MASARYKOVA UNIVERZITA FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ

MASARYKOVA UNIVERZITA FAKULTA SOCIÁLNÍCH STUDIÍ Katedra sociální politiky a sociální práce

Marie Kordíková

Dilema jednostrannosti a symetrie řadových pracovníků v zařízení pro seniory Diplomová práce

Vedoucí práce: PhDr. Pavel Horák

Obor: sociální politika a sociální práce

Brno 2008

1

Chtěla bych poděkovat za odborné a trpělivé vedení ze strany PhDr. Pavla Horáka, vedoucího mé práce.

2

„Prohlašuji, že jsem diplomovou práci - Dilema jednostrannosti a symetrie řadových pracovníků v zařízení pro seniory vypracovala samostatně a výhradně s použitím uvedených pramenů a literatury.“

20.11. 2008

Marie Kordíková

3

Obsah Obsah ................................................................................................................................ 4 1 Úvod do tématu .............................................................................................................. 5 2 Stáří v biologickém, psychologickém a sociálním pojetí .............................................. 8 2.1 Potřeby ve stáří ......................................................................................................... 11 3 Dilema řadových pracovníků poskytujících sociální služby ....................................... 16 3.1 Dilema symetrie a jednostrannosti ve vztahu s klienty............................................. 18 3.1.1 Nejčastější postoje pracovníků v zařízeních pro seniory ....................................... 23 3.2 Zásady zdravé komunikace se seniory...................................................................... 25 4 Sociální služby pro seniory .......................................................................................... 28 4.1 Standardy kvality sociálních služeb jako hodnotící kritérium .................................. 33 5 Úvod do výzkumu ........................................................................................................ 35 6 Metoda ......................................................................................................................... 36 6.1 Cíl práce a jeho operacionalizace, analyzované oblasti ............................................ 36 6.2 Využité metody a techniky sběru a analýzy dat (pozorování a komparace) ............ 38 6.3 Zkoumaný vzorek ..................................................................................................... 41 7 Kategorie komunikace pracovníků s klienty (monolog x dialog)................................ 42 8 Kategorie “držitel problému“....................................................................................... 43 9 Kategorie přirozené a přidělené autority ..................................................................... 46 10 Kategorie rolí klienta a pracovníka ............................................................................ 50 11 Závěr výzkumu .......................................................................................................... 52 12 Doporučení pro praxi ................................................................................................. 54 13 Vlastní reflexe ............................................................................................................ 57 Použitá literatura ............................................................................................................. 62 Anotace ........................................................................................................................... 65 Jmenný rejstřík ................................................................................................................ 66 Věcný rejstřík .................................................................................................................. 67 Stať.................................................................................................................................. 69

4

1 Úvod do tématu V poslední době se v české společnosti (i v ostatních evropských zemích) můžeme setkat s fenoménem stárnutí populace (Holmerová, 2003). V důsledku vysoké životní úrovně i postupného zkvalitňování lékařské péče se začíná v populaci zvyšovat procento lidí v postproduktivním věku. Vývoj civilizace je spojen se změnami reprodukčního chování, které se odrážejí ve změnách porodnosti a úmrtnosti (Kalvach, 1997). Zejména v posledním století se objevuje tendence ke stárnutí populace. Trvale klesá porodnost a zvyšuje se úmrtnost, prodlužuje se střední délka života. Zvyšuje se také absolutní počet starých lidí i jejich procentuální zastoupení v populaci. Trend populačního stárnutí bude v ČR i ve světě nadále pokračovat. Podle nejnovější projekce obyvatelstva České republiky do roku 2050 vypracované Českým statistickým úřadem (Rabušic, 2002) bude počet osob starších 65 let intenzivně přibývat, počet dětí naopak ubývat. Do roku 2050 dojde k více než zdvojnásobení počtu obyvatel ve věku nad 65 let. V současné době přibývá lidí ve věku nad 85 let včetně seniorů ve věku nad sto let. Vzniká tak poměrně nový fenomén nárůstu počtu dlouhověkých osob. Tento jev se odráží i v poskytovaných sociálních službách. Ty by se měly stále více zpřístupňovat seniorům, protože se stávají početně významnou skupinou uživatelů (Kozlová, 2005). Řešení problémů vyvolaných demografickým stárnutím se ovšem často zužuje na otázku financování důchodů a časování vstupu do penze. Demografické stárnutí bude i nadále klást vyšší nároky na zajištění zdravotní a sociální péče. Na druhé straně však stojí kvalitní prevence, odpovědnější osobní přístup a tím i zlepšování zdravotního stavu a udržování fyzické soběstačnosti seniorů. Za závažné riziko je považováno přestárnutí populace (Sýkorová, 2007, s. 44). Senior – jako významný uživatel sociálních služeb je jedním z důvodů, proč se ve své práci zabývám zařízením pro seniory a přístupem ošetřovatelů k této cílové skupině. Dalším důvodem ke zvolení tématu jsou neuspokojivé výsledky Zprávy z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory (Motejl, 2007). V průběhu let 2006 a 2007 navštívili pracovníci Kanceláře veřejného ochránce práv 27 českých a moravských zařízení sociálních služeb pro seniory. Kladli si za cíl zjistit, jak je s klienty v zařízení zacházeno a zda jsou zohledňována jejich práva. Přitom také sledovali postup a

5

problémy se zaváděním ustanovení zákona o sociálních službách, účinného od 1. ledna 2007. V rámci zkoumaných domovů figurovala zařízení s rozdílnými zřizovateli (kraj, obec, město, řeholní řád, společnost s ručením omezeným) a zdůrazněno bylo i rovnoměrné zastoupení všech krajů v ČR. Cílem domovů pro seniory je poskytování sociálních služeb za úhradu - pobytových služeb osobám, které mají sníženou soběstačnost a potřebují pravidelnou pomoc jiné osoby (Ministerstvo práce a sociálních věcí, online). Zároveň by tato zařízení měla poskytovat kontakt se společenským prostředím, sociálně terapeutické činnosti, zdravotní, ošetřovatelskou a rehabilitační péči. Prvním problémem, který se v rámci výzkumu objevil, byla převaha zařízení s kapacitou nad 100 uživatelů, výjimkou nebyly vícelůžkové pokoje. Alarmující byl i nedostačující počet pracovníků v přímé péči, který představuje pro kvalitu života v domově jeden z určujících faktorů. Jedná se o pracovníky v sociálních službách, zdravotnické pracovníky (zdravotní sestry) a specializovaný personál (ergoterapeuti, rehabilitační pracovníci). Studiem domácích řádů v zařízeních se zjistilo, že právě ony často obsahují porušující nebo omezující ustanovení, ať už jde o délku vycházek, zákaz konzumace alkoholu v zařízení, zákaz používání elektrických spotřebičů atp., která tímto přecházela do praxe. Vybavení pečovatelských domů bylo u většiny zařízení po materiální stránce neuspokojivé, častým prvkem byly mechanické překážky (chybějící výtah). Objevovaly se případy nesprávného používání postranic u postelí a tlumících léků, které měly zamezit volnému pohybu klientů. Nevyhovujícím se ukázalo také dodržování soukromí při provádění úkonů osobní hygieny a na toaletách, která byla v řadě případů prováděna na pokoji s více obyvateli bez použití mobilní zástěna k zajištění soukromí. Přehled nedostatků v zařízení pro seniory a nárůst klientů těchto zařízení mne inspiroval k podobnému výzkumu. Ve své práci se z výše zmíněných kritérií zaměřuji na ošetřující personál, konkrétně na jejich přístup ke klientům a dilema, které při této interakci může vznikat. Přístup pracovníků ke klientům zahrnuje podle Musila (2004) způsob komunikace, způsob vymezování problému klienta, způsob zajišťování vlivu na jednání klientů a úlohu pracovníka při zprostředkování rovováhy mezi očekáváním sociálního prostředí a klienta. Je ale možné odlišit několik přístupů. Symetrický přístup

6

je založen na vzájemné komunikaci založenou na dialogu, tedy partnerskou a oboustrannou. Nesymetrické jednání představuje monologický přístup s prvky umravňování, případně zastrašování (Musil, 2004, s. 90). Oba přístupy jsou pramenem dilematu - „obtížné volby mezi dvěma vzájemně se vylučujícími možnostmi“ - (Musil, 2004, s. 36), zda ke klientům přistupovat nesymetricky, nebo zda volit symetrický přístup, kde je klient respektován jako rovnocenný partner. Ve své práci se pokusím srovnat dvě zařízení pro seniory. Jedno z nich je na okraji města s pevným denním řádem (Dům sv. Antonína, Moravské Budějovice). Druhé představuje rodinný domek na venkově s poněkud volnější atmosférou (Kosoř u Prahy). Vycházím z předpokladu, že poklidné prostředí (vilka na okraji vesnice), menší počet klientů i poněkud volnější řád může pozitivně ovlivňovat přístup pracovníků ke klientům. U takto koncipovaného domov důchodců můžeme předpokládat tendenci vytvářet přátelské klima, kde jsou si „všichni rovni“, a tak je lépe zachovávána symetrie ve vztahu klientů a pracovníků než v případě prvního zařízení, ve kterém zřejmě bude docházet k nerovnému jednání mezi pracovníky a klienty. Mou snahou je zviditelnit specifickou povahu zařízení domova důchodců, charakter vztahů pracovníků a klientů a poukázat na problematiku dilematu „jednostrannost nebo symetrie“ v přístupu pracovníků ke klientům. Domnívám se totiž (vycházím z vlastní zkušenosti), že pracovníci domova důchodců (jakož i jiných zařízení sociální péče) mají obecně tendenci jednat se svými klienty manipulujícím způsobem a vnímají je jako nesvéprávné osoby bez práva na vlastní rozhodování. Hlavní otázka výzkumné části mé práce zní: ve kterém ze dvou vybraných domovů důchodců a za jakých podmínek se řadoví pracovníci chovají vůči svým klientům více symetricky (rovnocenně)? V dílčích otázkách se ptám na vliv prostředí, osobnosti ředitele, kapacity zařízení, způsobu výběru pracovníků, kvalifikace personálu a celkového klimatu zařízení. Praktickým využitím výsledků výzkumu může být inspirace ke vnitřní koncepci domova důchodců, který by zachovával autonomii svých klientů a symetrii ve vztazích s pracovník a možné vyvolání změny v přístupu pracovníků domova důchodců ke klientům. Poznatků potřebných k zodpovězení výzkumné otázky dosáhnu metodami kvalitativního výzkumu. A to zejména extrospektivní formou pozorování a komparací

7

výsledků se Standardy kvality sociálních služeb. Sběr informací se týká čtyř kategorií vycházejících ze vztahu klienta a pracovníka zpracovaného dle Musila (2004). Jedná se o následující otázky: Volí pracovníci při komunikaci s klienty spíše monolog nebo dialog? Je držitelem problému pracovník anebo klient? Využívají pracovníci spíše přirozené nebo přidělené autority? V jaké roli se nachází pracovník a klient (rodič dítě, atp.)? Odpovědi na tyto otázky mi pomohou při srovnání dvou rozdílně pojatých zařízení pro seniory, na jehož základě ověřuji vlastní předpoklad, že domov důchodců v příjemném prostředí a s menším množstvím klientů vytváří lepší půdu pro symetrické vztahy. V teoretické části své práci popisuji stáří, jeho změny, charakteristiku seniora, a jaké má potřeby. Další kapitoly se věnují dilematům řadových pracovníků s důrazem na dilema jednostrannosti a symetrie ve vztahu s klienty. V samostatné kapitole zmiňuji zásady komunikace se seniory. Přibližuji sociální služby v České republice, zejména domov důchodců a jeho poslání. Uvádím Standardy kvality sociálních služeb jako kritérium, z něhož jsem vycházela při výzkumu. Analytická část obsahuje zvolenou metodu, popis zkoumaného vzorku a vlastní výzkum, který je zakončen doporučením pro praxi a vlastní reflexí.

2 Stáří v biologickém, psychologickém a sociálním pojetí K tomu, abychom pochopili, co může být příčinou ke vzniku nesymetrie vztahu mezi klientem a pracovníkem v zařízeních sociální péče pro seniory, je si v prvé řadě třeba uvědomit, co je stáří, jaké změny přináší, a jak mohou tyto změny ovlivnit interakce seniora s okolím. Anebo také efekty vlastního vzezření a jednání seniorů vůči ostatním lidem, kteří s nimi vstupují do interakce. „Člověk je tak starý na kolik se cítí,“ říká se. Ovšem ani toto optimistické rčení nemůže zvrátit fyziologický proces stárnutí, na který je každý z nás nastaven. Gerontologové se shodují v názoru, že „stárnutí je pravděpodobně důsledkem nevratných změn a postupné entropizace a dezintegrace živého systémui“ (Buchtová 2002, s. 154 - 155). 8

Stáří je spojeno s řadou biologických změn, které zasahují téměř všechny soustavy (Dessaintová, 1990, s. 19 – 32). Citlivou oblastí je opěrná soustava, zejména klouby a vazy. Opěrné části kostí se rozrušují, kolem i uvnitř kloubů se tvoří kostní výrůstky a poškozuje se chrupavka. Vazy vápenatí a kostnatí. Spojení kloubů je tak méně pružné a pokud ztuhne, hrozí riziko artrózy, velmi časté příčiny invalidity u starších lidí. Stárnutí také postihuje celou nervovou soustavu. Stárnou nervy a nervová vlákna, v důsledku čehož dochází k snížení schopnosti přenášet a přijímat nervové podněty a zprávy. Reflexy jsou mnohem pomalejší a méně účinné. Tyto změny ovlivňují kognitivní schopnosti. Vyskytují se ztráty paměti, poruchy spánku a delší reakce na určitý podnět. Inteligence člověka zůstává po celý život stabilní. Vedle toho získává každý během života postupně více dovedností, zkušeností, moudrosti, znalostí a pochopení. S přibývajícím věkem začíná člověk své jednání více promýšlet a lépe rozvrhuje své síly, aby činnost s jistotou dokončil. Stává se kritičtějším. Další oblastí, která je významně zasažena procesem stárnutí a ztrácí účinnost je smyslová soustava. Dochází k degeneraci sluchu, u mužů o něco dříve (okolo 55 let), u žen později (okolo 60 let). Také vidění se horší, děje se tak v důsledku pozvolné degenerace zrakového nervu a sítnice. Hrozí výskyt šedého zákalu, dalekozrakosti i šerosleposti. Na jemnosti může v období stáří ztratit dokonce chuť i čich. Imunitní systém, jakožto obrana organismu, ztrácí během procesu stárnutí na účinku. Děje se tak díky zmenšení brzlíku – endokrinní žlázy, která hraje důležitou roli v obranných reakcích. S tím souvisí i větší výskyt nemocí. Nemoc se může stát i důvodem odchodu seniora do domova důchodců. Pokud se jedná o nevyléčitelnou nemoc (např. rakovina), člověk odchází „dožít“ svůj život ve zdravotnické péči. Také lidská psychika doznává během stárnutí značné změny. Záleží na psychologické výbavě každého člověka, zda dokáže čelit novým skutečnostem, které stáří přináší. Významným rysem seniorského věku je špatné snášení změn – snížená adaptační schopnost (Holmerová, 2003, s. 14). Starý člověk má rád svůj řád v důvěrně známém prostředí. Životní změna nebo stěhování se pro něj mohou stát traumatem. Stáří je také často charakterizováno sníženým zájmem o okolí a netečností. Člověk ztrácí vztah k určitým osobám, zálibám, hodnotám, ideálům, nadosobním i osobním cílům. S novými problémy a stresy se vyrovnává primitivnějším způsobem

9

(zavírání očí před realitou, útěk do nemoci, apod.). Významným se ukáže vše, co jsme si během života vytvořili – koníčky, záliby, kulturní život, přizpůsobivost atp. S duševní involucí se mohou pojit i psychické poruchy (Říčan, 2003, s. 378). Častý je výskyt neuróz. Příčinou je zvýšená duševní senzorialita, vulnerabilita i jistá bezradnost seniorů nebo závažné ztráty. Psychiatrická zkušenost říká, že se ve stáří často objeví nepěkné vlastnosti a sklony, které člověk v průběhu mládí a středního věku dokázal tlumit. Šetrnost se tak může stát lakotou, pořádkumilovnost se mění v puntičkářství apod. U žen se někdy objevuje panovačnost. Rizikový faktorem ve stáří je podezíravost – v chorobném stupni může vyústit v paranoiditu. Paranoidní člověk se domnívá, že je předmětem zvláštní pozornosti okolí a že mu lidé strojí různé úklady. Typickou poruchou ve stáří je demence. Projevuje se větším úbytkem rozumových schopností než odpovídá věku. Smutnějším obrazem je tzv. senilní demence, která se zpravidla vyskytuje po 70. roce věku. Postihuje zejména jádro osobnosti, senior ztrácí kontrolu nad svými pudovými impulsy, bývá zmatený nebo chorobně podezíravý, jindy ztrácí jakoukoli naději do budoucna, propadá depresi. Právě deprese je další charakteristikou, která se objevuje častěji s přibývajícím věkem. Jde o chorobné smutky, mučivé duševní bolesti spojené s neklidem a úzkostí. Mohou pramenit ze ztráty blízkého člověka, smrti partnera, amputace končetiny, samoty, závažné choroby apod. Nezapomínejme, že stáří v sobě zahrnuje mnoho pozitivních rysů. Z hlediska psychologického umožňuje celkové zpomalení tempa větší rozvahu; člověk je přesnější jak v myšlenkovém pochodu, tak v práci. Přichází uklidnění a sebeovládání. Uvažování se stává realističtějším a objektivnějším. Vyrovnané duševní rozpoložení má samozřejmě pozitivní vliv i na organismus (Říčan, 1990, s. 379). Stáří přináší změny i v sociální oblasti. Jedná se zejména o změnu sociálních rolí. Manželské vztahy obvykle v tomto období sílí. Kritickou a velmi zátěžovou okolností je ztráta životního standardu, způsobená odchodem ze zaměstnání. To sebou nese i změnu nebo ztrátu vztahů s lidmi, se kterými se člověk dříve vídal často. I ostatní sociální vztahy se zužují, ubývá sociálních rolí. Staří lidé často prožívají pocit osamocení, přitom kontakt s druhými lidmi velmi potřebují. Vliv na změnu ve vztazích má i odlišný způsob komunikace. Negativní dopad mívají poruchy schopnosti dorozumět se, způsobené poruchou sluchu nebo řeči. Někteří 10

lidé proto komunikaci vzdají a raději nemluví. Přitom si potřebují promluvit, poradit se, svěřit se někomu. Nezastupitelnou úlohu mají i lidé z bývalého zaměstnání. Sociální vztahy bývají často poznamenány zvýrazněním některých osobnostních rysů a postojem ke stáří. V období stáří se každý člověk musí po svém vyrovnat s vlastní smrtelností. Většina lidí se ohlíží zpět a hodnotí dosavadní život. Způsoby vyrovnání s vyhlídkou na vlastní odchod ze života jsou různé. Může převládat úzkost, rezignace, vzepření se stárnutí (Křivohlavý, 1989, s. 48) Pramenem dlouhodobého napětí může být i přemístění do ústavní péče (Matoušek, 1995, s. 73). Často je na seniora ze strany rodiny a příbuzných vyvíjen nátlak a on, beztak duševně oslaben, kapituluje a přijímá situaci jako nutné zlo. Je tak vytržen z důvěrně známého prostředí, ve kterém prožil velkou část svého života, aby začínal jinde mezi cizími lidmi. Může být traumatizován direktivním a stereotypním chodem domova a odkázaností na zdravotnický personál (Sýkorová, 2007, s. 234). Odchod seniora do ústavního zařízení by neměl být násilně podnícen, důležité je svobodná volba konkrétního člověka. Čím dobrovolnější rozhodnutí, tím lepší následná adaptace.

2.1 Potřeby ve stáří Tato kapitola se věnuje potřebám ve stáří. Lidská bytost prožívá svou osobu ve čtyřech dimenzích: tělesné, duševní, spirituální a sociální oblasti. Z každé z nich vyplývají specifické lidské potřeby. „Tělesné bytosti jde o naplnění primárních potřeb, zachování tělesného zdraví a života. Duševní bytosti jde o realizaci vlastních sil, odstranění napětí, o jakousi pohodu ve vlastním těle. Jako duchovní bytosti jde člověku o zakotvení ve smyslu, o hodnoty, jakými jsou například víra v něco, co jej přesahuje. Sociální dimenze se v člověku projevuje potřebou užitečnosti, kontaktů s jinými lidmi apod. (Janovský, 2003). Abraham Maslow, zakladatel humanistické psychologie, řekl, že všechny živé bytosti mají základní potřeby, které musejí být uspokojeny za účelem přežití (Nakonečný, 1997). Potřebu lze definovat jako projev nedostatku, chybění něčeho, jehož odstranění je žádoucí. Potřeba vybízí k vyhledávání určité podmínky nezbytné k životu, popřípadě

11

vede k vyhýbání se určité podmínce, která je pro život nepříznivá (Trachtová, 2001, s. 10). Všechny lidské potřeby tvoří celek, který spojuje fyziologickou, psychologickou a sociální stránku člověka, a jsou od sebe neoddělitelné. Hierarchii potřeb vytvořil americký psycholog A. H. Maslow (Nakonečný, 1997, s. 176). Potřeby jsou v ní zobrazeny v pyramidě, která má pět úrovní. Obecně platí, že níže položené potřeby jsou významnější a jejich alespoň částečné uspokojení je podmínkou pro vznik méně naléhavých a vývojově vyšších potřeb. Toto však nelze říci zcela bezvýhradně a je doloženo, že uspokojování vyšších potřeb (např. duchovních) může napomoci v mezních situacích lidského života, ve kterých je možnost uspokojování nižších potřeb omezena (např. v prostředí koncentračních táborů, o čemž referoval mj. Viktor Frankl).

Fyziologické potřeby

Na základně pyramidy se nacházejí fyziologické potřeby (Pichaud, 1999, s. 36 – 41). Ty jsou zcela základní. Pokud není uspokojena jedna z nich, může se to odrazit na celkovém stavu člověka, případně na jeho zdraví. Fyziologické potřeby zahrnují výživu, vylučování, dýchání, spánek, pohyb, hygienu, správnou teplotu, zdraví, utišení bolesti, projev smíchu /pláče a sex (fyzický kontakt). Tyto potřeby jsou velmi důležité a proto je úplně přirozené, že jejich uspokojení je věnováno nejvíce času. V pokročilém věku se může stát, že v důsledku snížené mobility, špatného zdraví nebo omezení rozumových schopností, člověk není schopen tyto potřeby uspokojit sám. Tady nastupuje pomoc nejbližšího okolí, ať už rodiny nebo pečovatelů.

Potřeba bezpečí

Druhým stupněm na pomyslné pyramidě je potřeba bezpečí. Každý z nás potřebuje pocit bezpečí. Tento pocit má velmi individuální charakter. Psychologie zpravidla rozlišuje tři stupně potřeby bezpečí:

Potřeba ekonomického zabezpečení – jde o vědomí dostatečného ekonomického zázemí. Chybí-li lidem tento pocit, trpí úzkostí z budoucnost, zda budou mít na živobytí.

12

Potřeba fyzického bezpečí – ve stáří je tato potřeba velmi výrazná. Staří lidé mají často strach z pádu. Jejich obava je oprávněná, pády mají většinou v jejich věku fatální důsledky. Pocit bezpečí posilují kompenzační pomůcky (chodítka, hole) nebo fyzická opora někoho z pečovatelů.

Potřeba psychického bezpečí – každý člověk potřebuje pocit jistoty, necítit se ztracený. K tomu slouží pevně dané orientační body dne (ranní rituál, pevně stanovený harmonogram jídel, polední pauza, večerní rituál atp.), které zvláště ve stáří eliminují pocit zmatku.

Staří lidé často potřebují pomoc okolí, zároveň také potřebují mít prostor pro vlastní vůli. Nebezpečí příliš ochranitelského vztahu druhých ke starému člověku je hlavně v tom, že mu odnímá moc nad vlastními kroky.

Sociální potřeby

Třetím stupněm pyramidy jsou sociální potřeby. Každý člověk potřebuje kontakt druhého, komunikaci, sdílení společenství. Sociální potřeby zahrnují tři hlavní oblasti:

Potřeba informovanosti – mít přehled o nejbližším okolí, o svých blízkých i o dění ve světě potřebujeme i ve stáří. Bez těchto důležitých informací je člověk odtržen od světa. I v domově důchodců má senior právo na to, aby byl zpraven o světě a svých blízkých.

Potřeba náležet k nějaké skupině – také senior chce být zapojen do nějaké skupiny, ať už se jedná o rodinu, přátele nebo obyvatele domova důchodců. Pocit, že člověk nepřísluší k žádné skupině může být velmi bolestný a zneklidňující a je obtížné se s ním vyrovnat.

Potřeba lásky – i láska má své místo v „podzimu života“. Mít někoho rád a přijímat tento cit od druhého je obohacující v každém věku. Je důležité, aby se starým člověkem druzí počítali, protože to naplňuje smysl života.

Potřeba vyjadřovat se a být vyslechnut – verbální komunikace je lidem nejvlastnější. Zvláště ve stáří má člověk potřebu sdílet se, vyjádřit svůj názor nebo poradit. Pozorný 13

posluchač je pro něho velice důležitý, protože mu dává pocit rovnocenného partnera v komunikaci. Potřeba autonomie - tato potřeba je čtvrtým stupněm pomyslné pyramidy. Jde o autonomii ve smyslu

„svébytnosti, nezávislosti, funkční samostatnosti“ (Hartl,

Hartlová, 2000, s. 65). Lidé mají často tendenci rozhodovat za starého člověka, vnímají ho mylně jako nesvéprávnou a nesamostatnou osobu, která potřebuje pomoc z okolí. Součástí autonomie seniora je i potřeba uznání, vážnosti. S tím souvisí i pocit užitečnosti, někomu a něčemu sloužit. Obecně můžeme rozlišit autonomii (Sýkorová, 2007, s. 47):

v oblasti zdravotního stavu – míra závislosti na lékařské péči, míra pohyblivosti

v oblasti soběstačnosti a sebeobsluhy – tato autonomie zahrnuje osobní hygienu, výživu, stravování a ostatní činnosti běžné rutiny

v oblasti psychické (tu lze považovat za stěžejní) – tuto oblast tvoří rozhodování, organizaci a náplň vlastního času, vnímání a udržování sociálních kontaktů, orientovanost, schopnost reálného náhledu na sebe a své možnosti

Potřeba seberealizace, rozvoje vlastní činnosti

Na vrcholku pyramidy potřeb se nachází potřeba seberealizace. Vyjadřuje naplnění poslaní člověka a využití jeho schopností při vytváření sebe sama. Je touhou po nalezení smyslu života. Tento smysl může být spojen s rodinou, prací, zájmy, vírou atp. Na tomto stupni nalézáme i prvky z nižších stupňů pyramidy, které spolu vytvářejí celkový obraz konkrétního lidského života. Může to být například pocit uznání nebo společnost blízkých. Smysl života je problémem každého v jakémkoli věku. V pokročilém věku je však o něco palčivější. Vyvstává otázka – jak lze „naplnit“ stáří? Lze vycházet z toho, co si senioři vytvořili během života. Ze vztahů, zájmů, koníčků, práce i své vnitřní výbavy. Pokud je tato zásoba dostatečně bohatá, mohou z ní čerpat i ve stáří (Dessaintová, 1999, s. 79). Soběstačností se rozumí míra samostatnosti člověka v uspokojování své základní životních potřeb. Pojem sebepéče je vymezen jako samostatné vykonávání denních činností, především aktivit denního života, mezi které patří oblékání, hygiena, 14

vyprazdňování, výživa a základní péče o domácnost. „Je determinována funkční zdatností jedince a nároky prostředí, ve kterém žije (Jarošová, 2006, s. 36). Zdravý dospělý člověk je vykonává zcela samostatně. Testování, udržení a obnova soběstačnosti jsou cílem specializovaných lékařských oborů (fyzioterapie, geriatrie). V období stárnutí a stáří se člověk stává v různé míře závislý na pomoci okolí. Fyzické kapacity těla vytvářejí rámec pro schopnost naplňování vlastních potřeb. Nelze však opomenout ani psychiku a sociální kontakty seniora. Dochází ke snižování či ztrátě schopnosti sebepéče, což v důsledku vede ke ztrátě soběstačnosti (Trachtová, 2001, s. 20-21.). V takovém případě je nutno zajistit systém služeb, které co nejlépe odpovídají potřebám starého člověka Pro pocity sebeúcty má soběstačnost mimořádný význam. Dokud má člověk schopnost zajistit si sám vše potřebné a postarat se o sebe, připadá si jako plnohodnotná, autonomní a samostatnou bytost. Takový člověk reálně uplatňuje kontrolu nad vlastním životem. Autonomie se však dotýká všech oblastí lidského života, nejen tělesné zdatnosti. Může dojít k odlišnému vnímání ze stran seniora a člověka, který o něj pečuje. Zatím co starý člověk vnímá sebe jako autonomního, schopného o sobě rozhodovat, pečovatel mnohdy omezuje pojem autonomie jen na tělesnou stránku a nesoběstačného člověka považuje za neschopného vydávat rozhodnutí o sobě sama a svém životě (Sýkorová, 2007, s. 83). „Přitom zvláště ve stáří je psychika autonomní, právě ona zprostředkovává pozitivní vnímání života navzdory nemocnému tělu. Bývá to způsobeno tím, že tělesné zdraví je předmětem kontroly okolí.“1 Je důležité snažit se o zachování co nejvyšší možné míry soběstačnosti až do konce života. „Každý člověk zvládá omezení schopnosti pečovat o sebe sama různými strategiemi. Nejčastěji to jsou tyto: aktivní přijetí, pasivní přijetí, nepřijetí ve smyslu popření, nepřijetí ve smyslu neochoty redukovat navyklé aktivity a jako poslední je popisována totální bezradnost“ (Sýkorová, 2007, s. 94). Aktivní přijetí znamená reálný pohled na stávající situaci, uznání hodnoty předchozího, ale i nynějšího života. Starý člověk si přizná, že nemůže stále dělat to stejné, co v mládí, ale může být zase jinak užitečný a těší ho to. Člověk, který přijme pokles svých schopností pasivně, má sklony k odevzdanosti, říká, že se ve stávající situaci naučil žít, ale necítí se v tomto postoji dobře. Není k sobě a ni k okolí upřímný. Nepřijetí ve smyslu popření mívá za následek ignoraci zdravotních problémů, starý

15

člověk nenavštěvuje lékaře a říká si, že dokud u něj není žádná nemoc diagnostikována, je vlastně zdravý. Ospravedlňují se tím, že nemají lékaře rádi, nevěří jim a podobně. Vnitřní nepřijetí svého reálného stavu může nastat také proto, že nejsou ochotni upustit od navyklých aktivit a nehodlají si připustit, že jejich fyzický stav je důvodem k omezování. Před okolím své počínání prezentují jako starost například o domácnost, nikdo to podle nich tak dobře neudělá, nebo naopak si stěžují, že jim nikdo není ochoten pomoci a sami se vnímají jako vyčerpaní lidé, kteří se starat musí. Ne vždy je tento subjektivní dojem pravdivý. Nejzávažnějším postojem k vlastní nesoběstačnosti je totální bezradnost provázená pocity bezmoci. Člověku prožívajícímu tyto pocity se zdá, že jeho situace již nemůže být horší a že jeho perspektivy jsou uzavřené. Časté je obracení se do sebe, strach z umírání a smrti, to vše provázené pláčem (Sýkorová, 2007, s. 104). Člověk, který se dostane do situace bezmocnosti, se na jedné straně může snažit udržet si autonomii a bránit se vehementně pomoci z okolí, nebo naopak rezignovat a odevzdat se pasivně do rukou nejbližších, případně ošetřovatelů. Oba způsoby jsou nebezpečné, protože mohou iniciovat pečovatele k nesprávným volbám v případě dilematických situací.

3 Dilema řadových pracovníků poskytujících sociální služby Hodnota lidského života není měřena jen zdravím a blahobytem. Je silněji zakoušena skrze míru lásky, příchylnosti a úcty, které se člověku dostávají. Člověk představuje jedinou živou bytost, která je schopna o sobě přemýšlet (Rotter, 1999), být vlastním pánem a určovat svou životní cestu – tuto schopnost můžeme nazvat důstojností. Je neakceptovatelné v podmínkách moderní společnosti disponovat člověkem jako nějakou neživou věcí nebo jej používat jako prostředek pro cizí cíle. Každý má právo rozhodovat sám za sebe. Ovšem svoboda a sebeurčení nejsou zcela bez hranic. Mnohdy narážejí na neviditelnou manipulaci z okolí. Lidé vstupující do interakce mohou zápolit s ohraničením svobody druhých, vznikají dilematické situace, jež nutí člověka zastavit

16

se a vybrat z možných přístupů. V této kapitole osvětlím problematiku dilemat, která pramení ze vztahu pracovníka ke klientům. Dilema obecně představuje obtížnou volbu mezi dvěma vzájemně se vylučujícími možnostmi (In: Musil, 2004, s. 36). Pojem „nutná“ může být poněkud zavádějící, napovídá totiž, že se lidé čelící dilematu musí rozhodnout. Ovšem to neplatí vždycky. Velmi často se snaží dilematu vyhnout anebo alespoň vyhýbat se mu tak dlouho jak je to jen možné. Záležitost dilemat je podle mého názoru palčivá zejména v zařízeních poskytujících sociální služby vzhledem k opakující se rutině a pravidelnému kontaktu pracovníka s klientem. Důvodem, proč k dilematům dochází, mohou být nepředvídané důsledky záměrného jednání (Merton, 2004, s. 116 – 145). Záměrným jednáním se rozumí jednání, jehož součástí jsou motivy, a proto jde i o volbu mezi alternativami (dilema). Nepředvídané důsledky tohoto jednání chápeme jako ty prvky výsledné situace, které jsou výlučně výsledkem jednání, tj. které by nenastaly, kdyby k tomu jednání nedošlo. Zdroje těchto nepředvídatelných důsledků vycházejí ze tří faktorů. Prvním faktorem je neznalost, která předpokládá, že soubor důsledků žádného opakovaného chování není konstantní. Existuje škála možných důsledků, z nichž kterýkoliv může v daném případě za chováním následovat. Význam neznalosti se zvyšuje díky skutečnosti, že naléhavé požadavky praktického života nás nutí jednat s jistou sebedůvěrou, i když informace, o které své jednání opíráme, nemusí být úplné. Druhým faktorem v neočekávaných důsledcích je omyl. K omylu dochází v kterékoli fázi záměrného jednání - pracovník v sociálních službách se může mýlit v hodnocení stávající situace klienta, v tom, co z ní vyvozuje pro budoucí objektivní situaci, ve volbě směru jednání a konečně i v tom, jak jednání, pro něž se rozhodl, ve skutečnosti realizuje. Třetím typem faktoru je kategorická bezprostřednost zájmů týkající se případů, kdy výsostná starost jednajícího pracovníka o předvídané bezprostřední důsledky vylučuje úvahy o vzdálenějších či jiných důsledcích téhož jednání. Dilemata lze dělit podle Howeho na zjevná a latentní (In: Musil, 2004, s. 38 – 43). Pokud pracovní podmínky pracovníky nutí, aby bezprostředně volili mezi dvěma neslučitelnými možnostmi, mluvíme o zjevném dilematu. Toto dilema pramení buď z konfliktu s okolím anebo z boje motivů, který pracovníci prožívají. První se týká prosazení těžko přijatelného postupu definovaného vyšší mocí. Kupříkladu otázka

17

odebrání dítěte z péče rodičů, kteří nezvládají výchovu. Odebrání v tomto případě nemusí být jednoznačně nejlepší řešení. Boj motivů charakterizuje řešení osobního dilematu, na něž je konkrétní pracovník citlivý. Například zdravotní sestry v domově důchodců mají možnost ve volné chvíli navštěvovat klienty na pokojích a vést s nimi dialog, což je pro klienty velmi přínosné a oživující anebo jenom splnit každodenní plán a věnovat se osobním záležitostem. Konverzace s klienty není zakotvena v jejich denním harmonogramu, záleží na individuální citlivosti sester, jak naplní volnou chvíli. Pracovníci se často snaží nalézt nějaké řešení, které by oslabilo naléhavost dilematu, jemuž čelí. Pokud okolnosti, které při volbě ze dvou možností vstupovaly do hry, ztratí na významu, naléhavost dilematu ustoupí do pozadí. Pracovníci pozapomenou na tyto okolnosti a zjevné dilema přechází do latentní podoby. Tím samozřejmě zcela nezmizí, jen „čeká“ na oživení okolností, které z něj opět udělají dilema zjevné. Pokud se pracovník nemůže dilematu vyhnout jinak než přijetím něčeho nepříjemného, hledá pro to aspoň nějaké rozumem přijatelné vysvětlení. Tento postup se nazývá racionalizace. Racionalizace uznávaná celým kolektivem legitimizuje podle Goffmana (1991) v očích pracovníků, klientů a veřejnosti přístup uplatňovaný organizací vůči klientům, který je z nějakého důvodu rozporuplný. Toto řešení dilematu není v organizaci snadné podchytit, protože zastánci racionalizace časem ztrácejí schopnost rozlišovat mezi věrohodností dodatečného zdůvodnění nějaké zásady a původními okolnostmi jejího vzniku. Z tohoto pohledu slouží

kultura

organizace

jako

nástroj

dlouhodobého,

soustavného

zvládání

dilematických pracovních situací s klienty. Díky ustáleným zvyklostem, které programují oddalování možných konfliktů za základě dilemat, není na pracovníka vyvíjen psychický tlak a nevyčerpává svou energii opakovaným rozhodováním mezi dvěma nepřijatelnými nebo stejně přitažlivými možnostmi.

3.1 Dilema symetrie a jednostrannosti ve vztahu s klienty Jedním z poměrně častých dilemat, které může poskytovatele sociálních služeb potkat je dilema týkající se volby symetrického (dialogického) nebo nesymetrického (monologického) postoje vůči klientům. Podle sociálních psychologů (Vybíral, 2000, s. 18

96) je podstatný rozdíl mezi dialogem a monologem v tom, že i když obě formy komunikace předpokládají odezvu těch, na které se daná forma obrací, je u dialogu očekávána přímá, někdy i explicitně vyžadovaná odezva, u monologu odezva není vyžadována. Střet názorů klientů a ošetřujícího personálu může vést u pracovníků ke vzniků dilemat různého charakteru – je pro ně nesnadné přistupovat ke všem rovnocenně, protože jsou osobně zaangažováni. Toto zaujetí pramení ze vztahů, na které jsou zvyklí - vztah k rodině, přátelům a blízkým. Tyto vztahy jsou charakteristické tím, že obsahují preference a emoce. Pro pracovníky je často náročné najednou „přepnout“ z těchto přirozených postojů na vztah nezatížený emocemi a hodnocením. Zkoumáním dilematu symetrie vztahu mezi klientem a pracovníkem se zabýval mj. nizozemský autor Geert van der Laan, který rozpracoval Habermasovu teorii komunikativního jednání. Podle Laana oba vychází krajní póly vztahu z podstaty rozhovoru, který je základní formou sociální práce (Laan, 1998, s. 209). Symetrický vztah znamená, že jednání sociálních pracovníků nemá monologický, ale má dialogický charakter. Nejde o jednostranném ovlivňování, nýbrž o orientaci na vzájemné porozumění. Toto tvrzení se bohužel jen velmi těžko uvádí ve skutečnost. Vedle nárůstu systémového tlaku na profesní síly jako důsledku změn v sociální politice je závažnost problematiky klientů nejvlivnějším narušitelem ideální situace rozhovoru. Navzdory pokusům územních organizací a podporu nemateriální pomoci ze strany pracovního pole, směřující k „vděčným“ klientům, kteří slibují dosažení jistých úspěchů, se sociální pracovník při vykonávání praktické práce stále víc setkává s „tvrdými“ problémy, které souvisejí s chudobou, fyzickým a duševním násilím, závislostmi a chronickými psychiatrickými a jim podobnými pacienty. V takových situacích není „otevřená komunikace“ dobře realizovatelná. Na aktuálnosti také nabývá kromě jiného otázka udržitelnosti klasického protikladu mezi emancipací a „ukázňováním“ (Laan, 1998, s. 210). Sociální pracovníci, konfrontováni s obtížnými dilematy, se často nacházejí v bezmocné pozici, protože se zdá, že již dlouhou dobu je vystupování, pro něž je charakteristické „poručníkování a ukázňování“, tabuizováno. Bezmocnost ani v nejmenším nepřispívá k realizaci principu profesionální zodpovědnosti. Z hlediska „principu držitele problému“ pojímá pracovník do sebe veškeré klientovy způsoby a vnitřně je třídí na přijatelné a nepřijatelné (Úlehla, 1999, s. 28 – 31). Hranice mezi oběma částmi se neustále mění v souvislosti s několika faktory. 19

Chování téhož klienta pracovník hodnotí podle subjektivních pocitů, je-li v dobré náladě, chová se ke klientovi mnohem shovívavěji, než ve dnech, kdy je rozmrzelý a nic se mu nedaří. Totéž chování rozlišuje pracovník u dvou různých klientů na základě vlastních sympatií vůči nim. Jinak se může chovat k zanedbanému člověku a jinak k mladé přitažlivé ženě, i když problémy, které mají, jsou stejné. Přijatelný a nepřijatelný postoj závisí také na místě a době. Chování klienta, které pracovník na počátku spolupráce toleroval, je těžké tolerovat po měsících snahy o jeho odstranění. Dalším zdrojem změn je pracovníkův profesní rozvoj, vývoj a proměny. Princip držitele problému rozlišuje přebírání kontroly při řešení problému od nabízení a poskytování pomoci. Někteří pracovníci mají tendenci k nadbytečné kontrole klientů (Kopřiva, 1997, s. 18). Často se vyskytují zařízeních, jejichž řád je koncipován autoritativně (například jednotné vstávání v domově důchodců). Nadměrná kontrola zabraňuje rozvoji autonomie kontrolovaného. Příkladem může být paní učitelka z gymnázia uvádějící návštěvu: „Pan doktor tu teď bude mít tuto hodinu přednášku. Doufám, že budou všichni dávat dobrý pozor a nebudou vyrušovat, že ano, Kaděro?!“ V tomto případě jde zbytečné zdůrazňování před cizí osobou, že žáci obyčejně vyrušují a nejsou schopni dávat pozor. Dokonce je vypíchnut jeden z nich jako hlavní rušivý element. Učitelka jedná s téměř dospělými lidmi jako s dětmi, poukazuje na jejich nevyzrálost a veřejně pranýřuje jednoho z nich. Usiluje-li pracovník o dosažení trvalé kvalitativní změny u seniora, je efektivnější zvolit nedirektivní podporující přístup. Pokud se například obyvatel domova důchodců nevhodně odhaluje před ostatními, zřejmě nepomůže, pokud bude ošetřovatelka při každé takové příležitosti rozhořčena. Třeba je klientovým cílem, aby druhé pohoršil a rozzlobil. Naopak pokud se bude snažit s ním o tom mluvit anebo jej pozitivně motivovat pokaždé, když se mu něco podaří, má větší šanci, že u klienta dosáhne kýžené změny. Mohou však nastat situace, které vyžadují direktivní přístup. Jedná se o následující případy: hrozí-li nebezpečí z prodlení; je-li klient v akutní krizi, zmatený; pokud klient chce to, co sám považuje za správné řešení, mít potvrzeno z úst autority; vykazuje-li klient tak nízkou inteligenci, že nedirektivní přístup nemá smysl (Kopřiva, 1997, s. 45). Za symetrický lze považovat vztah, ve kterém pracovník „pomáhá“ řešit problém, jehož „držitelem“ je klient (Musil, 2004, s. 91). Pokud však pracovník řeší problém, jehož „držitelem“ je on sám, klienta „kontroluje“ a působí na něj jednostranně. Kdo je „držitelem problému“ pomocí vychází z předpokladu, že pracovník považuje 20

některé „způsoby klienta“ za přijatelné. Pokud jsou s klientem zajedno, „nikdo nemá problém“ a k intervenci nedochází. Někdy ovšem klient považuje některý ze svých, pro pracovníka přijatelných, způsobů za problémový. Stává se tak„držitelem problému“ a pracovník mu poskytuje „pomoc“ při řešení vlastního problému. Jejich vztah si zachovává symetrii. Pokud pracovník považuje některé způsoby klienta za nepřijatelné a klient je opačného názoru, „držitelem problému“ se stává pracovník. Pokud se v zájmu vyřešení svého problému pokusí změnit klientovo chování, postupuje jednostranně a vykonává „kontrolu“. Vztah mezi „jednostranným ovlivňováním“ klienta a „symetričností vztahu“ s ním se také týká vlivu pracovníka na změny klientova chování. Ty může pracovník vyvolat, pokud „má autoritu“ (Musil, 2004, s. 92). „Autoritu“ můžeme charakterizovat jako klientem uznávanou moc pracovníka působit na klientovo chování. „Moc“ je v tomto případě schopnost způsobit takovou změnu chování klienta, která odpovídá záměrům pracovníka. „Autorita“ pracovníka spočívá v přesvědčení klienta, že když jej pracovník bude chtít ovlivnit, jeho snaha je oprávněná a díky tomu může být úspěšná. V tomto smyslu je „autorita“ potenciální moc pracovníka. Pracovník ji „má“, i když ji aktuálně nevyužívá. „Monolog“, o němž byla řeč výše, můžeme chápat jako komunikaci, ve které pracovník počítá pouze s existencí autority. „Dialog“ nastává, když pracovník i klient uznávají autoritu toho druhého a oba považují za správné, že se mohou navzájem ovlivňovat. Pracovník uplatňuje vůči klientovi dva typy autority: „přidělenou autoritu“ z vyšší moci a „přirozenou autoritu“ své osoby. „Přidělená autorita“ předpokládá uznání vlivu plynoucí z postavení pracovníka v organizaci a z pravomocí, které jsou organizaci, a tím i pracovníkovi uděleny zákonem nebo jiným pověřením. Lidé jednající z pozice přidělené autority často nadělají škodu v nepružném dodržování pravidel. Příkladem může být i případ z jednoho zdravotnického zařízení: dcera přivedla do nemocnice svého devadesátiletého otce v horečkách. Lékařka jí sdělila, že jsou potřeba jen nějaká antibiotika, a tak se žena rozhodla, že s otcem odjede domů. Bylo jí v tom však zabráněno. Lékařka jí přísně řekla, že svým vyšetřením převzala za nemocného muže odpovědnost, a proto jej nemůže propustit z nemocnice. Když potom po několika hodinách zanedbávání péče dcera viděla, že otec umírá, prosila o svolení zůstat s ním aspoň na nemocniční chodbě. Řekli jí, že má opustit nemocnici 21

nebo bude vyvedena policií. Druhý den už otec nežil (Kopřiva, 1997, s. 16). Tento smutný případ ukazuje, kam až může vést nesprávné pochopení povolání ke službě a zneužití moci. „Přirozená autorita“ pramení z osobnostních kvalit pracovníka. Je to autorita obsahující takové charakteristiky (vstřícnost, obětavost, moudrost), které lidé očekávající pomoc spontánně akceptují. Uplatňování „přidělené autority“ vede k jednostrannému vztahu ke klientům, „přirozená autorita“ je naopak podmíněna symetrií vztahu. Další důležitou dimenzí v rámci symetrického vztahu vůči klientům je role, v níž se jak pracovník tak klient nachází. Roli definuje určitá sociální situace vyžadující určité chování (Řezáč, 1998, s. 23). Některé situace obsahují vzor, model jednání, jiné předpokládají tvořivou, originální reakci. Pracovníci při komunikaci se seniory často vycházejí z předpokladu, že tuto cílovou skupinu klientů je třeba vnímat jako závislé bytosti, protože jsou „zmatení“, „vyžadující neustálou pozornost“, „hašteřiví“, „umínění“ a mívají „tu svou špatnou náladu“ (Musil, 2004, s. 103). Přejímání těchto rolí souvisí s Berneho teorií transakční analýzy (Harris, 1997, s. 36 - 87) charakterizující tři role, které jsou obsaženy v každém z nás, a které ovlivňují náš vztah k druhým. První rolí je Rodič představující vše, co bylo do nás vloženo během prvních pěti let života – jedná se většinou o zákazy, příkazy od rodičů. Druhá role je Dítě, kterou můžeme definovat jako to, co člověk v průběhu dětství viděl, slyšel, cítil a chápal. Třetí rolí je Dospělý, který se vyvíjí jako myšlenková představa o životě, založená na sběru informací a jejich zpracování. Je jakýmsi zdravým průnikem předchozích rolí. Používání těchto rolí se dá vysledovat z chování konkrétní osoby – typickými znaky Rodiče je zamračený pohled, sevřené rty, zdvižený ukazováček, ruce v bok, ruce složené na hrudi a další znaky, které symbolizují nadřazenou a kritickou osobu. Obsah jeho řeči je často kritický, plný příkazů a zákazů (např. „Co jsem ti říkal!? Zase jsi to zvoral.“). Projev Dítěte je často neverbální a prezentuje se těmito fyzickými znaky - slzy, třesoucí se ret, křivení úst, hněvivé výbuchy, kňourání a krčení ramen (např. „To chci, to je úplně nejlepší.“). Role Dospělého zahrnuje serióznost ve vystupování, aktivní naslouchání (fyzické projevy účasti) a slovníček skládající se z: proč, jaký, kde, kdo, kdy a jak. Vnímání sebe jako „rodičů“ a připodobňování klientů k „dětem“ pracovníkům v zařízení sociální péče umožňuje, aby udržovali s klienty jednostranný vztah, i když by 22

naopak měli rozvíjet symetrii a partnerství. Klienti postavení do role „dítěte“ potom vnějškově působí jako nezkušené a nezralé bytosti, co si

v řadě situací nedokáží

pomoci a neumí plně domyslet důsledky svých činů, tudíž potřebují proto současně pomoc i dohled. Pečovatel v roli shovívavého „rodiče“ dává klientům dobré rady a usměrňuje jejich chování. V souvislosti s rolemi můžeme vztah pracovníka a klienta rozdělit na komplementární a symetrický (Navrátil, 2001, s. 91). První z nich předpokládá rovnocennost obou zúčastněných partnerů. Obě strany vykazují stejné chování, hovoří stejně dlouhou dobu a vzájemně si naslouchají. Komplementární vztah je oproti tomu nerovný. Role obou partnerů se vzájemně doplňují. Jeden z aktérů je pasivní, naslouchající, druhý naopak přejímá aktivitu, hovoří a prezentuje se navenek. V tomto vztahu se často objevují role rodič – dítě, nadřízený – podřízený. Příkladem přejímání těchto rolí může být situace z domova důchodců – paní Nováková má na pokoji na návštěvě příbuzné, pečovatelka vejde do pokoje, všimne si návštěvy a hned k nim vesele zašvitoří o tom, jak se „babička v mnohém zlepšila, jak dobře chodí, jí, jak ji ostatní chválí a že už chodí i na vyšívání do čtvrtého patra“. V tomto případě pracovnice představuje klientku jako malé dítě, za které musí mluvit, a které díky její péči dělá pokroky.

3.1.1 Nejčastější postoje pracovníků v zařízeních pro seniory V návaznosti na problematiku dilematu symetrie vztahu pracovníků ke klientům seniorského věku v zařízeních sociální péče, je nutno zmínit nejčastější postoje pracovníků vůči této cílové skupině (Pichaud, 1998, s. 46 – 48). První tří postoje mohou podle mého názoru charakterizovat pracovníka jednajícího z pozice autority přidělené úřadem, který si je vědom své moci a tu uplatňuje vůči klientům. Čtvrtý postoj zaujímá pracovník využívající přirozenou autoritu:

Autoritativní typ – pracovník tohoto typu má tendenci klientům vnucovat své názory a rozhodnutí. Nárokuje si výsadu, že ví, co je pro seniora nejlepší. Fráze, jež užívá, se obyčejně zní takto: „Tohle teď potřebujete, vezměte si tohle, nezapomeňte na šálu, tohle vám nepůjde“ atp. Autoritativní typ pracovníka přistupuje ke klientům z pozice přidělené autority, kterou zaštiťuje své jednání, pojímá sebe jako držitele klientova

23

problému, na který má nejlepší řešení. Jeho verbální projev, mimika a gesta často charakterizují roli „rodiče“, který usměrňuje a napomíná své „děti“ (seniory). Vztah klienta a autoritativního pracovníka je nesymetrický – monologický, postrádá vyjádření obou aktérů.

Manipulující typ – pracovník s manipulujícími rysy nerespektuje klientovu autonomii, manipuluje s ním, aby dosáhl svého cíle. K tomu často využívá vtíravý způsob řeči, psychického vydírání nebo psychické odměny. Pracovník s touto charakteristikou užívá fráze typu: „Jestli budete hodný, vy víte, že to myslím dobře apod. Někdy má tendenci vyhrožovat, vysmívat se a dokonce fyzicky či psychicky trestat. Jeho chování je pohrdavé a chybí mu schopnost vidět skutečné potřeby člověka. Tento vztah je nesymetrický – klient je „vydírán“ k tomu, aby splnil pracovníkův cíl. Chybí prostor pro klientovo přání. Pracovník vystupuje jako „rodič“ a držitel klientova problému, který zároveň zneužívá svého postavení daného přidělenou autoritou.

Ochranitelský typ – pracovník chrání seniora do té míry, že mu brání v činnosti pod záminkou, že na něj všude číhá nebezpečí. Namísto rozvíjení klientovy autonomie a schopností, vykonává pracovník za klienta veškeré činnosti denní rutiny (zejména oblékání, stravu, přemisťování, hygienu atp.). V tomto vztahu vzniká riziko, že se klient stane na pracovníkovi závislý a přestane zvládat běžné činnosti sám. Takto pojatý vztah opět nese prvky nesymetrie – pracovník je „rodič“ (byť starostlivý), který má velkou obavu o své „dítě“, aby si neublížilo, a tak mu svou ochranitelskou péčí brání v rozvoji. Je odborníkem na klientův problém – „Bez něj by to přece ten chudák na lůžku nezvládl“. Jde o zneužití moci ve smyslu porušování autonomie seniora, který se stává pasivní loutkou v rukou ošetřovatele.

Spolupracující typ – pracovník umožňuje zachování nebo rozvoj klientovy autonomie. Sám sebe zkoumá, zda za klienta nedělá více, než je třeba a zda mu ponechává dostatečný prostor pro vyjádření. Naslouchá přáním klienta a snaží se mu vyhovět. Využívá přirozenou autoritu, vede dialog předpokládající názor druhé strany, nechává klienta, aby zůstal expertem na svůj problém, s kterým mu pracovník pomáhá, aby spolu dosáhli společného cíle. Role obou zúčastněných jsou na dospělé úrovni, obě strany

24

vyjadřují své názory a vzájemně si naslouchají. Takto pojatý vztah nese všechny důležité prvky symetrie.

3.2 Zásady zdravé komunikace se seniory V předchozí kapitole byla osvětlena problematika dilemat, jejich úskalí a postoje pracovníků, které jejich řešení může vyvolávat. V této kapitole se zaměřím na to, jaká by měla být komunikace s klientem, aby nejlépe odpovídala symetrickému vztahu. Komunikace je symbolickým výrazem interakce (Řezáč, 1998, s. 129). Vyjadřuje vztah mezi účastníky interakce a zároveň prezentuje přenos informací, které umožňují vzájemné ovlivňování. K tomu, aby se starý člověk mohl plně rozvíjet, potřebuje v první řadě podnětné zázemí. Důležitými motivačními činiteli se stávají nejbližší lidé, v tomto případě ošetřující personál domova. Ten by měl svým vhodným přístupem a komunikací pozitivně ovlivňovat rozvoj starého člověka. Zdravá komunikace předpokládá několik charakteristik (Vybíral, 2000, s. 214 – 219), v prvé řadě je to bezprostřednost reakce – komunikující neodkládá odpovědi na pozdější dobu, nýbrž reaguje ihned. Odkládání reakcí může vést k poruchám momentálního kontaktu i vztahu. Další charakteristikou je kognitivní přizpůsobování – nelze mluvit se všemi mluvit stejně, je třeba přizpůsobovat se stanoviskům, slovníku a také neverbálnímu projevu druhého. Toto přizpůsobování je velmi podstatné a lze ho přirovnat k neustálé biologické a sociální adaptaci podmínkám života. Prvkem zdravé komunikace je také zájem o druhé. V praxi jde o pozorné naslouchání, trpělivost, přátelskost, povzbuzení a zaangažování. Součástí projevování zájmu je také nezbytný oční kontakt. Reciprocita v komunikaci znamená, že každý z účastníků má možnost vyjádřit se stejnou měrou. I humor je důležitou komponentou hovoru, pomáhá lépe fixovat komunikované obsahy. Neměl by však být neadekvátní nebo výsměšný. Třikrát ne patří komunikaci těmto prvkům – nadbytku požadavků, přílišné kritice a vyjadřování zklamání. Naopak kladný přínos má v komunikaci flexibilita, konzistence a pozitivně laděný námět. Základem úspěšné komunikace se seniory je respektování zvláštních opatření (Pichaud, 1998, s. 82 – 84). K obecným komunikačním problémům přistupují specifické potíže.

25

Při komunikaci s nedoslýchavým člověkem je třeba soustředit se na celý komunikační proces – dívat se dotyčnému do očí, mluvit pomalu a hlasitěji, spíše nižším tónem. Důležitá je také výrazná artikulace a volba krátkých vět. Senioři se zhoršeným zrakem vyžadují jasné formulace, které omezují možnost jiného výkladu (Venglářová, 2007, s. 76 - 77). Například - pracovnice vstupuje do pokoje klientky se slovy: „Dobrý den paní Nováková, to jsem já – sestra Pavla. Nesu vám k svačině banán, tady ho položím na stolek. Budete jej chtít nakrájet?“ Další specifickou poruchou je afázie – porucha schopnosti mluvit a rozumět řeči. Vhodný přístup k lidem s afázií je trpělivost a hledání alternativních komunikačních cest (obrázky, počítač, posunky). Nejobtížnější komunikace obvykle bývá s lidmi postiženými demencí. Demenci charakterizuje – nepodržení informace, stálé dotazy, ztráta rozumění slovům, tvorba nových slov, poruchy vyjadřování, netrpělivost, fabulace a někdy i mutismus (němota). V tomto případě je třeba se držet následujících zásad: znalost klienta a jeho komunikace, hledání významu ve sděleních, ztlumení rušivých podnětů (rádio), využití chvíle sdílení klienta, užití více komunikačních kanálů, sledování neverbálních projevů, dotyková komunikace, jednoduché věty a slovník a posilování orientace v čase, prostoru, v osobách kolem. U osob trpících demencí lze použít princip salutogeneze, který je praktickým návodem na to, jak by se dalo zvýšit porozumění, kontrola a smysluplnost života těchto lidí (Nečasová, 2004, s. 51). V konceptu salutogeneze je klient primárně považován za autonomního. Cílem salutogeneze je aktivní podpora klienta k zachování jeho maximální možné kontroly nad vlastním životem. K obecným zásadám komunikace se seniory patří také individuální přístup. Pokud je senior unaven, komunikuje velmi pomalu (Pichaud, 1998, s. 84). Potřebuje delší dobu k porozumění obsahu sdělení i vlastnímu vyjádření. Zpomalené reakce jsou způsobeny celkovým zpomalením organismu. Mluvčí by se měl v komunikaci přizpůsobit rytmu seniora. Dalším důležitým prvkem správné komunikace je zaujetí co nejvhodnější pozice – být dostatečně blízko pro zachování důvěry a zároveň dostatečně daleko, aby byl ponechán svobodný prostor. Vedle verbální komunikace (mluvená řeč) nabývá na významu i komunikace neverbální (řeč těla gest). Z této komunikace je nejpodstatnější především mlčení, pohled a doteky.

26

Mlčení je významným komunikačním kanálem. Nejedná se o prázdné (a nepříjemné) ticho, ale o tichou přítomnost, o určité spojení, jednotu beze slov. Někdy mlčení vyjadřuje souhlas nebo účast. Také pohled řekne mnohdy více než vodopád slov. Je mnohem pravdivější, protože jej na rozdíl od řeči nelze oklamat. Velmi podstatnou složkou neverbální komunikace jsou doteky. Měly by projevovat blízkost, uklidnění a bezpečí. Jsou zároveň projevem lásky a přátelství. Důraz by měl být kladen i na vnitřní vybavení pomáhajícího, konkrétně na empatii. Empatie označuje porozumění emocím a motivům druhého člověka (odkaz). Člověk schopný empatie dokáže odložit svoje vlastní názory, hodnoty a předsudky. Umí pochopit, jak a proč druhá osoba jednala tak, jak jednala, jaké z toho má pocity a jaký má na kterou věc názor, kdy jednal proti vlastním zásadám a kdy se naopak se vnější projev druhého rovná tomu, co cítí uvnitř. Velkou výhodou je, pokud se pracovník v zařízení pro seniory dokáže oprostit od vlastních hodnot, pocitů, asociací, názorů, předsudků, přijímá pocity klientů a zajímá se o jejich příčinu nebo důvod. Do člověka se lze vcítit jen na krátkou dobu (při hovoru, při jednání, při sporu…) a pokud ho neznáme a je zřejmé, že se s ním nejspíš už nikdy neuvidíme, pak se zaměřujeme především na jeho aktuálního chování a reakcí. Vědomě, či nevědomě je každý z nás schopen vnímat signály, které druzí do okolí nevědomky vysílají. Tyto signály bývají nejčastěji v podobě neverbální komunikace. Při interakci s další osobou je třeba se soustředit na to, jaký zaujímá osoba (do níž se vciťujeme) status (tzn.: je spíše ustrašená, povolná a ponížená, nebo dominantní, sebejistá a neohrožená atp.). Je ovšem důležité mít na paměti, že nikoho nemůžeme absolutně přesně zařadit do nějaké učebnicové skupiny. Každý z nás je originál. Můžeme však vytušit, jaký vhodný tón hlasu zvolit, jaký status a držení těla zaujmout nebo jakou metodu jednání použít, abychom situaci co nejvhodněji vyřešili. Lidé v seniorském věku mají často velkou touhu sdílet se. Jsou plni vzpomínek a životní moudrosti, kterou chtějí předat dál. Chybí jim trpělivý naslouchající, který by je vyslechl. Jak na straně klienta tak na straně pracovníka, se mohou čas od času objevit bariéry, které brání zdravé komunikaci (Venglářová, 2007, s. 75). U klienta je to často neochota komunikovat, nedůvěra, obavy, jak bude s informacemi naloženo.

27

Problematické jsou zejména témata, která byla v minulosti tabuizována. Komunikace může také ovlivnit klientův aktuální stav – například pocit stresu. I pracovník má občas problémy s komunikací. Důvody, které brání rozhovoru, jsou zejména tyto: strach ze závažných téma (především téma umírání), problém s konkrétním klientem, hovor na erotické téma hraničící se sexuálním obtěžováním a nedostatek času. Aby se oba aktéři lépe dostali přes tyto bariéry, měl by téma a dobu hovoru volit klient, prostředí pro konverzaci by mělo být klidné a obě strany by se měly domluvit, jak naloží s důvěrnými informacemi.

4 Sociální služby pro seniory Důležitým mezníkem v životě seniora je odchod do důchodu. Člověk je své přirozenosti tvor společenský, a pokud ztratí kolektiv spolupracovníků, se kterými prožil podstatnou část svého života, se kterými se radil a diskutoval o práci, může ztratit nezbytné podněty ze styku s lidmi. V životě každého seniora může nastat chvíle, kdy už není schopen uspokojivě naplňovat své potřeby sám a ani jeho nejbližší na to nestačí. Tato situace vzniká často v důsledku zhoršeného zdravotního stavu a snížení soběstačnosti v základních životních dovednostech - zejména ve snížené schopnosti zajistit osobní péči, používání veřejných míst a služeb včetně získání a udržení práce a vzdělávání, kontaktu s komunitou a rodinou a uplatňování práv a nároků (Matoušek, 1995, s. 73). V současnosti je možný výběr z několika způsobů zajištění péče o seniory. Ta může být poskytována v domácím nebo ústavním prostředí. Při rozhodování mezi jednotlivými formami je potřebné zvážit, nakolik zůstala zachována soběstačnost a také které úkony by starý člověk od pečujících vyžadoval. Na základě těchto údajů se člověk rozhoduje, zda péči o něj zajistí rodina či někdo z blízkých, nebo některá z agentur domácí péče, nebo zda je nutné využít služeb ústavních zařízení. Různé druhy péče se mohou prolínat. Záleží především na aktuálních potřebách seniora. Všechny formy péče by měly vycházet z principů, které byly deklarovány na Vídeňském symposiu o stáří už v roce 1982. Jedná se o tyto principy (Jarošová, 2006, s. 43):

28

demedicinalizace - vychází z důrazu na kvalitu života seniora, přirozenost prostředí a samostatnost.

deinstitucionalizace – jako prioritní je vnímáno setrvání starého člověka v navyklém sociálním prostředí, služby jsou zaměřeny na pomoc a podporu nejen člověka, který péči potřebuje, ale také rodiny.

desektorizace – zdůrazňuje propojení služeb z různých oblastí, propojení rodinné a profesionální péče k vytvoření komplexního systému

V České republice existují tyto služby: pečovatelská služba, centra denních služeb, poradenství, respitní péče, domovy a penziony (Ministerstvo práce a sociálních věcí, nedatováno, online). Pečovatelská služba (Kozlová, 2005) je určena lidem, jejichž schopnosti zejména v oblasti osobní péče a péče o domácnost jsou sníženy. Podstatou služby je pomoci těmto lidem zvládnout předem dohodnuté běžné každodenní úkony, které by dělali sami, kdyby jim v tom nebránil zdravotní postižení nebo stáří. Cílem služeb je umožnit člověku setrvat ve vlastním domácím prostředí a zachovat vlastní životní styl. Zajišťují pomoc v chodu domácnosti, stravování, pomoc při sebeobsluze, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, pomoc při prosazování práv a zájmů, poskytování informací a výchovné, vzdělávací a aktivizační služby. Centra denních služeb (Kozlová, 2005) jsou určena lidem, jejichž schopnosti jsou sníženy, např. v oblasti osobní péče, využívání veřejných míst a služeb, využití volného času, získání a udržení si pracovního místa, uplatňování práv a nároků, kontaktu s komunitou atd. Jde o kombinaci služeb poskytovaných v denním režimu v zařízení nebo přirozeném prostředí, jejichž podstatou je aktivizace uživatelů, stabilizace nebo posílení jejich schopností a dovedností. Cílem je posílit samostatnost a soběstačnost lidí, jejichž schopnosti jsou z různých důvodů sníženy a umožnit jim využívat běžné veřejné nebo komerční služby, další zdroje společnosti. Poradenská služba je určena lidem, kteří v důsledku snížené soběstačnosti v některých oblastech, např. v uplatňování práv a nároků, využívání veřejných míst a služeb, kontaktu s komunitou i rodinou, komunikaci, nejsou schopni bez vnější podpory vyřešit specifickou situaci ve svém životě (Ministerstvo práce a sociálních

29

věcí, nedatováno, online). Podpora je realizována prostřednictvím poskytování rad, zprostředkování

informací

o právech,

povinnostech

a oprávněných

zájmech,

odkazování, aktivní pomoci při vyjednávání, zastupování nebo doprovázení. Respitní péče poskytuje pečujícímu možnost a čas k odpočinku. Tato péče zahrnuje pomoc při sebeobsluze, pomoc při zajištění domácnosti, stravování, výchovné, vzdělávací a aktivizační služby a prvky fakultativní: ubytování, pomoc při prosazování práv a zájmů, poskytování informací, psychoterapie, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím. Nejširší služby poskytují seniorům domovy a penziony (Ministerstvo práce a sociálních věcí, nedatováno, online). Jsou určeny lidem, jejichž schopnosti jsou sníženy zejména v oblastech osobní péče a péče o domácnost a kteří v této situaci nechtějí žít ve vlastním domácím prostředí. Dávají přednost službám, jejichž součástí je bydlení mimo domov nebo mají o takovou službu zájem na přechodnou dobu z důvodu, že dojde/došlo k dočasnému omezení jiné pro ně standardní služby/pomoci rodiny. Součástí služby je poskytnutí bydlení v prostorech zvlášť k tomu určených, které uživateli nahrazují domov. Služba je časově neomezená nebo v případě přechodné potřeby (např. jako odlehčení pro rodinu uživatele) dočasná. Cílem poskytovaných služeb je podpora rozvoje nebo alespoň zachování stávající soběstačnosti uživatele, jeho případný návrat do vlastního domácího prostředí, obnovení nebo alespoň zachování původního životního stylu. Domov důchodců představuje zařízení, které poskytuje komplex rezidenčních služeb - bydlení, stravování, pečovatelské a zdravotní služby - plných 24 hodin. Klient sem nastupuje pouze se svými osobními věcmi. Pobyt v domově důchodců je poskytován za přiměřenou úhradu. Charakteristikou domova důchodců je podle Evropské charty pacientů seniorů (Venglářová, 2007, s. 96) plán péče, který bude pravidelně kontrolován a přizpůsobován potřebám obyvatel. Senior má možnost rozhodovat, pokud mu to jeho zdravotní stav dovolí, o svém způsobu života včetně toho, kdy si přeje soukromí a kdy chce být ve společnosti. Pohyb obyvatel mimo domov důchodců nesmí být omezován, stejně tak i jakékoli jiné kontakty včetně pošty, telefonu či návštěv. Péče má být odborně vedena specialistou - geriatrem. Vedle základních potřeb obyvatel by měl domov důchodců naplňovat i potřebu seberealizace a osobního rozvoje, poskytuje výchovné, vzdělávací a aktivizační služby.

30

V současnosti čelí poskytovatelé sociálních služeb pro seniory mnoha nedostatkům, které způsobil paternalistický systém z doby komunistického režimu. Ústavní zařízení budovaná v šedesátých letech byla velká, respekt ke klientům nedostatečný, nevyhovující hygienické podmínky, častým jevem bylo ubytování klientů na vícelůžkových pokojích (Matoušek, Sociální služby, 2007, s. 30). Některé nedostatky bohužel přetrvávají i do dnešních dní. Ačkoliv jsou přejímány trendy ze západních zemí, jejich zavádění je pomalé a často naráží na neochotu ke změnám. Jedním z nedávných počinů, které by měly napomoci rozvoji kvality sociálních služeb, bylo schválení zákona o sociálních službách dne 15. března 2006 (Matoušek, Sociální služby, 2007). Tento zákon byl podepsán dne 24. března 2006 prezidentem republiky a nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2007. Jeho přípravě a schválení předcházelo dlouhých šestnáct let. Vyplývá z něho řada nových povinností pro poskytovatele a zřizovatele sociálních služeb a přinesl v roce 2007 do poskytování sociálních služeb poměrně mnoho zpřesnění, pravidel, regulí. Upravuje oblasti, situace a procesy, které byly před rokem 2007 napříč Českou republikou rozdílné, jinak chápané a realizované. Povinnosti jsou definovány v § 88. Poskytovatel sociálních služeb je povinen zajistit dostupnost informací o sociální službě, informovat zájemce o sociální službu o povinnostech, které by pro něj vyplývaly z dané sociální služby a informovat o způsobu poskytování služby. Dále pak vytvářet podmínky v sociální službě tak, aby umožňovaly osobám, kterým je služba poskytována, uplatňovat lidská a občanská práva, a které zamezí střetům zájmů. Poskytovatel je dále povinen stanovit a uplatňovat vnitřní pravidla k zajištění sociální služby včetně stanovení pravidel k uplatnění oprávněných zájmů osob. Je povinen zpracovat pravidla pro podávání a vyřizování stížností osob, kterým je sociální služba poskytována. Významnou povinností je plánování a poskytování služby podle osobních cílů, potřeb a schopností osob, kterým je služba poskytována a vedení písemných individuálních záznamů o průběhu služby. Průběh poskytování služby je následně povinen hodnotit za účasti těchto osob. Mezi další povinnosti patří vedení evidence žadatelů, dodržovat Standardy kvality sociálních služeb, uzavření smlouvy o poskytnutí služby, pokud tomu nebrání důvody. V únoru roku 2007 byl na základě usnesení vlády ČR přijat materiál s názvem „Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb v jiné typy sociálních

31

služeb, poskytovaných v přirozené komunitě uživatele a podporující sociální začlenění uživatele do společnosti“ (Odbor 22, 2007). Cílem materiálu je podpora a usnadnění cesty poskytovatelům i zřizovatelům pobytových služeb v přirozeném procesu humanizace sociálních služeb. Je reakcí na vývoj v oblasti sociálních služeb a představuje důležitý nástroj implementace zákona o sociálních službách. Podporuje poskytovatele a zřizovatele sociálních služeb v poskytnutí dostupné péče a podpory osobám v nepříznivé sociální situaci takovým způsobem, který nejlépe odpovídá životu jejich vrstevníků v přirozeném prostředí běžné společnosti a vytváří podmínky pro zefektivnění sítě sociálních služeb. Hlavní navrhované body materiálu zejména tyto: podpora procesu zkvalitňování životních podmínek obyvatelů stávajících pobytových zařízení sociální péče; podpora poskytovatelů sociálních služeb, jejich zaměstnanců a dalších subjektů při změnách v institucionální péči a to zejména v poskytování sociálních služeb v souladu s individuálními potřebami uživatelů; podpora naplňování lidských práv uživatelů pobytových sociálních služeb a jejich práva na plnohodnotný život srovnatelný s vrstevníky, žijícími v přirozeném prostředí; vytvoření systému spolupráce mezi všemi aktéry procesu transformace institucionální péče; zvýšení informovanosti o procesu změn v institucionální péče pro osoby se zdravotním postižením a seniory. Tato koncepce je vypracována v souladu s Národním akčním plánem sociálního začleňování na léta 2004 – 2006, Bílou knihou v sociálních službách a zejména zákonem č. 108/2006 Sb. o sociálních službách. Je také v souladu s českým právním řádem, a to především s Listinou základních práv a svobod a následuje cíle i Lisabonské strategie a Národního rozvojového plánu.

32

4.1 Standardy kvality sociálních služeb jako hodnotící kritérium Standardy kvality sociálních služeb (dále jen Standardy) pomáhali českým zpracovatelům formulovat Chris Payne a Andrea Taylor v rámci česko-britského projektu na podporu Ministerstva práce a sociálních věcí (Matoušek a kol., 2007, s. 127). Byly vytvořeny ve spolupráci s uživateli (klienty) i poskytovateli sociálních služeb při reformě sociálních služeb v roce 2002. Týkají se všech sociálních služeb, proto jsou formulovány obecně. Jsou rozděleny na jednotlivá kritéria. Dá se tak lépe měřit a hodnotit, zda je splněn požadavek standardu. Porovnáním kritérií se skutečností lze zjistit, co je v zařízení v pořádku a co je třeba změnit. Standardy jsou vhodnou pomůckou pro poskytovatele služby (např. pro ředitele domova důchodců) usilující o poskytování dobrých a účinných sociálních služeb, které respektují a podporují rovný přístup ke vzdělání, práci a k dalšímu občanskému a osobnímu uplatnění a jsou tak základním předpokladem plnohodnotného, důstojného a svobodného života (Čermáková, 2002, s. 5). V případě mého výzkumu v zařízení pro seniory posloužily jako hodnotící kritérium. Jsou rozděleny do tří okruhů a mají následující podobu:

Proceduální standardy – stanovují, jak má poskytovaná služba vypadat. Popisují jednání se zájemcem o službu, jak přizpůsobit službu přizpůsobit osobním potřebám každého klienta. Věnují se také ochraně práv klientů a vytváření ochranných mechanismů jako jsou postupy při konfliktech, střetu zájmů apod.

Personální standardy – věnují se personálnímu zajištění služeb. Kvalita služby je závislá na dovednostech, vzdělání, vedení a podpoře pracovníků.

Provozní standardy – definují podmínky pro poskytování sociálních služeb. Soustředí se na prostředí, kde jsou služby poskytovány, na dostupnost, ekonomické zajištění služeb a provoz.

33

V ústavních zařízení se můžeme často setkat s přístupem pracovníků, který neodpovídá symetrickému vztahu klienta a pomáhajícího (Matoušek, 2007, s. 23), a který je ve Standardech popsán jako možný zdroj problémového chování klientů (Čermáková, 2002, s. 27 – 28). Tyto přístupy rozděluji do čtyř zkoumaných kategorií. V kategorii zabývající se otázkou komunikace s klienty si všímám, zda nebyly použity následující postoje: nerespektování tempa a odpírání pozornosti2. V kategorii „držitel problému“ se soustředím na ignorování, zvěcňování a odhánění3. „Přidělená autorita“ ve třetí kategorii může vést k těmto postojům: podvádění, zneschopňování, infantilizace, vnucování a ponižování4. V rámci kategorie „role klienta“ se mohou objevit následující postoje: nálepkování a stigmatizace5. 2

Nerespektování tempa – podávání informací bez respektování základních zásad komunikace s uživateli

s omezenými rozumovými schopnostmi (oční kontakt, pomalé tempo, jasné, přesné sdělení, atd.), nátlak na uživatele, aby vykonával určité činnosti rychleji než je schopen (chůze, jídlo, mytí, oblékání). Odpírání pozornosti – odmítání pozornosti uživateli, když o ni žádá, nebo odmítání vyjít vstříc zjevné potřebě uživatele – např. odmítnutí potřeby vřelého fyzického kontaktu – např. ignorovat volání uživatele, který se chce napít, nebo vyžaduje jinou službu, která je z pohledu poskytovatele jen obtěžováním. 3

Ignorování – chování v přítomnosti uživatele jako by přítomen nebyl, mluvení o něm v jeho přítomnosti

s další osobou – např. pohybování se v soukromém prostoru uživatele bez jeho předchozího souhlasu, přání – např. vejít zaklepání a čekání na vyzvání do pokoje uživatele a bez dovolení přestýlat jeho postel, uklízet jeho noční stolek, rovnat jeho věci ve skříni, obouvat uživateli boty a přitom hovořit s další osobou, sdělovat si s dalším členem personálu informace o uživatelově chování, zdravotním stavu. Zvěcňování – jednání, manipulace s uživatelem jako s věcí – např. měnit polohu uživatele, upravovat jeho zevnějšek bez jeho souhlasu, bez upozornění. Odhánění – odmítání poskytovatele s uživatelem mluvit, být v jeho blízkosti, vylučování ve smyslu fyzickém i psychologickém – např. při klubových sezeních uživatelů vyloučit jednoho z nich protože „by rušil“, „včera zlobil“, „určitě by nezvládl kontrolu nad vyměšováním a páchl by“. 4

Podvádění – užití nějaké formy oklamání, podvedení uživatele s cílem přimět ho udělat to co si

poskytovatel přeje, nebo zabránit uživateli v jednání, které je z pohledu poskytovatele obtížné – např. předat uživateli neexistující zprávu od blízké osoby, která ho nabádá k chování vyžadovaném poskytovatelem, předstírat komunikaci s nepřítomnou blízkou osobou uživatele s cílem uživatele uklidnit. Zneschopňování – zabránění uživateli, aby využil schopnosti, které má nebo aby činil rozhodnutí, kterých je schopen – např. poskytování služeb plošně, bez ohledu na to, jaké schopnosti má ten, který uživatel. Infantilizace – chování poskytovatelů, vyjadřující přesvědčení, že dospělí lidé nebo lidé vysokého věku s omezenými rozumovými schopnostmi „jsou jako malé děti“ a je proto vhodné se k nim chovat tak, jak se někteří rodiče k malým dětem chovají, tj. blahosklonně, shovívavě a také za ně rozhodovat.

34

Výše uvedené způsoby jednání mohou prostupovat všechny

kategorie.

Kupříkladu – infantilizace v oslovování může být způsob, jakým pracovníci naznačují klientovu „roli“ a zároveň i způsob, jakým s nárokují místo „držitele problému“. Všechny zmíněné přístupy nesou prvky nesymetrie, kdy jsou klienti bráni jako méněcenné a podřadné bytosti. Tyto postoje mohou výrazně negativně ovlivnit motivaci a pocit pohodlí klientů.

5 Úvod do výzkumu Můj výzkum probíhal ve dvou zařízeních pro seniory. Jedním z důvodů mé volby je zkušenost s touto cílovou skupinou. Pracovala jsem nějaký čas v domově důchodců v Moravských Budějovicích, měla jsem také možnost poznat dva domovy v Praze. Všechna tři zařízení na mě působila spíše dojmem „ústavu“ než skutečného „domova“. Zajímalo mě, zda je to opravdu všude stejné. Každý z nás více méně víme o zařízeních pro seniory, málokdo však tuší, jací pracovníci v těchto zařízeních působí, z jakých pracovních pozadí se rekrutují, a jakým způsobem přistupují ke klientům. Pracovníci v sociálně zdravotních službách jsou podle mého názoru nejdůležitějšími spolutvůrci celkového klimatu v zařízení, a proto jsem si je vybrala jako předmět svého výzkumu. Důvodem mé volby je také osobní přesvědčení, že je vztahu klientů a pracovníků v zařízeních pro seniory věnována nedostatečná pozornost. Vnímám tuto Vnucování – chování poskytovatele, které nerespektuje uživatelovo právo na výběr, na svobodnou volbu, nátlak na uživatele, aby udělal něco co poskytovatel pokládá za vhodné – např. nedovolit uživateli obléci si svetr, protože venku je teplo nebo naopak trvat na tom, že si uživatel musí vzít čepici, šálu, protože je venku zima, odložil kabelku, která je obnošená, nechal si ostříhat vlasy, protože je to praktické apod. Ponižování – chování poskytovatele, kterým poukazuje na neužitečnost, bezcennost uživatele, chování, které v sobě obsahuje zprávy poškozující uživatelovo sebehodnocení. 5

Nálepkování – označování uživatele nebo skupiny uživatelů podle jejich chování nebo postižení

výrazem, který se pak užívá v hovoru o něm nebo o nich – např. „ležáci“, „ta zmatená“, „ten co se pořád svléká“, „ta co utíká“, nebo označovat uživatele diagnózou – např. „ta dementní“. Stigmatizace – chování poskytovatele, které vyjadřuje odpor, nechu_ k uživateli nebo skupině uživatelů, jako by jejich postižení bylo nakažlivé. Patří sem i viditelné označení oděvů a jiných osobních věcí uživatelů, nebo zavedení odlišného přístupu k určité skupině uživatelů – např. podávání jídel odlišným způsobem (pouze v umělohmotné misce, poskytnutí pouze lžíce, používání „bryndáků“), izolace určité skupiny uživatelů pouze ve vymezených prostorách zařízení apod

35

tématiku naléhavou vzhledem ke skutečnosti, že se může týkat každého jednotlivce. Každému z nás se přece může stát, že bude ve stáří potřebovat pomoc druhých, když nejbližší lidé zklamou anebo nebudou v dosahu. Pak nastoupí „ústavní“ péče, která bývá i dnes brána jako poslední (a nejhorší) řešení situace jedince. K tomu, aby byl tento mýtus vyvrácen, je v zařízeních pro seniory třeba zajistit kvalitní péči v podobě kvalifikovaného personálu, který přistupuje ke klientům jako k sobě rovným.

6 Metoda 6.1 Cíl práce a jeho operacionalizace, analyzované oblasti Tématem mého výzkumu je otázka, zda je vztah pracovníků ke klientům ve vybraném zařízení symetrický či nikoliv. Předmětem zkoumání jsou dva typy zařízení sociální péče pro seniory. Zaměřuji se na personál v “klasickém“ domově důchodců s velkým počtem obyvatel a ve velmi moderně pojatém penzionu s malým počtem klientů a specifickým přístupem. Hlavní výzkumná otázka se ptá, ve kterém z obou zkoumaných zařízení se zaujímají pracovníci vůči klientům více symetrické postoje. Dílčí výzkumné otázky zkoumají faktory ovlivňující symetrii vztahu. Vycházejí z mého předpokladu, že malý počet klientů, individuální péče a příjemné prostředí vytváří lepší podmínky pro symetrii vztahů pracovníků a klientů. Jedná se o následující otázky:

Jaký je vliv prostředí na symetrii vztahů? Jak ovlivňuje osobnost ředitele symetrické vztahy? Má kapacita zařízení vliv na symetrické postoje? Je kvalifikace personálu důležitá? Ovlivňuje způsob výběru ošetřujícího personálu symetrické vztahy?

Hlavní výzkumná otázka je mnou rozdělena do čtyř oblastí, které obsahují vodítka (otázky) pro závěry výzkumu (tab. 1).

36

Tab. 1 Komunikace mezi klientem a pracovníkem

Držitel problému

Přirozená x přidělená autorita pracovníků

Role klienta a pracovníka

Užívají pracovníci empatii?

Jsou fyziologické potřeby klientů plněny na důstojné úrovni (soukromí, citlivý přístup)?

Využívají pracovníci ochranitelského stylu?

Do jaké role staví klienta prostředí?

Udržují oční kontakt?

Poskytuje personál fyzické a psychické bezpečí (klima důvěry, svěřování se klientů, komunikace s klienty i mimo denní rutinu)?

Jsou pracovníci autoritativní?

Do jaké role staví klienta pracovníci?

Naslouchají klientům s opravdovým zájmem?

Je respektováno klientovo „teritorium“ – osobní prostor (klepání na dveře, souhlas klienta s úklidem)?

Manipulují s klientem?

Je pracovník Rodič nebo Dospělý? Prosí, přikazuje, vemlouvá se nebo žádá?

Volí individuální přístup vůči klientům se specifickými potřebami (např. ke klientům s demencí)?

Vyjadřují pracovníci náklonnost ke klientům skrze doteky, úsměv, pohlazení?

Spolupracují s klientem?

Užívá pracovník vůči klientům zdrobněliny nebo jiná nevhodná oslovení?

Dotýkají se přátelsky klientů?

Je zachována autonomie klientů v oblasti soběstačnosti, sebeobsluhy, v rozhodování o trávení volného času, zařízení pokoje, budíčku, době oběda, stěhování na jiný pokoj atp.?

Napravuje pracovník klienta?

Vyhýbají se v hovoru tématům, která by mohla klienta rozrušit či rozzlobit (smrt, umírání, sex, atp.)?

Délka mého výzkumu je v případě Domu sv. Antonína dva týdny dní a v případě penzionu v Kosoři jeden týden. Ani v jednom z obou zařízení nevěděli zaměstnanci o tom, že jsou pozorováni. Abych neovlivňovala zkoumané prostředí, přihlásila jsem se do domova důchodců jako pomocná síla u lůžek a v penzionu jsem působila jako dobrovolnice.

37

6.2 Využité metody a techniky sběru a analýzy dat (pozorování a komparace) Empirické poznatky, které jsem díky pečlivému sledování svých „kolegů“ získala, hodnotím na základě přečtené literatury a komparace se Standardy. Sběr a analýza mých poznatků o zkoumaných jevech vychází z kvalitativního výzkumu, který pro analýzu a interpretaci nekvalifikovaných či nekvalifikovatelných vlastností zkoumaných fenoménů vnitřní a vnější reality využívá kvalitativní metody (Miovský, 2006, s. 17). Kvalitativní přístup ve výzkumu obsahuje podle Mayringa pět základních postulátů, jež jsou zohledněny i v případě mého výzkumu (Miovský, 2006, s. 77):

v centru pozornosti jsou vždy lidé jako subjekty obecného východiska i cíle zkoumání (v tomto případě pracovníci konkrétních sociálních služeb pro seniory),

na začátku výzkumu se provádí popis předmětu zkoumání (v úvodní části práce se zabývám fenoménem dilematu i možnými problémovými postoji pracovníků k seniorům),

předmět výzkumu není zcela jasně ohraničen, je třeba jej stále blíže objasňovat,

jevy v sociálních vědách je třeba sledovat v jejich přirozeném a každodenním kontextu,

zobecňování výsledků není v sociálních vědách automatické na základě definovaných postupů, je nutno jej postupně zdůvodňovat v rámci kontextu výzkumu.

Kvalitativní výzkum mi umožnil oprostit se od objektivity (Čermák, 2002, s. 14) - ve smyslu představy, že procesy mysli a nástroje mohou být neutrální; jednoduchosti, která jevy separuje a udržuje v neměnném tvaru; hierarchičnosti; mechaničnosti; determinismu, jež tvrdí, že lze nalézt a matematicky vyjádřit determinanty zkoumaných jevů a tak je rozebrat; lineární kauzality a principu anticipace a montáže, která vychází z projektu konstruování.

38

Svým vstupem do narativně pojatého výzkumu získávám komplexnost poznatků ve smyslu představy (Čermák, 2002, s. 14 – 15), že nelze oddělovat dílčí komponenty reality z jejich kontextu; heterarchii předpokládající soužití řádů a struktur vedle sebe; holografičnost, kdy je metafora stroje je nahrazována metaforou holografického záznamu (celek je více než souhrn jeho komponentů a každý komponent obsahuje i celek samoty) a indeterminismus, který má za to, že výzkum sám o sobě je zásahem do zkoumané reality a může i tím pozměnit vzájemnou kauzalitu ve smyslu souběžného vlivu řady faktorů v čase. Cílem je rekonstrukce významu fenoménu dilematu, které je vázáno na subjekt (řadoví pracovníci v zařízení pro seniory), kontext a časovost.

Technika nezúčastněného pozorování

Jako hlavní metodu výzkumu jsem zvolila pozorování, které je vedle rozhovoru nejstarší metodou získávání (psychologických) poznatků (Krohe, 2006, nestránkováno). Důvodem volby těchto nástrojů je předpoklad, že teprve přímý styk s prostředím a každodenní rutinou může spolehlivě zodpovědět výzkumnou otázku, již jsem si vytyčila. Pozorování je v mém zkoumání zastoupeno extrospektivní formou zúčastněného pozorování skrytým způsobem, kdy jsou subjekty pozorovány, aniž by věděli o probíhajícím výzkumu. Všímala jsem si prostředí jako životního prostoru klientů, způsobu komunikace personálu s klienty a v neposlední řadě, zda jsou důstojně uspokojovány přání a potřeba klientů. Nevýhodou pozorování jsou pozorovatelovy nesprávné dedukce následkem jeho lidské nedokonalosti, validita a spolehlivost výzkumu vzhledem k obtížnému zaznamenávání a kategorizování výsledků (Kerlinger, 1972). Výhodou jsou přirozené podmínky, v nichž se pozorovaní pohybují a také skrytost výzkumu. Skrytou formu pozorování jsem vybrala z důvodu zachování co největší autentičnosti a následné validity zkoumaného jevu. Pracovníci netuší, že jsou pozorováni, a tak zůstávají ve svých reakcích přirození. Abych zachovala přirozenost reakcí ošetřujícího personálu na co největší úrovni, nehodnotila jsem jeho chování v průběhu výzkumu. V rámci pozorování jsem s pracovníky byla „na stejné lodi“ – v roli ošetřujícího pracovníka. I když byli zpočátku vůči mně ostražitější jako k nově příchozímu, který může představovat potenciální nebezpečí, brzy tuto opatrnost ztratili a jejich chování přestávalo být hrané. Dosáhla 39

jsem toho zejména důvěryhodným vystupováním a neutrálním postojem k dění kolem sebe. Vzhledem k delikátnosti výzkumu jsem byla nucena dbát na etickou rovinu. Abych zachovala anonymitu pozorovaných subjektů, neuvádím v práci žádné identifikační údaje a k širšímu zveřejnění by měly sloužit pouze výsledky z výzkumné zprávy a doporučení pro praxi bez uvedení konkrétních názvů zkoumaných zařízení. Můj výzkum je akční a kritický s důrazem na aplikaci výsledků do praxe. Má klasickou podobu, která vede k návrhu opatření a praktické implementace. Použitá metoda zúčastněného pozorování mi umožňuje vnímat prostorové umístění (prostředí), aktéry, činnosti, aktivity a jednání mezi aktéry, události a jejich časový průběh, účel a cíl aktérů a provázející emoce. Tyto jevy jsou zaznamenávány na základě následujících otázek (Krohe, 2006, nestránkováno):

kdo jsou hlavní aktéři chování aktérů - události - použití prostředků, kontakt - vzájemný vztah - role a statusy - obsahy konverzace s rozlišením, který z aktérů naslouchá a který mluví časoprostor scény vzájemnost, pravidla, způsob chování ve změnách smysl připisovaný chování, zdůvodnění

Pro lepší orientaci ve výsledcích používám systém otevřeného kódování. Kód v mém případě představuje jednoduchý popis, který se vztahuje k určitému výseku kvalitativních dat. Výzkum je segmentován do jednotlivých kategorií vyplývajících z pojetí dilematu symetrického vztahu popsaných ve třetí kapitole. V rámci těchto kategorií se zaměřuji na aktivity zúčastněných (kdo co dělal, kde a kdy, jaký je smysl chování), významy (verbální projev aktérů, participace - kdo se přizpůsobuje, kdo je aktivní) a vztahy (rovina skrytých významů vycházející z konkrétní interakce mezi aktéry). Jevům v jednotlivých kategoriích přisuzuji určité kvantitativní vyjádření inspirované Hendlovým pojetím (Krohe, 2006, nestránkováno). Zkoumané „dilema“ je zde nepřímo pozorované skrze chování pracovníků a jeho případné neslučitelnosti se Standardy kvality sociálních služeb. Uvádím několik konkrétních příkladů interakce zkoumaných subjektů. 40

Komparace Tento způsob porovnává empiricky získaná data s určeným vzorem (Hendl, 2005, s. 235). Předpokládá vzorové konfigurace odvozené z teorie, kterou používáme k vysvětlení daného případu. V případě mého výzkumu jde o srovnání chování pracovníků vůči klientům se Standardy. Nevýhodou této metody je riziko „škatulkování“,

které

může

vést

k

zjednodušování

zkoumaných

jevů

a

bezmyšlenkovitému přisuzování významů. Výhodou komparace je díky existenci „vzoru“ snazší kategorizace a analýza empirických poznatků. V rámci srovnávání se soustředím na to, zda pracovníci nezaujímají problematické postoje ze Standardů. V první oblasti (komunikace s klientem) jde zejména o nerespektování tempa, odpírání pozornosti a zvěcňování. Druhá oblast je hodnocena na základě výskytu těchto postojů: odpírání pozornosti, ignorování, zvěcňování a odhánění. Ve třetí oblasti se zaměřuji na tyto postoje popsané: nerespektování tempa, ponižování (autoritativní přístup), zneschopňování (ochranitelský styl) a vnucování, případně podvádění (manipulativní styl). Ve čtvrté oblasti mne zajímá, zda postoje personálu nesou prvky infantilizace, nálepkování, stigmatizace, vnucování a ponižování.

6.3 Zkoumaný vzorek Prvním zařízením, ve kterém jsem provedla svůj výzkum, je Dům sv. Antonína, domov důchodců v Moravských Budějovicích. Jedná se o čtyřpatrovou budovu pojímající 80 obyvatel, 66 žen a 14 mužů. Průměrný věk klientů je 82 let. Obyvatele jsou rozděleni do pater podle úrovně sebeobsluhy. První a čtvrté patro pojímá soběstačné obyvatele vyžadující minimální pomoc ze strany personálu. Ve druhém patře se nachází kromě pokojů se soběstačnými obyvateli jeden pokoj pro sedm osob upoutaných na lůžko. Třetí patro je určeno pro osoby vyžadující celodenní péči. O klienty se stará 20 členů ošetřujícího personálu. Jedná se o šest zdravotních sester s praxí a 14 sanitárek, které prošly pouze zdravotním kurzem. V zařízení dále fungují tři staniční sestry a jedna vrchní sestra. Obecně můžeme tvrdit, že toto zařízení představuje “klasický“ domov důchodců, na jaký jsme v našich podmínkách zvyklí – velké množství klientů, malý

41

počet ošetřujících pracovníků, dva, tři až čtyři a více klientů na pokojích, nemocniční ráz pokojů (toaletní židle, kovové postele, bílé stěny). Ošetřující personál je vzhledem k vysoké nezaměstnanosti v kraji často nekvalifikovaný (zaměstnávání sanitárek). Druhým zkoumaným zařízením je penzion pro seniory “Pohoda ve stáří“, jde o stavení vilového typu na okraji vesnice Kosoř. Charakteristikou tohoto penzionu je malé množství klientů (21 osob). Průměrný věk klientů penzionu je 86 let. Heslo zařízení zní “chceme dosáhnout stavu, ve kterém se klienti skutečně cítí jako doma, a proto rádi vyhovíme jejich přání, jež se týkají vybavení pokojů, denního režimu a zvyklostí.“ O klienty se stará dvanáct členů ošetřujícího personálu na hlavní pracovní poměr a osm na vedlejší pracovní poměr. Zkoumala jsem ošetřující personál během denních povinností (cca od šesti ráno do tří hodin odpoledne) – buzení a hygieny klientů, snídaně, dopoledního programu, oběda, odpolední programu a svačiny. Měla jsem možnost sledovat klienty s různým stupněm sebeobsluhy i rozmanitou skladbu ošetřujícího personálu (od nekvalifikované síly – např. osoba s výučním listem v oboru nesouvisejícím se zdravotnickými službami - po kvalifikovanou pracovní sílu – např. diplomovaná zdravotní sestra). V Domě sv. Antonína jsem v rámci výzkumu působila dva týdny jako ošetřovatelka. V penzionu jsem byla týden jako dobrovolnice. I když šlo o kratší dobu výzkumu, vzhledem k malému zázemí jsem záhy mohla vysledovat, jakým způsobem přistupují pracovníci ke klientům.

7 Kategorie komunikace pracovníků s klienty (monolog x dialog) Dům sv. Antonína

V rámci sledování ošetřujících pracovníků jsem si povšimla několika významných “prohřešků“ proti zásadám komunikace se seniory. Komunikace mezi oběma aktéry probíhala ve většině případů pouze v souvislosti s denní rutinou (při ranní hygieně, převlékání, apod.). Oční kontakt byl udržován minimálně. Pracovníci pod vlivem stresu neprojevovali dostatečný zájem vůči klientům, v hovoru s klientem se omezovali na pouhé příkazy, rady a upozornění. Dalo by se říci, že se jednalo o neutrální konverzaci – 42

sice klienta zbytečně nerozrušovala, ale ani nenavozovala přátelské klima mezi komunikujícími. Doteky postrádaly poselství empatie a důvěry, klienti byli často „pouze“ přemisťováni, posunováni a přidržováni. Podle Standardů pracovníci zastávali postoje vedoucí ke zvěcňování klientů a odpírání pozornosti.

Penzion “Pohoda ve stáří“

Na ošetřovatelích bylo znát, že o klienty pečují se zájmem. Nechyběl oční kontakt a doteky. Navozovali příjemnou atmosféru hovorem s klienty. Obsah hovorů byl většinou pozitivně laděný – týkal se počasí, toho, co bude k obědu, že to paní sluší v té sukni, zdalipak půjde ven atp. Pokud chtěli požadované chování u klientů s nějakou formou demence nebo u problematických klientů, používali pracovníci namísto příkazů otázky (např. “Proč to děláte?“ “Co kdybychom šli ven, co vy na to?“). Klienti tak získávali prostor pro vlastní vyjádření. Rovnocenné postoje pracovníků byly podníceny zejména přítomností paní ředitelky, která působila v penzionu celý den, a spíše než v kanceláři se pohybovala mezi klienty, kde bedlivě sledovala, zda jsou uspokojovány jejich potřeby a přání. Její osobnost měla pozitivní účinek jak na klienty tak na personál.

8 Kategorie “držitel problému“ Dům sv. Antonína

Vzhledem k prostředí připomínající nemocniční zařízení a stavějící tak klienty nepřímo do role “pacientů“ stávali se pracovníci “držiteli problému“, tedy odborníky na životní situaci těch “bezmocných a nesvéprávných na lůžku.“ Pasivní přijímání těchto rolí (ať už ze strany klienta nebo pracovníka) vedlo k nesymetrickému vztahu – zvláště k autoritativnímu a manipulativnímu jednání. Problémem byla také nedostatečná kvalifikace personálu, který mnohdy přecházel z továrenského prostředí k “lůžkům“. Tato situace pramenila z vysoké nezaměstnanosti kraje a z nedostatku kvalifikovaného zdravotnického personálu.

43

Pevný harmonogram dne svazoval a zároveň stresoval jak obyvatele tak pracovníky, kteří pod nátlakem mívali tendenci klienty “vláčet“ a ti odvyknuvší rozhodovat sami o sobě zůstávali pasivní “loutkou“ v rukou pečovatelů. V této kategorii jsem si všímala, zda jsou klientovy potřeby upokojovány na důstojné úrovní. V oblasti hygieny a převlékání bylo zjištěno, že žádný z pokojů nenabízí klientům v těchto záležitostech naprosté soukromí. Bylo tomu tak vzhledem k velké kapacitě zařízení a sdílení vícelůžkových pokojů. Neexistovala žádná zástěna, která by obyvatele zakrývala pří osobní hygieně či převlékání. Zde se pracovníci prohřešili vůči Standardům v otázce respektování studu klienta. Důstojnost klienta byla porušována zejména odbýváním osobní hygieny na pokojích za přítomnosti ostatních klientů. Pracovníci si neuvědomovali, že pro ně samotné by v roli klientů byla péče za takových podmínek nevyhovující a přesto se nerespektovali klientovo právo na soukromí a důstojné zacházení při osobní hygieně.

Příklad – pracovnice při vstupu do pokoje klientek zahlaholila na celý pokoj: „ Paní H., jdu vás usadit na gramec.“ Nevnímala přitom, že klientka sdílí svůj pokoj s dvěma dalšími osobami, které byly přítomny.

Jiný příklad: Na pokoji, který sdílelo pět klientek, probíhala každé ráno osobní hygiena na posteli za pomoci umyvadélka, mýdla a žínky. Tři ošetřovatelky pomáhaly klientkám, které ležely úplně nahé na postelích bez jakékoli zástěny, střídavě byly usazovány na toaletní židle. Občas se jedna s klientek (s pokročilou formou Alzheimerovy choroby) vytrhla ošetřovatelce a běhala polonahá po místnosti.

V otázce potřeby fyzické a psychické pohody, kdy jsem se zaměřovala na respektování klientova teritoria a důvěru, kterou měli klienti k pracovníkům, jsem zjistila, že ani jedno z těchto kritérií nebylo řádně splněno. Pracovníci a klienti se setkávali pouze během denních povinností, nikoliv v přátelském hovoru mimo denní harmonogram. Nevytvořilo se tak klima důvěry. Když nastal konflikt mezi klienty, řešili ho nejprve mezi sebou, a teprve když přerostl jejich možnosti, přednesli jej personálu. Podle Standardů jsem vnímala postoj pracovníků jako ignorování. Téměř nikdo z nich nerespektoval jedno pravidlo – klepání na dveře. Pokoje klientům pro ně nebyly soukromým teritoriem, které je nutno respektovat. Občas pracovníci přerovnávali věci ve stolku či skříni bez souhlasu klienta. Zvnějšku to působilo, že klienty přehlíží. 44

Dalším problematickým a hojně zastoupeným postojem byla distance od klientů – jakmile ošetřující personál splnil své povinnosti z denního harmonogramu, zavřel se na ošetřovnu a konverzoval mezi sebou. Přicházel tak o kontakt s klienty a tím i o lepší sblížení s nimi, které by mohlo napomoci pružnějšímu a důvěrnějšímu vztahu. V rámci uspokojování

sociálních

potřeb

klientů

(tj.

projevy

přátelství

náklonnosti, doteky, oční kontakt) jsem vypozorovala, že nejsou náležitě brány v potaz. Naopak se objevovalo zvěcňování (např. významné mlčení) – k těmto situacím docházelo zejména při převlékání, stravování nebo osobní hygieně. Pracovníci mlčky obsluhovali klienta namísto navození příjemné konverzace, případně informování o krocích, které budou podnikat, aby tak usnadnili vzájemnou spolupráci. Takový přístup měl charakter monologu, byť neverbálního – klientem bylo vláčeno bez jeho vlastního svolení či spolupráce.

Sledovala jsem, jak dvě kolegyně usazovaly klientku na posteli. Najednou jedna z nich tiše řekla druhé:„Cítíš to? Je asi posraná.“ Klientka to slyšela a prudce se ohradila:„Já nejsu žádná posraná!“ Obě pracovnice jako by zapomněly, že jednají s lidskou bytostí a nevhodně před klientkou vyjádřily svůj názor o její osobní hygieně.

Potřeba autonomie v oblasti soběstačnosti, sebeobsluhy a rozhodování byla u klientů potlačována. V otázkách přesunu do jiného pokoje, ovlivnění jídelního lístku, budíčku a způsobu úpravy postele klient prakticky nerozhodoval. Ostatní činnosti denní rutiny byly časově nebo místně limitovány harmonogramen, kterému se jak pracovník tak klient musel podřídit (např. „koupací den“, „den na úklid stolků“, apod.). Na co domov kladl důraz, byla potřeba seberealizace a rozvoje vlastní činnosti. Klientům se věnovala rehabilitační sestra a ergoterapeutka, které pro ně vymýšlely a připravovaly programy. Programy byly pestré, často obsahovaly kreativní manuální činnost nebo jednoduché cvičení. I tak byly poměrně málo navštěvované (cca 7 klientů). Vzhledem ke kapacitě zařízení totiž nefungoval patřičně individuální přístup, který by byl „na míru“ všem.

Penzion “Pohoda ve stáří“

V první řadě bych chtěla opět zdůraznit vliv prostředí. Penzion zvnějšku vypadá jako “normální“ obytné stavení. Pokoje klientů jsou zařízené tak, aby co nejlépe suplovaly 45

domov (koberce, dřevěné postele, obrázky atp.). Vzniká tak osobní teritorium klienta, které personál respektuje. Personál penzionu vybírala paní ředitelka na základě osobního pohovoru. Nároky byly vysoké – přání klientů byla rozkazem v kteroukoliv denní či noční hodinu. Fyziologické potřeby klientů byly v penzionu uspokojovány na důstojné úrovni. Jednolůžkové pokoje umožňovaly zachování soukromí při osobní hygieně. Osobní teritorium klientů bylo respektováno (pokoje po 1-2 osobách), pracovník před vstupem do pokoje – klientova území - pokaždé zaklepal. Díky vytvořenému osobního prostoru se vztah obou aktérů stával symetrickým – klient se nacházel se svým “problémem“ ve svém teritoriu, do něhož opatrně vstupoval pracovník a pomáhal mu jej řešit. Obecně vládla atmosféra důvěry – pracovníci sami vstupovali do interakce s klienty i mimo běžné činnosti. Tím bylo zajištěno psychické a sociální bezpečí klientů. Také sociální potřeby klientů byly uspokojovány díky vyjadřované náklonnosti ze strany personálu. Jednalo se zejména o přátelské doteky, pohlazení a živou komunikaci. Autonomie klienta byla maximálně respektována – klienti neměli společný budíček, svůj pokoj směli upravit dle libosti a měli dokonce „svačinky“ na přání. I v oblasti hygieny měli důležité slovo – nebyli vázáni na „koupací den“, měli možnost využít koupele kdykoliv chtěli. Sami rozhodovali, co si ten den oblečou, a jakým způsobem stráví den. V oblasti seberealizace nenabízel penzion sice tolik příležitostí jako Dům sv. Antonína, zato pokud se vyskytla aktivita, setkala se zájmem klientů.

9 Kategorie přirozené a přidělené autority Dům sv. Antonína

Ředitel domova představoval autoritu přidělenou úřadem. Vzhledem k nízké osobní angažovanosti a malému výskytu mezi klienty nemohl plně uplatnit jinou autoritu než tu, která mu byla dána z vyšší moci. Na personál měla díky tomu jeho osobnost nevýznamný vliv, pracovníci neměli šanci obohatit se jeho zkušenostmi a nebyli tudíž náležitě motivováni. Byli nuceni čerpat z vlastních osobnostních kvalit. Vznikala tak pestrá paleta různých přístupů - každý pečovatel si volil vlastní způsob komunikace s klienty. Někteří skutečně využívali vnitřního potenciálu a snažili se působit na klienty přirozenou autoritou. Odpovídali přibližně jedné čtvrtině ošetřujícího personálu. 46

Početně nejvýznamnější skupinu tvořili pracovníci, kteří by mohli razit heslo – “splním povinnost denního harmonogramu a dál se nestarám, nedejbože, aby nastal konflikt.“ Tito přistupovali ke klientům z pozice přidělené autority. Čas od času se v domově objevila pracovní síla, která měla tendenci zneužívat své moci a neplnit svěřené povinnosti. Pokud se stížnost na ni dostala k vedení, byla sankcionována okamžitou výpovědí. Pracovníci v rámci „přidělené autority“ užívali nejčastěji tyto postoje:

autoritativní přístup (podle Standardů - nerespektování tempa, ponižování) – pracovníci mnohdy používali příkazy, aby dosáhli požadovaného chování u klientů (například “Nekřičte mi tady“, “Půjdete se koupat“ atp.). Chyběla druhá stránka účinkujících – vyjádření klientů.

Příklad: Jedna z pracovnic převlékala na posteli klienta, který měl ochrnuté nohy. Jakmile skončila, řekla: „ A teď si sedněte na vozejk.“ Klient byl obvykle schopen sám se na kolečkové křeslo přesunout, ale protože mu jej pracovnice nepřisunula k posteli ve správném úhlu, nešlo mu to. Pracovnice místo toho, aby mu pomohla, zopakovala svůj rozkaz rázněji: „Sedněte si na ten vozejk!“Tón a obsah jejího příkazu napovídal, že klientem pohrdá a považuje za méněcenného.

manipulující přístup a nerespektování přání klienta (podle Standardů - vnucování) – u převážné skupiny pracovníků jsem vypozorovala porušování autonomie klienta tím, že se mu manipulativním způsobem snažili vnutit svou vůli.

Příklad: Pracovnice při krmení přemlouvá klienta, který odmítá jíst: „Pane B., jenom jednu lžíci, co vám to udělá, určitě máte ještě místo.“

Příklad: V jídelně probíhá kulturní program, ošetřovatelka prochází pokoje a láká obyvatele k účasti. Vejde i do pokoje paní B. Klientka leží na posteli. Ošetřovatelka ji přemlouvá:„ Pojďte taky, bude se vám to líbit.“ „Nechcu,“ odpoví paní B. Ošetřovatelka ji stále láká: „Jde i pan S. a paní D. z druhého patra, přece nechcete tady jen tak ležet, budou se vám všici smát.“

47

ochranitelský přístup (zneschopňování – dle Standardů) – pracovníci měli tendenci klienty usměrňovat a mluvit k nim blahosklonně z pozice rodičů, zejména vůči klientům postiženým demencí. Projevilo se to zejména v oslovování („babi“, „dědo“, apod.). Tento přístup se odrážel i v mnohdy příliš ochranitelském postoji pracovníků, kdy nedali klientům prostor, aby vykonávali činnosti, které zvládnou (např. převlékání, krmení, apod.)

Příklad: Ošetřovatelka vešla do pokoje a hned ode dveří zavolala na jednu z klientek: „Tak bábičko, půjdeme se koupat, nachystejte si mýdlo, ručník a čisté prádlo.“ V tomto případě se jednalo o nevhodné oslovení a nerespektování druhého. Pracovnice opomněla vyslyšet názor klientky, která se třeba v tu chvíli koupat nechtěla (mohlo jí být zle, atp.).

Příklad: Dobrým příkladem byla sestra H. Když splnila povinnosti z denního harmonogramu, zašla na některý z pokojů „na kus řeči“. Klienti si ji oblíbili pro její laskavost, pracovitost a poctivost. Našla dokonce mezi obyvateli několik věrných přátel.

Příklad: V domově působil jeden pracovník, který téměř pravidelně docházel na směny v podnapilém stavu. Bohužel dostal výpověď až po měsíci působení v domově. Do té doby napáchal hodně škody ve vztahu s klienty, se kterými jednal neurvale a nevyzpytatelně.

Podvádění – tento postoj jsem zaznamenala v jednom případě.

Příklad (vyprávění jedné z pracovnic): Klientka trpící bolestí nohou přišla na ošetřovnu a prosila sanitárku mající ten den službu, zda mi mohla dostat lék tišící bolest. Klientka byla známá svým naříkáním a nebylo to poprvé, co se takhle dožadovala pomoci. Sanitárka nesměla vydávat léky, tak namísto toho vzala láhev spritu a odlila trochu do lékovky, klientce potom takto připravený „lék“ podala s tím, že je to tišící prostředek. Tímto podvodným jednání se pracovnice zbavila obtížné klientky.

48

Tabulka 2 Míra zastoupení jevu Přirozená autorita – Přidělená autorita – popis vnitřní potenciál a práce nápaditost 25 % 75% Penzion “Pohoda ve stáří“

Mluvíme-li o přirozené autoritě, je nutno zmínit především osobnost paní ředitelky, jejíž zásluhou zařízení vzniklo. Na své “duchovní dítě“ nedá dopustit a usiluje o to, aby sloužilo co nejlépe. Důležité jsou pro ni (vedle klientů) pracovníci, které vybírá (jak sama tvrdí) “srdcem“. Osobnostní kvality a vhodnost ošetřujícího personálu se snaží rozpoznat na úplném počátku spolupráce, aby předešla zaměstnávání nevhodných kandidátů. Ačkoliv jsou její nároky na kvalitu personálu vysoké, nabízí pracovníkům za poctivé služby uvolněnější řád penzionu, který zmírňuje celkový stres a tlak. Paní ředitelka ve své práci zúročila zdravotně sociální vzdělání, spíše než v kanceláři se nechává vidět mezi klienty pozorně sledující, zda je všechno, tak jak má být. Pro zaměstnance se tak stává všudypřítomnou autoritou, která se na ně určitým způsobem “deleguje“, a tak ji mohou využít při komunikaci s klienty. Díky navázání ředitelky na klienty existuje mnohem menší riziko, že pracovníci zneužijí své moci a budou s klienty nakládat nevhodným způsobem. Úzké propojení trojice „manažer – podřízený – klient“ vytvářelo celkově klima bezpečí a důvěry.

Příklad: Klienti sedí u stolu s jednou z pracovnic a vyrábějí velikonoční výzdobu. Ředitelka prochází kolem, usměje se a zapřede živě hovor se všemi zúčastněnými. Přímý kontakt s klienty a pracovníky ředitelce umožňovalo malé zázemí penzionu, který představoval bezbariérovou nízkou budovu (bez pater).

I přes pozitivní vliv vedoucí penzionu měli někteří pracovníci tendenci k ochranitelskému přístupu – postoje tohoto typu jsem zaregistrovala ve třech případech, kdy pracovnice přehorlivě nabízela klientům pomoc a nerespektovala jejich autonomii.

49

Příklad: Klientka se pomalu šourá chodbičkou k jídelně a rukou se přidržuje stěny. Pracovnice se u ní zastaví a říká: „Jé, paní V., já bych vás vzala na vozík, takhle se nadřete.“

Tabulka 3 Míra zastoupení jevu Přirozená autorita – Přidělená autorita – popis vnitřní potenciál a práce, „moc“ nápaditost 70% 30%

10 Kategorie rolí klienta a pracovníka Dům sv. Antonína

Zde se u velké části klientů můžeme setkat s rolí “pacienta“, která je jim skrze postoj většiny pracovníků podsouvána. Personál se naopak v převážné části staví do role “chůvy“, případně “rodiče“, který klienty vnímá jako malé děti a podle toho s nimi také jedná. Tyto role jsou asymetrické, nenachází se na “dospělé“ úrovni. Klient pasivně přejímá roli “pacienta“ a v důsledku toho přestává vyvíjet jakoukoliv snahu – jsou tu přece ošetřovatelé, kteří vědí co a jak. Role “pacienta“ je nebezpečná nejen vzhledem k asymetrii vztahu zúčastněných stran, ale i kvůli rychlé ztrátě energie a úbytku sil klienta, který se “odevzdává“ do rukou pečovatele. Pracovníci také mnohdy nedali klientovi prostor, aby se realizoval sám, ať už z důvodu ušetření času nebo jiného. Jednalo se hlavně o činnosti běžné rutiny (převlékání, jídlo, atp.). Někteří pečovatelé zapomínali na klienty hovořit, ptát se na jejich souhlas a jednali s nimi jako s bezmocnými. Vedle infantilizace a zneschopňování uvadějící klienty do role “dítěte“, se vyskytovalo také nálepkování – pracovníci se nehlídali a tu a tam vyslovili před klienty slova jako “ležáci“, “alzhajmři“ apod. Tyto “nálepky“ snižovaly jmenované na podřadné bytosti, ke kterým by se neměl uplatňovat symetrický vztah.

50

Příklad – pracovníci nazývali „Velký pokoj“ místnost, ve které se nacházeli klienti upoutáni na lůžko. Tato „nálepka“ se dostala mezi klienty. Pro ně se tak „Velký pokoj“ stal obávanou a poslední stanicí. Jednou jsem nabízela pomoc klientce, které se nedařilo natáhnout punčochy. Řekla mi: „Nebojte, já nejsem jako ty babičky na Velkém pokoji.“

Podobnou nálepku si vysloužilo v domově i „třetí patro“, kde byli lidé s těžkými formami demence. Domov byl tak nepřímo rozdělen na ty „lepší případy“ a „horší případy“. Klienti o rozdělení pater podle stupně sebeobsluhy věděli. Tímto rozdělením byla narušena symetrie mezi klienty a pracovníky.

Tabulka 4 Míra zastoupení rolí u klientů podle přístupu pomáhajícího 60% Role pacienta („nemohoucího“) 20% Role dítěte („neposlušného, zlobivého“) 20% Role dospělého (rovnocenného partnera) Penzion “Pohoda ve stáří“

V tomto zařízení by se role klienta a pracovníka dala nejlépe charakterizovat rolí “host“ a “číšník“. Vzhledem k malému počtu klientů a volnějšímu dennímu řádu nejsou pracovníci stresováni časovými limity – klientům se tak dostává maximální péče. Se svým časem mohou nakládat dle libosti (tzn. nejsou nuceni k účasti na programech). Díky pomalejšímu tempu, minimálnímu časovému tlaku vznikala velmi uvolněná a přátelská atmosféra, jež umožňovala vzájemnou symetrii – pracovník s klientem více hovořil, lépe jej poznával a na základě toho následně flexibilněji reagoval na jeho potřeby a přání. Role obou zúčastněných stran se tak dostaly na “dospělou“ úroveň. Jediným problematickým postojem, který by mohl naznačovat, že jsou klienti brání jako „nedospělí“ byla infantilizace klientů některými pracovníky. Tento přístup byl zastoupen hojně v oslovování. Pracovníci oslovovali klienty familiérním způsobem (babi, dědo, broučku atp.), a tak stavěli klienty do role nerovnocenných partnerů. V našich podmínkách jsou důvěrná oslovení (na rozdíl např. od anglického prostředí)

51

nevhodná a mohou naznačovat jistý druh preference, která by se v profesionálním vztahu klient – pracovník neměla objevit.

Klientka kráčela o berlích pomalu na terasu, zastavila se u ní pracovnice a zeptala se jí: „Kampak jdete, miláčku? Na sluníčko?“ Na klientce bylo znát, že se jí oslovení nezamlouvá, zasmušila se a nechala otázku bez odpovědi. Úskalí příliš důvěrných oslovení je také v tom, že nevíme, jakou přinese u klientů odezvu.

Tabulka 5 Míra zastoupení rolí u klientů podle přístupu pomáhajícího 70% Role dospělého (rovnocenného partnera) 20% Role dítěte („toho, kterého je třeba chránit, zlobivého“) 10% Role pacienta („nemohoucího“)

11 Závěr výzkumu Zhodnotím-li výsledky z výzkumu podle jednotlivých kategorií, získám následující obraz: v případě zkoumaného domova důchodců v Moravských Budějovicích byly zaznamenány na základě porovnání s principy Standardů mnohé problematické postoje ze strany pracovníků. Z nich se nejčastěji a nejintenzivněji vyskytoval autoritativní přístup, zvěcňování a manipulace. Tyto postoje (dilemata) pramenily ze střetu klientových bariér (úbytku sil a svěžesti mysli) a ochoty a profesionality pomáhajícího. Objevovaly se především v situacích denní rutiny, tj. oblékání, hygiena, stravování a volnočasové aktivity. Častým postojem bylo také ignorování klientů – týkalo se zejména opominutí personálu zaklepat na dveře před vstupem do osobního teritoria seniorů. O něco méně se objevovalo nálepkování klientů, infantilizace, která se převážně vztahovala na oslovování a distance od klientů prezentována absencí komunikace mezi klientem a pracovníkem mimo úkony denní rutiny.

52

Penzion „Pohoda ve stáří“ se v rámci této kategorie potýkal zejména s tendencí ochraňovat seniory a s příliš familiérním oslovováním. Jiný nesymetrii působící přístup nebyl prakticky zaznamenán. Kategorie „držitel problému“ poukazuje v případě Domu sv. Antonína na velkou míru ovlivňování klientů ošetřujícím personálem. Pracovníci se nachází ve „shovívavé“ pozici odborníků na životní situaci svých svěřenců. Tento postoj se uplatňuje především v záležitostech rozhodování o hygieně (jakým způsobem, kdy, jakými prostředky – zde měli částečně zachovanou autonomii soběstační senioři), stravování (klienti neměli možnost ovlivnit obsah jídelního lístku), budíčku, stěhování na jiný pokoj a úpravy pokoje a postele. Kromě potřeby seberealizace nejsou v domově ostatní potřeby náležitě uspokojovány. V penzionu se setkáváme s opačným přístupem – senioři jsou hlavními aktéry dění. Pracovníci se jim snaží maximálně vyjít vstříc. Panuje klima důvěry a bezpečí, personál vyjadřuje ke svým svěřencům náklonnost skrze doteky a přátelský hovor. Klient smí ovlivňovat dokonce i celé zařízení a výzdobu svého pokoje, sám si určuje způsob a čas hygieny (nepřítomnost dalších osob je samozřejmostí). Stravování je velmi oblíbenou částí dne – jako jedno z potěšení ve stáří. Senioři se mohou svým názorem podílet na přípravě jídelního lístku. Existují také tzv. „svačinky“, které představují nákupy na základě individuálních přání klientů. Aktivity jsou zcela dobrovolné – pracovníci navrhují program a nápad, který se setká s největším ohlasem, se potom realizuje. Rozhodnutí klientů, kteří se nechtějí účastnit, je respektováno. V kategorii „přirozená nebo přidělená autorita“ převažuje u pracovníků domova důchodců v Moravských Budějovicích ten druhý přístup. Personálu chybí vzor v nadřízeném, tudíž nejsou náležitě motivování rozvíjet vlastní potenciál. Dochází k převládání autoritativního a manipulativního stylu. Oproti tomu v penzionu je více zastoupen princip přirozené autority, který se prezentuje skrze spolupráci klienta a pracovníka. Přispívá k tomu výrazná osobnost paní ředitelky. V kategorii rolí vidíme v Domě sv. Antonína dvě významné role, které jsou klientům přidělovány. První je role „nemohoucího pacienta“ – člověka, který potřebuje druhé k tomu, aby uspokojil své potřeby. Druhou rolí je „dítě“ – klient je vnímán očima personálu jako ten, kdo má „své nálady“, sklony k zapomínání, kdo neudrží stolici, jako malé dítě, které čas od času „zlobí“, „neposlouchá“ a je třeba je umravňovat.

53

V penzionu byla naproti tomu nejvýznamněji zastoupena role „dospělého“ nebo „hosta“ – klienti byli bráni jako důstojné bytosti, jejichž přání a potřeby je nutno respektovat. Ze získaných empirických poznatků vyplývá, že malý počet klientů, příjemné a domov navozující prostředí, uvolněnější harmonogram dne a individuální přístup s velkou pravděpodobností pozitivně ovlivňují symetrii vztahu mezi klientem a pracovníkem. V případě zkoumaného penzionu je to i osobnost paní ředitelky, která svou přítomností mezi klienty působí jako kontrola a podpora pracovníků a přispívá k pocitu bezpečí klientů. Je zřejmé, že je v Domě sv. Antonína problémem velké množství klientů a málo kvalifikovaného personálu. Na základě srovnání se Standardy lze vysledovat určité nedostatky i ve vybavení a prostorových podmínkách domova. Jedná se hlavně o vícelůžkové pokoje (nedostatek místa a soukromí) a hygienu některých obyvatel (probíhá na pokoji). Tyto nedostatky jsou následkem dlouhodobých finančních potíží, kterým Dům sv. Antonína čelí. Pojetí pokojů (dva a více klientů na pokojích) a jejich nemocniční charakter přispívá k přejímání rolí “pacient“ a “ošetřovatel“, případně “rodič“ a “dítě“. Další věcí je výběr ošetřujícího personálu. V důsledku vysoké nezaměstnanosti kraje a malého počtu kvalifikovaného zdravotnického personálu je vedení nuceno přijímat nekvalifikovanou pracovní sílu, která mnohdy přichází poprvé do styku se seniory a umírajícími. Její neznalost a neobratnost může být pramenem nedorozumění, konfliktů a nesymetrií ve vztahu s klienty. Osobnost ředitele, která by měla působit na zaměstnance přirozenou autoritou a tu na ně určitým způsobem přenášet, zůstává po většinu času ukryta v kanceláři.

12 Doporučení pro praxi Shrnutím a rozborem výsledků pozorování v obou zařízeních pro seniory jsem získala přehled nejdůležitějších prvků podporujících symetrii vztahu mezi klientem a pracovníkem.

54

Nejpodstatnějším prvkem pozitivně ovlivňující postoje ke klientům je personál, který respektuje klienta jako důstojnou bytost s vlastní autonomií. Jak ovšem zajistit, aby byl personál vykazoval tyto kvality? Především je důležité pečlivé výběrové řízení, kdy se zkoumá vhodnost uchazeče pro výkon ošetřujícího pracovníka. Měly by být zkoumány také předchozí zaměstnání uchazeče a jeho psychologický profil, zda nenese prvky emočně labilní osobnosti. Manažer přijímající nového pracovníka by měl především uvážit jeho osobnostní kvality než to, že se například přihlásil jako první. Pokud pracovník přechází z jiného pracovního prostředí, měl by být hned na začátku spolupráce vyškolen nejen v dovednostech potřebných k výkonu svého povolání, ale měl by získat informace o zásadách komunikace se seniory, zvláště pak o problematických přístupech popsaných ve Standardech. Volnější harmonogram dne je dalším faktorem, který může napomoci k symetrickým vztahům v zařízení. Na personál by neměl být vyvíjen nátlak se smyslu: „jestli se úklid stolků nestihne dnes, bude zle.“ Není přece tak podstatné stihnout úklid stolků či podobnou aktivitu jako zajistit, aby byly uspokojovány potřeby klientů. Nadto, tyto záležitosti by se měly vždy předem konzultovat s klientem a jeho rozhodnutí respektováno. Je také velmi důležité dbát na osobní rozvoj a motivaci pracovníků v podobě pravidelných školení, supervizí a sekávání s vedením zařízení. Tato setkávání by měla poskytovat dostatečný prostor pro vyjádření všech zúčastněných. Konflikty mezi klientem a pracovníkem by měly být řešeny okamžitě poté, co nastanou nikoliv po uplynutí dlouhé doby, během níž sílí napětí a rozbroje. V souvislosti se symetrickým vztahem mezi pracovníky a klienty je třeba zmínit nerozlišování přístupu. Pracovníci se často neubrání osobním preferencím klientů – úskalím těchto vztahů je, že jsou vnímány ostatními klienty jako nespravedlivé („protekční“) a neprofesionální. K minimalizaci obecného povědomí v zařízení o tom, kdo koho před kým preferuje, by mohly částečně napomoci samostatné pokoje klientů. Pokud se ošetřovatelka usměje a prohodí pár vlídných slov s paní B. na jednom pokoji a pouze pozdraví paní D. na druhém pokoji, nebude o tom ani jedna z klientek vědět. Kdyby byly obě spolu v jedné místnosti, mohla by se tato osobní preference ošetřovatelky stát předmětem hašteření. V rámci nerozlišování mezi klienty je důležité dbát na rovnost oslovování. Bude-li pracovnice oslovovat paní B. příjmením a paní S. jménem či dokonce důvěrněji, obě klientky poznají, že je její vztah k nim odlišný. Měl 55

by se také eliminovat infantilní způsob komunikace s klienty postiženými demencí, který poukazuje na formu jejich postižení. V penzionu „Pohoda ve stáří“ mě inspirovala provázanost trojice: manažer – pracovník – klient. Pokud tato „triáda“ funguje v trojúhelníkovém vztahu nikoli po přímce, je zachovávána symetrie vztahů, protože každý z účastníků má stejné právo na vlastní názor a ovlivňování zbývajících aktérů. Jeden z důležitých faktorů, jež mohou přispět k rovnosti vztahů, je samostatný pokoj ( maximálně pokoj pro dvě osoby). Klient potřebuje osobní prostor, „teritorium“, které mu propůjčuje pocit soukromí, bezpečí a intimity. Je–li podmínka samostatného pokoje v zařízení splněna, existuje větší šance, že personál začne toto klientovo „útočiště“ respektovat jako území druhé osoby, kterou by měl žádat o dovolení, kdykoliv na něj míní vstoupit (klepání na dveře, pohyb v klientově pokoji, jen pokud je to nezbytně nutné, atp.). Dalším kritériem pro harmonicky pojaté zařízení pro seniory by mělo být příjemné, domov navozující prostředí. Chodby páchnoucí močí, bílé stěny, kovové postele a stolky by měly patřit nenávratně do minulosti. Zde se nabízí otázka – chtěli bychom se snad my – v roli klientů - nacházet v prostředí, které je na pohled strohé a nevlídné, a kde nás personál vnímá jako nemohoucí bytosti? Z výsledků vyplývá, že k udržování symetrie ve vztazích nepřímo přispívá i prostředí, ve kterém k interakcím dochází. Prostředí je díky svému skrytému působení jak na pracovníky tak na klienty významným faktorem ovlivňující vztahy. Mnohem lépe se bude zdravotní sestře přicházet každý den do upraveného prostředí, které ji pozitivně vyladí než do holých stěn, které jí zkazí náladu hned od začátku. Kde mají brát energii pro vytváření symetrických vztahů pracovníci působící v nemocničně pojatém zařízení, z něhož na ně každodenně dýchá strach ze smrti a umírání? Hodnotami vedení domova by měly být všechny, které spoluvytváří „dobrou pověst“ zařízení; mj. kvalitní péče, příjemné prostředí, osobnost ředitele, dobré mezilidské vztahy na pracovišti, pružná komunikace a včasné řešení případných konfliktů.

56

13 Vlastní reflexe Pokud bychom se zabývali dilematem symetrického vztahu v zařízení pro seniory v širším kontextu, je nutno zmínit koncepci subsidiarity, která představuje princip, podle něhož se o jakémkoli problému rozhoduje na nejnižší možné úrovni v žebříčku společenských institucí (Matoušek, Slovník sociální práce, 2003, s. 165). Subsidiarita není objevem nedávné minulosti, jedná se o jeden z tradičních pojmů klasické politické filosofie. K jeho teoretickému uchopení přispěly už úvahy Tomáše Akvinského, Immanuela Kanta či Wilhelma von Humboldta. V praxi subsidiarita napomáhá rozvoji autonomie a kompetencí konkrétního subjektu. Kupříkladu senior, který zvládá běžné činnosti, a je sociálně zajištěn, nemusí nutně skončit v domově důchodců. Může využít nízkoprahových institucí - klubů pro seniory a jiných volnočasových aktivit. Takto je zachovávána jeho autonomie a není konfrontována s ošetřujícím personálem. Pokud staršímu člověku začne ubývat sil, nastupuje rodina nebo pečovatelská služba jako další úroveň v pořadí. Domov důchodců by měl být posledním řešením na vrcholku imaginární pyramidy. Způsob poskytování služeb na základě subsidiarity by měl umožnit uživatelům zachování samostatnosti a nezávislosti v nejvyšší možné míře. V roce 1994 proběhl dotazníkový výzkum v domovech důchodců (Kopřiva, 1997, s. 15). Šetření se účastnilo 266 zdravotních sester a 107 sociálních pracovníků. Úkolem bylo zodpovědět následující otázku: „Kdyby někdo Vám blízký se z nějakého důvodu ocitl v domově důchodců, jaké tři nejdůležitější schopnosti nebo vlastnosti jeho sester a ošetřovatelek byste mu přála?“ Výsledky představovaly v prvních třech kategoriích vztah ošetřovatele ke klientům: náklonnost byla zastoupena 64 procenty, trpělivost se objevila v 41 procentech odpovědí a vcítění (empatie) vybralo 42 procent dotázaných. Tento příklad ukazuje, jak je vztah klienta a pracovníka důležitý a neměl by být podceňován. Chtěla bych připojit také svou vlastní zkušenost pracovníka v sociálních službách. V rámci výkonu své pracovní pozice v domově důchodců jsem se snažila ke klientům přistupovat s použitím empatie – vžívala jsem se do jejich rolí a myšlení. Vycházela jsem z vlastního přesvědčení – kdybych byla jednou pod vlivem okolností v jejich situaci, byla by pro mne ze strany pečujícího personálu nejdůležitější důvěra a přátelství. Tyto věci jsem měla na paměti, když jsem komunikovala s klienty a to také

57

ovlivňovalo můj ošetřovatelský přístup k nim. Volila jsem symetrický vztah, to znamená: využívala jsem svůj vnitřní potenciál - přirozenou autoritu, respektovala jsem rovnocennou roli klienta a praktikovala dialog. Cílem mého působení bylo zajištění celkové pohody klientů jak po fyzické tak psychické stránce. Jako největší úspěch v roli ošetřovatelky jsem považovala pozitivní zpětnou vazbu od klientů – pamatovali si mé jméno, usmívali se na mě a jiným milým způsobem vyjadřovali radost, že mě vidí. Pocházím z křesťanského zázemí a zásady křesťanské etiky ovlivňují mé postoje. Tato etika tradičně vychází z evangelijních poselství, ve kterých je vyzdvihována péče o marginalizované skupiny a lidskou důstojnost bez ohledu na to, jak moc je člověk hříšný. V praxi ošetřovatelky to znamená uplatňovat symetrický přístup ke všem klientům. Tato skutečnost se nemusí slučovat s názorem mého zaměstnavatele či veřejnosti. Etika mého zaměstnavatele pravděpodobně vychází ze Standardů, případně z etického kodexu sociálních pracovníků České republiky. Oba tyto dokumenty předpokládají nediskriminující a individuální přístup. Ovšem do hry také může vstupovat zaměstnavatelova zkušenost a názory, které nemusí naplňovat obsah těchto pravidel. Etika veřejnosti je s největší pravděpodobností založena na reflexi nejlepšího vědomí a svědomí a na základě toho hodnotí přístup ošetřovatelů. Toto pojetí může být pramenem konfliktu, protože zcela nezahrnuje nediskriminující chování. Pokud je kupříkladu přistupováno symetricky jak ke vždy upravené a době naladěné klientce tak ke klientovi s těžkou demencí, který se obnažuje a vykazuje agresivitu, může to být v očích veřejnosti nesprávné, i když jsou principy rovného přístupu zakotveny v etickém kodexu. Veřejnost je obecně názorově a eticky velmi nesourodá skupina, která je schopna týž čin odsoudit i obdivovat. Veřejnost pravděpodobně vnímá práci ošetřujícího personálu jako službu, jejíž cílem je pomáhat lidem v nepříznivé životní situaci. Nejvíce by ocenila, kdyby byla tato služba vykonávána na vysoce profesionální úrovni. Každému z nás se přece může stát, že se pod vlivem nepříznivých životních podmínek stane klientem domova důchodců a věřím, že většina z nás očekává vlídné, citlivé a důstojné zacházení ze strany ošetřovatelů. Hodnoty veřejnosti jsou hodnotami, které vycházejí z mezilidských vztahů – představují dobré charakterové vlastnosti jako je laskavost, ochota, pozitivní postoj atd.

58

Zhodnotím-li všechny tři pohledy na práci ošetřovatele, nacházím styčné body – jde především o osobní charakteristiku, kterou by měl ošetřovatel oplývat. Veřejnost stejně jako já a můj zaměstnavatel se shodneme, že se ošetřovatel bude v rámci plnění povinností chovat ke klientům se vší úctou a důstojností. Je zřejmé, že zaměstnavatel bude nejvíce trvat na profesionalitě vztahu, protože jedině takový vztah je lépe kontrolovatelný a nejméně konfliktní. Veřejnost bude naopak otevřenější k osobní angažovanosti a emotivněji pojatým vztahům obou zúčastněných stran. Z těchto dvou pólů se kloním k symetrií vztahů bez preferencí a rozlišování, která usnadňuje komunikaci a nepůsobí rušivě při výkonu povinností. Střet emočně nabitých postojů a profesionálního přístupu bez rozlišování mezi klienty může vést u pracovníků ke vzniků dilemat různého charakteru – je pro ně nesnadné přistupovat ke všem rovnocenně, protože jsou osobně zaangažováni. Toto zaujetí pramení ze vztahů, na které jsou zvyklí - vztah k rodině, přátelům a blízkým. Tyto vztahy jsou charakteristické tím, že obsahují preference a emoce. Pro pracovníky je často náročné najednou „přepnout“ z těchto přirozených postojů na vztah nezatížený emocemi a hodnocením. Je jednoduché hodnotit druhého, s nímž nemám co do činění. Ale co když se náhodou ocitnu v jeho situaci? Nepřehodnotím svůj názor? Je zřejmé, že přinejmenším pocítím, jaké to je být na okraji společnosti. Jak ovšem dosáhnout toho, aby se veřejnost dostala do situace, kdy si tuto skutečnost uvědomí, začne používat empatii a věci hodnotit skrze ni? Zde bych chtěla uvést svou zkušenost z anglického prostředí, kde jsem působila jako dobrovolnice v prázdninovém centru pro lidi upoutané na vozík. V rámci této práce jsem měla příležitost vysledovat způsob, jakým moji angličtí kolegové přistupují ke klientům. Překvapilo mě, jak moc se jejich postoje liší od postojů, na které jsem byla zvyklá v prostředí českých institucí. Způsob kolektivního oslovování klientů („hosté“), způsob podávání jídla (pracovníci obsluhoval klienty jako číšníci), vysoká úroveň zábavních a kulturních programů a volnější řád, který pracovníky a klienty zbytečně nestresoval – to všechno na mě působilo jako z jiného světa. Také tvrdost postihů vůči pracovníkům, kteří se „prohřešili“ proti pravidlu, že „hosté mají vždycky přednost“ (guests come first), byla pro mě velmi nezvyklá. Zajímalo mne, co je důvodem. Dozvěděla jsem se, že se mnoho mladých Britů účastní tzv. „community work“ (dobrovolná činnost pro komunitu), v rámci nichž vykonávají dobrovolnické práce v sociálních službách, zejména v domovech důchodců 59

a institucích pro lidi s postižením. Dostanou se tak do prostředí lidí, kteří musejí překonávat určité bariéry. Sdílejí na chvíli jejich každodenní rutinu - vstávání, hygienu, stolování a volný čas. Přitom si uvědomují, jak některé věci, které jsou pro ně běžné a snadno dostupné, mohou být pro člověka upoutaného na vozík nepřekonatelnou překážkou. Dobrovolnictví v zařízeních sociální péče má v Anglii dlouholetou tradici. Absolvování dobrovolnických prací je pro Angličana výhodou při hledání zaměstnání. Sociální služby ve Velké Británii jsou tradičně zaměřené na klienta - podle starého hesla „náš zákazník - náš pán“, na které jsme u nás už skoro zapomněli. Zaměstnanci se přizpůsobují ve svých úkonech individuálním potřebám klientů, nikoli naopak. Většina zařízení v Anglii slouží především ke kratšímu pobytu klientů (prvek subsidiarity), během kterého se věnují rehabilitaci, aby se pak mohli vrátit do svých domovů, třeba po delším pobytu v nemocnici, kde se jim nuceným pobytem na lůžku zhoršila pohyblivost, nebo odvykli samostatnému provádění některých úkonů. Tady se pod vedením rehabilitačních pracovníků znovu ve všem pocvičí, aby pak mohli být předáni do péče komunitních ošetřovatelů, kteří jim pomáhají v domácnostech. Anglie je velmi inspirativní zemí na poli sociální práce. Příkladný je zejména důraz na klienta a integrativní přístup bez předsudků. Naše společnost je teprve ve stádiu „sociálního probouzení“ po dlouholeté deformaci komunistickým režimem. K tomu, aby se rovný a nediskriminující přístup k ohroženým skupinám zavedl do praxe i v našich podmínkách, je podle mně třeba prezentovat jej na veřejnosti, podtrhávat jeho důležitost a podporovat dobrou vůli k jeho naplňování. Vhodnou cestou, jak dosáhnout tohoto cíle by mohlo být dobrovolnictví ve smyslu svobodně zvolené činnosti, konané ve prospěch druhých bez nároku na odměnu (Matoušek, Slovník sociální práce, s. 55). Pokud by i u nás mladí lidé dostali možnost poznat prostředí a klienty domovů důchodců nebo jiných sociálních zařízení, možná by změnili své dravé a nepřátelské postoje k ohroženým skupinám. Třeba by se potom naopak více zasazovali o jejich práva. Sociální cítění se vyvíjí v mladém věku, zde by mělo být nejvíce rozvíjeno, později se jen těžko vykořeňují zažité stereotypy chování a postojů. Dobrovolník dává část svého času, energie a schopností ve prospěch činnosti, která je časově i obsahově vymezena. Za tuto činnost nedostává finanční odměnu, ale často nedocenitelný dobrý pocit z pomoci ostatním, získává zkušenosti a nezřídka i přátelství. Definice dobrovolnictví v České republice je ovšem stejně problematická 60

jako v ostatních postkomunistických zemích, ve kterých bylo dobrovolnictví v posledních čtyřiceti letech devalvováno politikou totalitního režimu, který řadu společenských činností postavil na principu dobrovolného (ale při tom povinného) socialistického kolektivismu. Bohužel současná společnost, postižená kapitalistickým šustěním bankovek, zase veřejnost učí, že je nerozumné vykonávat jakoukoliv činnost bez nároku na finanční odměnu. Motivací k dobrovolnictví by mohlo být stejně jako v Anglii následné zvýhodnění na trhu práce. Mohl by to být i příjemně strávený čas pro osamělé a staré lidi, kteří takto získávají šanci prospět dobré věci a získat přátele. V rámci středních škol sociálního zaměření by dobrovolná činnost představovala praxi pro studenty. Vzhledem k nedokonalosti a individuálním zvláštnostem jednotlivců je zřejmé, že nesymetrii ve vztahu pracovníků s klienty nelze zcela odstranit. Není možné v sobě plně potlačit vlastními názory a emoce, které nás a naše postoje ovlivňují. Ovšem na příkladu z anglosaských zemí zjišťujeme, že vztah nezatížený předsudky se dá vypěstovat

zpřístupněním

zařízení

sociální

péče

veřejnosti,

která

se

skrze

dobrovolnickou činnost dozvídá, kdo jsou a jaké mají potřeby ti z „ústavů“.

61

Použitá literatura ČERMÁK, I., MIOVSKÝ, M. 2002. Kvalitativní výzkum ve vědách o člověku na prahu třetího tisíciletí. Tišnov: Sdružení SCAN

DESSAINTOVÁ, M. 1999. Nezačínejte stárnout. Praha: Portál

HARRIS, T. A. 1997. Já jsem OK, ty jsi OK. Praha: Pragma

HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum : základní metody a aplikace. Praha: Portál

HOLMEROVÁ, I., JURAŠKOVÁ, B., ZIKMUNDOVÁ K. Vybrané kapitoly z gerontologie. 2003. Praha: Česká alzheimerovská společnost

JANKOVSKÝ, J. 2003. Etika pro pomáhající profese. Praha: Triton

JAROŠOVÁ, D. 2006. Péče o seniory. Ostrava: Ostravská univerzita

JOHNOVÁ, M., ČERMÁKOVÁ, K. 2002. Zavádění standardů kvality sociálních služeb do praxe. Praha: Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky

KALVACH, Z. 1997. Úvod do gerontologie a geriatrie . Praha: Praha: Univerzita Karlova v Praze

KERLINGER, F. N. 1972. Základy výzkumu chování : pedagogický a psychologický výzkum. Praha: Academia

KOPŘIVA, K. 1997. Lidský vztah jako součást profese. Praha: Portál

KOZLOVÁ, L. 2005. Sociální služby. Praha: Triton

KROHE, P. 2006. Andragogický výzkum a metody. Praha: Vysoká škola J. A. Komenského

62

KŘIVOHLAVÝ, J. 1989. Vážně nemocný mezi námi.1989. Praha: Avicenum

MATOUŠEK, O. 2007. Sociální služby : legislativa, ekonomika, plánování, hodnocení. Praha: Portál

MATOUŠEK, O. 1995. Ústavní péče. Praha: Sociologické nakladatelství

MATOUŠEK, O. 2003. Slovník sociální práce. Praha: Portál

MERTON, R. K. 2000. Studie ze sociologické teorie. Praha: Sociologické nakladatelství

MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Nedatováno. Sociální služby (online). Praha (cit. 23.4. 2008). Dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/9

MIOVSKÝ, M. 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing

MOTEJL, O. 2007. Zpráva z návštěv zařízení pro seniory (online). Brno (cit. 12.9. 2008). Dostupné na World Wide Web: http://www.ochrance.cz/dokumenty/dokument.php?doc=782

MUSIL, L. 2004. Ráda bych vám pomohla, ale. Brno: Marek Zeman

NAKONEČNÝ, M. 1997. Encyklopedie obecné psychologie. Praha: Academia

NAVRÁTIL, P. 2001. Teorie a metody sociální práce. Brno: Zeman

NEČASOVÁ, M. 2004. Respekt ke klientům na praktickém příkladě kvality života seniorů v domově. Brno : ASVSP

ODBOR 22. 2007: Koncepce podpory transformace pobytových sociálních služeb (online). Praha (cit. 20.11. 2008). Dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/3857 63

PICHAUD, C. THAREAUOVÁ, I. 1998. Soužití se staršími lidmi. Praha: Portál

RABUŠIC, L. 2002. Stárnutí populace jako pohroma nebo jako sociální výzva? (online). Praha (cit. 15.9. 2008). Dostupné na World Wide Web: http://www.vupsv.cz/Starnuti_populace.pdf

ROTTER, H. 1999. Důstojnost lidského života. Praha: Vyšehrad

ŘEZÁČ, J. 1998. Sociální psychologie. Brno: Paido

ŘÍČAN, P. 1990. Cesta životem. Praha : Panorama

SÝKOROVÁ, D. 2007. Autonomie ve stáří. Praha: Sociologické nakladatelství

TRACHTOVÁ, E. A KOLEKTIV 2001. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví

ÚLEHLA, I. 1999. Umění pomáhat. Praha: Sociologické nakladatelství

VAN DER LAAN, G. 1998. Otázky legitimace sociální práce Ostrava: Albert ; Ostravská univerzita,

VENGLÁŘOVÁ, M. 2007. Problematické situace v péči o seniory : příručka pro zdravotnické a sociální pracovníky. Praha: Grada Publishing

VYBÍRAL, Z. 2000. Psychologie lidské komunikace . Praha: Portál

64

Anotace Práce se zabývá dilematem jednostrannosti a symetrie ve vztahu ošetřovatelů ke klientům v zařízení pro seniory. Srovnává tento přístup ve dvou typech zařízení. Cílem je zjistit, který ze dvou zařízení poskytuje lepší zázemí pro symetrické vztahy. V rámci zkoumání je využito metod kvalitativního výzkumu – metodu pozorování extrospektivní formou, kdy pozorované subjekty (v tomto případě - ošetřující personál) netuší, že jsou pozorováni, a metodu komparace, která srovnává zkoumané jevy se Standardy kvality sociálních služeb. Na základě výsledků výzkumu je vytvořeno doporučení pro praxi. Práce končí autorčinou reflexí, která pojímá téma dilematu v širším kontextu. Celkový rozsah textu je 17.588 slov.

The main subject matter is street-level bureaucrats dilemma of symmetry vs. asymmetry in retirements homes. The author compares approach of carers in two types of retirement homes. Her intention is to find out which institution provides better zone for symmetric relations between carers and clients. Durig the research methods of quality research have been applied. – extrospective form of observation - when subjects under examination have no idea they are beind observed - and comparasion, which compares effects with Standards of quality in social services. Recommendation for use is based on results of the research. The author concludes diploma paper with own reflexion which takes hold of the broader implication of phenomenon dilemma.

65

Jmenný rejstřík Akvinský ........................................ 56

Merton ........................................... 16

Berne .............................................. 21

Miovský ................................... 37, 71

Buchtová .......................................... 8

Motejl .............................................. 4

Čermák ........................................... 38

Musil........................ 6, 16, 20, 21, 68

Čermáková ............................... 32, 33

Nakonečný ..................................... 11

Dessaintová ................................ 8, 14

Navrátil .......................................... 22

Frankl ............................................. 11

Nečasová ....................................... 25

Goffman ......................................... 17

Payne ............................................. 32

Habermas ....................................... 18

Pichaud ........................ 11, 22, 25, 68

Harris ............................................. 21

Rabušic ............................................ 4

Hartl ............................................... 13

Rotter ............................................. 15

Hartlová ......................................... 13

Řezáč ....................................... 21, 24

Hendl ........................................ 40, 72

Říčan................................................ 9

Holmerová ................................... 4, 9

Sýkorová.................. 4, 10, 13, 14, 15

Howe .............................................. 16

Taylor ............................................ 32

Humboldt ....................................... 56

Trachtová ................................. 11, 14

Janovský......................................... 10

Úlehla ...................................... 19, 68

Jarošová ................................... 14, 28

Venglářová ........................ 25, 27, 29

Kalvach ............................................ 4

Vybíral ..................................... 18, 24

Kant ................................................ 56 Kerlinger ........................................ 39 Kopřiva .............................. 19, 21, 57 Kozlová ...................................... 4, 28 Krohe ........................... 38, 39, 40, 71 Křivohlavý ..................................... 10 Laan ......................................... 18, 68 Maslow........................................... 11 Matoušek... 10, 27, 30, 32, 33, 56, 59, 74 Mayring.......................................... 37

66

Věcný rejstřík Autoritativní typ, 23 Community work, 60 Deinstitucionalizace, 29 Demedicinalizace, 29 Desektorizace, 29 Dialog, 3, 6, 7, 17, 21, 24, 43, 58, 71 Dilema, 2, 3, 5, 16, 17, 18, 41, 71 Dilema symetrie, 7 Dilema jednostrannosti, 7 Dobrovolnictví, 60 Domov důchodců, 30, 58, 76 Empatie, 27 Fyziologické potřeby, 11, 12, 46 Kognitivní přizpůsobování, 25 Komparace, 41, 74 Kvalitativního výzkumu, 7, 38, 66 Manipulující typ, 24 Monolog, 3, 7, 21, 43, 71 Ochranitelský typ, 24 Potřeba bezpečí, 12 Potřeba seberealizace, rozvoje vlastní činnosti, 14 Princip držitele problému, 19 Přidělená autorita, 21, 34, 49, 50 Přirozená autorita, 22, 23, 24, 49, 50, 58, 72 Racionalizace, 18 Reciprocita, 25 Role, 22, 23, 35, 37, 41, 44, 51, 52, 54, 70, 71, 75 Salutogeneze, 26 Sociální potřeby, 13 Sociální služby pro seniory, 3, 28 Standardy kvality sociálních služeb, 3, 7, 32, 33, 41, 66 Status, 27 67

Subsidiarita, 57 Technika nezúčastněného pozorování, 39 Transakční analýzy, 22 Zákona o sociálních službách, 5, 31, 32 Zprávy z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory, 4

68

Stať Jeden z nejvýznamnějších poskytovatelů sociálních služeb pro seniory – domov důchodců – by se měl postupně měnit ze „smutné čekárny na smrt“ na motivující a rozvíjející zázemí, které vedle uspokojení základních potřeb svých klientů zohledňuje i další stupně – sociální potřeby, potřebu autonomie a seberealizaci. Z těchto vyšších potřeb se chci zaměřit na potřebu autonomie. Jde o autonomii ve smyslu být svobodný a rozhodovat sám za sebe (Pichaud, 1998). Pracovníci domova důchodců mohou mít tendenci rozhodovat za starého člověka, vnímají ho mylně jako nesvéprávnou a nesamostatnou osobu, která potřebuje pomoc z okolí. Jednání pracovníků ke klientům zahrnuje podle Musila (2004) způsob komunikace, způsob vymezování problému klienta, způsob zajišťování vlivu na jednání klientů a konečně úlohu pracovníka při zprostředkování rovnováhy mezi očekáváním sociálního prostředí a klienta. Je ale možné odlišit několik přístupů. Symetrický přístup je založen na vzájemné komunikaci založenou na dialogu, tedy partnerskou a oboustrannou, bez umravňování klienta (Laan, 1998). V takovém vztahu je držitelem problému klient a pracovník mu jej pomáhá řešit (Úlehla, 1999). Pracovník zde spíše využívá přirozené autority, která vychází z osobnostních kvalit. Klient je brán jako rovnocenný partner, který za sebe rozhoduje, neztrácí důstojnost a zachovává si autonomii (Musil, 2004). Nesymetrické jednání představuje monologický přístup s prvky umravňování, případně zastrašování. V tomto vztahu je pracovník držitelem problému a vykonává kontrolu nad klientem. Užívá při tom spíše přidělené autority, tedy autority získané úřadem a postrádající osobnostní hodnoty. Pracovník má tendenci vstupovat do úlohy rodiče a klienty stavět do role dětí, které je třeba kárat a strašit sankcemi (Musil, 90). Oba přístupy jsou pramenem dilematu - obtížné volby mezi dvěma vzájemně se vylučujícími možnostmi - (cit. z Musil, 36), zda ke klientům přistupovat jednostranně, nebo zda volit symetrický přístup, kde je klient respektován jako rovnocenný partner. Ve své práci srovnávám dvě zařízení pro seniory. Jedno z nich je domov důchodců s velkou kapacitou a pevným řádem nacházející se na okraji města. druhé představuje rodinný domek na venkově s poněkud volnější atmosférou. Vycházím z předpokladu, že příjemné prostředí, menší počet klientů i volnější řád může pozitivně ovlivňovat přístup pracovníků ke klientům. Takto koncipovaný domov důchodců má

69

podle mého názoru tendenci vytvářet přátelské klima, kde jsou si „všichni rovni“, a tak je lépe zachovávána symetrie ve vztahu klientů a pracovníků. Symbolickým cílem mé práce je zviditelnit specifickou povahu zařízení domova důchodců, charakter vztahů pracovníků a klientů a zároveň poukázat na problematiku dilematu „jednostrannost nebo symetrie“ v přístupu pracovníků ke klientům. Problematika kvalitní péče v zařízení pro seniory je podle mě aktuální z důvodu, že se může týkat každého z nás nebo lidí z našeho nejbližšího okolí. Práce je určena jak pracovníkům domova důchodců, tak i všem, kteří pracují v podobném zařízení a řeší stejné dilema, které si mnohdy ani neuvědomují. Domnívám se totiž (vycházím z vlastní zkušenosti), že ošetřující personál má obecně tendenci jednat se svými klienty manipulujícím způsobem a vnímat je jako nesvéprávné osoby bez vlastního rozhodování. Současně si chci ověřit vlastní předpoklad, že domov důchodců v příjemném prostředí a s menším množstvím klientů vytváří lepší půdu pro symetrické vztahy. Poznatky z výzkumu by měly sloužit jako inspirace ke vnitřní koncepci domova důchodců, který by zachovával autonomii svých klientů a symetrii ve vztazích s pracovníky, a ke změně přístupu pracovníků domova důchodců ke klientům (a třeba i naopak ke změně u klientů - nebát se rozhodovat sám za sebe). K tomu se potřebuji dozvědět, jaké faktory ovlivňují symetrii vztahu obou aktérů. Získané poznatky mi poslouží jako materiál pro článek v časopise pro seniory a pro sociální pracovníky. Poznávací cíl je charakterizován otázkou: ve kterém ze dvou vybraných domovů důchodců se řadoví pracovníci přistupují ke klientům více symetricky (rovnocenně)? Klíčovými pojmy jsou: způsob komunikace klienty (monolog x dialog), „držitel problému“, přirozená nebo přidělená autorita a role klienta a pracovníka. Dílčí výzkumné otázky se ptají:

Jaký je vliv prostředí na symetrii vztahů? Jak ovlivňuje osobnost ředitele symetrické vztahy? Má kapacita zařízení vliv na symetrické postoje? Je kvalifikace personálu důležitá? Ovlivňuje způsob výběru ošetřujícího personálu symetrické vztahy?

70

Hlavní výzkumná otázka je mnou rozdělena do čtyř kategorií, které slouží jako vodítka pro závěry výzkumu. První kategorie se týká komunikace mezi klientem a pracovníkem. Zajímá mě, zda je uplatňován monologický přístup (bez účasti klienta) anebo dialogický přístup, který předpokládá rovnocennost obou zúčastněných. V této kategorii se zaměřuji na to, zda jsou respektovány zásady komunikace se seniory. Kladu si otázky: užívají pracovníci empatii? Udržují oční kontakt? Naslouchají klientům s opravdovým zájmem? Volí individuální přístup vůči klientům se specifickými potřebami (např. ke klientům s demencí)? Dotýkají se přátelsky klientů? Vyhýbají se v hovoru tématům, která by mohla klienta rozrušit či rozzlobit (smrt, umírání, sex, atp.)? Kromě odpovědí na tyto otázky se soustředím, zda pracovníci nezaujímají problematické postoje ze Standardů kvality sociálních služeb (dále jen Standardy), v této kategorii jde zejména o nerespektování tempa, odpírání pozornosti a zvěcňování. Další kategorií je otázka, kdo je “držitelem problému“ (v tomto případě “problém“ charakterizuji jako nepříznivou situaci klienta plynoucí ze sociálních psychologických a fyziologických změn). V symetrickém vztahu je držitelem problému klient jako “odborník na svou životní situaci“ a pracovník mu ji “pouze“ pomáhá řešit. V této kategorii se soustředím na uspokojování klientových potřeb. Ptám se: Jsou fyziologické potřeby klientů plněny na důstojné úrovni (soukromí, citlivý přístup)? Poskytuje personál fyzické a psychické bezpečí (klima důvěry, svěřování se klientů, komunikace s klienty i mimo denní rutinu)? Je respektováno klientovo „teritorium“ – osobní prostor (klepání na dveře, souhlas klienta s úklidem)? Vyjadřují pracovníci náklonnost ke klientům skrze doteky, úsměv, pohlazení? Je zachována autonomie klientů v oblasti soběstačnosti, sebeobsluhy a rozhodování v oblasti trávení volného času, rozhodování o zařízení pokoje, budíčku, době oběda, stěhování na jiný pokoj atp.? Nabízí zařízení volnočasové aktivity, případně drobné práce? Jakým způsobem jsou nabízeny, a jaký je o ně zájem? Tato kategorie je vedle zodpovězení výše uvedených otázek hodnocena také na základě výskytu těchto problematických postojů ze Standardů: odpírání pozornosti, ignorování, zvěcňování a odhánění. Do třetí kategorie spadá otázka, zda pracovníci jednají z pozice přidělené nebo přirozené autority. První typ autority stojí mnohdy na “vratkých nohách“ moci úřadu, který pracovník zastává. Chybí osobní zangažovanost pracovníka a zejména jeho osobní kvality. Přirozená autorita je založená na osobnostních hodnotách pracovníků. Ptám se

71

proto: využívají pracovníci ochranitelského, autoritativního či manipulativního stylu, kdy hraje hlavní roli „moc“ nebo spolupracují s klientem? V kategorii „přidělené a přirozené autority“ se zaměřuji na tyto problematické postoje popsané ve Standardech: nerespektování tempa a ponižování (autoritativní přístup), zneschopňování (ochranitelský styl) a vnucování, případně podvádění (manipulativní styl). Můj výzkum vychází z kvalitativního přístupu (Miovský, 2006). Tento přístup předpokládá, že v centru pozornosti jsou vždy lidé jako subjekty obecného východiska i cíle zkoumání (v tomto případě pracovníci konkrétních sociálních služeb pro seniory), na začátku výzkumu se provádí popis předmětu zkoumání, předmět výzkumu není zcela jasně ohraničen, jevy v sociálních vědách je třeba sledovat v jejich přirozeném a každodenním kontextu a zobecňování výsledků není v sociálních vědách automatické na základě definovaných postupů, je nutno jej postupně zdůvodňovat v rámci kontextu výzkumu. Jako hlavní metodu výzkumu jsem zvolila nezúčastněné pozorování, které je vedle rozhovoru nejstarší metodou získávání (psychologických) poznatků (Krohe, 2006, nestránkováno). Důvodem volby těchto nástrojů je předpoklad, že teprve přímý styk s prostředím a každodenní rutinou může spolehlivě zodpovědět výzkumnou otázku, již jsem si vytyčila. Pozorování je v mém zkoumání zastoupeno extrospektivní formou zúčastněného pozorování skrytým způsobem, kdy jsou subjekty pozorovány, aniž by věděli o probíhajícím výzkumu. V domově důchodců jsem působila jako ošetřovatelka a v penzionu jako dobrovolnice. Sledovala jsem ošetřující personál během denních povinností (cca od šesti ráno do tří hodin odpoledne) – buzení a hygieny klientů, snídaně, dopoledního programu, oběda, odpolední programu a svačiny. Měla jsem možnost pozorovat klienty s různým stupněm sebeobsluhy i rozmanitou skladbu ošetřujícího personálu (od nekvalifikované síly – např. osoba s výučním listem v oboru nesouvisejícím se zdravotnickými službami - po kvalifikovanou pracovní sílu – např. diplomovaná zdravotní sestra). Všímala jsem si prostředí jako životního prostoru klientů, způsobu komunikace personálu s klienty a v neposlední řadě, zda jsou důstojně uspokojovány přání a potřeba klientů. Další užitou metodou byla komparace, která představuje způsob porovnávání empiricky získaných dat s určeným vzorem (Hendl, 2005, s. 235). Komparace

72

předpokládá vzorové konfigurace odvozené z teorie, kterou používáme k vysvětlení daného případu. V případě mého výzkumu se jednalo o srovnání chování pracovníků vůči klientům s problematickými postoji popsanými ve Standardech. Zhodnotím-li výsledky z výzkumu podle jednotlivých kategorií, získám následující obraz: v případě zkoumaného domova důchodců byly zaznamenány na základě porovnání s principy Standardů mnohé problematické postoje ze strany pracovníků. Z nich se nejčastěji vyskytoval autoritativní přístup, zvěcňování a manipulace. Tyto postoje (dilemata) pramenily ze střetu klientových bariér (úbytku sil a svěžesti mysli) a ochoty a profesionality pomáhajícího. Objevovaly se především v situacích denní rutiny, tj. oblékání, hygiena, stravování a volnočasové aktivity. Častým postojem bylo také ignorování klientů – týkalo se zejména opominutí personálu zaklepat na dveře před vstupem do osobního teritoria seniorů. O něco méně se objevovalo nálepkování klientů, infantilizace, která se převážně vztahovala na oslovování a distance od klientů prezentována absencí komunikace mezi klientem a pracovníkem mimo úkony denní rutiny. Penzion se v rámci této kategorie potýkal zejména s tendencí ochraňovat seniory a příliš familiérním oslovováním. Jiný nesymetrii působící přístup nebyl prakticky zaznamenán. Kategorie „držitel problému“ poukazuje v případě Domu sv. Antonína na velkou míru ovlivňování klientů ošetřujícím personálem. Pracovníci se nachází ve „shovívavé“ pozici odborníků na životní situaci svých svěřenců. Tento postoj se uplatňuje především v záležitostech rozhodování o hygieně (jakým způsobem, kdy, jakými prostředky – zde měli částečně zachovanou autonomii soběstační senioři), stravování (klienti neměli možnost ovlivnit obsah jídelního lístku), budíčku, stěhování na jiný pokoj a úpravy pokoje a postele. Kromě potřeby seberealizace nejsou v domově ostatní potřeby náležitě uspokojovány. V penzionu se setkáváme s opačným přístupem – senioři jsou hlavními aktéry dění. Pracovníci se jim snaží maximálně vyjít vstříc. Panuje klima důvěry a bezpečí, personál vyjadřuje ke svým svěřencům náklonnost skrze doteky a přátelský hovor. Klient smí ovlivňovat dokonce i celé zařízení a výzdobu svého pokoje, sám si určuje způsob a čas hygieny (nepřítomnost dalších osob byla samozřejmostí). Senioři se mohou svým názorem podílet na přípravě jídelního lístku. Existují také tzv. „svačinky“, které představují nákupy na základě individuálních přání klientů. Aktivity jsou zcela

73

dobrovolné – pracovníci navrhují program a nápad, který se setká s největším ohlasem, se potom realizuje. Rozhodnutí klientů, kteří se nechtějí účastnit, je respektováno. V kategorii „přirozená nebo přidělená autorita“ převažuje u pracovníků domova důchodců ten druhý přístup. Personálu chybí vzor v nadřízeném, tudíž nejsou náležitě motivování rozvíjet vlastní potenciál. Dochází k převládání autoritativního a manipulativního stylu. Oproti tomu v penzionu je více zastoupen princip přirozené autority, který se prezentuje skrze spolupráci klienta a pracovníka. Přispívá k tomu zde výrazná osobnost paní ředitelky. V kategorii rolí vidíme v Domě sv. Antonína dvě významné role, které byly klientům přidělovány. První je role „nemohoucího pacienta“ – člověka, který potřebuje druhé k tomu, aby uspokojil své potřeby. Druhou rolí je „dítě“ – klient je vnímán očima personálu jako ten, kdo má „své nálady“, sklony k zapomínání, kdo neudrží stolici atp. jako malé dítě, které čas od času „zlobí“, „neposlouchá“ a je třeba je umravňovat. V penzionu byla naproti tomu nejvýznamněji role „dospělého“ nebo „hosta“ – klienti byli bráni jako důstojné bytosti, jejichž přání a potřeby je nutno respektovat. Ze získaných empirických poznatků vyplývá, že malý počet klientů, samostatný pokoj, pečlivý výběr ošetřujícího personálu, příjemné a domov navozující prostředí, osobnost ředitele zařízení, uvolněnější harmonogram dne a individuální přístup s velkou pravděpodobností pozitivně ovlivňují symetrii vztahu mezi klientem a pracovníkem. V penzionu mě také inspirovala provázanost trojice: manažer – pracovník – klient. Pokud tato „triáda“ funguje v trojúhelníkovém vztahu nikoli po přímce, je zachovávána symetrie vztahů, protože každý z účastníků má stejné právo na vlastní názor a ovlivňování zbývajících aktérů. Pokud bychom se zabývali dilematem symetrického vztahu v zařízení pro seniory v širším kontextu, je nutno zmínit koncepci subsidiarity, která představuje princip, podle něhož se o jakémkoli problému rozhoduje na nejnižší možné úrovni v žebříčku společenských institucí (Matoušek, Slovník sociální práce, 2003, s. 165). V praxi subsidiarita napomáhá rozvoji autonomie a kompetencí konkrétního subjektu. Kupříkladu senior, který zvládá běžné činnosti a je sociálně zajištěn, nemusí nutně skončit v domově důchodců. Může využít nízkoprahových institucí - klubů pro seniory a jiných volnočasových aktivit. Pokud staršímu člověku začne ubývat sil, nastupuje rodina nebo pečovatelská služba jako další úroveň v pořadí. Domov důchodců by měl být posledním řešením na vrcholku imaginární pyramidy. Způsob poskytování 74

služeb na základě subsidiarity by měl umožnit uživatelům zachování samostatnosti a nezávislosti v nejvyšší možné míře. K tomu, aby se dilematické situace v zařízení pro seniory mohly eliminovat, je zapotřebí rozvíjet empatii v rámci široké veřejnosti. Jak ovšem dosáhnout toho, aby se veřejnost dostala do situace, kdy začne používat empatii? Jako odpověď může posloužit zkušenost z anglického prostředí – mnoho mladých Britů se účastní tzv. „community works“ (dobrovolná činnost pro komunitu), v rámci nichž vykonávají dobrovolnické práce v sociálních službách, zejména v domovech důchodců a institucích pro lidi s postižením. Dostanou se tak do prostředí lidí, kteří musejí překonávat určité bariéry. Sdílejí na chvíli jejich každodenní rutinu vstávání, hygienu, stolování a volný čas. Přitom si uvědomují, jak některé věci, které jsou pro ně běžné a snadno dostupné, mohou být pro člověka upoutaného na vozík nepřekonatelnou překážkou. Anglie je velmi inspirativní zemí na poli sociální práce. Příkladný je zejména důraz na klienta a integrativní přístup bez předsudků. Naše společnost se teprve „sociálně probouzí“ po dlouholeté deformaci totalitní vládou. K tomu, aby se rovný a nediskriminující přístup k ohroženým skupinám zavedl do praxe i v našich podmínkách, je podle mně třeba prezentovat jej na veřejnosti, podtrhávat jeho důležitost a podporovat dobrou vůli k jeho naplňování. Pokud by i u nás mladí lidé dostali možnost poznat prostředí a klienty domovů důchodců nebo jiných sociálních zařízení, možná by změnili své dravé a nepřátelské postoje k ohroženým skupinám. Motivací k dobrovolnictví by mohlo být stejně jako v Anglii následné zvýhodnění na trhu práce. V rámci středních škol sociálního zaměření by dobrovolná činnost představovala praxi pro studenty. Je zřejmé, že nesymetrii ve vztahu pracovníků s klienty nelze zcela odstranit. Ovšem na příkladu z anglosaských zemí zjišťujeme, že vztah nezatížený předsudky je možné vypěstovat zpřístupněním zařízení sociální péče veřejnosti, která se skrze dobrovolnickou činnost dozvídá, kdo jsou a jaké mají potřeby ti z „ústavů“.

75

76