Literatuur onderzoek naar Activerende Zorg Trajecten Met zorg en aandacht aan de slag

Literatuur onderzoek naar Activerende Zorg Trajecten Met zorg en aandacht aan de slag

Yvonne van Heerwaarden Josien Hofs Guido Walraven

Lectoraat Dynamiek van de Stad Hogeschool INHOLLAND Rotterdam, april 2008

Literatuuronderzoek naar Activerende Zorg Trajecten

Inhoudsopgave

1 Inleiding

4

DEEL I

6

2 Activering met zorg 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam Verschillende verwante methoden en terminologieën Doel activeringstrajecten met zorg Kenmerken van de AZT doelgroep Duur, intensiteit en caseload Taken en verantwoordelijkheden Elementen van een activerend zorg traject

3 Relevante verwante methodieken 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Inleiding Casemanagement Assertive Community Treatment (ACT) Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) Individuele Vraaggerichte Benadering (IVB) Individual Placement & Support (IPS) Functioneringsgerichte Rehabilitatie (FGR) Illness Management and Recovery (IMR) Samenvatting werkzame bestanddelen relevant voor AZT

7 7 8 11 12 14 14 15

16 16 16 18 20 21 24 25 26 28

4 Conclusie deel I

29

DEEL II

32

5 Beginselen van effectiviteit

33

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Programma-integriteit Behoeftenbeginsel Responsiviteitsbeginsel Eigen-context beginsel Professionaliteitsbeginsel Organisatie van samenwerking

33 35 36 37 39 40

6 Methodische spanningsvelden

43

7 Conclusie deel II

49

2


Deel III

53

8 Eindconclusie 8.1 8.2

54

Activering met zorg Bouwstenen voor de doorontwikkeling van AZT

54 55

Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 Bijlage 6 Bijlage 7 Bijlage 8 Bijlage 9 Bijlage 10

58 Literatuurlijst Lijst van benaderde personen Begrippenlijst Overzicht sociale activeringsprojecten Methodische uitgangspunten van presentie Behoeftepiramides van Maslow en Pinto Zesfasen model voor gedragsverandering Vakkennis en vaardigheden bij moeilijk bereikbare Elementen voor effectieve hulpverlening Vormen van samenwerking

doelgroepen

59 64 65 66 70 72 74 77 78 79

3


1

Inleiding Ook in Rotterdam is het beleid de laatste jaren steeds meer gericht op het meedoen van alle inwoners aan de samenleving. Daarbij wordt gedacht aan een zinvolle dagbesteding, vrijwilligerswerk of zo mogelijk een betaalde baan. In dat verband worden sociale activeringsprogramma’s ingezet voor mensen die weliswaar in een uitkeringssituatie zitten, maar geen belemmerende problemen hebben. Er zijn ook mensen met zulke complexe zorgproblemen, dat activering (nog) geen werkbare optie is. Van belang is zeker ook de tussengroep van mensen, die zorgproblemen heeft, maar wel in staat wordt geacht tot activering. Vanwege hun uiteenlopende zorgvragen zijn de gebruikelijke re-integratieprojecten voor hen niet geschikt. Recent is daarom in Rotterdam voor deze gevarieerde groep de methodiek van ‘activerende zorgtrajecten’ bedacht, waarin zowel zorg op maat als een activeringstraject wordt geboden. Vanaf begin 2007 worden in het kader van deze methodiek van activerende zorg drie pilots uitgevoerd in Rotterdam (deelgemeenten Charlois, IJsselmonde en Prins Alexander) door drie uitvoerende instanties. De trajecten zijn specifiek voor mensen met een grote afstand tot de arbeidsmarkt en/ of samenleving, die zorgvragen hebben en/of basale vaardigheden missen waardoor arbeidsinschakeling (nog) niet tot de mogelijkheden behoort. Op basis van een literatuurstudie en de ervaringen opgedaan in de pilots zal worden gewerkt aan de verdere ontwikkeling van deze innovatieve methodiek ‘activerende zorgtrajecten’. Verkennend literatuuronderzoek Om het gehele traject (de doorontwikkeling van de methodiek) van voldoende fundament te voorzien, is in deze eerste fase onderzocht welke literatuur reeds voorhanden is betreffende de combinatie zorg en activering. Wat zegt de theorie over werkzame bestanddelen en hoe is de combinatie vormgegeven in de praktijk. Er is daarom gekeken naar best practices in het land die componenten in zich hebben gerelateerd aan de methodiek van activerende zorg. Hierbij is een brede kijk gehanteerd, waarbij binnen de methodieken is gefocust op essentiële bouwstenen, de werkwijze en resultaten van projecten. Aspecten die mogelijk relevant zijn voor de methodische aanscherping van de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam, zijn in deze literatuurstudie opgenomen.

Centrale vraagstelling van het verkennende literatuur onderzoek luidt: ‘Wat is er in de literatuur bekend over de effectiviteit van de bouwstenen van activerende zorgtrajecten op basis van evaluaties van verwante programma’s?’

4


Onderzoeksverantwoording Voor de studie naar de methodische bouwstenen, gericht op activering en zorg is uiteenlopende literatuur bestudeerd. We hebben ons in eerste instantie gericht op projectbeschrijvingen afkomstig uit de Rotterdamse praktijk. Deze beschrijvingen bleken echter onvoldoende handvatten te bieden om bouwstenen uit te kunnen destilleren. Vervolgens zijn we breder in Nederland gaan kijken, waarbij de focus lag op – waar mogelijk – evidence based methodiekbeschrijvingen. Uit deze zoektocht bleek dat er voor de doelgroep die we voor ogen hadden weinig specifieke uitgeschreven methodiekbeschrijvingen voorhanden waren. We hebben onze vraagstelling vervolgens iets breder opgevat en zijn daarbij terecht gekomen op aanverwante terreinen, zoals de rehabilitatie. Binnen dit terrein zijn methodieken beschikbaar, waarbij effectstudies –weliswaar veelal in het buitenland – zijn uitgevoerd. Indien deze methodieken interessante bouwstenen bevatten voor de activerende zorgtrajecten zijn deze opgenomen in de literatuurverkenning. Daarnaast zijn via de sneeuwbalmethode aanvullend verschillende experts en praktijkmensen benaderd (zie bijlage 2). Leeswijzer Het rapport is opgebouwd uit drie delen. In deel I zijn de elementen van een Activerend Zorg Traject beschreven en is gekeken naar werkzame bestanddelen van verwante methoden. Dit heeft geleid tot een overzicht van essentiële bouwstenen van een Activerend Zorg Traject. Deel II heeft zich gericht op de beginselen of voorwaarden voor een effectieve methodiek. Deze beginselen zijn toegepast op de situatie van de Activerende Zorg Trajecten. Daarnaast zijn methodische spanningsvelden beschreven. Dit heeft geleid tot een overzicht van belangrijke kwaliteitscriteria voor het inrichten van de methodiek van Activerende Zorg Trajecten. Het rapport wordt afgesloten met deel III, waarin een eindconclusie wordt gegeven, waarbij de componenten vanuit deel I en deel II samenkomen.

5


DEEL I

6


2

Activering met zorg

2.1

Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam Het re-integratiebeleid van de gemeente Rotterdam is vastgelegd in het Beleidskader reïntegratie & gesubsidieerde arbeid en de Re-integratieverordening WWB (Wet werk en bijstand). Algemene uitgangspunten daarin zijn: ‘werk boven uitkering’ en ‘de kortste weg naar werk’. Het Rotterdamse beleid krijgt concreet vorm in drie reintegratieprogramma’s: 1

2

3

Basisprogramma Dit programma helpt klanten door middel van een kort, intensief traject weer aan werk. Het kan hierbij gaan om klanten die (nog) maar kort een uitkering hebben en om klanten die al langer werkloos zijn. Plusprogramma Klanten met onvoldoende werkervaring en/ of scholing kunnen gebruik maken van het plusprogramma waarin gebruikt wordt gemaakt van loonkostensuppletie en leerwerktrajecten. De re-integratie wordt op de werkplek voortgezet, bijvoorbeeld omdat nog een opleiding wordt gevolgd. Gemeenschapstakenplan Dit programma biedt werk met behoud van uitkering in combinatie met intensieve begeleiding. Het aanbod is bedoeld voor klanten met een grote afstand tot de arbeidsmarkt en/ of samenleving die basale vaardigheden missen, waardoor arbeidsinschakeling (nog) niet tot de mogelijkheden behoort.

Er is echter een groot aantal WWB klanten, die vanwege belemmeringen en meervoudige problematiek (nog) niet kan of wil re-integreren op de arbeidsmarkt. Voor hen is een geïntegreerde aanpak van problemen noodzakelijk. Daarnaast zijn er ook mensen, die voordelen ondervinden van een uitkering en daardoor moeilijk te motiveren zijn voor werk. Activerende Zorg Trajecten Drie uitvoerende instanties hebben de opdracht aangenomen om Activerende Zorg Trajecten aan te bieden aan bovenstaande doelgroep. Door deze mensen directe hulpverlening, zorg, en (sociale) activering te bieden bestaat er een mogelijkheid om tot verbetering van hun situatie en tot grotere maatschappelijke participatie te komen. Wellicht is het zelfs mogelijk stappen naar reguliere arbeid te zetten. Zorg, welzijn, activering en werk moeten daarbij in samenhang en (deels) gelijktijdig georganiseerd worden, zodat een sluitend, maatschappelijk steunsysteem rondom deze kwetsbare burgers ontstaat.

7


Methodische uitgangspunten van een Activerend Zorg Traject In de aanbestedingstekst van de gemeente is het Activerende Zorg Traject als volgt omschreven. Het Activerende Zorgtraject is een volledig en op zichzelf staand integraal traject waarin het wegnemen van de belemmeringen, het verbeteren van de motivatie en de toegang tot hulp en begeleiding en het bevorderen van de zelfredzaamheid centraal staan. De situatie van de klant staat centraal, waarbij maatwerk wordt geleverd. De Activerende Zorgcoach werkt in overleg met de klantmanager SoZaWe en vaak ook met de coördinator Lokaal Zorgnetwerk (LZN) om het proces rondom de klant te beheren. Hierbij is de klantmanager de regisseur die alle trajectstappen in het kader van de WWB-wetgeving goedkeurt en bewaakt. Zolang de klant zich nog in een vastgelopen situatie bevindt kan het LZN ingeschakeld worden bij het zoeken naar een passend hulpverleningsaanbod. De Activerende Zorgcoach dient een uitgebreid eigen netwerk te hebben van diverse partners, waarin contacten vanuit de zorg (hulpverleningsinstellingen), de activering (cursus aanbod, vrijwilligerswerk etc.) en de arbeidsgerelateerde contacten (bedrijven, uitzendbureau etc.). Het Activerende Zorgtraject is sluitend, klantgericht en outreachend. Het traject is onderverdeeld in duidelijk afgebakende trajectstappen met op zichzelf staande doelen die gericht zijn op het behalen van het uiteindelijke doel van het traject. Het is intensief en de aanwezigheid en beschikbaarheid van de uitvoerder is continue en op locatie zo dichtbij mogelijk bij de doelgroep geregeld. De uitvoerder is in staat om een methode/ werkwijze te ontwikkelen die geschikt is om deze doelgroep maximaal te bedienen. Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van de (on)mogelijkheden van de doelgroep is het noodzakelijk om aan het begin van het traject een instrument in te zetten, om inzicht te verkrijgen in de individuele capaciteiten van de doelgroep, waarbij wordt aangetoond wat de sociale, cognitieve en fysieke vaardigheden zijn en deze vast te leggen. De werkhouding is samenwerkings- en oplossingsgericht. Daar waar nodig signaleert de Activerende Zorgcoach tijdig hiaten in het begeleidingsproces en maakt dit bespreekbaar in de Stuurgroep Netwerk Zorg en Activering. Er dient ruimte te zijn voor nazorg, als de kans op terugval beperkt is, maar deze nazorg dient minimaal vormgegeven te worden. Doel van de nazorg is stabilisatie van het behaalde trajectdoel en een vorm van arbeids-/ maatschappelijke participatie.

2.2

Verschillende verwante methoden en terminologieën Vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw zijn in toenemende mate projecten en trajecten ontwikkeld om mensen te activeren, zodat zij gestimuleerd worden een toekomst op te bouwen. Afhankelijk van de problematiek van de doelgroep, maar ook van de doelen die gesteld zijn binnen deze trajecten, zijn allerlei varianten ontstaan. In deze literatuurstudie richten wij ons op trajecten in het kader van activering met zorg. Deze trajecten combineren een activeringcomponent met een zorgcomponent. Om een goed beeld te krijgen van het ontstaan van deze trajecten 8


en de kenmerken ervan, willen wij allereerst de verschillende varianten en bijbehorende terminologie kort toelichten, die binnen dit vakgebied gehanteerd worden en componenten van activering met zorg in zich dragen. Daarbij gaan we steeds in op relevante kenmerken voor de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam. Activering met zorg Activeringstrajecten gericht op het creëren van betaald werk of vrijwilligerswerk worden vaak gecombineerd met vormen van hulpverlening en zorg. Dit is relevant voor mensen met persoonlijke en/ of maatschappelijke problemen die een belemmering (of beperking) zijn voor activering. Hierbij kun je denken aan schuldproblematiek, lichamelijke of psychische handicaps, gezondheidsproblemen, verslaving, justitiële problemen, dakloosheid, problemen in de familiekring etc.. Hulpverlening en zorg kunnen binnen deze trajecten verschillend worden ingezet: • Hulpverlening en zorg kunnen plaatsvinden voorafgaand aan een activeringstraject richting werk. Dit is met name het geval wanneer de problematiek dermate ernstig is dat betaald werk of vrijwilligerswerk niet mogelijk is op korte termijn. • Deelnemers kunnen ook hulp en zorg ontvangen gecombineerd met activiteiten zoals scholing, werkervaring, vrijwilligerswerk en arbeidsbemiddeling. In deze gevallen vindt de hulp en zorg en activering tegelijkertijd plaats. Van belang is dat de zorg en hulpverlening (indien nodig) doorloopt, nadat iemand geplaatst is op een bepaalde werkplek. Daarbij geldt dat persoonlijke en maatschappelijke problemen niet volledig opgelost hoeven te zijn voordat iemand begeleid en bemiddeld kan worden naar werk of vrijwilligerswerk. Maatschappelijke participatie Maatschappelijke participatie is een breed begrip dat in vele contexten wordt gebruikt. Maatschappelijke participatie kan opgevat worden als actieve deelname aan georganiseerde sociale verbanden, uiteenlopend van vrijwilligerswerk bij een non-profitorganisatie tot deelname aan cursussen en eigen initiatieven gericht op ontmoeting, ontspanning en ontwikkeling (van der Pennen, 2003). Het bevorderen van maatschappelijke participatie maakt vrijwel altijd onderdeel uit van sociale activeringstrajecten. Binnen de maatschappelijke participatie worden drie vormen onderscheiden: • Arbeidsactivering Werken aan bemiddeling naar regulier/ additioneel werk, scholing, arbeidstraining, stages, motivatie-, oriëntatietrajecten etc. gericht op het realiseren van door- en uitstroming in reguliere of gesubsidieerde arbeid. • Maatschappelijke activering Werken aan het stimuleren van vrijwilligerswerk, maatschappelijk nuttige taken, mantelzorg, actief worden in de eigen omgeving, sociaal/ culturele activiteiten, taallessen, basiseducatie etc. gericht op het realiseren van duurzame

9


•

participatie aan maatschappelijke zinvolle activiteiten, doorstroom naar arbeidsactivering of uitstroom in reguliere of gesubsidieerde arbeid. Zorgactivering Werken aan relatieherstel naar sociale netwerken (contacten met familie, buren, vrienden, kennissen) en /of professionele netwerken (werk, zorg en welzijn), gericht op het oplossen (hanteerbaar maken) van de geconstateerde problematiek, duurzame participatie aan maatschappelijke- of arbeidsactivering en uitstroom in reguliere of gesubsidieerde arbeid.

Rehabilitatie Rehabilitatie is tevens een veelgebruikte term in deze context. Dit begrip verwijst naar een brede verzameling ideeën en praktijken die het herstel en de maatschappelijke participatie van chronische psychiatrische patiënten beogen (Schene & Henselmans, 1999; Van Weeghel, 2000). Hierbij wordt het begrip specifiek gekoppeld aan de doelgroep met langdurige chronische problemen. De vier belangrijkste elementen van rehabilitatie worden door van Weeghel aangeduid als M & M & M & M. • Maatschappelijke emancipatiebeweging Rehabilitatie staat om te beginnen voor een Maatschappelijke emancipatiebeweging, waarin hulpverleners, cliënten, familieleden en andere betrokkenen actief zijn. • Missie Deze beweging heeft een Missie, namelijk de erkenning van de cliënt/ patiënt als persoon en het herstel van zijn burgerschap. Lotsverbetering, ontvoogding en empowerment zijn sleutelbegrippen in deze missie. • Mentaliteit Rehabilitatie vraagt verder een bepaalde Mentaliteit bij hulpverleners; zij moeten zich solidair tonen met hun cliënten en moeten bereid zijn om hun wensen en doelen centraal te stellen. • Methodieken Ten slotte zijn er geschikte Methodieken nodig om de rehabilitatiemissie uit te kunnen voeren. Sociale activering (met zorg) Sociale activering wordt omschreven als het bevorderen van de maatschappelijke participatie en het doorbreken of voorkomen van sociaal isolement door maatschappelijk zinvolle activiteiten die eventueel een eerste stap op weg naar betaald werk kunnen betekenen (van der Pennen, 2003). Binnen de sociale activeringstrajecten wordt in toenemende mate de zorgcomponent toegevoegd, wat leidt tot de trajecten gericht op sociaal activeren met zorg.

10


Uitgangspunten van deze sociale activeringstrajecten met zorg zijn: • De cliënt is de hoofdverantwoordelijke voor zijn eigen activiteiten en ontwikkelproces, hierbij ondersteund door activeringscoach en zorgverlener • De activeringscoach sluit aan bij het tempo van de cliënt, motiveert en stimuleert • De zorgverlener let op de beperkingen, maar weegt deze in samenspraak met de cliënt af tegen zijn mogelijkheden en wensen en denkt mee over hoe deze toch zijn te realiseren Uitgangspunt is dat de zorg in het teken staat van het bevorderen van participatie. Tegelijkertijd moet activering een bijdrage leveren aan het wegnemen van belemmeringen voor participatie. Het idee is dat het combineren van het oplossen van zorgvragen en het tegelijkertijd of aansluitend activeren, méér effect sorteert en meer mensen in beweging krijgt, dan een eenzijdige focus op het wegnemen van belemmeringen. Het gaat om een genuanceerde balans tussen zorg en activering.

2.3

Doel activeringstrajecten met zorg Volwaardig meedoen in de samenleving In zijn algemeenheid kan worden gezegd, dat het doel van activeringstrajecten is om mensen volwaardig mee te laten doen in de samenleving. Hiermee wordt bedoeld dat iedereen op één of andere manier maatschappelijk actief is of zou moeten zijn en in een omgeving verkeert, waarin een bijdrage geleverd kan worden. De activeringstrajecten zijn daarom gericht op het creëren van betaald werk, vrijwilligerswerk, deelname in een zorgtraject of combinaties hiervan. Versterken van de eigen regie Een secundair doel of een afgeleid doel dat altijd meespeelt is het versterken van de regie over het eigen leven. Hiermee wordt gedoeld op de mate waarin mensen op een adequate manier verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen leven. In een samenleving die steeds complexer wordt, zijn individuele keuzes centraler komen te staan. Zaken die vroeger vanzelfsprekend waren, vragen vandaag de dag om een individuele keuze en om een grotere verantwoordelijkheid. Mensen die deels hun zelfvertrouwen hebben verloren, hebben hier grote moeite mee. Het versterken van de regie is juist bij deze mensen van groot belang om weer mee te kunnen doen in de maatschappij. Doel Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam Het doel van de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam is het stabiliseren van de probleemsituatie en het voorkomen van verdere escalatie door de inzet van zorg-, welzijn- en activeringsinstrumenten. De belemmeringen van de klant zijn adequaat weggenomen en de toegang tot hulp en begeleiding verbeterd. Hierbij staat de actieve toekomst van de klant centraal.

11


Als einddoel is door de gemeente Rotterdam gesteld, dat minimaal sociale activering of maatschappelijke participatie is gerealiseerd. Wenselijk is het echter dat overdracht mogelijk is naar een activerings- en/ of re-integratietraject of zelfs plaatsing in reguliere arbeid.

2.4

Kenmerken van de AZT doelgroep Vanouds worden sociale activeringstrajecten ingezet voor mensen die een uitkering ontvangen, maar problemen hebben die de activering belemmeren. Er is ook een groep mensen die zulke complexe problemen heeft, dat ze vanuit een multidisciplinaire benadering geholpen moeten worden. Daarbij kan het gaan om ernstige verslaving en/ of psychiatrische problemen, verwaarlozing en problemen in de opvoeding of in het gezin. Tussen deze twee uitersten bevind zich een vrij gevarieerde doelgroep. AZT Doelgroep in Rotterdam De Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam richten zich op mensen met zorgproblemen die belemmerend zijn voor hun activering. Van hen wordt echter wel verwacht dat, als de belemmeringen adequaat worden aangepakt, zij wel in staat zijn tot activering. Hierbij heeft de gemeente Rotterdam acht klantgroepen onderscheiden: 1 alleenstaande vrouwen met kinderen; 2 vrouwen ouder dan 50 jaar; 3 mannen ouder dan 57,5 jaar; 4 (ex)psychiatrische patiënten; 5 mensen met een verslaving (drank, drugs of gokken); 6 jongeren (18 t/m 23 jaar); 7 oudkomers; 8 (ex)gedetineerden. Meer specifiek betreft het Wwb’ers die door de gestapelde, enkelvoudige problematiek en/ of meervoudige complexe problematiek inactief worden en in een aantal gevallen zorgmijdend zijn. In geval van gestapelde, enkelvoudige, problematiek en/ of meervoudige complexe problematiek (waar de zorgvraag nijpender is dan de activeringsvraag) en de situatie van de klant is vastgelopen, kan het Lokaal Zorgnetwerk verder zoeken naar een passend hulpverleningsaanbod. Deze acht klantgroepen hebben de volgende kenmerken: • Gestapelde enkelvoudige problematiek en/ of meervoudige complexe problematiek (onder meer met betrekking tot de sociale situatie, huisvesting, psychische en/ of lichamelijke gezondheid, dagbesteding, financiën en sociale vaardigheden); • Onvoldoende toegankelijk en/ of gemotiveerd voor hulp en begeleiding; • Onvoldoende competenties voor maatschappelijke participatie en/ of weinig tot geen werkervaring; 12


•

Onvoldoende in staat zelfstandig te activeren/ reïntegreren en/ of toe te treden tot een activerings- en/of reïntegratietraject.

Algemene kenmerken doelgroep Binnen activeringsprojecten gecombineerd met zorg is een aantal algemene kenmerken te onderscheiden. Hierbij is specifieke aandacht voor de persoonlijke belemmeringen die participatie en reïntegratie in de weg staan (Tijken, 2006). Vaak gaat het bij deze doelgroep om een combinatie van factoren. De deelnemers kenmerken zich als volgt: •

•

•

Grote achterstand op alle relevante arbeidsparticipatiebevorderende factoren -

langdurige werkloosheid

-

verouderde kennis

-

gebrekkige (beroeps)vaardigheden

-

gebrekkige sociale vaardigheden

-

geen of zeer weinig arbeidservaring

Gezondheidsproblemen, waardoor lage activeringskansen -

medische klachten

-

psychische of sociale problemen

Persoonlijke belemmeringen -

verslaving

-

schulden

-

echtscheiding

-

mishandeling

-

problemen met relaties en instanties

-

gebrekkige presentatie van deelnemer, door gedrag of uiterlijke kenmerken

-

ontbreken van vaste woon- of verblijfplaats

-

veelheid aan zorgtaken

Contra-indicaties (uitsluitingscriteria) De kenmerken van de doelgroep zijn gekoppeld aan het type traject, waarbij de doelgroep voor het activerende zorgtraject op hoofdlijnen is afgebakend. Ingeval het zeer complexe problemen betreft en de deelnemer is vastgelopen, kan het Lokale Zorgnetwerk worden ingeschakeld. In geval er geen belemmerende problemen zijn wordt sociale activering aangeboden.Binnen deze grofmazige afbakening worden verder geen contra-indicaties gehanteerd. Vanuit de praktijk blijkt echter dat deelnemers worden uitgesloten van het traject indien het frustratiegehalte van de deelnemer te groot is om het traject te kunnen doorlopen. Dit frustratiegehalte kan gerelateerd zijn aan werk, hulpverlening en de persoonlijke problematiek. Het frustratiegehalte is te groot indien dit bijvoorbeeld uitmondt in agressief gedrag van de deelnemer, waardoor de zorgcoach/ trajectbegeleider zich niet meer veilig voelt.

13


2.5

Duur, intensiteit en caseload Voor de Activerende Zorg Trajecten wordt maximaal 18 maanden gereserveerd. Hierbij is niet de nazorg inbegrepen. Dit komt overeen met vergelijkbare trajecten in het land. De intensiteit van het contact is daarbij bepalend voor de omvang van de caseload. Zo verschilt de caseload – afhankelijk van de gebruikte methodiek en doelgroep – van gemiddeld tien cliënten per jaar (ACT methode) via een caseload van vijfentwintig tot dertig per jaar bij regulier casemanagement tot een caseload van zestig tot tachtig bij sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in de zorg voor langdurig zorgafhankelijken (LZA).

2.6

Taken en verantwoordelijkheden Binnen activeringstrajecten met zorg voert de deelnemer veelal de regie, waarin eigen wensen en motieven centraal staan. Belangrijk is dat er gezamenlijk wordt toegewerkt naar een vorm van maatschappelijke participatie, die naar de mening van zowel de activeringscoach, de zorgverlener en de deelnemer past bij de mogelijkheden en de persoon van de deelnemer. Onderstaand schema geeft inzicht in verschillende taken van de deelnemer, activeringscoach en zorgverlener.

Schema 2

Taken van deelnemer, activeringscoach en zorgverlener

Deelnemer

Activeringscoach

Zorgverlener

Volgt sociale activeringstraject

Begeleidt bij een of meer fasen

Begeleidt of behandelt de cliënt

van het sociale activerings-

vanwege

traject

(gezondheids)problemen

Taken

Taken

Taken

-

-

-

wensen aangeven, ervaringen vertellen

-

last aangeven van

-

-

met de gevolgen die de gezondheidsproblemen van

verhelderen en concreet

een cliënt hebben voor

aangeven wie kan mee

maken

deelname aan sociale

-

belemmeringen concreet

activering

-

vertaling naar een passend

activiteiten die de cliënt

traject

onderneemt

aangeven waarover wel en

maken

duidelijke afspraken maken met klantmanager SoZaWe

-

wekken wensen van de cliënt

niet overlegd mag worden -

adviseren over het omgaan

gezondheidsproblemen denken over passend traject

-

motiveren en vertrouwen

-

-

duidelijke afspraken maken met cliënt

geschikt traject voor een

delijk zijn, niet lopen

-

activiteiten begeleiden

cliënt

ideeën aandragen hoe het

-

cliënt aanspreken als hij

aangeven als dingen ondui-

beter kan

-

zorg afstemmen op de

meedenken over een

zich niet aan afspraken houdt

Bron: Brink & Tenhaeff (2002)

14


Opvallend hierbij is het onderscheid dat gemaakt wordt in functies. Binnen de Activerende Zorg Trajecten worden beide taken veelal gecombineerd, zodat de functie van activerende zorgcoach ontstaat. De activerende zorgcoach richt zich niet alleen op de wensen en behoeften van de deelnemer en de belemmeringen die de deelnemer ervaart om te participeren, maar ook op de relatie tussen de deelnemer en zijn of haar omgeving. Het is van cruciaal belang om enerzijds steun uit de omgeving te betrekken, maar om anderzijds aandacht te besteden aan het tegengaan van stigmatisering en discriminatie. In hoofdstuk vier wordt op dit onderscheid nog uitgebreid ingegaan.

2.7

Elementen van een activerend zorg traject Het kernwoord voor de activerende zorgtrajecten is 'maatwerk'. Het maatwerk kan bestaan uit diverse, onafhankelijk van elkaar in te zetten modules die variëren van zorgbegeleiding tot jobcoaching, van scholing en begeleiding tot activering of vrijwilligerswerk. Deze modules worden ingezet op het niveau van de klant en in het tempo van de klant. Door de flexibele inzet van modules wordt de klant maatwerk geboden en zal het traject een optimaal resultaat hebben. De volgende elementen kunnen worden onderscheiden bij de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam: • Assessment • Integrale aanpak • Wegnemen van belemmeringen • Motiveren tot accepteren van hulp en begeleiding • Motiveren tot maatschappelijk participatie • Bevorderen zelfredzaamheid • Outreachend • In de eigen context • Intensief • Gefaseerd • Maatwerk • Deelnemer staat centraal • Doelen formuleren • Oplossingsgericht • Samenwerking • Minimale nazorg. Deze elementen zullen in de volgende hoofdstukken terugkomen bij zowel de methodiekbeschrijvingen, de bespreking van knelpunten en spanningsvelden als in het hoofdstuk over samenwerking.

15


3

Relevante verwante methodieken

3.1

Inleiding In dit hoofdstuk presenteren we verschillende methodieken afkomstig uit de maatschappelijke hulpverlening, de geestelijke gezondheidszorg en de sociale activering. Met een methodiek doelen wij op een gestructureerde manier van professioneel handelen. Dit handelen bestaat in de kern uit begeleiding en bemiddeling. Spies omschrijft dit als een tijdelijke interventie, gericht op het stimuleren en begeleiden van leerprocessen, gekoppeld aan activiteiten en hiermee samenhangend op het bemiddelen van deelnemers naar een duurzame vorm van maatschappelijke participatie (Spies, 2005). De bespreking van deze uiteenlopende methodieken is er op gericht te kijken naar de werkzame ingrediënten in relatie tot doelgroepen. We hebben ons hier beperkt tot die methodieken die relevant zijn voor de methodische doorontwikkeling van Activerende Zorg Trajecten. Bij de keuze van de methodieken hebben we ons tevens laten leiden door evidence based of practice based gegevens in de literatuur. Dit heeft geleid tot de volgende selectie, die we achtereenvolgens kort zullen bespreken. • Casemanagement • Assertive Community Treatment • Individuele Rehabilitatie Benadering • Individuele Vraaggerichte Benadering • Individual Placement & Support • Functioneringsgerichte Rehabilitatie • Illness Management and Recovery Tijdens de bespreking van de methodieken gaan we kort in op de inhoud van de methode, de werkzame bestanddelen en de relevantie voor de activerende zorgtrajecten.

3.2

Casemanagement Casemanagement is een veelvoorkomend zorgarrangement in de geestelijke gezondheidszorg, vooral in de circuits die zich richten op de rehabilitatie van psychiatrische patiënten (van der Stel, 2002). Onder casemanagement worden al die zorgarrangementen verstaan, waarin de relevante zorgmodules in een gestructureerde en centraal geregisseerde samenhang worden gebracht. Deze zorgmodules zijn specifiek afgestemd op het individu.

16


De Case Management Society of Australia (2004) hanteert de volgende definitie: ‘Casemanagement is a collaborative process of assessment, planning, facilitation and advocacy for options and services to meet an individual’s health needs through communication and available resources to promote quality cost effective outcomes.’ Casemanagement is afkomstig uit de VS en ontwikkeld als alternatief voor klinische opnamen en als aanvulling op betrekkelijk los van elkaar opererende instellingen in het ambulante veld. Hoe complexer de problematiek hoe groter de behoefte aan samenhang in de zorg. De casemanagement programma’s zijn vooral ontwikkeld voor mensen met ernstige, veelvoudige en chronische psychische problemen (waaronder verslavingen) (Kroon & Henselmans 2000). Dit heeft geleid tot diverse modellen van casemanagement die hier kort worden omschreven. Modellen van casemanagement Muesser e.a. (1998) onderscheiden de volgende vormen van casemanagement: Makelaarsmodel (zorgcoördinator) Dit model is bedoeld om verbindingen te leggen tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en cliënten. Coördinatie en monitoring staan centraal. Clinical Casemanagement (cliënt mentorschap) In dit model verleent de casemanager naast coördinatie en monitorfuncties zelf ook hulp (behandeling, psycho-therapie, medische behandeling). Assertive Community Treatment (ACT) (outreachend werkende teams) Dit model is ontwikkeld voor complexe problemen; het overstijgt de reikwijdte van de eerdere modellen en gaat uit van multidisciplinaire teams. ACT is community-based, vindt plaats bij de cliënten thuis en de hulpverleners zijn 24 uur bereikbaar (zie paragraaf 3.3). Intensive Casemanagement (bemoeizorg) Dit model is bedoeld voor cliënten met hoge zorgconsumptie; er wordt uitgegaan van een lage caseload bij de hulpverleners, assertive outreachend en dienstverlening in de directe omgeving van de cliënt. Vergeleken met ACT is er geen teambenadering. Strenghts Based Model In dit model ligt de focus op individuele potenties in plaats van op pathologie; de cliënt bepaalt zelf in welke richting de samenwerking zich ontwikkelt; de sociale omgeving wordt gezien als een bron van steun; contacten met de hulpverlener vinden plaats buiten de kantoren van de zorginstellingen. Het ‘Strengths’ Model van Rapp betekent werken vanuit de kracht van de mens en samenleving. Charles Rapp ontwikkelde in 1982 dit herstel en integratiemodel. Het Rapp model biedt een tegenwicht aan de klassieke benadering in de hulpverlening waarin het denken in tekorten domineert. Rapp signaleert dat bij de ontwikkeling van maatschappelijke steun-systemen het gevaar bestaat dat deze slechts bestaan uit GGZ-voorzieningen. Hierdoor kan de deelnemer gevangen raken in zorgsystemen die zijn ruimte, tijd, mobiliteit en identiteit bepalen. 17


Rehabilitatie model Dit model komt overeen met het strenghts model doordat het de uitgesproken behoeften en doelen van de cliënt boven die van die van het zorgsysteem stelt; in dit model ligt het accent op het leren van sociale vaardigheden opdat de cliënt maatschappelijk kan integreren.

Werkzame bestanddelen Er zijn meerdere effectstudies uitgevoerd naar de verschillende varianten van casemanagement. Rapp (1998) zocht naar de basiselementen van effectief casemanagement en kwam tot de conclusie dat de vraag in hoeverre casemanagers zelf de diverse diensten leveren of deze bemiddelen en betrekken van anderen van cruciaal belang is. Veel van de effectstudies zijn echter toegespitst op de vraag of het aantal opnamen of de opnameduur met casemanagement kan worden beperkt. De twee best onderzochte casemanagementmodellen zijn assertive community treatment (zie verder) en clinical casemanagement. Het laatste model overlapt overigens sterk met intensive casemanagement dat in Nederland, onder de vlag van ‘bemoeizorg’, veel aandacht heeft gekregen (Henselmans, 1993). Ziguras en Stuart (2000) stelden vast dat assertive community treatment en clinical casemanagement effectiever zijn dan gebruikelijke hulp op de volgende aspecten: de belasting én de tevredenheid van het gezin of de verwanten, de tevredenheid met de dienstverlening én de kosten van de zorg. Over het effect van casemanagement op lange termijn is echter nog weinig bekend. Dit geldt ook voor de werkzame factoren van deze interventie ("hoe komt het nu dat case management werkt?"). Relevantie voor activerende zorgtrajecten Ondanks dat er nog weinig zicht bestaat op de werkzame bestanddelen van casemanagement geven de verschillende modellen binnen deze methode wel inzicht in de uiteenlopende ingrediënten. Volgens Ziguras en Stuart is het van belang zich te realiseren dat de effectiviteit van casemanagement gerelateerd kan zijn aan andere factoren dan aan de kenmerken van het model zelf: de beschikbaarheid van hulpbronnen in de omgeving, de relatie tussen deelnemer en hulpverlener of behandelaar, de beschikbaarheid van personeel, de financiering etc. Relevant voor de activerende zorgtrajecten is enerzijds de manier waarop de verbindingen worden gelegd met de verschillende actoren rond de deelnemer. Anderzijds biedt de wijze waarop het Strenghts model van Rapp gehanteerd wordt mogelijkheden voor de activerende zorgtrajecten. De focus op de potentie van de deelnemer in plaats van het denken in tekorten kan een belangrijk ingrediënt blijken bij de doorontwikkeling van de methode.

3.3

Assertive Community Treatment (ACT) ACT staat voor een organisatiemodel, waarbij een team met een kleine caseload (7 x 24 uur) de verantwoordelijkheid neemt voor de begeleiding en behandeling van ambulante cliënten met veelal ernstige psychiatrische beperkingen. Het bijzondere van ACT is de shared caseload; alle teamleden hebben contact met alle cliënten. 18


Dagelijks bekijkt het team welke medewerkers naar welke cliënten gaan. Verder is ACT zorg dag en nacht beschikbaar en daardoor veel intensiever dan regulier casemanagement. Een ACT team is multidisciplinair met casemanagers, een psychiater, een psycholoog, een verslavingsdeskundige en een trajectbegeleider voor arbeidsrehabilitatie. Soms zijn er ook ervaringsdeskundigen in het team opgenomen (Van Slooten & van Bekkum, 2005). Er zijn meer verschillen ten opzichte van het reguliere casemanagement. ACT werkt outreachend: via huisbezoeken, via bezoeken van het dagcentrum of met een gesprek op straat. ACT is ‘assertief’, waarmee gedoeld wordt op het feit dat de hulpverleners actief op zoek gaan naar potentiële cliënten (case finding) en hen proberen te binden door contact te onderhouden (case binding), waarbij ze drang niet uit de weg gaan. ACT hanteert een kleine caseload van gemiddeld tien cliënten per teamlid. Bij regulier casemanagement zijn dit er vaak vijfentwintig tot dertig en bij sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in de zorg voor langdurig zorgafhankelijken (LZA) vaak meer dan zestig. Werkzame bestanddelen Assertive Community Treatment is volgens een Chochrane meta-analyse een klinisch effectieve manier om de zorg te organiseren voor mensen met een ernstige psychiatrische beperking (Marschall e.a., 2001). ACT is bedoeld voor de zwaarste subgroep LZA-cliënten: onstabiele, psychotische cliënten die vaak opnieuw opgenomen moeten worden. Het is een evidence based practice (EBP), waarbij op een pro-actieve wijze in multidisciplinair teamverband outreachende en intensieve zorg (behandeling, rehabilitatie en begeleiding) worden geboden. Deze gegevens zijn echter gebaseerd op Amerikaans onderzoek. Nederlands onderzoek heeft echter geen significantie verbetering aangetoond op de klinisch relevante gebieden (sociaal functioneren, kwaliteit van leven, symptomen, aantal opnamedagen en huisvesting) (Sytema e.a., 2007). De tegenstrijdigheid in onderzoeksgegevens valt deels te verklaren doordat het niveau van de zorg in Nederland (care as usual) sowieso hoger is. Bond (2001) heeft echter de volgende essentiële elementen van ACT onderscheiden: • Multidisciplinaire teambenadering (nauwkeurig samengesteld continue team) • Geïntegreerd zorgaanbod • Lage caseload (hoge intensiteit) • Outreachende zorg • Medicamenteuze behandeling • Hulpverlening gericht op algemene dagelijkse levensverrichtingen (in de eigen omgeving) • Snelle crisisinterventie • Assertieve houding • Afstemming op de individuele zorgvraag • Een aanbod van onbeperkte duur

19


Relevantie voor activerende zorgtrajecten Overlappende elementen van ACT en activerende zorgtrajecten zijn onder meer het outreachende zorg, afstemming op de individuele zorgvraag en de ondersteuning aanbieden binnen de eigen context. Deze elementen zijn echter niet specifiek voor ACT alleen. Daarnaast kan het voor de activerende zorgtrajecten van belang zijn om te kijken naar de organisatie van de samenwerking. Een essentieel bestanddeel, dat voor deze zware doelgroep werkt, is de multidisciplinaire teambenadering. Mogelijk biedt deze benadering nog aanknopingspunten om de activerende zorgtrajecten mee aan te scherpen.

3.4

Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) De individuele rehabilitatie benadering (IRB) is een rehabilitatiemethodiek. Deze benadering is vanaf de jaren tachtig vanuit Boston ontwikkeld (Anthony e.a. 1982, 1990). Het doel van de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB) is “mensen met langdurige psychiatrische problemen te helpen bij het verbeteren van hun functioneren op het gebied van wonen, werk, leren en sociale contacten zodat zij met succes en naar tevredenheid kunnen leven in de omgeving van hun eigen keuze” (Dröes, 2000). Kortom, de IRB richt zich op verschillende levensterreinen namelijk: leren, wonen, werken, dagbesteding en sociale contacten. Vanaf 1992 wordt de IRB ingevoerd bij een groot deel van de Nederlandse GGZinstellingen. Dit houdt in dat medewerkers worden getraind in de IRB-begeleidingsmethodiek. De begeleiding bestaat uit drie stappen gericht op (1) het met cliënten formuleren van doelen, (2) het uitwerken van een rehabilitatieplan en (3) uitvoering geven aan dit plan waarbij hulpbronnen en vaardigheidstraining ingezet kunnen worden. Het IRB traject is een stapsgewijze methodiek, die de cliënt handvatten geeft om zelf te bepalen of hij op dit moment iets in zijn leven wil veranderen of niet, die hem helpt zijn eigen keuzes te maken voor de toekomst en in staat stelt zelf te analyseren wat hij moet kunnen om zijn doel te bereiken. Het gaat om het proces van de cliënt zelf. De hulpverlener is daarbij slechts een hulpbron, die de cliënt helpt na te denken en zijn ideeën te formuleren. Daardoor krijgt de cliënt weer grip op het eigen leven en wordt hij minder afhankelijk van hulpverleners, zowel praktisch als emotioneel. De zelfkennis en het zelfbewustzijn van cliënten stijgt, doordat ze hun eigen oplossingen leren bedenken. Door dit gestegen zelfvertrouwen voelen ze zich minder afhankelijk en stellen zich daardoor minder afhankelijk op. IRB behelst een gesprekstechniek die is opgebouwd uit drie fasen. Eerst wordt met de cliënt uitgezocht wat deze in de toekomst (een half jaar tot twee jaar) concreet wil bereiken op een zelf gekozen rehabilitatieterrein: wonen, werk/ dagbesteding, leren of sociale contacten. Begeleider en cliënt bespreken vervolgens wat nodig is aan vaardigheden en ondersteuning (hulpbronnen) om dit doel te bereiken. In de tweede 20


fase plannen cliënt en begeleider de benodigde interventies om het doel dichterbij te brengen. De derde fase bestaat uit het aanleren van vaardigheden en uit het inzetten van ‘hulpbronneninterventies’ gericht op personen of voorzieningen die ondersteunend kunnen zijn. Een individueel rehabilitatietraject duurt gemiddeld anderhalf jaar. Het verhelderen van toekomstwensen en het stellen van een rehabilitatiedoel kost gemiddeld zes tot acht maanden. Werkzame bestanddelen Begin 2003 ging het eerste effectonderzoek naar de IRB in Nederland van start, uitgevoerd bij Altrecht (Utrecht), Bavo RNO groep (Rotterdam), GGz Eindhoven en GGz Groningen (Swildens e.a. (2003). Voor het onderzoek bij Altrecht in de regio Utrecht zijn 58 patiënten en hun begeleiders 2 jaar gevolgd. Bij dit onderzoek is gekeken naar het bereiken van de doelen van patiënten, hun dagelijks functioneren, ervaren autonomie, kwaliteit van leven en afstemming van zorgbehoefte en -aanbod. Van de patiënten heeft 57% grotendeels het gestelde doel bereikt; zo is 21% zelfstandig gaan wonen en 12% betaald gaan werken. Vooral bij deze succesvolle groep is het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven verbeterd. Een langer durende rehabilitatiebegeleiding blijkt in dit onderzoek voorspellend voor het bereiken van de rehabilitatiedoelen. Belangrijke ingrediënten van de IRB zijn: • Verhelderen toekomstwensen • Doelgerichtheid (bereiken van de rehabilitatiedoelen) • Maatschappelijke participatie • Bevorderen zelfstandigheid (verandering autonomie) • Individuele kwaliteiten en ontwikkeling • Functionaliteit • Communicatie, pro-activiteit en feedback • Afstemming zorgbehoefte en aanbod • Diversiteit en gelijkwaardigheid (begeleiding) Relevantie voor activerende zorgtrajecten Het concreet werken met doelen (methodisch uitgewerkt) lijkt binnen deze benadering een essentieel element. In de doorontwikkeling van de methode voor activerende zorgtrajecten kan nader bekeken worden op welke wijze gewerkt wordt met doelen. Indien aanscherping van de werkwijze met betrekking tot het stellen van doelen wenselijk is, kan mogelijk gebruik gemaakt worden van elementen van de IRB.

3.5

Individuele Vraaggerichte Benadering (IVB) De Individuele Vraaggerichte Benadering gaat uit van de kwaliteiten en mogelijkheden van mensen (Dekker en van der Aa, 2000). Allereerst staat de vraag van de individuele cliënt centraal. Voorwaarde voor een succesvolle plaatsing op het 21


gebied van werk, scholing of dagbesteding is pas mogelijk als dit aansluit bij de wensen, persoonlijkheid en sociale context van de cliënt. Het gaat hierbij om: • Participatie Open benadering waarbij je activiteiten en netwerken zoekt die passen bij de betekenis die een individuele deelnemer zoekt in participatie. • Integratie Bij integratie gaat het erom dat het handelen van mensen in een bepaalde omgeving voldoende op elkaar afgestemd is. • Emancipatie Bij emancipatie gaat het enerzijds om het vergroten van de handelingsautonomie of competentie van deelnemers en dat deelnemers erkenning krijgen voor hun situatie en worden geaccepteerd als voorwaardige leden van de samenleving. Belangrijke uitgangspunten van de IVB zijn: •

Uitgaan van de mogelijkheden en de kracht van mensen

•

Streven naar emancipatie en integratie

•

Respect en gelijkwaardigheid

•

Mèt de deelnemer: de deelnemer voert vanuit zijn competentie de regie en leert het verder te realiseren

•

Vanuit de wensen, motieven en reële perspectieven

•

Vanuit de sfeer, de persoonlijkheid en de sociale context

•

Aansluiten bij de competentie

•

In en mèt de reguliere samenleving

Een centraal ontwikkelpunt in de trajectbegeleiding is altijd het versterken van de regie (zelfsturing) van de deelnemer, door het stimuleren en ondersteunen van de verdere ontwikkeling van de competenties van de deelnemer. Deze methodiek gaat er vanuit dat iedereen kan leren, wanneer de juiste voorwaarden gecreëerd worden. Hierbij is het van belang om aan te sluiten bij de competenties die de deelnemer al heeft. Dit wordt wel aangeduid met de term zone van de naaste ontwikkeling waarbij de deelnemer positief uitgedaagd wordt zodat hij of zij net een stap verder gaat. De deelnemer moet een basis van competenties hebben (en veiligheid) om een bepaald risico te kunnen nemen. Er zijn vijf aspecten die het denken, doen en voelen in wezenlijke mate bepalen: • De wensen, motieven en reële perspectieven • De vaardigheden en in de persoon gelegen factoren • De manieren van leren • De sociale achtergrond en de natuurlijke en professionele netwerken waarin de deelnemer is opgenomen • De sfeer en persoonlijkheid van de deelnemer Met behulp van deze aspecten heeft de zorgcoach/ trajectbegeleider inzicht in de ontwikkelpunten van de deelnemer en wordt het makkelijker aan te sluiten bij de mogelijkheden en kracht van de deelnemer. 22


De wijze waarop iemand leert en onder welke voorwaarden iemand leert verschilt echter per individu. Zo zijn er verschillende leerstijlen te onderscheiden, zoals de doener, de ontwikkelaar, de denker en de beslisser. Deze leerstijlen komen overeen met verschillende fasen in de leercyclus van Kolb. Kolb vat leren op als een proces dat, steeds weer, vier stadia doorloopt: 1. fase 1: concreet ervaren (doener); 2. fase 2: waarnemen en overdenken/ reflecteren (ontwikkelaar); 3. fase 3: abstracte begripsvorming (denker); 4. fase 4: actief experimenteren (beslisser). Pas als alle fasen worden doorlopen komt het leren echt op gang. Deze opvatting is inmiddels breed geaccepteerd, zowel in de onderwijs- als in de onderzoekswereld. De fasen van de leercyclus worden gewoonlijk in dezelfde volgorde, maar niet altijd vanuit hetzelfde beginpunt, doorlopen. Het kan ook bij andere fasen beginnen, zolang het maar de hele cyclus doorloopt. Mensen zijn verschillend in aanleg en voorkeur. Zij ontwikkelen voorkeuren voor bepaalde fasen uit die cyclus. Mensen zijn van nature geneigd om vooral die fase te ontwikkelen waarin ze al sterk zijn. Het beheersen van alle fasen is essentieel voor de ontwikkeling. Op korte termijn is het echter zinvol om aan te sluiten bij de dominante leerstijl. Werkzame bestanddelen Vraaggericht werken is onderdeel van evidence based werken, omdat uit alle onderzoeken blijkt, dat het aansluiten bij de vraag van de cliënt één van de werkzame factoren is (Van Montfoort, 2008). Vraaggericht werken is daarom een belangrijk uitgangspunt geworden voor de hulpverlening (tegenover aanbodgericht werken). De cliënt wordt niet lastig gevallen met allerlei aanbod dat de instelling en/ of de professional interessant lijkt. In vrijwel alle methodische handboeken is dit het uitgangspunt (zie bijvoorbeeld Taakgerichte hulpverlening en vergelijkbare methodieken). Van der Aa neemt dit uitgangspunt ook mee in Methodiek en beleid van sociale activering (Rotterdam, 2000), ongeacht het feit dat de deelnemers in de trajecten hiervoor zijn aangemeld door anderen (klantmanagers WWB etc.). Vraaggericht werken komt tot uiting door: • Centraal stellen van de motivatie en wensen van de deelnemers • Voorkeur voor stimuleren en motiveren boven dwang en drang • Bewaken van continuïteit in de trajecten, zodat interventies van buitenaf geen onnatuurlijke breuk veroorzaken in de plannen van de deelnemers. Relevantie voor activerende zorgtrajecten Veel mensen, die bepaalde zorgen hebben of problemen ervaren hebben moeite om een hulpvraag te formulieren. Sommige van hen zijn hiertoe alleen niet in staat of toe bereid. Het ‘ontdekken’ van de hulpvraag is dan ook een belangrijke vaardigheid geworden in de contactfase van een hulpverleningsproces. In de trajecten die zijn gericht op de fase 4 en 5 cliënten van de WWB, formuleren cliënten meestal zelf geen probleem. Ook bij veel andere groepen is dat het geval, het zijn de ‘uitvallers’, 23


de ‘zorgmijders’ en veel mensen wie de informatie over mogelijkheden tot hulp- en dienstverlening niet bereikt (bepaalde allochtone groepen). Het actief opzoeken van cliënten (outreachende werkwijze) vanuit deze context veronderstelt om te beginnen dat de aanvang van het proces wordt ingezet door de professional. Vervolgens wordt ingegaan op de hulpbehoeften van de deelnemer.

3.6

Individual Placement & Support (IPS) Individual Placement and Support (IPS) is een arbeidsrehabilitatieprogramma dat begin jaren negentig in de Verenigde Staten is ontwikkeld (Becker & Drake, 1993 en 1994). In het IPS model zijn nieuwe inzichten gekoppeld aan elementen uit bestaande benaderingen als de individuele rehabilitatiebenadering (IRB) van Anthony c.s. uit Boston (Dröes & Van Weeghel, 1994) en de aanpak van Liberman (1992). IPS wordt veelal vergeleken met Supported Employment (SE), dat ontwikkeld is voor mensen met verstandelijke en ernstige psychische beperkingen (Bond e.a., 2001). Supported Employment is in de tachtiger jaren ontwikkeld in de VS, en in de negentiger jaren ingevoerd in Nederland. Uitgangspunt van IPS is dat iedereen bemiddelbaar is. Iemand wordt eerst geplaatst en dan getraind op de arbeidsplaats zelf. Kenmerken van IPS Het IPS-model kent zes hoofdkenmerken: • Betaald werk is het centrale doel. Een GGZ-instelling die IPS aanbiedt, ziet betaald werk als een wenselijk en haalbaar doel voor mensen met ernstige psychische stoornissen; • Snel zoeken naar en zo snel mogelijk plaatsen in een echte baan. De trajectbegeleider helpt cliënten zo snel en zo gericht mogelijk bij het zoeken van betaald werk; • De voorkeuren van de cliënt staan centraal. Trajectbegeleiders en cliënten zoeken samen een arbeidsplaats die aansluit op de wensen, mogelijkheden en werkervaringen van de cliënt; • Ondersteuning op lange termijn. Cliënten, maar ook personen uit de werkomgeving, krijgen ondersteuning zolang zij daaraan behoefte hebben, zo nodig vele jaren achtereen; • Doorlopende, systematische inschatting van arbeidsmogelijkheden. Gedurende het hele traject wordt herhaaldelijk, op basis van echte werkervaringen, nagegaan welke functies en werkzaamheden voor de cliënt het meest geschikt zijn; • Integratie met GGZ-hulp. De trajectbegeleider maakt deel uit van een multidisciplinair ambulant GGZ-team, waardoor de werkbegeleiding nauw wordt afgestemd op de GGZ-hulp die cliënten ontvangen.

24


Werkzame bestanddelen In de VS hebben vele onderzoeken de effectiviteit van IPS aangetoond en behoort IPS tot de evidence-based interventies voor mensen met ernstige psychische stoornissen (Bond e.a. 2001; Cook e.a. 2005). In de Verenigde Staten vindt 40 tot 60% een baan, terwijl dat in Nederland nu nog 15 tot 25% is. Toch zullen de effecten in Nederland naar verwachting minder spectaculair zijn dan in de VS, mede vanwege een andere inrichting van de arbeidsmarkt. Bond heeft de afzonderlijke IPS principes onderzocht op werkzame bestanddelen van de methodiek. Hij stelt dat er sterk bewijs is dat het centraal stellen van betaald werk, het vermijden van inclusiecriteria (zero exclusion) (anders dan motivatie voor betaald werk) en het snel zoeken naar een betaalde baan effectief zijn. Er is redelijk bewijs dat de integratie van werkbegeleiding en GGZ-hulpverlening en het aansluiten bij de voorkeuren voor van de cliënt effectief zijn. Het minste bewijs is nog geleverd voor de langdurige ondersteuning, terwijl dit toch één van de uitgangspunten is van IPS. Relevantie voor activerende zorgtrajecten De werkwijze van IPS druist in tegen vele elementen die binnen de activeringstrajecten gangbaar zijn, zoals de reïntegratieladder. Hierbij wordt afhankelijk van de problematiek ingezet op passende behoeften, waarbij het bieden van werk pas aan het eind van de ladder in het vizier komt. Voor de implementatie van IPS is dan ook een andere benaderingswijze vereist. Het bestanddeel om op korte termijn werk te bieden waarbij adequate begeleiding wordt geboden om dit te kunnen blijven realiseren dient zeker bij de doorontwikkeling van de activerende zorgtrajecten meegenomen te worden.

3.7

Functioneringsgerichte Rehabilitatie (FGR) Functioneringsgerichte Rehabilitatie is een benadering die gebaseerd is op de constructionele gedragsanalyse. In de constructionele gedragsanalyse gaat men ervan uit dat de mens sterk beïnvloed wordt door de omgeving waarmee hij te maken heeft: de omgeving en de persoon zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden (Bakker-de Pree, 1987). Vanuit deze therapierichting heeft Paul Andreoli dit idee omgezet naar praktische situaties bij mensen die langdurig afhankelijk zijn van zorg. FGR gaat ervan uit dat ieder mens mogelijkheden in zich heeft om de kwaliteit van zijn bestaan te beïnvloeden, zelfs wanneer er sprake is van ernstige geestelijke en lichamelijke gezondheidsproblemen. Door te focussen op klachtenvrij (gezond) functioneren, raken klachten op de achtergrond. FGR is een methode die geschikt is om toe te passen bij mensen die door cognitieve beperkingen niet in staat zijn hun wensen en doelen te formuleren. FGR kan het best omschreven worden als het bevorderen van het functioneren van de cliënt op het gebied van wonen, werken, recreëren en sociale contacten, zodat het welbevinden van de cliënt toeneemt.

25


Het belangrijkste doel van FGR is het bevorderen van het welbevinden van de cliënt via het vinden van persoonlijke aanknopingspunten. Hiermee wordt gedoeld op omgevingsaspecten waarbij de cliënt in het verleden ervaren heeft dat ze zijn welbevinden positief beïnvloeden. De FGR kent verschillende strategieën en hulpmiddelen om deze aanknopingspunten te (her)ontdekken. • Trekpaardstrategie De hulpverlener trekt de cliënt als het ware in beweging en benadert hem niet vragend maar stellend. De cliënt behoud wel zelf de vrijheid om een andere richting op te sturen of de trekactie te stoppen. • Sleeptouwmethode Een strategie die wordt gebruikt om op zoek te gaan naar aanknopingspunten zonder dat de begeleiding een idee heeft in welke richting de functioneringsmogelijkheden gezocht kunnen worden. • Bloesemroute De bloesemroute staat symbool voor de ontdekkingstocht die de hulpverlener met de cliënt aangaat op zoek naar aanknopingspunten. Werkzame bestanddelen Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten en werkzame bestanddelen van de FGR. Relevantie voor activerende zorgtrajecten Binnen de activerende zorgtrajecten is het van belang om op een bepaalde manier de omgeving te betrekken bij de ondersteuning van de deelnemer. Het sociale netwerk is daarbij van belang, maar binnen deze methodiek wordt de omgeving bij het proces betrokken via het vinden van persoonlijke aanknopingspunten. Ook nu is het zaak om in de doorontwikkeling van de activerende zorgtrajecten te kijken in hoeverre deze persoonlijke aanknopingspunten in de methodiek kunnen worden opgenomen. Vraag daarbij is of dit onderdeel vervolgens een meerwaarde vormt.

3.8

Illness Management and Recovery (IMR) Het Illness Management and Recovery programma is een uit Amerika afkomstig programma gebaseerd op een review van Kim Muesser (Muesser et al, 2002). Het doel van het IMR-programma is mensen met psychiatrische klachten te ondersteunen in het ontwikkelen van persoonlijke strategieën, zodat zij in staat zijn met hun ziekte om te gaan en hun leven weer op te pakken. Kenmerkend voor de IMR is dat zij uitgaat van de empowermentbenadering. IMR is bedoeld voor mensen met schizofrenie, bi-polaire stoornissen of depressies. Het programma kan gebruikt worden voor mensen in verschillende stadia van hun herstelproces. De methode kan op groepsniveau en op individueel niveau aangeboden worden.

26


Het programma bestaat uit negen modules1, waarin onder meer de volgende aspecten aan bod komen: kennis over psychiatrische symptomen, verminderen van terugval en hospitalisering, effectiever stress reduceren, effectiever medicatie gebruiken etc. Binnen het programma wordt gebruik gemaakt van effectieve leerprincipes, zoals motiverende technieken, cognitieve gedragsstrategieën, leerstrategieën, terugvalpreventie en het versterken van copingvaardigheden. Kernwaarden van het programma zijn: • Hoop en optimisme Studies hebben aangetoond dat mensen die actief participeren in hun eigen behandeling en die effectieve copingvaardigheden ontwikkelen meer profijt hebben van hun behandeling en een hogere kwaliteit van leven. Deze mogelijkheid om invloed uit te oefenen op je eigen leven is de basis voor hoop en optimisme voor de toekomst. • Mensen zijn zelf experts van hun ziektebeleving Professionals hebben expertise wat betreft psycho-educatie, behandeling en omgaan met stress en symptomen, maar de patiënt zelf is expert ten aanzien van de ervaring van de ziekte, reacties van anderen en welke strategie wel en niet werkt bij hem. Door hem daarin serieus te nemen en goed te luisteren zal het effect toenemen om te komen tot het behalen van de persoonlijke doelen. • Mensen maken zelf keuzes Belangrijk uitgangspunt van IMR is om mensen voldoende te informeren en hen de benodigde vaardigheden aan te leren, zodat zij zelf hun keuzes kunnen maken omtrent hun behandeling en herstelproces. • De uitvoerder is gericht op samenwerking Samenwerken staat centraal waarbij er een non-hiërarchische relatie. • Respect tonen Respect tonen voor mensen met psychiatrische problemen is cruciaal. Zij worden dan ook beschouwd als naasten, die in staat zijn om beslissingen te nemen en actief deelnemen in hun eigen behandeling. Begeleiders moeten accepteren dat individuen verschillen in persoonlijke waarden en normen en dat ieder het recht heeft om daarin eigen keuzen te maken. Werkzame bestanddelen Illness Management and Recovery (IMR) is een evidence-based practice uit de Verenigde Staten maar is in Nederland nog nauwelijks toegepast. Het rehabilitatieprogramma is opgebouwd uit onderdelen van andere evidence based practices, zoals psycho-educatie, cognitieve benaderingen t.o.v. medicatietrouw, terugvalpreventie, sociale vaardigheidstraining en coping vaardigheden training. Het blijkt dat de recovery-benadering, zowel voor de hulpverleners als voor de cliënten, aanzet tot het ontdekken en versterken van nieuwe vaardigheden.

1

Recovery Strategies, Practical Facts about Mental Illness, The Stress-Vulnerability Model, Building Social Support, Using Medication Effectively, Reducing Relapses, Coping with Stress, Coping with Problems and Symptoms, Getting Your Needs Met in the Mental Health System. 27


Relevantie voor activerende zorgtrajecten De kernwaarden die genoemd zijn in deze methode kunnen de visie op de deelnemer van de activerende zorgtrajecten aanscherpen. Ondanks de zware problematiek van de doelgroep, wordt bewust de regie bij de deelnemer gelegd. Daarnaast zijn de motiverende gesprekstechnieken een belangrijk onderdeel van deze methodiek.

3.9

Samenvatting werkzame bestanddelen relevant voor AZT In onderstaand overzicht zijn in trefwoorden de belangrijkste werkzame bestanddelen genoemd, die relevant (kunnen) zijn voor de doorontwikkeling van de activerende zorg trajecten. CM

Strenghts Based Model Verbindingen aangaan met actoren rond deelnemer

ACT

Multidisciplinaire teambenadering Ondersteuning in de eigen context Outreachende benadering Combinatie van intensieve behandeling, intensieve rehabilitatie en intensieve begeleiding

IRB

Methodisch werken met rehabilitatiedoelen (verhelderen toekomstwensen)

IVB

Vraaggericht werken

IPS

Centraal stellen betaald werk – eerst plaatsen, dan begeleiden Vermijden van exclusiecriteria (zero exclusion) Snel zoeken naar betaalde baan

FGR

Omgeving methodisch betrekken bij ondersteuning

IMR

Regie deelnemer (kernwaarden: hoop en optimisme, mensen zijn zelf experts van hun ziektebeleving, mensen maken zelf keuzes, de uitvoerder is gericht op samenwerking, respect tonen)

28


4

Conclusie deel I Op basis van de beschrijving van de Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam en de werkzame bestanddelen afkomstig uit methodieken die relevant zijn voor deze trajecten, zijn zes belangrijke ingrediënten gedestilleerd. Deze ingrediënten zullen in ieder geval een rol gaan spelen bij het doorontwikkelen van de Activerende Zorg Trajecten. Van belang is vervolgens om af te wegen of en hoe de genoemde ingrediënten op een adequate wijze in de AZT methodiek kunnen worden opgenomen. De wijze waarop en de mate waarin zal pas in een later stadium kunnen worden vastgesteld.

Ingrediënten De ingrediënten, die zijn onderscheiden zijn deels al opgenomen in een activerend zorgtraject. Hoofdstuk drie heeft echter de werkzaamheid ervan aangetoond. Daarnaast gaat het ook om de juiste combinatie en fasering van ingrediënten. Bepaalde werkzame bestanddelen vragen soms ook om randvoorwaarden. Wij hebben ons in eerste instantie gericht op die werkzame bestanddelen die goed zouden passen binnen de inrichting van de huidige Activerende Zorg Trajecten in Rotterdam. In de volgende fase van het traject wordt bij de uitwerking van deze en andere bestanddelen nader ingegaan op de inbedding in de methode. Vooralsnog zijn de volgende zes ingrediënten onderscheiden.

•

Outreachende (contextuele) benadering

•

Intensieve persoonlijke benadering op basis van gelijkwaardigheid (regie deelnemer, presentie)

•

Vraaggerichte werkwijze (motivatie)

•

Uitgaan van individuele potentie en positieve bekrachtiging (empowerment)

•

Methodisch werken met doelen (verhelderen toekomstwensen)

•

Betrekken van leefgebieden en sociale netwerk

Outreachende (contextuele) benadering Een outreachende component is een essentieel ingrediënt voor de Activerende Zorg Trajecten. Deze component is onderdeel van onder meer ACT, IVB en CM. Het blijkt van belang deelnemers op te zoeken in de eigen omgeving, waardoor het mogelijk is hen in de concrete hier-en-nu-situatie te observeren en daarin ook te ondersteunen. Binnen de eigen omgeving wordt gekeken welke mogelijkheden en beperkingen er zijn om te leren. De veiligheid van de eigen situatie biedt daarbij een goede basis voor het aanleren van nieuwe vaardigheden, zodat in een andere context gemakkelijker teruggegrepen kan worden op de aangeleerde vaardigheden.

29


Intensieve persoonlijke benadering op basis van gelijkwaardigheid (regie deelnemer, presentie) De relatie van de Activerende Zorgcoach met de deelnemer is tevens van groot belang. Een persoonlijke benadering op basis van gelijkwaardigheid blijkt een belangrijk element te zijn, waarbij de deelnemer (tot op zekere hoogte) de regie heeft. De mate van de regie van de deelnemer verschilt in de trajecten en methoden. Het blijkt zelfs bij een ‘zware’ doelgroep van belang om de deelnemer regie te geven over zijn of haar traject. Dit is onder meer opgenomen in de methodieken IVB, IRB en IMR. Zij proberen daarin een optimale werkrelatie te ontwikkelen door naast de deelnemer te gaan staan en voeling te krijgen met de specifieke kenmerken, de wensen, de behoeften en de ontwikkelingsmogelijkheden in het levensritme van de deelnemer. Op deze manier wordt het mogelijk gemaakt elkaar te sturen op basis van feedback. Vraaggerichte werkwijze (motivatie) In de trajecten en beschreven methodieken die meegenomen zijn in deze literatuurstudie, is uitgebreid aandacht voor de individuele zorgvraag. Het werken met een gedeelde hulpvraag focust zowel de Activerende Zorgcoach als de deelnemer. Binnen de IVB staat dit onderdeel centraal, waarbij vanuit de wensen, motieven en mogelijkheden van de deelnemer gedacht wordt. Door hierbij aan te sluiten wordt de deelnemer positief uitgedaagd om te leren en zich te ontwikkelen. Ook binnen de IRB, het Strenghts Based model en IPS wordt hiervan gebruik gemaakt. Uitgaan van individuele potentie en positieve bekrachtiging (empowerment) Empowerment is tevens een belangrijk ingrediënt van de Activerende Zorg Trajecten. Gebleken is dat de focus op de potentie van de deelnemer in plaats van het denken in tekorten een positief effect heeft. Deze methode is onder andere uitgewerkt binnen het Strenghts Based model en de IVB. Essentieel is dat de Activerende Zorgcoaches blijven zoeken naar positieve aanknopingspunten in het bestaande handelingrepertoire van de deelnemers. Ook de door de samenleving als negatief bestempelde bezigheden of leefsituaties van deelnemers worden onderzocht op de mogelijkheid ze als bron van motivatie en interesse aan te boren, met een positieve labeling. Methodisch werken met doelen (verhelderen toekomstwensen) Belangrijke elementen zijn het aandacht besteden aan de toekomstwensen van de deelnemer, gericht op gedragsverandering en het werken met concrete doelen die daaraan gekoppeld zijn. Uitgangspunt is dat de actuele handelingsproblemen en mogelijkheden van de deelnemer als vertrekpunt worden genomen. Van daaruit worden ook de interventies ingezet die nodig zijn om de gestelde doelen te behalen. Dit is voornamelijk uitgewerkt in de IRB en vormen van CM (zoals het Strenghts Based model en het Rehabilitatiemodel).

30


Betrekken van leefgebieden en sociale netwerk In veel onderzoeken is het belang van het sociale netwerk aangetoond. Het is juist bij deze doelgroep essentieel om het versterken van het netwerk op te nemen in de aanpak. Het gaat hierbij zowel om het persoonlijke netwerk van de deelnemer als het netwerk van voorzieningen. Het blijkt van belang huidige of vroegere hulpbronnen te betrekken, zoals belangrijke personen die op de een of andere manier als ankerpunten kunnen dienen voor het versterken van het netwerk. Immers naast het aanleren van vaardigheden moet steun uit de omgeving worden gemobiliseerd, maar dient er ook aandacht te zijn voor aanpassingen in de samenleving en het tegengaan van stigmatisering en discriminatie. Binnen de FGR vormt het betrekken van de omgeving een belangrijk werkzaam bestanddeel.

31


DEEL II

32


5

Beginselen van effectiviteit In het vorige hoofdstuk zijn verschillende methodieken de revue gepasseerd. Veel van deze methodieken hebben hun waarde in de praktijk bewezen. Wetenschappelijk onderzoek met een RCT (Randomized Controlled Trial) naar de toepassing ervan, is in Nederland echter nog summier. Om toch meer te kunnen zeggen over kwaliteitscriteria voor de methodiekontwikkeling van de Activerende Zorg Trajecten, richten we ons in dit hoofdstuk op wat er uit de literatuur bekend is over de beginselen van effectiviteit. Grootschalige evaluaties en meta-evaluaties hebben een aantal voorwaarden of beginselen aan het licht gebracht, waaraan interventies idealiter moeten voldoen om resultaat te geven. Deze voorwaarden worden ook wel aangeduid als de ‘What Works-principes’ (Gendreau, Cullen en Bonta, 1994; McGuire en Priestley, 1995; Andrews, 1995). De beginselen zijn afkomstig van onderzoek gericht op de effectiviteit van strafrechtelijke interventies. Bepaalde voorwaarden of beginselen zijn echter ook cruciaal voor de methodiek van Activerende Zorg Trajecten. Aan de hand van de What Works principes bespreken we kort deze cruciale elementen.

5.1

Programma-integriteit Programma-integriteit heeft betrekking op ontwikkeling, opzet en uitvoering van een methodiek. Een methode van Activerende Zorg is effectief als deze is ontwikkeld en ontworpen aan de hand van theoretische verklaringsmodellen. Programma-integriteit houdt tevens in dat de methode dient te worden uitgevoerd zoals deze bedoeld is. Concreet betekent dit dat alle onderdelen van een programma moeten worden uitgevoerd. Immers, op grond van theoretische overwegingen is een methodiek samengesteld, waarbij elk onderdeel wordt verondersteld bij te dragen aan het doel van de methode. Door bepaalde onderdelen achterwege te laten neemt de kans op resultaat af. Belang van fasering Een hulpmiddel om aan de programma-integriteit te kunnen voldoen is het aanbrengen van een fasering in de methode. Het belang van gefaseerd werken wordt binnen de verschillende methodieken onderschreven en is een bekend werkzaam bestanddeel. Gefaseerd werken stimuleert een transparante manier van werken, maakt helder wat je tussentijdse doelen zijn en maakt het mogelijk om tussentijds te evalueren. Op deze manier wordt voorkomen dat de activerende zorgcoach onnodig in bepaalde fasen blijft hangen.

33


De studie van de verschillende trajecten en methodes geeft aan, dat Activerende Zorg Trajecten op vele verschillende manieren ingevuld kunnen worden. Echter vrijwel alle methoden beschreven in hoofdstuk drie volgen een vaststaande methodische cyclus, waarbij de intensiteit en uitwerking van de verschillende fasen verschilt. Daarbij worden de fasen niet altijd in deze volgorde doorlopen en kunnen bepaalde fasen ook meerdere malen terugkeren. Om een beeld te geven van de inhoud van een Activerend Zorg Traject volgt hieronder een voorbeeld van een fasering. Fase 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4

Fase 5

Contactlegging, aanmelding, intake Cliënten en activerende zorgcoach kunnen op verschillende manieren met elkaar in contact komen, van zelfstandige aanmelding tot en met ongevraagde outreachende contactzoeking. Vraagontwikkeling, analyse en diagnose Om aan te kunnen sluiten bij de wensen en mogelijkheden van de cliënt, is het nodig om de behoeften goed in beeld te krijgen. Dit kan via een assessment en een analyse ervan waarin een diagnose of begeleidingshypothesen opgesteld kunnen worden. Trajectopstelling, doelen stellen, plan van aanpak Op basis van de wensen en mogelijkheden van de cliënt wordt een traject opgezet. Dit kan resulteren in een coachingsplan, waarin de doelen en activiteiten staan omschreven, waaraan de cliënt de komende periode gaat deelnemen. Trajectrealisatie, uitvoering en monitoring Het opgestelde traject wordt uitgevoerd. De doelstelling van het traject kan variëren: empowerment, maatschappelijke participatie, economische participatie of hulpverlening. Het gaat hierbij om ontwikkelingsgerichte ondersteuning/ coaching en loopbaanbegeleiding. Uitstroom, evaluatie en nazorg Na het doorlopen van het traject vindt eventueel bemiddeling plaats naar regulier vrijwilligerswerk, gesubsidieerd of regulier werk, een opleiding of een vervolgtraject. Onderdeel van deze fase kan loopbaanbegeleiding zijn.

De wijze waarop en wanneer er aandacht wordt besteed aan de zorgbehoefte verschilt. Zo is het mogelijk om een aparte fase in te richten waarin een oriëntatie van zorgbehoeften plaats vindt (zorgoriëntatie). Deze fase kan voorafgaand aan het traject plaatsvinden en tijdens het traject worden ingelast.

34


5.2

Behoeftenbeginsel Een voorwaarde voor een effectieve interventie is het aansluiten bij de behoeften van de deelnemer. Hiermee wordt gedoeld op de kenmerken, belemmeringen en problemen van de deelnemer, die rechtstreeks samenhangen met het niet participeren in de maatschappij. Van belang is onderscheid te maken tussen problemen die wel en niet verband houden met het onvoldoende participeren in de samenleving. Daarbij is het ook van belang te kijken naar wat nodig is voor de deelnemer en daar een passende interventie bij aan te bieden. Bedoeld wordt dat de intensiteit van de interventie aan moet sluiten bij de mate waarin de deelnemer belemmeringen en problemen ervaart. Belang van assessement Binnen programma’s gericht op activering met zorg wordt gebruik gemaakt van verschillende instrumenten om zicht te krijgen op de competenties, wensen, mogelijkheden en behoeften van de deelnemer. Assessment is een methode waar gecontroleerde praktijkoefeningen en zelfevaluatie centraal staan. Het resultaat van een assessment is een goed onderbouwd beeld van de persoonlijke capaciteiten van de deelnemer. Daarnaast wordt ook gekeken naar de problemen die worden ervaren. Dit alles vormt de basis voor een concreet haalbaar plan gericht op maatschappelijke participatie. Instrumenten worden gehanteerd voor de verheldering van de wensen van de cliënt en voor de vervolgaanpak. Hierbij kun je denken aan diagnosestelling, training in zelfinzicht, training arbeidsmarktoriëntatie en beroepskeuzeadvies etc. Bij de doorontwikkeling van de methodiek voor AZT zal ook de keuze voor de instrumenten aandacht krijgen. Een belangrijk bijkomend aspect voor de Activerende Zorg Trajecten is de zorgoriëntatie. Ook daar zal nader gekeken moeten worden welke instrumenten relevant zijn om binnen deze trajecten in te kunnen zetten om een goed zicht te krijgen op de zorgbehoeften (bijvoorbeeld de Camberwell Assessment of Needs (CAN)). Belang van motiverende gesprekstechnieken Het motiveren van deelnemers aan activerende zorgtrajecten maakt vrijwel altijd onderdeel uit van de werkwijze. De manier waarop hier methodisch mee wordt omgegaan kan sterk uiteen lopen. Zo kunnen ook binnen personen de behoeften verschillen (zie bijlage 6 Behoeftepiramides van Maslow en Pinto). Binnen de reguliere hulpverleningsinstellingen is steeds meer aandacht voor het hanteren van motiverende gesprekstechnieken. Dit element is ook van groot belang voor de Activerende Zorg Trajecten. Het is daarbij wel zaak om dit aspect methodisch stevig neer te zetten. De kern van motiverende gespreksvoering (Miller en Rollnick, 2005) is, dat in dit geval de activerende zorgcoach in de interactie met de deelnemer vaststelt of hij zelfmotiverende uitspraken doet, die wijzen op het nadenken over, een verlangen naar, of een reeds genomen besluit tot gedragsverandering. De activerende zorgcoach moet op deze uitspraken verder ingaan.

35


Het gaat hierbij om uitspraken over: Zelfwaardering. Dit is de belangrijkste uitspraak, de hoeksteen van verandering: ik ben in staat en ik ben het waard om te veranderen. Bezorgdheid over het eigen gedrag (en de gevolgen daarvan) Eigen competenties/ krachten/ mogelijkheden van de deelnemer. Kennis over problemen en oplossingen bij de deelnemer. Verlangen om te veranderen bij de deelnemer. Deze uitspraken zijn de ingang voor een dialoog met de deelnemer, waarbij de activerende zorgcoach een directieve opstelling mag kiezen (vandaar ook de term interviewing). Het idee is dat de zelfmotiverende uitspraken een expressie zijn van kernovertuigingen, beschikbare vaardigheden of vaststaande kenmerken van de deelnemers, die tot prosociaal gedrag leiden. In bijlage 7 is het zesfasen model voor gedragsverandering van Prochaska en Diclemente opgenomen dat de basis vormt van de motiverende gesprekstechnieken.

5.3

Responsiviteitsbeginsel Het responsiviteitbeginsel heeft betrekking op de deelnemer en zijn intellectuele en sociale mogelijkheden, de activerende zorgcoach en de methodiek die wordt aangeboden. Mensen verschillen in persoonlijkheid, stijl van werken, mogelijkheden en expertise. Dat impliceert dat niet alle methoden voor alle deelnemers geschikt zijn en dat de activerende zorgcoaches moeten kunnen inschatten wat haalbaar en aanvaardbaar is en wat niet. Binnen veel rehabilitatietrajecten worden elementen vanuit de presentiemethode en het outreachend werken gehanteerd om contact te maken met de deelnemer en om op adequate wijze aan te kunnen sluiten bij de capaciteiten, aard en leefwereld van de deelnemer. In bijlage 5 zijn de methodische uitgangspunten van presentie opgenomen. De presentiemethode Een belangrijk kenmerk van de presentiemethode is ‘het er zijn voor de ander’. Wat de activerende zorgcoach te bieden heeft, is niet zozeer een koffertje met diagnoses en methodieken, maar ‘het trouwe aanbod van zichzelf’ (Baart, 2001, p. 733). Het gaat om een vorm van aanwezigheid, waarin niet wordt begonnen met het vast stellen van de problemen om daar vervolgens gericht op te interveniëren. De activerende zorgcoach plaats zich niet tegenover de deelnemer, maar gaat er naast staan. Het is een vorm van ‘invoegen’ en meebewegen met de behoefte van de deelnemer, waarin de activerende zorgcoach een relatie aangaat met de deelnemer vanuit een persoonlijke betrokkenheid. Binnen de presentiebenadering wordt niet gedacht over iemand, maar aan iemand. Aandacht is de methode om de deelnemers te bereiken. Wanneer je letterlijk en figuurlijk heel dicht bij iemand kan komen, ben je in staat iemand te raken. Vanuit dat hechte contact, kan een deelnemer gemotiveerd raken en ontstaan er mogelijkheden 36


om actie te ondernemen. Vervolgens gaat de activerende zorgcoach daar samen met de deelnemer gericht mee aan de slag. De activerende zorgcoach probeert een rustpunt te creëren, waardoor de deelnemer naar zichzelf kan kijken. Het is belangrijk dat dit gebeurt in de concrete eigen situatie, want daarin wordt het beste geleerd. De activering met zorg is gericht op het (lange termijn) belang van de deelnemer. Het kunnen vinden van aansluitingspunten, ontwikkelingen, ingangen, en het begrijpen van onbenaderbare en gesloten leefwerelden zijn van cruciaal belang voor de activeringscoach om zijn werk te kunnen doen. Het leren onderscheiden van verschillen binnen een leefwereld maakt dat een activeringscoach in staat is aan te sluiten bij de deelnemer. Voor een belangrijk deel draait het om het uitstralen van waardigheid, erkenning en het niet vernederen of kwetsen van mensen. Outreachend werken Lia van Doorn (2004) toont aan dat de outreachende benadering voor de moeilijk bereikbare mensen van groot belang kan zijn. Het ongevraagd contact leggen met mensen is soms nodig om hen te kunnen betrekken in de aanpak. Hierbij dient echter wel aandacht te zijn voor de specifieke vaardigheden die deze aanpak vergt en de privacy van cliënten. De normativiteit van de instellingen en de professionals die op deze wijze ongevraagd hulp en bijstand kan sterk uiteenlopen. Duidelijk moet zijn op grond van welke normen en waarden er outreachend wordt gewerkt. Vaak is dit niet duidelijk omschreven, maar wordt dit bepaald door de cultuur en de politiek van het moment. Wanneer gaan we ons zorgen maken, wanneer voelt de samenleving (of de burger/ de professional) zich verantwoordelijk voor mensen die in zijn ogen een kommervol bestaan leiden dat niet strookt met wat ‘we’ als een minimaal welzijn beschouwen? Een andere normatieve benadering heeft te maken met grensoverschrijdend gedrag van burgers: overlast bezorgen, profiteren van (meestal financiële) voorzieningen zonder tegenprestatie. Het outreachend werken kent geen duidelijke fasering of vast stramien, omdat deze vorm van hulpverlenen zich in hoge mate schikt naar de wensen en behoeften van de deelnemer. Dit heeft echter gevolgen voor het beëindigen van het contact. Gezien het feit dat de methodiek geen vaste behandelduur kent, is het thema afstand en nabijheid van grote betekenis. De afsluiting vraagt een zorgvuldige voorbereiding, zodat de deelnemer ook weet waar hij aan toe is. Beëindiging van een contact zal veelal bestaan uit overdracht naar een andere instelling, waar meer/ andere regels gelden; de deelnemer moet daar goed op voorbereid worden.

5.4

Eigen-context beginsel Vervolgens is er het eigen-contextbeginsel, dat aangeeft dat de methodiek van de Activerende Zorg Trajecten bij voorkeur in de natuurlijke omgeving van de persoon plaatsvindt. Het verbinden van de onderdelen van het programma met contexten als thuis, school, werk, en vrijetijdsbesteding is hierdoor gemakkelijker. Concrete vaardigheden kunnen in diverse situaties worden geleerd en toegepast. Dit is voor 37


de deelnemer zelf de meest relevante context en vergroot de motivatie en de impact van het programma. Leren in de eigen omgeving is effectiever, omdat het dan meer verweven is met de omstandigheden waarin de problemen zijn ontstaan. Belang van het sociale netwerk Investeren in de kwaliteit van sociale relaties is van doorslaggevend belang is voor het perspectief dat mensen voor zichzelf zien. Het netwerk is onder andere belangrijk om te voorzien in de behoefte aan affectie en aansluiting. Er is groeiend bewijs voor het feit dat het sociale netwerk een belangrijke functie vervult in de toegang van een persoon tot informatie, hulp, sociale steun, mogelijkheden voor het verwerven van competenties en het maken van keuzen die het welzijn van de persoon beïnvloeden. Er wordt sociale zekerheid gevonden in het netwerk (McIntyre, 1986). Binnen de Activerende Zorg Trajecten is het dan ook van belang aandacht te besteden aan het sociale netwerk. De sociale netwerktheorie komt voort uit de vooronderstelling, dat mensen hun situatie pas werkelijk het hoofd kunnen bieden als er een supportief sociaal milieu beschikbaar is. Deze theorie stelt dat de kwaliteit van de structuur van het sociale netwerk doorslaggevend is voor het al dan niet succesvol zijn van een persoon. Een sociaal netwerk dat tekortschiet kan resulteren in isolatie van het individu, waardoor een persoon aangewezen is op zichzelf en de hulpverlening (Baars, Uffing & Dekkers, 1990). Naast het uitbreiden van het netwerk is het belangrijk dat de kwaliteit ervan verbeterd wordt. Barrera, Sandler & Ramsay (1981, in: McIntyre, 1986) geven aan dat bronnen van steun ook bronnen van spanning kunnen zijn. Ook om deze reden is het van belang om goed te kijken naar de kwaliteit van het sociale netwerk. Baars, Uffing & Dekkers (1990) verdelen de hulp die geboden kan worden binnen de sociale netwerkstrategie in drie stadia. • Ten eerste is het van belang dat de behoefte aan versterking van de structuur van het netwerk wordt vastgesteld. Door een sociale omgevingsanalyse te maken, ontstaat er zicht op het sociale netwerk, de verschillende kenmerken en hun onderlinge samenhang. • Vervolgens moet vastgesteld worden welke factoren van het sociale netwerk kunnen veranderen en hoe deze veranderingen op een succesvolle manier bereikt kunnen worden (McIntyre, 1986). Samen met de deelnemer moeten plannen gemaakt worden om in de behoefte aan structurele versterking van het sociale netwerk te voorzien. • Het derde stadium houdt het ondernemen van concrete acties in en met het netwerk in. Er zijn geen standaardacties, per persoon moet bekeken worden wat passende sociale netwerkstrategieën zijn. Hulp bij de sociale netwerkstrategie vindt bij voorkeur plaats in het sociale milieu, de thuissituatie (Baars, Uffing & Dekkers, 1990). Mensen die in aanraking komen met activerende zorgcoaches kenmerken zich doordat de problemen hen boven het hoofd zijn gegroeid. Vaak bevinden zij zich juist 38


daardoor in een geïsoleerde positie. Dit brengt vanzelfsprekend spanningen met zich mee. Om goed om te kunnen gaan met deze spanningen is het van belang te werken aan een effectief sociaal netwerk (Baars, Uffing & Dekkers, 1990), zodat de aansluiting met de samenleving weer opgebouwd kan worden.

5.5

Professionaliteitsbeginsel Het professionaliteitsbeginsel impliceert, dat een methodiek van activerende zorg goed kan worden uitgevoerd als de activerende zorgcoaches professioneel zijn. Dat wil zeggen goed opgeleid, goed getraind, in staat een programma aan te passen aan individuele behoeften en mogelijkheden (responsief) en zich door intervisie en supervisie gesteund voelen door hun organisatie. Kortom, de inzet van goed gekwalificeerde medewerkers in de uitvoering is een kritische succesfactor. Houding De houding van een activerende zorgcoach kenmerkt zich door de bejegening van alle deelnemers op een open wijze. Respect tonen voor de deelnemers en hen serieus nemen is een manier om het vertrouwen te winnen. De professionaliteit van de activerende zorgcoach maakt dat deze zich kan aanpassen aan de behoefte van de betreffende deelnemers en daarmee responsief kan handelen. De activerende zorgcoach dient daarbij aan te sluiten bij de culturele achtergrond, de intellectuele achtergrond, de communicatie van de deelnemer etc. Tevens biedt de activerende zorgcoach met zijn of haar basishouding een rolmodel voor de deelnemer. In het volgende schema is de houding van de deelnemer, de activeringscoach en de zorgverlener opgenomen. Hierbij zijn de taken nog niet geïntegreerd in één functie van activerende zorgcoach.

Schema 6.1

Houding deelnemer, activeringscoach en zorgverlener

Deelnemer

Activeringscoach

Zorgverlener

Volgt sociale activeringstraject

Begeleidt bij één of meer fasen

Begeleidt of behandelt de

van het sociale activeringstraject

deelnemer vanwege (gezondheids)problemen

Houding

Houding

Houding

-

-

-

angst overwinnen voor het

activerende houding, gericht

zorg voor de draagkracht

onbekende

op mogelijkheden en veran-

van de deelnemer:

-

leren vertrouwen op

dering en op het versterken

activiteiten mogen geen

instanties en hulpverleners

van de eigen kracht van de

risico voor de gezondheid

-

durven vertrouwen op eigen

deelnemer

vormen

kracht en ervaring -

-

proberen iets te leren en bij te dragen -

naast de deelnemer gaan

-

positieve houding

staan, aansluiten bij het

tegenover de activiteiten

tempo van de deelnemer

die de deelnemer wil gaan

beginnen bij de wensen

ondernemen

van de deelnemer Bron: Brink & Tenhaeff (2002) 39


Competenties Gert Schout geeft in zijn onderzoek naar competentieontwikkeling bij de OGGZ in Groningen handvatten voor de beroepshouding en beroepsvaardigheden van professionals, die hulp verlenen aan moeilijk bereikbare groepen. In zijn boek Zorgvermijding en Zorgverlamming (2007) bespreekt hij de onderzoeksresultaten en geeft advies voor de praktijk. Hierbij maakt hij een onderscheid tussen vakkennis en vaardigheden. Dit is in bijlage 8 schematisch verwerkt. Onder vakkennis doelt hij sterk op methodische kennis ten aanzien van de presentiemethode, motiverende gesprekstechnieken, crisistheorieën en sociale netwerkstrategieën. Hieraan gekoppeld zijn vaardigheden zoals kunnen aansluiten bij de deelnemer, communicatieve competenties, meebewegen met weerstand, crisisvaardigheden en het analyseren en versterken van het sociale netwerk. Al deze competenties zijn wellicht ook bruikbaar voor het profiel van de activerende zorgcoach, waarbij tevens aandacht is voor kennis en vaardigheden op het gebied van activeren. Opleidingseisen Voor de functie van activeringscoach is minimaal een afgeronde opleiding op HBO niveau vereist. Door de combinatie van de taken van activeringscoach en zorgverlener ontstaat een nieuwe functie van activerende zorgcoach. Tijdens de doorontwikkeling van de methodiek dient uitvoerig stil te worden gestaan bij de opleidingseisen en competenties die nodig zijn om de functie van activerende zorgcoach adequaat uit te kunnen voeren.

5.6

Organisatie van samenwerking Binnen de Activerende Zorg Trajecten spelen meerdere actoren een belangrijke rol. Het gaat hier bijvoorbeeld om hulpverleners die de deelnemer vanwege psychische of lichamelijke gezondheidsproblemen begeleiden. Een goede onderlinge samenwerking is dan ook cruciaal voor het succes van het traject. Deze samenwerking krijgt in toenemende mate vorm in de praktijk, verschilt per discipline, maar is vaak nog te veel afhankelijk van individuele netwerken. Anders gezegd, structurele samenwerking staat in veel gemeenten nog in de kinderschoenen. Belang van samenwerking Activerende zorgcoaches worden in de praktijk geconfronteerd met de gevolgen van de gezondheidsproblemen van hun deelnemers. Deze problemen belemmeren de voortgang van het Activerende Zorg Traject. Het gaat dan om fysieke of psychische klachten of om een combinatie van beide. Voor de activerende zorgcoaches is inzicht in deze gezondheidsproblematiek essentieel om uitval te kunnen voorkomen. Zij beschikken echter niet altijd over voldoende kennis om daar adequaat op te kunnen reageren. Afstemming en samenwerking met de hulpverleners die deze deelnemers bij hun gezondheidsproblematiek begeleiden is daarom van groot belang. Vanuit het werkveld van de activerende zorgcoaches is de behoefte aan 40


samenwerking en onderlinge afstemming groot om de samenhang tussen de zorgaspecten en de activering te kunnen borgen (Brink en Tenhaeff, 2002). Onderlinge afstemming en samenwerking is voor de deelnemer van invloed op het succesvol kunnen afronden van het activerende zorgtraject. De volgende aspecten zijn daarin onderscheiden: • Traject afstemmen op gezondheidsproblematiek De activerende zorgcoach is beter in staat om in te spelen op en rekening te houden met de gezondheidsproblemen van de deelnemer. Zo ontstaat ook een reële verwachting bij zowel de deelnemer, de activerende zorgcoach als de hulpverlener ten aanzien van de voortgang van het activeringstraject. Dit vergroot de kans van het succesvol doorlopen van het activeringstraject. • Inspelen en afstemmen van parallelle trajecten De hulpverlener kan gericht aandacht besteden aan het omgaan met gezondheidsproblemen bij het uitvoeren van bepaalde activiteiten. Zo wordt er gericht ingespeeld op de activiteiten van collega-hulpverleners of begeleiders. Door onderlinge afstemming wordt de kans op doublures of tegenstrijdige hulp of adviezen kleiner. • Adequate verwijzing De activerende zorgcoach is in staat om de deelnemer beter te verwijzen naar de hulp op maat. Bovendien wordt zo de overgang naar de juiste hulpverlening (warme overdracht) mogelijk. • Integraal beeld van de wensen en mogelijkheden van de deelnemer De kennis en ervaring van verschillende werksoorten worden bij elkaar gebracht, waardoor de wensen en vragen van de deelnemer beter in beeld komen. Zo ontstaat een meer passend en op elkaar afgestemd geheel van hulpverlening en activering. Naast de afstemming rondom de individuele deelnemer is een ketengerichte samenwerking op organisatieniveau een voorwaarde om continuïteit, samenhang en afstemming binnen de trajecten te waarborgen. Hierbij kan gedacht worden aan samenwerking tussen (deel)gemeenten, uitkeringsinstanties, zorgen hulpverleningsinstellingen, scholingsinstituten, werkgevers etc. Voor de vormgeving van het integraal samenwerkingsmodel zijn tevens twee uitgangspunten van belang: - Trajecten parallel inzetten in plaats van volgtijdig Indien er een goede onderlinge samenwerking en afstemming bestaat tussen de inhoud van de begeleiding van betrokken professionals, is het mogelijk om interventies parallel in te zetten. Er kan een meerwaarde ontstaan, doordat wanneer de begeleiding op elkaar is afgestemd, deze parallel plaats kan vinden en er daardoor efficiënter kan worden gewerkt. Vanzelfsprekend zijn de capaciteiten, competenties en behoeften van de deelnemer hierbij het uitgangspunt. - Deskundigheid daar laten waar deze hoort Elke partner kent zijn eigen expertise, werkwijze en uitgangspunten. Binnen de samenwerking is het zaak ieder zijn eigen vak uit te laten voeren binnen de eigen kaders, zodat de verschillende werkvelden elkaar aanvullen en elkaar kunnen versterken. Van belang is om afspraken te maken over taken, verantwoordelijk41


heden en bevoegdheden. Gebleken is dat taken gemakkelijk kunnen gaan overlappen, zodat langzaamaan verschuivingen optreden in de rollen. Gevolgen van financiering In de gesprekken die zijn gevoerd met enkele experts ten aanzien van activerende zorgtrajecten is gewezen op het feit dat een veelheid aan projecten en actoren de samenwerking er niet gemakkelijker op maakt. Ook de verschillende – meestal tijdelijke – financieringsstromen maken het lastig om te overzien wie waar mee bezig is en tot hoe lang. Daarbij komt dat de marktwerking instellingen, die zouden moeten samenwerken soms tot concurrenten maakt. De wenselijkheid van ketensamenwerking wordt door betrokken partners wel onderschreven, maar de praktijk blijkt weerbarstiger. Een voorbeeld dat dit goed illustreert heeft betrekking op het lokale werkgebied. Als een deelnemer van een activeringstraject met zorg verhuist naar een andere (deel)gemeente loopt het traject vast. Dit wordt veroorzaakt doordat de betreffende instelling - die gebonden is aan (deel)gemeentelijke financiering - dan geen hulp meer kan verlenen.

42


6

Methodische spanningsvelden In dit hoofdstuk bespreken we op basis van de werkzame bestanddelen enkele methodische spanningsvelden. Een spanningsveld of continuüm geeft niet zozeer aan wat nodig is of wat werkt. Het stelt bij bepaalde thema’s het dilemma of de uitersten centraal, waar in de komende periode een gezamenlijke visie over gevormd dient te worden. Deze gezamenlijke visie geeft vervolgens richting voor de doorontwikkeling van de methodiek Activerende Zorg Trajecten.

Regie deelnemer versus regie activerende zorgcoach Binnen de meeste activeringstrajecten met zorg wordt de deelnemer beschouwd als een persoon in een eigen context en samenhang. Uitgangspunt is dat de deelnemer in staat moet zijn regie te kunnen (gaan) voeren over zijn leven. Dit lijkt echter in de praktijk niet altijd de realiteit. Zo zijn er deelnemers aan Activerende Zorg Trajecten die op het moment van het ingaan van het traject niet in staat zijn persoonlijk wensen en motieven centraal te stellen en regie te voeren. In dit geval neemt de activerende zorgcoach in veel gevallen, zeker in de beginfase, een deel van de regie op zich. Toch zijn er ook theorieën die ongeacht de zwaarte van de problematiek de regie bij de deelnemer neerleggen. Dit heeft dan gevolgen voor de inrichting en duur van het traject. Van belang is de keuze van het ondersteuningsaanbod goed af te stemmen op de mate van verantwoordelijkheid die de deelnemer kan dragen, de gestelde doelen en de wijze waarop de deelnemer vanuit zijn of haar eigen context op een realistische manier tegen zichzelf aankijkt. Hierin speelt de activerende zorgcoach een belangrijke rol.

Zelfredzaamheidladder versus direct betaald werk. Veel hulpverleners zijn van mening dat voor de te bemiddelen doelgroep een betaalde baan in eerste instantie te hoog gegrepen is. Binnen IPS (individual placement support) wordt betaald werk juist als eerste centrale doel voor mensen met ernstige psychische beperkingen gesteld. Vanuit de theorie van IPS wordt gesteld dat het beter is de deelnemers zo snel mogelijk in de gewenste omgeving te brengen in plaats van hen langdurig en stapswijs voor te bereiden. Dit wordt echter vrijwel nog nergens in de zorg in Nederland onderschreven. Veelal wordt gedacht volgens de zogenaamde zelfredzaamheidsladder (zie schema 6.1). Eerst moeten deelnemers psychisch stabiel zijn, daarna zelfstandig wonen en pas dan kunnen zij hun dagbesteding en sociale relaties oppakken (Droes & van Weeghel, 1999). Aan deze verschillende stadia worden vervolgens uiteenlopende activiteiten van de activeringscoaches gekoppeld.

43


Schema 6.1 Zelfredzaamheidsladder Zelfredzaamheidladder Trede 7: Regulier werk Trede 6: Bemiddelbaar Trede 5: Regulier werk met loonkostensubsidie Trede 4: Kwalificatie Trede 3: Arbeidstraining en oriëntatie Trede 2: Participatie Trede 1: Activering Trede 0: Zorg (kwaliteit van leven)

Canadees onderzoek (Dewa e.a., 2003) bevestigt dit beeld enigszins omdat casemanagers van ACT-teams veel meer tijd aan medisch-psychiatrische taken dan aan rehabilitatieactiviteiten besteden. De rehabilitatieactiviteiten worden pas later in het proces ingezet. Cliënten en casemanagers raken op deze manier gewend aan een probleemgerichte werkwijze, waardoor de overgang naar ontwikkelingsgerichte interventies moeilijk wordt gemaakt. In casemanagement-projecten blijkt dat er ook dan nauwelijks specifieke rehabilitatie-interventies worden toegepast (Kroon e.a., 2000).

Motivatie van deelnemer versus drang en dwang Motivatie is veelal een voorwaarde om deel te kunnen nemen aan een activerend zorgtraject. Via assessments en het hanteren van instrumenten wordt getracht zicht te krijgen op de mate van de motivatie. Motivatie is geen statisch gegeven, maar een dynamisch proces, dat sterk te beïnvloeden is. Daarbij kenmerkt de doelgroep, die in aanmerking komt voor deze trajecten zich veelal door een gebrek aan inzicht in de eigen mogelijkheden en beperkingen; dit valt vaak samen met de motivatie van een deelnemer. Het is dan ook de taak van een activerende zorgcoach om de deelnemer te motiveren voor een dagactiviteit/ reguliere baan etc. Daarbij geldt dat wanneer er succeservaringen verbonden zijn aan een traject, de deelnemer op die manier gemotiveerd raakt. Uitgangspunt is dat uiteindelijk met voldoende tijd en methodieken iedereen te motiveren is. Dit sluit aan bij de visie van de overheid. In toenemende mate oefent de landelijke overheid druk uit op gemeenten om iedereen mee te laten doen en aan het werk te krijgen. Dit suggereert binnen de activeringstrajecten een trend naar dwang en drang maatregelen. De discussie wordt ten aanzien van deze doelgroep nog volop gevoerd. Binnen de doorontwikkeling van de methode van activerende zorgtrajecten is het de vraag in welke mate dwang en drang nuttig dan wel een gevaar is voor deze doelgroep. Op basis van ervaringen wordt verondersteld dat deelnemers tijd nodig hebben om wensen te verhelderen en gemotiveerd te raken om daadwerkelijk de barrières die in al die jaren zijn opgeworpen te doorbreken. Hierbij wordt de eigen kracht van de deelnemer aangesproken vanuit het idee dat dit leidt tot een duurzaam resultaat. Dit vraagt om een methodische aanpak. Hiertoe kunnen elementen van de 44


presentietheorie worden aangewend – het aanwezig zijn en gezamenlijk kijken naar de wensen en mogelijkheden van de deelnemer op het moment dat de deelnemer aangeeft dat dit mogelijk is. Er is veel ervaring opgedaan met de moeilijk te bemiddelen doelgroep, waaruit blijkt dat de duur van een traject een essentiële factor is voor het succes. Er kan ook voor een meer directieve aanpak worden gekozen. Door motiverende gesprektechnieken toe te passen kun je een deelnemer actief en directief motiveren. Hieruit komen vervolgens stappen naar voren die ondernomen dienen te worden. Drang en dwang staan echter op een gespannen voet met het opbouwen van een vertrouwensrelatie en het versterken van de intrinsieke motivatie van mensen. Bovendien bestaat bij drang en dwang het gevaar van overbelasten, waardoor deelnemers in paniek en verzet kunnen raken. De druk vanuit de sociale dienst betekent dan een achteruitgang in functioneren. Tegelijkertijd kan enige drang voor anderen net een steuntje in de rug zijn om te komen tot een dagelijkse structuur. De ideeën rond dwang en drang sluiten aan bij de visie van IPS (Individual Placement Support) rond de motivatie van de deelnemer. Daarbij wordt er van uitgegaan dat iedereen in principe gemotiveerd is voor een betaalde baan en die wordt dan ook op korte termijn aangeboden. Een interventie gekoppeld aan aspecten van drang en dwang zou dan naar verwachting minder leiden tot negatieve effecten. Helaas is er nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van deze verschillende manieren van werken bij verschillende doelgroepen. In de beschrijving van het Friese project Sociale Activering en Welzijn (in de gemeenten Skarsterlan en Weststellingwerf) wordt gewezen op het omgaan met de gevolgen van drang en dwang voor de deelnemers. Hiertoe hebben zij verschillende spanningsbronnen onderscheiden: - De verplichting voor de deelnemer of het gevoel van verplichting om deel te nemen aan het traject (het initiatief komt immers van de uitkeringsinstantie). - De activerende zorgcoach is gewend om hulp te bieden op vrijwillige basis. In het traject met drang en dwang moet de activerende zorgcoach de eigen verantwoordelijkheid en eigen keuzes van de deelnemers verbinden met elementen van drang en dwang. Dit moet zich blijven verhouden tot het gevoel bij de deelnemer dat deelname verplicht is. - Het risico van identificatie van de activerende zorgcoaches en/ of de instelling met de uitkeringsinstantie.

Hanteren van selectiecriteria versus open voor iedereen Op welke specifieke doelgroep met welke criteria richten de Activerende Zorg Trajecten zich? Vervolgvraag daarbij is of een activerend zorgtraject open staat voor iedereen of dat men wil kunnen sturen op de doelgroep. Veel activerende zorgcoaches zijn geneigd om vooraf een selectie te maken van deelnemers, die in aanmerking komen voor een activerend zorgtraject. Zij kijken hierbij bijvoorbeeld naar de motivatie van de deelnemer of de mate waarin een deelnemer regie kan 45


voeren over zijn leven. Het gevolg is dat sommige deelnemers buiten de boot zullen vallen, doordat zij gezien de criteria niet in aanmerking komen voor dit aanbod, terwijl dit aanbod juist (deels) voor hen ontwikkeld is. Dit kan te maken hebben met de financieringsbron en de daaraan gekoppelde doelstelling. Instellingen gaan immers prestatieafspraken aan met de financier, zodat er een resultaatfinanciering ontstaat. Principieel zou iedere potentiële deelnemer de gelegenheid moeten krijgen binnen een activerend zorgtraject zijn of haar wensen te verkennen, vanuit het idee dat participatie en werk voor ieders toekomst en dus echt voor iedereen belangrijk is. De vraag is of er van tevoren criteria gesteld moeten worden om in aanmerking te komen voor een activeringstraject met zorg, of dat er binnen de methodiek aan die gestelde criteria gewerkt wordt. Onderzoek onder een vrij ‘zware’ doelgroep – mensen met ernstige psychische beperkingen – toont aan dat de meeste van hen opnieuw aan het werk willen, mits de condities gunstig zijn (Swildens, 1995; Van Hoof e.a., 2000). Voor hen is werkhervatting een graadmeter van hun persoonlijk en maatschappelijk herstel. Wetenschappelijk onderzoek over effectiviteit heeft ons geleerd dat bepaalde methodieken werkzaam zijn bij specifieke doelgroepen. Dit met als gevolg dat zij bij andere doelgroepen soms niet werken of zelfs tot een averechts effect kunnen leiden. Hiervan uitgaande is het zinvol om een goede beschrijving te maken van de doelgroep en daar de methodiek op af te stemmen.

Assessment (zorgoriëntatie) versus directe bemiddeling (met begeleiding) Er bestaan grote verschillen in de mate waarin activerende zorgcoaches van tevoren zicht hebben op de problematiek die speelt bij de deelnemer. De vraag luidt: welke informatie is vooraf nodig om een deelnemer adequaat te kunnen bemiddelen naar een baan, vrijwilligerswerk, dagbesteding. Binnen sommige projecten worden uitgebreide zorgoriëntaties uitgevoerd, waardoor er op maat gezocht kan worden naar een re-integratietraject. Dit om de succeservaring optimaal te kunnen laten zijn. Deze zorgoriëntatie kan breed ingezet worden en alle leefgebieden bestrijken. Er zijn ook zorgoriëntaties die zich beperken tot die zorg die de mogelijkheden van participatie in de weg staan. Andere methodieken (IPS) gaan uit van het direct plaatsen van een deelnemer, waarbij het assessment wordt ingezet om te bepalen welke begeleiding nodig is om het traject vol te blijven houden. Dit is een andere wijze van omgaan met de wensen en behoefte van de deelnemers. Vanuit de IPS methodiek wordt gesteld dat het een illusie is om een deelnemer direct op de juiste plek te kunnen plaatsen. Het kost mensen die geen moeite hebben op de arbeidsmarkt ook vaak een aantal werkplekken voordat de juiste baan is gevonden. Natuurlijk wordt deze deelnemers een succeservaring gegund, maar de mate waarin het succes wordt ervaren is ook afhankelijk van de wijze waarop je iemand een plek biedt. Het gaat daarbij om het managen van verwachtingen en het duidelijk benoemen van het leerdoel. Als het na 46


een tijdje niet goed blijkt te gaan, levert dit veel input om de volgende baan beter te kunnen kiezen en beter zicht te krijgen op wat iemand (aan begeleiding) nodig heeft. Intussen heeft die persoon wel werkervaring opgedaan.

Activeringscoach en zorgverlener versus activerende zorgcoach Gebleken is dat de verdeling van taken en daaraan gekoppelde functies binnen de activeringstrajecten met zorg sterk uiteen kan lopen. Zo zijn er trajecten, die grofweg werken met twee (of meer) functies: de activeringscoach en zorgverlener. Zij stemmen hun aanpak op elkaar af en werken intensief samen. Ieder behoudt zo zijn eigen specifieke expertise en bijbehorende competenties, waarbij de samenwerking en afstemming het cruciale ingrediënt voor succes is. Een tweede vorm bestaat uit de functie van één activerende zorgcoach. Binnen deze functie zijn beide takenpakketten verenigd. Voordeel voor de deelnemer kan zijn dat hij/ zij te maken heeft met één persoon in plaats van twee. De vraag is wel of de uiteenlopende competenties en taken in één persoon verenigbaar zijn. Samenvoegen van functies vergt veel van de coaches, die immers zowel kennis als netwerken moeten hebben op beide terreinen, alsmede de competenties om één en ander voor klanten op maat in te zetten. Een andere relevante vraag in deze context is dat op deze manier weer een nieuwe functie gecreëerd wordt, die niet aansluit bij bestaande structuren en netwerken De derde variant werkt met multidisciplinaire zorgteams (zoals bij ACT). Een ACT team is multidisciplinair met casemanagers, een psychiater, een psycholoog, een verslavingsdeskundige en een trajectbegeleider voor arbeidsrehabilitatie. Soms zijn er ook ervaringsdeskundigen in het team opgenomen (Van Slooten & van Bekkum, 2005). Vanuit het ACT hebben vrijwel alle betrokkenen op een of andere manier bemoeienis met de deelnemer, zodat er een gedeelde caseload ontstaat. Bij de doorontwikkeling van de methodiek voor de activerende zorgtrajecten zal een keuze gemaakt moeten worden voor één van bovenstaande vormen. Alleen op deze manier kan een uniforme manier van werken gestimuleerd worden in Rotterdam.

Productieafspraken versus methodisch effectief handelen Financiers van trajecten hebben er behoefte aan om afspraken te maken over de resultaten. Daarbij wordt meestal een bepaalde duur van een traject afgesproken, er worden afspraken gemaakt over aantallen (instroom en uitstroom) en over de rapportage. De methodiek dient dan te worden afgestemd op de mogelijkheden in tijd. Dat betekent dat bv. een principieel outreachende benadering niet kan worden toegepast, omdat dit geen vast stramien kent. De zorgcoach kan van mening zijn dat voor bepaalde cliënten een benadering noodzakelijk is die niet past in de productieafspraken. 47


Bij de doorontwikkeling zal bekeken moeten worden of cliënten die een afwijkende benadering nodig hebben daarmee voor het AZT contrageïndiceerd zijn, ofwel dat de criteria in voorkomende gevallen dienen te worden aangepast. De oplossingen die zorgcoaches al werkende hiervoor bedenken vormen daarbij interessant materiaal.

48


7

Conclusie deel II De beginselen van effectiviteit en de methodische spanningsvelden leveren tevens zinvolle bouwstenen op voor de methodiek AZT. Zo hebben we aan de hand van deze beginselen kwaliteitscriteria opgesteld die relevant zijn voor de doorontwikkeling van de Activerende Zorg Trajecten. Daarnaast zullen ten aanzien van de methodische spanningsvelden keuzen gemaakt moeten worden. Dit is echter pas mogelijk na de volgende fase waarin de ervaringen vanuit de drie pilots hieraan verbonden worden.

Kwaliteitscriteria •

Theoretische onderbouwing

•

Selectie, assessment

•

Veranderen van risicofactoren (wegnemen van belemmeringen)

•

Vaardigheden, protectieve factoren

•

Fasering, intensiteit en duur

•

Betrokkenheid, motivatie

•

Interventie-integriteit

•

Evaluatie, monitoring, registratie

Theoretische onderbouwing Een belangrijke bouwsteen voor een effectieve methode is een theoretische onderbouwing. In deze theoretische onderbouwing wordt verklaard hoe de mechanismen en factoren het probleem instandhouden, veroorzaken, verzwaren of verzachten. De theorie gaat in op de beïnvloedbare factoren en mechanismen. Echter de niet-beïnvloedbare factoren en mechanismen zijn ook van belang om de kans van slagen van de interventie in te kunnen schatten. Daarnaast wordt in de theoretische onderbouwing aandacht besteed aan de werkzame bestanddelen. Hoe moet een interventie eruit zien om ook echt te werken. Zo bestaat het onderscheid tussen werkzaamheid en doeltreffendheid. Bij de werkzaamheid gaat het erom of een bepaalde interventie onder gecontroleerde condities resultaat heeft. Bij doeltreffendheid gaat het erom of dat resultaat ook blijft bestaan als de deelnemer zonder ondersteuning functioneert. Selectie - assessment Van belang voor de effectiviteit is het feit of er selectiecriteria gehanteerd worden voor deelname. Op deze manier is het mogelijk om aan te sluiten bij de leerstijl van de deelnemer, de motivatie en de persoonlijke kenmerken. Daarbij dient de selectieprocedure helder te zijn, waarin bepaald wordt of de deelnemer voldoet aan de selectiecriteria. Ook van belang voor de effectiviteit is dat van tevoren duidelijk moet zijn aan welke factoren gewerkt gaat worden 49


Veranderen van ‘risicofactoren’ (wegnemen van belemmeringen) Aspecten die het effect van de methodiek positief beïnvloeden zijn onder meer de mate waarin het programma gericht is op het wegnemen van belemmeringen voor de activering en het versterken van de protectieve factoren. Daarbij neemt de effectiviteit toe als dit is afgestemd op de behoefte van de individuele deelnemer. Vaardigheden, protectieve factoren Een belangrijke bouwsteen voor de methodiek is dat deze gericht is op het concreet leren van vaardigheden. Van belang daarbij is dat deze vaardigheden in de praktijk geoefend kunnen worden. Dit geldt ook voor het versterken van de protectieve factoren en het betrekken van het systeem (gezin) bij het traject. Fasering, intensiteit en duur De meeste trajecten gericht op activering met zorg kenmerken zich door een tamelijk intensief traject met een vrij lange duur. Trajecten van anderhalf tot twee jaar komen regelmatig voor. Bij het beschrijven van de methodiek is het van belang om de uiteindelijk gekozen duur van het traject te kunnen onderbouwen. Daarbij dient de intensiteit van het traject samen te hangen met de ernst en zwaarte van de problematiek. In de praktijk blijkt dat de caseload uiteen kan lopen van tien cliënten per jaar tot wel meer dan tachtig cliënten per jaar. Hoewel bij deze doelgroep veel belang wordt gehecht aan het intensieve contact en het beschikken over tijd is dit effect ervan nog niet wetenschappelijk aangetoond. Er zijn dan ook nog geen richtlijnen over een ideaal in te richten traject qua duur of qua caseload. Het aanbrengen van een duidelijke fasering in de werkwijze en het werken met een adequaat coachingsplan geeft wel meer richting en mogelijkheden tot sturing met betrekking tot de duur van het traject. Betrokkenheid, motivatie Dit aspect heeft betrekking op het behoeftebeginsel en het responsiviteitsbeginsel. De effectiviteit van het traject wordt vergroot als aangesloten wordt op de levensstijl, de individuele leerstijl en de individuele capaciteiten van de deelnemer. Hierbij dient aandacht te worden besteed aan de motivatie van de deelnemer. Interventie-integriteit, evaluatie en monitoring Ten slotte is bepalend voor het effect van de methodiek of het traject wordt uitgevoerd zoals het bedoeld is. Hiertoe dient transparant gewerkt te worden, wat impliceert dat er sprake moet zijn van een vorm van monitoring, evaluatie en registratie. Daarbij is het wenselijk als er effectonderzoek plaats zou kunnen vinden naar de werkwijze van de methodiek.

50


Essentiële voorwaarden voor samenwerking Naast de kwaliteitscriteria van de methodiek zijn er tevens nog essentiële aandachtspunten die van invloed zijn op de samenwerking. Het betreft hier zowel samenwerking op instellingenniveau als het niveau van de professionals in de uitvoering. Aandacht voor draagvlak, visie en waarborgen van de voortgang Het vastleggen van afspraken in convenanten op instellingenniveau kan een middel zijn voor het optimaliseren van de ketengerichte samenwerking. Voordat een convenant ondertekend is dient een goede voorbereiding plaats te vinden. In dit proces dienen de volgende aspecten aan de orde te komen: • het creëren van draagvlak • het komen tot een gezamenlijke visieontwikkeling met betrekking tot het traject • het waarborgen van de voortgang Dit zijn essentiële voorwaarden voor een optimaal samenwerkingsproject. Belangrijk is dat re-integratie van deelnemers door alle betrokken partners als een gezamenlijk probleem wordt (h)erkend. De betrokken partners zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de activering van cliënten en het vergroten van arbeidsmarktperspectieven. Vanuit een gezamenlijke verantwoordelijkheid kunnen de samenwerkingspartners daadwerkelijk een gezamenlijke visie en aanpak ontwikkelen. Ook op het niveau van samenwerking tussen professionals is transparantie omtrent visie en werkwijze van belang. De samenwerking is er op gericht dat de deelnemer zodanig ondersteuning ontvangt dat re-integratie mogelijk wordt. Het gezamenlijke uitgangspunt is voor alle betrokkenen het belang van de deelnemer. Professionals kijken vanuit hun eigen deskundigheid en visie naar de deelnemer. Om tot optimale samenwerking te komen is niet zozeer eenzelfde visie op alle terreinen vereist. Wel is het van belang dat professionals tot op zekere hoogte de visie en werkwijze van elkaar kennen en er een gezamenlijke aanpak op kunnen baseren. Aandacht voor de wachtlijstproblematiek De ervaring leert dat verschillende zorginstellingen een wachtlijst hanteren, waardoor verwijzingen veel tijd nemen. Dit is van invloed op de motivatie van deelnemers aan de activerende zorgtrajecten. Het is daarom van belang om dit knelpunt concreet te benoemen in de samenwerking en van tevoren af te spreken op welke wijze daarmee omgegaan zal worden. Er kunnen bijvoorbeeld afspraken gemaakt worden over voorrang voor cliënten vanuit de sociale activeringsprojecten. Dit impliceert geen structurele oplossing, maar geeft wel duidelijkheid. Een ander voorbeeld is om de zorg rechtstreeks bij de zorginstelling in te kunnen kopen, buiten de normale financieringsstromen om.

51


Aandacht voor het uitwisselen van gegevens Het uitwisselen van gegevens over deelnemers aan een activerend zorgtraject tussen zorgverleners en activeringscoaches is aan verschillende regels gebonden. De bescherming van de privacy is hierbij van belang. Binnen de samenwerking dienen afspraken over het uitwisselen van gegevens vastgesteld te zijn binnen de kaders van weten regelgeving. Hierbij dient omschreven te zijn welke informatie aan welke partners met welk doel uitgewisseld worden. Uitwisseling van gegevens is primair bedoeld om de deelnemer meer inzicht te verschaffen en dus alleen relevant voor het realiseren van de wensen van de deelnemer. Het gaat dan bijvoorbeeld niet om het uitwisselen van medische gegevens, maar wel de gevolgen van de gezondheidsproblemen en de wensen van de cliënt. Daarbij is toestemming van de deelnemer vereist, en hij dient zo veel mogelijk betrokken te zijn bij het overleg. Aandacht voor verschil in uitgangspunten Uitgangspunten van activeringscoaches en zorgverleners kunnen sterk uiteenlopen. De wijze waarop tegen de mate van drang of dwang wordt aangekeken verschilt vaak. Binnen de samenwerking dienen deze verschillende visies een plek te krijgen. Dit betekent niet dat er overeenstemming bereikt moet worden, maar wel dat er vanuit respect van ieders ideeën een werkbare samenwerking ontstaat, die in het belang is van de cliënt. Dit geldt ook voor de taken en rollen die de werkers binnen de projecten aannemen. In sommige projecten is de activeringscoach ook zorgcoach en heeft dan casemanagement-achtige taken, soms is de begeleider vooral activeringscoach en worden hulp- en dienstverleningstaken neergelegd bij anderen. In het Friese project Activering en Welzijn (2004) is gekomen tot een taakverdeling tussen activeringscoaches en hulpverleners, waarbij de hulpverleners ook speciaal in het project zijn opgenomen (de activeringscoaches zijn dus niet afhankelijk van wachtlijsten etc.). Uiteraard moeten deze hulpverleners op hun beurt samenwerken met andere hulpverleners en zorginstellingen.

52


Deel III

53


8

Eindconclusie

8.1

Activering met zorg In deze studie is gefocust op wat er in de literatuur bekend is over de werkzame bestanddelen van Activerende Zorg Trajecten. De onderzoeksvraag daarbij luidt als volgt: ‘Wat is er in de literatuur bekend over de effectiviteit van de bouwstenen van activerende zorgtrajecten op basis van evaluaties van verwante programma’s?’ Met betrekking tot de Activerende Zorg Trajecten zijn helaas nog onvoldoende effectstudies verschenen. Dit geldt tevens voor adequate methodiekbeschrijvingen. In de praktijk zijn wel verschillende projecten actief rond dit thema, maar veelal ontbreekt het zelfs aan een uitgebreide projectbeschrijving. We hebben daarom ons aandachtsveld verbreed en uitgebreid gekeken naar de methodieken die gehanteerd worden binnen het werkveld van de rehabilitatie. Hierdoor zijn veel methodieken bestudeerd die binnen het werkveld van de GGZ worden uitgevoerd. Dit is te verklaren, omdat deze methoden veelal afkomstig zijn uit het buitenland waar reeds effectonderzoek bij is uitgevoerd. In Nederland staat het wetenschappelijk onderzoek met een RCT naar de methodes en ingrediënten ervan in verhouding nog in de kinderschoenen. Inmiddels is in Nederland echter onderzoek gaande ten aanzien van ACT, IPS en IRB met een RCT. Binnen de methoden die gehanteerd worden bij de chronische psychiatrische deelnemers blijkt relatief weinig aandacht voor samenwerking. Uitzondering hierop vormt de ACT, waarbij met multidisciplinaire teams wordt gewerkt. Rehabilitatie lijkt meer succes te hebben als het wordt geïntegreerd in multidisciplinaire ambulante teams met zorg en behandeling. Anders gezegd rehabilitatie kan het beste met behandeling en andere zorg worden geïntegreerd. Dit beeld wordt onder meer bevestigd door de ervaringen op de proeflocaties in Amsterdam en Den Bosch met het activeren van vrouwen uit de maatschappelijke opvang. Hieruit blijkt dat de combinatie van hulpverlening, activering en arbeidstoeleiding een positief effect kent. Het activeert en motiveert de vrouwen en voorkomt terug- en uitval uit de trajecten. Het blijkt dat de combinatie van zorg en activering leidt tot houvast en zelfvertrouwen, ook voor het hanteren van problemen op andere leefgebieden. Hierdoor kan eerder sprake zijn van zelfstandigheid van cliënten en stabilisering van het psychosociaal welbevinden. De Activerende Zorg Trajecten kenmerken zich juist door veel aandacht te besteden aan de wijze van samenwerking, maar hebben minder aandacht voor methodisch werken. Dit verklaart ook de beperking in beschikbare beschreven methodieken. Het gevolg is dat de projecten die in het land worden opgezet slecht overdraagbaar zijn en daardoor zeer kwetsbaar. De kwaliteit en continuïteit van het traject is zonder duidelijke beschrijving afhankelijk van personen. De praktijk kenmerkt zich echter 54


door veel personele wisselingen, waardoor helaas veel expertise en ervaring onnodig verloren is gegaan. Daarnaast is gebruik gemaakt van de kennis die opgedaan is op geheel andere terreinen. Hierbij is gekeken naar de What Works principes die gerelateerd zijn aan onderzoek rond strafrechtelijke interventies. De beginselen van effectiviteit zijn echter tevens van belang voor de methodiekontwikkeling van de Activerende Zorg Trajecten. In de volgende paragraaf gaan we in op de bouwstenen die in de fase van de doorontwikkeling van de methodiek van de Activerende Zorg Trajecten aandacht behoeven. Bovendien heeft deze literatuurstudie het mogelijk gemaakt om in de fase van methodische doorontwikkeling de juiste vragen te kunnen stellen en af te zetten tegen relevante ontwikkelingen vanuit andere inhoudelijke onderzoeksterreinen.

8.2

Bouwstenen voor de doorontwikkeling van AZT In hoofdstuk vier is een aantal ingrediënten benoemd, zoals herstel, vraaggerichtheid en empowerment. Deze ingrediënten worden steeds meer opgenomen in het denken over Activerende Zorg Trajecten. Dit geldt ook voor het bieden van de ondersteuning en het oefenen van vaardigheden in de eigen reguliere setting. Het bevorderen van de zelfstandigheid en onafhankelijkheid van de deelnemer staat centraal. Belangrijk daarbij is om uit te gaan van de mogelijkheden van de doelgroep in plaats van het bestaande aanbod. Dit zijn belangrijke ingrediënten, maar leidt nog niet vanzelfsprekend tot een Activerend Zorg Traject. Beperkte aandacht voor het systeem (gezin) Binnen de methodes die in de GGZ praktijk gehanteerd worden is opvallend weinig aandacht voor het systeem of anders gezegd het gezin. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat relatief veel chronische psychiatrische deelnemers een vrij geïsoleerd bestaan leiden. Neemt niet weg dat aandacht voor het systeem (ouders, kinderen, (ex)partners) relevant is. Veel methodieken gaan uit van het individu en zijn onvoldoende systeem gericht. In toenemende mate wordt de sociale omgeving erbij betrokken, maar dit betekent niet dat er systeemgericht gewerkt wordt. Bij de doorontwikkeling van de AZT methodiek dient dit aspect tevens meegenomen te worden. Ingrediënten •

Outreachende (contextuele) benadering

•

Intensieve persoonlijke benadering op basis van gelijkwaardigheid (regie deelnemer, presentie)

•

Vraaggerichte werkwijze (motivatie)

•

Uitgaan van individuele potentie en positieve bekrachtiging (empowerment)

•

Methodisch werken met doelen (verhelderen toekomstwensen)

•

Betrekken van leefgebieden en sociale netwerk

55


Daarnaast zijn in hoofdstuk zeven kwaliteitscriteria besproken die bij de doorontwikkeling van de methodiek AZT aandacht dienen te krijgen. Belangrijk aandachtspunt voor de AZT is daarbij de afbakening van de doelgroep. Immers een methodiek is veelal effectief door de combinatie van interventies gericht op bepaalde kenmerken van de doelgroep. Aangezien de doelgroep voor de Activerende Zorg Trajecten vrij breed geformuleerd is, is het voor de inrichting van de methodiek toch zinvol om nader te kijken naar de specifieke kenmerken van deze doelgroep. Afhankelijk van uiteenlopende behoefte kan een afwijkend traject zinvol zijn, zonder hier het idee van maatwerk uit het oog te verliezen. Zo kan er een onderscheid gemaakt worden in de doelgroep voor een traject van zorg en activering in mensen met problemen (materieel, psychosociaal en psychiatrisch) die: - Of hulp / ondersteuning krijgen binnen project (zorg en activering) - Of geen hulp willen en daarvoor gemotiveerd worden in project (zorg en activering) - Of wel hulp ontvangen maar er geen zicht op is, dus in project ordenen en afstemmen van de hulpverlening (zorg en activering) Deze verschillende doelgroepen vragen om een andere aanpak (of anders gezegd) een andere start in de fasering van de methode. Daarbij valt op dat binnen de uiteenlopende methodieken relatief weinig gedifferentieerd wordt naar verschillende doelgroepen. Er zijn wel projecten gericht op migranten, verslaafden etc., maar qua methodiek wordt daar weinig onderscheid in aangebracht. Cultuur sensitiviteit (diversiteit) Opvallend bij vrijwel alle methodiekbeschrijvingen is dat deze cultuur-neutraal en gender-neutraal zijn, wat vrijwel altijd betekent dat men uitgaat van de westerse mannelijke cliënt. In het onderzoek door het Verwey-Jonker Instituut (Lammerts, 2007) naar participatie onder 460 allochtone vrouwen in Rotterdam komt een aantal bevorderende en belemmerende factoren naar voren die van belang zijn voor de methodiekontwikkeling. Zo blijkt 20% van de vrouwen hun gezondheid op te geven als belemmerende factor. Andere veelgenoemde factoren zijn zorgtaken, taalachterstand en culturele verschillen. Uit het onderzoek is verder gebleken dat allochtone vrouwen erg onzeker zijn over hun mogelijkheden om ‘buiten de deur’ iets te betekenen. Dit werkt versterkend bij de reeds bestaande belemmeringen, terwijl ze wel zeggen ambities te hebben om iets te doen. Wat bevorderend kan werken is goede / toegankelijke informatie, een persoonlijke benadering en het bieden van kennisontwikkeling. Kwaliteitscriteria •

Theoretische onderbouwing

•

Selectie, assessment

•

Veranderen van risicofactoren (wegnemen van belemmeringen)

•

Vaardigheden, protectieve factoren

•

Fasering, intensiteit en duur

•

Betrokkenheid, motivatie

•

Interventie-integriteit

•

Evaluatie, monitoring, registratie 56


Zorgoriëntatie In het licht van het belang van fasering willen we hierbij de aandacht richten op de inrichting en de plek van de zorgoriëntatie. Tijdens de doorontwikkeling van de AZT methode zal ook hier aandacht aan besteed dienen te worden. De combinatie van zorg en activering vraagt om een aannemelijke relatie tussen de persoonlijke problemen die spelen en de feitelijke participatiemogelijkheden. Deze relatie zou volgens de ervaringen opgedaan in het Rotterdamse project ZOEK idealiter na de zorgoriëntatie geëxpliciteerd moeten kunnen worden. Niet alle persoonlijke problemen vormen immers een belemmering om maatschappelijk actief te worden of te blijven. Daarbij is zorgoriëntatie van belang om dubbel werk te kunnen voorkomen. Indien er reeds hulpverlening aanwezig is, is het essentieel om hiermee af te stemmen. Vervolgens biedt de zorgoriëntatie tevens de mogelijkheid te werken aan het onderlinge vertrouwen tussen de deelnemer en de zorgcoach. De oriëntatie leidt tot een breed beeld (op meerdere relevante levensgebieden) van de persoonlijke situatie van de deelnemer, op basis waarvan zorgen activeringsdoelen geformuleerd kunnen worden. De hulpverlening wordt zo nodig actief betrokken bij het formuleren van de zorgdoelen. Flexibele organisatiestructuur Op basis van een evaluatieonderzoek naar drie good practices, gericht op (re)integratie van mensen met een psychische handicap concluderen Karbouniaris en Wilken (2007) het volgende. Trajectbemiddeling vereist een flexibele organisatiestructuur met korte interne communicatielijnen. Om als activerende zorgcoach te adequaat te kunnen werken is het noodzakelijk dat er voldoende ruimte is voor eigen inbreng en creativiteit. Ook is het belangrijk dat het management de medewerker stimuleert om zijn flexibiliteit en creativiteit in te zetten. Het is van belang deze randvoorwaarden mee te nemen bij de doorontwikkeling van de methodiek AZT.

57


Bijlagen 1. Literatuurlijst 2. Lijst van benaderde personen 3. Begrippenlijst 4. Overzicht sociale activeringsprojecten in Rotterdam en overig Nederland 5. Methodische uitgangspunten presentietheorie 6. Behoeftepiramides Maslow en Pinto 7. Elementen voor effectieve hulpverlening 8. Vormen van samenwerking

58


Bijlage 1

Literatuurlijst

Aa, van der P. (2005). Beschrijving doelgroep en werkwijze ‘Zoek’, een experiment voor activering met zorg. Dienst Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Rotterdam Andrews, D.A. (1995). The psychology of criminal conduct and eff ective treatment. In: J. McGuire (ed.) What works: reducing reoff ending, guidelines from research and practice. Chichester: Wiley, 35-62. Anthony, W.A., Cohen, M., & Farkas, M. (1982). A psychiatric rehabilitation treatment program: can I recognize one if I see one? Community Mental Health Journal, 18, 83-95. Anthony, W.A., Cohen, M., & Farkas, M. (1990). Psychiatric rehabilitation. Boston: Boston University. Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: Uitgeverij Lemma bv. Baars, H.M.J., Uffing J.T.F. en G.F.H.M. Dekkers (1990) Sociale netwerkstrategieën in de sociale psychiatrie, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Baars (1996) Bakker-de Pree, B.J. (1987) Constructionele gedragstherapie. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt Becker, D.R., & Drake, R.E. (1993). A working life: The individual placement and support program. Concord, New Hampshire: New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center. Becker, D.R. & Drake R.E. (1994). Individual Placement and Support: a Community Mental Health Center approach to vocational rehabilitation. Community Mental Health Journal, 30, 193-212 Bergen, van A., Brink, C. & Tenhaeff (2004). Onderzoeksrapport. Sociaal activeren met zorg. Utrecht: NIZW Blanken, M. & Horstink, G. (2005). Activerende Zorg in Rotterdam, Amsterdam: Radar Advies. Bond, G.R., Drake, R.E., Mueser, K.T., e.a. (2001). Assertive Community Treatment for people with severe mental illness: critical ingredients and impact on patients. In: Disease Management & Health Outcomes, 9, 141-159. Brink, C. & Tenhaeff, C. (2002). Sociaal Activeren met Zorg. Richtlijnen voor interdisciplinaire samenwerking bij cliënten sociale activering met gezondheidsproblemen. Utrecht: NIZW.

59


Charlois Welzijn Methodiek Intensief Ambulante Hulpverlening t.b.v. zorgcoaches Rotterdam 2007 Cook, J.A., Leff, H.S., Blyler, C.R., e.a. (2005). Results of a multisite randomized trial of supported employment interventions for individuals with severe mental illness. Archives of General Psychiatry, 62, 505-512. Dankers, T., Wilken, J.P. (2007) Arbeidsreïntegratie bij mensen met psychische beperkingen. Een overzicht van in Nederland gebruikte methoden. Amsterdam: SWP Dekker, A., Aa, van der P., (2000) Methodiek en beleid van sociale activering. Een individuele, vraaggerichte benadering. Den Haag: Elsevier. Dewa, C., Hochj., Lin E., et al. (2003) Pattern of antidepressant use and duration of depressivo-related absence form work. Br J Bsychiatry. 183 (6): 507-513 Dröes, J.T.P.M., en J. van Weeghel (1994), Perspectieven van psychiatrische rehabilitatie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 49, 795-810. Dröes, J.T.P.M. (2000). Methodische aspecten van de Individuele Rehabilitatie Benadering. In: Nuy, M., J. Dröes. (red.), De Individuele Rehabilitatie Benadering. Inleiding tot gedachtengoed, techniek en randvoorwaarden. Amsterdam, SWP, p. 2227. Dröes, J. (2000). Rehabilitatie-effectonderzoek: een inventarisatie. Tijdschrift voor Psychiatrie 9, p. 621-630. Dröes, J. (red.) (2005) Individuele Rehabilitatie, behandeling en herstel, van mensen met psychiatrische problematiek. Amsterdam: SWP. Doorn, van L. (2004) Outreachende Hulpverlening, praktijkervaringen van 10 experimentele projecten. Oranjefonds Gendreau, P., Cullen, F.T. e.a. (1994) Intensive rehabilitation supervisor: The next generator in community corrector? Federal Probation, 58e jrg., p. 72-78. Giesen, F., Erp, N. van, Weeghel, J. van, Michon, H. & Kroon, H. (2007). De implementatie van Individual Placement and Support in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 611-621. Gruyter, de M., Boonstra, N., Pels, T., Distelbrink M., (2007) Allochtone vrouwen doen mee! Eerste generatie allochtone vrouwen in Rotterdam en hun perspectief op activering. Utrecht: Verwey-Jonker Instituut Henselmans, H. (1993) Bemoeizorg, ongevraagde hulp voor psychotische patiënten. Delft: Eburon Hoof, F. van, Ketelaars, D., van Weeghel, J. (2000). Dac in, dac uit. Een longitudinaal onderzoek naar bezoekers van dagactiviteitencentra. Utrecht: Trimbosinstituut.

60


Inspectie Werk en Inkomen (2006). Werken aan sociale activering. Onderzoek naar sociale activering als eerste stap naar reïntegratie. Jenner, J.A. (2008) Heeft ACT de toekomst? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 63. p. 207-216. Karbouniaris S., Wilken, J.P. (2007). Arbeidsreïntegratie vanuit de GGZ. Drie Nederlandse praktijken beschreven. SWP Koeter, M. W. J., Bakker, M. (2007) Effectevaluatie van de Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV). WODC, ministerie van Justitie. Kroon, H. en Henselman, H. (2000) Varianten van case-management en hun resultaten. In: G. Pieters en M. Van der Gaag (red.), Rehabilitatiestrategieën bij schizofrenie en langdurig zorgafhankelijke patiënten (pp. 41-57). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Lammerts, R. (2004). Sociale activering door welzijnswerk: 'De kracht van het combineren van individuele en groepsactivering'. Leeuwarden: Stichting Partoer. Marshall, M. & Lockwood, A. (2001). Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library, 1, Oxford: Update Software. Marshall, M., Gray, A., Lockwood, A. & Green, R. (2001). Case management for people with severe mental disorders (Cochrane Review). The Cochrane Library, 1, Oxford: Update Software. McGuire, J. and Priestley (1995). Reviewing What works; past, present and future. In: J. McGuire (ed.). What works: reducing reoffending. Chichester: John Wiley & Sons. McIntyre, E.L.G. (1986). Social networks: potential for practice. Social work, 6, pp. 421 – 426. Miedema, H., Kuiper,C. & Roelofs, P. (2007) Rapportage Verkenning indicatoren kwaliteit van Zorg. Hogeschool Rotterdam, Kenniskring Participatie, Arbeid en Gezondheid Miller W.R, Rollnick S (2005) Motiverende Gespreksvoering, een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Gorinchem: Ekklesia. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (2008). Rapport Beleidsdoorlichting re-integratie. Montfoort, van A. (2008) Professionaliteit en nuchterheid in jeugdzorg en jeugdbeleid. Lectorale rede, Hogeschool Leiden. Mueser, K.T., Bond, G.R., Drake, R.E. & Resnick, S.G. (1998). Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management. Schizophr Bull, 24, 37-74. 61


Muesser, Kim T., Corrigan, Patrick W., Hilton, David W., Tanzman, Beth, et al. (2002). Illness Management and Recovery: A Review of the Research. In: Psychiatric Services, 53 (10), 34 - 47. Nuy, M. & J. Dröes. (red.) (2000) De Individuele Rehabilitatie Benadering. Inleiding tot gedachtengoed, techniek en randvoorwaarden. Amsterdam: SWP Nuy, M. (red.) (2007) Rehabilitatie, een oriëntatie en een beschrijving van drie benaderingswijzen. Amsterdam: SWP Pennen, van der, T., Hoff, S. (2003). Sociale activering. Een brug tussen uitkering en betaalde arbeid. Den Haag: SCP Pinto, Prof.dr. D., (2004) Interculturele communicatie, conflicten en management. Uitgeverij BSL Rapp, R. (1982). Family and class in contemporary America: notes toward an understanding of ideology. In B. Thorne & M. Yalom (Red.), Rethinking the family (pp. 168-187). New York/London: Longman. Rapp, R.C., Siegal, H.a., Li, L. en Saha, P. (1998) Predicting postprimary treatment services and drug use outcome: a multivariabel analyse. In: Am J Drug Alcohol Abuse, 24, 603-615. Schene, A., & Henselmans, H. (1999). Psychiatrische rehabilitatie in Nederland en Vlaanderen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54, 719-728. Schout, G. (2007) Zorgvermijding & zorgverlamming. Een onderzoek naar competentieontwikkeling in de openbare geestelijke gezondheidszorg. Amsterdam: SWP Slooff, C.J., Sytzema, H., e.a. (2008) Diseasemanagement bij patienten met psychotische stoornissen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 63. p. 7-19. Slooten, van J.D.F. en C.A.J. van Bekkum (2005). Ervaringsdeskundigheid in ACT: de winst en de weerstand. In: C.L. Mulder & H. Kroon (red.), Assertive Community Treatment, p.129-148. Nijmegen: Uitgeverij Cure and care Publishers. Spies, H., Vanschoren J. (2005). Maatschappelijke participatie. Handboek voor trajectbegeleiders sociale activering, arbeidsintegratie en activerende hulpverlening. Utrecht: Jan van Arkel Stel, van der J. (2002). De effectiviteit van case management voor de rehabilitatie van psychiatrisch patiënten. De relevantie van het onderzoek voor het beleid. In: Praecox, nr 34, december. Stok, K. (2002). Perspectief op Werk. Experimenten op twee proeflocaties. Utrecht: NIZW

62


Swildens, W.E. (1995). Zorg voor werk en dagbesteding: een onderzoek naar een regionale aanpak voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Groningen: Wolters-Noordhoff. Swildens, W., van Keijzerswaard, A. et al. (2003). Individuele rehalibilitatie voor chronische psychiatrische patiënten: een open onderzoek. In: Tijdschrift voor Psychiatrie 45, 15-26. Sytema, S. (2007) De Sowizo-trial: ACT versus standaardzorg. Tijdschrift voor Psychiatrie 2007 suppl. 1 pp. 45 Tijken, H. (2006). Aan het werk! Over trajectbegeleiding en re-integratie. Amsterdam: Boom Tilbusscher, J. (2006). Evaluatie Experiment Mikado 2004-2006. Verhaegh, M., Bongers, I., Kroon, H. & Garretsen, H. (2007). Assertive Community Treatment bij patiënten met een eerste psychose. Modelgetrouwheid en doelgroepspecifieke aanpassingen. In: Tijdschrift voor Psychiatrie 49, 789-798. Veldhuizen, van J.R., Bähler, M. en W. Teer (2006) Fact: de ‘Functie ACT’. In: Maandblad Geestelijke volksgezondheid. juni nr 61. pp 525 – 534 Vries, Sjef de (2007). Wat werkt? De kern en de kracht van het maatschappelijk werk. Uitgeverij SWP Weeghel, J. van & J. Dröes (1999). Problemen in perspectief. Herstelgerichte zorg in maatschappelijke steunsystemen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 54, p. 150-165. Weeghel, J. van (2000). Epiloog. Rehabilitatie vanaf 2000. In: M. Nuy (red.), Rehabilitatie. Een oriëntatie en een beschrijving van drie benaderingswijzen. Utrecht: SWP, p. 78-86. Weeghel, van J., Michon, H., Kroon, H. (2002) Arbeidsrehabilitatie vanuit een GGZteam. De betekenis van het Individual Placement and Support-model uit de Verenigde Staten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57. p. 936-949. Wunderink, L., Sytema, S. Bij de Weg, H. (2008) ACT en rehabilitatie: één team of een netwerk? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 63. p. 192-200. Ziguras, S.J., Stuart, G.W. (2000) A meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years. In: Psychiatr Serv, 51, 1410-1421.

63


Bijlage 2

Lijst van benaderde personen

dhr. Paul van der Aa, afdeling SWA Dienst SoZaWe Rotterdam dhr. Berno van Meijel, Lectoraat GGZ-verpleegkunde, InHolland Alkmaar mw. Ria Scheffer, CVD Sociale Activering, Rotterdam mw. Elles Smittenaar, deelgemeente Charlois, Rotterdam dhr. Carel Tenhaeff, Nji, Utrecht dhr. Jaap van Weeghel, Kenniscentrum Rehabilitatie, Utrecht medewerkers van Charlois Welzijn

64


Bijlage 3

Begrippenlijst

ACT

Assertive Community Treatment

Activering

Het versterken van de competenties van de cliënt uitgaande van zijn wensen en mogelijkheden.

Casemanagement

Al die zorgarrangementen, waarin de relevante zorgmodules in een gestructureerde en centraal geregisseerde samenhang worden gebracht. Deze zorgmodules zijn specifiek afgestemd op het individu.

IRB

Individuele Rehabilitatie Benadering

IMR

Illness Management and Recovery

IPS

Individual Placement Support

IVB

Individuele Vraaggerichte benadering

Maatschappelijke participatie

Actieve deelname aan georganiseerde sociale verbanden, uiteenlopend van vrijwilligerswerk bij een non-profitorganisatie tot deelname aan cursussen en eigen initiatieven gericht op ontmoeting, ontspanning en ontwikkeling.

Rehabilitatie

Een brede verzameling ideeën en praktijken die het herstel en de maatschappelijke participatie van chronische psychiatrische patiënten beogen

Sociale activering

Het bevorderen van de maatschappelijke participatie en het doorbreken of voorkomen van sociaal isolement door maatschappelijk zinvolle activiteiten die eventueel een eerste stap op weg naar betaald werk kunnen betekenen.

65


Bijlage 4

Overzicht sociale activeringsprojecten

Sociale activeringsprojecten in Rotterdam Intensief ambulante Hulpverlening t.b.v. zorgcoaches Locatie

Rotterdam, deelgemeente Charlois

Uitvoering

Charlois Welzijn (zorgcoaches en ambulante hulpverleners)

Doel

Bieden van hulpverlening op maat aan cliënten met geringe sociale competenties gericht op het activeren, re-integreren of andere vormen van participatie.

Doelgroep

Cliënten met geringe sociale competenties (als gevolg van aanpassing problematiek, multiproblematiek, instellingsproblematiek, langdurige zorgbehoefte), en die langdurig afhankelijk zijn van een uitkering

Duur

Maximaal een jaar

Methodiek

Casemanagement, ambulant maatschappelijk werk en bemoeizorg

Samenwerking

LZN, OK-bank en re-integratiebureaus.

Bijzonderheden

Combinatie zorg en activering in een persoon

Mensenwerk Locatie

Rotterdam, Deelgemeenten Prins Alexander en IJsselmonde, (Groenenhagen, Tuinhoven)

Uitvoering Doel

Kliq, OK-banken Benaderen van harde kern werklozen om deze door te leiden naar werk, scholing of sociale activering.

Doelgroep

Harde kern werklozen

Duur

Maximaal zes maanden

Methodiek

Wijkgerichte benadering, IVB (individuele vraaggerichte benadering), aandacht voor stellen diagnose, opzetten zorgtrajecten.

Samenwerking

SoZaWe, deelgemeenten

Bijzonderheden

Makelaarsfunctie

Mikado / Zorganizer Locatie

Rotterdam Centrum

Uitvoering

Ontwikkelbank Centrum en Dienst SoZaWe Rotterdam (District Centrum)

Doelgroep

Bijstandscliënten zonder perspectief

Duur

Geen vaststaande duur

Doelen

Wegnemen van belemmeringen voor de klant in het het traject naar werk.

Methodiek

Emanciperende hulpverlening: leren accepteren van de eigen situatie, bewustwording, zelfredzaamheid en empowerment.

Samenwerking Bijzonderheden

Geen structurele samenwerking met derden Ruimte en tijd voor kwetsbaar geachte cliënten. Relatie met coach wordt belangrijk geacht (hefboomfunctie). Oriëntatie op diversiteit

66


Zip Tarwewijk (zorg informatie punt) Locatie

Rotterdam - Tarwewijk

Uitvoering

GGD Rotterdam,

Doel

Het activeren van de doelgroep middels het stimuleren van interdisciplinaire samenwerking tussen mensen en teams (de balie van IAHC (Informatie- en Adviesen Hulpcentrum), het LZN voor volwassenen, het jeugdnetwerk en de zorgcoach)

Doelgroep

Zorgwekkende zorgmijders uit Tarwewijk met een WWB-uitkering die niet in aanmerking komen voor bestaande re-integratie of activeringstrajecten.

Duur


Methodiek

Casemanagement

Samenwerking

Dienst SoZaWe Rotterdam, Deelgemeente Charlois, LZN

Bijzonderheden

Nadruk op samenwerking

ZOeK (Zorg, Ondersteuning en Kansen) Locatie

Rotterdam: Delfshaven

Uitvoering

Stichting Disck / Onbenutte Kwaliteiten en Maatschappelijk werk Delfshaven (SMDD)

Doel

Toeleiden naar activering / werk

Doelgroep

Cliënten (bijstandsgerechtigd) met persoonlijke problemen (zorgdoelen) en in samenhang daarmee activeringsdoelen.

Duur Methodiek

18 maanden Persoons- en vraaggericht; aandacht voor acute problematiek; veel ruimte voor assessment; inzichtgevende technieken -

Inzicht in hulpverlenings- en activeringsdoelen op korte en lange termijn

-

Zorgproblematiek beheersbaar maken of oplossen

-

Bereiken activeringsdoelen op korte termijn (max. 18 maanden)

-

Realisatie van lange termijndoelen (activering of re-integratie in werk)

Samenwerking

Op casusniveau

Bijzonderheden

Geen druk op de cliënt om direct actief te worden. Combinatie van trajectbegeleiding en maatschappelijk werk. Combinatie zorg en activering in een persoon.

67


Overzicht sociale activeringsprojecten in Nederland We pretenderen met dit overzicht niet volledig te zijn, maar geven hiermee wel inzicht in het type projecten dat landelijk wordt uitgevoerd.

Helmond actief Locatie Uitvoering

Helmond Afdeling Sociale Zaken van de Dienst Samenleving en Economie, de Atlant Groep, Kliq Re-integratie, De productgroep ITB van Fontys Hogeschool Sociaal Werk, Eindhoven.

Doel

Tegengaan van sociale uitsluiting door het werken aan arbeidsparticipatie, maatschappelijke participatie en zorgactivering

Doelgroep

Mensen met een combinatie van problemen van persoonlijke, financiële, medische en maatschappelijke aard, waardoor maatschappelijke participatie wordt belemmerd (fase 4).

Duur


Methodiek

Individuele Vraaggerichte Benadering (IVB) (kernbegrippen: integratie, emancipatie en regie)

Samenwerking

Samenwerking tussen casemanager, gemeente, arbeidsmarktconsulent en (bestaande) hulpverleners

Bijzonderheden

Wijkgericht Samenwerking gericht op re-integratie,, maatschappelijke en zorgactivering

Perspectief op werk Locatie

Amsterdam en Den Bosch

Uitvoering

Maatschappelijke opvangvoorzieningen en AMW, re-integratiebedrijven (Kliq) en gemeenten (sociale dienst)

Doel

Verbeteren van de re-integratie van cliënten uit de maatschappelijke opvang door het bevorderen van de maatschappelijke participatie en de het vergroten van arbeidsmarktperspectieven van deze doelgroep.

Doelgroep

Vrouwen uit de maatschappelijke opvang met een bijstandsuitkering (fase 4). (Vrouwen met kinderen boven de vijf jaar zijn verplicht een baan te vinden op straffe van korting op hun uitkering).

Duur


Methodiek

Integrale aanpak: parallel inzetten van activering, arbeidstoeleiding, praktische en psychosociale ondersteuning

Samenwerking

Tussen uitvoeringsorganisaties

Bijzonderheden

Samenwerkingsmodel ontwikkeld

68


Van ver weg Locatie

Groningen

Uitvoering

Dienst Sociale Zaken en Werk

Doelgroep

Migranten, met mogelijk de volgende problemen: taalproblemen, inburgeringsproblemen, weinig tot geen opleiding, geen erkenning van diploma’s uit land van herkomst en trauma’s

Methodiek

Outreachend werken Crossculturele benadering in relatie klant-consulent

Samenwerking

Op casusniveau

Bijzonderheden

Uitgangspunt de zelfredzaamheidsladder

Werk en Aandacht Locatie

Amsterdam Westerpark

Uitvoering

Sociale Dienst Amsterdam, Stichting Welzijn Westerpark, Stichting Welzijn Oost, Amsterdam Thuiszorg.

Doel

Opsporen van en contactlegging met langdurig werkloze vrouwen in Amsterdam gericht op het aanbieden van een leerwerktraject. Het vergroten van psychosociale competenties van de deelneemsters.

Doelgroep

Langdurig werkloze vrouwen

Methodiek

Gefaseerde aanpak met outreachende elementen; cursus als onderdeel van de werkwijze

Samenwerking

Home Power

Bijzonderheden

Leer-werk-periode is een onderdeel

Sociale Activering in het perspectief van welzijnswerk Locatie

Friesland, gemeenten Skarsterlân en Weststellingwerf

Uitvoering

MIKS Welzijn en Stichting Welzijn Weststellingwerf

Doel

Bevorderen van de maatschappelijke participatie van fase-4 cliënten

Doelgroep

Fase-4 cliënten

Duur


Methodiek

Vraaggerichte benadering; groepswerk; netwerkontwikkeling

Samenwerking

Sociale diensten, en ROC

Bijzonderheden

Methodiekontwikkeling als doel van het project, waarbij de kracht van welzijnswerk benut wordt.

69


Bijlage 5

Methodische uitgangspunten van presentie

Andries Baart definieert presentie als volgt: ‘Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander betrekt, zo leert zien wat er bij de ander op het spel staat – van verlangens tot angst – en die in aansluiting dáárbij gaat begrijpen wat er in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden, en wie hij/ zij daarbij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle trouw.’ 1

2

3

4

5

Beweging, tijd en plaats (toegankelijk) De basisbeweging is naar de ander toe in plaats van omgekeerd, de activeringscoach is ongehaast en bevindt zich in het leefmilieu van de deelnemer en is makkelijk benaderbaar. Het ritme van werken is afgestemd op dat van de deelnemer en vindt vaak langdurig plaats. Ruimte en begrenzing De deelnemer richt zich niet op een type probleem, maar is breed inzetbaar en doet wat op dat moment nodig is. Het gaat om de betrokkenheid op het gehele leven van de ander, waarbij ook niet-problematische aspecten van het leven aan de orde komen. Aansluiting De activeringscoach sluit op een natuurlijke wijze aan bij het dagelijks leven van de deelnemer en deelt in het leven van betrokkenen. De omgang is vaak heel informeel. De leefstijl van deelnemer heeft een bepaalde betekenis, ook als zijn de gevolgen op den duur ongewenst. De activeringscoach moet de betekenis hiervan begrijpen om hen te kunnen motiveren en positieve kanten te kunnen benoemen. Afstemming en openheid Het werk van de activeringscoach ligt van tevoren niet strak omlijnd. De agenda wordt in hoge mate bepaald door wat de ander aan de orde stelt. De werker is er belangeloos en onvoorwaardelijk. De deelnemer kan het niet snel verbruien. De aandacht en zorg hoeven niet verdiend te worden en kunnen ook niet gemakkelijk verspeeld worden. Betekenis De deelnemer heeft minstens een medestander die hem door dik en dun bijstaat. Het behoud van eer(gevoel) is van essentieel belang voor de deelnemer, voor zijn zelfgevoel en voor zijn identiteit. Als de deelnemer niet vernederd of gekwetst wordt, erkenning krijgt en waardig wordt bejegend versterk je het zelfbeeld en eigenwaarde van de deelnemer.

70


Trefwoord

Voorbeeld

1

beweging, plaats, tijd

-

de zorggever volgt de ander in tijd

2

ruimte en begrenzing

-

werken vanuit het geheel; geïntegreerd

3

aansluiting

-

bij het geleefde leven zijn

4

afstemming en openheid

-

de bedoelingen van de ander centraal stellen

5

betekenis

-

de ander is minstens bij één persoon in tel; heeft minstens een medestander (maatje) die hem door dik en dun bijstaat. Erkenning en relatie wegen het zwaarst

71


Bijlage 6

Behoeftepiramides van Maslow en Pinto

De samenleving heeft behoefte aan optimale participatie van de burgers. De burger zelf wordt verondersteld daaraan ook behoefte te hebben, maar kan allerlei knelpunten ervaren in die participatie, of zelf nauwelijks of geen mogelijkheden zien. We baseren dit in zijn algemeenheid vaak op de behoeftepiramide van Maslow. Volgens Maslow (1907-1970) vormen innerlijke behoeftes altijd de drijfveer voor bepaald handelen. Dit handelen verschilt naarmate de behoefte aan iets verandert. Zo zijn volgens zijn theorie de primaire behoeften (zoals eten, drinken, slapen en kleding) de eerste behoeften waar een mens aan wil voldoen. Op het moment dat hieraan is voldaan, ontstaat het verlangen naar ‘meer’. Dan wordt elke keer een hogere trede in de behoeftepiramide aangesproken (zie figuur). De mate van erkenning en acceptatie hangen sterk af van de (eigen) sociale omgeving en in indirecte zin ook wel van maatschappelijke instanties, zij het dat daarvan veel minder druk wordt ervaren. De behoefte aan zelfontwikkeling wordt door mensen die veel belemmeringen ervaren (lichamelijk of psychisch, multiproblem situaties etc.) vaak in mindere mate ervaren, omdat daarvoor nog te veel basale onzekerheid aanwezig is. Pinto (hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam) onderscheidt twee culturen, de grofmazige- (G) en de fijnmazige (F) cultuur. • De G-cultuur kan kortweg worden omschreven als de westerse cultuur. Hierbij staan het individu en het bepalen van het eigen leven centraal. • De F-cultuur vertegenwoordigt meer de kernwaarden vanuit de traditionele nietwesterse cultuur. Het behoren tot en behagen van een groep is binnen deze cultuur veel belangrijker dan het eigen belang. De uitersten van deze F- en G-structuren bevinden zich op een continuüm tussen een overwegend volle, gedetailleerde en strakke structuur van omgangscodes en communicatieregels tussen mensen (F) en het tegenovergestelde, namelijk ruimere, lossere en globalere stelsel van regels en codes (G.) Dit verschil is niet alleen tussen landen te bespeuren, maar ook tussen groepen, regio's, bedrijven en individuen, zelfs binnen een en hetzelfde gezin. Pinto heeft op basis van zijn analyse van de Fculturen (met het accent op groepsoriëntatie waar dat bij de westerse G-culturen een individuoriëntatie is) een tweede piramide ontwikkeld.

72


Figuur 6.1 Piramide van menselijke behoeften

Grofmazige G-cultuur Maslow

Fijnmazige F-cultuur Pinto

In de benadering van deelnemers uit F-culturen is het van belang deze andere waarden-oriëntatie in de uitgangspunten te betrekken. Zekerheid is hier meer gekoppeld aan de plaats in de (familie)groep met de wederzijdse hulp- en dienstverlening, en in mindere mate zoals bij de G-culturen aan werk/ inkomen, onderdak en een rechtvaardige behandeling. Individuele ontplooiing zal voor mensen uit deze cultuur niet als ideaal of motiverende prikkel werken, zolang de goede naam (waardering door anderen, eervol gedrag, inkomenspositie) of eer ( voorkomen van aantasting van eer, gezichtsverlies, schaamte / schande) niet in het geding is. Bij de doorontwikkeling van de methodiek van de activerende zorgtrajecten moet hiermee terdege rekening gehouden worden. Kortom, het meer behoren tot de F- dan tot de G- cultuur heeft vergaande gevolgen voor gedrag, communicatie, beleving en perceptie. Het is daarom van belang dat hulpverleners en trajectbegeleiders niet alleen kennis hebben van deze verschillen, maar daar ook uiting aan weten te geven. Het is van belang om als zorgcoach of trajectbegeleider als brug te kunnen fungeren tussen deze kloof die bestaat tussen de F- en G-culturen. Pinto adviseert bij het hanteren van cultuurverschillen een drie-stappen-methode: 1. Het leren kennen van de eigen (cultuurgebonden) gedragscodes, normen en waarden. 2. Het leren kennen van de (cultuurgebonden) gedragscodes, normen en waarden van de ander. 3. Vaststellen hoe men in de gegeven situatie met de geconstateerde verschillen omgaat.

73


Bijlage 7

Zesfasen model voor gedragsverandering

Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op het zesfasen model voor gedragsverandering van Prochaska en Diclemente.

Afb. 4.2 Het zesfasen model voor gedragsverandering van Prochaska en Diclemente

terugval of definitieve verandering

voorbeschouwing

6 volharding / behoud

5 4

actieve verandering

1)

1 2

beschouwing

3

besluitvorming

Voorbeschouwing. De ouder denkt niet na, of wil niet nadenken over zijn problemen, sterke kanten en zijn wensen en mogelijkheden om zijn gedrag te veranderen. Dit blijkt uit een of meer van de volgende gedragingen. a)

Met je in discussie gaan: de ouder daagt je uit, door middel van: -

b)

zeggen dat het niet klopt wat je zegt je autoriteit en/of kennis betwijfelen verbale agressie

Je onderbreken: -

er dwars doorheen praten je afbreken/afkappen

74


c)

Afwijzen: de ouder laat merken dat hij niet over problemen wil nadenken, wil meewerken, verantwoordelijkheid wil nemen of naar advies wil luisteren door middel van: -

d)

anderen de schuld te geven het oneens zijn (‘ja, maar…’) zichzelf vrijpleiten, excuses aandragen zeggen dat problemen of gevaren hem niet raken (onkwetsbaar) minimaliseren, relativeren van problemen en gevaren pessimisme, moedeloze houding aarzelen, twijfelen aan het nut van… weigeren

Negeren: -

de ouder let niet op wat je zegt of doet de ouder geeft je geen antwoord de ouder geeft je inhoudsloze antwoorden of antwoorden die niet passen bij je vraag de ouder gaat over iets anders praten

Je vergroot als reactie hierop de twijfel bij de ouder. Je probeert het gevoel bij de ouder te vergroten over de risico’s en problemen van het huidige gedrag. Je geeft informatie over de gevolgen van zijn huidige gedrag voor zichzelf, maar ook voor de kinderen. 2)

Beschouwing De ouder denkt wel na over de gevolgen van zijn thuissituatie en zijn gedrag. Hij gaat hierover wel het gesprek met jou aan, maar kan ook nog calculeren: wat levert dit me op? Je probeert nu de balans te laten doorslaan. Je vergroot voor de ouder de winst van veranderen en de risico’s van niet veranderen, en je probeert bij de ouder zelfmotiverende uitspraken te ontlokken. Meer kun je niet doen. Niet forceren, pushen, paaien, dreigen of anderszins weerstand oproepen. Dat is op dit moment fataal. Je moet tijdig stoppen en de ouder "met zijn ambivalentie laten zitten/ sudderen".

3)

Besluitvorming De ouder besluit tot gedragsverandering. Hij zegt te willen veranderen. Hij wil meedoen aan programma’s. Hij heeft er een concrete voorstelling van. Deze ouder lijkt gemotiveerd, dus beïnvloedbaar voor gedragsinterventies.

4)

Actieve verandering De ouder werkt actief mee bij het in kaart brengen van de problemen, sterke kanten en het nagaan van mogelijkheden om gedrag te veranderen. Je helpt de ouder hierbij. De ouder is gemotiveerd voor gedragsinterventies. Hij calculeert niet. In deze fase zijn de stijlen overtuigen en coachen van situationeel leidinggeven aan de orde.

75


5)

Volharding/ behoud Je helpt de ouder terugval aan te zien komen en strategieën klaar te hebben in geval dat nodig is. Hier zijn, vanuit situationeel leidinggeven, coachen en delegeren aan de orde.

6)

Terugval (of definitieve verandering) Je ondersteunt de ouder opnieuw het proces te doorlopen en helpt voorkomen dat de ouder wordt gedemoraliseerd door de terugval. Je beschuldigt of veroordeelt niet. Beschuldigen of veroordelen zullen zeker niet leiden tot motivatie bij de ouder om tot gedragsverandering te komen.

76


Bijlage 8

Vakkennis en vaardigheden bij moeilijk bereikbare doelgroepen

Vakkennis

Vaardigheden

Theoretische achtergrond kennis m.b.t.:

Communicatieve competenties.

- zorgvermijding en zorgverlamming

Afstemmen van mimiek, taal, rituelen

- onderdelen van de presentietheorie - mogelijkheden om te herdefiniëren en ruimte te maken voor acceptatie Kennis van contexten en omstandigheden

Aanwijzingen voor weerstand herkennen

- die weerstand oproepen

Toepassen van de motiverende benadering

- die samenwerking uitlokken

zoals het ontwikkelen van discrepantie, het

- van de motiverende benadering

vermijden van discussie, meebewegen met weerstand, helpen bij het maken van een keuzebalans

Crisistheorieën

Crisisvaardigheden

Kennis van terugvalpreventie

- het mobiliseren van steun en uitvragen

Kennis van mogelijkheden voor arbeid en

van de levensloop

dagbesteding in de regio Sociale netwerkstrategieën

Dichtheid, gevarieerdheid en bereikbaarheid van het netwerk beoordelen en versterken, de sociale rollen van de cliënt in kaart brengen, de (on)mogelijkheden van de buren en de buurt benutten

Kennis van de lokale sociale kaart en de

Tact en diplomatie. Instellingen en andere

(on)mogelijkheden van instellingen

professionals betrekken bij de hulpverlening

Kennis van de stadia van het zorg-

Ongevraagde hulp, bemoeizorg en drang

continuüm Achtergronden en belang van

toepassen. Schakelen tussen begrenzen

dwangpreventie

en empathie Het vermogen om bestaansvragen aan de orde te stellen en om overlevingsstrategieën uit te vragen.

Normatieve professionaliteit. Meer nog dan

Het vermogen om onzekerheid en

kennis is een bewustzijn van belang van

tegenstrijdigheid onder ogen te zien, te

ambiguïteiten in het werk in relatie tot de

verdragen en hierop te reflecteren. Het

eigen oriëntatiepunten: niet zozeer

vermogen om tegenstrijdigheden werkbaar

vakkennis als wel zelfkennis

te maken in concrete gevallen

Bron: Schout (2007)

77


Bijlage 9

Elementen voor effectieve hulpverlening

Recent onderzoek van De Vries (2007) geeft een overzicht van onderzoeken in Groot-Brittannie en in Nederland (o.a. het Sater-onderzoek van het Verwey-Jonker Instituut uit 2004). Dit onderzoek concludeert dat de volgende elementen (common factors) doorslaggevend zijn voor effectieve hulpverlening door maatschappelijk werkers: 1. De cliënt staat centraal 2. De doelen en mogelijkheden van de cliënt zijn leidend 3. De werkrelatie is belangrijk 4. Er wordt aangesloten bij de cliënt 5. Er wordt rekening gehouden met de context waarin de cliënt leeft 6. Een niet-pathologiserende kijk op mensen 7. Uitgaan en versterken van de eigen kracht In principe is hierbij uitgegaan van vrijwillige hulp- en dienstverlening, maar de effectieve elementen zijn ook aan de orde bij trajecten waarbij sprake is van drang en dwang. Echter het voortraject verschilt en het risico is aanwezig dat ingeval van drang en dwang de duurzaamheid van de effecten geringer is na afloop van de hulpverlening. Binnen de rehabilitatiebenaderingen komen de volgende elementen tot uiting: 1 Accent op verbetering en groeimogelijkheden 2 Een vertrouwensband tussen cliënt en hulpverlener 3 Cliënten doen actief mee met het stellen van doelen en maken van plannen 4 Rehabilitatie vindt plaats in de omgeving waarin de cliënt het nodig heeft 5 Verbeteren van levensomstandigheden door het aanleren van vaardigheden en het aanpassen van de omgeving 6 Bieden van steun zolang deze nodig is. In grote lijnen komen deze elementen sterk overeen, hoewel er hier en daar accentverschillen te onderscheiden zijn.

78


Bijlage 10 Vormen van samenwerking

Op het moment dat een deelnemer aan een activeringsproject meedoet en in zorg is, is afstemming gewenst. Afhankelijk van de situatie van de deelnemer kan gekozen voor een meer of mindere intensieve samenwerkingsvariant tussen betrokkenen professionals. Van invloed op deze keuze is de mate waarin de wensen/ behoefte van de deelnemer overlapt binnen de lopende begeleidingstrajecten. Brink en Tenheaff hebben zes vormen van samenwerking onderscheiden die kunnen voorkomen binnen de activerende zorgtrajecten. Bij de doorontwikkeling van de methodiek van de activerende zorgtrajecten zal onderzocht moeten worden welke samenwerkingsvorm het meest passend en effectief is voor de doelgroep. Natuurlijk is het kunnen bieden van maatwerk ook binnen samenwerkingsverbanden essentieel. De mogelijkheid om af te wijken van het gekozen samenwerkingsverband dient tevens opgenomen te worden in de methodiekbeschrijving. In het volgende overzicht worden de zes samenwerkingsvormen kort toegelicht.

Structurele samenwerking 1

Informeren - Activeringscoach en zorgverlener houden elkaar op de hoogte van problematiek, aanpak en resultaten. - Er bestaat bij activeringscoach en zorgverlener duidelijkheid over taakafbakening en er is geen overlap.

2

Afstemmen - Activeerde en zorgverlener maken onderling afspraken over de taakverdeling, voorzover het taken betreft die op het raakvlak van activering en zorg liggen. - Er bestaat duidelijkheid bij activeringscoach en zorgverlener over wensen of hulpvraag bij de deelnemer, maar er is wel overlap in taken.

3

Gezamenlijk een traject opzetten - Activeringscoach, zorgverlener en deelnemer bespreken samen de problemen en wensen van de deelnemer, het gewenste traject en de onderlinge taakverdeling. - Gezamenlijke bespreking van probleem en traject is wenselijk, want wensen of hulpvragen van deelnemer bij activeringscoach en zorgverlener liggen te dicht bij elkaar.

Incidentele samenwerking 4

Verwijzen - De verwijzer ondersteunt de deelnemer bij de stap naar een nieuwe hulpverlener. - Deelnemer is meer gebaat bij een andere hulpverlener (zorgverlener of activeringscoach)

79


5

Informatie of advies vragen - De activeringscoach vraagt advies aan een deskundig zorgverlener. - De activeringscoach heeft een specifieke vraag over de gevolgen van de gezondheidsproblemen voor de mogelijkheden van de deelnemer.

Adviesvraag van een bijstandsconsulent aan een adviserend arts 6

Adviesvraag - De bijstandsconsulent vraagt advies aan een adviserend arts over de mogelijkheden van de cliënt. - Advies om de rechtmatigheid van een vrijstelling van sollicitatieplicht te controleren of om de deelnemer gerichter naar sociale activering te kunnen verwijzen.

Bron: Brink en Tehaeff, 2002

80

Literatuur onderzoek naar Activerende Zorg Trajecten Met zorg en aandacht aan de slag

Recommend Documents