Traumatische stress een gemeden aspect in theorieën over ontstaan transseksualiteit
Liliane H.R. Rombout Ravenstein, 11 mei 2007 (kleine aanpassing in 2012)
1
Traumatische stress een gemeden aspect in theorieën over ontstaan transseksualiteit
Liliane Rombout1
Samenvatting Transseksualiteit is het fenomeen dat een persoon het sterke gevoel heeft in het verkeerde lichaam te zitten. Verklaringen voor dit verschijnsel worden vooral gezocht in biologische of genetische afwijkingen. Sterke aanwijzingen zijn daarvoor echter niet gevonden. Op basis van deze theorieën is de behandeling van transseksualiteit voornamelijk gericht op het aanpassen van het lichaam aan het overheersende gevoel van een ander geslacht te zijn. In dit artikel is nagegaan of de huidige opvattingen wel voldoende inzicht bieden om een dergelijke ingrijpende operatie te rechtvaardigen. Transseksualiteit kan namelijk een verhulling zijn voor vroegkinderlijke pijn die gepaard gaat met stress. Onderzoek naar de invloed van traumatische stress op de ontwikkeling van het brein biedt hier voldoende aanwijzingen voor. Lijden zou dan transseksualiteit veroorzaken en niet andersom. Theorieën over het ontstaan van transseksualiteit negeren echter de mogelijke invloed van langdurig lijden en stress op het ontstaan van transseksualiteit. Dit is jammer omdat het integreren van kennis over de invloed van vroege stress tot meer inzicht zou kunnen leiden in de onderliggende mechanismen van het ontstaan van transseksualiteit.
1
Introductie
Het gevoel een man of een vrouw te zijn is voor de meesten van ons een vanzelfsprekende zaak. Maar bij een klein deel van de mensen is dat niet zo. Zij hebben, soms al op heel jonge leeftijd, het sterke gevoel in het verkeerde lichaam te zitten en verlangen erna om tot het andere geslacht te behoren. Voor ongeveer 1 op de 10.000 mannen en 1 op de 30.000 vrouwen geldt de wens van sekse te veranderen (Kersting, Reutemann, Gast, Ohrmann, Suslow, Nikolaus & Arolt, 2003). Verklaringen voor dit verschijnsel dat bekend staat als transseksualiteit, worden tot nu toe vooral gezocht in biologische en genetische factoren. Zoals hersenafwijkingen of afwijkingen op het gebied van het prenatale of perinatale hormonencircuit. Deze 1
Drs L.H.R. Rombout, zelfstandig gevestigd psycholoog. Praktijkadres: Prinses Irenestraat 17, 5371 CR Ravenstein.
2
theorieën veronderstellen dat transseksualiteit in veel gevallen los gezien kan worden van aanwezige mentale stoornissen ofwel psychopathologie. Uit andere literatuur blijkt echter dat blootstelling aan langdurig lijden of stress in de kindertijd ook van invloed kan zijn op de ontwikkeling van de hersenen en het gedrag (o.a. Perry, 2000; Perry & Pollard 1997; Schore, 1994). In de huidige literatuur wordt mijns inziens voorbijgaan aan de mogelijkheid dat (langdurige) blootstelling aan lijden of stress in de kindertijd een (mede)oorzaak zou kunnen zijn van transseksualiteit. Dit heeft bij mij de vraag opgeroepen of de dominerende visies op transseksualiteit wel voldoende inzicht bieden in het ontstaan van het fenomeen om daarmee ingrijpende verminkende operaties te rechtvaardigen. Immers, als lijden en stress een oorzaak kunnen zijn van transseksualiteit, en niet alleen een gevolg, zou psychotherapie een alternatief kunnen bieden voor deze operatie. Beantwoording van deze vraag is relevant omdat het bij kan dragen aan een beter begrip over het ontstaan van de stoornis en kan leiden tot meer aandacht voor de behandeling van de onderliggende mechanismen. Om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van transseksualiteit is het van belang na te gaan welke theorieën er zoal zijn over dit fenomeen. Daartoe kijk ik eerst wat onder transseksualiteit verstaan kan worden. Vervolgens welke heersende theorieën over transseksualiteit er zijn, en hoe een theorie over de invloed van stress de huidige veronderstellingen kunnen aanvullen. Daarna bespreek ik de diagnosticering en de behandeling van GIS die is gebaseerd op de bestaande theorieën. Tenslotte geef ik aan hoe de stresstheorie de behandeling zou kunnen aanvullen. 2
Wat is transseksualiteit?
2.1
Begrippen en definitie
Als we spreken over transseksualiteit, zijn een aantal begrippen van belang. Eerst de term gender waarmee we ‘geslacht’ bedoelen. Gender verwijst niet alleen naar het biologische geslacht, zoals de inwendige en uitwendige genitaliën, hormonen, chromosomen enzovoort, maar ook naar de psychische, sociale en juridische aspecten van het man of vrouw zijn (Cohen-Kettenis & Veenhuizen, 1997). Een ander begrip is genderidentiteit. Dit heeft betrekking op de subjectieve beleving een man of een vrouw te zijn. De genderidentiteit wordt opgevat als een fundamenteel onderdeel van het ‘zelf’ en wordt al vroeg in het leven gevormd.
3
Genderrol is een term die betrekking heeft op de manier waarop iemand uitdrukking geeft aan zijn of haar genderidentiteit. Dit is het gedrag dat we kunnen observeren als mannelijk of als vrouwelijk. De seksuele voorkeur geeft het geslacht aan waartoe men zich in seksueel opzicht voelt aangetrokken. Wanneer iemand onvrede voelt met zijn of haar biologische geslacht, gebruikt men daarvoor de term genderdysforie. De meest extreme vorm van genderdysforie is het gevoel of de overtuiging te hebben in het verkeerde lichaam te zijn geboren. Dit verschijnsel staat bekend als transseksualiteit. Deze term wordt als diagnose in de laatste versie van het Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders 2 (DSM-IV; APA, 1994), echter niet meer gebruikt. In plaats daarvan geeft men nu de voorkeur aan het begrip genderidentiteitsstoornis (GIS). Deze wijziging is het gevolg geweest van het loslaten van de koppeling tussen transseksualiteit en psychopathologie. In eerdere versies van het DSM (DSM-III, 1980) bijvoorbeeld was transseksualiteit, net als homoseksualiteit, nog een diagnosticeerbare mentale aandoening. Nu hoeft een GIS echter niet meer noodzakelijkerwijs gepaard te gaan met een mentale stoornis. 2.2
Genderontwikkeling
De genderidentiteitsontwikkeling voltrekt zich bij een kind volgens een aantal observeerbare stadia. Al vóór de negende levensmaand blijken baby’s in staat onderscheid te kunnen maken tussen de beide geslachten (Cohen-Kettenis, 2000), maar de betekenis van sekse beseffen zij dan nog niet. Het interpreteren van het verschil tussen de beide geslachten vindt pas plaats rondom het tweede en derde levensjaar. Dit noemt men de fase van de genderstabiliteit. In die fase kunnen kinderen eerst hun eigen geslacht benoemen en vervolgens dat van de ander. Pas in het stadium van de genderconstantie, omstreeks vierjarige leeftijd, ontstaat het besef dat het eigen geslacht en dat van anderen niet meer verandert. Ook niet bij veranderingen in bepaalde uiterlijke kenmerken zoals haardracht of kleding. De wens tot het andere geslacht te behoren ontstaat dan ook niet eerder dan rondom het vierde levensjaar en kan pas dan wijzen op een GIS (Slijper, 2000). De meeste hulpverleners/onderzoekers zijn het er over eens dat de ontwikkeling van de genderidentiteit voornamelijk plaatsvindt in de eerste levensjaren en, eenmaal gevormd, niet of nauwelijks meer te beïnvloeden is. De genderidentiteitsontwikkeling kan volgens velen (o.a. Cohen-Kettenis & Veenhuizen, 1997) niet los gezien worden van de identiteitsontwikkeling die gelijktijdig plaatsvindt. Wanneer deze ontwikkeling problematisch is of verstoord, heeft dat volgens Cohen-Kettenis evenzeer effect op de genderidentiteit. Een studie van Zucker et al. 2
het meest gebruikte handboek om psychopathologische verschijnselen te ordenen
4
(1999) wijst in die richting. Daarin kwam naar voren dat kinderen met een GIS minder goed in staat waren de seksen te benoemen en ook meer fouten maakten bij vragen die betrekking hadden op de genderstabiliteit, dan kinderen zonder een GIS. Er bleek een duidelijke ontwikkelingsachterstand bij de Giskinderen. 2.3
Verschijningsvormen transseksualiteit
In de verschillende ontwikkelingsfasen van kind tot volwassene kunnen zich in allerlei gradaties genderdysfore stoornissen manifesteren. Hierbij worden de genderidentiteit, genderrol en het biologische geslacht niet beleefd als een natuurlijk geheel. Slijper (2000) noemt verschillende kenmerken van kinderen met een GIS, zoals jongens die een vagina willen in plaats van een penis en meisjes die een penis willen in plaats van een vagina. Jongens kunnen ook belangstelling hebben voor meisjeskleren en -speelgoed en meisjes een voorkeur voor jongenskleding en -speelgoed, enzovoort. De gedachte dat men eigenlijk van het andere geslacht is, kan ook al op jonge leeftijd voorkomen. Ook bij adolescenten en volwassenen komen de gevoelens het verkeerde geslacht te hebben voor. Maar volwassenen met genderdysfore gevoelens hebben niet altijd de wens hun geslacht te veranderen (Cohen-Kettenis & Veenhuizen, 1997). Zij kunnen hun genderdysfore gevoelens ook uiten op andere manieren. Sommige mannen voelen bijvoorbeeld alleen zo nu en dan de behoefte in de rol van het andere geslacht te kruipen door bijvoorbeeld het dragen van vrouwenkleding. Dat kan al dan niet gepaard gaan met seksueel prikkelende fantasieën. Deze groep mensen staat bekend onder de term travestietfetisjisten. Andere mensen leven met hun eigen lichaam het leven van iemand van het andere geslacht. Een fenomeen dat bij mannen bekend staat als ‘gynemimesis’ en bij vrouwen ’andromimesis’. Ook komen er mannen voor die, gedreven door een afkeer van seksualiteit, obsessief gericht zijn op het ondergaan van een geslachtsveranderende operatie zonder zich echt vrouw te voelen, het Skoptisch syndroom. Het zou hierbij gaan om enkele mannen (Cohen-Kettenis & Veenhuizen, 1997). Er zijn ook mensen die alleen onvrede met bepaalde geslachtsdelen ervaren, zoals de penis, zonder dat zij de behoefte voelen in een andere genderrol te willen leven. Deze verschijnselen worden in het DSM-IV (1994) geclassificeerd als dysmorfische lichaamsstoornis en kunnen ook betrekking hebben op andere lichaamsdelen, zoals borsten of benen. 2.3.1 Prevalentie Prevalentie schattingen van transseksuelen variëren sterk per studie. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door verschillen in methodologie. In twee studies, in Singapore en in 5
Nederland, worden prevalenties aangegeven van ongeveer 1 op de 10.000 mensen met een GIS van man-naar-vrouw en 1 op de 30.000 van vrouw-naar-man (Bakker et al., 1993; Tsoi, 1988). In ander, Duits onderzoek zijn schattingen gebaseerd op aanvragen van wettelijke aanpassingen tussen 1981 en 1990 rond 1:100.000 voor vrouw-naar-man en 1:40.000 voor man-naar-vrouw (Cohen-Kettenis, 2000). Volgens Cohen-Kettenis zijn er geen epidemiologische studies bekend die informatie geven over de prevalentie van een GIS in de kindertijd. 3 Theorieën over transseksualiteit Over het ontstaan van genderidentiteitsstoornissen is nog niet veel bekend. Onderzoek naar het verklaren van een atypische ontwikkeling richt zich voornamelijk op twee terreinen: biologische factoren (nature) en omgevingsinvloeden (nurture). De studie naar biologische factoren richt zich op een aantal aspecten die verondersteld worden tot gendergebonden kenmerken te leiden in een periode waarin het brein zich ontwikkelt, zoals de invloed van pre- en/of perinatale geslachtshormonen, en op verschillen in structuur van bepaalde hersenkernen bij mannen en vrouwen. Studies naar omgevingsinvloeden hebben veelal betrekking op kenmerken van gezin, ouders en opvoeding. 3.1
Nature
3.1.1 (Geslacht)hormonen Een eerste hypothese over het ontstaan van een GIS heeft betrekking op de relatie tussen pre- en/of perinatale geslachtshormonen en het postnataal gedrag. Blootstelling aan abnormale androgeenspiegels3 vroeg in de ontwikkeling van foetus en/of zuigeling zou permanent organiserende effecten hebben op de aanleg van het brein en invloed uitoefenen op tal van gedragingen, waaronder ook het seksuele gedrag. Relatief hoge androgeenspiegels bij vrouwen zou leiden tot masculinisatie van gedragingen en te lage spiegels bij mannen tot feminisatie. Resultaten van onderzoek naar de effecten van prenatale geslachtshormonen bij de mens zijn meestal afkomstig van onderzoek binnen atypische populaties (CohenKettenis, 2000). Bijvoorbeeld bij meisjes (met xx-chromosomen) met congenitale adrenale hyperplasie (CAH). Dit is een conditie waarbij de nieren relatief hoge testosteronspiegels produceren, naast andere androgenen en stresshormonen (Kaplan & Rogers, 2003). Het gevolg van deze aandoening is dat de genitaliën zich kunnen vermannelijken. Dat prenataal verhoogde androgeenspiegels bij meisjes tot een mannelijke genderidentiteit kan leiden, zelfs wanneer ze als meisjes zijn grootgebracht, is 3
androgenen: o.a. testosteron
6
onderzocht door o.a. Meyer-Bahlburg et al., (1996). Zij maakten melding van enkele personen met een atypische genderidentiteit. Maar bij de meeste van die personen leidde blootstelling aan verhoogde androgeenspiegels niet tot een GIS van het extreme type. Ook Collaer & Hines (1995) vonden in hun studie bij vrouwen en mannen die prenataal waren blootgesteld aan progestagenen (het best bekende androgeen) of aan oestrogene medicatie geen aanwijzingen voor transseksualiteit. Wel troffen zij bepaalde aspecten aan van atypisch genderrolgedrag, maar of dat veroorzaakt werd door de medicatie of door andere factoren blijkt niet uit het onderzoek. Berenbaum & Hines (1992) vonden bij CAH meisjes in de leeftijdscategorie van drie tot acht jaar dat zij de voorkeur gaven aan het spelen met ‘jongens’speelgoed terwijl deze voorkeur niet werd gevonden bij hun vrouwelijke verwanten zonder de aandoening. Volgens Kaplan & Rogers (2003, p.151) kan het zijn dat de ouders verantwoordelijk zijn voor de wijze waarop hun dochters reageren op masculinisatie van hun genitaliën. Deze auteurs vermeldden naast het onderzoek van Berenbaum en Hines nog een reeks relevante studies die geen van allen een goed bewijs leveren dat ongewone hormonale situaties verband houden met de ontwikkeling van homoseksualiteit of genderstoornissen. 3.1.2 Type terugkoppelingsreactie Een andere aanname voor een biologische oorzaak van het extreme type GIS is dat het terugkoppelingseffect van het luteïniserend hormoon (LH) op de sekshormoonspiegels de aanleiding vormt voor seksuele differentiatie van de hersenen. Onder meer het LH hormoon reguleert de hoeveelheid sekshormonen, zoals oestrogenen, die aan het bloed wordt afgegeven. Het verschil tussen de bloedspiegels van geslachtshormonen en het oestrogeen-terugkoppelingseffect van LH zou in die theorie verantwoordelijk zijn voor een atypische genderontwikkeling. Deze veronderstelling is afgeleid uit dieronderzoek van o.a. Dörner et al. (1983) waarin men aanwijzingen vond dat geslachtshormonen, zoals oestrogeen, verantwoordelijk waren voor de seksuele differentiatie van de hersenen. In andere onderzoeken van Goodman et al. (1985) en Gooren (1986) konden deze resultaten echter niet worden bevestigd. 3.1.3 Hersenstructuren Binnen de biologische theorieën over het ontstaan van transseksualiteit is een stroming die vooral kijkt naar verschillen in structuur (morfologie) van de hersenen. Volgens verschillende onderzoekers (Chung, De Vries & Swaab, 2002) zijn er in het hypothalamische gebied van de hersenen van een mens, dat een belangrijke rol speelt bij angst en verstoringen op emotioneel gebied, seksueel dimorfe kernen (spelen een rol in het seksuele gedrag) aanwezig die bij mannen en vrouwen verschillen qua vorm en/of 7
grootte. Deze verschillen worden in verband gebracht met (genetische) verschillen in genderidentiteit en seksuele oriëntatie. Bij mannen bleken zulke kernen groter en meer verbindingen (neuronen) te bevatten dan bij vrouwelijke. Eerdere studies (Swaab & Hofman, 1990, 1995) brachten verschillen aan het licht tussen homoseksuele en heteroseksuele mannen van een kleine kern van de hypothalamus, de suprachiasmatic nucleus (SNC). Deze bleek groter in de steekproef van de 10 homoseksuele mannen in vergelijking met de groep van zes heteroseksuele mannen. De onderzoekers vergeleken deze resultaten met postmortem materiaal van homoseksuele en heteroseksuele mannen die waren overleden aan AIDS. De kern bleek groter in de steekproef van de tien homoseksuele mannen dan bij de groep van de zes heteroseksuele mannen. Bewijs voor significantie kon niet worden geleverd. In een studie van Zhou et al., (1995) werden anatomische verschillen aangetroffen in één kern van het BSTc4, een klein gebied in de hersenen dat evenals de SNC deel uitmaakt van het hypothalamische gebied in het limbische systeem5. De onderzoekers vonden dat bij zes man-naar-vrouw transseksuelen de BSTc significant kleiner was dan die van een controlegroep heteroseksuele en homoseksuele mannen. Het BSTc had bij de transseksuele groep slechts 52 % van het volume van dat van heteroseksuele mannen en 46 % het volume van dat van homoseksuele mannen (p. 68 en 69). De BSTc kern verschilde niet in volume/grootte van die van de controle groep vrouwen. De enige vrouw-naar-man persoon bleek een BSTc omvang te hebben gelijk aan die van de controle groep mannen ( Zhou et al., 1995). Volgens Zhou en collega’s bewijst de geringere omvang van de BSTc in de mannaar-vrouw transseksuelen echter niet dat bij mensen, in tegenstelling tot dieren, sprake is van een hormoongereguleerde structuur van de BSTc. Ondersteuning hiervoor vinden zij bij volwassen niet-transseksuelen die om medische redenen (bepaalde tumoren) wisselende sekshormoonspiegels produceerden en daarbij geen kleinere BSTc’s vertoonden. Echter, de simpele vaststelling van een kleinere BSTc geeft geen informatie over de processen die geleid kunnen hebben tot een kleiner volume. Zo is bijvoorbeeld bekend uit onderzoek van Moore & Morelli (1979) en Moore et al., (1997) dat de discriminerende gedragsfactor in de ontwikkeling van seksverschillen in structuur en functie van het brein in mannelijke en vrouwelijke pups (ratten) veroorzaakt werd door het gedrag van moederrat ten aanzien van haar pups. Hier ligt de oorzaak duidelijk in omgevingsfactoren.
4
Dit is het centrale deel van de bed nucleus van de stria terminalis
5
Speelt een centrale rol bij de regulering van emoties en stress
8
3.2
Nurture
3.2.1 Ouderfactoren Naast biologische factoren worden ook omgevingsfactoren genoemd in de etiologie van een GIS. Een van die factoren zou de ouders kunnen zijn. Bijvoorbeeld extreme closeheid met de moeder of het letterlijk of figuurlijk afwezig zijn van de vader. Volgens Stoller (1985) zouden identificatieprocessen een belangrijke rol spelen in de genderidentiteitsontwikkeling. Een symbiotische moeder-kind relatie en een afwezige, niet voor het kind beschikbare, vader (‘blissfull symbiosis’) zouden tot een verstoord identificatie proces leiden. Stoller meende dat zowel meisjes als jongens zich in de eerste levensjaren moeten kunnen identificeren met de moeder (protofeminiteit). Daarna moet de jongen zich identificeren met de vader, de separatie-individuatiefase, om masculien te worden. De symbiose van de jongen met de moeder, vóór de separatie-individuatiefase, zou op het centrale zenuwstelsel een inprentende werking hebben, waardoor een vrouwelijke kernidentiteit de basis vormt. Voor het bestaan van een vrouwelijke kernidentiteit zijn tot nu toe geen aanwijzingen gevonden. In verschillende studies, zoals die van Green (1987) is echter gevonden dat ouderkenmerken wel een rol kunnen spelen bij ontwikkeling van een GIS. De emotionele afstand tussen vader en GISzoon, afgemeten aan de hoeveelheid tijd die vader zich herinnerde met zijn zoon te hebben doorgebracht, bleek wél invloed te hebben op een vrouwelijke ontwikkeling. Maar hoe die invloed verloopt wordt niet duidelijk uit dit onderzoek en evenmin is onderzocht hoe dit ouderkenmerk door het kind is ervaren. Cohen-Kettenis en Arrindell (1990) onderzochten verschillen in opvoedingspatronen bij volwassenen met een extreme vorm van genderdysforie. Hieruit kwam naar voren dat de man-naar-vrouw personen hun ouders kenmerkten als minder emotioneel, minder warm, meer afwijzend en meer controlerend dan hun mannelijke controlegroep. Ook vrouw-naar-man individuen beschreven hun ouders als meer afwijzend en minder emotioneel warm dan hun vrouwelijke controlegroep. In tegenstelling tot de controlegroep heteroseksuele vrouwen ervoeren de vrouwnaar-man groep hun moeders als (over)beschermend. Ook uit deze studie bleken er aanwijzingen te zijn dat omgevingsinvloeden in de ontwikkeling van genderstoornissen een rol spelen. De vraag wat de betekenis is geweest van aspecten als ‘minder warm’ op de vroege emotionele ontwikkeling is echter niet onderzocht. Bradley & Zucker (1995) stellen dat voor het ontstaan van een GIS een combinatie van factoren verantwoordelijk is. Deze factoren liggen in het kind, de ouders en het gezinssysteem en zijn gelijktijdig aanwezig in een gevoelige periode - de eerste levensjaren - waarin het kind een besef krijgt van gender. Ouderfactoren kunnen echter
9
geen specifieke factor vormen in het ontstaan van een GIS volgens Bradley (2000) want het temperament, de emotionele reactiviteit, of - anders gezegd - de aanleg voor een hoog niveau van angst en onzekerheid, leidt tot een bepaalde gevoeligheid voor ouderlijk affect6 en kan makkelijk tot conflicten leiden in de interactie tussen ouder en kind. Vanwege het temperament ontstaat bij het kind de behoefte de angst te reduceren. Wanneer de ouders echter door omstandigheden (zoals psychopathologie bij de ouders al dan niet in combinatie met sociaal-economische problematiek) niet beschikbaar zijn voor het kind en daarnaast ook nog niet in staat zijn het affect van het kind te reguleren, dan kan dat een GIS faciliteren. Bradley (2000) gaat uit van een aanleg (temperament) voor genderproblemen. Zij baseert zich hierbij op o.a. de studies van Kagan, Reznich & Gibbons (1989), Fullers & Thomson (1960) en Rothbart & Bates (1998) met betrekking tot temperament. Kagan en collega’s onderzochten kinderen in de leeftijdscategorie vanaf 14 tot 48 maanden op bepaalde gedragskenmerken die coderen voor angst en onzekerheid in nieuwe situaties (inhibition). Zij veronderstelden dat inhibitie het resultaat is van een zenuwsysteem dat makkelijker sympathisch geactiveerd wordt dan bij kinderen die deze kenmerken (noninhibited) niet hebben. Niet is onderzocht wat de invloed geweest is van affectdisregulatie op het gevoeliger zijn van het zenuwsysteem vóór de 14e levensmaand. Fuller en Thompson verwijzen in hun studie (p. 253) naar onderzoeken aan ratten en muizen die aanwijzingen moeten leveren voor de overerfbaarheid van bepaalde kenmerken, zoals emotionaliteit. Zo onderzochten Philips (1912!) en Yerkes (1913!) allerlei aspecten zoals wildheid en timiditeit bij muizen. Yerkes stelde vast dat de verschillen tussen de beide onderzochte ouderlijnen zo groot (wild vs tam) waren dat dit volgens de auteur alleen maar kon worden toegeschreven aan de factor erfelijkheid. Dat omgevingsinvloeden, zoals het gedrag van de moeder, tot de verschillen geleid konden hebben is niet onderzocht. Ook Rothbart & Bates gaan uit van een aanleg van temperament dat predisponeert voor het ontstaan van allerlei symptomen in de ontwikkeling van het kind. In de studies waar Bradley aan refereert is niet onderzocht wat de invloed is van vroege emotionele ervaringen in het ontstaan van temperament. 3.2.2 De invloed van (affectieve) ervaring Dat ervaring sec een cruciale rol speelt in (o.a.) de ontwikkeling van seksverschillen in hersenfuncties demonstreren Kaplan en Rogers (2003, p. 54) aan de hand van dierexperimenteel onderzoek van Moore et al. (1982, 1984, 1995) waarbij de ervaring ‘likgedrag van moederrat’ bij de vrouwelijke pups rond anus en genitaliën kunstmatig
6
Affect: inwisselbaar met emotie. Bewuste danwel onbewuste lichamelijke reacties op inwendige of uitwendige gebeurtenissen (Damasio, 1994).
10
met een kwastje werd nagebootst. Uit veel onderzoek is bekend dat moederrat de mannelijke pups vaker likt dan de vrouwelijke pups. In de volwassenheid leidde het nagebootste likgedrag bij vrouwelijke pups tot dezelfde activiteitenpatronen als bij mannelijke pups. Zelfs scheidden zij, net als mannetjes, constant het LH hormoon af via de hypofyse, in plaats van het karakteristieke cyclische patroon van vrouwtjes te volgen. Door louter de ervaring van het strijken met een kwastje wijzigde zich zowel hun biologie als hun gedrag. Welke ervaringen bij mensen van belang zijn om biologie en gedrag te wijzigen, is niet eenvoudig vast te stellen. Maar volgens veel onderzoekers zijn dat ervaringen van affectieve aard (o.a. Damasio, 1994; Trevarthen, 1990; Schore, 1994). Zo hangt bijvoorbeeld de ontwikkeling van het orbitofrontale gebied7 dat een rol speelt in het reguleren van subcorticale emoties8, af van ervaringen van voornamelijk affectieve aard (Schore, 1994). In de eerste levensjaren van het kind wordt de neurale basis gelegd van een gevoel van ‘zelf’ of identiteit, zelfbewustzijn en zelfherkenning, belangrijke aspecten van de genderidentiteit. Dit gebeurt door herhaaldelijke stimulatie van prikkels die informatie geven over het individu of, volgens Damasio (1994), over de toestand waarin het lichaam zich bevindt. Het zijn de zorgdragers van het kind die met hun emotionele communicatie de hersengroei bevorderen (o.a. Schore, 1994; Trevarthen, 1990). Een MRI-studie van zuigelingen bracht bijvoorbeeld aan het licht dat het volume van het brein zeer snel toeneemt gedurende de eerste twee levensjaren en dat deze groei ervaringsafhankelijk is (o.a. Schore, 1994. p. 444). Herhaaldelijke activering van synapsen9 door omgevingsstimuli zorgt ervoor dat bepaalde verbindingen zich versterken en andere hun potentiële functie verliezen of afsterven. Vooral sekshormonen hebben bijzonder effect op de vorming en afsterving van zenuwcellen. Deze invloed geldt met name in de periode waarin het brein in ontwikkeling en nog plastisch is. Maar ook later kan er nog effect zijn op de structuur van het brein, zoals onderzoek van Cooke et al (1999) aantoonde.: bij volwassen mannelijke ratten nam de grootte van het mediale deel van de amygdala af na castratie, omdat er geen chemische activering meer plaatsvond (Kaplan & Rogers, 2003. p. 51). Uit bovenstaande blijkt dat hersengroei in belangrijke mate bevorderd wordt door een rijke emotionele omgeving. Wanneer die omgeving echter overwegend negatief is kan dat gevolgen hebben voor de vorming van de structuur van het zich ontwikkelende brein en daarmee op lichamelijke functies en gedrag. Een negatieve omgeving kan 7
Dit ligt net achter het oog
8
Subcorticaal: dat deel van het brein dat grenst aan de hersenstam
9
Synaps: de plaats waar twee neuronen met elkaar in contact komen
11
bijvoorbeeld ontstaan wanneer de ouders de emotionele signalen van het kind negeren of niet begrijpen en bovendien de negatieve gevoelens die hun houding oproept bij het kind niet kunnen reguleren. Aanwijzingen hiervoor komen o.a. van Perry & Pollard (Perry & Pollard, 1997; Perry, 2000) die bij mishandelde kinderen ontdekten dat bepaalde hersengebieden die voor de sturing van emoties verantwoordelijk zijn zo’n 20 tot 30 procent kleiner waren dan bij de onderzochte personen in de controlegroep. Adequate stimulatie vormt kennelijk één van de fundamentele omgevingsvoorwaarden voor de ontwikkeling van het brein. Het eerste levensjaar is volgens Schore (2002) essentieel in de realisatie van een veilige gehechtheidsbinding van emotionele communicatie tussen kind en ouder. De interne toestand van het kind moet door de ouders gereflecteerd worden en de verstoringen gereguleerd. 4
Stress als onderschatte factor bij het ontstaan van een GIS
In de hierboven besproken studies is gezocht naar oorzaken voor transseksualiteit. Eén mogelijke oorzaak, de factor stress10, is daarbij echter stelselmatig buiten beschouwing gelaten. Deze factor zou mijns inziens echter wel degelijk een rol kunnen spelen bij het ontstaan van transseksualiteit. Uit de studies van Kersting et al (2003) en Devor (1994) is bijvoorbeeld gebleken dat mensen die de overtuiging hebben in het verkeerde lichaam te zijn geboren, dikwijls traumatische ervaringen in hun jeugd rapporteren. Dit ondanks het feit dat de meeste over hun kindertijd zwijgen (Chiland, 2000). Bekend is verder dat stress, zowel foetaal als perinataal, tot ernstige verstoringen kan leiden in de (seks)hormoonhuishouding en (blijvend) tot ontregeling kan leiden van de hypothalamus-hypofyse-bijnier(HPA)-as en bovendien schade kan toebrengen aan de hersenen (o.a. Schore, 2002; Perry 2000; Bradley, 2000). Stress bij de moeder gedurende de zwangerschap kan o.a. de testosteronspiegels in het bloed van de foetus verlagen (Ward & Weisz, 1980). En ook de eerste jaren na de geboorte, wanneer de hersenen hun grootste groeispurt doormaken, kan de ontwikkeling van het brein onder invloed van traumatische stress een andere richting opgaan dan normaal (National Clearinghouse, 2001). De sekshormonen oestrogeen, progesteron en androgeen behoren tot de zgn. steroïdhormonen. Deze hebben alle als eigenschap dat ze zich binden aan een (steroïd)receptor die zich dan verplaatst naar de celkern, waar vervolgens activatie of repressie van geneigenschappen kan plaatsvinden. Hierdoor komen bepaalde (gedrags)kenmerken al dan niet tot expressie. Mogelijk dat dergelijke processen een rol 10
Gebeurtenissen die kunnen leiden tot fysieke of biochemische veranderingen
12
spelen in bijvoorbeeld het ontstaan van vrouwelijke (gelaats)kenmerken bij jongens met een GIS. Zoals hierboven gezegd bevatten ook de hersenkernen die betrokken zijn bij angst, zoals o.a. de BST en de amygdala, oestrogeen receptoren die onder invloed van stress meer of minder sekshormonen aan zo’n receptor kunnen binden. Oestradiol (de belangrijkste en meest actieve vorm van oestrogeen) is betrokken bij emoties. Dit hormoon kan bijna alle neurotransmittersystemen moduleren. Het heeft ook grote invloed op de limbische activiteit en de HPA-as. Stress reduceert ook de LH respons door de hypofyse en dat heeft gevolgen voor de geslachtshormoonspiegels waarvan de productie onder invloed staat van onder meer LH. Zo meldt Gerrits (2006) dat uit dierexperimenten naar voren komt dat stress de oestradiolafscheiding reduceert. Hierdoor kunnen bepaalde functies niet meer naar behoren worden uitgevoerd en daardoor het volume van de kernen wijzigen. Stress stimuleert de HPA-as tot afgifte van o.a. het stresshormoon cortisol dat dient om snel te reageren op een bedreigende situatie. Langdurige stress echter resulteert in chronisch verhoogde cortisolniveaus (o.a. Hart, Gunnar & Cicchetti, 1995; Schore, 2002). Een continue verhoogd cortisolniveau kan ernstige schade aanrichten aan het centrale zenuwstelsel en tot structurele veranderingen leiden in het limbische systeem (o.a. Gerrits, 2006). Zo kan cortisol onder andere atrofie van neuronen veroorzaken in de prefrontale cortex en hippocampus. Stress kan dus resulteren in het krimpen van bepaalde hersenstructuren. 4.1
Langdurige stress bij mensen met een GIS
Emotionele ervaringen van een kind worden opgeslagen en verwerkt in de rechterhersenhelft gedurende de formatieve periode van het brein tijdens de eerste levensjaren (Schore, 2002). In de eerste drie levensjaren zijn de emotionele processen dominant, omdat, volgens Damasio (1994, p. 159/160) gevoelens11 ons informatie geven over de toestand waarin ons lichaam zich bevindt en ‘ …because of their inextricable ties to the body, they come first in development and retain a primacy that subtly pervades our mental life’12. In deze vroege periode is het kind voor zijn directe overleving nog geheel afhankelijk van de (emotionele) zorg van zijn ouders. Wanneer de angst deze te verliezen in het geding is door negatieve stimuli, ontwikkelt het kind een gedragspatroon dat hieraan verbonden is. Deze negatieve prikkels oefenen zo veel invloed uit omdat ze verbonden zijn aan basaal overlevingsgedrag: fight/flight reacties die het organisme in
11
Gevoelens verwijzen naar een meer bewuste waarneming van de emotie/affect (Damasio, 1994)
12
Vanwege hun onontwarbare banden aan het lichaam, komen zij het eerst in de ontwikkeling en behouden een voorrangspositie die op subtiele wijze ons geestelijk leven beheerst
13
staat stellen in te spelen op bedreigende situaties en als zodanig dus verankerd zijn in de biologie. Wanneer de zorgdragers de emotionele signalen van het kind niet begrijpen of negeren, het kind niet krijgt wat het nodig heeft en de opkomende onprettige, pijnlijke affecten niet gereguleerd worden door de zorgdragers, moet het kind hier zelf een oplossing voor vinden. Volgens Wille (2006) worden deze negatieve affecten heel vroeg in de ontwikkeling gevormd. Zij worden gevoeld als een directe bedreiging van het ‘zelf’. Voor het kind als individu ontstaat er dus een bedreigende situatie die gepaard gaat met angst en emotionele pijn. Wille merkt op dat deze gevoelens en de daarmee verbonden ervaringen vaak preverbaal zijn. (p. 289). Een klein kind is niet in staat zijn eigen affecten te reguleren en het zal op onbewust niveau proberen voor deze hevige pijn, woede en angst een ‘oplossing’ te vinden. Het zal als kind, en later als volwassene, een andere uitleg (verhulling) geven aan deze gevoelens. Neurobiologisch bezien probeert het kind op deze manier de eigen affecten te reguleren in een poging te komen tot ‘the reduction of unpleasant bodystate to ensure survival (Damasio, 1994, p. 179)13. Volgens Schore (2012) en ook LeDoux (1998) kan het brein (o.a. de hippocampus) zich letterlijk compleet afsluiten van de gebeurtenis. De traumatische angst wordt dan niet (meer) bewust herinnerd omdat deze is afgesplitst (gedissocieerd) van het bewustzijn. Het gevolg daarvan is dat de herinneringen aan de overweldigende ervaring (en) niet in ‘het zelf’, de persoonlijkheid, geïntegreerd kunnen worden. Het idee in een verkeerd lichaam te zitten kan in dit licht gezien worden als een oplossing voor vroegkinderlijke angst en pijn. Als gevolg van extreme emotionele arousel (activatie/prikkeling van het zenuwstelsel) waarvan de integratie van de traumatische herinneringen niet kan plaatsvinden en afgesplitst wordt van bewuste gedachten en vrijwillige controle (Schore, 2012, p. 261). Op een bepaald punt is dan de persoonlijke ontwikkeling gestopt. Ook Miller (1992, p. 325) meent dat ‘verslavingen, zelfvernietigende ensceneringen en perversies net als fantasieën de functie hebben van verhulling. Ze construeren – precies volgens het patroon van het verleden – een lijden onder het heden en garanderen op die manier dat het vroegere, ondraaglijke lijden verdrongen blijft’. In deze lijn stelt zij dat het lijden in het heden zijn oorsprong vindt in het verleden en als verhulling dient voor oude pijn. Als het lijden van mensen met extreme genderdysforie gezien kan worden als een gecodeerde uiting van vroegkinderlijke pijn dan zou transseksualiteit het gevolg en niet de oorzaak zijn van lijden. Een operatie is dan een verkeerde behandeling. De ingreep zou het zelfs voor de betrokkene voorgoed onmogelijk kunnen maken de onderliggende
13
Het reduceren van een onplezierige lichaamstoestand om overleving veilig te stellen
14
problematiek ooit nog tot een oplossing te brengen. Het onderzoek naar emotionele pijn en angst staat echter nog in de kinderschoenen. 5
Huidige Diagnose en behandeling een GIS
De huidige diagnose en behandelpraktijk van een GIS is gebaseerd op de bestaande nature en nurture theorieën. In eerste instantie is alles er op gericht de ware genderdysfore persoon te onderscheiden van personen met andere stoornissen (fase 1). Vervolgens wordt een behandeltraject ingesteld dat in de meeste gevallen leidt tot de zeer ingrijpende sekseverandering (fase 2). Mijns inziens zou het echter mogelijk moeten zijn om mensen die (mede) vanwege langdurige lijden of stress transseksuele gevoelens hebben, in de eerste fase van het traject te behandelen voor stressgerelateerde morbiditeit. Hiermee zou een onomkeerbare operatie mogelijk te voorkomen kunnen zijn. Hieronder bespreek ik kort het gestandaardiseerde behandeltraject voor genderdysforie.
5.1
Eerste fase behandeltraject: diagnose
Iedereen die de wens heeft van geslacht te willen veranderen kan zich rechtstreeks wenden tot het Gender Centrum van de vrije Universiteit in Amsterdam of in Groningen (UMCG). Elk jaar doet een kleine groep mensen, zo’n 125 tot 150, vanaf ongeveer 16 jaar en ouder zo’n verzoek. Het traject vindt plaats volgens de structuur van de Standards of Care (SOC) van de Harry Benjamin Dysphora Association (HBIGDA, 2006). Een internationaal geaccepteerd behandeltraject dat bestaat uit twee fasen om tot een geslachtsaanpassende behandeling te komen. In de eerste fase wordt een diagnose gesteld aan de hand van het DSM-IV systeem dat criteria levert voor een GIS, zoals:
er moet sprake zijn van aanhoudende en intense genderidentificatie met het andere geslacht;
men moet zich aanhoudend ongemakkelijk voelen met de eigen sekse of het gevoel hebben dat het misplaatst is zich te gedragen volgens de genderrol die bij de sekse hoort;
de stoornis moet zich niet gelijktijdig voordoen met een lichamelijke interseks aandoening;
de stoornis moet ernstig lijden of beperkingen veroorzaken in het dagelijks functioneren.
Verschijnselen die niet helemaal voldoen aan de hierboven genoemde criteria en waarbij bovendien sprake is van een stoornis in de geslachtsontwikkeling, zoals bij 15
interseksaandoeningen, vallen onder de categorie Genderidentiteitsstoornis, Niet Anderszins Omschreven’ (Gidnos). Opgemerkt moet worden dat de diagnose geheel tot stand komt op basis van wat de betrokkene wil meedelen want langs medische weg is een GIS niet vast te stellen. Differentiaal diagnostiek is een vast onderdeel van het traject waarbij onderzocht wordt of de betrokkene wel of niet lijdt aan een bepaalde stoornis. Bij de meeste mensen met een GIS komen ook tal van andere psychische aandoeningen voor (comorbideproblematiek) die men wil uitsluiten. Veelal gaat het om onder meer As I (schizofrenie, depressiviteit) of As II symptomen (ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis) waar bij de betrokkene ook het gevoel kan hebben tot het andere geslacht te behoren of de wens daartoe hebben. Of operaties bij mensen met meervoudige problematiek worden uitgevoerd laat men voor een belangrijk deel afhangen van de sterkte van de transseksuele gevoelens gedurende stabiele periodes (Van der Ven, 2003). 5.2
Tweede fase behandeltraject: transitie
5.2.1 Vóór de operatie De tweede fase gaat in wanneer de diagnosticus van mening is dat de GIS geen deel uitmaakt van een psychopathologische stoornis. Er volgt dan een advies voor de meest geschikte vorm van behandeling. Hierbij komt de vraag aan de orde of de cliënt het transitietraject - de overgang van het ene naar het andere geslacht- aankan. Nagegaan wordt of de patiënt zich kan verplaatsen in de andere genderrol zonder dat er nog onomkeerbare medische ingrepen hebben plaatsgevonden. Dit staat bekend als de Real Life Experience (RLE). Tijdens of na de RLE vindt hormoonbehandeling plaats die de kenmerken van het gewenste geslacht induceren. In deze fase kunnen mensen zich nog bedenken. Na een evaluatieperiode kan dan begonnen worden met geslachtsoperaties.
5.2.2 Na de operatie Er zijn mensen die ogenschijnlijk zonder veel extra problemen het hele transitie proces doorlopen en na de operatie nog maar weinig problemen melden die met hun genderdysfore achtergrond samenhangen. Zo concludeerden Krege, Bex, Lümmen en Rübben (2003) in een follow-up onderzoek onder 31 van de 66 mannelijke patiënten die een geslachtsveranderende operatie ondergingen, dat meer dan 90% tevreden waren met de cosmetische resultaten en het vermogen tot orgasme. 58% Rapporteerden gemeenschap.
16
Een follow-up onderzoek van Cuypere et al. (2005) onder 55 postoperatieve deelnemers toonde depressie bij 25 procent van de man-naar-vrouw personen en bij sommigen werd gebrek aan libido gerapporteerd. Op emotioneel en sociaal vlak bleken de verwachtingen van de deelnemers grotendeels vervuld. Op fysiek en seksueel gebied bleek dat minder het geval te zijn. Zo zijn bijvoorbeeld urologische complicaties na een falloplastie niet abnormaal. Toch rapporteerde 80 % verbetering van hun seksleven. Ondanks een indruk van tevredenheid meldt Vennix (1999) dat uit diverse onderzoeken is gebleken dat personen met de extreme vorm van GIS geneigd zijn in hun enquêtes de werkelijkheid anders en mooier voor te stellen dan deze in feite voor hen is en o.a. Kersting et al. (2003) wijzen erop dat al voor de operatie de factor ‘openheid’ bij deze groep een probleem is. 5.2.3 Psychotherapie tijdens het traject Psychotherapie heeft in het hele transitieproces voornamelijk een ondersteunende functie die dient als aanvulling voor onderwerpen die betrekking hebben op het hier en nu. Bijvoorbeeld bepaalde dilemma’s of stressoren die zowel tijdens als na het aanpassingstraject kunnen optreden op het gebied van werk of relaties. Het doel van psychotherapie zowel tijdens als na de geslachtsaanpassing is volgens de HBIGDA (2001) ‘…not intended to cure the gender identity disorder’14. Anders gezegd, de behandeling is er niet op gericht de onderliggende oorzaken van de GIS bloot te leggen, maar het lichaam aan te passen aan het gewenste geslacht. Dit vanuit de theoretische aanname dat een eenmaal verankerde genderidentiteit niet of nauwelijks te veranderen is (o.a. Cohen-Kettenis & Kuiper, 1984; Cohen-Kettenis, 2000; Slijper, 2000; Stoller, 1968). De wens van een ander geslacht te willen zijn wordt veelal beschouwd als ‘authentiek’ en niet in verband staand met psychopathologie (o.a. Cohen-Kettenis & Kuiper, 1984). Dat zou vooral gelden voor de groep ‘primairen’. Mensen die hun hele leven al de overtuiging hebben van het andere geslacht te zijn. Bij personen die men tot de secundaire groep rekent, is dit niet het geval en is deze wens pas later in de ontwikkeling manifest geworden. Psychotherapie wordt voor deze laatste groep nog wel eens tot de mogelijkheden van behandeling vóór een eventuele operatie gerekend omdat volgens sommigen stressvolle gebeurtenissen in het hier en nu (verlies van een partner of werk) daaraan ten grondslag zou kunnen liggen. Volgens Cohen-Kettenis (Blokker, 1999) zou het bij de primaire GIS vorm gaan om ‘een foutje van de natuur’, ondanks dat daar geen overtuigende aanwijzingen voor 14
Niet bedoeld om van de GIS te genezen
17
gevonden zijn. Psychotherapie, zo is de opvatting, is geen effectieve behandelmethode om mensen van een GIS af te helpen (Cohen-Kettenis & Kuiper, 1984), omdat men meent dat de genderidentiteit een kwestie is van ‘aanleg’. 6
Discussie en conclusie
In dit artikel is nagegaan of de heersende opvattingen over het ontstaan van transseksualiteit het uiteindelijke doel van het huidige behandelingstraject, een ingrijpende geslachtsoperatie, voldoende rechtvaardigen. Uit de onderzochte literatuur blijkt dat in het theoretisch gericht onderzoek naar de ontstaanswijze van transseksualiteit, de invloed van traumatische stress uit de eerste levensjaren een stelselmatig genegeerde factor is. Dit, terwijl uit de traumaliteratuur bekend is dat deze factor een negatieve invloed uitoefent op de vroege ontwikkeling van het brein en een risico kan zijn voor de vorming van de (gender)identiteit (o.a. National Clearinghouse, 2001; Simeon et al., 2001). De nature theorieën zijn vooral gebaseerd op de veronderstelling dat sekshormonen een organiserend effect hebben op het brein. Blootstelling aan abnormale sekshormoonspiegels zoals testosteron, voor en kort na de geboorte, zo meent men, leidt ertoe dat de hersenen zich in mannelijke of vrouwelijke richting ontwikkelen. Het vrouwelijke brein wordt dan gezien als een soort ‘default’ toestand: afwezigheid van testosteron bij mannen zou een vrouwelijke hersenontwikkeling bevorderen en een overvloed bij vrouwen zou leiden tot een mannelijke ontwikkeling (o.a. Purvers et al., 2004, Stoller, 1985). In studies naar geslachtsdimorfe kernen gaat men ook uit van de idee dat genderdysfore gevoelens hun oorsprong vinden in de organiserende actie van sekshormonen vroeg in de ontwikkeling. Volgens Zhou et al. (1995) zou de geringere omvang van de BSTc van man-naar-vrouw transseksuelen niet verklaard worden door verschillen in volwassen sekshormoonspiegels, maar eerder in de ontwikkeling die wordt bepaald door de organiserende werking van sekshormonen. Onderzoek van Bimonte et al. (2000) en Fitch & Denenberg (1998) heeft echter aangetoond dat deze gedachte onjuist is. Testosteron heeft niet een direct organiserende werking op de structuur en functie van de hersenen in mannelijke richting, maar indirect door stimuli uit de omgeving. Want, volgens Kaplan & Rogers (2003), overstijgen ervaringsfactoren de invloed van genen en hormonen. Omgevingsstimuli bepalen de kracht waarmee hormonen aangezet worden tot actie en er is geen sprake van een eenzijdige, directe invloed van hormonen op de hersenen. Traumatische ervaringen kunnen het genetisch materiaal veranderen.
18
Ook in de nurture studies negeert men het effect van traumatische stress op de genderidentiteitsontwikkeling. In het onderzoek vindt men aanwijzingen dat omgevingsfactoren, zoals de omgang van de ouders met het kind, van invloed zijn op de ontwikkeling van een GIS. Er is echter niet onderzocht hoe het kind het gedrag van de ouders heeft ervaren in de eerste levensjaren. In veel onderzoeken, zoals van Green (1987) en Tobias et al. (2006) doet men navraag bij de ouders over het gedrag van hun kind met behulp van vragenlijsten, maar de gevoelswereld van het kind blijft hierdoor buiten de beschouwing. Voor Bradley (2000, p. 202) zijn GIS symptomen bij het kind een oplossing voor ‘intolerable affects’ die niet gereguleerd zijn en is het is de ‘vulnerability’ (temperament) van het kind dat in de interactie met de ouders tot de problemen kan leiden. Volgens haar kan het niet zo zijn dat de omgang van de ouders met het kind de meest bepalende factor is in het ontstaan van een GIS. De vraag waarom dat niet mogelijk is blijft onbeantwoord, ondanks de enorme bewijslast die zij in haar werk aandraagt. Kortom: zowel in de nature als in de nurture studies wordt stress als mogelijke oorzaak van een extreme GIS genegeerd. Dit, terwijl stress wel degelijk een oorzaak kan zijn van transseksualiteit, omdat stress een breed scala aan fysiologische, hormonale en zelfs cellulaire en moleculaire processen beïnvloedt. Dit is door veel onderzoekers aangetoond (o.a. Gerrits, 2006; Perry & Pollard, 1997; Schore, 1994; Trevarthen, 1990; Hart & Cicchetti, 1995; National Clearinghouse, 2001). De behandeling van een GIS schiet daardoor mogelijk tekort. De behandeling van mensen met een extreme GIS is vooral gefundeerd op de dominante nature visies. Dat betekent dat de behandelaar ervan uit gaat dat de overtuiging tot het andere geslacht te behoren een kwestie is van aanleg en dat de genderidentiteit hiernaar gevormd is. De behandeling is er daardoor niet op gericht om de onderliggende oorzaken van de GIS bloot te leggen, maar om het lichaam aan de wens van de betrokkene aan te passen. Psychotherapie heeft daarbij slechts een ondersteunende functie. Het is de vraag waarom de invloed van stress in het behandelplan van mensen met een GIS buiten de beschouwingen wordt gelaten. Over de schadelijke gevolgen van negatieve ervaringen en stress vroeg in het leven is immers veel bewijslast voorhanden. Een verklaring voor het negeren van stress als factor zou kunnen zijn dat deze informatie niet als waardevol wordt erkend. Maar het kan ook zijn dat onderzoekers en hulpverleners bang zijn de oorzaak aan de ouders toe te schrijven. Een angst die mogelijk verklaard kan worden door factoren die gelegen zijn bij de onderzoeker/hulpverlener zelf, zoals het idealiseren en ontzien van de eigen ouders. Onbewust idealiseert en ontziet men dan ook de ouders van de betrokken GIS-patient en mijdt men de invloed van negatieve gebeurtenissen vroeg in het leven.
19
Door idealisering hebben volgens Miller (1992, 2001, p. 31) de meeste behandelaars zelden toegang tot de emoties uit de eigen kindertijd. Hierdoor zijn zij niet in staat de symptoomtaal van hun patiënten te begrijpen. Het aspect van idealiseren en ontzien van de eigen ouders kan dan resulteren in een bepaalde ongevoeligheid voor de gevoelswereld van het kind. Dit zou kunnen verklaren waarom er in het behandeltraject en in het onderzoek zo weinig aandacht is voor de emotionele voorgeschiedenis van de betrokkene. Dit kenmerk, idealiseren, kan er mogelijk ook toe geleid hebben dat clinici de geslachtsaanpassing als enige behandelvorm hebben erkend en therapie alleen als aanvulling zien op de behandeling. Het is belangrijk de invloed van stress uit de vroegste levensjaren op het ontstaan van transseksualiteit te erkennen en in te passen in het huidige behandeltraject. Dat kan door in de eerste fase van het behandeltraject psychotherapie in te zetten met als doel het oorspronkelijke lijden naar boven te halen en te beleven. Inzicht in de emotionele voorgeschiedenis van de betrokkene kan bijdragen aan meer kennis over de oorsprong van de genderdysfore gevoelens en mogelijk ingrijpende operaties voorkomen. Het integreren van kennis over de invloed van traumatische stress zou een wezenlijke verbetering betekenen van het behandeltraject.
7
Literatuur
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric Association. Bakker, A.P., Kesteren, van, L.J.G., Gooren, L.J.G., & Bezemer, P.D. (1993). The prevalence of transseksualism in the Netherlands. In: Cohen-Kettenis, P.T. (2000) Transseksualiteit-een overzicht. Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 3-12. Berenbaum, S., Hines, M. (1992). Early androgens are related to childhood sex-typed toy preference. Psychological Science, 3, 203-206. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Bimonte, H.A., Fitch, R.H., & Denenberg, V.H. (2000). Neonatal estrogen blockade prevents normal callosal responsiveness to estradiol in adulthood. Developmental Brain Research 122, 149155. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Blokker, B. (1999). Je richt schade aan door te lang te wachten. NRC, 16 jan. (2000). Bradley, S.J., Zucker, K.J. (1995). Gender Identity Disorders and Psychosexual Problems in children and Adolescents. New York: Guilford Press. Bradley, S.J. (2000). Affect regulatie and the development of psychopathology. New York: The Guilford Press. Briski, K.P. (1996). Stimulatory vs. Inhibitory effects of acute stress on plasma LH: Differential
20
effects of pretreatment with dexamethasone or steroid receptor antagonist, RU 486. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 55, 19-26. 463, 199-216. Chiland, C. (2000). The psychoanalyst and the transsexual patient. International Journal of Psychoanalysis, 81, 21-35. Chung, W.C.J., Vries, de, G.J., Swaab, D.F. (2002). Sexual differentiation of the Bed Nucleus of the Stria Terminalis in Humans May Extend into Adulthood. The Journal of Neuroscience, 22, 1027-1033. Cohen-Kettenis, P.T., & Kuiper, B. (1984). Transseksualiteit en psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 10, 153-166. Cohen-Kettenis, P.T., Arrindell, W. (1990). Perceived parental rearing style, parental divorce and transseksualism: a controlled study. Psychological Medicine, 20, 613-620. Cohen-Kettenis, P.T., & Veenhuizen, J. (1997). Genderidentiteitsstoornissen en seksuele stoornissen. In: H.T. van der Molen, S. Perreijn & M.A. van den Hout (Red). Klinische psychologie; theorieën en psychopathologie. Groningen: Wolters-Noordhoff. Cohen-Kettenis, P.T. (2000). Transseksualiteit: een overzicht. Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 312. Cole, C.M., O’Boyle, M., Emory, L.E., Meyer III, W.J. (1997). Comorbidity of Gender Dysphoria and Other Major Psychiatric Diagnoses. Archives of Sexual Behaviour, 26, 13-26. Collaer, M.L., Hines, M. (1995). Human behavioral sex differences: A role for gonadal hormones during early development? Psychological bulletin, 118, 55-107. In: Cohen-Kettenis, P.T. (2000). Transseksualiteit: een overzicht.Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 3-12. Cooke, B.M., Tabibian, G., & Breedlove, S.M. (1999). A brain sexual dimorphism controlled by adult circulating androgens. Proceedingsof the National Academy of Sciences of the United States of America 96: 7538-7540. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Cuypere, G., Tjoen, G., Beerten, R., Selvaggi, G., Sutter, P., Hoebeke, P., Monstrey S., Vansteenwegen, A., Rubens, R. (2005). Sexual and Physical Health after Sex Reassignment Surgery. Archives of Sex Behaviour, 34, 679-690. Damasio, A.R. (1994). Descartes’ error; Emotion, Reason, and the Human Brain. New York: Putnam’s Sons. Devor, H. (1994). Transsexualism, Dissociation, and Child Abuse: An Initial Discussion Based on Nonclinical Data. Journal of Psychology and Human Sexuality, 6, 49-72. Dörner, G., Rohde, W., Schott, G., Schnabel, Ch. (1983). On the LH response to oestrogen and LHRH in transseksual men. Experimental Clinical endocrinology, 82, 257-267. In: CohenKettenis, P.T. (2000). Transseksualiteit: een overzicht.Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 312. Fitch, R.H., & Denenberg, V.H. (1998). A role for ovarian hormones in sexual differentiation of the brain. Behavioral and Brain Sciences, 21, 311-352. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Fullers, J.L., & Thompson, W.R. (1960). Behabior genetics. New York: Wiley. Gerrits, M. (2006). Stress and the female brain: the effects of estradiol on the Neurobiological reactions to chronic stress. Enschede: Print Partners Ipskamp. 21
Goodman, R.E., Anderson, D.C., Bulock, D.E., Sheffield, B., Lynch, S.S., Butt, W.R. (1985). Study of the effect of estradiol on gonadotropin levels in untreated male-to-female transseksuals. Archives of Sexual Behavior, 14, 141-147. In: Cohen-Kettenis, P.T. (2000). Transseksualiteit: een overzicht. Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 3-12. Gooren, L.J.G. (1986). The neuroendocrine response of luteinizing hormone to estrogen administration in heterosexual, homosexual and transseksual subjects. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 63, 583-588. In: Cohen-Kettenis, P.T. (2000). Transseksualiteit: een overzicht.Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 3-12. Green, R. (1987). The “sissy boy syndrome” and the development of homosexuality. New Haven: Yale University Press. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s. (2006). The Standards of Care for Gender Identity Disorders. Minneapolis: The World Professional Association For Transgender Health. Hart, J., & Cicchetti, D. (1995). Salivary cortisol in maltreated children: Evidence of relations between neuroendocrine activity and social competence. Development and Psychopathology, 7, 11-26. Kagan, J., Reznick, J.S., Gibbons, J. (1989). Inhibited and Uninhibited Types of Children. Child Development, 60, 838-845. Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate;Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Kersting, A., Reutemann, M., Gast, U., Ohrmann, P., Suslow, T., Nikolaus, M., & Arolt, V. (2003). Dissociative disorders and traumatic childhood experiences in transsexuals. Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 182-190. Krege, S., Bex, A., Lummen, G., Rubben, H. (2003). Male-to-female transsexualism: a technique, results and long-term follow-up in 66 patients. BJU International, 88, 396-402. LeDoux, J. (1998). The Emotional Brain. Great Britain: Weidenfeld & Nicolson. Meyer-Bahlburg, H.F.L., Gruen, R.S., New, M.I., Bell, J.J., Morishima, A., Shimshi, M., Bueno, Y., Vargas, I., Baker, S.W. (1996). Gender Change from Female to Male in Classical Congenital Adrenal Hyperplasia. Hormones and Behaviour, 30, 319-332. Miller, A. (1992). Gij zult niet merken; Tachtig jaar psychoanalyse. Houten: Unieboek. Miller, A. (2001). Eva’s ontwaken; Over de opheffing van emotionele blindheid. Houten: Unieboek. Moore, C.L. (1982). Maternal behaviour of rats is affected by hormonal condition of pups. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 96, 123-129. (1984). Maternal contributions to the development of masculine sexual behavior in laboratory rats. Developmental Psychobiology, 17, 347-356. (1995). Maternal contributions to mammalian reproductive development and the divergences of males and females. Advances in the Study of Behavior, 24, 47-118. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Moore, C.L., & Morelli, G.A. (1979). Mother rats interact differently with male and female offspring. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 93, 677-684. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Moore, C.L., Wong, L., Daum, M.C., & Leclair, O.U. (1997). Mother-infant interactions in two strains 22
of rats: implications for dissociating mechanism and function of a maternal pattern. Developmental Psychobiology, 30, 301-312. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. National Clearinghouse on Child abuse and Neglect Information (2001). In focus: Understanding the effects of maltreatment on early brain development. Washington, DC: U.S. Departement of Health and Human Services. Perry, B.D. & Pollard, R. (1997). Altered brain development following global neglect in early childhood. Proceedings from the annual meeting of the society for neuroscience. New Orleans. Perry, B.D. (2000). Traumatized children: How childhood trauma influences brain development. The Journal of the California Alliance for the Mentally Ill, 11, 48-51. Purves, D., Augustine, G.J., Fitzpatrick, D., Hall, W.C., LaManta, A-S, McNamara, J.O., Williams, S.M. (2004). Neuroscience, Third Edition. New York: Oxford University Press. Rothbart, M.K., & Bates, J.E. (1998). Temperament. In: W. Damon & N. Eisenberg. Handbook of child psychology, 3. Social, emotional, and personality development. (5th ed., p.105-176). New York: Wiley. Schore, A.N. (1994). Affect regulation and the origin of the self; the neurobiology of emotional development. Hillsdale: Eylbaum Associations. Schore, A.N. (2002). Advances in Neuropsychoanalysis, Attachment theory, and Trauma Research: Implications for Self Psychology. Psychoanalytic Inquiry, 22, New Iersey: The Analitic Press. Schore, A.N. (2012). The Science of the Art of Psychotherapy. New York/London: Norton & Company. Simeon, D., Guralnik, O., Schmeidler, J., Sirof, B., Knutelska, M. (2001). The role of childhood interpersonal trauma in depersonalization disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1027-1033. Slijper, F.M.E. (2000). Genderidentiteitsstoornissen. In: F.C. Verhulst & F. Verhey (red.). Kinderen Jeugdpsychiatrie: Onderzoek en diagnostiek, 225-239. Srivasrava, R.K., Akinbami, M.A., Mann, D.R. (1995). Acute immobilization stress alters LH and ACTH release in response to administration of N-methyl-D, L-aspartic acid in peripubertal and adult male rats. Life science, 56, 1535-1995. Stoller, R.J. (1968). The transsexual experiment. Volume two of the Sex and Gender. London: The Hogarth Press. Stoller, R.J. (1985). Presentations of gender. New Haven/London: Yale University Press. Swaab, D.F., Hofman, M.A. (1990). An enlarged suprachiasmatic nucleus in homosexual men. Brain Research, 537, 141-148. Swaab, D.F., Hofman, M.A. (1995). Sexual differentiation of the human hypothalamus in relation to gender and sexual orientation. Trends in Neurosciences, 18, 264-270. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s Standards Of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version. (2001). The International Journal of Transgenderism, 5 (online tijdschrift). Trevarthen, C. (1990) (red.). Brain circuits and functions of the mind. Cambridge: Cambridge 23
University Press. In: A. De Bruyne & W. Heuves (reds.) (2001). Bij nader inzien; Over kijken en psychoanalyse, Amsterdam: Boom. Tobias-Dillen, K., Zonnevylle-Bender, M., Swaab-Barneveld, H., & Cohen-Kettenis, P.T., (2006). Emotionele- en gedragsproblemen bij jonge kinderen met een genderidentiteitsstoornis. Tijdschrift voor Seksuologie, 30, 144-149. Tsoi, W.F. (1988). The prevalence of transseksualism in Singapore. Acta Psychiatrica Scandinavica, 78, 501-504. In: Cohen-Kettenis, P.T. (2000). Transseksualiteit: een overzicht. Tijdschrift voor Seksuologie, 24, 3-12. Ven, van der, A. (2003). Diagnosestelling en hulpverlening bij transseksuele en transgender cliënten. Online brochure. www.europeants.org. Vennix, P. (1999). Transgenderisme. Tijdschrift voor Seksuologie, 23, 211-217. Ward, I.L., Weisz, J. (1980). Maternal stress alters plasma testosterone in fetal males. Science, 207, 328-329. In: Kaplan, G., Rogers, L.J. (2003). Gene Worship; Moving Beyond the Nature/Nurture Debate; Over Genes, Brain, and Gender. New York: Other Press. Walker, D.L., Toufexis, D.J., Davis, M. (2003). Role of the bed nucleus of the stria terminalis versus the amygdala in fear, stress, and anxiety. European Journal of Pharmacology, Ward, I.L., & Weisz, J. (1980). Maternal stress alters plasma testosterone in fetal males. Science, 207, 328-329. Wille, R. (2006). Over het vermogen tot het verdragen van psychische pijn. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 4, 287-300. Zhou, J-N, Hofman, M.A., Gooren, L.J.G., Swaab, D.F. (1995). A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378, 68-70. Zucker, K.J., Bradley, S.J., Kuksis, M., Pecore, P.K., Birkenfeld-Adams, A., Doering, R.W., Mitchell, J.N. & Wild, J. (1999). Gender constancy judgements in children with gender identity disorder: Evidence for a developmental lag. Archives of Seksual Behaviour, 28, 475-502.
8
Summary
Transsexuality is the phenomenon whereby a person has the strong feeling of being in the wrong body. Explanations for this phenomenon are primarily sought in biological or genetic disorders, but strong indications for this have not yet been found. On the basis of these theories, the treatment of transsexuality is mainly aimed at adapting the body to the predominant feeling of belonging to the opposite sex. This article discusses whether current views offer sufficient insight to justify such a drastic surgical procedure. For transsexuality could also be the concealment of early childhood pain accompanied by stress. Research into the influence of traumatic stress on the development of the brain offers several indications for this. Transsexuality would then be the result of suffering, rather than its cause. However, theories concerning the origin of transsexuality ignore the possible role of long-term suffering and stress. This is unfortunate, since incorporating knowledge about the influence of early stress could lead to more insight into the underlying mechanisms of transsexuality.
24
