Een onderzoek naar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van medisch specialistische zorg en de rol van partijen die daarbij zijn betrokken

Een onderzoek naar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van medisch specialistische zorg en de rol van partijen die daarbij zijn betrokken

Afstudeerscriptie

Kwaliteit van medisch specialistische zorg Een onderzoek naar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van medisch specialistische zorg en de rol van partijen die daarbij zijn betrokken.

Naam student: Studentnummer: Opleiding: Onderwijsinstelling: Afstudeeradres: Afstudeermentor: 1e Afstudeerdocent: 2e afstudeerdocent: Afstudeerperiode Datum:

Myrthe Mulder 9952879 HBO-Rechten Juridische Hogeschool Avans-Fontys Just4healthcare Derk-Jan Leijten Jenny Pop Sandra van Breugel september 2011 – januari 2012 Breda, 19 januari 2012 2

Voorwoord Voor u ligt mijn afstudeerscriptie ter afronding van de studie HBO Rechten aan de Juridisch Hogeschool Avans-Fontys. Deze afstudeerscriptie over de kwaliteit van medisch specialistische zorg is het resultaat van mijn afstudeerstage bij het adviesbureau Just4healthcare. Graag wil ik enkele personen bedanken die belangrijk zijn geweest bij het tot stand komen van deze scriptie. Mijn dank gaat allereerst uit naar Derk-Jan Leijten (afstudeerbegeleider) die mij de kans heeft gegeven om bij Just4healthcare kennis en vaardigheden op te doen in dit vakgebied. Zoals onder meer de werkzaamheden die ik op het gebied van kwaliteit en zorgcontracten voor het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein heb mogen doen. Daarnaast heeft Derk-Jan mij met raad en daad bijgestaan in deze afstudeerperiode. Verder wil ik dr. J.P.A.M. (Jos) Vroemen (chirurg) bedanken omdat hij mij de kans heeft gegeven een dag met hem mee te lopen met al zijn werkzaamheden in het Amphia Ziekenhuis te Breda. Om zo zelf op een positieve manier te ervaren hoe er op de werkvloer omgegaan wordt met kwaliteit. Daarnaast wil ik Jenny Pop (eerste afstudeerdocent) bedanken voor haar feedback, steun en tijd gedurende het schrijven van mijn scriptie. Mijn vrienden wil ik bedanken voor de nodige ontspanning en de steun die ze mij gegeven hebben. Tenslotte wil ik mijn familie bedanken voor hun niet aflatende morele steun gedurende de afgelopen jaren. Daarnaast wil ik Alfons bedanken voor het creëren van kansen en denken in mogelijkheden en mijn zus Nienke omdat zij van waar ook ter wereld altijd voor me klaar staat. Myrthe Mulder Breda, januari 2012

3

Inhoudsopgave Samenvatting ....................................................................................................................... 7 1 Inleiding ............................................................................................................................ 8 1.1 Achtergrond ................................................................................................................................................... 8 1.2 Aanleiding ...................................................................................................................................................... 8 1.3 Probleembeschrijving .................................................................................................................................... 8 1.4 Vraagstelling .................................................................................................................................................. 9 1.5 Doelstelling .................................................................................................................................................. 10 1.6 Belangrijk definities ...................................................................................................................................... 10 1.7 Methode van onderzoek .............................................................................................................................. 10 1.8 Verantwoording............................................................................................................................................ 10 1.9 Leeswijzer .................................................................................................................................................... 11

2 Kwaliteit van zorg ............................................................................................................12 2.1 Definities ...................................................................................................................................................... 12 2.2 Perspectieven .............................................................................................................................................. 13 Samenvatting..................................................................................................................................................... 14

3 Wetgeving ........................................................................................................................15 3.1 Kwaliteitswet zorginstellingen ...................................................................................................................... 15 3.1.1 Verantwoorde zorg ............................................................................................................................... 15 3.1.2 Beheersing verantwoorde zorg ............................................................................................................. 16 3.1.3 Meldingsplicht ....................................................................................................................................... 16 3.1.4 Kwaliteitsjaarverslag ............................................................................................................................. 16 3.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst .............................................................................. 17 3.2.1 Verplichtingen medisch specialist ......................................................................................................... 17 3.2.2 Aansprakelijkheid ziekenhuis ................................................................................................................ 17 3.3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg ............................................................................. 18 3.3.1 Titelbescherming en registratie ............................................................................................................. 18 3.3.2 Voorbehouden handelingen .................................................................................................................. 19 3.3.3 Tuchtrecht ............................................................................................................................................. 20 3.4 Wet toelating zorginstellingen ...................................................................................................................... 20 3.4.1 Bestuursstructuur.................................................................................................................................. 21 3.4.2 Bedrijfsvoering ...................................................................................................................................... 21 3.4.3 Gegevensverstrekking .......................................................................................................................... 22 3.5 Wetsvoorstel Cliëntenrechten Zorg.............................................................................................................. 22 Samenvatting..................................................................................................................................................... 22

4 Professionele standaard .................................................................................................23 4.1 De Nederlandse artseneed .......................................................................................................................... 23 4.2 Normen ........................................................................................................................................................ 23 4.3 Richtlijnen .................................................................................................................................................... 25 4.3.1 Rol van Overheid met betrekking tot richtlijnen .................................................................................... 25 4.3.2 Definitie richtlijnen................................................................................................................................. 26 4.3.3 Doelgroep richtlijnen ............................................................................................................................. 26

4

4.3.4 Implementatie van de richtlijnen ........................................................................................................... 26 4.3.5 Richtlijnen basis voor indicatoren ......................................................................................................... 27 4.4 Indicatoren ................................................................................................................................................... 27 4.5 Zijn richtlijnen indicatoren en normen bindend? .......................................................................................... 29 4.6 Effect van richtlijnen, normen en indicatoren ............................................................................................... 30 Samenvatting..................................................................................................................................................... 30

5 Verantwoordelijkheidsverdeling.....................................................................................31 5.1 De Overheid ................................................................................................................................................ 32 5.2 Ontwikkelingen en de rol van de overheid ................................................................................................... 32 5.3 Verantwoordelijkheid in praktijk ................................................................................................................... 33 5.4 Lacune ......................................................................................................................................................... 33 5.5 Raad van bestuur en medisch specialist ..................................................................................................... 33 5.5.1 Eindverantwoordelijkheid raad van bestuur .......................................................................................... 34 5.5.2 Overeenkomsten ziekenhuis en medisch specialist .............................................................................. 34 Samenvatting..................................................................................................................................................... 37

6 Kwaliteitsbewaking en toezicht op kwaliteit ..................................................................39 6.1 Kwaliteitsvisitatie.......................................................................................................................................... 39 6.2 Raad van toezicht ........................................................................................................................................ 40 6.2.1 Disfunctioneren Raden van toezicht ..................................................................................................... 40 6.2.2 Toezicht op toezicht .............................................................................................................................. 41 6.3 Inspectie voor de Gezondheidszorg ............................................................................................................ 41 6.3.1 Disfunctioneren Inspectie voor de Gezondheidszorg ............................................................................ 43 Samenvatting..................................................................................................................................................... 43

7 Rol van de zorgverzekeraar ............................................................................................44 7.1 De markt van zorgverzekeraars ................................................................................................................... 44 7.1.1 Functiegerichte budgetmode-systeem .................................................................................................. 44 7.1.2 Begin prestatiebekostiging / invoering DBC’s ....................................................................................... 45 7.1.3 Uitbreiding prestatiebekostiging – DBC’s op weg naar transparantie ................................................... 45 7.2 Kwaliteitsbeleid ............................................................................................................................................ 46 7.3 Collectief kwaliteitsbeleid zorgverzekeraars ................................................................................................ 46 7.4 Individuele initiatieven zorgverzekeraars ..................................................................................................... 48 7.4.1 Zorgcontracten...................................................................................................................................... 48 7.5 Onvoldoende invloed zorgverzekeraars ...................................................................................................... 49 Samenvatting..................................................................................................................................................... 50

8 Conclusie .........................................................................................................................51 9 Aanbevelingen .................................................................................................................54 10 Evaluatie ........................................................................................................................55

5

Lijst met afkortingen ..........................................................................................................56 Literatuurlijst ......................................................................................................................57 Boeken .............................................................................................................................................................. 57 Feestbundels ..................................................................................................................................................... 57 Preadviezen....................................................................................................................................................... 57 Rede .................................................................................................................................................................. 57 Rapporten .......................................................................................................................................................... 58 Artikelen in tijdschriften ...................................................................................................................................... 60 Elektronische bronnen ....................................................................................................................................... 60 Brieven .............................................................................................................................................................. 64 Overeenkomsten ............................................................................................................................................... 64 Kamerstukken Eerste kamer ............................................................................................................................. 64 Kamerstukken Tweede kamer ........................................................................................................................... 64 Wetgeving.......................................................................................................................................................... 65 Richtlijnen, verordeningen, regelingen en besluiten .......................................................................................... 65 Jurisprudentie .................................................................................................................................................... 65 Uitspraken Centraal Tuchtcollege ...................................................................................................................... 65

Bijlagen Bijlage 1 Overzicht Medische specialismen ............................................................................................................... Bijlage 2 De eed van Hippocrates ............................................................................................................................. Bijlage 3 De Nederlandse artseneed (2003) ..............................................................................................................

6

Samenvatting Kwaliteit van zorg is een belangrijk thema voor zowel politiek, Inspectie voor de Gezondheidszorg, zorginstellingen, consument en zorgverzekeraars. De laatste jaren komen zorginstellingen steeds vaker in het nieuws door incidenten omdat zij niet lijken te voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen. Kwaliteitsproblemen doen zich voor in alle soorten zorginstellingen, maar in dit onderzoek wordt specifiek gefocust op de ziekenhuiszorg. Door de unieke positie van medisch specialisten is de kwaliteitsbewaking in ziekenhuizen complex en vraagt om meer helderheid. Om inzicht te krijgen in de kwaliteitsproblematiek van medisch specialistische zorg heeft er in opdracht van adviesbureau Just4healthcare een onderzoek plaatsgevonden naar de verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuur in het licht van kwaliteit van zorg. Daarnaast is er in dit onderzoek aandacht geschonken aan de andere institutionele belanghebbenden zoals zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg en de overheid. In dit onderzoek stond de volgende onderzoeksvraag centraal: Hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van medisch specialistische zorg in een ziekenhuis en welke partijen zijn daar bij betrokken? Om te bepalen waar kwalitatief goede zorg aan moet voldoen en wie daarvoor verantwoordelijk is, is het in ogenschouw nemen van diverse wetten, die direct of indirect eisen stellen aan de kwaliteit van medisch specialistische zorg, belangrijk. Daarnaast zijn specifieke kwaliteitseisen zijn terug te vinden in de ’professionele standaard’. De overheid heeft de verantwoordelijkheid voor toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Binnen het ziekenhuis ligt de eindverantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief goede zorg bij de raad van bestuur, maar voor de zorg die de medisch specialist levert is zij in beginsel zelf verantwoordelijk. Kwaliteitsbewaking en toezicht op kwaliteit vindt plaats door visitatiecommissies, de raad van toezicht en de inspectie voor de gezondheidszorg. Zorgverzekeraars zijn door hun rol als inkoper van zorg ook een belangrijke groep in het kwaliteitsplaatje, omdat tijdens de zorginkoop gestuurd kan worden op kwalitatief goede en doelmatige zorg. Dit onderzoek is een momentopname van een sector die continu in beweging is. Binnen het kader van dit onderzoek is getracht de meest kritische aspecten met betrekking tot de kwaliteit van medisch specialistische zorg samen te brengen. En is geprobeerd een realistisch beeld te schetsen van een complexe werkelijkheid. Door het gecreëerde overzicht wordt helder dat er nog veel hiaten zijn. De belangrijkste aanbeveling die uit dit onderzoek naar voren komt, is dat er een vervolgonderzoek naar kwaliteit van medisch specialistische zorg gedaan dient te worden. Uit dit onderzoek resulteren onder meer de volgende aandachtspunten die in eventueel vervolgonderzoek meegenomen kunnen worden: x x x x x x

De verantwoordelijkheidsverdeling en taakverdeling tussen ziekenhuis en medisch specialist dient beter te worden geregeld en vastgelegd. De kwaliteit van zorg zou explicieter onderdeel moeten zijn van het toezicht door de raad van toezicht. Het begrip van kwaliteit van zorg dient eenduidiger te worden geformuleerd en hier moeten uniforme eisen aan worden gesteld. In de regelgeving omtrent kwaliteit van de zorg dient een correctiemechanisme opgenomen te worden waarmee kan worden ingegrepen indien het bestuur niet functioneert en het toezichthoudend orgaan niet (tijdig) ingrijpt Er dient kritisch gekeken te worden naar het functioneren van de inspectie. Om de rol die de overheid aan zorgverzekeraar heeft gegeven waar te kunnen maken is het van belang dat zorgverzekeraars meer gestimuleerd worden om zorgaanbieders aan te zetten tot kwaliteitsverbetering.

7

1 Inleiding In dit hoofdstuk zal eerst worden ingegaan op de aanleiding voor dit onderzoek. Daarna komen achtereenvolgens de achtergrond, probleemstelling, doelstelling, vraagstelling en de onderzoeksmethode aan bod. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de leeswijzer van deze afstudeerscriptie.

1.1 Achtergrond Kwaliteit van zorg is een belangrijk thema voor zowel politiek, Inspectie voor de Gezondheidszorg, zorginstellingen, consument als zorgverzekeraars. De laatste jaren komen zorginstellingen steeds vaker in het nieuws door incidenten omdat zij niet lijken te voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen. Onderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ) en van de Onderzoeksraad voor Veiligheid(OvV)1 doen vermoeden dat het hier niet om ongelukkig toeval gaat, maar dat de borging van kwaliteit structureel tekortschiet.2 Dat het verbeteren van de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg nodig is, wordt tevens duidelijk in de ‘Proeve Nationaal Programma Kwaliteit van Zorg’ (2010) van ZonMW.3 Daaruit blijkt dat de kwaliteit van de zorg in Nederland onder druk staat: x 1 op de 3 patiënten in de zorg krijgt niet de zorg die hij behoeft; x Jaarlijks lopen 30.000 mensen onnodig schade op in het zorgproces; x Jaarlijks zijn er 1.700 doden te betreuren door verkeerd handelen in het zorgproces. Het werk aan de kwaliteitsverbetering van de zorg is nodig en biedt ook kansen. Kwaliteit en doelmatigheid gaan vaak hand in hand. In 80 procent van de 100 onderzochte kwaliteitsverbeteringsprojecten bleek een kwaliteitsverhoging en kostenverlaging (doelmatigheidsbevordering) samen te gaan.4

1.2 Aanleiding Dit onderzoek is gedaan in opdracht van Just4healthcare. Just4healthcare is een adviesbureau dat zich richt op het verbeteren van de bedrijfsvoering en kwaliteit van zorg bij zorginstellingen. Just4healthcare levert advies en interimoplossingen aan zorginstellingen met als doel strategie concreet te maken en deze te vertalen naar hanteerbare en werkbare bedrijfs- en zorgprocessen. Tijdens haar werkzaamheden constateerde Just4healthcare dat er onder meer bij ziekenhuizen vragen liggen over hoe om te gaan met het thema kwaliteit van zorg. Ondanks dat kwaliteitsproblemen zich voor doen in alle soorten zorginstellingen is er in dit onderzoek specifiek gekozen voor een focus op de ziekenhuiszorg. Door de unieke positie van medisch specialisten is de kwaliteitsbewaking voor ziekenhuizen complex en vraagt om meer helderheid.5

1.3 Probleembeschrijving Om de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te kunnen waarborgen zijn er in Nederland regels waarop de medisch specialist en het ziekenhuis zich kunnen en moeten beroepen. Deze regels zijn onder meer vastgelegd in wetgeving en de professionele standaard. Het wettelijk kader waar binnen een specialist moet handelen wordt gecreëerd door de overheid. 1 Raad voor de Gezondheidszorg 2009, p. 6. 2 Raad voor de Gezondheidszorg 2009, p. 7. 3 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 5 4 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p.5 5 Raad voor de Gezondheidszorg 2009, p. 15

8

Een specifieke invulling van deze wetgeving is door de beroepsgroep zelf opgesteld. Zij bepalen samen de maatstaf voor verantwoorde zorg, een norm voor in medisch-technisch opzicht goed en doelmatig medisch specialistisch handelen. De medisch specialist is verantwoordelijk voor de juiste en goede zorg en de raad van bestuur van een ziekenhuis is krachtens de Kwaliteitswet zorginstellingen eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. De kwaliteitssystemen van ziekenhuizen zijn echter niet sluitend.6 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelt dat ziekenhuisbesturen hun eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg onvoldoende kunnen waarmaken, omdat er in de huidige kwaliteitssystemen onvoldoende is geregeld over de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen bestuur en medisch specialist (RVZ: “De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg 2010”).7 Voormalig minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport schreef op 9 juli 2009 in een brief aan de Tweede Kamer dat de relatie tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist aangepast diende te worden omdat de huidige verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van zorg onvoldoende toetsbaar geregeld is.8 Anders gezegd, kwaliteit in de ziekenhuiszorg kan alleen gewaarborgd worden als de taken en verantwoordelijkheden van medisch specialisten en raden van bestuur helder zijn en goed zijn vastgelegd. Dit rapport zal zich derhalve richten op de verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuur in het licht van kwaliteit van zorg. Het is belangrijk om antwoord te krijgen op de vraag: “Wie is verantwoordelijk, waarvoor en op grond waarvan?” Daarbij zal ook aandacht geschonken worden aan de andere institutionele belanghebbenden zoals zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg en de overheid.

1.4 Vraagstelling De centrale vraagstelling die in dit onderzoek behandeld wordt is: Hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van medisch specialistische zorg in een ziekenhuis en welke partijen zijn daar bij betrokken? Waarop antwoord moet worden gevonden middels het beantwoorden van onderstaande deelvragen: 1. Wat is kwaliteit van zorg? 2. Welke kwaliteitswetgeving is van toepassing op het kwaliteitskader waarbinnen een medisch specialist moet werken? 3. Welke kwaliteitseisen zijn er opgesteld door het veld? 4. Hoe is de verantwoordelijkheidsverdeling ten aanzien van kwaliteit van zorg tussen overheid, ziekenhuis en medisch specialist? 5. Hoe vindt er toezicht op kwaliteit plaats? 6. Wat is de rol van de zorgverzekeraars?

6 Raad voor de Gezondheidszorg 2010, p. 10. 7 Raad voor de Gezondheidszorg 2010, p. 6. 8 Minister Klink, 9 juli 2009.

9

1.5 Doelstelling Doel van dit onderzoek is om een onderzoeksrapport op te leveren waarin uiteengezet wordt welke wetgeving van toepassing is op de kwaliteit van zorg, hoe de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg is verdeeld tussen overheid ziekenhuis en medisch specialist en hoe deze kwaliteit gecontroleerd wordt.

1.6 Belangrijk definities x x x

Medisch specialist: een medisch specialist is een arts die na zijn basisopleiding een specialistische opleiding heeft gevolgd en als medisch specialist geregistreerd is.9 Medisch specialistische zorg: de zorg behorende tot het deskundigheidsgebied van het specialisme. Er zijn in Nederland ongeveer 30 verschillende specialismen. Ziekenhuiszorg: de zorg die gericht is op het behandelen en genezen van acute en chronische lichamelijke aandoeningen die in met name de eerste lijn of andere zorginstellingen niet kunnen worden gediagnosticeerd of behandeld. Ziekenhuiszorg omvat medisch-specialistische hulp en daarmee samenhangende verpleging en verzorging van patiënten. (Boot, 2007). De ziekenhuiszorg valt onder de cure-sector binnen de gezondheidszorg10 De de officiële aanduiding van ziekenhuizen is 'instelling voor medisch-specialistische zorg' (IMSZ).11 In ziekenhuizen zijn medisch specialisten werkzaam.

1.7 Methode van onderzoek Er is voor dit onderzoek voornamelijk gebruik gemaakt van inhoudsanalyse. Uit al het beschikbare informatiemateriaal over kwaliteit van medisch specialistische zorg is informatie geselecteerd om zo antwoord te kunnen geven op de deelvragen en daarmee een antwoord te kunnen geven op de centrale vraag van dit onderzoek. Daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met medewerkers uit ziekenhuizen over kwaliteit van zorg. De resultaten uit deze gesprekken zijn niet direct in dit onderzoeksrapport verwerkt, maar hebben als doel gehad de theorie in praktijk te ervaren en te leren begrijpen. Hiermee is getracht inzicht te krijgen in het kwaliteitsbeleid van een ziekenhuis. Voor het beantwoorden van de centrale vraag heeft literatuuronderzoek als basis gediend.

1.8 Verantwoording De onderzoeksresultaten zijn voornamelijk gebaseerd op rechtsbronnen en literatuur; in de vorm van handboeken en onderzoeksrapporten. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van een grote hoeveelheid aan bronnen om zo de validiteit van het onderzoek te kunnen waarborgen. Doordat dit onderzoek gebaseerd is op reeds bestaande onderzoeksgegevens is er om de betrouwbaarheid van het onderzoek te kunnen garanderen middels het vermelden van bronnen aangegeven op basis van welke informatie dit rapport is opgebouwd.

9 Menzis 2011, Medisch specialistische zorg 10 Boot 2007, p 112 11 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011, Wat is ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg

10

1.9 Leeswijzer Deze afstudeerscriptie is ingedeeld aan de hand van de deelvragen die voortvloeien uit de centrale vraagstelling. De opbouw van de scriptie is als volgt: x x x x x x x x x

Hoofdstuk 2 is een introductie op deze scriptie, kwaliteit van zorg kent vele omschrijvingen deze zijn in dit hoofdstuk uiteengezet; Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de wetgeving die van toepassing is op de kwaliteit van medische specialistische zorg in een ziekenhuis. Hoofdstuk 4 wordt de professionele standaard beschreven die door het vakgebied zelf is gemaakt en wordt gehanteerd; Hoofdstuk 5 geeft een uitgebreide analyse gegeven van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, ziekenhuis en medisch specialist; Hoofdstuk 6 omschrijft de vormen van toezicht op kwaliteit; Hoofdstuk 7 gaat in op de rol van de zorgverzekeraar; Hoofdstuk 8 conclusies; Hoofdstuk 9 aanbevelingen; Hoofdstuk 10 geeft een evaluatie op het onderzoek.

11

2 Kwaliteit van zorg ‘Kwaliteit’ is één van de meest gehanteerde woorden in de Nederlandse gezondheidszorg.12 Van de medisch specialisten, wordt verwacht dat zij gezondheidszorg van hoge kwaliteit leveren. Maar hoe bepalen we wat kwaliteit van zorg is?

2.1 Definities Hoewel ‘kwaliteit van zorg’ een veel gebruikt begrip is, blijkt het moeilijk te zijn aan te geven wat hier nou precies mee bedoeld wordt. In het Van Dale woordenboek13 wordt kwaliteit als volgt omschreven; de mate waarin iets goed is; gesteldheid, hoedanigheid, aard. De wettelijke norm is ‘verantwoorde zorg’ oftewel zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt (art. 2 Kwaliteitswet zorginstellingen). In het Glossarium kwaliteit van zorg van de Regieraad14 wordt kwaliteit van zorg als volgt omschreven: Kwaliteit van zorg 1. Niveau van de gezondheidszorg dat zowel voor het individu als voor de bevolking de kans vergroot op gewenste uitkomsten, waarbij de verleende zorg in overeenstemming is met gangbare medische kennis en inzichten. Dit is een empirische definitie. 2. De optimale verhouding van ervaringen ten opzichte van verwachtingen met betrekking tot een bepaald aspect van de (gezondheids)zorg. Men onderscheidt gewoonlijk zes aspecten of dimensies: veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, tijdigheid, toegankelijkheid en patiëntvriendelijkheid (gericht op de behoeften van de patiënt). Toegankelijkheid wordt ook wel vervangen door billijkheid. Hiermee wordt dan bedoeld dat de zorg ongeacht etniciteit of geloof moet worden geleverd. Dit is een theoretische definitie. 3. Zorg die steeds beter voldoet aan de noden en wensen van de klant. Dit is een praktijkgerichte definitie. In het bedrijfsleven gaat het vrijwel alleen om het voldoen aan de ‘wensen’ van de klant: het gaat er immers om zo veel mogelijk producten of diensten te verkopen. In de zorg gaat het er allereerst om dat de ‘klant’ (patiënt, cliënt, burger) de zorg krijgt die volgens de professionele standaard noodzakelijk is en dat deze zorg zo goed mogelijk wordt geleverd. Als er verschil is tussen wat de klant wil en wat de professional noodzakelijk vindt, dan heeft de professional de taak het voortouw te nemen om tot een gezamenlijke beslissing te komen. 4. In de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) wordt bepaald dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet aanbieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. N.B. Kwaliteit van zorg wordt door patiënten anders ervaren. Voor hen gaat het niet zozeer om puur het medisch handelen (men gaat ervan uit dat dat in orde is), maar om de wijze waarop zorg verleend is.

12 Regieraad 2011, Glossarium Regieraad 13 Van Dale 2011, Kwaliteit 14 Regieraad 2011, Kwaliteit van zorg

12

Als we kijken naar de literatuur wordt kwaliteit van zorg ook op verschillende manieren en vanuit verschillende perspectieven omschreven. Een veel gebruikte definitie is die van Donabedian15: 'De mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg). Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) definieert kwaliteit van zorg als”16 “The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. De Nederlandse definitie waar veelvuldig naar verwezen wordt luidt als volgt(RGO, 1990)17: 'Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel' Volgens de Orde van medisch specialisten18 zou een is een iets gewijzigde definitie van kwaliteit: 'steeds beter voldoen aan de noden en wensen van de patiënt' een betere omschrijving zijn.

2.2 Perspectieven Het oordeel over de kwaliteit van zorg is sterk afhankelijk van het perspectief van waaruit iemand kijkt. Verschillende partijen in de gezondheidszorg: de overheid, het ziekenhuis de medisch specialist, de patiënt als de verzekeraar, richten zich primair op hetzelfde doel: kwaliteit van zorg. Maar vanuit hun achtergrond leggen zij verschillende accenten binnen de kwaliteitsdomeinen. Waardoor zij allemaal een andere definitie van kwalitatief goede zorg hanteren. De overheid stelt dat zorg effectief, veilig en op tijd verleend moet worden. Zorgverleners en instellingen moeten rekening houden met de behoeften van hun cliënten. Ook moeten mensen de zorg kunnen kiezen die bij hen past. 19 Vanuit het perspectief van de patiënt gezien gaat het vooral om het zoeken naar genezing, effectiviteit van zorg en daarnaast wordt een goede vertrouwensrelatie met de hulpverlener ook belangrijk gevonden. Vanuit het perspectief van de medisch specialist is de effectiviteit van zorg ook belangrijk, maar dan in de zin van de werkzaamheid en doeltreffendheid van de door hem geleverde zorg. Vanuit het perspectief van de instelling/organisatie is de efficiëntie van de zorg een belangrijk kwaliteitsdomein, evenals de veiligheid.20 De verzekeraar let vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de financiering van de zorg vooral op de doelmatigheid van de zorgverlening.21

15 Donabedian 1980 16 Institute of Medicine 2001 17 Raad voor Gezondheidsonderzoek 1990 18 Orde van medisch specialisten 2004, Wat is kwaliteit 19 Rijksoverheid 2011, Kwaliteit van zorg 20 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011, Wat is kwaliteit 21 Jochemsen e.a. 2002, p 24

13

Het perspectief op kwaliteit van zorg is daardoor subjectief. Omdat iedere partij uitgaat van een ander kwaliteitsaspect is het moeilijk eenstemmigheid te bereiken over wat goede zorg inhoudt en wat kwaliteit van zorg bepaalt. Volgens H. Jochemsen e.a. moet bij zorgverlening aandacht besteed worden aan alle aspecten, omdat al deze aspecten samen, van belang zijn voor een kwalitatief goede zorg. H. Jochemsen e.a. onderscheiden in het rapport ‘Kiezen met zorg naar meer keuzevrijheid in het zorgstelsel’22 daarbij de volgende 7 aspecten: x x

x x x

x x

Het voldoen aan ethische principes Vertrouwensrelatie, informatieplicht, toestemmingsbeginsel, respectvolle bejegening e.d. Het technische aspect. Het feitelijke zorghandelen, welke technieken gebruikt de arts om het zorgdoel te realiseren. Het zorgdoel van de hulpverlener is hierbij de gezondheid van de patiënt te bevorderen, zodat deze zo normaal mogelijk functioneert. Dit dient op een voor de betreffende professie aangegeven wijze in die concrete situatie te gebeuren. Het psychische aspect. Het gevoel van de patiënt moet worden gerespecteerd. Het sociale aspect. Correcte bejegening, duidelijke communicatie en een goede vertrouwensrelatie. Het economische aspect Financiële middelen moeten worden verdeeld over verschillende vormen van zorg ten behoeve van verschillende categorieën van cliënten. Er dient geen onnodig kostbare en ingewikkelde verzekeringssystematiek te zijn. De organisatie van de zorg dient doelmatig te geschieden. Het juridische aspect. Bepalend hierbij is dat iedereen in gelijke mate recht heeft op zorg. De zorg en hulp moet in overeenstemming zijn met het gezondheidsrecht, Levensbeschouwelijk aspect. In de zorg moet aandacht zijn voor de levensbeschouwelijke overtuiging van de hulpvrager.

Samenvatting Het is interessant te constateren dat ondanks dat de kwaliteit van zorg zo belangrijk gevonden wordt, er geen eenduidig omschrijving wordt gehanteerd. Een eenduidige definitie is een eerste stap op weg naar een goed kwaliteitsbeleid. Als men gaat kijken naar de rolverdeling binnen het kwaliteitskader van medisch specialistisch zorg is het daarbij noodzakelijk de verschillende aspecten van kwaliteit in ogenschouw te nemen.

22 Jochemsen e.a. 2002, p. 24

14

3 Wetgeving Om een goede kwaliteit van gezondheidszorg te kunnen waarborgen zijn er door de overheid regels vastgesteld. Deze regels zijn de maatstaf voor verantwoorde zorg, een norm voor in medisch-technisch opzicht goed en doelmatig medisch specialistisch handelen. Hiermee heft de overheid een wettelijk kader geschapen waaraan kwalitatieve zorg moet voldoen, en waarbinnen zorginstellingen zich moeten bewegen en verplichten de arts te handelen volgens de geldende professionele standaarden.23 De wettelijke kwaliteitsnormen vormen de basis voor het toezicht van de overheid en een legitimatie voor overheidsingrijpen. Op de zorg die een medisch specialist levert zijn onder meer van toepassing de: 1. 1. 2. 3.

Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), Wet toelating zorginstellingen (WTZi)

De Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen (WKCZ) en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) zullen vanwege hun cliëntgerichtheid in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Om de leesbaarheid van dit rapport te bevorderen is de keuze gemaakt, enkel de belangrijkste punten uit de van toepassing zijnde wetgeving te beschrijven.

3.1 Kwaliteitswet zorginstellingen Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen in werking getreden hiermee kwam er een codificatie van kwaliteitsvoorschriften. Regels op het gebied van kwaliteitsborging in de gezondheidszorg die in het verleden waren opgenomen in verschillende wetten en besluiten, werden vervangen door het begrip ‘verantwoorde zorg’ in de kwaliteitswet.24 De Kwaliteitswet zorginstellingen heeft als doel te bewerkstelligen dat de zorg die door zorginstellingen wordt verleend, van verantwoorde kwaliteit is. Deze wet en de daarop berustende bepalingen zijn van toepassing op alle organisatorische verbanden die strekken tot de verlening van zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten, tevens op zorg waarbij voorbehouden handelingen worden verricht als bedoeld in artikel 36 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die niet vallen onder de zorg krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Elk Nederlandse ziekenhuis is dus gebonden aan de bepalingen van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Een organisatorisch verband dat zorg verleent als onderdeel van een ander zorg verlenend organisatorisch verband wordt niet als instelling aangemerkt. Wanneer een maatschap van medisch specialisten praktiseert in een ziekenhuis is de maatschap zelf dus geen instelling maar is het ziekenhuis in het kader van de Kwaliteitswet de verantwoordelijke instelling. 3.1.1 Verantwoorde zorg De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt als algemene norm: de zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Deze norm is in de wet summier omschreven; onder verantwoorde zorg wordt zorg van goed niveau verstaan, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. (artikel 2 KWZ) Door sommige rechtsgeleerden wordt de vraag gesteld of onder verantwoorde zorg een minimumnorm moet worden verstaan, die bovendien afhankelijk gesteld mag worden van overwegingen van de financiële haalbaarheid, of dat het een norm betreft waaraan de patiënt 23 Orde van medisch specialisten 2011, wet en regelgeving 24 Kamerstukken II 2001/02, 28 489, nr. 3 p.3

15

het recht kan ontlenen op zorg van een goed hulpverlener op basis van een professionele standaard.25 Hoe het ziekenhuis komt tot het verlenen van verantwoorde zorg, is zijn eigen verantwoordelijkheid. De zorgaanbieder is echter wel verplicht de zorgverlening op zodanige wijze te organiseren, het ziekenhuis zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel te voorzien en zorg te dragen voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij dient hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties te betrekken. 3.1.2 Beheersing verantwoorde zorg Het uitvoeren van bovenstaande verplichtingen omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hierbij dient de zorgaanbieder , afgestemd op de aard en omvang van ziekenhuis, zorg te dragen voor het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg. Aan de hand van de gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg, dient de zorgaanbieder op systematische wijze te toetsen in hoeverre de wijze van uitvoering van organisatorisch verplichtingen leidt tot een verantwoorde zorgverlening. Wanneer op basis van de uitkomst van de toetsing blijkt dat het organisatorisch handelen onvoldoende leidt tot verantwoorde zorg, dient zij de wijze waarop de organisatorische verplichtingen uit de Kwaliteitswet worden uitgevoerd te wijzigen. 3.1.3 Meldingsplicht De zorgaanbieder heeft op basis van artikel 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen een meldingsplicht bij de met het toezicht belaste ambtenaar ten aanzien van: x

x

Iedere calamiteit die in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden; Onder calamiteit wordt verstaan een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Seksueel misbruik waarbij een patiënt of cliënt dan wel hulpverlener van de instelling is betrokken, uitgezonderd seksueel misbruik van hulpverleners onderling. Onder seksueel misbruik wordt verstaan grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht. Onder hulpverlener wordt verstaan iedere medewerker van een instelling

3.1.4 Kwaliteitsjaarverslag Daarnaast dient de zorgaanbieder, op grond van artikel 5 van de Kwaliteitswet zorginstelling, jaarlijks vóór 1 juni een verslag ter openbare inzage te leggen, waarin hij verantwoording aflegt van het beleid dat hij in het afgelopen kalenderjaar heeft gevoerd ter uitvoering van verplichtingen die uit de Kwaliteitswet zorginstellingen voortvloeien en van de kwaliteit van de zorg die hij in dat jaar heeft verleend. In dit verslag dient onder meer aangegeven te worden: x x x

of en, zo ja, op welke wijze hij patiënten of consumenten bij zijn kwaliteitsbeleid heeft betrokken; de frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en het resultaat daarvan; welk gevolg hij heeft gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg.

25 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p. 29 Hartelief 2007 , p. 89,

16

Tevens dient een afschrift van het verslag aan de Minister Volksgezondheid Welzijn en Sport en aan de regionale inspecteur van het staatstoezicht op de volksgezondheid, alsmede aan de organisatie die in de regio de belangen van de patiënten in algemene zin behartigt gezonden te worden. Zorginstellingen hebben naast deze verantwoordingsverplichting ook verantwoordingsverplichtingen op basis van andere wetgeving. Middels het jaardocument maatschappelijke verantwoording zorg kunnen zij in één document voldoen aan de jaarlijkse verantwoordingsverplichtingen. Het jaardocument bestaat uit het maatschappelijk verslag en de jaarrekening. Daarnaast bevat de jaardocument specifieke informatie die is bestemd voor instanties die belast zijn met een uitvoerende of toezichthoudende taak en jegens wie een wettelijke informatieverplichting geldt. Het jaardocument vervult drie functies. Het voorziet in de wettelijk verplichte verantwoording, het biedt een maatschappelijke verantwoording en het bevordert de transparantie van de sector.

3.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Op 1 april 1995 is de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking getreden. In de WGBO zijn regels vastgelegd, die voorheen in losse wetten en in rechterlijke uitspraken te vinden waren. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst regelt de relatie tussen patiënt en hulpverlener. Wanneer een patiënt de hulp van een medisch specialist inroept, ontstaat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen hen. De patiënt is opdrachtgever tot zorg, hetgeen gedefinieerd wordt als: onderzoek, het geven van raad en handelingen op het gebied van de geneeskunst, die het doel hebben iemand van een ziekte te genezen, ziekte te voorkomen of de gezondheidstoestand te beoordelen, of het verlenen van verloskundige bijstand. De WGBO levert voornamelijk een belangrijke bijdrage aan het versterken en verduidelijken van de rechtspositie van de cliënt. 26 3.2.1 Verplichtingen medisch specialist Op grond van de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is de medisch specialist gehouden bij zijn werkzaamheden de zorg te verlenen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de medisch specialist geldende professionele standaard.(artikel 7:453 BW). Dit geeft een specificering van artikel 7:401 BW dat bepaald dat een opdrachtnemer bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed opdrachtnemer in acht moet nemen. De Hoge Raad heeft dit als volgt geformuleerd: een hulpverlener moet die zorg betrachten die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht.27 Of met de in de WGBO omschreven norm van het in acht nemen van goed hulpverlenerschap hetzelfde wordt bedoeld als de verplichting om verantwoorde zorg te leveren uit Kwaliteitswet zorginstellingen is de vraag. De professionele standaard is niet door de wetgever bepaald maar dient door de beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging op basis van de wetgeving te worden vastgesteld en vastgelegd. 3.2.2 Aansprakelijkheid ziekenhuis Een belangrijke bepaling in de WGBO voor de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist ten aanzien van de kwaliteit is de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis (art. 7: 462 BW). Op basis van dit artikel kan het ziekenhuis aansprakelijk worden gesteld voor fouten die zijn gemaakt door een in het ziekenhuis werkzame medisch specialist.

26 Commissie evaluatie regelgeving 2000, p.38 27 HR 9 november 1990, NJ 1991,26, TvGR 1991,18.

17

Hierdoor heeft het ziekenhuis belang bij de wijze waarop medisch specialisten functioneren en zich aan de bepalingen uit de WGBO houden28

3.3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg In 1 december 1997 is de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) in werking getreden. De wetgever vond het wenselijk, de tot dan toe geldende wettelijke regelingen op het gebied van de uitoefening van de geneeskunst, te vervangen door een nieuwe regeling. De Wet BIG heeft als doel het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. De meest in het oog springende bepalingen in de Wet BIG hebben betrekking op: x x x

Titelbescherming en registratie Voorbehouden handelingen Tuchtrecht

3.3.1 Titelbescherming en registratie Voor acht beroepen in de gezondheidszorg is er ingevolge de Wet BIG titelbescherming. De titel arts is een beschermde titel, die pas kan worden verkregen na een afgeronde opleiding en registratie in het BIG-register Titelbescherming vervult een belangrijke rol omdat degene die ingeschreven staat in een register, ingesteld overeenkomstig deze wet, de titel mag voeren, waardoor hij zich onderscheidt van andere niet ingeschrevenen, en waardoor hij zich aan het publiek kenbaar maakt als een door de overheid erkende deskundige op het gebied waarop die titel betrekking heeft. De registratie in het kader van de Wet BIG kent drie grondslagen: de basisregistratie, de specialismeregistratie en de periodieke herregistratie. De basisregistratie

In het basisregister wordt aangetekend wie met recht een door de wet beschermde titel voert; arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Het voeren van de titel of het gebruik van een esculaap zonder in het BIG-register te zijn ingeschreven is strafbaar. Een medisch specialist dient zich te registreren en dient daarvoor aan de voorwaarden te voldoen die in de Wet BIG zijn opgenomen. 29 Inschrijving in het register wordt geweigerd indien: x x x x

de aanvrager niet voldoet aan de in gestelde opleidingseisen; de aanvrager ingevolge in kracht van gewijsde gegane rechterlijke uitspraak onder curatele is gesteld wegens geestelijke stoornis; de aanvrager ingevolge rechterlijke uitspraak ontzet is van het recht het betrokken beroep uit te oefenen; zulks voortvloeit uit een op grond van deze wet jegens de aanvrager genomen maatregel.

De specialismeregistratie

Indien een organisatie van beroepsbeoefenaren van een beroep waarvoor een basisregistratie is vereist, voor de inschrijving van beroepsbeoefenaren die een bijzondere deskundigheid hebben verworven met betrekking tot de uitvoering van een deelgebied van hun beroep, een specialistenregister heeft en daaraan een titel is verbonden, kan de minister 28 Holland 2006, p. 1628 29 Artikelen 1 t/m 8 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

18

van Volksgezondheid Welzijn en Sport bepalen dat die titel als wettelijk erkende specialistentitel wordt aangemerkt.30 Wanneer een arts door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) als medisch specialist is erkend, wordt dat in het BIG-register aangetekend en is hij/zij bevoegd de wettelijk beschermde specialistentitel van een van de erkende medische specialismen te voeren. Deze titels liggen vast in een Collegebesluit. In bijlage 1 is terug te vinden welke deelgebieden der geneeskunde volgens het Kaderbesluit CCM31 als medisch specialisme aangewezen worden en welke titels daaraan zijn verbonden. Het Centraal College Medische Specialisme (CCMS) kan per medisch specialisme ter uitvoering van dit besluit een specifiek besluit vaststellen op het gebied van: de opleiding, de erkenning en de (her)registratie. De periodieke herregistratie

Herregistratie vindt sinds 2005 plaats op basis van de door het Centraal Collega Medische Specialismen (CCMS) vastgestelde minimumcriteria. Een medisch specialist dient zich iedere vijf jaar te herregistreren. De medisch specialist moet in de periode van vijf jaar voorafgaand aan de expiratie van de vigerende registratie voldaan hebben aan de volgende eisen: a. hij heeft zijn medisch specialisme in voldoende mate en regelmatig uitgeoefend; b. hij heeft in voldoende mate deelgenomen aan geaccrediteerde deskundigheid bevorderende activiteiten op het terrein van het betreffende medisch specialisme; c. hij heeft deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de betreffende wetenschappelijke medisch specialistenvereniging volgens de systematiek van die wetenschappelijke vereniging. Indien een medisch specialist niet voldoet aan bovenstaande criteria kan de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) in bijzondere gevallen op basis van daartoe opgestelde beleidsregels ontheffing verlenen of geherregistreerd worden onder de voorwaarde dat de medisch specialist direct na de expiratie van de vigerende registratie een individueel scholingsprogramma, volgt en met goed gevolg afsluit. Zodra de medisch specialist niet voldoet aan de gestelde voorwaarde, wordt zijn inschrijving in het register doorgehaald. 3.3.2 Voorbehouden handelingen De Wet BIG kent ook bepalingen inzake de voorbehouden handelingen voor alle beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg, dit zijn medische handelingen die onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van een patiënt met zich mee brengen als ze door een ondeskundige worden uitgevoerd.32 De wet maakt onderscheid tussen twee groepen: x

x

Beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. Dit zijn artsen, tandartsen en verloskundigen, zij stellen de indicatie en beslist of hij de voorbehouden handeling zelf uitvoert of overdraagt aan een andere beroepsbeoefenaar. Beroepsbeoefenaren die niet zelfstandig bevoegd zijn. Beroepsbeoefenaren die niet zelfstandig bevoegd zijn mogen onder bepaalde voorwaarden in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar een voorbehouden handeling toch uitvoeren. De belangrijkste voorwaarde is de bekwaamheid van de niet zelfstandig bevoegde om de handeling te kunnen verrichten.

30 Artikel 14 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Artikelen 1 t/m 8 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 31 Kaderbesluit CCMS 32 De rijksoverheid 2011, wat zijn voorbehouden handelingen en wie mag ze uitvoeren

19

Medisch specialisten mogen alle voorbehouden handelingen uitvoeren. De wet maakt hierbij geen differentiatie naar specialismen. Zo wordt medisch specialist op grond van zijn opleiding geacht het gehele terrein van de geneeskunst te bestrijken; in verband hiermee wordt dan ook elke medisch specialist tot het verrichten van alle tot het gebied van de uitoefening van de geneeskunst behorende voorbehouden handelingen bevoegd verklaard. Maar hierbij moet wel de kanttekening worden geplaatst, dat los van de vraag of een beroepsbeoefenaar bevoegd is een bepaalde handeling te verrichten, nog steeds geldt dat de medisch specialist zulks slechts behoort te doen als hij daartoe bekwaam is, dat wil zeggen dat hij blijft binnen de grenzen van zijn kennen en kunnen. Mocht een medisch specialist wél bevoegd zijn maar de grenzen van zijn kennen en kunnen toch overschrijden, dan kan tegen overschrijding van deze grenzen tuchtrechtelijk worden opgetreden.33 Een dergelijk optreden zal immers kunnen worden gezien als een tekortschieten in zorg ten opzichte van de patiënt. 3.3.3 Tuchtrecht Middels het tuchtrecht wordt de kwaliteit van het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar bewaakt. Medisch specialisten zijn op basis van artikel 47 Wet BIG onderworpen aan het tuchtrechtspraak ter zake van: x Enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzicht van; o Degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; o Degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft; o De naaste betrekkingen van de twee bovenstaande groepen bedoelde personen. x Enig ander handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Het berechtende college kan ten aanzien van een aan de tuchtrechtspraak onderworpen persoon een van de volgende tuchtrechtelijke maatregelen opleggen: x x x x x x

Een waarschuwing; Een berisping; Een geldboete van ten hoogste € 4 500; Een schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste één jaar; Een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in het register ingeschreven staande het betrokken beroep uit te oefenen; Een doorhaling van de inschrijving in het register.

3.4 Wet toelating zorginstellingen De Wet toelating zorginstellingen is per 1 januari 2006 in werking getreden en heeft de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Tijdelijke verstrekkingswet maatschappelijke dienstverlening (TVWMD) vervangen. Met de invoering van de WTZi is de eigen verantwoordelijkheid en het initiatief van partijen in het veld voorop komen te staan en de rol van de overheid beperkt tot het stellen van de randvoorwaarden.34 De overheid schept middels deze wet het kader, waarbinnen instellingen moeten bewegen, om toelating tot het verlenen van verzekerde zorg te verkrijgen. Artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bepaalt dat alle instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten 33 Kamerstukken II 1985/86, 19 522 nr. 3 p. 42 34 Linders 2009 p. 4

20

(AWBZ) of de Zorgverzekeringswet (Zvw), moeten beschikken over een toelating.35 De toelatingsaanvraag zal door het CIBG worden getoetst aan de eisen, gesteld in de Wet toelating zorginstellingen, het Uitvoeringsbesluit WTZi en de beleidsregels vastgesteld op grond van artikel 4 van de WTZi. De Wet toelating zorginstellingen regelt deze toelatingen, stelt regels voor goed bestuur en bepaalt in welke gevallen zorginstellingen winst mogen uitkeren. Op basis van artikel 3 van de WTZi maakt de minister VWS, gelet op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, ten minste eenmaal in de vier jaar zijn visie op een kwalitatief goed, doelmatig, evenwichtig en voor een ieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg, bekend. In deze visie is tevens opgenomen hoe de bereikbaarheid van de acute zorg, daaronder begrepen de daaraan verbonden basiszorg, en van andere vormen van zorg ten aanzien waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang wordt gehecht, is gewaarborgd. Aan de hand van deze visie worden beleidsregels vastgesteld omtrent de beoordeling van aanvragen om toelating. 36 3.4.1 Bestuursstructuur Met betrekking tot de bestuursstructuur van instellingen stelt de WTZi de volgende eisen 37: x

x x x

De instelling moet een orgaan hebben dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en deze met raad ter zijde staat. Een lid van het toezichthoudend orgaan mag niet tegelijk deel uitmaken van de dagelijkse of algemene leiding. Het toezichthoudend orgaan van de instelling moet zodanig zijn samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse en algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren; De instelling moet inzichtelijk de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding alsmede de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld vastleggen. Instellingen moeten bovenstaande drie eisen vast leggen in de statuten.

Indien de instelling de rechtsvorm van stichting of vereniging heeft, moet zij in de statuten aan een orgaan dat de cliënten van de instelling vertegenwoordigt de bevoegdheid toekennen tot het indienen van een verzoek bij de Ondernemingskamer van het gerechtshof te Amsterdam tot het instellen van een onderzoek naar het beleid en de gang van zaken van een rechtspersoon (de instelling), hetzij in de gehele omvang daarvan, hetzij met betrekking tot een gedeelte of een bepaald tijdvak. Onder het beleid en de gang van zaken van een rechtspersoon zijn mede begrepen het beleid en de gang van zaken van een commanditaire vennootschap of een vennootschap onder firma waarvan de rechtspersoon volledig aansprakelijke vennoot is38 en kan die bevoegdheid daarnaast ook aan anderen toekennen. 3.4.2 Bedrijfsvoering Op het gebied van de bedrijfsvoering dient de instelling schriftelijk vast te leggen welk orgaan of welke organen van de instelling welke bevoegdheden heeft onderscheidenlijk hebben, ten aanzien van welk onderdeel of aspect van de bedrijfsvoering, hoe de zorgverlening georganiseerd wordt, van welke andere organisatorische verbanden daarbij gebruik wordt

35 Regeling houdende vaststelling van beleidsregels voor de toepassing van de Wet toelating zorginstellingen van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 18 september 2009, nr. DLZ/SFI-2941423, (Beleidsregels WTZi), p. 2 36 Artikel 4 Wet toelating zorginstellingen 37 Artikel 6.1 Wet toelating Zorginstellingen 38 Artikel 345 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek

21

gemaakt en wat de aard is van de relaties met die andere verbanden, waaronder begrepen verantwoordelijkheden, taken en beslissingsbevoegdheden. 3.4.3 Gegevensverstrekking De Minister van VWS heeft per categorie van instellingen en per categorie van personen die bij de exploitatie van een instelling betrokken zijn, aan, gegeven welke gegevens jaarlijks dienen te worden verstrekt. De gegevens dienen jaarlijks uiterlijk vijf maanden na het verstrijken van het jaar waarop zij betrekking hebben te worden verstrekt.

3.5 Wetsvoorstel Cliëntenrechten Zorg Middels het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg wil de overheid verbetering aanbrengen in het huidig wettelijk kader. De Wet cliëntenrechten zorg (Wcz) gaat de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Kwaliteitswet zorginstellingen, vervangen. Met deze wet wil het kabinet de rechtspositie van patiënten versterken en verduidelijken. De begrippen “verantwoorde zorg” en “zorg van een goed hulpverlener” zijn in het wetsvoorstel geïntegreerd tot de term “goede zorg”. Dit moet de eenduidigheid versterken en discussie voorkomen . Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij de personen die de zorg verlenen, ook voor het overige handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit voor hen geldende professionele standaard. De normen ten aanzien van kwaliteit en transparantie worden eveneens afdwingbaar door de cliënt en kunnen door de IGZ bestuursrechtelijk worden gehandhaafd. Het wetsvoorstel ligt op dit moment ter behandeling in de Tweede Kamer. De inwerkingtreding van de wet is afhankelijk van goedkeuring door de Tweede en Eerste Kamer en publicatie in het Staatsblad. De vraag is echter of dit wetsvoorstel duidt op een overschatting van wat door middel van wetgeving kan worden bereikt en verbeterd.

Samenvatting Er zijn diverse wetten die direct of indirect invloed uitoefenen op de kwaliteit van medisch specialistische zorg. De Kwaliteitswet zorginstellingen biedt regels op het gebied van kwaliteitsborging in de gezondheidszorg gericht op de instelling en geeft een definitie van het begrip ‘verantwoorde zorg’. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst regelt de relatie tussen patiënt en hulpverlener. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft als doel het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. En bevat bepalingen aangaande titelbescherming, registratie, voorbehouden handelingen en het tuchtrecht. Met de Wet toelating zorginstelling schept de overheid het kader, waarbinnen instellingen moeten bewegen, om toelating tot het verlenen van verzekerde zorg te verkrijgen.

22

4 Professionele standaard Naast de eerder genoemde wetgeving speelt ook de professionele standaard een belangrijk rol. Zoals in hoofdstuk drie besproken, is het is aan het veld van de gezondheidszorg overgelaten om kwaliteitseisen te formuleren; zowel ten aanzien van zorginhoudelijke als organisatorische aspecten. Deze eisen zijn terug te vinden in, beroepscodes, gedragsregels, vakinhoudelijke technische regels, standaarden, richtlijnen, protocollen en ethische regels. Het geheel van beroepscodes, gedragsregels, vakinhoudelijke technische regels, standaarden, richtlijnen, protocollen en ethische regels wordt ook wel de ’professionele standaard’ genoemd. Om een goed geïntegreerd kwaliteitsbeleid voor medisch specialisten te hebben moet er een onderlinge samenhang van de verschillende basisinstrumenten in een kwaliteitsproces zijn. In het ‘Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten 2007’ heeft de Orde het eisenpakket uitgewerkt. Dit eisenpakket vormt de basis voor de professionele standaard .De afgelopen tien jaar lag de nadruk voornamelijk op de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten en toetsingsmethoden zoals evidence-based richtlijnen, complicatieregistratie en patiëntenvoorlichting, interne en externe toetsings- en borgingssystemen.39

4.1 De Nederlandse artseneed Al voor de ontwikkeling van wetgeving op het gebied van de gezondheidszorg hebben beroepsgroepen in de gezondheidszorg zelf nagedacht over wat zij belangrijk vinden in hun beroepsuitoefening. Voor de geneeskunde is er onder meer de artseneed deze gaat terug tot de oudheid, de eed van Hippocrates (bijlage 2 De eed van Hippocrates). 40 De eed van Hippocrates dankt zijn naam aan het feit dat hij van oudsher wordt toegeschreven aan de Griekse arts Hippocrates. De eed is eeuwenlang door de medische beroepsgroep als gedragscode is aanvaard,41 In 1865 is de hippocratische eed komen te vervallen met de nieuwe wetten van Thorbecke over het geneeskundig staatstoezicht, over de uitoefening van de geneeskunst en de artsenijbereidkunst en over het verkrijgen van de bevoegdheid van geneeskundige. Alleen het beroepsgeheim uit de eed bleef behouden. Het afleggen van de artseneed heeft enkel nog ceremoniële waarde. Er is in Nederland geen wettelijke verplichting meer tot het uitspreken van de eed, het al dan niet uitspreken van de eed heeft geen consequenties voor de inschrijving als arts in het BIG-register of de uitoefening van de geneeskunst. De eed die thans aan de meeste universiteiten wordt voorgelezen ( bijlage 3 De Nederlandse artseneed 2003) is zeer beperkt.42

4.2 Normen Normen zijn de regels, die na een zorgvuldige procedure door professionals zijn aanvaard op basis van gezamenlijk opgestelde waarden, oftewel de normstelling wordt gevormd door wat onder beroepsgenoten gebruikelijk is.43 Normen bestaan er in grote diversiteit, te denken valt aan: x Normen betreffende het onderzoek en de behandeling van de patiënt44 Deze normen gaan over de kerntaak van de arts: het diagnosticeren, onderzoeken en behandelen van gezondheidsproblemen. Deze normen vinden hun basis in de vakliteratuur, richtlijnen, standaarden en protocollen die binnen de medische beroepsgroep worden opgesteld. 45 39 Orde van Medisch specialisten 2004, Wat is kwaliteit 40 Boot 2010, p. 18 41 Van Everdingen & Horstmanshoff 2005 42 Richtlijn II.04 Nederlandse artseneed, p.3 43 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 74 44 Richtlijn II.04 Nederlandse artseneed p.9

23

x

x

Normen betreffende de wijze waarop een arts zich in het algemeen behoort op te stellen jegens patiënten, collega’s en maatschappelijke kwesties46 Deze normen zijn terug te vinden in: o Gedragsregels voor Artsen van de artsenorganisatie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG); o Verklaringen van internationale organisaties zoals de ‘International Code of Medical Ethics’ en de ‘Declaration ofGeneva’, beide van de World Medical Association (WMA) Deze verklaring en gedragsregels zijn gebaseerd op universeel geaccepteerde medisch-ethische opvattingen, waarbij een beroep wordt gedaan op de traditie van mensenrechten.47 Normen betreffende de wijze waarop de arts om moet gaan met specifieke kwesties, die veelal worden getypeerd doordilemma’s en ethische vragen. Deze geven de arts een handreiking over hoe met dergelijke kwesties om te gaan. Voorbeelden hiervan zijn: o Richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), o Richtlijnen van de World Medical Association (WMA) o Richtlijnen van medisch wetenschappelijke verenigingen over bijzondere kwesties. Zoals: euthanasie-richtlijnenstandpunt van de KNMG over selectie van patiënten op de intensive care en de ’Verklaring van Helsinki’ van de WMA over onderzoek met mensen.

Toetsende instanties zoals visitatiecommissies, tuchtcolleges, klachtencommissies en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteren de professionele normen als zijnde algemeen aanvaarde opvattingen binnen het betreffende deel van de beroepsgroep. De laatste 20 jaar worden normen in toenemende mate vastgelegd in richtlijnen. Ook bij kwaliteitssystemen als NIAZ, HKZ, CCKL worden normen gehanteerd. Dat zijn voornamelijk normen die de basisvoorwaarden stellen met betrekking tot de patiëntveiligheid, het leidinggeven, het melden van incidenten, het managen van veranderingen en voor risicoanalyse. In het kader van het verbeteren en toetsen van de kwaliteit van zorg wordt het stellen van concrete normen steeds belangrijker.48 Vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), politiek en de zorg zelf wordt de vraag naar een duidelijkere normstelling in richtlijnen steeds sterker.49 In principe kunnen veldnormen in twee soorten worden onderscheiden de absolute (minimum- of veiligheids-)normen en relatieve streefnormen. Streefnormen duiden op het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Ze hebben als doel kwaliteit te verbeteren en de zorgverleners aan te spreken op hun intrinsieke motivatie en professionaliteit. Minimumnormen bevatten een harde ondergrens, waar iedere professional minimaal aan moet voldoen. Minimumnormen hebben vaak betrekking op veiligheid en kwaliteitshandhaving. Het is moeilijk gebleken, om in richtlijnen de norm van minimumkwaliteit op te nemen omdat een richtlijn een richtinggevend hulpmiddel is. In richtlijnen wordt vooral aandacht besteed aan punten waar een groot effect in de praktijk mee bereikt kan worden en wordt weinig aandacht gegeven aan een normstelling omdat geacht wordt dat deze al gemeengoed zijn in de zorg. 50 Een complete beschrijving van minimumkwaliteit past niet in de aard van

45 Richtlijn II.04 Nederlandse artseneed p.9 46 Richtlijn II.04 Nederlandse artseneed, p.9 47 De Commissie Herziening Artseneed 2009, p. 18 48 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 73 49 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 26 50 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 27

24

richtlijnen (richtinggevende instrumenten) en daarbij kunnen minimumnormen situationeel verschillen en strakke normen zouden daarmee voor nieuwe risico’s zorgen. 51 Op dit moment is er veel aandacht voor veiligheidsnormen. Het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport definieert veiligheidsnormen als volgt: “normen die de veiligheidsvoorwaarden beschrijven waaraan verantwoorde zorg moet voldoen”. In 2009 is door het ministerie gesteld dat er veiligheidsnormen moeten worden opgesteld, om te kunnen sturen op minimum kwaliteit. Op 9 november 2009 is er de beleidstoezegging gedaan dat het ministerie van VWS zijn aandacht zal besteden aan “het formuleren van duidelijke normen om de veiligheid van de geleverde zorg te kunnen waarborgen”. 52 De normen voor verantwoorde zorg zijn echter onvoldoende ontwikkeld om deze sturing van kwaliteit mogelijk te maken. 53 Volgens het ministerie VWS ontbreken ze vaak, of waar ze wel voorhanden zijn, zijn ze “onvoldoende geëxpliciteerd”of is het probleem dat ze “te vrijblijvend worden nageleefd”. VWS heeft in 2009 gevraagd aan de beroepsgroep om haar taak van het opstellen van veiligheidsnormen beter op te pakken en om meer oog te hebben voor de ontwikkeling, explicitering, en naleving van normen die voor de veiligheid van patiënt van cruciaal belang zijn en de minimumvoorwaarden voor verantwoorde zorg beschrijven”. Ook voor de beroepsgroepen zelf zijn duidelijke normen belangrijk omdat deze duidelijke voorwaarden kunnen stellen. Voor de beroepsgroep kan zo duidelijk worden getoetst worden waaraan zij moet voldoen en welke mogelijke consequenties het niet voldoen aan de norm met zich mee kan brengen.

4.3 Richtlijnen Richtlijnen en het proces van richtlijnontwikkeling staan volop in de (politiek maatschappelijke) aandacht.54 Richtlijnontwikkeling levert een belangrijke bijdrage aan het onderhouden en verspreiden van medische kennis en is hiermee een belangrijke pijler in het kwaliteitsbeleid. De afgelopen jaren is er door de wetenschappelijke verenigingen dan ook veel inspanning geleverd om richtlijnen te ontwikkelen. Inmiddels zijn er meer dan 200 richtlijnen beschikbaar in het medisch specialistisch domein. 4.3.1 Rol van Overheid met betrekking tot richtlijnen Hoewel de zorgverlener door de overheid zelf verantwoordelijk wordt geacht voor de inhoud van zorg, heeft de overheid de afgelopen jaren de ontwikkeling van richtlijnen wel op afstand gevolgd. Na diverse incidenten in de zorg heeft de overheid met de installatie van de Regieraad willen bereiken dat veldpartijen een verantwoorder en coherenter kwaliteitsbeleid ontwikkelden. Hier moet worden onder verstaan het structureren, coördineren en aansturen van de richtlijnontwikkeling en implementatie van aanbevelingen uit richtlijnen met specifieke aandacht voor cliënt/patiëntperspectief, veiligheid en doelmatigheid.55 De kerntaak van de Regieraad is het stimuleren van kwalitatief goede zorg door te sturen op samenhang in richtlijnen voor zorg en in programma’s voor kwaliteitsbevordering en borging. Die taak is van toepassing op alle gebieden van de gezondheidszorg56 De Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport heeft de Regieraad Kwaliteit van zorg gevraagd een visie uit te brengen over richtlijnontwikkeling in Nederland met een voorstel hoe de ontwikkeling en het onderhoud van richtlijnen het beste georganiseerd kunnen worden en welke eisen aan een landelijke richtlijn gesteld kunnen worden. Deze visie van de Regieraad Kwaliteit van zorg is neergelegd in het document: “Richtlijnontwikkeling in Nederland”(Regieraad Kwaliteit van

51 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 27 52 Minister Klink 9 juli 2009 53 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 74 54 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p.10 55 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010, p. 16 (Een visie op richtlijnontwikkeling in Nederland) 56 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010, p. 5 (Werkplan 2011)

25

zorg 2010) en de in maart 2010 uitgebrachte “Richtlijn voor richtlijnen” (Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010).57 4.3.2 Definitie richtlijnen Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgverleners en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgverleners en gebruikers.58 Richtlijnen die de beroepsgroep heeft opgesteld en geautoriseerd, zijn het uitgangspunt bij medisch handelen. Een richtlijn bevat aanbevelingen voor het verbeteren van kwaliteit van zorg. Zij zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en zijn aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers. Richtlijnen zijn bedoeld om de klinische besluitvorming te ondersteunen. Zij verminderen daarmee de diversiteit van handelen en maken het handelen transparant. Richtlijnen omschrijven optimale/zo goed mogelijke zorg oftewel zorg die gebaseerd is op wat op basis van wetenschappelijke inzichten haalbaar en te realiseren is binnen afzienbare tijd gegeven de beschikbare menskracht en middelen.59 Richtlijnen zijn geen dwingende voorschriften; richtlijnen bevatten expliciete, zo veel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Artsen mogen in individuele gevallen afwijken van de bepalingen omdat de aanbevelingen in richtlijnen voornamelijk gericht zijn op de ‘gemiddelde patiënt’. Een medisch specialist moet dit wel beargumenteren en documenteren in het patiëntendossier.60 4.3.3 Doelgroep richtlijnen De primaire doelgroep van richtlijnen zijn zorgverleners, voor wie richtlijnen vooral een hulpmiddel zijn bij het nemen van beslissingen in de praktijk. Maar daarnaast hebben richtlijnen langzamerhand meer functies gekregen, dan enkel een leidraad zijn voor de besluitvorming van professionals in de gezondheidszorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wil weten wat als verantwoorde zorg wordt beschouwd en hoe daarop kan worden toegezien (kwaliteitshandhaving- en veiligheidsbeleid). Daarnaast heeft de consument/patiënt in toenemende mate behoefte aan transparantie en verantwoording van de geleverde zorg door de medisch specialist. Richtlijnen zijn hiervoor steeds belangrijker aangezien zij invulling geven aan de wettelijke term verantwoorde zorg. Met de lancering van de website van de Kwaliteitskoepel op 8 juni 2011 zijn alle richtlijnen voor medisch specialistische zorg online terug te vinden op een speciale website: www.kwaliteitskoepel.nl. De Kwaliteitskoepel is een samenwerkingsverband van de 29 wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten (OMS). Met het openbaar maken van de richtlijnen willen medisch specialisten de toetsbaarheid en transparantie van zorg verbeteren.61 4.3.4 Implementatie van de richtlijnen Voor elke richtlijn en andere kwaliteitsinstrumenten geldt dat wanneer deze niet geïmplementeerd zijn en toegepast worden, zij niet het doel van kwaliteitsverbetering kan dienen. Er is reeds veel onderzoek gedaan naar factoren die een rol spelen bij implementatie. Hoe zorg je ervoor dat de werkvloer daadwerkelijk met kwaliteit en 57 Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie 2011, richtlijnontwikkeling 58 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010, p.9 (Richtlijn voor richtlijnen) 59 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011 p. 12 60 Kwaliteitskoepel 2011, Informatie kwaliteitsinstrumenten 61 Kwaliteitskoepel 2011, kwaliteitsimpuls voor medisch specialisten

26

hulpmiddelen als richtlijnen aan de slag gaat.62 Het implementeren van richtlijnen is achter gebleven ten opzichte van de aandacht voor de ontwikkeling van richtlijnen aldus de Adviescommissie richtlijnen en de Raad Kwaliteit (2011). 63 Implementatie is de procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (Hulscher 2000, Regieraad 37 2009). Er wordt veel aandacht besteed aan richtlijnontwikkeling en kwaliteit, maar de toepassing van richtlijnen in de praktijk blijkt onvoldoende.64 Meerdere onderzoeken tonen aan dat de gebrekkige implementatie van richtlijnen er voor zorgt dat het zorgproces maar langzaam verandert/verbetert. (Grimshaw 2006, Grol 2001, Lugtenberg 2009). Belangrijk barrières voor het toepassen van richtlijnen zijn x

op het niveau van de richtlijn: de bruikbaarheid van de aanbevelingen uit de richtlijn); x op het niveau van de individuele specialist: de wil en kennis/intrinsieke factoren van de arts; x en op het systeemniveau: organisatie, financieel, logistiek.65 Een geïntegreerd kwaliteitsbeleid van wetenschappelijke verenigingen is belangrijk voor implementatie van richtlijnen en daarmee voor de kwaliteit van zorg. Tijdens visitaties zal explicieter naar het richtlijngebruik moeten worden gevraagd. Indicatoren moeten beter aan een richtlijn worden gekoppeld en er zal een meer adequater en interactieve nascholing moeten worden geboden met betrekking tot de richtlijnen. Dit zal een positief effect hebben op het implementeren van richtlijnen en daarmee op het kwaliteitsbeleid. 66 Omdat richtlijnen het belangrijkste instrument zijn om invulling te geven aan de in de wetgeving gestelde eisen. Daarnaast is samenwerking op de werkvloer tussen specialismen cruciaal om veranderingen in de organisatie op het gebied van kwaliteit te bewerkstelligen. 4.3.5 Richtlijnen basis voor indicatoren Dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wil weten wat als verantwoorde zorg wordt beschouwd en patiënten willen weten of ze de zorg hebben gekregen die ze volgens de stand van kennis zouden moeten hebben gehad, zijn perspectieven die bij modernisering van richtlijnontwikkeling in ogenschouw genomen worden zonder dat afbreuk wordt gedaan aan het primaire doel van richtlijnen: verbetering van de kwaliteit van de en daarmee de kwaliteit van zorg.

4.4 Indicatoren In het kader van de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn zorginstellingen verplicht gegevens over de kwaliteit van zorg te registreren en te meten of verantwoorde zorg wordt verleend. Uit artikel 4 van de Kwaliteitswet zorginstellingen vloeit voor zorginstellingen de verplichting voort om op systematische wijze gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg te verzamelen en registreren. Aan de hand van deze gegevens moet op systematische wijze getoetst worden in hoeverre de wijze het kwaliteitsbeleid tot een verantwoorde zorgverlening. Op basis van de uitkomst van de toetsing, moet de zorginstelling zo nodig het beleid veranderen, of de wijze waarop het wordt uitgevoerd. Impliciet verwijst dit artikel naar het gebruik van indicatoren om de kwaliteit van zorg te meten. 67 Om de kwaliteit van de zorg te meten worden indicatoren gebruikt. Indicatoren dienen bij voorkeur uit evidence based richtlijnen te worden afgeleid. Indicatoren zijn een manier om de 62 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010, p. 17 63 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 37 (Medisch specialistische richtlijnen 2.0) 64 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 37 (Medisch specialistische richtlijnen 2.0) 65 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 37 (Medisch specialistische richtlijnen 2.0) 66 Adviescommissie Richtlijnen & Raad Kwaliteit 2011, p. 37 (Medisch specialistische richtlijnen 2.0) 67 NIVEL 2002, p. 18

27

kwaliteit van zorg met cijfers inzichtelijk te maken. Middels gegevensverzameling en meten wordt informatie verzameld om te kunnen beoordelen hoe de kwaliteit van zorg is. Een indicator geeft middels een gestelde norm betekenis aan een meting. Een indicator is geen directe maat voor de kwaliteit van zorg, maar heeft een signaalwaarde. Wordt er afgeweken van de norm, dan is er bijsturing nodig. 68Colsen en Casparie (1995) definiëren het als volgt: “Een indicator is een meetbaar aspect van de zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van zorg.”69 Een goede indicator heeft de volgende kenmerken volgens Colsen en Casparie, 199570: x x x

Een indicator heeft een relatie met wat onder kwaliteit van zorg wordt verstaan, ofwel, de organisatie moet definiëren wat ze onder kwaliteit van zorg verstaat. Een indicator moet veranderingen in kwaliteit aangeven. Een indicator moet betrouwbaar geregistreerd kunnen worden, dat wil zeggen dat iedereen op dezelfde wijze registreert.

Indicatoren kunnen worden ingedeeld in drie categorieën: x procesindicatoren: volgen een serie gebeurtenissen tijden een onderzoek en/of behandeling. x structuurindicatoren: geven informatie over de organisatie van een systeem en/of de omstandigheden; x uitkomstindicatoren: richten zich op het product ofwel effect van de geleverde zorg. Indicatoren kunnen voor verschillende doeleinden worden gebruikt; voor interne sturing van het kwaliteitsbeleid en externe indicatoren zijn bedoeld om verantwoording af te leggen over de kwaliteit van de zorg aan onder meer patiënten, zorgverzekeraars en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het Programma Zichtbare Zorg heeft sinds 2007 elf zorgsectoren ondersteunt bij het zichtbaar en vergelijkbaar maken van hun zorgkwaliteit. Per sector is in samenwerking met patiënten- en cliëntenorganisaties, zorgaanbieders, professionals, verzekeraars en de inspectie bepaald wat kwaliteit is en hoe die moet worden gemeten. Het programma Zichtbare Zorg heeft de zorgsectoren de afgelopen vier jaar ondersteund bij het ontwikkelen van indicatoren, het opzetten van een data-infrastructuur om de gegevens te verzamelen en het bewerken van de gegevens tot vergelijkbare kwaliteitsgegevens. 71 Met de gewijzigde regeling kwaliteitsjaarverslag is in 2010 de wettelijke basis van het meten met indicatoren verstevigd en uitgebreid. In de gewijzigde regeling kwaliteitsjaarverslag zorginstellingen is explicieter dan in de oude regeling vastgelegd dat de zorginstellingen het voorgeschreven format moeten gebruiken. Hierdoor moeten gegevens bruikbaarder en beter vergelijkbaar worden. 72 Voor het kwaliteitsjaarverslag dient gebruik gemaakt te worden van twee soorten indicatoren zorginhoudelijke indicatoren en klantpreferentievragen. Zorginhoudelijke indicatoren gaan in op de kwaliteit van zorg die een instelling levert en richten zich met name op effectiviteit en veiligheid. De indicatoren zijn verbonden aan medische richtlijnen en worden ontwikkeld door indicatorwerkgroepen, bestaande uit medisch specialisten en vertegenwoordigers namens verzekeraars, verpleegkundigen en patiëntenverenigingen.73Klantpreferentievragen richten zich op de wensen en behoeften van patiënten/consumenten met betrekking tot keuze-informatie over de zorg die het ziekenhuis kan bieden bij de voorliggende aandoening. De klantpreferentievragen worden ontwikkeld door de Consumentenbond en de NPCF en komen tot stand met behulp van patiënteninbreng.74 68 ZBC 2004, kwaliteitsindicatoren in de zorg 69 Colsen, & Casparie 1995, p. 297-9 70 Colsen, & Casparie 1995, p. 297-9 71 Programma zichtbare zorg 2011, Programma zichtbare zorg gaat over in kwaliteitsinstituut 72 CIBG Ministerie Volksgezondheid Welzijn& Sport 2011, Kwaliteitsjaarverslagen 73 Programma zichtbare zorg 2011, Kwaliteitsindicatoren 74 Programma Zichtbare zorg 2011, Kwaliteitsindicatoren

28

4.5 Zijn richtlijnen indicatoren en normen bindend? De mening, dat de arts de vrijheid moet houden om van standaarden, richtlijnen en protocollen af te wijken als de individuele omstandigheden van de patiënt daartoe aanleiding geven, wordt algemeen gedeeld.75 Dit roept de vraag op of op een medisch specialist de plicht rust om te handelen in overeenstemming met standaarden, richtlijnen en protocollen. En of richtlijnen daarmee een specificatie van kwaliteitswetgeving zijn en daardoor kwaliteit van zorg gewaarborgd kan worden. Uitgangspunt hiervoor is het reeds aangehaalde artikel 7:453 BW waarin is bepaald : De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit artikel vormt een verbijzondering van artikel 7:401 BW waar voor de overeenkomst van opdracht wordt gesteld dat de opdrachtnemer ’de zorg van een goed opdrachtnemer ’ in acht moet nemen. Op basis van artikel 7:453 BW zou gezegd kunnen worden dat het conformeren aan standaarden, richtlijnen en protocollen voortvloeit uit het begrip professionele standaard uit dit artikel. Echter blijkt uit artikel 7:453 BW niet de harde verplichting voor zorgverleners voort te vloeien om zich te binden aan de standaarden en richtlijnen. Uit de parlementaire stukken 76 blijkt dat de regering ten tijde van behandeling van de wet van mening was dat de gangbare regels en normen moesten dienen als ‘bouwstenen’ voor het oordeel van een rechter die over het goed hulpverlenerschap van een arts moest oordelen in een zaak over aansprakelijkheid van de arts voor gestelde fouten.77 De bepaling van professionele standaard is niet in de wet opgenomen als zijnde verplichting maar om artsen de vrijheid te bieden om volgens zijn eigen waarden en normen te handelen die wellicht in strijd zijn met die van de patiënt. Wel is vastgesteld dat van een arts verwacht mag worden dat hij handelt naar de stand van de wetenschap, dit is mede bepaald door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.78 Van belang is dan dat de arts medisch wetenschappelijk juist handelt en niet of hij volgens richtlijnen en protocollen juist heeft gehandeld. Uiteindelijk zijn dus niet richtlijnen, protocollen en normen cruciaal, maar is de stand der techniek bepalend voor het handelen van een arts en daarmee voor het invulling geven aan het begrip van kwaliteit van zorg. Evidence based richtlijnen geven echter wel een houvast voor de arts om te bepalen hoe hij wetenschappelijk verantwoord kan handelen.79 Bij afwijken van de richtlijnen zal een arts dus moeten kunnen aantonen dat het verantwoorde medisch-wetenschappelijk inzicht anders luidt dan verwoord is in de richtlijn, standaard of het protocol.80 Ook de Hoge Raad heeft zich meerdere malen uitgelaten over het toepassen van richtlijnen. De Hoge Raad heeft in haar HR 2 maart 2001, NJ 2001, 649 (protocol I) bepaald dat afwijking van de voorschriften die door de artsen zelf zijn opgesteld slechts aanvaardbaar is indien zulks in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is. Hiermee heeft de Hoge Raad expliciet betekenis toegekend aan een protocol81 In HR 1 april 2005, NJ 2006, 377 (protocol II) werd het volgende overwogen: ‘een protocol voor medische behandeling geeft een richtlijn die in beginsel in acht moet worden genomen, maar waarvan soms kan en in bepaalde gevallen 75 Roscam Abbing 1998, p 2480 -2484 Leenen 2007, p. 34-35 76 Kamerstukken II 1989/1990, 21 561, nr 3, p 33-34 77 De Groot e.a. 2006, p. 108 78 Centraal Tuchtcollege 26 januari 2008, 2008/19 79 De Groot e.a. 2006, p. 112 80 Ingelse & Gevers, 1995, p.17-19 81 De Groot e.a. 2006, p. 107

29

ook moet worden afgeweken, waarbij als maatstaf dient te gelden dat aan de patiënt de zorg behoort te worden verleend die in de omstandigheden van het geval van een redelijk bekwaam arts mag worden verlangd. De maatstaf brengt enerzijds mee dat een afwijking van het protocol door een arts moet kunnen worden beargumenteerd ( vgl. HR 2 maart 2001, nr C99/089, NJ 2001, 649) maar anderzijds dat het volgen van het protocol niet zonder meer betekent dat de arts juist heeft gehandeld.82

4.6 Effect van richtlijnen, normen en indicatoren Volgens de regieraad is er een breed gedeelde ambitie voor het waarborgen van kwaliteit. Daarnaast constateert zij in haar ‘werkplan 2011’dat in alle zorgsectoren een sterke behoefte is aan verheldering van het perspectief op kwaliteit. Zorgverleners ervaren dat de kwaliteitskaders die zij aangereikt krijgen steeds veelomvattender worden, waardoor de kwaliteitssystemen als ‘te omslachtig’ ervaren kunnen worden. Kwaliteitskaders, de indicatoren waarop hulpverleners de scores per cliënt moeten schrijven, strekken niet meer tot kwaliteitsverbetering op de werkvloer maar worden vooral gebruikt voor externe verantwoording.83 Hierdoor ervaren hulpverleners de kwaliteitskaders als iets van/voor buitenaf en niet als een instrument om de door hun geleverde zorg kwalitatief te verbeteren. Van belang is om een landelijk beleid te ontwikkelen waarin de opdracht tot kwaliteit weer stevig verankerd is aan het primaire zorgproces.84In diverse landen om ons heen worstelt men met dezelfde vraagstukken over kwaliteit van zorg. Volgens de Regieraad Kwaliteit van Zorg moet er niet alleen gekeken worden naar meer en betere samenwerking en afstemming binnen Nederland maar ook daarbuiten. 85 In het buitenland ook veel richtlijnen ontwikkeld die in principe bruikbaar zijn of bruikbaar gemaakt kunnen worden voor Nederland.86

Samenvatting Het is aan de sector zelf overgelaten kwaliteitseisen te formuleren; zowel ten aanzien van zorginhoudelijke als organisatorische aspecten. Deze kwaliteitseisen zijn onder meer terug te vinden in normen, richtlijnen en indicatoren en vormen samen de ’professionele standaard’. Normen worden gevormd door wat onder beroepsgenoten gebruikelijk is. Een richtlijn biedt een protocol voor medische behandeling die in beginsel in acht moet worden genomen. Er is veel aandacht voor richtlijn ontwikkeling maar helaas nog weinig voor een juiste implementatie daarvan. Indicatoren zijn een manier om de kwaliteit van zorg met cijfers inzichtelijk te maken. Middels gegevensverzameling wordt informatie verzameld om te kunnen beoordelen hoe de kwaliteit van zorg is.

70 De Groot e.a. 2006, p. 107 83 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 p. 13 (werkplan 2011) 84 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 p. 13 (werkplan 2011) 85 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 p. 16 (werkplan 2011) 86 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 p. 16 (werkplan 2011)

30

5 Verantwoordelijkheidsverdeling Wanneer we kijken wie er verantwoordelijk is voor de kwaliteit van medisch specialistische zorg in een ziekenhuis zijn er drie belangrijke partijen; de overheid, het ziekenhuis ( raad van bestuur) en de medisch specialist. Rond de relatie tussen de raad van bestuur en de individuele medisch specialist spelen diverse collectiviteiten van medisch specialisten een rol. Alle medisch specialisten die werkzaam zijn in het ziekenhuis zijn lid van de vereniging medische staf. Het stafbestuur geeft leiding aan deze vereniging. Door deze collectiviteiten ontstaat er nog een extra laag in het relatieverband binnen een ziekenhuis. Een maatschap moet de continuïteit en de kwaliteit van een medisch specialisme binnen het ziekenhuis garanderen. Wanneer een van de leden van de maatschap minder functioneert of gaat disfunctioneren, dan is de vakgroep het eerst aangewezen orgaan om dit te signaleren. Maatschappen hebben de verantwoordelijkheid om minder goed functioneren te corrigeren en om disfunctioneren van een van hun leden bij het stafbestuur te melden. Het stafbestuur dient de kwaliteit van het gehele pakket van medische zorgvoorzieningen van een ziekenhuis te bewaken. Het stafbestuur moet door de vakgroepen/maatschappen als eerste geïnformeerd worden over mogelijk disfunctioneren van een van zijn leden. Negatieve signalen vanuit een vakgroep/maatschap moeten leiden tot nader onderzoek en indien nodig tot handelen. De rol van vakgroepen/maatschappen en stafbestuur blijft in dit onderzoek verder buiten beschouwing. De onderlinge relatie van partijen is in figuur 1 uitgewerkt.

Figuur 1: Onderlinge relatie overheid en partijen binnen een ziekenhuis

Kwaliteit van zorg kan alleen gewaarborgd worden als de taken en verantwoordelijkheden van overheid, medisch specialisten en raden van bestuur helder zijn en goed zijn vastgelegd.

31

5.1 De Overheid De overheid heeft de verantwoordelijkheid voor toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg.87 Deze verantwoordelijkheid is in nationaal en internationaal recht opgenomen in de vorm van het recht op gezondheid van haar burgers. Hierdoor is de overheid verplicht om de gezondheid van haar burgers te beschermen en te bevorderen en anderzijds er op toe te zien dat gezondheidszorg beschikbaar is voor degenen die dat nodig hebben. 88 Dit recht voor burgers valt onder de Sociale, economische en culturele rechten. Tot ver in de twintigste eeuw kwam het onderwerp gezondheidszorg niet in de Grondwet voor. Maar met de groei van de verzorgingsstaat is de opvatting ontstaan dat de overheid als taak heeft om de kwaliteit, de bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de voorzieningen van gezondheidszorg te bevorderen. Diverse kabinetten hebben zich vanaf 1973 uitvoerig beziggehouden met de vraag over de verdeling van de verantwoordelijkheid.89 Sinds 1983 bepaalt artikel 22 jo artikel 20 lid 2 van de Nederlandse Grondwet dat de overheid maatregelen dient te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Met andere woorden: de overheid is verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg.90 In artikel 12 van het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten, en artikel 11 van het Europees Sociaal Handvest zijn tevens verwijzingen naar het recht op gezondheid terug te vinden:91 Het recht op gezondheid en daarmee de verantwoordelijk voor de overheid is door de burger echter niet afdwingbaar, doordat het recht op gezondheid een sociaal grondrecht is waardoor de overheid een ruime vrijheid heeft tot invulling van dit recht. Het gaat slecht om een instructienorm waarbij de nadruk en daarmee de verantwoordelijkheid meer ligt op bevordering van beleidsvoering.

5.2 Ontwikkelingen en de rol van de overheid De Nederlandse overheid levert zelf geen zorg. Voor invulling van deze zorgplicht is zij afhankelijk van voornamelijk privaatrechtelijke organisaties die invulling moeten geven aan deze publieke doelstellingen. Voor 1980 waren er diverse wettelijke regelingen die de overheid een scala aan instrumenten boden om sterke grip te houden op de gezondheidszorg. Deze wetgeving zorgde voor weinig stimulans voor de sector zelf om kostenbewust en doelmatig te handelen. In de jaren tachtig kwam er een roep naar vereenvoudiging van de wetgeving. Sinds het eind van de jaren tachtig is de gezondheidszorg zich gaan ontwikkelen in de richting van het beheersmodel, waarin de overheid enkel een stimulerende en voorwaardescheppende functie vervult. Met de invoering van het nieuwe zorgstelsel op 1 januari 2006 is er een veranderingsproces van aanbod naar vraagsturing in de zorg op gang gekomen.92 De overheid is verder terug getreden ten gunste van de partijen in de gezondheidszorg. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars dienen op basis van marktwerking en zelfregulering de markt te beheersen. Zorginstellingen hebben meer vrijheid gekregen om hun eigen beleid uit te stippelen door dat de overheid een stapje terug heeft gedaan op het gebied van procesuitvoer & -management, hierdoor zouden partijen in staat moeten zijn om sneller en beter op de veranderingen in de zorgmarkt in te spelen en het zorgstelsel autonomer moeten functioneren zonder teveel ingrijpen van de overheid. Met als doel een positief effect op de kwaliteit van zorg in Nederland.

87 Rijksoverheid 2011, goed bestuur in de zorg 88 Leenen & Gevers 2007, p.43 89 Verbogt & Meersbergen 2007, p. 166 90 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p.13 (Governance en kwaliteit van zorg) 91 Preambule van het Statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie, Artikel 12 Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten Artikel 11 Europees Sociaal Handvest (Herzien) 92 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p.7 (Governance en kwaliteit van zorg)

32

5.3 Verantwoordelijkheid in praktijk De overheid heeft zijn verantwoordelijk voor de gezondheidszorg verdeeld over diverse partijen die allemaal hun taken hebben. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport draagt de politieke verantwoordelijkheid voor de Nederlandse gezondheidszorg. De minister kan ten allen tijde door het parlement worden aangesproken op de conditie van de Nederlandse gezondheidszorg.93 De minister is ook degene die de beleidsregels bepaalt. De uitvoering van dit beleid ligt echter bij de zelfstandige bestuursorganen. De minister van volksgezondheid, welzijn en sport kan op de zelfstandige bestuursorganen indirect invloed uitoefenen door zijn aanwijzingsbevoegdheid. Daarnaast is de minister van VWS belast met het afgeven van beschikkingen aan zorginstellingen voor de toelating tot het financieringssysteem van de Zorgverzekeringswet of Algemene wet bijzondere ziektekosten, spreiding van bijzondere medisch verrichtingen en het geven van aanwijzingen aan instellingen die niet aan de wettelijke gestelde kwaliteitseisen voldoen. Het staatstoezicht maakt onderdeel uit van het ministerie VWS en houdt toezicht op de naleving van de wettelijke voorschriften, dit wordt nader besproken in hoofdstuk 6. Daarnaast verricht zij onderzoek naar de staat van de volksgezondheid en de invloeden daarop en geeft zij inlichtingen en adviezen aan de minister VWS. Ook heeft de overheid adviesorganen opgericht, dit zijn de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de Gezondheidsraad. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is een publiekrechtelijk adviesorgaan dat als taak heeft de regering en het parlement te adviseren over het te voeren beleid op het gebied van de gezondheidszorg.94 De Gezondheidsraad is een wetenschappelijk college dat de regering en Kamerleden voorlicht en adviseert over de stand van de wetenschap op het gebied van de volksgezondheid.

5.4 Lacune Zorginstellingen zijn zoals gezegd geen uitvoeringsinstanties van de overheid waardoor een lacune in de verantwoordelijk/waarborging van kwaliteit van zorg ontstaat omdat de overheid meer afstand neemt om zorgaanbieders de ruimte te geven maar tegelijkertijd moet zij het handelen van zorgaanbieders kunnen sturen om haar verantwoordelijkheid voor publieke belangen waar te kunnen maken.95 Het is daarnaast moeilijk vast te stellen waar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg voor de overheid ophoudt en de verantwoordelijkheid geheel voor rekening van een zorgaanbieder komt.

5.5 Raad van bestuur en medisch specialist Vanuit gezamenlijk belang bij het leveren van de kwaliteit van zorg, dienen ziekenhuisbesturen en medisch specialisten tezamen vorm te geven aan een kwaliteitskader voor medisch-specialistisch handelen.96 De raad van bestuur (RvB) van een ziekenhuis is op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen (eind)verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die het ziekenhuis levert, ongeacht de wijze waarop de medisch specialist aan hem verbonden is. Tot voor kort werd kwaliteit van zorg nog beschouwd als de primaire verantwoordelijkheid van de medisch specialist, de verantwoordelijk van de RvB was hierin vooral voorwaardenscheppend en ondersteunend. 97Ziekenhuizen en medisch specialisten beseften onvoldoende dat de consequentie van de bepalingen uit de Kwaliteitswet

93 Verbogt & Meersbergen 2007, p. 170 94 Verbogt & Meersbergen 2007, p. 172 95 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p.19 (Governance en kwaliteit van zorg) 96 Minister Klink en staatsecretaris Bussenmaker 2009, p. 6 97 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.13 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg)

33

zorginstellingen is dat de raad van bestuur wettelijke verplicht is te waarborgen dat het ziekenhuis verantwoorde zorg levert.98 De eindverantwoordelijkheid van het ziekenhuis is ook in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) artikel 7:462 lid 1 terug te vinden; Indien ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in het ziekenhuis dat bij die overeenkomst geen partij is, mede aansprakelijk voor een tekortkoming als ware het zelf bij de overeenkomst partij. Oftewel wat binnen de muren van het ziekenhuis plaats vindt behoort tot de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis. De eindverantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief goede zorg ligt bij de raad van bestuur maar voor de zorg die de medisch specialist levert in de behandelkamer oftewel in de directe relatie met de patiënt is de medisch specialist in beginsel verantwoordelijk. Voor zowel de medisch specialist in loondienst als de vrijgevestigde specialist geld deze verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zijn professioneel handelen, en kan hier op basis van de Wet BIG tuchtrechtelijk op worden aangesproken. 5.5.1 Eindverantwoordelijkheid raad van bestuur Met de ontwikkelingen van de liberalisering van de zorgmarkt is er voor gekozen de zorg transparanter te maken. Zorgaanbieders moeten hun kwaliteit zichtbaar maken door het beschikbaar stellen van kwaliteitsinformatie voor patiënten, zorgverzekeraars, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, beleidsmakers en andere zorgaanbieders. Door de openbaarheid van deze gegevens worden zorginstellingen in toenemende mate aangesproken op het geleverde resultaat en moeten zij verantwoording afleggen over de kwaliteit van geleverde zorg. Hierdoor wordt de rol van eindverantwoordelijke voor de raad van bestuur steeds belangrijker. Om deze verantwoordelijk waar te kunnen maken is het van belang inzicht te hebben op de wijze waarop eindverantwoordelijkheid van het ziekenhuis en de primaire verantwoordelijkheid van de medisch specialist zich tot elkaar verhouden. In praktijk komt de verantwoordelijkheid van de RvB voornamelijk neer op een systeemverantwoordelijkheid.99 Artikel 3 van de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht de RvB de zorg op een zodanige wijze te organiseren, het ziekenhuis zowel kwantitatief als kwalitatief zodanig van personeel en materieel te voorzien en zorg te dragen voor de zodanige verantwoordelijkheidsstelling., dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. De raad van bestuur dient een kwaliteitssysteem te implementeren en systematisch te bewaken. Hiervoor is toezicht op het handelen van medisch specialisten noodzakelijk aangezien zij de zorg uiteindelijk leveren. Van belang is in hoeverre het ziekenhuisbestuur inzicht heeft op het handelen van de medisch specialist en kan sturen op het functioneren van de in zijn ziekenhuis werkzame medisch specialist. Hiervoor is bepalend de wijze waarop de relatie tussen medisch specialist en de raad van bestuur van een ziekenhuis formeel is geregeld. 5.5.2 Overeenkomsten ziekenhuis en medisch specialist Er zijn drie grondslagen waarop een medisch specialist aan een ziekenhuis kan zijn verbonden: een ambtelijke aanstelling, een arbeidsovereenkomst of een toelatingsovereenkomst.100 De ambtelijke aanstelling wordt gebruikt bij academische ziekenhuizen, deze zal in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Voor iedere medisch specialist geldt naast de individuele overeenkomst het Document Medische Staf (DMS). Het DMS bevat afspraken op collectief niveau, die doorwerken in de individuele juridische relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist. De rechtspositie van medisch specialisten in loondienst en van vrijgevestigde medisch specialisten zijn wezenlijk 98 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.13 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg) 99 Kamerstukken II 2010/11 32 402 nr. 6 100 Van IJsseldoorn & De Laat 2009

34

verschillend maar de bepalingen met betrekking tot kwaliteit in de arbeidsovereenkomst en de toelatingsovereenkomst lijken sterk op elkaar.101 Arbeidsovereenkomst voor Medisch specialisten in een dienstverband Medisch specialisten die in dienstverband bij een ziekenhuis werkzaam zijn hebben een arbeidsovereenkomst gesloten. Deze arbeidsovereenkomst wordt opgesteld aan de hand van een model arbeidsovereenkomst102 dat onderdeel uitmaakt van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS). 103 Dit model is gemaakt door de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en vereniging van ziekenhuizen (NVZ) Daarnaast is op basis van het AMS het Document Medische Staf (DMS) van toepassing. De afspraken die collectief in het DMS worden vastgesteld werken door in de individuele overeenkomst. Medisch specialisten in loondienst zijn ondergeschikt aan het ziekenhuis en dienen de aanwijzingen van het ziekenhuis op te volgen. Zij behouden echter wel hun professionele autonomie en daarbij behorende verantwoordelijkheid voor hun eigen handelen. Een lacune in de AMS is het ontbreken van de verantwoordingsverplichting voor de medisch specialist. Toelatingsovereenkomst voor de vrijgevestigde medisch specialisten Ongeveer 75% van de medisch specialisten is als vrijgevestigde verbonden aan een ziekenhuis(van Lindert/Nivel) 104 Medisch specialisten die vrijgevestigd zijn ofwel vrij beroepsbeoefenaar hebben geen arbeidsverhouding met het ziekenhuis maar staan in een relatief losse contractuele relatie. Een vrijgevestigd medisch specialist faciliteert zijn diensten om zo invulling te geven aan het zorgassortiment van het desbetreffende ziekenhuis. De medisch specialist gaat geen arbeidsovereenkomst aan met een ziekenhuis, maar de juridische relatie tussen het ziekenhuis en de vrijgevestigde medisch-specialist gaat uit van een individueel contract tussen ziekenhuis en vrijgevestigd specialist, de. toelatingsovereenkomst105, en een regeling op collectief niveau tussen het ziekenhuisbestuur en het bestuur van de medische staf, het document medische staf (DMS). Het DMS werkt door in de individuele juridische relatie tussen ziekenhuis en medisch-specialist en maakt zo integraal deel uit van de toelatingsovereenkomst.106 De toelatingsovereenkomst is niet als zodanig in de wet terug te vinden en moet daarom gekenmerkt als een zogenaamde overeenkomst sui generis, een niet in het Burgerlijk Wetboek beschreven bijzonder contract, dat zijn grondslag vindt in de algemene contractsvrijheid. 107 De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten hebben een model toelatingsovereenkomst (MTO) opgesteld die door de meeste ziekenhuizen wordt gehanteerd.108 Op basis van dit document verbindt de medisch specialist zich in het kader van de uitoefening van zijn werkzaamheden in het ziekenhuis naar behoren mee te werken aan het kwaliteitsǦ en veiligheidsbeleid in het ziekenhuis (het vastgestelde ‘kwaliteitskader’). De medisch specialist dient te handelen overeenkomstig de kwaliteitsǦ en veiligheidsrichtlijnen van de landelijke wetenschappelijke vereniging op het gebied van zijn specialisme en moet er zorg voor te dragen dat hij voldoet c.q. zal blijven voldoen aan de door het Centraal College Medisch Specialismen vastgestelde competenties. Er is in de verhouding, tussen ziekenhuis en vrij gevestigde medisch specialist, echter geen sprake van een gezagsverhouding waardoor artikel 7:660 BW niet van toepassing is, dit 101 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.16 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg) 102 Model Arbeidsovereenkomst Medisch Specialisten 103 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.43 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg) 104 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.43 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg) 105 Model toelatingsovereenkomst 2011 106 Kamerstukken II 2010/11 32 402 nr. 6 107 Kahn 2001, p. 42 108 Van IJsseldoorn & De Laat 2009 p.22

35

artikel verplicht een werknemer zich te houden aan de voorschriften omtrent het verrichten van de arbeid alsmede aan die welke strekken ter bevordering van de goede orde in de onderneming van de werkgever, door of namens de werkgever binnen de grenzen van algemeen verbindende voorschriften, of overeenkomst aan hem, al dan niet tegelijk met andere werknemers, gegeven. Vandaar dat er in de MTO een bepaling opgenomen dat aan het bestuur het recht toekent aanwijzingen aan de medisch specialist te geven omtrent de kwaliteit en veiligheid en de organisatie van de zorg, om zo de wettelijke eindverantwoordelijkheid van het ziekenhuis voor de kwaliteit van zorg te kunnen dragen.109 Document Medische Staf Op collectief niveau is er tussen het ziekenhuisbestuur en het bestuur van de medische staf, het Document Medische Staf 110(DMS). Het DMS werkt door in de individuele juridische relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist en is bindend. In de arbeids- en toelatingsovereenkomst is een bepaling opgenomen dat het DMS en de daarin opgenomen regelingen onderdeel uitmaken van de rechtsverhouding tussen medisch specialist en ziekenhuis. Dit document bevat een algemeen deel waarin de onderwerpen staan beschreven en de wijze waarop regelingen worden vastgesteld over collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden. Hierin is vastgelegd dat de RvB na overleg met de medische staf regelingen vaststelt ten aanzien van: x de kwaliteit, organisatie en bedrijfsvoering binnen het ziekenhuis, voortkomend uit (in of na overleg) vastgesteld beleid; x de ( procedure tot) vaststelling van de afdelingsbudgetten (waarvan de voor medisch specialist deel uitmaakt) tevens omvattende een procedure voor intern budgetoverleg en budgetbewaking; x de klachtenbehandeling; x het informatiebeheer in de zorgverlening; x fouten, ongevallen en Near Accidents (FONA) en de Meldingsplicht commissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP)111 Hoe dit gebeurt en of daarin ook voorzien is in het afleggen van verantwoording, wordt geheel overgelaten aan invulling op individueel ziekenhuisniveau. Daarnaast is er in de DMS vastgelegd hoe het functioneren van de medisch specialist wordt beoordeeld. Tekorten Alle drie de documenten (DMS, de AMS en de MTO ) bevatten bepalingen betreffende de relatie raad van bestuur- medisch specialist. Zowel de arbeids- als de toelatingsovereenkomst bevatten voor medisch specialisten en voor de raad van bestuur dezelfde verplichtingen ten aanzien van de kwaliteit voor zorg.112 De raad van bestuur kan een medisch specialist aanspreken op diens functioneren (kwaliteit van zorg) maar zowel de AMS als de MTO bevatten eenzelfde tekortkoming ze bevatten geen verplichting voor medische specialisten om actief verantwoording af te leggen aan de raad van bestuur.113 De medisch specialist is op basis van deze documenten uitsluitend verantwoordelijk voor het eigen functioneren en draagt onvoldoende verantwoordelijkheid voor de totale kwaliteit van zorg die geleverd wordt.114 De enige meldingsplicht die een medisch specialist heeft, is het melden van incidenten aan de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP) (en ernstige incidenten tevens aan 109 Van IJsseldoorn & De Laat 2009 p.22 110 Model document medische staf 2006 111 Artikel 5.4 DMS 112 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.5 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg) 113 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.5 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg) 114 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.44 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg)

36

het bestuur) en daarbij alle feitelijke informatie te verschaffen die in het belang van de patiënt en het ziekenhuis redelijkerwijs noodzakelijk geacht kan worden. Doordat medisch specialisten geen verantwoording over hun handelen hoeven af te leggen aan de raad van bestuur kan de raad van bestuur zijn (eind) verantwoordelijk onvoldoende waarmaken omdat de RvB geen informatie tot zich krijgt die aanleiding kan geven voor het kunnen of moeten aanwenden van zijn bevoegdheid. Hierdoor kan een RvB niet actief sturen op kwaliteit en is het kwaliteitssysteem niet sluitend. Bestuurders nemen niet in alle gevallen voldoende verantwoordelijkheid voor de dagelijkse gang van zaken binnen de organisatie. Dat zou wel moeten, het KNMG) meent, in een reactie op het RVZ-advies, dat het duidelijk is dat de verantwoordelijkheden van ziekenhuisbesturen en die van de medisch specialisten beter op elkaar kunnen en moeten worden afgestemd. Om kwaliteit van zorg goed te kunnen waarborgen moet de relatie medisch specialist en ziekenhuis glashelder zijn.. Wijzigingen Bepalingen uit het Wetvoorstel cliënten rechten zorg (Wcz) moeten er mede voor zorgen dat er een wettelijke grondslag komt voor de verantwoordelijkheidsverdelingen tussen RvB en medisch specialisten. De Wcz benadrukt de eindverantwoordelijkheid van het bestuur van een zorginstelling voor de kwaliteit van de zorg maar bepaalt daarnaast dat zorgverleners verantwoording moeten afleggen aan het bestuur. verplicht zorgaanbieders om in een schriftelijke overeenkomst met een medisch-specialist vast te leggen dat deze zich bij zijn werkzaamheden laat leiden door de op de zorgaanbieder rustende verplichtingen en de regels die deze heeft vastgesteld omtrent de zorgverlening. 115 Zodat de raad van bestuur de (medische) professional altijd kan aanspreken op de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Met die schriftelijke overeenkomst heeft het bestuur een juridisch middel in handen om medisch specialisten aan te spreken en bij te sturen.116 Daarnaast wordt in de Wcz de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor de kwaliteit van zorg, en daarmee voor de implementatie en naleving van professionele standaarden door de zorgverleners extra benadrukt door middel van de verplichte aanwijzing van één van de bestuursleden als portefeuillehouder voor kwaliteit. Ondanks de aanscherpingen in de Wcz komt de verantwoordelijkheidsverdeling tussen raad van bestuur en medisch specialist in feite op hetzelfde neer als hoe die reeds in de Kwaliteitswet en in de Wet BIG, is vastgelegd. Het bestuur van de instelling is (eind)verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning door of binnen het kader van de instelling geleverd.117 De reikwijdte van de aanwijzingsbevoegdheid in de Wcz sluit aan bij de tekst van de aanwijzingsbevoegdheid zoals deze nu al in de Model Toelatingsovereenkomst staat. De professionele autonomie is intact gebleven doordat aanwijzingen van de RVB geen betrekking mogen hebben op de medisch inhoudelijke zorg en niet mogen treden in de verantwoordelijkheid van de medisch specialist die voortvloeit uit zijn professionele standaard.118 Een verdere regulatie van de verantwoordelijkheidsverdeling zou ook niet wenselijk zijn omdat uit onderzoek van de Raad voor de Gezondheidszorg naar de relatie van de medisch specialist en ziekenhuis is gebleken dat een te grote focus op formele afspraken en regelingen contraproductief is, omdat bestuurders en medisch specialisten dan verzanden in een domeinstrijd over verantwoordelijkheden.119

Samenvatting De overheid heeft de verantwoordelijkheid voor toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Voor invulling van deze zorgplicht is zij voornamelijk afhankelijk van zorginstellingen. Binnen het ziekenhuis ligt de eindverantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief goede zorg bij de raad van bestuur, maar voor de zorg die de medisch specialist 115 Kamerstukken II 2010/11 32 402 nr. 6 116 Rijksoverheid 2011, wetsvoorstel goed bestuur in de zorg 117 Kamerstukken II 2010/11 32 402 nr. 6 118 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen & Orde van Medisch specialisten 2011 119 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010, p.10 (De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg)

37

levert is hij in beginsel zelf verantwoordelijk. Voor de raad van bestuur is het van belang dat hij zicht heeft op het functioneren van de in zijn ziekenhuis werkzame medisch specialist, om zo zijn eindverantwoordelijk waar te kunnen maken sturen. Medisch specialisten hoeven in het huidige systeem geen verantwoording over hun handelen af te leggen aan de raad van bestuur. Hierdoor kan de raad van bestuur zijn eindverantwoordelijk onvoldoende waarmaken omdat zij geen informatie tot zich krijgt die aanleiding kan geven voor het kunnen of moeten aanwenden van zijn bevoegdheid. De verantwoordelijkheden van ziekenhuisbesturen en die van de medisch specialisten zouden beter op elkaar kunnen en moeten worden afgestemd.

38

6 Kwaliteitsbewaking en toezicht op kwaliteit Maatschappij en politiek willen transparantie, een goede handhaving van de kwaliteit van zorg en een krachtiger optreden tegen disfunctionerende zorginstellingen. De roep om transparantie vanuit de maatschappij en de visitatie door en voor medisch specialisten sluiten naadloos aan bij de gezamenlijk gevoelde wens verantwoording over de kwaliteit van de geleverde medisch specialistische zorg te krijgen en te geven. Middels kwaliteitsvisitaties wordt er door en voor medisch specialisten gewerkt aan kwaliteitsbewaking en -bevordering. Toezicht op de naleving van de kwaliteitsvoorschriften uit wet- en regelgeving en richtlijnen vindt op meerder manieren plaats. Allereerst is er intern toezicht op naleving van kwaliteitsvoorschriften door de raad van toezicht (horizontaal toezicht) daarnaast houdt de overheid (verticaal toezicht) toezicht top het naleven van wet- en regelgeving/ richtlijnen ofwel door de Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ)

6.1 Kwaliteitsvisitatie Visitatie is een intercollegiale doorlichting van de vakgroep of maatschap van medisch specialisten met als doel kwaliteitsverbetering van de zorgverlening. Elke vakgroep wordt eens in de vijf jaar gevisiteerd. Er is geen enkel ander land dat beschikt over een vergelijkbaar visitatieprogramma, een programma dat is opgezet vanuit de beroepsgroep, breed wordt gedragen door de medische professie, en tegelijkertijd integraal onderdeel is van het landelijke, medisch specialistische kwaliteitsbeleid.120 Jaarlijks worden enkele honderden maatschappen en vakgroepen ‘op kwaliteit’ gevisiteerd. De wetenschappelijke verenigingen beogen hiermee de kwaliteit van de medisch specialistische zorg(verlening) verder te verbeteren en toezicht te houden op het professioneel handelen van collega’s.121 Het visitatiemodel richt zich op vier professionele kwaliteitsdomeinen: evaluatie van zorg, patiëntenperspectief, maatschapsfunctioneren en professionele ontwikkeling. De visitatiecommissie vormt zich een oordeel over deze domeinen door middel van: x x x x x x

bestudering van vooraf toegestuurde documentatie over de praktijk, de maatschap en haar leden, bestudering van de door de maatschap uitgevoerde zelfevaluaties en gemaakte verbeterplannen, het voeren van gesprekken over de twee eerste punten met de maatschap, het voeren van gesprekken met (vertegenwoordigers van) Raad van Bestuur, medische staf, verpleegkundig hoofd, secretariaat, huisarts, arts-assistent en andere betrokken hulpverleners/medewerkers, het inzien van medische dossiers, een rondleiding over afdeling.

Na afloop worden de bevindingen uitgewerkt in een visitatierapport. De visitatiecommissie geeft hierin antwoord op de vraag in welke mate de maatschap aantoonbaar systematisch en gestructureerd bezig is met het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de patiëntenzorg in haar praktijk. Daarnaast zal indien mogelijk een uitspraak worden over de mate waarin de maatschap patiëntenzorg van een verantwoord niveau levert. Tevens zullen er aanbevelingen voor verbetering worden geformuleerd.122 Het visitatierapport wordt aan

120 Fossen ea. 2005, p. 9 121 Fossen ea. 2005, p. 11 122 Fossen ea. 2005, p. 11

39

desbetreffend vakgroep ter beschikking en daarnaast zullen de conclusies en adviezen ook naar de raad van bestuur en het stafbestuur van het ziekenhuis worden gestuurd. Dat er een groot belang aan visitaties wordt gehecht, blijkt onder meer uit dat deelname aan kwaliteitsvisitatie verplicht is gesteld voor de herregistratie als medisch specialist.123

6.2 Raad van toezicht De meeste Nederlandse zorginstellingen hebben de rechtsvorm van een stichting of een vereniging. Het Burgerlijk Wetboek voorziet niet in een regeling waarop deze rechtsvormen verplicht zijn een toezichthoudend orgaan te hebben. Sinds de invoering van het Uitvoeringsbesluit WTZi is de bestuursstructuur met een toezichthoudend orgaan echter wettelijk verplicht. Artikel 6.1 van het uitvoeringsbesluit WTZi bepaald dat met betrekking tot de bestuursstructuur van instellingen de volgende eisen gelden: x

Er is een orgaan dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en deze met raad ter zijde staat; geen persoon kan tegelijk deel uitmaken van het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding; x Het toezichthoudend orgaan is zodanig samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse en algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren; x De instelling legt inzichtelijk de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding vast, alsmede de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld. x Instellingen die rechtspersoon zijn, met uitzondering van kerkgenootschappen, leggen de in het eerste punt bepaalde vast in de statuten; de overige instellingen leggen dat anderszins schriftelijk vast. De raad van bestuur moet over de wijze van de uitvoering van zijn taken verantwoording af leggen aan de raad van toezicht. De raad van toezicht (RvT) heeft tot taak het functioneren van de RvB te toetsen en behoort daarbij zeer regelmatig het onderwerp kwaliteit van zorg met de RvB te bespreken Daarbij moet de RvT ook borgen dat de RvB aantoonbaar inhoud geeft aan zijn taak om het functioneren van de medisch specialisten te bewaken.124

6.2.1 Disfunctioneren Raden van toezicht Uit onderzoek in 2005 door Meurs/Schraven125 naar het functioneren van raden van toezicht en de rol van raden van toezicht is naar voren gekomen dat de aandacht van raden van toezicht zich lange tijd traditioneel beperkten tot toezicht op het financiële functioneren van een instelling. Ook blijken leden van het toezichthoudend orgaan ook niet altijd te beschikken over voldoende deskundigheid en de benodigde competenties om op dusdanige wijze toezicht te houden dat de aanbieder van zorg en ondersteuning goed kan functioneren in een complexe omgeving. dit blijkt ook uit het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) ‘Governance en kwaliteit van zorg’.126 Voor het goed functioneren van het interne toezicht zijn duidelijk overeengekomen en vastgelegde afspraken tussen raad van bestuur en raad van toezicht over welke informatie het bestuur periodiek aan de raad van toezicht rapporteert nodig, deze ontbreken vaak volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Een ‘informatieprotocol raad van bestuur – raad van toezicht’ moet garanderen dat er intern processen zijn die deze informatie beschikbaar maken, dat deze informatie ook intern besproken wordt en dat het

123 Fossen ea. 2005, p. 11 124 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p. 33 (Governance en kwaliteit van zorg) 125 Meurs Schraven 2005 p. 35Ǧ40 126 Minister Klink en staatsecretaris Bussenmaker 9 juli 2009

40

toezichthoudende orgaan periodiek voorzien wordt van de voor het toezicht noodzakelijke informatie.127 Nu de overheid verder terug treedt en zorginstellingen steeds onafhankelijker functioneren worden is het des te belangrijker geworden dat het interne toezicht zich niet beperkt tot de financiële situatie en het strategisch beleid maar ook de kwaliteit van zorg explicieter onderdeel is van het toezicht door de raad van toezicht.128 Een goed functionerend intern governancesysteem dat zich richt op alle beleidsaspecten zal het functioneren van een ziekenhuis en de resultaten ten goede komen en zal zich op termijn laten vertalen naar een betere kwaliteit van zorg.129 Voor het op een juiste wijze toezicht kunnen houden op de kwaliteit van zorg is zorginhoudelijke kennis bij de leden van de raad van toezicht wel van groot belang. De RVZ pleit ervoor eisen te stellen aan het functioneren en aan de samenstelling van Raden van Toezicht. Volgens de RVZ zou ten minste één lid van de raad van toezicht praktiserend zorgprofessional (uit een andere instelling) moeten zijn.130 6.2.2 Toezicht op toezicht De recente incidenten laten zien dat er meer aandacht nodig is voor de kwaliteit van het bestuur en het intern toezicht, dat de maatschappelijke inbedding van de governance structuur niet altijd voldoende is en dat er onvoldoende mogelijkheden zijn om bestuurders en interne toezichthouders aansprakelijk te stellen.131 De huidige regelgeving omtrent kwaliteit in de zorg voorziet niet in een correctiemechanisme indien het bestuur niet functioneert en het toezichthoudend orgaan niet (tijdig) ingrijpt. De leden van het toezichthoudend orgaan benoemen en ontslaan zichzelf en zij benoemen de leden van het bestuur. Er is dus geen vorm van ‘toezicht op toezicht’. Bij disfunctioneren van het bestuur en /of toezichthoudend orgaan kan er wel middels het privaatrecht (o.a. enquêterecht) stappen ondernomen worden om dit aan de kaak te stellen. Echter blijkt er weinig animo te bestaan om, wanneer het misgaat, bestuurders en leden van het toezichthoudend orgaan (persoonlijk) aansprakelijk te stellen. Het betreft een kostbare, langdurende gerechtelijke procedure. Voor het slagen van een aansprakelijkheidsprocedure moeten zowel het bestaan van schade als het verwijtbaar handelen van de bestuurder of toezichthouder worden aangetoond. Het ontbreken van concreet benoemde verantwoordelijkheden en bevoegdheden van bestuurders en interne toezichthouders, waaronder het tijdig melden dat er ernstige financiële en/of kwaliteitsproblemen dreigen, maakt aansprakelijkheidsstelling minder kansrijk in geval van falend bestuur en/of toezicht. 132

6.3 Inspectie voor de Gezondheidszorg Zoals gesteld in hoofdstuk 5 en paragraaf 6.1 en 6.2 van dit onderzoek hebben beroepsbeoefenaren in de zorg, bestuurders en interne toezichthouders in de zorgsector ieder hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, is de externe toezichthouder en heeft bij wet de opdracht om op deze verantwoordelijkheidsverdeling en de kwaliteit van zorg toezicht te houden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg kent drie vormen van toezicht: gefaseerd toezicht, thematisch toezicht en incidenten toezicht.

127 Minister Klink en staatsecretaris Bussenmaker 9 juli 2009 128 Inspectie voor de gezondheidszorg 2008, p. 10 129 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p. 25 130 Twente Quality Centre 2011, Toezicht op de kwaliteit van zorg moet beter 131 Minister klink en staatsecretaris Bussenmaker 9 juli 2009 132 Minister Klink en staatssecretaris Bussemaker 9 juli 2009

41

Gefaseerd toezicht Bij gefaseerd toezicht wordt er gebruik gemaakt van een drie fasen systeem. In de eerste fase wordt jaarlijks bekeken waar de risico’s voor het leveren van verantwoorde zorg voor het ziekenhuis liggen. Deze risicotaxatie wordt gedaan aan de hand van gegevens die verzameld zijn uit verschillende bronnen: x x x x

Kwaliteitsinformatie die de ziekenhuizen zelf dienen aan te leveren (kwaliteitsindicatoren133); Meldingen die de inspectie binnenkrijgt; Middels meetinstrumenten die de ervaringen van kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de patiënt meten de zogeheten cq-index. Jaardocument maatschappelijke verantwoording.

Aan de hand van de risicoanalyse wordt door de inspectie voor gezondheidszorg bepaald welke ziekenhuizen nader op potentiele risico’s onderzocht dienen te worden. Tijdens onderzoek ter plaatse wordt bekeken of het ziekenhuis maatregelen moet treffen om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Dit is ook wel de tweede fase. In de derde fase kan de inspectie een van haar handhavingsmaatregelen (advies, stimulering, correctie of dwang) toepassen om een ziekenhuis dat niet voldoet aan de kwaliteitsnormen aan te zetten om wet- en regelgeving, (beroeps) normen en richtlijnen in de zorg na te leven. Corrigerende maatregelen geven een ziekenhuis de gelegenheid om de geconstateerde situatie binnen afzienbare tijd te verbeteren aan de hand van een verbeterplan. Als blijkt dat het verbeterplan tot onvoldoende resultaat heeft geleidt kan de IGZ besluiten over te gaan tot het onder toezicht stellen. Op grond van de wetten Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft de inspectie de bevoegdheid om bestuursrechtelijk maatregelen te nemen indien er normen worden overtreden met ernstige risico’s voor patiënten. Zij kan het ziekenhuis een bevel geven om een afdeling of instellingen te sluiten of zorgactiviteiten te staken. Bij zeer ernstige overtredingen kan de inspectie zich zelfs wenden tot de tucht-, bestuurs-, of strafrechtelijke procedures. Incidenten toezicht Aan de hand van meldingen die bij de inspectie binnenkomen over incidenten, misstanden en tekortkomingen kan de inspectie handhavingsmaatregelen toepassen. Thematisch toezicht Thematisch toezicht is gericht op instelling overstijgende onderwerpen. Middels steekproeven wordt bij instellingen onderzocht welke effecten het overheidsbeleid heeft, wat de knelpunten en tekortkomingen in de zorg zijn. En worden dreigende problemen op het gebied van kwaliteit en veiligheid in de zorg getraceerd. De bevindingen worden vastgelegd in rapporten die door de inspectie openbaar worden gemaakt en aan de hand waarvan door de inspectie aanbevelingen worden gedaan om zo de veldnormen bij te kunnen stellen. In 2011 onderzocht de inspectie de acute zorg, de intensieve zorg en het operatieve proces in ziekenhuizen. Daarbij werd ook gekeken naar de rollen, samenwerking en verantwoordelijkheden van de raden van toezicht, raden van bestuur, de medische staf, vakgroepen en individuele professionals. Daarnaast was er ook extra aandacht voor de patiëntveiligheid.134

133 De inspectie stelt sinds 2003 in samenwerking met de orde voor medisch specialisten, de Nederlandse Federatie van universitair medische centra(NFU) en de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen (NVZ) jaarlijks de bassisset prestatie indicatoren ziekenhuizen samen. Deze indicatoren zijn gebaseerd het vereiste verantwoorde zorg uit de wet- en regelgeving. 134 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2011, Ziekenhuizen

42

6.3.1 Disfunctioneren Inspectie voor de Gezondheidszorg De maatschappelijke druk op de inspectie is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Het disfunctioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg om adequaat op te treden tegen disfunctionerende medisch specialisten stond ten tijde van dit onderzoek volop in de publieke belangstelling mede door het kritische rapport135 dat de Nationale ombudsman op 15 december 2011 publiceerde over het functioneren van de Inspectie voor de gezondheidszorg. De Nationale ombudsman schreef in dit rapport ''structurele problemen'' binnen de IGZ geconstateerd te hebben.136 Over het functioneren van de IGZ zegt hij: 'deze ernstige vorm van disfunctioneren ben ik in mijn jarenlange ervaring met het reilen en zeilen van de overheid niet eerder tegengekomen.' De verwachtingen die over het functioneren van de inspectie leven en de beperkte mogelijkheden en capaciteit van de inspectie zijn niet in evenwicht, dit zorgt voor een voortdurend spanningsveld.

Samenvatting Kwaliteitsbewaking en toezicht op kwaliteit vindt plaats door visitatiecommissies, de raad van toezicht en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsvisitatie is een belangrijke manier van toezicht houden waarmee moet worden aangestuurd op kwaliteitsverbetering binnen een maatschap. De raad van toezicht heeft tot taak het functioneren van de raad van bestuur te toetsen en behoort daarbij zeer regelmatig het onderwerp kwaliteit van zorg met de raad van bestuur te bespreken. Het toezicht door de raden van toezicht richt zich echter nog steeds teveel op de economische beleidsaspecten en onvoldoende op het kwaliteitsbeleid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg is de externe toezichthouder en heeft bij wet de opdracht om op de kwaliteit van zorg toezicht te houden. Momenteel is er een tendens het functioneren van de inspectie om adequaat op te treden negatief in te schatten.

135 Rapport Nationale ombudsman Brenninkmeijer 2011/357 (Onderzoek naar het functioneren van het Universitair Medisch Centrum Groningen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de zaak van baby Jelmer) 136 Nationale ombudsman Brenninkmeijer 2011, p. 3

43

7 Rol van de zorgverzekeraar Zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol als inkoper van zorg en behartigen op deze wijze de belangen van hun verzekerden. De zorginkoop is onder meer gericht op kwalitatief goede en doelmatige zorg voor de verzekerde. Hierdoor zijn ook verzekeraars een belangrijke groep in het kwaliteitsplaatje. Zorgverzekeraars zijn er voor verantwoordelijk dat de informatie over kwaliteit van zorg, bij advisering aan verzekerden, actueel, relevant, correct en transparant dient te zijn.137 Zorgverzekeraars zien daardoor zelf ook steeds meer er het belang van in, om zich actief bezig te houden met de kwaliteit van zorg. Pieter Hasekamp, algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland: ”Wanneer zorgverzekeraars zich actief met kwaliteit gaan bemoeien, is dat goed voor een stevig publiek debat. Verzekerden mogen de komende tijd meer van de zorgverzekeraars verwachten op het gebied van de kwaliteit van de zorg.” Diana Monissen, bestuursvoorzitter van De Friesland: “Als de kwaliteit van de zorg verbetert, dalen de kosten. Die twee gaan hand in hand. Betere kwaliteit zorgt er voor dat de patiënt én de beste zorg krijgt én dat deze ook betaalbaar blijft, nu en in de toekomst. “ Bron: Zorgverzekeraars Nederland 2011, ‘Zorgverzekeraars presenteren visie op samenwerken aan kwaliteit’

In dit hoofdstuk zullen enkele initiatieven op het gebied van kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars worden beschreven. Maar allereerst zal er een korte uitleg gegeven worden van de zorgverzekeringsmarkt.

7.1 De markt van zorgverzekeraars De Nederlandse medisch specialistische zorg heeft ook in het verzekeringswezen de laatste jaren veel veranderingen door gemaakt. 7.1.1 Functiegerichte budgetmode-systeem Vanaf 1984 werden ziekenhuizen jarenlang gebudgetteerd op basis van het functiegerichte budgetmode-systeem (FB systeem). Dit grotendeels aanbod gestuurde model kende ziekenhuizen op basis van vier componenten een jaarlijks budget toe. De componenten hadden betrekking op de kosten van de infrastructuur, beschikbaarheid, capaciteit en de productie.138 Het ziekenhuis onderhandelde jaarlijks met een namens verzekeraars gemachtigde partij, over de aantallen parameters (zoals o.a. aantal specialisten, bedden, opnames, dagbehandelingen, verpleegdagen en dialyses). Eén en ander leidde tot een jaarlijks vooraf vastgesteld budget.139 Na afloop van een jaar werd per ziekenhuis gekeken of er aan de parameters was voldaan. Indien nodig werd er voor het volgende jaar op de budgetten gekort of een bedrag toegevoegd om de kosten van de geleverde zorg in evenwicht te brengen. Deze zogenaamde functionele budgettering leverde op den duur een kwalitatief zeer hoog maar ook relatief duur zorgstelsel op, dat na verloop van tijd ook wachtlijsten creëerde. Een van de problemen van dit systeem was dat er geen directe relatie was tussen geleverde zorg en de daarvoor betaalde vergoeding.140

137 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 10 138 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011, Functioneel budget 139 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011, Functioneel budget 140 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011, Prestatiebekostiging

44

7.1.2 Begin prestatiebekostiging / invoering DBC’s In 2001 werd mede door de wachtlijstproblematiek een begin gemaakt met prestatiebekostiging. En is er een systeem van vraagsturing gekomen waarin in toenemende mate de cliënt centraal is komen te staan. Om prestatiebekostiging in de zorg verder mogelijk te maken, zijn in 2005 DBC’s141 ingevoerd. Er werd daarbij onderscheid gemaakt tussen een A-segment (circa 90% van de zorg) en B-segment (circa 10% van de zorg). De prestatiebekostiging gold tot eind 2011 eigenlijk feitelijk alleen voor het relatief kleine Bsegment. De zorg in het A-segment wordt als vanouds bekostigd op basis van de FBsystematiek. Er werd door ziekenhuizen wel gedeclareerd in DBC’s maar voor de afrekening aan het eind van het jaar golden de oude budgetparameters nog als voorheen. Het Bsegment werd op basis van prestaties DBC’s bekostigd. Voor het B-segment werden vrije prijzen ingevoerd. De overheid bepaalt voor die behandelingen niet de tarieven maar zorgaanbieders en verzekeraars kunne zelf onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en het volume van de geleverde zorg. Zorgaanbieders worden gestimuleerd kwalitatief goede zorg te leveren op een zo doelmatig mogelijke manier omdat zorgverzekeraars voor deze ziekenhuisbehandelingen niet verplicht zijn om met élk ziekenhuis afspraken te maken. Zorgverzekeraars kunnen voor deze behandelingen de beste oplossing zoeken als het gaat om de prijs en kwaliteit van de zorg. 142 Het B-segment is dus zo ingericht dat ziekenhuizen en zorgverleners elkaar op prijs en kwaliteit moeten beconcurreren.143 Dit komt de consumentenbelangen; kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg ten goede.144 In de loop der jaren is het B-segment steeds verder verruimd. Het FB-systeem was in 2011 op circa 65% van de ziekenhuiszorg van toepassing. 7.1.3 Uitbreiding prestatiebekostiging – DBC’s op weg naar transparantie De ambtelijke commissie brede heroverwegingen curatieve zorg was in het vergaderjaar 2009/10 van mening dat het stelsel “stuck in the middle” zat tussen een aanbod gereguleerd en een vraag gestuurd systeem.145 Aan de ene kant hadden ziekenhuizen al gedeeltelijk meer vrijheden gekregen maar anderzijds daagden de huidige ziekenhuisbudgetten de zorgaanbieders nog te weinig uit tot doelmatige kwaliteit en vernieuwing te komen.146 Terwijl juist een systeem van prestatiebekostiging en een regime van vrije prijzen ervoor zou moeten zorgen dat instellingen gemotiveerd worden om te innoveren. De verzekeraars, die in het stelsel een cruciale rol dienden te vervullen, werden op hun beurt nog onvoldoende uitgedaagd om scherp zorg in te kopen en het volume te beheersen. Vandaar dat minister Schippers VWS begin 2011 besloot dat per 1 januari 2012 het deel van de zorg waarvoor vrije prijzen golden maximaal uit te breiden.147 De zorg zou volledig op basis van DBC’s moeten worden bekostigd. Met als doel om de bestaande ziekenhuisbudgetten (het FB-budget) af te schaffen en de de DBC-systematiek te vervangen door een verbeterde omschrijving van zorgproducten (DOT).148 De Nederlandse Zorgautoriteit en veldpartijen vonden dat 70% van de zorg geschikt was voor vrije prijsvorming per 2012. De vrije prijsvorming is daarom per 2012 tot 70% uitgebreid. De zorg die zich niet leent voor vrije prijzen uit oogpunt van 141 De diagnosebehandelingcombinatie (DBC) is het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuisbehandeling die hieruit volgt. Een DBC bestaat dus uit alle activiteiten van een ziekenhuis en medisch specialist die gevolg zijn van een bepaalde zorgvraag. Diagnose en behandeling leiden samen tot één prijs die het ziekenhuis in rekening brengt. Ziekenhuizen moeten hierdoor efficiënter en meer patiëntgericht gaan werken . Elke DBC heeft een eigen tarief dat bestaat uit honorariumbedragen voor de specialist en een kostenbedrag voor het ziekenhuis. Na afloop van het behandelingstraject ontvangt de patiënt één rekening voor het totale traject. 142 Nederlandse Zorgautoriteit 2011, Veel gestelde vragen DBC 143 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010, p 19 (Werkplan 2011) 144 Nederlandse Zorgautoriteit 2011, p. 36 145 Kamerstukken II 2009/10, 32 359, nr. 1. 146 Minister Schippers 14 maart 2011 147 Minister Schippers 14 maart 2011 148 Kamerstukken II 2010/11 32 620, nr. 1.

45

continuïteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid maximumprijzen valt hierbuiten. Voor de specifieke functies zoals de brandwondenzorg, spoedeisende hulp en intensive care zal een apart bekostigingsregime gelden. 149 De plannen van minister Schippers voor het eindbeeld van prestatiebekostiging en de maatregelen die daar bij horen zijn breed door de veldpartijen, zoals de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU), de Orde van Medisch Specialisten (OMS), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) ondersteund.150 Door het uitbreiden van prestatiebekostiging voor de ziekenhuizen moeten zorgverzekeraars meer mogelijkheden hebben om te onderhandelen over de in te kopen zorg.151

7.2 Kwaliteitsbeleid Door de prestatiebekostiging kunnen zorgverzekeraars controle uitoefenen op de kwaliteit van de zorg doordat zij tijdens het zorginkoopproces met ziekenhuizen afspraken kunnen maken over de kwaliteit van zorg. De zorg moet van goede kwaliteit zijn en in ieder geval effectief, veilig en op tijd worden geleverd.152 Een belangrijke voorwaarde voor de mogelijkheid om inkoopmacht uit te kunnen oefenen is dat zorgverzekeraars voldoende inzicht moeten hebben in de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit. Als kwaliteit onvoldoende transparant is voor de zorgverzekeraars, kunnen deze de verschillende zorgaanbieders niet goed vergelijken. Als er gekeken wordt naar het kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars kan er een onderscheid worden gemaakt in collectief kwaliteitsbeleid en individuele initiatieven van zorgverzekeraars.

7.3 Collectief kwaliteitsbeleid zorgverzekeraars De laatste jaren hebben verzekeraars in toenemende mate hun rol opgepakt als ‘inkoper’ van zorg op basis van kwaliteit en prijs. Door het inzichtelijk maken van verschillen tussen zorgaanbieders wordt de concurrentie op kwaliteit op de zorgaanbiedermarkt versterkt. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) behartigt de belangen van de zorgverzekeraars in Nederland. De hoofdactiviteit van ZN is het realiseren van voorwaarden waarbinnen de leden van ZN het vak van zorgverzekeraar optimaal kunnen uitoefenen. ZN neemt actief deel aan het maatschappelijke debat over de kwaliteit van de zorginstellingen. De zorgverzekeraars zijn van mening dat zij zonder gemeenschappelijke uitgangspunten moeilijk invulling kunnen geven aan de maatschappelijke rol van de verzekeraar bij het stimuleren van kwaliteit. En dat zij door samenwerking sterker staan bij het afdwingen van kwaliteit van zorg. Vandaar dat Zorgverzekeraars Nederland in het document “Visie op Kwaliteit” de gezamenlijke visie van zorgverzekeraars op de kwaliteit van de gezondheidszorg heeft gepresenteerd.153 “Verzekerden hebben toegang tot goede, veilige en doelmatige zorg op basis van bewezen effectieve behandelmethoden. In het inkoopbeleid van zorgverzekeraars worden zorgaanbieders aangesproken op en gestimuleerd in hun intrinsieke motivatievisie om wel de De individualiteit van zorgverzekeraars wordt ondanks de gemeenschappelijk kwaliteit van te verbeteren. Dat inkoopbeleid is mede gebaseerd op inzichten inisde behouden, de zorg zinspreuk voor het gezamenlijke kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars kwaliteit ‘Samenwerken en kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders enBeide leidt tot een namelijk: waar moet en apart waar het kan. bewegingen kunnen elkaar kwaliteitsverbetering voor zorgsector. Zorgverzekeraars hebben het vertrouwen versterken en bijdragen aande dehele dynamiek van kwaliteitsverbetering in vraaggestuurde van 154 verzekerden en verstrekken hen inzichtelijke informatie over kwaliteit (sverschillen) bij zorg’. zorgaanbieders.” (Zorgverzekeraars Nederland 2011)

149 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011, Functioneel budget 150 Minister Schippers 14 maart 2011 151 Kamerstukken 2010/11 32 620, nr. 1. 152 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie 2011, ‘Controle zorgverzekeraar op kwaliteit van zorg’ 153 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 9 154 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 7

46

Volgens Zorgverzekeraars Nederland geniet de verzekerde uiteindelijk van de voordelen van samenwerking tussen zorgverzekeraars doordat de kwaliteit toeneemt en de kosten aanvaardbaar blijven. Hiermee wordt een bijdrage geleverd aan het vergroten van het vertrouwen van de verzekerden in de zorgverzekeraars en het verkleinen van de kloof tussen de zorgverzekeringsmarkt en zorginkoopmarkt.155 Het gezamenlijke kwaliteitsbeleid van zorgverzekeraars gaat uit van drie punten156: x

x x

Medisch inhoudelijke kwaliteit: o Zorg moet voldoen aan de professionele standaard, is veilig en effectief, en moet integraal worden geleverd. Zorgverzekeraars leggen de focus op uitkomsten van zorg en kwaliteit van leven. Klantgerichtheid: o De zorg moet zijn toegesneden op de wensen van de klant. De klant krijgt alle aandacht en informatie, ervaart geen gedoe en kan makkelijk terecht. Doelmatigheid: o De prijs-kwaliteitverhouding van de zorg

Om hun kwaliteitsbeleid goed te kunnen voeren, willen zorgverzekeraars toegang hebben tot informatie op basis waarvan ze kunnen sturen op kwaliteit en doelmatigheid in de zorginkoop. Deze informatie willen zij ook kunnen gebruiken bij haar advisering aan verzekerden en gebruiken voor publieksinformatie. Hiervoor is het noodzakelijk, dat de beschikbare informatie over kwaliteit van zorg die zij verkrijgen relevant en betrouwbaar is en naadloos aansluit op de wijze waarop de zorg wordt ingekocht. Onder relevant wordt verstaan dat de informatie voor de patiënt, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar van betekenis is. Daarnaast zijn zorgverzekeraars van mening dat er een eenheid van taal moet zijn over wat kwaliteit van zorg is. En willen zorgverzekeraars op afgesproken aandoeningen samen werken met patiëntenorganisaties en zorgaanbieders om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Beperking samenwerking zorgverzekeraars door mededinging Zorgverzekeraars mogen echter alleen onder bepaalde omstandigheden samenwerken bij de selectie van zorgaanbieders. De Nederlandse Mededingingsautoriteit heeft gesteld dat: “Het doel de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te bewaken moet zijn. Omdat op deze manier concurrentie om de gunst van de verzekerde en kwaliteit van zorg hand in hand gaan.”157 Mededingingsrechtelijke mogen zorgverzekeraars samenwerken in158: x

x

x x x

Het gezamenlijk een ziekenhuis selecteren voor ‘hoogcomplexe’ behandelingen die niet vaak voorkomen. o Dit is uitsluitend toegestaan als samenwerken noodzakelijk is om te kunnen garanderen dat deze zorgaanbieder voldoende vraag krijgt om aan een minimumnorm voor die behandeling te voldoen. In nauwe samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten, een bijdrage leveren aan de totstandkoming van landelijke minimumkwaliteitsnormen. o Hierbij moet het elke verzekeraar vrij staan om individueel een hogere kwaliteitsnorm voor de inkoop te hanteren. Het gezamenlijk definiëren van de behoefte aan kwaliteitsgegevens; De uitvraag van kwaliteitsgegeven; Gezamenlijke minimumvolumenormen voor risicovolle operaties toe te passen die door de beroepsgroepen zijn vastgesteld als een ondergrens voor contractering in de zorginkoop.

155 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 5 156 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 8 157 Nederlandse Mededingingsautoriteit 2011, NMa verduidelijkt spelregels gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars 158 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 10

47

Het gezamenlijk inkopen van zorg is echter niet mogelijk zonder een voorafgaande toetsing bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit.

7.4 Individuele initiatieven zorgverzekeraars Naast het gezamenlijk kwaliteitsbeleid dat zorgverzekeraars voeren, nemen zij ook individuele initiatieven door selectieve inkoop en het stellen van kwaliteitseisen in de contracten die zij met ziekenhuizen afsluiten. 7.4.1 Zorgcontracten In de zorgcontracten die zorgverzekeraars met ziekenhuizen sluiten, stellen zij eigen kwaliteitseisen waar het ziekenhuis aan dient te voldoen en wordt wet- en regelgeving aangehaald. In het ziekenhuis werkzame specialisten moeten zich op basis van het contract voorts laten leiden door de stand van de wetenschap en de praktijk en bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, zich laten leiden door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Het ziekenhuis moet er zorg voor dragen dat de medewerkers onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering, opleiding en bijscholing blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk is. Het ziekenhuis wordt door zorgverzekeraars verantwoordelijk geacht voor alle diensten die vanuit de instelling worden verleend en is daarop als één geheel aanspreekbaar. Zorgverzekeraars stellen vaak dat het ziekenhuis altijd verantwoordelijk blijft voor de levering van zorg en de nakoming van de verplichtingen uit de overeenkomst, ook als voor het leveren van die zorg gebruik wordt gemaakt van derden. Partijen dienen elkaar inlichtingen te verschaffen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van de in de overeenkomst aangegane verplichtingen. De zorgverzekeraar is gerechtigd controle uit te oefenen op de naleving van de overeenkomst, daaronder begrepen de formele en materiële kwaliteitscontrole op de verrichtingen, verwijzingen en prestaties. Daarnaast is sprake van het maken van afspraken over informatieverstrekking door de zorgaanbieder om meer zicht te krijgen op aard en kwaliteit van de geleverde zorg.159 Mede aan de hand van deze informatie zal de zorgverzekeraar zich een oordeel vormen over de door het ziekenhuis geleverde kwaliteit van zorg. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars bepalingen opgenomen waarin ze het ziekenhuis verplichten te voldoen aan en het registreren van de diverse kwaliteitsindicatoren. Selectieve zorginkoop Zorgverzekeraars hebben met alle ziekenhuizen in Nederland contracten. Wel zijn zij actiever gaan contracteren op basis van selectieve zorginkoop. Zij gaan alleen nog maar zorg inkopen bij zorgaanbieders die de beste kwaliteit tegen de beste prijs leveren Op basis van kwaliteitscriteria maken zorgverzekeraars een indeling voor planbare ziekenhuisbehandelingen. De zorgverzekeraars gebruiken bij het bepalen van kwaliteit niet de normen die de medisch specialisten zelf hebben opgesteld maar leggen de lat veelal nog wat hoger. Dat mag van minister Schippers, zo lang verzekeraars maar goed en controleerbaar uitleggen hoe ze dat doen.160 Zij is van mening dat als zorgverzekeraars selectiever inkopen zij precies doen wat we in het huidige gezondheidszorgstelsel van zorgverzekeraars verwachten, Zorgverzekeraars mogen ziekenhuizen passeren bij het 159 Nederlandse Zorgautoriteit 2010, p.12 160 Minister Schippers 21 oktober 2011

48

inkopen van bepaalde zorg. Echter vindt minister Schippers het onwenselijk als zorgverzekeraars bijdragen aan een negatieve beeldvorming van die ziekenhuizen die wel aan de landelijke norm voldoen maar nog niet aan de scherpere normen van de zorgverzekeraar zelf. Medisch specialisten en ziekenhuizen betwisten of de normen die zorgverzekeraars stellen goed en controleerbaar zijn. Ze stellen dat verzekeraars niet helder zijn in hun inkoopcriteria. Zorgverzekeraar CZ publiceerde in oktober 2010 een lijst van ziekenhuizen waar zij borstkankerzorg inkoopt en ziekenhuizen waar zij dat niet langer doet. De Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen dienden daarover een klacht in bij de NZa omdat CZ daarbij ‘onjuiste en misleidende’ informatie zou hebben gegeven. CZ baseerde zich bij de beoordeling van de kwaliteit op het aantal borstkankeroperaties dat een ziekenhuis per jaar uitvoert. Na de borstkankernormen van CZ in 2010 zette ook Achmea een stap richting selectieve zorginkoop. De verzekeraar kondigde 11 maart 2011 aan dat uiterlijk per 1 januari 2012 alle ziekenhuizen aan de kwaliteitsnormen die de Nederlandse Vereniging van Heelkunde heeft opgesteld voor complexe kankeroperaties moeten voldoen. Als dat niet lukt, mogen ziekenhuizen de tekortschietende behandelingen niet langer uitvoeren en zal Achmea die behandelingen niet langer contracteren. “Menzis gaat in 2012 voor een beperkt aantal behandelingen (heup, hernia en amandelen) niet meer ieder ziekenhuis contracteren. De drie behandelingen worden straks alleen nog ingekocht bij ziekenhuizen die voldoen aan de door Menzis opgestelde criteria. Menzis gebruikte haar criteria tot nog toe alleen in de advisering van cliënten.

7.5 Onvoldoende invloed zorgverzekeraars In 2009 concludeerde Van den Ven161 dat de overgang naar gereguleerde concurrentie soepel is verlopen, maar dat er wat betreft kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg zelf weinig was veranderd. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu162 concludeerde in 2011 dat de prikkels die zorgverzekeraars ertoe moeten bewegen om doelmatige, kwalitatief hoogwaardige zorg af te dwingen bij zorgaanbieders, kennelijk nog steeds niet zo sterk waren dat daar in de praktijk al effecten van meetbaar zijn. De aandacht voor kwaliteit is wel toegenomen, maar de prijs is nog steeds doorslaggevend bij de zorginkoop. Er blijken er nog steeds grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen te bestaan. Toch kiezen zorgverzekeraars er niet voor de minder goed presterende ziekenhuizen helemaal niet te contracteren. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) concludeert in haar “Monitor Zorginkoop zorgverzekeraars 2010” 163 dat als er wel sprake is van selectieve zorginkoop die met name betrekking heeft op een specifiek deel van de zorg, bijvoorbeeld inkoop van specifieke DBC’s waarvan de transparantie eenduidig is of op bepaalde zorgmodules.164 De rol van de zorginkoop zoals zorgverzekeraars die schetsen beperkt zich vooral op het differentiëren tussen zorgaanbieders, zoals het aanwijzen van voorkeursaanbieders/kwaliteitsziekenhuizen en het differentiëren van tarieven in contracten. Het gevaar bestaat dat op een markt waarbij voornamelijk op prijs wordt geconcurreerd, zoals dat nu vooral het geval is, dit leidt tot kwaliteitsvermindering in plaats van de gewenste kwaliteitsverbetering.165 Gaynor, (2006) concludeert dat onder imperfecte concurrentie de

161 Van de Ven 2009 162 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011, Selectieve zorginkoop blijft uit door gebrekkige informatie over kwaliteit geboden zorg 163 Nederlandse Zorgautoriteit 2010 164 Nederlandse Zorgautoriteit 2010, p.12 165 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011, Selectieve zorginkoop blijft uit door gebrekkige informatie over kwaliteit geboden zorg

49

kwaliteit zowel hoog als laag kan zijn.166 Meer concurrentie kan de kwaliteit zowel verhogen als verlagen. Hoe de verhouding tussen prijs en kwaliteit zich ontwikkelt in een systeem van concurrentie hangt af van de gevoeligheid van consumenten voor prijs en kwaliteit. Daarbij kan de vraag worden gesteld of de ziekenhuismarkt zich wel leent voor een meer ‘agressieve’ benadering middels selectieve inkoop door zorgverzekeraars en daarmee een vergroting van de concurrentie. De beoogde concurrentie zou een gunstige prijs/kwaliteitverhouding van zorg hebben moeten stimuleren. Verzekerden zouden hun zorgverzekeringspolis moeten kiezen op basis van zowel de prijs (premie) als de kwaliteit van zorg. Zorgverzekeraars zouden daardoor zorg moeten inkopen bij zorgaanbieders waarbij een goede prijs/kwaliteitverhouding wordt afgedwongen. Hiervoor dient de cliënt/patiënt wel over informatie te kunnen beschikken over de kwaliteit, prijs en dienstverlening van zorgverzekeraars en zorgaanbieders en daar waarde aan te hechten. Cliënten willen graag kwalitatief goede zorg maar willen daarnaast nog steeds graag verzekerd zijn van ziekenhuiszorg dicht bij huis. En zijn minder bezig met of gevoelig voor de prijs/kwaliteitsverhouding van ziekenhuizen.167 Gevolg hiervan is dat zorgverzekeraars terughoudend zijn met het selectief contracteren, omdat zij bang zijn om verzekerden te verliezen als de keuzevrijheid voor de verzekerden beperkt wordt. Een aantal zorgverzekeraars heeft echter wel aangekondigd de selectieve zorginkoop uit te willen breiden naar andere vormen van zorg. Het betreft dan andere vormen van kankerbehandeling en operaties aan knieën en heupen.168

Samenvatting Zorgverzekeraars en zorgaanbieders krijgen door het systeem van prestatiebekostiging meer stimulansen en mogelijkheden om afspraken te maken over het toepassen van meer doelmatige werkwijzen en het verbeteren van kwaliteit van zorg. De laatste jaren hebben verzekeraars in toenemende mate hun rol op gepakt als ‘inkoper’ van zorg op basis van kwaliteit en prijs. Zorgverzekeraars voeren een gedeeltelijk gezamenlijk kwaliteitsbeleid; zij zijn van mening dat zij zonder gemeenschappelijke uitgangspunten moeilijk invulling kunnen geven aan de maatschappelijke rol van de verzekeraar bij het stimuleren van kwaliteit. Daarnaast nemen zij ook individuele initiatieven door selectieve inkoop en het stellen van kwaliteitseisen in de contracten die zij met ziekenhuizen afsluiten. Door het inzichtelijk maken van verschillen tussen zorgaanbieders wordt de concurrentie op de zorgaanbiedermarkt versterkt en dit zou de kwaliteit van zorg ten goede moeten komen.

166 Gaynor 2006 167 Nederlandse Zorgautoriteit 2010, p. 12 168 Nederlandse Zorgautoriteit 2011, p. 36

50

8 Conclusie In dit onderzoek is getracht een antwoord te vinden op de vraag: “Hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van medisch specialistische zorg in een ziekenhuis en welke instanties zijn daar bij betrokken?” Gebleken is dat het oordeel over de kwaliteit van zorg sterk afhankelijk is van het perspectief van waaruit gekeken wordt. Verschillende partijen in de gezondheidszorg (zie figuur 2): de overheid, het ziekenhuis de medisch specialist, de patiënt en de verzekeraar, richten zich primair op verschillende doelen en aspecten van de zorg en hebben daardoor allemaal een andere definitie van goede zorg. Kwaliteit van zorg kan alleen gewaarborgd worden als er een gezamenlijke visie komt.

Figuur 2 Overzicht kwaliteit van zorg

Verantwoordelijkheid De overheid heeft op basis van nationaal en internationaal recht de verantwoordelijkheid voor toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg en geeft invulling aan haar taak; om een goede kwaliteit van gezondheidszorg in Nederland te waarborgen, door middels wetgeving regels vast te stellen. Middels het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg wil de overheid verbetering aanbrengen in het huidig wettelijk kader. De vraag is of dit een overschatting is van wat door middel van wetgeving kan worden bereikt en verbeterd. Zorginstellingen moeten zich binnen het wettelijk kader bewegen dat gesteld is door de overheid; maar de overheid wil en kan niet degene zijn die in detail aangeeft hoe kwaliteit en kwaliteitswaarborging eruit moet zien. Zij laat het dan ook aan het veld van de gezondheidszorg over om de kwaliteitseisen ( de professionele standaard) te formuleren; zowel ten aanzien van zorginhoudelijke als organisatorische aspecten. Deze kwaliteitseisen zijn terug te vinden in: beroepscodes, gedragsregels, vakinhoudelijke technische regels, standaarden, richtlijnen, protocollen en ethische regels. Er is veel aandacht voor het ontwikkelen van het ontwikkelen van richtlijnen maar helaas schiet het te kort in de implementatie daarvan.

51

Lacunes Doordat zorginstellingen geen uitvoeringsinstanties van de overheid zijn ontstaat er een lacune in de verantwoordelijkheid/waarborging voor/van kwaliteit van zorg. De overheid neemt afstand om zo zorgaanbieders de ruimte te geven, maar tegelijkertijd is zij op basis van haar verantwoordelijkheid voor publieke belangen verplicht om het handelen van zorgaanbieders te sturen. Het is moeilijk vast te stellen waar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg voor de overheid ophoudt en de verantwoordelijkheid geheel voor rekening van een zorgaanbieder komt. Binnen zorginstellingen is de verantwoordelijkheid voor goede zorg ook niet helder verdeeld en vastgelegd. Een raad van bestuur van een ziekenhuis is op grond van de kwaliteitswet zorginstellingen eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg die het ziekenhuis levert. Kwaliteit van zorg is primair de verantwoordelijkheid van de medisch specialist die de uiteindelijk de zorg levert. De raad van bestuur kan en zou een medisch specialist moeten aanspreken op diens functioneren. Maar de documenten die de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist regelen bevatten een grote tekortkoming: ze bevatten geen verplichting voor medische specialisten om actief verantwoording af te leggen aan de raad van bestuur. De medisch specialist is op basis van deze documenten uitsluitend verantwoordelijk voor het eigen functioneren en draagt onvoldoende verantwoordelijkheid voor de totale kwaliteit van zorg die geleverd wordt. Doordat medisch specialisten geen verantwoording over hun handelen hoeven af te leggen aan de raad van bestuur kan de raad van bestuur zijn (eind) verantwoordelijkheid onvoldoende waarmaken omdat de zij geen informatie krijgt die aanleiding kan geven voor het kunnen of moeten aanwenden van zijn bevoegdheid. Toezicht op kwaliteit Maatschappij en politiek hechten echter veel waarde aan kwalitatief goede zorg en willen een goede handhaving van de kwaliteit van zorg en een krachtiger optreden tegen disfunctionerende zorginstellingen. Toezicht op de naleving van de kwaliteitsvoorschriften vindt op meerder manieren plaats. Allereerst door medisch specialisten onderling, middels visitatie. Visitatie is een intercollegiale doorlichting van de vakgroep of maatschap van medisch specialisten met als doel kwaliteitsverbetering van de zorgverlening. Het visitatieprogramma is opgezet vanuit de beroepsgroep en wordt breed gedragen door de medische professie. De raad van toezicht wordt geacht intern toezicht te houden op de naleving van kwaliteitsvoorschriften. Leden van het toezichthoudend orgaan blijken echter niet altijd te beschikken over voldoende deskundigheid en de benodigde competenties om op de juiste wijze toezicht te houden. Voor het goed functioneren van het interne toezicht zijn duidelijk overeengekomen en vastgelegde afspraken tussen raad van bestuur en raad van toezicht nodig. De raad van bestuur zou hierover periodiek aan de raad van toezicht moeten rapporteren. In de praktijk blijkt echter dat hier weinig over is vastgelegd. Daarnaast richt het toezicht door de raden van toezicht, zich nog teveel op de economische beleidsaspecten en onvoldoende op het kwaliteitsbeleid. Indien het bestuur van een ziekenhuis niet functioneert en het toezichthoudend orgaan niet (tijdig) ingrijpt is er in de huidige regelgeving omtrent kwaliteit van de zorg niet voorzien niet in een correctiemechanisme. De inspectie voor de gezondheidszorg, onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, is de externe toezichthouder en heeft bij wet de opdracht om op de kwaliteit van zorg toezicht te houden. Doordat de zorgsector van enorme omvang is, is het adequaat toezicht houden op kwaliteit van zorg een moeilijke taak. Het disfunctioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg om adequaat op te treden tegen disfunctionerende medisch specialisten stond ten tijde van dit onderzoek volop in de publieke belangstelling. 52

De verwachtingen die over het functioneren van de inspectie leven en de beperkte mogelijkheden en capaciteit van de inspectie zijn niet in evenwicht, dit zorgt voor een voortdurend spanningsveld.

Zorgverzekeraars Daarnaast hebben ook verzekeraars een belangrijke rol in het kwaliteitsplaatje. Zorgverzekeraars kopen zorg in en behartigen daarmee de belangen van hun verzekerden. Door de uitbreiding van de prestatiebekostiging voor de ziekenhuizen, hebben de zorgverzekeraars meer mogelijkheden gekregen om te onderhandelen over de kwaliteit van de in te kopen zorg, doordat zij tijdens het zorginkoopproces met ziekenhuizen afspraken kunnen maken over de kwaliteit van zorg.

Slotsom Geconcludeerd kan worden dat er een breed gedeelde ambitie is om kwaliteit van zorg te waarborgen en te verbeteren, maar dat in het nemen van verantwoordelijkheid voor kwaliteit, de samenwerking en de afstemming tekortschiet. In de zorg is er op het gebied van het communiceren over, het informeren over, afspraken maken over de verantwoordelijkheid en het controleren van kwaliteit nog een lange weg te gaan.

53

9 Aanbevelingen Er is reeds veel onderzoek gedaan naar kwaliteit van zorg, deze onderzoeken richtten zich voornamelijk op deelaspecten van de markt. Met dit onderzoek is getracht met een helicopterview naar de problematiek te kijken. Dit onderzoek biedt een momentopname van een sector die continu in beweging is. Door de veelzijdigheid van het thema en de ontwikkelingen binnen het vakgebied, zijn er nog een groot aantal sub-thema’s die verder uitgediept zouden kunnen worden. De belangrijkste aanbeveling die er in dit geval dan ook gedaan kan worden, is dat er een vervolgonderzoek naar dit onderwerp gedaan dient te worden. Voortzetting van onderzoek biedt de gelegenheid aandacht te besteden aan onderwerpen die in dit onderzoek buiten beschouwing zijn gebleven of onvoldoende zijn belicht, alsmede aan onderdelen waar nu discrepanties zijn gebleken zijn tussen gewenste situatie en praktijk. De problematiek en de visies van de diverse partijen kunnen dan volledig in kaart worden gebracht, zodat er een advies uitgebracht kan worden waarin alle aspecten die van invloed zijn op kwaliteit van zorg meegenomen worden. Op basis van de huidige resultaten kunnen aan het veld al wel de volgende aanbevelingen worden gedaan: x

x x

x

x x x

Aan het begrip kwaliteit van zorg moeten uniforme eisen worden gesteld en die dienen eenduidig te worden geformuleerd. Waardoor het voor iedere betrokken partij duidelijk is waaraan kwalitatief goede zorg moet voldoen en hoe hierop controle kan worden uitgeoefend. De verdeling van de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg dient beter te worden geregeld en vastgelegd en dan met name die tussen ziekenhuis en medisch specialist. Het interne toezicht moet zich niet enkel beperken tot de financiële situatie en het strategisch beleid, maar ook de kwaliteit van zorg zou meer expliciet onderdeel moeten zijn van het toezicht door de raad van toezicht. Leden van raden van toezicht moeten uit de coulissen treden en moeten zich meer richten op het publieke belang: een goed functionerende zorgorganisatie. Natuurlijk moeten zij periodiek bedrijfseconomische kerngegevens gepresenteerd krijgen en erop toezien dat de bedrijfseconomische processen goed verlopen. Maar de werkelijke bestaansbasis van een ziekenhuis wordt bepaald door de zorg die geleverd wordt en daar zouden betere afspraken over gemaakt moeten worden en de naleving daarvan zou gecontroleerd moeten worden. In de regelgeving omtrent de kwaliteit van de zorg dient een correctiemechanisme opgenomen te worden, waarmee kan worden ingegrepen indien het bestuur niet functioneert en het toezichthoudend orgaan niet (tijdig) ingrijpt. In het huidige systeem is er geen vorm van ‘toezicht op toezicht’. Bij disfunctioneren van het bestuur en /of het toezichthoudend orgaan kunnen er alleen middels het privaatrecht stappen ondernomen worden om dit aan de kaak te stellen. Er zal meer kwaliteitscontrole in de praktijk moeten plaatsvinden en niet enkel op papier zoals nu voornamelijk het geval is. Er dient kritisch gekeken te worden naar het functioneren van de inspectie. Gebleken is dat er voor verzekeraars onvoldoende prikkels zijn om meer gedifferentieerd zorg in te kopen. De focus ligt nog teveel op cijfers en te weinig op cultuur en gedrag. Om de opdracht die de overheid aan zorgverzekeraar heeft gegeven waar te kunnen maken is het van belang dat zorgverzekeraars meer gestimuleerd worden om zorgaanbieders aan te zetten tot kwaliteitsverbetering.

54

10 Evaluatie Kwaliteit van medisch specialistische zorg is een dermate fascinerend onderwerp dat er gerust een boek over geschreven zou kunnen worden. Tijdens het schrijven van het onderzoeksplan bleek het onderwerp van zodanig complexe aard te zijn, dat het van belang was om kritische keuzes te maken en niet alle aspecten rondom kwaliteit van medisch specialistische zorg grondig te onderzoeken en te beschrijven. Vandaar dat er initieel de keuze is gemaakt het onderzoek te focussen op de verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialist, ziekenhuis en overheid. Het bleek echter moeilijk om deze strikte scheidslijn te hanteren omdat de diverse aspecten van kwaliteit van medisch specialistische zorg een grote onderlinge samenhang vertoonden. Vandaar dat de keuze is gemaakt het blikveld iets breder te maken en als doel te stellen een overzicht te maken van de diverse aspecten van kwaliteit van medisch specialistische zorg en ook aandacht te besteden aan onder meer de rol van de zorgverzekeraars en de inspectie. Ondanks dat getracht is een volledig overzicht te schetsen is vanwege de scope van dit onderzoek bewuste de keuze gemaakt om de volgende zaken niet in detail te behandelen. x

x

x x x

Naast de in het onderzoek aangehaalde wetgeving zijn er nog diverse wettelijke bepalingen die direct of indirect van toepassing zijn op de kwaliteit van medisch specialistische zorg. Aangezien dit onderzoek voornamelijk vanuit de institutionele kant benaderd is, is de keuze gemaakt wetgeving aangaande kwaliteit in relatie tot de patiënt buiten beschouwing te laten. Het Wetsvoorstel cliënten rechtenzorg is in dit onderzoek wel aangehaald, maar is de keuze gemaakt hier niet diep op in te gaan omdat dit wetsvoorstel nog volop in discussie staat. Op dit moment is de samenloop van de Wcz met de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) nog onvoldoende duidelijk en heeft het kabinet onlangs de initiële ontwerpeis om alle cliëntenrechten in één wet te regelen zelf al verlaten. Het diep ingaan op dit wetsvoorstel zou daarom niet leiden tot een verbetering van dit onderzoek maar juist het averechts effect bereiken omdat het juridisch gezien tot een onduidelijke en verwarrende situatie zou leiden. De rol van collectiviteiten en stafbestuur zijn in dit onderzoek onderbelicht gebleven, omdat deze dermate complex is dat hieraan eerst een zelfstandig onderzoek geweid zou moeten worden. Ook de werking van kwaliteitssystemen als NIAZ, HKZ, CCKL hebben geen plek gekregen in dit onderzoek. Een kritische onderzoek naar het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in dit onderzoek geen plaats gekregen maar dit zou in een vervolgonderzoek zeker van toegevoegde waarde zijn.

Het onderwerp is diepgaand bestudeerd wat mede af te leiden valt uit de kwantiteit en diversiteit van bronnen. Deze bronnen zijn als puzzelstukjes van het grote geheel beschouwd en er is getracht deze bijeen te brengen in dit onderzoeksrapport zodat zij samen plaatje konden vormen. Op deze manier is geprobeerd een redelijk beeld te geven van een veelvormige en moeilijk te bevatten werkelijkheid. Om zo te komen tot bruikbare aanbevelingen om deze werkelijkheid verder te verbeteren. Door de complexiteit van de materie heeft dit onderzoek niet direct geleid tot het geven van nieuwe inzichten en het bieden van een definitieve oplossing voor het geschetste probleem. De onderzoeksresultaten kunnen als informatiebron voor alle betrokken partijen dienen en als basis voor verder onderzoek.

55

Lijst met afkortingen AMS AWBZ BW CCKL

CCMS CQI-Z DBC DMS DOT FB-systeem FONA HKZ IGZ IMSZ IOM JMV KNMG KWZ LAD MIP MSRC MTO NFU NIAZ NVZ NZa OMS OvV RvB RvT RVZ VWS WCZ Wet BIG WGBO WKCZ WMA WMCZ WTZi WZV ZBC’s ZN

Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Burgerlijk Wetboek Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg Centraal College Medische Specialisme Consumer Quality index- Ziekenhuizen Diagnose behandel combinatie Document Medische Staf DBC’s op weg naar transparantie Functiegerichte budgetmode- systeem Fouten, Ongevallen en Near Accidents Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector Inspectie voor de Gezondheidszorg Instelling voor medisch-specialistische zorg Institute of Medicine Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Kwaliteitswet zorginstellingen de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband Meldingsplicht commissie Incidenten Patiëntenzorg Medisch Specialisten Registratie Commissie Model Toelatingsovereenkomst Nederlandse Federatie van universitair medische centra Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg Nederlandse vereniging van ziekenhuizen Nederlandse Zorgautoriteit Orde van Medisch Specialisten Onderzoeksraad voor Veiligheid Raad van bestuur Raad van toezicht De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Volksgezondheid Welzijn en Sport Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Wet Klachtrecht Cliënten Zorginstellingen World Medical Association Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen Wet toelating zorginstellingen Wet ziekenhuisvoorzieningen Zelfstandige Behandel Centrums Zorgverzekeraars Nederland

56

Literatuurlijst Boeken Boot 2010 J.M.D. Boot, Organisatie van de gezondheidszorg, Assen: van Gorcum 2010 Donabedian 1980 A. Donabedian, Explorations in quality assessment and monitoring. The definition of quality and approaches to its assessment. Michigan: Health Administration Press 1980b. Ingelse & Gevers 1995 V. M.L. Ingelse & J.K.K. Gevers, Juridische aspecten van richtlijnen voor het medisch handelen, Amsterdam: Sectie gezondheidsrecht, Instituut voor Sociale Geneeskunde/ AMC 1995 Kahn 2001 Ph S. Kahn, De juridische relatie ziekenhuis - medisch specialist en kwaliteit van zorg, Lelystad: Koninklijke Vermande 2001 Leenen 2007 H.J. J Leenen, Handboek gezondheidsrecht, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007 Leenen & Gevers 2007 H.J.J. Leenen & J.K.M. Gevers, Handboek gezondheidsrecht deel II: gezondheidszorg en recht, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum 2007 Linders 2009 J.J.M. Linders, Wet toelating zorginstellingen, Hoofddorp: Bohn Stafleu van Lughum 2009

Feestbundels De Groot e.a. 2006 G.R.J. de Groot e.a. ‘Standaarden, richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg. Een juridisch schemergebied’, Deventer: Kluwer 2006.

Preadviezen Hartlief 2007 T. Hartelief, ‘De staat van het privaatrechtelijk gezondheidsrecht’ in: Gezondheidsrecht: betekenis en positie (preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht 2007), Den Haag : SDU Uitgevers 2007.

Rede Delnoij 2009 D. Delnoij, Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief, Tilburg: Universiteit van Tilburg 2009

57

Rapporten Achmea zorg 2009 Achmea, Visie Zorginkoop Achmea Zorg, Noordwijk: Achmea divisie zorg 2009 Adviescommissie Richtlijnen – Raad Kwaliteit 2011 Adviescommissie Richtlijnen – Raad Kwaliteit ,Medisch specialistische richtlijnen 2.0 , Utrecht: Adviescommissie Richtlijnen – Raad Kwaliteit 2011 Commissie evaluatie regelgeving 2000 Commissie evaluatie regelgeving, Evaluatie Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland 2000 De Commissie Herziening Artseneed 2009 De Commissie Herziening Artseneed, De Nederlandse artseneed, Houten: Badoux 2009 Derckx e.a 2002 V.L. Derckx e.a, Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Den Haag: ZonMw oktober 2002 Fossen ea. 2005 J.A. Fossen ea., Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl, Utrecht: Orde van medisch specialisten 2005 Gaynor 2006 M. Gaynor. What Do We Know about Quality and Competition in Health Care?. Cambridge MA: National Bureau of Economic Research 2006 Inspectie voor de gezondheidszorg 2008 Inspectie voor de gezondheidszorg, Handhavingskader richtlijn voor transparantie handhaving, Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg 2008 Inspectie voor de gezondheidszorg 2011 Inspectie voor de gezondheidszorg, Het resultaat telt 2009, Utrecht: Inspectie voor de gezondheidszorg 2011 Inspectie voor de gezondheidszorg 2010 Inspectie voor de gezondheidszorg, Consultatiedocument: IGZ- Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, Utrecht: Inspectie voor de gezondheidszorg 2010 Institute of Medicine 2001 Institute of Medicine, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington DC: National Academies Press 2001 Jochemsen e.a. 2002 H. Jochemsen e.a. , Kiezen met zorg Naar meer keuzevrijheid in het zorgstelsel, Hardinxveld-Giessendam :Werkgroep Kiezen met Zorg 2002 Meurs & Van der Grinten 2005 P. Meurs & T. van der Grinten, Gemengd besturen. Besturingsvragen en trends in de gezondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers 2005

58

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2010 Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, Jaarverantwoording 2011 alle zorginstellingen, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Nationale ombudsman Brenninkmeijer 2011 Nationale ombudsman A.F.M. Brenninkmeijer, Rapport 2011/357, Den Haag 2011 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen & Orde van Medisch specialisten 2011 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen & Orde van Medisch specialisten, Samenvatting model toelatingsovereenkomst, Utrecht: NVZ/OMS 2011 Nederlandse Zorgautoriteit 2011 Nederlandse Zorgautoriteit, Marktscan Medisch specialistische zorg: Weergave van de markt 2006-2010, Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit Nederlandse Zorgautoriteit 2010 Nederlandse Zorgautoriteit, Monitor Zorginkoop zorgverzekeraars, Utrecht: Nederlandse zorgautoriteit 2010 NIVEL 2002 NIVEL, Verdiepingsstudie transparantie kwaliteit van zorg, Utrecht: NIVEL 2002 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg, Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2010 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Governance en kwaliteit van zorg, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg 2008 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Onderhandelen met zorg, Den Haag: Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2008 Raad voor Gezondheidsonderzoek 1990 Raad voor Gezondheidsonderzoek, Advies kwaliteit van zorg: terreinverkenning en prioriteiten voor wetenschappelijk onderzoek kwaliteit van zorg, Den Haag: RGO, 1990 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Een visie op richtlijnontwikkeling in Nederland, Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Richtlijn voor richtlijnen, Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Visiedocument, Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Regieraad Kwaliteit van Zorg, Werkplan 2011, Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg 2010 Van den Ven 2009 W.P.M.M. van de Ven, F.T. Schut, H.E.G.M. Hermans, Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: ZonMw, 2009

59

Zorgverzekeraars Nederland 2011 Zorgverzekeraars Nederland, Visie op kwaliteit samenwerken voor de verzekerde, Zeist: Zorgverzekeraars Nederland 2011

Artikelen in tijdschriften Colsen & Casparie 1995 P.J.A. Colsen & A.F. Casparie, ‘ Indicatorregistratie: een model ten behoeve van integrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis’ Medisch Contact 1995; 50 (9) Van Everdingen & Horstmanshoff 2005 J.J.E. van Everdingen & H.F.J. Horstmanshoff, ‘De nieuwe Nederlandse artseneed’, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 2005;149:1062-7 Van IJsseldoorn & De Laat 2009 S.J. van IJsseldoorn I.J. de Laat, ‘De bijzondere positie van de medisch specialist’, Arbeidsrecht november 2009 Holland 2006 J. Holland, ‘Het einde van de toelatingsovereenkomst’, Medisch Contact oktober 2006 Meurs & Schraven 2005 P. Meurs & T. Schraven, ‘Druk met zichzelf. Functioneren raden van toezicht’, Zorgvisie 2005; 10 Roscam Abbing 1998 H.D.C. Roscam Abbing, ‘Richtlijnen voor medisch handelen in de gezondheidsrechtelijk perspectief’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998

Elektronische bronnen Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing 2011 Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing 2011, ‘Visitatie’,, geraadpleegd 13 december 2011 CIBG, Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2011 CIBG & Ministere van Volksgezondheid Welzijn en Sport, ‘modelkwaliteitsjaarverslagen’, <www.jaarverslagenzorg.nl/documentatie/modelkwaliteitsjaarverslagen/>, geraadpleegd 4 december 2011 CIBG Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2011 CIBG Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, ‘modelkwaliteitsjaarverslagen’, <www.jaarverslagenzorg.nl/documentatie/modelkwaliteitsjaarverslagen/>, geraadpleegd: 12 oktober 2011 CZ 2011 CZ, Contractering/inkoopbeleid,, geraadpleegd 15 december 2011 Van Dale 2011 Van Dale, ‘Kwaliteit’,, geraadpleegd 13 december 2011 60

Inspectie voor de gezondheidszorg 2011 Inspectie voor de gezondheidszorg,’Ziekenhuizen’,<www.igz.nl/onderwerpen/curatievegezondheidszorg/ziekenhuizen/>, geraadpleegd 9 oktober 2011 Kwaliteitskoepel 2011 Kwaliteitskoepel,’kwaliteitsinstrumenten’,<www.kwaliteitskoepel.nl/kwaliteitsbibliotheek/infor matiekwaliteitsinstrumenten.html>, geraadpleegd: 14 november 2011 Kwaliteitskoepel 2011 Kwaliteitskoepel, ‘kwaliteitsimpuls voor medisch specialistische zorg’, <www.kwaliteitskoepel.nl/nieuws_en_agenda/nieuws/kwaliteitsimpuls_voor_medisch_ specialistische_zorg.html>, geraadpleegd: 5 september 2011 Menzis 2011 Menzis, ‘Medisch specialistische zorg’, http://www.menzis.nl/web/Consumenten/Vergoedingen/VergoedingenAZ/Medisch Specialistische Zorg.htm>, geraadpleegd: 17 september 2011 Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2011 Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, ‘Jaardocument maatschappelijke verantwoording zorginstellingen ’,<www.zorggegevens.nl/zorg/jaardocumentmaatschappelijke-verantwoording-zorginstellingen/>, laatst gewijzigd 22 februari 2011 Nederlandse Mededingingsautoriteit 2011 Nederlandse Mededingingsautoriteit, ‘NMa verduidelijkt spelregels gezamenlijke inkoop door zorgverzekeraars’, , bericht van 21 december 2011 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie 2011 Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie 2001 , ‘Controle zorgverzekeraar op kwaliteit van zorg’, , Bijgewerkt 16 juni 2011 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011, ‘Functioneel budget’, , geraadpleegd 19 december 2011 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011 Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen 2011, ‘prestatiebekostiging’, , geraadpleegd 27 december 2011 Nederlandse vereniging voor medische microbiologie 2011 Nederlandse vereniging voor medische microbiologie, ‘Richtlijnontwikkeling’,<www.nvmm.nl/ system/files/ Vernieuwde%20training%20evidence%20based%20richtlijnontwikkeling.pdf>, geraadpleegd 14 september 2011 Nederlandse Vereniging voor Reumatologie 2011 Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, ‘taakherschikking’, , bericht van 16 augustus 2011 61

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen 2011 Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, ‘Rapport adviescommissie richtlijnen’, <www.revalidatiegeneeskunde.nl/uploads/zj/SI/zjSI3SNfO1YXvc6rF1REng/Rapport_adviesc ommissie-richtlijnen_vastgesteld6okt2011.pdf>, geraadpleegd 23 september 2011 Nederlandse Zorgautoriteit 2011 Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Veel gestelde vragen DBC’,, geraadpleegd 21 december 2011 Nederlandse Zorgautoriteit 2011 Nederlandse Zorgautoriteit, ‘Wat is een diagnose behandelcombinatie< http://www.nza.nl/ zorgonderwerpen/zorgonderwerpen/ziekenhuiszorg/veelgesteldevragen/veelgesteldevragen-DBC/>, geraadpleegd 17 december 2011 Orde van medisch specialisten 2011 Orde van medisch specialisten, ’Wet en regelgeving’, <www.orde.artsennet.nl/kwaliteit/wet_en_regelgeving-3.htm>, geraadpleegd 14 oktober 2011 Programma zichtbare zorg 2011 Programma zichtbare zorg, ‘Programma zichtbare zorg gaat over in kwaliteitsinstituut’<www.zichtbarezorg.nl/page/Home/Nieuws? mod[BrickworkNewsModule][n]=716>, geraadpleegd 23 oktober 2011 Programma zichtbare zorg 2011 Programma zichtbare zorg, ‘Kwaliteitsindicatoren’, <www.zichtbarezorg.nl/page/Ziekenhuizen-en-ZBC-s/Kwaliteitsindicatoren>, geraadpleegd: 16 november 2011 Q-Note 2011 Q-note, ‘Zorginstellingen en kwaliteit’, <www.qnote.nl/data/documenten/factsheets/ Zorginstellingen_en_kwaliteit_ 20100713.pdf> geraadpleegd 1 september 2011 Regieraad 2011 Regieraad, ‘Glossarium Regieraad’, , geraadpleegd 13 december 2011 Regieraad 2011 Regieraad, ‘Kwaliteit van zorg’, , geraadpleegd 13 december 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, ‘Kwaliteit’, <www.gezondheidszorgbalans.nl/kwaliteit/>, gepubliceerd: 31 mei 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, ‘Selectieve zorginkoop blijft uit door gebrekkige informatie over kwaliteit geboden zorg’, , gepubliceerd: 31 mei 2011

62

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, ‘Wat is kwaliteit’, gepubliceerd: 22 september 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, ‘Wat is ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg’, Laatst gewijzigd 22 september 2011 De Rijksoverheid 2011 De rijksoverheid, ‘Wat zijn voorbehouden handelingen en wie mag ze uitvoeren?’, <www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/vraag-en-antwoord/wat-zijnvoorebhouden-handelingen-en-wie-mag-ze-uitvoeren.html>, geraadpleegd 3 november 2011 Rijksoverheid 2011 Rijksoverheid, ‘goed bestuur in de zorg’, <www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/goed-bestuurin-de-zorg/wetsvoorstel-voor-goed-bestuur-in-de-zorg>, geraadpleegd 15 december 2011 Rijksoverheid 2011 Rijksoverheid, ‘goed bestuur in de zorg’, <www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/goed-bestuurin-de-zorg#ref-minvws>, geraadpleegd: 25 oktober 2011 Rijksoverheid 2011 Rijksoverheid, ‘Kwaliteit van zorg’, , geraadpleegd 13 december 2011 Stichting Miletus 2011 Stichting Miletus, ‘De Consumer Quality index’, <www.stichtingmiletus.nl/%7Bb83da344f8cd-4f5c-accc-001ea4141861%7D>, gepubliceerd 6 oktober 2011 Twente Quality Centre 2011 Twente Quality Centre, ‘Toezicht op de kwaliteit van zorg moet beter’, <www.tqcnet.nl/nieuws.asp?nieuws=88>, geraadpleegd 1 november 2011 ZBC 2004 ZBC, ‘Kwaliteitsindicatoren in de zorg’, , bericht van 2 december 2004 Zorgverzekeraars Nederland 2011 Zorgverzekeraars Nederland, ‘In het kort’, , geraadpleegd 14 december 2011 Zorgverzekeraars Nederland 2011 Zorgverzekeraars Nederland, ‘Zorgverzekeraars presenteren visie op samenwerken aan kwaliteit’, , geraadpleegd 9 december 2011

63

Brieven Minister Schippers 2011 Brief aan de Eerste Kamer Den Haag: 21 oktober 2011 Minister Schippers 2011 Brief aan de Tweede Kamer Den Haag: 21 oktober 2011 Minister Schippers 2011 Brief aan de Tweede Kamer Den Haag: 14 maart 2011 Minister Klink 2008 Brief aan de Tweede Kamer Den Haag: 27 juni 2008 Minister Klink en staatsecretaris Bussenmaker 2009 Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag: 9 juli 2009

Overeenkomsten Document medische staf Model arbeidsovereenkomst medisch specialisten Model toelatingsovereenkomst Zorgovereenkomst Ziekenhuiszorg Univé-VGZ-IZA-Trias 2011

Kamerstukken Eerste kamer Kamerstukken I 2010/11, 32 261 nr. B Kamerstukken I 2011/12 32261 nr. C

Kamerstukken Tweede kamer Kamerstukken II 1985/86 19522 nr. 3 Kamerstukken II 1989/90 21 561 nr. 3 Kamerstukken II 2001/02, 28 489, nr. 3 Kamerstukken II 2008/09 31 961 nr. 1 Kamerstukken II 2010/11 32 402 nr. 6 Kamerstukken II 2009/10, 32 359, nr. 1 Kamerstukken II 2009/10 32 123- XVI, nr. 129 Kamerstukken II 2010/11 32 620, nr. 1.

64

Wetgeving Preambule van het Statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie, Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten Europees Sociaal Handvest (Herzien) Nederlandse Grondwet Kwaliteitswet zorginstellingen Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Wet toelating zorginstelling

Richtlijnen, verordeningen, regelingen en besluiten Kaderbesluit CCMS van het Centraal College Medische Specialismen 1 januari 2011 inzake de algemene eisen voor de opleiding, registratie en herregistratie van de medisch specialist en voor de erkenning als opleider, plaatsvervangend opleider en opleidingsinrichting (Kaderbesluit CCMS) Regeling houdende vaststelling van beleidsregels voor de toepassing van de Wet toelating zorginstellingen van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 18 september 2009, nr. DLZ/SFI-2941423, (Beleidsregels WTZi) pagina 2 Richtlijn II.04 Nederlandse artseneed van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst augustus 2003

Jurisprudentie HR 9 november 1990, NJ 1991,26, TvGR 1991,18. HR 2 maart 2001, nr C99/089, NJ 2001, 649) HR 1 april 2005, NJ 2006, 377

Uitspraken Centraal Tuchtcollege Centraal Tuchtcollege 26 januari 2008, 2008/19

65