LAMPIRAN A.1 SURAT IJIN KUASA PERTAMBANGAN PENYELIDIKAN UMUM PT. POTGIETERSRUST COAL MINING Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823 ============================================================ Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral di tempat Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum, dengan keterangan sebagai berikut : A.
Pemohon : 1. Nama Pemohon 2. Jabatan/Pekerjaan
B. 1.
: :
Dr. Ir. Syamsul Komar Direktur
Data Perusahaan : Nama Perusahaan : PT. Potgietersrust Coal Mining Alamat dan Nomor Telepon/ : Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec.Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta +62 7403832 ext 234 Faksimili : +62 274 884823
2. N.P.W.P : 84823 3. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham : a. No 1 2 b. No 1 2 c.
Direksi Nama Dr. Ir. Syamsul Komar Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT Komisaris Nama Robert D. Oppenheimer Jacques Sauniere Pemegang Saham
Jabatan Direktur Wakil Direktur
Jabatan Komisaris Presiden Wakil Komisaris
No 1 2
Nama Leonardo Da Vinci Maruyama
4. Nomor dan tanggal 5. Akte Pendirian a.
Jabatan Owner Owner
: 01/ 7 Juni 1998 : 333/2564 Nomor dan tanggal
: 77/DPHAM/IX/ 3
Nomor dan tanggal
:
Desember 1998 Pengesahan Dep. Kehakiman & HAM b.
31/PA/X34/
29
Desember 1998 Perubahan Akte terakhir 6. Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir: a. Jumlah Net Aset : 21.691.820.841,31,b.
Jumlah Utang
Rp.
: Rp. 7.854.448.987,03
7. Nama Induk/Grup Perusahaan : CERN C.
Jenis KP/Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon No 1
D.
Jenis KP Penyelidikan Umum
Bahan Galian Batubara
Kecamatan Kokap
Lokasi Kabupaten Kulonprogo
Propinsi DIY
Luas Ha 25,48
Keterangan -
Lampiran permohonan 1. Peta lampiran 2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk kecuali permohonan Kuasa Pertambangan Eksploitasi 3. Akte Pendirian Perusahaan yang salah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah disahkan oleh Dep.Kehakiman dan HAM kecuali Koperasi/KUD 4. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jogjakarta, 7 Juni 1998 ttd. Materai Rp.6.000,Dr. Ir. Syamsul Komar Tembusan : 1) BAPPEDAL Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta; 2) Bupati Kulon Progo; 3) Camat Kokap; 4) Kepala Desa Kalirejo; 5) Arsip.
LAMPIRAN A.2 SURAT IJIN KUASA PERTAMBANGAN EKSPLORASI PT. POTGIETERSRUST COAL MINING Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823 ============================================================ Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral di tempat Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Eksplorasi, dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon : 1.
Nama Pemohon
2.
Jabatan/Pekerjaan
B. Data Perusahaan : 1. 2.
Faksimili 3. 1.
:
Dr. Ir. Syamsul Komar
Direktur
Nama Perusahaan : PT. Potgietersrust Coal Mining Alamat dan Nomor Telepon/ : Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec.Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta +62 7403832 ext 234 : +62 274 884823 N.P.W.P : 84823 Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham :
a. Direksi No Nama 1 Dr. Ir. Syamsul Komar 2 Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT b. Komisaris No 1 2
:
Nama Robert D. Oppenheimer Jacques Sauniere
Jabatan Direktur Wakil Direktur
Jabatan Komisaris Presiden Wakil Komisaris
c. Pemegang Saham No Nama 1 Leonardo Da Vinci 2 Maruyama 1. 2.
Nomor dan tanggal : 01/ 7 Juni 2007 Akte Pendirian : 333/2564 a. Nomor dan tanggal Desember 2007 Pengesahan Dep. Kehakiman & HAM b.
3.
Nomor dan tanggal Desember 2007 Perubahan Akte terakhir
: 77/DPHAM/IX/ 3
:
31/PA/X34/
29
Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir: a. Jumlah Net Aset : Rp. 21.691.820.841,31,b. Jumlah Utang
4.
Jabatan Owner Owner
: Rp. 7.854.448.987,03
Nama Induk/Grup Perusahaan : CERN
C. Jenis KP/Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon No
Jenis KP
1
Penyelidikan Umum
Bahan Galian Batubara
Kecamatan Kokap
Lokasi Kabupaten Kulonprogo
Propinsi DIY
Luas Ha 25,48
Keterangan -
D. Lampiran permohonan 1. 2.
Peta lampiran Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk kecuali permohonan Kuasa Pertambangan Eksploitasi 3. Akte Pendirian Perusahaan yang salah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah disahkan oleh Dep.Kehakiman dan HAM kecuali Koperasi/KUD 4. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
5. 6.
Laporan lengkap Eksplorasi Laporan Studi Kelayakan
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jogjakarta, 7 Juni 2007 ttd. Materai Rp.6.000,Dr. Ir. Syamsul Komar Tembusan : 1) BAPPEDAL Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta; 2) Bupati Kulon Progo; 3) Camat Kokap; 4) Kepala Desa Kalirejo; 5) Arsip.
LAMPIRAN A.3 SURAT IJIN KUASA PERTAMBANGAN PENGANGKUTAN PENJUALAN PT. POTGIETERSRUST COAL MINING Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823 ============================================================ Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral di tempat Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Pengolahan Pemurnian, dengan keterangan sebagai berikut : A.
Pemohon : 1. Nama Pemohon 2. Jabatan/Pekerjaan
B. 1.
: :
Dr. Ir. Syamsul Komar Direktur
Data Perusahaan : Nama Perusahaan : PT. Potgietersrust Coal Mining Alamat dan Nomor Telepon/ : Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec.Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta +62 7403832 ext 234 Faksimili : +62 274 884823
2. N.P.W.P : 84823 3. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham : a. Direksi No Nama 1 Dr. Ir. Syamsul Komar 2 Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT b. Komisaris
Jabatan Direktur Wakil Direktur
No 1 2
Nama Robert D. Oppenheimer Jacques Sauniere
Jabatan Komisaris Presiden Wakil Komisaris
c. Pemegang Saham No Nama 1 Leonardo Da Vinci 2 Maruyama 1. Nomor dan tanggal 2. Akte Pendirian
Jabatan Owner Owner : 01/ 7 Juni 2006 : 333/2564
Nomor dan tanggal Pengesahan Dep. Kehakiman & HAM
: 29/DPHAM/IX/ 3 Desember 2005
Nomor dan tanggal Perubahan Akte terakhir
: 31/PA/X34/ 29 Desember 2005
3. Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir: a. Jumlah Net Aset : Rp. Rp. 21.691.820.841,31,b.
Jumlah Utang
4. Nama Induk/Grup Perusahaan
: Rp. 7.854.448.987,03
: CERN
A. Jenis KP/Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon No 1
Jenis KP Penyelidikan Umum
Bahan Galian Batubar a
Kecamatan Kokap
Lokasi Kabupaten Kulonprogo
Propinsi DIY
Luas Ha 25,48
Keterangan -
B. Lampiran permohonan 1. Peta lampiran 2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk kecuali permohonan Kuasa Pertambangan Eksploitasi 3. Akte Pendirian Perusahaan yang salah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah disahkan oleh Dep.Kehakiman dan HAM kecuali Koperasi/KUD 4. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik 5. Laporan lengkap Eksplorasi
6. Laporan Studi Kelayakan 7. Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Laporan Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Laporan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) 8. Rencana Teknis Pengolahan/Pemurnian 9. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang KP Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jogjakarta, 7 Juni 2006 ttd. Materai Rp.6.000,Dr. Ir. Syamsul Komar Tembusan : 1) BAPPEDAL Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta; 2) Bupati Kulon Progo; 3) Camat Kokap; 4) Kepala Desa Kalirejo; 5) Arsip.
LAMPIRAN A.4 SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) ========================================================== SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) No. SIUP : ……../09-04/PB/X/02
Nama Perusahaan
: PT. Potgietersrust Coal Mining
Alamat Kantor Perusahaan
: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo,
Kec.
Kokap Kab. Kulon Progo, Yogyakarta Nama Pemilik / Penanggung Jawab Alamat Pemilik / Penanggung Jawab
:
Dr. Ir. Syamsul Komar : Potgietersrust Coal Mining Center, 2nd, Jl. AVA Jakarta Selatan 12430
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: 84823
Golongan Usaha
: Multinasional
Bidang Usaha
: Bahan Galian Gol. B
Jenis Kegiatan Usaha
: Perusahaan Pertambangan
Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama
: Batubara
Surat izin usaha perdagangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan perdagangan di seluruh wilayah Indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usahanya. Dikeluarkan Di : Jakarta Pada Tanggal : 01 Oktober 2007
A.n Menteri Perdagangan
SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) Surat ijin diajukan ke Departemen Perdagangan dengan melampirkan Akte Notaris tentang perusahaan yang telah disahkan oleh Badan Kehakiman. Dalam jangka waktu satu bulan ini sudah dapat diberikan. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada 3 (tiga) golongan : 1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil. 2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah. 3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar. Syarat-syarat mendapatkan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP). 1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil. a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat. b. Fotocopy KTP yang berlaku. c. Pas foto a. Materai Rp. 6000,b. Biaya Rp. 75.000,2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah. a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat. b. Akte pendirian perusahaan dari Notaris. a. Foto copy KTP yang terdaftar pada akte. b. Pas foto. c. Lampiran Surat NPWP. d. Surat Ijin Tempat Usaha
e. Biaya Rp. 250.000,f. Materai Rp. 6000,-. 3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar. a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat. b. Rekomendasi dari Kantor Departemen Perdagangan Pusat. c. Akte pendirian perusahaan. d. Foto copy KTP yang terdaftar pada akte. e. Lampiran Surat NPWP. c. Surat Ijin Tempat Usaha . Biaya tergantung Kebijakan dari Kanwil / Pusat Perdagangan
LAMPIRAN A.5 SURAT IJIN MENDIRIKAN TEMPAT USAHA (SITU) Surat ijin mendirikan tempat usaha (SITU) dikeluarkan oleh Departemen Hukum danPerundang-undangan Republik Indonesia, hal ini berdasarkan atas : 1. Pasal II Aturan Peralihan Undang-Undang Dasar 1945 2. Undang-undang No.4 tahun 1971 mengenai perubahandan penambahan ketentuan Hukum Dagang. 3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1984 tentang susunan Organisasi Departemen. Tata cara pengajuan surat ijin mendirikan tempat usaha (SITU) adalah sebagai berikut : 1. Mengisi formulir permohonan yang telah disediakan oleh bagian ketertiban Sekwilda Tingkat I. 2. Permohonan disetujui dan diketahui Kepala Desa/Kepala Kelurahan dan Camat Kepala Wilayah setempat. 3. Lampiran yang diperlukan dalam mengisi formulir permohonan adalah : a. Akte Notaris tentang Pendirian Perubahan dengan segala perubahannya. b. Bukti pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan yang berbentuk PT dari Departemen Hukum dan Perundanagn-undangan dan / Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan. Anggaran Dasar yang telah diajukan dan masih dalam proses, dilengkapi bukti kwitansi dari Departemen Hukum dan Perundangan-undangan. c. Bukti Pendaftaran Perusahaan yang berbentukan PT, dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan tersebut didirikan.
d. Akte pendirian Koperasi dari Kantor Koperasi dan Susunan Pengurusan Koperasi. e. Surat ijin tempat usaha / Kartu Pasar / SIUP lama f. Legalitas / Ijin lainnya dari Departemen teknis yang berwenang. g. KTP / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan. h. Foto copy NPWP i. Neraca. j. Snelhecter : merah / biru = 2 buah. k. Berkas asli agar ditunjukan pada waktu penyerahan berkas.
LAMPIRAN A.6 SURAT IJIN PENGGUNAAN JALAN RAYA PEMERINTAH PROPINSI D.I. YOGYAKARTA DAN JAWA TENGAH DINAS LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN RAYA JL. RingRoad Utara Yogyakarta Telp. 0274 – 899899 Fax. 0274 – 919191 PENGGUNAAN JALAN No. 551.11/1.678/DK.PTLL Menunjukkan Surat Permohonan dari PT. Potgietersrust Coal Mining Nomor 1.014/II/UD/2007 tanggal 1 Juni 2007 terhadap kendaran bermotor : Nomor Kendaraan
: AB 2707 DE
Konfigurasi
: 1.2 – 2.3
Daya Penggerak
: 250 HP
Nama Pemilik Alamat
: Sugianto :Jl. Melati I Km 7 No 225 Kab. Kulon Progo, Yogyakarta.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1990 tentang Penyerahan Segala Urusan Pemerintah Dalam Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Raya Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Yogyakarta Nomor 16 Tahun 1993 tentang Pengaturan Penggunaan Jalan bagi kendaraan tersebut diatas terhadap penyimpangan : Route (Kep.Dirjendat No. AJ306/1/5/92 dengan dasar : 1. Peraturan pemerintah No. 41 Tahun 1993 2. Keputusan Menteri 3. Yang diangkut Bijih Batubara Untuk lintasan jalan : 1. Lokasi penambangan dusun Plampang III ke pabrik
2. Dari pabrik ke lokasi penambangan (dalam keadaan kosong) 3. Dari pabrik ke Stock Pile 4. Dari Stock Pile ke pabrik (dalam keadaan kosong) Waktu Pengoperasian pada hari-hari : Senin s/d Minggu Jam Operasi
: 08.00 – 15.00 WIB
Ijin ini berlaku dari tanggal 1 Juli 2007 s/d 31 Juli 2020, selama memegang dispensasi ini harus mematuhi syarat-syarat: 1. Kendaraan yang digunakan sebagai alat angkut memenuhi syarat-syarat laik jalan. 2. Sistem pengang barang dengan kendaraan dilengkapi dengan kunci/pengikat yang aman. 3. Resiko/kerugian yang timbul akubat pengangkutan ini menjadi tanggung jawab pihak pengangkut. Untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Yogyakarta Pada Tanggal: 5 Oktober 2007 KEPALA DLLAJR PROPINSI D.I. YOGYAKARTA
(Drs. Irwan Budiono )
Tembusan : 1. Yth. Gubernur KDH. TK. I DIY 2. Yth. Kakanwil Perhubungan DIY 3. Yth. Kaditlantas Polda DIY
4. Yth. Kepala Dinas PU Bina Marga Prop. DIY
LAMPIRAN A.7 PROSEDUR PERMOHONAN IMB (IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN) ========================================================== URUTAN PERMOHONAN IMB 1. Pemohon datang ke Kantor Pelayanan Perijinan Satu Atap (KPPSA) yang ada pada kantor PEMDA DATI II. 2. Pemohon mengambil dan mengisi Blangko Permohonan IMB rangkap 2 (dua) bendel. 3. Pemohon melampirkan persyaratan lainnya, yaitu: a. Surat Persetujuan Para Tetangga. b. Surat Pernyataan Ketertiban Lingkungan. c. Surat Bukti Pemilikan Tanah (foto kopi sertifikat tanah letter C, D dan Surat Keterangan dari desa). d. Konstruksi bangunan dan situasi. e. Surat Kerelaan Penggunaan Tanah (untuk tanah bukan milik sendiri) bermaterai Rp. 6.000,-. f. Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat dan perhitungan konstruksi baja untuk bangunan berkonstruksi baja. g. Foto kopi SPK untuk pekerjaan borongan. h. Foto kopi Surat Izin Perubahan Tanah untuk tanah pertanian (sawah). 4. Pemohon mengesahkan semua berkas ke desa dan Camat setempat. 5. Pemohon mengembalikan semua berkas yang telah disyahkan Kepala Desa dan Camat setempat kepada KPPSA masing-masing persyaratan rangkap 2 (dua) bendel.
LAMPIRAN A.9 SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN ========================================================== Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Dr. Ir. Syamsul Komar.
Umur
: 40 th
Alamat
: Jl. AVA 2nd No.26 Dusun Plampang III Desa Kalirejo Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Yogyakarta. Selaku pemilik / pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat usaha *)
yang terletak di Dusun Plampang II, Kalirejo, Kecamatan Kokap, Kabupaten Daerah Tingkat II Kulon Progo, menyatakan sebagai berikut : 1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan sempadan yang berlaku. Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami. Apabila suatu saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami di atas, maka kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku dan Izin Mendirikan Bangunan kami tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi. Yogyakarta, 01 Oktober 2007 Yang membuat pernyataan bermaterai Rp 6.000.-
(
Dr. Ir. Syamsul Komar )
Saksi : (tanda tangan dan nama terang) 1. Tetangga sebelah barat
: Bapak Robert D. Oppenheimer
1…………….
2. Tetangga sebelah utara
: Bapak Jacques Sauniere
2…………….
3. Tetangga sebelah timur
: Bapak Leonardo Da Vinci
3…………….
4.Tetangga sebelah selatan
: Ibu Maruyama
4…………….
*) coret yang tidak perlu
LAMPIRAN A.9 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA PEMERINTAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KABUPATEN KULON PROGO KECAMATAN KOKAP KELURAHAN KALIREJO Jl. JEND.SUDIRMAN No. 20 Telp (0274) 21160 ========================================================== Yang bertandatangan dibawah ini, kami : 1. Nama Alamat
: Robert D. Oppenheimer : Jl. AVA 3rd Dusun Plampang III Desa Kalirejo.
Selaku tetangga samping kanan 2. Nama Alamat
: Jacques Sauniere : Jl. AVA 4th Dusun Plampang III Desa Kalirejo
Selaku tetangga samping kiri 3. Nama Alamat
: Leonardo Da Vinci : Jl. AVA 5th Dusun Plampang III Desa Kalirejo.
Selaku tetangga depan 4. Nama Alamat
: Maruyama : Jl. AVA 6th Dusun Plampang III Desa Kalirejo.
Selaku tetangga belakang Dari bangunan yang akan di dirikan / di mohonkan IMB yang berlokasi di Dusun Plampang II, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Yogyakarta, bersama ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas pendirian bangunan tersebut atas nama Dr. Ir. Syamsul Komar Adapun untuk segala hal / akibat yang di timbulkan dari hal tersebut akan kami selesaikan bersama secara musyawarah.
Demikian keterangan kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang memberikan keterangan 1. Tetangga samping kanan
: Robert D. Oppenheimer
1.……………………
2. Tetangga depan
: Jacques Sauniere
2 ……………………
3. Tetangga samping kiri
: Leonardo Da Vinci
3 ……………………
4. Tetangga belakang
: Maruyama
4 ……………………
Mengetahui Camat
: Kokap
Kepala Desa : Kalirejo
Kabupaten
: Kulon Progo
Kecamatan
(Robert Langdon, SH)
: Kokap
(Bezu Fache)
LAMPIRAN A.10 PERMOHONAN IZIN PERUSAHAAN PT. POTGIETERSRUST COAL MINING Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823 ============================================================ Yogyakarta, 13 November 2007 Hal : Permohonan izin perusahaan PT. Potgietersrust Coal Mining Kepada Yth Bupati Kepala Daerah Tingkat II Kulon Progo di tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
Dr. Ir. Syamsul Komar
Umur
: 40 th
Kewarganegaraan WNI/WNA
: Indonesia
Bertindak sebagai
: Direktur
Tempat tinggal (Alamat)
: Jl. AVA 2nd, No.26 Dusun Pampang III Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulonprogo, DIY
Mohon izin untuk mendirikan
: Perusahaan Pertambangan
Nama pemilik/Pengusaha
: Leonardo Da Vinci
Letak Perusahaan di
: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Yogyakarta
Tanah/rumah milik siapa
: Bapak Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT
Tanggal/bulan/tahun didirikan
: 13 November 2007
Bentuk hukum perusahaan
: PERSEROAN TERBATAS
Nama Perusahaan
: PT. Potgietersrust Coal Mining
Jumlah modal yang ditanam
: a. Modal tetap Rp 20.000.000.000
seluruhnya dalam perusahaan
b. Modal pinjaman Rp 10.000.000.000
Besarnya omzet
: Rp. 30.000.000.000
Nama peralatan yang dimiliki
: -Overshoot Loader - Lokomotif dan lori
Yang diproduksi / dijual
: Batubara
Kapasitas perusahaan dalam kesatuan hasil
: 450 Ton/bulan
Keterangan lain-lain
…………………………………………….
Demikian kami mengajukan permohonan ini dengan penuh harapan segera terkabul PEMOHON Kulon Progo, 24 Maret 2004 Nomor : ……………………………………. ……….
Materai 6.000
Dr. Ir Syamsul Komar Mengetahui/disetujui
Mengetahui/disetujui
Camat Kokap
Kepala Desa Kalirejo
(Robert Langdon, SH)
( Bezu Fache)
Keterangan Lampiran:
1. Denah tempat perusahaan lengkap dengan arah jalan. 2. Salinan akte notaris bila perusahaan berbadan hukum. 3. Lampiran surat perjanjian dengan pemilik tanah, apabila tanahnya milik orang lain. 4. Fotocopy hak milik tanah. 5. Fotocopy KTP. 6. Fotocopy IMB atau surat keterangan dari DPU.
LAMPIRAN A.11 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI ========================================================== Saya yang bertanda tangan disini: Nama
: Ir. Pebri Saputra ,MT
Jabatan
: Geotechnical Engineer.
Alamat Perusahaan
: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823
. . Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geoteknik pertambangan. Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijasah dan surat riwayat hidup. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, 1 Desember 2007 Yang Menyatakan
(Ir. Pebri Saputra, MT)
LAMPIRAN A.12 IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PT. POTGIETERSRUST COAL MINING Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823 ============================================================No mor Perihal
: 003/PT.TSB/IMP-2/2004
: Permohonan Izin Mendirikan Perusahaan
Kepada Yth
:
Direktorat Jenderal Departemen Perindustrian c.q. Kanwil Perindustrian Kabupaten Kulon Progo Di Tempat Nama
:
Dr. Ir. Syamsul Komar
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat
: Jl. AVA 2nd, no. 26, Kec. Kokap, Kab. Kulonprogo, DIY
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan keterangan sebagai berikut : 1. Letak Perusahaan
: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta
2. Nama Perusahaan
: PT. POTGIETERSRUST COAL MINING
2. Luas Area Perusahaan : a) 5 Ha untuk bangunan infrastruktur b) 20 Ha untuk area penambangan 3. Jenis Perusahaan
: Perusahaan Pertambangan Bijih Batubara
4. Karyawan
: tenaga manusia sebanyak 200 orang
5. Lama usaha
: 13 Tahun
6. Tanda bukti hak atas tanah / pemegang yang sah / Surat keterangan tanah (dilampirkan) Sertifikat / Model C / Model D / Model E . No:007 tahun 2004 Luas 11 Ha. 7. Keterangan lain-lain : -
Bahwa Perusahaan tersebut mulai beroperasi pada Agustus 2005
-
Bahwa Perusahaan tersebut tidak melanggar ketentuan Tata Ruang sepadan dan izin bangunan serta apabila melanggar saya sanggup menghentikan kegiatan usaha perusahaan tanpa ganti rugi dan penuh tanggung jawab.
Demikian permohonan kami beserta persyaratan teknis lainnya dibuat rangkap 2 (dua) untuk dapat dikabulkan dan terima kasih. Tanggal 20 Desember 2003 Mengetahui
Pemohon
Lurah Desa Kalirejo
(Leigh Teabing)
( Dr. Ir. Syamsul Komar) Diterima tanggal 20 November 2007 Oleh Petugas DPU / P-IMP Dinas Perindutrian Kab. Kulon Progo
( Sophie Neveu )
LAMPIRAN A.13 PT. POTGIETERSRUST COAL MINING Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823 ============================================================ AKTE PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN AKTE PENDIRIAN 1. Nomor Akte : A-02/MPD/VI/2007 2. Tanggal Akte
: 1 Desember 2007
3. Nama Notaris
: Rewina Irayandhani, SH PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB BADAN
a. Nama b. Alamat
:
Dr. Ir. Syamsul Komar :Jl. AVA 2nd , No.26 Kec. Kokap Kab Kulonprogo, DIY
c. Kota
: Yogyakarta
d. Kedudukan dalam Badan
: Direktur
LAMPIRAN Dokumen-dokumen yang dilampirkan : 1. Foto copy Akte Pendirian / Akte Perubahan yang terakhir. 2. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha atau Surat Keterangan lainnya dari Instansi yang berwenang. 3. Foto copy KTP / Kartu Keluarga / Paspor Pengurus. 4. Foto copy Kartu NPWP Kantor Pusat (yang berstatus Cabang). 5. Surat Kuasa (bagi Pengurus yang diwakilkan kuasanya.) PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sangsi-sangsi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap. Yogyakarta, Oktober 2007 Pemohon
LAMPIRAN A.14 SURAT KETERANGAN BANK BANK MANDIRI KANTOR CABANG YOGYAKARTA Jl. Kaliurang No.3 Telp. 027421326 Fax 027422523 ========================================================== No. A-03 /MPD / 2003 Yogyakarta, 07 Maret 2005 KETERANGAN BANK Atas permintaan dari Pekerjaan / Usaha Alamat
: Dr. Ir. Syamsul Komar : Direktur/ PT. Potgietersrust Coal Mining : Jl. AVA 2nd , No.26 Kec. Kokap Kab Kulonprogo,
Dengan suratnya
: No. 21 / Mpd / VI / 2007 Tanggal 15 Oktober 2007
DIY
DAPAT DITERANGKAN SEBAGAI BERIKUT Kedudukan dan nama Pekerjaan / Usaha Alamat
: Dr. Ir. Syamsul Komar : Direktur/ PT. Potgietersrust Coal Mining : Jl. AVA 2nd , No.26 Kec. Kokap Kab Kulonprogo,
Rekening Keadaan perusahaan Keadaan keuangan
: 012 – 7 – 45005 – 95 : Baik : Baik
DIY
Keterangan ini dibuat menurut keadaan tanggal 1 Oktober 2007 dan diberikan untuk ditunjukkan. Proyek-proyek 2005/2006 dengan tidak mengikat BRI maupun penandatanganan surat ini, dan berlaku pada masa 1 (Satu) bulan terhitung dari tanggal 08 Oktober 2007 sampai dengan 08 November 2007. Mengetahui sesuai aslinya
BANK MANDIRI KepalaCabang Yogyakarta
(H. Rizal Fachriansyah, SE, MM.) NIP. 012.983.4765
LAMPIRAN A.15
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN U.K.L DAN U.P.L ========================================================== Saya yang bertanda tangan disini : Nama
: Dr. Ir. Syamsul Komar
Jabatan
: Direktur
Alamat Perusahaan
: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec.Kokap, Kab. Kulon Progo, Yogyakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234 Fax +62 274 884823
Menyatakan sanggup mengadakan suatu upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL) terhadap kegiatan usaha pertambangan yang akan dilakukan oleh PT. diwilayah Pemerintah Daerah Tingkat I DIY. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Yogyakarta, 20 Maret 2007 Yang Menyatakan
( Dr. Ir. Syamsul Komar)
