MRSZ-REBISZ eseményszám: 03/2013
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET
ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-055-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY
Helyszín: LHCC FIR Ideje: 2013 március 08. HA-JEN lajstromjelű Cessna C650 típusú, repülőgép
A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítás. Jelen Üzembentartói Jelentéssel kapcsolatban a jogszabályban meghatározott szervezetek, szolgálatok, személyzetek a kézhezvételtől számított 15 napon belül tehetnek észrevételt, melyet az eseményvizsgálónak értékelnie kell, és annak elfogadása esetén az Üzembentartói Jelentést módosíthatja.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8
LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS
KBSZ sorszám:
03/2013
MRSZ ReBiSz eseményszám:
2013-055-4P
Üzembentartó:
Jetstream 2004 Kft 2340 Kiskunlacháza, Repülőtér, Hangár 109.
Tulajdonos:
Jet Malta Ltd Suite 2004, Hera Building Sliema SLM 3180, Malta
Gyártó:
Cessna Aircraft Company, USA
Típus:
Cessna C650
Lajstomjele:
HA-JEN
Az esemény helye:
LHCC FIR
Esemény ideje:
2013 március 08.
Esemény kategóriája:
RENDELLENESSÉG
ÁTTEKINTÉS A légijárművel FL270 magasságra történő emelkedés során műszaki hibát (a túlnyomásos rendszer rendellenes működését) észlelték, ezért úgy döntöttek, hogy visszafordulnak a kiinduló repülőtérre. A repülőgéppel rendben, eseménymentesen leszálltak. A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oláh Attila MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs kezdte el, majd Oláh Úr tartós betegség miatti távolléte miatt az őt helyettesítő Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs fejezte be. A VB tagja még Oross János MRSz REBISz eseményvizsgáló. A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2013. május 31.
2
1. 1.1
TÉNYBELI INFORMÁCIÓK
Az esemény lefolyása
A repülőgéppel LHBP-ről (Budapest, Liszt Ferenc repülőtér) LIMF-re (Torino) indulva FL 320-ra történő emelkedés során FL 250 magasságon a személyzet azt észlelte, hogy a kabinmagasság túlzottan magas. Az ATC-vel egyeztetve megszakították az emelkedést, de a kabinmagasság így sem csökkent. Ezután az ATC engedélyével süllyedésbe kezdtek, visszafordultak a kiinduló repülőtérre és rendben leszálltak. 1.2
Személyi sérülés
Sérülések Halálos Súlyos Könnyű Nincs
Személyzet 2
Utas 5
Egyéb -
Az esemény során személyi sérülés nem történt. 1.3
A légijármű rongálódása
A légijárművön az esemény során rongálódás nem keletkezett. 1.4
Egyéb kár
Egyéb kár az esemény során nem keletkezett. 1.5
A személyzet adatai 1.5.1
A légijármű parancsnokának adatai
Kora, neme: Szakszolgálati engedély száma: Képesítése: Jogosítása: Szakmai érvényessége: Eü. érvényessége: Összes repült ideje: Összes felszállása: Típuson repült ideje: Típuson felszállása: Előző évben repült ideje: Előző évben felszállása: Előző 30 napban repült ideje: Előző 30 napban felszállása: Utolsó napon repült ideje: Utolsó napon felszállása:
47 éves férfi 010747 ATPL C650 PIC 2014.03.31. 2013.08.22. 3013 óra 6295 252 óra 186 97 óra 37 perc 73 47 óra 48 per 23 1 óra 26 perc 2
1.5.2 Az elsőtiszt adatai Kora, neme: Szakszolgálati engedély száma: Képesítése: Jogosítása: Szakmai érvényessége: Eü. érvényessége: Összes repült ideje: Összes felszállása: Típuson repült ideje:
35 éves férfi H/FCL/CPL/008862 ATPL C650 2014.04.30. 2013.08.22. 1027 óra 2231 199 óra
3
Típuson felszállása: Előző évben repült ideje: Előző évben felszállása: Előző 30 napban repült ideje: Előző 30 napban felszállása: Utolsó napon repült ideje: Utolsó napon felszállása: 1.6
149 156 óra 311 48 óra 23 1 óra 26 perc 2
A légijármű adatai 1.6.1
A sárkány adatai
Típusa: Lajstromjele: Gyári száma: Gyártó ország: Gyártó vállalat: Gyártási év: Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Teljesített üzemidők: gyártás óta: 1.6.2
Cessna C650 HA-JEN 650-0012 USA Cessna Aircraft Company
repült idő 12 148 óra 47 perc
leszállás (ciklus) 9227
A hajtómű adatai bal
Típus: Gyári szám: Teljesített üzemidők: gyártás óta:
jobb
Honeywell TFE-731-3C-100S P87131C P87136C 11 989 óra 23 perc
11 870 óra 21 perc
1.7 Meteorológiai adatok Az eset szempontjából a meteorológiai adatoknak nincs jelentőségük. 1.8 Navigációs berendezések Az eset szempontjából a navigációs berendezéseknek nincs jelentőségük. 1.9 Összeköttetés A repülés végrehajtása során a légijármű és a légiforgalmi irányító szolgálatok között a szabványos rádióösszeköttetés volt a közzétett frekvenciákon. 1.10
Repülőtéri adatok
LHBP Budapest Liszt Ferenc International Airport (IATA code BUD). 1.11
Légijármű adatrögzítők
Az eset bekövetkezése után sem az FDR, sem a CVR rögzített adatainak letöltésére és kiértékelésére nem volt szükség. 1.12
A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok
Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13
Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai
Orvosi, és igazságügyi orvos szakértői vizsgálatokra nem volt szükség.
4
1.14
Tűz
Tűz nem keletkezett. 1.15
A túlélés lehetősége
Az eset során az életre veszélyes helyzet nem alakult ki. 1.16
Próbák és kísérletek
Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 1.17
Szervezetek jellemzése
Az érintett szervezetek vizsgálatára nem volt szükség. 1.18
Kiegészítő adatok
Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség. 1.19
Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség.
2. ELEMZÉS Az eset bekövetkezésének napján a repülőgéppel Budapest Liszt Ferenc (LHBP) nemzetközi repülőtérről LHBP-LIMF útvonal teljesítésére indultak a fedélzeten 5 utassal és 2 főnyi személyzettel. A Pusta 3D SID eljárás követése után az ATC-től megkapták az engedélyt az FL 350-re történő emelkedésre. A személyzet FL 250 magasságon azt észlelte, hogy a kabinmagasság túlzottan magas. Az ATC-vel történő egyeztetés után az emelkedést megszakították és tovább ellenőrizték a kabinmagasságot, amely így sem változott, ezért a feladat megszakításáról és a kiinduló repülőtérre történő viszszatérésről döntöttek. A megfelelő ATC engedélyek megszerzése után a repülőtéren rendben leszálltak. Kényszerhelyzet jelentésére nem volt szükség, ugyanis sem az utasok, sem a személyzet nem volt veszélyben. Az eset bekövetkezése után az üzembentartó mérnök-műszaki szolgálata ellenőrizte a légijármű kondicionáló rendszerét. A hibafeltárás során megállapították, hogy a rendszer másodlagos kieresztő szelepe (secondary outflow valve) félig nyitott helyzetben megragadt, így nem volt képes a kabin előírt nyomását tartani, az atmoszférába kiengedett levegő mennyisége nem volt elegendő, így a kabinnyomás a megengedett érték fölé nőtt. Az outflow valve-ok tisztítása után a rendszerpróba során a kondicionáló rendszer megfelelően működött.
3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1.
Kockázati értékelés
Az esemény bekövetkezése a valószínűség szemszögéből ítélve „néha bekövetkezik”- nek minősíthető, számmal kifejezve 2 értékű. Az esemény súlyosság tekintetében, „D” (Vészhelyzeti eljárásokat kell alkalmazni. Rendellenesség) osztályba sorolható. A kockázat súlyosságának becslése „2D”, ami enyhén kockázatos besorolást jelent. Kockázat értékelés 2D indexe azt jelenti, hogy az esemény kockázata ismert, illetve azonosított, „Elfogadható” -nak minősíthető,
5
3.2.
Ténymegállapítások
−
Az eseményt szenvedett légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, a repülésre alkalmas volt.
−
A légijármű személyzete rendelkezett a feladat végrehajtásához szükséges és érvényes jogosításokkal.
−
Az esemény idejében a kiinduló, és a célrepülőtéren, valamint az útvonalon az időjárási feltételek lehetővé tették a tervezett feladat végrehajtását.
−
A repülés megkezdése után bekövetkezett műszaki meghibásodás miatt a tervezett feladat folytatása nem volt lehetséges.
−
A légijármű parancsnoka a meghibásodás észlelésekor a vonatkozó előírásoknak megfelelő döntést hozott.
−
A bekövetkezett műszaki meghibásodás a légijármű üzemeltetése során az összetett rendszerekre jellemző, nem kizárható meghibásodási lehetőségek közé tartozik. Ezzel a repülésbiztonsági szint jelentősen csökken ugyan, de az erre vonatkozó eljárás szabályos alkalmazása esetén további események egymás utáni bekövetkezésének folyamata megelőzhető és a súlyosabb kimenetelű esemény bekövetkezése elkerülhető.
3.3
Az eset okai
A műszaki meghibásodás oka a kondicionáló rendszer másodlagos kieresztő szelepének félig nyitott helyzetben történő megragadása volt.
4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK. Az eset bekövetkezésének oka a légijármű kondicionáló rendszere egy elemének műszaki meghibásodása, amelyet az összetett szerkezetek esetében még az előírt, szabályszerű üzemben- és karbantartás esetében sem lehet teljes mértékben kizárni, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.
5. FÜGGELÉK Függelék a jelentéshez nincs csatolva.
Budapest, 2013 május 31.
A VB tagjai:
Badovszky György mb.repülésbiztonsági főmunkatárs MRSz REBISz VB elnök
Oross János eseményvizsgáló MRSz REBISz VB tag
6
