De zorgmarkt faalt. Een onderzoek naar de aandacht voor de kwaliteit van zorg in de contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen

De zorgmarkt faalt Een onderzoek naar de aandacht voor de kwaliteit van zorg in de contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen

Eric Wierda 6141609 Masterscriptie Master Gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam Studiejaar 2012-2013 Begeleider: mr. dr. W. Koelewijn

1

Voorwoord Amsterdam, juli 2013 Vier jaar geleden ben ik parttime gaan werken tijdens mijn opleiding tot medisch specialist, om via het schakelprogramma Rechtsgeleerdheid uit te komen bij de Master Gezondheidsrecht. Dit onderzoek is de afsluiting van deze Master in de vorm van een scriptie. De studie rechten en met name de Master Gezondheidsrecht is voor mij erg leerzaam geweest en heeft me geholpen in mijn dagelijkse werk als zorgverlener. Ik heb een beter inzicht gekregen in het systeem waar ik in werk. Dat systeem wordt soms ingrijpend veranderd, is in ieder geval altijd in beweging en dat heeft gevolgen voor zorgverleners van alle soorten en maten. Zorgverlener zijn is een prachtig maar zwaar beroep. De verantwoordelijkheid die medewerkers in de zorg dagelijks voor zieke mensen dragen is groot. Die verantwoordelijkheid verdient het ook om mee te denken en te praten met beleidsbepalende instanties over veranderingen die kunnen ingrijpen op het dagelijkse werk. Dat kan niet zonder aandacht voor de competenties organisatie en leiderschap in de opleiding voor zorgverleners. Of zoals mijn opleider cardiologie in het OLVG in Amsterdam prof. dr. Verheugt dat zegt: “Inspraak zonder inzicht is uitspraak zonder uitzicht”. Voor deze scriptie heb ik literatuuronderzoek gedaan in combinatie met gesprekken met enkele spelers in het nieuwe stelsel. Ik wil graag mijn begeleider Wouter Koelewijn bedanken voor zijn hulp en adviezen. Hij was ook bij een voorloper van dit onderzoek betrokken bij het vak Overheid en Gezondheidszorg in 2012. Ik bedank de andere mensen die tijd hebben vrijgemaakt om met mij te praten over de onderwerpen van deze scriptie. Ze hebben mijn gedachten gescherpt. Dank aan Peter van der Meer, Jacco Schutte en Carolien Braam, alle drie werkzaam in het OLVG te Amsterdam, Sander Visser van BOOZ & Company, Gerben Hartman van Brinkhof Advocaten en mijn vele collega’s in het OLVG van de afdeling cardiologie met wie ik over dit onderwerp heb gepraat. Sowieso ben ik deze laatsten veel dank verschuldigd omdat zij het mogelijk maakten dat ik tijdens werktijden buiten mijn parttimedag om af en toe naar werkgroepen of hoorcolleges kon. Lieve ouders, bedankt voor alle steun van de afgelopen jaren – ik weet dat het niet normaal is om tot je 32e door te studeren. Lieve zusjes, ook bedankt, en met name Christa, omdat je af en toe wilde meelezen. Lieve Elian, jij hebt de afgelopen jaren het meest van dichtbij meegemaakt dat deze studie en het schrijven van de scriptie wel leerzaam, maar in de praktijk met werk en een opleiding daarbij soms lastig is. Dank je wel voor je geduld en voor alle steun.

2

1

Inleiding

4

2

Achtergrond: het nieuwe zorgstelsel en marktwerking 2.1 Inleiding 2.2 Een nieuw gezondheidszorgstelsel 2.2.1 Het oude stelsel 2.2.2 Stijgende zorgkosten 2.2.3 Wettelijke basis van het nieuwe stelsel 2.3 De rol van de zorgverzekeraar 2.3.1 De Zorgverzekeringswet 2.3.2 De rol in de praktijk 2.4 Mogelijkheden van marktwerking 2.4.1 Fases van ontwikkeling van een zorgstelsel 2.4.2 De zorg als markt 2.5 Conclusie

6 6 6 6 7 8 9 9 11 12 12 12 13

3

Kwaliteit van zorg 3.1 Inleiding 3.2 Definitie en kaderwetgeving 3.3 Verantwoordelijkheidsverdeling 3.4 Kwaliteitsbewaking 3.5 Objectivering kwaliteit van zorg 3.5.1 Kwaliteitsindicatoren 3.5.2 Kwaliteitsinstituut 3.6 Kwaliteitsafspraken bij zorgcontractering 3.7 Conclusie

15 15 15 17 19 20 20 21 22 23

4

Contractonderhandelingen en kwaliteit van zorg 4.1 Inleiding 4.2 De zorgovereenkomst 4.2.1 In het oude en nieuwe stelsel 4.2.2 Speciale juridische normen 4.2.3 Het modelcontract 4.3 De praktijk van contractering 4.3.1 Algemeen 4.3.2 Kostenbeheersing 4.3.3 Aandacht voor kwaliteit van zorg 4.3.4 Zorginkoopspecificaties en selectieve zorginkoop 4.4 Jurisprudentie 4.4.1 Bespreking 4.4.2 Belang van uitspraken 4.4.3 Duurzame contractering 4.4.4 Gevolgen voor verzekerden 4.5 Conclusie

25 25 25 25 26 27 28 28 30 31 32 33 33 37 38 39 41

5

Redefining Dutch health care 5.1 Inleiding 5.2 Patient centeredness en doctor in the lead 5.3 Aandacht voor kwaliteit: uitkomst-indicatoren

43 43 44 46

6

Literatuurlijst

49

3

1 Inleiding De Nederlandse gezondheidszorg is een onderwerp met een groot maatschappelijk belang. Iedereen krijgt in zijn of haar leven met gezondheidszorg te maken. De gezondheidszorg was in 2011 met bijna 80 miljard euro (waarvan 23 miljard voor chronische zorg, de AWBZ) de grootste begrotingspost van de overheid. Momenteel wordt ongeveer 12% van het BNP (Bruto Nationaal Product, een graadmeter voor economische ontwikkeling) uitgegeven aan de gezondheidszorg. De zorgkosten stijgen door dubbele vergrijzing van de bevolking (meer mensen worden ouder), door medisch-technologische ontwikkelingen en door toegenomen verwachtingen over de gezondheidszorg. Sinds 2006 zijn de wetten Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) en de Zorgverzekeringswet (ZVW) in werking getreden, onder andere om deze tendens van stijgende uitgaven in de gezondheidszorg tegen te gaan (naast mindere centrale sturing en waarborging van goede toegankelijkheid 1). Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel heeft de centrale overheidssturing plaatsgemaakt voor een decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie. Hierin heeft de zorgverzekeraar een centrale rol gekregen 2, door in onderlinge concurrentie voor hun verzekerden een gunstige prijs-prestatieverhouding te bedingen bij zorgaanbieders. De zorgverzekeraar kan onderhandelen over zorg en ziekenhuizen contracteren voor zorg. De zorgverzekeraar kan door onderhandeling, efficiëntieverbetering en selectieve zorginkoop bijdragen aan het betaalbaar houden van de gezondheidszorg in Nederland. Bij de keuze voor zorg dient ook de kwaliteit van zorg gewaarborgd te worden. De zorgverzekeraar moet dan wel kunnen beschikken over heldere kwaliteitscriteria. Publiek toegankelijke informatie over kwaliteit is van belang, niet alleen voor de zorgverzekeraar, maar ook voor de patiënt. Deze informatie is niet alleen niet altijd toegankelijk voor een breed publiek, maar beslaat ook niet alle zorgaanbieders en is onderling moeilijk te vergelijken. Minister Schippers liet al in 2011 weten te geloven in de mogelijkheid om via selectieve contractering de kwaliteit van zorg te verhogen. Deze kwaliteit zou zelfs hoger kunnen zijn dan de landelijke norm. “Ik zie een belangrijk onderscheid tussen landelijke kwaliteitsnormen, waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) toeziet, en eventuele scherpere kwaliteitseisen die een verzekeraar voor zijn eigen verzekerden hanteert. Het staat zorgverzekeraars vrij om de lat hoger te leggen dan de landelijke norm” 3. In de praktijk loopt de zorgverzekeraar bij het hanteren van de selectieve zorginkoop nog tegen problemen op, zoals zorgverzekeraar CZ een aantal jaar geleden ondervond, toen zij een lijst opstelde met een vergelijking van de prestaties van ziekenhuizen op het gebied van borstkankerzorg4.

1

Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr 2 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr 3, pg 2-3 3 C. Stam, Schippers: selectieve contractering leidt tot meer kwaliteit, 24 oktober 2011, geraadpleegd op www.zorgvisie.nl 4 LJN: BO5512, Civiele rechter, Rechtbank Amsterdam, 473629 / KG ZA 10-1984 SR/MB 2

4

In deze scriptie zal ik onderzoeken in hoeverre de zorgverzekeraar in de praktijk de beoogde centrale rol waarmaakt. De doelen die met het nieuwe gezondheidszorgstelsel werden nagestreefd waren het bieden van toegankelijke, kwalitatief goede zorg, met tegelijkertijd beheersing van kosten door minder centrale sturing. De zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiënten kwamen hiermee in een door toezicht gereguleerde driehoek terecht, waarbij zorgverzekeraars door selectieve contractering doelmatigere zorg van zorgaanbieders zouden afdwingen tegen een lagere prijs met een hogere kwaliteit. Mijn hoofdonderzoeksvraag luidt: Welke ruimte heeft een zorgverzekeraar in de praktijk, op basis van de centrale rol in het nieuwe zorgstelsel, voor selectieve zorginkoop van medisch-specialistische zorg op basis van kwaliteit van zorg? Deelvragen: - Welke redenen waren er voor de overheid om over te gaan op een nieuw gezondheidszorgstelsel? (Hoofdstuk 2) - Hoe wordt kwaliteit van zorg gemeten en hoe wordt in de praktijk invulling gegeven aan deze kwaliteitsnormen door de zorgverzekeraars bij de contractering met ziekenhuizen? (Hoofdstuk 3) - Wat zijn de knelpunten waar de zorgverzekeraar tegenaan loopt in de centrale rol van selectieve zorginkoper? (Hoofdstuk 4) - Zijn er andere oplossingen om toegankelijke, kwalitatief goede gezondheidszorg te bieden voor een betaalbare prijs? (Hoofdstuk 5) Mijn stelling is dat in de contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen meer aandacht is voor de volumina en prijzen van het te contracteren zorgaanbod, en minder voor de kwaliteit van zorg. De verschillen in kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen zijn nog onvoldoende duidelijk, en zorgverzekeraars betrekken de beschikbare informatie te weinig in contractonderhandelingen om selectieve keuzes te maken in de contractering. Onderhandeling over volumina en prijzen van het zorgaanbod en verbetering van efficiëntie leidt op lange termijn niet tot een substantiële en bestendige daling van de kosten van zorg en niet tot een betere kwaliteit van zorg. Ik zal in het laatste hoofdstuk van deze scriptie ingaan op mogelijkheden om de toegang tot en de kwaliteit van zorg in de toekomst zo hoog mogelijk te houden tegen een betaalbare prijs op lange termijn.

5

2 Achtergrond: het nieuwe zorgstelsel en marktwerking 2.1 Inleiding Uit onderzoek blijkt dat de Nederlandse ziekenhuis- en specialistenzorg al jaren tot de goedkoopste, kwalitatief beste en meest efficiënte van Europa behoort 5. Toch werd in 2006 door de overheid een ingrijpende stelselwijziging ingevoerd in de gezondheidszorg. Er was al meer dan 30 jaar discussie geweest om het stelsel te wijzigen. Een belangrijke reden voor de overheid om voor een nieuw stelsel te kiezen waren zorgen over kostenstijgingen in de zorg. Er was daarnaast ook maatschappelijke onrust ontstaan over wachtlijsten voor behandelingen in de zorg. Ik zal in dit hoofdstuk ingaan op het oude Nederlandse zorgstelsel en wat voor de overheid de redenen waren om over te gaan op een nieuw stelsel. Omdat kostenstijging van de zorg daar een belangrijke reden voor was, beschrijf ik de huidige uitgaven aan zorg en mogelijke ontwikkelingen van die kosten in de toekomst. Hierna ga ik in op de wettelijke basis van het nieuwe zorgstelsel en beschrijf ik hoe gereguleerde marktwerking plaatsvindt. Als laatste ga ik op de centrale rol die de zorgverzekeraar op basis van de Zorgverzekeringswet heeft in dit nieuwe stelsel.

2.2 Een nieuw gezondheidszorgstelsel 2.2.1

Het oude stelsel

Er bestaat voor de overheid een grondwettelijke plicht om een gezondheidszorgstelsel in te richten 6. Na de 2e Wereldoorlog werd deze plicht ingevuld door de inrichting van een verzorgingsstaat, met als wettelijk kader de Ziekenfondswet uit 1964 en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uit 1968. Uitgangspunt was om iedereen toegang te verlenen tot gezondheidszorg, met de professionele identiteit als positiebepalend element in het stelsel 7. In de jaren ’80 werd de centrale sturing in de gezondheidszorg sterker, gestuurd door een overheid in slechte economische omstandigheden. Deze overheid probeerde via de Wet Ziekenhuisvoorziening (Wzv) uit 1971 het aanbod van zorgaanbieders te reguleren en via de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) uit 1982 ook de prijzen voor diagnostiek en behandeling. Door deze tarifering werden instellingen gebudgetteerd, waarbij bij overschrijding van het budget voor het komende jaar de bijdrage voor ziekenhuizen en medisch-specialisten werd verminderd. Zo ontstond voor bepaalde behandelingen schaarste met wachtlijsten als gevolg. De Wtg zorgde niet voor een efficiënt gebruik van middelen, er waren geen economische prikkels om de kwaliteit van zorg te verbeteren of voor de ziekenfondsen of zorgverzekeraars om de laagst mogelijke prijs van zorg af te spreken 8. 5

J.P. Heida en R. Kok, Nederland gebruikt relatief weinig ziekenhuiszorg, Publicatie SiRM 2012 Grondwet artikel 22 lid 1 luidt: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.” 7 T. van der Grinten en J. Kasdorp, 25 jaar sturing in de gezondheidszorg, van verstatelijking naar ondernemerschap, Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau 1999, pg 12 8 D.E. Ikkersheim, The Dutch health system reform: creating value, dissertatie, mei 2013, VU Amsterdam, pg 6 6

6

Het ontstaan van wachtlijsten zorgde verder voor maatschappelijke spanningen. Er was dus een basis voor een stelselwijziging, waarbij het rapport van de Commissie Dekker in 1987 een belangrijke sturende rol heeft gespeeld. De Commissie Dekker legde de nadruk op het falen van de aanbodregulering zoals deze plaatsvond en stelde dat deze vervangen moest worden door gereguleerde concurrentie, vraagsturing en zorgvernieuwing. De goed ontvangen voorstellen leidden niet direct tot wijzigingen in de praktijk. Reden voor de overheid om in 1998 opnieuw een commissie in te stellen om een stelselwijziging te onderzoeken. Dit leidde tot de nota Vraag aan Bod uit 2001, geschreven door minister Borst en staatssecretaris Vliegenthart 9. Zij stelden als belangrijke tekortkoming van het oude stelsel het onvoldoende tegemoet komen aan de vraag van patiënten, uitend in beperkte keuzemogelijkheden, onvoldoende samenhang en gebrekkige aansluiting van aanbod op vraag. Centrale aanbodsturing leidt tot ondoelmatig functioneren van zorg met onvoldoende aansluiting tussen vraag en aanbod. Als oplossing zagen zij een terugtredende overheid die terug zou moeten naar haar grondwettelijke kerntaak: het waarborgen van de publieke belangen in een systeem dat verder zo veel mogelijk marktgeoriënteerd is. De voorstellen over gereguleerde marktwerking in de zorg uit het rapport waren gebaseerd op de principes van “managed competetion” zoals beschreven door Enthoven 10. Naast het ontstaan van wachtlijsten als gevolg van centrale sturing stond ook de betaalbaarheid van het oude systeem onder druk door dubbele vergrijzing van de bevolking (meer mensen worden ouder), toename van (verwachtingen over) medische zorg en medisch-technologische ontwikkelingen. Rond de eeuwwisseling waren de zorguitgaven gestegen tot 59 miljard euro. Omdat er een jarenlange trend was van stijging van de zorgkosten, ook in percentage van het BNP, was er voor de overheid nog een dringende oorzaak om op zoek te gaan naar oplossingen. 2.2.2

Stijgende zorgkosten

De reden voor de overheid om de Wtg aan te nemen, was een stijging van de zorgkosten in de jaren 1970 tot 1980 van 5.9% tot 7.5% van het BNP. Door de Wtg bleven de zorgkosten in het daarop volgende decennium van 1980 tot 1990 redelijk stabiel, om daarna weer verder te stijgen 11. De kosten van de zorg liepen ook in het eerste decennium van het nieuwe millennium alleen maar op. De gezondheidszorg was in 2011 met bijna 80 miljard euro (waarvan 23 miljard voor chronische zorg, de AWBZ) de grootste begrotingspost van de overheid. Dit is een stijging van 70% ten opzichte van de tien jaar daarvoor. Dit betreffen cijfers uit berekeningen van het CBS, welke naast uitgaven vallend onder de Zorgverzekeringswet en de AWBZ, ook kosten voor Arbozorg, GGD en kinderopvang meerekent. Het Ministerie van VWS, dat de kosten van deze laatste 3 posten niet meerekent, komt in 2011 uit op totale zorgkosten van 74,5 miljard euro 12. Van de uitgaven gaat 26% naar ziekenhuizen en andere specialistenpraktijken, 25% naar Arbozorg, GGD en kinderopvang, 18% naar de ouderenzorg, 9% naar de gehandicaptenzorg, 7% naar de B. van Wijngaarden en F. Moss, Medisch specialist, wet en recht, over contracteren, declareren en voorschrijven, Springer Media, 2011 10 A.C. Enthoven, The history and principles of managed competition, Health Aff (Millwood) 1993;12 Suppl: 2448 11 OECD, OECD Health data, www.oecd.org, 2004 12 H. Croonen en H. Maassen, Kostenstijging verklaard, Medisch Contact april 2012, pg 1928-1930 9

7

farmaceutische industrie, 6% naar de GGZ en 9% naar huisartsenpraktijken, tandartspraktijken en jeugdzorg7. Om de zorgkosten in perspectief te plaatsen: als de overheid zou besluiten om een jaar lang geen cultuur te subsidiëren, zou dit 5 dagen de kosten voor de gezondheidszorg dekken. Momenteel wordt ongeveer 12% van het BNP uitgegeven aan de gezondheidszorg. De afgelopen 25 jaar is dit gestegen vanaf 7.5%. Een stijging van deze omvang is moeilijk betaalbaar in de toekomst. Het CPB hanteert verschillende ramingen voor de ontwikkeling van de zorgkosten, maar als de huidige kostenstijging doorzet is volgens schattingen een gemiddeld gezin in 2040 de helft van het inkomen kwijt aan zorg. Op de Verenigde Staten na geeft geen enkel geïndustrialiseerd land zoveel uit aan de zorg. Volgens het RIVM is niet vergrijzing de grootste veroorzaker, maar volumegroei in de zorg door verruiming van indicaties van onderzoek en behandeling en technologische vooruitgang. In vergelijking met andere landen geven wij daarnaast relatief veel geld uit aan de AWBZ: zorg voor ouderen, gehandicapten en chronisch zieken. Van alle 65-plussers krijgt in Nederland 19% ouderenzorg, tegenover 11% in Duitsland7. De overheid heeft naast wijziging van stelsel dat hierna beschreven wordt, een aantal andere maatregelen genomen. Het ministerie van VWS heeft getracht om door tariefkortingen en de aankondiging van een beheersingsmodel medisch specialisten de productieprikkel in het zorgaanbiedersveld te dempen 13 . Omdat de onderliggende oorzaak van de kostenstijging de groeiende vraag naar zorg is (groter dan de economische groei) hebben de veldpartijen zelf aan een oplossing meegewerkt. In 2011 hebben de organisaties van ziekenhuizen (NVZ en NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en het ministerie van VWS een zogenaamd hoofdlijnenakkoord afgesloten waarin een volumestijging van maximaal 2,5% per jaar is vastgelegd 14. De zorgverzekeraars hebben daarin overigens wel een voorbehoud gemaakt voor het geval hun zorgplicht in gevaar zou komen. 2.2.3

Wettelijke basis van het nieuwe stelsel

Het gezondheidszorgstelsel bestaat uit drie compartimenten: het eerste omvat o.a. langdurige zorg en zware medische risico’s (AWBZ), het tweede omvat het door de overheid vastgestelde pakket van aanspraken op curatieve zorg (huisartsen- en medischspecialistische zorg (ZVW) en het derde omvat de aanvullende zorg. De stelselwijziging van de gezondheidszorg vond met name plaats in het zogenaamde 2e compartiment. Om de rol van de overheid in het 2e compartiment te verwerkelijken, werden de eerder genoemde wetten vervangen door nieuwe wetgeving. De Ziekenfondswet werd vervangen door de Zorgverzekeringswet (Zvw, 2005), de Wet ziekenhuisvoorzieningen door de Wet toelating zorginstellingen (WTZi, 2005) en ten slotte de Wet tarieven gezondheidszorg door de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG, 2006). De ZVW is de kapstokwet van de stelselwijziging, waarmee de publieke ziekenfondsen werd opgeheven, elke burger was verplicht een zorgverzekering af te sluiten via een private zorgverzekeraar. Ik zal hier in de volgende paragraaf op ingaan. Verder werd een nieuw 13 14

Kamerstukken II 2009/2010, 29 248, nr. 117. Hoofdlijnenakkoord blg-122806.

8

declaratiesysteem ingesteld door de overheid (DBC systeem, Diagnose-Behandel-Combinatie, Omdat transparantie over kwaliteit van zorg en standaardisatie van rapportage werd gezien als een vereiste voor gereguleerde competitie, werd het instituut Zichtbare Zorg opgericht om samen met zorgaanbieders kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De WTZi bevat regelgeving ten aanzien van besluitvorming van zorgverleners en instellingen, zoals regels over algemene bedrijfsvoering, het bouwen van instellingen en het handelen met winstoogmerk. De WMG heeft als doelstelling het creëren van een doelmatig en doeltreffend zorgstelsel, de kostenontwikkeling in de zorg te beheersen en de positie van de patiënt te beschermen en bevorderen. De WMG bevat regels over informatieplicht over prestaties voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de totstandkoming van tarieven en bijbehorende prestaties. De WMG bepaalt ook de instelling van een toezichthouder voor de gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa heeft als marktmeester in de zorg de opdracht gekregen om goedwerkende zorgmarkten te maken met de patiënt als centrale uitgangspunt. Bij marktfalen kan de NZa regulerend optreden. De NZa houdt toezicht op de markt van rechtmatige uitvoering van de ZVW door de zorgverzekeraars en op de uitvoering van de AWBZ. Zij kan regels opstellen voor overeenkomsten in zorg die gaan over levering van zorg en tarieven daarvan. Artikel 45 WMG bepaalt dat deze regels kunnen gaan over de inhoud van overeenkomsten en de manier waarop ze tot stand komen; de NZa kan hierdoor bijvoorbeeld onredelijke betalingscondities en onredelijke voorwaarden tegengaan. Verder kan zij zorgaanbieders en zorgverzekeraars met een aanmerkelijke marktmacht specifieke verplichtingen opleggen (art 48 WMG) en dient zij mede zorg te dragen voor transparante informatievoorziening aan partijen in de zorg. Als verplichtingen uit de WMG, maar ook uit de ZVW en de AWBZ niet worden nageleefd, kunnen bestuursrechtelijke maatregelen plaatsvinden, zoals last onder bestuursdwang, last onder dwangsom, openbaarmaking en boete (art 72 e.v. WMG). Naast de NZa is ook de Nederlandse Mededingingsautoriteit actief als toezichthouder. De NMa voert controles uit bij voorgenomen fusies van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, controleert op kartelvorming (art 6 Mededingingswet en art 81 EG verdrag) en controleert of machtsposities niet misbruikt worden 15.

2.3 De rol van de zorgverzekeraar 2.3.1

De Zorgverzekeringswet

In het nieuwe stelsel zou de rol van de zorgverzekeraar verschuiven van alleen een schadeverzekeraar naar die van verzekeraar en kritische zorginkoper, vanwege de centrale rol die de zorgverzekeraar heeft tussen zorgaanbieder en patiënt. Doelstelling van de wet blijkt uit de Memorie van Toelichting: meer doelmatigheid, minder centrale sturing en goede

15

Besluiten van de d-g NMa 26 mei 2005 inzake zaak 4662

9

toegankelijkheid van zorg, dat alles ter waarborging van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid als publieke belangen 16. Met de ZVW is een gelijk wettelijk verzekeringsregime ingesteld voor alle inwoners van Nederland. De ZVW wordt echter privaatrechtelijk uitgevoerd door zorgverzekeraars die uit zijn op winst en onderling concurreren. De verzekering is daarom voor de helft als een sociale verzekering uitgevoerd (alle belastingbetalers dragen bij via een inkomensafhankelijke afdracht en overheidsbijdragen bij aan het Zorgvereveningsfonds), en voor de andere helft als een reguliere schadeverzekering (alle burgers dienen zich te verzekeren en betalen daarvoor een vaste premie). Schadeverzekeringen dekken het risico van vermogensschade (art 7:944 BW), en de schade bestaat in het geval van ziekterisico’s uit kosten voor zorg, welke de verzekeraar naargelang de polissoort in geld of in natura dekt (art 7:925 lid 1 en art 926 lid 1 BW). De kosten van de uitvoering van de verzekering worden voor 50% uit het Zorgvereveningsfonds en voor 50% uit de nominale premies betaald. Via een systeem van verevening ontvangen de zorgverzekeraars uit het vereveningsfonds een door het CVZ vastgestelde bijdrage die afhankelijk is van de te verwachten schadelast bij de opbouw van het verzekerdenbestand. Voor patiënten met een ongunstig risicoprofiel en dus hoge zorgkosten volgt een hogere bijdrage. De zorgverzekeraar krijgt haar inkomsten uit het vereveningsfonds, de premies, beleggingen en door in contracten met zorgaanbieders een zo scherp mogelijke prijs af te spreken voor het gecontracteerde zorgaanbod. In hun onderlinge concurrentie moeten zorgverzekeraars voldoen aan een aantal publiekrechtelijke waarborgen 17. De publiekrechtelijke waarborgen zijn acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, vaststelling van het basispakket en de zorgplicht. De acceptatieplicht voor een zorgverzekeraar houdt in dat elke burger als verzekerde moet worden geaccepteerd. Een burger krijgt een boete als hij zich niet heeft verzekerd. Verbod op premiedifferentiatie betekent dat een zorgverzekeraar de hoogte van een modelovereenkomst niet mag differentiëren op grond van geslacht, leeftijd of gezondheid. De collectiviteitskorting valt hier niet onder. Om te vermijden dat zorgverzekeraars op basis van deze twee eerste waarborgen gezondere verzekerden zouden uitselecteren, is er een risicovereveningssysteem, waarbij door het Zorgvereveningsfonds jaarlijks bijdragen worden uitgekeerd op basis van informatie over samenstelling van het totaal aantal verzekerden. De vaststelling van het basispakket, waarbij de overheid de omvang van het basispakket heeft vastgelegd in een Algemene Maatregel van Bestuur, het Besluit Zorgverzekering, is door de minister makkelijk te wijzigen. De laatste publiekrechtelijke waarborg is de zorgplicht. De zorgverzekeraar heeft de plicht voor verzekerde zorg die hij nodig heeft of te leveren, in natura, dan wel deze kosten voor zorg te vergoeden 18. In het eerste naturamodel sluit de zorgverzekeraar contracten af met zorgaanbieders, tot welke de verzekerden zich kunnen wenden. In het laatste restitutiemodel zijn er geen zorgaanbieders gecontracteerd, maar kan de verzekerde overal terecht voor zijn zorg, waarbij kosten gedeclareerd kunnen worden.

16

J.M. van der Most, De gezondheid van de zorgverzekering: een evaluatie van de Zorgverzekeringwet, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 6 september 2010, pg 426-443 17 G.R.J. de Groot, De schuivende panelen van de zorgverzekering, Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011, pg 148 18 G.R.J. de Groot, Zorgverzekeraar: spin in het web, Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2005, 1, pg 44

10

2.3.2

De rol in de praktijk

In de praktijk concurreren de zorgverzekeraars om de gunst van de patiënt in de zorgverzekeringsmarkt, welke wordt gedomineerd door de 4 grootste zorgverzekeraars. Er stappen per jaar ongeveer 5% van de mensen over naar een andere zorgverzekeraar, waarbij de laatste jaren wel een licht stijgende tendens zichtbaar is19. In 2009 werd de ZVW geëvalueerd door ZonMW 20. De vrije keuze van patienten voor hun zorgverzekeraar werd als positief punt genoemd, naast een competitieve zorgverzekeringsmarkt, zich ontplooiende zorginkoopactiviteiten en meer beschikbare informatie over prijs en kwaliteit van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ook informatie over deze kwaliteit van zorg werd in toenemende mate meegenomen in de contractonderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Er waren ook een aantal knelpunten: het te langzaam van de grond komen van de zorginkoop van de zorgverzekeraars en de onduidelijkheid over de omvang van de zorgplicht. Wat betreft het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar: aan de ene kant ontplooien zorgverzekeraars in toenemende mate zorginkoop-activiteiten, vooral in de extramurale zorg, maar anderzijds wordt een belangrijk gedeelte van de zorg, vooral de intramurale zorg (het vaste A-segment met budgetgaranties) nog steeds beheerst door centrale aanbodsturing. Zorgverzekeraars lijken nog wat huiverig voor selectieve zorginkoop, omdat zij niet weten hoe beperking van toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders zal vallen bij hun verzekerden. Daarnaast zijn er nog te weinig objectieve prestatie-indicatoren om daadwerkelijk onderscheid te maken. Mogelijk speelt ook de twijfel over de minimale hoogte van de restitutievergoeding die verzekeraars moeten geven wanneer verzekerden naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Europeesrechtelijk staat het een zorgverzekeraar volledig vrij om zelf de hoogte van deze vergoeding vast te stellen (zolang er binnen de marges van het nationale en Europese mededingingsrecht wordt gebleven). De NZa heeft dit ook als standpunt (elke restitutievergoeding is acceptabel), zolang de verzekeraar maar transparant is richting de verzekerden. Verder is er nog steeds een omvang van het A-segment van 30% van het totale zorgaanbod en is er een substantiële bijdrage voor dure patiënten via ex-ante en ex-post kostencompensatie, wat de prikkel om te investeren in scherpe zorginkoop kan doen afnemen. Een belangrijke doelstelling van de ZVW is volgens de Memorie van Toelichting de waarborging van toegang tot gezondheidszorg die burgers nodig hebben. Omdat de zorgplicht uit art 11 lid 1 van de ZVW slechts een inspanningsverplichting inhoudt voor de zorgverzekeraar, is onduidelijk of aan verzekerden met een restitutiepolis voldoende garantie geboden kan worden om benodigde zorg daadwerkelijk te krijgen. Daarnaast is bij naturapolissen onduidelijk op welke leveringsplicht de verzekerde recht heeft. Er lijkt bij verzekerden te weinig kennis te zijn over het verschil tussen naturapolissen en restitutiepolissen.

Nederlandse Zorgautoriteit, Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, weergave van de markt 2007-2011, Utrecht 2011 20 W.P.M.M. van de Ven et al, Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag, Den Haag, ZonMw 2009 19

11

2.4 Mogelijkheden van marktwerking 2.4.1

Fases van ontwikkeling van een zorgstelsel

Cutler beschrijft dat er globaal drie fases zijn van hervorming van een gezondheidszorgstelsel 21. In de eerste fase is er sprake van een overheid die wil zorgen voor toegang tot zorg voor iedereen, na positieve ontwikkelingen in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld de ontdekking van antibiotica). In de tweede fase is er meer controle door de overheid omdat de kosten van zorg zijn gestegen. Er wordt met name gericht op beperking van kosten, waardoor er teveel aanbod is en weinig efficiëntie. Er ontstaat behoefte aan een verandering en een derde fase van ontwikkeling: competitie en marktwerking in zorg zoals die nu in veel Westerse landen aan de gang is. Een nadeel van deze competitie en martkwerking is, zoals Ikkersheim beschrijft in zijn proefschrift, dat zorgverzekeraars patiënten zouden kunnen weigeren als zij risicodragend worden en dat zorgaanbieders niet uitgedaagd worden om efficiëntere en betere zorg te leveren 22. Er worden in de literatuur twee systemen beschreven: “managed competition” en “value-based competition”. “Managed competetion” betekent dat de zorgverzekeraar namens zijn verzekerden kosteneffectieve zorg inkoopt van hoge kwaliteit, waarbij de zorgverzekeraar financieel gecompenseerd wordt door de overheid. De zorgverzekeraar heeft dan wel een acceptatieplicht. Dit is wat momenteel in Nederland gebeurt. “Value-based competetion” lijkt hierop, omdat de focus ligt op transparantie van kosten en uitkomsten van zorg. Het verschil zit in het feit dat “managed competition” uitgaat van zorgverzekeraars die contracteren met zorgaanbieders met een breed zorgaanbod (ziekenhuizen), waarbij de “value-based competition“ ervan uitgaat dat verzekerden de beste onderdelen van ziekenhuiszorg kiezen (specialismen, of zelfs op ziekte-niveau) gebaseerd op de uitkomsten van zorg. 2.4.2

De zorg als markt

In feite zijn in de gezondheidszorg drie verschillende markten te onderscheiden met elk een apart omschreven relatie tussen 1 van de 4 spelers op de markt. De vier spelers zijn de patiënt (of zorgconsument), de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder en de overheid. De drie markten zijn ten eerste de zorgverzekeringsmarkt met de relatie tussen consument en zorgverzekeraar, ten tweede de zorgverleningsmarkt met de relatie tussen patiënt en zorgaanbieder en als laatste de zorginkoopmarkt met de relatie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De overheid is toezichthouder. De verantwoordelijkheden van de partijen verschillen per markt. Zo heeft de zorgverzekeraar de verantwoordelijkheid om doelmatige en gepaste zorg in te kopen bij de zorgaanbieder, zodat de zorgplicht richting de patiënt voldaan kan worden voor een acceptabele prijs. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor het leveren van doelmatige en gepaste zorg, waarbij zij richting de andere drie partijen transparant is over de resultaten. De D.M. Cutler, Equality, efficiency, and market fundamentals: the dynamics of international medical-care reform, Journal of Economic Literature 2002; 40: 881-906 22 D.E. Ikkersheim, The Dutch health system reform: creating value, dissertatie, mei 2013, VU Amsterdam, pg 8 21

12

overheid kan als eindverantwoordelijke voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit voorwaarden scheppen om de markt goed te laten functioneren en kwaliteitsinformatie breed toegankelijk te maken. De patiënt kan uiteindelijk, indien goed geïnformeerd, kiezen voor de in zijn geval beste zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Naast het in feite bestaan van 3 verschillende markten naast elkaar, is de gezondheidszorg geen doorsneemarkt volgens economische theorie 23. Arrow was een van de eersten die hierop wees24. Ten eerste hangt het niveau van gezondheid af van veel externe factoren zoals inkomen, scholing, arbeidsomstandigheden en huisvesting. Ten tweede is de behoefde aan gezondheidszorg op individueel niveau weinig planbaar, zijn de diensten zeer verschillend en is er veel kennisasymmetrie tussen de verschillende partijen. Ten derde is het prijsmechanisme in de markt gedeeltelijk uitgeschakeld, omdat maandelijks een zorgpremie betaald wordt die geen relatie heeft met de prijs van de geleverde zorg. Als laatste is de gezondheidszorg een sector met een hoog gehalte aan ethische vraagstukken met problematiek rond leven en dood en grenzen aan de mogelijkheden van behandeling. Porter en Teisberg benoemen ook een deel van deze problemen. De gezondheidszorg is complex, patiënten begrijpen de medisch-specialistische zorg niet en de overheid, de werkgever en de zorgverzekeraars betalen. Maar zij wijzen er wel op dat er vergelijkbare industrieën zijn waar competitie wel werkt. Zij concluderen daarom dat competitie nu op een verkeerde manier plaatsvindt, omdat deze er niet op gericht om zoveel mogelijk waarde toe te voegen aan de patiënt. Ik kom hier in hoofdstuk 5 op terug. Door de introductie van gereguleerde marktwerking kregen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer vrijheid om onderling afspraken te maken over te leveren zorg, zodat beter afgestemd kon worden op de behoeftes van de patiënt. De Nederlandse overheid heeft twee maatregelen genomen om de marktwerking en ondernemerschap te bevorderen in een sector die hier niet automatisch mee bekend was: de contracteerplicht (uit de Ziekenfondswet) werd afgeschaft en er werd een nieuw declaratiesysteem ingevoerd, het DBC-systeem. In hoofdstuk 4 zal ik hier verder op ingaan.

2.5 Conclusie Uit onderzoek blijkt dat de Nederlandse ziekenhuis- en specialistenzorg tot de goedkoopste, kwalitatief beste en meest efficiënte van Europa behoort. De totale kostenstijging van de gezondheidszorg en ramingen voor de toekomst baarde desondanks zorgen en was een van de belangrijkste redenen voor de overheid om een wijziging door te voeren in de wetgeving van het zorgstelsel in 2005. Het oogpunt was om in het nieuwe stelsel over te gaan van centrale sturing met regulatie van aanbod en vaststelling van tarieven (met als gevolg wachtlijsten) naar gereguleerde marktwerking. De ZVW is de zogenaamde kapstokwet van de stelselwijziging. De marktwerking krijgt vorm in de ZVW doordat zorgverzekeraars zo goedkoop mogelijk kwalitatief goede zorg voor hun verzekerden moeten gaan inkopen op de zorgaanbiedersmarkt, om zo hun verzekerden een zo laag mogelijke premie aan te bieden. 23 24

R.M. Lapre et al, Algemene economie van de gezondheidszorg, Maarssen Elsevier 2001, pg 12-14 K.J. Arrow, Uncertainty and the welfare economics of medical care, The American Economic Review, 1963

13

Om deze markt te laten functioneren, werd door de overheid al eerder in 2005 een nieuw declaratiesysteem ingevoerd (met een vergoeding voor de prestatie op het niveau van een ziektebeeld), werd de contracteerplicht afgeschaft (zorgaanbieders en zorgverzekeraars mochten zelf beslissen over de inhoud van eventuele private contracten) en werd een toezichthouder (NZa) ingesteld voor ingrijpen bij problemen in marktwerking of contractering. Omdat transparantie over kwaliteit van zorg en standaardisatie van rapportage werd gezien als een vereiste voor gereguleerde marktwerking, werd het instituut Zichtbare Zorg opgericht om samen met zorgaanbieders kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. De zorgmarkt is geen typische markt, in feite is er sprake van 3 markten naast elkaar. Op de zorgverzekeringsmarkt is er redelijke werking, waarbij patiënten overstappen tussen zorgverzekeraars en zorgverzekeraars elkaar onderlinge beconcurreren. Op de zorgverleningsmarkt is in de evaluatie van de ZVW het ontbreken van objectieve prestatieindicatoren genoemd. Patiënten kunnen zo geen keuze maken tussen zorgaanbieders. Het ontbreken van deze informatie speelt ook een rol op de zorginkoopmarkt. De beoogde selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars om zo te komen tot doelmatigere zorg komt hierdoor te weinig tot stand. Zorgverzekeraars zijn ook bang om verzekerden te verliezen. De vraag naar zorg groeit harder dan onze economie aankan. De partijen in de zorg hebben in het Hoofdlijnenakkoord al een gezamenlijke ambitie afgesproken om deze groei te beperken met behoud van de zorgplicht voor de zorgverzekeraar. Meer selectieve zorginkoop is een andere manier om de kostenstijging te beperken. Een mogelijke oplossing om zorgverzekeraars te stimuleren om selectieve zorginkoop uit te breiden, naast beschikbaar stellen van objectieve prestatie-indicatoren, is de uitbreiding van het financiële risico dat zorgverzekeraars dragen, bijvoorbeeld door vermindering van de huidige financiële compensatie uit het vereveningsfonds voor verzekerden met een ongunstig risicoprofiel ofwel hoge zorgkosten.

14

3 Kwaliteit van zorg 3.1 Inleiding De Nederlandse gezondheidszorg kan qua kwaliteit gelukkig de vergelijking met andere landen goed doorstaan. Toch is er altijd ruimte voor verbetering van kwaliteit, ook in Nederland, bijvoorbeeld in Nederlandse ziekenhuizen op het gebied van procesoptimalisatie en organisatiecultuur 25. Hoe en door wie wordt de kwaliteit van zorg geobjectiveerd? Welke valkuilen zijn er? Er zijn verschillende partijen die een belang hebben bij informatie over de kwaliteit van zorg. Elke patiënt heeft het grootste belang bij kwalitatief goede en veilige gezondheidszorg. De patiënt kan op basis van de prijs van een zorgverzekeringspremie een actieve keuze kunnen maken voor een zorgverzekering, maar zou dit ook kunnen doen op basis van de kwaliteit van de gecontracteerde zorg. De zorgverzekeraar moet om een selectieve keuze te maken in de zorginkoop op basis van kwaliteit van zorg beschikken over informatie die het mogelijk maakt om zorgaanbieders te onderscheiden van elkaar. Van zorgaanbieders ook meer transparantie verwacht richting patiënten over hun prestaties. Sowieso moet deze zorg voldoen aan de landelijke minimale normen van kwaliteit van zorg zoals deze door de overheid worden gehanteerd en op wordt toegezien. In de praktijk zijn er verschillende kwaliteitsnormen, onder andere in de gezondheidsrechtelijke wetgeving maar ook bijvoorbeeld in richtlijnen opgesteld door beroepsgroepen. Ik zal in dit derde hoofdstuk ingaan op deze verschillende kwaliteitsnormen, en hoe daar in de praktijk invulling aan wordt gegeven, niet alleen door patiënten, zorgaanbieders, Inspectie voor de Gezondheidszorg en zorgverzekeraars. Aan het einde van het hoofdstuk ga ik in de op vraag of de huidige informatie over kwaliteit van zorg van medisch specialistische zorg voldoende informatie geven aan zorgverzekeraars in de onderhandeling met ziekenhuizen.

3.2 Definitie en kaderwetgeving Kwaliteit van zorg is een complex begrip. Kwaliteit van zorg is combinatie van mensen, relaties, middelen en instituties die samen zorgen voor het product gezondheidszorg. Kwaliteit is wel omschreven als doing the right thing, at the right time, in the right way, for the right person – and having the best possible results 26. In deze omschrijving ligt een viertal aspecten besloten: effectiviteit, tijdigheid, veiligheid en vraaggerichtheid. De Raad voor Gezondheidsonderzoek omschrijft kwaliteit van zorg als “de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces of dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachting), die voortvloeien uit een gebruikersdoel.” De definitie van kwaliteit van zorg verschilt enigszins in de verschillende wetgeving. D.E. Ikkersheim, The Dutch health system reform: creating value, dissertatie, mei 2013, VU Amsterdam, pg 13 O.A. Arah, Performance re-examined, Concept, Content and Practice of Measuring Health System Performance, dissertatie UvA, Amsterdam 2005 25 26

15

Voor de kwaliteit van de beroepsuitoefening is de Wet op de beroepen in de Individuele gezondheidszorg (Wet BIG) van belang, waarin ook de regeling van het tuchtrecht staat. De tuchtnorm uit artikel 47 luidt enerzijds dat een hulpverlener verantwoorde zorg moet betrachten, en anderzijds dat het handelen van de beroepsbeoefenaar gericht dient te zijn op het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. De Wet BIG is een kaderwet waarmee wordt beoogd de positie te regelen van een groot aantal beroepen in de gezondheidszorg 27. Met betrekking tot de beroepen genoemd in artikel 3 (waaronder de medisch specialist) regelt de Wet BIG in artikel 34 opleidingseisen, deskundigheidsgebied en kwaliteitsbewaking gedurende de beroepsuitoefening. Artikelen 35 e.v. behandelen de voorbehouden handelingen, waarin de bevoegdheid om bepaalde omschreven handelingen te verrichten wordt geregeld voor een beperkt aantal beroepsbeoefenaren. In artikel 40 staat dat een arts zijn beroepsuitoefening zodanig organiseert en zich zodanig voorziet van materieel, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg (art 40 lid 1 Wet BIG). De kern van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz) uit 1996 is dat zorgaanbieders zelf verantwoordelijk zijn voor het verlenen van goede en verantwoorde zorg. De wet is een kaderwet die zorginstellingen motiveert om zelf invulling te geven aan deze verantwoordelijkheid (zelfregulering door de sector) 28. In de Kwz wordt gesproken over verantwoorde zorg, waarbij de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg bij de zorginstelling ligt. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan: zorg die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (art 2 Kwz). De kernbronnen die in de Memorie van Toelichting, van de Kwz worden genoemd (algemene zorgvuldigheidsnormen, wettelijke normen, afspraken van koepelorganisaties, modelovereenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, wetenschappelijke rapporten en protocollen) sluiten aan de bij norm van goed hulpverlenerschap uit de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), de verplichting voor een hulpverlener om de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen (art 7:453 BW). Het begrip houdt in dat de hulpverlener de zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het is een algemene maatstaf die verder door jurisprudentie en literatuur moet worden geconcretiseerd. Er zijn verder nog een aantal wetten die specifieke kwaliteitsaspecten van de gezondheidszorg regelen, zoals de Geneesmiddelenwet, de Wet op de Medische hulpmiddelen, de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal, de Wet inzake bloedvoorziening en de Wet afbreking zwangerschap. Daarnaast hebben ook het civiele recht en het strafrecht invloed op de kwaliteit van het medische handelen, al is het aantal zaken beperkt.

M.F. Wesseling en J. Legemaate, Kans of risico voor de zorg, Kwaliteitsafspraken bij DBC-contractering, KNMG Beleid en Advisering, Utrecht, juni 2005 28 S. Stuiveling en E. van Schoten, Indicatoren voor kwaliteit in de zorg, Algemene Rekenkamer, Den Haag, 28 maart 2013 27

16

3.3 Verantwoordelijkheidsverdeling In beginsel is de overheid verantwoordelijk voor een goede kwaliteit van de gezondheidszorg. In artikel 22 Grondwet wordt het sociale grondrecht van recht op goede gezondheidszorg, omschreven als: “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid”. De overheid stelt algemene voorwaarden aan kwaliteitsbewaking, maar laat het aan betrokkenen in de gezondheidszorg over om binnen dat kader tot zelfregulering te komen. Ook in internationale verdragen wordt aandacht besteed aan gezondheidszorg. In het Biogeneeskundeverdrag van de Raad van Europa uit 1997, dat nog niet door Nederland is geratificeerd, staat dat “elke handeling op het gebied van de gezondheidszorg, met inbegrip van onderzoek, dient te worden verricht overeenkomstig de desbetreffende professionele plichten en standaarden.” Op Europees niveau is er geen regelgeving die over de verantwoordelijkheidsverdeling gaat met betrekking tot kwaliteit van zorg. De Europese Unie laat dit over aan de afzonderlijke lidstaten. In het verleden werd de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg hoofdzakelijk bij de beroepsbeoefenaren zelf gelegd, met correctiemogelijkheden via het tuchtrecht. In de WGBO wordt gesproken over “goed hulpverlenerschap”. De medisch specialist is uiteindelijk de eindverantwoordelijke voor de inhoud en het kwaliteitsniveau van de verleende zorg. Binnen de medische professie zijn er veel gedragsnormen, ethische opvattingen, richtlijnen en protocollen ontwikkeld. Deze richtlijnen en protocollen worden door de beroepsverenigingen opgesteld om de kwaliteit van zorg te verbeteren 29. Deze documenten hebben geen kracht van wet, maar zijn adviezen aan de leden van de beroepsvereniging. Ze bezitten wel juridische relevantie, want de rechter gaat bij toetsing ervan uit dat deze gevolgd worden, behoudens gegronde noodzaak tot afwijking. Vanwege deze verantwoordelijkheid van de medisch specialist, werden intramuraal verder activiteiten ontwikkeld als de sectie, infectie- en antibioticacommisssies, registratie-eisen door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC), decentrale incidentenmeldingen en kwaliteitsvisitaties. Een belangrijke rol, aanvankelijk alleen bij intercollegiale toetsing, maar later ook bij richtlijnontwikkeling en kwaliteitsbeleid bij zorginstellingen, speelt het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 30. In richtlijnen, gemaakt door de beroepsvereniging of door CBO, wordt de beste zorg beschreven volgens de laatste stand van de wetenschap. De kwaliteit was aanvankelijk sterk gericht op het medische aspect, in de loop der tijd heeft kwaliteit een bredere invulling gekregen waarbij ook het functioneren van de instelling en de beoordeling door de patiënt wordt betrokken bij de beoordeling. Instellingen hebben de wettelijke taak in actie te komen wanneer de vereiste kwaliteit van zorg niet gehaald wordt, maar zij hoeven geen protocollen op te stellen met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Dit wordt aan de verantwoordelijkheid van de medische professie overgelaten 31. Er worden wel afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling gemaakt M.F. Wesseling en J. Legemaate, Kans of risico voor de zorg, Kwaliteitsafspraken bij DBC-contractering, KNMG Beleid en Advisering, Utrecht, juni 2005 30 H.J.J. Leenen et al, Handboek gezondheidsrecht, Deel II Gezondheidszorg en recht, Hoofdstuk 2 Kwaliteit van zorg, pg 55, BSL Houten 2008 31 M.F. Wesseling en J. Legemaate, Kans of risico voor de zorg, Kwaliteitsafspraken bij DBC-contractering, KNMG Beleid en Advisering, Utrecht, juni 2005 29

17

tussen ziekenhuis en medisch specialist. Het gaat daarbij om de Model Toelatingsovereenkomst (MTO) en het Document Medische Staf (DMS). De MTO regelt de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist, de algemene norm van goed hulpverlenerschap uit de WGBO wordt herhaald. Het DMS is een model voor de regeling tussen het ziekenhuis en de medische staf. Artikel 5.5 geeft aan dat de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de medische staf nadere regelingen overeenkomen betreffende het “kwalitatief verantwoord verlenen van medisch specialistische zorg.” Wat betreft de beoordeling door de patiënt: er zijn al voornemens van de overheid om de rechtspositie van de patiënt te verbeteren door een rechtstreekse aanspraak op kwalitatief goede zorg. Een voorbeeld hiervan is de modelregeling arts-patiënt, opgesteld door de KNMG en de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NPCF). Deze verbeterde rechtspositie komt ook tot uitdrukking in het wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg, waarbij expliciet zaken als keuzevrijheid, kwaliteit en veiligheid, beschikbaarheid van informatie, afstemming van zorg en medezeggenschap aan de orde komen. In de zorg de patiëntperceptie gemeten met behulp van de mate van cliëntgerichtheid en patiënttevredenheid. Daarnaast is er een steeds grotere rol voor de PROMs: Patient Reported Outcome Measures. Dit zijn vragenlijsten voor de patiënt die inzicht geven in de medische effectiviteit van de geleverde zorg32, een gerealiseerde zorguitkomst staat centraal. De kosten van het verzamelen van deze vragenlijsten zijn minimaal. De zorgverzekeraar draagt ook verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg in het nieuwe stelsel van gereguleerde marktwerking. Artikel 14 van de ZVW luidt: ”De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.” Volgens de Memorie van Toelichting worden deze criteria door de diverse zorgaanbieders vastgesteld, bijvoorbeeld in de vorm van professionele standaarden. In de algemene maatregel van bestuur op basis van de ZVW, het Besluit zorgverzekering, staat in artikel 2.1 lid 2 dat “de stand van de wetenschap en praktijk, en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.” Dit gebruikelijkheidscriterium sluit aan de bij het begrip professionele standaard uit de WGBO. De zorgverzekeraars contracteren en vergoeden zorg. Voor beoordeling van de kwaliteit van zorg kunnen zij varen op door overheid en zorginstellingen zelf geleverde kwaliteitsinformatie. Zij kunnen daarnaast zelf vanwege beschikbare informatie van grote hoeveelheden verzekerden ook spreiding van zorg, kwaliteit en kosteneffectiviteit beoordelen. Daarnaast zijn de zorgverzekeraars gebonden aan de wettelijke omschrijvingen van de te leveren zorg volgens de ZVW en AWBZ, die ook een kwaliteitsnorm bevat. De Mededingingswet, gericht op versterking van concurrentie, heeft geen gevolgen voor beleid inzake de kwaliteit van zorg. In de LHV-zaak, waarbij het ging over een overzichtsnotitie zonder status van de Landelijke Huisartsenvereniging over de kwaliteit en bereikbaarheid van huisartsenzorg, heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit duidelijk gemaakt dat collectief overleg over kwaliteitsbevordering niet beschouwd wordt als mededingingsafspraak. Afspraken met betrekking tot kwaliteit van zorg, neergelegd in protocollen en objectieve (minimum)kwaliteitseisen vallen buiten de Mededingingswet 33. Zie www.patientuitkomsten.nl/wat-zijn-proms M.F. Wesseling en J. Legemaate, Kans of risico voor de zorg, Kwaliteitsafspraken bij DBC-contractering, KNMG Beleid en Advisering, Utrecht, juni 2005 32 33

18

In de rechtspraak komt het vraagstuk van de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg regelmatig aan de orde. In de tuchtrechtspraak komen niet alleen randvoorwaardelijke aspecten als patiëntenrechten, bejegening en organisatorische voorschriften, maar juist ook medisch-technische handelwijze van de aangeklaagde medisch specialist 34. In de verantwoordelijkheidsverdeling tussen beroepsbeoefenaar en instelling is de jurisprudentie duidelijk, zoals het Regionaal Tuchtcollege van Den Haag het in 1998 formuleerde 35: “Een medisch specialist hoort niet akkoord te gaan met maatregelen van de zijde van het ziekenhuis, die tot gevolg hebben dat hij zijn beroep niet behoorlijk kan uitoefenen.”

3.4 Kwaliteitsbewaking Het bewaken van de kwaliteit heeft natuurlijk een controlerend aspect, maar het belangrijkste doel van de beoordeling van de kwaliteit is het stimuleren van verbetering van kwaliteit. Sancties zijn slechts een sluitstuk in het geheel van op kwaliteit gerichte voorzieningen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet er op toe dat de inhoudelijke eisen die de wet stelt worden nageleefd. Toetsing kan plaatsvinden door middel van dossieronderzoek, interviews, klachtenanalyse, intercollegiale toetsing, visitatie, accreditatie en certificatie, quality checks van bijvoorbeeld laboratoria en de aanwezigheid van Standard Operating Procedures (SOP’s). Voor zowel interne (intercollegiale) als externe toetsing (visitatie) is de publieke rapportage neergelegd in de Kwz (art 5 lid 2 sub b). De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten hebben een afspraak gemaakt om te voldoen aan de eis dat ziekenhuizen gaan beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem, waarbij verbetering van de patiëntveiligheid voorop staat door het signaleren van risico’s, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen. Naast de wettelijke eisen, kan de IGZ ook toezien of de inhoud van richtlijnen wordt nageleefd, via prestatie-indicatoren. Er is wel kritiek geuit op de geringe mate van publiekrechtelijke bescherming van de kwaliteit van zorg in Nederland. Zoals hiervoor gezegd, liggen de publieke waarborgen samengevat in een systeem van beroep- en titelbescherming, voorbehouden handelingen en eisen voor verantwoorde zorg uit de Wet BIG (het begrip verantwoorde zorg staat ook centraal in de Kwz) In de evaluatie van de Wet BIG wordt in 2002 gewezen op tekortkomingen in dit systeem, zoals het beperkte bereik en indirecte werking van de kwaliteitswaarborging uit artikel 40 Wet BIG. Daarnaast is het publiek slecht voorgelicht en dus slecht op de hoogte. Invulling van de normen en effectuering daarvan wordt teveel overgelaten aan professionele normstelling, het optreden van instellingen en aan het beleid van zorgverzekeraars 36.

M.E.F. Heineman en J.H. Hubben, De chirurg in de medische tuchtrechtspraak 1986-1995, Koninklijke Vermande, Lelystad 1996 35 MTC Den Haag 3 september 1997, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1998: 154-157 36 H.D.C. Roscam Abbing, Kwaliteit van hulpverlening en zorgverzekeringswet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juni 2005, pg 459 34

19

3.5 Objectivering kwaliteit van zorg 3.5.1

Kwaliteitsindicatoren

Geneeskunde is geneeskunst, en het medisch handelen kan niet altijd wetenschappelijk objectief worden omlijnd. Dat maakt objectivering van kwaliteit van zorg lastig. Algemeen kan wel worden gesteld dat het doel van een behandeling is om de klinische toestand of de kwaliteit van leven van een patiënt te verbeteren. De kwaliteit van zorg wordt daarom primair gemeten aan de hand van klinische uitkomsten: uitkomst-indicatoren. Voorbeelden van uitkomstindicatoren zijn mortaliteit, complicaties, succespercentage van een behandeling en kwaliteit van leven. Uitkomstkwaliteit is de belangrijkste kwaliteitsdimensie, maar ook het moeilijkst te meten, omdat deze per patiënt worden verzameld. Dit kost tijd en geld. Wanneer deze onvoldoende beschikbaar zijn, moeilijk te meten zijn of niet bruikbaar zijn, kan ook informatie over de structuur of proces gebruikt worden. Een structuurindicatoren die vaak gebruikt wordt is volume van zorg. Structuurindicatoren zijn relatief makkelijk verkrijgbaar maar moeilijk direct te beïnvloeden door zorgverleners. Procesindicatoren beschrijven het zorgproces, uitgedrukt in wachttijden of het naleven van richtlijnen. Een voorbeeld hiervan is het aantal patiënten dat adequate medicatie krijgt voorgeschreven na een myocardinfarct. Deze indicatoren zijn ook goed verkrijgbaar op ziekenhuisniveau, en kunnen ook worden verbeterd door zorgverleners 37. De Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen is tot stand gekomen door samenwerking tussen de IGZ, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de NFU (branchevereniging van UMC’s) 38. De basisset bestaat uit kwaliteitsen veiligheidsindicatoren. De IGZ kan op grond van signalen uit prestatie-indicatoren besluiten om nader onderzoek te verrichten naar een ziekenhuis. Ziekenhuizen maken zelf hun resultaten openbaar en geven hierop een toelichting. Naast deze zogenoemde IGZ Basisset zijn er door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de wetenschappelijke verenigingen minimumkwaliteitsnormen opgesteld. Elk jaar wordt door een aantal instanties een ranglijst van ziekenhuizen gemaakt op basis van de kwaliteit van de totale geleverde medische zorg. Het AD hanteert hiervoor 33 kwaliteitscriteria (van de IGZ, project Zichtbare Zorg en de patiëntenverenigingen). Elsevier rangschikt op basis van 385 prestatie-indicatoren, ook van de IGZ, het project Zichtbare Zorg maar neemt ook de patiënttevredenheidscijfers (via CQ index) en de volumenormen van de beroepsverenigingen van medisch-specialisten mee. Elsevier geeft aan dat het niet mogelijk is om een kwaliteitsoordeel te vellen over afzonderlijke specialismen en aandoeningen, zolang de ziekenhuizen en medisch specialisten niet meer informatie beschikbaar stellen S. Siregar, Prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen: meten van de kwaliteit van zorg, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012; 156: A5487 38 M.F. Wesseling en J. Legemaate, Kans of risico voor de zorg, Kwaliteitsafspraken bij DBC-contractering, KNMG Beleid en Advisering, Utrecht, juni 2005 37

20

over de uitkomsten van hun medisch handelen en de kenmerken van de eigen patiëntenpopulatie. 3.5.2

Kwaliteitsinstituut

Omdat in de eerste jaren na de inwerkingtreding van de Kwz in 1996 de zorgaanbieders weinig vooruitgang hadden geboekt in de ontwikkeling van een eenduidige set van kwaliteitsindicatoren, werd in 2007 het project Zichtbare Zorg (ZiZo) opgericht. Dit project was opgebouwd uit 11 zorgsectoren (waaronder ziekenhuizen en Zelfstandige Behadelcentra, ZBC’s) waarbij voor elke sector door zorgaanbieders, brancheorganisaties, cliëntenorganisaties, zorgverzekeraars en IGZ een stuurgroep werd samengesteld om indicatorsets op te stellen. Zorgaanbieders zijn verplicht om voor deze indicatoren gegevens aan te leveren. Deze informatie was bijvoorbeeld weer voor de IGZ beschikbaar, maar ook voor patiënten via websites als www.kiesbeter.nl. Het doel was informatie op deze website in 2011 algemeen inzicht te bieden over het aanbod en kwaliteit van zorg in Nederland. Eind maart 2013 verschijnt van de Algemene Rekenkamer een rapport (“Indicatoren voor kwaliteit in de zorg”) dat hard oordeelt over het project ZiZo. Het is niet gelukt voor elke sector een stabiele en goede set indicatoren te ontwikkelen. Daarnaast zijn er te weinig uitkomst-indicatoren (voor medisch-specialistische zorg bijvoorbeeld slechts 7% van de in totaal 493 indicatoren). Het voornaamste bezwaar van de huidige indicatoren is dat duidelijke normen ontbreken, iedereen het op zijn eigen manier doet en praktijkvariatie ontstaat. Door het gebrek aan transparantie van kwaliteit van zorg kan ten eerste de patiënt de informatie niet gebruiken voor zijn keuze tussen zorgaanbieders, gebruikt ten tweede de IGZ de indicatoren uit ZiZO niet voor haar toezicht en kunnen ten slotte de zorgverzekeraars niet sturen op basis van kwaliteit van zorg en heeft de NZa moeite met het vaststellen van tarieven. Ook volgens de meewerkende partijen zijn de indicatoren onvoldoende bruikbaar, niet actueel, beperkt valide en betrouwbaar, en niet geschikt voor specifieke doelen 39. Als positief punt uit het programma wordt de ontwikkeling van de veiligheidsindicatoren uit het VMS-programma genoemd. Alle indicatoren die de IGZ gebruikt voor toezicht op ziekenhuizen laten een verbetering zien. Verder is de transparantie verbeterd, doordat meer zorgverzekeraars volumenormen meenemen in de zorginkoop voor hoogcomplexe kankerzorg (wat geleid heeft tot een verminderde sterfte). De overheid wil vaart maken met deze objectivering van kwaliteit en heeft weinig vertrouwen in zelfregulering van de zorgaanbieders in deze 40. Om vaart te maken is het project ZiZo inmiddels opgegaan in het Kwaliteitsinstituut. Het Kwaliteitsinstituut is opgericht om een impuls te geven aan de kwaliteitsverbetering van de zorg in Nederland. In de zomer van 2013 moet het wetsvoorstel aangenomen worden 41. Het Kwaliteitsinstituut is onderdeel van het College voor zorgverzekeringen, dat de nieuwe naam Zorginstituut Nederland krijgt. In het Kwaliteitsinstituut zal ook het portaal www.kiesbeter.nl en het Centrum Klantervaring Zorg (bekend van de CQ-Index) worden opgenomen. Het Kwaliteitsinstituut is verantwoordelijk om te komen tot een openbaar register met S. Stuiveling en E. van Schoten, Indicatoren voor kwaliteit in de zorg, Algemene Rekenkamer, Den Haag, 28 maart 2013 40 H. Croonen en H. Maassen, Kostenstijging verklaard, Medisch Contact april 2012, pg 1928-1930 41 C. van Aartsen, Het is een kwestie van willen, een interview met Jan Kimpen, Zorgvisie februari 2013 39

21

kwaliteitsstandaarden en een overzichtelijke en bruikbare set kwaliteitsindicatoren op te nemen in een openbaar register. Dit openbare register is bedoeld als keuze-ondersteunende informatie voor patiënten 42. Het Kwaliteitsinstituut heeft de veldpartijen (patiënten- en cliëntenorganisaties en zorgverzekeraars) zelf het initiatief gegeven om met voorstellen te komen die door de zorgaanbieders worden gedragen. De kwaliteitsindicatoren dienen volgens een handreiking zoveel mogelijk aan te sluiten bij de kwaliteitsstandaarden (richtlijnen e.d.), de uitkomsten en ervaringen te meten die relevant zijn voor patiënten en zoveel mogelijk afgeleid te kunnen worden uit registratie in het primaire proces (zodat de administratieve belasting beperkt is en de koppeling tussen externe verantwoording en interne sturing gewaarborgd blijft).

3.6 Kwaliteitsafspraken bij zorgcontractering Naast wet- en regelgeving zijn er rapporten verschenen waarvan de inhoud relevant is voor de rol van kwaliteit in de afspraken tussen zorgverzekeraar en ziekenhuizen. De Gedragscode Goed Zorgverzekerschap wordt opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland, de overkoepelende organisatie van zorgverzekeraars in Nederland en is voor het laatst vernieuwd in 2011. Met deze code willen de zorgverzekeraars laten zien dat zij hun taak en verantwoordelijkheid als belangenbehartiger van de verzekerde binnen de gezondheidszorg serieus nemen. De Gedragscode geeft een beeld van wat verzekerden mogen verwachten van hun zorgverzekeraar en biedt informatie over verantwoordelijkheden van de zorgverzekeraar 43. De Gedragscode zegt over het contracteren op kwaliteit het volgende: de zorgverzekeraar neemt bij het kiezen van zorgaanbieders voor verzekerden het belang van deze als uitgangspunt, maar de zorgaanbieder is zelf als eerste verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Bij een verzekerde met een restitutiepolis is deze zelf verantwoordelijk voor het kiezen van een zorgaanbieder met voldoende kwaliteit. De zorgverzekeraar wil bevorderen dat de zorg van voldoende kwaliteit en voldoende toegankelijk is en maakt (door publicatie of anderszins) ook bekend hoe dit in de praktijk gebeurt. Belangrijk is dat bij de keuze voor zorgaanbieders de zorgverzekeraar openbare, objectieve criteria hanteert. Eventuele wijzigingen in het contracteerbeleid worden tijdig bekend gemaakt aan de betrokken zorgaanbieders. Dat kwaliteit van zorg lastig te objectiveren is, kan ertoe leiden dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich eenzijdig op kostenverlaging gaan toeleggen. In het volgende hoofdstuk zal ik ingaan op de aandacht voor kwaliteit van zorg in de huidige contracteringspraktijk tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Uit economische literatuur blijkt dat in markten waarin veel doelmatigheidspotentieel zit, kostenverlaging gepaard kan gaan met kwaliteitsverbetering 44. Voor zeer complexe zorg geldt verder dat volume en kwaliteit nauw met elkaar verbonden zijn. Zorgaanbieders met een hoog volume zouden daardoor betere kwaliteit kunnen leveren. Concentratie van aanbod door 42

Prof. dr. D. Delnoij, Hoofd Kwaliteitsinstituut i.o., brief aan patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, 31 mei 2013 43 http://zorgkennis.net/kennisbank/961/ZN-informeert-over-Gedragscode-Goed-Zorgverzekeraarschap 44 R. Halbersma, Kwaliteit van zorg en marktwerking, een overzicht van de economische literatuur, publicatie NZa, mei 2008, pg 26-27

22

overheidsregulering of fusies van marktpartijen kunnen dan positieve effecten hebben op het kwaliteitsniveau. Vergaande marktconcentraties kunnen wel weer leiden tot hogere prijzen van aangeboden zorg. Verder leidt het openbaar maken van kwaliteitsinformatie tot een verschuiving van patiënten naar aanbieders met een betere kwaliteit, en minder goede aanbieders blijken zich in de praktijk ook sterk te verbeteren. Uit zowel de theorie als de praktijk blijkt dat de prijs-kwaliteitverhouding van een markt verbetert als de concurrentie op een markt groter is. De relatie tussen volume van zorg en kwaliteit blijkt uit een aantal wetenschappelijke studies van de afgelopen jaren. Het gaat dan met name om studies naar specifieke ingrepen, en uitkomstindicatoren, bijvoorbeeld mortaliteit. Voor complexe vormen van zorg is er een significant en positief verband 45. Er zijn hiervoor 2 gangbare hypothesen, namelijk ten eerste dat een hogere kwaliteit het gevolg is van leereffecten, en ten tweede dat er meer vraag is in de markt naar een hogere kwaliteit. Uit een onderzoek uit 2004 bij complexe operaties (operaties aan aortale aneurysma’s en pancreaschirurgie) blijkt dat de leereffecten belangrijker zijn dan de selectieve verwijzing46. Als artsen 10% meer ingrepen doen, neemt de mortaliteit af met 1-2%. Er zijn ook enkele onderzoeken die een minder causale relatie laten zien tussen het aantal ingrepen en de kwaliteit van zorg, maar de wetenschappelijke consensus is wel dat er een drempel is te bepalen die kritiek is voor een bepaalde standaard van kwaliteit van zorg47. In de praktijk hebben zowel de IGZ als de vakverenigingen minimumnormen vastgesteld voor een aantal ingrepen.

3.7 Conclusie De medisch specialist is uiteindelijk de eindverantwoordelijke voor de inhoud en het kwaliteitsniveau van de verleende zorg. De zorgverzekeraar draagt ook verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. De introductie van marktwerking heeft tot gevolg dat individuele beroepsbeoefenaren en zorginstellingen in een concurrentiepositie terecht komen. Het uitgangspunt van het nieuwe stelsel is dat zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg gewicht toekennen aan de kwaliteit van zorg. Artikel 14 van de ZVW luidt: ”De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.” In overeenkomsten kunnen zorgverzekeraars bedingen dat de geleverde zorg aan bepaalde kwaliteitseisen voldoet. Enerzijds kunnen zij hierbij varen op door overheid en zorginstellingen zelf geleverde kwaliteitsinformatie, maar zij kunnen zelf, vanwege beschikbare informatie van grote hoeveelheden verzekerden, ook spreiding van zorg, kwaliteit en kosteneffectiviteit beoordelen. Kwaliteit van zorg is een breed begrip. Algemeen gesteld kan worden dat kwalitatief goede zorg effectief, veilig en tijdig moet zijn en moet voldoen aan de vraag. Bij medisch Halm et al, Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodological critique of the literature, Annals of Internal Medicine 2002 137:511-52 46 Gowrisankaran et al, Causality and the volume-outcome relationship in surgery, unpublished manuscript 2004 47 Michael R. Porter, Redefining health care, Creating value-based competition on results, Harvard Business School Press, Boston Massachusetts 2006 45

23

specialistische zorg is in het algemeen gesteld het doel van de behandeling de klinische toestand of de kwaliteit van leven te verbeteren. Deze parameters kunnen gemeten worden door uitkomst-indicatoren, maar die zijn nog te weinig beschikbaar, zoals de Rekenkamer afgelopen voorjaar concludeerde. Makkelijker maar minder informatief is het verkrijgen van informatie over het proces of de structuur van zorg. Transparantie over kwaliteit van zorg en beschikbare informatie over uitkomsten van medisch-specialistische zorg is een belangrijke voorwaarde om een keuze te bieden voor patiënten, maar ook om meer aandacht voor de kwaliteit van zorg te genereren in de contractering tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis. Zonder informatie over de uitkomsten van medisch-specialistische zorg, kan een zorgverzekeraar niet op de juiste gronden selectieve zorginkoop toepassen, omdat de nadruk dan te eenzijdig op de kosten van de geleverde zorg zou liggen. Toegankelijke, transparante en eenduidige informatie over kwaliteit van zorg is een ambitieuze toekomstvisie maar volgens mij geen utopie. Er kan wel veel verbeterd worden aan de huidige zorgindicatoren, waarbij (ook door het Ministerie van VWS) gestreefd wordt naar een beperkte set van indicatoren die rapporteren over de uitkomsten van zorg. Deze kwaliteitsindicatoren meten in het ideale geval uitkomsten en ervaringen die relevant zijn voor patiënten, sluiten aan bij bestaande richtlijnen en kunnen uit al bestaande administratie gehaald worden. Het Kwaliteitsinstituut is opgericht om hieraan een impuls te geven. Of de verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling nu met name bij de patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars met instemming van de zorgaanbieders ligt, ik denk dat het slagen van deze operatie met name afhangt van een actieve en centrale rol van de zorgaanbieders, en dan met name de medisch specialisten. Al zijn de patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars ook zaakwaarnemer van de patiënt, de medischspecialist is zoals gezegd primair voor de inhoud en het kwaliteitsniveau van de geleverde zorg. De hypothese is dat meer aandacht voor kwaliteit van zorg door zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de contractering leidt tot een hogere kwaliteit van zorg, wat op zichzelf een winstpunt is, maar daarnaast als afgeleide tweede winstpunt ook kan leiden tot vermindering van kosten van de zorg. Een betere kwaliteit van zorg hoeft in ieder geval niet duurder te zijn 48.

48

D. Ikkersheim et al, Kosten & Kwaliteit, publicatie Plexus en BKB, Breukelen, mei 2010

24

4 Contractonderhandelingen en kwaliteit van zorg 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal ik na de theoretische beschrijving van het nieuwe zorgstelsel en de normering van kwaliteit van zorg, ingaan op de praktijk van zorgcontractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Ik zal beginnen met een korte beschrijving van contractering in het oude stelsel, algemene juridische regels van contracten en hoe deze worden toegepast in het nieuwe zorgstelsel. Hoe vindt contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen plaats? Hoe wordt kwaliteit van zorg ingepast in de onderhandelingen en in de contractering? Het uitgangspunt van het nieuwe zorgstelsel was dat de zorgverzekeraar in een centrale rol zou bijdragen aan het betaalbaar houden van de zorg door selectief zorg in te kopen die toegankelijk is, van goede kwaliteit en kostenefficiënt. Ik zal ingaan op specifieke juridische normen die van toepassing zijn op de contractering in het huidige stelsel. Daarna zal ik aan de hand van jurisprudentie bespreken tegen welke knelpunten de zorgverzekeraar loopt in de centrale rol van selectieve zorginkoper en welke gevolgen dit heeft voor de patiënt. Ik toets mijn stelling, dat in de contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen meer aandacht is voor de volumina en prijzen van het te contracteren zorgaanbod, en minder voor de kwaliteit van zorg. De verschillen in kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen zijn nog onvoldoende duidelijk en zorgverzekeraars betrekken de beschikbare informatie te weinig in contractonderhandelingen om selectieve keuzes te maken in de contractering.

4.2 De zorgovereenkomst 4.2.1

In het oude en nieuwe stelsel

In de oorspronkelijke Ziekenfondswet waren de ziekenfondsen verplicht om overeenkomsten te sluiten met iedere beroepsbeoefenaar en ieder ziekenhuis binnen het werkgebied van dat ziekenfonds, waarschijnlijk een gevolg van het belang dat gehecht werd aan het belang voor de patiënt van een vrije artsenkeuze. In 1992 is deze algemene contracteerplicht beperkt, met het achterliggende idee dat door de sturing van de overheid bij toelating van instellingen ziekenfondsen op basis van capaciteit toch wel verplicht zouden zijn om met bijna elke zorgaanbieder te contracteren 49. In het algemeen wordt de overeenkomst gekenmerkt door haar verbintenis scheppende (obligatoire) karakter die wordt beheerst door een drietal met elkaar samenhangende beginselen: de contractsvrijheid, de vormvrijheid en de verbindende kracht van de

49

G.R.J. de Groot, Het overeenkomstenstelsel in revisie, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004

25

overeenkomst 50. Sommige auteurs zijn van mening dat ook het beginsel van redelijkheid en billijkheid (art 6:248 BW) als vierde beginsel genoemd kan worden. Het grondbeginsel van contractsvrijheid houdt in dat het partijen vrij staat om een overeenkomst te sluiten met wie zij wensen, met een vrij te wensen inhoud op een vrij te wensen moment. Het tweede beginsel van de contractsvrijheid is neergelegd in artikel 3:37 lid 1 BW: verklaringen kunnen in ieder vorm geschieden en zij kunnen ook in gedragingen besloten liggen. Het derde grondbeginsel is de verbindende kracht van de overeenkomst en kan worden weergegeven in het adagium “pacta sunt servanda” en is wettelijk verankerd in artikel 6:248 lid 1 BW: “Een overeenkomst heeft de door de partijen overeengekomen rechtsgevolgen”. Het beginsel van redelijkheid en billijkheid is neergelegd in artikel 6:2 en 6:248 lid 2 BW. Door de introductie van gereguleerde marktwerking krijgen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer vrijheid om onderling afspraken te maken over te leveren zorg, zodat deze beter afgestemd kan worden op de patiënt. Door deze vraagsturing is er meer ruimte voor ondernemerschap. Ondernemerschap is niet vanzelfsprekend in de gezondheidszorg. zeker niet in de medisch-specialistische zorg. De overheid heeft bij de invoering van het nieuwe stelsel twee maatregelen genomen om dit te bevorderen: afschaffing van de contracteerplicht en de introductie van DBC’s 51. Wat betreft de contracteerplicht: er zijn in het nieuwe gezondheidszorgstelsel een drietal uitgangspunten met betrekking tot de mogelijkheid om te contracteren tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar 52. Er is allereerst sprake van contracteervrijheid. Deze vrijheid betreft zowel de inhoud als het proces van contractering. De partijen zijn vrij om in de keuze om wel of geen contract te sluiten, het moment waarop zij dit doen is vrij, en partijen kunnen met wederzijds goedvinden op ieder gewenst moment contracten beëindigen of herzien. Ten tweede zijn contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar private contracten, waar de overheid zich niet in mengt. Als laatste gaat het nieuwe stelsel uit van concurrentie tussen zorgaanbieders onderling en tussen zorgverzekeraars onderling. 4.2.2

Speciale juridische normen

Er staat in de ZVW geen bepaling die verlangt dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders overeenkomsten sluiten. Wel is bepaald in artikel 11 dat de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplicht heeft, waarbij de verzekerde recht heeft op prestaties krachtens de zorgverzekering. De zorginkoopmarkt is dus in wettelijk opzicht nagenoeg ongeregeld 53. Door artikel 12 van de ZVW is het oude overeenkomstenstelsel verder gedereguleerd. Dit artikel stelt grenzen aan de vrijheid van vormgeving van contracten. Bij algemene maatregel van bestuur kan de vrijheid van de zorgverzekeraar op twee manieren worden beperkt, er kunnen vormen van zorg worden aangewezen waar een contract voor nodig is en de selectieve zorginkoop kan beperkt worden met een verplichting om met iedere instelling een een werkgebied een overeenkomst te sluiten (art 12 lid 2 ZVW). Uit artikel 12 lid 3 ZVW volgt dan de omgekeerde contracteerplicht voor zorgaanbieders, die met andere e

A.R. Bloembergen et al, Rechtshandeling en overeenkomst, 3 druk, Kluwer Deventer 2001 B. van Wijngaarden en F. Moss, Medisch specialist, wet en recht, over contracteren, declareren en voorschrijven, Springer Media, 2011 52 T. Langejan, brief aan drs. E.I. Schippers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 3 juli 2012 53 K.D. Meersma, Euro’s voor zorg: contracteren van medisch-specialistische zorg in 2012, publicatie AKD 2012 50 51

26

zorgverzekeraars een gelijk contract moet afsluiten. Deze maatregelen mag de overheid alleen toepassen ter bescherming van het algemeen belang (art 12 lid 1 ZVW), en de maatregel moet voldoen aan de vereisten van noodzakelijkheid en proportionaliteit 54. Een voorbeeld zou kunnen zijn dat de financiële houdbaarheid van het stelsel in gevaar komt vanwege extreme kostenontwikkelingen. De contracteerplicht geldt niet als er ernstige bezwaren zijn (art 12 lid 4 ZVW). Wat hieronder wordt verstaan, is in de memorie van toelichting niet nader uiteengezet, maar er moet volgens de minister sprake zijn van zo grote bezwaren dat het aangaan van de overeenkomst in redelijkheid niet van de andere partij kan worden gevergd, bijvoorbeeld bij faciliteiten van onvoldoende kwaliteit of een gebrek aan overeenstemming over de prijs. Zoals gezegd in hoofdstuk 1 zijn de overeenkomsten private contracten, waar de overheid zich niet in mengt. De partijen moeten wel acht slaan op de Wmg, die de tarieven reguleert (art 45 jo art 50 Wmg), en de algemene regels van contractenrecht in acht nemen alsook voldoen aan de Mededingingswet. Collectieve afspraken over prijzen, tarieven en vestigingsbeleid zijn altijd ongeoorloofd. Het toezicht op het overeenkomstenstelsel berust bij het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ, art 76 lid 3 ZVW), dat de zorgverzekeraars richtlijnen kan geven hoe de wettelijke prestaties naar aard, inhoud en omvang moeten worden uitgelegd (art 64 ZVW). De NMa heeft in de “Richtsnoeren voor de zorgsector” criteria geformuleerd voor contracteerbeleid, waarbij de eisen objectief en transparant moeten zijn, en niet op discriminatoire wijze worden toegepast 55. De NZa heeft de mogelijkheid om de contractvrijheid in te perken ten behoeve van een goede marktwerking in de zorg. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn op basis van de algemene regels van het contractenrecht vrij om de inhoud en duur te bepalen van de overeenkomst, zolang het niet in strijd is met een gezondheidsrechtelijke of algemene wetsbepalingen, danwel de goede zeden of de openbare orde. Op het gebied van kwaliteit van zorg betekent dit dat de zorgaanbieder qua contractuele voorwaarden op het gebied van kwaliteit van zorg in ieder geval dient te voldoen aan de wettelijke kwaliteitseisen voor instellingen, zoals beschreven in het vorige hoofdstuk. De zorgverzekeraar mag kwaliteitseisen stellen in de zorgovereenkomst die hoger zijn dan de wettelijke kwaliteitseisen voor instellingen, zoals minister Schippers al in 2011 aangaf in haar visie over de ontwikkeling van selectieve zorginkoop 56. 4.2.3

Het modelcontract

De regeling van de modelovereenkomsten van het oude verzekeringsstelsel bestaat niet meer. Vanwege de beoogde marktwerking werd een centraal vastgestelde overeenkomst niet wenselijk geacht, omdat de onderhandelingsvrijheid zou worden belemmerd. Toch worden er in de praktijk door de zorgverzekeraars standaardovereenkomsten gebruikt, Tot en met 2011 waren deze WMG-overeenkomsten tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis beperkt van omvang, met een deel voor het A- en B-segment. In 2012 zijn deze EW.M. Meulemans, Het overeenkomstenstelsel onder de nieuwe zorgverzekeringswet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005, pg 6 55 NMa, Richtsnoeren voor de zorgsector, Den Haag: 2002 56 C. Stam, Schippers: selectieve contractering leidt tot meer kwaliteit, 24 oktober 2011, geraadpleegd op www.zorgvisie.nl 54

27

overeenkomsten uitgebreider en worden zij in beginsel opgesteld door de zorgverzekeraar, waarbij de afspraken over de productie zijn vastgelegd 57. In deze overeenkomsten kunnen ook verplichtingen staan voor de zorgaanbieder, zoals bijvoorbeeld de mogelijkheid voor de zorgverzekeraar om langs te komen voor administratieve controle. De zorgverzekeraar bepaalt dus in grote mate de inhoud van de overeenkomst, waarbij er naast de standaardafspraken wel ruimte is voor maatafspraken in een addendum. Enkele zorgverzekeraars hebben in het modelcontract opgenomen dat over bepaalde besluiten van de zorgaanbieder moet worden overlegd, vergelijkbaar met het adviesrecht van de Ondernemingsraad van een ziekenhuis. VGZ heeft zelfs in het modelcontract opgenomen dat zij gerechtigd is een verzoek in te dienen voor een enquêteprocedure bij de Ondernemingskamer van het Gerechtshof Amsterdam. Vaak wordt in het modelcontract een aanneemsom of productieplafond afgesproken, doorgaans gekoppeld aan een doorleverplicht van zorg voor de zorgaanbieder. Een aanneemsom bestaat uit een vast bedrag dat wordt betaald ongeacht de productie. Bij een productieplafond is de omzet gemaximeerd. De doorleverplicht betekent dat de zorgaanbieder, ook als het maximum is bereikt, verplicht is de noodzakelijke zorg aan de verzekerde te leveren. De zorgaanbieder moet ook de declaraties aan de zorgverzekeraar blijven sturen, deze hoeven door de zorgverzekeraar dan niet te worden voldaan. Het voordeel van een aanneemsom is dat er geen onderhandeling op detailniveau nodig is, maar er bestaat wel een risico op onderbehandeling of het doorsturen van dure patiënten naar een ander ziekenhuis. Als het goed is, is de hoogte van de aanneemsom afgestemd op de door beide partijen als reëel verwachte zorgvraag. Beide partijen lopen wel het risico dat de zorgvraag afwijkt. De zorgverzekeraar betaalt teveel als de zorgvraag achterblijft bij de verwachting, de zorgaanbieder krijgt zorg niet vergoed als de zorgvraag het geschatte volume overstijgt. Een afspraak op basis van een aanneemsom wordt door sommige partijen wel als eerlijker gezien dan een afspraak over een productieplafond, omdat in dat laatste geval de zorgaanbieder opdraait voor een eventuele overschrijding vanwege de doorleverplicht 58.

4.3 De praktijk van contractering 4.3.1

Algemeen

Vrijwel alle ziekenhuizen hebben in 2012 overeenstemming bereikt met de grootste zorgverzekeraars over een productie-afspraak voor dat jaar. Ondanks dat het afsluiten van een zorgovereenkomst niet wettelijk noodzakelijk is, hebben zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars namelijk de wil om te contracteren. Zorgverzekeraars omdat zij zo de verplichtingen richting verzekerden kunnen nakomen. Verder kan door contractering een goedkope en concurrerende polis worden aangeboden, zijn de administratieve lasten

W. Bischot en C.J. de Boer, Contractering medisch specialistische zorg 2012: let op de kleine lettertjes!, geraadpleegd op rechtennieuws.nl 58 C. van Aartsen, Geen tijd voor kwaliteit, Zorgvisie, 4 april 2013, pg 26-28 57

28

minder en kan er een prijsvoordeel behaald worden 59. Zorgaanbieders contracteren omdat zij anders minder aantrekkelijk zijn voor de patiënten met een naturapolis, omdat deze anders het risico lopen om niet de volledige kosten van behandeling vergoed te krijgen. Daarnaast maakt een contract de exploitatie beter beheersbaar. De afspraken die tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars gemaakt worden, gaan over het type zorgproducten en tegen welke prijs hoeveel geleverd mag worden. Zorgverzekeraars sturen in de categorie voor de DBC’s die vrij onderhandelbaar zijn op lagere prijzen (zie ook de volgende paragraaf). In het algemeen komt een overeenkomst het snelst tot stand wanneer er sprake is van gelijke belangen en begrip voor elkaars situatie, met vaak een klik op persoonlijke niveau. In praktijk van contractonderhandelingen in de zorg lijkt hier weinig sprake van te zijn 60. Zorgaanbieders verwijten zorgverzekeraars alleen maar bezig te zijn met de schadelast en zorgverzekeraars verwijten de zorgaanbieders andersom dat zij onrealistische groeiambities hebben die niet stroken met de afspraken uit het Hoofdlijnenakkoord. De continuïteit van de relatie staat onder druk omdat zorgverzekeraars zich vaak bedienen van interim medewerkers en de onderhandelingen vanuit de zorgaanbieder vaak gedaan wordt door de financiële afdeling. Hoe en waarover zorgverzekeraars contracteren is via de openbare kanalen lastig te achterhalen, maar wel via informatie uit de rapportages van de NZa. Overeenkomsten lijken niet te verschillen op basis van de polissoort. Verzekerden worden met dezelfde overeenkomsten bediend. Dat laatste houdt in dat het streven naar maximale contractuele dekking ervoor zorgt dat iedereen met iedereen contracteert, wat de marktwerking niet ten goede komt. Volgens de NZa zijn de ziekenhuizen en zorgverzekeraars goed uit de onderhandelingen gekomen in 2012. In een brief aan de Minister van VWS schrijft zij over de knelpunten en succesfactoren bij de contractering 61. Alhoewel dit in het Hoofdlijnenakkoord wel was afgesproken, is de volledige contractering niet voor 1 april 2012 afgerond. Minister Schippers van VWS heeft gezegd dat zij in de toekomst zorgverzekeraars wettelijk wil stimuleren om contractering voor het nieuwe kalenderjaar al rond te hebben. Het wetsvoorstel hiervoor ligt bij de Raad van State 62. De vertraging van volledige contractering hebben volgens de NZa niet geleid tot gevolgen voor de individuele patiënt. Wel kunnen door niet te kunnen declareren liquiditeitstekorten ontstaan voor zorgaanbieders en is voor zorgverzekeraars onduidelijk of zij aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Op basis van input van de brancheverenigingen NVZ, NFU, ZKN en ZN heeft de NZa een analyse gemaakt van de huidige zorgcontractering. Als oorzaken voor de vertraging in de ontwikkeling van contractering noemt de NZa de transitie van het DBC-systeem naar DOT, inhoudelijke geschillen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, onduidelijkheden over de interpretatie van het Hoofdlijnenakkoord en praktische problemen, zoals beperkte capaciteit van zorginkopers bij de zorgverzekeraars in combinatie met gebrek aan kennis, het laat

59

EW.M. Meulemans, Het overeenkomstenstelsel onder de nieuwe zorgverzekeringswet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005 60 K.D. Meersma, Euro’s voor zorg: contracteren van medisch-specialistische zorg in 2012, publicatie AKD 2012 61 T. Langejan, brief aan drs. E.I. Schippers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 3 juli 2012 62 E. Bassant, Schippers wil eerdere contractering, 8 juni 2012, geraadpleegd op www.zorgvisie.nl

29

contracteren van zelfstandige behandelcentra na de ziekenhuizen en het “niet spreken van elkaars taal”. 4.3.2

Kostenbeheersing

In 2005 werden het DBC-systeem ingevoerd als nieuwe declaratiesysteem in het nieuwe stelsel, waardoor ziekenhuizen werden bekostigd op basis van prestaties. Een DBC beschrijft het zorgpakket die een patiënt ontvangt van ziekenhuis en medisch specialist in 4 onderdelen: zorgvraag, zorgtype, diagnose en behandeling. De totale kostprijs van een DBC omvat zowel medische handelingen (o.a. honorarium medisch specialist op basis van een uurtarief) als ondersteunende activiteiten, zoals verpleegdagen. Een DBC kan in het A- of Bsegment vallen, waarbij tarieven voor DBC’s in het A-segment vaststaan en in het B-segment vrij onderhandelbaar zijn tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Een steeds groter gedeelte van de zorgmarkt valt in het B-segment. Bij de introductie van het nieuwe stelsel was dit 10%, in 2012 is dit toegenomen tot 70% (van de ziekenhuiszorg) 63. DBC’s stimuleren marktwerking in de zorg doordat zorginstellingen en zorgverzekeraars meer inzicht krijgen in de producten en de integrale kostprijzen waarover zij met elkaar onderhandelen met als gevolg toegenomen transparantie en keuzevrijheid. Voor een zorgaanbieder geldt dat als de opbrengst per DBC vaststaat, het belangrijk is om meer patiënten (meer DBC’s betekent meer inkomsten) meer efficiënt te behandelen (want meer verrichtingen betekent niet meer inkomsten, omdat de beloning van de medisch specialist vaststaat)64. Om de invoering van prestatiebekostiging beter te laten lopen is per januari 2009 de oude DBC-systematiek verbeterd. 30.000 DBC’s zijn vervangen door 3000 zorgproducten, genaamd DOT’s: DBC op weg naar transparantie. Deze zorgproducten zijn een clustering van verwante diagnoses en specialisme-overstijgend, en sluiten aan bij de internationale standaard voor diagnoses: de ICD10-codes. In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord zijn de overheid (VWS), Zorgverzekeraars Nederland en branche-verenigingen van zorgaanbieders overeengekomen om gezamenlijk de verantwoordelijkheid te dragen om de groei van de kosten in de zorg te beheersen, die niet meer dan 2,5% per jaar mag zijn. De zorgverzekeraars hebben toegezegd om per 2012 het selectief inkopen uit te breiden en meer aandacht te besteden aan kwaliteit van zorg. Met het Hoofdlijnenakkoord is privaatrechtelijke contractering tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder een belangrijk instrument geworden om publieke doelen in de gezondheidszorg na te streven. Voor de verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing, die vroeger lag in het publiekrechtelijke domein (beleidsregels en tariefbeschikkingen van de NZa), ligt deze verantwoordelijkheid nu meer bij de partijen zelf. Wat is de juridische waarde van het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord? Het akkoord noemt zelf dat de partijen weliswaar deze verplichting zijn aangegaan, maar dat er sprake is van een inspanningsverplichting en niet van een resultaatsverplichting, omdat de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders niet kunnen ontkomen aan hun wettelijke zorgplicht. Ondanks dat de genoemde kostengroei wel te ambitieus wordt genoemd, moeten de partijen van het akkoord zich tot het maximale inspannen om de beperking van kostengroei mogelijk te maken. De overheid heeft de mogelijkheid om in te grijpen op het gebied van 63 64

E.I. Schippers, Kamerbrief Advies NZa inzake invulling B-segment, 26 april 2011 G.R.J. de Groot, Het overeenkomstenstelsel in revisie, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004

30

tariefmaatregelen, omvang van het pakket en eigen betalingen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zouden door toename van efficiëntie kosten kunnen verminderen en het wettelijke uitgangspunt van gepast gebruik moeten toepassen om te komen tot minder volume van zorg. Het is de bedoeling om de zorgverzekeraar selectief zorg te laten inkopen en praktijkvariatie terug te dringen, dat zorgaanbieders spreiding en specialisatie bewerkstelligen waar dit nodig is uit het oogpunt van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie. Verder worden de partijen verantwoordelijk gemaakt voor substitutie van zorg tussen de 1e, 2e en 3e lijn, voor afbouwen van overbodige ziekenhuiscapaciteit en doelmatig gebruik van geneesmiddelen. Voor 2012 en 2013 zijn er vanwege de onzekerheid van het nieuwe systeem wel publiekrechtelijke vangnetten ingesteld voor de zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In die jaren is er sprake van een transitiemodel. In de kern betekent dit dat zorgaanbieders die in 2011 gebudgetteerd waren voor een bepaald A-segment, in 2012 en 2013 beperkt risico lopen. 4.3.3

Aandacht voor kwaliteit van zorg

De zorgverzekeraar sluit overeenkomsten met zorgaanbieders om de zorgplicht na te komen richting verzekerden. De verplichting om zorg leveren, houdt tevens de verplichting in om kwalitatief goede zorg te leveren. De zorgovereenkomst vormt voor de zorgverzekeraar het instrument om optimale kwaliteit te contracteren met een zorgaanbieder. Toch is de aandacht voor kwaliteit van zorg een knelpunt dat door de NZa wordt benoemd in de contractering. Zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars geven aan dat hier te weinig aandacht voor is, zeker vergeleken met de aandacht voor het thema schadelast. Ook in de modelcontracten van zorgverzekeraars krijgt kwaliteit van zorg niet de bijzondere aandacht waar in het Hoofdlijnenakkoord naar wordt gestreefd. Alleen bij VGZ UA werden in 2012 volgens de NZa uitgeschreven indicatoren en specifieke kwaliteitsnormen aangetroffen op het niveau van afzonderlijke behandelingen in de modelovereenkomst. Een mogelijke oorzaak is het gebrek aan tijd om in de contractonderhandelingen over kwaliteit van zorg te praten. Via de internetpagina’s van de verschillende zorgverzekeraars is het lastig te vinden op welke wijze en in hoeverre bij contractonderhandelingen en keuze voor zorgaanbieders rekening gehouden wordt met de kwaliteit van zorg. Er zijn vier grote zorgverzekeraars die het grootste deel van het marktaandeel hebben. Achmea is daarvan de grootste (28%65). Daarna volgen VGZ (23%), CZ (20%) en Menzis (13%). Alle zorgverzekeraars schrijven dat er bij zorgaanbieders met wie gecontracteerd wordt (deze worden bij alle zorgverzekeraars vermeld) gelet wordt op de kwaliteit van zorg. Het betreft dan een combinatie van medischinhoudelijke kwaliteit, in combinatie met kosten, maar ook patiëntgerichte factoren zoals klanttevredenheid en wachttijden. De medisch specialistische kwaliteit van zorg wordt bij Achmea beschreven als de basis veiligheids- en kwaliteitseisen zoals door de beroepsgroep bepaald. VGZ noemt de onderzoeken die zijn verricht in het kader van Zichtbare Zorg. CZ zegt de medische kwaliteit te baseren op gegevens van IGZ en project Zichtbare Zorg. CZ kan de kwaliteitseisen per aandoening naast de basisnorm van de landelijke kwaliteitseisen, ophogen met CZ-specifieke eisen, bijvoorbeeld met volumenormen. Deze volumenormen worden voor enkele aandoeningen ook door Zilveren Kruis (onderdeel van Achmea) 65

Vektis, op basis van het aantal verzekerden

31

gehanteerd. Menzis streeft voor sommige aandoeningen naar zorginkoop met topkwaliteit, het zogenaamde TopZorg-keurmerk waarbij ook de snelheid van behandeling en informatievoorziening belangrijk zijn. Menzis heeft voor het bepalen van kwaliteit van zorg ook gesprekken met de beroepsverenigingen, net als CZ. Menzis is de enige zorgverzekeraar die vermeldt dat er in geval van constatering van een laag niveau van kwaliteit van zorg contact wordt opgenomen met de IGZ. 4.3.4

Zorginkoopspecificaties en selectieve zorginkoop

In de contractering met ziekenhuizen hanteren sommige zorgverzekeraars bepaalde zorginkoopspecificaties. Deze specificaties zijn minimale voorwaarden voor zorg, maar ook na te streven doelstellingen op het gebied van patiëntveiligheid en kwaliteit. Deze specificaties zouden dan inkoopconsequenties op het gebied van af te spreken prijs en volume, maar dit heb ik in de praktijk niet getoetst. Het is wel een praktische tool om de kwaliteit van zorg een rol te geven in de zorginkoopcyclus. De gehanteerde zorgspecificaties zijn generiek op het niveau van een zorginstelling, of ziektespecifiek op het niveau van een aandoening of specialisme. Generieke zorginkoopspecificaties zijn op het gebied van patiëntveiligeid, patiëntervaring en transparantie. Er wordt een instapniveau gehanteerd (om slechte zorg uit te sluiten), zo moeten alle te contracteren zorgaanbieders bijvoorbeeld voldoen aan de aanwezigheid van een Veiligheids Management Systeem. Naast het instapniveau wordt goede zorg gestimuleerd door in te zetten op verbeteringen in transmurale afspraken en de inrichting van een verbetercyclus op basis van de uitkomsten van de mortaliteitscijfers van een zorginstelling (HSMR). Generieke inkoopspecificaties op het gebied van patiëntveiligheid en –ervaring zijn deelname aan een integraal geaccrediteerd kwaliteitssysteem (zoals NIAZ), de verplichting voor medisch-specialisten om deel te nemen aan evaluatie door vakgenoten (IFMS), de aanwezigheid van protocollen over delier en fixatie en deelname aan CQ-index. Op het gebied van transparantie zijn er specificaties over deelname aan DICA (Dutch Insitute for Clinical Auditing2), het aanleveren van ZN zorgindicatoren en het geven van informatie aan de zorgverzekeraar bij aangetoonde slechte kwaliteit van zorg of incidenten. Deze inkoopspecificaties geven een voorbeeld hoe aan aandacht voor kwaliteit van zorg in de praktijk invulling kan worden gegeven. Niet duidelijk is welke minimumnormen precies gehanteerd worden en of deze specificaties in de praktijk daadwerkelijk voor een aanpassing in het contract hebben geleid. Het is niet duidelijk of alle zorgverzekeraars dergelijke inkoopspecificaties hanteren en wat het daadwerkelijke gevolg is voor de zorginkoop. Selectieve zorginkoop houdt in dat de zorgverzekeraar bewust een keuze maakt voor een bepaalde zorgaanbieder boven een andere zorgaanbieder, en niet alle zorgaanbieders in een bepaalde regio contracteert. De zorgverzekeraar kiest een zorgaanbieder omdat deze goede en doelmatige zorg levert. Selectieve zorginkoop is een manier om tegemoet te komen aan een veranderde zorgvraag en de kosten van gezondheidszorg te verminderen en tegelijkertijd de kwaliteit en toegankelijkheid te handhaven. In 2012 lijkt de selectieve zorginkoop nog in de kinderschoenen te staan. Achmea contracteerde in 2012 met meer dan 95% van alle ziekenhuizen. CZ hanteert wel een gedifferentieerd inkoopbeleid sinds 2010 voor borstkankerzorg. Daarnaast voerde zij benchmarks uit waarbij praktijkvariatie een rol speelde en zorgaanbieders die relatief teveel behandelingen uitvoerden mochten minder groeien. Menzis kocht in 2012 voor heupartrose en rughernia selectief in bij geselecteerde 32

ziekenhuizen. VGZ heeft in de onderhandelingen veel aandacht voor afzonderlijke behandelingen en hanteert een zogenaamde groene lijst waarop staat welke zorgaanbieder kwalitatief goede zorg levert. Een kleine verzekeraar als Zekur heeft voor de planbare zorg niet meer dan 16 ziekenhuizen gecontracteerd, minstens een per provincie. Er zijn een aantal redenen waarom selectieve zorginkoop nog te weinig van de grond komt. Objectieve informatie over kwaliteit van zorg als uitkomstindicator is zoals gezegd te weinig beschikbaar. Zorgverzekeraars kunnen dus niet goed selectief inkopen op basis van kwaliteit van zorg, maar kunnen daarnaast ook moeilijk verzekerden kunnen overtuigen om polissen af te nemen met een selectief gecontracteerd zorgaanbod 66. In de praktijk lijken zorgverzekeraars bang te zijn voor reputatieschade en voor verlies van verzekerden aan een andere zorgverzekeraar als niet het grootste gedeelte van de zorgaanbieders wordt gecontracteerd. Er is een voorkeur van verzekerden voor een brede contractering (met dus ruime keuze en toegankelijkheid van zorgaanbieders) en ook voor een hoge vergoeding van zorg buiten gecontracteerde zorgaanbieders (bij een restitutiepolis). In het Hoofdlijnenakkoord staat de verplichting geformuleerd om vanaf 2012 de selectieve zorginkoop sterk uit te breiden. Zorgverzekeraars dienen wel een slag te maken op het gebied van professionalisering van de zorginkoop om goede en toegankelijke zorg selectief te kunnen inkopen met daarbij de wens van de patiënt als leidend uitgangspunt. Uitbreiding van selectieve zorginkoop kan een aantal gevolgen hebben. Omdat ondermaatse zorg niet meer gecontracteerd wordt, kan het zo zijn dat ziekenhuizen (of andere zorgaanbieders) failliet gaan. De overheid kan dan besluiten om niet in te grijpen, zoals nu nog wel gebeurt als het ziekenhuis een onmisbare regiofunctie vervult. Daarnaast is een gevolg dat de vrije artsenkeuze zal worden beperkt: de mogelijkheden voor de patiënt om te kiezen voor een zorgaanbieder worden beperkter. Mogelijk gaan de volumenormen die nu door de beroepsverenigingen worden opgesteld een grotere rol spelen. Voor 2012 werden door zorgverzekeraars bijvoorbeeld geen zorgaanbieders gecontracteerd die niet aan de minimumeisen voldeden van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 67. Er dienen ook verdere minimale kwaliteitsnormen te worden opgesteld door een onafhankelijk instituut en er dient toezicht te zijn vanuit de IGZ op het proces van selectieve zorginkoop.

4.4 Jurisprudentie 4.4.1

Bespreking

In het nieuwe gezondheidszorgstelsel werd de contracteerplicht definitief verlaten en werd gekozen voor drie uitgangspunten met betrekking tot de mogelijkheid om te contracteren tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis 68: contracteervrijheid, het sluiten van private R. Halbersma e.a., Voldoen de verzekeraars in hun rol als motor van het zorgstelsel, NZa research paper, maart 2013 67 Zorgvisie, 7 december 2011 68 T. Langejan, brief aan drs. E.I. Schippers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 3 juli 2012 66

33

contracten tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis en de concurrentie tussen zorgaanbieders onderling en zorgverzekeraars onderling. De contractsvrijheid betreft zowel de inhoud als het proces van contractering. De partijen zijn vrij in de keuze om wel of geen contract te sluiten, het moment waarop zij dit doen is vrij, en partijen kunnen met wederzijds goedvinden op ieder gewenst moment contracten beëindigen of herzien. In het kader van de marktwerking van de gezondheidszorg en uitbreiding van de selectieve zorginkoop zou het de zorgverzekeraar zo vrij mogelijk moeten staan om een zorgaanbieder geen overeenkomst aan te bieden of een contractuele relatie te beëindigen, als deze niet voldoet aan een goede prijs of een goede kwaliteit. Een overeenkomst kan natuurlijk slechts onder bepaalde voorwaarden worden opgezegd of niet verlengd. Er zijn de eerder genoemde algemene beginselen van contractenrecht. Daarnaast worden in de zorgovereenkomst zelf vaak specifieke afspraken gemaakt tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Omdat er voor de zorgaanbieder vaak grote belangen aan een overeenkomst met een zorgverzekeraar verbonden zijn (verzekering van een gedeelte van de omzet) heeft dit geleid tot een aantal rechterlijke procedures en uitspraken. In deze paragraaf zal ik vier rechterlijke uitspraken bespreken die gaan over conflicten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij de contractering: -

CZ vs Slotervaart Ziekenhuis, Rechtbank Amsterdam, 30 november 2010 UVIT vs Reinaert Kliniek, Rechtbank Arnhem, 2 februari 2011 UVIT vs Life in Motion Fysiotherapie, Gerechtshof Arnhem, 8 maart 2011 VGZ vs Instituut voor Hyperbare Geneeskunde, 18 juni 2013

CZ vs Slotervaart Ziekenhuis, Rechtbank Amsterdam, 30 november 2010 69 Het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam sluit jaarlijks een zorgovereenkomst met zorgverzekeraar CZ, onder andere over borstkankerzorg. CZ publiceert in 2010 een lijst waarin zij ziekenhuizen met betrekking tot borstkankerzorg indeelt in 4 categorieën, van goed tot slecht, waarbij de laatste categorie niet wordt gecontracteerd. De indeling is met name gebaseerd op een volumenorm, het aantal borstkankeroperaties dat per jaar verricht wordt. Het Slotervaart valt in de categorie “Zorg van matige kwaliteit”, is bang voor reputatieschade en tijdsverlies aan informatievoorziening, en spant een rechtszaak aan. Beoordeling De belangrijkste rechtsvraag die wordt beantwoord, is: is het hanteren van een volumenorm door CZ onrechtmatig en heeft CZ onrechtmatig gehandeld bij het publiceren van de lijst? In beginsel staat het CZ vrij om binnen door de wet gestelde grenzen bepaalde kwaliteitseisen te stellen aan te contracteren instellingen. Dit selectieve contracteerbeleid moet dan wel verifieerbaar, transparant, non-discriminatoir en niet onredelijk zijn. Harde gegevens over de relatie tussen volumenormen en kwaliteit zijn nog niet beschikbaar, maar de beschikbare publicaties (wetenschappelijk en van de Europese Commissie) geven wel een relatie aan. Kort gezegd: hoe meer operaties verricht worden, hoe beter de kwaliteit van zorg is. Het hanteren van de volumenorm door CZ zou slechts onrechtmatig zijn als de 69

LJN: BO 5512, CZ vs Slotervaart Ziekenhuis, Voorzieningenrechter, Rechtbank Amsterdam, 30 november 2010, 473629 / KG ZA 10-1984 SR/MB

34

hantering van de ondergrens (minstens 70 operaties per jaar) volledig uit de lucht zou zijn gegrepen en volledig onjuist zou zijn. UVIT vs Reinaert Kliniek, Rechtbank Arnhem, 2 februari 2011 70 De Reinaert Kliniek is een instelling voor medisch-specialistische zorg in Maastricht met onder anderen de specialismen algemene chirurgie en orthopedie. De kliniek sluit van 2001 tot en met 2009 met zorgverzekeraar UVIT jaarlijks overeenkomsten. Voor 2010 wil UVIT alleen onder aanvullende voorwaarden de overeenkomst voortzetten, waaronder kwaliteitsvisitaties door UVIT met visitaties door medisch adviseurs. Ondanks verbeteringen vanuit de kliniek wordt er voor 2011 geen overeenkomst afgesloten. Beoordeling De rechtsvraag is of de zorgverzekeraar op grond van door haar genoemde redenen (ontbreken samenwerking met geaffilieerd ziekenhuis, onvolledige dossiervorming en hogere kosten per verzekerde) hebben mogen besluiten om geen nieuwe overeenkomst met de kliniek aan te gaan. Het staat de UVIT in beginsel vrij om de overeenkomst niet te voort te zetten. Vanwege de herhaaldelijk afgesloten overeenkomsten zijn de kliniek en de zorgverzekeraar wel tot elkaar komen te staan in een rechtsverhouding die wordt beheerst door maatstaven van pericontractuele redelijkheid en billijkheid. UVIT mag zich niet alleen laten leiden door haar eigen gerechtvaardigde belangen maar ook die van haar verzekerden en die van de kliniek, die voor de helft van haar omzet afhankelijk is van UVIT. Indien geen overeenkomst wordt afgesloten, zouden verzekerden met een naturapolis zich niet langer tot de kliniek kunnen wenden en verzekerden met een restitutiepolis zouden slechts 80% van het landelijk gemiddelde vergoed krijgen. Ook het voortbestaan van de kliniek hangt af van de overeenkomst met UVIT. De rechtbank vindt de eisen van UVIT over behoorlijke dossiervorming en schriftelijke afspraken met een ander ziekenhuis voor een eventuele overname van acute patiënten redelijk, omdat het besloten ligt in de taak van de zorgverzekeraar om aan zijn naturaverzekerden prestaties van behoorlijke kwaliteit te verstrekken. Binnen zekere grenzen en onder bepaalde voorwaarden kan dat ook een grond zijn om met de zorgaanbieder geen nieuw contract aan te gaan. UVIT had duidelijker moeten maken dat en waarom het voldoen aan beide punten voorwaarden zouden zijn voor het sluiten van een nieuwe overeenkomst, en een redelijke termijn moeten bieden om aan de gestelde eisen te voldoen. De rechtbank besluit dat zij naar de geldende maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet hebben mogen besluiten om het contract niet te verlengen. UVIT vs Life in Motion Fysiotherapie, Gerechtshof Arnhem, 8 maart 2011 7172 Life in Motion is een vrijgevestigde praktijk in de fysiotherapie die al sinds 1981 op contractbasis samenwerkt met zorgverzekeraar UVIT, waarbij elk jaar het contract stilzwijgend wordt verlengd voor 1 jaar. In 2009 blijkt uit een audit dat de kwaliteit van zorg 70

LJN: BP2876, Voorzieningenrechter, Rechtbank Arnhem, 210283

71

LJN: BO9306, Rechtbank Zwolle, 176421 / KG ZA 10-460 LJN: BQ3343, Gerechtshof Arnhem, 200.077.096 / 01

72

35

niet voldoet aan een aantal kwaliteitseisen, waarbij uiteindelijk een jaar later het contract voor 2011 niet wordt verlengd. Beoordeling De rechtbank beoordeelt of UVIT onrechtmatig de zorgovereenkomst niet heeft verlengd door niet de resultaten van de tweede audit af te wachten. Omdat er ernstige tekortkomingen werden geconstateerd, heeft UVIT terecht gesteld dat de kwaliteit onvoldoende is. De rechtbank oordeelt dat UVIT daardoor ondanks het niet afwachten van de tweede audit, de zorgovereenkomst mocht opzeggen (niet-verlengen). Van strijd met de eisen van redelijkheid en billijkheid was evenmin geen sprake. Er hoeft geen speciale regeling voor de verzekerden getroffen te worden, omdat de zorgaanbieder de UVIT verzekerden kan blijven behandelen, en dat alleen de wijze en de hoogte van declareren verandert. Het gerechtshof oordeelt anders. De zorgovereenkomst tussen de fysiotherapiepraktijk en de zorgovereenkomst werd al gedurende een periode van 30 jaar elk jaar stilzwijgend verlengd. UVIT was volgens de zorgovereenkomst gehouden aan een herhaling van een eerder gehouden audit om de kwaliteit van zorg te beoordelen. UVIT had niet de overeenkomst mogen beëindigen zonder deze te laten plaatsvinden en de resultaten ervan af te wachten. VGZ vs Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IHG), Rechtbank Arnhem, 18 juni 2012 73 Het Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IHG) is een zorgaanbieder die op 4 locaties in het land hyperbare zuurstoftherapie aanbiedt, onder andere aan patiënten met bestralingsschade aan de longen of wonden ten gevolge van diabetes mellitus. VGZ heeft gedurende 11 jaar jaarlijks een contract afgesloten met IHG, waarbij 100% werd vergoed van het maximaal door de NZa vastgestelde tarief. In 2011, een aantal maanden na het Hoofdlijnenakkoord, laat VGZ aan IHG weten in de overeenkomst voor 2012 een omzetplafond op te nemen. Beoordeling De rechtsvraag is of het onredelijk is dat VGZ deze eis stelt aan IGH. In de overeenkomsten die elk jaar werden afgesloten, was geen volumebeperking afgesproken en geen omzetplafond. Gezien de jarenlange contractering is ontstaan, is er sprake van een rechtsverhouding tussen de 2 partijen van pericontractuele redelijkheid en billijkheid, welke een beperking van de contractsvrijheid inhoudt. Gezien de precontractuele goede trouw, voortvloeiende uit de jaarlijks repeterende en vrijwel gelijke overeenkomsten, zorgt ervoor dat VGZ rekening moet houden met het gerechtvaardigde belang van IGH. Het vaststellen van het omzetplafond zelf is volgens de rechter niet onredelijk (ook omdat IGH niet voldoende aannemelijk weet te maken dat de behandeling leidt tot meer efficiëntie en kostenbesparing) maar de hoogte daarvan wel. IGH verwacht namelijk een veel grotere omzetgroei van 50% dan het omzetplafond dat wordt voorgesteld. De rechter oordeelt dat de partijen moeten dooronderhandelen, en dat gedurende de onderhandelingen de voorwaarden van de overeenkomst uit 2011 gelden. 73

LJN: BW9172, VGZ vs Instituut voor Hyperbare Geneeskunde (IHG), Rechtbank Arnhem, 18 juni 2012

36

4.4.2

Belang van uitspraken

In bovengenoemde uitspraken gaat het om conflicten tussen een zorgverzekeraar (of meerdere zorgverzekeraars) en zorgaanbieders. De zorgaanbieders in bovengenoemde uitspraken betreffen een fysiotherapiepraktijk, een ziekenhuis en twee zelfstandige behandelcentra. In deze scriptie ligt de focus op de contractering tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, maar ik ben er van mening dat de uitspraken van de rechter in deze zaken ook richting geven in mogelijkheden en onmogelijkheden die de contractering onder de nieuwe zorgverzekeringswet biedt tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Als er in de uitspraken een lijn is te trekken, is dat mogelijk dat de Nederlandse rechter vooralsnog op de hand van de zorgaanbieder is. De uitspraken vallen in twee onderwerpen uiteen: selectieve zorginkoop op basis van kwaliteit van zorg en de pericontractuele redelijkheid en billijkheid bij herhaaldelijk afgesloten contracten tussen een zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Voor de zorgverzekeraar kleven er aan selectief zorg inkopen in de praktijk nog wel een aantal juridische risico’s. In de uitspraken is er ten eerste sprake van het hanteren van volumenormen als objectivering van kwaliteit van zorg door de zorgverzekeraar. Er zijn geen uitspraken over zorginkoop op basis van andere kwaliteitscriteria dan de volumenormen. Zoals in het derde hoofdstuk is gezegd, blijkt uit enkele onderzoeken dat er een relatie is tussen volume en kwaliteit van zorg. De rechter bepaalt dat inkopen op basis van volumenormen verifieerbaar moet zijn, transparant, non-discriminatoir en niet onredelijk. Er zijn geen andere rechterlijke uitspraken geweest, en na CZ heeft niet een andere zorgverzekeraar zich hieraan gewaagd. Als een zorgverzekeraar een selectie maakt op basis van volume, dient dit onderbouwd te worden door wetenschappelijke onderzoeken, dienen zij duidelijk te maken waarom keuzes gemaakt zijn en moeten de keuzes een basis hebben in het onderzoek. Dit lijkt op zich geen onredelijke eis, maar er is wel discussie over de relatie tussen volume en kwaliteit in de literatuur (een duidelijke causale relatie ontbreekt). In het geval van CZ kwam er, ondanks dat de keuzes gebaseerd waren op wetenschappelijk onderzoek vanuit de beroepsgroep heelkunde zelf kritiek op de keuzes. Ten tweede was er in de uitspraken op het gebied van selectief inkopen op basis van kwaliteit van zorg sprake van het niet verlengen van een herhaaldelijk afgesloten contract omdat de geleverde zorg niet meer voldoet aan een basisniveau (dossiervoering en afspraken over samenwerking). De rechter bepaalt dat de zorgverzekeraar zelf minimale maar ook aanvullende eisen mag stellen over de kwaliteit van zorg die door een zorgaanbieder wordt geleverd. Zoals eerder gezegd staat het de zorgverzekeraar vrij om aanvullende eisen te stellen aan kwaliteit van zorg, bovenop de landelijke normen waaraan de zorgaanbieder sowieso moet voldoen. Deze eisen moeten tijdig kenbaar gemaakt worden en er moet ruimte en tijd zijn om eraan te voldoen voor de zorgaanbieder. Het uitgangspunt van de private contractering in het nieuwe stelsel was dat partijen vrij waren om te kiezen om wel of geen contract te sluiten, en het met wederzijds goedvinden te beëindigen. Bij herhaaldelijk afgesloten contracten speelt de pericontractuele redelijkheid en billijkheid een grote rol. Als er sprake is van een langdurige contractuele relatie tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder, is de contractsvrijheid meer beperkt. De zorgverzekeraar dient dan ook rekening te houden met het gerechtvaardigde belang van de zorgaanbieder, en dan met name de financiële afhankelijkheid van de zorgaanbieder van het contract met de zorgverzekeraar. Elke niet-verlenging van een overeenkomst of wijziging van

37

de voorwaarden met gevolgen voor de omzet van de zorgaanbieder, dient tijdig te worden aangegeven voor de onderhandelingen en duidelijk beargumenteerd te worden. Het rekening houden met deze pericontractuele redelijkheid en billijkheid is terecht in het belang van de zorgaanbieder, maar zou wel een probleem kunnen vormen in de toekomst voor de ontwikkeling van selectieve zorginkoop door de zorgverzekeraar. Als er objectieve kwaliteitsinformatie beschikbaar komt door een onafhankelijk instituut, kan de zorgverzekeraar ervoor kiezen om bepaalde zorgaanbieders uit te sluiten van contractering. Dit gebeurt nu nog weinig in de praktijk. Ervan uitgaande dat kwaliteitsinformatie juist tot stand is gekomen, kan er een objectief verschil ontstaan in de kwaliteit van de medischspecialistische zorg tussen twee zorgaanbieders. Als de zorgverzekeraar met beiden een contract heeft afgesloten, en de zorgverzekeraar wil met 1 van de 2 zorgaanbieders geen contract meer afsluiten, is het waarschijnlijk dat de kwaliteit van zorg van zorgaanbieder niet ondermaats is, of is verslechterd ten opzichte van eerder. Als er een te groot belang door de rechter wordt gehecht aan pericontractuele redelijkheid en billijkheid door herhaaldelijk afgesloten contracten, kan dit selectieve zorginkoop op basis van kwaliteitsverschillen in de weg staan. 4.4.3

Duurzame contractering

Omdat er in de zorg veelal sprake is van herhaaldelijk afgesloten contracten, zal ik in deze paragraaf kort ingaan op jurisprudentie in het algemene contractenrecht en de implicaties beschrijven voor de contractering tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Er is in een aantal van belang zijnde uitspraken van de Hoge Raad een lijn te vinden over voorwaarden die spelen bij de opzegging van langdurige contracten. Deze voorwaarden kunnen mogelijk ook van belang zijn bij de beoordeling over rechtmatige opzegging van herhaaldelijk afgesloten zorgovereenkomsten. In 1999 doet de Hoge Raad uitspraak in de zaak Latour vs De Bruijn 74. De Bruijn is een wijndistributeur met een langdurige overeenkomst van bijna 100 jaar met een Frans wijnhuis (Latour). De Hoge Raad oordeelde dat de vraag of opzegging van een duurovereenkomst mogelijk is, indien partijen daarover niets hebben afgesproken, moet worden beantwoord aan de hand van de redelijkheid en billijkheid in verband met de omstandigheden van het geval. Die kunnen meebrengen dat opzegging mogelijk is, om welke reden dan ook, maar die omstandigheden kunnen ook meebrengen dat een opzegging alleen mogelijk is indien hiervoor een voldoende zwaarwegende grond aanwezig is. In 2011 laat het arrest van de gemeente Ronde Venen vs N.V. Stedin Netten (een energiebedrijf) zien dat voor de vraag of een zwaarwegende grond vereist is, het niet juist is uit te gaan van een zwaarwegende grond om de enkele reden dat de ander een redelijk belang heeft bij ongewijzigde voorzetting75. De tweede lijn uit het algemene contractenrecht zou ook moeten worden doorgetrokken naar de zorgovereenkomsten, waarbij er geen sprake is van langdurige contracten, maar wel van herhaaldelijk afgesloten contracten met een vergelijkbaar beroep op pericontractuele redelijkheid en billijkheid. In het kader van slagen van selectieve zorginkoop zou het niet 74 75

Hoge Raad 3 december 1999, Latour vs De Bruijn, NJ 2000, 120 Hoge Raad 28 oktober 2011, Gemeente Ronde Venen vs N.V. Stedin Netten Utrecht Stedin B.V., LJN: BQ 9854

38

verlengen van een herhaaldelijk afgesloten contract met een zorgaanbieder niet teveel aan banden moeten worden gelegd. Het is goed dat het gerechtvaardigde belang van de zorgaanbieder wordt meegenomen, zeker bij financiële afhankelijkheid van het contract met de zorgverzekeraar. Dit belang zou echter niet automatisch een voldoende zwaarwegende grond moeten zijn. Het niet-voortbestaan van een zorgaanbieder zou een mogelijkheid moeten zijn, steeds op voorwaarde dat objectieve kwaliteitsinformatie wordt gebruikt die op de juiste wijze tot stand is gekomen. 4.4.4

Gevolgen voor verzekerden

In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk wil ik ingaan op de gevolgen voor patiënten (verzekerden) van het niet bestaan van een contract tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder en het verschil in die gevolgen per afgesloten zorgpolis. Het verschil tussen een natura- en een restitutiepolis zit niet in de contractuele verhouding tussen een patiënt en een zorgverzekeraar, maar in de aard van de verzekerde prestatie. In het geval van restitutie betreft dit uitkering van vergoedingen, in het van natura betreft dit uitkering van zorg (art 11 ZVW). Bij prestaties in natura is de zorgverzekeraar verzekeraar en leverancier tegelijk (de zorgaanbieder levert de zorg op basis van een arbeidsovereenkomst of overeenkomst van opdracht), in het geval van restitutie is de zorgverlener de zorgleverancier, de zorgverzekeraar is dan slechts vergoeder van kosten (en maakt daarover betalings- en tariefafspraken met de zorgverzekeraar). Ongeveer 65% van de verzekerden heeft een naturapolis, 35% een restitutie- of gemengde polis 76. Er is een verschil in keuzevrijheid voor de te kiezen zorgverlener: bij een naturapolis is deze beperkt tot gecontracteerde zorgaanbieders, bij een restitutiepolis niet. In de ZVW staat in artikel 11 de zorgplicht voor de zorgverzekeraar vermeld, voor zorg in natura of een vergoeding daarvan. Het is niet altijd duidelijk hoever de zorgplicht van een zorgverzekeraar reikt. 77 Begin 2013 speelde er een conflict tussen zorgverzekeraar Achmea en zorgaanbieder het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam 78. Achmea wilde het Slotervaartziekenhuis niet meer bieden dan 77 miljoen euro voor de te leveren zorg voor 2013, bestaand uit het budget van 2012 plus de toegestane groei van 5%. Als zij geen contract zouden afsluiten voor 2013, zou er voor de patiënten die al in het Slotervaartziekenhuis komen niets veranderen, dat is zo geregeld in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Voor nieuwe patiënten in het Slotervaartziekenhuis hangt veel af van de soort polis. Met een restitutiepolis krijgen zij de zorg door een niet-gecontracteerd ziekenhuis vergoed volgens een marktconform bedrag. Met een naturapolis krijgen ze de zorg grotendeels vergoed. Hoeveel dat grotendeels moet zijn, ligt niet vast. Het artikel stelt dat zorgverzekeraars zelf mogen bepalen welke vergoeding zij aanbieden aan verzekerden die naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis gaan. De NZa bepaalde ooit (op basis van verschenen rechtspraak) dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat verzekerden geen gebruik meer kunnen maken van niet-gecontracteerde zorg. In 2012 oordeelde de rechtbank in Den Bosch dat de vergoeding van een bedrag van 5000 euro over het vijfvoudige te weinig J.M. van der Most, Zorgverzekering en behandelovereenkomst, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 5 augustus 2009 77 J.M. van der Most, De gezondheid van de zorgverzekering: een evaluatie van de Zorgverzekeringwet, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 6 september 2010, pg 426-443 78 J. Visser, Slotervaart versus Achmea, Medisch Contact, 14 februari 2013, 68 nr 7 76

39

was. In 2011 oordeelt de voorzieningenrechter in Breda dat CZ niet de eerder gedane vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg met een verslavingscentrum op basis van een meningsverschil mag stopzetten 79. Begin 2012 is er een nieuwe beleidsregel uitgekomen, waarin de NZa oordeelt dat de vergoeding van de zorgverzekeraar bij niet-gecontracteerde zorg “niet nihil” mag zijn. Een uitleg die gunstig zou zijn voor zorgverzekeraars, is als dat betekent dat zij dan kunnen volstaan met een (zeer lage) symbolische vergoeding. De Tweede Kamer buigt zich nu over een wetsvoorstel van minister Schippers dat zorgverzekeraars ook die zeer lage vergoeding in hun zak mogen houden: in artikel 13 van de ZVW komt dan te staan dat de zorgverzekeraar er ook voor mag kiezen om niets te vergoeden aan verzekerden met een naturapolis die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. De Consumentenbond is zeer kritisch over dit voorstel, omdat patiënten dan na het afsluiten van een zorgverzekering in het lopende jaar pas te horen krijgen welke zorgaanbieders zijn gecontracteerd 80. Verder bevatte het regeerakkoord van het kabinet Rutte II ook plannen om de restitutiepolis niet meer in het basispakket te laten vallen.

79 80

LJN: BU5717, CZ versus Addictioncare, Voorzieningenrechter, Rechtbank Breda, 23 november 2011 B. Combee, Brief aan Vaste Commissie voor VWS betreffende wijziging artikel 13 ZVW, 13 februari 2013

40

4.5 Conclusie In 2006 is door de stelselwijziging van de gezondheidszorg gereguleerde marktwerking geïntroduceerd. In het nieuwe stelsel kreeg de zorgverzekeraar een centrale rol, waarbij er door middel van selectieve contractering doelmatigere zorg geleverd zou worden, tegen een lagere prijs met een hogere kwaliteit. De gezondheidszorgmarkt is geen standaardmarkt. Waar een goed functionerende standaardmarkt in ieder geval aan moet voldoen is beschikbare informatie over prijzen en kwaliteit. Daarnaast moet er concurrentie plaatsvinden. Goede informatie over de uitkomsten van zorg is nog niet ruim beschikbaar. Concurrentie vindt te weinig plaats omdat alle zorgaanbieders door alle zorgverzekeraars worden gecontracteerd, ongeacht het prijsof kwaliteitsniveau, onder anderen vanwege angst bij de zorgverzekeraar om verzekerden te verliezen. Het aanbod op de zorgverzekeringsmarkt verschilt verder weinig tussen de grote zorgverzekeraars en zijn de hoogtes van de premies vergelijkbaar. De patiënt wijzigt daarom weinig van zorgverzekeraar en maakt te weinig zelf een keuze voor een zorgaanbieder op basis van beschikbare informatie over uitkomsten van zorg. In de stelselwijziging werd de verplichte contractering tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieder losgelaten. Er was contractsvrijheid voor de vorm en de inhoud van afspraken onderling. Toch blijkt dat zorgverzekeraars in vrijwel alle gevallen contracten afsluiten met zorgaanbieders, voor beheersing van de financiën en omdat zij bang dat verzekerden weglopen omdat de vrije artsenkeuze beperkt zou worden 81. De contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen verloopt uitgebreider en sneller dan een aantal jaren geleden. De contracten worden vaak niet voor april van het lopende contractsjaar afgesloten, terwijl dat wel de wens is van de overheid. Qua inhoud wordt er met name aandacht besteed aan de prijsafspraak van de te leveren medisch-specialistische zorg. Hoewel de NZa bespreekt dat er toenemend aandacht is voor de kwaliteit van die geleverde zorg, blijkt uit gesprekken die ik heb gevoerd en documenten van zorgverzekeraars die ik heb bestudeerd dat dit beter kan. Dit ligt ten dele aan de zorgverzekeraar, omdat beschikbaarheid van zoveel mogelijk uitkomstindicatoren van medisch-specialistische zorg een taak is van de beroepsgroep zelf en van de overheid. Als zorgverzekeraars nu aandacht aan kwaliteit van zorg besteden, is dat op basis van volumenormen van zorg, kwaliteitssysteemaccreditaties en HSMR cijfers. Dit is wel een terugkerend probleem in het hart van het nieuwe stelsel. De stelling uit de inleiding lijkt waar te zijn: in de contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen is meer aandacht is voor de volumina en prijzen van het te contracteren zorgaanbod dan voor kwaliteit van zorg omdat de verschillen in kwaliteit van medisch specialistische zorg tussen ziekenhuizen nog onvoldoende duidelijk zijn om selectieve keuzes te maken in de contractering. De contractsvrijheid moet dan in de praktijk enerzijds zo groot mogelijk zijn, terwijl anderzijds voldoende rekening wordt gehouden met het gerechtvaardigde belang van de zorgaanbieder. Zorgverzekeraars kunnen besluiten een herhaaldelijk afgesloten contract R. Halbersma et al, Voldoen de verzekeraars in hun rol als motor van het zorgstelsel, NZa research paper, maart 2013

81

41

met een zorgaanbieder niet te verlengen op basis van kwaliteit van zorg. Enerzijds kan dit zijn omdat de kwaliteit van zorg van een zorgaanbieder ondermaats is, anderzijds omdat het in de vergelijking met een andere zorgaanbieder een lagere kwaliteit van zorg biedt en de zorgverzekeraar een selectie maakt. De jurisprudentie over de zorgovereenkomst biedt hier ruimte voor, zolang de zorgverzekeraar duidelijk maakt op basis van welke criteria zij deze keuze maakt en zolang in bepaalde gevallen ruimte wordt geboden aan de zorgaanbieder voor herevaluatie en verbetering.

42

5 Redefining Dutch health care 5.1 Inleiding Zoals ik hiervoor heb beschreven, heeft het nieuwe zorgstelsel wel geleid tot een verbetering van efficiency en het verdwijnen van wachtlijsten, maar nog niet geleid tot een vermindering van de totale kosten en een aangetoonde verbetering van kwaliteit van zorg. In dit hoofdstuk zal ik ingaan op verbeterpunten die ik zie in het huidige stelsel. Deze verbeterpunten heb ik samengesteld op basis van de leerpunten van het schrijven over dit onderwerp, van mijn eigen ervaringen als werknemer in de zorg, van gesprekken die ik heb gevoerd met enkele spelers uit dit stelsel, en van adviezen uit het boek Redefining Health Care van Michael Porter met voorstellen over de reorganisatie van de Amerikaanse gezondheidszorg. De verbeterpunten zijn in essentie een centrale rol voor de patiënt en de medisch-specialist en een goede registratie van kwaliteit van zorg. Ik zal mij focussen op de patient die medisch-specialistische zorg ontvangt in een ziekenhuis. De verbeterpunten zijn samengevat in figuur 1 en worden daarna stapsgewijs toegelicht.

43

5.2 Patient centeredness en doctor in the lead Patient centeredness Gezondheidszorg zou patiëntgericht moeten zijn. Het uitgangspunt voor medischspecialistische zorg is patient-centeredness. Dat betekent dat de zorg wordt verleend met respect voor en geleid door de voorkeur, behoeftes en waardes van de patiënt. De patiënt wordt actief door de hulpverlener betrokken bij beslissingen over de zorg 82. Dit heet shared decision making (SDM) 83. SDM leidt tot effectievere zorg en is goed voor de artspatiëntrelatie. Dit begrip houdt meer in dan informed consent, maar is minder vaag dan gedacht wordt. Het betekent dat de patiënt door goed geïnformeerd te zijn, actief wordt betrokken bij besluitvorming en daarin serieus genomen wordt. Uit onderzoeken op het gebied van IVF en gonartrose blijkt dat patiënten minder risico willen nemen dan hulpverleners. Er moet aan SDM aandacht worden besteed in de opleiding van hulpverleners. Zij moeten getraind worden in communicatie en het gebruik van visuele hulpmiddelen. De invloed van de patiënt wordt serieus genomen door de subjectieve ervaringen mee te nemen in kwaliteitsregistraties: patient related outcome measures (PROMS). Als informatie over de ervaringen van patiënten van zorg gepubliceerd wordt, gaan zorgaanbieders beter presteren. Ziekenhuizen gaan bij online zetten van ervaringen van patiënten zichzelf sneller verbeteren dan ziekenhuizen die deze informatie niet online zetten 84. De behandeling van een patiënt moet maatwerk zijn. Hulpverleners hebben de neiging tot op hoge leeftijd dure behandelingen uit te voeren met hoge kosten en mogelijk tegen de wens van de patiënt in. Er moet een landelijk gedragen richtlijn zijn over behandeling op hogere leeftijd en kwaliteit van leven. De insteek van gezondheidszorg op hogere leeftijd is niet meer genezing, maar een zo hoog mogelijke door de patiënt ervaren kwaliteit van leven. Als er voldoende tijd is om behandelbeperkingen met patiënten te bespreken in een tijdig stadium, levert dit tijd, beperking van onnodige behandelingen en minder frustratie bij patiënten, familie en hulpverleners op. Verandering zorglandschap: chronische aandoeningen en preventie In Nederland is er een groot aantal patiënten met chronische aandoeningen. Er worden nu veel patiënten met “de grote drie” (diabetes mellitus, COPD, chronisch hartfalen) in het ziekenhuis behandeld, terwijl dit ook thuis via telemonitoring of via huisartsenzorg geregeld zou kunnen worden. Telemonitoring voor hartfalen beschreef enkele positieve resultaten, maar een gerandomiseerde studie in 2009 liet zien dat er geen positief effect was op ziekenhuisopnames of overleving 85. Onderzoek uit Nederland via zorgverzekeraar Achmea laat in het Scheper Ziekenhuis in Emmen veel positievere resultaten zien. Nederland heeft een van de beste huisartsensystemen van de wereld. Hiervoor zou nodig zijn dat er tussen 1e en 2e lijn afspraken gemaakt worden over de organisatie, over welke patiënten in plaats van in een ziekenhuis door de medisch-specialist door de huisarts kunnen worden behandeld. Voor de organisatie van een huisartsenpraktijk is bijvoorbeeld een praktijkondersteuner nodig met specifieke expertise in het vakgebied. Laagcomplexe S. Chaudhry, Telemonitoring in patients with heart failure, NEJM 2010: 363: 2301-2309 S. Broersen, Shared decision making voor beginners, Medisch Contact, 1 juli 2011, pg 1639-1641 84 D.E. Ikkersheim, The Dutch health system reform: creating value, dissertatie, mei 2013. VU Amsterdam 82

83

44

patiënten kunnen ook van de 3e naar de 2e lijn verwezen worden, zodat in academische centra geconcentreerd kan worden op wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en patiënten met hoogcomplexe aandoeningen. Zeker voor de transfer van patiënten van de 2e naar 1e moeten wijzigingen in de WMG het mogelijk maken dat hiervoor een vergoeding plaatsvindt. Als kwaliteitsinitiatieven in deze richting onnodige zorg vermindert en voor kostenverlaging zorgt, dienen deze per situatie te worden doorberekend in samenwerking met de zorgverzekeraar. Ziekte voorkomen is goedkoper dan genezen. De wetenschappelijke waarde van preventie is al lang bekend. Preventie is een gedeelte van de gezondheidszorg waar weinig directe inkomsten uit kunnen voortkomen en wat in een ondergeschikte rol terecht zou kunnen komen door de marktwerking. Er is in Nederland winst te behalen, gezien bijvoorbeeld het hoge percentage rokers en mensen met obesitas. Het is belangrijk dat geld wordt vrijgemaakt voor preventieprogramma’s. Dit zou bij zorgverzekeraars neergelegd kunnen worden. Uit onderzoek blijkt dat financiële prikkels voor zorgverleners, maar ook voor patiënten kunnen zorgen voor gezondheidswinst en lagere kosten. Er zou bijvoorbeeld verplicht kunnen worden dat een gedeelte van de winst die zorgverzekeraars maken worden gebruikt voor preventie. Patiënt centeredness betekent niet alleen een verantwoordelijkheid voor de hulpverlener, maar ook voor patiënten. Patiënten zouden in het ideale geval op basis van publieke informatie over uitkomsten van zorg, die de komende jaren gefaseerd publiekelijk beken zullen worden gemaakt, een gefundeerde keuze moeten maken voor een zorgverzekeraar. Er dient dan wel in de contracteringsfase rekening gehouden te worden dat patiënten op tijd informatie hebben over het gecontracteerde zorgaanbod. Verder betalen patiënten nu premie, maar ze zijn zich minder bewust van de kosten die zorg met zich brengt. Een hoger kostenbewustzijn bij patiënten zou ontwikkeld kunnen worden door informatie over de kosten van behandeling. Doctor in the lead Kwaliteit van zorg wordt in grote mate bepaald door de individuele expertise van zorgverleners. In de ziekenhuiszorg is de medisch-specialist in eerste instantie verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Als de medisch-specialist eenmaal geregistreerd is na een lange opleiding, dient expertise behouden te worden via nascholing en herregistratie. De medisch-specialist is medical expert, en wordt daar goed voor opgeleid, zo blijkt uit onderzoek. De medisch-specialist die net klaar is voelt zich medisch competent. Het CanMEDS-model dat in de opleiding wordt gehanteerd, leert ook de competenties communicatie, samenwerking, maatschappelijk handelen, professioneel gedrag en kennis van management en organisatie. Deze competenties zijn noodzakelijk om professioneel te functioneren in een ziekenhuisomgeving waarin de zorg steeds complexer wordt. Daarnaast bepaalt hoe de zorg wordt georganiseerd op het niveau van een ziekenhuis of van een specialisme ook een deel van de kwaliteit van zorg, naast de medische expertise. Dat bleek onder andere uit het Surpass-onderzoek dat is verricht door het AMC86, waarbij de invoering van een simpele checklist voorafgaand aan een medische ingreep de mortaliteit en complicaties van een operatie sterk deden verminderen. Uit onderzoek blijkt verder dat een E.N. de Vries et al, Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes, NEJM 2010; 363 (20): 1928-37

86

45

medisch-specialist aan het hoofd van een zorginstelling tot een betere kwaliteit van zorg leidt 87. Andere medisch-specialisten lijken mij ook meer geneigd om mee te gaan met veranderingen in de organisatie, die de komende jaren zeker zullen plaatsvinden, als dat wordt uitgelegd door een collega met verstand van organisatorische zaken (een Medical Opinion Leader op het gebied management). Aan de competentie organisatie wordt weinig aandacht besteed in de medischspecialistische vervolgopleiding. Uit onderzoek 88 blijkt dat de net afgestudeerde medischspecialist zich competent voelt op medisch-inhoudelijk gebied, maar dat de taken in de praktijk voor 50% uit andere zaken bestaat. Als de medisch-specialist in een nieuw stelsel meer verantwoordelijkheden zou krijgen over de organisatie van zorg en transparantie over de uitkomsten (uitkomst-evaluatie), moeten deze competenties een vast onderdeel worden van de opleiding van de medisch-specialist. De wetenschappelijke verenigingen moeten dit vertalen naar de opleidingen waar ze verantwoordelijk voor zijn. Om de medisch specialist in een leidende rol te laten blijven op het gebied van kwaliteit van zorg, dient de registratie van kwaliteitsinformatie (uitkomst-indicatoren) ook teruggekoppeld te worden op instellingsniveau voor een cirkel van feedback met leren en verbeteren als uitgangspunt. Er is een groot verschil tussen instellingen hoeveel tijd professionals in de zorg per dag besteden aan administratie. De organisatie zou de zorg administratief zo moeten inrichten dat er zo weinig mogelijk tijd hoeft te worden besteed aan administratie en meer tijd aan de patiënt. Ziekenhuizen moeten beter registreren, voldoen aan productie-eisen omdat er financiële druk is, concurreren met andere aanbieders, contractonderhandelingen voeren met zorgverzekeraars en nadenken over concentratie van zorg. Net als bij patiënten, dient ook bij medisch-specialisten meer kostenbewustzijn ontwikkeld te worden, zonder dat de keuze in de spreekkamer beïnvloed wordt. Medisch-specialisten hebben samen met hun beroepsverenigingen een verantwoordelijkheid bij het terugdringen van dure en onnodige zorg. De wetenschappelijke verenigingen zouden informatie moeten krijgen van zorgverzekeraars over praktijkvariatie en meer mogelijkheden moeten krijgen dan nu om haar leden te bewegen bepaalde behandelingen niet meer of minder uit te voeren.

5.3 Aandacht voor kwaliteit: uitkomst-indicatoren Goede zorg is meestal ook goedkope zorg, alleen al omdat de kosten van complicaties erg hoog zijn. Er hoeven minder heroperaties plaats te vinden en de duur van een ziekenhuisopname kan verkort worden. Richten op kwaliteit van zorg in plaats van op kosten van behandeling en volumina zou naar mijn mening voor een verbetering van het zorgstelsel kunnen zorgen met als gevolg de gewenste doelen van kostenverlaging en verbetering van de kwaliteit van toegankelijke zorg. Er zijn hiervoor een aantal belangrijke veranderingen nodig ten opzichte van de huidige situatie. Zorginstellingen zouden alle behandelde patiënten moeten registreren naar type zorg, op het niveau van specialisme, en verder onderverdeeld in een aantal ziektebeelden per specialisme (mogelijk samenlopend met de 87

A. Goodall, Physician-leaders and hospital performance: Is there an association?, Soc Sci Med 2011 Aug: 73 (4): 535-539 88 M. Westerman, Mind the gap, dissertatie VUmc, december 2012

46

DOT-registratie). Van deze registratie moet informatie beschikbaar zijn over de uitkomsten van zorg en zorgverleners moeten een terugkoppeling krijgen over behaalde prestaties. Deze uitkomstindicatoren zijn nu te weinig beschikbaar. Deze informatie moet verplicht aangeleverd worden door zorgaanbieders in een goed werkende landelijke database, die voor patiënten, zorgverzekeraars, overheid en zorgaanbieders inzichtelijk is. Het aanleveren moet aan een gezaghebbende instantie gebeuren. De aanlevering van kwaliteitsinformatie is uniform en zorgt voor zo weinig mogelijk administratieve last, en moet aansluiten bij al bestaande initiatieven op dit gebied. Administratieve last kan verminderd worden door het gebruik van mogelijkheden op ICT-gebied. Een landelijk elektronisch patiëntendossier zorgt voor gegevensuitwisseling die soms noodzakelijk zijn om te kiezen voor de goede behandeling, of juist een behandeling niet te starten. ICT kan de zorg patiëntgerichter en dus vriendelijker maken. Voorbeelden hiervan zijn de mogelijkheid van zorg door een intensive care-arts op een andere locatie via telemedicine 89 of zorg voor hartfalenpatiënten thuis via een monitorsysteem. Onderzoeksbureau Nyfer heeft geschat dat goed gebruik van ICT op jaarbasis 400 miljoen euro kan besparen. Al zijn de patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars ook zaakwaarnemer van de patiënt, de medisch-specialist is zoals gezegd primair voor de inhoud en het kwaliteitsniveau van de geleverde zorg. De medisch-specialist moet een centrale en actieve rol hebben bij de ontwikkeling van uitkomstindicatoren. Het doel van kwaliteitsregistratie is ook, naast informatievoorziening voor de patiënt bij de bepaling van de keuze voor zorg, bedoeld als bron van informatie voor de hulpverlener. Informatie over uitkomsten van zorg kan als prikkel voor een feedbackmechanisme gebruikt worden waarbij van de resultaten en de vergelijking met andere zorgaanbieders geleerd wordt en naar verbetering wordt gezocht. Deze verbeteringen kunnen op projectbasis worden opgestart, mogelijk op basis van financiering door de zorgverzekeraar. Van goedwerkende initiatieven in de zorg met efficiencywinst kan worden geleerd en moeten meer worden toegepast. Cultuuromslag: value-based health care Er is een cultuuromslag nodig in het huidige gezondheidszorgstelsel. De patiënt is de basis: hoe kan een zorgaanbieder waarde toevoegen aan een patiënt? Dat kan door goede zorg te leveren. Wat ik hiervoor heb beschreven, komt overeen met wat de Amerikaanse professor Michael Porter noemt: value-based health care. Value-based health care is gericht op het verbeteren van de waarde voor de patiënt via regionale en landelijke competitie op resultaat (health outcomes van een aandoening gedurende de gehele behandelcyclus) tussen zorgaanbieders, wat leidt tot betere prestaties van zorgaanbieders en kwaliteitsverbetering van de totale zorg. Porter stelt voor om per ziektebeeld en per ziektecyclus de uitkomsten te registreren, in samenhang met de kosten 90. Bijvoorbeeld voor patiënten met borstkanker betekent dat registratie van de overlevingsduur, de functionele status na behandeling, soort behandeling, duur tot remissie, complicaties tijdens de behandeling, terugkomen van de kanker en lange-termijncomplicaties van de zorg. Het uitgangspunt van Porter is dat kwaliteitsverbetering uiteindelijk leidt tot lagere kosten (de productivity frontier), omdat kwaliteitsverbetering ook meer efficiëntie meebrengt, en leidt tot minder (dure) complicaties en betere diagnostiek en gerichte therapie. In plaats van 89 90

P.H.J. van der Voort, Zij aan zij: hulp op afstand voor kleine IC’s, Medisch Contact, 4 maart 2009, pg 426-428 M.R. Porter, What is value in health care?, NEJM 2010: 363: pg 2477-2481

47

ziekenhuis alle specialismen te laten behouden, zou er gekozen moeten worden voor een concentratie van typen zorg. Concentratie van zorg leidt tot ervaring van zorgaanbieders, betere teams, effectiever leren van ervaringen en dus minder complicaties. In plaats van alles redelijk te doen moet er voor gekozen worden om medisch-specialistische zorg op minder locaties te concentreren met de beste zorg. Dit punt heeft natuurlijk wel praktische consequenties, maar uitgaande van de toegevoegde waarde voor de patiënt is dit de beste optie. Gespecialiseerde centra in een bepaald specialisme kunnen hogere volumes van zorg leveren en meer kwaliteit van zorg, die niet alleen efficiënter zijn maar ook goedkoper (met als voorbeeld van uiterste vormen van specialisatie het Oogziekenhuis in Rotterdam of de Sint Maartenskliniek in Nijmegen). Fusievoorstellen zouden door de NMa op deze wijze beoordeeld moeten worden. De fusievoorstellen van tegenwoordig behelzen vaak fusies tussen vergelijkbare ziekenhuizen waarbij het gehele aanbod van medisch-specialistische zorg in een groter adherentiegebied plaatsvindt met een groter aantal patiënten. Informatie over resultaat op patiëntniveau per aandoening, gecorrigeerd voor bepaalde factoren (leeftijd, co-morbiditeit), kosteninformatie en informatie over de ervaring van zorgaanbieders is gemakkelijk beschikbaar. Er zijn verschillende voorbeelden uit het verleden waarbij openbaarheid van informatie over resultaat heeft geleid tot een beter resultaat. Intensive-care units werken met een registratiesysteem over uitkomsten van zorg (APACHE). Ziekenhuizen kunnen hun eigen uitkomsten vergelijken met andere ziekenhuizen voor vergelijkbare patiëntencategorieën. Dit registratiesysteem kan geraadpleegd worden, maar is niet openbaar, ondanks dat aangetoond is dat het zou leiden tot nog betere resultaten van zorg. In dit systeem vindt meer innovatie plaats. Innovaties zijn nieuwe methodes, processen of structuren die de zorg verbeteren (value improvement) en leiden tot lagere kosten. In het bedrijfsleven is innovatie een must, als je niet innoveert blijf je als bedrijf niet bestaan. In de gezondheidszorg kan meer geïnnoveerd worden. In de behandeling van het acute myocardinfarct heeft de toepassing van nieuwe medicatie (aspirine en thrombolyse) en de dotterbehandeling (PCI) geleid tot een sterke daling van mortaliteit en behandelduur van de opname 91. De rol van de zorgverzekeraar: optimaliseren van selectieve zorginkoop Het inpassen van de principes van value-based health care is mogelijk in het huidige zorgstelsel. Dat vereist wel een echte switch in de aandacht van zorgverzekeraars van volumina, prijs en efficiëntie met mogelijk kostenbesparing op korte termijn naar aandacht voor kwaliteit van zorg met zeker kostenbesparing op lange termijn. Voor zorgverzekeraars zou verschil in kwaliteit van zorg betekenen dat zij een keuze maken in de contractering van zorgaanbieders. Het moet de zorgverzekeraar mogelijk gemaakt worden om zorg selectief inkopen. Het niet verlengen of beëindigen van een zorgcontract moet mogelijk zijn voor een zorgverzekeraar op basis van een goed onderbouwde argumenten. Als er ondanks het creëren van gunstige omstandigheden voor selectieve zorginkoop, de zorgverzekeraar nog steeds achterblijft, moet de overheid prikkels introduceren om dit te laten plaatsvinden.

91

E. Nabel en E. Braunwald, A tale of coronary artery disease and myocardial infarction, NEJM 2012: 366:54-63

48

6 Literatuurlijst Aartsen C. van Aartsen, De marktmeester, interview met Theo Langejan, bestuursvoorzitter NZa, Zorgvisie, 11 november 2012 C. van Aartsen, Het is een kwestie van willen, interview met Jan Kimpen, voorzitter adviescommissie Kwaliteit, Zorgvisie, februari 2013 C. van Aartsen, Geen tijd voor kwaliteit, Zorgvisie, 4 april 2013, pg 26-28 Arah O.A. Arah, Performance re-examined, Concept, Content and Practice of Measuring Health System Performance, dissertatie UvA, Amsterdam 2005 Arrow K.J. Arrow, Uncertainty and the welfare economics of medical care, The American Economic Review, 1963 Bassant E. Bassant, Schippers wil eerdere contractering, 8 juni 2012, geraadpleegd op www.zorgvisie.nl Bischot W. Bischot en C.J. de Boer, Contractering medisch specialistische zorg 2012: let op de kleine lettertjes!, geraadpleegd rechtennieuws.nl Bloemberg A.R. Bloembergen et al, Rechtshandeling en overeenkomst, 3e druk, Kluwer Deventer 2001 Bovenberg L. Bovenberg, A. Klink en K. Cools, Kiezen tussen verschralen of goede en goedkope zorg, Trouw 13 oktober 2012, Podium Broersen S. Broersen, Shared decision making voor beginners, Medisch Contact, 1 juli 2011, pg 16391641 Chaudhry S. Chaudhry, Telemonitoring in patients with heart failure, NEJM 2010: 363: 2301-2309 Combee B. Combee, Brief aan Vaste Commissie voor VWS betreffende wijziging artikel 13 ZVW, 13 februari 2013 Croonen

49

H. Croonen en H. Maassen, Kostenstijging verklaard, Medisch Contact april 2012, pg 19281930 Cutler D.M. Cutler, Equality, efficiency, and market fundamentals: the dynamics of international medical-care reform, Journal of Economic Literature 2002; 40: 881-906 Delnoij Prof. dr. D. Delnoij, Hoofd Kwaliteitsinstituut i.o., brief aan patiënten- en clientenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, 31 mei 2013 Goodall A. Goodall, Physician-leaders and hospital performance: Is there an association?, Soc Sci Med 2011 Aug: 73 (4): 535-539 Gowrisankaran Gowrisankaran et al, Causality and the volume-outcome relationship in surgery, unpublished manuscript 2004 Grinten T. van der Grinten en J. Kasdorp, 25 jaar sturing in de gezondheidszorg, van verstatelijking naar ondernemerschap, Den Haag, Sociaal en Cultureel Planbureau 1999, pg 12 Groot G.R.J. de Groot, Het overeenkomstenstelsel in revisie, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2004 G.R.J. de Groot, De schuivende panelen van de zorgverzekering, Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2011, pg 148 G.R.J. de Groot, Zorgverzekeraar: spin in het web, Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2005, 1, pg 44 Halbersma R. Halbersma, Kwaliteit van zorg en marktwerking, een overzicht van de economische literatuur, publicatie NZa, mei 2008, pg 26-27 R. Halbersma et al, Voldoen de verzekeraars in hun rol als motor van het zorgstelsel, NZa research paper, maart 2013 Halm Halm et al, Is volume related to outcome in health care? A systematic review and methodological critique of the literature, Annals of Internal Medicine 2002 137:511-52 Heida J.P. Heida en R. Kok, Nederland gebruikt relatief weinig ziekenhuiszorg, Publicatie SiRM 2012 Heineman M.E.F. Heineman en J.H. Hubben, De chirurg in de medische tuchtrechtspraak 1986-1995, Koninklijke Vermande, Lelystad 1996

50

Hoofdlijnenakkoord Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen de NVZ, NFU, ZKN, ZKN, ZN en het Ministerie van VWS, Den Haag, 4 juli 2011 Ikkersheim D.E. Ikkersheim et al, Kosten & Kwaliteit, publicatie Plexus en BKB, Breukelen, mei 2010 D.E. Ikkersheim, The Dutch health system reform: creating value, dissertatie, mei 2013, VU Amsterdam Internetpagina’s www.sp.nl (afbeelding Len voorkant) www.loesje.nl (afbeelding Loesje achterkant) Kamerstukken Kamerstukken II 1989/90, 21 357, nr 3 Kamerstukken II 1993/1994, 23 633, nr 3, pg 9-10 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr 2 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr 3, pg 2 (MvT) Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr 3, pg 2-3 Kamerstukken II 2009/2010, 29 248, nr. 117. Kappen P. van Kappen, Preferentiebeleid zorgverzekeraars is razend effectief maar voor de patient dreigt kaalslag, Atos Consulting Langejan T. Langejan, brief aan drs. E.I. Schippers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 3 juli 2012 Lapre R.M. Lapre, F.F.H. Rutten, F.T. Schut, Algemene economie van de gezondheidszorg, Maarssen Elsevier 2001, pg 12-14 Leenen H.J.J. Leenen et al, Handboek gezondheidsrecht, Deel II Gezondheidszorg en recht, Hoofdstuk 2 Kwaliteit van zorg, pg 55, 5e druk, BSL Houten 2008 Legemaate J. Legemaate, De Wcz en kwaliteit van zorg, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 8 december 2010, pg 597-604 Meersma K.D. Meersma, Euro’s voor zorg: contracteren van medisch-specialistische zorg in 2012, publicatie AKD 2012 Meulemans

51

EW.M. Meulemans, Het overeenkomstenstelsel onder de nieuwe zorgverzekeringswet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2005 Most J.M. van der Most, De gezondheid van de zorgverzekering: een evaluatie van de Zorgverzekeringwet, Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 6 september 2010, pg 426-443 Nabel E. Nabel en E. Braunwald, A tale of coronary artery disease and myocardial infarction, NEJM 2012: 366:54-63 Nederlandse Mededingingsautoriteit NMa, Richtsnoeren voor de zorgsector, Den Haag: 2002 Besluiten van de d-g NMa 26 mei 2005 inzake zaak 4662 Nederlandse Zorgautoriteit Nederlandse Zorgautoriteit, Declaraties beter controleerbaar, Utrecht: Nza 2006 Nederlandse Zorgautoriteit, Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, weergave van de markt 2007-2011, Utrecht 2011 Porter M.R. Porter, What is value in health care?, NEJM 2010: 363: pg 2477-2481 M.R. Porter, Redefining health care, Creating value-based competition on results, Harvard Business School Press, Boston Massachusetts 2006 Rechtspraak LJN: BO9306, Rechtbank Zwolle, 176421 / KG ZA 10-460 LJN: BQ3343, Gerechtshof Arnhem, 200.077.096 / 01 LJN: BP2876, Rechtbank Arnhem, 210283 LJN: BO 5512, Rechtbank Amsterdam, 30 november 2010, 473629 / KG ZA 10-1984 SR/MB LJN: BE9192, Rechtbank Zwolle, 146805/ KG ZA 08-316 LJN: BU5717, CZ versus Addictioncare, Rechtbank Breda, 23 november 2011 LJN: BW9172, VGZ versus Instituut voor IGH, Rechtbank Arnhem, 18 juni 2012 LJN: BZ0580, VGZ vs Opvoedpoli, Rechtbank Arnhem, 23 januari 2013, 237867 MTC Den Haag 3 september 1997, Tijdschrift voor Gezondheidsrec Hoge Raad 3 december 1999, Latour vs De Bruijn, NJ 2000, 120ht 1998: 154-157 Hoge Raad 28 oktober 2011, Gemeente Ronde Venen vs N.V. Stedin Netten Utrecht Stedin B.V., LJN: BQ 9854 Roscam Abbing H.D.C. Roscam Abbing, Kwaliteit van hulpverlening en zorgverzekeringswet, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, juni 2005, pg 459 Rosenthal Rosenthal et al, Impact of financial incentives for prenatal spending, Health Serv Res. 2009 Oct; 1465-79


care on birth outcom

52

Rutte M. Rutte en D. Samson, Bruggen slaan, Regeerakkoord VVD-PvdA, 29 oktober 2012 Schippers E.I. Schippers, Kamerbrief Advies NZa inzake invulling B-segment, 26 april 2011 Siregar S. Siregar, Prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen: meten van de kwaliteit van zorg, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2012; 156: A5487 Stam C. Stam, Schippers: selectieve contractering leidt tot meer kwaliteit, 24 oktober 2011, geraadpleegd op www.zorgvisie.nl Steyger E. Steyger, Marktwerking in oprichting: de bevoegdheden van Zorgautoriteit en NMa en de werking in de praktijk, Nederlands Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, I-2006, pg 2-15 Stuiveling S. Stuiveling en E. van Schoten, Indicatoren voor kwaliteit in de zorg, Algemene Rekenkamer, Den Haag, 28 maart 2013 Ven W.P.M.M. van de Ven et al, Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag, Den Haag, ZonMw 2009 Visser J. Visser, Nieuwe kabinet bezuinigt 5 miljard op zorg, Medisch Contact, 30 oktober 2012 J. Visser, Slotervaart versus Achmea, Medisch Contact, 14 februari 2013, 68 nr 7 Voort P.H.J. van der Voort, Zij aan zij: hulp op afstand voor kleine IC’s, Medisch Contact, 4 maart 2009, pg 426-428 Vries E.N. de Vries et al, Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes, NEJM 2010; 363 (20): 1928-37 Wesseling M.F. Wesseling en J. Legemaate, Kans of risico voor de zorg, Kwaliteitsafspraken bij DBCcontractering, KNMG Beleid en Advisering, Utrecht, juni 2005 Westerman M. Westerman, Mind the gap, dissertatie VUmc, december 2012 Wijngaarden

53

B. van Wijngaarden en F. Moss, Medisch specialist, wet en recht, over contracteren, declareren en voorschrijven, Springer Media, 2011

54

55