MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Jitka Smrčková

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2009

Jitka Smrčková

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Jitka Smrčková

Hygienický režim na neonatologickém oddělení JIP - vstupní bariéra Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Marie Kolářová, CSc.

Brno 2009

Prohlášení

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje.

V Brně dne 31. března 2009

Jitka Smrčková

Poděkování

Děkuji MUDr. Marii Kolářové, CSc., za odborné vedení, cenné rady a připomínky při zpracování bakalářské práce. Také děkuji MUDr. Tomáši Jurenovi, MUDr. Danovi Wechslerovi za odborné rady, paní Marii Sekaninové, paní Janě Neckářové a paní Renatě Franclové za pomoc při realizaci stěrů.

V Brně 31. 3. 2009

Obsah Úvod ...................................................................................................................... 7 1

Cíl práce a hypotéza ..................................................................................... 8

2

Charakteristika problému ............................................................................. 9 2.1

Pohled do historie .................................................................................. 9

2.1.1 Historie provozu ................................................................................ 9 2.1.2 Osobnosti mikrobiologie ................................................................. 13 2.2

Nozokomiální nákazy.......................................................................... 19

2.2.1 Charakteristika nozokomiálních nákaz............................................ 19 2.2.2 Rozdělení bakterií ............................................................................ 20 2.2.3 Etiologická agens nozokomiálních nákaz ....................................... 20 2.2.4 Přehled doby přežívání bakterií ....................................................... 21 2.3

Imunita novorozence ........................................................................... 23

2.4

Rizika infekce...................................................................................... 25

2.4.1 Osoby – zaměstnanci ....................................................................... 25 2.4.2 Osoby – návštěvy ............................................................................ 26 2.4.3 Ovzduší ............................................................................................ 27 2.4.4 Vstupní filtr .................................................................................... 28 3

Metodika ..................................................................................................... 29 3.1

Vícevrstvé dekontaminační vstupní rohože ........................................ 29

3.2

Testování ............................................................................................. 30

3.2.1 Vlastnosti testovaných fólií ............................................................. 30 3.2.2 Způsob testování .............................................................................. 30 4

Výsledky průzkumu a jejich analýza .......................................................... 37

5

Diskuse ....................................................................................................... 56

6

Návrh řešení nedostatků ............................................................................. 60

Závěr .................................................................................................................... 62 Anotace ................................................................................................................ 63 Seznam použité literatury a pramenů .................................................................. 64 Seznam zkratek.................................................................................................... 66 Seznam obrázků .................................................................................................. 67 Seznam tabulek.................................................................................................... 68 Seznam grafů ....................................................................................................... 69

Úvod

Novorozenci velmi nízké porodní hmotnosti, hospitalizovaní na jednotkách intenzivní péče jsou vysoce zranitelnou populací s extrémně vysokým rizikem vzniku nozokomiální infekce. Nozokomiální infekce jsou spojeny s vysokou morbiditou, mortalitou a vysokými ekonomickými náklady. Kvalita mikroklimatických podmínek a mikrobiální bezpečnost prostředí na odděleních v nemocnici je ovlivňována řadou provozních faktorů. Vyšší požadavky preventivního zabezpečení prostředí jsou kladeny především při zajišťování intenzivní péče u více vnímavých pacientů. Je nutné zabránit zavlékání mikrobiální kontaminace hned na úrovni vstupů všech zdravotnických prostředků, pomůcek a potřeb. Přicházející osoby prochází přes vstupní hygienický filtr. Při optimálním vybavení filtru mohou být efektivně bariérově oddělena známá tělní místa potenciálního vylučování mikrobů použitím např. ústních roušek, plášťů, mytím rukou včetně ošetření obuvi návštěvníků. Vstupní obuv může být zevně chráněna návleky, nečistoty na podrážce může odstranit i kvalitní samolepící fólie – bez manipulace rukou.

7

1

Cíl práce a hypotéza

Cílem mé práce bylo otestovat účinnost vstupních samolepících fólií deklarovanou výrobcem.

Hypotéza č. 1 -

předpokládám, že fólie jsou účinné v mechanickém odstranění nečistot z podrážek bot a pojezdových koleček přístrojů.

Hypotéza č. 2 -

předpokládám, že vstupní samolepící fólie mají deklarovanou antimikrobiální účinnost.

8

2

Charakteristika problému

2.1 Pohled do historie 2.1.1 Historie provozu

Stejně

jako

metody

práce

porodníků

a

pediatrů,

prodělalo

řešení

novorozeneckých oddělení po stránce stavební svůj zákonitý vývoj. Koncem 40. a začátkem 50. let 20. století začalo přibývat porodnických oddělení nemocnic, kde péči o zdravého novorozence přebíral pediatr, i když ještě v četných porodnicích zůstávala péče v rukou porodníka a porodní asistentky [15,20]. Z těchto oddělení vycházely po provozních zkušenostech i návrhy na stavební uspořádání nově budovaných novorozeneckých oddělení [16]. Zavrženy byly velké pokoje pro 20 novorozenců a naopak se osvědčily malé boxy pro 6 - 8, situované mezi dvěma ložnicemi matek. Důvodem byly přetrvávající obavy ze vzniku novorozeneckých infekcí. Z boxu byla jednak kratší cesta novorozence k matce, jednak se zde matka, opatřena pláštěm a maskou, učila pečovat o svého novorozence. Stavebně bylo pamatováno i na samostatný izolační pokoj jak pro novorozence s podezřením infekce, tak pro novorozence rehospitalizovaných matek. Z obavy před infekcí nebyly na novorozeneckých pokojích povoleny křtiny [20]. Nejednotné zůstávalo stanovisko, kde má být ošetřen nedonošený novorozenec. Historicky prvními ústavy, kde v 30. letech byli tito novorozenci ošetřováni, byly I. pediatrická klinika v Praze a Kojenecký ústav v Ostravě, kam byli převáženi po porodu nedonošení častěji z domova než z porodnic. V ústavech rodilo v českých zemích v té době jen 22,1 % ze všech rodiček. Koncem 40. let k těmto dvěma typům ústavů přibylo budování oddělení pro nedonošené novorozence při velkých porodnicích, zajišťující péči o novorozence ihned po porodu bez předchozího nutného převozu. Ale i při zřizování dalších kojeneckých ústavů a velkých porodnic kapacita pro nedonošené novorozence nestačila, takže byli ošetřováni i na malých porodnicích ve zvláštním vyčleněném pokoji vybaveném potřebným zařízením. Novorozenci byli ošetřováni v inkubátorech, kterých byl nedostatek. Proto pro ošetřování novorozenců porodní hmotnosti více než 2000 g, kteří nevyžadovali péči v inkubátoru, byl 9

doporučen tzv. „zjednodušený pokojový inkubátor“ tedy box s ústředním topením vytápěný automaticky nebo ručně regulovanými elektrickými vyhřívači řízenými termografem a hydrografem s teplotou 35 °C [20,15,16]. Nedonošení novorozenci byli izolováni. Matka i personál, včetně lékaře, vstupovali do boxu převlečení do sterilních plášťů, vyměněných v předsíni boxu, s maskou na obličeji. Návštěvy byly omezeny na ½ hodiny v neděli a ve svátky a to pouze na chodbě oddělení donošených dětí, k nedonošeným dětem nebyly návštěvy dovolené [21]. V létech 1948 – 1951 ještě skoro 30 % žen rodilo doma, přitom v důsledku narůstajícího počtu ústavních porodů nebylo rozšiřování porodnické lůžkové kapacity tomu úměrné, takže jak porodnická, tak neonatologická oddělení byla přeplněna s rizikem vzniku nozokomiálních infekcí [20]. Pediatři pracující jak na novorozeneckých pokojích porodnických oddělení, tak na specializovaných pracovištích zajišťujících péči o nedonošené novorozence získávali zkušenosti s péčí o novorozence, čímž se vytvořil základ nové subspecializace v pediatrii – neonatologie [20]. Ještě v roce 1950 téměř všichni novorozenci porodní váhy nižší než 1000 g umírali, takže za hranici životaschopnosti byla pokládána porodní váha 1200 g [20]. V následujících letech postupně docházelo k zlepšování výsledků péče o novorozence extrémně nízké porodní hmotnosti. Personál i kojící matky se při vstupu na oddělení přezouval, při vstupu do boxů si oblékal čisté empíry, masku a čepici. Přístup návštěvám šestinedělek na oddělení novorozenců nebyl dovolen. Při vstupu bylo nutné použít čistou obuv. Pokud byl povolen mimořádný vstup na oddělení, musel být návštěvník opatřen pláštěm, obličejovou maskou a galošemi. Služební oděv a obuv se nesměly nosit mimo ústav [4]. V letech 1967 začaly vznikat, i když jen zcela ojediněle novorozenecké jednotky intenzivní péče nejen pro nedonošené, ale i pro patologické novorozence donošené s vlastní lůžkovou kapacitou a sesterskou péčí [20].

10

Novorozenecká oddělení zůstávají i nadále pro návštěvy

přísně uzavřená.

Autoři Brachfeld a kolektiv [2] uvádí: „Ochranný oděv a obuv je nutno správně používat a pravidelně vyměňovat. Ústenky musí být měněny vícekrát denně, vlasy je nutné stále krýt čepcem nebo čapkou. Ochranné „infekční pláště“ se oblékají při ošetřování izolovaných dětí. Důležitou povinností dětské sestry na novorozeneckém oddělení je správné mytí rukou. Ruce je nutno mýt při vstupu na pokoj, mezi ošetřováním jednotlivých dětí. Nehty každého, kdo pracuje na novorozeneckém oddělení, musí být krátce ostříhané. Prsteny a hodinky není dovoleno nosit. Úklid se provádí každodenně, a to 2x denně se uklízí na vlhko celé oddělení, boxy pro novorozence i přilehlé místnosti. Při práci přímo na pokojích novorozenců platí pro lékaře, sestry, pomocnice stejné pokyny = převlékání, nošení ústenek, galoší.“ Na oddělení pro novorozence s nízkou porodní hmotností, aby se zamezilo infekci, měli přístup pouze lékaři a sestry tohoto oddělení. Sestry se přezouvaly do čisté obuvi, kterou nosily jen na tomto oddělení. Lékař, který přišel na oddělení, si svlékl v předsíni plášť a oblékl čistý, přes boty nazul galoše. Stejně se choval každý, kdo přišel služebně na toto oddělení, ale i kojící matky. Jedna z hlavních zásad prevence nákazy je mytí rukou. Je vhodné, jsou-li již v předsíni oddělení umyvadla, aby si každý mohl důkladně umýt ruce ještě před vstupem do boxu, a to vždy mýdlem a kartáčkem pod tekoucí vodou [2]. V 90. letech jsou zaváděny nové metody, např. systém rooming-in, technika kojení, plné kojení, Baby Friendly oddělení. Přítomnost otce u porodu se poprvé uskutečnila v roce 1984 ve znojemské nemocnici [20]. V letech 1990 – 1993 nastal velký odborný posun, zavedena a široce rozšířena umělá plicní ventilace v neonatologické praxi, zvýšení invazivních vyšetření i monitorování vitálních funkcí, posun hranice viability pod 28. gestační týden, vytvoření systému perinatologických center, která poskytují intenzivní a intermediární péči o novorozence. Přes velký pokrok v medicíně je třeba mít stále na paměti možná rizika infekcí, kdy část těchto infekcí tvoří nozokomiální infekce. Po roce 2000 již nedochází k novým radikálním změnám v péči. Spíše se ustupuje od agresivnějších ke konzervativnějším přístupům.

11

Velmi se v průběhu posledních dvaceti let změnil systém návštěv. Až kolem roku 1990 došlo k postupnému uvolňování režimu návštěv. Stále více se v současné době na většině neonatologických pracovišť uplatňuje otevřenější přístup na oddělení. Novorozenecká oddělení včetně jednotek intenzivní péče již nejsou neprodyšně uzavřená, přesto jsou návštěvy časově omezené. Rodiče nesledují své dítě jen přes okno z chodby, ale mohou se jej dotknout nebo pochovat, někde dokonce se mohou podílet na ošetřování. Pro zajímavost uvádím část článku MUDr. Ivana Peychla, který v lednu 1995 2 týdny stážoval ve švédském Göteborgu: „Na odděleních poskytujících intenzivní péči je nápadné velmi klidné až domácké prostředí, zařízení díky výtvarné profesionalitě ztrácí jinde obvyklý přetechnizovaný ráz (původní obrázky, hračky, nábytek, nikde tuctové plakáty nalepené izolepou apod.). Přirozená je trvalá přítomnost matky i otce, který má ve Švédsku po narození dítěte několikatýdenní „otcovskou“ dovolenou. Dokonalá souhra personálu a rodičů v podpoře kojení je samozřejmostí. Týká se všech nedonošenců tak brzy po stabilizaci celkového stavu, jak je to jen možné (včetně dechově a oběhově adaptovaných novorozenců ze skupiny pod 1000 g)“ [14].

Obr. č. 1 – Návštěva maminky 12

2.1.2 Osobnosti mikrobiologie

Ještě před sto lety existovalo mnoho nemocí, které doslova kosily životy lidí. Vymřely na ně rodiny, rody, někdy i celá města. Časem se podařilo nad nimi zvítězit, ale nebývala to vítězství snadná. Mnohá z nich zaplatili badatelé svým životem. A bojovníci s nemocemi pocházeli nejenom z řad lékařů, nýbrž i z řad lidí, kteří neměli s lékařstvím vůbec nic společného.

Antony van Leeuwenhoek 1632 - 1723

V historii lidského poznání sehrál nesmírně významnou úlohu mikroskop tím, že umožnil člověku nahlédnout do oblastí, které jsou pouhým okem nedostupné. Historie objevu mikroskopu je spjata s úsilím nejenom učenců, nýbrž i z řad lidí, kteří neměli s lékařstvím nic společné. Např. první mikroskop, jehož základem byly čočky, sestrojili roku 1590 otec a syn Jansenovi, brusiči skla a diamantů. Měl však nepatrnou zvětšovací a rozlišovací schopnost, proto jej nebylo možné používat k vědecké práci. Tento mikroskop využil a zdokonalil čalouník Antony Thoniszon (1632 - 1723). Pocházel z holandského městečka Delft, kde byl majitelem obchodu se smíšeným zbožím. Protože nebyl spokojen se svým jménem, začal se souhlasem úřadů používat jména Antony van Leeuwenhoek, podle nároží se sochou lva, kde stál jeho rodný dům. Jednou si na výročním trhu koupil jednoduchý zvětšovací přístroj, kterému se říkalo „bleší sklo“. Dvěma čočkami se dalo dobře pozorovat blechy, takže prý vypadaly jako mouchy. Leeuwenhoek byl touto hračkou nadšen. Využil každé volné chvíle k zhotovování stále dokonalejších čoček, až se mu podařilo, ačkoli neměl žádné vědomosti z fyziky, sestrojit drobnohled tak dokonalý, že 13

jím bylo možno zvětšovat 270krát. Tímto podivuhodným přístrojem prohlížel všechno, co se mu dostalo do ruky. Včelí žihadla, oko vši, nožky brouka - a to vše mu připadalo jako zjevení. Byl zkoumáním malých předmětů tak posedlý, že ho sousedé začali považovat za blázna. Jednoho dne přišel na zvláštní myšlenku. Do sklenice vložil hrstku sena a zalil ji vodou z rybníka. Za 14 dní dal kapku nálevu pod mikroskop a zaměřil na ni skla zvětšovacího přístroje. Užasl. Spatřil nesmírné množství zvířátek, která překypovala životem. Oznámil svůj objev příteli, lékaři a badateli dr. Graafovi, jehož zásluhou se později stal dopisujícím členem londýnské Královské společnosti. Po několika týdnech dostal další nápad. Chtěl prozkoumat, proč má pepř ostrou chuť. O svém pozorování poslal další zprávu. Když anglická Královská společnost dostala od Leeuwenhoeka tuto druhou senzační zprávu, rozhodli se dva její členové, že údaje přezkoušejí. Stalo se to 15. listopadu 1677.

Obr. č. 2 - Leeuwenhoekův nákres bakterií, které objevil ve slinách

I tito učení mužové užasli. Oslněni tímto drobnohledným zážitkem neotáleli a zvolili nevzdělaného kramáře z Delft členem anglické Královské společnosti. Tím však Leeuwenhoekovy pokusy nekončily. V roce 1683 provedl další pokus. Seškrábl bílý povlak ze svých zubů, rozředil jej dešťovou vodou a vložil pod mikroskop. A opět spatřil zázrak. Objevilo se množství čile se pohybujících zvířátek, ale byla úplně jiná než ta, která vídal při svých dřívějších pokusech. A tak putoval členům anglické Královské společnosti jeden dopis za druhým. Všechny jsou uchovány v muzeích. 14

Veliké pozornosti se těší kupříkladu list, v němž neúnavný Leeuwenhoek sděloval, že objevil pod mikroskopem, jak kukly blech jsou napadeny malými tvorečky. Prostě objevil, že bleší kukla je napadena parazity. Dnes víme, že Leeuwenhoek vlastně objevil bakterie, původce infekčních nemocí. To však tehdy on ani jeho současníci ještě netušili [22].

Obr. č. 3 - Antony van Leeuwenhoek

15

Ignác Fülöp Semmelweis

1. 7. 1818, Budapešť - 13. 8. 1865, Vídeň

Rakouský lékař pracující v porodnictví, který se zabýval zkoumáním příčin epidemií horečky omladnic v nemocnicích. Vyslovil teorii, že tuto nemoc přenáší sami lékaři při vyšetření a rození, a ustanovil hygienické zásady, jak epidemii potlačit. I přes evidentní úspěchy při aplikaci se jeho teorie setkala s prudkým odporem zejména starších kolegů, kteří odmítali připustit, že by za smrtí pacientek mohli stát oni sami. Někteří další jeho kolegové tuto pravdu neunesli - např. profesor Gustaf Michaelis, který jeho postupům uvěřil a úspěšně je zavedl na svém pracovišti, spáchal sebevraždu (mezi ženami, které dříve po porodu u něj zemřely na horečku omladnic, byla i jeho milovaná neteř). K neúspěchům doktora Semmelweise ovšem přispěla i jeho popudlivost a neschopnost a neochota zpracovat svá bezesporu přesná pozorování a experimenty do vědecky přijatelné a publikovatelné podoby. I tak se řadí mezi nejvýznamnější lékaře 19. století a býval nazýván Zachránce matek.

Obr. č. 4 - Ignác Fülöp Semmelweis

Zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Ign%C3%A1c_F%C3%BCl%C3%B6p_Semmelweis 16.05.2008

16

Kabrhel Gustav

23. 11. 1857, Dražkovice - 12. 4. 1939, Chrudim

Po gymnaziálních letech v Chrudimi začal studovat matematiku ve Vídni. Tam také vystudoval medicínu. Doktorát získal v roce 1883 a ještě v tom samém roce nastoupil jako asistent do Ústavu pro všeobecnou a experimentální patologii v Praze. V roce 1886 habilitoval z experimentální patologie a později z hygieny. Mimořádným profesorem byl jmenován v roce 1891. Od roku 1897 zastával místo přednosty hygienického ústavu a přednosty Státního ústavu pro zkoumání potravin. V roce 1899 byl jmenován řádným profesorem, v letech 1900/01, 1907/08 a 1914/15 byl děkanem lékařské fakulty. Ve svých vědeckých studiích se velmi intenzivně věnoval hygienickým otázkám, publikoval práce např. o vlivu trávení na choroboplodné organizmy, věnoval se otázkám dietetiky, hygieně vody atd. Napsal první učebnici hygieny (1922). Měl velkou zásluhu na přípravě koncepce zásobování Prahy vodou z Káraného. Je považován za zakladatele české hygienické školy.

Obr. č. 5 - Kabrhel Gustav Zdroj: http://www.zdrav.cz/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=1841 16.05.2008

17

Max von Pettenkofer

3. 12. 1818, Lichtenheimu - 10. 2. 1901, Mnichov

Bavorský chemik a hygienik. Vystudoval farmacii a lékařství v Mnichově. Roku 1847 se stal mimořádným profesorem na lékařské fakultě, v roce 1853 řádným profesorem chemie a v roce 1865 se stal profesorem hygieny. Věnoval se chemii teoretické a aplikované. Jeho jméno je nejvíce známé v souvislosti s jeho prací v praktické hygieně. Jeho přičiněním se stala hygiena řádným předmětem lékařského studia v Bavorsku na všech třech univerzitách. Von Pettenkoferův ústav hygienický se stal světoznámým a ze všech kulturních zemí se do něj hrnuli žáci. Nejznámější přínos tkví: -

V oboru epidemiologickém, a to převážně ve zmapování nakažlivých nemocí, tyfu a cholery. Všechny teze byly založeny na exaktních pokusech.

-

Položení základního kamene šíření chorob, který později rozšířila i škola Kochova, na základě důležitých, velikých pokroků bakteriologie podala další důležité výklady pro porozumění způsobu šíření se těchto nemocí.

-

Vytvoření studie o hygieně půdy, podzemní vody, kanalizaci, odstraňování odpadků, znečišťováni řek odpadními vodami.

Obr. č. 6 - Max von Pettenkofer Zdroj: http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/314741-von-pettenkofer 16. 05. 2008

18

2.2 Nozokomiální nákazy 2.2.1 Charakteristika nozokomiálních nákaz

Nozokomiální nákazy jsou infekce vzniklé v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení nebo přímo s léčebnými nebo diagnostickými výkony. Nozokomiální nákazy se šíří přenosem etiologického agens ze zdroje nákazy na vnímavého pacienta. Pokud je v tomto procesu šíření přítomen zdroj, mluvíme o přenosu přímém. Realizuje se kontaktem nebo kapénkovou infekcí. Přímý přenos se podílí na vzniku nozokomiálních nákaz malou měrou. V daleko větší míře se uplatňuje přenos nepřímý. Nepřímý přenos nozokomiálních nákaz je charakterizován nepřítomností zdroje nákazy. Jeho realizace závisí na schopnosti etiologického agens přežít dostatečně dlouhou dobu mimo tělo hostitele, což souvisí s metabolickou nenáročností mikroba a s jeho adaptací na vlivy zevního prostředí. Závisí také na existenci vhodného prostředku – vehikula, ve kterém původce nákazy přežije, pomnoží se a je přenesen na jiného hostitele. Vehikula můžeme rozdělit na specifická a nespecifická. Nespecifická vehikula přenosu nozokomiálních nákaz jsou vehikula „obecná“, pomocí nichž může infekční nákaza vzniknout i v jiných komunitách (dětské, rodinné, pracovní) než v nemocniční. Patří mezi ně ovzduší, voda, strava, prádlo, okolní plochy a předměty, odpad a také členovci. Avšak i v nemocničním prostředí mají tato obecná nespecifická vehikula svoje charakteristické zvláštnosti [19]. Zdroj nákazy je významným prvním článkem epidemického řetězu v procesu šíření. Zdrojem nozokomiální nákazy může být pacient, zdravotnický personál, návštěvník či jiná osoba.

19

2.2.2 Rozdělení bakterií

podle tvaru a uspořádání

koky – kulovité, mohou tvořit dvojice, řetízky, shluky…

tyčinky – protáhlé, mohou být rovné, zahnuté …

kokotyčinky (kokobacily) – přechod mezi koky a tyčinkami

spirochéty – ve tvaru spirály

bez tvaru – mykoplasmata nemají buněčnou stěnu a tedy ani tvar

podle tzv. Gramova barvení (je to dáno typem buněčné stěny)

grampozitivní – barví se modře (tlustá, jednoduchá buněčná stěna)

gramnegativní – barví se červeně (tenká, zato složitá buněčná stěna)

Gramem se nebarvící – jiný typ stěny (mykobakterie) nebo stěnu nemají (mykoplasmata), jsou příliš tenké, a proto se nebarví (spirochéty) apod.

podle vztahu ke kyslíku – pro praxi se používá nejčastěji toto dělení

striktně aerobní (rostou pouze v přítomnosti kyslíku)

striktně anaerobní (vyžadují atmosféru bez kyslíku; některé z nich opravdu hynou už při stopových množství O2)

2.2.3 Etiologická agens nozokomiálních nákaz

Grampozitivní koky: Staphylococcus: Výrazný patogen Staphylococcus aureus („zlatý stafylokok“ původce sepsí nedonošených i donošených novorozenců. Klinická manifestace: konjuktivitis, sepse, pneumonie, pyodermie, osteomyelitis, artritis, parotitis, syndrom toxického šoku. Přenos: přímý kontakt, potencionálně i vzdušnou cestou. Zdroj: kolonizovaný personál, kolonizovaný rodič. Většina ostatních jsou tzv. koaguláza negativní stafylokoky – nejčastější původce nozokomiálních nákaz na JIP. Manifestace nejčastěji mezi 7. a 14. dnem. Přenos: 20

kontakt, preventabilní – hygiena rukou, dodržování hygienicko-epidemiologických opatření. Zdroj: kolonizovaný personál, kolonizovaný rodič, předměty na JIP [17]. Enterococcus: 10 % všech nozokomiálních infekcí. Kolonizace GIT, žije dlouhou dobu na površích – kontaminace okolí dítěte, vznik reservoáru. Manifestace: sepse, meningitis, NEC + polymikrobiální bakteriémie velmi často doprovází enterokokovou sepsi [17]. Streptococcus: hemolytické (betahemolytické) streptokoky (Streptococcus pyogenes neboli „streptokok skupiny A“, S. agalactiae neboli „streptokok skupiny B“ a takzvané „non-A-non-B“ streptokoky), viridující (alfahemolytické) streptokoky (S. pneumoniae = pneumokok a takzvané „ústní“ streptokoky), málo významné streptokoky bez hemolýzy (gamahemolytické) [17].

Gramnegativní tyčinky: Klebsiella pneumoniae: přenos kontaktem – mateřské mléko, infuzní léčba, i. v. glukóza, zvlhčovače v inkubátoru, teploměry, saturační čidla, ultrazvukové gely. Enterobacter, E. Coli: přenos kontaktem – teploměr, glukóza, i. v. roztoky, práškové formule, špatná hygiena rukou [17].

2.2.4 Přehled doby přežívání bakterií

Velký počet mikroorganismů je původcem nozokomiálních nákaz a může za vhodných podmínek přežívat na površích velmi dlouhou dobu. Čím déle patogen na povrchu přežívá, tím déle trvá riziko přenosu původce nozokomiálních nákaz a tedy i ohrožení vnímavých pacientů nebo i personálu. Proto je nezbytně nutné dodržovat opatření proti šíření infekcí na odděleních pro nedonošené děti. Preventivně je třeba používat bariérovou techniku ošetřování, aseptický postup práce, provádět úklid, dezinfekci a sterilizaci, dodržovat osobní hygienu pacientů a personálu, bezpečně

21

manipulovat s biologickým materiálem, prádlem, stravou, odpady a léky, dodržovat hygienická a režimová opatření. Mezi velmi důležité součásti těchto opatření patří zejména mytí a dezinfekce rukou. Ruce se mohou kontaminovat dotykem s povrchem ploch a zařízení, na kterých jsou usazené patogeny, proto je důležitá i ochranná dezinfekce ploch a povrchů zařízení a zdravotnických prostředků [12].

Přežívání klinicky významných bakterii na povrchu neživých objektů Bakterie

Doba přežívání

Escherichia coli

1,5 hodiny až 16 měsíců

Enterococcus spp., včetně VRE, VSE 5 dnů až 4 měsíce Klebsiella spp.

2 hodiny až více než 30 měsíců

Listeria

1 den až několik měsíců

Neisseria gonorrhoeae

1 až 3 dny

Pseudomonas aeruginosa

6 hodin – 16 měsíců, na suché podlaze 5 týdnů

Staphylococcus aureus, včetně MRSA 7 dnů až 7 měsíců Streptococcus pneumonie

1 až 20 dnů

Streptococcus pyogenes

3 dny až 6,5 měsíce

Přežívání klinicky významných kvasinek na suchém povrchu neživých objektů Candida albicans

1 až 120 dnů

Přežívání klinicky významných virů na suchém povrchu neživých objektů Adenovirus

7 dnů až 3 měsíce

Cytomegalovirus

8 hodin

Zdroj: [9]

22

2.3 Imunita novorozence

Kontakt novorozence s infekcí je možný již během porodu, kdy bakteriemi osídlené porodní cesty mohou být zdrojem infekce novorozence. Další kontakt s infekcí je výsledkem ošetřovatelské péče ošetřujícího personálu (nozokomiální infekce). Místo vstupu infekce do organismu novorozence může být různé – kůže, pupeční pahýl, sliznice GIT, dýchací cesty, odběry, cévní přístupy, drobné chirurgické zákroky atd. Zvláště náchylní k celkové infekci jsou asfyktičtí novorozenci dlouhodobě léčení antibiotiky, děti na ventilátorech a po různých operacích.

Obr. č. 7 – Novorozenec velmi nízké porodní hmotnosti 480 g

Neonatologické oddělení je v souvislosti s hygienickými a proti-epidemickými opatřeními specifické z několika důvodů. V prvé řadě zde leží pacienti s nezralou imunitní výbavou. Dále jsou zde inkubátory, které vyžadují zvláštní hygienický režim. Jako na každém oddělení s malými dětmi je zde nutno počítat s pravidelným kontaktem matek s novorozenci.

23

Imunita a její ontogenetický vývoj zde hraje nejvýznamnější roli. Plod se vyvíjí ve sterilním prostředí a po narození se poprvé setkává s mikroorganismy ze svého okolí. Vývoj plodu probíhá v režimu jakési imunologické tolerance, kde se nerozvíjí imunologická odpověď matky k plodu ani naopak (výjimku tvoří některé patologické stavy, např. Rh inkompatibilita při přechodu erytrocytů plodu do oběhu matky). Ihned po narození spíše dominuje nespecifická imunita, tedy ta, která není zprostředkována protilátkami. Dozrávání imunity jde od vývojově nejstarších imunitních mechanizmů po nejmladší. Téměř všechny složky imunity jsou sníženy, některé více, jiné méně. Specifická imunita je výrazně ovlivněna placentárním přechodem mateřských protilátek typu G. Proto i vyšetření imunity novorozence je obtížné. Proti některým typům infekce i zralý novorozenec nedokáže tvořit protilátky. Vlastně nerozeznává imunitní systém novorozence některé antigeny (polysacharidy neisserií, pneumokoků, hemofilů). Na tyto okolnosti je nutno brát i zřetel při vytváření očkovacího kalendáře. Protože s vývojem imunity souvisí vytvoření pro jedince vlastního osídlení „přátelskými“ mikroorganismy, tzv. komensály, je důležité, aby tento proces nebyl narušen infekcí ani jeho léčbou (antibiotika, imunoglobuliny) [23].

Optimální je

osídlení novorozence mateřskými nepatogenními kmeny bakterií. Vytvoření primárního kontaktu mezi matkou a dítětem co nejdříve po narození je proto základní podmínkou. Jestliže není ze zdravotních důvodů tato podmínka dodržena, je žádoucí toto mateřské osídlení odsunout na pozdější období, nikoli je zcela vyloučit. Zdraví novorozenci narození v termínu se běžně kolonizují druhý nebo třetí den života. Nos a pupečník jsou fyziologicky kolonizovány

kmeny rodu Staphylococcus a alfa

hemolytickými streptokoky. V gastrointestinálním traktu nacházíme Escherichia coli, laktobacily,

anaeroby.

Novorozenci

přijatí

na

jednotky

intenzivní

péče

novorozeneckého oddělení mají odlišné mikrobiologické nálezy v kolonizovaných systémech. U těchto dětí prokázali autoři Goldman a kol. [5] opožděnou kolonizaci až po uplynutí 8 dnů, a to rozdílným spektrem mikroorganizmů. Kmeny různých rodů jako např. Klebsiella, Enterobacter nebo Citrobacter nahrazují fyziologickou střevní mikroflóru a často také kolonizují nos, hrdlo a pupečník. Všechny děti pobývající na JIP měsíc nebo déle bývají intenzivněji kolonizovány neobvyklou mikroflórou.

24

S výše uvedeným souvisí i vytváření režimu návštěv a bariérová opatření prováděná za účelem snížení expozice novorozence nežádoucími mikrobiálními kmeny. Jde o to zabránit nozokomiální infekci jak exogenního (přenesené od druhého člověka) tak endogenního (jedinec je sám pro sebe zdrojem infekce) původu. Infekce se dají ještě dělit na ty, co jsou specifické jen pro nemocniční prostředí (vysoce rezistentní kmeny, které se mimo objekty zdravotnických zařízení nevyskytují) a ty, které se vyskytují i mimo nemocnice. Jak důležitý je pro dítě přenos mateřských protilátek lze demonstrovat na doporučení neonatologické společnosti, aby matka kojila své dítě, i když trpí respiračním infektem nebo má-li mastitidu.

2.4 Rizika infekce 2.4.1 Osoby – zaměstnanci

Rizikem pro vznik je i zdravotnický personál. Více než 60 % nozokomiálních nákaz je přeneseno rukama zdravotníků, kontaminovanýma nemocniční mikroflórou. Mikroorganizmy nemocniční mikroflóry jsou odlišné od stejných mikroorganizmů mimo zdravotnická zařízení. Nemocniční kmeny jsou rezistentní až multirezistentní na široce používaná antibiotika a chemoterapeutika a někdy rezistentní na nesprávně používané a ředěné dezinfekční přípravky, proto je nutné dodržovat zásady mytí a dezinfekce rukou. Rovněž důležitým zdrojem nozokomiálních nákaz u novorozenců je zdravotnický personál postižený streptokokovou, stafylokokovou infekcí nebo onemocněním horních cest dýchacích, gastroenteritidou, dermatitidou s otevřenými kožními lézemi nebo aktivním herpes simplex. V takových případech by se měl zdravotnický personál vyhnout kontaktu s novorozenci. Ruce personálu, jako zdroj infekce jsou nebezpečné u nedonošenců, novorozenců, kojenců a imobilních pacientů. Nedostatečná ukázněnost zdravotnického 25

personálu při osobní hygieně rukou, nedodržování bariérového převlékání oděvu a obuvi může vést k rozšíření infekce. Asymptomatické nosičství je epidemiologicky nejzávažnější a může vyvolat epidemii či vážně ohrozit samého pacienta. Příkladů z praxe je hodně. Na gynekologicko-porodnickém oddělení jedné FN onemocnělo v červenci 1998 celkem 19 novorozenců a matek. Klinické projevy byly pestré: u novorozenců se objevily omfalitidy, pyodermie, konjunktivitidy, otitis media a panaricium, u matek endometritidy,

febrilie

a

mastitidy.

Původcem

byl

Staphylococcus

aureus,

Streptococcus pyogenes skupiny A a Streptococcus agalactiae. Asymptomatické nosičství stafylokokových kmenů bylo zjištěno u 4 osob personálu, známky respiračního akutního onemocnění u lékařky a porodní asistentky. V hygienickoepidemiologickém režimu byla shledána řada závažných nedostatků (Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie 1998) [19]. Zdravotnický personál musí dodržovat zásady hygienicko-epidemiologického režimu, mýt a dezinfikovat si ruce podle potřeby a používat roušky, rukavice ochranný oděv [19]. Pro práci na oddělení má personál vyčleněný oděv a boty. Při vycházení v pracovním oděvu mimo objekt pracoviště (různé pochůzky, nákupy) oděv ztrácí svůj ochranný charakter. Používané obličejové roušky musí být často vyměňovány a nesmí se nosit před a ani po použití na krku. Zaměstnanci se přezouvají do pracovní obuvi [11].

2.4.2 Osoby – návštěvy

Rizikem pro vznik nákazy jsou návštěvy, kdy může dojít k zavlečení mechanických nečistot a prachu. Předpisy pro dobu a častost návštěv se v poslední době značně uvolnily, ale možnost zavlečení infekce trvá. Nutné je optimální vybavení a optimální využití vstupního filtru. Dříve byly návštěvy na oddělení nedonošených dětí striktně zakázané. Rodiče nesměli k lůžku a miminko viděli pouze přes sklo nebo u dveří, a to v době až tomu odpovídal stav dítěte. Na oddělení směla výjimečně pouze maminka, která měla empír, ústenku a byla přezutá do galoší. Nyní za miminkem na

26

návštěvu smí rodiče i prarodiče, kteří si oblékají empír a na obuv navlékají návleky nebo přechází přes lepící fólii. Pro snížení a odstranění nečistot z ploch je důležitý úklid. Podlahy se čistí a dezinfikují v intervalech podle provozního řádu oddělení. Úklid se provádí na vlhko se střídáním schválenými čistícími a dezinfekčními prostředky a postupy. Velká pozornost musí být věnována úklidovým opakovaně používaným pomůckám a prostředkům, jako jsou hadry, mopy. Musí být vyprané a suché, protože při nedostatečné péči o ně by se mohly stát cestou přenosu infekce.

2.4.3 Ovzduší

Přenos původců nákazy vzduchem se uskutečňuje kapénkami, biologickým aerosolem kontaminovaným prachem. Podle velikosti se vznášejí určitou dobu ve vzduchu nebo klesají k zemi. Na zemi kapénky vysychají a vzniká kontaminovaný prach. Zvlášť závažný je na pracovištích se zvýšenými nároky na aseptické prostředí, jako např. na oddělení nedonošených novorozenců, jednotkách intenzivní péče. Při pohybu personálu, úklidu, nesprávné ventilaci se může kontaminovaný prach zvířit a usednout na různé předměty, stěny, nábytek, oděv, prádlo a může být vdechnut. Přenos kontaminovanými předměty hraje významnou roli zejména ve specifických podmínkách

zdravotnických

zařízení.

Přenos

může

být

zprostředkován

kontaminovanými nástroji, přístroji, textilem, různými pomůckami. Do inkubátoru se kontaminovaný prach dostane rukama personálu tím, že se pomůcky, se kterými je ručně manipulováno např. plenkové kalhotky, pleny, prádlo, při ošetřování pokládají na povrch inkubátoru. Jednou z možností dezinfekce ovzduší je výměna vzduchu přirozeným větráním. To však musí být krátké z důvodu tepelných ztrát. Další možností je klimatizační zařízení, které zajišťuje větrání pokojů – přívod čerstvého a odvod znehodnoceného vzduchu v množství odpovídajícímu příslušným hygienickým předpisům. Přiváděný čerstvý vzduch je filtrován filtry, které se musí čistit a měnit podle pokynů výrobce.

27

2.4.4 Vstupní filtr

Návštěvy a vstup cizích osob na oddělení je oproti dřívější době již velmi volný, přesto je nutné určitá režimová opatření dodržovat, aby se zabránilo zavlékání mikroorganizmů do dalšího epidemiologicky rizikovějšího prostředí – k dětem. Osoba si ihned po vstupu na oddělení očistí obuv na pásu koberce, kde se zbaví hrubých nečistot, potom si na boty oblékne návleky. Návleky musí být viditelně rozdělené na čisté a použité, aby nedošlo k míchání. Pak osoba vstupuje do tzv. filtru, kde musí být umyvadlo na umytí rukou. To je po navlékání návleků velmi důležité, protože mohlo dojít ke kontaminaci rukou znečištěnou obuví. Již s čistýma rukama si oblékají čistý látkový empír nebo empír na jedno použití. Látkové návleky byly nahrazeny návleky z PVC na jedno použití. Dříve místo návleků byly galoše, které se musely pravidelně dezinfikovat a látkové návleky se musely prát. Další možností ošetření obuvi je přejití po lepící vstupní fólii. Přicházející osoby se musí upozornit na nutnost přejití po této rohoži. Rohož musí být takových rozměrů, aby se nedala překročit. Výhodou vstupní lepící fólie je, že odstraní nečistoty na podrážce bez manipulace rukou. Návleky je lépe používat v zimním a blátivém počasí, kdy se z podrážky bot špatně odstraňuje nečistota. Zašlapaný sníh a bláto do hrubé podrážky se na fólii nezachytí a rozpustí se až při pokojové teplotě u lůžka.

28

3

Metodika

3.1 Vícevrstvé dekontaminační vstupní rohože Prvním krokem v zabránění vnikání nečistot a prachu do vnitřních prostor oddělení je vstupní bariéra. Cílem mé práce bylo otestovat účinnost lepících vícevrstvých vstupních fólií, jejich antimikrobiální účinnost a mechanický záchyt nečistot. Vstupní vícevrstvé strhávací lepící fólie jsou určené zejména pro vstupní prostory vyžadující vysokou čistotu, jako jsou vstupní prostory JIP, operačních sálů. Výrobky jsou určené k odstraňování nečistot a prachů z obuvi, pojezdových koleček vozíků a přístrojů.

Obr. č. 8 - Vstupní fólie

29

3.2 Testování 3.2.1 Vlastnosti testovaných fólií

Výrobci shodně nabízí u fólií tyto údaje:

Vstupní rohože se skládají z několika vrstev, které jsou připevněné přímo k podlaze nebo jsou připevněné rámem. Jednotlivé vrstvy jsou potažené lepidlem. Lepkavý povrch odstraňuje nečistoty a zabraňuje kontaminaci ze spodní části bot, koleček přístrojů a pojezdových vozíků. Jednotlivé vrstvy potažené lepidlem obsahují antimikrobiální prvek zabraňující růstu bakterií a plísní. Tento prvek je netoxický. Technologie výroby vylučuje zpětný přenos prachových částeček na obuv nebo kolečka. Fólie mají různou barvu (modrou, bílou, šedou a transparentní), která ukazuje stav zachycení mechanických nečistot. Fólie jsou vyráběné v různých velikostech 45 – 90 cm x 90 – 116 cm s různým počtem listů (30 nebo 60). Celková tloušťka všech vrstev je 2 – 3 mm. Výměna fólií je za 24 hodin nebo podle znečištění. Jednotlivé vrstvy jsou očíslované, aby se odstranila vždy jedna vrstva. Nová balení je nutné skladovat naležato, neskladovat na výšku. Rozsah pracovních teplot 15 °C až 50 °C.

3.2.2 Způsob testování

Ve vstupním filtru jsme při běžném provozu testovali 4 typy vstupních rohoží. Vstupní rohože jsme označili písmeny A, B, C, C 1, D – rohož C jsme testovali 2x, proto označení C1. 30

Celkem bylo provedeno 229 stěrů. Stěry jsme prováděli sterilní štětičkou otáčivými pohyby z testované plochy a přenesli na krevní agar v Petriho misce. Inkubace těchto vzorků probíhala při teplotě 37 °C 48 hodin. Odečítání se provádělo za 48 hodin, kdy byly identifikovány konkrétní mikrobiální druhy.

Obr. č. 9 - Krevní agar s rostoucími bakteriemi

V hodnocení jsme porovnávali: Stěry z listu fólie a stěry z podlahy za fólií ve směru chůze na oddělení. Stěry z podrážek bot před vstupem na oddělení a po projití přes vstupní fólii již používanou a po projití přes fólii čistou. Kvalitativně jsme hodnotili spektrum bakterií. Kvantitativně jsme hodnotili úbytek bakterií. Hodnotili jsme také mechanický záchyt nečistot.

31

Pro mikrobiologické testování fólií v provozu jsme vypracovali metodiku. Zvolili jsme 3 způsoby testování. 1. způsob testování

Prováděli jsme stěry z fólie a pro kontrolu stěry z podlahy.

3x denně byly provedeny mikrobiologické stěry sterilním tampónem z listu fólie: •

ráno po odtržení listu fólie, tedy z čistého listu

•

za 3 hod. provozu zatížené průchodem personálu

•

za dalších 5 hod. provozu, většinou před průchodem návštěv, ale i během návštěv

a pro porovnání, zda ubylo bakterií se 3x denně ve stejnou dobu, jako stěry z fólie provedly mikrobiologické stěry sterilním tampónem z podlahy ve směru chůze asi 40 – 50 cm za fólií.

Obr. č. 10 – Pohyb při stěru z fólie

Nejprve se bral stěr z fólie sterilní štětičkou, s kterou otáčivými pohyby jsme stírali co největší plochu fólie (obr. č. 10), druhou sterilní štětičkou se bral stěr z podlahy za fólií ve směru chůze na oddělení.

32

Obr. č. 12 - Petriho miska nátěr

Obr. č. 11 - Petriho miska schéma označení

Petriho misku (vnější stranu obalu) jsme si fixou rozdělili na dvě poloviny a označili. Jednu polovinu jsme označili jako fólie a druhou polovinu podlaha. Dále byla označena Petriho miska datem a hodinou (obr. č. 11). Nátěr z fólie se přenesl na označenou polovinu Petriho misky s krevním agarem otáčivými pohyby štětičky (obr. č. 13) po celé označené ploše (obr. č. 12), na druhou označenou polovinu krevního agaru v Petriho misce se přenesl stěr z podlahy.

Obr. č. 13 – Odběr štětičkou, otáčivý pohyb

33

V hodnocení 1. způsobu testování jsme porovnávali: Stěry z listu fólie se stěry z podlahy za fólií. Kvalitativně jsme hodnotili spektrum bakterií. Kvantitativně jsme hodnotili úbytek bakterií. Testování 1. způsobem proběhlo celkem v 27 dnech (141 stěrů): •

v měsících červen, říjen, listopad a prosinec 2007 a v lednu 2008

2. způsob testování

Ve 2. způsobu testování se odebíraly stěry z podrážek obuvi. Stěry z podrážek se braly stejným způsobem otáčivými pohyby sterilní štětičkou a přenášely na krevní agar v označené Petriho misce (obr. č. 14 a obr. č. 15).

Obr. č. 15 - Petriho miska nátěr

Obr. č. 14 - Petriho miska schéma označení

34

4x byly odebrány stěry z podrážek bot skupině dobrovolníků sterilním tampónem: •

Stěr z obuvi před vstupem na oddělení a pro kontrolu stěr z obuvi po projití přes lepící list fólie již použité – zda ubylo bakterií.

•

Stěr z obuvi před vstupem na oddělení a pro kontrolu stěr z obuvi po projití po novém čistém listu lepící fólie – zda ubylo bakterií.

V 7.30 hod. byly odebrány stěry: •

Z podrážek bot skupině osob před vstupem na oddělení.

•

Z podrážek bot po projití po použitém listu fólie.

Pak testované osoby opustily oddělení, prošly areálem nemocnice (chodby, dvůr). V 7.50 hod. se osoby vrátily a opět jim byly provedeny stěry: •

Z podrážek bot před vstupem na oddělení.

•

Stěry po projití po novém připraveném listu lepící fólie.

V hodnocení 2. způsobu testování jsme porovnávali: Stěry z podrážek bot před vstupem na oddělení a stěry z podrážek po projití přes čistý list fólie. Stěry z podrážek bot před vstupem na oddělení a stěry z podrážek po projití přes již používaný list fólie. Kvalitativně jsme hodnotili spektrum bakterií. Kvantitativně jsme hodnotili úbytek bakterií. Testování proběhlo ve dvou dnech: •

v lednu 2008 bylo odebráno u 9ti osob 36 stěrů

•

v únoru 2008 bylo odebráno u 13ti osob 52 stěrů

35

Celkem bylo provedeno 229 stěrů. Odečítání bylo provedeno za 48 hodin inkubace, byly identifikovány konkrétní mikrobiální druhy = kvalitativní hodnocení. Kvantitativně byly hodnoceny nálezy ve 3 stupních: ojediněle, četně a masivní nárůst. Jde o orientační vyjádření k nálezům z prostředí, přesnější kvantifikace je technicky náročná a finančně nákladná – využívá se pouze u klinicky významných nálezů pacientů např. v moči. Ve spektru izolovaných mikroorganizmů vyrostly: mikrokoky, ASM – aerobní sporulující mikrobi, SKN – stafylokokus koaguláza negativní. To je převážně vzdušná mikroflóra neohrožující život pacienta. Další z izolovaných mikroorganizmů byly G pozitivní a G negativní bakterie, to je nález epidemiologicky významný zejména při nálezu vyššího počtu. 3. způsob testování Bylo sledování mechanického záchytu nečistot z podrážek bot, pojezdových koleček vozíků a přístrojů na vrchní vrstvě fólie. Nebyl žádný objektivní způsob hodnocení, pouze jsme mohli hodnotit množství viditelných mechanických nečistot a lepivost, která se zvýšeným množstvím nečistot snižovala.

Obr. č. 16 - Vstupní fólie mechanický záchyt

36

4

Výsledky průzkumu a jejich analýza

Celkem jsme testovali 4 typy fólií označené písmeny A, B, C, C 1 a D. Každá fólie byla od jiného výrobce a označení C a C1 bylo proto, že tato fólie byla testovaná dvěma způsoby. Firmy neuvádím, protože hodnocení fólie, která je lepší nebylo předmětem mé práce. Fólie A: testovaná v období od 15. 6. 2007 do 1. 11. 2007 (tabulka č. 1 a č. 2) Fólie B: testovaná v období od 7. 11. 2007 do 13. 12. 2007 (tabulka č. 3) Fólie C: testované v období od 9. 1. 2008 do 21. 1. 2008 (tabulka č. 4) Fólie C 1: testovaná 21. 1. 2008 (tabulka č. 5) Fólie D: testovaná 20. 2. 2008 (tabulka č. 6) Ve 28 dnech bylo provedeno celkem 229 stěrů: 1. způsob testování U fólií A, B a C bylo cílem opakovaného šetření stanovit spektrum a počet mikroorganismů: - na novém listu fólie I. odběr - na použitém listu po 3 hodinách denního provozu II. odběr - na použitém listu po dalších 5 hodinách provozu III. odběr a konfrontovat nálezy mikroorganizmů na fólii s nálezy mikroorganizmů na podlaze za fólií prováděné ve stejnou dobu jako na fólii.

2. způsob testování U fólií C 1 a D jsme konfrontovali stěry z podrážek obuvi před vstupem na oddělení se stěry z podrážek obuvi po přejití po použité fólii a po čisté fólii.

3. způsob testováni U všech fólií jsme hodnotili viditelné množství nečistot a lepivost – mechanický záchyt.

37

Hodnocení výsledků 1. způsobu testování - mikrobiologické nálezy z fólie A, B, C

Fólie A Na fólii A bylo provedeno celkem v 17ti dnech 81 stěrů od 15. 6. 2007 do 1. 11. 2007.

Cílem opakovaného šetření bylo stanovit počty mikroorganismů v - I. odběru z nového listu - II. odběru v době intenzivního průchodu personálem - III. odběru před začátkem návštěv a pro porovnání zda ubylo bakterií - stanovit počty mikroorganizmů ze stěrů z podlahy za fólií, které se braly ve stejnou dobu, kdy se braly stěry z fólie.

Celkem mělo být provedeno 102 stěrů. Z provozních důvodů nebylo možné provézt ve dnech prováděného šetření kompletní sérii stěrů a 21 stěrů nebylo provedeno. V tabulce uvedeno jako „stěr neproveden“. Bylo odebráno 81 stěrů. Z 81 provedených stěrů bylo možné hodnotit pouze 74 stěrů, protože 7x nebyl proveden kontrolní stěr z podlahy k porovnání, zda ubylo bakterií. Také čas nebyl někdy stejný z důvodů přepravy vzorků na MU Lékařskou fakultu ÚPL - odd. epidemiologie, kde byly vzorky zpracovány.

Pro velký počet výsledků stěrů z fólie A jsou tyto výsledky rozdělené do tabulky č. 1 a tabulky č. 2. Tabulka č. 1 jsou výsledky stěrů od 15. 6. 2007 do 17. 10. 2007. Tabulka č. 2 jsou výsledky stěrů od 18. 10. 2007 do 1. 11. 2007. Výsledky stěrů obou tabulek jsou hodnocené dohromady.

38

Tabulka č. 1 – Výsledky stěrů od 15. 6. 2007 do 17. 10. 2007 z fólie A a stěrů z podlahy 3x denně, červeně je označený úbytek bakterií 15. 6. 2007

I. odběr – 6.15 hod.

II. odběr

III. odběr

fólie

masivně Staphylococcus

neproveden

neproveden

koaguláza negat. (SKN) podlaha

neproveden

neproveden

neproveden

18. 6. 2007

I. odběr - 7 hod.

II. odběr - 9.10 hod.

III. odběr - 14.15 hod.

fólie

negativní

četné SKN, oj. Micrococcus četné SKN, oj. Micrococcus species

species

podlaha

neproveden

neproveden

neproveden

19. 6. 2007

I. odběr – 6.30 hod.



fólie

negativní

četné SKN, sporulující

četné SKN, oj. Micrococcus

mikroorganismy

species

podlaha

neproveden

neproveden

masivně SKN

20. 6. 2007

I. odběr



fólie

neproveden

2 kolonie SKN

masivně SKN

podlaha

neproveden

oj. SKN

SKN, Micrococcus sp., sporulující mikroorg.

21. 6. 2007

I. odběr



fólie

neproveden

oj. SKN, oj. sporulující

masivně SKN, Micrococcus

mikroorg.

sp., sporulující mikroorg.

oj. SKN, oj. sporulující

oj. SKN

podlaha

neproveden

mikroorg. 11. 10. 2007 I. odběr

II. odběr - 9 hod.


fólie

neproveden

četné SKN

masivně SKN, četné Gram-

podlaha

neproveden

masivně SKN, oj. Gram-

oj. SKN, ASM

15. 10. 2007 I. odběr

II. odběr - 9 hod.


fólie

četné Gram+, Gram-

četné Micrococcus, SKN,

neproveden

Grampodlaha

neproveden

masivně SKN, Micrococcus

masivně Micrococcus, SKN, Gram-

17. 10. 2007 I. odběr

II. odběr - 9 hod.

III. odběr - 13 hod.

fólie

neproveden

četné SKN, oj. ASM

masivně Gram-,SKN, ASM

podlaha

neproveden

masivně Gram-, SKN,

neproveden

ASM

39

Tabulka č. 2 - Výsledky stěrů od 18. 10. 2007 do 1. 11. 2007 z fólie A a stěrů z podlahy 3x denně, červeně je označený úbytek bakterií 18. 10. 2007 I. odběr - 6.40 hod.

II. odběr - 10 hod.


fólie

masivně Gram-, SKN

SKN, ASM

četné SKN

podlaha

Gram-, SKN

masivně Gram-, SKN

masivně SKN, Micrococcus, Gram-

22. 10. 2007 I. odběr - 6.00 hod.

II. odběr - 9 hod.

fólie

četné SKN, oj. ASM, Gram- masivně SKN, Gram-,



Micrococcus podlaha

masivně SKN, Gram-

četné SKN, Gram-,

oj. SKN, oj. Gram-, ASM

Micrococcus 23. 10. 2007 I. odběr - 6.20 hod.

II. odběr - 9 hod.


fólie

masivně Gram-, Gram+

četné Gram-, Gram+

četné Gram-, Gram+

podlaha

četné Gram-, Gram+, ASM

Gram+, oj. Gram-

Gram+, oj. Gram-

24. 10. 2007 I. odběr - 6 hod.

II. odběr - 9 hod.


fólie

masivně Gram-, Gram+

SKN, oj. Gram-

četné SKN, oj. Gram-

oj. SKN, oj. ASM

25. 10. 2007 I. odběr - 6.30 hod.

II. odběr - 9 hod.


fólie

četné SKN

SKN

masivně SKN

podlaha

SKN, oj. Gram-

masivně SKN, Gram-

oj. SKN

29. 10. 2007 I. odběr - 6.00 hod.



fólie

četné SKN, oj. ASM, Gram- masivně SKN, Gram-,

četné Gram+, oj. Gram-, oj. ASM

podlaha

Gram+, oj. Gram-


Micrococcus podlaha

četné SKN, Gram-,

oj. SKN, oj. Gram-, oj.

Micrococcus

ASM

30. 10. 2007 I. odběr - 7.40 hod.



fólie



SKN

podlaha

masivně SKN, oj. ASM

SKN, oj. ASM

oj. SKN, oj. ASM

31. 10. 2007 I. odběr - 6.30 hod.



fólie


masivně SKN

četné Gram+

podlaha

masivně Gram+, Gram-

masivně SKN

Gram+, Gram-

1. 11. 2007

I. odběr - 6.30 hod.



fólie

masivně Gram+, Gram-,

četné ASM, Gram+,


ASM


četné Gram+, ASM

masivně ASM, Gram+,

podlaha

oj. SKN,oj. Gram-

Gram-

40


Kvalitativní hodnocení fólie A: Ad 1) ve výsledcích stěrů z fólie A z čistého listu fólie byl pouze 2x první stěr negativní (18. 6. 2007, 19. 6. 2007). V dalších provedených stěrech z čistého listu byl identifikován četný nebo masivní nárůst stafylokoků koaguláza negativních (SKN) a Gram+

i

Gram-

mikroflóry.

Vzácně

byly

nalezeny

aerobní

sporulující

mikroorganizmy (ASM). Vybrané kmeny mikroorganizmů ze skupiny G- považujeme za indikátory fekálního znečištění, proto naše nálezy na novém listu fólie jsou nevyhovující. V těchto případech nový list fólie nezabránil zavlékání nevhodných mikroorganizmů na JIP. Pro tyto nálezy na novém listu nemáme vysvětlení, k dalšímu šetření by se měl vyjádřit výrobce. Ad 2) ve výsledcích stěrů z použitého listu fólie nebyl v dalších stěrech rozdíl ve spektru izolovaných mikroorganizmů (mikrokoky, stafylokoky koaguláza negativní – SKN, aerobní sporulující mikrobi - ASM , Gram- a Gram+ mikroflóra. Nálezy mikrokoků a aerobně sporulující mikroorganizmy (ASM) pochází z běžné vzdušné mikroflóry, nejedná se o patogeny, které by ohrožovaly život pacienta. Nález Gram+ a Gram- je epidemiologicky významný zejména při nálezu většího počtu. Ad 3) až na výjimky nálezy na listu fólie byly shodné s nálezy mikrobů na podlaze za fólií co do spektra mikroorganizmů – Stafylokokus koaguláza negativní SKN, aerobní sporulující mikrobi ASM, Gram+ a Gram- mikroflóra.

Kvantitativní hodnocení fólie A: Celkem mělo být provedeno 102 stěrů, 21 stěrů z provozních důvodů nebylo odebráno. Z 81 provedených stěrů bylo možné hodnotit pouze 74 stěrů, protože 7x nebyl proveden kontrolní stěr z podlahy k porovnání, zda ubylo bakterií. Kvantitativně byly hodnoceny nálezy ve 3 stupních: ojediněle, četně a masivní nárůst. Jako úbytek jsme hodnotili např. pokud byl na fólii nález bakterií masivně a na podlaze za fólií již četně. Z 37 možných porovnání (tj. ze 74 stěrů) byl úbytek bakterií na podlaze v I. odběru 6x, v II. odběru 3x, ve III. odběru 11x. Na fólii A byl celkem 20x úbytek bakterií, v dalších případech byl výsledek 4x stejný, 13x byl nález zhoršený. Ve třetím stěru v odpoledních hodinách byly prokazatelně lepší výsledky na podlaze za fólií (v 41

11 případech úbytek). Tento třetí odběr byl vždy proveden po poledním úklidu podlahy uklízečkou po rušném pohybu osob z řad zaměstnanců, kteří se ve stejné obuvi pohybují v celém areálu ústavu. Po poledním úklidu se snižuje počet průchodů zdravotníky, převládá pohyb návštěv.

Hodnocení 3. způsobu testování fólie A: Během testování jsme sledovali množství mechanických nečistot na fólii, které se viditelně zvyšovalo zátěží a délkou doby použití listu fólie. Při zvýšeném zašlapání se snižovala lepivost, ale ta se nedala objektivně hodnotit. Fólie zachytily velké množství nečistot.

U fólie A celkové kvalitativní a kvantitativní hodnocení neprokázalo účinnost v zabránění zavlečení mikroflóry na oddělení. Nezjistili jsme pokles mikrobů na podlaze za fólií. Nebyla tedy prokázaná antimikrobiální účinnost fólie. Na lepící ploše fólie bylo zachyceno velké množství mechanických nečistot z obuvi, z koleček inkubátorů, ventilátorů a vozíků. Výsledky mohou být multifaktoriálně ovlivněny – kvalitou úklidu, počtem procházejících osob a ročním obdobím.

42

Fólie B Na fólii B, která se testovala 5 dnů se podařilo kompletní plánované šetření tj. 6 odběrů denně (3x fólie, 3x podlaha), bylo provedeno celkem 30 stěrů ve dnech od 7. 11. 2007 do 13. 12. 2007: - I. odběr z nového listu - II. odběr v době intenzivního průchodu personálem - III. před začátkem návštěv - pro porovnání stěry z podlahy za fólií ve stejnou dobu.

Tabulka č. 3 – Výsledky stěrů od 7. 11. 2007 do 13. 12. 2007 z fólie B a stěrů z podlahy, provedené 3x denně, červeně je označený úbytek bakterií 7. 11. 2007




fólie

Gram+, Gram-,

četné ASM, Gram+,


ASM


četné Gram+, ASM

masivně ASM, Gram+


12. 11. 2007 I. odběr - 7.00 hod.



fólie

četné SKN, Gram-


četné ASM,SKN

podlaha

masivně SKN, ASM


masivně SKN, ASM

6. 12. 2007




fólie

četné SKN, Micrococcus

četné SKN, Micrococcus,

masivně SKN, Gram+,

ASM

Gram-, ASM, Micrococcus

podlaha

podlaha

masivně SKN, Micrococcus masivně SKN, Micrococcus četné ASM, SKN ASM

12. 12. 2007 I. odběr - 6.45 hod.



fólie

četné SKN, Micrococcus,

masivně SKN, Gram+,

ASM

Gram-, ASM, Micrococcus

podlaha


masivně SKN, Micrococcus masivně SKN, Micrococcus četné ASM, SKN ASM

13. 12. 2007 I. odběr - 7.00 hod.



fólie


masivně Gram+


četné Gram+

četné SKN, GramMicrococcus

podlaha

četné SKN, GramMicrococcus

43

V analýze výsledků stěrů z fólie B nebyl žádný výsledek negativní. Kvalitativní hodnocení fólie B: Ve stěrech nebyl rozdíl ve spektru izolovaných mikroorganizmů (mikrokoky, stafylokoky koaguláza negativní – SKN, aerobní sporulující mikrobi - ASM, Grama Gram+ mikroflóra). Kvantitativní hodnocení fólie B: Kvantitativně byly hodnoceny nálezy ve 3 stupních: ojediněle, četně a masivní nárůst. Jako úbytek jsme hodnotili např. pokud byl na fólii nález bakterií masivně a na podlaze za fólií již četně. Z 15ti možných porovnání (tj. ze 30ti stěrů) bylo celkem 9x zvýšení počtu mikrobů, 1x stejný počet v I. odběru, 1x úbytek ve II. odběru, 4x úbytek ve III. odběru v odpoledních hodinách. Tento třetí odběr byl vždy proveden po poledním úklidu podlahy uklízečkou po rušném pohybu osob z řad zaměstnanců, kteří se ve stejné obuvi pohybují v celém areálu ústavu. Po poledním úklidu se snižuje počet průchodů zdravotníky, převládá pohyb návštěv. Na fólii B byl celkem 5x úbytek bakterií. Hodnocení 3. způsobu testování fólie B: Během testování jsme sledovali množství mechanických nečistot na fólii, které se viditelně zvyšovalo zátěží a délkou doby použití listu fólie. Při zvýšeném zašlapání se snižovala lepivost, ale ta se nedala objektivně hodnotit. Fólie zachytily velké množství nečistot. U fólie B celkové kvalitativní a kvantitativní hodnocení neprokázalo účinnost v zabránění zavlečení mikroflóry na oddělení. Nezjistili jsme pokles mikrobů na podlaze za fólií. Nebyla tedy prokázaná antimikrobiální účinnost fólie. Na lepící ploše fólie bylo zachyceno velké množství mechanických nečistot z obuvi, z koleček inkubátorů, ventilátorů a vozíků. Výsledky mohou být multifaktoriálně ovlivněny – kvalitou úklidu, počtem procházejících osob a ročním obdobím.

44

Fólie C

U fólie C, která se testovala 5 dnů se podařilo kompletní plánované šetření 6 odběrů denně (3x fólie, 3x podlaha), bylo provedeno 30 stěrů ve dnech od 9. 1. 2008 do 21. 1. 2008: - I. odběr z nového listu - II. odběr v době intenzivního průchodu personálem - III. před začátkem návštěv - pro porovnání stěry z podlahy za fólií ve stejnou dobu.

Tabulka č. 4 – Výsledky stěrů od 9. 1. 2008 do 21. 1. 2008 z fólie C a stěrů z podlahy 3x denně, červeně je označený úbytek bakterií 9. 1. 2008




fólie

četné SKN, oj. Gram-

masivně SKN

SKN, Micrococcus, oj. Gram-, oj. ASM

podlaha

četné SKN, Gram-

masivně SKN

SKN, Micrococcus, oj. Gram-, oj. ASM

10. 1. 2008



III. odběr – 13.15 hod.

fólie

negativní

četné SKN, oj. Gram-,

oj. SKN, oj. Gram-

oj. Micrococcus podlaha

oj. SKN

četné SKN, oj. Gram-,


oj. Micrococcus 14. 1. 2008




fólie

masivně SKN, Gram-

masivně Gram-, SKN

masivně Gram-, SKN, oj. Micrococcus

podlaha

masivně SKN, Gram-

masivně Gram-, SKN

četné Gram-, SKN, oj. Micrococcus

15. 1. 2008




fólie

oj. SKN, oj. Gram-

četné SKN

oj. SKN, oj. ASM

podlaha


masivně SKN

četné SKN

21. 1. 2008




fólie

SKN, oj. Gram-, oj. Gram+


Gram-

podlaha

SKN, oj. Gram-, oj. Gram+


masivně Gram-, SKN

45

V analýze výsledků stěrů z fólie C byl pouze 1x negativní výsledek (10. 1. 2008) z čistého listu fólie. Kvalitativní hodnocení fólie C: V dalších stěrech v I., II. i III. odběru nebyl rozdíl ve spektru izolovaných mikroorganizmů (mikrokoky, stafylokoky koaguláza negativní – SKN, aerobní sporulující mikrobi - ASM tj. vzdušná flóra, není patogen, dále Gram-, Gram+ mikroflóra). Kvantitativní hodnocení fólie C: Kvantitativně byly hodnoceny nálezy ve 3 stupních: ojediněle, četně a masivní nárůst. Jako úbytek jsme hodnotili např. pokud byl na fólii nález bakterií masivně a na podlaze za fólií již četně. Z 15ti možných porovnání (tj. ze 30ti stěrů) byl 5x zvýšený nález bakterií, 9x stejný, 1x úbytek bakterií. Hodnocení 3. způsobu testování fólie C: Během testování jsme sledovali množství mechanických nečistot na fólii, které se viditelně zvyšovalo zátěží a délkou doby použití listu fólie. Při zvýšeném zašlapání se snižovala lepivost, ale ta se nedala objektivně hodnotit. Fólie zachytily velké množství nečistot.

U fólie C celkové kvalitativní a kvantitativní hodnocení neprokázalo účinnost v zabránění zavlečení mikroflóry na oddělení. Nezjistili jsme pokles mikrobů na podlaze za fólií. Nebyla tedy prokázaná antimikrobiální účinnost fólie. Na lepící ploše fólie bylo zachyceno velké množství mechanických nečistot z obuvi, z koleček inkubátorů, ventilátorů a vozíků. Výsledky mohou být multifaktoriálně ovlivněny – kvalitou úklidu, počtem procházejících osob a ročním obdobím.

46

Celkové hodnocení 1. způsobu testování V celkovém hodnocení fólií A, B, C byl z 67 porovnání tj. ze 134ti stěrů úbytek bakterií na podlaze za fólií 26x. Neprokázali jsme jejich antimikrobiální účinnost. Celkové hodnocení 3. způsobu testování Na fóliích A, B, a C bylo zachyceno velké množství viditelných mechanických nečistot na ploše fólie. Testování potvrdilo jejich mechanický záchyt nečistot.

47

Hodnocení výsledků 2. způsobu testování fólie C 1 a D

Fólie C 1 Pro lepší orientaci v účinnosti fólie jsme testovali přímo její účinek na obuv dobrovolníků. Testování proběhlo 21. 1. 2008, bylo odebráno 36 stěrů u 9ti osob. 4x byly odebrány stěry z podrážek bot (viz tab. č. 4) skupině 9ti dobrovolníků sterilním tampónem: - před vstupem na oddělení a po projití přes list lepící fólie již používané - před vstupem na oddělení a po projití přes nový čistý list lepící fólie.

Tabulka č. 5 – Výsledky stěrů 21. 1. 2008 z podrážek bot před vstupem a po projití přes použitou fólii a čistou fólii, červeně je označen úbytek bakterií Stěry z podrážek bot v 7.30 hod.

Stěry z podrážek bot v 7.50 hod.

před vstupem na oddělení


a po průchodu přes použitou fólii

a po průchodu přes čistou fólii

1/ před vstupem

masivně ASM, oj. Gram-, SKN

četné ASM, oj. Gram-, SKN

1/po průchodu

ASM, Gram-, SKN

méně četné ASM, Gram-

2/před

masivně ASM

oj. SKN, oj. ASM

2/po

oj. ASM, oj. SKN


3/před

oj. ASM, oj. SKN

četné ASM, Gram-

3/po

oj. SKN, oj. Gram-

oj. ASM, Gram-

4/před

četné ASM, oj. Gram-, SKN

četné ASM, Gram-, SKN

4/po

oj. ASM, oj. Gram-

oj. ASM, oj. Gram-

5/před

četné SKN, Gram-, oj. ASM

četné ASM, četné Gram-, oj. SKN

5/po

oj. ASM, oj. Gram-

oj. ASM, oj. Gram-

6/před

četné Gram-, oj. ASM, oj. SKN

četné SKN, oj. Gram-, oj. ASM

6/po

četné Gram-, ASM, SKN

oj. ASM

7/před

oj. Gram-

oj. ASM, SKN, oj. Gram-

7/po

oj. ASM, SKN, oj. Gram-

oj. SKN, oj. ASM

8/před

oj. ASM, SKN

masivně ASM, Gram-, SKN

8/po

oj. ASM, SKN

oj. ASM, oj. Gram-

9/před

oj. ASM, SKN

četné ASM, SKN

9/po

oj. ASM, oj. Gram-

oj. SKN

21. 1. 2008

48

Kvantitativní hodnocení fólie C1:

Kvantitativně byly hodnoceny nálezy ve 3 stupních: ojediněle, četně a masivní nárůst. Jako úbytek jsme hodnotili např. pokud byl na obuvi nález bakterií masivně před vstupem na oddělení a četně po průchodu přes fólii. V analýze výsledků fólie C1 jsme na podrážce bot zjistili změnu počtu bakterií. Po průchodu 9ti osob přes list fólie již používaný byl 4x úbytek bakterií, 2x nárůst bakterií (Gram-) a 3x stejný počet bakterií. Po průchodu 9ti osob přes čistý list fólie jsme prokázali 8x úbytek bakterií a v jednom případě došlo k nárůstu běžné mikroflóry (SKN stafylokokus koaguláza negativní). Celkem z 18ti porovnání (tj. z 36ti stěrů) u fólie C 1 byl úbytek bakterií na podrážkách bot 12x. U čisté fólie byl úbytek bakterií 8x a na použité byl úbytek 4x, z toho lze potvrdit lepší účinnost čisté fólie.

Kvalitativní hodnocení fólie C1:

Ve spektru se objevovaly častěji ASM - aerobní sporulující mikrobi (běžná vzdušná flóra, není patogen), dále SKN - stafylokokus koaguláza negativní, Gram+ a Grammikroflóra. Pro malý počet čísel nelze soubor statisticky vyhodnotit.

Graficky znázorněno – graf č. 1 a graf č. 2.

49

Graf č. 1 – Mikrobiální stěry 21. 1. 2008 z podrážek bot před vstupem na oddělení (znázorněno modrou barvou) a po projití přes již použitou fólii (znázorněno červenou barvou)

Graf č. 2 – Mikrobiální stěry 21. 1. 2008 z podrážek bot před vstupem na oddělení (znázorněno modrou barvou) a po projití přes čistou novou fólii (znázorněno červenou barvou) 50

Fólie D

Pro lepší orientaci v účinnosti fólie jsme testovali přímo účinek fólie na obuvi dobrovolníků (obr. č. 17).

Testování proběhlo 20. 2. 2008, bylo odebráno 52 stěrů u 13ti dobrovolníků.

4x byly odebrány stěry z podrážek bot skupině 13ti dobrovolníků sterilním tampónem: - před vstupem na oddělení a po projití přes list lepící fólie již používané - před vstupem na oddělení a po projití přes nový čistý list lepící fólie.

Obr. č. 17 – Průchod přes fólii

51

Tabulka č. 6 – Výsledky stěrů 20. 2. 2008 z podrážek bot před vstupem a po projití přes použitou a čistou fólii, červeně označený úbytek bakterií Stěry z podrážek bot v 8.30 hod.

Stěry z podrážek bot v 9.00 hod.



a po průchodu přes použitou fólii

a po průchodu přes čistou fólii

1/ před vstupem

masivně ASM, Gram-, SKN

četné ASM

1/po průchodu

četné ASM, Gram-, SKN

četné ASM

2/před

četné ASM

četné ASM, oj. Micrococcus, SKN

2/po

masivně ASM

ASM, oj. SKN

3/před

četné ASM

masivně ASM

3/po

četné ASM

masivně SKN, ASM

4/před

masivně ASM, Gram-, Micrococcus

četné Gram-, oj. Micrococcus, SKN,

20. 2. 2008

ASM 4/po

četné ASM

oj. Gram-, oj. ASM, oj. SKN

5/před

četné ASM

oj. ASM, četné SKN

5/po

masivně ASM, oj. Micrococcus

masivně Micrococcus, oj. ASM

6/před

četné ASM

četné SKN, oj. Gram-, oj. ASM

6/po

masivně SKN

oj. ASM

7/před

masivně ASM

masivně ASM

7/po

masivně ASM

masivně ASM

8/před

masivně ASM, SKN

masivně SKN, ASM, oj. Gram-

8/po

četné ASM

četné ASM, oj. SKN, oj. Micrococcus

9/před

masivně ASM

masivně ASM

9/po

četné ASM

četné ASM

10/před

četné ASM, oj. SKN

masivně ASM

10/po

četné ASM, oj. SKN

četné ASM

11/před

četné ASM

masivně ASM, Micrococcus

11/po

četné ASM, oj. Micrococcus

četné ASM, Micrococcus

12/před

ASM, oj. Gram-

masivně ASM, Micrococcus

12/po

ASM

četné ASM

13/před

četné ASM

četné SKN, ASM

13/po

ASM

oj. Gram-

Kvalitativní hodnocení fólie D:

Ve spektru se objevovaly častěji ASM – aerobní sporulující mikroby, dále SKN – stafylokokus koaguláza negativní, Gram+ a Gram- mikroflóra. 52

Kvantitativní hodnocení fólie D:

Kvantitativně byly hodnoceny nálezy ve 3 stupních: ojediněle, četně a masivní nárůst. Jako úbytek jsme hodnotili např. pokud byl na obuvi nález bakterií masivně před vstupem na oddělení a četně po průchodu přes fólii. V analýze výsledků fólie D jsme na podrážce bot zjistili změnu počtu bakterií: po průchodu 13ti osob přes list fólie již používané bylo 5x zlepšení (úbytek bakterií), 5x stejný počet bakterií a 3x zhoršení nárůst běžné mikroflóry epidemiologicky nevýznamné. Po průchodu 13ti osob přes čistý list fólie jsme prokázali 8x úbytek bakterií, 3x nález shodný a ve dvou případech došlo k nárůstu běžné mikroflóry - SKN stafylokokus koaguláza negativní a Grambakterií. Celkem z 26ti porovnání (tj. 52 stěrů) byl úbytek bakterií 13x. Pro malý počet čísel nelze soubor statisticky vyhodnotit. Graficky znázorněno – graf č. 3 a graf č. 4.

Graf č. 3 - Mikrobiální stěry 20. 2. 2008 z podrážek bot před vstupem na oddělení (znázorněno modrou barvou) a po projití přes již použitou fólii (znázorněno červenou barvou)

53

Graf č. 4 – Mikrobiální stěry 20. 2. 2008 z podrážek bot před vstupem na oddělení (znázorněno modrou barvou) a po projití přes čistou novou fólii (znázorněno červenou barvou)

54

Celkové hodnocení 2. způsobu testování fólií C 1 a D

Provedli jsme 88 stěrů z podrážek obuvi.

U fólie C 1 a D jsme porovnávali 22 stěrů z podrážek obuvi před vstupem na oddělení s 22ti stěry z podrážek obuvi po projití přes fólii čistou, zde byl úbytek 16x.

U fólie C 1 a D jsme porovnávali 22 stěrů z podrážek obuvi před vstupem na oddělení s 22ti stěry z podrážek obuvi po projití přes již používanou fólii, zde jsme zaznamenali úbytek bakterií 9x.

Celkem ze 44 stěrů z obuvi před vstupem na oddělení a pro kontrolu se 44 stěry z obuvi po průchodu přes fólii C 1 a D jak čistou tak použitou byl úbytek bakterií 25x. Nezjistili jsme tedy výrazný pokles bakterií.

Rozdíl účinnosti na podrážkách bot byl mezi čistou a použitou fólií. Z 22 stěrů z podrážek bot byl úbytek bakterií na botách po projití přes čistou fólii 16x a z 22 stěrů po projití po již používané fólii byl úbytek bakterií pouze 9x. Z toho vyplývá, že je lepší účinnost u fólie čisté než u fólie již zatížené průchodem více hodin.

55

5

Diskuse

K uvedené problematice jsem nenašla podobné publikované údaje, diskuse odráží pouze mé osobní zkušenosti a nepublikovaná stanoviska kolegů a zdravotnických pracovníků ve stejném oboru. Na JIP jsme testovali 4 typy rohoží. Pouze 3x byl první odběr z čistého listu bez mikrobiálního nálezu. Ve spektru izolovaných mikroorganismů se objevovaly mikrokoky, stafylokok koaguláza negativní, aerobní sporulující mikrobi, Gram+, ojediněle G- mikroflóra. K analýze 1. způsobu testování V hrubém kvantitativním odhadu u fólie A z 37 možných porovnání výsledků z listu fólie a podlahy byl úbytek bakterií 20x, u fólie B z 15ti porovnání byl úbytek bakterií 5x, u fólie C z 15ti porovnání byl úbytek bakterií 1x. Celkem ze 134 stěrů, tedy z 67 porovnání výsledků stěrů z listu fólie A, B, C a podlahy byl zaznamenán úbytek bakterií 26x. Nebyla prokázaná antibakteriální účinnost testovaných fólií. K analýze 2. způsobu testování V analýze výsledků stěrů z bot před vstupem na oddělení a stěrů z obuvi po projití přes již použitý list – u fólie C1 z 9ti porovnání byl 4x úbytek bakterií, u fólie D ze 13ti porovnání byl 5x úbytek bakterií. Celkem tedy z 22 porovnání výsledků stěrů z obuvi před vstupem na oddělení a po průchodu přes již použitou fólii C1 a D byl 9x úbytek bakterií. V analýze výsledků stěrů z bot před vstupem na oddělení a stěrů z obuvi po projití přes čistý list - u fólie C1 z 9ti možných porovnání byl úbytek bakterií 7x, u fólie D byl ze 13ti porovnání 9x úbytek. Celkem tedy z 22 porovnání výsledků stěrů z obuvi před vstupem na oddělení a po projití přes čistou fólii C1 a D byl 16x úbytek bakterií. V celkovém hodnocení stěrů z bot a všech průchodů (přes čistou i použitou fólii) v počtu 44 porovnání byl úbytek bakterií 25x. Nezjistili jsme deklarovanou antimikrobiální účinnost testovaných fólií.

56

K analýze 3. způsobu testování Mechanický záchyt, lepivost fólie se nedala objektivně určit, hodnotily jsme ji pouze viditelným množstvím zachycených nečistot. Mechanický záchyt se viditelně zvětšoval počtem hodin provozu. Ke správnému používání vstupních rohoží je důležité poučit pomocný personál o úklidu, že se fólie nesmí umývat, protože tím se ztrácí její lepící účinek. Pečlivě provedený úklid výrazně zredukuje množství bakterií na podlaze. Rohože mají různé rozměry (45 - 90 cm x 100 - 115 cm), takže při nákupu rohoží lze vybrat takový rozměr, aby byla pokryta potřebná vstupní plocha. Testované rohože pokud byly úzké, jsme lepili 2 vedle sebe, pro zachování stejných podmínek pro zátěž. Různost velikostí rohoží je důležitá, protože musí obsáhnout celou vstupní šíři, aby přicházející osoby nemohly rohož překročit či obejít. Rohože jsou prezentovány jako vícevrstevné podlahové krytiny. Nosná vrstva přilne k podlaze nebo je umístěna v pevném rámu s nájezdovým okrajem, všechny 4 testované fólie byly nalepené na podlaze bez rámu. To, že rohože byly bez rámu jim nezhoršovalo kvalitu, ani nezpůsobovalo provozní problémy např. při nájezdu inkubátoru, protože výška testovaných rohoží je mezi 2,0 mm - 3,0 mm. V názvu rohoží a technických údajích uvádí výrobci a dodavatelé antimikrobiální, antibakteriální, fungicidní učinek, ale pouze v jednom případě jsou doloženy výsledky testů ze zahraničních laboratoří. Testování baktericidní účinnosti fólií by bylo vhodné ještě rozšířit o testovaní fólie v laboratorních podmínkách, zjistit účinnost fólie na různé druhy bakterií. Rohože mají různé počty stahovacích listů (30, 40, 60 listů), jednotlivé vrstvy jsou očíslovány, aby bylo zajištěno odstranění jen jedné vrstvy a byl zachován přehled o tom, kolik vrstev ještě zbývá. Další stahovací vrstvy jsou potažené lepidlem, na kterém ulpí jemné částice špíny z podrážek obuvi a pojezdových koleček přístrojů, inkubátorů. Lepidlo je netoxické. Výměna listů má být dle výrobce nebo prodejce za 24 hodin nebo tehdy, pokud kvůli nahromaděným nečistotám přestane horní vrstva lepit, což je velmi neurčitý termín. Lepivost po stržení listu byla různá a nedala se objektivně určit. Opotřebování fólie závisí na zátěži, přesto je nedostatečná informovanost ohledně nejdelšího intervalu potřeby výměny fólie v průvodní

57

dokumentaci. Informace o odolnosti proti otěru se týkají pouze lepivosti fólie. Většinou chybí nebo jsou povrchní časové údaje o době antibakteriální účinnosti. Tmavá barva fólie lépe indikuje zanesení plochy fólie mechanickou nečistotou. Testované fólie měly barvu: průhlednou, modrou, šedou a bílou. Modrá barva byla výborným indikátorem znečištění, zašlapaná plocha však, i když ještě lepící, vyvolávala dojem, že se na oddělení neuklízí. Doporučené provozní teploty vyhovují běžnému teplotnímu optimu na nemocničním oddělení. Nová balení fólie je nutné skladovat na plocho a nepokládat na hrany, protože by mohlo dojít k ohnutí fólie a tím špatnému nalepení, které může být příčinou pádu. Toto doporučují všichni prodejci. Účinnost lepících fólií mohou být multifaktoriálně ovlivněny – kvalitou úklidu, počtem procházejících osob, více jsou zatěžovány středy fólií než okraje a také jsou ovlivněny ročním obdobím. Fólie není vhodné používat v zimním a blátivém počasí, kdy se z podrážky bot špatně odstraňuje nečistota. Zašlapaný sníh a bláto do hrubé podrážky se na fólii nezachytí a rozpustí se až při pokojové teplotě u lůžka. V tuto dobu je lépe použít návleky na obuv. Přicházející osoby (personál, návštěvy) se musí poučit, že při průchodu musí přejít tuto vstupní fólii a nesmí ji obcházet nebo překračovat. V současné době jsou v prodeji lepící omyvatelné vstupní rohože, které nebyly předmětem zkoumání. Cena jednotlivých fólií je různá - záleží na dodavateli, velikosti a počtu kusů fólií v balení. Podle mého zjištění se nyní cena pohybuje: •

rozměr 60 cm x 115 cm od 33 do 41 Kč za list u balení 60ti listů

•

v loňském roce za fólii stejných rozměrů a balení byla cena za list 70 Kč.

Vysoká cena fólií se pravděpodobně odvíjí od deklarovaného antimikrobiálního účinku fólie. Antibakteriální účinnost vícevrstvých lepících fólií jsme neprokázali, ale její mechanický záchyt je obrovský.

58

Lepící fólie by se měly stát standardním vybavením vstupních prostorů JIP, operačních sálů a odděleních vyžadujících vysokou čistotu. Je mimo jakoukoli pochybnost, že úspora při šetření na prevenci se může negativně projevit při vysokých nákladech na léčbu a záchranu infikovaných novorozenců. Dodržování protiepidemického režimu je jedním ze základních etických projevů pracovníka.

59

6

Návrh řešení nedostatků

Efektivita používání vstupních rohoží a kvalita ošetření podrážek obuvi a pojezdových koleček jako ochrana před zavlečením mechanických nečistot a prachu závisí na uskutečnění celého procesu – od udržování čistoty na veřejných chodnících přes vybavení hrubou rohoží u hlavních vstupů do nemocnice až po vstup na oddělení. To vše ovlivňuje zátěž vstupní lepící rohože na oddělení, neudržované hlavní vstupy do nemocnice zátěž vstupních lepících fólií zvyšují. Rohože mají různé rozměry (45 - 90 cm x 100 - 115 cm), při použití musí obsáhnout celou vstupní šíři, aby přicházející osoby nemohly rohož překročit nebo obejít. Rohož musí být pevně nalepená na čistou podlahu, aby se neodlepovala a nebyla příčinou pádu. Tyto vícevrstevné podlahové krytiny se nesmí umývat, proto je nutné poučit pomocný personál. Na trhu jsou v současné době nabízeny lepící omyvatelné vstupní rohože, které nebyly předmětem zkoumání. Pomocný personál musí pečlivě provádět úklid podlahy, protože jen kvalitní prací lze omezit množství bakterií na zemi. Opotřebování fólie je závislé na zátěži. V průvodní dokumentaci je nedostatečná informace ohledně nejdelšího intervalu výměny fólie a o době působení na bakterie. Podle testování je vhodná častější výměna listů, tím její používání cenově nákladnější. Výměna listů má být dle výrobce nebo prodejce tehdy, pokud kvůli nahromaděným nečistotám přestane horní vrstva lepit, což je velmi neurčitý termín. Lepivost nešla objektivně určit. Zašlapaná plocha fólie podle vzhledu (i během 2 hodin), ale ještě lepící působí neesteticky, vyvolává dojem neuklízení. Proto by bylo možná lepší zvolit barvu, kde tento nedostatek zanikne. Dobré je, že jednotlivé vrstvy jsou očíslovány a tím je zajištěno odstranění jen jedné vrstvy a byl zachován přehled o tom, kolik vrstev ještě zbývá. Návštěvy a vstup cizích osob na oddělení je oproti dřívější době již velmi volný, přesto je nutné určitá režimová opatření dodržovat, aby se zabránilo zavlékání mikroorganizmů do dalšího epidemiologicky rizikovějšího prostředí – k dětem. Osoba si ihned po vstupu na oddělení očistí obuv na pásu koberce, kde se zbaví hrubých nečistot, potom si na obuv oblékne návleky nebo přejde po lepící fólii. Výhodou 60

vstupní lepící fólie je, že odstraní nečistoty na podrážce bez manipulace rukou. Pokud se používají návleky, je nutné, aby byly viditelně rozdělené na čisté a použité, aby nedošlo k míchání. Přicházející osoba si navlékne návleky na boty, vstoupí do tzv. filtru, kde musí být umyvadlo na umytí rukou. To je po navlékání návleků velmi důležité, protože mohlo dojít ke kontaminaci rukou znečištěnou obuví. Již s čistýma rukama si přicházející osoby oblékají čistý látkový empír nebo empír na jedno použití. Nelze používat obě metody zároveň, návleky by se přilepily na fólii a roztrhaly. Je dobré obě metody užívat podle každodenní situace. Návleky je lépe používat v zimním a blátivém počasí, kdy se z podrážky bot špatně odstraňuje nečistota. Zašlapaný sníh a bláto do hrubé podrážky se na fólii nezachytí a rozpustí se až při pokojové teplotě u lůžka. Velmi důležitý je pečlivý úklid, který výrazně zredukuje množství bakterií na podlaze.

Lepící vstupní rohože by se měly stát standardním vybavením vstupních prostorů, které vyžadují vysokou čistotu. Je mimo jakoukoli pochybnost, že šetřit na prevenci se může negativně projevit při vysokých nákladech na léčbu a záchranu infikovaných novorozenců.

61

Závěr Prací byla potvrzena hypotéza č. 1, že vybavení vstupních prostor lepící rohoží je efektivní v zabránění zavlékání mechanických nečistot a prachu. Lepící rohože, stejně jako ostatní ochranné návleky na obuv, snižují nároky na úklid místností za rohoží. Navíc lepící fólie ošetří plochy nájezdových koleček lůžek, inkubátorů a přístrojů. Nevyžadují manipulaci ruky se znečištěnou obuví, která je nutná při navlékání návleků (což ve svém důsledku sníží riziko zavlékání nečistot a mikroorganizmů špinavýma rukama až k novorozenci). Hypotéza č. 2 nebyla potvrzena, testování neprokázalo deklarovanou antimikrobiální účinnost fólií na podkladě mikrobiálních vyšetření. Výsledky mohou být multifaktoriálně ovlivněny – kvalitou úklidu, počtem procházejících osob a ročním obdobím.

Obr. č. 18 – Vstupní rohož

62

Anotace Příjmení a jméno autora: Smrčková Jitka Instituce: Masarykova univerzita, Lékařská Fakulta, Brno Název práce: Hygienický režim na neonatologickém oddělení JIP - vstupní bariéra Vedoucí práce: MUDr. Marie Kolářová, CSc. Počet stran: 69 Počet příloh: 0 Rok obhajoby: 2009 Klíčová slova: vstupní filtr, vstupní rohože, fólie

Kvalita klimatických podmínek a mikrobiální bezpečnost prostředí na odděleních v nemocnici je ovlivňována řadou provozních faktorů. Vyšší požadavky preventivního zabezpečení prostředí jsou kladeny především při zajišťování intenzivní péče u více vnímavých pacientů. Je nutné zabránit zavlékání mikrobiální kontaminace hned na úrovni vstupů všech zdravotnických prostředků, pomůcek a potřeb. Přicházející osoby prochází přes vstupní hygienický filtr. Při optimálním vybavení filtru mohou být efektivně bariérově oddělena známá tělní místa potenciálního vylučování mikrobů použitím např. ústních roušek, plášťů, mytím rukou včetně ošetření obuvi návštěvníků. Vstupní obuv může být zevně chráněna návleky; nečistoty na podrážce může odstranit i kvalitní lepící fólie. The quality of micro climatic conditions and environmental microbial safety in hospital departments is affected by many traffic factors. The higher requirements for environmental protection are in intensive care due to more vulnerable patients. It is necessary to eliminate microbial contamination close to the entries for all medical facilities, instruments and requisites. The incoming persons are passing through the entrance hygienic philter. In the case of optimal philter equipment it could be effectively separated well known body places which are potentially infectious by using e.g. face masks, coats, hand washing including shoes management of visitors. Shoes could be preserved by disposable plastic shoe covers, surface soil on the sole could be clean up by quality adhesive foil.

63

Seznam použité literatury a pramenů 1. BURIAN V., ZIKMUND V., TUČEK J., Epidemiologie porodnickoneonatologického oddělení, Česká Pediatrie 1957; 12:208-214 2. BRACHFELD K., ČERNAYOVÁ E., Pediatrie I., Avicenum, zdravotnické nakladatelství, Praha, 1980, 08-009-82 3. IVANOVÁ K., JUŘÍČKOVÁ L., Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením, Univerzita Palackého, Olomouc, 2005, skripta, ISBN 80-244-0992-5 4. JUNGMANOVÁ Č., KUBÁT K., KUČERA J., MELICHAR V., NEJEDLÁ Z., PAPOUŠEK H., POLÁČEK K., ROUŠAROVÁ J., ZNAMENÁČEK K., Péče o novorozence, Státní zdravotnické nakladatelství, Praha 1967 5. GOLDMAN DA., DURBIN WA., FREMAN J.: Nosocomial infections in a neonatalintensive care unit., J Infect Dis 1981,144,449-459 6. HAJDUK B., Organizace péče o nedonošené děti v oblasti, Pediatrické Listy 1954; 9:161-164 7. KUBÁT K., Novorozenecké oddělení kliniky péče o kojence v Praze-Podolí, Pediatrické Listy 1949; 4:200-205 8. KUBÁT K., Organizace novorozeneckých oddělení. Pediatrické Listy 1951; 6:168-169 9. KRAMER A., SCHWEBKE I., KAMPF G., BMC Infectious Diseases 2006, 130-162, volně přeložil a zkrátil Plesník V. 10. MELICHERČÍKOVÁ V., Sterilizace a dezinfekce ve zdravotnictví, GRADA Publishing 1998, ISBN: 80-7169-442-8 11. MELICHERČÍKOVÁ V., Sterilizace a dezinfekce v prevenci nozokomiálních nákaz, Galén, Praha, 2007, ISBN: 978-80-7262-468-3 12. MELICHERČÍKOVÁ V., Proč je nutné dezinfikovat?, Florence 2008, 4:116117 13. NIKLÍČEK L., ŠTEIN K., Dějiny medicíny v datech a faktech, Avicenum, zdravotnické nakladatelství, Praha, 1985, 08-042-85 14. PEYCHL I., Stáž ve Švédsku, Neonatologické Listy 1995; 1:303 15. POHLOVÁ J., Organizace práce na novorozeneckém oddělení, Pediatrické Listy 1951; 6:170-175

64

16. POLÁČEK K., Stavební řešení novorozeneckých oddělení, Pediatrické listy 1951; 6:170-172 17. STRAŇÁK Z., ŠEMBEROVÁ J., BERKA I., MELICHAR J., Neonatologické listy, 13/2007, číslo I, s. 14 – Nozokomiální infekce u novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti 18. SVOBODNÝ P., HLAVÁČOVÁ I., Dějiny lékařství v českých zemích, TRITON, 2004 ISBN: 80-7254-424-1 19. ŠRÁMOVÁ H. a kol., Nozokomiální nákazy II, MAXDORF, 2001, ISBN: 8085912-25-2 20. ŠTEMBERA Z., Historie české perinatologie, 2004, MAXDORF, ISBN: 807345-021-6, s. 46,47,55,75,150 21. TRAPL J., Učebnice praktického porodnictví, Melantrich, Praha, 1947, s. 589590 22. TRČA S., Cesty k dlouhověkosti, Avicenum, zdravotnické nakladatelství, Praha, 1987, 08-014-87, s. 45-47 23. VELEMÍNSKÝ M., ŠVIHOVEC Petr jr., VELEMÍNSKÝ M. jr., Infekce plodu a novorozence, ŽAMPACH P., Kapitola 4, Imunita plodu a novorozence, s. 6266 TRITON s.r.o. 2005, ISBN 80-7254-614-7

Internetový zdroj http://www.zdrav.cz/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=1841 16.05.2008

http://cs.wikipedia.org/wiki/Ign%C3%A1c_F%C3%BCl%C3%B6p_Semmelweis 16.05.2008

http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/314741-von-pettenkofer 16.05.2008

65

Seznam zkratek ASM - aerobní sporulující mikrobi GIT – gastrointestinální trakt JIP – jednotka intenzivní péče MRSA – Methicilin rezistentní stafylokokus NEC – nekrotická enterokolitida SKN – stafylokokus koaguláza negativní VRE – Vankomycin rezistentní enterokokus VSE – Vankomycin senzitivní enterokokus

66

Seznam obrázků Obr. č. 1 - Návštěva maminky………………………………………………………. 12 Obr. č. 2 - Leeuwenhoekův nákres bakterií, které objevil ve slinách…...………...…14 Obr. č. 3 - Antony van Leeuwenhoek……………………………………………….. 15 Obr. č. 4 - Ignác Fülöp Semmelweis………………………………………………....16 Obr. č. 5 - Kabrhel Gustav………………………………………………………...… 17 Obr. č. 6 - Max von Pettenkofer………………………………………………….…. 18 Obr. č. 7 - Novorozenec velmi nízké porodní hmotnosti 480 g..……………….…... 23 Obr. č. 8 - Vstupní fólie ………………………………………………………….…. 29 Obr. č. 9 - Krevní agar s rostoucími bakteriemi……………………...…………...… 31 Obr. č. 10 - Pohyb při stěru z fólie ………………………………………………….. 32 Obr. č. 11 - Petriho miska schéma označení……………………………….................33 Obr. č. 12 - Petriho miska nátěr.……………………………………………………... 33 Obr. č. 13 - Odběr štětičkou…………………………………………………………. 33 Obr. č. 14 - Petriho miska schéma označení……………………………….................34 Obr. č. 15 - Petriho miska nátěr.……………………………………………………... 34 Obr. č. 16 - Vstupní fólie mechanický záchyt……………………………………...... 36 Obr. č. 17 - Průchod přes fólii.……………………………………………………... 51 Obr. č. 18 - Vstupní rohož.……………………………………………………...

67

62

Seznam tabulek Tabulka č. 1 – Výsledky stěrů od 15. 6. 2007 do 17. 10. 2007………….…...……… 39 Tabulka č. 2 – Výsledky stěrů od 18. 10. 2007 do 1. 11. 2007.……………………... 40 Tabulka č. 3 – Výsledky stěrů od 7. 11. 2007 do 13. 12. 2007…..………………….. 43 Tabulka č. 4 – Výsledky stěrů od 9. 1. 2008 do 21. 1. 2008…………………….….. 45 Tabulka č. 5 – Výsledky stěrů 21. 1. 2008…………………………………………... 48 Tabulka č. 6 – Výsledky stěrů 20. 2. 2008…………………………………………... 52

68

Seznam grafů Graf č. 1 - Mikrobiální stěry 21. 1. 2008…………...………………………………....50 Graf č. 2 - Mikrobiální stěry 21. 1. 2008………..……………………………….…....50 Graf č. 3 - Mikrobiální stěry 20. 2. 2008………..……………………………….……53 Graf č. 4 - Mikrobiální stěry 20. 2. 2008…….....……………………………………..54

69

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Jitka Smrčková

Recommend Documents