MRSZ-REBISZ eseményszám: 2/2013
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET
ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-005-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY
Helyszín: LRBS-LBSF (BBU-SOF) en route FL150 Ideje: 2013 január 08. HA-DAM lajstromjelű DIAMOND DA42 típusú, repülőgép
A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás. Jelen Üzembentartói Jelentéssel kapcsolatban a jogszabályban meghatározott szervezetek, szolgálatok, személyzetek a kézhezvételtől számított 15 napon belül tehetnek észrevételt, melyet az eseményvizsgálónak értékelnie kell, és annak elfogadása esetén az Üzembentartói Jelentést módosíthatja.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8
LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS
KBSZ sorszám:
2013-005-4P
MRSZ ReBiSz eseményszám:
2/2013
Üzembentartó:
Jetstream 2004 Kft 2340 Kiskunlacháza, Repülőtér, Hangár 109.
Tulajdonos:
Pann Ergy Nyrt 1117 Budapest, Budafoki út 56.
Gyártó:
Diamond Aircraft Industries Gmbh
Típus:
Diamond DA42
Lajstomjele:
HA-DAM
Az esemény helye:
LRBS-LBSF (BBU-SOF) en route FL150
Esemény ideje:
2013 január 8. 07.25LT
Esemény kategóriája:
REPÜLŐESEMÉNY
ÁTTEKINTÉS Bukarest Baneasa-ból történő felszállás után 40NM távolságra az induló repülőtértől (még román légtérben) FL150 magasságon a jobb hajtómű FADEC berendezése hibajelzést adott és a hajtómű teljesítménye lecsökkent. A személyzet a hajtóművet leállította. Az irányításnak jelentették a meghibásodást, visszafordultak az induló repülőtérre és esemény nélkül leszálltak. A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oláh Attila MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs kezdte el, majd Oláh Úr tartós betegség miatti távolléte miatt az őt helyettesítő Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs fejezte be. A VB tagja még Oross János MRSz REBISz eseményvizsgáló. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2013. május 27.
2
1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1
Az esemény lefolyása
Bukarest Baneasa-ból történő felszállás után 40NM távolságra az induló repülőtértől (még román légtérben) FL150 magasságon a jobb hajtómű FADEC berendezése hibajelzést adott és a hajtómű teljesítménye lecsökkent. A személyzet a hajtóművet leállította. Az irányításnak jelentették a meghibásodást, visszafordultak az induló repülőtérre és esemény nélkül, rendben leszálltak. 1.2
Személyi sérülés
Sérülések Halálos Súlyos Könnyű Nincs
Személyzet 2
Utas -
Egyéb -
Az esemény során személyi sérülés nem történt. 1.3
A légijármű rongálódása
A légijárművön az esemény során rongálódás nem keletkezett. 1.4
Egyéb kár
Egyéb kár az esemény során nem keletkezett. 1.5
A személyzet adatai 1.5.1
A légijármű parancsnokának adatai
Kora, neme: Szakszolgálati engedély száma: Képesítése: Jogosítása: Szakmai érvényessége: Eü. érvényessége: Összes repült ideje: Összes felszállása: Típuson repült ideje: Típuson felszállása: Előző évben repült ideje: Előző évben felszállása: Előző 30 napban repült ideje: Előző 30 napban felszállása: Utolsó napon repült ideje: Utolsó napon felszállása:
1.6
51 éves férfi 01-0775 MEP (L) ATPL 2013.11.30. 2013.05.21. 5840 óra 10 168 175 óra 15 perc 256 2 óra 15 perc 24 0 0 1 óra 1
A légijármű adatai 1.6.1
A sárkány adatai
Típusa: Lajstromjele: Gyári száma: Gyártó ország: Gyártó vállalat: Gyártási év: Alkalmassági biz. száma:
Diamond DA42 HA-DAM 42.183 Ausztria Diamond Aircraft Industries Gmbh 2004 JS-E-10/2011
3
Érvényessége: Teljesített üzemidők: gyártás óta: nagyjavítás óta: karbantartás óta: 1.6.2
2013.12.08. repült idő 1472 óra 39 perc n/a 72 óra 35 perc
leszállás 1446 n/a 145
A hajtómű adatai Bal
Típus: Gyári szám: Gyártási év: Teljesített üzemidők: gyártás óta: nagyjavítás óta: karbantartás óta:
Jobb
TAE-2-99 02-02-03024 2011
02-02-03023 2011
460 óra 24 perc n/a 72 óra 35 perc
460 óra 24 perc n/a 72 óra 35 perc
1.6.3 A légcsavar adatai Típus: Gyári szám: Teljesített üzemidők: gyártás óta: nagyjavítás óta: karbantartás óta:
6837
MTV-6-A-C-F/CF187-129 6838
1466 óra 24 perc n/a 72 óra 35 perc
1466 óra 24 perc n/a 72 óra 35 perc
1.7 Meteorológiai adatok Az eset szempontjából a meteorológiai adatoknak nincs jelentőségük. 1.8 Navigációs berendezések Az eset szempontjából a navigációs berendezéseknek nincs jelentőségük. 1.9 Összeköttetés A repülés végrehajtása során a légijármű és a légiforgalmi irányító szolgálatok között a szabványos rádióösszeköttetés volt a közzétett frekvenciákon. 1.10
Repülőtéri adatok
LRBS Bucharest Baneasa Aurel Vlaicu International Airport (IATA code BBU). 1.11
Légijármű adatrögzítők
Az adott légijármű típuson nincs adatrögzítő rendszeresítve. 1.12
A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok
Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13
Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai
Orvosi, és igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség. 1.14
Tűz
Tűz nem keletkezett.
4
1.15
A túlélés lehetősége
Az eset során az életre veszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16
Próbák és kísérletek
Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 1.17
Szervezetek jellemzése
Az érintett szervezetek vizsgálatára nem volt szükség. 1.18
Kiegészítő adatok
Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség. 1.19
Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség.
2. ELEMZÉS A HA-DAM lajstromjelű, DA-42 típusú légijármű LRBS-LBSF (BBU-SOF) útvonalon nemzetközi repülést tervezett végrehajtani, fedélzetén két fővel. Az útvonal és a célrepülőtér időjárási körülményei lehetővé tették a repülési feladat végrehajtását. A tervezet útvonalat FL 150-en szándékoztak végrehajtani. Bukaresti felszállás után a gép felemelkedett a tervezett útvonal magasságra. 40 NM megtétele után a légijármű jobb motorja hibát jelzett, majd a motor teljesítménye nagymértékben lecsökkent. A személyzet a jobb motort leállította, jelentette a motor hibát és további szándékát az irányításnak. Megfordultak, folytatták a repülést az induló repülőtérre, Bukarest irányába. Bukarest repülőtéren egy motorral eseménymentesen leszálltak. Az esemény utáni, jogosítással rendelkező szervezet által történt hibafeltárás után megállapították, hogy a jobb hajtómű teljesítménycsökkenését a hajtómű nagynyomású tüzelőanyag szivattyújának meghibásodása okozta.
3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1.
Kockázati értékelés
Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve „néha bekövetkezik”- nek minősíthető, számmal kifejezve 2 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében, „D” (Vészhelyzeti eljárásokat kell alkalmazni. Rendellenesség) osztályba sorolható. A kockázat súlyosságának becslése „2D”, ami enyhén kockázatos besorolást jelent. Kockázat értékelés 2D indexe azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, „Elfogadható” -nak minősíthető, 3.2.
Ténymegállapítások
–
Az eseményt szenvedett légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, a repülésre alkalmas volt.
–
A légijármű vezetője rendelkezett a feladat végrehajtásához szükséges és érvényes jogosításokkal.
–
Az esemény idejében a kiinduló, és a célrepülőtéren, valamint az útvonalon az időjárási feltételek lehetővé tették a tervezett feladat végrehajtását.
–
A repülés megkezdése után bekövetkezett műszaki meghibásodás miatt a tervezett feladat folytatása nem volt lehetséges.
5
3.3
–
A pilóta döntése a meghibásodott hajtómű leállításáról és a kiinduló repülőtérre történő visszatérésről a VB álláspontja szerint az előírásoknak megfelelő, helyes döntés volt.
–
A bekövetkezett műszaki meghibásodás (A jobb oldali hajtómű nagynyomású tüzelőanyag szivattyújának üzemképtelenné válása) a légijármű üzemeltetése során az összetett rendszerekre jellemző, nem kizárható meghibásodási lehetőségek közé tartozik. Ezzel a repülésbiztonsági szint jelentősen csökken ugyan, de az erre vonatkozó eljárás (repülés végrehajtása egy meghibásodott hajtómű esetén) szabályos alkalmazása esetén az események egymás utáni bekövetkezésének folyamata megállítható és a súlyosabb kimenetelű esemény bekövetkezése elkerülhető. Az eset okai
Az esemény kialakulásának közvetlen oka a jobb hajtómű nagynyomású tüzelőanyag szivattyújának meghibásodása Az tüzelőanyag szivattyú hibás működésének következménye a hajtómű teljesítményének nagyarányú csökkenése. A tervezett repülési feladat folytatása a továbbiakban nem volt lehetséges.
6
4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK. Mivel az esemény bekövetkezésének oka a légijármű egy rendszere elemének műszaki meghibásodása, amely megtörténtét nem lehet kizárni, biztonsági ajánlás kiadása nem szükséges.
5. FÜGGELÉK Függelék a jelentéshez nincs csatolva.
Budapest, 2013 május 27.
A VB tagjai:
Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs MRSz REBISz VB elnök
Oross János eseményvizsgáló MRSz REBISz VB tag
7
