Zorgen voor kwaliteit van zorg Een quick scan naar de mogelijkheden voor financiële prikkels voor kwaliteit in de AWBZ

 

Zorgen voor kwaliteit van zorg  Een ‘quick scan’ naar de mogelijkheden voor financiële  prikkels voor kwaliteit in de AWBZ      December 2007     

 

 

 

 

 

Inhoud    MANAGEMENT SAMENVATTING ......................................................................................... i  1  Inleiding....................................................................................................................... 1  2  Beschrijving van de AWBZ........................................................................................... 3  2.1  AWBZ‐markt........................................................................................................ 3  2.2  Zeven grondslagen .............................................................................................. 4  2.3  Zes soorten zorg.................................................................................................. 4  2.4  Bekostiging extramurale zorg ............................................................................. 5  2.5  Bekostiging intramurale zorg .............................................................................. 5  3  Kwaliteit is een speerpunt binnen de AWBZ............................................................... 6  3.1  Historisch perspectief kwaliteitsbewaking ......................................................... 6  3.2  Veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid ....................................................... 7  3.3  Huidige kwaliteit AWBZ‐zorgverlening ............................................................... 7  3.3.1  Kwaliteit binnen Verpleging en Verzorging................................................. 7  3.3.2  Kwaliteit binnen de Gehandicaptenzorg..................................................... 8  3.3.3  Kwaliteit binnen de Geestelijke Gezondheidszorg...................................... 9  4  Aangrijpingspunten voor prikkels ............................................................................. 10  4.1  Structuur ........................................................................................................... 10  4.2  Proces................................................................................................................ 10  4.3  Uitkomst............................................................................................................ 10  5  Huidige prikkels voor kwaliteit.................................................................................. 11  5.1  De overheid ....................................................................................................... 11  5.1.1  Huidige wettelijke kwaliteitseisen ............................................................ 11  5.1.2  Prikkels van de overheid ........................................................................... 13  5.2  Cliënten ............................................................................................................. 13  5.2.1  Keuzemogelijkheden cliënten ................................................................... 13  5.2.2  Prikkels van cliënten.................................................................................. 14  5.3  Zorgkantoren..................................................................................................... 16  5.3.1  Huidige inkoopbeleid zorgkantoren.......................................................... 16  5.3.2  Prikkels van zorgkantoren ......................................................................... 19  6  Kwaliteit van kwaliteitsindicatoren........................................................................... 21  6.1  Conceptuele aandachtspunten ......................................................................... 21  6.2  Multi‐dimensionaliteit van zorgkwaliteit .......................................................... 22  6.3  Vijf technische ontwerpeisen............................................................................ 23  6.3.1  Validiteit, betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid .................................... 23  6.3.2  Stabiliteit ................................................................................................... 24  6.3.3  Geen verschillen waar die er niet zijn ....................................................... 25  6.3.4  Case‐mix correctie..................................................................................... 26  6.3.5  Rekening houden met uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale  uitkomsten ................................................................................................................ 26  7  Ontwerpkeuzes voor financiële prikkels ................................................................... 28  7.1  Effectiviteit financiële prikkels .......................................................................... 28  7.1.1  Sommige financiële prikkels werken niet ................................................. 28  7.1.2  Sommige financiële prikkels werken wel .................................................. 28     

  7.1.3  Sommige financiële prikkels leiden tot ongewenste uitkomsten ............. 29  7.1.4  Ook in het buitenland is nog weinig ervaring met financiële prikkels ...... 30  7.2  Directe of indirecte prikkels .............................................................................. 30  7.2.1  Directe prikkels.......................................................................................... 30  7.2.2  Prikkels via het zorgkantoor...................................................................... 31  7.2.3  Prikkels via de cliënt.................................................................................. 31  7.3  Relatie financiële prikkel en kwaliteit ............................................................... 32  7.4  Omvang prikkel ................................................................................................. 32  7.4.1  Omvang prikkel in relatie tot investeringen ............................................. 32  7.4.2  Omvang prikkel volgens literatuur............................................................ 33  7.4.3  Omvang prikkel in relatie tot exploitatiesaldo sector............................... 34  7.5  Prikkel voor kwaliteitsniveau of ‐verbetering ................................................... 34  7.5.1  Kwaliteitniveau.......................................................................................... 34  7.5.2  Kwaliteitverbetering.................................................................................. 36  7.5.3  Afweging.................................................................................................... 36  7.6  Prikkel op absolute doelen vooraf of relatieve doelen achteraf ...................... 37  7.6.1  Absolute doelen ........................................................................................ 37  7.6.2  Relatieve doelen........................................................................................ 38  7.6.3  Afweging.................................................................................................... 39  7.7  Prikkel op volume of prijs.................................................................................. 40  7.7.1  Prikkel op volume...................................................................................... 40  7.7.2  Prikkel op prijs........................................................................................... 41  7.7.3  Afweging.................................................................................................... 42  7.8  Discrete of continue prikkel .............................................................................. 43  7.8.1  Discrete financiële prikkel ......................................................................... 43  7.8.2  Continue financiële prikkel ....................................................................... 44  7.8.3  Afweging.................................................................................................... 44  8  Criteria beoordeling instrumenten ........................................................................... 45  8.1  Uitlegbaarheid................................................................................................... 45  8.2  Administratieve lasten voor zorgaanbieders .................................................... 45  8.3  Administratieve lasten voor de uitvoerder van de financiële prikkel............... 46  8.4  Robuustheid ...................................................................................................... 46  8.5  Implementeerbaarheid ..................................................................................... 47  8.6  Balans tussen veiligheid, effectiviteit, klantgerichtheid ................................... 47  8.7  Betaalbaarheid en toegankelijkheid ................................................................. 47  9  Normen voor Verantwoorde Zorg ............................................................................ 48  9.1  Normen voor Verantwoorde zorg..................................................................... 48  9.1.1  Ontwikkeling vanaf 2005........................................................................... 48  9.1.2  Samenstelling indicatorenset.................................................................... 49  9.1.3  Meting cliëntgebonden indicatoren ......................................................... 50  9.1.4  Meting zorginhoudelijke indicatoren........................................................ 50  9.1.5  Meetmomenten ........................................................................................ 51  9.2  Type indicatoren ............................................................................................... 51  9.2.1  De indicatoren voor VV&T zijn vooral uitkomstindicatoren ..................... 51  9.2.2  Gemeten aspecten van kwaliteit .............................................................. 52  9.3  Evaluatie indicatorenset.................................................................................... 52  9.3.1  Conceptuele aandachtspunten ................................................................. 53     

  9.3.2  Validiteit, betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid .................................... 54  9.3.3  Stabiliteit ................................................................................................... 55  9.3.4  Geen verschillen waar die er niet zijn ....................................................... 56  9.3.5  Case‐mix correcties ................................................................................... 56  9.3.6  Uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale uitkomsten ..................... 57  9.4  Gevoeligheid voor strategisch gedrag aanbieders ............................................ 57  10  Instrumenten ........................................................................................................ 59  10.1  Samengestelde prikkels..................................................................................... 59  10.1.1  Standaardisering van scores op kwaliteitsparameters ............................. 60  10.1.2  Gewicht per parameter ............................................................................. 61  10.1.3  Kwaliteitspunten ....................................................................................... 61  10.2  Instrument A ..................................................................................................... 61  10.2.1  Werking ..................................................................................................... 61  10.2.2  Evaluatie op criteria .................................................................................. 62  10.3  Instrument B ..................................................................................................... 63  10.3.1  Werking ..................................................................................................... 64  10.3.2  Evaluatie op criteria .................................................................................. 64  10.4  Instrument C ...................................................................................................... 65  10.4.1  Werking ..................................................................................................... 65  10.4.2  Evaluatie op criteria .................................................................................. 66  10.5  Instrument D ..................................................................................................... 67  10.5.1  Werking ..................................................................................................... 67  10.5.2  Evaluatie op criteria .................................................................................. 68  11  Conclusie ............................................................................................................... 69  12  Bibliografie ............................................................................................................ 71                                      Dit rapport is geschreven voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  door Gupta Strategists. Gupta Strategists heeft een focus op de gezondheidszorg en  adviseert alle spelers in de zorgketen over hun strategische vraagstukken, waaronder  verzekeraars, ziekenhuizen, AWBZ‐instellingen, koepelorganisaties, ZBO’s en Ministeries.  De auteurs zijn Jan‐Peter Heida en Wouter Klinkhamer.   Contactpersoon is Wouter Klinkhamer, bereikbaar via 06‐24131300 of per e‐mail op   wouter.klinkhamer@gupta‐strategists.nl.        

 

 Lijst met gebruikte afkortingen AO/IC  AWBZ  AZR  CAK‐BZ  CBS  CIBG  CIZ  CQ‐index  CTZ  CVZ  ECD  EUR  GGZ  GZ  HKZ  IC  ICT  IF  IGZ  ISO  JLVG  LOC  MEDPAC  MIP  NIAZ  NVVA  NVVV  NZa  PGB  RAI  SGLVG  V&V  VS  VV&T  VWS  WTZi  ZBO  ZN  ZZP 

Administratieve Organisatie / Interne Controle  Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten  AWBZ‐brede Zorg Registratie   Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Ziektekosten  Centraal Bureau voor de Statistiek  Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg  Centrum Indicatiestelling Zorg  Consumer Quality Index  College Toezicht Zorgverzekeringen  College voor Zorgverzekeringen  Elektronisch Cliënten Dossier  Euro  Geestelijke Gezondheidszorg  Gehandicaptenzorg  Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de  Zorgsector  Intensive Care  Informatie en Communicatie Technologie  Inspectie Formulier  Inspectie Gezondheidszorg  International Organisation for Standardisation  Jeugdige licht verstandelijke gehandicapten  Landelijke Organisatie Cliëntenraden  Medical Payment Advisory Commission  Meldpunt Incidenten Patiëntenzorg  Nederland Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen  Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen  Nationale Vereniging vrijgevestigde Verplegenden en  Verzorgenden  Nederlandse Zorgautoriteit  Persoonsgebonden Budget  Resident Assessment Instrument  Sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten  Verpleging en Verzorging  Verenigde Staten van Amerika  Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis  Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  Wet toelating zorginstellingen  Zelfstandig Bestuursorgaan  Zorgverzekeraars Nederland  Zorgzwaartepakketten 

   

 

 

   

 

MANAGEMENT SAMENVATTING    Deze ‘quick scan’ van mogelijkheden voor financiële prikkels voor kwaliteit in de AWBZ is  door Gupta Strategists gemaakt op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid,  Welzijn en Sport (VWS). Deze quick scan kan dienen als leidraad voor de discussie die  over het koppelen van de bekostiging aan gemeten kwaliteit gevoerd zal worden. Het  koppelen van de bekostiging van zorgaanbieders aan de door hen geleverde kwaliteit  staat, wereldwijd, in de kinderschoenen. Er zijn aanwijzingen dat financiële prikkels  kunnen werken, maar soms ook niet of tegengesteld werken. In deze quick scan worden  voorwaarden voor de koppeling tussen kwaliteit en bekostiging en de voor‐ en nadelen  van verschillende essentiële ontwerpkeuzes die daarbij worden gemaakt, behandeld.  Deze quick scan is gebaseerd op literatuurstudie, eigen ervaring van de onderzoekers en  20 gesprekken met experts, zorgaanbieders, zorgkantoren en toezichthouders. In de  quick scan worden, ter illustratie, vier instrumenten besproken.    De kwaliteit in de AWBZ kan verder verbeterd worden  Kwaliteit van zorg in de AWBZ bestaat uit veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid. De  kwaliteit in de AWBZ kan, volgens recente rapporten van de Inspectie Gezondheidszorg  (IGZ) en volgens velen uit de AWBZ‐branche, verder verbeterd worden. Het toezicht op  kwaliteit richt zich nu met name op structuur en processen en nog weinig op  uitkomsten. Ook zorgkantoren sturen nog vooral op structuur en processen in hun  budgettoedeling en bonusprogramma’s. Vanwege de structuur van de markt en  wachtlijsten hebben cliënten relatief weinig keus, zodat zij de zorgaanbieders daardoor  niet sterk kunnen disciplineren. De geïnterviewde zorgaanbieders geven aan dat ze,  naast het effect van cliëntenkeuze, nu te weinig beloond worden voor het leveren van  kwaliteit.    Financiële prikkels voor kwaliteit kunnen centraal of via zorgkantoren worden  gegeven  De instrumenten voor financiële prikkels op kwaliteit die hieronder besproken worden,  kunnen zowel centraal, door VWS of haar Zelfstandige Bestuursorganen (ZBO’s), als door  zorgkantoren worden gebruikt. Als de regierol bij zorgkantoren ligt, zouden zij zich  daarbij moeten baseren op de landelijke definities van kwaliteit. Administratieve lasten  worden dan beperkt en het succes van verschillende door zorgkantoren gehanteerde  modellen kan worden beoordeeld. Door prikkels via zorgkantoren te organiseren, kan de  beleidsvrijheid van VWS om de rol van zorgkantoren in het stelsel te veranderen,  verkleinen. Bovendien heeft VWS dan minder invloed op welke kwaliteitsparameters  wordt gestuurd.    Solide, gedragen, indicatoren voor kwaliteit zijn onontbeerlijk voor een financiële  prikkel  Financiële prikkels moeten worden gebaseerd op zinvolle kwaliteitsindicatoren  waarover het veld een gedeeld beeld heeft. Bovendien wordt een bruikbaar instrument  gebaseerd op samengestelde kwaliteitsindicatoren en houdt zodoende rekening met de  multi‐dimensionaliteit van zorgkwaliteit. Er zijn daarnaast nog vijf technische  ontwerpeisen voor te hanteren indicatoren. Zij moeten:  • Valide, betrouwbaar en vergelijkbaar zijn.   • Een stabiel beeld geven zonder verandering van kwaliteit te verhullen.   • Geen verschil laten zien waar dat er niet is.  i   

  • •

Gecorrigeerd zijn voor casemix effecten.  Rekening houden met uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale metingen. 

  Er zijn nog twee belangrijke ontwerpkeuzes door VWS te maken  Er zijn vier vrijheidsgraden bij het ontwerp van instrumenten voor het geven van  financiële prikkels op kwaliteit. De afwegingen die in dit rapport voor de ontwerpkeuzes  zijn gemaakt leiden tot instrumenten die:  • Gebaseerd zijn op een kwaliteitsniveau (in plaats van een verbetering) – Slecht  presterende organisaties zouden anders immers meer extra kunnen verdienen  dan goed presterende organisaties. De meeste geïnterviewden geven de  voorkeur aan een kwaliteitsniveau en er zijn nauwelijks voorbeelden van  financiële prikkels die enkel de verbetering van slecht presterende  zorgaanbieders belonen.   • Een prikkel geven in de vorm van hogere prijs in plaats van op volume. – Bij  beloning met een hoger volume blijven de prijzen gelijk, maar de aanbieder  krijgt de ruimte om meer cliënten te behandelen. Bij beloning met een hogere  prijs kan bijvoorbeeld een opslag op de extramurale tarieven of op de prijs van  ZZP’s worden gegeven. Een prikkel op volume werkt niet goed bij wachtlijsten  en is niet helder. Hoeveel geld een instelling overhoudt aan extra volume hangt  bijvoorbeeld af van de bezetting en marginale kosten en kan sterk verschillen  per instelling. De meeste geïnterviewde zorgaanbieders vinden een prijsprikkel  veel helderder. Een prijsprikkel van enkele procenten is hoog genoeg om impact  te hebben op de bedrijfsvoering van de zorgaanbieder. De prijsprikkel moet ook  voldoende hoog zijn om eventuele investeringen in kwaliteit op termijn terug te  kunnen verdienen.    Daarnaast resteren twee ontwerpkeuzes waarvoor combinaties mogelijk zijn:  • Een absolute of relatieve kwaliteitsnorm – De financiële prikkel kan gekoppeld  worden aan een absolute norm die in samenspraak met experts, zorgaanbieders  en cliënten tot stand is gekomen. Dit is bijvoorbeeld een bepaald percentage  aan fixaties of decubitus voor een afgebakende periode. Bij een relatieve norm  krijgen bijvoorbeeld alle zorgaanbieders die bij de beste 25% horen, een bonus.  Een relatieve norm is altijd haalbaar en is eenvoudiger te budgetteren. Een  absolute prikkel is helderder uit te leggen, vooraf bekend, en appelleert aan het  halen van een professionele standaard. Als deze ontwerpkeuze eenmaal  gemaakt is, moeten niveaus voor de kwaliteitsparameters worden vastgesteld:   Bij een relatieve norm welke groepen een bonus krijgen (bijvoorbeeld  zorgaanbieders boven het gemiddelde of in het beste kwartiel); bij een absolute  norm hoe hoog de lat ligt (bijvoorbeeld zorgaanbieders die minder dan 1% of 3%  decubitus realiseren).  • Een discrete of continue prikkel – Er kan een bonus uitgekeerd worden aan een  zorgaanbieder als continue functie van zijn kwaliteitscore; voor iedere extra  geleverde kwaliteit krijgt de instelling dan een extra bonus. Bij een discrete  prikkel krijgen aanbieders die tot een bepaalde groep horen, zoals alle  aanbieders met minder dan x% aan gewichtsverlies bij hun patiënten, een  bonus. Een discrete prikkel is helder – je haalt het of niet. Nadeel is dat kleine  verschillen in kwaliteit kunnen uitmonden in relatief grote verschillen in  beloning. Dat nadeel kent een continue prikkel niet. Nadat de keuze gemaakt is,  moet worden besloten hoe hoog de stappen in een getrapt systeem zijn.    

ii   

  De ontwerpkeuzes moeten, met zo min mogelijk administratieve lasten, leiden tot  instrumenten die de doelen van VWS borgen en uitlegbaar, robuust en  implementeerbaar zijn   Uit geschikte kwaliteitsparameters en ontwerpkeuzes voor financiële prikkels kunnen  instrumenten voor kwaliteitsregulering worden gemaakt. Deze instrumenten zijn  geschikt voor de AWBZ als ze aan de volgende criteria voldoen:  • Goed uitlegbaar – de zorgaanbieders moeten het instrument vlot kunnen  begrijpen zodat ze er ook naar kunnen handelen. Daartoe is inzicht nodig in de  te behalen voordelen.   • Beperkte administratieve lasten voor zorgaanbieders – door instrumenten te  baseren op gegevens die sowieso geregistreerd worden, worden de  administratieve laten beperkt.  • Beperkte administratieve lasten voor uitvoering – ook voor de toezichthoudende  instantie moeten de administratieve lasten beperkt zijn.   • Robuust – een reguleringsinstrument werkt het beste als deze voldoende lang  duurt en als zorgaanbieders erop kunnen vertrouwen dat het beleid niet snel  gewijzigd wordt. Een goed instrument werkt gedurende minstens drie jaar, liefst  langer.   • Soepel te implementeren – Het instrument moet niet teveel veranderingen van  werkwijzen van zorgaanbieders, anders dan die nodig zijn voor de verbetering  van de kwaliteit, eisen.     Daarnaast zijn de doelen van VWS van belang:  • Balans tussen veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid; een prikkel voor een  aspect mag niet ten koste gaan van een van de andere aspecten.  • Betaalbaarheid en toegankelijkheid van de AWBZ‐zorg.    Om te kunnen bekostigen op kwaliteit, moeten VWS en het veld investeren in de  kwaliteit van de kwaliteitsindicatoren die nu nog niet voldoende is voor de  instrumenten  Financiële prikkels voor kwaliteit kunnen gebaseerd worden op de kwaliteitsindicatoren  voor verantwoorde zorg. Voor de Verpleging en Verzorging (V&V) is een parameterset  voor verantwoorde zorg vastgesteld. In de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en  Gehandicaptenzorg (GZ) wordt die nu ontwikkeld. Veel indicatoren zijn gebaseerd op  uitkomsten en meten gezamenlijk alle drie de aspecten van zorgkwaliteit; veiligheid,  effectiviteit en cliëntgerichtheid. Op dit moment voldoen ze echter nog niet volledig aan  de technische eisen daarvoor:  • De indicatoren lijken valide, maar betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid is nog  niet gedemonstreerd, bleek uit een pilot. De instructies voor het meten van de  indicatoren worden nog verschillend uitgelegd. Wellicht kan  een systeem van  kwaliteitsaccountancy ingevoerd worden. Een dergelijke accountant oordeelt of  de scores van organisaties betrouwbaar zijn. Hiermee worden werkwijzen voor  metingen gehomogeniseerd. Daarnaast is toezicht op de werkwijze van de  organisaties die de CQ‐index meten nodig.   • Voor metingen in kleine organisatorische eenheden en voor indicatoren die naar  nul zouden moeten tenderen, kan de stabiliteit een probleem geven omdat nu  gerapporteerd wordt over een periode van zeven dagen voorafgaand aan de  meting. Er moet dus over langere periodes of voor grotere eenheden gemeten  worden; bijvoorbeeld met een continue systeem zoals sommige organisaties al  gebruiken. 

iii   

Figuur A

De gemeten kwaliteit leidt uiteindelijk tot een impact op de omzet van de zorgaanbieder 1

2 x gewicht

Vertaling van score op parameter A in parameterpunten

1. Iedere parameterscore wordt vertaald in een aantal punten zodat bijvoorbeeld score op decubitus opgeteld kan worden bij score op een goed verzorgde maaltijd. 2. Het aantal punten wordt vermenigvuldigd met het gewicht voor die parameter. Belangrijkere parameters krijgen een hoger gewicht. 3. Het totaal aantal kwaliteitspunten wordt per organisatorische eenheid berekend. 4. Het aantal kwaliteitspunten wordt, afhankelijk van de gemaakte ontwerpkeuzes, vertaald in een impact op de omzet.

Kwaliteitspunten

x gewicht Vertaling van score op parameter B in parameterpunten

. . . . .

Kwaliteitspunten

. . . . . +

Totaal kwaliteitspunten

3 X

Waardering van kwaliteitspunten

4 =

Impact op omzet van zorgaanbieder

Bron:Gupta Strategists

  •

Het corrigeren voor case‐mix is pas begonnen, zowel voor de cliëntgebonden als  voor de zorginhoudelijke indicatoren. 

  Daarnaast kan verdere verbetering van de kwaliteit van de kwaliteitsindicatoren  gestimuleerd worden door:  • Rapportage van de indicatoren verplicht te stellen in het maatschappelijk  verantwoordingsdocument zoals nu al voor verpleging en verzorging verplicht is.   • Strategisch gedrag te voorkomen, bijvoorbeeld door meetweken niet aan te  kondigen of door continue te meten waar mogelijk.    Conclusie ‐  Een eerste start met bekostiging voor geleverde kwaliteit is mogelijk nadat  ontwerpkeuzes voor instrumenten zijn gemaakt; parallel daaraan zouden VWS en het  veld moeten werken aan verbetering van de kwaliteit van de overige  kwaliteitsindicatoren  Bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg moet steeds worden gestreefd naar  keuzevrijheid en informatie voor cliënten. Financiële prikkels op kwaliteit kunnen het  gebrek aan prikkels voor optimale kwaliteit door de keuze van cliënten deels opvangen.  De score op kwaliteitsparameters wordt dan vertaald in een impact op de omzet van de  zorgaanbieder (figuur A ).    VWS zou de NZa bijvoorbeeld kunnen opdragen de basistarieven van de extramurale  zorg of de ZZP’s enkele procenten lager vast te stellen. De gecreëerde budgetruimte kan  dan verdeeld worden over de instellingen naar rato van hun prestatie op een  kwaliteitsparameter. Goed presterende instellingen kunnen dan bijvoorbeeld een opslag  op het extramurale tarief of het ZZP tarief krijgen.     Met de indicatorenset voor verantwoorde zorg zijn belangrijke en succesvolle stappen  gezet naar meting en publicatie van kwaliteit in de AWBZ. Nog niet alle indicatoren zijn  volledig geschikt om de bekostiging ervan af te laten hangen. Een instrument waarmee  de bekostiging wordt gekoppeld aan de gemeten kwaliteit kan dus nog niet volledig  rekening houden met de multi‐dimensionaliteit van zorg, wat uiteindelijk wel  noodzakelijk is.     Om zorgaanbieders te kunnen bekostigen op basis van de geleverde kwaliteit zijn drie  werkstromen nodig. VWS kan, nadat enkele ontwerpkeuzes gemaakt zijn, een begin  maken met bekostiging op basis van geleverde kwaliteit en parallel daaraan de  ontwikkeling van de verschillende indicatorensets verder ondersteunen.   • De discussie over het ontwerp van instrumenten om de koppeling tussen  gemeten kwaliteit en bekostiging te realiseren, kan snel gevoerd worden. Deze  quick scan structureert die discussie en geeft enkele voorbeelden van mogelijke  instrumenten en criteria om het meest geschikte instrument te selecteren.  Idealiter is er consensus over de instrumenten die ingezet worden voor  financiële prikkels voor kwaliteit, zodra voldoende indicatoren beschikbaar zijn.  Hiervoor moeten een aantal ontwerpkeuzes gemaakt worden. De belangrijkste  daarvan is of een financiële prikkel gebaseerd wordt op een absoluut of op een  relatief niveau; de meeste discussie gaat over deze ontwerpkeuze. Daarna  volgen beslissingen over het wenselijke niveau van de doelen waarvoor  zorgaanbieders beloond zullen worden en over de hoogte van de financiële  prikkel die mede afhangt van de kosten voor kwaliteitsverbetering (figuur A).  • Enkele indicatoren, vooral structuur‐ en procesindicatoren in de V&V‐sector, zijn  mogelijk al geschikt voor koppeling aan de bekostiging. Samen met het veld zou  iv   

 

•

VWS geschikte indicatoren kunnen selecteren die ook nadat een volledig  systeem van bekostiging op kwaliteit is geïmplementeerd, nog steeds relevant  zijn. Bovendien mag een goede score op die indicatoren niet ten koste gaan van  nog niet gemeten kwaliteit. Door te beginnen met het koppelen van nu  geschikte indicatoren aan de bekostiging kan alvast een eerste stap worden  gezet met een milde prikkel op kwaliteit. Daarnaast kunnen organisaties worden  beloond voor het geven van transparantie over kwaliteit of worden bestraft als  ze dat niet doen.   VWS en het AWBZ‐veld moeten de komende jaren verder gaan met werken aan  een complete set van solide en gedragen kwaliteitsindicatoren die publiek  gemaakt kunnen worden. Ten eerste om om cliënten te informeren bij hun  keuze voor een intra‐ of extramurale AWBZ zorgaanbieder. Ten tweede om  überhaupt de optie te hebben om de bekostiging te koppelen aan een volledige  set van kwaliteitsindicatoren. Volgens de meeste geïnterviewden kan dat over  twee tot drie jaar. Voor beide sturingsmechanismen zijn goede  kwaliteitsindicatoren onontbeerlijk. Opname van de score op de indicatoren in  het Maatschappelijk Verantwoordingsdocument zou verplicht moeten zijn,  zodat zorgaanbieders verder gestimuleerd worden door te gaan op het  ingeslagen pad van verbetering van de definities en zorgvuldige metingen.

v   

Figuur 1

Spelers in de AWBZ sector

Spelers op de markt voor AWBZ-zorg

Bron: NZa (2006), Monitor Extramurale AWBZ-Zorg; Analyse van Marktontwikkelingen in 2005 en 2006

 

1 Inleiding    Deze ‘quick scan’ van mogelijkheden voor financiële prikkels voor kwaliteit is gemaakt  op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De quick  scan is bedoeld om structuur te geven aan de discussie die over dit onderwerp nodig is.  Het ‘handboek kwaliteitsprikkels’ bestaat nog niet en zal, gegeven de complexiteit van  de sector, wel nooit heel eenvoudig worden. Dit blijkt zowel uit de literatuurstudie als  de voor deze quick scan gevoerde gesprekken. Voordat bekostiging wordt gebaseerd op  kwaliteit is een zorgvuldige ontwerpfase nodig.    De regulering van de AWBZ‐sector is de laatste jaren volop in beweging. Het is de  verwachting dat ook de komende jaren nog de nodige veranderingen zullen worden  doorgevoerd. Dit document gaat uit van de huidige regulering en wijzigingen waartoe al  besloten is, zoals de introductie van ZZP’s voor intramurale zorg. Daarmee wordt de  discussie over financiële prikkels voor kwaliteit zoveel mogelijk gescheiden van  discussies over eventuele veranderingen van andere aspecten van de regulering van de  sector.    Deze quick scan is gebaseerd op literatuurstudie, eigen ervaring van de onderzoekers en  ruim 20 gesprekken. Uit zowel de literatuurstudie als gesprekken valt op dat het  koppelen van de bekostiging van zorgaanbieders aan de door hen geleverde kwaliteit  wereldwijd nog in de kinderschoenen staat, zeker in de langdurige zorg zoals de AWBZ.  Er wordt wel mee gewerkt, maar er is nog onvoldoende ervaring voor duidelijke  ontwerpregels. Er zijn aanwijzingen dat financiële prikkels kunnen werken maar soms  ook niet of tegengesteld werken.     Voor de quick scan zijn gesprekken gevoerd met ruim twintig mensen; negen  zorgaanbieders, uit de GGZ, GZ en VV&T, twee zorgkantoren en negen experts, zowel  binnenlands als buitenlands. Om een open discussie te bevorderen is geen lijst met  geïnterviewde personen opgenomen in het rapport. De gesprekken werden niet gevoerd  om standpunten van organisaties te vernemen, maar om de inhoud verder aan te  scherpen. De meeste geïnterviewden gaven aan dat de zorgaanbieders nu onvoldoende  worden beloond als ze duidelijk beter presteren dan andere zorgaanbieders. Ze stellen  allen dat het niet eenvoudig is om kwaliteit als bekostigingsparameter te hanteren, maar  dat het zeker verder verkend kan worden.     De quick scan is ingedeeld in drie delen  • In deel I – hoofdstuk 1 tot en met 5 ‐ wordt de langdurige zorg in de AWBZ  beknopt beschreven. Daarnaast gaat deel I in op recente oordelen van  toezichthouders op de geleverde kwaliteit en op de economische prikkels die  zorgaanbieders nu op het gebied van kwaliteit kennen. Dit deel geeft de  achtergrond en reden voor de quick scan.   • Deel II – hoofdstuik 6 tot en met 8 ‐ is een meer theoretisch deel en gaat in op  hoe een systeem van beloning voor kwaliteit vormgegeven kan worden. In dit  deel worden de kwaliteit van kwaliteitsindicatoren, de ontwerpkeuzes voor  financiële prikkels en de criteria  voor selectie van een systeem van  kwaliteitsregulering besproken.   • In deel III – hoofdstuk 9 en 10 ‐ worden de technische eisen voor  kwaliteitsparameters uit deel II toegepast op de huidige set indicatoren voor  1   

  verantwoorde zorg. Daarnaast worden, op basis van de in deel II gemaakte  ontwerpkeuzes, zes mogelijke instrumenten besproken. Deze instrumenten zijn  enkel als illustratieve toepassing van deel II besproken.     De uiteindelijke in te zetten instrumenten waarmee de zorgaanbieders in de AWBZ  beloond worden voor geleverde kwaliteit, kunnen pas na een zorgvuldig traject  vormgegeven worden. Bij een dergelijk traject zouden ten minste cliënten,  zorgaanbieders, zorgverleners, toezichthouders en economen moeten worden  betrokken. Deze quick scan zou kunnen dienen als leidraad voor de discussie die in een  dergelijke ontwerpfase gevoerd moet worden. 

2   

   

2 Beschrijving van de AWBZ   

2.1 AWBZ‐markt    VWS streeft naar toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige AWBZ zorg die betaalbaar is.  De AWBZ is tot stand gekomen om onverzekerbare gezondheidsrisico’s te verzekeren.  Inmiddels valt hieronder alle langdurige zorg en de zorg die niet op genezing is gericht.  De AWBZ is een volksverzekering, waarvoor alle inwoners van Nederland premie  betalen. Iedereen die aan de gestelde eisen voldoet, heeft recht op zorg. Grofweg  bestaat de AWBZ uit drie sectoren: de Verpleging en Verzorging (V&V), de  Gehandicaptenzorg (GZ) en de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). In de AWBZ gaat  momenteel ongeveer EUR 20 miljard om, 40% van de totale zorgkosten in Nederland  (VWS, 2007a).     Spelers op de AWBZ markt zijn de verzekerde/consument, het Centrum Indicatiestelling  Zorg (CIZ), de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars/zorgkantoren. We bespreken hier  in hoofdlijnen de verhoudingen tussen deze spelers (figuur 1).    Als een verzekerde aanspraak wil maken op zorg die valt onder de AWBZ, moet hij eerst  een indicatie verkrijgen van het CIZ. Deze indicatie geeft recht op zorg en geeft ook aan  op welke zorg. Met deze indicatiestelling kan de verzekerde zich wenden tot het  zorgkantoor. De 32 zorgkantoren werden in 2005 gerund door 15 verschillende  verzekeraars. Door fusies tussen zorgverzekeraars is het aantal concessiehouders  inmiddels afgenomen tot 9. Het  zorgkantoor is ervoor verantwoordelijk dat in de  zorgvraag van de verzekerden in de Zorgkantoorregio wordt voorzien. Dit kan door  middel van:  • verstrekking van een PersoonsGebonden Budget (PGB); of  • verstrekking van zorg in natura.    Als de verzekerde kiest voor een PGB, krijgt hij een geldbedrag waarmee hij zelf de  benodigde zorg kan inkopen bij zorgaanbieders. Zorg in natura wordt door de  zorgkantoren ingekocht bij de zorgaanbieders die door het Centraal Informatiepunt  Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) zijn toegelaten om AWBZ‐zorg te leveren. Voor de  intramurale zorg geldt hierbij een contracteerplicht; het zorgkantoor moet contracteren  met alle toegelaten aanbieders van intramurale zorg in de regio, maar hoeft niet alle  volume af te nemen. Voor de extramurale zorg is de contracteerplicht in 2004  afgeschaft; zorgkantoren hebben contracteervrijheid en hoeven dus niet alle toegelaten  zorgaanbieders te contracteren. Wel heeft het zorgkantoor zorgplicht en moet dus  voldoende zorg inkopen om aan de zorgvraag van de verzekerden te voldoen. De  verzekerde die kiest voor zorg in natura, kan voor het krijgen van deze zorg een keuze  maken uit de aanbieders waarmee het zorgkantoor een contract heeft.    Nederland is opgedeeld in 32 zorgkantoorregio’s. Elk van deze regio’s heeft een  zorgverzekeraar als verbindingskantoor. Een zorgverzekeraar kan verbindingskantoor  zijn voor meerdere regio’s. De uitvoering van de AWBZ is door de AWBZ‐verzekeraars  gemandateerd aan het verbindingskantoor, dat daarmee het zorgkantoor wordt. Dit  zorgkantoor verzorgt in een regio de uitvoering voor het verbindingskantoor en alle  3   

  andere verzekeraars. In feite heeft elk zorgkantoor dus een monopolie binnen een regio.  De zorginkoop door zorgkantoren wordt elders in dit document in meer detail  besproken. 

2.2 Zeven grondslagen    Om voor AWBZ‐zorg in aanmerking te komen moet er sprake zijn van bepaalde  gezondheidsproblematiek (CVZ, 2007a). Er zijn zeven grondslagen, namelijk:  • Somatische aandoening of beperking ‐ Er is sprake van een lichamelijke ziekte,  aandoening of beperking.   • Psychogeriatrische aandoening of beperking ‐ Er is sprake van functiestoornissen  in de hersenen die meestal zijn gerelateerd aan ouderdom.  • Psychiatrische aandoening of beperking ‐ Er is sprake van een stoornis van de  psychische functies.   • Verstandelijke handicap ‐ Er is sprake van een beperkt intellectueel of cognitief  functioneren.   • Lichamelijke handicap ‐ Er is sprake van onherstelbare lichamelijke beperkingen.   • Zintuiglijke handicap ‐ Er is sprake van: een beperkt gezichtsvermogen (visuele  handicap), een beperkt gehoor (auditieve handicap), of een communicatieve  handicap.  • Psychosociaal probleem ‐ Er is sprake van een ernstige ontwrichting van de  verzekerde in relatie tot zijn omgeving.   

2.3 Zes soorten zorg    De AWBZ onderscheidt zes functies in de zorg (CIZ, 2007):  • Persoonlijke verzorging ‐ als de cliënt thuis hulp nodig heeft bij de dagelijkse  verzorging. Denk aan douchen, aankleden, scheren, pillen innemen, ogen  druppelen of naar de wc gaan.   • Verpleging ‐ als de cliënt thuis medische hulp nodig heeft. Bijvoorbeeld  wondverzorging en injecties of hulp bij zelf leren injecteren.   • Ondersteunende begeleiding – als de cliënt thuis hulp nodig heeft bij het  organiseren van praktische zaken in het dagelijkse leven. Denk aan hulp bij het  indelen van de dag.   • Activerende begeleiding – als de cliënt thuis ondersteuning nodig heeft bij het  leren omgaan met de gevolgen van de aandoening of handicap. Denk aan  gesprekken of therapie om gedrag te veranderen.   • Behandeling ‐ als de cliënt behandeling nodig heeft voor het herstel van een  aandoening of handicap. Of om te voorkomen dat de aandoening of handicap  erger wordt. Denk aan begeleiding en hulp vanuit een verpleeghuis.   • Verblijf ‐ als de cliënt niet meer zelfstandig kan blijven wonen. Denk aan een  tijdelijk of permanent verblijf in een verpleeg‐ of verzorgingshuis.  Met uitzondering van de functie verblijf, worden de functies onderverdeeld in ‘klassen’.  In deze klassen wordt de hoeveelheid zorg waarop cliënten aanspraak maken uitgedrukt  in uren of dagdelen (binnen bandbreedtes). Hoe meer zorg, hulp of begeleiding iemand  nodig heeft, hoe hoger de klasse. De functies met verblijf (intramurale zorg) worden niet  geïndiceerd in klassen, maar in Zorgzwaartepakketten (ZZP’s).     4   

   

2.4 Bekostiging extramurale zorg    Zorgaanbieders krijgen voor de extramurale zorg betaald op basis van de prestaties die  ze werkelijk hebben geleverd. Van belang zijn hierbij (1) de omvang van de geleverde  zorg in relatie tot de afspraken met het zorgkantoor en (2) de prijs, zoals die met het  zorgkantoor is afgesproken.    De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt voor alle extramurale functies een  maximumtarief per uur vast (NZa, 2007a). Zorgkantoor en zorgaanbieders kunnen in  onderhandelingen per aanbieder een tarief op of onder dit maximum vaststellen.  Behalve over het tarief (de prijs), onderhandelen de zorgkantoren ook met de  zorgaanbieders over de omvang (hoeveelheid) van de zorg die door de aanbieder zal  worden geleverd. Op basis van de afgesproken productie en prijzen ontvangen de  zorgaanbieders maandelijks voorschotten via het Centraal Administratie Kantoor  Bijzondere Ziektekosten (CAK‐BZ). Als de gerealiseerde productie achterblijft bij de  afgesproken productie, moet het zorgkantoor de bevoorschotting aanpassen.  Eindafrekening vindt plaats op basis van daadwerkelijk geleverde productie, tot het  maximum van de productieafspraken, waarvoor de zorgaanbieder een nacalculatie moet  indienen.   

2.5 Bekostiging intramurale zorg    De functies met verblijf (intramurale zorg) worden sinds juli 2007 geïndiceerd in  ZorgZwaartePakketten (ZZP’s) (VWS, 2007b). Een ZZP is een volledig pakket van zorg dat  aansluit op de kenmerken van de cliënt en het soort zorg dat de cliënt nodig heeft. Er  zijn 51 ZZP’s voor de drie sectoren binnen de intramurale zorg gedefinieerd: 10 voor de  verpleging en verzorging, 13 voor de geestelijke gezondheidszorg en 28 voor de  gehandicaptenzorg. In 2007 en 2008 wordt de intramurale zorg nog op basis van het  ‘oude’ bekostigingssysteem vergoed. In deze oude systematiek wordt betaald voor  bezette bedden/plaatsen en voor toeslagen. In 2008 wordt gewerkt met een  ‘schaduwbudget’ per instelling op basis van ZZP’s. Vanaf 2009 wordt de hoogte van het  budget van instellingen afgestemd op de geïndiceerde zorgzwaarte van de cliënten en  vervalt de oude bekostiging. 

5   

   

3 Kwaliteit is een speerpunt binnen de AWBZ   

3.1 Historisch perspectief kwaliteitsbewaking     De oorsprong van het huidige kwaliteitsbeleid van de overheid ligt in de Nota kwaliteit  van zorg (Tweede Kamer 1990). Om een verstarrende werking van overheidsbemoeienis  te voorkomen, werd besloten dat de overheid het kader zou vaststellen waarbinnen het  veld het kwaliteitsbeleid verder zou uitwerken. Centraal in dat kader stond het begrip  ‘verantwoorde zorg’. Hier wordt onder verstaan zorg die:  • beantwoordt aan de reële behoefte van de patiënt,  • van inhoudelijk goed niveau is,  • doelmatig wordt verleend en  • patiëntgericht wordt verleend.  Deze kernpunten betekenden een verschuiving van aanbodsturing naar vraaggestuurde  zorg.    Tijdens de zogenoemde ‘Leidschendam conferenties’, waarbij alle spelers betrokken  waren, werd vastgesteld dat de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van  zorg bij de zorgaanbieders ligt. De wetgeving op kwaliteitsgebied richt zich dan ook  primair op deze aanbieders. De belangrijkste kwaliteitswetten  zijn de Kwaliteitswet  zorginstellingen (1996) en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  (Wet BIG, 1997). Hiernaast zijn er ook wetten opgesteld die zich meer richten op de  rechten van de cliënt: klachtrecht cliënten zorgsector (1995), de Wet medezeggenschap  cliënten zorginstellingen (1996) en de Wet op de geneeskundige  behandelingsovereenkomst (1996).      Begin van deze eeuw bleek dat ondanks alle inspanningen in het veld de  kwaliteitsborging in de zorg nog steeds onvoldoende was (NIVEL, 2007). De nadruk in  het kwaliteitsbeleid verschoof daarop naar verantwoordelijkheid nemen en afleggen  door het transparant maken van het proces en de uitkomsten van zorg. Instellingen  begonnen in deze periode met het uitgebreid rapporteren over kwaliteitsbeleid in  jaardocumenten. Spelers in het veld (koepels, verzekeraars, aanbieders) werkten aan  het opstellen van kwaliteitsindicatoren. Koploper hierbij was de sector Verpleging en  Verzorging die als eerste een set met tien kwaliteitsthema’s met daaraan gekoppelde  indicatoren voor verantwoorde zorg opstelde.    De huidige prioriteiten van de overheid om kwaliteit in de zorg te waarborgen worden  uiteengezet in het kamerstuk Koers op Kwaliteit (VWS, 2007c):  • Zichtbare kwaliteit ‐ Inzicht in de prestaties van zorgaanbieders en het oordeel  van cliënten hierover; regie op snelle beschikbaarheid en betrouwbaarheid van  die informatie.  • Natuurlijke cliëntgerichtheid ‐ Versterken van de invloed van de cliënt op de zorg  via het programma versterking van de positie van de consument, waarvan een  wetsvoorstel Cliënt en Kwaliteit van Zorg een belangrijk onderdeel is.  • Vanzelfsprekende veiligheid ‐ Per direct extra stevig aanpakken van  patiëntveiligheid via een programma veilige zorg. Het plan van aanpak  voor medicatieveiligheid maakt daarvan onderdeel uit.  6   

Figuur 2

Kwaliteit bestaat uit drie dimensies met een voorkeursgebied voor cliëntgerichte, veilige en effectieve zorg hoog Niet toegestaan gebied Voorkeursgebied

laag hoog

Gewenste richting van prikkels

effectiviteit

laag laag

hoog

Bron:Gupta Strategists

Figuur 3

Verbetering van gebruik van protocollen en richtlijnen en registratie van uitkomsten per cliënt is volgens IGZ noodzakelijk

Aandeel van verpleeghuizen dat werkt met protocollen op drie gebieden, 2006 [%]

Aandeel van verpleeghuizen dat uitkomsten op cliëntniveau registreert, per uitkomstindicator 2006 [%]

15% Geneesmiddelen 90%

Symptomen van depressie

Gewichtsverlies

Decubitus

Polyfarmacie

17%

Valincidenten

49%

52%

83%

Vocht en voeding

76%

Structurele afwijking zorgplan

Decubitus (graad 2-4)

56%

Urineincontinentie

56%

Agressief gedrag

59%

24% Medicatiefouten

56%

Bron: IGZ 2006, Gupta Strategists

   

3.2 Veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid    Om de gewenste kwaliteitsborging in de AWBZ vorm te geven, beziet het Ministerie van  VWS kwaliteit vanuit drie oogpunten:  • Veiligheid ‐ Veilige zorg is zorg die de cliënt geen vermijdbare schade toebrengt.   • Effectiviteit ‐ Effectieve zorg is zorg die maximaal bijdraagt aan de genezing, het  kwalitatief hoogwaardig bestaan of de palliatie1 van de cliënt.   • Cliëntgerichtheid‐ Cliëntgerichte zorg is zorg die maximaal is gericht op wensen  en behoeften van de cliënt en cliënten maximaal de regie geeft over het zorg‐,  verzorging‐ of verplegingproces.     Eventuele prikkels die aansturen op hogere kwaliteit moeten er rekening mee houden  dat een verbetering op één dimensie niet leidt tot een onacceptabele verslechtering op  een andere dimensie. Er is een ‘verboden gebied’ en een gewenst gebied voor de  kwaliteitscore op de drie assen (figuur 2).    

3.3 Huidige kwaliteit AWBZ‐zorgverlening    De IGZ constateert voor zowel Verpleging en Verzorging als voor Gehandicaptenzorg en  Geestelijke Gezondheidszorg, dat verbetering van de kwaliteit wenselijk is.    

3.3.1 Kwaliteit binnen Verpleging en Verzorging    In 2000 heeft de IGZ geconcludeerd dat de zorg in verpleeghuizen tekortschoot. Samen  met de brancheorganisaties zijn destijds tien indicatoren ontwikkeld. Bij het niet  voldoen aan een indicator bevindt het kwaliteitsniveau van de zorgverlening zich op het  gebied van de onverantwoorde zorg. Voorbeelden van deze indicatoren zijn het hebben  van regelingen en protocollen en de aanwezigheid van voldoende personeel. In 2004  concludeerde de IGZ uit een steekproef bij zestig verpleeghuizen dat bijna 80 procent  van de verpleeghuizen niet aan de normen voor verantwoorde zorg voldeed (IGZ,  2004a). De belangrijkste conclusie was dat permanent toezicht voor psychogeriatrische  bewoners en voldoende hulp en tijd voor de maaltijden de grootste knelpunten waren.  Verder bleek dat de zorgzwaarte van cliënten was toegenomen, maar het aantal en het  opleidingsniveau van de medewerkers juist was afgenomen.     De IGZ heeft gedurende 2005 en 2006 meer intensief toezicht op de verpleeghuissector  gehouden en alle instellingen beoordeeld (IGZ, 2006). De kans op onverantwoorde zorg  is sinds 2004 gedaald. Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van protocollen en  richtlijnen, maar toch is verdere verbetering noodzakelijk (figuur 3). Vijftien procent van  de verpleeghuizen voldoet niet aan de eisen op ten minste één van de tien vastgestelde  risicofactoren. Vooral de registratie van uitkomsten staat nog in de kinderschoenen. De  belangrijkste conclusies die de IGZ over de verpleeghuizen en verpleegunits in  verzorgingshuizen trok zijn:   • De inzet van personeel hangt te weinig samen met de zorgzwaarte.  • De aandacht voor registraties en uitkomstindicatoren2 neemt toe.                                                               1

 verzachten van klachten, in het algemeen de enig mogelijke behandeling van ongeneeslijke aandoeningen. 

7   

  • • • • •

Cliëntenrechten zijn formeel goed geregeld, maar de praktijk kan beter.  Cliëntveiligheid verdient grotere prioriteit.  Infectiepreventiebeleid is noodzaak voor bescherming van cliënten.  Werken met zorgplan is gemeengoed.  Deskundigheid in het omgaan met depressies en incontinentieproblematiek  behoeft verbetering.  

  De NZa concludeert dat verpleeghuizen minder dan de geïndiceerde zorg leveren (NZa,  2006). Een gemiddelde cliënt van een verpleeghuis is geïndiceerd voor 25,7 uur zorg per  week. In 2005 hebben verpleeghuizen gemiddeld 3,9 uur minder zorg per cliënt per  week geleverd dan geïndiceerd. Daarmee krijgen cliënten gemiddeld ongeveer 85% van  de zorg waarvoor ze geïndiceerd zijn. De NZa gaat hier overigens alleen in op het volume  geleverde zorg en trekt daar geen conclusies uit over de kwaliteit van de geleverde zorg.     Volgens de NZa is het voor de verpleeghuizen niet mogelijk om de geïndiceerde zorg te  leveren, gegeven het huidige budget en de door de best practice instellingen behaalde  arbeidsproductiviteit. Dus zelfs als alle verpleeghuizen met de best practice  arbeidsproductiviteit zouden werken, is er volgens de NZa niet voldoende capaciteit in  de sector. Dit heeft het vorige kabinet doen besluiten om in de periode 2007‐2011 EUR  340 miljoen ter beschikking te stellen om dit capaciteitstekort op te vangen. Het huidige  kabinet heeft dit bedrag verhoogd tot EUR 250 miljoen structureel.   

3.3.2 Kwaliteit binnen de Gehandicaptenzorg    Door enkele partijen is in reactie op incidenten binnen de Gehandicaptenzorg  aangegeven dat het gebrek aan personeel structureel tot lagere kwaliteit leidt (NU'91,  2007)(CNV, 2007)(IGZ, 2007a). De kwaliteit in de gehandicaptensector zou onder druk  staan omdat het voor instellingen moeilijk is om aan voldoende geschoold personeel te  komen. Ongediplomeerde medewerkers zouden daardoor te veel  verantwoordelijkheden krijgen. Dit zou de oorzaak zijn van enkele incidenten met  geweld tussen bewoners onderling. Aanwezigheid van het juiste personeel op  belangrijke momenten is een onderdeel van de HKZ‐certificering. In de  gehandicaptenzorg zijn nu 81 van de ruim 180 instellingen HKZ gecertificeerd (HKZ,  2007).     Ouders van cliënten in de gehandicaptenzorg hebben aangegeven dat de communicatie  en de zorg in enkele instellingen tekort schiet. Dit was voor de IGZ aanleiding om een  onderzoek naar de kwaliteit in de gehandicaptenzorg uit te voeren (IGZ, 2007a). De IGZ  bezocht daartoe 95 organisatorische eenheden die onder verscherpt toezicht waren  geplaatst in instellingen die 24‐uurs intramurale zorg aan mensen met een  verstandelijke beperking leveren. De namen van die instellingen zijn gepubliceerd op  www.igz.nl. De inspectie voert met ‘naming and shaming’ de druk op besturen van  instellingen op om de kwaliteit te verbeteren. De IGZ concludeert eind 2007 ‘dat in een  kwart van het veld de situatie zorgelijk is: er moeten plannen van aanpak gemaakt  worden ter verbetering van de zorg‐ en dienstverlening over drie tot acht risicoaspecten.  In de helft van het veld moeten plannen van aanpak gemaakt worden voor een of twee  risicoaspecten; met enige inspanning kan de zorg zodanig verbeterd worden dat de  situatie weer op orde is. Slechts in een kwart van het veld wordt verantwoorde zorg                                                                                                                                                                      2

 Hoofdstuk 3 gaat verder in op het verschil tussen structuur‐, proces‐ en uitkomstindicatoren. 

8   

  geboden en zijn geen plannen van aanpak nodig. Dit beeld laat zien dat maatregelen op  meerdere fronten nodig zijn’.    Een werkgroep van cliëntorganisaties, koepels van beroepsverenigingen, de  brancheorganisaties van de zorgaanbieders, de koepelorganisatie van de  zorgverzekeraars, de inspectie en het ministerie van VWS hebben een visie  geformuleerd om, analoog aan de verpleging en verzorging, kwaliteitsindicatoren te  ontwikkelen die ook gericht zijn op uitkomsten (IGZ, 2007b). De huidige maatstaven  voor kwaliteit zijn allen gericht op proces en structuur1 (Sluijs & Wagner, 2000). Er wordt  nu gewerkt aan een indicatorenset voor kwaliteit waar meer nadruk ligt op  uitkomstenindicatoren, zowel medisch‐inhoudelijk als op cliëntervaring.    

3.3.3 Kwaliteit binnen de Geestelijke Gezondheidszorg    In 2003 kwamen, volgens  Nivel, uit onderzoeken die in de GGZ‐sector zijn gedaan  weinig aanwijzingen voor systematische kwaliteitsproblemen (Nivel, 2003). Uit een  aantal door Nivel geïnventariseerde studies bleek wel dat cliënten in hun woonsituatie  een gebrek aan privacy ervaren en dat de invulling van de zorg, qua omvang en aard, te  wensen overliet. Sindsdien zijn er enkele nieuwe ontwikkelingen.     In 2004 concludeerde de IGZ enkele tekortkomingen in de somatische zorg in de GGZ  voor de borging van kwaliteit (IGZ, 2004b).     De GGZ branche werkt al enkele jaren met de ‘Thermometer’, waarin de kwaliteit vanuit  cliëntperspectief wordt gemeten. Voor 73% van de patiënten in langdurige klinische zorg  (het deel dat onder de AWBZ blijft vallen) werd een behandelplan opgesteld. Ruim 30%  stelt dat ze te weinig informatie over de aanpak van de begeleiding of behandeling  hebben gekregen. Het gemiddelde cijfer dat patiënten gaven aan de langdurige klinische  zorg was een 7,2. Er bleken forse verschillen tussen de onderzochte instellingen (GGZ  Nederland, 2007a). De thermometer wordt vervangen door een set  kwaliteitsparameters voor verantwoorde zorg. Deze set is op dit moment in  ontwikkeling.     

9   

Figuur 4

Zorgaanbieders kunnen worden aangesproken op structuur, proces en uitkomsten

Structuur

De verschillende productiefactoren die gezamenlijk de zorg leveren zoals het personeel, de faciliteiten en gebruikte materialen

Proces

Alle activiteiten van de structuur waarmee de zorg geleverd wordt. Dit zijn in de huidige AWBZ typisch de activiteiten om de functies zoals verpleging of activerende begeleiding te leveren. Hiertoe horen bijvoorbeeld wassen, en verplegen. Tot de processen horen ook de activiteiten om de kwaliteit van uitvoering van processen te verhogen

Uitkomst

De eigenschappen van het uiteindelijke ‘product’ dat geleverd wordt. Medische uitkomst zoals het percentage cliënten met incontinentie of het percentage cliënten waarop fixatie is toegepast. Patiëntervaring zoals gemeten in de CQ-index met vragen als “Is de temperatuur in uw woonruimte aangenaam”, en “wordt uw woonruimte goed schoongehouden”

Bron:Gupta Strategists

   

4 Aangrijpingspunten voor prikkels      In de zorg wordt kwaliteit voor een belangrijk deel geborgd vanwege de inzet van  professionals, zowel op verpleegkundig als verzorgend en geneeskundig gebied. De  belangrijkste borging voor kwaliteit is hun inzet. De organisaties waarin zij werken  kunnen gestimuleerd worden om kwaliteit te leveren. Prikkels voor organisaties tot  verbetering van de kwaliteit kunnen worden ingezet op drie aspecten van de  zorglevering: structuur, proces en uitkomst (figuur 4) (Rosenthal, et al., 2004).    

4.1 Structuur    De structuur bestaat uit de verschillende middelen die gezamenlijk de zorg leveren zoals  het personeel, de faciliteiten en gebruikte materialen. Structuur wordt ook vaak ingezet  voor verbeterprojecten. Manieren om dat te doen zijn subsidies, bijvoorbeeld voor  innovatie of voor uitrol van (landelijke) ICT systemen.    

4.2 Proces    Het proces bestaat uit alle activiteiten van de structuur waarmee de zorg geleverd  wordt. Dit zijn in de huidige AWBZ bijvoorbeeld de activiteiten om de functies zoals  verpleging of activerende begeleiding te leveren. Hiertoe horen bijvoorbeeld wassen en  wondverzorging, maar ook de administratieve en beleidsmatige processen die  zorgverlening registreren, monitoren en vormgeven. De meeste kwaliteitsregulering ziet  toe op de processen.    

4.3 Uitkomst    De uitkomst is het uiteindelijke ‘product’ dat geleverd wordt. Dit wordt meestal  onderverdeeld in twee soorten uitkomstmaten:  • Medische uitkomst zoals het percentage cliënten met incontinentie, of het  percentage cliënten waarop fixatie is toegepast.   • Cliëntervaring, zoals met name gemeten in de CQ‐index met vragen als “Is de  temperatuur in uw woonruimte aangenaam?”, en “Wordt uw woonruimte goed  schoongehouden?”.  

10   

   

5 Huidige prikkels voor kwaliteit    Er is nog weinig ervaring met het gebruiken van financiële prikkels, zowel op uitkomst,  als op proces of structuur. Zorgaanbieders moeten zich houden aan wettelijke  bepalingen voor zwel structuur, proces als uitkomst. Cliënten hebben maar een  beperkte keuze, waardoor hun beslissingen nog niet een voldoende prikkel voor  kwaliteit zijn. Zorgkantoren verschillen erg in hun aanpak, waarbij ook de soort en  omvang van de prikkel verschilt.    

5.1 De overheid  5.1.1 Huidige wettelijke kwaliteitseisen    De huidige instrumenten die de overheid inzet voor kwaliteitsborging zijn ingedeeld naar  structuur, proces en uitkomst (VWS, 2006a). Er zijn nog geen instrumenten op uitkomst.  Het stellen van voorwaarden aan structuur en processen wordt veel gebruikt omdat dit  eenvoudig en transparant te meten is. Voor goede zorglevering zijn de juiste structuren  en processen een voorwaarde. Overigens is niet altijd duidelijk welke structuren en  processen de juiste zijn. Meerdere structuren en processen kunnen tot goede  uitkomsten leiden. Als de structuren en processen slordig zijn ingericht, neemt de kans  op goede uitkomsten waarschijnlijk af. Andersom verhogen de aanwezigheid van juiste  structuren en processen de kans op goede uitkomsten, maar ze bieden hiervoor geen  garantie.    Voor de Nederlandse verpleging en verzorging sector is bijvoorbeeld gevonden dat het  hebben van een kwaliteitskeurmerk of certificaat, die vooral gericht zijn op structuren  en processen, niet gecorreleerd is met de uitkomsten van meting van  uitkomstparameters van zowel de medische inhoud als de cliënttevredenheid (Berg &  Groenwoud, 2007).   5.1.1.1 Structuur  In Nederland geldt de volgende kwaliteitsregulering op het gebied van structuur:  • Het Bouwcollege stelt eisen aan de gebouwen. Nu gebeurt dat door een  vergunning vooraf. Na het afschaffen van het Bouwcollege gebeurt in de vorm  van toezicht door de IGZ.   • Het CIBG, een agentschap van VWS, beoordeelt aanvragen voor toelatingen. Een  toelating is nodig voor een nieuwe instelling die AWBZ‐zorg gaat leveren, of voor  uitbreiding van reeds toegelaten functies of voor wijziging van het aantal  plaatsen of als een zorginstelling gaat bouwen (uitbreiding, vervanging, nieuw),  huren of een zorggebouw in gebruik gaat nemen.  • Het CIBG beheert ook het BIG register waarin medisch specialisten, waaronder  verpleeghuisartsen, zijn geregistreerd. Zonder registratie mogen zij hun vak niet  uitoefenen. Specialisten moeten zich periodiek bijscholen om geregistreerd te  blijven.   • De IGZ ziet toe op bepalingen omtrent corporate governance uit de WTZi.  Hiertoe behoort bijvoorbeeld dat AWBZ‐zorgaanbieders een toezichthoudend  orgaan moeten hebben met leden die geen belangenverstrengeling hebben en  dat het enquêterecht voor cliëntenvertegenwoordigende organen in de statuten  11   

Figuur 5

Slechts 7% van de geïnspecteerde verpleeghuizen voldeden aan de verwachtingen van de IGZ Maatregelen na inspectiebezoek aan verpleeghuizen en verpleegunits, 2005/6 [van goed naar slecht resultaat, %] Geen 7%

Alleen plan van aanpak

PvA + schriftelijke follow-up

54% 7%

PvA + follow up bezoek 39%

PvA + directe maatregelen 9%

Verscherpt toezicht 1%

gewenste situatie

niet gewenste situatie Bron: IGZ 2006, Gupta Strategists

 

•

is opgenomen. Daarnaast wordt geëist dat de bedrijfsvoering is vastgelegd en  dat de zorgactiviteiten financieel zijn te scheiden van overige activiteiten (VWS,  2006b).   Het CIZ geeft indicaties af voor de zorg waar iemand recht op heeft. In principe  kan een zorgverlener dus geen zorg leveren aan cliënten die daar niet toe  gerechtigd zijn. Voor een groot deel mandateert het CIZ haar taak aan de  zorgaanbieders die dan weer gecontroleerd worden.  

5.1.1.2 Proces  AWBZ zorgaanbieders zijn gehouden aan de volgende proceseisen:  • De NZa ziet toe op uitvoering van de regeling AO/IC AWBZ‐zorgaanbieders.  Hierin is vastgelegd hoe een zorginstelling de AO/IC moet inrichten om daarmee  rechtmatigheid en betrouwbaarheid van facturen te garanderen. Bovendien  moeten aanbieders zich houden aan de standaarden voor het elektronisch  berichtenverkeer voor de AWBZ‐brede Zorg Registratie (AZR). In de AZR worden  alle gegevens, zoals indicatiestelling, het pgb en de wachttijd per cliënt  geregistreerd. Deze registratie maakt vergelijking tussen instellingen mogelijk.   • Zorgaanbieders hebben de wettelijke plicht om voor iedere cliënt een zorgplan  op te stellen. In het zorgplan worden de zorgbehoefte van de cliënt en de te  leveren zorg en diensten van de zorgaanbieder concreet op elkaar afgestemd.  • Per Algemene Maatregel van Bestuur, die onder de Kwaliteitswet zal worden  opgehangen, wordt vastgelegd dat voor iedere cliënt binnen zes weken na ‘in  zorgneming’ een zorgplan moet zijn opgesteld (VWS, 2007c).    In het convenant tussen Zorgverzekeraars Nederland (hierna: ZN), VWS en CVZ over de  inkoop van AWBZ zorg door zorgkantoren, zijn ook procesafspraken gemaakt over  kwaliteit (VWS/ZN/CVZ, 2006). Er is afgesproken dat “zorgkantoren met uitvoerende  instellingen afspraken [maken] over de wijze waarop de komende jaren wordt  toegegroeid naar de toepassing van een kwaliteitssysteem waaraan een externe  toetsing is verbonden, met inbegrip van cliëntmonitoring over de geleverde zorg  (prestatie indicatoren)”. Het CVZ heeft voor zorgkantoren een handreiking geschreven  om deze afspraken na te kunnen komen (CVZ, 2004). De concrete kwaliteitsafspraken  zijn allen procesafspraken:  • De zorgaanbieder heeft een werkend kwaliteitssysteem, eventueel vastgelegd in  een kwaliteitscertificaat (HKZ, ISO, NIAZ) of een branchekeurmerk.  • Een (onafhankelijke) organisatie houdt een valide cliëntenraadpleging en het  zorgkantoor ontvangt de resultaten van deze cliëntenbeoordelingen. Afhankelijk  van de resultaten worden geplande verbeterdoelstellingen geformuleerd.   • zorgkantoren maken met aanbieders concrete, resultaatgerichte  kwaliteitsafspraken over minimaal twee verbeterprojecten of  zorginnovatieprojecten.  5.1.1.3 Uitkomst  Zorgaanbieders zijn nu alleen gehouden aan minimumuitkomsten. De IGZ ziet hierop  toe. Als een organisatie onverantwoorde zorg levert, wordt deze onder verscherpt  toezicht gesteld. Van de 640 zorgaanbieders in de V&V‐sector die door de IGZ zijn  geïnspecteerd, werden 6 instellingen onder verscherpt toezicht gesteld. Andere  maatregelen van de IGZ waren een schriftelijke follow‐up, het opleggen van direct te  nemen maatregelen, of een follow up bezoek (figuur 5).    De nieuwe ontwikkelde indicatorenset verantwoorde zorg in de VV&T en de  indicatorensets die in de GZ en GGZ in ontwikkeling zijn, focusseren vooral op  12   

  uitkomsten (Stuurgroep Verantwoorde Zorg, 2007). Daarbij wordt ook gebruikt gemaakt  van CQ‐indices die betrekking hebben op de ervaren kwaliteit van zorg van cliënten. In  de toekomst is het daardoor mogelijk om ook op andere uitkomsten dan apert  onverantwoorde zorg te reguleren.    

5.1.2 Prikkels van de overheid     Er zijn nog geen instrumenten die werken via een directe financiële prikkel, zoals een  bonus of malus op het tarief van een instelling. Bijna alle instrumenten zijn  verplichtingen waaraan een organisatie moet voldoen om zorg te mogen leveren.  Sancties zijn, in drastische gevallen, een onderzoek van de IGZ, een aanwijzing van de  Minister van VWS om binnen en bepaalde termijn een verbetering aan te brengen, of  het (tijdelijk) sluiten van een (deel van) een instelling (IGZ, 2007c). De huidige regulering  van kwaliteit is er vooral op gericht om te zorgen dat de minimumkwaliteit is geborgd.    Vanaf 2009 wordt de intramurale bekostiging gebaseerd op ZZP’s. Zorgaanbieders  hebben de prikkel om vervolgens iedere ZZP zo efficiënt mogelijk te leveren. ZZP’s  kunnen gevolgen hebben voor kwaliteit. Bekostiging per ZZP lijkt op de case‐mix  afhankelijke bekostiging van verpleeghuizen in de VS. Introductie daarvan leidde tot  verbeterde toegang voor cliënten in de zwaardere verpleegcategorieën, afname van de  inzet van verpleegkundigen en geen verschil in outcome metingen van kwaliteit  (Grabowski D. C., 2002). Een andere studie vond dat de ligduur met 16% afnam  (Murkofsky, et al., 2003). Zowel de afname van de ligduur als mindere inzet van  personeel zou tot lagere kwaliteit kunnen leiden, alhoewel dat nog niet tot uitdrukking  kwam in de gemeten outcome parameters. Er zijn ook aanwijzingen dat de kwaliteit van  zorg met verblijf is achteruitgegaan (Kontezka, et al., 2006).   

5.2 Cliënten  5.2.1 Keuzemogelijkheden cliënten    Cliënten zijn vrij om de zorgaanbieder te kiezen die zij wensen. Als de cliënt ervoor kiest  om de aanspraak in de vorm van een persoonsgebonden budget (PGB) toegewezen te  krijgen, is hij zelfs volledig vrij in de aanbiederkeuze. Bij zorg in natura moet de cliënt  kiezen tussen de door het zorgkantoor gecontracteerde instellingen.     Het keuzegedrag van cliënten kan zorgaanbieders sterk beïnvloeden. Zij kunnen immers  productievolume winnen of verliezen. Hiervoor is niet eens nodig dat cliënten  daadwerkelijk actief keuzes maken. Aanbieders ervaren al druk als potentiële cliënten  de mogelijkheid hebben om keuzes te maken. Die druk ontbreekt op dit moment echter,  doordat het aanbod op sommige plekken schaars is en omdat de cliënt nog weinig  informatie heeft om keuzes op te baseren.     Cliënten in de extramurale zorg hebben meer mogelijkheden om, als de huidige  zorgaanbieder niet bevalt,  te kiezen voor een andere zorgaanbieder. Een cliënt bouwt in  het zorgverleningsproces wel een band op met de eigen zorgverlener(s), maar de  overstap naar een andere aanbieder is minder groot dan voor cliënten die zorg  intramuraal ontvangen en dus bij de zorgaanbieder verblijven. Doordat cliënten in de  extramurale zorg makkelijker van aanbieder kunnen switchen, kunnen zij een sterkere  prikkel voor kwaliteit geven. Bij intramurale zorg is deze prikkel van cliënten kleiner,  13   

  waardoor het voor intramurale zorg van groter belang is om deze prikkel aan te vullen.  Prikkeling via de bekostiging is hiervoor een mogelijkheid.    Cliënten kunnen op dit moment via enkele internetsites (bijvoorbeeld www.kiesbeter.nl)  informatie over zorgaanbieders opvragen. Deze informatie heeft voornamelijk  betrekking op het type aanbod van de instelling en geeft ook op een aantal aspecten de  waardering van cliënten over hun zorgaanbieder. De site gebruikt hiervoor een systeem  met sterren (1‐5 sterren), maar detailinformatie over deze cliëntbeoordeling is niet  beschikbaar.    

5.2.2 Prikkels van cliënten    Bij aankopen kiezen consumenten voor een bepaalde kwaliteit/prijsverhouding.  Normaliter zullen aanbieders een kwaliteit aanbieden waarmee ze consumenten  trekken. In de AWBZ hebben consumenten echter vaak geen keuze.   5.2.2.1 Kwaliteit‐prijsverhouding  In een ideale markt staat de uiteindelijk door een aanbieder geleverde kwaliteit in  verhouding tot de kosten die ervoor gemaakt worden. In een normale markt kunnen  cliënten van aanbieder wisselen als de kwaliteit‐prijsverhouding hen niet bevalt. Op die  manier ontstaat er een evenwicht tussen prijs en kwaliteit. Dit evenwicht zal overigens  bestaan uit meerdere kwaliteitsniveaus. Bij supermarkten is er bijvoorbeeld een heel  spectrum aan aanbieders met verschillende kwaliteit; Albert Hein bestaat naast Lidl. Als  cliënten moeilijk kunnen switchen, zoals voor veel AWBZ zorg geldt, kan een te lage  kwaliteit worden aangeboden.  5.2.2.2 Keuzemogelijkheden per sector binnen AWBZ  In de AWBZ wordt relatief weinig geswitcht. Als eenmaal een aanbieder is gekozen, blijft  de cliënt daar meestal bij. De eenmaal gemaakte keuze is dus cruciaal.   • In de intramurale Verpleging en Verzorging, lijkt in principe vaak keuze uit  meerdere aanbieders mogelijk. Vaak hebben verschillende  levensbeschouwelijke en religieuze stromingen een verpleeg‐ en/of  verzorgingshuis opgezet in een bepaald gebied. Voor cliënten die voor een huis  met specifieke achtergrond kiezen is de keuze, zeker buiten de Randstad, dus  beperkt. Bovendien zijn er lange wachtlijsten voor de V&V‐sector  gerapporteerd, alhoewel geïnterviewden aangeven dat in de grote steden de  situatie is veranderd en dat er nu voldoende aanbod is.   • In de thuiszorg zijn volgens de NMa nog voldoende keuzemogelijkheden, zij  heeft recent nog fusies van thuiszorgorganisaties toegestaan. De mate van  concurrentie kan wel binnen Nederland verschillen.  • Ook in de gehandicaptenzorg, zijn voor het grootste deel keuzemogelijkheden.  Er zijn een aantal aanbieders die in elkaar overlappende gebieden zorg  aanbieden zoals kleinschalige woonvormen. Er zijn hier echter ook wachtlijsten  zodat de keuzevrijheid enigszins is beperkt. Men kan echter wel kiezen om  langer te wachten tot een plaats in de voorkeursinstelling beschikbaar is.  • In de GGZ ‐sector is keuze voor langdurig zorgafhankelijken beperkt. Alleen in  Amsterdam en Rotterdam zijn meerdere aanbieders terwijl er in Utrecht en Den  Haag maar één aanbieder is. Buiten de Randstad is er meestal ook maar één  aanbieder.    

14   

Figuur 6

Kwaliteit is een onderdeel van de algemene geschiktheidseisen en gunningsvoorwaarden die zorgkantoren hanteren Kwaliteitsaspecten in geschiktheidseisen en gunningsvoorwaarden zorgkantoren Criterium

Werking

Bepalingen met betrekking tot kwaliteit

Geschiktheidseisen

Bepalen of een contract wordt aangegaan. Zijn van toepassing op aanbieders van extramurale zorg. De materiële inhoud ervan geldt ook voor de intramurale zorgaanbieders, ook al geldt voor dit segment een contracteerplicht.

“De instelling beschikt over een werkend kwaliteitssysteem, of een traject dat aantoonbaar leidt tot een extern gecertificeerd systeem; namelijk een kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is, dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit) en dat resultaten voor cliënten centraal stelt (conform landelijk vastgestelde aandachtsvelden)”

Gunningsvoorwaarden

Zijn gericht op de dienstverlening. Vormen een onderdeel van de overeenkomst met een zorgaanbieder en betreffen leveringsvoorwaarden, kwaliteitsvoorwaarden en afspraken over informatieverstrekking

“De zorgaanbieder verbindt zich jegens het zorgkantoor om kwalitatief verantwoorde zorg te leveren aan verzekerden. Hieronder wordt verstaan: zorg die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig wordt verleend, zoals gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten en die naar redelijkheid is afgestemd op de behoefte van de cliënt” en “De zorgaanbieder voert minimaal 1 keer per 2 jaar een cliëntenraadpleging uit, die berust op een landelijk instrument, uitgevoerd door een onafhankelijk instituut”

Bron: Bouwstenen zorginkooop AWBZ (ZN, 2007); Gupta Strategists

  Ook als er keuze beschikbaar is, wil dat nog niet zeggen dat daardoor de aanbieders  voldoende geprikkeld worden tot het leveren van kwaliteit. Ten eerste is de kwaliteit  vaak niet bekend. Het meten van kwaliteit staat nog in de kinderschoenen en de  resultaten zijn nog niet altijd publiek beschikbaar. Ten tweede zijn de cliënten in de  AWBZ niet altijd in staat zelf een keuze te maken uit het aanbod. Ook voor hun  begeleiders kan dat moeilijk zijn.     In de VS heeft publicatie van kwaliteit van ziekenhuizen wel verbeteringen laten zien  alhoewel de mate waarin nog niet duidelijk is (Mukamel & Spector, 2003). Volgens  MEDPAC3 zijn er in de curatieve zorg goede resultaten gehaald door publicatie van  kwaliteitsparameters (MEDPAC, 2003). Een studie naar de impact van publicatie van  kwaliteit in met AWBZ vergelijkbare sectoren is niet gevonden. Mukamel et al.  verwachten dat de impact van publicatie van kwaliteitparameters voor verpleeghuizen  kleiner is dan voor ziekenhuizen, onder andere vanwege de hierboven genoemde  redenen. Volgens hen is publicatie van kwaliteitsparameters één van meerdere  beleidsinstrumenten om de kwaliteit te verbeteren.   5.2.2.3 Concurrentie‐intensiteit en kwaliteit  Als er weinig aanbod is, of er wachtlijsten zijn, hoeven instellingen minder te  concurreren om cliënten. Alle bedden zijn immers gevuld. In de AWBZ kan het  überhaupt al moeilijk zijn voor de cliënt om zelf de keuze voor een aanbieder te maken.  Als er wachtlijsten zijn, is beschikbaarheid een belangrijker criterium voor de keuze dan  kwaliteit. Volgens artikelen over de impact van bedbezetting bij verpleeghuizen in de VS  op kwaliteit, kan een tekort aan aanbod leiden tot lagere kwaliteit.   • Extra geld voor verpleeghuizen resulteerde in de VS in meer verpleegkundigen  per bed; een maat voor geleverde kwaliteit. Dit effect was iets hoger in markten  met een overschot aan bedden dan in markten met een tekort aan bedden.  Volgens de auteur is dit een aanwijzing, maar geen bewijs, dat aanbieders met  lege bedden de beschikbare middelen meer op kwaliteit inzetten. Een  vergelijkbare analyse met de mate van decubitus ondersteunde dat (Grabowski,  2001).  • Een andere studie mat de kwaliteitsverbetering – in termen van inzet van  personeel, urineweginfecties en decubitus – na het invoeren van een  ‘prospective payment system’ (vergelijkbaar met betalen voor ZZP’s). In markten  met meer concurrentie leidde dat tot meer kwaliteitsverbetering dan in markten  met minder concurrentie (Kontezka, et al., 2006).   • In Wisconsin staan boetes op het overtreden van de ‘Medicaid certification  code’ door verpleeghuizen. Een overtreding kan worden gezien als een ‘proxy’  voor kwaliteit beneden de maat. Het aantal overtredingen per cliënt is hoger in  gebieden waar de verpleeghuizen minder lege bedden hebben. Voor aanbieders  in markten met overcapaciteit weegt de boete per overtreding kennelijk niet  zwaar genoeg om in reductie van het aantal overtredingen te resulteren  (Nyman, 1989).  5.2.2.4 Wachtlijsten  Er zijn nog steeds wachtlijsten in de AWBZ, vooral voor zorg met verblijf (figuur 6) (CVZ,  2007b). Volgens het CVZ is een wachtende cliënt een cliënt die op de peildatum:   • een geldig indicatiebesluit heeft;  • nog niet alle geïndiceerde functies ontvangt;  • andere functies ontvangt dan waarvoor geïndiceerd; of                                                               3

 Medical Payment Advisory Commission, adviseert het Amerikaanse Congres over Medicare 

15   

  • minder dan de geïndiceerde klasse(n) zorg ontvangt.    Cliënten in de Verpleging en Verzorging wachten veelal op de functies ondersteunende  begeleiding algemeen, persoonlijke verzorging, en verpleging in combinatie met verblijf.  Totaal wachten ruim 56.000 cliënten op zorg met verblijf. De gemiddelde wachttijd voor  langdurig verblijf is bijna een jaar (361 dagen) en bijna 20.000 cliënten wachten langer  dan een jaar. Daarnaast wachten bijna 15.000 cliënten op de functie verpleging,  waarvoor de gemiddelde wachttijd 315 dagen is.     Cliënten in de Gehandicaptenzorg wachten op de functies ondersteunende begeleiding  algemeen en ondersteunende begeleiding, zowel in combinatie met verblijf als zonder  verblijf. Ruim 7000 cliënten wachten op verblijf, waarvan er ruim 1750 cliënten al langer  dan een jaar wachten op langdurig verblijf. De gemiddelde wachttijd voor langdurig  verblijf is 348 dagen.    Ruim een kwart tot een derde van de wachtenden in de Gehandicaptenzorg ontvangt al  enige zorg in de wachttijd. Van de wachtlijsten zou volgens de zorgkantoren 5 tot 10%  uit problematisch wachtenden bestaan. Dit zijn ongeveer 3000 tot 6500 cliënten per 1  januari 2007. Voor 2005 werden 2200 tot 4500 problematische wachtenden geschat  (CVZ, 2006). Voor hen is bemiddeling van het Zorgkantoor nodig en er kan dan niet  binnen redelijke termijn passende zorg gevonden worden. Dit zijn veelal cliënten die  specialistische zorg nodig hebben zoals de SGLVG‐groep4, JLVG5 en dementerenden.     Binnen de GGZ bestaan aanzienlijke wachtlijsten (GGZ Nederland, 2007b). Op 1 januari  2007 waren er 74.700 wachten voor hulp in een GGZ instelling, een toename van 1,5%  ten opzichte van 1 januari 2006. Cliënten worden gemiddeld binnen 8 tot 10 weken naar  aanmelding in behandeling genomen. Vooral kinderen en jeugdigen wachten lang: 40%  wacht langer dan de Treeknorm. Voor alle groepen cliënten geldt dat meer dan 50%  langer wacht dan de Treeknorm voorschrijft.   

5.3 Zorgkantoren  5.3.1 Huidige inkoopbeleid zorgkantoren    Zorgverlenende organisaties worden nog maar beperkt op de door hen geleverde  kwaliteit aangesproken. Het CTZ concludeerde dat zorgkantoren in 2005 nog beperkt  concrete afspraken maakten op kwaliteit. Het inkoopbeleid van de zorgkantoren bevat  soms afspraken op het gebied van kwaliteit, meestal gaat dat om aanwezigheid van  processen en structuren.     Bij de beoordeling van het inkoopbeleid van de zorgkantoren over 2005, concludeerde  het CTZ dat de afspraken die in 2004 in het convenant van VWS en ZN zijn gemaakt, nog  niet werden geïmplementeerd (CTZ, 2006). De kwaliteitsindicatoren waarover de  afspraken gemaakt zijn, meten geen uitkomst, maar zijn met name gericht op het proces  waarmee de zorglevering tot stand komt. Ook op die procesparameters scoorden niet  alle concessiehouders voldoende. Zo hadden 7 van de 32 concessiehouders geen  controleplan voor de wijze waarop men de kwaliteit van zorg wilde controleren en  controleerden die ook nauwelijks de kwaliteit van de zorg. Dit zou ondertussen                                                               4 5

 Sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten   Jeugdige licht verstandelijke gehandicapten 

16   

Figuur 7

Zorgkantoren gebruiken vooral procesindicatoren voor kwaliteit

Kwaliteitsindicatoren in gunningscriteria zorgkantoren voor inkoop 2008 [indicator (aantal concessiehouders dat indicator gebruikt)] Structuur

• Verscherpt toezicht IGZ (2) • Voldoen aan Treek normen

Proces

• Minimaal 1 maal per 2 jaar houden cliëntenraadpleging (8) • Externe certificering /keurmerk (8) • Betrokkenheid cliëntenraad bij opzet en uitwerking van onderzoek en implementatie van verbeterplannen naar aanleiding van cliëntenraadpleging (7) • Participatie in ontwikkeling standaarden en richtlijnen ter verbetering van effectiviteit van zorg (2) • Onder toezichtstelling / slechte score IGZ scores (2) • Betrokkenheid cliënt bij opstellen behandelplan (2) • Deelname aan kiesbeter.nl/zorgatlas.nl (2) • Twee keuzemogelijkheden voor tijdstip ontvangen zorg • Gegevens van contactpersoon zijn bekend • Zorgverleners geven structureel signalen mbt medicatieveiligheid • Melding aanvang en beëindiging zorg van cliënten bij huisarts • Met iedere cliënt (min. jaarlijks) evaluatiegesprek over doelen en uitvoering daarvan • Rapportage over prestatie-indicatoren in jaarverslag MV • Hebben van een werkend kwaliteitssysteem met daaruit voortkomend 2 concrete projecten in 2007 • Betrokkenheid van cliëntenraad blijkt uit jaardocument en/of verklaring cliëntenraad • Uitvoeren van verbeterprojecten op basis van MIP-meldingen • Voeren van multidisciplinaire, instellingsoverstijgende cliëntbesprekingen

Uitkomst

• 25% van zorgverleners heeft in afgelopen 3 jaar scholing gevolgd op terrein van voorkoming van agressie-incidenten • Aanwezigheid van een MIP-commissie • Bijscholing van zorgwerkers

Bron: Inkoopbeleid 2008 zorgkantoren; Gupta Strategists

  verbeterd kunnen zijn; het NZa rapport over het inkoopbeleid van zorgkantoren in 2006  was tijdens dit onderzoek nog niet beschikbaar.     Voor de zorginkoop hanteren alle zorgkantoren eenzelfde proces. Binnen dit proces  hebben zij wel de nodige vrijheid om bijvoorbeeld te differentiëren naar klantengroepen  en regio’s. Het kwaliteitsbeleid van zorgkantoren wordt bepaald door de rol van  kwaliteit bij:  1. de manier waarop zij zorgaanbieders selecteren middels geschiktheidseisen en  gunningsvoorwaarden; en   2. de verdeling van het inkoopbudget over de geselecteerde aanbieders door  middel van gunningscriteria; en  3. kwaliteit als thema in het inkoopbeleid, wat leidt tot afspraken met de  aanbieders over kwaliteit.    5.3.1.1 Geschiktheidseisen en gunningsvoorwaarden  Bij de selectie van zorgaanbieders hanteren de zorgkantoren twee typen criteria: (1)  algemene geschiktheidseisen en (2) algemene gunningsvoorwaarden (figuur 7). Deze  criteria zijn landelijk tussen de zorgkantoren afgesproken.    De geschiktheidseisen bepalen of een contract wordt aangegaan; ze zijn van toepassing  op de aanbieders van extramurale zorg. De materiële inhoud ervan geldt ook voor de  intramurale zorgaanbieders, ook al geldt voor dit segment een contracteerplicht.     Met betrekking tot kwaliteit geldt als geschiktheidseis dat: “De instelling beschikt over  een werkend kwaliteitssysteem, of een traject dat aantoonbaar leidt tot een extern  gecertificeerd systeem; namelijk een kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal  erkend is, dat gepaard gaat met een onafhankelijke toetsing (externe audit) en dat  resultaten voor cliënten centraal stelt (conform landelijk vastgestelde aandachtsvelden)”  (Zorgverzekeraars Nederland, 2007)    De algemene gunningsvoorwaarden zijn gericht op de dienstverlening. Deze zijn  onderdeel van de overeenkomst met een zorgaanbieder en gaan om  leveringsvoorwaarden, kwaliteitsvoorwaarden en afspraken over  informatieverstrekking. Met betrekking tot kwaliteit gelden als gunningsvoorwaarden  (Zorgverzekeraars Nederland, 2007):“De zorgaanbieder verbindt zich jegens het  zorgkantoor om kwalitatief verantwoorde zorg te leveren aan verzekerden. Hieronder  wordt verstaan: zorg die cliëntgericht, doeltreffend en doelmatig wordt verleend, zoals  gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten en die naar redelijkheid is afgestemd op de  behoefte van de cliënt” en “De zorgaanbieder voert minimaal 1 keer per 2 jaar een  cliëntenraadpleging uit, die berust op een landelijk instrument, uitgevoerd door een  onafhankelijk instituut”    De geschiktheidseis en de beide gunningsvoorwaarden hebben betrekking op de  structuur en processen van de zorgaanbieder. Uitkomsten zijn geen voorwaarde voor  selectie, al ligt in de geschiktheidseis wel besloten dat in het kwaliteitssysteem  resultaten voor cliënten centraal moeten staan, conform de landelijk vastgestelde  Normen voor Verantwoorde Zorg. Zoals besproken, zijn de indicatoren in dit nieuwe  toetsingskader vooral uitkomstindicatoren. 

17   

Figuur 8

In de V&V sector met verblijf is 1 op de 5 cliënten een wachtende cliënt in de GZ 1 op de 7

Wachtende cliënten ten opzichte van het aantal cliënten in zorg [%] en aantal wachtenden [aantal], 2006

V&V

20

GZ

GZ extramuraal

V&V Thuis 2

14

5

95

98

80

56.500

86

7.800

37.400

9.400

Bron: CVZ 200, Gupta Strategists

  5.3.1.2 Gunningscriteria  Voor de extramurale zorg komt het zorgkantoor tot een beoordeling van de offertes op  basis van gunningscriteria. De criteria kunnen bestaan uit ‘knock‐out’‐criteria (uitsluitend  karakter) en wegingscriteria. Vanwege de contracteerplicht bij de intramurale zorg zijn  de gunningscriteria vooral van belang bij de inkoop van extramurale zorg.    Met betrekking tot kwaliteit liggen de gunningscriteria volgens ZN overwegend op de  onderstaande gebieden (Zorgverzekeraars Nederland, 2007). De zorgkantoren kunnen  echter ook andere of aanvullende aandachtspunten opnemen.   • Kwaliteit van dienstenaanbod: naast aandachtspunten als een keurmerk of een  kwaliteitssysteem, resultaten van klantwaarderingsonderzoek,  zorgplansystematiek, naleving van professionele richtlijnen, ketensamenhang  m.b.t. zorgvoorzieningen die op elkaar moeten aansluiten.  • Kwaliteit van service aan zorgvragers: snel na de indicatie contact met de cliënt  leggen; regelen van overbruggingszorg, continue bereikbaarheid voor klanten,  het vermogen om crisiszorg in te zetten.  • Kwaliteit van bedrijfsvoering: aandachtspunten als de volledige toepassing van  AZR; correcte aanlevering van gegevens over zorgproductie, et cetera.    In figuur 8 zijn de kwaliteitsindicatoren opgenomen die de zorgkantoren als  gunningscriteria gebruiken. Het overgrote deel van de gebruikte indicatoren heeft  betrekking op het proces. De zorgkantoren stellen weinig expliciete voorwaarden aan de  structuur waarmee de zorgaanbieders zorg voor hun cliënten leveren en geven aan nog  niet in staat te zijn om meer uitkomstindicatoren te gebruiken. De ontwikkeling en  implementatie van deze indicatoren is immers nog gaande.     Het minimaal 1 keer per 2 jaar houden van een cliëntenraadpleging, certificering,  betrokkenheid van de cliëntenraad bij verbeteringen naar aanleiding van  cliëntenraadpleging, betrokkenheid van de cliënt zelf en deelname aan kiesbeter.nl of  een vergelijkbare site zijn de meest gebruikte kwaliteitsindicatoren voor de zorginkoop  2008. De zorgkantoren gaan daarmee nog niet heel ver in de extra kwaliteitseisen die zij  aan aanbieders stellen. Volgens de NZa kunnen zorgkantoren ook moeilijk  kwaliteitverbetering afdwingen omdat zij cliënten moeilijk kunnen sturen. Zo heeft 75  tot 99% van de cliënten al een voorkeursaanbieder voordat zij door het Zorgkantoor  worden geïnformeerd over kwaliteit en kosten van verschillende zorgaanbieders (NZa,  2007b).   5.3.1.3 Kwaliteit als thema  ZN en de zorgkantoren hebben in ‘Bouwstenen Zorginkoop AWBZ’ (Zorgverzekeraars  Nederland, 2007) naast doelmatigheid en innovatie, de kwaliteit van zorg benoemd als  een van de drie thema’s die voor zorginkoop belangrijk zijn. Als uitwerking van dit thema  geeft ZN aan langs welke wegen de zorgkantoren de kwaliteit van zorg kunnen  bevorderen:  • Eisen stellen aan een werkend kwaliteitssysteem dat is gericht op resultaten  voor cliënten en waarin landelijk afgesproken thema’s een centrale plaats  hebben.  • Afspraken maken over toepassing van landelijk vastgestelde prestatie‐ indicatoren (zoals verantwoorde zorg V&V, kwaliteitskader GZ) én de informatie  erover.  • De rol van procesregisseur nemen; stimuleren dat aanbieders in het verlengde  van hun kwaliteitsmonitor tot verbetertrajecten komen, of naar ‘best practice’  werken.  18   

Figuur 9

Zorgkantoren geven zorgaanbieders incentives om kwaliteit te verbeteren via prijs, volume of onderhandelvolgorde Model

Werking

Voorbeelden

Volume

Een deel van het totale inkoopbudget voor een regio wordt apart gezet (‘vrije contracteerruimte’). Ten behoeve van continuïteit ontvangt elke instelling bijvoorbeeld 90% van de gerealiseerde productie.

Achmea: toekennen van 1-4% extra garantiebudget obv beperkt aantal criteria. Verdeling van vrije contracteerruimte obv ranking op gunningscriteria.

Prestaties op gunningscriteria bepalen de verdeling van de vrije ruimte

Prijs

Onderhandelvolgorde

Haaglanden: indeling in A/B/C groepen op basis van ranking op gunningscriteria (allemaal kwaliteitscriteria). Binnen deze groepen ranking op basis van prijs. Verderling van vrij contracteerruimte obv volgorde ranking (A1, A2, A..; B1, B2, B...etc)

Gunningscriteria kunnen ook rechtstreeks leiden tot verhoging van het garantiebudget

CZ-OZ: indeling in A/B/C groepen op basis van ranking op gunningscriteria. A-groep krijgt 7% extra garantiebudget; B-groep krijgt 4% extra garantiebudget. Verdeling vrije ruimte op basis van ranking op gunningscriteria. C-groep kan nooit meer dan 100% van realisatie 2007 halen

Productievolume is afhankelijk van klantkeuzes. Verschillen in kwaliteit komen tot uitdrukking in een lagere of hogere prijs. Elke instelling start met een prijs van bijvoorbeeld 90% tov het maximumtarief van de zorgproducten. Afhankelijk van prestaties op criteria als kwaliteit en service wordt een hogere prijs afgesproken (of een lagere!).

Agis: opslagen op door Agis bepaald basispercentage van de maximum NZa-prijs.

Het Zorgkantoor onderhandelt een-op-een met alle zorgaanbieders over toekennen van volume en prijs. Score op de gunningscriteria bepaalt de volgorde van onderhandelen.

UVIT: ranking op basis van score op gunningscriteria. Bij gelijke score volgorde op basis van prijsniveau. Aanbieders met de hoogste ranking mogen het eerst onderhandelen met het zorgkantoor over prijs en volume

Menzis: bonus/malus systeem met op- en afslagen op een door Menzis bepaald basispercentage van het maximum Nza-tarief

Bron: Inkoopbeleid 2008 zorgkantoren; Gupta Strategists

  • •

Bij productieafspraken financiële consequenties verbinden aan een  ondermaatse of bovenmaatse kwaliteit van zorg.  Specificeren van de kwaliteit van zorgproducten of –pakketten door het  formuleren van kwaliteitseisen aan het dienstenaanbod voor bepaalde  doelgroepen. 

  ZN stelt dus dat (op termijn) kwaliteit beloond moet worden en dat aan ‘slechte’  kwaliteit consequenties verbonden moeten worden. Bijvoorbeeld door na meerjarige  ondermaatse kwaliteit het contract met de zorgaanbieder te ontbinden of niet te  verlengen. Verder stelt ZN dat op termijn van enkele jaren goede kwaliteit ook in de  bekostiging tot uitdrukking moet komen: meer of minder betalen voor zorgprestaties.  Nu is dat volgens ZN nog slechts beperkt mogelijk, doordat informatie uit de landelijk  gedefinieerde prestatie‐indicatoren pas in de loop van het jaar beschikbaar komt.   

5.3.2 Prikkels van zorgkantoren    Zorgkantoren vertalen hun eigen doelstelling om goede kwaliteit in te kopen op  verschillende manieren in verschillende typen financiële prikkels voor de zorgaanbieders  (Zorgkantoren, 2007). Naast kwaliteit is de prijs van zorgproducten, of de doelmatigheid  van de zorg, een veelvoorkomend gunningscriterium. Het belang van kwaliteit binnen de  gunningscriteria verschilt per zorgkantoor.    Op basis van de gestelde gunningscriteria kent het zorgkantoor productieruimte toe aan  gecontracteerde zorgaanbieders. Hiervoor gebruiken de zorgkantoren globaal drie  verdelingsmodellen (figuur 9):  • volumemodel;  • prijsmodel;  • onderhandelvolgordemodel.     Het zorgkantoor kiest een model, of een combinatie van deze drie modellen, eventueel  verbijzonderd naar doelgroep of zorgmarkt.   5.3.2.1 Volumemodel: differentiële toekenning van volume (Q)   In het volumemodel krijgen zorgaanbieders met een hogere score op de  gunningscriteria meer volume uit de vrije ruimte toegewezen. Dit productiebudget  wordt aan het begin van het jaar toegekend. Nieuwe zorgvragers die geen  voorkeursaanbieder hebben, worden door het zorgkantoor via ‘zachte sturing’ naar de  instelling met de beste scores geleid, of kiezen uit instellingen in een ‘A’‐rubriek.     De belangrijkste verschillen binnen het volumemodel betreffen de wijze waarop  zorgaanbieders worden gerangschikt voor de verdeling van de vrije ruimte. Bovendien  passen sommige zorgkantoren een variatie op het volumemodel toe. Hierbij verdelen ze  niet alleen de vrije ruimte op basis van de gunningscriteria, maar kennen op basis van  deze criteria (of een subset ervan) extra garantiebudget toe aan aanbieders.  5.3.2.2 Prijsmodel: differentiële bepaling van prijs (P)  In het prijsmodel krijgen sommige aanbieders een hogere en andere een lagere prijs op  basis van hun prestaties ten aanzien van de kwaliteit van zorg, het toepassen van  innovaties, of het werken volgens ‘best practice’. Het volume dat de aanbieder krijgt,  volgt in dit model uit de keuzes die cliënten maken. Als het budget ontoereikend is, 

19   

  heeft het zorgkantoor een inspanningsverplichting om een groter productievolume  mogelijk te maken.    Alleen de zorgkantoren van Agis en Menzis gebruiken voor de zorginkoop 2008 het  prijsmodel voor (delen van) hun zorginkoop. Zij werken dit model verschillend uit. Agis  kent op basis van criteria opslagen toe bovenop een door Agis bepaald basispercentage  van het maximumtarief. Menzis werkt met een bonus‐/malussysteem, waarin de criteria  leiden tot op‐, maar ook afslagen. Deze prikkels worden in hoofdstuk 7 in meer detail  besproken.  5.3.2.3 Onderhandelvolgordemodel  De zorgkantoren van UVIT kiezen voor een ander gebruik van de gunningscriteria dan de  hiervoor besproken modellen. Bij UVIT bepaalt de score op de gunningscriteria de  volgorde van onderhandelen. Aanbieders met de hoogste rangorde mogen het eerst  onderhandelen met het zorgkantoor over prijs en volume.  

20   

Figuur 10

Bij gebruik van kwaliteitsmetingen voor besluitvorming is een aantal conceptuele aandachtspunten van belang Conceptuele aandachtspunten bij gebruik van kwaliteitsmetingen voor beïnvloeding en besluitvorming

Begrijpelijkheid van kwaliteitsparameters

Gedeeld begrip van wat kwaliteit is

Als betrokkenen een kwaliteitsparameter niet begrijpen, kunnen ze hierop ook geen beslissingen baseren

Als betrokkenen een verschillend beeld hebben van wat kwaliteit is, sluiten meting van kwaliteit en beslissingen omtrent kwaliteit slecht op elkaar aan

Begrip van de relatie tussen kwaliteitsmetingen op structuur, proces en uitkomsten Een goede score op een structuur of procesparameter hoeft niet te garanderen dat een waarschijnlijk gerelateerde uitkomstscore ook goed is

Beoordeling van kwaliteit van aanbieders op uitkomsten alleen als zij voor belangrijk deel verantwoordelijk zijn voor verschillen in uitkomsten Als aanbieders uitkomsten niet kunnen beïnvloeden, is het niet zinvol om hun prestaties aan deze uitkomsten te koppelen

Kwaliteitsmeting

Zinvol gebruik van kwaliteitsmetingen voor beïnvloeding en besluitvorming

Interpretatie van een standaardset met kwaliteitsgegevens in het licht van de doelen van de aanbieders Een standaard set met kwaliteitsparameters veronderstelt dat alle zorgaanbieders dezelfde doelen nastreven, terwijl dat niet zo hoeft te zijn

Bron: Mor, 2003; Gupta Strategists

   

6 Kwaliteit van kwaliteitsindicatoren    Om zinvol te kunnen prikkelen, moet duidelijk zijn welke aanbieders welke kwaliteit zorg  bieden. Indicatoren geven inzicht in deze kwaliteit.     Financiële prikkels gekoppeld aan gemeten kwaliteit meten per definitie een dimensie  van kwaliteit die al bekend is. Immers, de beloning is gekoppeld aan gemeten  kwaliteitsparameters. Organisaties richten zich dan op de bekende parameters.  Innovaties in kwaliteit kunnen daardoor worden beperkt. Ter stimulering van  kwaliteitsinnovatie zou er een aparte financiële prikkel kunnen komen, bijvoorbeeld een  fonds waaruit de beste initiatieven van zorginstellingen worden bekostigd. Zodoende  kunnen ook nieuwe dimensies van kwaliteit worden verkend en nieuwe indicatoren  worden ontwikkeld.     Het gebruik van kwaliteitsindicatoren vereist een gezamenlijk begrip bij alle betrokken  partijen van een aantal inherente conceptuele aandachtspunten. Kwaliteit van zorg is  multi‐dimensionaal. Instrumenten moeten zodanig worden ontworpen dat zij hier  rekening mee houden. Ook is niet elke meting zomaar geschikt om als  kwaliteitsindicator gebruikt te worden. Kwaliteitsindicatoren kennen een aantal  technische problemen. Bruikbare indicatoren voldoen daarom aan een vijftal  ontwerpeisen die hieronder worden besproken.   

6.1 Conceptuele aandachtspunten    VWS, aanbieders, verzekeraars, zorgkantoren, cliënten en andere spelers kunnen zich  een beeld vormen van de kwaliteit van de zorg van een aanbieder door gebruik te  maken van indicatoren. Het gebruik van indicatoren kent echter een aantal inherente  conceptuele aandachtspunten waarvan de gebruikers zich gezamenlijk bewust moeten  zijn (figuur 10) (Mor, et al., 2003).    In de eerste plaats moeten alle betrokkenen een gedeeld beeld hebben van wat  kwaliteit is. Alleen als de ontwerper van indicatoren, degene die ze moeten toepassen  (bijvoorbeeld zorgkantoren of VWS) en de aanbieders die onder hun metingen werken,  een gezamenlijk beeld hebben van de kwaliteit de ze beogen te meten en verbeteren,  kunnen zij hun handelen succesvol en zinvol op elkaar afstemmen.     In de tweede plaats moeten de betrokkenen zich bewust zijn van de relatie tussen  structuur, proces en uitkomsten. Hierbij is van belang dat er niet per definitie een  causaal verband bestaat tussen een score op structuur en proces en een score op  uitkomsten. Als de indicatoren voor de beoordeling van structuur en proces goed zijn  gekozen, wordt de waarschijnlijkheid van goede uitkomsten groter, maar dit is nooit  zeker. Een aanbieder met een goede structuur en goede processen kan alsnog mindere  uitkomsten opleveren. Andersom zouden als slecht beoordeelde structuur en slecht  beoordeelde processen altijd nog goede uitkomsten op kunnen leveren. Dit kan  bijvoorbeeld bij innovatieve processen die nog niet zijn gecodificeerd in de  scoringscriteria van een procescertificaat.     21   

Figuur 11

Een bruikbaar instrument is gebaseerd op meerdere indicatoren rekening houdend met multidimensionaliteit van zorgkwaliteit

Multidimensionaliteit van zorg Een instrument geeft zo goed en volledig mogelijk een oordeel over de kwaliteit van een leverancier, maar dit oordeel gaat niet verder dan wat op basis van het instrument geconcludeerd kan worden. Kwaliteit van zorg is sterk multidimensionaal. Een hoge score op een kwaliteitsaspect is dus een slechte voorspeller voor hoge scores op andere aspecten. Dit is bekend van ziekenhuizen, maar onderzoek toont aan dat ook binnen verpleeghuizen de intercorrelaties tussen scores op prestatie-indicatoren zeer laag zijn.

Voorbeeld voor verpleeghuiszorg Kwaliteit van zorgverlening kent veel verschillende dimensies, waarvan het niveau niet of nauwelijks met elkaar gecorreleerd is

Kans op decubitus

Kans op incontinentie Kans op uitdroging

Ontwerpvereisten voor financiële prikkels ― Combineer geschikte prestatie-indicatoren voor elke dimensie als het instrument voor meerdere dimensies een waardering moet geven ― Baseer de waardering van kwaliteit van een bepaald dimensie alleen op de score op andere dimensies, als er een duidelijke samenhang tussen deze dimensies is vastgesteld. Controleer regelmatig of deze samenhang nog bestaat

Bron: Mor, 2003; Gupta Strategists

  Aanbieders kunnen niet over een kam geschoren worden. De resultaten op een  standaardset van indicatoren moeten worden bezien in het licht van de doelen die de  zorgaanbieder nastreeft. Indicatoren over functionele verbetering zijn waarschijnlijk  belangrijk voor de beoordeling van het resultaat van verpleeghuizen die zich sterk op  revalidatie na ziekenhuisingrepen richten, maar veel minder relevant voor instellingen  die zich in het bijzonder richten op palliatieve zorg.    Een vierde conceptueel aandachtspunt is dat indicatoren alleen voor beoordeling  relevant zijn, als de aanbieder daadwerkelijk verantwoordelijk is voor de score op deze  indicatoren. Als een aanbieder niet in staat is om de score te beïnvloeden, is het niet  zinvol om de aanbieder op basis van deze score te beoordelen.    Het laatste aandachtspunt betreft de begrijpelijkheid van kwaliteitsparameters. Dit is  van belang voor acceptatie van de indicator. Zowel cliënten als aanbieders moeten  begrijpen hoe ze de parameter kunnen interpreteren. Bovendien geldt voor aanbieders  dat transparant moet zijn hoe de indicator tot stand komt, zodat zij dit kunnen  meenemen in beslissingen over de zorgverlening (structuur, proces en uitkomsten).   

6.2 Multi‐dimensionaliteit van zorgkwaliteit     Kwaliteit van zorg is sterk multi‐dimensionaal. Zorgverlening bestaat uit veel  verschillende dimensies, variërend van de kwaliteit van maaltijden en verblijfsruimten  tot medische uitkomsten, zoals bijvoorbeeld incontinentie, gewichtsverlies en  functionele verbetering (figuur 11) . Verschillende onderzoeken (Mor, et al., 2003)(Berg,  et al., 2002)(Sloss, et al., 2000) (Mukamel & Spector, 2003) hebben aangetoond dat er  slechts een beperkte samenhang bestaat tussen kwaliteitsscores op deze verschillende  dimensies van zorgverlening. De score op een kwaliteitsaspect is één slechte voorspeller  van scores op andere aspecten.    Mor, et al. (2003) onderzochten data van 1.500 instellingen in vijf staten in de V.S.. Zij  vonden wel een beperkte correlatie tussen verslechtering incontinentie van ontlasting  en verslechtering van incontinentie van urine, maar verder waren de inter‐correlaties  tussen prestatie‐indicatoren laag. De correlatie tussen het aandeel van cliënten dat  antipsychotische medicijnen gebruikt en het aandeel cliënten waarop fixatie wordt  toegepast is bijvoorbeeld slechts 0,04. Mor, et al. toonden verder aan dat instellingen  die zeer slecht scoorden op drie uitkomstparameters nauwelijks anders scoorden dan  overige instellingen wanneer werd gekeken naar aantallen tekortkomingen in  procesindicatoren, zoals cliëntonderzoeken en certificaten.    In Nederland blijkt bij verpleeghuizen de risicoscore6 van de IGZ niet samen te hangen  met het cliëntoordeel over de desbetreffende instelling. Het medewerkeroordeel hangt  wel samen met het cliëntoordeel (NZa, 2006).     Het multidimensionele karakter van zorg heeft gevolgen voor het ontwikkelen van  instrumenten om aanbieders financieel mee te prikkelen. Als het instrument over  meerdere dimensies van de kwaliteit van aanbieders een waardering moet geven, moet                                                               6

 De mate waarin het verpleeghuis voldoet aan de voorwaarden om goede kwaliteit te leveren.  De risicoscore is gebaseerd op structuur‐ en proceskenmerken zoals de beschikbaarheid van  deskundig personeel, het registreren van kwaliteitsgegevens en het hanteren van  kwaliteitssystemen of protocollen.  

22   

Figuur 12

Kwaliteitsindicatoren voor financiële prikkels moeten aan vijf ontwerpeisen voldoen

Ontwerpeisen kwaliteitsindicatoren Een bruikbare kwaliteitsindicator: 1. Is valide, betrouwbaar en vergelijkbaar 2. Geeft een stabiel beeld en fluctueert niet teveel 3. Geeft geen verschillen weer waar die er niet of nauwelijks zijn 4. Is gecorrigeerd voor case-mix effecten 5. Houdt rekening met het effect van uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale uitkomsten

Bron:Gupta Strategists

Figuur 13

Een bruikbare indicator is gebaseerd op valide, betrouwbare en vergelijkbare indicatoren Ontwerpeis: Correlatie score op ‘bowel incontinence quality measures’ tussen perioden per minimale omvang beoordeelde zorgverlener1) [ILLUSTRATIEF]

VERGELIJKBAAR

BETROUWBAAR

VALIDE

Een bruibare indicator is valide, betrouwbaar en vergelijkbaar: • Validiteit: De relatie tussen de parameters die voor beoordeling gebruikt worden en de beoordeelde kwaliteit moet voldoen aan de verwachting dat een hogere kwaliteit samengaat met een betere score op de parameters • Betrouwbaarheid: De vastgelegde input moet overeenstemmen met de werkelijkheid, zoals deze conform de instructies moet worden beoordeeld en is zo weinig mogelijk gebaseerd op schattingen • Vergelijkbaarheid: Input moet niet alleen per instelling valide en betrouwbaar zijn, maar ook tussen instellingen vergelijkbaar zijn Implementatie: • Systematische procedures om personeel te trainen in registratie • Uniforme procedures voor controle integriteit van data • Gebruik van meting van relatieve verbetering boven meting conform een vaste classificatie • Epidemiologische/statistische analyse van relatie tussen gemeten kenmerken en kwaliteit

1) Op basis van Mor (2003), pagina 39 Bron: Mor (2003); Gupta Strategists

  het instrument bestaan uit een combinatie van prestatie‐indicatoren voor alle relevante  dimensies.    

6.3 Vijf technische ontwerpeisen    Er zijn vijf technische ontwerpeisen voor te hanteren indicatoren (figuur 12). Zij moeten:  • Valide, betrouwbaar en vergelijkbaar zijn.  • Een stabiel beeld geven zonder verandering van kwaliteit te verhullen.   • Geen verschil laten zien waar dat er niet is.  • Gecorrigeerd zijn voor casemix effecten.  • Rekening houden met uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale metingen.   Deze ontwerpeisen worden hieronder verder besproken.    

6.3.1 Validiteit, betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid    Een bruikbare indicator is valide, betrouwbaar en vergelijkbaar tussen instellingen  (figuur 13). Als de gebruikte data voor een prestatie‐indicator niet op consistente wijze  worden verkregen en de scores niet conform verwachting gerelateerd zijn aan kwaliteit,  is de indicator niet bruikbaar voor beoordeling. Een indicator moet daarom voldoen aan  eisen van validiteit, betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid.  6.3.1.1 Validiteit  Een indicator is valide als deze meet wat hij zou moeten meten. Bij het onderzoeken van  de validiteit wordt gekeken naar de mate waarin de resultaten van een test en de  werkelijkheid met elkaar overeenkomen. Validiteit kent verschillende aspecten. Voor  kwaliteitsindicatoren is zeer van belang of de uitkomst van een indicator daadwerkelijk  een indicatie is voor het begrip waarover men een uitspraak wil doen. Als bijvoorbeeld  de prevalentie van decubitus wordt gebruikt om een oordeel te geven over de kwaliteit  van de verzorging door verpleegkundigen, moet een verband tussen de decubitus en  kwaliteit van verpleging worden aangetoond. Bovendien moet vaststaan dat er geen  andere dan de meegewogen variabelen bestaat, die van invloed is op de uitkomst.   6.3.1.2 Betrouwbaarheid  Een indicator is betrouwbaar als herhaling van dezelfde methode onder gelijke  omstandigheden tot dezelfde uitkomsten komt. De betrouwbaarheid van een indicator  is belangrijk als deze wordt gebruikt voor beoordeling en prikkeling van een aanbieder.  Deze beoordeling moet bij feitelijk gelijk presteren van de aanbieder ook gelijk zijn.  (Nieuwe) indicatoren moeten herhaaldelijk onder zoveel mogelijk gelijke  omstandigheden door dezelfde personen worden gescoord, om te zien of ze aan de  eisen van externe betrouwbaarheid voldoen.  6.3.1.3 Vergelijkbaarheid  Vergelijkbaarheid verwijst naar de mate waarin de gegevensverzameling, de data‐ analyse en de conclusies binnen het onderzoek zelf consistent zijn. Voor  kwaliteitsindicatoren in de zorg speelt dit probleem op meerdere niveaus. In de eerste  plaats kunnen verschillende mensen binnen een afdeling op een verschillende manier  werken bij het verzamelen en vastleggen van data ten behoeve van een indicator.  Daarnaast kunnen mensen op verschillende afdelingen/verschillende onderdelen binnen  een instelling verschillend werken. Tot slot kan de werkwijze tussen instellingen  verschillen.   23   

Figuur 14

Een bruikbare indicator streeft naar zoveel mogelijk stabiliteit in gemeten waarden

Correlatie score op ‘bowel incontinence quality measures’ tussen perioden per minimale omvang beoordeelde zorgverlener1) [ILLUSTRATIEF]

0,8

Meting over 3 kwartalen 0,7

Meting over 2 kwartalen

0,6

Meting over 1 kwartaal

0,5 0,4 0,3 0

50

100

150

Ontwerpeis: Waarden van parameters kunnen erg variëren, doordat: 1. de gebeurtenissen die worden gemeten om kwaliteit te beoordelen maar weinig voorkomen 2. de geobserveerde groepen vaak klein zijn, zodat het voorkomen van een gemeten gebeurtenis direct leidt tot een hoge score Om een indicator bruikbaar te laten zijn, is het wenselijk dat scores stabiel zijn, maar tegelijkertijd structurele verbetering of verslechtering van de prestatie van een aanbieder niet verhullen. Implementatie: Stabiliteit van een meting is zowel afhankelijk van de omvang van de geobserveerde groep, als van de manier waarop de parameter wordt vastgesteld (bijvoorbeeld duur van de waarneming). Een grotere stabiliteit kan worden verkregen door: - kiezen van een langere observatieperiode - toepassen van een lager betrouwbaarheidsinterval om de incidentie van ongewenste gebeurtenissen in kleinere populaties te schatten - Uitsluiten van resultaten op een bepaalde parameter als een minimaal aantal waarnemingen niet wordt bereikt

1) Op basis van Mor (2003), pagina 39 Bron: Mor (2003); Gupta Strategists

    Een bruikbare indicator is vergelijkbaar op alle niveaus (tussen instellingen en binnen  instellingen). Het invoeren van systematische procedures om personeel te trainen in  registratie van data kan hiertoe bijdragen, evenals het gebruik van uniforme procedures  voor controle van de integriteit van data.  Dit kan bijvoorbeeld geborgd worden door  een kwaliteitsaccountant. De vergelijkbaarheid van de meting wordt dan gegarandeerd.  Dit impliceert niet automatisch dat ook de resultaten van verschillende organisaties  waar gemeten is, met elkaar vergeleken kunnen worden. Het kan nodig zijn om een  case‐mix correctie toe te passen. Dit wordt later behandeld.    Mor (2003) stelt dat het probleem van (on)vergelijkbaarheid kan worden geadresseerd  door indicatoren te baseren op verandering van de indicator in plaats van de waarde. De  mensen die de parameters moeten scoren hebben ieder hun eigen manier om dat te  doen. Ook organisaties ontwikkelen een bepaalde manier van werken. De een scoort  systematisch wat lager, de ander systematisch wat hoger. Door de verandering in plaats  van het niveau te meten, wordt dit probleem geneutraliseerd voor zover de afwijking bij  de nulmeting gelijk is als bij de meting na verloop van tijd.    

6.3.2 Stabiliteit    Veel indicatoren meten de kwaliteit van zorg voor een relatief kleine populatie  (bijvoorbeeld een verpleeghuis) en meten binnen deze populatie gebeurtenissen die, als  de kwaliteit goed is, zeldzaam zijn (figuur 14). Bijvoorbeeld het ontstaan van nieuwe  doorligwonden. Veel indicatoren hebben daardoor erg grote standaardfouten. Dit  probleem van stabiliteit is een betrouwbaarheidsprobleem dat door de kleine  geobserveerde populaties in de zorg expliciete aandacht behoeft bij het opstellen van  indicatoren.    Berg et al. geven een overzicht van de 95% betrouwbaarheidsintervallen voor een  hypothetische kwaliteitsindicator met een incidentie van 5%. Bij 10 waarnemingen loopt  het 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,002% tot 44%. Bij 100 waarnemingen is dit nog  altijd van 1% tot 11%. Zelfs bij 500 waarnemingen loopt het 95% betrouwbaarheids‐ interval nog van 3% tot 7% (Berg, et al., 2002). Mukamel en Spector stellen dat “Samples  of about 100, which are the typical size for a nursing home, may be too small to allow  for sufficiently accurate estimates (Mukamel & Spector, 2003). Samples may even be  smaller if quality indicators focus on subpopulations, such as rehabilitation outcomes for  patients who had hip fractures”.     Als we een hoge betrouwbaarheid eisen, kunnen potentieel significante verschillen in  kwaliteitsprestaties tussen aanbieders onopgemerkt blijven. Als geen rekening wordt  gehouden met het effect van zeldzame gebeurtenissen en kleine populaties op de  uitkomsten van indicatoren, kan het zijn dat de score en daaraan gekoppelde prikkeling  voor aanbieders van periode tot periode sterk varieert.     Het effect van een kleine incidentie binnen een beperkt aantal waarnemingen is dus  lage betrouwbaarheid en grote instabiliteit van de score op indicatoren. Er zijn twee  manieren om hiermee om te gaan. In de eerste plaats is het mogelijk om een lagere  betrouwbaarheid van de score te accepteren en in plaats van een 95%  betrouwbaarheidinterval te kiezen voor 80%. Toch kunnen ook bij 80% betrouwbaarheid  bij een beperkt aantal observaties betekenisvolle verschillen onopgemerkt blijven.    24   

Figuur 15

Een bruikbare indicator creëert geen verschillen waar die er in feite niet of nauwelijks zijn

Puntpreventie decubitus in Nederlandse ziekenhuizen 2005 [%] 0,8%

Ontwerpeis: Het instrument geeft gelijke waardering aan organisaties die gelijk scoren. Waar verschillen in prestaties klein zijn, moet ook de waardering door het instrument dicht bij elkaar liggen.

Ranking puntpreventie decubitus in Nederlandse ziekenhuizen 2005 [rang, hoog-laag] 1

Het vertalen van prestaties naar een rangorde (bv. 1-100) kan tot gevolg hebben dat als veel organisaties in werkelijkheid slechts weinig in prestatie verschillen, er in de rangorde een groot rangverschil ontstaat tussen de ‘beste prestatie’ en de in werkelijkheid nauwelijks mindere prestatie

Ranking van resultaten kan verschillen vergroten of verkleinen

11,4%

Implementatie: - Gebruik geen scoringsmethode die verschillen onterecht vergroot (of verkleint). Vermijd daarom rangordes. - Gebruik benchmarks met signalering (positief of negatief tov benchmarkgroep) als score buiten een bepaald betrouwbaarheidsinterval rondom mediaan of gemiddelde ligt - Gebruik standaarden (op basis van consensus of haalbaarheid onder optimale of realistische condities) 78

Bron: IGZ; Gupta Strategists

  Een tweede mogelijkheid om dit probleem op te lossen, is het vergroten van het aantal  observaties. Des te groter het aantal observaties, des te waarschijnlijker het is dat de  geobserveerde score de waarheid benadert. Mor et al. (2003) en Berg et al. (2002)  stellen beide dat voor indicatoren een minimum aantal observaties moet worden  vastgesteld. Als deze grens niet wordt gehaald, moet de indicator niet worden gebruikt  voor verslaggeving of beoordeling. Het aantal observaties wordt groter door het  verlengen van de periode waarover wordt gemeten en/of het kiezen voor een hoger  analyseniveau. In plaats van een enkel verpleeghuis wordt dan bijvoorbeeld een  aanbieder met een aantal verpleeghuizen als totaal beoordeeld.     Het verhogen van het analyseniveau van een verpleeghuis naar een aanbieder met een  aantal verpleeghuizen heeft als nadelen dat de transparantie van de indicator afneemt  en dat de informatie van de indicator voor potentiële cliënten minder relevant wordt.    Het verlengen van de periode van meting leidt tot hogere stabiliteit van metingen, in het  bijzonder als het aantal observaties ook groot is (Mor, et al., 2003). Het nadeel hiervan is  dat bij een te lange meetperiode ook relevante verbetering of verslechtering van de  kwaliteit niet snel wordt opgemerkt. Bovendien kunnen aanbieders die een sterke  verbetering hebben doorgevoerd toch ‘slecht’ worden beoordeeld omdat de meting ver  teruggaat in de tijd, terwijl aanbieders die het kwaliteitsniveau laten zakken nog worden  beloond voor goede prestaties in een ver verleden. Ongeveer de helft van de  verpleeghuizen houdt al continu enkele indicatoren, zoals medicatiefouten, agressief  gedrag of valincidenten bij. Zij hebben hiervoor ICT‐systemen zoals bijvoorbeeld RAI‐ view geïmplementeerd.   

6.3.3 Geen verschillen waar die er niet zijn    Uitkomsten van kwaliteitsindicatoren tonen vaak een sterk scheve verdeling, doordat de  meeste aanbieders in ongeveer hetzelfde bereik van relatief lage incidentie scoren (Mor,  et al., 2003) (figuur 15). In feite bestaan er tussen de meeste aanbieders weinig  verschillen in prestatie. Om de resultaten makkelijker te interpreteren, communiceren  en om vergelijkingen tussen verschillende indicatoren makkelijker te maken, worden  deze ruwe uitkomsten vaak omgezet in rangordes (1, 2, 3, et cetera). Dergelijke  rangordes zijn makkelijk te begrijpen, maar kunnen ook misleidend zijn. Ze creëren  verschillen waar er in feite mogelijk geen betekenisvolle verschillen bestaan. Andersom  kunnen ze betekenisvolle verschillen maskeren, als een groot feitelijk prestatieverschil  slechts leidt tot een beperkt verschil in rangorde. Bij gebruik voor beoordeling en  prikkeling van aanbieders is dit een belangrijk aandachtspunt. Bruikbare indicatoren  geven geen verschillen weer waar die er niet zijn en maskeren geen verschillen als ze er  wel zijn.    Vanwege bovenstaande nadelen is het beter om rangordes te vermijden. Alternatieven  zijn het gebruik van standaarden en benchmarks. Standaarden geven voor een indicator  aan welk niveau haalbaar en wenselijk is. De grond voor een standaard kan zijn  consensus onder experts, of het niveau dat onder optimale omstandigheden door een  goede aanbieder kan worden gerealiseerd (bijvoorbeeld vast te stellen in experimentele  settings). Als er geen consensus over een standaard bestaat, kan een benchmark met  statistische betrouwbaarheidsintervallen rondom mediaan of gemiddelde worden  gebruikt. De groep aanbieders binnen het betrouwbaarheidsinterval scoort ‘normaal’,  aanbieders met een score buiten het betrouwbaarheidsinterval scoren significant beter  of slechter dan deze empirische ‘norm’. Deze indeling is grover dan een rangorde, maar  25   

Figuur 16

Een bruikbare indicator is gecorrigeerd voor case-mix effecten, zonder over te corrigeren

Organisaties met dezelfde score binnen volwassenen en binnen jeugd kunnen toch een andere overall score krijgen als niet wordt gecorrigeerd voor jeugd/volwas senen casemix

In top 75%

Ontwerpeis: De indicator corrigeert voor zorgzwaarte. Als een organisatie bijvoorbeeld bekend staat om haar goede decubituszorg, en daardoor meer verwijzingen van mensen met grote kans op decubitus krijgt van de transferverpleegkundige, moet daardoor de score niet slecht uitvallen. Dit is een complex probleem, bij de implementatie moet hier steeds rekening mee worden gehouden, zonder over te corrigeren. Implementatie: - Bij vergelijking wordt het probleem (deels) opgevangen door zorgaanbieders met hetzelfde profiel met elkaar te vergelijken - Stratificatie van de meting (bijvoorbeeld – decubitus bij demente patiënten) - Gebruik regressiemodel om voor case-mix te corrigeren

In top 55%

Bron: Mor, 2003; Benchmark verpleeghuizen 2006 (Gemiva SVB); Gupta Strategists

Figuur 17

Een bruikbare indicator houdt rekening met het uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale uitkomsten Ontwerpeis: De indicator houdt rekening met het effect van inclusie of exclusie van waarnemingen bij metingen van uitkomsten over de tijd (longitudinaal)

In- en uitstroom en meting status(-verbetering) verpleeghuiscliënten Instelling met relatief snelle behandeling

Instelling met relatief trage behandeling

Patiënten in de instelling met de beste (snelste) behandelmethode zijn op minder meetpunten aanwezig en hun snelle verbetering wordt niet meegenomen als deze vanwege hun vertrek niet wordt meegenomen. In de meting blijven dan over de relatief langzaam verbeterende patiënten (bijvoorbeeld door een zwaardere aandoening). In het verpleeghuis met de tragere behandelmethode zijn patiënten op meer meetpunten aanwezig en lijkt er dus sprake van sterkere verbetering.

Meting cliëntstatus(-verbetering)

Snelle instelling

Start meting

Verbetering

Trage instelling

Start meting

Verbetering

x

Implementatie: - Kies bewust voor meenemen of uitsluiten van waarnemingen bij metingen over de tijd en corrigeer voor het effect hiervan

Verbetering

Bron:Gupta Strategists

  voorkomt dat gebruikers betekenis toekennen aan verschillen in rangorde, zonder dat  hier een feitelijk betekenisvol verschil in prestatie aan ten grondslag ligt.   

6.3.4 Case‐mix correctie    De uitkomsten van prestatie‐indicatoren zijn in veel gevallen sterk afhankelijk van het  type patiënten dat de aanbieder behandelt (figuur 16). Voor verschillende indicatoren  zijn verschillende eigenschappen van de behandelde populatie van invloed op de  uitkomsten. Een bruikbare indicator corrigeert voor zorgzwaarte. De relevante  variabelen en hun effect op de uitkomsten moeten hiertoe zorgvuldig in kaart worden  gebracht en in een regressiemodel (al dan niet gestratificeerd) worden verwerkt. Door  te corrigeren voor de eigenschappen van de populatie (case‐mix) onstaat een level  playing field voor de aanbieders. Er bestaat echter het gevaar van overcorrigeren. Mor  et al. (2003) bespreken het voorbeeld van het risico op doorligwonden. Incontinentie is  een risicofactor voor het ontwikkelen van doorligwonden. Incontinentie kan echter, net  als doorligwonden, het resultaat zijn van dezelfde achterliggende oorzaak; lage kwaliteit  van de verpleegkunde zorg. Corrigeren van de prestatie op het gebied van  doorligwonden voor incontinentie is dus onterecht als de kwaliteit van zorg hiervoor de  oorzaak is. Per indicator moet ook het risico van overcorrigeren zorgvuldig worden  geanalyseerd.    In de afwezigheid van regressiemodelen om voor case‐mix te corrigeren, kan een deel  van het probleem van verschil in risico worden ondervangen door alleen aanbieders met  een vergelijkbaar profiel met elkaar te vergelijken. Voor de intramurale AWBZ kan dat  door de score op kwaliteit te koppelen aan de geleverde ZZP’s. Omdat voor zwaardere  cliënten andere ZZP’s worden geïndiceerd dan voor lichtere cliënten, wordt zodoende al  gedeeltelijk voor de case‐mix gecorrigeerd. Voor de extramurale AWBZ zouden  instellingen bijvoorbeeld kunnen aangeven met welke 20 andere instellingen ze  vergeleken willen worden. Zodoende ontstaan clusters van instellingen die ongeveer  dezelfde casemix hebben. Ook zou de vergelijking van extramurale zorg van instellingen  gedaan kunnen worden per klasse voor de functie. Het is echter lang niet altijd  eenduidig vast te stellen of en in welke mate profielen vergelijkbaar zijn.    Een andere manier om met case‐mix effecten om te gaan is het uitsluiten van cases,  zodat vergelijkbare profielen ontstaan. Bijvoorbeeld het uitsluiten van cliënten met een  psychiatrische diagnose bij het bepalen van de ratio van antipsychotisch  medicijngebruik, of het uitsluiten van comateuze en palliatieve patiënten bij het bepalen  van uitkomstgerelateerde indicatoren.   

6.3.5 Rekening houden met uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale  uitkomsten    Een deel van de relevante kwaliteitsindicatoren heeft betrekking op verandering van de  status van cliënten, of op het zich voordoen van bepaalde ongewenste gebeurtenissen  in een bepaalde periode. Voor dergelijke longitudinale metingen wordt data over  cliënten op verschillende momenten geregistreerd, of wordt continu geregistreerd of  ongewenste gebeurtenissen zich voordoen (figuur 17). Ontslag van cliënten uit een  instelling kan een betekenisvolle invloed hebben op de uitkomsten van deze metingen  (Mor, et al., 2003).    26   

  Bij kwaliteitmeting in een verpleeghuis kan een aanbieder zijn prestatie op de indicator  bijvoorbeeld verbeteren door cliënten die in status achteruit gaan voor een meting in  een ziekenhuis op te laten nemen. Deze cliënt behoort dan niet meer tot de populatie  van de instelling en wordt daarom niet in de meting meegenomen. De aanbieder scoort  hierdoor beter dan een andere aanbieder die wel bereid is om ook moeilijkere cliënten  zo lang mogelijk binnen de instelling te houden.     Ook bij kortdurende (herstel)zorg kan een vertekend beeld ontstaan al de periode  tussen metingen te lang is. Een aanbieder die in staat is om relatief snel zijn cliënten te  ontslaan, zal veel cliënten ontslaan voordat de verbetering van hun status is gemeten.  Hierdoor vallen de successen in de meting weg en krijgt de aanbieder met de relatief  snelle behandeling paradoxaal genoeg een lagere score dan een aanbieder met een  relatief trage behandeling.     Bij longitudinale metingen kunnen aanbieders dus verschillen in het aantal casussen dat  in de beoordeling niet wordt meegenomen. Voor zowel langdurige als kortdurende zorg  moet per indicator vast worden gesteld of er sprake is van een dergelijk effect. Als dit  het geval is, kan de indicator niet worden gebruikt, of moet het effect van het uitsluiten  van casussen worden gecorrigeerd. In het geval van opname van cliënten in een  ziekenhuis, kan bijvoorbeeld worden bepaald dat dit geldt als een teruggang in de status  van een cliënt. Of en hoe deze correctie vorm kan krijgen, verschilt per indicator. 

27   

7 Ontwerpkeuzes voor financiële prikkels Financiële prikkels kunnen het gebrek aan prikkels voor kwaliteit deels opvangen. Het ontwerp van die prikkels is echter geen sinecure. Er moeten beslissingen genomen worden over vier ontwerpkeuzes die hieronder worden behandeld: • Hangt de beloning af van een behaald kwaliteitsniveau of van een verbetering? • Wordt een aanbieder van goede kwaliteit beloond met extra volume of met hogere prijzen? • Worden aanbieders beloond afhankelijk van een absolute of een relatieve maat? • Is de prikkel getrapt of continue? Daarnaast is van belang hoe hoog de prikkel moet zijn om effect te sorteren. Verder kan VWS deze prikkels direct (door een ZBO) opleggen, of de zorgkantoren stimuleren om financiële prikkels te gebruiken bij het contracteren van kwaliteit.

7.1 Effectiviteit financiële prikkels Er is nog niet veel ervaring met financiële prikkels, ook niet in het buitenland. Er zijn aanwijzingen dat financiële prikkels werken, niet uitmaken of zelfs, bij slecht ontwerp, tot verslechtering van kwaliteit kunnen leiden.

7.1.1 Sommige financiële prikkels werken niet In een overzichtstudie naar financiële prikkels in de Amerikaanse ziekenhuissector is weinig bewijs gevonden voor de effectiviteit van dergelijke prikkels. Een mogelijke verklaring daarvan is volgens de auteurs dat de bonussen voor kwaliteit te laag waren om werkelijk impact te hebben. De financiële prikkel moet namelijk wel opwegen tegen de investering en kosten om de gewenste kwaliteit te leveren. Sommige verbeteringen, zoals het percentage ingeënte kinderen binnen een bepaalde leeftijdcategorie en het aantal cliënten dat gewezen werd op de gevaren van roken, bleken eerder in betere administratie dan in werkelijke verandering van werkwijzen te zitten. Er wordt geconcludeerd dat er nog niet voldoende empirisch bewijs bestaat over welke financiële prikkels werken (Rosenthal & Frank, 2006).

7.1.2 Sommige financiële prikkels werken wel Nederlandse huisartsen blijken te reageren op financiële prikkels. Waar voorheen een huisarts voor ziekenfondscliënten een abonnementvergoeding kreeg, krijgt de huisarts daarnaast nu een vergoeding van EUR 9,- per consult. Deze financiële prikkel op een procesparameter heeft geleid tot een sterke toename van het aantal consulten. Of hiermee de gezondheidsuitkomsten ook verbeteren, is niet bekend. In een experiment met op herstel gerichte verpleeghuiszorg vond men in San Diego dat een samengestelde financiële prikkel tot betere kwaliteit leidde (Norton, 1992). In het experiment kregen verpleeghuizen een bonus: • voor opname van zware cliënten; 28

als een cliënt overging naar een betere klasse van gezondheidsstatus (speciaal voor het onderzoek gecontroleerd door een onafhankelijke verpleegster); en • bij tijdig ontslag (niet leidend tot een heropname binnen 90 dagen). Bij deelnemende verpleeghuizen was de ligduur veel korter. Cliënten van de experimentgroep gingen bij ontslag vaker naar huis. De kans dat ze in een ziekenhuis werden opgenomen of stierven, was kleiner. Daarnaast namen de verpleeghuizen in het onderzoek zwaardere patiënten op dan voorheen. •

7.1.3 Sommige financiële prikkels leiden tot ongewenste uitkomsten Financiële prikkels kunnen ook tot ongewenste uitkomsten leiden. Bijvoorbeeld door ‘gaming’ of door ‘teaching to the test’ (Berwick, 1995). Ook kan door financiële prikkels de inherente motivatie van zorgverleners afnemen. Daarnaast kunnen ongewenste invloeden de metingen verstoren. 7.1.3.1 Gaming De belangrijkste categorie van niet bedoelde en niet wenselijke effecten van financiële prikkels staat bekend als ‘gaming’. Daarbij richt een organisatie zich op het oneigenlijk beïnvloeden van hun score in plaats van op de werkelijke verbetering van de zorg. Voorbeelden daarvan zijn: • het niet opnemen van zware cliënten als er een bonus gegeven wordt voor de gemiddelde gezondheidstoestand van bewoners; of • het zwaar diagnosticeren van cliënten bij opname, waarna bij een bonus op verbetering van de gezondheidstoestand van de cliënt een te hoge score wordt gehaald. Gaming kan deels worden tegengegaan door de scoring door onafhankelijke partijen te laten doen. Daarnaast zijn klokkenluiderregelingen van groot belang. 7.1.3.2 Teaching to the test Niet alle aspecten van kwaliteit zijn meetbaar en een eventuele financiële prikkel werkt bovendien niet op alle meetbare aspecten van kwaliteit. Hierdoor wordt dus maar op een deel van de gewenste uitkomst geprikkeld. Het kan zijn dat alle aandacht van een organisatie uitgaat naar het thema waarvoor een financiële prikkel bestaat. Andere aspecten van kwaliteit kunnen dan te weinig aandacht krijgen. Van leraren is bekend dat sommigen hun leerlingen zeer goed trainen voor een bepaalde test als daar voor hem een financiële prikkel aan is verbonden. Dit staat bekend als ‘teaching to the test’. Teaching to the test wordt deels gemitigeerd door de multidimensionaliteit van kwaliteit in de zorg mee te nemen. Hoe vollediger de test, hoe minder ruimte er is voor ‘teaching to the test’. Een andere maatregel hiertegen is het zo lang mogelijk geheim houden van de parameters die gemeten worden. De zorgaanbieder moet dan een inspanning op alle mogelijke parameters leveren. Een andere mogelijkheid om teaching to the test te beperken is het regelmatig veranderen van de parameters waarop aanbieders worden beoordeeld. Hierdoor ontstaat voor aanbieders wel relatief veel onzekerheid over de duur van de prikkel, waardoor zij moeilijk kunnen beoordelen of investeringen zullen opwegen tegen het voordeel van de prikkel.

29

Figuur 18

Programma’s die kwaliteit stimuleren in de VS richten zich maar weinig op medische uitkomsten

Verdeling van programma’s van verzekeraars in de VS om de kwaliteit van ziekenhuizen te verbeteren over aangrijpingspunt van zorgverlening [procent] Uitkomst medisch 7% Structuur 20% 42% Proces

31%

Uitkomst clientervaring

Bron: Rosenthal 2004, Gupta Strategists

7.1.3.3 Inbreuk op intrinsieke motivatie Veel professionals in de zorg stellen afkerig te zijn van financiële prikkels. Te sterke nadruk op de financiële impact van hun werk op de organisatie kan ten koste gaan van de intrinsieke motivatie om voor mensen te zorgen. 7.1.3.4 Ongewenste invloeden bij metingen Ongewenste invloeden bij metingen kunnen subtiel zijn. Stel dat de prijs per ZZP wordt gekoppeld aan de CQ-index score van een organisatie De zorgaanbieder kan dan een goede score bewerkstellingen door haar cliënten in te prenten dat er meer geld voor voorzieningen komt als de cliënten aangeven dat ze zeer tevreden zijn.

7.1.4 Ook in het buitenland is nog weinig ervaring met financiële prikkels In met de AWBZ vergelijkbare sectoren is nog nauwelijks ervaring met financiële prikkels. Hierboven is het voorbeeld met verpleeghuizen in San Diego beschreven. In de GGZ waren in 2006 nog geen resultaten bekend van financiële prikkels voor de VS (Patel et al. 2006). Volgens deze auteur is nog veel onderzoek naar kwaliteitsindicatoren in de GGZ nodig alvorens de bekostiging aan uitkomsten van de behandeling gekoppeld kan worden. Er is wel een begin gemaakt met bekostiging op de tevredenheid van cliënten met de behandeling en het resultaat, maar er zijn hierover nog geen resultaten beschikbaar. In de VS zijn financiële prikkels van verzekeraars aan ziekenhuizen om de kwaliteit te verbeteren vooral gericht op proces en structuur (figuur 18). Programma’s die uitkomsten belonen, richten zich dan voornamelijk op de cliëntervaring (Rosenthal, et al., 2004). Het meeste onderzoek is hier ook op gericht. Van de artikelen die de impact van financiële prikkels op ziekenhuizen bestudeerden, onderzochten 13 van de 17 prikkels gekoppeld aan procesparameters (Petersen, et al., 2006). Ook in Nederland en elders is nog weinig ervaring met gebruik van financiële prikkels. Er is nu wel een trend om steeds meer financiële prikkels in de zorg in te zetten (Rosenthal & Frank, 2006).

7.2 Directe of indirecte prikkels De financiële prikkels kunnen centraal of door de zorgkantoren worden georganiseerd. Ook prikkeling via de cliënt is mogelijk.

7.2.1 Directe prikkels VWS kan instrumenten met financiële prikkels, eventueel via haar ZBO’s, direct zelf in de bekostiging inzetten. Op landelijk niveau worden dan de gewenste kwaliteitsprestaties en de daaraan gekoppelde financiële prikkels vastgesteld. VWS heeft dan een directe invloed op het gedrag van aanbieders. Voorbeelden hiervan zijn: • VWS zou de NZa kunnen opdragen de basistarieven van de ZZP’s 2% lager vast stellen. De gecreëerde budgetruimte kan dan verdeeld worden over de instellingen naar rato van hun prestatie op een kwaliteitsparameter. Goed presterende instellingen kunnen dan bijvoorbeeld een opslag van 5% op het ZZP tarief krijgen.

30

•

VWS kan met de zorgkantoren afspreken om bij het vaststellen van het budget voor intramurale instellingen rekening te houden met landelijk vastgestelde kwaliteitsparameters. Door samen met de AWBZ-branche de relevante parameters en de impact daarvan af te spreken, kan worden voorkomen dat er landelijk verschillende systemen worden gehanteerd door de zorgkantoren.

7.2.2 Prikkels via het zorgkantoor VWS kan aanbieders ook indirect prikkelen. Een manier is om de zorgkantoren in de toekomst te prikkelen op de kwaliteit van zorg die zij contracteren. VWS kan de zorgkantoren dan meer of minder betalen, afhankelijk van de prestaties van het zorgkantoor op de kwaliteit van de ingekochte zorg. De zorgkantoren kunnen als collectieve inkopers van zorg dezelfde instrumenten gebruiken als VWS dat kan voor het geven van directe prikkels. Een voordeel hiervan kan zijn dat zorgkantoren de regionale situatie beter kennen en meer specifieke afspraken over kwaliteit kunnen maken die aansluiten bij de behoeften in de regio. Enkele geïnterviewden, zowel in de GGZ, GZ als VV&T, geven aan dat dit hun voorkeur heeft. Er zijn ook geïnterviewden die hier juist tegen zijn, omdat ze dan te maken hebben met een verschillend systeem per zorgkantoor. Als het Ministerie zorgkantoren stimuleert om financiële prikkels voor kwaliteit van zorgaanbieders te gebruiken, kunnen die zich wel op de landelijk gemeten kwaliteitsparameters baseren. Alhoewel er dan regionaal verschillende accenten gezet kunnen worden, wordt dat wel gedaan op landelijk gemeten kwaliteitsparameters. Zodoende worden in ieder geval overbodige administratieve lasten vanwege verschillende meetsystemen voor kwaliteit voorkomen. Als financiële prikkels door zorgkantoren worden gegeven, heeft VWS zelf minder invloed op de kwaliteit die wordt ingekocht. Bovendien is het de vraag in hoeverre zorgkantoren gevoelig zijn door financiële prikkels. Nu worden zorgkantoren afgerekend op hun beheersbudget. Het betrekken van kwaliteit bij de inkoop vergt extra beheerskosten. Zorgkantoren hebben nu dus geen voordeel van hun extra inspanningen op kwaliteit. Overigens ontstaat er, als zorgkantoren de vrijheid krijgen om prikkels zelf vorm te geven, concurrentie op het model waarmee de financiële prikkels worden gegeven. Zorgkantoren kunnen dan van elkaar leren wat een succes vol systeem is voor het stimuleren van kwaliteit door middel van financiële prikkels. De positie van zorgkantoren in de AWBZ staat ter discussie. Als zorgkantoren worden opgeheven, of hun functioneren wordt veranderd, kan het zo zijn dat tijd en energie is geïnvesteerd in een dan niet relevant systeem van bekostiging op kwaliteit.

7.2.3 Prikkels via de cliënt VWS kan ook indirecte prikkels geven door cliënten beter in staat te stellen keuzes te maken. Door betere informatie over de kwaliteit van aanbieders te combineren met het stimuleren van meer concurrentie in de markt, zullen aanbieders moeten gaan concurreren om de gunst van de cliënt (Mukamel, 2003). Bijna alle geïnterviewden geven aan dat dit verreweg de beste manier is om kwaliteit te stimuleren. Zij zien veel meer in het geven van een budget en informatie aan cliënten dan in centrale sturing van kwaliteit.

31

Om cliënten hierin te ondersteunen is het nodig dat kwaliteitsinformatie ruim beschikbaar is, en dat (potentiële) cliënten instellingen met elkaar kunnen vergelijken. Hier wordt nu aan gewerkt. Daarnaast is het van belang dat cliënten de informatie ook kunnen gebruiken. Hoewel een groot aantal cliënten in de AWBZ te maken heeft met geestelijke beperkingen, vanwege ouderdom of een handicap, kunnen zij volgens geïnterviewde bestuurders meer zeggenschap krijgen. Bij directe sturing maakt iedere cliënt bovendien de keuze die bij hem past. Hierdoor is er meer ruimte voor innovatieve concepten en voor verschillen tussen aanbieders. Het nadeel van sturing via de cliënt is dat dit moeilijk te implementeren is in regio’s waar het zorgaanbod schaars is en waar wachtlijsten bestaan. De gunst van de cliënt is daar voorlopig nog geen prikkel voor aanbieders. VWS bereikt in deze gebieden dus minder met prikkels via de cliënt. De rest van dit rapport gaat verder in op prikkels die VWS kan geven. Daarnaast moet steeds gestreefd worden naar keuzevrijheid en informatie voor cliënten. Mocht VWS een financiële prikkel op kwaliteit invoeren, dan zou dat niet ten koste moeten gaan van verdere investeringen in het ondersteunen van cliënten bij hun keuze.

7.3 Relatie financiële prikkel en kwaliteit Een financiële prikkel op kwaliteit kan het gebrek aan prikkels voor optimale kwaliteit door de keuze van cliënten deels opvangen. Als een aanbieder de waarde van kwaliteitsverbetering vergoed krijgt, zal die de kwaliteit net zo lang verbeteren tot het optimum tussen extra kosten voor kwaliteitsverbetering en extra opbrengsten voor kwaliteitsverbetering door de prikkel bereikt is. De financiële prikkel op kwaliteit vervangt dan de ontbrekende prikkel dat cliënten een andere aanbieder kunnen kiezen. De extra middelen die een zorgaanbieder kan verdienen, zijn idealiter niet geoormerkt voor specifieke doelen. De zorgaanbieder kan zelf kiezen wanneer en hoe hij de bonus inzet. De financiële prikkel is immers een vergoeding op investeringen in het verleden. Hoe dat geld in de toekomst het beste kan worden ingezet is aan de aanbieder. Het kan zijn dat de aanbieder kiest om niet verder in kwaliteit te investeren, maar, bij de gerealiseerde kwaliteit, de capaciteit wil uitbreiden. Een private aanbieder zou het eventueel als winst kunnen uitkeren. Als VWS zich eraan committeert dat de aanbieders hun beloning voor betere kwaliteit naar eigen goeddunken mogen inzetten, volgen waarschijnlijk de meeste investeringen in kwaliteit. Het systeem stimuleert dan de efficiënte inzet van middelen om kwaliteit te leveren.

7.4 Omvang prikkel De hoogte van de prikkel voor kwaliteit is cruciaal. Als deze te laag wordt vastgesteld, wordt het optimum niet bereikt. Bij te hoge vergoeding voor kwaliteit wordt het optimum voorbijgeschoten en wordt een kwaliteit geleverd die maatschappelijk gezien niet aanvaardbaar is omdat het te duur is.

32

7.4.1 Omvang prikkel in relatie tot investeringen De waarde van de hogere kwaliteit van zorg is zeer moeilijk vast te stellen. Waardering van kwaliteit zal per persoon verschillen en de waarde kan deels niet door de cliënt zelf beoordeeld worden. Bovendien hoeft de AWBZ-cliënt de kosten zelf niet te dragen, wat de waardering van extra kwaliteit kan beïnvloeden. De waarde van de kwaliteit moet dus worden vastgesteld door experts in samenspraak met de cliënten. Dit resulteert meestal in een landelijk beleid. Dat houdt in dat het prijs/kwaliteit-niveau landelijk vergelijkbaar wordt. De prikkel moet in ieder geval voldoende zijn om op termijn de kosten van de extra kwaliteit terug te verdienen. Naarmate VWS zich voor langere termijn vastlegt, zal dit ook investeringen in kwaliteit uitlokken die pas over meerdere jaren worden terugverdiend. Hogere kwaliteit kan voor een deel gepaard gaan met lagere kosten, en voor een deel met hogere kosten. • Als de kwaliteit verbeterd kan worden door de processen te verbeteren, kan de kwaliteitsverbetering gepaard gaan met lagere kosten. Door minder fouten te maken of ongelukken zoals valincidenten met ouderen te verminderen, hoeft bijvoorbeeld minder extra zorg geleverd te worden. Ook in de langdurige zorg kan dit het geval zijn. Door ouderen meer te activeren neemt de kwaliteit van leven toe en kan opname vanwege psychogeriatrische problemen worden voorkomen of uitgesteld. • Kwaliteitverbetering in de langdurige zorg gaat vaak gepaard met extra kosten. Bijvoorbeeld vanwege: o Investeringen in opleidingen van personeel en inzet van duurder, hoger opgeleid personeel. In de 24-uurs verblijfzorg aan mensen met verstandelijke beperking moet volgens de IGZ zowel de kwaliteit als kwantiteit van de begeleiding verbeteren (IGZ, 2007a). Dit kan extra kosten met zich mee brengen. o Gebruik van duurdere materialen en middelen om de kwaliteit te verbeteren zoals decubitus matrassen. o Investeringen in gebouwen zodat de zorg verbeterd kan worden, zoals aanpassingen aan de woonkamers in de Gehandicaptenzorg. o Productinnovatie, wat overigens ook tot latere kosten kan leiden. Door het systeem van prikkels en de hoogte van de prikkels vast te stellen, bepaalt VWS dus mede het kwaliteitsniveau dat zorgorganisaties kunnen bieden.

7.4.2 Omvang prikkel volgens literatuur In de literatuur over financiële prikkels voor kwaliteit hebben zijn geen vuistregels bekend voor het vaststellen van de hoogte van de prikkels. Ook andere onderzoekers stellen dat er geen richtbedragen zijn (MEDPAC, 2003). Gebruikte of voorgestelde prikkels liggen meestal tussen 1 en 10% van de omzet, maar er is nog niet bekend of dat effectief is. In een overzichtstudie naar het effect van betalen voor kwaliteitprogramma’s bij ziekenhuizen werd nauwelijks impact gevonden (Rosenthal & Frank, 2006). De auteurs vermoeden dat de totale impact van de financiële prikkels te laag was en dat de periode 33

Figuur 19

Financiële prikkels zijn typisch enkele procenten groot

Verdeling van hoogte van prikkels [% van betaling] voor 23 programma’s ter stimulering van kwaliteit in curatieve zorg in VS [% per groep] 48%

17%

17%

17%

0 - 2,5%

2,5 - 5,0% 5,0 - 7,5% 7,5 - 10%

1.

Schatting op basis van jaarverslagen Bron: Rosenthal 2004,Gupta Strategists

Figuur 20

De AWBZ sector maakt gemiddeld ongeveer 3% winst Winstmarges Gehandicaptenzorg

Winstmarges Geestelijke Gezondheidszorg

4,2%

4,1%

3,8% 3,3%

Ø 3,2%

2,5%

2002

Ø 3,2%

2,7%

2,6%

2,2%

2003

2004

2005

2002

Winstmarges Verzorgingshuizen

2003

2004

2005

Winstmarges Thuiszorg 3,7%

3,0%

2002

3,1%

2,8%

2,6%

2003

2004

Ø 2,9%

2005

2,9%

2002

2,8%

2003

2004

3,0%

Ø 3,1%

2005

Bron: CBS Statline,Gupta Strategists

waarover de prikkel gegeven werd te kort was om eventuele investeringen in zorgverbetering terug te verdienen. De prikkels waren deels gericht op specialisten. De hoogte varieerde van 1 tot 10% van de betaling voor de behandeling, waarbij bijna de helft van de bonussen tussen de 2,5 en 5,0 % lag (figuur 19). Bij het ontwerp van programma’s in de Verenigde Staten (waarvoor nog geen resultaten bekend zijn) varieert de prikkel van 1 tot 15%. • In de VS heeft MEDPAC, de adviescommissie voor zorgkosten aan het congres, geadviseerd om alle ziekenhuizen met 1 à 2% te korten en de daarmee beschikbaar komende fondsen ter herverdelen op basis van geleverde kwaliteit (Milgate & Hackbarth, 2006). • Voor de verpleeghuizen wordt een prikkel van +15 tot -15% gesuggereerd voor de meest extreme combinaties van hoge (/lage) kwaliteit en lage (/hoge) kosten (Kane, et al, 2007). Deze bonus/malus wordt door 8% van de instellingen gehaald. 20% van de instellingen krijgt een bonus/malus van 10% en 40% krijgt een bonus/malus van 5%. 20% van de aanbieders krijgt een bonus/malus van 3% en de resterende 12% krijgt geen bonus of malus. • Voor de geestelijke gezondheidsector is volgens een overzichtstudie nog geen onderzoek gedaan naar de resultaten van financiële prikkels op uitkomsten en behandelingen die door cliënten worden gewaardeerd (Patel, et al., 2006).

7.4.3 Omvang prikkel in relatie tot exploitatiesaldo sector Om richting te geven aan de hoogte van de prikkel, kan het exploitatiesaldo in de sector bekeken worden. Als het exploitatiesaldo bijvoorbeeld verdubbeld kan worden, heeft dat een significante impact op de zorgaanbieder. Een betere vermogenspositie leidt tot grotere bedrijfszekerheid en maakt het mogelijk om meer investeringen te doen. AWBZ zorgaanbieders hebben gemiddeld een positief exploitatiesaldo van ongeveer 3% (figuur 20) (CBS, 2007)7. Voor de Gehandicaptenzorg en Geestelijke Gezondheidszorg fluctueert dit nogal per jaar. De meeste geïnterviewden geven ook aan dat enkele procenten extra omzet een stimulans voor kwaliteitsverbetering zouden geven.

7.5 Prikkel voor kwaliteitsniveau of -verbetering Een organisatie kan worden beloond om een bepaald kwaliteitsniveau te halen. De zorgaanbieder ontvangt dan een bonus als een doelniveau wordt gehaald. Een andere manier is om zorgaanbieders een bonus te geven als zij een bepaalde verbetering van de door hen geleverde kwaliteit bewerkstelligen. In beide gevallen wordt de aanbieder gestimuleerd naar het optimum te bewegen.

7.5.1 Kwaliteitniveau Bij financiële prikkels voor een bepaald kwaliteitniveau krijgt de zorgaanbieder een bonus als een bepaald niveau is behaald (of een malus als het niveau niet wordt behaald). Het kwaliteitniveau dat behaald moet worden kan zelf weer een absoluut niveau zijn - zoals minder dan x% aan decubitus – of een verandering in de toestand van 7

Verschil tussen opbrengsten en kosten conform jaarverslagen instellingen, exclusief financiële en buitengewone baten en lasten

34

patiënten – zoals het vermogen om x dagen na een heupoperatie weer y meter te kunnen lopen zonder ondersteuning. Het gaat er hier echter om dat de organisatie beloond wordt voor een bepaald doel kwaliteitniveau. 7.5.1.1 Voorbeelden Alle programma’s voor het belonen van kwaliteit die zijn geïnventariseerd in de Amerikaanse curatieve zorg, werken met een te behalen kwaliteitniveau. Geen enkel voorbeeld werkt met een beloning voor de verbetering van de geleverde kwaliteit (Rosenthal, et al, 2004). Voorstellen voor de care sector in de V.S. zijn gebaseerd op een te halen niveau. Dit niveau is dan zelf weer een samengestelde parameter gebaseerd op vele onderliggende metingen zoals verloop van personeelsbestand, aantal uren zorg per cliënt, kwaliteitsindicatoren (waaronder incontinentie, depressie, voeding, pijn) en cliënttevredenheid (Kane, et al, 2007). Enkele Nederlandse concessiehouders voor zorgkantoorregio’s hebben bijvoorbeeld als doel vastgesteld dat: • aanbieders een kwaliteitscertificaat of keurmerk hebben (7 concessiehouders); • aanbieders minimaal eenmaal per twee jaar een cliëntraadpleging wordt gehouden (7 concessiehouders); en • aanbieders deelnemen aan kiesbeter.nl of de zorgatlas.nl (2 concessiehouders). 7.5.1.2 Voor- en nadelen Het belangrijkste voordeel van belonen voor een bepaald niveau is dat duidelijke normen kunnen worden gesteld. Deze normen kunnen worden vertaald in doelstellingen voor (onderdelen van) de zorgaanbieders. Deze prikkel is voor een deel een beloning voor werk dat in het verleden gedaan is. Om goede kwaliteit te leveren zijn immers structuren en processen nodig. Organisaties die in de juiste structuren en processen hebben geïnvesteerd en deze ook juist inzetten, worden beloond. Het kiezen van de juiste hoogte voor het doel en voor de beloning is hier extra belangrijk: • Wordt het doel te hoog vastgesteld, dan kunnen er organisaties zijn waarvoor de investering om de kwaliteit te verbeteren hoger is dan het extra geld dat er mee te verdienen is. Organisaties die verwachten het doel toch niet te halen, kunnen dan hun investeringen op kwaliteitsgebied beperken terwijl dit juist de instellingen zijn waarvoor verbetering het meest noodzakelijk is. • Als het doel te laag wordt vastgesteld kan het zijn dat organisaties extra worden beloond voor iets wat ze toch al zouden doen. Als het te makkelijk is om het doel te halen, moeten veel bonussen worden uitgekeerd. Daarnaast kan een te laag niveau gaan werken als een richtniveau. Als men dat eenmaal gehaald heeft, verbetert men niet verder op die kwaliteitparameter. Wordt voor verantwoord medicijngebruik bijvoorbeeld het huidige gemiddelde van 19% ‘cliënten die de afgelopen 7 dagen 1 dag of vaker psychofarmaca gebruikte’ als doel gebruikt, dan gaat dat gelden als norm in de sector. Dit terwijl er ook een instelling is die maar 2% scoort; de norm zou dus veel lager kunnen liggen. Het risico dat aanbieders het doel als onhaalbaar zien, kan worden gemitigeerd door een staffel te gebruiken. De bonus wordt dan hoger naarmate een hoger doelniveau wordt 35

gehaald. Dit is een veelgebruikte methode. Het doelniveau kan ook worden vastgesteld op basis van een benchmark.

7.5.2 Kwaliteitverbetering Een zorgaanbieder kan ook een beloning krijgen voor het verbeteren van kwaliteit. Bijvoorbeeld als de mate van decubitus in een verpleeghuis is gehalveerd over een jaar. Het gaat hierbij dus om de prestatie op aanbiederniveau; de aanbieder krijgt een beloning als binnen een jaar het percentage cliënten in de organisatorische eenheid met decubitus daalt tot de helft van het percentage aan het begin van het jaar. 7.5.2.1 Voorbeelden Er zijn nauwelijks voorbeelden van een financiële prikkel op kwaliteitverbetering. Een voorbeeld hiervan is de afspraak die VWS, ZN en CVZ hebben gemaakt om van de zorgaanbieders te eisen dat ze minstens twee concrete verbetertrajecten doorvoeren op basis van de resultaten van de cliëntenraadpleging (VWS/ZN/CVZ, 2006). De zorgkantoren van zeven verzekeraars hebben dit criterium opgenomen in hun inkoopdocument. In de VS is voorgesteld om een vooraf bepaalde hoeveelheid geld te verdelen tussen ziekenhuizen die een bepaald niveau halen en organisaties die een grote verbetering laten zien, onafhankelijk van hun startpositie (Milgate & Hackbarth, 2006), (MEDPAC, 2003). 7.5.2.2 Voor- en nadelen Het meten van verbetering van zorgkwaliteit is over het algemeen beter vergelijkbaar en betrouwbaarder dan het meten van een specifiek niveau (zie hoofdstuk 6). Ook organisaties die nu ver beneden de maat scoren, zien met beloning van de kwaliteitverbetering hun inspanning beloond met extra omzet. Het is dan eerder lucratief om te investeren in kwaliteit. Tegelijkertijd houdt dit ook een nadeel in. Het is namelijk moeilijk uit te leggen dat zorgaanbieder A die in het verleden niet goed gepresteerd heeft, nu makkelijker extra omzet krijgt dan zorgaanbieder B die goede kwaliteit leverde. Een voorbeeld hiervan is een bonus op het uitvoeren van verbetertrajecten op basis van MIP8-meldingen. Zorgaanbieders met veel MIPmeldingen hebben dus meer kans op een bonus dan organisaties met weinig MIPmeldingen. Terwijl de laatste groep betere kwaliteit levert. Als eenmaal bekend is dat de overheid kwaliteitverbetering vergoedt, kan er een prikkel ontstaan om op gebieden waarvoor men verwacht dat over bijvoorbeeld vijf jaar ook een prikkel komt, nu niet te investeren. Op het moment dat er dan een beloning voor verbetering komt, kan een instelling extra omzet realiseren.

8

Meldpunt Incidenten Patiëntenzorg

36

Figuur 21

De financiële prikkel kan gekoppeld worden aan een te behalen kwaliteitsniveau of aan de verbetering daarvan

Aandeel van prikkels in VS1 Niveau

Verbetering

Bonus /malus als een bepaald kwaliteits-niveau wel/niet is gehaald

Bonus /malus als een bepaalde verbetering ten opzichte van de voorgaande periode wel/niet is gehaald

100%

0%

Voordelen

Nadelen

• Beloning van organisaties die een goede kwaliteit te leveren hebben is goed uitlegbaar

• Aanbieders met huidige lage kwaliteit kunnen inschatten dat het toch niet lukt en te weinig verbeteren • Voor een deel beloning van werk dat in het verleden gedaan is

• Organisaties met lage kwaliteit worden ook geprikkeld ook al verwachten ze een absoluut doel niet te halen • Meting van verbetering is minder subjectief

• ‘Makkelijke’ winst voor slechte kwaliteit kan tot discussie leiden

1.

Overzichtstudie naar curatieve zorg in de Verenigde Staten Bron: Rosenthal 2004,Gupta Strategists

7.5.3 Afweging De prikkel kan beter aan een doelniveau gekoppeld worden dan aan een verbetering (figuur 21). Alhoewel voor dit rapport maar een klein aantal9 spelers uit de sector is geïnterviewd, kan verwacht worden dat deze conclusie breed gedragen wordt. Het was het enige onderwerp tijdens de gesprekken waarover alle geïnterviewden dezelfde mening hadden. Ook de geïnterviewde experts raden aan om financiële prikkels op een bepaald doel vast te stellen. Bij financiële prikkels op verbetering is het nog te makkelijk voor organisaties om lage kwaliteit te leveren. Als een aanbieder immers nu een zeer laag prestatieniveau heeft, kan hij nog lang zorg blijven leveren die eigenlijk sterk ‘onder de maat is’, maar wel elke periode net genoeg beter dan de vorige periode om aan de eisen voor de prikkel te voldoen. Overigens is een gemengde prikkel ook nog een mogelijkheid (MEDPAC, 2003). Wel geven enkele geïnterviewden aan dat het wenselijk blijft om op projectbasis instellingen te helpen hun kwaliteit te verbeteren, zoals nu door ZonMw wordt gedaan.

7.6 Prikkel op absolute doelen vooraf of relatieve doelen achteraf De te behalen score waaraan de financiële prikkel wordt gekoppeld kan absoluut of relatief zijn. Bij een absoluut doel op een parameter wordt centraal een wenselijk niveau voor de kwaliteit vastgesteld (vooraf bekend). Bij een relatief doel wordt vastgesteld dat een bepaald aandeel van de zorgaanbieders (bijvoorbeeld de groep aanbieders met een score die significant boven het gemiddelde ligt) een bonus krijgt uitgekeerd (achteraf bekend).

7.6.1 Absolute doelen Door een absoluut doel vooraf bekend te maken, weten organisaties waar ze aan toe zijn. Zij kunnen de doelen vertalen in interne doelen voor de afdelingen. Als ook vooraf bekend is hoeveel bonus een organisatie krijgt voor het behalen van een doel of verbetering, kunnen concrete budgetten gemaakt worden voor kwaliteitsprogramma’s. 7.6.1.1 Voorbeelden Ruim de helft van de in Rosenthal, et al. (2004) beschreven belonen-voorkwaliteitprogramma’s van Amerikaanse verzekeraars voor ziekenhuizen bestaat uit het belonen van absolute doelen. De beloning varieerde daarbij van minder dan 1% van de totale opbrengst gekoppeld aan twee doelen, tot bijna 10% van de totale opbrengst voor een bredere set van doelen. De doelen zijn vooral proces- en structuurgerelateerd, zoals het geven van advies over stoppen met roken en het werken met een bepaald protocol. Zorgaanbieders in gebieden van Agis zorgkantoren kunnen in een ‘topsegment’ komen als ze 5/6 van het aantal te behalen kwaliteitspunten halen. Zorgaanbieders in een topsegment krijgen voordelen, zoals extra middelen voor innovatie en snellere toegang tot de Agis organisatie. In principe kunnen alle aanbieders dus in het topsegment komen en het is vooraf vastgesteld hoe ze dat kunnen bewerkstelligen.

9

9 aanbieders, 8 experts en 2 zorgkantoren

37

In het Verenigd Koninkrijk wordt iedere huisartspraktijk gescoord op 146 prestatieindicatoren, waarvan ongeveer de helft voor zorginhoudelijke resultaten. Overige parameters meten structuur- en proceskenmerken van de praktijk en cliëntentevredenheid. Huisartsen kunnen totaal 18% extra inkomsten genereren door op alle parameters goed te scoren (Smith & York, 2004). De doelen waren echter vrij laag vastgesteld, waardoor het inkomen van huisartsen over twee jaar met gemiddeld 15% per jaar is toegenomen (BBC News, 2007). 7.6.1.2 Voor- en nadelen Doordat een absoluut doel vooraf vastgesteld wordt, kunnen derden zoals patiëntenverenigingen en beroepsgroepen worden betrokken bij het vaststellen van het doel. Alhoewel dit lang kan duren, kan hierdoor wel het draagvlak voor een doelstelling worden vergroot. Het kan overigens wel lastig zijn een doel vooraf vast te stellen. Het doel zou daarmee of te makkelijk kunnen zijn, zoals in het Verenigd Koninkrijk, of te moeilijk. Geïnterviewden geven aan dat op sommige gebieden de kwaliteit sneller is verbeterd dan het veld een paar jaar geleden had verwacht. Eventuele budgetoverschrijdingen, doordat een doel massaal gehaald wordt, kunnen worden beperkt door vooraf de totaal uit te keren bonus vast te stellen. Het voor dit doel beschikbare geld wordt dan verdeeld over alle organisaties die een bepaald kwaliteitniveau hebben behaald. Een ander nadeel van absolute doelen is dat organisaties kunnen stoppen met investeren in kwaliteit zodra het doel is behaald, terwijl verdere verbetering misschien nog wel mogelijk is. Absolute doelen moeten worden bijgesteld, zodat ze niet achterlopen bij verandering door bijvoorbeeld innovaties. Het belangrijkste voordeel van vooraf doelen stellen is dat het helder is waar organisaties op kunnen rekenen. Helderheid van de prikkels is een van de belangrijkste voorwaarden voor een effectief systeem. Dit wordt zowel door geïnterviewde experts als aanbieders en zorgkantoren beaamd.

7.6.2 Relatieve doelen De doelen kunnen ook achteraf worden vastgesteld aan de hand van een meting van de relatieve prestaties. De beloning is dan bijvoorbeeld gekoppeld aan het halen van een hoge positie in een benchmark. 7.6.2.1 Voorbeelden Ongeveer de helft van de bestudeerde voorbeelden zijn gekoppeld aan een relatief doel. In Minnesota ontwikkelt men een bekostigingssysteem waarbij de verpleeghuizen worden ingedeeld in vijf categorieën voor kwaliteit, gebaseerd op de rangorde in de score op zes kwaliteitsparameters. Hetzelfde wordt gedaan voor de kosten. Een verpleeghuis met lage kosten en hoge kwaliteit krijgt een hogere winstmarge dan een ziekenhuis met lage kwaliteit en hoge kosten (Kane, et al., 2007). Op een schaal van 0100 varieerde de score van ongeveer 40 tot 95 punten (gemiddelde score 67 met een standaarddeviatie van 12). Gegeven de variatie, zijn er dus ook echt verschillen in inkomsten tussen verpleeghuizen. Men overweegt om de inkomsten te variëren van 115% van verwachte kosten voor de groep met de hoogste kwaliteit en laagste kosten tot 85% van de kosten voor de groep met de laagste kwaliteit en hoogste kosten. 38

Voor ziekenhuizen wordt ook gewerkt met relatieve doelen. US Healthcare (een Amerikaanse verzekeraar) verdeelde ziekenhuizen in categorieën op basis van de ligduur. Ziekenhuizen boven de benchmark (beste deciel) kregen 0,75% extra omzet. Ziekenhuizen onder de benchmark maar bovengemiddeld 0,5% (Hanchak, et al., 1996). Medicare experimenteert met bonussen van 2% bij score in het hoogste deciel voor hartfalen (Milgate & Hackbarth, 2006). Al voordat bonussen werden uitgekeerd heeft dit tot verbeteringen geleid. Dit systeem wordt ook gebruikt in de Nederlandse elektriciteitsector. Netbeheerders die hun kwaliteit (frequentie en duur van uitval van het netwerk) meer verbeteren dan anderen, krijgen meer omzet. De hoeveelheid extra omzet is dus pas achteraf bekend. De impact is meestal 0,5% van de totale omzet. De zorgkantoren die een prikkel geven op het volume, gebruiken vaak een vergelijkende score, bijvoorbeeld (Zorgkantoren, 2007): • De zorgkantoren van Achmea verdelen 1 tot 4% extra budgetgarantie op basis van een rangorde van de scores van gunningscriteria. • Haaglanden verdeelt zorgaanbieders over drie groepen op basis van de score op kwaliteitsparameters. Daarnaast worden drie groepen voor kosten gemaakt. De vrije contracteerruimte wordt in volgorde over de resulterende negen groepen verdeeld. • Aanbieders in zorgkantoorregio’s van Uvit mogen eerder met het Zorgkantoor onderhandelen naarmate zij een hogere rangorde op kwaliteitsparameters hebben. 7.6.2.2 Voor- en nadelen Relatieve doelen zijn wel realistische doelen. Als bijvoorbeeld vooraf wordt afgesproken dat het beste kwartiel een extra beloning krijgt, heeft altijd een kwart van de organisaties de bonus verdiend. Het doel kan dus in ieder geval gehaald worden. Dit voorkomt bovendien langdurige trajecten met organisaties zoals beroepsgroepen, werknemers en patiëntenverenigingen om tot een acceptabel niveau te komen. Doordat de instellingen concurreren om de bonus hebben ze een stimulans om te blijven verbeteren. Waar een organisatie na het behalen van een vooraf vastgesteld niveau de inspanning op verdere verbetering kan verminderen, heeft ze nu een prikkel om verder te gaan. Ook de organisatie die nu het beste is, wordt in de volgende periode beloond voor verdere kwaliteitsverbetering. Hiermee wordt innovatie waarmee gemeten kwaliteit wordt verbeterd, gestimuleerd. Een nadeel van relatieve doelen is dat de organisatie pas na het afsluiten van een periode weet wat de inspanning oplevert. Om hieraan tegemoet te komen, kan de bonus of volumetoewijzing ook gebaseerd worden op de score van vorig jaar. Bij relatieve doelen kan de instantie die bonussen uitkeert vooraf inschatten hoeveel budget deze kwijt is. Het is immers vooraf bekend hoe groot het deel van de sector is die de beloond zal worden. Dit voordeel is echter ook een nadeel. Ook als niemand de prestatie verbetert is er altijd een beste groep die de bonus krijgt.

39

Figuur 22

Het te behalen niveau of verbetering kan absoluut of relatief worden vastgesteld

Aandeel van prikkels in VS1 Absoluut

Relatief

VWS bepaalt het doel voor de te behalen kwaliteit en is dus vooraf bekend

De te behalen kwaliteit volgt uit een door de sector gerealiseerde kwaliteit en is dus pas achteraf bekend

55%

45%

Voordelen

Nadelen

• Duidelijk doel waar organisaties zich op kunnen richten • Betrekken van derden zoals patiëntenorganisaties en inhoudelijke deskundigen mogelijk

• Risico voor betaalbaarheid als alle organisaties de gestelde doelen halen • Het opleggen van een norm is politiek gevoelig (lobby voor niveau en reacties bij niet halen)

• De doelstelling is realistisch aangezien er organisaties zijn die het kunnen realiseren • Prikkel tot verbetering van de huidige best practice

• Leidt tot discussie over vergelijkbaarheid • Vertraagde beloning omdat alle resultaten nodig zijn • Onduidelijkheid omdat doel pas achteraf bekend is

1.

Overzichtstudie naar curatieve zorg in de Verenigde Staten Bron: Rosenthal 2004,Gupta Strategists

7.6.3 Afweging Het voordeel van relatieve scores is dat het budget wordt beheerd, wordt geprikkeld tot blijvende kwaliteitsverbetering en dat de doelen reëel en haalbaar zijn. Daar staat tegenover dat instellingen niet weten waar ze aan toe zijn. Geïnterviewden vonden dit een negatief aspect van relatieve doelen. Er is geen duidelijke voorkeur, noch in de literatuur, noch bij gerealiseerde en geplande financiële prikkels voor relatieve of absolute doelen (figuur 22).

7.7 Prikkel op volume of prijs Zorgaanbieders kunnen via het volume of de prijs financieel geprikkeld worden. In beide gevallen leidt de beloning tot hogere omzet. Bij beloning met hogere prijs leidt de beloning ook tot hogere marges.

7.7.1 Prikkel op volume Organisaties willen over het algemeen graag groeien. In de intramurale AWBZ-sector is daar budgetruimte voor nodig. De intramurale zorgaanbieders krijgen namelijk een budgetplafond toegewezen door het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft zelf ook beperkte middelen beschikbaar voor de regio. Haalt een organisatie een bepaald doel, of heeft het een bepaalde verbetering gerealiseerd, dan kan het als beloning extra volume toegewezen krijgen door het zorgkantoor. De prijs waartegen het extra volume wordt gecontracteerd is cruciaal. Het extra volume moet voor de zorgaanbieder lucratief zijn. De prijs voor het extra volume moet dus ten minste de marginale kosten van het extra volume en de kostenstijging die gepaard gaat met de kwaliteitsverbetering, dekken. Bij te lage prijs geeft belonen met volume geen stimulans om te investeren in kostenverhogende kwaliteitsverbetering. Dergelijke investeringen leiden dan tot lagere marges. De ‘beloning’ is dan dat tegen lagere marges, meer volume gedaan mag worden. De organisatie moet zich dan dus inspannen om tegen minder opbrengsten meer werk te doen. Overigens kan de winst in marktaandeel van de goed presterende organisaties zich op termijn ook vertalen in hogere marges als het zorgkantoor afhankelijker wordt van die organisatie. 7.7.1.1 Voorbeelden Deze prikkel zit deels al in de markt als cliënten hun AWBZ zorgaanbieder kiezen op basis van kwaliteit. De zorgkantoren van de meeste verzekeraars gebruiken prikkels op volume. Alleen Agis en Menzis hebben ook een prikkel op prijs. Het extra volume is meestal enkele procenten, bijvoorbeeld 2,5% voor een keurmerk en 2,5% voor minstens een cliëntenraadpleging per twee jaar. Voorbeelden van prikkels op volume zijn: • Salland verdeelt 5% bestedingsruimte in de extramurale zorg over drie categorieën; Categorie A (meer dan 88% van 135 te behalen punten op een absolute schaal), B en C (minder dan 59% van alle punten).

40

•

De zorgkantoren van CZ-OZ delen extramurale zorgaanbieders ook in drie groepen in. De A-groep krijgt 7% extra garantiebudget, de B-groep 4%. De Cgroep krijgt nooit meer dan 100% van het budget van het voorgaande jaar.

7.7.1.2 Voor- en nadelen Het voordeel van een prikkel op volume is dat de organisaties die goede kwaliteit leveren, steeds groter worden. Zodoende komt de betere kwalitatieve zorg beschikbaar voor meer cliënten. Eventuele wachtlijsten worden dan weggewerkt door bij goede aanbieders meer volume te contracteren. Als er wachtlijsten zijn, is toekenning van volume geen sterke prikkel om kwaliteit te verbeteren. Een instelling krijgt immers toch wel cliënten. Het is dan niet lucratief om voor bestaande cliënten de kwaliteit te verbeteren. Bij een prikkel op volume heeft de zorgaanbieder, afhankelijk van zijn specifieke situatie, een aantal mogelijke voordelen: • De overheadkosten kunnen gedeeld worden over een groter volume. Een aanbieder van extramurale zorg houdt dus iets meer over per geleverde functie, een intramurale aanbieder heeft een hogere marge per ZZP. Met de extra middelen kan de gedane investering in kwaliteitsverbetering worden terugverdiend. • Een intramurale aanbieder die nog capaciteitruimte heeft, kan deze ruimte benutten. Aangezien het ZZP tarief ook kapitaallasten zal bevatten, levert dit direct een bijdrage aan de winst. De marginale kosten van een extra ZZP zijn immers, bij overcapaciteit, lager dan het tarief. Uiteraard is dit, andersom, een bedreiging voor minder goed presterende organisaties. Als zij meer leegstand hebben dan goed presterende organisaties, zal hun financiële situatie verslechteren. Uiteindelijk kunnen ze dan worden overgenomen door een beter presterende organisatie die hun ervaring en kennis van kwaliteitsverbetering dan in kunnen zetten. De impact op het exploitatiesaldo van een zorgaanbieder hangt dus sterk af van zijn specifieke situatie. Een prikkel op kwaliteit via volume is niet voor alle instellingen gelijk en waarschijnlijk niet helder. Een prikkel via het volume zal in ieder geval stimuleren tot investeringen in kwaliteit die ook leiden tot lagere kosten. Dit kan bijvoorbeeld door procesinnovaties waardoor minder fouten worden gemaakt. Hierdoor kan capaciteit beschikbaar komen om extra cliënten op te nemen.

7.7.2 Prikkel op prijs Zorgaanbieders die een goede prestatie op kwaliteit leveren, zouden een extra hoog tarief kunnen krijgen. Dit is duidelijker dan extra volume. Een voldoende prijsverhoging voor kwaliteit reflecteert de extra kosten die gepaard kunnen gaan met de kwaliteit. Bijvoorbeeld omdat duurdere materialen worden gebruikt (zoals bij anti-decubitus matrassen), of omdat moet worden geïnvesteerd in procesverbetering die leidt tot betere uitkomsten.

41

7.7.2.1 Voorbeelden Alle onderzochte beschreven voorbeelden uit het buitenland zijn gebaseerd op een prikkel op prijs. Voorbeelden uit de curatieve zorg zijn: • Praktijken van artsen in Illinois die voor 95% van hun diabetes patiënten de zorgketen in kaart hebben gebracht en het hemoglobine A1c niveau beneden 7,5 weten te houden voor het merendeel van hun patiënten, ontvangen een bonus van $28.000. • De Central Florida Health Care Coalition, een grote inkoper van zorg, rangschikt specialisten op basis van een case-mix gecorrigeerde uitkomsten. Vervolgens worden de specialisten in drie groepen verdeeld. De groep met beste specialisten krijgt een hogere prijs voor hun diensten dan een groep met lagere score. Twee verzekeraars waarvan de zorgkantoren met een financiële prikkel op de prijs werken, creëren enkele procenten onderscheid tussen aanbieders: • Menzis gebruikt de score op drie procesparameters voor het verdelen van maximaal 5% extra omzet: o ½ tot 2% afhankelijk van het type certificering dat een aanbieder heeft; o 1 tot 2% afhankelijk van het soort cliënttevredenheidsonderzoek dat is uitgevoerd; en o 1% voor participatie in verbetertrajecten met aantoonbare verbeteractiviteiten. • Agis stelt de prijzen vast op 88 tot 90% van het NZa niveau. Vervolgens kunnen instellingen totaal 9% extra omzet krijgen afhankelijk van hun score op zeven (acht voor de GGZ) procesparameters. De bonus per parameter varieert tussen 0,5% en 2,5%. Voorbeelden van parameters zijn: o “tenminste 25% van de zorgverleners heeft scholing gehad op het gebied van preventie” voor 0,75% prijsverhoging in de V&V, 1,0% in GZ en 2,5% in GGZ. o “de instelling participeert in ontwikkeling van standaarden en richtlijnen ter verbetering van effectiviteit van zorg” voor 0,75% prijsverhoging in de GGZ. Veel instellingen halen waarschijnlijk de bonus waarmee het de facto eerder een malus is voor instellingen die hun processen niet op orde hebben. 7.7.2.2 Voor- en nadelen Door de hogere prijzen voor goede kwaliteit worden de organisaties met goede kwaliteit op termijn financieel sterker dan andere organisaties. Zij kunnen deze organisaties overnemen of verdringen, doordat ze meer kunnen investeren in uitbreiding van de capaciteit. Idealiter volgt na een overname ook een verbetering van de geleverde kwaliteit van de overgenomen organisatie. Ook als instellingen niet om cliënten concurreren, of als instellingen vol zitten en weinig groeimogelijkheden hebben, worden ze met een prijsprikkel beloond voor betere kwaliteit. De prikkel heeft dus ook nut voor bestaande cliënten en hangt minder af van de specifieke omgeving van de instelling.

7.7.3 Afweging Een financiële prikkel op prijs heeft de voorkeur boven een financiële prikkel via volumesturing. Aanbieders krijgen een duidelijkere beloning met het prijsmechanisme. 42

Met een prikkel op prijs houdt VWS bovendien meer mogelijkheden voor ander beleid. Een prikkel op volume werkt immers alleen als volume door een centrale inkoper wordt toegekend aan aanbieders. Als VWS over enkele jaren eventueel de contracteerplicht voor intramurale zorg wil afschaffen, kan een systeem met een prikkel via de prijzen eventueel gecontinueerd worden. Bijvoorbeeld door een koppeling aan de prijzen van ZZP’s. Een prikkel op prijs geeft meer beleidsvrijheid. Daardoor kan ook een commitment voor langere termijn worden aangegaan. De sector wordt dan ook beloond voor investeringen in kwaliteit die zich pas over langere termijn terug betalen.

7.8 Discrete of continue prikkel Bij een discrete financiële prikkel worden de zorgaanbieders in categorieën ingedeeld. Bij een continue financiële prikkel wordt een waarde gekoppeld aan iedere mogelijke uitkomst van de zorgkwaliteit

7.8.1 Discrete financiële prikkel Bij een discrete financiële prikkel krijgt een groep van organisaties die een score in een bepaald bereik halen, dezelfde bonus. Bij een financiële prikkel op een relatieve score kan bijvoorbeeld het beste kwartiel van zorgaanbieders een bonus krijgen. Bij een financiële prikkel op een absolute score krijgen bijvoorbeeld alle zorgaanbieders die boven een bepaald niveau scoren een bonus. 7.8.1.1 Voorbeelden De meeste systemen met prikkels voor kwaliteit die beschreven zijn, werken met een discreet systeem: • Meestal bestaan systemen voor financiële prikkels voor kwaliteit uit een discreet systeem met meerdere niveaus. Een aantal zorgkantoren dat financiële prikkels gebruikt, hanteert discrete prikkels. Ze delen zorgaanbieders vaak in een A,B en C categorie in. Het voordeel voor de zorgaanbieders hangt af van de categorie waar ze in zitten. • Empire Blue Cross Shield geeft een bonus op de loonkosten als een ziekenhuis haar IC-unit bemant met daarvoor speciaal opgeleide specialisten, en ook een ‘computerized physician entry system’ implementeert. De bonus hing af van wanneer het doel was behaald: 4% voor het eerste jaar, 3 procent voor het tweede jaar en 2% voor het derde jaar (MEDPAC 2003) • Het voorstel voor stimulering van kwaliteit in verpleeghuizen in Minnesota is ook gebaseerd op een discreet systeem. Door meerdere niveaus te gebruiken (bonussen van -15,-10,-5,-3,0,3,5,10,15%) begint het al te lijken op een continue systeem. Financiële prikkels gekoppeld aan structuur en proces zijn vrijwel altijd discreet. De score op een structuur of procesparameter is immers ‘ja’ of ‘nee’. 7.8.1.2 Voor- en nadelen Het belangrijkste nadeel van een discrete prikkel is dat organisaties die het doel net niet halen, niet beloond worden, terwijl zij misschien wel veel betere kwaliteit leveren dan andere organisaties die het doel ook niet hebben gehaald. Dit kan overigens ook

43

destimulerend werken als zorgaanbieders inschatten dat ze het gestelde doel toch niet zullen halen. Het belangrijkste voordeel van discrete prikkels is dat het vrij eenvoudig uit te leggen is. Het prikkelt organisaties om een vooraf vastgesteld doel te halen. Geïnterviewden geven aan dat juist de helderheid van de prikkel erg belangrijk is.

7.8.2 Continue financiële prikkel Bij een continue financiële prikkel is er een bonus mogelijk voor iedere waarde van de kwaliteit. De bonus hangt af van de score op de kwaliteitsparameter. Zo kan bijvoorbeeld een 10% hogere score een 10% hogere bonus opleveren. 7.8.2.1 Voorbeelden In de Nederlandse elektriciteit- en gassector wordt een continue prikkel gebruikt. De omzet van netbeheerders hangt mede af van het jaarlijkse aantal interrupties in de elektriciteit- of gasvoorziening en van de duur daarvan. In het bedrijfsleven zijn bonussen voor individuen, zowel bestuurders als medewerkers, vaak gekoppeld aan de winstgevendheid van een bedrijf. Voor verkoopmedewerkers vaak aan de gemaakte omzet. In met AWBZ vergelijkbare zorg, noch in curatieve zorg, zijn we voorbeelden van continue financiële prikkels op kwaliteit tegengekomen. Het is in de zorg gebruikelijk om een bepaald streefniveau als wenselijk aan te duiden. Organisaties die daar onder zitten worden daarvoor niet beloond. 7.8.2.2 Voor- en nadelen Een continue financiële prikkel heeft volgens geïnterviewden als nadeel dat het ‘zo gewoon kan worden’. De uitdaging om net iets extra’s te doen om ‘over de lat’ te komen, ontbreekt. Voor iedere behaalde score is er immers een vergoeding voor kwaliteit. Daar tegenover staat het voordeel dat er bij een continue prikkel weinig verschil in beloning zit voor organisaties die maar weinig verschillen.

7.8.3 Afweging Zowel continue als discrete prikkels zijn in principe mogelijk in de langdurige AWBZ. Een extra voordeel van een discreet systeem is dat het eenvoudiger te budgetteren is. Het totaal uit te keren bedrag hangt immers af van het aantal zorgaanbieders (en hun schaal) dat het doel haalt. Bij continue prikkels hangt de sectorbrede bonus ook nog af van de verdeling van de kwaliteitscore. Een voordeel van een continu systeem is dat er minder ‘randgevallen’ ontstaan; aanbieders die de grens voor een hoger niveau in een discreet niveau nét wel of niet halen.

44

 

  8 Criteria beoordeling instrumenten    Uit geschikte kwaliteitsparameters en ontwerpkeuzes voor financiële prikkels kunnen  instrumenten voor kwaliteitsregulering worden gemaakt. Deze instrumenten moeten  zelf ook aan een aantal criteria voldoen. Pas dan zijn ze geschikt voor implementatie in  de AWBZ. Deze criteria zijn deels gekoppeld aan de uitvoering. Criteria voor een goed  instrument zijn:  • goed uitlegbaar;  • beperkte administratieve lasten voor zorgaanbieders;  • beperkte administratieve lasten voor uitvoering;  • robuust; en  • soepel te implementeren.  Daarnaast zijn de doelen van VWS van belangen is er  • balans tussen veiligheid, effectiviteit en klantgerichtheid; en  • betaalbaarheid en toegankelijkheid.    Hieronder wordt per criterium een voorstel gedaan voor een score van 1 tot en met 5.  Een goed instrument scoort daarbij voor geen enkel criterium lager dan 2.   

8.1 Uitlegbaarheid    Het te hanteren instrument moet eenvoudig te begrijpen zijn. De zorgaanbieders  kunnen dan beslissingen maken aan de hand van het financieringsmodel en die  beslissingen ook onderbouwd vertalen in hun organisatie. Geïnterviewden gaven aan  dat dit voor hen een van de belangrijkste criteria is. Uitlegbaarheid kan als volgt  gescoord worden:  1. Niet helder uit te leggen aan mensen werkzaam in de branche.  2. Met moeite uit te leggen aan mensen werkzaam in de branche.  3. Redelijk uit te leggen aan mensen werkzaam in de branche.  4. Makkelijk uit te leggen aan mensen werkzaam in de branche.  5. Vanzelfsprekend voor mensen werkzaam in de branche.   

8.2 Administratieve lasten voor zorgaanbieders    De administratieve lasten voor het instrument moeten niet te zwaar zijn voor de  zorgaanbieders. Idealiter wordt de financiële prikkel zelfs gecombineerd met lagere  administratieve lasten, bijvoorbeeld door voor organisaties die goed scoren op  uitkomstenparameters het toezicht op structuur en processen te verlichten. De  administratieve lasten voor zorgaanbieders kunnen als volgt gescoord worden:  1. Het instrument kost een organisatie meer aan administratieve lasten dan het  gemiddeld oplevert aan financiële prikkel.   2. De administratieve lasten zijn relatief hoog vergeleken met de extra middelen  die een zorgaanbieder kan verdienen.   3. De extra administratieve lasten zijn laag vergeleken met de extra middelen die  een zorgaanbieder kan verdienen.  45   

  4. Er gaan geen extra administratieve lasten gepaard met het instrument.   5. De administratieve lasten van het systeem zijn lager dan de huidige  administratieve lasten.     De administratieve lasten zouden bijvoorbeeld uitgedrukt kunnen worden in een  percentage van de prikkel die een gemiddeld scorende organisatie kan verdienen.    

8.3 Administratieve lasten voor de uitvoerder van de financiële  prikkel    De uitvoering van een financiële prikkel wordt waarschijnlijk door een ZBO gedaan. Ook  hier moeten niet te veel administratieve lasten bij komen. De administratieve lasten  voor de uitvoering zou als volgt gescoord kunnen worden:  1. De administratieve lasten zijn relatief hoog gegeven de verwachte  kwaliteitswinst.   2. De administratieve lasten zijn lager dan de verwachte kwaliteitswinst.  3. De administratieve lasten zijn veel lager dan de verwachte kwaliteitswinst.  4. Er gaan geen extra administratieve lasten gepaard met het instrument.   5. De administratieve lasten van het systeem zijn lager dan de huidige  administratieve lasten.     De administratieve lasten voor de uitvoerende organisatie kunnen worden uitgedrukt in  verhouding met de waarde van de verwachte kwaliteitswinst, of met de totale waarde  van de bonussen.    

8.4 Robuustheid    Het instrument moet over langere termijn gebruikt kunnen worden. Experts geven een  periode van 5 tot 10 jaar aan zodat instellingen de tijd hebben om ook  kwaliteitsverbeteringen die meer inspanningen en middelen kosten, terug te verdienen.  Geïnterviewden stellen dat een prikkel minstens drie jaar moet bestaan om effect te  sorteren. Zij zijn zelfs gefrustreerd door toezeggingen van zorgkantoren, bijvoorbeeld  over meerjarige contracten voor goed scorende instellingen, die geen gestand worden  gedaan. Alhoewel een instrument technisch gezien ontworpen is voor langere termijn,  wil dat nog niet zeggen dat er ook commitment is voor langere termijn. Voor een  robuuste prikkel is dus ook zekerheid nodig dat de prikkel niet onverwacht tussentijds  gewijzigd zal worden. Deze zekerheid hangt mede af van het bestuursrechtelijke kader  waarbinnen de prikkel wordt gerealiseerd. Een kortdurend convenant biedt minder  zekerheid dan een wettelijke bepaling. Uiteraard is een afweging tussen flexibiliteit,  implementatie en robuustheid noodzakelijk.     Robuustheid zou als volgt gescoord kunnen worden:  1. Er is geen commitment te geven over de duur waarvoor het instrument zal  gelden danwel het instrument werkt voor minder dan 3 jaar.  2. Het is redelijk zeker dat het instrument werkt voor langer dan 3 jaar.  3. Het is redelijk zeker dat het instrument werkt voor langer dan 5 jaar.   4. Het is redelijk zeker dat het instrument werkt voor langer dan 7 jaar.  5. Het is zeker dat het instrument werkt voor langer dan 7 jaar.    46   

  Uiteraard moet er ook een bepaalde mate van flexibiliteit in het systeem mogelijk zijn.  Om onzekerheid bij de zorgsector weg te nemen, kan vooraf worden aangegeven  waarop het instrument periodiek beoordeeld zal worden en hoe de beslissing om het  instrument al dan niet te continueren, zal worden genomen.  

8.5 Implementeerbaarheid    Het instrument moet binnen redelijke termijn zonder al te grote investeringen in de  sector te implementeren zijn. Het instrument moet niet teveel veranderingen van  werkwijzen van zorgaanbieders, anders dan die nodig zijn voor de verbetering van de  kwaliteit, eisen. De implementeerbaarheid zou als volgt gescoord kunnen worden:   1. Implementatie van het instrument vergt een zeer hoge inspanning van de sector  2. Implementatie van het instrument vergt een hoge inspanning van de sector  3. Implementatie van het instrument vergt een matige inspanning van de sector  4. Implementatie van het instrument vergt nauwelijks inspanning van de sector  5. Het instrument kan zonder verdere inspanning van de sector worden  geïmplementeerd. De bestaande infrastructuur en systemen volstaan.    

8.6 Balans tussen veiligheid, effectiviteit, klantgerichtheid    Het instrument moet geen prikkel geven waarbij de minimale normen voor veilige,  effectieve en betrouwbare zorg in het geding komen. Als een prikkel op één van deze  aspecten te sterk is, kan dat ten koste gaan van de andere aspecten. De balans tussen de  aspecten van kwaliteit – veiligheid, effectiviteit en klantgerichtheid ‐ zou als volgt  gescoord kunnen worden:   1. Het instrument stimuleert één aspect van kwaliteit ten koste van één of beide  andere aspecten van kwaliteit.  2. Het instrument stimuleert twee aspecten van kwaliteit ten koste van het andere  aspect van kwaliteit.   3. Het instrument stimuleert één aspect van kwaliteit, maar gaat niet ten koste van  beide andere aspecten.   4. Het instrument stimuleert twee aspecten van kwaliteit, maar gaat niet ten koste  van het andere aspect van kwaliteit.   5. Het instrument stimuleert alle drie aspecten van kwaliteit.    

8.7 Betaalbaarheid en toegankelijkheid    VWS heeft als doel de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te borgen. Vaak  kost kwaliteit geld. Dit kan er toe leiden dat de betaalbaarheid van zorg in het geding  komt, zoals bijvoorbeeld gebeurd is in het VK bij een foutief vastgestelde prikkel voor  huisartsen. Daarnaast zouden te sterke prikkels kunnen leiden tot minder aanbod van  zorg. Bijvoorbeeld als hierdoor te veel instellingen failliet gaan zonder dat ze tijdig  worden overgenomen of zonder tijdige doorstart onder nieuw management.     Betaalbaarheid en toegankelijkheid zou als volgt gescoord kunnen worden  1. Er is een hoog risico dat het aanbod wordt beperkt en dat de kosten  buitensporig worden verhoogd.   2. Er is enig risico dat het aanbod wordt beperkt en/of dat de kosten buitensporig  worden verhoogd.   3. Het instrument is neutraal op zowel kosten per product als op aanbod.  47   

  4. Het instrument beperkt de kosten per product bij bestaand aanbod of het  instrument stimuleert verruiming van het aanbod bij huidige kosten per  product.   5. Het instrument beperkt kosten per product en stimuleert verruiming van het  aanbod van zorg.  

9 Normen voor Verantwoorde Zorg    In 2007 wordt binnen de VV&T voor het eerst gebruik gemaakt van een set indicatoren  die is ontwikkeld binnen het door veldpartijen gezamenlijk ontwikkelde Kwaliteitskader  Verantwoorde Zorg. Deze indicatorenset bestaat voor een groot deel uit  uitkomstindicatoren en meet zowel ervaringen van cliënten als zorginhoudelijke  aspecten. De indicatorenset is vooral ontwikkeld om kwaliteitsprestaties van aanbieders  transparant te maken. De indicatoren kunnen op termijn gebruikt worden voor  stimulering van kwaliteit via de bekostiging.     De GGZ en GZ zijn op dit moment bezig met het ontwikkelen en testen van  indicatorensets. Zij zijn hiermee echter nog niet gereed. Voor de GGZ is wel al een  basisset prestatie‐indicatoren gepubliceerd. De opzet van deze basisset wijkt iets af van  de indicatorenset voor de VV&T, maar inhoudelijk gelden vergelijkbare  aandachtspunten als hieronder beschreven voor de sector VV&T.    Op dit moment voldoen de indicatoren nog niet volledig aan de technische eisen. De  vergelijkbaarheid, stabiliteit en casemixcorrectie zijn waarschijnlijk nog niet voldoende  geborgd om de indicatoren te koppelen aan financiële prikkels. Bovendien lijken er nog  te veel mogelijkheden te bestaan voor ‘strategisch gedrag’ van aanbieders.     De genoemde technische bezwaren gelden evenzeer voor publicatie van de  kwaliteitsindicatoren. Echter, omdat de impact daar minder direct is, lijkt het probleem  minder groot. Publicatie zal bijdragen aan een versnelde verbetering van definities en  metingen van de indicatoren als cliënten hun keuze er door laten beïnvloeden.  Bovendien kan bij de publicatie uitleg gegeven worden van het perspectief waarin de  parameters moeten worden geïnterpreteerd. De beslissing over het gebruik van de set  van indicatoren ligt bij de stuurgroepen Verantwoorde Zorg van de verschillende AWBZ  sectoren.    

9.1 Normen voor Verantwoorde zorg  9.1.1 Ontwikkeling vanaf 2005    In het visiedocument ‘Op weg naar normen voor verantwoorde zorg’ legden  cliëntenorganisatie LOC, beroepsorganisaties NVVV, Sting en NVVA, brancheorganisatie  ActiZ, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in  2005 de basis voor het huidige Toetsingskader Verantwoorde Zorg (Stuurgroep  Verantwoorde Zorg, 2005). In dit visiedocument staat de vraag van de individuele cliënt  centraal. De zorg moet passen bij de individuele vragen, zorgbehoefte en wensen van de  cliënt (Heesbeen & Sprundel, 2007). Om de visie meetbaar te maken is aansluitend een  Toetsingskader verantwoorde zorg ontwikkeld, waarin het resultaat van de sector zoveel  mogelijk is geformuleerd in uitkomsten.     48   

  Het toetsingskader bestaat uit een set prestatie‐indicatoren en een sturingsmodel. De  prestatie‐indicatoren meten in hoeverre zorgaanbieders in de VV&T verantwoorde zorg  leveren. Het sturingsmodel bevat uitgangspunten voor de manier waarop indicatoren  moeten worden gemeten en hoe de resultaten moeten worden gebruikt voor  vergelijking, verbetering en transparantie. Het toetsingskader is daarmee geschikt voor  meerdere doelen:  • Interne stuurinformatie voor de zorgorganisatie.  • Externe verantwoording.  • Keuze‐informatie voor cliënten.    Tussen 1 juli en 30 november 2006 voerde een representatief aantal zorgaanbieders in  de VV&T een pilot met de indicatoren en het sturingsmodel uit. Deelnemende  organisaties ontvingen een terugkoppeling van de resultaten in een ‘Report Card’. Op  basis van de pilot zijn toetsingskader, de indicatoren en het sturingsmodel geëvalueerd  en verder aangescherpt.     Vanaf mei 2007 wordt het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg sectorbreed gehanteerd.  De prestatie‐indicatoren worden voor het eerst opgenomen in de jaarverantwoording  over 2007, waarvoor zorgorganisaties de informatie uiterlijk in het voorjaar van 2008  moeten aanleveren (www.zorgvoorbeter.nl, 2007).   

9.1.2 Samenstelling indicatorenset    Het kwaliteitskader Verantwoorde zorg kent 35 indicatoren binnen tien thema’s (aantal  indicatoren binnen elk thema tussen haken)10:  1. Zorg(behandel)‐/leefplan (2)  2. Communicatie en informatie (3)  3. Lichamelijk welbevinden (2)  4. Zorginhoudelijke veiligheid (13)  5. Woon‐ een leefomstandigheden (3)  6. Participatie en sociale redzaamheid (2)  7. Mentaal welbevinden (2)  8. Veiligheid wonen/verblijf (3)  9. Voldoende en bekwaam personeel (4)  10. Ketenzorg (1)    Er worden twee verschillende soorten indicatoren onderscheiden: de cliëntgebonden  indicatoren die een zorgorganisatie (‘organisatorische eenheid’) laat meten met een  cliëntenraadpleging en de zorginhoudelijke indicatoren, die door de organisatorische  eenheid zelf worden gemeten, deels op cliëntniveau en deels op organisatieniveau  (Stuurgroep Verantwoorde Zorg, 2007). Binnen de V&V zijn er 15 cliëntgebonden  indicatoren voor bewoners en 18 voor vertegenwoordigers van bewoners, naast 11  zorginhoudelijke indicatoren op cliëntniveau en 5 indicatoren op organisatieniveau.  Voor Zorg Thuis gelden 15 cliëntgebonden indicatoren, 6 zorginhoudelijke indicatoren  op cliëntniveau en 3 indicatoren op organisatieniveau.   

                                                             10

 Een deel van deze indicatoren geldt alleen voor de V&V (een enkele alleen voor bewoners of  vertegenwoordigers) of alleen voor de Zorg Thuis 

49   

 

9.1.3 Meting cliëntgebonden indicatoren    De cliëntgebonden indicatoren worden gemeten met behulp van drie vragenlijsten met  bijbehorende doelgroepen (Stuurgroep Verantwoorde Zorg, 2007b):  • CQ‐index Ervaringen met de zorg in een verpleeg‐ of verzorgingshuis; vragenlijst  voor interviews met bewoners; deze lijst is gericht op cliënten die langer dan een  maand in een verpleeg‐ of verzorgingshuis verblijven en met wie een interview  kan worden gehouden. De lijst is niet bedoeld voor reactivering‐ of  revalidatiepatiënten.  • CQ‐index Ervaringen met de zorg in een verpleeg‐ of verzorgingshuis; vragenlijst  voor vertegenwoordigers van bewoners; deze lijst is gericht op  vertegenwoordigers van psychogeriatrische cliënten die langer dan een maand  in een verpleeg‐ of verzorgingshuis verblijven. De lijst is niet bedoeld voor  cliënten met kortdurend verblijf, respijtzorg e.d.  • CQ‐index Ervaringen met de zorg thuis; vragenlijst voor thuiswonende cliënten  van thuiszorgorganisaties of zorgorganisaties; deze lijst is gericht op  thuiswonende cliënten van 18 jaar en ouder, die thuis (eventueel in een  aanleunwoning) gedurende een periode van minimaal 6 maanden Persoonlijke  Verzorging en/of Verpleging ontvangen van thuiszorgorganisaties of  zorginstellingen. Deze lijst is niet bedoeld voor cliënten met enkelvoudige  Huishoudelijke Verzorging of enkelvoudige Begeleiding.   

9.1.4 Meting zorginhoudelijke indicatoren    Er zijn aparte registratieformulieren voor de V&V en de Zorg Thuis (ZT) en voor zowel de  V&V als de ZT is er een registratieformulier op organisatieniveau en een  registratieformulier op cliëntniveau. De registratieformulieren bevatten tevens de  benodigde factoren voor correcties, zodat de prestaties vergelijkbaar worden. De  groepen cliënten waarbij wordt gemeten zijn:  • Binnen de V&V: alle cliënten, met uitzondering van:  o Cliënten die korter dan 30 dagen in zorg zijn.  o Cliënten die revalidatiezorg, enkel dagactiviteiten, respijtzorg e.d.  ontvangen.  o Specifieke groepen cliënten die de betreffende indicator vermeldt.  o Cliënten die niet onderzocht willen worden.  • Binnen de ZT: een representatieve steekproef uit de cliëntenpopulatie, met  uitzondering van:  o Cliënten die korter dan 30 dagen in zorg zijn.  o Cliënten die jonger dan 18 jaar zijn.  o Cliënten die gebruik maken van uitsluitend Ondersteunende of  Activerende Begeleiding.  o Specifieke groepen cliënten die de betreffende indicator vermeldt.  o Cliënten die niet onderzocht willen worden.    Cliënten mogen voor zorginhoudelijke indicatoren waarvoor onderzoek nodig is  (bijvoorbeeld decubitus, probleemgedrag, depressie) aangeven dat zij niet onderzocht  willen worden. Dit kan expliciet in de zorgovereenkomst of in het zorg(behandel)‐ /leefplan worden vastgelegd, maar ook tijdens de meetweek kan de cliënt besluiten  geen onderzoek te willen. De reden van weigering wordt dan vastgelegd. Voor de 

50   

  indicatoren valincidenten, medicijnincidenten, psychofarmaca, vaccinatiegraad cliënten,  verblijfskatheter en fixatie is instemming niet van toepassing.   

9.1.5 Meetmomenten    Zowel de cliëntenraadpleging als de zorginhoudelijke metingen door de organisatie zelf  moeten op het niveau van organisatorische eenheden worden uitgevoerd. In de  Verpleging en Verzorging is dat vaak een locatie, in de Thuiszorg betreft het meestal een  regio (Stuurgroep Verantwoorde Zorg, 2007b). De organisatorische eenheid wordt  vastgesteld door de IGZ.     De cliëntenraadpleging moet eens per twee jaar worden uitgevoerd door een  geaccrediteerd meetbureau. Hiervoor zijn CQ‐index‐VVT vragenlijsten en –richtlijnen  ontwikkeld. De zorginhoudelijke indicatoren worden elk jaar gemeten aan de hand van  registratievragen. Aanbieders kunnen de zorginhoudelijke gegevens op verschillende  manieren registreren. Organisaties die de zorginhoudelijke indicatoren voor  Verantwoorde zorg nog niet uit hun huidige zorgregistratie kunnen halen, kunnen  gebruikmaken van de ActiZ Registratietool Verantwoorde Zorg. Dit is een voorziening  waarmee organisaties de zorginhoudelijke indicatoren op cliënt‐ en organisatieniveau in  een meetweek kunnen registreren en aanleveren. Deze voorziening is echter niet  geschikt voor continue registratie. De Stuurgroep Verantwoorde Zorg wil op termijn wel  naar continue registratie, bijvoorbeeld in RAI‐View of in een Elektronisch Cliënten  Dossier (ECD). De registratietool van ActiZ is daarom nog drie jaar te gebruiken. Daarna  worden organisaties zelf geacht een ECD of een ander eigen, meer continu  registratiesysteem te hebben dat geïntegreerd is in de dagelijkse werkprocessen en – registraties.    Via de meetbureaus en registratiesystemen komen de gegevens in een technische  database. Hier worden de gegevens voor relevante cliëntkenmerken (zoals zorgzwaarte)  gecorrigeerd en omgezet in vergelijkbare prestatiescores. Deze worden teruggekoppeld  aan de organisatorische eenheid in de vorm van een rapportage, bedoeld voor interne  verbetering. Bovendien worden de prestaties zodanig teruggekoppeld dat deze gebruikt  kunnen worden in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording en als  consumenteninformatie aan www.kiesbeter.nl.   

9.2 Type indicatoren  9.2.1 De indicatoren voor VV&T zijn vooral uitkomstindicatoren    In hoofdstuk 3.2 is besproken dat indicatoren kunnen aangrijpen op structuur, proces of  uitkomsten. De stuurgroep Verantwoorde Zorg wil kwaliteit zoveel mogelijk meten als  uitkomst. Dit komt tot uiting in de verdeling van de indicatoren over de  aangrijpingspunten. De meeste (28) van de in totaal 35 indicatoren in de Indicatorenset  Verantwoorde Zorg zijn uitkomstindicatoren. 4 procesindicatoren en 3  structuurindicatoren maken de set volledig.     De structuurindicatoren hebben betrekking op de beschikbaarheid van een arts en  verpleegkundige en de bekwaamheid van medewerkers die voorbehouden en/of  risicovolle behandelingen uitvoeren     51   

  Van de vier procesindicatoren gaan twee indicatoren over het hebben van een  aantoonbaar beleid op het voorkomen van vrijheidsbeperkende maatregelen en over  het respecteren van de rechten met betrekking tot vrijheidsbeperkingen. De derde  procesindicator beoordeelt de wijze waarop cliënten en zorgverleners afspraken over  zorg maken en of deze afspraken geëvalueerd worden. De vierde procesindicator  beoordeelt of medewerkers die werken met tilliften zijn geïnstrueerd. Zowel de  structuur‐ als de procesindicatoren worden gemeten in ja/nee vragen, die voor een deel  door cliënten en voor een deel door de organisatie zelf worden beantwoord.     Alle overige indicatoren zijn uitkomstindicatoren. Voor een deel betreft het hierbij  medische uitkomsten (bijvoorbeeld decubitus, voedingstoestand en fixatie), een ander  deel van de indicatoren meet de ervaring van cliënten op onderdelen als informatie,  bejegening, sfeer, privacy en inspraak.       

9.2.2 Gemeten aspecten van kwaliteit    De indicatoren van de Normen voor Verantwoorde zorg meten gezamenlijk alle drie de  aspecten van kwaliteit in zorg: cliëntgerichtheid, veiligheid en effectiviteit. Het is  moeilijk om een haarscherpe afgrenzing van de aspecten van kwaliteit te geven, maar  grofweg kunnen de indicatoren wel per aspect worden gegroepeerd.    De indicatoren binnen de thema’s zorg(behandel)‐/leefplan, communicatie en  informatie, woon‐ en leefomstandigheden zijn vooral gekoppeld aan cliëntgerichtheid.  Voor deze indicatoren beantwoorden de cliënten vragen over de mate waarin zij  ervaren dat zorg gericht is op hun wensen en behoeften en de mate waarin zij zelf  ervaren de regie over hun zorg in handen te hebben.    De indicatoren binnen de thema’s zorginhoudelijke veiligheid, veiligheid wonen/verblijf  en voldoende en bekwaam personeel zijn vooral gekoppeld aan veiligheid. Voor het  grootste deel bestaan deze indicatoren uit metingen op cliëntniveau van ongewenste  uitkomsten die voorkombaar zijn, zoals het voorkomen van decubitus, incontinentie,  valincidenten en medicijnincidenten. Daarnaast wordt bijvoorbeeld met de  vaccinatiegraad van medewerkers en cliënten bepaald of cliënten onnodig aan risico’s  worden blootgesteld. Ook wordt gemeten of verzorgers zorgvuldig omgaan met de  vrijheidsbeperkende maatregelen die zij aan cliënten mogen opleggen. Tot slot wordt  gemeten of personeel voldoende beschikbaar, bekwaam en geïnstrueerd is.    Effectiviteit van de zorg wordt gemeten binnen de thema’s lichamelijk welbevinden,  participatie en sociale redzaamheid, mentaal welbevinden en ketenzorg. Cliënten geven  voor deze indicatoren antwoorden op vragen over hun ervaringen met de kwaliteit van  lichamelijke zorg en maaltijden en bijvoorbeeld of zij de dag nuttig kunnen besteden.  Aan de hand van enkele criteria wordt vastgesteld of cliënten depressief zijn en tot slot  wordt cliënten in de Zorg Thuis gevraagd of hun zorgverleners goed samenwerking met  andere zorgverleners.         

52   

Figuur 23

Inschatting van geschiktheid van indicatoren voor Verantwoorde Zorg VV&T voor gebruik voor bekostiging - 1/2 (1/2)
Indicator lijkt te voldoen ? Nog niet duidelijk of de indicator voldoet

Bron:Gupta Strategists

Figuur 24

Inschatting van geschiktheid van indicatoren voor Verantwoorde Zorg VV&T voor gebruik voor bekostiging - 2/2
Indicator lijkt te voldoen ? Nog niet duidelijk of de indicator voldoet

Bron:Gupta Strategists

 

9.3 Evaluatie indicatorenset    De indicatoren voldoen nog niet aan alle technische vereisten (figuur 23 en 24). Met  name de vergelijkbaarheid verdient aandacht. Of de instructies in de praktijk overal tot  vergelijkbare metingen leiden is nog niet zeker. Een systeem met kwaliteitsauditors kan  dit verhelpen. Een kwaliteitsauditor is een objectieve, onafhankelijke persoon die  controleert of de rapportage over kwaliteit overeenstemt met de werkelijk geleverde  kwaliteit. Dit is vergelijkbaar met een accountant die een oordeel geeft over de  getrouwheid van de financiële rapportage.     De stabiliteit is ook nog niet geborgd. Met name voor parameters waarvoor de ideale  waarde nul is, kan een enkel incident een grote uitslag in de score opleveren. Metingen  bij kleinere organisatorische eenheden zouden niet stabiel kunnen zijn. Er is begonnen  met opzetten van casemix correcties, maar de reacties daarop uit de sector zijn nog niet  bekend terwijl er een breed gedragen methode voor casemix correcties nodig is. Het  probleem van longitudinale metingen lijkt beperkt. Als de ruwe output van de metingen  op de indicatoren gebruikt kan worden om de kwaliteitsprikkel vorm te geven, worden  er geen verschillen gecreëerd waar die er niet zijn; de data is dan nog niet omgezet in  kwartielen of rangschikkingen.    

9.3.1 Conceptuele aandachtspunten    Het toetsingskader Normen voor Verantwoorde zorg is ontwikkeld om kwaliteit van  aanbieders inzichtelijk te maken voor de spelers in de sector. Voor zinvol gebruik van dit  toetsingskader is aandacht voor een aantal conceptuele punten van belang. Deze  punten werden hiervoor in paragraaf 6.1 besproken. In het traject van totstandkoming  van de indicatorenset lijken de meeste conceptuele aandachtspunten expliciet te zijn  geadresseerd.  9.3.1.1 Gedeeld begrip van wat kwaliteit is  Het toetsingskader en de indicatorenset zijn door de spelers in het veld gezamenlijk  ontwikkeld. Dit draagt sterk bij aan het ontwikkelen van een gedeeld begrip van wat  kwaliteit is. Wel vragen sommige geïnterviewden zich af of het complexe doel van de  sector, welbevinden van cliënten, in voldoende mate werkelijk door de indicatoren  wordt gedekt.  9.3.1.2 Begrijpelijkheid van de kwaliteitsparameters  De kwaliteitsparameters zijn omschreven in termen die voor institutionele spelers in de  sector helder zijn. Mogelijk is de interpretatie voor cliënten nog een probleem.  9.3.1.3 Begrip van relatie tussen kwaliteitsmeting op structuur, proces en uitkomst  In het toetsingskader is expliciet een keuze voor uitkomstindicatoren gemaakt. Er  bestaat een duidelijk begrip van de beperkte relatie tussen structuur, proces en  uitkomsten.  9.3.1.4 Interpretatie van standaardset met kwaliteitsgegevens in het licht van de doelen  van de aanbieder  De indicatorenset is ontwikkeld als eerste stap in de verdere ontwikkeling van  kwaliteitsmeting en transparantie. Er wordt nog nauwelijks onderscheid gemaakt naar  verschillende groepen cliënten, noch naar verschillende doelstellingen van aanbieders.  Dit is een aandachtspunt bij het gebruik van de indicatorenset en voor de verdere  ontwikkeling ervan.  53   

  9.3.1.5 Geen gebruik van kwaliteitsparameters om uitspraken te doen in algemene zin  over kwaliteit van een producent  De uitkomsten van indicatoren worden niet gebruikt om te komen tot een  overkoepelend oordeel over ‘de kwaliteit’ van een aanbieder. De scores worden  gebruikt om de prestaties van een aanbieder op de gemeten aspecten inzichtelijk te  maken. Ze worden niet gebruikt om tot een totaaloordeel over de aanbieder te komen  wat voor alle cliënten op alle aspecten van kwaliteit geldt.  9.3.1.6 Beoordeling van kwaliteit van aanbieders op uitkomsten alleen als zij voor een  belangrijk deel verantwoordelijk zijn voor verschillen in uitkomsten  De indicatoren zijn zodanig gekozen dat deze zo veel mogelijk werkelijk iets zeggen over  de kwaliteit van de aanbieder. Daarmee is niet gezegd dat invloeden buiten de  invloedssfeer van de aanbieder geen effect kunnen hebben op de uitkomsten. Het is ook  praktisch vrijwel onmogelijk om hiervoor volledig te corrigeren. Als bijvoorbeeld in de  herfst de bladeren van de bomen vallen, heeft dit bij veel cliënten een effect op de  gemoedstoestand. Een aanbieder heeft hierop geen invloed. Externe invloeden bestaan  dus vrijwel altijd en moeten in ieder geval een punt van aandacht blijven bij beoordeling  van resultaten.   

9.3.2 Validiteit, betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid    In de Evaluatie Normen voor Verantwoorden Zorg VV&T beoordeelt Plexus (2007) onder  andere de validiteit en betrouwbaarheid van de indicatorenset. Zij komen tot het  oordeel dat het aannemelijk is dat de indicatoren valide zijn en dat de interne  betrouwbaarheid hoog is. Over de vergelijkbaarheid van de indicatorenset doet Plexus  geen uitspraken. Het is nog niet duidelijk of die voldoende is geborgd.   9.3.2.1 Validiteit  De validiteit van de indicatorenset is in de totstandkoming geborgd door:  • Selectie van de indicatoren uit literatuur en bestaande richtlijnen, waarbij  evidence aanwezig was voor validiteit en betrouwbaarheid.  • De geselecteerde indicatoren zijn besproken met deskundigen en zonodig aan  hun wijzigingsvoorstellen aangepast.  • Zoveel als mogelijk zijn uitkomstindicatoren gekozen.    Deze werkwijze bij het selecteren en opstellen van de indicatoren geeft goede  aanwijzingen dat de indicatoren na meting inderdaad iets over de kwaliteit van zorg  zeggen.     De indicatoren lijken dus valide, al kunnen twee kanttekeningen worden gemaakt. In de  eerste plaats heeft Plexus geprobeerd de validiteit van de indicatorenset te staven door  de scores van het nieuwe toetsingskader te vergelijken met de oude IF‐scores (Inspectie  Formulier scores) en inspecteursoordelen. Dit verband werd niet gevonden. Plexus stelt  terecht dat hiermee niet is bewezen dat de nieuw indicatorenset ongeldig is. Zij wijzen  erop dat de oude IF‐scores en inspecteursoordelen focusseerden op kwaliteitsborging  en niet op de geleverde kwaliteit, terwijl de nieuwe indicatorenset grotendeels bestaat  uit uitkomstindicatoren. Kennelijk bestaat er geen verband tussen kwaliteitsborging en  geleverde kwaliteit. De validiteit van de huidige indicatorenset wordt met deze conclusie  echter niet empirisch ondersteund en is daarom nog een punt van aandacht.   

54   

  Interviews met aanbieders geven aanleiding voor een tweede kanttekening. Aanbieders  geven aan dat de indicatorenset wel iets zegt over aspecten van de kwaliteit van  zorgverlening, maar merken op dat daarmee niet gezegd is dat dit voor cliënten in de  verpleging en verzorging ook relevante aspecten van zorgkwaliteit zijn. Doel van  verpleging en verzorging is in hun optiek het realiseren van een maximaal welbevinden  van de cliënt. Wat welbevinden is, kan per cliënt sterk verschillen. Decubitus bij  palliatieve cliënten is hiervan een voorbeeld. Mogelijk is het welbevinden van deze  cliënten meer gebaat bij een rustig sterfproces dan door actieve decubituspreventie die  het nodige van de cliënt vergt. Het is de vraag of welbevinden überhaupt op een zinnige  manier in indicatoren te meten is. In ieder geval moet ervoor worden gewaakt dat de  wens van (of noodzaak voor) aanbieders om hoog te scoren op indicatoren niet ten  koste gaat van het welbevinden van cliënten, zoals in het voorbeeld van decubitus bij  palliatieve cliënten niet ondenkbaar is.  9.3.2.2 Betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid  Zowel de CQ‐vragen als de zorginhoudelijke indicatoren zijn eenduidig gedefinieerd en  ook de manier van meten is voor beide type indicatoren zowel eenduidig als  gestandaardiseerd. De betrouwbaarheid van de indicatorenset lijkt daarmee voldoende.   Maar, iedere organisatie kan op een eigen manier omgaan met de manier van scoren  van parameters. Zo zal bijvoorbeeld de handleiding bij de ene organisatie anders  worden uitgelegd dan bij de andere. Ook cultuurverschillen tussen organisaties kunnen  een rol spelen bij het scoren van kwaliteitsparameters. Voor de CQ‐index wordt dit  opgelost door de vragen te laten stellen door externe, daartoe geaccrediteerde  organisaties.     In de pilot met de indicatorenset in 2006 bleek dat handleidingen, instructiemateriaal en  trainingen nog verbetering behoefden. Over een aantal indicatoren bestond  onduidelijkheid (Heesbeen & Sprundel, 2007), (Berg & Groenwoud, 2007). Deze  onduidelijkheden en tekortkomingen werden voor de uitrol in 2007 zoveel mogelijk  geadresseerd.     Tijdens de pilots werd ook geconcludeerd dat de cliëntenraadplegingen, die door  externe bureaus worden afgenomen nog niet voldeed; het ingezette personeel was niet  geschikt om de metingen te doen.    Inzet van zogenaamde ‘kwaliteitsaccountants’ bij de zorginhoudelijke registratie is een  mogelijkheid om vergelijkbaarheid zoveel mogelijk te garanderen. Deze accountants  kunnen een verklaring afgeven dat de meetsystemen correct zijn en goed worden  uitgevoerd. De kosten van deze accountants of andere maatregelen moeten echter wel  opwegen tegen het voordeel van betere vergelijkbaarheid die het oplevert.    Ook voor betrouwbaarheid en vergelijkbaarheid is een succesvolle pilot nodig alvorens  de scores kunnen worden gekoppeld aan de bekostiging.    

9.3.3 Stabiliteit    Stabiliteit van indicatoren over de tijd is een specifiek betrouwbaarheidsprobleem als  het aantal waarnemingen in de noemer van een indicator beperkt is en de te meten  gebeurtenis zich naar verwachting slechts zelden voordoet. Voor de huidige  indicatorenset is nog niet duidelijk hoe met het probleem van (in)stabiliteit wordt 

55   

  omgegaan. In het bijzonder voor een aantal indicatoren die betrekking hebben op de  zorginhoudelijke veiligheid is dit een vraagstuk dat wel een duidelijke aanpak behoeft.     Het meten van, bijvoorbeeld, het percentage cliënten met decubitus op een moment  (de meetdag/meetweek) in een organisatorische eenheid met minder dan 100 cliënten  geeft weinig stabiele uitkomsten. Meting over een langere periode, of het vergroten van  de noemer door organisatorische eenheden voor deze analyses samen te voegen, zijn  mogelijke oplossingen. Voor alle indicatoren in de indicatorenset moet helder worden  vastgesteld of (en onder welke expliciete voorwaarden) zij voldoende stabiel zijn.    Voor metingen in kleine organisatorische eenheden en voor metingen van indicatoren  die weinig voor zouden moeten komen kan de stabiliteit een probleem zijn.  Voorbeelden hiervan zijn: valincidenten, decubitus, medicatie‐incidenten en extreme  gewichtsafname buiten het behandelplan om.    

9.3.4 Geen verschillen waar die er niet zijn    Indicatoren moeten het vermogen hebben om onderscheid in prestaties zichtbaar te  maken (discriminerend vermogen), maar moeten geen verschillen creëren waar die er  niet zijn. Dit is vooral een aandachtspunt bij de weergave van uitkomsten van een  ordinale meting of meting van een percentage. Binaire (ja/nee) uitkomsten, veel  gebruikt bij proces‐ en structuurindicatoren, laten zich meestal probleemloos  interpreteren.     De verzamelde data van de indicatorenset kan in principe zo verwerkt worden dat geen  onderscheid wordt gemaakt waar geen onderscheid bestaat. De ruwe data moet dan  wel beschikbaar zijn zonder tussenverwerkingen, zoals vertaling naar een rangorde.    

9.3.5 Case‐mix correcties    Voor zinvolle beoordeling van prestaties van zorgaanbieders moeten uitkomsten van  indicatoren worden gecorrigeerd voor kenmerken van de cliëntenpopulatie die van  invloed zijn op de hoogte van de score. Nivel heeft voor de indicatoren die met een  cliëntenraadpleging worden gemeten een methode voor case‐mix correctie ontwikkeld.  Onderzoekers van de Erasmus Universiteit zijn bezig met vaststellen van een methode  voor case‐mix correctie van de zorginhoudelijke indicatoren. De zorgzwaartepakket  indicatie van het CIZ en de vragen op het cliëntgebonden formulier geven informatie die  bij de case‐mix correctie van belang kan zijn.     Het systeem van prestatie‐vergelijking valt of staat met de kwaliteit van de  vergelijkingen. Uitgebreid onderzoek naar case‐mix factoren die invloed hebben op de  uitkomsten van indicatoren is daarom van belang. De risicocorrectie moet zowel  wetenschappelijk onderbouwd als transparant zijn. Casemix effecten kunnen ook  worden gecorrigeerd door vergelijking binnen groepen van vergelijkbare  organisatorische eenheden. Overigens kan het vaststellen van vergelijkingsgroep in de  VV&T, GZ of GGZ net zo moeilijk of moeilijker zijn dan het vaststellen van case‐ mixcorrecties.    De casemixcorrecties moeten bekend en gedragen zijn voordat de indicatorenset  gebruikt kan worden voor bekostiging op kwaliteit.   56   

   

9.3.6 Uitsluiten van waarnemingen bij longitudinale uitkomsten    Het uitsluiten van waarnemingen bij meting van veranderingen bij een cliënt over een  tijdsperiode kan leiden tot vertekende uitkomsten.     Dit probleem is beperkt voor de indicatorenset verantwoorde zorg. De indicatorenset  wordt niet gebruikt voor meting bij cliënten die slechts kort in behandeling zijn, of  bijvoorbeeld uitsluitend revalideren. Daarmee wordt voorkomen dat het uitsluiten van  waarnemingen bij kortdurende zorg een effect heeft op de vergelijkbaarheid van  uitkomsten.     Eén indicator kijkt expliciet naar de verandering van de conditie van cliënten over een  langere periode; gewichtsafname niet passend in het behandelplan over de afgelopen 3  of 6 maanden. Hier ontstaat mogelijk een vergelijkingsprobleem tussen aanbieders. Als  sommige aanbieders een ondervoede cliënt eerder elders onderbrengen, lijkt het alsof  zij een betere kwaliteitsprestatie leveren dan instellingen die zo lang mogelijk zelf voor  een cliënt blijven zorgen. Dit schijnbare prestatieverschil is onterecht.      

9.4 Gevoeligheid voor strategisch gedrag aanbieders    De prestatie van aanbieders wordt op dit moment niet continu geregistreerd. Het meten  van de indicatoren gebeurt in meetweken die ruim van tevoren worden aangekondigd.  Deze manier van meten biedt aanbieders de mogelijkheid om zich strategisch te  gedragen. Met name de indicatoren binnen zorginhoudelijke veiligheid worden gemeten  voor de situatie zoals die in een vrij korte periode (7 tot 30 dagen) voor het  meetmoment was. Aanbieders kunnen ervoor zorgen dat ze in deze periode een  kwaliteit realiseren die in de rest van het jaar niet wordt gehaald.    Bijvoorbeeld het gebruik van fixatie wordt gemeten over een periode van 7 dagen voor  het meetmoment. De score op deze indicator kan eenvoudig worden verhoogd door in  deze 7 dagen fixatie zo min mogelijk toe te passen. Ook kan de aanbieder in de periode  voor de meetweek nieuwe cliënten die een hogere kans hebben dat fixatie moet  worden toegepast niet opnemen. Dit risico op strategisch gedrag kan ook bestaan bij de  indicatoren decubitus, voedingstoestand, valincidenten, medicijnincidenten,  psychofarmaca, verblijfskatheter en probleemgedrag.    Ook op de cliëntgebonden indicatoren hebben de zorgaanbieders mogelijkheden voor  strategisch gedrag. De meting van deze indicatoren gebeurt niet onverwacht op initiatief  van een externe partij, maar wordt door de instelling zelf gepland. Dit biedt de  aanbieder de mogelijkheid om de kwaliteit van maaltijden te verbeteren in de periode  voor de meting en om tijdelijk extra personeel in te zetten voor de verzorging en  begeleiding. Tijdens het onderzoek hebben cliënten dan een veel positiever beeld over  hun aanbieder dan op momenten tussen de onderzoeken. Het valt te betwijfelen of  cliënten zelf voldoende in staat zijn om dergelijk strategisch gedrag te doorzien.    De mogelijkheden voor strategisch gedrag dat prestatiescores onterecht verhoogt,  kunnen worden beperkt door over te gaan naar continue registratie van  zorginhoudelijke uitkomsten, of het onaangekondigd houden van meetweken. De  57   

  mogelijkheden om cliëntgebonden uitkomsten te beïnvloeden nemen sterk af als de  aanbieder zelf niet weet wanneer de cliënten worden bevraagd. 

58   

   

10 Instrumenten    In dit hoofdstuk worden mogelijke instrumenten voor een financiële prikkel op kwaliteit  gegeven. Dit hoofdstuk moet gezien worden als een vingeroefening voor het toepassen  van ontwerpkeuzes en criteria. De instrumenten kunnen zowel door zorgkantoren als  door het Ministerie van VWS worden ingezet.     De afwegingen die hier voor de ontwerpkeuzes zijn gemaakt leiden tot instrumenten  die:  • gebaseerd zijn op een kwaliteitsniveau (in plaats van een verbetering); en  • een prikkel geven in de vorm van hogere prijs (in plaats van volume).  Er resteren twee ontwerpkeuzes waarvoor combinaties mogelijk zijn:  • een absolute of relatieve kwaliteitsnorm; en  • een discrete of continue prikkel.    De onderstaande instrumenten zijn uitgewerkt als voorbeelden. Het is niet gezegd dat  dit de ideale instrumenten zijn. Wellicht volgen uit kritische beschouwing en discussie  andere ontwerpkeuzes. Bovendien zijn er, ook binnen de nu gemaakte ontwerpkeuzes,  nog veel andere manieren om gedragen instrumenten vorm te geven. Die kunnen pas na  zorgvuldig overleg met de sector tot stand komen.     De instrumenten worden gescoord op de criteria die in hoofdstuk 7 zijn opgenomen.  Voor een zorgvuldige score is nu niet voldoende tijd en informatie beschikbaar. De score  op de criteria is daarom een eerste indruk en eerder een start voor discussie dan een  finale score. De criteria worden deels relatief gescoord.   

10.1 Samengestelde prikkels    Bij de bespreking van de huidige kwaliteitsinstrumenten is geconcludeerd dat er nog  geen volledige set indicatoren is die voldoet aan alle technische eisen om voor  bekostiging van kwaliteit te worden gebruikt, rekening houdend met de multi‐ dimensionaliteit van zorg. De onderstaande voorbeeldinstrumenten worden dan ook in  vrij algemene termen beschreven.     Alle voorbeeldinstrumenten zijn gebaseerd op samengestelde prikkels, waarvoor  parameters bij elkaar opgeteld moeten kunnen worden. Daarmee geven de  instrumenten een oplossing voor het probleem van multi‐dimensionaliteit van  zorgkwaliteit; verschillende dimensies worden gezamenlijk beoordeeld. Hiervoor is  nodig:  • een gestandaardiseerde score per parameter; en  • een gewicht per parameter.  De totale score van een aanbieder, het aantal kwaliteitspunten, is dan gelijk aan de som  van alle gewogen parameterpunten.          59   

   

10.1.1 Standaardisering van scores op kwaliteitsparameters    De parameters moeten gestandaardiseerd worden, zodat ze bij elkaar kunnen worden  opgeteld. Dit kan op twee manieren:  • punten per vastgestelde kwaliteitscategorie; en  • punten gebaseerd op de rangorde van scores van zorgaanbieders.  10.1.1.1 Standaardisering op punten per doelcategorie  Per kwaliteitsparameter worden drie doelen vastgesteld. Een laag niveau, een  basisniveau en een hoog niveau. Het lage niveau voor de prikkels kan nog boven een  eventuele minimumnorm van de Inspectie liggen. Het basisniveau is bijvoorbeeld het  niveau dat in principe haalbaar is. Het kan bijvoorbeeld zijn gebaseerd op de huidige  situatie. Het hoge niveau kan dan een ambitieniveau zijn, waarvan patiënten en  professionals zeggen dat het binnen drie jaar haalbaar moet zijn voor de best  presterende organisaties.     Bijvoorbeeld; voor de indicator ‘vallen (valpreventie): % cliënten dat afgelopen 30 dagen  te maken had met een valincident’ is de huidige mediaan 10%11. Als wordt geoordeeld  dat goed presterende aanbieders een percentage valincidenten tot 2% moeten kunnen  halen, kan het hoge niveau op 2% worden gezet en het basisniveau op 5% (50% van de  huidige mediaan). Alle instellingen moeten de huidige mediaan van 10% kunnen halen,  dat zou dus het lage niveau kunnen worden.     Per parameter zijn er dan vier categorieën. Aan iedere categorie wordt een aantal  punten toegekend. Bijvoorbeeld als volgt:    Categorie        punten  Minder dan lage niveau     0  Tussen lage en basisniveau    1/2  Tussen basis‐ en hoge niveau    1  Meer dan hoge niveau      2    In dit voorbeeld wordt iedere volgende categorie boven het lage niveau tweemaal zo  hoog gewaardeerd als de lagere categorie. Parameters die ja/nee als uitkomst hebben,  krijgen 2 punten voor de gewenste en 0 voor de ongewenste uitkomst. Voor iedere  parameter wordt op deze manier het aantal parameterpunten berekend.   10.1.1.2 Standaardisering op punten per rangordecategorie  Standaardisering is ook mogelijk door de aanbieders op basis van de uitkomsten per  parameter te rangschikken. Ze worden vervolgens bijvoorbeeld in drie groepen  ingedeeld. Aan iedere groep wordt een aantal punten toegekend. Bijvoorbeeld als volgt:    Categorie        punten  Laag          0  Midden         1  Hoog          3    Voor iedere parameter wordt op deze manier het aantal parameterpunten berekend.                                                                11

 Illustratief 

60   

Figuur 25

De gemeten kwaliteit leidt uiteindelijk tot een impact op de omzet van de zorgaanbieder 1

2 x gewicht

Vertaling van score op parameter A in parameterpunten

1. Iedere parameterscore wordt vertaald in een aantal punten zodat bijvoorbeeld score op decubitus opgeteld kan worden bij score op een goed verzorgde maaltijd. 2. Het aantal punten wordt vermenigvuldigd met het gewicht voor die parameter. Belangrijkere parameters krijgen een hoger gewicht. 3. Het totaal aantal kwaliteitspunten wordt per organisatorische eenheid berekend. 4. Het aantal kwaliteitspunten wordt, afhankelijk van de gemaakte ontwerpkeuzes, vertaald in een impact op de omzet.

Kwaliteitspunten

x gewicht Vertaling van score op parameter B in parameterpunten

Kwaliteitspunten

. . . . .

. . . . . +

3

Totaal kwaliteitspunten

X

Waardering van kwaliteitspunten

4 =

Impact op omzet van zorgaanbieder

Bron:Gupta Strategists

Figuur 26

Instrument A

2 hoog basis

x3

1 ½

• Iedere parameterscore wordt ingedeeld in vier categorieën voor 0, ½ , 1 of 2 punten • Het aantal punten wordt vermenigvuldigd met het gewicht voor die categorie • De zorgaanbieder krijgt een hoeveelheid geld per punt per ZZP

3

laag 0

2 hoog basis

x1

1 ½

2

laag 0

. . . . .

. . . . .

34

+

X

100 EUR / punt

X

1.000 ZZPs

=

EUR 3,4 mio

Bron:Gupta Strategists

   

10.1.2 Gewicht per parameter    Iedere kwaliteitsparameter krijgt een bepaald gewicht toegekend. Bij het vaststellen van  gewichten zouden cliënten, instellingen, verplegend personeel, artsen en experts  moeten worden betrokken. De gewichten weerspiegelen hoe belangrijk de  kwaliteitsparameters worden gevonden. Er kunnen bijvoorbeeld vijf relatieve  waardecategorieën worden gemaakt. Aan de kwaliteit die gemeten wordt door  parameters in waardecategorie 5 wordt dan 5 maal zoveel waarde gehecht als die uit  waardecategorie 1. Stel dat de indicator ‘de mate waarin cliënten of vertegenwoordigers  een goede professionaliteit (en veiligheid) in de zorgverlening ervaren’ gemiddeld wordt  gewaardeerd. Deze is dan categorie 3. Andere indicatoren kunnen ten opzichte van deze  indicator worden gewaardeerd. Als het voorkomen van valincidenten veel belangrijker  wordt gevonden, krijgt dat waarde 5. Als net zo belangrijk wordt gevonden de waarde 3  en als het iets minder belangrijk wordt gevonden waarde 2. Dit wordt gedaan voor alle  indicatoren.    

10.1.3 Kwaliteitspunten    De door een zorgaanbieder geleverde kwaliteit wordt met deze aanpak uitgedrukt in het  aantal kwaliteitspunten (figuur 25). Het aantal kwaliteitspunten is gelijk aan de som van  alle parameterpunten vermenigvuldigd met hun parametergewichten. Hoe hoger het  aantal kwaliteitspunten, hoe hoger de kwaliteit is die de zorgaanbieder levert op die  aspecten die met de gehanteerde kwaliteitsparameters worden gemeten.    

10.2 Instrument A    De parameterpunten per indicator worden bepaald door de uitkomsten te  standaardiseren in 4 doelcategorieën. Elke categorie krijgt een aantal punten  toegewezen, zoals hierboven in 10.1.1.1 is aangegeven. Bovendien wordt voor elke  parameter het gewicht bepaald op een schaal van 1 tot en met 5.   Het somproduct van de parameterpunten en –gewichten bepaalt het aantal  kwaliteitspunten dat een aanbieder haalt.    Zorgaanbieders krijgen een continue prikkel die direct afhankelijk is van het aantal  kwaliteitspunten. Voor elke kwaliteitspunt wordt centraal een vergoeding vastgesteld.  De vergoeding per punt, vermenigvuldigd met het aantal punten bepaalt de omvang van  de prikkel en kan bijvoorbeeld gekoppeld zijn aan de prijs van een ZZP (figuur 26). Stel  dat maximaal 80 punten te behalen zijn. De vergoeding per punt kan dan worden  vastgesteld op 0,05% van de omzet van door een zorgaanbieder geleverde ZZP’s.  Zorgaanbieders die voor alle indicatoren het hoge niveau behalen, krijgen dan 4% extra  omzet. Een zorgaanbieder die driekwart van het mogelijk aantal punten haalt, krijgt 3%  extra omzet.   

10.2.1 Werking    Aanbieders kunnen zelf de afweging maken op welk gebied van kwaliteit ze willen  investeren. Verschillende organisaties zullen verschillende keuzes maken. Aanbieders  61   

  zullen het eerst de indicatoren verbeteren waarop ze relatief gemakkelijk zoveel  mogelijk bonus kunnen halen. Als deze parameters eenmaal verbeterd zijn, zullen zij  verder gaan met investeren in kwaliteitsverbetering. Afhankelijk van hun startpositie  zullen ze eerst investeren in die kwaliteitsverbetering die hen het meest oplevert tegen  de minste kosten. Een organisatie die bijvoorbeeld een incontinentiescore heeft die heel  dicht onder de grens voor het hoge niveau ligt, zal zich ertoe inspannen om boven het  hoge niveau te komen (door een nog lagere incontinentiescore te bewerkstelligen). Dit  effect wordt nog versterkt als incontinentie een zwaar gewicht heeft gekregen. Het  halen van het hoge niveau levert dan immers meer kwaliteitspunten op. Dit proces stopt  pas, als de kosten van verdere verbetering niet meer opwegen tegen de extra bonus. Als  blijkt dat het instrument niet leidt tot verdere verbeteringen, kan VWS de waarde per  kwaliteitspunt verhogen. Instellingen worden dan tot een volgende golf van  verbeteringen aangezet.    Deze vorm van prikkelen geeft relatief veel vrijheid aan de zorgaanbieders om de  kwaliteitsverbetering zelf in te vullen. De uit te keren bonus is immers niet gekoppeld  aan een enkel doel – zoals het houden van een cliëntenraadpleging – maar aan een  samengestelde output. Organisaties kunnen hun eigen speerpunten kiezen. Zodoende  kunnen ze zich nog steeds richten op verschillende doelgroepen die immers nog steeds  een keuze maken tussen aanbieders.     Dit instrument is een middel om voor kwaliteit beschikbaar geld zo efficiënt mogelijk te  verdelen tussen en binnen zorginstellingen. De omzet die volgt uit de ZZP tarieven kan  bijvoorbeeld EUR X miljoen lager worden vastgesteld. Dat bedrag gedeeld door het  aantal kwaliteitspunten dat naar verwachting wordt gehaald, bepaalt dan de vergoeding  per kwaliteitspunt.     Tegelijkertijd houdt dat in dat met dit instrument niet vooraf kan worden bepaald welk  aspect van kwaliteit precies verbeterd wordt. Dat hangt af van de daarmee gepaard  gaande kosten en van het waardegewicht. Als VWS bijvoorbeeld specifiek het aantal  fixaties wil laten afnemen is dit geen geschikt middel, tenzij aan het aantal fixaties een  zeer hoog waardegewicht wordt toegekend. Het gewicht van de kwaliteitsparameters  moet echter vrij stabiel zijn, zodat zorgaanbieders weten waar ze aan toe zijn.  Investeringen moeten immers over langere termijn kunnen worden terugverdiend.    

10.2.2 Evaluatie op criteria  10.2.2.1 Uitlegbaarheid  Dit instrument is relatief eenvoudig uit te leggen. Doordat de doelniveaus per indicator  vastliggen, kan de zorgaanbieder doelen direct vertalen naar doelen voor de werkvloer.  Het instrument is transparant, consequenties van acties zijn op voorhand goed te  voorspellen en de aanbieders hebben veel eigen vrijheid om te kiezen welke aspecten  van kwaliteit ze willen oppakken.   10.2.2.2 Administratieve lasten aanbieders  De kwaliteitsparameter kan gekoppeld worden aan het bestaande meetsysteem voor  kwaliteit. Echter, omdat iedere extra kwaliteitspunt extra geld oplevert, is de prikkel om  extra hoog te scoren voor alle organisaties aanwezig. Het is dus cruciaal dat er een  kwaliteitsaccountant is die borgt dat de scores valide, betrouwbaar en vergelijkbaar zijn.  

62   

Figuur 27

Instrument B

2 hoog basis

x33

1 ½

• Iedere parameterscore wordt ingedeeld in vier categorieën voor 0, ½ , 1 of 2 punten • Het aantal punten wordt vermenigvuldigd met het gewicht voor die categorie • De percentuele bonus op de omzet hangt af van het aantal totaal behaalde punten

3

laag 0

2 hoog basis

x11

1 ½

2

laag 0

. . . . .

. . . . .

+

80

34

5% 40 20 10

3% 1% ½%

X

EUR 100 mio

=

EUR 3 mio

Bron:Gupta Strategists

  10.2.2.3 Administratieve lasten uitvoerder van de financiële prikkel  Naast de administratieve lasten voor het verzamelen van de kwaliteitsparameter, gaat  hier relatief veel tijd zitten in opzet en onderhoud van het systeem. De gewichten van  kwaliteitsparameters moeten weliswaar voor langere tijd worden vastgesteld, maar er is  ook onderhoud nodig voor veranderende omstandigheden. Zo moet het mogelijk zijn  periodiek nieuwe parameters toe te voegen, niet‐nuttige parameters te verwijderen en  de doelcategorieën en gewichten aan te passen.   10.2.2.4 Robuustheid  Het systeem kan leiden tot verschillen in kwaliteit. Iedere aanbieder kan eigen keuzes  maken. Het kan zijn dat te grote kwaliteitsverschillen door VWS als onwenselijk worden  gezien. Dat zou dan kunnen leiden tot verandering van de financiële prikkels. Als dat  gebeurd, kan het zo zijn dat organisaties hun investeringen niet terugverdienen. Om die  reden zouden ze terughoudend kunnen zijn met investeren in kwaliteit. Geïnterviewden  geven ook aan dat ze proberen ‘beleidsresistent’ te investeren. Dit kan innovatie  beperken.    10.2.2.5 Implementeerbaarheid  Het systeem gaat uit van de nu al verzamelde kwaliteitsindicatoren. De prijs per punt  zou kunnen worden opgenomen bij de vaststelling van de prijzen van de ZZP’s. Wel kan  het een probleem zijn om per kwaliteitsindicator te bepalen welke niveaus realistisch en  ambitieus zijn. VWS heeft hiervoor waarschijnlijk niet alle kennis in huis en zal voor een  belangrijk deel gebruik moeten maken van experts uit het veld. Deze hebben echter  eigen belangen en zelfs voor experts is het lastig in te schatten welke verbeteringen  mogelijk zijn. Overschatten of onderschatten van deze mogelijkheden  maakt het  instrument minder bruikbaar.  10.2.2.6 Balans veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid  Omdat het systeem organisaties de mogelijkheid geeft om een uitruil te doen tussen  verschillende kwaliteitscriteria, kan de veiligheid in gevaar komen. Als dit gebeurt, moet  het waardegewicht van de parameters die veiligheid meten, worden verhoogd. Dit leidt  weer tot extra complexiteit. Er moet bovendien zorgvuldig gemonitord worden wat de  resulterende kwaliteit is.   10.2.2.7 Betaalbaarheid en toegankelijkheid  Als de vergoeding per kwaliteitspunt te hoog wordt vastgesteld, kan het zijn dat  daardoor veel geld aan bonussen moet worden uitgekeerd. Om de betaalbaarheid te  borgen, kan dan of de vergoeding per kwaliteitspunt worden aangepast of de grenzen  waarboven punten worden gegeven worden verhoogd. Het verdient aanbeveling dit  terughoudend te doen omdat onzekerheid zorgaanbieders ervan weerhoudt te  investeren. Dit instrument stimuleert tot de meest kosteneffectieve verbetering van  kwaliteit. Ook de toegankelijkheid hoeft niet in het geding te komen. Het instrument  beloont kwaliteit boven een bepaald minimumniveau dat acceptabel wordt geacht. Door  dit instrument kunnen dus geen instellingen failliet gaan, zolang de bekostiging voor de  acceptabele minimumkwaliteit voldoende is.   

10.3 Instrument B    Instrument B bouwt voort op instrument A, maar in plaats van een waarde per  kwaliteitspunt, krijgen zorgaanbieders een discrete prikkel. De bonus voor kwaliteit is  afhankelijk van de categorie waarin een zorgaanbieder op basis van zijn totaal aantal  kwaliteitspunten terecht komt. Er is een algemene voorwaarde voordat aanbieders in  63   

  aanmerking komen voor een prikkel: op geen enkele kwaliteitsindicator mag de  uitkomst onder het lage niveau liggen. Aanbieders die deze minimumnorm halen,  worden vervolgens ingedeeld in een aantal groepen, in dit voorbeeld vier (figuur 27):    A. <10 punten:   ½% bonus  B. <20 punten:   1% bonus  C. <40 punten:   3% bonus  D. 40‐80 punten:   5% bonus   

10.3.1 Werking    Net als voor instrument A kunnen zorgaanbieders zelf de afweging maken op welk  gebied van kwaliteit ze willen investeren. De keuzes kunnen anders uitvallen dan bij  instrument A. Immers, een aanbieder zal kijken met welk initiatief hij het makkelijkste in  de volgende categorie kan komen. Zodra de score hoger dan 40 wordt, leveren verdere  investeringen leveren geen extra voordeel op. Aanbieders die deze score nu al halen,  zullen dus niet worden geprikkeld om de kwaliteit verder te verbeteren.    VWS kan de grens van de hoogste groep in eerste instantie vrij laag leggen, bijvoorbeeld  op 30 of 40 punten. De aanbieders die kwalitatief nog vrij slecht scoren, hebben dan een  incentive om te verbeteren. De andere aanbieders handhaven hun kwaliteit. Hiermee  creëert VWS geleidelijk meer gelijkheid tussen de aanbieders. Als VWS de kwaliteit  verder wil verhogen, kunnen de grenzen per categorie langzaam worden verhoogd,  zodat steeds weer meer aanbieders geprikkeld worden om de kwaliteit verder te  verbeteren.    Het kan zijn dat sommige aanbieders nu al ruim boven de grens van het hoge niveau  scoren. Voor zover de score boven de 40 punten ligt, krijgen ze hiervoor geen extra  financiële waardering. Aanbieders kunnen dit mogelijk als een signaal opvatten dat ze te  veel investeren in kwaliteit. Daardoor kan de perverse prikkel ontstaan dat aanbieders  hun kwaliteit gaan verlagen om kosten te sparen. VWS moet zorgvuldig monitoren of  dergelijk gedrag ontstaat en het instrument eventueel aanpassen. Bijvoorbeeld door  introductie van een extra hoge categorie met een iets hogere bonus.   

10.3.2 Evaluatie op criteria  10.3.2.1 Uitlegbaarheid  Dit instrument is relatief eenvoudig uit te leggen. Het vertalen van het instrument in een  eigen strategie is voor de zorgaanbieder iets lastiger dan voor instrument A, omdat met  categorieën wordt gewerkt. Het instrument is transparant en de zorgaanbieders hebben  veel eigen vrijheid om te kiezen welke aspecten van kwaliteit ze willen oppakken.   10.3.2.2 Administratieve lasten aanbieders  De kwaliteitsparameter kan gekoppeld worden aan het bestaande meetsysteem voor  kwaliteit. Ook hier is het cruciaal dat er een kwaliteitsaccountant is die borgt dat de  scores valide, betrouwbaar en vergelijkbaar zijn. Voor organisaties die anders net in een  lagere categorie komen, is het aantrekkelijk om een hogere score te bewerkstelligen.   10.3.2.3 Administratieve lasten uitvoerder van de financiële prikkel  De administratieve lasten voor de uitvoerder zijn gelijk aan die voor instrument A. 

64   

Figuur 28

Instrument C

0

1

3

x3 • Per parameter wordt een rangorde opgesteld. Een zorgaanbieder krijgt punten naar rang • Het aantal punten wordt vermenigvuldigd met het gewicht voor die parameter • De zorgaanbieder krijgt een hoeveelheid geld per punt per ZZP

3

0

1

3

x1 3

. . . . .

. . . . .

34

+

X

100 EUR / punt

X

1.000 ZZPs

=

EUR 3,4 mio

Bron:Gupta Strategists

  10.3.2.4 Robuustheid  Net als instrument A kan het systeem leiden tot verschillen in kwaliteit. Iedere  aanbieder kan eigen keuzes maken. De sector kan anticiperen dat te grote  kwaliteitverschillen leiden tot politiek ingrijpen, en daarom terughoudend investeren.   10.3.2.5 Implementeerbaarheid  Doordat ook voor instrument B niveaus per kwaliteitsindicator moeten worden  vastgesteld, kan de implementeerbaarheid een probleem zijn. De benodigde  kwaliteitsinformatie wordt al verzameld.  10.3.2.6 Balans veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid  In dit instrument is meegenomen dat op alle kwaliteitsparameters ten minste het  minimumniveau moet worden gescoord voordat een zorgaanbieder überhaupt in  aanmerking komt voor een bonus op kwaliteit. Daarmee is de balans tussen veiligheid,  effectiviteit en cliëntgerichtheid geborgd.   10.3.2.7 Betaalbaarheid en toegankelijkheid  Doordat de vergoeding per kwaliteitspunt jaarlijks kan worden aangepast voor een  komende periode, gegeven de tot dan toe gerealiseerde resultaten, hoeft de  betaalbaarheid niet in het geding te komen. Bovendien stimuleert dit instrument tot de  meest kosteneffectieve verbetering van kwaliteit. Ook de toegankelijkheid hoeft niet in  het geding te komen.     Het instrument beloont kwaliteit boven een bepaald minimumniveau dat acceptabel  wordt geacht. Door dit instrument kunnen dus geen instellingen failliet gaan, zolang de  bekostiging voor de acceptabele minimumkwaliteit voldoende is.   

10.4 Instrument C    De parameterpunten per indicator worden bepaald door de uitkomsten te  standaardiseren in 3 rangordecategorieën. Elke categorie krijgt een aantal punten  toegewezen, zoals hierboven in 10.1.1.2 aangegeven. Bovendien wordt voor elke  parameter het gewicht bepaald op een schaal van 1 tot en met 5.   Het somproduct van de parameterpunten en –gewichten bepaalt het aantal  kwaliteitspunten dat een aanbieder haalt.   Zorgaanbieders krijgen een continue prikkel die direct afhankelijk is van het aantal  kwaliteitspunten. Voor elke kwaliteitspunt wordt centraal een vergoeding vastgesteld.  De vergoeding per punt, vermenigvuldigd met het aantal punten bepaalt de omvang van  de prikkel. Een zorgaanbieder die op alle parameters de beste uitkomst heeft, krijgt dus  de maximale bonus (figuur 28).   

10.4.1 Werking    Net als voor instrument A en B kunnen zorgaanbieders zelf de afweging maken op welk  gebied van kwaliteit ze willen investeren. Anders dan bij instrument A en B hebben  aanbieders echter van tevoren weinig duidelijkheid over welke verbeteracties ze het  best kunnen invoeren. De uiteindelijke score hangt immers vooral af van de prestatie  van anderen. Door deze onzekerheid ontstaat een sterke verbeterprikkel voor alle  aanbieders. Informatie dat andere aanbieders een hogere kwaliteit kunnen leveren,  leidt immers tot die prikkel om minstens die kwaliteit te evenaren. Dit is anders dan bij  een instrument met doelniveaus. Daar is transparant welke extra inspanning geleverd  65   

  moet worden om een bonus te krijgen. Bij rangordecategorieën bestaat deze  duidelijkheid niet.     Dit heeft consequenties voor de verwachte efficiëntie van dit instrument.  Aan de ene  kant zullen aanbieders vaststellen op welke indicatoren zij verwachten uiteindelijk beter  te kunnen scoren dan de concurrentie. Omdat zij niet precies weten of en hoeveel de  concurrentie zal verbeteren, gaan de aanbieders mogelijk overinvesteren in kwaliteit  van deze parameters. De extra waarde van de kwaliteit weegt dan maatschappelijk niet  meer op tegen de hoeveelheid kosten die worden gemaakt om deze te realiseren. Aan  de andere kant kan de onzekerheid ook leiden tot apathie. Omdat niemand weet of de  investeringen terugverdiend zullen worden, wordt er niet geïnvesteerd in  kwaliteitsverbetering. Wel is er aan het eind van een periode altijd een rangorde te  maken, waardoor VWS aanbieders moet belonen voor kwaliteit die feitelijk niet is  veranderd. Voor dit instrument hangt dus veel af van de reactie van aanbieders op de  prikkel. Ook voor VWS is de onzekerheid relatief groot.   

10.4.2 Evaluatie op criteria  10.4.2.1 Uitlegbaarheid  Dit instrument lijkt moeilijker uit te leggen dan instrumenten A en B. Per parameter is  geen duidelijk doel gesteld; het is een wedstrijd waarbij een hoge plaats op de scorelijst  meer geld op levert. Pas achteraf is de plaats bekend. Aanbieders zullen dus moeilijk  kunnen bepalen welke investeringen zij moeten doen om een goede bonus te krijgen.  De onzekerheid rondom investeringen is groot, maar de prikkel om te verbeteren wel  sterk.   10.4.2.2 Administratieve lasten aanbieders  Deze zijn vergelijkbaar instrument B.  10.4.2.3 Administratieve lasten uitvoerder van de financiële prikkel  Deze zijn vergelijkbaar instrument B.  10.4.2.4 Robuustheid  Dit instrument kan net als instrument A en B leiden tot verschillen in kwaliteit.  Daarnaast is de kans op ‘hypes’ groter. Als bekend wordt dat sommige aanbieders op  een indicator met een groot gewicht een verbetering van de kwaliteit hebben  gerealiseerd, kan dat ertoe leiden dat aanbieders elkaar voortdurend proberen te  overtroeven. Door het tijdig aanpassen van gewichten kan VWS hierop ingrijpen, maar  dit maakt het instrument wel minder robuust.  10.4.2.5 Implementeerbaarheid  De implementeerbaarheid van dit instrument is groot, vergeleken met instrument A en  B. VWS hoeft geen doelniveaus vast te leggen en de data is al beschikbaar.  10.4.2.6 Balans veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid  Dit instrument kent geen minimumnormen; er zijn immers geen niveaus gespecificeerd.  Iedere aanbieder heeft de prikkel om op elke indicator beter te scoren dan de  concurrentie, maar in de praktijk zal een aanbieder speerpunten kiezen waarop hij denkt  het best te kunnen scoren. Dit kan ertoe leiden dat de balans tussen veiligheid,  effectiviteit en cliëntgerichtheid verloren gaat, bijvoorbeeld als een aanbieder zich  volledig toelegt op cliëntgerichtheid, maar nauwelijks aandacht overhoudt voor het 

66   

  voorkomen van medicatie‐incidenten. Ingrijpen door aanpassen van gewichten is  mogelijk slechts beperkt effectief.  10.4.2.7 Betaalbaarheid en toegankelijkheid  Door het werken met rangordecategorieën is vooraf redelijk te voorspellen wat de  kosten van dit instrument zullen zijn. Het is echter mogelijk dat grotere aanbieders de  kwaliteit makkelijker verhogen dan kleinere aanbieders. Als de grote aanbieders  hierdoor uiteindelijk hoog scoren, kost dit VWS meer dan als de verhoudingen grote en  kleine aanbieders per rangordecategorie ongeveer gelijk is. De bonus bestaat immers uit  een opslag op de prijs van een ZZP. Als het volume aan ZZP’s dat in aanmerking komt  voor de grootste bonus, groot uitvalt, zijn de kosten voor VWS relatief hoog. Vooraf is  dit onzeker.    Instellingen die structureel lager scoren dan concurrenten, kunnen in dit systeem in  financiële problemen komen als de basisvergoeding niet voldoende is voor de kosten die  zij maken voor het leveren van zorg. Dit kan een effect hebben op de toegankelijkheid,  maar beter presterende aanbieders kunnen deze achterblijvers overnemen en de  kwaliteit relatief snel verhogen met bewezen methodes.   

10.5 Instrument D    Dit is het meest gebruikte instrument. Er worden discrete bonussen uitgekeerd op  scores voor verschillende (op zich weer samengestelde) parameters.  

10.5.1 Werking    Instrument D is een verfijning van instrument B. De parameters worden in een aantal  groepen ingedeeld. Bijvoorbeeld naar veiligheid, effectiviteit en klanttevredenheid, of  naar structuur, proces en uitkomsten. Ook kunnen meer gedetailleerde groepen worden  gemaakt. Binnen de groep worden gewichten aan iedere parameter toegekend zoals in  paragraaf 10.1.2 is besproken. Binnen iedere groep zijn de relatieve waardes dus  vastgesteld in de waardegewichten. Er is echter nog geen waardering van de groepen  ten opzichte van elkaar gemaakt.     Voor iedere groep worden minimumwaarden aan parameters toegekend, zoals voor  instrument B. Er is één algemene voorwaarde voordat er een bonus wordt uitgekeerd:  een zorgaanbieder komt pas in aanmerking voor een bonus als hij voor iedere  parameter de minimumnorm haalt. Aanbieders die de minimumnorm halen, worden  vervolgens ingedeeld in drie categorieën per groep. Zorgaanbieders die op de  samengestelde parameter:  A. minder dan het basisniveau halen  B. meer dan het basisniveau maar minder dan het hoge niveau halen; en   C. meer dan het hoge niveau halen.     De financiële prikkel per categorie kan nu per groep verschillen. Daarmee kan er extra  aandacht aan een groep worden gegeven. Bijvoorbeeld aan structuurparameters, zoals  de hoeveelheid personeel naar aanleiding van het recente rapport van de IGZ over de  GZ‐sector (IGZ, 2007a).     De hoogte van de prikkel is dan een matrix van groepen en scorecategorieën;  bijvoorbeeld:  67   

         

Veiligheid 

Effectiviteit 

A  B  C 

1%  2%  3% 

1%  2%  3% 

Cliënt‐ gerichtheid  0,5%  1%  1,5% 

 

10.5.2 Evaluatie op criteria  10.5.2.1 Uitlegbaarheid  Dit instrument is iets complexer uit te leggen dan instrument B. Als de gebruikte  groepen logisch zijn valt de extra complexiteit mee.   10.5.2.2 Administratieve lasten aanbieders  De administratieve lasten voor aanbieders zijn vergelijkbaar met instrument B  10.5.2.3 Administratieve lasten uitvoerder van de financiële prikkel  De administratieve lasten voor de uitvoering zijn iets zwaarder dan instrument B. Het  vaststellen van de financiële prikkel per groep moet worden gemotiveerd, wat een extra  administratieve belasting oplevert.   10.5.2.4 Robuustheid   VWS heeft een extra vrijheidslaag, zodat er flexibel met veranderingen kan worden  omgesprongen. Als de verhouding tussen de financiële prikkels van de groepen te vaak  verandert, leidt dat tot onzekerheid bij aanbieders en wordt het minder robuust dan de  andere instrumenten.  10.5.2.5 Implementeerbaarheid  Net als voor instrument B is het instrument implementeerbaar als het wordt gebaseerd  op bestaande kwaliteitsparameters. Het blijft ook voor dit instrument nodig om niveaus  per indicator vast te stellen, net zoals bij instrument A en B.  10.5.2.6 Balans veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid  Doordat er voor ieder aspect van zorgkwaliteit een minimumniveau is, gaat verbetering  op één aspect niet ten koste van schadelijke verslechtering op een ander aspect.   10.5.2.7 Betaalbaarheid en toegankelijkheid  Omdat dit een getrapt systeem is met een absoluut doel, is er een risico dat het  instrument meer kost dan begroot, bijvoorbeeld als veel aanbieders in categorie C  komen. Er is dus periodiek onderhoud nodig om in dat geval de categorisering of de  hoogte van de prikkels aan te passen wat leidt tot extra uitvoeringslasten en  onzekerheid voor de zorgaanbieders.    Het instrument beloont kwaliteit boven een bepaald minimumniveau dat acceptabel  wordt geacht. Door dit instrument kunnen dus geen instellingen failliet gaan zolang de  bekostiging voor de acceptabele minimumkwaliteit voldoende is. 

68   

   

11 Conclusie    Bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg moet steeds worden gestreefd naar  keuzevrijheid en informatie voor cliënten. Financiële prikkels op kwaliteit kunnen het  gebrek aan prikkels voor optimale kwaliteit door de keuze van cliënten deels opvangen.  De score op kwaliteitsparameters wordt dan vertaald in een impact op de omzet van de  zorgaanbieder (figuur 25).     VWS zou de NZa bijvoorbeeld kunnen opdragen de basistarieven van de extramurale  zorg of de ZZP’s enkele procenten lager vast te stellen. De gecreëerde budgetruimte kan  dan verdeeld worden over de instellingen naar rato van hun prestatie op een  kwaliteitsparameter. Goed presterende instellingen kunnen dan bijvoorbeeld een opslag  op het extramurale tarief of het ZZP tarief krijgen.     Met de indicatorenset voor verantwoorde zorg zijn belangrijke en succesvolle stappen  gezet naar meting en publicatie van kwaliteit in de AWBZ. Nog niet alle indicatoren zijn  volledig geschikt om de bekostiging ervan af te laten hangen. Een instrument waarmee  de bekostiging wordt gekoppeld aan de gemeten kwaliteit kan dus nog niet volledig  rekening houden met de multi‐dimensionaliteit van zorg, wat uiteindelijk wel  noodzakelijk is.     Om zorgaanbieders te kunnen bekostigen op basis van de geleverde kwaliteit zijn drie  werkstromen nodig. VWS kan, nadat enkele ontwerpkeuzes gemaakt zijn, een begin  maken met bekostiging op basis van geleverde kwaliteit en parallel daaraan de  ontwikkeling van de verschillende indicatorensets verder ondersteunen.   • De discussie over het ontwerp van instrumenten om de koppeling tussen  gemeten kwaliteit en bekostiging te realiseren, kan snel gevoerd worden. Deze  quick scan structureert die discussie en geeft enkele voorbeelden van mogelijke  instrumenten en criteria om het meest geschikte instrument te selecteren.  Idealiter is er consensus over de instrumenten die ingezet worden voor  financiële prikkels voor kwaliteit, zodra voldoende indicatoren beschikbaar zijn.  Hiervoor moeten een aantal ontwerpkeuzes gemaakt worden. De belangrijkste  daarvan is of een financiële prikkel gebaseerd wordt op een absoluut of op een  relatief niveau; de meeste discussie gaat over deze ontwerpkeuze. Daarna  volgen beslissingen over het wenselijke niveau van de doelen waarvoor  zorgaanbieders beloond zullen worden en over de hoogte van de financiële  prikkel die mede afhangt van de kosten voor kwaliteitsverbetering.  • Enkele indicatoren, vooral structuur‐ en procesindicatoren in de V&V‐sector, zijn  mogelijk al geschikt voor koppeling aan de bekostiging. Samen met het veld zou  VWS geschikte indicatoren kunnen selecteren die ook nadat een volledig  systeem van bekostiging op kwaliteit is geïmplementeerd, nog steeds relevant  zijn. Bovendien mag een goede score op die indicatoren niet ten koste gaan van  nog niet gemeten kwaliteit. Door te beginnen met het koppelen van nu  geschikte indicatoren aan de bekostiging kan alvast een eerste stap worden  gezet met een milde prikkel op kwaliteit. Daarnaast kunnen organisaties worden  beloond voor het geven van transparantie over kwaliteit of worden bestraft als  ze dat niet doen.  

69   

  •

Het AWBZ‐veld zou de komende jaren verder moeten gaan met werken aan een  complete set van solide en gedragen kwaliteitsindicatoren die publiek gemaakt  kunnen worden. Ten eerste om cliënten te informeren bij hun keuze voor een  intra‐ of extramurale AWBZ zorgaanbieder. Ten tweede om überhaupt de optie  te hebben om de bekostiging te koppelen aan een volledige set van  kwaliteitsindicatoren. Volgens de meeste geïnterviewden kan dat over twee tot  drie jaar. Voor beide sturingsmechanismen zijn goede kwaliteitsindicatoren  onontbeerlijk. Opname van de score op de indicatoren in het Maatschappelijk  Verantwoordingsdocument zou verplicht moeten zijn, zodat zorgaanbieders  verder gestimuleerd worden door te gaan op het ingeslagen pad van verbetering  van de definities en zorgvuldige metingen. 

  Instrumenten moet goed scoren op criteria als uitlegbaarheid, administratieve lasten  voor zorgaanbieders en uitvoerders, robuustheid en implementatiegemak. Bovendien  wordt expliciet in het ontwerp en de toepassing gecontroleerd of de financiële prikkels  niet leiden tot ongewenst gedrag van aanbieders. Steeds moet worden beoordeeld of de  beoogde instrumenten voldoen aan de gewenste balans tussen veiligheid, effectiviteit  en klantgerichtheid en passen bij de ambitie van VWS op de AWBZ‐zorg betaalbaar en  toegankelijk te houden.     

70   

   

12 Bibliografie    BBC News (2007). GP pay GPB 110.000 after a 10% rise. Opgehaald van  www.bbc.co.uk/2/hi/health/7070655.stm. (31‐10‐2007).    Berg, K., Mor, V., Morris, J., Murphy, K., Moore, T., & Harris, Y. (2002). Identification and  Evaluation of Existing Nursing Homes Quality Indicators. Health Care Financing Review ,  23 (4).    Berg, M., & Groenwoud, A. S. (2007). Evaluatie normen voor verantwoorde zorg V&VT.  Plexus.    Berwick, D. M. (1995). The toxicity of pay for performance. Quality management in  health care , 4 (1), 27‐33.    CBS (2007). Statline, winstgevendheid per sector, 2005    CIZ (2007). www.ciz.nl, geraadpleegd in november 2007.    CNV (2007, 8 27). Incidenten in de zorg staan niet op zichzelf. Opgehaald van  http://www.cnvpubliekezaak.nl/eCache/DEF/5/033.html    CTZ (2006). Zorginkoop Zorgkantoren 2005.    CVZ (2004). Kwaliteitskader zorginkoop AWBZ.    CVZ (2006). Wachtlijsten in de verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg:  ontwikkelingen in 2005 en achtergronden.    CVZ (2007a), www.cvz.nl, geraadpleegd in november 2007.    CVZ (2007b). Landelijke wachtlijstrapportage AWBZ: peildatum 1 januari 2007.     GGZ Nederland (2007a). GGZ‐Thermometer Jaarrapportage Volwassenen 2006    GGZ Nederland (2007b). Wachtlijsten in GGZ instellingen op 1 januari 2007    Grabowski, D. C. (2001). Medicaid reimbursement and the quality of nursing home care.  Journal of Health Economics , 20, 549‐569.    Grabowski, D. C. (2002). The economic implications of case‐mix Medicaid reimbursement  for nursing home care. Inquiry , 39 (Fall), 258‐278.    Grabowski, D. C., Angelelli, J. J., & Mor, V. (2004). Medicaid payment and risk adjusted  nursing home quality measures. Health Affairs , 23 (5), 243‐252.    Hanchak, N. A., Schlackman, N., & Harmon‐Weis, S. (1996). US Healthcare's quality  based compensation model. Health care financing review , 17 (3), 143‐159.  71   

    Heesbeen, I., & Sprundel, T. v. (2007). Toetsingskader Verantwoorde Zorg. ZM .    HKZ (2007). www.hkz.nl, geraadpleegd in november 2007    IGZ (2004a). Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet.    IGZ (2004b). De somatische zorg in de GGZ gaat beter, maar schiet in de separeerkamers  tekort.     IGZ (2006). Verpleeghuiszorg: kwaliteitsslag is gaande, Resultaat van geintensiveerd  toezicht 2005‐2006.    IGZ (2007). Jaarbericht 2006.     IGZ (2007a). Verantwoorde zorg voor gehandicapten onder druk.     IGZ (2007b). Kwaliteitskader gehandicaptenzorg.     IGZ(2007c). http://www.igz.nl/toezicht1/34164/bevoegdheden    Kane, R. L., Arling, G., Mueller, C., Held, R., & Cooke, V. (2007). A quality based payment  strategy for nursing home care in Minnesota. The Gerontologist , 47 (1), 108‐115.    Kontezka, T. T., Norton, E. C., & Stearns, S. C. (2006). Medicare payment changes and  nursing home quality: effects on long stay residents. International Journal of Health Care  Finance Economics , 6, 173‐189.    MEDPAC (2003). Variation and innovation in Medicare.     Milgate, K., & Hackbarth, G. (2006). Quality in Medicare: from measurement to payment  and provider to patient. Health Care Financing Review , 27 (2), 91‐101.    Mor, V., Berg, K., Angelelli, J., Gifford, D., Morris, J., & Moore, T. (2003). The Quality of  Quality Measurement in U.S. Nursing Homes. The Gerontologist 43 (II), 37‐46.    Mukamel, D. B., & Spector, W. D. (2003). Quality report cards and nursing home quality.  The Gerontologist , 43 (Special Issue II), 58‐66.    Murkofsky, R. L., Phillips, R. S., McCarhy, E. P., Davis, R. B., & Hamel, M. B. (2003). Lenght  of stay in home care befor and after the 1997 balanced budget act. Journal of the  American Medical Association , 289 (21), 2841‐2848.    Nivel (2003). Quick scan kwaliteit van zorg vanuit clientperspectief in de care sector.     Nivel (2007) Servicenormen voor de gezondheidszorg: weten waar je aan toe bent.    Norton, E. C. (1992). Incentive regulation of nursing homes. Journal of Health Economics,  11, 105‐128.    NU'91 (2007, 8 22). NU'91 kaart misstanden in de gehandicaptenzorg aan! Opgehaald  van http://www.nu91.nl/nieuws.asp?main=1&sub=0&ssub=714  72   

    Nyman, J. A. (1989). Excess demand, consumer rationality and the quality of care in  regulated nursing homes. Health Services Research , 24 (1), 105‐127.    Nyman, J. A. (1985). Prospective and cost plus medicaid reimbursement, excess medicaid  demand, and the quality of nursing home care. Journal of Health Economics , 4, 237‐259.    NZa (2006). Doelmatigheid verpleeghuizen in relatie tot verantwoorde zorg onderzocht.    NZa (2007a). Uitbesteding extramurale AWBZ‐zorg.     NZa (2007b). Care voor de toekomst ‐ uitvoeringstoets opheffen zorgkantoren.    Patel, K. K., Butler, B., & Wells, K. B. (2006). What is necessary to transform the quality of  mental health care. Health Affairs , 25 (3), 681‐693.    Petersen, L. A., LeChauncy, D. W., Urech, T., Daw, C., & Sookanan, S. (2006). Does pay for  performance improve the quality of health care? Annals of Internal Medicine , 145 (5),  265‐272.    Rosenthal, M. B., & Frank, R. G. (2006). What is the empirical basis for paying for quality  in health care? Medical Care Research and Review, 53 (2), 135‐157.    Rosenthal, M. B., Fernandopulle, R., Song, H. R., & Landon, B. (2004). Paying for quality:  providers' incentives for quality improvement. Health Affairs , 23 (2), 127‐141.    Sloss, E., Solomon, D., Shekelle, P., Young, R., Saliba, D., & MacLean, C. (2000). Selecting  target conditions for quality of care improvement in vulnerable older adults. Journal of  the American Geriatrics Society , 48.    Sluijs, E., & Wagner, C. (2000). Kwaliteitssystemen in zorginstellingen; de stand van  zaken in 2000. Utrecht: Nivel.    Smith, P. C., & York, N. (2004). Quality incentives: the case of UK general practitioners.  Health Affairs , 23 (3), 112‐118.    Stuurgroep Verantwoorde Zorg (2005). Op weg naar normen voor verantwoorde zorg.    Stuurgroep Verantwoorde Zorg (2007a). Bijlage Indicatorenset Verantwoorde zorg,  behorend bij het Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg Verpleging Verzorging en Zorg  Thuis.     Stuurgroep Verantwoorde Zorg (2007b). Kwaliteitskader verantwoorde zorg (verpleging  verzorging en zorg thuis).     Tweede Kamer (1990). Kwaliteit van zorg, 22 113 nr 2, vergaderjaar 1990‐1991.    VGN (2007). Jaarrapportage Volwassenen 2006.     VWS (2006a). Factsheet ontwikkelingen in de AWBZ 2007.    VWS (2006b). Goed bestuur in de zorg.  73   

    VWS (2007a). Brancherapporten.minvws.nl.  VWS (2007b). Zorgzwaartebekostiging ‐ stappen. Opgeroepen op 10 31, 2007, van  http://www.minvws.nl/dossiers/zorgzwaartebekostiging/projectbeschrijving/stappen/    VWS (2007c). Koers op kwaliteit.    VWS (2007d). 13e Voortgangsrapport AWBZ.    VWS/ZN/CVZ (2006, april 3). Convenant Zorgkantoren 2006‐2008. Staatscourant .    Zorgkantoren 2007. Inkoopdocumenten van Achmea, Agis, de Friesland, Haaglanden,  Menzis, Salland en UVIT.    Zorgverzekeraars Nederland (2006). Brief aan de leden van de Vaste Kamercommissie  voor de Volksgezondheid.    Zorgverzekeraars Nederland. (2007). Bouwstenen Zorginkoop AWNBZ.        

74