Masarykova univerzita Lékařská fakulta
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Lucie Šťásková
2010
Masarykova univerzita Lékařská fakulta
PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTÍ Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut
Vedoucí bakalářské práce:
Vypracovala:
MUDr. Miroslava Zavřelová
Lucie Šťásková Obor Nutriční terapeut Brno, květen 2010
Jméno a příjmení autora:
Lucie Šťásková
Studijní obor:
Nutriční terapeut
Pracoviště:
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita
Název bakalářské práce:
Průjmová onemocnění dětí
Vedoucí bakalářské práce:
MUDr. Miroslava Zavřelová
Rok obhajoby bakalářské práce:
2010
Anotace – česky Tato bakalářská práce se zabývá problematikou průjmových onemocnění u dětí. V teoretické části je pozornost zaměřena zejména na charakteristiku, epidemiologii, etiologii, patofyziologii a symptomatologii průjmových onemocnění. Klíčovým bodem je popis jednotlivých původců nákazy a jejich diagnostika. Následují kapitoly o prevenci a terapii, s důrazem na rotavirové vakcíny a orální rehydratační roztoky. Praktická část zahrnuje diety a receptury pokrmů, používaných při průjmových onemocněních. Součástí jsou kazuistiky, zaměřené na jídelníčky dětí během hospitalizace. Klíčová slova průjem, průjmová onemocnění, alimentární infekce, akutní gastroenteritida, prevence, rotavirová vakcína, terapie
Anotace – anglicky This Bachelor Thesis deals with problems of diarrheal diseases. In the theoretical part, attention is focused on characterisation, epidemiology, etiology, pathophysiology and symptomatology of diarrheal diseases. The main point is description of infectious agents and their diagnostics. Following chapters include the treatment and prevention, with emphasis on rotavirus vaccine and oral rehydration solutions. The practical part includes diets and food recipes used in diarrheal diseases. There are case reports, aimed at diets of children during hospitalization. Key words diarrhoea, diarrheal diseases, alimentary infection, acute gastroenteritis, prevention, rotavirus vaccine,therapy
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Průjmová onemocnění dětí“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Miroslavy Zavřelové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne:
…………………..
……... …………………………. Lucie Šťásková
PODĚKOVÁNÍ: Ráda bych tímto poděkovala paní MUDr. Miroslavě Zavřelové za pomoc, poskytnuté materiály, cenné rady a obětavost při odborném vedení mé bakalářské práce. Dále chci z celého srdce poděkovat své mamince, která mi umožnila studovat a prožívala se mnou každý můj úspěch i neúspěch. Velký dík patří i mé kolegyni Petře Brázdilové, která mi byla při studiích velkou oporou a v krušných chvilkách mi vždy dokázala podat pomocnou ruku. V neposlední řadě děkuji všem, kteří mi pomohli při realizaci praktické části bakalářské práce.
OBSAH 1.
ÚVOD...................................................................................................................9
2.
DEFINICE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ ..................................................10
3. 3.1 3.2 3.3.
EPIDEMIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ .....................................11 Výskyt průjmových onemocnění ve světě .................................................................11 Výskyt průjmových onemocnění v České republice..................................................11 Epidemický výskyt.....................................................................................................12
4.
ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ ........14 4.1 Etiologie průjmových onemocnění ............................................................................14 4.1.1 Gastroenteritida a hemoragická kolitida .............................................................14 4.1.2 Infekční průjem...................................................................................................14 4.1.3 Neinfekční průjem ..............................................................................................15 4.2 Patofyziologické mechanizmy ztráty tekutin a iontů a vzniku dehydratace ..............15 4.2.1 Průjem osmotický ...............................................................................................15 4.2.2 Průjem sekreční...................................................................................................16 4.2.3 Exsudativní průjem .............................................................................................16 4.2.4 Průjem při poruše motility ..................................................................................16
5.
SYMPTOMATOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ ............................17 5.1 Klinické dělení průjmu...............................................................................................17 5.1.1 Akutní průjem .....................................................................................................17 5.1.2 Chronický průjem ...............................................................................................17 5.1.3 Perzistující průjem ..............................................................................................18 5.2 Obecné symptomy průjmových onemocnění.............................................................18 5.3 Extraintestinální symptomy .......................................................................................19 5.3.1 Erythema nodosum .............................................................................................19 5.3.2 Reaktivní artritida ...............................................................................................20 5.3.3 Hemolyticko – uremický syndrom .....................................................................20 5.3.4 Intolerance kravského mléka u kojenců..............................................................20
6.
INFEKČNÍ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ .......................................................21 6.1 Bakteriální průjmy .....................................................................................................21 6.1.1 Kampylobakteriózy.............................................................................................21 6.1.2 Salmonelózy........................................................................................................22 6.1.3 Shigelózy ............................................................................................................24 6.1.4 Onemocnění vyvolaná Escherichia coli .............................................................25 6.1.5 Yersiniózy...........................................................................................................27 6.1.6 Listeriózy ............................................................................................................28 6.2 Onemocnění virové etiologie .....................................................................................28 6.2.1 Rotavirová onemocnění ......................................................................................29 6.2.2 Adenovirová onemocnění ...................................................................................30 6.2.3 Norwalk disease..................................................................................................30 6.3 Parazitární průjmy......................................................................................................31 6.3.1 Giardióza.............................................................................................................31 6.3.2 Amébóza .............................................................................................................31 6.3.3 Střevní kokcidióza ..............................................................................................32 6.3.4 Balantidióza ........................................................................................................32
6.4 6.5
Bakteriální toxiny.......................................................................................................32 Diagnostika průjmových onemocnění........................................................................33
7.
PREVENCE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ................................................35 7.1 Deset zlatých pravidel WHO .....................................................................................35 7.2 Kojení.........................................................................................................................35 7.2.1 Kojené dítě a průjem...........................................................................................36 7.2.2 Dítě živené umělou výživou a průjem ................................................................36 7.3 Rotavirové vakcíny ....................................................................................................36 7.3.1 Pentavalentní vakcína RotaTeq ..........................................................................37 7.3.2 Vakcína Rotarix ..................................................................................................38
8.
TERAPIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ ....................................................40 8.1 Terapie pomocí rehydratace.......................................................................................40 8.1.1 Dehydratace ........................................................................................................40 8.1.2 Orální rehydratační roztoky ................................................................................40 8.1.3 Intravenózní rehydratační roztoky ......................................................................42 8.2 Realimentační terapie.................................................................................................42 8.3 Terapie pomocí suplementace....................................................................................43 8.3.1 Zinek ...................................................................................................................43 8.3.2 Probiotika............................................................................................................44 8.3.3 Saccharomyces boulardii ....................................................................................44 8.3.4 Smecta.................................................................................................................45 8.4 Medikamentózní terapie.............................................................................................45
9.
PRAKTICKÁ ČÁST ..........................................................................................46 9.1 Cíl práce .....................................................................................................................46 9.2 Metodika ....................................................................................................................46 9.3 Výsledky ....................................................................................................................46 9.3.1 Přehled nejčastějších diet při průjmových onemocněních..................................46 9.3.2 Přehled jednotlivých pokrmů a jejich receptur ...................................................47 9.3.3 Kazuistiky ...........................................................................................................48
10.
DISKUSE............................................................................................................55
11.
ZÁVĚR ...............................................................................................................58
12.
LITERATURA ...................................................................................................59
SEZNAM ZKRATEK AIDS
syndrom získaného selhání imunity (Acquired Immune Deficiency Syndrome)
cAMP
cyklický adenosinmonofosfát
cGMP
cyklický guanosinmonofosfát
CRP
C – reaktivní protein
DNA
deoxyribonukleová kyselina
ELISA
enzymová imunoanalýza
EPIDAT
Epidemiologický informační systém
ESPGHAN
Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu
IRR
intravenózní rehydratační roztoky
LT
tepelně labilní (toxin)
OR
orální roztok
ORR
orální rehydratační roztok
RNA
ribonukleová kyselina
ST
tepelně stabilní (toxin)
SZÚ
Státní zdravotní ústav
UNICEF
Dětský fond Organizace spojených národů
WHO
Světová zdravotnická organizace
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu
1. ÚVOD Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejběžnější choroby dětského věku. Jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí u dětí do pěti let věku, hned po respiračních infekcích. Téměř u pětiny dětských úmrtí byl diagnostikován průjem, což odpovídá asi 1,5 milionům dětských úmrtí ročně. Snížení počtu těchto úmrtí spočívá v prevenci, ať už prostřednictvím nové rotavirové vakcíny nebo snížením faktorů, vedoucích k tomuto onemocnění. Terapie spočívá v podání orálních rehydratačních roztoků, realimentaci či suplementaci. Průjmová onemocnění jsou závažným problémem jak pro rozvojové země, tak pro země rozvinuté, kde jsou hygienické podmínky na vyšší úrovni. V rozvojových zemích je průjem
způsoben
především
nedostatkem
nezávadné
pitné
vody,
nedostatečnými
hygienickými podmínkami a špatným stavem výživy (32, 40). Ve své práci se zabývám obecně problematikou dětských průjmových onemocnění s důrazem na původce nákazy. Klíčovým bodem je význam výživy v prevenci i terapii průjmových onemocnění. V praktické části uvádím přehled jednotlivých diet a receptur pokrmů při průjmových onemocněních. Dále následují jednotlivé kazuistiky, které jsou zaměřeny zejména na jídelníčky hospitalizovaných dětí.
9
2. DEFINICE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ Průjmová onemocnění jsou popisována několika definicemi. K základním patří definice dle Světové zdravotnické organizace (WHO). Průjem je charakterizovaný dvěma nebo více řídkými stolicemi za den nebo i jedinou řídkou stolicí, obsahující hlen, krev nebo hnis. U dětí do dvou let je průjem charakterizován jako ztráta tekutin stolicí, která je větší než 10 ml/kg za den. U starších jedinců je to ztráta tekutin stolicí větší než 200 g denně. Řídká až vodnatá stolice produkovaná častěji než 4 krát denně je dalším atributem průjmu. Každá definice akutního průjmu by měla obsahovat i podmínky náhlého rozvoje a trvání maximálně 14 dní. Další skupinu tvoří průjmová onemocnění definována svým původcem. Průjmy vyvolané toxiny mají dramatický průběh, příznaky rychle ustupují a probíhají bez horečky. Průjmy bakteriální etiologie mívají na počátku horečku, stolice je s příměsí hlenu nebo krve a průběh bývá protrahovaný. Virové průjmy postihují zejména děti a objevují se především v zimě. Parazitární průjmy mají pomalejší nástup a průběh bývá subakutní (11, 38). Obecně lze říci, že průjem je porucha gastrointestinálního trávení a vstřebávání. Při průjmových onemocněních ztrácejí pacienti tekutiny a elektrolyty stolicí, zvracením či pocením. Ztráty mohou vést až k dehydrataci, která může mít závažné následky v podobě metabolického rozvratu (8).
10
3. EPIDEMIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 3.1 Výskyt průjmových onemocnění ve světě Průjmová onemocnění představují závažný problém jak pro rozvojové země, tak i pro rozvinuté země s dobrými hygienickými podmínkami. Převládající výskyt průjmových onemocnění je v zemích rozvojových (zejména Afrika a jižní Asie), a to jak z hlediska nemocnosti, tak úmrtnosti. Nemocnost v rozvojových zemích u dětí mladších pěti let je 6–7 epizod ročně, na rozdíl od zemí rozvinutých, kde se vyskytují 1–2 epizody za rok. V rozvojových zemích průjem zabíjí více malých dětí než AIDS, spalničky a malárie dohromady. Důvodem je, že čtvrtina dětí v rozvojových zemích je trvale podvyživena. Dále se zde nachází 1,1 miliarda lidí, kteří nemají přístup k nezávadné pitné vodě a 2,4 miliardy lidí jsou bez přiměřené sanitace. Tyto nehygienické podmínky umožňují patogenům šířit se daleko snadněji. Naopak v rozvinutém světě jsou úmrtí na průjmová onemocnění velmi vzácná a velkou roli při prevenci i terapii hraje finanční hledisko. Výskyt průjmových onemocnění závisí na ročním období a věku dítěte. Incidence je nejvyšší u dětí v prvních dvou letech života a s přibývajícím věkem se postupně snižuje (39, 40).
3.2 Výskyt průjmových onemocnění v České republice Průjmová onemocnění patří v České republice k nejčastějším infekčním onemocněním, hned po infekcích dýchacích cest. Průjem bývá jednou z nejobvyklejších diagnóz, a to jak u pacientů vyšetřovaných ambulantně nebo přijímaných k hospitalizaci. V roce 2008 bylo hlášeno 44 330 průjmových onemocnění (EPIDAT, SZÚ). Tento počet však je ve skutečnosti mnohokrát vyšší, pokud se jedná o lehké formy průjmu nebo není-li provedena laboratorní diagnostika (4). V posledních letech se však změnilo složení patogenů, způsobujících průjmová onemocnění.
V letech
2008
a
2009
byla
nejčastější
hlášená
střevní
infekce
kampylobakterióza, která předstihla několik let vedoucí salmonelózu. Důvodem mohla být zvýšená konzumace kuřat a zlepšení diagnostiky kampylobakterů. Hygienická opatření Evropské unie v drůbežárnách a stravovacích provozech naopak vedla ke snížení výskytu salmonelóz. Za leden roku 2010 bylo diagnostikováno 262 případů salmonelóz, 937 kampylobakterióz a 433 virových střevních infekcí. Oproti lednu roku 2009 byl počet salmonelóz 229, kampylobakteróz 473 a virových střevních infekcí 247 (EPIDAT, SZÚ). 11
Každoročně se vyskytuje jen několik set případů bacilární dyzentérie, yersiniózy či alimentární intoxikace vyvolané zlatým stafylokokem, Bacillus cereus a Clostridium perfringens typu A. Virové střevní infekce naopak narůstají a jejich výskyt je převážně u dětské populace. V roce 2008 bylo hlášeno přes 6600 průjmových onemocnění, způsobených viry (4).
Obrázek 1: Výskyt střevních infekcí v ČR v roce 2008 (4).
3.3. Epidemický výskyt Nejčastější epidemický výskyt je u salmonelóz, epidemie kampylobakterů časté nejsou, i přes vysoký počet jejich sporadických případů. U sociálně slabších jsou hlášeny epidemie dyzenterie. Četné epidemie jsou v České republice i ve světě vyvolávány také noroviry, menší epidemie pak způsobují rotaviry. Nejvyšší nakažlivost je typická pro rotaviry, noroviry, verotoxigenní E.coli, kde k nákaze stačí pouhých 10 virů či bakterií. Infekční dávka u dyzenterie je 100-200 mikrobů, u kampylobakterů je 104-106 mikrobů. Nejnižší je nakažlivost u salmonelóz, kde infekci způsobí dávka 106-109 mikrobů. Proto je interhumánní přenos u salmonelóz, s výjimkou kojenců a dětí, při dodržování hygienických pravidel nepravděpodobný (4).
12
Obrázek 2: Trendy výskytu střevních infekcí v ČR v letech 2000-2009 (4).
13
4. ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 4.1 Etiologie průjmových onemocnění Dle etiologických příčin se průjem rozděluje na infekční a neinfekční. Dále je stěžejní lokalita střeva, která je postižena a zda se jedná o zánětlivý či nezánětlivý proces.
4.1.1 Gastroenteritida a hemoragická kolitida Průjmová onemocnění probíhají v podobě gastroenteritidy nebo hemoragické kolitidy. Gastroenteritida postihuje především tenké střevo a projevuje se vodnatou stolicí bez příměsi, zvracením, bolestmi břicha a horečkou, která může i nemusí být přítomna. Naopak hemoragická kolitida postihuje zejména tlusté střevo a je zánětlivého původu. Projevuje se průjmem s příměsí krve, tenesmy a bolestmi břicha (4).
4.1.2 Infekční průjem Akutní infekční průjem se vyskytuje nejčastěji u dětí v prvních třech letech života. Bohužel bývá častou příčinou smrti u kojenců a dětí v rozvojových zemích, zejména pokud je virové etiologie. V evropských státech má povětšinou mírné až středně těžké klinické formy a smrtelné následky se vyskytují velice vzácně. Infekční průjem je vyvolán patogeny. Mezi tyto patogeny řadíme bakterie, viry či parazity, které způsobují průjem zánětlivým, nezánětlivým či invazivním mechanismem. Tyto tři skupiny mikroorganizmů vyvolávají dva druhy průjmů, zánětlivý a nezánětlivý. Nezánětlivý průjem vzniká působením enterotoxinů Vibrio cholerae, enterotoxigenní E.coli a některých virů. Zánětlivý průjem je způsoben dvěma skupinami mikroorganismů. První skupinou jsou neinvazivní bakterie jako je enteroagregativní E.coli, enterohemoragická E.coli a Clostridium difficile. Druhá skupina je tvořena invazivními organizmy jako jsou Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Entamoeba histolytica. Mykotická příčina vzniku infekčního průjmu je typická pro imunodeficientní pacienty. Infekční průjem je přítomen u primárně střevních onemocnění nebo jako příznak jiných
14
infekčních chorob. Formy přenosu infekčního průjmu jsou fekálně orální cesta, přenos prostřednictvím potravin, vody a interhumánní přenos (4, 13, 22).
4.1.3 Neinfekční průjem U neinfekčních průjmů není přítomno infekční agens. Mezi nejčastější příčiny neinfekčního průjmu u dětí jsou považovány dietní chyby ve výživě, a to překrmování či nedostatečná výživa dětí. Další příčiny jsou malabsorpce, alergie, otravy těžkými kovy, postradiační kolitida či celiakie. Neurologické či hormonální příčiny průjmu jsou dráždivý tračník, hypertyreóza či stavy po resekci střeva. Průjem se objevuje i u chronické pankreatitidy, diabetu, Addisonovy choroby, urémie či po podání některých léků, např.antibiotik. Další skupinou jsou onemocnění s postižením střeva jako je kolorektální karcinom, divertikulitida, chronické střevní záněty (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida). Náhlé příhody břišní jako je apendicitida, ileózní stav či invaginace a stavy s městnáním v malé pánvi se mohou také projevovat průjmem (4).
4.2 Patofyziologické mechanizmy ztráty tekutin a iontů a vzniku dehydratace Při změně střevní sliznice dochází různými mechanizmy k nadměrným ztrátám vody a elektrolytů, zejména sodíku a draslíku, dále k metabolické acidóze a následně dehydrataci. O jaký typ dehydratace se jedná, však není závislé na druhu infekčního agens. Rozeznáváme dva hlavní patofyziologické mechanizmy rozvoje průjmu a ztráty tekutin: osmotický a sekreční. Viry jsou zodpovědné za přímé poškození střevních klků a enzymů kartáčového lemu enterocytů. Rotavirus pomáhá produkovat enterotoxin, který způsobuje sekreční průjem. Enteroinvazivní
bakterie
(Salmonella
spp.,
Shigella
spp.,
Campylobacter
jejuni,
enteroinvazivní E.coli) způsobují ulcerace a zánětlivé infiltrace střevní sliznice. Bakterie produkující toxiny (c-AMP, c-GMP) jako jsou enterotoxigenní E.coli či stafylokokový enterotoxin, stimulují aktivaci iontů a vody do střevních lumen. Neinvazivní bakterie a paraziti adherují ke sliznici a způsobují zde zánětlivou infiltraci (32).
4.2.1 Průjem osmotický Osmotický průjem je definován hromaděním nestrávených nebo neresorbovaných živin, působících aktivně osmoticky, do střevních lumen. Zde dochází k retenci vody. Příčinami může být požití špatně vstřebatelných roztoků, jako jsou osmotická projímadla či 15
dietní sladidla. Dále může být poškozen transportní systém (glukózová-galaktózová malabsorpce) nebo se může objevit deficience disacharidáz. V neposlední řadě může být osmotický průjem způsoben redukcí absorpčního povrchu, což může způsobit například střevní resekce (16, 20).
4.2.2 Průjem sekreční Sekreční průjem vzniká z důvodu porušení transportních mechanizmů enterocytu, dochází k poruše mezi sekrecí a absorpcí, zvyšuje se tedy luminální obsah. Příčinami sekrečního průjmu mohou být bakteriální enterotoxiny (cholera), enteroviry (rotavirus), žlučové kyseliny při onemocnění ilea, mastné kyseliny při chronické pankreatitidě, laxativa (ricinový olej), některé hormony či porušení nervové regulace (20). Tabulka 1: Srovnání osmotického a sekrečního průjmu (14). Osmotický průjem Objem stolic mírně zvýšený Odpověď na vysazení stravy průjem ustupuje Osmolalita stolice 400 mOsm/kg Na+ ve stolici 30 mmol/l K+ ve stolici 30 mmol/l
Sekreční průjem velmi zvýšený průjem trvá 280 mOsm/kg 100 mmol/l 50 mmol/l
4.2.3 Exsudativní průjem Exsudativní průjem je charakterizován strukturálním postižením střevní stěny. Hlavním problémem je porucha absorpce, ke které dochází především při zánětu. Při ulceraci dochází k exsudaci plazmy, leukocytů a plazmatických buněk. Nejčastější příčinou je tedy chronický zánět (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc). Mezi další příčiny se řadí střevní infekce (salmonelóza) či jiné poškození střevní stěny (20).
4.2.4 Průjem při poruše motility Průjem ze zvýšené motility je způsoben zvýšeným transportem vody a elektrolytů či zvýšenou sekrecí střevní tekutiny do lumen. Dále je přítomna zvýšená propulzní aktivita, zrychlený transit a snížení kontaktního času. Tyto poruchy způsobují například stavy po resekci žaludku, achylie či dráždivý tračník (20).
16
5. SYMPTOMATOLOGIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 5.1 Klinické dělení průjmu Pokud průjmová onemocnění klasifikujeme podle délky trvání, rozlišujeme akutní, chronický a perzistující průjem. Akutní průjem se vyskytuje v řádech dnů, ale měl by být kratší než 14 dní. Chronický průjem trvá více než 14 dní. Perzistující průjem je charakterizovaný délkou trvání více než 4 týdny.
5.1.1 Akutní průjem Akutní
průjmy
jsou
nejčastější
formou
průjmových
onemocnění.
Jsou
charakterizovány prudkým nástupem, délkou trvání 2-3 dny, kdy za horní hranici trvání počítáme obvykle 2 (-4) týdny. Nejčastěji jsou způsobeny infekční příčinou nebo nesnášenlivostí potravin. Při vzniku akutního průjmu se uplatňují dva nejdůležitější mechanizmy. Tím prvním je hypersekrece vody a iontů do střevních lumen (vyvolané enterotoxiny). Druhý mechanizmus je způsoben poruchou vstřebávání vody s anatomickým poškozením sliznice (invazivní infekce).
Akutní průjem lze klasifikovat do dvou skupin: 1)
Akutní průjem infekční, který je vyvolán infekčním agens.
2)
Akutní průjem u skupin s vysokým rizikem, např. průjem spojený s užíváním antibiotik či cestovní průjem (20, 39).
5.1.2 Chronický průjem Chronický průjem trvá déle než 14 dní. Jedná se o komplex příznaků s širokou škálou etiologie. Příčiny chronického průjmu jsou promíchány a jeho členění nelze brát zcela striktně. V tabulce jsou uvedeny nejčastější příčiny chronického průjmu u dětí (20, 28). Tabulka 2: Příčiny chronického průjmu u dětí (26).
17
Prvních 6 měsíců
Vrozené abnormality střeva Alergické enteropatie/enterokolitida Chronický průjem vrozený Imunodeficience Vrozená pankreatická insuficience Acrodermatitis enteropathica Autoimunitní enteropatie Abetalipoproteinemie IPEX syndrom
6 měsíců – 2 roky
Chronický nespecifický průjem Sekundární laktosová intolerance Sacharózo-isomaltásová deficience Celiakie Cystická fibróza
Děti starší 2 let
Syndrom dráždivého tračníku Celiakie Zánětlivá střevní onemocnění (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida) Sekundární laktosová intolerance
5.1.3 Perzistující průjem Perzistující průjem je spojován s přerůstáním bakterií v tenkém střevě a se špatným výživovým stavem. Jsou zde přítomny jiné patogeny než u akutního průjmu. Za původce perzistujícího průjmu jsou považovány např. Cryptosporidium, Giardia lamblia a enteroagregativní Escherichia coli. Děti mohou být infikovány více než jedním střevním patogenem, proto je těžké stanovit, který z nich je příčinou onemocnění. Další příčiny průjmu jsou nedostatek stopových prvků, nesnášenlivost mléka a potravin či předchozí antibiotická léčba (1).
5.2 Obecné symptomy průjmových onemocnění Průjem jako hlavní symptom dětských infekčních onemocnění je většinou vodnatý a může obsahovat hlen, hnis či krev. Nejzávažnějším symptomem je dehydratace. Dále mohou být přítomny tenesmy. Ty jsou popisovány jako nutkavé nucení na stolici, bez uspokojivého vyprázdnění. Z dalších symptomů se uvádí zvracení, horečka a bolesti břicha (16).
18
Tabulka 3: Klinický obraz akutního infekčního průjmu (16). Klinické příznaky Průjmovitá stolice Vodnatá Kašovitá Hlenovitá S příměsí krve Zvracení Horečka Dehydratace Nepřítomna Lehká Střední Těžká Bolesti břicha
Zastoupení 71 % 20,8 % 28,5 % 8,3 % 60 % 60 % 29 % 48 % 22 % 0,7 % 36%
5.3 Extraintestinální symptomy Extraintestinální symptomy mohou vzniknout při snížené místní či celkové odolnosti. Sepse a meningitidy (E. coli a salmonely) jsou typické pro novorozence. V novorozeneckém věku je snížená odolnost způsobena porodním traumatem nebo vrozenou anomálií. Infekce močových cest (E. coli, salmonely), žlučových cest, respirační infekce, osteomyelitidy (salmonely), erythema nodosum (salmonely, yersinie) a reaktivní arthritidy (nejčastěji salmonely) převažují u větších dětí. Pacienti, kteří mají i jiná závažná onemocnění jako jsou diabetes mellitus, nádorová onemocnění, AIDS a mnoho dalších, jsou extraintestinálními komplikacemi ohroženi nejvíce. Nejčastější komplikace v dětském věku jsou erythema nodosum a reaktivní artritida. Patogeneze spočívá v tom, že při zánětu se změní permeabilita střevní stěny a mohou jí procházet antigeny různého původu. Ty následně vytvářejí imunokomplexy, které se podílejí na rozvoji extraintestinálních komplikací (8).
5.3.1 Erythema nodosum Erythema nodosum se projevuje tvorbou zánětlivých, zatvrdlých, jasně červených nodulárních uzlů. Uzly vznikají akutně, palpačně jsou bolestivé, mají různou velikost, průměrně asi 1 – 3 cm. Tvoří se na extenzorových plochách končetin, bércích, stehnech a předloktí.
Onemocnění
má
buď
infekční
etiologii,
způsobující
ho
salmonelózy,
kampylobakteriózy, yersiniózy či streptokokové infekce. Z neinfekčních příčin se uvádí onemocnění ulcerózní kolitida nebo Crohnova nemoc (8).
19
5.3.2 Reaktivní artritida Onemocnění je charakterizované zánětem kloubu, probíhá současně s infekcí, nebo až po jejím proběhnutí. Na vzniku reaktivní artritidy se podílejí salmonely, Yersinia enterocolitica, Yersinia preudotuberculosis, Shigella flexneri a Campylobacter jejuni. Základní klinické příznaky jsou otok kloubu, zarudnutí, septická horečka, někdy přetrvává průjem. Nejčastěji jsou postiženy kolenní a hlezenní kloub (8).
5.3.3 Hemolyticko – uremický syndrom Hemolyticko – uremický syndrom zahrnuje hemolytickou anemii, trombocytopenii a akutní selhání ledvin, ale může přejít do chronického stadia. Klasická forma hemolyticko – uremického syndromu je způsobena infekčním agens, nejčastěji je to shiga toxin, který produkuje enterohemoragická E.coli. U dětí se projevuje krvavými průjmy. Další původce jsou Shigella a Streptoccocus pneumoniae (31).
5.3.4 Intolerance kravského mléka u kojenců Intolerance kravského mléka vzniká jako sekundární onemocnění po průběhu akutního průjmového onemocnění u dětí do 1 roku věku. Jedná se zejména o infekce vyvolané rotaviry, salmonelami nebo Campylobacterem jejuni. Akutní průběh se projevuje zvracením a průjmem. U chronického průběhu se objevují příznaky malabsorpčního syndromu, kdy dítě neprospívá po různě dlouhou dobu (8).
20
6. INFEKČNÍ PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ 6.1 Bakteriální průjmy V této kapitole podrobně popisuji původce nákazy, klinické formy, zdroj původce nákazy, přenos a prevenci u bakterií rodu Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia a Listeria.
6.1.1 Kampylobakteriózy Původce nákazy Nejčastěji hlášená bakteriální střevní infekce je vyvolaná bakteriemi rodu Campylobacter. Jde o skupinu gramnegativních, mikroaerofilních a kapnofilních bakterií, které jsou poměrně dobře pohyblivé. Tento rod se vyskytuje v zažívacím traktu člověka, ptáků a zvířat. Nejdůležitějším lidským patogenem je Campylobacter jejuni ssp. jejuni, který je celosvětově izolován ze stolice u 5 – 35 % osob, u kterých se vyskytovaly průjmy. Další druhy způsobující průjmová onemocnění u člověka jsou Campylobacter coli, Campylobacter concicus, Campylobacter hyointestinalis, Campylobacter jejuni spp. doylei, Campylobacter lari, Campylobacter upsaliensis.
Klinické formy Klinické formy kampylobakteriózy se dělí na střevní, septické či lokalizované. Po požití kontaminované potravy či vody se Campylobacter množí a proniká do slizniční vrstvy tenkého střeva, kde vyvolává zánětlivou odezvu. Střevní forma se projevuje horečnatým průjmovým onemocněním s příměsí krve ve stolici, kdy průjem ustupuje do dvou dnů. Septická forma může nastat při přestupu mikroba do krve. Nejčastěji k tomu dochází u menších dětí a oslabených osob. Tato forma zahrnuje horečku (40 °C) a postižení centrální nervové soustavy. Další projevy mohou být bolest hlavy, zvracení, noční pocení, pokles váhy, ikterus a hepatosplenomegalie. Do lokalizované formy patří onemocnění jako endokarditida, artritida, flebitida, meningitida, infekce močových cest a mnoho dalších. Inkubační doba je 25 dní.
Zdroj původce nákazy Zdrojem původce nákazy je zvíře. Zejména drůbež, vepř, skot, ovce, psi, kočky, volně žijící ptáci a hlodavci. Dalším zdrojem je také člověk, avšak interhumánní přenos je velmi vzácný. 21
Přenos Přenos je fekálně-orální a alimentární primárně kontaminovanou stravou živočišného původu (mléko nepasterizované) či kontaminovanou vodou. Přímý přenos se týká bezprostředního kontaktu s infikovanými zvířaty nebo je možný přenos z člověka na člověka, ale jen u oslabených jedinců.
Vnímavost Je závislá na věku, zdravotním stavu a na stavu imunity u dotyčného jedince.
Sezonalita Převládá výskyt v letních měsících.
Výskyt Výskyt může být sporadický, rodinný či epidemický.
Prevence Zejména důležitá je veterinární péče v chovech zvířat, dále bezpečná výroba, doprava a skladování potravin živočišného původu. Dodržování teplotních parametrů při kuchyňské úpravě zejména drůbeže, přísné dodržování oddělování pomůcek při manipulaci s rizikovými potravinami (syrové versus uvařené). V neposlední řadě je důležitá i osobní hygiena pracovníků působících v potravinářství (8, 23, 43).
6.1.2 Salmonelózy Zdroj původce nákazy Salmonely jsou gramnegativní fakultativně anaerobní pohyblivé tyčky, patřící do čeledi Enterobacteriaceae. Jsou málo odolné vůči zevním vlivům a teplota okolo 60 °C by je měla zničit. Avšak teplota např. uvnitř vejce je mnohem nižší než jeho teplota povrchová. Jako původce lidských onemocnění jsou nejvíce zastoupeny Salmonella enteritidis a Salmonella typhimurium. Dále se vyskytují v malém počtu, ale pravidelně: Salmonella agona, S. infantis, S. tennessee, S. bareilly, S. heidelberg, S. panama, S. hadar, S. derby.
Klinické formy Mezi klinické formy salmonelóz se řadí forma asymptomatická (bezpříznakové nosičství), gastroenterická, tyfoidní (septická) a lokalizovaná. Gastroenterická forma je typická průjmy s velkou frekvencí stolic, avšak bez přítomnosti krve ve stolici. Často je přítomna horečka, někdy se vyskytuje zvracení. U oslabených osob, malých dětí či starších jedinců může docházet k salmonelové sepsi, která často končí smrtelně. Lokalizovaná forma 22
zahrnuje onemocnění jako osteomyelitis, meningitis či endokarditis. Infekční dávka je 105 108 bakterií. Inkubační doba trvá obvykle 12-72 hodin.
Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy je zvíře. Zejména drůbež, ptactvo, plazi či ostatní domácí užitková zvířata. Člověk je zdrojem nákazy jen výjimečně a interhumánní přenos je velice vzácný. Týká se většinou okrajových věkových skupin (kojenci, staří lidé) či imunologicky handicapovaných jedinců.
Přenos Převládá přenos nepřímý, zejména kontaminovanými potravinami jako jsou vejce a pokrmy z vajec, které nebyly dostatečně tepelně upraveny (cukrářské výrobky, zmrzlina). Dále maso a masné výrobky, mléko a mléčné výrobky a různě sekundárně kontaminované potraviny (společné stravování).
Vnímavost Vnímavost souvisí s věkem, zdravotním stavem a stavem imunity dotyčného jedince.
Vylučování Vylučování salmonel přetrvává několik týdnů až měsíců. Pozitivní osoba se nesmí koupat ve veřejných koupalištích či připravovat jídlo pro jiné osoby.
Sezonalita Převládá výskyt v letních měsících, epidemie mohou probíhat během celého roku.
Výskyt Výskyt může být sporadický, rodinný a epidemický.
Preventivní opatření Zejména důležitá je veterinární péče v chovech zvířat. Dále bezpečná výroba, doprava a skladování potravin živočišného původu. Dostatečně vysoké teploty při přípravě potravin či dostatečně nízké teploty při jejich uchovávání. Přísné dodržování oddělování pomůcek při manipulaci s rizikovými potravinami (syrové versus uvařené). A v neposlední řadě je důležitá i hygiena pracovníků v potravinářství i v domácnostech (8, 23, 43).
23
6.1.3 Shigelózy Zdroj původce nákazy Shigely jsou nepohyblivé, gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky, patřící do čeledi Enterobacteriaceae. Patří mezi nejchoulostivější ze všech enterobakterií vůči zevním vlivům. Rod Shigella má 4 druhy. Shigella sonnei se u nás vyskytuje nejčastěji, asi 90% případů těchto onemocnění. Shigella flexneri, asi 10% tohoto onemocnění. Shigella dysenteriae způsobuje sporadicky zavlečené onemocnění z tropů a subtropů. Produkuje však vysoce toxický exotoxin, známý jako shiga toxin, který disponuje enterotoxickými, neurotoxickými a cytotoxickými vlastnostmi. Shigella boydii se vyskytuje ojediněle a jedná se o importovanou infekci.
Klinické formy Shigella je původcem bacilární úplavice neboli shigelózy. Pro úplavici jsou typické tenesmy, což jsou neovladatelná nucení na stolici, která nejsou uspokojena vyprázdněním. Ve stolici se často nachází hlen a hnis. Shigely mají schopnost dostat se do buněk tlustého střeva, kde se množí a poškozují buňky za vzniku nekrózy a vředu. Pokud dojde k ulceraci střeva, může stolice obsahovat i krev. Další příznaky jsou horečka a celková slabost. Infekční dávka je asi 100 bakterií. Inkubační doba je 3 – 7 dnů.
Zdroj původce nákazy Původcem nákazy je pouze nemocný člověk nebo rekonvalescentní bacilonosič.
Přenos Přenos probíhá cestou fekálně – orální. Přímo k němu dochází kontaktem s nemocným, proto jsou často shigelózy nazývány jako „nemoc špinavých rukou“. Nepřímo probíhá přenos kontaminovanou stravou a vodou.
Vnímavost Vnímavost k nákaze je všeobecná.
Vylučování Vylučování shigel trvá většinou po dobu projevu klinických příznaků, někdy i po dobu týdnů v rekonvalescenci.
Sezonalita Větší výskyt shigelóz je v letních měsících, což je podmíněno cestováním a letními rekreačními pobyty. 24
Výskyt Shigelózy se vyskytují epidemicky v hromadných zařízeních. Týká se to především komunit
s nízkou
hygienickou
úrovní.
Dále
jsou
známy
epidemie
z uzavřených
psychiatrických oddělení či ústavů sociální péče, kde dojde ke kontaktnímu šíření.
Preventivní opatření V okolí zdroje původce nákazy by se měla dodržovat přísná hygienická pravidla a to v podobě izolace a zvýšené osobní hygieny pacientů i kontaktů (19, 23, 43).
6.1.4 Onemocnění vyvolaná Escherichia coli Zdroj původce nákazy Rod Escherichia zahrnuje gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky, které jsou pohyblivé a řadí se do čeledi Enterobacteriaceae. Escherichia coli sloužila jako modelový organizmus, byla na ní prokázána například bakteriální konjugace a replikace DNA. E. coli je běžnou součástí střevní mikroflóry lidí i zvířat. Některé kmeny obsahují faktory virulence, které zodpovídají za vznik lidských onemocnění. Mimo střevo je E.coli skoro vždy patogenní. V rodu Escherichia se nacházejí i další druhy, které však člověka nenapadají, např. Escherichia vulneris, Escherichia hermannii či Escherichia albertii.
Klinické formy Klinické formy jsou specifické pro jednotlivé kmeny. Jedná se zejména o vodnaté průjmy, prolongované či krvavé průjmy. Těžší formou může být vznik hemolyticko – uremického syndromu. Inkubační doba je 9-18 hodin, u enterohemoragické E.coli 3 – 8 dní.
Původce E. coli enteropatogenní (EPEC), synonymum E. coli enteroadherentní (EAEC) Z důvodu schopnosti adheze na střevní sliznici též používán pojem enteroadherentní. Tento kmen obsahuje faktory virulence, které způsobují průjmy u nedonošenců, kojenců a batolat. Mohou se šířit jako nozokomiální nákazy na novorozeneckých odděleních. Zdrojem bývají zdraví nosiči – matky či zdravotnický personál a přenos je možný kontaminovanými lahvemi, dudlíky nebo inkubátory. Infekční dávka je malá. Nejčastější sérotypy jsou O26, O55, O86, 0111. E.coli enterotoxigenní (ETEC) Tento kmen je charakterizován produkcí dvou typů enterotoxinů. Jedná se o tepelně stabilní (ST) a tepelně labilní (LT) enterotoxiny. LT enterotoxin má schopnost aktivovat 25
adenylátcyklázu, která je vázána na membráně, čímž dochází k tomu, že buňky začnou produkovat velké množství cAMP. Tímto mechanismem dochází k hypersekreci vody a iontů do lumen střeva a následkem bývá vodnatý průjem. Mechanismus účinku ST enterotoxinu není zcela objasněn. Kmen enterotoxigenní E.coli je také příčinou cestovatelských průjmů. Infekční dávka, která vede ke vzniku klinických příznaků je asi 106-109. E.coli enteroinvazivní (EIEC) Disponuje faktory, které umožňují invazi do střevní sliznice. Za mechanismus účinku zodpovídá velký plasmid. Ten nese geny pro expresi proteinů, které jsou obsaženy na vnější membráně a jsou nezbytné pro invazi do střevní sliznice. Výsledkem jsou krvavé průjmy, podobné průjmům shigelovým. Nejčastější sérotypy tohoto kmene jsou O124, O135, O136, O143, O164. E.coli shiga – like toxigenní (STEC, dříve VTEC, EHEC) Dříve tyto kmeny nazývány verotoxigenní (VTEC), protože shiga toxin byl dříve znám jako verotoxin. Také nazývány jako enterohemoragické (EHEC), což poukazuje na jejich schopnost vyvolávat krvácení ve střevě. E.coli (STEC) je schopna produkovat shiga toxin (název odvozený od podobné struktury toxinu a průběhu infekce jako mají shigely). Tento toxin je příčinou gastrointestinálních potíží od nekomplikovaného průjmu až po hemoragickou kolitidu a vážné komplikace v podobě hemolyticko – uremického syndromu. Existují dva typy Shiga toxinů a to Stx1 a Stx2, které nejsou stejné v rámci virulence. Infekční dávka je pouze 10 bakterií. Nejčastější sérotyp je O157:H7. E. coli enteroagregativní (EAggEC) Virulence tohoto kmene je korelována pomocí genu aggR. Jedná se o původce prolongovaných průjmových onemocnění, který je také příčinou cestovatelských průjmů. E. coli difusně adherentní (DAEC) Infekce působí pomocí alfa operonu, kdy jeho nejdůležitější produkty jsou AfaD invazin a AfaE adhezin. Další kmeny E. coli mají nejednotnou klasifikaci.
Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo zdravý bacilonosič. U E.coli shiga – like toxigenní je zdrojem nákazy zvíře.
26
Přenos Přenos probíhá fekálně-orální cestou. Vzhledem k odolnosti E.coli je možnost i přímého přenosu kontaktem. Nepřímý přenos je možný vodou, potravinami, či v kuchyňském zařízení, kde je E.coli indikátorem fekálního znečistění.
Vnímavost Vnímavost závisí na věku a zdravotním stavu dotyčného jedince. Velikost infekční dávky a rozdíly v patogenitě hrají významnou roli v ovlivnění průběhu onemocnění.
Preventivní opatření Dodržování čistoty při přípravě stravy na kojeneckých a dětských odděleních. Dále je důležité hygienické zabezpečení ve stravovacích zařízeních. Při cestování používat zdravotně nezávadnou vodu a potraviny (8, 19, 23, 42, 43).
6.1.5 Yersiniózy Zdroj původce nákazy Rod Yersinina patří do čeledi Enterobacteriaceae a zahrnuje gramnegativní tyčinky, které se pohybují jen při nízkých teplotách okolo 25 °C. Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis jsou obligátně patogenní bakterie, které napadají zejména střevo.
Klinické formy Tento kmen způsobuje střevní infekce, přičemž jeho orientace je zejména lymfotropní. Napadány jsou převážně tkáně v okolí červovitého výběžku slepého střeva, což později vyvolává apendicitidu. Na začátku onemocnění je přítomna vysoká horečka, dále bolesti břicha a průjem, který může obsahovat krev, ale nemusí být vůbec přítomen. Někdy se vyskytují extraintestinální komplikace jako erythema nodosum nebo arthritis. Inkubační doba je 3 – 7 dní.
Zdroj původce nákazy Zdroj původce nákazy jsou různá domácí i divoká zvířata, zejména vepř, kočka a pes.
Přenos Jedná se o zoonózu. Přenos probíhá alimentární cestou, zejména konzumací výrobků z vepřového masa (zabíjačky).
Výskyt Běžný je sporadický výskyt. 27
Preventivní opatření Důležité je dodržovat hygienické zásady při kontaktu se zvířaty a hygienické zabezpečení při výrobě vepřových masných produktů (8, 11, 23, 43).
6.1.6 Listeriózy Původce nákazy Listerie jsou grampozitivní tyčky, které jsou krátké, rovné a při teplotách nejvýše 25 °C pohyblivé. Z rodu Listeria má pro člověka význam druh Listeria monocytogenes. Další druhy jako Listeria ivanovii, Listeria inocua, Listeria murrayi, Listeria grayi, Listeria seeligeri mají význam pouze okrajový.
Klinické formy Listerióza může mít asymptomatický až velice závažný průběh (oslabené osoby, novorozenci). Mezi nejzávažnější formy patří novorozenecké infekce. Časná infekce, která je získaná už v děloze matky se u novorozenců projevuje jako granulomatosní pneumonie, granulomatosis infantis septica a sepse. Infekce, získané po porodu se projevují meningitidou a sepsí. U gravidních žen je listerióza popisována jako lehké horečnaté onemocnění s myalgiemi nebo zažívacími obtížemi. Listerióza v graviditě může způsobit až aborty plodu. Inkubační doba je 1 – 4 týdny.
Zdroj původce nákazy Zdrojem původce nákazy může být člověk nebo domácí či divoká zvířata. Listerie jsou ubikvitární, vyskytují se ve vnějším prostředí (kam se dostávají z trávicího traktu člověka a zvířat), kde jsou schopné přežívat v půdě, vodě či siláži. Zvířata jsou tedy infikována konzumací pícnin a siláže. Vektorem nákazy jsou kontaminované mléko, zrající měkké sýry nebo paštiky.
Preventivní opatření Doporučení pro gravidní ženy je vyhýbat se rizikovým potravinám (19, 23, 43).
6.2 Onemocnění virové etiologie Průjmová onemocnění virové etiologie se vyskytují častěji, než je evidováno v hlášeních. Důvodem je, že virologická diagnostika agens se běžně neprovádí. Podrobně v této kapitole popisuji rotavirová, adenovirová onemocnění a Norwalk disease.
28
6.2.1 Rotavirová onemocnění Původce nákazy Jedná se o RNA virus, bez vnějšího obalu. Je složený z 11 segmentů a dlouhý 65 – 70 nm. Jednotlivé segmenty kódují 6 strukturálních a 6 nestrukturálních proteinů. Virus je stabilní při pH 3,5 – 10 (při normálním pH 2 žaludeční šťávy přežívá asi minutu). V závislosti na charakteru materiálu přežívá na hladkých plochách 10 dní, na rukou několik hodin.
Klinické formy Klinický průběh je typický závažnými průjmy u kojenců a malých dětí. Další příznaky jsou zvracení, horečka a plynatost. Nebezpečnou komplikací je dehydratace, dále u geneticky predisponovaných se může objevit diabetes mellitus 1. typu. Část infekcí ale probíhá inaparentně, protože ve věku 3 let, má většina dětí proti rotavirům protilátky (mateřské mléko). Často jde o smíšené infekce (Escherichia coli, norovirus, astrovirus, adenovirus). Virus je vylučován ve stolici v obrovských kvantech 1012/g. Infekční dávka je pro děti 10 virů. Inkubační doba je 1-3 dny.
Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy je člověk. V akutní fázi je agens vylučováno stolicí, známo i bezpříznakové nosičství v rekonvalescenci. Časté je onemocnění mláďat chovných zvířat.
Přenos Přenos je nejčastěji fekálně orální, možnost nákazy je i cestou respirační. Rotavirové onemocnění je vysoce kontagiózní, převážně přímým kontaktem (ruce).
Vnímavost Vnímavost závisí na věku, zdravotním stavu a typově specifické imunitě.
Sezonalita Rotavirová onemocnění se vyskytují častěji v zimních měsících, zejména v lednu a únoru.
Prevence Prevence spočívá v osobní hygieně při ošetřování nemocných dětí a zvířat. Dnešním pilířem jsou rotavirové vakcíny (19, 23, 24, 43).
29
6.2.2 Adenovirová onemocnění Původce nákazy Adenoviry jsou středně velké 80 nm viry, bez vnějšího obalu. Jsou odolné vůči zevnímu prostředí a stabilní při pH 6 – 9. Sérotypy 40 a 41 jsou původci průjmových onemocnění.
Klinické formy Klinický průběh je charakterizován gastroententerocolitidou, horečkou a rizikem dehydratace. Nejvíce jsou ohroženy malé děti do 4 let věku, kde se průjem vyskytuje asi u poloviny infekcí. U onemocnění vyvolaných konvenčními adenoviry může být současně postižen respirační trakt či spojivka.
Zdroj původce nákazy Zdrojem původce nákazy je člověk v období nemoci (protrahované vylučování), nebo nosič bez klinických příznaků.
Přenos Přenos je cestou fekálně-orální, kapénkovou infekcí či přímým kontaktem (ruce).
Prevence Důležitá je především osobní hygiena. V USA zkoušena vakcinace v armádě (23, 43).
6.2.3 Norwalk disease Původce nákazy Jedná se o malé viry velikosti 25 – 35 nm, které byly poprvé izolovány v Norwalku, Ohio.
Klinické formy Průjem je vodnatý, bez příměsí, typické jsou bolesti břicha, nechutenství, zvracení. Inkubační doba je 24 – 48 hodin.
Zdroj původce nákazy Zdroj původce nákazy je člověk.
Přenos Přenos je zejména kontaminovanými surovinami (syrové mořské produkty).
30
Prevence Prevence spočívá v osobní hygieně při ošetřování nemocných dětí, zejména účinná je dezinfekce rukou virucidními prostředky. Dohlednou perspektivou je imunizace (11, 19, 23).
6.3 Parazitární průjmy 6.3.1 Giardióza Původce
Giardia intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis) střídání průjmu se zácpou stolice – světlá, páchnoucí, vodnatá, obsahující hlen, mastný vzhled bolesti břicha v epigastriu nechutenství urtika žlučníkové potíže inkubační doba 5 – 15 dní člověk – vylučuje cysty stolicí
Klinický obraz
Zdroj původce nákazy Přenos
fekálně orální přímý přenos – ruce nepřímý přenos – kontaminované potraviny a voda osobní hygiena nekontaminované potraviny a voda
Prevence (23, 43)
6.3.2 Amébóza Původce Klinický obraz
Zdroj původce nákazy Přenos Prevence
Entamoeba histolytica Intestinální forma Extraintestinální forma průjem – s příměsí krve, hlenu či hnisu amébová hepatitida tenesmy amébový absces horečka vzácně plicní nebo mozkový bolesti břicha absces flatulence kožní příznaky inkubační doba je 2 – 4 týdny člověk nemocný, nosič cyst (dlouhodobé nosičství)
fekálně-orální převládá nepřímý přenos – kontaminované potraviny a voda (cysty) osobní hygiena bezpečná pitná voda
(23)
31
6.3.3 Střevní kokcidióza Původce
Klinický obraz
Zdroj původce nákazy Přenos Prevence
Cryptosporidium parvum - kryptosporidióza Isospora belli - isosporóza Cyclospora cayetanensis - cyklosporióza vodnaté nekrvavé průjmy bolesti břicha zvracení horečka imunodeficientní pacienti - chronická průjmová s dehydratací, malabsorpce člověk zvířata – skot, drůbež přímý kontakt nepřímý přenos – kontaminované potraviny, voda kvalitní pitná voda bezpečná manipulace s potravinami
onemocnění
(23)
6.3.4 Balantidióza Původce Klinický obraz
Zdroj původce nákazy Přenos Prevence
Balantidium coli průjem s příměsí krve, hlenu tenesmy bolesti břicha člověk vylučující cysty vepř přímý přenos – ruce nepřímý přenos – kontaminované potraviny, voda osobní hygiena hygiena potravin a vody
(23)
6.4 Bakteriální toxiny Bakteriální toxiny jsou schopné vyvolávat průjmová onemocnění. Rozlišujeme termostabilní toxiny, typicky vyvolávající nauzeu, křeče v břiše a zvracení. Termolabilní toxiny působí průjmové příznaky (8).
Kojenecký botulismus Původcem je toxin Clostridium botulinum typu A, B, F. Klinické příznaky jsou obstipace, otupělost, „líné pití“ či polykací potíže. Inkubační doba je 12 – 36 hodin. Klasický botulismus vyvolává toxin, který se vytvoří již v potravině. U kojeneckého botulismu se toxin
32
vytvoří až po pomnožení Clostridium botulinum ve střevě. Přenos je alimentární cestou. Nejčastější vehikulum je med (23).
Stafylokoková enterotoxikóza Původcem je Staphyloccocus aureus, který produkuje termostabilní enterotoxin. Klinické příznaky jsou typické náhlým začátkem, průjmem, zvracením, nauzeou, křečemi v břiše, teplota nebývá přítomna. Inkubační doba je asi 6 hodin (8, 23).
Clostridium perfringens Clostridium perfringens typu A produkuje termostabilní enterotoxin. Klinický průběh se projevuje náhlým začátkem, břišní kolikou, nauzeou, zvracením, průjmem, teploty nejsou přítomny. Inkubační doba je 6 - 24 hodin. Vehikulem jsou masité potraviny (23).
Bacillus cereus Bacillus cereus produkuje dva typy enterotoxinu. Toxin typu A je termostabilní a vzniká při pomnožení mikroba v potravině. Projevuje se náhlým začátkem, nauzeou, zvracením, nepřítomností teploty a krátkou inkubační dobou. Toxin typu B je termolabilní a je produkován až při pomnožení mikroba ve střevě. Klinické projevy jsou kolikovité bolesti břicha, průjem, chybí zvracení a teplota (23).
6.5 Diagnostika průjmových onemocnění Diagnostika průjmových onemocnění zahrnuje základní anamnézu a provedení fyzikálního vyšetření. Dalším důležitým bodem je vyšetření stolice a samostatná kultivace. U chronického průjmu může být provedena endoskopie s histologickým vyšetřením bioptických vzorků. Základní diagnostika dále sleduje, zda se jedná o průjem osmotický nebo sekreční. Sekreční průjem pokračuje i po zastavení perorálního příjmu, osmotický průjem ustává (20).
Bakteriální průjmy Základem diagnostiky bakteriálních průjmů je kultivace ze stolice na běžných půdách. Kampylobaktery a Vibrio cholerae vyžadují půdy speciální. Kultivace se provádí z výtěru z konečníku. Vzorek se odebírá opakovaně, protože původce onemocnění nemusí být zachycen v každé stolici. U yersinióz se provádí vyšetření protilátek pomocí sérologických vyšetření (4).
33
Bakteriální intoxikace Mezi běžná vyšetření patří diagnostika klostridiového toxinu. Naopak vyšetření shiga like toxinu (Escherichia coli) nebo stafylokokového enterotoxinu spočívá jen v provedení některých laboratorních testů (4).
Virové průjmy Diagnostika průjmů virové etiologie závisí na původci nákazy. Latexová aglutinace je nejvhodnější pro diagnostiku rotavirů a adenovirů. Při této reakci se využívají latexové částice potažené polyklonální či monoklonální protilátkou proti skupině antigenů rotavirové skupiny A. Tato metoda je jednoduchá, rychlá a z hlediska vybavení laboratoře nenáročná. Specifita je při vyšetřování stolic novorozenců vysoká, 80-100 %. Vyšetření rotavirů, astrovirů a norovirů je prováděno pomocí metody - enzymová imunoanalýza (ELISA). Při jejím přímém provedení je detekován virový antigen, zachycený ze suspenze stolice na protilátku navázanou na pevný nosič, další protilátkou konjugovanou enzymem. Při nepřímém provedení se na komplex antigenu s protilátkou vázanou na pevný nosič, váže protidruhová protilátka konjugovaná enzymem. Vázaný enzym se prokazuje změnou barvy po přidání vhodného substrátu. Změna barvy se hodnotí vizuálně i kolorimetricky. Elektronová mikroskopie umožňuje pozorování všech virových agens a je proto zlatým standardem virové diagnostiky (4, 43, 26).
Parazitární průjmy Diagnostika je zaměřena zejména na cestovatele při prolongovaném průběhu průjmového onemocnění. Odebírají se tři stolice po sobě. U giardiózy a amébózy se používá mikroskopický průkaz cyst nebo trofozoitů ve stolici, koncentrační metody (Faustova metoda) a barvicí metody - barvení trichromem (4, 43).
34
7. PREVENCE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 7.1 Deset zlatých pravidel WHO Význam zdravotní nezávadnosti potravin je velice důležitý v prevenci alimentárních onemocnění. K ochraně před zdravotně nezávadnými potravinami slouží hygienická pravidla, z nichž ta nejdůležitější shrnula WHO pod názvem 10 zlatých pravidel.
1)
Správný výběr potravin – zejména aby byly potraviny vyrobeny technologií, která podporuje zdravotní nezávadnost (pasterované mléko, radiačně ošetřená kuřata).
2)
Dokonalá tepelná úprava potravin
- dosáhnout teploty nejméně 70 °C ve všech
částech potraviny. 3)
Konzumace pokrmů - ihned po jejich uvaření.
4)
Skladování potravin po jejich tepelné úpravě – při 60 °C by se měly uchovávat uvařené potraviny do doby jejich podávání. Po vychladnutí uvařeného pokrmu by skladování mělo být v lednici při teplotě 10 °C. Potraviny po uvaření, které jsou určeny pro děti, by se neměly uchovávat vůbec. Vložit velké množství teplé potraviny do chladničky je zásadní chybou, z důvodu množení mikroorganizmů.
5)
Ohřívání již jednou uvařených potravin velice důkladně – opět platí teplota 70 °C ve všech částech potraviny.
6)
Zabránění styku mezi syrovými a uvařenými potravinami – nepoužívat stejné kuchyňské náčiní pro syrové a již uvařené potraviny.
7)
Opakované mytí rukou – které by mělo probíhat po návratu z toalety, po každém přerušení a návratu k práci v kuchyni, po manipulaci s dětmi, zvířaty a syrovým masem.
8)
Udržování čistoty na kuchyňských plochách.
9)
Ochrana potravin před hmyzem, hlodavci a jinými zvířaty.
10)
Používání nezávadné vody (41).
7.2 Kojení Kojení je právem dítěte i právem matky. Jde o přirozený způsob výživy novorozence a kojence. Mateřské mléko je jediná potrava, která plně odpovídá všem potřebám dítěte a plně saturuje jeho požadavky do 6 měsíců věku. Kojené děti obecně lépe prospívají a mají vyšší 35
odolnost vůči infekcím gastrointestinálního traktu. Zdravotní aspekty kojení jsou snížení incidence a trvání průjmových onemocnění, uroinfektů, otitis media, nádorových onemocnění a alergických predispozic (21, 12).
7.2.1 Kojené dítě a průjem Průjem je u kojenců charakterizován změnou hustoty stolice, zelenohnědým zabarvením, zápachem a také přítomností hlenu ve stolici. Pokud je dítě plně kojené a objeví se u něho infekční průjmové onemocnění, je vhodné v kojení pokračovat. Jelikož se tekutiny ztrácejí stolicí, je doporučováno zkrátit intervaly mezi jednotlivými krmeními, a tím dítěti navýšit denní množství přijatého mléka. Mateřské mléko by se mělo podávat kontinuálně i ve fázi aktuální dehydratace. Řada studií uvádí, že nekojené děti mají vyšší pravděpodobnost úmrtí na průjmové onemocnění, než děti výlučně kojené. V mateřském mléce jsou obsaženy specifické faktory, které pomáhají dítěti při zvládnutí střevní infekce, protože matka již na mikroby reagovala. Dále mléko zahrnuje mnoho ochranných látek, které chrání střevní sliznici před mikrobiální infekcí, zvyšují efektivitu imunitního systému a umožňují optimální kolonizaci gastrointestinálního traktu. Prebiotické látky (oligosacharidy) mateřského mléka podporují růst bifidobakterií a laktobacilů. Až 90 % všech fekálních mikrobů tvoří u kojených dětí právě bifidobakterie a laktobacily (17, 39, 14).
7.2.2 Dítě živené umělou výživou a průjem Průjem se u kojence živeného umělým mlékem projeví zvýšeným počtem stolic, změnou hustoty a barvy stolice. Doporučuje se zajištění dostatečného příjmu tekutin, což je realizováno podáním většího množství čaje než obvykle, který může být slazený glukózou (glukopurem). Umělá mléčná strava by měla být po dobu trvání průjmu zaměněna za jiný zdroj energie, protože se může podílet na kvasných procesech. Vhodné je například podávání odvarů (rýžový, mrkvový), které jsou schopné normalizovat hustotu stolice a snížit jejich počet (14).
7.3 Rotavirové vakcíny Rotavirové infekce jsou celosvětově primární příčinou gastroenteritid a infikují zejména děti mladší 5 let. Jejich následkem umírá ročně 400 000 dětí, 2 milióny dětí jsou kvůli této infekci hospitalizovány a 25 milionů dětí vyžaduje lékařskou péči. Vakcinace je proto považována za nadějné zdravotní opatření při snižování rotavirových onemocnění. 36
Doporučována je jak individuální aplikace, tak zařazení vakcíny do plošných očkovacích kalendářů. V zemích jako je Belgie, Lucembursko a Rakousko už bylo plošné očkování rotavirovou vakcínou zavedeno (30, 27).
7.3.1 Pentavalentní vakcína RotaTeq Rotavirová vakcína RotaTeq získala licenci v americké Správě potravin a léků (US Food and Drug Administration) v roce 2006 a od tohoto roku je registrována v Evropské unii. Rotavirová vakcína RotaTeq je živá bovinněhumánní vakcína. Její složení odpovídá 5 živým rotavirovým kmenům. Centra pro kontrolu a prevenci onemocnění (Centers for Disease Control and Prevention) aktuálně doporučují, aby jí byli kojenci aktivně imunizováni. Tato vakcína je indikována jako prevence gastroenteritidy, která je způsobena rotavirovou infekcí. Přesný mechanismus účinku není zcela objasněn. Imunogenita vakcíny je hodnocena pomocí sekrečních imunoglobinů IgA a neutralizačních protilátek v séru. Účinnost očkovací látky je založena na převažující homotypní imunitní odpovědi po primární přirozené rotavirové infekci. V prevenci je rotavirová vakcína účinná asi 70 - 99 % (30, 27, 25).
Nežádoucí účinky vakcíny RotaTeq Na bezpečnost vakcíny je kladena důrazná opatrnost. Důvodem je neúspěch předchozí první rotavirové vakcíny RotaShield, která byla používána v letech 1998-1999 v USA. Doporučení rutinní imunizace kojenců touto vakcínou bylo staženo v listopadu 1999 kvůli vyššímu riziku intususcepce (vchlípení jedné části střeva do části následující). Nežádoucí účinky rotavirové vakcíny RotaTeq se vyskytly celkem u 47 % kojenců ve srovnání s 45,8 % kojenců dostávajících placebo. Nejčastější nežádoucí účinky byly pyrexie (horečka), průjem a zvracení. Níže jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů a četnosti výskytu (27, 25). Tabulka 4: Nežádoucí účinky po aplikaci vakcíny RotaTeq (25) Frekvence výskytu nežádoucích reakcí Velmi časté Časté Méně časté (≥1/10)
Infekční a parazitární onemocnění Poruchy GIT Poruchy kůže a podkoží Celkové reakce
(≥1/100, <1/10)
(≥1/1000, <1/100)
Infekce horních dýchacích cest
Nazofaryngitida
Průjem, zvracení
Bolest horní poloviny břicha Vyrážka
Pyrexie 37
Vzácné (≥1/10000, <1/1000)
Dávkování vakcíny RotaTeq Obsah jedné dávky jsou 2 ml. První dávka by měla být podána v rozmezí od 6. týdne věku dítěte do věku 12 týdnů. Česká vakcinologická společnost doporučuje podání od 9. týdne věku. Mezi jednotlivými dávkami by měla být dodržována pauza 4 týdnů a zároveň by všechny 3 dávky měly bát podány do věku 20-22 týdnů (Evropa – 26 týdnů). Po podání všech 3 dávek by se neměly podávat žádné další dávky. Způsob podání jednotlivých dávek je perorální (27).
Doporučení Jako ostatní očkovací látky má i rotavirová vakcína RotaTeq své kontraindikace. Jsou jimi např. předchozí anamnéza intususcepce, vrozené malformace gastrointestinálního traktu (predispozice k intususcepci), imunodeficientní stavy, HIV infekce či hypersenzitiva na léčivou látku nebo kteroukoli látku pomocnou po předchozím podání vakcíny. Pokud dítě onemocní před ukončením třídávkového schématu nějakou rotavirovou infekcí je doporučováno jeho dokončení. Očkování je vhodné i pro kojence, kteří jsou kojeni, bez ovlivnění účinnosti vakcíny. Očkování rotavirovou vakcínou má příznivý dopad především na zdraví, ale zejména ekonomiku vyspělých i rozvojových zemí (27, 25).
7.3.2 Vakcína Rotarix Rotarix je perorální vakcína, která obsahuje živou oslabenou formu lidského rotaviru (kmen RIX4414). Existuje ve dvou formách. Jedná se o prášek a rozpouštědlo nebo o perorální suspenzi. Používá se u dětí od šesti týdnů věku jako prevence gastroenteritidy, způsobené rotavirovou infekcí.
Nežádoucí účinky vakcíny Rotarix Mezi nežádoucí účinky této vakcíny patří podrážděnost a ztráta chuti k jídlu. Přípravek by neměl být podáván dětem, které po předchozím podání dávky rotavirové vakcíny vykazovaly známky alergie. Dále dětem, u kterých se již vyskytla intususcepce a které trpí problémy se střevy. Přípravek Rotarix nesmí být podáván injekčně.
Dávkování vakcíny Rotarix Přípravek Rotarix může být podáván společně s jinými vakcínami. První dávka smí být podána po dovršení 6 týdnů věku dítěte. Přípravek Rotarix se podává ve dvou dávkách, podaných v intervalu nejméně 4 týdnů. Obě dávky by měly být podány do 24 týdnů věku 38
dítěte. Pokud jde o použití formy prášku a rozpouštědla – nejprve se smíchají a pomocí dodávaného perorálního aplikátoru jsou podávány přímo do úst dítěte. Pokud jde o použití hotové perorální suspenze, do úst dítěte vpravíme obsah předplněného perorálního aplikátoru nebo tuby.
Doporučení Evropská komise udělila rozhodnutí o registraci přípravku Rotarix platné v celé Evropské unii dne 21. února 2006. V České republice je k prevenci rotavirových infekcí přednostně používán Rotarix (6).
39
8. TERAPIE PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ Terapie průjmových onemocnění je založena zejména na rehydrataci a realimentaci. Rehydratace spočívá v rychlé perorální náhradě ztrát vody a iontů. Realimentace je zajištěna včasným podáním výživy v podobě tolerovaných potravin. Cílem je zabránit dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů (17).
8.1 Terapie pomocí rehydratace Většina akutních gastroenteritid je sebe sama limitujících. Z tohoto poznatku vychází i samotná terapie. Pokud nemocnému dítěti zajistíme dostatečnou hydrataci, nastaví se podmínky pro vyloučení patogenního agens z napadeného organizmu (5).
8.1.1 Dehydratace Dehydratace je nejzávažnějším příznakem akutních průjmových onemocnění kojenců a batolat. Její rychlý rozvoj může děti ohrožovat na životě. Největší riziko je u kojenců, z důvodu jejich velkého tělesného povrchu a zvýšeného sklonu ke zvracení. Dehydratace probíhá jako ztráta volné vody nebo jako kombinovaná ztráta vody a iontů. Není závislá na infekčním agens. Při subfebriliích a horečce vede každé zvýšení tělesné teploty o 1 °C (nad 37°C) ke zvýšení dodávky tekutin o 12% z jejich bazální potřeby. Do roku 1960 byla dehydratace léčena pouze intravenózními infuzemi. Dnes jsou hlavní volbou terapie dehydratace orální rehydratační roztoky (5, 10, 17).
Tabulka 5: Stupně dehydratace se rozdělují (5). Lehký Střední % ztráty Kojenci Starší děti Kojenci tělesné 5 3 10 hmotnosti
Starší děti 6
Těžký Kojenci 15
Starší děti 9
8.1.2 Orální rehydratační roztoky K terapii dehydratace se používají orální rehydratační roztoky (ORR). Ty jsou účinnější než dříve používané intravenózní infuze. Kombinace „soli a cukru“ umožňuje lepší absorpci roztoku, protože sodík a glukosa se transportují do tenkého střeva společně. Navíc glukosa podporuje absorpci jak sodíkových iontů, tak vody. ORR celkově upravují
40
dehydrataci a udržují hydrataci, také korigují acidózu. Dále ovlivňují počet a objem stolic a celkovou délku trvání akutní gastroenteritidy (10, 17). Podle doporučení WHO obsahovaly první ORR vysokou koncentraci Na+ 90 mmol/l a K+ 20-30 mmol/l. Obsah glukózy byl 111 mmol/l a celková osmolarita byla 311 mmol/l. Toto původní složení ORR změnila WHO v roce 2001, kdy se snížila osmolarita roztoků (viz tabulka 6). Systematickým přehledem bylo zjištěno, že nižší osmolarita roztoků má větší efekt než původní standard ORR. Důvodem vyšší efektivity je snížení počtu stolic a zmírnění zvracení během orální rehydratační terapie. Snížení osmolarity ORR by nemělo zvyšovat riziko hyponatremie, ale tuto možnost nelze vyloučit (10). Jiné složení ORR doporučila Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hematologii a výživu (ESPGHAN) v roce 1992. Toto doporučení je určeno pro evropské děti, u kterých se po podání ORR dle WHO vyskytovaly otoky nártů a víček nebo i zvýšená dráždivost. Složení evropských ORR vychází ze znalosti, že evropské děti ztrácí stolicí u akutní gastroenteritidy pouze 60 mmol/l Na+. Dále tyto roztoky obsahují 20 mmol/l K+, koncentrace chloridů by neměla klesnout pod 25 mmol/l a koncentrace glukózy by měla být v rozmezí 74-111 mmol/l (při této hodnotě probíhá optimální resorpce vody) (5, 17). V České republice je volně v lékárnách k dostání perorální glukózový rehydratační roztok ESPGHAN nazývaný Kulíšek, v instantní formě. Obsah sáčku by se měl rozpustit v 1 litru 5 % rýžového odvaru – 50 g rýže na 1 litr vody, nejvhodnější variantou je příprava z instantní bezmléčné rýžové kaše (17). Tabulka 6: Srovnání iontových koncentrací orálních rehydratačních roztoků (2). WHO ORR WHO ORR ESPGHAN před rokem 2001 redukce osmolarity 2001 Sodík (mmol/l) 90 75 60 Draslík (mmol/l) 20 20 20 Chlorid (mmol/) 80 65 60 Citrát (mmol/l) 10 10 10 Glukosa (mmol/l) 111 75 90 Osmolarita (mosmol) 311 245 240
Zásady při použití ORR a jejich dávkování: 1)
ORR děti obvykle dobře tolerují.
2)
ORR vždy podávat chlazené okolo 4-8 °C po lžičkách (např. po 5-10 minutách, vždy 5-10 ml roztoku). 41
3)
Dítě by mělo mít pouze lehký stupeň dehydratace. U středních až těžkých forem je třeba hospitalizace.
4)
Rychlá realizace OR (orální roztok). U stupně dehydratace do 5% by se mělo podávat 30-50 ml ORR/kg/4 hod. Stupeň dehydratace v rozmezí 5-10% doporučuje 50-100 ml ORR/kg/4 hod.
5)
OR je důležitá i při dalším hrazení ztrát vody a iontů (5, 17).
8.1.3 Intravenózní rehydratační roztoky Pacienti s těžkou dehydratací (ztráty > 10 % hmotnosti) musí být rehydratováni pomocí vhodných IRR (intravenózních rehydratačních roztoků). Indikace pro IRR jsou trvalé zvracení (více jak 3 krát za hodinu), neschopnost či odmítání pít, glukosová malabsorpce nebo břišní distenze. Mezi preferované IRR patří Ringer – laktát roztok (Ringer’s lactate) a 0,9 % roztok chloridu sodného (sodium chloride) – fyziologický roztok. U kojenců se doporučuje podávat IRR 30 ml/kg/hod., dále pak 70 ml/kg/5 hod. U starších dětí je to 30 ml/kg/30 min., následuje 70 ml/kg/2,5 hod (2, 17). Tabulka 7: Složení intravenózních roztoků: (2). Roztok laktátu (Ringer’s lactate) Sodík (mmol/l) Draslík (mmol/l) Chlorid (mmol/l) Lactate (mmol/l) Osmolarita (mosmol)
0,9 % roztok chloridu sodného (sodium chloride 0,9 %) 154
130 4 110 25 280
154 308
8.2 Realimentační terapie Dalším nepříznivým symptomem průjmových onemocnění bývá malnutrice. Až 40 % úmrtí na malnutrici je spojováno s prodlouženým trváním průjmových epizod. Zejména v rozvojových zemích má bludný kruh opakujících se průjmů a malnutrice katastrofální následky. Doporučení realimentační terapie vychází z roku 1997 a vydala ho společnost ESPGHAN. Je založeno na časné realimentaci uměle živených kojenců a starších dětí. Pokud je dítě kojeno, je žádoucí nepřerušované kojení. Realimentace má být zahájena do 4 hodin po podání ORR, protože vstřebávací a zažívací kapacita střeva je zachována i během průjmového onemocnění. Přítomnost živin v gastrointestinálním traktu reguluje zvýšenou střevní permeabilitu a udržuje integritu střevní sliznice. Podávat by se měly živiny, které nezatěžují 42
střevo. Výsledkem časné realimentace jsou vyšší hmotnostní přírůstky, snižuje se četnost zvracení a stolic a neprodlužuje se doba trvání průjmového onemocnění (17, 39, 29). Děti na umělé výživě jsou realimentovány pomocí mléčných preparátů pro kojence, které jsou na bázi kravského mléka. Používat by se mělo stejné mléko, které bylo podáváno před onemocněním. Výhodná je příprava mléčného preparátu v rýžovém odvaru. U starších dětí je preferována strava mixovaná z brambor, rýže a kukuřice. Dobře jsou tolerována banánová, jablečná či mrkvová pyré. Vhodné je dále kuřecí maso, suchary a starší pečivo (17). Tabulka 8: Přehled realimentace (15). 0-4 hodiny >4 hodiny kojené děti Mateřské mléko + ORR 10 Mateřské mléko + ORR 10 ml/kg/každou stolici ml/kg/každá stolice nekojené děti do 1 roku ORR 30-150 ml/kg Původní mléko + ORR 10 Dle stupně dehydratace ml/kg/každá stolice mixované brambory, rýže, starší děti ORR 30-150 ml/kg kukuřice, ovocné pyré, Dle stupně dehydratace kuřecí maso, suchary, starší pečivo.
8.3 Terapie pomocí suplementace Děti s průjmovým onemocněním trpí často deficiencí stopových prvků a vitaminů, proto je jejich suplementace součástí doplňkové terapie. Nejdůležitější je suplementace zinkem a vitaminem A. Důležitou roli v prevenci a terapii mají i níže zmíněná probiotika a svůj význam může mít i podávání smecty (39).
8.3.1 Zinek Při déletrvajících průjmových onemocněních dochází často k nutričním deficitům zinku. Nutriční nedostatky mohou za zpoždění slizniční odpovědi na probíhající střevní infekci. V roce 2004 bylo dle WHO a Dětského fondu Organizace spojených národů (UNICEF) doporučeno podávání dvojnásobné doporučené dávky zinku (doporučená denní dávka je 10-20 mg/den) po dobu 10-14 dní, což vedlo k významnému snížení doby trvání i závažnosti akutního průjmu u dětí (9, 44). V systematickém souhrnu bylo z 11 studií (13 studií provedeno celkem) zjištěno, že suplementace zinkem má pozitivní efekt na závažné průjmy a s nimi spojenou mortalitu. Snížení mortality bylo patrné o 23 %. Dále bylo v 6 zaslepených studiích zjištěno, že zinek 43
snižuje výskyt prolongovaných průjmů o 33 %. Kromě vlivu zinku na délku trvání a závažnost průjmu, byl prokázán i vliv při snížení výskytu průjmů o 19 %. V současné době je zinek doporučován při léčbě průjmových epizod. Jeho suplementace je považována za velmi efektivní a v kombinaci s orálními rehydratačními roztoky je klíčem ke snížení celkové úmrtnosti dětí (44).
8.3.2 Probiotika Probiotika jsou živé mikroorganizmy, převážně lidského původu, která v přiměřeném množství příznivě ovlivňují lidský mikroorganizmus. Mezi probiotika patří kmen lactobacillus (např. Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei), kmen
bifidobakterium
streptococcus
(Bifidobakterium
(Streptococcus
bifidum,
thermophilus).
Dále
Bifidobakterium jsou
uváděny
breve) i
a
kmen
nebakteriální
mikroorganizmy Saccharomyces (nepatogenní kvasinky), které však nejsou humánního původu a nejsou řazeny mezi pravá probiotika. Probiotika jsou běžně používána v prevenci a terapii akutních průjmových onemocnění. Střevní komplex bakteriálního ekosystému poskytuje jak nutriční prospěšnost, tak ochranu proti patogenům. Tyto mikroorganizmy jsou tedy schopné vytvořit nepříznivé prostředí pro patogeny produkcí antimikrobiálních látek, které soutěží s patogeny o základní nutrienty a vazebná místa ve střevní mukose. Dále modifikují toxiny či receptory toxinů a stimulují specifické a nespecifické imunitní odpovědi proti patogenům. Proto i nejdůležitější probiotický mechanismus spočívá v rozvoji, zrání a regulaci imunitního opevnění střevní mukosy. Výsledek meta-analýzy, která sledovala zejména působení Lactobacillus rhamnosus ukázal, že probiotika snižují jak frekvenci, tak trvání infekčního průjmu. Orální probiotická terapie se zdá být efektivní zejména proti rotavirovým průjmům (39 3, 37).
8.3.3 Saccharomyces boulardii Saccharomyces boulardii je nepatogenní kvasinka, která se uplatňuje v boji proti enteropatogenům. Mechanismus jejího působení zahrnuje inhibici patogenu na střevní sliznici, dále posiluje těsné spojení enterocytů, neutralizuje bakteriální virulentní faktory a zvyšuje mukózní odpověď na antigen. Dvojitě slepou studií bylo zjištěno, že terapie pomocí Saccharomyces boulardii významně snižuje dobu trvání akutního průjmu i dobu trvání hospitalizace, u jinak zdravých dětí. Dřívější studie také dokazují, že Saccharomyces boulardii účinně snižuje riziko vzniku průjmu spojeného s antibiotickou léčbou (35, 18). 44
8.3.4 Smecta Podávání Smecty je vhodné zejména u průjmů, které byly vyvolány toxiny či viry. Smecta je přírodní hlinitohořečnatý křemičitan, který je schopen se vázat na hlen a tím funguje jako adsorbens pro endotoxiny, exotoxiny, bakterie a rotaviry. Smecta zvyšuje vstřebávání vody a elektrolytů, dále obnovuje bariérovou schopnost střevních buněk. Také modifikuje aktivitu žlučových solí a fyzikální vlastnosti žaludečního hlenu, který působí proti rozkladu střevní mukosy. Použití Smecty může vést k určitému snížení absolutního počtu stolic. Podávání Smecty jako doplňkové terapie je možné. Zároveň ale provedená meta analýza upozorňuje na nedostatky začleněných studií, jejichž výpovědi byly limitující (4, 17, 36).
8.4 Medikamentózní terapie Střevní dezinficiencia se používají u bakteriálních infekcí. Do této skupiny patří Endiaron a Enterol. Skupina antimotilik je doporučována pro léčbu cestovatelských průjmů, vyvolaných enterotoxickými kmeny E.coli. Mají typický rychlý nástup účinku a jejich zástupcem je např. Imodium (4). Antibiotika by měla být podávána dle citlivosti. Antibakteriální terapie není doporučována jako běžný způsob léčby průjmových onemocnění, protože infekční průjmy mají často samo-limitující průběh. Avšak u kojenců do 4 měsíců věku a u starších dětí s imunodeficiencí, u kterých probíhá akutní gastroenteritida, je doporučen cotrimoxazol. Je lékem
volby zejména
u
salmonelózy,
yersiniózy,
shigelózy,
enterotoxické
nebo
enteroinvazivní E. coli po dobu 7 dní. Campylobacter jejuni je léčen erytromycinem, Clostridium difficile pak vankomycinem a metronidazolem. U virových enteritid není možná žádná antibiotická terapie (4, 17).
45
9. PRAKTICKÁ ČÁST 9.1 Cíl práce Cílem této práce je monitoring výživy u hospitalizovaných dětí trpících průjmovým onemocněním. Cíl realizuji přehledem diet a receptur na jednotlivé pokrmy, které se používají na Klinice dětských infekčních nemocí v Dětské nemocnici (Fakultní nemocnice Brno). Realizace praktické části dále zahrnuje kazuistiky, u nichž popisuji první příznaky, diagnózu, doporučenou stravu a klíčovým bodem jsou jednotlivé jídelníčky dětí s průjmovým onemocněním.
9.2 Metodika Sběr dat byl prováděn v Dětské nemocnici (Fakultní nemocnice Brno), konkrétně na Klinice dětských infekčních nemocí. Data jsou zpracována v podobě přehledu jednotlivých diet a receptur, které jsem získala konzultacemi s nutriční terapeutkou. Kazuistiky a jídelníčky byly získány z dokumentace pacientů.
9.3 Výsledky 9.3.1 Přehled nejčastějších diet při průjmových onemocněních Při diagnóze průjmových onemocnění u dětí se v prvních dnech podává dieta 4 Sd (4S dětská, pro batolata 4 Sd mletá). Jde o dietu s přísným omezením tuků. Omezeny jsou bílkoviny masa a mléčné bílkoviny. Úplně vyloučen je volný tuk. Je to dieta krátkodobá, energeticky a biologicky neplnohodnotná, užívá se tedy jen při akutním stádiu infekčních nemocí. V prvních dnech onemocnění se může přidávat jedna porce banánu a jedna porce jablečné rýže. Dále se přechází na dietu 4 Sd + maso. V tabulce jsou uvedeny také diety bezmléčné a bezlepkové. U diety č. 4 bývá nesnášenlivost mléka, proto mléko vyřazujeme jako samostatný nápoj a používá se jen na přípravu pokrmů. Doslazování je možné pouze glukopurem a medem. Dieta č. 4 je již plnohodnotná, ale stále musí být lehce stravitelná, nenadýmavá, šetřící a nedráždivá. Je vhodná do domácího ošetření. Tabulka 9: Přehled nejčastějších diet při průjmových onemocněních 4 Sd Dieta bez tuků, mléka, masa, koření, nadýmavých potravin 4 Sd ml Stejné složení, indikována pro batolata 4 Sd, 4 Sd ml + maso Stejné složení, přídavek masa 46
BL/5 BL/12 4 4 ml BLP/BL BLP/12 BL
Bez mléka + mléčných výrobků, bez ostrého koření, lehce stravitelná Stejné složení, indikace pro batolata S omezením tuků, lehce stravitelná Pro batolata Pokud má dítě bezlepkovou dietu a dg.Enterocolitis, větší děti Pokud má dítě bezlepkovou dietu a dg.Enterocolitis, batolata
9.3.2 Přehled jednotlivých pokrmů a jejich receptur Výživa při průjmových onemocněních je založena na kombinaci různých zeleninových polévek, mletého masa a střídání jednotlivých omáček. Doporučeny jsou dále rýžové odvary či rýžové nákypy. Níže uvádím receptury na některé z nich.
Zeleninová polévka: (na 1 litr) •
0,03 rýže
•
0,02 kuřecí maso nebo máslo 0,02
•
0,10 mochovská zeleninová směs mražená
•
0,05 cibule
•
0,20 brambor
•
0,50 dobrá voda
Mrkvová polévka: (na 1 litr) •
0,05 glukopur
•
0,50 mrkev
Zeleninová omáčka: (na 1 litr) •
0,05 cukr
•
0,04 olej
•
0,07 hladká mouka
•
0,50 zelenina (pórek, mrkev, fazolka, hrášek, květák, brokolice)
Rýžový odvar: (na 1 litr) •
0,05 rýže
•
0,05 glukopur
•
0,50 kojenecké vody
•
50 g rýže vařit v 1 litru nezávadné kojenecké vody asi 1/2 hodiny. Pak vše rozmixovat
a dolít převařenou vodou na původní objem 1 litru. Uschovat v chladu. 47
Banán v rýžovém odvaru: (na 1 litr) •
0,05 rýže
•
0,15 glukopur
•
0,40 banány
•
0,50 dobrá voda
Rýžový nákyp: (na 1 litr) •
0,10 rýže
•
0,10 jablka
•
0,10 Glukopur
•
Na 1 litr vody-10 dkg rýže, 2 jablka a vařit 20 minut. Pak přidat 10 dkg Glukopuru,
vše rozmixovat a doplnit převařenou vodou do 1 litru.
9.3.3 Kazuistiky Níže uvádím jednotlivé kazuistiky dětí s průjmovým onemocněním. Z důvodu pestrosti je kazuistika A příkladem ojedinělého bakteriálního onemocnění (yersinióza). U kazuistiky B je původcem infekce virové agens (rotavirové onemocnění) a kazuistika C zahrnuje nejčastější bakteriální střevní infekci (kampylobakterióza).
Kazuistika A 1. Anamnéza Osobní data nemocného Dívka, 2 roky.
Nynější onemocnění, diagnóza Přítomny horečky do 40 °C, průjem 6 krát denně-bez krve, bez zvracení, pila dostatečně, močila normálně. Po dvou dnech se objevila krev ve stolici (2 krát denně), přítomen byl i hlen. Kultivačním vyšetřením stolice zjištěna přítomnost bakterie Yersinia enterocolitica ve stolici.
48
Osobní anamnéza, předchorobí Fisura kalvy po pádu, zhojena bez následků. Očkování proběhlo dle očkovacího kalendáře. Kyčle v normě. U pacientky se nevyskytuje alergie. Do kontaktu s infekčním onemocněním nepřišla, riziková potravina nebyla podána.
Rodinná anamnéza Matka (1976) zdravá, otec (1982) zdravý. Sourozenci: bratr (1994) zdravý, bratr (1999) astmatik a alergik.
2. Nutriční anamnéza – výživová anamnéza Charakter stravování Strava batolecí, bez omezení. Forma potravy normální. Potravu přijímá per os nebo lžičkou. Příjem tekutin za 24 hodin je vyšší jak 2 litry.
Výživový stav – antropometrické vyšetření, biochemické vyšetření Tělesná délka 93 cm, tělesná váha 11 kg. Biochemická vyšetření: Na = 138 mmol/l, K = 4 mmol/l, Cl = 105 mmol/l, CRP = 27,7 mg/l.
Záznam stravy během hospitalizace Snídaně: Siváček, 1 ks veka Svačina: piškoty Oběd: celá špenátová polévka, 1/3 hlavního jídla, čaj Svačina: dětská výživa Večeře: piškoty
Snídaně: plátek veky, 150 ml čaj Svačina: ½ banánu, čaj Oběd: celá mrkvová polévka, 1/3 hlavního jídla, čaj Svačina: přesnídávka, 2 ks veky, čaj Večeře: 6 lžiček rýžové kaše, 1/3 veky, čaj
49
Nutriční problém Při průjmovém onemocnění ztrácí pacientka tekutiny a řadu minerálních látek stolicí. Proto je nutné zajistit tento deficit realimentací a rehydratací pacientky.
Nutriční cíl Rehydratace a realimentace pacientky z důvodu eliminace možného výskytu dehydratace. Dále je cílem zajistit, aby pacientka vlivem průjmového onemocnění nehubla.
Nutriční intervence Doporučení strava je 4 Sd mletá, 1 porce banánu a jablečné rýže. Další dny dieta 4 Sd ml a maso.
Hodnocení Yersiniová infekce je ve srovnání s jinými bakteriálními střevními nákazami poměrně vzácná. Stolice pacientky obsahovala hlen, později byla přítomna i krev, což je typické pro toto onemocnění. Vzhledem k dostatečnému příjmu tekutin u pacientky nedošlo k riziku vzniku dehydratace. Realimentace proběhla dle norem. Pacientka přijímala potravu šestkrát denně, každý den přibližně stejné množství potravin. S odezníváním infekce se však množství potravy zvyšovalo, a proto byla pacientka úspěšně realimentována.
Nutriční program dle předpokládaného vývoje onemocnění Doporučena je i nadále šetřící strava. Pacientka by měla omezit tučná a nadýmavá jídla, měla by vynechat přepalované tuky a konzumovat potraviny bezmléčné. Pozvolna do 3 dnů převést na normální stravu.
Kazuistika B 1. Anamnéza Osobní data nemocného Dívka, 2 roky
50
Nynější onemocnění, diagnóza Přijata pro horečku 38 °C, průjmové stolice až 12 krát za den. Stolice byla vodová, světle hnědá, bez příměsi a výrazně páchnoucí. Pacientka skoro nepila, neměla chuť k jídlu. Přijata k infuzní terapii pro počínající dehydrataci a hyponatremií. Diagnostikován byl pozitivní nález rotavirů ve stolici.
Osobní anamnéza, předchorobí Pacientka je po operaci rozštěpu patra. Předchorobí: týden před příjmem k hospitalizaci vyšetřena na ORL, v krku nalezen Haemophilus influenzae, streptokok. Pacientka není alergická. Kontakt s infekcí: bratr průjem 5 dní před pacientkou.
Rodinná anamnéza Matka (1978) i otec (1974) zdraví. Bratr (2004) alergik. Výskyt nádorového onemocnění u prababičky pacientky.
2. Nutriční anamnéza, výživová anamnéza Charakter stravování Pacientka přijímá kojeneckou stravu z důvodu operace rozštěpu patra. Forma potravy je tedy kašovitá. Potravu přijímá per os. Příjem tekutin za den je menší než 0,5 l. Pocit žízně je snížený.
Výživový stav, antropometrie, biochemická vyšetření Tělesná délka 78 cm, tělesná hmotnost 9,4 kg. Biochemická vyšetření: Na = 130 mmol/l, K = 4 mmol/l, Cl = 97 mmol/l, CRP= 17,2 mg/l. Viditelná je počínající hyponatremie (norma hladiny Na = 132 – 145 mmol/l).
Záznam stravy během hospitalizace Snídaně: 3/4 Siváček, čaj Svačina: 3/4 přesnídávka, čaj Oběd: celá mrkvová polévka, 1/3 bezmléčného kojeneckého oběda, čaj Svačina: ½ přesnídávka, piškoty, čaj Večeře: odmítá (banán v rýžovém odvaru) 51
Snídaně: piškoty, čaj Svačina: ¾ jablečná výživa, čaj Oběd: odmítá (špenátová polévka, bezmléčný kojenecký oběd) Svačina: 10 piškotů Večeře: odmítá (rýžový nákyp) Snídaně: 1/3 rýžového nákypu Svačina: 1 Siváček, 2 lžičky rýžového nákypu, čaj Oběd: 250 ml zeleninové polévky, 200 ml čaj Svačina: 15 ks sušenek, piškoty, 100 ml čaj Večeře: ¾ kaše masa s rýží
Nutriční problém Vznik dehydratace a hyponatremie u pacientky z důvodu průjmového onemocnění, odmítání tekutin a ztráty chuti k jídlu.
Nutriční cíl Nutričním cílem je vhodná rehydratace a realimentace, která zajistí dostatečný přívod tekutin a minerálních látek a sníží další rozvoj hyponatremie.
Nutriční intervence Protože pacientka odmítá pít, jsou indikovány intravenózní rehydratační roztoky. Podávány jsou infuze roztoků krystaloidů a glukosy. Pacientka první den přijímá jen chlazené tekutiny. Od druhého dne postupně realimentována pomocí diety 4 Sd mletá a jedné porce banánu a rýžového nákypu.
Hodnocení U pacientky byla ihned indikována infuzní terapie a první den podávány pouze chlazené tekutiny. Realimentace zahájena až od druhého dne. Další dva dny měla pacientka ještě několik průjmových stolic, ale již nezvracela a tekutá strava byla dobře tolerována. Pacientka byla propuštěna s váhou 9,7 kg, což odpovídá nárůstu váhy o 300 g.
52
Dlouhodobý nutriční program dle předpokládaného vývoje onemocnění Doporučená je mixovaná šetřící strava s omezením mléka a mléčných výrobků. Není doporučeno konzumovat nadýmavé potraviny. Z ovoce může pacientka přijímat jablka a banány. Po pěti dnech vhodný postupný přechod na normální stravu.
Kazuistika C 1. Anamnéza Osobní data nemocného Chlapec, 12 let.
Nynější onemocnění, diagnóza Hospitalizován z důvodu bolestí břicha, horečky 39 °C, průjmu asi 10 krát/den a nevolnosti. Jinak bez zvracení, bolesti břicha přetrvávaly několik dní, příjem tekutin vyhovující. Přesto se objevily známky dehydratace, z tohoto důvodu zavedena infuzní rehydratační terapie. Kultivací stolice zjištěna přítomnost bakterie Campylobacter jejuni.
Osobní anamnéza, předchorobí V roce 2002 proběhla u pacienta deglutinace. O rok později (2003) fraktura pravého předloktí. V roce 2004 chlapec prodělal infekční mononukleózu, z dalších infekcí měl varicellu. Pacient je alergik a má atopický ekzém.
Rodinná anamnéza Oba rodiče i bratr zdraví.
2. Nutriční anamnéza, výživová anamnéza Charakter stravování Pacient přijímá normální formu potravy per os, používá příbor. Doma nejí ryby. Příjem tekutin za den je menší než 1 litr.
Výživový stav, antropometrie, biochemické vyšetření Tělesná výška 155 cm, tělesná hmotnost 45 kg. 53
Biochemická vyšetření: Na = 131 mmol/l, K = 3,6 mmol/l, Cl = 101 mmol/l, CRP = 48,5 mmol/l. Viditelná je počínající hyponatremie.
Diagnóza – nutriční problém Akutní gastroenteritida, se vznikem dehydratace a hyponatremie.
Nutriční cíl Realimentace a rehydratace pacienta.
Nutriční intervence Aplikace intravenózních infuzních roztoků krystaloidů a glukosy. Součástí intervence je dieta. Při teplotách je lékem volby Novalgin. Z medikamentózní terapie dále Biseptol a Endiaron.
Hodnocení Čtvrtý den hospitalizace chlapec dobře toleruje tekutiny a stravu. Pátý den propuštěn do domácího léčení.
Dlouhodobý nutriční program dle předpokládaného vývoje onemocnění Doporučen je klidový režim. Dále strava šetřící, nenadýmavá s omezením tučných, mléčných a dráždivých jídel. Nadále jsou vhodná probiotika. Po dobu užívání Biseptolu nekonzumovat kyselá jídla. Pozvolna po 3-5 dnech převést na normální stravu.
54
10. DISKUSE Největší rozpor jsem v teoretické části zaznamenala v medikamentózní terapii průjmových onemocnění. Většina publikací se lišila v podávaných medikamentech. Jak už bylo zmíněno, většinou se medikamentózní terapie na průjmová onemocnění neindikuje, výjimkou jsou však děti do 4 měsíců věku. Na druhé straně WHO doporučuje antibakteriální terapii pouze u infekcí: cholera, shigelóza, amébóza a giardióza, bez ohledu na věk (2).
V teoretické části jsem se zabývala pouze průjmy infekční etiologie. Nutností je zmínit i onemocnění, které mají odlišnou etiologii, ale mezi jejichž typické příznaky patří průjem. U dětí se vyskytují převážně náhlé příhody břišní (apendicitis či ileus) nebo malabsorpční syndrom - celiakie. Celiakie je autoimunitní onemocnění, způsobené nesnášenlivostí lepku. Charakteristické jsou zde chronické průjmy. Klinické projevy u dětí do dvou let jsou objemné zapáchající stolice, které se objevují s frekvencí 1-3 za den. U školních dětí se průjmy vyskytují daleko méně, jsou přítomny jen u 10 %. Jedinou léčbou je dodržování celoživotní bezlepkové diety. Za zmínku stojí i průjem spojený s léčbou antibiotiky. V dětské populaci se vyskytuje asi u 11 – 40 % dětí. Může se objevit již v počátku léčby antibiotiky nebo i po jejím skončení. Jako prevence jsou doporučována zejména probiotika, která výrazně redukují vznik tohoto průjmu (34).
Důležitým faktorem vzniku klinických projevů u průjmového onemocnění je velikost infekční dávky. U dětí často malá infekční dávka vede k manifestaci průjmového onemocnění. Naopak u dospělých stejná infekční dávka nevyvolá žádné příznaky.
V současné době je nejběžnější bakteriální střevní infekcí kampylobakterióza. Na Infekční klinice v Dětské nemocnici Brno, zaznamenali zejména v posledních dvou letech obrovský nárůst této infekce. Zajímavé je, že zrovna Campylobacter je velmi málo odolný k podmínkám vnějšího prostředí. V odborné literatuře se hovoří o mikrobiálním paradoxu (15).
Z dalšího pohledu je nebezpečným trendem posledních let vznik rezistence na antibiotika u některých bakterií. Například Salmonella Typhimurium DT 104 je rezistentní až na 9 antibiotik, včetně těch základních jako je ampicilin, chloramfenikol, streptomycin, 55
sulfonamidy a tetracykliny. Pro ostatní kmeny je typická rezistence na trimetroprim a chinolová antibiotika (15).
Ve výše uvedených kazuistikách jsou zaznamenány jídelníčky dětí během hospitalizace. Bohužel se z dokumentace nedalo zjistit, jaká konkrétní hlavní jídla se podávají dětem k obědu. Je nadmíru jasné, že z terapeutických důvodů jsou důležité zejména velikosti jednotlivých porcí, které lékařům umožňují monitoring příjmu stravy pacienta.
Nicméně je nezbytné podotknout, že u průjmových onemocnění je při realimentaci omezený výběr potravin. Po konzultaci s nutriční terapeutkou Dětské nemocnice se mi podařilo zjistit, jak vypadá týdenní jídelníček při dietě 4 S dětské. Snídaně se skládá z rohlíků (vánočky) a džemu, jindy jsou to rohlíky a Siváček. Na dopolední svačinu byl denně podáván banán. Stejná snídaně byla tři dny v týdnu. Odpolední svačina se skládala z rohlíků (vánočky) a medu, byla taktéž stejná celý týden. Naopak obědy a večeře byly každý den jiné. Z polévek zejména rýžová, s kapáním, mrkvová, vločková, krupicová, rajská s rýží a žemlová. Z hlavního jídla se v jednom týdnu prostřídala např. dušená mrkve a brambory, koprová omáčka a brambory, rajská omáčka a těstoviny, zapečené těstoviny a jablkový kompot a mrkvové rizoto s broskvovým kompotem. Večeře se skládaly z rýžového nákypu, zapečených brambor, žemlovky, špenátu a broskvového kyselu.
Bohužel omezenost ve snídaních a svačinách je dána možnostmi v dietě 4 S, které nejsou velké. Tato dieta je často označována za málo chutnou. Na druhou stranu je dieta indikována jen v prvních dnech infekce, poté se přechází na dietu č. 4, kde se do jídelníčku přidává porce masa. Určitou zajímavostí je kazuistika B, kdy pacientka během hospitalizace přibrala na váze. Důležité je, že hospitalizace u průjmových onemocnění trvá pouze okolo 1 týdne. Po odeznění infekce je možný pomalý přechod na normální stravu.
Dále je nezbytné zastavit se v kazuistikách u biochemických vyšetření. Zaznamenala jsem důležité parametry, které asociují s průjmy. Jsou to hladiny iontů Na, K, Cl a hladina CRP (C - reaktivní protein) v krevní plazmě. Normální hladiny sodíku v krevní plazmě jsou v rozmezí 132 – 145 mmol/l. Monitoring této hodnoty je velice důležitý, protože poukazuje na vznik dehydratace, pokud jsou jeho hodnoty pod dolní hranicí normy. Hladina draslíku v krevní plazmě by měla být nad hodnotou 3,1 mmol/l. U všech pacientů z kazuistik byla tato hladina 56
v normě. Posledním z iontů je chlor, který je v krevní plazmě v rozmezí 96 – 111 mmol/l a opět byl u všech pacientů v mezích normy. Zajímavé je, že CRP by měl být v krevní plazmě v koncentraci do 5 mg/l. Při každé infekci, je však jeho hodnota zvýšena. Nejvyšší hodnota byla zaznamenána v kazuistice u kampylobakteriózy, a to 48,5 mg/l. Při závažných infekcích a kritických stavech jsou hodnoty CRP až 150 mg/l.
57
11. ZÁVĚR Průjmová onemocnění dětí jsou celosvětově velkým problémem. Odhaduje se, že 13 % dětských úmrtí je způsobeno právě průjmovým onemocněním. Dále je známo, že až 19 % případů akutního průjmu postupně přechází do perzistentní formy. Perzistentní průjmy jsou ve více než 50 % příčinou dětských úmrtí. Trpí jimi především děti z rozvojových zemí, kde je špatná úroveň hygieny, sanitace a nutričního stavu dětí. Zde je patrný bludný kruh podvýživy a průjmů, ze kterého je obtížná cesta ven. V terapii podávaná částečná parenterální výživa je zde možná jen zřídka, a to pouze ve specializovaných nemocnicích. ORR jsou pro děti v rozvojových zemích z ekonomických důvodů méně dostupné (1). V rozvinutých zemích je situace výrazně odlišná. Důvodem je používání rotavirových vakcín v prevenci průjmových onemocnění. V terapii jsou standardem IRR a realimentace plnohodnotnou stravou. ORR jsou často používané a snadno dostupné. V České republice jsou pod pojmem „Kulíšek“ roztoky přístupné prakticky v každé lékárně. Většina nekomplikovaných průjmů nevyžaduje hospitalizaci. Pokud však trvá akutní průjem více než 3 dny, navíc je přítomna horečka a může tak dojít k dehydrataci, je nutnost vyhledat lékaře. Důležité je také sledovat přítomnost hlenu či krve ve stolici a informovat lékaře. Zvláště odborná péče by měla být u malých dětí do 4 měsíců věku.
58
12. LITERATURA 1.
ABBA, K., et al. Pathogens associated with persistent diarrhoea in children in low and middle income countries: systematic review. BMC Infectious Diseases, 2009, Vol. 88.
2.
ADIS DATA INFORMATION BV. Oral rehydration therapy is the mainstay of treatment for infectious diarrhoea in children. Drugs and Therapy Perspectives, 2004, Vol. 20, pp. 7-11.
3.
ALAN, H., ASHRAF, H. Treatment of infectious diarrhoea in children. Pediatric Drugs, 2003, Vol. 5, pp. 151-165.
4.
AMBROŽOVÁ, H. Průjmová onemocnění z pohledu klinika. Interní medicína pro praxi, 2009, č. 11, s. 380-383.
5.
DOLEŽEL, Z. Perorální rehydratace kojenců a batolat - možnosti a limitace. Pediatrie pro praxi, 2003, č. 2, s. 71-74.
6.
EUROPEAN MEDICINES AGENCY. Rotarix. [cit. 12. května 2010] Dostupné na World Wide Web: http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/rotarix/063906cs1.pdf
7.
FARTHING, M., KELLY, P. Infectious diarrhoea. Medicine, 2007, Vol. 35, pp. 251256.
8.
FUKSOVÁ, E., TRNKOVÁ, M. Průjmová onemocnění v dětském věku. In Dětské infekční nemoci: Trendy soudobé pediatrie, svazek 2., 1. vyd. Praha: Galén, 2003. Kapitola 5, s. 151- 169.
9.
GERMANA, V. G., et al. Zinc supplementation reduced cost and duration of acute diarrhoea in children. Journal of Clinical Epidemiology, 2007, Vol. 60, pp. 560-566.
10.
HAHN, S., KIM, Y., GARNER, P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. British Medical Journal, 2001, Vol. 323, pp. 81-84.
11.
HAVLÍK, J. a kol. Infekční nemoci. Praha: Galén, 2002.
12.
HRSTKOVÁ, H. a kol. Výživa kojenců a mladších batolat. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003.
13.
KOLETZKO, S., OSTERRIEDER, S. Acute infectious diarrhoea. Deutches Arzteblatt International, 2009, Vol. 106, pp. 539-548.
14.
KOMÁREK, D. Průjem u kojenců a batolat. Praha: Státní zdravotní ústav, 2001. 59
15.
KOMPRDA, T. Obecná hygiena potravin. Brno, 2004.
16.
KOTALOVÁ, R., NEVORAL, J. Akutní průjem. Pediatrie pro praxi, 2003, č. 2, s. 90-94.
17.
KOTALOVÁ, R., NEVORAL, J. Terapie akutních gastroenteritid u dětí [online]. Praha: Pediatrická klinika UK 2. LF, 2006 [cit. 31. března 2010]. Dostupné na World Wide Web: http://www.kulisek-ors.cz/pro-odborniky/kotalova-terapie.pdf
18.
KURUGOL, Z. KOTUROGLU, G. Effects of Saccharomyces boulardii in children with acute diarrhoea. Acta Paediatrica, 2005, Vol. 94, pp. 44-47.
19.
LOBOVSKÁ, A. Infekční nemoci. Praha: Karolinum, 2002.
20.
LUKÁŠ, K. Průjem. Medicína pro praxi, 2006, č. 3, s. 106-110.
21.
MYDLILOVÁ, A. Přirozená výživa novorozence – Kojení – Hlavní zásady. Pediatrie pro praxi, 2003, č. 3, s. 128-132.
22.
NAVANEETHAN, U., GIANNELLA, A. Mechanisms of infectious diarrhoea. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2008, Vol. 5, pp. 637-647.
23.
NEČESÁNKOVÁ, S., TRNKOVÁ, M. Alimentární nákazy: Přednáškové listy. Brno, 2004.
24.
PAZDIORA, P. RotaTeq-pentavalentní vakcína proti rotavirům, aktuální údaje z ČR [ online]. Ústav epidemiologie LF UK v Plzni, 2008 [cit. 3. března 2010 ]. Prezentace. Dostupné na World Wide Web: http://www.pmfhk.cz/Prednasky/VAKCI08/9_Pazdiora.pdf
25.
PAZDIORA, P. Rotavirové infekce, současné možnosti očkování. Pediatrie pro praxi, 2007, č. 2, s. 75-78.
26.
PAZDIORA, P., TÁBORSKÁ, J. Průjmová onemocnění vyvolaná rotaviry. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004.
27.
PRYMULA, R. Pentavalentní vakcína proti rotavirovým infekcím. Farmakoterapie, 2008, č. 1, s. 43-46.
28.
RAVIKUMARA, M. Investigation of chronic diarrhoea. Pediatrics and child health, 2008, Vol. 18, pp. 441-447.
29.
SHEPARD, K., et al. Campylobacter Genotyping to Determine the Source of Human Infection. Clin Infect Dis., 2009, Vol. 48, pp. 1072-1078.
30.
SHIM, E., GALVANI, A. Impact of transmission dynamics on the cost-effectiveness of rotavirus vaccination. Vaccine, 2009, Vol. 27, pp. 4025-4030. 60
31.
SCHEIRING, J., ROSALES, A., ZIMMERHACKL L. Today’s understanding of haemolytic syndrome. Eur J Pediatr, 2010, Vol. 169, pp. 7-13.
32.
SÝKORA, J., HUML, M. Problematika akutního průjmu u dětí a s tím spojená dehydratace. Pediatrie pro praxi, 2008, č. 9, s. 123-126.
33.
SÝKORA, J., SCHWARZ, J., SIALA, K. Probiotika a dětský věk. Pediatrie pro praxi, 2006, č. 5, s. 264-270.
34.
SZAJEWSKA, H., RUSZCYNSKI, M., RADZIKOWSKI, A. Probiotics in the prevention of antibiotic – associated diarrhoea in children: a meta – analysis of randomized controlled trials. The Journal of Pediatrics, 2006, Vol. 149, pp. 367– 372.
35.
SZAJEWSKA, H., SKÓRKA, A., DYLAG, M. Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther, 2007, Vol. 25, pp. 257-264.
36.
SZAJEWSKA, H., DZIECHCIARZ, P., MRUKOWICZ, J. Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther, 2006, Vol. 23, pp 217-227.
37.
SZAJEWSKA, H., MRUKOWICZ, J. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhoea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo – controlled trials. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, Vol. 33, pp. 17-25.
38.
TÁBORSKÁ, J. Infekční průjmová onemocnění. Interní medicína pro praxi, 2005, č. 9, s. 414-416.
39.
THAPAR, N., SANDERSON I. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries. The Lancet, 2004, Vol. 363, pp. 641-653.
40.
THE UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND, THE WORLD HEALTH ORGANIZATION. Why children still dying and what can be done?, 2009 [cit. 15. března
2010].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598415_eng.pdf 41.
THE WORLD HEALTH ORGANISATION. Golden Rules for Safe Food Preparation. WHO Surveillance Newsletter, 1989, Vol. 22, p. 5.
42.
TONY, F., et al. A prospective study on Shiga toxin-producing Escherichia coli in children with diarrhoea in Paraná State, Brazil. Letters in applied Microbiology, 2009, Vol. 48, pp. 645-647.
43.
VOTAVA, M. a kol. Lékařská mikrobiologie speciální. Brno: Neptun, 2003. 61
44.
WALKER, CH., BLACK R. Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes. Int J Epidemiol, 2010, Vol. 39, pp. 63-69.
62
