Masarykova univerzita Lékařská fakulta
HODNOCENÍ REHABILITACE PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ
Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce:
Autor diplomové práce:
Mgr. Martina Tarasová, Ph.D.
Bc. Martina Patzelová obor Fyzioterapie Brno, duben 2013
Jméno a příjmení autora: Bc. Martina Patzelová Název diplomové práce: Hodnocení rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí diplomové práce: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2013 Souhrn: Tato diplomová práce se zabývá hodnocením rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě. Cílem práce bylo zhodnotit motorické postiţení, soběstačnost, míru funkční nezávislosti a kvalitu ţivota pacientů po CMP hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. Sledovány byly hodnoty vybraných testovacích škál (CMSA, BI, FIM,
SF-36) určených k objektivizaci velikosti poruchy,
aktivity a participace před zahájením rehabilitace a před ukončením hospitalizace. Zkoumány byly vzájemné vztahy mezi tíţí motorického postiţení, soběstačností, mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota. Výsledky ukázaly, ţe ucelená rehabilitační léčba vedla ke zlepšení stavu všech pacientů a ţe pouţité testy jsou vhodné k vyuţití v klinické praxi. Dále bylo zjištěno, ţe míra funkční nezávislosti se odvíjí od tíţe motorického postiţení a přítomnosti rizikových faktorů. Dle našich výsledků však neexistuje korelace mezi tíţí motorického postiţení, soběstačností, mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota. U mladších pacientů byl prokázán vliv fyzického zdraví na zdraví mentální. Klíčová slova: cévní mozková příhoda, rehabilitace, testování, hodnocení poruchy, aktivity a participace
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Name of author: Bc. Martina Patzelová Title of thesis: Evaluation of rehabilitation in patients after stroke Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Masaryk University Thesis supervisor: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Year of thesis defence: 2013 Summary: This thesis deals with the evaluation of rehabilitation in patients after stroke. The aim of the study was to evaluate motor impairment, self-sufficiency, functional independence and quality of life in patients after stroke who were hospitalized at the I. Department of Neurology of St. Anne´s Faculty Hospital in Brno. The values of the selected test scales (CMSA, BI, FIM, SF-36) for the objectification of the size of the disorders, activities and participation were monitored before initiation of rehabilitation and before hospital discharge. The relations between the severity of motor impairment, self-sufficiency, functional independence and quality of life were investigated. The results showed that comprehensive rehabilitation treatment resulted in improvement of the condition of all patients and that these tests are suitable for use in clinical practice. It was found that the degree of functional independece depends on the severity of motor impairment and the presence of risk factors. According to our results there is no correlation between the severity of motor impairment, self sufficiency, functional independence and quality of life. We have proved the dependence of physical health on mental health of younger patients. Key words: stroke, rehabilitation, testing, assessment of disorders, activities a participation
Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny Tarasové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne …............................
….............................................
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala své vedoucí diplomové práce Mgr. Martině Tarasové, Ph. D. za odborné vedení, rady a věcné připomínky, ale také za její ochotu a čas, který mi věnovala.
OBSAH
1 ÚVOD ......................................................................................................................... 9 1.1
ÚVOD DO PROBLEMATIKY ...........................................................................................9
1.1.1
Definice cévní mozkové příhody ......................................................................................9
1.1.2
Epidemiologie ..................................................................................................................10
1.1.3
Anatomie a fyziologie cévního zásobení mozku ............................................................13
1.1.4
Patofyziologie mozkových ischemií a hemoragií ..........................................................15
1.1.5
Etiopatogeneze cévní mozkové příhody ........................................................................16
1.1.6
Klasifikace cévních mozkových příhod .........................................................................18
1.1.7
Klinický obraz .................................................................................................................20
1.2
DOSAVADNÍ POZNATKY V TERAPII CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD.........27
1.2.1
Rizikové faktory vzniku cévní mozkové příhody a prostředky preventivní péče .....27
1.2.2
Léčba akutní cévní mozkové příhody ............................................................................31
1.2.2.1 Přednemocniční péče ...................................................................................................31 1.2.2.2 Nemocniční péče ..........................................................................................................31 1.2.2.2.1 Diagnostika ............................................................................................................31 1.2.2.2.2 Intenzivní péče .......................................................................................................32 1.2.2.2.3 Specifická léčba ischemických cévních mozkových příhod ....................................33 1.2.2.2.4 Specifická léčba hemoragických cévních mozkových příhod .................................35 1.2.3
Rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě ........................................................37
1.2.3.1 Rehabilitace v kontextu Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací .........37 1.2.3.2 Testování v rehabilitaci ................................................................................................38 1.2.3.3 Organizace ucelené rehabilitace ..................................................................................39 1.2.3.4 Léčebná rehabilitace ....................................................................................................40 1.2.3.4.1 Rehabilitace v akutním stádiu ................................................................................41 1.2.3.4.2 Rehabilitace v subakutním stádiu ..........................................................................43 1.2.3.4.3 Rehabilitace v chronickém stádiu ..........................................................................47 1.3
CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY ...................................................................................48
1.3.1
Cíle práce .........................................................................................................................48
1.3.2
Hypotézy ..........................................................................................................................48
2 VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA ........................................................... 49 2.1
VYŠETŘOVANÉ OSOBY .................................................................................................49
2.2
METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ ....................................................................53
2.2.1
Chedoke McMaster Stroke Assessment ........................................................................53
2.2.2
Index Barthelové .............................................................................................................55
2.2.3
Test funkční míry nezávislosti .......................................................................................56
2.2.4
Dotazník zdraví Short form 36 ......................................................................................57
2.3
LÉČEBNÁ REHABILITACE ............................................................................................58
2.4
MATEMATICKO-STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ ......................................................58
3 VÝSLEDKY ............................................................................................................. 59 3.1
VÝSLEDKY HODNOTÍCÍ PORUCHU, AKTIVITU A PARTICIPACI .....................59
3.2
VÝSLEDKY HODNOCENÍ VZTAHU MEZI TÍŢÍ MOTORICKÉHO POSTIŢENÍ, SOBĚSTAČNOSTÍ, MÍROU FUNKČNÍ NEZÁVISLOSTI A PŘÍTOMNOSTÍ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ ...............................................................................................71
3.3
VÝSLEDKY HODNOCENÍ VZTAHU MEZI TÍŢÍ MOTORICKÉHO POSTIŢENÍ, SOBĚSTAČNOSTÍ,
MÍROU
FUNKČNÍ
NEZÁVISLOSTI
A
KVALITOU
ŢIVOTA............................................................................................................................... 73
4 DISKUZE ................................................................................................................. 74 5 ZÁVĚR ..................................................................................................................... 86 6 SOUHRN .................................................................................................................. 87 7 LITERATURA ........................................................................................................ 89 8 PŘÍLOHY ................................................................................................................ 97
Pouţité symboly a zkratky: a.
arteria
aa.
arteriae
ADL
aktivity denního ţivota (Activity of Daily Living)
BI
test Barthelové (Barthel Index)
BMI
index tělesné hmotnosti (Body Mass Index)
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
CT
počítačová tomografie (Computed Tomography)
DK
dolní končetina
DM
diabetes mellitus
FES
funkční elektrostimulace
FIM
test míry funkční nezávislosti (Function Independence Measure)
HK
horní končetina
ICH
intracerebrální hemoragie
ICHS
ischemická choroba srdeční
IM
infarkt myokardu
MRI
magnetická rezonance
PET
pozitronová emisní tomografie (Positron Emission Tomography)
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
RF
rizikové faktory
SAK
subarachnoidální krvácení
SD
směrodatná odchylka
SF-36
test kvality ţivota Short Form 36
SPECT
jednofotonová emisní výpočetní tomografie (Single Photon Emission Computed Tomography)
TEN
trombembolická nemoc
TENS
transkutánní elektrická neurostimulace
TIA
tranzitorní ischemická ataka
v.
vena
vv.
venae
WHO
Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1
ÚVOD
1.1
ÚVOD DO PROBLEMATIKY Cévní mozkové příhody (CMP) jsou skupinou onemocnění s vysokou morbiditou
a mortalitou, které dnes představují velký celospolečenský problém v řadě civilizovaných zemí. Přestoţe zlepšená kvalita péče o pacienty v akutní fázi CMP sníţila mortalitu a prodlouţila délku ţivota postiţených, zůstává cévní mozková příhoda častou příčinou těţkého zdravotního postiţení. Právě proto, ţe je cévní mozková příhoda značným medicínským, ale také sociálním a ekonomickým problémem, je cílem řady výzkumů a rozsáhlých vědeckých studií přinést nové poznatky, které by pomohly minimalizovat následky tohoto onemocnění (Kolář, 2009; Dufek, 2002; Vaňásková, 2004).
1.1.1 Definice cévní mozkové příhody Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje cévní mozkovou příhodu (CMP) jako „klinický syndrom charakteristický rychlým rozvojem příznaků fokální (nebo globální) poruchy mozkových funkcí, trvající déle neţ 24 hodin nebo vedoucí k smrti, vzniklý zjevně bez jiné neţ vaskulární příčiny“ (Rowland, 2010). Vaskulární příčinou rozumíme poruchy cerebrální cirkulace charakteru ischemie nebo hemoragie.
Do
syndromu
proto
zahrnujeme
mozkový
infarkt,
intracerebrální
a subarachnoidální krvácení. Naopak sem nezahrnujeme subdurální a epidurální krvácení a infarkt nebo krvácení vzniklé na podkladě infekce či malignity (Bruthans, 2010). Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) hovoříme v rámci CMP o diagnózách: subarachnoidální krvácení (I60), intracerebrální krvácení (I61), jiná neúrazová intrakraniální krvácení (I62), mozkové infarkty (I63) a cévní mozkové příhody neurčené (I64). Tyto diagnózy jsou součástí skupiny cévních onemocnění mozku (I60-I69), které kromě výše zmíněných zahrnují také uzávěry a zúţení mozkových tepen bez ischemie mozku, ostatní cévní onemocnění mozku a jejich následky (Zvolský, 2012). Přestoţe nebývají v literatuře od CMP oddělovány, nejsou součástí skupiny cévních mozkových příhod v rámci MKN-10 ani syndromy shodné s CMP, jejichţ příznaky však do 24 hodin vymizí, tzv. tranzitorní ischemické ataky (TIA – dg. G45). Důvodem, proč jsou TIA v literatuře uváděny společně s CMP, je především společný postup v prevenci a částečně i léčbě těchto onemocnění (Bruthans, 2010). 9
1.1.2 Epidemiologie Cévní mozková příhoda je celosvětově druhou nejčastější příčinou smrti a hlavní příčinou invalidizace. Kaţdoročně následkem CMP celosvětově zemře více neţ 5,54 milionů lidí. V rozvinutých zemích jde o třetí nejčastější příčinu smrti po ischemické chorobě srdeční a nádorových onemocněních (WHO, 2006). Celkově lze říci, ţe mortalita v důsledku CMP představuje přibliţně 10% všech úmrtí v rozvinutých zemích s maximem u osob starších 65 let (Rowland, 2010). O časovém trendu mortality vypovídá řada vědeckých studií z 90. let 20. století. Podle nich byla nejniţší a stále klesající mortalita na CMP zaznamenána v Austrálii, západní Evropě a v USA. Asi 3x vyšší byla úmrtnost ve státech Jiţní Ameriky. Aţ 10x vyšší a stoupající pak byla úmrtnost ve východní Evropě a v zemích bývalého Sovětského svazu. Přestoţe se státům východní Evropy do dnešní doby podařilo úmrtnost na CMP výrazně sníţit a nastolit naopak její klesající tendenci, ve srovnání se státy západní Evropy je její hodnota stále vyšší (viz. Graf 1) (WHO, 2006).
Graf 1. Standardizovaná úmrtnost na Cévní nemoci mozku (I60-I69) – mezinárodní srovnání v letech 1996-2009 (Zvolský, 2012) 10
Incidence CMP činí celosvětově téměř 15 milionů případů ročně (Kalvach, 2010). Dle řady studií však incidence vykazuje výraznou geografickou, rasovou i věkovou variabilitu. Celkově lze říci, ţe se věkově standardizovaná incidence CMP pohybuje mezi 100 aţ 300 případy na 100 000 obyvatel za rok. U černé rasy je incidence téměř 2x vyšší neţ u rasy bílé. Vyšší výskyt CMP pozorujeme v niţším věku u muţů, ve vyšším věku naopak u ţen (Rowland, 2010). S přibývajícím věkem incidence roste, maxima pak dosahuje ve věkové kategorii nad 85 let (WHO, 2006). Významnou variabilitu vykazovaly i celosvětové trendy vývoje incidence. Od roku 1950 do počátku 21. století docházelo k poklesu incidence. V posledních dvou desetiletích jsou jiţ sledované změny pouze nepatrné (Rowland, 2010). Prevalence CMP vykazuje, stejně jako incidence, výraznou variabilitu. U bílé rasy je udávána prevalence 500 aţ 600 případů na 100 000 obyvatel. V některých rozvojových zemích je prevalence niţší neţ v zemích rozvinutých. Nejde však pouze o projev niţší incidence, ale také vysoké mortality v těchto zemích. Lze však předpokládat, ţe časem dojde k prodlouţení délky ţivota, a tím i počtu starších osob v těchto společnostech, a hodnoty prevalence se i zde vyrovnají s hodnotami prevalence v rozvinutých zemích (WHO, 2006). Stejně jako ve světě, i v České republice (ČR), jsou cévní mozkové příhody druhou nejčastější kardiovaskulární příčinou úmrtí a značnou měrou se podílejí na nemocnosti a invalidizaci populace. Na rozdíl od většiny rozvinutých zemí se v ČR úmrtnost ani incidence od roku 1950 nesniţovala, ale přetrvávala několikanásobně vyšší. Ke stagnaci a následnému poklesu hodnot začalo docházet aţ na počátku 21. století (viz. Graf 2). Přestoţe šlo o pokles poměrně výrazný a dosud trvající, zůstávají hodnoty úmrtnosti a incidence u nás stále vyšší neţ ve většině rozvinutých zemí (Bruthans, 2010).
Graf 2. Vývoj hospitalizací pro CMP v ČR v letech 1986-2008 (Bruthans, 2010) 11
Úmrtnost na CMP v ČR v posledních letech představuje přibliţně 6% úmrtí. Incidence všech CMP (včetně recidiv) je pak udávána okolo 400 případů na 100 000 obyvatel za rok. Stejně jako jinde ve světě, i u nás, incidence u obou pohlaví exponenciálně roste s věkem, po 55. roce se kaţdým desetiletím zdvojnásobuje (Bruthans, 2010). Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR v roce 2010 proběhlo pro diagnózy I60-I64 cévní mozkové příhody 41 111 hospitalizací u 33 031 osob. Z uvedeného počtu osob šlo o 16 380 muţů a 16 651 ţen, ¾ všech hospitalizovaných byly osoby starší 60 let. Muţi představovali větší procento hospitalizovaných (více neţ 60%) ve věkových skupinách do 70 let. Ve skupině 70-79 let se počet hospitalizovaných muţů a ţen téměř vyrovnal jen s lehkou převahou ţen. Naopak ve věkové skupině nad 80 let bylo výrazně vyšší procento hospitalizovaných ţen (více neţ 65%). Průměrná délka hospitalizace byla 13,6 dne. Na následky CMP v roce 2010 zemřelo celkem 8 020 osob. Z tohoto počtu bylo 3 219 muţů a 4 801 ţen, více neţ polovina z nich byla starší 80 let (Zvolský, 2012). Při srovnání dat mezi roky 2003 a 2010 je zřejmé, ţe došlo k poklesu počtu hospitalizací o 7,8% (z 44 585 na 41 111) a zkrátila se průměrná ošetřovací doba (14,1 dne v roce 2003 vs. 13,6 dne v roce 2010). Dále bylo moţné zaznamenat mírný nárůst průměrného věku hospitalizovaných ve všech diagnostických skupinách v souladu s postupujícím demografickým stárnutím populace. V neposlední řadě bylo patrné také sníţení počtu úmrtí na CMP (z 11 418 v roce 2003 na 8 020 v roce 2010) i sníţení hospitalizační úmrtnosti, jak ukazuje tabulka 1 (Zvolský, 2012). Tabulka 1. Hospitalizace na CMP v ČR v letech 2003-2010 (Zvolský, 2012)
12
1.1.3 Anatomie a fyziologie cévního zásobení mozku Cévní zásobení mozku je zajišťováno čtyřmi velkými tepnami, párovými tepnami karotickými a vertebrálními. Ty spolu s dalšími cévami vytvářejí circulus arteriosus cerebri – tzv. Willisův okruh (viz. Obrázek 1). Funkcí tohoto tepenného okruhu je vyrovnávání tepenných vln z přívodních cév a udrţování rovnoměrného plnění všech odstupujících tepen (Čihák, 2004).
Obrázek 1. Willisův okruh (Ambler, 2010) Karotické řečiště se podílí na zásobení mozku asi z 85%. Karotické arterie odstupují jako a. carotis communis vpravo z truncus brachiocephalicus, vlevo přímo z aortálního oblouku. Ve výši obratlů C3-4 se pak oboustranně dělí na a. carotis interna, vstupující cestou canalis caroticus do dutiny lební, a a. carotis externa, zásobující oblast krku a obličejové části hlavy. A. carotis interna následně oboustranně končí bifurkací v a. cerebri anterior a a. cerebri media (Ambler, 2010). Aa. cerebri anteriores zásobují část frontálního a parietálního laloku koncového mozku. Navzájem jsou tyto tepny propojeny transverzální nepárovou spojkou a. communicans anterior a tvoří tak ventrální část Willisova okruhu (Čihák, 2004). Aa. cerebri mediae zásobují zbývající část frontálního i parietálního laloku a větší část spánkového laloku koncového mozku (Ambler, 2010). Vertebrální
arterie
odstupující
oboustranně
z
aa.
subclaviae,
procházejí
kostotransverzálními otvory krčních obratlů C6-C1 a skrze foramen occipitale magnum 13
vstupují do dutiny lební (Ambler, 2010). Zde se spojují v nepárovou a. basilaris, která zásobuje mozkový kmen, mozeček a část diencefala, a následně se dělí na dvě aa. cerebri posteriores. Ty vyţivují mediální plochu týlního a spánkového laloku koncového mozku (Čihák, 2004). Spojení mezi aa. cerebri posteriores a ventrální částí Willisova okruhu zajišťují aa. communicans posteriores odstupující z a. carotis interna před bifurkací (Ambler, 2010). Z circulus arteriosus cerebri následně vystupují tepenné větve, které rozdělujeme do tří skupin. Za prvé jde o tepny korové větvící se v pia mater obou stran a dělící se na krátké rami corticales, ţivící šedou hmotu, a dlouhé rami medullares pro zásobení bílé hmoty. Druhou skupinou jsou tzv. aa. centrales zásobující bazální ganglia, thalamus, capsula interna a zčásti mozkový kmen. Třetí skupinou jsou aa. choroideae zásobující plexus choroideus III. komory a postranních komor mozkových a přilehlé úseky bazálních ganglií (Čihák, 2004). Z kaţdé vertebrální arterie navíc odstupuje jedna a. cerebelli inferior posterior, která zásobuje laterální krajinu oblongaty včetně části vestibulárních jader a zadní a dolní části mozečku. Z a. basilaris odstupují párové aa. cerebelli inferiores anteriores zásobující laterální pons, vnitřní ucho a přední a dolní část mozečku. Rostrálně pak z a. basilaris odstupují párové aa. cerebelli superiores zásobující povrchní část a většinu jader mozečku (Ambler, 2010). Odvod krve z mozku zajišťují dva ţilní systémy. Jde o systém hluboký, jehoţ součástí jsou vv. cerebri internae spojující se v nepárovou v. cerebri magna, odvádějící krev z centrálních struktur mozku, a systém povrchových ţil, které odvádějí krev z kůry a podkorových oblastí. Tyto ţilní systémy ústí do ţilních splavů tvrdé pleny. Dále pak krev z intrakraniální oblasti odvádějí vv. jugulares internae (Nevšímalová, 2002). Vzhledem k důleţitosti mozkových funkcí pro ţivot organismu má mozková tkáň poměrně velké energetické nároky. Výhradním zdrojem energie pro mozek je glukóza, jejíţ denní spotřeba mozkovou tkání představuje asi 115g. Vzhledem k tomu, ţe v mozkovém metabolismu převaţuje aerobní glykolýza, představuje cerebrální metabolická spotřeba kyslíku (O2) 15-20% celkové spotřeby kyslíku (Ambler, 2010). K uspokojení energetických a metabolických potřeb mozku je proto nutné zajištění dostatečného krevního průtoku. Přestoţe mozková tkáň představuje pouze 2% tělesné hmotnosti, vyuţívá aţ 15% minutového srdečního objemu. U dospělého člověka činí globální krevní průtok 50-60 ml/100g mozkové tkáně/min. Hodnoty průtoku v jednotlivých oblastech mozku však nejsou konstantní. Liší se nejen průtok v šedé a bílé hmotě (přibliţně v poměru 4:1), ale i jeho hodnoty v závislosti na aktuální aktivitě nervových buněk (Kalvach, 2010). Nezbytná je proto také jeho regulace. 14
Ta je zajišťována komplexním systémem mechanismů autoregulace, chemicko-metabolické regulace i regulace na základě změn intrakraniálního tlaku, viskozity krve či prostaglandinů. Za funkčně méně významnou je povaţována kontrola neurogenní (Ambler, 2010).
1.1.4 Patofyziologie mozkových ischemií a hemoragií Cílem výše zmíněných regulačních mechanismů je zajistit dostatečnou a konstantní perfuzi odpovídající aktuální metabolické potřebě mozku. Mírné sníţení perfuze regulační mechanismy kompenzují vazodilatací arteriol a zvýšením extrakce O2 z krve (tzv. syndrom nouzové perfuze). V případě kritického sníţení mozkové perfuze však kompenzační mechanismy selhávají a neurony podléhají ischemickému poškození (Nevšímalová, 2002). K ischemii dochází při poklesu regionálního mozkového průtoku o více neţ 50%, tedy pod 20ml/100g mozkové tkáně/min. Toto sníţení vede k depolarizaci buněčných membrán a tím ztrátě jejich přenosových funkcí. Neurony však zůstávají intaktní a jejich poškození je při obnově perfuze reverzibilní. Oblast takto postiţených buněk nazýváme ischemický polostín - penumbra. Při dalším poklesu perfuze pod 10 ml/100g mozkové tkáně/min dochází jiţ k ireverzibilním strukturálním změnám mozkových buněk, zániku neuronů a mozkovému infarktu – malacii. Ve vzniklém ischemickém loţisku dochází k četným tkáňovým změnám, rozvoji lokální acidózy, poruše autoregulace, vazoparalýze, vstupu Ca iontů do buňky a tvorbě volných radikálů. Postupně dochází k ischemické nekróze a kolikvaci. Výsledným reziduem po prodělaném infarktu je postmalatická pseudocysta (Ambler, 2010). Doprovodným jevem nastupující ischemie je navíc mozkový edém. Ten začíná jako intracelulární hyperhydratace (cytotoxický edém). S postupujícím časem a porušením hematoencefalické bariéry však převládne přestup vody do extracelulárního prostoru a nastupuje tzv. vazogenní edém. Ten se prstencovitě šíří do okolní tkáně a můţe tak působit řadu komplikací (zvýšení intrakraniálního tlaku, sníţení perfuze penumbry, vznik mozkových herniací) (Mumenthaler, 2001). Ischemické poškození cévní stěny můţe také dojít tak daleko, ţe při obnovení průtoku (reperfuzi) pronikají do tkáně i celé erytrocyty. Dochází tak k hemoragii do ischemického loţiska (Kalvach, 2005). Krvácení do mozkové tkáně z porušené cévní stěny (ať uţ z jakýchkoliv příčin) můţe být dějem jednorázovým, můţe však jít také o pokračující krvácení s maximem během prvních 3 hodin (Ambler, 2010). K zástavě krvácení dochází v okamţiku, kdy se intraluminární tlak vyrovná s tlakem intersticiálním a uplatní se fyziologické hemostatické 15
a hemokoagulační mechanismy (Ambler, 2010; Kalvach, 2005). Hemoragická loţiska v mozkové tkáni obsahují krev a roztříštěnou nekrotickou mozkovou tkáň (Máčák, 2004). Během několika hodin se tato hemoragie mění v koagulum a ze svého středu vytlačuje plazmu. Tlakem loţiska, který obvykle přesahuje kapilární perfuzní podmínky, dochází k nedostatečné perfuzi zóny v okolí loţiska a jejímu ischemickému poškození. Po stabilizaci okolního oběhu dochází k postupné kolikvaci a vstřebávání loţiska. Tkáň v okolí koagula se postupně zotavuje nebo podléhá malacii v důsledku ischemického poškození (Kalvach, 2005). Extravaskulární krev navíc dráţdí cévní stěny, které reagují vazospasmy, nebo meningy, které reagují vazodilatací, hyperémií a vznikem perivaskulárních infiltrátů. Tlak hemoragického loţiska spolu s přesuny likvoru při současné nedostatečné drenáţi komorovým systémem vedou ke vzniku hydrocefalu a nitrolební hypertenze (Kalvach, 2005).
1.1.5 Etiopatogeneze cévní mozkové příhody Ischemické CMP vznikají v důsledku kritického sníţení perfuze mozkové tkáně části (lokalizovaná, loţisková ischemie) nebo celého mozku (difuzní, globální ischemie). Podle toho rozlišujeme i jejich příčiny (Nevšímalová, 2002). Ke globálnímu hypoxickému poškození mozku mohou vést čtyři druhy příčin. Obvykle jde o příčiny hypoxické (obstrukce dýchacích cest, aspirace), stagnační (celkové selhání cirkulace, těţká hypotenze, srdeční selhání), anemické nebo reologické příčiny (zvýšená viskozita krve). V řadě případů se tyto příčiny také kombinují (Nevšímalová, 2002). Na
vzniku
ložiskové
ischemie
se
podílejí
příčiny
vaskulární,
kardiální
a hematologické, které svým samostatným nebo společným působením vedou k postiţení cévní stěny s následnou stenózou aţ obliterací cévního lumen (Nevšímalová, 2002). Z vaskulárních příčin je za nejvýznamnější povaţována ateroskleróza velkých extrakraniálních a intrakraniálních cév, která je příčinou 40-50% ischemií. Ta je často komplikovaná trombózou, hemodynamickou nedostatečností a arterio-arteriální embolií. Cévní stěna však můţe být postiţena i řadou jiných onemocnění, jako jsou např. diabetická mikroangiopatie (20-25% ischemií), zánětlivá onemocnění, progredující imunokomplexové vaskulitidy a postradiační poškození (Kalina, 2008; Mumenthaler, 2001; Nevšímalová, 2002). Z kardiálních příčin jde především o embolizaci. Ta je příčinou 20-35% ischemií. Ze stavů, které vedou ke kardiogenní embolii, lze jmenovat nástěnnou trombózu při IM, 16
kardiomyopatii, chlopenní vady (porevmatické srdeční vady, endokarditidy, náhrady srdečních chlopní), arytmie (fibrilace síní) i paradoxní embolie při vrozených vývojových vadách srdečních (Mumenthaler, 2001; Nevšímalová, 2002). Mezi
hematologické
příčiny
řadíme
především
onemocnění
doprovázená
hyperkoagulačními stavy (Nevšímalová, 2002). Intrakraniální hemoragie (ICH) vznikají v důsledku ruptury cévní stěny mozkových arterií. Krvácení můţe být tříštivé nebo ohraničené (globózní), a to v závislosti na výši krevního tlaku, velikosti ruptury cévní stěny a odporu okolních tkání (Nevšímalová, 2002). Tříštivá, tzv. typická krvácení bývají způsobena rupturou cévní stěny postiţené chronickou arteriální hypertenzí. Predilekčně jsou postiţeny oblasti centrálních perforujících arterií, které vedou k následnému krvácení do bazálních ganglií, thalamu a vnitřního pouzdra, méně často do mozkového kmene nebo mozečku (Nevšímalová, 2002). Ohraničená, tzv. atypická krvácení bývají způsobena rupturou cévní anomálie, nejčastěji kavernózního angiomu v subkortikální oblasti. Z dalších příčin se mohou uplatňovat arteriovenózní malformace, nejrůznější angiopatie a koagulopatie. Častou příčinou mohou být také komplikace trombolytické a antikoagulační medikamentózní léčby (Nevšímalová, 2002). V rámci spektra příčin intrakraniálních hemoragií můţeme sledovat jistou proměnlivost v rámci věkových kategorií. U dětí bývají nejčastějšími příčinami cévní malformace, aneuryzmata a krevní choroby (trombocytopenie, leukemie, hemofilie). U mladších dospělých hrají významnou roli arteriální hypertenze, alkoholové intoxikace a poţívání drog. Ve středním a vyšším věku je pak převládající příčinou arteriální hypertenze, amyloidní angiopatie, nádory, cévní anomálie, aneuryzmata, anginitidy (Mumenthaler, 2001). V případě subarachnoidálních krvácení (SAK) jde o nitrolební krvácení šířící se v prostoru mezi arachnoideou a pia mater. Zdaleka nejčastější příčinou těchto krvácení jsou ruptury vakovitých aneuryzmat tepen Willisova okruhu a odstupů hlavních mozkových arterií. Postiţena jsou především spojení a. communicans anterior s oběma aa. cerebri anteriores a spojení a. communicans posterior s a. carotis interna. Aneuryzmata přitom vznikají při lokálním poškození cévní stěny aterosklerózou, traumatem, zánětem, či v místě kongenitálního oslabení. Z dalších příčin se můţe jednat o krvácení z důvodu arteriovenózní malformace, nádoru, vaskulitidy, amyloidní angiopatie a koagulopatie (Kalvach, 2010; Mumenthaler, 2001; Nevšímalová, 2002).
17
1.1.6 Klasifikace cévních mozkových příhod Cévní mozkové příhody jsou heterogenní skupinou onemocnění, k jejichţ klasifikaci lze přistupovat různě. Zpravidla jsou CMP děleny podle typu na (Kalita, 2006): ischemické cévní mozkové příhody – tvořící aţ 80% případů. hemoragické cévní mozkové příhody – které jsou dále děleny na: intracerebrální hemoragie – tvořící přibliţně 15% případů. subarachnoidální krvácení – vyskytující se ve zbylých 5% případů.
Ischemické cévní mozkové příhody lze dále dělit dle různých hledisek. Podle časového průběhu mozkové ischemie dělíme na: tranzitorní ischemickou ataku (TIA) - která je charakterizovaná trváním neurologického deficitu do 24 hodin (většinou pouze několik minut). reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) - znamenající příhodu, kdy neurologický deficit trvá déle neţ 24 hodin a méně neţ 3 týdny. vyvíjející se (progredující, pokračující) příhodu – tzv. stroke in evolution, charakterizovanou progredujícími příznaky během hodin či dnů způsobenými nejčastěji narůstajícím trombem, narůstajícím edémem nebo metabolickými faktory. dokončené ischemické příhody (Ambler, 2010; Dufek, 2002). Podle mechanismu vzniku můţeme ischemické příhody rozdělit na: obstrukční (okluzivní) - kdy dojde k uzávěru cévy trombem nebo embolem. neobstrukční - které vznikají hypoperfuzí z příčin regionálních i systémových. 4 základní subtypy infarktů: aterotromboticko-embolický
okluzivní
proces
velkých
a
středních
arterií
(makroencefalopatie – 40%). arteriopatie malých cév (mikroarteriopatie – 20%). kardiogenní embolizace (16-20%). ostatní - kam řadíme koagulopatie, hemodynamické, hypoxicko-ischemické příčiny, neaterosklerotické poruchy a infarkty z nezjištěné příčiny (4%) (Ambler, 2010). 18
Podle vztahu k tepennému povodí dělíme mozkové ischemie na: teritoriální - vznikající v povodí (teritoriu) některé mozkové tepny. interteritoriální – vznikající na rozhraní povodí jednotlivých tepen. lakunární – vzniklé při postiţení malých perforujících arterií (Ambler, 2010). Z klinického hlediska je praktické také dělení na čtyři základní subtypy mozkových infarktů podle Oxfodshire Community Stroke Project (Ambler, 2010): TACI (total anterior circulation infarct = úplný infarkt v přední cirkulaci) - jde o kompletní postiţení předního povodí, vesměs celé teritorium a. cerebri media, popř. okluze a. carotis int., s propagací trombu do medie. Klinický obraz charakterizuje kombinace následujících poloţek: kontralaterální senzitivní nebo motorický deficit postihující alespoň dvě ze tří oblastí (obličej, HK, DK), ale i kompletně všechny tři oblasti, poruchy korových (symbolických) funkcí dominantní nebo nedominantní hemisféry (afázie, akalkulie, poruchy zrakové a prostorové orientace aj.) a homonymní hemianopsie (Ambler, 2010). PACI (partial anterior circulation infarct = částečný infarkt v přední cirkulaci) – jde o postiţení části teritoria a. cerebri media nebo a. cerebri anterior. Klinický obraz zahrnuje pouze dvě ze tří kritérií uvedených pro TACI, nebo jde o samostatnou poruchu korových funkcí, popř. je motorický či senzitivní deficit více omezen neţ u TACI (izolované postiţení jedné končetiny, obličeje a ruky, ale ne celé HK) (Ambler, 2010; Dufek, 2002). POCI (posterior circulation infarct = infarkt v zadní cirkulaci) – jde o postiţení a. vertebralis, a. basilaris nebo a. cerebri posterior, symptomatika odpovídá postiţení mozkového kmene, mozečku a okcipitálního laloku. Klinický obraz můţe obsahovat některé z níţe uvedených symptomů: bilaterální motorický a/nebo senzitivní deficit, ipsilaterální obrna mozkového nervu + kontralaterální motorický nebo senzitivní deficit, poruchy okulomotoriky, cerebelární syndrom, vestibulární syndrom, izolovaná homonymní hemianopsie (Ambler, 2010; Dufek, 2002). LACI (lacunar infarct = lakunární infarkt) – jde o postiţení drobných perforujících arterií hlavně v oblasti bazálních ganglií (capsula interna, thalamus), ale i mozkového kmene (hlavně pontu). Nejsou jen lehké, deficit můţe být značný, ale prognóza je relativně příznivá. V klinickém obraze můţe převládat: čistý motorický deficit, čistý senzitivní deficit, senzomotorický deficit, ataktická hemiparéza, syndrom dysartrie neobratná ruka. V případě čistě motorického nebo senzitivního deficitu musí deficit 19
postihovat alespoň dvě ze tří oblastí (hlava, horní končetina, dolní končetina) (Ambler, 2010; Dufek, 2002). Mozkové hemoragie lze samozřejmě také dále dělit. Podle lokalizace a přítomnosti hypertenze jako příčiny krvácení mozkové hemoragie dělíme na: typická – krvácení hypertoniků, která dle lokalizace dále dělíme na: krvácení do bazálních ganglií (55 % případů). thalamu (15 % případů). mozečku (10 % případů). pontu (5 % případů). atypická – krvácení normotoniků, nejčastěji krvácení lobární (15 % případů). Zvláštní skupinou hemoragických CMP jsou krvácení do preexistující léze (ischemie, tumory) (Dufek, 2002).
1.1.7 Klinický obraz Jak jiţ napovídá sama definice CMP, v klinickém obraze jak ischemických, tak i hemoragických příhod, se můţeme setkat s celou řadou loţiskových či celkových příznaků (Kalina, 2008). Zastoupení, tíţe a dynamika rozvoje jednotlivých příznaků závisí především na lokalizaci ischemie nebo hemoragie, rozsahu postiţení a jeho vztahu k anatomickým centrům a drahám. Dále pak hraje roli v rozvoji klinického obrazu existence kolaterálního krevního zásobení, celkový zdravotní stav pacienta a včasnost zahájení léčby (Trojan, 2005; Kalvach, 2010). Zpravidla se v klinickém obraze pacientů po CMP setkáváme s následující poruchami: poruchy hybnosti – jsou nejtypičtější a nejnápadnější projev CMP. V iniciálním stádiu jde zpravidla o poruchu volní hybnosti, ve smyslu centrální pseudochabé parézy či plegie s hypotonií a oslabenými myotatickými reflexy, která následně získává charakter spastické obrny s pozitivními iritačními jevy a hyperreflexií (Kalina, 2008; Trojan, 2005). Ta se u ischemických příhod obvykle objevuje s odstupem několika dnů 20
či týdnů, u příhod hemoragických se však můţe objevit uţ v průběhu několika hodin (Ehler, 2012). Tíţe a charakter těchto poruch zpravidla odpovídá místu poškození kortikospinálního traktu. Typická je lokalizace postiţení na polovině těla opačné k lézi, mluvíme tedy o kontralaterální hemiparéze či hemiplegii. V případě oboustranného postiţení hemisfér nebo těţkého postiţení kmene můţe dojít ke vzniku kvadruplegie. U CMP se však můţeme setkat i s periferními obrnami hlavových nervů. Ty se objevují při postiţení v oblasti mozkového kmene a vedou k poruchám okulomotoriky, dysartrii či dysfagii (Herzig, 2008a; Pfeiffer, 2007). Velmi vzácně se u CMP můţeme setkat s extrapyramidovými příznaky, jako je fokální dystonie, jednostranný třes nebo hemibalismus. Tyto příznaky však obvykle rychle odeznívají (Kalina, 2008). poruchy čití – mohou postihovat všechny kvality jak povrchového tak i hlubokého čití. Nejčastěji se setkává se sníţením citlivosti, tedy hypestezií, vzácností však není ani přítomnost parestezií, tedy pocitu brnění či pálení (Kalina, 2008; Herzig, 2008a). poruchy zraku – jsou časté především pro komplexnost zrakového děje a mnoţství struktur podílejících se na vzniku zrakového vjemu. Ztráta vidění na jedno oko je většinou přechodná a označujeme ji jako amaurosis fugax nebo také tranzitorní retinální deficit. Velmi častý je výpadek kontralaterální poloviny zorného pole, tedy homonymní hemianopsie, která vzniká při jakémkoliv retrochiasmatickém postiţení zrakové dráhy. Při oboustranném hemisferálním postiţení v okcipitální oblasti dochází ke vzniku korové slepoty. Při vzniku CMP se můţeme setkat také s přítomností většinou velmi elementárních pseudohalucinací, jako jsou barvy, geometrické obrazce či scotoma scintillans (Kalina, 2008; Herzig, 2008a). poruchy vyšších mozkových funkcí – zahrnují poruchy pozornosti, paměti, řeči, psaní, čtení, počítání, vizuospaciální orientace a schopnosti vykonávat sloţitější účelové pohyby - apraxii. V případě paměti jde při postiţení dominantní hemisféry obvykle o poruchu verbální paměti, u nedominantní hemisféry pak nonverbální paměti. Poruchy řeči, tzv. fatické poruchy, postihují aţ 40% nemocných. Při postiţení dominantní hemisféry jde o afázii, tedy poruchu tvorby řeči a porozumění, která můţe mít charakter afázie expresivní (motorické, při postiţení frontálního laloku v oblasti Brockova centra řeči), percepční (senzorické, Wernickeově afázii při postiţení v temporální oblasti) či dokonce globální (postihující obě sloţky řeči při těţkém postiţení dominantní hemisféry). V případě postiţení mozkového kmene jde o poruchu artikulace nazývanou dysartrií. Vizuospaciální poruchy zahrnují poruchu 21
vnímání vlastního těla a jeho postiţení (anozognozii) a prostoru kontralaterálně k lézi vznikající při postiţení nedominantní hemisféry. Souhrnně je označujeme jako neglect syndrom (Kalina, 2008; Herzig, 2008a). mozečkové a vestibulární poruchy – se projevují především poruchami rovnováhy charakteru vertiga doprovázeného nauzeou a zvracením, či poruchou koordinace hybnosti končetin na straně ipsilaterální k lézi (Herzig, 2008a). Vzácně můţe být přítomna také porucha sluchu (Kalina, 2008). poruchy vědomí – mohou mít kvantitativní i kvalitativní charakter. Kvantitativní poruchy vědomí se mohou vyskytovat jak u ischemických příhod, kde je jejich vývoj většinou pozvolný, tak u hemoragických, kde jde naopak o příznak dominantní a rychle progredující (Kalina, 2008). Z kvalitativních poruch můţe jít o stavy zmatenosti, mrákotné stavy či vznik halucinací (Herzig, 2008a). Porucha vědomí přitom nemusí být způsobena pouze samotným postiţením, ale můţe být příčinou doprovodných stavů např. hypoglykemií či hypoventilací (Kalina, 2008). průvodné příznaky – mohou zahrnovat úzkost a panické stavy, bolesti hlavy, nauzeu, zvracení, škytavku či epileptické záchvaty (Kalina, 2008).
Klinický obraz ischemických CMP je poměrně rozmanitý, a to nejen v zastoupení jednotlivých příznaků ischemického postiţení, ale také v rychlosti jejich rozvoje a intenzitě. Přestoţe rozvoj příznaků je zpravidla náhlý, jako je tomu především u embolických příhod, není vzácností ani postupný rozvoj symptomatologie způsobený pokračujícím trombotickým uzávěrem přívodní tepny a postupným selháváním kompenzačních funkcí (Nevšímalová, 2002). Pro teritoriální infarkty vznikající v povodí mozkových tepen jsou charakteristické specifické klinické obrazy odpovídající postiţení kortexu a subkortikální bílé hmoty dle lokalizace postiţení (Ambler, 2010). Pro postiţení karotického povodí jsou typické hemisferální léze s příznaky postiţení kortikosubkortikálních oblastí čelního, temenního a spánkového laloku nebo hlubokých struktur hemisfér (capsula interna, bazální ganglia, thalamus) (Nevšímalová, 2002).
22
Při infarktu v karotickém povodí se tedy setkáváme s následujícími syndromy: syndrom uzávěru a. cerebri media – patří k nejčastěji se vyskytujícím infarktům (asi 50% všech případů). Je doprovázena typickým obrazem kontralaterální hemiparézy s dominujícím postiţením horní končetiny (především akra) včetně postiţení mimických svalů, hemihypestezie a homonymní hemianopsie. Postiţení dominantní hemisféry dále doprovází afázie, postiţení nedominantní hemisféry pak anozognozie a neglect syndrom (Ambler, 2010; Kalina, 2000). Následkem hemiparézy bývá typické Wernickeovo-Mannovo drţení s addukcí a vnitřní rotací v rameni, flexí v loketním kloubu i kloubech prstů ruky spojené s pronací předloktí. Na dolní končetině je typické vnitřně rotační postavení s extenzí v kloubu kyčelním i kolenním a s equinovarozitou nohy. Ojediněle můţe být postiţena také frontální okohybná dráha s deviací očí i hlavy k lézi (Kolář, 2009; Pfeiffer, 2007) V případě významnějšího expanzivního chování ischemického loţiska se postupně vyvíjí kvantitativní porucha vědomí (Kalina, 2000). syndrom uzávěru a. cerebri anterior – tvořící asi 3% infarktů, je provázen kontralaterální hemiparézou s výraznějším postiţením dolní končetiny (zejména akrálně) a lehkou hemihypestezií. Často je přítomna také některá sloţka frontálního syndromu – apatie, abulie, demotivace, inkontinence nebo sociální dezinhibice (Ambler,2010; Kalina, 2008). syndrom uzávěru a. opthalmica - je charakteristický náhlým zamlţením nebo ztrátou vizu na stejnostranném oku, většinou přechodného charakteru (amaurosis fugax), při ischemii sítnice však můţe dojít i ke vzniku monokulární slepoty (Nevšímalová, 2002; Mumenthaler, 2001). syndrom uzávěru a. carotis interna - se můţe klinicky projevit v závislosti na moţnostech kolaterálního toku velmi variabilně od absence příznaků aţ po těţký hemisferální infarkt (Kalina, 2008). Příznaky ischemie celého kmene a. carotis interna jsou nejčastěji stejné jako při ischemii a. cerebri media, jindy můţe být současně přítomna i symptomatologie z povodí jiných jejich větví (Nevšímalová, 2002). Postiţení v povodí vertebrobazilárním doprovází přítomnost kmenové a cerebelární symptomatiky vyplývající z postiţení kmenových center, descendentních a ascendentních drah mozkového kmene, postiţení mozečku, okcipitálního laloku, baze temporálního laloku, zadní části thalamu a vestibulárního receptoru (Ambler, 2010; Nevšímalová, 2002). 23
Při infarktu ve vertebrobazilárním povodí se setkáváme s klinickými obrazy typickými pro: syndrom uzávěru a. basilaris - je zpravidla doprovázen poruchou vědomí postupně progredující do komatu, vertigem, nauzeou i zvracením, poruchou okulomotoriky a postupným vývojem kvadruparézy. Specifickým klinickým stavem, který můţe vznikat v případě závaţného poškození pontu, je tzv. locked-in syndrom (kvadruplegie s oboustranným postiţením mozkových nervů při zachovaném vědomí a vertikální motorice pohledu). Dále se můţeme setkat s tzv. top-of-the-basilar syndromem (kvadruplegie, vertikální obrna pohledu, kortikální slepota nebo zrakové halucinace, ataxie a poruchy paměti), který vzniká při uzávěru distální části a. basilaris (Mumenthaler, 2001; Kalina, 2000). Pro jednostranné postiţení oblasti mozkového kmene jsou typické tzv. alternující hemiparézy, které jsou kombinací periferní obrny mozkových nervů a kontralaterální centrální hemiparézy (Pfeiffer, 2007). syndrom uzávěru a. vertebralis - můţe být při dostatečném druhostranném zásobení zcela klinicky němý, jindy se projevuje obdobně jako postiţení a. basilaris. V případě poměrně časté anomálie či hypoplazie druhé a. vertebralis můţe mít dramatické klinické projevy (Ambler, 2010; Kalina, 2000). syndrom uzávěru a. cerebri posterior – tvořící asi 12% iktů, je charakteristický především přítomností zrakové poruchy. Nejčastěji jde o kontralaterální homonymní hemianopsii se zachovaným centrálním viděním, můţe však jít i o komplexnější zrakové poruchy jako např. zrakovou agnozii, alexii a agrafii při postiţení dominantní hemisféry. Při oboustranné lézi vzniká obraz kortikální slepoty (Ambler, 2010; Nevšímalová, 2002). V závislosti na lokalizaci postiţení se dále mohou vyskytnout kontralaterální hemiparéza s hemihypestezií, poruchy tělesného schématu a prostorové orientace, či poruchy paměti (Mumenthaler, 2001; Nevšímalová, 2002). syndrom uzávěru mozečkových tepen - provázejí náhle vznikající silné bolesti hlavy, těţké vertigo s nauzeou a zvracením a ipsilaterální ataxií. Dále bývají přítomny příznaky poškození mozkového kmene, častým příznakem je škytavka. Postiţení zadní mozečkové tepny vede navíc ke klinickému obrazu Wallenbergova syndromu (ipsilaterální ataxie a anestezie tváře, kontralaterální hypalgezie od krku distálně, Hornerův syndrom). Při postiţení přední mozečkové tepny se, krom mozečkových a kmenových příznaků, můţe objevit také porucha sluchu s tinitem, či periferní vestibulární syndrom (Mumenthaler, 2001; Kalina, 2000).
24
V případě interteritoriálních infarktů, vznikajících v oblastech zásobených ze dvou a více mozkových arterií při celkové hypoperfuzi, mohou být klinické projevy mírné, přechodné a rychle odeznívající, mohou však vznikat i těţká postiţení s pestrou neurologickou symptomatologií. Klinický obraz je zpravidla kombinací symptomů obou zásobujících arterií, jak byly popsány v předchozí části (Ambler, 2010; Nevšímalová, 2002). Těţké globální poruchy mozkové perfuze jsou provázeny závaţnou poruchou vědomí, popřípadě vznikem apalického syndromu (Bauer, 2010). Lakunární infarkt, způsobený uzávěrem hluboké perforující tepny, se klinicky projevuje především v závislosti na lokalizaci. Zatímco v některých oblastech mohou být jednotlivé lakunární infarkty klinicky němé, v jiných oblastech (např. pontu) mívají těţké následky. Typicky vznikají čistě motorické, čistě senzitivní, kombinované senzomotorické či ataktické syndromy s postiţením ruky a dysartrií. Mnohočetné „němé“ infarkty se postupem času stávají klinicky významné především pro vývoj pseudobulbárního syndromu a progredující kognitivní deficit (Mumenthaler, 2001; Kalina, 2008).
Klinický obraz intracerebrálních krvácení se ve svém rozsahu a dynamice různí především v závislosti na lokalizaci, velikosti a charakteru krvácení. Zásadnější rozdíly jsou patrné mezi většími krváceními tříštivými a menšími globózními (Ambler, 2010). Tříštivá krvácení většího rozsahu bývají pro svou expanzivnost a destrukci mozkové tkáně provázena kromě těţkého neurologického deficitu také alterací celkového stavu, způsobenou akutně vzniklou nitrolební hypertenzí. Bolesti hlavy a zvracení jsou tak často následovány poruchou vědomí s progresí do komatózního stavu. Přítomna můţe být i inkontinence a zvýšení teploty. V případě provalení hematomu do komorového systému se rozvíjejí meningeální příznaky (Ambler, 2010; Nevšímalová, 2002). Menší globózní krvácení probíhají zpravidla méně dramaticky bez významnějších poruch vědomí. Dominantní jsou loţiskové příznaky dle lokalizace krvácení, čímţ připomínají ischemické příhody ve stejné lokalizaci. Téměř u 1/3 nemocných se krvácení manifestuje fokálními epileptickými záchvaty (Ambler, 2010; Nevšímalová, 2002).
25
Charakteristickým příznakem subarachnoidálního krvácení je náhlá, velmi prudká bolest hlavy vznikající často při tělesné námaze, defekaci či rozčilení. Výjimkou však nejsou ani případy, kdy vzniká v tělesném klidu či ve spánku. Lokalizace bolesti odpovídá místu krvácení (Kalvach, 2010). Přítomna můţe být nauzea, zvracení, pacient je fotofobický. U závaţného krvácení můţe být přítomna také psychická alterace, neklid, zmatenost i významná porucha vigility s rychle nastupujícím komatem (Nevšímalová, 2002). Typickým znakem je postupný rozvoj meningeálního syndromu, který se plně vyvíjí během 24 hodin. V případě průniku krve do komorového systému nebo masivního krvácení s prudkým vzestupem intrakraniálního tlaku se však meningeální příznaky vyvíjejí rychleji. Loţisková symptomatologie můţe být vyjádřena různě. V některých případech můţe zcela chybět, nebo je pouze nevýrazná (lehká paréza okohybných nervů, frustní hemiparéza, vestibulární příznaky). V případě, ţe dojde zároveň ke krvácení do mozkové tkáně, je loţisková symptomatologie naopak významná a odpovídá lokalizaci hematomu. Objevení stranových lézí s odstupem 3 a více dnů pokládáme jiţ za důsledek ischemické tkáňové poruchy vyvolané cévními spasmy (Kalvach, 2010; Nevšímalová, 2002).
26
1.2
DOSAVADNÍ POZNATKY V TERAPII CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Cílem léčby pacientů s CMP je dosaţení co nejlepšího uzdravení, které nemocným
zajistí návrat ke kvalitnímu a důstojnému ţivotu ve společnosti. Dle celosvětových standardů by proto péče o CMP měla bezvýhradně zahrnovat primární a sekundární prevenci, léčbu akutního iktu včetně diagnostiky příčiny i prevence a terapie komplikací, komplexní rehabilitaci k dosaţení co nejlepší úzdravy, popřípadě následnou institucionální péči. Zajištění takto komplexní péče přitom klade velké nároky na organizaci, odbornost a vybavenost zdravotnického zařízení poskytujícího péči. Současným trendem je proto budování iktových center, která jsou schopna takto komplexní péči zajistit (Dufek, 2002; Herzig, 2008a). Iktová centra, nebo téţ iktové jednotky, jsou vysoce specializovaná pracoviště zabývající se léčbou i prevencí CMP. Odborná péče je v těchto centrech poskytována dle jednotného iktového protokolu a standardů akutní péče. Na poskytování péče se podílí celý multidisciplinární tým specialistů v oblasti cerebrovaskulární problematiky. Zajištěna je také úzká
spolupráce
s odborníky
z jiných
oborů,
především
interních,
radiologických
a chirurgických. Na základě hodnocení výsledků péče se léčba v iktových centrech jeví jako efektivnější a pro většinu nemocných přínosnější. Komplexní péče v iktových centrech sniţuje mortalitu i funkční závislost nemocných (Pfeiffer, 2007; Kalvach, 2010).
1.2.1 Rizikové faktory vzniku cévní mozkové příhody a prostředky preventivní péče Pro moţnost preventivního působení je důleţitá především znalost rizikových faktorů (RF), které se na vzniku onemocnění podílejí. Vzhledem k tomu, ţe v případě CMP hovoříme o heterogenní skupině onemocnění, můţeme se setkat i s rozličnými rizikovými faktory. Jejich významnost a specifičnost pro jednotlivé subtypy CMP se přitom můţe lišit (Kalvach, 2010). Některé RF povaţujeme za neovlivnitelné. Jejich znalost je přesto velmi významná, a to především pro moţnost záměrného vyhledávání rizikových jedinců v kategoriích vymezených těmito faktory. Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří: věk – je dle řady epidemiologických studií významným determinantem vzniku CMP. Od 55. roku ţivota se totiţ incidence CMP kaţdé desetiletí zdvojnásobuje, pravděpodobnost výskytu CMP tedy s věkem roste (Rowland, 2010). 27
mužské pohlaví - výskyt CMP je lehce vyšší u muţů, a to především v niţších věkových skupinách. S vyšším věkem se pohlavní rozdíl stírá (Dufek, 2002). rasa – výskyt CMP u černé rasy je vyšší neţ u rasy bílé (Rowland, 2010). genetická zátěž - z genetických vlivů jsou nejvýznamnější především typ metabolizmu lipidů, dispozice k určitému typu reakce na stres a sklon k diabetes mellitus (Dufek, 2002). Za ovlivnitelné povaţujeme RF vedoucí k rozvoji patologických stavů organismu predisponujících ke vzniku CMP (Rowland, 2010). Řadí se mezi ně: hypertenze – je nejvýznamnějším rizikovým faktorem CMP. Riziko vzniku CMP je u hypertoniků přibliţně 3–4x vyšší neţ u normotoniků a s rostoucím krevním tlakem úměrně stoupá. Dle Neumanna (2007) se přitom pomocí studií podařilo prokázat, ţe „léčba hypertenze sniţuje výskyt CMP aţ o 43 % a sniţuje cerebrovaskulární mortalitu více neţ mortalitu kardiovaskulární„. Zvýšený krevní tlak urychluje progresi aterosklerózy a potencuje strukturální změny v oblasti mozkových arteriol. Můţe být tedy příčinou jak ischemické, tak i hemoragické CMP (Rowland, 2010). onemocnění srdce – se na vzniku CMP podílejí dvěma mechanismy. V prvním případě jde o selhání hemodynamiky s manifestací dosud kompenzované loţiskové poruchy prokrvení mozku. Druhým mechanismem ohroţení mozkové cirkulace je embolizace ze srdce (Dufek, 2002). Za nejrizikovější povaţujeme kardiální dekompenzaci, fibrilaci síní, infarkt myokardu (IM), cor pulmonale a mitrální vady (Neumann, 2007). diabetes mellitus (DM) – u osob s diabetem je prevalence CMP 3x vyšší oproti nediabetické populaci. U DM II. typu je riziko vzniku iktu 2-6x vyšší. Stejně tak mortalita diabetiků po CMP je 3x vyšší neţ u ostatních jedinců. Diabetes mellitus se významně podílí na akceleraci aterosklerózy magistrálních mozkových tepen a zvyšuje tak především riziko vzniku aterotrombotických iktů. U pacientů s DM II. typu je toto riziko potencováno i dalšími RF, které ho doprovázejí v rámci metabolického syndromu (Neumann, 2007). ateroskleróza – zejména v oblasti magistrálních mozkových tepen je významným rizikovým faktorem CMP. Ke vzniku iktu můţe ateroskleróza přispívat několika mechanismy, a to hypoperfuzí u závaţných stenóz, embolizací aterosklerotického 28
plátu, trombózou v místě plátu nebo krvácením do plátu (Dufek, 2002). hyperlipoproteinémie – je charakteristickým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Přestoţe korelace mezi zvýšenou hladinou cholesterolu a CMP je pouze malá, je tento stav uváděn mezi rizikovými faktory pro svůj vliv na vznik výše zmiňovaného IM a aterosklerózy (Dufek, 2002). kouření – jeho vztah s CMP sice není tak silný jako u kardiovaskulárních onemocnění, významným rizikovým faktorem je však především u mladých lidí a silných kuřáků. Kouření obecně zdvojnásobuje riziko vzniku ischemických iktů. U mladých ţen je riziko ještě potencováno současným uţíváním hormonální antikoncepce (Dufek, 2002; Herzig, 2008a). Navíc jde o nejvýznamnější z RF subarachnoidálního krvácení (Kalita, 2006). alkohol – přestoţe nebyla prokázána přímá závislost mezi konzumací alkoholu a výskytem CMP, bylo prokázáno, ţe pravidelné naduţívání alkoholu zvyšuje riziko jak hemoragické, tak i ischemické CMP (Neumann, 2007). obezita a nízká fyzická aktivita – je faktorem ze skupiny ţivotního stylu, který zvyšuje riziko vzniku CMP, ale i zhoršené kvality ţivota po prodělání příhody. Nízkou fyzickou aktivitu vnímáme především jako faktor podmiňující obezitu, ale i další výše zmíněné rizikové faktory (hypertenzi a srdeční choroby). Podle zahraničních studií je riziko vzniku CMP ve skupině obézních (>30 BMI) aţ 2x vyšší neţ ve skupině osob s normální váhou (<24 BMI) (Kalvach, 2010). TIA – prodělaná tranzitorní ischemická ataka je významným rizikovým faktorem následného rozvoje CMP. Největší riziko (aţ 10%) je v prvních 90 dnech po prodělané TIA. Ze všech prodělaných CMP však TIA předchází jen 20% případů (Rowland, 2010). Dalšími rizikovými faktory, jejichţ popis je však nad rámec toho textu, jsou také migrény, deprese, neaterosklerotické vaskulopatie a vaskulitidy, hematologická onemocnění a koagulopatie, některá genetická onemocnění, návykové látky a farmaka i zánětlivá a infekční onemocnění (Neumann, 2007). Vzhledem k současné pandemii obezity a metabolického syndromu s výskytem hypertenze, DM II. typu a dyslipidémie je zřejmé, ţe se u řady pacientů setkáme hned s celou skupinou rizikových faktorů. Úkolem primární prevence je proto komplexní ovlivnění celkového zdravotního stavu a ţivotního stylu populace (Češka, 2010). Dle doporučení 29
European Stroke Organisation (ESO) by standardem primární prevence u asymptomatických osob měly být pravidelné kontroly krevního tlaku, glykemie a hladiny cholesterolu. Dále je doporučován zákaz kouření a nadměrné konzumace alkoholu, pravidelná pohybová aktivita, dieta s omezením soli a nasycených tuků bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu. U hypertoniků, diabetiků a osob s hypercholesterolémií je na místě reţimová a adekvátní medikamentózní léčba, u osob obézních pak redukční dieta (Herzig, 2008). V prevenci hemoragických CMP je důraz kladen především na důslednou léčbu hypertenze. Dále je potřebná důsledná kontrola případné antikoagulační terapie. V prevenci ischemických iktů se léčba zaměřuje především na zpomalení progrese aterosklerózy. Na místě je proto vyuţití některých antihypertenziv (ACE inhibitory, sartany) a hypolipidemik (statiny). V případě stenookluzivních procesů v některé z přívodních arterií je moţné zvaţovat chirurgickou či endovaskulární intervenci (Bauer, 2010). U rizikových pacientů s fibrilací síní, chlopenní náhradou a významnou stenózou a. carotis interna je doporučována antitrombotická léčba (Herzig, 2008). Hlavním cílem sekundární prevence je sníţení rizika recidiv iktů, které činí u neléčených pacientů v prvních 3 letech po příhodě aţ 30%. Stejně jako primární prevence i sekundární prevence se zaměřuje na eliminaci rizikových faktorů a dodrţování ţivotosprávy. V případě ischemických příhod je však daleko větší důraz kladen na léčbu antiagregační, antikoagulační i intervenční metody (Bauer, 2010). Antiagregační terapie je povaţována za základ sekundární prevence. Jde o dlouhodobou léčbu zahajovanou jiţ v akutní fázi iktu u většiny nemocných. Z uţívaných preparátů jsou za nejúčinnější pokládány dvojkombinace kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu či dipyridamolu (Češka, 2010). Antikoagulační léčba je přísně individuálně indikovaná u nemocných s fibrilacemi síní, stavy po IM či chlopenními náhradami. Z preparátů je běţně uţíván warfarin. Ve fázi výzkumu je však i řada jiných účinnějších a přitom bezpečnějších léčiv, jako jsou inhibitory trombinu (gatrany) a přímé inhibitory Xa plazmatického faktoru (xabany). Z intervenčních metod se uplatňují především karotické endarterectomie, popřípadě další rekonstrukční výkony či perkutánní transluminální angioplastika s vystuţením cévní stěny stenty (Bauer, 2010).
30
1.2.2 Léčba akutní cévní mozkové příhody Cévní mozková příhoda je emergentní stav vyţadující urgentní hospitalizaci nemocného a neodkladné zahájení léčby, coţ ovšem klade vysoké nároky na organizaci léčebné péče v přednemocniční i nemocniční fázi (Kalvach, 2010).
1.2.2.1 Přednemocniční péče Včasná hospitalizace nemocného je prvním z předpokladů úspěšné léčby, neboť terapeutické okno k zahájení účinné kauzální léčby je poměrně malé, a čas je zde proto rozhodující. Povědomí laické veřejnosti o příznacích a nutnosti vyhledání zdravotnické pomoci i odbornost a dobrá organizovanost záchranářů a lékařů první linie je tak podmínkou brzkého zahájení léčby (Neuman, 2007a). Parametrem kvality přednemocniční péče je tzv. symptom-to-door-time (časový interval od začátku iktu do příjezdu do nemocnice), který by neměl být delší neţ 90 minut. V tomto období je však dle statistik přijímáno jen malé procento případů. Do 3 hodin ne více neţ 20% nemocných (Kalvach, 2010). Dle doporučení ESO je proto nutná osvěta laické veřejnosti ke zvýšení povědomí o iktu i edukace záchranářů a lékařů akutní medicíny (Herzig, 2008). Bez ohledu na typ příhody by měli všichni nemocní před transportem prodělat orientační neurologické a klinické vyšetření. Následně by mělo dojít k zajištění vitálních funkcí a podání symptomatické (např. antiemetické či anxiolytické) léčby (Kalita, 2006).
1.2.2.2 Nemocniční péče V ideálním případě by měl být pacient s podezřením na iktus hospitalizován v nejbliţším zdravotnickém zařízení disponujícím iktovou jednotkou. S ohledem na nedostatečnou síť iktových center je však i v dnešní době řada nemocných hospitalizována na standardních odděleních neurologie nebo interny, která však nejsou schopna poskytnout adekvátní a moderní péči. V takových případech je na zváţení vyuţití moţností telemedicíny či spolupráce s mobilními iktovými týmy (Kalvach, 2010).
1.2.2.2.1 Diagnostika Interval od přijetí pacienta do nemocnice do zahájení léčby, tzv. door-to-needle-time, by neměl být delší neţ 45 minut. Ţádoucí je proto přijetí pacienta cestou urgentního příjmu, 31
kde by měl být okamţitě podroben základní anamnéze, klinickému, laboratornímu a neurozobrazovacímu vyšetření (Kalvach, 2010; Herzig, 2008). Vedoucí postavení mezi urgentně prováděnými zobrazovacími vyšetřeními má pro svou dostupnost a diagnostickou výtěţnost CT vyšetření mozku. Na základě tohoto vyšetření je moţné odlišení ischemické a hemoragické příhody, stanovení rizika terapie i prognózy. V iktových centrech by proto toto vyšetření mělo být dostupné 24 hodin denně (Bauer, 2010; Herzig, 2008a). Nevýhodou urgentního CT zobrazení je, ţe nález u čerstvě vzniklé ischemické CMP je normální. Pro objektivizaci loţiska malacie je proto nutné vyšetření opakovat v následujících dnech. Tento problém je schopné vyřešit vyšetření magnetickou rezonancí (MRI), které na základě zobrazení mozkové difuze zachytí změny jiţ několik minut po vzniku příhody (Kalvach, 2010). Nevýhody spojené s tímto vyšetřením, jako řada kontraindikací, špatná dostupnost a nákladnost, však způsobují, ţe MRI vyšetření není doporučováno jako rutinní u všech nemocných (Bauer, 2010). Dalším vyšetřením, které by mělo být provedeno vţdy při přijetí nemocného, je elektrokardiografické vyšetření (Herzig, 2008). K následnému upřesnění či sledování vývoje loţiskového postiţení lze vyuţít řadu dalších zobrazovacích metod. K lokalizaci stenózy, okluze či cévních malformací lze vyuţít CT či MR angiografii. V některých indikacích je vhodné vyuţití sonografického duplexního či dopplerovského vyšetření, kterým jsou hodnotitelné jak parametry průtoku extrakraniálními i intrakraniálními cévami, tak i charakter okluze či stenózy, popřípadě struktura cévní stěny. V případě podezření na kardioembolismus lze doplnit také echokardiografické vyšetření. Při epileptických záchvatech je na místě elektroencefalografické vyšetření. Mezi spíše zřídka uţívané metody patří SPECT a PET informující o průtoku a metabolických mozkových funkcích. V případě sporného či negativního CT nálezu, při podezření na SAK, je indikovaná lumbální punkce (Herzig, 2008; Bauer, 2010).
1.2.2.2.2 Intenzivní péče Společná pro všechny typy příhod je intenzivní péče, jejímţ úkolem je zajištění ţivotně důleţitých funkcí a prevence i léčba komplikací, které často výrazně zhoršují stav nemocných. Prvních 48 hodin je proto nezbytné monitorování klinického stavu včetně neurologického nálezu, kardiálních a respiračních funkcí (Bauer, 2010a; Herzig, 2008a). Mezi hlavní úkoly intenzivní péče patří stabilizace a podpora kardiálních a respiračních funkcí, hemokoagulačních parametrů a vnitřního prostředí podmiňující 32
adekvátní mozkovou perfuzi. S cílem udrţení dostatečné mozkové perfuze se v prvních dnech po ischemické CMP toleruje přítomnost arteriální hypertenze, pokud nepřesahuje hodnoty 180/105 mmHg. Neţádoucí je prudké sniţování tlaku krve a arteriální hypotenze. Po hemoragické CMP se doporučuje radikálnější léčba hypertenze, u hypertoniků by neměl být střední arteriální tlak vyšší neţ 130 mmHg, u normotoniků 105 mmHg. K zajištění dostatečné oxygenace je v případě poklesu saturace indikována oxygenoterapie, při selhávání dechových funkcí pak umělá plicní ventilace (Kalvach, 2010). V rámci prevence a léčby interních komplikací je ţádoucí léčba hyperglykemie nad 10 mmol/l inzulinem či korekce méně časté hypoglykemie. V případě hyperpyrexie je doporučováno její léčení a současné pátrání po případné infekci (Herzig, 2008). Nezbytností je adekvátní nutriční podpora, péče o gastrointestinální trakt a kůţi nemocných. Dále je důleţité předcházení rozvoji hluboké ţilní trombózy. K tomuto účelu se obvykle pouţívají antikoagulační látky, jejichţ podání je u ischemických CMP indikováno bezprostředně po vzniku příhody, u hemoragických CMP po 3-4 dnech po stabilizaci hemokoagulačních mechanismů (Kalvach, 2010). Z neurologických komplikací je nejčastěji léčena nitrolební hypertenze. V případě přítomnosti epileptických záchvatů je na místě antiepileptická terapie (Neuman, 2007a). Nedílnou
součástí
intenzivní
péče
je
také
včasná
rehabilitace,
logopedie
a psychoterapie (Kalvach, 2010). Vlastní terapie CMP je volena přísně individuálně, a to na základě určení typu příhody, rozsahu a lokalizace poškození, příčiny a doby zahájení léčby. Specifická léčba jednotlivých subtypů CMP se proto různí (Bauer, 2010).
1.2.2.2.3 Specifická léčba ischemických cévních mozkových příhod Pro léčbu ischemických CMP je metodou volby některá z rekanalizačních technik. Pro úspěch těchto metod je však nutné jejich včasné provedení, protoţe v okamţiku jiţ rozvinutého mozkového infarktu hrozí vysoké riziko sekundárního intracerebrálního krvácení (Bauer, 2010). Kauzální medikamentózní léčbou, díky které mají pacienti o 30% vyšší šanci na ţádný nebo jen minimální funkční deficit, je trombolytická terapie. Její podstatou je trombolýza pomocí
rekombinantního
tkáňového
aktivátoru
plazminogenu
(rt-PA)
podávaného
intravenózní infuzí v dávce 0,9 mg/kg (max. 90mg) během prvních 3 hodin od vzniku iktu. 33
Toto terapeutické okno, bohuţel, limituje provedení trombolýzy u řady nemocných, kteří se k lékařskému ošetření dostavují aţ výrazně později. Vyvíjejí se proto nové způsoby podání trombolytik, které by umoţnily terapeutické okno rozšířit. Mezi takové způsoby patří například intraarteriální trombolýza, při které je rt-PA aplikován zavedeným mikrokatetrem přímo do postiţené tepny. Terapeutické okno se u této techniky pohybuje kolem 6 hodin. Za účelem prodlouţení terapeutického okna probíhá v poslední době také testování nových trombolytik (tenecteplase, desmoteplase) (Neuman, 2007a; Herzig, 2008). Za ještě účinnější jsou povaţovány postupy kombinující účinky více rekanalizačních technik. Mezi ty patří např. kombinace intravenózní a intraarteriální trombolýzy, tzv. kombinovaná trombolýza. Uţívané jsou také kombinace medikamentózních a intervenčních technik. Jde např. o kombinaci intraarteriální trombolýzy s endovaskulárně provedenou mechanickou extrakcí koagula (např. MERCI katetr) nebo perkutánní transluminální angioplastikou se zavedením stentu, popř. odsátím trombu. Tyto techniky lze pouţít aţ do 8 hodin od počátku příhody (Bauer, 2010). Další rekanalizační techniky vyuţívají k mechanické fragmentaci trombu akustické energie. Moţné je vyuţití trombolytického účinku ultrazvuku, a to buď jako akcelerace kombinované terapie při sonotrombolýze nebo samostatně (sonotripse). Novou metodou je pak vyuţití konvertované energie laseru (Kalvach, 2010). Chirurgické techniky jsou sice indikovány méně často, vyloučeno však není ani vyuţití mikrochirurgické rekanalizace bypassem (Pfeiffer, 2007). Poměrně vzácně je indikováno urgentní provedení akutní chirurgické desobliterace karotické tepny (Bauer, 2010). Ostatní postupy v léčbě ischemické CMP, které budou níţe uvedeny, uţ mají význam pouze v rámci symptomatické a preventivní léčby. Sloţkou léčby, jejímţ úkolem je zpomalení progrese ischemického poškození, je léčba neuroprotektivní. Přes velké naděje vkládané do této léčby dosud nejsou známy neuroprotektivní látky, které by měly prokazatelné a přitom bezpečné účinky (Bauer, 2010). V rámci
prevence
recidivy
iktů
se
v léčbě
ischemických
CMP
uplatňuje
medikamentózní antiagregační a antikoagulační terapie. Antiagregační léčba s vyuţitím kyseliny acetylsalicylové je zahajována rutinně jiţ od prvního dne iktu s výjimkou pacientů léčených trombolýzou, u kterých se zahajuje aţ po uplynutí 1 dne. Podání antikoagulační léčby v terapeutické dávce je indikováno jen u pacientů se závaţnými trombofilními stavy či v případě vysokého rizika reembolií. V preventivních dávkách je však běţnou součástí prevence hluboké ţilní trombózy a TEN (Bauer, 2010). 34
Potlačení doprovodného mozkového edému a s ním související nitrolební hypertenze je cílem antiedematózní léčby. Jedinou prokazatelně účinnou metodou této léčby je chirurgická dekompresní kraniotomie, jejíţ účinek je vhodné potencovat předchozím zavedením osmotické medikamentózní terapie. Samotná osmoterapie má pouze krátkodobé a neprokazatelné účinky. V případě výrazné cerebelární ischemie je kromě dekompresní terapie doporučována resekce malatické tkáně a zavedení zevní komorové drenáţe. Ve fázi výzkumu je vyuţití celkové hypotermie v antiedematózní léčbě (Bauer, 2010; Herzig, 2008).
1.2.2.2.4 Specifická léčba hemoragických cévních mozkových příhod V léčbě intracerebrálních hemoragií má své významné místo medikamentózní léčba zaměřená na potlačení progrese krvácení. Ta se realizuje především cestou sníţení středního arteriálního tlaku pod hodnoty 130 mmHg u hypertoniků a 105 mmHg u normotoniků (Bauer, 2010). Sniţování tlaku by přitom mělo být pomalé a pokles středního arteriálního tlaku by neměl být větší neţ o 20%. V případě nitrolební hypertenze by měly být uvedené hodnoty o 10-20 mmHg vyšší (Kalina, 2008). Další součástí této léčby je v případě insuficientní plazmatické koagulační kaskády urychlení tvorby krevního koagula podáním plazmatických koagulačních faktorů ve formě krevní plazmy nebo lépe koncentrátu (Protromplex) v kombinaci s vitaminem K. Ve fázi testování je i uţití rekombinantního aktivovaného plazmatického faktoru VII (Novo Seven) (Bauer, 2010). Odstranění hematomu jako prevence následného postiţení mozku má pouze omezené moţnosti, a tak bývá uţíváno jen v případech, jako je putaminální nebo mozečkové krvácení. Operace mohou být prováděny endovaskulárně s lýzou a odsátím koagula nebo otevřenou chirurgickou technikou s kraniotomií a cerebrotomií. Endovaskulárních technik lze dále vyuţít k ošetření cévních malformací (Kalvach, 2010). K odstranění zdroje krvácení, neodstranitelného cestou operační ani endovaskulární je vhodné vyuţití radiační léčby. Při té se jednorázovým ozářením cévní malformace vyvolá poškození cévní stěny, které vede k její postupné úplné obliteraci. K ozařování se obvykle vyuţívá Leksellova gama noţe (Bauer, 2010; Kalvach, 2010). Léčba subarachnoidálního krvácení bývá zahajována medikamentózním zmírněním bolestí hlavy analgetiky či sedativy (Bauer, 2010). Na to zpravidla navazuje korekce hypertenze a podání antiemetik k potlačení zvracení, které zhoršuje krvácení (Ambler, 2010). 35
Vlastním léčebným zákrokem je pak chirurgický či endovaskulární uzávěr aneuryzmatu provedený v rozmezí 24 aţ 72 hodin od začátku příhody. Ten totiţ významně redukuje riziko opakované ruptury aneuryzmatu, které je bez ošetření v prvních dvou týdnech aţ 20% a významně přispívá k morbiditě i mortalitě nemocných. Cílem těchto zákroků je vyřadit aneuryzma z oběhu tak, aniţ by byl narušen průtok mateřskou tepnou. Chirurgicky se aneuryzmata ošetřují kraniotomií s uzávěrem krčku aneuryzmatu svorkami (clipping – viz. Obrázek 2a) nebo zpevněním stěny obloţením svalem nebo jinými materiály. K tomuto postupu jsou proto indikována aneuryzmata s dobře dostupným krčkem především v karotickém povodí. Endovaskulárně je prováděno vyplnění aneuryzmatu platinovými spirálami s následnou embolizací (coiling – viz. Obrázek 2b). Tu lze vyuţít k ošetření chirurgicky neošetřitelných nebo nevhodně uloţených aneuryzmat či jako doplnění neúspěšné chirurgické léčby (Kalita, 2006; Kalvach, 2010).
Obrázek 2. Schéma zasvorkování aneuryzmatu (2a) a zavedení platinových spirál k embolizaci aneuryzmatu (2b) (www.mayoclinic.com) Nezbytností je také léčba nastupujícího vazospasmu, který významně přispívá ke zvýšení morbidity a mortality i úspěšně chirurgicky či endovaskulárně ošetřených nemocných. Jako prevence ischemického postiţení vlivem vazospasmu, vznikajícího do 76 hodin po SAK, se uplatňuje tzv. 3H terapie (hypertenze, hemodiluce, hypervolémie). Diskutované je také vyuţití blokátorů Ca kanálů či aplikace nitroprusidu sodného do mozkomíšního moku (Kalvach, 2010). V případě rozvoje hydrocefalu je indikována zevní komorová drenáţ, při rozvoji chronického hydrocefalu pak zavedení ventrikuloperitoneálního zkratu (Kalina, 2008). 36
1.2.3 Rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě Nejnovější poznatky o moţnostech diagnostiky a léčby CMP neustále posunují terapeutické moţnosti, sniţují mortalitu a prodluţují dobu přeţití nemocných. Přesto aţ u 60% z nich nalézáme závaţný reziduální deficit, který je v řadě případů důvodem invalidity. Nejvýznamnější skupinu tvoří příznaky postiţení hybnosti postihující 50–83% nemocných. Nesporným problémem jsou však také postiţení kognitivních funkcí (50%) a poruchy řeči (23-36%). Právě tato přetrvávající postiţení jsou předmětem rehabilitační léčby, která se jejich minimalizací snaţí zajistit co nejvyšší kvalitu ţivota nemocných (Vaňásková, 2006; Ehler, 2012).
1.2.3.1 Rehabilitace v kontextu Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF), přijatá v roce 2001 Světovou zdravotnickou organizací, přinesla do rehabilitace nový pohled na pacienta. Upustila totiţ od původního zaměření na jeho nemoc, poruchy a omezení a začala se soustředit na jeho zdraví a potenciál k jeho plnému vyuţití. Současně se stala nástrojem ke klasifikaci jeho funkční kapacity, plánování i hodnocení úspěchu rehabilitace, výzkumnému statistickému zpracování dat a plánování sociální politiky (Kalvach, 2010). Za tímto účelem zavedla pojmy porucha, aktivita a participace. Poruchou (impairment) rozumíme ztrátu či abnormalitu tělesné funkce nebo orgánu. Aktivita (activity), nebo téţ kapacita, je rozsah funkční zdatnosti osobnosti. Ta můţe být omezena tzv. limity aktivit, tedy obtíţemi, které člověk vnímá při vykonávání aktivity, a to ve své podstatě, v kvalitě a trvání. Participace (participation) je zapojení do ţivotních situací s ohledem na poruchu, aktivity a další participaci ovlivňující faktory. K těm patří především faktory prostředí a osobnosti. Stejně jako aktivita, i participace můţe být omezena ve své podstatě, kvalitě a trvání (Vaňásková, 2006; Pfeiffer, 2007). Na základě toho způsobu vnímání je úkolem rehabilitace dosaţení co nejlepší restituce funkce postiţeného orgánu, zlepšení funkční zdatnosti organizmu a tím minimalizace dopadu postiţení zdraví do běţných ţivotních situací. Cílem rehabilitace je začlenit pacienta do ţivota ve společnosti, sníţit jeho závislosti na cizí pomoci a umoţnit mu vnímat vlastní ţivot jako kvalitní a plnohodnotný (Vaňásková, 2006).
37
1.2.3.2 Testování v rehabilitaci V dnešní době medicíny zaloţené na důkazech je cílem moderní rehabilitace dosaţení prokazatelných a objektivně hodnotitelných výsledků rehabilitačního léčení. K objektivnímu hodnocení klinického či funkčního stavu pacienta a kvantifikaci dosaţených změn během léčby se proto vyuţívá testování. Pro testování jsou voleny metodiky, které byly rozsáhlými statistickými studiemi shledány jako validní, spolehlivé, specifické a senzitivní (Vaňásková, 2006). Validita označuje schopnost testu dosáhnout výsledku odpovídajícího pouze hodnoceným funkcím bez zkreslení jinými nehodnocenými okolnostmi. Reliabilita, tedy spolehlivost testu, je vlastnost, která umoţňuje dosaţení shodných výsledků při vyšetření více hodnotitelů nebo při opakovaném testování. Senzitivita, neboli citlivost testu, udává jeho schopnost odhalit změny dosaţené v průběhu léčby mezi testováními. Specifita je pak schopnost testu dosáhnout negativního výsledku u osob bez testované poruchy (Votava, 2009). Testování lze navíc vyuţít nejen v klinické praxi k hodnocení stavu, úspěchu léčby nemocných a predikci vývoje onemocnění, ale také k výzkumnému zhodnocení úspěšnosti jednotlivých léčebných postupů a jejich srovnání (Lippert-Grüner, 2005). Pro hodnocení osob po CMP se vyuţívá řada testů, které můţeme rozdělit dle testovaných jevů do několika skupin. Na úrovni poruchy můţe jít o: hodnocení neurologického deficitu – k jehoţ kvantifikaci se uţívá např. Iktová stupnice NIH (National Institutes of Health Stroke Scale) nebo Kanadská neurologická stupnice (Canadian Neurological Scale) (www.strokecentre.org). hodnocení vědomí – ke kterému je nejčastěji uţívána Glasgowská škála poruch vědomí (Glasgow Coma Scale) (Lippert-Grüner, 2005). hodnocení spasticity – ke kterému se pouţívá Ashwortova škála (Ashworth Scale) nebo Modifikovaná Ashwortova škála (Lippert-Grüner, 2005, Salter, 2010). hodnocení poruchy motoriky – zahrnuje celou řadu testů, které komplexně či odděleně hodnotí některé z poloţek, jako jsou celkové motorické funkce, hybnost končetin, rovnováha a schopnost mobility. Mezi takové testy patří např. Fugl-Meyerův test obnovy motorických funkcí po CMP (Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery after stroke), Rivermeadské vyšetření motoriky (Rivermead Motor Assessment), Test devíti děr (Nine-hole Peg Test), Bergova škála rovnováhy (Berg balance Scale), 6 minutový test chůze (6 Minute Walk Test) nebo Test pracoviště Chedoke McMaster 38
(Chedoke McMaster Stroke Assessment) (Vaňásková, 2006; Lippert-Grüner, 2005). hodnocení psychického stavu – slouţí k objektivizaci poruch kognitivních funkcí i zhodnocení moţnosti spolupráce s nemocným. Nejvíce pouţívaným je Test mentální úrovně (Mini-Mental State Examination) (Kalvach, 2010). Na úrovni aktivity se obvykle vyuţívají testy k: hodnocení soběstačnosti v každodenních činnostech – mezi které patří test Bathelové (Barthel Index), Test funkční míry soběstačnosti (Functional Independent Measure), Ketzův test kaţdodenních činností (Ketz Index of Activities of Daily Living), Frenchayský test aktivit (Frenchay Activities Index) nebo Test aktivit (Activity Index) (Lippert-Grüner, 2005; Vaňásková, 2006; Slater, 2006). Na úrovni participace jde pak o testy k: hodnocení zdraví a kvality života – jako je Dotazník kvality ţivota Short Form - 36 nebo Profil vlivu nemoci (Sickness Impact Profile) (Vaňásková, 2006 ; www.strokecentre.org).
1.2.3.3 Organizace ucelené rehabilitace Úkolem ucelené rehabilitace je komplexně zajistit resocializaci nemocných, a to nejen působením na léčebné úrovni, ale také na úrovni sociální a pracovní. Vzhledem k závaţnosti postiţení u osob po prodělané CMP se v průběhu péče o nemocné zpravidla uplatní všechny její sloţky (Vaňásková, 2006). Léčebná rehabilitace se uplatňuje jiţ od prvních hodin hospitalizace na iktové jednotce. Po stabilizaci stavu pacienta a jeho přeloţení na rehabilitační oddělení je kontinuálně zajišťována celým rehabilitačním týmem tvořeným lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, ošetřujícím personálem, logopedem, psychologem a protetickým technikem. Ţádoucí je samozřejmě také úzká spolupráce s rodinnými příslušníky i aktivní přístup pacientů samotných. Rehabilitační plán je pro kaţdého pacienta volen individuálně na základě vstupního klinického a funkčního vyšetření. Z lůţkového oddělení by měl pacient odcházet vybaven všemi nezbytnými pomůckami, se kterými se během hospitalizace naučil zacházet. Na základě výstupního hodnocení funkčního stavu by měla být zváţena moţnost propuštění pacienta do domácího prostředí nebo jeho přeloţení do zařízení zajišťujícího dlouhodobou 39
rehabilitační péči či ústavní péči (Votava, 2001; Kalvach, 2010). Následnou léčebnou rehabilitaci poskytují také některé rehabilitační ústavy a léčebny (Luţe-Košumberk, Chotěboř, Slapy nad Vltavou, Brandýs nad Orlicí, Kladruby) či lázeňská zařízení (Janské Lázně, Dubí, Velké Losiny, Vráţ, Karviná, Mšené). Dále pak můţe probíhat i formou ambulantní či stacionární nebo formou docházení terapeuta za pacientem do domácího prostředí, tzv. home care (Papoušek, 2010). Úkolem sociální rehabilitace je zajistit podmínky pro návrat nemocného do domácího prostředí a společnosti, ale také hmotné prostředky. Na resocializaci se kromě sociálních pracovníků podílejí také mnohá občanská sdruţení (Sdruţení CMP, ICTUS-CLUB, Záře). Ta organizují pro své členy rekondiční pobyty či různá setkání, nebo se zabývají poradenskou a přednáškovou činností. V případě nemoţnosti navrácení nemocného zpět do domácího prostředí je úkolem sociálních sluţeb umístění pacienta na lůţko sociální (Votava, 2001; Papoušek, 2010). Předmětem rehabilitace pracovní je pak zváţení moţnosti návratu pacienta k předchozímu zaměstnání nebo jeho rekvalifikace a zařazení na jinou pozici (Votava, 2001).
1.2.3.4 Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace se svým působením snaţí komplexně ovlivňovat všechny poruchy, které jsou v klinickém obraze nemocných po CMP vyjádřeny. Kromě hybných poruch se proto zaměřuje také na poruchy řeči, kognitivní poruchy, psychické poruchy, řešení inkontinence a poruch sexuálních. Za cíl si přitom klade podporu návratu mozkových funkcí, prevenci rozvoje sekundárních změn, dosaţení maximální soběstačnosti ve zvládání běţných denních činností (ADL) a podporu řeči a kognitivních funkcí, jejichţ obnova je nezbytná pro plné ţivotní uplatnění (Votava, 2001; Sayoud Solárová, 2010). Postupuje přitom dle individuálně sestaveného rehabilitačního plánu, který by měl vycházet z hodnocení klinického stavu, funkčních dovedností i vývojového stádia postiţení. Klinické příznaky postiţení se totiţ v čase vyvíjejí, a kaţdé stádium tak má své specifické nároky na poskytovanou péči. Zpravidla rozlišujeme stádium akutní s dominující svalovou hypotonií, stádium subakutní s nástupem spasticity, stádium relativní úpravy s patrným zlepšením stavu a chronické stádium s ustálením stavu a jeho přechodem do chronicity (Kolář, 2009; Vaňásková 2006). Dále by měl rehabilitační plán zohledňovat věk, celkovou 40
kondici a motivaci nemocných (Adamčová, 2010). Volba metodik a postupů je záleţitostí spíše individuální. Neexistují totiţ ţádné důkazy pro prokazatelnou účinnost jakékoliv metody u všech nemocných. Úspěšnost celé terapie podmiňuje především včasné zahájení a intenzivní aktivace centrální nervové soustavy. V moderní rehabilitaci se při volbě léčebných technik vychází z poznatků o neuroplasticitě a schopnosti spontánní regenerace nervové tkáně. Předpokládá se, ţe sníţení vzruchové aktivity a porucha rovnováhy mezi excitací a inhibicí na neuronální úrovni, které vznikají v důsledku nekrózy okrsku neuronů postiţených ischemií či hemoragií, není bezprostředně po prodělání příhody stavem definitivním a nezvratným. Naopak je moţné cílenou stimulací aferentních systémů podpořit opětovnou aktivaci buněk funkčně utlumených a předejít rozvoji útlumových změn v oblastech souvisejících s poškozenými loţisky. Facilitačními postupy a procesem motorického učení je navíc moţné nastartovat mechanismy mozkové plasticity, jejichţ podstatou je především aktivace existujících, ale dosud nefunkčních nervových spojení, přebírání aktivity funkčně příbuznými oblastmi nebo pučení axonů zachovaných neuronů (Votava, 2001; Kalvach, 2010; Adamčová, 2010). Z fyzioterapeutických metod se nejčastěji uţívají kombinace konceptu manţelů Bobathových, Vojtovy reflexní lokomoce a proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Své místo v terapii osob po CMP má však i řada dalších metodik, jako je pohybová rehabilitace podle Brunnströmové vypracovaná konkrétně pro stavy po CMP, vzpěrná cvičení podle Brunkowové, techniky senzorické stimulace dle Roodové a další metodiky stimulující svým působením mozkovou činnost a tím regeneraci. Stejný cíl mají i metodiky uţívané v ergoterapii, logopedii a psychoterapii (Kolář, 2009; Vaňásková 2006).
1.2.3.4.1 Rehabilitace v akutním stádiu Akutní, tzv. pseudochabé stádium trvá obvykle několik dnů, maximálně týdnů po iktu. Charakteristická je pro něj svalová slabost, hypotonie a ztráta stability. Přítomna můţe být také porucha vědomí. Pacient je obvykle na jednotce intenzivní péče a jeho stav je ohroţován moţností vzniku komplikací z imobilizace, jako jsou kontraktury a deformity, dekubity, infekce a rozvoj hluboké ţilní trombózy (Vaňásková, 2006). Dominantní terapeutickou úlohu zde proto hraje rehabilitační ošetřovatelství. Jeho úkolem je racionální manipulace s pacientem a jeho polohování respektující fyziologické a antispastické polohy. Nevhodná poloha nemocného je totiţ zdrojem patologické aference do CNS a podkladem k fixaci patologických funkcí. Dlouhodobé setrvávání ve stejné poloze 41
navíc vede k útlumu vnímání aference a ztrátě povědomí o vlastním těle. Negativně se tak podílí nejen na prohlubování útlumových změn, ale také na poruše tělesného schématu. Fyziologická poloha s centrovaným postavením klíčových kloubů a funkčním postavením aker především horních končetin naopak pozitivně působí na svalový tonus a facilituje fyziologickou úpravu funkcí. Pravidelné změny polohy po 2-3 hodinách s vyuţitím polohovacích pomůcek je tak potřeba vyuţívat nejen jako úkon preventivní, ale také terapeutický. Kromě polohování je v rámci rehabilitačního ošetřovatelství vhodné vyuţít také principů metody multisenzorické stimulace. Ta vnáší do péče o nemocné nový pohled na prováděné úkony. Snaţí se do nich vloţit informaci, kterou ošetřující osoba oslovuje všechny pacientovy smysly, a stimuluje tak jeho vnímání. Běţným ošetřovatelským úkonům tak dodává terapeutické kvality. Na rehabilitačním ošetřovatelství by se přitom měl podílet celý rehabilitační tým (Vaňásková, 2006; Adamčová, 2010). Dalším úkonem prováděným v tomto období je časná vertikalizace nemocných. Ta začíná s ohledem na moţnost kardiopulmonálního zatíţení polohováním pacienta do sedu na lůţku. Pokud je poloha v sedu tolerována, přistupuje se k pasivní vertikalizaci do stoje. Časná vertikalizace má význam jako kardiopulmonální trénink, prevence bronchopulmonálních onemocnění, ale i rozvoje spasticity a kontraktur dolních končetin. Navíc přispívá k aktivizaci nemocných a zlepšuje jejich vědomí (Pfeiffer, 2007; Lippert-Grüner, 2005). V rámci fyzioterapie se uplatňuje také pasivní cvičení v antispastických vzorcích, ideálně v diagonálách dle PNF. To má za cíl udrţení kloubní pohyblivosti a svalové elasticity stejně jako harmonizaci svalového tonu, podporu krevního oběhu a dýchání. I pasivní pohyby jsou navíc zdrojem aferentních informací a podílejí se tak na facilitaci aktivní motoriky. Pasivní pohyby se proto neprovádějí jenom s končetinami, ale také v oblasti hlavy a trupu. Jejich zachovaná pohyblivost totiţ podmiňuje obnovu rovnováţných funkcí a následnou vertikalizaci (Lippert-Grüner, 2005; Hromádková, 2002). Z dalších úkonů prováděných fyzioterapeuty je nezbytnou součástí léčby nemocných v akutním stádiu respirační fyzioterapie. Ta se snaţí podpořit ventilační funkce a předcházet rozvoji bronchopneumonie. U pacientů v bezvědomí se k tomuto účelu s výhodou vyuţívá techniky reflexní lokomoce (Kolář, 2009). U spolupracujících pacientů se začíná také s nácvikem posturálních reflexních mechanismů v rámci otáčení a cvičení na lůţku. Pacient se motivuje k co největší aktivitě a pohyblivosti v rámci lůţka. Důleţité je také pacienta poučit, jak má samostatně cvičit a pomocí zdravých končetin provádět pasivní pohyby s končetinami paretickými (Hromádková, 2002; Kolář, 2009). 42
Úlohou ergoterapeuta a logopeda v tomto období je především spolupráce na stimulaci nemocných. Doménou ergoterapie je především diagnostika a terapie poruch vnímání vlastního těla, vizuálního vnímání a senzitivity. Předmětem logopedické péče je pak především orofaciální terapie, terapie poruch polykání a nácvik komunikace u osob s afázií či dysartrií (Lippert-Grüner, 2005).
1.2.3.4.2 Rehabilitace v subakutním stádiu Pro toto období je typický rozvoj spasticity. Ta narušuje motoriku a tím celkovou aktivitu nemocného, je však také zdrojem komplikací, jako jsou kontraktury a deformity, často i bolesti (Ehler, 2012). Pacient se v tomto stádiu jiţ nachází na rehabilitačním oddělení. Jeho interní stav by proto měl být stabilizovaný, měl by mít schopnost komunikace a potenciál kognitivních funkcí k učení, stejně jako fyzické předpoklady ke zvládání rehabilitačních aktivit. Potenciál reparačních procesů je v tomto období největší, úkolem rehabilitace je proto oslovit jej všemi dostupnými prostředky (Vaňásková, 2006; Adamčová, 2010). Plán a cíle terapie pro toto období se zpravidla stanovují na základě podrobného vyšetření a testování. Důleţité je přitom nejen zhodnocení funkcí fyzických, ale také kognitivních a jejich společného dopadu na funkční zdatnost v oblasti sebeobsluhy. Nejen přítomnost spasticity, ale především porucha čití, vnímání tělesného schématu a porozumění řeči jsou totiţ významnými překáţkami v reedukaci volní hybnosti. Vyšetření závaţnosti těchto poruch je proto předpokladem indikace vhodné léčby (Vaňásková, 2006). Mezi hlavní úkoly fyzioterapie v tomto období patří terapie spasticity, nácvik volní hybnosti a mobilizace nemocných. Spasticita je porucha svalového tonu ve smyslu zvýšení, závislá na rychlosti pasivního protaţení. Jedná se o jev vznikající v důsledku ztráty nadřízeného působení mozkové kůry na kmenové inhibiční struktury. Kromě hypertonu se tato porucha řízení projevuje i dalšími příznaky, jako je hyperreflexie a spastické jevy zánikové a iritační. Kvůli narušení synchronní aktivity mezi antagonisty se objevují ko-kontrakce a patologické souhyby různých svalových skupin, tzv. asociované pohyby. Ty způsobují poruchu koordinace pohybu a znemoţňují cílenou selektivní motoriku. Hypertonické svaly inhibují aktivitu svých antagonistů, celkově tak způsobují zmenšení svalové síly i amplitudy pohybu. Nerovnoměrné rozloţení svalového tonu vede k abnormálnímu postavení končetin. V konečném důsledku tak spasticita vede 43
k rozvoji a fixaci patologických posturálních a pohybových vzorů, které prohlubují funkční deficit (Kaňovský, 2004; Kolář, 2009). Cílem terapie spasticity je proto umoţnit pacientovi pohyb mimo spastickou synergii, normalizovat globální pohybové a posturální vzory, zabránit vzniku deformit a rozvoji bolesti. Za tímto účelem se provádí polohování v antispastických vzorcích (popř. dlahování) a cvičení s prvky facilitačních technik, které vyuţívají reflexně inhibičních pohybů ke sníţení spasticity a facilitaci volní hybnosti (Vaňásková, 2006). Nácvik volní hybnosti by měl bezprostředně navazovat na inhibici patologických pohybových stereotypů, aby bylo moţné plně vyuţít její účinky. Zohledněna by přitom měla být komplexnost poruchy motoriky, především narušení tělesného schématu, posturální reaktivity i stabilizačních a fixačních funkcí. Nácvik volní hybnosti by proto měl probíhat v rámci globálních pohybových vzorů s funkčním propojením celého těla, ne jen jeho postiţených částí (Adamčová, 2010). Za tímto účelem je vhodné vyuţití některého z výše zmíněných fyzioterapeutických konceptů a metodik nebo jejich kombinací (Hromádková, 2002). S postupující úpravou pohybových funkcí přichází na řadu nácvik izolovaných pohybů jednotlivých částí končetin. Pacient by se měl naučit selektivní hybnosti aker končetin bez ohledu na polohu celé končetiny. K tomuto účelu je důleţitý také nácvik relaxace jednotlivých svalových skupin (Kolář, 2009). Aktivní vertikalizace začíná u spolupracujících nemocných, kteří si jiţ osvojili základní posturální a rovnováţné reakce trupu a jsou tak schopni začít s nácvikem posazování. To se nacvičuje zpravidla přes postiţenou stranu. Poté následuje stabilizace sedu a vertikalizace do stoje. Stabilizaci stoje a nácvik rovnoměrného zatíţení obou končetin a přenášení váhy ve stoji je vhodné doplnit také o korekci stoje před zrcadlem. Ta pomáhá ke zlepšení vnímání postavení těla v prostoru při poruše vnímání a senzitivity. Vlastní nácvik chůze je zahajován s vyuţitím opory o fyzioterapeuta nebo některou pomůcku pro chůzi (chodítko, francouzskou berli). Cílem je přitom dosáhnout stejnoměrného zatěţování dolních končetin při chůzi i souhybů končetin horních. Ke zlepšení stereotypu chůze je proto vhodný nácvik chůze na pohyblivém chodníku, při kterém má terapeut prostor pro korekci patologického postavení končetin, způsobu nášlapu i délky kroku. Důleţitý je také nácvik chůze po schodech a chůze přes překáţky. Při veškeré vertikalizaci je přitom nutné dbát na prevenci rekurvace kolene a traumatizaci ramenního pletence vzniklou trakcí (Hromádková, 2002; Pfeiffer, 2007; Kolář, 2009). V rámci fyzioterapie je moţné vyuţít také prostředků fyzikální terapie. Ty jsou voleny především pro své trofotropní, spasmolytické, analgetické a stimulační účinky (Špišák, 2010). 44
Jako příprava před vlastní kinezioterapií se u pacientů po CMP uţívají procedury s trofotropními a spasmolytickými účinky, které zvyšují prokrvení svalu a regulují jeho napětí. Tyto účinky se u řady dostupných procedur kombinují, uplatnit se proto můţe celá řada technik mechanoterapie, termoterapie, hydroterapie, elektroléčby i světloléčby (Poděbradský, 2009). Z prostředků mechanoterapie jsou vyuţívány klasické masáţe, myofasciální techniky či manuální lymfodrenáţ. Moţné je také terapeutické vyuţití ultrazvuku, a to jak formou ozvučování vlastních spastických svalů, tak i formou aplikace v oblasti paravertebrálního svalstva v odpovídajících segmentech. Výsledek však bývá značně individuální (Brauner, 2004; Mayer, 1998). V rámci termoterapie se uplatňují jak tepelné, tak i chladové procedury. Z tepelných procedur se pro svůj myorelaxační účinek vyuţívají celkové termopozitivní procedury nebo lokální horké zábaly a parafin aplikované na hyperalgické zóny. Z chladových procedur je pro svůj myorelaxační účinek vyuţívána lokální kryoterapie (Hoskovcová, 2012; Poděbradský, 2009). Účinků termoterapie a mechanických účinků vody s výhodou kombinuje hydroterapie. V rámci té jsou u osob po CMP indikovány končetinové či celkové vířivé koupele, perličkové koupele a hydrokinezioterapie. Vzhledem k výše uvedenému by teplota vody pro vodoléčebné procedury u těchto osob měla být izotermní aţ mírně hypertermní. Pokud probíhá hydroterapie v rámci lázeňské léčby, jsou s výhodou vyuţívány přírodní léčivé zdroje typu jodobromové solanky či sirné vody (Poděbradský, 2009; Špišák, 2010). Trofotropní a myorelaxační účinky mají také mnohé elektroléčebné procedury. Vyuţití kontaktní aplikace nízkofrekvenčních a středofrekvenčních proudů však můţe být u řady nemocných limitováno přítomností poruchy čití. S výhodou jsou tak vyuţívány bezkontaktní procedury, jako je pulzní magnetoterapie. Ta má nesporné biostimulační, myorelaxační i analgetické účinky. Ze světloléčebných procedur je vhodné vyuţití trofotropních účinků laseru, který je taktéţ kombinován i s účinkem analgetickým. Laser je u pacientů po CMP aplikován zpravidla bodově na motorické nebo akupunkturní body (Poděbradský, 2009; Brauner, 2004). Analgetických účinků prostředků fyzikální terapie je s výhodou uţíváno u všech nemocných, kteří trpí bolestivými stavy provázejícími spasticitu. Analgeticky působí především elektroléčebné procedury jako DD proudy, interferenční středofrekvenční proudy a transkutánní elektroneurostimulace (TENS). Zmiňován jiţ byl i analgetický účinek pulzní magnetoterapie. V rámci negativní termoterapie se k analgezii pouţívají ledové obklady a zábaly. Analgetický účinek má také laseroterapie (Brauner, 2004; Mayer, 1998). Dále lze u nemocných po CMP vyuţít myostimulačních účinků elektrostimulačních technik. Obecně lze pouţít dva způsoby aplikace. Při antispastické impulsoterapii se cílenou 45
stimulací agonistických a antagonistických svalových skupin upravují narušené reciproční souhry, a tím dochází k sníţení spasticity. Při funkční elektrické stimulaci jsou selektivně stimulovány pouze agonistické svalové skupiny s cílem náhrady jejich ztracených funkcí. U osob po CMP se uţívá funkční elektrická stimulace (FES) n. peroneus. Ta přináší nejen zlepšení chůze díky stimulaci dorzální flexe nohy, ale jejím benefitem je také přetrvávající moţnost lepšího ovládání svalů bérce i bez dráţdění. Méně často se FES pouţívá ke stimulaci svalů horní končetiny (Mayer, 1998; Trojan, 2005). Významnou úlohu hraje v subakutním stádiu také ergoterapie. Ta se zaměřuje především na diagnostiku a komplexní terapii motorického, senzorického a kognitivního deficitu. K podpoře obnovy porušených funkcí přitom vyuţívá smysluplných činností. Úkolem ergoterapie je rozvíjet základní funkční schopnosti nutné k zajištění soběstačnosti, nacvičovat automatické aktivity a praktické dovednosti, stejně jako dovednosti komunikační nutné pro zvládání sociálních interakcí. Specifickým úkolem je pak nácvik izolované funkce ruky. Ergoterapeut s pacientem nacvičuje úchop i manipulaci s předměty denní potřeby. Dále je úkolem ergoterapie také poradenství v oblasti vybavení pomůckami a úprav v domácnosti. U osob v produktivním věku by měla být součástí ergoterapie také předpracovní rehabilitace (Adamčová, 2010; Papoušek, 2010). Z prostředků ortopedické protetiky jsou u osob po CMP vyuţívány mnohé kompenzační pomůcky stejně jako ortézy a dlahy. Během hospitalizace by měli být všichni pacienti potřebnými pomůckami vybaveni a zacvičeni v jejich uţívání (Votava, 2009). Z pomůcek nahrazujících ztracenou funkci se nejčastěji uţívají pomůcky pro lokomoci, a to především hole, berle a chodítka. Pacienti s těţkým postiţením však mohou být odkázáni na invalidní vozík. V takových případech bývá indikován vozík pro ovládání jednou rukou ze zdravé strany. Hojně jsou pak vyuţívány také pomůcky nahrazující ztracenou funkci v rámci sebeobsluhy, jako jsou pomůcky pro úchop, hygienu, oblékání, jedení, ovládání prostředí, komunikaci, vzdělávání a profesní činnosti (Votava, 2009; Pfeiffer, 2007). K prevenci či korekci kontraktur a deformit se uţívají ortézy a dlahy. Na horní končetině se obvykle pouţívají dlahy pro udrţení funkčního postavení ruky. V prevenci subluxace ramenního kloubu paretické končetiny se uţívají tzv. podpaţní válečky, které na rozdíl od závěsů nefixují končetinu k trupu a nepodporují tak spastické drţení (Kolář, 2009). Na dolní končetině se vyuţívají kolenní ortézy s limitovaným rozsahem bránící rekurvaci kolenního kloubu při chůzi. V oblasti hlezna a nohy se pak uplatňují v závislosti na tíţi 46
postiţení elastické bandáţe a peroneální tahy. Ty udrţují dorzální flexi nohy, čímţ umoţňují nášlap na patu a zlepšují tak stereotyp chůze (Hromádková, 2002). U osob s těţkým postiţením DK jsou indikovány dlahy, které brání equinovaroznímu postavení nohy, ale přitom díky pruţné planţetě umoţňují dorzální flexi nohy při chůzi (Pfeiffer, 2007). Důleţité je také doporučit pacientovi nošení vhodné obuvi. Ta by měla být pevná kotníčková nejlépe se zapínáním na suchý zip. Měla by zajistit stabilitu hlezenního kloubu při chůzi a umoţnit současné pohodlné nošení dlahy či ortézy. Navíc je ţádoucí, aby její samostatné obouvání zvládl i pacient s těţším postiţením. V některých případech je proto na místě indikace ortopedické obuvi (Hromádková, 2002). Významnou součástí rehabilitační péče v tomto období je také neuropsychologická rehabilitace. Neuropsycholog provádí diagnostiku poruch pozornosti, paměti, řeči, vyšetřuje vizuální vnímání a orientaci, afekt a emocionalitu i zpracování následků onemocnění. Terapeuticky se pak podílí spolu s ergoterapeutem na rozvoji kognitivních funkcí, samostatně řeší především psychické poruchy. Různý stupeň deprese či úzkosti je totiţ přítomen aţ u 80% osob po CMP. Snaţí se také podpořit pacienta v procesu duševního vyrovnání s vzniklými deficity (Votava, 2001; Lippert-Grüner, 2005). Diagnostikované poruchy řeči, ať uţ afázii nebo dysartrii, léčí klinický logoped. Mimoto se zabývá také poruchami polykání. Speciálními logopedickými technikami se snaţí o maximální rozvoj komunikačního potenciálu nemocných, v případě potřeby je učí vyuţívat komunikační pomůcky. Jeho cílem je dosáhnout co nejlepší kvality sociálního kontaktu pacienta s okolím (Votava, 2001; Sayoud Solárová, 2010).
1.2.3.4.3 Rehabilitace v chronickém stádiu Do chronického stádia dospívají po čase pacienti, u nichţ jsou jiţ patologické posturální a pohybové stereotypy zafixovány. Úkolem fyzioterapie u těchto pacientů je udrţování dosaţeného funkčního stavu a prevence vzniku komplikací. Kromě udrţovací terapie je proto dobré také doporučení vhodných sportovních aktivit (Kolář, 2009). Úkolem ergoterapie je vyuţít zachovalých funkcí pro substituci funkcí chybějících. Cílem je při stávajícím postiţení dosáhnout co nejlepší samostatnosti v oblasti zvládání běţných denních aktivit v ţivotě osobním, sociálním i pracovním. Toho se snaţí dosáhnout za cenu vytvoření kompenzačních pohybových mechanismů a vybavením kompenzačními pomůckami (Lippert-Grüner, 2005; Adamčová, 2010). 47
1.3
CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY
1.3.1 Cíle práce Cílem této práce je: zhodnocení rehabilitace motorického deficitu, funkční nezávislosti a kvality ţivota u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně prostřednictvím zvolených testovacích škál postihujících hodnocení poruchy, aktivit a participace pacientů. posouzení vztahů mezi tíţí motorického deficitu, soběstačností, mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota pacientů po akutní cévní mozkové příhodě. ověření vhodnosti zvolených testů pro objektivizaci stavu pacientů před zahájením a po skončení rehabilitace na klinice.
1.3.2 Hypotézy Předpokládáme, ţe ucelená rehabilitační léčba povede k zlepšení stavu pacientů a ţe pomocí zvolených testů bude moţné tuto změnu objektivizovat. Předpokládáme, ţe míra funkční nezávislosti se odvíjí od tíţe motorického postiţení a přítomnosti rizikových faktorů. Předpokládáme, ţe kvalita ţivota pacientů po akutní cévní mozkové příhodě závisí na míře funkční nezávislosti a tíţi motorického deficitu testovaných při propuštění. Předpokládáme, ţe zvolené testy jsou vhodné k objektivizaci stavu pacientů a jejich dalšímu vyuţití v rehabilitační praxi.
48
2
VYŠETŘOVANÉ OSOBY A METODIKA
2.1
VYŠETŘOVANÉ OSOBY Pro účely této práce bylo vyšetřeno celkem 26 pacientů po akutní atace cévní mozkové
příhody s diagnózou I 60 – I 69 (postiţení CNS s poruchou motoriky) hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. Průměrný věk těchto pacientů byl 70,9 ± 5,7 let. Minimální věk vyšetřovaných byl 60 let, maximální 80 let, medián byl 71,0 let. Zastoupení muţů a ţen v tomto souboru bylo shodné. Soubor tvořilo 13 ţen (50%) průměrného věku 70, 1 ± 6,5 let (rozpětí 60 – 80 let), medián byl 70,0 let a 13 muţů (50%) průměrného věku 71,7 ± 4,9 let (rozpětí 63 – 78 let), medián byl 73,0 let. Rozloţení pacientů v rámci věkových skupin včetně procentuálního vyjádření zobrazuje graf 3.
50% 50
42,3%
45
počet osob (%)
40 35 30 25
počet osob
20
%
15
11
13 7,7%
10 2
5 0 60-69
70-79 věk pacientů
80-89
Graf 3. Věkové rozloţení zkoumaného souboru (n=26)
49
Průměrná doba hospitalizace vyšetřovaných osob na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně byla 15,8 ± 7,4 dne, medián byl 15 dní. Minimální doba hospitalizace byla 6 dní, maximální 29 dní. Rozloţení délky hospitalizace včetně procentuálního vyjádření zobrazuje graf 4.
34,6%
35 30
23,1%
počet osob (%)
25
19,2%
20
počet osob 15
11,5%
%
11,5%
9
10
6
5
3
3
16-20
21-25
5
0 0% 0 1-5
6-10
11-15
26-30
délka hospitalizace Graf 4. Délka hospitalizace pacientů zkoumaného souboru (n=26) Průměrná doba hospitalizace pacientů, kteří byli předáni do domácího prostředí, byla 15,1 ± 7,7 dne (rozpětí 7 – 29 dní), medián byl 14,0 dní. Průměrná doba hospitalizace pacientů, kteří byli předáni k následné léčebné péči, byla 18,0 ± 6,6 dne (rozpětí 6 – 27 dní), medián byl 18,0 dní. Do domácího prostředí bylo po ukončení hospitalizace na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny propuštěno 19 pacientů (73%). Průměrný věk propuštěných pacientů byl 70,3 ± 5,8 let (rozpětí 60 – 80 let), medián byl 70,0 let. Zbylých 7 pacientů (27%) ze souboru bylo po ukončení hospitalizace předáno k následné léčebné péči na jiná pracoviště. Průměrných věk těchto pacientů byl 72,6 ± 5,7 let (rozpětí 63 – 80 let), medián byl 73,0 let. Srovnání počtu pacientů propuštěných do domácí péče a předaných k následné léčebné péči zobrazuje graf 5. 50
73%
80 počet osob (%)
70 60 počet osob
50
%
40 30
27% 19
20
7
10 0 domácí péče
následná léčebná péče
Graf 5. Srovnání počtu pacientů propuštěných do domácí péče a následné léčebné péče Dále byla ve vyšetřovaném souboru zjišťována četnost výskytu ovlivnitelných rizikových faktorů pro vznik cévní mozkové příhody. Diabetes mellitus se vyskytoval u 5 vyšetřených pacientů (19,2%). U 12 pacientů (46,2%) byla zjištěna přítomnost hyperlipoproteinémie. Vůbec největší byl ve vyšetřovaném souboru výskyt hypertenze, celkem u 23 osob (88,5%). Dále pak byla u 12 pacientů (46,2%) zaznamenána přítomnost ICHS nebo proběhlého IM. Celkem 9 pacientů (34,6%) z vyšetřovaného souboru byli kuřáci. Přehled četnosti výskytu jednotlivých rizikových faktorů včetně procentuálního vyjádření uvádí tabulka 2 a graf 6. Tabulka 2. Výskyt rizikových faktorů Rizikové faktory
počet osob
%
Diabetes mellitus
5
19,2
Hyperlipoproteinémie
12
46,2
Hypertenze
23
88,5
ICHS,IM
12
46,2
Kouření
9
34,6
Vysvětlivky: ICHS – ischemická choroba srdeční, IM – infarkt myokardu
51
88,5%
90 80 70
počet osob (%)
60
46,2%
50
46,2% 34,6%
40 30 20 10
19,2% 5
23 12
12
počet osob %
9
0
Graf 6. Výskyt rizikových faktorů Z četnosti jednotlivých rizikových faktorů je zřejmé, ţe u řady pacientů je současně přítomno více rizikových faktorů. U sledovaného souboru proto byl zjišťován současný výskyt více rizikových faktorů. U kaţdého ze sledovaného souboru byl přítomen alespoň jeden rizikový faktor. Pouze jeden rizikový faktor byl přítomen u 7 osob (26,9%). Dva rizikové faktory mělo 8 osob (30,8%), tři rizikové faktory byly u 7 osob (26,9%), čtyři rizikové faktory pak u 3 osob (11,5%). U jedné osoby byla zjištěna přítomnost všech pěti sledovaných rizikových faktorů. Přehled četnosti současného výskytu více rizikových faktorů včetně procentuálního vyjádření uvádí tabulka 3. Tabulka 3. Současný výskyt více rizikových faktorů Počet rizikových faktorů
počet osob
%
1
7
26,9
2
8
30,8
3
7
26,9
4
3
11,5
5
1
3,8
52
2.2
METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ Pro účely této práce bylo u všech 26 vyšetřovaných osob provedeno hodnocení
poruchy, aktivity i participace podle Mezinárodní klasifikace nemocí. Ke zhodnocení poruchy byla pouţita testovací škála Chedoke McMaster Stroke Assessment. Podle ní bylo hodnoceno postiţení celkové hybnosti a schopnost chůze. Testování bylo provedeno před zahájením rehabilitace a následně při ukončení rehabilitační péče na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. K hodnocení aktivity bylo vyuţito dvou testů, a to Indexu Barthelové (BI) a testu funkční míry nezávislosti (Functional Independence Measure – FIM). I v případě těchto testů bylo hodnocení prováděno před zahájením a při ukončení rehabilitace na klinice. Pro zajištění objektivnosti hodnocení byla všechna vyšetření prováděna jedním fyzioterapeutem. K hodnocení participace byl pouţit dotazník kvality ţivota Short Form – 36. Tento dotazník vyplňovali pacienti samostatně v intervalu 1 – 2 měsíců po ukončení hospitalizace na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. Následně vyplněný dotazník na klinice odevzdávali.
2.2.1 Chedoke McMaster Stroke Assessment Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA) je protokol určený k hodnocení poruchy a do jisté míry také aktivity u osob s hemiplegií vzniklou následkem postiţení mozku, který byl vytvořen na pracovišti Chedoke McMaster Rehabilitation Centre v Hamiltonu v Kanadě. Cílem tohoto testu je na základě vyšetření poruchy několika definovaných tělesných oblastí klasifikovat tíţi postiţení pacienta a zhodnotit dopad těchto poruch na aktivitu v oblasti celkové hybnosti a chůze. Test se proto skládá ze dvou částí s odlišným principem hodnocení, které bývají navíc doplňovány o vyšetření vědomí a kvality povrchového a hlubokého čití. Výsledky testu se pro přehlednost zanášejí do grafu Hodnocení a léčebné cíle, který umoţňuje sledovat časový vývoj klinického stavu při opakovaném testování (Miller, 2008; Vaňásková, 2004). První část hodnotí poruchu v rámci 6 kategorií. Posuzována je bolestivost ramene, kontrola rovnováhy, hybnost paţe, ruky, dolní končetiny a nohy. Kaţdá kategorie je přitom ohodnocena dle sedmibodové hodnotící škály odpovídající stupnici úpravy motorických funkcí dle Brunnstromové. Podle té odpovídá 1. úroveň chabé paréze bez přítomnosti napínacích reflexů a moţnosti vyvolat aktivní pohyb, u 2. aţ 6. úrovně je dominantní různé vyjádření tíţe spasticity a rostoucí schopnost volní hybnosti, 7. úrovni pak odpovídá normální 53
hybnosti bez jakýchkoliv známek funkčního postiţení. Podle zvláštní, ale taktéţ 7 bodové stupnice, je hodnocena bolestivost ramene. Bodové ohodnocení je pak pacientům přidělováno v kaţdé kategorii na podkladě splnění alespoň 2 ze 3 pohybových úkolů odpovídajících dané úrovni. Maximální moţné skóre, kterého lze v této části testu dosáhnout, je 42 bodů, minimální 6 bodů (Gowland, 1993; Salter, 2010; Miller, 2008). Druhá část testu hodnotí celkovou hybnost a stanovuje index chůze. V rámci celkové hybnosti je posuzováno 10 pohybových úkolů z oblasti přetáčení z polohy na zádech na oba boky, posazování, stání a přesunů z lůţka. Pro stanovení chůzového indexu je hodnoceno 5 poloţek zahrnujících chůzi v interiéru, v exteriéru, po různých površích včetně překonávání terénních nerovností, chůzi po schodech a 2 minutový test chůze. Zaznamenáváno je vyuţití pomůcek pro chůzi a ortéz. K zajištění srovnatelnosti s jinými testy je bodové ohodnocení poloţek prováděno dle 7 bodové hodnotící škály uţívané i v rámci FIM testu (viz. Tabulka 4). Výjimku tvoří 2 minutový test chůze, který je v originální verzi testu hodnocen ziskem 2 bodů při výsledku přiměřeném věku. V české verzi testu je však i tato poloţka hodnocena aţ 7 body. V oblasti celkové hybnosti tak pacient můţe dosáhnout maximálně 70 bodů, v oblasti chůze pak 35 bodů, celkem 105 bodů (Gowland, 1993; Vaňásková, 2004; Miller, 2008). Tato část testového protokolu je uvedena v příloze I. Tabulka 4. Škála pro hodnocení míry funkční nezávislosti (Vaňásková, 2004)
Celý test zabere zpravidla 45 aţ 60 minut v závislosti na aktuálním stavu pacienta a jeho schopnosti koncentrace. V případě, ţe není moţné test dokončit v rámci jednoho sezení, je doporučováno jeho dokončení v následujícím dni, aby došlo k co nejmenšímu zkreslení výsledků změnou klinického stavu (Miller, 2008). Silná reliabilita, validita a senzitivita tohoto testu byla prokázaná řadou studií (Gowland, 1993; Huijbregts, 2000; Barreca, 2005; Finch, 2008; Sacks, 2010). CMSA je vhodný k pouţití u všech dospělých osob po prodělané CMP. Tento test je schopen s poměrně velkou citlivostí zachytit změny ve vývoji poruchy pohybových funkcí. 54
Mezi výhody tohoto testu patří především shodnost způsobu hodnocení mobility s FIM testem, čímţ je dosaţeno dobré interpretace výsledků a moţnosti jejich porovnání. K jeho nevýhodám patří relativní sloţitost a časová náročnost (Salter, 2010).
2.2.2 Index Barthelové Barthelové index všedních činností (BI) je jedním z nejznámějších a nejuţívanějších testů k hodnocení aktivity. Přestoţe byl původně vytvořen za účelem hodnocení funkční zdatnosti a soběstačnosti u osob s neuromuskulárním onemocněním, postupem času našel své uplatnění v podstatě u všech chronicky nemocných (Vaňásková, 2004). BI je jednoduchý test sloţený z 10 hodnotitelných poloţek odpovídajících zvládání běţných denních aktivit. 8 z těchto poloţek se vztahuje k osobní péči, jde o přijímání potravy, oblékání, koupání, péči o zevnějšek, přesuny z lůţka na ţidli, kontinenci močového měchýře, kontinenci konečníku a uţívání WC. 2 poloţky se pak vztahují k hodnocení mobility, a to schopnosti lokomoce a chůze po schodech. Většina uvedených poloţek můţe být hodnocena ziskem 0, 5 nebo 10 bodů, a to v závislosti na míře pomoci nutné k vykonání činnosti. 0 bodů odpovídá plné pomoci, 5 bodů částečné pomoci a 10 bodů plné samostatnosti. Poloţka koupání můţe být hodnocena ziskem pouze 5 bodů, u poloţky přesuny z lůţka na ţidli je naopak moţné hodnocení aţ 15 body. Celkové maximální skóre, kterého lze v testu dosáhnout, je 100 bodů. Provedení testu je časově nenáročné, při přímém vyšetřování nezabere více neţ 20 minut (Salter, 2010; Vaňásková, 2004). Kompletní testový formulář je uveden v příloze II. Reliabilita, validita a senzitivita tohoto testu byla potvrzena řadou studií (Collin, 1988; Wolfe, 1991; D'Olhaberriague, 1996; Green, 2001; Quinn, 2011). Test Barthelové je rychlý a jednoduchý test dobře uplatnitelný v klinické praxi. Jeho výhodou je především to, ţe díky přehlednosti a snadnosti hodnocení mohou testování bez problémů provádět i osoby bez dřívějších zkušeností s testováním. Navíc jde o test rychle vyhodnotitelný a univerzálně vyuţitelný u osob s chronickým onemocněním. Nevýhodou toho testu je především nízká citlivost skórování. Test totiţ hodnotí pouze potřebu pomoci při zvládání denních činností, nerozlišuje však o jak velkou pomoc jde. Nehodnotí tedy, do jaké míry je vyšetřovaný závislý na cizí pomoci, ale pouze jestli je závislý. Za další nevýhodu je povaţován poměrně úzký pohled na běţné denní činnosti. Ani dosaţení maximálního skóre v tomto testu totiţ nezaručuje, ţe je vyšetřovaný schopen samostatného ţivota ve společnosti. Test totiţ zabírá pouze poměrně úzké spektrum denních činností. Navíc nezohledňuje ani další 55
faktory, jako jsou kognitivní funkce, psychický stav či bolest, které řadu aktivit denního ţivota jistě limitují (Salter, 2010; Kasner, 2006; Vaňásková, 2004).
2.2.3 Test funkční míry nezávislosti Test funkční míry nezávislosti (Function Independence Measure – FIM) byl vytvořen v USA jako reakce na kritiku BI a poţadavky na citlivý, komplexní a přitom jednotný systém hodnotící omezení funkční zdatnosti a soběstačnosti. Tento test proto vychází z BI, doplňuje jej však o hodnocení psychických funkcí. Navíc vyuţívá citlivější hodnotící škály. FIM se tak stal široce uţívaným nástrojem k určení druhu a mnoţství pomoci nutné k vykonávání denních činností u osob se zdravotním postiţením. Své uplatnění našel i v rámci systému jednotného zpracování dat v rehabilitaci (Uniform Data System for Medical Rehabilitation UDSMR) a stal se nástrojem k určování výše plateb za zdravotní péči v řadě zemí (Cournan, 2011, Salter, 2010). FIM hodnotí 18 činností v 6 oblastech zahrnujících osobní péči, kontinenci, přesuny, lokomoci, komunikaci a sociální aspekty. Kaţdá poloţka je hodnocena dle sedmibodové hodnotící škály (viz. Tabulka 3), podle které 7 a 6 bodů odpovídá plné či částečné nezávislosti, 5 – 3 body odpovídají částečné závislosti, 2 a 1 bod pak plné závislosti. Podle hodnocených oblastí lze FIM rozdělit na dvě části. V první části, která hodnotí pohybové dovednosti a obsahuje 13 poloţek, lze dosáhnout maximálního skóre 91 bodů. Ve druhé části testu, hodnotící v rámci pěti poloţek psychické funkce, je maximální moţné skóre 35 bodů. Celkově tak činí maximální moţný počet 126 bodů. Vyšetření nezabere více neţ 30 – 40 minut. Pro získání spolehlivých dat je však třeba, aby byl testující seznámen s obsahem všech hodnocených poloţek a způsobem jejich hodnocení (Vaňásková, 2004; Cavanagh, 2000). Kompletní testový formulář je uveden v příloze III. Řadou studií byla prokázána silná reliabilita, validita a senzitivita FIM testu (Kidd, 1995; Stineman, 1996; Ottenbacher, 1996). FIM je doporučován jako standardní nástroj k vyšetření, k průběţnému sledování výsledků terapie i predikci míry závislosti v běţném ţivotě po ukončení léčby. Výhodou testu funkční míry nezávislosti je především to, ţe kromě pohybových dovedností hodnotí současně také kognitivní funkce. Test je v klinické praxi jednoduše proveditelný. Je vhodný ke statistickému zpracování výsledků a dobře pouţitelný k výzkumným účelům. Oproti BI dokáţe tento test díky 7 bodové hodnotící škále citlivěji zaznamenat i menší funkční změny. K dosaţení objektivních výsledků je však třeba, aby vyšetření prováděla osoba dobře 56
seznámená s testem i funkčním stavem nemocného, popřípadě aby se na něm podílelo více pečujících osob. Cílem testu totiţ je zhodnotit výkon, který je u vyšetřovaného běţný, nikoliv jednorázový výkon dosaţený pouze během testování (Vaňásková, 2004).
2.2.4 Dotazník zdraví Short form 36 Dotazník zdraví Short Form - 36 (SF-36), vyvinutý společností Medical Outcomes Trust v Bostonu v USA, je krátký víceúčelový dotazník určený k hodnocení zdraví a s ním spojené kvality ţivota společnosti. Jde o nástroj k hodnocení zdravotního stavu vyuţitelný v klinické praxi i výzkumu, v rámci hodnocení zdravotní politiky i v rozsáhlých populačních studiích. Dotazník je koncipován tak, aby byl pouţitelný ke srovnání stavu osob se stejným, ale i rozdílným onemocněním. Hodnocení dopadu nemoci na zdravotní stav přitom provádějí sami pacienti (Ware, 2000; Hobart, 2002). Jak jiţ sám název napovídá, dotazník se skládá z 36 otázek. Otázky se týkají 8 dimenzí, a to fyzických aktivit, sociálních funkcí, tělesné bolesti, všeobecného psychického zdraví, omezení pro fyzické problémy, omezení pro emocionální problémy, vitality a všeobecného hodnocení zdravotního stavu. Kaţdý okruh otázek má přitom vlastní bodovou škálu vyjádřenou počtem odpovědí. Navíc obsahuje dvě otázky týkající se změny zdravotního stavu během posledního roku, tyto otázky se však nehodnotí. Dotazník je určen k samostatnému vyplňování nebo vyplňování vyškolenými tazateli cestou rozhovoru nebo telefonátu. Respondenti si přitom vybírají ze dvou, tří, pěti či šesti odpovědí tu, která nejlépe vystihuje jejich stav (Vaňásková, 2004). Celý dotazník je uveden v příloze IV. Při vyhodnocování dotazníku lze získat dvě skupiny výsledků. Výsledky v rámci kaţdé dimenze jsou získávány sčítáním bodů dosaţených v jednotlivých otázkách bez jakékoliv standardizace. Dosaţené výsledky v rámci kaţdé dimenze jsou jen lineárně transformovány na stupnici 0-100, aby bylo moţné jejich srovnání. Tyto výsledky poskytují komplexní profil zdravotního stavu vyšetřovaných. Druhou skupinou výsledků jsou souhrnné výsledky hodnotící fyzické zdraví a psychické zdraví. Souhrnné výsledky jsou odvozeny od výsledků jednotlivých
dimenzí
a
standardizovány.
Tyto
souhrnné
výsledky
jsou
snadněji
interpretovatelné a výhodnější pro statistické zpracování. K vyhodnocování testů se zpravidla uţívají počítačové programy (Salter, 2010; Hobart, 2002). V rámci řady vědeckých studií byla ověřena reliabilita a validita tohoto dotazníku, a to jak při hodnocení různých skupin nemocných (Braizer, 1992; McHorney, 1994; Walters, 2001), tak i při hodnocení u osob po prodělání cévní mozkové příhody (Anderson, 1996). 57
SF-36 je dotazník hodnotící dopad nemoci na funkční zdraví a kvalitu ţivota z pohledu nemocných bez ohledu na druh onemocnění. Výhodou testu je, ţe je jednoduše a rychle vyplnitelný. Zpravidla nezabere více neţ 10 minut. Ke zkreslení dat však můţe dojít jak při nepřesném pochopení otázky při samostatném vyplňování, tak především při vyplňování prostřednictvím prostředníků u osob těţce postiţených (Ware, 2000; Vaňásková, 2004). 2.3
LÉČEBNÁ REHABILITACE Všem pacientům z vyšetřovaného souboru byla na základě lékařského předpisu
poskytována komplexní rehabilitační péče. Rehabilitace probíhala dle individuálně sestaveného rehabilitačního plánu zpravidla 1 hodinu denně 5 dní v týdnu. Rehabilitační plán přitom vycházel z výsledků vstupního kineziologického rozboru, hodnocení motorického deficitu a funkčního vyšetření. Při jeho realizaci byl zohledňován také aktuální stav pacienta. Z fyzioterapeutických postupů bylo v rámci rehabilitace těchto pacientů vyuţíváno především prvků Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) a Bobath konceptu. V rámci komplexní léčby byla pacientům poskytována také logopedická a psychoterapeutická péče. Před propuštěním pacientů z tohoto oddělení bylo provedeno výstupní hodnocení motorického deficitu, soběstačnosti a funkční nezávislosti. 2.4
MATEMATICKO-STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ Získaná data byla zpracována pomocí programu Statistika 10 a programu Microsoft
Office Excel verze 2007. Ke zpracování dat získaných dotazníkem SF-36 byl pouţit program SF-36® Healht Survey scoring Demonstration. Číselná data byla vyjadřována aritmetickým průměrem a směrodatnou odchylkou (x ± SD). Normalita rozloţení dat byla testována pomocí Shapiro-Wilksova testu. Pro srovnání párových vstupních a výstupních hodnot byl pouţit parametrický párový t-test a znaménkový test. K objektivizaci statistické významnosti vybraných vztahů byla provedena korelační analýza se stanovením korelačního koeficientu. Statistická významnost (p) byla posuzována na hladině kritických hodnot 0,05 a 0,01. Výsledky byly vyhodnoceny jako statisticky signifikantní při * p≤0,05 a ** p≤0,01. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Všichni vyšetřovaní pacienti předem podepsali informovaný souhlas s vědeckým zpracováním získaných dat a jejich publikací. V průběhu celého výzkumu bylo postupováno v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace z roku 1957 v revidovaném vydání z roku 1983. 58
3
VÝSLEDKY
3.1
VÝSLEDKY HODNOTÍCÍ PORUCHU, AKTIVITU A PARTICIPACI K hodnocení poruchy byl pro účely této práce pouţit test Chedoke McMaster Stroke
Assessment. K hodnocení motorického postiţení byla vyuţita část testu hodnotící celkovou hybnost a chůzi. Podle tohoto testu byl stav pacientů zhodnocen před zahájením rehabilitační péče a při ukončení hospitalizace na klinice. Ve vybrané části testu lze dosáhnout skóre 15 - 105 bodů. Data byla zpracována pro celý soubor pacientů (n=26) a pro větší výtěţnost dat také v rámci podskupin, do kterých byli pacienti rozděleni dle věku a pohlaví. Rozloţení vstupních hodnot testu CMSA bylo v rozmezí 48 – 98 bodů, střední hodnoty (25 - 75%) odpovídaly intervalu 67 - 87, medián vstupních hodnot byl 78. Rozloţení výstupních hodnot bylo v rozmezí 56 – 101 bodů, střední hodnoty (25 - 75%) odpovídaly intervalu 82 - 98, medián vstupních hodnot byl 92,5. Rozloţení vstupních a výstupních hodnot testu je zobrazeno v grafu 7.
110 100 90 Medián
80
25%-75% Rozsah neodleh.
70
Odlehlé Extrémy
60 50 40 CMSAvstup
CMSAvýstup
Graf 7. Rozloţení vstupních a výstupních hodnot testu CMSA celého souboru
59
Statistické zhodnocení celkové hybnosti a chůze dle CMSA je znázorněno v tabulce 5 a grafu 8. Výsledky jsou zpracovány pro celý soubor pacientů (n=26), dále pak pro soubor muţů (n=13), soubor ţen (n=13), soubor pacientů ve věku do 70 let (n=11) a pacientů ve věku 70 a více let (n=15). Nejvyšší průměrné vstupní i výstupní hodnoty byly zaznamenány u souboru pacientů do 70 let. U tohoto souboru však došlo k nejmenší změně stavu, a to o 10%. Naopak nejniţších průměrných vstupních i výstupních hodnot dosáhl soubor pacientů starších 70 let. Přesto však u tohoto souboru došlo k největšímu zlepšení stavu, a to o 16,5%. Při porovnání výsledků souboru muţů a ţen je patrné, ţe i přes velmi podobné vstupní průměrné hodnoty dosáhli muţi výrazně většího zlepšení stavu, a to aţ 16,2%. Statistickým zhodnocením vstupních a výstupních hodnot CMSA u všech zkoumaných souborů byly zjištěny statisticky významné změny motorického postiţení na hladině významnosti p ≤ 0,01.
Tabulka 5. Hodnocení celkové hybnosti a chůze (CMSA) u sledovaných souborů Charakteristika souboru
CMSA vstup
CMSA výstup
x ± SD
x ± SD
med
rozdíl procento vstup výstup změny med
p
Celý soubor (n=26)
76,4 ± 13,6 78,0 88,7 ± 11,6 92,5
12,4
13,9%
p < 0,01
Soubor muţů (n=13)
75,6 ± 11,9 77,9
96,0
14,6
16,2%
p < 0,01
Soubor ţen (n=13)
77,1 ± 15,6 76,8 87,2 ± 13,4 90,0
10,1
11,6%
p < 0,01
Věk do 70 let (n=11)
81,0 ± 15,2 87,0 90,6 ± 14,5 96,0
9,6
10,6%
p < 0,01
14,4
16,5%
p < 0,01
Věk nad 70 let 72,9 ± 11,7 77,0 (n=15)
90,2 ± 10
87,3 ± 9,4
87,0
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hladina statistické významnosti
60
115 105
**
**
**
**
95
**
hodnoty CMSA
85 75 65
vstup
55
výstup
45 35 25 15 Celý soubor Soubor muţů Soubor ţen Věk do 70 let Věk nad 70 (n=26) (n=13) (n=13) (n=11) let (n=15)
Graf 8. Grafické zhodnocení celkové hybnosti a chůze (CMSA) u sledovaných souborů
Aktivita byla hodnocena pomocí Indexu Barthelové (BI) a testu funkční míry nezávislosti (Functional independence measure - FIM). Vyšetření probíhala před zahájením rehabilitace na klinice a při jejím ukončení. Barthelové index všedních činností je test k hodnocení soběstačnosti a funkční zdatnosti. V testu Barthelové lze dosáhnout skóre 0 - 100 bodů. Data byla zpracována pro celý soubor pacientů (n=26), dále pak pro soubor muţů (n=13), soubor ţen (n=13), soubor pacientů ve věku do 70 let (n=11) a pacientů ve věku 70 a více let (n=15). Rozloţení vstupních hodnot BI bylo v rozmezí 45 – 95 bodů, střední hodnoty (25 - 75%) odpovídaly intervalu 60 - 90, medián vstupních hodnot byl 77,5. Rozloţení výstupních hodnot bylo v rozmezí 60 – 100 bodů, střední hodnoty (25 - 75%) odpovídaly intervalu 90 - 100, medián vstupních hodnot byl 92,5. Maximální moţné skóre 100 bodů dosáhlo 8 osob z celého souboru. Rozloţení vstupních a výstupních hodnot testu Barthelové je zobrazeno v grafu 9. 61
110
100
90
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
80
70
60
50
40
BIvstup
BIvýstup
Graf 9. Rozloţení vstupních a výstupních hodnot testu Barthelové (BI) celého souboru
Statistické zhodnocení soběstačnosti dle testu Barthelové je znázorněno v tabulce 6 a grafu 10. Výsledky jsou zpracovány pro celý soubor pacientů (n=26) i pro všechny výše uvedené podsoubory. Nejvyšší průměrné vstupní i výstupní hodnoty byly zaznamenány u souboru pacientů do 70 let, u kterého však došlo k nejmenší změně stavu, a to o 14,1%. Soubor pacientů starších 70 let naopak dosáhl nejniţších průměrných vstupních i výstupních hodnot. Přitom byla u tohoto souboru zaznamenána největší změna stavu aţ o 25,3%. Ze srovnání výsledků souboru muţů a ţen je patrné, ţe muţi i přes niţší průměrné vstupní hodnoty dosáhli většího zlepšení, a to o 24,2%. Ţeny dosáhly zlepšení pouze o 16,7%. Statistickým zhodnocením vstupních a výstupních hodnot testu Barthelové u všech zkoumaných souborů byly zjištěny statisticky významné změny soběstačnosti a funkční zdatnosti na hladině významnosti p ≤ 0,01.
62
Tabulka 6. Hodnocení soběstačnosti dle testu Barthelové (BI) u sledovaných souborů BI vstup
Charakteristika souboru Celý soubor (n=26) Soubor muţů (n=13) Soubor ţen (n=13) Věk do 70 let (n=11) Věk nad 70 let (n=15)
x ± SD
BI výstup med
rozdíl procento vstup výstup změny med
x ± SD
p
73,1 ± 16,6 77,5
91,9 ± 9,3
95,0
18,9
20,5%
p < 0,01
71,2 ± 16,2 70,0
93,9 ± 5,8
95,0
22,7
24,2%
p < 0,01
75,0 ± 17,4 80,0
90 ± 11,7
95,0
15,0
16,7%
p < 0,01
80,0 ± 16,6 90,0 93,2 ± 13,3 100,0
13,2
14,1%
p < 0,01
68,0 ± 15,2 65,0
23,0
25,3%
p < 0,01
91,0 ± 5,1
90,0
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hladina statistické významnosti
110 100
**
**
**
**
**
90 80 hodnoty BI
70 60
vstup
50
výstup
40 30 20 10 0 Celý soubor Soubor muţů Soubor ţen Věk do 70 let Věk nad 70 (n=26) (n=13) (n=13) (n=11) let (n=15)
Graf 10. Grafické zhodnocení soběstačnosti dle testu Barthelové (BI) u sledovaných souborů
63
Test funkční míry nezávislosti je test citlivě hodnotící omezení funkční zdatnosti. V testu FIM lze dosáhnout skóre 18 - 126 bodů. Data získaná pomocí FIM byla zpracována pro celý soubor pacientů (n=26), dále pak pro soubor muţů (n=13), soubor ţen (n=13), soubor pacientů ve věku do 70 let (n=11) a pacientů ve věku 70 a více let (n=15). Rozloţení vstupních hodnot FIM bylo v rozmezí 69 – 118 bodů, střední hodnoty (25 - 75%) odpovídaly intervalu 85 - 104, medián vstupních hodnot byl 93,5. Rozloţení výstupních hodnot bylo v rozmezí 80 – 123 bodů, střední hodnoty (25 - 75%) odpovídaly intervalu 100 - 116, medián vstupních hodnot byl 106,5. Maximálního moţného skóre 126 bodů nedosáhl nikdo z hodnoceného souboru. Nejvyšší dosaţené skóre bylo 123 bodů. Rozloţení vstupních a výstupních hodnot testu je zobrazeno v grafu 11.
130
120
110
Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy
100
90
80
70
60
FIMvstup
FIMvýstup
Graf 11. Rozloţení vstupních a výstupních hodnot testu FIM celého souboru
64
Statistické vyhodnocení vstupních a výstupních hodnot FIM je znázorněno v tabulce 7 a grafu 12. Výsledky jsou zpracovány pro celý soubor pacientů (n=26) i pro všechny výše uvedené podsoubory. Nejvyšší průměrné vstupní i výstupní hodnoty byly zaznamenány u souboru pacientů do 70 let. U tohoto souboru ovšem došlo k nejmenší změně stavu, a to pouze o 7,2%. Nejniţších průměrných vstupních i výstupních hodnot dosáhl soubor pacientů starších 70 let. Přesto byla u tohoto souboru zaznamenána největší změna stavu, a to o 14,4%. Soubor ţen dosáhl při vstupním vyšetření vyššího průměrného výsledku FIM neţ soubor muţů, v průběhu rehabilitace u něj však došlo k menší změně, a to o 10,2%. U souboru muţů byla zaznamenána větší změna, která činila 12,3%. Oba soubory tak dosáhly podobných průměrných výstupních hodnot FIM. Statistickým zhodnocením vstupních a výstupních hodnot FIM u všech zkoumaných souborů byly zjištěny statisticky významné změny funkční nezávislosti na hladině významnosti p ≤ 0,01. Tabulka 7. Hodnocení míry funkční nezávislosti (FIM) u sledovaných souborů Charakteristika souboru Celý soubor (n=26) Soubor muţů (n=13) Soubor ţen (n=13) Věk do 70 let (n=11) Věk nad 70 let (n=15)
FIM vstup
FIM výstup
rozdíl procento vstup výstup změny med
x ± SD
p
x ± SD
med
94,1 ± 14,4
93,5
106 ± 11,7 106,5
11,9
11,2%
p < 0,01
92,5 ± 14,8
91,0 105,4 ± 11,7 106,0
12,9
12,3%
p < 0,01
95,7 ± 14,5 100,0 106,5 ± 12 108,0
10,9
10,2%
p < 0,01
102,4 ± 15,0 106,0 110,3 ± 12,1 115,0
7,9
7,2%
p < 0,01
88,0 ± 10,8
14,8
14,4%
p < 0,01
87,0 102,8 ± 10,6 106,0
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hladina statistické významnosti
65
118
**
**
**
** **
108 98 hodnoty FIM
88 78
vstup výstup
68 58 48 38 28 18 Celý soubor Soubor muţů Soubor ţen Věk do 70 let Věk nad 70 (n=26) (n=13) (n=13) (n=11) let (n=15)
Graf 12. Grafické zhodnocení míry funkční nezávislosti (FIM) u sledovaných souborů Participace byla hodnocena pomocí Dotazníku zdraví Short Form - 36. V této práci byl dotazník vyuţit k hodnocení kvality ţivota související se zdravím po ukončení rehabilitační léčby. Pacienti dotazník vyplňovali samostatně v intervalu 1 - 2 měsíců po propuštění. Dotazník hodnotí 8 dimenzí. V kaţdé dimenzi lze dosáhnout skóre 0 - 100 bodů. Dalším zpracováním dat lze vyhodnotit i 2 souhrnné poloţky odpovídající celkovému fyzickému zdraví a celkovému psychickému zdraví. Výsledky byly zpracovány pro celý soubor pacientů (n=26), dále pak pro soubor muţů (n=13), soubor ţen (n=13), soubor pacientů ve věku do 70 let (n=11) a pacientů ve věku 70 a více let (n=15). Výsledky statistického vyhodnocení jednotlivých poloţek SF-36 pro celý soubor pacientů (n=26) uvádí tabulka 8 a graf 13. Z výsledků je patrné, ţe všechny dimenze byly hodnoceny niţším počtem bodů. Nejhůře byla hodnocena poloţka Fyzická role, která odpovídá omezení fyzické aktivity v důsledku motorického postiţení. Nejlépe byla naopak hodnocena poloţka Psychické zdraví. Relativně lépe pak byly hodnoceny také poloţky Tělesná bolest a Společenská aktivita. Celkové fyzické zdraví bylo hodnoceno hůře neţ Celkové psychické zdraví. 66
Tabulka 8. Hodnocení jednotlivých poloţek SF-36 u celého souboru
Celý soubor (n=26)
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCS MCS
40,6
24,0
54,4
46,5
45,6
53,4
41,0
60,3
33,9
43,0
± SD 27,5
32,8
26,8
18,6
20,2
31,5
42,5
18,0
9,8
10,0
x
Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (RolePhysical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví
100 90 80 hodnoty SF-36
70 60 50 40 30 20 10 0 PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCS
MCS
Graf 13. Grafické zhodnocení poloţek SF-36 u celého souborů Legenda: PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví
Výsledky statistického vyhodnocení jednotlivých poloţek SF-36 zpracované pro soubor muţů (n=13) a soubor ţen (n=13) uvádí tabulka 9 a graf 14.
67
Tabulka 9. Hodnocení jednotlivých poloţek SF-36 u souborů muţů a ţen
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCS MCS
x 43,1 Soubor muţů (n=13) ± SD 24,0
21,2
62,2
47,7
48,5
58,7
30,8
60,0
35,9
42,0
28,6
27,4
17,0
23,2
23,0
37,2
17,8
8,1
10,7
38,1
26,9
46,6
45,3
42,7
48,1
51,3
60,7
31,9
43,9
± SD 31,5
37,5
24,8
20,6
17,0
38,5
46,4
18,8
11,2
9,5
Soubor ţen (n=13)
x
Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (RolePhysical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví
100 90 80
hodnoty SF-36
70 60 50 40 30 20 10 0 PF
RP
BP
GH
VT
Soubor muţů (n=13)
SF
RE
MH
PCS MCS
Soubor ţen (n=13)
Graf 14. Grafické zhodnocení poloţek SF-36 u souborů muţů a ţen Legenda: PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví
68
Soubory muţů i ţen byla nejhůře hodnocena poloţka Fyzická role, kterou muţi hodnotili vůbec nejhůř ze všech sledovaných souborů. Nejlépe byla naopak oběma soubory hodnocena poloţka Psychické zdraví. Muţi hodnotili výrazně lépe poloţky Tělesná bolest a Společenská aktivita. Nejhůře ze všech srovnávaných souborů pak muţi hodnotili také poloţku Emocionální role, a to o více neţ 20 bodů hůře neţ ţeny. Ţeny nejhůře ze všech souborů hodnotily Tělesnou bolest. Celkové fyzické zdraví bylo lépe hodnoceno muţi neţ ţenami. Ţenami bylo naopak lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví. Výsledky statistického vyhodnocení jednotlivých poloţek SF-36 zpracované pro soubor pacientů ve věku do 70 let (n=11) a soubor pacientů ve věku nad 70 let (n=15) uvádí tabulka 10 a graf 15. I těmito soubory byla nejhůře hodnocena poloţka Fyzické role. Nejlépe byla hodnocena poloţka Psychické zdraví, kterou pacienti ve věku nad 70 let hodnotili nejlépe ze všech zkoumaných souborů. Z porovnání výsledků obou souborů je patrné, ţe mladší pacienti hodnotili všechny poloţky hůře neţ pacienti starší. Nejvýraznější rozdíly můţeme zaznamenat u poloţek Sociální aktivita, Emocionální role a Vitalita. V hodnocení Celkového fyzické zdraví dosahují oba soubory téměř shodné výsledky. Celkové psychické zdraví hodnotili lépe starší pacienti. Tabulka 10. Hodnocení jednotlivých poloţek SF-36 u souborů mladších a starších pacientů
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
PCS MCS
x 37,7 Věk do 70 let (n=11) ± SD 29,4
22,7
53,8
44,7
41,8
45,5
33,3
56,8
33,8
40,0
30,5
30,0
22,4
25,1
31,3
42,2
21,4
9,7
11,5
42,7 Věk nad 70 let x (n=15) ± SD 26,9
25,0
54,8
47,8
48,3
59,2
46,7
62,9
34,0
45,2
35,4
25,3
15,8
16,0
31,5
43,3
15,2
10,1
8,4
Vysvětlivky: x – průměr, SD - směrodatná odchylka, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (RolePhysical) Fyzická role, BP - (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT (Vitality) Vitalita, SF - (Social-Functioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví
69
100 90 80 hodnoty SF-36
70 60 50 40 30 20 10 0 PF
RP
BP GH VT SF RE MH Věk do 70 let (n=11) Věk nad 70 let (n=15)
PCS
MCS
Graf 15. Grafické zhodnocení poloţek SF-36 u souborů mladších a starších pacientů Pro přehlednost je uvedeno srovnání výsledků jednotlivých poloţek SF-36 všech hodnocených souborů. Souhrn výsledků je uveden v tabulce 11. Tabulka 11. Srovnání výsledků SF-36 mezi hodnocenými soubory
PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS
Celý soubor (n=26) x 40,6 24,0 54,4 46,5 45,6 53,4 41,0 60,3 33,9 43,0
Soubor muţů (n=13) x 43,1 21,2 62,2 47,7 48,5 58,7 30,8 60,0 35,9 42,0
Soubor ţen (n=13) x 38,1 26,9 46,6 45,3 42,7 48,1 51,3 60,7 31,9 43,9
Věk do 70 let (n=11) x 37,7 22,7 53,8 44,7 41,8 45,5 33,3 56,8 33,8 40,0
Věk nad 70 let (n=15) x 42,7 25,0 54,8 47,8 48,3 59,2 46,7 62,9 34,0 45,2
Vysvětlivky: x – průměr, PF - (Physical Functioning) Fyzická aktivita, RP - (Role-Physical) Fyzická role, BP (Bodily Pain) Bolest, GH - (General Health) Všeobecné hodnocení zdraví, VT - (Vitality) Vitalita, SF - (SocialFunctioning) Společenská aktivita, RE - (Role-Emotional) Emocionální role, MH - (Mental Health) Psychické zdraví, PCS - (Physical Component Summary) Celkové fyzické zdraví, MCS - (Mental Component Summary) Celkové psychické zdraví
70
3.2
VÝSLEDKY
POSTIŢENÍ,
HODNOCENÍ
SOBĚSTAČNOSTÍ,
VZTAHU MÍROU
MEZI
TÍŢÍ
MOTORICKÉHO
FUNKČNÍ
NEZÁVISLOSTI
A PŘÍTOMNOSTÍ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ Analýzou shromáţděných dat byl dále zkoumán vliv tíţe motorického postiţení a přítomnosti rizikových faktorů na míru funkční nezávislosti. K tomuto účelu byla vyuţita korelační analýza. Zjišťována byla závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami BI, FIM a testu CMSA. Závislost mezi jednotlivými poloţkami byla přitom zjišťována u souboru pacientů s přítomností jednoho rizikového faktoru (n=7), souboru pacientů se dvěma rizikovými faktory (n=8) a souboru pacientů s třemi a více rizikovými faktory (n=11). Výsledky korelační analýzy a sílu závislosti mezi sledovanými poloţkami u všech zkoumaných souborů uvádí tabulka 12. Ze srovnání výsledků zkoumaných souborů je patrné, ţe u pacientů s větším počtem současně přítomných rizikových faktorů je přítomno i více statisticky významných vztahů mezi sledovanými proměnnými. U souboru pacientů s jedním rizikovým faktorem byla prokázána statisticky významná závislost pouze mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM. Korelační koeficient r=0,98 vypovídá o velmi silné závislosti. Lze tedy říct, ţe výše vstupní hodnoty FIM podmiňuje výši jeho výstupní hodnoty. Vzájemný vztah ostatních poloţek u tohoto souboru není statisticky významný. U souboru pacientů se dvěma rizikovými faktory a souboru pacientů s třemi a více rizikovými faktory byla prokázána silná závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami testu CMSA a vstupními a výstupními hodnotami testu BI a FIM. Tyto výsledky dokazují vztah mezi tíţí motorického postiţení a mírou funkční nezávislosti. Statisticky významná byla u obou souborů také korelace mezi hodnotami BI a FIM. Dále jsou z výsledků patrné statisticky významné korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami všech pouţitých testů. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM byla zaznamenána u všech zkoumaných souborů. Vztah mezi vstupními a výstupními hodnotami CMSA je patrný u souborů se dvěma rizikovými faktory a třemi a více rizikovými faktory. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami BI je statisticky významná pouze u souboru pacientů s třemi a více rizikovými faktory. Tyto výsledky ukazují 71
na podmíněnost výše výstupních hodnot daných testů výší vstupních hodnot. Tabulka 12. Výsledky korelační analýzy u všech hodnocených souborů RF=1
CMSA vstup
CMSA výstup
BI vstup
BI výstup
FIM vstup
FIM výstup
CMSA vstup
1,00
0,52
0,32
0,02
0,49
0,54
CMSA výstup
0,52
1,00
-0,12
0,82
0,39
0,35
BI vstup
0,32
-0,12
1,00
-0,48
0,65
0,62
BI výstup
0,02
0,82
-0,48
1,00
0,12
0,10
FIM vstup
0,49
0,39
0,65
0,12
1,00
0,98*
FIM výstup
0,54
0,35
0,62
0,10
0,98*
1,00
RF=2
CMSA vstup
CMSA výstup
BI vstup
BI výstup
FIM vstup
FIM výstup
CMSA vstup
1,00
0,93*
0,88*
0,84*
0,97*
0,91*
CMSA výstup
0,93*
1,00
0,78
0,90*
0,91*
0,94*
BI vstup
0,88*
0,78
1,00
0,81
0,91*
0,78
BI výstup
0,84*
0,90*
0,81
1,00
0,80
0,75
FIM vstup
0,97*
0,91*
0,91*
0,80
1,00
0,91*
FIM výstup
0,91*
0,94*
0,78
0,75
0,91*
1,00
RF=3+
CMSA vstup
CMSA výstup
BI vstup
BI výstup
FIM vstup
FIM výstup
CMSA vstup
1,00
0,75*
0,77*
0,79*
0,74*
0,74*
CMSA výstup
0,75*
1,00
0,61
0,86*
0,45
0,77*
BI vstup
0,77*
0,61
1,00
0,81*
0,65
0,69
BI výstup
0,79*
0,86*
0,81*
1,00
0,61
0,78*
FIM vstup
0,74*
0,45
0,65
0,61
1,00
0,81*
FIM výstup
0,74*
0,77*
0,69
0,78*
0,81*
1,00
Vysvětlivky: RF – rizikový faktor, CMSA – Chedoke-McMaster Stroke Assessment, BI – Barthel Index, FIM Functional Independence Measure, * - statisticky signifikantní na hladině významnosti p ≤ 0,01
72
3.3
VÝSLEDKY
HODNOCENÍ
VZTAHU
MEZI
TÍŢÍ
MOTORICKÉHO
POSTIŢENÍ, SOBĚSTAČNOSTÍ, MÍROU FUNKČNÍ NEZÁVISLOSTI A KVALITOU ŢIVOTA Zjišťována byla také závislost mezi kvalitou ţivota nemocných, jejich motorickým postiţením a mírou funkční nezávislosti při výstupním vyšetření. K tomuto účelu byla vyuţita korelační analýza, jejíţ výsledky jsou uvedeny v tabulce 13. Tabulka 13. Vliv výstupního motorického postiţení (CMSA) a funkčního stavu (BI, FIM) na celkové fyzické a psychické zdraví (SF-36) CMSA x PCS r
CMSA x MCS r
BI x PCS r
BI x MCS r
FIM x PCS r
FIM x MCS r
PCS x MCS r
Celý soubor 0,141 NS 0,008 NS 0,153 NS -0,050 NS -0,050 NS 0,154 NS 0,351 NS (n=26) Soubor 0,000 NS -0,207 NS 0,032 NS -0,205 NS 0,033 NS 0,143 NS 0,274 NS muţů (n=13) Soubor ţen (n=13)
0,105 NS 0,193 NS 0,078 NS 0,117 NS -0,061 NS 0,132 NS 0,385 NS
Věk do 70 let (n=11)
0,469 NS 0,170 NS 0,586 NS 0,121 NS 0,146 NS 0,210 NS
0,639 *
Věk nad 70 -0,254 NS -0,183 NS -0,189 NS -0,275 NS -0,364 NS 0,046 NS 0,113 NS let (n=15) Vysvětlivky: r - korelační koeficient, CMSA – Chedoke McMaster Stroke Assessment, BI – Barthel Index, FIMFunctional independence measure, PCS (Physical Component) - Celkové fyzické zdraví, MCS (Mental Component Summary) - Celkové psychické zdraví, NS - není statisticky signifikantní, * - statisticky signifikantní na hladině významnosti p ≤ 0,05
Korelační analýza ukázala, ţe mezi CMSA a SF-36 neexistuje ţádná korelace, tedy ţe tíţe motorického postiţení nepodmiňuje u našeho souboru kvalitu ţivota. Dále je z výsledků zřejmé, ţe neexistuje ţádná korelace mezi BI, FIM a SF-36. Ani míra funkční nezávislosti a soběstačnosti tedy nepodmiňuje u našeho souboru kvalitu ţivota. Korelace mezi celkovým fyzickým zdravím a celkovým psychickým zdravím u pacientů mladších 70 let ukazuje, ţe u mladších pacientů fyzické zdraví ovlivňuje zdraví duševní. U starších pacientů nebyl tento vztah prokázán. 73
4
DISKUZE Cévní mozkové příhody jsou skupinou onemocnění, která se významně podílejí nejen
na mortalitě, ale také na morbiditě a invaliditě společnosti. Díky pokrokům moderní medicíny sice v poslední době klesá mortalita a prodluţuje se doba přeţití nemocných, současně se však stále zvyšuje počet osob s reziduálním funkčním omezením, které jsou závislé na další zdravotní a sociální péči (Bruthans, 2010; Vaňásková, 2006). Právě tyto osoby s poruchami pohybových, kognitivních a fatických funkcí, které jsou limitovány v řadě aktivit a participací, jsou předmětem rehabilitační léčby. Ta se snaţí pacienty po CMP začlenit do společnosti a maximálně přitom vyuţít jejich funkční schopnosti. Bez ohledu na závaţnost poruchy se přitom snaţí dosáhnout co nejvyšší moţné kvality ţivota nemocných (Vaňásková, 2006; Angerová, 2006). Současné poznatky však poukazují na to, ţe neexistuje ţádný univerzálně účinný léčebný postup, který by vedl k obnově ztracených funkcí a optimální resocializaci nemocných. Reakce na terapii se totiţ velmi různí. Nezbytností je proto individuální volba léčebného postupu vycházející z hodnocení stavu a rehabilitačního potenciálu nemocných. Pro dobrý efekt zvolené terapie je pak důleţité především včasné zahájení, dobrá koordinace, vhodná intenzita a pravidelnost rehabilitační léčby (Angerová, 2006). Pro potřebné zhodnocení stavu a potenciálu pacienta je přitom nutné upustit od pohledu na pacienta jako osobu s určitou diagnózou a začít na něj pohlíţet v širším kontextu disability. Disabilita je sníţení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, které vzniká, kdyţ se občan se svým zdravotním stavem setkává s bariérami okolí. Rehabilitační plán by měl vţdy vycházet nejen z hodnocení klinického stavu nemocných, ale také z hodnocení aktivit, participace a faktorů prostředí. Bez komplexního zhodnocení nemocného a znalosti jeho ţivotního prostředí totiţ nelze dosáhnout optimální kvality ţivota ani u osob s lehkým postiţením. Naopak vhodným vyuţitím facilitujících prostředků lze dosáhnout velmi dobré participace i u osob s nízkou aktivitou a závaţným postiţeným (Švestková, 2009). Mezi prostředky hodnocení stavu pacientů na úrovni poruchy, aktivit a participací patří funkční testy, které umoţňují kvantifikovat sledované parametry. Kromě popisu postiţení tyto testy poskytují také informace o velikosti klinické změny mezi jednotlivými vyšetřeními a objektivizují tak efekt zvolené léčby. Dále mohou slouţit jako nástroje k predikci vývoje onemocnění (Vaňásková, 2006).
74
K hlavním cílům této práce patřilo komplexní zhodnocení stavu a objektivizace efektu terapie u vybraného souboru pacientů po akutní cévní mozkové příhodě. Stav pacientů byl hodnocen na úrovni poruchy, aktivity a participací. Pro měření poruchy a kvantifikaci motorického postiţení bylo vyuţito části testu Chedoke McMaster Stroke Assessment hodnotící celkovou hybnost a chůzi. Pro hodnocení aktivity byl zvolen Index Barthelové (BI) posuzující soběstačnost a Test funkční míry nezávislosti (Functional Independence Measure – FIM). Pro hodnocení participace bylo vyuţito hodnocení kvality ţivota pomocí dotazníku Short Form – 36. Všechny pouţité testy byly vybrány s ohledem na prokázanou validitu, reliabilitu, senzitivitu a specifitu. Dalším důvodem k výběru těchto testů byl fakt, ţe jsou jejich formuláře i návody k vypracování dostupné v českém jazyce. Práce s nimi je proto jednodušší a zároveň jsou eliminovány chyby, které by mohly vzniknout špatným porozuměním. Z tohoto důvodu lze také předpokládat snazší rozšíření uţívání těchto testů v rehabilitační praxi. Rozhodujícím faktem pro výběr těchto testů bylo také to, ţe jiţ byly v minulosti na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně vyuţívány a pracovníci provádějící hodnocení tak mají zkušenosti s jejich uţíváním.
Pomocí testu Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA) byla hodnocena celková hybnost a chůze. Z porovnání vstupních a výstupních dat je patrné, ţe u všech námi sledovaných souborů došlo během rehabilitační léčby ke změně stavu, která je statisticky signifikantní na hladině významnosti p≤0,01. Nejvyšších vstupních i výstupních hodnot dosahoval soubor mladších pacientů. Naopak nejniţších vstupních i výstupních hodnot dosahoval soubor starších pacientů. Tento jev mohl být podmíněn tím, ţe s přibývajícím věkem dochází k poklesu fyzické kondice, adaptace, motivace a fyzický stav můţe být zhoršován vlivem řady dalších onemocnění. Starší pacienti tak mohli jistým motorickým postiţením trpět jiţ před vznikem CMP. Naše výsledky jsme porovnávali s výsledky práce Smejkalové (2011), která test CMSA vyuţila k hodnocení souboru 44 pacientů po CMP. V této práci byla pomocí CMSA hodnocena nejen celková hybnost a chůze, ale také porucha motoriky. Navíc byl zjišťován vztah mezi tíţí motorického postiţení, věkem pacientů a délkou hospitalizace. Výsledky ukazují, ţe nejniţších výstupních hodnot dosáhl soubor pacientů ve věku nad 70 let. Prokázána byla také záporná korelace mezi věkem probandů a výstupními hodnotami CMSA. 75
Tyto výsledky nás utvrzují v předpokladu, ţe s přibývajícím věkem a s ním spojenou polymorbiditou trpí řada osob určitým motorickým postiţením jiţ před proděláním cévní mozkové příhody. I při lehkém postiţení v důsledku CMP tak tyto osoby nemohou dosáhnout plné úpravy stavu. Proto u nich i přes intenzivní rehabilitační péči můţe zůstat určitý motorický deficit. V naší práci se test CMSA ukázal jako vhodný nástroj k hodnocení celkové hybnosti a chůze. Test dokázal citlivě zachytit změnu mezi vstupními a výstupními daty. V české i světové literatuře se však názory na vhodnost vyuţití tohoto testu v praxi různí. Navíc existuje jen málo studií, které by se vyuţitím testu CMSA zabývaly. Ze zahraničních autorů se uţitím tohoto testu zabývají především Gowland, Barreca a kol. (1993, 2005, 2006). Z našich autorů doporučuje vyuţití testu Vaňásková (2004). Malé mnoţství odborných prací vyuţívajících CMSA bohuţel sniţuje moţnost porovnání výsledků a jejich interpretovatelnost. V konečném důsledku tento fakt omezuje praktickou vyuţitelnost testu.
K hodnocení aktivity bylo vyuţito Testu Barthelové (BI) a Testu funkční míry nezávislosti (FIM). Oba tyto testy jsou široce uţívané jak v zahraničních, tak i českých odborných studiích. Z českých autorů vyuţívala BI k objektivizaci efektu rehabilitační léčby u pacientů po CMP Bartlová (2007, 2008). V obou těchto studiích autorka pomocí výsledků BI v kombinaci s FIM potvrzuje pozitivní vliv rehabilitační léčby na zlepšení soběstačnosti a funkční zdatnosti pacientů po CMP. Ve druhé z prací navíc poukazuje na výraznější zlepšení stavu pacientů při léčbě kombinující fyzioterapii a ergoterapii. V zahraničí je BI hojně uţíván nejen samostatně, ale také ve srovnání s FIM (Van der Putten, 1999; Kidd, 1995) a jinými testy. Velmi zajímavou práci, která zkoumá diagnostickou a prognostickou schopnost BI, publikoval Kwakkel (2011). Pro účely této práce byl BI vyhodnocen u souboru 206 pacientů po CMP v intervalu 72 hodin, 5 dní, 9 dní a 6 měsíců po příhodě. Výsledky této studie ukazují, ţe BI je vhodným nástrojem k funkčnímu hodnocení pacientů v časném období po akutní CMP. Dále je z výsledků patrné, ţe nejvhodnější dobou pro hodnocení a optimální predikci vývoje soběstačnosti v dalších měsících je 5. den po příhodě. Dřívější hodnocení 76
sebou totiţ podle této studie přináší vyšší počet falešně negativních předpovědí, naopak později provedené vstupní vyšetření vede k nadhodnocení očekávaných výsledků léčby. FIM byl z českých autorů pouţit Vaňáskovou (2003) k hodnocení pacientů hospitalizovaných na lůţkovém rehabilitačním pracovišti. V této práci byl sledován soubor 127 pacientů po CMP. Výsledky ukázaly významné zlepšení výstupních hodnot FIM oproti hodnotám vstupním. Regresní analýzou bylo zjištěno, ţe velikost změny je nepřímo úměrná velikosti vstupní hodnoty FIM. Výraznější změny tedy podle této závislosti dosahují pacienti s niţší vstupní hodnotou FIM. Tento poznatek je pro nás velmi zajímavý. I z výsledků naší práce je totiţ patrná tato závislost. Nejniţších vstupních výsledků FIM v naší práci dosahoval soubor starších pacientů. V průběhu rehabilitační léčby však tento soubor dosáhl největší pozitivní změny (14,4%). Naopak soubor mladších pacientů s nejvyššími vstupními hodnotami FIM dosáhl nejmenší změny (7,2%). Úspěšností následné léčebné rehabilitace v závislosti na míře funkční nezávislosti se zabývala Bartlová (2010). Autorka ve své práci hodnotila soubor 280 pacientů po CMP, které dělila do skupin podle toho, zda byli po ukončení hospitalizace propuštěni do domácí péče nebo do zařízení sociální péče. U těchto souborů byly hodnoceny změny mezi vstupními a výstupními hodnotami motorického a kognitivního skóre FIM. Výsledky této práce ukázaly, ţe z terapie nejvíce profitovali (dosáhli největší změny) pacienti s vstupní hodnotou motorického skóre FIM 46 bodů. Z našich výsledků BI a FIM je patrné, ţe během léčby došlo k významnému zlepšení soběstačnosti a funkční nezávislosti v oblasti ADL u všech hodnocených souborů. Nejniţších vstupních i výstupních hodnot obou testů dosahoval soubor starších pacientů. Naopak nejvyšších vstupních a výstupních hodnot obou testů dosahoval soubor mladších pacientů. Z porovnání rozdílových hodnot BI a FIM je patrné, ţe v obou testech dosáhl největší změny soubor starších pacientů. V testu Barthelové však velikost změny činila 25,3%, kdeţto ve FIM testu dosáhl tento soubor změny pouze 14,4%. Tento výsledek můţe být podmíněn tím, ţe BI pouţívá k hodnocení soběstačnosti v ADL poměrně hrubou třístupňovou hodnotící škálu. Oproti tomu FIM vyuţívá citlivé sedmibodové hodnotící škály, která odpovídá velikosti pomoci nutné pro zvládnutí denních činností. FIM je tak schopen citlivěji zhodnotit funkční nezávislost nemocných, ale také přesněji popsat velikost změny mezi vstupními a výstupními hodnotami. Větší senzitivitu FIM testu potvrzuje ve své práci také Dromerick (2003). Kromě rozdílné senzitivity však můţe být námi zaznamenaný rozdíl mezi změnami hodnot u BI 77
a FIM způsoben také tím, ţe FIM na rozdíl od BI zohledňuje i psychické funkce. Pro přesnější porovnání obou testů by proto bylo vhodnější porovnávat s BI pouze motorickou část FIM. K tomuto tvrzení přispívají i výsledky práce Hsueh (2002). Autor ve své studii porovnává výsledky motorické části FIM, BI a zkrácené verze BI obsahující pouze 5 poloţek (BI-5) získané hodnocením 118 pacientů po CMP, a to při přijetí na rehabilitační oddělení a před propuštěním z nemocnice. Výsledky této práce ukázaly, ţe BI a motorická část FIM mají stejné psychometrické charakteristiky, a to i přes to, ţe má motorická část FIM více poloţek a širší bodové rozpětí. Dalším problémem, na který upozorňují různí autoři a který jsme v našich výsledcích také zaznamenali, je stropový efekt testu BI. Z porovnání výstupních hodnot BI a FIM je patrné, ţe přestoţe v testu BI dosáhlo maximálního moţného skóre 8 osob z celého souboru, maximálního skoré FIM nedosáhl nikdo. Ani maximální výsledek BI tedy nemusí znamenat plnou nezávislost v oblasti běţných denních aktivit. Stropový efekt zaznamenala ve své práci také Tarasová (2010), která u souboru 96 pacientů zjistila při výstupním vyšetření maximální skóre BI u více neţ poloviny pacientů. Dále na něj ve svých pracích upozorňují Skilbeck (1983), Duncan (1997), Hsueh (2001). Pomocí dotazníku Short Form 36 byla u našeho souboru hodnocena také kvalita ţivota. Hodnocení kvality ţivota u pacientů po CMP má nesporný význam nejen v rámci komplexního hodnocení stavu nemocných. Pomocí hodnocení kvality ţivota můţeme určovat také vliv psychosociální zátěţe vznikající v důsledku postiţení a posuzovat přínos léčby. Kvalita ţivota je přitom velmi sloţitý pojem. Přestoţe v medicíně se obvykle zabýváme kvalitou ţivota podmíněnou zdravím (Health Related Quality of Life – HRQoL), k jejímu určení nelze posuzovat pouze fyzické zdraví. Kvalita ţivota totiţ zahrnuje údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince. Kromě fyzického zdraví je tak závislá na psychické kondici, společenském uplatnění a ekonomické situaci nemocných. Mimo to mají na subjektivní vnímání kvality ţivota často vliv také věk, pohlaví, polymorbidita, rodinná situace, preformované hodnoty, vzdělání, religiozita, kulturní zázemí a další (Kalvach, 2008; Slováček, 2004). Znalost aspektů podmiňujících kvalitu ţivota přitom zvyšuje šance rehabilitační péče na dobré výsledky. Na základě výše uvedených poznatků je třeba si uvědomit, ţe ovlivnění 78
fyzického stavu k dosaţení dobrého efektu léčby a optimální kvality ţivota nemocných mnohdy nestačí. Nezbytné jsou i intervence postihující psychosociální aspekty onemocnění. Vhodně zaměřená péče, která se soustředí na cílené ovlivnění problematických oblastí, tak můţe zmírnit subjektivní vnímání dopadu onemocnění (Gurková, 2011). Z výsledků našeho hodnocení kvality ţivota je patrné, ţe pacienti po cévní mozkové příhodě hodnotí svou kvalitu ţivota niţším počtem bodů ve všech hodnocených kategoriích. Z hodnocení výsledků celého souboru je patrné, ţe nejhůře byla hodnocena poloţka Fyzická role. Tato poloţka odpovídá omezení fyzické aktivity v rámci ADL a pracovních činností v důsledku motorického postiţení. Naopak nejlépe byla hodnocena poloţka Psychické zdraví, která odpovídá emocionálnímu proţívání a úrovni psychické pohody. Relativně lépe byly hodnoceny také poloţky Tělesná bolest a Společenská aktivita. Ze souhrnných poloţek bylo výrazně lépe hodnoceno Celkové psychické zdraví neţ Celkové fyzické zdraví. Z výsledků vyplývá, ţe námi sledovaní pacienti po prodělané cévní mozkové příhodě nejhůře tolerují fyzické postiţení. Při hodnocení výsledků u souborů muţů a ţen byly zaznamenány některé významné rozdíly mezi pohlavími. Muţi hodnotili vůbec nejhůře ze všech sledovaných souborů poloţku Fyzická role. Výrazně hůře neţ ţeny pak hodnotili také poloţku Emocionální role, a to o celých 20,5 bodů. Poloţka Emocionální role přitom odpovídá omezení ADL a pracovních činností v důsledku emocionálních potíţí. Na základě těchto výsledků tedy můţeme říct, ţe postiţení vznikající následkem CMP a s ním spojené omezení funkční zdatnosti působí muţům nejen fyzické, ale také závaţné emocionální problémy. Tyto problémy pak výrazně ovlivňují a limitují jejich aktivitu v oblasti běţných denních aktivit a pracovních činností. V konečném důsledku pak muţi hodnotí také své Celkové psychické zdraví hůře neţ ţeny. Důvodem, proč se muţi cítí svým zhoršeným fyzickým stavem více limitováni a hůře se s následky CMP vyrovnávají, můţe být např. větší sociální a ekonomický tlak na muţe jako ţivitele rodiny. Ţeny hodnotily nejhůře ze všech sledovaných souborů, a to o 15,6 bodů hůře neţ muţi, poloţku Tělesná bolest. O 10,6 bodů hůře neţ muţi hodnotily ţeny také poloţku Společenská aktivita, která odpovídá omezení společenských aktivit osoby v důsledku zdravotního stavu a emočních potíţí. Důvodem tohoto rozdílu v hodnocení můţe být větší sociální cítění ţen a jejich intenzivní potřeba být součástí společnosti. Proto se ţeny mohou cítit svým fyzickým 79
a emocionální postiţením více omezeny neţ muţi. Dále hodnotily ţeny hůře neţ muţi také poloţky Fyzická aktivita, Všeobecné zdraví a Vitalita. Ze všech zkoumaných souborů, pak ţeny hodnotily nejhůř poloţku Celkové fyzické zdraví. Rozdíly v hodnocení jednotlivých poloţek kvality ţivota však můţeme zaznamenat také při srovnání výsledků souborů pacientů ve věku do 70 let a pacientů ve věku nad 70 let. Mladší pacienti hodnotili všechny poloţky dotazníku SF - 36 hůře neţ pacienti starší. 5 z 8 hodnocených poloţek přitom mladší pacienti hodnotili vůbec nejhůř ze všech zkoumaných souborů. Tím je do značné míry podmíněno také to, ţe ve srovnání s ostatními soubory hodnotili mladší pacienti nejhůře také souhrnnou poloţku Celkové psychické zdraví. Vůbec největší rozdíly v hodnocení mezi staršími a mladšími pacienty jsou patrné u poloţek Sociální aktivita (rozdíl 13,7 bodu), Emocionální role (rozdíl 13,4 bodu), Vitalita (rozdíl 6,5 bodu) a Psychické zdraví (rozdíl 6,2). Tyto výrazné rozdíly v hodnocení můţeme připisovat větším ţivotním nárokům mladších pacientů. Ti mohou být v důsledku prodělání CMP vyřazeni z aktivního pracovního a společenského ţivota. Ve srovnání s kvalitou ţivota před onemocněním tak mladší pacienti často pociťují značné zhoršení. Naopak starší pacienti jsou často smířeni s dopady stárnutí a řady onemocnění na své fyzické zdraví. V důsledku sníţení významnosti své fyzické i společenské role bývají starší pacienti mnohdy společensky izolováni. Ve srovnání se stavem před proděláním CMP tak mohou vnímat pouze menší rozdíly v kvalitě ţivota v jednotlivých kategoriích. Hodnocení kvality ţivota u pacientů po CMP pomocí dotazníku SF-36 prováděla ve své práci také Tarasová (2007). Ta hodnotila kvalitu ţivota u souboru 40 pacientů průměrného věku 60,1 let. Z výsledků práce je patrné, ţe i tento soubor pacientů po CMP hodnotil niţším počtem bodů všechny aspekty kvality ţivota. Tento výsledek není s ohledem na závaţnost a komplexnost postiţení vznikajícího následkem CMP nijak překvapující. Při porovnání výsledků hodnocení kvality ţivota u souborů muţů a ţen s našimi výsledky shledáváme pouze drobné kvantitativní rozdíly. Zásadní je však rozdíl mezi našimi výsledky hodnocení kvality ţivota u souborů pacientů do 70 let a pacientů ve věku nad 70 let. Ve studii Tarasové totiţ téměř všechny poloţky hodnotili hůře starší pacienti. Naopak v naší práci, hodnotili starší pacienti všechny poloţky lépe neţ pacienti mladší. Tento diametrální rozdíl můţe být dán tím, ţe jsou v obou studiích zkoumány poměrně malé soubory. Výsledky statistického vyhodnocení tak mohou být značně zkresleny. Mimo to však můţe tento rozdíl ve výsledcích 80
potvrzovat také to, ţe vnímání kvality ţivota je velmi subjektivní záleţitostí, kterou ovlivňuje řada působících faktorů. Věk je beze sporu jedním z nich. Míra vlivu tohoto faktoru se však můţe u kaţdého jedince značně lišit. Jednorázové hodnocení kvality ţivota pomocí dotazníku SF-36 nám můţe přinést řadu cenných informací o kvalitě ţivota populace pacientů po CMP. Tyto informace jsou však do jisté míry omezené tím, ţe neudávají velikost změny, ale ukazují pouze sníţení subjektivního hodnocení kvality ţivota. Pro větší výtěţnost dat by proto bylo vhodné porovnat výsledky hodnocení kvality ţivota po léčbě s hodnotami před propuknutím nemoci. Získání těchto dat však není prakticky moţné. Nabízejí se proto další moţnosti, a to porovnání výsledků získaných bezprostředně po ukončení léčby s výsledky získanými s delším časovým odstupem, např. několika měsíců či let po příhodě. Takovéto srovnání provedla ve své studii Jönnson (2005), která sledovala kvalitu ţivota u souboru 304 pacientů a jejich 234 opatrovníků. Kvalita ţivota u těchto souborů byla zjišťována v intervalu 4 a 16 měsíců po příhodě. Z výsledků této práce je patrné, ţe vnímání kvality ţivota se v průběhu času mění. Za rok od prvního měření se u pacientů po CMP zlepšilo vnímání poloţky Společenská aktivita a Mentální zdraví. Naopak zhoršilo se vnímání poloţky Fyzická aktivita. Dalšími závěry této práce, které jsou zajímavé pro srovnání s našimi výsledky, jsou výsledky týkající se vlivu věku a pohlaví na jednotlivé hodnocené poloţky. Jönnson u svých souborů zjistila závislost mezi rostoucím věkem, který podmiňuje horší hodnocení fyzických poloţek a lepší hodnocení Emocionální role a Psychického zdraví. Ţenské pohlaví bylo spojeno s lepším hodnocením Fyzické role, Emocionální role, Všeobecné zdraví a Psychického zdraví. Tato studie navíc ukazuje moţnost porovnání dat získaných od pacientů po CMP s daty od jiné zdravé populace. Vhodnou variantou by mohlo být porovnání nasbíraných dat s mezinárodním nebo lépe regionálním standardem výsledků dotazníku SF-36. Vyuţití regionálního standardu se přitom zdá jako výhodnější, protoţe vnímání kvality ţivota podmiňují také faktory jako je kultura a společenské hodnoty (Petr, 2004). Srovnání výsledků SF-36 s regionálním standardem najdeme například ve studii Bugge (2001). Ten ve své práci porovnával výsledky souboru pacientů ze Skotska s národním standardem Velké Británie. Výsledky zkoumaného souboru ukázaly, ţe nejhůře pacienti po CMP hodnotí poloţky Fyzická aktivita, Fyzická role a Vitalita. Mediánové hodnoty těchto 81
poloţek byly niţší neţ 50. Relativně lépe pak byly hodnoceny poloţky Tělesná bolest, Sociální aktivita, Psychické zdraví a Všeobecné zdraví. Ve srovnání s běţnou populací hodnotili zkoumaní pacienti po CMP s největším rozdílem poloţky Fyzická aktivita a především Fyzická role. Překvapivé bylo zjištění, ţe pacienti z tohoto výzkumu hodnotili poloţky Tělesná bolest a Všeobecné zdraví lépe neţ běţná populace. I u poloţky Psychické zdraví byl mezi hodnocením pacientů po CMP a hodnocením běţné populace jen velmi malý rozdíl. Porovnání výsledků hodnocení kvality ţivota pacientů po CMP se zdravou populací nám tedy můţe pomoci objektivizovat vliv nemoci na kvalitu ţivota.
Dalším cílem této práce bylo posouzení vztahů mezi tíţí motorického deficitu (CMSA), soběstačností (BI), mírou funkční nezávislosti (FIM) a kvalitou ţivota (SF-36) sledovaného souboru pacientů po akutní cévní mozkové příhodě. Provedena byla korelační analýza zkoumající vliv tíže motorického postižení a přítomnosti rizikových faktorů na míru funkční nezávislosti. Hodnoceny byly vzájemné vztahy mezi vstupními a výstupními hodnotami CMSA, BI a FIM. Analýza přitom byla provedena zvlášť pro soubor pacientů s jedním rizikovým faktorem, pro soubor pacientů s dvěma současně přítomnými rizikovými faktory a soubor pacientů se třemi a více rizikovými faktory. Z výsledků této analýzy bylo patrné, ţe u pacientů s větším počtem současně přítomných rizikových faktorů bylo přítomno i více statisticky signifikantních vztahů mezi hodnocenými poloţkami. Tento výsledek je pravděpodobně podmíněn tím, ţe pacienti s přítomností více rizikových faktorů mívají těţší postiţení. Dále je moţné si všimnout, ţe u souboru pacientů s třemi a více rizikovými faktory je síla statisticky významných vztahů menší neţ u souboru pacientů s dvěma rizikovými faktory. K tomuto jevu došlo nejspíš kvůli tomu, ţe jsme zkoumali velmi malé soubory. Výsledky analýzy proto mohly být malým počtem dat zkresleny. U souboru pacientů se dvěma rizikovými faktory a souboru s třemi a více rizikovými faktory jsme zaznamenali silnou závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami testu CMSA a vstupními a výstupními hodnotami testu BI a FIM. Tyto výsledky tedy dokazují námi předpokládaný vztah mezi tíţí motorického postiţení a mírou funkční nezávislosti. Můţeme tedy říct, ţe závaţnost postiţení hybnosti a chůze ovlivňuje soběstačnost a funkční 82
nezávislost v oblasti běţných denních aktivit. Z výsledků byla dále patrná korelace mezi vstupními hodnotami BI a FIM u pacientů se dvěma rizikovými faktory a výstupními hodnotami BI a FIM u pacientů se třemi a více rizikovými faktory. Tyto korelace mezi BI a FIM ukazují podobnou schopnost obou testů citlivě zachytit změny v průběhu času a jejich vzájemnou zastupitelnost. Důvodem, proč nebyl u obou souborů zaznamenán vztah jak mezi vstupními, tak i výstupními hodnotami BI a FIM, je pravděpodobně zkreslení vzniklé nedostatečným mnoţstvím zpracovaných dat. Zaznamenány byly také statisticky významné korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami všech pouţitých testů. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM byla zaznamenána u všech zkoumaných souborů. Lze tedy říci, ţe výše vstupní hodnoty FIM podmiňuje výši jeho výstupní hodnoty bez ohledu na přítomnost rizikových faktorů. FIM test proto můţeme povaţovat za významný a spolehlivý nástroj predikce dalšího vývoje stavu nemocných. Vztah mezi vstupními a výstupními hodnotami CMSA byl statisticky významný u souborů se dvěma rizikovými faktory a třemi a více rizikovými faktory. Korelace mezi vstupními a výstupními hodnotami BI byla statisticky významná pouze u souboru pacientů s třemi a více rizikovými faktory. I zde je na místě zváţit, zda má přítomnost či nepřítomnost korelace u sledovaných souborů nějaký význam, nebo jde pouze o výsledek analýzy velmi malých souborů. Vztahy mezi tíţí motorického postiţení (CMSA), soběstačností, mírou funkční nezávislosti (BI, FIM), ale také psychickým stavem (MMSE), délkou hospitalizace a věkem nemocných posuzovala ve své práci Tarasová (2010). I ona ve své práci prokázala vysokou míru závislosti mezi tíţí motorického i kognitivního postiţení a mírou funkční nezávislosti. Mimo to prokázala zápornou korelaci mezi délkou hospitalizace a vstupními hodnotami všech pouţitých testů, která ukazuje, ţe menší počáteční postiţení a vyšší stupeň soběstačnosti a funkční nezávislosti je spojen s kratší dobou hospitalizace. Statisticky významná byla v její práci také korelace mezi věkem pacientů a výsledky jednotlivých testů, coţ vypovídá, ţe stav mladších pacientů byl méně závaţný. Dále byla, stejně jako v této práci, korelace mezi vstupními hodnotami BI a FIM a mezi vstupními a výstupními hodnotami BI, MMSE a CMSA. Bohuţel v této práci nezohledňovala přítomnost rizikových faktorů. Vlivem rizikových faktorů na změny funkční nezávislosti dosaţené během rehabilitace po akutní CMP u souboru 376 pacientů se ve své studii zabýval Ween (1996). Ten zaznamenal 83
u svých pacientů přítomnost hypertenze, diabetu, obezity a dalších komorbidit jako jsou neurologická, kardiovaskulární, cévní, plicní a kloubní onemocnění. Z výsledků jeho analýzy vyplývá, ţe samostatná přítomnost kteréhokoliv rizikového faktoru neměla významný vliv na míru funkční nezávislosti. Naopak součastný výskyt více komorbidit měl významný vliv na výsledný efekt léčby (změnu FIM).
Dále byla v této práci provedena korelační analýza zkoumající závislost mezi kvalitou života nemocných, jejich motorickým postižením, soběstačností a mírou funkční nezávislosti při výstupním vyšetření. Tato analýza ukázala, ţe mezi tíţí motorického postiţení (CMSA) a kvalitou ţivota (SF-36) neexistuje korelace. Vztah nebyl prokázán ani mezi mírou funkční nezávislosti a soběstačnosti (FIM, BI) a kvalitou ţivota (SF-36), a to jak v souboru mladších, tak i starších pacientů. Na základě těchto výsledků tedy můţeme říct, ţe tíţe motorického postiţení a míra funkční nezávislosti při výstupním vyšetření nepodmiňuje kvalitu ţivota nemocných sledovaného souboru. Toto naše zjištění potvrzují i poznatky o hodnocení kvality ţivota uváděné různými autory. Přestoţe je zřejmé, ţe projevy postiţení vzniklého v důsledku CMP jako je bolest, únava, emocionální problémy, závislost na cizí pomoci a omezení ţivotních příleţitostí, vţdy negativně ovlivní kvalitu ţivota nemocných, jde pouze o část faktorů, které kvalitu ţivota podmiňují (Votava, 2003). Kvalita ţivota je totiţ podmíněna multifaktoriálně. Kromě tělesných symptomů ji významně determinují psychické a sociální faktory jako je aktuální psychický stav, osobnost, sociální zázemí či ekonomická situace. V neposlední řadě má na subjektivní vnímání kvality ţivota vliv také věk, pohlaví, rodinná situace, vzdělání a další (Slováček, 2004; Gurková, 2011). Jediným vztahem, který se nám v rámci této korelační analýzy podařilo prokázat, byl vztah mezi celkovým fyzickým a celkovým psychickým zdravím u pacientů mladších 70 let. Tento vztah byl statisticky signifikantní na hladině významnosti p≤0,05. Můţeme z něj přitom usoudit, ţe u mladších pacientů celkové fyzické zdraví ovlivňuje jejich psychické zdraví. U pacientů starších 70 let nebyl tento vztah statisticky signifikantní. K velmi podobným výsledkům dospěla ve své práci také Křivánková (2012). Ta zjišťovala u souboru 25 pacientů vztah mezi mírou funkční nezávislosti (FIM) a kvalitou ţivota (SF-36). Ani ona neprokázala vztah mezi mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota pacientů. Jediným statisticky významným vztahem, zjištěným v jejím výzkumu, byla korelace 84
mezi celkovým fyzickým a celkovým psychickým zdravím u souboru pacientů do 65 let. U pacientů nad 65 let nebyl tento vztah statisticky významný. Tarasová (2007) posuzovala vztah mezi mírou funkční nezávislosti (FIM) a kvalitou ţivota (SF-36) u souboru 40 pacientů. Z jejích výsledků je zřejmé, ţe mezi mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota neexistuje ţádná korelace. Při posuzování korelace mezi celkovým fyzickým zdravím a celkovým psychickým zdravím se jí však podařilo zjistit korelaci mezi těmito poloţkami. U celého souboru pacientů a souboru pacientů mladších 70 let byla tato korelace statisticky významná na hladině významnosti p≤0,01. U souboru muţů a ţen byla tato korelace statisticky signifikantní pouze na hladině p≤0,05. U souboru pacientů nad 70 let však nebyla korelace mezi celkovým fyzickým zdravím a celkovým psychickým zdravím statisticky významná. Výsledky výše uvedených studií tedy potvrzují i náš poznatek, ţe mezi mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota neexistuje korelace. Na základě tohoto zjištění je třeba si uvědomit, ţe přestoţe nám hodnocení stupně postiţení přináší důleţité informace o tíţi cévní mozkové příhody, není schopné postihnout všechny faktory, které kvalitu ţivota ovlivňují. Chceme-li tedy pro účely posouzení úspěšnosti léčby hodnotit také kvalitu ţivota pacientů, musíme hodnotit nejen zdravotní stav, ale také jejich sociální prostředí a další působící faktory (Tarasová, 2007). Dále je třeba si povšimnout, ţe u většího souboru pacientů ve studii Tarasové (2007) bylo prokázáno i více statisticky významných vztahů mezi celkovým fyzickým zdravím a celkovým psychickým zdravím u zkoumaných souborů. Je tedy velmi pravděpodobné, ţe naše výsledky jsou zkreslené právě malou početností zkoumaného souboru. Společným zjištěním všech uvedených prací je fakt, ţe u starších pacientů neexistuje korelace mezi celkovým fyzickým a psychickým zdravím. Můţeme tedy předpokládat, ţe u starších pacientů nemá kvalita fyzického zdraví takový vliv na duševní zdraví, jako je tomu u pacientů mladších. Tento jev můţe být podmíněn tím, ţe s přibývajícím věkem nemocných často stoupá i počet nemocí, které negativně ovlivňují jejich fyzické zdraví. Kvalita fyzického zdraví u starších pacientů tak bývá často sníţena jiţ před proděláním cévní mozkové příhody. Subjektivní vnímání a proţívání zhoršení celkového fyzického zdraví tak můţe být u starších pacientů méně dramatické neţ u pacientů mladších, jimţ můţe sníţená kvalita fyzického zdraví vznikající často z plného zdraví přinést výrazné duševní problémy.
85
5
ZÁVĚR Výsledky srovnání vstupních a výstupních hodnot získaných testy hodnotícími
aktivitu, poruchu a participaci ukázaly statisticky signifikantní změnu po rehabilitaci. Tento rozdíl byl statisticky významný u všech zkoumaných souborů. Podařilo se nám tedy potvrdit hypotézu, ţe ucelená léčba včetně rehabilitační vede ke zlepšení stavu pacientů. Prokázali jsme také, ţe pouţité testy jsou vhodné k objektivizaci změny stavu mezi jednotlivými hodnoceními. Dále je z našich výsledků patrné, ţe mezi tíţí motorického postiţení (CMSA) a mírou funkční nezávislosti a soběstačnosti (BI, FIM) existuje vztah, který je statisticky významný na hladině významnosti p≤0,01 u pacientů s více současně přítomnými rizikovými faktory. U souboru pacientů s jedním rizikovým faktorem nebyl tento vztah statisticky významný. Na základě těchto výsledků tedy přijímáme hypotézu, ţe míra funkční nezávislosti se odvíjí od tíţe motorického postiţení a přítomnosti rizikových faktorů. Naše výsledky také ukázaly, ţe mezi postiţením hybnosti a chůze (CMSA), soběstačností, mírou funkční nezávislosti (BI, FIM) a kvalitou ţivota (SF-36) neexistuje korelace. Prokázat se podařilo pouze vztah mezi celkovým fyzickým a celkovým psychickým zdravím u pacientů do 70 let. Tento vztah je však statisticky významný pouze na hladině významnosti p≤0,05. U ostatních zkoumaných souborů se tento vztah nepodařilo potvrdit. Proto pro námi testovaný soubor zamítáme 3. hypotézu, ţe kvalita ţivota pacientů po akutní cévní mozkové příhodě závisí na míře funkční nezávislosti a tíţi motorického deficitu testovaných při propuštění. Testy pouţité v této práci k hodnocení celkové hybnosti a chůze (CMSA), soběstačnosti a funkční zdatnosti (BI, FIM) a kvality ţivota (SF-36) se ukázaly být vhodné k objektivizaci stavu pacientů po CMP. Výsledky testů byly jednoduše zhodnotitelné a srozumitelné. Testy vyhodnocované před zahájením a po skončení rehabilitační léčby navíc umoţnily sledování stavu nemocných a kvantifikaci dosaţené změny. Prokázaly tak význam rehabilitační léčby u pacientů po CMP. Potvrdila se také moţnost jejich vyuţití ke stanovení prognózy. Vzhledem k výše uvedenému jsou tyto testy vhodné k vyuţití v rehabilitační praxi.
86
6
SOUHRN
Téma diplomové práce: Hodnocení rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě Úvod do problematiky: Úvodní část této diplomové práce uvádí definici CMP, shrnuje epidemiologii, anatomii a fyziologii cévního zásobení mozku, patofyziologii a etiopatogenezi CMP. Dále zmiňuje klasifikaci a klinické syndromy vznikající po prodělání CMP. Významná část textu je věnována dosavadním poznatkům o moţnostech prevence, léčby akutní CMP a především rehabilitační péče. Cíle práce a pracovní hypotéza: Cílem práce bylo zhodnotit motorické postiţení, soběstačnost, míru funkční nezávislosti a kvalitu ţivota pacientů po CMP hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně. K tomuto účelu jsme pouţili testovací škálu CMSA, BI, FIM a SF-36, tedy testy hodnotící aktivitu, poruchu i participaci. Předpokládali jsme, ţe ucelená léčba povede ke zlepšení stavu pacientů a ţe tuto změnu bude moţné objektivizovat zvolenými testy. Dále jsme předpokládali, ţe míra funkční nezávislosti se odvíjí od tíţe motorického postiţení a přítomnosti rizikových faktorů a ţe kvalita ţivota pacientů po CMP závisí na míře funkční nezávislosti a tíţi motorického deficitu při propuštění. Navíc bylo naším cílem potvrdit, ţe zvolené testy jsou vhodné k vyuţití v rehabilitační praxi. Vyšetřované osoby a metodika: Do studie bylo zařazeno 26 pacientů s diagnózou I60-I69 (postiţení CNS s poruchou motoriky). Z tohoto souboru bylo 13 muţů a 13 ţen. Průměrný věk sledovaných osob byl 70,9 ± 5,7 let. Průměrná doba hospitalizace byla 15,8 ± 7,4 dne. Po ukončení hospitalizace bylo 19 osob (73%) propuštěno do domácího prostředí, zbylých 7 osob (27%) bylo přeloţeno do zařízení následné péče. U 23 osob (88,5%) byla přítomna hypertenze, u 12 osob (46,2%) byla zjištěna přítomnost hyperlipoproteinémie a ICHS nebo proběhlého IM. Dále bylo ve vyšetřovaném souboru 9 kuřáků (34,6%) a 5 osob (19,2%) mělo DM. K hodnocení poruchy byla pouţita testovací škála Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA), podle které bylo hodnoceno postiţení celkové hybnosti a schopnost chůze před začátkem a při propuštění z neurologické kliniky. K hodnocení aktivity bylo 87
vyuţito Indexu Barthelové (BI) a testu funkční míry nezávislosti (FIM). Testování probíhalo opět před zahájením a při ukončení rehabilitace na klinice. K hodnocení participace byl pouţit dotazník kvality ţivota Short Form – 36, který pacienti vyplňovali samostatně v intervalu 1 – 2 měsíců po propuštění z kliniky. Všem pacientům byla na základě lékařského předpisu poskytována komplexní rehabilitační péče. Rehabilitace probíhala dle individuálně sestaveného plánu 1 hodinu denně 5 dní v týdnu. Plán vycházel z kineziologického rozboru, hodnocení motorického deficitu a funkčního vyšetření. Z fyzioterapeutických postupů bylo vyuţíváno prvků PNF a Bobath konceptu. Zajištěna byla také logopedická a psychoterapeutická péče. Výsledky a diskuze: Výsledky ukázaly, ţe ucelená rehabilitační léčba vedla u všech pacientů po akutní CMP ke zlepšení stavu. Změna výstupních hodnot testů CMSA, BI a FIM oproti hodnotám vstupním byla statisticky signifikantní. Pouţité testy se tak ukázaly být vhodné k objektivizaci změny stavu v průběhu rehabilitační léčby. Dále se nám podařilo potvrdit, ţe míra funkční nezávislosti se odvíjí od tíţe motorického postiţení a přítomnosti rizikových faktorů. Mezi tíţí motorického postiţení, soběstačností, mírou funkční nezávislosti a kvalitou ţivota jsme však nezaznamenali ţádnou korelaci. Prokázali jsme pouze vliv celkového fyzického zdraví na duševní zdraví u mladších pacientů do 70 let. Pouţité testy se ukázaly být vhodné k objektivizaci stavu pacientů po akutní CMP, kvantifikaci dosaţené změny, prokázání efektu léčby i predikci vývoje onemocnění. Tyto testy proto povaţujeme za vhodné k vyuţití v rehabilitační praxi. Závěr: Hodnocení stavu pacientů po cévní mozkové příhodě má zásadní význam nejen pro určení tíţe postiţení a rehabilitačního potenciálu nemocných, ale je také účinným nástrojem k objektivizaci změny stavu v průběhu rehabilitační léčby, potvrzení efektu léčby i predikci dalšího vývoje onemocnění. Součástí komplexního hodnocení stavu nemocných by přitom nemělo být pouze hodnocení zdravotního stavu, ale také kvality ţivota.
88
7
LITERATURA
ADAMČOVÁ, H.. Rehabilitace po CMP. In KAČINETZOVÁ, A., JUHAŇÁKOVÁ, M., KOLÁŘOVÁ, M.. Rehabilitace: sborník příspěvků. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010, 219 s. ISBN 9788073872991. ANDERSON, C., LAUBSCHER, S., BURNS, R.. Validation of the Short Form 36 (SF-36) health survey questionnaire among stroke patients. Stroke. 1996; 27(10): 1812-1816. ANGEROVÁ, Y., ŠVESTKOVÁ, O.. Rehabilitace pacientů po cévních mozkových příhodách. Florence, 2006; 2 (6): 29-31. ISSN: 1801-464X. AMBLER, Z., BAUER J.. Cévní onemocnění mozku. In BEDNAŘÍK, J., AMBLER Z., RŮŢIČKA, E.. Klinická neurologie: Část speciální I. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010, XXXII, 707, XLIV s. ISBN 9788073873899. BARRECA, S. R., STRATFORD, P. W., LAMBERT, C. L., MASTERS, L. M., STREINER, D. L.. Test-retest reliability, validity, and sensitivity of the chedoke arm and hand activity inventory: A new measure of upper-limb function for survivors of stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; 86(8): 1616-1622. BARRECA, S. R., STRATFORD, P. W., MASTERS, L. M., LAMBERT, C. L., GRIFFITHS, J.. Comparing 2 versions of the chedoke arm and hand activity inventory with the action research arm test. Physical Therapy. 2006; 86(2): 245-253. BÁRTLOVÁ, B., NOSAVCOVOVÁ, N., NOVÁKOVÁ, M., DRLÍKOVÁ, L., AL FADHLI, A. K., ANBAIS, F. H., SIEGELOVÁ, J.. Functional evaluation of physiotherapy in patients after stroke lasting three months. Scripta Medica Facultatis Medicae Universitatis Brunensis Masarykianae, 2007; 80(5): 197-202. BÁRTLOVÁ, B., NOSAVCOVOVÁ, E., NOVÁKOVÁ, M., DRLÍKOVÁ, L., AL FADHLI, A. K., ANBAIS, F. H., SIEGELOVÁ, J.. Physiotherapy and occupational therapy in patients with stroke. Scripta Medica Facultatis Medicae Universitatis Brunensis Masarykianae, 2008; 81(3): 195-202. BÁRTLOVÁ,
B.,
TARASOVÁ,
M.,
POSPÍŠILOVÁ,
E.,
NOSAVCOVOVÁ,
E.,
NOVÁKOVÁ, M., SIEGELOVÁ, J.. Úspěšnost následné léčebné rehabilitace v závislosti na míře funkčního postiţení pacientů s cévní mozkovou příhodou. In Optimální působení tělesné zátěže. Hradec Králové: Katedra tělesné výchovy a sportu Pedagogické fakulty Univerzity Hradec Králové, 2010: 100 – 108. ISBN 978-807435-076-4. 89
BAUER, J.. Cévní mozkové příhody. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2010; 2 : 122-132. BAUER, J.. Léčba ischemické cévní mozkové příhody. Interní medicína pro praxi. 2010 (a); 12: 442-444. BRAZIER, J. E., HARPER, R., JONES, N. M. B., O'CATHAIN, A., THOMAS, K. J., USHERWOOD, T., WESTLAKE, L.. Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care. British Medical Journal, 1992; 305(6846): 160-164. BRAUNER, R.. Fyzioterapeutické metody léčby spasticity v dospělosti. In KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M., DUFEK, M.. Spasticita : mechanismy, diagnostika, léčba. Praha : Maxdorf , c2004 . 423 s.. ISBN 80-7345-042-9. BRUTHANS, J.. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2010; 2: 133-136. BUGGE, C., HAGEN, S., ALEXANDER, H.. Measuring stroke patients’ health status in the early post-stroke phase using the SF36. International journal of nursing studies 2001; 38(3): 319-327. CAVANAGH, S. J., HOGAN, K., GORDON, V., FAIRFAX, J.. Stroke-specific FIM models in an urban population. Journal of Neuroscience Nursing, 2000; 32(1): 17–21. COLLIN, C., WADE, D. T., DAVIES, S., HORNE, V.. The barthel ADL index: A reliability study. International Disability Studies. 1988; 10(2): 61-63. COURMAN, M.. Use of the Functional Independence Measure for Outcomes Measurement in Acute Inpatient Rehabilitation. Rehabilitation Nursing. 2011; 36(3): 111-117. ČEŠKA R., HRADEC J.. Prevence cévních mozkových příhod. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2010; 2: 150-155. ČIHÁK, R.. Anatomie 3. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, 2004. 692 s. ISBN 978-80-2471132-4. D'OLHABERRIAGUE, L., LITVAN, I., MITSIAS, P., MANSBACH, H. H.. A reappraisal of reliability and validity studies in stroke. Stroke. 1996; 27(12): 2331-2336. DROMERICK, A. W., EDWARDS, D. F., DIRINGER, M. N.. Sensitivity to changes in disability after stroke: A comparison of four scales useful in clinical trials. Journal of Rehabilitation Research and Development, 2003; 40(1): 1-8. DUFEK, M.. Cévní mozkové příhody, obecný úvod a klasifikace. Interní medicína pro praxi. 2002; 6: 5-10
90
DUNCAN, P. W., et al. Health status of individuals with mild stroke. Stroke. 1997; 28 (4): 740-745. EHLER, E.. Spasticita po cévní mozkové příhodě. In ŠTĚTKÁŘOVÁ, I., EHLER, E., JECH, R.. Spasticita a její léčba. Praha: Maxdorf, c2012, 291 s. ISBN 978-80-7345-302-2. FINCH, L. E., HIGGINS, J., WOOD-DAUPHINEE, S., MAYO, N. E.. A measure of early physical functioning (EPF) post-stroke. Journal of Rehabilitation Medicine. 2008; 40(7): 508-517. GOWLAND, C., STRATFORD, P., WARD, M., et al. Measuring physical impairment and disability with the Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Stroke. 1993; 24 (1):58-63. GREEN, J., YOUNG, J.. A test-retest reliability study of the barthel index, the rivermead mobility index, the nottingham extended activities of daily living scale and the frenchay activities index in stroke patients. Disability and Rehabilitation, 2001; 23(15): 670-676. GURKOVÁ, E.. Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 223 s. ISBN 978-80-247-3625-9. HERZIG, R., ŠKOLOUDÍK D., ŠAŇÁK D.. Management ischemické cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky – doporučení European Stroke Organisation (ESO) 2008 – zestručněná česká verze. Neurologie pro praxi. 2008; 9: 261-266 HERZIG, R.. Ischemické cévní mozkové příhody: průvodce ošetřujícího lékaře. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2008 (a), 84 s. HOSKOVCOVÁ, M., GÁL, O.. Rehabilitace a spasticita. In ŠTĚTKÁŘOVÁ, I., EHLER, E., JECH, R.. Spasticita a její léčba. Praha: Maxdorf, c2012, 291 s. ISBN 978-80-7345302-2. HROMÁDKOVÁ, J.. Fyzioterapie . dotisk 1.vyd. Jinočany : H a H , 2002 . 428 s. . ISBN 8086022-45-5. HSUEH, I-P., MING-MEI, L., CHING-LIN, H.. Psychometric characteristics of the Barthel activities of daily living index in stroke patients. Journal-formosan medical association 2001; 100(8): 526-532. HSUEH, I-P., et al. Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2002; 73(2): 188-190. HUIJBREGTS, MPJ., GOWLAND, C., GRUBER, R.A.. Measuring clinically-important change with the activity inventory of the Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Physiotherapy Canada. 2000; 2(4): 295-304. 91
JÖNSSON, A.C., et al. Determinants of quality of life in stroke survivors and their informal caregivers. Stroke. 2005; 36(4): 803-808. KALINA, M.. Akutní neurologie: intenzivní péče v neurologii. Vyd. 1. Praha: Triton, 2000, 197 s. ISBN 80-7254-100-5. KALINA, M.. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. 1. vyd. Praha: Triton, 2008, 231 s. ISBN 9788073871079. KALITA, Z.. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1. vyd. Praha: Maxdorf, c2006, 623 s. ISBN 8085912260. KALVACH, P.. Cévní mozková onemocnění. In JEDLIČKA, P., KELLER, O.. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, XV, 424 s. ISBN 8072623125. KALVACH, P.. Mozkové ischemie a hemoragie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2010, 456 s. ISBN 978-80-247-2765-3. KALVACH, Z.. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 336 s. ISBN 978-80-247-2490-4. KAŇOVSKÝ, P., BAREŠ, M., DUFEK, M.. Spasticita : mechanismy, diagnostika, léčba. Praha : Maxdorf , c2004 . 423 s.. ISBN 80-7345-042-9. KASNER, S. E.. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurology. 2006; 5(7): 603-612. KIDD, D. et al. The Functional Independence Measure: a comparative validity and reliability study. Disability & Rehabilitation. 1995; 17(1): 10-14. KOLÁŘ, P.. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 9788072626571. KŘIVÁNKOVÁ, M.. Rehabilitace pacientů v akutní fázi cévní mozkové příhody a kvalita života. Brno – 2012. 100s. Diplomová práce. LF Masarykova univerzita. KWAKKEL, G., et al. Diagnostic Accuracy of the Barthel Index for Measuring Activities of Daily Living Outcome After Ischemic Hemispheric Stroke Does Early Poststroke Timing of Assessment Matter?. Stroke 2011; 42 (2): 342-346. LIPPERT-GRÜNER, M.. Neurorehabilitace. 1. vyd . Praha: Galén. c2005 . 350 s. ISBN 807262-317-6. MAČÁK, J., MAČÁKOVÁ, J.. Patologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 347 s., 24 s. barev. příl. ISBN 8024707853. (Mačák, 2004) MAYER, M., KONEČNÝ, P.. Moţnosti ovlivnění spasticity prostředky fyzikální terapie. Rehabilitácia. 1998; 1.
92
MCHORNEY, C. A., WARE JR., J. E., LU, J. F., SHERBOURNE, C. D.. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): III. tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Medical Care. 1994; 32(1): 40-66. MILLER, P. et al. Chedoke-McMaster Stroke Assessment. Development, Validation and Administration Manual. Hamilton, Ontario : McMaster University and Hamilton Health Sciences, 2008. 45 s. MUMENTHALER, M., MATTLE, H.. Neurologie. 1. vyd. Praha: Grada, c2001, 649 s. ISBN 8071695459. NEUMANN, J., ŠKODA, O.. Sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod – přehled současných moţností. Medicína pro praxi. 2007; 5: 233-236 NEUMANN, J.. Současné moţnosti péče o pacienta s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou. Medicína pro praxi. 2007 (a); 1: 30-31. NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŢIČKA, E., TICHÝ, J.. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, XIV, 367 s. ISBN 8072621602. OTTENBACHER, K. J., HSU, Y., GRANGER, C. V., FIEDLER, R. C.. The reliability of the functional independence measure: A quantitative review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1996; 77(12): 1226–1232. PETR, P., et al..:Regionální standard Kvality ţivota podmíněné zdravím. Kontakt. 2001; 3(3): 146-150. PFEIFFER, J.. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN 9788024711355. PLACHETA, Z.. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2010, 39 s. ISBN 9788021051720. PODĚBRADSKÝ, J.. Fyzikální terapie : manuál a algoritmy . 1. vyd. . Praha : Grada , 2009 . 200 s. . ISBN 978-80-247-2899-5. QUINN, T. J., LANGHORNE, P., STOTT, D. J.. Barthel index for stroke trials: Development, properties, and application. Stroke. 2011; 42(4): 1146-1151. ROWLAND, L. P., PEDLEY A. T., MERRITT H.. Merritt's neurology. 12th ed. /. Philadelphia, PA: Lippincott Williams, c2010, XXI, 1172 p. ISBN 07-817-9186-3. SACKS, L., YEE, K., HUIJBREGTS, M., MILLER, P. A., AGGETT, T., SALBACH, N. M.. Validation of the activity inventory of the chedoke-mcmaster stroke assessment and the clinical outcome variables scale to evaluate mobility in geriatric clients. Journal of Rehabilitation Medicine, 2010; 42(1): 90-92.
93
SAYOUD SOLÁROVÁ, K.. Analýza speciálně pedagogických a speciálně andragogických přístupů k terapii osob s neurologickým onemocněním v seniorském věku. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2010, 238 s. ISBN 978-80-210-5287-1. SKILBECK, C. E., et al. Recovery after stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1983; 46(1): 5-8. SLOVÁČEK, L., SLOVÁČKOVÁ, B., JEBAVÝ, L., et al. Kvalita ţivota nemocných - jeden z důleţitých parametrů komplexního hodnocení léčby. Vojenské zdravotnické listy, 2004; 73(1): 6-9. ISSN: 0372-7025. SMEJKALOVÁ, I.. Hodnocení postižení motorických funkcí u pacientů po akutní cévní mozkové příhodě Chedoke McMaster (CMSA). Brno - 2011. 117s. Diplomová práce. LF Masarykova univerzita. STINEMAN, M. G., SHEA, J. A., JETTE, A., TASSONI, C. J., OTTENBACHER, K. J., FIEDLER, R., GRANGER, C. V.. The functional independence measure: Tests of scaling assumptions, structure, and reliability across 20 diverse impairment categories. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1996; 77(11): 1101-1108. ŠPIŠÁK, L., RUŠAVÝ, Z.. Klinická balneologie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2010, 275 s. ISBN 978-80-246-1654-4. ŠVESTKOVÁ, O., ANGEROVÁ, Y., SLÁDKOVÁ, P.. Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví (ICF): kvantitativní měření kapacity a výkonu. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie. 2009; 72(105): 580-586. ISSN 1210-7859 TARASOVÁ, M., NEČASOVÁ, J., DRLÍKOVÁ, L., BÁRTLOVÁ, B., NOSAVCOVOVÁ, E., et al. Index kvality ţivota u pacientů po akutní atace cévní mozkové příhody. In Optimální působení tělesné zátěže a výživy. Hradec Králové: Univerzita Hradec Králové, 2007. s. 178-185, 8 s. PdF, UHK. ISBN 978-80-7041-513-9. TARASOVÁ, M.: Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno - 2010.133 s. Dizertační práce. LF Masarykova univerzita. TROJAN, S.. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2005, 237 s. ISBN 80-247-1296-2. VAN DER PUTTEN, J. J. M. F., et al. Measuring change in disability after inpatient rehabilitation: comparison of the responsiveness of the Barthel Index and the Functional Independence Measure. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1999; 66(4): 480-484.
94
VAŇÁSKOVÁ, E.. Testování v rehabilitační praxi - cévní mozkové příhody. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, 65 s. ISBN 80-7013-398-8. VAŇÁSKOVÁ, E.. Rehabilitace motorických a řečových poruch po cévní mozkové příhodě. In KALITA, Z.. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1. vyd. Praha: Maxdorf, c2006, 623 s. ISBN 8085912260. VOTAVA J.. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi. 2001; 4: 184-189. VOTAVA, J.. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003, 207 s. ISBN 80-246-0708-5. VOTAVA, J.. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Vyd. 1. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, 71 s. ISBN 978-80-7372-449-8. WALTERS, S. J., MUNRO, J. F., BRAZIER, J. E.. Using the SF-36 with older adults: A cross-sectional community-based survey. Age and Ageing, 2001; 30(4): 337-343. WARE, J. E.. SF-36 health survey update. Spine, 2000; 25(24): 3130-3139. WEEN, J. E., et al. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. Neurology 1996; 47(2): 388-392. WOLFE, C. D. A., TAUB, N. A., WOODROW, E. J., BURNEY, P. G. J.. Assessment of scales of disability and handicap for stroke patients. Stroke. 1991; 22(10): 1242-1244.
Elektronické zdroje: Mayoclinic [cit. 12.1.2012]. dostupné na: http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM02395 SALTER, K. et al. Outcome Measures in Stroke Rehabilitation. In The Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation : reviews current practices in stroke rehabilitation [online]. London : Ontario Canada, 2010, August 2010 [cit. 30.1.2012]. dostupné na: http://www.ebrsr.com/reviews_list.php Stroke
Assessment
Scales
Overview
[cit.
28.1.2012].
dostupné
na:
http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scalesoverview/#b
95
WHO: Neurological disorders: public health challenges. World Health Organization, Geneva. c2006, XI, 218 p. ISBN 978-924-1563-369. [cit. 30.11.2012] dostupné na: http://www.who.int/mental_health/neurology/neurological_disorders_report_web.pdf ZVOLSKÝ, M.. Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003–2010 .
2/2012
[cit.
22.11.2012]
dostupné
na
:
http://www.uzis.cz/rychle-
informace/hospitalizovani-zemreli-cevni-nemoci-mozku-cr-letech-2003-2010
96
8
PŘÍLOHY
Seznam příloh: I. Příloha – Formulář Chedoke McMaster Stroke Assessment - část hodnotící celkovou hybnost a chůzi II. Příloha – Formulář Index Barthelové III. Příloha – Formulář Testu funkční míry nezávislosti IV. Příloha – Formulář Dotazník zdraví Short Form 36
I. Příloha: Formulář Chedoke McMaster Stroke Assessment - část hodnotící celkovou hybnost a chůzi
II. Příloha: Formulář Index Barthelové
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace:přednosta:prof.MUDr.Petr Dobšák, CSc.
Barthel Index (pro hodnocení personálních ADL) Jméno : r.č. : Dg. :
POLOŢKA
HODNOCENÍ, POČET BODŮ
1. Najedení, napití 2. Oblékání 3. Koupání 4. Osobní hygiena 5. Kontinence moči 6. Kontinence stolice 7. Pouţití WC 8. Přesun lůţko-ţidle 9. Chůze po rovině 10. Chůze po schodech
samostatně 10b. s pomocí 5b. neprovede 0b. samostatně 10b. s pomocí 5b. neprovede 0b. samostatně nebo s pomocí 5b. neprovede 0b. samostatně nebo s pomocí 5b. neprovede 0b. plně kontinentní 10b. občas inkontinentní 5b. inkontinentní 0b. plně kontinentní 10b. občas inkontinentní 5b. inkontinentní 0b. samostatně 10b. s pomocí 5b. neprovede 0b. samostatně 15b. s malou pomocí 10b. vydrţí sedět 5b. neprovede 0b. samostatně nad 50 m 15b. s pomocí 50m 10b. na vozíku 50 m 5b. neprovede 0b samostatně bez pomoci 10b. s pomocí 5b. neprovede 0b.
Hodnocení : 0 - 40 bodů 41 - 60 bodů 61 - 95 bodů 100 bodů
vysoce závislý v bazálních všedních činnostech závislost středního stupně závislost lehčího stupně nezávislý
Vstupní vyšetření
Vstupní vyšetření
Test vyhotovil : ................................................ Dne : ..................................................................
Test vyhotovil : ……………………. Dne : ……………………………….
Pracoviště : ..........................................................
III. Příloha: Formulář Test funkční míry nezávislosti
Hodnocení funkční nezávislosti - Functional independence measure - FIM stupeň 7 Plná soběstačnost (opakovaně, bezpečně) 6 Modifikovaná samostatnost (pomůcka) Modifikovaná závislost 5 Pod dohledem (pacient= 100%+) 4 Minimální pomoc (pacient= 75%+) Střední 3 pomoc(pacient=50%+) Úplná závislost 2 Výrazná pomoc (pacient= 25%+) 1 Úplná pomoc (pacient méně než 25%+) Sebeobsluha A. B. C. D. E. F.
Příjmení Jméno rok narození Diagnóza Hospitalizace
Vstup:
Výstup:
Kontrola:
Jídlo-sebesycení Úprava zevnějšku, česání Koupání Oblékání- horní část těla Oblékání-dolní část těla Intimní hygiena
Kontrola svěračů Kontrola močového G. měchýře H. Kontrola činnosti konečníku Přesuny I. J. K.
Postel, židle, vozík WC Vana, sprcha
Pohyblivost L. M.
Chůze/vozík Schody
wcb
wcb
wcb
avb
avb
avb
vnb
vnb
vnb
Motorické skóre Dorozumívání N. Chápání O. Vyjadřování Sociální schopnosti P. Sociální interakce Q. Řešení problémů R. Paměť Kognitivní skóre Celkové FIM skóre vysvětlivky: wcb - w- chůze, C - vozík, b - obojí avb - a - rozumí mluvenému, v - rozumí viděnému, b - obojí vnb - v- verbální, n - neverbální, b- obojí
IV. Příloha: Formulář Dotazník zdraví Short Form 36
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace: přednosta:prof.MUDr. Petr Dobšák, CSc.
DOTAZNÍK SF-36 O ZDRAVOTNÍM STAVU NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti. Odpovězte na jednu z otázek tím, ţe vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte, jak nejlépe umíte.
1. Řekl(a) byste, ţe Vaše zdraví je celkově: (zakrouţkujte jedno číslo) Výtečné …………………………
1
Velmi dobré …………………….
2
Dobré ……………………………
3
Docela dobré ……………………. 4 Špatné …………………………… 5 2. Jak byste hodnotil(a) své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem? (zakrouţkujte jedno číslo) Mnohem lepší neţ před rokem …… 1 Poněkud lepší neţ před rokem …… 2 Přibliţně stejné jako před rokem … 3 Poněkud horší neţ před rokem …… 4 Mnohem horší neţ před rokem …… 5
3. Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliţe ano, co jaké míry? (zakrouţkujte jedno číslo na kaţdé řádce)
ČINNOSTI a. Usilovné činnosti jako je běh, zvedání těţkých předmětů, provozování náročných sportů b. Středně namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuţelek, jízda na kole
Ano, omezuje Ano, omezuje Ne, vůbec Hodně trochu neomezuje 1
2
3
1
2
3
c. Zvedání nebo nošení běţného nákupu
1
2
3
d. Vyjít po schodech několik pater
1
2
3
e. Vyjít po schodech jedno patro
1
2
3
f. Předklon, shýbání, poklek
1
2
3
g. Chůze asi jeden kilometr
1
2
3
h. Chůze po ulici sto metrů
1
2
3
i. Chůze po ulici několik desítek metrů
1
2
3
j. Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci
1
2
3
4. Měl jste některý z dále uvedených problémů při práci nebo při běţné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potíţím? (zakrouţkujte jedno číslo na kaţdé řádce) ANO
NE
a. Zkrátil se čas, který jste věnovala) práci nebo jiné činnosti?
1
2
b. Udělal(a) jste méně neţ jste chtěl(a)?
1
2
c. Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiných činnosti?
1
2
d. Měl(a) jste potíţe při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaloţit zvláštní úsilí)?
1
2
5. Trpěl(a) jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běţné denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli nějakým emocionálním potíţím (např. pocit deprese nebo úzkosti)? (zakrouţkujte jedno číslo na kaţdé řádce) ANO
NE
a. Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti?
1
2
b. Udělal(a) jste méně neţ jste chtěl(a)?
1
2
c. Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) neţ obvykle?
1
2
6. Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíţe Vašemu normálnímu společenskému ţivotu v rodině, mezi přáteli, sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech. (zakrouţkujte jedno číslo) Vůbec ne ……………………. Trochu ………………………. Mírně ……………………….. Poměrně dost ………………. Velmi silně ………………….
1 2 3 4 5
7. Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (zakrouţkujte jedno číslo) Ţádné ……………………….. Velmi mírné ………………… Mírné ………………………… Střední ……………………….. Silné …………………………. Velmi silné ……………………
1 2 3 4 5 6
8. Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (zakrouţkujte jedno číslo) Vůbec ne …………………….. Trochu ……………………….. Mírně ………………………… Poměrně dost ………………… Velmi silně ……………………
1 2 3 4 5
9. Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech. U kaţdé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje jak jste se cítil. Jak často v minulých 4 týdnech (zakrouţkujte jedno číslo na kaţdé řádce) Pořád
Většinou
Občas
Málokdy
Nikdy
2
Dost Často 3
a. Jste se cítil(a) pln(a) elánu?
1
4
5
6
b. Jste byl(a) velmi nervózní?
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
e. Jste byl(a) pln(a) energie?
1
2
3
4
5
6
f. Jste pociťoval(a) pesimismus a smutek? g. Jste se cítil(a) vyčerpán(a)?
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
h. Jste byl(a) šťastný(á)?
1
2
3
4
5
6
i. Jste se cítil(a) unaven(a)?
1
2
3
4
5
6
c. Jste pociťoval(a) takovou depresi, ţe Vás nic nemohlo rozveselit? d. Jste pociťoval(a) klid a pohodu?
10. Uveďte, jak často v posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíţe Vašemu společenskému ţivotu (jako např. návštěvy přátel, příbuzných atd.)? (zakrouţkujte jedno číslo) Pořád ............................................................................................................1 Většinu času .................................................................................................2 Občas ...........................................................................................................3 Málokdy .......................................................................................................4 Nikdy ...........................................................................................................5 11. Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje do jaké míry pro Vás platí kaţdé z následujících prohlášení? (zakrouţkujte jedno číslo na kaţdé řádce) Určitě ano
Většinou ano
Nejsem si jist
Většinou ne
Určitě ne
a.
Zdá se, ţe onemocním (jakoukoliv nemocí) poněkud snadněji neţ jiní lidé
1
2
3
4
5
b.
Jsem stejně zdráv(a) jako kdokoliv jiný
1
2
3
4
5
c.
Očekávám, ţe se mé zdraví zhorší
1
2
3
4
5
d.
Mé zdraví je perfektní
1
2
3
4
5
