Masarykova univerzita
Fakulta lékařská
Diplomová práce
2006
R˝ ossler Zdeněk
Masarykova univerzita Fakulta lékařská Ústav preventivního lékařství
Determinanty obezity u žáků II. stupně základní školy
Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce
Bc. Zdeněk R˝ ossler
Doc. MUDr. Jan Šimůnek, CSc.
obor Pedagogická specializace Výživa člověka
Brno, květen 2006
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením Doc. MUDr. Jana Šimůnka, CSc. na základě literatury a pramenů uvedených v seznamu literatury. Dále souhlasím s umístěním své diplomové práce ve studovně LF MU Brno. V Brně dne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poděkování: Mé poděkování patří Doc. MUDr. Janu Šimůnkovi, CSc., za odborné vedení, konzultace a za pomoc při výběru literatury. Mgr. Jaroslavě Skryjové za umožnění testování dětí na ZŠ Hudcova.
Obsah 1 Úvod 1.1 Problematika stravování a ideálu lidské krásy v historické posloupnosti
8 8
2 Přehled dosavadních poznatků 2.1 Prevence vzniku obezity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 11
2.2 2.3
Přístupy vedoucí k prevenci obezity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychické příčiny a důsledky související se vznikem obezity . . . . . . .
13 14
2.4 2.5
Faktory ovlivňující vznik obezity u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostika obezity u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17 27
2.6 2.7
Tělesné složení a distribuce tuku v ontogenezi dítěte . . . . . . . . . . . Zdravotní rizika provázející obezitu v dětském věku . . . . . . . . . . .
28 29
2.8 Přehled zdravotních komplikací obezity . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Obezita a diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Zásady léčby obezity v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31 32 33
2.11 Určení stavu výživy u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3 Cíle a pracovní hypotéza 3.1 Cíl studie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38 38
4 Hypotéza:
38
5 Vyšetřované osoby a metodika
38
5.1 5.2
Metodika výběru a charakteristika souboru . . . . . . . . . . . . . . . . Metodika sběru dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38 39
5.3
5.2.1 Volba vyšetřovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Sběr dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zpracování dat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39 39 40
5.3.1 5.3.2
24 hodinové recally příjmu potravin . . . . . . . . . . . . . . . . Frekvence příjmu potravin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40 40
5.3.3 5.3.4
24 hodinový recall pohybové aktivity . . . . . . . . . . . . . . . Frekvence pohybové aktivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40 41
5.3.5
Korelace získaných dat s BMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
6 Výsledky 6.1 Grafy korelací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42 42
6.1.1
Souhrn hodnot z grafů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Diskuze
58 60
7.1
Soubor vyšetřovaných osob a jeho charakteristika . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Metodika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60 60
7.2 7.3
Očekávané vztahy a jejich naplnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rizika obezity nepostihnutelná studií . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
60 62
8 Závěr
64
9 Souhrn
65
10 Literatura
66
Část teoretická
1
Úvod
Pestrá a výživná strava je pro růst a vývoj dětí nezbytná. Výživa dítěte má svá specifika. Aby byla dostatečná, musí zajišťovat adekvátní růst a somatický vývoj, optimální vývoj psychických funkcí, imunologických reakcí a metabolických procesů. Výskyt obezity se v posledních desetiletích mimořádně zvýšil. Příjem stravy nepředstavuje jen příjem energie a esenciálních živin, které jsou nutné k udržení životních pochodů, je to zároveň radostný úkon, který splňuje společenské funkce. Organismus může podle potřeby regulovat příjem a vylučování živin. „Tyto živiny, pokud byly přijaty nad fyziologickou potřebu se ukládají ve formě tuků pro krizové situace“, tělesná ” hmotnost se zvyšujeÿ.[3]. Odhady hovoří o tom, že v České republice má přes 15 % dětí nadváhu a nebo jsou již obézní. Počet obézních dětí ve vyspělých evropských zemích v posledních dvaceti letech stoupá. Obezita patří k obtížným terapeutickým problémům dětské endokrinologie. Výskyt této choroby v postmoderní společnosti narůstá a musí se jí pro její závažnost věnovat patřičná pozornost. Přesto se setkáváme stále s tím, že obézní dítě není vyšetřeno, léčeno a dispenzarizováno. Ve světové literatuře je zařazena péče o obézní do péče endokrinologické, i když není správné tvrzení, že obezita je způsobena primární poruchou žláz s vnitřní sekrecí. „U obézního pacienta se setkáváme s mnoha metabolickými odchylkami a změnami hormonální regulaceÿ [18]. 1.1
Problematika stravování a ideálu lidské krásy v historické posloupnosti
Představa krásy lidského těla se v průběhu dějin značně měnila, tím se měnil i názor na ideální hmotnost postavy v určitém historickém období. Nejvýrazněji se odráží hodnocení vzhledu jedince ve výtvarném umění. O tom se můžeme přesvědčit ze zachovaných kulturních památek. V počátcích výtvarné tvorby lidské společnosti má stylizace tvarů ženského těla symbolizovat mateřství. Proto je kombinací kružnic, oválů a elips. „Znázornění obézní ženské postavy nacházíme v naší zemi již v dávných dobách, např. v podobě Věstonické venuše. Obézní žena byla v těchto dobách symbolem kojící matky a důkazem majetnosti. Obezita znamenala plodnost a plodnost znamenala dostatek potravinÿ [18]. Sochy a malby antického umění představují harmonicky vyvinutou postavu a jsou dodnes ideálem krásy. Krásné a zdatné tělo bylo vypěstováno sportem. Řekové proto zobrazovali bohy jako atlety a atlety jako bohy. Toto pojetí krásy lidského těla
8
trvá s výjimkou středověké gotiky až do renesance. V postmoderní společnosti je však ideálem štíhlá postava. Názory na ideální hmotnost těla se měnily nejen v průběhu dějin lidstva, ale liší se i u jednotlivých národů a etnických skupin. Často závisí na způsobu života. V historických literárních pramenech se můžeme setkat s dávnými záznamy svědčícími o tom, že výživě byla věnována pozornost již před mnoha staletími, především výživě dítěte ve vztahu k hmotnosti těla. Jedním z nejstarších světově známých záznamů je sumerská tabule asi z roku 1900 př. n. l., nyní uchovávaná v istanbulském archeologickém muzeu, na níž je záznam stravy chlapce školního věku. O něco mladší, asi z roku 1550 př. n. l., je egyptská lékařská encyklopedie Ebersův papyrus, v níž jsou věnovány dvě kapitoly dětské výživě a je poukázáno na význam ženského mléka jako vhodné stravy pro malé děti. V Egyptě bylo tradicí kojení dětí až do tří let věku. V té době byla pozornost věnována i skladbě stravy mládeže a dospělých. Její součástí byly ryby, ovoce, zelenina, používal se olivový olej. Na počátku křesťanské éry byla sepsána nejstarší indická kniha, Carakasamhita, zabývající se výživou. Také v ní se poukazuje na význam kojení, stejně tak jako v islámské literatuře. Otázka, zda můžeme obezitu považovat za chorobu nebo za projev zdraví zůstávala dlouho sporná. V minulých dobách při nedostatku potravy, např. za válek a hladomorů, silní jedinci snadněji přežívali, a proto byla nadměrná hmotnost považována nejen za známku blahobytu, ale i zdraví. Tím se vypěstoval sklon k přejídání často nevhodně složenou potravou, energeticky nadbytečnou, ale s nedostatečným přívodem bílkovin a vitamínů. Vznikla snaha dávat především dětem co nejvíce stravy. Projevem zdravého dítěte bylo dítě baculaté. „Jeho kvetoucí vzhled je jen zdánlivým projevem zdraví, neboť již v dětském věku dochází k poruše regulačních mechanismů a k odchylkám v látkové přeměně s trvalými následky v pozdějším životním obdobíÿ [18]. V posledních desetiletích byly díky rozvoji vědy určeny potřebné dávky všech složek potravy, nejen hlavních součástí, ale i vitamínů, stopových prvků, minerálů. Kvalita výživy závisí samozřejmě na sociálních, ekonomických a kulturně historických podmínkách lidské společnosti. Již v 19. století jsou snahy klasifikovat obezitu. V roce 1836 definuje A. Quetelet index tělesné hmotnosti (Body Mass Index = BMI), který použil ve svých výzkumných šetřeních na belgické populaci. Tento index upadl v zapomnění. Teprve na sklonku 20. století se dočkal širokého uplatnění při klasifikaci obezity. Až do 50. let 20. století se tělesné složení posuzuje pomocí antropometrických metod. Poté se stává sofistikovanou metodou stanovení tuku a beztukové hmoty hydrodenzi-
9
tometrie, mezi jejíž průkopníky patří český badatel pracující v americké Minnesotě F. Brožek. Hydrodenzitometrie je v určování tělesného složení koncem 20. století vytlačována metodou absorpce dvojitého fotonu (DEXA), která nezatěžuje pacienta. Kombinace neutronové aktivační analýzy s dalšími metodami umožňuje v poslední době definovat při výzkumných studiích multikompartmentový model tělesného složení. I když v klinické praxi a v epidemiologických studiích zůstává i dnes při určování distribuce tělesného tuku nezastupitelná úloha antropometrie, ve výzkumných studiích se využívá počítačová tomografie (CT) nebo nukleární magnetická rezonance (NMR). V r. 1789 Lavoisier na základě kalorimetrických studií definuje význam kyslíku při spalování. Avšak až v r. 1896 je zkonstruován první kalorimetr k měření energetického výdeje u lidí. V letech 1900 - 1919 probíhají pod vedením F. G. Benedicta kalorimetrické studie hodnotící vliv příjmu potravy a hladovění na metabolismus člověka. Zakladatel českého vnitřního lékařství prof. Thomayer charakterizuje v r. 1893 obezitu jako „. . . stav, kdy chorobné hromadění tuku nastati musí dílem přílišnou produkcí téhož, dílem též nedostatečným rozklademÿ [6]. Lázeňská léčba v Mariánských Lázních, Karlových Varech a Dolní Lipové využívá jednak projímavého účinku salinických minerálních vod, jednak hydroterapie a cvičení. V r. 1900 vydává Doc. Mladějovský, lázeňský lékař v Mariánských Lázních, publikaci „O významu léčení lázeňského při otylosti, dně a cukrovceÿ. V r. 1922 popisuje profesor pražské lékařské fakulty A. Biedl syndrom adiposogenitální dystrofie s mentální retardací, polydaktilií, tapetoretinální degenerací a anální atresií označovaný jako Bardetův- Biedlův syndrom. Před téměř 80 lety popisuje redukční dietu prof. Josef Charvát. Charvátova dieta má energetický obsah 3700 – 4200 kJ a obsahuje 70 g bílkovin, 60 g sacharidů a 40 g tuků. Ve své dietě doporučuje 100 g libového hovězího masa, 80 g libové šunky, 1 suchar, 2 vejce, 100 g brambor, 200 g ovoce, 300 g zeleniny, 10 g másla a 100 g mléka. Ve své době představovala bezpochyby moderně koncipovanou dietoterapii obezity. Charvátova dieta měla vyšší obsah cholesterolu a nižší obsah sacharidů. Centrem experimentálního i klinického výzkumu obezity se od 50. let 20. století stává Ústav pro výzkum výživy lidu v Praze vedený prof. J. Maškem, kde se koncentrují přední odborníci v oblasti výživy, kteří se zabývají i problematikou obezity (dr. Fábry, prof. Rath). Po úspěšné organizaci Mezinárodního kongresu o výživě koncem 60. let, byl počátkem 70. let Krčský ústav výživy neuváženě zrušen. Středisky klinického výzkumu a léčby obezity jsou oddělení prof. Šonky na III. interní klinice 1. LF UK v Praze (prof. Svačina, dr. Sucharda) a endokrinologické oddělení v Ostravě vedené prof. Dolečkem. V 80. letech je budováno obezitologické pracoviště na IV. interní klinice (Doc. Ha-
10
iner, Doc. Pařízková), kde v r. 1987 vznikla první obezitologická jednotka u nás se specializovanou vyšetřovnou a vlastní lůžkovou bází pro léčbu těžších a komplikovaných případů obezity. V 90. letech je tato jednotka transformována v Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity VFN (Všeobecná fakultní nemocnice). V roce 2002 se obezitologické centrum stěhuje do Endokrinologického ústavu. V 90. letech vznikají obezitologická centra v Brně (dr. Olšovská, dr. Žáková), Hradci Králové (dr. Malá), Ostravě (prim. Martínek) a v Plzni (dr. Matějková). Výživou ve vztahu k obezitě se v Hradci Králové zabývá prof. Zadák. Na léčbu dětské obezity se soustřeďuje prof. Lisá ve Fakultní nemocnici v Motole, dr. Kalvachová v Endokrinologickém ústavu a dr. Moravcová s dr. Kytnarovou na Klinice dětí a dorostu VFN. Lázeňské léčbě otylosti se věnuje prim. Řehák v Luhačovicích, v Mariánských Lázních se dlouhodobě léčbou obezity u dospělých zabýval prim. Křížek, zatímco tradici redukčních režimů pro otylé děti založila zprvu v Sadské a později v Poděbradech prim. Drozdová a v Karlových Varech prim. Lejsková. Propagátorkou kognitivně behaviorální léčby obezity se u nás stává dr. Málková, která od roku 1981 organizuje kurzy v klubech STOB (Stop obezitě). Tyto kluby nyní existují ve více než 50 městech.
2 2.1
Přehled dosavadních poznatků Prevence vzniku obezity
V současné době jsme konfrontováni s celosvětovou pandemií obezity. Jedná se o narůstající zdravotní a současně i ekonomický a sociální problém nejen vyspělých a bohatých zemí, ale i zemí rozvojových. „Česká republika z hlediska prevalence nadváhy a obezity zaujímá jedno z předních míst v Evropěÿ (Müllerová 2006). Zdravotní komplikace, které se objevují v souvislosti s nadváhou a obezitou, jsou důvodem, který vede k zvýšené pozornosti věnované nejenom léčbě, ale především prevenci obezity. Jedním z nejvýznamnějších předpokladů vzniku obezity je pozitivní rodinná anamnéza obezity, která je zprostředkovaná spíše genetickými faktory než jen společným okolním prostředím. Genetické faktory se účastní na vzniku obezity z více než 50 %. Rizikovým faktorem je i obezita v dětství. „Údaje o vztahu příjmu potravy a o fyzické aktivitě ve vztahu k obezitě nejsou zcela jednoznačné. Při jejich získávání se negativně uplatňuje podhodnocování nebo selektivní podhodnocování příjmu potravy u obézních a u osob s nadváhouÿ [17]. Podle Hainera et al. (2004) „Cíle prevence vycházejí z předpokládaných příčin epi-
11
demie obezity. Genetické vybavení populace se v krátkém časovém intervalu, ve kterém došlo ke vzniku epidemie, nezměnilo. Hlavním důvodem epidemie obezity je tedy změna okolního prostředí. Jedná se o patologické zevní prostředíÿ. Přikláníme se k názoru, že nejúčinnější metodou prevence obezity by tedy mohla být změna současného zevního prostředí. Vzhledem k tomu, že u osob s obezitou v rodinné anamnéze nedochází vždy ke vzniku tohoto onemocnění, lze zabránit vlivu rizikového životního prostředí. Na vzniku obezity se podílí dieta bohatá na tuky, sacharidy a energii. Důvodem jsou zvyšující se finanční příjem a přesun obyvatel do měst, který vede ke změně diety z vyššího obsahu vlákniny a komplexních sacharidů na dietu bohatou na nasycené tuky a jednoduché sacharidy. V některých zemích včetně ČR je v posledních letech udáván spíše mírný pokles příjmu energie a podílu tuků v dietě. Je ovšem možné, že tyto údaje jsou ovlivněny podhodnocováním příjmu potravy u populace jako celku. Změna složení diety jako metoda prevence onemocnění je navrhována při řadě chorobných stavů. Zatím však neexistuje mnoho důkazů o účinných metodách ovlivnění příjmu potravy jako metody prevence vzniku obezity jak u jednotlivce, tak v rámci celé populace. Změna fyzické aktivity je další složkou změny chování. Jedná se o úpravu převážně sedavého způsobu života na fyzicky aktivnější se zařazením pohybové aktivity a sportu do trávení volného času. Předpokladem úspěšné intervence je dostatečná informovanost o obezitě a jejích zdravotních rizicích. V naší populaci jsou tyto znalosti poměrně dobré. O příjmu potravy a výdeji energie je předávána spousta informací, z nichž řada je adekvátní, ale velké množství je zcela zavádějící. Mezi těmito informacemi, faktory okolního prostředí, subjektem a společenskými vlivy existuje mnoho interakcí, které ovlivňují rozhodnutí jedince s ohledem na jeho vlastní příjem potravy a výdej energie. Intervence, jež jsou prováděny izolovaně, bez podpory společnosti, jsou často neúspěšné. Ovlivnění složení potravin a výživy je jedním z ústředních problémů ve společenském řešení, ale samo o sobě nepostačuje. Jednou z možností je podpora při zavádění tzv. funkčních potravin. Jedná se o výrobky obohacené o různé druhy přirozeně se vyskytujících složek s příznivými zdravotními účinky (vláknina, antioxidanty, fytosteroly), nebo výrobky modifikované tak, aby spotřebiteli pomohly podpořit zdraví a předcházet zejména tzv. civilizačním chorobám, aniž by byl nucen výrazně měnit své stravovací návyky. Podle Píchy (2005) „Specifika funkčních potravin pokrývá tato charakteristika: potravinářský výrobek může být považován za funkční, bylo-li spolehlivě prokázáno, že pozitivně ovlivňuje jednu nebo více funkcí lidského organismu. S ohledem na to, co může
12
být očekáváno od adekvátní potraviny, a to takovým způsobem, že zlepší zdravotní stav nebo sníží riziko určité nemoci. Tato funkční potravina musí zůstat potravinou a prokázání jejího zdravotního přínosu musí vycházet z množství, které může být konzumováno v běžné stravěÿ. Není to tedy pilulka či kapsle, ani jiná forma obvyklá pro doplňky stravy. Funkční potraviny jsou skupinou potravinářských výrobků doporučovanou ke spotřebě populace s cílem posílení zdravotního stavu, které ale zatím nejsou v České republice legislativně definované, nicméně jsou marketingově i zdravotně využitelné. Doporučení k intervenci:
předejít dalšímu vzestupu v průměrném BMI, snížit inci-
denci nových případů obezity, přiblížit průměrné BMI k optimálnímu BMI populace 21 – 23 kg/m2 , snížit prevalenci obezity u dětí, snížit výskyt zdravotních komplikací obezity. jíst dostatek ovoce, zeleniny, ryb a sacharidů obsahujících vlákninu, omezit množství tučných, sladkých a slaných potravin. Doporučení založená na potravinách:
cílem je mít asi 10 % energetického obsahu z bílkovin, 15–30 % z tuku, více než 50 % z komplexních sacharidů. Omezit příjem soli a Doporučení založená na živinách:
alkoholu. doporučuje se aktivní životní styl pro mladší populaci, děti by měly dosáhnout 30 nebo více minut fyzické aktivity mírné intenzity většiny dnů v týdnu [6]. Doporučení založená na fyzické aktivitě:
2.2
Přístupy vedoucí k prevenci obezity
snižuje riziko výskytu obezity, tudíž i diabetu 2.typu, a samozřejmě i riziko hypertenze. Dlouhodobé kojení by mělo být podporováno, i když je na matky vyvíjen
Kojení
nátlak jednak k používání umělé dětské výživy, jednak k časnějšímu návratu do práce. Národní zdravotní politika by měla ovlivňovat charakter jídla, výuku výživy a přístup dětí k potravinám a nápojům.Ve školách by neměly být autoVýživa školních dětí.
maty poskytující přeslazené nápoje a bonbóny. Bohužel jídla v těchto zařízeních jsou z hlediska nutriční kvality vesměs nedostatečně ovlivňována odborníky ve výživě. Často se nesprávně předpokládá, že děti na prvním stupni jsou schopny rozeznat a zvolit si
13
zdravé potraviny. „Školní stravování by mělo splňovat nejen nutriční parametry, ale mělo by mít i výchovnou úlohuÿ [6],[14]. V současnosti je nedostatek tělocvičen, rehabilitačních zařízení, plaveckých bazénů, stezek pro cyklisty a sportovišť pro veřejnost. Prevence zvýšenou fyzickou aktivitou.
Zařízení tohoto typu chybí jak na úrovni škol a obcí, tak i podniků. Velmi omezené možnosti fyzické aktivity jsou poskytovány pro tělesně postižené. Ve většině zemí došlo k dramatickému poklesu dětí, které chodí do školy pěšky nebo dojíždí do školy na kole, a to především v důsledku bezpečnostní situace. Školní hřiště, tělocvičny a ostatní školní sportovní zařízení, pokud vůbec existují, jsou obvykle po vyučovací době uzavřeny. „V usnesení WHO z roku 2000 jsou jako priority v oblasti výživy zmiňovány následující faktory: energetická denzita potravy odrážející obsah tuků Priority podle WHO.
a cukrů, složení mastných kyselin s akcentací příjmu n - 3 PUFA, příjem soli, zeleniny, ovoce, vlákniny a folátuÿ (Hainer et al. 2004). Z hlediska pohybové aktivity je třeba přednostně ovlivňovat dopravní systémy, plánování městských sídlišť včetně sportovišť v blízkosti škol, pracovišť a komunálních center. „Zpráva WHO doporučuje udržet podíl tuků na celkové energetické spotřebě 15 – 30 %. Z toho nasycených tuků pod 10 %, n-6 PUFA (mastné kyseliny s dlouhým řetězcem) 5 – 8 %, n-3 PUFA 1 – 2 %, trans-nenasycené mastné kyseliny pod 1 % příjmu. Podíl sacharidů 55 – 75 % (přídavek jednoduchých cukrů by neměl převýšit 10 %), podíl bílkovin 10 – 15 %ÿ [6]. Denní obsah jodidované soli by neměl převýšit 5 g. Denní přísun ovoce a zeleniny by měl být alespoň 400 g. Při realizaci preventivních a léčebných postupů je nutné vzít v úvahu, že obezita je nemoc, která dnes postihuje milióny dětí a dospělých. Do budoucna je tudíž zapotřebí přistupovat k novým řešením, která se budou možná vymykat dosavadním zkušenostem s prevencí a léčbou jiných onemocnění. 2.3
Psychické příčiny a důsledky související se vznikem obezity
Alimentační potřeba patří mezi základní fyziologické potřeby člověka. Slouží k přežití a uchování existence člověka ve světě a je geneticky daná. Potřeba jídla však nemá jen nutriční rozměr, je s ní spojeno mnoho dalších psychologických a sociálních aspektů. Mezi základní psychologické charakteristiky fyziologických potřeb patří vedle primární motivační složky (která aktivizuje, zaměřuje a udržuje chování směřující k uspo-
14
kojení potřeby) jejich emocionální doprovod, který se projevuje v pestré škále pocitů o různé intenzitě (např. od prožívání nelibých pocitů signalizujících neuspokojení potřeby – hladu, žízně. . . až k libým pocitům – nasycenosti, spokojenosti) a individuální způsob jejich uspokojování. Psychologické charakteristiky tak představují během ontogeneze vzniklou složitou, osobitou strukturu pocitů a vztahů daného jedince k potravě a z ní vyplývající individuální vzorce jídelního chování. Jídlo má v naší společnosti i významný sociálně kulturní rozměr - oslavy, rodinné tradice, společenské a pracovní večeře, ale i společné stravování. Vlivem sociokulturního, technického a ekonomického vývoje společnosti se změnil i životní styl obyvatelstva. Tím se změnil způsob uspokojování základních potřeb člověka. Změna zevního prostředí a z toho vyplývající změna jídelních a pohybových zvyklostí (sedavý způsob života. . . ) přináší rychlý vzestup počtu lidí s nadváhou a obezitou. Zvyšující se tlak proti tomuto trendu však provází zvyšující se nárůst počtu psychogenních poruch příjmu potravy (mentální anorexie, bulimie) a psychogenních poruch potravního chování (epizodické přejídání, záchvatovité noční přejídání), které zasahují stále více i do váhově normální populace. „Oba extrémy - jak nedostatečný tak i nadbytečný příjem potravy - ohrožují kvalitu života a zvyšují riziko morbidity a mortalityÿ [6]. Jídlo přináší uspokojení a většinou je vnímáno jako něco příjemného. Později bývá často používáno rodiči jako odměna či trest. V dospělosti se pak často v situacích zátěže nebo naopak pohody vracíme k těmto osvědčeným, naučeným odměnám a s nimi spojenými příjemnými pocity. Proto může jídlo v situacích úzkosti, ohrožení, neúspěchu, zátěže, frustrace, stresu vyvolat pocity uspokojení, uvolnění a jistoty. Obézní pacienti potom často přestávají rozlišovat mezi fyziologickým hladem, který lze utišit jídlem a emočním hladem (hladem po lásce,uznání. . .), který jídlem uspokojit nelze. V takových situacích přináší uspokojení jídlem sice na jedné straně bezprostřední úlevu (vyhnutí se nepříjemnému, zátěži), ale na druhé straně i útlum, a tím bere energii situaci řešit. Nadměrná tělesná hmotnost omezuje pacienta nejen v rovině somatické, ale i psychické a sociální. V rovině somatické se jedná o komplikace metabolické, endokrinní, respirační aj., na psychické úrovni se projevuje negativním sebehodnocením a prožíváním (pocity méněcennosti, viny, studu atd.). Obezita významně ovlivňuje i mezilidské vztahy. Má velmi často negativní vliv na intimní, osobní a pracovní vztahy. Vyskytuje se zde i diskriminace obézních ze strany společnosti. Pacient svou nadváhu často hluboce prožívá jako nesprávnou, obtížnou a komplikující situaci. Někdy ale nepociťuje konečné důsledky svého stavu a jednání. Psychologická diagnostika, poradenství a
15
psychoterapie se zaměřují na subjektivní obtíže a psychické komplikace spojené s nadměrnou hmotností, s redukcí a následným udržováním váhy a na hledání možností, jak danou situaci řešit. Existují podobnosti mezi tělesnou konstitucí člověka a určitými povahovými zvláštnostmi a rysy. Německý lékař Kretchmer na základě pozorování vyvodil čtyři tělesně osobnostní typy: pyknický, leptosomní, atletický a dysplastický. Pyknický typ je charakterizován menší postavou se sklonem k hromadění tuku s větší hlavou a břichem, kratšími končetinami s cyklothymním typem temperamentu (střídání vzrušení a klidu). Americký psycholog Scheldon popisuje své typy podle tří zárodečných blan: endomorfní, mesomorfní a ektomorfní typ. Endomorf (převaha tuku) je charakteristický měkkou a kulatou tělesnou formou se silným zažívacím ústrojím, váže se k němu viscerotonní temperament, který má zálibu v tělesném komfortu, miluje jídlo, rád je ve společnosti druhých, reaguje pomalu a má pocity blaha z vaření. Dnes se zjišťují rozdíly mezi obézními a normálně vážícími osobami, rizikové faktory ovlivňující vznik a rozvoj obezity, příp. takové faktory, které naopak pomáhají předcházet vzniku obezity, či opakovanému selhávání při redukci hmotnosti. Vzniká tak mnoho modelů a teorií na základě různých pohledů - endokrinologického, metabolického, psychologického aj. Psychologické teorie nejsou jednotné, protože vycházejí z různých psychologických směrů (kognitivně behaviorální psychologie, sociální, humanistické). Ze současných výzkumných studií, které byly prováděny jak u nás tak v zahraničí, vyplývá, že obézní pacienti nevykazují vyšší psychopatologii než je v populaci z hlediska váhy normální. Obézní pacienti vykazují jen v některých osobnostních dotaznících zvýšené skóre úzkosti, depresivity, hypochondrie, vyšší nespokojenost se svým tělesným zdravím, sníženou sebekontrolu, nižší sebevědomí nebo negativnější vztah k vlastní osobě. Ve vybraných sociokulturních charakteristikách se ale obézní liší, např. u nás je postižena především venkovská populace a osoby s nižším vzděláním. Byly prokázány osobnostní rozdíly mezi ženami a muži s nadváhou a obezitou. Ženy se s rostoucí hmotností projevují úzkostněji a depresivněji než muži, kteří ale vykazují sníženou sebekontrolu a zvýšenou impulzivitu [21]. V posledních letech se věnuje velká pozornost dětské obezitě. Zjišťuje se, zda obezita neovlivňuje vývoj intelektových schopností podobně jako třeba malnutrice v raném věku, která může způsobit snížení intelektových schopností. Mentální kapacita, měřená inteligenčními testy, nevykazuje statisticky významné rozdíly mezi dětmi s nižšími stupni obezity a normálně vážícími, u morbidně obézních dětí se potvrzuje statisticky významně nižší názorové IQ. Z provedených výzkumů vyplývá, že lidé trpící nadváhou a obezitou mají odlišné
16
vzorce jídelního chování, jiný vztah k jídlu a vlastní osobě než osoby s normální hmotností. Často jedí nepravidelně, rychleji, bez dostatečné vědomé kontroly. „Jsou více vnímaví k vnějším podnětům než k vnitřním signálům. Mají sníženou citlivost až poruchy ve vnímání a uvědomování pocitů sytosti a hladu, ale naopak zvýšenou vnímavost a reaktivitu na vnější i vnitřní podněty související s jídlemÿ[6]. Obézní pacienti mají také poruchy v hodnocení vlastních tělesných proporcí. Další studie si všímají vlivu výživy, redukce hmotnosti a stresu na psychické zdraví a chování člověka. Negativní důsledky působení stresu na psychickou činnost člověka jsou známy, ale ukazují se i souvislosti mezi androidním rozložením tuku a stresem. Vliv aktuálního a dlouhodobého hladovění na lidskou psychiku byl také prozkoumán. Při hladovkách a drastickém omezení příjmu potravy, jak u obézních tak i u osob s normální hmotností byly pozorovány neurotické deprese (podrážděnost, deprese, psychotické projevy). Obdobné účinky mají i nevhodné, drastické diety. U méně přísných nízkoenergetických diet bylo pozorováno méně psychických komplikací a vyšší emocionální stabilita. Nejlepších výsledků se dosáhne u méně přísné redukční diety s přidáním pravidelné pohybové aktivity. Pravidelná pohybová aktivita přináší výraznější a trvalejší váhový úbytek a psychickou pohodu než samotná dieta. Ukazuje se, že čím je vyšší stupeň obezity, tím jsou sledované faktory výraznější. Z toho vyplývá, že morbidně obézní jsou tedy na tom i z hlediska psychických komplikací hůře než lidé s nižšími stupni obezity a s nadváhou. Stále však nevíme, zda jsou psychické komplikace jednou z příčin, nebo spíše následkem obezity. Podle Hainera et al. (2004) „teorie potvrzují, že se nedá prokázat specifická osobnostní struktura obézních, že obézní netvoří osobnostně homogenní skupinu. Hlavními faktory jsou dědičnost, metabolismus, hormony, psychika, vnější prostředí a další faktoryÿ. 2.4
Faktory ovlivňující vznik obezity u dětí
Někteří autoři uvádějí, že již během intrauterinního života se vytvářejí určité předpoklady pro rozvoj obezity, hyperlipoproteinemie, diabetu a hypertenze. Většina těchto poruch ovlivňuje nejen příjem energie, ale i její výdej. Všechna tato fakta potvrzují multifaktoriální původ obezity. Obecně se uvádí, že u většiny obézních dětí je příčinou výrazně zvýšený energetický příjem a nízký energetický výdej. Tyto dva faktory se dostávají do popředí především v ekonomicky rozvinutých zemích. Kvalita stravy se sice upravuje podle potřeb rostoucího dítěte, ale ne všichni rodiče nebo děti jsou správně poučeni o tom, jaké potraviny jsou nejvhodnější. 17
Poskittová (1995)[23] považuje za hlavní příčinu obezity nejen nadměrný energetický přívod, ale především dietní „chaosÿ. Tímto pojmem rozumí nepravidelné stravování. Obézní děti často nesnídají, problémem jsou i svačiny. K obědu, kdy již mají hlad, buď snědí velké množství knedlíků, nebo jim obědy ve škole nechutnají a samy si koupí nevhodné potraviny (sušenky, majonézy, uzeniny), nebo jedí až po návratu domů, a to ve velkém množství. Energetický výdej je stejně jako u dospělých sumou bazálního metabolického výdeje, postprandiální termogeneze, imunitních funkcí, již uvedené fyzické aktivity a v dětském věku ještě energie potřebné pro růst. Uvádí se, že klidový metabolický obrat je dán geneticky. Fyzická aktivita dítěte je ovšem opět spojena se zvyklostmi v rodině. Dítě je svou přirozeností mnohem pohyblivější než dospělý, a proto je omezení pohybu v dětském věku jako na příčinu vzniku obezity kladen větší důraz než v dospělosti. Velmi závažná je situace v průmyslově vyspělých zemích, kde způsob života poskytuje k rozvoji obezity výraznější podmínky. Také v zemích třetího světa, kde se již zlepšuje ekonomická úroveň, přibývá i obezity v dětském věku. „Například studie ve Spojených státech ukazují, že ve věku 6 až 8 let se u dětí obezita vyskytuje v 11 – 14 %, v Rusku v 8 – 9 %, v Jižní Africe ve 4 – 8 %, v Brazílii ve 3 – 5 % atd.ÿ[19]. Složení stravy se v posledních desetiletích změnilo z mnoha hledisek, a to jak k lepšímu, tak k horšímu. Uvažuje se především o nadměrném požívání tuků, zejména saturovaných (sádlo, máslo atd.). U nás byla spotřeba vždy vyšší a v průběhu posledních let se snížila. V rozvojových zemích, kde se obezita vyskytuje v současné době stále častěji, je spotřeba tuků větší než dříve. Je však nutné uvažovat i o dalších faktorech, jako je např. zvýšená spotřeba sladkostí nebo nápojů, které obsahují cukr. V tomto ohledu se nepříznivě uplatňuje reklama, většinou propaguje potraviny a nápoje, jež nejsou pro děti právě nejvhodnější. Ale i v tomto ohledu je nutno zvažovat celkový životní styl – jedinci, kteří jsou význačně aktivní, nemusí být při volbě stravy tak opatrní jako ti málo pohybliví. „Sportovec v každém věku si může dovolit občas i mlsat - za předpokladu, že mu aktivita vydrží trvale na vysoké úrovniÿ[19]. Sledování vývoje dětí z posledních období ukazují, že doporučené dávky energie např. pro první léta života jsou zbytečně vysoké, a to až o 10 – 20 %. V současné době se proto přepracovávají a dojde zřejmě k jejich snížení tak, aby příjem energie odpovídal jejímu výdeji, který je nižší než doporučené dávky energie. Sledování předškolních dětí u nás ukázalo, že i naše doporučené dávky, které jsou velmi vysoké (např. množství bílkovin ve stravě), se značně překračují. Děti často přijímají mnohem více potravy, než je třeba, a to především nevhodného složení. To se týká zejména většího množství poží-
18
vaných tuků a bílkovin v kombinaci s nižším příjmem sacharidů, především komplexní povahy (tmavý chléb, ovesné vločky, těstoviny atd.). Především nevhodný režim stravování, tj. příjem potravy nesprávného množství a složení již u budoucí matky může mít vliv na vznik rané dětské obezity. Budoucí matky u nás přibíraly na hmotnosti více než matky např. v západní Evropě, kde bývalo dospělých obézních méně. Proto by se i jejich dieta měla usměrnit a přizpůsobit doporučením Světové zdravotnické organizace, resp. Evropské unie. Příjem potravy by tak měl být přiměřený z hlediska množství a složení od začátku života. Proto není vhodné předpokládat, že z rané obezity „dítě vyrosteÿ. V dospělosti mu hrozí častější obezita než u dětí, které si udržují normální hmotnost. A nejde jen o obezitu, ale také o zvýšená rizika pro rozvoj dalších nemocí, pro které obezita predisponuje. Velmi důležitý je celkový životní styl, který by měl především u dětí zahrnovat co nejvíce pohybu, tělesných cvičení a sportu. Příklad rodičů od začátku života je zásadní. Existují dvě základní příčiny obezity: 1. genetické příčiny (receptory pro leptin, genetické faktory ovlivňující termogenní efekt potravy a spotřeby energie při fyzické aktivitě a růstu, obezita u jednoho nebo obou rodičů, zmnožení tuku před 6.rokem života atd.). 2. zevní faktory (vliv výživy zejména v prvních létech života, fyzická aktivita dítěte, způsob života rodiny, chaos“ ve stravování, špatné sociální prostředí, jediné dítě ” v rodině, nevhodné organizování fyzické aktivity, nevhodně volená strava s vysokým obsahem tuků). Samozřejmě existuje vzájemný vztah, kdy negativně působící zevní faktory mohou zdůraznit i menší genetickou zátěž a naopak. „Děti obézních rodičů mají mnohem silnější předpoklady k tomu, aby se dříve nebo později staly také obézními. Působí zde především genetické faktory, které byly již vědecky prokázány v řadě studií. V souvislosti s tím je však nutno zdůraznit, že jde o podmínky života v rodině, např. stejné výživové návyky, podobný způsob trávení volného času a nedostatek pohybové aktivity rodičů a tím i dětíÿ (Hainer et al. 2004). Pokud se tento způsob života uplatňuje již v raném věku, má mnohem závažnější a trvalejší vliv, než když se začne uplatňovat později. ad. 1 Genetické faktory a.
Faktory související se základními živinami: 19
• regulace příjmu potravy, • výběr a preference potravin, • schopnost spalovat tuky a sacharidy daná výší respiračního kvocientu, • hormon senzitivní lipáza, • lipoproteinová lipáza. b.
Faktory související s energetickým výdejem:
• klidový energetický výdej, • postprandiální energetický výdej, • spontánní pohybová aktivita. c.
Hormonální faktory:
• inzulin a citlivost k inzulinu, • leptin a citlivost k leptinu, • inzulinu podobné růstové faktory, • pohlavní hormony, • glukokortikoidy, • růstový hormon. Energetická bilance
Energetický příjem ovlivňuje zastoupení základních živin. Na
zvýšeném příjmu se podílí především vyšší konzumace tuků. Tuky by se měly na celkovém energetickém příjmu podílet 30 %. Mají vysokou energetickou denzitu (38kJ/g) a malou sytící schopnost. Zvýšený podíl tuků v potravě nevede k okamžitému vzestupu jeho oxidace a nadbytečný příjem energie je ukládán do tukových zásob. Kapacita tvorby těchto zásob je neomezená. „Inzulinorezistence spojená se zmnožením tukových zásob je považována za adaptační mechanismus, který zabraňuje dalšímu hromadění triacylglycerolů v tukových buňkách. Obézní preferují tuk pro jeho senzorické vlastnosti. Ten dodává pokrmům plnostÿ (Hainer et al. 2004).
20
Sacharidy nesehrávají tak podstatnou úlohu při rozvoji obezity. Při jejich nadměrném příjmu dochází ke zvýšenému spalování. Teprve později je začne organismus přeměňovat na zásobní tuk. Na rozdíl od tuků mají sacharidy nižší energetickou denzitu (17kJ/g) a dobrou sytící schopnost. Konzumace sacharidů aktivizuje CNS a vzestup energetického výdeje (fruktóza a sacharóza). „Rozdílně se uplatňují sacharidy v závislosti na výši glykemického indexu (GI)ÿ (Brand-Miller et al. 2002) Obrázek 1: Křivka glykemického indexu
„GI vztahuje plochu pod glykemickou křivkou po požití dané potraviny k ploše pod glykemickou křivkou po požití glukózy, která představuje index 100 %. Při konzumaci potravin s nízkým GI je nižší vzestup glykemie a inzulinemie a dochází k protrahovanému pocitu nasyceníÿ ( Bj˝orck et al. 2000). Nadbytečný příjem bílkovin nehraje významnou úlohu při vzniku obezity v dospělosti. Při nadměrné konzumaci živočišných bílkovin nastává obezita vlivem současného nadměrného přísunu živočišných tuků. Proteiny mají nízkou energetickou denzitu (17kJ/g) a nejvyšší sytící schopnost. Při zvýšeném přísunu bílkovin dochází ke zvýšení jejich oxidace. Po jejich požití se nejvíce zvyšuje postprandiální termogeneze. Kapacita ukládat bílkoviny v organismu je omezená. Vláknina snižuje energetickou denzitu potravy a navozuje pocit sytosti. Rozpustná vláknina obsažená v zelenině a ovoci (pektin) příznivě ovlivňuje jak metabolismus lipidů, tak sacharidů. Její nedostatečný přísun se může podílet na rozvoji obezity. Zvýšená konzumace alkoholu se také může podílet na vzniku obezity. Alkohol má vysoký energetický obsah (29kJ/g) a je ihned po požití oxidován. Potlačuje oxidaci ostatních energetických zdrojů. Sám alkohol má ovšem také farmakologické účinky, které zvyšují spotřebu energie v organismu (v podstatě narušením termoregulace, narušením koordinace pohybů apod.). Z toho důvodu byl léta úspěšně využíván v odtuč21
ňovacích dietách (např. Lázně Dolní Lipová), buď ve formě slabých destilátů (kolem 25 vol %) nebo suchých vín, v kombinaci s pohybovou aktivitou (cvičení, tanec). Alkohol také snižuje pocit hladu (podobně jako amfetaminy a jiné léky, užívané při léčbě těžké obezity). Příjem vitaminů, minerálů a stopových prvků nesehrává zásadní roli při vzniku obezity. Někteří autoři však uvádí, že nedostatek některých těchto látek může přispívat k pocitu dyskomfortu při redukční dietě. Celkový energetický výdej sestává z klidového energetického výdeje, postprandiální termogeneze a z energetického výdeje při pohybové aktivitě [6]. Klidový energetický výdej tvoří podstatnou část energetického výdeje (55 – 70 %). Slouží k zajištění základních životních funkcí organismu a k udržování tělesné teploty. Postprandiální termogeneze je spojena s trávením, vstřebáváním a metabolismem živin po požití potravy, také s aktivací sympatického nervového systému po jídle. Podílí se 8 – 12 % na celkovém energetickém výdeji. Genetické faktory určují výši klidového energetického výdeje a výši postprandiální termogeneze. Energetický výdej při pohybové aktivitě se podílí na celkovém energetickém výdeji 20 – 40 %, pokles vede k nárůstu prevalence obezity. Spontánní pohybová aktivita je významně geneticky determinována. Rovněž závisí na věku: Děti mají puzení k pohybové aktivitě, to končí v období puberty – přelom mladší - starší školní věk [14]. „Regulace energetické rovnováhy je ovlivňována mechanickými signály ze zažívacího traktu, nutričními signály odrážejícími příjem žiRegulace energetické rovnováhy
vin, termogenními signály informujícími o zevní a vnitřní teplotě a neurohormonálními signály, které integrují tuto regulaci v hypotalamu. Ventromediální hypotalamus je centrem sytosti a laterální hypotalamus je centrem hladu. Signály spojené se snížením příjmu potravy a se zvýšením energetického výdeje jsou označovány jako katabolické, zatímco signály navozující zvýšení příjmu potravy se označují jako anabolickéÿ (Hainer et al. 2004). V poslední dekádě minulého století a prvních letech nového tisíciletí došlo k obrovskému nárůstu znalostí o molekulárních a nervových mechanizmech kontroly příjmu potravy a hmotnosti. Kontrolu zajišťuje vzájemné působení dvou hormonů - leptinu a ghrelinu. Leptin je protein obsahující 167 aminokyselin a jeho účinek je připisován primárně 35 AK (aminokyselinovému) fragmentu. Je produkován adipocyty, ale i placentou.
22
Zprostředkovává vztah mezi tukovou tkání a centry v hypotalamu, ovlivňuje příjem potravy, ale současně i výdej energie, má svou roli v tempu zralosti a v reprodukčním systému. „Leptin je považován za významný regulační působek ovlivňující aktivitu imunitního systému, zapojující T - lymfocytární (buněčnou) imunitní odpověď do nutričního vztahuÿ (Richter 2005). Zvýšená koncentrace leptinu v séru signalizuje mozkovým buňkám, že přebytečná energie je ukládána do tukových buněk. Tento pokyn vede ke zvýšenému výdeji energie, sníženému příjmu potravy a stabilizaci tělesné hmotnosti jedince. Zdá se, že hladina leptinu je determinujícím faktorem pro načasování začátku puberty. „U prepubertálních dětí se předpokládá určitý stupeň rezistence na leptin na úrovni hypotalamuÿ[6]. Tato rezistence vede ke zvýšení chuti k jídlu a ke snížení energetického výdeje, což je v daném období intenzivního vývoje velmi důležité a potřebné. „Ghrelin je produkován především v žaludeční sliznici, inhibuje leptin a aktivuje produkci některých cytokinů. Hraje významnou roli při vyvolávání pocitů hladu, což potvrzují jeho zvýšené hodnoty v séru před obědem a významné snížení po jídleÿ[24]. Z hlediska obezity se zkoumá celá řada dalších receptorů a peptidů. Mezi stimulátory příjmu jídla patří:
• Neuroepinefrin • Neuropeptid Y • Opiody (dynorfin) • Melanin koncentrující hormon • Růstový hormon - uvolňující hormon Inhibitory příjmu jídla:
• Leptin • Cholecystokinin • Enterostatin • Serotonin • CRH/urocortin • α-MSH (melanocyty stimulující hormon, glukagonu podobný peptid-1) 23
Další řada modulátorů a receptorů je ve stádiu intenzivního studia - např.:
• receptor serotonin-1B receptor, • glukokortikodové receptory v mozku, • gastrického inhibujícího polypeptidu (GIP) ( http://www.potrebujidoktora.cz) ad. 2 Zevní faktory
Každé věkové období dětského věku má svá specifika. Novorozenci a kojenci: Pro novorozenecký a časný kojenecký věk dítěte má velký Výživa
význam především kojení. Výživa mateřským mlékem je ideálně vyvážená, zajišťuje příjem kvalitní potravy, která je mladým organismem velmi dobře tolerována a při dostatku mléka až do šestého měsíce věku zajišťuje optimální tělesný růst a psychický vývoj dítěte. Pro případy, kdy matka nemá dostatek mateřského mléka, je výživa dítěte zajišťována propracovaným systémem umělé výživy. Mezi nesprávné praktiky výživy novorozenců a kojenců ve vztahu k riziku vzniku obezity lze zařadit nesprávnou přípravu umělé výživy (strava koncentrovanější než je uvedeno v doporučení) a předčasné zařazování nemléčné složky potravy. Batolata a děti předškolního věku: U dětí v batolivém a předškolním věku se ve srovnání s předchozím obdobím snižuje chuť k jídlu. Tyto děti si raději vybírají sladká jídla, projevují se u nich různé rozmary při výběru potravy. Mezi nesprávné návyky ve výživě batolat a předškolních dětí ve vztahu k riziku obezity patří především nevhodná skladba potravy s nadměrným příjmem sladkostí a slazených nápojů. Děti školního věku a dospívající: Děti ve školním a adolescentním věku se opět rychleji vyvíjí a rostou. Mezi jejich nesprávné stravovací návyky patří především špatný stravovací režim (dítě jí nepravidelně, často nesnídá a má z těchto důvodů častější zažívací obtíže), nevhodný pitný režim (především malý příjem tekutin), nevhodný nebo nadbytečný příjem potravy. Doporučené energetické a výživové hodnoty potravin u dětí podle věkových skupin jsou podloženy vědeckými výzkumy. V 21. století není ve vyspělých zemích vůbec složité stát se obézním dítětem. Vysoce kalorická strava v populárních fast-foodech a nejrůznější cukrovinky jsou všudypřítomné, tyto potraviny jsou relativně levné a neuvěřitelně podporované reklamou, zaměřenou často přímo na dětské spotřebitele (http://www.pharmanews.cz/index.htm).
24
Pohyb v dnešní době hraje důležitou roli v životě každého člověka. Pomáhá udržet lidský organismus v dobrém zdravotním stavu a tělesné i duševní kondici. Lidské tělo je k pohybu velice důmyslně uzpůsobeno a jestliže jej nepoužíváme, Fyzická aktivita
ztrácí svalovou hmotu, která je pak snadno nahrazována tukem. Tělesná hmotnost se zvyšuje. Přicházejí bolesti kloubů, kostí a další zdravotní problémy. Pohybová aktivita se považuje za jednu z klíčových složek léčby obezity. Omezuje vytváření tukové tkáně a přispívá k redukci jejího vytvořeného množství, ovlivňuje i řadu metabolických komplikací spojených s obezitou. Při zamyšlení se nad původem obezity je nutné vzít v úvahu také to, že náš životní elán - čilost a pohyblivost jsou částečně zděděnou charakteristikou a nedostatek této vlastnosti se může uplatňovat při vzniku obezity. V jedné studii byli tříměsíční kojenci rozděleni do dvou skupin podle aktivity, tedy podle toho, kolik energie pohybem vydali. Jedna skupina byla daleko čilejší a pohyblivější zatímco kojenci ve druhé skupině byli daleko „línějšíÿ. V hmotnosti nebyl mezi těmito dvěma skupinami rozdíl. Při dalším sledování bylo zjištěno, že ze skupiny línějších kojenců vyrostlo daleko více obézních dětí, než ze skupiny pohyblivých dětí. Důležitou skutečností související s dětskou obezitou je fakt, že se z každodenního programu některých dětí postupně vytrácí fyzická aktivita. Řada dětí nikdy nešla do školy pěšky či nejela na kole, vzácností dnes nejsou děti, které se nikdy nevěnovaly žádnému sportu, tráví dlouhé hodiny před televizní obrazovkou nebo počítačem. „Britská studie National Diet and Nutrition Survey z roku 2000 například zjistila, že až 69 % malých Britů starších 6 let nevěnuje ani 1 hodinu denně mírné fyzické aktivitěÿ (http://www.obezita.cz/hubnuti/pohybova-aktivita). Cvičení ovlivňuje množství tukové tkáně řadou mechanizmů: • účinky na složky energetického výdeje • zvýšením složky energetického výdeje spojeného s pohybovou aktivitou • vlivem na klidový energetický výdej a postprandiální termogenezi • účinky na oxidaci tuků a lipolýzu (Stich 1998) Pohybová aktivita má na rozdíl od dietního režimu rozdílný účinek na tukovou a svalovou hmotu. Nízkoenergetické dietní režimy vedou k částečné redukci svalové hmoty, při tréninkových programech dochází současně s úbytkem tukové hmoty k nárůstu svalové hmoty. Proto má příznivý vliv kombinace dietního režimu s programem pohybové aktivity. Kombinace vede ke zvýšenému úbytku tukové tkáně a současně k menšímu 25
úbytku svalové hmoty ve srovnání s dietním režimem bez pohybového programu. Tento vliv pohybové aktivity na svalovou hmotu je více vyjádřen u programů silově dynamického typu než u programů čistě aerobní aktivity. Při srovnávání programů dietního režimu bez a s pohybovou aktivitou byl nalezen trvalý vyšší váhový úbytek u skupiny s pohybovou aktivitou jen tehdy, bylo-li v ní nadále pokračováno. Pokračující pohybová aktivita se jeví jako velmi dobrý ukazatel dlouhodobého udržení redukované váhy. U obézních po redukci váhy, má pohybová aktivita při dietním režimu stěžejní roli pro udržení dosaženého váhového úbytku. Studie ukazují, že udržení váhy po ukončení dietního režimu je úspěšnější u osob, které pokračují v pravidelné pohybové aktivitě. Obezita je nejčastější poruchou, u níž je pozorována inzulínová rezistence a průvodní hyperinzulinemie. Jak jednorázová tělesná zátěž tak i pravidelná pohybová aktivita snižují u obézních osob inzulinovou rezistenci a hyperinzulinémii v řadě sledování. Účinek závisí na objemu a typu pohybové aktivity, je závislý na pohlaví, genetických faktorech a typu obezity. Ke snížení inzulinové rezistence přispívají jak účinky pohybové aktivity na úrovni kosterního svalu, tak i redukce tukové tkáně. Podle Hainera et al.[6] „pohybová aktivita přispívá ke snížení hypertenze, ke snížení hladiny triacylglycerolů a zvýšení hladiny HDL cholesteroluÿ. Účinek pohybové aktivity se projevuje i v přítomnosti dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob jako je kouření, vyšší krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu či obezita. Pohybovou aktivitu můžeme rozdělit na tzv. aerobní cvičení a posilování. Aerobní pohybová aktivita je taková, která posiluje činnost srdce a je nejúčinnější pro spalování tuků. Vede ke zlepšení rizikových metabolických faktorů spojených s obezitou, i když neovlivní výrazně tělesnou zdatnost. Při léčbě obezity se obecně doporučuje aktivita aerobního typu. Prokazují se příznivé účinky i u aktivity silově dynamické. Z aerobních aktivit jsou u obezit vyššího stupně vhodné plavání, jízda na kole či rotopedu, při nichž je sníženo zatížení nosných kloubů vysokou tělesnou hmotností. Základním ukazatelem, který určuje účinek pohybové aktivity na míru redukce hmotnosti nebo udržení dosaženého hmotnostního úbytku, je celkový energetický výdej pohybové aktivity. Je určen intenzitou a trváním dané pohybové aktivity a frekvencí cvičebních jednotek. Zatímco účinek pohybové aktivity na zvýšení tělesné zdatnosti je závislý na intenzitě tréninkové aktivity, neprokazují dosavadní sledování vliv intenzity prováděné pohybové aktivity na regulaci hmotnosti. Současné údaje svědčí o tom, že minimální objem pohybové aktivity nutný k udržení hmotnosti je zhruba 1200 – 1500 kcal/týden. Tato zjištění odpovídají současným
26
doporučením každodenní pohybové aktivity střední intenzity po dobu alespoň 30 minut. Pro realizaci daného energetického výdeje je nutno při nižších intenzitách cvičení prodloužit trvání doby cvičebních jednotek. Přes časovou náročnost se dává zvláště u obézních pacientů pohybové aktivitě s nižšími intenzitami přednost. Nese s sebou menší riziko poškození pohybového systému a lze ji lépe včlenit do běžného životního rytmu zaměstnaného člověka. Zdroji energie při tělesném cvičení jsou sacharidy a tuky, pouze v menší míře bílkoviny. V prvních minutách tělesné zátěže jsou zdrojem energie sacharidy, v dalším průběhu zátěže jsou zdroji energie jak sacharidy tak i tuky, přičemž relativní zastoupení tuků a sacharidů v hrazení energetické potřeby závisí především na intenzitě zátěže a dále na jejím trvání. Absolutní oxidace tuků je nejvyšší při zátěžích s intenzitou kolem 50 % maximální aerobní kapacity, při zvyšování intenzity zátěže nad tuto mez se zvyšuje stále více zastoupení sacharidů. Zastoupení tuků stoupá také s trváním zátěže. Posilování slouží ke zpevnění postavy, to znamená přeměnu tukové tkáně na svalovinu, která zabírá méně místa. Ideální tudíž je kombinovat posilování s aerobním cvičením. Je-li cílem posilování trochu hubnout, je třeba zvolit cvičení s nižší intenzitou a vyšším počtem opakování. Pohybová aktivita u obézních jedinců s sebou nese především rizika poškození pohybového systému. Ty lze snížit vhodným typem aktivity a vyloučením vyšších intenzit zátěže. Nejvážnější riziko pohybové aktivity, tj. náhlé smrti, je v obecné populaci řídké. Není známo, zdali toto riziko je zvýšeno u obézních. Pohybová aktivita u obézních může být nižší i druhotně, protože pro ně je pohyb obtížnější a protože mají větší zábrany v provozování pohybové, zvláště rekreační, aktivity na veřejnosti. Jednoznačným požadavkem se jeví, aby osoby ohrožené nadváhou a obezitou svoji pohybovou aktivitu zvýšily. Aktivita s nižší intenzitou cvičení je přístupná a přijatelná pro veškerou populaci. Zvláště chůze je snadno realizovatelná, levná a bezpečná forma pohybové aktivity, která, je-li provozována pravidelně denně po dobu 30 – 40 minut, vede k prevenci vzestupu hmotnosti. Přednosti chůze by měly být zdůrazňovány v programech prevence obezity stejně jako v programech redukce hmotnosti a udržení dosaženého úbytku (http://www.obezita.cz/hubnuti/pohybova-aktivita). 2.5
Diagnostika obezity u dětí
Diagnóza obezity nemůže být stanovena jen podle hmotnosti. Pro běžné screeningové posouzení se používá BMI (Body Mass Index). V naší republice byly vypracovány skupinou antropologů percentilové grafy BMI. V současné době je při preventivních 27
prohlídkách českých dětí vyplňován záznam o somatickém vývoji, a tedy i o hmotnosti do Zdravotního záznamníku dítěte. Ten je veden od narození. Vývoj hmotnosti dítěte je tedy kontrolován lékařem a rodiči. Patologické přibývání hmotnosti může být včas zachyceno. Mnohem přesnějším posouzením je měření vrstvy podkožního tuku pomocí kaliperu. „Musí však být prováděno jednou osobou, přesně kalibrovaným kaliperem ve vybraných bodech a hodnoceno jako průměr opakovaného měřeníÿ (Hainer 2004). V poslední době lze využít i stanovení denzitometrického (pomocí DEXA), které prokáže podíl tuku, svalstva, kostry a dalších částí lidského těla na celkové hmotnosti. Denzitometrické vyšetření tělesného složení bylo poprvé použito v r. 1990 Mazessem. U nás jsou známy studie českého antropologa prof. Matiegky, který již ve 30. létech minulého století proměřil pražskou dětskou populaci a stanovil na základě rozměrů kostry, obvodů těla a kožních řas podíly jednotlivých součástí těla na hmotnosti. Je známo, že jak BMI, tak tloušťka kožních řas se mění. Obě hodnoty se zvyšují během 1. roku života dítěte a dítě vypadá tlusté. Naopak do 6. roku života tyto hodnoty klesají a dítě vypadá hubené. Poté se obě hodnoty opět zvyšují. Vzhledem k tomu, že stavba dětského organismu podléhá vývoji, je nutno hmotnost vztahovat nejen k věku, ale i k výšce. 2.6
Tělesné složení a distribuce tuku v ontogenezi dítěte
Nové nálezy v patogenezi obezity poukazují na vliv věku, v němž dítě začalo svou tukovou vrstvu zmnožovat. Zdůrazňuje se důležitost věkového období, v němž změny nárůstu začínají. Toto věkové období je totiž individuální. Pravidlem je, že čím dříve dochází k nárůstu zvyšování BMI i vrstvy podkožního tuku, tím je později stupeň obezity závažnější. Během vývoje dítěte se rovněž mění podíly jednotlivých částí těla na hmotnosti, ubývá vody a narůstá množství svalové (zejména u chlapců) a tukové tkáně (zejména u dívek) v období adolescence. Tuková tkáň patří k nejvariabilnější tkáni organismu, její vývoj má svá období příbytku i úbytku. U plodu obsahuje organismus velké množství vody (94 %), zatímco tuk tvoří v polovině intrauterinního vývoje asi 1 třetí třetině gravidity. Při narození se množství vody snižuje (82 %), tuková tkáň tvoří asi 15 % hmotnosti, v 1. roce života kolem 30 % (to je způsobeno hypertrofií a hyperplazií tukových buněk), později se podíl tukové tkáně snižuje až do věku 6 – 8 let. Poté opět narůstá. Toto období nárůstu podílu tuku v organismu se nazývá adiposity rebound. Uvádí se, že čím dříve dochází k rebound fenomenu, tím je nárůst obezity závažnější. Neplatí dřívější domněnka, že pro rozvoj obezity je nejdůležitější adolescence, metabolické změny se mohou objevit již dříve. Po 8. roce života dochází 28
k pohlavní diferenciaci, kdy u dívek je tukových vrstev více. Měnící se rozložení tuku je ovlivněno pohlavím, růstem a vývojem organismu. Současně je predikčním klíčem k riziku rozvoje metabolických poruch v pozdějších obdobích života. Rozvoj tukové tkáně je ovlivněn genetickými a zevními faktory. V současnosti je genetickým faktorům věnována velká pozornost., jejich výrazný vliv byl potvrzen především studiemi dvojčat. Byly zjištěny nejen individuální variace, ale i variace v jednotlivých částech světa. Uvádí se, že toto období zvětšování množství tuku bylo zaznamenáno v Senegalu až v 8 letech, naopak v USA již v 5,2 letech. V této diferenci může spočívat vysvětlení rozdílné incidence obezity v jednotlivých částech světa. Podstatné je i rozložení tukových vrstev. V odborné literatuře je uvedeno, že právě centrálně uložené tukové vrstvy mají vztah k pozdějším metabolickým změnám a k riziku kardiovaskulárních chorob. Ve studiích dvojčat a adoptovaných dětí byl zjištěn výraznější vztah mezi BMI biologických rodičů a potomků než v případě adoptivních dětí. Vliv na rozložení tuku má i pohlaví. U chlapců mezi 5 – 17 rokem života narůstá svalová hmota z 42 % na 54 %, u dívek mezi 5 – 13 rokem pouze ze 40 % na 45 %, poté se zmnožuje tuková vrstva. Některé obézní děti jsou vyšší a mají větší množství kostní a svalové hmoty. Současně byla u nich zjištěna zvýšená koncentrace IGFI1 (inzulinový růstový faktor), což vede k buněčnému zmnožení a urychlenému zrání. Jejich vývoj není ovlivněn „přejídánímÿ, ale vliv může mít zvýšená dodávka proteinů v časném dětství. 2.7
Zdravotní rizika provázející obezitu v dětském věku
Obezita dnes není považována za kosmetickou vadu. Víme, že již v dětství má obezita řadu závažných zdravotních následků. Nadměrná hmotnost vede k výrazné zátěži kostního a svalového systému, nacházíme často skoliózu, kyfózu, poruchy v postavení kolenních kloubů a ploché nohy. Tyto změny mohou vést v pozdějším životě k artróze. Již u dětí byly nalezeny na dolních končetinách varixy jako následek zatížení cévního systému. Poměrně častý je nález cholelithiázy, a to asi u 1/10 obézních dětí staršího školního věku. Důležité jsou psychické změny způsobené odlišným vzhledem dítěte. Můžeme je rozdělit do dvou skupin. Některé děti se straní dětského kolektivu, neboť se jim ostatní pro jejich vzhled a především pro neobratnost a většinou špatný prospěch v tělesné výchově vysmívají. Žijí samotářsky, ocitají se v deprivaci, kterou řeší občas tím, že vyhledávají uspokojení opět v konzumaci potravy. Problémem je, že obézní dítě, které je zatíženo nadměrnou hmotností tukové vrstvy, nemůže podávat při tělesné výchově stejný výkon jako dítě štíhlé. Druhou skupinu obézních dětí tvoří především chlapci, kteří se naopak stávají středem pozornosti, se 29
svojí tloušťkou se chlubí a tato situace u nich samozřejmě nenavozuje snahu zhubnout. I tato psychická reakce může ovšem skončit depresivním stavem dítěte. Proto by vedle terapeutického dietního vedení měla být prováděna psychoterapie, tu totiž rodiče dítěte, sami často obézní, nedovedou zvládnout. Právě v této psychické složce se postoj lékaře k obéznímu dítěti liší od vztahu k dospělému pacientovi. Dítě se nedovede se svým vzhledem, stravovacími návyky a zavedeným životním způsobem samo vyrovnat. Mnohdy je naopak v těchto nevhodných zvycích udržováno. Většině dětí také nezáleží na jejich vzhledu a chybí jim vůle upravit svou špatnou životosprávu. Děje se tak zvláště v rodinách, kde obezita bývá nemocí celé rodiny. U postižených chlapců se často nachází hypogenitalismus, i když může jít o nález zdánlivý, neboť zevní genitál bývá zanořen ve výrazně zvětšené vrstvě podkožního tuku na mons pubis. I tento patologický nález vede k další psychické traumatizaci dospívajícího chlapce. U pubertálních dívek s nadměrným stupněm obezity dochází k nepravidelnému menstruačnímu cyklu, dívky s malým stupněm obezity mívají naopak urychlení zralosti. Asi u poloviny dětí bez rozdílu pohlaví se vyskytuje lehce zvýšený krevní tlak kolem 140/90mm Hg. V posledních letech je věnována velká pozornost metabolickým změnám a to především v metabolismu lipidů a glycidů. I v těchto případech jsou jako příčina uváděny genetické a zevní vlivy. V poslední době se soustřeďuje pozornost na vztah kardiovaskulárních chorob a fibrinolytické aktivity, vyšetřuje se tkáňový plazminogenní aktivátor (t-PA), fibrinogen a inhibitor plazminogenního aktivátoru (PAI). Skupina polských autorů nalezla právě u obézních dětí vyšší koncentraci t-PA, PAI, fibrinogenu a triacylglycerolů při nižší hodnotě HDL - cholesterolu. Tyto laboratorní nálezy mají vztah k pozdějším změnám cévního systému. Další závažnou laboratorní odchylkou opět i v dětství je nález hyperinzulinemie a inzulinové rezistence. Jedná se většinou o nadměrné obezity, klinicky u nich nacházíme na krku a v kožních záhybech (podpaží, inguiny) kožní změny. Laboratorně se nalezly u vyšetřované skupiny obézních dětí obou pohlaví vyšší hodnoty inzulinu v séru u 13 %. Tato hyperinzulinemie potencuje vliv lipidů na cévní stěnu, a tak může zvýraznit i vliv nižších patologických hodnot lipidů. U obézních s inzulinovou rezistencí se později vyvíjí diabetes mellitus 2. typu (na inzulinu nezávislý). V širší rodinné anamnéze těchto dětí se také nalezl v 80 % výskyt diabetu 2. typu. Naopak diabetes mellitus 1. typu (DM na inzulinu závislý) se vyskytuje jen v malém procentu. Vedle těchto závažných metabolických rizik má někdy i obezita dětského věku těžké sociální následky, např. při volbě povolání.
30
2.8
Přehled zdravotních komplikací obezity
(Hainer et al. 2004) 1. Metabolické komplikace: • inzulinorezistence- hyperinzulinemie- porucha glukózové tolerance• diabetes mellitus 2.typu, poruchy metabolismu lipidů: dyslipidemie, • hypertriacylglycerolemie, hyperurikemie, zvýšení koncentrace fibrinogenu. 2. Endokrinní poruchy: • hyperestrogenismus, • hyperandrogenismus u žen, • hypogonadismus u mužů s těžkou obezitou, • funkční hyperkortisolismus s následnou poruchou sekrece kortisolu, • hyposekrece růstového hormonu, 3. Kardiovaskulární komplikace: • hypertenze, • hypertrofie a dilatace levé komory, • ischemická choroba srdeční, • snížená kontraktilita myokardu, • srdeční arytmie, • mozkové cévní příhody, • žilní varixy. 4. Respirační komplikace: • hypoventilace a restrikce, • syndrom spánkové apnoe- rizika arytmií a náhlé smrti. 5. Gastrointestinální a hepatobiliární komplikace: • gastroezofageální reflux, hiátová hernie, cholelitiáza, • cholecystitida, pankreatitida, jaterní steatóza. 6. Gynekologické komplikace: 31
• poruchy cyklu, amenorea, infertilita, komplikace v těhotenství a při porodu, pokles dělohy, záněty rodidel. 7. Onkologické komplikace: • gynekologické: ca endometria, cervixu dělohy, vaječníku, prsu, • gastrointestinální: ca kolorektální, žlučníku a žlučových cest, pankreatu, • urologické: ca prostaty, ledvin. 8. Ortopedické komplikace: • degenerativní onemocnění kloubů a páteře, zejména gonartróza a coxartróza, vybočená holeň. 9. Kožní komplikace: • ekzémy a mykózy, strie, celulitida, hypertrichóza a hirsutismus. 10. Psychosociální komplikace: • společenská diskriminace, malé sebevědomí, motivační poruchy, deprese, úzkost, poruchy příjmu potravy. 11. Chirurgická a anesteziologická rizika (vliv kardiorespiračních komplikací a horšího hojení ran). 12. Iatrogenní poškození (vliv inadekvátních diet a nevhodné farmakoterapie). 13. Jiné zdravotní komplikace: • edémy, horší hojení ran, úrazy, kýly, pseudotumor cerebri u dětí. 2.9
Obezita a diabetes mellitus
Diabetes mellitus 2.typu (tzv. stařecký typ diabetu) je nejzávažnější komplikací obezity. Podle Svačiny (2003) „Osoby s BMI nad 40 dostanou diabetes téměř všichni. Riziko choroby začíná již kolem BMI 27 a dále stoupáÿ. Tento typ se obvykle zdědí po rodičích, kolem 20 let bývá většina budoucích diabetiků ještě štíhlá. Právě vzestup hmotnosti v dospělosti je ukazatelem zvětšujícího se rizika vzniku tohoto onemocnění. Tato forma diabetu bývala dříve onemocněním stáří, dnes se vzhledem k obezitě vyskytne někdy i v dospívání. Lze jí však předcházet, nejlepší prevencí je nepřibrat a hodně se pohybovat. Pohyb je dokonce důležitější než vlivy diet. V poslední době se ukázalo, že souvisí 32
s léčbou vysokého krevního tlaku. Některé moderní léky na vyšší krevní tlak dokáží snížit riziko až o 30 %. 2.10
Zásady léčby obezity v dětském věku
Těžkým problémem je léčba již vzniklé obezity. Prvním úkolem je přesvědčit rodiče a i dítě o tom, že může zhubnout. Rodiče často tvrdí, že jejich dietní opatření nemají žádný pozitivní efekt na hmotnost dítěte. Často samozřejmě vidíme, že obézní je celá rodina. V tomto případě je jediným východiskem zařídit dítěti léčbu v lázeňské léčebně nebo jiném podobném lůžkovém zařízení, kde většina během 4 – 6 týdenního pobytu zhubne v průměru kolem 10 % své hmotnosti. Navíc má tento pobyt výhodu v tom, že se dítě naučí určitému systému stravování a pozná své fyzické možnosti. Rodičům a dítěti se dokáže, že při správném životním způsobu skutečně může zhubnout. Nevýhodou léčby je to, že úbytek hmotnosti je velmi rychlý a dochází k jo-jo efektu, kdy dítě po návratu do rodinného prostředí opět svou ztracenou hmotnost nabere nebo ji dokonce i překročí. Bohužel, pro dětský věk nemáme žádné efektivně působící léky, které se používají u dospělých. Problémem zůstává i chirurgická léčba. Nejlepší výsledky nacházíme u pubertálních dívek s mírnou nebo střední obezitou, kterým začíná záležet na jejich vzhledu. V těchto případech se musí dbát na to, aby úbytky hmotnosti nebyly příliš velké a volené rady o úpravě stravování a fyzické aktivitě nevedly k druhému extrému, tj. k anorexii. Výhodnější je obezitě předcházet. Pomocí pro pediatry jsou percentilové grafy výšky a hmotnosti, které jsou uvedeny v Záznamníku o vývoji dítěte. Již v ordinacích lékařů pečujících o děti a dorost by měla být prováděna výchova rodičů a dětí k správnému životnímu stylu. V rámci racionální výživy se doporučuje pět porcí jídla denně, každopádně nevynechávat snídani a večeřet s časovým odstupem od spánku. Jednotlivé porce jídla musí splňovat nejen kvantitativní, ale i kvalitativní kritéria správné výživy. Rozdíl mezi dietním opatřením u dospělého a dítěte je dán tím, že dítě potřebuje úhradu živin nutných pro růst a další vývoj tělesných systémů. Nesmyslné by bylo léčení obézních dětí hladovkou. Je si třeba uvědomit, že největší přívod energie poskytují tuky a nejméně vláknina. Lidské tkáně mají schopnost syntetizovat tuky i ze sacharidů. Proto není vhodný ani jejich nadměrný přívod. Mohou být navíc skladovány v neomezeném množství, naopak skladování sacharidů a proteinů je omezeno. Tuky nelze samozřejmě vyloučit úplně, neboť jsou zdrojem některých hormonů, např. steroidů a také umožňují vstřebávání v tucích rozpustných vitamínů. Musí se omezit i konzumace jednoduchých sacharidů. 33
Je vhodné s rodiči i dítětem probrat individuálně jídelníček a upravit ho i vzhledem k zvyklostem rodiny. Stejně tak je tomu i s fyzickou aktivitou. Rodičům dětí s nadváhou se doporučuje doma připravovat čerstvá a nutričně hodnotná jídla. Důležitá je pestrost. Děti by měly konzumovat potraviny ze všech hlavních skupin: obilné výrobky, ovoce, zeleninu, vejce, maso, luštěniny, ořechy. Asi polovina energetického příjmu by měla pocházet ze sacharidů, resp. polysacharidů, jejichž zdrojem je například chléb, brambory, rýže nebo těstoviny. Omezit je třeba potraviny bohaté na jednoduché cukry, na tuky, především živočišné. Chipsy, buchty, smetanová zmrzlina s čokoládou nebo bílý chléb se škvarky rozhodně patří mezi pokrmy, které je třeba z jídelníčku vyškrtnout. Potraviny není vhodné smažit ani fritovat, lepší je vaření, grilování, pečení nebo dušení. Velkou kalorickou bombou bývají dětmi oblíbené limonády, u obézních dětí je vhodná jejich náhrada například ředěnými ovocnými džusy. Náhradou bonbonů může být sušené ovoce, náhradou zmrzliny například zmrazený jogurt. Děti by obecně měly jíst více ovoce a zeleniny. Spotřebu zeleniny není třeba omezovat vůbec, u ovoce (především u sladkých plodů s vysokým energetickým obsahem) je potřeba dávat větší pozor. Důležitý je i pitný režim, nejvhodnějšími nápoji pro děti jsou stolní voda a bylinné čaje. Neméně důležité jsou změny stravovacích návyků a odstranění zlozvyků. Velmi důležité je, aby rodiče a ostatní členové rodiny dodržovali stejná pravidla, která jsou doporučována obéznímu dítěti. Jídla by měla být podávána v pravidelnou dobu a na místě určeném pouze k jídlu. Neměli bychom nikomu dovolit jíst u televize nebo u domácích úkolů. Není dobré příliš rychle jíst, naopak je třeba obézního naučit řádně a pomalu žvýkat. Rodiny s obézními dětmi by neměly mít doma velké zásoby tučných a sladkých jídel. V minulosti byla léčba obezity velmi neúspěšná, toho využívala a využívá řada prodejců vědecky nepodložených postupů proti obezitě. Dnes léčíme obezitu až pěti postupy - dietou, fyzickou aktivitou, psychologickými postupy, podáváním léků a chirurgicky. Nejlépe je obrátit se na lékaře – internisty, diabetology, praktické lékaře. Nemoc je tak rozšířená, že na její léčbu nemohou stačit specialisté z center pro léčbu obezity, musí se zapojit všichni lékaři i celá společnost. Ve specializovaných centrech se například provádí operace obezity tzv. bandáží žaludku. „Dnes bylo exaktně dokázáno, že obézní, který cvičí a pravidelně se pohybuje (anglicky tzv. fit-dat), má dokonce lepší prognózu než nemocný, který je štíhlý, ale nepohybuje se (anglicky unfit - unfat). Ten, komu nejde zhubnout, by měl alespoň začít cvičit a tím výrazně redukovat jak riziko diabetu, tak riziko onemocnění cévních infarktů, mozkových příhod i riziko vzniku nádorůÿ [27].
34
Zdá se, že díky větší informovanosti rodičů se tyto rady v poslední době setkávají s větším ohlasem. V rámci České pediatrické společnosti existuje pracovní skupina pro prevenci aterosklerózy v dětském věku. Vzhledem k tomu, že se u velké části obézních dětí nachází poruchy lipidového metabolismu, měly by být obézní děti s terapeutickými problémy podrobně vyšetřeny u těchto pediatrů nebo dětských endokrinologů. Tabulka 1: Klasifikace tělesné hmotnosti podle BMI (Zadák 2002) podvýživa normální hmotnost nadváha obezita 1. stupně (mírná) obezita 2. stupně (střední) obezita 3. stupně (morbidní)
do 18,5 18,5 - 25 25 - 30 30 - 35 35 - 40 nad 40
Metabolické komplikace (zejména diabetes a hypertenze) mají zejména lidé se zvýšeným množstvím tuku v břišní krajině. Toto riziko se dobře stanoví měřením obvodu pasu. „Riziko metabolických komplikací je úměrné právě obvodu pasu a obvykle se klasifikuje na mírné a výraznéÿ[27]. 2.11
Určení stavu výživy u dětí
Pro rodiče může být někdy obtížné určit, zda je jejich dítě pouze roztomile baculaté nebo zda je již skutečně obézní. U dospělých je situace v tomto ohledu jednodušší, existuje ukazatel BMI a jeho výpočtem lze jednoznačně určit, zda má dospělý člověk správnou tělesnou hmotnost či nikoliv. U dětí nelze k posouzení hmotnosti použít pouze BMI. Je potřeba vzít v úvahu rovněž rychlost růstu, pohlaví nebo věk. „Při posuzování tělesné hmotnosti dítěte ve vztahu k jeho výšce se postupuje takto: v percentilovém grafu tělesné hmotnosti se zjistí ideální tělesná hmotnost ve vztahu k dané výšce dítěte a vypočítá se procento nadváhy. Stav se 120 – 130 % ideální tělesné hmotnosti se označuje jako mírná obezita, stav s více než 130 % ideální tělesné hmotnosti jako těžká obezitaÿ [12]. Tabulka 2: Kleinwächterová (2001) definuje metabolické riziko podle obvodu pasu ženy zvýšené nad 80cm vysoké nad 88cm
muži zvýšené nad 94cm vysoké nad 102cm
35
BMI se počítá dle vzorce (hmotnost v kilogramech) / (výška v metrech)2 . Norma Světové zdravotnické organizace pro dospělé činí 18,5 – 25,0 kg/m2 . Pro děti a dospívající jsou k dispozici percentilové grafy BMI, které umožní porovnat stav výživy příslušného dítěte ve srovnání s referenční populací příslušného věku a pohlaví. Vzhledem k odlišnému stavu výživy v jednotlivých zemích je třeba používat nejnovější percentilové grafy BMI pro příslušnou dětskou populaci. Další možností posuzování stavu výživy dítěte je měření podílu tuku v těle, přičemž za obézní lze pokládat hochy s více než 25 % a dívky s více než 32 % podílem tuku.
36
Část praktická
3
Cíle a pracovní hypotéza
3.1
Cíl studie:
• Vyšetřit souvislost mezi hodnotou BMI a hodnotami znaků, popisujících jednak způsob trávení volného času (hlediska pohybové aktivity), jednak výživu, u dospívající mládeže.
4
Hypotéza:
Předpokládám, že: • základní znaky obezity (BMI) budou korelovat s některými znaky popisujícími způsob stravování a s některými znaky pohybové aktivity, • větší míra korelace bude u frekvenčních dotazníků. • budou pozorovatelné rozdíly mezi hochy a dívkami.
5 5.1
Vyšetřované osoby a metodika Metodika výběru a charakteristika souboru
Na základě relevantních znaků jsem prostřednictvím náhodného výběru vytvořil výzkumný soubor zahrnující 96 probandů (42 chlapců a 54 dívek běžné populace), žáků II. stupně základní školy, věkové skupiny 11 – 14 let. Ze souboru jsem vyřadil 4 probandy, protože nevyplnili 24 hodinový recall příjmu potravin. U těchto dotazovaných jsem nemohl určit jejich denní příjem živin. Podmínky testování:
Výzkumné šetření 96 probandů nám umožnila Základní škola,
Hudcova 35, Brno-Medlánky, 621 00 Brno. V roce 2000 byla ukončena rozsáhlá rekonstrukce školy, jejíž součástí byla i přístavba nové budovy. Děti mají možnost vzdělávat se v nových moderních prostorách (počítačová učebna, knihovna, učebna pro výtvarnou a pracovní činnost). V prostorných třídách je nový nábytek, audio i video technika. V šatnách jsou dětem k dispozici uzamykatelné skříňky. Budova má bezbariérový přístup, novou tělocvičnu s protiskluzovým povrchem a moderně vybavené hřiště s umělým kobercem. Součástí nové přístavby je i jídelna s velkou moderní kuchyní. Ke škole patří též pozemek, na kterém se žáci pokouší o pěstování zeleniny.
38
Vyučuje se podle programu „Základní školaÿ a prvořadým úkolem všech pracovníků školy je snaha o to, aby žáci navštěvovali zdejší školu rádi a byli zde co nejméně stresováni. Dobré podmínky pro výuku, které snesou evropské měřítko, korektní mezilidské vztahy na pracovišti přináší i dobré výsledky ve výchově a vzdělávání místních žáků. To se projevuje ve výsledcích matematické olympiády, dále ve zdravotních, výtvarných a tělovýchovných soutěžích. 5.2 5.2.1
Metodika sběru dat Volba vyšetřovacích metod
Před realizováním vlastního výzkumu bylo vhodné naplánovat pilotní studii. Tuto studii mně pomohli provést studenti 5. ročníku Lékařské fakulty - obor Všeobecné lékařství. Skupina se skládala z cca 150 probandů obdobné věkové kategorie, kterou jsem později testoval v rámci svojí práce. Studie trvala několik dní a dala mně zkušenosti s organizací práce, s reakcemi a postoji vyšetřovaných. Vyšetřoval jsem zde 24 hodinový recall příjmu potravin a 24 hodinový recall pohybové aktivity. Dotazníky byly rozděleny podle pohlaví, věku, výšky a hmotnosti a uvedení počtu porcí, které odpovídají jednotlivým skupinám potravinové pyramidy (1-6). Potom jsem pomocí speciálně upraveného programu pro Epi info (statistický program) vyhodnotil index tělesné aktivity. Dotazníky byly řádně označeny, aby se správně spojily údaje o jídle a o tělesné aktivitě. 5.2.2
Sběr dat
Poté, co jsem si na vzorku dětí zvolil metodu šetření, mohl jsem začít sbírat data pro samotnou studii. Ta spočívala v šetření hlavních determinant obezity u žáků II. stupně základní školy. Každému žákovi jsem rozdal dotazník skládající se ze čtyř částí. Měl za úkol zhodnotit jeho stravování a pohybovou aktivitu v průběhu minulého měsíce. V první části bylo cílem vzpomenout si, co měl ve zmíněném období k snídani, přesnídávce, obědu, svačině, večeři a k druhé večeři. V každém řádku měl proband za úkol zatrhnout čtvereček, který nejlépe popisuje obvyklou skladbu jeho stravy. Druhá část mého dotazníku se zabývala studiem pohybové aktivity. Respondent měl zatrhnout, jak často a jak dlouho vykonává jednotlivé druhy pohybové aktivity. Tyto výsledky jsem potom zadával do speciálně upraveného programu pro Epi info. Třetí část dotazníku se zabývala 24 hodinovým recallem příjmu potravin. Respondent měl napsat, co snědl a vypil včetně množství za posledních 24 hodin. Údaje jsem vyhodnotil pomocí programu NutriDan. Tento program je určen pro evidenci jídelníčků a zároveň slouží k výpočtu nutričního příjmu jak pro jednotlivce, tak i pro skupiny sledovaných osob. Program 39
obsahuje databázi potravin a jídel. U každého probanda jsem sledoval jeho denní příjem tuků, cukrů, bílkovin a energie v průběhu celého dne. Čtvrtá část se zabývala přehledem pohybové činnosti, ve které měli probandi vypsat do tabulky svoje aktivity za posledních 24 hodin a udat počet pater vystoupaných za tuto časovou jednotku bez zátěže a se zátěží. Jednotlivé pohybové aktivity byly zadány nad tabulkou a označeny čísly 1 – 19. Ta měla sloužit pro zjednodušení práce s vyplňováním. Z tabulky jsem zjistil, kolik hodin věnovali probandi jednotlivým pohybovým aktivitám za sledovaný čas. Údaje jsem nejdříve sečetl, převedl na minuty a poté zadal do speciálně upraveného programu. Zjišťoval jsem index tělesné aktivity a energetický výdej u každého zvlášť. Přílohy obsahují frekvenční dotazníky a formuláře pro 24 hodinový recall požitých potravin a pohybové aktivity. 5.3 5.3.1
Zpracování dat 24 hodinové recally příjmu potravin
Recally byly zpracovány programem pro PC Nutri Dan. V některých případech bylo nutno provést záměnu udávaných potravin (potravinových výrobků) za výrobky podobné, zahrnuté do tohoto programu. Z výstupů programu byly použity celková energie [KJ], bílkoviny [g], tuky [g] a sacharidy [g]. Hodnoty uvedených položek byly zadány do programu Epi Info. 5.3.2
Frekvence příjmu potravin
Do programu Epi Info byly zaneseny udávané frekvence příjmu jednotlivých skupin potravin v rámci jednotlivých denních jídel (snídaně, přesnídávka, oběd, svačina, večeře a druhá večeře). V programu byly vypočteny sumární hodnoty porcí jednotlivých skupin potravin za den, s nimiž bylo dále pracováno. 5.3.3
24 hodinový recall pohybové aktivity
Jednotlivé denní aktivity byly přiřazeny aktivitám s podobnou energetickou náročností. Byly zadány do formuláře, v němž skript v jazyce Perl vypočetl časově vážené průměry denní aktivity a odhad energetického výdeje. Zjištěné údaje byly opět zadány do Epi Info. Skripty byly vytvořeny v programovém jazyce Perl pomocí příručky pro začátečníky [25].
40
5.3.4
Frekvence pohybové aktivity
Udávané obvyklé délky a obvyklé frekvence jednotlivých nabídnutých aktivit byly přepočteny na hodiny denně. Byly sloučeny činnosti aktivní a pasívní. Jako „aktivníÿ byly uvažovány: Ježdění na kole nebo bruslích, návštěvy tělovýchovného kroužku, ježdění s kočárkem a hlídání mladšího sourozence, chůze pěšky a procházky s rodiči, cvičení doma, pobyt venku a práce na zahradě. Jako „pasívníÿ byly uvažovány sledování televize, videa, poslech hudby, hry na PC, karetní aj. hry, čtení. Součty obou typů aktivit byly dále zpracovávány. 5.3.5
Korelace získaných dat s BMI
Dvojice dat (sledovaná hodnota a hodnota BMI) byly korelovány Pearsonovými korelačními koeficienty (postup výpočtu dle Hendla [7], zvlášť podle pohlaví (souběžně také celkově) skriptem v Perlu, který současně připravil data pro program v grafickém programu metapost, který vytvořil grafickou presentaci dat. Získané koeficienty byly dále statisticky zpracovávány. Vizuálně odlehlé hodnoty byly testovány na odlehlost postupem podle Havránka (popsaným v [7]). V případě vyloučení odlehlých hodnot byly dvojice dat zpracovány znovu bez těchto hodnot, ve výsledcích jsou uvedeny obě varianty (na základě doporučení prof. Holčíka). Porovnání koeficientů hochů a dívek sumárně (u kolika znaků mají větší hodnoty koeficientu dívky a u kolika hoši) bylo provedeno Fischerovým exaktním testem v programu Epi Info.
41
6 6.1
Výsledky Grafy korelací
Následují Pearsonovy korelační indexy a grafy zobrazující korelace jednotlivých znaků životního stylu a příjmu potravin. Histogramy na spodní a levé straně grafu znázorňují rozložení hodnot BMI a sledovaného znaku u hochů (modře) a dívek (červeně). Body v grafu znázorňují hodnoty jednotlivých respondentů, opět jsou barevně rozlišeni hoši a dívky. Čárkovaně jsou znázorněny regresní přímky, opět zvlášť pro hochy a dívky. Pod grafem jsou vždy uvedeny Pearsonovy regresní koeficienty, zvlášť pro obě pohlaví i pro celý soubor bez rozlišení pohlaví. BMI byl signifikantně rozdílný u chlapců a dívek (ANOVA v Epi Info), u dívek byl v průměru nižší.
42
Energie korig.
6000 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.0970832178134513 r hosi =0.43182222463853 r divky =0.145642781357412 Obrázek 2: Příjem energie z 24 hodinového recallu KJ.24 hod−1
43
24
180
Bilkoviny kor.
160 140 120 100 80 60 40 20 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.171378265059576 r hosi =0.390035545390815 r divky =0.204678790112019 Obrázek 3: Příjem bílkovin z 24 hodinového recallu KJ.24 hod−1
44
24
220 200 180
Tuky korig.
160 140 120 100 80 60 40 20 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
r celk. =0.220417907944895 r hosi =0.358157248412434 r divky =0.283398289852689 Obrázek 4: Příjem tuku z 24 hodinového recallu KJ.24 h0d−1
45
23
24
700
Sacharidy korig.
650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.0857043164894719 r hosi =0.378238143924941 r divky =0.16610705675018 Obrázek 5: Příjem sacharidů z 24 hodinoveho recallu KJ.24 hod−1
46
24
Cerealie
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.0544818033377837 r hosi =0.270042063601949 r divky =0.141326864257046 Obrázek 6: Příjem cereálií z potravonové pyramidy KJ.24 hod−1
47
24
4.5
Zelenina a brambory
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.015624044129639 r hosi =0.194881583023028 r divky =0.121818630333896 Obrázek 7: Příjem zeleniny a brambor z potravinové pyramidy KJ.24 hod−1
48
24
4.5
Ovoce
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =-0.00366707285748482 r hosi =0.268384946736828 r divky =0.0756024049301921 Obrázek 8: Příjem ovoce z potravinové pyramidy KJ.24 hod−1
49
24
Maso a uzeniny
6.5 6 5.5 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.0391008246568811 r hosi =0.227536961426777 r divky =0.0815659456353597 Obrázek 9: Příjem masa a uzenin z potravinové pyramidy KJ.24 hod−1
50
24
4
Mleko
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
r celk. =0.100125849902452 r hosi =0.290440457824456 r divky =0.112674736203859 Obrázek 10: Příjem mléka a mléčných výrobků z potravinové pyramidy KJ.24 hod−1
51
50
Sladke a tucne
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
r celk. =0.0433163683243467 r hosi =0.174150923638584 r divky =0.0531929202412263 Obrázek 11: Příjem sladkostí a tučných jídel z potravinové pyramidy KJ.24 hod−1
52
Aktivita
3.7
3.4
3.1
2.8
2.5
2.2
1.9
1.6
1.3
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.252168901125175 r hosi =0.521981688108467 r divky =0.357437490182711 Obrázek 12: Zjištění aktivity z 24 hodinového recallu KJ.24 hod−1 53
24
11500
Vydej
11000 10500 10000 9500 9000 8500 8000 7500 7000 6500 6000 5500 5000
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
r celk. =0.250589663451046 r hosi =0.579838488716761 r divky =0.405529182359429 Obrázek 13: Zjištění energetického výdeje z 24 hodinového recallu KJ.24 hod−1
54
Aktivni
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
r celk. =0.0491557085437368 r hosi =0.142007011488839 r divky =0.072584836146399 Obrázek 14: Zjištění aktivní činnosti z přehledu pohybové aktivity KJ.24 hod−1
55
Pasivni
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
r celk. =0.00403860564262777 r hosi =0.100290058844736 r divky =0.0537708181802199 Obrázek 15: Zjištění pasivní činnosti z přehledu pohybové aktivity KJ.24 hod−1
56
Patra
42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
BMI
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
r celk. =0.0519046211477877 r hosi =0.085929815254415 r divky =0.125761651926194 Obrázek 16: Zjištění počtu pater z přehledu pohybové aktivity KJ.24 hod−1
57
24
6.1.1
Souhrn hodnot z grafů
Tabulka 3: Pearsonovy indexy regrese a směry regresních přímek Znak Energie Bílkoviny Tuky Sacharidy Cereálie Zelenina a brambory Ovoce Maso a uzeniny Mléko a mléčné výrobky Sladkosti a tučná jídla Aktivita Energetický výdej Aktivní činnosti Pasivní činnosti Patra
Hoši Koeficient Korelace 0.432 0.390 + 0.358 + 0.378 + 0.270 0.195 0.268 + 0.228 0.290 + 0.174 0.522 + 0.600 + 0.142 0.100 0.086 -
Dívky Koeficient Korelace 0.146 0.205 0.283 + 0.166 0.141 0.121 0.076 0.082 0.113 0.053 0.357 0.406 0.073 0.054 0.126 +
Výsledky bez vyřazených odstálých hodnot Znak Energie Bílkoviny Tuky Sacharidy
Hoši Koeficient Korelace 0.334 + 0.390 + 0.358 + 0.250 +
Dívky Koeficient Korelace 0.322 0.322 0.273 0.262 +
+ hodnota znaku roste s BMI - hodnota znaku klesá s BMI Pearsonův korelační koeficient může mít hodnotu 0-1, 0 = minimální vztah, 1 = maximální
58
Z předchozí tabulky plyne, že korelační koeficienty jsou častěji vyšší u hochů a nižší u dívek. Pokud jsou brány jednotlivé znaky jako samostatné statistické jednotky a kvalitativní hodnoty „větší nežÿ, „menší nežÿ jsou porovnány Fischerovým exaktním testem (EpiInfo), vychází tento rozdíl jako statisticky významný. Hodnoty BMI u hochů a dívek byly statisticky významně odlišné na 5% hladině významnosti.
59
7
Diskuze
7.1
Soubor vyšetřovaných osob a jeho charakteristika
Práce je zaměřena na problematiku rizikových faktorů obezity. Ve vyšetřovaném souboru však nebyli nalezeni respondenti odpovídající definici obezity (BMI > 30). Byli nalezeni respondenti v rozpětí BMI (14 – 24), tedy v rozpětí zahrnujícím normální hmotnost. Toto může být na jedné straně potěšující zjištění (malý výskyt zdravotně rizikových hodnot BMI), na druhé straně to představuje komplikace při vyhodnocení výsledků. Zajištění souboru vysloveně otylých dětí by bylo nutno provádět výběrem z většího počtu školských zařízení. Je také známo, že děti, které (nebo jejich rodiče) jsou motivovány ke zlepšení své hmotnosti, jsou v evidenci odborníků a podrobují se zdravotní intervenci (která může zkreslit sledované hodnoty). Naopak děti, které se kontaktu s odborníky vyhýbají, je spíše problém motivovat ke spolupráci na šetření. 7.1.1
Metodika
Pearsonovy korelační koeficienty představují jednoduchý způsob vyjádření korelace mezi dvěma faktory, málo citlivý vůči výskytu odlehlých hodnot. Na rozdíl od regresních koeficientů nabývají hodnoty pouze od 0 do 1, „nezajímáÿ je tedy směr korelační přímky, ale pouze míra těsnosti seřazení bodů kolem ní. Uvedený směr korelací byl zjištěn výpočtem regresních přímek, (dle rovnice y = kx+q) kde je uvedený směr vyjádřen hodnotou koeficientu k. Získaná data představují znaky obtížně porovnatelné (bez dalších statistických testů, na tak malém souboru respondentů neproveditelných). Z toho důvodu byly v souhrnné tabulce uvedeny pouze směry (kladný, záporný), protože „míra sešikmeníÿ přímek představuje spíše matoucí údaj (a lze ji odhadnout z grafického znázornění). Dalším metodickým problémem při práci s mládeží je zajištění zodpovědného přístupu k vyplňování formulářů a dotazníků. Zejména v situaci, kdy není reálná možnost účinné kontroly správnosti předkládaných údajů mohou být vyřazeny pouze zjevně nesprávně či nesmyslně vyplněné dotazníky, zatímco „pravděpodobně vypadajícíÿ, ale nesprávné údaje vyřadit nelze. 7.2
Očekávané vztahy a jejich naplnění
Za fyziologických okolností čím vyšší bude BMI, tím bude vyšší energetický přísun. V našem případě u obou pohlaví regresní faktor klesá s BMI. To je neočekávané zjiš60
tění. Energetický příjem byl spočten z 24 hodinového recallu, který mohl být ovlivněn aktuální situací. Mnohem závažnějším problémem u dětí na začátku puberty by ovšem bylo, pokud by děti s vyšším BMI systematicky podhodnocovaly odhad množství požitých pokrmů (a systematicky zkreslily hodnoty v recallu). Co se týče přísunu bílkovin, regresní faktor se zvyšuje s BMI u chlapců, u dívek regresní faktor klesá. Tentýž trend se vyskytuje i u příjmu sacharidů. Je zcela možné, že se na tomto jevu podílí též odlišné vnímání příjmu potravin u dívek a hochů na začátku puberty. Regresní faktor u tuků roste s BMI u obou pohlaví. Tento jev byl očekáván, protože tuky jsou nejkoncentrovanějším zdrojem energie v potravinách. Tuky by se měly na celkovém energetickém příjmu podílet 30 %. Odhaduji, že ve skutečnosti konzumace tuků u části dětí přesahuje i 40 %. Zjištěné hodnoty tedy ne vždy odpovídají tomu, co jsem na začátku studie očekával, a co uvádějí literární prameny (např. [26]). Z tabulky lze vyčíst, že jsou i rozdíly mezi pohlavími nejen u výše uvedených živin, tak i některých potravinových skupin (dle potravinové pyramidy) či některých činností související s pohybem. Je to zejména u příjmu ovoce, konzumace mléka a mléčných výrobků, sladkých a tučných jídel, dále u aktivity, energetického výdeje, aktivní a pasivní činnosti a počtu pater, které dítě vystoupá během dne. Z tabulky je patrné, že většinou je vyšší korelační koeficient s BMI u chlapců. Větší rozptyl hodnot faktorů ovlivňujících tělesnou hmotnost u dívek (a tím i systematicky s jedinou výjimkou nižší hodnoty korelačního koeficientu) nebyly před započetím výzkumu očekávány. Lze předpokládat, že dívky vstupují do puberty o něco dříve než hoši Další možností, proč vyšly korelační koeficienty vyšší u chlapců, je to,že původně byla moje diplomová práce zaměřena na obézní klienty. Když jsem začal provádět výzkum, respondenty jsem vybíral na základní škole v Medlánkách, tam bohužel nebyli přítomni obézní žáci. Nenaplnilo se rovněž moje očekávání, že frekvenční dotazníky, postihující delší časové období, budou dávat znaky s vyšším stupněm korelace s BMI. Naopak, nejvyšší korelační koeficienty mají znaky získané z 24 hodinového recallu pohybové aktivity, následují znaky získané z 24 hodinového recallu potravin a nejnižší korelační koeficienty jsou u znaků získaných z frekvenčních dotazníků. Tento výsledek vede k závěru, že pro práci s uvedenou věkovou skupinou budou možná vhodnější opakované recally než použití frekvenčních dotazníků.
61
Rozdíly mezi hochy a dívkami ukazuje jednak nalezený rozdíl v hodnotách BMI, jednak odlišně probíhající regresní přímky (viz souhrnná tabulka v rámci výsledků a jednotlivé grafy). Rozdíly v rozptylu jednotlivých znaků, párovaných s BMI nebyly takové, aby mělo smysl užít F-test k jejich hodnocení, ale systematické odlišnosti v hodnotách korelačních koeficientů ukazují, že hodnoty sledovaných znaků mají u dívek častější tendenci ke většímu rozptýlení od ideální přímky. U obézních klientů bych možná zjistil lépe dané souvislosti jednak z hlediska stravovacích návyků, i z hlediska pohybové aktivity. 7.3
Rizika obezity nepostihnutelná studií
Tělesná hmotnost je vedle výživy ovlivněna rovněž genetickými faktory, ale i faktory vnějšího prostředí např. náboženské tradice, individuální zvyklosti dané rodiny. Tyto faktory se podílejí na osobitém vztahu jedince k potravě a způsobu zacházení s ní. Dále si myslím, že obezita může vzniknout díky důsledku neadekvátního vyrovnání se s emočně vyhrocenými situacemi (př. nenaplnění života, vnitřní prázdnota, samota, hněv atd.). Získané návyky jako např. nevhodná příprava složení stravy, nedostatek aktivity se ovliv´ nují snáze. Když je dítě postaveno před nezměnitelné danosti svého života, jako např. dědičná zatížení , nebo riziková období (puberta, nemoc, úraz), není odsouzen k nečinnosti. Jedinec se může ke skutečnostem aktivně postavit a nenechat je realizovat, například tím, že se rozhodne proti obezitě bojovat. Obezita člověka hendikepuje po stránce somatické, psychické i sociální. V rovině somatické se jedná o komplikace metabolické, endokrinní, respirační, atd., na psychické úrovni se projevuje negativním sebehodnocením a prožíváním (př. méněcennost, vina, stud, zloba, uzavírání se, pasivita) [6], V rovině sociální se jedná o diskriminaci obézních. Z toho pak vyplývají ze strany společnosti různé předsudky nebo posměch aj. Obézní mohou svou nadhmotnost prožívat jako nesprávnou, obtížnou, komplikující až život ohrožující situaci. Jindy si zase člověk neuvědomuje konečné důsledky svého stavu. Myslím si, že tito lidé by měly ve svém zájmu navštívit erudovaného psychologa, protože ti se zaměřují na subjektivní obtíže a na psychické komplikace spojené s nadměrnou hmotností, s redukcí a s následným udržením váhy a na hledání možností, jak tuto situaci vyřešit [17]. Vlivem sociokulturního, ekonomického vývoje západní společnosti se mění i životní styl obyvatelstva a tím i způsob uspokojování základních potřeb obyvatelstva. Změna zevního prostředí a i změny jídelních a pohybových zvyklostí přináší rapidní vzestup 62
počtu lidí s nadváhou a obezitou. Na straně druhé zvyšující se tlak ptoti tomuto trendu „spokojený a úspěšný člověk je člověk štíhlýÿ, provází zvyšující se nárůst počtu psychogenních poruch příjmu potravy tj. mentální anorexie a mentální bulimie. Dále sem patří psychogenní poruchy potravního chování,tj. epizodické přejídání, záchvatovité noční přejídání. Oba extrémy – jak nedostatečný tak i nadbytečný příjem potravy ohrožují kvalitu života a zvyšují riziko morbidity, tak i mortality. Jídlo nás provází od počátku naší existence až do konce života. Přináší něco uspokojivého. Později bývá používáno rodiči jako odměna či trest. V dospělosti se pak vracíme k osvědčeným, naučeným odměnám které máme spojeny s příjemnými pocity. V situacích jako např. úzkost, ponížení, selhání, neúspěch, frustrace se mohou vyvolat pocity opačného charakteru tj. uklidnění, uvolnění, jistota. Obézní jedinec potom přestává rozlišovat mezi fyziologickým hladem, kerý lze zklidnit jídlem a tzv. emočním hladem jako např. hlad po lásce, uznání, kerý nelze utišit jídlem. V takových situacích přináší uspokojení jídlem na straně jedné bezprostřední úlevu, člověk se vyhne nepříjemné situaci a na straně druhé seč vyvolá tělem i duší útlum, a tím bere energii danou situaci vyřešit [6]
63
8
Závěr
Při sledování souboru více než 90 školních dětí s rozpětím BMI 14 – 24 se nepodařilo prokázat všechny očekávané vztahy mezi faktory charakterizujícími příjem a výdej energie na straně jedné a hodnotami BMI na straně druhé. Paradoxní výsledky (obě pohlaví příjem energie, dívky příjem sacharidů a bílkovin, dále některé znaky výdeje energie) si lze vysvětlit jednak tím, že u dětí s BMI uvnitř hranic normálních hodnot BMI nemusejí být vztahy mezi tímto znakem a uvedenými faktory jednoznačné, jednak možností chyb, vnesených do sbíraných dat respondenty v období počínající puberty. Souhrnné výsledky ukázaly obecnou tendenci k nižší korelaci sledovaných znaků s BMI. Výsledky také ukazují, že hodnoty BMI (a z toho plynoucí eventuální nadváha nebo obezita) jsou ovlivňovány faktory životního stylu velmi komplexně a ovlivněním pouze jednoho izolovaného faktoru patrně nebude možné dosáhnout výrazného žádoucího efektu.
64
9
Souhrn
U 92 respondentů (40 chlapců a 52 dívek ve věku 11 – 14 let byl sledován příjem energie a živin z 24 hodinového recallu příjmu potravin, frekvence příjmu jednotlivých skupin potravin podle výživové pyramidy, výdej energie podle 24 hodinového recallu pohybové aktivity (s převedením na index pohybové aktivity a odhad výdeje energie) a frekvence aktivních a pasívních (z hlediska pohybu) činností. Získané hodnoty byly párovány s BMI respondentů a hodnoceny Pearsonovým korelačním koeficientem, výpočtem regresních přímek a grafickým znázorněním párů hodnot. Vztahy mezi BMI a sledovanými znaky jsou velmi volné (nízká, maximálně střední míra korelace) a v případě znaků příjmu energie z 24 hod. recallu a některých znaků popisujících aktivitu respondentů byly zjištěné vztahy opačné, než byl teoretický předpoklad. Pravděpodobnou příčinou neočekávaných výsledků je rozpětí BMI respondentů uvnitř normálních hodnot případně nástup puberty.
65
10
Literatura
Reference [1] Björck, I., Liljeberg, H., Ostman, E.,: Low-glycaemic-index foods. Brit. J. Nutr., 2000,83, s.149-155. [2] Brand-Miller, Jc., Holt, Sh., Pawlak, Db., Mc Millan, J.: Glycemic index and obesity. Am. J. Clin. Nutr., 2002, 76, s. 281-285. [3] Feldheim,W. Nadvýživa. Výživa a potraviny, 2005. č.2, s.32. [4] Brázdová, Z., Fiala, J.,: Dietary Guidelines in the Czech Republic. Acta Fac. Med. Univ. Brun. Masaryk., 115, Brno, 1998. s. 144-146. [5] Gerylovová, A., Holčík, J.,: Úvod do statistiky. Masarykova Univerzita, Brno, 2000, s.26-28. ISBN 80-210-2301-5. [6] Hainer, V. a kol., : Základy klinické obezitologie. Grada Publishing, Praha, 2004. ISBN 80-247-0233-9. [7] Hendl,J.,: Přehled statistických Praha,2004,s.584,ISBN 80-7178-820-1
metod
zpracování
dat.
Portál,
[8] http://www. potrebujidoktora.cz, duben 2005 [9] http:// www.pharmanews.cz/index.htm, březen 2005 [10] http://www. obezita.cz/ hubnuti/pohybova-aktivita, březen 2005 [11] http://www. fzv.cz/zásady stravování, květen 2006 [12] Keller, U., Meier, R., Bertoli, S.,: Klinická výživa. Scientia Medica, Praha, 1993, s.147. [13] Kleinächterová, H., Brázdová, Z.,: Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Brno, 2001, s.25. ISBN 80-7013-336-8. [14] Kotulán, J., Hrubá, D., Bencko, V.,: Preventivní lékařství I. Masarykova Univerzita, Brno,1993, s.64-68. ISBN 80-210-0336-7. [15] Kotulán, J. a kol.,: Metodická příručka preventivního lékařství. Masarykova Univerzita, Brno, 1992. s.8-11. ISBN 80-210-0443-6. 66
[16] Kotulán, J.a kol.,: Zdravotní nauky pro pedagogy. Brno, 1999, s.170 [17] Kunešová, M. Epidemie obezity. Výživa a potraviny, 2005. č.4, s.110. [18] Lisá, L., Kňourková, M., Drozdová, V.,: Obezita v dětském věku. Avicenum, Praha,1990, s. 7-9. [19] Málková, I., Kunová, V., Kudrna, P. a kol.,: Obezita je realita aneb hubneme s rozumem. Radioservis, Praha,2002, s.124-127, ISBN 80-86212-25-4. [20] Müllerová, D. Výživové doporučené dávky. Výživa a potraviny, 2006 č.2, s.39. [21] Nečas,
O.,:
Obecná
biologie.
3.přepracované
vydání,
Praha,
H&H
2000,554s.,barev.ilustrace [22] Pícha, K. Funkční potraviny. Výživa a potraviny, 2005. č.2, s. 39. [23] Poskitt, Emf.,: Defining childhood obesity by the relative body mass index. Acta paed., 1995, 84, s.961-963. [24] Richter, J., Richterová, S. Leptin, obezita a imunita. Výživa a potraviny, 2005. č.2,s.35 [25] Satrapa, P.,: Perl pro zelenáče. Neokortex, Praha,2000,s.224,ISBN 80-86330-028 [26] Stich, V., Hainer, V., Barde, P., De Glisezinsky, I.,Parizkova, J.,Crampes, F., : Physical activity in the prevention and management of obesity. World Rev. Nutr. Diet., 1998, 82, s. 219-228. [27] Svačina, Š. Obezita-pandemie ohrožující naše zdraví. Osobní lékař, 2003. č.11, s.10-11 [28] Swoboda,H.,: Moderní statistika. Nakladatelství Svoboda, Praha, s.355. [29] Zadák, Z.,: Výživa v intenzivní péči. Grada Publishing, Praha, 2002, s. 433 ISBN 80-247-0320-3.
67
Přílohy