-1MRSZ-REBISZ eseményszám: 26-2011.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET
ZÁRÓJELENTÉS 2011-176-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY
Helyszín: Monostorpályi-liget tanya Ideje: 2011. 08. 14.
DS-40 azonosító jelű Gradient Bright típusú siklóernyő
A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás.
-2MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8
LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ZÁRÓJELENTÉS
KBSZ sorszám:
2011-176-4 Pol.
MRSZ REBISZ eseményszám:
26-2011
Üzembentartó:
Magyar Repülő Szövetség
Tulajdonos:
Magántulajdon
Gyártó:
Gradient
Típus:
Gradient Bright
Azonosító jele:
DS-40
Az eset helye:
Monostorpályi-liget tanya
Eset ideje:
2011. 08. 14. 17ó
Eset kategóriája:
Repülő baleset
ÁTTEKINTÉS
Siklóernyős pilóta, repülésre alkalmas időben, helyi repülés közben, földet éréskor súlyos sérüléseket szenvedett. A helyszínen lévő sporttársai értesítették a mentőket, és a rendőrséget. A balesetről a ReBiSz a KBSZ információja alapján szerzett tudomást. A KBSZ főigazgatója a baleset szakmai kivizsgálását a ReBiSz hatáskörébe utalta.
Az esemény szakmai vizsgálatát MRSZ ReBiSz részéről Oláh Attila, Oross János végezte, a HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezető közreműködésével. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2011. 09. 19.
-3-
1.
TÉNYBELI INFORMÁCIÓK
1.1
A repülés lefolyása: A baleset a helyszínen lévő szemtanuk nyilatkozata alapján került rögzítésre. Monostorpályi-liget tanya csörlős fel-leszállóhelyen LCS-38 típusú lepörgős csörlővel, csörlést hajtottak végre. Kb. 10 m. magasságban a siklóernyő egyik oldala becsuklott, a siklóernyő elkezdett meredeken fordulni, a siklóernyős nagy merülő sebességgel ért földet.
1.2
Személyi sérülés: Földet éréskor a siklóernyős súlyos sérüléseket szenvedett, két ágyékcsigolyája megsérült, nyelvét megharapta, karja eltört.
1.3
A légijármű rongálódás: Nem ismert, mivel a helyszíni szemle alkalmával nem állt módunkban megtekinteni a siklóernyőt.
1.4
Egyéb kár: Nem keletkezett.
1.5
A pilóta adatai: Repülési engedély száma: Kora, neme: Képesítése: Jogosítása: Vizsga ideje: Eü. Érvényessége: Összes repült ideje: Összes felszállása: Típuson repült ideje: Típuson felszállása: Előző évben repült ideje: Előző évben felszállása: Előző hat hónapban repült ideje: Előző hat hónapban felszállása: Előző hónapban repült ideje: Előző hónapban felszállása: Utolsó napon repült ideje: Utolsó napon felszállása:
10813 47 éves férfi siklóernyő, háti motoros siklóernyő pilóta Pilota-2, Tandem siklóernyő pilóta N. a. nincs 110ó. 05p. 740 2ó. 15p. 13 37ó. 10p. 115 29ó. 36p. 70 6ó. 15p. 10 20p. 3
Megjegyzés: miután meghallgatás időpontjában a pilóta még mindig amnéziában szenvedett a közölt adatok a család szóbeli közlésén alapulnak. 1.6 Légijármű adatai 1.6.1 A siklóernyő adatai: Típusa: Azonosító jele: Gyári száma: Gyártó ország: Gyártó vállalat: Gyártási év: Légi alkalmassági. tanúsítvány Érvényessége:
Gradient Bright DS-40 61124212508 N. a. Gradient 2003. 2012. 01.15. 2012. 01. 30.
-4-
Összes felszállás gyártás óta karbantartás óta Üres tömege: maximális felszálló tömege: minimális felszálló tömege:
N. a. N. a.
Összes repült idő 115 óra
N. a. 85 kg. 60 kg.
A légi alkalmassági tanúsítvány, és érvényességgel kapcsolatos észrevétel: - 2010. II. 28-ig az NKH engedélyezte a HFFA által végrehajtandó műszaki ellenőrzéseket. 2010. II. 28-ika után a HFFA műszaki ellenőrzési joga fel lett függesztve! 1.7
Meteorológiai adatok: középhőmérséklet: 16,7° C, max.: 22,1° C, min.: 12,4° C csapadék: 0,6mm, napfény: 7,2 óra. Szél: 180°-ról, 5 m/s.
1.8
Navigációs berendezések: Ø
1.9
Összeköttetés: Ø
1.10 Felszállóhely és leszállóhely adatai: Monostorpályi-liget tanya fel – leszállóhely a terület tulajdonos hozzájárulásával üzemel. . 1.11 Légi jármű adatrögzítők: Ø 1.12 A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok: A tanuk elmondása alapján roncs nem keletkezett. 1.13 Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai: A sérültet a debreceni egyetemi kórházban látták el. Az eseménnyel kapcsolatban jelenleg is amnéziában szenved. 1.14 Tűz: Ø 1.15 A túlélés lehetősége: A mentők értesítése időben megtörtént, a sérült ellátása nem szenvedett késedelmet. 1.16 Próbák és kísérletek: Elvégzésére nem volt szükség. 1.17 Szervezetek jellemzése: A sérült, az MRSZ – HFFA felügyelete alatt működő Hajdúszoboszló SE. tagja. A HFFA fordítson figyelmet az általa hozott szabályzatok és előírások betartására és ellenőrzésére. 1.18 Kiegészítő adatok: Beszerzésére nem volt szükség. 1.19 Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek: Az esemény vizsgálata, hagyományos, módszerekkel történt.
-52. ELEMZÉS A baleset bejelentésekkor a kiváltó okként több tényező megléte hangzott el, az esemény bejelentőlapon az esemény leírásának rövid ismertetésénél az egyik szemtanú nyilatkozata lett alapul véve, továbbá ez képezte az előzetes jelentés tartalmát. A baleset kapcsán, a helyszíni szemlén résztvevők (egyben a repülés résztvevői) nyilatkozata, és a helyszíni szemlén tapasztaltak között, az eseményt vizsgáló bizottság ellentmondást vélt felfedezni. Felkértük a HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezetőjét, aki az eseményt vizsgáló bizottság tagjaként részt vett a helyszíni szemlén, hogy írásban fejtse ki véleményét a balesettel kapcsolatban. A szakmai kivizsgálással kapcsolatban a kivizsgáló bizottság az alábbi észrevételezést teszi: - A bejelentés elmulasztása miatt az eseményvizsgáló bizottság, csak több nappal az esemény után tudott helyszíni szemlét tartani. Az eseményt követően rövid időn belül a helyszínelést végző rendőrök is azt állapították meg, hogy a siklóernyő nem volt a helyszínen fellehető, az esemény pontos helye, csak elmondásokból volt megállapítható. - A helyszíni szemle során nem volt lehetőségünk megtekinteni a baleset időpontjában használt siklóernyőt, valamint a legördülő csörlőt. - Nem volt egyértelműen tisztázható, hogy ki volt a csörlőüzem vezetője, mivel nem volt a helyszínen a csörlési napló. A nyilatkozatok alapján nem volt egyértelműen bizonyítható az adott időben a meteorológiai helyzetkép. (turbulencia, termikképződés). - Nem kaptunk egyértelmű választ arra a kérdésre, hogy a baleset helye miért esett egybe a csörlés vonalával. - Ellentmondást vélünk felfedezni a balesetet szenvedett siklóernyős szakmai múltja és a bekövetkezett baleset között. - Befejezésképpen nem sikerült meghallgatnunk a balesetet szenvedett siklóernyőst, mivel kijelentett, hogy semmire nem emlékszik. 3. KÖVETKEZTETÉSEK A fentiek alapján a HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezető véleménye a mérvadó, függetlenül attól, hogy következtetéseit egyértelműen bizonyítani nem tudjuk, viszont szakmailag alátámaszthatóak. 3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezésének valószínűség szemszögéből ítélve „esetleges”-nek minősíthető, számmal kifejezve 3 értékű. Súlyosság tekintetében „C” osztályba sorolható. ami azt jelenti, hogy az „esemény esetlegesen bekövetkezik, súlyos repülőeseményt” okozhat. Az esemény kockázata azonosított, kialakulása csökkenthető, illetve kiküszöbölhető.
-64. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK A baleset kapcsán az alábbi biztonsági ajánlás adjuk ki: - A HFFA szakmai vezetése a továbbképzések során tegye oktatás tárgyává a bekövetkezett események jelentési kötelezettségét, és a helyszín megváltoztatásának tilalmát, az idevonatkozó jogszabályi hátérrel. - Ismertesse események bekövetkezésekkor a teendők sorrendjét. Fektessenek súlyt a repülőüzemek szabályos végrehajtására. Melléklet: 1 pld. A HFFA oktatási és repülésbiztonsági vezető szakvéleménye. (1 lap)
Budapest, 2012. 02. 08.
Szöllösi László HFFA okt. és rep. biztonsági vezető
Oross János Eseményvizsgáló
Oláh Attila Eseményvizsgálat vezetője
