Masarykova univerzita Lékařská fakulta
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2006
Eva Roupcová
Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP
U VERTEBROGENNÍCH PORUCH V OBLASTI KRČNÍ PÁTEŘE Bakalářská práce
v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Jaroslava Pochmonová
Eva Roupcová
obor fyzioterapie Brno, duben 2006
Jméno a příjmení autora: Eva Roupcová.
Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch v oblasti krční páteře.
Title of bachelor´s thesis: Medical rehabilitation plan and process in treatment of vertebrogenic diseases in cervical spine.
Pracoviště: KFDR FN u sv. Anny v Brně, odd. rehabilitace, DP Vinařská 6. Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová.
Rok obhajoby bakalářské práce: 2006.
Souhrn: Práce se obecně zabývá vertebrogenním onemocněním a komplexní
problematikou vertebrogenního onemocnění krční páteře. Obecná část zahrnuje
definici, etiologii, výskyt a patogenezi onemocnění. Dále popisuje základní
anatomické údaje, klinické obrazy a farmakologické postupy. Speciální část obsahuje komplexní léčebnou rehabilitaci, LTV, fyzikální léčbu, psychologic-
kou a sociální problematiku onemocnění. Zabývá se také návrhem životosprávy, zásadami školy zad a ergonomií práce. Zbytek práce je věnován kazuistice.
Summary: This thesis deals with vertebrogenic disease in general and with complex problem of vertebrogenic disease of cervical spine. Main part includes
definition, etiology, incidence and pathogenesis of the disease. Further on presents basic anatomical data, clinical features and processes of pharmacotherapy. Special part contains comprehensive medical rehabilitation, medical physical
education, physical therapy, psychological and social aspects of the disease. Also deals with lifestyle proposal, principles of back school and work ergonomy. Final part of the thesis is devoted to case study.
Klíčová slova: vertebrogenní, funkční porucha, bolest, krční páteř.
Key words: vertebrogenic, functional impairment, pain, cervical spine. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
3
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením
Mgr. Jaroslavy Pochmonové a konzultantky Mgr. Jaroslavy Pochmonové, a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Poděkování: Ráda bych poděkovala konzultantce a vedoucí Mgr. Jaroslavě Pochmonové za
čas strávený při konzultacích a za velmi důsledný dohled nad mou prací. A dále
paní J.P., že se mnou aktivně spolupracovala při plnění léčebně-rehabilitačního plánu a že mi dala souhlas k publikaci jejího osobního materiálu – snímku magnetické rezonance C páteře.
V Brně dne: 3. dubna 2006
4
Použité symboly a zkratky: bilat. C CB
bilaterální, oboustranný, tj. týkající se pravé i levé
strany
cervikální, krční, užívá se k označení 7 krčních obratlů
(C1-C7) či 8 krčních nervových kořenů cervikobrachiální
CC
cervikokraniální
CT
počítačová tomografie
Co
CTh DK
coccygeální, kostrční
cervikot(h)orakální (přechod)
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
HKK
horní končetiny
L
lumbální, bederní
lig.
ligamentum, vaz
HK inf.
LDK ligg.
horní končetina inferior, dolní
levá dolní končetina ligamenta, vazy
LS
lumbosakrální
maj.
major, větší
MG
myelografie
mm.
musculi, svaly
m.
MEP min. MR
musculus, sval motorické evokované potenciály minor, menší
magnetická rezonance
5
MyeloCT n.
OSVČ
myelografie s následným vyšetřením pomocí výpočetní
tomografie
nervus, nerv
osoba samostatně výdělečně činná
RHB
rehabilitace
S
sakrální, křížový
RTG
sf (proudy)
rentgen, rentgenový středofrekvenční (proudy)
SI
sakroiliakální (křížo-kyčelní) kloub
sup.
superior, horní
SSEP
somatosenzorické evokované potenciály
sy
syndrom
Th
t(h)orakální, hrudní
TrP
trigger point, spoušťový bod, trigger points, spoušťové
TENS ThL
< ≥
transkutánní elektroneurostimulace
t(h)orakolumbální
body
menší, méně
větší nebo rovno, více nebo rovno
6
OBSAH: 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ .................................................................9 1.1 OBECNÁ ČÁST.....................................................................................................9 1.1.1 DEFINICE ......................................................................................................9 1.1.2 ETIOLOGIE .................................................................................................10 1.1.3 VÝSKYT ......................................................................................................12 1.1.4 PATOGENEZE.............................................................................................13 1.1.5 ANATOMIE .................................................................................................15 1.1.5.1 PÁTEŘ, COLUMNA VERTEBRALIS .....................................................15 1.1.5.2 OBRATLE KRČNÍ, VERTEBRAE CERVICALES..................................15 1.1.5.3 SPOJENÍ NA PÁTEŘI, JUNCTURAE COLUMNAE VERTEBRALIS....17 1.1.5.4 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY, DISCI INTERVERTEBRALES (FIBROCARTILAGINES)........................................................................17 1.1.5.5 KLOUBY PÁTEŘNÍ, ARTICULATIONES INTERVERTEBRALES ......19 1.1.5.6 SPOJENÍ KRANIOVERTEBRÁLNÍ ........................................................19 1.1.5.7 VAZY PÁTEŘE........................................................................................20 1.1.5.8 SVALY, MUSCULI..................................................................................21 1.1.5.8.1 SVALY V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU........21 1.1.5.8.2 SVALY V OBLASTI DOLNÍHO KRČNÍHO SEKTORU...................22 1.1.6 FUNKČNÍ ANATOMIE ...............................................................................23 1.1.7 KLINICKÉ OBRAZY...................................................................................27 1.1.7.1 KLINICKÉ OBRAZY PRIMÁRNÍCH VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ OBECNĚ........................................................................27 1.1.7.1.1 VERTEBROGENNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM ............................27 1.1.7.1.2 PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM ..............................................28 1.1.7.1.3 RADIKULÁRNÍ SYNDROM .............................................................28 1.1.7.2 KLINICKÉ OBRAZY V OBLASTI KRČNÍ PÁTEŘE .............................30 1.1.7.2.1 KRČNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM ................................................30 1.1.7.2.2 KRČNÍ KOŘENOVÉ SYNDROMY...................................................38 1.1.7.2.3 KRČNÍ MYELOPATIE ......................................................................41 1.1.8 TERAPEUTICKÉ POSTUPY FARMAKOLOGICKÉ..................................42 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST...............................................................................................45 1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ ....................45 1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA..............................................................46 1.2.3 FYZIKÁLNÍ LÉČBA ...................................................................................48 1.2.4 ERGONOMIE A ŠKOLA ZAD ....................................................................50 1.2.5 ŽIVOTOSPRÁVA ........................................................................................53 1.2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ.....53 2 KAZUISTIKA..............................................................................................................56 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE ............................................................................................56 2.1.1 JMÉNO PACIENTA.....................................................................................56 2.1.2 VĚK, VÝŠKA, TĚLESNÁ HMOTNOST, POHLAVÍ ..................................56 2.1.3 ZAŘÍZENÍ, ODDĚLENÍ HOSPITALIZACE................................................56 2.1.4 PACIENT PŘIJAT S DIAGNÓZOU.............................................................56 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ ............................................................................................57 2.2.1 ANAMNÉZA................................................................................................57 2.2.2 DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ............................................................................58 7
2.2.3 2.2.4
LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO................................59 LÉČEBNÁ REHABILITACE ORDINOVÁNA KDY A Z JAKÉHO DŮVODU.....................................................................................................60 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE ..................62 2.3.1 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR V DEN PŘEVZETÍ PACIENTA DO REHABILITAČNÍ PÉČE.......................................................................62 2.3.1.1 CHŮZE.....................................................................................................62 2.3.1.2 ASPEKCE.................................................................................................63 2.3.1.3 PALPACE.................................................................................................65 2.3.1.4 ZKRÁCENÉ A OSLABENÉ SVALY.......................................................68 2.3.1.5 VYŠETŘENÍ HYBNOSTI PÁTEŘE ........................................................69 2.3.1.6 POHYBOVÉ STEREOTYPY ...................................................................72 2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN .................................................75 2.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ V PRŮBĚHU AMBULANTNÍ PÉČE .................................................................................76 2.3.4 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR A ZHODNOCENÍ PACIENTA PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ REHABILITACE ..................................................81 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ ....................................................................................83 3 ZÁVĚR ........................................................................................................................85 4 LITERATURA.............................................................................................................86 5 PŘÍLOHY ....................................................................................................................88
8
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 DEFINICE Pojem vertebrogenní onemocnění je souhrnný název pro řadu pestrých klinických obrazů, které jsou charakterizovány bolestmi, vegetativními změnami a po-
ruchami hybnosti. Společným jmenovatelem těchto syndromů je skutečnost, že porucha páteře je v jejich vzniku rozhodující nebo dokonce jedinou příčinou. Změny na páteři jsou zprvu jen funkční, později i morfologické. Projevují se různými klinickými (převážně algickými) symptomy v příslušných segmentech, kompresemi kořenů a výjimečně i míchy.
Rozeznáváme vertebrogenní onemocnění v užším slova smyslu (též
primární), tj. taková, která jsou podmíněna funkčními nebo degenerativními
změnami meziobratlových kloubů, destiček, periostu obratlů, vazů a svalů. A vertebrogenní onemocnění sekundární vyvolaná přesně vymezenou lézí
organického původu jako je nádor, kostní onemocnění, záněty páteře, trauma, vývojové vady apod. Posledně jmenované příčiny rovněž vedou ke klinickým
neurologickým syndromům včetně kořenových syndromů a myelopatie. Ta jsou však podstatně méně častá než primární vertebrogenní onemocnění, ale zato obvykle závažnější a vyžadující často urgentní diagnostiku a léčbu.
„Vertebrogenní onemocnění v užším slova smyslu jsou poruchy nesmírně
časté a v naší společnosti patří k nejčastějším příčinám pracovní neschopnosti. Jsou to nemoci dospělého věku, i když se jejich počátky dají vystopovat až do dětství“ (Janda, 1975).
9
1.1.2 ETIOLOGIE Příčiny vzniku vertebrogenních poruch v oblasti krční páteře se dělí na změny strukturální, funkční a kombinované stavy. 1. Strukturální změny: − vrozené:
a) vývojové změny obratlů – velmi řídké, hemivertebra (1-stranná skolióza v C páteři), jsou-li hemivertebry oboustranně (zrcadlově) – skolióza se neprojeví.
b) torticolis congenitalis – natržení m. SCM s hematomem během porodu (= řešitelná situace). Hematom může zvazivovatět a trvale způsobit asymetrii
hlavy i obličeje (v obličeji může často přetrvávat). Terapie: polohování do
opačné strany, k urychlení vstřebání hematomu – Priezznitzův obklad = izotermní vlhký obklad z bavlny, řádně vyždímat, na to igelit a bavlněnou
nebo vlněnou látku. Polarizované, polychromatické světlo – bioptron. Laser
– i u novorozence bez rizika, nemá-li hemorhagickou nemoc, vlnová délka
v oblasti červeného světla 632, 670, 690 nm, energetická hustota do 3J/cm2, výkon 20-30 mW, doba svícení odvisí od plochy, většina hematomů mizí
do 3-4 týdnů. Je-li hematom hodně malý a nepozná se, může vzniknout strukturální změna v m. SCM a v dalších svalů a následná asymetrie v oblasti krku, hlavy i obličeje.
c) iniciální smyslová porucha – sluchu, zraku může způsobit asymetrické postavení krku, hlavy.
d) Sprengelova deformita – primárně se týká lopatky, vysoké postavení díky kostěným můstkům do oblasti C páteře.
e) krční žebro – má kloubní spojení na rozdíl od megatransversu apod.
10
− získané:
a) obratle + intervertebrální klouby, b) ploténky, c) záněty,
d) tumory + metastázy,
e) degenerativní procesy, f) osteoporóza,
g) radikulární symptomatologie,
h) pseudoradikulární syndrom, CC sy, CB sy, skalenový sy, i) autoimunitní procesy – M. Bechtěrev, M. Forestier.
2. Funkční změny:
− měkkých tkání – kůže, podkoží, fascií, svalů (svalové dysbalance),
− intervertebrálních kloubů,
− myofasciální problematika – nejčastější vzory vyzařování bolesti, m. SCM, mm. scaleni, m. trapezius, m. levator scapulae,
− funkční kloubní blokády,
− pseudoradikulární symptomatologie, CC sy, CB sy,
− psychogenní bolesti.
3. Kombinované stavy strukturálních a funkčních změn. Vyšetření pacienta s bolestmi v C páteři: − neurologické,
− kineziologické,
− laboratoř – krevní obraz, leukocytóza, ionogram, glykemie,
− RTG vyšetření, CT, MR, angiografické vyšetření, Dopplerovo vyšetření,
− revmatologie ev. ortopedie.
Léčba: podle etiologie, funkční poruchy – manuální terapie, autoterapie, škola zad + LTV.
11
1.1.3 VÝSKYT Primární vertebrogenní onemocnění jsou mimořádně častým onemocněním
s významným sociálně-ekonomickým dopadem. Jde o nejčastější onemocnění
po nemocech horních cest dýchacích. Jsou vedoucí příčinou omezení aktivity
u lidí pod 45 roků věku (10-15 % prostonaných dní) a jde o páté nejčastější onemocnění, pro které jsou nemocní hospitalizováni. Roční prevalence se pohybuje kolem 15-45 %, celoživotní prevalence mezi 60-90 % a roční incidence
kolem 5 %. Odhaduje se, že 1 % populace je přechodně a 1 % trvale nemocných
pro vertebrogenní potíže. Jasně definované vertebrogenní neurologické syndro-
my se známkami postižení nervových struktur (radikulopatie a myelopatie) tvoří pouze 1/10 všech případů bolestí v zádech, přesto jsou jedním z nejčastějších neurologických onemocnění.
Rentgenologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté a přibývá
jich výrazně s věkem. Ve 20-30 letech se nacházejí u 5-10 %, po 60 letech až u 90 % populace. Vztah mezi rentgenovými změnami na páteři a klinickým
obrazem není přímo úměrný, takže i těžké změny mohou být klinicky němé a naopak závažný klinický syndrom nemusí být jimi provázen (Kolektiv, 1999).
„Epidemiologicky jsou bolesti páteře ve 40 % příčinou pracovní neschop-
nosti a v 70 % příčinou invalidizace nemocného pro nemoc pohybového ústrojí. Z těchto důvodů jsou bolesti páteře jedním z největších sociálně ekonomických problémů současné civilizace“ (Dungl, 2005).
12
1.1.4 PATOGENEZE Rozvoj degenerativních změn na páteři je multifaktoriální záležitost a u každého jedince budou jednotlivé faktory různě významné.
Primárně jde pravděpodobně o poruchu intervertebrálních disků (nejvíce
namáhaných a nejhůře cévně zásobovaných částech páteře), která vede k proliferativním změnám okolních struktur, zvláště kostí, kloubů, vazů a mening.
S věkem klesá obsah vody v meziobratlových discích, meziobratlové pro-
story se zužují a anulus fibrosus se vytlačuje do spinálního kanálu. Kolem
prominujícího anulus fibrosus se vytvářejí reaktivní osteofyty, které mohou až přemosťovat prostory mezi jednotlivými obratli. Nadbytečná tkáň se může šířit
i do intervertebrálních foramin. Tyto změny vedou ke zužování páteřního kanálu
a jeho otvorů. Mohou komprimovat nervové struktury a cévy zde lokalizované, i tkáně, které obsahují nervová zakončení pro bolest.
Degenerativní změny meziobratlové ploténky se označují jako diskopatie,
zatímco pro sekundární proliferativní změny v oblasti obratlových těl s tvorbou
osteofytů se užívá termín spondylóza (v užším slova smyslu). Pro degenerativní změny intervertebrálních kloubů označení spondylartróza (v anglické termino-
logii „facet osteoarthritis“) a pro změny v oblasti unkovertebrálních skloubení (viz příloha 8) se užívá termín unkovertebrální artróza. Označení spondylóza
v širším slova smyslu vyjadřuje také celý komplex uvedených degenerativních a proliferativních změn (Kolektiv, 1999).
Na vzniku a rozvoji spondylózy se podílejí:
− zhoršení krevního zásobení plotének (věk, kouření),
− mechanické přetěžování (mikrotraumata, vibrace, jednostranná fyzická námaha),
− úrazy páteře, 13
− faktory genetické, fyzikální a biochemické vlivy zevního prostředí,
− interkurentní choroby.
Důkazem, že stárnutí a mechanické přetěžování páteře pohybově i postu-
rálně jsou důležitými faktory vzniku spondylózy, je jednak vysoká incidence
a prevalence choroby s přibývajícím věkem, ale i zvýšený podíl bolestivých syndromů u lidí těžce pracujících a při experimentálním zvýšení fyzických
nároků na páteř. Tyto nepříznivé faktory vyvolávají a potencují degenerativní změny, které jsou ve vyšším věku do jisté míry fyziologické.
Významným faktorem, který ovlivňuje klinickou manifestaci spondylózy,
je vrozená šíře páteřního kanálu. Kongenitální stenóza nevede obvykle samostatně ke vzniku klinických příznaků, ale podmiňuje časnější klinickou manifestaci diskopatie a ostatních degenerativních změn, které jsou často mírného stupně. Je odpovědná rovněž za opakované recidivy neurologických syndromů a neúspěch chirurgické dekomprese zaměřené obvykle na jednu etáž (Kolektiv, 1999).
„Bolest při vertebrogenních algických syndromech pochází především
z anulus fibrosus, meziobratlových kloubů a jejich pouzder, dura mater, zádových svalů a fascií. Méně často z ligament, obratlových těl a oblouků a z verte-
brálních venózních plexů. Významnou větví je tzv. ramus meningicus (n. sinuvertebralis) inervující mimo jiné ligamentum longitudinale posterius“ (Kolektiv, 1999).
14
1.1.5 ANATOMIE 1.1.5.1 PÁTEŘ, COLUMNA VERTEBRALIS Páteř je kostěnou osou trupu (viz příloha 1). Nasedá na ni lebka a připevňují se
k ní pletence končetin. Chrání míchu uloženou v páteřním kanále a kořeny míšních nervů, které vystupují v meziobratlových otvorech. Skládá se z obratlů spo-
jených vazy, svaly a meziobratlovými ploténkami, které umožňují pohyblivost páteře a zajišťují její pružnost.
Páteř člověka tvoří 33 obratlů rozdělených didakticky do 5 skupin: 7 ob-
ratlů krčních (vertebrae cervicales, C1-C7), 12 obratlů hrudních (vertebrae tho-
racicae, Th1-Th12), 5 obratlů bederních (vertebrae lumbales, L1-L5), 5 obratlů
křížových (vertebrae sacrales, S1-S5) a 4-5 obratlů kostrčních (vertebrae
coccygeae, Co1-Co4-5 ) (Grim, 2001).
1.1.5.2 OBRATLE KRČNÍ, VERTEBRAE CERVICALES Krční obratle (s výjimkou prvních dvou, C1 a C2) mají tyto typické znaky (viz
příloha 4): nízké, oválné tělo, širší v příčném a kratší v předozadním rozměru,
s konkávními terminálními ploškami, ty mají oválný až ledvinovitý tvar. Foramen vertebrale je trojhranné. Příčné výběžky jsou na konci rozšířeny ve dva hrbolky – tuberculum anterius (představuje zakrnělé žebro) a tuberculum
posterius (vlastní příčný výběžek). Mezi oběma hrbolky je mělký zářez, sulcus nervi spinalis, kudy vystupuje míšní nerv. U C6 je tuberculum anterius nápadně větší a nazývá se tuberculum caroticum. Proti tuberculum caroticum leží arteria
carotis communis, kterou zde lze stlačit při silném tepenném krvácení. Processus transversi mají otvor, foramen processus transversi, kterým
v rozsahu od C6 až po C1 probíhá arteria vertebralis provázená jednou nebo 15
dvěmi žílami, vena vertebralis, která však prochází i otvorem v příčném
výběžku C7. Trnové výběžky jsou poměrně krátké a na konci rozdvojené,
s výjimkou obratle prvního, který ho nemá a obratle posledního, jehož processus
spinosus je dlouhý, paličkovitě ztluštělý a pod kůží hmatný. Pro tento výběžek
se nazývá 7. krční obratel vertebra prominens. Kloubní výběžky, processus
articulares, jsou ploché a dorsokaudálně sešikmené. Umožňují velký rozsah
pohybů. Na pravém a levém okraji horní terminální plochy těla je sagitálně
vyvýšená hrana, uncus corporis neboli processus uncinatus. Ze všech obratlů krčních je nejmenší obratel C3.
První obratel krční, nosič (atlas) nemá obratlové tělo, na jeho místě je
kostěný oblouk, arcus anterior. Na atlasu (viz příloha 2) dále rozeznáváme tyto
útvary: tuberculum anterius, hrbolek vyčnívající dopředu uprostřed arcus
anterior. Arcus posterior, zadní oblouk atlasu odpovídá jak oblouku tak i zakr-
nělému trnovému výběžku obratle, jenž je naznačen jen jako tzv. tuberculum
posterius atlantis. Massae laterales, mohutné postranní části, které spojují
přední a zadní oblouk a které vybíhají v kloubní výběžky, processus articulares
superiores et inferiores. Horní výběžky mají eliptické plošky, facies articulares
superiores, uprostřed často zúžené a konkávní, pro skloubení s kostí týlní. Plošky dolních výběžků, facies articulares inferiores, jsou téměř ploché
a kruhové pro spojení s C2. Těsně za facies articularis superior obou stran je mělký žlábek, sulcus arteriae vertebralis, pro stejnojmennou tepnu zásobující mozek. Na příčných výběžcích atlasu, vyčnívajících z laterálních mas zevně,
jsou přední a zadní hrbolky jen naznačené, zatímco u ostatních krčních obratlů jsou dobře vyvinuté. Processus transversi atlasu mají typické foramen processus
transversi a jsou dosti dlouhé, mohou být pod kůží hmatné těsně za ohbím dolní čelisti. Arcus anterior atlasu má uprostřed dorsální strany plochou jamku, fovea dentis, pro skloubení se zubem C2.
Druhý krční obratel, čepovec (axis, epistropheus) se liší od ostatních
krčních obratlů tím (viz příloha 3), že jeho tělo vybíhá kraniálně ve válcovitý 16
výběžek, dens axis. Zub je vlastně původní tělo C1, připojené k axis. Tento
výběžek je kraniálně přihrocen, apex dentis, na němž je často ještě jako kostěná
hrudka patrný zbytek obratle, který se zakládal nad C1 a zanikl, tzv. okcipitální obratel. Na zubu jsou hladké kloubní plošky, facies articularis anterior, pro kontakt s fovea dentis atlasu, a facies articularis posterior, obdobná ploška na
zubu vzadu, opírající se o lig. transversum atlantis (viz příloha 7 a 9). Processus articulares superiores jsou nízké horní kloubní výběžky (svažující se laterálně), s kloubními ploškami frontálně střechovitě zalomenými. Processus articulares
inferiores, dolní kloubní výběžky jsou svým tvarem typické pro krční obratle (Grim, 2001; Čihák, 2001; Borovanský, 1972).
1.1.5.3 SPOJENÍ NA PÁTEŘI, JUNCTURAE COLUMNAE VERTEBRALIS Na páteři jsou zastoupeny všechny druhy spojení kostí: synchondrosy – mezi-
obratlové ploténky, syndesmosy – ligamenta, synostosy – kost křížová a kostrč, kloubní spojení – meziobratlové klouby.
1.1.5.4 MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY, DISCI INTERVERTEBRALES (FIBROCARTILAGINES) Spojují terminální plochy obratlů, na páteři dospělého člověka je jich 23, první z nich je mezi C2 a C3, poslední mezi L5 a S1. Tvarem se shodují s obrysem
obratlových těl. Tloušťka plotének přibývá kraniokaudálním směrem, takže
v bederní části jsou nejvyšší. Výška všech meziobratlových destiček činí asi 1
/5 až 1/4 celé délky páteře (Borovanský, 1972).
Meziobratlové ploténky se skládají z nucleus pulposus, uloženého uvnitř
každého disku, blíže jeho dorsálnímu okraji, je značně vodnatý, proto málo
stlačitelný, a z vazivového prstence, anulus fibrosus, který jádro obklopuje. 17
S obratlovými těly komunikují ploténky vrstvičkou hyalinní chrupavky. Nucleus
pulposus tvoří kolagenní fibrily, buňky vaziva a chrupavky a amorfní mezibuněčný materiál, obsahující hydratované proteoglykany (Grim, 2001; Čihák, 2001).
Jádro tvoří kulovitý útvar mezi sousedními obratli, kolem něhož se obratle
při vzájemných pohybech naklánějí. Přičemž anulus fibrosus je na jedné straně stlačován a na opačné straně namáhán v tahu. Nucleus pulposus se přitom poněkud posunuje od stlačované strany ke straně natahované (Čihák, 2001).
Anulus fibrosus je v lumbální a v krční části páteře uspořádán odlišně.
V lumbální páteři se skládá z koncentrických lamel kolagenních fibril. Fibrily probíhají v jednotlivých lamelách paralelně a svírají s vertikálou úhel 60°. V sousední lamele je směr průběhu vždy opačný a je přibližně kolmý na průběh
fibril předchozí lamely. Anulus fibrosus krčních obratlů má srpkovitý tvar a je
výrazně silnější ventrálně. V jeho nejventrálnějších lamelách probíhají kolagenní fibrily vertikálně, v hlubších lamelách probíhají šikmo a konvergují kraniálním směrem. Nucleus pulposus je výrazně větší v krční oblasti oproti bederní. Tento rozdíl ve stavbě odpovídá většímu zatížení lumbálních disků a větší pohyblivosti v krční páteři.
Meziobratlové disky fungují jako systém pružných nárazníků mezi
obratli. Ve stáří ztrácí ploténka část tekutiny a snižuje se. Dochází tak ke
zkracování páteře a k jejímu ohnutí dopředu. Obsah vody kolísá i během dne
(diurnální rytmus), což má spolu s vertikálním zatížením za následek rozdíl v délce páteře (celková výška těla je ráno o 1 až 2 cm větší).
Prosedlá těla krčních obratlů vytvářejí na bocích uncus corporis, který se
může dotýkat těla předchozího obratle. V disku při hrotu uncus se mohou
bilaterálně vytvářet dutiny obklopené vazivem disku a vyplněné synoviální
tekutinou, tzv. articulationes uncovertebrales. Zvláštnosti takovýchto útvarů je třeba brát na vědomí při posuzování bolestivých změn na páteři (Grim, 2001; Čihák, 2001).
18
1.1.5.5 KLOUBY PÁTEŘNÍ, ARTICULATIONES INTERVERTEBRALES
Jsou to převážně ploché klouby mezi processus articulares sousedních obratlů, které umožňují vzájemné posuny obratlů při pohybech páteře. V kraniální části krční páteře jsou kloubní plochy skloněny lehce nazad, o něco kaudálněji se blíží rovině frontální, v hrudní části jsou v rovině frontální a začínají se postupně
sklánět dovnitř, v bederní části se stáčejí téměř do roviny sagitální. Kloubní pouzdra jsou značně volná, zvláště v krční páteři. Mediálně se stýkají s ligg. flava (Grim, 2001; Čihák, 2001; Borovanský, 1972).
V meziobratlových kloubech mohou být vytvořeny synoviální řasy
(meniskoidy), které se mohou uskřinout mezi kloubními plochami. Mohou též kalcifikovat a omezit pohyb v kloubu (Grim, 2001). 1.1.5.6 SPOJENÍ KRANIOVERTEBRÁLNÍ Toto spojení (viz příloha 6) zahrnuje klouby mezi týlní kostí a atlasem, arti-
culatio atlantooccipitalis (párový kloub), a kloubní spojení mezi atlasem a axis, které je tvořeno třemi klouby: nepárový kloub, articulatio atlantoaxialis mediana, párový kloub, articulatio atlantoaxialis lateralis.
− Articulatio atlantooccipitalis: párový elipsoidní kloub s hlavicemi tvořenými kondyly kosti týlní a jamkami na horní ploše atlasu umožňující kývavé
pohyby kolem horizontální osy ve frontální rovině a omezené úklony do
stran. Kloub je doplněn dvěma membránami rozepjatými mezi okraji foramen magnum a předním a zadním obloukem atlasu – membrana atlantooccipitalis anterior et posterior.
− Articulatio atlantoaxialis lateralis: jde o párový kloub mezi plochými kloubními výběžky C1 a C2. Kloubní pouzdro je volné a umožňuje otáčení atlasu. 19
Sešikmené kloubní plochy dovolují rotaci. Při pootočení hlavy (okolo vertikální osy jdoucí skrze dens) sklouzává atlas do širšího kontaktu se styčnou plochou axis. Proto se hlava na páteři při pootočení dostává o 2 mm níže.
− Articulatio atlantoaxialis mediana (viz příloha 7): je to kloub mezi dens axis a jamkou na předním oblouku atlasu, fovea dentis. Dens je zezadu fixován vazem, lig. transversum atlantis (jež je v těch místech povlečeno chrupavkou a může zde být vytvořen i kloub s pouzdrem). Lig. transversum atlantis, ro-
zepjaté napříč mezi massae laterales atlantis, doplňují vertikální vazivové
snopce (fasciculi longitudinales), jdoucí od těla axis až ke kosti týlní, takže vzniká ligamentum cruciforme atlantis.
Pod horním ramenem tohoto vazu je tenké ligamentum apicis dentis,
jdoucí od vrcholku dens k ventrálnímu okraji foramen magnum. Lig. apicis
dentis může obsahovat zbytky chordy dorsalis. Směrem do páteřního kanálu je
lig. cruciforme kryto pokračováním zadního podélného páteřního vazu, nazvaným membrana tectoria (Borovanský, 1972; Grim, 2001).
„Dens axis je čep, kolem kterého se otáčí atlas až o 30-45° na každou
stranu“ (Grim, 2001).
1.1.5.7 VAZY PÁTEŘE A. Dlouhé vazy
− Lig. longitudinale anterius běží po přední straně obratlových těl od ventrálního oblouku atlasu až na kost křížovou. Kratší hlubší snopce spojují
obratle sousední, povrchnější snopce se pojí se 4 až 5 obratly. Pevněji lne
k tělům obratlů než k meziobratlovým ploténkám. Jeho pokračováním je lig.
sacrococcygeum ventrale (anterius).
− Lig. longitudinale posterius běží v kanálu páteřním po zadní straně obratlových těl. Začíná až na kosti týlní a končí na kosti křížové. Je pevně spojeno 20
s meziobratlovými ploténkami, méně s obratlovými těly. Jako pokračování má lig. sacrococcygeum dorsale (posterius). B. Krátké vazy
− Ligg. flava (interarcualia) jsou rozepjata mezi obratlovými oblouky. Skládají se převážně ze snopců elastických fibril, probíhajících longitudinálně. Jsou
pružnou syndesmosou. Podílejí se na udržování vzpřímené polohy páteře a napínají se při ohybech páteře.
− Ligg. interspinalia (nepružné svazky kolagenních vláken) probíhají mezi processus spinosi, silná jsou v úseku bederním. V úseku krčním na ně dorsál-
ně nasedají snopce v podobě lig. supraspinale, jež se prodlužuje až na kost týlní jako lig. nuchae.
− Ligg. intertransversalia jsou rozepjatá mezi příčnými výběžky. Na síle jim
přibývá kaudálně a souvislé ploténky tvoří vlastně až na páteři bederní (Borovanský, 1972; Grim, 2001).
1.1.5.8 SVALY, MUSCULI 1.1.5.8.1 SVALY V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU Pohyb v oblasti atlantookcipitálního spojení (hlava-C1) a ve výši C1-C2 je
prováděn krátkými intersegmentálními subokcipitálními svaly a podporován
delšími intersegmentálními svaly šíjovými. Krátké svaly subokcipitální lze rozdělit na přední a zadní část:
− přední část: m. rectus capitis lateralis, m. rectus capitis anter,
− zadní část: m. rectus capitis post. min. et maj., m. obliquus capitis sup. et inf.
21
1.1.5.8.2 SVALY V OBLASTI DOLNÍHO KRČNÍHO SEKTORU Tyto svaly tvoří tři skupiny – přední, zadní a postranní. V přední i zadní skupině existují vždy tři svalové vrstvy – hluboká, střední a povrchová, které se funkčně od sebe liší.
A. Skupina předních šíjových svalů
Hluboká vrstva – je tvořena poměrně slabou vrstvou svalů probíhající na
přední straně obratlů:
− m. longus capitis et colli.
Střední vrstva – je tvořena svaly, které spojují hlavu (mandibulu a lební
bázi) přes jazylku se sternem a skapulou. Skupinu svalů lze rozdělit na svaly suprahyoidální (nadjazylkové), které tvoří spodinu ústní dutiny, a na svaly infrahyoidální (podjazylkové), které tvoří jakousi obdobu břišní stěny na krku.
− mm. suprahyoidei: m. digastricus, m. stylohyoideus, m. mylohyoideus,
− mm. infrahyoidei: m. sternohyoideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus.
Povrchová vrstva
− m. platysma.
B. Skupina zadních šíjových svalů
Hluboká vrstva – obsahuje několik složitých systémů krátkých svalů,
které spojují sousední segmenty, je v nich silně zastoupena vazivová složka, proto termín „dynamická ligamenta“:
− mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm. transversospinales, mm. multifidi.
Střední vrstva – tvoří ji skupiny delších svalů, které vzájemně propojují
hlavu s krčními až hrudními obratli, krční obratle mezi sebou, krční obratle
s hrudními obratli a se žeberními úhly, krční obratle s lopatkou.
22
− m. semispinalis cervicis, m. splenius capitis et cervicis, m. longissimus capitis et cervicis, m. iliocostalis cervicis, m. levator scapulae.
Povrchová vrstva
− m. sternocleidomastoideus (SCM), m. trapezius.
C. Skupina postranních šíjových svalů
Skupina paravertebrálně uložených svalů spojující krční páteř se dvěma
horními žebry na hrudníku.
− m. scalenus anterior, medius et posterior (Véle, 1997).
1.1.6 FUNKČNÍ ANATOMIE Funkční anatomie je anatomie funkce, která se zabývá strukturálními před-
poklady pro fungování systému a popisuje činnost jednotlivých svalů a kloubů nebo jejich skupin (Dobeš, 1997).
Základním funkčním prvkem axiálního systému je pohybový segment.
Z anatomického hlediska se skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru
meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky, fixačního vaziva a ze svalů.
Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty: nosnou, hydrodynamickou a kinetickou. Nosnými a zároveň pasivně fixačními
komponentami jsou obratle a meziobratlové vazy. Hydrodynamickou reprezen-
tují meziobratlové destičky a cévní systém páteře. Kinetickou a aktivně fixační komponentou segmentu jsou klouby páteře a svaly.
Základním, převážně funkčním, prvkem axiálního systému je tedy pohy-
bový segment. Skupiny segmentů tvoří vyšší funkční jednotky – páteřní sekto-
ry. Ty nejsou sice tak přesně ohraničené jako anatomické úseky páteře
(překrývají se), ale lépe vystihují pohybové možnosti axiálního systému. Anato-
mické členění páteře se tedy nekryje s funkčním pojetím sektorů, a navíc
existence těchto sektorů páteře má i značný klinický význam. Narušené funkční 23
vztahy jednotlivých skupin segmentů se totiž promítají do symptomatologie poruch, které v těchto oblastech vznikají (http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.php). Funkce páteře: 1.
Ochrana nervových struktur.
3.
Pohybová osa těla.
2. 4.
Podpůrná funkce.
Účast na udržení rovnováhy.
Pohyblivost páteře v presakrální části je dána součty pohybů mezi jedno-
tlivými obratli. Pohyby mezi jednotlivými obratli jsou usměrňovány meziobratlovými klouby a jsou umožněny stlačením jednotlivých meziobratlových disků. Rozsah hybnosti je tedy dán: 1.
Relativní výškou meziobratlových plotének a obratlových těl.
3.
Tvarem kloubních ploch.
2.
Tvarem a sklonem obratlových trnů.
Podle Guttmana: „Páteř musí být tak pohyblivá, jak je možno, a tak pev-
ná, jak je nutno!“
FUNKČNÍ ANATOMIE KRČNÍ PÁTEŘE
Z funkčního hlediska dělíme krční páteř na následující 2 sektory. A. Horní krční sektor: okciput – atlas – axis (C3)
Zahrnuje v sobě oblast lebeční báze se všemi spoji lebky a horní krční partie
osového skeletu, čelistní klouby a celou mechaniku žvýkání, ze kterých vyplývá i kraniocervikální symptomatologie eventuálních poruch v sektoru. Z hlediska funkční anatomie je horní krční páteř s kraniocervikálním spojením dominan-
tním a řídícím článkem celého axiálního systému těla. Z horního krčního sektoru jsou všechny zbývající části axiálního systému řízeny a aktivovány.
24
Podle dnešních znalostí probíhá aktivace axiálního systému asi takto:
sledovaný objekt je fixován zrakem a pokud se pohybuje, je nejdříve sledován pohybem očí a následně i pohybem hlavy. Pohyb hlavy startuje především
pohyb v atlantookcipitálním kloubu a postupně i pohyb v intervertebrálních kloubech.
Celý mechanismus lze popsat příměrem, že: „oči táhnou hlavu, hlava hor-
ní krční oddíl a celý axiální systém – včetně flekčních pohybů pánve (změny tě-
žiště) a aktivace svalových skupin dolních končetin, zahrnujících i změny tvaru nožní klenby“ (http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.php). Horní krční sektor má nepřímý vztah k některým
strukturám centrálního nervového systému zasahujícím do řízení motorických funkcí. Především k tzv. vestibulárním jádrům prodloužené míchy a k mozečku.
Tento vztah je zčásti zprostředkován i cévním zásobením útvarů v zadní lebeční jámě. Arteria vertebralis, která prochází otvory v příčných výběžcích krčních
obratlů, je vlastně anatomickou součástí atlantookcipitálního spojení a je velmi
citlivá na postavení všech komponent horního krčního sektoru. Autonomní
sympatické nervové pleteně ve stěně tepny jsou ohybem cévy drážděny a horní krční sektor tak svou pohyblivostí ovlivňuje prokrvení útvarů zadní lebeční jámy.
Pohyby v oblasti:
− Atlantookcipitální kloub:
Axiální rotace hlavy proti C páteři v rovině horizontální, která je vždy
sdružena s pohyby atlasu vůči axis v celkovém rozsahu kolem 25°. Flexe-
extense (kyv hlavy vpřed-vzad) v rovině sagitální v rozsahu 15°. Při flexi hlavy (kyv vpřed) se okcipitální kondyly posouvají nazad, os occipitale se vzdaluje od zadního oblouku atlasu a vzniká tak extense v kloubu atlas-axis (C1-C2). Latero-
flexe (kyv hlavy do strany) v rovině frontální – jedná se o pohyb hlavně mezi
25
axis a C3. Dle Lewita a Jirouta je lateroflexe realisována rotací C1 proti C2. Celkový rozsah pohybu je asi 8°. − Kloub atlas-axis (C1-C2):
Axiální rotace v rovině horizontální v rozsahu 25°-40° dle Lewita. Před-
stavuje hlavní složku při rotaci hlavy vůči C páteři. Flexe-extense v rozsahu 15°. Lateroflexe je v tomto úseku páteře nepatrná.
Horní sektor C páteře je velice významný úsek z hlediska posturální
funkce. Dochází-li k inkongruenci senzorické aference z oblasti hlavy (optická, akustická, vestibulární) s proprioceptivní aferencí z oblasti horní C páteře
(z kloubních pouzder a krátkých šíjových svalů), vzniká posturální labilita, která se projevuje pocitem posturální nejistoty v prostoru až závratí (Dobeš, 1997). B. Dolní krční sektor: C3-C4-C7-(Th1-Th4)
Tento úsek má bezprostřední vztah k funkci a inervaci ramenních pletenců a horních končetin (plexus brachialis), dýchacích svalů (mezižeberní svaly, bránice), k cévnímu zásobení míchy a prostřednictvím míšních nervů i k autonomní
inervaci řady orgánů. Je spojovacím článkem mezi horním krčním sektorem
a Th páteří. Locus minoris resistentiae sektoru je lokalita C3 a C5/C6, tedy pře-
chodové segmenty různě pohyblivých oddílů axiálního systému. Cervikotorakální přechod (C6-C7-Th) je mechanicky nejnáročnějším místem, potíže zde vznikající jsou označovány jako cervikobrachiální syndrom.
Horní hrudní sektor se může účastnit symptomatologie tzv. „thoracic outlet
syndrom“, tj. syndromu horní hrudní apertury (skalenový syndrom). I když jsou
určité rozdíly mezi „čistým“ skalenovým syndromem a syndromem horní hrudní apertury. Lze obecně konstatovat, že jde v podstatě o cirkulační omezení v oblasti větví podklíčkové tepny a inervační poruchy v komplexu autonomních nervových vláken pažní pleteně. Z pohledu axiálního skeletu jde o situaci často
vyvolanou chorobnými změnami nebo traumatizací C5-C7, příliš dlouhými příčnými výběžky krčních obratlů, resp. přestavbou vaziva v této lokalitě. Do oblasti 26
horního hrudního sektoru se mohou promítat i poruchy některých hrudních a břišních orgánů: srdce, plic, žaludku, žlučníku a jater. Pohyby v oblasti:
− Rotace v záklonu. Flexe-extense ve společném rozsahu kolem 100°. Latero-
flexe v rozsahu 45° s omezením kostních struktur (Dobeš, 1997; http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.php).
1.1.7 KLINICKÉ OBRAZY 1.1.7.1 KLINICKÉ OBRAZY PRIMÁRNÍCH VERTEBROGENNÍCH ONEMOCNĚNÍ OBECNĚ
1.1.7.1.1 VERTEBROGENNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM Projevuje se mimo bolesti v příslušném segmentu často poruchami funkce páteře
buď přímo v postiženém segmentu (blokáda, vzácněji hypermobilita) nebo navíc rozsáhlejšími reversibilními změnami postavení páteře (skoliosa, prohloubená
nebo oploštělá lordóza či kyfóza). Bolestivá iritace měkkých tkání v důsledku poruchy funkce vede ke vzniku reflexních změn na okolních pojivových tkáních. Jsou přítomny spasmy paravertebrálního svalstva, v zádovém svalstvu je možno palpovat malé bolestivé uzlíky – myogelózy. Palpačně je bolestivá
celá řada bodů (tzv. bolestivé nebo spoušťové body), zejména úpony šlach a ligament na kostěnných strukturách páteře, ale i pánve, žeber, okolních kloubů.
Kůže a podkoží v paravertebrální oblasti je jakoby edematózní, přecitlivělá, jde ji hůře nařasit – tzv. hyperalgetická kožní zóna (HAZ). Poruchy funkce i reflexní změny v jednom úseku se často pojí se změnami i v dalších, často vzdálených úsecích páteře. Dochází k jejich řetězení. 27
1.1.7.1.2 PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM Bolest vyzařuje z páteře do kořenových zón. Nesleduje je však přesně, přesahuje do sousedních nebo vytváří jiné tvary. Je neurčitá, difúzní, s nepříjemným
emočním doprovodem. Nejčastější příčinou je postižení meziobratlových kloubů („facetový syndrom“). Nejsou při ní přítomny jasné objektivní známky kořenové léze (parézy, svalové atrofie, výpadky čití, poruchy reflexů). Objevují se vegeta-
tivní trofické poruchy v segmentu, funkční poruchy a další reflexní změny (funkční blokády, HAZ, svalové spasmy, bolestivé body). Vyskytují se převážně v krčním úseku.
1.1.7.1.3 RADIKULÁRNÍ SYNDROM Bolest vyzařuje do zóny odpovídající postiženému míšnímu kořeni. Příčinou vzniku bývá obvykle výhřez meziobratlové ploténky (diskopatie), ale i každá strukturální změna v příslušné oblasti (výrůstky, tumory, krvácení, metastázy apod.). Jsou přítomny objektivní známky kořenové léze. Klinický obraz:
− senzitivní příznaky v příslušném dermatomu,
− motorické příznaky charakteru chabé obrny v příslušném myotomu,
− v případě radikulopatie vertebrogenního původu lokální bolest v oblasti páteře či okolních struktur (ramene, lopatky) spojená s poruchou funkce páteře.
U většiny nemocných dominují senzitivní příznaky. „Typická je bolest
radikulárního charakteru, která je ostrá, intenzivní, spontánní s různou intenzitou od mírné až k velmi intenzivní a je provokována manévry. Manévry způsobují
natažení, kompresi či iritaci míšního kořene uvnitř intervertebrálního foramina či mimo něj. Příkladem je Valsalvův manévr při kašli, kýchnutí, tlaku na stolici
nebo pohyb páteře. Od kořenové bolesti nutno odlišit tupou lokální bolest 28
v rámci segmentového syndromu a difúzní bolest v horní končetině bez jasné
dermatomální distribuce (tzv. pseudoradikulární syndrom). Kořenovou iritaci může imitovat i tzv. přenesená bolest („referred pain“), která vzniká drážděním páteři vzdálených struktur (útrobních orgánů – zejména nitrohrudních). Je přene-
sená nikoli do kůže nad těmito orgány, nýbrž do kožní oblasti, která je zásobena
ze stejného míšního segmentu jako drážděné struktury (tyto oblasti jsou také
označovány jako Headovy zóny, např. bolest iradiující do dermatomu C8 při ischémii myokardu)“ (Kolektiv, 1999). Radikulární bolest se však často kombinuje s lokální i s přenesenou bolestí. Méně často se může kořenová komprese manifestovat parestéziemi.
Motorické a reflexní změny jsou méně časté a jsou obvykle přítomné
u chronické radikulopatie. Jde o hypo- až areflexii příslušných šlachově-okosticových reflexů a chabé obrny s hypotrofií, hypotonií, případně fascikulacemi
postihujícími svaly příslušného myotomu. Vzhledem k multisegmentálnímu
zásobení většiny kosterních svalů nedochází ani při těžké, případně kompletní lézi jednoho kořene k úplné plegii některého svalu. Obdobně při lézi senzitivního kořene nedochází vzhledem k překrývání dermatomů k úplné anestézii.
K ozřejmění radikulárního původu bolesti používáme následující klinické
testy k provokaci či zmírnění kořenové bolesti (jsou pozitivní zejména u komprese kořenů vertebrogenního původu). U krčních radikulopatií:
− test cervikální komprese: tlak na hlavu v axiální rovině vyprovokuje bolest v krční oblasti či kořenovou bolest,
− Spurlingův test: tlak na hlavu v axiální rovině spojená s extensí a rotací hlavy na stranu bolesti vede k provokaci nebo zesílení bolesti,
− test cervikální distrakce: tah za bradu a okcipitální oblast v axiální ose přináší úlevu,
− test pasivní abdukce v rameni vede k úlevě bolesti u 2/3 nemocných, nemocní často spontánně zaujímají tuto úlevovou polohu. 29
1.1.7.2 KLINICKÉ OBRAZY V OBLASTI KRČNÍ PÁTEŘE Převážná většina klinických syndromů v této oblasti vyplývá z poruchy funkce
nebo ze strukturálních degenerativních změn v meziobratlových a unkovertebrálních kloubech. Méně často se vyskytují kořenové komprese či útlak míchy (cervikální myelopatie) z výhřezu meziobratlové ploténky. 1.1.7.2.1 KRČNÍ SEGMENTOVÝ SYNDROM A. AKUTNÍ (ÚSTŘEL, TORTICOLLIS) Subjektivní příznaky: Vzniká náhle sekundově nebo v průběhu hodin či dní.
Akutní ústřel bývá provokován prochlazením, předchozím postižením páteře, mimořádnou zátěží, jako např. nošením břemen, dlouhou prací s nuceným drže-
ním hlavy v jedné poloze či prudkým nekontrolovatelným pohybem hlavou. Často také vzniká ráno po probuzení, kdy předpokládáme dosažení nějaké krajní
polohy v hluboké svalové relaxaci během spánku. Obvykle odezní v průběhu několika dní nebo dvou týdnů.
Klinický obraz: Pozorujeme strnulé držení hlavy a krku, hlava bývá
ukloněna a rotována. Je omezena hlavně její rotace (častěji doprava) a inklinace
(častěji doleva), ale i předklon a záklon. Nejčastější příčinou bývá blokáda C2/3, mnohem vzácněji C1/2 nebo C3/4. Zpravidla bývá postižen ještě další pohybový
segment, nejčastěji C5/6, někdy také okciput/atlas a CTh přechod. I tyto segmenty musí být léčeny, diagnostikujeme je však nejlépe až po odstranění blokády
C2/3, protože akutní bolest nám zpočátku znemožňuje přesnou diagnózu. Nejty-
pičtější bolestivý bod bývá na laterální hraně trnového výběžku C2 na straně
konvexity, další bolestivý bod může být mediálně od horního okraje lopatky
30
nedaleko úponu středního m. trapezius – bývá příznakem možné komplikace CB nebo kořenovým syndromem.
Při poruše segmentu C2/3 bývá nejčastěji TrP v m. SCM (převážně vpra-
vo), také v m. levator scapulae i v horní a dokonce střední části m. trapezius.
Bolest může vyzařovat jak k hlavě, tak do oblasti ramenního kloubu (častěji vpravo).
Terapie: Prvním krokem bývá trakce krční páteře vleže nebo vsedě, která
zpravidla přináší rychlou úlevu a často způsobí i uvolnění segmentu C2/3. Potom
se zaměříme na další zablokovaný segment a provedeme mobilizaci. Svalové spasmy v m. SCM, m. trapezius (horní a střední část) a m.levator scapulae ošetříme pomocí PIR (Kolektiv, 1999; Vokurka, 2000; Lewit, 2003).
Diagnostickým i terapeutickým problémem bývá segmentový krční syn-
drom a CC sy vzniklý po traumatu hlavy či krční páteře. Může jít o kontuzi páteře vyžadující pouze fixační límec na 1-4 týdny, často však drobné trauma pouze manifestuje dosud latentní subklinické poruchy funkce krční páteře.
Poranění typu whiplash = akcelerační nebo decelerační trauma (vyja-
dřující vratný pohyb vlnícího se biče, hyperextense krku), kdy primární trauma postihuje hlavu, vzniká obvykle při automobilových nehodách. Je poškozen svalově-vazivový aparát krční páteře, kdy v prvním relativně málo bolestivém
stadiu bývá hypermobilita – nutno včas imobilizovat nebo alespoň dát měkký podpůrný límec a chránit proti otřesům (Kolektivm 1999; Lewit, 2003). Subjektivní příznaky:
− bolest hlavy, závratě, tinitus, mravenčení HKK, parestezie.
Objektivní příznaky:
− nemusí být žádné (ani subjektivní),
− myoskeletální patologie (blokády, TrP, spasmy, omezení hybnosti),
− neurologické (změny reflexů, citlivosti, atrofie, pozitivní Hautantova zkouška, nystagmus, hypermetrie HK),
− na CT nebo RTG poškozené struktury, zlomeniny obratlů. 31
Terapie whiplash injury: 1. Pasivní terapie:
− na 6 týdnů měkký límec, potom rehabilitace, fyzikální terapie, manuální terapie,
− u neurologických příznaků medikamenty.
2. Aktivní terapie:
− na 7 dní měkký límec v poloze 30° anteflexe, několikrát denně se
snímá na pár minut a provádí se šetrné pohyby, izometrie svalů krku,
trakce krční páteře,
− už po 1 týdnu posazování pacienta na míč (i s límcem),
− po 3 týdnech se límec odkládá častěji a na delší dobu, mobilizace a fyzikální terapie,
− do 6 týdnů musí být límec odložen úplně. B. SUBAKUTNÍ A CHRONICKÝ Subjektivní příznaky: Do této skupiny patří nemocní, u nichž se bolesti v krční páteři rozvinuly plíživě a velmi zvolna odcházejí nebo vznikly náhle, ale jejich
odeznívání trvá týdny a měsíce. Typický je výskyt ve starším středním věku.
Klinický nález: Funkční poruchy na krční páteři jsou méně výrazné než u sku-
piny předchozí. Častá je přítomnost strukturálních změn na páteři. Hybnost bývá
omezena jen částečně, paravertebrální spasmy jsou méně zřetelné, palpační bolestivost méně intenzivní.
Terapie: U funkčních poruch využití měkkých a mobilizačních technik,
autoterapie, LTV, fyzikální terapie, back school, režimová opatření event.
ergonomie práce.
32
C. PSEUDORADIKULÁRNÍ CERVIKÁLNÍ SYNDROMY Jsou v oblasti krční páteře velmi časté. Označují se jako difúzní cervikobrachiální syndrom (CB sy) a cervikokraniální syndrom (CC sy) a skalenový sy. 1. CERVIKOKRANIÁLNÍ SYNDROM
Etiologie:
a) patologie strukturální 10 % − změny kongenitální:
− poruchy segmentace,
− basilární imprese,
− Sprengelova deformita apod.
− změny získané:
− poúrazové,
− tumorózní – primární i metastatické,
− spondylitidy,
− degenerativní změny,
− autoagresivní choroby – Forestirova choroba, descendentní Morbus Bechtěrev,
− osteoporóza (patologická fraktura).
b) patologie funkční 90 %
− patologie povrchních tkání,
− myofasciální bolestivý sy – TrP latentní, patentní,
− aktivní periostové body,
− myogelózy,
− svalové spasmy,
− entezopatie, zejména krátké erectory,
33
− funkční kloubní blokády zejména AO, AA (měkké techniky + trakce vždy bez rizika).
c) kombinované stavy. Projevy CC sy:
− bolest hlavy,
− centrální vestibulární sy,
− vegetativní poruchy,
− poruchy hybnosti C páteře,
− segmentové změny měkkých tkání,
− psychogenní symptomatologie,
− insomnie (nespavost).
Průběh: zpočátku chronicko-intermitentní, později potíže trvalé.
Závislost projevů CC sy na: poloze hlavy, pohybech C páteře, poloze HKK
(zhoršení při elevaci), spánek v pronaci (vleže na břiše s hlavou v retroflexi a rotaci).
Komplexní terapie CC sy: − etiologická
− symptomatická:
− bolesti – léky, fyzikální terapie,
− psychovegetativního sy – medikace,
− centrálně vestibulárního sy – antivertiginoza,
− poruch cirkulace – vazodilatancia.
− u funkčních poruch využití měkkých a mobilizačních technik,
− doplnění o: auto-terapeutické vstupy, LTV, back school, ortézu, psychoterapii, fyzikální terapii.
34
2. CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM
= vyzařování bolesti do oblasti HKK pseudoradikulárního typu. Etiologie:
− strukturální důvody 10 % (degenerativní, poúrazové stavy),
− funkční příčiny 90 %,
− kombinované stavy.
Projevy:
− segmentové vyzařování bolesti,
− subjektivní a objektivní poruchy hybnosti C páteře a CTh přechodu,
− poruchy hybnosti SC a AC kloubu, žeber, ramen. kloubu,
− vegetativní příznaky: chlad, cyanóza, otoky, potivost,
− entezopatie v oblasti ramenního kloubu je predispozicí k sy karpálního tunelu, skalenový sy.
Příčiny vyzařující bolesti:
− kterýkoliv segment C páteře (hlavně střední a distální), CTh přechodu, i horní Th páteře (po Th3),
− ligamentózní aparát, manžeta rotátorů – inervace z C páteře,
− svaly: myogelózy, TrP a reffered pain,
− sternoklavikulární + akromioklavikulární kloub,
− horní žebra, vlastní ramenní kloub, burzy v oblasti ramenního kloubu (hlavně subakromiální).
Komplexní terapie CB sy: − etiologická
− symptomatická:
− bolesti – léky, fyzikální terapie,
− psychovegetativního sy – medikace,
− poruch cirkulace – vazodilatancia. 35
− u funkčních poruch využití měkkých a mobilizačních technik,
− doplnění o: auto-terapeutické vstupy, LTV, back school, ortézu, psychoterapii, fyzikální terapii.
3. SKALENOVÝ SYNDROM
− mm. scaleni mají vlákna s fázickou i posturální funkcí, mediokraniální průběh v oblasti kloubu je velmi namáhán,
− sy způsobuje mrtvění a brnění (dysestézie) v HK + bolesti, nejintenzivnější v rukou a prstech (zhoršení po nošení břemen),
− sy je výsledkem převážně funkční poruchy početných struktur tvořící tento otvor (skalenů, m. pectoralis minor, horních fixátorů ramenního pletence, TrP v bránici),
− zahrnuje několik podobných obrazů, vyplývajících z postižení nervověcévního svazku HK – plexus brachialis, arteria et vena brachialis.
A.
Syndrom mm. scaleni anteriores et medii:
− „spasmus“ (zkrácení) skalenových svalů většinou sekundárně při poruše krční páteře, CTh přechodu a prvních žeber (iritují jejich zkrácení),
− terapie: dříve skalenotomie (překonané), nyní úpravy vertebrogenní a sva-
lové – nácvik správného dýchání (ne horní hrudní), dbát na správné držení hlavy, nácvik denních činností a svalové hygieny.
B.
Syndrom krčního žebra:
− komprese svazku zapříčiněna abnormálně utvářeným krčním žebrem,
− projevy ve starším věku s poklesem svalového tonu,
− terapie: před operačním řešením vždy pokus o funkční kompenzaci včetně
skalenových svalů (vyvážená svalová funkce, intermitentní dynamický svalový límec, péče o skaleny).
36
C.
Kostoklavikulární syndrom:
− bolest vyzařuje z oblasti šíje do HK,
− komprese vena subclavia s dominujícími dysesteziemi, zejm. při pohybu pletence ramenního dorsokaudálně (pohyb ramene do extense a tah na HK → utěsnění veny subclavie),
− terapie: úprava funkce C páteře, CTh přechodu a kostovertebrálního spojení 1. žebra. Ergonomie pohybu, zvedání a nošení břemen.
− pacient s dobrým svalovým korzetem problém kompenzuje, − při předsunutém držení hlavy → zhoršení. D.
Subkorakoideo-pectoralis minor syndrom:
− bolesti a dysestezie v HKK, zejména v ramenech a prstech,
− Raynaudův sy (vazoneuróza) se zhoršením při elevaci HKK,
− terapie: úprava funkce C páteře, CTh přechodu a horních žeber, zlepšení svalové funkce a pohyb stereotypů v oblasti šíje a HKK.
Diferenciální diagnostika:
− primární či metastatické nádory,
− spondylitidy,
− revmatoidní artritida,
− morbus Bechtěrev,
− meningeální krvácení,
− trauma,
− afekce ramenního kloubu.
Pro bolest jiného původu než z funkční poruchy či degenerativních změn
svědčí klidové, převážně noční bolesti.
Pomocné vyšetřovací metody: RTG vyšetření, CT, MR, MG. 37
1.1.7.2.2 KRČNÍ KOŘENOVÉ SYNDROMY − etiologie: ne vždy způsoben diskopatií, ale každou strukturální změnou v této oblasti (tumory, krvácení, metastázy, výrůstky). Nejčastěji postižené jsou
kořeny C6 a C7, tvoří asi 75 % všech radikulárních krčních syndromů. Míšní kořen může být deformován unilaterálně nebo bilaterálně s různým stupněm symetrie.
− radikulární sy = bolest vyzařující v segmentu + poruchy reflexů + čití + hybnosti → vše ostatní je pseudoradikulární sy.
− objektivní nález:
− segmentové vyzařování bolesti,
− poruchy svalového tonu,
− poruchy reflexů šlachově-okosticových,
− segmentální porucha čití,
− snížení síly svalu,
− přítomnost funkčních změn – primárních, sekundárních,
− provokační manévry.
− terapie: −
manuální ošetření funkčních změn (trakce vsedě, vleže – jen je-li
−
medikace – bolest, myorelaxancia, vazodilatancia, kortikoidy,
− − −
negativní trakční test, kůže, podkoží, fascie, svaly – PIR),
polohování – odlehčení v segmentu (flekční na boku),
invazivní vstup – při neurologické progresi,
ostatní (placebo, motivace).
− Nezaměnit s cervikální myelopatií nebo s parézou n. ulnaris!
38
KRČNÍ KOŘENOVÉ SYNDROMY:
Kořenový syndrom C2 – vyskytuje se ojediněle a je doprovázen unilate-
rální bolestivostí subokcipitálně, v oblasti processus mastoideus nebo bitemporálně a retrobulbárně. Bolest je pravděpodobně výsledkem dráždění nervus occipitalis major (mediální větev ramus dorsalis) při jeho průniku přes svalovou a fasciální vrstvu směrem k occiputu.
Kořenový syndrom C3 a C4 – bolesti se vyskytují na laterální straně šíje,
odkud se šíří v průběhu m. trapezius k akromioklavikulárnímu skloubení, někdy i do horní části hrudníku.
Kořenový syndrom C5 – bolesti ze šíje směřují přes rameno na laterální
stranu proximální části paže. Porucha motorické inervace m. deltoideus vede k oslabení abdukce v rameni. Motorické postižení m. biceps brachii a alterace
bicipitálního reflexu není specifickým projevem postižení kořene, protože
m. biceps brachii má dvojí inervaci (C5, C6). Je přítomno lehké oslabení rotátorů (m. supraspinatus, m. infraspinatus) a porucha senzitivní inervace odpovídá laterální straně paže (dermatom C5).
Kořenový syndrom C6 – bolest vyzařuje po radiální straně končetiny do
palce a ukazováku. Porucha motorické inervace se projevuje oslabením flexe
v loketním kloubu a extense v zápěstí. Pro rozdílnou inervaci m. extensor carpi
radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis (C6) a m. extensor carpi ulnaris
(C7) není oslabení skupiny extensorů specifickým projevem kořenové léze. Alte-
race brachioradiálního reflexu (C6) může být doprovázena změnou bicipitálního
reflexu (C5, C6). Porucha senzitivní inervace laterální plochy předloktí, palce a ukazováku odpovídá dermatomu C6.
Kořenový syndrom C7 – bolest vyzařuje po dorsální straně končetiny do
prostředníku, někdy i prsteníku. Porucha motorické inervace se zjistí až při kli-
nickém testování a projevuje se oslabením svalové síly m. triceps brachii (C7). Alterace tricipitálního reflexu (C7) a senzitivní porucha v dermatomu C7 jsou dalšími projevy poškozeného kořene.
39
Kořenový syndrom C8 – bolest vyzařuje na zadní stranu ramene a přes
ulnární stranu končetiny do prsteníku a malíku. Porucha motorické inervace
m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum profundus a mm. interossei se projevuje oslabením flexe prstů a abdukce malíku. Porucha čití odpovídá dermatomu C8. Reflex flexorů prstů může být alterován.
Kořenový syndrom Th1 – je celkem vzácný a projevuje se oslabením
svalů ruky (mm. interossei) a kořenovou bolestí do axily a na vnitřní stranu
paže. V některých případech je doprovázen ptózou, miózou nebo anhidrózou očního bulbu z postižení sympatických vláken. Bolesti v této lokalizaci vyžadují
pečlivou diferenciálně diagnostickou rozvahu (Kasík, 2002; Kolektiv 1999; Lewit, 2003).
Diferenciální diagnostika:
− primární a sekundární nádory páteře, plen, míchy a kořenů,
− trauma páteře (těžšího stupně s frakturou obratlů, obvykle s dislokací),
− zánětlivá onemocnění páteře infekční povahy: spondylodiscitidy a spondylitidy,
− osteoporóza (u žen po menopauze, v krční oblasti jsou komprese výjimečné),
− pseudoradikulární vertebrogenní syndrom,
− afekce ramenní kloubu,
− syndrom karpálního tunelu a jiné úžinové syndromy,
− syndrom horní hrudní apertury.
Pomocné vyšetřovací metody: RTG, CT, MR, myeloCT, EMG.
40
1.1.7.2.3 KRČNÍ MYELOPATIE − etiologie:
− komprese míchy,
− ischémie komprimovaných cév,
− mikrotraumata při zúženém spinálním kanálu.
− klinický obraz:
− postižení horního motoneuronu na DKK,
− postižení horního anebo dolního motoneuronu na HKK,
− na HKK může být smíšená paréza, na DKK spastická,
− spastická chůze a neobratnost rukou při provádění jemných pohybů (zapínání knoflíků, navlékání jehly, zvednutí malé mince ze stolu –
tzv. „clumsy hand syndrom“),
− poruchy citlivosti na končetinách i trupu z postižení spinotalamického traktu či zadních provazců na cervikální úrovni,
− bolesti v krční ale i v dalších etážích páteře,
− průběh choroby je většinou pomalu progredující (choroba se může spontánně zastavit i zlepšit).
− diagnostika:
− RTG vyšetření (prosté a dynamické snímky C páteře, zhodnocení indexu
Pavlové = poměr mezi šíří páteřního kanálu a obratlového těla C5, který
je normálně ≥ 0,8),
− MR, CT,
− elektrofyziologická vyšetření (EMG, MEP, SSEP).
− diferenciální diagnostika:
− amyotrofická laterální skleróza (obdobný příznak smíšené obrny na HKK jako nejčastější iniciální příznak), 41
− sclerosis multiplex (pokud se manifestuje postižením krční míchy, vede k obrazu spastické dolní paraparézy a poruchou citlivosti z kordonální léze v této úrovni).
− konzervativní léčba:
− zabránění v další expozici přetěžování páteře (vyloučení činností zhoršující funkci páteře, neprovádět masáže, manipulační léčbu, cvičení krční páteře),
− kondiční cvičení (dostatek chůze),
− léčbu algických syndromů (měkký límec, analgetika, myorelaxancia),
− zákaz kouření,
− zabránění činností se zvýšeným rizikem poranění páteře (pohyb na
kluzkém terénu, sportovní činnost, práce ve výškách a např. používání
žebříku).
− operační léčba:
− chirurgická dekomprese přední (dle Smitha a Robinsona nebo dle
Clowarda) nebo zadní dekompresi (laminektomie, open door laminoplastika).
1.1.8 TERAPEUTICKÉ POSTUPY FARMAKOLOGICKÉ Z medikamentózní léčby u vertebrogenních onemocnění jsou indikovaná analge-
tika, nesteroidní antiflogistika, myorelaxancia, lokální anestetika, adjuvancia, vzácněji kortikoidy a výjimečně opiáty.
U nemocných s mechanickými problémy (provokované náhlým nekontro-
lovatelným pohybem, nesprávnou polohou) stačí podávání analgetik. Tam, kde
je v popředí spondylartropatie (dekompenzace chronických degenerativních
změn bez jasné zevní příčiny), je třeba podat antiflogistika. Skupina analgetik a antiflogistik se ve svých účincích překrývají a tentýž preparát v nižší dávce 42
působí analgeticky a ve vyšší dávce analgeticky a protizánětlivě. Výjimečně
u intenzivních bolestí (zejména radikulárního charakteru), u chronických bolestivých stavů a u kontraindikace užívání nesteroidních antiflogistik je vhodné
přechodně použít opioidy (morfium). Nejčastěji používanými látkami z této skupiny jsou: paracetamol, kyselina acetylosalicylová a její deriváty, indometacin, ibuprofen, diklofenak, naproxen, piroxicam (Kolektiv, 1999).
Steroidní antiflogistika (kortikoidy) se používají u primárních vertebro-
genních syndromů jen výjimečně a to v případě, že efekt ostatní konzervativní
léčby je nedostatečný. Mají pro svůj významný protizánětlivý, protialergický, imunosupresivní, antiedematózní a antiproliferativní účinek široké spektrum
použití. Schopnost dramaticky potlačit zánětlivý proces se využívá především v léčbě kořenových syndromů. Aplikuje se např. prednizon, dexametazon.
Myorelaxancia (léčiva relaxující kosterní svaly) tlumí, působením na
centrální nervový systém, polysynaptické míšní reflexy na úrovni míchy nebo mozečkového kmene, snižují neuronální aktivitu a navozují sedaci. Účelem
jejich podávání je snížení svalových spasmů kosterního svalstva. Myorelaxancia
by se měla podávat jen v akutním stadiu nemoci s důrazem na dodržení
absolutního klidu na lůžku, protože při sníženém napětí svalů by větší pohyb mohl způsobit další zhoršení. „Mohou být užitečné tehdy, kdy je velmi výrazně
zvýšená svalová tenze, neměly by se však podávat bezmyšlenkovitě. Např. u nemocných s tendencí k hypermobilitě, s chabým svalstvem, i když u nich nalé-
záme svalové spasmy (spoušťové body) v místě léze, mohou tyto přípravky nadělat více škody než dobra tím, že ještě zhorší svalovou dysbalanci a zvýší
hypermobilitu.“ (Lewit, 2003). Nejběžnější myorelaxancia: baklofen, tolperison,
tizanidin, dimexol, tetrazepam, diazepam (Kolektiv, 1999; Kasík, 2002; Vokurka, 2000).
Následující příspěvek, podle mého názoru, přesně vystihuje zásadní
problematiku předepisování myorelaxancií v současné lékařské praxi. Autorem
43
tohoto úryvku je MUDr. Jan Hnízdil, publikoval ho v Lékařských listech 2000, jeho znění je také na: http://www.volny.cz/novacka/clanky/clanek1.htm.
„Obřadní farmakoterapie v praxi, aneb lék horší než choroba: Zpra-
vidla pouhé sdělení pacienta o existenci bolesti zad bývá totiž pro praktického
lékaře dostatečným argumentem ordinování kombinace myorelaxancia a nesteroidního antirevmatika (NSA) v domnění, že odstraněním lokálního svalového spasmu, který bolesti zad zpravidla provází, se stav rychleji upraví. Jedná se
však o domněnku hluboce mylnou, praxe totiž ukazuje, že většina spasmů je
naopak velice účelných, znehybňují totiž postižený segment páteře, a fungují tak jako určitá imobilizační dlaha. Úporná snaha o odstranění takového spasmu
proto paradoxně navozuje spíše prohloubení dysbalance svalového tonu a nevede, především u ambulantních pacientů, kteří zpravidla pokračují ve fyzické
aktivitě, k požadovanému efektu. Představa, že myorelaxans působí výlučně na postižený segment, je naprosto scestná, lék totiž ovlivňuje prakticky rovnoměrně celý systém kosterní svaloviny, a může tak u svědomitého pacienta, který využívá všechna ordinovaná balení léku, vést k poměrně velmi rychlé devastaci svalového korzetu“.
Do adjuvantní farmakoterapie řadíme: antidepresíva, která patří k nejví-
ce využívaným adjuvanciím v léčbě chronické bolesti. Hlavními indikacemi je
neuropatická bolest, fantomová bolest, bolesti hlavy včetně migrény, centrální bolestivé stavy (talamická bolest). Neuroleptika se používají jako pomocné lé-
ky u bolestivých stavů spojených s neklidem, agitovaností, u těžkých forem
nespavosti rezistentních na běžná hypnotika. Anxiolytika se používají více
u krátkodobé bolesti spojené s úzkostí, psychickým napětím u psychosoma-
tických onemocnění, a tam, kde je přítomna tenzní a spastická složka svalové
bolesti. Výhodné je jejich použití u bolestí spojených s insomnií. Antiepileptika jsou nedílnou součástí analgetické terapie u neuropatické bolesti ať již centrální, nebo periferní (http://www.zdn.cz/PM_detail.asp?id=20238). 44
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST 1.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE ONEMOCNĚNÍ Léčba vertebrogenního onemocnění krční páteře musí být vždy komplexní, rozlišuje se léčba strukturálních a funkčních poruch. U strukturálních poruch:
− farmakoterapie (podávání léků), hlavně v akutní fázi onemocnění kdy je pacient sužován bolestí, nebo naopak v chronické fázi kdy dochází k neurotizaci nemocného.
− fyzikální terapie (analgetické procedury) - termoterapie, hydroterapie, fototerapie a elektroterapie,
− LTV,
− psychoterapie,
− ergoterapie,
− ergonomie,
− škola zad,
− úprava životosprávy,
− motivace a ostatní.
U funkčních poruch:
− manuální terapie (měkké a mobilizační techniky),
− autoterapie,
− LTV,
− škola zad,
− úprava životosprávy. Ve skutečnosti se léčba strukturálních a funkčních poruch prolíná, protože
pacient se strukturální poruchou na páteři může mít i funkční poruchy. A naopak
neléčená funkční porucha může za určité časové období způsobit strukturální 45
změnu. Každý z přístupů má v boji s nemocí nezastupitelné místo, a neměl by proto být opomíjen ani zvýhodňován na úkor jiného.
Svůj význam v léčbě má také srozumitelné seznámení pacienta s příčina-
mi obtíží a zdůraznění příznivé prognózy vedoucí k jeho uklidnění. Zásadní vý-
znam pro prevenci a léčbu bolestí zad (obecně) má ale zejména úprava životního
stylu v tom nejširším slova smyslu s akcentem na složku psychosociální a pohybovou. Změna životního stylu bývá totiž u většiny případů bolesti zad, a to nejen
funkční etiologie, léčbou kauzální. V prevenci se může velmi pozitivně projevit i zdánlivě bezvýznamné zvýšení aktivity. Často postačí vyhýbá-li se pacient po-
užívání výtahů, zvládne-li každodenní cestu do práce rychlejší chůzí, nebo absolvuje-li denně alespoň hodinovou procházku.
Z uvedeného vyplývá, že pacient musí k léčbě přistupovat aktivně, musí si
uvědomit, že klíč k uzdravení spočívá především v jeho rukách a je otázkou jeho snahy a vůle (http://www.zdn.cz/PM_detail.asp?id=20238). 1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Častou příčinou bolestí krční páteře je přetěžování svalů šíjových a svalů celého
pletence ramenního. Proto je nutné zaměřit se při cvičení nejen na samotnou krční páteř, ale také na celý pletenec ramenní.
Cvičební jednotka pro pacienty s postižením krční páteře obsahuje:
− cviky protahovací – provádí se tahem, ne švihem a cvičí se pomalu do hranice bolesti.
− cviky automobilizační – jsou to uvolňovací cviky zaměřené na jednotlivé úseky krční páteře, ve kterých je omezen pohyb. Jsou velmi náročné na provedení, proto se cvičí vsedě před zrcadlem.
− cviky posilovací, které se provádí nejdříve izometricky. Kontrakce svalů trvá 2-8 sekund, potom následuje uvolnění. Po zvládnutí izometrického 46
cvičení, se pokračuje cvičením izotonickým, které je provázeno již určitým pohybem.
Všeobecné zásady cvičení:
− vždy začínat nejdříve cvičením protahovacím, event. automobilizačním, pak teprve zařadit posilovací cviky,
− postupovat od lehkých cviků k náročnějším, −
mezi namáhavými cviky odpočívat a úplně relaxovat svalstvo,
− nezapomínat na pravidelné dýchání,
− cviky provádět tahem a pomalu, ne švihem,
− neprovádět cviky, které vyvolávají bolest,
− necvičit po jídle,
− každý cvik opakovat nejméně 5krát, ne však do únavy,
− raději cvičit vícekrát méně namáhavý cvik, než se nárazově pokoušet o namáhavý výkon,
− cvičit pravidelně, často i vícekrát denně, zvláště u opakujících se obtíží. Kromě cvičení v sedě na židli, vleže na břiše, zádech či na boku, se může
cvičení doplnit o různé rehabilitační pomůcky. Např. malý míč (over ball), velký
míč (power ball), soft míčky, gumy (therabandy), dřevěné tyče, schůdky, úseče, válce, balanční plošiny atd. Může se také zkombinovat léčebná tělesná výchova
s pozitivní termoterapií a hydroterapií – LTV v bazénu, kdy na organismus působí energie tepelná (při teplotě 37-38°C se dosáhne podstatné relaxace příčně
pruhovaných svalů) a energie pohybová, mechanická (působení vztlaku a Archimedova zákona).
Při nácviku a reedukaci posturálních funkcí se využívá proprioceptivní
posturální terapie na nestabilních plošinách – dynamické cvičební plošiny jsou
pomůcky, které využívají elipsovitý tlumený kmit v horizontální rovině. Tlume47
ní kmitu v jednotlivých směrech je nastavitelné a je minimalizovaná vertikální výchylka, která může působit iritačně na vestibulární aparát. Jemně nastavitelné
tlumené kmity s možností využití opěrných madel odbourávají pocit strachu
a nejistoty v počátečním období cvičení na plošinách. Principem proprioceptivní posturální terapie je navozovaní destability, která stimuluje posturální funkce a ovlivňuje posturální řízení v nervově-svalovém řetězení. Specifické tlumení kmitů facilituje funkci krátkých intersegmentálních svalů axiálního skeletu, tím
pomůže zabrzdit výchylku a vrátit jí zpět do výchozí pozice. Elipsovitý horizontální tlumený kmit zapojuje posturální systém, který pracuje s krátkými
autochtonními svaly. Tyto svaly vzhledem na skladbu a funkci pracují energe-
ticky výhodně a zúčastňují se na zlepšení kvality vykonaného pohybu, který je
ekonomičtější. Proprioceptivní posturální terapie při uvedených indikacích s využitím nestabilních plošin je indikovaná zásadně v kombinaci s komplexní léčbou a rehabilitační péčí podle aktuálního stavu pacienta (http://www.bioreh.cz/dcp.html).
1.2.3 FYZIKÁLNÍ LÉČBA Z prostředků fyzikální léčby lze u vertebrogenních onemocněních C páteře
využít: mechanoterapii, pozitivní termoterapii (aplikace tepla pro uvolnění svalových spasmů a zlepšení cirkulace), fototerapii a elektroterapii. A. Mechanoterapie:
Řadí se k ní: aktivní a pasivní pohyby těla, trakce, techniky manuální medicíny, masáže a ultrazvuk.
Aktivní i pasivní pohyby těla jako celku, nebo jen jeho částí jsou náplní
léčebné tělesné výchovy.
48
Trakce se používají nejčastěji při bolestivých stavech, zejména při akut-
ních stavech typu ústřelu (akutní cervikální myalgie). Před provedením trakce by se měl nejdříve provést trakční test ke zjištění, zda je trakce úlevná. Potom se
může hovořit o její indikaci. Trakce je kontraindikována v případě, že při trakčním testu dochází ke zvětšení bolesti, iradiaci bolesti do končetin, parestezii
v končetinách a vyvolání závratí. Jedním z důvodů, proč nemocný trakci špatně snáší, bývají blokády (v hlavových kloubech, v horní hrudní páteři, v oblasti be-
derní a sakroiliakální). Po odstranění blokád(y) se může v trakcích často úspěšně pokračovat (Capko, 1998; Lewit, 2003; Dobeš, 1997).
Z technik manuální medicíny se využívá: vyšetření a ošetření kůže, pod-
koží, fascií, periostových bodů a svalů, dále vyšetření a mobilizace kloubů páteře, event. periferních kloubů. Nejdříve se ovlivňují reflexní změny v měkkých
tkáních, tím se sníží bolestivost a usnadní následné provedení mobilizací. „Od jiných terapeutických zásahů lidskou rukou (např. masáží) se manuální medicína liší tím, že jde o zásah krátkodobý, od kterého se očekává dlouhodobý účinek“ (Capko, 1998).
Masáž je běžný prostředek mechanoterapie, zahrnuje velký počet technik
a využívá se k ošetření měkkých tkání, ale i okostice tam, kde nalézáme změny
napětí (tonu). Masáž je zcela pasivní a příjemnou procedurou, a proto velmi
oblíbenou. Účinek bývá zpravidla jen dočasný, proto se indikuje pouze jako příprava pro jiné, specifičtější a účinnější metody léčení. Nikoliv jako hlavní způsob léčení u funkčních poruch pohybové soustavy.
Ultrazvuk (UZ) – se využívá především pro jeho spasmolytický a analge-
tický účinek. Je indikován u myalgií, myogelóz, spasmů svalstva, entezopatií
(aplikace UZ na svalové bříško, nikdy ne na úpon!), artrózy, spondylózy atd.
Výhodně se může ultrazvuk kombinovat s elektroléčbou (př. UZ + TENS proudy, UZ + sf proudy).
49
B. Pozitivní termoterapie:
U vertebrogenních onemocnění C páteře se využívá především lokální aplikace
tepla jako: parafínové plásty, vlhké nebo suché horké obklady, termofor, LAVATHERM. Účinky této pozitivní termoterapie jsou: hyperemické, spasmolytické (zejména v kosterním svalstvu), analgetické, imunobiologické, resorpční a dosažení změkčení vaziva. C. Fototerapie:
Používá se infračervené záření A (IR A), které má analgetický a spasmolytický účinek. Infračervené záření A se v praxi nejčastěji v kombinaci s červeným filtrem, který umožňuje hlubší prohřátí tkání (přístroj Solux). D. Elektroterapie:
− V akutní fázi: pro analgetický účinek – diadynamické proudy LP, sf proudy, Träbertův proud, izoplanární vektorové pole. Pro myorelaxační účinek – kontinuální UZ, při přítomnosti reflexních změn v povrchových svalech a HAZ
v kůži a podkoží – kombinovaná terapie: pulzní UZ + kontinuální TENS. Při přítomnosti reflexních změn v hlubokých svalech – kombinovaná terapie: pulzní UZ + sf proudy.
− V chronické fázi: pro analgetický účinek – sf proudy (např. dipólové vektorové pole), Träbertův proud. Pro myorelaxační účinek – kontinuální UZ
(Capko, 1998; Poděbradský 1998; Lewit, 2003). 1.2.4 ERGONOMIE A ŠKOLA ZAD
Ergonomie je věda, která se zabývá studiem optimálních pracovních podmínek. Jejím cílem je navrhnout jednotlivci jeho pracovní prostředí tak, aby zajišťovalo
jeho zdraví, bezpečnost a podporovalo co nejvyšší pracovní výkon. Ergono50
micky dobře navržené pracovní místo patří mezi základní předpoklady při dosažení pracovního komfortu. Přitom je nutné vzít v úvahu antropometrické,
fyziologické, hygienické a psychofyziologické požadavky. Nesprávná ergonomie práce vede k nepřiměřené pracovní zátěži s důsledkem přetížení určitých svalových skupin a kloubů. Dlouhodobé působení nepřiměřené zátěže pak vede k postižení pohybového aparátu a pracovní neschopnosti, případně profesionálnímu poškození zdraví (http://www.premedis.cz/index.php?content=18).
Optimální podmínky pracovního prostředí s počítačem: pracoviště by
mělo být uspořádáno tak, aby okna, umělé osvětlení či průhledné stěny nezpů-
sobovaly přímé oslnění a nedocházelo k odrazům a odleskům na obrazovce.
Měla by být zajištěna dostatečná výměna, vlhkost, proudění a teplota vzduchu
v místnosti (okolo 22°C). Židle je upravená tak, aby vsedě svíralo lýtko se
stehnem 90°. Chodidlo se dotýká celou plochou podlahy nebo opěrky pod nohy (nejlépe naklápěcí). Výška pracovní plochy se volí tak, aby při práci s myší
a klávesnicí zůstalo zápěstí rovné a přímé. Úhel mezi předloktím a paží by měl
být v rozmezí 70-90°. Obrazovka je nakloněna mírně dopředu pro snížení odlesků. Držák na písemnosti je umístěn co nejblíže obrazovce tak, aby hlava
byla při čtení v přímé linii s tělem. Opěrky předloktí pomohou držet paže ve
vhodné poloze bez zbytečného úsilí. Neměly by však být příliš tvrdé, protože by mohly způsobit útlak n. ulnaris. Myš je umístěna tak, aby se zápěstí nemuselo
vychylovat z osy. Je dobré zařadit alespoň 10-ti minutovou přestávku po každých 2 hodinách práce u počítače, změnit pracovní polohu a činnost. Vhodný je
např. pohled z okna při zrakové únavě či protahovací cviky páteře a horních
končetin. Trvalá práce s počítačem by neměla přesáhnout 5 hodin denně (http://sz.ordinace.cz/lekce_uvod.php?lekce=7). Doporučené rozměrové hodnoty pro pracoviště s počítačem a správný sed u pracovní plochy – viz příloha 11 a 12.
Možné zdravotní obtíže spjaté s prací u počítače: Obtíží a zdravotních
poškození, které bývají dávány do souvislosti s touto prací, je celá řada. Většina
z nich je provázena bolestí, kterou lze brát jako důležitý varovný signál. Patří 51
sem potíže vyvolané opakovanými pohyby malého rozsahu při práci s klávesnicí
nebo s myší (RSI = Repetition Strain Injury). Projevují se nejčastěji dysfunkcí v oblasti prstů ruky, zápěstí, lokte a ramene. Dochází k zanícení obalů šlach – tendosynovitida, které se jen zřídka objevuje jako samostatné onemocnění bez
kombinace s jinými problémy. Díky pozvolnému nárůstu bolestí se většina
postižených snaží bolestem uhýbat, což vede k činnostem vyvolávajícím jiné
potíže. Kromě tendosynovitidy se objevují tendinitidy, sy karpálního tunelu, tenisový loket, afekce ramenního kloubu a bolesti zad. Bolesti zad při práci
s počítačem vznikají z trvalého statického napětí zádových svalů a svalů pletence ramenního. Jde o stabilizaci jedné části těla, aby jiná mohla vykonávat pohyb. Je důležité předcházet tomuto trvalému statickému napětí úpravou pracoviště (vhodnou židlí, dostatkem pracovního místa, vhodně umístěným a kvalitním
monitorem, klávesnicí a myší, měkkými područkami, vhodným osvětlením), správným držením a častou změnou polohy těla, aktivním posedem a častými přestávkami (http://ergonomie.webz.cz). Škola zad
S technickým rozvojem se během posledních 100 let zásadně změnil způsob ži-
vota lidí ve vyspělé technické společnosti. Převažují sedavé aktivity a chybí přirozený pohyb. Jedním z důsledků je potom výrazný nárůst bolestí páteře, ale
také bolesti hlavy, závratě, pocity mravenčení až silné bolesti v končetinách, které mají původ v páteři a hybné soustavě.
Škola zad je systémem jednotlivých metod, které mohou trvale pomoci od
obtíží spojených s bolestmi zad, zároveň je ale také nejlepším řešením prevence.
Zásadní ovlivnění bolesti leží velmi často v našich silách a nikoli v síle či množství prášků proti bolestem. Metody školy zad nespočívají jenom ve cvičení, ale také ve vypracování určitých zásad chování ke svému tělu v nejběžnějších denních situacích. Desatero školy zad – viz příloha 13.
52
Jeden ze způsobů prevence bolestí zad zavedla v roce 1969 Švédka Mari-
anne Zachrisson Frosell, která vytvořila vlastní metodu kombinací vědeckých
poznatků o páteři a senzorických cvičení. Její přístup se brzy začal využívat
v mnoha zemích, například ve Francii, kde během dvaceti let vzniklo na čtyřicet
"škol zad". Dále vznikal tento systém „školy zad“ (Ruckenchule, backschool) v 80-tých letech v Německu a současně i v anglosaských zemích, který učí
správnému chování k páteři. Cílem kurzu je vysvětlení základních ergonomických principů a praktický nácvik denních i pracovních činností, nácvik cvičební
jednotky jako prevence bolestí zad. Pokyny pro správné držení těla (pohybové stereotypy) viz příloha 10.
1.2.5 ŽIVOTOSPRÁVA Pravděpodobně nejdůležitějším činitelem, pokud jde o léčení a zároveň prevenci funkčních poruch pohybové soustavy, je životospráva – nejde ale o léčebnou metodu ve vlastním slova smyslu (viz příloha 14).
„Jedním z nejdůležitějších úkolů anamnézy je vypátrat patogenní mecha-
nismy v každodenním životě nemocného, abychom mu co nejlépe poradili, jak se jim vyhnout. Když se nám to při anamnéze podaří, máme možnost už po
prvním vyšetření poskytnout nemocnému cenné rady. Když totiž pacient při denní činnosti soustavně dělá, co mu škodí, pak veškerá terapie selhává“ (Lewit, 2003).
1.2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ
Vzhledem k chronicitě nemoci, míře pracovní neschopnosti i nákladům na léčbu
by bylo žádoucí zlepšit prevenci. Ale pokusy o primární prevenci nebyly 53
úspěšné. Reálnější by mohla být snaha o sekundární prevenci, tj. o předcházení
recidiv u osob již jednou postižených. Ale ani v této oblasti nebylo dosaženo žádných velkých výsledků. Ani osobní zkušenost s bolestivým onemocněním
a jeho zneschopňujícími důsledky zřejmě nestačí, aby lidé změnili způsob života.
Epidemiologické poznatky potvrzují souvislost mezi bolestí zad a psycho-
sociálními faktory. Stres, úzkostné poruchy, deprese a řada dalších poruch mohou být následkem bolesti, ale v řadě případů jí předcházejí.
Většina nemocných se uzdraví rychle a bez následků – podle různých
údajů se 42-67 % vrací do práce během jednoho až dvou, nejvýše šesti týdnů.
Na druhé straně, pokud nedojde k uzdravení do 12-ti týdnů, bývá další průběh
provleklý a jeho prognóza nejistá. Když si nemoc vyžádá půlroční a delší léčbu, vrací se do zaměstnání jen asi polovina postižených, po dvouleté léčbě téměř
žádný. Z hlediska nákladů na zdravotní péči nejvyšší podíl představuje právě poměrně malá skupina dlouhodobě nemocných pacientů.
I zahraniční zkušenosti přitom ukazují, že délka pracovní neschopnosti je
negativně ovlivňována výškou nemocenských dávek. Platí také, že při bolesti zad způsobené pracovními vlivy je nemocnost zpravidla delší, než při onemocnění s prací nesouvisejícím (http://www.zdrava-rodina.cz/med/med999/med999_16.html).
Sociální výdaje na chronickou bolest: jestliže akutní bolest je definová-
na jako krátkodobý a limitovaný proces, chronická bolest se stává dominantou
života a dotýká se pacienta i jeho rodiny, přátel a ostatních blízkých. Navíc, k zásadnímu narušení kvality života člověka trpícího bolestí, přináší chronická bolest značné finanční náklady na mnoha úrovních. Tím je míněno:
1. cena za zdravotní péči a léky,
2. nepřítomnost v zaměstnání a přerušení pracovního procesu, 3. ztráta příjmu,
54
4. snížená produktivita v ekonomickém systému a v domácnosti, 5. finanční náklady pro rodinu, přátele a zaměstnance,
6. náklady na kompenzaci nepřítomnosti v zaměstnání a na péči o rodinu.
Odpovědné autority hodnotí náročnost všeobecných finančních výdajů na
chronickou bolest pro společnost na stejné úrovni jako u rakoviny a kardiovaskulárních onemocnění.
Chronická bolest je déletrvající stav, který v celé své šíři ztrácí účelný
fyziologický charakter, působí negativně na veškerý bio-psycho-sociální stav osobnosti. Dochází k psychickým poruchám popisovaným jako „bolestivé cho-
vání“, sociálním problémům, dominuje změna osobnosti i charakteru. Chronická
bolest má na rozdíl od bolesti akutní odlišné fyziologické mechanismy. Vytváří pohotovostní stav komplexu somatických a psychosociálních změn, které jsou
nedílnou součástí chronického bolestivého stavu a přispívají k zátěži bolestí trpícího pacienta. To zahrnuje:
1. poruchy hybnosti a následné postižení svalů a kloubů,
2. postižení imunitního systému a stoupající vnímavost k nemoci, 3. narušení spánku,
4. ztrátu chuti k jídlu a poruchy výživy, 5. závislost na lécích,
6. nadměrnou fixaci na rodinné příslušníky a ošetřující personál, 7. nadužívání a zneužívání zdravotnického systému,
8. snížení pracovní výkonnosti nebo pracovní neschopnost, invaliditu, 9. izolaci od společnosti a rodiny, duševní poruchy, 10. úzkost, strach,
11. nevůli, frustraci, deprese, sebevražednost (http://www.zdn.cz/PM_detail.asp?id=20238).
55
2
KAZUISTIKA
2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE 2.1.1 JMÉNO PACIENTA J.P. 2.1.2 VĚK, VÝŠKA, TĚLESNÁ HMOTNOST, POHLAVÍ věk…46 let
výška…161 cm
tělesná hmotnost…65 kg pohlaví…žena
2.1.3 ZAŘÍZENÍ, ODDĚLENÍ HOSPITALIZACE KFDR FN u sv. Anny v Brně, odd. rehabiltace, DP Vinařská 6. 2.1.4 PACIENT PŘIJAT S DIAGNÓZOU Vertebrogenní algický syndrom polyetážový C + LS páteře, S1 syndrom vlevo.
56
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ 2.2.1 ANAMNÉZA
A. Rodinná anamnéza: otec prodělal opakovaně IM, matka nádorové
B.
onemocnění močového měchýře + metastáze, oba rodiče už nežijí.
Osobní anamnéza: pacientka prodělala běžné dětské nemoci, ve 13 letech
úraz na lyžích se subluxací C3 a C4 – 3 týdny hospitalizace v nemocnici, na
extensi. V dospělosti sledována na onkologii pro mastopathii mammae vlevo. V roce 1997 podstoupila operaci levého prsu – benigní nález, dále kontuze kostrče po pádu na lyžích. Od ledna 2004 opětovné bolesti
v oblasti bederní páteře nejdříve bez propagace do DKK, potom s propagací do LDK po zadní ploše do prstců nohy, v noci buzena bolestí. Dříve opako-
vaně bolesti v oblasti krční páteře s propagací do ramen. Od podzimu 2004 bolesti a brnění rukou – bolesti typu CB sy. V listopadu 2004 zhoršení
potíží, hlavně bolestí L páteře a kyčelního kloubu. Sledována pro hemangiomy v játrech – až 3 cm.
C. Pracovní anamnéza: zdravotní sestra, nyní už 15 let OSVČ – masérka.
D. Sociální anamnéza: bydlí s dcerou a manželem.
E.
Gynekologická anamnéza: 1980 samovolný potrat chlapce v 19. týdnu
F.
Sportovní anamnéza: v dětství gymnastika, do porodu atletika a kondiční
těhotenství, 1984 narození dcery.
cvičení, nyní plavání, občas jízda na kole či rotopedu.
G. Rehabilitační anamnéza: v lednu 2004 doporučeno začít RHB – masáže, izometrické cvičení, postupně rozšiřovat rozsah cvičení, plavání (ale
s vyloučením prochlazení). V listopadu 2004 odeslána na další RHB – po
skončení (únor 2005) stav stabilizován, subjektivně bez potíží, cvičení na-
dále dle instruktáže. Březen 2005 kontrola po RHB – subjektivní zlepšení,
trvají ale bolesti LS páteře – pokračování v LTV a doporučeno nutné pravidelné cvičení, protahování zkrácených a posilování oslabených svalových 57
skupin (bude cvičit sama). Od září do konce října 2005 další RHB – se
zlepšením nálezu na HKK, ale zhoršeny bolesti v C a L páteři, více vlevo. Má 2 bederní pásy a od dubna 2005 na noc epikondylární pásku.
H. Fyziologická anamnéza: slyší dobře, zrak korigován, močení a stolice I.
J.
v normě.
Farmakologická anamnéza: nyní občas Ibalgin na noc, DONA výživa. Alergie: Chloramin, Ajatin, Jodonal.
K. Abusus: občas kouří (2 – 6 cigaret za den), kávu ano, alkohol ne.
L.
Nynější onemocnění: od ledna 2004 se rozvíjející – levostranné i pravostranné lumbosakralgie s propagací do DKK více vlevo, bolest v C páteři
s propagací do HKK, vertebrogenní algický syndrom C a LS páteře s poruchou statiky a dynamiky při chronickém přetěžování a celkové hyper-
mobilitě – po RHB subjektivní zlepšení (remise), ale po čase opět potíže, Od podzimu 2004 rozvíjející se syndrom karpálního tunelu oboustranně (více vpravo), chondropathia patellae, polyarthrosa drobných kloubů rukou
a nohou, dekompenzovaný hallux vagus vpravo. Občasné bolesti krční
páteře – maximum obtíží udává pacientka před třemi týdny, nyní se bolestivost již snižuje. Více si pacientka stěžuje na tupou bolest v bederní
páteři a v oblasti SI skloubení (kam ukazuje pacientka prstem) s propagací
do kyčelních kloubů. Bolest bývá provokována přetěžováním páteře při dlouhodobém stání a vykonáváním povolání. 2.2.2 DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ Vertebrogenní algický syndrom polyetážový C + LS páteře, iritace S1 sy.
58
2.2.3 LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO Pro opětovné bolesti v oblasti L a C páteře podstoupila pacientka (v lednu 2004), ambulantní neurologické vyšetření ve Fakultní nemocnici, byla stanovena
diagnóza akutní lumboischiadický syndrom S1 vlevo (levostranné lumbosakralgie) s poruchou dynamiky L páteře. Pacientka dostala infuze (nepomohly),
Myolastan a Ibalgin, doporučení absolutního klidu na lůžku a suché teplo. Po zklidnění bolestí provedeno RTG L páteře s výsledkem: incipientní koxartróza
bilaterálně, bederní lordóza narovnaná, horizontální odstup sakra – bez patologického posunu i na dynamických RTG snímcích. Po naordinované a absolvované RHB stav stabilizován, pacientka subjektivně bez potíží.
V listopadu 2004 na oddělení neurologie a myoskeletální medicíny
stanovena diagnóza: polyetážový vertebrogenní algický syndrom C až L páteře
při fyzické zátěži prací, klinicky bez známek kořenové léze – doporučena RHB. Po RHB (březen 2005) subjektivně zlepšení, ale trvají bolesti v oblasti LS páteře. Doporučeno pokračovat v RHB.
V březnu 2005 podstoupila pacientka vyšetření na revmatologické ambu-
lanci pro bolesti v oblasti drobných kloubů rukou (bolesti a brnění rukou od podzimu 2004) se závěrem: polyarthrosa drobných kloubů rukou a nohou, hallux valgus, suspektní syndrom karpálního tunelu bilaterálně. Ordinované léky: Diclofenac Duo Pharmavit, Coxtral.
Pacientka poslána z revmatologie na neurologii, na RTG C páteře: nález
spondylósy, dorsální osteofyty a diskopatie. EMG vyšetření podporuje klinickou
diagnózu – syndrom karpálního tunelu vpravo lehkého stupně, vlevo tuto diagnózu nepodporuje. Předpis vitaminu B12, Aescin, Voltaren emulgel gel, Coxtral, později Hotemin a Dorsiflex. Doporučena RHB na HKK a na páteři, ortéza.
V dubnu 2005, u odborného lékaře pro rehabilitaci, diagnostikován: verte-
brogenní algický syndrom C + LS páteře s poruchou statiky a dynamiky při chronickém přetěžování a celkové hypermobilitě. 59
V listopadu 2005 RTG LS páteře: plochá pravostranná skoliosa, plynulá
lordosa, obratlová těla normálního tvaru a velikosti, bez porušení krycích ploch, štěrbiny bez zúžení, lehká intervertebrální arthrosa LS přechodu. Pacientce naordinovány infuze s Mesocainem a Aulin. Následně podstoupila MR C páteře.
MR C páteře – nativně (viz příloha 15), nález: zobrazen rozsah od zadní
jámy po Th4, CC přechod utvářen normálně. Blokové postavení C3-C5 s kyfo-
tickým zvratem v úrovni C4/5, obratlová těla mají normální tvar i signál
spongiosy. Chondrosy disků C5/6 a C6/7. V etáži C5/6 je ploténka ploše
dorsolaterálně posunutá s lehkou převahou doleva, kde výrazněji zužuje přední arachnoidální prostor, nedosahuje k povrchu míchy. V etáži C6/7 je posun
výraznější, paramediálně až laterálně intraforaminálně vlevo zasahující, kde je
v kontaktu s kořenem C7. Disk C7/Th1 je lehce cirkulárně posunutý, Th1/2 s dorsálním posunem, nedosahujícím k povrchu míchy. Posuny plotének jsou
kryty submarginálními návalky, mícha bez signálních změn. Spondylotické změny. Závěrem: CB syndrom recidivující kombinované etiologie.
2.2.4 LÉČEBNÁ REHABILITACE ORDINOVÁNA KDY A Z JAKÉHO DŮVODU
Léčebná rehabilitace byla ordinována lékařem z důvodu diagnózy: polyetážový
vertebrogenní algický syndrom C + LS páteře, iritace S1 sy. Pacientka již absol-
vovala v minulých letech rehabilitační léčbu, její stav se vždy buď stabilizoval, nebo subjektivně zlepšil, ale bolesti v LS páteři víceméně přetrvaly. Lékař stanovil za cíl léčebné rehabilitace:
− dosažení úpravy potíží a dynamiky páteře,
a pacientce naordinoval: − LTV v bazénu,
− IR A (Solux),
60
− měkké techniky,
− LTV pod dohledem fyzioterapeuta.
Na základě vlastního vyšetření (viz dále) a skutečnosti, že potíže pacientky mají
recidivující charakter, jsem doplnila rehabilitační léčbu o:
− terapii a autoterapii na: m. trapezius, m. levator scapulae, m. rectus
femoris a m. iliopsoas, m. piriformis, m. SCM, hluboké šíjové extensory, mm. erectores spinae L páteře, m. supraspinatus, m.
trapezius – střední část (terapie pomocí PIR a ischemické komprese se týkala ještě dalších svalů, viz kapitola 2.3.3),
− mobilizační techniky,
− nácvik správného držení těla,
− úpravu pohybových stereotypů,
− zásady školy zad a ergonomii (při práci i běžných denních činnostech),
− poučení o úpravě životního stylu v tom nejširším slova smyslu, s akcentem na složku psychosociální a pohybovou.
61
2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 2.3.1 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR V DEN PŘEVZETÍ PACIENTA DO REHABILITAČNÍ PÉČE
Kineziologický rozbor patří mezi základní vyšetření. Není snad klinický obor, ve kterém objektivní vyšetření lékařem, event. terapeutem, hraje tak rozhodující
úlohu, a je současně tak náročné, jako vyšetření poruch hybnosti v rehabilitaci. Hodnocení pacienta začíná již jeho vstupem do místnosti. Všímáme si každého
pohybu a postoje (jak přichází, jak si sedá, jak se svléká atd.). Při samotném
vyšetření by měl být nemocný bez šatů, doporučuje se však, aby si pacienti
ponechali spodní prádlo a mohli se tak cítit a pohybovat co možná nejpřirozeněji. Podstatou je tedy pozorování pacienta a následné zhodnocení jeho celkového postoje, chůze, držení těla a konfigurace. Začínáme obvykle pohle-
dem zezadu, následuje pohled ze strany, zpředu, popřípadě vsedě a shora (Lewit, 2003).
Na základě této analýzy volíme další vyšetřovací metody. Ihned po aspek-
ci následuje palpace měkkých tkání, dále vyšetření zkrácených a oslabených svalů, vyšetření hybnosti a pohybových stereotypů. 2.3.1.1 CHŮZE
Vyšetření chůze má významnou výpovědní hodnotu. Způsob chůze je vysoce
charakteristický pro každého jedince. Všechny typy chůze jsou vyvolány nebo
doprovázeny změnami v hybném systému, např. chůze na vysokých podpatcích
působí zkrácení lýtkových svalů a hlavně přílišné klopení pánve dopředu, tím dochází k přetěžování meziobratlových kloubů bederní páteře.
62
Sledujeme chůzi bez vyzvání, na vyzvání, naboso, chůzi po patách, po
špičkách, pozpátku, se zavřenýma očima, symetričnost, ladnost, rychlost, souhyby trupu, HKK a DKK a pohyb pánve. vyšetření chůze:
Pacientka při chůzi bez vyzvání udržuje kyfotické držení páteře, ramena jsou v protrakci, hlava je předsunuta a horní fixátory lopatek nejsou uvolněny. Nemá
sladěné souhyby HKK a DKK. Pánev je v anteversi a během chůze dochází
ke zvětšeným výkyvům ze strany na stranu. Bedra jsou v hyperlordóze a DKK v zevní rotaci se zdůrazněním dorsální flexe v hlezenních kloubech. Pacientka
má představu o správné chůzi a na vyzvání se snaží narovnat záda, stáhnout lopatky k sobě, hlavu vzhůru, ale DKK zůstávají v zevní rotaci. Vyšetřovaná je
schopna přizpůsobit chůzi optimálnímu stereotypu a správnému držení těla, ale jen po dobu soustředění se. Při hodnocení chůze naboso je patrná asymetrie v odvíjení chodidla od podložky. Podélná i příčná klenba nožní se během chůze
propadá, více je to patrné na pravém chodidle, které se (chybně) odvíjí po vnitřní hraně s nedostatečnou odrazovou funkcí prstů. Tato funkční dekompenzace nastává u příčně ploché klenby a ta souvisí s valgózním postavením palce pacientky. Chůze se zavřenýma očima je celkově „opatrnější“, chůze pozpátku doprovázena zvětšenou anteversí pánve (svědčí pro oslabení m. gluteus maximus) a chůze po patách a po špičkách bez problémů. 2.3.1.2 ASPEKCE pohled zezadu: −
oblast CTh mírně prominuje s maximem v oblasti spinózních výběžků
−
mírně zvýšený tonus mm. trapezii,
C7 a Th1,
63
− −
elevace pravého ramene,
zvýšené postavení pravé lopatky,
−
zvýšený tonus paravertebrálních svalů hlavně v oblasti mezi lopatkami
−
thorakobrachiální trojúhelník na pravé straně užší a delší, oproti levé
−
pravá crista iliaca nepatrně výš,
− −
(více na pravé straně) a v oblasti bederní páteře (na obou stranách),
straně, kde je prohloubený,
subgluteální rýha je vlevo nepatrně níž,
mírná odchylka v symetrii mm gluteii (levé mm. glutei),
−
mírná asymetrie kontury stehen obou DKK v oblasti adduktorových
−
nad pravou fossou popliteou varixy,
−
svalových skupin,
pravá Achillovka a pata – více valgózní postavení.
pohled zboku:
− hlava v protrakci,
− krční lordóza v napřímení,
− protrakce ramen,
− mírné flekční postavení levé HK,
− akcentace hrudní kyfózy,
− břišní stěna lehce povolena,
− napřímení bederní lordózy,
− předsunuté držení pánve proti chodidlům (ramenního pletence proti pánvi a hlavy proti pletenci ramennímu),
− mírná rekurvace pravého kolena. pohled zepředu:
− obličej symetrický, 64
− lévý SCM více prominuje,
− asymetrie prsů – na levém jizva po operaci (benigní nález),
− pupek mírně přetahován doprava,
− levá spina iliaca anterior superior uložena níž (při měření funkční délky
DKK zjištěno zkrácení levé DK o 1 cm oproti pravé straně a následně vyšetřeno mírné zkrácení levého m. rectus femoris),
− pravá patella vytažená mírně nahoru,
− pravá DK mírně zevně rotovaná,
− na pravé noze palec v abdukčním postavení s výraznou prominencí MP kloubu (dekompenzovaný hallux valgus),
− příčná nožní klenba plochá na obou nohách,
− podélná nožní klenba mírně zborcená na obou nohách, více vpravo. 2.3.1.3 PALPACE Palpací zjišťujeme teplotu, vlhkost, konzistenci (jemnost či drsnost kůže) nebo
mechanické vlastnosti (odpor, pružnost, posunlivost a protažitelnost) nebo zda
vyvoláváme bolest. Dotekem vyvoláváme reakci nemocného, kterou registrujeme a tak dochází ke zpětné vazbě mezi terapeutem a pacientem. Palpace je
nesmírně cenná diagnostická a terapeutická metoda, kterou ovšem nelze repro-
dukovat, ani registrovat pomocí technických přístrojů, a proto je stigmatizována jako „subjektivní“, a proto jako nevědecká (Lewit, 2003).
Na povrchových vrstvách kůže vyšetřujeme hyperalgetické zóny metodou
kožního tření – kůži hladíme konečky prstů, v místech HAZ palpujeme odpor
a zvýšené tření následkem větší potivosti kůže, a její sníženou protažitelnost. Můžeme použít také metodu řasení kůže Kiblerovou řasou nebo metodu protažení kůže mezi špičkami prstů nebo mezi dlaněmi. Cítíme-li neelastický
65
odpor, narazili jsme na bariéru, tu odstraníme tak, že držíme okrsek kůže v protažení a čekáme na tzv. fenomén tání (release).
Při vyšetření a ošetření podkožních tkání postupujeme tak, že utvoříme
mezi svými prsty kožní řasu ve tvaru podkovy nebo „esíčka“ a po dosažení
bariéry čekáme na fenomén tání. I tady můžeme s výhodou použít Kiblerovu řasu.
Při palpačním vyšetření fascií se soustředíme na posunlivost a volnost
jednotlivých vrstev tkání proti sobě. Fascie mají při léčbě funkčních poruch pohybového aparátu velký význam. Patologická bariéra nemusí být na straně
bolesti, ale ošetření musíme provádět na straně patologické. Patologická bariéra
fascií se nám jeví tak, jako by byly jednotlivé vrstvy k sobě přilepené (Lewit, 2003; Dobeš, 1997).
Palpační vyšetření svalů – trigger points (TrP): pro svalový spoušťový
bod existuje mnoho označení jako myogelosis, fibrositis, místní hypertonus aj. Podle Travell a Simons jde o bod zvýšené iritability v tuhém svalovém sno-
pečku, který je bolestivý na tlak a z něhož lze vyvolávat charakteristickou přenesenou bolest i vegetativní příznaky. Při „přebrnknutí“ takového snopečku dojde ke svalovému záškubu, přičemž pacient udává bolest. TrP vyšetřujeme buď
plošnou palpací posouváním kůže („rolling“), kdy používáme kolmého tlaku na průběh svalových vláken (u svalů přístupných jen z jednoho směru), a nebo klešťovým hmatem (u svalů, které můžeme chytit mezi prsty).
Kromě myofasciálních TrP existují také bolestivé body na okostici, na
kloubních pouzdrech, při úponech šlach a vazů, i ve svalech, u nichž chybí tuhý
pruh ve svalovém snopečku – označují se jako „bolestivé body“ (TeP – tender point). I bolestivý bod může vyvolat přenesenou bolest.
Ošetřit sval s TrP můžeme podkovou či „esíčkem“ u povrchově uložených
svalů. Tam, kde není možné utvořit svalovou řasu, použijeme „ischemickou
kompresi“ – tlačíme bříškem palce na palpačně změněnou tkáň (TrP) a po dosa-
66
žení bariéry čekáme na fenomén tání. Pro ošetření TrP dále používáme postizometrickou relaxaci svalů (PIR) nebo metodu antigravitační relaxace (AGR). Palpační vyšetření: −
HAZ s větším odporem, potivostí a menší protažitelností jsou v oblasti
bederní, horní hrudní a dolní krční páteře, v okolí lopatek (i na nich, nálezy jsou oboustranné s větším důrazem na pravé straně),
−
při vyšetření kraniální části dorsolumbální fascie zjišťuji větší tuhost na
pravé straně (lepí více vpravo), stejně tak u fascie v oblasti CTh přechodu, která lepí na obou stranách. Fascie v oblasti krční páteře je méně posunlivá hlavně v její dolní části,
−
mm. trapezii jsou ve zvýšeném tonu (více vpravo) s tuhými svalovými
snopci a TrP, které při tlaku způsobují vyzařování bolesti do HKK (až do dlaní) i do hlavy,
−
dále registruji zvýšené napětí m. levator scapulae (na obou stranách) s bolestivým úponem na lopatce s TeP – při tlaku vyzařuje bolest do hlavy,
−
zvýšený tonus paravertebrálních svalů v oblasti krční páteře (oboustran-
ně), mezi lopatkami (víc vpravo) a v oblasti bederní páteře (také oboustranně),
−
oblast pod pravým dolním úhlem lopatky a v oblasti angulus costae 7. až
−
SI skloubení jsou citlivé při tlaku, při palpaci levého SI, udává pacientka
−
na levé straně je SI posun.
8. žebra je palpačně bolestivá,
vyzařování bolesti do oblasti pravého hřebene a do pravé hýždě,
67
2.3.1.4 ZKRÁCENÉ A OSLABENÉ SVALY Vyšetření zkrácených svalů – zkrácený sval je z nejrůznějších příčin v klidu
kratší a při pasivním natahování nedovolí dosáhnout plného rozsahu pohybu
v kloubu.
Svaly s tendencí ke zkrácení: m. triceps surae, m. tibialis posterior,
m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. semitendinosus, m. semimebranosus, m. bi-
ceps femoris, m. tensor fasciae latae , mm. adductores (magnus, brevis, longus), m. gracilis, m.pectineus, m. quadratus lumborum, m. piriformis, mm. paravertebrales, mm. pectorales, m. SCM, m. trapezius (horní část), m. levator scapulae, flexory a vnitřní rotátory HKK.
Jejich funkce je antigravitační, posturální a statická (zajišťují polohu těla
v prostoru a udržují těžiště těla). Převládají rychlá červená vlákna, k činnosti
stačí relativně malý podnět. Jsou vývojově starší a méně unavitelnější s velkou regenerační schopností.
vyšetření zkrácených svalů:
− m. triceps surae bilat. – zkrácen pouze soleus (neudělá podřep s patami na podložce),
− levý m. rectus femoris (možná příčina funkčního zkratku na levé DK),
− hamstringy – pravděpodobně nejde o velké zkrácení této skupiny svalů, ale
uvádím ho (i přes negativní test na zkrácené flexory kolenního kloubu)
proto, že pacientka má konstituční hypermobilitu (hlavně v kyčelních kloubech) a tím se stalo vyšetření málo specifickým. Dalším důvodem byly její slova „tam mě to táhne“ při LTV,
− m. piriformis – oboustranné zkrácení, více vlevo,
− m. SCM – malé zkrácení, oboustranně stejné,
− m. trapezius – oboustranné zkrácení, více vpravo,
− m. levator scapulae –malé zkrácení oboustranně. 68
Hodnocení oslabených svalů provádíme podle svalového testu, který byl
původně zaveden pro vyšetření jednotlivých svalů nebo skupiny svalů u paréz
(jako u poliomyelitidy). Spočívá v podstatě v tom, že vyšetřujeme jednoduchý koordinovaný pohyb, který by měl umožnit stanovit sílu určitého svalu nebo (alespoň) skupiny svalů. Pro získání srovnatelných výsledků musíme dodržovat
známé standardní podmínky. Výsledky hodnotíme podle stupnice 0 až 5. Svalový test má jen orientační charakter, protože je zatížen chybou subjektivního hodnocení.
Svaly s tendencí k oslabení: mm. peronei, m. tibialis anterior, mm. vasti,
m. gluteus maximus, medius a minimus, břišní svaly, střední a dolní část m. tra-
pezius, mm. rhomboidei, m. serratus anterior, hluboké šíjové flexory a m. deltoideus.
vyšetření oslabených svalů:
− m. serratus anterior – levý 3+, pravý 4-,
− m. gluteus maximus – levý 4-, pravý 4,
− hluboké šíjové flexory – 4- (oboustranně),
− břišní svaly – 4-
− m. trapezius (dolní vlákna) – levý i pravý 4,
− m. gluteus medius – levý 4-, pravý 3+.
2.3.1.5 VYŠETŘENÍ HYBNOSTI PÁTEŘE Při měření zjišťujeme pohyblivost jednotlivých úseků nebo celé páteře.
A. Schoberova vzdálenost – ukazuje rozvíjení bederní páteře, od trnu L5 (kde si
uděláme značku) naměříme 10 cm kraniálně (u dětí 5 cm) a vyznačíme druhý
bod. Při volném předklonu se u „zdravé“ páteře prodlouží tato vzdálenost nejméně na 14 cm (u dětí na 7,5 cm).
69
− pacientce jsem naměřila prodloužení vzdálenosti na 12 cm, což neodpovídá normě.
B. Stiborova vzdálenost – ukazuje rozvíjení hrudní a bederní páteře, výchozím
bodem je opět trn L5 a druhý bod označíme na trnu C7, vzdálenost mezi
oběma body změříme. Při uvolněném předklonu by se měla tato vzdálenost prodloužit o 7-10 cm.
− první distance (L5-C7) je 43 cm, druhá (po předklonu) 51 cm, tzn. že došlo k prodloužení o 8 cm – odpovídá normě.
C. Forestierova fleche – je kolmá vzdálenost hrbolu kosti týlní od stěny (ve stoje). Zjišťujeme ji u zvýšené kyfózy nebo při flekčním postavení hlavy.
− pacientka se dotkne kostí týlní stěny, tzn. Forestierova fleche = 0 cm.
D. Čepojevova vzdálenost – ukazuje rozsah pohybu krční páteře do flexe. Měří
se od trnu C7 (první bod) 8 cm kraniálně (druhý bod), při maximálním předklonu by se měla vzdálenost prodloužit nejméně o 2,5-3 cm.
− u pacientky je prodloužená vzdálenost 9,3 cm, tzn. že rozsah pohybu krční páteře do flexe je omezen (jak ukazuje i následující test).
E. Předklon hlavy – „Lenochův“ test – udává vzdálenost brada-sternum při maximální flexi krční páteře. Vzdálenost měříme nejlépe v cm nebo na
„palce“, ústa musí být při měření zavřena. Při normální pohyblivosti se brada
dotýká sterna.
− Lenochův test je pozitivní = 2 cm.
F. Ottova inklinační vzdálenost – je měření pohyblivosti hrudní páteře při předklonu. Od bodu C7 naměříme 30 cm kaudálně, při předklonu se má vzdá-
lenost prodloužit nejméně o 3-3,5 cm.
− u pacientky se vzdálenost při předklonu prodloužila o 2,5 cm, což jen těsně neodpovídá dané normě.
G. Ottova reklinační vzdálenost – je měření pohyblivosti hrudní páteře při záklonu, výchozí body jsou stejné jako u inklinační distance. Při záklonu by se měla třiceticentimetrová vzdálenost zmenšit průměrně o 2,5 cm. 70
− pacientce se původní distance při záklonu zmenšila na 28 cm, tzn.
zmenšení o 2 cm – vzhledem k tomu, že se v literatuře uvádí „průměrné“
zmenšení, mohu naměřenou hodnotu považovat za normu.
H. Index sagitální pohyblivosti hrudní páteře – dostaneme součtem obou
předchozích hodnot, předklonu i záklonu. Celková pohyblivost hrudní páteře by tedy měla být 5-6 cm.
− index pacientky je 4,5 cm (hrudní páteř se rozvíjí méně než udává norma).
I. Thomayerova vzdálenost – hodnotí pohyblivost celé páteře. Ze vzpřímeného stoje provádí vyšetřovaný předklon a měříme vzdálenost mezi špičkou třetího prstu (daktylion) a podlahou. Je-li vzdálenost větší než nula, mluvíme
o pozitivní Thomayerově zkoušce, naopak dosáhne-li vyšetřovaný na podlahu celými prsty, mluvíme o lehké hypermobilitě. V případě že dosáhne celou dlaní, jde o výraznou hypermobilitu. Zkouška není zcela specifická, protože pohyb může být kompenzován pohybem v kyčlích.
− pacientka se bez problémů dotkne prsty podlahy, ale pohyb vychází hlavně z kyčelních kloubů.
J. Úklony (lateroflexe) – měříme ve vzpřímeném stoji, pacient se opírá zády
o stěnu, paže má podél těla, dlaně směřují k tělu, prsty jsou nataženy. Na stehně označíme bod, kam dosahuje špička daktylionu. Potom vyšetřovaný
provede čistý úklon (bez předklonu nebo elevace druhostranné HKK) a označíme místo, kam dosáhl daktylionem. Vzdálenost mezi oběma body obou-
stranně je rozsah úklonu v cm. Průměrný rozsah lateroflexe je 18-20 cm. Zkouška je jen orientační.
− na pravé straně jsem naměřila rozsah úklonu 19 cm, na levé straně 18 cm (odpovídá průměrným hodnotám).
71
2.3.1.6 POHYBOVÉ STEREOTYPY „Pohybový stereotyp je souhrn nepodmíněných a postupně získaných podmíněných reflexů, které jsou podkladem pohybových programů“ (Lewit, 2003).
Porucha pohybových stereotypů je zřejmě nejdůležitější příčinou funkč-
ních kloubních blokád. Jde o poruchy svalové koordinace následkem poruchy
centrálního řízení. Problematická je ovšem hranice normy, protože pohybové stereotypy jsou do značné míry individuální, charakteristické pro každého jedince, který si je vytváří v průběhu ontogeneze jako řetěz podmíněných a nepodmí-
něných reflexů. V ideálním případě by měly pohybové stereotypy umožnit co nejekonomičtější pohyb, který by při určitém úkonu spotřeboval minimum energie.
Při hodnocení funkčních, převážně algických syndromů, je důležité zjistit
kvalitu a stupeň zapojování jednotlivých svalů do pohybů. Vyšetřují se tyto
pohybové stereotypy: (hyper) extense a abdukce v kyčelním kloubu, flexe trupu a krku v poloze vleže na zádech, abdukce v ramenním kloubu a zkouška kliku.
Při vlastním vyšetření není důležitá síla jednotlivých svalů, ale stupeň
aktivace a koordinace zapojení všech svalů, které se na provedení daného
pohybu účastní. Je třeba vyvarovat se facilitace pacienta dotekem, protože by to
ovlivnilo výsledky vyšetření. Po vyšetření se zjišťuje, jak moc je eventuální patologický stereotyp fixován a zda je pacient schopen stereotyp změnit (Capko 1998; Dobeš 1997).
V akutním stadiu onemocnění s výraznou bolestivostí v pohybovém sys-
tému jsou pohybové stereotypy pacienta ovlivněny nociceptivními podněty, proto má jejich vyšetřování velmi nízkou (spíše nulovou) validitu. Pohybové stereotypy se vyšetřují znovu po odeznění bolesti, teprve tehdy mají objektivní výpovědní hodnotu.
72
A. Extense v kyčelním kloubu – poloha pacienta: leh na břiše, DKK natažené. Správný stereotyp: elevace jedné DK při ideální časové posloupnosti
zapojení svalů: m. gluteus maximus, ischiokrurální svaly, kontralaterální paravertebrální (PV) svalstvo v LS segmentech, homolaterální PV svalstvo
v LS segmentech a hrudní PV svalstvo. Jakákoliv jiná posloupnost je chybná. Při nejtěžších poruchách tohoto stereotypu se mohou dokonce jako první kontrahovat horní mm. trapezii.
− vyšetřený stereotyp: levá DK – pacientka nejdříve aktivovala ischio-
krurální svalstvo, následně kontralaterální PV svaly v LS segmentech, až
potom m. gluteus maximus a ostatní PV svalstvo. Pravá DK – ischiokrurální svaly, m.gluteus maximus, kontralaterální PV svaly, homolaterální a thorakální současně. Vyšetřila jsem také oboustranné tendence provádět
současně zevní rotaci v kyčelním kloubu. Při vyšetřování stereotypu na levé DK udávala pacientka bolest, proto pokládám výsledky vyšetření za B.
neplatné.
Abdukce v kyčelním kloubu – poloha pacienta: leh na nevyšetřovaném
boku. Správný stereotyp: „čistá“ abdukce ve frontální rovině, poměr mezi
stupněm aktivace m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae je 1:1. Při převaze m. tensor fasciae latae dochází ke kombinaci abdukce a flexe
v kyčelním kloubu. Při převaze m. quadratus lumborum, začíná pohyb elevací pánve a pokračuje většinou tensorovým mechanismem.
− vyšetřený stereotyp: levá DK – převaha m. tensor fasciae latae nad m. gluteus medius s mírnou flexí v kyčelním kloubu, ke konci pohybu eleva-
ce pánve. Pacientka opět udávala bolest v průběhu stereotypu – vyšetření je neplatné! Pravá DK – opět převaha m. tensor fasciae latae s výraznější flexí a zevní rotací v kyčelním kloubu, současně kontrakce m. quadratus
C.
lumborum a elevace pánve.
Flexe trupu – posuzuje se rovnováha mezi břišními svaly a flexory kyčelního kloubu. Poloha pacienta: leh na zádech, DKK v extensi, hlezna prová73
dějí aktivní plantární flexi proti odporu. Správný stereotyp: posazování
s předpaženými HKK postupnou kyfotizací, nejprve C, Th a LS páteře. Sleduje se začátek aktiace m. iliopsoas. Během pohybu může dojít k paradoxnímu zapojení PV svalů – při nedostatečném rozvíjení L páteře.
− vyšetřený stereotyp: ze začátku obloukovitá flexe, následně předsun
hlavy a krku, po kyfotizaci střední Th páteře aktivovala pacientka flexory kyčlí. Sklápění pánve současně se zapojením PV svalů v L páteři – zvedla se do sedu s napřímenou bederní lordózou.
D. Flexe šíje – poloha pacienta: leh na zádech, paže podél těla. Správný stereotyp: pomalá obloukovitá flexe hlavy (mm. scaleni). Flexe předsunem
hlavy znamená převahu m. SCM a přetížení CTh a CC přechodu (odlepí-li se L páteř od podložky, přetěžuje se i ThL přechod).
− vyšetřený stereotyp: ze začátku obloukovitá flexe hlavy, na konci poE.
hybu provedla pacientka předsun.
Abdukce v ramenním kloubu – poloha pacienta: sed, HK ve flexi v loket-
ním kloubu. Správný stereotyp: upažení v ramenním kloubu do 90° při skutečné aktivitě abduktorů a při současné stabilizační funkci dolních fixátorů lopatky a m. trapezius. Chyby: pohyb začíná elevací pletence ramenního (aktivací descendentní části m. trapezius a m. levator scapulae) za současné nedostatečné stabilizace lopatky (vzniká scapula alata), nebo úklonem trupu (m. quadratus lumborum) na kontralaterální stranu.
− vyšetřený stereotyp: pacientka provedla pohyb více méně shodně na obě strany, začátek pohybu vykonala správně, ale v závěrečné fázi pohy-
F.
bu elevovala rameno i lopatku a vznikla scapula alata.
Zkouška kliku – slouží ke zjištění kvality dolních fixátorů lopatky (zejména m. serratus anterior). Poloha pacienta: vzpor s extendovanými
DKK (fyzicky slabší jedinci ve vzporu klečmo). Správný stereotyp: hodnotí se zpětná fáze kliku – držení pletence ramenního, zejména fixaci lopatky. 74
V případě oslabení dolních fixátorů dojde k odlepení lopatky od hrudníku ve smyslu scapula alata.
− vyšetření stereotypu: pacientka provedla klik ze vzporu klečmo a došlo
při něm k mírnému odlepení dolních úhlů lopatek od hrudníku, tzn.
oslabení m. serratus anterior.
2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN V krátkodobém rehabilitačním plánu jsem si stanovila za cíl zmírnění bolestí
a potíží pacientky a zabránění jejich komplikacím a recidivám. To znamená od-
stranění funkčních poruch pohybové soustavy, upravení držení těla, svalových dysbalancí a špatných pohybových stereotypů.
Ze všeho nejdříve jsem odebrala anamnézu, zjistila jak a kdy bolest
pohybového systému vznikla, jaká činnost jí předcházela atd. Již v anamnéze
jsem získala důležité informace o pacientce. Za významné považuji její statické a dynamické přetěžování pohybového systému při vykonávání povolání masér-
ky. Proto jsem se již od začátku zaměřila na odstranění jejích špatných pohybových stereotypů s důrazem na nutnost kompenzačního cvičení.
Po vyhodnocení kineziologického rozboru jsem se soustředila na odstra-
nění funkčních poruch pohybové soustavy – bariéry v měkkých tkáních, blokády kloubů (v rámci měkkých a mobilizačních technik). Dále na úpravu svalových dysbalancí – nejdříve ošetřením svalů pomocí PIR nebo AGR, následně
zvolením přesně cílených cviků na protažení zkrácených svalových skupin a na posílení oslabených svalových skupin (v rámci LTV).
Pro stimulaci posturálních funkcí a ovlivnění posturálního řízení v nervo-
vě svalovém řetězení jsem využila labilních ploch, které navozují destabilitu v systému (velké míče, úseče a dynamickou cvičební plošinu – viz příloha 16).
75
Z fyzikální terapie jsem pacientce aplikovala fototerapii – infračervené
záření A (solux), pro jeho analgetický a spasmolytický účinek a pro hlubší prohřátí tkání, jako přípravu před manuálním vstupem.
2.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ V PRŮBĚHU AMBULANTNÍ PÉČE
Na terapii pacientky jsem se podílela v rámci 7 jejích návštěv ambulance na
Vinařské, přičemž před mým vstupem absolvovala již 5 léčebných procedur na
tomto pracovišti. Od třetí návštěvy (dle ordinace lékaře) zahajovala terapii léčebnou tělesnou výchovou v bazénu s teplou vodou (kromě v pořadí 6. a 7. kdy kvůli mému vyšetřování navštívila bazén až na konci terapie). Pacientka byla
nejdříve instruována o cvičební jednotce v bazénu, proto tuto 30-ti minutovou proceduru absolvovala od páté návštěvy samostatně. Střídala plavání s plovoucí destičkou s cvičením a využívala také další pomůcky do vody. Teplá voda měla do jisté míry pozitivní vliv na uvolnění a relaxaci příčně pruhovaného svalstva. Občas pacientka cvičila v bazénu tak intenzivně, že v závěrečném LTV jsem
musela volit jen cviky protahovací a automobilizační, nebo jen pár méně náročných cviků posilovacích. Cvičení v bazénu si velmi oblíbila.
1.den jsem odebrala anamnézu a vyhodnotila kineziologický rozbor stoje a stereotypů (z časových důvodů jsem některá vyšetření musela udělat a zhodnotit až
na začátku druhé léčebné procedury). Výsledky jednotlivých vyšetření viz kapitola 2.3.1.
2.den jsem již přistoupila k terapii. Aplikací soluxu na celá záda jsem si
připravila měkké tkáně k manuálnímu vstupu. Vždy jsem si vyšetřila jednotlivé
vrstvy měkkých tkání (kůži, podkoží, fascie a svaly) a při odhalení bariéry 76
(funkční patologie) hned provedla její ošetření (dle postupů popsaných v kapitole 2.3.1.3 Palpace), následně LTV.
Terapie na měkkých tkáních se týkala:
− HAZ v oblasti bederní a CTh přechodu a v okolí lopatek,
− kraniální části dorsolumbální fascie, fascie v oblasti CTh přechodu a dolní krční páteře,
− TrP a zvýšeného napětí v mm. trapezii – horní část (ischemická komprese + PIR),
− zvýšeného napětí a bolestivých úponů mm. levatores scapulae (ischemická komprese + PIR),
− PIR na hluboké šíjové svaly, m. SCM, mm. erectores spinae L oblasti, m. rectus femoris,
− mobilizace lopatky.
Pacientku jsem také učila autoterapii na protažení: − m. trapezius,
− m. levator scapulae.
Po provedení měkkých technik byly tkáně o poznání pružnější a protažitelnější. Cvičební jednotka v rámci LTV obsahovala protahovací a posilovací cviky na svaly krční páteř, ramenní pletenec a mezilopatkové svaly.
3.den jsem postup opakovala – aplikace soluxu, měkké a mobilizační techniky, LTV.
Terapie na měkkých tkáních se týkala:
− HAZ v oblasti bederní, krční a CTh přechodu,
− fascie v oblasti CTh přechodu a dolní krční páteře,
− PIR na mm. trapezii – střední část, m. supraspinatus, mm. erectores spinae L + CTh oblasti,
− mobilizace lopatky.
77
Následně jsem zkontrolovala zda si pacientka zapamatovala autoterapii a zda ji provádí správně a přidala autoterapii na protažení: − m. rectus femoris a m. iliopsoas,
− m. piriformis.
Poté jsme nacvičovaly optimální provádění pohybových stereotypů (jen ty, které neprovázela bolest) s důrazem na jejich správné vykonání (tzn. na optimální časovou posloupnost zapojených svalů): − stereotyp flexe šíje,
− stereotyp flexe trupu.
LTV byla zaměřená na protažení zkrácených a posílení oslabených svalů.
Pacientka měla vždy za úkol vybrat si 5 cviků z provedené cvičební jednotky a cvičit je doma.
4.den jsem začala opět aplikací soluxu, provedením měkkých a mobilizačních technik, následně LTV.
Terapie na měkkých tkáních se týkala:
− HAZ v oblasti CTh přechodu a v okolí i na lopatkách,
− fascie v oblasti CTh přechodu, lumbální část dorsolumbální fascie,
− PIR na m. SCM, mm. erectores spinae CTh + horní Th oblasti, mm. scaleni, (mm. trapezii a mm. levatores scapulae si pacientka ošetřovala autoterapií v ramci kontroly správného provádění),
− mobilizace lopatky,
− mobilizace 7. a 8. žebra, −
mobilizace hrudní páteře do extense vsedě s koleny a předloktím opře-
nými o zeď.
Kontrola všech předchozích autoterapií a přidala jsem autoterapii na protažení:
− m. SCM, 78
− hluboké šíjové extensory.
Nácvik optimálního provádění pohybových stereotypu: − abdukce v ramenním kloubu.
V LTV: cvičební jednotka na velkém míči. Začala jsem nácvikem správného
sedu na míči, následně rytmické pružení do míče, pohupování a kroužení.
Zopakovala jsem s pacientkou protahovací cviky na krční páteř (tentokrát v sedě na míči) a přidala rotační automobilizační cvičení cervikotorakálního přechodu.
Cvičení probíhalo před zrcadly pro zpětnou kontrolu vlastního pohybu (a případné opravy) i samotného držení těla.
5.den – solux, měkké a mobilizační techniky, LTV. Terapie na měkkých tkáních se týkala:
− HAZ v oblasti lopatek a dolní L páteře,
− lumbální část dorsolumbální fascie, fascie laterální a v oblasti CTh přechodu,
− PIR na mm. erectores spinae CTh + horní Th + L oblasti páteře,
− mobilizace lopatky,
− trakce bederní páteře.
Opět kontrola všech předchozích autoterapií (tím provedla pacientka terapii místo mě) a přidala jsem autoterapii na protažení: − mm. erectores spinae L páteře.
LTV: Zopakovala jsem cvičební jednotku na velkém míči a potom jsem pacientku učila některé automobilizační cviky na krční páteř vleže na zemi
s malým míčem pod záhlavím a automobilizační cvičení podle Kaltenborna. 6.den – solux, měkké a mobilizační techniky, LTV. Terapie na měkkých tkáních se týkala:
− HAZ v oblasti bederní a CTh přechodu, 79
− fascie v oblasti CTh přechodu a dolní krční páteře,
− PIR na mm. erectores spinae CTh + horní Th, m. supraspinatus a m. trapezius – střední část, mm. pectorales,
− mobilizace lopatky,
− trakce bederní páreře.
Kontrolovala předchozích autoterapií a nová autoterapie na protažení: − m. supraspinatus,
− m. trapezius – střední část.
Nácvik optimálního provádění pohybových stereotypů: − extense v kyčelním kloubu,
− abdukce v kyčelním kloubu (oba stereotypy již nebyly provázeny bolestivostí jako při vstupním vyšetření).
Do LTV jsem zařadila cviky vleže na zádech – rytmickou stabilizaci pánve,
cviky na posílení hýžďových a břišních svalů. Vleže na břiše jsem s pacientkou opakovala posilovací cviky na mezilopatkové a zádové svaly.
7.den – opět jsem nejdříve aplikovala solux a ošetřila měkké tkáně, následně LTV.
Terapie na měkkých tkáních se týkala:
− HAZ v bederní a střední hrudní oblasti + v okolí lopatek,
− fascie v oblasti CTh přechodu a dolní krční páteře,
− PIR na mm. erectores spinae CTh + horní Th, m. infraspinatus a m. subscapularis,
Poslední kontrola všech předchozích autoterapií, tj: − m. trapezius,
− m. levator scapulae,
− m. rectus femoris a m. iliopsoas,
− m. piriformis,
80
− m. SCM,
− hluboké šíjové extensory,
− mm. erectores spinae L páteře,
− m. supraspinatus,
− m. trapezius – střední část.
Nález na měkkých tkáních již nebyl tak výrazný, na mnoha místech došlo
k úpravě patologických bariér a snížení svalového tonu, ale v oblastech CTh přechodu, lopatek a dolní L páteře přetrvával.
V LTV jsem zařadila cvičení na balanční plošině (pro zpětnou vazbu před
zrcadlem) a na úseči. Následně jsem zopakovala automobilizační cvičení dle
Kaltenborna a na závěr jsem provedla a vyhodnotila výstupní kineziologický rozbor.
Od samého začátku, po odebrání anamnézy, jsem pacientce vštěpovala
zásady správného držení těla a v průběhu léčebné rehabilitace jsem na ně neustále upozorňovala. Stejně jako na nutnost pohybu a cvičení během dne.
2.3.4 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR A ZHODNOCENÍ PACIENTA PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ REHABILITACE
Při vyšetření chůze bez vyzvání nadále udržuje pacientka mírně kyfotické
držení těla, ramena jsou v menší protrakci a hlava více vytažena vzhůru. Zmenšila se hyperlordóza v bedrech, ale zůstala zevní rotace DKK (hlavně pravé DK). Chůze je celkově ladnější. Na vyzvání se pacientka začne na chůzi
soustředit, uvědomí si správné držení těla (narovná záda, stáhne ramena a lopat-
ky, hlavu vzhůru a podsadí pánev) a zmenší i zevní rotaci DKK. Při chůzi naboso (na vyzvání) už pacientka ví, jak by měla pokládat a odvíjet chodidlo, a proto se jí to daří. Nožní klenba se jí stále propadá, proto jsem ji instruovala o cvičeb-
81
ní jednotce pro domácí cvičení plochých nohou. Chůze se zavřenýma očima, pozpátku, po špičkách a po patách se mi jeví stejná jako při vstupním vyšetření.
Při pohledu zezadu: přetrvává mírná prominence CTh přechodu, mm.
trapezii jsou symetrické, upravila se elevace pravého ramene i pravé lopatky,
zvýšený tonus PV svalů přetrvává jen mezi lopatkami na pravé straně, thorakobrachiální trojúhelníky jsou téměř symetrické, subgluteální rýhy se také
zdají být symetrické, stále varixy nad pravou fossou popliteou a valgózní postavení Achillovek a pat (více vpravo).
Při pohledu z boku: hlava i ramena jsou jen v mírné protrakci, C lordóza
je napřímená, přetrvává mírně předsunuté držení celého těla (těžiště je posunuté dopředu), ostatní je stejné jako při vstupním rozboru.
Při pohledu zepředu: změny nastaly u mm. SCM, které již neprominují
a spiny iliacy anterior superior jsou uloženy ve stejné výšce. Ostatní zůstává stejné jako u vstupního kineziologického rozboru.
Při palpačním vyšetření byla zjištěna mnohem větší protažitelnost,
pružnost a posunlivost měkkých tkání. Napětí mm. trapezii a mm. levatores scapulae sníženo (pacientka je bude nadále ošetřovat autoterapií metodou PIR), přetrvává mírné napětí PV svalů okolo pravé lopatky, SI skloubení palpačně nebolestivé.
Zkrácené svaly byly protahovány a ošetřovány metodou PIR, proto se
jejich délka upravila.
Pro posílení oslabených svalů musí pacientka pokračovat se cvičením
i doma, 7 léčebných procedur považuji k posílení oslabených svalů za velmi
krátké období. Upravila jsem však pohybové stereotypy, které jsou základem pro optimální funkci svalu.
Při závěrečném vyšetření hybnosti jsem zjistila, že: Schoberova vzdále-
nost se prodloužila z původních 12 cm na 13,5 cm, tzn. na hodnotu těsně pod
hranicí normy. Stiborova vzdálenost se prodloužila o 10 cm (původně o 8 cm) – v normě. Forestierova Fleche zůstala stejná (0 cm). Čepojevova distance se pro82
dloužila z 9,3 cm na 9,8 cm – stále neodpovídá normě. „Lenochův“ test zůstává
nadále pozitivní, došlo ale ke zlepšení z původních 2 cm na 1 cm. Ottova inklinační vzdálenost se prodloužila o 3cm (dříve o 2,5 cm) a nyní již odpovídá udávané normě. Ottova reklinační vzdálenost zůstala stejná, tzn. zmenšení distance o 2 cm. Index sagitální pohyblivosti hrudní páteře se zvětšil ze 4,5 cm na 5 cm
a odpovídá spodní hranici dané normy. Thomayerova zkouška zůstává stejná
(prsty na zem).Úklony (lateroflexe) – na pravé straně došlo ke zvětšení z původních 19 cm na 20 cm, na levé straně z 18 cm na 19,5 cm.
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ
Dlouhodobý rehabilitační program by měl vždy navazovat na krátkodobý. Vertebrogenní onemocnění je totiž z hlediska léčebné rehabilitace samo o sobě
dlouhodobou, často celoživotní záležitostí. Ambulantní rehabilitační péče má
sloužit pacientce jako odrazový můstek pro její další boj s onemocněním. Je
důležité, aby si pacientka (v rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu) udržela zásady a návyky, které si osvojila v průběhu léčebné rehabilitační péče, a aby je
dále rozvíjela. Zařazení cílené pohybové aktivity do každodenního života je velmi důležité a pacientka se mu nijak nebrání.
Nyní chodí pravidelně na procházky do přírody se svým pejskem, v zimě
ráda lyžuje na běžkách, doma občas jezdí na rotopedu a protahuje si záda. Měla
by věnovat více času protahování zkrácených svalů, hlavně během náročného
dne v zaměstnání, a celkovému udržování své fyzické kondice. Sama uvažuje,
že začne chodit plavat do krytého bazénu, protože, jak o sobě řekla, je vodní tvor a voda jí dělá dobře. Také se již delší dobu chystá navštěvovat hodiny aquaerobiku, který sama doporučuje svým zákazníkům. Také ji velmi zaujalo cvičení s malým míčem a hodlá si ho pořídit. 83
Pacientka byla instruována o zásadách školy zad (obr.13.) a do návrhu
životosprávy pro nemocné s chronickou bolestí zad (obr. 14.). Jde o preventivní
doporučení, které má ulevit zádům. Tyto zásady jsou nepostradatelné u sekundární prevence (předcházení recidiv u osob již jednou postižených), ale slouží
i primární prevenci bolestí zad, tzn. pro „zdravé“ lidi. Pro recidivující charakter a chronicitu onemocnění je pacientka adeptem na lázeňskou léčbu.
Závěrem je opět nutné zdůraznit, že terapie zpravidla selže bez aktivního
přístupu a spolupráce pacienta. Z toho také vyplývá, že nelze oddělovat prevenci od správné životosprávy zdravých i nemocných.
84
3
ZÁVĚR
V bakalářské práci jsem se zabývala problematikou léčebně-rehabilitačního plá-
nu a postupu u vertebrogenních poruch v oblasti krční páteře. Jedním z důvodů, proč jsem si toto téma vybrala, je jeho různorodost, závažnost a četnost. Jde totiž o nejčastější onemocnění hned po nemocech horních cest dýchacích. Ve 40 %
jsou příčinou pracovní neschopnosti a v 70 % příčinou invalidizace nemocného
pro nemoc pohybového ústrojí. Z těchto důvodů jsou bolesti páteře jedním z největších sociálně ekonomických problémů současné civilizace.
Dalším hlediskem mého výběru byl fakt, že toto onemocnění v různých
formách postihuje i mé známé a blízké příbuzné. Navíc vzhledem ke stále narůstajícímu výskytu vertebrogenních onemocnění v celé naší populaci, je toto téma stále více aktuálnější.
Vertebrogenní onemocnění se tedy stává civilizační chorobou a pro nás
fyzioterapeuty „denním chlebem“, proto je třeba proti ní náležitě bojovat. Bojovat nejen ve smyslu „léčit“, ale hlavně předcházet jejímu vzniku. Prevence
bolestí zad je zaměřená hlavně na úpravu životního stylu a nutnost cvičení a různých pohybových aktivit.
Rehabilitace ve smyslu pohybové léčby patří v poslední době mezi
nejdůležitější formy prevence a rekondice, protože je formou aktivní spolupráce a motivuje pacienta k práci na sobě sama více než pasivní formy fyzioterapie.
Do budoucna bych se chtěla problematice vertebrogenních onemocnění
věnovat a dále prohlubovat své znalosti v oboru. Momentálně mě velmi zaujala Vojtova metoda reflexní lokomoce a to hlavně v léčbě vertebrogenních poruch.
85
4
LITERATURA
1. AUTORSKÝ KOLEKTIV. Páteřní sektory. Patobiomechanika a patokinesiologie pohy-
bového ústrojí. Kompendium. Praha: Univerzita Karlova, České Vysoké Učení v Praze.
[cit. 11. prosince 2005]. Dostupné na Worl Wide Web: http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/axsystem_funkcni_sektory.php.
2. BOROVANSKÝ, L. a kol. Soustavná anatomie člověka. Díl I. 4. vyd. Praha: Avicentrum, zdravotnické nakladatelství, 1972. 583 s.
3. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. 396 s. ISBN 80-7169341-3.
4. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5.
5.
DOBEŠ, M. – MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie
funkčních poruch pohybového aparátu. Havířov: Domiga, 1997. 80 s. ISBN 80-902222-18.
6. DOBEŠOVÁ, P. Cvičíme s měkkým míčem. 100 cviků pro zlepšení pohybové koordinace a správné držení těla. 1.vyd. Havířov: Domiga, 2001. 35 s. ISBN 80-902222-2-6.
7. DOKLÁDAL, M. – PÁČ, L. Anatomie člověka III. Systém kožní, smyslový a nervový. 1.vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2000. 285 s. ISBN 80-210-1169-6.
8. DRÁPELOVÁ, E. Přednášky 6. semestru, 3. ročníku předmětu: Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy, Brno, 2006.
9. DUNGL, P. Ortopedie. 1.vyd. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8.
10. ERGONOMIE. Ergonomie počítačového pracoviště. Úprava pracoviště. Práce, plocha a osvětlení. Zdravotní potíže a prevence. Aktualizace 25.12.2004. [cit. 19. února 2006]. Dostupné na Worl Wide Web: http://www.ergonomie.webz.cz.
11. GRIM, M. – DRUGA, R. et al. Základy anatomie. 1. obecná anatomie a pohybový systém. 1. vyd. Praha: Galén, Praha: Karolinum, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2.
12. HALADOVÁ, E. – NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2.vyd.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003. 135 s. ISBN 80-7013-393-7.
13. HNÍZDIL, J. Bolesti zad jsou jednou z mála životních jistot. Lékařské listy, 2000. [cit. 2. března 2006]. Dostupné na World Wide Web: http://www.volny.cz/novacka/clanky/clanek1.htm.
86
14. HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1.vyd. Jinočany: Nakladatelství H&H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5.
15. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-2470722-5.
16. JANDA, V. – KRAUS, J. Neurologie pro rehabilitační pracovníky. Učebnice pro zdravotnické školy. 1.vyd. Praha: Avicentrum, 1975. 197 s.
17. KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy. Diagnostika a léčba. 1.vyd. Praha: Grada, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1.
18. KOLEKTIV. Učebnice speciální neurologie. 2. revidované vyd. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 285 s. ISBN 80-210-2125-X.
19. KOZÁK, J. Chronická bolest a její léčba. Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů,
FN Motol, Praha. Sanoma Magazines Praha, 13.11.2001. [cit. 4. března 2006]. Dostupné na Worl Wide Web: http://www.zdn.cz/PM_detail.asp?id=20238.
20. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vyd. Praha: Sdělovací technika, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5.
21. ODBORNÉ FÓRUM LÉKAŘŮ A FARMACEUTŮ. Choroby pohybového aparátu.
Chronická bolest zad. Strana 13, Medicína 9/VI, 27.10.1999. [cit. 12. března 2006]. Dostupné na Worl Wide Web: http://www.zdrava-rodina.cz/med/med999/med999_16.html.
22. PODĚBRADSKÝ, J. Fyzikální terapie 1. 1.vyd. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 8071696617.
23. SLÁMOVÁ, A. Pracovní prostředí. Copyright Pears Health Cyber. 2004. Projekt č. 9166. Poslední aktualizace: 1.3.2006. [cit. 15. března 2006]. Dostupné na Worl Wide Web:
http://sz.ordinace.cz/lekce_uvod.php?lekce=7.
24. ŠIMONKOVÁ, J. Fyzioterapie. Desatero školy zad. Praha. [cit. 4. února 2006]. Dostupné na Worl Wide Web: http://www.fyzioterapeut.com/desatero.html.
25. ŠUŇAL, V. „Aby záda nebolela anebo škola zad na každou školu“. Bioreh. Český Těšín:
ADR Distribution CZ, 21.12.1999. [cit. 25. února 2006]. Dostupné na Worl Wide Web: http://www.bioreh.cz/dcp.html.
26. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. 1.vyd. Praha: Grada, 1997. 271 s. ISBN 807169-256-5.
27. VOKURKA, M. – HUGO, J. a kol. Praktický slovník medicíny. 6. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2000. 490 s. ISBN 80-85912-38-4. 87
5
PŘÍLOHY
Příloha 1: Páteř (Čihák, 2001).
88
Příloha 2: Atlas (Čihák, 2001).
Příloha 3: Axis (Čihák, 2001).
89
Příloha 4: Obratel C3 (Čihák, 2001).
Příloha 5: Spojení na páteři (Čihák, 2001).
90
Příloha 6: Kraniovertebrální spojení (Čihák, 2001).
Příloha 7: Articulatio atlantoaxialis mediana – vazy (Čihák, 2001).
91
Příloha 8: Štěrbiny unkovertebrálních kloubů (Čihák, 2001).
Příloha 9: Podélný řez kraniovertebrálním spojením (Čihák, 2001).
92
Příloha 10: Pokyny pro správné držení těla (pohybové stereotypy) (http://www.volny.cz/novacka/prevence/pokyny.htm). Správně
Špatně
Správně
Špatně
Ve stoji
Správně
Špatně
Zvedání břemene
Správně
Špatně
V sedu
Základní body:
Nohy se opírají o zem celými plos-
kami, jsou v mírné zevní rotaci, tupé úhly v nártu a v kolenních kloubech,
stehna jsou od sebe přibližně v úhlu 45 st. Kyčelní klouby jsou výše než kolenní
klouby.
Pánev
klopena
mírně dopředu, zpevněné břicho,
zdvižený hrudník – ve smyslu pro-
tažení celé páteře kraniálně a sternum směrem dopředu a vzhůru. HK v zevní rotaci, zasunutá brada.
Vleže
Základní body špatné polohy:
příliš vysoký polštář, příliš tvrdá
matrace, leh bez polštáře, leh na břiše, který omezuje dýchání a krční páteř rotuje do strany (poloha hlavy).
Těžší předměty zvedáme zásadně
z pokrčených DK, zpevněné bederní páteře a se zatajeným dechem.
93
Správně
Špatně
Správně
Špatně
Doporučené
Ne příliš vhodné
Nošení břemene
Břemena přenášíme co nejblíže
k ose těla a v mírném záklonu. Při pokládání břemen stranou neotáčíme pouze trupem, ale vždy si přešlápneme.
Domácnost
Vhodné druhy sportu − − − − − − − −
procházky
plavání (hlavně styl znak) jízda na kole jogging
− −
tenis
sjezdové lyžování squash
jízda na koni
běh na lyžích tanec
bruslení
Ortopedické pomůcky doporučené
−
− − − − −
bederní opěrky sedací klíny
polohovací podložky pod bederní páteř anatomické polštáře
bederní fixační pásy
94
Příloha 11: Doporučené rozměrové hodnoty pro pracoviště s počítačem
(http://www.ergonomie.webz.cz, http://sz.ordinace.cz/lekce_uvod.php?lekce=7). výška postavy výška sedáku
výška pracovní plochy
vzdálenost
podlaha – oči vzdálenost
155 cm
170 cm
185 cm
41 cm
46 cm
52 cm
103 cm
119 cm
135 cm
60 cm
65 cm
obrazovka – oči
minimálně 40 cm, optimálně 60 cm
zorný úhel
60 °
Příloha 12: Správný sed u pracovní plochy (http://www.ergonomie.webz.cz).
95
70 cm
Příloha 13: Desatero školy zad
(http://www.fyzioterapeut.com/desatero.html). 1.
Drž se vzpřímeně.
3.
Co nejvíce se pohybuj.
2. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
Opravuj pravidelně své držení těla. Seď co nejméně, a když už sedíš, tak dynamicky. Odlehčuj svá záda.
Zvedej břemena hlavou, nejen tělem.
Nezapomínej na udržování svalové rovnováhy. Trénuj denně hybný systém.
Zařazuj při práci odlehčující a odpočinkové prvky.
Vychovávej své děti podle pravidel ŠKOLY ZAD.
Příloha 14: Návrh životosprávy pro nemocné s chronickými bolestmi zad (http://www.volny.cz/novacka/prevence/navrh.htm). 1.
Zachovávat správné držení těla při chůzi, vsedě i ve spánku. Hlava, krk i hrudník musí
2.
Spát na lůžku, které má podklad z lamel a zdravotní matraci. Pod hlavu a krční páteř
být drženy v jedné ose. Je nutné nacvičit si správné držení těla před zrcadlem.
(nikoliv pod ramena) podkládat pouze jeden malý pružný polštářek, který se vahou hlavy
neprolehne. Spát na zádech případně na boku, poloha na břiše ve většině případů
3.
4.
5.
nemocné páteři nesvědčí.
Nesedět na nízké židli nebo na židli bez opěradla. Židle má být vyšší, opatřena područkami, o které se lze opřít. Na opěradle má spočívat celá plocha zad s tím, že bederní část páteře je vypodložena tak, aby zachovávala svoje fyziologické prohnutí.
V sedě stoupne tlak na meziobratlové ploténky nejméně o 40 % oproti poloze v leže na
zádech s pokrčenýma nohama. Dlouhodobé sezení není tedy pro nemocnou páteř příznivé. Je nutné tuto polohu po 20-ti minutách prostřídat krátkou chůzí.
Při delším cestování vozem přerušovat častěji jízdu, vystoupit z auta a protáhnout si páteř, paže i nohy.
96
6.
Využívat relaxačních poloh vleže. Optimální poloha je vleže na zádech s pokrčenými
koleny a ploskami nohou opřenými o podložku (kyčle, kolena i kotníky ohneme téměř do pravého úhlu). Pod bérce je dobře vložit např. válec z deky tak, aby celá jejich váha
7.
spočívala na této podložce.
Nesprávné zvedání těžších předmětů zvyšuje tlak na páteř oproti poloze vleže téměř o 200 %. Je nutno zvedat předměty správně, nepříliš často a nepříliš těžké. K tomu je třeba se ze široka rozkročit a snažit se břemeno zvednout co nejblíže u těla. Nejlépe je
8.
9.
zvedat předmět z podřepu a využít tím lépe svalstva dolních končetin.
Nenosit v rukou těžké předměty, rozdělit si jejich váhu do obou rukou, je možnost využívat módy tlumoků na zádech či alespoň tašek přes rameno střídavě. Dobře poslouží i pojízdná taška.
Vyhýbat se polohám v předklonu s nataženýma nohama. Při mytí nádobí nejlépe si opřít jednu nohu na poličku pod dřezem, při stlaní lůžka kleknout jedním kolenem na matraci, při luxování si jednou nohou nakročit.
10. Přizpůsobit si pracovní prostředí tak, aby páteř zůstala co nejvíce napřímena. Pracovní stůl by měl být spíše vyšší, sklon pracovní desky lehce sešikmený směrem k ne-
mocnému. Práce uskutečňované nad úrovní ramen (věšení záclon, prádla apod.) značně zatěžují krční a zádové svalstvo. Pracovní výkony tohoto typu vykonávat co nejblíže hrudníku. Spočívá-li profese nemocného v převážném psaní na stroji, je dobře opatřit si
pod archy, které se opisují, tzv. školní stojánek na knihy. Tak lze zabránit zbytečnému předklánění a otáčení hlavy.
11. Obtíže mohou být negativně ovlivněny duševními stresy a depresivními stavy. S klidem a úsměvem jde vše lépe.
12. Celou páteř procvičovat několikrát denně, třeba cvičit i v zaměstnání.
13. Nevyhýbat se ani větší tělesné aktivitě, vhodný sport (plavaní, jízda na kole, běh v pří-
rodě, sportovní hry) zlepší nejen celkovou kondici, ale pomůže zlepšit i stav nemocných
zad. Pozor však na sporty, u kterých dochází často k nevhodným rotačním pohybům trupu a k náhlým nárazům (kopaná, hokej, vodní lyžování), těch je nutno se vyvarovat.
97
Příloha 15: Magnetická rezonance krční páteře paní J.P.
Příloha 16: Balanční plochy
(http://www.bioreh.cz/dcp.html; http://www.bioreh.cz).
98
