MASARYKOVA UNIVERZITA Léka ská fakulta
UM LÉ NITROO NÍ
KY
Bakalá ská práce
Vedoucí bakalá ské práce:
Autor:
MUDr. Jan Richter
Petra Župková Optometrie
Brno, duben 2012 1
ANOTACE: Bakalá ská práce „Um lé nitroo ní
ky“, zachycuje nejd ležit jší etapy existence
nitroo ních implantát . Pojednává o vzniku prvních um lých nitroo ních
ek,
které se datují do 18. století a jejich dalšímu vývoji. Spolu s technickým pokrokem konkrétní doby se m nily i vlastnosti nitroo ních Zásadní zm ny se týkaly p edevším materiálu, ze kterého se
ek.
ky vyráb ly, dále místa fixace
a metod výpo tu optické mohutnosti implantátu. S p echodem do sou asnosti se práce zabývá p edevším možnostmi moderních nitroo ních ek, jejich indikacemi a kontraindikacemi, dále r znými technikami implantace a n kdy nevyhnutelnými komplikacemi spojenými s implantací nitroo ních
ek.
Vzhledem k rozvoji dnešní spole nosti, technickému pokroku a stoupajícím nárok m jedince na kvalitní zrak i v pokro ilém v ku zde nechybí ani lehký náhled do budoucnosti um lých nitroo ních
ek.
Klí ová slova: nitroo ní
ka, katarakta, fakická
ka, afakická
ka, biometrie,
implantace IOL
ANNOTATION: Bachelor thesis „ The Artificial Intraocular Lens“, captures the most important phases of the intraocular implants’ development. Thesis deals with the first artificial intraocular lenses origin which is dated from the 18th century and their further development. Qualities of the intraocular lenses were changed with a technical progress. The fundamental changes involved primarily of the materials which the lenses were made, then the place of fixation and the optical implants’ power calculation. With transition to nowadays my work deals firstly with modern intraocular lenses posibilities’, their indications and contraindications, as well as various techniques of implantation and sometimes inescapable complications which are associated with intraocular lenses’ implantation. In a view of moderne society development, technical progress and rising of individuals’demands on quality foresight in advanced age, there is not expectation into the future of artificial intraocular lenses missing out.
Keywords: intraocular lens, cataract, phakic lens, aphakic lens, biometrie, IOL implantation 2
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalá skou práci vypracovala samostatn pod odborným vedením MUDr. Jana Richtera a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla p
ována ke studijním ú el m a byla citována
dle platných norem.
V Brn dne ....................
........................................ Petra Župková
3
Pod kování D kuji MUDr. Janu Richterovi za odborné vedení bakalá ské práce, jeho cenné rady, p ipomínky a vst ícný p ístup.
Petra Župková
4
OBSAH 1
Úvod ....................................................................................................................................................... 7
2
Indikace um lých nitroo ních
3
4
2.1
Myopie ............................................................................................................................................ 8
2.2
Hypermetropie ................................................................................................................................. 8
2.3
Afakie.............................................................................................................................................. 8
2.4
Astigmatismus.................................................................................................................................. 9
2.5
Presbyopie ....................................................................................................................................... 9
2.6
Katarakta.......................................................................................................................................... 9
Historie nitroo ních
6
7
ek...................................................................................................................... 12
3.1
Vývoj nitroo ních
3.2
Vývoj implantací um lých nitroo ních
ek................................................................................................................. 13
Materiály um lých nitroo ních 4.1
5
ek......................................................................................................... 8
ek v eskoslovensku ..................................................... 16
ek ..................................................................................................... 17
Akrylát........................................................................................................................................... 17
4.1.1
Tvrdé akrylátové IOL............................................................................................................. 17
4.1.2
kké akrylátové IOL ........................................................................................................... 18
4.2
Silikon ........................................................................................................................................... 19
4.3
Collamer® ..................................................................................................................................... 20
4.4
Expandibilní materiály ................................................................................................................... 20
4.5
Memory Lens................................................................................................................................. 20
4.6
Fotosenzitivní IOL ......................................................................................................................... 21
Design um lých nitroo ních
ek ......................................................................................................... 22
5.1
Optická ást ................................................................................................................................... 22
5.2
Haptická ást.................................................................................................................................. 23
Zak ivení povrchu IOL .......................................................................................................................... 24 6.1
Asférické IOL ................................................................................................................................ 24
6.2
Torické IOL ................................................................................................................................... 24
Rozd lení um lých nitroo ních 7.1
ek..................................................................................................... 26
Fakické IOL používané ke komorové refrak ní chirurgii ................................................................. 26
7.1.1
edn komorové FIOL........................................................................................................... 26
7.1.2
Zadn komorové FIOL............................................................................................................ 28
5
7.2
8
ky (RLE).............................................................. 28
7.2.1
Multifokální IOL (MIOL) ...................................................................................................... 30
7.2.2
Akomoda ní IOL ................................................................................................................... 34
7.2.3
Nitroo ní
7.2.4
Stenopeické dioptrické IOL.................................................................................................... 36
ky blokující modré sv tlo .................................................................................. 34
Výpo et optické mohutnosti 8.1
9
Afakické IOL používané k refrak ní vým
ky ......................................................................................................... 37
Biometrie ....................................................................................................................................... 37
8.1.1
Optická biometrie .................................................................................................................. 37
8.1.2
Akustická biometrie ............................................................................................................... 39
8.2
Keratometrie .................................................................................................................................. 43
8.3
Matematické vzorce ....................................................................................................................... 44
Moderní typy um lých nitroo ních
ek ............................................................................................... 48
9.1
Fakické nitroo ní
ky (FIOL)...................................................................................................... 48
9.2
Afakické nitroo ní
ky................................................................................................................ 54
10
Nitroo ní implantáty budoucnosti........................................................................................................... 67
11
Kdy implantovat IOL a kdy ne?.............................................................................................................. 72
12
P edopera ní vyšet ení ........................................................................................................................... 73
13
Implantace IOL...................................................................................................................................... 74
14
15
13.1
edn komorové FIOL fixované na duhovku.............................................................................. 74
13.2
edn komorová FIOL fixovaná v komorovém úhlu................................................................... 74
13.3
Zadn komorové FIOL ................................................................................................................ 75
13.4
BIOPTIX ................................................................................................................................... 75
Komplikace ........................................................................................................................................... 76 14.1
Peropera ní komplikace ............................................................................................................. 76
14.2
asné poopera ní komplikace .................................................................................................... 76
14.3
Pozdní poopera ní komplikace ................................................................................................... 77
Záv r ..................................................................................................................................................... 78
Seznam literatury ............................................................................................................................................ 79 Seznam obrázk .............................................................................................................................................. 85
6
1
Úvod
Moderní doba klade na každého z nás vysoké nároky. Život ve sp chu, stresu a životním prost edí zna
ovlivn ným novými technologiemi má nevyhnutelný dopad na naše zdraví.
Aby lov k v dnešní dob všeobecn prosperoval, je fyzické i duševní zdraví nezbytným faktorem spokojeného života. lov k se tedy snaží co nejdéle udržet v produktivním stadiu, k emuž mu náležit napomáhá moderní medicína. Jedním z takových obor je i o ní léka ství. Nebo zrak je jedním z našich nejd ležit jších smysl , a jak kdysi pronesl ímský básník Publilius Syrus: „Zlo zraku skryté bývá nejnebezpe Kvalitní zrak je odrazem mladých propor
jší.“
vyvážených o í. V p ípad n které vývojové
anomálie i jen o í poznamenaných stá ím je požadavek kvalitního zraku bez zásahu refrak ní chirurgie nedosažitelný. V sou asnosti existuje n kolik metod korekce zraku. Mezi nejb žn jší, používané ke korekci nízké a st ední krátkozrakosti, dalekozrakosti i astigmatismu, pat í rohovkové refrak ní výkony excimer laserem, známé pod zkratkami PRK, LASEK, LASIK, Epi-LASIK. Nicmén tyto metody mají svá omezení a ne vždy je lze indikovat u všech pacient . V p ípad , kdy nelze dioptrickou vadu odstranit refrak ním zákrokem na rohovce je nabízena možnost implantace um lé nitroo ní
ky (IOL). Um lé nitroo ní
ky jsou
vyráb ny z biokompatibilních materiál a pokud se jedná o mladého ametropa, vkládají se do oka jako dopl ující optický initel k naturální do dálky, a se zachovanou
ce. Zajiš ují tak jedinci kvalitní vid ní
kou in situ schopnou akomodace, i ostré vid ní do blízka.
Avšak nejstandardn jším p ípadem indikace um lé nitroo ní
ky je rozvoj šedého zákalu.
i operaci katarakty, která je ve vysp lých zemích nej ast ji provád ným chirurgickým zákrokem v bec, chirurg odstraní jádro tzv. afakickou nitroo ní
ky a do zachovaného zadního pouzdra vloží
ku umož ující ostré vid ní na jakoukoliv vzdálenost.
Nespornou výhodou nitroo ní refrak ní chirurgie je v porovnání s refrak ním zákrokem na rohovce její reverzibilita. Um lou
ku lze z d vodu nevhodn zvolené optické
mohutnosti, umíst ní, tvaru i materiálu ve v tšin p ípad explantovat a nahradit jinou nitroo ní
kou tak, aby bylo dosaženo maximální spokojenosti ze strany pacienta.
Pro nespo et kladných vlastností a minimum negativ, které se výrobci snaží s novými modely postupn eliminovat, se um lé nitroo ní
ky t ší velkému zájmu a oblib nejen ze stran
odborné ve ejnosti, ale i budoucích majitel .
7
2
Indikace um lých nitroo ních
2.1
Myopie
ek
Krátkozrakost je vada, p i které se paralelní paprsky p icházející do oka sbíhají ed sítnicí. P
inou m že být zvýšené zak ivení rohovky i
ale nej ast ji je to prodloužení p edozadního pr
ky, zvýšení lomivosti jádra,
ru oka. Projevem myopie je neostré vid ní
do dálky, p i dobrém vid ní na krátkou vzdálenost. Myopii korigujeme nejslabší rozptylkou, se kterou je dosaženo nejost ejšího vid ní. St ední krátkozrakost m žeme korigovat i chirurgicky za využití excimerových laser . U myopií vyšších jak -6 D dáváme p ednost aplikaci fakických i afakických nitroo ních
2.2
ek. (Autrata, 2006, s. 49 a 50)
Hypermetropie
Dalekozrakost je vada, kdy se paprsky rovnob žn p icházející do oka sbíhají až za sítnicí. Oko m í v p edozadní délce mén jak 24 mm, je opožd né ve vývoji, proto se s hypermetropií nej ast ji setkáváme u p edškolních d tí. Hypermetrop nevidí ost e do dálky ani do blízka bez dodate né akomoda ní ší e. ást hypermetropie je pacient schopen p ekonat akomodací, (aby nedocházelo k astenopickým obtížím 1/3 akomodace musí z stat jako rezerva), zbytek musí být vykorigován nejslabšími spojnými nejost ejší vid ní. Implantací fakické
kami, kterými je zajišt no
ky lze ešit hypermetropii od +2 D do +10 D.
Zvláštním typem hypermetropie, který je pov tšinou korigován um lými nitroo ními
kami
je afakie. (Anton, 2004, s. 21-25)
2.3
Afakie
Afakie je termín, ozna ující stav, kdy
ka schází v optické ose oka. Bez p ítomnosti
ky je oko zpravidla siln hypermetropické (pokud pacient p vodn nem l silnou myopii). Afakické oko m že být korigováno t emi zp soby: A Korekce brýlovými skly +10 D, zv tšení obrazu 20-30 %. B Korekce kontaktními
kami +15 D, zv tšení obrazu pod 10 %.
C Korekce um lou nitroo ní Korekce afakie um lou nitroo ní
kou +20 D až +25 D, zv tšení obrazu pod 4 %. kou je nejoptimáln jším ešením a ozna uje se jako
pseudofakie. Výhodou této korekce je minimální distorze a omezení zorného pole. Vhodnost této korekce je ovšem podmín na anatomickým stavem oka a také druhem opera ního zákroku. (Kraus, 1997, s. 296 a 297) 8
2.4
Astigmatismus
Astigmatismus je refrak ní vada asférická, p i které nemá optický aparát oka ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost. P
inou m že být vada zak ivení, nesprávná
centrace i index lomu. Paralelní paprsky tak místo jednoho bodového ohniska vytvá ejí dv ohniskové p ímky. Cílem korekce je p iblížit ob linie a zm nit je v bod ležící na sítnici. Astigmatismus korigujeme torickými brýlovými ale i chirurgicky. K implantaci nitroo ní
kami, kontaktními
kami,
ky p istupujeme u dosp lých se stabilizovanou
vadou 2 až 7 cylindrických dioptrií jak v oku fakickém, tak afakickém. (Anton, 2004, s. 30-33)
2.5
Presbyopie
Presbyopie, neboli též vetchozrakost je definována jako fyziologický úbytek akomoda ní schopnosti oka podmín ný stárnutím. Po 40. roce v ku dochází ke snížení elasticity a plasticity
ky, které jsou následovány sníženou akceschopností ciliárního svalu, což vede
k poklesu akomoda ní schopnosti oka až o 55 % a posunu blízkého bodu sm rem od oka. Mezi nej ast jší projevy pat í prodlužující se tecí vzdálenost, neostré vid ní a zamlžené vid ní p i pohledu z blízka do dálky. Jednou z možností korekce presbyopie je v dnešní dob i implantace multifokální i akomoda ní um lé nitroo ní
2.6
ky. (Kraus, 1997, s. 299)
Katarakta
Katarakta neboli šedý zákal je jakékoliv zkalení
ky narušující její transparenci
a zhoršující tak zrakovou ostrost. Mezi hlavní symptomy pat í snížení zrakové ostrosti, rozmazané vid ní, snížení kontrastní citlivosti, vid ní pouze v odstínech šedi, glare, monokulární diplopie, myopizace oka. Jednotlivé p íznaky se liší dle typu katarakty. inou vzniku katarakty je nap íklad p sobení UV zá ení, chemikálií, poran ní oka, celková onemocn ní a dlouhodobé užívání kortikosteroid . (Lang, 2004, s. 174-177) Katarakta dosud pat í mezi nej ast jší p
iny slepoty ve sv
, nebo lé ba katarakty je
navzdory mnohým výzkum m stále ist chirurgická a pro v tšinu rozvojových zemí tak nedostupná. Naopak ve vysp lých zemích je operace katarakty nej ast ji provád nou operací bec. Samotný chirurgický zákrok spo ívá v odstran ní jádra a implantaci um lé nitroo ní ky do zadního pouzdra lens crystallina, pokud bylo možné jej zachovat. V p ípad , kdy stav zadního pouzdra neumož uje bezpe né uložení IOL za duhovku, využívá se implantace IOL do p ední komory. (Kraus, 1997, s. 127-129)
9
Opera ní techniky katarakty Reklinace
ky
První zprávy o operativním ešení katarakty pocházejí z Indie kolem roku 600 p . n. l. Tato technika spo ívala v zavedení ostré jehly skrze skléru i rohovku do oka a luxaci
ky
do sklivcového prostoru. Získané vid ní však nebylo dobré a nem lo kv li komplikacím, které posléze vedly k úplné ztrát vid ní, dlouhého trvání. Kv li nedostatku zdravotní pé e se reklinace dosud provádí v n kterých oblastech Afriky.
Obr. . 1: Reklinace
Intrakapsulární extrakce
ky.
ky
V minulých letech byl tento zp sob operace šedého zákalu považován za standardní, dnes se používá jen v p ípad subluxované pouzdrem.
ky. P edstavuje vyjmutí celé
ky s intaktním
ka se díky nízké teplot p imrazí na kryosondu a po rozrušení zonulárních
vláken se vytáhne z oka pom rn velkou opera ní ránou vedenou v limbu, která se pak musí sešít. Nevýhodou této metody je velká opera ní rána a díky nep ítomnosti zadního pouzdra i ztížená aplikace IOL.
Extrakapsulární extrakce
ky
V d sledku astých komplikací po intrakapsulární extrakci a s rozmachem implantace um lých nitroo ních
ek kolem roku 1970 za íná být extrakapsulární extrakce nej ast ji
používanou opera ní technikou katarakty. Principem této techniky je vyjmutí zkaleného jádra a kortexu p i zachování zadního pouzdra zadního pouzdra
ky a p ední sklivcové membrány. Zachování
ky umož uje implantaci IOL s minimálními následnými komplikacemi
a neporušená sklivcová membrána zabra uje vzniku cystoidního makulárního edému i odchlípení sítnice.
10
Vyn tí
a)
ky se zachováním zadního pouzdra je v sou asné dob možné dv ma cestami.:
Extrakapsulární extrakce s expresí jádra. P i této technice se provádí korneosklerální ez u 12. hodiny a zavádí se adaptovaná
injek ní jehla, kterou se provede p ední kapsulotomie o pr
ru 6-7 mm. Pomocí speciálních
nástroj se odstraní jádro a odsají se zbytky korových hmot. Ke stabilizaci p ední komory a ochran rohovky se do oka aplikuje viskoelastický materiál. Poté je možné aplikovat zadn komorovou IOL. P ed suturou rány je ješt nutné vypláchnout viskoelastický materiál z p ední komory. Z d vod delšího hojení a poopera ního astigmatismu se tato metoda již dnes tolik nepoužívá.
b)
Metoda extrakapsulární extrakce technikou fakoemulzifikace. Tato technika operace šedého zákalu je v sou asnosti nejpoužívan jší. Provádí se malý
sklerokorneální ez velikosti 2,8 mm, což je p esn rozm r nezbytný pro implantaci m kké zadn komorové IOL. Po injekci viskozielastického materiálu se otev e p ední pouzdro a speciální pinzetou se odpreparuje okrouhlý výsek p edního pouzdra. Následuje hydrodisekce, tedy vst íknutí fyziologického roztoku pod p ední pouzdro, který zajistí odd lení jádra a kortexu od pouzdra
ky. Následn se fakoemulzifika ní sondou využívající
piezoelektrického jevu rozd lí jádro na 4 kvadranty a odsaje se. Pro implantaci IOL op t injikujeme viskoelastický materiál. K implantaci využíváme IOL s menší optickou ástí kolem 5-5,5 mm. M kká
ka má tu p ednost, že se vloží do speciálního injektoru,
ze kterého se vytla í do zadního nutné rozší it opera ní ránu na pr
kového pouzdra. Pokud implantujeme tvrdou IOL je r optické ásti IOL, cca 5-6 mm. Po implantaci
op t vyplachujeme viskozielastický materiál z p ední komory, využíváme k tomu iriga
ky -
aspira ní kanyly. Opera ní ránu je t eba šít jen po implantaci tvrdé IOL p i rohovkovém ezu. Sklerokorneální ezy z stávají v tšinou bez sutury. (Rozsíval, 2006, s. 226)
Obr. . 2: Fakoemulzifikace. 11
3
Historie nitroo ních
ek
Již roku 1795 byla vyrobena a implantována první nitroo ní
ka ze skla,
pojmenovaná po svém vynálezci Casaamata. Tento pokus se ovšem nesetkal s úsp chem, nebo
ka se po implantaci díky své váze neudržela v o ní ose a klesla do sklivce.
Na skute ný za átek využitelných um lých nitroo ních
ek jsme si museli po kat
až do období po druhé sv tové válce, tedy p es 150 let. Historie um lých nitroo ních
ek (IOL) se za íná psát od roku 1950 a to konkrétn
od 8. února, kdy britský oftalmolog sir Harold Ridley implantoval první um lou
ku
v londýnské nemocnici St. Thomas 45leté žen s kataraktou. Operace prob hla ve dvou fázích. Nejprve byla odstran na katarakta a teprve po t ech m sících byla implantována první ze sedmi generací IOL. Implantát byl vyroben z tvrdého materiálu zvaného polymetylmetakrylát (PMMA), který byl od roku 1934 registrovaný pod obchodní zna kou Perspex. P vodn byl tento materiál navržen pro výrobu kokpit vále ných letoun . Sir H. Ridley ale u ran ných pilot Royal Air Force vypozoroval, že o ní tkán jsou pro tento materiál velmi tolerantní. Když byl letoun ost elován, došlo k rozbití kokpitu a malé úlomky PMMA vnikly do o í pilota. Sir H. Ridley tyto piloty pozoroval a zjistil, že úlomky PMMA jsou k o ním tkáním inertní a dále oko nepoškozují. Tato skute nost sira Harolda Ridleyho inspirovala k použití materiálu PMMA v po átcích implantace um lých nitroo ních Ridleyho
ek.
ky m ly bikonvexní full size optic bez haptik a byly implantovány
do zadního pouzdra naturální
ky. N které se ovšem dislokovaly do sklivce z d vod
špatné podpory zonulárních vláken a áste
kv li jejich váze, která byla p ibližn osmkrát
tší než sou asných IOL. Vzhledem k t mto obtížím se hledalo jiné ešení umíst ní IOL. (Apple, 1996, s. 279-292)
Obr. . 3: První IOL.
12
3.1
Vývoj nitroo ních
ek
Tab. . 1: P ehled generací IOL. Generace
Období
Druh
I.
1949-1954
Ridley, PK IOL
II.
1952-1962
asné PK IOL
III.
1953-1975
záv s IOL do zornice i na duhovku
IV.
1963-1990
další vývoj PK IOL
V.
1975-1990
p echod k ZK a jejich vývoj
VI.
1990-2000
moderní ZK IOL do
VII.
1984-dosud
kového vaku
vývoj m kkých IOL, akomoda ních, fakických, multifokálních, torických
PK- p edn komorové IOL, ZK- zadn komorové IOL (Mašek, 2010)
Obr. . 4: První generace p edn komorových IOL.
I. generace IOL První generaci IOL reprezentuje Ridleyho zadn komorová nitroo ní
ka z PMMA.
II. generace IOL Do 2. generace um lých nitroo ních
ek spadají p edn komorové a zornicové IOL. 13
První tvrdá p edn komorová
ka byla implantována roku 1952 Francouzem Byronem.
Nepotvrdila o ekávání, nebo byla p íliš vyklenutá a svojí p ední plochou naléhala na endotel rohovky a zp sobovala rohovkovou dekompenzaci. S tímto problémem si poradil Brit, Peter Choyce, jehož p edn komorové IOL byly velmi úsp šné a to zejména modely Mark VIII a IX, které se ve Spojených státech amerických používaly do poloviny sedmdesátých let dvacátého století. S používáním p edn komorových
ek byla spojena ada problém . Krom uveitidy
a glaukomu se objevovala i bolest p i doteku oka v d sledku nep etržité iritace tkání komorového úhlu tvrdým materiálem
ky. (Davison, 2006)
III. generace IOL Snahou Corneliuse Binkhorsta a Epsteina bylo fixovat IOL v zornici. K fixaci sloužila dvojice podkovovitých haptik , které se uchycovaly za p ední a zadní list duhovky. Takovéto ky se nazývaly Iris-Clip. Roku 1967 Stanislav Fjodorov zkonstruoval IOL nazvanou Sputnik, která byla modifikací Binkhorstovy Iris-Clip, jejíž stabilizace bylo dosaženo speciálním designem bez p ítomnosti v tších haptik . (Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 5: Binkhorstova IOL.
Obr. . 6: Epsteinova IOL.
Obr. . 7: Fjodorovova IOL.
14
Jako u p edešlých typ IOL i Iris-Clip
ky m ly svá negativa. Dominovala jim astá
incidence dislokace IOL do p ední komory nebo do sklivce po dilataci zornice. Aby se t mto stav m zabránilo, musela být dlouhodob podávána miotika. Další komplikací byl astý výskyt iridodonézy po intrakapsulární extrakci naturální
ky, zejména za použití kovových
haptik , které v kontaktu s endotelem rohovky p sobily lokalizovanou rohovkovou dekompenzaci. A díky uchycení za duhovku mohly svojí váhou zp sobovat erozi duhovky. (Davison, 2006)
IV. generace IOL Navzdory všem neúsp šným ešením se však panu Worstovi poda ilo zhotovit IOL, která se fixovala pomocí klepítek na duhovku tzv. lobster claw IOL a v r zných modifikacích, z r zných materiál se vyrábí dodnes.
Obr. . 8: Worstova „lobster claw” IOL.
V. generace IOL V roce 1973 Simcoe odstranil jeden haptic od optiky Bikhorstovy IOL a umístil
ku
za duhovku se zap ením o ciliární sulcus. Jeho pokra ovatelé, kterými byli Shearing, Sinskey, Kratze, se pak snažili o zdokonalení zejména tvaru a angulace haptik . Tato metoda p inášela velmi dobré poopera ní výsledky a se zlepšující se opera ní technikou se zadn komorové
ky staly velmi populární.
VI. generace IOL V pr
hu dalších let docházelo ke zdokonalování IOL. Haptiky se místo z polypropylénu
za aly vyráb t z PMMA, kde výroba lisováním zlepšila jejich ohebnost. Dále angulace haptik o 10 stup
vp ed umožnila oddálení optiky od duhovky. Optická ást IOL se m nila
z konvexoplanární, p es plankonvexní k bikonvexním a meniskovým. Pr se ustálil mezi 5,5-6 mm, nebo v tší pr
r optické ásti
r zp soboval glare z okraj p i mydriáze.
15
Také se m nily zp soby sterilizace. IOL se d íve dodávaly nesterilní a sterilizovaly se sn p ed operací. Ridley
ky sterilizoval roztokem NaOH a následn je oplachoval
fyziologickým roztokem, postupn se však p ešlo ke sterilizaci plynem etylenoxidem i zá ením gama.
VII. generace IOL S vývojem opera ních technik, zmenšováním opera ního ezu a nástupem fakoemulzifikace bylo zapot ebí
ky, která by byla z m kkého ohebného materiálu a bylo
by ji tak možné složit a implantovat ezem o velikosti kolem 3 mm. A tak se za aly vyráb t um lé nitroo ní
ky ze silikonu a m kkého akrylátu r zného designu a zobrazení, tak aby
pokryly pot eby pacient . (Mašek, 2010, 160 s)
3.2
Vývoj implantací um lých nitroo ních
ek v eskoslovensku
V eské republice se zásadním zp sobem zasloužil o rozvoj implantací IOL profesor Jan Vanýsek. První pokusy provád l již v období druhé sv tové války v Brn s dutými sklen nými
kami. Po Ridleyho úsp chu vyrobil Vanýsek podobnou
ku a implantoval
ji po extracelulární extrakci roku 1993. O dva roky pozd ji implantoval p edn komorové ky z PMMA. Bohužel nebylo dosaženo o ekávaných výsledk a tak i navzdory rozmachu v zahrani í bylo od implantací upušt no. Za návrat implantací IOL do tehdejšího eskoslovenska se zasloužil roku 1979 profesor Izák, který implantoval Fjodorovu Iris-Clip ku t etí generace. Avšak nejv tší rozmach v oblasti techniky operací a implantací um lých nitroo ních
ek zaznamenalo eskoslovensko až po roce 1989. Rozvoj byl ovšem
tak rychlý, že jsme se navzdory 24leté ne innosti velmi rychle vyrovnali západní Evrop . (Mašek, 2010, 160 s)
16
4
Materiály um lých nitroo ních
Um lé nitroo ní
ek
ky jsou vyráb ny ze dvou druh materiál : akrylát tvrdý/m kký
a silikon. Oba tyto druhy jsou biokompatibilní, trvanlivé, nekancerogenní a do jejich polymeru se p idávají látky absorbující UV zá ení v rozmezí 200-400 nm. (Kuchynka, 2007, s. 400 a 401)
4.1
Akrylát
Akrylát se jako materiál pro výrobu nitroo ních
ek za al používat pom rn v nedávné
dob . Byl schválen organizací Food and Drug Administration v prosinci roku 1994. A po roce 1998 se akrylát stal materiálem první volby mezi operatéry. Po chemické stránce je akrylát polymer syntetizovaný z ester kyseliny akrylátové i metakrylátové. Akrylátové IOL mají index lomu 1,55, což je iní v porovnání se silikonovými IOL stejné optické mohutnosti ten í. Mechanické parametry akrylátových IOL jsou závislé na hodnot p echodové teploty. Tedy na teplot , p i které se polymer m ní z tuhého sklovitého polymeru na pružný ohebný materiál. Pro PMMA je p echodová teplota kolem 105 °C, zatímco pro hydrofilní akrylát je to asi 25 °C a pro hydrofobní akrylát obvykle mén než 22 °C. (Davison, 2006), (Seward, 1997, s. 340 a 341) 4.1.1 Tvrdé akrylátové IOL Polymetylmetakrylát Prvním um lým materiálem používaným pro výrobu IOL byl polymetylmetakrylát (PMMA). PMMA je lehký polymer s m rnou hmotností 1,19, indexem lomu 1,49 a obsahem vody pod 1 %. Má výborné optické vlastnosti, kvalitní hydrofobní povrch, ale není elastický, to znamená, že
ky vyrobené z PMMA jsou neskladné a pro jejich implantaci je zapot ebí
širokého ezu. Po vložení IOL do oka je nutné opera ní ránu zašít, což s sebou p ináší možnost vzniku nežádoucího poopera ního astigmatismu. Proto se dnes spíše up ednost ují menší nebo foldovatelné IOL z flexibilních materiál jako je silikon i m kký akrylát. Nicmén pro výrobu haptik nitroo ních
ek je PMMA stále vyhovujícím materiálem,
stejn jako polypropylén, polyamid, polyvinylidenfluorid. ky z PMMA se také dají pro snížení adheze zán tlivých bun k na povrch IOL modifikovat heparinem, mají potom lepší biokompatibilitu a pro pacienty po operaci katarakty s chronickou uveitidou i diabetem p edstavují menší riziko vzniku zán tlivé reakce. 17
Vzhledem k v deckým poznatk m, vynikající biokompatibilit a ekonomickým d vod m jsou v rozvojových zemích nej ast ji implantovány práv nitroo ní
ky vyrobené z PMMA.
Do roku 1997 byl PMMA nejpoužívan jším materiálem pro výrobu IOL. Pak se ale za ala rozmáhat výroba
ek z m kkých flexibilních materiál a v sou asnosti se v pr myslov
vysp lých zemích míra implantace IOL z tvrdého materiálu pohybuje okolo 10-20 %. (Scholtz, 2006) 4.1.2
kké akrylátové IOL
Substituce postranních et zc v molekulární struktu e metylmetakrylátu dala vznik kkým a pružným materiál m pro výrobu IOL. Rozvoj flexibilních materiál dovolil zmenšit opera ní ránu na pouhé 3 mm a tak p edejít poopera ním komplikacím spojeným s implantací
ek z PMMA. M kké akrylátové materiály d líme na hydrofilní a hydrofobní.
(Davison, 2006), (Scholtz, 2006)
Hydrofilní akrylát Hydrofilní akrylátové IOL se p vodn vyráb ly z polyhydroxyetylmetakrylátu, materiálu používaného k výrob m kkých kontaktních
ek. Obsahovaly 38 % vody a byly velmi
lehce deformovatelné. Dnes se nej ast ji používá kombinace 2-hydroxyetylmetakrylátu s hydrofobním metakrylátem s obsahem vody v rozmezí 18 % až 38 % a indexem lomu 1,47. Hydrogelové materiály jsou výjime né svojí schopností pohlcovat vodu a tím zv tšovat sv j objem. Rovnovážný obsah vody závisí na složení hydrogelu a ur uje jeho povrchové vlastnosti, nap íklad flexibilitu. Mezi hlavní výhody hydrofilních IOL pat í snadná manipulace, rychlý návrat složené ky do p vodního tvaru, nižší náchylnost k poškození a p edevším možnost implantace mikroincizí. Hydrofilní akrylát je ze všech materiál pravd podobn nejkompatibiln jší s o ními tkán mi a také umož uje nejlepší vid ní za p ítomnosti silikonového oleje ve sklivcovém prostoru. A koli byly hydrofilní akrylátové
ky sužovány postoperativní
kalcifikací zadního pouzdra, nejnov jší generace t chto IOL jsou v i tomuto problému do zna né míry imunní. (Davison, 2006), (Seward, 1997, s. 340 a 341)
Hydrofobní akrylát Od roku 1998 je hydrofobní akrylát preferovaným materiálem pro výrobu IOL.
ky
z hydrofobního materiálu získaly na oblib p edevším díky dobré mechanické stabilit , biokompatibilit a nízké mí e zadní kapsulární opacifikace. Hydrofobní akrylátové
ky 18
bývají k ehké a disponují obsahem vody menším než 1 %. Refrak ní index 1,44-1,55 je vyšší než u silikonu i PMMA a
ky jsou tak ten í.
Výhodou je možnost implantace hydrofobního akrylátu pacient m s tamponádou silikonovým olejem po vitrektomii. Další p edností je, že se pomalu rozvíjejí, a umož ují tak lepší kontrolu p i jejich zavád ní do oka. Jejich povrch je však lepkav jší, takže n kdy m že manipulaci s
kou naopak zt žovat.
Mezi nevýhody pat í menší elasticita, vysoká bioadhezivita, k ehkost a náchylnost k poškrábání a n kdy také t pytivý efekt
ky. T pyt ní je zp sobeno mikrovakuolami
napln nými tekutinou, které se tvo í uvnit
ky nacházející se ve vodním prost edí. Tento
jev m že být pozorován u IOL z jakéhokoliv materiálu, avšak nej ast ji je popisován u hydrofobních akrylátových IOL. Výskyt odlesk je ovlivn n složením materiálu, technikou výroby, zp sobem balení IOL, ale také zdravotním stavem pacienta, nap . o ními léky, glaukomem. (Davison, 2006), (Tjia, 2011), (Mc Intire, 2011)
4.2
Silikon
Mezníkem v technologii IOL byl 31. íjen 1989, kdy byla implantovaná první silikonová ka z polydimetylsiloxanu (PDMS). Jedná se o pr hledný biologicky inertní materiál používaný k výrob IOL od roku 1980. Díky své pružnosti je silikon používán k výrob foldovatelných
ek. Tyto
ky je proto možné do oka implantovat pomocí injektoru
minimální ezem. V oku dojde op t k jejich rozložení a navrácení do p vodního tvaru. Zásadní vliv na vlastnosti materiálu mají p edevším postranní et zce navázané na atom silikonu. Tyto et zce byly metylové u první generace silikonových silikonových
ek. U moderních
ek byly metylové et zce nahrazeny vinylovými skupinami. Do nov jších
materiál se pak ješt pro zvýšení indexu lomu p idávaly fenylové skupiny a tak se index lomu pro pozd jší generace navýšil z 1,41 na 1,47. Zvýšení indexu lomu bylo provázeno snížením tlouš ky optické ásti a snazším skládáním. Mezi nevýhody silikonových IOL pat í kluzký povrch po namo ení
ky, který zhoršuje
manipulace s IOL. Dále také omezení, že by silikonové IOL nem ly být používány za p ítomnosti silikonového oleje ve sklivcovém prostoru, v opa ném p ípad by došlo ke kondenzaci silikonového oleje na povrchu silikonové IOL. (Davison, 2006), (Seward, 1997, s. 340 a 341)
19
4.3
Collamer®
Tento materiál je sm sí kolagenu, UV absorbujících chromofor a poly-HEMA kopolymer .
ky vyrobené z Collameru® mají hydrofilní povrch, obsah vody zhruba 40 %
a refrak ní index 1,44. Collamer® se vyzna uje p edevším vysokou biokompatibilitou. Na sv j povrch váže fibronektiny, které p sobí jako ochrana p ed imunitním systémem a kalciovými depozity.
ky vyrobené z tohoto materiálu na sebe díky jeho speciální
struktu e neváží mikrovakuoly a dosahují tak lepší kontrastní senzitivity. Také je zde menší nebezpe í vzniku zán tlivých reakcí u rizikových pacient . Nevýhodou je snad jen vyšší cena materiálu. (Mašek, 2010, 160 s)
4.4
Expandibilní materiály
Složením se jedná o unikátní hydrofilní akrylátový polymer Acrifil CQ, obsahující poly-HEMA, vinylpyrolidon, metylmetakrylát a UVA/UVB filtr. Index lomu materiálu je 1,409, obsah vody v pln hydratovaném stavu iní 73,5 %.
ky vyrobené z toho
materiálu nesou název AQUA a jsou ur eny pro implantace ezem velikosti 3,2 mm. Po umíst ní IOL do zadního pouzdra se
ka hydratuje, nabývá na objemu a zhruba
po 20 minutách dosáhne funk ní velikosti. Nicmén plná hydratace optické ásti m že trvat 8 až 12 hodin. Pr
r optické ásti v pln hydratovaném stavu dosahuje 5,2 mm a délka
10,8 mm. Haptiky jsou ploché, a speciáln zak ivené, aby se zamezilo iritace duhovkové tkán , a ke stabilizaci v zadním pouzd e napomáhá fenestrace haptik . (Rozsíval, 2005, s. 263-281)
4.5
Memory Lens
Se zajímavým objevem IOL s tvarovou pam tí p išla roku 1989 firma Ciba Vision. Jednalo se o
ky nazvané Memory Lens, charakteristické jedine nými termoplastickými
vlastnostmi. Polymer použitý k výrob tohoto materiálu sestával z 59 % hydroxyetylmetakrylátu (HEMA), 16 % metylmetakrylátu, 4 % 4-metakryloxy 2-hydroxy benzofenonu (absorbent UV zá ení), a 1% etylenglykoldimetakrylátu. Haptiky byly vyrobeny z polypropylénu.
20
ka byla p ed vložením do kontejneru složena a v tomto tvaru uchovávána p i teplot 8 °C. Po vyjmutí skládání. Po vložení
ky z kontejneru bylo možné IOL rovnou implantovat bez pot eby ky do oka se v pr
hu 15 minut díky t lesné teplot IOL pomalu
rozvíjela, ímž byla zajišt na kontrolovaná implantace. Navzdory t mto výborným vlastnostem musely být roku 2000 Memory Lens staženy z trhu kv li proteinovým depozit m, které se hromadily na optické ásti
ky.
(Davison, 2006)
4.6
Fotosenzitivní IOL
Nejv tším objevem v technologii IOL jsou fotosenzitivní
ky. Jedná se o technologicky
nejvysp lejší implantáty, které jsou v dnešní dob k dispozici, se schopností zm ny optických parametr asi jeden m síc po operaci pro zajišt ní nejlepšího vízu. Fotosenzitivní
ka je
zadn komorová, UV absorbující, t ídílná, m kká z fotoreaktivního silikonu. Ozá ením implantované IOL sv tlem o vlnové délce 365 nm dojde ke zm
zak ivení, které zp sobí
požadovanou poopera ní zm nu optických vlastností. Osvícením st edu IOL ultrafialovým sv tlem se polymerizují fotosenzitivní molekuly, ímž vznikne koncentra ní gradient mezi osvícenou a neosvícenou ástí. Po 12 hodinách fotosenzitivní molekuly migrují z neosvícené oblasti do oblasti osvícené a dojde tak k nabobtnání st edové ásti. Tím dojde ke zvýšení optické mohutnosti
ky. Naopak osvícení periferie
ky zp sobí redukci optické
mohutnosti. Jsme-li s kone ným stavem spokojeni, ozá íme celou
ku rovnom rn v celé
její ploše. Zpolymerizujeme tak všechny dostupné molekuly a tím zabráníme potenciální migraci molekul. Tímto zp sobem se dá upravovat optická myopie, hypermetropie, astigmatismus v tší než 2 D a sférická aberace. (Sandstedt, 2006, s. 29–39)
Obr. . 9: Zm na optické mohutnosti fotosenzitivní
ky.
21
5
Design um lých nitroo ních
Design um lé nitroo ní
ek
ky je tvo en dv ma komponentami. Jedná se o ást optickou
a ást haptickou.
5.1
Optická ást
Um lé
ky se snaží tvarem co nejvíce p iblížit lens crystallina, nabývají tedy v tšinou
bikonvexního tvaru. Bikonvexní tvar zaru uje dobré optické vlastnosti a snazší p ilnutí k zadnímu pouzdru
ky a tím menší riziko vzniku sekundární katarakty, která je jednou
z nežádoucích poopera ních komplikací, stejn tak jako vznik opacit na zadním pouzd e ky, kterým se firmy snaží p edcházet již p i výrob IOL. P ední a zadní plocha bikonvexních optických ástí m že mít bu zaoblené spojení, nebo tzv. square-edge s ostrými hranami. Bylo prokázáno, že ostré hrany zabra ují migraci epiteliálních bun k a tak snižují riziko vzniku opacit, nezávisle na materiálu, z n hož je vyrobena. Což neplatí u jednokusových
ka
ek, kdy silná optická ást p echází v tenkou
haptickou ást a op t tak umož uje migrace bun k. Další pom rn zásadní nevýhodou ostrého okraje je, že zp sobuje nežádoucí kruhy kolem sv tel, tzv. dysfotopsie. A proto se pokra ovalo ve vývoji designu optické ásti s cílem zachovat výhody ostrého okraje a zbavit se jeho nežádoucích ú ink . Výsledkem výzkum bylo tzv. OptiEdge, složené ze t í ástí: okrouhlý p ední okraj minimalizující osln ní, šikmé rozhraní redukující vnit ní odraz sv tla a ostrý zadní okraj jako prevence sekundární katarakty. (Rozsíval, 2005, s. 263-281)
Obr. . 10: OptiEdge.
22
5.2
Haptická ást
Haptická ást slouží k fixování
ky ve stabilizované poloze. Tvar, velikost a konfigurace
haptické ásti závisí na typu IOL. U zadn komorových afakických odstupu 3 až 10 stup
ek se setkáváme s haptiky tvaru kli ky s úhlem
a dle konfigurace je d líme na C-loop, J-loop a Y-loop.
edn komorové tvrdé afakické
ky fixované v úhlu se v tšinou vyráb jí s haptiky
tvaru otev ené kli ky, tzv. open-loop kv li nejmenšímu výskytu komplikací. Iris-Claw, které se upev ují na duhovku, využívají haptik tvaru klepítek. U m kkých zadn komorových afakických Jednokusé
ek jsou optické ásti rozmanit jší.
ky (single-piece) mohou mít bu dva haptiky tvaru kli ky, plochou
haptickou ást (plate-haptic) a nebo dva i více haptik r zných tvar . Cílem je dosažení nejlepší stability
ky v zadní kapsule a snížení rizika vzniku opacit zadního pouzdra
na minimum. (Rozsíval, 2005, s. 263-281)
Spojení optické a haptické ásti Podle zp sobu spojení optické a haptické ásti rozd lujeme
ky na jednokusové
(single-piece) a vícekusové (multi-piece). Jak už název napovídá, optická i haptická ást u jednokusových materiálu. V tšina
ek je na rozdíl od vícekusových vyrobena v jednom bloku z téhož ek má ješt haptickou ást v ur itém úhlu odklon nou od ásti optické.
Tím je haptiky vyvíjen tlak na optiku v zadním pouzd e a p edchází se tak vzniku sekundární katarakty. Speciální spojení najdeme u
ek akomodujících. Zde je haptická ást k optické
ásti p ipojena pomocí velmi tenkého a flexibilního materiálu, (v tšinou se jedná o silikon, nebo hydrofilní akrylát), který umož uje posun optické ásti vp ed b hem pseudoakomodace. (Kuchynka, 2007, s. 403)
23
6
Zak ivení povrchu IOL
Nej ast ji se setkáváme s tzv. bikonvexním tvarem
ky, kdy ob plochy
ky jsou
vypouklé. Pokud je jedna plocha konvexní a druhá rovná hovo íme o plankonvexní
6.1
ce.
Asférické IOL
Tyto
ky jsou na periferii plošší a ten í, ímž odstra ují v tšinu sférických aberací
vzniklých v tším lomem paprsk dopadajících na okrajovou ást
ky. Rozlišujeme
pozitivní a negativní sférickou aberaci. Rohovka má po celý život pozitivní sférickou aberaci, což znamená, že paprsky dopadající na periferní ást
ky se setkají p ed sítnicí. U mladého
lov ka je tato vada kompenzována negativní sférickou aberací aberace
ky. Ve stá í se sférická
ky m ní v aberaci pozitivní, v d sledku zv tšování objemu
ky p edevším
v její periferii, což v sou tu s pozitivní sférickou aberací rohovky snižuje kontrastní senzitivitu a zvyšuje množství nežádoucích optických fenomén . Z tohoto d vodu výrobci nitroo ních
ek poskytují implantáty s negativní sférickou aberací, které negují aberaci
rohovky. Jsou ovšem velice náchylné na decentrování, proto jsou nyní k dostání i
ky
bez sférických aberací. (Kuchynka, 2007, s. 401 a 402)
6.2
Torické IOL
Torické
ky se používají nejen k nahrazení p vodní
ky, ale i ke korekci
astigmatismu. Jsou velmi citlivé na správnou centraci, fixaci a stabilitu bez možné rotace. Využívají se zejména v p ípadech, kdy není možné provést laserovou chirurgii z d vodu tenké rohovky, ektatického onemocn ní rohovky i velký po et cylindrických dioptrií, kdy již není laserová chirurgie efektivní a je zde pravd podobnost regrese vady. Fakická torická nitroo ní
ka je schopna korigovat ametropii spojenou s
kovým i rohovkovým
astigmatismem najednou a zárove je tato operace reverzibilní. (Rozsíval, 2011, s. 165-207)
24
Porovnání sférického a asférického povrchu IOL Vzhledem k faktu, že oko není centrovaný optický systém, bude každá nitroo ní indukovat koma. Je ovšem pravdou, že u asférických
ka
ek je v porovnání se sférickými
kami vzniklé koma v tší, nebo se slou í s již p ítomným koma rohovky. (Schultz, 2007, s. 26 a 27) Dále u asférických
ek, v porovnání se sférickými, pozorujeme v tší kontrastní
senzitivitu a to zejména ve vyšších prostorových frekvencích za skotopických podmínek. i sníženém osv tlení se v d sledku mydriázy sv telné paprsky lámou i v periferní oblasti ky a u sférických zatímco asférické
ek je tak kontrastní citlivost negativn ovlivn na sférickou aberací, ky umož ují lámání paprsk do ohniska nejen v optické ásti,
ale i mimo ni, což se projeví lepší kontrastní citlivostí. (Halás, 2010, s. 209-2012) Asférické
ky jsou také velice náchylné na správnou centraci. Jelikož oko není opticky
centrovaný systém, musí si chirurgové k optimální centraci asférické
ky vypomoci
Purky ovými obrázky. Tyto vzniknou jako odraz zdrojového sv tla od ty lomivých ploch optického systému oka. (Schultz, 2007, s. 26 a 27)
25
7
Rozd lení um lých nitroo ních
ek
7.1
Fakické IOL používané ke komorové refrak ní chirurgii
P i komorové refrak ní chirurgii jsou používány tzv. fakické nitroo ní
ky (FIOL),
které se umis ují do komorového úhlu, na duhovku nebo do zadní komory p i zachování vodní lens crystallina. Princip spo ívá v dopln ní i ochuzení dioptrického aparátu oka tak, abychom dosáhli emetropie. Fakické IOL se uplat ují zejména u pacient mladších 40 let, u kterých je zachována akomodace a mají vysokou refrak ní vadu, kterou nelze korigovat excimer laserem. Ne vždy jsou však FIOL vhodným ešením. Mezi hlavní kontraindikace pro fakické nitroo ní ky pat í m lká p ední komora, snížený po et endoteliálních bun k, katarakta, glaukom a uveitidy. (Kuchynka, 2007, s. 166) Dle umíst ní d líme fakické nitroo ní
ky na p edn komorové, fixované
bu v komorovém úhlu, nebo na duhovku a na zadn komorové.
Obr. . 11: Možnosti umíst ní IOL. AC IOL – p edn komorové IOL, PC IOL – zadn komorové IOL
7.1.1
edn komorové FIOL
Fixace v komorovém úhlu P edn komorové fakické
ky fixované v komorovém úhlu nejsou p íliš oblíbené,
nebo s sebou p inášejí více komplikací než výhod. astým poopera ním problémem jsou rohovkové komplikace, nestabilita a rotace
ky v p ední komo e, akutní nár st nitroo ního
tlaku, krvácení z komorového úhlu, pupilární blok, oválná zornice, pigmentová disperze, pokles po tu endotelových bun k, chronická uveitida a optické problémy. 26
Vzhledem k tomu, že není možné p esn zm it op rnou vzdálenost mezi póly komorového úhlu (v tšinou m eno metodou „white to white”) je nutné mít p i implantaci k dispozici 2-3 FIOL stejné optické mohutnosti, ale r zné délky. Za takovýchto okolností je tedy nutné implantaci tvrdé FIOL do komorového úhlu ádn zvážit.
Obr. . 12: IOL fixovaná v komorovém úhlu.
Fixace na duhovku – Iris Claw Jednokusové PMMA Jan Worst. Tyto
ky fixované na duhovku vznikly roku 1978, jejich autorem je
ky byly p vodn ur eny ke korekci afakie a nejvíce byly rozší eny v zemi
svého vzniku – v Nizozemí a dále v Indii.
ky jsou vyrobeny z PMMA nebo hydrofilního
akrylátu. Implantaci FIOL indikujeme pouze v p ípad , že má pacient již dva roky stabilní refrak ní vadu.
kami Iris Claw lze korigovat myopii, hypermetropii i astigmatismus.
Pokud to okolnosti dovolí, volíme vždy v tší, tj. 6mm optiku. P i fixaci se do št rbiny v hatické ásti
ky na duhovku
ky musí usk inout stroma, tato technika se ozna uje jako
enklavace. Je velmi d ležité, jakou ást stromatu usk ineme. P i malém usk inutí hrozí uvoln ní
ky, velká enklavace vede k decentraci a zneokrouhlení zornice. Obecnými
podmínkami pro implantaci fakické
ky fixované na duhovku je dobrý celkový zdravotní
stav, absence o ního onemocn ní a normální po et endoteliálních bun k. Dále dostate ná hloubka p ední komory, která u myopie musí init alespo 3 mm, u hypermetropie 2,8 mm. A pr
r skotopické zornice maximáln 6 mm.
Iris Claw m žeme implantovat i d tem s anizometropií a p edejít tak amplyopii. D ležité je trvale kontrolovat hloubku p ední komory a po et endoteliálních bun k. (Kuchynka, 2007, s. 170)
Obr. . 13: IOL fixovaná na duhovku. 27
7.1.2 Zadn komorové FIOL Intraocular Contact Lens (ICL) Zadn komorové FIOL se implantují do zadní komory mezi zadní plochu duhovky a p ední plochu
ky. Implantát je vyroben z jednoho kusu flexibilního materiálu, s tzv. plate
haptikou, která se ohýbá v záhybech sulcus ciliaris v pars plicata asnatého t líska. Od t chto struktur je odd lena 0,2mm prostorem vypln ným komorovou vodou, aby docházelo k minimálnímu kontaktu se zonulárním aparátem a p edním pouzdrem
ky.
Indikací ICL je myopie, hypermetropie, i myopie s astigmatismem. P ed implantací je op t nutná stabilní refrakce, p ední komora hlubší než 2,8 mm a zornice rozší itelná alespo na 8 mm. V po átcích se collamerové ICL vyzna ovaly astými komplikacemi, jako optické fenomény, decentrace a rotace
ky, pupilární blok i katarakta. Tyto problémy byly ale
s vývojem nových generací p evážn eliminovány. Naopak velkou p edností této techniky je bec nejmenší úbytek endotelových bun k. Kontraindikací je stejn jako u FIOL nedostate ná hloubka p ední komory, o ní patologie a nízký po et endotelií. P ed implantací je základem úsp chu správn zm it vzdálenost mezi póly komorového úhlu, nebo p i výb ru menší ICL
ka v oku rotuje a m že tak zp sobit kataraktu.
i v tším rozm ru zase m že blokovat komorový úhel a vyvolat zelený zákal. (Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 14: ICL.
7.2
Afakické IOL používané k refrak ní vým
Refrak ní vým na
ky (RLE)
ky je metoda vhodná pro v tšinu pacient , kte í trpí vyšší
krátkozrakostí, dalekozrakostí i astigmatismem a sou asn se cht jí zbavit brýlí na tení. U této techniky dochází k odstran ní jádra naturální a vložení um lé nitroo ní
ky, podobn jako u šedého zákalu
ky do zbytku pouzdra. Zásadní nevýhoda této metody je
okamžitá a trvalá ztráta akomoda ní schopnosti p vodní
ky. 28
V presbyopickém v ku, kdy je akomoda ní schopnost snížena už není extrakce naturální ky problémem. Do oka se pak implantuje multifokální um lá o presbyopické refrak ní vým
ka a hovo íme tak
ky. Tento zákrok však musíme zvážit u mladých
pacient s dostate nou akomoda ní ší í.(Mašek, 2010, 160 s) Po extrakci lens crystallina m žeme pro korekci myopie, hypermetropie a astigmatismu implantovat jednu IOL (pseudofakie), dle typu vady v dioptrickém rozmezí -10 D až +40 D. V nabídce jsou implantáty monofokální, které zajistí dobré vid ní do dálky, ale na tení je nutná brýlová korekce, dále multifokální i torické v p ípad astigmatismu. V p ípad implantace více mohou být ob
ek hovo íme o polypseudofakii. V takovémto p ípad
ky implantovány b hem jedné operace, což se však d je jen u extrémn
hypermetropických o í, kdy nesta í implantát o optické mohutnosti +40 D. ast ji se ale setkáme s tím, že druhá
ka je již do pseudofakického oka implantována s ur itým asovým
odstupem jako dokorekce zbytkové refrak ní vady. Ob
ky se bu implantují do vaku,
nebo jedna do sulcus ciliaris a druhá do vaku, ale jsou popsány i kombinace s p edn komorovou
kou. (Kuchynka, 2007, s. 172 a 173)
Presbyopická refrak ní vým na
ky: pRLE, PRELEX
Tato metoda je využívána p edevším pacienty, kte í jsou v presbyopickém v ku a mají primární refrak ní vadu. Necht jí tedy nosit brýle na dálku, ani do blízka. U takovýchto pacient extrahujeme irou
ku a implantujeme multifokální i akomodující IOL. Další
skupinou jsou pacienti s kataraktou, kte í po operaci necht jí nosit žádné brýle. A v poslední dob se jedná i o presbyopické pacienty, kte í podstoupili refrak ní zákrok excimerovým laserem a necht jí nosit brýle do blízka. Co se tý e presbyopických emetrop , PRELEX obecn není doporu ován. Presbyopická refrak ní vým na
ky je vhodná pro všechny hypermetropy a slabé
a st ední myopy. U vysoké myopie je pot eba opera ní zákrok zvážit z hlediska rušivých optických fenomén zp sobených p evážn myopickými zm nami sklivce a sítnice. Omezení pro myopy platí i p i výb ru IOL. Akomodující IOL nejsou pro myopické pacienty vhodné, nebo nejsou zvyklí akomodovat, naopak jsou doporu ovány pacient m s hypermetropií. ešení nacházíme i v p ípad , že je primární vada kombinovaná s astigmatismem v tším jak 1 D. Používá se tzv. bioptika – kombinace mutifokální IOL s post chirurgickou anastigmatickou laserovou ablací rohovky. Nad 3 D cylindru pak volíme torickou multifokální IOL. (Mašek, 2010, 160 s) 29
7.2.1 Multifokální IOL (MIOL) Multifokální Tyto
ky mají dv nebo více ohnisek, ímž umož ují vid ní na více vzdáleností.
ky fungují na principu simultánního vid ní, kdy v p ípad dioptrického rozdílu t i
a více dioptrií jsou obrazy dostate
rozdílné, aby je mozek interpretoval separátn . Jsou
tedy složeny z oblastí o r zné optické mohutnosti. Zóny, které mají nižší dioptickou hodnotu lámou sv tlo p icházející ze vzdáleného objektu do jednoho bodu na sítnici. Oblasti s vyšší dioptrickou hodnotou, které lámou paprsky p icházející z blízkých p edm
, pak dopadají
na sítnici do stejného ohniska. irá lens crystallina umož uje sledování blízkých i vzdálených objekt zm nou svého tvaru. Jak
ka stárne, tuhle schopnost ztrácí a stává se z ní tak monofokální
ka se kterou
pacient vidí dob e jen do dálky. Multifokální IOL nemohou m nit tvar, proto musí být složeny z více zón o r zné optické mohutnosti, aby svým zp sobem mohly nahradit akomodaci. P ed doporu ením multifokálních
ek je nutné pacientovi vysv tlit adu faktor .
edpokladem kvalitního poopera ního vízu na všechny vzdálenosti je dosažení emetropie, nebo i malá myopizace redukuje vid ní do dálky z 5/5 na 5/10. Proto je vhodné pacienta upozornit, že se nemusí zcela zbavit závislosti na brýlích. Multifokální
ky rozhodn
nebudeme doporu ovat pacient m s vysokým i nepravidelným astigmatismem a zákaly optických médií. Podstatnou nevýhodou multifokálních IOL je snížený kontrast obrazu, nebo obraz není vytvá en vším sv tlem, které p ichází do oka. Sv tlo se d lí tak, aby se sou asn vytvo ily obrazy dva (bifokální IOL) nebo t i (multifokální IOL). Z tohoto d vodu je nutné, aby m l operovaný zdravou makulu a byl tak schopen kompenzovat redukci kvantity sv tla procházejícího
kou. Multifokální
ky navíc trpí rušivými sv telnými fenomény,
tzv. pseudofakickými dysfotopsiemi, jako je glare a halo. V dnešní dob existuje n kolik druh multifokálních
ek. Jedná se o refrak ní
multifokální IOL, difrak ní multifokální IOL, torické multifokální IOL a multifokální IOL pro sekundární implantaci, tzv. „add on”. (Kuchynka, 2007, s. 402 a 403)
Refrak ní multifokální IOL Refrak ní multifokální IOL jsou charakteristické optikou rozd lenou do dvou, t í, nebo p ti koncentrických zón s r znými ohnisky a r znou optickou mohutností. Jsou vhodné zejména pro pacienty hypermetropické a myopické pacienty starší 60 let. 30
I p es správn vypo ítanou optickou mohutnost um lé
ky je n kdy t eba slabá dokorekce,
+0,5 D až +1 D, na velmi malý text.
Obr. . 15: Re-Zoom IOL.
Refrak ní multifokální IOL je obvykle strukturovaná do p ti koncentrických zón, jak je patrno na obrázku
ky Re-Zoom. Centrální oblast – zóna 1 – je zásadní ástí, kterou pacient
nejvíce využívá za denního sv tla p i zúžené zornici. Zóna 2 poskytuje kvalitní vid ní do blízka za r zných sv telných podmínek. Zóna 3 slouží k pohledu do dálky za tlumeného sv tla. Zóna 4 dopl uje vid ní do blízka, pacient ji používá p i špatném osv tlení a rozší ené zornici. Zóna 5 pak slouží na dálku p i špatných sv telných podmínkách. (Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 16: Princip lomu sv tla refrak ní MIOL.
Obecn m žeme íci, že zóny 1,3,5 slouží k pohledu do dálky a zóny 2,4 do blízka. Celá optika má asférický tvar, tyto asférické p echody mezi jednotlivými zónami vytvá ejí na sítnici obraz ze st ední vzdálenosti. astým negativem byl výskyt nežádoucích optických fenomén za mezopických podmínek. (Kuchynka, 2007, s. 402) 31
Difrak ní multifokální IOL Difrak ní multifokální IOL se vyzna ují schodovitou centrální optikou. Vzdálenost a výška t chto schod m že být po celé optice stejná, nebo se m ní od centra do periferie, v takovémto p ípad hovo íme o apodizaci. „Apodizací se rozumí postupná redukce výšky difrak ních zá ez od 1,3 do 0,2 m, p
emž vyšší stupínky fokusují sv tlo do blízkého bodu,
nižší do vzdáleného.“ Difrak ní multifokální IOL je konstruována tak, že p i pr chodu rovnob žných paprsk se ást z nich láme do ohniska na sítnici, kde vytvo í ostrý obraz vzdáleného p edm tu, druhá ást paprsk se láme do ohniska mimo sítnici a nejsou tedy použity k vytvo ení vnímaného p edm tu. Stejn tak je to p i pr chodu paprsk z blízkého bodu. Vn jší okraj implantátu obklopující apodiza ní optiku tvo í refrak ní oblast, která lomí sv tlo p i pr chodu
kou do ohniska na sítnici a je ur ena k zaost ení sv tla pro vid ní
na dálku. Zóny pro vid ní do blízka jsou umíst ny paracentráln , tudíž vytvo ení ostrého kontrastního obrazu závisí i na velikosti zornice. Mozek si u t chto typ nitroo ních
ek
musí aktivn vybrat p íslušné ohnisko dle vzdálenosti, na kterou chce vid t, ostatní informace jsou potla eny. Tento proces nazýváme neuroadaptace, probíhá od t í m síc až do jednoho roku po implantaci difrak ní multifokální IOL. Tento typ multifokálních
ek je vhodný pro klienty, kte í pot ebují vid t ost e do blízka
a do dálky. Na st ední vzdálenost je efekt difrak ních multifokál slabší. N kte í výrobci proto snížili hodnotu addice na +3 D a vid ní na st ední vzdálenost se tak zlepšilo. Výhodou difrak ních MIOL oproti refrak ním MIOL je menší závislost na ší i zornice.
Obr. . 17: Apodizace difrak ních prstenc .
32
Torické multifokální IOL Multifokální IOL byly vyvinuty i v torické podob pro presbyopické pacienty trpící astigmatismem. Tyto
ky jsou velmi citlivé na správnou fixaci, centraci a stabilitu. Proto
k jejich širšímu využití zatím nedochází. Firma Zeiss vyrábí
ky Acri.LISA toric 466 TD s asymetrickým pom rem rozložení
na dálku a na blízko 65:35. Dalšími variantami jsou
ky Rayner M-Flex Toric firmy Rayner
a AcrySoft IQ Toric firmy Alcon. V tšina výrobc ješt pro zlepšení kontrastní citlivosti využívá asférického designu implantátu. Asférické
ky jsou na okraji ten í a plošší, ímž je
odstran na v tšina sférických aberací.
Multifokální IOL pro sekundární implantaci Multifokální implantáty, tzv. Add-On
ky, jsou používány u artefakických pacient
s monofokální IOL, kte í za ali mít presbyopické potíže a necht jí je ešit brýlemi. Multifokální IOL se v takovémto p ípad umístí asi 0,5 mm p ed první implantát. Tato technika byla poprvé použita v roce 1999 a hovo íme o ní jako o „piggy back” implantaci a oko pak nazýváme plypseudofakickým. Dalším druhem pacient mohou být afakici, kte í mají zachovanou alespo periferní ást zadní kapsuly, mají dostate ný po et endotelií a nemají dispozice ke vzniku glaukomu. Pokud pacient spl uje všechna kritéria, je možné mu implantovat t íkusovou multifokální IOL do sulcus ciliaris. V p ípad nežádoucí poopera ní refrakce spo ívá ešení v bioptice excimer laserem. Nevýhodou této metody je komplikovaný výpo et dioptrické mohutnosti pro sekundárn implantovanou
ku.
Obr. . 18: Piggy back - p ítomnost dvou
ek v oku. Jedna je umíst n v sulku,
druhá v zadním pouzd e.
33
7.2.2 Akomoda ní IOL Snahou akomoda ních dostupné
ek je nahradit úbytek i deficit akomodace. V sou asnosti
ky ovšem poskytují pouze 1,5 D akomodace. Prozatím nemají pro pacienty
takový p ínos, jak se o ekávalo a jako náhrada iré
ky jsou tedy používány minimáln .
Ur itý význam mají u pacient po operaci katarakty, kte í se spokojí s nad jí možné i áste né akomodace. U motivovaných pacient je možné do t í m síc po operaci tuto áste nou akomodaci vycvi it. (Mašek, 2010, 160 s) Spole ným konstruk ním prvkem akomoda ních
ek je extrémn flexibilní spojení
optické a haptické ásti umož ující v reakci na pohyb zonulárních vláken p edozadní pohyb optiky. Tento jev je ozna ován jako pseudoakomodace. P i pohybu se haptik m vyklenuje a dochází tak ke zm na bližší p edm ty. Dle Antona „Zm
ka díky flexibilním
ohniska, což pacientovi umož uje akomodovat brýlové korekce o 2,9 D odpovídá posun um lé
nitroo ní
ky s lomivostí 20 D o 2,2 mm sm rem dop edu.“ (2006, s. 60) S posunem
nitroo ní
ky se posunuje dop edu i duhovka. Pohyb duhovky je však limitován
individuální hloubkou p ední komory. Samoz ejm pokud je ciliární sval ochablý, nebo jsou poškozeny zonulární vlákna, IOL nebude schopna pseudoakomodace i když bude správn implantována. N které druhy
ek také mohou po ur ité dob ztratit áste nou schopnost
akomodace v d sledku fibrotizace zadní kapsuly. (Mašek, 2010, 160 s)
7.2.3 Nitroo ní
ky blokující modré sv tlo
S p ibývajícím v kem se jednou každý z nás bude potýkat s neostrým, mlhavým vid ním zp sobeným kalícím se jádrem
ky, diagnostikovaným jako senilní katarakta. V dnešní
technicky vysp lé dob je operace katarakty naprosto standardním výkonem, který ve v tšin ípad vede k navrácení kvalitního vid ní. V n kterých p ípadech však m že dojít vlivem odstran ní kalícího se jádra a vložení iré um lé nitroo ní degenerace (SMD). Nažloutlé zkalené jádro naturální
ky k progresi senilní makulární
ky p sobí svým zp sobem jako
ochranná bariéra p ed škodlivým ú inkem krátkovlnného (modrého) a zvlášt ultrafialového sv telného spektra, na které jsou sv tlo ivé elementy u stárnoucí sítnice citliv jší. Mezi další obranný mechanismus oka p ed toxickým krátkovlnným zá ením pat í úbytek lipofuscinu v pigmentovém epitelu sítnice, jehož funkcí je absorpce fialové, modré a UV ásti sv tla. Je-li lipofuscin aktivován, m že vyvolat apoptózu. Tyto skute nosti vedly ke snaze ochránit sítnici p ed toxickým UV zá ením implantací nažloutlých nitroo ních
ek.
34
Spornou otázkou ale je, zda má nitroo ní
ka blokující modré sv tlo opodstatn ný
význam a dokáže ochránit sítnici p ed progresí SMD. Modré sv tlo se totiž na fototoxicit podílí pouhými 14 %, oproti UV zá ení, jehož podíl iní 67 %.
ky blokující modré sv tlo
sice mají fotoprotekci o 40 % vyšší než iré implantáty, ale oproti lehce kalící se naturální ce, která nijak nechrání makulu p ed SMD, jejich ú innost klesá o 20 %. Odfiltrováním modrého sv tla snížíme skotopickou vnímavost o 14 % a naopak zvýšíme produkci hormonu melatoninu, který p i vyšší produkci zp sobuje poruchy denního rytmu a deprese. Vyvstává tedy otázka, zda volit rad ji
ku irou, nebo se žlutým filtrem chránící
ed vlnovou délkou 400-500 nm. Vzhledem k tomu, že v tšina nov jších studií potvrzuje, že není podstatný rozdíl v ú inku irých
ek a
ek blokujících modré sv tlo
na rozlišování barev, na kontrastní senzitivitu, na zvýšené riziko vzniku SMD, nem l by být rozdíl mezi implantací iré Na druhou stranu
ky a
ky blokující modré sv tlo. (Anton, 2008, s. 64)
ky blokující modré sv tlo mohou výrazn zlepšit barvocit
a kontrastní senzitivitu u diabetik . Až u 70 % osob postižených diabetickou retinopatií se vyskytují defekty barevného vid ní. Poškozeny jsou zejména ípky citlivé na krátké vlnové délky schopné filtrovat modré sv tlo. Tato dysfunkce m že být nahrazena nitroo ními kami se žlutým filtrem. Žlutý filtr simuluje normální funkci ípk citlivých na krátké vlnové délky. Implantace nitroo ních
ek blokujících modré sv tlo je u diabetických
pacient velkým p ínosem, nebo zvyšuje kontrastní senzitivitu a zlepšuje barevné vid ní. Výzkumy byly provád ny s
kou ArcySoft Natural. (Rodriguez-Galtiero, 2005, s. 2 a 3)
Obr. . 19:
ka AcrySoft Natural blokující modré sv tlo.
35
7.2.4 Stenopeické dioptrické IOL Stenopeické
ky jsou implantáty používané v p ípad
áste né i totální absence
duhovky, nebo za stavu plegické mydriázi zornice. První implantát tohoto druhu byl použit v roce 1991u o í s vrozenou aniridií po p edchozí operaci katarakty. Co se tý e periferie ky je nepr hledná a barevná, slouží k obnovení stenopeické funkce zornice a kosmetické úprav vzhledu oka. St ed nej ast ji však dosahuje pr
ky je pr hledný, dioptricky aktivní, jeho velikost je variabilní, ru 4 mm. Stenopeické
ky se d íve vyráb ly z PMMA,
dnes se s nimi setkáme spíše v m kkém provedení, kdy je materiálem bu silikon, nebo hydrofobní akrylát. Výrobci jsou firmy Ophtec a Morcher. K implantaci stenopeické
ky dochází v tšinou po extrakci katarakty, kdy se
ka
pom rn velkým ezem (5-10 mm), umístí do zadního pouzdra. Pokud pouzdro chybí a je ítomna alespo
ást duhovky, máme možnost použití stenopeické Iris-Claw
která se fixuje na zbytek iris. V p ípad nedostatku duhovkové tkán m že být
ky, ka našita
na sklerální záv s. Po implantaci se z preventivních d vod provádí zadní kontinuální cirkulární kapsulorexe. Po et indikací stenopických
ek je velmi malý, záleží
na individuálních aspektech pacienta. (Mašek, 2010, 160 s) Implantace stenopeické
ky s sebou p ináší adu poopera ních komplikací.
Mezi nej ast jší poopera ní komplikace technikou sklerální fixace pat í persistující sekundární glaukom, hypotonie a krvácení, uveální drážd ní. Proto je nutné implantaci stenopeické
ky u každého pacienta pe liv zvážit. (Došková, 2010, s. 67-70)
Obr. . 20: Stenopeické dioptrické
ky
firmy Ophtec.
36
8
Výpo et optické mohutnosti
ky
Pro dosažení požadovaného refrak ního stavu oka po vým
ky je nutné
p ed samotným chirurgickým zákrokem vybrat vyhovující typ um lé nitroo ní
ky
a p edevším správn ur it její optickou mohutnost IOL. K tomu pot ebujeme znát délku oka (biometrie), optickou mohutnost rohovky (keratometrie) a matematické vzorce, do kterých získané údaje zaneseme. (Kuchynka, 2007, s. 394)
8.1
Biometrie
Axiální délka oka je jedním z nezbytných údaj k zjišt ní optické mohutnosti IOL. Ozna uje vzdálenost mezi centrem povrchu rohovky a místem nejost ejšího vid ní na sítnici (fovea centralis). Délku oka m žeme m it opticky, nebo pomocí ultrazvuku akusticky. (Veselý, 2010, s. 56-59) 8.1.1 Optická biometrie Jedná se o bezkontaktní zp sob m ení axiální délky oka biometrickým p ístrojem, který byl p edstaven roku 1999. Tento p ístroj funguje na principu parciální koherentní interferometrie. Koherentní vln ní je vln ní o stejné frekvenci, které kmitá stejným sm rem a má konstantní nebo m nící se fázový posun. Tyto vlny se p i pohybu vzájemn prolínají a v ur itých místech se zesilují, v jiných se vzájemn ruší. K m ení se využívá Michelson v interferometr, jehož laserová dioda emituje infra ervené sv tlo vlnové délky 780 nm s krátkou koherentní délkou. Sv tlo se p i dopadu na polopropustnou sklen nou desti ku rozd lí ve dva paprsky, jejichž optické dráhy jsou r zn dlouhé. Oba paprsky se odrážejí od rohovky a sítnice. „ K interferenci dojde tehdy, pokud rozdíl délky optických drah mezi ob ma paprsky je menší než koherentní délky.“ Jedním z výrobc p ístroj ur ených k optické biometrii je firma Carl Zeiss s p ístrojem IOL Master. M ení tímto p ístrojem je velmi p esné a pro pacienta komfortní. Ke každému typu
ky je v p ístroji zabudován doporu ený matematický vzorec a A konstanta. Zprvu je
však vždy t eba individualizovat kalkulaci dle operujícího chirurga. V p ípad kalkulace fakických
ek se používají kalkulátory dodávané firmou na CD. IOL Master však nelze
použít v p ípad zkalení n kterého z optických médií, nebo zde dochází k pohlcení infra ervených paprsk emitovaných p ístrojem. (Kuchynka, 2007, s. 398)
37
Obr. . 21: IOLMaster.
Výhody optické biometrie: 1. Lehká ovladatelnost p ístroje, rychlé a p esné m ení, není nutná anestezie, minimální riziko infekce a minimální zát ž pacienta. 2. M ení axiální délky oka se d je podél zrakové osy, která je spojnicí fovea centralis v makule a bodu fixace v prostoru, b hem fixace pacienta na ur ený sv telný bod. Graficky se nám zobrazí p ední peak (rohovka) a zadní peak (sítnice). 3. Výhodou je velká p esnost m ení jak myopických bulb se zadním stafylomem, tak o í s tamponádou silikonovým olejem. 4. Použití této metody u spolupracujících d tských pacient starších 3let, kdy odpadá celková anestezie a traumatizace dít te. 5. B hem jednoho m ení získáme n kolik údaj , mezi které pat í: parametry zak ivení rohovky, tlouš ka rohovky, hloubka p ední komory, pupilometrie, m ení tlouš ky sítnice a m ení horizontální ší e skléry.
Nevýhody optické biometrie: 1. Díky m ení ve sm ru osy vid ní není možné správn zm it jednotlivé sekvence, nap íklad tlouš ku
ky, nebo povrch není zachycen ve správném úhlu.
2. P i zkalení optických médií, nap íklad vlivem katarakty nebo hemoftalmu, je emitované sv tlo pohlcováno tímto nepr hledným optickým prost edím a není tak možné provést biometrii oka. V takovýchto p ípadech je nutné použít ke zm ení axiální délky oka ultrazvuk.
V dnešní dob je up ednost ována optická biometrie, ta má ovšem svá omezení, proto je nutné mít k dispozici i biometrii akustickou. (Veselý, 2010, s. 56-59) 38
8.1.2 Akustická biometrie Akustické biometrie se používá v p ípad nepr hledných optických médií, kdy není možné použít optickou biometrii. Dále tehdy, když pot ebujeme prohlédnout zadní segment oka a pro nebezpe í glaukomového záchvatu nem žeme pacientovi navodit mydriázu a vyšet it ho oftalmoskopem. Existují dva druhy akustické biometrie:
A-scan biometrie: Kontaktní metoda/Imerzní metoda B-scan biometrie
Akustická biometrie využívá k m ení ultrazvuku. Ultrazvuk je mechanické vln ní v látkovém prost edí, jehož frekvence leží nad hranicí slyšitelnosti lidského ucha, tedy nad hranící zvuku, což je cca 20 kHz. V oftalmologii se používají ultrazvukové sondy s frekvencí 8 až 20 MHz. Tato vysoká frekvence umož uje nejen hluboký pr nik zvuku do tkání, ale i rozlišení malých struktur. (Veselý, 2010, s. 56-59)
A-scan biometrie Jedná se jednorozm rné skenování, které je modulováno amplitudami. Používá se v o ním léka ství pro m ení axiální délky oka p i výb ru nitroo ní
ky. Dalším využitím je
diferenciální diagnostika útvar v oku, s cílem ur it typ tkán . Dle zp sobu vyšet ení rozlišujeme: Kontaktní metoda U kontaktní metody je oko nejd íve znecitliv no a poté se aplikuje speciální gel, který zajiš uje snazší p enos ultrazvukových vln, nebo ve vzduchu a v jiných plynech jsou vlny zna
absorbovány. Ultrazvuková sonda se pak p ikládá p ímo na bulbus. Imerzní metoda
P i imerzní metod se po znecitliv ní rohovky a nanesení imerzní kapaliny na oko umístí sklerální p edsádka vypln ná fyziologickým roztokem, do které se pono í sonda. Tato technika zabra uje deformaci rohovky p ílišným tlakem sondy na bulbus.
B-scan biometrie Technika umož ující dvojrozm rný pohled na pr ez oka. Tyto dvojrozm rné snímky sledujeme v reálném ase na osciloskopu. Používá se k odhalení léze a ur ení jejího umíst ní, tvaru a velikosti. 39
V oku rozlišujeme p t definovaných akustických rozhraní: - rohovka/komorová voda - komorová voda/ -
ka
ka/sklivec
- sklivec/sítnice - skléra/retrobulbární tká
Rychlost ší ení ultrazvuku je závislá na hustot objektu, kterým prochází. V pevných látkách se zvuk ší í v tší rychlostí než v kapalinách. Tento fakt je d ležité mít na pam ti i akustické biometrii, nebo oko je složeno jak z pevných, tak kapalných látek. P i A-scan biometrii zvuk putuje p es pevnou rohovku, tekutou komorovou vodu, pevnou
ku, tekutý
sklivec, pevnou sítnici, cévnatku, b limu a orbitáln tkán , proto neustále m ní rychlost.
Tab. . 2: Rychlost ší ení ultrazvuku v jednotlivých o ních strukturách. ní struktura
Rychlost ší ení ultrazvuku (m/s)
rohovka
1620
komorová voda, sklivec
1532
ka
1641
nukleární katarakta
1610
kapsulární opacity
1670
intumescentní katarakta
1590
silikonový olej
1040
IOL silikonová
980-1090
IOL PMMA
2780
IOL akrylátová
2180
(Kuchynka, 2007, s. 398)
40
Ze sondy je emitován tenký paralelní zvukový signál o frekvenci p ibližn 10 MHz, který se po odražení od jednotlivých rozhraní vrací zp t v podob echa. Echa jsou na obrazovce registrována jako vertikální výchylky. Vzdálenost mezi jednotlivými výchylkami odpovídá pom ru skute ných vzdáleností tká ových rozhraní. Na displeji lze ode íst i dobu pr chodu impulzu. (Waldron, 2008a) ím v tší je rozdíl mezi médii na daném rozhraní, tím jsou echa siln jší a na záznamu jsou zobrazena v podob lokálního extrému. Pokud nezaznamenáme žádná echa, znamená to, že se zvuk ší í prost edím o stejné hustot a tedy stejnou rychlostí. (Kuchynka, 2007, s. 397 a 398)
Obr. . 22: Ultrazvukový echogram oka. R ozna uje odraz od první plochy rohovky (splývá s odrazem od druhé plochy). 1 a 2 je pak odraz od první a druhé plochy
ky. S je kone né echo od sítnice.
Výška vertikální úchylky je krom hustoty prost edí také závislá na úhlu dopadu zvuku na dané rozhraní, což je dáno orientací sondy podél osy vid ní. Vzhledem k tomu, že zvukové vlny se mohou odrážet a lámat stejn jako sv telné paprsky je nutné držet sondu kolmo k rohovce. Pokud sondu vychýlíme, ást echa se odkloní a není sondou detekována (viz obrázek). ím je úhel odklonu v tší, tím je signál slabší a amplituda nižší.
Obr. . 23: Poloha sondy. 41
Kvalita záznamu je také ovlivn na nerovností povrchu. Pokud je na sítnici p ítomna n jaká patologie, nap íklad zadní stafylom nebo makulární edém, ozv ny jsou slabší (viz obrázek).
Obr. . 24: Povrchová nerovnost.
Krom toho je zvuk každým prost edím absorbován. ím v tší má prost edí hustotu, tím více zvuku absorbuje. Tím se vysv tluje snížená kvalita záznamu v p ípad katarakty, kdy
ka absorbuje p evážnou v tšinu zvuku a jen malá ást se dostane k sítnici.
V sou asnosti se používají digitalizované A-scan biometry, které jsou navíc vybaveny programy na výpo et optické mohutnosti nitroo ní
ky. (Waldron, 2008b)
Biometrie skrze IOL rozli ných materiál Chceme-li p esn zm it axiální délku pseudofakického oka, musíme v
t jaký materiál
byl použit pro výrobu IOL. Rychlost zvuku je závislá na hustot prost edí, proto se výsledky IOL z PMMA, silikonu a akrylátu liší. Rychlost ší ení zvuku pseudofakickým okem je 1532 m/s plus musíme brát v potaz korek ní faktor pro materiál IOL.
esnost m ení a standardní rozm ry Je velmi d ležité, aby všichni oftalmologové používali standardizované metody p i provád ní biometrie. Sebemenší odchylka m že mít velký vliv na poopera ní refrakci oka. Odchylka 0,1 mm z pr
rné délky oka zp sobuje poopera ní refrak ní vadu 0,25 D. Tedy
i nep esnosti m ení o 1 mm zm níme požadovanou refrakci pr
rn velkého oka o 2,5 D.
42
Navození nežádoucí poopera ní refrakce je ješt kriti
jší u menších o í, jejichž axiální
délka nep esahuje 24 mm. Zde chyba 0,1 mm navodí 3,75 D. U o í jejichž p edozadní délka je v tší než 24 mm, 0,1 mm iní 1,75 D. Pokud oftalmolog chybn nam í oko delší než je ve skute nosti, což se stává, pokud zvukové vlny nemí í kolmo k sítnici, bude poopera ní refrakce oka ovlivn na v hypermetropickém sm ru. Naopak tomu bude u nam ení menší axiální délky, což se stává p i použití kontaktní akustické biometrie, kdy dojde k aplanaci rohovky. Tento nežádoucí stav lze ešit imerzní metodou. Po zm ení oka se šedým zákalem je d ležité výsledky porovnat s refrak ním stavem oka p ed zkalením
ky. Katarakta totiž
že kv li zvýšení indexu lomu jádra navodit myopii. Rozdíl hodnot pravého a levého oka by m l být do 0,3 mm. Tak jako p esn nam ená keratometrie a biometrie, tak i správné umíst ní zásadní pro zajišt ní dobrých výsledk . Posunutí zadn komorové zm nu refrakce 0,19 mm, u p edn komorových
ky o 0,1 mm zp sobí
ek je to 0,12 D. Vychýlení
zp sobeno tlakem ciliárního t lesa, než nep esným umíst ním
ky je
ky je ast ji
ky operatérem.
(Waldron, 2008b)
Obr. . 25: B-scan biometrie.
8.2
Keratometrie
Zjišt ní parametr rohovky a to p edevším její optické mohutnosti je dalším nepostradatelným údajem k výpo tu správné optické mohutnosti IOL. V sou asnosti se m žeme setkat s n kolika metodami m ení optické mohutnosti rohovky. Klasickým zp sobem je m ení za využití keratometru a to bu ru ního, zde je díky své esnosti up ednost ován keratometr Littman v, nebo keratometru automatického. Dalšími zp soby je m ení na rohovkovém topografu a videokeratografu. (Vejvodová, 2010, s. 21) 43
8.3
Matematické vzorce
Pokud známe všechny požadované parametry oka, jakými jsou axiální délka, polom ry ivosti rohovky a pozice
ky na optické osy a použijeme správné vzorce pro vyhodnocení,
li bychom být schopni vypo ítat optickou mohutnost implantátu. Jelikož ale žádné m ení není stoprocentn p esné a nelze p edvídat zm ny související s operací, je pro správné ur ení optické mohutnosti IOL zapot ebí jistých p edpoklad , které statisticky vedou k nejlepším výsledk m. (Kuchynka, 2007, s. 396 a 397)
Vzorce I. generace V období prvních implantací IOL byla používána jednotná optická mohutnost
ky
+18 D, která v n kterých p ípadech navodila poopera ní zbytkovou refrakci až 9 D. Tyto nep íznivé výsledky vedly ke snaze exaktn vypo ítat pot ebnou optickou mohutnost
ky.
Jednotná standardní hodnota modifikovaná faktorem brýlové korekce byla v té dob nejjednodušší cestou jak dosáhnout hodnoty implantované
ky:
P = 21 + 1,25 × B P – p edpokládaná optická mohutnost IOL [D], B – korek ní hodnota brýlové
ky [D]
Tento vzorec ovšem nerespektoval individuální biometrické parametry oka a nevedl tedy k výpo tu optimální dioptrické hodnoty implantátu. S prvním náznakem ešení pomocí vergen ní rovnice p išel v roce 1967 ruský chirurg Fjodorov. S podobnými vzorci p išli následn i Binkhorst, Colenbrander, Hoffer. Rozdíl byl asto jen v interpretaci a použití jiných rohovkových index .
Vzorce II. generace Roku 1980 skon ila éra teoretických vzorc první generace a p išly na adu tzv. regresní vzorce. Regresní vzorce jsou založeny na podklad regresní analýzy - statistické metody, která zkoumá vztahy mezi více prom nnými. První regresní vzorec zve ejnila trojice autor : Sanders, Retzlaff a Kraff. Vzorec pojmenovaný SRK nese název podle po áte ních písmen jmen svým autor . Díky své jednoduchosti a snadné aplikovatelnosti získal na oblib .
44
P – výsledná optická mohutnost implantované
ky [D], A– velikost konstanty p íslušná pro
implantovanou IOL [-], AL – axiální délka bulbu [mm], K – optická mohutnost rohovky [D]
Vzorec SRK byl stejn jako Binkhorst v uspokojiv používán pro p edn komorové
ky.
Byl navržen s p edpokládanou 70 % p esností, poopera ní odchylka od požadované refrakce tedy nem la p esahovat 1D. U zadn komorových
ek použití vzorce SRK vykazovalo
pom rn v tší chybu. P esnost vzorce se významn odvíjela od axiální délky bulbu. Nejlepších výsledk bylo dosahováno u pr
rné délky oka (22-24 mm). Pokud byl bulbus
kratší, výsledná hodnota P byla p íliš vysoká, což m lo za následek poopera ní myopizaci oka. Tato varianta byla celkem dob e akceptována, nebo umož ovala tení bez korekce. e na tom byly o i delší než 24 mm, hodnota P byla menší a docházelo k hypermetropizaci oka. Tento stav vyžadoval korekci jak na blízko, tak na dálku, což bylo nežádoucí. Proto se trojice autor rozhodla roku 1988 vzorec upravit a publikovat ho pod názvem SRK II.
Od p edcházejícího vzorce se lišil p
tením p íslušející celo íselné hodnoty odvislé
od axiální délky bulbu k p vodní A konstant . Ani jeden ze vzorc ovšem nebere v potaz vlastnosti
ky, ani její polohu v oku. Vzorce byly podrobeny mnoha úpravám od r zných
autor , kte í se snažili odstranit velkou zbytkovou refrakci p i aplikaci na extrémn krátké a dlouhé bulby. Z povahy statistického odvození je podoba t chto vzorc závislá na zkoumaném vzorku. Jestliže každý z autor použil jiný soubor proband , odvozený vzorec odpovídal charakteru zkoumaných o í. Nelze tak hovo it o jednozna
exaktní a obecné
metod vedoucí k p esnému ur ení hodnoty optické mohutnosti implantované
ky.
Vzorce III. generace Vzorce t etí generace kombinují teoretický základ se statistickou metodou a za ínají brát v úvahu i hloubku p ední komory. Autorem jednoho z prvních individualizovaných vzorc etí generace byl J. T. Holladay, po n mž nese vzorec název. Vzorec op t obsahoval n kolik konstant, vycházejících z regresní analýzy a byl ur en pro plankonvexní
ky.
Individualizace t chto vzorc spo ívá v personalizaci a optimalizaci dle chirurgické techniky, tento parametr je ozna ován jako Surgeon Factor (SF). 45
Na tuto formuli reagovala skupina autor vzorce SRK a roku 1990 uvedla nový vzorec s názvem SRK/T. Zde také figuruje rozm r p ední komory a jako nová veli ina byl zaveden pr
r rohovky ozna ovaný jako „White To White” ve smyslu m ení rohovky od b limy
k b lim . Co se tý e problematiky dlouhých bulb , zaznamenal vzorec SRK/T zatím nejlepší výsledky. O n kolik let pozd ji se objevil vzorec Hoffer Q, který se zam oval na krátké a normální axiální délky bulb . Všechny tyto vzorce jsou pom rn p esné pro pr
rnou
axiální délku oka 24 mm, pro o i siln hypermetropické i myopické to ovšem stále neplatí.
Vzorce IV. generace Roku 1991 vymyslel pan Haigis vzorec s v tším po tem vstupních parametr , které se na rozdíl od p edchozích vzorc dají individualizovat zvláš a jejich výsledkem je modifikace optické mohutnosti, hloubka p ední komory a axiální délka oka. Vzorec je tak obstojný pro všechny axiální délky. O p t let pozd ji, v roce 1996 prezentoval Holladay vzorec Holladay 2, který vykazoval velmi uspokojivé výsledky u krátkých a dlouhých bulb , ovšem v oblasti pr axiálních délek zaostával za vzorci III. generace. Spole
rných
s tímto vzorcem uvádí speciální
program Holladay IOL Consultant. Tento program má za cíl minimalizovat systémové a m icí chyby. Na základ biometrie a poopera ních výsledk kalkuluje se všemi známými vzorci a snaží se upravit výpo et tak, aby bylo dosaženo statisticky nejvhodn jší hodnoty poopera ní refrakce. (Falhar, 2008, s. 35-40)
Výb r vhodného vzorce Vzhledem k technickému pokroku moderní doby by se dalo p edpokládat, že nejp esn jší vzorce budou ty nejmladší. Avšak úsp šnost vzorc je tém
stejná. Pohybuje se kolem 80 %
pro poopera ní hodnoty refrakce do ±1 D. P esnost jednotlivých vzorc je závislá na axiální délce o í. Studie zachycující o i všech axiálních délek mají menší p esnost než ty, které se zabývaly pouze pr Mezi hlavní p
rnými rozm ry.
iny nep esnosti vzorc pat í:
-
chybná technika m ení axiální délky oka
-
špatný odhad rychlosti ší ení ultrazvuku
-
chyby v m ení zak ivení rohovky
-
nedokonalý odhad poopera ní hloubky p ední komory
-
nevhodn zvolený implanta ní vzorec 46
Tab. . 3: V následující tabulce nalezneme porovnání p esnosti výpo tových vzorc . SRK II
SRK/T
Holladay
-0,316 D
-0,384 D
-0,55 D
Sm rodatná odchylka
1,102 D
1,127 D
1,157 D
St ední chyba pr
0,161 D
0,164 D
0,169 D
Pr
r
ru
Rozmezí
-2,2 D až +2,45 D -2,5 D až +2,75 D -2,8 D až +2,45 D
(Falhar, 2008, s. 35-40)
V Americe jsou v sou asné dob vzorce SRK a SRK II spíše minulostí. Jinak je tomu v Evrop , kde pat í vzorec SRK II i p es jeho nedokonalosti stále mezi nejpoužívan jší. I když by se m ly používat vzorce mladší, vykazující p esn jší výsledky. V zásad se volí vzorec podle axiální délky konkrétního oka.
Tab. . 4: V následující tabulce jsou zachyceny nejvhodn jší kombinace. Axiální délka oka krátká pr
[mm]
Vhodný vzorec
20,00-21,99 Haigis, Holladay 2, Hoffer Q rná
22,00-25,99 Holladay 1, SRK/T, Hoffer Q
st edn dlouhá
26,00-28,00 Holladay 2, SRK/T
dlouhá
28,00-30,00 Holladay 2, Holladay 1
(Kuchynka, 2007, s. 397)
Vzhledem k tomu, že všechny vzorce stále vykazují jisté rezervy v p esnosti, hledání ideálního vzorce není u konce. V sou asné dob se uvažuje nad vytvo ením vzorc zvláš pro krátké, st ední a dlouhé bulby. Je ovšem otázkou, zda i sebelepší vzorec p ekoná biologickou rozmanitost p írody. Reálným ešením však m že být implantace speciální fotosenzitivní IOL nazvané Light Adjustable Lens, u které se dá dodate refrakce osvícením
upravit poopera ní
ky ultrafialovým sv tlem. (Falhar, 2008, s. 35-40)
47
9
Moderní typy um lých nitroo ních
9.1
Fakické nitroo ní
ek
ky (FIOL)
edn komorové FIOL fixované v komorovém úhlu: AcrySoft Cachet – Alcon Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
12,5 až 14,0 mm 6,0 mm
Optická mohutnost
-6,0 D až -16,5 D
Materiál optiky
hydrofobní akrylát
Incize
2,6 mm
ka AcrySoft Cachet od firmy Alcon po deseti letech klinických studií poskytuje kvalitní ešení vysoké myopie. AcrySoft Cachet má speciální ty bodovou konstrukci, která
ce zajiš uje kvalitní oporu v komorovém úhlu. Vzhledem k tomu, že se jedná
o fakickou nitroo ní
ku a p i implantaci je v oku stále p ítomna lens crystallina, musí
chirurg s FIOL manipulovat opatrn tak, aby se nedotkl
ky, ani edotelu.
(Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 26: AcrySoft Cachet firmy Alcon.
Kelman Duet – Tekia Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky Incize
ky 12,0;12,5;13,0 mm 6,3 mm -6,0 D až -20,0 D silikon < 2,0 mm 48
Kelman v Duet od firmy Tekia je složen ze dvou samostatných díl : optické ásti a haptické ásti. Optika je zhotovena ze silikonu s UV absorbérem. Je dostupná ve t ech rozm rech. Na zakázku je však možné vyrobit i rozm r 13,5 mm. P i implantaci se do p ední komory nejd íve umístí haptiky z PMMA, následn se injektorem aplikuje foldovatelná optika ky, která se uchytí na dvou epech haptického systému a vytvo í tak stabilní trojbodov uchycené spojení. Velkou výhodou je možnost vým ny optické ásti za vyšší monofokální i multifokální optiku. (Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 27: Kelman Duet firmy Tekia.
Vision Membrane – Hoya Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost
ky
6,5 mm -2,0 D až -15,0 D +2,0 D až +6,0 D
Materiál optiky
silikon
Incize
2,5 mm
Jedná se o silikonovou p edn komorovou kombinaci refrak
ku s multifokální optikou, která využívá
difrak ní optiky k vytvo ení v tší hloubky ostrosti. Tlouš ka optické
ásti dosahuje pouze 200 m, nehled na optickou mohutnost klenutý, aby nedocházelo k bloku komorového úhlu a
ky. Tvar
ky je speciáln
ka tak nebránila odtoku komorové
vody a zárove , aby nedocházelo ke kontaktu s endotelem rohovky. Široké haptiky Vision Membrane mají zabránit tvorb p edních synéchií. (Davison, 2006)
Obr. . 28: Vision Membrane firmy Hoya. 49
edn komorové torické FIOL fixované v komorovém úhlu: Visian Toric ICL – STAAR Surgical Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
11,5 až 13,0 mm 4,9 až 5,8 mm sph: -3,0 D až -23,0 D
Optická mohutnost
cyl: +1,0 D až +6,0 D
Materiál optiky
collamer
Incize
3,0 mm
Visian Toric ICL je m kká torická single-piece
ka, která se vyzna uje svoji minimální
centrální tlouš kou (50-170 m) a vynikající stabilitou.
ka je ur ena ke korekci myopie
kombinované s astigmatismem. (Rozsíval, 2011, s. 165-207)
Obr. . 29: Visian Toric ICL firmy STAAR Surgical.
edn komorové FIOL fixované na iris: Artiflex/Veriflex – Ophtec/AMO Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
6,0 mm
Optická mohutnost Materiál optiky Incize
8,5 mm
-2,0 D až -23,0 D silikon 3,0 až 3,2 mm
ky se fixují na iris usk inutím duhovkové tkán mezi haptiky. Podmínkami pro implantaci
ek fixovaných na duhovku je dostate ná hloubka p ední komory
(nejmén 3 mm), skotopická zornice maximáln 6 mm a adekvátní po et endotelií vzhledem k v ku. (Mašek, 2010, 160 s)
50
Obr. . 30: Artiflex FIOL firmy Ophtec.
Obr. . 31: Veriflex FIOL firmy AMO.
Artisan/Verisyse – Ophtec/AMO Celkový pr Pr
r
r optiky
ky
8,5 mm 5,0 až 6,0 mm -5,0 D až -20,0 D
Optická mohutnost
-2,0 D až -14,5 D +1,0 D až +12, 0D
Materiál optiky Incize
PMMA 5,0 až 6,5 mm
Artisan a Verisyse jsou tvrdé
ky vyrobené z PMMA fixovatelné na duhovku.
Implantáty jsou navrženy tak, aby po fixaci na duhovku nep icházely do styku ani s naturální ku, ani s rohovkovým endotelem. St ed ást v dostate né vzdálenosti od
ky je speciáln klenut, tudíž je její centrální
ky in situ. Periferní ást optiky však za ur itých okolností
že ohrožovat endotel rohovky. Vzdálenost od endotelu se m ní s optickou mohutností implantátu. ím v tší je krátkozrakost, tím siln jší rozptylky jsou pot eba ke korekci a tím ohrožen jší je rohovkový endotel. Aby nedošlo k úbytku endotelií, je nutné mezi IOL a rohovkou zachovat rozestup alespo 1,5 mm. Z tohoto d vodu je dioptrický rozsah u 6mm optiky menší, nebo p i v tším pr
ru a vyšší tlouš ce by
ka p ekro ila
minimální vzdálenost od endotelu. 51
Pro výb r vhodného implantátu, který by spl oval tyto požadavky, byly pro chirurgy vytvo eny tabulky, které kalkulují s pr
rnou optickou mohutností rohovky 43 D
a s hloubkou p ední komory 2,6 až 4 mm. Pro snížení rizika pupilárního se p ed operací doporu uje provést periferní iridotomii. (Davison, 2006)
Obr. . 32: Hloubka p ední komory a vzdálenost periferie optické ásti implantátu od endotelu rohovky.
Obr. . 33: Artisan FIOL firmy Ophtec.
Obr. . 34: Verisyse FIOL firmy AMO.
edn komorové torické FIOL fixované na iris: Artisan Phakic Toric IOL – Ophtec Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost
ky
8,5 mm 5,0 mm sph: -23,0 D až +6,5 D cyl: +1,0 D až +7,5 D
Materiál optiky
PMMA
Incize
5,5 mm 52
Artisan Phakic Toric IOL se fixuje na duhovku do st ední periferie stromatu. P ední povrch
ky je sférický, zadní torický. Implantace probíhá sklerokorneálním ezem, který je
nutno po operaci zašít a jako prevence pupilárního bloku se provádí iridektomie.
ka se
vyrábí s torickou komponentou v ose 0 ° a 90 °. První se volí, pokud má pacient p edopera ní astigmatismus v rozmezí 0 ° až 45 °, nebo 135 ° až 180 °. Druhý model je doporu ován u o í s astigmatismem mezi 45° a 135°. Stabilita nebo rotace
ky v požadované ose je zásadním požadavkem,
ky o 15 ° snižuje korekci astigmatismu o 50 %.
Artisan je jediná
ka, kterou je možné korigovat astigmatismus u hypermetropických
í, pokud mají hloubku p ední komory alespo 3 mm. (Rozsíval, 2011, s. 165-207)
Obr. . 35: Artisan Phakic Toric IOL firmy Ophtec.
Zadn komorové FIOL: Visian – STAAR Surgical Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost
ky
11,0 až 13,0 mm 4,7 až 5,8mm ±3,0 D až ±23,0 D
Materiál optiky
collamer
Incize
< 3,0 mm
Visian je implantabilní kontaktní
ka (ICL) vyvinutá švýcarskou firmou STAAR
Surgical. Poprvé byla implantována v Itálii v roce 1992.
ka s propustností 99 % sv tla
obsahuje 34 % vody a má index lomu 1,45. Podle výrobce je collamer vysoce biokompatibilní materiál s vysokou propustností pro plyny. Tyto vlastnosti by m ly v prostoru mezi ICL a naturální
kou, vypln ném komorovou vodou, udržovat normální metabolismus
ky a
bránit rozvoji šedého zákalu. (Davison, 2006), (Maloney Vision, © 2008)
53
Obr. . 36: Visian firmy STAAR Surgical.
9.2
Afakické nitroo ní
ky
Bifokální IOL: Lentis M-Plus – Oculentis Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky Incize
11,0 mm 6,0 mm 0,0 D až +36,0 D HydroSmart 2,2 až 2,4 mm
Lentis M-plus je speciální bifokální nitroo ní
ka firmy Oculentis, která nabízí zcela
nový p ístup v technologii multifokálních IOL. Vyniká unikátním tvarem sektoru do blízka o optické mohutnosti +3 D, který poskytuje v porovnání s konkurencí p irozenou kontrastní senzitivitu, výbornou zrakovou ostrost do dálky i na blízko a absenci skoku obrazu. Vzhledem k vloženému segmentu na vid ní do blízka není funkce multifokální IOL ovliv ována ší í pupily. Dalším výrazným rysem optiky je odražení sv telného paprsku od optické osy v p ípad dopadu paprsku na hranu vloženého sektoru. Index lomu
ky je 1,46.
(Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 37: Lentis M-Plus firmy Oculentis. 54
Multifokální refrak ní IOL: ReZoom NXG1 – AMO Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
12,0 mm 6,0 mm
Optická mohutnost
+6,0 D až +30,0 D
Materiál optiky
hydrofobní akrylát
Incize
2,65 mm
ka ReZoom je typickým p edstavitelem refrak ních mutlifokálních implantát . Používá se i pro sekundární implantaci do ciliárního sulku. P ední plochu tvo í p t koncentrických zón se st ídavou addicí na r znou vzdálenost. K redukci nežádoucích optických fenomén jsou mezi jednotlivými prstenci p echodné asférické zóny. Haptiky jsou vyrobeny z PMMA a odklon ny od optické ásti poskytující addici +3,5 D o 5 °. Nevýhodou
ky ReZoom NXG1 je její závislost na ší i zornice. U zornice s pr
rem
4 mm je asi 60 % sv tla používáno na dálku, 30 % na blízký bod a 10 % na st ední vzdálenost. P i mióze pod 2,5 mm dochází k aktivaci centrální ásti optiky ur ené pro vid ní do dálky. Z
ky se tak stává monofokální implantát, který je pro tení pot eba doplnit
brýlovou korekcí.
ka ReZoom poskytuje výborné podmínky pro vid ní do 60 cm, je tedy
indikována zejména pacient m, kte í asto pracují na po íta i. (Rozsíval, 2008, s. 31-58)
Obr. . 38: ReZoom NXG1 firmy AMO.
55
Rayner M-Flex – Rayner Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
12,0 až 12,5 mm 5,75 až 6,25 mm +14,0 D až +25,0 D
Optická mohutnost
+10,0 D až +25,0 D +25,5 D až +30,0 D
Materiál optiky
Rayacryl
Incize
3,0 až 3,2 mm
Jedná se o hydrofilní akrylátovou
ku, která se vyrábí jak ve variant dominantní
do dálky, tak do blízka. Též poskytuje dodate nou addici +3 D nebo +4 D. Design
ky je
asférický, zvyšuje tak zrakovou ostrost, kontrastní senzitivitu a omezuje výskyt halo i glare. Dioptrické hodnoty závisí na velikosti optiky a dominance. V porovnání s difrak ními multifokálními
kami mají lepší kontrastní senzitivitu. Difrak ní multifokály jsou
spojovány s 20 % ztrátou sv tla prošlého
kou, s ímž koresponduje snížená kontrastní
senzitivita. (Rayner, © 2012a)
Obr. . 39: Rayner M-flex firmy Rayner.
Multifokální difrak ní IOL: AcrySoft ReSTOR – Alcon Celkový pr Pr
r
r optiky
ky
12,0 až 12,5 mm 6,0 mm
Optická mohutnost
+10,0 D až +30,0 D
Materiál optiky
hydrofobní akrylát
Incize
2,2 mm 56
ky AcrySoft ReSTOR jsou typickým zástupcem difrak ních multifokálních
ek,
považují se za zlatý standard. Jsou navrženy z hydrofobního UV absorbujícího materiálu tak, aby poskytovaly kvalitní vid ní do blízka i na dálku pomocí kombinace p edností apodizované difrak ní a refrak ní technologie. Podobná technologie se používá již léta u mikroskop a teleskop s cílem zlepšit kvalitu zobrazení a spole nost Alcon je nechala patentovat i pro použití v nitroo ních
kách Alcon. Tento unikátní design optimáln
reguluje množství sv telné energie dopadající na sítnici, nebo distribuuje odpovídající množství sv tla do ohnisek blízkého i dalekého bodu. Apodiza ní difrak ní optika je ur ena ke zlepšení kvality obrazu a minimalizaci rušivých vjem . Centrální pr
r apodizované
ásti optiky je 3,6 mm a obsahuje 12 koncentrických prstenc . Periferní ást optiky má refrak ní design s ohniskem pouze na dálku. Implantát zaznamenal výborné výsledky pro vid ní na krátkou i delší vzdálenost. U st edních vzdáleností byla kvalita vid ní slabší. Tento nedostatek vy ešila firma Alcon nahrazením addice +4 D hodnotou +3 D do blízka. Index lomu je 1,55. (Mašek, 2010, 160 s), (Rozsíval, 2008, s. 31-58), (Uclaser, © 2012)
Obr. . 40: AcrySoft ReSTOR firmy Alcon.
Tecnis Multifocal Acrylic ZMA00 – AMO Celkový pr Pr
r
r optiky
ky
13,0 mm 6,0 mm
Optická mohutnost
+5,0 D až +34,0 D
Materiál optiky
hydrofobní akrylát
Incize
Optická ást
2,65 mm
ky disponujeme addicí do blízka +4 D a indexem lomu 1,46. Haptiky jsou
vyrobeny z PMMA od optické ásti odstupují v úhlu 5 °.
57
Mezi hlavní p ednosti implantátu ZMA00 pat í negativní asférická p ední plocha pln korigující pozitivní rohovkovou sférickou aberaci, dále zadní difrak ní plocha, která je naprosto nezávislá na velikosti zornice. Výrobcem udávaná distribuce sv tla v pom ru dálka blízko je 50 % : 50 %. Tecnis Multifocal Acrylic je vhodná i pro sekundární implantaci do sulcus ciliaris. (PrecisionLens, © 2012)
Obr. . 41: Tecnis Multifocal Acrylic ZMA00 firmy AMO.
AT LISA 809M – Carl Zeiss Meditec (d íve Acri.LISA 366D) Celkový pr Pr
r
ky
11,0 mm
r optiky
6,0 mm
Optická mohutnost
0,0 D až +32,0 D
Materiál optiky
hydrofilní akrylát s hydrofobním povrchem
Incize
< 2,0 mm
ka AT LISA je p edstavitelem nové generace vysoce výkonných multifokálních difrak ních IOL. Optická ást
ky je asférická s addicí +3,75 D, index lomu je 1,46.
ka
distribuuje sv tlo v pom ru 65 % : 35 % pro dominantní oko a v obráceném pom ru pro oko nedominantní.
ka je foldovatelná s asférickou zadní plochou redukující pozitivní
sférickou aberaci rohovky. AT LISA je indikována zejména u osob s velmi malým pr
rem
pupil, kde by jiné implantáty mohly zklamat. (Mašek, 2010, 160 s), (Meditec Zeiss, © 2012a)
Obr. . 42: AT LISA 809M firmy Carl Zeiss. 58
AcriTwin – Carl Zeiss Meditec Jedná se o bifokální asymetrické difrak ní ve dvou variantách, každá pro jedno oko.
ky ze silikonu i akrylátu. Vyrábí se jako set ka ur ená pro dominantní oko má pom r
rozložení sv tla 70 % : 30 % ve prosp ch vid ní na dálku.
ka pro nedominantní oko má
toto rozložení sv tla ve prosp ch vid ní do blízka. Tato kombinace umož uje kvalitní zrakovou ostrost na ob vzdálenosti p i zachování stereopse. U
ky AcriTwin je centrální
difrak ní optické pásmo pro vid ní do blízka obklopeno monofokální oblastí ur enou pro vid ní do dálky. U difrak ních
ek se rozložení sv tla reguluje zm nou výšky krok
mezi optickými zónami. To znamená, že monofokální
ka bude mít nulový krok s jednou
dioptrickou hodnotou na pohled do dálky. Pokud budou kroky výšky pouze jedné vlnové délky, bude se jednat o první difrak ní ád užívaný k vid ní do blízka. Proto, iní-li výška optického kroku více než polovinu vlnové délky, bude difrak ní
ka dominantní na vid ní
do blízka. Pokud je výška kroku menší než polovina vlnové délky, bude
ka dominantní
na dálku. (Fiala, 2010, s. 36-45)
Obr. . 43: Dva r zné modely
ky AcriTwin firmy
Carl Zeiss. Levá IOL je vyrobena z akrylátu, práva ze silikonu.
Multifokální torické IOL: AcrySoft Toric – Alcon Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky
ky
13,0 mm 6,0 mm sph: ±6,0 D až ±30,0 D cyl: +1,5 D až +6,0 D hydrofilní akrylát s hydrofobním povrchem
Incize
cca 3,0 mm 59
V sou asnosti je AcrySoft Toric asi nejrozší en jší torickou o jednokusovou
kou. Jedná se
ku z hydrofilního akrylátu filtrující modrou ást spektra.
ka se
vyzna uje výbornou rota ní stabilitou podpo enou speciálním tvarem haptik . Zadní plocha ky má p idanou cylindrickou hodnotu. Její více myopický meridián je ozna en dv ma trojicemi laserových zna ek. Astigmatický ú inek torické nitroo ní
ky je vždy menší
než astigmatismus rohovky. To znamená, že astigmatismus 6 D na
ce vykoriguje jen
4 cylindrické dioptrie rohovky. Implantace torické nitroo ní
ky je kontraindikována
u nepravidelného astigmatismu. Novinkou firmy Alcon je AcrySoft IQ Toric s vylepšeným asférickým povrchem. (Mašek, 2010, 160 s)
Obr. . 44: AcrySoft Toric firmy Alcon blokující modré sv tlo.
AT TORBI 709M – Carl Zeiss Meditec (d íve Acri.Comfort 646TLC) Celkový pr Pr
r
ky
11,0 mm
r optiky
Optická mohutnost
6,0 mm sph: -10,0 D až +32,0 D cyl: +1,0 D až +12,0 D
Materiál optiky
hydrofilní akrylát s hydrofobním povrchem
Incize
Optická ást
1,5 až 1,8 mm
ky AT TORBI má speciální torický design pro korekci astigmatismu.
Stejn jako AT LISA je vyrobena z 25 % hydrofilního akrylátu s hydrofobním povrchem. (Meditec Zeiss, © 2012b)
60
Obr. . 45: AT TORBI 709M firmy Carl Zeiss.
Rayner M-Flex Toric – Rayner Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost
ky
12,0 až 12,5 mm 5,75 až 6,25 mm sph: +14,0 D až +32,0 D cyl: +1,0 D až +6,0 D
Materiál optiky Incize
Rayacryl 1,5 až 1,8 mm
Standardní multifokální implantáty jsou kontraindikovány u pacient s rohovkovým astigmatismem v tším jak 1,5 D.
ka Rayner M-Flex Toric nabízí kombinaci multifokální
a torické optiky pro presbyopické pacienty s vyšší hodnotou astigmatismu. Optiku tvo í 4 až 5 koncentrických zón v závislosti na dioptrickém rozsahu s addicí +3 D nebo +4 D. Technologií Anti Vaulting Haptics je zajišt no, že
ka nebude rotovat, z stane správn centrována
a bude vykazovat dobré vizuální výsledky. (Rayner, © 2012b)
Obr. . 46: Rayner M-Flex Toric firmy Rayner.
61
Multifokální IOL pro II.implantaci: Rayner Sulcoflex MF – Rayner Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky Incize
14,0 mm 6,5 mm -3,0 D až +3,0 D Rayacryl 2,2 až 2,8 mm
Tato
ka je konstruována ke korekci poopera ní reziduální ametropie. Svým jedine ným
designem, na rozdíl od b žných piggy back implantací, zajiš uje minimální kontakt mezi dv ma implantáty. To snižuje pravd podobnost vzniku indukovaných refrak ních vad a optických aberací, které v tšinou vznikají p i porušení povrchu implantátu z d vodu kontaktu s druhým implantátem. ka je vyrobena z unikátního hydrofilního akrylátového kopolymeru firmy Rayner nazvaného Rayacryl, který vyniká výbornou biokompatibilitou s uveální tkání, což je velmi ležitý faktor p i fixaci
ky do ciliárního sulku. Dále se pyšní optickou irostí a absencí
vakuol zp sobujících nežádoucí t pytivé odlesky. Tyto faktory spolu s pozoruhodn nízkou ilnavostí silikonového oleje a výbornými manipula ními vlastnostmi, d lají Rayacryl nejideáln jším biomateriálem pro výrobu IOL. Pom rn velká konvex-konkávní optika s addicí +3,5 D zaru uje kvalitní vid ní s nízkým rizikem zachycení pohybem duhovky. Zaoblené hrany optické ásti zase p ispívají k nízké mí e dysfotopsie. Zvln né linie haptik zajiš ují centraci a rota ní stabilitu IOL, odklon haptik o 10 ° od optiky pak zamezuje styku s duhovkou a disperzi pigmentu. (Rayner, © 2012c)
Obr. . 47: Rayner Sulcoflex MF firmy Rayner 62
Diffractiva-sPB – Human Optics AG Celkový pr Pr
r
ky
r optiky
14,0 mm 7,0 mm
Optická mohutnost
-6,0 D až +6,0 D
Materiál optiky
silikon
Incize
2,2 až 2,8 mm
Tyto
ky používáme v p ípad již p ítomné artefakie pro piggy back implantaci.
U artefakie je kontraindikací sekundární implantace multifokální
ky nedostatek prostoru
pro piggy back implantaci, malý po et endotelií a glaukom. Konvex-konkávní optika Diffractiva-sPB s addicí +3,5 D má p ední plochu difrak ní, zadní refrak ní a haptiky z PMMA se od optiky odklán jí v úhlu 10 °. (Human Optics, © 2011)
Obr. . 48: Diffractiva-sPB firmy Human Optics AG.
Akomoda ní IOL: Crystalens HD a AO – Bausch & Lomb Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky Incize
ky
11,5 až 12 mm 5,0 mm +10,0 D až +33,0 D Biosil 3,2 mm
Crystalens HD je akomodující
ka se speciální konstrukcí, která
ce umož uje
pohybovat se v zadní kapsule dop edu a dozadu v reakci na pohyb zonulárních vláken. 63
Tento jev je ozna ován jako pseudoakomodace. P i pohybu se ke zm
ka vyklenuje a dochází tak
ohniska, což pacientovi umož uje akomodovat na bližší p edm ty. Samoz ejm
pokud je ciliární sval ochablý, nebo jsou poškozeny zonulární vlákna, akomoda ní
ka
nebude schopna pseudoakomodace, i když bude správn implantována. Studie prokazují, že schopnost pseudoakomodace
Dálka Obr. . 49:
ky Crystalens HD s asem neztrácí na intenzit .
St ední vzdálenost
Blízko
ky Crystalens napodobují akomoda ní mechanizmy p irozené lidské
ky
a to pohybem optické ásti a zm nou zak ivení p ední plochy optiky.
Nevýhodou prvních model Crystalens (AT 45) byla z po átku malá optická ást (4,5 mm), která zp sobovala p i mydriáze optické problémy. Dnes se optika Crystalens HD vyrábí již s 5mm optikou s indexem lomu 1,427. Crystalens AO s indexem lomu 1,4301 je asférická varianta p edchozího úsp šného modelu. Díky asférické optice s neutrální aberací poskytuje maximální kvalitu vid ní a kontrastní citlivost.
ka je použitelná i u pacient
s atypickým zak ivením rohovky a její funk ní vlastnosti nejsou ovlivn ny mírnou decentrací nebo náklonem optiky. (Bausch Surgical, © 2012), (USAEyes, © 1997-2010)
Obr. . 50: Crystalens HD firmy Bausch & Lomb. 64
Obr. . 51: Crystalens AO firmy Bausch & Lomb.
Tec-Clear – Tekia Celkový pr Pr
r
ky
10,0 až 11,0 mm
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky
5,5 mm +17,0 D až +30,0 D hydrofilní akrylát
Incize
2,8 mm
Tec-Clear je navržena tak, aby co nejlépe využila p irozeného akomoda ního procesu lidského oka. Haptická ást ve tvaru prstence obkružující v celých 360 ° bikonvexní optiku, je konstruována k optimalizaci pohybu
ky b hem kontrakce a relaxace ciliárního svalu.
Tvar disku také poskytuje výbornou stabilitu a centraci. Hrany hatické ásti jsou ostré, tzv. square-edge, ímž brání vzniku p ední kapsulární opacifikace a udržují tak zadní pouzdro flexibilní. (Tekia, © 2011)
Obr. . 52: Tec-Clear firmy Tekia.
65
Akkommodative 1CU – Dr. Schmidt Corporation Celkový pr Pr
r
r optiky
Optická mohutnost Materiál optiky Incize
ky
9,8 mm 5,5 mm +16,0 D až +35,0 D hydrofilní akrylát 1,8 mm
Tato jednokusová akomoda ní
ka d íve spadala pod výrobu Human Optics. Refrak ní
index materiálu je 1,46. Výrobci tvrdí, že je
ka schopná m nit svoji optickou mohutnost
pohybem optiky vp ed p i kontrakci ciliárního svalu. Pohyb usnad ují ty i speciáln designované haptiky. (Davison, 2006)
Obr. . 53: Akkommodative 1CU firmy Dr. Schmidt Corporation.
66
10
Nitroo ní implantáty budoucnosti
Nepotrvá dlouho a akomoda ní
ky kompletn nahradí
mít v refrak ní chirurgii dominantní postavení. Multifokální
ky multifokální a budou tak ky sice nevyžadují žádné
akomoda ní úsilí ze strany pacienta, ale za to si žádají adaptaci centrálního nervového systému, produkují sníženou kontrastní senzitivitu a asto vytvá ejí haló. V porovnání s nimi mají akomoda ní
ky etné výhody. Nap íklad napodobují pacient v stav p ed presbyopií,
mají vynikající zrakový potenciál na všechny vzdálenosti, nevytvá ejí nežádoucí obrazy na sítnici, nesnižují kontrastní senzitivitu, není zde nutná adaptace centrálního nervového systému a veškeré paprsky dopadající do oka jsou fokusovány jen do jednoho bodu. V sou asnosti ale stále narážíme na jisté nedokonalosti a omezení ze strany akomoda ních ek. Jedním z nich je nutná p ítomnost zonulárních vláken u pacienta, nebo
ka nem že
být fixována do sulku. Dále vyžadují adekvátní akomoda ní amplitudu a irou elastickou kapsulu. Dokonce je u nich zaznamenán vyšší výskyt negativní sférické aberace a komy. Optické a vizuální vlastnosti sou asných akomoda ních
ek tedy stále nejsou ideální,
ale s technickým pokrokem dnešní doby m žeme o akomoda ních
kách mluvit jako o hitu
budoucnosti. (Schuyler, 2007, s. 11)
Fluid Vision – Power Vision Jednokusová
ka s aplikovanou kapalnou technologií. Optika je p ipojena k nádržkám
s tekutinou v postranní ásti haptiky a její zm na tvaru je vyvolána hydraulicky. Mikrofluidní erpadla reverzibiln m ní polom r zak ivení p erozd lením tekutiny v periferii centráln , ímž se zvyšuje optická mohutnost optiky.
ka je konstruována ke zm
optické
mohutnosti v tší jak 10 D. (Opthalmology Web, © 2007-2012)
Obr. . 54: Fluid Vision firmy Power Vision.
67
Obr. . 55: Proces akomodace
ky Fluid Vision.
NuLens DynaCurve – NuLens Jedná se o dvoukusovou akomoda ní
ku. Optika je složena z ohebného polymeru,
který se nachází mezi dv ma pevnými deskami s otvorem na p ední desce. P ední deska ky je vložena do zadní kapsuly, druhá deska s haptiky je fixovaná v ciliárním sulku. i akomodaci dojde ke tlaku sklivce na zadní pouzdro, které se pohybuje dop edu a tla í polymer do otvoru v p ední desce. Tím dojde ke zm hodnoty
polom ru k ivosti a dioptrické
ky. Zajímavé je, že akomodace NuLens se odehrává p i relaxaci ciliárního svalu,
tedy p esn obrácen než u Testování ukázalo, že
ky in situ. Proto je zde vyžadována jistá míra neuroadaptace.
ka NuLens je schopná dosáhnout až 7 D akomodace, potenciál
se však nachází na 30 D až 50 D. (Lipner, 2012)
Obr. . 56: NuLens DynaCurve firmy NuLens. 68
Synchrony Dual Optic – Visiogen Synchrony je jednokusová akomoda ní
ka navržená se speciální duální optikou,
kterou tvo í dv optické ásti vzdálené 6 mm spojené pružnými haptiky. P ední optika s optickou mohutností +32 D a pr
rem 5,5 mm se dokáže posunout vp ed o 1,5 mm,
ímž zajistí +3,3 D akomodace. (Opthalmology Web, © 2007-2012)
Obr. . 57: Synchrony IOL firmy Visiogen.
TetraFlex – LensTec TetraFlex je flexibilní akrylátová
ka s konvexn klenutou p ení plochou a obsahem
vody 26 %. Ostré okraje 5,75mm optiky brání zadní kapsulární opacifikaci. Akomoda ní amplituda je v rozsahu 2,4 D ±1 D.
ka je foldovatelná, implantuje se incizí o velikosti
2,5 mm. (Opthalmology Web, © 2007-2012)
Obr. . 58: TetraFlex firmy LensTec.
69
LiquiLens – Vision Solutions Optika je tvo ená dv ma nemísitelnými kapalinami s r znými indexy lomu. P i pohledu ímo vp ed tekutina s vysokým indexem lomu klesne dol a zajistí tak emetropii do dálky. i sklonu hlavy se tekutina s vysokým indexem lomu p esune nahoru do pupilární oblasti a zajiš uje vid ní do blízka. Mechanismus akomodace tedy závisí pouze na gravitaci a m l by dosahovat 30 D. (Opthalmology Web, © 2007-2012)
Obr. . 59: LiquiLens firmy Vision Solutions.
Smart Lens – Medennium Výrobním materiálem Smart Lens je termoplastický flexibilní akrylátový polymer, díky kterému m že být
ka vyrobena dle specifických parametr a požadavk pacienta. Polymer
ní svoji konfiguraci v závislosti na teplot . Polymer se ve form vále ku implantuje za pokojové teploty na tenké ty ince do pouzdra, kde se vlivem t lesné teploty zm ní v plnohodnotnou
ku o pr
ru 9,5 mm a tlouš ce 3,5 mm.
(Opthalmology Web, © 2007-2012)
Obr. . 60: Implantace Smart Lens firmy Medennium.
70
IOL-VIP system IOL-VIP reprezentuje novou metodu zlepšující vid ní a tudíž i kvalitu života slabozrakých pacient postižených makulopatiemi, jakou je nap íklad VPMD. Jakmile dojde vlivem nemoci k centrálnímu skotomu je jedinou nad jí za ízení, které zv tší retinální obraz. IOL-VIP systém je implantát složený ze dvou polymetakrylátových
ek s UV filtrem:
bikonkávní (-64 D), která se umístí do zadního pouzdra a bikonvexní (+55 D) fixovanou v p ední komo e. Výsledkem je reprodukce Galileova teleskopu.
Obr. . 61: Bikonkávní a bikonvexní ka, které dohromady tvo í Galile v teleskop.
Optika obou bikonkávní
ek m í v pr
ru 5 mm a v nejtlustším míst m í 1,5 mm. Haptiky
ky jsou odklon ny od optiky sm rem do zadního pouzdra o 7 °, u bikonvexní
ky sm ují do p ední komory pod úhlem 10°. Dioptrický systém poskytuje zv tšení 1,3krát a také prizmatický ú inek 10 D, který posunuje zv tšený obraz do preferovaného místa sítnice.
Obr. . 62: Zv tšení a prizmatický ú inek IOL-VIP systému.
Tato metoda je dopln na speciálním rehabilita ním softwarem, který dokáže nasimulovat vid ní s IOL-VIP systémem a ukáže tak pacientovi, jaké bude jeho vid ní po operaci. Software také pomáhá pacientovi jednoduchými cviky v adaptaci na nové vid ní. Rehabilita ní program se používá dva týdny p ed operací a dva cykly po šesti týdnech po operaci. (Ravalico, 2008, s. 26 a 27) 71
11
Kdy implantovat IOL a kdy ne?
Implantace fakické
ky má svá indika ní rozmezí a ur itá technická omezení. Vhodným
kandidátem pro operaci je osoba starší 21 let se stabilní refrak ní vadou, bez o ních onemocn ní, bez onemocn ní pojiva i jiných závažných celkových chorob, která má realistická o ekávání, zná komplikace, je ochotna podstoupit riziko a bude dodržovat poopera ní režim. D vodem k implantaci fakické nitroo ní
ky jsou refrak ní vady všech
typ : myopie, hypermetropie, astigmatismus, které nejdou korigovat excimerovým laserem z d vodu malé tlouš ky rohovky, nebo je vada tak vysoká, že by laserová korekce nebyla dosta ující k dosažení emetropie. V tšinou se jedná o mladé pacienty se zachovalou akomoda ní schopností, u kterých je výhodné ponechat naturální vadu dokorigovat pomocí fakické um lých nitroo ních
ku in situ a refrak ní
ky požadované optické mohutnosti. Velkou výhodou
ek je na rozdíl od zákroku excimerovým laserem možnost
reverzibility. Kontraindikace vztahující se k implantaci fakických
ek m žeme rozd lit
na celkové a o ní.
Mezi celkové kontraindikace pat í: k pod 18 let autoimunitní onemocn ní hotenství, kojení užívání steroid a imunosupresiv kontaktní sporty
ní kontraindikace p edstavují: glaukom degenerativní a dystrofické zm ny rohovky zán ty uvey po et endotelií < 2500 bun k/mm2 opacifikace
ky
onemocn ní sklivce maligní periferní retinální degenerace hloubka p ední komory < 3,2 mm (Kuchynka, 2007, s. 167) 72
12
edopera ní vyšet ení
V rámci p edopera ního vyšet ení zjiš ujeme po et endotelových bun k, nebo p edn komorové
ky se vyzna ují poopera ním poklesem endotelií. Vhodný
kandidát nesmí mít mén jak 2500 bun k/mm2. Další nezbytností je biometrie oka, kterou pot ebujeme jak pro výpo et optické mohutnosti implantátu, tak ke zjišt ní hloubky a délky ední komory. Parametry p ední komory jsou d ležité zejména u p edn komorových fixovaných v komorovém úhlu, které musí být dostate
ek
vzdálené od endotelu rohovky,
aby bylo riziko ztráty endotelií co nejmenší. Z tohoto d vodu musíme vylou it pacienty mající hloubku p ední komory menší než 3,2 mm. Na základ délky p ední komory pak vybíráme vhodnou velikost FIOL. Implantaci všech fakických
ek p edchází Nd:YAG laserová iridotomie, která se provádí
minimáln týden p ed operací jako prevence pupilárního bloku zp sobeného vzestupem nitroo ního tlaku. Dále se užívají topické kortikoidy i nesteroidní antirevmatika 5krát denn a n kdy i preparáty na snížení nitroo ního tlaku. (Kuchynka, 2007, s. 167)
73
13
Implantace IOL
13.1
edn komorové FIOL fixované na duhovku ed samotnou operací je nutné provést n kolik p edopera ním úkon . Za íná se lokální
aplikací antibiotik, nesteroidních antiflogistik, 20% Manitolu intravenózn a provedením dvou laserových iridotomií. Následn se vyvolá mióza, která se udržuje po celou dobu zákroku. Po celkové i lokální instila ní anestezii se provede sklerální tunelová incize pro
ky s optickou ástí do 5,5 mm. Pro
ky s v tší optikou se volí rohovkový tunel,
který ale není p íliš doporu ován z d vodu vysoké pravd podobnosti vzniku indukovaného astigmatismu. U 2. a 10. hodiny se ud lají dva pomocné otvory, kterými se p i lokální anestezii instilují anestetika, miotika a viskoelastický materiál. K samotné implantaci zapot ebí speciální set nástroj lišící se pro m kkou a tvrdou
ky je
ku. Viskoelastik se doplní
i po otev ení tunelu a následn pomocí implanta ní pinzety, ve které je držena haptická ást ky, se IOL vpraví do p ední komory bez dotyku okolních struktur. Poté se
ka rotuje
do osy III-IX, vycentruje se v i zornici a enklavuje se k duhovce ve které se ješt preventivn vytvo í dostate
velký bazální kolobom. Operace je ukon ena odsátím
viskoelatiku a ut sn ním tunelu stehem. (Mašek, 2010, 160 s)
13.2
edn komorová FIOL fixovaná v komorovém úhlu
P edopera ní p íprava probíhá stejn jako u FIOL fixovaných na duhovku. Zde je také nutno intrakameráln aplikovat miotikum. Umíst ní ezu pak závisí na chirurgovi a velikost incize na typu zvoleného materiálu. Po implantaci FIOL do komorového úhlu se odsává viskoelastický materiál a v pozici 12. hodiny se provede bazální kolobom. Kone ná pozice haptické ásti
ky by m la být zkontrolována peropera ní goniskopií.
(Kuchynka, 2007, s. 168)
74
13.3 Zadn komorové FIOL Operace se uskute uje bu v celkové, nebo lokální anestezii. Provádí se temporální rohovkový ez velikosti 3 mm. Takto malý ez je umožn n implantací m kkých flexibilních nitroo ních
ek. Po otev ení p ední komory se aplikují mydriatika. Injektáž
šetrná, nebo další vlastností materiálu je k ehkost.
ky musí být
ka se v tšinou implantuje nejprve
do p ední komory a odtud teprve do zadní komory. P i správném umíst ní implantát svou zadní plochou kopíruje p ední plochu naturální
ky. Po ukon ení implantace se odsaje
zbytek viskoelastického materiálu a intrakameráln se aplikují miotika. (Kuchynka, 2007, s. 171)
13.4 BIOPTIX BIOPTIX je technika kombinující implantaci fakické
ky s poopera ní úpravou
rohovky excimer laserem. P esnost implantace um lé nitroo ní
ky, se kterou je dosaženo
požadovaného refrak ního stavu oka, se pohybuje kolem 90-95 %. Pro její zvýšení je možné použít metodu BIOPTIX. Operace pak probíhá ve t ech fázích. V první fázi je provedena lamelární keratotomie metodou LASIK, kdy lamela z stane p iložená k rohovce bez fotoablace laserem. Lamerální keratotomii provádíme ješt p ed implantací um lé
ky,
nebo p i této technice je vyvíjen na rohovku pom rn velký tlak, který by mohl po dotyku s implantovanou fakické
kou poškodit rohovkový epitel. Za týden se provádí samotná implantace
ky. Po 1-2 m sících následuje t etí fáze, p i které se pomocí intrastromální
laserové fotoablace upravuje refrak ní stav oka na nejlepší možnou úrove . (Kuchynka, 2007, s. 173)
75
14
Komplikace
Tak jako každou operaci provázejí jistá rizika a komplikace, tak ani u implantace um lých nitroo ních
ek se nevyhneme jistým komplikacím. Podle doby vzniku je d líme na
peropera ní, asné poopera ní a pozdní poopera ní.
14.1 Peropera ní komplikace Za nej ast jší a zárove velmi závažnou peropera ní komplikaci považujeme akutní vzestup nitroo ního tlaku s tendencí prolapsu duhovky do rány. Pokud dojde k vyh eznutí duhovky, snažíme se ji šetrn vrátit zpátky a následn nitrožiln aplikovat diuretikum, které sníží nitroo ní tlak a umožní dokon it operaci. Po dokon ení zákroku je nutné tuto ránu zajistit stehem. (Kuchynka, 2007, s. 168-170)
14.2
asné poopera ní komplikace
Mezi asné poopera ní komplikace pat í pupilární blok, který vznikne usk inutím optické ásti implantátu pupilárním okrajem duhovky. V takovém p ípad se nitroo ní tekutina hromadí v zadní komo e, protože vlivem usk inutí implantátu má uzav enou odtokovou cestu do p ední komory a dochází tak ke vzniku akutního glaukomového záchvatu. Provedení repozice pupilárního okraje duhovky musí p edcházet osmoticky ú inný preparát, který sníží tlak a dále lokální aplikace miotik. Iridotomie je v tento moment nedosta ující. Pokud pacient nereaguje na medikamentózní lé bu je nutná opera ní revize s repozicí duhovky a vytvo ením bazálního kolobomu. Další komplikací, která vzniká n kolik dn , až týdn po operaci bývá iritické drážd ní a reakce na implantát. Projevuje se smíšenou injekcí, prosáknutím duhovky, rubeózou a precipitáty na povrchu
ky a endotelu rohovky. Lé bu p edstavují topické kortikosteroidy
s depotním kortikoidem aplikovaným subkonjunktiváln
i peribulbárn .
(Kuchynka, 2007, s. 168-170)
76
14.3 Pozdní poopera ní komplikace Nej ast jší komplikací je asi pokles po tu endotelových bun k. asto se zmi uje zejména u p edn komorových
ek fixovaných v komorovém úhlu. ím blíže je totiž
ka
k endotelu rohovky, tím v tší je úbytek endotelií. Jakmile dojde k akomodaci, optická ást ky se vyklene dop edu a její okraj se nachází v nebezpe né blízkosti endotelu rohovky. Proto se výrobci snaží snížit riziko úbytku endotelových bun k zmenšením pr ásti
ru optické
ky, z 6 na 5 mm, což s sebou pro zm nu p ináší nežádoucí optické efekty.
Další obtíže zp sobuje špatn zvolená velikost
ky. Pokud je
poloze nestabilní a svojí rotací dráždí p ední segment. Za p decentrace optické ásti. Málokdy se tšinou je nutné
ka p íliš malá, je ve své
inu nestability se považuje
ka po uvoln ní ze své polohy spontánn zafixuje,
ku nahradit implantátem v tší velikosti.
Pokud je implantát naopak v tší, než by bylo záhodno, tlak haptické ásti spojený s mikrotraumaty v oblasti komorového úhlu vyvolá vznik goniosynechií, neovaskularizací, zán tu a zkracování duhovky. Kone ným stadiem je pak ovalizace zornice do podoby ko
ího oka. V tomto p ípad , stejn jako u malého implantátu je indikována explantace ky. Implantace zadn komorových
ek vyráb ných ze silikonu byla d íve komplikována
poopera ním vznikem subkapsulárních opacifikací zejména v optické ásti zjišt no, že krom umíst ní
ky. Bylo
ky má na vznik opacifikací velký vliv i druh materiálu.
vodní silikon byl tedy stažen z trhu a tak dlouho se pracovalo na vývoji materiálu, až se dosp lo k takovým, které tuto negativní vlastnost nemají. (Kuchynka, 2007, s. 168-170)
77
15
Záv r
Refrak ní chirurgie je dynamicky se rozvíjející obor. Od roku 1795, kdy byla implantována první nitroo ní
ka vyrobená ze skla, ub hlo 217 let. Za tu dobu nitroo ní
ky prošly zna ným vývojem. Nejzásadn jší zm ny se odehrály v oblasti materiál
ek.
ed dv ma stoletími se používaly k výrob o ních implantát zejména tvrdé materiály. Dnes jsou již na trhu dostupné m kké, vysoce flexibilní materiály s kvalitními optickými vlastnostmi, které se implantují minimálním ezem a pacientovi tak umož ují rychlou rekonvalescenci a návrat do b žného života. Se zvyšujícími se nároky na lov ka se zvyšují i požadavky na kvalitu vid ní. Málokdo se v dnešní pokrokové dob spokojí s poopera ní refrakcí rozdílnou od stavu emetropie. Refrak ní chirurgie se tedy stále zdokonaluje a výrobci um lých nitroo ních
ek nadále
pokra ují v jejich vývoji s cílem uspokojit jak mladé pacienty, kte í již necht jí nosit žádnou korekci, tak umožnit presbyopickým klient m kvalitní vid ní na všechny vzdálenosti bez nežádoucích optických jev . Za pr lomové technologie se tedy v sou asnosti považují zejména tzv. fototropní
ky,
jejichž materiál je obohacen o speciální ástice, které jsou schopny m nit poopera ní stav oka tak, aby bylo dosaženo maximální spokojenosti pacienta. Další nad jnou novinku p edstavují akomoda ní nitroo ní
ky. Bohužel, v sou asnosti zatím ješt nejsou natolik propracované,
aby úpln zastoupily p irozenou akomodaci naturální
ky, ale s technickým pokrokem
etího tisíciletí nebude trvat dlouho a akomoda ní nitroo ní
ky zcela nahradí
ky
multifokální.
78
Seznam literatury Tišt né monografie a tišt né a elektronické asopisecké lánky: ANTON, Milan, 2004. Refrak ní vady a jejich ešení. 3. p epracované vydání. Brno: Institut pro další vzd lávání pracovník ve zdravotnictví v Brn . ISBN 80-7013-402-X.
ANTON, Milan, 2006. Fyziologické možnosti nových nitroo ních
ek. eská o ní optika
[online]. Praha: EXPO DATA, Únor, vol. 47, no. 1, s. 60 [vid. 21. b ezna 2012]. ISSN 1211-233X. Dostupné z: http://www.4oci.cz/dokumenty/pdf/4oci_2006_01.pdf
ANTON, Milan, 2008. Nitroo ní
ky blokující modré sv tlo – ano, i ne?. eská o ní
optika [online]. Praha: EXPO DATA, Zá í, vol. 49, no. 3, s. 64 [vid. 26. b ezna 2012]. ISSN 1211-233X. Dostupné z: http://www.4oci.cz/dokumenty/pdf/4oci_2008_03.pdf
APPLE, David, John SIMS, 1996. Remembrances of things past: Harold Ridley and the Invention of the Intraocular Lens. Survey of Ophthalmology [online]. Charleston : Stellar Medical Publications, January-February, vol. 40, no. 4, s. 279-292 [vid. 17. února 2012]. ISSN 0039-6257. Dostupné z: http://www.rayner.com/ history/Invention_of_the_IOL.pdf
AUTRATA, Rudolf a Jana ERNÁ, 2006. Nauka o zraku. 1. vydání. Brno: Národní centrum ošet ovatelství a neléka ských zdravotnických obor v Brn . ISBN 80-7013-362-7.
DOŠKOVÁ, Hana, E. VLKOVÁ, a P. HLAVÁ OVÁ, 2010. Implanatce stenopeické aniridické zadn komorové nitroo ní
ky u poúrazových stav – ano i ne?.
eská a Slovenská oftalmologie. Praha: eská léka ská spole nost Jana Evangelisty Purkyn , Duben, vol. 66, no. 2, s. 67-70. ISSN 1211-9059.
FALHAR, Martin, 2008. Vzorce pro výpo et optické mohutnosti intraokulárních
ek.
Jemná mechanika a optika [online]. Praha: Fyzikální ústav Akademie v d eské republiky, Únor, vol. 53, s. 35-40 [vid. 5. b ezna 2012]. ISSN 0447-6441. Dostupné z: http://jmo.fzu.cz/2008/Jmo-02/JMO-200802.pdf
79
FIALA, Werner, 2010. Bi- and Multifocal Intraocular Lenses. Journal Of Emmetropia [online]. Madrid: Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva, March, vol. 1, no. 1, s. 36-45 [vid. 25. b ezna 2012]. ISSN 2171-4703. Dostupné z: http://www.journalofemmetropia.org/2171-4703/jemmetropia.2010.1.36.45.html
HALÁS, Marián et al., 2010. Vplyv sférických a asférických umelých vnútroo ných šošoviek na kvalitu centrálnej ostrosti zraku a kontrastnej citlivosti. eská a Slovenská oftalmologie. Praha: eská léka ská spole nost Jana Evangelisty Purkyn , Listopad, vol. 66, no. 5, s. 209-212. ISSN 1211-9059.
KRAUS, Hanuš et al., 1997. Kompendium o ního léka ství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-7169-079-1.
KUCHYNKA, Pavel et al., 2007.
ní léka ství. 1. vydání.
Praha: Grada Publishing. ISBN 978-80-247-1163-8.
LANG, Gerhard,© 2007. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas. Second edition. New York: Thieme. ISBN 1-58890-555-1.
LIPNER, Maxine, 2012. Getting up-close and personal with new accommodative IOLs. EyeWorld [online]. Fairfax : American Society Of Cataract & Refractive Surgery, February, [vid. 25. B ezna 2012]. ISSN 1089-0300. Dostupné z: http://www.eyeworld.org/ article-getting-up-close-and-personal-with-new-accommodative-iols
MAŠEK, Petr a Ji í PAŠTA, 2010. 60 let nitroo ní
ky. 1. vydání.
Hradec Králové: Nucleus HK. ISBN 978-80-87009-73-4.
RAVALICO, Giuseppe, 2008. IOL-VIP system: new hope for low vision patientes. Ophthalmology Time Europe. Chester: Advanstar Communications, May, vol. 4, no. 4, s. 26-27. ISSN 1753-3066
80
RODRIGUEZ-GALITIERO, Antonio, 2005. Visual Performance with a Blue-light Filtering IOL. Embracing New Technologies & Addressing Controversies in Cataract Surgery. Portugal: European Society of Cataract & Refractive Surgeons, September, vol. 11, no. 1, s. 2-3.
ROZSÍVAL, Pavel et al., © 2005. Trendy soudobé oftalmologie 2. 1. Vydání. Praha: Galén. ISBN 80-7262-326-5.
ROZSÍVAL, Pavel et al., © 2006.
ní léka ství. 1. vydání.
Praha: Galén. ISBN 80-7262-404-0.
ROZSÍVAL, Pavel et al., © 2007. Trendy soudobé oftalmologie 4. 1. Vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-470-6.
ROZSÍVAL, Pavel et al., © 2008. Trendy soudobé oftalmologie 5. 1. Vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-534-5.
ROZSÍVAL, Pavel et al., © 2011. Trendy soudobé oftalmologie 7. 1. Vydání. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-691-5.
SANDSTEDT, Christian et al., 2006. Light-adjustable lens: Customizing correction for multifocality and higher-order aberrations. Transactions Of the American Ophthalmological Society [online]. Maryland: American Ophthalmological Society, December, vol. 104, s. 29–39 [vid. 21. února 2012]. ISSN 1545-6110. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1809908/
SEWARD, H. C., 1997. Folding intraocular lenses: materials and methods. British Journal Of Ophthalmology [online]. London: BMJ Publishing Group, May, vol. 81, no. 5, s. 340-341 [vid. 19. února 2012]. ISSN 1468-2079. Dostupné z: http://bjo.bmj.com/content/81/5/340.full#ref-3
81
SCHULTZ, Jared, 2007. Aspheric lens offers good vision despite physiologic decentration. Ocular Surgery News Europe/Asia-Pacific Edition. New Jersey: SLACK Incorporated, September, vol. 18, no. 9, s. 26-27. ISSN 1551-4552.
SCHUYLER, Devon, 2007. Surgeons expect use of accommodating IOLs to grow. Euro Times. Dublin: European Society of Cataract & Refractive Surgeons, June, vol. 12, no. 6, s. 11. ISSN 1393-8983.
VEJVODOVÁ, Darina. Biometrie – možnosti a využití v oftalmologii. Brno, 2010. Bakalá ská práce. Masarykova univerzita, Léka ská fakulta. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/258329/lf_b/bakalarska_prace.pdf
VESELÝ, Petr, Jana H EBCOVÁ, a Renata MAT JKOVÁ, 2010. Biometrie v klinické praxi. eská o ní optika [online]. Praha: EXPO DATA, Duben, vol. 51, no. 2, s. 56-59 [vid. 15. b ezna 2012]. ISSN 1211-233X. Dostupné z: http://www.4oci.cz/dokumenty/pdf/4oci_2010_02.pdf
Webové stránky a p ísp vky na webových stránkách: Bausch Surgical, © 2012 [online]. New York : Bausch & Lomb Incorporated [vid. 25. b ezna 2012, 14:16 CET]. Dostupné z: http://www.bauschsurgical.com/cataract/crystalens/
DAVISON, James, Guy KLEINMANN, a David J. APPLE, 2006. Intraocular Lenses. oculist.net [online]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins [vid. 17. února 2012, 15:17 CET]. Dostupné z: http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v6/v6c011.html#int
HumanOptics, © 2011 [online]. Erlangen : HumanOptics AG [vid. 24. b ezna 2012, 18:58 CET]. Dostupné z: http://www.humanoptics.com/tl_files/files/datasheets/Diffractiva-sPB_EN.pdf
82
Maloney Vision, © 2008 [online]. Los Angeles : Maloney Vision Institute [vid. 22. b ezna 2012, 15:34 CET]. Dostupné z: http://www.maloneyvision.com/maloney/visian-icl.htm
MC INTIRE, Steele, Liliana WERNER, a Nick MAMALI, 2011. Hydrophobic Acrylic IOLs: A Primer: The materials properties and designs of differents manufacturers influence surgical results. bmctoday.net [online]. Wayne: Bryn Mawr Communications [vid. 21. února 2012, 15:46 CET]. Dostupné z: http://bmctoday.net/crstodayeurope/2011/03/article.asp?f=hydrophobic-acrylic-iols-a-primer
Meditec Zeiss, © 2012a [online]. La Rochelle : Carl Zeiss Meditec SAS [vid. 23. b ezna 2012, 11:30 CET]. Dostupné z: http://www.meditec.zeiss.com/ C125679E00525939/ContainerTitel/acrilisa/$File/acrilisa3.html
Meditec Zeiss, © 2012b [online]. La Rochelle : Carl Zeiss Meditec SAS [vid. 23. b ezna 2012, 12:07 CET]. Dostupné z: http://www.meditec.zeiss.com/ C125679E00525939/ContainerTitel/ATTORBI/$File/technical.html
NORDAN, Lee, 2003. The Vision Membrane: A new anterior chamber device corrects presbyopia, as well as moderate-to-svere myopia and hyperopia. bmctoday.net [online]. Wayne: Bryn Mawr Communications [vid. 7. dubna 2012]. Dostupné z: http://bmctoday.net/crstoday/2003/01/article.asp?f=CRST0103_11.php
Opthalmology Web, © 2007-2012 [online]. South San Francisco : OphthalmologyWeb [vid. 27. b ezna 2012, 13:18 CET]. Dostupné z: http://www.ophthalmologyweb.com/ Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/
PrecisionLen, © 2012 [online]. Bloomington : Precision Lens [vid. 23. b ezna 2012, 11:19 CET]. Dostupné z: http://www.precisionlens.net/ site/products/tecnis-multifocal.htm
83
Rayner, © 2012a [online]. Hove : Rayner Intraocular Lenses Limited [vid. 22. b ezna 2012, 15:42 CET]. Dostupné z: http://www.rayner.com/products/multifocal
Rayner, © 2012b [online]. Hove : Rayner Intraocular Lenses Limited [vid. 24. b ezna 2012, 18:26 CET]. Dostupné z: http://www.rayner.com/products/toric/ m-flex-t
Rayner, © 2012c [online]. Hove : Rayner Intraocular Lenses Limited [vid. 24. b ezna 2012, 18:37 CET]. Dostupné z: http://www.rayner.com/products/multifocal/ sulcoflex-multifocal
SCHOLTZ, Sibylle, 2006. An Ophthalmic Success Story: The History of IOL Materials. bmctoday.net [online]. Wayne: Bryn Mawr Communications [vid. 19. února 2012, 17:11 CET]. Dostupné z: http://bmctoday.net/crstodayeurope/2006/09/article.asp?f=0906_18.php
Tekia, © 2011 [online]. Irvine : TEKIA [vid. 25. b ezna 2012, 15:08 CET]. Dostupné z: http://www.tekia.com/resources/brochures/Tekia_TekClear_bro_PN1142rNC.pdf
TJIA, Khiun F, 2011. The Science Behind Hydrophobic Acrylic Lens Materials. bmctoday.net [online]. Wayne: Bryn Mawr Communications [vid. 19. února 2012, 17:28 CET]. Dostupné z: http://bmctoday.net/crstodayeurope/2011/03/ article.asp?f=the-science-behind-hydrophobic-acrylic-lens-materials
Uclaser, © 2012 [online]. Los Angeles : UCLA Laser Refractive Center [vid. 22. b ezna 2012, 16:06 CET]. Dostupné z: http: http://www.uclaser.com/lasik-los-angeles/diffractive_multifocal_iols.htm
USAEyes, © 1997-2010 [online]. Sacramento: Council for Refractive Surgery Quality Assurance [vid. 24. b ezna 2012, 19:13 CET]. Dostupné z: http://www.usaeyes.org/lasik/faq/crystalens.htm
84
WALDRON, Rhonda G., 2008a. Ultrasound Principles. Emedicine.medscape.com [online]. New York: WebMD [vid. 27. února 2012, 16:13 CET]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/ article/1228447-overview#aw2aab6b2
WALDRON, Rhonda G., 2008b. Accuracy and Standard Dimensions. Emedicine.medscape.com [online]. New York: WebMD [vid. 28. února 2012, 12:40]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/1228447-overview#aw2aab6b4
Seznam obrázk Obr. . 1: Reklinace
ky. (http://www.pes-oko.cz/Historie.htm)
Obr. . 2: Fakoemulzifikace.(http://www.pes-oko.cz/Historie.htm) Obr. . 3: První IOL. (http://www.rayner.com/history/1949) Obr. . 4: Generace p edn komorových IOL. (Mašek, 2010, s. 12) Obr. . 5: Binkhorstova IOL. (Mašek, 2010, s. 12) Obr. . 6: Epsteinova IOL. (Mašek, 2010, s. 12) Obr. . 7: Fjodorovova IOL. (Mašek, 2010, s. 13) Obr. . 8: Worstova „lobster claw” IOL. (Mašek, 2010, s. 13) Obr. . 9: Zm na optické mohutnosti fotosenzitivní
ky.
(http://www.20-20visionperfection.co.uk/light-adjustable-lens/) Obr. . 10: OptiEdge. (http://www.oko-vita.pl/pl/optiedge.html) Obr. . 11: Možnosti umíst ní IOL. (http://jmo.fzu.cz/2008/Jmo-02/JMO-200802.pdf) Obr. . 12: IOL fixovaná v komorovémúhlu. (http://emedicine.medscape.com/article/1228447-overview#aw2aab6b2) Obr. . 13: IOL fixovaná na duhovku. (http://www.indiahospitaltour.com/eye-surgery/ IOL-intraocular-lens-implant-india.html) Obr. . 14: ICL. (http://www.eastvalleyeyecenter.com/implantable-contact-lens-icl.php) Obr. . 15: Re-Zoom IOL. (http://www.uclaser.com/lasik-losangeles/ refractive_multifocal_iols.htm) Obr. . 16: Princip lomu sv tla refrak ní MIOL. (Rozsíval, 2008, s. 35) Obr. . 17: Apodizace difrak ních prstenc . (http://www.uclaser.com/lasik-los-angeles/diffractive_multifocal_iols.htm) Obr. . 18: Piggy back - p ítomnost dvou
ek v oku. Jedna je umíst n v sulku, druhá 85
v zadním pouzd e. (http://www.dr-schmidt-iol.de/typolight/MicroSil_Add-On.html) Obr. . 19:
ka AcrySoft Natural blokující modré sv tlo. (http://www.eri.harvard.edu/faculty/peli/Opthalm_Mngt_0803.htm)
Obr. . 20: Stenopeické dioptrické
ky firmy Ophtec.(http://www.ophtec.com/professional/
en/trauma-surgery/product-line/standard-implants/311-aniridia-lens-ii-scleral-orsulcus-fixation) Obr. . 21: IOLMaster. (http://www.dragarwal.com/bio_medical/IOL_master.php) Obr. . 22: Ultrazvukový echogram oka. (Waldron, 2008a) Obr. . 23: Poloha sondy. (Waldron, 2008a) Obr. . 24: Povrchová nerovnost. (Waldron, 2008a) Obr. . 25: B-scan biometrie. (http://doctor-hill.com/iol-main/a-scan.htm) Obr. . 26: AcrySoft Cachet firmy Alcon. (http://www.augenlaser-halle.de/en/ directory/ surgical-methods/cachet-lens.html) Obr. . 27: Kelman Duet firmy Tekia. (http://www.videris.cz/cs/refrakcni-chirurgie/ implantaty/fakicke) Obr. . 28: Vision Membrane firmy Hoya.(http://www.eyeworld.org/ article.php?sid=1930&strict=0&morphologic=0&query=) Obr. . 29: Visian Toric ICL firmy STAAR Surgical.(http://www.simovision.be/en/ producten/phakic-visian-icl-toric-en/?tid=48) Obr. . 30: Artiflex FIOL firmy Ophtec. (http://www.oteurope.com/ ophthalmologytimeseurope/content/ printContentPopup.jsp?id=389299) Obr. . 31: Veriflex FIOL firmy AMO.(http://amoturkiye.com/urundetay.asp?sayfa=2&id=145) Obr. . 32: Hloubka p ední komory a vzdálenost periferie optické ásti implantátu od endotelu rohovky. (Davison, 2006) Obr. . 33: Artisan FIOL firmy Ophtec.(http://vodvos.com/how-to-implant-artisan-iol-inaphakic-eyes/) Obr. . 34: Verisyse FIOL firmy AMO.(http://uuhsc.utah.edu/MoranEyeCenter/phakic.html) Obr. . 35: Artisan Phakic Toric IOL firmy Ophtec.(http://www.newtechspa.it/ product.php?id_product=182) Obr. . 36: Visian firmy STAAR Surgical. (http://www.visianinfo.com/html/what-is.html) Obr. . 37: Lentis M-Plus firmy Oculentis.(http://www.simovision.be/en/producten/ presbyopia-lentis-m-plus-en/) 86
Obr. . 38: ReZoom NXG1 firmy AMO. (http://drtate.com/amo%20lenses.htm) Obr. . 39: Rayner M-flex firmy Rayner. (http://www.rayner.com/products/multifocal) Obr. . 40: AcrySoft ReSTOR. (http://www.uclaser.com/lasik-los-angeles/ diffractive_multifocal_iols.htm) Obr. . 41: Tecnis Multifocal Acrylic ZMA00 firmy AMO.(http://www.precisionlens.net/site/ products/tecnis-multifocal.htm) Obr. . 42: AT Lisa 809M firmy Carl Zeiss.(http://www.imex.es/ producto_640605_at_lisa_809.html) Obr. . 43: Dva r zné modely
ky AcriTwin. Levá IOL je vyrobena z akrylátu,
práva ze silikonu. (Fiala, 2010, s. 36-45) Obr. . 44: AcrySoft Toric firmy Alcon blokující modré sv tlo. (http://od.pcli.com/articles/brian-s-johnson/toric-lens-implants) Obr. . 45: AT TORBI 709M firmy Carl Zeiss. (http://www.meditec.zeiss.de/c12575e40032c1f0/ContentsFrame/ 643ff68899d31e54c12575e5002cf0bb) Obr. . 46: M-Flex Toric firmy Rayner.(http://www.rayner.com/products/multifocal/m-flex-t) Obr. . 47: Rayner Sulcoflex MF firmy Rayner. (http://www.rayner.com/products/sulcoflex/sulcoflex-multifocal) Obr. . 48: Diffractiva-sPB firmy Human Optics AG. (http://www.humanoptics.com/tl_files/files/datasheets/Diffractiva-sPB_EN.pdf) Obr. . 49:
ky Crystalens napodobují akomoda ní mechanizmy p irozené lidské
ky
a to pohybem optické ásti a zm nou zak ivení p ední plochy optiky. (http://www.spiritmed.cz/Article.asp?nDepartmentID=89&nArticleID=163 &%20nLanguageID=1) Obr. . 50: Crystalens HD. (http://www.bauschsurgical.com/cataract/crystalens/ crystalens-hd.aspx) Obr. . 51: Crystalens AO.(http://www.spiritmed.cz/ Article.asp?nDepartmentID=89&nArticleID=163& nLanguageID=1) Obr. . 52: Tec-Clear firmy Tekia. (http://www.tekia.com/tek_clear.html) Obr. . 53: Akkommodative 1CU firmy Dr. Schmidt Corporation. (http://www.doctorsomchai.com/_tps-16/marticle.php?id=72916) Obr. . 54: Fluid Vision firmy Power Vision. (http://www.ophthalmologyweb.com/ Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/) 87
Obr. . 55: Proces akomodace
ky Fluid Vision.(http://www.ophthalmologyweb.com/
Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/) Obr. . 56: NuLens DynaCurve firmy NuLens. (http://www.ophthalmologyweb.com/ Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/) Obr. . 57: Synchrony IOL firmy Visiogen. (http://www.about-eyes.com/?p=690) Obr. . 58: TetraFlex firmy LensTec. (http://www.ophthalmologyweb.com/ Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/) Obr. . 59: LiquiLens firmy Vision Solutions. (http://www.ophthalmologyweb.com/ Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/) Obr. . 60: Implantace Smart Lens firmy Medennium.(http://www.ophthalmologyweb.com/ Featured-Articles/20038-Future-IOL-Technology/) Obr. . 61: Bikonkávní a bikonvexní
ka, které dohromady tvo í Galile v teleskop.
(http://www.oteurope.com/ophthalmologytimeseurope/Retina+clinical/ IOL-VIP-system-new-hope-for-low-vision-patients/ArticleStandard/ Article/detail/513729) Obr. . 62: Zv tšení a prizmatický ú inek IOL-VIP systému. (http://www.oteurope.com/ophthalmologytimeseurope/Retina+clinical/ IOL-VIP-system-new-hope-for-low-vision-patients/ ArticleStandard/Article/detail/513729)
88
