MRSZ-REBISZ eseményszám: 8/2013
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET
ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS 2013-196-4P sz. LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY Helyszín: Nyíregyháza repülőtér (LHNY) Ideje: 2013. július 05. 13óra 10 perc LT 16610300 gyári számú Impulse 135 típusú ejtőernyő
A szakmai vizsgálat célja légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megítélése. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.
MAGYAR REPÜLŐ SZÖVETSÉG BIZTONSÁGI SZERVEZET Budaörsi repülőtér 2042 Budaörs 2. Pf.: 8
LÉGIKÖZLEKEDÉSI ESEMÉNY ÜZEMBENTARTÓI JELENTÉS
KBSZ sorszám:
2013-196-4P
MRSZ ReBiSz eseményszám:
08/2013
Üzembentartó:
Magyar Repülő Szövetség
Tulajdonos: Gyártó:
PDF, Franciaország
Típus:
Impulse 135
Gyári száma:
16610300
Az esemény helye:
Nyíregyháza repülőtér (LHNY)
Esemény ideje:
2013. július 05. 13 óra 10 perc LT
Esemény kategóriája:
SÚLYOS REPÜLŐESEMÉNY
ÁTTEKINTÉS A Közlekedésbiztonsági Szervezet az esemény vizsgálatát üzembentartói hatáskörbe adta. A MRSZ-ReBiSz részéről az esemény szakmai vizsgálatát Oross János MRSz REBISz balesetvizsgáló kezdte el, majd Dr. Siklósi Zoltán terjesztette elő. A VB tagja volt még Badovszky György MRSz REBISz repülésbiztonsági főmunkatárs.
A szakmai vizsgálat lezárásának időpontja: 2014. november 27.
2
1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1
Az esemény lefolyása
A balesetet szenvedett ugró 1200 méter magasan hagyta el a repülőgépet, 10 másodperces késleltetés után nyitotta főernyőjét, ami meghibásodás nélkül működött. Az ugró versenyfeladatot hajtott végre, célra szállás versenyszámban. A célra közelítést megfelelően hajtotta végre, majd az utolsó szakaszban S-seléssel koptatta el magasságát. Amikor ráfordult a célra, 5-6 méter magasan lebegtetés helyett első hevederek enyhe meghúzásával keményen fogott talajt. A földet érést követően az ugró nem állt fel, szemmel láthatóan nagy fájdalmai voltak, ezért azonnal mentőt hívtak. A mentők az ugrót kórházba szállították. 1.2
Személyi sérülés
Sérülések Halálos Súlyos Könnyű Nincs 1.3
Eje. ugró 1 -
Utas -
Egyéb -
Az ejtőernyő rongálódása
Az esemény során az ejtőernyő nem rongálódott. 1.4
Egyéb kár
Az esemény során egyéb kár nem keletkezett. 1.5
Az ejtőernyős ugró adatai 1.5.1
A légijármű parancsnokának adatai
Kora, neme: Szakszolgálati engedély száma: Képesítése: Jogosítása: Szakmai érvényessége: Eü. érvényessége: FAI vizsgafokozata: Összes ugrásszáma: Összes szabadesés ideje: Típuson ugrásszáma: Az adott feladat ugrásszáma: Előző 30 napban ugrásszáma: Utolsó napon ugrásszáma: 1.6
46 éves férfi 07-2986 oktató BKLC oktató 2013. december 31. 2015.04.26. C 845 211 perc 128 30 19 1
Az ejtőernyő adatai 1.6.1
Tok-heveder rendszer adatai
Típusa: Gyári száma: Gyártó ország: Gyártó vállalat: Gyártási év: Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Megengedett max.terhelés Tényleges terhelés:: 1.6.2 Típus:
Atom DF037 Franciaország PDF 1994 13/133 2013. december 31, 75 kg + felszerelés = 85 kg
A főernyő adatai Impulse 135
3
Gyári szám: Gyártási év: Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Ugrásszáa összesen: Utolsó karbantartás óta:
16610300 2000 13/133 2013. december 31, 340: 27
1.6.3 A tartalékernyő adatai Típus: Gyári szám: Gyártási év: Alkalmassági biz. száma: Érvényessége: Ugrásszám összesen: Gyártás óta: karbantartás óta:
PD 126 R 126R4251 1993 13/133 2013. december 31, 0 0 0
1.6.4 A biztosítókészülék adatai Típus: Gyári szám:
VIGIL 5273
1.7 Meteorológiai adatok Az adott feladathoz megfelelő. Az eset szempontjából a meteorológiai adatoknak nincs jelentőségük. 1.8 Navigációs berendezések Az eset szempontjából a navigációs berendezéseknek nincs jelentőségük. 1.9 Összeköttetés Összeköttetés nem volt. 1.10
Repülőtéri adatok
LHNY nyíregyháza, nyilvános repülőtér. 1.11
Légijármű adatrögzítők
Az adott légijármű típuson nincs adatrögzítő rendszeresítve. 1.12
A roncsra és a földet érésre vonatkozó adatok
Az esemény során roncs nem keletkezett. 1.13
Az orvos és az igazságügyi orvos szakértői vizsgálatok adatai
Orvos szakértői vizsgálatra nem került sor. 1.14
Tűz
Tűz nem keletkezett. 1.15
A túlélés lehetősége
Az ejtőernyős ugró az esemény következtében 8 napon túl gyógyuló sérüléseket szenvedett. Az ugrót az esemény bekövetkezése után kórházba szállították. 1.16
Próbák és kísérletek
Próbák és kísérletek elvégzésére nem volt szükség. 1.17
Szervezetek jellemzése
Az érintett szervezetek vizsgálatára nem volt szükség. 1.18
Kiegészítő adatok
Kiegészítő adatok beszerzésére nem volt szükség.
4
1.19
Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás, hagyományos, bevált módon történt, újabb módszer alkalmazására nem volt szükség.
2. ELEMZÉS A balesetet szenvedett ugró 1200 méter magasan hagyta el a repülőgépet, 10 másodperces késleltetés után nyitotta főernyőjét, ami meghibásodás nélkül működött. Az ugró versenyfeladatot hajtott végre, célra szállás versenyszámban. A célra közelítést megfelelően hajtotta végre, majd az utolsó szakaszban S-seléssel koptatta el magasságát. Amikor ráfordult a célra, 5-6 méter magasan lebegtetés helyett első hevederek enyhe meghúzásával keményen fogott talajt.
3. KÖVETKEZTETÉSEK Az esemény bekövetkezésében az emberi hibatényező; személy fejezet; kiválasztás alfejezet: emocionális pontjában – a verseny túlfűtött érzelmi állapotba hozta a versenyzőt -, illetve a motiváció alfejezet: pozitív motiváció (győzni mindenáron) pontjában keletkezett eltérések együttes hatására az ugró tévesen mérte fel a kialakult helyzetet és nem megfelelő döntést hozott. Az így kialakult helyzet elkerülhető lett volna a döntési folyamat kellően alapos ismeretével, illetve az érzelmi (emocionális) állapot megfelelő kezelésével a pozitív motiváció egyidejű megtartásával. 3.1 Kockázat értékelés Az esemény bekövetkezés valószínűségének értékelése alapján a gyakoriságot tekintve 3 fokozatú, amíg az esemény súlyosságát értékelve a „C” osztályba sorolható. A fentieket figyelembe véve a kockázat értékelése „kockázatos esemény, amely lehetséges, hogy bekövetkezik” és amelynek indexe: 3C, ami azt jelenti, hogy az esemény kockázata azonosított, és kezeltnek minősíthető.
4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK Az eseménnyel kapcsolatban, a kivizsgáló megítélése szerint biztonsági ajánlás kiadása nem indokolt.
5. AZ ÉRINTETT SZERVEZETEK, SZEMÉLYEK MEGJEGYZÉSEI
Budapest, 2014. december 1. …………………………………... Oross János eseményvizsgáló helyett
5
