1 0 d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3
Naar alle waarschijnlijkheid verschijnt in mei de nieuwste versie van de dsm. Ernst Thoutenhoofd en Laura Batstra vrezen dat met deze vijfde editie de diagnostische inflatie zal toenemen. ‘De verwachte, verdere toename van diagnostische inflatie binnen de klinische psychiatrie trivialiseert de term stoornis, doet mensen met ernstig lijden tekort en bedreigt de geloofwaardigheid van de psychiatrie.’
d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 1 1 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ? a u t e u r : e r n s t t h o u t e n h o o f d , l a u r a b at s t r a
diagnostische inflatie trivialiseert term stoornis
Overleeft de psychiatrie de DSM-5?
N
aar schatting voldoen in de Verenigde Staten jaarlijks één op de vier volwassenen (Kessler et al., 2005a) en één op de vier kinderen (Merikangas et al., 2009) aan de criteria van één of meer psychische stoornissen die in de vierde editie van de dsm (dsm-iv, 1994) gedefinieerd staan. Ongeveer een derde van de jeugdigen (Merikangas et al., 2009; Costello et al., 2003) en bijna de helft van de volwassenen (Kessler et al., 2005b) hebben naar schatting tenminste één keer in hun leven een psychische stoornis ervaren. Nederland blijft nauwelijks achter bij deze cijfers. Jaarlijks voldoet één op de vijf volwassenen aan de criteria van één of meer psychische stoornissen en vier van de tien Nederlanders hebben ooit in hun leven een psychische stoornis ervaren (De Graaf et al., 2011). In prospectieve metingen vallen de getallen nog veel hoger uit. Bij personen van nog maar 32 jaar oud vond men een prevalentie van vijftig procent voor angststoornissen, veertig procent voor depressie en meer dan dertig procent voor alcoholverslaving (Moffitt et al., 2010). In respons op deze alarmerende cijfers benadrukken velen het belang van vroegtijdige signalering en het uitbreiden van behandelingsmogelijkheden. De dsm-5 – die verschijnt in mei 2013 – lijkt ook te focussen op vroege diagnosticering en preventieve interventie.
In dit artikel staan we stil bij andere factoren dan psychische morbiditeit die hebben bijgedragen aan de huidige hoge prevalentiecijfers. Vervolgens laten we zien dat de diagnostische inflatie naar alle waarschijnlijkheid zal toenemen na het uitkomen van de dsm-5. Met het nog verder oprekken van de grenzen van psychische abnormaliteit lopen we het risico dat psychiatrische diagnoses getrivialiseerd en ongeloofwaardig worden, en dat we degenen met de hoogste nood tekort doen doordat we onze tijd en middelen besteden aan mensen met milde problematiek.
Van DSM-I naar DSM-IV De dsm-i (1952) en de dsm-ii (1968) telden respectievelijk 106 en 182 psychische stoornissen. Deze stoornissen waren vrij vaag omschreven, voornamelijk in termen van mogelijke oorzaken. Het doel van de dsm-iii (1980) en de dsm-iii-r (1987), die respectievelijk 265 en 292 stoornissen definieerden, was het verbeteren van de betrouwbaarheid van psychische stoornissen door voor elke stoornis specifieke criteria op te stellen. De dsm-iii bood een gemeenschappelijke taal voor praktijk en onderzoek, waardoor het mogelijk werd om de etiologie en prevalentie van psychische stoornissen te bestuderen. Deze derde versie introduceerde nieuwe stoornissen met welomschreven criteria waaraan iemand al snel kon voldoen; gerapporteerde prevalenties voor psychische stoornissen sprongen van 32%
1 2 d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ? a u t e u r : e r n s t t h o u t e n h o o f d , l a u r a b at s t r a
De farmaceutische industrie besteedt twee keer zoveel geld aan reclame en promotie als aan het ontwikkelen van geneesmiddelen
in het begin van de jaren tachtig (Robins et al., 1984) naar 48% in de jaren negentig van de vorige eeuw (Kessler et al., 2005b). Deze toename kan komen door de veranderingen in de criteria in de opeenvolgende versies van de dsm en/of door het lossere gebruik van de criteria in de studies van de jaren negentig versus die van de jaren tachtig. De dsm-iv (1994) die 297 stoornissen definieerde, was conservatief om verdere diagnostische inflatie te vermijden. Afgezien van de bipolaire stoornis, stabiliseerden de gerapporteerde prevalenties van stoornissen onder volwassenen. De dsm-iv droeg echter bij aan valse epidemieën van kinderpsychiatrische stoornissen als autisme en adhd. In de VS nam het aantal door ouders gerapporteerde diagnoses van adhd toe van 6.9% in 1997 (Pastor & Reuben, 2008), 7.8% in 2003 (cdc, 2005) tot 9.5% in 2007 (cdc, 2010) – een toename van bijna veertig procent in tien jaar. Gerapporteerde prevalentiecijfers in de VS van autisme en aanverwante stoornissen (ass) namen tussen 2002 en 2008 toe met 78%; in 2008 was dus één op de 88 kinderen geclassificeerd met een autismespectrumstoornis (cdc, 2012). In Zuid-Korea werd de prevalentie van ass recentelijk zelfs geschat op één op de 38 kinderen (Kim et al., 2011)! Vanaf 1980, het jaar waarin de dsm-iii werd uitgebracht, is intensief gezocht naar neurobiologische achtergronden van de in deze editie gedefinieerde stoornissen. De voorzitter van de dsm-5-taakgroep – David Kupfer – deed in voorbereiding op de dsm-5 samen met andere dsm-deskundigen grondig onderzoek naar evidentie voor biologische oorzaken voor de in de dsm gedefinieerde stoornissen. Conclusie: voor geen enkele stoornis is een eenduidige biologische oorzaak gevonden (Kupfer et al., 2002).
Onbedoelde gevolgen Geestelijk vader van de populaire, op criteria gebaseerde dsm is Dr. Robert Spitzer,
voorzitter van de dsm-iii-taakgroep. In de BBC-televisieserie The Trap stelde Spitzer in 2007 dat zijn creatie heeft bijgedragen aan het medicaliseren van menselijke ervaringen, door definities van mentale stoornissen te operationaliseren zonder aandacht aan de context te besteden. De voorzitter van de dsm-iv-taakgroep, Allen Frances, zegt in de Los Angeles Times van 7 maart 2010: ‘I learned from painful experience how small changes in the definition of mental disorders can create huge, unintended consequences.’ De boodschap is duidelijk (of zou dat moeten zijn): nieuwe dsm-categorieën, of zelfs kleine veranderingen in bestaande criteria, kunnen consequenties hebben die hun makers niet voorzien of wenselijk achten. Dit illustreert hoe andere dan louter inhoudelijke en wetenschappelijke factoren (bijvoorbeeld sociale of economische processen) van invloed kunnen zijn op prevalenties van stoornissen.
Oorzaken van inflatie In ieder geval hebben drie interacterende processen bijgedragen aan de onbedoelde inflatie van dsm-diagnoses: 1) marketing strategieën van farmaceutische bedrijven, 2) reïficatie van categorieën, en 3) druk op artsen en psychiaters. Big Pharma De farmaceutische industrie is rijk en dus machtig. Deze industrietak besteedt twee keer zoveel geld aan reclame en promotie als aan het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen (Gagnon & Lexchin, 2008). Het gebrek aan objectieve testen en de onduidelijke grenzen tussen normaliteit en pathologie maken psychiatrische diagnoses kwetsbaar voor verruiming. De farmaceutische industrie profiteert daarvan en brengt op allerlei manieren stoornissen onder de aandacht om zo een (grotere) markt voor hun medicijnen te creëren. Zo zetten farmaceutische bedrijven zetten hun producten in de markt door - het sponsoren van onderzoek (Perlis et al., 2005); - het sponsoren van medisch onderwijs (Sierles et al., 2005); - het ondersteunen van patiëntenverenigingen (Mintzes, 2007); - het adverteren in medische tijdschriften (Spielmans et al., 2008); - het betalen van opinieleidende psychiaters voor voordrachten (Insel, 2010); - medici gratis samples, cadeautjes, maaltijden, reissubsidies, gesponsorde lezingen en symposia aan te bieden (Wazana, 2000);
d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 1 3 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ?
- kwalen en pillen te laten promoten door beroemdheden (Moynihan, 2008); - door financiële banden aan te gaan met experts die werken aan de DSM (Cosgrove et al., 2006) en aan praktische richtlijnen (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2007; Cosgrove et al., 2009); - mediacampagnes – in de VS – te voeren waarmee de consument direct wordt aangesproken (Applbaum, 2006).
De verveertigvoudiging(!) in de VS tussen 1994 en 2003 van de diagnose bipolaire stoornis bij kinderen (Moreno et al., 2010) is onafhankelijk van de dsm ontstaan door een combinatie van aansturing door opinieleiders en marketing door farmaceutische bedrijven. Hun inspanningen hadden het gewenste resultaat: in 2009 behoorden antipsychotica naast antidepressiva tot de top vijf van meest verkochte medicijnen, met een gecombineerde verkoopwaarde van bijna 25 miljard dollar in de VS alleen (IMS Health Reports). In Nederland en de rest van Europa wordt de diagnose bipolaire stoornis bij kinderen veel minder vaak gesteld (Kupka & Hillegers, 2012), waarschijnlijk omdat de definitie hier minder ruim gehanteerd wordt.
Reïficatie Door het idee te promoten dat hersendefecten de oorzaak zijn van de in de dsm beschreven stoornissen voedt de farmaceutische industrie het proces van reïficatie van diagnostische categorieën. In de psychiatrie wordt met reïficatie bedoeld dat door mensen gedefinieerde syndromen de status krijgen van in de natuur bestaande en door ons ontdekte biomedische entiteiten (Nieweg, 2005). Hierdoor ontstaat verwarring tussen naming and explaining; de naam van een stoornis wordt dan als oorzaak én verklaring ervan gezien. Maar een diagnostische categorie als bijvoorbeeld adhd is niet meer dan een classificerende beschrijving en zeker geen ziektebeeld dat verklaart waarom het kind zich zo gedraagt (Taylor & Rutter, 2002). Reïficatie speelt waarschijnlijk een rol in de sterke toename van het aantal psychiatrische diagnoses. Dat komt allereerst doordat reïficatie de kracht van de diagnostische concepten overdrijft; na de diagnose lijkt het alsof de oorzaak van het probleem bekend is en dat we dan niet verder hoeven te kijken (Kendell, 1975). De macht van dsm-concepten gaat echter ver voorbij de psychiatrische diagnose. De dsm beïnvloedt bijvoorbeeld wat verzekeringen zullen vergoeden, wie recht hebben op extra hulp en aandacht, wie wel en niet
aansprakelijk kunnen worden gesteld voor gepleegde misdrijven (Verhoeff, 2010). Daarnaast plaatst reïficatie de oorzaak van iemands probleem in de persoon zelf: het individu draagt de diagnose, terwijl de invloed van buitenpersoonlijke factoren zoals uitsluiting, armoede of stress wordt gemarginaliseerd (Dehue, 2011). Ook geeft reïficatie aanleiding om namen van stoornissen te interpreteren als eenvoudige verklaring van onwenselijke gedragingen en emoties. Deze ‘verklaring’ geeft vaak opluchting bij cliënten en hun families, en kan hen bevrijden van eventuele schuldgevoelens. En reïficatie, ten slotte, verbloemt meningsverschillen en discussie binnen de psychiatrie zelf. Hier vindt juist gezien de sterke mate van interactie tussen economische, professionele, private en publieke belangen wel degelijk een inhoudelijk belangrijk gesprek plaats over de validiteit en maatschappelijke relevantie van de gebruikte concepten. Reïficatie verhult zowel de instabiele toestand van het psychiatrische kennisveld als de variabiliteit in de uitvoering van psychiatrische diagnostiek voor derden. Dit beeld van ogenschijnlijk heldere wetenschappelijke en professionele consensus maakt een publieke reactie tegen sterke toename van diagnosen minder waarschijnlijk.
Druk op artsen Mensen die zoeken naar erkenning of een verklaring voor problemen die zij zelf of hun kinderen ervaren, kunnen psychiaters, andere artsen en psychologen onder druk zetten om diagnoses te stellen. Diagnostici kunnen dergelijke druk ook ervaren door hoge prevalentiecijfers uit
Door te focussen op vroege diagnostiek en preventieve interventie onderschat de dsm-5 de gevaren van diagnostische inflatie
1 4 d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ? a u t e u r : e r n s t t h o u t e n h o o f d , l a u r a b at s t r a
epidemiologische onderzoeken. Deze cijfers zijn niet zelden vertekend; gegevens in dit soort onderzoeken worden vaak verzameld door lekeninterviewers omdat het te duur is om bij dergelijke grote aantallen psychiaters in te zetten. Lekeninterviewers kunnen heel goed criteria tellen, maar ze zijn niet – zoals psychiaters – jarenlang opgeleid om te kunnen beoordelen of de emoties en gedragingen in een mate voorkomen die klinisch significant is en een diagnose rechtvaardigt (Frances, 1998). De diagnostische inflatie is deels ook het gevolg van dergelijke methodologische keuzes. Dat leidt tot de verkeerde indruk dat psychische stoornissen vaak niet worden herkend en dat er sprake is van onderbehandeling. De bezorgdheid om stoornissen over het hoofd te zien, brengt hulpverleners er vervolgens weer toe om minder terughoudend te zijn met diagnosticeren en behandelen.
De risico’s op een rijtje Naar onze mening illustreert de snelle toename van psychiatrische diagnoses – eerst met de dsm-iii bij volwassenen en daarna met de dsm-iv bij kinderen – de rekbaarheid van diagnostische grenzen. In plaats van de diagnostische inflatie in te perken, lijkt de voor 2013 geplande dsm-5 er nog een schep bovenop te doen. Dit begint al met het redactionele besluit om met de dsm-5 over te gaan naar dynamisch redigeren – vandaar de keuze om de nieuwe versie ‘5’ voor het eerst met een Arabisch cijfer te duiden. Daarnaast zijn er nieuwe stoornissen gedefinieerd op het raakvlak van als normaal beschouwd gedrag. Ten derde worden de diag-nosische drempels voor een aantal bestaande stoornissen verlaagd. Dynamisch redigeren De dsm die zal uitkomen in mei 2013, gaat de dsm-5.0 heten, in anticipatie op nieuwe minimaal herziene edities die
Reïficatie verbloemt meningsverschillen en discussie binnen de psychiatrie zelf
sneller uit zullen komen dan voorheen en die dan benoemd kunnen worden als dsm-5.1, 5.2, enzovoort. Volgens David Kupfer – voorzitter van de dsm-5 task-force – ‘is het mogelijk dat na een jaartje of wat blijkt dat een bepaalde stoornis te vaak en onterecht wordt gediagnosticeerd […] Het voordeel is dan dat we een dynamisch en levend document beheren waarmee we niet langer vijftien of twintig jaar hoeven te wachten, zoals met de vorige dsm-edities, alvorens een vergissing kan worden gecorrigeerd’ (Verhoeff, 2010). Kupfers veronderstelling is blijkbaar dat een redactieraad in staat is om de dsm te beheren als ware het een puur wetenschappelijke tekst in voorpublicatie, maar dat is allang niet meer het geval. De dsm is geen discrete collectie wetenschappelijke beschrijvingen, maar een instrument waarmee als het ware stoornissen in het collectieve geheugen en in de maatschappelijke cultuur worden geëtst (Latour & Woolgar, 1979). Die belangen zijn niet louter wetenschappelijk maar veeleer economisch en sociaal van aard. Een les van de dsm-iii en de dsm-iv is dat vergissingen of onbedoelde gevolgen nauwelijks terug te draaien zijn, onder andere doordat er teveel belangen mee gemoeid zijn. Een dynamische dsm-5 riskeert daarom een grotere mate van wangebruik die een redactieraad nauwelijks kan controleren of corrigeren.
Nieuwe stoornissen De DSM-5 introduceert nieuwe stoornissen die weer meer menselijke gedragingen en keuzes zullen medicaliseren: - Disruptive Mood Dysregulation Disorder (driftbuien); - Hoarding Disorder (verzameldrift); - Minor Neurocognitive Disorder (ouderdom); - Binge Eating Disorder (overeten); - Skin Picking Disorder (pulken); - Gedragsverslavingen (levenskeuzes). verruimen van diagnostische grenzen De DSM-5 verlaagt de grenzen van de criteria van verschillende bestaande stoornissen. Voorbeelden: - het terugbrengen van het aantal gedragscriteria waaraan volwassenen moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een diagnose adhd, van zes naar vijf van de negen criteria; - de leeftijd waarop adhd-gedrag moet zijn begonnen is veranderd van zeven jaar oud naar twaalf jaar oud, beginnende pubers met concentratieproblemen en impulsief gedrag kunnen hierdoor ook binnen de categorie gaan vallen;
d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 1 5 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ?
- het combineren van middelenmisbruik en afhankelijkheid tot één stoornis waarbij aan slechts twee van de elf criteria hoeft te worden voldaan; - het terugbrengen van het vereiste aantal criteria en de duur van de problemen bij de Gegeneraliseerde Angststoornis; - het afschaffen van het rouw exclusiecriterium bij de depressieve stoornis.
Gebrek aan vergelijking Helaas is er niet voor iedere verandering in de dsm-5 een vergelijking gemaakt tussen de aantallen gestelde diagnoses met de dsm-iv en de aantallen diagnoses zoals die voor de dsm-5 kunnen gaan gelden. Sommige onderzoeken geven evenwel aanleiding tot bezorgdheid. Zo schatten Andrews & Hobbs (2010) dat de dsm-5 voorstellen voor de Gegeneraliseerde Angststoornis zullen leiden tot een toename van 22% in het voorkomen binnen de bevolking. dsm-5 schaft het onderscheid tussen gebruik en afhankelijkheid van middelen af en combineert ze tot één stoornis. Iemand hoeft slechts te voldoen aan twee van de elf criteria om onder deze nieuwe samengevoegde stoornis te vallen. Naar schatting gaat de prevalentie van alcoholmisbruik hierdoor met maar liefst 61,7% toenemen in vergelijking met de dsm-iv (Mewton, 2011). De toename van de prevalentie van Binge Eating Disorder in de dsm-5 in vergelijking met de dsm-iv (waarin deze stoornis geen afzonderlijke stoornis is maar valt onder de categorie ‘Eetstoornissen Niet Anders Omschreven’) is een geschatte 2,9% onder vrouwen en drie procent voor mannen (Hudson et al., 2010). In de dsm-iv is verzamelen (hoarding) één van de diagnostische criteria voor de Obsessieve Compulsieve Persoonlijkheidsstoornis, die voorkomt bij minder dan 2,4% van de bevolking (Lenzenweger, 2007). Een recent onderzoek schat het voorkomen van deze verzamelstoornis op 5,8% (Timpano et al., 2011). De Skin Picking Disorder zou voorheen onder de Obsessieve Compulsieve Stoornis – geschatte prevalentie twee procent (Bjorgvinsson et al., 2007) – kunnen vallen. Of onder de Body Dysmorphic Disorder – ingebeelde lelijkheid; geschatte prevalentie 1,7% (Rief et al., 2006). In de dsm -5 wordt dat een aparte categorie met een geschatte prevalentie van tussen de 1.4% en 5.4% (Grant et al., 2012).
onderdiagnose Slechts een derde van de mensen die volgens epidemiologische onderzoeken voldoen aan de
Bezorgdheid om stoornissen over het hoofd te zien, maakt psychiaters minder terughoudend met diagnosticeren en behandelen
criteria van een of meerdere psychiatrische stoornissen zijn onder behandeling (De Graaf et al., 2011; Kessler et al., 2005c). We zouden dus kunnen stellen dat diagnostische inflatie geen probleem is; er lijkt vooral sprake te zijn van onderbehandeling. Deze veronderstelling is om twee redenen onjuist. Ten eerste is het goed mogelijk dat een deel van de niet behandelden false positives zijn. Zoals eerder gesteld worden in dit soort omvangrijke epidemiologische studies om financiële redenen relatief goedkope lekeninterviewers ingezet in plaats van dure psychiaters. Deze lekeninterviewers hebben niet de kennis en ervaring om de klinische significatie van ‘symptomen’ te beoordelen (Frances, 1998). Daarnaast zal het verruimen van de diagnostische grenzen hoogstwaarschijnlijk leiden tot een toename van de nu al omvangrijke groep milde gevallen en grensgevallen (dertig tot vijftig procent; WMHSC, 2004). Slechts een minderheid van de gevallen, minder dan dertig procent in de VS en minder dan twintig procent in Europa, heeft ernstige problemen. Het oprekken van de diagnostische grenzen zal er niet toe leiden dat mensen met ernstige problemen eerder behandeling krijgen. Integendeel, het zal eerder het aantal milde gevallen en grensgevallen onder behandeling doen toenemen (Wang et al., 2007). Daardoor zal er minder tijd en geld beschikbaar zijn voor degenen met ernstige problematiek.
Nederland Niet alles waait vanuit Amerika over naar Nederland. Dat hebben we bijvoorbeeld kunnen zien aan de diagnose Bipolaire Stoornis bij kinderen; die verveertigvoudigde in Amerika in korte tijd maar kreeg in Nederland nauwelijks voet aan de grond. In Nederland zijn de kosten van de ggz in het afgelopen decennium evenwel verdubbeld. Om deze zorg betaalbaar te houden is er vorig jaar (2012) sprake geweest van een eigen bijdrage voor
1 6 d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ? a u t e u r : e r n s t t h o u t e n h o o f d , l a u r a b at s t r a
Een dynamische dsm-5 riskeert meer wangebruik die een redactieraad nauwelijks kan controleren corrigeren
eens in een heel vruchtbare bodem voor psychiatrische diagnoses kunnen vallen.
Conclusie Door te focussen op vroege diagnostiek en
tweedelijns ggz-zorg. Dit stuitte op veel protest, onder andere vanuit de ggz, en de minister heeft beloofd om te zoeken naar manieren om te kunnen bezuinigen. De dsm-5 zal haar daar – met het verbreden van de grenzen van wat we psychiatrisch gestoord mogen noemen – niet behulpzaam bij zijn. Nederland moet op allerlei mogelijke manieren bezuinigen. Het is goed denkbaar dat armoede en werkeloosheid in 2013 toenemen en het onderwijs verschraalt. Risicofactoren voor allerlei vormen van psychopathologie dreigen toe te nemen, terwijl beschermende factoren dreigen af te nemen. Het NOs-journaal berichte op 23 december 2012 dat steeds meer Nederlanders zich melden bij de voedselbank; ten opzichte van vorig jaar is er een stijging van twintig procent en naar verwachting zal deze stijging zich in 2013 doorzetten. McLaughlin et al. (2012) vonden recentelijk een associatie tussen voedselonzekerheid en psychische stoornissen onder adolescenten. De dsm-5 zou in mei 2013 in Nederland wel
Summary
The Risk That DSM-5 Will Further Inflate the Diagnostic Bubble. E.D. Thoutenhoofd, L. Batstra Since the introduction of DSM-III in 1980, the prevalence of mental disorder increased dramatically. Recent figures suggest that about one third of youth and almost half of the adult population meet the criteria for at least one mental disorder in their lifetime. At least three interacting pressures contribute to diagnostic inflation of mental disorders: 1) the aggressive marketing strategies of drug companies; 2) reification of categories; 3) pressure on doctors. The diagnostic bubble will likely inflate further with the introduction of DSM-5 in 2013. This starts, firstly, with the editorial intention of moving to dynamic Dsm-5ersioning, which would alter the relative contribution of editorial and empirical labor to shaping the DSM contents. Second, new disorders at the fuzzy boundary with normality will be introduced. And third, the diagnostic thresholds of many disorders will be lowered. Further expansion of diagnostic boundaries will add mostly to the already significant number of mild and threshold cases receiving treatment, leaving less time, money and effort for the severely ill.
preventieve interventie onderschat de dsm-5 de gevaren van diagnostische inflatie: onnodige en schadelijke behandelingen, stigma, en een onheuse verdeling van psychiatrische zorg. Als in 2013 de dsm-5 uitkomt en de nieuwe en veranderde categorieën officieel worden, zullen deze zich verstrengelen met netwerken van belangen waar de dsm-5-taakgroep geen controle over heeft. Die had de taakgroep echter wel kunnen en moeten voorzien, gezien de heldere aandacht die er nu is voor de ervaringen met het verschijnen van de eerdere edities en de vele verwijzingen in de literatuur naar de verschillende private, publieke en economische consequenties van formele psychiatrische classificatie. De verwachte, verdere toename van diagnostische inflatie binnen de klinische psychiatrie trivialiseert de term stoornis, doet mensen met ernstig lijden tekort en bedreigt de geloofwaardigheid van de psychiatrie. De vraag die daarom met elke nieuwe editie van de dsm steeds nadrukkelijker naar voren komt, is of het classificeren van gedrag zoals dat wordt ingevuld binnen de klinische psychiatrie nog wel wetenschappelijk verantwoord is; en zo ja, of het dan ook maatschappelijk gewenste wetenschap is (Davis 2008). Dit zijn gelukkig geen onbekende vragen binnen de psychiatrie, hoewel er op eerdere momenten van twijfel bijvoorbeeld nog werd gehoopt op bevestiging via genetische en neurobiologische bevindingen (bijv. Dalal en Sivakumar, 2009). Ook die hoop lijkt met de dsm-5 alleen maar verder weg. Misschien wel juist vanwege de waardegeladen evolutie van gedragsnormen en het mede invulling geven aan gedrag als probleem door partijen met een direct economisch of professioneel belang, heeft de categorische en globale classificatie van emotionele en gedragsproblemen tot nu toe in elk geval weinig stabiele kennis opgeleverd.
Over de auteurs Dr. Ernst D. Thoutenhoofd is socioloog en als universitair docent verbonden aan de afdeling Pedagogiek en Onderwijskunde van de Rijksuniversiteit Groningen. E-mail:
[email protected]. Dr. Laura Batstra is psycholoog en als universitair docent verbonden aan diezelfde afdeling. E-mail:
[email protected]. Dit artikel is een bewerking door de auteurs van hun artikel dat in augustus 2012 verscheen in het tijdschrift Current Psychiatry Reviews (8, 260-263). De auteurs zijn Edo Nieweg en Trudy Dehue erkentelijk voor hun commentaar op een eerdere versie van dit artikel.
d e p s yc h o lo o g / m a a rt 2 0 1 3 1 7 ov e r l e e f t d e p s yc h i at r i e d e d s m - 5 ?
Literatuur Andrews, G. & Hobbs, M.J. (2010) The effect of the draft DSM-5 criteria for GAD on prevalence and severity. Australian and New Zeeland Journal of Psychiatry, 44, 784-90. Applbaum, K. (2006). Pharmaceutical Marketing and the Invention of the Medical Consumer. PLoS Med, 3, 445-47. Bjorgvinsson, T., Hart, J. & Heffelfinger, S. (2007). Obsessive-compulsive disorder: update on assessment and treatment. Journal of Psychiatric Practice, 13, 362–372. CDC (2005). Mental health in the United States: prevalence of diagnosis and medication treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder – United States 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report, 54, 842-847. CDC (2010). Increasing prevalence of parent-reported attention-deficit/hyperactivity disorder among children – Untited States, 2003 and 2007. Morbidity and Mortality Weekly Report, 59, 1439- 43. CDC (2012). Prevalence of Autism Spectrum Disorders — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report, 61, 1-19 Cosgrove, L., Krimsky, S.,Vijayaraghavan, M. & Schneider, L. (2006). Financial Ties between DSMIV Panel Members and the Pharmaceutical Industry. Psychotherapy and Psychosomatics, 75, 154-60. Cosgrove, L., Bursztajn, H.J., Krimsky, S., Anaya, M. & Walker, J. (2009). Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association’s Clinical Practice Guidelines. Psychotherapy and Psychosomatics, 78, 228-32. Costello, E.J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G. & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60, 837-844. Dalal, P.K. & Sivakumar, T. (2009). Moving towards ICD-11 and DSM-IV: Concept and Evolution of Psychiatric Classification. Indian Journal of Psychiatry, 51(4), 310–319. Davis, A. (2008). Ian Hacking, Learner Categories and Human Taxonomies. Journal of Philosophy of Education, 42(3–4), 441–455. Dehue, T. (2011). Ik maak drukte want ik ben een druktemaker: De medicalisering van ‘ongewenst’ gedrag. De Groene Amsterdammer, 3 november, 30-33. Frances, A. (1998). Problems in Defining Clinical Significance in Epidemiological Studies. Archives of General Psychiatry, 55, 119. Gagnon, M. A. & Lexchin, J. (2008). The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States. PLoS Med, 5, 29-33. Graaf, R. de, Have, M. ten, Gool, C. van & Dorsselaer, S. van. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study – 2. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47(2), 203-13. Grant, J.E., Odlaug, B.L., Chamberlain, S.R., Keuthen, N.J., Lochner, C. & Stein, D.J. (2012). Skin picking disorder. American Journal of Psychiatry, 169(11), 1143-9. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.12040508. Hudson, J.I., Coit, C.E., Lalonde, J.K. & Pope, H.G. Jr.(2012). By how much will the proposed new
DSM-5 criteria increase the prevalence of binge eating disorder? International Journal of Eating Disorders, 45(1), 139-41. IMS Health Reports: http://www.imshealth.com/ portal/site/imshealth/menuitem.a46c6d4df3db4 b3d88f611019418c22a/?vgnextoid=d690a27e9d5b 7210VgnVCM100000ed152ca2RCRD Insel, T.R. (2010). Psychiatrists’ relationships with pharmaceutical companies. Part of the problem or part of the solution? JAMA, 303, 1192-93. Inspectie voor de Gezondheidszorg 2007. Invloed van de farmaceutische industrie op behandelrichtlijnen, Kortschrift, mei 2007, www.igz.nl. Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Oxford: Blackwell. Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O. & Walters, E.E. (2005a). Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Archives of General Psychiatry, 62, 617-27. Kessler, R.C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K.R. & Walters, E.E. (2005b). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCSR). Archives of General Psychiatry, 62, 593-602. Kessler, R.C., Demler, O., Frank, R.G. et al. (2005c). Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. The New England Journal of Medicine, 352, 2515-23. Kim, Y.S., Leventhal, B., Koh, Y.J. et al. (2011). Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. American Journal of Psychiatry, 168, 904-912. Kupfer, D.J., First, M.B., Regier, D.A .(2002). Introduction. In: D.J. Kupfer, M.B. First & D.A. Regier (red.), A research agenda for DSM-5 (pp. xv-xxiii). Washington: American Psychiatric Association. Kupka, R.W. & Hillegers, M.H.J. (2012). Stagering en profilering bij bipolaire stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54(11), 949-956. Latour, B. & Woolgar, S. (1979). Laboratory life: The social construction of scientific facts. Thousand Oaks: Sage. Lenzenweger, M.F., Lane, M.C., Loranger, A.W. & Kessler, R.C. (2007). DSM-IV Personality Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62, 553–564 McLaughlin, K.A., Green, J.G., Alegría, M., Costello, J.E. et al. (2012). Food insecurity and mental disorders in a national sample of u.s. Adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1293-303. doi: 10.1016/j. jaac.2012.09.009. Epub 2012 Nov 6. Merikangas, K.R., Nakamura, E.F. & Kessler, R.C. (2009). Epidemiology of mental disorders in children and adolescents. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11, 7-20. Mewton, L., Slade, T., McBride, O., Grove, R., Teesson, M. (2011). An evaluation of the proposed DSM-5 alcohol use disorder criteria using Australian national data. Addiction, 106, 941-50. Mintzes, B. (2007). Should patient groups accept money from drug companies: No. BMJ, 334, 935. Moffitt, T.E., Caspi, A., Taylor, A., et al. (2010). How common are common mental disorders? Evidence that lifetime prevalence rates are doubled by
prospective versus retrospective ascertainment. Psychological Medicine, 40, 899-909. Moreno C, Laje G, Blanco C. et al. (2010). National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Archives of General Psychiatry, 64, 1032-39 Moynihan, R. (2008). Key opinion leaders: Independent experts or drug representatives in disguise? BMJ, 336, 1402-03. Nieweg, E.H. (2005). Wat wij van Jip en Janneke kunnen leren. Over reïficatie (verdinglijking) in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 687-696. Pastor, P.N. & Reuben, C.A. (2008). Diagnosed attention deficit hyperactivity disorder and learning disability: United States. 2004-2006. National Center for Health Statistics. Vital Health Statistics, 10(237). Perlis, R.H., Perlis, C.S., Wu, Y., Hwang, C., Joseph, M. & Nierenberg, A.A. (2005). Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. American Journal of Psychiatry, 162, 1957-1960. Rief, W., Buhlmann, U.,Wilhelm, S., Borkenhagen, A., Brähler, E.T. (2006). The prevalence of body dysmorphic disorder: a population based survey. Psychological Medicine, 36(6), 877–885. Robins, L.N., Helzer, J.E., Weismann, M.M., et al. (1984). Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 949-958. Sierles, F.S., Brodkey, A.C., Cleary, L.M., et al. (2005). Medical student’s exposure to and attitudes about drug company interactions. JAMA, 294(9), 1034-42. Spielmans, G.I., Thielges, S.A., Dent, A.L., Greenberg, R.P. (2008). The accuracy of psychiatric medication advertisements in medical journals. The Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 267-73. Taylor, E. & Rutter, M. (2002). Classification: conceptual issues and substantive findings. In: Rutter M, Taylor E, editors. Child and adolescent psychiatry. 4th ed. Oxford: Blackwell; p.3-17. Timpano, K.R., Exner, C., Glaesmer, H., Rief, W., Keshaviah, A., Brähler, E., Wilhelm, S. (2011). The epidemiology of the proposed DSM-5 Hoarding Disorder: Exploration of the Acquisition Specifier, associated features, and distress. Journal of Clinical Psychiatry, 72, 780-86. Verhoeff, B. (2010). Drawing borders of mental disorders: An interview with David Kupfer. BioSocieties, 5, 467-75. Wang, P.S., Aguilar-Gaxiola, S., Alonso, J. et al. (2007). Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet, 370, 841-50. Wazana, A. (2000). Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just a gift? JAMA, 283, 373-80. World Mental Health Survey Consortium (2004). Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA, 291, 2581-90.
