaná
IIIB
6
Mc
Femorální
IIIC
7
F
-
-
-
IV A,B,C,D
-
-
Přímá velká
Jiná Recidiva
Tab. 1. Srovnání klasifikačních systémů pro tříselné kýly
Jednou
z nejčastěji
používaných
klasifikací,
přestože
je
hůře
zapamatovatelná, je klasifikace Nyhusova (Nyhus 1991). V Evropě je používaná ve Stoppově modifikaci (Stoppa 1998). Jednodušší je modifikovaná klasifikace Gilbertova (Gilbert 1989). Ve snaze o kompletnost a zároveň jednoduchost a přehlednost byla vytvořena v roce 1994 klasifikace v univerzitní nemocnici v německém Aachen (Schumpelick 1994). Používání různých klasifikačních systémů často znemožňuje validní srovnání výsledků při metaanalýzách i mezi jednotlivými soubory pacientů. Proto Evropská kýlní společnost (European Hernia Society, EHS) vytvořila a v roce 2007 publikovala vlastní klasifikaci, která vychází právě z klasifikace aachenské (Miserez 2007). Tuto klasifikaci doporučuje EHS k používání v evropských státech.
Klasifikace užívá tabulkový zápis zakřížkováním příslušných polí (Tab. 2). Značí se, zda je kýla primární nebo recidiva a dále peroperační nález v lokalitě nepřímé (L), přímé (M) a femorální (F) kýly. Pro hodnocení velikosti slouží ukazovák ruky (běžně 1,5-2 cm) nebo laparoskopický nástroj (konce branží běžných disektorů a grasperů mají po rozevření vzdálenost 1,5-2 cm). Jednotná
17
klasifikace má do budoucna sloužit také k publikaci terapeutických doporučení (guidelines) pro jednotlivé typy kýl.
EHS
Primary
Recurrent
Groin Hernia 0
Classification
1
2
3
x
L M F 0 - kýla nevytvořena, 1 (<= 1 prst), 2 (1-2 prsty), 3 (> 2 prsty), x – nevyšetřeno Tab. 2. Klasifikace tříselných kýl dle EHS
3.5 Klinické projevy a diagnostika
Hlavním klinickým projevem kýly je viditelná či hmatná rezistence v postižené oblasti. Nekonstantně mohou být přítomny příznaky jako pocity tlaku, případně intermitentní bolesti, zejména při zátěži. Další příznaky, jako je trvalá bolest, palpačně bolestivé vyklenutí, bolesti břicha, nauzea, zvracení, poruchy střevní pasáže, jsou již příznaky komplikací.
Diagnostika se opírá především o anamnézu a fyzikální vyšetření ve stoje, vleže a při Valsalvově manévru. Zobrazovací vyšetření jsou k diagnostice kýly nutná zřídka. Metodou volby je vyšetření ultrazvukem.
3.6 Inkarcerace
Nejzávažnější komplikací kýly je její inkarcerace neboli uskřinutí. Jedná se o náhlé zaškrcení břišních orgánů a tkání v kýle. Typickým klinickým projevem jsou prudké bolesti kýly, případně celého břicha. Může být zástava větrů a stolice, nauzea a zvracení. Lokálně nalézáme palpačně bolestivou, ireponibilní rezistenci. Kůže nad ní bývá napjatá, může být zarudlá. Patogeneticky dochází k poruše prokrvení uskřinutých orgánů a tkání. V uskřinutém orgánu
18
dochází nejprve k venostáze. Narůstající otok a nárůst tlaku v kýle vede posléze k poruše arteriální cirkulace a ischémii uskřinutých tkání. Následuje jejich nekróza a v případě postižení střevní kličky její perforace a vznik peritonitidy. Uskřinutá kýla představuje náhlou příhodu břišní, která musí být řešena akutním operačním výkonem. „Nad uskřinutou kýlou nesmí slunce vyjít ani zapadnout!“
Operace uskřinuté kýly je zatížena více než 5% mortalitou proti elektivnímu výkonu, s mortalitou nižší než 0,5 % (Bay-Nielsen 2001, Nilsson 2007). Udává se, že převážná většina pacientů, operovaných pro inkarceraci, o své kýle vůbec nevěděla nebo, přes její přítomnost, nevyhledala lékařské ošetření (Gallegos 1991, McEntee 1989, Quill 1983, Rai S 1998). Odhadované riziko uskřinutí tříselné kýly je 0,3-3 % za rok (Simons 2009).
3.7 Léčba
Léčba tříselné kýly je pouze chirurgická. V současné době máme k dispozici tři základní skupiny operačních výkonů. Klasické operace tříselné kýly využívají vlastních tkání pacienta a jsou vždy spojeny s určitým menším či větším napětím kladeným suturou na tkáně pacienta. Tyto plastiky jsou proto obecně označovány jako plastiky napěťové (tension-on). Další dvě skupiny plastik využívají sítě ze syntetických vláken a rekonstrukce zadní stěny tříselného kanálu se provádí jejím nahrazením pomocí implantátu. V tomto případě defekt pouze překrýváme a výsledkem je beznapěťová plastika (tension-free). Tension-free plastiky se dále obvykle dělí na otevřené a endoskopické (Tab. 3).
Plastiky tříselné kýly tension-free tension-on otevřené
endoskopické
Tab. 3. Základní dělení plastik tříselné kýly
Každá plastika kýly má dvě operační fáze. Nejprve je to identifikace, preparace a ošetření vlastní kýly. V této fázi je preparován kýlní vak a/nebo
19
intraperitoneální tkáně vyhřezlé kýlní brankou a provedena jejich repozice do dutiny břišní. V případě peritoneálního vaku někdy jeho resekce. Tato fáze je principiálně shodná pro všechny plastiky. Odlišnosti nastávají ve druhé fázi operace, při vlastní plastice.
3.7.1 Tension-on plastiky
Od objevení Bassiniho plastiky bylo publikováno více než 80 operačních metod, využívajících vlastní tkáně pacienta (Bendavid 2003). Uvedu pouze 3 hlavní zástupce této skupiny.
3.7.1.1 Plastika dle Bassiniho
Prvním a nejklasičtějším příkladem operace, patřící do této skupiny, je již uvedená plastika Bassiniho. Jedná se o plastiku retrofunikulární, která využívá sutury tzv. „trojité“ vrstvy (musculus obliquus abdominis internus, musculus transversus abdominis a fascia transversalis) a tříselného vazu jednotlivými stehy (Obr. 2). Sutura těchto struktur je pro plastiku zcela zásadní.
Obr. 2. Plastika dle Bassiniho. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996.
20
3.7.1.2 Plastika dle Shouldice
Shouldiceova plastika (označovaná také jako „kanadská plastika“) byla vyvinuta v Torontu E. E. Shouldicem, N. Obneym a E. Ryanem a představuje jisté „znovuobjevení“ Bassiniho techniky, které je principiálně velmi podobná (Obr. 3). Její podstatou je šestivrstevná plastika využívající pokračujících stehů. Anatomicky se jedná o tři vrstvy šité se střechovitým překrýváním tam a zpět. První dvě vrstvy představuje sutura rozpolcené fascia transversalis s překrytím obdobným Mayo plastice pupku. Třetí a čtvrtou vrstvou je sutura musculus obliquus abdominis internus k Poupartovu vazu ve 2 vrstvách. Pátá a šestá vrstva je sutura aponeurózy musculus obliquus abdominis externus se střechovitým překrytím, analogicky jako u transverzální fascie. Tato plastika má, při správném provedení, nejnižší počet recidiv ze všech tension-on plastik (Simons 1996, Beets 1997).
Obr. 3. Plastika dle Shouldice. Římská čísla označují vrstvu plastiky, malá písmena pak pořadí obrázků. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996.
3.7.1.3 Plastika dle Lotheissena-McVaye
Tato plastika se od předcházejících liší především tím, že při rekonstrukci zadní stěny tříselného kanálu využívá ligamentum publicum superius (Cooperi).
21
Jako jediná proto řeší nejen kýly inguinální, ale také kýlu femorální. Plastika je provedena suturou „tendon conjoint“ ke Cooperovu ligamentu (Obr. 4). Nejrizikovějším místem plastiky je oblast v okolí femorálních cév. Zde plastika přechází z ramus superior ossis pubis na tříselný vaz a laterálně pokračuje podobně jako u plastik předchozích.
Obr. 4. Plastika dle Lotheissena-McVaye. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996.
3.7.2 Tension-free plastiky otevřené
Otevřené plastiky jsou již dnes velmi početnou skupinou výkonů. V zásadě je možno je rozdělit na dvě skupiny dle operačního přístupu k tříslu, přední a zadní. U předního přístupu je preparace a ošetření kýly obvykle shodné s tensionon plastikami. Odlišná je až rekonstrukce zadní stěny tříselného kanálu. Ta je provedena pomocí překrytí zadní stěny implantátem ze syntetických vláken nebo vyplněním defektu implantátem. Plastiky zadní využívají k řešení tříselných kýl přístup preperitoneálním prostorem, který poprvé použil G.L. Cheatle v roce 1920 a později propracoval Lloyd Milton Nyhus. Jako příklad uvádím Stoppovu operaci.
22
3.7.2.1 Plastika dle Lichtensteina
Originální metodu operace tříselné kýly popsal Lichtenstein ve své práci „Hernia Repair Without Disability“ v roce 1986. U nás vyšla kniha až v roce 1994 v překladu profesora Zemana (Lichtenstein 1994). Původní metoda byla později modifikována Amidem do současné podoby (Amid 2004). Principem je plastika zadní stěny tříselného kanálu pomocí retrofunikulárně uložené kýlní sítě. Tato síť je kaudálně fixována pokračovacím stehem k tříselnému vazu. Mediálně je fixována jednotlivými stehy k přednímu listu pochvy rektu, tak aby mediálně přesahovala tuberculum pubicum o 1,5-2 cm. Kraniálně je uložena mezi musculus obliquus abdominis externus a internus s přesahem cca 4 cm nad horní stěnu tříselného kanálu. Fixována je několika stehy k facii musculus obliquus abdominis internus. Z laterální strany je, v případě mužských pacientů, podélně nastřižena. Mezi oba konce je uložen funiculus spermaticus a ty jsou pak překříženy a fixovány (Obr. 5). Výkon je ukončen suturou aponeurózy zevního šikmého svalu ventrálně od semenného provazce.
Obr. 5. Plastika dle Lichtensteina. Zdroj: Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein repair for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1099-117.
23
3.7.2.2 Plastika metodou zátky
Plastika metodou zátky (plug)
je jedním z nejstarších zástupců
beznapěťových plastik. Lichtenstein a Shore ji začali používat již v roce 1968 a výsledky publikovali o šest let později (Lichtenstein 1974). Principem bylo vlastně „vycpání“ defektu pomocí smotku polypropylenové sítě, který byl následně ukotven několika stehy (Obr. 7).
Obr. 6. Plastika metodou zátky (plug). Zdroj: Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Prosthetic mesh plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the American experience. Ann R Coll Surg Engl. 1992 Mar;74(2):97-9.
Metoda se pro svou jednoduchost a výborné krátkodobé výsledky rychle rozšířila. Později však byla v léčbě inguinálních kýl nahrazena spolehlivější metodou – Lichtensteinovou plastikou (Shulman 1994). Svůj význam si udržela v léčbě kýly femorální. Novější formu této metody dnes představují nejrůznější firemně
preformované
implantáty.
Krátkodobé
a
střednědobé
výsledky
publikované recentně vypadají slibně (Dalenbäck 2009). Na dlouhodobé výsledky a ověření spolehlivosti těchto metod však bude třeba počkat.
3.7.2.3 Plastika dle Stoppy
Tato plastika je zástupcem otevřených tension-free plastik zadním přístupem. Byla originálně popsána René Stoppou v roce 1973. Dnes je často označována jako „giant prosthetic reinforcement of the visceral sac“ (GPRVS). Tato operace byla doporučována pro řešení komplikovaných recidivujících tříselných kýl. Do preperitoneálního prostoru je proniknuto skrze linea alba pod
24
pupkem a je zde uložena velká kýlní síť ve tvaru krokve (Obr. 6). Síť je, při správném uložení, dostatečně fixována již pouhým intraabdominálním tlakem.
Obr. 7. Plastika dle Stoppy. Zdroj: Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg. 1989 Sep-Oct;13(5):545-54.
3.7.3 Tension-free plastiky endoskopické
Laparoskopická plastika využívá k řešení tříselných a femorálních kýl buď stejný prostor, jako tomu je u plastiky Stoppovy, nebo je prováděna intraperitoneálně. Při plastice v preperitoneálním prostoru rozlišujeme, dle přístupu do uvedené oblasti, 2 typy plastik - transperitoneální a extraperitoneální.
3.7.3.1 Plastika TAPP
Transabdominal preperitoneal repair (TAPP) dosahuje preperitoneálního prostoru v třísle přístupem přes břišní dutinu. Kamera a dva nástroje jsou zavedeny laparoskopickými porty do dutiny břišní. Při výkonu je natnuto peritoneum v třísle. Následuje preparace kýly, její repozice do dutiny břišní a preparace preperitoneálního prostoru. Zde je pak uložena síť o rozměru 10x15 cm, což představuje dostatečně velkou plochu k překrytí potenciálních kýlních branek přímé, nepřímé i femorální hernie (Obr. 8). Fixace se provádí pomocí stapleru tříbodově v rozích sítě (mediokaudálně, mediokraniálně a laterokraniálně). Fixace laterokaudálně se záměrně neprovádí pro možnost poranění zde probíhajících nervů s následnou chronickou bolestí. K fixaci sítě je možno použít i lepidla.
25
Obr. 8. Plastika TAPP. Schématický obraz levého třísla s vypreparovaným preperitoneálním prostorem (vlevo). Zdroj: http://www.laparoscopy.net. Přibližné uložení kýlní sítě (vpravo).
3.7.3.2 Plastika TEP
Totally extraperitoneal repair (TEP) je principiálně shodný s plastikou TAPP. Rozdíl je v operačním přístupu, kdy se do třísla dostáváme pochvou přímého břišního svalu a preperitoneálním prostorem. Přesné provedení má řadu modifikací. Jednou z možností je vypreparování mediálního okraje předního listu pochvy přímého břišního svalu infraumbilikálně na postižené straně. Z drobné příčné incize je svalovou pochvou zaveden preparační balon s kamerou pod úroveň linea arcuata. Insuflací balonu je zahájena preparace preperitoneálního prostoru. Následuje výměna balonu za port s manžetou a insuflace kapnopreperitonea (Obr. 9) a zavedení pracovních portů. Po vypreparování preperitoneálního prostoru v třísle a repozici kýly následuje uložení sítě o doporučované velikosti 15x13 cm a její fixace staplerem, lepidlem, případně i ponechání bez fixace.
26
Obr. 9. Plastika TEP – preparace preperitonea. Preparace preperitoneálního prostoru je provedena nejprve preparačním balonem (a) zavedeným pochvou přímého břišního svalu do preperitonea (b) a jeho insuflací (c). Po zavedení těsnícího portu (d) je již výkon obdobou TAPP plastiky. Zdroj: http://www.laparoscopy.net/
3.7.3.3 Plastika IPOM
Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) je metoda nejnovější, ale i nejkontroverznější. Uvádím ji pouze pro kompletnost přehledu. Nejširšího uplatnění dosáhla při plastikách velkých ventrálních kýl a kýl v jizvě. V tomto případě užíváme laparoskopický přístup, podobně jako u TAPP. Síť však neukládáme do preperitoneálního prostoru, ale implantujeme ji přímo na peritoneum. Překrýváme kýlní branku s dostatečným přesahem ve všech směrech a síť vždy pečlivě fixujeme. Tato metoda je u primárních tříselných kýl užívána minimálně. Může však být jedinou endoskopickou možností při recidivách tříselné kýly.
3.8 Komplikace plastiky tříselné kýly
Plastika tříselné kýly je, podobně jako kterákoli jiná operace, spojena s rizikem komplikací. Dle výsledků rozsáhlých metaanalýz se jejich výskyt pohybuje v rozmezí 15-28 % (Bittner 2005, Schmedt 2005). Při použití aktivního
27
monitoringu komplikací (telefonáty, dotazníky, klinická vyšetření) je udávaný výskyt ještě vyšší, a to až v rozmezí 17-50 % (Eklund 2006, Neumayer 2004). Nejčastější komplikaci představují hematomy a seromy (8-22 %). Z dalších časných komplikací bývá uváděna močová retence a pooperační bolesti. Zavedením endoskopických technik přibyly také specifické, s metodikou související komplikace jako, pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní emfyzém, těžká hyperkapnie. Tyto komplikace jsou ovšem vzácné. Jako pozdní komplikace bývají pozorovány chronická perzistentní bolest v třísle a recidivy (Bittner 2005, Smedt 2005, McCormack 2003). V literatuře udávaný výskyt komplikací se často liší jak ve výsledcích, tak v rozdílném chápání, co vlastně za komplikaci považovat.
Přehled časných komplikací a v literatuře udávané frekvence výskytu jsou shrnuty v následující tabulce (Tab. 4) (Simons 2009).
Komplikace
Otevřené plastiky (%)
Hematom
5,6-16
Serom
0,5-12,2
Ranná infekce
1-3
Endoskopie (%) 4,2-13,1
<1 0,3-3,0
Močová retence
lokální anestézie 0,37, regionální 2,42, celková 3,0 0,06-0,2
Poranění močového měchýře
0,7
Ischemická orchitis, testikulární atrofie, poranění ductus defferens Poranění střev
Vzácné
0-0,21
Pooperační ileus
Vzácný
0,07-0,4
Poranění tepen a žil
Vzácné
0-0,13 do 60 let věku: 0,02 , nad 60 let věku: 0,48
Mortalita
akutní operace tříselné kýly: až 7% Komplikace specifické pro endoskopii vzácné
Pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní emfyzém
Tab. 4. Přehled časných komplikací operace tříselné kýly. Zpracováno dle dat: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4)
28
Z pozdních komplikací bývají hodnoceny především recidivy a chronická bolest. Práce, zabývající se srovnáním dlouhodobých výsledků plastik bez použití kýlní sítě, uvádí výskyt recidiv po plastice dle Shouldice, Bassiniho a Marcyho 15, 33 a 34 % při follow-up 12-15 let (Beets 1997). Shouldiceova technika představuje nejlepší konvenční plastiku tříselné kýly. Na specializovaných pracovištích dosahuje výborných výsledků, bývá publikováno kolem 0,7-1,7 % recidiv. V běžné chirurgické praxi jsou výsledky horší (Simons 1996). Z mesh plastik
otevřených
je
v současné
době
nejčastěji
užívanou
plastika
Lichtensteinova. Představuje současně i plastiku nejověřenější, s výskytem recidivy méně než 4 % v dlouhodobém sledování (Amid 1996).
Do současnosti byly publikovány tři randomizované kontrolované klinické studie srovnávající Lichtensteinovu plastiku a Shoudicovu metodu (Butters 2007, Miedema 2004, Nordin 2002) a jedna práce srovnávající veškeré non-mesh plastiky a plastiku Lichtensteinovu s délkou follow-up více než 10 let (van Veen 2007). Ve všech pracech, krom práce Miedemovy, bylo riziko recidivy statisticky významně vyšší při užití non-mesh plastiky.
Dvě recentní metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií srovnávající otevřené a endoskopické plastiky neprokázaly rozdíl ve výskytu recidiv mezi otevřenou a endoskopickou meshplastikou (McCormack 2005, Schmedt 2005). Metaanalýza dat studií srovnávajících různé mesh plastiky a plastiku Shouldiceovu stran výskytu recidiv s follow-up delším než 3 roky, provedená pracovní skupinou evropské kýlní společnosti, jednoznačně favorizuje tension-free mesh plastiky (Obr. 10).
29
Obr. 10. Výsledky metaanalýzy výskytu recidiv po mesh plastikách ve srovnání se Shouldiceovou metodou. Zdroj: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.
Pokud jde o chronickou bolest v třísle, je těžké se v současné době dobrat konzistentních závěrů. Vzhledem k rozdílům v definici a způsobu sledování bolesti v jednotlivých pracích je možno pouze konstatovat, že chronická perzistentní bolest v třísle není po operaci tříselné kýly jev ojedinělý. Některé práce udávají její výskyt až u poloviny pacientů (Aasvang 2005, Poobalan 2003). Středně těžké až těžké bolesti přitom udává až 10-12 % pacientů. Riziko poranění nervů a výskyt chronické bolesti je nižší při plastikách laparoskopických (EU
30
Hernia Trialist Collaboration 2002, Köninger 2004, Schmedt 2005). V porovnání otevřených plastik jsou mesh-plastiky spojeny s nižším výskytem chronické bolesti proti plastikám bez použití implantátu (Aasvang 2005, EU Hernia Trialist Collaboration 2002). Vyšší riziko chronické bolesti je v případě operace recidiv (Aasvang 2005, Poobalan 2003).
Obecně lze říci, že závažné perioperační a pooperační komplikace plastiky tříselné kýly, zahrnující poranění nitrobřišních orgánů a cévních struktur, jsou vzácné. Méně závažné komplikace se však vyskytují často. Pokud jde o komplikace chronické, zavedením mesh plastik došlo ke snížení rizika recidivy, na druhou stranu se do popředí dostává problém chronické bolesti v třísle, který je daleko častější než se v minulosti předpokládalo.
3.9 Doporučení EHS
Evropská kýlní společnost (European Hernia Society – EHS) je nezisková organizace sdružující lékařské odborníky z evropských zemí, zabývající se problematikou chirurgie břišní stěny. V současné době byly již zformovány národní kapitoly EHS v Belgii, Bulharsku, Francii, Německu, Řecku, Maďarsku, Izraeli, Itálii, Nizozemí, Polsku, Španělsku, Turecku a Velké Británii. V roce 2009 byla touto společností vydána doporučení pro léčbu kýly dospělého věku. Tato doporučení byla vytvořena 14-člennou pracovní skupinou (každý člen byl zástupcem jednoho evropského státu) a schválena výborem evropské kýlní společnosti. Před zveřejněním byla poskytnuta k připomínkám národním kýlním společnostem a byla validována pomocí hodnotícího instrumentu – The Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation (AGREE), The Cochrane Collaboration. Doporučení jsou značena písmeny A-D, která označují váhu doporučení a odpovídají síle medicínských důkazů, na jejichž podkladě byla vytvořena (Tab. 5). Tato označení byla použita dle doporučení Centre for evidence based medicine, University of Oxford.
31
Úroveň důkazu 1A
Systematický metaanalýza
Váha doporučení
přehled
nebo A
randomizovaných
Potvrzeno
systematickým či
přehledem
kontrolovaných klinických studií
a/nebo
(RCT)
dobré kvality.
s konzistentními
výsledky
metaanalýzou
alespoň
dvěma
RCT
Level of evidence 1A, 1B.
jednotlivých
(homogenních) studií. 1B
RCT dobré kvality.
2A
Systematický
přehled
nebo B
Potvrzeno dobrými kohortovými
metaanalýza kohortových studií
studiemi a/nebo studiemi případ-
nebo
kontrola.
studií
případ-kontrola
s konzistentními jednotlivých
výsledky
Level of evidence 2A, 2B.
(homogenních)
studií. 2B
RCT
horší
kohortové
kvality
nebo
či
studie
studie
případ-kontrola. 2C
3
Výzkum výsledků, deskriptivní C
Potvrzeno
studie.
kohortovými
Kohortové studie nebo studie
kvality
případ-kontrola nízké kvality.
výsledků.
seriemi
případů,
studiemi
a/nebo
nízké
výzkumem
Level of evidence 2C, 3. 4
Názory
expertů,
všeobecně D
akceptovaná terapie.
Názory
expertů,
konsenzus
expertních skupin. Level of evidence 4.
Tab. 5. Úrovně důkazů (levels of evidence) a váha doporučení evidence-based medicine. RCT - randomizová kontrolovaná klinická studie. Zpracováno dle: Simons MP, Aufenacker T, BayNielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.
V následujícím přehledu doporučení EHS uvádím pouze doporučení váhy A a B, týkající se léčby tříselné kýly.
32
Léčba tříselné kýly:
Váha A: Všichni dospělí muži (>30 let) se symptomatickou tříselnou kýlou by měli být operováni s použitím mesh plastiky. V případě, že je uvažováno o plastice bez sítě, má být použita metoda dle Shouldice. Lichtesteinova plastika a endoskopické inguinální plastiky jsou doporučeny jako metoda volby v terapii primární jednostranné tříselné kýly, na podkladě medicínských důkazů, za předpokladu dostatečné zkušenosti operatéra s danou metodou.
Pro operaci recidivy kýly po otevřené plastice je doporučována endoskopická plastika.
Pro plastiku kýly tension-free metodou je doporučeno použití syntetické nevstřebatelné ploché sítě (příp. sítě se vstřebatelnou komponentou). Užití lehkých/redukovaných/velkoporézních materiálů je možno zvážit při otevřené plastice ke snížení dlouhodobého diskomfortu, ale pravděpodobně za cenu vyššího rizika recidivy (pro nedostatečnou fixaci a/nebo overlap).
V případě, že je obzvlášť důležitý rychlý pooperační průběh, je doporučeno zvážení endoskopické plastiky.
Z hlediska ekonomického jsou doporučeny otevřené mesh plastiky. Z hlediska socioekonomického jsou pro aktivní pracující populaci doporučeny endoskopické plastiky.
Váha B: Pro otevřenou plastiku je možno zvážit užití jiné techniky, než techniky Lichtensteinovy, s vědomím, že v současné době jsou k dispozici pouze krátkodobé výsledky těchto metod.
33
Při endoskopické plastice kýly je doporučeno preferovat extraperitoneální přístup (TEP).
Je doporučeno užití mesh plastiky pro léčbu tříselné kýly u mladých dospělých mužů (18-30 let) nezávisle na typu tříselné kýly.
Antibiotická profylaxe:
Váha A: V klinickém prostředí s nízkým výskytem ranných infekcí (<5%) není třeba rutinní antibiotické profylaxe pro elektivní hernioplastiky u nerizikových pacientů.
Váha B: Při endoskopické plastice není pravděpodobně antibiotická profylaxe indikována.
Anestézie:
Váha A: V případě otevřené plastiky primární, reponibilní, jednostranné tříselné kýly u dospělého pacienta má být vždy upřednostňována lokální anestézie.
Váha B: Spinální anestézii, zejména ve vysokém dávkování pomocí dlouhodobě působícího agens, je doporučeno se vyhnout. Celková anestézie s infiltrací lokálním anestetikem může být adekvátní alternativou k lokální anestézii.
Algoritmus terapie tříselné kýly, jak je publikován v guidelines EHS, je na následujícím obrázku (Obr. 11).
34
Obr. 11. Schéma terapeutického algoritmu tříselné kýly dle guidelines EHS. Zdroj: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.
3.10
Materiály používané při plastice tříselné kýly
Z již uvedeného je zřejmé, že postupně dochází k přechodu od klasických plastik směrem k tension-free plastikám. Tento trend je velmi patrný zejména v posledních cca 10 letech. Jako příklad uvádím data z dánského kýlního registru (Obr. 12).
35
Obr. 12. Zastoupení operačních technik v léčbě tříselné kýly v Dánsku v letech 1998-2005. Zdroj: Kehlet H, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia. 2008 Feb;12(1):1-7.
V souvislosti s touto změnou ale vyvstává problém volby správného protetického materiálu. Základní požadavky na ideální biomateriál byly postulovány řadou autorů již v padesátých letech minulého století a jsou relevantní dodnes. Materiál by měl být rezistentní vůči působení tělesných tekutin; rezistentní vůči opakované mechanické zátěži, chemicky inertní; neměl by indukovat zánět nebo reakci na cizí těleso; indukovat alergii či hypersenzitivitu; neměl by být karcinogenní; měl by být jednoduše vyrobitelný v požadované formě; měl by být sterilizovatelný.
Byla navržena, vyzkoušena a následně opuštěna celá řada materiálů. Postupem času byly vyselektovány 3 materiály: polyester, polypropylen a ePTFE (DeBord 1998). Tyto 3 materiály dominují tension-free plastikám dodnes (Lau WY 2002).
Zlatým standardem v plastice tříselné kýly je polypropylen (PP). Polypropylenové sítě jsou vyráběny v celé řadě modifikací s ohledem na sílu vlákna, velikost pórů, elasticitu, pevnost, váhu materiálu ve vztahu k jednotce plochy, úpravě povrchu. Ideální parametry pro polypropylenovou síť nejsou
36
známy a jsou předmětem výzkumu. Velmi důležitým faktorem se ukázala být velikost pórů sítě. Na základě této vlastnosti provedl Amid v roce 1997 první rozdělení těchto biomateriálů (Amid 1997). Shrnutí je v tabulce (Tab. 6).
Typ, velikost pórů
Typ I: totálně makroporézní Póry > 75 µm
Typ II: totálně mikroporézní Póry <10 µm
Vlastnosti
Riziko
Tvorba adhezí/
infekce/
riziko
nutnost
enterokutánních
explantace
píštělí
Velikost pórů umožňuje
nízké
výrazná
vstup makrofágů,
explantace není
vysoké
fibroblastů, angiogenezi
nutná
v pórech Vstup neutrofilních
zvýšené
méně výrazná
granulocytů, makrofágů,
explantace
nízké
fibroblastů ani
nutná
angiogeneze není možná zvýšené
výrazná
s multifilamentózní či
explantace
vysoké
mikroporézní komponentou
nutná
Typ: makroporézní
Kombinace typu I a II.
Póry <10 µm i >75 µm Vstup neutrofilních
zvýšené
nízká
Typ IV: submikronové
granulocytů, makrofágů,
explantace
nízké
Póry <1 µm
fibroblastů ani
nutná
angiogeneze není možná Tab. 6. Klasifikace biomateriálů dle porozity. Tabulka uvádí také některé typické vlastnosti jednotlivých skupin. Zpracováno dle: Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997 May;1(1):15-21.
Pro plastiku tříselné kýly Amid doporučoval použití makroporézních materiálů typu I pro nízké riziko infekce. Důležitou podmínkou bylo zabránění kontaktu sítě se střevem. Originální koncept byl velmi jednoduchý. Kýlní síť je využívaná ke zpevnění břišní stěny a na její pevnosti se podílí fibróza kolem sítě. Proto bylo předpokládáno, že materiál, který silně indukuje fibrózu je optimální pro léčbu kýl. Ukázalo se, že přílišná fibróza kolem meshe je spojena s omezením pohyblivosti dané části těla a bolestí a že naopak bude třeba tuto reakci v rozumné míře omezit. Proto byl uveden koncept light-weight meshů. Tyto sítě mají velké
37
póry a redukované množství polymeru, indukují mírnější zánětlivou odpověď a proto si ve finále zachovávají vyšší elasticitu a flexibilitu a lepší biokompatibilitu. Některé recentní práce prokazují menší riziko chronické pooperační bolesti při jejich užití (Agarwal 2009).
3.10.1 Parametry polypropylenových sítí
3.10.1.1
Pevnost
Reálné výpočty potřebné pevnosti kýlních sítí vycházejí z maximálních dosažitelných hodnot nitrobřišního tlaku. K jejich zjištění byla provedena měření při různých činnostech (Cobb 2005). Přehled uvádím v tabulce (Tab. 7).
Manévr
Minimum
Maximum
Průměr
Směrodatná
(mmHg)
(mm Hg)
(mm Hg)
odchylka
Poloha v leže
-1
6
1,8
2,2
Poloha ve stoje
15
27
20,0
3,8
Poloha v sedě
10
21
16,7
2,9
Chůze do schodů
40
110
68,9
17,4
Sklapovačky
7
47
26,7
10,7
Předklon
6
30
14,4
5,3
Dřep
14
30
20,6
4,4
Kašel
40
127
81,4
25,6
Kašel ve stoje
64
141
107,6
23,0
Valsavův manévr
20
64
39,7
11,0
Valsalvův manévr ve stoje
32
116
64,9
22,0
Skákání
43
252
171,0
48,4
Bench press
2
34
7,4
7,3
Bicepsový zdvih
17
37
25,5
6,0
Tab. 7. Hodnoty nitrobřišního tlaku při různých úkonech. Zdroj: Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res. 2005 Dec;129(2):231-5.
Na základě Laplaceova zákona je možno vypočítat maximální teoretické napětí ve stěně břišní a tím i požadované nároky na mechanickou pevnost sítě (Obr. 13).
38
Obr. 13. Výpočet maximálního napětí ve stěně břišní dle Laplaceova zákona. Zdroj: Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17.
Tato hodnota byla vypočtena teoreticky pro náhradu stěny břišní v celé šířce a je 32 N/cm. V případě malých kýl (nebo tam, kde je při plastice možná sutura fascie) je dostačující pevnost sítě 16 N/cm (Klosterhalfen 2005). Z kalkulací maximálního zatížení sítě tahem v břišní stěně bylo zjištěno, že standardní makroporézní materiály překračují nezbytnou pevnost pro maximální tah v břišní stěně až násobně (Graf 1).
Chůze do schodů
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Kašel Skákání Vypro Ultrapro Prolene
Graf 1. Srovnání intraabdominálních tlaků s pevností sítí v protržení. Zdroj hodnot: intraabdominální tlaky -Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res. 2005 Dec;129(2):231-5, pevnost sítí v protžení - Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17.
39
3.10.1.2
Porozita
Velikost pórů umožňující infiltraci prostoru makrofágy, následně fibroblasty, angiogenezi a tvorbu kolagenní jizvy je nejméně 75 µ m, jak již prokazoval Amid v roce 1997. Přestože by ideální materiál neměl vyvolávat excesivní zánět a reakci na cizí tělesa, s touto reakcí se v omezené míře setkáme u implantátů vždy. V případě materiálu ve tvaru sítě je tvořen granulom kolem jednotlivých vláken. V závislosti na množství a charakteristikách materiálu je tento granulom různě velký. Studiem příčin omezené pohyblivosti břišní stěny bylo zjištěno, že u materiálů s póry o menší velikosti než cca 800 µ m je vrstva vaziva kolem vlákna tak velká, že dochází k takzvanému bridging efektu (tedy efektu přemostění). Výsledkem vhojení takovéhoto materiálu je plošná jizva (scar plate), která vede k dalšímu omezení původní elasticity materiálu (Obr. 14). V případě použití pórů větších rozměrů tento efekt nenastává a novotvoření jizva je formována ve tvaru jizevnaté sítě - scar mesh (Cobb 2005).
Obr. 14. Srovnání tvorby vazivové tkáně po implantaci heavyweight a light-weight sítě.
40
3.10.1.3
Hmotnost materiálu
Tento parametr závisí na hmotnosti polymeru, síle vlákna a jeho hustotě v implantátu. Původní těžké (heavy-weight) sítě užívají silné vlákno pletené hustě s malými póry. Typická váha těchto materiálů je 100 g/m2 a více. Takzvané lehké sítě jsou pletené z tenčích vláken a s většími póry a váhou se pohybují po 90 g/m2. Přes výrazně nižší váhu, proti těžkým sítím, mají i tyto sítě dostatečnou pevnost, vyšší než 16 N/cm.
3.10.1.4
Elasticita
Přirozená elasticita břišní stěny je 11-32 % při působení síly 16 N. Heavyweight meshe mají elasticitu 4-16 % při 16 N. Proto dochází k restrikci pohyblivosti břišní stěny (Junge 2001). Naopak light-weight meshe mají elasticitu odpovídající elasticitě břišní stěny (Graf 2) a umožňují její pohyb bez restrikce dané implantátem.
Graf 2. Přirozená elasticita břišní stěny u mužů a žen. Srovnání elasticity zástupce heavyweight (Atrium) a light-weight (Vypro) meshů. Zdroj: (Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17.
41
3.10.1.5
Shrinkage
Jako český ekvivalent shrinkage bývá někdy použit výraz smrštění sítě, někdy zmenšení sítě. V odborné literatuře je však zaveden a běžně užíván jeho anglický originál.
Shrinkage
je
jev,
který
byl
popsán
především
u
těžkých
polypropylenových sítí (Amid 1997, Klinge 1998). Jedná se o zmenšení původní plochy implantátu. Je vyčíslován v procentech původní plochy meshe. Předpokládaným mechanizmem je retrakce jizevnaté tkáně kolem sítě. Celkové zmenšení implantátu může představovat jednu z příčin recidiv tension-free plastik. Nejvíce vyjádřen bývá především u plug metody. S novými lehkými materiály se s tímto jevem setkáváme v menší míře. Důležitou roli hraje také anatomický prostor uložení implantátu (García-Ureña 2007).
3.11
Reakce na cizí těleso
Moderní
materiály
jsou
fyzikálně
a
chemicky
inertní,
stabilní,
neimunogenní a netoxické. Přesto nejsou zcela inertní biologicky, indukují v různé míře reakci na cizí těleso (Anderson 2008).
Kaskáda dějů, které vedou až k finálnímu obrazu reakce na cizí těleso, začíná ihned po implantaci. Všeobecně přijímaná je takzvaná protein adsorpční teorie. Dle této teorie dochází v řádu sekund k vazbě krevních proteinů na povrch implantátu, zpočátku je to především fibrin. V ráně a okolí implantátu se vytváří specifické prostředí - provizorní ranná matrix, které obsahuje celou řadu mitogenů, chemokinů, cytokinů, růstových faktorů a dalších substancí, které spouštějí proces hojení rány. Následuje fáze akutního a následně chronického zánětu v očekávané sekvenci. Síla těchto odpovědí odpovídá rozsahu operačního traumatu, tkáni nebo orgánu, kde probíhá a rozsahu vytvořené ranné matrix. Akutní fáze probíhá podobně při přítomnosti i nepřítomnosti cizího materiálu a rychle odeznívá (během cca týdne). Dominantním elementem této fáze jsou
42
neutrofilní leukocyty. Fáze chronického zánětu je již charakterizovaná přítomností mononukleárních elementů (monocytů a lymfocytů). Histologicky je tato fáze již méně uniformní. V případě biokompatibilních materiálů je i tato fáze zánětu zvolna zredukována a přechází do chronického stavu ve formě reakce na cizí těleso.
Implantát je tedy prakticky od počátku pokryt filmem proteinů hostitelské tkáně, ještě dříve než dojde k interakci s buňkami hostitele. Proteinové složení tohoto filmu je závislé na fyzikálních vlastnostech použitého materiálu. Skladba a konfirmace navázaných proteinů je nejdůležitější determinantou, která následně předurčuje charakter a sílu reakce imunitního systému. Bylo také prokázáno, že proteinová skladba na cizích materiálech se může v průběhu hojení měnit. Progresivní aktivace koagulačních kaskád, komplementu, trombocytů a leukocytů vede k extravazaci a migraci monocytů/makrofágů do rány a k implantátu. Zde dochází k interakci monocytů/makrofágů s již zmíněným proteinovým filmem kolem implantátu. Interakcí celé řady cytokinů, které dodnes nejsou v podrobnostech známy dochází ke spuštění fúze makrofágů a tvorbě typických mnohojaderných syncytií (obrovských buněk ganulomů kolem cizích těles). Tyto buňky pak vytvářejí zcela specifické prostředí kolem implantátu uvolněnými enzymy, produkcí kyslíkových radikálů a dalších působků, kterým je materiál implantátu vystaven. Směrem ke granulační tkáni naopak uvolňují řadu růstových faktorů, cytokinů, které stimulují fibroblasty a vedou k tvorbě fibrózní kapsuly kolem cizího tělesa.
Takto indukovaná vazivová tkáň je proti běžné jizvě odlišná i ve smyslu mechanické pevnosti tím, že je v ní jiný poměr zastoupení typů kolagenu. Při běžném hojení je při tvorbě jizvy kolagen typu III, rychle nahrazen stabilnějším a pevnějším kolagenem typu I. V přítomnosti cizího tělesa je tento proces zpomalen a redukován, takže výsledný poměr kolagenů typu I/III je snížen a tím je dána i menší pevnost této tkáně (Junge 2002, 2004).
43
Granulom kolem cizího tělesa není neaktivní strukturou. Naopak, představuje ložisko chronického zánětu se zvýšeným buněčným obratem i řadu let po implantaci nevstřebatelných materiálů do tkání. Dochází k apoptóze buněk kolem polymeru a jejich náhradě novými buňkami z periferie. Zatímco dříve byla biokompatibilita kýlních sítí pokládána za výbornou, dnes víme, že všechny implantáty indukují v různé míře reakci na cizí těleso. Její síla nezávisí jen na chemické struktuře polymeru, ale také na velikosti jeho povrchu, který je dán textilními vlastnostmi implantátu. Light-weight meshe mají obecně povrch menší proti heavy-weight meshům, což podmiňuje výrazně redukovanou FBR (Klosterhalfen 1998) a redukovaný stupeň fibrózy kolem implantátu. Tkáňová odpověď vůči implantátu je dnes chápána jako chronická rána perzistující mnoho let a je shoda, že tato reakce by měla být omezena na nezbytné minimum.
3.12
Komplikace užití kýlních sítěk
3.12.1 Infekce
Přestože samotné používání kýlních sítí nezvyšuje incidenci infekčních komplikací (Grant 2002, Gilbert 1993, Shulman 1992), hlavním problémem zůstává především obtížnost jejich řešení. Antibiotická profylaxe zřejmě neovlivňuje riziko jejich výskytu (Aufenacker 2006, Sanchez-Manuel 2007). Není shoda stran managementu infekce kýlní sítě. Dle publikovaných prací je možno v některých případech dosáhnout vyléčení infekce konzervativně, zejména v případě monofilních materiálů. Přesto velká část infektů končí nutností odstranění implantátu (Aguilar 2010, Tolino 2009, Paton 2009, Tailor 1999). Všeobecně přijatá je pouze preference monofilních materiálů před materiály z polyfilních vláken.
3.12.2 Recidivy
Výskyt recidiv udávaný jednotlivými pracemi se mírně liší. Pomocí RCT a metanalýz bylo prokázáno, že mesh plastiky riziko recidivy výrazně snižují.
44
Přesto jej zcela neodstraňují. Prakticky ve všech případech dochází k tvorbě recidivy při okrajích sítě. Za příčinu je obvykle považována nedostatečná fixace meshe nebo nedostatečný overlap při primárním výkonu. Rozdíly mezi jednotlivými implantáty nejsou prokazovány, připouští se možnost častějších recidiv při použití light-weight materiálů, nicméně publikovány jsou protichůdné výsledky (Bringman 2006, O’Dwyer 2005). Dvě třetiny recidiv vznikají po 3 letech od výkonu (Schumpelick 2003). To nasvědčuje tomu, že recidivy nemusí být způsobeny pouze technickými chybami, ale je možný podíl defektního metabolismu kolagenu, který navíc negativně ovlivňuje i samotný implantát.
3.12.3 Tvorba adhezí
Popularizace endoskopických technik vedla ke zvýšenému zájmu o rizika tvorby intraperitoneální adhezí ve vztahu k implantaci kýlních sítí. Adheze jsou výsledkem fibrinózních exudátů, které provázejí traumata peritonea. Nejprve jsou vytvářeny dočasné adheze, které mohou být rozrušeny fibrinolytitickým systémem. Fibrinózní zánět může být zesílen a fibrinolýza omezena různými faktory, zejména ischémií, zánětem nebo přítomností cizích těles.
Všechny implantáty způsobují vznik adhezí v peritoneální dutině. Jejich rozsah a struktura závisí na použitém materiálu. Polypropylenové a polyesterové sítě indukují intenzivní fibrogenezi, která vede k jejich dobré fixaci k břišní stěně, ale současně indukují vznik denních adhezí. Mikroporézní ePTFE implantáty indukují tvorbu adhezí výrazně méně, ale současně neumožňují prorůstání tkáně, což se negativně projevuje na pevnosti adheze k břišní stěně. Chronický zánět, zejména kolem polypropylenových těžkých sítí, může vyústit až ve vytvoření enterokutánní píštěle (Ishiguro 2009, Sistla 2008, Foda 2009, Miller 1997), jakožto jedné z nejtěžších komplikací mesh plastiky.
Tento problém je dnes řešen pomocí kompozitních sítí, které mají dva odlišné povrchy. Základem bývá opět nejčastěji polypropylen. Na straně viscerální je pak kryt různými materiály, které mají oddělit implantát od volné
45
dutiny břišní do doby jeho peritonealizace, a tím riziko vzniku adhezí snížit. Některé z recentních prací, ale naznačují, že toto krytí zajišťuje pouze krátkodobou prevenci adhezí a jeho efekt velmi rychle odeznívá (Schreinemacher 2009). Jeho účinnost v prevenci vzniku adhezí, proto může být výrazně nižší, než se předpokládalo. Otázkou je také spolehlivost fixace vrstev a riziko jejich předčasného oddělení u jednotlivých implantátů (Bohmer 2002).
3.12.4 Migrace sítě, rejekce implantátu
Migrace sítě do střev, močového měchýře, femorální žíly, skrota, peritoneální dutiny byly popsány (Chowbey 2006, Chuback 2000, Hamy 1997, Ojo 2006). Nejčastěji se s tímto problémem setkáme při metodě zátky (plug). Pro prevenci je důležitá především pečlivost při provádění plug plastiky (Jeans 2007). Rejekce sítě byla popsána v několika pracech. Zda se však jedná o skutečnou rejekci polymeru či mitigovanou infekci implantátu lze těžko hodnotit.
46
4
EXPERIMENTÁLNÍ VÝCHODISKA
Přestože je v současné době k dispozici nepřeberné množství různých implantátů pro tension-free plastiku tříselné kýly, je zřejmé, že otázka ideálního meshe nebyla dosud vyřešena. Snahou je nalezení implantátu, který by splňoval již dříve uvedená kriteria (rezistence vůči působení tělesných tekutin a opakované mechanické zátěži, chemická inertnost, žádná indukce zánětu, reakce na cizí těleso, alergie či hypersenzitivity, nekarcinogenita, jednoduchá vyrobitelnost a sterilizovatelnost). Zatímco po chemické a mechanické stránce moderní materiály splňují tato kriteria velmi dobře, v otázce biokompatibility, zejména ve smyslu indukce reakce na cizí těleso, je velký prostor ke zlepšení.
Velmi aktuální je také otázka tvorby adhezí, neboť, zejména v případě laparoskopického řešení, může být někdy zabránění přímého kontaktu sítě s nitrobřišními orgány velmi komplikované. Při IPOM metodě pak dokonce vědomě aplikujeme síť do dutiny břišní. Ani zatím nejlepší základní materiál, který máme pro tyto případy k dispozici – ePTFE není bez rizika. Ve snaze o minimalizaci rizika adhezí k síti jsou vyvíjeny takzvané kompozitní meshe. Obvykle je jedna strana implantátu tvořena polypropylenovou či polyesterovou sítí pro zajištění dostatečné adheze ke stěně břišní, druhá pak krycí vrstvou, u níž předpokládáme, že umožní svými vlastnostmi dočasně oddělit polymer od nitrobřišních orgánů do doby peritonealizace implantátu. Peritonealizace však neprobíhá zcela uniformě a její kvalita a rychlost se může u různých implantátů lišit (Bellón 1999, 2000). Byla pozorována i degradace krycích materiálů a opožděná tvorba adhezí, takže protekce vůči tvorbě adhezí může být pouze zdánlivá a krátkodobá (Schreinemacher 2009), neboť progresivní tvorba adhezí k polypropylenovým sítím může trvat i více jak 16 týdnů (Matthews 2003).
Látek používaných ke krytí základních materiálů je celá řada: kolagen, kyselina hyaluronovaná, různě chemicky modifikovaná celulóza, omega-3 mastné kyseliny. Studie na animálních modelech však nevyznívají jednoznačně. Dle některých výsledků výborně fungují kolagenem kryté sítě (Jakob 2007, Duffy
47
2004), účinnou se zdá být i kolagenová folie (Schönleben 2006). Jiné práce dokladují účinnost kombinace hyaluronové kyseliny s karboxymetylcelulózou (Borazzo 2004, Greenawalt 2000). Jinou účinnou variantou celulózy je, dle některých prací, její oxidizovaná regenerovaná forma (Harrell 2007, Kiudelis 2007). Nověji byly použity i omega-3 mastné kyseliny s dobrým výsledkem (Pierce 2009). Při vzájemném srovnání těchto meshů v experimentu jsou závěry velmi rozporuplné. Lze říci, že pro každý materiál byly publikovány práce, které ho označují za nejlepší, srovnatelný s jiným či naopak nejhorší (Judge 2007, Matthews 2005, Young 2004).
Nové polymery, které by v ostatních ohledech kvalitativně odpovídaly polypropylenu a měly nižší riziko tvorby adhezí, se zatím neobjevují. Kromě dalšího hledání vhodných krycích materiálů k tvorbě kompozitů, zůstává jako potenciální cesta strukturální optimalizace materiálů. Úpravou textilních parametrů je možno ovlivnit stupeň zánětlivé odpovědi a dalších jejích následků, včetně rizika tvorby adhezí. Jistým pokrokem v této oblasti bylo vyvinutí lehkých sítí s omezeným množstvím materiálu, které indukují menší zánětlivou odpověď. Převážná většina výrobců dnes vyrábí lehké sítě z tenkých vláken a s velikostí pórů kolem 1 mm (Brown 2010). Počet implantátů s póry většími je malý. Jen málo prací se zabývalo možným přínosem zvětšení pórů nad 1 mm pro biokompatibilitu (Conze 2008, 2004). Komerčně dostupné implantáty s většími póry bývají obvykle částečně vstřebatelné light-weight meshe, tzn. obsahují vstřebatelná vlákna z jiného materiálu, navíc někdy i polyfilního. Řada prací zabývající se těmito implantáty prokazuje při zachování dostatečné pevnosti (Cobb 2006) lepší histologický obraz (Bellón 2007, 2008) a lepší poměr kolagenních vláken I a III (Pascual 2008), ale stejné riziko tvorby adhezí (Bellón 2009).
Vzhledem k povzbudivým výsledkům intraperitoneální aplikace lightweight meshů proti heavy-weight meshům předpokládáme, že další zvětšení velikosti pórů polypropylenové sítě z 1 na cca 3 milimetry povede ke snížení rizika tvorby adhezí a také lepšímu histologickému obrazu. Současně chceme
48
ověřit zda při zvětšení pórů dojde ke snížení pevnosti adheze mezi implantátem a břišní stěnou.
ePTFE je jedním ze základních materiálů užívaných při hernioplastikách. Je přitom jediným, který vykazuje i bez další úpravy povrchu malá rizika komplikací při jeho implantaci v peritoneální dutině, i když ne nulová. Nevýhodou je jeho enkapsulace místo prorůstání tkáněmi, kdy je vytvořen jakýsi jediný velký granulom kolem celé sítě a dále malá adheze těchto sítí k břišní stěně. Je vyráběn ve formě fólií či lamel. V našem experimentu jsme se rozhodli experimentálně ověřit chování pleteného implantátu vyrobeného z PTFE vlákna. Chceme ověřit, zda si takováto síť udrží vlastnosti PTFE implantátů nebo se bude pro strukturální podobnost chovat spíše jako makroporézní polypropylenové sítě.
Animální modely pro testování biokompatibility a chování kýlních sítí, používané v současné době, jsou tři. Králičí model (nejčastěji novozélandský bílý králík) je ze všech experimentálních modelů využíván nejčastěji. Model prasečí je využíván o něco méně, především pro finanční náročnost experimentu. Nejméně užívaným modelem je laboratorní potkan. V případě králičího a prasečího modelu je možnost otevřené i laparoskopické experimentální implantace meshů. V našem experimentu jsme, vzhledem k výše uvedenému, zvolili otevřený králičí model.
Metoda
implantace
meshů
používaná
na
králičím
modelu
je
v publikovaných pracích v zásadě dvojí. Implantace všitím do defektu vytvořeného excizní břišní stěny v plné šíři o standardní velikosti nebo implantace na intaktní peritoneum. Vzhledem k větší standardnosti druhého postupu jsme k našemu hodnocení zvolili druhou variantu.
49
5
CÍLE PRÁCE
Cílem naší práce bylo zhodnotit 2 experimentální implantáty při jejich aplikaci v břišní dutině na králičím modelu. Jedním byla polypropylenová makroporézní síť s extra velkými póry 3 mm – extra large pore mesh (ELP-PP). Druhým implantátem byla PTFE síť pletená z PTFE vlákna. Jako kontrola byla zvolena lehká polypropylenová síť s obdobným vzorcem pletení jako u ELP-PP sítě a velikostí pórů 1 mm, používaná běžně v humánní medicíně.
Cílem experimentu bylo:
1.
ověřit shrinkage jednotlivých materiálů
2.
zhodnotit tvorbu adhezí nitrobřišních orgánů k testovaným implantátům
3.
zhodnotit pevnost adheze implantátů k břišní stěně
4.
zhodnotit biokompatibilitu implantátů na základě histologických nálezů
50
6
MATERIÁL A METODY
Pro provedení experimentu byl zvolen otevřený model na malém zvířeti, jímž byl novozélandský bílý králík. Pro tento model jsme se rozhodli z důvodu relativní finanční dostupnosti a dále proto, že se jedná o nejfrekventovanější model pro testování kýlních implantátů, což umožnilo i adekvátní korelaci našich výsledků s recentními studiemi.
Zvířata pro experiment byla zakoupena z komerčního chovu v počtu 21 kusů. Byla ustájena za standardních podmínek na Klinice chorob psů a koček VFU Brno. Péče o zvířata byla v souladu s požadavky českých právních předpisů, zejména zákona ČR č. 246/1992 Sb. Na ochranu zvířat proti týrání, ve znění pozdějších předpisů a vyhlášky č. 207/2004 o ochraně, chovu a využití pokusných zvířat. Ihned po příjmu zvířat byla všechna řádně označena vlastním číslem a zdravotní kartou. Následovalo aklimatizační období (6 týdnů), kdy byla zvířata denně krmena (Kompletní krmná směs pro králíky, Biokron, s.r.o., Blučina) a napájena čerstvou pitnou vodou. Po tuto dobu nebyla zvířata nijak medikována. Po dvoutýdenním ustájení byl odebrán trus na parazitologické vyšetření (kokcidie – negativní).
Před zahájením pokusu byla zvířata randomizována do 3 pokusných skupin o 7 kusech. Dle tohoto rozdělení pak byla provedena implantace tří typů kýlních sítí (Obr. 15).
Obr. 15. Implantáty použité v experimentu. Vlevo extra large pore polypropylenová síť (ELP-PP), uprostřed lehká polypropylenová síť (LW-PP), vpravo PTFE síť.
51
6.1 Operační technika
Každé zvíře bylo profylakticky namedikováno antibiotiky (Marbofloxacin 10mg/kg i.m.) a před anestézií zváženo. Zvířata byla uvedena do celkové injekční anestézie kombinací medotomidinu 0,2mg/kg (Domitor, Pfizer) a ketaminu 20mg/kg (Narkamon, Spofa), které byly aplikovány v polovičních dávkách dle potřeby v průběhu výkonu. Po chirurgickém výkonu byla anestézie ukončena aplikací atipamezolu (Antisedan, Pfizer) v dávce 0,1 – 0,2mg/kg i.m.
Po uvedení do celkové anestézie proběhla aseptická příprava operačního pole. Vlastní chirurgický výkon spočíval v proniknutí do dutiny břišní střední laparotomií v délce 10 cm v polovině vzdálenosti mezi symfýzou a dolním okrajem sterna. Následně byla provedena implantace 2 kusů implantátů dle randomizace. Oba implantáty byly u jednoho zvířete vždy ze stejného materiálu a o velikosti 5x5 cm. Ukládány byly laterálně na obě strany dutiny břišní a mediálním okrajem 1 cm laterálně od střední laparotomie, na intaktní peritoneum. Fixovány byly 8 polypropylenovými stehy síly 5-0 v rozích sítě a dále v polovině všech okrajů sítě (Obr. 16). Sutura stěny břišní a kůže byla provedena vstřebatelnými stehy dle anatomických vrstev.
Obr. 16. Schéma uložení a fixace implantátů v dutině břišní králíka
52
6.2 Pooperační období
V pooperačním období byly po dobu 7 dnů, k zabránění potenciální extrakci stehů zvířaty, aplikovány alžbětinské límce (Obr. 17). Po implantaci byli králíci nadále ustájeni za standardních podmínek po dobu 90 dnů. Přechodně byla aplikována analgetika, lokálně ošetřovány rány. Během celé délky ustájení probíhaly u králíků pravidelné kontroly zdravotního stavu vedoucím pokusu 1x týdně, desinfekce klecí a celých prostor 1x týdně, denní kontroly teploty a vlhkosti v místnostech a vše bylo řádně zaznamenáno do zdravotních karet a deníku zvířat.
Obr. 17. Novozélandský bílý králík s aplikovaným alžbětinským límcem
6.3 Fáze hodnocení
Po uplynutí předem stanoveného pozorovacího období (90 dní) byli králíci uvedeni znovu do celkové anestézie dle stejného protokolu jako při implantaci. Po incizi stěny břišní kaudálně a laterálně od implantovaných sítí byla stěna břišní odklopena a byla provedena fotodokumentace srůstů (Obr. 18). Následně byla provedena lýza adhezí a byla zaznamenána jejich pevnost a struktura.
53
Obr. 18. Fotodokumentace adhezí orgánů dutiny břišní k implantátům
Poté byla provedena excize stěny břišní v celé vrstvě laterálně, kraniálně a kaudálně od obou implantátů (Obr. 19).
Obr. 19. Excize břišní stěny v celé vrstvě
54
Ukončení anestézie a pokusného
záměru proběhlo
euthanázií -
předávkováním thiopentalem - 50mg/kg i.v. (Pentothal, Abbot). Po ukončení pokusu následovala asanace kadáverů v asanačním ústavu Medlov.
Okraje sítí a plochy pokryté adhezemi s označením jejich pevnosti a struktury byly překresleny na celulózové fólie. Tyto záznamy byly později naskenovány a počítačově zpracovány. Po oddělení kůže z preparátu následoval odběr vzorků pro mechanické testování. Vzorky byly uloženy ve fyziologickém roztoku a následně zpracovány do 3 hodin od odběru. Dále byl proveden odběr vzorků pro histologické hodnocení, které byly uloženy do roztoku 4% pufrovaného formaldehydu.
6.3.1 Hodnocení shrinkage
Záznamy z celulózových folií byly naskenovány do počítače (v rozlišení 4800 dpi). Obrazová data byla zpracována pomocí programu pro analýzu obrazů UTHSCSA Image Tool for Windows ver. 3.00 (The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA). Ke kalibraci původní plochy byly v době implantace naskenovány 3 kusy implantátů 5x5 cm každého vzorku, které následně již nebyly v experimentu použity. Výsledky byly vyjádřeny ve formě procentuálního zmenšení původní plochy sítě,
6.3.2 Hodnocení adhezí
Hodnoceno bylo procentuální pokrytí celkové plochy implantátu adhezemi. Data byla získána pomocí stejného software, kterým jsme hodnotili shrinkage. Pro každý vzorek pak bylo vypočteno adhezní skóre dle The Surgical Membrane Study Group (The Surgical Membrane Study Group 1992) (Tab. 8). Tento skórovací systém hodnotí kromě plochy pokryté adhezemi i míru jejich rizikovosti.
55
Charakteristika adhezí
Skóre
Rozsah adhezí v dané lokalitě žádné
0
<25 %
1
<50 %
2
<75 %
3
<100 %
4
Typ adhezí žádné
0
průhledné, avaskulární
1
neprůhledné, průsvitné, avaskulární
2
neprůhledné, kapiláry přítomny
3
neprůhledné, větší cévy přítomny
1
Pevnost žádná
0
spontánně se odlučující
1
adheze rozrušitelné tahem
2
adheze vyžadující ostrou disekci
3
Maximální možné skóre
11
Tab. 8. Skórovací systém pro hodnocení adhezí. Zdroj: The Surgical Membrane Study Group (1992) Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical membrane: a multicenter clinical investigation. Fertil Steril 57:921–923.
6.3.3 Hodnocení pevnosti adheze implantátů ke stěně břišní
Při testování pevnosti spoje mezi dvěma materiály jsou používány dva základní typy zkoušek. Jednou je takzvané odlupování (Iannitti 2007, Majercik 2006). V tomto případě jsou materiály částečně odděleny od sebe a je ponechán pruh o standardní šířce, který je tvořen spojenými materiály (Obr. 20).
56
Obr. 20. Metoda měření pevnosti spoje materiálů odlupováním
Takto připravený vzorek je upnut do měřícího přístroje a pomocí tahu čelistí přístroje o konstantní rychlosti jsou od sebe oddělovány oba materiály. Je měřena síla potřebná k tomuto oddělování. Výsledkem je křivka závislosti síly na čase/vzdálenosti (Obr. 21). Hodnocena je pak průměrná síla nutná k oddělování vrstev.
Obr. 21. Výsledná křivka měření pevnosti spoje odlupováním. Zdroj: Iannitti DA, Hope WW, Tsikitis V. Strength of tissue attachment to composite and ePTFE grafts after ventral hernia repair. JSLS. 2007 Oct-Dec;11(4):415-21.
57
Druhou metodou je takzvaná pevnost ve smyku. V tomto případě jsou vytvořeny preparáty se spojem o konstantní ploše. Testovaný vzorek je opět ukotven do čelistí přístroje a při konstantní rychlosti pohybu čelistí od sebe je zaznamenána síla, při níž dojde k přetržení spoje - tedy maximální dosažená hodnota (Obr. 22). Tato
metoda je vlastně nejstandardnější metodou
mechanického testování pevnosti spojů. Lépe také mechanicky odpovídá zátěži, která je kladena na síť v organismu. Proto je také častěji využívána ve studiích pevnosti adheze kýlních sítí (Jenkins 2010, Eriksen 2008, Lanzafarme 2005).
Obr. 22. Měření pevnosti spoje materiálů metodou smyku
Testování bylo provedeno na přístroji Zwick 1454 (Zwick GmbH & Co. KG, Ulm, Germany). Použita byla metodika pevnosti ve smyku (Obr. 23). Velikost testované plochy byla 1 cm2 a rychlost posuvu 2 cm/min.
58
Obr. 23. Mechanické testování pevnosti adheze sítě k břišní stěně
6.3.4 Histologické hodnocení
Reakce na implantát
je v histologickém obraze charakterizována
přítomností různých buněk imunitního systému v okolí implantátu. V současné době jsou k hodnocení nejčastěji užívány 2 přístupy. Prvním je hodnocení zastoupení zánětlivých buněk a jejich typů ve tkáni ve standardní vzdálenosti od vláken sítě (Schug-Pass 2009, 2006, Klosterhalfen 2000, 2002). Druhým přístupem je hodnocení granulomů kolem vláken sítě v místě mesh-tissue interface. V tomto případě je hodnocena jeho vnitřní a zevní vrstva. Vnitřní je představována vlastním zánětlivým infiltrátem, zevní pak reaktivní vazivovou tkání (Binnebösel 2010, Conze 2005). V naší práci jsme použili oba přístupy.
Vzorky byly fixovány ve 4% pufrovaném formaldehydu. Z každého vzorku byly odebrány dva bločky, zahrnující síťku a okolní měkké tkáně, o rozměrech přibližně 15x10x3 mm. Tyto bločky byly zpracovány standardní histologickou formol-parafinovou technikou. Byly dehydratovány řadou alkoholů, prosyceny
59
parafinem a poté zality do parafinových bloků. Z parafinových bloků byly pomocí mikrotomu zhotoveny řezy 4 µ m silné, které byly umístěny na podložní skla, deparafinovány, rehydratovány řadou alkoholů, a barveny rutinním barvením hematoxylinem a eozinem.
Hotové histologické preparáty byly hodnoceny pomocí přímého badatelského mikroskopu Olympus BX61, vybaveného digitální kamerou DP50 (Olympus Czech Group spol. s r.o., Praha, Česká republika). Na každém preparátu byla analyzována zánětlivá celulizace zahrnující neutrofilní a/nebo eozinofilní granulocyty, lymfocyty, plazmocyty, makrofágy a obrovské mnohojaderné buňky z cizích těles. Byl kvantifikován počet jednotlivých buněčných typů v náhodně vybraných místech tkáně mezi vlákny síťky, v každém histologickém preparátu na ploše 0,5 mm2, tedy na ploše 1 mm2 na každý vzorek při použitém zvětšení mikroskopu 600x. Při hodnocení zánětlivé celulizace byly selektovány plochy ve vzdálenosti 0,1-0,3 mm od jednotlivých vláken síťky.
V oblasti mesh-tissue interface byla analyzována tloušťka buněčné vrstvy zánětlivé reakce a okolní novotvořené fibrózní tkáně. V každém vzorku bylo pomocí digitalizace mikroskopického obrazu zachyceno 5 náhodně vybraných vláken sítě. Pomocí programu pro analýzu obrazů - UTHSCSA Image Tool for Windows ver. 3.00 (The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA) pak byla po jeho kalibraci změřena šířka vnitřní a zevní vrstvy granulomu ve 4 kvadrantech (Obr. 24). Výsledkem bylo 5 průměrných hodnot šíře vnitřního a zevního granulomu pro každý vzorek.
60
Obr. 24. Hodnocení vrstev mesh-tissue interface. Měřena byla šířka vnitřního (bílá šipka) a zevního (žlutá šipka) granulomu ve 4 kvadrantech a průměrována.
6.4 Statistické hodnocení
Měřené parametry spadaly do dvou kategorií proměnných - ordinálních a intervalových.
Ordinální (pořadová) proměnná je taková, u jejíž dvou hodnot můžeme určit pořadí. Tzn. je možno určit, která hodnota je větší či menší. Není však možno číselně vyjádřit vzdálenost mezi jednotlivými hodnotami. Jako hodnoty lze použít text, datum, číslo. Pro statistické analýzy (s výjimkou zjišťování četností) je třeba texty převést na čísla.
Intervalová (rozdílová) proměnná je taková, pro jejíž dvě hodnoty můžeme navíc (k možnostem ordinální proměnné) vypočítat, o kolik je jedna hodnota větší (resp. menší) než druhá. Hodnotami jsou tedy čísla.
Intervalové hodnoty jsou prezentovány ve formě aritmetického průměru, směrodatné odchylky, standardní chyby průměru, mediánu, variačního rozpětí,
61
minima a maxima. Ordinální hodnoty pak pomocí mediánu, variačního rozpětí, minima a maxima.
Mann-Whitney U test
Mann-Whitney U test, nazývaný též Mann-Whitney-Wilcoxon test je neparametrický nepárový test, který je využíván k posouzení, zda dva nezávislé výběry pozorování pocházejí ze stejné distribuce. Jedná se o
jeden
z nejznámějších neparametrických testů. Byl navržen Frankem Wilcoxonem v roce 1945 a později upraven Henry Bertholdem Mannem a Donaldem Ransomem Whitneym. Je prakticky neparametrickou obdobou dvouvýběrového t-testu.
Předpokladem pro jeho aplikaci je existence dvou výběrů, které jsou vzájemně nezávislé a jednotlivá pozorování v souborech jsou také nezávislá. Data musí být představována intervalovou nebo alespoň ordinální proměnnou, tzn. vždy je možno určit, zda je daná hodnota větší, shodná nebo menší než jiná. Test je možno využít i v případě, že pozorovaná data nemají normální rozložení.
Testována je nulová hypotéza proti alternativní:
H0:
rozdělení obou výběrů je shodné - pocházejí ze stejné distribuce
Ha:
rozdělení obou výběrů není shodné - nepocházejí ze stejné distribuce
Statistická analýza byla provedena pomocí programu PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Výsledek je udáván pomocí hodnoty p (p-value), která udává pravděpodobnost platnosti nulové hypotézy.
Hodnota p<0,05
(hladina významnosti 5 %) byla považována za statisticky významnou.
62
7
VÝSLEDKY
Chirurgický výkon byl tolerován dobře všemi zvířaty. Perioperačně nebyl zaznamenán žádný úhyn
ani
jiné komplikace v souvislosti s anestézií.
V pooperačním sledování (12. pooperační den) došlo k úhynu jednoho králíka ze skupiny PTFE. Při pitvě byly nalezeny srůsty tenké kličky k fixačním polypropylenovým stehům, které byly příčinou střevní neprůchodnosti. U ostatních zvířat došlo po výkonu v různé míře k přechodnému snížení příjmu potravy. Nebyly zaznamenány infekce implantátů.
7.1 Shrinkage
Zjištěné hodnoty shrinkage zobrazuje Graf 3 a jsou shrnuty v tabulce (Tab. 9). Statistická významnost rozdílů hodnot mezi jednotlivými dvojicemi materiálů je v tabulce následující (Tab. 10).
Graf 3. Výsledky a srovnání shrinkage jednotlivých implantátů
63
Skupina Průměr
Směrodatná
Standardní
odchylka
chyba průměru
Variační
Medián
rozpětí
Minimum Maximum
ELP-PP 12,5891 8,71501
2,32919
13,1104 28,40
1,16
29,57
LW-PP
9,4051
1,57517
11,3019 17,11
,00
17,11
PTFE
36,9338 12,86086
3,71261
34,9748 34,99
21,13
56,12
5,89376
Tab. 9. Výsledky shrinkage jednotlivých implantátů
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,352
LW-PP x PTFE
0,000*
ELP-PP x PTFE
0,000*
Tab. 10. Statistická významnost rozdílů shrinkage mezi materiály
Shrinkage
byla
pozorována
u
všech
implantátů.
V případě
sítí
polypropylenových byla lehce vyšší průměrná shrinkage ELP-PP, která byla 12,6±8,7, proti LW-PP (9,4±5,9). Tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Největší shrinkage byla pozorována u materiálu PTFE (36,9±12,9). Její hodnota byla přibližně trojnásobná proti sítím polypropylenovým. Tento rozdíl byl statisticky významný na 5% i 1% hladině významnosti.
7.2 Adheze
U adhezí byl srovnáván jejich rozsah, vyjádřený procenty povrchu implantátu pokrytými adhezemi, a tzv. adhesion score. Mezi jednotlivými materiály byly v těchto parametrech značné rozdíly. Rozsah adhezí u jednotlivých implantátů a statistickou významnost rozdílů shrnuje následující graf (Graf 4) a tabulky (Tab. 11,12).
64
Graf 4. Výsledky a srovnání velikosti plochy pokryté adhezemi u jednotlivých implantátů
Skupina Průměr
Směrodatná
Standardní
odchylka
chyba průměru
Medián
Variační rozpětí
Minimum Maximum
ELP-PP 36,4284 36,08291
9,64356
20,5130 100,00
,00
100,00
LW-PP
20,0787 25,17452
6,72817
13,8777 90,47
,00
90,47
PTFE
4,7445
2,07545
,0000
,00
19,87
7,18958
19,87
Tab. 11. Výsledky velikosti plochy pokryté adhezemi u jednotlivých implantátů
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,246
LW-PP x PTFE
0,020*
ELP-PP x PTFE
0,001*
Tab. 12. Statistické významnosti rozdílů ve velikosti plochy pokryté adhezemi mezi materiály
65
Adheze se vyskytly u všech materiálů. Největší rozsah adhezí byl zjištěn u ELP-PP sítě. Průměrně bylo pokryto 36,4±36,1 % implantátu. Medián pokrytí 20,5 %. V této skupině byla také největší variabilita rozsahu adhezí, jak je z uvedených dat patrné. V případě jedné sítě nebyly nalezeny žádné adheze, naopak v jednom případě bylo pokryto 100 % povrchu implantátu. U LW-PP sítě byl celkový rozsah adhezí menší. Průměr 20,1±25,2 %, medián 13,9. Na 12 implantátech se rozsah plochy adhezí pohyboval v hodnotách do 35 %. Ve dvou případech však byly zaznamenány hodnoty 54,5 a 90,5 %. Vzhledem k rozsahu variačních rozpětí ELP-PP a LW-PP se nepodařilo prokázat statisticky významný rozdíl mezi těmito skupinami. Ve více než polovině případů PTFE implantátů nebyly adheze přítomny vůbec. To je příčinou hodnoty mediánu 0 %. Přesto i v této skupině se adheze vyskytly. Nikdy však nepřekročily hranici 20 % a průměrně pokrývaly 4,7±2,1 % povrchu implantátu.
Hodnocení adhesion score (dle Surgical Membrane Study Group) uvádím v následujícím grafu (Graf. 5) a tabulkách (Tab. 13,14).
66
Graf 5. Výsledky a srovnání adhesion score jednotlivých implantátů
Skupina
Medián
Variační rozpětí
Minimum
Maximum
ELP-PP
8
11
0
11
LW-PP
5
11
0
11
PTFE
0
6
0
6
Tab. 13. Výsledky adhesion score jednotlivých implantátů
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,021*
LW-PP x PTFE
0,020*
ELP-PP x PTFE
0,000*
Tab. 14. Statistické významnosti rozdílů adhesion score mezi materiály
Adhesion score hodnotí nejen rozsah adhezí, ale i jejich makroskopickou strukturu a pevnost. Celkové skóre s mediánem 8 bylo nejvyšší ve skupině ELPPP sítí. Následovaly LW-PP sítě s mediánem 5. Medián PTFE sítí byl 0. V případě srovnání skóre mezi jednotlivými implantáty byly ve všech
67
kombinacích prokázány statisticky významné rozdíly. Zajímavé bylo také srovnání samotného skóre pevnosti a struktury adhezí (položek adhesion score). Výsledky kopírovaly celkové skóre (Graf 6, Tab. 15,16).
Graf 6. Výsledky a srovnání položek adhesion score pro jednotlivé implantáty
Skupina
Typ adhezí
Pevnost adhezí
medián (min-max) medián (min-max)
ELP-PP 3 (0-4)
3 (0-3)
LW-PP
2 (0-4)
2 (0-3)
PTFE
0 (0-2)
0 (0-3)
Tab. 15. Výsledky položek adhesion score pro jednotlivé implantáty
Srovnávané skupiny
Typ adhezí
Pevnost adhezí
Mann-Whitney U (p-value) Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,077
0,044*
LW-PP x PTFE
0,023*
0,060
ELP-PP x PTFE
0,000*
0,001*
Tab. 16. Statistické významnosti rozdílů položek adhesion score mezi materiály
Všechny rozdíly byly buď statisticky významné nebo se statistické významnosti blížily. Z uvedeného vyplývá jasná tendence k větší tvorbě adhezí v případě polypropylenových sítí proti PTFE materiálu. Současně jsou adheze u PP sítí také denznější. Při vzájemném srovnání PP sítí byly zjištěny lepší výsledky u LW-PP sítě proti ELP-PP síti.
68
7.3 Pevnost adheze sítí k břišní stěně
Pevnost
ve smyku
a
rozdíly
mezi
materiály
jsou
prezentovány
v následujícím grafu (Graf 7) a tabulkách (Tab. 17,18). Pevnost v odlupování hodnocena nebyla, protože měřené hodnoty (u zkušebních vzorků) se pohybovaly pod rozlišovacími schopnostmi testovacího přístroje.
Graf 7. Výsledky a srovnání pevnosti adheze k břišní stěně pro jednotlivé implantáty
Skupina Průměr
Směrodatná
Standardní
odchylka
chyba průměru
Medián
Variační rozpětí
Minimum Maximum
ELP-PP 3,6314 2,89557
1,09442
3,0300 7,97
,51
8,48
LW-PP
5,4157 3,27351
1,23727
4,9800 8,96
1,11
10,07
PTFE
3,6376 1,95734
,79908
3,4428 5,62
1,35
6,97
Tab. 17. Výsledky pevnosti adheze k břišní stěně pro jednotlivé implantáty
69
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,259
LW-PP x PTFE
0,366
ELP-PP x PTFE
0,731
Tab. 18. Statistické významnosti rozdílů pevnosti adheze k břišní stěně mezi materiály
Průměrná pevnost a medián adheze k břišní stěně byly mírně vyšší u LWPP sítě. Rozdíly mezi jednotlivými materiály však nebyly statisticky významné.
7.4 Histologické hodnocení
Hodnocení oblasti mesh-tissue interface - velikosti granulomu a jeho vrstev uvádí grafy (Graf 8-10) a tabulky (Tab. 19-24).
Graf 8. Naměřené šíře vnitřního granulomu u jednotlivých implantátů
70
Skupina Průměr
Směrodatná
Standardní
odchylka
chyba průměru
Medián
Variační rozpětí
Minimum Maximum
ELP-PP 11,1057 ,99961
,37782
11,0440 3,02
9,92
12,94
LW-PP
10,0523 ,48716
,18413
10,0200 1,49
9,33
10,82
PTFE
10,4947 ,89272
,36445
10,6800 2,31
9,25
11,56
Tab. 19. Hodnoty šíře vniřního granulomu u jednotlivých implantátů
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,017*
LW-PP x PTFE
0,445
ELP-PP x PTFE
0,366
Tab. 20. Statistické významnosti rozdílů v šíři vnitřního granulomu mezi materiály
Šíře vnitřního granulomu se u jednotlivých sítí pohybovala ve velice úzkém rozmezí 9-13 µ m. Nejmenší byla v případě LW-PP sítě, následované PTFE a ELP-PP sítěmi. Statistické významnosti dosáhl pouze rozdíl mezi oběma polypropylenovými implantáty ve prospěch LW-PP.
71
Graf 9. Naměřené šíře vnějšího granulomu u jednotlivých implantátů
Skupina Průměr
Směrodatná
Standardní
odchylka
chyba průměru
Medián
Variační rozpětí
Minimum Maximum
ELP-PP 33,6457 7,94462
3,00278
34,8940 21,56
23,32
44,88
LW-PP
28,6143 3,08309
1,16530
27,2320 7,25
26,19
33,45
PTFE
23,0387 2,14680
,87643
22,8660 6,04
20,77
26,81
Tab. 21. Hodnoty šíře vnějšího granulomu u jednotlivých implantátů
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,259
LW-PP x PTFE
0,008*
ELP-PP x PTFE
0,014*
Tab. 22. Statistické významnosti rozdílů v šíři vnějšího granulomu mezi materiály
72
Šíře zevního granulomu se pohybovala ve výrazně větším variačním rozpětí. Nejmenší šíři jsme zaznamenali u PTFE sítě. Následovaly obě PP sítě. Zejména ELP-PP se šíří zevního granulomu pohybovala ve velkém rozpětí. Statisticky významné rozdíly byly zjištěny při srovnání PTFE sítě s oběma sítěmi polypropylenovými.
Graf 10. Naměřené šíře celkového granulomu u jednotlivých implantátů
Skupina Průměr
Směrodatná
Standardní
odchylka
chyba průměru
Medián
Variační rozpětí
Minimum Maximum
ELP-PP 44,7514
8,15639
3,08282 44,8100
21,43
34,50
55,93
LW-PP
38,6666
3,18273
1,20296 37,0200
7,38
36,08
43,47
PTFE
33,5333
2,71354
1,10780 33,8830
7,44
30,02
37,46
Tab. 23. Hodnoty šíře celkového granulomu u jednotlivých implantátů
73
Srovnávané skupiny
Hladina významnosti dle Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,097
LW-PP x PTFE
0,022*
ELP-PP x PTFE
0,005*
Tab. 24. Statistické významnosti rozdílů v šíři celkového granulomu mezi materiály
Celková šíře granulomu byla ovlivněna především šíří jeho zevní vrstvy. Nejmenší hodnoty byly zaznamenány u PTFE sítě a tyto hodnoty byly statisticky významně menší proti oběma polypropylenovým implantátům. Při porovnání polypropylenových materiálů byla celková šíře granulomu větší u ELP-PP sítě proti LW-PP. Tento rozdíl však, vzhledem k variačnímu rozpětí ELP-PP implantátů, nebyl statisticky významný.
Hodnocení zastoupení typů zánětlivých buněk mimo tissue-mesh interface (ve vzdálenosti 0,1-0,3 mm) shrnuje následující graf (Graf 11) a tabulky (Tab. 25,26).
Graf 11. . Srovnání zastoupení buněčných elementů mimo mesh-tissue interface u jednotlivých implantátů
74
Skupina ELP-PP
LW-PP
PTFE
Granulocyty
Monocyty
Makrofágy
Obrovské buňky
Průměr
,2857
42,5714
29,2857
,2143
Směrodatná odchylka
,46881
25,80910
12,13659
,57893
Standardní chyba průměru
,12529
6,89777
3,24364
,15473
Medián
,0000
30,5000
27,5000
,0000
Variační rozpětí
1,00
80,00
46,00
2,00
Minimum
,00
14,00
15,00
,00
Maximum
1,00
94,00
61,00
2,00
Průměr
,5000
44,2857
38,7143
,3571
Směrodatná odchylka
1,34450
31,84923
18,27747
1,08182
Standardní chyba průměru
,35933
8,51207
4,88486
,28913
Medián
,0000
32,0000
32,5000
,0000
Variační rozpětí
5,00
125,00
66,00
4,00
Minimum
,00
6,00
13,00
,00
Maximum
5,00
131,00
79,00
4,00
Průměr
1,0000
58,4167
40,2500
,0000
Směrodatná odchylka
1,53741
32,38535
20,85502
,00000
Standardní chyba průměru
,44381
9,34884
6,02033
,00000
Medián
,0000
55,0000
35,5000
,0000
Variační rozpětí
4,00
99,00
80,00
,00
Minimum
,00
22,00
16,00
,00
Maximum
4,00
121,00
96,00
,00
Tab. 25. Zastoupení buněčných elementů mimo mesh-tissue interface u jednotlivých implantátů Granulocyty Srovnávané skupiny
Mann-Whitney U (p-value)
Monocyty
Makrofágy
Mann-Whitney U Mann-Whitney U (p-value)
(p-value)
Obrovské buňky Mann-Whitney U (p-value)
ELP-PP x LW-PP
0,839
0,982
0,069
0,982
LW-PP x PTFE
0,560
0,231
0,898
0,560
ELP-PP x PTFE
0,560
0,176
0,106
0,560
Tab. 26. Statistické významnosti rozdílů v zastoupení buněčných elementů mimo mesh-tissue interface mezi materiály
Zastoupení zánětlivých buněk v definované vzdálenosti od vláken bylo srovnatelné. Převažovaly především monocyty a makrofágy. Zastoupení granulocytů bylo minimální, jak lze u chronického zánětu předpokládat. Rozdíly mezi jednotlivými implantáty nebyly statisticky významné. Obrovské buňky
75
granulomů kolem cizích těles se vyskytly minimálně, v případě PTFE nebyly ve vyšetřované ploše zachyceny vůbec.
76
8
DISKUSE
Moderní léčba tříselné kýly je již neodmyslitelně spjata s použitím kýlních sítí. Z publikovaných výsledků, získaných na velkých souborech pacientů, plynou doporučení odborných společností. Největší evropskou společností, zabývající se problematikou kýly, je European Hernia Society, která vydala v loňském roce své první guidelines. Tato doporučení byla vytvořena pracovní skupinou složenou ze 14 zástupců z jednotlivých evropských států. Česká republika svého zástupce neměla, ale zástupcem Švýcarska byl český rodák Jan F. Kukleta. Jednoznačným závěrem, vyplývajícím z guidelines, je doporučení používání standardních mesh plastik již při léčbě primární kýly. Vyjádření k typu implantátů je velmi obecné a odpovídá současnému stavu našich znalostí o vhodné konstrukci těchto materiálů.
Jediný „ideální“ implantát zatím nebyl nalezen. Přitom současný trh nabízí celou řadu výrobků nejrůznějších firem. Podobně jako v doporučení EHS můžeme být v závěrech pouze velmi obecní. Volba implantátu závisí na celé řadě faktorů. Obecně lze zatím jistě doporučit nevstřebatelnou síť z monofilního vlákna. Nejosvědčenějším polymerem, který již po mnoho let prokazuje svou hodnotu pro kýlní chirurgii, je polypropylen. Tento materiál je jakýmsi „zlatým standardem“, s nímž budou srovnávány nové polymery. Jak však současné práce ukazují, nejen typ polymeru a charakteristika vláken určuje chování implantátu v tkáni a zejména reakci imunitního systému na implantát. Dalšími, v současné době zkoumanými, parametry jsou celkové množství materiálu, typicky udávaného hmotností materiálu na jednotku plochy, a porozita. Pokud jde o biokompatibilitu, výsledky experimentálních studií hovoří ve prospěch lehkých implantátů s velkými póry. Jistá opatrnost v jejich doporučení však plyne ze střednědobých výsledků užití těchto implantátů v humánní medicíně. Zdá se, že je jejich užívání spojeno s nárůstem recidiv. K jednoznačnému vysvětlení příčin však nemáme dostatečná data. Jedním z možných vysvětlení je nedostatečná fixace implantátu daná používáním stejných technik jako při užití implantátů těžkých. Dalším je podceňování či nedodržování dostatečného overlap, který je zvláště u lehkých materiálů velice důležitý.
77
Rozvoj endoskopických technik řešení kýl přinesl na jedné straně pokrok ve smyslu výhod miniinvazivní chirurgie a rychlejšího návratu do běžného života. Na druhou stranu však přibyly otázky týkající se rizika přítomnosti implantátů v břišní dutině. Tyto otázky jsou aktuální jak v případě, obvykle neúmyslného, intraperitoneálního uložení implantátu při řešení tříselné kýly TAPP/TEP metodou, tak zejména v případě vědomé implantace při IPOM plastikách. Tento typ plastiky je pro tříselnou kýlu využíván méně často, ale v případě kýl v jizvě je nejčastější metodou. Nejprve vzácně, ale později častěji popisované komplikace přítomnosti kýlních implantátů v břišní dutině jsou adheze orgánů a tkání k implantátům s rizikem střevní neprůchodnosti, možnost migrace meshů do dutých orgánů a tvorba enterokutánních píštělí, daná chronickým zánětem kolem cizího tělesa.
Všechny limitace moderních kýlních materiálů je proto třeba brát v úvahu při indikacích terapeutických postupů a volbě implantátů při řešení tohoto onemocnění.
Ke studiu chování implantátu ve tkáních a naopak reakce organismu na implantát jsou využívány animální modely. Pro náš experiment jsme zvolili standardní otevřený králičí model s intraperitoneální implantací kýlní sítě, který je využíván v současné době nejčastěji.
Naše práce se zabývala zhodnocením přínosu dvou typů implantátů. Jedním byl čistě polypropylenový implantát s extra velkými póry. Chirurgické sítě s takto velkými póry se objevují především v poslední době. Typicky je však se zvětšováním porozity redukováno množství materiálu a navíc velká část firem, pro zlepšení manipulačních vlastností implantátů během výkonu, přidává k polypropylenu vstřebatelnou komponentu, která je součástí meshe a po implantaci se podobně jako vstřebatelné stehy rozpustí. Na druhou stranu je zřejmé, že redukce množství polypropylenu musí vést jistě ke snížení pevnosti materiálu. Některé moderní sítě tak nesplňují ani teoreticky odvozené nezbytné
78
minimum (16 N/cm) a v budoucnu bude velmi zajímavé zhodnocení výsledků jejich použití, především výskytu recidiv. V našem experimentu jsme se rozhodli srovnat dvě čistě polypropylenové sítě o shodné gramáži – 50 g/cm2. Rozdílem byla velikost pórů implantátu. Redukce délky vlákna u poréznější sítě byla kompenzována velikostí jeho síly.
Druhou testovanou kýlní sítí byla PTFE síť. Tento materiál je v kýlní chirurgii používán také již řadu let, a to v jeho expandované formě (ePTFE), kdy má podobu různě upravených fólií či lamel bez pórů pronikající celou jejich tloušťkou. To je také příčinou jistých odlišností reakce organismu na tuto síť. Hlavní výhodou je menší riziko tvorby adhezí nitrobřišních orgánů na implantát. Hlavní nevýhodou nižší adheze meshe k břišní stěně, enkapsulace materiálu, větší shrinkage a nutnost explantace meshe při jeho infekci. V naší práci jsme se pokusili zhodnotit vlastnosti jeho neexpandované formy, kdy se nejednalo o ePTFE lamelu, ale o síť upletenou z PTFE vlákna.
Při
hodnocení
implantátů
byly
výsledky
srovnávány
s lehkou
polypropylenovou sítí běžně používanou v humánní medicíně.
Shrinkage
Zjistili jsme, že změna velikost pórů u PP sítí neovlivnila nijak výrazně shrinkage implantátu, která byla mírně vyšší u ELP-PP. Shrinkage PTFE implantátu byla naopak výrazně vyšší (cca trojnásobná) proti oběma polypropylenovým sítím. Pro klasické ePTFE implantáty je tato vlastnost charakteristická. Dle našich výsledků dochází ke zmenšení plochy pleteného PTFE implantátu průměrně o jednu třetinu, v maximu až o polovinu původní plochy. Praktickým důsledkem je nutnost dodržení dostatečného přesahu před okraje kýlního defektu. Zejména v případě PTFE implantátu, bude tento přesah pro prevenci recidivy klíčový.
79
Adheze
Velmi nesourodé byly výsledky tvorby adhezí nitrobřišních tkání k ELPPP implantátům. V případě tohoto materiálu jsme zaznamenali jeden případ 100% pokrytí implantátu adhezemi a naopak jeden případ, kdy nebyly vytvořeny adheze žádné. Průměrné hodnoty 36,4 % pokrytí plochy meshe adhezemi byly vyšší než v případě LW-PP - 20,1 %. Podobný byl i rozdíl mediánů obou skupin, 20,5 % proti 13,9 %. Vzhledem k obrovskému variačnímu rozpětí tvorby adhezí u ELPPP však nebylo možné prokázat statisticky významný rozdíl. Výrazně menší byla tvorba adhezí na implantáty z PTFE vlákna. U více jak poloviny implantátů nebyly adheze vytvořeny vůbec. Při jejich vytvoření celková plocha nikdy nepřekročila 20 % plochy materiálu.
V případě adhezního skóre, které kromě rozsahu pokryté plochy bere v úvahu i charakter adhezí ve smyslu pevnosti a struktury, a tím klasifikuje do určité míry i jejich rizikovost, byly statisticky významné rozdíly zjištěny jak pro ELP-PP tak PTFE implantát. ELP-PP síť představuje nejrizikovější implantát v dutině břišní. Naopak adhesion score PTFE sítě bylo statisticky signifikantně nižší proti oběma polypropylenovým implantátům.
V současné době neexistuje implantát, který by neindukoval adheze v dutině
břišní.
Materiály,
které
jsou
užívány
v humánní
medicíně
k intraperitoneální implantaci jsou představovány ePTFE lamelami nebo polypropylenovými či polyesterovými sítěmi s krycí vrstvou, která má redukovat množství adhezí na minimum. Experimentální práce na králičím modelu udávají průměrný výskyt adhezí na tyto v praxi užívané implantáty do 30 % (Schug-Pass 2009, Judge 2007, Young 2004, Matthews 2003). Charakteristické jsou pak také lepší výsledky v hodnocení pomocí různých adhezních skórovacích systémů.
Ze zjištěných výsledků je zřejmé, že námi testované implantáty jsou přesné protipóly. Celkový rozsah i denzita adhezí je jasným důkazem nevhodnosti použití ELP-PP implantátu v břišní dutině. Naopak PTFE implantát s průměrným
80
pokrytím adhezemi 4,7 % a mediánem 0 % se zdá být vhodným pro použití v břišní dutině. Tento závěr vyvozujeme s vědomím, že bezpečné adheze neexistují a s jistým rizikem komplikací bude třeba nadále počítat. V našem souboru došlo k úhynu jednoho laboratorního zvířete ve skupině PTFE na ileus, způsobený relativně nevelkými adhezemi k fixačním PP stehům.
Pevnost adheze k břišní stěně
Pro srovnání pevnosti adheze sítě k břišní stěně bylo využito testování pevnosti ve smyku. Tento test lépe odpovídá skutečné zátěži, které je implantát vystaven v organismu. Druhý test, pevnost v odlupu, nebyl k hodnocení implantátů použit, protože měřené hodnoty (u testovacích vzorků) se pohybovaly pod rozlišovacími schopnostmi testovacího přístroje. V literatuře je tento druh testu používán méně často, a to k testování pevnosti fixačních prostředků (Protack, tkáňová lepidla, apod.), kde se měřené hodnoty pohybují ve zcela jiném rozsahu. Pevnost fixace byla u ELP-PP sítě nižší, tento rozdíl však nebyl statisticky významný. Pro ePTFE lamely je charakteristická malá adheze k břišní stěně po vhojení. Proto se k fixaci těchto implantátů v břišní dutině používá v praxi transparietálních stehů a kovových spirál (Protac, Salute, apod.) aplikovaných v malých vzdálenostech (cca 1,5 cm a kratších) po celém obvodu meshe. V našem případě se však jednalo o síť z PTFE vlákna, strukturálně podobnou ostatním kýlním sítím s možností prorůstání vazivovou tkání. Zjištěná pevnost ve smyku byla lehce nižší proti LW-PP a prakticky shodná s ELP-PP. Statisticky významné rozdíly v pevnosti fixace zjištěny nebyly. Při dodržení dostatečného overlap tedy nelze předpokládat statisticky významný rozdíl ve výskytu recidiv kýly daný nižším stupněm adheze k břišní stěně při použití těchto implantátů.
Histologické hodnocení
Reakce na cizí těleso je uniformní odpovědí organismu na implantáty všeho druhu. Hodnotili jsme reakci organismu na povrchu implantátu (mesh-
81
tissue interface), v případě sítě tedy na povrchu jednotlivých vláken. Dále jsme hodnotili rozdíly v celularitě v definované vzdálenosti od vláken.
Reakce v oblasti mesh tissue interface byla hodnocena měřením granulomu, a to jeho vnitřní a zevní části. Reakce na vlákno ELP-PP byla ve všech parametrech nejvýraznější. Zejména patrné to bylo v případě zevní vrstvy granulomu, tedy v množství indukované vazivové tkáně, které podmiňovalo i větší celkovou velikost granulomu kolem vláken ELP-PP. Podobně jako v případě adhezí i zde bylo variační rozmezí granulomu u ELP-PP sítí velké. Statisticky významný rozdíl byl proto prokázán pouze v šíři vnitřního granulomu. Buněčná reakce (inner granuloma) na PTFE implantát se pohybovala mezi oběma PP implantáty. Indukce fibrózní tkáně (outer granuloma) však byla statisticky významně menší než u obou PP sítí. Malá šíře zevního granulomu byla také příčinou statisticky významně menšího granulomu celkového ve srovnání s PP implantáty. Při srovnání naších výsledků s publikovanými pracemi je možno hodnotit reakci na implantáty, jako velmi mírnou (Binnebösel 2010, Conze 2008, 2005, 2004).
Při srovnání celulární reakce v definované vzdálenosti od vláken byl zjištěn nález odpovídající velmi mírnému chronickému zánětu. Ve tkáni bylo nalezeno malé množství granulocytů, vzácně obrovské buňky reakce na cizí těleso. Nejčastěji zastoupenými elementy byly monocyty a makrofágy. Rozdíly mezi implantáty nebyly statisticky významné.
Z našich
výsledků
vyplývá,
že
pouhé
zvětšení
velikosti
pórů
polypropylenové sítě při zachování stejné hmotnosti materiálu, použitím silnějšího vlákna nevede k redukci rizika tvorby adhezí v břišní dutině. V naší práci naopak došlo ke zvýšení tvorby adhezí. Dosažené dobré výsledky makroporézních sítí v jiných pracích tedy musí být podmíněny i jinými faktory. Nabízí se především zmenšení celkového množství materiálu použitím stejné síly vláken. Podíl vstřebatelných složek na celkovém výsledku je obtížné hodnotit. I již publikované práce uvádějí značně odlišné výsledky. Naopak bylo potvrzeno,
82
že v případě PTFE sítě je tvorba adhezí výrazně redukována. Srovnáním shrinkage bylo zjištěno, že velikost pórů PP sítí ovlivnila výslednou shrinkage jen málo. Naopak u PTFE sítě byla zjištěna výrazně vyšší tendence k tomuto jevu, který je pro expandovanou formu PTFE typický. V pevnosti adheze sítí k břišní stěně nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. Intenzita reakce na cizí těleso byla velmi mírná. Rozdíly byly zjištěny pouze v oblasti mesh-tissue interface. Zjistili jsme výraznější tkáňovou reakci na silnější vlákno ELP-PP sítě. Velikost zánětlivého infiltrátu (inner granuloma) byla statisticky významně větší u ELPPP. V ostatních parametrech nebyl prokázán rozdíl. Reakci na oba implantáty je možno ve srovnání se standardními těžkými polypropylenovými sítěmi označit za mírnou. U PTFE implantátu byla zjištěna nejmírnější indukce fibroprodukce, která byla statisticky významně nižší než u PP implantátů (outer a total granuloma). Rozdíly ve tkáni mimo mesh-tissue interface nebyly statisticky významné a reakci je opět možno hodnotit jako velmi mírnou.
83
9
ZÁVĚR
Pro
praktické
využití
výsledků
zkoumání
testovaných
materiálů
(polypropylenové sítě s extra velkými póry - ELP-PP a sítě z PTFE vlákna) je možno shrnout následující: •
ELP-PP i PTFE sítě jsou velmi dobře snášeny a indukují velmi malou zánětlivou reakci organismu. Jsou proto obě využitelné v terapii tříselné kýly v extraperitoneální lokalizaci.
•
Zvětšení pórů polypropylenové sítě ELP-PP není spojeno s významným poklesem pevnosti adheze sítě k břišní stěně. Shrinkage materiálu je srovnatelná s běžnou lehkou polypropylenovou sítí. Tento materiál je proto možno implantovat zcela shodným operačním postupem.
•
Použití PTFE vlákna není spojeno s významným poklesem pevnosti adheze sítě k břišní stěně. PTFE síť ale v experimentu vykázala statisticky významně větší shrinkage. Při implantaci tohoto materiálu je tedy nezbytně nutné dodržení dostatečného přesahu kýlní sítě přes okraje defektu. Je-li to v dané anatomické lokalitě možné, je vhodné implantovat tyto materiály s přesahem cca o 20 % větším než u implantátů polypropylenových.
•
ELP-PP síť vykázala v experimentu největší indukci tvorby adhezí nitrobřišních tkání, ty měly současně i největší strukturální denzitu. Pouhé zvětšení velikosti pórů bez redukce celkového množství materiálu tedy ke snížení rizika tvorby adhezí nevedlo. Tento materiál by proto neměl být užíván v intraperitoneální pozici. Při laparoskopických plastikách je jeho použití možné pouze tehdy, jsme-li schopni zajistit bezpečné oddělení implantátu od dutiny břišní.
84
•
PTFE síť prokázala velmi nízkou indukci tvorby adhezí v břišní dutině při intraperitoneální implantaci. Množství a charakter adhezí odpovídá v současné
době
užívaným
PTFE
lamelám
či
kompozitním
polypropylenovým sítím s ochrannou vrstvou snižující riziko tvorby adhezí. Tento implantát je možno doporučit k intraperitoneálnímu užití.
85
10
SOUHRN
Cílem studie bylo zhodnocení 2 experimentálních kýlních implantátů při jejich aplikaci v břišní dutině na otevřeném králičím modelu. Jednalo se o polypropylenovou makroporézní síť s extra velkými póry (3 mm) a síť upletenou z PTFE vlákna. Kontrolou byla standardní lehká polypropylenová síť (póry 1 mm) používaná běžně v humánní medicíně.
U implantátů byla hodnocena shrinkage, indukce tvorby nitrobřišních adhezí, pevnost adheze sítě k břišní stěně a biokompatibilita sítě pomocí histologického hodnocení. Celkem 21 novozélandských bílých králíků bylo randomizováno do 3 skupin. Každému pak byly implantovány do dutiny břišní dvě kýlní síťky o velikosti 5x5 cm, každá do jedné poloviny dutiny břišní na intaktní peritoneum laterálně od provedené střední laparotomie. Po implantaci byli králíci ustájeni za standardních podmínek po dobu 90 dnů. Po této době byla provedena explantace implantátů a zhodnoceny zkoumané parametry.
Bylo zjištěno, že oba materiály vykazují velmi dobrou biokompatibilitu a jsou vhodné pro využití v terapii tříselné kýly v extraperitoneální lokalizaci. Zvětšení pórů polypropylenové sítě a použití PTFE vlákna nebylo spojeno s oslabením adheze materiálů k břišní stěně. PTFE implantát vykazoval větší shrinkage ve srovnání s oběma polypropylenovými sítěmi. Polypropylenovou síť s velkými póry je tedy možno implantovat standardní technikou. Při implantaci PTFE sítě je nezbytně nutné dodržovat zásadu dostatečného přesahu implantátu ve všech směrech za okraje kýlního defektu. V indukci tvorby adhezí byly oba implantáty na opačných pólech spektra. Polypropylenová síť s extra velkými póry vykázala horší výsledky než standardní lehká polypropylenová síť. Proto by tento implantát neměl být aplikován intraperitoneálně. PTFE síť vykázala naopak velmi malou indukci tvorby adhezí o nízké denzitě a je možné ji doporučit k intraperitoneálnímu použití.
86
11
1.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth. 2005 Jul;95(1):69-76.
2.
Agarwal BB, Agarwal KA, Mahajan KC. Prospective double-blind randomized
controlled
study
comparing
heavy-
and
lightweight
polypropylene mesh in totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: early results. Surg Endosc. 2009 Feb;23(2):242-7. 3.
Aguilar B, Chapital AB, Madura JA 2nd, Harold KL. Conservative management of mesh-site infection in hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 Apr;20(3):249-52.
4.
Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Open "tension-free" repair of inguinal
hernias:
the Lichtenstein technique.
Eur
J Surg.
1996
Jun;162(6):447-53. 5.
Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997 May;1(1):15-21.
6.
Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution, and principles. Hernia. 2004 Feb;8(1):1-7.
7.
Anderson JM, Rodriguez A, Chang DT. Foreign body reaction to biomaterials. Semin Immunol. 2008 Apr;20(2):86-100.
8.
Andrews E. A method of herniotomy utilizing only white fascia. Ann Surg 1924;80:225–238
9.
Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992 Mar;2(1):53-8.
10.
Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg. 2006 Jan;93(1):5-10
11.
Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrøm J, Andersen FH, Wara P, Juul P, Callesen T; Danish Hernia Database Collaboration. Quality
87
assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet. 2001 Oct 6;358(9288):1124-8. 12.
Beets GL, Oosterhuis KJ, Go PM, Baeten CG, Kootstra G. Longterm followup (12-15 years) of a randomized controlled trial comparing BassiniStetten, Shouldice, and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll Surg. 1997 Oct;185(4):352-7.
13.
Bellón JM, Contreras LA, Pascual G, Buján J. Evaluation of the acute scarring response to the implant of different types of biomaterial in the abdominal wall. J Mater Sci Mater Med. 2000 Jan;11(1):25-9.
14.
Bellón JM, Contreras LA, Pascual G, Bujan J. Neoperitoneal formation after implantation of various biomaterials for the repair of abdominal wall defects in rabbits. Eur J Surg. 1999 Feb;165(2):145-50.
15.
Bellón JM, Rodríguez M, García-Honduvilla N, Gómez-Gil V, Pascual G, Buján J. Comparing the behavior of different polypropylene meshes (heavy and lightweight) in an experimental model of ventral hernia repair. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2009 May;89B(2):448-55.
16.
Bellon JM, Rodriguez M, Garcia-Honduvilla N, Gomez-Gil V, Pascual G, Bujan J. Postimplant behavior of lightweight polypropylene meshes in an experimental model of abdominal hernia. J Invest Surg. 2008 SepOct;21(5):280-7.
17.
Bellón JM, Rodríguez M, García-Honduvilla N, Pascual G, Buján J. Partially absorbable meshes for hernia repair offer advantages over nonabsorbable meshes. Am J Surg. 2007 Jul;194(1):68-74.
18.
Bendavid R. Biography: Edward Earle Shouldice (1890-1965). Hernia. 2003 Dec;7(4):172-7.
19.
Bendavid R. The unified theory of hernia formation. Hernia. 2004 Aug;8(3):171-6.
20.
Binnebösel M, Klink CD, Otto J, Conze J, Jansen PL, Anurov M, Schumpelick V, Junge K. Impact of mesh positioning on foreign body reaction and collagenous ingrowth in a rabbit model of open incisional hernia repair. Hernia. 2010 Feb;14(1):71-7.
88
21.
Bittner R, Sauerland S, Schmedt CG. Comparison of endoscopic techniques vs Shouldice and other open nonmesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2005 May;19(5):605-15.
22.
Bohmer RD, Byrne PD, Maddern GJ. A peeling mesh. Hernia. 2002 Jul;6(2):86-7.
23.
Borrazzo EC, Belmont MF, Boffa D, Fowler DL. Effect of prosthetic material on adhesion formation after laparoscopic ventral hernia repair in a porcine model. Hernia. 2004 May;8(2):108-12.
24.
Bringman S, Wollert S, Osterberg J, Smedberg S, Granlund H, Heikkinen TJ. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg. 2006 Sep;93(9):1056-9.
25.
Brown CN, Finch JG. Which mesh for hernia repair? Ann R Coll Surg Engl. 2010 May;92(4):272-8.
26.
Butters M, Redecke J, Köninger J. Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs. Br J Surg. 2007 May;94(5):562-5.
27.
Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res. 2005 Dec;129(2):231-5.
28.
Cobb WS, Burns JM, Peindl RD, Carbonell AM, Matthews BD, Kercher KW, Heniford BT. Textile analysis of heavy weight, mid-weight, and light weight polypropylene mesh in a porcine ventral hernia model. J Surg Res. 2006 Nov;136(1):1-7.
29.
Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair. Surg Innov. 2005 Mar;12(1):63-9.
30.
Conze J, Junge K, Klinge U, Weiss C, Polivoda M, Oettinger AP, Schumpelick V. Intraabdominal adhesion formation of polypropylene mesh. Influence of coverage of omentum and polyglactin. Surg Endosc. 2005 Jun;19(6):798-803.
89
31.
Conze J, Junge K, Weiss C, Anurov M, Oettinger A, Klinge U, Schumpelick V. New polymer for intra-abdominal meshes--PVDF copolymer. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008 Nov;87(2):321-8.
32.
Conze J, Rosch R, Klinge U, Weiss C, Anurov M, Titkowa S, Oettinger A, Schumpelick V. Polypropylene in the intra-abdominal position: influence of pore size and surface area. Hernia. 2004 Dec;8(4):365-72.
33.
Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O'Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg. 2002 Oct;89(10):1310-4.
34.
Čársky S. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996. 612 s. ISBN 80-88824-27-3. Kapitola 7: Prietrže, s. 420-457.
35.
Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996. 612 s. ISBN 80-88824-27-3.
36.
Dalenbäck J, Andersson C, Anesten B, Björck S, Eklund S, Magnusson O, Rimbäck G, Stenquist B, Wedel N. Prolene Hernia System, Lichtenstein mesh and plug-and-patch for primary inguinal hernia repair: 3-year outcome of a prospective randomised controlled trial. The BOOP study: bi-layer and connector, on-lay, and on-lay with plug for inguinal hernia repair. Hernia. 2009 Apr;13(2):121-9..
37.
DeBord JR. The historical development of prosthetics in hernia surgery. Surg Clin North Am. 1998 Dec;78(6):973-1006
38.
Duffy AJ, Hogle NJ, LaPerle KM, Fowler DL. Comparison of two composite meshes using two fixation devices in a porcine laparoscopic ventral hernia repair model. Hernia. 2004 Dec;8(4):358-64.
39.
Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmarck CE, Osterberg J, Montgomery A. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2006 Sep;93(9):1060-8.
40.
Eriksen JR, Bech JI, Linnemann D, Rosenberg J. Laparoscopic intraperitoneal mesh fixation with fibrin sealant (Tisseel) vs. titanium tacks:
90
a randomised controlled experimental study in pigs. Hernia. 2008 Oct;12(5):483-91. 41.
EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2002 Mar;235(3):322-32.
42.
Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part I: overall and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009 Feb;136(2):376-86.
43.
Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology. 2009 Mar;136(3):74154.
44.
Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States Part III:
Liver,
biliary
tract,
and
pancreas.
Gastroenterology.
2009
Apr;136(4):1134-44. 45.
Everhart JE. Digestive Diseases in the United States: Epidemiology and Impact. Washington, DC: US Government Printing Office, 1994. ISBN Kapitola: Abdominal wall hernia. s. 469–507.
46.
Fitzgibbons RJ Jr, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, Watson P. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg. 1994 Feb;219(2):144-56.
47.
Foda M, Carlson MA. Enterocutaneous fistula associated with ePTFE mesh: case report and review of the literature. Hernia. 2009 Jun;13(3):323-6.
48.
Fruchaud H. Anatomie chirurgicale des hernies de l'aine. Paris: Doin, 1956. 488 s.
49.
Fruchaud H. Le traitement chirurgical des hernies de- l'aine chez l'adulte. Paris: Doin, 1956. 386s.
50.
Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M. Risk of strangulation in groin hernias. Br J Surg. 1991 Oct;78(10):1171-3.
51.
García-Ureña MA, Vega Ruiz V, Díaz Godoy A, Báez Perea JM, Marín Gómez LM, Carnero Hernández FJ, Velasco García MA. Differences in polypropylene shrinkage depending on mesh position in an experimental study. Am J Surg. 2007 Apr;193(4):538-42.
91
52.
Ger R. The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac. Preliminary communication. Ann R Coll Surg Engl. 1982 Sep;64(5):342-4.
53.
Gilbert AI, Felton LL. Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obstet. 1993 Aug;177(2):12630.
54.
Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg. 1989 Mar;157(3):331-3.
55.
Grant AM; EU Hernia Trialists Collaboration. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data. Hernia. 2002 Sep;6(3):130-6.
56.
Greenawalt KE, Butler TJ, Rowe EA, Finneral AC, Garlick DS, Burns JW. Evaluation of sepramesh biosurgical composite in a rabbit hernia repair model. J Surg Res. 2000 Dec;94(2):92-8.
57.
Hamy A, Paineau J, Savigny JL, Vasse N, Visset J. Sigmoid perforation, an exceptional late complication of peritoneal prosthesis for treatment of inguinal hernia. Int Surg. 1997 Jul-Sep;82(3):307-8.
58.
Harrell AG, Novitsky YW, Cristiano JA, Gersin KS, Norton HJ, Kercher KW, Heniford BT. Prospective histologic evaluation of intra-abdominal prosthetics four months after implantation in a rabbit model. Surg Endosc. 2007 Jul;21(7):1170-4.
59.
Harrison PW. Inguinal hernia: a study of the principles involved in the surgical treatment. Arch Surg 1922 4:680–689
60.
Hessert W. Some observations on the anatomy of the inguinal region, with special reference to absence of the conjoined tendon. Surg Gynecol Obstet 1913;16:566–568
61.
Chowbey PK, Bagchi N, Goel A, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M. Mesh migration into the bladder after TEP repair: a rare case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006 Feb;16(1):52-3.
62.
Chuback JA, Singh RS, Sills C, Dick LS. Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair. Surgery. 2000 Apr;127(4):475-6.
92
63.
Iannitti DA, Hope WW, Tsikitis V. Strength of tissue attachment to composite and ePTFE grafts after ventral hernia repair. JSLS. 2007 OctDec;11(4):415-21.
64.
Ishiguro Y, Horie H, Satoh H, Miyakura Y, Yasuda Y, Lefor AT. Colocutaneous fistula after left inguinal hernia repair using the mesh plug technique. Surgery. 2009 Jan;145(1):120-1.
65.
Jacob BP, Hogle NJ, Durak E, Kim T, Fowler DL. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus
Proceed
versus
Parietex
Composite.
Surg
Endosc.
2007
Apr;21(4):629-33. 66.
Jeans S, Williams GL, Stephenson BM. Migration after open mesh plug inguinal hernioplasty: a review of the literature. Am Surg. 2007 Mar;73(3):207-9.
67.
Jenkins ED, Melman L, Desai S, Brown SR, Frisella MM, Deeken CR, Matthews BD. Evaluation of intraperitoneal placement of absorbable and nonabsorbable barrier coated mesh secured with fibrin sealant in a New Zealand white rabbit model. Surg Endosc. 2010 Jul 22. [Epub ahead of print]
68.
Jenkins ED, Melman L, Frisella MM, Deeken CR, Matthews BD. Evaluation of acute fixation strength of absorbable and nonabsorbable barrier coated mesh secured with fibrin sealant. Hernia. 2010 Oct;14(5):5059.
69.
Judge TW, Parker DM, Dinsmore RC. Abdominal wall hernia repair: a comparison of sepramesh and parietex composite mesh in a rabbit hernia model. J Am Coll Surg. 2007 Feb;204(2):276-81.
70.
Junge K, Klinge U, Klosterhalfen B, Mertens PR, Rosch R, Schachtrupp A, Ulmer F, Schumpelick V. Influence of mesh materials on collagen deposition in a rat model. J Invest Surg. 2002 Nov-Dec;15(6):319-28.
71.
Junge K, Klinge U, Prescher A, Giboni P, Niewiera M, Schumpelick V. Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using mesh implants. Hernia. 2001 Sep;5(3):113-8.
93
72.
Junge K, Klinge U, Rosch R, Mertens PR, Kirch J, Klosterhalfen B, Lynen P, Schumpelick V. Decreased collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after implantation of alloplastic prostheses. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):17-22.
73.
Kehlet H, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia. 2008 Feb;12(1):1-7.
74.
Keith A. On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1924;11:455–475
75.
Kiudelis M, Jonciauskiene J, Deduchovas O, Radziunas A, Mickevicius A, Janciauskas D, Petrovas S, Endzinas Z, Pundzius J. Effects of different kinds of meshes on postoperative adhesion formation in the New Zealand White rabbit. Hernia. 2007 Feb;11(1):19-23.
76.
Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Ottinger AP, Schumpelick V. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs. Eur J Surg. 1998 Dec;164(12):965-9.
77.
Klosterhalfen B, Junge K, Hermanns B, Klinge U. Influence of implantation interval on the long-term biocompatibility of surgical mesh. Br J Surg. 2002 Aug;89(8):1043-8.
78.
Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17.
79.
Klosterhalfen B, Klinge U, Schumpelick V. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifications for abdominal wall repair. Biomaterials. 1998 Dec;19(24):2235-46.
80.
Klosterhalfen B, Klinge U, Tietze L, Henze U, Muys L, Mittermayer C, Bhardwaj RS. Expression of heat shock protein 70 (HSP70) at the interface of polymer-implants in vivo. J Mater Sci Mater Med. 2000 Mar;11(3):17581.
81.
Köninger J, Redecke J, Butters M. Chronic pain after hernia repair: a randomized
trial
comparing
Shouldice,
Lichtenstein
Langenbecks Arch Surg. 2004 Oct;389(5):361-5.
94
and
TAPP.
82.
Lanzafame RJ, Soltz BA, Stadler I, Soltz MA, Soltz R, DeVore DP. Acute tensile strength analysis of collagen solder for mesh fixation to the peritoneal surface. Surg Endosc. 2005 Feb;19(2):178-83.
83.
Lau WY. History of treatment of groin hernia. World J Surg. 2002 Jun;26(6):748-59.
84.
Lichtenstein IL, Shore JM. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a "plug" technic. Am J Surg. 1974 Sep;128(3):439-44.
85.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989 Feb;157(2):188-93.
86.
Lichtenstein IL. Plastika kýly – nové směry, 1. vydání. Jinočany, Nakladatelství a vydavatelství H&H, 1994. 250 s. ISBN 80-85787-70-9
87.
Majercik S, Tsikitis V, Iannitti DA. Strength of tissue attachment to mesh after ventral hernia repair with synthetic composite mesh in a porcine model. Surg Endosc. 2006 Nov;20(11):1671-4.
88.
Matthews BD, Mostafa G, Carbonell AM, Joels CS, Kercher KW, Austin C, Norton HJ, Heniford BT. Evaluation of adhesion formation and host tissue response to intra-abdominal polytetrafluoroethylene mesh and composite prosthetic mesh. J Surg Res. 2005 Feb;123(2):227-34.
89.
Matthews BD, Pratt BL, Pollinger HS, Backus CL, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Assessment of adhesion formation to intra-abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh. J Surg Res. 2003 Oct;114(2):126-32.
90.
McCormack K, Scott N, Go PM, Ross SJ, Grant A, Collaboration the EU Hernia Trialists. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD001785. DOI: 10.1002/14651858.CD001785.
91.
McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005 Apr;9(14):1-203, iii-iv. Review.
92.
McEntee GP, O'Carroll A, Mooney B, Egan TJ, Delaney PV. Timing of strangulation in adult hernias. Br J Surg. 1989 Jul;76(7):725-6.
95
93.
McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc. 1993 JanFeb;7(1):26-8.
94.
Miedema BW, Ibrahim SM, Davis BD, Koivunen DG. A prospective trial of primary inguinal hernia repair by surgical trainees. Hernia. 2004 Feb;8(1):28-32.
95.
Miller K, Junger W. Ileocutaneous fistula formation following laparoscopic polypropylene mesh hernia repair. Surg Endosc. 1997 Jul;11(7):772-3.
96.
Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccurullo D, Pascual MH, Hoeferlin A, Kingsnorth AN, Mandala V, Palot JP, Schumpelick V, Simmermacher RK, Stoppa R, Flament JB. The European hernia society groin hernia classification: simple and easy to remember. Hernia. 2007 Apr;11(2):113-6.
97.
Murray RW. The saccular theory of hernia. Br Med J 1907;2:1385–1391
98.
Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, Henderson W; Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004 Apr 29;350(18):1819-27.
99.
Nilsson H, Stylianidis G, Haapamäki M, Nilsson E, Nordin P. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg. 2007 Apr;245(4):656-60.
100. Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, Svensson C, Edlund G. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice. Br J Surg. 2002 Jan;89(1):45-9. 101. Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB. Inguinal hernia. Curr Probl Surg. 1991 Jun;28(6):401-50. 102. O'Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Molloy RG, Small PK, Lammers B, Horeyseck G. Randomized clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg. 2005 Feb;92(2):166-70. 103. Ojo P, Abenthroth A, Fiedler P, Yavorek G. Migrating mesh mimicking colonic malignancy. Am Surg. 2006 Dec;72(12):1210-1.
96
104. Pascual G, Rodríguez M, Gomez-Gil V, García-Honduvilla N, Buján J, Bellón JM. Early tissue incorporation and collagen deposition in lightweight polypropylene meshes: bioassay in an experimental model of ventral hernia. Surgery. 2008 Sep;144(3):427-35. 105. Patiňo JF. Nyhus and Condon’s Hernia, 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 650 s. ISBN 0-7817-1962-3. Kapitola 3: A history of the treatment of hernia, s. 17-28. 106. Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT. Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt). 2007 Jun;8(3):337-41. 107. Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. Technique and early clinical results. Surg Endosc. 1993 May-Jun;7(3):159-62. 108. Pierce RA, Perrone JM, Nimeri A, Sexton JA, Walcutt J, Frisella MM, Matthews BD. 120-day comparative analysis of adhesion grade and quantity, mesh contraction, and tissue response to a novel omega-3 fatty acid bioabsorbable barrier macroporous mesh after intraperitoneal placement. Surg Innov. 2009 Mar;16(1):46-54. 109. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain. 2003 Jan-Feb;19(1):48-54. 110. Quill DS, Devlin HB, Plant JA, Denham KR, McNay RA, Morris D. Surgical operation rates: a twelve year experience in Stockton on Tees. Ann R Coll Surg Engl. 1983 Jul;65(4):248-53. 111. Rai S, Chandra SS, Smile SR. A study of the risk of strangulation and obstruction in groin hernias. Aust N Z J Surg. 1998 Sep;68(9):650-4. 112. Read RC. Archaic terms and dogmas impeding care of abdominal and pelvic herniation. Hernia. 2007 Aug;11(4):299-302. 113. Read RC. Attenuation of the rectus sheath in inguinal herniation. Am J Surg 1970;120:610–614 114. Ruhl CE, Everhart JE. Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol. 2007 May 15;165(10):1154-61.
97
115. Russell RH. The congenital factor in hernia. Lancet 1902;1:1519–1523. 116. Russell RH. The saccular theory of hernia and the radical operation. Lancet 1906;2:1197–1202 117. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-García J, Seco-Gil JL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD003769. 118. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Patch or plug for groin hernia-which? Am J Surg. 1994 Mar;167(3):331-6. 119. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Prosthetic mesh plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the American experience. Ann R Coll Surg Engl. 1992 Mar;74(2):97-9. 120. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3,019 operations from five diverse surgical sources. Am Surg. 1992 Apr;58(4):255-7. 121. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2005 Feb;19(2):188-99. 122. Schönleben F, Reck T, Tannapfel A, Hohenberger W, Schneider I. Collagen foil (TissuFoil E) reduces the formation of adhesions when using polypropylene mesh for the repair of experimental abdominal wall defects. Int J Colorectal Dis. 2006 Dec;21(8):840-6. 123. Schreinemacher MH, Emans PJ, Gijbels MJ, Greve JW, Beets GL, Bouvy ND. Degradation of mesh coatings and intraperitoneal adhesion formation in an experimental model. Br J Surg. 2009 Mar;96(3):305-13. 124. Schug-Pass C, Sommerer F, Tannapfel A, Lippert H, Köckerling F. The use of composite meshes in laparoscopic repair of abdominal wall hernias: are there differences in biocompatibily?: experimental results obtained in a laparoscopic porcine model. Surg Endosc. 2009 Mar;23(3):487-95. 125. Schug-Pass C, Tamme C, Tannapfel A, Köckerling F. A lightweight polypropylene mesh (TiMesh) for laparoscopic intraperitoneal repair of abdominal wall hernias: comparison of biocompatibility with the DualMesh
98
in an experimental study using the porcine model. Surg Endosc. 2006 Mar;20(3):402-9. 126. Schumpelick V, Nyhus LM. Nesnes: Benefits and Risks, 1. vydání. Berlin: Springer 2003. 479 s. ISBN 354040757X 127. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G. Classification of inguinal hernias. Chirurg. 1994 Oct;65(10):877-9. 128. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403. 129. Simons MP, Kleijnen J, van Geldere D, Hoitsma HF, Obertop H. Role of the Shouldice technique in inguinal hernia repair: a systematic review of controlled trials and a meta-analysis. Br J Surg. 1996 Jun;83(6):734-8. 130. Sistla SC, Reddy R, Dharanipragada K, Jagdish S. Enterocutaneous fistula due to mesh fixation in the repair of lateral incisional hernia: a case report. Cases J. 2008 Dec 2;1(1):370. 131. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J. Plastic surgery of inguinal hernia. Interposition without fixation of dacron mesh by subperitoneal median approach. Nouv Presse Med. 1973 Jul 28;2(29):194951. 132. Stoppa R. Hernias and surgery of the abdominal wall, 2nd edition. Berlin: Springer, 1998. Kapitola Hernias of the abdominal wall. s. 171-277. 133. Šváb J. Speciální chirurgie, 1. vydání. Praha: Galén, 2001. 575 s. ISBN 807262-093-2. Kapitola Břišní kýly, s. 209-216. 134. Taylor SG, O'Dwyer PJ. Chronic groin sepsis following tension-free inguinal hernioplasty. Br J Surg. 1999 Apr;86(4):562-5. 135. The Surgical Membrane Study Group (1992) Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical membrane: a multicenter clinical investigation. Fertil Steril 57:921–923.
99
136. Tolino MJ, Tripoloni DE, Ratto R, García MI. Infections associated with prosthetic repairs of abdominal wall hernias: pathology, management and results. Hernia. 2009 Dec;13(6):631–637. 137. van Veen RN, Wijsmuller AR, Vrijland WW, Hop WC, Lange JF, Jeekel J. Randomized clinical trial of mesh versus non-mesh primary inguinal hernia repair: long-term chronic pain at 10 years. Surgery. 2007 Nov;142(5):695-8. 138. Wolloscheck T, Konerding MA. Dimensions of the myopectineal orifice: a human cadaver study. Hernia. 2009 Dec;13(6):639-42. 139. Young RM, Gustafson R, Dinsmore RC. Sepramesh vs. Dualmesh for abdominal wall hernia repairs in a rabbit model. Curr Surg. 2004 JanFeb;61(1):77-9. 140. Zimmermann LM, Veith I. Great ideas in the history of surgery, 1 edition. San Francisco: Norman Publishing, 1993. 587 s. ISBN 978-0-930405-5. 141. Zollinger RM Jr. Classification systems for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1053-63.
100
12
SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ A TABULEK
12.1
Seznam obrázků
Obr. 1. Fruchaudovo myopektineální ústí. Pohled z vnitřní (a) a zevní (b) strany. Zdroj: Wolloscheck T, Konerding MA. Dimensions of the myopectineal orifice: a human cadaver study. Hernia. 2009 Dec;13(6):639-42........................................16 Obr. 2. Plastika dle Bassiniho. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996....................20 Obr. 3. Plastika dle Shouldice. Římská čísla označují vrstvu plastiky, malá písmena pak pořadí obrázků. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996....................21 Obr. 4. Plastika dle Lotheissena-McVaye. Zdroj: Černý J. Špeciálna chirurgia 2, Chirurgia brušných orgánov a retroperitonea, 2. vydání. Martin: Osveta 1996. ...22 Obr. 5. Plastika dle Lichtensteina. Zdroj: Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein repair for groin hernias. Surg Clin North Am. 2003 Oct;83(5):1099117. ....................................................................................................................23 Obr. 7. Plastika metodou zátky (plug). Zdroj: Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Prosthetic mesh plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the American experience. Ann R Coll Surg Engl. 1992 Mar;74(2):97-9.24 Obr. 6. Plastika dle Stoppy. Zdroj: Stoppa R. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg. 1989 Sep-Oct;13(5):545-54. .....................25 Obr. 8. Plastika TAPP. Schématický obraz levého třísla s vypreparovaným preperitoneálním prostorem (vlevo). Zdroj: http://www.laparoscopy.net. Přibližné uložení kýlní sítě (vpravo). .................................................................................26 Obr. 9. Plastika TEP – preparace preperitonea. Preparace preperitoneálního prostoru je provedena nejprve preparačním balonem (a) zavedeným pochvou
101
přímého břišního svalu do preperitonea (b) a jeho insuflací (c). Po zavedení těsnícího portu (d) je již výkon obdobou TAPP plastiky. Zdroj: http://www.laparoscopy.net/ ...............................................................................27 Obr. 10. Výsledky metaanalýzy výskytu recidiv po mesh plastikách ve srovnání se Shouldiceovou metodou. Zdroj: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343403. ....................................................................................................................30 Obr. 11. Schéma terapeutického algoritmu tříselné kýly dle guidelines EHS. Zdroj: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403...................................35 Obr. 12. Zastoupení operačních technik v léčbě tříselné kýly v Dánsku v letech 1998-2005. Zdroj: Kehlet H, Bay-Nielsen M; Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia. 2008 Feb;12(1):1-7. ....................................................................................................36 Obr. 13. Výpočet maximálního napětí ve stěně břišní dle Laplaceova zákona. Zdroj: Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17. ...........................................................................................................................39 Obr. 14. Srovnání tvorby vazivové tkáně po implantaci heavy-weight a lightweight sítě. .........................................................................................................40 Obr. 15. Implantáty použité v experimentu. Vlevo extra large pore polypropylenová síť (ELP-PP), uprostřed lehká polypropylenová síť (LW-PP), vpravo PTFE síť. ................................................................................................51 Obr. 16. Schéma uložení a fixace implantátů v dutině břišní králíka ...................52 Obr. 17. Novozélandský bílý králík s aplikovaným alžbětinským límcem...........53
102
Obr. 18. Fotodokumentace adhezí orgánů dutiny břišní k implantátům ...............54 Obr. 19. Excize břišní stěny v celé vrstvě ...........................................................54 Obr. 20. Metoda měření pevnosti spoje materiálů odlupováním..........................57 Obr. 21. Výsledná křivka měření pevnosti spoje odlupováním. Zdroj: Iannitti DA, Hope WW, Tsikitis V. Strength of tissue attachment to composite and ePTFE grafts after ventral hernia repair. JSLS. 2007 Oct-Dec;11(4):415-21...................57 Obr. 22. Měření pevnosti spoje materiálů metodou smyku..................................58 Obr. 23. Mechanické testování pevnosti adheze sítě k břišní stěně ......................59 Obr. 24. Hodnocení vrstev mesh-tissue interface. Měřena byla šířka vnitřního (bílá šipka) a zevního (žlutá šipka) granulomu ve 4 kvadrantech a průměrována.61
12.2
Seznam grafů
Graf 1. Srovnání intraabdominálních tlaků s pevností sítí v protržení. Zdroj hodnot: intraabdominální tlaky -Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res. 2005 Dec;129(2):231-5, pevnost sítí v protžení Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17. ........39 Graf 2. Přirozená elasticita břišní stěny u mužů a žen. Srovnání elasticity zástupce heavy-weight (Atrium) a light-weight (Vypro) meshů. Zdroj: (Klosterhalfen B, Junge K, Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005 Jan;2(1):103-17......................................41 Graf 3. Výsledky a srovnání shrinkage jednotlivých implantátů..........................63 Graf 4. Výsledky a srovnání velikosti plochy pokryté adhezemi u jednotlivých implantátů ..........................................................................................................65
103
Graf 5. Výsledky a srovnání adhesion score jednotlivých implantátů..................67 Graf 6. Výsledky a srovnání položek adhesion score pro jednotlivé implantáty...68 Graf 7. Výsledky a srovnání pevnosti adheze k břišní stěně pro jednotlivé implantáty ..........................................................................................................69 Graf 8. Naměřené šíře vnitřního granulomu u jednotlivých implantátů ...............70 Graf 9. Naměřené šíře vnějšího granulomu u jednotlivých implantátů ................72 Graf 10. Naměřené šíře celkového granulomu u jednotlivých implantátů............73 Graf 11. . Srovnání zastoupení buněčných elementů mimo mesh-tissue interface u jednotlivých implantátů ......................................................................................74
12.3
Seznam tabulek
Tab. 1. Srovnání klasifikačních systémů pro tříselné kýly...................................17 Tab. 2. Klasifikace tříselných kýl dle EHS..........................................................18 Tab. 3. Základní dělení plastik tříselné kýly........................................................19 Tab. 4. Přehled časných komplikací operace tříselné kýly. Zpracováno dle dat: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4) ...............................................................28 Tab. 5. Úrovně důkazů (levels of evidence) a váha doporučení evidence-based medicine. RCT - randomizová kontrolovaná klinická studie. Zpracováno dle: Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403. ................................................32
104
Tab. 6. Klasifikace biomateriálů dle porozity. Tabulka uvádí také některé typické vlastnosti jednotlivých skupin. Zpracováno dle: Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997 May;1(1):15-21. .............................................................................37 Tab. 7. Hodnoty nitrobřišního tlaku při různých úkonech. Zdroj: Cobb WS, Burns JM, Kercher KW, Matthews BD, James Norton H, Todd Heniford B. Normal intraabdominal pressure in healthy adults. J Surg Res. 2005 Dec;129(2):231-5...38 Tab. 8. Skórovací systém pro hodnocení adhezí. Zdroj: The Surgical Membrane Study Group (1992) Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical membrane: a multicenter clinical investigation. Fertil Steril 57:921–923. ...........................................................................................................................56 Tab. 9. Výsledky shrinkage jednotlivých implantátů...........................................64 Tab. 10. Statistická významnost rozdílů shrinkage mezi materiály......................64 Tab. 11. Výsledky velikosti plochy pokryté adhezemi u jednotlivých implantátů65 Tab. 12. Statistické významnosti rozdílů ve velikosti plochy pokryté adhezemi mezi materiály....................................................................................................65 Tab. 13. Výsledky adhesion score jednotlivých implantátů .................................67 Tab. 14. Statistické významnosti rozdílů adhesion score mezi materiály .............67 Tab. 15. Výsledky položek adhesion score pro jednotlivé implantáty..................68 Tab. 16. Statistické významnosti rozdílů položek adhesion score mezi materiály68 Tab. 17. Výsledky pevnosti adheze k břišní stěně pro jednotlivé implantáty .......69 Tab. 18. Statistické významnosti rozdílů pevnosti adheze k břišní stěně mezi materiály ............................................................................................................70 Tab. 19. Hodnoty šíře vniřního granulomu u jednotlivých implantátů .................71
105
Tab. 20. Statistické významnosti rozdílů v šíři vnitřního granulomu mezi materiály ............................................................................................................71 Tab. 21. Hodnoty šíře vnějšího granulomu u jednotlivých implantátů .................72 Tab. 22. Statistické významnosti rozdílů v šíři vnějšího granulomu mezi materiály ...........................................................................................................................72 Tab. 23. Hodnoty šíře celkového granulomu u jednotlivých implantátů ..............73 Tab. 24. Statistické významnosti rozdílů v šíři celkového granulomu mezi materiály ............................................................................................................74 Tab. 25. Zastoupení buněčných elementů mimo mesh-tissue interface u jednotlivých implantátů ......................................................................................75 Tab. 26. Statistické významnosti rozdílů v zastoupení buněčných elementů mimo mesh-tissue interface mezi materiály ..................................................................75
106
